La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

Casillas. Kevin J. MS. Mroczek.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. Brent Brotzman.. Jenna Deacon Costella. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Jr. Jackson. James J. MD. Casillas. Brent Brotzman. MD. Bach. MD Dolore inguinale S. Bach Jr. Brent Brotzman. Bernard R. Casillas. Sue Million. MD. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. MD. Bach. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. MD. MHS. Bernard R. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. Margaret Jacobs. ATC. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche.. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. Anna Williams. MD. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. MD. Charles L. MD Thomas Clanton. Robert W. Saltzman. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Charles L. Brautigan. MD. Brent Brotzman. MD. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. Brent Brotzman. MD. ATC Fratture della rotula S. PT. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. MD. Irrgang. PhD.. Bach. S. Brent Brotzman. Bernard R. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. James. MD Mark M. MD. MS. Brent Brotzman. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Matava. MD. MD. MD. Brent Brotzman. John McMullen. PT. MD. MD. MD. Coupe. John W. S. Brent Brotzman. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Jr. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. Kenneth J. Fink. MA. MD. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. Jr. MD. Bernard R. Mark S. Saltzman. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. S. Margaret Jacobs. MD. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MD. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. PhD. Brent Brotzman. Stan L.. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. S. MD. Cohen. Brent Brotzman. MD. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. Ben Kibler. Mark Bohling. James. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. Bernard R. MD 490 William R. MD. Post. S. Kelley Fitzgerald. MD. MD 357 . S. Meyers. Margaret Jacobs. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. Anthony A. Bach Jr. Ken Stephenson. Romeo. BS. Mizel. Greenberg. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. PT. MD. ATC.

Sommario xv Osteoporosi: valutazione. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Brent Brotzman. PT. MD. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. Markiewitz. gestione ed esercizio S. Brent Brotzman. Andrew D. MS Capitolo 9 Dolore lombare S.

.

• I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Jesse B. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. James H. Jupiter. mentre bastano 2. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). MD. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. • Ischemia del tendine.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. Brent Brotzman. MD. • Immobilizzazione del tendine. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. 1 .Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. Calandruccio.

Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. che di solito è diffusamente cicatrizzata. Tuttavia. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. possono essere eseguiti innesti in un tempo. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. • Distruzione dei vincula (irrorazione). 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. Come regola. direttamente o con un innesto nervoso. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. fratture multiple o lesioni non trattate. inadeguata copertura di tessuti. Se non si esegue la riparazione primaria. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. Tabella 1-1). Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. . • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. deve essere usato un trapianto in due tempi. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. con una barretta di Hunter. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. ferite grossolanamente contaminate o infette. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. • La copertura cutanea deve essere adeguata. Durante la ricostruzione. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. • Contaminazione della ferita. Nel pollice. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato.

Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis.) Figura 1-2. Artista: Charles H. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. St. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. artista. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. 1993). Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. Boyter. 9ª ed. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. Louis. (A. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. A. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. B. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. 1998. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. Schnitz. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . 1985. 1997. Zone dei tendini flessori. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. Gary W. che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. B. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Anatomia normale del sistema di pulegge. Hand Clin 1:6. Mosby.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. J Musculoskel Med 14[2]:21-35.

• Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. che limitano lo scorrimento differenziato. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). Figura 1-3. Nella zona 4. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. • Ferita pulita o guarita. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. . Il testo continua a pag. Da 1-3 giorni a 4. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere.

continua . Se non si ottiene la flessione completa. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. Se l’estensione è insufficiente. della IFP e della IFD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. 1-6). la natura della lesione e la storia medica. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. compresi il fare il pugno. Figura 1-5. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. Figura 1-6. • Far fare al paziente il pugno. aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. Se si nota rigidità. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. posizionato nel raggio disponibile. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa.5 settimane dopo l’intervento. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. 5. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. • Sospendere lo SBD. poi polso e dita vengono estesi (B). 4. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. da 1-3 a 1-5). può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. Prima di iniziarla. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto.

3a ed. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Il paziente fa il pugno (A). gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. • Ferita pulita o guarita. Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. PC. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. di Nancy Cannon. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C).5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). . Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. da 1-3 a 1-5). gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. 4.6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. • Riparazione entro 14 giorni. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. OTR. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .

• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. • Buona riparazione. • Ferita in via di guarigione. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. • MCF – 50° di flessione. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. In genere.5 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. 4. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. 1-3 e 1-4). è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. invece di esercitarli senza tutore a 4. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. inclusi gli sport. • IFP e IFD – piena estensione. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. motivato. . Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. 6 settimane • Togliere lo SBD. 5.

Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. Perdita di tessuti molli. entro i limiti dello SDB.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. • IFD e IFP – estensione completa. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. come quello del programma modificato di Duncan. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. 1-10). Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. continuare per 6 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. • MCF – 50° di flessione.5 settimane • Sospendere lo SDB. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. problemi di trattamento della ferita. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. Età inferiore a 11 anni. • Ferita pulita o guarita. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. 1-8). 4. . • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. il recupero della flessione può essere difficile. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. 1-9). • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. Da 1-3 giorni a 4. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano.

• Sospendere lo SBD. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP).5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. 1-13). 4.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso. • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. 5. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. 1-12). continua . Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. Figura 1-10. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate.

problemi di trattamento della ferita. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. comprese quelle sportive. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. 10-12 settimane Figura 1-13. nei limiti dello SBD. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. 2 settimane dopo l’intervento. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. Età inferiore a 7 anni. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. . il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. Esercizi di blocco della IF del pollice. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. Flessione ed estensione attive del pollice. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. • Se la flessione passiva è limitata. inclusi esercizi di blocco. Perdita di tessuti molli. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. • CMC del pollice – abduzione palmare. compresi la trazione sulla cicatrice.

perché all’inizio l’innesto è avascolare. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. inclusi il massaggio della cicatrice. usare dita di guanto o Coban. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. si può usare. perdita di tessuti molli.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. fuori dello SBD. 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. 4. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. bendaggio digitale od ortesi dinamica. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti.5 settimane dopo l’intervento. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. ■ . sei volte al giorno. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. • Non usare SEF prima di 5-5. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. un’ortesi statica del polso e del pollice. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. secondo necessità. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. • Per la maggior parte dei pazienti.

(Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. MD. I pazienti presentano uno scatto. un blocco o un arresto nel dito affetto. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. Artista: Teri McDermott.) . J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. Figura 1-15. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. 1997. Artista: Teri McDermott. 1997. di solito è dolente alla palpazione profonda. ma non sempre. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. che è spesso. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. Michael L. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. Tuttavia. dolente. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. Managing trigger finger. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. Part 2. de Quervain disease. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. 1-14). Meyers. Lee.

Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. tuttavia.5 ml di bupivacaina e 0. MD. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Steven J.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. Per liberare la puleggia A1 ristretta. 1-15). gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. perché il dito è bloccato. per impedire una retrazione permanente in flessione. Attualmente. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. Entrambi i vincula sono avulsi.5 ml di lidocaina. La preferenza dell’autore è per 0. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. 1-16). Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). eseguita con il paziente in anestesia locale. più flesse. 0. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. Lee. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. Brent Brotzman. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. IFP e IFD. Michael L. È spesso bilaterale. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. ma è più frequente nell’anulare. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Se non viene trattato. Di solito non vi è dolore né scatto. Meyers. Dopo 2 settimane. Ritorno senza restrizioni alle attività. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. MD. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. interrompendo l’apporto ematico. Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. continua . Continuare con gli esercizi per il ROM. Storicamente. l’estensibilità del tendine si riduce. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).

• Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. . L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. Illinois. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. Rosemont. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). dovuto alla fissazione non osso-osso.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. Progredire nelle attività. 1991. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). della IFP e della IFD. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). poi estendere polso e dita. come qui illustrato. Fig. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. • • • • Rinforzo della presa. Figura 1-16. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. American Society of Surgery of the Hand. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. • Rimozione della sutura a 10 giorni. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. I vincula sono intatti. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. • Pugno combinato e flessione del polso. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. Se necessario. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. 7. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). il paziente è incapace di flettere la IFD. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. più debole. 10 ripetizioni all’ora. Con l’avulsione del FPD. massaggio della cicatrice. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM.

secondo Kleinert e Verdan (1983). 1-17 e 1-18. della IFP fino a 90° nello SBD. • Rinforzo della presa. flessione passiva della MCF fino a 90°. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. 3. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. • Rimozione della sutura a 10 giorni. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). Tabella 1-2). • Estensione attiva delle dita nello SBD. della IFP fino a 110°. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. Zone del tendine estensore. ad esempio. • Cauto rinforzo. . • Esercizi per il ROM più aggressivi.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. • Attività senza limitazioni. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. • Flessione ed estensione attiva della MCF. della MCF fino a 90°. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. IFP. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. in otto zone anatomiche. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). MCF e al polso (Fig. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. ortesi di notte soltanto. Figura 1-17. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. • Estensione attiva del dito nello SBD. Pertanto. esercizi isometrici. della IFP e della IFD. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. della IFP e della IFD. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate.

Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. filo di Kirschner.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. ad esempio del lungo palmare. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. • Alla IFD. in alcuni pazienti. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. • Estrarre i fili della IFP. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. In anestesia locale. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. . 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. Un innesto tendineo libero. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP.

La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. A e B. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. Gill T: Flexor Tendon Injuries.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . Da Leinert HE. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. Schepel S. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. Surg Clin North Am 61:267. 1981. (A e B.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. con polso in posizione neutra.

• Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. IF. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. Da Kleinert HE. interfalangea. • Dalla quinta settimana in avanti. per guadagnare una completa flessione. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. • Tenere le MCF in completa estensione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. piuttosto che una riparazione diretta. interfalangea distale. J Hand Surg 8:794. Possono richiedere trasposizioni tendinee. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. • A 5 settimane. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. con splinting negli intervalli e di notte. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. IFP. . Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. IFD. metacarpofalangea. 1983. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. interfalangea prossimale. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. MCF. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso.

tranne che in caso di deficit estensorio. • Tra la 4a e la 5a settimana. • Limitata flessione attiva o passiva. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. della IFP o della IFD. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. Philadelphia. 1-19). (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. • In alternativa. isolata o combinata. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. rimuovere lo splint e le suture. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili.) . applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Durante le 2 settimane seguenti. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. Lippincott Raven. • Dopo la 5a settimana.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. indipendentemente dalla sede della lesione. 1998. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione.

in modo da consentire il massimo movimento possibile. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. se in anestesia generale. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Spesso. 1998. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. • Rimuovere le suture a 2 settimane. la MCF. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. sia in flessione sia in estensione. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. (Da Lairmore JR. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. Applicare un bendaggio leggero sterile. guadagni significativi sono rari. A questo scopo. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). Idealmente. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. 1-20 Figura 1-20. Dopo questo periodo. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Engber WD: Serious. Physician Sports Med 26:57. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. La qualità del tendine estensore. ma il movimento attivo. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. prima e durante le sedute di terapia. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP.) . Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. specialmente per la MCF e la IF. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. but often subtle finger injuries. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. porre polso.

è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). tozze. Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. C. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. Stiramento del meccanismo estensore comune. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Si veda il protocollo di tipo I. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. A B C Figura 1-21. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. (A-C. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. 1. splint notturno per 6 settimane. Dito a martello di origine ossea. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. B. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD.) Trattamento del dito a martello (Fig. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane.23). Si veda il protocollo di tipo I. • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. . 1011. Splint di notte per altre 6 settimane. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. indipendentemente dal metodo utilizzato. WB Saunders. • Dita corte. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. • Danno vascolare periferico o artrite associati. p. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. 1994. senza sublussazione. Philadelphia. di notte per altre 6 settimane. A. Delee J. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane.

D. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). • Le fratture multiple. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. il dito era quasi normale. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. Physician Sports Med 17[3]:17-24. Vetter WL: How I manage mallet finger. B. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. • Le fratture scomposte intrarticolari. • Le fratture scomposte spirali. Nonostante un grosso frammento dorsale. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. C. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. A. che si presenta come una IFD flessa. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. più di un terzo della superficie articolare. indipendentemente dalla consolidazione ossea. Per questa ragione. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. senza sezionare il tendine estensore. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. specialmente intorno alla IFP. . E. 1989. (A-E. • Le fratture comminute scomposte..) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. Dopo 6 settimane in uno splint. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare.

1991. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Memphis. Fig. 1991. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. 4 settimane per lo sport Arco congruente. A. 13. American Society of Surgery of the Hand. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Damron TA. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). (A e B.) .) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. Int J Orthop Trauma 1:105. Lange RW. B.

In questa posizione. Philadelphia. (Da Delee J. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. p. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. Louis. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. 1994. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. A B Figura 1-26.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. 1-25). La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. 1990. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). Schneider LH. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. 1-27). la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. si può iniziare un programma di splinting dinamico. 290. Mosby. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. St. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. In Hunter JM. 1-26B). Carter MD: Management of hand fractures. (Ridisegnata da Wilson RE. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. • Quando in radiografia la frattura appare solida. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. Le fratture comminute delle falangi. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. B. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . Mackin EJ. WB Saunders.

tuttavia. 1-29). tuttavia. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. o Louise M. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. Barbour). gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. Se non trattate correttamente.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. 1-30. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. Figura 1-29. Di solito. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. è indicato ORIF del frammento. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. . • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. Figura 1-28.

Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. Engber WD: Serious. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. 1225-1342.) . IFP nella sua anatomia normale (in alto). but often subtle finger injuries. In Browner B. 1998. Da Lairmere JR. 1998. Jupiter JB. A. B. C. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. Physician Sports Med 26[6]:57.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. 2nd ed. (A. WB Saunders. pp. B e C. Philadelphia. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. Axelrod TS. Da Jupiter JB. Levine AM.

riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. se necessario. raggio del movimento. antibiotici. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. ROM. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. si usa uno splint dinamico in estensione. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. avulsione della placca volare. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. • Dopo 3 settimane. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. farmaci antinfiammatori non steroidei. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. 1-31). danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. avulsione della placca volare. interfalangea prossimale. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. . Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. but often subtle finger injuries. dare inizio presto a esercizi per il ROM. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. Physician Sports Med 26[6]:226. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. Da Lairmore Jr. ghiaccio. IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. sbrigliamento. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. poi sospeso. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. FANS Irrigazione. radiografia negativa. Engber WD: Serious. 1998. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. Ciò consente una flessione completa.

Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. 1999. Lippincott Raven. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. combinato con bende in gomma elastica. A. con una netta instabilità. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. B. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. Philadelphia. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. mantenendo la riduzione. che escono dorsalmente. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. le retrazioni in flessione non sono rare. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. C. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. Dopo questa procedura. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. • A 6 settimane. proteggendo con garza la loro base. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery.

MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. 1-32. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. A questo punto. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. Se è presente una frammentazione grave.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Dopo lussazione. MD. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. usando materiale al silicone. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Lee. Meyers. La frattura del collo del quinto me- . al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. Dopo la rimozione dei fili. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). 1996. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. Michael J.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna stabile. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata.

Per evitare cicatrici in eccesso. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. A volte è presente una deformità in rotazione. 1-34). mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. nella quale la prima falange è flessa a 90°. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). . Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. 135). Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. 1-36). ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. Se la frattura è instabile. tumefazione e perdita di movimento alla MCF. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. il più mobile. Sulla lastra in laterale. non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). Se non si può accettare lo spostamento. con la MCF a 80° di flessione. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). più solidi. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. 1-33). con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Frattura “del pugile”.

al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. 1999. Dopo aver fissato lo splint. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Per l’applicazione di uno splint a doccia. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. American Society for Surgery of the Hand. Manovra di Jahss. ma può essere necessario un ORIF. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. (A e B. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. 1991. ■ . • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Physician Sports Med 27[1]:111.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. A. C. A. • Vi è una malrotazione del dito. Rosemont. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. B. D. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. Illinois. B. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP.

dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). • Radiografia a 2 settimane.. del medio e dell’anulare non immobilizzati. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. se ORIF. In estensione completa della MCF. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. . • Rimuovere le suture. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. • Movimento attivo del pollice. seguito da dolore. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. 1-2 settimane • • • • Elevazione. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. l’abduttore del pollice. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. Brent Brotzman. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. ghiaccio. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano).5 settimane • Elevazione della mano. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. • Attività senza limitazioni. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. caduta su un pollice abdotto). 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. ghiaccio. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo.. • Estensione passiva. • Attività senza restrizioni. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. Valutazione Tipicamente.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Radiografia a 6 settimane. • Rinforzo. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. dell’indice. • Estensione passiva di tutte le articolazioni.. 1-37). • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. Splint con IFP e IFD libere. a 10-14 giorni 1. In seguito a un’instabilità prolungata. la MCF spesso degenera. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S.32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. ORIF) 0-1. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi).

il legamento può rompersi o lussarsi. B. è indicata una visita di controllo del medico. but often subtle. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. Physician Sports Med 26[6]:57. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. A. 1-38). (Da Lairmore JR. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. • Iniziare un rinforzo progressivo. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. Nella MCF del pollice. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. 8 settimane • Sospendere lo splint. In sport che richiedono contatto. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. Engber WD: Serious. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. per aumentare il ROM passivo del pollice. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. 1998. ne risulta una lesione di Stener. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. C. finger injuries. se necessario. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. evitando il valgo. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. ■ .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice.

1997. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. dell’indice e del medio). delimitato. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. emodialisi) può predisporre alla SCC. uso di contraccettivi orali. Physician Sports Med 20[3]:69. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. B. (A. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica.34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. con un’età media di 54 anni.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. Brent Brotzman. B e C. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). C. una lassità congenita. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. J Am Acad Orthop Surg 5:224. ecc. Esaminare i due pollici per la simmetria. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. medio e anulare. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. 1992. A. indice. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. interessando l’1% della popolazione generale.

5 m/s. indice. • Test radicolare (motorio. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). muovendo da prossimale a distale. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. È frequente anche il dolore notturno. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. torpore. Di solito consistono in dolore. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). Physician Sports Med 23[1]:83. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. 1-39) (cioè. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. tenere in mano una tazza.) . Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. (Da Styers CM. Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. 1995.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. il test è positivo per la SCC. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. Lesioni della spalla). riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). medio e metà radiale dell’anulare. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). sensitivo. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).

Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0. sindrome del canale carpale.87. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC.75. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0.47).73).86. valore predittivo negativo di un test negativo 0. Orthop Clin North Am 1:103. Compressione del mediano onde sharp.60.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione.90) Probabile SCC (sensibilità 0. 1992. .83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. Madison M: Carpal tunnel syndrome.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano. specificità 0.5 ms o asimmetria >0.67) Probabile SCC (sensibilità 0. specificità 0. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima. specificità 0. Adattata da Szabo RM. specificità 0.91. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2.

Plessopatia brachiale. ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. A differenza della SCC. la SPR..) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST).. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. Tenosinovite (artrite reumatoide). Radicolopatia cervicale (RC). Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. • Se la diagnosi è dubbia. un test di Roos. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. J Muscoloskel Med 16:548. La DSR presenta alterato colore dalla cute. una manovra costoclaveare. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. iperestesia. alcolismo. Mahoney JD. Neuropatia (sistemica). ecc. 1-43). Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. Alcool. quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. ecc. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. Test di Phalen. maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). diabete). . Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. Dailimger JE. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. una distribuzione dermatomerica. (Da Slade JF. Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). diabete. Artista: Amy Collins [Art and Science]. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). modificazioni della temperatura.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. a volte dolore al collo. indicano una SCC. esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Lesioni della spalla). 1999.. più prossimale. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). sintomi prossimali al braccio e al collo. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. diabete. Lesioni della spalla). Sindrome del pronatore rotondo (SPR).

1-41) (non direttamente sul nervo mediano). Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. Il paziente ha sintomi intermittenti. un test di compressione di solito positivo. nessun segno fisico evidenziabile. una diminuita sensibilità al tocco leggero. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. la lana e il velcro. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. nel bendaggio postoperatorio. paziente del resto asintomatico.. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. la discriminazione dei due punti è peggiorata. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. ma consentire la doccia. Sintomi frequenti. Il segno di Tinel è presente. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. ma il segno di Tinel. così come la positività del test di Phalen. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. se il dolore lo consente. . indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. Leggero Moderato Grave SCC. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. atrofia dell’eminenza tenar. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. che tiene il polso in posizione neutra. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. possono non essere presenti. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. sindrome del canale carpale. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. I sintomi sono persistenti. il velluto. I tessuti possono essere il cotone.

• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. Dopo l’iniezione. la lidocaina si disperde. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete.) Nervo mediano . • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. artrite reumatoide o ipotiroidismo). Nella nostra esperienza. i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. 1999. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. B. A. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. Figura 1-41. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. J Musculoskel Med 16:1661. C. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. • Miglioramento dell’escursione. L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. Artista: Robert Marguiles.

) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. 1-43). (Da Idler RS. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. C. B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. 1991. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. A B C Figura 1-43.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. A. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Indiana Med 84:124. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. Strickland JW. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. Strickland JW.) . 1991. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. medio e anulare. Indiana Med 84:124. FSD: estensione contro resistenza del medio. flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS.

ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. compreso un lavoro manuale leggero. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. cisti. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. dell’avambraccio e del polso. trombosi. il laccio vascolare di Henry. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. come un aneurisma dell’arteria ulnare. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. traumi ripetuti. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. leggero che consenta movimenti completi del gomito. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. comprese le prese in estensione con plastilina. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. . Sindrome del canale radiale. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. • Consentire attività lavorative. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. • Rimuovere le suture a 2 settimane. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari.

2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. questo dato va registrato. del pollice e delle dita. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. trazioni o stiramenti. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. dell’indice. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. del medio e della metà radiale dell’anulare. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. • Consentire attività senza limitazioni. Se l’esame è dubbio. . I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. ferite lacerocontuse.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. radiale e ulnare. dell’avambraccio e del gomito. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. intrappolamenti o compressioni. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano.

6.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. Il recupero non è completo. Assonotmesi III. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. senza gruppi di fascicoli ben definiti. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. Prognosi eccellente. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. Nessun recupero funzionale. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. Assonotmesi Lesione assonale. Sezione completa del nervo. sensitiva e motoria. come detto in precedenza. 4. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. 5. 8. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. (lesione di sesto grado. ma può variare da eccellente a cattivo. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. 2. che provoca degenerazione walleriana a valle. Discontinuità da neuroma V. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. . Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. Lesione di terzo grado IV. Eccellente recupero. • Suture. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. Nessuna anomalia degli assoni. Nervo anatomicamente in continuità. Valutazione clinica quantitativa pre. 7. 3. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. Neuroaprassia II. Riparazione non in tensione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. • Strumentazione microchirurgica. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione.

probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. I nervi donatori comprendono il surale. Nervo ulnare. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. tre settimane dopo la lesione).. secondo o terzo grado. costante per una data lesione. se possibile. le lesioni prossimali. OTR Nervo mediano. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). Utilizzazione • Solo di notte. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. Nervo radiale. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. può variare (ad es. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. ■ . Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo.. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli).

una cisti da inclusione e un callo doloroso. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. . le condizioni della cute. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. • Se le manovre conservative falliscono. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. Nota. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. con la MCF in flessione di circa 30°. 6 settimane • Sospendere il DBS. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. il DBS deve includere soltanto la MCF. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. o “pollice del giocatore di bowling”. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.

una dose per via orale due volte al giorno). 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. • Ai pazienti pediatrici. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. rimuovere il segmento danneggiato e. tre volte al giorno). allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici.5 o 2 volte il normale. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. sul flusso capillare. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. Fare un blocco anestetico di plesso. esplorare le anastomosi arteriose. effettuare un innesto venoso. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. Al primo segno di congestione venosa. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. • Clorpromazina (25 mg per via orale. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. le amputazioni del pollice. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. la cola e il cioccolato. di più dita contemporaneamente. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. come nelle lesioni estese. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. della mano. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. di solito tenuto per 3 settimane. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. il tè. malattie croniche. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. se necessario. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. somministrare destrano a basso peso molecolare. Anche lesioni estese dell’arto colpito. si può usare l’eparina. 40 in 500 ml D5W. rinforzato con una doccia gessata. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. come il caffè. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. può essere indicata una terapia . ma presente. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. • Aspirina (325 mg. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata.

può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. al primo spazio interosseo e al pollice. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. . hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. • Applicare un bendaggio leggero. non compressivo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. Se la sanguisuga non si attacca. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. poi chiudere il taglio con un cerotto. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. la fascectomia completa. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. Meno comune è l’interessamento diffuso. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. • 15° di retrazione delle IFP. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. utilizzare la stimolazione elettrica. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. la fascectomia parziale selettiva. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. Spesso. se necessario. Le sanguisughe. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. in aggiunta a quello delle dita. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. Tuttavia.

viene introdotta una lama n. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. si ha una brusca liberazione delle MCF. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. indipendentemente da quante sono le dita interessate. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. Quando la dissezione della fascia è completa. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. la fasciotomia sottocutanea è ideale. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. • Per mantenere l’articolazione in estensione. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. da fare ogni ora. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. tuttavia. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. tranne che all’indice. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. . fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.

2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. splinting e FANS. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. mentre pollici ra- . A 3 settimane. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. un’artroplastica di interposizione. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. Continuare con gli splint di riposo notturni. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. un’artroplastica con impianto protesico. Nota. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale.

terzo distale o tuberosità (Fig. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. Steven J. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). • Se l’articolazione è solida e indolente. 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. per la sua posizione obliqua nel polso. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. 1-44).50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. lasciando libere la MCF e la IF. oblique. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. Brent Brotzman. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. Se vi è qualche problema clinico. 1996. Meyers. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. a volte è difficile valutarlo in radiografia. Di solito. dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. MD. Physician Sports Med 24[8]:60. L’irrorazione dello scafoide è precaria. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare.) . Michael J. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. terzo medio (collo). Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. MD. • Idealmente. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. laterali e AP in inclinazione ulnare. Lee. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi.

Per le immagini sul piano frontale. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. C. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. Valutazione delle fratture dello scafoide.) . l’avambraccio è in posizione neutra. 1999.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. A. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. Sports Med Update. Se non è disponibile una RM. B. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. 2000. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. F. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. D. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. B. Per il piano sagittale. (Da Ring J. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. E. Se la diagnosi è ancora dubbia. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. Jupiter JB. è indicata una TC. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. A. Per ottenere questo.

Dal Regional Review Course in Hand Surgery. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. F.105. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. 1991. B-E. 997. 1996. Con allineamento normale del carpo. F. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. pp. Da Honing EW: Wrist injuries. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). Illinois. Philadelphia. Da Mann FA. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. D. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. capitato e terzo metacarpo. p. semilunare. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. A. 12-21. WB Saunders. Physician Sports Med 26[10]:62. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. E. 2nd ed. Rosemont. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. American Society for Surgery of the Hand. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. In Lichtman DM.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . (A. Part 2: Spotting and treating troublemakers.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47.

per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. atrofia del tenar. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. 146). un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. una ORIF è obbligata. Per le fratture scomposte. Continuazione. 1-47). . un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. Per le fratture non scomposte. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile.

Se insufficiente. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . ROM senza gesso indolore. pronazione e supinazione attivi/assistiti. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. • Attività senza limitazioni. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Terapia occupazionale formalizzata. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. Sports Med Update. • Esercizi attivi per il ROM di MCF.) 12-14 settimane (Fig. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. ghiaccio. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. esercizi per il ROM aggressivi. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. IFP e IFD dall’indice al mignolo. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. • Terapia occupazionale formalizzata. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. 1999. • Iniziare gli esercizi a casa. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. 1999. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. IFP e IFD. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. Gesso a spiga per il pollice. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. • Se è consolidata a 12 settimane. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. supinazione e pronazione attive del gomito. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. 1-48). • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. estensione. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM della spalla. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Figura 1-49. Sports Med Update. • Iniziare un programma di esercizi a casa. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. rimuovere lo splint del pollice. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.

Jesse B. sindromi acute compartimentali e politraumi. soprattutto le donne. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. 14 settimane + • Rinforzo della presa. Gae Burchill. limitazioni della mobilità e artrosi. il carpo può essere male allineato. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. 1-50). Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. • Esercizi per il ROM aggressivi. Jupiter. Ossa del polso. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. • Attività senza limitazioni. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. OT. Queste condizioni provocano dolore. che limita i movimenti.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. OT. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. la giusta inclinazione volare. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. La MCF deve restare libera. Le persone anziane oggi sono più sane. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. MD. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. 1998. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. MD dei muscoli intrinseci della mano. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. Studi . Physician Sports Med 26[10]:62. Donna Ryan Callamaro. la preservazione della lunghezza del radio. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. aumentano la pressione nel canale carpale.

B.) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. A. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. B. Normalmente. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. Boyter. 2000. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. 1-53). (Da Newport ML: Colles fracture. Ingranamento (perdita di lunghezza). Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. 1-51). 1-54). una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Artista: Charles H.) . La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. J Muscoloskel Med 17[1]:92. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. Artista: Charles H. Con una frattura di Colles. La frattura di Colles inverte l’inclinazione. 1-55). (Da Newport ML: Colles fractures. Boyter. 2000. A. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. 1-56). J Muscoloskel Med 17[1]:292. Angolazione dorsale. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. 1-52). Nel radio normale. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo.

A. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). sono fratture extrarticolari. In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. Le fratture di tipo 1. fratture da compressione (tipo 3). Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. metafisarie. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. Boyter. Con una frattura di Colles.) .) fratture da avulsione legamentosa. o fratture articolari da taglio. Boyter. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. fratture da taglio (tipo 2). Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. J Muscoloskel Med 17[1]:294.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. dell’avambraccio o del gomito. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. Figura 1-54. o fratture da flessione. Le fratture di tipo 2. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. Il tipo 3. 2000. ferite aperte e lesioni associate del carpo. Artista: Charles H. 2000. Perdita dell’inclinazione del radio. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. 1-58). le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. J Muscoloskel Med 17[1]:296. (Da Newport ML: Colles fracture. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. Spostamento radiale (o laterale). Boyter. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. infine con un’ulteriore frammentazione. B. 2000. (Da Newport ML: Colles fracture. In un radio normale. Artista: Charles H.) importanza (Tabella 1-8). Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. Artista: Charles H. o fratture da compressione.

Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. I pazienti devono essere controllati 3. Artista: Charles H.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. misurati prima della riduzione con manipolazione. La manipolazione viene effettuata manualmente. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. ma senza flessione del polso. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. fissazione esterna Filo percutaneo e. In particolare. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. scomposta Stabile. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. 2000. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. poi gesso Rimanipolazione. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. . Orthop Clin North Am 24[2]:211. talora. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. 1-59). le più comuni. Per molti pazienti. J Muscoloskel Med 17[1]:298. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. lesione del carpo. deviazione ulnare e pronazione. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. Nei pazienti più anziani. 1993. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. Nelle fratture dislocate dorsalmente. flessione. non scomposta Intrarticolare. e facilitare la definizione dello schema della lesione. La manovra di riduzione consiste in trazione. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. extrarticolare Stabile Instabile. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. probabilmente. Boyter. (Da Newport ML: Colles fracture. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. inclusi i nervi e la cute. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. extrarticolare Scomposta. riducibile Instabile.

Contemp Orthop 21:71-104. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. non scomposte. A. Ill. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Tipo IV. scomposte. Tipo III. Tipo II. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. non articolari. C. scomposte. B. deve essere utilizzata con grande prudenza. La fissazione esterna a ponte. Pertanto. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. non scomposte. intrarticolari.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. 1993. Hastings H. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. 74-75. D. Di solito. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. intrarticolari. American Academy of Orthopaedic Surgeons. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Agee JM. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. da taglio (II). la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. non articolari. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. che incrocia il polso. Tipo I. Per questa ragione.) . da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). pp. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. (Da Cooney WP. Classificazione universale delle fratture distali del radio. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. Rosemont. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. da compressione (III). 1990. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio.

1-61). Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. Analogamente. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Paul. Per tutti questi tipi di frattura. Artista: Robert Marguiles. A. 2000. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Boyter.. J Muscoloskel Med 12[10]:66. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. le fratture irriducibili. B. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. Inoltre. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. (A. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. Da Newport ML: Colles fracture. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. St. 3M. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. Artista: Charles H. Da Ring D. J Muscoloskel Med 17[1]:300. Lo splint parte dal palmo. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. 1995. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. media e tardiva. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. 1-60). purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. Jupiter.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. B. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. Coban. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig.

1-65 e 1-66). Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. della mano e del polso. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. Unna. Burchill e Calamaro Figura 1-60. • La radiografia guiderà questa transizione. A. si possono continua . un’ortesi in plastica bene imbottita. • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. B. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. amovibile. 1-65).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. vestirsi.. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. come mangiare. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. in termoplastica. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. fare toilette. 1-64). Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. se la supinazione è lenta da recuperare. • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. che si trova in commercio. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. in particolare. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. ma sicuro grado di compressione. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. 1-63). Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig.5 kg circa di forza). 1-62). • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. Infine. In particolare. Se la fissazione dei frammenti è sicura. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. Jupiter. perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane.

Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. Tennessee). iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. diritta. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. E. Memphis. Jupiter. (Fig. l’uso di piccoli pesi (Fig. Mobilizzazione delle MCF. 1-68).62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. 1-67) e di varie macchine (Fig. Opposizione delle singole dita al pollice. C. A. Postura a pugno chiuso. . Abduzione e adduzione delle dita. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. B. Il paziente esegue esercizi diversi. 1-66). • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. a pugno a uncino. D.

Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. A. Jupiter. continua . Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. B. C.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.

E.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Flessione del polso assistita dalla gravità. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. C. con la mano che pende fuori dal tavolo. Jupiter. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. . Polso in inclinazione ulnare. Esercizi di estensione del polso. A. D. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B. Inclinazione radiale e ulnare.

Jupiter. Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Burchill e Calamaro Figura 1-64. Figura 1-65.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. continua . Per aiutare a ridurne la prominenza. Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.

– 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. STS — 2 settimane 2. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Burchill e Calamaro Figura 1-68.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Macchine più sofisticate. est. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. Jupiter. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. est. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. Possono essere utilizzati piccoli pesi. Figura 1-67.

Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. amovibile. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. STS. Inoltre. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. al piramidale. CFCT Figura 1-69. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. 1993. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. Una volta applicato un trattamento efficace. 3rd ed. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Larry D. ORIF. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. esterna. secondo. Churchill Livingstone. Ad esempio. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. riduzione aperta e fissazione interna. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. GC. SC. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. MD. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico.. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. GL. A. gesso corto antibrachiale. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. 1-69). . 1-70). L’immobilizzazione. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Field. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. Come per i menischi nel ginocchio. New York.. o disco meniscale. splint corto. separati. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. splint sugar tong. Felix H. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. Queste strutture. Byck. Savoie III. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. in particolare il piramidale. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Pertanto. gesso lungo. MD.

seguito da una fisioterapia aggressiva. Il sistema utilizza dati clinici.. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. in questo caso. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. A. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. Rottura del CFCT B. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Polso destro in pronazione. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Polso destro in supinazione. Lacerazioni. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Perforazione centrale B. B. Avulsione distale D. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. radiologici. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A.

Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. tuttavia. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. le attività che provocano i sintomi. valuta i legamenti radioulnari volari. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. In questo test. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. È indispensabile un radiologo esperto. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. un pollice è sistemato contro il pisiforme. . sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. Non hanno differenziato la sede della lesione. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. Innanzitutto. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. Quando indicato. il grind test è molto sensibile. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. Inoltre. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. Anche un CFCT asintomatico. All’inizio. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Con il polso in rotazione neutra. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. In primo luogo. Poi. Dopo l’immobilizzazione. Il polso. viene fatto ruotare prima in senso palmare. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Con l’avambraccio completamente supinato. viene iniziata la fisioterapia. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. In questo test. Con l’avambraccio in pronazione completa. si valuta il CFCT. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. poi in senso dorsale. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. il tipo e la forza del trauma. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. il test viene considerato positivo. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi.

il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Nonostante sia una questione controversa. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. seguito da una mobilizzazione precoce. onde prevenire l’instabilità della ARUD. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). sport in carrozzella). È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. è indicato un intervento. Vengono eseguiti a casa. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. tuttavia. In questi pazienti. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. lanci e sport con racchette. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. come nella procedura “wafer”. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. Molti autori. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale.

Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. utilizzando un manubrio come resistenza. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. quando torna la forza. si usa una palla da mezzo chilo. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. Si lascia cadere sul muro. 2. si iniziano gli esercizi con la palla medica.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. con racchette. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. Il polso parte da estensione. con il polso in flessione palmare. 4. dorsale. 1. • Infine. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. Viene rimosso il reggibraccio. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. Una volta riacquisita la forza. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. ulnare. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. Se il paziente è un atleta. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. • Compiti pesanti. pesi con cavo o bande elastiche. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. • Gli atleti che praticano sport di contatto. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. viene portato in flessione. supinazione e inclinazione radiale e. Inizialmente. Con atleti che lanciano sopra il capo. se necessario. la palla viene presa con le mani sopra la testa. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. Una volta presa. Ancora una volta. 6. le sbarre non sono appesantite. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. con appoggio sui piedi. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. radiale. si iniziano attività reali di lancio.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. ■ . di tiro. pronazione e supinazione. Push-up sulla palla medica. come gli uomini di linea del football americano. 5. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. in dorsiflessione. 3. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. uno splint a polso in posizione neutra. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. per ricreare il movimento degli sport di lancio. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. Una palla medica che pesa 0. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. pronazione e inclinazione ulnare. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita.

Flessione e deviazione ulnare del polso. Test di Finkelstein. Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. 1-71B).) . Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). 1997. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. MD. Brent Brotzman. Mayers. A. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale).72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Artista: Teri McDermott. con le dita flesse sopra il pollice. Kyle Phillips. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. Steven J. 1-71A). MD. B.

• Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. se necessaria. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. la desensibilizzazione della cicatrice. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. che tipicamente ha 2-3 fasci.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. in base all’agio del paziente. a seconda della risposta al trattamento. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. la pinza o movimenti ripetitivi. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. una volta identificato. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. e dell’EBP. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. Può essere necessaria una desensibilizzazione. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. .

tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. evitare un’eccessiva torsione del polso). Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). 1997. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. nella canoa e nel sollevamento pesi. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. Anatomia del polso. Tabella 1-10). MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane.) affondarla e trascinarla troppo. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Brent Bortzman. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. tre dita prossimalmente all’articolazione. .. • Incoraggiare i movimenti delle dita. Physician Sports Med 25[12]:41. inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. negli sport con racchetta. remare). 1-72). Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. nello sci. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. • Usare il tutore secondo necessità. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°.. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.

Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. artrosi della prima CMC. artrosi della radioulnare distale. Ganglio del retinacolo. L’exeresi di queste cisti. infezione. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. Brent Brotzman. metastasi. medialmente dal quarto compartimento. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. artrosi radiocarpica. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. Malattia del tessuto connettivo. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. Anna Williams. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. artrosi radiocarpica. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. 1997. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. sarcoma sinoviale) continua . il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. corpo estraneo. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. lacerazione parziale del tendine. fibroma. sindrome da impatto ulnocarpale. prossimalmente dal legamento radiocarpico. ganglio del retinacolo. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. lipoma. 1-73). emangioma. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. MD. sublussazione del tendine estensore. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. J Muscoloskel Med 14[2]:62. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. istiocitoma fibroso maligno. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. come quella delle cisti dorsali del carpo. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide.

amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. Bishop AT. nodulo reumatoide. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. vasculite. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti.) . 1993. osteocondrosi collagena. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. metastasi. condroma. 1993. Bishop AT. tumore a cellule giganti. Urban MA. osteosarcoma) Infettive Fungus. J Muscoloskel Med 10[1]:21. micobatteri.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. Urban MA. cisti sinoviale. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. J Muscoloskel Med 10[1]:21. (Da Kozin SH. piogeni.

• Di solito. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. Ridotta mobilità delle IF interessate. può essere indicata l’exeresi della cisti. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. continua . Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). Cisti mucose (occasionali). Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Se i sintomi persistono. Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. Test di compressione anormale. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. Noduli di Bouchard (frequenti). • Per le cisti volari del polso. 6 settimane • Permettere un’attività piena. per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. • Rimuovere lo splint a 4 settimane. Ridotta forza dell’opposizione e della presa. che può includere iniezioni di corticosteroidi. Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). opposizione).

più flesse. Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. . Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. Deformità secondarie nei casi più gravi. Segno di Froment positivo (variabile). • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Tumefazione lungo la faccia volare del dito. Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). nell’afferrare la maglia di un giocatore). • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. della IFP. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. lungo il decorso della guaina dei flessori. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Dita in posizione flessa a riposo. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). 1999. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile).78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.. Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). Philadelphia. a volte. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). Dolorabilità sulla faccia volare del dito. WB Saunders. Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. dell’avambraccio. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. (Da Kozin SH. TC. Bishop AT. mobilizzazione immediata delle dita. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. ultrasonografia). Trattamento delle cisti del polso. del gomito e della spalla. 1993. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta.) . nervo interosseo posteriore. AP. Urban MA. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. anteroposteriore: NIP.

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.

Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 21). Andrews. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. PT. Con poche eccezioni. James R.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk.

l’esaminatore deve ricercare i dettagli. Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. • Periodi di riposo attuati. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. 1988.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. • Limitazione del movimento.. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. J Muscoloskel Med 10(3):20-28. fase di carico. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). • L’intensità dei sintomi. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. legamento collaterale mediale. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). accelerazione. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. • Durata. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. • Intensità. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. Tuberosità ulnare Radio Ulna . • Tipi e proporzione dei lanci. accompagnamento). • La durata dei sintomi. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. • Sintomi di blocco o di checkrein. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete.

Dolore laterale al gomito. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. Dolore mediale al gomito. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione).) Figura 2-4.) . Walsh WM. pp. pp. Si può effettuare in posizione supina. (Da Mellion MB. Hamley and Belfus. 3rd ed. 2000. (Da Mellion MB. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. Walsh WM. Philadelphia. 3rd ed. 419-420. (Da Mellion MB. Hanley and Belfus. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. 419-420. 2000. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). • Gomito valgo. 419-420. 2000. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 3rd ed. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. prona o seduta. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Walsh WM. Philadelphia. Philadelphia.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. Philadelphia. • Retrazione anteriore della capsula. Hanley and Belfus. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. Dolore anteriore al gomito. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU.. (Da Mellion MB. Walsh WM. Dolore posteriore al gomito.) Figura 2-5. pp. 3rd ed. pp. 2000. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Hanley and Belfus. 419-420. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook.

Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. fratture o corpi liberi. indice. sul pronatore rotondo. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). medialmente). • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. medio e lato radiale dell’anulare (variabile). Aumentata lassità in valgo (variabile). Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. prossimalmente. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni.88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. si veda il testo. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). Rara. Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). Test di compressione del nervo ulnare positivo. Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. al lato ulnare dell’anulare e della mano. Test di flessione del gomito positivo (variabile). • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione.

(3) Durante il processo di riabilitazione. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. La tensione (Fig. rottura del legamento mediale. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. 1999. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). apofisite mediale. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. Philadelphia. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. WB Saunders. frattura epicondilare mediale. OCD. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. Effusione (variabile). in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. Infine. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Poi iperflettere il gomito. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). Spesso. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. progressivo. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). . il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. (3) forze di strappamento mediale posteriore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). la compressione si produce sul lato laterale del gomito. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. legamento collaterale mediale. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico.

C. 1995. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. A. C. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. 1996. l’apofisi dell’epicondilo mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. 1993. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale.) . B. Questo può portare a una lacerazione del LCU. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Physician Sports Med 23[8]:58-73.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. Da Nirsahl RP. Da Fox GM. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. (A. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). Physician Sports Med 24[5]:230. Jebson PT. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. B.

Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. ma di lunga durata. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Per migliorare la potenza. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Vengono trattati anche il dolore. È importante notare che. prevenendo così l’iperestensione. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. omeroradiale e radioulnare. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. è frequente una retrazione in flessione del gomito. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. In questa fase. come il lancio e le oscillazioni. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. ma di lunga durata. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. passando a una fase eccentrica. e vengono eseguiti a velocità maggiori. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Figura 2-7. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. ma di lunga durata (Fig. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. che è stato raggiunto un ROM indolore. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. simulano bene attività funzionali. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Quando si avvicina all’estensione completa. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. Ad esempio. 2-7). Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. Per passare a questa fase. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. . si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore.

• Nessun dolore o dolore sopportabile. Esercizi per la presa con plastilina. Infine. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. la potenza e la resistenza. Durante il lancio. anche del gruppo dei pronatori. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. indolore. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. ghiaccio 4-5 volte al giorno. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. • Ampliare il ROM. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. il bicipite. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. tricipite. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. Bendaggio compressivo. • Ritorno graduale alle attività funzionali. Continuare con gli esercizi isometrici. In seguito. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. va inclusa nel programma la spalla. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. supinatori). • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. • Dare inizio ad attività funzionali. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. estensori. . Settimane 2-4 Figura 2-8. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). 2-8). • Ridurre il dolore o l’infiammazione. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Iperpressione in estensione al gomito. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. pronatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. la potenza e la resistenza. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). All’inizio. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). il tricipite e i flessori/pronatori. • Rallentare l’atrofia muscolare. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. flessori del polso. Iperpressione in estensione. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. se non rinforzata.

1996. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. posteriore e trasverso obliquo.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. Complesso del LCU del gomito. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. la frequenza e la durata dei lanci. l’anteriore e il posteriore (Fig. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Da Wilk KE. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. (Da Wilk KE. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. 2-9). • Continuare con il programma per la spalla. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. Arrigo CA. Michael Levinson. che comprende tre fasci: anteriore. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. . Operative Tech Sports Med 4:114-132.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. Obliquo trasverso Figura 2-9. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. Altcheck. MD. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. per evitare stiramenti eccessivi. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. dal semitendinoso o dal tendine plantare. altre opzioni sono date dal gracile. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. 1993. ma controllata. Arrigo CA. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. Andrews JR.

esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). non doloroso. Aumentare forza e resistenza. Isometrici per il bicipite. • Manubri: rotazione esterna. deltoide. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. rotazione interna. • Flessione-estensione del polso. ROM del polso. Nessun dolore o dolorabilità. • Dare inizio a un programma di esercizi. la potenza e la resistenza. • Programma del bicipite-tricipite. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Pronazione-supinazione. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. I test isocinetici rispondono ai criteri. Promuovere la stabilità. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). Ritardare l’atrofia muscolare. L’esame obiettivo è soddisfacente. . Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Continuare con gli esercizi pliometrici. romboidi. • Estensione del polso. Nessun aumento della lassità. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. • Movimenti di andata e ritorno del polso. • Ridurre dolore e infiammazione. • Bicipite-tricipite. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. Esercizi • • • • ROM completo. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. Ridurre dolore e infiammazione. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. Nessun aumento della lassità. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. • Supinazione-pronazione. Esercizi • • • • ROM completo. • Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Promuovere la guarigione del LCM. sopraspinoso. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).

esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). • Progredire con il programma per la spalla. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. va affrontata. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. se riscontrata. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. avambraccio e polso. golf. nuoto). • Progredire con gli esercizi per la spalla. • Flessione-estensione del gomito. . una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. estensione. una compressione del nervo o un trauma diretto. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. • Movimenti reciproci del polso. supinazione. • Mantenere il ROM completo del gomito. crioterapia. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. • Ritorno graduale alle attività sportive. la potenza e la resistenza. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati.. • Continuare con il programma di rinforzo. • Ritorno graduale al lancio agonistico. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. • Riprendere con gradualità le attività sportive. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. pronazione. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso.

. la potenza e la resistenza. 1986. • Il programma per la spalla. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. • Bendaggio compressivo. • Aumentare la forza. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. per il ROM del polso. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Esercizi di presa. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. in particolare per l’estensione completa. e isometrici per la spalla. Surg Radiol Anat 8:255-201. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio).

l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). 2-7). • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ritardare l’atrofia muscolare. 1996. • Ritorno graduale alle attività sportive. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). Ridurre il dolore e l’infiammazione. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. Andrews JR. Recuperare un’estensione passiva completa.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. Arrigo CA. • Esercizi di presa con plastilina. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Da Wilk KE. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. • Iperpressione in estensione – peso di 2. • Di solito. • Per una limitazione del ROM del gomito.5 kg. Continuare con gli esercizi isometrici. Stiramento in estensione. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). continua . splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. • Migliorare gradatamente la forza. • Mobilizzazione dell’articolazione. • Esercizi per il polso e il gomito. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. ripetuti più volte al giorno. • Compressione e ghiaccio ogni ora. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Se il trattamento conservativo fallisce. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli.

afferrare il palmo della mano e il pollice. 5. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. progredendo fino a 5 serie di 10. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. Tenere contando fino a due. 2. Arrigo CA. Da Wilk KE. 1993. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. Con il palmo rivolto in basso. 4. Health South Handout. Con il palmo rivolto in alto. palline di gomma e simili. secondo tolleranza. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. Utilizzarli quanto più possibile. plastilina. il palmo deve essere rivolto in alto. si può cominciare ad aggiungere pesi. 1996. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) . Tenere contando fino a 10. Stiramento dei flessori (Fig. 5 minuti. PT tare il peso fino a tolleranza. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile.5 kg. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. Utilizzando un peso o un manubrio. 1. Andrews JR.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). prima e dopo ogni seduta di esercizi. 2-11) Estendere completamente il gomito. in continuità. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. Esercizi reciproci del polso (Fig. Tenere contando fino a 10. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. Spingere il polso in basso quanto più possibile.5 kg. 3. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. Stiramento dei flessori. Presa Strumentazione per esercizi di prensione. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. per tutto il giorno (non mostrato). Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. • Estensione-flessione del gomito. • Estensione-flessione del polso. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. più volte al giorno (non mostrato).

poi rilasciare. 7. Figura 2–13. “Curl” francese (Fig. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 12. ma con i palmi rivolti verso l’alto. 1993.5 kg. Health South Handout. Health South Handout. 1994. 10.52. tenere contando fino a due. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Ripetere 3-5 volte. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 707. New York. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. ruotando il bastone in senso inverso. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. 9. poi raddrizzare del tutto l’arto. • Flessori Lo stesso esercizio. (Da Andrews JR. Contare fino a due. Con la mano opposta sorreggere il gomito. Supinazione (Fig. 1993. Esercizi di pronazione. Churchill Livingstone. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 387. p. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) 6. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. poi riportare nella posizione di partenza. Pronazione (Fig. New York. Raddrizzare il gomito sopra la testa. Esercizi per il bicipite (Fig. • Estensori (si veda la Fig. Esercizi reciproci invertiti del polso. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 1994. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale.) Figura 2-15. Esercizi reciproci del polso. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. Tenere contando fino a due. Portare il gomito in massima flessione. Tenere contando fino a due. 8. (Da Andrews JR. srotolarlo e abbassare il peso. Usando un peso o un manubrio. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. Tenere contando fino a due.) . Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. Churchill Livingstone. 11. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile.) Figura 2-12. p. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo.

2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. Health South Handout. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Poi. Health South Handout. Poi. “Curl” francese. 1993. lentamente. 1994. New York. Esercizi con manico di scopa.) Figura 2-17. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Esercizi di supinazione. 796. Health South Handout. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica). Wilk KE: The athlete’s shoulder. Esercizi reciproci per il bicipite. 1993. ■ . Churchill Livingstone.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. lentamente. (Da Andrews JR. p. supinare contro la resistenza della banda. 1993.) Figura 2-19. (Da Wilk KE: Elbow exercises. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) Figura 2-18. (Da Wilk KE: Elbow exercises. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione.

Churchill Livingstone. New York. Esercizi eccentrici di supinazione. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. quando la lesione interessa l’arto dominante. Figura 2-20. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. 1994. (Da Andrews JR. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. p. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. p. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). • La flessione del gomito è la prima a recuperare. Andrews. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. Perché si abbia una lussazione franca. posterolaterale (la più frequente). Wilk KE: The athlete’s shoulder. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. New York.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). 708. 1994. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. che presentano un danno legamentoso minore. Classificazione Figura 2-21. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. (Da Andrews JR. 708.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Churchill Livingstone. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. PT. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. la capsula anteriore deve essere distrutta. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. 2-22). per cui va evitata. Queste ultime. Esercizi eccentrici di pronazione. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. . James R.

Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. (A e B. 2-23). Orthop Sports Med 17:840. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM. A. 1994. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. Completa.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. B . Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. B.. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. poi il paziente viene posto prono. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Sublussata. A. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. trattato con ghiaccio ed elevato. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. B. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm.

• Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. ■ . • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. estensioni del gomito. e così via. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. all’inizio regolata tra 15° e 90°. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Usare crioterapia e SGAV. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”.

Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). B. (A. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. lavorare con un cacciavite. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti.. di cattiva qualità biomeccanica. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. Schwab G. Baker Jr. Mark Baker. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. al gomito e al polso. alzare bagagli pesanti in pronazione). Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. 1981. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. 2-24A). J Muscoloskel Med 14[4]:30. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. O’Mara J: Common elbow problems. 1997. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. anziché tendinite. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Massa dell’estensore laterale. B.) . a golf. MD. A. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Bennett JB. Da Schaffer B. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. Woods GW: Factors influencing elbow instability. part 2: management specifics. giocare a baseball. Anche rastrellare le foglie. Ridisegnata da Tullos H.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. Instr Course Lect 30:189-199. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. 2-25).

A. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. Nella posizione corretta. Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. 1992. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. davanti al corpo. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. B. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. Test di Mill. 2-26). 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. Figura 2-26.) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. Il test di Mill può essere positivo. Physician Sports Med 20[8]:40. La sindrome del canale radiale (Fig. . La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). 2-27). e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. una frattura del collo del radio. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. il morbo di Panner. l’arto colpisce la palla presto. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito.

106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. dolore presente a riposo dell’avambraccio. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. segni sensitivi o motori. Modificazioni delle attività. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. 1993. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. Quattro elementi potenziali cause di compressione. 1983. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. SCN. apertura ripetitiva di valvole). Figura 2-27. J Musculoskel Med June 10(10):243. elettromiografia. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. Test di Maudsley per l’epicondilite. J Hand Surg 8:415. studio di conduzione nervosa. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. Sindrome del canale radiale. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. la supinazione e l’estensione del polso forzate.. how to test it and prevent recurrence.) . come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. (Da Moss S. Figura 2-28. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. Spesso. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. Estensione contro resistenza del medio. 2-30). Shiven T: Lateral epicondylitis. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. possono alleviare i sintomi (Fig. Da Warhold LG. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. (4) Arcata di Frohse. vago all’avambraccio. Osterman AL. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito.

• Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. Se la distanza è di 11. 2-33). Figura 2-30. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore.5 cm. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. 2-31 e 2-32). Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. . per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. è necessario correggere la meccanica del colpo. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. Per l’ampiezza dell’impugnatura. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi.5. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. 2-34). 4-6 volte al giorno. l’impugnatura deve essere 11.

Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale.5 cm di calibro 25.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . tenendo la posizione per 30 secondi. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Figura 2-32. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. senza penetrare nel tendine. il paziente esegue 5-6 stiramenti. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale.5 ml di betametasone. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. con leggera adduzione). Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. • L’ago viene lasciato in sede. Ripetere 2-3 volte al giorno. tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig.

. il bicipite. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. ma aumentare solo fino a 2 kg.) . • La comparsa di sintomi (ad es. prima deve essere risolta la fase infiammatoria. con la mano sul ginocchio. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. il peso può essere aumentato gradatamente. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. 5 ripetizioni.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. il peso può essere aumentato progressivamente.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. Flessori ed estensori del polso. estensori con palmo verso il basso. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. Figura 2-35. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Progredire a 2 serie al giorno.5-1 kg. (Da Galloway M. Flessori con palmo verso l’alto. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. De Maio M. dolore) modifica la progressione degli esercizi.5 cm. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano.5 cm. 2-35). con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso.5 kg.5-3 kg. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare.5 kg per volta. palmo verso il basso: fa il pugno. i flessori del polso. poi aumentare il peso di 0. Tenere per 10 secondi. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. • Tuttavia. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research. 1992. con pesi progressivi che non superino 2. quello degli estensori con il palmo verso il basso. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). Orthopedics 15[9]:1089. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità. fino a 2. Poi.

Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. C. 2-36 e 2-37). con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. Esercizi di estensione con Theraband. D. • Far migliorare forza. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. B. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. Per la forza dell’avambraccio e della mano. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. Esercizi per l’estensione del polso. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. A. Anche Galloway. flessibilità e resistenza in maniera graduata. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. .

• Modalità • Idromassaggio. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Dolore riferito. . • Diagnosi differenziale. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Migliorare il ROM. • Massaggio: frizioni. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • Misurazione della mobilità. • Minima dolorabilità puntuale. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Massaggio di frizione trasversale. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Dolore riferito. • Misurazione della mobilità. della presa. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. • SGAV. • Misurazione della forza. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Ultrasuoni. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • Edema. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Isocinetici. • Preparare per la riabilitazione funzionale. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Ultrasuoni. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Crioterapia. • Nessun deficit di movimento.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Crioterapia. • Diagnosi differenziale. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Misurazione della forza della presa. • Limitare l’attività. • Nessun dolore riferito. • Passare al protocollo 3. • ROM completo. • Identificare i deficit funzionali residui. • Flessibilità. • SGAV. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Riposo. • Farmaci. • ROM completo. • Risoluzione del dolore a riposo. • Rinforzo (isometrico). • Stiramenti (statici). Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. Valutazione • Durata dei sintomi. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Crioterapia. • Esercizi passivi per il ROM. • Riposo. • Indicazioni chirurgiche. • Crioterapia • Isotonici. De Maio e Mangine Razionale. • Palpazione del gomito. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Rinforzo. • Modificazione della tecnica. • DFP >50%. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Tutore di controforza. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Farmaci. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Palpazione del gomito. • DFP <10%. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Graduale ritorno all’attività. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Dolorabilità puntuale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Dolore solo nell’attività. • Nessun dolore allo stiramento (ERP).

Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. cicatrizzata dell’ERBC. • Progredire con il rinforzo.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. il racketball. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. • Tutore di controforza. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. del polso e del gomito. messa a punto del trapezio inferiore. Tuttavia. A questo punto. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. Dopo l’intervento. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. Quando possibile. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. includendo pesi o bande in gomma. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. nei limiti della tolleranza. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Il tennis. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. mentre i tassi di successo sono simili. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Dopo la risoluzione del- l’edema. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. . • Esercizi cauti per il ROM della mano. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore.

Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. WB Saunders. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. Philadelphia. la forza della presa di solito è ridotta. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. In queste ultime. 2-38). con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. Dolore Dolore Figura 2-38.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. 2-39). 1985.) . una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig.

Da Morrey BF: The elbow and its disorders.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. B. (A. . Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. 2-39B).5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. B. Per esaminare l’instabilità in valgo. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. Se i sintomi persistono. Physician Sports Med 24[5]:230. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. 1985. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. del polso e della cuffia dei rotatori. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. Da Nirschl RP. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. Philadelphia. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). A. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. 1996. WB Saunders. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. dell’avambraccio.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig.

Tuttavia. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Tornare gradualmente alle attività sportive. superficie di gioco). Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. se ignorato. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Promuovere la guarigione dei tessuti. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. Pertanto. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Insistere sul programma di mantenimento. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. • Supinazione-estensione dell’avambraccio. il paziente passa agli ERP. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. non chirurgica o postchirurgica. • Crioterapia. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Flessione-estensione del polso. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Conservare/migliorare la mobilità. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. tensione delle corde. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. • Estensione-flessione del gomito. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. • Flessione-estensione del polso. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. • Utilizzare la fascia di controforza. Per cominciare. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Ritardare l’atrofia muscolare. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. • Massaggio: frizioni. • Massaggio subacqueo. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Stretching per aumentare la mobilità. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. • Sonoforesi. • Flessione-estensione del gomito. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. dal dolore e dalle attività. • SGAV. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito.

• Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. per ottenere un ROM completo. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. sollevare pesi). Clin Orthop 216:109.. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40.) to (Fig. 1987. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. (Da Broberg MA. insieme a isotonici del polso. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. 2-40. mobilizzazione precoce ORIF. II III IV . • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. Tabella 2-1). seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.

• Progredire nel programma per la spalla. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. • Dopo resezione en bloc per tumore. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. la potenza e la resistenza. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. instabilità e anchilosi bilaterale. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Continuare fino a 12 settimane.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Articolazione neurotrofica. • Artroprotesi non riuscita. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. il polso e la spalla. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. • Aumentare la forza. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.

ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. è 0° di estensione e 140° di flessione. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. deformità paralitiche. il “ROM funzionale”.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. artrosi degenerative. spesso ampia. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. MD. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. Melvin P. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). PC. Rosenwasser. settica o asettica. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). Indianapolis. intrinseche (intrarticolari) e miste. • Dare inizio a esercizi graduali. Lee. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. per cui la borsite è rara nei bambini. con accumulo graduale di fluido. 71° di pronazione e 84° di supinazione. con un borsa palpabile. 3rd ed. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. 1991. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. cauti. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. Nella borsite settica. ustioni e . MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. la flessione estrema può essere limitata. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. l’area è spesso calda ed eritematosa. infezioni.

Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. meno frequentemente. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. il massaggio e l’elettrostimolazione. 2. Sfortunatamente. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. Se il gomito è o non è dolente. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. 2. Le neuropatie da intrappolamento. conflitto da osteofiti ipertrofici. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. Il dolore fa pensare all’artrosi. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. trattati o meno chirurgicamente. laterale e obliqua per il capitello radiale. il secondo passo consiste nello splinting. La natura della perdita di cute. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. riducendone ulteriormente l’arco. una TC assiale o tomografie laterali. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. della fibrosi. La RM non offre maggiori informazioni della TC. Lesioni dirette della capsula del gomito. Per aumentare la mobilità. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. a un conflitto. questa distinzione spesso non è ovvia. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). aderenze endoarticolari. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. a un’instabilità. Dopo traumi del gomito. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. perdita di superficie articolare. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. Di solito. Il deficit di movimento percepito. per valutare l’articolazione. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. Evidenziare gli arresti rigidi. .Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. Nella maggior parte dei pazienti. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. a una neuropatia da intrappolamento o. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. Inoltre. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. attivo e attivo assistito. Se la mobilità non progredisce. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. gli ultrasuoni. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. to con precisione il grado della limitazione. 3. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. più frequenti a carico del nervo ulnare. la rigidità post-traumatica non è dolorosa.

spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. Nella maggior parte dei casi. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. Le calcificazioni ectopi- . la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Per i pazienti con danni minimi o assenti. Se è limitata la pronosupinazione. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Se il brachiale è teso. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Per i pazienti più anziani (>60 anni). Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Con questo approccio. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). Infine. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. con gomiti “a bassa richiesta”. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica.

Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. un’exeresi della testa del radio. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. un’osteotomia dell’olecrano. un’exeresi di osteofiti. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. come consentono le cicatrici esistenti. Tanto più rigido è il gomito. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. dei legamenti e dei muscoli. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. il che porterebbe a instabilità. nell’estremo distale dell’omero. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Il becco dell’olecrano viene esciso. Per ottenere la mobilità del gomito. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. La ferita viene chiusa a strati. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. può essere allentato e allungato a Z. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). bisogna esciderla all’unione con il collo. 2. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. spesso attraverso tunnel ossei. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. il che consente un maggiore mobilità. che può fare da blocco al movimento. Per i pazienti anziani. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. I reperi per il centro sono la fac- . 3.

Quando è interessato l’arto superiore. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. Si ritiene che i FANS. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. non tutti i pazienti richiedono in intervento. spesso combinata con . Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. possibile quando l’intervento è ritardato. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. i traumi termici “di solito correlati al grado.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. indicative di lesioni del LCM o del LCL. che non chiedono molto al loro gomito. Clinicamente. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. Ovviamente. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. Classe III – anchilosi ossea completa. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. Medialmente si identifica il nervo ulnare. Artroplastica totale di gomito In generale. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. ma può non durare sufficientemente a lungo. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. e in particolare l’indometacina. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. come consentito dalle precedenti cicatrici. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. Il timing dell’intervento è cruciale. L’impianto è cementato. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). lo è di solito dal lato spastico. La prevenzione. Nei pazienti con mielolesioni. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Riassunto Riassumendo. il paziente presenta tumefazione. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. al fine di valutarne la maturità. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. Classe II – limitazione subtotale. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. è cruciale nel trattamento della rigidità. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. dalle vere OE. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. La retrazione progressiva dei tessuti molli. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.

Hand Clinics 10(3):417. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale. Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. RP. 2001. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. Hastings H 2nd. Patterson SD. sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. Tullos HS. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. Gelinas JJ. Bennett J. An KN. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. Faber KJ. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. Tex Med 64(3):48. ■ Galloway M. De Maio M. non siano eccellenti. 2000. 1992. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. 2000. Orthopedics 15(9):1089. pur essendo accettabili. Fleisig GS. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. 1993. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Breazeale NM. pp. Peters T. Am Fam Physician 61(3):691. Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. 1994. Nirschl. Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. . Chumbley EM. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. Andrews JR. Am J Sports Med 23(2):233. Morrey BF. Hyman J. Br J Surg 42:123. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. 1968. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. sebbene i risultati. 1954. Instr Course Lect 35:69. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. 2nd ed. Review 1994. è appropriata la liberazione delle parti molli. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. Askew LJ. Bibliografia Dillman CJ. Philadelphia. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. Review 2001. Baker CL: Lateral epicondylitis. 1993. 1981. Orthop Sports Med 17:840. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Clin Sports Med 20(1):25. 1992. 1995. Review Clin Sports Med 20(3):549. 476 – 491. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). 1986. Review 2001. WB Saunders. Clark DI. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. Forster MC. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. Wilk.

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MD. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. In secondo luogo. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. 3-1). La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). Bernard R. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Cohen. dell’avambraccio e della mano. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. Anthony A. durante le attività sportive “da sopra il capo”. coinvolti in schemi motori più fini. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. MD. Analogamente. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. Romeo. Bach Jr. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S.

Osteologia della spalla. 1992.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. Da Hutchinson MR. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. C. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. del sottospinoso. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. C. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. 1996. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . (B. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. A. Muscolatura della spalla. B. Physician Sports Med 24[3]:26-35. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare.

glenomerale inf. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. glenomerale sup. 2nd ed.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. Philadelphia. Capsula articolare Cercine Leg. 1978) (Tabella 3-2). Articolazione della spalla destra: vista laterale . Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. glenomerale medio Recesso inf. 3-2). che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. la posizione meno stabile della spalla (Fig. 1951). Post. Tuttavia. (Da Rockwood CA Jr. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. offrendo stabilità in molti modi diversi. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. Recesso sup. la discinesia della scapolotoracica. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. sottoscapolare Figura 3-2. Cosa più importante. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. WB Saunders. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. Ant. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. 1988. Matsen FS III: The Shoulder. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. p. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. 255. M.

il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. Mobilità. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. di lacerazioni muscolari estese. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. . Nella maggior parte dei pazienti. Pertanto. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. indipendentemente dalla patologia. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Ad esempio. nel quadro attuale delle attività sanitarie. Riscontri evidenti di una grave instabilità. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Lo scopo della riabilitazione. Dopo una o due settimane senza progressi. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. Una volta recuperato il movimento. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. Perché la riabilitazione dia risultati. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. è sempre il recupero funzionale. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. Ad esempio. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. In generale. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”.. Reperti sottili. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Come detto prima. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. più frequentemente. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. occorre fare un esame generale. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. Argomenti speciali). un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. per accertare il ROM. la stabilità e la forza muscolare. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. labbro superiore da anteriore a posteriore. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante.

dolore. schiocchi. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. Philadelphia. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti.. un conflitto. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. una borsite.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. AC Acromion. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori.. rigidità. sublussazioni. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. 1998. crepitii. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. una lacerazione a spessore parziale. Lippincott-Raven. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. irradiazione alla mano. clavicola. ripetitivo. limitazione della mobilità. inserzione della cuffia dei rotatori. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. Ad esempio.. blocco. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. ecc. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. conflitto con “arto morto”. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. Zarins B. Wilk KE: Injuries in Baseball. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. traumatici o da sovraccarico cronico. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr.

Figura 3-3. Philadelphia. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. asimmetria delle spalle. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. 1999. Philadelphia. Wilk KE: Injuries in Baseball. • Una borsite sottoacromiale. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. Zarins B.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. • Un conflitto primario o secondario. intrappolamento. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). 3-3). • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . WB Saunders. tumefazione. deformità. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. Lippincott-Raven.) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. ipertrofia. lesione del nervo soprascapolare. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. eritema. scapola alata. disuso). 1998. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). • Una prominenza. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.

che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica. La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. • Estensione (Fig.) B A Figura 3-5. 3-6). • Crepitii. Figura 3-4. Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. . ma a una quasi normale mobilità passiva. 2000. 3-4) e una ridotta rotazione interna. • Abduzione. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. 3-7). la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. • Flessione (Fig. indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. L’esame del- Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti). Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. 3-5).

Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. la sensibilità e il ROM del collo. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. 3-8). nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. Figura 3-8. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. • Il test di Roos (Fig. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. Figura 3-9. riducendo le dimensione del forame neurale. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. Esame del ROM: estensione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. crampi. 3-9) viene usato per eliminare una SST. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. . • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. • La manovra di Wright è un test analogo. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. la forza muscolare. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. • Esiste anche un test modificato. in piedi o seduto. • Torpore. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. • Il test di Spurling (Fig. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Il braccio del soggetto.

1999. Figura 3-12. • Con il paziente supino sul tavolo. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite. Studi EMG possono confermare la diagnosi. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Figura 3-11. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. WB Saunders.) . • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. 3-11). 3-12). Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. la rotazione esterna viene arrestata. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. • Per il test di Yergason (Fig.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Philadelphia. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. se lo è. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). singolarmente o contemporaneamente. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. B Figura 3-13. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. con il braccio rilassato lungo il fianco. Con la rotazione esterna. Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. B. Segno del solco positivo alla spalla. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio.) . rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. rilassata. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. una specificità del 96. 2000. la faccia anteriore della capsula viene stirata. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. il test viene considerato positivo per una SLAP. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. • Secondo Kim e colleghi (2001). un’iperestensione del gomito. Segno del solco (si veda il testo). Si noti la sublussazione inferiore. Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. 3-13). • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. (A. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. A. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. questo test rivela il segno del solco. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella.9%. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. Da Backer M.9%. il test viene considerato negativo per una SLAP. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. il test ha una sensibilità del 90.

L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. 3-14).136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). . J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. 1998. 3-16).) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). (B. borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. Figura 3-16. Con l’arto leg- Figura 3-15. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. 3-15). L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. A e B. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame).

la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. 3-17). • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. da una completa elevazione a 90° di abduzione. Figura 3-18. tendinite del RTC. esteso al gomito. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. Si chiama test isolato del sopraspinoso. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. La cuffia dolente. Figura 3-19. ecc. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. 3-21). Test della caduta dell’arto. Figura 3-17. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto.. dolorabilità all’inserzione della cuffia. rottura o conflitto sottoacromiale). L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. . indebolita. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. flesso e ruotato in dentro. germente abdotto. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig.

• Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. Figura 3-21.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. un valore predittivo positivo dell’87.1%. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti.9%. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. una specificità dell’88. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). una specificità del 96%. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. Test della resistenza alla rotazione interna. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. • Secondo Gross e Distefano (1997).9%. • Con il braccio a 90° di abduzione. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. questo test ha una sensibilità del 91. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione. secondo Zaslar (1999). 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. ha una sensibilità dell’88%. un valore predittivo positivo dell’88%. Questo test. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. una lassità anteriore della GO). • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). .2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22.

Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. B. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. C. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. In caso contrario. Se il dolore viene eliminato.) . Zarins R. Test del cassetto anteriore della spalla. A. Figura 3-23. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Philadelphia. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. (Da Backer M. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Wilk KE: Injuries in Baseball. Lippincott-Raven. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. 1998. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. Se l’apprensione scompare. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. 2000.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. il test è più specifico per un conflitto interno. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. (A-C. Da Andrews J. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig.

• L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. Figura 3-25. mentre con l’altra mano ruota l’omero. • Viene registrato il grado di traslazione. 3-31) (test di compressione attiva). 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. crepitazione. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. 3-28). • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. . le lesioni SLAP. viene eseguito con il paziente in piedi. Il test del “crank” del cercine (Fig. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo).140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. Figura 3-24. alla crepitazione e all’apprensione. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. Il test di O’Brien (Fig. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. dolore o apprensione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic.

Posizione standard. Viene ripetuta la stessa manovra. F. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. 1999. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Test load and shift. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). A. Traslazione posteriore. C. Philadelphia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. Traslazione anteriore. WB Saunders. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. Traslazione posteriore. B.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. (A-F. . Traslazione anteriore. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. D. Tecnica alternativa. E.

Lippincott-Raven. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. Test di apprensione posteriore. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. e aumenta il grado di adduzione. A. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Nichols. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Figura 3-29. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. Zarins B. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Wilk KE: Injuries in Baseball. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). Da Andrews JR. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. Philadelphia.) . Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. B. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. (A e B. La chiave è il recupero della mobilità. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Artista: D. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. Test del cassetto posteriore. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 1998.

Churchill Livingstone. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. B. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. (A e B. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. Una volta controllato il dolore. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. (Da Andrews JR. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. gli ultrasuoni. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. 3-34 e 3-35). La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. Da Cannon WD. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. che è flesso. Figura 3-31. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. si può dare inizio agli esercizi. Test del crank. In seguito. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. 3-33). gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. Per i pazienti chirurgici. Test di O’Brien (test di compressione attiva). l’evitare i movimenti dolorosi. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. inclusi il riposo. alla quale il paziente resiste. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. A. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. 2000. 1994. Viene ripetuta la stessa manovra. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. New York. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Per la maggior parte dei pazienti.) . la crioterapia.

Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. 3-38). a seconda del grado di abduzione concesso. una porta o un tavolo. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. B. Ad esempio. C. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Inizialmente. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. Crioterapia. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. B . Un esempio di que- A C Figura 3-33. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Stimolazione galvanica. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. Ultrasuoni. può essere un muro. A. 336). permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. Fisioterapia per il controllo del dolore. Inizialmente. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC.

Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. D. A B C D Figura 3-35. Adduzione sul piano orizzontale. Rotazione esterna con il braccio al fianco. B. A. Flessione. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). Esercizi per recuperare la mobilità. .

Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. una palla Figura 3-37. il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. Adduzione della scapola. Dapprima. 3-39). o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. 60°. a 30°. Le bande di Theraband. A. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. 90° o 120°. si possono istituire esercizi più aggressivi. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Sono una componente di tutte le attività atletiche. Esercizi della spalla in catena chiusa. Abduzione della scapola. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Durante questa manovra. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. B. B e C. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. A B C . A.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo.

Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista. 3-40). Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. onde evitare possibili traumi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38.

manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. Pertanto. sempre più attenta al controllo della spesa. 3-41). Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. il terzo anteriore dell’acromion. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. Per un recupero completo. il legamento coracomerale e la AC (Fig. affinché li esegua regolarmente. la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). C tazione della spalla include lo stretching. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. Senza automotivazione. il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. ma anche la disciplina del paziente. vi è meno .148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39.

Louis. 3-42). • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. Lesione reversibile. 3-43). Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. Mosby. continued continua . Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. • Segno di conflitto positivo. • Limitazione del ROM attivo e passivo. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). St. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. 1996).Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. ma può comparire a qualsiasi età. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Non reversibile. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°.

All’esame clinico. St. (A e B. • Atrofia del sottospinoso. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. ipostenia e parestesie all’arto superiore. 624. 1990. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. Figura 3-43. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. Ridisegnate da Matsen FA III. 1996). Arntz CT: Subacromial impingement. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. • Dolorabilità sulla AC. più pronunciato nel movimento attivo. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. WB Saunders. B. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). Mosby. A. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. p.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. Philadelphia. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. In Rockwood CA Jr. Louis. come una patologia della colonna cervicale. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. in rapporto all’età del paziente. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale.) .

St.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. 3-19). i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. 1996. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. Louis. 3-44). I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. 3-45). 3-14). Philadelphia. In Rockwood CA Jr. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. Approccio per un’infiltrazione della AC. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. Matsen FA III [eds]:The Shoulder.) . Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. come grattarsi la schiena. 1990. Modificata da Matsen FA III. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. Fig. Arntz CT: Subacromial Impingement. a uncino) (Fig. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. Mosby. Differenti morfologie dell’acromion. WB Saunders. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla.

se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. A mano a mano che i sintomi migliorano. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. che contribuisce al problema del conflitto. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. Nei pazienti con conflitto secondario. All’esame obiettivo. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. i sintomi di instabilità persistono. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. 3-46). Sviluppo di un conflitto secondario. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. Ad esempio. si aumenta l’ampiezza del ROM. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. come il baseball. Spesso. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . la pallavolo o il tennis. il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. il nuoto.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna.46. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. non nell’acromioplastica. Insieme a farmaci per via orale. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. In generale. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. 3-42). un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco.

tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. o shrinking della capsula articolare. Nei pazienti con conflitto secondario. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. 3-47). a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. Oggigiorno. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. come parte di un regime di esercizi (Fig. a seconda dell’eziologia. . vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. 3-37 e 3-38). dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. In generale. Normalmente. una minore morbilità operatoria. Storicamente. Figura 3. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). Inoltre. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. 3-39). Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. una completa conoscenza della patoanatomia. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia.47.

• Flessione. di raggiungimento e di sollevamento. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Bicipite.. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. • Gradi 1 e 2. • Rotazione esterna neutra. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. Modalità • Crioterapia. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. sottospinoso. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). 3-48). • Abduzione (solo se il movimento è indolore). Modalità • Crioterapia. Figura 3-48. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. • Rotazione interna a 45° di abduzione. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • Flessione. 3 e 4. • Ultrasuoni/ionoforesi. Conservare o migliorare la mobilità. • Deltoide (anteriore. • Arco doloroso solo in abduzione. • Corda e carrucola. • Abduzione (movimento indolore). Mobilizzazione articolare • Gradi 2. • “Scivolamenti” inferiori. posteriore). negli sport con la racchetta e nel nuoto. • Flessione. . • Barra a L. • Rotazione esterna. • Flessione. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. • Rotazione interna. progredire fino a 90° di abduzione. • Funzione muscolare migliorata. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. progredire fino a 90° di abduzione. anteriori e posteriori.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre l’infiammazione. Stretching della parte posteriore della capsula. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. ROM • Corda e carrucola. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. il lancio). grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. medio. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. • Barra a L. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig.

Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Push-up contro il muro. • Rotazione esterna. • Prono. 180°/sec. • Sopraspinoso. • 70% della forza controlaterale. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. indolore. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • In piedi. . 300°/sec. • Estensione da prono. • Flessione. 180°/sec. • Rotazione interna. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Golf. • Attività normali senza dolore. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. Test isocinetico che soddisfa i criteri. Esame clinico soddisfacente. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). • Migliorare le prestazioni muscolari. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. 300°/sec. • Flessione a 90°. indolore. posizione neutra. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Aumentare la potenza. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. • Tennis. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. • Sul fianco. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). • Migliorare la forza muscolare. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. • Abduzione orizzontale da prono.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. Esercizi con Theraband • ROM completo. • Posizione neutra o 90/90. • Abduzione-adduzione. • Abduzione-adduzione. • Estensione. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Autostretching della capsula. • Abduzione orizzontale. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. • Rotazione esterna. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec.

Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. 3-48). • Flessione della spalla. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Stretching della capsula anteriore. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Obiettivi. ultrasuoni. • Estensione della spalla. . plastilina. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • 60° di abduzione. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. • Mobilità quasi completa. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Ghiaccio. ultrasuoni. ghiaccio alla fine della seduta. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Fisioterapia. • Rotazione esterna. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • 60° di abduzione. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. • 60° di rotazione esterna. • Ghiaccio. posteriore e inferiore. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Rotazione interna. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. usando l’altro arto (si veda la Fig. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. 4/5 del normale. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • Rotazione interna ed esterna. palla di Neer. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • Fisioterapia. 3-36). • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. SGAV. • Abduzione. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. • 80° di abduzione. • Caldo umido prima della terapia. • Buona “forza muscolare”. • 40° di rotazione esterna. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. 3-38). Controllo del dolore • Nessuna. soprattutto della capsula posteriore. 3-35). • 40° di rotazione esterna. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. ghiaccio alla fine della seduta. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). • Farmaci. • 0-130°. • Caldo umido prima della terapia.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • 160 ° di flessione.

• Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. Nota. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. senza dolore. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. • Abduzione. non il numero di ripetizioni. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Estensione. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. • Rotazione esterna. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola.5 a 3 kg con incremento di 0.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). come descritto. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. aumentare la resistenza. Se questo regime è troppo facile per il paziente. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. . • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Rotazione interna. Dolore minimo o assente. sistematico. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Se non si ha miglioramento. Obiettivi • Migliorare la forza. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). trapezio medio). • Rotazione esterna. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. • Abduzione. che offrono una resistenza progressiva da 0. la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Adduzione della scapola (romboide. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. 3-38). • Estensione. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. dentato anteriore). per tre serie. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. • Dapprima passivi. Assenza di dolore o dolorabilità. • Flessione. Esame clinico soddisfacente. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-39B). abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). Tennisti. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. Golfisti. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. 337). di diverso colore. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Programma di interval training progressivo. trapezio. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. • Rotazione interna. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. come già descritto.5 kg. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. • Flessione.

• Dare inizi a schemi diagonali (PNF). Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. sulla biomeccanica. Esame clinico soddisfacente. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. ROM • Migliorare la forza. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Muscolatura della spalla. • Dare inizio a esercizi del tronco. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Mobilizzazione articolare. • Esercizi con barra a L. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. FANS. la potenza e la resistenza. • Flessione-estensione. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. • Programma di interval training progressivo. • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). secondo necessità. • Normalizzare l’artrocinematica. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Obiettivi • • • • ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi • Isometrici. deltoide). • Esame clinico. • Autostretching (della capsula). • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. ultima fase. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. Il programma è basato sulla fisiologia. • Schemi diagonali. Controlli • Test isocinetici. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. • Dare inizio a esercizi isocinetici. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. • Muscolatura scapolotoracica. • Esercizi eccentrici. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. terapia strumentale. • Abduzione-adduzione. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. . • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. ad alta energia. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. progredire a 45° e poi a 90°). • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. esercizi per il controllo neuromuscolare. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Forza al 70% del lato controlaterale. • Corda e carrucola. • Continuare con esercizi per la resistenza.

la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Mosby. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. secondo caricamento. Come risultato dell’intensa sollecitazione. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. generando un momento. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. primo caricamento. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. decelerazione e accompagnamento (Fig. accelerazione. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. • Wind-up: serve come fase preparatoria. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. richiesta per eseguire questi gesti overhead. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. Le sei fasi del lancio. Louis. 1996. Il corpo comincia a muoversi in avanti. St. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. 3-49).) . tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula.

Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO.) . Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. Inoltre. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. Durante questa fase. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. 1996. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. • È importante la localizzazione del dolore. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. St. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. Louis. Mosby.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. Figura 3-50. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. In questo estremo del raggio di movimento. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio.

una rigidità posteriore della capsula. Modificata da Wilk KE. ABD. IR. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. rotazione esterna. abduzione. adduzione. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. affaticamento. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. rotazione interna. Am J Sports Med 23[3]:307. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. continua . un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. 1995. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. I programmi di rieducazione per i lanciatori. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. Andrews JK. un buon riscaldamento graduale. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. i giocatori di posizione. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. La Fig. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. ADD. ER. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione.

raccomandiamo Injuries in Baseball. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. • Infine. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. suggerite dall’esperienza. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). . • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. Andrews e Zarins. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. Lippincott-Raven. 1998. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. 1998. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. 3-52). sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Philadelphia. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. Zarins B: Injuries in Baseball. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. di Wilk. Da Wilk KE. Fattori di affaticamento. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. flessibilità e un normale ROM. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. affaticati o con fibre muscolari rigide. Andrews JR. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. Da Wilk KE. stretching. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. Philadelphia. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. Lippincott-Raven. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. Lanciare quando si è stanchi. Zarins B: Injuries in Baseball. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. Andrews JR. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva.

) . Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Stiramento della capsula anteriore. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Da Wilk KE. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Stiramento della capsula posteriore. B. New York. (A-F. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Quando si avverte una sensazione di stiramento. 1994. tenere per 5 secondi e ripetere. Stiramento della capsula inferiore. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. In piedi. Autostretching della spalla. Figura 3-51. Churchill Livingstone. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. Tenere per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. nel vano di una porta. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente.

a circa 90° di abduzione. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. E. Stiramento del grande pettorale. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. Tenere lo stiramento per 5 sec.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. Stiramento del bicipite. In posizione seduta. Tenere ____ sec. In posizione supina. . spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. con gli avambracci poggiati al muro. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. Ripetere ___ volte. Stiramento del piccolo pettorale. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. tenere lo stiramento per 5 sec. F.

Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Non superare l’altezza della spalla. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Figura 3-52. Inoltre. Rinforzo del sopraspinoso. 1994. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. Programma Thrower’s Ten. (Da Andrews JR. Il movimento è guidato dal pollice. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. In piedi. A-J. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Schema diagonale D2 di flessione. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla.) . gomito esteso e palmo contro il fianco. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. B. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. palmo verso il basso. fino a raggiungere i 90°. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Schema diagonale D2 di estensione. New York. Elevare il braccio in fuori. Churchill Livingstone. con il braccio al fianco.

serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. A destra. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. tenendo il gomito a 90°. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. E. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Con la mano del lato colpito. lentamente e in modo controllato. Rotazione interna a 90° di abduzione. tenendo il gomito a 90°. In piedi. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. . Rotazione esterna a 90° di abduzione. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. Cominciando con il palmo verso il basso. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. A sinistra. Elevare il braccio indietro quanto più possibile.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. D. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. A sinistra. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. A destra. In posizione prona sul tavolo. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione.

Tenere contando fino a 2. Flessione del polso. H. palmo verso il basso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere contando fino a 2. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Assistere con l’altra mano. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Estendere l’arto sopra la testa. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Tenere contando fino a 2. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Rinforzo del dentato anteriore. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. . Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Pronazione dell’avambraccio. controllando la tensione. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Partire con un push-up contro il muro. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. palmo verso l’alto. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. portandolo in massima supinazione. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. poi rialzarlo quanto più possibile. poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere contando fino a 2. se tollerato.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. G. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Estensione del polso. In piedi. Supinazione dell’avambraccio. Tornare alla posizione di partenza. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. flettendo il braccio per l’intero ROM. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

In posizione supina. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. 90°). poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. legata a un mancato controllo della testa omerale. 3-64) e poi (3) seduto. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. In posizione supina. (2) sul fianco (Fig. (A e B. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. all’abduzione orizzontale e all’adduzione.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. rotazione esterna. Churchill Livingstone. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. 3-63). 60°. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. Tenere per 5 sec. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. Figura 3-60. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. Esercizi per il ROM attivi assistiti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. Usando l’altro arto. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. l’intero moncone della spalla si eleva. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. da . 1994. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. 3-62). • In questa posizione. all’estensione. New York. Tenere per 5 sec. Da Andrews JR. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. 3-42). con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. B.5-2 kg) per resistere alla flessione. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito.

L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Quando la forza migliora. 3-65). Zarins B. Wilk KE: Injuries in Baseball. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. 3-39).5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. 1997. 1. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Pertanto. A 90-100° di elevazione dell’arto. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. Solo deltoide Figura 3-63. Philadelphia.182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. Lippincott-Raven. . Vettori risultanti del muscolo deltoide. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto.) Figura 3-62. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Con l’arto al fianco. Si insiste sulla rotazione esterna. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). (Da Andrews JR.

• Incrementare gradualmente il ROM passivo. • Lo swing è consentito a 16 settimane. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. perché la fissazione è meno forte. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. • Esercizi pendolari. • Flessione secondo tolleranza. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Buona qualità del tessuto. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. • Prevenire l’inibizione muscolare. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • ROM passivo. • Tennisti. • Reggibraccio. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Lacerazione piccola (<1 cm). • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. 195.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. 193. continua . • A 3 mesi. • Le tavole di interval training sono a p. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • Golfisti. • A 8 settimane. • Le figure dell’interval training sono a p. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. Figura 3-65. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk.

• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza.. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Esercizi reciproci per il bicipite. • Dormire con il reggibraccio. • Abduzione della spalla. • Rotazione interna sul fianco. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. per la presa e per il ROM. flessioni. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). • “Vogata” (rowing) da prono. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Isometrici submassimali senza dolore. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. flessione del gomito. se necessaria. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. • Abduzione orizzontale da prono. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Abduzione a gomito flesso. • Flessione-estensione in flessione a 100°. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • Continuare con la crioterapia. • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Flessione a gomito flesso. • Esercizi con il tubo di gomma. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. • Flessione. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Flessione 0°-145/160°. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Esercizi pendolari (per esempio. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. • Estensione a gomito flesso. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Flessione fino almeno a 115°. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. . • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). circonduzioni). • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. 3-65]). Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Flessione del gomito.

• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Autostretching della capsula. se il movimento è corretto. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. • Flessione. • Paziente attivo. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. • Stiramenti pendolari. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Full can sul piano della scapola. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. • Buona qualità dei tessuti. • Rotazione interna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. Incrementare gradatamente il ROM passivo. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). Ritorno graduale alle attività funzionali. • Abduzione orizzontale da prono. • Rotazione eterna sul fianco. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Sollevamenti laterali. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. • Reggibraccio o tutore di notte. <5 cm]) Wilk. • Abduzione. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rowing da prono. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. continua . Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Esercizi passivi per il ROM. Prevenire l’inibizione muscolare. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Se il medico lo consente. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Estensione del gomito. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). • Flessione del gomito. • Flessione del gomito. • Continuare con lo stretching. • Rotazione esterna. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Flessione secondo tolleranza.

• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Sollevamenti laterali. • Flessione. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.* • Rowing da posizione prona. • Flessione 0°-125/145°. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Abduzione della spalla. • Continuare con tutte le precauzioni. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Flessione del gomito. • Progredire nel programma di rinforzo. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Estensione da posizione prona. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Rotazione interna sul fianco.. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Stabilità dinamica della spalla. • Abduzione a gomito flesso. Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Flessione almeno a 105°. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. . • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione a gomito flesso. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. 3-65]). Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. flessione. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Esercizi pendolari (ad es. Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Ridurre il dolore e l’infiammazione.* • Full can sul piano della scapola. circonduzioni). • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Rotazione esterna con il tubo. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Estensione a gomito flesso. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Flessoestensione a 100° di flessione. ROM passivo completo. • Rowing da posizione prona. • Movimenti reciproci del bicipite. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Graduale ritorno alle attività funzionali. • Rotazione esterna sul fianco. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli.

• Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Flessione secondo tolleranza. • Esercizi passivi per il ROM. Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione ad almeno 90°. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. circonduzioni). Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. continuare con gli esercizi per la GO. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. Prevenire l’inibizione muscolare. • Flessione.. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Se il medico lo consente. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Abduzione. Ridurre il dolore e l’infiammazione. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. continua . • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. • Scadente qualità dei tessuti. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Estensione del gomito. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. • Può iniziare il nuoto. • Flessione del gomito. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. <5 cm]) (continuazione) Wilk. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. Esercizi isometrici submassimali leggeri. • Riparazione. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. Reggibraccio o tutore di notte. • Esercizi pendolari (ad es. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. in caso contrario.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Esercizi pendolari. flessione. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°.

* • Rowing da posizione prona. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Estensione del gomito. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. ROM passivo completo. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). Graduale ritorno alle attività funzionali. • Abduzione della spalla. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). • Flessione del gomito. Non sollevare oggetti. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Estensione a gomito flesso. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Flessoestensione a 100° di flessione. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Rowing da posizione prona.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. toglierlo solo per gli esercizi. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Movimenti reciproci del bicipite. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). Stabilità dinamica della spalla. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Flessione a gomito flesso. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Rotazione interna sul fianco. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Rotazione esterna sul fianco. • Flessione del gomito. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare con tutte le precauzioni. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). • Ridurre il dolore e l’infiammazione.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). Non estendere eccessivamente la spalla. . • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Flessione 0-125° circa. • Se il medico lo consente. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Abduzione a gomito flesso. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Progredire nel programma di rinforzo. • Rotazione esterna con il tubo elastico. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Abduzione orizzontale da posizione prona. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla.

Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso.. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Migliorare la forza e la potenza muscolare. lanciando sempre con un wind-up non forzato. Cominciare con 25-30 lanci. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. in caso contrario. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. continua . Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. Ritorno graduale alle attività funzionali. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni.5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. continuare con gli esercizi per la GO. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. il golf). Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Autostiramenti della capsula.

• Lanciare da sopra.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. • Prendere la palla dall’alto.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. • Usare gli arti inferiori per spingere. • Tenere in alto il gomito. simulando così una partita. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. • Accompagnare con il braccio e il tronco. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. Cercare di utilizzare la meccanica corretta. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) . Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità.

Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. dal fisioterapista e dal medico. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. dalla battuta al lancio nel bullpen. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. ma senza esagerare. crow-hop e lanciare la palla. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. continua . Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. Eseguire ogni stadio tre volte. Fare un passo. interni ed esterni Wilk Nota. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore.

interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. . Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. • Cuffia posteriore.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. • Flessori del polso. • Romboidi. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. • Estensori del polso.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. • Tendine di Achille. • Ischiocrurali. • Capsula inferiore.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. • Rotazione. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. • Avanzare verso la palla. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. • Gastrocnemio. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. Arto superiore • Stiramenti della spalla. • Colpire la palla quando è davanti. • Stiramenti. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. Evitare di colpire con un passo aperto. • Quadricipite. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). • Ruotare il tronco. Durante tutti i colpi elencati. • Estensione. Assumere le posizione di gioco.

25 colpi di dritto alti. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. attenzione a una buona meccanica. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. • 50 colpi di rovescio. continua . • Colpire la palla davanti al corpo. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. • Quando la palla si avvicina. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). 25 rovesci alti. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). Come sempre. 50 diritti all’altezza della vita. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. A questo punto. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. come descritto in precedenza. • 50 colpi di dritto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. • Impiegare la tecnica corretta. Alternare colpi lungo linea e incrociati. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. 25 colpi di rovescio alti. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. • Stare sull’avampiede. • Colpire la palla mentre si alza. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 50 rovesci all’altezza della vita. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. 25 colpi di rovescio alti. • Tenere le ginocchia piegate. • 25 colpi di rovescio. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. Anche qui. • 25 colpi di rovescio alti. • Non colpire la palla a gambe larghe. • Ruotare il corpo. Alternare colpi di dritto e di rovescio. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. 25 colpi di rovescio alti. con un movimento laterale sulla linea di fondo. Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. 25 colpi di dritto alti. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Di nuovo. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. • 25 colpi di dritto alti. Questo sarà utile in seguito. • Nel perfezionare il timing tra i colpi.

Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. servizi. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. Lanciare in alto la palla. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. rovesci. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. scaldarsi con colpi a vuoto. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. per cui non cercate di servire al 100% della forza. in modo che diventino dritti. incroci e lungo linea. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. alle palle tagliate. Continuare così per altri 15 min. Alla fine della seduta. cominciare con colpi di rimbalzo specifici.. diritti e colpi al volo. Ribattere con un dritto. ma aumentare il numero di servizi. Passare all’esercizio successivo. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. • Accompagnare. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Se siete tennisti seri. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). ma di due set. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. come più volte descritto. Ricordate. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. poi giocare un set simulato. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. con il partner che invia la palla. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. • Colpire la palla davanti a sé. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. • Preparare la racchetta. offensivi e difensivi. ad es. con colpi di rimbalzo.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. battere qualche servizio dalla linea di fondo. alle palle corte e ai pallonetti. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. Non aumentare il numero di servizi. sollevare la racchetta in alto e dietro. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. • Usare il gioco di piedi. Come per gli altri colpi. . assicurarsi di colpire davanti a sé. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Attenti a una corretta meccanica. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. ribattuta al servizio. In primo luogo. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. con il partner che gioca sulla linea di fondo. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. flettere le ginocchia e lanciare la palla. per un totale di 30-40 min. di rovescio e al volo. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. Continuare a osservare una buona meccanica. Ricordate: è la prima volta che servite. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. poi con un colpo al volo. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. Non forzare. poi con un rovescio. colpi al volo e servizi. ai top spin.

Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. se la condizione lo consente. questa volta al meglio di tre set. . a seconda della gravità del problema della spalla. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. 3-66) e passando poi al deltoide. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. estensioni e rotazioni. Arti superiori. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. cuffia anteriore. Tronco. quadricipite e tendine di Achille. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. Stadio 4 Arti inferiori. • Recupero graduale della forza della spalla. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. Progredire di fase ogni 24 settimane. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Se tutto procede bene. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. stirare ischiocrurali. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore.

Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. posteriore e multidirezionale. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. involontario) . A. Di conseguenza. non dalla riabilitazione. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. Tuttavia. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. Tuttavia. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. soprattutto negli atleti. in effetti. Lassità è l’entità della traslazione. sublussazioni e lassità “patologica”. Inizio. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. B.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. “che cede” o “dolorosa”. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. per la sua configurazione ossea. Fine. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. gli stabilizzatori dinamici. 3-65). • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. Infine.

traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. Complessivamente. sottoglenoidea. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. 1999. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. paralisi cerebrale. Lippincott-Raven. sottoclaveare. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. traumatica (sottoacromiale. e si conduce un esame obiettivo accurato. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Philadelphia. sottospinosa) Sublussazione acuta. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. intratoracica) Sublussazione acuta. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. Philadelphia. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. Craig EV. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. Il rischio aumenta con l’età del paziente. 1999. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. Meno frequentemente. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. traumatica (sottocoracoidea. Lippincott-Raven. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. Craig EV. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. sottoglenoidea. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata.

• <20 anni: 3-4 settimane. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. per i pazienti di età ≥30 anni. • Fisioterapie • Ghiaccio. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • Rinforzo della presa. Tuttavia. • >30 anni: 10 giorni. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. fin dalla fase 1. ghiaccio dopo. • Abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. Per questo. • Distrazione. • >40 anni: 3-5 giorni. . • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. ultrasuoni. • FANS – per ridurre l’infiammazione. In uno studio prospettico randomizzato. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. • Rotazione esterna. 3-34). dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. come sottolineato nel protocollo seguente. • Immobilizzazione adeguata. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. • 0-130° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. 325). SGAV.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. 3-35). • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 20-30 anni: 2-3 settimane. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • Esercizi attivi per il ROM. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. • Caldo umido prima della terapia. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. 2 settimane. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2.

3-39A). Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto.5 kg. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. • Abduzione. • Recuperare una mobilità completa. con il braccio a 30-45° di abduzione. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna.5 a 3 kg. 3-36). • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. abduzione e rotazione esterna. dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. elevatore della scapola). • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione interna. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Esame obiettivo soddisfacente. • Flessione. • Rotazione esterna. trapezio. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. • Mobilità della spalla. 3-34). • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. 3-37 e 3-39). • Esercizi attivi per il ROM. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rotazione esterna. resistenza della spalla. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. • Flessione. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. • Flessione. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. • Migliorare forza. con incrementi di 0. • Sono disponibili bande di sei colori. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • 160° di flessione. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Abduzione. • Retrazione della scapola (romboide. continua . • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Rotazione interna. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. potenza. • Rotazione esterna. 3-35). Il braccio deve essere rilasciato al fianco. 3-38). trapezio medio). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Abduzione – rotazione esterna. 3-37 e 3-59). che offrono una resistenza da 0. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane.

• Ergometro per gli arti superiori. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. 3-48). degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. B. Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Inizio. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Limitazione di mobilità. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. • Dolore continuo. A. Esame obiettivo soddisfacente. • Instabilità recidivante. . • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. 3-40). Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. Esempio di uno schema di PNF. con tre o più episodi nell’anno. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. Recupero del 70-80% della forza della spalla. Programma di interval training progressivo.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. per 3 serie. Fine. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Cohen e Romeo A B Figura 3-67. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. • Da 8 a 12 ripetizioni.

Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. Elevazione del moncone della spalla. • Stretching della capsula posteriore. potenza e resistenza. • Circonduzioni. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Abduzione a 90°. non doloroso. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. • Rotazione esterna. Estensione. • Barra a L. • Dolore e dolorabilità minimi. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. 3-67). Rotazione interna-esterna. L’iperestensione della spalla è controindicata. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. Push-up. • Ridurre dolore e infiammazione. flessione e abduzione. • FANS. • Fisioterapie (ad es. 3-64 e 3-65). Abduzione a 90°. elettroterapia. • Flessione. • Flessione. • Test manuale “buono” di rotazione interna. • Mobilizzazione articolare cauta. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. progredire fino a ROM completo. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). • Migliorare il controllo neuromuscolare. Rotazione interna. Nota. • Ergometro per l’arto superiore. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Condizione acuta rispetto a cronica. • Preparare il paziente/atleta all’attività. Sopraspinoso. Obiettivi • Isometrici. • Rotazione interna (multiangoli). Bicipite. ghiaccio. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). Abduzione-adduzione. • Richiesta di prestazioni e attività. rotazione esterna. elettroterapia). • Abduzione. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. • Abduzione. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Adduzione orizzontale. Adduzione/abduzione orizzontale. • Flessione. • Corde e carrucole. • Estensione. • • • • Flessione-estensione. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. continua . • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. Durante la fase precoce. • Stato del ROM e della forza. Rotazione esterna sul fianco a 45°. • Normalizzare l’artrocinematica.. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione.

le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. • Programma di esercizi di mantenimento. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). Scatole. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. • Test isocinetico. In questa popolazione. • Instabilità recidivante. Palla medica. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. identica per entrambe le procedure. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. 4. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. • Programma di interval training progressivo. potenza e resistenza. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. 3. se l’instabilità diventa sintomatica. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. soprattutto per l’atleta di alto livello. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. tra le quali: • Limitazione della mobilità. . Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. Tuttavia. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. • Sviluppo di un’artrosi. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. Esame isocinetico soddisfacente. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. Esame clinico soddisfacente. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. 2. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Per queste ragioni. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile.

Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. Cohen. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • Esercizi. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. fino a 45° di abduzione. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. abduzione-rotazione esterna). • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. fino a 45° di abduzione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. ultrasuoni. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. ecc. • Dopo 10 giorni. SGAV. • 140° di flessione. • 140° di flessione.. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. Immobilizzazione • Farmaci. • Fisioterapia. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. continua . • 40° di rotazione esterna. • Esercizi attivi per il ROM. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. • Ghiaccio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Dopo 10 giorni. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio.

la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Rinforzo della presa. trapezio. 3-36B). Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Flessione. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.5 kg. 3-36B). • Ghiaccio. • Retrazione della scapola (romboidi. • Abduzione – rotazione esterna. abduzione e rotazione esterna. elevatore). • Rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Rotazione interna. • Abduzione. si vedano anche le Fig. • Nota. • Rotazione esterna. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Rotazione interna. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • 160° di flessione. • Fisioterapia. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. ultrasuoni. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Rotazione esterna. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • 50° di rotazione esterna. Cohen. • Flessione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • 70° di abduzione. 3-68. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. 3-39A). • Rotazione interna.5 a 3 kg con incrementi di 0. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Flessione. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. • Nota. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. dentato anteriore). Controllo del dolore • Farmaci.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. . • Protrazione della scapola (dentato anteriore). SGAV. trapezio medio). • Abduzione. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Depressione della scapola (grande dorsale. • 160° di flessione. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Abduzione. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. 3-37 e 3-59). • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • 0-130° di flessione. • 60° di rotazione esterna. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. Rinforzo muscolare • Esercizi. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane.

tre volte la settimana. • Recuperare il movimento completo della spalla. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • Esame obiettivo soddisfacente. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. 3-38 e 3-39). • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. ultrasuoni. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Rinforzo muscolare • Farmaci. Inizio. Fine. Obiettivi • Fisioterapia. SGAV. Cohen. la potenza e la resistenza della spalla. Esercizi attivi per il ROM. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. • Ghiaccio. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. 3-34). Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. • Ergometro per l’arto superiore. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. 3-39B). continua . • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. Romeo A B Figura 3-68. A. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. 3-48]). 3-35). • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. B. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig.

• Flessione a 160° (massimo). ecc. • Rotazione interna a 75°. • ROM per la mano e il gomito. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Crioterapia. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. come delineato sopra. • Flessione secondo tolleranza. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). deltoide. • Rotazione esterna a 70-75°. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. . • Dolore continuo. • Flessione a 120-140°. PNF. • Esercizi per la presa. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • Stabilizzazione ritmica. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. braccio a 90° di abduzione. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). • Estensione della spalla a 30-35°. sopraspinoso. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Ergometro per l’arto superiore. secondo necessità. • Flessione: 165-175°. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. 3-67). Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. • Abduzione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. sottoscapolare. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. • Perdita di mobilità. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. Settimane 0-2 • Manubri. 3-40). • Mobilizzazione articolare. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. Cohen. • Estensione della spalla. Programma di interval training progressivo. stretching. bicipite. • Continuare con gli esercizi isotonici. • Isometrici submassimali. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi.

stretching della capsula. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Migliorare la forza muscolare. Assenza di dolore o dolorabilità. • Conservare forza e mobilità della spalla. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. Assenza di dolore o dolorabilità. • Migliorare la resistenza muscolare. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Tecnica manuale di PNF. Migliorare il controllo neuromuscolare. Stabilità soddisfacente. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • Autostretching della capsula (anteriore. • Reggibraccio per 2 settimane. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. • Nessuna rotazione esterna. Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. estensione o abduzione attiva. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Continuare con il programma di rinforzo. Forza soddisfacente (isocinetica). continua . • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. Forza al 70-80% del lato controlaterale. • • • • ROM completo e senza dolore. • Mobilizzazione articolare. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. Stabilità soddisfacente. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). Normalizzare l’artrocinematica. potenza e resistenza muscolare. Si può dare inizio a nuoto. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Conservare la mobilità. • Esercizi di controllo neuromuscolare. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). ecc. • Rinforzo isocinetico. stretching attivo e passivo. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. posteriore e inferiore). • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. swing nel golf controllati.). Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. • Migliorare forza. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità.

Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. Nota.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. Stabilità soddisfacente. • Flessione a 135-140°. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. potenza e resistenza muscolari. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. ROM del gomito e della mano. • Flessione a 60°. Assenza di dolore o dolorabilità. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). secondo indicazione. Assenza di dolore o dolorabilità. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Migliorare forza. • Rotazione esterna a 5-10°. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. ecc. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Crioterapia. • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Allenamento alla resistenza. • Abduzione a 75-85°. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. • Conservare la mobilità della spalla. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. Fase 2: fase intermedia. • PNF contro resistenza manuale. Stabilità statica soddisfacente. abduzione e elevazione. Esercizi di presa per la mano. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Flessione a 90°. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. • Iniziare gradatamente attività funzionali. Settimane 7-9 • Incentivare forza. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. mezzi swing al golf). Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Abduzione a 75-85°. Procedere con il programma di interval training. • Rotazione interna a 45°. • Progredire con attività funzionali. potenza e resistenza muscolari. Rinforzo pliometrico.). . • Continuare con l’uso della crioterapia. • Resistenza manuale nella PNF. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. Schemi contro resistenza manuale della PNF.

Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. Test isocinetico soddisfacente. All’esame obiettivo. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. che risponde ai criteri. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. • Una lussazione non riducibile. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. necessaria per bloccare. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. • Conservare forza. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). mobilità e stabilità. Ad esempio. Per questa ragione. può essere utile una TC della GO. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. soprattutto in proiezione ascellare laterale. • Lussazioni posteriori recidivanti. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. • Una frattura posteriore del cercine >25%. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. . dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. che può essere legato a epilessia. Stabilità della spalla soddisfacente. L’immobilizzazione dura 6 settimane. abuso di alcool o un grave shock elettrico. Assenza di dolore o dolorabilità. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa.

Esercizi per il ROM • Ghiaccio. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. • Dolore e dolorabilità minimi. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. • Abduzione. • Artrocinematica normale. • Preparare l’atleta all’attività. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. elettroterapia. potenza e resistenza. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Palla medica. Rotazione esterna. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Abduzione orizzontale (da prono). Abduzione a 90°. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. • Rotazione esterna. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Barra a L. • Flessione. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • “Buono” all’esame muscolare manuale. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . caldo. Abduzione-adduzione. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. • Push-up al muro. Obiettivi • Migliorare forza. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. come eccessive rotazioni interne. • Cauta mobilizzazione passiva. • FANS. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). Rotazione interna ed esterna. Esame clinico soddisfacente. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. • Ripristinare un ROM non doloroso. Dare inizio agli esercizi con pressa. abduzioni o adduzioni orizzontali. Estensione. Sopraspinoso. Push-up. • Abduzione orizzontale. elettroterapia). • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Abduzione e adduzione orizzontale. Test isocinetico soddisfacente. • Rotazione esterna. • Flessione. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. • Abduzione. Assenza di dolore o dolorabilità. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. • Estensione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • • • • ROM completo. Nota. • Corde e carrucole.210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). potenza e resistenza.

• Normalizzare l’artrocinematica. Normalizzare l’artrocinematica. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. • Nessuna attività overhead. Articolazione scapolotoracica. • Estensione. • Autostretching cauto della scapola. Ritardare l’atrofia muscolare. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. Programma di condizionamento per • Tronco. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. • Rotazione esterna finché tollerata. secondo tolleranza. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. • Arti inferiori. Nota. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dolore e tumefazione minimi. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. SC. • Programma di ERP del gomito e del polso. Esercizi attivi assistiti con barra a T. È basato sull’anatomia. • Flessione. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. • Abduzione. FANS. fisioterapia. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. continua . • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Crioterapia. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. Abduzione della spalla a 90°. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Abduzione della spalla finché tollerata. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. assicurando una spalla stabile. Corda e carrucola. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. GO – evitare scivolamenti posteriori. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. • Aumentare la forza. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. • Flessione della spalla a 90°. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. Migliorare la forza. In generale. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. Flessione della spalla secondo tolleranza. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. • Si deve dormire con il tutore. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. • Resistenza cardiovascolare. • Rotazione esterna. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Flessione a 90° se tollerata.

• Flessione della spalla. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. Obiettivo • ROM completo non doloroso. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Farmaci. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. • Abduzione della spalla. • Esercizi con il tubo di romboidi.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • Romboidi. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Elevazione del moncone della spalla. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza al 70% del lato opposto. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. Test isocinetico soddisfacente. . Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. bicipite e tricipite. • Tricipite. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. grande dorsale. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. Esercizi • Migliorare forza. • Sopraspinoso con manubri. • Andata e ritorno del bicipite. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • Schemi diagonali. • Esercizi eccentrici. • Continuare con gli esercizi per il ROM. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. • Grande dorsale. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Esercizi con il tubo per i romboidi. potenza e resistenza. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Push-up progressivi.

dentato anteriore). Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. • Ghiaccio. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. • Evitare un’eccessiva rotazione interna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. ultrasuoni. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Rotazione esterna completa. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Ghiaccio. 3-34). Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. trapezio medio). SGAV. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). abduzione e rotazione esterna. • Abduzione a 45°. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Fisioterapia. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. Esercizi • Solo ROM attivo. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. Controllo del dolore • Farmaci. • Retrazione della scapola (romboidi. trapezio. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. continua . Rotazione esterna secondo tolleranza. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Rotazione interna. Abduzione a 45°. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. Controllo del dolore • Farmaci. • Fisioterapia. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Adduzione. 70° di abduzione. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna completa. 3-39 e 3-68). 337. • Abduzione. • 160° di flessione. • Ghiaccio. 3-36). • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. SGAV. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. 3-39A). Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rotazione esterna. Mobilità della spalla • Nessuno. • Flessione. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Fisioterapia. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • 0-130° di flessione. ultrasuoni. ultrasuoni. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. elevatore). • 70° di abduzione. • Flessione a 120°. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. SGAV. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM.

• Ritorno dalla flessione. Segnali d’allarme • Instabilità persistente. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Abduzione. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. potenza e resistenza muscolari. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla.5 kg. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). 3-67). • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. ultrasuoni. • Dolore continuo. • Ghiaccio. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 8-12 ripetizioni per tre serie. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. Obiettivi • Migliorare forza. • Abduzione. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. 3-39B). SGAV. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. ghiaccio alla fine della seduta. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. 3-35). Controllo del dolore • Farmaci.5 a 3 kg. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. • Ergometro per gli arti superiori. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. 3-40). • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Perdita di movimento. • Modalità terapeutiche. • Rotazione interna. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Rotazione esterna (si veda la Fig. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Tre volte alla settimana. 3-34). 3-38 e 3-66). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. che offrono una resistenza crescente da 0. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Rotazione esterna. • Flessione. • Ripristinare il movimento completo della spalla. con l’incremento di 0. 3-48]). • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Caldo umido prima del trattamento. 3-39C).

• Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • Ghiaccio. • Farmaci. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. • Rotazione esterna. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. Controllo del dolore • Farmaci. • Caldo umido prima. • Rotazione interna davanti al tronco. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. ghiaccio dopo la seduta. ultrasuoni. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. abduzione e rotazione esterna. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. ultrasuoni. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • Rinforzo della presa. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. continua . • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. In questo caso.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Da 0° a 130° di flessione. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Esame obiettivo soddisfacente. • Rotazione interna davanti al tronco. • 40° di rotazione esterna. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. • Ghiaccio. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. 3-39A). si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. • 140° di flessione. • Abduzione. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Fisioterapia. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • 70° di abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Sei settimane – di giorno e di notte. 3-36). • Fisioterapia. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. SGAV. • Ritorno dalla flessione. Mobilità della spalla • Nessuna. SGAV. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale.

• Rotazione interna. Controllo del dolore • Farmaci. • Ripristino del movimento completo della spalla. • Rotazione esterna. dentato anteriore). • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. si vedano anche le Fig. Obiettivi • Aumento di forza.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. 3-35). • Retrazione della scapola (romboidi. 3-59 e 3-68). • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Elevazione della scapola (trapezio. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. SGAV. 3-70.5 kg. potenza e resistenza muscolari. 3-34). Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Flessione. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Abduzione. 337. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. 8-12 ripetizioni per tre serie. 3-58). • Fisioterapia. ultrasuoni. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Tre volte alla settimana. • Esercizi attivi per il ROM. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). trapezio. che forniscono resistenze che vanno da 0. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. elevatore della scapola). • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-39B e C). • Flessione. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. si veda anche la Fig. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. con incrementi di 0. . • Ghiaccio. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).5 a 3 kg. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Abduzione. 3-67). trapezio medio). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-38 e 3-59). • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. 3-40). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Ergometro per gli arti superiori. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. 3-69. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. • Rotazione interna.

Mobilità della spalla • Nessuna. • Dolore continuo. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. B. SGAV. • Da 0° a 130° di flessione. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. ultrasuoni. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. • Passiva – con progressione ad attiva. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. continua . • Perdita di movimento. Controllo del dolore • Fisioterapia. Fine. • Ghiaccio. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. A. Inizio. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Farmaci. in funzione del grado di instabilità. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach.

• Fisioterapia. ultrasuoni. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rotazione esterna. SGAV. 3-34). Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. . L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. con incrementi di 0. abduzione e rotazione esterna. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. Controllo del dolore • Farmaci. Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. • 90° di abduzione. che offrono resistenze che vanno da 0. • Abduzione. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. ultrasuoni. • 90° di abduzione. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Rotazione interna. • Rotazione interna. • Nota.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Restrizioni • Movimenti della spalla. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole.5 kg. • Ghiaccio. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • 60° di abduzione. • Rotazione esterna. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. 3-39A). • Fisioterapia. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata.5 a 3 kg. • 160° di flessione. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. SGAV. 8-12 ripetizioni per 3 serie. Esercizi • 140° di flessione. non il ROM completo. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Ghiaccio. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. Immobilizzazione • Farmaci. • 60° di abduzione. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Flessione. 3-36). • Esame obiettivo soddisfacente. 3-35). • 140° di flessione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig.

• Stretching della capsula. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Esame obiettivo soddisfacente. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Rotazione esterna. 3-34). trapezio. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. 337. SGAV. dentato anteriore). 3-67). • Ritorno dalla flessione. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Rotazione interna. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. ultrasuoni. potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). in genere 10-20° meno dell’altro lato. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Dolore continuo. • Ergometro per gli arti superiori. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. 3-40). • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito.Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Elevazione della scapola (trapezio. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. trapezio medio). Trattamento delle complicanze • Farmaci. 3-59 e 3-68). • Depressione della scapola (gran dorsale. • Retrazione della scapola (romboidi. • Flessione. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. 3-58 e 3-70). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). 3-35). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. 3-39B). del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. • Abduzione. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. • Tre volte alla settimana. elevatore della scapola). • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. Segnali di allarme • Aumento di forza. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Perdita di movimento. Cohen e Romeo • Abduzione. • Modalità terapeutiche. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Ghiaccio. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. . 3-48). • FANS – per pazienti con disturbi persistenti.

• Esercizi isometrici. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Sistema cardiovascolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Abduzione della spalla secondo tolleranza.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. . sulla biomeccanica. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Esercizi con barra a L. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. abduttori. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. • Autostretching cauto della capsula. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Flessione fino a 165-170°. 45° di abduzione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Flessori. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. rotatori interni ed esterni. Esercizi • Tronco. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. FANS e fisioterapia. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. 40° di extrarotazione. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Normalizzare l’artrocinematica. la capsula viene tirata e poi suturata. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. estensori. • Articolazione glenomerale. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Incrementare la forza. • Flessione della spalla fino a 90°. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. pur conservando la stabilità della spalla. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Dolore e tumefazione minimi. • Arti inferiori. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Estensione fino a 30°. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Esercizi pendolari (senza peso). • ROM attivo della colonna cervicale. • Articolazione scapoloclaveare. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Incrementare la forza. • Normalizzare l’artrocinematica. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Conservare la mobilità della spalla. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con tutti gli esercizi. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. Esercizi • Incrementare la forza. 22a settimana. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. il gran dorsale. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. con push-up a terra. • Elevatori delle spalle. • “Thrower’s Ten”. per acquisire un ROM funzionale. la potenza e la resistenza. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. • Extrarotatori in decubito laterale. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Intrarotatori in decubito laterale. • Gran dorsale. • Bicipiti. i bicipiti e i tricipiti. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Abduttori di spalla. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Intrarotazione a 90° di abduzione. • Tricipiti. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con la mobilizzazione articolare. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Programma di interval training fase 2. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Gran dorsale. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Sopraspinoso. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Romboidi. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Esercizi in eccentrica. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Bicipiti. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario.

L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Esercizi per il ROM. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Flessione della spalla fino a 90°. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Articolazione scapoloclaveare. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Incrementare la forza. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. FANS e fisioterapia. abduttori. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. . Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Sistema cardiovascolare. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. estensori. • Tronco. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. la capsula viene tirata strettamente e suturata. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. rotatori interni ed esterni. conservando la stabilità della spalla. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. esercizi neuromuscolari. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. Esercizi • Esercizi isometrici. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. • ROM attivo della colonna cervicale. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. 45° di abduzione. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. • Dolore e tumefazione minimi. • Autostretching cauto della capsula. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. 20° di extrarotazione. • Abduzione della spalla fino a 60°. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Arti inferiori. • Normalizzare l’artrocinematica. • Esercizi pendolari (senza peso). • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. sulla biomeccanica. blandi esercizi passivi per il ROM. • Flessori. Nota. • Flessioni con corde e carrucole. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Esercizi isometrici. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Esercizi con barra a L. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • Articolazione glenomerale. Il medico deciderà il periodo.

• Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Sopraspinoso. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. movimenti funzionali. • Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Schemi diagonali D2 in flessione. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Abduttori della spalla. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. Obiettivi Nota. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Extrarotatori in decubito laterale. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. il gran dorsale. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Tricipite. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. continua . • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Esame clinico soddisfacente. a discrezione del terapista e/o del medico. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Esercizi in eccentrica. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Nessun dolore e dolorabilità. • Intrarotatori in decubito laterale. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. • Gran dorsale. il bicipite e il tricipite. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Schemi diagonali. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. la potenza e la resistenza. • Bicipite. • Gran dorsale. • Romboidi. • Flessione fino a 165-170°. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. • Bicipite. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Elevazione del moncone della spalla. push-up a terra. • Incrementare la forza. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità.

• Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Normalizzare l’artrocinematica. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Normalizzare l’artrocinematica. a 0° e 90° di abduzione. • ERP al gomito e al polso. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. • Flessione fino a 90°. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. polso e mano.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Estensione fino a 20°. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. ma senza superare i 90°. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. • Articolazione scapoloclaveare. • Articolazione glenomerale. FANS e fisioterapia. • Evitare l’abduzione. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. • PNF. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. . • Incrementare la forza. • Sistema cardiovascolare. • Arti inferiori. • Abduzione fino a 90°. • Extrarotazione fino a 45°. • Incrementare la forza. la flessione e l’extrarotazione. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. 45° e 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. • ROM attivo della colonna cervicale. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). 45° e 90° di abduzione. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. • Rinforzo dei muscoli della scapola.

Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Grande dorsale. • Per il bicipite. • Push-up. • Esercizi eccentrici. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Abduzione della spalla. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Continuare gli esercizi per il ROM. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. la forza e la resistenza. • Dare inizio a esercizi isotonici. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Sopraspinoso. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. • Rotazione interna sul fianco. • Rotazione esterna sul fianco. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. Esercizi • Accrescere la potenza. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. continua . • Tubolare elastico per i romboidi. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. • Flessione del gomito (bicipite). Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Elevazione del moncone della spalla. • Estensione del gomito (tricipite). • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Esame clinico soddisfacente. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Schemi diagonali. • Nessun dolore o fastidio. • Per il gran dorsale. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. • Romboidi. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3.

• Shoulder press. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. la potenza e la resistenza. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. ROM attivo e stretching passivo. • Riprendere il programma di allenamento normale. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). • Pressa alla panca. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana.). Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Progredire con il ROM. • Elevazione a 180°. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Push-up. • Alla 4a settimana. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. Controllo del dolore • ROM completo. Crioterapia per il controllo del dolore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Pliometrici. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Esercizi di rinforzo. • Esercizi di rinforzo. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Esercizi di rinforzo della scapola. attivi) • Elevazione a 125-135°. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. Obiettivi • Migliorare la forza. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Attività funzionali. passivi. • Continuare con il programma di stretching. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Continuare il “Thrower’s Ten”. nuoto. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Elevazione fino a 75-90°. .226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. • Isotonici. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Assenza di dolore o dolorabilità. completa. esercizi di stabilizzazione dinamica. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. Esercizi isometrici submassimali. ecc. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Pull-down. • Rinforzo di bicipite e tricipite. tennis. • Controllo neuromuscolare. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Autostretching della capsula. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa.

Sfortunatamente. è presente una perdita di motilità passiva e attiva.. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. Spesso. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. • Graduale ritorno alla competizione. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. Durante questo stadio. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. Lo stadio finale è quello della risoluzione. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. a un trauma lieve (ad es. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). • Continuare a preservare il ROM. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. ad allacciare il reggiseno. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. La durata di ogni stadio è variabile. con una maggiore incidenza nelle donne. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. In generale. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. ma con esami radiografici normali. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Con il progredire dei sintomi. Questo stadio può durare 3-18 mesi. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Assenza di dolore o dolorabilità. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. Esame clinico soddisfacente. il dolore a riposo di solito si riduce. l’ipertiroidismo. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. che peggiora solo il processo di congelamento. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Quando compie queste attività. Nel 1964. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. le malattie ischemiche cardiache. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione.

In pazienti che non hanno una storia di diabete. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. ecc. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. 1990. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. . testa. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). spalla. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. WB Saunders. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. labbro superiore da anteriore a posteriore. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. Philadelphia. dell’esame radiografico. Matsen FA: The Shoulder. collo. toracotomia Fratture Tratto cervicale. Da Rockwood CA. Farmaci Isoniazide. mano.. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. coste. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. sternotomia. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia.

Harryman. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. RCT. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. fisioterapia. XBA. 2nd ed. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. FE. BMG. PT. Philadelphia. ERS. rotazione esterna da posizione supina..T. elevazione in avanti. tessuti della cuffia dei rotatori. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Recuperare il ROM. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. AP. rotazione esterna e abduzione. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. Restrizioni • Nessuna. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. rotazione interna dietro. ERA. WB Saunders. Immobilizzazione • Nessuna.. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. sotto il grado medio. IRB.. anteroposteriore. D. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. 1988). • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. IRB. Matsen FA III: The Shoulder. continua . 1998).

Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. 3-39B). • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. 3-35). dentato anteriore).230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. 3 serie di 8-12 ripetizioni. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Esame fisico soddisfacente. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. • Farmaci. • Depressione scapolare (gran dorsale. 3-39C). • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. • Sono disponibili elastici di sei colori.5 a 3 kg. • Flessione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Miglioramento della mobilità della spalla. 3-35). • Rotazione interna. 1998). • Rotazione esterna. • Flessione. SGAV. 3-59 e 3-68). con incrementi di 0. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. • Abduzione. • Abduzione. con resistenze da 0. • Nessuna restrizione sul ROM. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-37. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Caldo umido prima della terapia. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Retrazione della scapola (romboidi. • Fisioterapia. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Flessione. 3-36). • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). 3-34). Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. • Fisioterapia. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. abduzione e rotazione esterna. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • Abduzione. 3-39A). trapezio. • Esercizi attivi per il ROM. ghiaccio alla fine della seduta. SGAV. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. ghiaccio alla fine della seduta. • Caldo umido prima della terapia. • Ghiaccio. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Ghiaccio. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. . bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • 45° di rotazione esterna. trapezio medio). ultrasuoni. ultrasuoni. 3-34).5 kg. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Protrazione della scapola (grande dentato). • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. Ben Kibler. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. attive assistite. In questa prospettiva prossimale-distale. esercizi pendolari della scapola (Fig. . la scapola riveste molti ruoli. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. Se nell’introduzione di una nuova posizione. Pertanto. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. terapie elettriche. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. È la funzione. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. trapezio superiore. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. gran dorsale. MD. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. Piccolo pettorale. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. 3-77). Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. più che il tempo. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. elevatore della scapola. John McMullen. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. passive e PNF per queste aree. esercizi con pedana oscillante. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. si eleva con l’abduzione del braccio. MS. Figura 3-77. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola.

Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. Procedere verso l’abduzione attiva. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. 3-79). Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. I pazienti che. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. e la flessione. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Per questi cambiamenti posturali. sul piano della scapola. . Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. secondo capacità (Fig. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). Usare schemi diagonali. come negli esercizi in catena chiusa. Estensione isometrica della spalla in carico. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. In questi esercizi. 380).Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro. Figura 3-78. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona.

• Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. 3-84). Figura 3-83. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. Pugni con manubrio con un passo in avanti. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. “Scivolamenti” sul muro. . Figura 3-81. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. Scivolamenti sul muro (Fig. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. Figura 3-82. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. l’elevazione. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. 3-83).246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. Mentre mantiene il carico assiale. Variare il livello di elevazione del braccio. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. 3-82).

Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. Figura 3-86. dare inizio a esercizi pliometrici. Esercizi pliometrici con palla medica. ■ . “Pressa” con manubri sopra la testa. Affondo e raccolta. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. in funzione dello stadio del recupero. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. trampolini. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. in diversi piani. come lanci e prese della palla medica (Fig. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. 3-86). Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. ed esercizi pliometrici con tubolare. Figura 3-85. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. come il movimento di lancio. 3-85). Se compaiono compensi. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla.

Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Positivo test di Spurling del collo (variabile).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Philadelphia. Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. Di solito nessuna storia di traumi. Test del solco anormale (variabile). la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). . Arco doloroso in abduzione spesso presente. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. la rotazione interna ed esterna. test del carico e spostamento). test del carico e spostamento).. poi i flessori del gomito). 3-32). Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Presente arco doloroso di abduzione. Spesso presente atrofia muscolare. Sintomi distali al gomito (ad es. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Irregolarità. Raramente. Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. manovra di Wright. Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). incluse la flessione. restringimento della AC notata alle radiografie. una caduta o un colpo nel calcio). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. test del carico e spostamento). 1999. dalla manovra di Wright. Normale il test di provocazione della spalla. Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). WB Saunders. particolarmente in abduzione (variabile). torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Riduzione del polso con test di Adson. Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es.. Perdita di mobilità attiva. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Test di Speed doloroso. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). il dolore spesso si riduce. Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Segno di Neer da conflitto spesso presente. Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). sensitivi o riflessi (radicolari). iperestensione del gomito). Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. se il tendine del bicipite è instabile). Spesso presente segno del conflitto di Neer. l’abduzione. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. in funzione della gravità della lesione). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC.

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L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell. Jackson. MD. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. Robert W. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. Bernard R. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 .. cosa che dovrebbe essere evitata.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. Bach Jr.. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). MD Il ginocchio doloroso: valutazione. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati. MD. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile).

) es. Devono essere prese in considerazione cause infettive.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. è importante determinare il meccanismo della lesione. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. ecc. il rumore articolare. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. nel 75% dei casi. con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). una sindrome infiammatoria. sesso e livello di attività. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. Chabon S: Sports injuries to the knee.. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa).). Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. (Da Underwood DL. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. PA Outlook (July-Aug):89-96. neu- . Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. Nelle lesioni traumatiche acute. l’instabilità oppure il dolore articolare. da rotazione e da taglio laterale. prima della visita dal medico. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare.. rottura tendinea. frattura. dei menischi. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. inclusi rigidità. dei legamenti. A practical approach. 1984. valgo. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. • Bilateralità. rumori. la rigidità. • Durata e comparsa dei sintomi.. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria).

gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. condilo femorale mediale. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. infiammatorie e artrosiche. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. Il paziente ha avuto febbre. iniezioni di cortisone. terapie o allergie a particolari farmaci. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. • Blocco articolare. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. neoplastiche. a sedersi e alzarsi da una sedia. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. retinacolo rotuleo. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. fisioterapia. blocco articolare). Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. tumefazione. attività lavorative). piatto tibiale laterale).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. • Cedimenti. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). rigidità. vascolari. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. correre.. laterale (rima articolare laterale.. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. difficoltà a camminare. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. episodi di instabilità. Ad esempio. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . condilo femorale laterale. rigidità. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. a fare le scale. Per passare all’esame obiettivo. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. rima articolare posteromediale e posterolaterale). dolore notturno. dolore a più articolazioni). I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. brividi. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. tendine rotuleo). svolgere attività sportiva. tumefazione. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. rotula. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. • Blocco transitorio (catching). mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. mediale (rima articolare mediale. blocco articolare.. medicazioni. ha perso peso. difficoltà al carico. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. salire le scale.. camminare. instabilità.

verificando posizioni di varismo. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. A. Artista: William Westwood. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. nella temperatura (calda o fredda). 4-1). .2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. una frattura dell’anca o un’anca settica. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. antiversione femorale). come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). 1993.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. dorsale del piede e tibiale posteriore. una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. Bisogna verificare la presenza di un versamento. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. Nella rotula alta. Con il paziente in stazione eretta. 4-2). di pallore.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. Talvolta. valgismo oppure di un corretto allineamento. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. Nei soggetti in età evolutiva. Un rapporto superiore a 1. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. nella sensibilità (iperestesia. (A e B. ad esempio nell’aspetto (lucido). le circonferenze del- Figura 4-2. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. un qualsiasi recurvato. malallineamento rotuleo e instabilità. B. che potrebbe indicare una DSR. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. Si debbono esaminare i polsi popliteo.

come potrebbe essere una lesione del LCA. . Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. tubercolo tibiale. 4-3). polo superiore e inferiore della rotula. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. (Fig. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. • Palpazione del ginocchio. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. Altri test di mobilità. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. inserzione laterale della benderella ileotibiale. articolazione femororotulea. B.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). con una patologia concomitante. 4-8). Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. 4-6). di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. occorre valutare il ROM passivo. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. che provoca dolore o ansia. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). 1993. M L A B Figura 4-4. A. tendine rotuleo.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. tubercolo di Gerdy. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. (Da Black KP. 4-4). Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. legamenti collaterali mediale e laterale. Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. Spostamento laterale della rotula. 4-5).

4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. poi applica una forza in valgo. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. LCP. spingendola in dietro. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. ma evita uno spostamento del pivot inverso. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. LCA. si ha uno spostamento indietro della tibia. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. Il test di McMurray (Fig. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. essendo doloroso. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. eseguite durante l’applicazione dello stress. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. che però. con il ginocchio a 20° di flessione. in quanto il dolore. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. legamento crociato anteriore. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. È il test più sensibile per il LCA. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. 4-9A). ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. In presenza di una lesione del LCA. potrebbe non consentire un ulteriore esame. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. In piedi di fianco all’arto leso. richiede molta collaborazione. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. J Musculoskel Med 24:11. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. 1996. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. legamento crociato posteriore. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. novra della valutazione. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. 4-9C). Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Se è presente un deficit del LCP. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale.

bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. Physician Sports Med 27:107-111. Wentorff F: Acute knee injuries. 1996. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- .. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. (B. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. Da Laprade RF. si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. 1999. si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. Il test da compressione di Apley (Fig. Poi. Physician Sports Med 24:90-96. Durante la valutazione. D. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. In alcune ginocchia.

Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. bacilli acidoresistenti [AFB]. Da Laprade RF. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. aerobi. . (B. anaerobi. 1996. Physician Sports Med 27:107-111. • Cristalli (provetta con tappo verde). Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D).000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. miceti).000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. D. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). i trombi e la viscosità. 1999. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi.258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med 24:90-96. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi.

Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). Confronto con l’arto inferiore sano. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. L’escursione e un blocco finale elastico. tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. 1999.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. A. che si estende prossimalmente. rispetto all’arto inferiore controlaterale. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. densità ossea. Dopo 2 minuti. laterali. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. fratture epifisarie. rilasciato e ben sostenuto. senza contaminarlo. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. suggeriscono la presenza di una lesione. mantenendo le condizioni di asepsi. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). • • . il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. B. 4-12). (B e C. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. Lasciando l’ago spinale inserito. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. ampia e piena di liquido. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. Da Laprade RF. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. 4-12 per i reperi). L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Una volta estratto l’ago. per permettere all’anestetico di agire.

1993. il paziente è in posizione supina. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. Physician Sports Med 21[4]:62-71. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. Artist: Charles H. Boyter. Da Allen AA. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. (B. D. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. A. 1996. C. D. a indicare un danno al LCP. Da Swain RA. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. B. Physician Sports Med 24[3]:90-96. Nel test di Godfrey. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. J Musculoskel Med 13[2]:44. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Test della traslazione posteriore per il LCP. il medico valuta le rotazioni assiali. 1996. C.) .

ma può essere utile nell’identificazione di tumori. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. C. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es.. A. 1988. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. Test del cassetto anteriore. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. B. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. 2000. la benderella ileotibiale cambia azione. J Musculoskel Med 17:47-53. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. la RM può determinarne l’entità. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. Se il LCA è leso. ma è necessaria una diagnosi precoce. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. Mizuno Y. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. e riduce la sublussazione della tibia. (A. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. C. Clin Sports Med 7:697-709. Immediatamente dopo un evento acuto.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. ginoc- . È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. alle radiografie. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. da estensore a flessore di ginocchio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Da Cameron ML. Artista: Robert Marguiles. un interessamento osseo.

• La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. correre. Flettere il ginocchio al massimo. alzarsi dalla sedia). • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. sebbene. ecc. inginocchiarsi. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. fare le scale. abbia attività terapeutica. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. . 1994. Illinois. Test di McMurray. ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine.) chio bloccato. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). indice di un meccanismo estensorio intatto. fratture del ginocchio. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). emartro con una lesione del LCA. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. non extrarticolari LCM o LCL). a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. American Academy of Orthopaedic Surgeons. rotture del quadricipite. L’artroscopia è invasiva. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. Rosemont. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. • La capacità di compiere una SLR. è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. come le fratture del piatto tibiale. • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). In generale. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). 2nd ed. presenza di un corpo libero sintomatico. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP.). oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. and possible complications of surgery at length. INITIALS: Page 3 of 3 . Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. 10. as well as what he/she can expect to gain from surgery. PT 2. MRI 4. benefits. Injection today 5. 6. Rest 3. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. Surgery 7. We have also discussed the risks.

Bernard R. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. Oggigiorno. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. Jr. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. Iniezione e aspirazione del ginocchio. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. Negli anni Settanta. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. Artista: Peg Gerrity. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. Negli anni Ottanta. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata.) . Figura 4-12. Figura 4-11. In posizione prona. sebbene in persone attive. 1993. Test di compressione di Appley (test per i menischi). J Musculoskel Med 10[3]:83-92. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile.. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. Inoltre. (Da Goss JA. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. sia giovani sia anziane. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. Negli anni Novanta. MD. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Bach.

gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. debba superare quella del LCA normale. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. più che l’innesto stesso. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. Tuttavia. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Il cammino. In teoria. 4-15). Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. dopo la ricostruzione del LCA. • Carico e ROM precoci. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. il punto di . 4-14). la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. • Rinforzo. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. il salire le scale. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. Pertanto. Utilizzando questa tecnica. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. Tuttavia. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. • Allenamento cardiovascolare. per essere sufficiente. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. La fissazione più resistente. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. • Allenamento funzionale. ma continuano a maturare per 1 anno intero. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. Durante il periodo di maturazione. rivascolarizzazione e rimodellamento. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). che induce il minor numero di disinserzioni. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. la corsa. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. è il punto critico della forza del complesso innestato. la fissazione dell’innesto. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza.

) Jenkins et al. A-F. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. che provocano lassità del LCA. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale.1 (3-5 mm = normale. Da Steiner ME.7 1. (A-F. In Drez D Jr. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. . 1999.2 20. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. Jurist e Otis (1985). Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori.3 1.

Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa.1 0. permettendo così un rinforzo più specifico.8 1. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).6 2.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare. Figura 4-15. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta.4 4. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. come gli esercizi di accovacciamento. per l’affaticamento. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta.0 0. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva.8 2.7 3. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension). 1998. se non nulla. mettendo a rischio il LCA. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali. I risultati che hanno evidenziato come sia minima. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto. J Biomech 31:519-525.4 0. Tuttavia. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4.0 0. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa.0 3. .0 0. Figura 4-14.7 1.8 3.6 0. Gli esercizi in catena cinetica chiusa.8 2. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.0 0.7 0. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo. Fleming BC.

Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. sindrome da contrattura infrarotulea. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. la sindrome di Raynaud. Finché non sarà data risposta a queste domande. chiamata lesione “del ciclope”. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. 4-16). Per ridurre il dolore. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. la compressione e l’elevazione. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. 1996a): • Artrofibrosi.. • Concomitante ricostruzione del MLC. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. cazioni articolari degenerative. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. con conseguente limitazione della flessione. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. ipostenia del quadricipite. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. • Sindrome “del ciclope”. inibendo la conduzione nervosa afferente. che ha un effetto locale. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. il lupus eritematoso.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. rotula infera. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. • Immobilizzazione prolungata. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. e dovrebbe pertanto essere evitata. nonché l’articolazione femororotulea. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. • Distrofia simpatica riflessa. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. . Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. compromettendo la riconquista dell’articolarità. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. e prevenendo la morte cellulare. dell’infiammazione e dell’edema. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16.

Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. Anziché un periodo predeterminato di attesa. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. La ricostruzione precoce del LCA. ma oggigiorno riteniamo (Fig. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. la compressione e le terapie antinfiammatorie. Il controllo del dolore e della tumefazione. 4-18). Rinforzo del quadricipite. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. Lesione “del ciclope”. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. condizioni che determinano una riduzione della motilità. in seguito. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. . Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. Storicamente. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite.. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. 3 setti- Figura 4-18. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. come la crioterapia. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). l’elevazione. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. i vantaggi della MPC sono svaniti. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. 4-17). si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. Figura 4-17. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC).

Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. nell’articolarità o nei test di funzionalità. Tuttavia.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. L’equilibrio muscolare. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. Benché rare. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio.6 settimane postoperatorie. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. migliora la protezione dinamica del LCA. Figura 4-19. della contrazione muscolare. ma sicuramente è inferiore all’1%. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. Attualmente raccomandiamo. la riduzione dell’osteopenia da disuso. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Elettrostimolazione del quadricipite. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. 4-19) e il biofeedback (Fig. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. . Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. Nota. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. La frequenza di fratture tibiali prossimali. per le prime 4. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza.

come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. 4- Figura 4-22. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. . vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). B. 4-22A) e uno funzionale (Fig. Tramite un monitoraggio elettromiografico. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Attualmente. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Tuttavia. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. A. Per raggiungere “il traguardo”. Il Figura 4-21. vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. 4-21). L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. per eliminare le afferenze visive. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio.

Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. Arrigo C. benché rari. J Athletic Train 34:177-193. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Hanno inoltre osservato che il programma. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. se attuato prima di una stagione sportiva. studiato specificamente per le donne. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. sull’articolarità o sulla funzione. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Differenze di sesso Negli ultimi anni. di carico e di attività muscolare. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. 1999. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. aumento del valgismo del ginocchio. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Andrews JR. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. soprattutto durante i salti. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). Le differenze anatomiche (bacino più largo.

• Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. • Single legged jump. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. • Jump. Step. jump. Wall jumps 2. jump. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. atterraggio su una gamba sola. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. rimanere a terra 2 secondi. jump vertical jump 4. • Hop. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. tenendo alte le ginocchia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. ripetere velocemente. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. Ruotare di 180° a mezz’aria. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. continua . • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. distance* 5. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. Jump. quindi ripetere nella direzione opposta. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. vertical 3. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. Bounding for distance 6. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. down. Hop. Squat jumps* 6. Hop. jump. Squat jumps* 5. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. Double legged cone jumps* 6. su e giù. Tuck jumps* 3. jump up. ripetere avanti e indietro. hop. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. trampolino o altro dispositivo comprimibile. Mattress jumps 4. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. • Step. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. Wall jumps 2. Squat jumps* 5. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. con un piede bene davanti all’altro. down. Jump into bounding* 7. hop. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. Scissors jump 8. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. 180° jumps 7. Broad jump stick (hold) landing 4. hop stick landing: saltare su una gamba sola. Wall jumps 2. quindi aumentare la distanza. jump up. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. Single legged jumps. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. Double legged cone jumps* 7. distance: salto in lungo su un piede. Tuck jumps 3.

Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. saltelli (2 giri). Deltoide posteriore 8. corsa incrociata (2 giri). Allenare al controllo dell’anca e del tronco. Lindenfeld TN. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Da Hewett TE. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Ischiocrurali 5. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Andrews JR. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. 1999. Alzarsi in punta di piedi 5. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Arrigo C. Pullover 6. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. J Athletic Train 34:177-193. Minore muscolatura delle cosce. Pettorali/bicipiti 6. Riccobene JV. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Quadricipite 4. 1999. Brevi stretching di defaticamento Nota. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Valori di resistenza muscolare inferiori. Am J Sports Med 27:699-706. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Flessori dell’anca 1. Dorsali 3. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Addominali 2. Leg press 4. Da Wilk KE. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. stretching (5 min). † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. . Panca 7. Grande dorsale 9. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). Grande dorsale 8. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Bicipiti 9. rinforzo (dopo 15 min di riposo).

• Leg press. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Rinforzo muscolare (basso carico. • • • • • Scale. • Corsa all’indietro. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. Esercizi isocinetici. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. • Cyclette. prima che intercorrano modificazioni degenerative. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). Affondi laterali con rotazione. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Affondi laterali su gommapiuma. • 1 gradino. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. • 2 gradini. Cammino su piano inclinato con corde. molto lento). Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. • 2 gradini con presa della palla. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. Tuttavia. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. Esercizi di lanci in equilibrio. Affondi laterali prendendo al volo una palla. Esercizi di equilibrio più prolungati. Tavolette oscillanti. veloce. Akron. Affondi posteriori. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Shuttle. Ohio). Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. J Athletic Train 34:177-193. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. Affondi laterali (salti rapidi). Salire un gradino con rotazioni. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Affondi laterali. Allenamento ad alta velocità. Alberta.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. Esercizi di equilibrio con corde. Storicamente. Da Wilk KE. Andrews JR. 1999. Salire un gradino prendendo al volo una palla. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. Allenamento cardiovascolare. Calgary. • Salti pliometrici. Pertanto. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. Cyclette. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . • Cammino su piano inclinato. È stato dimostrato che. • Esercizi di accovacciamento. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Fitter (Fitter International. Schemi laterali su superfici instabili. • Saltelli. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. Affondi laterali saltando. • 2 gradini con rotazione. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Arrigo C. Arrigo. • Esercizi di accovacciamento al muro. molte ripetizioni). Canada). ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori.

I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. Un ritorno rapido alle attività. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. Progredendo verso un cammino senza tutori. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. il timore di trasmissione di malattie. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. indipendentemente dal materiale dell’innesto. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Nel primo periodo del recupero. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Quando è permessa la corsa senza rischi. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. con una progressione lenta. All’inizio. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. gradini. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. minitrampoli. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. . che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. la propriocezione e la coordinazione muscolare. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. Tuttavia. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Gli esercizi gesto-specifici. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti.

camminando o correndo lentamente. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. passando poi alla corsa veloce. Esercizi di equilibrio. • Da 30 a 60 cm di altezza. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Lancio e presa della palla da seduti. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Lancio e presa della palla su superfici instabili. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. Corsa • Aumentare l’altezza. • Stepper e stepper ellittico. con il cicloergometro per gli arti superiori. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. Agilità • Continuare con la cyclette. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Corsa • Cammino in piscina. • Traiettorie a otto. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. Propriocezione • Esercizi di reattività. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. • Su/giù e avanti/indietro. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. Propriocezione • Traiettorie a otto. • Jogging in avanti. • Corsa in piccoli cerchi. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. • Cerchi larghi. Corsa shuttle. Scivolamenti laterali. • Salti dai gradini. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. Esercizi di equilibrio con Pogoball. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. • Stazione eretta su minitrampoli. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Piattaforma stabile a occhi aperti. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. • Corsa in piscina e nuoto.

il più velocemente possibile. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. Viene misurata la distanza totale del salto. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. il risultato viene moltiplicato per 100. 44. che era 85%. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. ogni arto viene testato due volte. Si misura la distanza totale. questionari). Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Più recentemente. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Coinvolto/non coinvolto x 100. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Per quantificare queste limitazioni. Si può usare qualunque combinazione di due test. Viene misurata la distanza totale del salto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. . Philadelphia. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. tuttavia. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. Ogni arto viene testato due volte. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. Da Andrews JR. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Zarin B. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. p. incrociando la linea centrale a ogni salto. Coinvolto/non coinvolto x 100. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. questionari). 1997. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. della distanza con tre salti. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. Lippincott-Raven. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. il risultato viene moltiplicato per 100. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. Wilk KE: Injuries in Baseball. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. ogni arto viene testato due volte. Conclusione/riassunto. Ogni arto viene testato due volte. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2).

Un ROM doloroso e limitato. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). Perdita >10° di estensione con una flessione normale. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. Per questo motivo. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. la definizione della perdita di motilità varia. nessuna retrazione capsulare. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. In letteratura. trattamento riabilitativo. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. . Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. tratti da ogni area della valutazione. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. 4-23). frequente dolore anteriore al ginocchio. limitando la mobilità del ginocchio. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. può dipendere da molti motivi. suggeriamo di usare criteri multipli. Patella infera. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig.

A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. Physician Sports Med 28[1]:31-44. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. C. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento.) C D . 4-24). Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). a pesi in posizione supina. a un tavolo di estensione. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. Il dispositivo. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). B. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. 4-25). L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. A.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. 2000. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. aiutando a prevenire ogni retrazione. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. D. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. limitandone le retrazioni. (B. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24.

aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. elettrostimolazione. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. se tollerato. Scivolamenti contro il muro. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. prima . durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). li e l’uso ponderato di crioterapia. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. Hang degli arti inferiori da posizione supina. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. B. A. Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. Secondo alcuni chirurghi. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. bisogna anche dare inizio al rinforzo. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”.

SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. Proteggere la fissazione dell’innesto. Niente MPC. Carico • Buona forza del quadricipite. Raggiungere una completa articolarità. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). • Estensione con pesi in posizione prona.5-2. • Nessun segno di infiammazione. Controllare l’infiammazione. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta).284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. l’utilizzazione dello Stairmaster. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. Incrementare la forza. • Fase 1 della rieducazione funzionale. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. 4-26). gli accovacciamenti profondi. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. • Mobilizzazione della rotula. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Estensione completa. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. • Circa 90° di flessione del ginocchio. che possono irritare l’articolazione femororotulea. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. . la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. • Se tollerato. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione).

• Simulatore di sci di fondo. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. della resistenza e della propriocezione. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Seconda settimana – 105-115°. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Stepper ellittico. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Alzarsi sulle punte dei piedi. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. Proteggere l’articolazione femororotulea. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. • Prima settimana – 90°. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • 2 settimane per gli atleti. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Fase 5 della rieducazione funzionale. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • Conservazione della forza. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Mobilizzazione immediata. • Completa articolarità. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. continua . • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. • Fase 2 della rieducazione funzionale. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. • Progredire con esercizi gesto-specifici. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. Incrementare la forza. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Una più graduale progressione verso la flessione.

• Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. affondi. • Esercizi di equilibrio. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. Estensione passiva del ginocchio a 0°. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione.286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). ginocchiera. 4-27). esercizi di equilibrio posturale. affondi laterali. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Quarta settimana – oltre 125°. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. esercizi di controllo neuromuscolare. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). flessione. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. esercizi di propriocezione. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. • Esercizi pliometrici. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). adduzione. ma è basata sui risultati. con o senza stampelle. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. piscina. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. abduzione. • Istruire il paziente sull’intervento. scalini. appoggio monopodalico. • Fitter. spostamenti di carico e distribuzione di carico. esercizi di abilità. La progressione non è dettata dal tempo. SLR: in tre direzioni. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). la tumefazione e il dolore. • Affondi laterali. • Piani inclinati. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. Figura 4-27. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). accovacciamenti. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. • Esercizi di carico. perturbazioni.

Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. con due stampelle. con due stampelle. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). Ripristinare il controllo del quadricipite. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. Mobilità • Tutore EZ wrap. adduzione). Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). • Recuperare la propriocezione. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). abduzione. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. • SLR (flessione. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. • Esercizio muscolare. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. continua • SLR (su quattro piani). Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Estensione del ginocchio di 90-40°. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). . mini-accovacciamenti fino a 30°. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. • Scegliere la data opportuna dell’intervento. Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). 4-6 volte al giorno. • Contrazioni isometriche del quadricipite. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Minima tumefazione articolare. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. spostamenti di carico. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. Ripristinare la motilità della rotula. • Completa estensione passiva del ginocchio. • Forzare l’estensione. • Buona mobilità della rotula. • SLR (nelle tre direzioni).5 kg.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Deambulazione autonoma. Esercizi • Carico secondo tolleranza. Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). • Mobilità della rotula. 0-90°. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. • Ridurre la tumefazione e il dolore. Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). • Articolarità passiva di 0-90°. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Stretching degli ischiocrurali.

Articolarità passiva di 0-50°. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • Articolarità passiva di 0-115°. Esercizio in catena cinetica chiusa. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. • Gradini laterali. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. Spostamenti di carico. Estensione del ginocchio 90-40°. Cyclette. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). 4-28).5 kg alla settimana. Affondi frontali e laterali. • Tumefazione articolare minima o nulla. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. Allenamento propriocettivo. Esercizi dell’arto sano. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). Leg press. elevazione.5 kg. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. Esercizi Figura 4-28.5 kg e progredendo di 0. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. solo una ginocchiera. Valutazione KT 2000 • 4a settimana.5-2. • Affondi laterali. • Stepper o macchina ellittica. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. • Migliorare la propriocezione. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. • Gradini frontali. test con 10 kg anteriore e posteriore. . 4-29). Mobilizzazione della rotula. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). compressione. Forzare verso l’estensione. Mezzi accovacciamenti (0-40°). • Step-over laterali (coni). Flessioni degli ischiocrurali (Fig.

Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. continua . Gradini laterali. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Articolarità completa. Esercizi con perturbazioni. Step-over laterali. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Accovacciamenti al muro (Fig. 4-30). Flessione del ginocchio. Esercizi pliometrici sulla leg press. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Programma di cammino. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. Flessione ed estensione dell’anca. Abduzione e adduzione dell’anca. Stepper. Esercizi propriocettivi. Programma in piscina (corsa all’indietro. Stepper per la resistenza. Eseguire esercizi gesto-specifici. Progressione degli esercizi di equilibrio. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Corsa lenta (in avanti). Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Gradini frontali. Affondi laterali. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. • Esercizi pliometrici. • Nessun dolore o tumefazione. • ROM attivo di 0-125° o più. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. con un margine di 2 mm).. Migliorare il controllo neuromuscolare. Biodex Stability System (ad es. Cyclette. • Esame clinico soddisfacente. • Nell’estensione del ginocchio. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). • Continuare con gli esercizi di stretching. equilibrio. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. Estensione del ginocchio di 90-40°. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. • Confronto fra i quadricipiti 75%.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Accovacciamenti verticali. Cyclette per la resistenza. Alzarsi in punta di piedi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. accovacciamenti). Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • Ischiocrurali uguali. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. esercizi di abilità.

• Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Isocinetico. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Carico immediato. . • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. • Esame clinico soddisfacente. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. più rapido recupero dell’articolarità. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. • Restrizioni/limitazioni. • Test KT 2000. DSR). • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Funzionale. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. senza costrizioni. • Test funzionale. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Continuare con gli esercizi pliometrici. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. • Variazioni nel carico. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). Progredire con i programmi di corsa e di abilità. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale..

di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. Discesa da scalini bassi. Estensioni in posizione prona. Esercizi di contrazione del quadricipite. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. Continuare. elevazione in un apparecchio per la MPC. Apparecchio per l’iperestensione. se possibile. Rinforzare l’arto inferiore. Ridurre al minimo la tumefazione. Ritornare alla deambulazione normale. 4-24B). Dispositivo per freddo e compressione. Aumentare la flessione fino a 110°. Tacchi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Deambulazione corretta con scale. Ridurre il gonfiore. riferimento). Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. secondo necessità. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Heel prop. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. con il freddo e la compressione. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. SLR. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. sano. Freddo/compressione. Ridurre al minimo l’emartro. Heel prop. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. . bicicletta. scale. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. Mantenere un buon atteggiamento mentale. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. Inquadramento del quadricipite. Spiegazione del programma. Aumentare la flessione a 125°.

Accovacciamenti. Scivolamenti del tallone. Aumentare la flessione a 135°. Incrementare la forza dell’arto inferiore. Cyclette. Migliorare la propriocezione. Freddo/compressione più volte al giorno.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. lavoro sedentario). Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. deve essere in grado di sedersi sui talloni. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. 4-31). secondo necessità. ridurre le attività. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Esercizi in leg extension. Esercizio di discesa da un gradino basso. Heel prop. Rinforzo del singolo arto. Cyclette. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Adattare le attività secondo necessità. Pesi in posizione prona secondo necessità. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Elevazione secondo necessità. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. . Single leg press. Figura 4-31. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Abbiamo osservato che in questo momento. Salita delle scale. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. Aumentare la forza dell’arto. l’entità della flessione può ridursi.

Di solito. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. un fascicolo più grande anterolaterale. • Gesti sport-specifici (controllato). MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. Ciononostante. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. 4-32). una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. e un fascicolo più piccolo posteromediale. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Progressione di • Programma di agilità funzionale. Aumentare la forza dell’arto. Accovacciamenti. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Il legamento è composto di due . • Gesti sport-specifici (da solo). Migliorare la propriocezione. Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. • Competizioni part-time. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. il legamento si rompe di netto. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. Bach. MD.. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Leg press. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. Jr. Bernard R. fasci funzionali. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità.

A. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. Harner CD. 1994. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. 4-8). • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. Vince KG [eds]: Knee Surgery. 4-33). dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. Baltimore. pp. Meccanismo di lesione del LCP. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. Da Miller MD.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. 4-34). Williams & Wilkins. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. 749-767. Iperestensione del ginocchio. 4-7). • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. In Fu FH. C. (A-C. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Inoltre. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. Harner CD. Le lesioni . B. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA.

Un test positivo indica che il LCP. Harner CD. pp. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. verso una posizione di riduzione della sublussazione. Physician Sports Med 25[11]:2937. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Nel test inverso di rotazione e traslazione. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. 749-767. Al primo punto del test. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. B. A. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. Williams & Wilkins. il ginocchio viene flesso a 90°. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata.) A B . il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. Destra. Test inverso di rotazione e traslazione. Da Morgan EA. In Fu FH.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. Baltimore. Harner CD. in varo e assiali. Da Miller MD. Vince KG [eds]: Knee Surgery. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. Con il paziente in posizione supina. B. (A. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. 1997. In presenza di una lesione del LCP. In un secondo tempo. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. 1994. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. mentre la gamba si sta estendendo. Sinistra.

Nella diagnosi di lesione del LCP. la tibia è allo stesso livello del femore. Fowler PJ. 1999.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. 4-35).) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Nel 2° grado. Figura 4-35. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. 4-37). potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. Bergfield JA. . la tibia rimane anteriore rispetto al femore. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. 4-36). Livello di gravità di una lesione del LCP. et al. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. (Da Miller MD. Nel 1° grado. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. tuttavia.

Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. a quanto sembra. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. quando possibile. Figura 4-37. la ricostruzione del LCP. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. di modificazioni degenerative in queste due zone. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. . per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione. La tendenza è stata quella di evitare. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. Nelle lesioni croniche del LCP. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. dopo la lesione del LCP. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Tuttavia. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. ischiocrurali e gastrocnemio. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. RM di una lesione del LCP. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa.

l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. è probabilmente sicura. è un altro argomento di controversia. Chiaramente. Agli atleti con lesione isolata del LCP viene detto che l’entità della lassità posteriore probabilmente migliorerà nel tempo. in questo arco le pressioni femororotulee sono al loro picco e il rischio di sviluppare sintomi femororotulei è significativo. . è cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato dalla gravità e dal peso della gamba. mentre altri studi non lo confermano. la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere più conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. Per lesioni lievi trattate in modo conservativo. Sono disponibili poche informazioni riguardo all’efficacia dell’utilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. secondo tolleranza. In alternativa. di solito sconsigliamo l’utilizzazione di esercizi in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una lesione o una ricostruzione del LCP. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta generano tensioni estremamente elevate sul LCP e dovrebbero esseri tutti evitati. Tuttavia. l’uso di tutori funzionali viene spesso raccomandato. il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione. mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. Una mobilizzazione attiva precoce può esporre il legamento a forze eccessive. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza. Mobilità Poiché la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sull’innesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai 60°. A differenza di una lacerazione del LCA e più in linea con le lacerazioni del LCM. Lo svilupparsi di alterazioni degenerative.298 La Riabilitazione in Ortopedia in catena cinetica chiusa. Shelbourne. Se vengono usati dispositivi per la MPC. Considerazioni riabilitative In generale. Storia naturale La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane controversa. devono essere eseguiti in un arco di