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Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia

Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia

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La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

vii

W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

viii

Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

Mizel.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. Casillas. MS. S. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. MD Dolore inguinale S. PT. MD.. S. MD. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. Bernard R. Bach Jr. S. Margaret Jacobs. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. MD Thomas Clanton. MA. Sue Million. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. MD. Ken Stephenson. MD. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. ATC Fratture della rotula S. Charles L. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Bach. MD. Margaret Jacobs. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. Jenna Deacon Costella. Romeo.. MD. Brent Brotzman. Mark Bohling. Coupe. MD. MD. MD. Bernard R. Brautigan. Bernard R. Kevin J. MD. ATC. Charles L. MD. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. PT. MD. MD. MD. Margaret Jacobs. Bach. MD. S. Brent Brotzman. James. BS. Brent Brotzman. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. Jr. MD. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Kenneth J. Anthony A. Bernard R. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. Saltzman. MD. MD. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. Stan L. S. MHS. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Brent Brotzman. MD. Fink. Kelley Fitzgerald. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Jackson. Meyers. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. John W. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Jr. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Casillas. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. Brent Brotzman.. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. James J. Bach.. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MS. Brent Brotzman. S. Robert W. Casillas. Anna Williams. Bernard R. MD. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. PT. MD Mark M. James. Ben Kibler. MD 490 William R. Irrgang. MD. Mark S. Post. MD. MD. Bach Jr. MD. Jr. Brent Brotzman. Brent Brotzman. Cohen. Brent Brotzman. Saltzman. MD. Matava. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. Brent Brotzman. PhD. John McMullen. MD 357 . MD. Brent Brotzman. ATC. Mroczek. PhD. Greenberg. MD. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R.

gestione ed esercizio S.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Markiewitz. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. Brent Brotzman. PT. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. MD. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. Andrew D. Brent Brotzman. MS Capitolo 9 Dolore lombare S.

.

La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. Jupiter. mentre bastano 2. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. • Ischemia del tendine. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Calandruccio. James H. Brent Brotzman. • Immobilizzazione del tendine. MD. MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Jesse B. 1 .Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. MD. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche.

• Distruzione dei vincula (irrorazione). Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. direttamente o con un innesto nervoso.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. Nel pollice. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. fratture multiple o lesioni non trattate. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. Durante la ricostruzione. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. che di solito è diffusamente cicatrizzata. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. Tuttavia. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. ferite grossolanamente contaminate o infette. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. con una barretta di Hunter. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. • La copertura cutanea deve essere adeguata. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. . deve essere usato un trapianto in due tempi. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. Se non si esegue la riparazione primaria. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. possono essere eseguiti innesti in un tempo. inadeguata copertura di tessuti. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). • Contaminazione della ferita. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. Tabella 1-1). oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. Come regola.

St. 1985. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Boyter. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. Zone dei tendini flessori. J Musculoskel Med 14[2]:21-35. Anatomia normale del sistema di pulegge. B. Louis. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. Mosby. che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione.) Figura 1-2. 9ª ed. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. Hand Clin 1:6. Artista: Charles H. Gary W. artista. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. 1997. A. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. 1993). ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. B.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . (A. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. Schnitz. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. 1998.

Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. . • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). • Ferita pulita o guarita. Il testo continua a pag.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. Figura 1-3. Da 1-3 giorni a 4. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. Nella zona 4. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. che limitano lo scorrimento differenziato. • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.

aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. 4. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. da 1-3 a 1-5). Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. Figura 1-5. la natura della lesione e la storia medica. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. compresi il fare il pugno. Prima di iniziarla. il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. poi polso e dita vengono estesi (B). permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. continua . può essere indicato uno splint che limiti l’estensione.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. 1-6). Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. della IFP e della IFD. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. • Far fare al paziente il pugno. Figura 1-6.5 settimane dopo l’intervento. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. Se non si ottiene la flessione completa. 5. • Sospendere lo SBD. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. Se si nota rigidità. posizionato nel raggio disponibile. Se l’estensione è insufficiente. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione.

Il paziente fa il pugno (A). • Riparazione entro 14 giorni. • Ferita pulita o guarita. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). di Nancy Cannon.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. 4. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. PC. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. da 1-3 a 1-5). . • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. 3a ed.6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. OTR. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig.

Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane. • Ferita in via di guarigione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. 1-3 e 1-4). • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. inclusi gli sport. motivato. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. In genere. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. 5. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. 4. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD.5 settimane. .5 settimane • Consentire il libero uso della mano. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. invece di esercitarli senza tutore a 4. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. 6 settimane • Togliere lo SBD. • Buona riparazione. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. • IFP e IFD – piena estensione. • MCF – 50° di flessione. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle.

• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. Età inferiore a 11 anni. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Da 1-3 giorni a 4.5 settimane • Sospendere lo SDB. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. 1-8). il recupero della flessione può essere difficile. entro i limiti dello SDB. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. Perdita di tessuti molli. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. come quello del programma modificato di Duncan. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. • MCF – 50° di flessione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. • Ferita pulita o guarita. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. • IFD e IFP – estensione completa. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. 1-9). . continuare per 6 settimane. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. problemi di trattamento della ferita. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. 4. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. 1-10). che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti.

• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. 4. Flessione ed estensione attive del polso. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. 1-13). 1-12). Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. • Sospendere lo SBD. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. Figura 1-10. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. continua . 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. 5. Figura 1-11.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice.

• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. 10-12 settimane Figura 1-13. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. comprese quelle sportive. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. • Se la flessione passiva è limitata. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. Età inferiore a 7 anni. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. problemi di trattamento della ferita. inclusi esercizi di blocco. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. 2 settimane dopo l’intervento. nei limiti dello SBD. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. Perdita di tessuti molli. . Esercizi di blocco della IF del pollice. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. compresi la trazione sulla cicatrice.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. • CMC del pollice – abduzione palmare. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. Flessione ed estensione attive del pollice. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero.

5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. 4. • Per la maggior parte dei pazienti. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. perdita di tessuti molli. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. si può usare. usare dita di guanto o Coban. perché all’inizio l’innesto è avascolare. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. fuori dello SBD. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. • Non usare SEF prima di 5-5. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. ■ . 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora.5 settimane dopo l’intervento. un’ortesi statica del polso e del pollice. sei volte al giorno. inclusi il massaggio della cicatrice. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. bendaggio digitale od ortesi dinamica. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. secondo necessità. 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria.

Lee. Tuttavia. 1997. Figura 1-15. Artista: Teri McDermott. 1-14). che è spesso.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. de Quervain disease. Part 2. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. dolente. Meyers. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. Artista: Teri McDermott. un blocco o un arresto nel dito affetto. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. ma non sempre.) . morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. Managing trigger finger. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. MD. I pazienti presentano uno scatto. 1997.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. di solito è dolente alla palpazione profonda. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. Michael L.

il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. eseguita con il paziente in anestesia locale. MD. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. interrompendo l’apporto ematico. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. Michael L. Lee. continua . È spesso bilaterale. Se non viene trattato. tuttavia. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. più flesse. IFP e IFD.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. 1-16). l’estensibilità del tendine si riduce. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. MD. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. Dopo 2 settimane. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. La preferenza dell’autore è per 0. Brent Brotzman. per impedire una retrazione permanente in flessione. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Meyers.5 ml di bupivacaina e 0. Steven J. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. Storicamente. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). 0. Per liberare la puleggia A1 ristretta. Entrambi i vincula sono avulsi. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Ritorno senza restrizioni alle attività. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. 1-15). Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. Di solito non vi è dolore né scatto. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. ma è più frequente nell’anulare. Attualmente. perché il dito è bloccato. Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. Continuare con gli esercizi per il ROM.5 ml di lidocaina. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.

La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. • • • • Rinforzo della presa. che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. . Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. dovuto alla fissazione non osso-osso. 10 ripetizioni all’ora. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. I vincula sono intatti.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. American Society of Surgery of the Hand. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. • Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. della IFP e della IFD. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. Se necessario. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. come qui illustrato. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. 7. Illinois.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). Fig. più debole. poi estendere polso e dita. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). il paziente è incapace di flettere la IFD. Con l’avulsione del FPD. Figura 1-16. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. 1991. massaggio della cicatrice. Progredire nelle attività. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). Rosemont. • Pugno combinato e flessione del polso.

Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). Figura 1-17. MCF e al polso (Fig. • Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. • Estensione attiva delle dita nello SBD. Zone del tendine estensore. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. secondo Kleinert e Verdan (1983). • Attività senza limitazioni. • Estensione attiva del dito nello SBD. 3. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. IFP. ortesi di notte soltanto. • Flessione ed estensione attiva della MCF. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. 1-17 e 1-18. • Esercizi per il ROM più aggressivi. della IFP fino a 110°. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. in otto zone anatomiche. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. . 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. della IFP fino a 90° nello SBD. della MCF fino a 90°. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. esercizi isometrici. Tabella 1-2). • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. flessione passiva della MCF fino a 90°. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. • Cauto rinforzo. Pertanto. della IFP e della IFD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. ad esempio. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. • Rinforzo della presa. della IFP e della IFD. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”).

l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. ad esempio del lungo palmare. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. In anestesia locale. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. • Alla IFD. filo di Kirschner. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. . • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. in alcuni pazienti. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. • Estrarre i fili della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. Un innesto tendineo libero.

di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. con polso in posizione neutra. (A e B. Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. 1981. Gill T: Flexor Tendon Injuries. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. Da Leinert HE. A e B. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. Schepel S. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. Surg Clin North Am 61:267. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte.

con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. piuttosto che una riparazione diretta. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. 1983. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. • Dalla quinta settimana in avanti. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. interfalangea distale. J Hand Surg 8:794. metacarpofalangea. Da Kleinert HE. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. Possono richiedere trasposizioni tendinee. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. MCF. interfalangea prossimale. IFP. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. con splinting negli intervalli e di notte. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. IF. IFD. • A 5 settimane. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. . cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. • Tenere le MCF in completa estensione. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. interfalangea. per guadagnare una completa flessione. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane.

• Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. Lippincott Raven. • Limitata flessione attiva o passiva. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. • Durante le 2 settimane seguenti. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. tranne che in caso di deficit estensorio. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. • In alternativa. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. Philadelphia. 1-19). 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. • Dopo la 5a settimana. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. indipendentemente dalla sede della lesione. della IFP o della IFD. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. rimuovere lo splint e le suture. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione.) . isolata o combinata. • Tra la 4a e la 5a settimana. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. 1998. • Continuare con le misure di controllo dell’edema.

l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. 1998. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. 1-20 Figura 1-20. La qualità del tendine estensore. la MCF. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. (Da Lairmore JR. guadagni significativi sono rari. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. porre polso. Idealmente. Spesso. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. A questo scopo. in modo da consentire il massimo movimento possibile. Physician Sports Med 26:57. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. ma il movimento attivo.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. Applicare un bendaggio leggero sterile. se in anestesia generale. Dopo questo periodo. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. Engber WD: Serious. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. • Rimuovere le suture a 2 settimane. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. but often subtle finger injuries. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. prima e durante le sedute di terapia. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. sia in flessione sia in estensione. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. specialmente per la MCF e la IF.) . il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente.

• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. Dito a martello di origine ossea. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. p. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). splint notturno per 6 settimane. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. Delee J. 1011. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. Si veda il protocollo di tipo I. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. Philadelphia. B. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. Si veda il protocollo di tipo I. 1994. 1. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. tozze. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. senza sublussazione. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. indipendentemente dal metodo utilizzato. WB Saunders. • Dita corte. Stiramento del meccanismo estensore comune.) Trattamento del dito a martello (Fig. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. A B C Figura 1-21. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. • Danno vascolare periferico o artrite associati. .23). (A-C. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. di notte per altre 6 settimane. Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. C. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. A. Splint di notte per altre 6 settimane.

) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. (A-E. più di un terzo della superficie articolare. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna.. • Le fratture scomposte spirali. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. indipendentemente dalla consolidazione ossea. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. E. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. Nonostante un grosso frammento dorsale. B. che si presenta come una IFD flessa. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. . Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. A. il dito era quasi normale. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. • Le fratture comminute scomposte. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. • Le fratture scomposte intrarticolari. Per questa ragione. C. Dopo 6 settimane in uno splint. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. D. Vetter WL: How I manage mallet finger. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. senza sezionare il tendine estensore. specialmente intorno alla IFP. • Le fratture multiple. Physician Sports Med 17[3]:17-24. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. 1989.

Int J Orthop Trauma 1:105.) . 13. Lange RW. 1991. Memphis. American Society of Surgery of the Hand. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. 1991. Fig. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Damron TA. 4 settimane per lo sport Arco congruente. (A e B. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. A.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23. B.) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24.

Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. 1-27). 1-26B). 1990. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. Mackin EJ. 1994. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). A B Figura 1-26. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. Philadelphia.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. B.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. Schneider LH. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. si può iniziare un programma di splinting dinamico. 290. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. WB Saunders. St. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. (Ridisegnata da Wilson RE. 1-25). iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Louis. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. (Da Delee J.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. In questa posizione. Mosby. • Quando in radiografia la frattura appare solida. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . Le fratture comminute delle falangi. Carter MD: Management of hand fractures. p. In Hunter JM.

gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. tuttavia. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. Se non trattate correttamente. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. . è indicato ORIF del frammento. tuttavia. 1-30. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. Figura 1-28. Barbour). Figura 1-29. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. 1-29). o Louise M. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. Di solito. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane.

Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. WB Saunders.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. (A. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. B e C. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. Levine AM. Philadelphia. B.) . In Browner B. but often subtle finger injuries. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. Da Jupiter JB. 1225-1342. Engber WD: Serious. C. IFP nella sua anatomia normale (in alto). 1998. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Axelrod TS. Da Lairmere JR. Jupiter JB. pp. 2nd ed. Physician Sports Med 26[6]:57. 1998. A. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. sbrigliamento. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. dare inizio presto a esercizi per il ROM. poi sospeso. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. IFP. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. Physician Sports Med 26[6]:226. . se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. avulsione della placca volare. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. raggio del movimento. FANS Irrigazione. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. si usa uno splint dinamico in estensione. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una flessione completa. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. avulsione della placca volare. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. se necessario. 1998. interfalangea prossimale. ROM. antibiotici. • Dopo 3 settimane. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. radiografia negativa. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. Engber WD: Serious. 1-31). Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. ghiaccio. Da Lairmore Jr. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. farmaci antinfiammatori non steroidei. but often subtle finger injuries.

28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. C. Dopo questa procedura. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. le retrazioni in flessione non sono rare. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. proteggendo con garza la loro base. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. • A 6 settimane. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. mantenendo la riduzione. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. Philadelphia. che escono dorsalmente. con una netta instabilità.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. Lippincott Raven. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. combinato con bende in gomma elastica. B. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. A. 1999.

Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. usando materiale al silicone. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna stabile. Meyers. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. Lee. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. 1-32. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. MD. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. A questo punto.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. La frattura del collo del quinto me- . Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. 1996. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Michael J. Dopo la rimozione dei fili. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Dopo lussazione. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Se è presente una frammentazione grave. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J.

Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. Sulla lastra in laterale. A volte è presente una deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. con la MCF a 80° di flessione. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. 1-34).30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. 135). più solidi. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. Se non si può accettare lo spostamento. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. Se la frattura è instabile. nella quale la prima falange è flessa a 90°. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 1-36). non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. il più mobile. aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. Per evitare cicatrici in eccesso. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). . con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. tumefazione e perdita di movimento alla MCF. 1-33). Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. Frattura “del pugile”.

poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B. • Vi è una malrotazione del dito. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. A. ■ . Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. 1999.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. Illinois. (A e B. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. Dopo aver fissato lo splint. Rosemont. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. American Society for Surgery of the Hand. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. Physician Sports Med 27[1]:111.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). A. ma può essere necessario un ORIF. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. C. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. D. 1991. Per l’applicazione di uno splint a doccia. Manovra di Jahss.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. B. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo.

• Rimuovere lo splint a 3 settimane. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. 1-37). L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. se ORIF. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S.. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. • Radiografia a 2 settimane. ghiaccio. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. 1-2 settimane • • • • Elevazione. Valutazione Tipicamente. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano).32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. . della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. • Attività senza limitazioni. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. • Estensione passiva. a 10-14 giorni 1. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. Splint con IFP e IFD libere. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. • Rimuovere le suture. In seguito a un’instabilità prolungata. Brent Brotzman. • Radiografia a 6 settimane. la MCF spesso degenera.. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. seguito da dolore. • Attività senza restrizioni. caduta su un pollice abdotto). • Movimento attivo del pollice. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. del medio e dell’anulare non immobilizzati. l’abduttore del pollice. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. dell’indice. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. ORIF) 0-1. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Rinforzo. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. ghiaccio. • Rinforzo.5 settimane • Elevazione della mano. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). In estensione completa della MCF. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz.

se necessario. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. (Da Lairmore JR. A. finger injuries. B. Engber WD: Serious. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. 8 settimane • Sospendere lo splint. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. In sport che richiedono contatto. 1-38). 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. per aumentare il ROM passivo del pollice. evitando il valgo. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. Physician Sports Med 26[6]:57. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. ne risulta una lesione di Stener. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. il legamento può rompersi o lussarsi.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. but often subtle. ■ . Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. 1998. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. è indicata una visita di controllo del medico. Nella MCF del pollice.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. • Iniziare un rinforzo progressivo. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. C. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress.

B. indice. dell’indice e del medio). La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. con un’età media di 54 anni. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. una lassità congenita. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. A.34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. Physician Sports Med 20[3]:69. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. B e C. medio e anulare. Brent Brotzman. emodialisi) può predisporre alla SCC. C. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). uso di contraccettivi orali. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. 1992.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. Esaminare i due pollici per la simmetria. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. ecc. 1997. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A. interessando l’1% della popolazione generale. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. delimitato. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. J Am Acad Orthop Surg 5:224. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente.

bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel.5 m/s. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. tenere in mano una tazza. 1-39) (cioè. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. • Test radicolare (motorio. (Da Styers CM. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). È frequente anche il dolore notturno. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). 1995. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. sensitivo. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). medio e metà radiale dell’anulare. Lesioni della spalla). torpore. il test è positivo per la SCC. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. Physician Sports Med 23[1]:83. indice. Di solito consistono in dolore. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. muovendo da prossimale a distale. • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie.) . Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate.

5 ms o asimmetria >0. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima.87.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano. Adattata da Szabo RM.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2.91. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito. Madison M: Carpal tunnel syndrome. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. specificità 0. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0. valore predittivo negativo di un test negativo 0.67) Probabile SCC (sensibilità 0. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. specificità 0. Compressione del mediano onde sharp.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. specificità 0.86.73). Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0. sindrome del canale carpale. . specificità 0.47).5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC. 1992. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3. Orthop Clin North Am 1:103.90) Probabile SCC (sensibilità 0.75.60.

La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). (Da Slade JF. più prossimale. sintomi prossimali al braccio e al collo. J Muscoloskel Med 16:548. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. diabete). Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. a volte dolore al collo. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. 1999. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano.. indicano una SCC.) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). . Mahoney JD. Artista: Amy Collins [Art and Science]. ecc. alcolismo. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. 1-43).. Lesioni della spalla). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). ecc. • Se la diagnosi è dubbia. Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. Lesioni della spalla). una distribuzione dermatomerica. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). Alcool. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). diabete. una manovra costoclaveare. diabete. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. La DSR presenta alterato colore dalla cute. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. Radicolopatia cervicale (RC). Test di Phalen. Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). iperestesia. maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. un test di Roos. Plessopatia brachiale. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. Neuropatia (sistemica). • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. modificazioni della temperatura.. la SPR. Tenosinovite (artrite reumatoide). A differenza della SCC. esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. Dailimger JE.

Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. così come la positività del test di Phalen. I tessuti possono essere il cotone.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. una diminuita sensibilità al tocco leggero. sindrome del canale carpale. se il dolore lo consente. la lana e il velcro. possono non essere presenti. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer).. Il segno di Tinel è presente. Leggero Moderato Grave SCC. I sintomi sono persistenti. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. Il paziente ha sintomi intermittenti. nel bendaggio postoperatorio. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. un test di compressione di solito positivo. che tiene il polso in posizione neutra. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. la discriminazione dei due punti è peggiorata. atrofia dell’eminenza tenar. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. il velluto. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). paziente del resto asintomatico. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. Sintomi frequenti. ma il segno di Tinel. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. . corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. ma consentire la doccia. nessun segno fisico evidenziabile. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso.

Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. Dopo l’iniezione. • Miglioramento dell’escursione. A. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. Nella nostra esperienza. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. B. L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Figura 1-41. J Musculoskel Med 16:1661. C. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. Artista: Robert Marguiles. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. 1999. artrite reumatoide o ipotiroidismo). Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. la lidocaina si disperde. i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica).) Nervo mediano .

C. Indiana Med 84:124.) . Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. (Da Idler RS. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. Strickland JW. medio e anulare. Indiana Med 84:124. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. 1-43). una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. FSD: estensione contro resistenza del medio. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. A. Strickland JW. 1991. FSD. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. A B C Figura 1-43. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. 1991. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. B. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). e di solito è indicato l’intervento chirurgico.

La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. trombosi. il laccio vascolare di Henry. . 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. dell’avambraccio e del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. Sindrome del canale radiale. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. compreso un lavoro manuale leggero. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. • Consentire attività lavorative. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. leggero che consenta movimenti completi del gomito. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. traumi ripetuti. come un aneurisma dell’arteria ulnare. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). comprese le prese in estensione con plastilina. cisti. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. • Rimuovere le suture a 2 settimane. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione.

I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. intrappolamenti o compressioni. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. . dell’avambraccio e del gomito. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. questo dato va registrato. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. Se l’esame è dubbio. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. dell’indice. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. radiale e ulnare. del pollice e delle dita. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. del medio e della metà radiale dell’anulare. • Consentire attività senza limitazioni. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. trazioni o stiramenti. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. ferite lacerocontuse. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio.

a seconda della combinazione degli schemi lesionali. Nervo anatomicamente in continuità. Assonotmesi Lesione assonale. Lesione di terzo grado IV. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. Riparazione non in tensione. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. • Suture. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. 3. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. Nessun recupero funzionale. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. Valutazione clinica quantitativa pre. Discontinuità da neuroma V. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). 2. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. 5. (lesione di sesto grado. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. Neuroaprassia II. come detto in precedenza. Il recupero non è completo. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. ma può variare da eccellente a cattivo. . Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. Sezione completa del nervo. Prognosi eccellente. Assonotmesi III. • Strumentazione microchirurgica.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Eccellente recupero. 4. che provoca degenerazione walleriana a valle. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. Nessuna anomalia degli assoni. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. 6. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. senza gruppi di fascicoli ben definiti. 7. 8. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. sensitiva e motoria.

La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. Nervo radiale. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. Nervo ulnare.. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato.. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. se possibile. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). ■ . Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. I nervi donatori comprendono il surale. OTR Nervo mediano. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. può variare (ad es. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. le lesioni prossimali. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. secondo o terzo grado. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. tre settimane dopo la lesione). Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. Utilizzazione • Solo di notte. costante per una data lesione. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF.

• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. . Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. Nota. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. il DBS deve includere soltanto la MCF. se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. una cisti da inclusione e un callo doloroso. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. le condizioni della cute. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. • Se le manovre conservative falliscono. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. 6 settimane • Sospendere il DBS. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. con la MCF in flessione di circa 30°. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. o “pollice del giocatore di bowling”.

• Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. di più dita contemporaneamente. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. si può usare l’eparina. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. come il caffè. Fare un blocco anestetico di plesso. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. la cola e il cioccolato. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. della mano. tre volte al giorno). Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. come nelle lesioni estese. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. il tè. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. se necessario. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita.5 o 2 volte il normale. • Aspirina (325 mg. esplorare le anastomosi arteriose. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. può essere indicata una terapia . I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. di solito tenuto per 3 settimane. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. ma presente. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. rinforzato con una doccia gessata. una dose per via orale due volte al giorno). • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. • Clorpromazina (25 mg per via orale. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. • Ai pazienti pediatrici. sul flusso capillare. effettuare un innesto venoso. Anche lesioni estese dell’arto colpito. le amputazioni del pollice. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. Al primo segno di congestione venosa. somministrare destrano a basso peso molecolare. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. 40 in 500 ml D5W. malattie croniche. rimuovere il segmento danneggiato e. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore.

non compressivo. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. la fascectomia parziale selettiva. utilizzare la stimolazione elettrica. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. • Applicare un bendaggio leggero. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. al primo spazio interosseo e al pollice. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. • 15° di retrazione delle IFP. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. Spesso. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. in aggiunta a quello delle dita. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. se necessario. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. Meno comune è l’interessamento diffuso. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. Le sanguisughe. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. poi chiudere il taglio con un cerotto. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. Se la sanguisuga non si attacca. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. la fascectomia completa. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. Tuttavia. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.

Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. Quando la dissezione della fascia è completa. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. viene introdotta una lama n. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. tuttavia. • Per mantenere l’articolazione in estensione. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. da fare ogni ora. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. . fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. indipendentemente da quante sono le dita interessate. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. la fasciotomia sottocutanea è ideale. si ha una brusca liberazione delle MCF. tranne che all’indice. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo.

Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. mentre pollici ra- . Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. A 3 settimane. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. Continuare con gli splint di riposo notturni. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. Nota. splinting e FANS. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. un’artroplastica con impianto protesico. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. un’artroplastica di interposizione. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF.

MD. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. lasciando libere la MCF e la IF. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. laterali e AP in inclinazione ulnare. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. • Idealmente. 1996. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. L’irrorazione dello scafoide è precaria. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari.) . Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. oblique. Michael J. terzo medio (collo). Physician Sports Med 24[8]:60. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. a volte è difficile valutarlo in radiografia. 1-44). 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. Brent Brotzman. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. Steven J.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. Di solito. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. • Se l’articolazione è solida e indolente. terzo distale o tuberosità (Fig. Meyers. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. Se vi è qualche problema clinico. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. Lee. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. MD. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. per la sua posizione obliqua nel polso. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce.

Per ottenere questo. B. A. Jupiter JB. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. E. B. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. Sports Med Update. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. C. A. Per il piano sagittale. (Da Ring J. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. F. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). l’avambraccio è in posizione neutra. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. è indicata una TC. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Valutazione delle fratture dello scafoide. 1999. Se la diagnosi è ancora dubbia.) . J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. 2000. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. D. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. Se non è disponibile una RM. Per le immagini sul piano frontale.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo.

Illinois. (A. Part 2: Spotting and treating troublemakers. 997. capitato e terzo metacarpo. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Physician Sports Med 26[10]:62. 1991. F. F. D.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. Rosemont.105. Da Mann FA. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. B-E. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. E. semilunare. American Society for Surgery of the Hand. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. In Lichtman DM. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. pp. 1996. A. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. Philadelphia. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). 2nd ed.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . 12-21. Da Honing EW: Wrist injuries. Con allineamento normale del carpo. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. p. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. WB Saunders.

Per le fratture scomposte. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47. 1-47). La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. Per le fratture non scomposte. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. 146). . per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. Continuazione. una ORIF è obbligata. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. atrofia del tenar. un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm.

continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. supinazione e pronazione attive del gomito. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Iniziare gli esercizi a casa. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. rimuovere lo splint del pollice. • Iniziare un programma di esercizi a casa. 1-48). Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. IFP e IFD. • Terapia occupazionale formalizzata. ROM senza gesso indolore. Sports Med Update. Gesso a spiga per il pollice. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla.) 12-14 settimane (Fig. Figura 1-49. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. estensione. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. pronazione e supinazione attivi/assistiti. ghiaccio. Se insufficiente. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. Sports Med Update. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. 1999. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. esercizi per il ROM aggressivi.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM della spalla. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. 1999. • Se è consolidata a 12 settimane. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. • Attività senza limitazioni. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel.

MD. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. limitazioni della mobilità e artrosi. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Jesse B. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. il carpo può essere male allineato. Queste condizioni provocano dolore. Physician Sports Med 26[10]:62. 1-50). che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. OT. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. • Esercizi per il ROM aggressivi. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. MD dei muscoli intrinseci della mano.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. soprattutto le donne. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. (Da Honing EW: Wrist injuries. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. Ossa del polso. Part 2: Spotting and treating troublemakers. 1998. OT. la giusta inclinazione volare. sindromi acute compartimentali e politraumi. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. aumentano la pressione nel canale carpale. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. la preservazione della lunghezza del radio. Jupiter. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. Gae Burchill. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. Studi . Donna Ryan Callamaro. 14 settimane + • Rinforzo della presa. che limita i movimenti. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. Le persone anziane oggi sono più sane.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. La MCF deve restare libera. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. • Attività senza limitazioni. cadute da altezze considerevoli o attività sportive.

che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. B. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. (Da Newport ML: Colles fractures. Artista: Charles H. La frattura di Colles inverte l’inclinazione.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. 2000.) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. Normalmente. Ingranamento (perdita di lunghezza). Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. 1-55). Artista: Charles H. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig.) . Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. 1-56). Con una frattura di Colles. A. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. 1-51). A. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. Boyter. Boyter. J Muscoloskel Med 17[1]:292. (Da Newport ML: Colles fracture. 1-52). Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. 1-54). 2000. B. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. 1-53). Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. Nel radio normale. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. Angolazione dorsale. J Muscoloskel Med 17[1]:92.

J Muscoloskel Med 17[1]:296. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1. fratture da compressione (tipo 3). l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. Il tipo 3. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. Artista: Charles H.) . o fratture da compressione. o fratture articolari da taglio. sono fratture extrarticolari. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. (Da Newport ML: Colles fracture. fratture da taglio (tipo 2).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53.) importanza (Tabella 1-8). In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. Artista: Charles H. Artista: Charles H. Boyter. dell’avambraccio o del gomito. 2000. (Da Newport ML: Colles fracture. 2000. In un radio normale. B. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. Boyter. J Muscoloskel Med 17[1]:296. J Muscoloskel Med 17[1]:294. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. Boyter. Spostamento radiale (o laterale). Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. ferite aperte e lesioni associate del carpo. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. A. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. metafisarie. Le fratture di tipo 2. (Da Newport ML: Colles fracture. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. o fratture da flessione. 1-58). Perdita dell’inclinazione del radio. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). Con una frattura di Colles. Figura 1-54.) fratture da avulsione legamentosa. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. 2000. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. infine con un’ulteriore frammentazione.

La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. (Da Newport ML: Colles fracture. extrarticolare Stabile Instabile. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. fissazione esterna Filo percutaneo e.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. probabilmente. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. flessione. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. I pazienti devono essere controllati 3. riducibile Instabile. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. talora. le più comuni. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. misurati prima della riduzione con manipolazione. Boyter. . La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. 1993. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. inclusi i nervi e la cute. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. J Muscoloskel Med 17[1]:298. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. La manipolazione viene effettuata manualmente. e facilitare la definizione dello schema della lesione. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. non scomposta Intrarticolare. Nelle fratture dislocate dorsalmente. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. La manovra di riduzione consiste in trazione. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. 2000. Orthop Clin North Am 24[2]:211. In particolare. Artista: Charles H. Per molti pazienti. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. ma senza flessione del polso. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. deviazione ulnare e pronazione. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. scomposta Stabile. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. Nei pazienti più anziani. 1-59). di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. lesione del carpo. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. extrarticolare Scomposta. poi gesso Rimanipolazione. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato.

D. non articolari. scomposte. Tipo III. da taglio (II). la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. deve essere utilizzata con grande prudenza. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. non articolari. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Tipo IV. Pertanto. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca.) . scomposte. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Di solito. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. da compressione (III). 1993. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. pp. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. 1990. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. Rosemont. intrarticolari. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. Contemp Orthop 21:71-104. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. La fissazione esterna a ponte. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. che incrocia il polso. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Per questa ragione. C. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. intrarticolari.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. non scomposte. non scomposte. Tipo I. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. Agee JM. (Da Cooney WP. 74-75.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. Tipo II. A. Classificazione universale delle fratture distali del radio. B. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. Hastings H. Ill.

A. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. Da Ring D. media e tardiva. Artista: Robert Marguiles. 1995. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. Analogamente. J Muscoloskel Med 12[10]:66. Boyter. le fratture irriducibili. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Per tutti questi tipi di frattura. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. B. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. Artista: Charles H. Da Newport ML: Colles fracture. Paul. Inoltre. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. Jupiter. J Muscoloskel Med 17[1]:300. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato.. 2000. 1-61). • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. 3M. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. Coban. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . Lo splint parte dal palmo.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. (A. B. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). 1-60). St. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale.

si possono continua . • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento.. vestirsi. ma sicuro grado di compressione. Se la fissazione dei frammenti è sicura. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. In particolare. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. come mangiare. Unna. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. 1-62). Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. un’ortesi in plastica bene imbottita. Burchill e Calamaro Figura 1-60. Infine. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. Jupiter. 1-64). • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.5 kg circa di forza). • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). della mano e del polso. in termoplastica. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. 1-65). 1-63). In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. che si trova in commercio. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. A. 1-65 e 1-66). B. se la supinazione è lenta da recuperare. • La radiografia guiderà questa transizione. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. amovibile. ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. in particolare. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. fare toilette.

Opposizione delle singole dita al pollice. Abduzione e adduzione delle dita. Jupiter. (Fig. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-68). Il paziente esegue esercizi diversi. Postura a pugno chiuso. 1-66). inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. B. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. D. diritta. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. C. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. 1-67) e di varie macchine (Fig. a pugno a uncino. Tennessee). Memphis. . Mobilizzazione delle MCF. A. E.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo.

B. Jupiter. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. C. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. continua . Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. A. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.

64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Esercizi di estensione del polso. con la mano che pende fuori dal tavolo. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. E. . Inclinazione radiale e ulnare. C. Flessione del polso assistita dalla gravità. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. Polso in inclinazione ulnare. B. A. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. D. Jupiter.

Burchill e Calamaro Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza. Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). Jupiter. continua . Figura 1-66.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti. Figura 1-65.

Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. est. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. est. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Jupiter. Macchine più sofisticate. Figura 1-67.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. Burchill e Calamaro Figura 1-68. Possono essere utilizzati piccoli pesi. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. STS — 2 settimane 2.

splint corto. 3rd ed. Field. ORIF. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. MD. . 1-69). STS. A. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. gesso lungo. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. splint sugar tong. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. Felix H. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. secondo. in particolare il piramidale. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. Churchill Livingstone. New York. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. 1993. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. MD. o disco meniscale. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. CFCT Figura 1-69. riduzione aperta e fissazione interna. al piramidale. esterna. SC. Pertanto. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. separati. L’immobilizzazione. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Byck. Una volta applicato un trattamento efficace. GL. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. Ad esempio. 1-70). gesso corto antibrachiale. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Come per i menischi nel ginocchio. Inoltre. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. Savoie III. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano.. Queste strutture.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. amovibile.. GC. Larry D. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato.

A. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. seguito da una fisioterapia aggressiva. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Il sistema utilizza dati clinici. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio.. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Perforazione centrale B. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. Rottura del CFCT B. radiologici. in questo caso. Polso destro in supinazione. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Avulsione distale D.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. Lacerazioni. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. B. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Polso destro in pronazione. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A.

Dopo l’immobilizzazione. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Innanzitutto. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. Inoltre. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Anche un CFCT asintomatico. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Con il polso in rotazione neutra. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. Non hanno differenziato la sede della lesione. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. È indispensabile un radiologo esperto. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. Il polso. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. il tipo e la forza del trauma. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. . Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Quando indicato. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. Con l’avambraccio in pronazione completa. si valuta il CFCT. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. In questo test. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. il test viene considerato positivo. All’inizio. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. valuta i legamenti radioulnari volari. viene fatto ruotare prima in senso palmare. poi in senso dorsale. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Con l’avambraccio completamente supinato. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. In questo test. un pollice è sistemato contro il pisiforme. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. le attività che provocano i sintomi. In primo luogo. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. tuttavia. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. viene iniziata la fisioterapia. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. Poi. il grind test è molto sensibile.

Vengono eseguiti a casa. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. onde prevenire l’instabilità della ARUD. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. Molti autori. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. è indicato un intervento. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. tuttavia. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). seguito da una mobilizzazione precoce. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. Nonostante sia una questione controversa. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. lanci e sport con racchette. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. In questi pazienti. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. come nella procedura “wafer”. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. sport in carrozzella). Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce.

poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. Si lascia cadere sul muro. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. dorsale. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. la palla viene presa con le mani sopra la testa. Push-up sulla palla medica. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). Una volta presa. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. Una volta riacquisita la forza. Il polso parte da estensione. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. viene portato in flessione. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. radiale. con racchette. con appoggio sui piedi. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Con atleti che lanciano sopra il capo. Viene rimosso il reggibraccio. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. 6. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. le sbarre non sono appesantite. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. Una palla medica che pesa 0. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. supinazione e inclinazione radiale e. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. si usa una palla da mezzo chilo. utilizzando un manubrio come resistenza. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. per ricreare il movimento degli sport di lancio. • Infine. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. si iniziano attività reali di lancio. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. pesi con cavo o bande elastiche. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. ulnare. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. se necessario. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. ■ . Inizialmente. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. 2. 1. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. 5. con il polso in flessione palmare. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. come gli uomini di linea del football americano. uno splint a polso in posizione neutra. si iniziano gli esercizi con la palla medica. 4. Se il paziente è un atleta. Ancora una volta. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. quando torna la forza. si dà inizio agli esercizi di rinforzo.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. di tiro. in dorsiflessione. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. • Compiti pesanti. 3. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. pronazione e supinazione. • Gli atleti che praticano sport di contatto. pronazione e inclinazione ulnare.

Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. Mayers. 1-71A). Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. Brent Brotzman. A. MD. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). Artista: Teri McDermott. MD. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. B. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. Steven J. Flessione e deviazione ulnare del polso.72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice.) . La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. Kyle Phillips. Test di Finkelstein. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. 1-71B). con le dita flesse sopra il pollice. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. 1997.

Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. una volta identificato. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. la pinza o movimenti ripetitivi. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. che tipicamente ha 2-3 fasci. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. se necessaria. in base all’agio del paziente. Può essere necessaria una desensibilizzazione. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). e dell’EBP. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. . soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. a seconda della risposta al trattamento. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. la desensibilizzazione della cicatrice. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua.

Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. Tabella 1-10). È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S.. Brent Bortzman. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Usare il tutore secondo necessità. evitare un’eccessiva torsione del polso). remare). Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. 1997. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.. tre dita prossimalmente all’articolazione. Physician Sports Med 25[12]:41. . Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm. • Incoraggiare i movimenti delle dita. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. 1-72).) affondarla e trascinarla troppo. nello sci. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. Anatomia del polso. negli sport con racchetta. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. nella canoa e nel sollevamento pesi. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti.

MD. artrosi radiocarpica. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. lipoma. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. Brent Brotzman. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. 1997. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. fibroma. come quella delle cisti dorsali del carpo. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. ganglio del retinacolo. lacerazione parziale del tendine. artrosi radiocarpica. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. metastasi. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. J Muscoloskel Med 14[2]:62. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. sublussazione del tendine estensore. medialmente dal quarto compartimento. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. Ganglio del retinacolo. artrosi della prima CMC.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. corpo estraneo. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. 1-73). Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. Malattia del tessuto connettivo. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. sarcoma sinoviale) continua . rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. L’exeresi di queste cisti. emangioma. istiocitoma fibroso maligno. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. Anna Williams. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). sindrome da impatto ulnocarpale. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. artrosi della radioulnare distale. infezione. prossimalmente dal legamento radiocarpico. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione.

tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). Urban MA.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. (Da Kozin SH. amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. metastasi. J Muscoloskel Med 10[1]:21. J Muscoloskel Med 10[1]:21.) . Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. tumore a cellule giganti. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. cisti sinoviale. vasculite. condroma. nodulo reumatoide. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. micobatteri. Bishop AT. Urban MA. osteocondrosi collagena. piogeni. Bishop AT. 1993. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. 1993. osteosarcoma) Infettive Fungus.

con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). Noduli di Bouchard (frequenti). può essere indicata l’exeresi della cisti. Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. opposizione). che può includere iniezioni di corticosteroidi. Ridotta mobilità delle IF interessate. • Se i sintomi persistono. • Per le cisti volari del polso. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. 6 settimane • Permettere un’attività piena. Ridotta forza dell’opposizione e della presa. Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). • Rimuovere lo splint a 4 settimane. Cisti mucose (occasionali). Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Test di compressione anormale. continua . Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). • Di solito. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso.

Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. nell’afferrare la maglia di un giocatore). WB Saunders. • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. Deformità secondarie nei casi più gravi. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). più flesse. Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. Philadelphia. Dita in posizione flessa a riposo. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. . il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). Segno di Froment positivo (variabile). Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. 1999. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). della IFP. Tumefazione lungo la faccia volare del dito. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). lungo il decorso della guaina dei flessori. • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). a volte. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo.. Dolorabilità sulla faccia volare del dito. • Il test di Finkelstein accentua il dolore.

mobilizzazione immediata delle dita. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. TC. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. del gomito e della spalla. AP. dell’avambraccio. (Da Kozin SH. Trattamento delle cisti del polso. anteroposteriore: NIP. ultrasonografia).) . nervo interosseo posteriore. Bishop AT. Urban MA.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. 1993. J Muscoloskel Med 10[1]:21.

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.

James R.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. Con poche eccezioni. PT. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 21). Andrews. Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti.

• Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. • Sintomi di blocco o di checkrein. Tuberosità ulnare Radio Ulna . legamento collaterale mediale. fase di carico. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). J Muscoloskel Med 10(3):20-28. • Tipi e proporzione dei lanci. accelerazione. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es.. • La durata dei sintomi. • Limitazione del movimento. 1988. • Durata. Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. • Periodi di riposo attuati. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. • L’intensità dei sintomi. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. • Intensità. accompagnamento). Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito).

avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. 419-420. 419-420.) . 419-420. 2000. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. 2000. Dolore anteriore al gomito. 2000. 3rd ed. (Da Mellion MB.) Figura 2-5.) Figura 2-4. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. Walsh WM. pp. prona o seduta. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 3rd ed. 419-420. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). pp. Hamley and Belfus. 3rd ed. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. Hanley and Belfus. Hanley and Belfus.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. Walsh WM. 3rd ed. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Philadelphia. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). pp. Dolore posteriore al gomito.. Walsh WM. Walsh WM. Philadelphia. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. 2000. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. (Da Mellion MB. Hanley and Belfus. Dolore laterale al gomito. Si può effettuare in posizione supina. Dolore mediale al gomito. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. (Da Mellion MB. pp. Philadelphia. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. (Da Mellion MB. • Gomito valgo.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. • Retrazione anteriore della capsula. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. Philadelphia.

Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). Rara. sul pronatore rotondo. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. indice. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). si veda il testo. Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. medio e lato radiale dell’anulare (variabile). La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. prossimalmente. fratture o corpi liberi. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. Test di flessione del gomito positivo (variabile). • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo.88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. medialmente). Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. al lato ulnare dell’anulare e della mano. Test di compressione del nervo ulnare positivo. Aumentata lassità in valgo (variabile). Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).

il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. frattura epicondilare mediale. apofisite mediale. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. . Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. progressivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Philadelphia. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. La tensione (Fig. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. Spesso. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. rottura del legamento mediale. (3) Durante il processo di riabilitazione. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. Infine. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Effusione (variabile). Poi iperflettere il gomito. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. OCD. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. legamento collaterale mediale. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. 1999. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. (3) forze di strappamento mediale posteriore. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. WB Saunders. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale.

Physician Sports Med 24[5]:230. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Jebson PT. B. (A. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. 1995. Da Fox GM. 1993. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. l’apofisi dell’epicondilo mediale. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. B. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Physician Sports Med 20[8]:430. 1996. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). Questo può portare a una lacerazione del LCU.) .90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. C. C. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. A. Da Nirsahl RP. Physician Sports Med 23[8]:58-73.

l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. ma di lunga durata (Fig. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. ma di lunga durata. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). come il lancio e le oscillazioni. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. 2-7). Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. simulano bene attività funzionali. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. Vengono trattati anche il dolore. che è stato raggiunto un ROM indolore. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. Ad esempio. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. Per passare a questa fase. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. passando a una fase eccentrica. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. è frequente una retrazione in flessione del gomito. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. È importante notare che. In questa fase. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. Figura 2-7. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. omeroradiale e radioulnare. . ma di lunga durata. Quando si avvicina all’estensione completa. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. prevenendo così l’iperestensione. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Per migliorare la potenza. e vengono eseguiti a velocità maggiori.

bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. la potenza e la resistenza. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. supinatori). Iperpressione in estensione. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. anche del gruppo dei pronatori. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Stiramenti in flessione-estensione del polso. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. Esercizi per la presa con plastilina. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. Continuare con gli esercizi isometrici. Durante il lancio. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. tricipite. Bendaggio compressivo. All’inizio. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. • Iperpressione in estensione al gomito. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. . il tricipite e i flessori/pronatori. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. • Rallentare l’atrofia muscolare. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). • Nessun dolore o dolore sopportabile. 2-8). • Ridurre il dolore o l’infiammazione. estensori. • Dare inizio ad attività funzionali. indolore. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. In seguito. • Ampliare il ROM. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. se non rinforzata. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. va inclusa nel programma la spalla. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. Settimane 2-4 Figura 2-8. flessori del polso. ghiaccio 4-5 volte al giorno. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. Infine. la potenza e la resistenza. pronatori. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). il bicipite. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. • Ritorno graduale alle attività funzionali.

raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. l’anteriore e il posteriore (Fig. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. ma controllata. MD. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. Arrigo CA. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. Da Wilk KE. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. altre opzioni sono date dal gracile. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. Operative Tech Sports Med 4:114-132. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. 1996. Andrews JR. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. Arrigo CA. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. . dal semitendinoso o dal tendine plantare. che comprende tre fasci: anteriore. Complesso del LCU del gomito. Altcheck. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. 2-9). • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. 1993. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. Obliquo trasverso Figura 2-9. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. (Da Wilk KE. posteriore e trasverso obliquo. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. Michael Levinson. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. per evitare stiramenti eccessivi. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. • Continuare con il programma per la spalla. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. la frequenza e la durata dei lanci. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio.

• Supinazione-pronazione. Promuovere la guarigione del LCM. Esercizi • • • • ROM completo. la potenza e la resistenza. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Ridurre dolore e infiammazione. deltoide. • Bicipite-tricipite. Aumentare forza e resistenza. sopraspinoso. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). • Estensione del polso. • Manubri: rotazione esterna. . • Movimenti di andata e ritorno del polso. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. romboidi. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. non doloroso. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Continuare con gli esercizi pliometrici. Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre dolore e infiammazione. Esercizi • • • • ROM completo. Nessun aumento della lassità. • Pronazione-supinazione. Isometrici per il bicipite. ROM del polso. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). • Flessione-estensione del polso. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). I test isocinetici rispondono ai criteri. Nessun dolore o dolorabilità. rotazione interna. • Ritardare l’atrofia muscolare.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. • Programma del bicipite-tricipite. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. L’esame obiettivo è soddisfacente. Promuovere la stabilità. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Nessun aumento della lassità. • Dare inizio a un programma di esercizi.

• Ritorno graduale al lancio agonistico. estensione. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. • Flessione-estensione del gomito. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. una compressione del nervo o un trauma diretto. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. • Mantenere il ROM completo del gomito. golf. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che.. crioterapia. la potenza e la resistenza. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. pronazione. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. . Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). • Progredire con gli esercizi per la spalla. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. • Movimenti reciproci del polso. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Progredire con il programma per la spalla.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. • Continuare con il programma di rinforzo. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). supinazione. avambraccio e polso. nuoto). va affrontata. se riscontrata. • Schemi diagonali contro resistenza manuale.

• Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. per il ROM del polso. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. Surg Radiol Anat 8:255-201.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. 1986. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. • Aumentare la forza. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Esercizi di presa. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. in particolare per l’estensione completa. e isometrici per la spalla. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. . • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Il programma per la spalla. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Bendaggio compressivo. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. la potenza e la resistenza.

• Iperpressione in estensione – peso di 2. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. Ritardare l’atrofia muscolare. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito.5 kg. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). • Se il trattamento conservativo fallisce. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. • Ritorno graduale alle attività sportive. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • Esercizi per il polso e il gomito. continua . • Mobilizzazione dell’articolazione. Continuare con gli esercizi isometrici. Stiramento in estensione. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. • Esercizi di presa con plastilina. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. • Compressione e ghiaccio ogni ora. Recuperare un’estensione passiva completa. • Per una limitazione del ROM del gomito. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Andrews JR. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Migliorare gradatamente la forza. Arrigo CA. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. ripetuti più volte al giorno. splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Di solito. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). 2-7). • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. Da Wilk KE. 1996.

4. per tutto il giorno (non mostrato). afferrare il palmo della mano e il pollice.5 kg. Stiramento dei flessori.5 kg. Andrews JR. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. 1. secondo tolleranza. Con il palmo rivolto in alto. palline di gomma e simili. 5 minuti. 1996. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). 2. 5. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. • Estensione-flessione del polso. Utilizzarli quanto più possibile. Spingere il polso in basso quanto più possibile. PT tare il peso fino a tolleranza. 1993. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. Tenere contando fino a 10. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. il palmo deve essere rivolto in alto. plastilina. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. • Estensione-flessione del gomito. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. progredendo fino a 5 serie di 10. Esercizi reciproci del polso (Fig. Health South Handout. Tenere contando fino a due. Presa Strumentazione per esercizi di prensione. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 2-11) Estendere completamente il gomito.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). più volte al giorno (non mostrato). Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. si può cominciare ad aggiungere pesi. Stiramento dei flessori (Fig. Con il palmo rivolto in basso. Arrigo CA. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. prima e dopo ogni seduta di esercizi. 3. in continuità. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk.) . Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. Da Wilk KE. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. Tenere contando fino a 10. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. Utilizzando un peso o un manubrio. Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete.

Supinazione (Fig. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. ruotando il bastone in senso inverso. 12. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. 387. Health South Handout. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. Figura 2–13. Usando un peso o un manubrio. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. ma con i palmi rivolti verso l’alto. Esercizi per il bicipite (Fig. 11. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 1994.) . Esercizi di pronazione. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. poi rilasciare.) 6. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. • Estensori (si veda la Fig. Raddrizzare il gomito sopra la testa. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. 10. Churchill Livingstone. 707. srotolarlo e abbassare il peso. 8. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 7. Ripetere 3-5 volte. Portare il gomito in massima flessione. Pronazione (Fig. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Health South Handout. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. Tenere contando fino a due. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Con la mano opposta sorreggere il gomito. p. Esercizi reciproci invertiti del polso. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. poi riportare nella posizione di partenza. Tenere contando fino a due. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. 1993. tenere contando fino a due. New York. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. Wilk KE: The athlete’s shoulder.5 kg. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Contare fino a due. • Flessori Lo stesso esercizio. Tenere contando fino a due. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. 1993.52.) Figura 2-15.) Figura 2-12.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. (Da Andrews JR. poi raddrizzare del tutto l’arto. p. Esercizi reciproci del polso. 9. “Curl” francese (Fig. 1994. (Da Andrews JR. Churchill Livingstone. New York.

1994. 1993. Esercizi reciproci per il bicipite.) Figura 2-18. lentamente. supinare contro la resistenza della banda. p. 796.) Figura 2-19. (Da Wilk KE: Elbow exercises. New York.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. 1993.) Figura 2-17. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica). 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. ■ . (Da Andrews JR. 1993. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Health South Handout. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk KE: Elbow exercises. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. Poi. Poi. Esercizi di supinazione. Health South Handout. “Curl” francese. Churchill Livingstone. lentamente. Wilk KE: The athlete’s shoulder.

1994. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. che presentano un danno legamentoso minore. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. James R. 708. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. Figura 2-20. . Wilk KE: The athlete’s shoulder. ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. per cui va evitata. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. 2-22). hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. posterolaterale (la più frequente). Churchill Livingstone. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. Churchill Livingstone. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. New York. Wilk KE: The athlete’s shoulder. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. Esercizi eccentrici di pronazione. New York. Perché si abbia una lussazione franca. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. Queste ultime. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. 708. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. (Da Andrews JR. Andrews.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). p. la capsula anteriore deve essere distrutta.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. Classificazione Figura 2-21. quando la lesione interessa l’arto dominante. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. p. PT. 1994. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.

102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. A. (A e B. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. 2-23). Orthop Sports Med 17:840. B. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. B . Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. 1994. poi il paziente viene posto prono. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). B. trattato con ghiaccio ed elevato. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM. Completa. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Sublussata. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.. A.

Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. all’inizio regolata tra 15° e 90°. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. e così via. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Usare crioterapia e SGAV. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. estensioni del gomito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). ■ . • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti.

Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. lavorare con un cacciavite. 1997. Baker Jr. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. J Muscoloskel Med 14[4]:30. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Bennett JB. O’Mara J: Common elbow problems. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. Ridisegnata da Tullos H. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale.) . Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Da Schaffer B. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. Mark Baker. MD. anziché tendinite. Woods GW: Factors influencing elbow instability. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. B. B. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. part 2: management specifics. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. alzare bagagli pesanti in pronazione). Instr Course Lect 30:189-199. A.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. al gomito e al polso. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Anche rastrellare le foglie. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. di cattiva qualità biomeccanica.. a golf. 2-25). Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. Schwab G. Massa dell’estensore laterale. (A. 1981. 2-24A). Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). giocare a baseball.

Physician Sports Med 20[8]:40. Il test di Mill può essere positivo. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. A. Nella posizione corretta. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. La sindrome del canale radiale (Fig. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. l’arto colpisce la palla presto. 2-27). Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. . L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. Figura 2-26. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. B. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista).) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. il morbo di Panner. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). Test di Mill. davanti al corpo. 2-26). La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. una frattura del collo del radio. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. 1992.

Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. Spesso. how to test it and prevent recurrence.) . positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. possono alleviare i sintomi (Fig. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. Shiven T: Lateral epicondylitis. 1983. Da Warhold LG. studio di conduzione nervosa. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. Quattro elementi potenziali cause di compressione. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. la supinazione e l’estensione del polso forzate.. vago all’avambraccio. apertura ripetitiva di valvole). dolore presente a riposo dell’avambraccio. J Hand Surg 8:415. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. Modificazioni delle attività. (Da Moss S. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. Osterman AL. Test di Maudsley per l’epicondilite. come evitare le prese in pronazione (Fig. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. Figura 2-28. segni sensitivi o motori. dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. 1993. Estensione contro resistenza del medio. 2-30). Figura 2-27. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. J Musculoskel Med June 10(10):243. elettromiografia. SCN. (4) Arcata di Frohse. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. Sindrome del canale radiale. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati.

• Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. 4-6 volte al giorno. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. Se la distanza è di 11. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati.5 cm. • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. . 2-31 e 2-32). • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. 2-34). 2-33).Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. Figura 2-30. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. è necessario correggere la meccanica del colpo.5. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. Per l’ampiezza dell’impugnatura. l’impugnatura deve essere 11.

si cambia la siringa e vengono iniettati 0. • L’ago viene lasciato in sede. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. con leggera adduzione). Figura 2-32. Ripetere 2-3 volte al giorno. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . Ripetere 2-3 volte al giorno. il paziente esegue 5-6 stiramenti. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. tenendo la posizione per 30 secondi. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.5 cm di calibro 25. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. senza penetrare nel tendine.5 ml di betametasone. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. tenendo la posizione per 30 secondi.

• Esercizi isotonici eccentrici per la mano. (Da Galloway M.. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità. prima deve essere risolta la fase infiammatoria.5-1 kg.5 kg per volta. Progredire a 2 serie al giorno. De Maio M. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). Poi. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research. Flessori ed estensori del polso.5 cm. estensori con palmo verso il basso. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali.5 cm. palmo verso il basso: fa il pugno. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. Orthopedics 15[9]:1089. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. con la mano sul ginocchio. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. quello degli estensori con il palmo verso il basso. • La comparsa di sintomi (ad es. il bicipite. Figura 2-35.5-3 kg. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. Tenere per 10 secondi. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. poi aumentare il peso di 0. • Tuttavia. il peso può essere aumentato progressivamente. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare.) . il peso può essere aumentato gradatamente. con pesi progressivi che non superino 2. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. i flessori del polso. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. ma aumentare solo fino a 2 kg.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. 1992. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Flessori con palmo verso l’alto. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. dolore) modifica la progressione degli esercizi. 2-35). aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. fino a 2.5 kg. 5 ripetizioni.

De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. Esercizi di estensione con Theraband. B. Esercizi per l’estensione del polso. flessibilità e resistenza in maniera graduata. • Far migliorare forza. Anche Galloway.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. A. . Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. Per la forza dell’avambraccio e della mano. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. C. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. D. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. 2-36 e 2-37).

Valutazione • Durata dei sintomi. • Dolore solo nell’attività. • Isocinetici. • Riposo. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Tutore di controforza. • SGAV. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Migliorare il ROM. • Crioterapia. • Misurazione della mobilità. • Crioterapia. • DFP >50%. • Farmaci. • Indicazioni chirurgiche. De Maio e Mangine Razionale. • Nessun deficit di movimento. • ROM completo. • Misurazione della forza della presa. • Graduale ritorno all’attività. • Modificazione della tecnica. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Nessun dolore riferito. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Limitare l’attività. • Rinforzo. • Rinforzo (isometrico). • Modalità • Idromassaggio. • Palpazione del gomito. • Palpazione del gomito. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Riposo. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Misurazione della mobilità. • Dolore riferito. • Ultrasuoni. • Stiramenti (statici). • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Massaggio: frizioni. • Dolorabilità puntuale. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Identificare i deficit funzionali residui. . • Farmaci. • Passare al protocollo 3. • Diagnosi differenziale. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Crioterapia • Isotonici. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Ultrasuoni. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Preparare per la riabilitazione funzionale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Risoluzione del dolore a riposo. • Esercizi passivi per il ROM. • Dolore riferito. • ROM completo. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • SGAV. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Minima dolorabilità puntuale. • Edema. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Massaggio di frizione trasversale. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Misurazione della forza. • Flessibilità. della presa. • Crioterapia. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. • DFP <10%. • Diagnosi differenziale.

il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. . Tuttavia. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. • Progredire con il rinforzo. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. messa a punto del trapezio inferiore. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. Il tennis. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. Dopo l’intervento. del polso e del gomito. includendo pesi o bande in gomma. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. cicatrizzata dell’ERBC. Dopo la risoluzione del- l’edema. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. A questo punto. il racketball. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. mentre i tassi di successo sono simili. • Tutore di controforza. nei limiti della tolleranza. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. • Esercizi cauti per il ROM della mano.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. Quando possibile. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione.

È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. la forza della presa di solito è ridotta. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. WB Saunders.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU.) . Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. Dolore Dolore Figura 2-38. 2-38). Philadelphia. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. In queste ultime. 1985. Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. 2-39).

1985. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. 1996. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. 2-39B). dell’avambraccio. Physician Sports Med 24[5]:230. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). Philadelphia. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. B. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. Da Nirschl RP. B. WB Saunders. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. A. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. . L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. del polso e della cuffia dei rotatori. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. (A. Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. Se i sintomi persistono. Per esaminare l’instabilità in valgo. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale).

non chirurgica o postchirurgica. • Utilizzare la fascia di controforza. • Crioterapia. • SGAV. • Sonoforesi. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. dal dolore e dalle attività. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Insistere sul programma di mantenimento. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). tensione delle corde. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. superficie di gioco). • Flessione-estensione del polso. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . • Promuovere la guarigione dei tessuti. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Conservare/migliorare la mobilità. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Stretching per aumentare la mobilità. Pertanto. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). • Massaggio subacqueo. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. • Tornare gradualmente alle attività sportive. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. il paziente passa agli ERP. • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. • Estensione-flessione del gomito. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Flessione-estensione del gomito. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. • Massaggio: frizioni. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. Tuttavia. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. se ignorato. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Per cominciare. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Supinazione-estensione dell’avambraccio.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. • Flessione-estensione del polso.

• Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es.) to (Fig. 1987. insieme a isotonici del polso. • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. II III IV . Clin Orthop 216:109.. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. 2-40. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. Tabella 2-1).116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. mobilizzazione precoce ORIF. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). sollevare pesi). per ottenere un ROM completo. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. (Da Broberg MA. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla.

• Continuare fino a 12 settimane. • Aumentare la forza. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Artroprotesi non riuscita. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. • Dopo resezione en bloc per tumore. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. • Progredire nel programma per la spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Articolazione neurotrofica. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). la potenza e la resistenza. il polso e la spalla. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). instabilità e anchilosi bilaterale.

Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. deformità paralitiche. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. per cui la borsite è rara nei bambini. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. 1991. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. artrosi degenerative. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). spesso ampia. ustioni e . 71° di pronazione e 84° di supinazione. intrinseche (intrarticolari) e miste. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. cauti. PC. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. la flessione estrema può essere limitata. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). Indianapolis. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. Rosenwasser. il “ROM funzionale”. con un borsa palpabile. Lee. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. con accumulo graduale di fluido. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. l’area è spesso calda ed eritematosa. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. infezioni. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. Nella borsite settica. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. settica o asettica. Melvin P. • Dare inizio a esercizi graduali. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. MD. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. è 0° di estensione e 140° di flessione. 3rd ed.

Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. . Le neuropatie da intrappolamento. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. Il deficit di movimento percepito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. a un’instabilità. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. laterale e obliqua per il capitello radiale. La natura della perdita di cute. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. 2. il massaggio e l’elettrostimolazione. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. attivo e attivo assistito. il secondo passo consiste nello splinting. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. 3. trattati o meno chirurgicamente. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). perdita di superficie articolare. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. 2. Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. aderenze endoarticolari. Se il gomito è o non è dolente. Lesioni dirette della capsula del gomito. Il dolore fa pensare all’artrosi. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. a un conflitto. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Nella maggior parte dei pazienti. conflitto da osteofiti ipertrofici. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. per valutare l’articolazione. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. a una neuropatia da intrappolamento o. questa distinzione spesso non è ovvia. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. Dopo traumi del gomito. Di solito. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. Inoltre. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. riducendone ulteriormente l’arco. della fibrosi. Sfortunatamente. gli ultrasuoni. La RM non offre maggiori informazioni della TC. Evidenziare gli arresti rigidi. Se la mobilità non progredisce. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. più frequenti a carico del nervo ulnare. una TC assiale o tomografie laterali. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. meno frequentemente. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. to con precisione il grado della limitazione. Per aumentare la mobilità. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico.

sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. Infine. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. Con questo approccio. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. Per i pazienti con danni minimi o assenti. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi).120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. Nella maggior parte dei casi. Se il brachiale è teso. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. Per i pazienti più anziani (>60 anni). un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). Le calcificazioni ectopi- . Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. con gomiti “a bassa richiesta”. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. Se è limitata la pronosupinazione. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi.

ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. che può fare da blocco al movimento. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. il che porterebbe a instabilità. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. Il becco dell’olecrano viene esciso. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. il che consente un maggiore mobilità. 2. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Per ottenere la mobilità del gomito. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. bisogna esciderla all’unione con il collo. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. nell’estremo distale dell’omero. 3. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. un’exeresi della testa del radio. Per i pazienti anziani. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. spesso attraverso tunnel ossei. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. può essere allentato e allungato a Z. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. come consentono le cicatrici esistenti. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. La ferita viene chiusa a strati. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. I reperi per il centro sono la fac- . La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. dei legamenti e dei muscoli. un’osteotomia dell’olecrano. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). Tanto più rigido è il gomito. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. un’exeresi di osteofiti. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo.

Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. Ovviamente. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. Nei pazienti con mielolesioni. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. indicative di lesioni del LCM o del LCL. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. i traumi termici “di solito correlati al grado.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. che non chiedono molto al loro gomito. come consentito dalle precedenti cicatrici. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. al fine di valutarne la maturità. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. e in particolare l’indometacina. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. spesso combinata con . soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. Clinicamente. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. lo è di solito dal lato spastico. Quando è interessato l’arto superiore. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. Classe III – anchilosi ossea completa. non tutti i pazienti richiedono in intervento. ma può non durare sufficientemente a lungo. Medialmente si identifica il nervo ulnare. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. il paziente presenta tumefazione. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. possibile quando l’intervento è ritardato. dalle vere OE. Classe II – limitazione subtotale. La prevenzione. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. La retrazione progressiva dei tessuti molli. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. L’impianto è cementato. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. è cruciale nel trattamento della rigidità. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. Si ritiene che i FANS. Artroplastica totale di gomito In generale. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. Il timing dell’intervento è cruciale. Riassunto Riassumendo.

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nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. In secondo luogo. Bach Jr. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. Romeo. dell’avambraccio e della mano. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. MD. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). durante le attività sportive “da sopra il capo”. 3-1). la scapola è molto mobile sulla parete toracica. Analogamente. MD. Anthony A. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. coinvolti in schemi motori più fini. Cohen. Bernard R. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 .

1996. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. Osteologia della spalla. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. del sottospinoso. 1992. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. A. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. (B. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. B.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. Da Hutchinson MR. soprattutto della cuffia dei rotatori (II.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. C. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. Muscolatura della spalla. Physician Sports Med 24[3]:26-35. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. C.

Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. offrendo stabilità in molti modi diversi. sottoscapolare Figura 3-2. (Da Rockwood CA Jr. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. 255. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. Ant. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. Cosa più importante. Recesso sup. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. Post. Articolazione della spalla destra: vista laterale . la discinesia della scapolotoracica. M. Philadelphia. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. 1978) (Tabella 3-2).Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. glenomerale inf. la posizione meno stabile della spalla (Fig. glenomerale sup. 1951). 3-2). Matsen FS III: The Shoulder. glenomerale medio Recesso inf. WB Saunders. Capsula articolare Cercine Leg. Tuttavia. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. p. 2nd ed. 1988.

l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. . Una volta recuperato il movimento. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. indipendentemente dalla patologia. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. Pertanto. Ad esempio. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Lo scopo della riabilitazione. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. è sempre il recupero funzionale. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. nel quadro attuale delle attività sanitarie. Perché la riabilitazione dia risultati. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Dopo una o due settimane senza progressi. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione.. Riscontri evidenti di una grave instabilità. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. Ad esempio.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. In generale. Nella maggior parte dei pazienti. di lacerazioni muscolari estese. Reperti sottili. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. Mobilità.

occorre fare un esame generale. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. la stabilità e la forza muscolare. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca.Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. Come detto prima. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. Argomenti speciali). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. per accertare il ROM. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. labbro superiore da anteriore a posteriore. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. più frequentemente. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante.

conflitto con “arto morto”. Philadelphia. clavicola. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. un conflitto. una borsite. AC Acromion. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia.. dolore. schiocchi. Lippincott-Raven. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. crepitii. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare.. Zarins B. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. Ad esempio. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Wilk KE: Injuries in Baseball. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. inserzione della cuffia dei rotatori. rigidità.. limitazione della mobilità. sublussazioni. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). irradiazione alla mano. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. ripetitivo. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata .130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. ecc. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. 1998. traumatici o da sovraccarico cronico. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. blocco. una lacerazione a spessore parziale.

oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. lesione del nervo soprascapolare. chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. disuso). scapola alata. ipertrofia. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. • Una prominenza. 1999. deformità. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo).Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. 1998. • Una borsite sottoacromiale. eritema. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). Zarins B. intrappolamento. WB Saunders. 3-3). Wilk KE: Injuries in Baseball. • Un conflitto primario o secondario. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura).) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. Lippincott-Raven. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). Figura 3-3. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. asimmetria delle spalle. Philadelphia. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. Philadelphia. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. tumefazione. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla.

(Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). • Crepitii. indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). L’esame del- Figura 3-6. Figura 3-4.) B A Figura 3-5. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. 3-7). rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. Esame del ROM: flessione (in avanti). La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. • Abduzione. la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. 2000. 3-6). Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. • Estensione (Fig. . 3-5). • Flessione (Fig. ma a una quasi normale mobilità passiva. Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata.

• La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. 3-9) viene usato per eliminare una SST. 3-8). Esame neurologico Si esaminano i riflessi. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. • Il braccio del soggetto. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). in piedi o seduto. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. Figura 3-9. • Il test di Spurling (Fig. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. . • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. • Esiste anche un test modificato. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. la sensibilità e il ROM del collo. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. crampi. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. Esame del ROM: estensione. • Torpore. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. riducendo le dimensione del forame neurale. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. la forza muscolare. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. • La manovra di Wright è un test analogo. Figura 3-8. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. • Il test di Roos (Fig.

• Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. Philadelphia. • Con il paziente supino sul tavolo. Figura 3-11. 3-12). 1999. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. • Per il test di Yergason (Fig. la rotazione esterna viene arrestata. Studi EMG possono confermare la diagnosi. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. Figura 3-12. 3-11). Test di Yergason per l’interessamento del bicipite. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide.) . • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). WB Saunders. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale.

mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. il test viene considerato negativo per una SLAP. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. la faccia anteriore della capsula viene stirata. un’iperestensione del gomito. Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. rilassata. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. • Secondo Kim e colleghi (2001). • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. Si noti la sublussazione inferiore. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo.9%. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). Da Backer M. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. B Figura 3-13. A. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. il test viene considerato positivo per una SLAP.9%. Con la rotazione esterna. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. con il braccio rilassato lungo il fianco. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. Segno del solco (si veda il testo). rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. 2000. una specificità del 96. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio.) . Segno del solco positivo alla spalla. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. 3-13). Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. B. se lo è. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). (A. singolarmente o contemporaneamente. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. il test ha una sensibilità del 90. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. questo test rivela il segno del solco.

Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). Con l’arto leg- Figura 3-15. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. . A e B.) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). 3-14). La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. Figura 3-16. 3-15). (B. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 1998. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. 3-16). L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”.

3-17). ecc. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. Figura 3-19. esteso al gomito. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. da una completa elevazione a 90° di abduzione. 3-21). germente abdotto. tendinite del RTC. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. Figura 3-18. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. Si chiama test isolato del sopraspinoso. indebolita. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. La cuffia dolente. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. flesso e ruotato in dentro. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. dolorabilità all’inserzione della cuffia. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. Test della caduta dell’arto. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. rottura o conflitto sottoacromiale).. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. Figura 3-17. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. . Test di conflitto di Neer (si veda il testo). 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori.

A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO.1%. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. Figura 3-21. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. ha una sensibilità dell’88%. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. questo test ha una sensibilità del 91.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. • Secondo Gross e Distefano (1997). una specificità del 96%. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). un valore predittivo positivo dell’88%. Test della resistenza alla rotazione interna. Questo test. una specificità dell’88.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. secondo Zaslar (1999). La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. • Con il braccio a 90° di abduzione.9%. una lassità anteriore della GO). • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore.9%. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione. un valore predittivo positivo dell’87. . una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante.

il test è più specifico per un’instabilità anteriore. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. Wilk KE: Injuries in Baseball. Se l’apprensione scompare. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. 1998. Se il dolore viene eliminato. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. il test è più specifico per un conflitto interno. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla. A.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. (A-C. (Da Backer M. In caso contrario. C. Figura 3-23. Test del cassetto anteriore della spalla. Lippincott-Raven. Philadelphia. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. 2000. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna.) . Da Andrews J.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. B. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. Zarins R. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore.

• L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. Il test del “crank” del cercine (Fig. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. dolore o apprensione. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. Figura 3-24.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. . • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. mentre con l’altra mano ruota l’omero. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). le lesioni SLAP. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. alla crepitazione e all’apprensione. 3-28). • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. Il test di O’Brien (Fig. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. Figura 3-25. viene eseguito con il paziente in piedi. crepitazione. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). • Viene registrato il grado di traslazione. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. 3-31) (test di compressione attiva). • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna.

• Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. Test load and shift. 1999. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). C. E. A. B. Viene ripetuta la stessa manovra. Posizione standard. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. Tecnica alternativa.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. Philadelphia. Traslazione anteriore. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. (A-F. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. D. . ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Traslazione posteriore. Traslazione anteriore. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. WB Saunders. F. Traslazione posteriore.

e aumenta il grado di adduzione.) . 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Figura 3-29. Philadelphia. Da Andrews JR. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. Lippincott-Raven. Test di apprensione posteriore. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. A. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. Wilk KE: Injuries in Baseball. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. Artista: D. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. Nichols. La chiave è il recupero della mobilità. (A e B. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). B. Zarins B. Test del cassetto posteriore. 1998.

1994. che è flesso. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. B. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. (A e B. inclusi il riposo. Churchill Livingstone. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. (Da Andrews JR. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. 3-34 e 3-35). Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. Una volta controllato il dolore. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. gli ultrasuoni. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Figura 3-31. Per la maggior parte dei pazienti. la crioterapia. Per i pazienti chirurgici. In seguito. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. Test del crank. New York.) . le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. alla quale il paziente resiste. si può dare inizio agli esercizi.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. 2000. 3-33). l’evitare i movimenti dolorosi. Da Cannon WD. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. A. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Viene ripetuta la stessa manovra. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione.

Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). 336). Crioterapia. Ad esempio. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. può essere un muro. B. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Ultrasuoni.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Inizialmente. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. Stimolazione galvanica. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. Un esempio di que- A C Figura 3-33. Inizialmente. C. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. Fisioterapia per il controllo del dolore. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. B . A. 3-38). e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. una porta o un tavolo. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. a seconda del grado di abduzione concesso. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo.

Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. Rotazione esterna con il braccio al fianco. Esercizi per recuperare la mobilità. A. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). Adduzione sul piano orizzontale. D. A B C D Figura 3-35. B. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. . C. Flessione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34.

Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Esercizi della spalla in catena chiusa. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. Abduzione della scapola. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. B e C. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. A. 60°. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Le bande di Theraband. B. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. Durante questa manovra. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. a 30°. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. una palla Figura 3-37. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Adduzione della scapola. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. Dapprima. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. si possono istituire esercizi più aggressivi. 3-39). Sono una componente di tutte le attività atletiche. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). A. A B C .146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. 90° o 120°.

3-40).Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . onde evitare possibili traumi. medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri.

Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. sempre più attenta al controllo della spesa. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. 3-41). il terzo anteriore dell’acromion. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Senza automotivazione. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. il legamento coracomerale e la AC (Fig. vi è meno . Pertanto. C tazione della spalla include lo stretching. ma anche la disciplina del paziente. affinché li esegua regolarmente. Per un recupero completo.148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A).

Mosby.Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. 3-42). • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. 1996). St. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Lesione reversibile. ma può comparire a qualsiasi età. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. Louis. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). • Limitazione del ROM attivo e passivo. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). continued continua . I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Non reversibile. • Segno di conflitto positivo. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. 3-43). • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni.

• Coinvolgimento del tendine del bicipite. • Dolorabilità sulla AC. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. come una patologia della colonna cervicale. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. Mosby. A. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. 1990. Figura 3-43. All’esame clinico. B. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. 1996). Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. • Atrofia del sottospinoso.) . 624. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). Ridisegnate da Matsen FA III. St. in rapporto all’età del paziente. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). WB Saunders. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. In Rockwood CA Jr. ipostenia e parestesie all’arto superiore. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Arntz CT: Subacromial impingement. (A e B. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Louis. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. p. Philadelphia. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. più pronunciato nel movimento attivo.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto.

3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. Approccio per un’infiltrazione della AC. Arntz CT: Subacromial Impingement. Fig. Matsen FA III [eds]:The Shoulder. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. Modificata da Matsen FA III. come grattarsi la schiena. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. Philadelphia. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. Mosby. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). WB Saunders. 3-45). Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. a uncino) (Fig. 3-44). 1990.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. St. 1996. 3-19). I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. Louis.) . (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. Differenti morfologie dell’acromion. In Rockwood CA Jr. 3-14).

Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Sviluppo di un conflitto secondario. la pallavolo o il tennis. A mano a mano che i sintomi migliorano. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. Spesso. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. 3-46). Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. In generale. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. Ad esempio. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. si aumenta l’ampiezza del ROM. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. il nuoto. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. non nell’acromioplastica. che contribuisce al problema del conflitto. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. All’esame obiettivo. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. come il baseball. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. 3-42).152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Nei pazienti con conflitto secondario. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola.46. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. i sintomi di instabilità persistono. Insieme a farmaci per via orale. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione .

il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. Inoltre. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. 3-37 e 3-38). richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. Normalmente. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. una minore morbilità operatoria. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. 3-47). non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. come parte di un regime di esercizi (Fig. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. . In generale. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). Figura 3. 3-39). Nei pazienti con conflitto secondario.47. a seconda dell’eziologia. una completa conoscenza della patoanatomia. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. o shrinking della capsula articolare. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. Oggigiorno. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. Storicamente. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo.

• Barra a L. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. il lancio). Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. Modalità • Crioterapia. • Rotazione esterna neutra. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. • Flessione. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. • Gradi 1 e 2. • Funzione muscolare migliorata. • Rotazione interna.. progredire fino a 90° di abduzione. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. Stretching della parte posteriore della capsula. Conservare o migliorare la mobilità. ROM • Corda e carrucola. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). • Flessione. • Barra a L. • Flessione. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • “Scivolamenti” inferiori. grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. • Corda e carrucola. progredire fino a 90° di abduzione. • Arco doloroso solo in abduzione. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Modalità • Crioterapia. negli sport con la racchetta e nel nuoto. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. • Deltoide (anteriore. • Abduzione (movimento indolore). • Abduzione (solo se il movimento è indolore). 3-48). • Rotazione esterna a 45° di abduzione. 3 e 4. Ritardare l’atrofia muscolare. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. sottospinoso. • Bicipite. • Rotazione esterna. Figura 3-48. Ridurre l’infiammazione. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. • Rotazione interna a 45° di abduzione. anteriori e posteriori. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. • Flessione. • Ultrasuoni/ionoforesi. medio. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. . di raggiungimento e di sollevamento. posteriore).

• Rotazione esterna. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. 180°/sec. • Estensione. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. • Tennis. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. . • Migliorare le prestazioni muscolari. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. Esame clinico soddisfacente. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. • Autostretching della capsula. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. • Prono. Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Migliorare la forza muscolare. • Posizione neutra o 90/90. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Flessione. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. Esercizi con Theraband • ROM completo. • Rotazione interna. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. 180°/sec. • Sul fianco. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). • Rotazione esterna. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • In piedi. posizione neutra. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. • Sopraspinoso. indolore. • Abduzione orizzontale. indolore. 300°/sec. • 70% della forza controlaterale. • Golf. • Attività normali senza dolore. • Push-up contro il muro. • Abduzione orizzontale da prono. • Abduzione-adduzione. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. 300°/sec. • Abduzione-adduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • Flessione a 90°. • Aumentare la potenza. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. • Estensione da prono.

• Estensione della spalla.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • 80° di abduzione. 3-36). Controllo del dolore • Nessuna. 3-35). usando l’altro arto (si veda la Fig. ultrasuoni. • 160 ° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Obiettivi. • Rotazione interna. • Abduzione. • 60° di abduzione. • Caldo umido prima della terapia. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Buona “forza muscolare”. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. • Rotazione interna ed esterna. posteriore e inferiore. 4/5 del normale. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • Stretching della capsula anteriore. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. 3-38). • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). SGAV. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Flessione della spalla. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. • Fisioterapia. • Ghiaccio. • Farmaci. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Mobilità quasi completa. • Ghiaccio. 3-48). • 0-130°. plastilina. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna. • Caldo umido prima della terapia. • 40° di rotazione esterna. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. ghiaccio alla fine della seduta. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • 60° di abduzione. ultrasuoni. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. ghiaccio alla fine della seduta. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. • Rotazione esterna. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. soprattutto della capsula posteriore. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. . • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. palla di Neer. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto.

• Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). 3-38). Se questo regime è troppo facile per il paziente. come già descritto. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Adduzione della scapola (romboide. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Nota. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. • Dapprima passivi. di diverso colore. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. • Estensione. che offrono una resistenza progressiva da 0. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. sistematico. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. la potenza e la resistenza della spalla. • Rotazione esterna. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. 3-39B). Obiettivi • Migliorare la forza. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. trapezio.5 a 3 kg con incremento di 0. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. • Dolore continuo – soprattutto notturno. trapezio medio). • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. • Rotazione interna. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Golfisti. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato.5 kg. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. senza dolore. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. per tre serie. aumentare la resistenza. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. Programma di interval training progressivo. • Estensione. Tennisti. • Rotazione interna. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. Dolore minimo o assente. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. . dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale. come descritto. 337). Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. • Se non si ha miglioramento. • Flessione. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Abduzione. • Rotazione esterna. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. 3-40). per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. non il numero di ripetizioni. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. • Flessione. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. Assenza di dolore o dolorabilità. Esame clinico soddisfacente. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. • Abduzione.

• Esercizi con barra a L. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Autostretching (della capsula). Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. Obiettivi • • • • ROM completo. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. progredire a 45° e poi a 90°). Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. • Schemi diagonali. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. terapia strumentale. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. ROM • Migliorare la forza. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Continuare con esercizi per la resistenza. FANS. ultima fase. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. • Programma di interval training progressivo. . • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). Controlli • Test isocinetici. la potenza e la resistenza. sulla biomeccanica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. esercizi per il controllo neuromuscolare. • Abduzione-adduzione. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Forza al 70% del lato controlaterale. Il programma è basato sulla fisiologia. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Flessione-estensione. • Muscolatura scapolotoracica. • Mobilizzazione articolare. Assenza di dolore o dolorabilità. • Corda e carrucola. • Normalizzare l’artrocinematica. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. deltoide). • Esame clinico. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. • Dare inizio a esercizi del tronco. secondo necessità. ad alta energia. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. • Esercizi eccentrici. • Dolore e dolorabilità minimi. Esame clinico soddisfacente. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Muscolatura della spalla. Esercizi • Isometrici. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione.

secondo caricamento. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. Louis. accelerazione. 1996. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. richiesta per eseguire questi gesti overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. • Wind-up: serve come fase preparatoria. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. Mosby. generando un momento. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo.) . Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. decelerazione e accompagnamento (Fig. Il corpo comincia a muoversi in avanti. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Come risultato dell’intensa sollecitazione. primo caricamento. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. 3-49).

• Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. Mosby. 1996. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età.) . Figura 3-50. Louis. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. In questo estremo del raggio di movimento. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. Durante questa fase. Inoltre. St. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. • È importante la localizzazione del dolore. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia.

una rigidità posteriore della capsula.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. ABD. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. ER. rotazione esterna. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. Modificata da Wilk KE. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. ADD. i giocatori di posizione. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. abduzione. Am J Sports Med 23[3]:307. I programmi di rieducazione per i lanciatori. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. continua . La Fig. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. 1995. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. adduzione. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. IR. un buon riscaldamento graduale. Andrews JK. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. affaticamento. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. rotazione interna. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo.

1998. Lippincott-Raven.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. di Wilk. Lanciare quando si è stanchi. stretching. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. Zarins B: Injuries in Baseball. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. suggerite dall’esperienza. affaticati o con fibre muscolari rigide. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. Andrews JR. Zarins B: Injuries in Baseball. raccomandiamo Injuries in Baseball. Andrews JR. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Fattori di affaticamento. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. Philadelphia. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. Da Wilk KE. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. . Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. flessibilità e un normale ROM. Andrews e Zarins. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Lippincott-Raven. Philadelphia. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. • Infine. 1998. Da Wilk KE. 3-52). nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula.

Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Quando si avverte una sensazione di stiramento. nel vano di una porta. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. Stiramento della capsula posteriore. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. B. Da Wilk KE. Stiramento della capsula inferiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. Churchill Livingstone. New York. In piedi. C. Stiramento della capsula anteriore. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. 1994. Autostretching della spalla. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. (A-F.) . Figura 3-51. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Tenere per 5 secondi e ripetere. tenere per 5 secondi e ripetere.

a circa 90° di abduzione. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. tenere lo stiramento per 5 sec. Tenere lo stiramento per 5 sec. Stiramento del bicipite. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. . In posizione supina. F. Tenere ____ sec. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Stiramento del piccolo pettorale.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. Ripetere ___ volte. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. con gli avambracci poggiati al muro. Stiramento del grande pettorale. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. E. In posizione seduta. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba.

In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. B.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Figura 3-52. Inoltre. palmo verso il basso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. con il braccio al fianco. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. 1994. Schema diagonale D2 di flessione. A-J. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. gomito esteso e palmo contro il fianco. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.) . Programma Thrower’s Ten. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. In piedi. New York. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Non superare l’altezza della spalla. Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Churchill Livingstone. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Rinforzo del sopraspinoso. (Da Andrews JR. fino a raggiungere i 90°. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice. Elevare il braccio in fuori. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana.

A sinistra. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra. Cominciando con il palmo verso il basso. In piedi. D. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. Rotazione esterna a 90° di abduzione. . Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. A sinistra. E. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. tenendo il gomito a 90°. Rotazione interna a 90° di abduzione. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. lentamente e in modo controllato. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. Con la mano del lato colpito. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In posizione prona sul tavolo. tenendo il gomito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Elevare il braccio indietro quanto più possibile.

Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Rinforzo del dentato anteriore. . palmo verso l’alto. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. poi invertire quanto più in alto possibile. se tollerato. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Tornare alla posizione di partenza. Tenere contando fino a 2. portandolo in massima supinazione. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Estendere l’arto sopra la testa. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Estensione del polso. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. G. palmo verso il basso. Tenere contando fino a 2. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Partire con un push-up contro il muro. Assistere con l’altra mano. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere contando fino a 2. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Pronazione dell’avambraccio. flettendo il braccio per l’intero ROM. H. controllando la tensione. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. poi rialzarlo quanto più possibile. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Flessione del polso. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Supinazione dell’avambraccio.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

legata a un mancato controllo della testa omerale. 3-62). con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. 90°). (A e B. all’estensione. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. (2) sul fianco (Fig. Churchill Livingstone. 3-42).) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. 1994. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. Tenere per 5 sec. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. B. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). all’abduzione orizzontale e all’adduzione. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. • In questa posizione. rotazione esterna. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. l’intero moncone della spalla si eleva. Tenere per 5 sec. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. 60°.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere.5-2 kg) per resistere alla flessione. Figura 3-60. In posizione supina. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. 3-64) e poi (3) seduto. In posizione supina. Da Andrews JR. 3-63). New York. da . Esercizi per il ROM attivi assistiti. Usando l’altro arto.

Lippincott-Raven. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Si insiste sulla rotazione esterna. Philadelphia. Quando la forza migliora. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con l’arto al fianco. 3-65). 1. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola.) Figura 3-62. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). Solo deltoide Figura 3-63. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali.182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. Esercizio di stabilizzazione ritmica.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. 3-39). . Wilk KE: Injuries in Baseball. 1997. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. Pertanto. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. (Da Andrews JR. Zarins B. A 90-100° di elevazione dell’arto.

• Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • Flessione secondo tolleranza. • Buona qualità del tessuto. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. • A 3 mesi. continua . • Lo swing è consentito a 16 settimane. • A 8 settimane. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. 195. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). • Lacerazione piccola (<1 cm). • Golfisti. Figura 3-65. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Le tavole di interval training sono a p. • Le figure dell’interval training sono a p. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. perché la fissazione è meno forte.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. 193. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. • Reggibraccio. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. • Tennisti. • Prevenire l’inibizione muscolare. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • ROM passivo. • Esercizi pendolari.

• Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Flessione del gomito. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. • Flessione-estensione in flessione a 100°. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma.. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Esercizi reciproci per il bicipite. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Flessione a gomito flesso. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. Non sostenere con le mani il peso del corpo. 3-65]). • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Flessione fino almeno a 115°.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. • “Vogata” (rowing) da prono. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Esercizi pendolari (per esempio. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Abduzione orizzontale da prono. flessioni. Mantenere la cicatrice pulita e secca. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. per la presa e per il ROM. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). • Continuare con gli esercizi isometrici. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. circonduzioni). • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Dormire con il reggibraccio. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione interna sul fianco. • Flessione. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • Estensione a gomito flesso. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. . • Continuare con la crioterapia. • Flessione 0°-145/160°. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). • Abduzione a gomito flesso. flessione del gomito. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Esercizi con il tubo di gomma. • Isometrici submassimali senza dolore. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. se necessaria. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. • Abduzione della spalla. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora).

• Flessione secondo tolleranza. • Rotazione esterna. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. se il movimento è corretto. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Autostretching della capsula. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Full can sul piano della scapola. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Flessione del gomito. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). • Paziente attivo. • Flessione. • Continuare con lo stretching. Incrementare gradatamente il ROM passivo. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Estensione del gomito. • Esercizi passivi per il ROM. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Buona qualità dei tessuti. • Flessione del gomito. Prevenire l’inibizione muscolare. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Sollevamenti laterali. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Abduzione orizzontale da prono. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. continua . Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Stiramenti pendolari. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rowing da prono. • Rotazione eterna sul fianco. • Rotazione interna. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). • Abduzione. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. <5 cm]) Wilk. • Se il medico lo consente. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Reggibraccio o tutore di notte.Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk.

• Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. . • Rotazione esterna sul fianco. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Progredire nel programma di rinforzo. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. circonduzioni). • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione almeno a 105°. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione esterna con il tubo. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessione della spalla sul piano della scapola. Tenere pulita e asciutta l’incisione. Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rowing da posizione prona. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Abduzione a gomito flesso. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Sollevamenti laterali. flessione. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Flessione a gomito flesso. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Non estendere eccessivamente la spalla. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione del gomito.. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Esercizi pendolari (ad es.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.* • Rowing da posizione prona. Stabilità dinamica della spalla. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. ROM passivo completo. • Estensione da posizione prona.* • Full can sul piano della scapola. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Continuare con tutte le precauzioni. • Rotazione interna sul fianco. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Abduzione della spalla. • Estensione a gomito flesso. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Flessione. • Movimenti reciproci del bicipite. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Flessione 0°-125/145°. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. 3-65]).

Incrementare gradatamente il ROM passivo. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi passivi per il ROM. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Flessione ad almeno 90°. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). continuare con gli esercizi per la GO. continua .. Prevenire l’inibizione muscolare. • Estensione del gomito. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. flessione. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). Ritorno graduale alle attività funzionali. • Riparazione. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione del gomito. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. • Se il medico lo consente. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. • Abduzione. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. • Esercizi pendolari. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Flessione. • Flessione secondo tolleranza. • Esercizi pendolari (ad es. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Rotazione interna. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Esercizi isometrici submassimali leggeri. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. circonduzioni). • Può iniziare il nuoto. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. Reggibraccio o tutore di notte. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Rotazione esterna. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Scadente qualità dei tessuti. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). in caso contrario.

• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Continuare con tutte le precauzioni. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Rotazione esterna sul fianco. • Abduzione a gomito flesso. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. . • Flessione a gomito flesso. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. • Se il medico lo consente. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. Non estendere eccessivamente la spalla.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). Non sollevare oggetti. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Estensione del gomito. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Abduzione della spalla. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. Stabilità dinamica della spalla. • Flessione del gomito. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. toglierlo solo per gli esercizi. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Flessione 0-125° circa. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). ROM passivo completo. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna sul fianco. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Flessione del gomito. • Progredire nel programma di rinforzo. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Estensione a gomito flesso. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. • Rowing da posizione prona. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Movimenti reciproci del bicipite. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Rotazione esterna con il tubo elastico. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Tenere pulita e asciutta l’incisione.* • Rowing da posizione prona.

• Autostiramenti della capsula. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. in caso contrario. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. Migliorare la forza e la potenza muscolare. il golf). *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. continuare con gli esercizi per la GO. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk.5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla.. Cominciare con 25-30 lanci. Ritorno graduale alle attività funzionali. continua . Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. lanciando sempre con un wind-up non forzato. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa.

• Prendere la palla dall’alto.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”. • Lanciare da sopra. • Accompagnare con il braccio e il tronco. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. Cercare di utilizzare la meccanica corretta.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) . Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti. simulando così una partita. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. • Tenere in alto il gomito. • Usare gli arti inferiori per spingere. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.

Ruotare sul piede posteriore durante il lancio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. Eseguire ogni stadio tre volte. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. interni ed esterni Wilk Nota. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. dal fisioterapista e dal medico. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Fare un passo. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. crow-hop e lanciare la palla. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. dalla battuta al lancio nel bullpen. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. ma senza esagerare. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. continua . Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori.

Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. • Estensori del polso. . Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. • Rotazione. • Cuffia posteriore. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. Durante tutti i colpi elencati. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. • Ruotare il tronco. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. • Ischiocrurali. • Estensione. • Colpire la palla quando è davanti. • Avanzare verso la palla. Arto superiore • Stiramenti della spalla. Evitare di colpire con un passo aperto. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. • Tendine di Achille. • Romboidi. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. • Capsula inferiore. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). • Flessori del polso. • Quadricipite. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. • Stiramenti. • Gastrocnemio. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. Assumere le posizione di gioco. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco.

25 colpi di dritto alti. • 25 colpi di rovescio alti. • Ruotare il corpo. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. • Impiegare la tecnica corretta. Di nuovo. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Anche qui. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. 25 colpi di rovescio alti. • 50 colpi di dritto. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). come descritto in precedenza. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. Alternare colpi lungo linea e incrociati. Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. • 50 colpi di rovescio. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. 25 rovesci alti. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. • 25 colpi di dritto alti. • Quando la palla si avvicina. con un movimento laterale sulla linea di fondo. Come sempre. 50 diritti all’altezza della vita. 25 colpi di rovescio alti. • 25 colpi di rovescio. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. • Tenere le ginocchia piegate. • Colpire la palla davanti al corpo. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. 25 colpi di dritto alti. Questo sarà utile in seguito. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Alternare colpi di dritto e di rovescio. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. 25 colpi di rovescio alti. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. • Stare sull’avampiede. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. continua .Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. 50 rovesci all’altezza della vita. • Colpire la palla mentre si alza. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. A questo punto. • Non colpire la palla a gambe larghe. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. attenzione a una buona meccanica. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita.

Ribattere con un dritto. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. flettere le ginocchia e lanciare la palla. scaldarsi con colpi a vuoto. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. per cui non cercate di servire al 100% della forza. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. • Preparare la racchetta. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. • Accompagnare. alle palle corte e ai pallonetti. Continuare a osservare una buona meccanica. colpi al volo e servizi.. sollevare la racchetta in alto e dietro. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. con il partner che gioca sulla linea di fondo. per un totale di 30-40 min. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. ribattuta al servizio. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. • Colpire la palla davanti a sé. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. Continuare così per altri 15 min. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. con colpi di rimbalzo. poi con un colpo al volo. ai top spin. Ricordate. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. alle palle tagliate. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). Ricordate: è la prima volta che servite. diritti e colpi al volo. In primo luogo. in modo che diventino dritti. • Usare il gioco di piedi. offensivi e difensivi. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. ad es. Non forzare. Lanciare in alto la palla. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. servizi. rovesci. di rovescio e al volo. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). Non aumentare il numero di servizi. Passare all’esercizio successivo. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. come più volte descritto. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. . più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Alla fine della seduta.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. Come per gli altri colpi. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. ma aumentare il numero di servizi. con il partner che invia la palla. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. Attenti a una corretta meccanica. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). rovesci e colpi al volo da sopra il capo. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. Se siete tennisti seri. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. poi con un rovescio. assicurarsi di colpire davanti a sé. poi giocare un set simulato. ma di due set. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. incroci e lungo linea.

di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. quadricipite e tendine di Achille. a seconda della gravità del problema della spalla. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. Se tutto procede bene. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. cuffia anteriore. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. se la condizione lo consente. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. . romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Arti superiori. estensioni e rotazioni. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. 3-66) e passando poi al deltoide. Stadio 4 Arti inferiori. Progredire di fase ogni 24 settimane. questa volta al meglio di tre set. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. stirare ischiocrurali. • Recupero graduale della forza della spalla. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. Tronco. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali.

gli stabilizzatori dinamici. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. in effetti. Tuttavia. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. Inizio. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. Infine. Tuttavia. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. “che cede” o “dolorosa”. A. sublussazioni e lassità “patologica”. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. per la sua configurazione ossea. non dalla riabilitazione. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. B. involontario) . Fine. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. Lassità è l’entità della traslazione. 3-65). allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. posteriore e multidirezionale. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. Di conseguenza. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. soprattutto negli atleti. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente.

Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. sottoglenoidea. paralisi cerebrale. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. 1999. sottoclaveare. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. traumatica (sottocoracoidea. sottospinosa) Sublussazione acuta. Philadelphia. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. traumatica (sottoacromiale. Complessivamente. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. sottoglenoidea. Il rischio aumenta con l’età del paziente. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. e si conduce un esame obiettivo accurato. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione. intratoracica) Sublussazione acuta. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. Philadelphia. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. Lippincott-Raven. Craig EV. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. Craig EV. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Lippincott-Raven. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. 1999. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. Meno frequentemente. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo.

per i pazienti di età ≥30 anni. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. come sottolineato nel protocollo seguente.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. • <20 anni: 3-4 settimane. . ultrasuoni. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. 3-34). Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. 2 settimane. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. In uno studio prospettico randomizzato. • Abduzione. • FANS – per ridurre l’infiammazione. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. SGAV. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. • >40 anni: 3-5 giorni. Tuttavia. • Rinforzo della presa. ghiaccio dopo. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. • Caldo umido prima della terapia. • 20-30 anni: 2-3 settimane. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. 3-35). • Distrazione. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. • Esercizi attivi per il ROM. • Immobilizzazione adeguata. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. • Rotazione esterna. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. fin dalla fase 1. • Fisioterapie • Ghiaccio. • 0-130° di flessione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 325). evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. Per questo. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. • >30 anni: 10 giorni. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig.

• Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Rotazione esterna. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. elevatore della scapola). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. trapezio. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-36). che offrono una resistenza da 0. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Recuperare una mobilità completa. • Esame obiettivo soddisfacente. • Sono disponibili bande di sei colori. 3-37 e 3-59). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-37 e 3-39). con incrementi di 0. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Abduzione. dentato anteriore). • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Flessione. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. trapezio medio). resistenza della spalla. • Flessione. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-38). con il braccio a 30-45° di abduzione. • Rotazione interna. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. 3-34). • Abduzione – rotazione esterna. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo.5 a 3 kg. continua . • Flessione. • Esercizi attivi per il ROM. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Retrazione della scapola (romboide. 3-39A). potenza.5 kg. • Rotazione esterna. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. • Mobilità della spalla. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. abduzione e rotazione esterna. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. • Rotazione interna. • Migliorare forza. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Abduzione. • Rotazione esterna. • 160° di flessione. 3-35).

. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. Cohen e Romeo A B Figura 3-67. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. con tre o più episodi nell’anno. B. Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. • Dolore continuo. Recupero del 70-80% della forza della spalla.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Programma di interval training progressivo. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. 3-48). A. 3-40). • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. • Instabilità recidivante. Esame obiettivo soddisfacente. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Inizio. per 3 serie. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Fine. • Ergometro per gli arti superiori. • Limitazione di mobilità. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. Esempio di uno schema di PNF. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Da 8 a 12 ripetizioni. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig.

Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. Sopraspinoso. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. progredire fino a ROM completo. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. non doloroso. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Estensione. Estensione. Elevazione del moncone della spalla.. Durante la fase precoce. • Richiesta di prestazioni e attività. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. • Circonduzioni. • Rotazione esterna. Push-up. Nota. elettroterapia). • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Condizione acuta rispetto a cronica. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Dolore e dolorabilità minimi. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre dolore e infiammazione. • Preparare il paziente/atleta all’attività. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. • Normalizzare l’artrocinematica. Obiettivi • Isometrici. Abduzione-adduzione. 3-64 e 3-65). • Stato del ROM e della forza. Adduzione/abduzione orizzontale. rotazione esterna. Rotazione esterna sul fianco a 45°. • • • • Flessione-estensione. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. 3-67). • Barra a L. Rotazione interna-esterna. ghiaccio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. • Rotazione interna (multiangoli). L’iperestensione della spalla è controindicata. • Flessione. • Abduzione a 90°. Rotazione interna. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Flessione. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Abduzione. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. • Stretching della capsula posteriore. • FANS. • Abduzione. potenza e resistenza. Abduzione a 90°. • Fisioterapie (ad es. flessione e abduzione. • Flessione. • Test manuale “buono” di rotazione interna. • Mobilizzazione articolare cauta. Adduzione orizzontale. • Corde e carrucole. elettroterapia. Bicipite. • Ergometro per l’arto superiore. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). continua .

• Programma di esercizi di mantenimento. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Esame clinico soddisfacente. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. se l’instabilità diventa sintomatica. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. tra le quali: • Limitazione della mobilità. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). Tuttavia. . Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. In questa popolazione. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. 3. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. • Instabilità recidivante. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Scatole. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. • Programma di interval training progressivo. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. identica per entrambe le procedure. 4. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. • Test isocinetico. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. soprattutto per l’atleta di alto livello. Per queste ragioni. potenza e resistenza. Palla medica. 2. Esame isocinetico soddisfacente. • Sviluppo di un’artrosi. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze.

• 40° di rotazione esterna. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. SGAV. ultrasuoni. Immobilizzazione • Farmaci. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. fino a 45° di abduzione. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Fisioterapia. • 140° di flessione. continua . Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. • Esercizi. ecc. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • Dopo 10 giorni.. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Cohen. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. • Dopo 10 giorni. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. abduzione-rotazione esterna). • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. fino a 45° di abduzione. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Esercizi attivi per il ROM. • Ghiaccio. • 140° di flessione.

• Rotazione interna. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0.5 a 3 kg con incrementi di 0. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • 160° di flessione. abduzione e rotazione esterna. • 60° di rotazione esterna. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. • Rotazione interna. • Abduzione – rotazione esterna. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Abduzione. 3-68. • Depressione della scapola (grande dorsale. 3-36B).204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Nota. • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Flessione. • 70° di abduzione.5 kg. trapezio medio). Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Flessione. Mobilità della spalla • Obiettivi. ultrasuoni. • 0-130° di flessione. • Abduzione. elevatore). la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • Ghiaccio. Controllo del dolore • Farmaci. . • Flessione. • Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboidi. si vedano anche le Fig. • Rinforzo della presa. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • 50° di rotazione esterna. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. SGAV. • Rotazione esterna. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. 3-37 e 3-59). • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. trapezio. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. Rinforzo muscolare • Esercizi. Cohen. 3-39A). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. 3-36B). Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Abduzione. • Nota. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Rotazione esterna. • Esercizi attivi per il ROM. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • 70° di abduzione. • 160° di flessione. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. dentato anteriore). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.

Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. Cohen. • Ghiaccio. • Ergometro per l’arto superiore. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. SGAV. tre volte la settimana. ultrasuoni. • Esame obiettivo soddisfacente. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. 3-48]). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. Rinforzo muscolare • Farmaci. Fine. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. la potenza e la resistenza della spalla. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. Romeo A B Figura 3-68. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. Inizio. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. continua . Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. B. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. 3-39B). A. • Recuperare il movimento completo della spalla. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Obiettivi • Fisioterapia. 3-34). • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. Esercizi attivi per il ROM. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. 3-38 e 3-39).

sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Rotazione esterna a 70-75°. come delineato sopra.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). 3-40). • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. . • Dolore continuo. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. • Crioterapia. braccio a 90° di abduzione. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Flessione: 165-175°. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. stretching. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Stabilizzazione ritmica. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. • Estensione della spalla a 30-35°. Programma di interval training progressivo. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. • Flessione a 160° (massimo). • Isometrici submassimali. Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). 3-67). • Rotazione interna a 75°. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. Cohen. PNF. • Ergometro per l’arto superiore. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Flessione secondo tolleranza. sopraspinoso. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. ecc. • Continuare con gli esercizi isotonici. Settimane 0-2 • Manubri. sottoscapolare. secondo necessità. • Mobilizzazione articolare. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. • Perdita di mobilità. • Esercizi per la presa. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Flessione a 120-140°. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Abduzione secondo tolleranza. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). deltoide. • Estensione della spalla. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. bicipite. • ROM per la mano e il gomito.

swing nel golf controllati. Assenza di dolore o dolorabilità. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Mobilizzazione articolare. Stabilità soddisfacente. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). Assenza di dolore o dolorabilità.). • Continuare con PNF contro resistenza manuale. • Tecnica manuale di PNF. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Conservare la mobilità. • Rinforzo isocinetico. • Migliorare la resistenza muscolare. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Migliorare forza. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Si può dare inizio a nuoto. potenza e resistenza muscolare. • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. stretching attivo e passivo. Stabilità soddisfacente. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). • • • • ROM completo e senza dolore. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). stretching della capsula. • Reggibraccio per 2 settimane. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). posteriore e inferiore). • Continuare con il programma di rinforzo. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Conservare forza e mobilità della spalla. Forza al 70-80% del lato controlaterale. Forza soddisfacente (isocinetica). ecc. Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. estensione o abduzione attiva. • Esercizi di controllo neuromuscolare. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. • Nessuna rotazione esterna. Migliorare il controllo neuromuscolare. Normalizzare l’artrocinematica. Migliorare la forza muscolare. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. • Autostretching della capsula (anteriore. continua . • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°.

secondo indicazione. Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. Esercizi di presa per la mano. Progressione basata sulla valutazione del paziente. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. abduzione e elevazione. ROM del gomito e della mano. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Crioterapia. Settimane 7-9 • Incentivare forza. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Flessione a 60°. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Abduzione a 75-85°. • Continuare con l’uso della crioterapia. Fase 2: fase intermedia. • Rotazione esterna a 5-10°. potenza e resistenza muscolari. • Flessione a 90°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. Assenza di dolore o dolorabilità. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Allenamento alla resistenza.). Schemi contro resistenza manuale della PNF. • PNF contro resistenza manuale.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. ecc. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. • Abduzione a 75-85°. • Iniziare gradatamente attività funzionali. mezzi swing al golf). Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. . • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Nota. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Resistenza manuale nella PNF. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. • Migliorare forza. Stabilità statica soddisfacente. Assenza di dolore o dolorabilità. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. • Progredire con attività funzionali. potenza e resistenza muscolari. Rinforzo pliometrico. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. Procedere con il programma di interval training. • Rotazione interna a 45°. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Conservare la mobilità della spalla. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). Stabilità soddisfacente. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. • Flessione a 135-140°.

Stabilità della spalla soddisfacente. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. • Lussazioni posteriori recidivanti. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. • Una lussazione non riducibile. All’esame obiettivo. Test isocinetico soddisfacente. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. abuso di alcool o un grave shock elettrico. L’immobilizzazione dura 6 settimane. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. può essere utile una TC della GO. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. Per questa ragione. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. . soprattutto in proiezione ascellare laterale. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. necessaria per bloccare. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Se non si può avere una lastra in questa proiezione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. mobilità e stabilità. che risponde ai criteri. • Una frattura posteriore del cercine >25%. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. Assenza di dolore o dolorabilità. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. che può essere legato a epilessia. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. Ad esempio. • Conservare forza. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate.

• Recuperare e aumentare la forza muscolare. caldo. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. potenza e resistenza. Abduzione e adduzione orizzontale. • Cauta mobilizzazione passiva. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . abduzioni o adduzioni orizzontali. • Push-up al muro. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Abduzione a 90°. • Dolore e dolorabilità minimi. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. Push-up. • Preparare l’atleta all’attività. Nota. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. come eccessive rotazioni interne. potenza e resistenza. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). • “Buono” all’esame muscolare manuale. Estensione. • Barra a L. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. • Corde e carrucole. Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. Sopraspinoso. Rotazione interna ed esterna. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione esterna. Abduzione orizzontale (da prono).210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. • Flessione. • Flessione. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. Obiettivi • Migliorare forza. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. Abduzione-adduzione. • Abduzione orizzontale. • Artrocinematica normale. • Palla medica. • Estensione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Abduzione. elettroterapia). Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esame clinico soddisfacente. Dare inizio agli esercizi con pressa. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Rotazione esterna. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Test isocinetico soddisfacente. • Ripristinare un ROM non doloroso. • FANS. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. • • • • ROM completo. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. elettroterapia. • Abduzione. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. • Rotazione esterna. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio.

Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). In generale. • Flessione della spalla a 90°. Crioterapia. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. È basato sull’anatomia. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. • Autostretching cauto della scapola. • Programma di ERP del gomito e del polso. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. Flessione della spalla secondo tolleranza. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. Migliorare la forza. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Estensione. Programma di condizionamento per • Tronco. • Flessione a 90° se tollerata. Nota. Esercizi attivi assistiti con barra a T. FANS. • Rotazione esterna. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. GO – evitare scivolamenti posteriori. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. assicurando una spalla stabile. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. • Migliorare il controllo neuromuscolare. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. • Flessione. • Abduzione. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Normalizzare l’artrocinematica. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Corda e carrucola. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. • Arti inferiori. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. continua . • Abduzione della spalla finché tollerata. • Nessuna attività overhead. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). • Esercizi attivi assistiti con barra a T. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Aumentare la forza. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. SC. secondo tolleranza. • Resistenza cardiovascolare. Ritardare l’atrofia muscolare. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Articolazione scapolotoracica. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. Abduzione della spalla a 90°. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. fisioterapia. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. • Dolore e tumefazione minimi. Normalizzare l’artrocinematica. • Rotazione esterna finché tollerata. • Si deve dormire con il tutore.

212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. • Esercizi eccentrici. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. • Schemi diagonali. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Continuare con l’autostretching della capsula. • Push-up progressivi. • Abduzione della spalla. • Esercizi con il tubo di romboidi. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). Esercizi • Migliorare forza. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. • Andata e ritorno del bicipite. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. Test isocinetico soddisfacente. • Flessione della spalla. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • Sopraspinoso con manubri. • Forza al 70% del lato opposto. • Romboidi. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. bicipite e tricipite. • Esercizi con il tubo per i romboidi. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. Obiettivo • ROM completo non doloroso. • Continuare con gli esercizi per il ROM. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Tricipite. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Grande dorsale. potenza e resistenza. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. grande dorsale. . • Farmaci. • Elevazione del moncone della spalla. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero.

• Evitare un’eccessiva rotazione interna. 3-39A). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • 160° di flessione. • Ghiaccio. 3-36). • Depressione della scapola (grande dorsale. Controllo del dolore • Farmaci. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. abduzione e rotazione esterna. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. • 70° di abduzione. 70° di abduzione. dentato anteriore). 337. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. ultrasuoni. ultrasuoni. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Flessione a 120°. Controllo del dolore • Farmaci. • Rotazione esterna completa. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Adduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. continua . • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Ghiaccio. • 0-130° di flessione. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. SGAV. • Abduzione a 45°. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. trapezio. • Fisioterapia. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Retrazione della scapola (romboidi. • Ghiaccio. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Rotazione esterna completa. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. SGAV. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Esercizi • Solo ROM attivo. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Fisioterapia. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. elevatore). SGAV. Abduzione a 45°. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. trapezio medio). • Flessione. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. 3-39 e 3-68). • Fisioterapia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. • Rotazione interna. • Abduzione. Mobilità della spalla • Nessuno. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. ultrasuoni. Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. 3-34). • Rotazione esterna.

SGAV. 3-67). 3-39C). • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. 3-39B). • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa.5 a 3 kg. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. con l’incremento di 0. • Tre volte alla settimana. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. • Ritorno dalla flessione. • Perdita di movimento. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Abduzione. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. Segnali d’allarme • Instabilità persistente. • Ergometro per gli arti superiori. 8-12 ripetizioni per tre serie. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. • Rotazione interna. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. 3-40). potenza e resistenza muscolari. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori.5 kg. che offrono una resistenza crescente da 0. Obiettivi • Migliorare forza. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Rotazione interna (si veda la Fig. Controllo del dolore • Farmaci. • Abduzione. • Dolore continuo. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. 3-34). 3-48]). 3-35). • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Modalità terapeutiche. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Ghiaccio. 3-38 e 3-66).214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. ultrasuoni. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Esame obiettivo soddisfacente. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Rotazione esterna. ghiaccio alla fine della seduta. • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. • Caldo umido prima del trattamento. • Flessione. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo.

L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • 70° di abduzione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. Mobilità della spalla • Nessuna. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. continua . I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. • Rotazione interna davanti al tronco. • Abduzione. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. • Ghiaccio. ultrasuoni. abduzione e rotazione esterna. In questo caso. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • 70° di abduzione. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. 3-36). • Rotazione interna davanti al tronco. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Farmaci. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • Rinforzo della presa. Controllo del dolore • Farmaci. • Fisioterapia. • Ghiaccio. SGAV. • Da 0° a 130° di flessione. • 140° di flessione. • Caldo umido prima. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Esame obiettivo soddisfacente. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. ultrasuoni. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • 40° di rotazione esterna. • 40° di rotazione esterna. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. 3-39A). • Fisioterapia. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. • Ritorno dalla flessione. ghiaccio dopo la seduta. • Rotazione esterna. • Sei settimane – di giorno e di notte. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. SGAV. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni.

3-39B e C). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-34). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. . Controllo del dolore • Farmaci. • Flessione. 337. • Ghiaccio. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. 3-40). ultrasuoni. • Elevazione della scapola (trapezio. 3-59 e 3-68). • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. trapezio. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. • Tre volte alla settimana.5 kg. 3-70. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rotazione interna. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione esterna. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. 3-69. • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Flessione. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. • Esercizi attivi per il ROM. che forniscono resistenze che vanno da 0. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Obiettivi • Aumento di forza. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 8-12 ripetizioni per tre serie. si vedano anche le Fig. potenza e resistenza muscolari.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. 3-38 e 3-59). • Fisioterapia. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). trapezio medio). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione esterna. • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. si veda anche la Fig. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. dentato anteriore). • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Ripristino del movimento completo della spalla. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Rotazione interna. elevatore della scapola). • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Abduzione. • Retrazione della scapola (romboidi. • Ergometro per gli arti superiori. 3-58). Mobilità della spalla • Obiettivi. SGAV. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. con incrementi di 0.5 a 3 kg. • Abduzione. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. 3-67).

Fine. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Ghiaccio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Da 0° a 130° di flessione. Controllo del dolore • Fisioterapia. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Inizio. continua . ultrasuoni. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • Dolore continuo. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. SGAV. • Farmaci. A. • Passiva – con progressione ad attiva. B. Mobilità della spalla • Nessuna. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Perdita di movimento. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. in funzione del grado di instabilità. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero.

3-36). • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • 140° di flessione. • Rotazione interna. 3-39A). 3-34). ultrasuoni. • 60° di abduzione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. non il ROM completo. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Rotazione esterna. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Fisioterapia. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Rotazione esterna. • 160° di flessione. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva.5 kg. SGAV. 3-35). • Ghiaccio. SGAV. Esercizi • 140° di flessione. • Esame obiettivo soddisfacente. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. con incrementi di 0. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.5 a 3 kg. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. ultrasuoni. Immobilizzazione • Farmaci. • Fisioterapia. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. . che offrono resistenze che vanno da 0. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • 60° di abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Ghiaccio. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Controllo del dolore • Farmaci. abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Nota. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. Restrizioni • Movimenti della spalla. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. • 90° di abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Abduzione. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach.

337. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. . • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. • Ritorno dalla flessione. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Rotazione esterna. 3-34). dentato anteriore). • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. 3-38 e 3-69). • Flessione. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-48). • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Ergometro per gli arti superiori. • Modalità terapeutiche. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Retrazione della scapola (romboidi. • Perdita di movimento. ultrasuoni. Cohen e Romeo • Abduzione. potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Esame obiettivo soddisfacente. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione interna. 3-39B). • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. 3-67).Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. 3-40). Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. in genere 10-20° meno dell’altro lato. trapezio. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. 3-59 e 3-68). • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. trapezio medio). • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Dolore continuo. • Elevazione della scapola (trapezio. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Stretching della capsula. elevatore della scapola). • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Ghiaccio. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tre volte alla settimana. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. SGAV. • Abduzione. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. Segnali di allarme • Aumento di forza. 3-35). Trattamento delle complicanze • Farmaci. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-58 e 3-70).

Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Incrementare la forza. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. 40° di extrarotazione. . • Arti inferiori. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. • Esercizi isometrici. abduttori. 45° di abduzione. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Esercizi con barra a L. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). estensori. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. la capsula viene tirata e poi suturata. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • Autostretching cauto della capsula. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Flessione della spalla fino a 90°. • Articolazione glenomerale. • Estensione fino a 30°. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Incrementare la forza. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. Esercizi • Tronco. • Flessione fino a 165-170°. • ROM attivo della colonna cervicale. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. FANS e fisioterapia. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Flessori. • Esercizi pendolari (senza peso). continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Sistema cardiovascolare. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. pur conservando la stabilità della spalla. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Articolazione scapoloclaveare. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. sulla biomeccanica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • Ritardare l’atrofia muscolare. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dolore e tumefazione minimi. • Normalizzare l’artrocinematica. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. rotatori interni ed esterni. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Abduzione della spalla secondo tolleranza.

i bicipiti e i tricipiti. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • “Thrower’s Ten”. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Conservare la mobilità della spalla. il gran dorsale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. 22a settimana. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Intrarotazione a 90° di abduzione. la potenza e la resistenza. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Bicipiti. • Extrarotatori in decubito laterale. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Tricipiti. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Esercizi in eccentrica. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Intrarotatori in decubito laterale. • Programma di interval training fase 2. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con tutti gli esercizi. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. per acquisire un ROM funzionale. con push-up a terra. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Abduttori di spalla. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. Esercizi • Incrementare la forza. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. • Sopraspinoso. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Gran dorsale. • Bicipiti. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Gran dorsale. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Elevatori delle spalle. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Romboidi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato.

• Sistema cardiovascolare. Esercizi • Esercizi isometrici. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. estensori. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. la capsula viene tirata strettamente e suturata. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. 45° di abduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo della colonna cervicale. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. • Normalizzare l’artrocinematica. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Esercizi isometrici. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Articolazione glenomerale. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. . • Dolore e tumefazione minimi. • Flessioni con corde e carrucole. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. 20° di extrarotazione. Nota. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • Arti inferiori. • Tronco. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. sulla biomeccanica. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. esercizi neuromuscolari. • Autostretching cauto della capsula. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Incrementare la forza. • Flessione della spalla fino a 90°. • Esercizi per il ROM. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Esercizi pendolari (senza peso). • Flessori. FANS e fisioterapia. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Articolazione scapoloclaveare. blandi esercizi passivi per il ROM.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. rotatori interni ed esterni. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. abduttori. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. conservando la stabilità della spalla. • Esercizi con barra a L. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. Il medico deciderà il periodo.

• Schemi diagonali D2 in estensione. • Extrarotatori in decubito laterale. a discrezione del terapista e/o del medico. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. Obiettivi Nota. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. • Incrementare la forza. • Bicipite. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. push-up a terra. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Intrarotatori in decubito laterale. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. la potenza e la resistenza. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. continua . • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Gran dorsale. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Test isocinetico che soddisfa i criteri.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Schemi diagonali D2 in flessione. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Bicipite. • Romboidi. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. • Flessione fino a 165-170°. • Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Abduttori della spalla. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Tricipite. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. movimenti funzionali. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. il bicipite e il tricipite. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Schemi diagonali. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Esercizi in eccentrica. • Nessun dolore e dolorabilità. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Elevazione del moncone della spalla. il gran dorsale. • Sopraspinoso. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esame clinico soddisfacente. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Gran dorsale.

• Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. • Arti inferiori. • Sistema cardiovascolare. • Articolazione glenomerale. ma senza superare i 90°. a 0° e 90° di abduzione. • Normalizzare l’artrocinematica. • ROM attivo della colonna cervicale. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. polso e mano. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. • Articolazione scapoloclaveare. 45° e 90° di abduzione. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). FANS e fisioterapia. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • Incrementare la forza. • Estensione fino a 20°. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Abduzione fino a 90°. . la flessione e l’extrarotazione. • Incrementare la forza. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • PNF. • Evitare l’abduzione. • Extrarotazione fino a 45°. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Normalizzare l’artrocinematica. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. • Flessione fino a 90°. 45° e 90° di abduzione. • ERP al gomito e al polso.

• Grande dorsale. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. • Esame clinico soddisfacente. • Abduzione della spalla. • Continuare gli esercizi per il ROM. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. continua . • Tubolare elastico per i romboidi. • Rotazione interna sul fianco. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Rotazione esterna sul fianco. • Continuare con l’autostretching della capsula. Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Per il gran dorsale. • Schemi diagonali. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Flessione del gomito (bicipite). • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Per il bicipite. • Elevazione del moncone della spalla. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Push-up. • Estensione del gomito (tricipite). • Sopraspinoso. la forza e la resistenza. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. • Esercizi eccentrici. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Romboidi. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Nessun dolore o fastidio. Esercizi • Accrescere la potenza. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. • Dare inizio a esercizi isotonici.

• Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Ritardare l’atrofia muscolare. • Shoulder press. . • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esercizi di rinforzo. esercizi di stabilizzazione dinamica. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. Controllo del dolore • ROM completo. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi.). • Assenza di dolore o dolorabilità. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). Esercizi isometrici submassimali. Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Controllo neuromuscolare. Crioterapia per il controllo del dolore. • Progredire con il ROM. • Elevazione a 180°. attivi) • Elevazione a 125-135°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Attività funzionali. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. ecc. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Pull-down. • Continuare il “Thrower’s Ten”. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). passivi. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Pliometrici. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Push-up. la potenza e la resistenza. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Alla 4a settimana. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. tennis. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Riprendere il programma di allenamento normale. completa. • Esercizi di rinforzo. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. • Autostretching della capsula. • Isotonici. • Elevazione fino a 75-90°. • Rinforzo di bicipite e tricipite. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. ROM attivo e stretching passivo. Obiettivi • Migliorare la forza. nuoto. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Pressa alla panca. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Continuare con il programma di stretching.

L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. • Graduale ritorno alla competizione. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. Con il progredire dei sintomi. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. Durante questo stadio. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. Quando compie queste attività. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. a un trauma lieve (ad es. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Questo stadio può durare 3-18 mesi. l’ipertiroidismo. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. Lo stadio finale è quello della risoluzione. le malattie ischemiche cardiache. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. Assenza di dolore o dolorabilità. il dolore a riposo di solito si riduce. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). Un trattamento aggressivo con fisioterapia. ma con esami radiografici normali. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. In generale. con una maggiore incidenza nelle donne. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti.. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. La durata di ogni stadio è variabile. Esame clinico soddisfacente. Spesso. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. Sfortunatamente. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. ad allacciare il reggiseno. • Continuare a preservare il ROM. Nel 1964. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. che peggiora solo il processo di congelamento. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni.

ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. dell’esame radiografico. labbro superiore da anteriore a posteriore. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Da Rockwood CA. Philadelphia. WB Saunders. coste. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. ecc. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. spalla.. testa. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. sternotomia. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Farmaci Isoniazide. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. mano. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Matsen FA: The Shoulder. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. . In pazienti che non hanno una storia di diabete. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. collo. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. toracotomia Fratture Tratto cervicale. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. 1990. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci.

sotto il grado medio. ERA. WB Saunders. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. XBA. FE. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. anteroposteriore. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. AP. 2nd ed. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. fisioterapia.T. ERS.. RCT. continua . instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE.. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. 1998). Philadelphia. elevazione in avanti. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. Matsen FA III: The Shoulder. tessuti della cuffia dei rotatori. rotazione esterna da posizione supina. • Recuperare il ROM. PT. rotazione interna dietro. IRB. BMG. rotazione esterna e abduzione. Immobilizzazione • Nessuna. Harryman. D.. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. Restrizioni • Nessuna. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. IRB. 1988).

Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3 serie di 8-12 ripetizioni. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno.5 kg. 3-37. • Flessione. Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Rotazione interna. • Esercizi attivi per il ROM. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Farmaci. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. dentato anteriore). 3-39A). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Nessuna restrizione sul ROM. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). con incrementi di 0. • Retrazione della scapola (romboidi. • Fisioterapia. • Caldo umido prima della terapia. • Protrazione della scapola (grande dentato). • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Abduzione.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer.5 a 3 kg. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. 3-34). ghiaccio alla fine della seduta. • Esame fisico soddisfacente. . • Depressione scapolare (gran dorsale. • Flessione. • Abduzione. 3-35). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Ghiaccio. con resistenze da 0. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. 3-34). • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. 3-36). trapezio. ghiaccio alla fine della seduta. 1998). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Ghiaccio. 3-59 e 3-68). Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Rotazione interna. 3-35). il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Caldo umido prima della terapia. 3-39B). • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. SGAV. • Sono disponibili elastici di sei colori. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Flessione. ultrasuoni. SGAV. • Rotazione esterna. ultrasuoni. abduzione e rotazione esterna. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-39C). • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • 45° di rotazione esterna. • Rotazione esterna. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • Fisioterapia. • Abduzione. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. trapezio medio). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. In questa prospettiva prossimale-distale. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. esercizi con pedana oscillante. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. Pertanto. MD. È la funzione. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. la scapola riveste molti ruoli. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. gran dorsale. . Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. attive assistite. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. Piccolo pettorale. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. trapezio superiore. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Figura 3-77. terapie elettriche. Se nell’introduzione di una nuova posizione. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. si eleva con l’abduzione del braccio. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. elevatore della scapola. passive e PNF per queste aree. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. Ben Kibler. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. più che il tempo. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. John McMullen. esercizi pendolari della scapola (Fig. MS. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. 3-77). Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato.

380). Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Figura 3-78. Per questi cambiamenti posturali. In questi esercizi. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. sul piano della scapola. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. I pazienti che. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. secondo capacità (Fig. come negli esercizi in catena chiusa. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. . e la flessione. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. 3-79). • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. Estensione isometrica della spalla in carico. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. Procedere verso l’abduzione attiva. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Usare schemi diagonali. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona.

Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. . l’elevazione. 3-83). 3-82). 3-84). Pugni con manubrio con un passo in avanti. Figura 3-83. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. Mentre mantiene il carico assiale. “Scivolamenti” sul muro. Figura 3-82. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Variare il livello di elevazione del braccio. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. Scivolamenti sul muro (Fig. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. Figura 3-81. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca.

3-86). • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. 3-85). Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. in funzione dello stadio del recupero. Affondo e raccolta. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. in diversi piani. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. ■ . • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. ed esercizi pliometrici con tubolare. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. dare inizio a esercizi pliometrici. “Pressa” con manubri sopra la testa. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. Se compaiono compensi. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. come lanci e prese della palla medica (Fig. trampolini. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. come il movimento di lancio. Figura 3-86. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. Figura 3-85. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. Esercizi pliometrici con palla medica.

Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Spesso presente atrofia muscolare. WB Saunders. il dolore spesso si riduce. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). particolarmente in abduzione (variabile). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. sensitivi o riflessi (radicolari). test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. restringimento della AC notata alle radiografie. test del carico e spostamento). Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). dalla manovra di Wright. test del carico e spostamento). Presente arco doloroso di abduzione. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). Normale il test di provocazione della spalla. incluse la flessione.. Segno di Neer da conflitto spesso presente. 3-32). Irregolarità. Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. Sintomi distali al gomito (ad es. poi i flessori del gomito). Positivo test di Spurling del collo (variabile). Raramente. Philadelphia. Test del solco anormale (variabile). Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. una caduta o un colpo nel calcio). Spesso presente segno del conflitto di Neer. Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. test del carico e spostamento). Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Perdita di mobilità attiva. iperestensione del gomito). Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Riduzione del polso con test di Adson. 1999.. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). se il tendine del bicipite è instabile). . Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. la rotazione interna ed esterna. Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. manovra di Wright. Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. Test di Speed doloroso. Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. l’abduzione. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. Di solito nessuna storia di traumi. in funzione della gravità della lesione). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Arco doloroso in abduzione spesso presente.

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di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Robert W. Bernard R. MD. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio... Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . MD. cosa che dovrebbe essere evitata. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. Jackson. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. Bach Jr. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati.

) es. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. nel 75% dei casi. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. PA Outlook (July-Aug):89-96. (Da Underwood DL.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. dei legamenti. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. 1984. frattura. A practical approach. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici).. dei menischi. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. il rumore articolare. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). • Bilateralità. neu- .). • Durata e comparsa dei sintomi. rottura tendinea. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. da rotazione e da taglio laterale. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. ecc. inclusi rigidità. Chabon S: Sports injuries to the knee. sesso e livello di attività. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. Devono essere prese in considerazione cause infettive.. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. prima della visita dal medico. la rigidità. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). una sindrome infiammatoria. l’instabilità oppure il dolore articolare. Nelle lesioni traumatiche acute. è importante determinare il meccanismo della lesione. rumori. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es.. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. valgo. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica.

è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. episodi di instabilità. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. rigidità. neoplastiche. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. dolore a più articolazioni). lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. rotula. fisioterapia. a sedersi e alzarsi da una sedia. tendine rotuleo). Per passare all’esame obiettivo. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. difficoltà a camminare.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. laterale (rima articolare laterale. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. terapie o allergie a particolari farmaci. dolore notturno. piatto tibiale laterale). Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. mediale (rima articolare mediale. • Blocco articolare. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa.. blocco articolare. Il paziente ha avuto febbre. salire le scale. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. • Cedimenti. svolgere attività sportiva. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). vascolari. difficoltà al carico. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . camminare. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. instabilità. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. a fare le scale. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. condilo femorale laterale. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. rigidità. Ad esempio. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. tumefazione. iniezioni di cortisone. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es.. brividi. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. blocco articolare). il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. condilo femorale mediale. medicazioni. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. correre. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. infiammatorie e artrosiche. ha perso peso. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. retinacolo rotuleo. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. tumefazione. • Blocco transitorio (catching). rima articolare posteromediale e posterolaterale). oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. attività lavorative). piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es...

nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. Artista: William Westwood.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). J Musculoskel Med 10[7]:55-66. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. un qualsiasi recurvato. malallineamento rotuleo e instabilità. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. B. una frattura dell’anca o un’anca settica. 1993. nella temperatura (calda o fredda). una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale. verificando posizioni di varismo. Si debbono esaminare i polsi popliteo. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). Un rapporto superiore a 1.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. Nella rotula alta.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. che potrebbe indicare una DSR. Talvolta. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. 4-1). le circonferenze del- Figura 4-2. (A e B. . l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. Bisogna verificare la presenza di un versamento. ad esempio nell’aspetto (lucido). di pallore. dorsale del piede e tibiale posteriore. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. antiversione femorale). Nei soggetti in età evolutiva.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. nella sensibilità (iperestesia. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. Con il paziente in stazione eretta. valgismo oppure di un corretto allineamento. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. A. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. 4-2). L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo).

4-8). Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. B. (Da Black KP. . Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. 4-5). Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. legamenti collaterali mediale e laterale. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. tendine rotuleo. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). con una patologia concomitante. A. Altri test di mobilità. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. Spostamento laterale della rotula. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. come potrebbe essere una lesione del LCA.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). occorre valutare il ROM passivo. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). J Musculoskel Med 10[2]:79-94. inserzione laterale della benderella ileotibiale. tubercolo di Gerdy. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. 1993. M L A B Figura 4-4. 4-3). Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. articolazione femororotulea. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. che provoca dolore o ansia. • Palpazione del ginocchio. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. polo superiore e inferiore della rotula. tubercolo tibiale. 4-6). Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. 4-4). (Fig. Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig.

4-9C). Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. J Musculoskel Med 24:11. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. eseguite durante l’applicazione dello stress. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. potrebbe non consentire un ulteriore esame. È il test più sensibile per il LCA. 4-9A). essendo doloroso. che però. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. richiede molta collaborazione. in quanto il dolore. poi applica una forza in valgo. In presenza di una lesione del LCA. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. ma evita uno spostamento del pivot inverso. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. LCP. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. 1996. novra della valutazione.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. Il test di McMurray (Fig. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. con il ginocchio a 20° di flessione. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. In piedi di fianco all’arto leso. legamento crociato anteriore. Se è presente un deficit del LCP. Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. si ha uno spostamento indietro della tibia. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. spingendola in dietro. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. legamento crociato posteriore. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. LCA. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione.

Physician Sports Med 27:107-111. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. (B. 1999. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. 1996. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. Da Laprade RF.. Physician Sports Med 24:90-96. Il test da compressione di Apley (Fig. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). In alcune ginocchia. Wentorff F: Acute knee injuries. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Durante la valutazione. D. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Poi. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità.

• Cristalli (provetta con tappo verde). Physician Sports Med 24:90-96. anaerobi.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. . I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi. i trombi e la viscosità.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. 1999. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. D. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). 1996. (B. Da Laprade RF. miceti). aerobi. bacilli acidoresistenti [AFB]. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 27:107-111.258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. Wentorff F: Acute knee injuries.

Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Confronto con l’arto inferiore sano. Una volta estratto l’ago. fratture epifisarie. L’escursione e un blocco finale elastico. L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Da Laprade RF. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. rilasciato e ben sostenuto. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. densità ossea. A. che si estende prossimalmente. suggeriscono la presenza di una lesione. 1999. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. • • . rispetto all’arto inferiore controlaterale. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Lasciando l’ago spinale inserito. 4-12 per i reperi). Dopo 2 minuti. ampia e piena di liquido. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. laterali. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. (B e C. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. senza contaminarlo. 4-12). mantenendo le condizioni di asepsi. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). per permettere all’anestetico di agire. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. B. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale.

260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. D. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. il paziente è in posizione supina. B. A. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. D. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. il medico valuta le rotazioni assiali. Boyter. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie.) . Physician Sports Med 21[4]:62-71. Physician Sports Med 24[3]:90-96. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. C. Da Swain RA. Test della traslazione posteriore per il LCP. Artist: Charles H. 1993. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Da Allen AA. (B. J Musculoskel Med 13[2]:44. 1996. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. Nel test di Godfrey. C. 1996. a indicare un danno al LCP.

Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. ginoc- .. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. 2000. Test del cassetto anteriore. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. Se il LCA è leso. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. alle radiografie. B. J Musculoskel Med 17:47-53. Artista: Robert Marguiles. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. A. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. C. da estensore a flessore di ginocchio. un interessamento osseo. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. 1988. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Mizuno Y. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. la RM può determinarne l’entità. Immediatamente dopo un evento acuto. Clin Sports Med 7:697-709. (A. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). ma è necessaria una diagnosi precoce. C. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. Da Cameron ML. e riduce la sublussazione della tibia. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. la benderella ileotibiale cambia azione. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare.

correre. . alzarsi dalla sedia). presenza di un corpo libero sintomatico. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). 2nd ed. indice di un meccanismo estensorio intatto. non extrarticolari LCM o LCL). Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. ecc. Flettere il ginocchio al massimo. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo).262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. emartro con una lesione del LCA. fratture del ginocchio. 1994. abbia attività terapeutica. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. Illinois. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). American Academy of Orthopaedic Surgeons. è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. fare le scale. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori.). L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Rosemont. • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. rotture del quadricipite. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. L’artroscopia è invasiva. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. In generale. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo.) chio bloccato. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. sebbene. inginocchiarsi. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). come le fratture del piatto tibiale. • La capacità di compiere una SLR. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. Test di McMurray. Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. INITIALS: Page 3 of 3 . Injection today 5. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. and possible complications of surgery at length. Surgery 7. Rest 3. 10. benefits. We have also discussed the risks. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. 6.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. MRI 4. PT 2. as well as what he/she can expect to gain from surgery.

Bach. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. Figura 4-12. sebbene in persone attive. Negli anni Novanta. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede.) . porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. Jr. MD. Oggigiorno. Bernard R. Inoltre. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie.. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Negli anni Settanta. Figura 4-11. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. In posizione prona. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. sia giovani sia anziane. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. Iniezione e aspirazione del ginocchio. 1993. Artista: Peg Gerrity. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. Test di compressione di Appley (test per i menischi). Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. Negli anni Ottanta. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. (Da Goss JA. J Musculoskel Med 10[3]:83-92.

Il cammino. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. La fissazione più resistente. la corsa. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. Utilizzando questa tecnica. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. ma continuano a maturare per 1 anno intero. Durante il periodo di maturazione. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. debba superare quella del LCA normale. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. • Allenamento cardiovascolare.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. il punto di . gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Allenamento funzionale. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. rivascolarizzazione e rimodellamento. che induce il minor numero di disinserzioni. il salire le scale. 4-15). • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. più che l’innesto stesso. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. • Carico e ROM precoci. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. • Rinforzo. Tuttavia. dopo la ricostruzione del LCA. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. per essere sufficiente. In teoria. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. la fissazione dell’innesto. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. 4-14). • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. è il punto critico della forza del complesso innestato. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. Tuttavia. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Pertanto. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare.

Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). In Drez D Jr. 1999. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. .) Jenkins et al.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. che provocano lassità del LCA. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. (A-F. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. Da Steiner ME. A-F. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione.1 (3-5 mm = normale.3 1. Jurist e Otis (1985). DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al.7 1.2 20. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori.

qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension). Figura 4-14. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD. Tuttavia.8 2. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work.0 0. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).6 0.1 0. Fleming BC. permettendo così un rinforzo più specifico. come gli esercizi di accovacciamento.4 0.0 0. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. mettendo a rischio il LCA.8 3.8 2.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. I risultati che hanno evidenziato come sia minima.6 2. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali.7 3. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto.0 0.7 1. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. per l’affaticamento. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo. . Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. J Biomech 31:519-525. 1998. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta.0 3.0 0. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.4 4. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. Figura 4-15. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli.7 0. se non nulla.8 1. Gli esercizi in catena cinetica chiusa.

270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. chiamata lesione “del ciclope”. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. • Sindrome “del ciclope”. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. compromettendo la riconquista dell’articolarità. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. • Concomitante ricostruzione del MLC. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. il lupus eritematoso. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. inibendo la conduzione nervosa afferente. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. nonché l’articolazione femororotulea. . Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. rotula infera. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. e prevenendo la morte cellulare. cazioni articolari degenerative. Per ridurre il dolore. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. sindrome da contrattura infrarotulea. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. • Immobilizzazione prolungata. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. e dovrebbe pertanto essere evitata. • Distrofia simpatica riflessa. con conseguente limitazione della flessione. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. Finché non sarà data risposta a queste domande. che ha un effetto locale. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. la compressione e l’elevazione. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. dell’infiammazione e dell’edema. la sindrome di Raynaud. 4-16). • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. ipostenia del quadricipite. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo.. 1996a): • Artrofibrosi.

I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. in seguito. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico.. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. Il controllo del dolore e della tumefazione. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. 4-17). che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. condizioni che determinano una riduzione della motilità. come la crioterapia. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. La ricostruzione precoce del LCA. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. Storicamente. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. 4-18). Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. l’elevazione. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. Figura 4-17. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. ma oggigiorno riteniamo (Fig. Rinforzo del quadricipite. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. i vantaggi della MPC sono svaniti. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. 3 setti- Figura 4-18. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. . Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. la compressione e le terapie antinfiammatorie. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. Anziché un periodo predeterminato di attesa. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Lesione “del ciclope”.

fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. Benché rare. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. Tuttavia. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. La frequenza di fratture tibiali prossimali. Figura 4-19. ma sicuramente è inferiore all’1%. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC.6 settimane postoperatorie. Elettrostimolazione del quadricipite. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. Nota. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. per le prime 4. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. nell’articolarità o nei test di funzionalità. la riduzione dell’osteopenia da disuso. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. migliora la protezione dinamica del LCA. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. 4-19) e il biofeedback (Fig. della contrazione muscolare. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. L’equilibrio muscolare. . Attualmente raccomandiamo. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig.

Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Per raggiungere “il traguardo”. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. 4- Figura 4-22. Attualmente. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. B. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. Tuttavia. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. . Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. A. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tramite un monitoraggio elettromiografico. 4-22A) e uno funzionale (Fig. Il Figura 4-21. 4-21). per eliminare le afferenze visive.

Andrews JR. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Arrigo C. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. soprattutto durante i salti. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Le differenze anatomiche (bacino più largo. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. Differenze di sesso Negli ultimi anni. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. aumento del valgismo del ginocchio. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. Hanno inoltre osservato che il programma. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. 1999. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. studiato specificamente per le donne. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. benché rari. sull’articolarità o sulla funzione. se attuato prima di una stagione sportiva.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. J Athletic Train 34:177-193. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. di carico e di attività muscolare.

• Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. con un piede bene davanti all’altro. ripetere avanti e indietro. Jump into bounding* 7. hop. vertical 3. distance: salto in lungo su un piede. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. down. Jump. rimanere a terra 2 secondi. Double legged cone jumps* 6. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. hop. quindi ripetere nella direzione opposta. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. • Jump. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. atterraggio su una gamba sola. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. Broad jump stick (hold) landing 4. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. jump vertical jump 4. Squat jumps* 5. su e giù. Scissors jump 8. continua . trampolino o altro dispositivo comprimibile. Hop. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. down. Step. Wall jumps 2. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. Tuck jumps* 3. distance* 5. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. tenendo alte le ginocchia. • Step. • Single legged jump. Single legged jumps. • Hop. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. Ruotare di 180° a mezz’aria. saltare da lato a lato e da dietro in avanti.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. 180° jumps 7. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. Squat jumps* 5. ripetere velocemente. jump up. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. Wall jumps 2. Wall jumps 2. Bounding for distance 6. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. jump up. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. jump. jump. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. hop stick landing: saltare su una gamba sola. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. jump. quindi aumentare la distanza. Mattress jumps 4. Double legged cone jumps* 7. Squat jumps* 6. Hop. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. Tuck jumps 3.

Minore muscolatura delle cosce. Andrews JR. Ischiocrurali 5. Brevi stretching di defaticamento Nota. 1999. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Lindenfeld TN. Grande dorsale 8. Am J Sports Med 27:699-706. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Bicipiti 9. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Dorsali 3. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Pettorali/bicipiti 6. stretching (5 min). ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. Grande dorsale 9. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Arrigo C. Allenare al controllo dell’anca e del tronco.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. J Athletic Train 34:177-193. 1999. Riccobene JV. Deltoide posteriore 8. . Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Da Wilk KE. Pullover 6. Alzarsi in punta di piedi 5. Addominali 2. saltelli (2 giri). corsa incrociata (2 giri). Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Quadricipite 4. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). rinforzo (dopo 15 min di riposo). Flessori dell’anca 1. Panca 7. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Da Hewett TE. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Valori di resistenza muscolare inferiori. Leg press 4.

molte ripetizioni). Affondi laterali prendendo al volo una palla. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Schemi laterali su superfici instabili. Rinforzo muscolare (basso carico. Da Wilk KE. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. Arrigo. Storicamente. Esercizi di equilibrio con corde. Esercizi di equilibrio più prolungati. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. Salire un gradino con rotazioni. Ohio). • Corsa all’indietro. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. Affondi posteriori. • Saltelli. • Esercizi di accovacciamento. prima che intercorrano modificazioni degenerative. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. J Athletic Train 34:177-193. Affondi laterali (salti rapidi). Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Pertanto. Affondi laterali saltando. veloce. Shuttle. Esercizi di lanci in equilibrio. Calgary. • 2 gradini. Akron. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Andrews JR. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. Cammino su piano inclinato con corde. Allenamento ad alta velocità. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. È stato dimostrato che. • 2 gradini con rotazione. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Alberta. • Cyclette. Affondi laterali con rotazione. molto lento). • Leg press. • Salti pliometrici. Cyclette. Affondi laterali. • 2 gradini con presa della palla. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. Salire un gradino prendendo al volo una palla. Arrigo C. Canada). Affondi laterali su gommapiuma. Allenamento cardiovascolare. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. • 1 gradino. • Cammino su piano inclinato. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. Tuttavia. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. Tavolette oscillanti. 1999. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. Fitter (Fitter International. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. • Esercizi di accovacciamento al muro. • • • • • Scale. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Esercizi isocinetici.

I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. Un ritorno rapido alle attività. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. . I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. indipendentemente dal materiale dell’innesto. Progredendo verso un cammino senza tutori. con una progressione lenta. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. Nel primo periodo del recupero. il timore di trasmissione di malattie. Tuttavia. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. gradini. minitrampoli. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. la propriocezione e la coordinazione muscolare. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Gli esercizi gesto-specifici. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. Quando è permessa la corsa senza rischi. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. All’inizio.

Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Esercizi di equilibrio con Pogoball. Agilità • Continuare con la cyclette. • Corsa in piccoli cerchi. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Esercizi di equilibrio. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Piattaforma stabile a occhi aperti. Lancio e presa della palla su superfici instabili. • Salti dai gradini. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. passando poi alla corsa veloce. Propriocezione • Traiettorie a otto. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. • Corsa in piscina e nuoto. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. • Corsa in piscina (in acqua profonda). • Da 30 a 60 cm di altezza. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. • Stepper e stepper ellittico. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Corsa • Aumentare l’altezza. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. • Jogging in avanti. camminando o correndo lentamente. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Lancio e presa della palla da seduti. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. Propriocezione • Esercizi di reattività.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. Scivolamenti laterali. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. • Traiettorie a otto. • Cerchi larghi. Corsa • Cammino in piscina. Corsa shuttle. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. • Su/giù e avanti/indietro. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. con il cicloergometro per gli arti superiori. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. • Stazione eretta su minitrampoli. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate.

Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. Ogni arto viene testato due volte. p. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Si può usare qualunque combinazione di due test. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Coinvolto/non coinvolto x 100. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. ogni arto viene testato due volte. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. 44. Viene misurata la distanza totale del salto. ogni arto viene testato due volte. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. questionari).280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. questionari). il risultato viene moltiplicato per 100. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Conclusione/riassunto. Da Andrews JR. Lippincott-Raven. Zarin B. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. della distanza con tre salti. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. Ogni arto viene testato due volte. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. che era 85%. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. Coinvolto/non coinvolto x 100. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. Viene misurata la distanza totale del salto. il più velocemente possibile. Più recentemente. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. il risultato viene moltiplicato per 100. . Philadelphia. Per quantificare queste limitazioni. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. Wilk KE: Injuries in Baseball. Si misura la distanza totale. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. 1997. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. incrociando la linea centrale a ogni salto. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. tuttavia.

nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. suggeriamo di usare criteri multipli. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. . Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. Patella infera. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). può dipendere da molti motivi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. Un ROM doloroso e limitato. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. frequente dolore anteriore al ginocchio. trattamento riabilitativo. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. tratti da ogni area della valutazione. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. nessuna retrazione capsulare. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. Per questo motivo. limitando la mobilità del ginocchio. la definizione della perdita di motilità varia. In letteratura. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. 4-23).

C. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. Physician Sports Med 28[1]:31-44. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. limitandone le retrazioni. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. 2000. aiutando a prevenire ogni retrazione. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. 4-25).) C D . sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). prona e seduta e a pressione manuale (Fig. a un tavolo di estensione. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. Il dispositivo. A. a pesi in posizione supina. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). D. A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. 4-24). (B. B. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24.

B. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. di solito utilizziamo boli di metilprednisolone.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. A. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. Hang degli arti inferiori da posizione supina. li e l’uso ponderato di crioterapia. se tollerato. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. prima . Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). Quando è necessario intervenire chirurgicamente. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. Secondo alcuni chirurghi. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. bisogna anche dare inizio al rinforzo. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. Scivolamenti contro il muro. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). elettrostimolazione. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità.

il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. • Circa 90° di flessione del ginocchio. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. • Estensione con pesi in posizione prona. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. gli accovacciamenti profondi. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). • Nessun segno di infiammazione. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. che possono irritare l’articolazione femororotulea. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. l’utilizzazione dello Stairmaster. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. • Mobilizzazione della rotula. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. . soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. • Estensione completa.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. Controllare l’infiammazione. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. Raggiungere una completa articolarità. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro.5-2. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta).5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. 4-26). eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. Carico • Buona forza del quadricipite. Niente MPC. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Incrementare la forza. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte. • Se tollerato. Proteggere la fissazione dell’innesto. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. • Fase 1 della rieducazione funzionale. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità.

• Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Una più graduale progressione verso la flessione. • 2 settimane per gli atleti. • Mobilizzazione immediata. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. • Prima settimana – 90°.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. • Alzarsi sulle punte dei piedi. continua . • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Completa articolarità. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. • Seconda settimana – 105-115°. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. • Simulatore di sci di fondo. • Fase 2 della rieducazione funzionale. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Conservazione della forza. • Progredire con esercizi gesto-specifici. della resistenza e della propriocezione. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). Proteggere l’articolazione femororotulea. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. • Fase 5 della rieducazione funzionale. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). Incrementare la forza. • Stepper ellittico. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°.

la tumefazione e il dolore. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. • Fitter. • Piani inclinati. Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. abduzione. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . accovacciamenti. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. adduzione. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. scalini. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. esercizi di abilità. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. • Esercizi di carico. • Affondi laterali. SLR: in tre direzioni. 4-27). • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). appoggio monopodalico. esercizi di controllo neuromuscolare. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. esercizi di equilibrio posturale. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). • Esercizi pliometrici. con o senza stampelle. affondi laterali. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. • Esercizi di equilibrio. piscina. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. affondi. flessione. esercizi di propriocezione. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. Estensione passiva del ginocchio a 0°. ginocchiera. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. La progressione non è dettata dal tempo. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. • Istruire il paziente sull’intervento. spostamenti di carico e distribuzione di carico. • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio).286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). • Quarta settimana – oltre 125°. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. perturbazioni. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). Figura 4-27. ma è basata sui risultati.

• Estensione del ginocchio di 90-40°. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. • Ridurre la tumefazione e il dolore. • Buona mobilità della rotula. • Minima tumefazione articolare. • Articolarità passiva di 0-90°. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). • Scegliere la data opportuna dell’intervento. Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. • Forzare l’estensione. 0-90°.5 kg. Ripristinare la motilità della rotula. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. abduzione. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • SLR (nelle tre direzioni). Ripristinare la deambulazione in autonomia. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Deambulazione autonoma. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). Esercizi • Carico secondo tolleranza. • Mobilità della rotula. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. Ripristinare il controllo del quadricipite. mini-accovacciamenti fino a 30°. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. continua • SLR (su quattro piani). con due stampelle. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. Mobilità • Tutore EZ wrap. adduzione). Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). . • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. • Stretching degli ischiocrurali. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Completa estensione passiva del ginocchio. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. • Contrazioni isometriche del quadricipite. spostamenti di carico.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Recuperare la propriocezione. • Esercizio muscolare. 4-6 volte al giorno. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. con due stampelle. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). • SLR (flessione. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio).

usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. Esercizi Figura 4-28. Spostamenti di carico.5 kg e progredendo di 0. compressione. • Stepper o macchina ellittica. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. • Gradini laterali.5-2. Cyclette. Leg press. • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). test con 10 kg anteriore e posteriore.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. 4-28). • Migliorare la forza dell’arto inferiore. Forzare verso l’estensione. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). Mezzi accovacciamenti (0-40°). Affondi frontali e laterali. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. • Migliorare la propriocezione. Estensione del ginocchio 90-40°. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare.5 kg alla settimana. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). Esercizio in catena cinetica chiusa. Articolarità passiva di 0-50°. • Tumefazione articolare minima o nulla. 4-29). • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. Mobilizzazione della rotula. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • Step-over laterali (coni). • Affondi laterali. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°.5 kg. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. solo una ginocchiera. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). Esercizi dell’arto sano. . Allenamento propriocettivo. Flessioni degli ischiocrurali (Fig. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). elevazione. • Gradini frontali. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. Valutazione KT 2000 • 4a settimana. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. • Articolarità passiva di 0-115°.

• Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. Biodex Stability System (ad es. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. continua . Affondi laterali. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). Stepper per la resistenza. esercizi di abilità. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. Eseguire esercizi gesto-specifici. Flessione ed estensione dell’anca. Esercizi con perturbazioni. • Ischiocrurali uguali. Step-over laterali. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Programma di cammino. Abduzione e adduzione dell’anca. Esercizi pliometrici sulla leg press. Accovacciamenti al muro (Fig. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%.. • Nessun dolore o tumefazione. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. • ROM attivo di 0-125° o più. Estensione del ginocchio di 90-40°. Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Programma in piscina (corsa all’indietro. Stepper. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. con un margine di 2 mm). • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. • Continuare con gli esercizi di stretching. accovacciamenti). • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. equilibrio.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. Alzarsi in punta di piedi. Migliorare il controllo neuromuscolare. Corsa lenta (in avanti). Flessione del ginocchio. Cyclette. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). • Esame clinico soddisfacente. • Esercizi pliometrici. • Articolarità completa. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi propriocettivi. Gradini frontali. Cyclette per la resistenza. Accovacciamenti verticali. • Nell’estensione del ginocchio. • Confronto fra i quadricipiti 75%. Gradini laterali. 4-30). Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Progressione degli esercizi di equilibrio.

Progredire con i programmi di corsa e di abilità. DSR). • Variazioni nel carico. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000.. . più rapido recupero dell’articolarità. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Carico immediato. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Funzionale. senza costrizioni. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Isocinetico. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Test funzionale. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. Continuare con gli esercizi pliometrici. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Restrizioni/limitazioni. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. • Esame clinico soddisfacente. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Test KT 2000.

Deambulazione corretta con scale. Aumentare la flessione fino a 110°. Freddo/compressione. Inquadramento del quadricipite. Apparecchio per l’iperestensione. Ridurre al minimo l’emartro. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Heel prop. Ridurre il gonfiore. riferimento). Heel prop. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. secondo necessità. con il freddo e la compressione. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. scale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. Estensioni in posizione prona. . 4-24B). Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. sano. Discesa da scalini bassi. elevazione in un apparecchio per la MPC. Esercizi di contrazione del quadricipite. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. Mantenere un buon atteggiamento mentale. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Spiegazione del programma. SLR. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Dispositivo per freddo e compressione. Rinforzare l’arto inferiore. Aumentare la flessione a 125°. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. Continuare. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. Ritornare alla deambulazione normale. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. se possibile. Tacchi. bicicletta. Ridurre al minimo la tumefazione.

Rinforzo del singolo arto. Cyclette. Aumentare la forza dell’arto. Accovacciamenti. Aumentare la flessione a 135°. deve essere in grado di sedersi sui talloni. Scivolamenti del tallone. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Abbiamo osservato che in questo momento. Esercizi in leg extension. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. l’entità della flessione può ridursi. Salita delle scale. Pesi in posizione prona secondo necessità. secondo necessità. Single leg press. Heel prop. Esercizio di discesa da un gradino basso. Figura 4-31. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. Freddo/compressione più volte al giorno. lavoro sedentario). Cyclette. Adattare le attività secondo necessità. ridurre le attività. Incrementare la forza dell’arto inferiore. . 4-31). quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Elevazione secondo necessità. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Migliorare la propriocezione. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato.

sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. MD. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. Leg press. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. un fascicolo più grande anterolaterale. Di solito. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. Il legamento è composto di due . • Gesti sport-specifici (controllato). Continuare con gli esercizi di rinforzo. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. Progressione di • Programma di agilità funzionale. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. Migliorare la propriocezione. Aumentare la forza dell’arto. Jr. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. 4-32). esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. • Competizioni part-time. MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Ciononostante. Bach. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. • Gesti sport-specifici (da solo). Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. e un fascicolo più piccolo posteromediale. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. il legamento si rompe di netto. Accovacciamenti. Bernard R.. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. fasci funzionali. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio.

Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. 4-8). • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. 4-34).294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. Le lesioni . In Fu FH. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. Harner CD. B. A. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. Baltimore. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. Da Miller MD. 749-767. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. Meccanismo di lesione del LCP. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. Vince KG [eds]: Knee Surgery. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. 4-7). • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. (A-C. 4-33). Inoltre. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. C. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. pp. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. Harner CD. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. Iperestensione del ginocchio. 1994. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Williams & Wilkins. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore.

pp. in varo e assiali. Un test positivo indica che il LCP. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso.) A B . Nel test inverso di rotazione e traslazione. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Test inverso di rotazione e traslazione. Williams & Wilkins. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. B. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. In Fu FH. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. Baltimore. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Al primo punto del test. A. Harner CD. (A. B. Physician Sports Med 25[11]:2937. 1994. il ginocchio viene flesso a 90°. In presenza di una lesione del LCP. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. 749-767. In un secondo tempo. Harner CD. Sinistra. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. Con il paziente in posizione supina. Vince KG [eds]: Knee Surgery. 1997. Da Miller MD. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. Da Morgan EA. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. Destra. verso una posizione di riduzione della sublussazione. mentre la gamba si sta estendendo.

la tibia è allo stesso livello del femore. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Livello di gravità di una lesione del LCP. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. Nella diagnosi di lesione del LCP. Nel 2° grado. 4-37). Bergfield JA. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. 4-36). tuttavia. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. Nel 1° grado. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. . 1999. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. Fowler PJ. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. (Da Miller MD.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. 4-35). Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Figura 4-35. et al.

Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. Figura 4-37. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. dopo la lesione del LCP. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. quando possibile. La tendenza è stata quella di evitare. la ricostruzione del LCP. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. a quanto sembra. di modificazioni degenerative in queste due zone. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). ischiocrurali e gastrocnemio. . Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinema