La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

MD. Mark S. MD. Bernard R. Bernard R. S. Fink. MD Thomas Clanton. Kenneth J. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. MD. Bernard R. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. PT. Greenberg. BS. Mark Bohling. Mizel. Robert W. Coupe. Jr.. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. Bach.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. Casillas. PhD. Brent Brotzman. MA. MD. Ken Stephenson. Stan L. Irrgang. Brautigan. MD. S. MD. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. S. MD. Brent Brotzman. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Anna Williams. Brent Brotzman. Bach. Jr. James. Meyers.. Brent Brotzman. Jackson. Kelley Fitzgerald. MD. PT. MD. Charles L. Saltzman. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. PT. ATC Fratture della rotula S. MD. MD. Bach Jr. Casillas. MD. Saltzman. Post. Margaret Jacobs. MD. MD. Bach. Sue Million. PhD. Brent Brotzman. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. MD. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. S. Kevin J. John McMullen. MD. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. MD Dolore inguinale S. Jr. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Jenna Deacon Costella. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. ATC. MD. S. MS. James. Charles L. Bernard R. MD. Cohen. Margaret Jacobs. MD 357 . MD. Brent Brotzman. Brent Brotzman. MD. Margaret Jacobs.. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. MD. MD. MD 490 William R. Mroczek. MD. MD.. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. Brent Brotzman. Ben Kibler. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. MD. Anthony A. Brent Brotzman. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. Brent Brotzman. ATC. Casillas. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. Brent Brotzman. S. MD. MD. Matava. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. MHS. MS. Bernard R. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. James J. John W. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. MD Mark M. Bach Jr. Romeo.

gestione ed esercizio S. Brent Brotzman. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. PT.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. MS Capitolo 9 Dolore lombare S. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. Markiewitz. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Andrew D. Brent Brotzman. MD.

.

• I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. MD. Jesse B. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. James H. • Ischemia del tendine. MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. mentre bastano 2.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. Jupiter. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. 1 .Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Calandruccio. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). • Immobilizzazione del tendine. MD. Brent Brotzman.

• La copertura cutanea deve essere adeguata. direttamente o con un innesto nervoso. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. con una barretta di Hunter. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. • Distruzione dei vincula (irrorazione). Se non si esegue la riparazione primaria. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. possono essere eseguiti innesti in un tempo. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. . • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. Durante la ricostruzione. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. che di solito è diffusamente cicatrizzata. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. fratture multiple o lesioni non trattate. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. Tabella 1-1). • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. Tuttavia. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). inadeguata copertura di tessuti. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. Come regola. • Contaminazione della ferita. Nel pollice. ferite grossolanamente contaminate o infette.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. deve essere usato un trapianto in due tempi. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi.

) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . Boyter. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. artista. 1997. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. St. 9ª ed. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. B. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. Artista: Charles H. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. Anatomia normale del sistema di pulegge. Louis. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. 1993). che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. Zone dei tendini flessori. A. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1.) Figura 1-2. Gary W. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. J Musculoskel Med 14[2]:21-35.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. (A. B. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. 1985. 1998. Mosby. Schnitz. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. Hand Clin 1:6.

• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. . compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. Il testo continua a pag. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. Da 1-3 giorni a 4. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. che limitano lo scorrimento differenziato.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). • Ferita pulita o guarita. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. Nella zona 4. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Figura 1-3. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere.

2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. la natura della lesione e la storia medica. poi polso e dita vengono estesi (B). 5. • Sospendere lo SBD. continua . L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. Prima di iniziarla. Se l’estensione è insufficiente. 1-6). il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. della IFP e della IFD. compresi il fare il pugno. Se si nota rigidità. può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. posizionato nel raggio disponibile. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. da 1-3 a 1-5). Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. Se non si ottiene la flessione completa. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. Figura 1-6. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig.5 settimane dopo l’intervento. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). 4. • Far fare al paziente il pugno.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). Figura 1-5. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP.

gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . • Ferita pulita o guarita. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. 3a ed. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. Il paziente fa il pugno (A). Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. OTR. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. 4. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C).6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Riparazione entro 14 giorni. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. PC.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. da 1-3 a 1-5). • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). di Nancy Cannon. .

• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. inclusi gli sport. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. 5. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. 1-3 e 1-4). 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 6 settimane • Togliere lo SBD. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane. motivato. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. • Buona riparazione. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. invece di esercitarli senza tutore a 4. 4. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. • IFP e IFD – piena estensione. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. • Ferita in via di guarigione. In genere. • MCF – 50° di flessione. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane.5 settimane. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. . • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare.

• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • MCF – 50° di flessione. 1-10). Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. • IFD e IFP – estensione completa. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. 4. . come quello del programma modificato di Duncan. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Ferita pulita o guarita. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. il recupero della flessione può essere difficile. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce.5 settimane • Sospendere lo SDB. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. continuare per 6 settimane.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. Età inferiore a 11 anni. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. entro i limiti dello SDB. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. Da 1-3 giorni a 4. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. problemi di trattamento della ferita. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. 1-9). • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. Perdita di tessuti molli. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. 1-8).

• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. Figura 1-11. 1-12). Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. 5. • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. Flessione ed estensione attive del polso. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. 4. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. continua . • Sospendere lo SBD. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. 1-13).

• Si può iniziare il trattamento della cicatrice. problemi di trattamento della ferita. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. Cattiva collaborazione e/o intelligenza.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. • CMC del pollice – abduzione palmare. 2 settimane dopo l’intervento. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. • Se la flessione passiva è limitata. . nei limiti dello SBD. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. compresi la trazione sulla cicatrice. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. Flessione ed estensione attive del pollice. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. Perdita di tessuti molli. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. inclusi esercizi di blocco. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. comprese quelle sportive. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. Esercizi di blocco della IF del pollice. Età inferiore a 7 anni. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. 10-12 settimane Figura 1-13.

8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Per la maggior parte dei pazienti. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. secondo necessità. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. sei volte al giorno. fuori dello SBD. inclusi il massaggio della cicatrice. si può usare. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. 4. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. 6 settimane • Sospendere lo SBD. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. • Non usare SEF prima di 5-5. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. ■ . perdita di tessuti molli. perché all’inizio l’innesto è avascolare. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. bendaggio digitale od ortesi dinamica. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. usare dita di guanto o Coban. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge.5 settimane dopo l’intervento. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. un’ortesi statica del polso e del pollice.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti.

che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. Figura 1-15. Meyers.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. 1997. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. dolente. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. Lee. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. Managing trigger finger. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. Artista: Teri McDermott. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. I pazienti presentano uno scatto. de Quervain disease. un blocco o un arresto nel dito affetto. ma non sempre. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. Artista: Teri McDermott. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. MD. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). Tuttavia. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. di solito è dolente alla palpazione profonda. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. Part 2. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. Michael L. 1997.) . 1-14). che è spesso.

IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). Meyers. eseguita con il paziente in anestesia locale. l’estensibilità del tendine si riduce. Ritorno senza restrizioni alle attività. continua . Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. perché il dito è bloccato.5 ml di bupivacaina e 0. IFP e IFD. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. È spesso bilaterale. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. 0. La preferenza dell’autore è per 0.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. Dopo 2 settimane. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Se non viene trattato. 1-16). Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. più flesse. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. tuttavia. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. ma è più frequente nell’anulare. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Michael L. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Entrambi i vincula sono avulsi. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. Lee. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. MD. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. Di solito non vi è dolore né scatto. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Attualmente. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Steven J. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF.5 ml di lidocaina. MD. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Per liberare la puleggia A1 ristretta. per impedire una retrazione permanente in flessione. Continuare con gli esercizi per il ROM. 1-15). interrompendo l’apporto ematico. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. Brent Brotzman. Storicamente. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto.

L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. come qui illustrato. che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). • • • • Rinforzo della presa. American Society of Surgery of the Hand. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. il paziente è incapace di flettere la IFD. della IFP e della IFD. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. più debole. Con l’avulsione del FPD. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. dovuto alla fissazione non osso-osso. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. . Fig. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. I vincula sono intatti. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. Se necessario. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. • Rimozione della sutura a 10 giorni. 10 ripetizioni all’ora. Figura 1-16. • Pugno combinato e flessione del polso. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. Illinois. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. Progredire nelle attività. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). massaggio della cicatrice. 1991. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). Rosemont. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. 7. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. poi estendere polso e dita.

■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. secondo Kleinert e Verdan (1983). 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. ad esempio. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). ortesi di notte soltanto. della MCF fino a 90°. • Estensione attiva del dito nello SBD. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. Pertanto.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. IFP. esercizi isometrici. della IFP e della IFD. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. • Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF. in otto zone anatomiche. flessione passiva della MCF fino a 90°. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. • Attività senza limitazioni. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. Figura 1-17. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. Zone del tendine estensore. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. 1-17 e 1-18. • Rinforzo della presa. della IFP fino a 110°. 3. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. della IFP fino a 90° nello SBD. . Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. • Estensione attiva delle dita nello SBD. MCF e al polso (Fig. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. della IFP e della IFD. • Cauto rinforzo. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. • Esercizi per il ROM più aggressivi. Tabella 1-2). 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno.

Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. Un innesto tendineo libero. ad esempio del lungo palmare. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. . gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. in alcuni pazienti. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. filo di Kirschner. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. • Estrarre i fili della IFP. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. • Alla IFD. In anestesia locale. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. 1981. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. Da Leinert HE. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte. Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. Surg Clin North Am 61:267. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. A e B. con polso in posizione neutra. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. (A e B. Schepel S.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. Gill T: Flexor Tendon Injuries. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting.

• Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. 1983. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. IFD. per guadagnare una completa flessione. • Dalla quinta settimana in avanti. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. IFP. • A 5 settimane.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. Da Kleinert HE. IF. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. J Hand Surg 8:794. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. MCF. piuttosto che una riparazione diretta. metacarpofalangea. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. interfalangea. • Tenere le MCF in completa estensione. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. interfalangea distale. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. interfalangea prossimale. con splinting negli intervalli e di notte. Possono richiedere trasposizioni tendinee. . • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine.

• Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. Philadelphia. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. Lippincott Raven. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. 1998. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. della IFP o della IFD. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. • In alternativa. isolata o combinata. • Durante le 2 settimane seguenti. rimuovere lo splint e le suture. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica.) . 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. 1-19). applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Limitata flessione attiva o passiva. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. indipendentemente dalla sede della lesione. • Tra la 4a e la 5a settimana. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. • Dopo la 5a settimana. tranne che in caso di deficit estensorio. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione.

• In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. Idealmente.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. Engber WD: Serious.) . Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. • Rimuovere le suture a 2 settimane. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. in modo da consentire il massimo movimento possibile. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. 1-20 Figura 1-20. but often subtle finger injuries. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. Spesso. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Physician Sports Med 26:57. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. specialmente per la MCF e la IF. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Applicare un bendaggio leggero sterile. sia in flessione sia in estensione. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. (Da Lairmore JR. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. se in anestesia generale. prima e durante le sedute di terapia. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). la MCF. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. La qualità del tendine estensore. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. A questo scopo. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. porre polso. guadagni significativi sono rari. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. ma il movimento attivo. Dopo questo periodo. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. 1998.

Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. tozze.) Trattamento del dito a martello (Fig. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Delee J. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. indipendentemente dal metodo utilizzato. Stiramento del meccanismo estensore comune. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo.23). Philadelphia. • Dita corte. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. Splint di notte per altre 6 settimane. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. 1011. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. Si veda il protocollo di tipo I. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). senza sublussazione. A B C Figura 1-21. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). . I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. (A-C. C. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. Dito a martello di origine ossea. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. splint notturno per 6 settimane. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. di notte per altre 6 settimane. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. 1994. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. B. • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. Si veda il protocollo di tipo I. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). • Danno vascolare periferico o artrite associati. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. p. A. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. Durante le cure per la cute o quando ci si lava.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. 1. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. WB Saunders. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica).

• Le fratture multiple. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. che si presenta come una IFD flessa. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. • Le fratture scomposte spirali. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. (A-E. Per questa ragione. • Le fratture scomposte intrarticolari. indipendentemente dalla consolidazione ossea. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). il dito era quasi normale. Physician Sports Med 17[3]:17-24. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. Nonostante un grosso frammento dorsale. Dopo 6 settimane in uno splint. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare. più di un terzo della superficie articolare. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. senza sezionare il tendine estensore. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. specialmente intorno alla IFP. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. Vetter WL: How I manage mallet finger. 1989. D.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. B. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare.. C. A. E. • Le fratture comminute scomposte. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. .

American Society of Surgery of the Hand. (A e B. 1991. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Lange RW.) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. 13. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. Memphis. Fig. Int J Orthop Trauma 1:105. B. (Adattata da Damron TA. 4 settimane per lo sport Arco congruente.) . Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). A. 1991.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23.

In Hunter JM. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. Louis. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. 290. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. A B Figura 1-26. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. 1-26B). Carter MD: Management of hand fractures. 1994. • Quando in radiografia la frattura appare solida. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. 1-27).) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). WB Saunders. B. si può iniziare un programma di splinting dinamico. 1-25). osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. In questa posizione. St. (Ridisegnata da Wilson RE. p. Schneider LH. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. 1990. Philadelphia.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. Mackin EJ. Mosby. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . (Da Delee J. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. Le fratture comminute delle falangi.

Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. . Barbour). in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. è indicato ORIF del frammento. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. Di solito. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. 1-29). Se non trattate correttamente. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. tuttavia. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. tuttavia. 1-30. Figura 1-28. Figura 1-29. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. o Louise M. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita.

1998. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. B. A. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. (A. Da Lairmere JR. 1225-1342. 2nd ed. Levine AM. pp. Philadelphia. IFP nella sua anatomia normale (in alto). Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. Physician Sports Med 26[6]:57.) . WB Saunders. Axelrod TS. but often subtle finger injuries. In Browner B.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. 1998. Da Jupiter JB. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. B e C. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. C. Engber WD: Serious. Jupiter JB.

1998. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. ROM. interfalangea prossimale. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. sbrigliamento. ghiaccio. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. Da Lairmore Jr. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. Engber WD: Serious. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. raggio del movimento. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. dare inizio presto a esercizi per il ROM. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. IFP. farmaci antinfiammatori non steroidei. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. radiografia negativa. antibiotici. avulsione della placca volare. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. • Dopo 3 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. but often subtle finger injuries. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. poi sospeso. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. 1-31). la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. se necessario. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. si usa uno splint dinamico in estensione. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. . Ciò consente una flessione completa. Physician Sports Med 26[6]:226. FANS Irrigazione. avulsione della placca volare. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare.

Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. 1999. Dopo questa procedura. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. Philadelphia. proteggendo con garza la loro base. le retrazioni in flessione non sono rare.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. mantenendo la riduzione. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. con una netta instabilità. • A 6 settimane. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. Lippincott Raven. combinato con bende in gomma elastica. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. C. B.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. che escono dorsalmente. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. A.

La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. Dopo la rimozione dei fili. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. A questo punto. La frattura del collo del quinto me- . 1-32. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. MD. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Lee. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. 1996. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. Dopo una fissazione interna stabile. Dopo lussazione. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. Michael J. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). Se è presente una frammentazione grave.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. Meyers. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. usando materiale al silicone. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano.

misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. Sulla lastra in laterale. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. 1-36). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. nella quale la prima falange è flessa a 90°. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. con la MCF a 80° di flessione. tumefazione e perdita di movimento alla MCF. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. il più mobile. 1-34). con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. Per evitare cicatrici in eccesso. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. . spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 135). A volte è presente una deformità in rotazione. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. Se non si può accettare lo spostamento. Se la frattura è instabile. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. Frattura “del pugile”. 1-33). più solidi. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC.

A. (A e B. Illinois. 1999. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. Rosemont. ma può essere necessario un ORIF. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. 1991. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Physician Sports Med 27[1]:111.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. A. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. C. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. Per l’applicazione di uno splint a doccia. B. Manovra di Jahss. ■ . Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. B. American Society for Surgery of the Hand. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. D. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Dopo aver fissato lo splint. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. • Vi è una malrotazione del dito. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita.

Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. Splint con IFP e IFD libere. la MCF spesso degenera.. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. caduta su un pollice abdotto). L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. In seguito a un’instabilità prolungata. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. • Radiografia a 2 settimane. • Rimuovere le suture. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. seguito da dolore. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. dell’indice. . • Rimuovere lo splint a 3 settimane. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Rinforzo. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. se ORIF.32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). del medio e dell’anulare non immobilizzati. • Rinforzo. ORIF) 0-1. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. Brent Brotzman. Valutazione Tipicamente. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba..5 settimane • Elevazione della mano. • Attività senza restrizioni. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere.. • Movimento attivo del pollice. In estensione completa della MCF. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. l’abduttore del pollice. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. 1-2 settimane • • • • Elevazione. • Attività senza limitazioni. ghiaccio. • Radiografia a 6 settimane. ghiaccio. a 10-14 giorni 1. • Estensione passiva. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. 1-37). • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi).5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi.

ne risulta una lesione di Stener. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. In sport che richiedono contatto. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. but often subtle. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. C. il legamento può rompersi o lussarsi. finger injuries. (Da Lairmore JR. Nella MCF del pollice. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. Engber WD: Serious. A. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. ■ .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. B. evitando il valgo. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. è indicata una visita di controllo del medico. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. se necessario. Physician Sports Med 26[6]:57. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. 1-38). Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. 1998. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. 8 settimane • Sospendere lo splint. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). per aumentare il ROM passivo del pollice. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. • Iniziare un rinforzo progressivo.

1997. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. Brent Brotzman.34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. emodialisi) può predisporre alla SCC. Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. B. Physician Sports Med 20[3]:69. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. B e C. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. J Am Acad Orthop Surg 5:224. con un’età media di 54 anni. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. dell’indice e del medio). Esaminare i due pollici per la simmetria. una lassità congenita. delimitato. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. interessando l’1% della popolazione generale. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. ecc. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. indice. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. (A. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. 1992. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). medio e anulare. uso di contraccettivi orali. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. A. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. C. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) .

1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). È frequente anche il dolore notturno. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). Di solito consistono in dolore.) . • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. 1995. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). indice. 1-39) (cioè. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. muovendo da prossimale a distale. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. Physician Sports Med 23[1]:83.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). sensitivo. (Da Styers CM. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. il test è positivo per la SCC. • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). • Test radicolare (motorio. medio e metà radiale dell’anulare. tenere in mano una tazza. Lesioni della spalla). • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. torpore. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig.5 m/s. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein.

Madison M: Carpal tunnel syndrome.67) Probabile SCC (sensibilità 0.86.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione. Orthop Clin North Am 1:103. specificità 0. . Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0.87.47). specificità 0.60. Adattata da Szabo RM.73).90) Probabile SCC (sensibilità 0. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito. specificità 0. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. Compressione del mediano onde sharp.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0. sindrome del canale carpale.75.91. valore predittivo negativo di un test negativo 0. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima. specificità 0. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua.5 ms o asimmetria >0. 1992.

. Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Lesioni della spalla). Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. Test di Phalen. sintomi prossimali al braccio e al collo. A differenza della SCC. una distribuzione dermatomerica. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. la SPR. indicano una SCC. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. 1-43). un test di Roos. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). Radicolopatia cervicale (RC). La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). La DSR presenta alterato colore dalla cute. più prossimale. Artista: Amy Collins [Art and Science]. (Da Slade JF. alcolismo. Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians.. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). Mahoney JD. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. J Muscoloskel Med 16:548. esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. diabete. 1999.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. diabete. a volte dolore al collo. Plessopatia brachiale. diabete). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). Tenosinovite (artrite reumatoide). quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. Alcool. Neuropatia (sistemica). iperestesia. Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. ecc. . ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. una manovra costoclaveare. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. • Se la diagnosi è dubbia. Lesioni della spalla). coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. ecc.. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). Dailimger JE. modificazioni della temperatura.

. Il segno di Tinel è presente. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. il velluto. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. I tessuti possono essere il cotone. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. possono non essere presenti. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. Il paziente ha sintomi intermittenti. un test di compressione di solito positivo. sindrome del canale carpale. Sintomi frequenti. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. la lana e il velcro. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). atrofia dell’eminenza tenar. . una diminuita sensibilità al tocco leggero. nel bendaggio postoperatorio. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. che tiene il polso in posizione neutra. ma consentire la doccia. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). così come la positività del test di Phalen. nessun segno fisico evidenziabile. paziente del resto asintomatico. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). la discriminazione dei due punti è peggiorata. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. Leggero Moderato Grave SCC. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. I sintomi sono persistenti. ma il segno di Tinel. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. se il dolore lo consente.

Nella nostra esperienza. l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. • Miglioramento dell’escursione. la lidocaina si disperde. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. A. Artista: Robert Marguiles.) Nervo mediano . i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. J Musculoskel Med 16:1661. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. Dopo l’iniezione. Figura 1-41. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. artrite reumatoide o ipotiroidismo). • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. B.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. 1999. C. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale.

Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. Indiana Med 84:124. A. medio e anulare. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. (Da Idler RS.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. Strickland JW. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. 1991. A B C Figura 1-43. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. B. C. (Da Idler RS. Indiana Med 84:124. FSD: estensione contro resistenza del medio. Strickland JW. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. 1-43). ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. flessore superficiale delle dita. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. FSD.) . 1991. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi.

Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. trombosi. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. cisti. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. il laccio vascolare di Henry. come un aneurisma dell’arteria ulnare. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. • Consentire attività lavorative. • Rimuovere le suture a 2 settimane. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. traumi ripetuti. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. compreso un lavoro manuale leggero. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). comprese le prese in estensione con plastilina. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. . Sindrome del canale radiale. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. dell’avambraccio e del polso. leggero che consenta movimenti completi del gomito.

• Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. questo dato va registrato. trazioni o stiramenti. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. del medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. dell’indice. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. dell’avambraccio e del gomito. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. ferite lacerocontuse. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. del pollice e delle dita. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. • Consentire attività senza limitazioni. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. radiale e ulnare.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. . a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. Se l’esame è dubbio. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. intrappolamenti o compressioni. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito.

Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. Eccellente recupero. Lesione di terzo grado IV. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. 5. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. Sezione completa del nervo. Neuroaprassia II. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. • Strumentazione microchirurgica. 3. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. Nessun recupero funzionale. Valutazione clinica quantitativa pre. sensitiva e motoria. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. Discontinuità da neuroma V. come detto in precedenza. Prognosi eccellente. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. Nessuna anomalia degli assoni. Nervo anatomicamente in continuità. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. 2. 4.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. Riparazione non in tensione. 7. Il recupero non è completo. Assonotmesi III. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. • Suture. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). che provoca degenerazione walleriana a valle.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. (lesione di sesto grado. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. 8. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). Assonotmesi Lesione assonale. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. senza gruppi di fascicoli ben definiti. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. . 6. ma può variare da eccellente a cattivo.

■ . si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. secondo o terzo grado. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. le lesioni prossimali. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi.. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. I nervi donatori comprendono il surale. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). se possibile. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. costante per una data lesione. può variare (ad es. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. Nervo ulnare. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. Nervo radiale. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. tre settimane dopo la lesione). impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio.. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. Utilizzazione • Solo di notte. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. OTR Nervo mediano.

Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). o “pollice del giocatore di bowling”. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. . 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. con la MCF in flessione di circa 30°. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. il DBS deve includere soltanto la MCF. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. una cisti da inclusione e un callo doloroso. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. le condizioni della cute. 6 settimane • Sospendere il DBS. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. Nota.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. • Se le manovre conservative falliscono.

Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. della mano. se necessario. • Clorpromazina (25 mg per via orale. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. le amputazioni del pollice. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. • Aspirina (325 mg. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. si può usare l’eparina. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. sul flusso capillare. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. la cola e il cioccolato. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. Fare un blocco anestetico di plesso. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. una dose per via orale due volte al giorno). I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. Anche lesioni estese dell’arto colpito.5 o 2 volte il normale. come nelle lesioni estese. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. di più dita contemporaneamente. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. somministrare destrano a basso peso molecolare. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. effettuare un innesto venoso. • Ai pazienti pediatrici. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. Al primo segno di congestione venosa. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. di solito tenuto per 3 settimane. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. 40 in 500 ml D5W. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. tre volte al giorno). il tè.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. ma presente. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. rinforzato con una doccia gessata. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. rimuovere il segmento danneggiato e. nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. può essere indicata una terapia . • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. come il caffè. malattie croniche. esplorare le anastomosi arteriose.

5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. utilizzare la stimolazione elettrica. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. al primo spazio interosseo e al pollice. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. la fascectomia completa. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. • Applicare un bendaggio leggero. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. Tuttavia. poi chiudere il taglio con un cerotto. • 15° di retrazione delle IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. Meno comune è l’interessamento diffuso. Spesso. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. non compressivo. . l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. Le sanguisughe. se necessario. la fascectomia parziale selettiva. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. in aggiunta a quello delle dita. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. Se la sanguisuga non si attacca. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione.

Quando la dissezione della fascia è completa. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. la fasciotomia sottocutanea è ideale. tuttavia.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. indipendentemente da quante sono le dita interessate. • Per mantenere l’articolazione in estensione. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. viene introdotta una lama n. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. . Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. si ha una brusca liberazione delle MCF. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. da fare ogni ora. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. tranne che all’indice. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento.

diograficamente normali possono determinare disabilità significative. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. splinting e FANS. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. Nota. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. un’artroplastica con impianto protesico. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. un’artroplastica di interposizione. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. Continuare con gli splint di riposo notturni. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. mentre pollici ra- . Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. A 3 settimane. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM.

attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. 1-44). che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. oblique. MD. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). Se vi è qualche problema clinico. Meyers. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. • Idealmente. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. per la sua posizione obliqua nel polso. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. Lee. • Se l’articolazione è solida e indolente. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. Brent Brotzman. Michael J. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi.) . terzo distale o tuberosità (Fig. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. 1996. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. MD. L’irrorazione dello scafoide è precaria. lasciando libere la MCF e la IF. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. Steven J. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. terzo medio (collo). meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. Di solito. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. a volte è difficile valutarlo in radiografia. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. Physician Sports Med 24[8]:60. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. laterali e AP in inclinazione ulnare. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale).

2000. C. Per il piano sagittale. è indicata una TC. Sports Med Update. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. B. E.) . Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. B. Se non è disponibile una RM. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Jupiter JB.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. Se la diagnosi è ancora dubbia. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. Per ottenere questo. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. 1999. l’avambraccio è in posizione neutra. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. F. (Da Ring J. Per le immagini sul piano frontale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. D. A. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). Valutazione delle fratture dello scafoide. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. A. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo.

Da Mann FA. 1991. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. p. F. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. A. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). semilunare. capitato e terzo metacarpo.105. (A. Physician Sports Med 26[10]:62. Rosemont. Da Honing EW: Wrist injuries. WB Saunders. American Society for Surgery of the Hand. Part 2: Spotting and treating troublemakers.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. 997. E.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. In Lichtman DM. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. F. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. pp. 2nd ed. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. D. B-E. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. 12-21. Philadelphia. Illinois. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. Con allineamento normale del carpo. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. 1996.

un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. . atrofia del tenar. una ORIF è obbligata. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. Per le fratture non scomposte. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. Continuazione. 146). Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. 1-47). un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. Per le fratture scomposte. per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile.

• Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Iniziare un programma di esercizi a casa. Sports Med Update. 1-48). • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti.) 12-14 settimane (Fig. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. • Terapia occupazionale formalizzata. • Se è consolidata a 12 settimane. ROM senza gesso indolore. Sports Med Update. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. ghiaccio. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. estensione. pronazione e supinazione attivi/assistiti.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Terapia occupazionale formalizzata. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Attività senza limitazioni. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . Se insufficiente. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. • Iniziare gli esercizi a casa. Gesso a spiga per il pollice. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. esercizi per il ROM aggressivi. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. • Esercizi per il ROM della spalla. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. supinazione e pronazione attive del gomito. rimuovere lo splint del pollice. IFP e IFD. 1999. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. Figura 1-49. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. 1999.

OT. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. Gae Burchill. il carpo può essere male allineato. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. 1998. (Da Honing EW: Wrist injuries. che limita i movimenti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. 1-50). esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. limitazioni della mobilità e artrosi. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. Physician Sports Med 26[10]:62. Jesse B. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. sindromi acute compartimentali e politraumi. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Ossa del polso. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. Studi . MD dei muscoli intrinseci della mano. • Attività senza limitazioni. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. MD. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. Le persone anziane oggi sono più sane. Jupiter. la preservazione della lunghezza del radio. la giusta inclinazione volare. OT.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. aumentano la pressione nel canale carpale. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. Donna Ryan Callamaro. soprattutto le donne. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. Queste condizioni provocano dolore. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. 14 settimane + • Rinforzo della presa. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. La MCF deve restare libera. • Esercizi per il ROM aggressivi. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso.

A. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. 1-54). (Da Newport ML: Colles fracture. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. La frattura di Colles inverte l’inclinazione. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. Normalmente. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. 2000. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. 1-55). J Muscoloskel Med 17[1]:292. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Artista: Charles H. Nel radio normale. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. J Muscoloskel Med 17[1]:92. Angolazione dorsale. Con una frattura di Colles. 1-53). Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. Boyter. 2000. Artista: Charles H. 1-56).56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. A.) . 1-52).) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. B. B. 1-51). l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. Ingranamento (perdita di lunghezza). Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Boyter. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. (Da Newport ML: Colles fractures.

o fratture da compressione. J Muscoloskel Med 17[1]:296. metafisarie. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. 1-58). J Muscoloskel Med 17[1]:296. Perdita dell’inclinazione del radio. In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. Boyter. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. Boyter. B. Le fratture di tipo 1. (Da Newport ML: Colles fracture. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. Figura 1-54. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. A. infine con un’ulteriore frammentazione. (Da Newport ML: Colles fracture. Artista: Charles H. fratture da taglio (tipo 2). Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. fratture da compressione (tipo 3). Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente.) . Boyter. 2000.) importanza (Tabella 1-8). comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. sono fratture extrarticolari. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. dell’avambraccio o del gomito. Artista: Charles H. Spostamento radiale (o laterale). Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. Artista: Charles H. In un radio normale. Il tipo 3. 2000. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. o fratture articolari da taglio. J Muscoloskel Med 17[1]:294. 2000. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato.) fratture da avulsione legamentosa. ferite aperte e lesioni associate del carpo. Con una frattura di Colles. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. o fratture da flessione. Le fratture di tipo 2.

riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. flessione. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. J Muscoloskel Med 17[1]:298. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. extrarticolare Stabile Instabile. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. Orthop Clin North Am 24[2]:211. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. inclusi i nervi e la cute. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. poi gesso Rimanipolazione. extrarticolare Scomposta. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. probabilmente. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. . Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. 1-59). fissazione esterna Filo percutaneo e. 2000. deviazione ulnare e pronazione. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. ma senza flessione del polso. scomposta Stabile. riducibile Instabile. (Da Newport ML: Colles fracture. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. La manovra di riduzione consiste in trazione. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. Boyter. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. le più comuni. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. e facilitare la definizione dello schema della lesione.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. Nei pazienti più anziani. La manipolazione viene effettuata manualmente. Per molti pazienti. Nelle fratture dislocate dorsalmente. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. lesione del carpo. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). I pazienti devono essere controllati 3. In particolare. misurati prima della riduzione con manipolazione. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. talora. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. non scomposta Intrarticolare. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. Artista: Charles H. 1993.

oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. non scomposte. A. scomposte.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. Rosemont. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. Pertanto. da compressione (III). scomposte. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. non articolari. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. B. Tipo I. C. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. non articolari. Tipo II. che incrocia il polso. deve essere utilizzata con grande prudenza. pp.) . La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. (Da Cooney WP. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. non scomposte. Di solito. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. Agee JM. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). Hastings H. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). intrarticolari. Tipo III.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. D. Tipo IV. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. Classificazione universale delle fratture distali del radio. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. La fissazione esterna a ponte. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Per questa ragione. da taglio (II). 74-75. 1993. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. American Academy of Orthopaedic Surgeons. intrarticolari. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). Ill. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. 1990. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. Contemp Orthop 21:71-104.

Artista: Charles H. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. J Muscoloskel Med 12[10]:66. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. Analogamente. 1995. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Coban. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Per tutti questi tipi di frattura. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. B. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. (A. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. Inoltre. B. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). Artista: Robert Marguiles. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Da Ring D. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. le fratture irriducibili. St. media e tardiva. 3M. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. Lo splint parte dal palmo. 1-60). Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. Boyter. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . Jupiter. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. 1-61).. Paul. J Muscoloskel Med 17[1]:300. 2000. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. A. Da Newport ML: Colles fracture.

si possono continua . in termoplastica. Jupiter. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. della mano e del polso. Se la fissazione dei frammenti è sicura. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. in particolare. Unna. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. 1-62). amovibile. se la supinazione è lenta da recuperare..5 kg circa di forza). • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). un’ortesi in plastica bene imbottita. • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. A. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. 1-64). che si trova in commercio. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. Burchill e Calamaro Figura 1-60. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. In particolare. 1-65). 1-65 e 1-66). Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. 1-63). perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. ma sicuro grado di compressione. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. • La radiografia guiderà questa transizione. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. B. Infine. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. come mangiare. fare toilette. vestirsi. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig.

1-68). Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. Jupiter. C. (Fig. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. diritta. Abduzione e adduzione delle dita. Tennessee). E. Opposizione delle singole dita al pollice. 1-67) e di varie macchine (Fig. D. Postura a pugno chiuso. Il paziente esegue esercizi diversi. Mobilizzazione delle MCF. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. A. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. . 1-66). l’uso di piccoli pesi (Fig. Memphis. a pugno a uncino. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. B.

Jupiter.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. continua . Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. C. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. A. B. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.

64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. C. D. A. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. Jupiter. Polso in inclinazione ulnare. E. Esercizi di estensione del polso. Inclinazione radiale e ulnare. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. con la mano che pende fuori dal tavolo. . B. Flessione del polso assistita dalla gravità.

Per aiutare a ridurne la prominenza. Figura 1-66. Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). Jupiter. Burchill e Calamaro Figura 1-64. Figura 1-65.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti. continua . Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina.

Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. Jupiter. Burchill e Calamaro Figura 1-68.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. STS — 2 settimane 2. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. est. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. Figura 1-67. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. Possono essere utilizzati piccoli pesi. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. est. Macchine più sofisticate. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane .

Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. GC. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. gesso lungo. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. Savoie III. Byck.. riduzione aperta e fissazione interna. STS. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. 3rd ed. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. Larry D. Felix H. Pertanto. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. ORIF. MD. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. MD. Field. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. splint corto. splint sugar tong. Ad esempio. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. al piramidale. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. SC. amovibile. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. esterna. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. o disco meniscale. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. Come per i menischi nel ginocchio. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C.. in particolare il piramidale. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. A. . Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. separati. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. 1-70). New York. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. 1993. GL. Churchill Livingstone. CFCT Figura 1-69. L’immobilizzazione. Inoltre. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. gesso corto antibrachiale. Una volta applicato un trattamento efficace. 1-69). Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. secondo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Queste strutture. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius.

Polso destro in pronazione. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Lacerazioni. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT.. Rottura del CFCT B. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Avulsione distale D. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. in questo caso. Perforazione centrale B. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. A. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. Il sistema utilizza dati clinici. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). seguito da una fisioterapia aggressiva. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Polso destro in supinazione. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. radiologici. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. B.

Dopo l’immobilizzazione. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Con l’avambraccio in pronazione completa. viene fatto ruotare prima in senso palmare. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. All’inizio. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. È indispensabile un radiologo esperto. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. il grind test è molto sensibile. poi in senso dorsale. Poi. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. tuttavia. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. si valuta il CFCT. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Con l’avambraccio completamente supinato. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Con il polso in rotazione neutra. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. il tipo e la forza del trauma. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. le attività che provocano i sintomi. viene iniziata la fisioterapia. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Il polso. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Quando indicato. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. un pollice è sistemato contro il pisiforme. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. il test viene considerato positivo. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. valuta i legamenti radioulnari volari. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. Innanzitutto. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. Inoltre. . I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. In questo test. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. In questo test. Non hanno differenziato la sede della lesione. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. Anche un CFCT asintomatico. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. In primo luogo.

Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. tuttavia. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. onde prevenire l’instabilità della ARUD.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. sport in carrozzella). L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. lanci e sport con racchette. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. Molti autori. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. Nonostante sia una questione controversa. è indicato un intervento. In questi pazienti. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. come nella procedura “wafer”. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). Vengono eseguiti a casa. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. seguito da una mobilizzazione precoce. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le .

deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. Una palla medica che pesa 0. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. 2. • Compiti pesanti. con racchette. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. se necessario. Push-up sulla palla medica. Il polso parte da estensione. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. • Gli atleti che praticano sport di contatto. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. con il polso in flessione palmare. 4. Una volta presa. in dorsiflessione. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. pronazione e inclinazione ulnare. 5. • Infine. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. pronazione e supinazione. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. come gli uomini di linea del football americano. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. ■ . la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. 1. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Una volta riacquisita la forza. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. si iniziano gli esercizi con la palla medica. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. supinazione e inclinazione radiale e. Ancora una volta. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. per ricreare il movimento degli sport di lancio. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. Se il paziente è un atleta. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. viene portato in flessione. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. ulnare. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. la palla viene presa con le mani sopra la testa. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. Si lascia cadere sul muro. di tiro. si usa una palla da mezzo chilo. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. dorsale. Inizialmente.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. con appoggio sui piedi. Con atleti che lanciano sopra il capo. 3. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. uno splint a polso in posizione neutra. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). le sbarre non sono appesantite. radiale. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. 6. utilizzando un manubrio come resistenza. quando torna la forza. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. pesi con cavo o bande elastiche. si iniziano attività reali di lancio. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. Viene rimosso il reggibraccio.

A. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. MD. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Steven J.) . (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). MD. 1-71A). con le dita flesse sopra il pollice. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. Mayers. 1997. Brent Brotzman. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig.72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. B. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. Kyle Phillips. Flessione e deviazione ulnare del polso. Artista: Teri McDermott. Test di Finkelstein. 1-71B). I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale).

Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). . per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. la pinza o movimenti ripetitivi. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. una volta identificato. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. e dell’EBP. se necessaria. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. a seconda della risposta al trattamento. Può essere necessaria una desensibilizzazione. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. che tipicamente ha 2-3 fasci. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. in base all’agio del paziente. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. la desensibilizzazione della cicatrice. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni.

quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam).) affondarla e trascinarla troppo. nella canoa e nel sollevamento pesi. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. 1997. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. tre dita prossimalmente all’articolazione. 1-72). evitare un’eccessiva torsione del polso). Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. Anatomia del polso. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio.. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. Brent Bortzman.. È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). negli sport con racchetta. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. Physician Sports Med 25[12]:41. nello sci. • Usare il tutore secondo necessità. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. . • Incoraggiare i movimenti delle dita. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. Tabella 1-10). Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. remare). inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata.

ganglio del retinacolo. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. artrosi radiocarpica. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. Malattia del tessuto connettivo. L’exeresi di queste cisti. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. artrosi della prima CMC. Brent Brotzman. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. lacerazione parziale del tendine. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. sublussazione del tendine estensore. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. lipoma. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. emangioma. metastasi. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. J Muscoloskel Med 14[2]:62. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. medialmente dal quarto compartimento. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. istiocitoma fibroso maligno. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. 1-73). MD. corpo estraneo. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. 1997. Anna Williams. come quella delle cisti dorsali del carpo. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. sarcoma sinoviale) continua . tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Ganglio del retinacolo. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. sindrome da impatto ulnocarpale. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. prossimalmente dal legamento radiocarpico. infezione. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. fibroma. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. artrosi radiocarpica. artrosi della radioulnare distale.

Bishop AT. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. osteosarcoma) Infettive Fungus. Urban MA. Urban MA. micobatteri. (Da Kozin SH. 1993. metastasi. condroma.) . J Muscoloskel Med 10[1]:21.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. vasculite. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. 1993. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. nodulo reumatoide. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21. tumore a cellule giganti. osteocondrosi collagena. Bishop AT. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. piogeni. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. cisti sinoviale.

• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. Cisti mucose (occasionali). Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. • Se i sintomi persistono. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. 6 settimane • Permettere un’attività piena. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). Ridotta mobilità delle IF interessate. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). continua . Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). può essere indicata l’exeresi della cisti. ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. opposizione). Ridotta forza dell’opposizione e della presa. • Di solito. Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. che può includere iniezioni di corticosteroidi. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. • Rimuovere lo splint a 4 settimane. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. Noduli di Bouchard (frequenti). Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Test di compressione anormale. Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. • Per le cisti volari del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi).

la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. 1999. • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Dolorabilità sulla faccia volare del dito. Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. Deformità secondarie nei casi più gravi. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. a volte. Dita in posizione flessa a riposo. Tumefazione lungo la faccia volare del dito. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Segno di Froment positivo (variabile). come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). Philadelphia. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. WB Saunders. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). più flesse. • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).. nell’afferrare la maglia di un giocatore). . Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. lungo il decorso della guaina dei flessori. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). della IFP. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel.78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e.

iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. 1993. Trattamento delle cisti del polso. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. Bishop AT. AP.) . Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. nervo interosseo posteriore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. ultrasonografia). Urban MA. (Da Kozin SH. TC. dell’avambraccio. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. mobilizzazione immediata delle dita. del gomito e della spalla. J Muscoloskel Med 10[1]:21. anteroposteriore: NIP.

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.

James R. Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. Con poche eccezioni. Andrews.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. 21). PT.

Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). fase di carico. Tuberosità ulnare Radio Ulna . Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). J Muscoloskel Med 10(3):20-28. • Durata. accompagnamento). Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. • La durata dei sintomi. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. accelerazione. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. • L’intensità dei sintomi. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. legamento collaterale mediale. • Sintomi di blocco o di checkrein. • Intensità. 1988.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. • Limitazione del movimento. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM.. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. • Tipi e proporzione dei lanci. • Periodi di riposo attuati.

2000. (Da Mellion MB. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Philadelphia. (Da Mellion MB. • Retrazione anteriore della capsula. Hanley and Belfus. Si può effettuare in posizione supina. Philadelphia. 419-420.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. Dolore mediale al gomito. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. • Gomito valgo. 2000.) . Hanley and Belfus. (Da Mellion MB. pp. 419-420. Walsh WM.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. Philadelphia.) Figura 2-5. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU.. Hanley and Belfus. Walsh WM. Philadelphia. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. pp. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. (Da Mellion MB. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. pp. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. prona o seduta. Walsh WM. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. 2000. Walsh WM. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 419-420. Hamley and Belfus. Dolore laterale al gomito. Dolore anteriore al gomito. Dolore posteriore al gomito. 3rd ed. 419-420. 3rd ed. 3rd ed. 3rd ed. 2000. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione).) Figura 2-4. pp.

Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . fratture o corpi liberi. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. al lato ulnare dell’anulare e della mano. Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). prossimalmente. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. medialmente). indice. Test di flessione del gomito positivo (variabile). Rara. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. Test di compressione del nervo ulnare positivo. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. Aumentata lassità in valgo (variabile). sul pronatore rotondo. instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. si veda il testo. Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). medio e lato radiale dell’anulare (variabile).88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile).

(4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). la compressione si produce sul lato laterale del gomito. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. OCD. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. rottura del legamento mediale. legamento collaterale mediale. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. Philadelphia. 1999. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. . Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. (3) forze di strappamento mediale posteriore. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. Poi iperflettere il gomito. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. Infine.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). progressivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Effusione (variabile). frattura epicondilare mediale. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Spesso. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. La tensione (Fig. (3) Durante il processo di riabilitazione. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. apofisite mediale. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. WB Saunders.

Physician Sports Med 23[8]:58-73. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. B. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. C. 1996. (A. C. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. l’apofisi dell’epicondilo mediale. Da Nirsahl RP. Physician Sports Med 24[5]:230. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. 1995. A. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. 1993. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Questo può portare a una lacerazione del LCU. B.) . Da Fox GM. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. Jebson PT. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia).

La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. ma di lunga durata. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Figura 2-7. è frequente una retrazione in flessione del gomito. passando a una fase eccentrica. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. È importante notare che. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. prevenendo così l’iperestensione. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). e vengono eseguiti a velocità maggiori. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. . Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. che è stato raggiunto un ROM indolore. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. omeroradiale e radioulnare. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. come il lancio e le oscillazioni. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. Per passare a questa fase. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. 2-7). nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. simulano bene attività funzionali. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. ma di lunga durata. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. In questa fase. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. Quando si avvicina all’estensione completa. Vengono trattati anche il dolore. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. Ad esempio. Per migliorare la potenza. ma di lunga durata (Fig. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio.

• Ampliare il ROM. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). supinatori). la potenza e la resistenza. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. Bendaggio compressivo. se non rinforzata. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. All’inizio. Esercizi per la presa con plastilina. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. . il tricipite e i flessori/pronatori. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). • Rallentare l’atrofia muscolare. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. flessori del polso.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. 2-8). i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. Continuare con gli esercizi isometrici. Settimane 2-4 Figura 2-8. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. il bicipite. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Iperpressione in estensione. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. tricipite. pronatori. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. • Iperpressione in estensione al gomito. Infine. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). Cauta iperpressione sul gomito in estensione. indolore. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. anche del gruppo dei pronatori. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Ritorno graduale alle attività funzionali. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. la potenza e la resistenza. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. • Dare inizio ad attività funzionali. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. In seguito. Durante il lancio. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). va inclusa nel programma la spalla. ghiaccio 4-5 volte al giorno. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. estensori.

J Ortop Sports Phys Ther 17:305. Da Wilk KE. 2-9).) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Andrews JR. che comprende tre fasci: anteriore. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. Obliquo trasverso Figura 2-9. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. . Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. posteriore e trasverso obliquo. per evitare stiramenti eccessivi. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. Complesso del LCU del gomito. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. l’anteriore e il posteriore (Fig. la frequenza e la durata dei lanci. Altcheck. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. Operative Tech Sports Med 4:114-132. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. 1993. 1996. Arrigo CA. Arrigo CA. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. Michael Levinson. ma controllata.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. dal semitendinoso o dal tendine plantare. altre opzioni sono date dal gracile. MD. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. • Continuare con il programma per la spalla. (Da Wilk KE.

I test isocinetici rispondono ai criteri. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. ROM del polso. Esercizi • • • • ROM completo. deltoide. Isometrici per il bicipite. Ridurre il dolore e l’infiammazione.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. • Dare inizio a esercizi isotonici. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). • Ritardare l’atrofia muscolare. • Continuare con gli esercizi pliometrici. • Supinazione-pronazione. • Ridurre dolore e infiammazione. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Estensione del polso. sopraspinoso. . • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). Ritardare l’atrofia muscolare. Nessun dolore o dolorabilità. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. Nessun aumento della lassità. • Dare inizio a un programma di esercizi. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Esercizi • • • • ROM completo. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. • Pronazione-supinazione. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. Promuovere la stabilità. la potenza e la resistenza. Promuovere la guarigione del LCM. romboidi. Nessun aumento della lassità. Ridurre dolore e infiammazione. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). non doloroso. Aumentare forza e resistenza. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. • Flessione-estensione del polso. • Bicipite-tricipite. • Programma del bicipite-tricipite. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. rotazione interna. • Movimenti di andata e ritorno del polso. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. L’esame obiettivo è soddisfacente. • Manubri: rotazione esterna.

il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. • Mantenere il ROM completo del gomito. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. se riscontrata.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. supinazione. • Continuare con il programma di rinforzo. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. golf. • Progredire con gli esercizi per la spalla. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Progredire con il programma per la spalla. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. va affrontata. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. • Ritorno graduale al lancio agonistico. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. • Ritorno graduale alle attività sportive. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. • Flessione-estensione del gomito. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. estensione. • Dare inizio a esercizi pliometrici. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. . Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. la potenza e la resistenza. • Riprendere con gradualità le attività sportive. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. avambraccio e polso. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. • Movimenti reciproci del polso. nuoto). una compressione del nervo o un trauma diretto. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. pronazione. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito.. crioterapia.

la potenza e la resistenza.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. • Ritardare l’atrofia muscolare. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. Surg Radiol Anat 8:255-201. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. • Esercizi di presa. e isometrici per la spalla. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). in particolare per l’estensione completa. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Bendaggio compressivo. Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Il programma per la spalla. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. 1986. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). • Aumentare la forza. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. per il ROM del polso. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. .) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza.

Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. • Migliorare gradatamente la forza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Continuare con gli esercizi isometrici. Da Wilk KE. • Esercizi per il polso e il gomito. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. 1996. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. • Esercizi di presa con plastilina. • Se il trattamento conservativo fallisce. 2-7). • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. Andrews JR. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). Ritardare l’atrofia muscolare. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. • Per una limitazione del ROM del gomito. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. • Iperpressione in estensione – peso di 2. splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). • Compressione e ghiaccio ogni ora. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Mobilizzazione dell’articolazione.5 kg. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). Recuperare un’estensione passiva completa. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. ripetuti più volte al giorno. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. Arrigo CA. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Di solito. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. continua . mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. Stiramento in estensione.

più volte al giorno (non mostrato). Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. 4. plastilina. 3. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. 2-11) Estendere completamente il gomito.) . Presa Strumentazione per esercizi di prensione. secondo tolleranza. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Spingere il polso in basso quanto più possibile. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. 5 minuti. Health South Handout. 1. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. • Estensione-flessione del polso. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. si può cominciare ad aggiungere pesi. Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Tenere contando fino a due. Con il palmo rivolto in alto. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. Stiramento dei flessori. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. Con il palmo rivolto in basso.5 kg. il palmo deve essere rivolto in alto. prima e dopo ogni seduta di esercizi. 5. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. PT tare il peso fino a tolleranza. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. Da Wilk KE. 1993. progredendo fino a 5 serie di 10. per tutto il giorno (non mostrato). Tenere contando fino a 10. Arrigo CA. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. Tenere contando fino a 10. 2.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). palline di gomma e simili. Esercizi reciproci del polso (Fig.5 kg. Utilizzarli quanto più possibile. Operative Tech Sports Med 4:114-132. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. Utilizzando un peso o un manubrio. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. 1996. (Da Wilk KE: Elbow exercises. in continuità. Andrews JR. Stiramento dei flessori (Fig. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. • Estensione-flessione del gomito. afferrare il palmo della mano e il pollice.

Esercizi di pronazione. ruotando il bastone in senso inverso.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. Churchill Livingstone. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Tenere contando fino a due. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Ripetere 3-5 volte. 7. p. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Pronazione (Fig. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Raddrizzare il gomito sopra la testa. Portare il gomito in massima flessione. Esercizi reciproci del polso. Contare fino a due.52. Tenere contando fino a due. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Churchill Livingstone. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Esercizi per il bicipite (Fig. • Flessori Lo stesso esercizio.5 kg. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. 1994. p. 1994. 387. Supinazione (Fig. Figura 2–13. (Da Andrews JR. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. srotolarlo e abbassare il peso. New York.) 6. Usando un peso o un manubrio. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile.) Figura 2-15. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. “Curl” francese (Fig. Con la mano opposta sorreggere il gomito. 8. tenere contando fino a due. poi rilasciare. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Esercizi reciproci invertiti del polso. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. 707. (Da Andrews JR. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. ma con i palmi rivolti verso l’alto. 1993. Health South Handout. 1993. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. 9. poi riportare nella posizione di partenza. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. poi raddrizzare del tutto l’arto. 11. 12. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile.) Figura 2-12. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. • Estensori (si veda la Fig. Health South Handout. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 10. New York.) . Tenere contando fino a due.

(Da Andrews JR. Esercizi di supinazione. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. Esercizi reciproci per il bicipite. lentamente.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. Poi. p. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica).) Figura 2-17. New York. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Poi.) Figura 2-19.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. 1994. Health South Handout.) Figura 2-18. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1993. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. 1993. Esercizi con manico di scopa. ■ . lentamente. Churchill Livingstone. 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. Health South Handout. 1993. “Curl” francese. 796. Wilk KE: The athlete’s shoulder. supinare contro la resistenza della banda. Health South Handout.

posterolaterale (la più frequente).) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). Queste ultime. Churchill Livingstone. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. Wilk KE: The athlete’s shoulder. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. 2-22). Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. Perché si abbia una lussazione franca. Andrews. quando la lesione interessa l’arto dominante. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. James R. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. p. Figura 2-20. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. Classificazione Figura 2-21. la capsula anteriore deve essere distrutta. p.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Wilk KE: The athlete’s shoulder. che presentano un danno legamentoso minore. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. . • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. (Da Andrews JR. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). PT. 1994. New York. 708. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. per cui va evitata. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. (Da Andrews JR. 708. ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. Esercizi eccentrici di pronazione. Churchill Livingstone. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. 1994. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. New York. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Esercizi eccentrici di supinazione.

B. Orthop Sports Med 17:840. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. (A e B. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. 1994. A. 2-23). con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. trattato con ghiaccio ed elevato. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. poi il paziente viene posto prono. B. B .) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°).. Sublussata. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. A. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. Completa. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM.

• Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). e così via. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. all’inizio regolata tra 15° e 90°. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. • Usare crioterapia e SGAV. ■ .Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. estensioni del gomito. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione.

Woods GW: Factors influencing elbow instability. Schwab G. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. part 2: management specifics. Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. Mark Baker. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Massa dell’estensore laterale. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. A. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. B. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. anziché tendinite. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. Anche rastrellare le foglie. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). J Muscoloskel Med 14[4]:30. 1997. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. giocare a baseball. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. O’Mara J: Common elbow problems.. (A. Ridisegnata da Tullos H. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. Bennett JB. alzare bagagli pesanti in pronazione). 1981. B. MD. Instr Course Lect 30:189-199. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. di cattiva qualità biomeccanica. 2-24A). 2-25). a golf.) . Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. lavorare con un cacciavite. Baker Jr. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. al gomito e al polso. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. Da Schaffer B.

davanti al corpo. Nella posizione corretta. Physician Sports Med 20[8]:40. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. 2-27). Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. Figura 2-26. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. A. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. una frattura del collo del radio. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. Il test di Mill può essere positivo. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. 2-26). l’arto colpisce la palla presto. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. 1992.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. . L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. Test di Mill. B. il morbo di Panner. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. La sindrome del canale radiale (Fig.) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale.

la supinazione e l’estensione del polso forzate. Figura 2-28. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. Spesso. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). (2) Origine fibrosa dell’ERBC. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. (Da Moss S. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. Sindrome del canale radiale. Da Warhold LG. come evitare le prese in pronazione (Fig. Figura 2-27.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. Modificazioni delle attività.. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. 1983. Test di Maudsley per l’epicondilite. vago all’avambraccio. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. Estensione contro resistenza del medio. Osterman AL. 1993.) . 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. elettromiografia. J Musculoskel Med June 10(10):243. 2-30). positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. SCN. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. (4) Arcata di Frohse. dolore presente a riposo dell’avambraccio. segni sensitivi o motori. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. Shiven T: Lateral epicondylitis. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. apertura ripetitiva di valvole). J Hand Surg 8:415. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. studio di conduzione nervosa. possono alleviare i sintomi (Fig. Quattro elementi potenziali cause di compressione. how to test it and prevent recurrence. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale.

Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. . Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. è necessario correggere la meccanica del colpo.5. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig.5 cm. 2-31 e 2-32). Figura 2-30. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. 2-34). Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. l’impugnatura deve essere 11. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. Se la distanza è di 11. 4-6 volte al giorno.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. Per l’ampiezza dell’impugnatura. 2-33).

Ripetere 2-3 volte al giorno.5 cm di calibro 25. Ripetere 2-3 volte al giorno. con leggera adduzione). centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . senza penetrare nel tendine. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. Figura 2-32. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale).5 ml di betametasone. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. tenendo la posizione per 30 secondi. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. il paziente esegue 5-6 stiramenti. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. • L’ago viene lasciato in sede. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. tenendo la posizione per 30 secondi. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.

con pesi progressivi che non superino 2. 2-35). Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità. • La comparsa di sintomi (ad es. (Da Galloway M. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.5-3 kg. Tenere per 10 secondi. il bicipite. Flessori ed estensori del polso. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. fino a 2.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. i flessori del polso. De Maio M. con la mano sul ginocchio. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno..5 kg per volta. poi aumentare il peso di 0. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. il peso può essere aumentato gradatamente. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). Flessori con palmo verso l’alto.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. prima deve essere risolta la fase infiammatoria. quello degli estensori con il palmo verso il basso.5-1 kg. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research.) . Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. Poi. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. • Tuttavia. ma aumentare solo fino a 2 kg.5 kg. Orthopedics 15[9]:1089. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. Progredire a 2 serie al giorno. 1992. il peso può essere aumentato progressivamente. estensori con palmo verso il basso. dolore) modifica la progressione degli esercizi.5 cm. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. Figura 2-35. 5 ripetizioni.5 cm. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. palmo verso il basso: fa il pugno. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.

Per la forza dell’avambraccio e della mano. 2-36 e 2-37). D. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. C. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. Esercizi per l’estensione del polso. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. B. A.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. Anche Galloway. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. Esercizi di estensione con Theraband. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. flessibilità e resistenza in maniera graduata. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. • Far migliorare forza. .

• Rinforzo (isometrico). • Misurazione della mobilità. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Diagnosi differenziale. • Edema. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Migliorare il ROM. • Limitare l’attività. • Isocinetici. • SGAV. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • DFP <10%. • Farmaci. • Crioterapia. • SGAV. • ROM completo. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Stiramenti (statici). • Palpazione del gomito. • Misurazione della forza della presa. • Riposo. • Massaggio: frizioni. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Misurazione della forza. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. • Crioterapia. Valutazione • Durata dei sintomi. • Modificazione della tecnica. • Farmaci. • Modalità • Idromassaggio. • Flessibilità. • Dolorabilità puntuale. De Maio e Mangine Razionale. • Esercizi passivi per il ROM. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Identificare i deficit funzionali residui. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Dolore riferito. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • DFP >50%. • ROM completo. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. • Dolore riferito. • Graduale ritorno all’attività. • Dolore solo nell’attività. • Riposo. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. • Tutore di controforza. • Minima dolorabilità puntuale. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Nessun dolore riferito. • Ultrasuoni. • Palpazione del gomito. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Risoluzione del dolore a riposo. • Rinforzo. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Crioterapia • Isotonici. • Nessun deficit di movimento. • Misurazione della mobilità. • Preparare per la riabilitazione funzionale. • Indicazioni chirurgiche. • Massaggio di frizione trasversale. . della presa. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Crioterapia. • Passare al protocollo 3. • Storia di trauma o di attività a rischio. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Diagnosi differenziale. • Ultrasuoni.

Dopo la risoluzione del- l’edema. • Progredire con il rinforzo. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. • Tutore di controforza. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. Dopo l’intervento. includendo pesi o bande in gomma. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Il tennis. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. A questo punto. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. mentre i tassi di successo sono simili. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. cicatrizzata dell’ERBC. messa a punto del trapezio inferiore.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. • Esercizi cauti per il ROM della mano. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). del polso e del gomito. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. Quando possibile. il racketball. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. . lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. Tuttavia. nei limiti della tolleranza. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare.

(Da Morrey BF: The elbow and its disorders. 2-39). la forza della presa di solito è ridotta. WB Saunders. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale.) . In queste ultime. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. 2-38). Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. 1985. Philadelphia. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Dolore Dolore Figura 2-38.

spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). Philadelphia. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. (A. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. 1985. Da Nirschl RP. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. A. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. Physician Sports Med 24[5]:230. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. dell’avambraccio. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). WB Saunders. 1996. del polso e della cuffia dei rotatori. B. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. . 2-39B). Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). Per esaminare l’instabilità in valgo. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. può essere utile un’iniezione di cortisone (0.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. Se i sintomi persistono. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. B. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale.

• Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Flessione-estensione del polso. superficie di gioco). • Supinazione-estensione dell’avambraccio. • Massaggio subacqueo.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. il paziente passa agli ERP. • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. • Promuovere la guarigione dei tessuti. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Conservare/migliorare la mobilità. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. • Estensione-flessione del gomito. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). • Massaggio: frizioni. Tuttavia. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. non chirurgica o postchirurgica. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Insistere sul programma di mantenimento. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). Per cominciare. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. • Flessione-estensione del gomito. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). Pertanto. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. • Sonoforesi. tensione delle corde. • Tornare gradualmente alle attività sportive. • Crioterapia. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. se ignorato. dal dolore e dalle attività. • Flessione-estensione del polso. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • SGAV. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. • Utilizzare la fascia di controforza. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. • Stretching per aumentare la mobilità. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione.

• Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. Tabella 2-1). seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). 1987. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. sollevare pesi). Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. Clin Orthop 216:109. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. II III IV .. (Da Broberg MA. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. per ottenere un ROM completo.) to (Fig. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF. Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. mobilizzazione precoce ORIF. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. insieme a isotonici del polso. 2-40.

Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. • Artroprotesi non riuscita. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Dopo resezione en bloc per tumore. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. la potenza e la resistenza. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Aumentare la forza. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. • Progredire nel programma per la spalla. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. instabilità e anchilosi bilaterale. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Continuare fino a 12 settimane. Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita. • Riprendere con gradualità le attività sportive. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. il polso e la spalla. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Articolazione neurotrofica. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori.

La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. deformità paralitiche. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. MD. Rosenwasser. è 0° di estensione e 140° di flessione. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). di rinforzo per la mano e l’avambraccio. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. 71° di pronazione e 84° di supinazione.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. con un borsa palpabile. Lee. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. cauti. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. ustioni e . Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. Nella borsite settica. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. per cui la borsite è rara nei bambini. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. settica o asettica. la flessione estrema può essere limitata. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. 3rd ed. il “ROM funzionale”. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. infezioni. Melvin P. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. PC. spesso ampia. intrinseche (intrarticolari) e miste. • Dare inizio a esercizi graduali. l’area è spesso calda ed eritematosa. 1991. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. artrosi degenerative. Indianapolis. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. con accumulo graduale di fluido.

a una neuropatia da intrappolamento o. Nella maggior parte dei pazienti. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. Lesioni dirette della capsula del gomito. Il dolore fa pensare all’artrosi. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. Se il gomito è o non è dolente.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. più frequenti a carico del nervo ulnare. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. aderenze endoarticolari. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. della fibrosi. il massaggio e l’elettrostimolazione. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. 2. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. il secondo passo consiste nello splinting. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. La natura della perdita di cute. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. laterale e obliqua per il capitello radiale. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. La RM non offre maggiori informazioni della TC. Se la mobilità non progredisce. conflitto da osteofiti ipertrofici. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. riducendone ulteriormente l’arco. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). Per aumentare la mobilità. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. perdita di superficie articolare. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. attivo e attivo assistito. Dopo traumi del gomito. trattati o meno chirurgicamente. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. una TC assiale o tomografie laterali. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. Evidenziare gli arresti rigidi. Le neuropatie da intrappolamento. a un conflitto. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Sfortunatamente. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. Inoltre. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. Di solito. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. meno frequentemente. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. 3. gli ultrasuoni. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. per valutare l’articolazione. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. . Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. Il deficit di movimento percepito. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. 2. to con precisione il grado della limitazione. questa distinzione spesso non è ovvia. a un’instabilità.

si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. Se è limitata la pronosupinazione. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. Se il brachiale è teso. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. Con questo approccio. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Nella maggior parte dei casi. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. Le calcificazioni ectopi- . quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. Infine. con gomiti “a bassa richiesta”. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). Per i pazienti con danni minimi o assenti. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. Per i pazienti più anziani (>60 anni). occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite.

Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. il che porterebbe a instabilità. 2. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. Per ottenere la mobilità del gomito. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Per i pazienti anziani. raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. I reperi per il centro sono la fac- . Perdita di oltre la metà della superficie articolare. La ferita viene chiusa a strati. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. spesso attraverso tunnel ossei. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). l’artrodesi non è un’opzione praticabile. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). che può fare da blocco al movimento. Il becco dell’olecrano viene esciso. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. 3. dei legamenti e dei muscoli. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. un’exeresi della testa del radio. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. bisogna esciderla all’unione con il collo. il che consente un maggiore mobilità. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. può essere allentato e allungato a Z. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. un’exeresi di osteofiti. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. nell’estremo distale dell’omero. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. come consentono le cicatrici esistenti. Tanto più rigido è il gomito. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. un’osteotomia dell’olecrano.

La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. Nei pazienti con mielolesioni. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. ma può non durare sufficientemente a lungo. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. Clinicamente. i traumi termici “di solito correlati al grado. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. che non chiedono molto al loro gomito. Si ritiene che i FANS. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. spesso combinata con . Classe II – limitazione subtotale. dalle vere OE. indicative di lesioni del LCM o del LCL. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Ovviamente. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. possibile quando l’intervento è ritardato. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. il paziente presenta tumefazione. La prevenzione. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. non tutti i pazienti richiedono in intervento.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. è cruciale nel trattamento della rigidità. Il timing dell’intervento è cruciale. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. al fine di valutarne la maturità. come consentito dalle precedenti cicatrici. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. La retrazione progressiva dei tessuti molli. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. L’impianto è cementato. Quando è interessato l’arto superiore. e in particolare l’indometacina. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. Classe III – anchilosi ossea completa. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. lo è di solito dal lato spastico. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. Artroplastica totale di gomito In generale. Riassunto Riassumendo. Medialmente si identifica il nervo ulnare. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi.

Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). 2000. è appropriata la liberazione delle parti molli. Andrews JR. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Am Fam Physician 61(3):691. Tullos HS. ■ Galloway M. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. 1968. Philadelphia. Review Clin Sports Med 20(3):549. 476 – 491.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. Patterson SD. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. WB Saunders. Clin Sports Med 20(1):25. 2001. 2nd ed. Faber KJ. An KN. Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. Review 1994. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. Morrey BF. 1981. pur essendo accettabili. 1993. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Am J Sports Med 23(2):233. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. Wilk. Clark DI. 1992. Chumbley EM. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. Hyman J. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. 1992. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. 1993. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877. Orthopedics 15(9):1089. De Maio M. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. Fleisig GS. Hastings H 2nd. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. pp. 1986. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. Bennett J. 1995. Baker CL: Lateral epicondylitis. Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. Hand Clinics 10(3):417. Orthop Sports Med 17:840. RP. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Instr Course Lect 35:69. Forster MC. non siano eccellenti. 1994. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale. Nirschl. Peters T. 1954. Askew LJ. 2000. Breazeale NM. Review 2001. Br J Surg 42:123. sebbene i risultati. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Tex Med 64(3):48. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Bibliografia Dillman CJ. Review 2001. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. . sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. Gelinas JJ. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries.

.

come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. MD. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. dell’avambraccio e della mano. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). durante le attività sportive “da sopra il capo”. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Anthony A. In secondo luogo. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. MD.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. Bernard R. Romeo. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Cohen. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . coinvolti in schemi motori più fini. Analogamente. 3-1). Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Bach Jr.

vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. del sottospinoso. C. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. Osteologia della spalla. Physician Sports Med 24[3]:26-35. (B. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C .126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. 1992. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. C. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. A. Da Hutchinson MR. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. 1996. Muscolatura della spalla. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. B. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale.

Philadelphia. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. glenomerale medio Recesso inf. Tuttavia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. WB Saunders. Matsen FS III: The Shoulder. Articolazione della spalla destra: vista laterale . Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. 2nd ed. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. glenomerale sup. Recesso sup. 1951). (Da Rockwood CA Jr. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. 1978) (Tabella 3-2). p. 1988. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. glenomerale inf. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Ant. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. M. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. offrendo stabilità in molti modi diversi. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. Post. sottoscapolare Figura 3-2. la discinesia della scapolotoracica. Cosa più importante. Capsula articolare Cercine Leg. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. la posizione meno stabile della spalla (Fig. 255. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. 3-2).

Perché la riabilitazione dia risultati. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. . riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Ad esempio. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. di lacerazioni muscolari estese. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. In generale. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Pertanto. Una volta recuperato il movimento. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. è sempre il recupero funzionale. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. Lo scopo della riabilitazione. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore.. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. Ad esempio. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. Riscontri evidenti di una grave instabilità. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. nel quadro attuale delle attività sanitarie. Nella maggior parte dei pazienti. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. Dopo una o due settimane senza progressi. Reperti sottili. Mobilità. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. indipendentemente dalla patologia. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”.

Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. occorre fare un esame generale. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Argomenti speciali).Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. più frequentemente. per accertare il ROM. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. la stabilità e la forza muscolare. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. labbro superiore da anteriore a posteriore. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. Come detto prima. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla.

Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. Philadelphia. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. 1998. schiocchi. Ad esempio. crepitii. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. blocco. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. AC Acromion. rigidità. dolore. clavicola..130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla.. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi. un conflitto. sublussazioni. Wilk KE: Injuries in Baseball. ripetitivo. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC.. traumatici o da sovraccarico cronico. conflitto con “arto morto”. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. inserzione della cuffia dei rotatori. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. una borsite. irradiazione alla mano. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. Zarins B. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. una lacerazione a spessore parziale. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). Lippincott-Raven. ecc. limitazione della mobilità.

un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). deformità. tumefazione. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. Wilk KE: Injuries in Baseball. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. eritema. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. • Un conflitto primario o secondario. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). Philadelphia. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). ipertrofia. intrappolamento. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. disuso). lesione del nervo soprascapolare. asimmetria delle spalle. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. Zarins B. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. scapola alata. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. • Una prominenza. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. Figura 3-3. 1998. • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. 3-3). • Una borsite sottoacromiale. WB Saunders. Lippincott-Raven.) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. 1999. Philadelphia. • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.

la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. Esame del ROM: flessione (in avanti). • Flessione (Fig. • Crepitii. 3-4) e una ridotta rotazione interna. . Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. 3-5). 3-7). indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). 3-6).132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. 2000. Figura 3-4. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica. L’esame del- Figura 3-6. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. ma a una quasi normale mobilità passiva.) B A Figura 3-5. • Estensione (Fig. • Abduzione.

• Il test di Spurling (Fig. Figura 3-9. crampi. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. la forza muscolare. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. in piedi o seduto. • La manovra di Wright è un test analogo. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. • Il braccio del soggetto. • Esiste anche un test modificato. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. Esame del ROM: estensione. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). . Figura 3-8. 3-9) viene usato per eliminare una SST. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. 3-8). Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. la sensibilità e il ROM del collo. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. • Il test di Roos (Fig. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. riducendo le dimensione del forame neurale. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. • Torpore.

1999. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Studi EMG possono confermare la diagnosi.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. • Per il test di Yergason (Fig. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale. WB Saunders. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. Figura 3-11. la rotazione esterna viene arrestata. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. Figura 3-12. • Con il paziente supino sul tavolo. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.) . 3-12). 3-11). Philadelphia. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide.

Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. 3-13). Segno del solco positivo alla spalla. Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. B Figura 3-13. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame.) . • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. Si noti la sublussazione inferiore.9%. la faccia anteriore della capsula viene stirata. con il braccio rilassato lungo il fianco. questo test rivela il segno del solco. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. una specificità del 96. singolarmente o contemporaneamente. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. il test viene considerato negativo per una SLAP. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. 2000. Con la rotazione esterna. rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. se lo è. Da Backer M. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. B. Segno del solco (si veda il testo). il test viene considerato positivo per una SLAP. (A.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. rilassata. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. A. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. • Secondo Kim e colleghi (2001). creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto.9%. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). il test ha una sensibilità del 90. un’iperestensione del gomito. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione.

(B. Figura 3-16. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. Con l’arto leg- Figura 3-15. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. 1998. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. . Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). 3-15).) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. A e B. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). 3-16).136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. 3-14). borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata.

La cuffia dolente. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. . concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. ecc. germente abdotto. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. da una completa elevazione a 90° di abduzione.. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. dolorabilità all’inserzione della cuffia. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. rottura o conflitto sottoacromiale). Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. flesso e ruotato in dentro. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. esteso al gomito. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. 3-21). Figura 3-18. tendinite del RTC. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. 3-17). Test di conflitto di Neer (si veda il testo). Si chiama test isolato del sopraspinoso. Figura 3-17. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. Figura 3-19. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. indebolita. Test della caduta dell’arto. la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante.

• Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. Test della resistenza alla rotazione interna. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo.1%. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. Questo test. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. un valore predittivo positivo dell’88%. . A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. ha una sensibilità dell’88%. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. un valore predittivo positivo dell’87. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. questo test ha una sensibilità del 91. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. • Con il braccio a 90° di abduzione. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. secondo Zaslar (1999). • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente.9%. una specificità del 96%. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti.9%. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. Figura 3-21. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. una specificità dell’88. • Secondo Gross e Distefano (1997). 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. una lassità anteriore della GO). • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione.

Figura 3-23.) . Test del cassetto anteriore della spalla. Lippincott-Raven. (Da Backer M. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. Da Andrews J. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. Se l’apprensione scompare. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. In caso contrario. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. 2000.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. il test è più specifico per un conflitto interno. Se il dolore viene eliminato. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. 1998. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. (A-C. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. C. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. B. Philadelphia. A. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. Wilk KE: Injuries in Baseball. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. Zarins R.

3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. le lesioni SLAP. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. Figura 3-24. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. • Viene registrato il grado di traslazione. mentre con l’altra mano ruota l’omero. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. alla crepitazione e all’apprensione. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). Figura 3-25. Il test del “crank” del cercine (Fig. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). . il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. dolore o apprensione. 3-28). utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). 3-31) (test di compressione attiva). • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. viene eseguito con il paziente in piedi. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. crepitazione. Il test di O’Brien (Fig. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig.

F.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. Tecnica alternativa. 1999. Viene ripetuta la stessa manovra. Traslazione posteriore. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. E. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. B. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. C. WB Saunders. (A-F. Philadelphia. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. Traslazione posteriore. Traslazione anteriore. Posizione standard. .Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. A. Test load and shift. D. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. Traslazione anteriore.

B. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). Artista: D. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. Test del cassetto posteriore. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. Nichols. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. Lippincott-Raven. Philadelphia. Da Andrews JR. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. e aumenta il grado di adduzione. Wilk KE: Injuries in Baseball. Figura 3-29. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. Test di apprensione posteriore. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. (A e B. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Zarins B. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo.) . A. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. 1998. La chiave è il recupero della mobilità. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto).

Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. Una volta controllato il dolore. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. (Da Andrews JR. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. che è flesso. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. (A e B. B. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. l’evitare i movimenti dolorosi. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. Da Cannon WD. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. si può dare inizio agli esercizi. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. la crioterapia. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. 1994. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Per la maggior parte dei pazienti. Figura 3-31. New York.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. Test del crank. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. alla quale il paziente resiste.) . A. inclusi il riposo. Churchill Livingstone. 3-33). La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. 2000. gli ultrasuoni. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. 3-34 e 3-35). in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Per i pazienti chirurgici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. In seguito. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. Viene ripetuta la stessa manovra.

gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. Fisioterapia per il controllo del dolore. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. B. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Crioterapia. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. Inizialmente. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. A. una porta o un tavolo. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. 336). Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. Ad esempio. Inizialmente. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. B .144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. Un esempio di que- A C Figura 3-33. 3-38). Ultrasuoni. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. può essere un muro. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Stimolazione galvanica. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. C. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). a seconda del grado di abduzione concesso. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione.

D. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). Adduzione sul piano orizzontale. B. Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. A B C D Figura 3-35. Rotazione esterna con il braccio al fianco. C. . A. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. Flessione.

Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. Sono una componente di tutte le attività atletiche. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Esercizi della spalla in catena chiusa. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. Le bande di Theraband. Durante questa manovra. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. Adduzione della scapola. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. A. 60°. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. a 30°. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. 3-39). in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. B e C. A.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. si possono istituire esercizi più aggressivi. 90° o 120°. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. Abduzione della scapola. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. una palla Figura 3-37. B. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Dapprima. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. A B C . Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna.

È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. onde evitare possibili traumi. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . 3-40). medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista.

la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). vi è meno .148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. il terzo anteriore dell’acromion. Pertanto. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. Per un recupero completo. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). affinché li esegua regolarmente. 3-41). Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. C tazione della spalla include lo stretching. il legamento coracomerale e la AC (Fig. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. Senza automotivazione. sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. ma anche la disciplina del paziente.

• Limitazione del ROM attivo e passivo. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. continued continua . I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Lesione reversibile. 3-43).Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. • Segno di conflitto positivo. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. ma può comparire a qualsiasi età. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. Mosby. Louis. St. 1996). • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. Non reversibile. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. 3-42). • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero.

B. Philadelphia. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. 624. St. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). ipostenia e parestesie all’arto superiore. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. In Rockwood CA Jr. Louis.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. in rapporto all’età del paziente. Ridisegnate da Matsen FA III. Figura 3-43. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. • Dolorabilità sulla AC. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. 1990. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. Arntz CT: Subacromial impingement. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. (A e B. Mosby. 1996). p. All’esame clinico. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). come una patologia della colonna cervicale. più pronunciato nel movimento attivo. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto.) . ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). WB Saunders. • Atrofia del sottospinoso. A. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.

3-45). 3-44). (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. 3-19). 1996.) . Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. Arntz CT: Subacromial Impingement. Differenti morfologie dell’acromion. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. come grattarsi la schiena. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. WB Saunders. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). Louis. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. Philadelphia. Fig. St. 3-14). Matsen FA III [eds]:The Shoulder. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. Mosby. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. Approccio per un’infiltrazione della AC. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. a uncino) (Fig. 1990. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. In Rockwood CA Jr. Modificata da Matsen FA III.

che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. Nei pazienti con conflitto secondario. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. come il baseball. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. i sintomi di instabilità persistono. la pallavolo o il tennis. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Ad esempio. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. non nell’acromioplastica. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. 3-42).46. che contribuisce al problema del conflitto. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. si aumenta l’ampiezza del ROM. All’esame obiettivo. A mano a mano che i sintomi migliorano. Sviluppo di un conflitto secondario. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. il nuoto. 3-46). In generale. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. Insieme a farmaci per via orale. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. Spesso. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole.

Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. Figura 3. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. 3-39). . si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). Nei pazienti con conflitto secondario. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. una minore morbilità operatoria. a seconda dell’eziologia. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. una completa conoscenza della patoanatomia. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia.47. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. 3-47). o shrinking della capsula articolare.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. 3-37 e 3-38). Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. Normalmente. come parte di un regime di esercizi (Fig. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Inoltre. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. Storicamente. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. Oggigiorno. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. In generale.

Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. • Rotazione interna. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. • Flessione. • Flessione. ROM • Corda e carrucola. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. Ridurre l’infiammazione. Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. • Rotazione esterna neutra. Modalità • Crioterapia. • Rotazione esterna. di raggiungimento e di sollevamento. Stretching della parte posteriore della capsula. posteriore). • Abduzione (movimento indolore). Modalità • Crioterapia. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Flessione. medio. • Barra a L. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. . Mobilizzazione articolare • Gradi 2. sottospinoso. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. • Ultrasuoni/ionoforesi. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. • Funzione muscolare migliorata. • Gradi 1 e 2. il lancio). Conservare o migliorare la mobilità. progredire fino a 90° di abduzione. • Deltoide (anteriore. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. Figura 3-48. • Flessione. • Arco doloroso solo in abduzione. 3 e 4. negli sport con la racchetta e nel nuoto. 3-48). • Barra a L. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. • Rotazione interna a 45° di abduzione.. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). • Bicipite. progredire fino a 90° di abduzione. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. Ritardare l’atrofia muscolare. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. • Corda e carrucola. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). • “Scivolamenti” inferiori. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. anteriori e posteriori.

Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. • Estensione da prono. • Tennis. • 70% della forza controlaterale. • Abduzione orizzontale da prono. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. . • Sul fianco. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. • Migliorare la forza muscolare. • Estensione. • Rotazione interna. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Aumentare la potenza. Esame clinico soddisfacente. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. 300°/sec. 300°/sec. 180°/sec. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Flessione a 90°. 180°/sec. • Abduzione-adduzione. indolore. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. • In piedi. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • Autostretching della capsula. • Posizione neutra o 90/90. • Sopraspinoso. posizione neutra. indolore. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Rotazione esterna. • Rotazione esterna. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Prono. • Push-up contro il muro. Esercizi con Theraband • ROM completo. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. • Abduzione orizzontale. • Abduzione-adduzione. • Migliorare le prestazioni muscolari. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • Attività normali senza dolore. Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Flessione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. • Golf.

• Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • Caldo umido prima della terapia. • Buona “forza muscolare”. ghiaccio alla fine della seduta. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • 160 ° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • Rotazione interna ed esterna. • Fisioterapia. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. • Flessione della spalla. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. 4/5 del normale. • Caldo umido prima della terapia. • Estensione della spalla. • Mobilità quasi completa. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. • 0-130°. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • 60° di abduzione. • 60° di rotazione esterna. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. 3-38). • Rotazione esterna. • Stretching della capsula anteriore. • Abduzione. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. • Ghiaccio. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). soprattutto della capsula posteriore. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • Ghiaccio. palla di Neer. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • Farmaci. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. 3-48). • 60° di abduzione. • Fisioterapia. posteriore e inferiore. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. SGAV. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). 3-35). Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • 80° di abduzione. 3-36). • Rotazione interna. plastilina. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Obiettivi. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. ghiaccio alla fine della seduta. . Controllo del dolore • Nessuna. ultrasuoni. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. ultrasuoni. usando l’altro arto (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • Esercizi attivi assistiti per il ROM.

• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. Esame clinico soddisfacente. 337). poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. per tre serie. come già descritto. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. come descritto. che offrono una resistenza progressiva da 0. • Rotazione interna. Assenza di dolore o dolorabilità. • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Dapprima passivi. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. di diverso colore. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. non il numero di ripetizioni. • Rotazione esterna. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Abduzione. Dolore minimo o assente. • Estensione. senza dolore. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. Golfisti. • Flessione.5 kg. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. 3-38). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). Tennisti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. trapezio. • Se non si ha miglioramento. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. Programma di interval training progressivo. trapezio medio). • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. 3-40). . Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. dentato anteriore). la potenza e la resistenza della spalla. sistematico. • Adduzione della scapola (romboide. • Abduzione. Se questo regime è troppo facile per il paziente. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig.5 a 3 kg con incremento di 0. • Flessione. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Estensione. 3-39B). aumentare la resistenza. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. • Depressione della scapola (grande dorsale. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). Obiettivi • Migliorare la forza. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. Nota.

• Esercizi con barra a L. • Continuare con esercizi per la resistenza. • Esercizi eccentrici. secondo necessità. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. Esame clinico soddisfacente. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. Esercizi • Isometrici. • Normalizzare l’artrocinematica. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. ad alta energia. la potenza e la resistenza. Controlli • Test isocinetici. terapia strumentale. • Programma di interval training progressivo.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Esame clinico. • Abduzione-adduzione. Obiettivi • • • • ROM completo. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. • Autostretching (della capsula). progredire a 45° e poi a 90°). • Forza al 70% del lato controlaterale. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Mobilizzazione articolare. • Dare inizio a esercizi del tronco. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Corda e carrucola. • Flessione-estensione. deltoide). • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Muscolatura della spalla. sulla biomeccanica. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Il programma è basato sulla fisiologia. FANS. • Muscolatura scapolotoracica. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. esercizi per il controllo neuromuscolare. • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. ultima fase. Assenza di dolore o dolorabilità. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. • Schemi diagonali. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. • Ritardare l’atrofia del muscolo. Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. • Dolore e dolorabilità minimi. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. . • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. ROM • Migliorare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.

generando un momento. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Come risultato dell’intensa sollecitazione. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. • Wind-up: serve come fase preparatoria. Mosby. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. Il corpo comincia a muoversi in avanti. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. decelerazione e accompagnamento (Fig. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. Louis. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. primo caricamento. accelerazione. 3-49). richiesta per eseguire questi gesti overhead. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Le sei fasi del lancio. 1996.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. St. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. secondo caricamento. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti.) .

La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. Mosby. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. Louis. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Durante questa fase. Inoltre. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. In questo estremo del raggio di movimento. • È importante la localizzazione del dolore. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti.) . Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. 1996. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Figura 3-50. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore.

Am J Sports Med 23[3]:307. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. continua . un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. rotazione esterna. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. un buon riscaldamento graduale. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. ER. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. i giocatori di posizione. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. Andrews JK. Modificata da Wilk KE. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. La Fig. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. ADD. abduzione. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. 1995. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. I programmi di rieducazione per i lanciatori. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. adduzione. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. IR. ABD. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. rotazione interna. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. affaticamento. una rigidità posteriore della capsula.

Andrews JR. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. Lippincott-Raven. Andrews e Zarins. . • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Da Wilk KE. affaticati o con fibre muscolari rigide. Fattori di affaticamento. Zarins B: Injuries in Baseball. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. flessibilità e un normale ROM. raccomandiamo Injuries in Baseball. Philadelphia. 3-52). lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Lippincott-Raven. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. Andrews JR. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. suggerite dall’esperienza. 1998. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. Lanciare quando si è stanchi. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. 1998. di Wilk. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. Zarins B: Injuries in Baseball. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. • Infine. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Da Wilk KE. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. stretching. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Philadelphia. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori.

nel vano di una porta. Stiramento della capsula posteriore. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. Tenere per 5 secondi e ripetere. In piedi.) . Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. tenere per 5 secondi e ripetere. Stiramento della capsula inferiore. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Quando si avverte una sensazione di stiramento. Da Wilk KE. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. Figura 3-51. Churchill Livingstone. Stiramento della capsula anteriore. B. (A-F. C. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. New York. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. 1994. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Autostretching della spalla. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale.

a circa 90° di abduzione. tenere lo stiramento per 5 sec. Tenere ____ sec.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. F. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. . Ripetere ___ volte. E. Stiramento del bicipite. Tenere lo stiramento per 5 sec. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. In posizione supina. con gli avambracci poggiati al muro. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. In posizione seduta. Stiramento del piccolo pettorale. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. Stiramento del grande pettorale. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba.

New York. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. (Da Andrews JR. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. gomito esteso e palmo contro il fianco. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Churchill Livingstone. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. con il braccio al fianco. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. fino a raggiungere i 90°. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder.) . In piedi. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Rinforzo del sopraspinoso. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Non superare l’altezza della spalla. palmo verso il basso. Figura 3-52. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. Inoltre. Schema diagonale D2 di flessione. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. B. Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. 1994. Elevare il braccio in fuori. A-J.

E. In piedi. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Rotazione interna a 90° di abduzione. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. Con la mano del lato colpito. A destra. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. Cominciando con il palmo verso il basso. tenendo il gomito a 90°. A destra. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A sinistra. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. D. A sinistra. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. tenendo il gomito a 90°. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. Rotazione esterna a 90° di abduzione. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. In posizione prona sul tavolo. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. . lentamente e in modo controllato. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. palmo verso il basso. Assistere con l’altra mano. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. . Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. poi rialzarlo quanto più possibile. Pronazione dell’avambraccio. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Tenere contando fino a 2. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. Partire con un push-up contro il muro. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. portandolo in massima supinazione. Estensione del polso. Elevare il braccio colpito sopra la testa. palmo verso l’alto. Tornare alla posizione di partenza. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. H. Tenere contando fino a 2. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Tenere contando fino a 2. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Rinforzo del dentato anteriore. se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. poi invertire quanto più in alto possibile. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. controllando la tensione. Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. G. In piedi. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. flettendo il braccio per l’intero ROM. Supinazione dell’avambraccio. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

(A e B. Figura 3-60. (2) sul fianco (Fig. rotazione esterna. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. B. Usando l’altro arto. Tenere per 5 sec. l’intero moncone della spalla si eleva. • In questa posizione. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. all’estensione. In posizione supina. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. 60°. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. Tenere per 5 sec. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. 1994. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. legata a un mancato controllo della testa omerale. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. da . In posizione supina. 3-62). New York.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. Churchill Livingstone. 3-63). Esercizi per il ROM attivi assistiti. 90°).) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. all’abduzione orizzontale e all’adduzione.5-2 kg) per resistere alla flessione. 3-42). 3-64) e poi (3) seduto. Da Andrews JR. con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°.

il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. Con l’arto al fianco. 1. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Vettori risultanti del muscolo deltoide. 3-65). Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica.182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. Zarins B. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. Philadelphia. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. (Da Andrews JR. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Wilk KE: Injuries in Baseball. Lippincott-Raven. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). Quando la forza migliora. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Si insiste sulla rotazione esterna. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). Solo deltoide Figura 3-63. Pertanto. . Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. 3-39).) Figura 3-62. A 90-100° di elevazione dell’arto. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. 1997.

il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. continua . • Golfisti. • A 3 mesi. 193. Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. • Buona qualità del tessuto. perché la fissazione è meno forte. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. • Lo swing è consentito a 16 settimane. • Prevenire l’inibizione muscolare. 195. Figura 3-65. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. • Le figure dell’interval training sono a p. • Lacerazione piccola (<1 cm). Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. • Le tavole di interval training sono a p. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • ROM passivo. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Reggibraccio. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • Esercizi pendolari. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. • A 8 settimane. • Flessione secondo tolleranza. • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. • Tennisti. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi).

• Ritorno graduale alle attività funzionali. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Esercizi con il tubo di gomma. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Flessione fino almeno a 115°. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione.. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. flessione del gomito. 3-65]). • Abduzione della spalla. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. circonduzioni). • Flessione 0°-145/160°. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Continuare con la crioterapia. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione del gomito. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Esercizi reciproci per il bicipite. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Flessione-estensione in flessione a 100°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. se necessaria. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Esercizi pendolari (per esempio. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Abduzione orizzontale da prono. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Estensione a gomito flesso. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. . • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessione. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. per la presa e per il ROM. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Isometrici submassimali senza dolore. • “Vogata” (rowing) da prono. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Flessione a gomito flesso. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Dormire con il reggibraccio. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Abduzione a gomito flesso. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. flessioni. • Rotazione interna sul fianco.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Abduzione. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Esercizi passivi per il ROM. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). • Autostretching della capsula. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. Prevenire l’inibizione muscolare. se il movimento è corretto. • Se il medico lo consente. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. • Full can sul piano della scapola. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. • Rotazione eterna sul fianco. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Sollevamenti laterali. • Paziente attivo. • Stiramenti pendolari. • Flessione del gomito. • Rotazione esterna. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. continua . • Buona qualità dei tessuti. • Rowing da prono. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Reggibraccio o tutore di notte. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. • Flessione secondo tolleranza. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. <5 cm]) Wilk. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Incrementare gradatamente il ROM passivo. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Abduzione orizzontale da prono. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Estensione del gomito. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Continuare con lo stretching. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Flessione. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). • Rotazione interna. • Flessione del gomito.

. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Estensione da posizione prona. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. 3-65]). • Abduzione a gomito flesso. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola.* • Rowing da posizione prona. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Flessione a gomito flesso. • Rowing da posizione prona. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Estensione a gomito flesso. • Flessione almeno a 105°. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Abduzione orizzontale da posizione prona. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Abduzione orizzontale da posizione prona. flessione. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Progredire nel programma di rinforzo. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. Stabilità dinamica della spalla. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Rotazione esterna sul fianco. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Non sostenere il peso del corpo con le mani. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Continuare con tutte le precauzioni. • Flessione. Graduale ritorno alle attività funzionali. Non estendere eccessivamente la spalla. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Abduzione della spalla.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Flessione 0°-125/145°. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. ROM passivo completo. • Esercizi pendolari (ad es. • Rotazione esterna con il tubo. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Movimenti reciproci del bicipite. • Flessione del gomito. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5).. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Rotazione interna sul fianco. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Sollevamenti laterali. circonduzioni). Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti.* • Full can sul piano della scapola. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore.

• Esercizi pendolari. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Rotazione interna. continua . Crockett e Andrews • Flessione del gomito. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. • Rotazione esterna. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana).Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Può iniziare il nuoto. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). in caso contrario. • Esercizi passivi per il ROM. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Se il medico lo consente. Prevenire l’inibizione muscolare. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Scadente qualità dei tessuti. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Flessione. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici.. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Flessione del gomito. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Esercizi isometrici submassimali leggeri. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. flessione. • Flessione secondo tolleranza. • Flessione ad almeno 90°. • Abduzione. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. continuare con gli esercizi per la GO. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). Migliorare la forza e la potenza muscolare. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. circonduzioni). • Esercizi pendolari (ad es. Reggibraccio o tutore di notte. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. • Riparazione. • Estensione del gomito. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°.

• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Flessoestensione a 100° di flessione. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Graduale ritorno alle attività funzionali. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). • Se il medico lo consente. • Progredire nel programma di rinforzo. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Flessione del gomito. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). • Flessione 0-125° circa. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Estensione a gomito flesso. ROM passivo completo. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. Stabilità dinamica della spalla.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Abduzione a gomito flesso. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Rotazione esterna sul fianco. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Flessione a gomito flesso. • Movimenti reciproci del bicipite. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Abduzione della spalla. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Flessione del gomito. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Continuare con tutte le precauzioni. • Rotazione interna sul fianco. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Rotazione esterna con il tubo elastico. Non estendere eccessivamente la spalla. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Non sollevare oggetti. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Rowing da posizione prona. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. . • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Estensione del gomito.* • Rowing da posizione prona. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. toglierlo solo per gli esercizi.

• Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). lanciando sempre con un wind-up non forzato. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Cominciare con 25-30 lanci.5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. continua . Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Autostiramenti della capsula. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. il golf). Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. in caso contrario. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla.. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. continuare con gli esercizi per la GO. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri.

5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. simulando così una partita. • Usare gli arti inferiori per spingere. • Accompagnare con il braccio e il tronco.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning. • Lanciare da sopra. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) . Cercare di utilizzare la meccanica corretta. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. • Prendere la palla dall’alto. • Tenere in alto il gomito. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti.

Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. ma senza esagerare. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. dalla battuta al lancio nel bullpen. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. crow-hop e lanciare la palla. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. Eseguire ogni stadio tre volte. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. interni ed esterni Wilk Nota. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. continua . Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. Fare un passo. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. dal fisioterapista e dal medico.

Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. • Colpire la palla quando è davanti. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. • Flessori del polso.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. • Capsula inferiore. Evitare di colpire con un passo aperto. . Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Durante tutti i colpi elencati. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). • Ischiocrurali. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. • Stiramenti. Assumere le posizione di gioco. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. • Rotazione. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. • Cuffia posteriore.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. • Avanzare verso la palla. • Estensori del polso. Arto superiore • Stiramenti della spalla. • Estensione. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. • Romboidi. • Ruotare il tronco. • Quadricipite. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. • Gastrocnemio. • Tendine di Achille.

usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Non colpire la palla a gambe larghe. con un movimento laterale sulla linea di fondo. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. Di nuovo. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata.Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. 25 colpi di rovescio alti. • Quando la palla si avvicina. A questo punto. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). • Ruotare il corpo. Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. • Colpire la palla davanti al corpo. • 50 colpi di rovescio. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • 50 colpi di dritto. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. 25 colpi di rovescio alti. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. 25 colpi di rovescio alti. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. • 25 colpi di rovescio alti. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. 25 rovesci alti. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). 25 colpi di dritto alti. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • 25 colpi di dritto alti. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. Questo sarà utile in seguito. Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. • Tenere le ginocchia piegate. • Stare sull’avampiede. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). continua . • Colpire la palla mentre si alza. • 25 colpi di rovescio. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. 50 rovesci all’altezza della vita. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. 50 diritti all’altezza della vita. 25 colpi di dritto alti. Alternare colpi di dritto e di rovescio. • Impiegare la tecnica corretta. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. Alternare colpi lungo linea e incrociati. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. attenzione a una buona meccanica. come descritto in precedenza. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. Anche qui. Come sempre.

dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. Continuare a osservare una buona meccanica. servizi. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). colpi al volo e servizi. Alla fine della seduta.. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. ribattuta al servizio. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. diritti e colpi al volo. alle palle corte e ai pallonetti. Ricordate: è la prima volta che servite. Lanciare in alto la palla. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). ad es. di rovescio e al volo. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. Se siete tennisti seri. flettere le ginocchia e lanciare la palla. ai top spin. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. Non forzare. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. alle palle tagliate. con il partner che invia la palla. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. assicurarsi di colpire davanti a sé. ma aumentare il numero di servizi. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. per un totale di 30-40 min. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. rovesci. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. Come per gli altri colpi.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. • Accompagnare. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. • Preparare la racchetta. con colpi di rimbalzo. Non aumentare il numero di servizi. sollevare la racchetta in alto e dietro. Ricordate. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. con il partner che gioca sulla linea di fondo. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Ribattere con un dritto. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. In primo luogo. Passare all’esercizio successivo. incroci e lungo linea. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. poi con un colpo al volo. poi giocare un set simulato. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. per cui non cercate di servire al 100% della forza. Attenti a una corretta meccanica. ma di due set. . per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. in modo che diventino dritti. • Colpire la palla davanti a sé. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. poi con un rovescio. scaldarsi con colpi a vuoto. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). offensivi e difensivi. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. Continuare così per altri 15 min. come più volte descritto. • Usare il gioco di piedi.

Stiramento della spalla (cuffia posteriore. quadricipite e tendine di Achille. estensioni e rotazioni. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. a seconda della gravità del problema della spalla. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. questa volta al meglio di tre set. 3-66) e passando poi al deltoide. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali. • Recupero graduale della forza della spalla. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. cuffia anteriore. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. se la condizione lo consente. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. Progredire di fase ogni 24 settimane. . Tronco. Se tutto procede bene. Arti superiori. Stadio 4 Arti inferiori.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. Continuare con gli esercizi di rinforzo. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. stirare ischiocrurali.

sublussazioni e lassità “patologica”. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. Infine. Tuttavia. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. gli stabilizzatori dinamici. involontario) . B. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. A. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. in effetti. 3-65). • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. “che cede” o “dolorosa”. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. per la sua configurazione ossea. Inizio. Di conseguenza. Fine. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. posteriore e multidirezionale. Tuttavia. Lassità è l’entità della traslazione. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. soprattutto negli atleti. non dalla riabilitazione. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali.

La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. traumatica (sottocoracoidea.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. sottospinosa) Sublussazione acuta. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. Craig EV. Meno frequentemente. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. traumatica (sottoacromiale. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. sottoclaveare. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. 1999. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. Il rischio aumenta con l’età del paziente. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. sottoglenoidea. e si conduce un esame obiettivo accurato. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Philadelphia. Lippincott-Raven. Craig EV. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. 1999. sottoglenoidea. intratoracica) Sublussazione acuta. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. paralisi cerebrale. Complessivamente. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. Lippincott-Raven. Philadelphia. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione.

I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. 3-34). • Rotazione esterna. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. per i pazienti di età ≥30 anni.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. SGAV. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. In uno studio prospettico randomizzato. come sottolineato nel protocollo seguente. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • FANS – per ridurre l’infiammazione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 2 settimane. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. • Esercizi attivi per il ROM. • Fisioterapie • Ghiaccio. • >30 anni: 10 giorni. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. ghiaccio dopo. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Per questo. fin dalla fase 1. • 0-130° di flessione. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Distrazione. • 20-30 anni: 2-3 settimane. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. 3-35). 325). Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. . ultrasuoni. • <20 anni: 3-4 settimane. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. • Rinforzo della presa. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. • Abduzione. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. • >40 anni: 3-5 giorni. Tuttavia. • Caldo umido prima della terapia. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Immobilizzazione adeguata.

• Flessione. • Rotazione interna. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. • Retrazione della scapola (romboide. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola.5 kg. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Esame obiettivo soddisfacente.5 a 3 kg. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. trapezio medio). che offrono una resistenza da 0. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Migliorare forza. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. trapezio. 3-34). • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Rotazione interna. 3-35). • Flessione. potenza. dentato anteriore). Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. • Rotazione esterna. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. 3-39A). resistenza della spalla. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Abduzione. con incrementi di 0. • Esercizi attivi per il ROM. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. • Rotazione esterna. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. 3-36). • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Rotazione esterna. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. 3-38). • Recuperare una mobilità completa. continua . • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • 160° di flessione. con il braccio a 30-45° di abduzione. 3-37 e 3-59). elevatore della scapola). abduzione e rotazione esterna. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • Flessione. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • Abduzione. • Mobilità della spalla. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Sono disponibili bande di sei colori. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-37 e 3-39). Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Abduzione – rotazione esterna.

Fine. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. Esame obiettivo soddisfacente. 3-40). . • Ergometro per gli arti superiori. Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Instabilità recidivante. 3-48). Cohen e Romeo A B Figura 3-67.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. Inizio. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. con tre o più episodi nell’anno. per 3 serie. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Dolore continuo. • Da 8 a 12 ripetizioni. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. Programma di interval training progressivo. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. A. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. Recupero del 70-80% della forza della spalla. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. Esempio di uno schema di PNF. B. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. • Limitazione di mobilità.

• Rotazione interna con braccio nel piano della scapola.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. Estensione. Nota. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. Obiettivi • Isometrici. • Corde e carrucole. • Flessione. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. Adduzione/abduzione orizzontale. elettroterapia). Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. Sopraspinoso. • Circonduzioni. • Ridurre dolore e infiammazione. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Ritardare l’atrofia muscolare. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. flessione e abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Flessione. • Abduzione. Adduzione orizzontale. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. • Richiesta di prestazioni e attività. • Stato del ROM e della forza. Push-up. Durante la fase precoce. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. • Rotazione esterna. continua . • Normalizzare l’artrocinematica. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. L’iperestensione della spalla è controindicata. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Barra a L. non doloroso. potenza e resistenza. • Abduzione a 90°. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. Elevazione del moncone della spalla. • Flessione. • • • • Flessione-estensione. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). • Stretching della capsula posteriore. 3-67). Rotazione interna-esterna. 3-64 e 3-65). • Mobilizzazione articolare cauta. • Rotazione interna (multiangoli). elettroterapia. • Fisioterapie (ad es. • FANS. Rotazione interna. • Ergometro per l’arto superiore. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. Abduzione a 90°. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. rotazione esterna. ghiaccio. • Dolore e dolorabilità minimi. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. progredire fino a ROM completo. Bicipite. • Abduzione. • Preparare il paziente/atleta all’attività.. • Test manuale “buono” di rotazione interna. Rotazione esterna sul fianco a 45°. • Condizione acuta rispetto a cronica. Abduzione-adduzione. • Estensione. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza.

se l’instabilità diventa sintomatica. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. • Sviluppo di un’artrosi. Palla medica. 4. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. • Test isocinetico. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. identica per entrambe le procedure. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. 3. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. tra le quali: • Limitazione della mobilità. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. • Programma di esercizi di mantenimento. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. Tuttavia. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. potenza e resistenza. Per queste ragioni. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. Esame isocinetico soddisfacente. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. • Instabilità recidivante. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. • Programma di interval training progressivo. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. . La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. Esame clinico soddisfacente. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. In questa popolazione. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. soprattutto per l’atleta di alto livello. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. Scatole. 2.

• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. fino a 45° di abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. ultrasuoni. Cohen. • 40° di rotazione esterna. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. SGAV. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. • Ghiaccio. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. fino a 45° di abduzione. • Dopo 10 giorni. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi. continua . • Dopo 10 giorni. • 140° di flessione.. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. abduzione-rotazione esterna). ecc. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Fisioterapia. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • 140° di flessione. Immobilizzazione • Farmaci.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare.

trapezio. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. . • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. 3-37 e 3-59). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. elevatore). • 70° di abduzione. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. Controllo del dolore • Farmaci. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • 50° di rotazione esterna. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. trapezio medio). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Rotazione esterna. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • Rotazione interna. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Mobilità della spalla • Obiettivi. 3-68. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Rotazione esterna. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Nota. 3-39A). • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • 160° di flessione. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. ultrasuoni. si vedano anche le Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Rotazione interna. • Flessione. • Nota. • Rinforzo della presa. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. abduzione e rotazione esterna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • 160° di flessione. • Abduzione – rotazione esterna. • Abduzione. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. dentato anteriore). Rinforzo muscolare • Esercizi. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Abduzione. • 60° di rotazione esterna. • Retrazione della scapola (romboidi. • Ghiaccio. • Rotazione interna. • 70° di abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. 3-36B). Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. • Esercizi attivi per il ROM. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. SGAV. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. Cohen. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva.5 kg.5 a 3 kg con incrementi di 0. • 0-130° di flessione. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Flessione.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Fisioterapia. 3-36B). • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig.

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. 3-38 e 3-39). Obiettivi • Fisioterapia. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. 3-34). • Ergometro per l’arto superiore. 3-39B). A. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. 3-35). ultrasuoni. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Esame obiettivo soddisfacente. • Recuperare il movimento completo della spalla. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. Romeo A B Figura 3-68. Cohen. tre volte la settimana. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-48]). Inizio. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. SGAV. • Ghiaccio. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. Fine. la potenza e la resistenza della spalla. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. continua . Esercizi attivi per il ROM. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. B. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore.

• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna a 75°. • Flessione a 160° (massimo). 3-67). • Flessione: 165-175°. bicipite. • Perdita di mobilità. ecc. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Stabilizzazione ritmica. • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. Settimane 0-2 • Manubri. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Rotazione esterna a 70-75°. • Estensione della spalla a 30-35°. 3-40). • Flessione secondo tolleranza. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. . • Continuare con l’autostretching della capsula. • Flessione a 120-140°. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • Isometrici submassimali. • Continuare con gli esercizi isotonici. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. secondo necessità. stretching. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. sopraspinoso. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Dolore continuo. • Mobilizzazione articolare. braccio a 90° di abduzione. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. PNF. deltoide. • Abduzione secondo tolleranza. Programma di interval training progressivo. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Ergometro per l’arto superiore. • Estensione della spalla. • Crioterapia. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. come delineato sopra. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. sottoscapolare. • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Esercizi per la presa. Cohen. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • ROM per la mano e il gomito. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig.

• Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). • Continuare con PNF contro resistenza manuale. ecc. Forza al 70-80% del lato controlaterale. • Conservare forza e mobilità della spalla. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). Si può dare inizio a nuoto. • Reggibraccio per 2 settimane. stretching attivo e passivo. Stabilità soddisfacente. Migliorare la forza muscolare. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). swing nel golf controllati. estensione o abduzione attiva. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Normalizzare l’artrocinematica. • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Continuare con il programma di rinforzo. • Autostretching della capsula (anteriore. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). • Migliorare la resistenza muscolare. stretching della capsula. Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. posteriore e inferiore). Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Tecnica manuale di PNF. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. continua . Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14).). • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Rinforzo isocinetico. • Nessuna rotazione esterna. • • • • ROM completo e senza dolore. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Conservare la mobilità. Stabilità soddisfacente. • Migliorare forza. • Esercizi di controllo neuromuscolare. Assenza di dolore o dolorabilità. Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. potenza e resistenza muscolare. Forza soddisfacente (isocinetica). Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Mobilizzazione articolare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo.

• Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). . • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Progredire con attività funzionali. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. Settimane 7-9 • Incentivare forza. • Flessione a 135-140°. Assenza di dolore o dolorabilità. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. ecc. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Assenza di dolore o dolorabilità. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. Rinforzo pliometrico. • Abduzione a 75-85°. Procedere con il programma di interval training. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. • Resistenza manuale nella PNF. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. potenza e resistenza muscolari. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione.). • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Conservare la mobilità della spalla. Stabilità statica soddisfacente. Nota. • Migliorare forza. • Iniziare gradatamente attività funzionali.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. secondo indicazione. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. • Rotazione esterna a 5-10°. • Abduzione a 75-85°. mezzi swing al golf). • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Allenamento alla resistenza. • Continuare con l’uso della crioterapia. Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. Schemi contro resistenza manuale della PNF. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. • Flessione a 60°. Fase 2: fase intermedia. • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. • PNF contro resistenza manuale. Stabilità soddisfacente. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). • Flessione a 90°. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. abduzione e elevazione. Esercizi di presa per la mano. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. • Rotazione interna a 45°. potenza e resistenza muscolari. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. • Crioterapia. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. ROM del gomito e della mano.

in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. mobilità e stabilità. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. Assenza di dolore o dolorabilità. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. • Conservare forza. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. abuso di alcool o un grave shock elettrico. • Una lussazione non riducibile. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Stabilità della spalla soddisfacente. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. Test isocinetico soddisfacente. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. che può essere legato a epilessia. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. Ad esempio. può essere utile una TC della GO. Per questa ragione. L’immobilizzazione dura 6 settimane. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). che risponde ai criteri. soprattutto in proiezione ascellare laterale. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. • Una frattura posteriore del cercine >25%. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. . È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. • Lussazioni posteriori recidivanti. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. necessaria per bloccare. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. All’esame obiettivo.

Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. Assenza di dolore o dolorabilità. Estensione. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. Abduzione e adduzione orizzontale. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). • Abduzione. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. • Abduzione. • “Buono” all’esame muscolare manuale. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. • Estensione. • Rotazione esterna. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Push-up al muro. • Flessione. Sopraspinoso. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. abduzioni o adduzioni orizzontali. • Palla medica. Abduzione orizzontale (da prono). caldo. • Artrocinematica normale. potenza e resistenza. • Abduzione orizzontale. Abduzione-adduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Test isocinetico soddisfacente. come eccessive rotazioni interne. • Dolore e dolorabilità minimi. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. • Rotazione esterna. elettroterapia. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. • Cauta mobilizzazione passiva. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. • Barra a L. • Assenza di dolorabilità alla palpazione.210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. potenza e resistenza. Nota. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Esame clinico soddisfacente. Rotazione esterna. • Ripristinare un ROM non doloroso. Push-up. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). Obiettivi • Migliorare forza. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. Rotazione interna ed esterna. • Corde e carrucole. Dare inizio agli esercizi con pressa. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. • FANS. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. elettroterapia). • • • • ROM completo. • Preparare l’atleta all’attività. • Flessione. Abduzione a 90°.

• Forza muscolare prossimale e distale “buona”. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. • Rotazione esterna finché tollerata. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Nessuna attività overhead. assicurando una spalla stabile. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. Flessione della spalla secondo tolleranza. Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. FANS. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. Migliorare la forza. • Flessione. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. • Si deve dormire con il tutore. Articolazione scapolotoracica. • Arti inferiori. Corda e carrucola. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. • Abduzione della spalla finché tollerata. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. • Resistenza cardiovascolare. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Nota. In generale. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. • Estensione. SC. secondo tolleranza. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Flessione a 90° se tollerata. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Dolore e tumefazione minimi. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Rotazione esterna. fisioterapia. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Normalizzare l’artrocinematica. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. Ritardare l’atrofia muscolare. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. Programma di condizionamento per • Tronco. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. GO – evitare scivolamenti posteriori. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). Abduzione della spalla a 90°. • Esercizi attivi assistiti per il ROM.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). • Abduzione. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Aumentare la forza. • Programma di ERP del gomito e del polso. • Autostretching cauto della scapola. • Normalizzare l’artrocinematica. È basato sull’anatomia. continua . Crioterapia. • Flessione della spalla a 90°.

• Corda e carrucola: flessione-abduzione. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. • Esercizi con il tubo di romboidi. potenza e resistenza. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Schemi diagonali. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). Test isocinetico soddisfacente. • Esercizi con il tubo per i romboidi. Obiettivo • ROM completo non doloroso. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. • Sopraspinoso con manubri. • Romboidi. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. • Assenza di dolore o dolorabilità. bicipite e tricipite. grande dorsale. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • Elevazione del moncone della spalla. • Esercizi eccentrici. Esercizi • Migliorare forza. • Andata e ritorno del bicipite. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). . • Continuare con l’autostretching della capsula. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Push-up progressivi. • Forza al 70% del lato opposto. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • Flessione della spalla. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. • Abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi per il ROM. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. • Tricipite. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Farmaci. • Grande dorsale.

• 0-130° di flessione. continua . • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. ultrasuoni. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-39 e 3-68). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. 337. • Abduzione. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Ghiaccio. • 160° di flessione. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. dentato anteriore).Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. 3-39A). • Fisioterapia. abduzione e rotazione esterna. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. SGAV. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. ultrasuoni. Rotazione esterna completa. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Evitare un’eccessiva rotazione interna. ultrasuoni. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Rotazione interna. trapezio. SGAV. 3-36). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rotazione esterna secondo tolleranza. • Depressione della scapola (grande dorsale. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Abduzione a 45°. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. 3-34). • Ghiaccio. Esercizi • Solo ROM attivo. trapezio medio). Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • Retrazione della scapola (romboidi. elevatore). Rinforzo muscolare • Adduzione. • 70° di abduzione. • Fisioterapia. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Mobilità della spalla • Nessuno. • Fisioterapia. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. SGAV. • Flessione a 120°. Controllo del dolore • Farmaci. • Abduzione a 45°. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna completa. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Ghiaccio. 70° di abduzione. • Flessione. Controllo del dolore • Farmaci.

• Ripristinare il movimento completo della spalla. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. ghiaccio alla fine della seduta. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Segnali d’allarme • Instabilità persistente. • Flessione. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. potenza e resistenza muscolari. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig.214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. SGAV. 3-67). • Rotazione interna (si veda la Fig. • Modalità terapeutiche. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. ultrasuoni. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. 3-39C). • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • Rotazione interna. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. • Ghiaccio. • Caldo umido prima del trattamento. • Esame obiettivo soddisfacente. • Dolore continuo. Obiettivi • Migliorare forza. 3-40). • Ritorno dalla flessione. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. che offrono una resistenza crescente da 0. con l’incremento di 0. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Rotazione esterna. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Controllo del dolore • Farmaci. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Perdita di movimento. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).5 a 3 kg. 3-34). • Atleti overhead non prima di 6 mesi.5 kg. • Abduzione. • Ergometro per gli arti superiori. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . • FANS – per pazienti con disagio persistente. 8-12 ripetizioni per tre serie. 3-35). • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. 3-38 e 3-66). • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39B). • Tre volte alla settimana. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. 3-48]). • Abduzione.

ultrasuoni. • 140° di flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. • 70° di abduzione. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. • Rotazione interna davanti al tronco. 3-39A). • Rotazione esterna. • Ghiaccio. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. SGAV. In questo caso. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • 40° di rotazione esterna. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • 70° di abduzione. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. • Caldo umido prima. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • Fisioterapia. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. ultrasuoni. • Ritorno dalla flessione. SGAV. • Da 0° a 130° di flessione. • Sei settimane – di giorno e di notte. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. • Rotazione interna davanti al tronco. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. 8-12 ripetizioni per 3 serie. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. • Esame obiettivo soddisfacente. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. • Fisioterapia. ghiaccio dopo la seduta. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. 3-36). continua . • Rinforzo della presa.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. abduzione e rotazione esterna. • Abduzione. • Farmaci. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. Mobilità della spalla • Nessuna. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. Controllo del dolore • Farmaci. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. • 40° di rotazione esterna. • Ghiaccio.

si veda anche la Fig. 337. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Elevazione della scapola (trapezio. trapezio. . Controllo del dolore • Farmaci. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. • Retrazione della scapola (romboidi. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-58). 3-38 e 3-59). • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Obiettivi • Aumento di forza. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Rotazione interna. 3-40). • Rotazione esterna. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. dentato anteriore). Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. SGAV. • Esercizi attivi per il ROM. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Ergometro per gli arti superiori. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). • Rotazione esterna. 3-70. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig.5 a 3 kg. si vedano anche le Fig. • Rotazione interna. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). con incrementi di 0. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. trapezio medio). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig.5 kg. • Tre volte alla settimana. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. ultrasuoni. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. • Abduzione. che forniscono resistenze che vanno da 0. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. 3-34). 3-35). • Depressione della scapola (gran dorsale. 3-39B e C). • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. elevatore della scapola). • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Flessione. 3-59 e 3-68). 3-67). • Abduzione. • Rinforzo del deltoide (Fig. • Ghiaccio. • Fisioterapia. potenza e resistenza muscolari. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Flessione. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Ripristino del movimento completo della spalla. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-69.

• Passiva – con progressione ad attiva. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. SGAV. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. • Farmaci. Controllo del dolore • Fisioterapia. in funzione del grado di instabilità. • Da 0° a 130° di flessione. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. continua . Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. • Ghiaccio. Inizio. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. A. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. ultrasuoni. B. • Dolore continuo. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Fine. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Mobilità della spalla • Nessuna. • Perdita di movimento. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri.

• Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-36). • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. Immobilizzazione • Farmaci. 3-35). Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. che offrono resistenze che vanno da 0. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione interna. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. 3-34). Restrizioni • Movimenti della spalla. Esercizi • 140° di flessione. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. SGAV. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • 60° di abduzione. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. • 60° di abduzione. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. SGAV. con incrementi di 0. 3-39A). • Rotazione esterna. • Ghiaccio. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. ultrasuoni. abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento.5 kg. • Abduzione. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. • 140° di flessione. • Fisioterapia. ultrasuoni. . • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Rotazione interna. • Esame obiettivo soddisfacente. • Nota. • 160° di flessione. • 90° di abduzione. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Fisioterapia. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig.5 a 3 kg. • 90° di abduzione. • Ghiaccio. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • Rotazione esterna. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Controllo del dolore • Farmaci. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. non il ROM completo. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. 8-12 ripetizioni per 3 serie.

Trattamento delle complicanze • Farmaci. • Rotazione esterna. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. trapezio medio). • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. in genere 10-20° meno dell’altro lato. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esame obiettivo soddisfacente. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Retrazione della scapola (romboidi. 3-35). • Modalità terapeutiche. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. 3-40). • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. 3-34). • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. 337. • Ergometro per gli arti superiori. trapezio. • Ritorno dalla flessione. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Stretching della capsula. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Tre volte alla settimana. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. 3-39B). • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. • Flessione. elevatore della scapola). • Elevazione della scapola (trapezio. • Perdita di movimento. del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. • Dolore continuo. . 3-59 e 3-68). • Ghiaccio. 3-38 e 3-69). ultrasuoni. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. Cohen e Romeo • Abduzione. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. SGAV. 3-67). Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. dentato anteriore). • Abduzione. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. 3-48). Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. Segnali di allarme • Aumento di forza. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. 3-58 e 3-70). • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione interna. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente.

• Esercizi con barra a L. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Arti inferiori. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Flessori. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. FANS e fisioterapia. 40° di extrarotazione. • Flessione fino a 165-170°. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Articolazione glenomerale. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Normalizzare l’artrocinematica. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. • Abduzione della spalla fino a 60°. la capsula viene tirata e poi suturata. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. 45° di abduzione. • Esercizi isometrici. estensori. • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Incrementare la forza. • Autostretching cauto della capsula. • ROM attivo della colonna cervicale. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Dolore e tumefazione minimi. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. rotatori interni ed esterni. abduttori. • Sistema cardiovascolare. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Articolazione scapoloclaveare. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. • Flessione della spalla fino a 90°. . sulla biomeccanica. pur conservando la stabilità della spalla.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Esercizi pendolari (senza peso). L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Estensione fino a 30°. Esercizi • Tronco. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale.

• Intrarotatori in decubito laterale. • Sopraspinoso. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Bicipiti. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Extrarotatori in decubito laterale. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. • Programma di interval training fase 2. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi • Incrementare la forza. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Elevatori delle spalle. • Continuare con l’autostretching della capsula. il gran dorsale. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Tricipiti. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Romboidi. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • Gran dorsale. • Esercizi in eccentrica. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Conservare la mobilità della spalla. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. la potenza e la resistenza. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Gran dorsale. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. i bicipiti e i tricipiti. con push-up a terra. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Schemi diagonali D2 in estensione. 22a settimana. per acquisire un ROM funzionale. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Continuare con tutti gli esercizi. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Abduttori di spalla. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • “Thrower’s Ten”. • Intrarotazione a 90° di abduzione. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Bicipiti.

• Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. conservando la stabilità della spalla. sulla biomeccanica. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. • Articolazione glenomerale. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. Esercizi • Esercizi isometrici. • Esercizi per il ROM. • Abduzione della spalla fino a 60°. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Esercizi isometrici. Il medico deciderà il periodo. . • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Normalizzare l’artrocinematica. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. 45° di abduzione. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Esercizi pendolari (senza peso). • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • ROM attivo della colonna cervicale. rotatori interni ed esterni. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. 20° di extrarotazione. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. abduttori. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Arti inferiori. • Sistema cardiovascolare. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. estensori. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). blandi esercizi passivi per il ROM. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Incrementare la forza. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessione della spalla fino a 90°. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. • Tronco. • Flessori. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. Nota. esercizi neuromuscolari. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. la capsula viene tirata strettamente e suturata. • Autostretching cauto della capsula. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. FANS e fisioterapia. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Dolore e tumefazione minimi. • Esercizi con barra a L. • Flessioni con corde e carrucole. • Articolazione scapoloclaveare.

• Gran dorsale. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Abduttori della spalla. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. la potenza e la resistenza. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. push-up a terra. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Intrarotatori in decubito laterale. • Elevazione del moncone della spalla. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. • Nessun dolore e dolorabilità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Flessione fino a 165-170°. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Tricipite. • Incrementare la forza. • Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Romboidi. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Bicipite. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Sopraspinoso. • Esercizi in eccentrica. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. continua . • Schemi diagonali. il gran dorsale. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Gran dorsale. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. a discrezione del terapista e/o del medico. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. il bicipite e il tricipite. Obiettivi Nota. movimenti funzionali. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Extrarotatori in decubito laterale. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Esame clinico soddisfacente. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Bicipite. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative.

45° e 90° di abduzione. • Incrementare la forza. • Estensione fino a 20°. FANS e fisioterapia. • ERP al gomito e al polso. • Normalizzare l’artrocinematica. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. • Flessione fino a 90°. • Extrarotazione fino a 45°. a 0° e 90° di abduzione. • ROM attivo della colonna cervicale. • PNF. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. polso e mano. • Articolazione scapoloclaveare.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Ridurre il dolore e l’infiammazione. . • Arti inferiori. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Sistema cardiovascolare. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. la flessione e l’extrarotazione. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Abduzione fino a 90°. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. • Incrementare la forza. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Articolazione glenomerale. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. • Evitare l’abduzione. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. 45° e 90° di abduzione. ma senza superare i 90°. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. • Normalizzare l’artrocinematica. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza.

• Dare inizio a esercizi isotonici. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Push-up. • Per il bicipite. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Romboidi. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. • Per il gran dorsale. continua . • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Nessun dolore o fastidio. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare con l’autostretching della capsula. la forza e la resistenza. • Schemi diagonali. • Flessione del gomito (bicipite). • Rotazione esterna sul fianco. • Estensione del gomito (tricipite). • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. • Tubolare elastico per i romboidi. • Esercizi eccentrici. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. • Abduzione della spalla. • Assenza di dolore o dolorabilità. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Esame clinico soddisfacente. • Rotazione interna sul fianco. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Grande dorsale. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Sopraspinoso. Esercizi • Accrescere la potenza. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Continuare gli esercizi per il ROM. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Elevazione del moncone della spalla. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto.

• Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Pressa alla panca. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Continuare il “Thrower’s Ten”. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Esercizi di rinforzo. • Rinforzo di bicipite e tricipite. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Alla 4a settimana. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. passivi. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). tennis. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. • Pull-down. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. • Isotonici. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. • Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi isometrici submassimali. • Shoulder press. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. • Riprendere il programma di allenamento normale. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Push-up. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. esercizi di stabilizzazione dinamica. Controllo del dolore • ROM completo. . • Autostretching della capsula. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Attività funzionali.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Ritardare l’atrofia muscolare. completa. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Esercizi di rinforzo. ecc. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. ROM attivo e stretching passivo. la potenza e la resistenza.). • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Elevazione fino a 75-90°. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Pliometrici. • Controllo neuromuscolare. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. Crioterapia per il controllo del dolore. attivi) • Elevazione a 125-135°. nuoto. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). • Progredire con il ROM. Obiettivi • Migliorare la forza. • Elevazione a 180°. • Continuare con il programma di stretching. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane.

le malattie ischemiche cardiache. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. Spesso. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. ma con esami radiografici normali. La durata di ogni stadio è variabile. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . a un trauma lieve (ad es. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. l’ipertiroidismo. che peggiora solo il processo di congelamento. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. Lo stadio finale è quello della risoluzione. con una maggiore incidenza nelle donne. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. In generale. Questo stadio può durare 3-18 mesi. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. • Graduale ritorno alla competizione. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. Quando compie queste attività. Con il progredire dei sintomi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. Assenza di dolore o dolorabilità. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi.. Esame clinico soddisfacente. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. Nel 1964. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. ad allacciare il reggiseno. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. Durante questo stadio. • Continuare a preservare il ROM. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. Sfortunatamente. il dolore a riposo di solito si riduce. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla.

mano. toracotomia Fratture Tratto cervicale. WB Saunders. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. labbro superiore da anteriore a posteriore. . iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. spalla. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. coste. Matsen FA: The Shoulder. testa. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. Philadelphia. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. dell’esame radiografico. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. collo. Da Rockwood CA. Farmaci Isoniazide. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. ecc. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). In pazienti che non hanno una storia di diabete.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea.. sternotomia. 1990.

. Philadelphia. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. PT. continua . Immobilizzazione • Nessuna. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. WB Saunders. rotazione esterna e abduzione. 1988). IRB. ERS. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. elevazione in avanti. 1998). XBA. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. AP.. BMG. tessuti della cuffia dei rotatori. IRB.T. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. sotto il grado medio. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Recuperare il ROM. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. Restrizioni • Nessuna. rotazione interna dietro. Matsen FA III: The Shoulder. RCT. 2nd ed. Harryman. fisioterapia.. FE. D.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. anteroposteriore. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. ERA. rotazione esterna da posizione supina.

• Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. 1998). 3 serie di 8-12 ripetizioni. • Flessione. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. ultrasuoni. • Rotazione interna. • Fisioterapia. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. con incrementi di 0. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. • Esame fisico soddisfacente. 3-36). 3-34). abduzione e rotazione esterna. con resistenze da 0. 3-34). • Rotazione interna (si veda la Fig. bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Caldo umido prima della terapia. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore.5 a 3 kg. • Flessione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Farmaci. SGAV. • Flessione. • 45° di rotazione esterna. ultrasuoni. • Sono disponibili elastici di sei colori.5 kg. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. 3-39B). • Protrazione della scapola (grande dentato). • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. 3-35). • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. trapezio medio). Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. 3-59 e 3-68). • Esercizi attivi per il ROM. trapezio. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Abduzione. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. . • Abduzione. • Ghiaccio. 3-39A). • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Nessuna restrizione sul ROM. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Fisioterapia. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Rotazione interna. 3-39C). • Rotazione esterna. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Retrazione della scapola (romboidi. dentato anteriore). 3-35). ghiaccio alla fine della seduta. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. ghiaccio alla fine della seduta. 3-37. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Caldo umido prima della terapia. • Abduzione. • Ghiaccio. SGAV. • Depressione scapolare (gran dorsale. • Rotazione esterna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. trapezio superiore. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. gran dorsale. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. attive assistite. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. . Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. MS. esercizi pendolari della scapola (Fig. John McMullen. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. elevatore della scapola. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. Ben Kibler. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. È la funzione. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. Pertanto. 3-77). ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. esercizi con pedana oscillante. Figura 3-77. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. più che il tempo. si eleva con l’abduzione del braccio. terapie elettriche. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. MD. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. la scapola riveste molti ruoli. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. Piccolo pettorale. passive e PNF per queste aree. Se nell’introduzione di una nuova posizione. In questa prospettiva prossimale-distale. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale.

380). Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Per questi cambiamenti posturali. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. . • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. Usare schemi diagonali. Estensione isometrica della spalla in carico. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. In questi esercizi. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. come negli esercizi in catena chiusa. Procedere verso l’abduzione attiva. I pazienti che. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. e la flessione. 3-79). sul piano della scapola. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. Figura 3-78. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. secondo capacità (Fig. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco.

• Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. Figura 3-81. Mentre mantiene il carico assiale. “Scivolamenti” sul muro. Scivolamenti sul muro (Fig. 3-84). l’elevazione. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. 3-82). Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. 3-83). Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. . Figura 3-82. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. Figura 3-83. Pugni con manubrio con un passo in avanti. Variare il livello di elevazione del braccio. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti.

Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. trampolini. come il movimento di lancio. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. 3-85). Se compaiono compensi. ■ . • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. come lanci e prese della palla medica (Fig. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. in diversi piani. Esercizi pliometrici con palla medica. 3-86). Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. Affondo e raccolta. Figura 3-85. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. “Pressa” con manubri sopra la testa. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. dare inizio a esercizi pliometrici. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. ed esercizi pliometrici con tubolare. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. Figura 3-86. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. in funzione dello stadio del recupero.

Philadelphia. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. se il tendine del bicipite è instabile). poi i flessori del gomito). Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Test del solco anormale (variabile). test del carico e spostamento). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Perdita di mobilità attiva. test del carico e spostamento). Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. particolarmente in abduzione (variabile). Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. sensitivi o riflessi (radicolari).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Test di Speed doloroso. ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. Positivo test di Spurling del collo (variabile). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). in funzione della gravità della lesione). Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Spesso presente segno del conflitto di Neer. restringimento della AC notata alle radiografie. Normale il test di provocazione della spalla. Irregolarità. Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. 1999. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). il dolore spesso si riduce. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. test del carico e spostamento). Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). l’abduzione. Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. WB Saunders. iperestensione del gomito). Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Riduzione del polso con test di Adson. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Di solito nessuna storia di traumi.. Presente arco doloroso di abduzione. 3-32). Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). manovra di Wright. Segno di Neer da conflitto spesso presente. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. dalla manovra di Wright. la rotazione interna ed esterna. Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). una caduta o un colpo nel calcio). Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. Spesso presente atrofia muscolare. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). incluse la flessione. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. Raramente. Sintomi distali al gomito (ad es. Arco doloroso in abduzione spesso presente. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). . Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile.. Test di Yergason doloroso (occasionalmente).

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approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). Bach Jr. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. MD. Jackson. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 .Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Bernard R. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. cosa che dovrebbe essere evitata. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico... esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Robert W. MD. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche.

prima della visita dal medico. da rotazione e da taglio laterale. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta.. frattura. sesso e livello di attività. rumori. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. • Durata e comparsa dei sintomi. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. nel 75% dei casi. neu- . la rigidità. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA.) es. il rumore articolare. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. Chabon S: Sports injuries to the knee. inclusi rigidità. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. è importante determinare il meccanismo della lesione. Devono essere prese in considerazione cause infettive. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica.. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. dei legamenti. rottura tendinea. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. l’instabilità oppure il dolore articolare.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. A practical approach. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. ecc. (Da Underwood DL. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età.. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. una sindrome infiammatoria. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. valgo. 1984. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). dei menischi.). Nelle lesioni traumatiche acute. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. PA Outlook (July-Aug):89-96. • Bilateralità.

Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. condilo femorale mediale. brividi. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio.. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. retinacolo rotuleo. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). fisioterapia. salire le scale. mediale (rima articolare mediale. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. rima articolare posteromediale e posterolaterale). infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. condilo femorale laterale. dolore a più articolazioni).. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. difficoltà al carico. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. ha perso peso. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. svolgere attività sportiva. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. iniezioni di cortisone. • Cedimenti. instabilità. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. Per passare all’esame obiettivo. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. • Blocco transitorio (catching). tumefazione. episodi di instabilità. terapie o allergie a particolari farmaci. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. tumefazione. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio.. laterale (rima articolare laterale. dolore notturno. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. rotula. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. piatto tibiale laterale).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. camminare. Ad esempio. a sedersi e alzarsi da una sedia. correre. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. Il paziente ha avuto febbre. tendine rotuleo). vascolari. attività lavorative). rigidità. rigidità. neoplastiche. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. difficoltà a camminare. • Blocco articolare. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi.. infiammatorie e artrosiche. blocco articolare). medicazioni. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. a fare le scale. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. blocco articolare.

valgismo oppure di un corretto allineamento. Talvolta. Con il paziente in stazione eretta. nella sensibilità (iperestesia.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. Artista: William Westwood. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. B. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. che potrebbe indicare una DSR. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). 4-1).2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). Bisogna verificare la presenza di un versamento. (A e B. di pallore. le circonferenze del- Figura 4-2. una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. Nella rotula alta. Si debbono esaminare i polsi popliteo. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. Nei soggetti in età evolutiva. verificando posizioni di varismo. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. . Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. ad esempio nell’aspetto (lucido). ipoestesia) oppure della presenza di sudore. A. un qualsiasi recurvato. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. dorsale del piede e tibiale posteriore. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. nella temperatura (calda o fredda). 4-2). malallineamento rotuleo e instabilità. Un rapporto superiore a 1. una frattura dell’anca o un’anca settica. 1993. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. antiversione femorale).

tubercolo tibiale. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. (Da Black KP. Altri test di mobilità.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. (Fig. come potrebbe essere una lesione del LCA. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. . A. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. Spostamento laterale della rotula. 4-8). Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. B. 4-5). tubercolo di Gerdy. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. 4-3). tendine rotuleo. con una patologia concomitante. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. che provoca dolore o ansia. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. occorre valutare il ROM passivo. articolazione femororotulea. • Palpazione del ginocchio. inserzione laterale della benderella ileotibiale. Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. legamenti collaterali mediale e laterale. Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. 1993. M L A B Figura 4-4. 4-6). Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. polo superiore e inferiore della rotula. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. 4-4). J Musculoskel Med 10[2]:79-94.

non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. legamento crociato anteriore. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. In presenza di una lesione del LCA. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. spingendola in dietro. ma evita uno spostamento del pivot inverso. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. si ha uno spostamento indietro della tibia. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. Se è presente un deficit del LCP. È il test più sensibile per il LCA. In piedi di fianco all’arto leso. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. essendo doloroso. richiede molta collaborazione.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. J Musculoskel Med 24:11. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. con il ginocchio a 20° di flessione. eseguite durante l’applicazione dello stress. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. poi applica una forza in valgo. 4-9C). Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. LCP. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. Il test di McMurray (Fig. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . che però. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. novra della valutazione. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. 1996. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. legamento crociato posteriore. 4-9A). Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. LCA. in quanto il dolore. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. potrebbe non consentire un ulteriore esame. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore.

1999. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. Il test da compressione di Apley (Fig. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Poi. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- .. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. D.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). Physician Sports Med 24:90-96. Physician Sports Med 27:107-111. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. Durante la valutazione. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. 1996. (B. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Da Laprade RF. In alcune ginocchia. Wentorff F: Acute knee injuries.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5.

1996. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi. • Cristalli (provetta con tappo verde). (B. . Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. anaerobi. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. Physician Sports Med 24:90-96. Physician Sports Med 27:107-111.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. 1999. i trombi e la viscosità. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Da Laprade RF. aerobi.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. bacilli acidoresistenti [AFB].258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6. miceti). Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). D.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Wentorff F: Acute knee injuries.

rispetto all’arto inferiore controlaterale. senza contaminarlo. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). rilasciato e ben sostenuto. laterali. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Lasciando l’ago spinale inserito. per permettere all’anestetico di agire. B.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. suggeriscono la presenza di una lesione. Da Laprade RF. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. Una volta estratto l’ago. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. 4-12 per i reperi). è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. • • . L’escursione e un blocco finale elastico.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. Confronto con l’arto inferiore sano. che si estende prossimalmente. 1999. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. fratture epifisarie. Dopo 2 minuti. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. 4-12). Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. (B e C. A. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. mantenendo le condizioni di asepsi. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. ampia e piena di liquido. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. densità ossea.

Physician Sports Med 21[4]:62-71. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. C. D. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. Da Swain RA. J Musculoskel Med 13[2]:44.) . Nel test di Godfrey. (B. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. il medico valuta le rotazioni assiali. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. Test della traslazione posteriore per il LCP. 1996. Physician Sports Med 24[3]:90-96. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. 1996. Artist: Charles H. D. Da Allen AA. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. B. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. Boyter. 1993. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. a indicare un danno al LCP. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. C. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. A. il paziente è in posizione supina. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso.

. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. la benderella ileotibiale cambia azione. J Musculoskel Med 17:47-53. la RM può determinarne l’entità. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. Da Cameron ML. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. B. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. da estensore a flessore di ginocchio. e riduce la sublussazione della tibia. (A. Immediatamente dopo un evento acuto. Clin Sports Med 7:697-709. Se il LCA è leso. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. Artista: Robert Marguiles. un interessamento osseo. C. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. alle radiografie. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Test del cassetto anteriore. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. 2000. Mizuno Y. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. A. C. ma è necessaria una diagnosi precoce. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. 1988. ginoc- .

una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. fratture del ginocchio. Rosemont. come le fratture del piatto tibiale. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. abbia attività terapeutica. • La capacità di compiere una SLR. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale).). Illinois. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. inginocchiarsi. fare le scale. ecc. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. rotture del quadricipite. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). L’artroscopia è invasiva. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. emartro con una lesione del LCA. sebbene. In generale.) chio bloccato. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. indice di un meccanismo estensorio intatto. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. American Academy of Orthopaedic Surgeons. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. alzarsi dalla sedia). ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. . Test di McMurray. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. presenza di un corpo libero sintomatico. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. non extrarticolari LCM o LCL). 2nd ed. correre. Flettere il ginocchio al massimo. 1994.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

PT 2. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. Injection today 5. 6. 10. We have also discussed the risks. McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. INITIALS: Page 3 of 3 . Rest 3. Surgery 7. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. as well as what he/she can expect to gain from surgery. and possible complications of surgery at length. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. benefits. MRI 4.

ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato.. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. Bernard R. Negli anni Novanta. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. J Musculoskel Med 10[3]:83-92. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati. Inoltre. (Da Goss JA. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. Figura 4-11. MD. sia giovani sia anziane. Artista: Peg Gerrity. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. Bach. Negli anni Ottanta. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. 1993. Test di compressione di Appley (test per i menischi). Figura 4-12. Negli anni Settanta. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. In posizione prona. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Oggigiorno. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. Iniezione e aspirazione del ginocchio.) . sebbene in persone attive. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Jr.

gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. • Rinforzo. 4-14). nella riabilitazione di un LCA ricostruito. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. la fissazione dell’innesto. più che l’innesto stesso. Pertanto. ma continuano a maturare per 1 anno intero. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. debba superare quella del LCA normale. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. è il punto critico della forza del complesso innestato. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. dopo la ricostruzione del LCA. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. In teoria. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. La fissazione più resistente. il salire le scale. Durante il periodo di maturazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. • Allenamento cardiovascolare. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. Tuttavia. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. 4-15). evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. • Allenamento funzionale. rivascolarizzazione e rimodellamento. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. il punto di . Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. Il cammino. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. • Carico e ROM precoci. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. per essere sufficiente. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. Tuttavia. che induce il minor numero di disinserzioni. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. la corsa. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. Utilizzando questa tecnica.

268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. Jurist e Otis (1985). . che provocano lassità del LCA. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio).3 1. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. A-F.2 20. In Drez D Jr. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA.7 1. (A-F. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique.) Jenkins et al. Da Steiner ME.1 (3-5 mm = normale. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. 1999.

8 3. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. 1998.0 0. Gli esercizi in catena cinetica chiusa. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto.4 4. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).1 0.7 3.0 0.6 0. J Biomech 31:519-525. Figura 4-15. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale. Fleming BC. come gli esercizi di accovacciamento. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work.0 3. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa.8 2.6 2. Tuttavia.7 1.4 0. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. per l’affaticamento. I risultati che hanno evidenziato come sia minima. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension). assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta.7 0.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. Figura 4-14. permettendo così un rinforzo più specifico. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo.8 2. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali. mettendo a rischio il LCA. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta.0 0. se non nulla.8 1.0 0. .

Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. sindrome da contrattura infrarotulea. rotula infera. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. Finché non sarà data risposta a queste domande. . Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. nonché l’articolazione femororotulea. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. 1996a): • Artrofibrosi. Per ridurre il dolore. inibendo la conduzione nervosa afferente. la compressione e l’elevazione. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore.. • Immobilizzazione prolungata. il lupus eritematoso. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. • Distrofia simpatica riflessa. che ha un effetto locale. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. dell’infiammazione e dell’edema. 4-16). Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. la sindrome di Raynaud. • Concomitante ricostruzione del MLC. compromettendo la riconquista dell’articolarità. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. cazioni articolari degenerative. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. • Sindrome “del ciclope”. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. ipostenia del quadricipite. e dovrebbe pertanto essere evitata. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. e prevenendo la morte cellulare. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. chiamata lesione “del ciclope”. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. con conseguente limitazione della flessione. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA.

L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. Figura 4-17. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. Il controllo del dolore e della tumefazione. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). Anziché un periodo predeterminato di attesa. Lesione “del ciclope”. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie.. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. Rinforzo del quadricipite. 4-18). la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. La ricostruzione precoce del LCA. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. . come la crioterapia. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. la compressione e le terapie antinfiammatorie. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. 4-17). non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. in seguito. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. ma oggigiorno riteniamo (Fig. i vantaggi della MPC sono svaniti. condizioni che determinano una riduzione della motilità. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. Storicamente. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. l’elevazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. 3 setti- Figura 4-18. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite.

Figura 4-19. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. della contrazione muscolare. per le prime 4. . queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Nota. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Attualmente raccomandiamo. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. La frequenza di fratture tibiali prossimali. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. la riduzione dell’osteopenia da disuso. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. L’equilibrio muscolare.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. nell’articolarità o nei test di funzionalità. Benché rare. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig.6 settimane postoperatorie. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. Elettrostimolazione del quadricipite. migliora la protezione dinamica del LCA. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. Tuttavia. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. ma sicuramente è inferiore all’1%. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. 4-19) e il biofeedback (Fig.

vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Attualmente. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Tramite un monitoraggio elettromiografico. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. 4- Figura 4-22. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. Per raggiungere “il traguardo”. B. . A. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. Tuttavia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. 4-21). il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Il Figura 4-21. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. per eliminare le afferenze visive. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. 4-22A) e uno funzionale (Fig.

Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. sull’articolarità o sulla funzione. Arrigo C. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Andrews JR. di carico e di attività muscolare. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Differenze di sesso Negli ultimi anni. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. soprattutto durante i salti. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. benché rari. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. 1999. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. se attuato prima di una stagione sportiva. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. aumento del valgismo del ginocchio. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). studiato specificamente per le donne. Hanno inoltre osservato che il programma. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. J Athletic Train 34:177-193. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Le differenze anatomiche (bacino più largo. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca .

atterraggio su una gamba sola.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. Mattress jumps 4. continua . Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. jump up. jump up. jump vertical jump 4. Broad jump stick (hold) landing 4. 180° jumps 7. Jump into bounding* 7. Wall jumps 2. Hop. Tuck jumps 3. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. jump. hop. • Step. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. distance* 5. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. Jump. Step. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. Bounding for distance 6. trampolino o altro dispositivo comprimibile. ripetere avanti e indietro. Double legged cone jumps* 7. tenendo alte le ginocchia. jump. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. Wall jumps 2. con un piede bene davanti all’altro. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. down. quindi aumentare la distanza. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. Squat jumps* 5. rimanere a terra 2 secondi. distance: salto in lungo su un piede. Wall jumps 2. ripetere velocemente. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. Tuck jumps* 3. Ruotare di 180° a mezz’aria. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. hop stick landing: saltare su una gamba sola. su e giù. jump. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. Double legged cone jumps* 6. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. Single legged jumps. Squat jumps* 5. • Jump. hop. Hop. vertical 3. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. Scissors jump 8. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. • Hop. Squat jumps* 6. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. down. quindi ripetere nella direzione opposta. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. • Single legged jump. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1.

J Athletic Train 34:177-193. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Andrews JR. Addominali 2. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Pettorali/bicipiti 6. Da Wilk KE. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. Valori di resistenza muscolare inferiori. Panca 7. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). . Grande dorsale 9. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. saltelli (2 giri). Minore muscolatura delle cosce. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). 1999. Pullover 6. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Riccobene JV. corsa incrociata (2 giri). Brevi stretching di defaticamento Nota. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Dorsali 3. Deltoide posteriore 8. Ischiocrurali 5. Da Hewett TE. Quadricipite 4. Alzarsi in punta di piedi 5. Arrigo C. Am J Sports Med 27:699-706. stretching (5 min). rinforzo (dopo 15 min di riposo). Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. 1999. Grande dorsale 8. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Flessori dell’anca 1. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Leg press 4. Bicipiti 9. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Lindenfeld TN.

I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Affondi laterali con rotazione. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. J Athletic Train 34:177-193. Pertanto. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. • • • • • Scale. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. Calgary. Esercizi isocinetici. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. • Cyclette. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Affondi laterali su gommapiuma. molto lento). Fitter (Fitter International. Affondi posteriori. • 2 gradini. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. Arrigo C. • Esercizi di accovacciamento al muro. Ohio). • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). molte ripetizioni). Esercizi di lanci in equilibrio. • Corsa all’indietro. • Salti pliometrici. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. Salire un gradino con rotazioni. Andrews JR. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. • Leg press. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- .Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. • Saltelli. Affondi laterali prendendo al volo una palla. • Cammino su piano inclinato. prima che intercorrano modificazioni degenerative. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. Shuttle. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Alberta. Affondi laterali (salti rapidi). Tavolette oscillanti. Salire un gradino prendendo al volo una palla. • Esercizi di accovacciamento. veloce. Akron. Canada). • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. Cyclette. Affondi laterali. Allenamento ad alta velocità. Rinforzo muscolare (basso carico. Esercizi di equilibrio con corde. Da Wilk KE. Cammino su piano inclinato con corde. Storicamente. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Tuttavia. Arrigo. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. 1999. Schemi laterali su superfici instabili. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. • 2 gradini con rotazione. • 1 gradino. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. È stato dimostrato che. Esercizi di equilibrio più prolungati. Allenamento cardiovascolare. Affondi laterali saltando. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. • 2 gradini con presa della palla. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini.

mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Gli esercizi gesto-specifici. Un ritorno rapido alle attività. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. indipendentemente dal materiale dell’innesto. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Tuttavia. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. gradini. . con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. All’inizio. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. con una progressione lenta. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. Quando è permessa la corsa senza rischi. il timore di trasmissione di malattie.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. Nel primo periodo del recupero. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. Progredendo verso un cammino senza tutori. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. minitrampoli. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. la propriocezione e la coordinazione muscolare. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità.

camminando o correndo lentamente. Lancio e presa della palla da seduti. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. • Stazione eretta su minitrampoli. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. Corsa • Cammino in piscina. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Agilità • Continuare con la cyclette. • Da 30 a 60 cm di altezza. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. • Stepper e stepper ellittico. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. • Traiettorie a otto. • Salti dai gradini. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Esercizi di equilibrio. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). Piattaforma stabile a occhi aperti. • Corsa in piscina e nuoto. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. Corsa • Aumentare l’altezza. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Esercizi di equilibrio con Pogoball. • Jogging in avanti. • Cerchi larghi. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. con il cicloergometro per gli arti superiori. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. passando poi alla corsa veloce. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Corsa shuttle. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Scivolamenti laterali. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. Propriocezione • Esercizi di reattività. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Propriocezione • Traiettorie a otto. Lancio e presa della palla su superfici instabili. • Su/giù e avanti/indietro. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. • Corsa in piccoli cerchi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori.

Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Philadelphia. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Lippincott-Raven. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Si misura la distanza totale. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. 44. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. della distanza con tre salti. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. che era 85%. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. il risultato viene moltiplicato per 100. questionari). La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Ogni arto viene testato due volte. Da Andrews JR. tuttavia. Si può usare qualunque combinazione di due test. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Wilk KE: Injuries in Baseball. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. incrociando la linea centrale a ogni salto. questionari). Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. Viene misurata la distanza totale del salto. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. il più velocemente possibile. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. Ogni arto viene testato due volte. p. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Per quantificare queste limitazioni. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. ogni arto viene testato due volte. Più recentemente. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. . Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. Coinvolto/non coinvolto x 100. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Viene misurata la distanza totale del salto. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Conclusione/riassunto. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Coinvolto/non coinvolto x 100. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. 1997. ogni arto viene testato due volte. il risultato viene moltiplicato per 100. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Zarin B.

forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. trattamento riabilitativo. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. tratti da ogni area della valutazione. limitando la mobilità del ginocchio. frequente dolore anteriore al ginocchio. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. nessuna retrazione capsulare. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. può dipendere da molti motivi. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. suggeriamo di usare criteri multipli. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. . è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. la definizione della perdita di motilità varia. Per questo motivo.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. In letteratura. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Un ROM doloroso e limitato. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. Patella infera. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale.

a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. C. 4-25). A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. (B. Physician Sports Med 28[1]:31-44. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. A. limitandone le retrazioni. Il dispositivo. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. B. a un tavolo di estensione.) C D . Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. a pesi in posizione supina. D. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. aiutando a prevenire ogni retrazione. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. 4-24). Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. 2000. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente.

Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). bisogna anche dare inizio al rinforzo. se tollerato. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). prima . La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. elettrostimolazione. B. Hang degli arti inferiori da posizione supina. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. li e l’uso ponderato di crioterapia. Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. A. Scivolamenti contro il muro.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. Secondo alcuni chirurghi. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio.

la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. • Nessun segno di infiammazione. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). • Estensione con pesi in posizione prona.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. • Circa 90° di flessione del ginocchio. Niente MPC. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. Raggiungere una completa articolarità. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. • Estensione completa. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. gli accovacciamenti profondi. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. che possono irritare l’articolazione femororotulea. Carico • Buona forza del quadricipite. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. • Fase 1 della rieducazione funzionale. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. Proteggere la fissazione dell’innesto. • Mobilizzazione della rotula. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. • Se tollerato. . I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. l’utilizzazione dello Stairmaster. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. Incrementare la forza. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio.5-2. 4-26). Controllare l’infiammazione. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale.

• Fase 5 della rieducazione funzionale. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Una più graduale progressione verso la flessione. • Conservazione della forza. • Completa articolarità. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. • 2 settimane per gli atleti. • Seconda settimana – 105-115°. • Simulatore di sci di fondo. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. • Alzarsi sulle punte dei piedi. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). • Mobilizzazione immediata. della resistenza e della propriocezione. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. Proteggere l’articolazione femororotulea. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. • Prima settimana – 90°. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. • Progredire con esercizi gesto-specifici. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. continua . • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). • Stepper ellittico. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). Incrementare la forza. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. • Fase 2 della rieducazione funzionale.

Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). • Quarta settimana – oltre 125°. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. • Piani inclinati. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). • Affondi laterali. • Istruire il paziente sull’intervento. SLR: in tre direzioni. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. esercizi di controllo neuromuscolare. affondi laterali. esercizi di abilità. appoggio monopodalico. • Esercizi pliometrici. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. La progressione non è dettata dal tempo. ma è basata sui risultati. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria.286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. • Esercizi di equilibrio. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . accovacciamenti. flessione. Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. scalini. Estensione passiva del ginocchio a 0°. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. piscina. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. esercizi di propriocezione. affondi. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. adduzione. abduzione. la tumefazione e il dolore. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. 4-27). perturbazioni. esercizi di equilibrio posturale. con o senza stampelle. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). • Esercizi di carico. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). ginocchiera. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). • Fitter. Figura 4-27. spostamenti di carico e distribuzione di carico.

elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. con due stampelle. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. adduzione). Ripristinare la motilità della rotula. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. • Estensione del ginocchio di 90-40°. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. • Mobilità della rotula. Mobilità • Tutore EZ wrap. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). continua • SLR (su quattro piani). Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • Contrazioni isometriche del quadricipite. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. mini-accovacciamenti fino a 30°. • Buona mobilità della rotula. Ripristinare il controllo del quadricipite. con due stampelle. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Esercizio muscolare. Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Stretching degli ischiocrurali. Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. • Recuperare la propriocezione. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. • Forzare l’estensione. . • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. Esercizi • Carico secondo tolleranza.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). 4-6 volte al giorno. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. • Esercizi in catena cinetica chiusa. 0-90°. • Completa estensione passiva del ginocchio. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. abduzione. Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • SLR (flessione. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio.5 kg. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). • Ridurre la tumefazione e il dolore. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. • Deambulazione autonoma. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). • Scegliere la data opportuna dell’intervento. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). • SLR (nelle tre direzioni). spostamenti di carico. • Articolarità passiva di 0-90°. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Minima tumefazione articolare.

mirando a mantenere 0° di estensione passiva. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. Valutazione KT 2000 • 4a settimana. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. Flessioni degli ischiocrurali (Fig. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea.5 kg. • Articolarità passiva di 0-115°. • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. • Migliorare la propriocezione. Leg press. • Tumefazione articolare minima o nulla. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). Articolarità passiva di 0-50°. solo una ginocchiera. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). Esercizi dell’arto sano. . Affondi frontali e laterali. Cyclette. 4-29). • Affondi laterali. Spostamenti di carico. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). • Gradini frontali. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. Mezzi accovacciamenti (0-40°). Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. • Step-over laterali (coni). Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0.5 kg e progredendo di 0.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. • Gradini laterali. Esercizi Figura 4-28. • Stepper o macchina ellittica. • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Allenamento propriocettivo.5-2.5 kg alla settimana. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. elevazione. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. 4-28). • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. compressione. test con 10 kg anteriore e posteriore. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). Mobilizzazione della rotula. Esercizio in catena cinetica chiusa. Forzare verso l’estensione. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. Estensione del ginocchio 90-40°.

Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). esercizi di abilità. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Accovacciamenti al muro (Fig. • Ischiocrurali uguali. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Flessione ed estensione dell’anca. • Esercizi pliometrici. • Nessun dolore o tumefazione. Step-over laterali. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. Programma di cammino. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Alzarsi in punta di piedi. Gradini laterali. • Nell’estensione del ginocchio. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. con un margine di 2 mm).. Programma in piscina (corsa all’indietro. Affondi laterali. Esercizi con perturbazioni. equilibrio. • Articolarità completa. Gradini frontali. • Confronto fra i quadricipiti 75%. Cyclette. Eseguire esercizi gesto-specifici.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. Migliorare il controllo neuromuscolare. Esercizi pliometrici sulla leg press. • Continuare con gli esercizi di stretching. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. accovacciamenti). Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Accovacciamenti verticali. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. continua . Abduzione e adduzione dell’anca. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. Corsa lenta (in avanti). Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • ROM attivo di 0-125° o più. 4-30). Estensione del ginocchio di 90-40°. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Biodex Stability System (ad es. Cyclette per la resistenza. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. Progressione degli esercizi di equilibrio. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Stepper per la resistenza. Esercizi propriocettivi. Flessione del ginocchio. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Stepper. • Esame clinico soddisfacente.

• Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Test KT 2000. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. • Restrizioni/limitazioni. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. Progredire con i programmi di corsa e di abilità.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. più rapido recupero dell’articolarità. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. senza costrizioni. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Carico immediato. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. • Isocinetico. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. DSR). • Esame clinico soddisfacente. • Funzionale. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Raggiungere la massima forza e resistenza. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Test funzionale. Continuare con gli esercizi pliometrici.. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Variazioni nel carico. . Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia.

con il freddo e la compressione. Apparecchio per l’iperestensione. Aumentare la flessione fino a 110°.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. Ridurre al minimo la tumefazione. bicicletta. Inquadramento del quadricipite. Heel prop. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. sano. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. Ridurre al minimo l’emartro. Deambulazione corretta con scale. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. Rinforzare l’arto inferiore. secondo necessità. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. Ritornare alla deambulazione normale. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. riferimento). Mantenere un buon atteggiamento mentale. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. Heel prop. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Estensioni in posizione prona. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Ridurre il gonfiore. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. SLR. Continuare. Spiegazione del programma. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. . elevazione in un apparecchio per la MPC. Tacchi. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. 4-24B). Aumentare la flessione a 125°. Esercizi di contrazione del quadricipite. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. Dispositivo per freddo e compressione. Discesa da scalini bassi. scale. se possibile. Freddo/compressione. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore.

Adattare le attività secondo necessità. ridurre le attività. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. secondo necessità. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Cyclette. Figura 4-31. 4-31). Incrementare la forza dell’arto inferiore. Pesi in posizione prona secondo necessità. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Rinforzo del singolo arto. Heel prop. Accovacciamenti. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Esercizio di discesa da un gradino basso. Esercizi in leg extension. lavoro sedentario). Freddo/compressione più volte al giorno. Aumentare la flessione a 135°. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Abbiamo osservato che in questo momento. Scivolamenti del tallone. Salita delle scale. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Elevazione secondo necessità. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. deve essere in grado di sedersi sui talloni. Migliorare la propriocezione. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Single leg press.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. . Cyclette. Aumentare la forza dell’arto. l’entità della flessione può ridursi.

MD.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. Il legamento è composto di due . Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. fasci funzionali. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. Ciononostante. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. Di solito.. Leg press. Jr. il legamento si rompe di netto. e un fascicolo più piccolo posteromediale. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. Progressione di • Programma di agilità funzionale. • Gesti sport-specifici (da solo). • Gesti sport-specifici (controllato). MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. Aumentare la forza dell’arto. Bernard R. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. un fascicolo più grande anterolaterale. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. Continuare con gli esercizi di rinforzo. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. Bach. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. Migliorare la propriocezione. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. Accovacciamenti. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. 4-32). • Competizioni part-time.

749-767. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. 4-33). È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. Williams & Wilkins. In Fu FH. Harner CD. Harner CD. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. B. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. Inoltre. 1994. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. pp. Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. A. C. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. Iperestensione del ginocchio. Da Miller MD. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. Le lesioni .294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. (A-C. 4-34). Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. Meccanismo di lesione del LCP. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. 4-7). 4-8). • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig.

In Fu FH.) A B . il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. Williams & Wilkins. 1997. Harner CD. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. in varo e assiali. Destra. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. verso una posizione di riduzione della sublussazione. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Physician Sports Med 25[11]:2937. Da Miller MD. In un secondo tempo.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. B. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. Un test positivo indica che il LCP. pp. A. il ginocchio viene flesso a 90°. Vince KG [eds]: Knee Surgery. mentre la gamba si sta estendendo. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. 1994. Sinistra. Test inverso di rotazione e traslazione. Con il paziente in posizione supina. 749-767. Nel test inverso di rotazione e traslazione. (A. Al primo punto del test. Baltimore. Da Morgan EA. B. Harner CD. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. In presenza di una lesione del LCP.

Bergfield JA. 4-35). Fowler PJ. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. . Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. tuttavia.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. (Da Miller MD. Nel 2° grado. et al. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. Livello di gravità di una lesione del LCP. 4-37). Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. Figura 4-35. Nella diagnosi di lesione del LCP. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. la tibia è allo stesso livello del femore. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. 1999. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. 4-36). Nel 1° grado.

. Tuttavia. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. Figura 4-37. dopo la lesione del LCP. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. di modificazioni degenerative in queste due zone. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. quando possibile. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. ischiocrurali e gastrocnemio. a quanto sembra. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. la ricostruzione del LCP. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. Nelle lesioni croniche del LCP. La tendenza è stata quella di evitare. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. RM di una lesione del LCP. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36.

Sfortunatamente. Supporto esterno Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP. di solito sconsigliamo l’utilizzazione di esercizi in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una lesione o una ricostruzione del LCP. la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere più conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. per evitare la generazione di tensioni più alte sul LCP. Dopo la ricostruzione viene applicato un altro protocollo e ancora una volta l’approccio è più conservativo rispetto a quello applicato dopo la ricostruzione del LCA. non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni. nonché dalla tensione degli ischiocrurali. le lesioni isolate del LCP possono non essere così benigne come ritenuto in passato. Tuttavia. mentre altri hanno messo in evidenza esiti scarsi. Se questi esercizi risultano utili. Per lesioni lievi trattate in modo conservativo. una lassità identica o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. è probabilmente sicura. particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo. Non è chiaro quali conseguenze una lassità importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo. Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassità del ginocchio. ma piuttosto una progressiva disabilità. il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione. Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up. il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione aumentata gradualmente. 4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravità che agisce sulla tibia. Carico Il carico è incoraggiato. L’aumento della forza del quadricipite è correlato in alcuni studi a esiti migliori. sebbene sia scarsa la letteratura scientifica a soste