La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

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Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

MD Dolore inguinale S. Bach Jr. Cohen. James. Charles L. Saltzman. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. Brautigan. John McMullen. MD 357 . Brent Brotzman. Casillas. Coupe. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. Casillas. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. MD 490 William R. MD. Stan L. James. ATC. Brent Brotzman. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. MD. Kevin J. ATC Fratture della rotula S. Bernard R. Jr. Irrgang. Kelley Fitzgerald. MD. Brent Brotzman. Mark S. Bernard R. Mark Bohling. MD. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. MD. Ken Stephenson. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. Charles L. MD. Bach Jr. MA. MD. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. MD. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. James J.. Brent Brotzman. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. Bernard R. MS. MD. MD. MD. John W. MD. MD. Matava. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. Brent Brotzman. Brent Brotzman.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. MD. MD Thomas Clanton.. PhD. Saltzman. Kenneth J. MD Mark M. MHS. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Jr. PT. Sue Million. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Robert W. MD. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Mroczek. MD. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. Bernard R. MD. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. Anthony A. ATC. S. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Margaret Jacobs. Brent Brotzman. Post. MS. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. MD. S. PT. Meyers. S. Jenna Deacon Costella. Bach. MD. MD. PT. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. Brent Brotzman. S. PhD. Fink. MD. Ben Kibler. Bach. Jr. S. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. MD. MD. Bernard R. Brent Brotzman. Jackson.. MD. Romeo. MD. Casillas. Greenberg. Margaret Jacobs. Anna Williams. Margaret Jacobs. MD. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. MD.. Brent Brotzman. S. Bach. Mizel. BS. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Brent Brotzman.

MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. gestione ed esercizio S. MD. Brent Brotzman. Andrew D. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. Brent Brotzman. PT. MS Capitolo 9 Dolore lombare S. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Markiewitz. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams.

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MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Calandruccio. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. mentre bastano 2. • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. MD. • Ischemia del tendine. Brent Brotzman. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). Jupiter. MD. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. Jesse B. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. James H.Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. • Immobilizzazione del tendine. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. 1 .5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra.

inadeguata copertura di tessuti. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. con una barretta di Hunter. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. fratture multiple o lesioni non trattate. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. Tabella 1-1). • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. Come regola. ferite grossolanamente contaminate o infette. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. che di solito è diffusamente cicatrizzata. possono essere eseguiti innesti in un tempo. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. Durante la ricostruzione. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. • Contaminazione della ferita. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. Tuttavia. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. Nel pollice. • Distruzione dei vincula (irrorazione). • La copertura cutanea deve essere adeguata. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. direttamente o con un innesto nervoso. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. . È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. Se non si esegue la riparazione primaria. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. deve essere usato un trapianto in due tempi.

I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. 1997. St. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. 1985. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Mosby. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. artista. Boyter. A. Schnitz. Artista: Charles H. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. Hand Clin 1:6. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. 1993). (A. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. 1998. J Musculoskel Med 14[2]:21-35. Anatomia normale del sistema di pulegge. che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. Louis. 9ª ed.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . B. B. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis.) Figura 1-2. Gary W. Zone dei tendini flessori. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione.

• Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. Nella zona 4. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. Da 1-3 giorni a 4. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. • Ferita pulita o guarita. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). che limitano lo scorrimento differenziato. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. Il testo continua a pag. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria).4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. . • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze.

Se si nota rigidità. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. 4. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. compresi il fare il pugno. posizionato nel raggio disponibile. da 1-3 a 1-5).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. Figura 1-5. • Far fare al paziente il pugno. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. 5. la natura della lesione e la storia medica. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. Se non si ottiene la flessione completa. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. poi polso e dita vengono estesi (B). spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). • Sospendere lo SBD. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. Prima di iniziarla. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. 1-6). 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. della IFP e della IFD. può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo.5 settimane dopo l’intervento. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. Figura 1-6. continua . Se l’estensione è insufficiente.

da 1-3 a 1-5). quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). OTR. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. 3a ed. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti.6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. 4. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. di Nancy Cannon. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. • Ferita pulita o guarita. PC. gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). Il paziente fa il pugno (A). • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. • Riparazione entro 14 giorni. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. . • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano.

. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. • MCF – 50° di flessione. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.5 settimane. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. In genere. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. 1-3 e 1-4). 5. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. motivato. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. 6 settimane • Togliere lo SBD. • Ferita in via di guarigione.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). 4. • Buona riparazione. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. • IFP e IFD – piena estensione. invece di esercitarli senza tutore a 4. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. inclusi gli sport.

• Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. continuare per 6 settimane. Età inferiore a 11 anni. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. 4. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. 1-10). • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. Da 1-3 giorni a 4. • IFD e IFP – estensione completa. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento.5 settimane • Sospendere lo SDB. entro i limiti dello SDB. il recupero della flessione può essere difficile. • Ferita pulita o guarita. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. 1-9). come quello del programma modificato di Duncan. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. problemi di trattamento della ferita. Perdita di tessuti molli. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. 1-8). . È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. Flessione ed estensione attive del polso. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. 1-13). si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. 1-12). Figura 1-10. 5. 4. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). continua . 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. • Sospendere lo SBD. Figura 1-11. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig.

Cattiva collaborazione e/o intelligenza. Flessione ed estensione attive del pollice.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. • Se la flessione passiva è limitata. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. . • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. Perdita di tessuti molli. Esercizi di blocco della IF del pollice. comprese quelle sportive. • CMC del pollice – abduzione palmare. 2 settimane dopo l’intervento. inclusi esercizi di blocco. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. Età inferiore a 7 anni. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. nei limiti dello SBD. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. problemi di trattamento della ferita. compresi la trazione sulla cicatrice. 10-12 settimane Figura 1-13. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti.

il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. • Non usare SEF prima di 5-5. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). • Per la maggior parte dei pazienti. fuori dello SBD. sei volte al giorno.5 settimane dopo l’intervento. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. bendaggio digitale od ortesi dinamica. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. 6 settimane • Sospendere lo SBD. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. perché all’inizio l’innesto è avascolare. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. inclusi il massaggio della cicatrice. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. si può usare. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. ■ . Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. secondo necessità. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. perdita di tessuti molli.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. usare dita di guanto o Coban. 4. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. un’ortesi statica del polso e del pollice. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.

Michael L. 1-14). 1997. Artista: Teri McDermott. Lee.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. Meyers. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. ma non sempre. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. dolente. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. I pazienti presentano uno scatto. Artista: Teri McDermott. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore. un blocco o un arresto nel dito affetto. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. de Quervain disease. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. MD. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. Part 2. di solito è dolente alla palpazione profonda.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. Managing trigger finger. 1997. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. Figura 1-15.) . Tuttavia. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. che è spesso.

ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. 0. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). Di solito non vi è dolore né scatto.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. l’estensibilità del tendine si riduce.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. continua . Storicamente. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Lee. 1-15). Per liberare la puleggia A1 ristretta.5 ml di lidocaina. Se non viene trattato. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. più flesse. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. per impedire una retrazione permanente in flessione. La preferenza dell’autore è per 0. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. Steven J. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. tuttavia. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Michael L. Attualmente. ma è più frequente nell’anulare. Brent Brotzman. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Dopo 2 settimane. MD. Meyers. eseguita con il paziente in anestesia locale. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico.5 ml di bupivacaina e 0. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. Continuare con gli esercizi per il ROM. IFP e IFD. È spesso bilaterale. MD. 1-16). perché il dito è bloccato. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Entrambi i vincula sono avulsi. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. Ritorno senza restrizioni alle attività. interrompendo l’apporto ematico. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente.

Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. il paziente è incapace di flettere la IFD. poi estendere polso e dita. . mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. 7. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. della IFP e della IFD. 10 ripetizioni all’ora. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. • Rimozione della sutura a 10 giorni. 1991. • • • • Rinforzo della presa. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). American Society of Surgery of the Hand. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. Se necessario. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. Progredire nelle attività. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. più debole. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. Illinois. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. come qui illustrato. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. • Pugno combinato e flessione del polso. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. Con l’avulsione del FPD. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. Rosemont. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. massaggio della cicatrice. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). Figura 1-16. I vincula sono intatti. dovuto alla fissazione non osso-osso. Fig.

flessione passiva della MCF fino a 90°. • Cauto rinforzo. • Estensione attiva del dito nello SBD. della IFP e della IFD. ad esempio. Pertanto. in otto zone anatomiche. della IFP fino a 110°. della IFP fino a 90° nello SBD. esercizi isometrici. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. • Flessione ed estensione attiva della MCF. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). . Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. • Esercizi per il ROM più aggressivi. MCF e al polso (Fig. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. della MCF fino a 90°. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. Tabella 1-2). della IFP e della IFD. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. • Estensione attiva delle dita nello SBD. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. ortesi di notte soltanto. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. 1-17 e 1-18. • Rimozione della sutura a 10 giorni. Zone del tendine estensore. • Attività senza limitazioni. 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. secondo Kleinert e Verdan (1983). IFP. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. • Rinforzo della presa. 3. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. Figura 1-17.

Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. . L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. Un innesto tendineo libero. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. • Estrarre i fili della IFP. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. • Alla IFD. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. ad esempio del lungo palmare. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. in alcuni pazienti. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. filo di Kirschner. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. In anestesia locale. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello.

ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. A e B. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. con polso in posizione neutra. 1981. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. Schepel S. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. Gill T: Flexor Tendon Injuries. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. (A e B. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. Surg Clin North Am 61:267.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. Da Leinert HE. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4.

MCF. Possono richiedere trasposizioni tendinee. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. piuttosto che una riparazione diretta. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. metacarpofalangea. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. 1983. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. interfalangea. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. con splinting negli intervalli e di notte. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. IFD. . • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. Da Kleinert HE. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. interfalangea prossimale. IF. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. interfalangea distale. J Hand Surg 8:794. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • A 5 settimane. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. • Tenere le MCF in completa estensione. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. per guadagnare una completa flessione. • Dalla quinta settimana in avanti. IFP. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD.

• In alternativa. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. 1-19). lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. • Durante le 2 settimane seguenti. • Continuare con le misure di controllo dell’edema.) . indipendentemente dalla sede della lesione. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. tranne che in caso di deficit estensorio. della IFP o della IFD. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. rimuovere lo splint e le suture. 1998. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. Philadelphia. Lippincott Raven. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. isolata o combinata. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. • Dopo la 5a settimana. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Limitata flessione attiva o passiva. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. • Tra la 4a e la 5a settimana.

Physician Sports Med 26:57. Spesso. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. se in anestesia generale. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo periodo. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. guadagni significativi sono rari. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. ma il movimento attivo. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. 1-20 Figura 1-20. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. (Da Lairmore JR. sia in flessione sia in estensione. porre polso. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. Engber WD: Serious. A questo scopo. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. but often subtle finger injuries. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. La qualità del tendine estensore. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. in modo da consentire il massimo movimento possibile. 1998. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione.) . • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. prima e durante le sedute di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. specialmente per la MCF e la IF. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. • Rimuovere le suture a 2 settimane. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. la MCF. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. Idealmente.

Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. Si veda il protocollo di tipo I. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine.23). In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. • Danno vascolare periferico o artrite associati. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. (A-C. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). A. Stiramento del meccanismo estensore comune. senza sublussazione. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. Dito a martello di origine ossea. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. 1011. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni.) Trattamento del dito a martello (Fig. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. Si veda il protocollo di tipo I. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. 1994. C. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. Philadelphia. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). tozze. splint notturno per 6 settimane. B. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. Delee J. . p. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. indipendentemente dal metodo utilizzato. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. di notte per altre 6 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. • Dita corte. A B C Figura 1-21. 1. Splint di notte per altre 6 settimane. WB Saunders.

Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. E. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint. Per questa ragione.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. Physician Sports Med 17[3]:17-24. il dito era quasi normale. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. Nonostante un grosso frammento dorsale. • Le fratture scomposte spirali. senza sezionare il tendine estensore. che si presenta come una IFD flessa. .22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. • Le fratture multiple. Vetter WL: How I manage mallet finger. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. • Le fratture comminute scomposte. indipendentemente dalla consolidazione ossea. • Le fratture scomposte intrarticolari. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. specialmente intorno alla IFP. più di un terzo della superficie articolare. A.. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. B. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). C. 1989. (A-E. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. D. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita.

Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Lange RW. 4 settimane per lo sport Arco congruente. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. American Society of Surgery of the Hand. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. 1991. Int J Orthop Trauma 1:105. A. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. (A e B. Memphis.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23.) .) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. 1991. (Adattata da Damron TA. Fig. 13. B.

Carter MD: Management of hand fractures. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. Philadelphia. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. 1-27). Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. p. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. • Quando in radiografia la frattura appare solida. Mackin EJ.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. 1-25). Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. 290. si può iniziare un programma di splinting dinamico. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. 1994. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. In questa posizione. A B Figura 1-26. (Ridisegnata da Wilson RE. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. Schneider LH. 1990. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. Louis. St. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. B. In Hunter JM. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. (Da Delee J. 1-26B). Le fratture comminute delle falangi. WB Saunders. Mosby.

• La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. è indicato ORIF del frammento. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. Barbour). Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. . Figura 1-29. tuttavia. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. Figura 1-28. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. tuttavia. 1-29). Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. Se non trattate correttamente. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. Di solito. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. 1-30.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. o Louise M. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più.

WB Saunders. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. IFP nella sua anatomia normale (in alto). 1225-1342. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. Levine AM. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. 1998. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. pp. (A. Da Jupiter JB. Axelrod TS. Physician Sports Med 26[6]:57. In Browner B.) . Engber WD: Serious. 2nd ed. Jupiter JB. A.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. Da Lairmere JR. B e C. B. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. C. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. but often subtle finger injuries. 1998. Philadelphia. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare.

avulsione della placca volare. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. antibiotici.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. sbrigliamento. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. Ciò consente una flessione completa. se necessario. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. Physician Sports Med 26[6]:226. avulsione della placca volare. FANS Irrigazione. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. Engber WD: Serious. • Dopo 3 settimane. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. raggio del movimento. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. ghiaccio. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. but often subtle finger injuries. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. dare inizio presto a esercizi per il ROM. radiografia negativa. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. ROM. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. poi sospeso. interfalangea prossimale. 1998. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. IFP. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. 1-31). Da Lairmore Jr. . soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. farmaci antinfiammatori non steroidei. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. si usa uno splint dinamico in estensione.

con una netta instabilità. 1999. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. C. proteggendo con garza la loro base. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. combinato con bende in gomma elastica. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. Philadelphia. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. B. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. Dopo questa procedura. mantenendo la riduzione. che escono dorsalmente.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . • A 6 settimane. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. le retrazioni in flessione non sono rare. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. A. Lippincott Raven.

J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Michael J. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. 1996. usando materiale al silicone. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. Dopo la rimozione dei fili. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Meyers. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. 1-32. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. Dopo una fissazione interna stabile. Lee. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. MD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. Se è presente una frammentazione grave.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. La frattura del collo del quinto me- . viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. Dopo lussazione. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. A questo punto. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice.

aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. più solidi. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. Se non si può accettare lo spostamento. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). Se la frattura è instabile. con la MCF a 80° di flessione. 1-33). 1-34). Per evitare cicatrici in eccesso. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. il più mobile. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. . l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). tumefazione e perdita di movimento alla MCF. non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. A volte è presente una deformità in rotazione. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). Sulla lastra in laterale. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 135). nella quale la prima falange è flessa a 90°.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-36). Frattura “del pugile”. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione.

• Vi è una malrotazione del dito. D.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. 1999. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. ma può essere necessario un ORIF. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. American Society for Surgery of the Hand. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. C. Physician Sports Med 27[1]:111. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. ■ . al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. Per l’applicazione di uno splint a doccia. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. (A e B. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. Manovra di Jahss. 1991. Dopo aver fissato lo splint. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. A. A. Illinois.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. B. Rosemont.

dell’indice. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. Splint con IFP e IFD libere. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. • Attività senza restrizioni. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente.. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. • Attività senza limitazioni. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. • Rinforzo. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. 1-37). dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi).5 settimane • Elevazione della mano. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. a 10-14 giorni 1. 1-2 settimane • • • • Elevazione. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. l’abduttore del pollice. ORIF) 0-1. • Estensione passiva.32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. • Radiografia a 2 settimane. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba. Brent Brotzman. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. • Rimuovere le suture. ghiaccio. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. • Radiografia a 6 settimane. In estensione completa della MCF. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. . 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. la MCF spesso degenera. Valutazione Tipicamente. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. • Rinforzo. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. caduta su un pollice abdotto). • Estensione passiva di tutte le articolazioni.. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. seguito da dolore. se ORIF. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. del medio e dell’anulare non immobilizzati. ghiaccio.. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). In seguito a un’instabilità prolungata. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. • Movimento attivo del pollice.

■ . Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. (Da Lairmore JR. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. per aumentare il ROM passivo del pollice. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. C. è indicata una visita di controllo del medico. Physician Sports Med 26[6]:57. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. il legamento può rompersi o lussarsi. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. 8 settimane • Sospendere lo splint. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. ne risulta una lesione di Stener. B. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. A. Nella MCF del pollice. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. se necessario. but often subtle. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. • Iniziare un rinforzo progressivo. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. In sport che richiedono contatto. finger injuries.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. evitando il valgo. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. Engber WD: Serious. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. 1998. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. 1-38).

Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). ecc.34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. Esaminare i due pollici per la simmetria. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. medio e anulare. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. indice. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. J Am Acad Orthop Surg 5:224. Brent Brotzman. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). una lassità congenita. B. dell’indice e del medio). Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. emodialisi) può predisporre alla SCC. B e C. (A. con un’età media di 54 anni. uso di contraccettivi orali. 1992. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. A. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. interessando l’1% della popolazione generale. 1997. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. Physician Sports Med 20[3]:69. delimitato. C.

Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. muovendo da prossimale a distale. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata).0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. Lesioni della spalla). Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. tenere in mano una tazza. È frequente anche il dolore notturno. • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. 1995. sensitivo. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig.) . medio e metà radiale dell’anulare. 1-39) (cioè. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica.5 m/s. • Test radicolare (motorio. indice. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). il test è positivo per la SCC. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). (Da Styers CM. Di solito consistono in dolore. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. Physician Sports Med 23[1]:83. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. torpore.

Orthop Clin North Am 1:103. valore predittivo negativo di un test negativo 0.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0.87.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. specificità 0. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione.60. Madison M: Carpal tunnel syndrome.90) Probabile SCC (sensibilità 0. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0. 1992. specificità 0.91. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC. .47). specificità 0. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0. sindrome del canale carpale.73). specificità 0.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito.67) Probabile SCC (sensibilità 0. Adattata da Szabo RM.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano.5 ms o asimmetria >0.75. Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0.86. Compressione del mediano onde sharp.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. La DSR presenta alterato colore dalla cute. Mahoney JD. Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. . ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi.. Artista: Amy Collins [Art and Science].) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). ecc. sintomi prossimali al braccio e al collo. diabete). Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. A differenza della SCC. un test di Roos. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). modificazioni della temperatura. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. una distribuzione dermatomerica. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). ecc. iperestesia. Neuropatia (sistemica). Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). Lesioni della spalla). 1-43). Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). • Se la diagnosi è dubbia.. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. la SPR. Test di Phalen. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. (Da Slade JF. Tenosinovite (artrite reumatoide). Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. diabete. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. Alcool. alcolismo. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). una manovra costoclaveare. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). indicano una SCC. a volte dolore al collo. 1999. J Muscoloskel Med 16:548. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. Plessopatia brachiale. Radicolopatia cervicale (RC). esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. più prossimale. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. Lesioni della spalla). diabete. Dailimger JE. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale.. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).

Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. che tiene il polso in posizione neutra. sindrome del canale carpale. Il paziente ha sintomi intermittenti. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. . I sintomi sono persistenti. se il dolore lo consente. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. I tessuti possono essere il cotone. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. un test di compressione di solito positivo. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.. atrofia dell’eminenza tenar. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. nessun segno fisico evidenziabile. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. la discriminazione dei due punti è peggiorata. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. possono non essere presenti. Il segno di Tinel è presente. ma il segno di Tinel. così come la positività del test di Phalen. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. nel bendaggio postoperatorio. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. ma consentire la doccia. Sintomi frequenti. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. paziente del resto asintomatico. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). il velluto. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). una diminuita sensibilità al tocco leggero. Leggero Moderato Grave SCC. la lana e il velcro. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice.

(Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. 1999. Figura 1-41. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. Dopo l’iniezione. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete. J Musculoskel Med 16:1661. la lidocaina si disperde. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. Artista: Robert Marguiles. Nella nostra esperienza. artrite reumatoide o ipotiroidismo). l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo.) Nervo mediano . • Miglioramento dell’escursione. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. B. C. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. A.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC.

Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. 1991. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. (Da Idler RS. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. B. flessore superficiale delle dita. Indiana Med 84:124. FSD: estensione contro resistenza del medio. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. 1-43). Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. 1991. Strickland JW.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. A. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. C. medio e anulare. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. Indiana Med 84:124. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. FSD. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato.) . Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. A B C Figura 1-43. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. Strickland JW. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. (Da Idler RS.

• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). comprese le prese in estensione con plastilina. traumi ripetuti. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. • Consentire attività lavorative. . Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. come un aneurisma dell’arteria ulnare. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). ventri muscolari anomali o legamenti anomali. Sindrome del canale radiale. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. cisti. dell’avambraccio e del polso. il laccio vascolare di Henry. compreso un lavoro manuale leggero. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. • Rimuovere le suture a 2 settimane. leggero che consenta movimenti completi del gomito. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. trombosi.

Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. intrappolamenti o compressioni. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. del pollice e delle dita. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. Se l’esame è dubbio. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. dell’indice. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. radiale e ulnare. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. dell’avambraccio e del gomito. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. trazioni o stiramenti. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. . Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. del medio e della metà radiale dell’anulare. questo dato va registrato.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. ferite lacerocontuse. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. • Consentire attività senza limitazioni.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. sensitiva e motoria. Valutazione clinica quantitativa pre. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. 2. 4. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). • Suture. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. • Strumentazione microchirurgica. Nessuna anomalia degli assoni. Assonotmesi Lesione assonale. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. che provoca degenerazione walleriana a valle. Prognosi eccellente. 3. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. Nervo anatomicamente in continuità. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. . Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. 6. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. 7. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. 8. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. (lesione di sesto grado. Riparazione non in tensione. Discontinuità da neuroma V. come detto in precedenza. Eccellente recupero. Nessun recupero funzionale. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. Lesione di terzo grado IV. Sezione completa del nervo. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. Neuroaprassia II. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. 5. Assonotmesi III. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. senza gruppi di fascicoli ben definiti. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). Il recupero non è completo. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. ma può variare da eccellente a cattivo.

con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. OTR Nervo mediano. secondo o terzo grado. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. I nervi donatori comprendono il surale. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. tre settimane dopo la lesione).44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. Nervo radiale. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. Utilizzazione • Solo di notte. ■ . Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo.. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. se possibile. Nervo ulnare. le lesioni prossimali.. costante per una data lesione. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. può variare (ad es. probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica.

• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. . Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. con la MCF in flessione di circa 30°. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. o “pollice del giocatore di bowling”. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. una cisti da inclusione e un callo doloroso. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. il DBS deve includere soltanto la MCF. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. 6 settimane • Sospendere il DBS. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. Nota. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. • Se le manovre conservative falliscono. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. le condizioni della cute. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.

una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. Anche lesioni estese dell’arto colpito. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. come il caffè. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. somministrare destrano a basso peso molecolare. di più dita contemporaneamente. come nelle lesioni estese. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. può essere indicata una terapia . possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. esplorare le anastomosi arteriose. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. della mano. malattie croniche. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. tre volte al giorno). rimuovere il segmento danneggiato e. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. • Clorpromazina (25 mg per via orale. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. la cola e il cioccolato. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. una dose per via orale due volte al giorno). Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). • Aspirina (325 mg. di solito tenuto per 3 settimane. se necessario. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. effettuare un innesto venoso. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. sul flusso capillare. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. il tè. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. Fare un blocco anestetico di plesso.5 o 2 volte il normale. le amputazioni del pollice. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. ma presente. si può usare l’eparina. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. • Ai pazienti pediatrici. Al primo segno di congestione venosa. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. 40 in 500 ml D5W. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. rinforzato con una doccia gessata.

la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. • 15° di retrazione delle IFP. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. la fascectomia completa. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. non compressivo. Se la sanguisuga non si attacca. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). Le sanguisughe. in aggiunta a quello delle dita. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. la fascectomia parziale selettiva. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. poi chiudere il taglio con un cerotto. . ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. Spesso. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. Tuttavia. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. utilizzare la stimolazione elettrica. se necessario. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. • Applicare un bendaggio leggero. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. al primo spazio interosseo e al pollice. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. Meno comune è l’interessamento diffuso. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione.

Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. si ha una brusca liberazione delle MCF. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. viene introdotta una lama n. da fare ogni ora. tuttavia. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. tranne che all’indice. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. la fasciotomia sottocutanea è ideale. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. • Per mantenere l’articolazione in estensione. indipendentemente da quante sono le dita interessate. Quando la dissezione della fascia è completa. . Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento.

Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. splinting e FANS. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. mentre pollici ra- . Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. Nota. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. A 3 settimane. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. un’artroplastica con impianto protesico. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. Continuare con gli splint di riposo notturni. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. un’artroplastica di interposizione. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale.

Steven J. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. • Idealmente. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician Sports Med 24[8]:60. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. Michael J. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. oblique. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. 1996. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. per la sua posizione obliqua nel polso. Lee.) . 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. lasciando libere la MCF e la IF. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. Di solito. a volte è difficile valutarlo in radiografia. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. terzo medio (collo). Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. MD. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. • Se l’articolazione è solida e indolente. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. Se vi è qualche problema clinico. 1-44). il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. Meyers. MD. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. L’irrorazione dello scafoide è precaria. terzo distale o tuberosità (Fig. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. Brent Brotzman. laterali e AP in inclinazione ulnare.

1999. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. Se la diagnosi è ancora dubbia. è indicata una TC.) . L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. E. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. B. Per il piano sagittale. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). Se non è disponibile una RM.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. Jupiter JB. A. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. l’avambraccio è in posizione neutra. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Sports Med Update. Valutazione delle fratture dello scafoide. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. C. Per le immagini sul piano frontale. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. 2000. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. Per ottenere questo. D. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. A. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. B. F. (Da Ring J.

Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. Con allineamento normale del carpo. F. WB Saunders. semilunare. (A. B-E. Part 2: Spotting and treating troublemakers. 997. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. Da Honing EW: Wrist injuries. 1991.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . D. Philadelphia. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. capitato e terzo metacarpo.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. Illinois. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. F. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. 1996.105. p. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. Da Mann FA. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). In Lichtman DM. 12-21. E. 2nd ed. American Society for Surgery of the Hand. pp. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. Physician Sports Med 26[10]:62. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. Rosemont. A.

ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47. 146). . 1-47). • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. Per le fratture scomposte. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. atrofia del tenar. Per le fratture non scomposte. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. Continuazione. per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. una ORIF è obbligata.

1999. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. Sports Med Update. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. pronazione e supinazione attivi/assistiti. • Se è consolidata a 12 settimane. • Esercizi per il ROM della spalla. • Terapia occupazionale formalizzata. Figura 1-49. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. Sports Med Update. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Iniziare un programma di esercizi a casa. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. esercizi per il ROM aggressivi. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. 1999. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . ghiaccio. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. • Iniziare gli esercizi a casa. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. supinazione e pronazione attive del gomito. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. • Attività senza limitazioni. 1-48). ROM senza gesso indolore. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Terapia occupazionale formalizzata. rimuovere lo splint del pollice. IFP e IFD. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. Se insufficiente. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Gesso a spiga per il pollice. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. estensione. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig.) 12-14 settimane (Fig.

14 settimane + • Rinforzo della presa. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. sindromi acute compartimentali e politraumi. (Da Honing EW: Wrist injuries. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. OT. Le persone anziane oggi sono più sane. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. la giusta inclinazione volare. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. MD dei muscoli intrinseci della mano. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni provocano dolore. La MCF deve restare libera. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. OT. • Esercizi per il ROM aggressivi. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. 1998. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. la preservazione della lunghezza del radio. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. Studi . L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. Physician Sports Med 26[10]:62. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. Jesse B. Ossa del polso. soprattutto le donne. Gae Burchill. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. che limita i movimenti. • Attività senza limitazioni. MD. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. il carpo può essere male allineato. Jupiter. aumentano la pressione nel canale carpale. Donna Ryan Callamaro. limitazioni della mobilità e artrosi.

Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. Angolazione dorsale. 1-53). Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale.) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. 1-56). misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. B. Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. Artista: Charles H. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-51). Artista: Charles H. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. B.) . 1-52). una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. 2000. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. 2000. 1-55). Con una frattura di Colles. Nel radio normale. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Boyter. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. J Muscoloskel Med 17[1]:92. A. (Da Newport ML: Colles fractures. A. La frattura di Colles inverte l’inclinazione. Normalmente. Ingranamento (perdita di lunghezza). Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. 1-54). Boyter. (Da Newport ML: Colles fracture. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. J Muscoloskel Med 17[1]:292.

Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. sono fratture extrarticolari. dell’avambraccio o del gomito. Figura 1-54. metafisarie. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. fratture da taglio (tipo 2). o fratture da flessione. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. (Da Newport ML: Colles fracture.) fratture da avulsione legamentosa. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. Le fratture di tipo 2. Artista: Charles H. Spostamento radiale (o laterale). l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. 2000. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. B.) . Boyter. o fratture da compressione. Boyter. Le fratture di tipo 1. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Con una frattura di Colles. 2000. 2000.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. Artista: Charles H. (Da Newport ML: Colles fracture. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. (Da Newport ML: Colles fracture. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. 1-58). In un radio normale. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. Perdita dell’inclinazione del radio. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. Artista: Charles H. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. A. o fratture articolari da taglio. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. Boyter. infine con un’ulteriore frammentazione. fratture da compressione (tipo 3).) importanza (Tabella 1-8). J Muscoloskel Med 17[1]:294. Il tipo 3. ferite aperte e lesioni associate del carpo. J Muscoloskel Med 17[1]:296.

Nei pazienti più anziani. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. inclusi i nervi e la cute. In particolare. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. misurati prima della riduzione con manipolazione. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. lesione del carpo. (Da Newport ML: Colles fracture. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. Artista: Charles H. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. Nelle fratture dislocate dorsalmente. probabilmente. J Muscoloskel Med 17[1]:298. 2000. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. non scomposta Intrarticolare. I pazienti devono essere controllati 3. extrarticolare Scomposta. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. talora. ma senza flessione del polso. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. riducibile Instabile. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. flessione. e facilitare la definizione dello schema della lesione. . 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. 1993. extrarticolare Stabile Instabile. le più comuni. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. 1-59). per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. La manovra di riduzione consiste in trazione. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. poi gesso Rimanipolazione. scomposta Stabile. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. La manipolazione viene effettuata manualmente. Per molti pazienti. Boyter.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. Orthop Clin North Am 24[2]:211. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. fissazione esterna Filo percutaneo e. deviazione ulnare e pronazione.

non scomposte. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate.) . che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. non articolari.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. Rosemont. Pertanto. Tipo IV. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. scomposte. Classificazione universale delle fratture distali del radio. American Academy of Orthopaedic Surgeons. D. 74-75. che incrocia il polso. Tipo II. non scomposte. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. da compressione (III). La fissazione esterna a ponte. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). scomposte. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. C. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. da taglio (II). la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. 1993. Per questa ragione. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. deve essere utilizzata con grande prudenza. B. Tipo III. non articolari. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. Hastings H. Di solito. intrarticolari. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. Agee JM. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. Ill. pp. Tipo I. Contemp Orthop 21:71-104. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. intrarticolari. A. 1990. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). (Da Cooney WP.

Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. B. B. Jupiter. J Muscoloskel Med 17[1]:300. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. 3M. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. Da Newport ML: Colles fracture.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. 1-60). il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. media e tardiva. 1995. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. Artista: Robert Marguiles. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. A. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. Paul. le fratture irriducibili. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. Coban. J Muscoloskel Med 12[10]:66.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Analogamente. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. 1-61). Lo splint parte dal palmo. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. Artista: Charles H. St. (A. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es.. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. Boyter. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Da Ring D. Per tutti questi tipi di frattura. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. Inoltre. 2000. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore.

Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. 1-65). Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. amovibile. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. come mangiare.. fare toilette. In particolare. vestirsi. A. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. Se la fissazione dei frammenti è sicura. Unna. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). Burchill e Calamaro Figura 1-60. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. se la supinazione è lenta da recuperare. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. un’ortesi in plastica bene imbottita. in termoplastica. ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. si possono continua . • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. 1-63).5 kg circa di forza). • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. Infine. della mano e del polso. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. B. in particolare. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. 1-64). ma sicuro grado di compressione. • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. 1-65 e 1-66). • La radiografia guiderà questa transizione. 1-62).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Jupiter. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. che si trova in commercio. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa).

inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. Memphis. 1-66). Abduzione e adduzione delle dita. Mobilizzazione delle MCF. A. B. Il paziente esegue esercizi diversi. 1-67) e di varie macchine (Fig. diritta. (Fig. a pugno a uncino. Tennessee). iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. Opposizione delle singole dita al pollice. l’uso di piccoli pesi (Fig. Postura a pugno chiuso. E. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. Jupiter. 1-68). . C.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. D.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. continua . Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. B. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. A. Jupiter. C. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano.

A. Polso in inclinazione ulnare. Jupiter. Esercizi di estensione del polso. Flessione del polso assistita dalla gravità. C. B. D. Inclinazione radiale e ulnare. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. E. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. . con la mano che pende fuori dal tavolo.

Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Figura 1-66. Figura 1-65. Burchill e Calamaro Figura 1-64. Jupiter. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). continua . Per aiutare a ridurne la prominenza.

Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . Possono essere utilizzati piccoli pesi. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. est. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. est. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. STS — 2 settimane 2. Figura 1-67. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. Jupiter. Burchill e Calamaro Figura 1-68. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. Macchine più sofisticate.

all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. secondo. Pertanto. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. CFCT Figura 1-69. in particolare il piramidale. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. al piramidale. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. Una volta applicato un trattamento efficace. o disco meniscale. esterna. riduzione aperta e fissazione interna. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. Churchill Livingstone. MD. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. Queste strutture. 1-70). Savoie III. separati. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. gesso corto antibrachiale. L’immobilizzazione. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. splint corto. Larry D. 1993. A. Ad esempio. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Field. MD.. ORIF. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. Felix H. 1-69). mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. Byck. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture.. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. . 3rd ed. GC. SC. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. New York. Come per i menischi nel ginocchio. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. gesso lungo. splint sugar tong. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. STS. amovibile. GL. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. Inoltre.

anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. radiologici. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Lacerazioni. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es.. in questo caso. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. Polso destro in pronazione. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Avulsione distale D. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Il sistema utilizza dati clinici. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. B. A. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Perforazione centrale B. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Rottura del CFCT B. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Polso destro in supinazione. seguito da una fisioterapia aggressiva.

si valuta il CFCT. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. All’inizio. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. il grind test è molto sensibile. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. Non hanno differenziato la sede della lesione. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. viene iniziata la fisioterapia. È indispensabile un radiologo esperto.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. In questo test. Poi. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. In primo luogo. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. il test viene considerato positivo. Inoltre. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. In questo test. Con il polso in rotazione neutra. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. . scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. un pollice è sistemato contro il pisiforme. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. viene fatto ruotare prima in senso palmare. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. valuta i legamenti radioulnari volari. Anche un CFCT asintomatico. Quando indicato. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Dopo l’immobilizzazione. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Innanzitutto. poi in senso dorsale. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. le attività che provocano i sintomi. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. il tipo e la forza del trauma. Il polso. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Con l’avambraccio in pronazione completa. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. Con l’avambraccio completamente supinato. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. tuttavia. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. vaglia i legamenti radioulnari dorsali.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. onde prevenire l’instabilità della ARUD. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. sport in carrozzella). La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. Nonostante sia una questione controversa.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Vengono eseguiti a casa. come nella procedura “wafer”. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. tuttavia. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. lanci e sport con racchette. è indicato un intervento. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . Molti autori. In questi pazienti. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. seguito da una mobilizzazione precoce. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni.

5. 3. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. ■ . pesi con cavo o bande elastiche. quando torna la forza. utilizzando un manubrio come resistenza. 6. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). 4. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. Una palla medica che pesa 0. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. in dorsiflessione. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. di tiro. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. 2. supinazione e inclinazione radiale e. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. le sbarre non sono appesantite. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. • Compiti pesanti. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. Push-up sulla palla medica. Il polso parte da estensione. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. Viene rimosso il reggibraccio. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. uno splint a polso in posizione neutra. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. Se il paziente è un atleta. con il polso in flessione palmare. pronazione e supinazione. Con atleti che lanciano sopra il capo. con appoggio sui piedi. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. se necessario. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. Inizialmente. si iniziano gli esercizi con la palla medica. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. Ancora una volta. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. pronazione e inclinazione ulnare. con racchette. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. come gli uomini di linea del football americano. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. Si lascia cadere sul muro. 1.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. dorsale. la palla viene presa con le mani sopra la testa. Una volta presa. si usa una palla da mezzo chilo. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. radiale. • Infine. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. viene portato in flessione. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. Una volta riacquisita la forza. • Gli atleti che praticano sport di contatto. ulnare. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. si iniziano attività reali di lancio. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. per ricreare il movimento degli sport di lancio. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente.

MD. Steven J. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. A. Artista: Teri McDermott. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189.) .72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Brent Brotzman. MD. Test di Finkelstein. B. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. Flessione e deviazione ulnare del polso. con le dita flesse sopra il pollice. 1-71B). compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). Mayers. 1-71A). 1997. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. Kyle Phillips. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso.

e dell’EBP. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. la desensibilizzazione della cicatrice. se necessaria. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. una volta identificato. la pinza o movimenti ripetitivi. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. . generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. in base all’agio del paziente. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria una desensibilizzazione. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. a seconda della risposta al trattamento. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. che tipicamente ha 2-3 fasci.

(Da Servi JT: Wrist pain from overuse. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza.) affondarla e trascinarla troppo. . Tabella 1-10). come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. evitare un’eccessiva torsione del polso). Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Brent Bortzman. 1997. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. remare). • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. Physician Sports Med 25[12]:41.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. negli sport con racchetta. nella canoa e nel sollevamento pesi. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). • Incoraggiare i movimenti delle dita. • Usare il tutore secondo necessità. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti.. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. tre dita prossimalmente all’articolazione. 1-72). 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). nello sci. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm..

deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. emangioma. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. Malattia del tessuto connettivo. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. fibroma. metastasi. istiocitoma fibroso maligno. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. artrosi radiocarpica. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. 1-73). L’exeresi di queste cisti. lipoma. artrosi della radioulnare distale. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. MD. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. sarcoma sinoviale) continua . tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. Anna Williams. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. 1997. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. medialmente dal quarto compartimento. corpo estraneo. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. J Muscoloskel Med 14[2]:62. Ganglio del retinacolo. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. ganglio del retinacolo. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. prossimalmente dal legamento radiocarpico. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). Brent Brotzman. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. artrosi della prima CMC. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. infezione. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. lacerazione parziale del tendine. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. artrosi radiocarpica. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. come quella delle cisti dorsali del carpo. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. sindrome da impatto ulnocarpale. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. sublussazione del tendine estensore. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis.

metastasi.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. cisti sinoviale. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. 1993. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. Urban MA. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Bishop AT. Bishop AT. osteocondrosi collagena. micobatteri. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. osteosarcoma) Infettive Fungus. amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. piogeni. 1993. nodulo reumatoide. tumore a cellule giganti. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. vasculite. Urban MA. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21. condroma.) . tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). (Da Kozin SH.

che può includere iniezioni di corticosteroidi. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Ridotta mobilità delle IF interessate. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. 6 settimane • Permettere un’attività piena. • Se i sintomi persistono. • Per le cisti volari del polso. Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. Test di compressione anormale. ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. • Rimuovere lo splint a 4 settimane. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). continua . Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. opposizione). può essere indicata l’exeresi della cisti. Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). Noduli di Bouchard (frequenti). Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. Ridotta forza dell’opposizione e della presa. Cisti mucose (occasionali). • Di solito.

come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Tumefazione lungo la faccia volare del dito. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). a volte. Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. più flesse. • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. Deformità secondarie nei casi più gravi.. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Dita in posizione flessa a riposo. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. Philadelphia. • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). • Il test di Finkelstein accentua il dolore. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). nell’afferrare la maglia di un giocatore). . Segno di Froment positivo (variabile). • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi).78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. lungo il decorso della guaina dei flessori. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). della IFP. Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). WB Saunders. Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. Dolorabilità sulla faccia volare del dito. Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. 1999. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle).

AP. ultrasonografia). Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario.) . Urban MA. anteroposteriore: NIP. Trattamento delle cisti del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. dell’avambraccio. TC. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. (Da Kozin SH. nervo interosseo posteriore. del gomito e della spalla. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. Bishop AT. mobilizzazione immediata delle dita. 1993. J Muscoloskel Med 10[1]:21.

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.

Con poche eccezioni. 21). il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. Andrews. PT.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. James R.

• Sintomi di blocco o di checkrein. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM.. 1988. • Limitazione del movimento. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. • Tipi e proporzione dei lanci. • Intensità. • La durata dei sintomi. Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. Tuberosità ulnare Radio Ulna . fase di carico. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. legamento collaterale mediale. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). • Periodi di riposo attuati. accelerazione. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. J Muscoloskel Med 10(3):20-28. • Durata. • L’intensità dei sintomi. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). accompagnamento). Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.

che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. 2000. pp.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. 419-420. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. pp. Walsh WM. • Gomito valgo.) Figura 2-5. Philadelphia.) . Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. Walsh WM. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Philadelphia. Hanley and Belfus. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. 419-420.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. Philadelphia. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. 419-420. Walsh WM.) Figura 2-4. Dolore mediale al gomito. 2000. Philadelphia. Dolore laterale al gomito. • Retrazione anteriore della capsula. pp. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. 419-420. Walsh WM. 3rd ed. 2000. (Da Mellion MB. (Da Mellion MB. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. pp. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 3rd ed.. Dolore posteriore al gomito. Si può effettuare in posizione supina. 2000. Hanley and Belfus. Dolore anteriore al gomito. Hamley and Belfus. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Hanley and Belfus. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. prona o seduta. (Da Mellion MB. (Da Mellion MB. 3rd ed. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 3rd ed. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione).

Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). prossimalmente. Rara. Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti.88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Test di flessione del gomito positivo (variabile). • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). medialmente). Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. Test di compressione del nervo ulnare positivo. al lato ulnare dell’anulare e della mano. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). medio e lato radiale dell’anulare (variabile). Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). fratture o corpi liberi. Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. indice. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). si veda il testo. Aumentata lassità in valgo (variabile). sul pronatore rotondo.

(3) forze di strappamento mediale posteriore. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. legamento collaterale mediale. Spesso. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. apofisite mediale. progressivo. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. (3) Durante il processo di riabilitazione. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. La tensione (Fig. Philadelphia. rottura del legamento mediale. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. WB Saunders. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. 1999. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. OCD. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. Poi iperflettere il gomito. Infine. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. . (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. frattura epicondilare mediale. Effusione (variabile). Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito.

1995. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. l’apofisi dell’epicondilo mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. Physician Sports Med 23[8]:58-73. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. Jebson PT. C. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Questo può portare a una lacerazione del LCU. (A. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries.) . Da Fox GM.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. Physician Sports Med 24[5]:230. B. Da Nirsahl RP. 1993. 1996. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. A. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. C. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. B.

passando a una fase eccentrica. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. Ad esempio. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. ma di lunga durata (Fig. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. simulano bene attività funzionali. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. 2-7). Vengono trattati anche il dolore. è frequente una retrazione in flessione del gomito. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. prevenendo così l’iperestensione. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. omeroradiale e radioulnare. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). In questa fase. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. Figura 2-7. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. ma di lunga durata. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. . che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. Quando si avvicina all’estensione completa. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Per migliorare la potenza. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. Per passare a questa fase. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. che è stato raggiunto un ROM indolore. ma di lunga durata. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. come il lancio e le oscillazioni. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. e vengono eseguiti a velocità maggiori. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. È importante notare che.

• Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. Infine. la potenza e la resistenza. Esercizi per la presa con plastilina. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. In seguito. All’inizio. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. • Iperpressione in estensione al gomito. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. il bicipite. Settimane 2-4 Figura 2-8. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. anche del gruppo dei pronatori. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). tricipite. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. Iperpressione in estensione. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. va inclusa nel programma la spalla. ghiaccio 4-5 volte al giorno. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. indolore. supinatori). se non rinforzata. Durante il lancio. estensori. • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Dare inizio ad attività funzionali. • Rallentare l’atrofia muscolare. flessori del polso. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. la potenza e la resistenza. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Bendaggio compressivo. • Ampliare il ROM. pronatori. il tricipite e i flessori/pronatori. . Continuare con gli esercizi isometrici. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. 2-8). Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo.

La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. Da Wilk KE. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. ma controllata.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. la frequenza e la durata dei lanci. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. Complesso del LCU del gomito. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. l’anteriore e il posteriore (Fig. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. che comprende tre fasci: anteriore. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. Altcheck. Michael Levinson. . che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. MD. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. Obliquo trasverso Figura 2-9. Arrigo CA. per evitare stiramenti eccessivi. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. altre opzioni sono date dal gracile. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. 1996. dal semitendinoso o dal tendine plantare. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. (Da Wilk KE. Andrews JR. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. 1993. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. Operative Tech Sports Med 4:114-132. posteriore e trasverso obliquo. • Continuare con il programma per la spalla. Arrigo CA. 2-9). Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza.

• Estensione del polso. romboidi. • Manubri: rotazione esterna. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Dare inizio a un programma di esercizi. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. • Migliorare il controllo neuromuscolare. deltoide. ROM del polso. Isometrici per il bicipite. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. Esercizi • • • • ROM completo. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. Nessun aumento della lassità. • Programma del bicipite-tricipite. Esercizi • • • • ROM completo. Ritardare l’atrofia muscolare. la potenza e la resistenza. • Ridurre dolore e infiammazione. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Nessun aumento della lassità. Ridurre dolore e infiammazione. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). • Ritardare l’atrofia muscolare. L’esame obiettivo è soddisfacente. Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. • Bicipite-tricipite. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. • Supinazione-pronazione. sopraspinoso. . • Flessione-estensione del polso. Aumentare forza e resistenza. Promuovere la stabilità. • Continuare con gli esercizi pliometrici. Nessun dolore o dolorabilità. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). Promuovere la guarigione del LCM. I test isocinetici rispondono ai criteri. non doloroso. • Pronazione-supinazione. • Movimenti di andata e ritorno del polso. rotazione interna. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). • Dare inizio a esercizi isotonici. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso.

• Continuare con il programma di rinforzo. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). crioterapia. • Mantenere il ROM completo del gomito. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. • Ritorno graduale alle attività sportive. supinazione. avambraccio e polso. • Progredire con gli esercizi per la spalla. nuoto). estensione. se riscontrata.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. • Progredire con il programma per la spalla. Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. una compressione del nervo o un trauma diretto. pronazione. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. la potenza e la resistenza. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. va affrontata. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. golf. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. • Ritorno graduale al lancio agonistico. . Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. • Flessione-estensione del gomito. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). • Movimenti reciproci del polso. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza.

. • Aumentare la forza. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Surg Radiol Anat 8:255-201. in particolare per l’estensione completa. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). la potenza e la resistenza. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. e isometrici per la spalla. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. per il ROM del polso. • Il programma per la spalla. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Esercizi di presa. • Iniziare a praticare attività sportive leggere.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Ritardare l’atrofia muscolare. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. 1986. • Bendaggio compressivo.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati.

• Continuare con le applicazioni di ghiaccio.5 kg.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). Arrigo CA. • Mobilizzazione dell’articolazione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). • Esercizi di presa con plastilina. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). Continuare con gli esercizi isometrici. Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. Ritardare l’atrofia muscolare. • Per una limitazione del ROM del gomito. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. Andrews JR. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. • Di solito. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). Da Wilk KE. mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. 2-7). • Migliorare gradatamente la forza. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. 1996. • Compressione e ghiaccio ogni ora. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). Operative Tech Sports Med 4:114-132. Ridurre il dolore e l’infiammazione. ripetuti più volte al giorno. • Iperpressione in estensione – peso di 2. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. Recuperare un’estensione passiva completa. Stiramento in estensione. continua . Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. • Esercizi per il polso e il gomito. • Se il trattamento conservativo fallisce.

Tenere contando fino a 10. Con il palmo rivolto in alto. Utilizzarli quanto più possibile. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Con il palmo rivolto in basso. Spingere il polso in basso quanto più possibile. (Da Wilk KE: Elbow exercises. plastilina. in continuità. Utilizzando un peso o un manubrio. PT tare il peso fino a tolleranza. palline di gomma e simili. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. più volte al giorno (non mostrato). si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo.5 kg. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). progredendo fino a 5 serie di 10. 3. Da Wilk KE. Presa Strumentazione per esercizi di prensione. il palmo deve essere rivolto in alto. per tutto il giorno (non mostrato). Arrigo CA. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. 4. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. • Estensione-flessione del gomito. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.) . Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. Tenere contando fino a 10. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. afferrare il palmo della mano e il pollice. Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Estensione-flessione del polso. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. Esercizi reciproci del polso (Fig. Stiramento dei flessori. Tenere contando fino a due. Andrews JR. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. 1996. Health South Handout. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. 1. 2. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11.5 kg. Stiramento dei flessori (Fig. 1993. 5.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). 5 minuti. secondo tolleranza. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. prima e dopo ogni seduta di esercizi. 2-11) Estendere completamente il gomito. si può cominciare ad aggiungere pesi.

2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. Supinazione (Fig. tenere contando fino a due. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. 10. Portare il gomito in massima flessione. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. poi raddrizzare del tutto l’arto.) Figura 2-15.) . • Estensori (si veda la Fig. Churchill Livingstone. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. 11.) Figura 2-12. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. p. Tenere contando fino a due. Health South Handout. Contare fino a due. (Da Andrews JR. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. 8. Wilk KE: The athlete’s shoulder.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. 387. poi riportare nella posizione di partenza. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. Raddrizzare il gomito sopra la testa. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Ripetere 3-5 volte. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. p. (Da Wilk KE: Elbow exercises. ruotando il bastone in senso inverso. 707. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. poi rilasciare. Health South Handout. 1994. (Da Andrews JR. Rialzarlo fino alla posizione di partenza.52. Churchill Livingstone. Pronazione (Fig. New York. Esercizi reciproci del polso. Tenere contando fino a due. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. Tenere contando fino a due. Esercizi per il bicipite (Fig. • Flessori Lo stesso esercizio. “Curl” francese (Fig. ma con i palmi rivolti verso l’alto. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Usando un peso o un manubrio. New York. 9. Esercizi reciproci invertiti del polso. srotolarlo e abbassare il peso. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. 12. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 7. Esercizi di pronazione. Con la mano opposta sorreggere il gomito. 1994. 1993.5 kg. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. 1993. Figura 2–13. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile.) 6. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto.

Esercizi con manico di scopa. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. 1993. Esercizi reciproci per il bicipite.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. p. Wilk KE: The athlete’s shoulder. lentamente. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione. (Da Andrews JR.) Figura 2-18. Poi. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Poi. Churchill Livingstone.) Figura 2-17. “Curl” francese. ■ . Health South Handout. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. New York. Health South Handout. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica).) Figura 2-19. supinare contro la resistenza della banda. 796. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1994. 1993. lentamente. Esercizi di supinazione. Health South Handout. 1993.

• Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. 2-22). • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. 1994. (Da Andrews JR. per cui va evitata.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). Classificazione Figura 2-21. p. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. p. la capsula anteriore deve essere distrutta. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. Wilk KE: The athlete’s shoulder. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. . È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. James R. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. Churchill Livingstone. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. Perché si abbia una lussazione franca. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. (Da Andrews JR. 1994. Esercizi eccentrici di supinazione. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. Queste ultime. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. Esercizi eccentrici di pronazione. 708. 708. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). Andrews. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. Figura 2-20. New York. PT. quando la lesione interessa l’arto dominante. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. Churchill Livingstone. posterolaterale (la più frequente). • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. che presentano un danno legamentoso minore.

poi il paziente viene posto prono. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. A. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. Sublussata. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. (A e B. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. trattato con ghiaccio ed elevato. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. Orthop Sports Med 17:840. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.. B. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM. 2-23). B. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). B . Completa. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. 1994. A.

• Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. • Usare crioterapia e SGAV. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. estensioni del gomito. e così via. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. ■ . Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). all’inizio regolata tra 15° e 90°.

2-25). O’Mara J: Common elbow problems. part 2: management specifics. Baker Jr. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. Massa dell’estensore laterale. alzare bagagli pesanti in pronazione). Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. 1981. Instr Course Lect 30:189-199. Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. al gomito e al polso. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. Ridisegnata da Tullos H. Mark Baker. (A. MD. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. 1997.) . di cattiva qualità biomeccanica.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. A. Schwab G. 2-24A). a golf. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. lavorare con un cacciavite. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. Bennett JB. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. J Muscoloskel Med 14[4]:30.. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. Woods GW: Factors influencing elbow instability. giocare a baseball. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. Da Schaffer B. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Anche rastrellare le foglie. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. B. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. anziché tendinite. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. B. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi.

. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. Figura 2-26. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista).) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. l’arto colpisce la palla presto. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. A. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. una frattura del collo del radio. Il test di Mill può essere positivo. Physician Sports Med 20[8]:40. Nella posizione corretta. La sindrome del canale radiale (Fig. 2-27). l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. davanti al corpo. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). 1992. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. B. 2-26).Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. il morbo di Panner. Test di Mill. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale.

(2) Origine fibrosa dell’ERBC. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es.. 1983. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. la supinazione e l’estensione del polso forzate. Modificazioni delle attività. apertura ripetitiva di valvole). possono alleviare i sintomi (Fig. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. Figura 2-27. SCN. elettromiografia. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. Figura 2-28. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. Spesso. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. (4) Arcata di Frohse. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. dolore presente a riposo dell’avambraccio. Da Warhold LG. 1993. dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale.) . 2-30). (Da Moss S. vago all’avambraccio. Test di Maudsley per l’epicondilite. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. Osterman AL. Sindrome del canale radiale. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. Quattro elementi potenziali cause di compressione. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. J Musculoskel Med June 10(10):243. segni sensitivi o motori.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. come evitare le prese in pronazione (Fig. J Hand Surg 8:415. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. studio di conduzione nervosa. Shiven T: Lateral epicondylitis. Estensione contro resistenza del medio. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). how to test it and prevent recurrence.

è necessario correggere la meccanica del colpo. 4-6 volte al giorno. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. 2-33). Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.5 cm. 2-34). Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. Per l’ampiezza dell’impugnatura. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). 2-31 e 2-32). Figura 2-30. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. Se la distanza è di 11. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta.5. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. . • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. l’impugnatura deve essere 11. • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo.

Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. tenendo la posizione per 30 secondi. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. il paziente esegue 5-6 stiramenti. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. tenendo la posizione per 30 secondi. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. senza penetrare nel tendine. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale.5 cm di calibro 25. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Ripetere 2-3 volte al giorno. • L’ago viene lasciato in sede. Figura 2-32. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione.5 ml di betametasone. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. Ripetere 2-3 volte al giorno. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. con leggera adduzione). Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione.

La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. De Maio M. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. poi aumentare il peso di 0. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi.5 cm. 5 ripetizioni. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. 1992. il peso può essere aumentato gradatamente.) .5-3 kg. i flessori del polso. quello degli estensori con il palmo verso il basso. con la mano sul ginocchio. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. 2-35). Figura 2-35. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research. fino a 2. ma aumentare solo fino a 2 kg. (Da Galloway M. il peso può essere aumentato progressivamente. Poi. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). prima deve essere risolta la fase infiammatoria. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. Flessori ed estensori del polso. Orthopedics 15[9]:1089. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. estensori con palmo verso il basso. palmo verso il basso: fa il pugno. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. Progredire a 2 serie al giorno. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo.5 kg. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. dolore) modifica la progressione degli esercizi. Flessori con palmo verso l’alto. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. il bicipite. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig.5 kg per volta. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso.5-1 kg. con pesi progressivi che non superino 2.. Tenere per 10 secondi. • Tuttavia.5 cm. • La comparsa di sintomi (ad es. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo.

Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. Per la forza dell’avambraccio e della mano. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. A. D. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. C. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. Esercizi per l’estensione del polso. B. flessibilità e resistenza in maniera graduata. 2-36 e 2-37). De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. Anche Galloway. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. . Esercizi con Theraband per i flessori del polso. Esercizi di estensione con Theraband. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. • Far migliorare forza.

• Modificazione dell’equipaggiamento. Valutazione • Durata dei sintomi. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. . • Palpazione del gomito. • Minima dolorabilità puntuale. • Dolorabilità puntuale. • Graduale ritorno all’attività. • Dolore riferito. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Modificazione della tecnica. • Misurazione della forza della presa. • Palpazione del gomito. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Rinforzo. • Ultrasuoni. • DFP <10%. • Massaggio di frizione trasversale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Preparare per la riabilitazione funzionale. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Stiramenti (statici). • Flessibilità. • Crioterapia. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • Identificare i deficit funzionali residui. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Crioterapia. • ROM completo. della presa. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Misurazione della mobilità. • Riposo. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. • SGAV. • Indicazioni chirurgiche. De Maio e Mangine Razionale. • Limitare l’attività.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Misurazione della mobilità. • Esercizi passivi per il ROM. • Ultrasuoni. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Riposo. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Tutore di controforza. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Modalità • Idromassaggio. • Crioterapia. • Isocinetici. • Nessun dolore riferito. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Edema. • ROM completo. • SGAV. • Nessun deficit di movimento. • Risoluzione del dolore a riposo. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Diagnosi differenziale. • DFP >50%. • Rinforzo (isometrico). Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • Massaggio: frizioni. • Dolore solo nell’attività. • Migliorare il ROM. • Crioterapia • Isotonici. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Passare al protocollo 3. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Diagnosi differenziale. • Misurazione della forza. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Farmaci. • Dolore riferito. • Farmaci. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%.

Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. Il tennis. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Tuttavia. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Dopo l’intervento. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. del polso e del gomito. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. includendo pesi o bande in gomma. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. cicatrizzata dell’ERBC. • Esercizi cauti per il ROM della mano. Dopo la risoluzione del- l’edema. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. Quando possibile. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. A questo punto. nei limiti della tolleranza. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. • Tutore di controforza. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. messa a punto del trapezio inferiore. il racketball. .112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. mentre i tassi di successo sono simili. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. • Progredire con il rinforzo. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite.

con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. 1985. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. la forza della presa di solito è ridotta. Philadelphia. Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. 2-39).) . Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. 2-38). Dolore Dolore Figura 2-38. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. WB Saunders. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. In queste ultime.

L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Philadelphia. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. 1996. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. B. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. Se i sintomi persistono. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. A. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. . Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. WB Saunders. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. (A. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. Physician Sports Med 24[5]:230. Per esaminare l’instabilità in valgo. 2-39B). 1985. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. del polso e della cuffia dei rotatori. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). dell’avambraccio. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. Da Nirschl RP.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. B. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione.

• Conservare/migliorare la mobilità. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Estensione-flessione del gomito. • Sonoforesi. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. • Stretching per aumentare la mobilità. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Promuovere la guarigione dei tessuti. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. • Crioterapia.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. se ignorato. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. • Tornare gradualmente alle attività sportive. • Insistere sul programma di mantenimento. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. superficie di gioco). • Supinazione-estensione dell’avambraccio. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . • Utilizzare la fascia di controforza. dal dolore e dalle attività. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. Pertanto. Per cominciare. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. il paziente passa agli ERP. • Flessione-estensione del polso. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. • Flessione-estensione del polso. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. Tuttavia. • Flessione-estensione del gomito. • Massaggio: frizioni. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. non chirurgica o postchirurgica. • SGAV. tensione delle corde. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Massaggio subacqueo. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. • Ritardare l’atrofia muscolare. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici).

• Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.) to (Fig. mobilizzazione precoce ORIF. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.. Clin Orthop 216:109. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. (Da Broberg MA. per ottenere un ROM completo. 1987. Tabella 2-1). II III IV . Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. insieme a isotonici del polso. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. 2-40.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). sollevare pesi).

Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. • Dopo resezione en bloc per tumore. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita. la potenza e la resistenza. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). • Artroprotesi non riuscita. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. il polso e la spalla. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). • Progredire nel programma per la spalla. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. instabilità e anchilosi bilaterale. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. • Aumentare la forza. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Continuare fino a 12 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Articolazione neurotrofica.

cauti. Nella borsite settica. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. 71° di pronazione e 84° di supinazione. Rosenwasser. 3rd ed. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. settica o asettica. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. Lee. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. è 0° di estensione e 140° di flessione. intrinseche (intrarticolari) e miste. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. con un borsa palpabile. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. PC. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. infezioni. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. la flessione estrema può essere limitata. 1991. deformità paralitiche.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. spesso ampia. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). Indianapolis. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. Melvin P. • Dare inizio a esercizi graduali. con accumulo graduale di fluido. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. ustioni e . la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. artrosi degenerative. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. per cui la borsite è rara nei bambini. MD. il “ROM funzionale”. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. l’area è spesso calda ed eritematosa. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche.

dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. il secondo passo consiste nello splinting. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. Di solito. più frequenti a carico del nervo ulnare. a un conflitto. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. il massaggio e l’elettrostimolazione. La RM non offre maggiori informazioni della TC. La natura della perdita di cute. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. 2. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. per valutare l’articolazione. Per aumentare la mobilità. laterale e obliqua per il capitello radiale. 3. una TC assiale o tomografie laterali. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). perdita di superficie articolare. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. gli ultrasuoni. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. Evidenziare gli arresti rigidi. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. aderenze endoarticolari. attivo e attivo assistito. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. a una neuropatia da intrappolamento o. della fibrosi. to con precisione il grado della limitazione. meno frequentemente. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. questa distinzione spesso non è ovvia. a un’instabilità. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Dopo traumi del gomito. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. Il deficit di movimento percepito. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. Se il gomito è o non è dolente. Nella maggior parte dei pazienti. conflitto da osteofiti ipertrofici. Le neuropatie da intrappolamento. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. Lesioni dirette della capsula del gomito. . Il dolore fa pensare all’artrosi. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. riducendone ulteriormente l’arco. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Inoltre. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. 2. trattati o meno chirurgicamente. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. Sfortunatamente. Se la mobilità non progredisce. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.

la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Se è limitata la pronosupinazione. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. Nella maggior parte dei casi. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Per i pazienti più anziani (>60 anni). Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Con questo approccio. Per i pazienti con danni minimi o assenti. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. con gomiti “a bassa richiesta”. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. Se il brachiale è teso. Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Le calcificazioni ectopi- . riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Infine. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo.

Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). 3. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. Per ottenere la mobilità del gomito. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. come consentono le cicatrici esistenti. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. nell’estremo distale dell’omero. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Per i pazienti anziani. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. La ferita viene chiusa a strati. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. Il becco dell’olecrano viene esciso. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. il che porterebbe a instabilità. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). un’exeresi di osteofiti. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. Tanto più rigido è il gomito. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. 2. dei legamenti e dei muscoli. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. può essere allentato e allungato a Z. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. un’osteotomia dell’olecrano. I reperi per il centro sono la fac- . Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. il che consente un maggiore mobilità. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. spesso attraverso tunnel ossei. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. un’exeresi della testa del radio. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. bisogna esciderla all’unione con il collo. che può fare da blocco al movimento.

ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. dalle vere OE. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. Clinicamente. La retrazione progressiva dei tessuti molli. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. al fine di valutarne la maturità. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. possibile quando l’intervento è ritardato. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. come consentito dalle precedenti cicatrici. L’impianto è cementato. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. Classe II – limitazione subtotale. spesso combinata con . perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. Classe III – anchilosi ossea completa. Il timing dell’intervento è cruciale. Ovviamente. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. Si ritiene che i FANS. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. ma può non durare sufficientemente a lungo. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). indicative di lesioni del LCM o del LCL. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. Riassunto Riassumendo. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. La prevenzione. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. è cruciale nel trattamento della rigidità. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. Artroplastica totale di gomito In generale. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. non tutti i pazienti richiedono in intervento. Quando è interessato l’arto superiore. che non chiedono molto al loro gomito. lo è di solito dal lato spastico. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. e in particolare l’indometacina. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Medialmente si identifica il nervo ulnare. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. Nei pazienti con mielolesioni. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. il paziente presenta tumefazione. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. i traumi termici “di solito correlati al grado.

Hyman J. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. Review Clin Sports Med 20(3):549. De Maio M. Br J Surg 42:123. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. è appropriata la liberazione delle parti molli. Faber KJ. Review 2001. Hand Clinics 10(3):417. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. Breazeale NM. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. non siano eccellenti. RP. . Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. Review 1994. Am Fam Physician 61(3):691. 2000. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. 2000. 1981. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. sebbene i risultati. Instr Course Lect 35:69. Askew LJ. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Philadelphia. Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. Andrews JR. 1992. pp. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. 1954. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877. Peters T. Review 2001. Clark DI. Forster MC. Bennett J. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. WB Saunders. Morrey BF. Baker CL: Lateral epicondylitis. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. 1992. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. 2nd ed. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. ■ Galloway M. Tullos HS. pur essendo accettabili. 1968. Orthop Sports Med 17:840. Bibliografia Dillman CJ. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. Tex Med 64(3):48. 2001. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. Nirschl. 1986. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. 1993. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. 1993. Clin Sports Med 20(1):25. Gelinas JJ. 476 – 491. An KN. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. Fleisig GS. Am J Sports Med 23(2):233. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. 1995. Wilk. Patterson SD. Hastings H 2nd. 1994. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. Chumbley EM. Orthopedics 15(9):1089.

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Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). Analogamente. Cohen. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . coinvolti in schemi motori più fini. MD. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. 3-1). Bernard R. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. MD. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. In secondo luogo. Anthony A. Bach Jr. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. durante le attività sportive “da sopra il capo”. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. dell’avambraccio e della mano.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. Romeo. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana.

vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. C. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. C. (B. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. B. Muscolatura della spalla. 1992. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. del sottospinoso. Da Hutchinson MR. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. 1996. Physician Sports Med 24[3]:26-35. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . A. Osteologia della spalla.

Post. la discinesia della scapolotoracica. Articolazione della spalla destra: vista laterale . Philadelphia. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. p. 3-2). 2nd ed. glenomerale sup. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. WB Saunders. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. Capsula articolare Cercine Leg. 1988. Ant. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. Cosa più importante. glenomerale inf. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. Recesso sup. Tuttavia.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. 255. Matsen FS III: The Shoulder. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. offrendo stabilità in molti modi diversi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. 1951). Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. sottoscapolare Figura 3-2. 1978) (Tabella 3-2). È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. (Da Rockwood CA Jr. glenomerale medio Recesso inf. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. M. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. la posizione meno stabile della spalla (Fig.

il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. Perché la riabilitazione dia risultati. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. è sempre il recupero funzionale. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. Nella maggior parte dei pazienti. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. . Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. Mobilità. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. Una volta recuperato il movimento. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Ad esempio. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Ad esempio. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. di lacerazioni muscolari estese. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Lo scopo della riabilitazione. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. nel quadro attuale delle attività sanitarie. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. indipendentemente dalla patologia. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. Reperti sottili. Pertanto. Dopo una o due settimane senza progressi. Riscontri evidenti di una grave instabilità. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. In generale. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore.. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso.

esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. labbro superiore da anteriore a posteriore. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. Argomenti speciali).Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. più frequentemente. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. occorre fare un esame generale. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante. per accertare il ROM. la stabilità e la forza muscolare. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. Come detto prima. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente.

sublussazioni. Ad esempio.. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. AC Acromion. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). dolore. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. Zarins B. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . una lacerazione a spessore parziale. 1998.. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi. schiocchi. ripetitivo. crepitii. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. ecc. traumatici o da sovraccarico cronico. Lippincott-Raven. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. rigidità. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. limitazione della mobilità. conflitto con “arto morto”. clavicola. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. blocco. una borsite.. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. un conflitto. inserzione della cuffia dei rotatori. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. irradiazione alla mano. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC.

• Una prominenza. 3-3). 1998. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. eritema. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. 1999. scapola alata. Zarins B. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. disuso). tumefazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. Figura 3-3. Wilk KE: Injuries in Baseball. intrappolamento. ipertrofia. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Una borsite sottoacromiale. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. WB Saunders. Philadelphia. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite).) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). Lippincott-Raven. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. asimmetria delle spalle. Philadelphia. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). deformità. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. lesione del nervo soprascapolare. un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). • Un conflitto primario o secondario.

Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. ma a una quasi normale mobilità passiva. 3-5). . • Flessione (Fig. 2000. 3-4) e una ridotta rotazione interna. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). • Estensione (Fig. 3-6). 3-7). • Crepitii. • Abduzione. La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. Esame del ROM: flessione (in avanti). Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola).132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. L’esame del- Figura 3-6.) B A Figura 3-5. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.

Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. la forza muscolare. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. 3-8). Esame del ROM: estensione. • Esiste anche un test modificato. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. in piedi o seduto. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. . • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. la sensibilità e il ROM del collo. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). crampi. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. • Il braccio del soggetto. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. • Il test di Roos (Fig. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. • Torpore. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. • La manovra di Wright è un test analogo. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. 3-9) viene usato per eliminare una SST. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • Il test di Spurling (Fig. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. Figura 3-8. Figura 3-9. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. riducendo le dimensione del forame neurale.

(Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Figura 3-12. • Con il paziente supino sul tavolo. 3-12). l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. 3-11). Figura 3-11. la rotazione esterna viene arrestata. Studi EMG possono confermare la diagnosi. WB Saunders. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.) .134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. 1999. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. • Per il test di Yergason (Fig. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. Philadelphia. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale.

una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. B Figura 3-13. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. una specificità del 96. il test viene considerato negativo per una SLAP. 3-13). 2000. Con la rotazione esterna.9%. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. Da Backer M. B. (A. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. la faccia anteriore della capsula viene stirata. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. un’iperestensione del gomito. Segno del solco positivo alla spalla. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa.) . rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. se lo è. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. il test ha una sensibilità del 90. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). il test viene considerato positivo per una SLAP.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. Segno del solco (si veda il testo). Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. Si noti la sublussazione inferiore. • Secondo Kim e colleghi (2001). Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. A. con il braccio rilassato lungo il fianco. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. singolarmente o contemporaneamente. questo test rivela il segno del solco.9%. rilassata. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra.

(B. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. Figura 3-16. A e B. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain.136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. 3-15).) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. 1998. L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). Con l’arto leg- Figura 3-15. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. 3-16). . 3-14).

che al contrario “cade” anche in prove ripetute. dolorabilità all’inserzione della cuffia. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. tendinite del RTC. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. ecc. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. 3-21).) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. Figura 3-19. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. germente abdotto. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto.. Si chiama test isolato del sopraspinoso. . 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. La cuffia dolente. Il test “della caduta dell’arto” (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. rottura o conflitto sottoacromiale). flesso e ruotato in dentro. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. 3-17). da una completa elevazione a 90° di abduzione. esteso al gomito. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. indebolita. Figura 3-17.

ha una sensibilità dell’88%. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. una lassità anteriore della GO). • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. • Con il braccio a 90° di abduzione. secondo Zaslar (1999). . un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. una specificità del 96%. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. un valore predittivo positivo dell’87. Questo test. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. questo test ha una sensibilità del 91.1%. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO.9%. Figura 3-21. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. un valore predittivo positivo dell’88%. Test della resistenza alla rotazione interna. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. una specificità dell’88. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. • Secondo Gross e Distefano (1997).9%. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente.

La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. C. (Da Backer M.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. 2000. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. A. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. Zarins R. (A-C. Philadelphia. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla.) . B. Se il dolore viene eliminato. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. Figura 3-23. il test è più specifico per un conflitto interno. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. Lippincott-Raven. Se l’apprensione scompare. Test del cassetto anteriore della spalla. 1998. Wilk KE: Injuries in Baseball. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. Da Andrews J. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. In caso contrario.

il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. Il test del “crank” del cercine (Fig. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. Figura 3-24. • Viene registrato il grado di traslazione.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. Figura 3-25. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. alla crepitazione e all’apprensione. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. dolore o apprensione. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). crepitazione. mentre con l’altra mano ruota l’omero. Il test di O’Brien (Fig. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. 3-28). . 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. viene eseguito con il paziente in piedi. le lesioni SLAP. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. 3-31) (test di compressione attiva). Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig.

Traslazione anteriore. . • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. D. Test load and shift. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. (A-F. Posizione standard. WB Saunders. 1999. B. Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). Philadelphia. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. A. E. Traslazione anteriore. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. Tecnica alternativa. Viene ripetuta la stessa manovra. Traslazione posteriore. F. C. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso.

Nichols. Wilk KE: Injuries in Baseball. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto).) . Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. B. e aumenta il grado di adduzione. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. 1998. La chiave è il recupero della mobilità. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Lippincott-Raven. A. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). Da Andrews JR. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. Artista: D. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. Test di apprensione posteriore. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). Zarins B. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Philadelphia. Figura 3-29. (A e B. Test del cassetto posteriore.

L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Per la maggior parte dei pazienti. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. 2000. inclusi il riposo. alla quale il paziente resiste. (A e B. Churchill Livingstone. Test del crank. 3-33). Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. Figura 3-31. gli ultrasuoni.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. Viene ripetuta la stessa manovra. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. A. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. 1994. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. (Da Andrews JR. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. In seguito. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. New York. Da Cannon WD. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. la crioterapia. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. l’evitare i movimenti dolorosi. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). che è flesso. Per i pazienti chirurgici. Una volta controllato il dolore. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. si può dare inizio agli esercizi. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. B.) .

Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. 336). 3-38). B . i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. C. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. B. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. a seconda del grado di abduzione concesso. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. Crioterapia. Un esempio di que- A C Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). Inizialmente. A. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Stimolazione galvanica. può essere un muro. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. Inizialmente. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. Ultrasuoni. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. una porta o un tavolo. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. Ad esempio.

D. Esercizi per recuperare la mobilità. Rotazione esterna con il braccio al fianco. Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). . Adduzione sul piano orizzontale. C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. B. A. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A B C D Figura 3-35. Flessione.

Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. Dapprima. 90° o 120°. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Le bande di Theraband. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. una palla Figura 3-37. A. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. 60°. B. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. si possono istituire esercizi più aggressivi. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. 3-39). B e C. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Durante questa manovra. A B C . a 30°. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. Adduzione della scapola. Abduzione della scapola. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Sono una componente di tutte le attività atletiche. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici.

onde evitare possibili traumi. medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . 3-40). È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista.

Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente.148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. vi è meno . il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. C tazione della spalla include lo stretching. ma anche la disciplina del paziente. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). Per un recupero completo. il legamento coracomerale e la AC (Fig. sempre più attenta al controllo della spesa. Senza automotivazione. affinché li esegua regolarmente. il terzo anteriore dell’acromion. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. 3-41). L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).

il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. ma può comparire a qualsiasi età. • Limitazione del ROM attivo e passivo. Non reversibile. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. 3-43). Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. Louis. Mosby. • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. 1996). I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Lesione reversibile. continued continua . 3-42). Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. • Segno di conflitto positivo. St. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig.

Mosby. A. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. in rapporto all’età del paziente. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). • Dolorabilità sulla AC. St. Figura 3-43. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ).150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. All’esame clinico. (A e B. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. WB Saunders. • Atrofia del sottospinoso. Philadelphia. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. Louis. Ridisegnate da Matsen FA III. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. ipostenia e parestesie all’arto superiore. 624. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. più pronunciato nel movimento attivo. come una patologia della colonna cervicale. p. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. 1996). B. Arntz CT: Subacromial impingement. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè.) . 1990. In Rockwood CA Jr. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto.

Mosby. In Rockwood CA Jr. come grattarsi la schiena. Louis. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. Philadelphia. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. 1996. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). Fig. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. Matsen FA III [eds]:The Shoulder.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. 3-45). 3-44). Arntz CT: Subacromial Impingement. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. 3-19). 3-14). Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. 1990. St. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla.) . 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. Differenti morfologie dell’acromion. Approccio per un’infiltrazione della AC. WB Saunders. a uncino) (Fig. Modificata da Matsen FA III.

Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. come il baseball. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. la pallavolo o il tennis. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. A mano a mano che i sintomi migliorano. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. che contribuisce al problema del conflitto. Nei pazienti con conflitto secondario. i sintomi di instabilità persistono. 3-46). come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. non nell’acromioplastica. In generale.46. All’esame obiettivo. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. Ad esempio. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. si aumenta l’ampiezza del ROM. Insieme a farmaci per via orale. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Sviluppo di un conflitto secondario. il nuoto. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . Spesso. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. 3-42). perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig.

3-39). il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. a seconda dell’eziologia. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. . ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. una minore morbilità operatoria. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. Normalmente. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. In generale. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo.47. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. Storicamente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. Nei pazienti con conflitto secondario. 3-37 e 3-38). con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. come parte di un regime di esercizi (Fig. o shrinking della capsula articolare. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. una completa conoscenza della patoanatomia. Inoltre. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. Oggigiorno. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. 3-47). Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. Figura 3. tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica.

• Bicipite. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. • Barra a L. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. • Abduzione (movimento indolore). • Deltoide (anteriore. • Gradi 1 e 2. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. • Ultrasuoni/ionoforesi. medio. Ridurre l’infiammazione. negli sport con la racchetta e nel nuoto. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. posteriore). • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. ROM • Corda e carrucola. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. Modalità • Crioterapia. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. Figura 3-48. • “Scivolamenti” inferiori. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. Modalità • Crioterapia. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). • Flessione. Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es.. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. • Arco doloroso solo in abduzione. sottospinoso. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione interna. • Rotazione interna a 45° di abduzione. progredire fino a 90° di abduzione. Conservare o migliorare la mobilità. • Rotazione esterna. • Barra a L. . 3 e 4. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. progredire fino a 90° di abduzione. • Flessione. il lancio). 3-48). • Flessione. • Rotazione esterna neutra. • Funzione muscolare migliorata. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • Corda e carrucola. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. di raggiungimento e di sollevamento. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). anteriori e posteriori. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. Stretching della parte posteriore della capsula. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. • Flessione. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione.

Esercizi con Theraband • ROM completo. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. • Migliorare la forza muscolare. • Rotazione esterna. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. 180°/sec. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Push-up contro il muro. • In piedi. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Prono. • Sul fianco. • Tennis. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). • Migliorare le prestazioni muscolari. • Rotazione interna. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. . • Attività normali senza dolore. • Autostretching della capsula. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Abduzione orizzontale da prono. • Rotazione esterna. • Abduzione-adduzione. indolore. Test isocinetico che soddisfa i criteri. indolore. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. • Sopraspinoso. posizione neutra. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • Abduzione-adduzione. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. • Flessione. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Aumentare la potenza. 300°/sec. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). • Estensione. 300°/sec. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Golf. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. 180°/sec. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. • Abduzione orizzontale. Esame clinico soddisfacente. • Posizione neutra o 90/90. • Estensione da prono. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. • 70% della forza controlaterale. • Flessione a 90°.

cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Obiettivi. • 60° di rotazione esterna. plastilina. • Caldo umido prima della terapia. • 40° di rotazione esterna. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. 3-38). • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). • Rotazione interna ed esterna. • Fisioterapia. ultrasuoni. • 40° di rotazione esterna. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • 0-130°. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • Rotazione esterna. 3-35). usando l’altro arto (si veda la Fig. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. 3-48). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. palla di Neer. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • Fisioterapia. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. • 60° di abduzione. ghiaccio alla fine della seduta. • Caldo umido prima della terapia. • Abduzione. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • Buona “forza muscolare”. • Ghiaccio. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. • Ghiaccio. • 80° di abduzione. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. . soprattutto della capsula posteriore. • 160 ° di flessione. ghiaccio alla fine della seduta. 3-36). • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. ultrasuoni. 4/5 del normale. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • 60° di abduzione. • Rotazione interna. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. Controllo del dolore • Nessuna. • Mobilità quasi completa. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Stretching della capsula anteriore. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. • Farmaci. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. posteriore e inferiore. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. SGAV.

• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Estensione. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Adduzione della scapola (romboide. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Flessione. Assenza di dolore o dolorabilità. • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Flessione. Golfisti. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo.5 kg. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. • Rotazione interna. non il numero di ripetizioni. che offrono una resistenza progressiva da 0. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. di diverso colore.5 a 3 kg con incremento di 0. dentato anteriore). Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. la potenza e la resistenza della spalla. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Estensione. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. senza dolore. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. per tre serie. Se questo regime è troppo facile per il paziente. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. trapezio medio). • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. • Abduzione. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Se non si ha miglioramento. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. Obiettivi • Migliorare la forza. 3-40). • Rotazione interna. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. Nota. 3-38). • Dapprima passivi. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. come già descritto. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. • Rotazione esterna. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. . • Rotazione esterna. Programma di interval training progressivo. sistematico. Dolore minimo o assente. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. Esame clinico soddisfacente. aumentare la resistenza. 337). trapezio. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. • Abduzione. Tennisti. 3-39B). come descritto. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach.

158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. terapia strumentale. esercizi per il controllo neuromuscolare. progredire a 45° e poi a 90°). la potenza e la resistenza. • Abduzione-adduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Esercizi con barra a L. • Mobilizzazione articolare. secondo necessità. • Corda e carrucola. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Programma di interval training progressivo. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. Esercizi • Isometrici. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. • Dare inizio a esercizi del tronco. ad alta energia. Assenza di dolore o dolorabilità. FANS. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. • Esercizi eccentrici. Il programma è basato sulla fisiologia. • Autostretching (della capsula). • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Muscolatura scapolotoracica. deltoide). Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. Controlli • Test isocinetici. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. Esame clinico soddisfacente. • Esame clinico. • Continuare con esercizi per la resistenza. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. . • Dolore e dolorabilità minimi. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Forza al 70% del lato controlaterale. Obiettivi • • • • ROM completo. ROM • Migliorare la forza. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. • Flessione-estensione. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Normalizzare l’artrocinematica. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Schemi diagonali. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. ultima fase. • Muscolatura della spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. sulla biomeccanica. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare.

Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla.) . • Wind-up: serve come fase preparatoria. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. Il corpo comincia a muoversi in avanti. Mosby. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. 3-49). • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Louis. St. decelerazione e accompagnamento (Fig. richiesta per eseguire questi gesti overhead. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Come risultato dell’intensa sollecitazione. generando un momento. Le sei fasi del lancio. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. secondo caricamento. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. primo caricamento. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. 1996. accelerazione.

L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. Mosby. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. Figura 3-50. 1996. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). In questo estremo del raggio di movimento. St. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. • È importante la localizzazione del dolore. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. Louis. Inoltre.) . Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. Durante questa fase.

ADD. I programmi di rieducazione per i lanciatori. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. continua . • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. i giocatori di posizione. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. La Fig. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. ER. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. adduzione. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. un buon riscaldamento graduale. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. rotazione esterna. IR. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. Modificata da Wilk KE. ABD. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. una rigidità posteriore della capsula. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. 1995. Am J Sports Med 23[3]:307. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. Andrews JK. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. rotazione interna. abduzione. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. affaticamento.

della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. stretching. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. Zarins B: Injuries in Baseball. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. Lanciare quando si è stanchi. Andrews JR. suggerite dall’esperienza. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. Zarins B: Injuries in Baseball. flessibilità e un normale ROM. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Philadelphia. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. raccomandiamo Injuries in Baseball. . Andrews e Zarins. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. 3-52). Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. Andrews JR. Da Wilk KE. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. 1998. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Lippincott-Raven. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. Da Wilk KE. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. • Infine. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. Fattori di affaticamento. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. di Wilk. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). affaticati o con fibre muscolari rigide. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). Philadelphia. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Lippincott-Raven. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. 1998. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo.

Stiramento della capsula inferiore. (A-F. tenere per 5 secondi e ripetere. Autostretching della spalla. In piedi. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Da Wilk KE. 1994. Figura 3-51.) . Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Stiramento della capsula posteriore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. New York. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Tenere per 5 secondi e ripetere. nel vano di una porta. C. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. B. Churchill Livingstone. Stiramento della capsula anteriore. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. Quando si avverte una sensazione di stiramento. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente.

Tenere ____ sec. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Ripetere ___ volte. a circa 90° di abduzione. Tenere lo stiramento per 5 sec. Stiramento del grande pettorale. F. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. E. In posizione seduta. . Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. con gli avambracci poggiati al muro. tenere lo stiramento per 5 sec. Stiramento del bicipite.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. In posizione supina. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. Stiramento del piccolo pettorale. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. (Da Andrews JR. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. gomito esteso e palmo contro il fianco. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Churchill Livingstone. B. Il movimento è guidato dal pollice. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. New York. Inoltre. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. A-J. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Elevare il braccio in fuori. In piedi. Schema diagonale D2 di flessione. Rinforzo del sopraspinoso. palmo verso il basso. Figura 3-52. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Schema diagonale D2 di estensione. Programma Thrower’s Ten. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. fino a raggiungere i 90°. Non superare l’altezza della spalla. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. con il braccio al fianco. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.) . 1994. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare.

serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. A destra. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. tenendo il gomito a 90°. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. E. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Cominciando con il palmo verso il basso. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. D. In posizione prona sul tavolo. A destra. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. Con la mano del lato colpito. tenendo il gomito a 90°. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. A sinistra. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. Rotazione interna a 90° di abduzione. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. Rotazione esterna a 90° di abduzione. lentamente e in modo controllato. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. A sinistra. .

Tornare alla posizione di partenza. controllando la tensione. se tollerato. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Tenere contando fino a 2. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. G. Estendere l’arto sopra la testa. flettendo il braccio per l’intero ROM. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Tenere contando fino a 2. Pronazione dell’avambraccio. Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. . Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. palmo verso il basso. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. palmo verso l’alto. Estensione del polso. Rinforzo del dentato anteriore. poi invertire quanto più in alto possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. poi rialzarlo quanto più possibile. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Partire con un push-up contro il muro. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Tenere contando fino a 2. H. Supinazione dell’avambraccio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. Tenere contando fino a 2. Assistere con l’altra mano. portandolo in massima supinazione. In piedi.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

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La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

•

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della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

3-64) e poi (3) seduto. B. (A e B. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig.5-2 kg) per resistere alla flessione. 3-42). gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. l’intero moncone della spalla si eleva. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. Tenere per 5 sec. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. 1994. 60°. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. New York. rotazione esterna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. all’estensione. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. all’abduzione orizzontale e all’adduzione. Figura 3-60. Da Andrews JR. 3-63). • In questa posizione. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. (2) sul fianco (Fig. 3-62). spingere l’arto colpito in rotazione esterna. legata a un mancato controllo della testa omerale. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. Usando l’altro arto. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. 90°). provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. Churchill Livingstone. In posizione supina. Esercizi per il ROM attivi assistiti. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. In posizione supina. Tenere per 5 sec. da .

Lippincott-Raven. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. Con l’arto al fianco. A 90-100° di elevazione dell’arto. Wilk KE: Injuries in Baseball. . • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). (Da Andrews JR. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Vettori risultanti del muscolo deltoide. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. Solo deltoide Figura 3-63. 1997. 1. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. Philadelphia. 3-39).5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Pertanto.182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. Si insiste sulla rotazione esterna. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. 3-65).) Figura 3-62. Zarins B. Quando la forza migliora. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla).

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. • Flessione secondo tolleranza. • A 3 mesi. • A 8 settimane. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. Figura 3-65. • Buona qualità del tessuto. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. • Tennisti. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Le tavole di interval training sono a p. • Golfisti. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • ROM passivo. • Lacerazione piccola (<1 cm). • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). 193. • Prevenire l’inibizione muscolare. • Lo swing è consentito a 16 settimane. • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. continua . • Incrementare gradualmente il ROM passivo. • Esercizi pendolari. • Le figure dell’interval training sono a p. perché la fissazione è meno forte. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Reggibraccio. 195. Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità.

• Rotazione interna sul fianco. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Flessione fino almeno a 115°. • Abduzione orizzontale da prono. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Flessione 0°-145/160°. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). flessione del gomito. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). • Flessione-estensione in flessione a 100°. se necessaria. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Esercizi pendolari (per esempio. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Esercizi con il tubo di gomma. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. per la presa e per il ROM.. 3-65]). • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). • Ritorno graduale alle attività funzionali. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Isometrici submassimali senza dolore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. . stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. circonduzioni). • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare con la crioterapia. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. flessioni. • Flessione. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Flessione del gomito. • “Vogata” (rowing) da prono. • Abduzione a gomito flesso. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Dormire con il reggibraccio. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane).184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Estensione a gomito flesso. • Flessione a gomito flesso. • Esercizi reciproci per il bicipite.

• Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. • Rotazione eterna sul fianco. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Flessione del gomito. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Paziente attivo. • Buona qualità dei tessuti. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. • Flessione. • Rotazione esterna. • Abduzione orizzontale da prono. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati).Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. <5 cm]) Wilk. • Full can sul piano della scapola. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Stiramenti pendolari. • Abduzione. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Reggibraccio o tutore di notte. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Flessione secondo tolleranza. se il movimento è corretto. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Estensione del gomito. • Rowing da prono. continua . • Autostretching della capsula. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. • Se il medico lo consente. • Esercizi passivi per il ROM. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. Prevenire l’inibizione muscolare. • Continuare con lo stretching. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna. • Flessione del gomito. • Sollevamenti laterali. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue.

• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Continuare con gli esercizi isometrici. Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5).* • Rowing da posizione prona.. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Sollevamenti laterali. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Flessione. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Estensione da posizione prona. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Rotazione esterna con il tubo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. 3-65]). • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Estensione a gomito flesso. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Flessione della spalla sul piano della scapola. ROM passivo completo. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Flessione 0°-125/145°. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Flessione a gomito flesso. • Rotazione interna sul fianco. Stabilità dinamica della spalla. • Esercizi pendolari (ad es. • Abduzione della spalla. • Flessione del gomito. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare con tutte le precauzioni. circonduzioni). Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Abduzione orizzontale da posizione prona.* • Full can sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. . • Rowing da posizione prona. Tenere pulita e asciutta l’incisione. flessione. • Abduzione a gomito flesso. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Flessione almeno a 105°. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. Non estendere eccessivamente la spalla. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Rotazione esterna sul fianco. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Progredire nel programma di rinforzo. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Movimenti reciproci del bicipite.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°.

continua . • Flessione ad almeno 90°. si può dare inizio ad attività funzionali leggere.. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Può iniziare il nuoto. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Scadente qualità dei tessuti. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). Reggibraccio o tutore di notte. • Rotazione esterna. Incrementare gradatamente il ROM passivo. in caso contrario. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Flessione. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. • Abduzione. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Esercizi pendolari (ad es. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. • Riparazione. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). • Flessione secondo tolleranza. continuare con gli esercizi per la GO. Esercizi isometrici submassimali leggeri. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Se il medico lo consente. circonduzioni). • Esercizi passivi per il ROM. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Ridurre il dolore e l’infiammazione. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Estensione del gomito. • Esercizi pendolari. • Flessione del gomito.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). flessione. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Prevenire l’inibizione muscolare. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione.

Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. Non sollevare oggetti. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). si può dare inizio ad attività funzionali leggere.* • Rowing da posizione prona. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Se il medico lo consente. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Flessione a gomito flesso. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. • Estensione del gomito. .188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Abduzione della spalla. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Rowing da posizione prona. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Movimenti reciproci del bicipite. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. • Rotazione esterna con il tubo elastico. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione interna sul fianco. Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. Stabilità dinamica della spalla. • Abduzione a gomito flesso. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. ROM passivo completo. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Flessione 0-125° circa. • Progredire nel programma di rinforzo. • Flessione del gomito. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Estensione a gomito flesso. • Continuare con tutte le precauzioni. • Flessione del gomito. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. toglierlo solo per gli esercizi. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo).* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Rotazione esterna sul fianco. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti.

Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. in caso contrario. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana)..5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. continua . • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Autostiramenti della capsula. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. Migliorare la forza e la potenza muscolare. continuare con gli esercizi per la GO. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. il golf).Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. lanciando sempre con un wind-up non forzato. Cominciare con 25-30 lanci. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.

• Usare gli arti inferiori per spingere. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”. • Tenere in alto il gomito. • Prendere la palla dall’alto. • Lanciare da sopra. Cercare di utilizzare la meccanica corretta.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. simulando così una partita.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) . se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. • Accompagnare con il braccio e il tronco.

Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. Eseguire ogni stadio tre volte. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. crow-hop e lanciare la palla. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. dalla battuta al lancio nel bullpen. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. Fare un passo. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. dal fisioterapista e dal medico. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. continua . I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. ma senza esagerare. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. interni ed esterni Wilk Nota.

5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. Assumere le posizione di gioco. • Estensione. • Colpire la palla quando è davanti. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. • Estensori del polso. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. . Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. • Romboidi. • Quadricipite. • Stiramenti. • Ruotare il tronco. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. Durante tutti i colpi elencati. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. • Capsula inferiore. • Avanzare verso la palla. • Flessori del polso. Evitare di colpire con un passo aperto. • Tendine di Achille. • Gastrocnemio. • Cuffia posteriore. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. • Rotazione. • Ischiocrurali. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo).192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Arto superiore • Stiramenti della spalla. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. Fare un passo strisciato e lanciare la palla.

• 25 colpi di rovescio alti. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. come descritto in precedenza. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. • Impiegare la tecnica corretta. 50 diritti all’altezza della vita. 25 rovesci alti. • Tenere le ginocchia piegate. attenzione a una buona meccanica. • Colpire la palla davanti al corpo. 50 rovesci all’altezza della vita. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3.Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. A questo punto. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. continua . 25 colpi di dritto alti. • 50 colpi di rovescio. • Quando la palla si avvicina. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. Alternare colpi lungo linea e incrociati. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). 25 colpi di dritto alti. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. Come sempre. • 25 colpi di rovescio. • 50 colpi di dritto. 25 colpi di rovescio alti. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. • Non colpire la palla a gambe larghe. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. • Ruotare il corpo. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. 25 colpi di rovescio alti. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. Di nuovo. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Colpire la palla mentre si alza. Questo sarà utile in seguito. Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. • Stare sull’avampiede. 25 colpi di rovescio alti. Anche qui. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. con un movimento laterale sulla linea di fondo. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. Alternare colpi di dritto e di rovescio. • 25 colpi di dritto alti.

Ricordate: è la prima volta che servite. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. sollevare la racchetta in alto e dietro. offensivi e difensivi.. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. Continuare a osservare una buona meccanica. di rovescio e al volo. rovesci. Ribattere con un dritto. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. Se siete tennisti seri. Passare all’esercizio successivo. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. con il partner che gioca sulla linea di fondo. per un totale di 30-40 min. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. con il partner che invia la palla. battere qualche servizio dalla linea di fondo. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. • Colpire la palla davanti a sé. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. incroci e lungo linea. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. Alla fine della seduta. • Accompagnare. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. • Usare il gioco di piedi. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. poi con un colpo al volo. con colpi di rimbalzo. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. ma aumentare il numero di servizi. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. per cui non cercate di servire al 100% della forza. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Ricordate. Come per gli altri colpi. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. ribattuta al servizio. ma di due set. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. poi con un rovescio. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. ad es. in modo che diventino dritti. alle palle tagliate. In primo luogo. • Mettersi in posizione per il colpo seguente.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. alle palle corte e ai pallonetti. ai top spin. scaldarsi con colpi a vuoto. servizi. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. diritti e colpi al volo. come più volte descritto. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Continuare così per altri 15 min. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. Attenti a una corretta meccanica. Non forzare. flettere le ginocchia e lanciare la palla. Lanciare in alto la palla. colpi al volo e servizi. Non aumentare il numero di servizi. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. assicurarsi di colpire davanti a sé. . L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). poi giocare un set simulato. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. • Preparare la racchetta. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi.

estensioni e rotazioni. questa volta al meglio di tre set. quadricipite e tendine di Achille. Arti superiori. Progredire di fase ogni 24 settimane. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. 3-66) e passando poi al deltoide. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Stadio 4 Arti inferiori. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. stirare ischiocrurali. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. Se tutto procede bene.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. • Recupero graduale della forza della spalla. . Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. cuffia anteriore. se la condizione lo consente. Tronco. Continuare con gli esercizi di rinforzo. a seconda della gravità del problema della spalla. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali.

che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. sublussazioni e lassità “patologica”. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. involontario) . Infine. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. Tuttavia. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. Fine. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. non dalla riabilitazione. Di conseguenza. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. Tuttavia. A. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. “che cede” o “dolorosa”. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. Lassità è l’entità della traslazione. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. B. per la sua configurazione ossea. in effetti. gli stabilizzatori dinamici. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. Inizio. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. soprattutto negli atleti. posteriore e multidirezionale. 3-65). Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione.

I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. sottoglenoidea. Lippincott-Raven. Altcheck DW: The Unstable Shoulder.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. traumatica (sottoacromiale. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Craig EV. sottoclaveare. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. e si conduce un esame obiettivo accurato. intratoracica) Sublussazione acuta. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. sottoglenoidea. Lippincott-Raven. 1999. Meno frequentemente. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. paralisi cerebrale. 1999. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. Craig EV. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. traumatica (sottocoracoidea. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. Complessivamente. Philadelphia. Philadelphia. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. Il rischio aumenta con l’età del paziente. sottospinosa) Sublussazione acuta. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore.

come sottolineato nel protocollo seguente. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Fisioterapie • Ghiaccio. • >40 anni: 3-5 giorni. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. . ultrasuoni. • 0-130° di flessione. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. • Caldo umido prima della terapia. • <20 anni: 3-4 settimane. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. Per questo. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. • Rinforzo della presa. • Rotazione esterna. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. SGAV. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. • Distrazione. • FANS – per ridurre l’infiammazione. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. 3-35). Tuttavia. per i pazienti di età ≥30 anni. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. fin dalla fase 1. • 20-30 anni: 2-3 settimane. • Abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • >30 anni: 10 giorni. In uno studio prospettico randomizzato. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. 3-34). • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Immobilizzazione adeguata. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. ghiaccio dopo. 325). sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. • Esercizi attivi per il ROM. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. 2 settimane.

• Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. continua . • Abduzione. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Flessione. • Recuperare una mobilità completa. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Flessione. • Rotazione esterna. potenza. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. 3-34). • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. trapezio. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. 3-39A). 3-38). • Esame obiettivo soddisfacente. • Migliorare forza. 3-36).5 a 3 kg. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. con incrementi di 0. • Mobilità della spalla. • Rotazione interna. 3-37 e 3-39). con il braccio a 30-45° di abduzione. • Rotazione esterna. che offrono una resistenza da 0. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-35). • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. dentato anteriore). Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. • Rotazione esterna. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. elevatore della scapola). • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione.5 kg. • Abduzione. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. • 160° di flessione. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Il braccio deve essere rilasciato al fianco. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. • Sono disponibili bande di sei colori. abduzione e rotazione esterna. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. • Retrazione della scapola (romboide. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Rotazione interna. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. resistenza della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Abduzione – rotazione esterna. trapezio medio). 3-37 e 3-59).

• Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. 3-48). Esempio di uno schema di PNF. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. Inizio. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. B. . Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. Programma di interval training progressivo. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Limitazione di mobilità. Cohen e Romeo A B Figura 3-67. A. Esame obiettivo soddisfacente. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-40). • Instabilità recidivante. con tre o più episodi nell’anno. • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Dolore continuo. • Ergometro per gli arti superiori. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Recupero del 70-80% della forza della spalla. • Da 8 a 12 ripetizioni. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. per 3 serie. Fine.

Sopraspinoso. Rotazione interna. elettroterapia). Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. Nota. Bicipite. elettroterapia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. • Rotazione esterna. 3-64 e 3-65). • Barra a L. • Abduzione a 90°. • Abduzione. progredire fino a ROM completo. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Dolore e dolorabilità minimi. • Flessione. L’iperestensione della spalla è controindicata. • • • • Flessione-estensione. • Estensione. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. • Stretching della capsula posteriore. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. Obiettivi • Isometrici. non doloroso. • Stato del ROM e della forza. Abduzione a 90°. • Normalizzare l’artrocinematica. potenza e resistenza. • Abduzione. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. • Condizione acuta rispetto a cronica. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Flessione. • Fisioterapie (ad es. ghiaccio. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. • Rotazione interna (multiangoli). flessione e abduzione. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. Push-up. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. Elevazione del moncone della spalla. Durante la fase precoce. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Richiesta di prestazioni e attività. Rotazione esterna sul fianco a 45°. continua . • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. • Test manuale “buono” di rotazione interna. • FANS. 3-67).. • Ergometro per l’arto superiore. Abduzione-adduzione. • Mobilizzazione articolare cauta. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. Rotazione interna-esterna. • Ridurre dolore e infiammazione. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. rotazione esterna. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Circonduzioni. Estensione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Adduzione/abduzione orizzontale. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Flessione. Adduzione orizzontale. • Corde e carrucole. • Preparare il paziente/atleta all’attività.

La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. identica per entrambe le procedure. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. tra le quali: • Limitazione della mobilità. In questa popolazione. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. 2. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. potenza e resistenza. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. Per queste ragioni. • Instabilità recidivante. 4. • Test isocinetico. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. 3. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. • Sviluppo di un’artrosi. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. se l’instabilità diventa sintomatica. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. Esame clinico soddisfacente. Palla medica. soprattutto per l’atleta di alto livello. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. • Programma di interval training progressivo. • Programma di esercizi di mantenimento. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. Scatole. Tuttavia.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. Esame isocinetico soddisfacente. . con il ritorno alla successiva stagione sportiva. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche.

Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. fino a 45° di abduzione. continua . fino a 45° di abduzione. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Fisioterapia. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula.. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi. SGAV. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Dopo 10 giorni. ecc. Cohen. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. ultrasuoni. Immobilizzazione • Farmaci. • 140° di flessione. abduzione-rotazione esterna). • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. • Ghiaccio. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. • 140° di flessione. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • 40° di rotazione esterna. • Dopo 10 giorni. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce.

la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. 3-36B). • Flessione. dentato anteriore). . Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. • Abduzione – rotazione esterna. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). elevatore).5 kg. • Retrazione della scapola (romboidi. trapezio medio). • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. 3-68. Cohen.5 a 3 kg con incrementi di 0. • Abduzione. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Rotazione esterna. • Fisioterapia. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Rotazione interna. • Ghiaccio. ultrasuoni. • 160° di flessione. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. 3-37 e 3-59). • 0-130° di flessione. abduzione e rotazione esterna. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Nota. • 50° di rotazione esterna. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. si vedano anche le Fig. • Rinforzo della presa. Controllo del dolore • Farmaci. • Abduzione. • 70° di abduzione. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • 60° di rotazione esterna. • 70° di abduzione. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • Rotazione esterna. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • 160° di flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Flessione. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. Rinforzo muscolare • Esercizi. trapezio. • Abduzione. SGAV. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Rotazione interna. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Flessione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Nota. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. 3-39A). • Rotazione esterna. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. • Esercizi attivi per il ROM. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione interna. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B). • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa).

3-35). • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. Inizio. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. • Recuperare il movimento completo della spalla. Romeo A B Figura 3-68. Esercizi attivi per il ROM.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Esame obiettivo soddisfacente. B. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. 3-39B). • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Cohen. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-48]). 3-38 e 3-39). ultrasuoni. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. Fine. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. • Ghiaccio. tre volte la settimana. • Ergometro per l’arto superiore. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. SGAV. A. Obiettivi • Fisioterapia. la potenza e la resistenza della spalla. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. continua . • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. 3-34).

• Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. Settimane 0-2 • Manubri. Cohen. • Ergometro per l’arto superiore. • Isometrici submassimali. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. braccio a 90° di abduzione. • ROM per la mano e il gomito. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Esercizi per la presa. • Flessione a 160° (massimo). 3-40). Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Perdita di mobilità. • Abduzione secondo tolleranza. sottoscapolare. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Dolore continuo. sopraspinoso. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Rotazione esterna a 70-75°. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. . deltoide. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. • Rotazione interna a 75°. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Flessione a 120-140°. ecc. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. • Flessione: 165-175°. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. stretching. 3-67). • Continuare con gli esercizi isotonici. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. • Crioterapia. PNF. • Mobilizzazione articolare. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Estensione della spalla. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. Programma di interval training progressivo. secondo necessità. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Stabilizzazione ritmica. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • Flessione secondo tolleranza. bicipite. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. come delineato sopra. • Estensione della spalla a 30-35°. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).

Migliorare il controllo neuromuscolare. stretching attivo e passivo. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). estensione o abduzione attiva. • Continuare con il programma di rinforzo. • Rinforzo isocinetico. continua . potenza e resistenza muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Si può dare inizio a nuoto. Forza soddisfacente (isocinetica). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Migliorare forza. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). Stabilità soddisfacente. • Tecnica manuale di PNF. • • • • ROM completo e senza dolore. • Migliorare la resistenza muscolare. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Forza al 70-80% del lato controlaterale. stretching della capsula. • Nessuna rotazione esterna. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). Normalizzare l’artrocinematica. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Autostretching della capsula (anteriore. swing nel golf controllati.). • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). • Conservare forza e mobilità della spalla. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. Migliorare la forza muscolare. posteriore e inferiore). • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). • Mobilizzazione articolare. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. Assenza di dolore o dolorabilità. Stabilità soddisfacente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Reggibraccio per 2 settimane. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. Assenza di dolore o dolorabilità. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Esercizi di controllo neuromuscolare. ecc. • Conservare la mobilità.

• Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). ecc. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Conservare la mobilità della spalla. Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Continuare con l’uso della crioterapia. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. potenza e resistenza muscolari. • Abduzione a 75-85°. potenza e resistenza muscolari. • Progredire con attività funzionali. • PNF contro resistenza manuale. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. Nota. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Assenza di dolore o dolorabilità. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. Procedere con il programma di interval training. • Flessione a 90°. Rinforzo pliometrico. • Allenamento alla resistenza. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. secondo indicazione. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • Flessione a 135-140°. mezzi swing al golf). • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). Fase 2: fase intermedia. • Abduzione a 75-85°. Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio.). Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. • Rotazione interna a 45°. abduzione e elevazione. • Iniziare gradatamente attività funzionali. Stabilità statica soddisfacente. . • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Resistenza manuale nella PNF. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Flessione a 60°. Assenza di dolore o dolorabilità. • Migliorare forza. • Rotazione esterna a 5-10°. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale).208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). Schemi contro resistenza manuale della PNF. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Elevazione sul piano della scapola a 60°. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. Esercizi di presa per la mano. • Crioterapia. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. ROM del gomito e della mano. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. Settimane 7-9 • Incentivare forza. Stabilità soddisfacente.

• Continuare con il programma di stretching e rinforzo. può essere utile una TC della GO. Stabilità della spalla soddisfacente. Per questa ragione. . delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. L’immobilizzazione dura 6 settimane. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). Ad esempio. necessaria per bloccare. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. che può essere legato a epilessia. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. soprattutto in proiezione ascellare laterale. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. • Conservare forza. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. Assenza di dolore o dolorabilità. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. • Una lussazione non riducibile. All’esame obiettivo. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. • Una frattura posteriore del cercine >25%. mobilità e stabilità. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. che risponde ai criteri. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. • Lussazioni posteriori recidivanti. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. Test isocinetico soddisfacente. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. abuso di alcool o un grave shock elettrico. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore.

210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. • “Buono” all’esame muscolare manuale. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . • Cauta mobilizzazione passiva. • Flessione. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. • • • • ROM completo. • Abduzione orizzontale. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. elettroterapia). Esame clinico soddisfacente. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. • Abduzione. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rotazione esterna. potenza e resistenza. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. • Ripristinare un ROM non doloroso. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. • Corde e carrucole. • Preparare l’atleta all’attività. potenza e resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. Estensione. Rotazione esterna. • FANS. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. Abduzione orizzontale (da prono). • Palla medica. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. Test isocinetico soddisfacente. • Barra a L. Abduzione a 90°. Nota. caldo. Abduzione-adduzione. Dare inizio agli esercizi con pressa. • Rotazione esterna. abduzioni o adduzioni orizzontali. elettroterapia. Abduzione e adduzione orizzontale. come eccessive rotazioni interne. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. Push-up. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Artrocinematica normale. • Push-up al muro. Assenza di dolore o dolorabilità. • Dolore e dolorabilità minimi. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Obiettivi • Migliorare forza. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). • Ritardare l’atrofia muscolare. Sopraspinoso. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Rotazione interna ed esterna.

Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). continua . Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ritardare l’atrofia muscolare. • Nessuna attività overhead. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. Programma di condizionamento per • Tronco. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. • Si deve dormire con il tutore. • Flessione. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. • Abduzione della spalla finché tollerata. • Rotazione esterna finché tollerata. • Resistenza cardiovascolare. Corda e carrucola. Crioterapia. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Flessione a 90° se tollerata. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. assicurando una spalla stabile. • Dolore e tumefazione minimi. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. • Normalizzare l’artrocinematica. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). Nota. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Articolazione scapolotoracica. GO – evitare scivolamenti posteriori. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. secondo tolleranza. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. Flessione della spalla secondo tolleranza. • Abduzione. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. In generale. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. • Flessione della spalla a 90°. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. • Autostretching cauto della scapola. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. • Arti inferiori. fisioterapia. FANS. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Aumentare la forza. SC. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. Normalizzare l’artrocinematica. • Estensione. • Rotazione esterna. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. Abduzione della spalla a 90°. È basato sull’anatomia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. Esercizi attivi assistiti con barra a T. Migliorare la forza. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Programma di ERP del gomito e del polso.

• Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Schemi diagonali. • Sopraspinoso con manubri. • Continuare con gli esercizi per il ROM. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Farmaci. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. • Grande dorsale. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. • Forza al 70% del lato opposto. bicipite e tricipite. • Esercizi eccentrici. • Elevazione del moncone della spalla. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Flessione della spalla. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. Obiettivo • ROM completo non doloroso. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Test isocinetico soddisfacente. • Esercizi con il tubo per i romboidi. Esercizi • Migliorare forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. grande dorsale. • Abduzione della spalla. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Andata e ritorno del bicipite. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. . • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. • Esercizi con il tubo di romboidi. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. • Romboidi. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • Tricipite. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco).212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • Push-up progressivi. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. potenza e resistenza. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale).

• Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Fisioterapia. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. SGAV. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. 70° di abduzione. 3-39A). Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • 160° di flessione. • 70° di abduzione. trapezio medio). • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. 337. • Rotazione interna. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Rinforzo muscolare • Adduzione. Mobilità della spalla • Nessuno. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. abduzione e rotazione esterna. • Depressione della scapola (grande dorsale. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. Abduzione a 45°. 3-36). • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. Rotazione esterna completa. ultrasuoni. SGAV. ultrasuoni. Controllo del dolore • Farmaci. • Rotazione esterna completa. 3-39 e 3-68). • Abduzione a 45°. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • 0-130° di flessione. • Ghiaccio. • Ghiaccio. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. continua . Esercizi • Solo ROM attivo. Controllo del dolore • Farmaci. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Flessione a 120°. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Flessione. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Fisioterapia. 3-34). Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. ultrasuoni. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. trapezio. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Fisioterapia. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Rotazione esterna secondo tolleranza. elevatore). dentato anteriore). • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. • Retrazione della scapola (romboidi. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Evitare un’eccessiva rotazione interna. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Ghiaccio. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. SGAV.

• Abduzione. 3-48]). • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. 3-34). 3-38 e 3-66). ghiaccio alla fine della seduta. Segnali d’allarme • Instabilità persistente. • Caldo umido prima del trattamento. SGAV. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Perdita di movimento. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. 3-40). Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. • Ritorno dalla flessione. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). che offrono una resistenza crescente da 0. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-39C). 3-39B). Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. potenza e resistenza muscolari. • Rotazione interna. • Tre volte alla settimana. • FANS – per pazienti con disagio persistente. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . • Rotazione interna (si veda la Fig. • Rotazione esterna. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. • Abduzione. • Dolore continuo. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. con l’incremento di 0. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. • Ghiaccio.5 kg. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Ergometro per gli arti superiori.5 a 3 kg. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. 3-67). 8-12 ripetizioni per tre serie. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Modalità terapeutiche. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. Obiettivi • Migliorare forza. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Controllo del dolore • Farmaci. • Flessione. ultrasuoni.214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. 3-35). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Esame obiettivo soddisfacente. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Esercizi di mobilizzazione attiva. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa.

• 70° di abduzione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. • Ghiaccio. • Rotazione interna davanti al tronco. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. ghiaccio dopo la seduta. • Fisioterapia. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rotazione esterna. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. 3-36). • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Ritorno dalla flessione. In questo caso. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. • Da 0° a 130° di flessione. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. ultrasuoni. SGAV. Controllo del dolore • Farmaci. • Farmaci. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • 40° di rotazione esterna. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. 8-12 ripetizioni per 3 serie. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. SGAV. 3-39A).Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • Sei settimane – di giorno e di notte. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • Rinforzo della presa. • Fisioterapia. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Esame obiettivo soddisfacente. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Caldo umido prima. continua . • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • Abduzione. • 70° di abduzione. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. abduzione e rotazione esterna. Mobilità della spalla • Nessuna. • Rotazione interna davanti al tronco. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. • Ghiaccio. • 140° di flessione. ultrasuoni.

• Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. • Rotazione esterna. elevatore della scapola). • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. 3-70. • Ripristino del movimento completo della spalla. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rinforzo del deltoide (Fig. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla.5 kg. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. Obiettivi • Aumento di forza. 3-67). • Fisioterapia. • Tre volte alla settimana. trapezio. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. 3-38 e 3-59). • Flessione. • Ergometro per gli arti superiori.5 a 3 kg. ultrasuoni. 3-69. 3-40). si veda anche la Fig. • Elevazione della scapola (trapezio. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Abduzione. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. potenza e resistenza muscolari. • Ghiaccio. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. Controllo del dolore • Farmaci. 3-39B e C).216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Retrazione della scapola (romboidi. SGAV. • Esercizi attivi per il ROM. 3-34). che forniscono resistenze che vanno da 0. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 337. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. si vedano anche le Fig. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. 3-59 e 3-68). 8-12 ripetizioni per tre serie. . • Abduzione. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. con incrementi di 0. • Rotazione interna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Flessione. dentato anteriore). • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. Mobilità della spalla • Obiettivi. 3-58). Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Depressione della scapola (gran dorsale. 3-35). • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. trapezio medio).

• Farmaci. continua . • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Ghiaccio. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • Dolore continuo. B. A. Inizio. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. Controllo del dolore • Fisioterapia. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. ultrasuoni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. • Da 0° a 130° di flessione. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. SGAV. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. Fine. Mobilità della spalla • Nessuna. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Passiva – con progressione ad attiva. in funzione del grado di instabilità. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Perdita di movimento.

• Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rotazione esterna. • 60° di abduzione. Esercizi • 140° di flessione. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Ghiaccio. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Fisioterapia. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Abduzione. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • 90° di abduzione. SGAV. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. 3-36). • 90° di abduzione. 3-35). Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. ultrasuoni. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • 160° di flessione. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. non il ROM completo. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. ultrasuoni. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. Controllo del dolore • Farmaci. • Nota.5 a 3 kg. • Fisioterapia. • 60° di abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. SGAV. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. che offrono resistenze che vanno da 0. abduzione e rotazione esterna. • Esame obiettivo soddisfacente. 8-12 ripetizioni per 3 serie.5 kg. 3-39A). • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Ghiaccio. • Rotazione interna.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. . con incrementi di 0. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Rotazione esterna. • Flessione. Immobilizzazione • Farmaci. • Rotazione interna. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. 3-34). • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • 140° di flessione. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Restrizioni • Movimenti della spalla. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig.

del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. SGAV. • Rotazione interna. Segnali di allarme • Aumento di forza. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. Cohen e Romeo • Abduzione. 3-48). • Esame obiettivo soddisfacente. Trattamento delle complicanze • Farmaci. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Stretching della capsula. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-59 e 3-68). • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. 3-67). trapezio medio). • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. • Retrazione della scapola (romboidi. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. 3-38 e 3-69). • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. ultrasuoni. • Rotazione esterna. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). in genere 10-20° meno dell’altro lato. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 3-35). Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Ritorno dalla flessione. • Perdita di movimento. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-40). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. elevatore della scapola). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Flessione. 337. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. • Dolore continuo. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. trapezio. • Ghiaccio. • Tre volte alla settimana. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). dentato anteriore). . • Depressione della scapola (gran dorsale. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. 3-39B).Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. 3-58 e 3-70). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Modalità terapeutiche. 8-12 ripetizioni per tre serie. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Elevazione della scapola (trapezio. 3-34). • Ergometro per gli arti superiori. • Abduzione. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola.

• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi • Tronco. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. pur conservando la stabilità della spalla. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Autostretching cauto della capsula. • Arti inferiori. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. abduttori. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. estensori. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. la capsula viene tirata e poi suturata.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. . • Sistema cardiovascolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Articolazione scapoloclaveare. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. • Estensione fino a 30°. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). • Esercizi pendolari (senza peso). • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Incrementare la forza. • Normalizzare l’artrocinematica. • Flessori. • ROM attivo della colonna cervicale. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). sulla biomeccanica. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. FANS e fisioterapia. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Dolore e tumefazione minimi. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Flessione fino a 165-170°. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. • Flessione della spalla fino a 90°. • Incrementare la forza. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Articolazione glenomerale. • Esercizi isometrici. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. • Esercizi con barra a L. • Normalizzare l’artrocinematica. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. 45° di abduzione. 40° di extrarotazione. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. rotatori interni ed esterni.

• Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. 22a settimana. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Gran dorsale. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . • Esercizi in eccentrica. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Continuare con tutti gli esercizi. con push-up a terra. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Intrarotatori in decubito laterale. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. i bicipiti e i tricipiti. • Conservare la mobilità della spalla. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Extrarotatori in decubito laterale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Gran dorsale. per acquisire un ROM funzionale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Programma di interval training fase 2. • Bicipiti. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). Esercizi • Incrementare la forza. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. il gran dorsale. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Migliorare il controllo neuromuscolare. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. • Tricipiti. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Intrarotazione a 90° di abduzione. • Romboidi. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Elevatori delle spalle. • Bicipiti. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • “Thrower’s Ten”. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Abduttori di spalla. la potenza e la resistenza. • Sopraspinoso. • Esercizi pliometrici in estensione D2.

• Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Dolore e tumefazione minimi. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. estensori. • Arti inferiori. • Esercizi con barra a L. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • Esercizi pendolari (senza peso). • Nessuna abduzione o estensione della spalla. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. • Autostretching cauto della capsula. Esercizi • Esercizi isometrici. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Esercizi per il ROM. • Esercizi isometrici. conservando la stabilità della spalla. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. . FANS e fisioterapia. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. • Incrementare la forza. • Articolazione glenomerale. rotatori interni ed esterni. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. la capsula viene tirata strettamente e suturata. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • ROM attivo della colonna cervicale. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Tronco. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. 45° di abduzione. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. sulla biomeccanica. • Normalizzare l’artrocinematica. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. abduttori. • Articolazione scapoloclaveare. esercizi neuromuscolari. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. blandi esercizi passivi per il ROM. • Sistema cardiovascolare. Nota. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Flessioni con corde e carrucole. 20° di extrarotazione. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Flessione della spalla fino a 90°. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessori. Il medico deciderà il periodo.

• Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. continua . • Intrarotatori in decubito laterale. • Bicipite. • Tricipite. • Gran dorsale. • Bicipite. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Sopraspinoso. • Nessun dolore e dolorabilità. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Assenza di dolore o dolorabilità. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Esame clinico soddisfacente. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. movimenti funzionali. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Gran dorsale. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. il gran dorsale. • Esercizi in eccentrica. Obiettivi Nota. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. • Incrementare la forza. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Flessione fino a 165-170°. • Romboidi. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. • Schemi diagonali. • Continuare con l’autostretching della capsula. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. • Abduttori della spalla. il bicipite e il tricipite. la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. a discrezione del terapista e/o del medico. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Normalizzare l’artrocinematica. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Elevazione del moncone della spalla. push-up a terra. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Extrarotatori in decubito laterale. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri.

• Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. ma senza superare i 90°. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Estensione fino a 20°. 45° e 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Sistema cardiovascolare. • Flessione fino a 90°. polso e mano. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • ROM attivo della colonna cervicale. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. • Normalizzare l’artrocinematica.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Articolazione scapoloclaveare. • Articolazione glenomerale. • Extrarotazione fino a 45°. • Arti inferiori. • Incrementare la forza. FANS e fisioterapia. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. . • Incrementare la forza. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • PNF. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • ERP al gomito e al polso. a 0° e 90° di abduzione. la flessione e l’extrarotazione. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. 45° e 90° di abduzione. • Normalizzare l’artrocinematica. • Evitare l’abduzione. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Abduzione fino a 90°.

Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. • Push-up. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. • Per il bicipite. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. Esercizi • Accrescere la potenza. • Rotazione esterna sul fianco. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Romboidi. • Estensione del gomito (tricipite). Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. • Abduzione della spalla. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Elevazione del moncone della spalla. • Nessun dolore o fastidio. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Rotazione interna sul fianco. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Flessione del gomito (bicipite). la forza e la resistenza. • Sopraspinoso. • Grande dorsale. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Esame clinico soddisfacente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Continuare gli esercizi per il ROM. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. • Per il gran dorsale. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. continua . • Tubolare elastico per i romboidi. • Esercizi eccentrici. • Schemi diagonali. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”.

• Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. • Riprendere il programma di allenamento normale. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). tennis. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi.). • Elevazione fino a 75-90°. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Pull-down. • Shoulder press. passivi. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Ritardare l’atrofia muscolare. completa. • Progredire con il ROM. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. Esercizi isometrici submassimali. • Push-up.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. ROM attivo e stretching passivo. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). • Procedere con il programma di esercizi isotonici. • Continuare gli esercizi di rinforzo. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Assenza di dolore o dolorabilità. nuoto. • Pliometrici. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Alla 4a settimana. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Esercizi di rinforzo. • Attività funzionali. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. Obiettivi • Migliorare la forza. • Rinforzo di bicipite e tricipite. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. • Autostretching della capsula. esercizi di stabilizzazione dinamica. • Continuare il “Thrower’s Ten”. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Elevazione a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Continuare con il programma di stretching. la potenza e la resistenza. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. Crioterapia per il controllo del dolore. attivi) • Elevazione a 125-135°. ecc. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Pressa alla panca. • Controllo neuromuscolare. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. Controllo del dolore • ROM completo. • Esercizi di rinforzo. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Isotonici. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. . Esercizi per la mobilità del gomito e del polso.

• Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. Quando compie queste attività. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. Questo stadio può durare 3-18 mesi. Assenza di dolore o dolorabilità. • Graduale ritorno alla competizione. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. In generale. il dolore a riposo di solito si riduce. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. le malattie ischemiche cardiache. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Esercizi • • • • ROM funzionale completo. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. La durata di ogni stadio è variabile. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. Spesso. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. Nel 1964. Lo stadio finale è quello della risoluzione. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. • Continuare a preservare il ROM. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. ma con esami radiografici normali. Con il progredire dei sintomi. Durante questo stadio. l’ipertiroidismo. con una maggiore incidenza nelle donne. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. a un trauma lieve (ad es. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. Esame clinico soddisfacente. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. ad allacciare il reggiseno. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). che peggiora solo il processo di congelamento. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni.. Sfortunatamente.

testa. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. WB Saunders.. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Matsen FA: The Shoulder. coste. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. ecc. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. spalla.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. collo. Farmaci Isoniazide. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. Philadelphia. toracotomia Fratture Tratto cervicale. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. In pazienti che non hanno una storia di diabete. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. mano. 1990. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. . labbro superiore da anteriore a posteriore. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Da Rockwood CA. sternotomia. dell’esame radiografico. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva.

continua . Matsen FA III: The Shoulder. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. D. ERS. AP. RCT. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. FE. ERA. Restrizioni • Nessuna. • Recuperare il ROM. 1988). BMG. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. Harryman. WB Saunders. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. rotazione esterna e abduzione. fisioterapia. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. Philadelphia. tessuti della cuffia dei rotatori. IRB.. rotazione esterna da posizione supina. Immobilizzazione • Nessuna. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. PT.. 1998). Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. 2nd ed. anteroposteriore. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. XBA. rotazione interna dietro. IRB.. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. elevazione in avanti.T. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. sotto il grado medio.

ghiaccio alla fine della seduta. • Caldo umido prima della terapia. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. ultrasuoni. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Esame fisico soddisfacente. • Abduzione. 3-34). abduzione e rotazione esterna. • Protrazione della scapola (grande dentato). • Flessione.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-39B). • Miglioramento della mobilità della spalla. • Sono disponibili elastici di sei colori. • Caldo umido prima della terapia. 1998). 3 serie di 8-12 ripetizioni. con resistenze da 0. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Rotazione esterna. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Rotazione interna (si veda la Fig. ultrasuoni. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • Abduzione. 3-35). trapezio medio). • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Rotazione esterna. 3-36). • Ghiaccio.5 kg. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Esercizi attivi per il ROM. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Retrazione della scapola (romboidi. • Nessuna restrizione sul ROM. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. • Depressione scapolare (gran dorsale. • Farmaci. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. • Fisioterapia. • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-37. Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Flessione. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. 3-39A). SGAV. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. 3-59 e 3-68). • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. 3-34). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Fisioterapia. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-39C). • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. dentato anteriore). • Flessione. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. . • Ghiaccio. trapezio. SGAV. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. con incrementi di 0. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore.5 a 3 kg. 3-35). • Rotazione interna. • 45° di rotazione esterna. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. ghiaccio alla fine della seduta. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • Abduzione. • Rotazione interna.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

•

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

•

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

•

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. esercizi con pedana oscillante. Figura 3-77. si eleva con l’abduzione del braccio. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. . Piccolo pettorale. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. Se nell’introduzione di una nuova posizione. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. John McMullen. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. In questa prospettiva prossimale-distale. gran dorsale. più che il tempo. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. elevatore della scapola. Ben Kibler. MS. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. la scapola riveste molti ruoli. terapie elettriche. trapezio superiore. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Pertanto. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. MD. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. È la funzione. esercizi pendolari della scapola (Fig. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. 3-77). questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. passive e PNF per queste aree. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. attive assistite. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato.

secondo capacità (Fig. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. e la flessione. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. In questi esercizi. I pazienti che. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. . Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. come negli esercizi in catena chiusa. Estensione isometrica della spalla in carico. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. 380). Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. Figura 3-78. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. Procedere verso l’abduzione attiva. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. 3-79). il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. sul piano della scapola. Usare schemi diagonali. Per questi cambiamenti posturali.

Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. l’elevazione. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. 3-82). Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Pugni con manubrio con un passo in avanti. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. . Figura 3-83. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. Variare il livello di elevazione del braccio. Mentre mantiene il carico assiale. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. Scivolamenti sul muro (Fig. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. “Scivolamenti” sul muro. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. Figura 3-81. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. 3-84). 3-83).246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. Figura 3-82.

Affondo e raccolta. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. “Pressa” con manubri sopra la testa. in funzione dello stadio del recupero. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. dare inizio a esercizi pliometrici. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. Figura 3-85. Se compaiono compensi. ed esercizi pliometrici con tubolare. come lanci e prese della palla medica (Fig. trampolini. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. Esercizi pliometrici con palla medica. come il movimento di lancio. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. 3-86). in diversi piani. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. 3-85).Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. Figura 3-86. ■ . • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente.

Test del solco anormale (variabile). Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. iperestensione del gomito). . Presente arco doloroso di abduzione. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). test del carico e spostamento). test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Philadelphia. l’abduzione. Test di Speed doloroso. incluse la flessione. se il tendine del bicipite è instabile). Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. il dolore spesso si riduce. 1999. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Spesso presente atrofia muscolare. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. Segno di Neer da conflitto spesso presente. particolarmente in abduzione (variabile). ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. Di solito nessuna storia di traumi. Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. WB Saunders. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. manovra di Wright. Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Irregolarità. Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. 3-32). Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). Spesso presente segno del conflitto di Neer. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. poi i flessori del gomito). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. dalla manovra di Wright. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Raramente. Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Normale il test di provocazione della spalla. Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. in funzione della gravità della lesione). test del carico e spostamento). Riduzione del polso con test di Adson. Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Perdita di mobilità attiva. Arco doloroso in abduzione spesso presente. Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). test del carico e spostamento). Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Positivo test di Spurling del collo (variabile).. una caduta o un colpo nel calcio). restringimento della AC notata alle radiografie. Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale.248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). sensitivi o riflessi (radicolari). Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. Sintomi distali al gomito (ad es. Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio).. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. la rotazione interna ed esterna.

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Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. Bach Jr. esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. Jackson.. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati.. MD. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. cosa che dovrebbe essere evitata.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Bernard R. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Robert W. MD. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo.

• Durata e comparsa dei sintomi. Chabon S: Sports injuries to the knee. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. Nelle lesioni traumatiche acute. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. • Bilateralità. la rigidità. prima della visita dal medico. 1984. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. nel 75% dei casi. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. Devono essere prese in considerazione cause infettive. dei legamenti. valgo. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. frattura. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. A practical approach. sesso e livello di attività.). Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale.. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). neu- .. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. dei menischi. PA Outlook (July-Aug):89-96.. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. da rotazione e da taglio laterale. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. ecc. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. rumori. rottura tendinea.) es. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). l’instabilità oppure il dolore articolare. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. il rumore articolare. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. una sindrome infiammatoria. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. è importante determinare il meccanismo della lesione. inclusi rigidità. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. (Da Underwood DL.

Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. vascolari. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. camminare. attività lavorative). gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi.. infiammatorie e artrosiche. retinacolo rotuleo. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. condilo femorale mediale. • Cedimenti. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. dolore notturno. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica.. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. rigidità. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare.. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. terapie o allergie a particolari farmaci. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. condilo femorale laterale. il medico deve valutare l’intero arto inferiore.. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. tumefazione. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. a fare le scale. dolore a più articolazioni). piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. Il paziente ha avuto febbre. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. rotula. • Blocco transitorio (catching). Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. instabilità. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. rima articolare posteromediale e posterolaterale). tendine rotuleo). tumefazione. • Blocco articolare. laterale (rima articolare laterale. mediale (rima articolare mediale. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. a sedersi e alzarsi da una sedia. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . rigidità. difficoltà a camminare. fisioterapia. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. blocco articolare). Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. difficoltà al carico. iniezioni di cortisone. Ad esempio. salire le scale. neoplastiche. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. medicazioni. Per passare all’esame obiettivo. correre. piatto tibiale laterale). definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. ha perso peso. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. svolgere attività sportiva. brividi. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. blocco articolare. episodi di instabilità.

ad esempio nell’aspetto (lucido). un qualsiasi recurvato.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. verificando posizioni di varismo. dorsale del piede e tibiale posteriore. (A e B. le circonferenze del- Figura 4-2. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. Con il paziente in stazione eretta. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. valgismo oppure di un corretto allineamento. Talvolta. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. . 4-1). L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. Bisogna verificare la presenza di un versamento. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). 4-2). che potrebbe indicare una DSR. nella sensibilità (iperestesia.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. Nella rotula alta. di pallore. nella temperatura (calda o fredda). Nei soggetti in età evolutiva. Artista: William Westwood.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). Un rapporto superiore a 1. antiversione femorale). una frattura dell’anca o un’anca settica. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. Si debbono esaminare i polsi popliteo.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. malallineamento rotuleo e instabilità. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. A. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. B. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). 1993. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale.

inserzione laterale della benderella ileotibiale. (Da Black KP. Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. tubercolo tibiale. Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. legamenti collaterali mediale e laterale. 1993. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). . M L A B Figura 4-4.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). articolazione femororotulea. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. 4-5). valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. polo superiore e inferiore della rotula. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. A. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). B. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. come potrebbe essere una lesione del LCA. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. che provoca dolore o ansia. 4-8). tubercolo di Gerdy. occorre valutare il ROM passivo. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. • Palpazione del ginocchio. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. con una patologia concomitante. 4-3).) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. Altri test di mobilità. (Fig. tendine rotuleo. Spostamento laterale della rotula. 4-6). Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. 4-4). confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale.

Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. In piedi di fianco all’arto leso. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. Se è presente un deficit del LCP. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. novra della valutazione. con il ginocchio a 20° di flessione. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. È il test più sensibile per il LCA. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. che però.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Il test di McMurray (Fig. richiede molta collaborazione. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. ma evita uno spostamento del pivot inverso. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. 4-9A). poi applica una forza in valgo. essendo doloroso. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. In presenza di una lesione del LCA. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. 1996. spingendola in dietro. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. eseguite durante l’applicazione dello stress. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. legamento crociato anteriore. legamento crociato posteriore. Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. LCA. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. J Musculoskel Med 24:11. in quanto il dolore. si ha uno spostamento indietro della tibia. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. LCP. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. 4-9C). potrebbe non consentire un ulteriore esame.

Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Durante la valutazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5. Poi. si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore.. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. 1999. In alcune ginocchia. (B. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. Il test da compressione di Apley (Fig. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Da Laprade RF. D.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Wentorff F: Acute knee injuries. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Physician Sports Med 27:107-111. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). Physician Sports Med 24:90-96. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. 1996. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore.

000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Physician Sports Med 27:107-111. Physician Sports Med 24:90-96. Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. .258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6. Da Laprade RF. aerobi. 1996. i trombi e la viscosità. 1999. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. anaerobi.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. (B. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). • Cristalli (provetta con tappo verde). miceti).) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi. bacilli acidoresistenti [AFB]. D. Wentorff F: Acute knee injuries. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi.

La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. Una volta estratto l’ago. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. B. laterali. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. ampia e piena di liquido. L’escursione e un blocco finale elastico. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. per permettere all’anestetico di agire. che si estende prossimalmente. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. • • . 4-12 per i reperi).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. Dopo 2 minuti. rispetto all’arto inferiore controlaterale. mantenendo le condizioni di asepsi. densità ossea. A.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. 1999. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. suggeriscono la presenza di una lesione. fratture epifisarie. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). Confronto con l’arto inferiore sano. (B e C. Lasciando l’ago spinale inserito. rilasciato e ben sostenuto. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. Da Laprade RF. senza contaminarlo. 4-12).

Artist: Charles H. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. Da Allen AA. D. 1993. Physician Sports Med 24[3]:90-96. (B. il paziente è in posizione supina. C. Boyter.) . A. il medico valuta le rotazioni assiali. 1996.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. B. C. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. J Musculoskel Med 13[2]:44. 1996. Test della traslazione posteriore per il LCP. Physician Sports Med 21[4]:62-71. Nel test di Godfrey. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. Da Swain RA. D. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. a indicare un danno al LCP.

La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. la RM può determinarne l’entità. ma è necessaria una diagnosi precoce. Clin Sports Med 7:697-709.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. 2000. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). alle radiografie. A. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. 1988. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. Test del cassetto anteriore. Artista: Robert Marguiles.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. un interessamento osseo. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. la benderella ileotibiale cambia azione. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. B. (A. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. C. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. Se il LCA è leso. e riduce la sublussazione della tibia. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. Mizuno Y. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. ginoc- . Da Cameron ML. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. da estensore a flessore di ginocchio.. Immediatamente dopo un evento acuto. J Musculoskel Med 17:47-53. C. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA.

La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Flettere il ginocchio al massimo. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. fare le scale.). abbia attività terapeutica. ecc. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). presenza di un corpo libero sintomatico. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. correre. In generale. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. non extrarticolari LCM o LCL). 1994. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. emartro con una lesione del LCA. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. Test di McMurray. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. • La capacità di compiere una SLR. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia).) chio bloccato. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. fratture del ginocchio. Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. Rosemont. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). L’artroscopia è invasiva. inginocchiarsi. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). alzarsi dalla sedia). ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. indice di un meccanismo estensorio intatto. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. Illinois. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2nd ed. come le fratture del piatto tibiale.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. rotture del quadricipite. . sebbene.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess.

6. We have also discussed the risks. as well as what he/she can expect to gain from surgery. benefits. Injection today 5. PT 2. and possible complications of surgery at length. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. MRI 4. Surgery 7. INITIALS: Page 3 of 3 . Rest 3.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. 10. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment.

Oggigiorno. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. Iniezione e aspirazione del ginocchio.) . MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. J Musculoskel Med 10[3]:83-92. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. sia giovani sia anziane. sebbene in persone attive. Inoltre. Bach. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. Negli anni Novanta. 1993.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Negli anni Ottanta. MD. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Figura 4-12. Artista: Peg Gerrity. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. (Da Goss JA. Test di compressione di Appley (test per i menischi). anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. Negli anni Settanta. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. In posizione prona. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. Jr. Figura 4-11. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. Bernard R. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati.. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie.

la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. ma continuano a maturare per 1 anno intero. Tuttavia. • Carico e ROM precoci. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. debba superare quella del LCA normale. Utilizzando questa tecnica. per essere sufficiente. 4-15). è il punto critico della forza del complesso innestato. rivascolarizzazione e rimodellamento. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. più che l’innesto stesso. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. Tuttavia. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. • Allenamento cardiovascolare. dopo la ricostruzione del LCA. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. che induce il minor numero di disinserzioni. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. La fissazione più resistente. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. Durante il periodo di maturazione. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. 4-14). Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Pertanto. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. il punto di . il salire le scale. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. la fissazione dell’innesto. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. In teoria. • Allenamento funzionale. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. • Rinforzo. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. la corsa. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. Il cammino. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico.

. 1999. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al.7 1. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA.) Jenkins et al.2 20. Jurist e Otis (1985). Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. In Drez D Jr.3 1. A-F. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). Da Steiner ME. (A-F.1 (3-5 mm = normale. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. che provocano lassità del LCA.

permettendo così un rinforzo più specifico.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo. per l’affaticamento.0 0.0 0. mettendo a rischio il LCA. Figura 4-15. 1998. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.0 3. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press). la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali.8 2.1 0. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa.0 0.7 0.8 1. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. Gli esercizi in catena cinetica chiusa.6 0. Fleming BC. I risultati che hanno evidenziato come sia minima. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale. J Biomech 31:519-525. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension).7 1. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. come gli esercizi di accovacciamento. se non nulla.7 3.4 4. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD.4 0.0 0. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. . Tuttavia.8 3.8 2.6 2. Figura 4-14. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta.

Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. compromettendo la riconquista dell’articolarità. con conseguente limitazione della flessione. dell’infiammazione e dell’edema. • Distrofia simpatica riflessa. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. sindrome da contrattura infrarotulea. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. • Immobilizzazione prolungata. Finché non sarà data risposta a queste domande. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. • Concomitante ricostruzione del MLC. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. cazioni articolari degenerative. 4-16). Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. che ha un effetto locale. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. 1996a): • Artrofibrosi.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. Per ridurre il dolore. chiamata lesione “del ciclope”. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. . il lupus eritematoso. ipostenia del quadricipite. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti.. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. rotula infera. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. la sindrome di Raynaud. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. la compressione e l’elevazione. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. e prevenendo la morte cellulare. inibendo la conduzione nervosa afferente. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. nonché l’articolazione femororotulea. • Sindrome “del ciclope”. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. e dovrebbe pertanto essere evitata. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse.

4-18). aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. 4-17). non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. 3 setti- Figura 4-18. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. Il controllo del dolore e della tumefazione. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. condizioni che determinano una riduzione della motilità. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. in seguito.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. Rinforzo del quadricipite. La ricostruzione precoce del LCA. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. Storicamente. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC).. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. Lesione “del ciclope”. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). Figura 4-17. Anziché un periodo predeterminato di attesa. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. come la crioterapia. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. la compressione e le terapie antinfiammatorie. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. . “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. ma oggigiorno riteniamo (Fig. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. i vantaggi della MPC sono svaniti. l’elevazione.

ma sicuramente è inferiore all’1%. . Elettrostimolazione del quadricipite. La frequenza di fratture tibiali prossimali. Tuttavia. Figura 4-19. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig. della contrazione muscolare. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. L’equilibrio muscolare. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione.6 settimane postoperatorie. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. 4-19) e il biofeedback (Fig. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Attualmente raccomandiamo. migliora la protezione dinamica del LCA. per le prime 4. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. Benché rare. Nota. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. la riduzione dell’osteopenia da disuso. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. nell’articolarità o nei test di funzionalità. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo.

vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. Attualmente. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Il Figura 4-21. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. . viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. Tuttavia. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. Per raggiungere “il traguardo”. per eliminare le afferenze visive. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. 4- Figura 4-22. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. 4-21). Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. Tramite un monitoraggio elettromiografico. B. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. 4-22A) e uno funzionale (Fig. A. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio.

soprattutto durante i salti. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. se attuato prima di una stagione sportiva. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. di carico e di attività muscolare. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. sull’articolarità o sulla funzione. Le differenze anatomiche (bacino più largo. aumento del valgismo del ginocchio. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. benché rari. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. 1999. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Andrews JR. J Athletic Train 34:177-193. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. Arrigo C. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. studiato specificamente per le donne. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. Hanno inoltre osservato che il programma. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Differenze di sesso Negli ultimi anni.

Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. Double legged cone jumps* 7. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. • Single legged jump. Ruotare di 180° a mezz’aria. Wall jumps 2. down. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. jump vertical jump 4. 180° jumps 7. continua . Jump. hop stick landing: saltare su una gamba sola. Tuck jumps 3. ripetere avanti e indietro. quindi ripetere nella direzione opposta. Squat jumps* 5. jump. hop. su e giù. trampolino o altro dispositivo comprimibile. distance* 5. Wall jumps 2. atterraggio su una gamba sola. Bounding for distance 6. Scissors jump 8. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. distance: salto in lungo su un piede.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. Broad jump stick (hold) landing 4. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. jump up. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. Squat jumps* 5. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. Tuck jumps* 3. down. jump up. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. • Step. tenendo alte le ginocchia. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. jump. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. Jump into bounding* 7. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. Mattress jumps 4. Single legged jumps. Wall jumps 2. Squat jumps* 6. con un piede bene davanti all’altro. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. Hop. vertical 3. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. Double legged cone jumps* 6. Step. • Hop. Hop. ripetere velocemente. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. rimanere a terra 2 secondi. jump. hop. quindi aumentare la distanza. • Jump. aumentare la distanza lentamente a ogni passo.

Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Bicipiti 9. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). Pullover 6. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. rinforzo (dopo 15 min di riposo). Quadricipite 4.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Minore muscolatura delle cosce. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. J Athletic Train 34:177-193. 1999. Flessori dell’anca 1. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Lindenfeld TN. Pettorali/bicipiti 6. Arrigo C. saltelli (2 giri). Leg press 4. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Da Hewett TE. Valori di resistenza muscolare inferiori. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Deltoide posteriore 8. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. stretching (5 min). Grande dorsale 8. Panca 7. Grande dorsale 9. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Am J Sports Med 27:699-706. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Da Wilk KE. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. corsa incrociata (2 giri). Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Andrews JR. Dorsali 3. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Brevi stretching di defaticamento Nota. . Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Addominali 2. Alzarsi in punta di piedi 5. Riccobene JV. 1999. Ischiocrurali 5. Tricipite surale a ginocchio esteso 3.

Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. J Athletic Train 34:177-193. Allenamento cardiovascolare. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. Affondi laterali. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). Esercizi di lanci in equilibrio. Cammino su piano inclinato con corde. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . prima che intercorrano modificazioni degenerative. Rinforzo muscolare (basso carico. Tavolette oscillanti. Affondi laterali con rotazione. Da Wilk KE. Ohio). • 2 gradini con rotazione. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. Andrews JR. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. Schemi laterali su superfici instabili. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. • 1 gradino. Allenamento ad alta velocità. Akron. Cyclette. 1999. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. Esercizi di equilibrio più prolungati. Arrigo C. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. veloce. Affondi laterali saltando. • Esercizi di accovacciamento al muro. • 2 gradini. • Cyclette. molto lento). Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. È stato dimostrato che. • Esercizi di accovacciamento. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. • Saltelli. Tuttavia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. Calgary. Shuttle. Salire un gradino con rotazioni. • 2 gradini con presa della palla. • Salti pliometrici. • • • • • Scale. Affondi laterali su gommapiuma. Affondi laterali prendendo al volo una palla. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. Arrigo. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. Storicamente. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. molte ripetizioni). Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Affondi laterali (salti rapidi). • Leg press. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Canada). Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Pertanto. Esercizi isocinetici. Salire un gradino prendendo al volo una palla. • Corsa all’indietro. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. • Cammino su piano inclinato. Fitter (Fitter International. Affondi posteriori. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Alberta. Esercizi di equilibrio con corde. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini.

La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. con una progressione lenta. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Quando è permessa la corsa senza rischi. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. indipendentemente dal materiale dell’innesto. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. la propriocezione e la coordinazione muscolare. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. gradini. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. Un ritorno rapido alle attività. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. minitrampoli. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Progredendo verso un cammino senza tutori. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. Gli esercizi gesto-specifici. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. . si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. Tuttavia. Nel primo periodo del recupero. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. il timore di trasmissione di malattie. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. All’inizio.

• Stazione eretta su minitrampoli. Corsa • Aumentare l’altezza. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. • Traiettorie a otto. Esercizi di equilibrio con Pogoball. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. • Corsa in piccoli cerchi. Propriocezione • Traiettorie a otto. • Su/giù e avanti/indietro. Agilità • Continuare con la cyclette. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. Lancio e presa della palla da seduti. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Corsa • Cammino in piscina. Piattaforma stabile a occhi chiusi. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Corsa shuttle. • Corsa in piscina e nuoto. passando poi alla corsa veloce. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. • Stepper e stepper ellittico. Esercizi di equilibrio. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. • Cerchi larghi. • Corsa in piscina (in acqua profonda). la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. • Salti dai gradini. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. • Jogging in avanti. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Scivolamenti laterali. con il cicloergometro per gli arti superiori. Propriocezione • Esercizi di reattività. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Lancio e presa della palla su superfici instabili. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Piattaforma stabile a occhi aperti. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. camminando o correndo lentamente. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. • Da 30 a 60 cm di altezza.

Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. ogni arto viene testato due volte. che era 85%. questionari). Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Si può usare qualunque combinazione di due test. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. Coinvolto/non coinvolto x 100. Philadelphia. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. . Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Zarin B. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Lippincott-Raven. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Ogni arto viene testato due volte. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. p. il risultato viene moltiplicato per 100. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. tuttavia. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. questionari). Ogni arto viene testato due volte. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. Conclusione/riassunto. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. il più velocemente possibile. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Viene misurata la distanza totale del salto. Coinvolto/non coinvolto x 100.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. Più recentemente. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. 44. Da Andrews JR. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. il risultato viene moltiplicato per 100. incrociando la linea centrale a ogni salto. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Si misura la distanza totale. Viene misurata la distanza totale del salto. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. della distanza con tre salti. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Wilk KE: Injuries in Baseball. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. 1997. ogni arto viene testato due volte. Per quantificare queste limitazioni. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening.

l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. Patella infera. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. tratti da ogni area della valutazione. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. nessuna retrazione capsulare. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. suggeriamo di usare criteri multipli. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. 4-23). Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. può dipendere da molti motivi. Un ROM doloroso e limitato.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. la definizione della perdita di motilità varia. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. In letteratura. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. . Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. limitando la mobilità del ginocchio. trattamento riabilitativo. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. Per questo motivo. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. frequente dolore anteriore al ginocchio.

che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. Il dispositivo. Physician Sports Med 28[1]:31-44. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. 4-24). Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. B. a pesi in posizione supina. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo).282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. A. (B. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. 2000. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. aiutando a prevenire ogni retrazione. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. D. C. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. 4-25). limitandone le retrazioni. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento.) C D . a un tavolo di estensione. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24.

Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. elettrostimolazione. Scivolamenti contro il muro. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. A. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. B. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. bisogna anche dare inizio al rinforzo. Hang degli arti inferiori da posizione supina. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Secondo alcuni chirurghi. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. se tollerato. di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. prima . A seconda della gravità dell’artrofibrosi. li e l’uso ponderato di crioterapia. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore.

• Mobilizzazione della rotula. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. Proteggere la fissazione dell’innesto. • Estensione con pesi in posizione prona. gli accovacciamenti profondi. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. • Se tollerato. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. • Fase 1 della rieducazione funzionale. l’utilizzazione dello Stairmaster. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. Controllare l’infiammazione. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. Incrementare la forza.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. 4-26). Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte. Raggiungere una completa articolarità.5-2. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. che possono irritare l’articolazione femororotulea. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. Niente MPC. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). • Nessun segno di infiammazione. Carico • Buona forza del quadricipite. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. • Circa 90° di flessione del ginocchio. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. . • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. • Estensione completa. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio.

Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • 2 settimane per gli atleti. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Mobilizzazione immediata. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. • Seconda settimana – 105-115°. • Simulatore di sci di fondo. Incrementare la forza. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Alzarsi sulle punte dei piedi. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. della resistenza e della propriocezione. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Fase 2 della rieducazione funzionale. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Fase 5 della rieducazione funzionale. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. • Progredire con esercizi gesto-specifici. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Completa articolarità. • Una più graduale progressione verso la flessione. continua . • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. Proteggere l’articolazione femororotulea. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Conservazione della forza. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Stepper ellittico. • Prima settimana – 90°.

ma è basata sui risultati. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . • Esercizi di carico. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Fitter. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. la tumefazione e il dolore. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. esercizi di equilibrio posturale. 4-27). piscina. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. • Esercizi di equilibrio. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. perturbazioni. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. adduzione. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. ginocchiera. • Quarta settimana – oltre 125°. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. accovacciamenti. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). appoggio monopodalico. • Affondi laterali. Figura 4-27. flessione. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. La progressione non è dettata dal tempo. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. Estensione passiva del ginocchio a 0°. • Esercizi pliometrici. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). spostamenti di carico e distribuzione di carico. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). esercizi di propriocezione. esercizi di abilità. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. esercizi di controllo neuromuscolare. abduzione. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). • Piani inclinati. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. con o senza stampelle. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. • Istruire il paziente sull’intervento. scalini. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. SLR: in tre direzioni. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. affondi laterali. affondi.286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento).

Ripristinare la deambulazione in autonomia. • SLR (flessione. mini-accovacciamenti fino a 30°. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. • Deambulazione autonoma. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). • Forzare l’estensione. • Completa estensione passiva del ginocchio. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). con due stampelle. • Estensione del ginocchio di 90-40°. • Mobilità della rotula. • Ridurre la tumefazione e il dolore. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Recuperare la propriocezione. • Articolarità passiva di 0-90°. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. • Stretching degli ischiocrurali. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). Ripristinare la motilità della rotula. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. • Scegliere la data opportuna dell’intervento. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. • Contrazioni isometriche del quadricipite. • Esercizi in catena cinetica chiusa. spostamenti di carico. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. con due stampelle.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. Ripristinare il controllo del quadricipite. • Minima tumefazione articolare. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. 4-6 volte al giorno. • Buona mobilità della rotula. Esercizi • Carico secondo tolleranza. . continua • SLR (su quattro piani). • SLR (nelle tre direzioni). • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. • Esercizio muscolare. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione.5 kg. Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. adduzione). • Mobilizzazione della tibiotarsica. Mobilità • Tutore EZ wrap. 0-90°. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. abduzione.

• Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. 4-29). Esercizio in catena cinetica chiusa. Spostamenti di carico. Mobilizzazione della rotula. Leg press. • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. solo una ginocchiera. • Tumefazione articolare minima o nulla. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. . • Stepper o macchina ellittica.5 kg alla settimana. Estensione del ginocchio 90-40°. Flessioni degli ischiocrurali (Fig. test con 10 kg anteriore e posteriore. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. • Migliorare la propriocezione. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea.5 kg e progredendo di 0. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. Allenamento propriocettivo. Cyclette. • Step-over laterali (coni). • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). elevazione. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). Mezzi accovacciamenti (0-40°). Esercizi Figura 4-28. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. compressione. • Articolarità passiva di 0-115°. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). Affondi frontali e laterali. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. Forzare verso l’estensione. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. 4-28). • Gradini laterali. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. Esercizi dell’arto sano. Valutazione KT 2000 • 4a settimana.5-2. • Affondi laterali. Articolarità passiva di 0-50°.5 kg. • Gradini frontali. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno).

Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. equilibrio. Esercizi pliometrici sulla leg press. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Esercizi con perturbazioni. Stepper per la resistenza. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Esercizi pliometrici. continua . Estensione del ginocchio di 90-40°.5 mm rispetto all’arto controlaterale). • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. Eseguire esercizi gesto-specifici. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. 4-30). • ROM attivo di 0-125° o più. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). • Ischiocrurali uguali. Esercizi propriocettivi. con un margine di 2 mm). Gradini frontali. • Confronto fra i quadricipiti 75%. Flessione del ginocchio. Progressione degli esercizi di equilibrio. Corsa lenta (in avanti). Affondi laterali. • Esame clinico soddisfacente. Step-over laterali. accovacciamenti). Programma in piscina (corsa all’indietro. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). Stepper. Cyclette. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Flessione ed estensione dell’anca. Accovacciamenti al muro (Fig. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Gradini laterali. Programma di cammino. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. • Nell’estensione del ginocchio. esercizi di abilità. Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. • Articolarità completa. Biodex Stability System (ad es. • Nessun dolore o tumefazione. Accovacciamenti verticali. Abduzione e adduzione dell’anca. Cyclette per la resistenza. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Alzarsi in punta di piedi.. • Continuare con gli esercizi di stretching.

• Funzionale. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). • Test funzionale. • Test KT 2000. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Normalizzare il controllo neuromuscolare.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. DSR). Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata.. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Carico immediato. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Variazioni nel carico. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. senza costrizioni. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. più rapido recupero dell’articolarità. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Esame clinico soddisfacente. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. Progredire con i programmi di corsa e di abilità. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. Continuare con gli esercizi pliometrici. • Restrizioni/limitazioni. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Isocinetico. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. . Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. • Progredire con l’allenamento alla destrezza.

Ridurre il gonfiore. Esercizi di contrazione del quadricipite. se possibile. Spiegazione del programma. secondo necessità. di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. Freddo/compressione. Aumentare la flessione fino a 110°. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. con il freddo e la compressione. bicicletta. Tacchi. Ridurre al minimo l’emartro. sano. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. Discesa da scalini bassi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. Continuare. SLR. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Apparecchio per l’iperestensione. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. Rinforzare l’arto inferiore. riferimento). Dispositivo per freddo e compressione. scale. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. elevazione in un apparecchio per la MPC. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. Deambulazione corretta con scale. Heel prop. Ridurre al minimo la tumefazione. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. 4-24B). . Heel prop. Aumentare la flessione a 125°. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. Estensioni in posizione prona. Ritornare alla deambulazione normale. Mantenere un buon atteggiamento mentale. Inquadramento del quadricipite. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso.

Esercizio di discesa da un gradino basso. . Aumentare la forza dell’arto. secondo necessità. Single leg press. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. ridurre le attività.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Salita delle scale. Rinforzo del singolo arto. lavoro sedentario). deve essere in grado di sedersi sui talloni. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Figura 4-31. Heel prop. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. 4-31). Scivolamenti del tallone. Adattare le attività secondo necessità. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Freddo/compressione più volte al giorno. Aumentare la flessione a 135°. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. Elevazione secondo necessità. l’entità della flessione può ridursi. Pesi in posizione prona secondo necessità. Cyclette. Accovacciamenti. Incrementare la forza dell’arto inferiore. Cyclette. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Migliorare la propriocezione. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Esercizi in leg extension. Abbiamo osservato che in questo momento.

MD. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. Aumentare la forza dell’arto. Accovacciamenti. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. • Gesti sport-specifici (da solo). Di solito. il legamento si rompe di netto.. Progressione di • Programma di agilità funzionale. MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. Migliorare la propriocezione. • Gesti sport-specifici (controllato). Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. fasci funzionali. Bach. Jr. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. Il legamento è composto di due . esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. • Competizioni part-time. e un fascicolo più piccolo posteromediale. Ciononostante. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. 4-32). Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Leg press. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Bernard R. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. un fascicolo più grande anterolaterale. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione.

Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. pp. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. 749-767. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. Harner CD. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. Harner CD. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. Vince KG [eds]: Knee Surgery. 1994. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Meccanismo di lesione del LCP. Da Miller MD. 4-8). In Fu FH. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. 4-33). 4-34). A. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. B. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig. Baltimore. Inoltre. Williams & Wilkins. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Le lesioni . Iperestensione del ginocchio. (A-C. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. 4-7). Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. C. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi.

Un test positivo indica che il LCP. mentre la gamba si sta estendendo. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. Test inverso di rotazione e traslazione. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. In un secondo tempo. Vince KG [eds]: Knee Surgery. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Con il paziente in posizione supina. (A. B. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Williams & Wilkins. Sinistra. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. verso una posizione di riduzione della sublussazione. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. il ginocchio viene flesso a 90°. A. 1997. Da Morgan EA. B. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. Destra. 749-767. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. in varo e assiali.) A B . Harner CD. Da Miller MD. Nel test inverso di rotazione e traslazione. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Baltimore.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. Physician Sports Med 25[11]:2937. In Fu FH. Al primo punto del test. In presenza di una lesione del LCP. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. pp. Harner CD. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. 1994.

Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. Nel 2° grado. Livello di gravità di una lesione del LCP. 4-37). et al.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. la tibia è allo stesso livello del femore. .) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. 4-35). (Da Miller MD. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. 1999. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. Fowler PJ. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. Nella diagnosi di lesione del LCP. tuttavia. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. Figura 4-35. 4-36). Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. Nel 1° grado. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. Bergfield JA. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig.

tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. Figura 4-37. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. Tuttavia. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. di modificazioni degenerative in queste due zone. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. dopo la lesione del LCP. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. Nelle lesioni croniche del LCP. . Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. La tendenza è stata quella di evitare. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. RM di una lesione del LCP. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. quando possibile. la ricostruzione del LCP. a quanto sembra. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. ischiocrurali e gastrocnemio. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione.

è probabilmente sicura. mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una lesione isolata del LCP. Gli esercizi devono essere eseguiti con un supporto manuale sulla tibia. In numerosi studi. Sono stati compiuti tentativi per determinare quali fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento conservativo nelle lesioni di LCP. Considerazioni riabilitative In generale. Shelbourne. il LCP può guarire nel tempo. deve essere limitata tra 0° e 60° di flessione. Tuttavia. l’uso di tutori funzionali viene spesso raccomandato. Sfortunatamente. Agli atleti con lesione isolata del LCP viene detto che l’entità della lassità posteriore probabilmente migliorerà nel tempo. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza. La progressione della riabilitazione può essere più rapida con lesioni di 1° e 2° grado. nonché dalla tensione degli ischiocrurali. Lo svilupparsi di alterazioni degenerative. Chiaramente. la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere più conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. ma piuttosto una progressiva disabilità. In alternativa.298 La Riabilitazione in Ortopedia in catena cinetica chiusa. Non è chiaro quali conseguenze una lassità importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo. Per lesioni lievi trattate in modo conservativo. ma il terapista deve essere a conoscenza dalla potenzialità di un cedimento posteriore. Supporto esterno Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP. Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up. il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione. mentre altri studi non lo confermano. Il problema non è l’instabilità. le lesioni isolate del LCP possono non essere così benigne come ritenuto in passato. secondo tolleranza. ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con resistenza. sebbene sia scarsa la letteratura scientifica a sostegno di questa raccomandazione. determinando uno stiramento e successiva lassità. Per lesioni più gravi. è un altro argomento di controversia. il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione aumentata gradualmente. L’aumento della forza del quadricipite è correlato in alcuni studi