La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

S. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Bach Jr. MD. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. ATC. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. ATC Fratture della rotula S. MD. Robert W.. MD. Casillas. Brent Brotzman. Bach Jr. Jr. MD. Fink. John W. MD. BS. Cohen. Mark Bohling. MD Mark M. MD. Bernard R. Kevin J. Greenberg. Jr. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Saltzman. Brent Brotzman. MD. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M.. MD. S. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. S. Brent Brotzman. MD Thomas Clanton. PhD. S. Brent Brotzman. Bach. Mroczek. Margaret Jacobs. John McMullen. MD. Kelley Fitzgerald. ATC. S. MA.. Mizel. Mark S. MD. MD. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. Brent Brotzman. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Brent Brotzman.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. Stan L. PT. MD 490 William R. Brent Brotzman. Bernard R. MD. Brautigan. Anthony A. Anna Williams. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. MD. Brent Brotzman. Romeo. PhD. Charles L. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. MD. Casillas. MD. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. Bernard R. MS. Brent Brotzman. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. MD. Jenna Deacon Costella. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Casillas. MD. Irrgang. Saltzman. Coupe. MD. PT. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. MHS. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. Margaret Jacobs. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. MD. Meyers. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. Bernard R. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. MS. Kenneth J. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. Brent Brotzman. Ben Kibler.. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. PT. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Sue Million. MD. James. Bach. MD. MD. MD 357 . Post. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. Jackson. MD. S. Bach. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. Matava. MD. Jr. Charles L. Bernard R. Ken Stephenson. Brent Brotzman. MD. MD Dolore inguinale S. MD. MD. James. James J. Margaret Jacobs. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron.

MS Capitolo 9 Dolore lombare S. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. Markiewitz.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. PT. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . gestione ed esercizio S. Brent Brotzman. MD. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. Andrew D. Brent Brotzman.

.

• I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Jesse B. • Immobilizzazione del tendine. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. 1 . Brent Brotzman. Jupiter. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Calandruccio.Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. James H. MD. • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. mentre bastano 2. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. • Ischemia del tendine. MD.

• Contaminazione della ferita. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. Tuttavia. Tabella 1-1). le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. • La copertura cutanea deve essere adeguata.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. deve essere usato un trapianto in due tempi. direttamente o con un innesto nervoso. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. Nel pollice. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. ferite grossolanamente contaminate o infette. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. Durante la ricostruzione. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. con una barretta di Hunter. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. • Distruzione dei vincula (irrorazione). • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. Se non si esegue la riparazione primaria. che di solito è diffusamente cicatrizzata. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. possono essere eseguiti innesti in un tempo. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. fratture multiple o lesioni non trattate. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. Come regola. inadeguata copertura di tessuti. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. . • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo.

che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. 9ª ed.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . 1985. Anatomia normale del sistema di pulegge. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. (A. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. 1998. Artista: Charles H. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. B. Gary W. St. Mosby. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis.) Figura 1-2. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Zone dei tendini flessori. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. artista. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Schnitz. Boyter. 1993). J Musculoskel Med 14[2]:21-35. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. Louis. 1997. B. A. Hand Clin 1:6.

5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. che limitano lo scorrimento differenziato. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. Da 1-3 giorni a 4. . alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. • Ferita pulita o guarita. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Figura 1-3. Il testo continua a pag. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. Nella zona 4. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema.

8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. 5. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. della IFP e della IFD. il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. posizionato nel raggio disponibile. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. Se non si ottiene la flessione completa. Prima di iniziarla. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. 4. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). la natura della lesione e la storia medica. poi polso e dita vengono estesi (B). Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. continua . • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. Figura 1-5. Se si nota rigidità. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. Figura 1-6. Se l’estensione è insufficiente. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. • Sospendere lo SBD. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. compresi il fare il pugno. può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. • Far fare al paziente il pugno. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. da 1-3 a 1-5). aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. 1-6).5 settimane dopo l’intervento.

• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa.6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . di Nancy Cannon. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. • Riparazione entro 14 giorni. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. • Ferita pulita o guarita. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. . [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. Il paziente fa il pugno (A). • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. 4. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. PC. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. OTR. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 3a ed. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. da 1-3 a 1-5). Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento.

invece di esercitarli senza tutore a 4. inclusi gli sport. motivato. 6 settimane • Togliere lo SBD. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati. 1-3 e 1-4). Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane.5 settimane. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Buona riparazione. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. • IFP e IFD – piena estensione. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. 5. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. . • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. • MCF – 50° di flessione. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. 4. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. In genere. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. • Ferita in via di guarigione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine.

• Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. • IFD e IFP – estensione completa. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. • Ferita pulita o guarita. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. come quello del programma modificato di Duncan. Da 1-3 giorni a 4. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. Perdita di tessuti molli. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria.5 settimane • Sospendere lo SDB. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. . • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. problemi di trattamento della ferita. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. 1-8). Scarsa collaborazione e/o intelligenza. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. Età inferiore a 11 anni. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. 1-10). il recupero della flessione può essere difficile. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. • MCF – 50° di flessione. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. 4. continuare per 6 settimane. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. entro i limiti dello SDB. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. 1-9).

5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. Flessione ed estensione attive del polso. 4. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. 1-13). 5. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP).5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. 1-12). • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. Figura 1-10. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. Figura 1-11. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. • Sospendere lo SBD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. continua .

• MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. 2 settimane dopo l’intervento. 10-12 settimane Figura 1-13. comprese quelle sportive. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Se la flessione passiva è limitata. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. Perdita di tessuti molli. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. inclusi esercizi di blocco. compresi la trazione sulla cicatrice.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. • CMC del pollice – abduzione palmare. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. Età inferiore a 7 anni. problemi di trattamento della ferita. . Flessione ed estensione attive del pollice. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. Esercizi di blocco della IF del pollice. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. nei limiti dello SBD. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano.

possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. perché all’inizio l’innesto è avascolare. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. fuori dello SBD. si può usare. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. inclusi il massaggio della cicatrice. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. secondo necessità. perdita di tessuti molli. sei volte al giorno. 4.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. • Per la maggior parte dei pazienti. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. • Non usare SEF prima di 5-5. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice.5 settimane dopo l’intervento.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. usare dita di guanto o Coban. 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. bendaggio digitale od ortesi dinamica. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. un’ortesi statica del polso e del pollice. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. ■ .

La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Tuttavia. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. dolente. Meyers. ma non sempre. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. I pazienti presentano uno scatto. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore. di solito è dolente alla palpazione profonda. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. Lee. Artista: Teri McDermott. de Quervain disease. Artista: Teri McDermott. Part 2.) . Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. Michael L. Managing trigger finger. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. che è spesso. un blocco o un arresto nel dito affetto.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. 1997. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. 1-14). 1997. MD. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. Figura 1-15. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis.

per impedire una retrazione permanente in flessione. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. Di solito non vi è dolore né scatto. più flesse. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. perché il dito è bloccato. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. La preferenza dell’autore è per 0.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig.5 ml di bupivacaina e 0. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. MD. MD. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. Storicamente. Michael L.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. 1-16). MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Steven J. Entrambi i vincula sono avulsi. ma è più frequente nell’anulare. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. Dopo 2 settimane. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. È spesso bilaterale. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). Lee. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. Ritorno senza restrizioni alle attività. Brent Brotzman. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. IFP e IFD. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. l’estensibilità del tendine si riduce. interrompendo l’apporto ematico. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. 1-15). Per liberare la puleggia A1 ristretta. tuttavia. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Attualmente. Continuare con gli esercizi per il ROM. 0. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni.5 ml di lidocaina. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. continua . Meyers. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. eseguita con il paziente in anestesia locale. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Se non viene trattato.

1991. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. il paziente è incapace di flettere la IFD. più debole. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. Con l’avulsione del FPD. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. poi estendere polso e dita. che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. • Pugno combinato e flessione del polso. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. Se necessario. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). massaggio della cicatrice. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. Fig. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). American Society of Surgery of the Hand. 7. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. Figura 1-16. • • • • Rinforzo della presa. I vincula sono intatti. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. • Flessione attiva della MCF fino a 90°.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. 10 ripetizioni all’ora. dovuto alla fissazione non osso-osso. . • Rimozione della sutura a 10 giorni. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. Progredire nelle attività. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. Illinois. come qui illustrato. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. Rosemont. della IFP e della IFD. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula).

della IFP e della IFD. della IFP fino a 110°. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. . • Flessione passiva della IFD fino a 60°. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. • Flessione ed estensione attiva della MCF. Tabella 1-2). ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. Figura 1-17. • Rinforzo della presa. secondo Kleinert e Verdan (1983). esercizi isometrici. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. ad esempio. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. MCF e al polso (Fig. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). IFP. flessione passiva della MCF fino a 90°. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. in otto zone anatomiche. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. della IFP e della IFD. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. ortesi di notte soltanto. della IFP fino a 90° nello SBD. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. • Estensione attiva del dito nello SBD. della MCF fino a 90°. 3.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. Pertanto. 1-17 e 1-18. • Cauto rinforzo. • Rimozione della sutura a 10 giorni. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. • Esercizi per il ROM più aggressivi. • Attività senza limitazioni. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. Zone del tendine estensore. • Estensione attiva delle dita nello SBD.

Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. filo di Kirschner. in alcuni pazienti. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. ad esempio del lungo palmare. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. In anestesia locale. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. • Alla IFD. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. Un innesto tendineo libero. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. • Estrarre i fili della IFP. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. . • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno.

Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. Da Leinert HE. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . Gill T: Flexor Tendon Injuries. (A e B. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. con polso in posizione neutra. Schepel S. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte. Surg Clin North Am 61:267.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. A e B. 1981.

interfalangea prossimale. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. con splinting negli intervalli e di notte. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. metacarpofalangea. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. . • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. Possono richiedere trasposizioni tendinee. piuttosto che una riparazione diretta. MCF. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. IFP. J Hand Surg 8:794. IFD. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. • Tenere le MCF in completa estensione. interfalangea. interfalangea distale. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. IF. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. • A 5 settimane. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. per guadagnare una completa flessione. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. • Dalla quinta settimana in avanti. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. Da Kleinert HE. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. 1983.

isolata o combinata. • Limitata flessione attiva o passiva.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. • In alternativa. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. • Tra la 4a e la 5a settimana. Lippincott Raven. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. tranne che in caso di deficit estensorio. • Dopo la 5a settimana. 1998.) . L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. rimuovere lo splint e le suture. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. • Durante le 2 settimane seguenti. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. indipendentemente dalla sede della lesione. Philadelphia. 1-19). vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. della IFP o della IFD. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate.

Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. la MCF. porre polso. Idealmente. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. Engber WD: Serious. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. ma il movimento attivo. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. • Rimuovere le suture a 2 settimane. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. guadagni significativi sono rari. prima e durante le sedute di terapia. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale.) . Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. Physician Sports Med 26:57. (Da Lairmore JR. specialmente per la MCF e la IF. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. Applicare un bendaggio leggero sterile. Spesso. A questo scopo. 1998. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. in modo da consentire il massimo movimento possibile. Dopo questo periodo. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. but often subtle finger injuries. sia in flessione sia in estensione. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. La qualità del tendine estensore. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). se in anestesia generale. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. 1-20 Figura 1-20. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce.

Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. 1994. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. (A-C. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). • Danno vascolare periferico o artrite associati. senza sublussazione. A B C Figura 1-21.23). • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. 1011. C. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Splint di notte per altre 6 settimane. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. A. Dito a martello di origine ossea. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. splint notturno per 6 settimane. B. Stiramento del meccanismo estensore comune. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni.) Trattamento del dito a martello (Fig. Si veda il protocollo di tipo I. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. WB Saunders. Delee J. di notte per altre 6 settimane. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. tozze. Si veda il protocollo di tipo I. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. Philadelphia. . Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. 1. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. • Dita corte. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. p. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). indipendentemente dal metodo utilizzato.

Nonostante un grosso frammento dorsale. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. • Le fratture comminute scomposte. B. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. D. • Le fratture scomposte spirali. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. C. 1989. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. più di un terzo della superficie articolare. (A-E.. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. Vetter WL: How I manage mallet finger. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare. A. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. senza sezionare il tendine estensore. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. che si presenta come una IFD flessa. specialmente intorno alla IFP. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. E. il dito era quasi normale. • Le fratture scomposte intrarticolari. Per questa ragione. • Le fratture multiple. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. Physician Sports Med 17[3]:17-24.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. indipendentemente dalla consolidazione ossea. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. .

B. 1991. Lange RW. Int J Orthop Trauma 1:105. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. Memphis. A.) . Fig. 1991. American Society of Surgery of the Hand.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23. 4 settimane per lo sport Arco congruente. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello.) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. (A e B. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. (Adattata da Damron TA. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). 13. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm.

si può iniziare un programma di splinting dinamico. 1994. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. In questa posizione. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. 1990. 1-25). devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. Le fratture comminute delle falangi. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. A B Figura 1-26. B. • Quando in radiografia la frattura appare solida.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. p. (Ridisegnata da Wilson RE. Carter MD: Management of hand fractures. 1-27). Louis. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. Mosby. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. Schneider LH. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. Mackin EJ. 1-26B). St. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. WB Saunders. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. Philadelphia. 290. (Da Delee J. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. In Hunter JM.

Barbour). tuttavia. gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più. 1-30. 1-29). 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. o Louise M. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. tuttavia. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. Figura 1-28. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. . • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. Di solito. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. è indicato ORIF del frammento. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. Figura 1-29. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. Se non trattate correttamente.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale.

Axelrod TS. Philadelphia. C. 1998. Jupiter JB. 2nd ed. Engber WD: Serious. IFP nella sua anatomia normale (in alto). Levine AM. WB Saunders. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. A. pp. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. but often subtle finger injuries.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30.) . costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. 1225-1342. B. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. 1998. In Browner B. B e C. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. Physician Sports Med 26[6]:57. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. Da Lairmere JR. Da Jupiter JB. (A. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile.

Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. 1-31). lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. antibiotici. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. ROM. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. • Dopo 3 settimane. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. Da Lairmore Jr. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. IFP. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. dare inizio presto a esercizi per il ROM. se necessario. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. FANS Irrigazione. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. radiografia negativa. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. Engber WD: Serious. avulsione della placca volare. raggio del movimento. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. . Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. poi sospeso. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. Ciò consente una flessione completa. ghiaccio. si usa uno splint dinamico in estensione. Physician Sports Med 26[6]:226. sbrigliamento. avulsione della placca volare. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. interfalangea prossimale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. but often subtle finger injuries. farmaci antinfiammatori non steroidei. 1998. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione.

Philadelphia. che escono dorsalmente. combinato con bende in gomma elastica. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. Lippincott Raven. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. mantenendo la riduzione. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. Dopo questa procedura. 1999. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. C. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. le retrazioni in flessione non sono rare. proteggendo con garza la loro base. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. può essere necessario uno splint dinamico in estensione.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. A. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. con una netta instabilità. • A 6 settimane. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. B. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito.

A questo punto. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. 1-32. 1996. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Lee. La frattura del collo del quinto me- . si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. Dopo lussazione. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. MD.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. Dopo una fissazione interna stabile. Michael J. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. usando materiale al silicone. Se è presente una frammentazione grave. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. Meyers. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Dopo la rimozione dei fili. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti.

1-36). Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. 1-33). 1-34). Esame radiografico Sulla radiografia in laterale.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 135). A volte è presente una deformità in rotazione. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. tumefazione e perdita di movimento alla MCF. Se la frattura è instabile. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Frattura “del pugile”. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). Per evitare cicatrici in eccesso. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. Se non si può accettare lo spostamento. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. il più mobile. con la MCF a 80° di flessione. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. nella quale la prima falange è flessa a 90°. Sulla lastra in laterale. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. . Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. più solidi. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig.

Manovra di Jahss. D. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. A. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. 1991.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. C. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Per l’applicazione di uno splint a doccia. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. ma può essere necessario un ORIF.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. • Vi è una malrotazione del dito. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. (A e B. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. Rosemont. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. ■ . B. Illinois.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). A. 1999. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Physician Sports Med 27[1]:111. American Society for Surgery of the Hand. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. Dopo aver fissato lo splint. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. B. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute.

Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. • Radiografia a 6 settimane. ghiaccio. l’abduttore del pollice. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. caduta su un pollice abdotto). • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. a 10-14 giorni 1. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. seguito da dolore. se ORIF. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°.32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K.5 settimane • Elevazione della mano. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. • Estensione passiva. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. 1-2 settimane • • • • Elevazione. In estensione completa della MCF. Brent Brotzman. 1-37). . • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. Valutazione Tipicamente. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera.. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. la MCF spesso degenera. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. • Rinforzo. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. • Movimento attivo del pollice. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Rinforzo. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Radiografia a 2 settimane. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. • Rimuovere le suture. • Attività senza limitazioni. Splint con IFP e IFD libere. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. • Attività senza restrizioni.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate.. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). del medio e dell’anulare non immobilizzati. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. dell’indice. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). ghiaccio. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). ORIF) 0-1. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. In seguito a un’instabilità prolungata. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice.

C. 8 settimane • Sospendere lo splint. per aumentare il ROM passivo del pollice. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. Engber WD: Serious. se necessario. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. ■ . Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. finger injuries. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. evitando il valgo. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. • Iniziare un rinforzo progressivo. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. è indicata una visita di controllo del medico. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. Physician Sports Med 26[6]:57. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. Nella MCF del pollice. 1998. il legamento può rompersi o lussarsi. ne risulta una lesione di Stener. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. B. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. A. 1-38). (Da Lairmore JR. In sport che richiedono contatto. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. but often subtle. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione.

Physician Sports Med 20[3]:69. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. Esaminare i due pollici per la simmetria. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore.34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. dell’indice e del medio). J Am Acad Orthop Surg 5:224. Brent Brotzman. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. ecc. C. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. 1992. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. una lassità congenita. 1997. B e C. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. delimitato. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. medio e anulare. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. interessando l’1% della popolazione generale. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. con un’età media di 54 anni. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. A. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). indice. emodialisi) può predisporre alla SCC. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. (A. uso di contraccettivi orali. B.

1995.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. Lesioni della spalla). medio e metà radiale dell’anulare. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). il test è positivo per la SCC. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. Physician Sports Med 23[1]:83. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. tenere in mano una tazza. sensitivo. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. (Da Styers CM. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). muovendo da prossimale a distale. 1-39) (cioè. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. • Test radicolare (motorio. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. indice. È frequente anche il dolore notturno. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano.5 m/s. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. torpore. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. Di solito consistono in dolore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali.) . • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39.

sindrome del canale carpale.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. specificità 0. Orthop Clin North Am 1:103. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC.47).67) Probabile SCC (sensibilità 0. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0. Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4. .5 ms o asimmetria >0.87.90) Probabile SCC (sensibilità 0. specificità 0. specificità 0.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3.91.73). specificità 0. 1992. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. valore predittivo negativo di un test negativo 0. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0.75. Adattata da Szabo RM. Compressione del mediano onde sharp.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2.86.60. Madison M: Carpal tunnel syndrome. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito.

Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. più prossimale. sintomi prossimali al braccio e al collo.. ecc. Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Mahoney JD. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. a volte dolore al collo. quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. una manovra costoclaveare. Radicolopatia cervicale (RC). Neuropatia (sistemica). (Da Slade JF. Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. ecc. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano).. 1999. un test di Roos. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. Tenosinovite (artrite reumatoide). Dailimger JE. Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. Test di Phalen. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). Artista: Amy Collins [Art and Science]. la SPR. 1-43). . diabete. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. Plessopatia brachiale. J Muscoloskel Med 16:548. • Se la diagnosi è dubbia. indicano una SCC. diabete). esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. diabete. Alcool. A differenza della SCC. Lesioni della spalla). La DSR presenta alterato colore dalla cute. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. iperestesia. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. Lesioni della spalla). maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). una distribuzione dermatomerica. alcolismo.. modificazioni della temperatura.

che tiene il polso in posizione neutra. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. il velluto. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. nel bendaggio postoperatorio. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). se il dolore lo consente. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. una diminuita sensibilità al tocco leggero. Il paziente ha sintomi intermittenti. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. la discriminazione dei due punti è peggiorata. così come la positività del test di Phalen. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. ma consentire la doccia. la lana e il velcro. Il segno di Tinel è presente. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). 7 giorni • Rimuovere la medicazione. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. Leggero Moderato Grave SCC. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. atrofia dell’eminenza tenar. I tessuti possono essere il cotone. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. paziente del resto asintomatico. I sintomi sono persistenti. Sintomi frequenti. nessun segno fisico evidenziabile. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. .. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). sindrome del canale carpale. ma il segno di Tinel. possono non essere presenti. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. un test di compressione di solito positivo. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi.

Figura 1-41. i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. C.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi).) Nervo mediano . • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. la lidocaina si disperde. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. Dopo l’iniezione. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete. L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. 1999. A. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. Artista: Robert Marguiles. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. Nella nostra esperienza. artrite reumatoide o ipotiroidismo). • Miglioramento dell’escursione. J Musculoskel Med 16:1661. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. B.

Strickland JW. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Strickland JW. Indiana Med 84:124. A. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. B. A B C Figura 1-43. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. (Da Idler RS. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS. 1991. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente.) . Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. flessore superficiale delle dita. medio e anulare. 1-43). Indiana Med 84:124. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. 1991. FSD. C.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome.

ventri muscolari anomali o legamenti anomali. compreso un lavoro manuale leggero. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. leggero che consenta movimenti completi del gomito. trombosi. . traumi ripetuti. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. Sindrome del canale radiale. • Consentire attività lavorative. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. dell’avambraccio e del polso. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. il laccio vascolare di Henry. • Rimuovere le suture a 2 settimane. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. cisti. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. come un aneurisma dell’arteria ulnare. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. comprese le prese in estensione con plastilina.

Se l’esame è dubbio. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. intrappolamenti o compressioni. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. del pollice e delle dita. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. questo dato va registrato. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. ferite lacerocontuse. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. radiale e ulnare. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. dell’indice. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. dell’avambraccio e del gomito. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. • Consentire attività senza limitazioni. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. trazioni o stiramenti.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. . Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. del medio e della metà radiale dell’anulare.

• Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). sensitiva e motoria. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. Prognosi eccellente. Assonotmesi III. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. • Suture. senza gruppi di fascicoli ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Eccellente recupero. • Strumentazione microchirurgica. ma può variare da eccellente a cattivo. Nessuna anomalia degli assoni. 3. Nervo anatomicamente in continuità. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. Valutazione clinica quantitativa pre. 5. Nessun recupero funzionale. Sezione completa del nervo. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. Discontinuità da neuroma V. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. 7. che provoca degenerazione walleriana a valle. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). Il recupero non è completo. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. 6. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. (lesione di sesto grado. Riparazione non in tensione. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. 8. . 4. 2. Lesione di terzo grado IV. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. Assonotmesi Lesione assonale. come detto in precedenza. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. Neuroaprassia II. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. • Nessuna tensione nella sede della riparazione.

L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). Nervo ulnare. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. secondo o terzo grado. Utilizzazione • Solo di notte. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. le lesioni prossimali. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. può variare (ad es. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. ■ . il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. se possibile. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. OTR Nervo mediano. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo..44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. costante per una data lesione. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. tre settimane dopo la lesione). • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione.. I nervi donatori comprendono il surale. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon.

• Se le manovre conservative falliscono. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. Nota. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. una cisti da inclusione e un callo doloroso. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. . se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. il DBS deve includere soltanto la MCF. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. le condizioni della cute. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. 6 settimane • Sospendere il DBS. o “pollice del giocatore di bowling”. con la MCF in flessione di circa 30°. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF.

nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. • Ai pazienti pediatrici. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. la cola e il cioccolato. di solito tenuto per 3 settimane. ma presente. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto.5 o 2 volte il normale. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. 40 in 500 ml D5W. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. se necessario. una dose per via orale due volte al giorno). dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. somministrare destrano a basso peso molecolare. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. può essere indicata una terapia . • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. • Clorpromazina (25 mg per via orale. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. della mano. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. di più dita contemporaneamente. rimuovere il segmento danneggiato e. le amputazioni del pollice. • Aspirina (325 mg. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. esplorare le anastomosi arteriose. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. Al primo segno di congestione venosa. effettuare un innesto venoso. rinforzato con una doccia gessata. Anche lesioni estese dell’arto colpito. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. malattie croniche. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. come il caffè. tre volte al giorno). In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. il tè. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. si può usare l’eparina. sul flusso capillare. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. Fare un blocco anestetico di plesso. come nelle lesioni estese.

• 15° di retrazione delle IFP. la fascectomia completa. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. Se la sanguisuga non si attacca. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. non compressivo. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. • Applicare un bendaggio leggero. Le sanguisughe. . Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. al primo spazio interosseo e al pollice. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. se necessario. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. in aggiunta a quello delle dita. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. la fascectomia parziale selettiva. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. Spesso. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. Meno comune è l’interessamento diffuso. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. poi chiudere il taglio con un cerotto. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. utilizzare la stimolazione elettrica. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. Tuttavia. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi.

3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. la fasciotomia sottocutanea è ideale. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. tranne che all’indice. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. viene introdotta una lama n. indipendentemente da quante sono le dita interessate. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. si ha una brusca liberazione delle MCF. . può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Quando la dissezione della fascia è completa. da fare ogni ora. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. • Per mantenere l’articolazione in estensione. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. tuttavia.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren.

splinting e FANS. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. un’artroplastica con impianto protesico. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. Continuare con gli splint di riposo notturni. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. mentre pollici ra- . A 3 settimane. un’artroplastica di interposizione. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. Nota. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana.

Physician Sports Med 24[8]:60. Di solito. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. a volte è difficile valutarlo in radiografia. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. lasciando libere la MCF e la IF. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. • Idealmente. terzo medio (collo). Lee. Se vi è qualche problema clinico. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures.) . 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. per la sua posizione obliqua nel polso. MD. Steven J. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. • Se l’articolazione è solida e indolente. MD. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. L’irrorazione dello scafoide è precaria. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. Michael J. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. 1996. Brent Brotzman. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. Meyers. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). terzo distale o tuberosità (Fig. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). 1-44). La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. oblique. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. laterali e AP in inclinazione ulnare. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento.

radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. E. B. Valutazione delle fratture dello scafoide. è indicata una TC. 1999. B. Per ottenere questo. Jupiter JB. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. Se la diagnosi è ancora dubbia. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. F. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. A. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. D. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. Per le immagini sul piano frontale.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. C. A. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. l’avambraccio è in posizione neutra. (Da Ring J. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. Se non è disponibile una RM. Per il piano sagittale.) . 2000. Sports Med Update. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid.

Philadelphia. 12-21. American Society for Surgery of the Hand. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. B-E. WB Saunders.105. Physician Sports Med 26[10]:62. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. pp. capitato e terzo metacarpo. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. semilunare. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. 1996. A.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. Rosemont. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Part 2: Spotting and treating troublemakers. 997. F. (A. 2nd ed. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). p. 1991. Da Honing EW: Wrist injuries. Da Mann FA. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. In Lichtman DM. Illinois. F. E. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. Con allineamento normale del carpo. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare.

1-47). ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. atrofia del tenar. una ORIF è obbligata. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. Continuazione. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. Per le fratture non scomposte. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. Per le fratture scomposte. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. 146). .

Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla.) 12-14 settimane (Fig. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. • Attività senza limitazioni.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. • Se è consolidata a 12 settimane. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. ghiaccio. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. supinazione e pronazione attive del gomito.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. Sports Med Update. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. pronazione e supinazione attivi/assistiti. esercizi per il ROM aggressivi. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. IFP e IFD. Gesso a spiga per il pollice. ROM senza gesso indolore. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. Sports Med Update. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM della spalla. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Iniziare gli esercizi a casa. • Terapia occupazionale formalizzata. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. 1999. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. Se insufficiente. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. 1-48). • Esercizi di estensione e flessione del gomito. 1999. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. estensione. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. rimuovere lo splint del pollice. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. Figura 1-49. • Iniziare un programma di esercizi a casa. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito).

il carpo può essere male allineato. sindromi acute compartimentali e politraumi.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. Part 2: Spotting and treating troublemakers. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. 1-50). la preservazione della lunghezza del radio. Studi . esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. aumentano la pressione nel canale carpale. Le persone anziane oggi sono più sane. Jupiter. • Attività senza limitazioni. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. Queste condizioni provocano dolore. Gae Burchill. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Donna Ryan Callamaro. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Ossa del polso. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. MD. (Da Honing EW: Wrist injuries. OT. MD dei muscoli intrinseci della mano. che limita i movimenti. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. la giusta inclinazione volare. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. soprattutto le donne. 1998.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. • Esercizi per il ROM aggressivi. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. Jesse B. Physician Sports Med 26[10]:62. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. OT. 14 settimane + • Rinforzo della presa. La MCF deve restare libera. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. limitazioni della mobilità e artrosi. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali.

A. Normalmente.) . La frattura di Colles inverte l’inclinazione. una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. 1-51). 1-52). Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. Ingranamento (perdita di lunghezza). B. 2000. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. 1-53). Angolazione dorsale. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Artista: Charles H. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. Nel radio normale. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. (Da Newport ML: Colles fractures. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. 1-56). 1-54). J Muscoloskel Med 17[1]:292. J Muscoloskel Med 17[1]:92. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. B. Boyter. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. (Da Newport ML: Colles fracture. Con una frattura di Colles. Artista: Charles H. Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. 1-55). 2000.) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. A. Boyter.

J Muscoloskel Med 17[1]:296. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. Boyter. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). dell’avambraccio o del gomito. 2000. Artista: Charles H. o fratture da flessione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. Perdita dell’inclinazione del radio. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. infine con un’ulteriore frammentazione. Boyter. sono fratture extrarticolari.) importanza (Tabella 1-8). Le fratture di tipo 2. fratture da taglio (tipo 2). Artista: Charles H. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). Le fratture di tipo 1. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. (Da Newport ML: Colles fracture. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. B.) .) fratture da avulsione legamentosa. (Da Newport ML: Colles fracture. (Da Newport ML: Colles fracture. A. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. J Muscoloskel Med 17[1]:296. 2000. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. 1-58). o fratture articolari da taglio. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. J Muscoloskel Med 17[1]:294. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. Artista: Charles H. Figura 1-54. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. Boyter. In un radio normale. metafisarie. Con una frattura di Colles. Il tipo 3. o fratture da compressione. 2000. ferite aperte e lesioni associate del carpo. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. fratture da compressione (tipo 3). Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio.

Nelle fratture dislocate dorsalmente. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). riducibile* Irriducibile Intrarticolare. le più comuni. Nei pazienti più anziani. e facilitare la definizione dello schema della lesione. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. inclusi i nervi e la cute. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. probabilmente. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. fissazione esterna Filo percutaneo e. riducibile Instabile. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. La manipolazione viene effettuata manualmente. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. scomposta Stabile. extrarticolare Scomposta. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. deviazione ulnare e pronazione. 1-59). poi gesso Rimanipolazione. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. extrarticolare Stabile Instabile. In particolare. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. 2000. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. misurati prima della riduzione con manipolazione. 1993. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. (Da Newport ML: Colles fracture. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. Boyter. Orthop Clin North Am 24[2]:211. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. I pazienti devono essere controllati 3. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. talora. . spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. Per molti pazienti. J Muscoloskel Med 17[1]:298. ma senza flessione del polso. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. flessione. non scomposta Intrarticolare. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. La manovra di riduzione consiste in trazione. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. Artista: Charles H. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. lesione del carpo. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification.

Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. Pertanto. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca.) .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. non articolari. che incrocia il polso. Contemp Orthop 21:71-104. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I).) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. intrarticolari. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. Hastings H. Tipo III. scomposte. da taglio (II). oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. Rosemont. non scomposte. non scomposte. intrarticolari. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). Di solito. Tipo IV. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. Tipo II. da compressione (III). C. deve essere utilizzata con grande prudenza. A. (Da Cooney WP. 74-75. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. D. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. B. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Agee JM. non articolari. Tipo I. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. Classificazione universale delle fratture distali del radio. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. La fissazione esterna a ponte. pp. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. 1990. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. 1993. American Academy of Orthopaedic Surgeons. scomposte. Per questa ragione. Ill. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno.

Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. Boyter.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. 2000. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. le fratture irriducibili. A. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. 1-61). Artista: Charles H. Coban. Per tutti questi tipi di frattura. 3M. Lo splint parte dal palmo. J Muscoloskel Med 12[10]:66. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. St. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Inoltre. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. Jupiter.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. 1995. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. Artista: Robert Marguiles. Da Newport ML: Colles fracture. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. (A. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. B. Analogamente. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale.. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . media e tardiva. J Muscoloskel Med 17[1]:300. Da Ring D. 1-60). B. Paul.

Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. ma sicuro grado di compressione. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. • La radiografia guiderà questa transizione. Unna.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. Se la fissazione dei frammenti è sicura. un’ortesi in plastica bene imbottita. come mangiare. 1-65). • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. che si trova in commercio.. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. fare toilette. in particolare. 1-65 e 1-66). • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. 1-63). Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. B. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. della mano e del polso. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. Burchill e Calamaro Figura 1-60. si possono continua . se la supinazione è lenta da recuperare. 1-62). In particolare. Jupiter. A. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. 1-64). ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. in termoplastica. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. Infine. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). amovibile. vestirsi. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica.5 kg circa di forza). • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento.

A. . 1-68). Opposizione delle singole dita al pollice.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. diritta. (Fig. Memphis. Abduzione e adduzione delle dita. D. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. 1-66). l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di varie macchine (Fig. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. a pugno a uncino. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. Postura a pugno chiuso. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. Jupiter. Tennessee). C. B. Mobilizzazione delle MCF. E. Il paziente esegue esercizi diversi.

C. A. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. continua . Jupiter. B. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.

Inclinazione radiale e ulnare.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. E. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. con la mano che pende fuori dal tavolo. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. D. B. Flessione del polso assistita dalla gravità. Polso in inclinazione ulnare. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. Jupiter. Esercizi di estensione del polso. A. C. .

Jupiter. continua . Per aiutare a ridurne la prominenza. Burchill e Calamaro Figura 1-64. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). Figura 1-66. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Figura 1-65.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.

Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. Figura 1-67. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. est. STS — 2 settimane 2. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. Possono essere utilizzati piccoli pesi. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. Jupiter. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . est. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Burchill e Calamaro Figura 1-68. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. Macchine più sofisticate. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3.

amovibile. . 1993. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. splint corto. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. SC. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2).. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. STS. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. Inoltre. ORIF. GL. Savoie III. splint sugar tong. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. GC. gesso corto antibrachiale. Byck. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. o disco meniscale. Pertanto. MD. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. secondo. A. Una volta applicato un trattamento efficace. CFCT Figura 1-69. Ad esempio. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. 3rd ed. esterna. al piramidale. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Come per i menischi nel ginocchio. 1-70). MD. separati. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema.. riduzione aperta e fissazione interna. gesso lungo. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. Field. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. New York. 1-69). in particolare il piramidale. Queste strutture. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. Felix H. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. L’immobilizzazione. Churchill Livingstone. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. Larry D.

Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. in questo caso.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Il sistema utilizza dati clinici. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. A. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. B. Polso destro in pronazione. Lacerazioni. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Perforazione centrale B. Rottura del CFCT B. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. Avulsione distale D. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio.. Polso destro in supinazione. radiologici. seguito da una fisioterapia aggressiva. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989).

ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. . Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. valuta i legamenti radioulnari volari. il grind test è molto sensibile. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. È indispensabile un radiologo esperto. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. Non hanno differenziato la sede della lesione. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. Anche un CFCT asintomatico. In primo luogo. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. il test viene considerato positivo. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. un pollice è sistemato contro il pisiforme. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. Il polso. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. Dopo l’immobilizzazione. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Con il polso in rotazione neutra. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. viene fatto ruotare prima in senso palmare. In questo test. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. le attività che provocano i sintomi. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. Inoltre. Poi. il tipo e la forza del trauma. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. All’inizio. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. Con l’avambraccio in pronazione completa. si valuta il CFCT. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. tuttavia. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. Quando indicato. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Con l’avambraccio completamente supinato. In questo test. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. Innanzitutto. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. viene iniziata la fisioterapia. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi.

Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. è indicato un intervento. tuttavia. In questi pazienti. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. seguito da una mobilizzazione precoce. Nonostante sia una questione controversa. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. sport in carrozzella). lanci e sport con racchette.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. onde prevenire l’instabilità della ARUD. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. Molti autori. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. come nella procedura “wafer”. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . Vengono eseguiti a casa.

Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. con appoggio sui piedi. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. Push-up sulla palla medica.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. si iniziano gli esercizi con la palla medica. • Infine. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. 5. Ancora una volta. Viene rimosso il reggibraccio. 3. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. la palla viene presa con le mani sopra la testa. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. ulnare. pesi con cavo o bande elastiche. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. Una volta riacquisita la forza. • Gli atleti che praticano sport di contatto. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. ■ . Si lascia cadere sul muro. Una volta presa. viene portato in flessione. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. pronazione e supinazione. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. con racchette. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. quando torna la forza. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. dorsale. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. 1. radiale. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. pronazione e inclinazione ulnare. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. per ricreare il movimento degli sport di lancio. Una palla medica che pesa 0. 4. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. si iniziano attività reali di lancio. supinazione e inclinazione radiale e. Se il paziente è un atleta. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. con il polso in flessione palmare. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. utilizzando un manubrio come resistenza. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. uno splint a polso in posizione neutra.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. si usa una palla da mezzo chilo. Inizialmente. • Compiti pesanti. se necessario. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). 6. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. 2. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. le sbarre non sono appesantite. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). come gli uomini di linea del football americano. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Il polso parte da estensione. in dorsiflessione. di tiro. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. Con atleti che lanciano sopra il capo. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. vengono aggiunti esercizi sport-specifici.

72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Steven J. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. con le dita flesse sopra il pollice. 1-71A). La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis).) . Brent Brotzman. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Artista: Teri McDermott. MD. Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. B. 1997. A. 1-71B). J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. MD. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. Test di Finkelstein. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. Flessione e deviazione ulnare del polso. Mayers. Kyle Phillips. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis.

L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. che tipicamente ha 2-3 fasci. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. a seconda della risposta al trattamento. in base all’agio del paziente. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. la desensibilizzazione della cicatrice. la pinza o movimenti ripetitivi. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. una volta identificato. se necessaria. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. e dell’EBP. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. Può essere necessaria una desensibilizzazione. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. . Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio.

come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. nello sci. • Usare il tutore secondo necessità. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. • Incoraggiare i movimenti delle dita.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. remare). Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. Physician Sports Med 25[12]:41. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza.. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. nella canoa e nel sollevamento pesi. . Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. Brent Bortzman. Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS).) affondarla e trascinarla troppo. negli sport con racchetta.. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. Anatomia del polso. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. Tabella 1-10). • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. tre dita prossimalmente all’articolazione. evitare un’eccessiva torsione del polso). Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. 1-72). 1997. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane.

tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. lacerazione parziale del tendine. Anna Williams. sarcoma sinoviale) continua . Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). metastasi. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. emangioma. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. 1997. artrosi radiocarpica. infezione. ganglio del retinacolo. come quella delle cisti dorsali del carpo. istiocitoma fibroso maligno. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. fibroma. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. 1-73). Ganglio del retinacolo. J Muscoloskel Med 14[2]:62. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. artrosi radiocarpica. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. sindrome da impatto ulnocarpale. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. sublussazione del tendine estensore. MD. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. prossimalmente dal legamento radiocarpico. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. Brent Brotzman. corpo estraneo. medialmente dal quarto compartimento. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. Malattia del tessuto connettivo. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. L’exeresi di queste cisti. artrosi della prima CMC. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. artrosi della radioulnare distale. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. lipoma. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna.

Bishop AT. micobatteri. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. condroma. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. osteosarcoma) Infettive Fungus. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Bishop AT. 1993. nodulo reumatoide. 1993. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. Urban MA. osteocondrosi collagena. vasculite. tumore a cellule giganti. (Da Kozin SH.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). J Muscoloskel Med 10[1]:21. cisti sinoviale. amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. metastasi. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. Urban MA. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. piogeni.) .

Noduli di Bouchard (frequenti). la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. • Se i sintomi persistono. Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). opposizione). • Di solito. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. può essere indicata l’exeresi della cisti.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. Ridotta mobilità delle IF interessate. 6 settimane • Permettere un’attività piena. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). Test di compressione anormale. con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. • Per le cisti volari del polso. che può includere iniezioni di corticosteroidi. Cisti mucose (occasionali). Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). • Rimuovere lo splint a 4 settimane. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. continua . Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). Ridotta forza dell’opposizione e della presa. per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo.

Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. Dita in posizione flessa a riposo. Segno di Froment positivo (variabile). .. nell’afferrare la maglia di un giocatore). • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). Tumefazione lungo la faccia volare del dito. Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). 1999. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). WB Saunders. Dolorabilità sulla faccia volare del dito. • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Philadelphia. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. più flesse. come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Deformità secondarie nei casi più gravi. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice.78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. lungo il decorso della guaina dei flessori. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. a volte. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. della IFP. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm).

ultrasonografia). nervo interosseo posteriore. J Muscoloskel Med 10[1]:21. mobilizzazione immediata delle dita. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. TC. AP. anteroposteriore: NIP. del gomito e della spalla. Bishop AT.) . Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. 1993. (Da Kozin SH. Urban MA. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. Trattamento delle cisti del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. dell’avambraccio. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario.

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.

21). Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. Andrews.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. James R. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. Con poche eccezioni. PT.

1988. • Tipi e proporzione dei lanci. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari).. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). legamento collaterale mediale.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. • Intensità. • La durata dei sintomi. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. accelerazione. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. • Limitazione del movimento. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. • Sintomi di blocco o di checkrein. • L’intensità dei sintomi. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. Tuberosità ulnare Radio Ulna . Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. fase di carico. J Muscoloskel Med 10(3):20-28. accompagnamento). L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. • Periodi di riposo attuati. • Durata.

Dolore posteriore al gomito. 419-420. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. Philadelphia. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. 419-420. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. 3rd ed. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.) Figura 2-4. 2000. Hanley and Belfus. (Da Mellion MB.) . pp.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU.. prona o seduta. Philadelphia. pp. • Gomito valgo. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). pp. (Da Mellion MB. Walsh WM. Walsh WM. 419-420.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. Walsh WM. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. 419-420. 2000. 3rd ed. Philadelphia. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. Hanley and Belfus. Dolore mediale al gomito. Hamley and Belfus. Walsh WM. 3rd ed. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). Dolore anteriore al gomito. 2000. Hanley and Belfus. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. Si può effettuare in posizione supina. Dolore laterale al gomito.) Figura 2-5. (Da Mellion MB. pp. • Retrazione anteriore della capsula. 2000. 3rd ed. (Da Mellion MB. Philadelphia.

Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). al lato ulnare dell’anulare e della mano. Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. medialmente). • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. Rara. prossimalmente. • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. si veda il testo. Test di compressione del nervo ulnare positivo. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. sul pronatore rotondo. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). indice. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). fratture o corpi liberi. Aumentata lassità in valgo (variabile). Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Test di flessione del gomito positivo (variabile). medio e lato radiale dell’anulare (variabile). • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale.88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio.

formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. WB Saunders.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). OCD. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. (3) forze di strappamento mediale posteriore. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. frattura epicondilare mediale. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. legamento collaterale mediale. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. La tensione (Fig. Poi iperflettere il gomito. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. apofisite mediale. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. . Effusione (variabile). Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). progressivo. 1999. Philadelphia. rottura del legamento mediale. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Spesso. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. (3) Durante il processo di riabilitazione. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. Infine. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo.

A. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. (A. B. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). l’apofisi dell’epicondilo mediale. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. B. 1996. C. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. Physician Sports Med 24[5]:230. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. C. Jebson PT.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. 1993. Physician Sports Med 23[8]:58-73. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. Da Fox GM. Da Nirsahl RP.) . Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. 1995. Questo può portare a una lacerazione del LCU.

2-7). attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. come il lancio e le oscillazioni. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. che è stato raggiunto un ROM indolore. prevenendo così l’iperestensione. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. omeroradiale e radioulnare. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. passando a una fase eccentrica. è frequente una retrazione in flessione del gomito. Quando si avvicina all’estensione completa. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. Per passare a questa fase. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Figura 2-7. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. . Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. In questa fase.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. simulano bene attività funzionali. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. Ad esempio. È importante notare che. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. ma di lunga durata (Fig. Vengono trattati anche il dolore. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. e vengono eseguiti a velocità maggiori. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. ma di lunga durata. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. ma di lunga durata. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Per migliorare la potenza. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza.

La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. la potenza e la resistenza. • Ampliare il ROM. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. va inclusa nel programma la spalla. supinatori). Cauta iperpressione sul gomito in estensione. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. Iperpressione in estensione. • Rallentare l’atrofia muscolare. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. estensori. flessori del polso. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. anche del gruppo dei pronatori. il bicipite. Durante il lancio. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. la potenza e la resistenza. All’inizio. Infine. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). pronatori. . Settimane 2-4 Figura 2-8. • Ritorno graduale alle attività funzionali. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. In seguito. indolore. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. se non rinforzata. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. tricipite. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). • Dare inizio ad attività funzionali. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. ghiaccio 4-5 volte al giorno.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. • Iperpressione in estensione al gomito. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. il tricipite e i flessori/pronatori. Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. 2-8). • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. Continuare con gli esercizi isometrici. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. Bendaggio compressivo. Esercizi per la presa con plastilina. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).

• Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. Obliquo trasverso Figura 2-9. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. dal semitendinoso o dal tendine plantare. Da Wilk KE. altre opzioni sono date dal gracile.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. per evitare stiramenti eccessivi. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. (Da Wilk KE. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. Operative Tech Sports Med 4:114-132. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. MD. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. la frequenza e la durata dei lanci. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. 2-9). Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. posteriore e trasverso obliquo. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. Andrews JR. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. Complesso del LCU del gomito. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. Arrigo CA. 1993. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. • Continuare con il programma per la spalla. l’anteriore e il posteriore (Fig.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. . raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. 1996. ma controllata. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. Michael Levinson. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. Altcheck. che comprende tre fasci: anteriore. Arrigo CA.

Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. Promuovere la stabilità. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. deltoide. Esercizi • • • • ROM completo. • Movimenti di andata e ritorno del polso. • Manubri: rotazione esterna. Promuovere la guarigione del LCM. • Ridurre dolore e infiammazione. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Esercizi • • • • ROM completo. Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. I test isocinetici rispondono ai criteri. • Dare inizio a esercizi isotonici. Nessun aumento della lassità. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Programma del bicipite-tricipite. Aumentare forza e resistenza. non doloroso. rotazione interna. L’esame obiettivo è soddisfacente. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. Isometrici per il bicipite. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). Ridurre dolore e infiammazione. • Supinazione-pronazione. • Bicipite-tricipite. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. sopraspinoso. romboidi. • Flessione-estensione del polso.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. la potenza e la resistenza. • Pronazione-supinazione. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). ROM del polso. Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. • Estensione del polso. • Dare inizio a un programma di esercizi. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. Nessun aumento della lassità. Nessun dolore o dolorabilità. . Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). • Continuare con gli esercizi pliometrici. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso).

Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. crioterapia. una compressione del nervo o un trauma diretto. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. la potenza e la resistenza. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Mantenere il ROM completo del gomito.. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. va affrontata. . se riscontrata. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. • Continuare con il programma di rinforzo. estensione. • Ritorno graduale alle attività sportive. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. • Progredire con gli esercizi per la spalla. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. nuoto). • Continuare con tutti gli esercizi elencati. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. golf. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. • Flessione-estensione del gomito. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Progredire con il programma per la spalla. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. • Movimenti reciproci del polso. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. supinazione. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. pronazione. • Ritorno graduale al lancio agonistico. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. avambraccio e polso.

• Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. 1986. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). in particolare per l’estensione completa. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. la potenza e la resistenza. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Bendaggio compressivo. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Esercizi di presa. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Aumentare la forza. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. per il ROM del polso. Surg Radiol Anat 8:255-201.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. . Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. • Il programma per la spalla. e isometrici per la spalla.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10.

Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Arrigo CA. mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. Recuperare un’estensione passiva completa. Continuare con gli esercizi isometrici. • Di solito. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). • Esercizi per il polso e il gomito. • Se il trattamento conservativo fallisce. Andrews JR. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. ripetuti più volte al giorno. 1996. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico.5 kg. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. 2-7). • Migliorare gradatamente la forza. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). Stiramento in estensione. • Mobilizzazione dell’articolazione. Da Wilk KE. • Iperpressione in estensione – peso di 2. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. continua . Operative Tech Sports Med 4:114-132. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. • Esercizi di presa con plastilina. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. Ritardare l’atrofia muscolare. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). • Per una limitazione del ROM del gomito. • Compressione e ghiaccio ogni ora. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ritorno graduale alle attività sportive. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM.

PT tare il peso fino a tolleranza. 1996. Stiramento dei flessori. 5. Arrigo CA. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. 1.5 kg. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile.5 kg. 5 minuti. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. progredendo fino a 5 serie di 10. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). Andrews JR. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. Da Wilk KE. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. • Estensione-flessione del polso. 2. Tenere contando fino a 10. 4. 1993. Presa Strumentazione per esercizi di prensione. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. per tutto il giorno (non mostrato). ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. Stiramento dei flessori (Fig. Utilizzarli quanto più possibile. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. Esercizi reciproci del polso (Fig. Tenere contando fino a due. palline di gomma e simili. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. Con il palmo rivolto in basso. • Estensione-flessione del gomito. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. 2-11) Estendere completamente il gomito. prima e dopo ogni seduta di esercizi. in continuità. Tenere contando fino a 10. Con il palmo rivolto in alto. si può cominciare ad aggiungere pesi. Spingere il polso in basso quanto più possibile. 3. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. secondo tolleranza. Operative Tech Sports Med 4:114-132. Utilizzando un peso o un manubrio. Health South Handout. afferrare il palmo della mano e il pollice. plastilina. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. più volte al giorno (non mostrato).) . Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. il palmo deve essere rivolto in alto.

) . Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. New York. • Estensori (si veda la Fig. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. Ripetere 3-5 volte. poi rilasciare. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Esercizi di pronazione. Supinazione (Fig. 1994. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. Raddrizzare il gomito sopra la testa. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. (Da Andrews JR. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. Tenere contando fino a due. 1994.5 kg.52. 707. 1993. New York. (Da Andrews JR. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. 10. Esercizi per il bicipite (Fig. (Da Wilk KE: Elbow exercises. tenere contando fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. p. Pronazione (Fig. (Da Wilk KE: Elbow exercises. p. 9. 8. Usando un peso o un manubrio. poi riportare nella posizione di partenza. Health South Handout. Churchill Livingstone. 7. Churchill Livingstone.) 6. ruotando il bastone in senso inverso. 11. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. • Flessori Lo stesso esercizio. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. Esercizi reciproci invertiti del polso. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. “Curl” francese (Fig. Con la mano opposta sorreggere il gomito. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale.) Figura 2-12. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Figura 2–13. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. Contare fino a due. poi raddrizzare del tutto l’arto. Wilk KE: The athlete’s shoulder.) Figura 2-15. 1993. ma con i palmi rivolti verso l’alto. Portare il gomito in massima flessione. Tenere contando fino a due. 387. Tenere contando fino a due. srotolarlo e abbassare il peso. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. 12. Esercizi reciproci del polso. Health South Handout.

Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Health South Handout. 1994. Esercizi con manico di scopa. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica). 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 1993. New York. lentamente.) Figura 2-18. 796. (Da Wilk KE: Elbow exercises. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) Figura 2-17. Esercizi reciproci per il bicipite. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. Poi. p. ■ . 1993. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1993. Poi. “Curl” francese.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Health South Handout. Churchill Livingstone. Esercizi di supinazione. Health South Handout.) Figura 2-19. lentamente. supinare contro la resistenza della banda. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione. (Da Andrews JR.

per cui va evitata. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. Figura 2-20. Classificazione Figura 2-21. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. che presentano un danno legamentoso minore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Wilk KE: The athlete’s shoulder. la capsula anteriore deve essere distrutta. Churchill Livingstone. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. p. Esercizi eccentrici di supinazione. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. . 708. Churchill Livingstone. (Da Andrews JR. 1994. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. 1994. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. quando la lesione interessa l’arto dominante. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. Queste ultime. Andrews. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. 2-22). p. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. New York. PT. 708. (Da Andrews JR. New York. Perché si abbia una lussazione franca. Esercizi eccentrici di pronazione. posterolaterale (la più frequente).) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. James R. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente.

) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Sublussata. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. B. A. B . (A e B. A. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. poi il paziente viene posto prono. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Orthop Sports Med 17:840.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. trattato con ghiaccio ed elevato. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. Completa. 2-23). Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. 1994. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano.. con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. B. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm.

• Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). • Usare crioterapia e SGAV. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. estensioni del gomito. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). e così via. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. all’inizio regolata tra 15° e 90°. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. ■ . perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione.

Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Instr Course Lect 30:189-199. A. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Massa dell’estensore laterale. giocare a baseball. MD. Schwab G. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica.) . Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. O’Mara J: Common elbow problems. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. Bennett JB. (A. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. part 2: management specifics. Mark Baker. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. J Muscoloskel Med 14[4]:30. B. Ridisegnata da Tullos H. lavorare con un cacciavite. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. 2-25). Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. Anche rastrellare le foglie. Da Schaffer B. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. Baker Jr.. a golf. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. Woods GW: Factors influencing elbow instability. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. al gomito e al polso. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. di cattiva qualità biomeccanica. anziché tendinite. 2-24A). 1981. 1997. B. alzare bagagli pesanti in pronazione). Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC).

) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). A. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. Nella posizione corretta. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. Figura 2-26. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. Physician Sports Med 20[8]:40. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. . una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. una frattura del collo del radio. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. 2-27). Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). La sindrome del canale radiale (Fig. davanti al corpo. il morbo di Panner. l’arto colpisce la palla presto. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. 2-26). B. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. 1992. Il test di Mill può essere positivo. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. Test di Mill. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti.

Modificazioni delle attività. how to test it and prevent recurrence. Test di Maudsley per l’epicondilite. (4) Arcata di Frohse. studio di conduzione nervosa. Osterman AL. J Hand Surg 8:415. Spesso. segni sensitivi o motori. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. Figura 2-27. J Musculoskel Med June 10(10):243. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. apertura ripetitiva di valvole). Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo.) . dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. 1983. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. Da Warhold LG. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. Sindrome del canale radiale. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. possono alleviare i sintomi (Fig. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. vago all’avambraccio. dolore presente a riposo dell’avambraccio. SCN. Quattro elementi potenziali cause di compressione. Figura 2-28. 2-30). EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). la supinazione e l’estensione del polso forzate. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. Shiven T: Lateral epicondylitis. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. come evitare le prese in pronazione (Fig. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. elettromiografia. (Da Moss S. Estensione contro resistenza del medio. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati.. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. 1993.

l’impugnatura deve essere 11. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. Se la distanza è di 11. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. . • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig.5 cm. Per l’ampiezza dell’impugnatura. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. 4-6 volte al giorno. per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. 2-31 e 2-32). Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. 2-33). • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). Figura 2-30. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. è necessario correggere la meccanica del colpo. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. 2-34).5.

5 cm di calibro 25. tenendo la posizione per 30 secondi. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). • L’ago viene lasciato in sede. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Ripetere 2-3 volte al giorno. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. Figura 2-32. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Ripetere 2-3 volte al giorno.5 ml di betametasone. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. senza penetrare nel tendine. tenendo la posizione per 30 secondi. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. con leggera adduzione). il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. il paziente esegue 5-6 stiramenti. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione.

con la mano sul ginocchio. il peso può essere aumentato gradatamente. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. • Tuttavia. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. Orthopedics 15[9]:1089. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno.5-1 kg. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare.. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. (Da Galloway M. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. Flessori con palmo verso l’alto. il peso può essere aumentato progressivamente. Tenere per 10 secondi.5 kg. palmo verso il basso: fa il pugno. i flessori del polso. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. Figura 2-35. dolore) modifica la progressione degli esercizi. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. • La comparsa di sintomi (ad es. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.5 cm. 5 ripetizioni. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). estensori con palmo verso il basso.5 kg per volta.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. Poi. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità.) . il bicipite. con pesi progressivi che non superino 2. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.5-3 kg. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. 1992. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. fino a 2. quello degli estensori con il palmo verso il basso. poi aumentare il peso di 0. ma aumentare solo fino a 2 kg. Progredire a 2 serie al giorno. De Maio M. 2-35). prima deve essere risolta la fase infiammatoria. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Flessori ed estensori del polso.5 cm.

110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. Esercizi per l’estensione del polso. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. A. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. 2-36 e 2-37). Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. C. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Esercizi di estensione con Theraband. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. Per la forza dell’avambraccio e della mano. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. D. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. Anche Galloway. B. • Far migliorare forza. flessibilità e resistenza in maniera graduata. . con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente.

I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Crioterapia. • Riposo. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Minima dolorabilità puntuale. • Crioterapia. • Limitare l’attività. • Storia di trauma o di attività a rischio. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • ROM completo. Valutazione • Durata dei sintomi. • Massaggio di frizione trasversale. • SGAV. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Tutore di controforza. • Misurazione della forza. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Nessun dolore riferito. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Crioterapia • Isotonici. • Dolore riferito. • Passare al protocollo 3. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. De Maio e Mangine Razionale. • Misurazione della mobilità. della presa. • Ultrasuoni. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. • DFP >50%. • Dolore solo nell’attività. • Indicazioni chirurgiche. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Modalità • Idromassaggio. • SGAV. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Dolore riferito. • Riposo. . • Palpazione del gomito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Modificazione della tecnica. • DFP <10%. • Rinforzo. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Farmaci. • Misurazione della forza della presa. • Misurazione della mobilità. • Preparare per la riabilitazione funzionale. • Risoluzione del dolore a riposo. • Palpazione del gomito. • Esercizi passivi per il ROM. • Isocinetici. • Dolorabilità puntuale. • Identificare i deficit funzionali residui. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • Nessun deficit di movimento. • Diagnosi differenziale. • Migliorare il ROM. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Crioterapia. • Rinforzo (isometrico). • Ultrasuoni. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Diagnosi differenziale. • Massaggio: frizioni. • Graduale ritorno all’attività. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Flessibilità. • Edema. • Farmaci. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Stiramenti (statici). • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • ROM completo.

Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. . Il tennis. mentre i tassi di successo sono simili. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. nei limiti della tolleranza. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. • Esercizi cauti per il ROM della mano. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Dopo l’intervento. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. cicatrizzata dell’ERBC. A questo punto. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. • Progredire con il rinforzo. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. • Tutore di controforza. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. del polso e del gomito. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. includendo pesi o bande in gomma. messa a punto del trapezio inferiore. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. il racketball. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. Quando possibile. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. Dopo la risoluzione del- l’edema. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. Tuttavia. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale.

Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. 2-39). L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. la forza della presa di solito è ridotta. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. 1985. WB Saunders. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU.) . (Da Morrey BF: The elbow and its disorders.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Dolore Dolore Figura 2-38. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. 2-38). In queste ultime. Philadelphia. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.

L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. A. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). 1996. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. Da Nirschl RP. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. 2-39B). 1985. (A. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. dell’avambraccio. Per esaminare l’instabilità in valgo.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. Se i sintomi persistono. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. Physician Sports Med 24[5]:230. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. B.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. B. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. Philadelphia. del polso e della cuffia dei rotatori. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. . WB Saunders. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi.

• Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. • Ritardare l’atrofia muscolare. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Utilizzare la fascia di controforza. • Massaggio: frizioni. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. superficie di gioco). Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Supinazione-estensione dell’avambraccio. • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. • Flessione-estensione del polso. • SGAV. • Insistere sul programma di mantenimento. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Promuovere la guarigione dei tessuti. Tuttavia. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Flessione-estensione del gomito. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit).Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. • Tornare gradualmente alle attività sportive. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. • Sonoforesi. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. tensione delle corde. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. se ignorato. non chirurgica o postchirurgica. Pertanto. • Estensione-flessione del gomito. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. dal dolore e dalle attività. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. • Stretching per aumentare la mobilità. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Crioterapia. • Conservare/migliorare la mobilità. • Flessione-estensione del polso. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. • Massaggio subacqueo. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. il paziente passa agli ERP. Per cominciare. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione.

Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. (Da Broberg MA.. per ottenere un ROM completo. Clin Orthop 216:109.) to (Fig. II III IV . Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. insieme a isotonici del polso. 2-40. sollevare pesi). Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. Tabella 2-1). • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. mobilizzazione precoce ORIF. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). 1987.

Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. • Continuare fino a 12 settimane. la potenza e la resistenza. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Riprendere con gradualità le attività sportive. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. instabilità e anchilosi bilaterale. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. • Progredire nel programma per la spalla. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Artroprotesi non riuscita. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. il polso e la spalla. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Aumentare la forza. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Dopo resezione en bloc per tumore. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Articolazione neurotrofica.

ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. 71° di pronazione e 84° di supinazione. 1991. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. Nella borsite settica. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. MD. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. con un borsa palpabile. la flessione estrema può essere limitata. Melvin P. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. PC. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. è 0° di estensione e 140° di flessione. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. intrinseche (intrarticolari) e miste. deformità paralitiche. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. l’area è spesso calda ed eritematosa. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. 3rd ed. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. infezioni. ustioni e . Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). • Dare inizio a esercizi graduali. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. artrosi degenerative. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). il “ROM funzionale”. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. settica o asettica. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. con accumulo graduale di fluido. Rosenwasser. per cui la borsite è rara nei bambini. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. spesso ampia. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. Lee. Indianapolis. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. cauti. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido.

Di solito. La natura della perdita di cute. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. 2. 2. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. a un conflitto. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. Il deficit di movimento percepito. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. il secondo passo consiste nello splinting. Il dolore fa pensare all’artrosi. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. il massaggio e l’elettrostimolazione. questa distinzione spesso non è ovvia. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. aderenze endoarticolari. Se il gomito è o non è dolente. Per aumentare la mobilità. conflitto da osteofiti ipertrofici.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. della fibrosi. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. perdita di superficie articolare. a una neuropatia da intrappolamento o. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. to con precisione il grado della limitazione. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. Evidenziare gli arresti rigidi. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. meno frequentemente. Se la mobilità non progredisce. La RM non offre maggiori informazioni della TC. laterale e obliqua per il capitello radiale. attivo e attivo assistito. riducendone ulteriormente l’arco. più frequenti a carico del nervo ulnare. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. Inoltre. trattati o meno chirurgicamente. Nella maggior parte dei pazienti. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. per valutare l’articolazione. a un’instabilità. Dopo traumi del gomito. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. 3. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Le neuropatie da intrappolamento. una TC assiale o tomografie laterali. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. gli ultrasuoni. . Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. Sfortunatamente. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. Lesioni dirette della capsula del gomito. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali.

Per i pazienti con danni minimi o assenti. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. Le calcificazioni ectopi- . insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Se il brachiale è teso. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). Nella maggior parte dei casi. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. Con questo approccio. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. con gomiti “a bassa richiesta”. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. Per i pazienti più anziani (>60 anni). Se è limitata la pronosupinazione. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. Infine. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°.

3. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Per ottenere la mobilità del gomito. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. il che consente un maggiore mobilità. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. nell’estremo distale dell’omero. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. Il becco dell’olecrano viene esciso. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. I reperi per il centro sono la fac- . Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. un’osteotomia dell’olecrano. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. spesso attraverso tunnel ossei. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. 2. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Tanto più rigido è il gomito. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. che può fare da blocco al movimento. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. può essere allentato e allungato a Z. un’exeresi di osteofiti. il che porterebbe a instabilità. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. come consentono le cicatrici esistenti. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. dei legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. bisogna esciderla all’unione con il collo. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. La ferita viene chiusa a strati. un’exeresi della testa del radio. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Per i pazienti anziani. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z.

Nei pazienti con mielolesioni. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. che non chiedono molto al loro gomito. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Si ritiene che i FANS. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. La retrazione progressiva dei tessuti molli. Il timing dell’intervento è cruciale. Riassunto Riassumendo. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. indicative di lesioni del LCM o del LCL.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. Quando è interessato l’arto superiore. i traumi termici “di solito correlati al grado. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. al fine di valutarne la maturità. è cruciale nel trattamento della rigidità. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. Classe II – limitazione subtotale. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. Classe III – anchilosi ossea completa. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. La prevenzione. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. dalle vere OE. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. spesso combinata con . il paziente presenta tumefazione. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. non tutti i pazienti richiedono in intervento. Artroplastica totale di gomito In generale. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. possibile quando l’intervento è ritardato. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Ovviamente. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). ma può non durare sufficientemente a lungo. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. Clinicamente. come consentito dalle precedenti cicatrici. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. e in particolare l’indometacina. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. L’impianto è cementato. Medialmente si identifica il nervo ulnare. lo è di solito dal lato spastico. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti.

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3-1). Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Cohen. MD. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. In secondo luogo. durante le attività sportive “da sopra il capo”. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. MD. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. Romeo. Bernard R. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Anthony A.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. Analogamente. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. dell’avambraccio e della mano. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Bach Jr. coinvolti in schemi motori più fini.

) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. A. 1996. 1992. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. B. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. Da Hutchinson MR. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. del sottospinoso. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . Muscolatura della spalla. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. C. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. Physician Sports Med 24[3]:26-35. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. C. Osteologia della spalla. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. (B. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. del piccolo rotondo e del sottoscapolare.

) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. Capsula articolare Cercine Leg. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. glenomerale medio Recesso inf. glenomerale sup. Tuttavia. sottoscapolare Figura 3-2. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. (Da Rockwood CA Jr. Recesso sup. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. 3-2). Ant. glenomerale inf. la posizione meno stabile della spalla (Fig. la discinesia della scapolotoracica. 1978) (Tabella 3-2). Matsen FS III: The Shoulder. Articolazione della spalla destra: vista laterale . Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. M. p. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. WB Saunders. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. Cosa più importante. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. offrendo stabilità in molti modi diversi. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. 1951). 1988. Philadelphia. 2nd ed. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. 255. Post.

. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Ad esempio. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. Reperti sottili. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. di lacerazioni muscolari estese. indipendentemente dalla patologia. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. Dopo una o due settimane senza progressi. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. Ad esempio. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. nel quadro attuale delle attività sanitarie. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. Perché la riabilitazione dia risultati. Riscontri evidenti di una grave instabilità. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. Una volta recuperato il movimento. Mobilità. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es.. Pertanto. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. In generale. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. è sempre il recupero funzionale. Nella maggior parte dei pazienti. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. Lo scopo della riabilitazione.

un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. la stabilità e la forza muscolare. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. per accertare il ROM. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. occorre fare un esame generale. Come detto prima. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. labbro superiore da anteriore a posteriore. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. più frequentemente. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. Argomenti speciali). Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico .

Zarins B. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. Philadelphia. clavicola. AC Acromion.. Lippincott-Raven. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. ecc. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. 1998. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. un conflitto. Ad esempio.. crepitii. Wilk KE: Injuries in Baseball. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . schiocchi. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. sublussazioni.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. dolore. blocco. una lacerazione a spessore parziale. rigidità. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. conflitto con “arto morto”. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. traumatici o da sovraccarico cronico. una borsite. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). inserzione della cuffia dei rotatori. ripetitivo.. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. irradiazione alla mano. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. limitazione della mobilità. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti.

lesione del nervo soprascapolare. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. Figura 3-3. • Una prominenza. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. Philadelphia. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. disuso). • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: .Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. 3-3). 1998. tumefazione. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • Una borsite sottoacromiale. ipertrofia. Zarins B. scapola alata. deformità. Wilk KE: Injuries in Baseball. 1999.) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. intrappolamento. WB Saunders. • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. Philadelphia. eritema. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. • Un conflitto primario o secondario. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. Lippincott-Raven. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. asimmetria delle spalle.

Esame del ROM: flessione (in avanti). 3-5). 3-6). L’esame del- Figura 3-6. • Abduzione. • Flessione (Fig. La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). 3-4) e una ridotta rotazione interna. • Crepitii. 2000. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. 3-7). indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). • Estensione (Fig. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. ma a una quasi normale mobilità passiva. la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig.) B A Figura 3-5. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. . Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. Figura 3-4.

Esame del ROM: estensione. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. • Il test di Roos (Fig. • Il braccio del soggetto. Figura 3-9. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. in piedi o seduto. • La manovra di Wright è un test analogo. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. • Il test di Spurling (Fig. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. Figura 3-8. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. 3-9) viene usato per eliminare una SST. • Esiste anche un test modificato. 3-8). riducendo le dimensione del forame neurale. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. crampi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. . Esame neurologico Si esaminano i riflessi. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. la sensibilità e il ROM del collo. la forza muscolare. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. • Torpore.

• Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. WB Saunders. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale. Figura 3-11. • Per il test di Yergason (Fig. Philadelphia.) . Studi EMG possono confermare la diagnosi. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. Figura 3-12. • Con il paziente supino sul tavolo. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. la rotazione esterna viene arrestata. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. 3-11). 1999. 3-12).

• Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. • Secondo Kim e colleghi (2001). il test viene considerato positivo per una SLAP. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. (A. il test viene considerato negativo per una SLAP. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero.) . il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. se lo è. Segno del solco (si veda il testo). B Figura 3-13. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. la faccia anteriore della capsula viene stirata. Con la rotazione esterna. rilassata. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. B. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. 3-13). La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. il test ha una sensibilità del 90. una specificità del 96. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. con il braccio rilassato lungo il fianco. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. singolarmente o contemporaneamente. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione. Si noti la sublussazione inferiore. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità.9%. 2000. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes.9%. questo test rivela il segno del solco. Da Backer M. Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). Segno del solco positivo alla spalla. un’iperestensione del gomito. A. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso.

L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. 1998. (B. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig.136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. . Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. Figura 3-16. Con l’arto leg- Figura 3-15. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata.) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. 3-15). L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). 3-14). 3-16). A e B.

La cuffia dolente. ecc.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. 3-17). germente abdotto. Test della caduta dell’arto. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. tendinite del RTC. da una completa elevazione a 90° di abduzione. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. flesso e ruotato in dentro. 3-21). la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. dolorabilità all’inserzione della cuffia. esteso al gomito. Si chiama test isolato del sopraspinoso. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. Figura 3-18. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). . Figura 3-19. indebolita. rottura o conflitto sottoacromiale). • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa.. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. Figura 3-17. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).

Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. • Secondo Gross e Distefano (1997). • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. una specificità dell’88. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. . Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. questo test ha una sensibilità del 91. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. Figura 3-21. un valore predittivo positivo dell’87. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. secondo Zaslar (1999). • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. Test della resistenza alla rotazione interna. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna.9%. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. ha una sensibilità dell’88%.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo.9%. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. Questo test. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). una specificità del 96%. una lassità anteriore della GO).1%. • Con il braccio a 90° di abduzione. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). un valore predittivo positivo dell’88%. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore.

il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. 1998. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla. C. (A-C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo.) . Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. Philadelphia. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. Da Andrews J. Se l’apprensione scompare. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. A. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. Test del cassetto anteriore della spalla. Lippincott-Raven. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. il test è più specifico per un conflitto interno. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. In caso contrario.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. Zarins R. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. Wilk KE: Injuries in Baseball. B. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Se il dolore viene eliminato. Figura 3-23. 2000. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. (Da Backer M.

• L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. Il test del “crank” del cercine (Fig.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). Figura 3-24. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. • Viene registrato il grado di traslazione. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. Figura 3-25. Il test di O’Brien (Fig. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. le lesioni SLAP. crepitazione. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. dolore o apprensione. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). mentre con l’altra mano ruota l’omero. 3-31) (test di compressione attiva). . • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. viene eseguito con il paziente in piedi. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. alla crepitazione e all’apprensione. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). 3-28). 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine.

Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità).Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. WB Saunders. Traslazione posteriore. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. Traslazione posteriore. D. C. Test load and shift. F. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. (A-F.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. Traslazione anteriore. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. Traslazione anteriore. E. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. . B. Philadelphia. Tecnica alternativa. A. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. 1999. Posizione standard.

Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. 1998. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. B. Da Andrews JR. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione.) . Figura 3-29. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. Wilk KE: Injuries in Baseball. Test del cassetto posteriore. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. Nichols. Philadelphia. (A e B. La chiave è il recupero della mobilità. Artista: D. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). A. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. Lippincott-Raven. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. e aumenta il grado di adduzione. Test di apprensione posteriore. Zarins B. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.

Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. l’evitare i movimenti dolorosi. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. 3-34 e 3-35).) . riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. 2000. 3-33). che è flesso. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. Test del crank. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Da Cannon WD. A. Una volta controllato il dolore. New York. si può dare inizio agli esercizi. (A e B. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. Test di O’Brien (test di compressione attiva). B. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. Per la maggior parte dei pazienti. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. (Da Andrews JR. Churchill Livingstone. inclusi il riposo. In seguito. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Viene ripetuta la stessa manovra. alla quale il paziente resiste. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Figura 3-31. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. gli ultrasuoni. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. Per i pazienti chirurgici. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. la crioterapia. 1994.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30.

i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. Inizialmente. una porta o un tavolo. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. Ad esempio. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. B. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. può essere un muro. 336). permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. B . È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. Un esempio di que- A C Figura 3-33. C. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. Stimolazione galvanica. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). Inizialmente. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Ultrasuoni. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. 3-38). Fisioterapia per il controllo del dolore. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. A. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. a seconda del grado di abduzione concesso.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Crioterapia.

.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. Rotazione esterna con il braccio al fianco. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. Flessione. A. B. Adduzione sul piano orizzontale. D. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. C. A B C D Figura 3-35.

I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. A. Esercizi della spalla in catena chiusa. B. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. Durante questa manovra. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). 60°. A B C . il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. una palla Figura 3-37. si possono istituire esercizi più aggressivi.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. Adduzione della scapola. a 30°. Le bande di Theraband. Dapprima. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. A. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Abduzione della scapola. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. Sono una componente di tutte le attività atletiche. B e C. 3-39). 90° o 120°.

Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri. onde evitare possibili traumi. medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. 3-40).

Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). sempre più attenta al controllo della spesa. 3-41).148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. Senza automotivazione. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. C tazione della spalla include lo stretching. vi è meno . Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. Pertanto. il legamento coracomerale e la AC (Fig. affinché li esegua regolarmente. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. ma anche la disciplina del paziente. Per un recupero completo. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. il terzo anteriore dell’acromion. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero.

3-43). 3-42). • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. • Segno di conflitto positivo. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. Lesione reversibile. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. Louis. 1996). ma può comparire a qualsiasi età. • Limitazione del ROM attivo e passivo. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Non reversibile. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Mosby. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. St. I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. continued continua .

è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. p. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. All’esame clinico. ipostenia e parestesie all’arto superiore. • Atrofia del sottospinoso. come una patologia della colonna cervicale. WB Saunders. (A e B. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. • Dolorabilità sulla AC. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. Arntz CT: Subacromial impingement. Ridisegnate da Matsen FA III. in rapporto all’età del paziente. più pronunciato nel movimento attivo. Figura 3-43. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. A. Mosby. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. 624. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. Louis. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). In Rockwood CA Jr. B. 1990. 1996). Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. Philadelphia. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla.) . St.

3-45). Differenti morfologie dell’acromion. 1990. a uncino) (Fig. 3-44).Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. Matsen FA III [eds]:The Shoulder. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Arntz CT: Subacromial Impingement. come grattarsi la schiena. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. Mosby. St. Philadelphia. I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC.) . Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. Fig. 3-14). Modificata da Matsen FA III. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. WB Saunders. Approccio per un’infiltrazione della AC. 1996. Louis. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-19). In Rockwood CA Jr. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione.

Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. Ad esempio. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. 3-46). Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. che contribuisce al problema del conflitto. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. 3-42). ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. si aumenta l’ampiezza del ROM. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. 3-25) o una funzione scorretta della scapola.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. A mano a mano che i sintomi migliorano. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig.46. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. Nei pazienti con conflitto secondario. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. Insieme a farmaci per via orale. la pallavolo o il tennis. Spesso. All’esame obiettivo. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. non nell’acromioplastica. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. In generale. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. Sviluppo di un conflitto secondario. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. i sintomi di instabilità persistono. come il baseball. il nuoto. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine.

il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. una minore morbilità operatoria. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). Nei pazienti con conflitto secondario. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. In generale. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. Normalmente. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. o shrinking della capsula articolare. come parte di un regime di esercizi (Fig. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. a seconda dell’eziologia. Figura 3. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. una completa conoscenza della patoanatomia. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. Oggigiorno. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. Inoltre. . La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. 3-37 e 3-38). Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. Storicamente. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. 3-47). Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta.47. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. 3-39). sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta.

. • Rotazione interna a 45° di abduzione. • Rotazione interna. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. • Ultrasuoni/ionoforesi. • Arco doloroso solo in abduzione. progredire fino a 90° di abduzione. • Funzione muscolare migliorata. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. • Deltoide (anteriore. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. negli sport con la racchetta e nel nuoto. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. • Bicipite. 3-48). Modalità • Crioterapia. il lancio). stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). • Rotazione esterna neutra. Ritardare l’atrofia muscolare. • Flessione. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). • Rotazione esterna. • Abduzione (solo se il movimento è indolore).. • Barra a L. • Barra a L. sottospinoso. Conservare o migliorare la mobilità. Figura 3-48. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • Flessione. • Gradi 1 e 2. posteriore). Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. Stretching della parte posteriore della capsula. progredire fino a 90° di abduzione. • Corda e carrucola. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. di raggiungimento e di sollevamento. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Abduzione (movimento indolore). anteriori e posteriori. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. Ridurre l’infiammazione. ROM • Corda e carrucola. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. • “Scivolamenti” inferiori. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. • Flessione. grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. 3 e 4. • Flessione. Modalità • Crioterapia. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). medio.

• Push-up contro il muro. • Abduzione-adduzione. 300°/sec. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Tennis. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). • Migliorare la forza muscolare. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. Esercizi con Theraband • ROM completo. • Rotazione esterna. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. • Estensione da prono. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. • Attività normali senza dolore. • Migliorare le prestazioni muscolari. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Rotazione interna. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. posizione neutra. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Abduzione-adduzione. • Prono. • Flessione. • Abduzione orizzontale da prono. • Autostretching della capsula. 180°/sec. 180°/sec. . • 70% della forza controlaterale. • Flessione a 90°. • Rotazione esterna. • Golf. • Aumentare la potenza.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. indolore. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Sul fianco. • Posizione neutra o 90/90. • Abduzione orizzontale. Esame clinico soddisfacente. • Estensione. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. indolore. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • In piedi. Test isocinetico che soddisfa i criteri. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. 300°/sec. • Sopraspinoso. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo.

• Rotazione interna ed esterna. Controllo del dolore • Nessuna. • Buona “forza muscolare”. posteriore e inferiore. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • 60° di rotazione esterna. • Rotazione esterna. • Mobilità quasi completa.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • Fisioterapia. . • 60° di abduzione. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. soprattutto della capsula posteriore. • Caldo umido prima della terapia. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • 60° di abduzione. • Flessione della spalla. ultrasuoni. ultrasuoni. • Fisioterapia. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. ghiaccio alla fine della seduta. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. usando l’altro arto (si veda la Fig. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • Ghiaccio. • Estensione della spalla. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • 40° di rotazione esterna. • 160 ° di flessione. ghiaccio alla fine della seduta. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Ghiaccio. palla di Neer. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. SGAV. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. 3-38). plastilina. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Obiettivi. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. 3-48). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). • Caldo umido prima della terapia. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. 3-35). • Farmaci. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Stretching della capsula anteriore. • Abduzione. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • 80° di abduzione. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. 4/5 del normale. • 40° di rotazione esterna. • Rotazione interna. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. • 0-130°. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-36).

Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Golfisti. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). trapezio. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. Tennisti. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Estensione. • Flessione. sistematico. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. Obiettivi • Migliorare la forza.5 kg. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. Se questo regime è troppo facile per il paziente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. dentato anteriore). 3-39B). aumentare la resistenza. senza dolore. . Dolore minimo o assente. Nota.5 a 3 kg con incremento di 0. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. • Abduzione. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. • Depressione della scapola (grande dorsale. che offrono una resistenza progressiva da 0. Programma di interval training progressivo. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Rotazione interna. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. 3-40). • Rotazione interna. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. la potenza e la resistenza della spalla. come descritto. non il numero di ripetizioni. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. • Abduzione. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. • Se non si ha miglioramento. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. 337). • Rotazione esterna. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. • Flessione. • Adduzione della scapola (romboide. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. 3-38). per tre serie. • Rotazione esterna. trapezio medio). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. come già descritto. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. Esame clinico soddisfacente. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. Assenza di dolore o dolorabilità. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). • Dapprima passivi. • Estensione. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. di diverso colore. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti.

Esercizi • Isometrici. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. ad alta energia. terapia strumentale. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. . • Esercizi con barra a L. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. • Autostretching (della capsula). Esame clinico soddisfacente. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Flessione-estensione. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. • Programma di interval training progressivo. • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Dolore e dolorabilità minimi.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Normalizzare l’artrocinematica. Controlli • Test isocinetici. • Continuare con esercizi per la resistenza. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Esame clinico. Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. Obiettivi • • • • ROM completo. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. Il programma è basato sulla fisiologia. FANS. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. Assenza di dolore o dolorabilità. • Muscolatura scapolotoracica. secondo necessità. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). ultima fase. • Corda e carrucola. ROM • Migliorare la forza. • Esercizi eccentrici. esercizi per il controllo neuromuscolare. la potenza e la resistenza. • Abduzione-adduzione. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. • Dare inizio a esercizi isocinetici. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. deltoide). Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Schemi diagonali. progredire a 45° e poi a 90°). sulla biomeccanica. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Forza al 70% del lato controlaterale. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Muscolatura della spalla. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. • Mobilizzazione articolare. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Dare inizio a esercizi del tronco.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO.) . • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. decelerazione e accompagnamento (Fig. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Come risultato dell’intensa sollecitazione. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). generando un momento. primo caricamento. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. Louis. Le sei fasi del lancio. Mosby. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. accelerazione. secondo caricamento. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. richiesta per eseguire questi gesti overhead. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. 1996. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. • Wind-up: serve come fase preparatoria. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. 3-49). Il corpo comincia a muoversi in avanti. St. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente.

così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. • È importante la localizzazione del dolore. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. St. 1996. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. Durante questa fase.) . Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. Mosby. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. In questo estremo del raggio di movimento. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. Figura 3-50. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Inoltre. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Louis. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna.

affaticamento. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. adduzione. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. 1995. i giocatori di posizione. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. abduzione. Am J Sports Med 23[3]:307. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. una rigidità posteriore della capsula. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. Modificata da Wilk KE. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. IR. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. rotazione esterna. ER. un buon riscaldamento graduale. ABD. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. rotazione interna. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. Andrews JK. ADD. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. continua . seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. I programmi di rieducazione per i lanciatori. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. La Fig. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione.

• Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Andrews JR. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Lanciare quando si è stanchi. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. suggerite dall’esperienza. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Da Wilk KE. stretching. Philadelphia. affaticati o con fibre muscolari rigide. Zarins B: Injuries in Baseball. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. Lippincott-Raven. 3-52). nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). Fattori di affaticamento. di Wilk. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Lippincott-Raven. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. Da Wilk KE. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. . il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. Andrews JR. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. Philadelphia. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. Zarins B: Injuries in Baseball. Andrews e Zarins. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. • Infine. 1998. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. 1998. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. raccomandiamo Injuries in Baseball. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. flessibilità e un normale ROM.

Churchill Livingstone. Da Wilk KE. tenere per 5 secondi e ripetere. Stiramento della capsula posteriore. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Quando si avverte una sensazione di stiramento. nel vano di una porta. B. New York. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. 1994. In piedi. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Figura 3-51. Stiramento della capsula inferiore. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Stiramento della capsula anteriore. Tenere per 5 secondi e ripetere. (A-F.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A.) . C. Autostretching della spalla. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato.

Stiramento del grande pettorale. Tenere lo stiramento per 5 sec. Stiramento del piccolo pettorale. a circa 90° di abduzione.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. F. Tenere ____ sec. Stiramento del bicipite. tenere lo stiramento per 5 sec. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. . In posizione seduta. con gli avambracci poggiati al muro. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. Ripetere ___ volte. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. In posizione supina. E.

Programma Thrower’s Ten. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Non superare l’altezza della spalla. 1994. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. Schema diagonale D2 di estensione. Elevare il braccio in fuori. (Da Andrews JR. Schema diagonale D2 di flessione. Figura 3-52. gomito esteso e palmo contro il fianco. A-J. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Churchill Livingstone. Il movimento è guidato dal pollice. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. New York. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo.) . palmo verso il basso.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. fino a raggiungere i 90°. Inoltre. con il braccio al fianco. In piedi. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. B. Rinforzo del sopraspinoso. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso.

Rotazione esterna a 90° di abduzione. In piedi. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. A destra. tenendo il gomito a 90°. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. In posizione prona sul tavolo. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. A sinistra. . D. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. E. A sinistra. Cominciando con il palmo verso il basso. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. Rotazione interna a 90° di abduzione. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Con la mano del lato colpito.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. tenendo il gomito a 90°. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. lentamente e in modo controllato.

Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. G. portandolo in massima supinazione. Supinazione dell’avambraccio. Tornare alla posizione di partenza. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. H. In piedi. poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere contando fino a 2.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. se tollerato. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Estensione del polso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Assistere con l’altra mano. palmo verso il basso. Flessione del polso. Pronazione dell’avambraccio. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere contando fino a 2. Rinforzo del dentato anteriore. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. palmo verso l’alto. Tenere contando fino a 2. controllando la tensione. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Partire con un push-up contro il muro. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. flettendo il braccio per l’intero ROM. . poi rialzarlo quanto più possibile. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Estendere l’arto sopra la testa. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere contando fino a 2. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. legata a un mancato controllo della testa omerale. New York. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. (A e B. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder.5-2 kg) per resistere alla flessione. Churchill Livingstone. all’abduzione orizzontale e all’adduzione. Da Andrews JR. 3-63). Tenere per 5 sec. con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. (2) sul fianco (Fig. l’intero moncone della spalla si eleva. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. rotazione esterna. 3-64) e poi (3) seduto. Esercizi per il ROM attivi assistiti. B. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. 60°. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. In posizione supina. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). 3-62). Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. • In questa posizione. In posizione supina. 1994. all’estensione. Usando l’altro arto. da . Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. 90°). 3-42). Figura 3-60. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. Tenere per 5 sec. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A.

Lippincott-Raven. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Esercizio di stabilizzazione ritmica. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione).182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. Pertanto. (Da Andrews JR. . Si insiste sulla rotazione esterna. 3-65). Zarins B. 1997. A 90-100° di elevazione dell’arto. Con l’arto al fianco. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. 3-39). Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. Wilk KE: Injuries in Baseball. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Quando la forza migliora. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. 1. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Solo deltoide Figura 3-63. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola.) Figura 3-62. Philadelphia.

con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Golfisti. • Le tavole di interval training sono a p. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. Figura 3-65. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. • Le figure dell’interval training sono a p. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. • Reggibraccio. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. • Prevenire l’inibizione muscolare. • A 8 settimane. • A 3 mesi. continua . • ROM passivo. • Lo swing è consentito a 16 settimane. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. 193. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Buona qualità del tessuto. • Flessione secondo tolleranza. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. perché la fissazione è meno forte. 195.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • Lacerazione piccola (<1 cm). • Tennisti. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. • Esercizi pendolari. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi.

• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). flessione del gomito. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es.. • Estensione a gomito flesso. • Rotazione interna sul fianco. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Continuare con la crioterapia. • Dormire con il reggibraccio. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. se necessaria. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Flessione. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Abduzione a gomito flesso. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Abduzione della spalla. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • “Vogata” (rowing) da prono. per la presa e per il ROM. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Esercizi con il tubo di gomma. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Esercizi reciproci per il bicipite. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Flessione-estensione in flessione a 100°. 3-65]). • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. circonduzioni). • Flessione fino almeno a 115°. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. Mantenere la cicatrice pulita e secca. . • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Flessione 0°-145/160°. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. flessioni. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Flessione a gomito flesso. • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Flessione del gomito. • Isometrici submassimali senza dolore. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Abduzione orizzontale da prono. • Esercizi pendolari (per esempio.

• Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. <5 cm]) Wilk. continua . • Flessione del gomito. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). • Rotazione eterna sul fianco. • Stiramenti pendolari. • Buona qualità dei tessuti. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Sollevamenti laterali. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. se il movimento è corretto. • Se il medico lo consente. Ritorno graduale alle attività funzionali. Incrementare gradatamente il ROM passivo. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Continuare con lo stretching. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Flessione del gomito. • Autostretching della capsula. • Rotazione interna. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. • Flessione. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). • Abduzione. • Rotazione esterna. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Esercizi passivi per il ROM. • Estensione del gomito. • Full can sul piano della scapola. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. Ridurre il dolore e l’infiammazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Flessione secondo tolleranza. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Abduzione orizzontale da prono. • Reggibraccio o tutore di notte. • Rowing da prono. • Paziente attivo. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Prevenire l’inibizione muscolare.

• Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. Graduale ritorno alle attività funzionali. Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Abduzione della spalla. Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. circonduzioni). • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Estensione a gomito flesso. • Flessione del gomito. • Abduzione a gomito flesso. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti.. • Flessione. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Progredire nel programma di rinforzo. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Flessione almeno a 105°. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Flessione a gomito flesso. • Flessoestensione a 100° di flessione. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Esercizi pendolari (ad es. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. <5 cm]) (continuazione) Wilk. 3-65]). • Continuare con tutte le precauzioni. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Movimenti reciproci del bicipite. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Abduzione orizzontale da posizione prona. flessione. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.* • Rowing da posizione prona. • Rowing da posizione prona. • Sollevamenti laterali.* • Full can sul piano della scapola. • Rotazione esterna sul fianco. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione 0°-125/145°. • Estensione da posizione prona. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Stabilità dinamica della spalla.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione interna sul fianco. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Tenere pulita e asciutta l’incisione. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Rotazione esterna con il tubo. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. ROM passivo completo. .

• Riparazione. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Estensione del gomito. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). Esercizi isometrici submassimali leggeri. circonduzioni). • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione ad almeno 90°. flessione. • Esercizi pendolari (ad es. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. • Se il medico lo consente. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. • Può iniziare il nuoto. • Rotazione interna. • Scadente qualità dei tessuti. Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Esercizi pendolari. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Flessione secondo tolleranza. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Abduzione. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora).. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. Prevenire l’inibizione muscolare. <5 cm]) (continuazione) Wilk. continua . • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). • Flessione. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). si può dare inizio ad attività funzionali leggere. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. • Rotazione esterna. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Flessione del gomito. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. in caso contrario. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Reggibraccio o tutore di notte. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Esercizi passivi per il ROM. continuare con gli esercizi per la GO.

• Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Flessoestensione a 100° di flessione. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. Non estendere eccessivamente la spalla. • Estensione del gomito. • Rotazione esterna sul fianco. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. ROM passivo completo. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Se il medico lo consente. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Abduzione della spalla. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). • Flessione del gomito. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Non sollevare oggetti. • Rowing da posizione prona. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Rotazione interna sul fianco. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Abduzione a gomito flesso. Stabilità dinamica della spalla. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. . • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. toglierlo solo per gli esercizi. • Movimenti reciproci del bicipite. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). • Rotazione interna ed esterna con il tubo. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Flessione 0-125° circa. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Continuare con tutte le precauzioni. • Abduzione orizzontale da posizione prona. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Estensione a gomito flesso. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Rotazione esterna con il tubo elastico. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessione a gomito flesso. • Progredire nel programma di rinforzo. • Flessione del gomito.* • Rowing da posizione prona. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo).

5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla.. • Autostiramenti della capsula. continua . Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Cominciare con 25-30 lanci. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. in caso contrario. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. lanciando sempre con un wind-up non forzato. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. il golf). Ritorno graduale alle attività funzionali. continuare con gli esercizi per la GO. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici.

soprattutto quando si lancia fuori dal monte. Cercare di utilizzare la meccanica corretta. • Accompagnare con il braccio e il tronco. simulando così una partita.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. • Tenere in alto il gomito. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. • Lanciare da sopra. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. • Prendere la palla dall’alto. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) . • Usare gli arti inferiori per spingere.

Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. Fare un passo. dalla battuta al lancio nel bullpen. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. dal fisioterapista e dal medico. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. ma senza esagerare. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. Eseguire ogni stadio tre volte. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. continua . La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. interni ed esterni Wilk Nota. crow-hop e lanciare la palla.

• Romboidi. Arto superiore • Stiramenti della spalla. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. • Estensori del polso. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo).5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. • Rotazione. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. • Flessori del polso. • Tendine di Achille. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. • Stiramenti. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. . Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. • Quadricipite. • Avanzare verso la palla. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Durante tutti i colpi elencati. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. • Cuffia posteriore. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. • Estensione. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. Evitare di colpire con un passo aperto. • Colpire la palla quando è davanti. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Assumere le posizione di gioco. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. • Ischiocrurali. • Ruotare il tronco. • Capsula inferiore. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. • Gastrocnemio.

Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. 25 colpi di rovescio alti. • 50 colpi di rovescio. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Ruotare il corpo. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. 25 colpi di dritto alti. come descritto in precedenza. • Tenere le ginocchia piegate. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. Questo sarà utile in seguito. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. 25 colpi di rovescio alti. Di nuovo. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Colpire la palla mentre si alza. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. • 50 colpi di dritto. A questo punto. • 25 colpi di dritto alti. • 25 colpi di rovescio. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. 25 rovesci alti. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. attenzione a una buona meccanica. • Non colpire la palla a gambe larghe. 25 colpi di rovescio alti. Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. • Impiegare la tecnica corretta. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. con un movimento laterale sulla linea di fondo. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. 50 rovesci all’altezza della vita. continua .Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. Alternare colpi di dritto e di rovescio. Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). 25 colpi di dritto alti. 50 diritti all’altezza della vita. • Stare sull’avampiede. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. • 25 colpi di rovescio alti. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Anche qui. Alternare colpi lungo linea e incrociati. • Quando la palla si avvicina. Come sempre. • Colpire la palla davanti al corpo.

Ribattere con un dritto. ma aumentare il numero di servizi. • Accompagnare. ribattuta al servizio. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. scaldarsi con colpi a vuoto. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Ricordate: è la prima volta che servite. In primo luogo. Attenti a una corretta meccanica. Alla fine della seduta. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. ai top spin. poi giocare un set simulato. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. colpi al volo e servizi. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. come più volte descritto. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. poi con un rovescio. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Ricordate. offensivi e difensivi. Passare all’esercizio successivo. ma di due set. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. flettere le ginocchia e lanciare la palla. • Preparare la racchetta. incroci e lungo linea. • Colpire la palla davanti a sé. con il partner che invia la palla. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. ad es. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. con il partner che gioca sulla linea di fondo. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. sollevare la racchetta in alto e dietro. assicurarsi di colpire davanti a sé. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. rovesci. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). in modo che diventino dritti. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. . Continuare a osservare una buona meccanica. per cui non cercate di servire al 100% della forza. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. di rovescio e al volo. Non forzare. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. per un totale di 30-40 min. servizi. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. con colpi di rimbalzo. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. alle palle tagliate. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento.. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. Non aumentare il numero di servizi. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. Come per gli altri colpi. Continuare così per altri 15 min. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. Lanciare in alto la palla. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. Se siete tennisti seri. • Usare il gioco di piedi. alle palle corte e ai pallonetti. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. poi con un colpo al volo. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. diritti e colpi al volo. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato.

Stiramento della spalla (cuffia posteriore. questa volta al meglio di tre set. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. Tronco. quadricipite e tendine di Achille. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. Arti superiori. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. 3-66) e passando poi al deltoide. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Se tutto procede bene. Progredire di fase ogni 24 settimane. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. estensioni e rotazioni. . Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. Stadio 4 Arti inferiori. cuffia anteriore. se la condizione lo consente. Continuare con gli esercizi di rinforzo. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. a seconda della gravità del problema della spalla. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. stirare ischiocrurali. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. • Recupero graduale della forza della spalla. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata.

Infine. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. non dalla riabilitazione. per la sua configurazione ossea. Fine. involontario) . Inizio. soprattutto negli atleti. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. Tuttavia. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. Lassità è l’entità della traslazione. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. posteriore e multidirezionale. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. A. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. sublussazioni e lassità “patologica”. gli stabilizzatori dinamici. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. B. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. “che cede” o “dolorosa”. 3-65). • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. Tuttavia. in effetti. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. Di conseguenza.

L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. traumatica (sottoacromiale. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. Philadelphia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. paralisi cerebrale. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. Craig EV. sottospinosa) Sublussazione acuta. Meno frequentemente. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. Craig EV. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. sottoglenoidea. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. Philadelphia. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. sottoclaveare. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. sottoglenoidea. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. Lippincott-Raven. Il rischio aumenta con l’età del paziente. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione. 1999. 1999. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. e si conduce un esame obiettivo accurato. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. traumatica (sottocoracoidea. Lippincott-Raven. intratoracica) Sublussazione acuta. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Complessivamente.

• Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. • Caldo umido prima della terapia. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • Abduzione. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. fin dalla fase 1. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. SGAV. • Fisioterapie • Ghiaccio. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. Per questo. • Rinforzo della presa. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. . In uno studio prospettico randomizzato. per i pazienti di età ≥30 anni. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. 3-35). • FANS – per ridurre l’infiammazione. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. 325). Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. 2 settimane.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. • Distrazione. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. ultrasuoni. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. ghiaccio dopo. • Immobilizzazione adeguata. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • >30 anni: 10 giorni. • 20-30 anni: 2-3 settimane. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Tuttavia. • 0-130° di flessione. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. • Rotazione esterna. • Esercizi attivi per il ROM. come sottolineato nel protocollo seguente. 3-34). Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • >40 anni: 3-5 giorni. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. • <20 anni: 3-4 settimane. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti.

con il braccio a 30-45° di abduzione. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. • Migliorare forza. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. 3-37 e 3-59). • Rotazione esterna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. potenza. 3-35). • 160° di flessione. • Mobilità della spalla. • Abduzione – rotazione esterna. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). elevatore della scapola). • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. trapezio medio). Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. 3-37 e 3-39). • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. • Esame obiettivo soddisfacente. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. 3-34). che offrono una resistenza da 0. • Rotazione esterna. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. continua . • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. con incrementi di 0. abduzione e rotazione esterna. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Flessione. • Flessione. resistenza della spalla. trapezio. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. • Abduzione. • Flessione. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola.5 a 3 kg. dentato anteriore). Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. 3-36). • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. 3-39A). • Recuperare una mobilità completa. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-38). • Retrazione della scapola (romboide. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Rotazione interna. • Esercizi attivi per il ROM. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Rotazione interna. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Sono disponibili bande di sei colori. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. • Rotazione esterna. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna.5 kg.

Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. • Limitazione di mobilità. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. 3-48). . Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. Fine. Esempio di uno schema di PNF. A. con tre o più episodi nell’anno. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Da 8 a 12 ripetizioni. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. Recupero del 70-80% della forza della spalla. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Cohen e Romeo A B Figura 3-67. Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. Esame obiettivo soddisfacente. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. • Instabilità recidivante. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). B. 3-40). Programma di interval training progressivo. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. Inizio. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. per 3 serie. • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Dolore continuo. • Ergometro per gli arti superiori.

non doloroso. • Ridurre dolore e infiammazione. • FANS. • Normalizzare l’artrocinematica. potenza e resistenza. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Barra a L. 3-67). • Abduzione. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. • Abduzione. elettroterapia. • Stretching della capsula posteriore. 3-64 e 3-65). Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Dolore e dolorabilità minimi. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Adduzione orizzontale.. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. • Ergometro per l’arto superiore. • Test manuale “buono” di rotazione interna. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Mobilizzazione articolare cauta. • Condizione acuta rispetto a cronica. continua . • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). ghiaccio. Durante la fase precoce. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Abduzione a 90°. elettroterapia). • Estensione. Sopraspinoso. • Flessione. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. • Stato del ROM e della forza. Rotazione esterna sul fianco a 45°. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. Adduzione/abduzione orizzontale. Obiettivi • Isometrici. • • • • Flessione-estensione. • Richiesta di prestazioni e attività. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. Nota. Bicipite. rotazione esterna. Elevazione del moncone della spalla. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. • Rotazione interna (multiangoli). Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. flessione e abduzione. • Fisioterapie (ad es. • Rotazione esterna. progredire fino a ROM completo. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. L’iperestensione della spalla è controindicata. • Corde e carrucole. • Circonduzioni. Rotazione interna. Rotazione interna-esterna. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. Push-up. Abduzione-adduzione. • Flessione. • Flessione. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. Abduzione a 90°. Estensione. • Preparare il paziente/atleta all’attività.

potenza e resistenza. • Sviluppo di un’artrosi. • Programma di esercizi di mantenimento. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Esame isocinetico soddisfacente. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. Scatole. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. • Programma di interval training progressivo. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. • Test isocinetico. Palla medica. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. se l’instabilità diventa sintomatica. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. tra le quali: • Limitazione della mobilità. • Instabilità recidivante. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. Tuttavia. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. Esame clinico soddisfacente. 4. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. 3. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. . soprattutto per l’atleta di alto livello. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. 2. Per queste ragioni. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. In questa popolazione. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). con il ritorno alla successiva stagione sportiva. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. identica per entrambe le procedure. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1.

Immobilizzazione • Farmaci. Cohen. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco.. ultrasuoni. • Esercizi. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. abduzione-rotazione esterna). • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. ecc. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. • 40° di rotazione esterna. SGAV. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. fino a 45° di abduzione. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. continua . si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. • 140° di flessione. • 140° di flessione. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. • Dopo 10 giorni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Esercizi attivi per il ROM. • Fisioterapia. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Dopo 10 giorni. • Ghiaccio. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. fino a 45° di abduzione.

• 70° di abduzione. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Flessione. • Abduzione. si vedano anche le Fig. • 70° di abduzione. Rinforzo muscolare • Esercizi. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. 3-36B). • 0-130° di flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. trapezio. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Nota. • Rotazione interna. Controllo del dolore • Farmaci. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Abduzione. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Rotazione esterna. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. SGAV. la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. 3-68. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • Retrazione della scapola (romboidi. elevatore).5 a 3 kg con incrementi di 0. • Rotazione esterna. • Nota. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). dentato anteriore). . • Ghiaccio. 3-37 e 3-59). I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Abduzione – rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Esercizi attivi per il ROM. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Flessione. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. • Fisioterapia. • Flessione. 3-39A). abduzione e rotazione esterna.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • 50° di rotazione esterna. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • 60° di rotazione esterna. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • 160° di flessione. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Abduzione. • Rotazione esterna.5 kg. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. • Rotazione interna. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. Cohen. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • 160° di flessione. • Rinforzo della presa. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Rotazione interna. ultrasuoni. 3-36B). Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. trapezio medio).

Fine. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. 3-48]). Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. • Esame obiettivo soddisfacente. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. la potenza e la resistenza della spalla. ultrasuoni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Recuperare il movimento completo della spalla. Cohen. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. SGAV. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. continua . • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Esercizi attivi per il ROM. 3-34). • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. 3-35). Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. tre volte la settimana. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. • Ghiaccio. B. Inizio. 3-39B). • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. A. Obiettivi • Fisioterapia. 3-38 e 3-39). • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. • Ergometro per l’arto superiore. Romeo A B Figura 3-68. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig.

• Estensione della spalla. • Ergometro per l’arto superiore. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. • Flessione a 160° (massimo). bicipite. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. Settimane 0-2 • Manubri. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Estensione della spalla a 30-35°. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. come delineato sopra. 3-40). • Stabilizzazione ritmica. • Abduzione secondo tolleranza. secondo necessità.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. • Continuare con gli esercizi isotonici. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Rotazione interna a 75°. • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. deltoide. • Mobilizzazione articolare. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. sottoscapolare. • Esercizi per la presa. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). 3-67). • Flessione a 120-140°. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. Programma di interval training progressivo. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. . • Isometrici submassimali. • Dolore continuo. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. • ROM per la mano e il gomito. stretching. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Rotazione esterna a 70-75°. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Perdita di mobilità. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). sopraspinoso. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Crioterapia. PNF. ecc. Cohen. • Flessione: 165-175°. braccio a 90° di abduzione.

• Conservare forza e mobilità della spalla. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. continua . • Mobilizzazione articolare. • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. Si può dare inizio a nuoto. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. potenza e resistenza muscolare. Migliorare la forza muscolare. Stabilità soddisfacente. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). • Nessuna rotazione esterna. Forza soddisfacente (isocinetica). stretching attivo e passivo. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). swing nel golf controllati. stretching della capsula. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). Assenza di dolore o dolorabilità. estensione o abduzione attiva. ecc. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Conservare la mobilità. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). • Continuare con il programma di rinforzo. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. Forza al 70-80% del lato controlaterale. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. • Migliorare la resistenza muscolare. Stabilità soddisfacente. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. posteriore e inferiore). Assenza di dolore o dolorabilità. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Migliorare forza. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Normalizzare l’artrocinematica. Migliorare il controllo neuromuscolare. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. • Autostretching della capsula (anteriore. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Reggibraccio per 2 settimane. • • • • ROM completo e senza dolore. • Rinforzo isocinetico.). • Esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Tecnica manuale di PNF.

• Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. Esercizi di presa per la mano.). .208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Rotazione interna a 45°. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. ecc. ROM del gomito e della mano. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. potenza e resistenza muscolari. • Flessione a 90°. potenza e resistenza muscolari. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. • Rotazione esterna a 5-10°. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). abduzione e elevazione. • Iniziare gradatamente attività funzionali. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. • Progredire con attività funzionali. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. Assenza di dolore o dolorabilità. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. mezzi swing al golf). • Abduzione a 75-85°. • Crioterapia. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Migliorare forza. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • PNF contro resistenza manuale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. Rinforzo pliometrico. • Allenamento alla resistenza. • Flessione a 135-140°. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. • Abduzione a 75-85°. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. Procedere con il programma di interval training. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Conservare la mobilità della spalla. Nota. • Flessione a 60°. • Continuare con l’uso della crioterapia. Assenza di dolore o dolorabilità. Stabilità statica soddisfacente. Fase 2: fase intermedia. • Resistenza manuale nella PNF. Settimane 7-9 • Incentivare forza. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. secondo indicazione. Forza muscolare (gradi “buono” o più). Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. Stabilità soddisfacente. Schemi contro resistenza manuale della PNF. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM.

soprattutto in proiezione ascellare laterale. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. abuso di alcool o un grave shock elettrico. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. • Lussazioni posteriori recidivanti. necessaria per bloccare. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. All’esame obiettivo. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. che risponde ai criteri. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. • Una frattura posteriore del cercine >25%. Ad esempio. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. che può essere legato a epilessia. mobilità e stabilità. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. Stabilità della spalla soddisfacente. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. L’immobilizzazione dura 6 settimane. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). può essere utile una TC della GO. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. Assenza di dolore o dolorabilità. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Per questa ragione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. . I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. • Una lussazione non riducibile. • Conservare forza. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. Test isocinetico soddisfacente.

• Flessione. • Dolore e dolorabilità minimi. abduzioni o adduzioni orizzontali. • Barra a L. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. caldo. • Preparare l’atleta all’attività. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). • Push-up al muro. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). elettroterapia). • “Buono” all’esame muscolare manuale. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. • Flessione. elettroterapia. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training .210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. • Rotazione esterna. • Estensione. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. • Corde e carrucole. potenza e resistenza. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. • Abduzione. Dare inizio agli esercizi con pressa. • Artrocinematica normale. Rotazione interna ed esterna. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Abduzione a 90°. come eccessive rotazioni interne. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. Nota. Push-up. Abduzione orizzontale (da prono). • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Ritardare l’atrofia muscolare. Estensione. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. Obiettivi • Migliorare forza. Esame clinico soddisfacente. • Palla medica. • FANS. • Ripristinare un ROM non doloroso. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. • Abduzione orizzontale. Sopraspinoso. Abduzione e adduzione orizzontale. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Abduzione-adduzione. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. • Rotazione esterna. Rotazione esterna. • • • • ROM completo. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Assenza di dolore o dolorabilità. • Cauta mobilizzazione passiva. • Abduzione. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. potenza e resistenza. Test isocinetico soddisfacente. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici.

Migliorare la forza. Nota. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. Esercizi attivi assistiti con barra a T. Crioterapia. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. • Flessione a 90° se tollerata. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. • Programma di ERP del gomito e del polso. Ritardare l’atrofia muscolare. • Dolore e tumefazione minimi. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Estensione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. È basato sull’anatomia. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). fino a 5 serie di 10 ripetizioni. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Aumentare la forza. • Arti inferiori. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. fisioterapia. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. • Flessione della spalla a 90°. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. secondo tolleranza. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. Normalizzare l’artrocinematica. Articolazione scapolotoracica. GO – evitare scivolamenti posteriori. • Nessuna attività overhead. • Si deve dormire con il tutore. Flessione della spalla secondo tolleranza. Abduzione della spalla a 90°. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. SC. Corda e carrucola. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). continua . Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. • Rotazione esterna finché tollerata. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. • Abduzione della spalla finché tollerata. • Autostretching cauto della scapola. • Rotazione esterna. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. • Abduzione. • Normalizzare l’artrocinematica. • Resistenza cardiovascolare. Programma di condizionamento per • Tronco. assicurando una spalla stabile. FANS. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. In generale. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”.

Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • Elevazione del moncone della spalla.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • Continuare con l’autostretching della capsula. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Assenza di dolore o dolorabilità. bicipite e tricipite. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Push-up progressivi. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. grande dorsale. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. • Grande dorsale. • Tricipite. • Esercizi con il tubo di romboidi. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Sopraspinoso con manubri. . Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. potenza e resistenza. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. Esercizi • Migliorare forza. • Andata e ritorno del bicipite. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). Test isocinetico soddisfacente. • Abduzione della spalla. • Forza al 70% del lato opposto. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Farmaci. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Romboidi. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Flessione della spalla. • Esercizi con il tubo per i romboidi. • Esercizi eccentrici. • Schemi diagonali. Obiettivo • ROM completo non doloroso. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. • Continuare con gli esercizi per il ROM. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto.

• Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. trapezio. Rinforzo muscolare • Adduzione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. • Rotazione esterna completa. Rotazione esterna secondo tolleranza. continua . Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. Abduzione a 45°. SGAV. 337.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Retrazione della scapola (romboidi. Controllo del dolore • Farmaci. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • Depressione della scapola (grande dorsale. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. • 0-130° di flessione. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. 70° di abduzione. • 160° di flessione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Ghiaccio. SGAV. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. 3-34). • Flessione. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. ultrasuoni. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Fisioterapia. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Mobilità della spalla • Nessuno. • Rotazione interna. • Fisioterapia. trapezio medio). • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. dentato anteriore). • Evitare un’eccessiva rotazione interna. • Rotazione esterna. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. Controllo del dolore • Farmaci. • Fisioterapia. ultrasuoni. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. 3-39A). • Abduzione. abduzione e rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Ghiaccio. 3-39 e 3-68). • 70° di abduzione. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Esercizi • Solo ROM attivo. SGAV. 3-36). Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. ultrasuoni. • Ghiaccio. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Abduzione a 45°. • Flessione a 120°. elevatore). Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. Rotazione esterna completa.

Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. 3-38 e 3-66). • Rotazione esterna. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. 3-40). • Rotazione interna. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. 3-35). Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. 3-48]). • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. Obiettivi • Migliorare forza. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. 3-39B). ghiaccio alla fine della seduta. 3-39C). • Abduzione. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). potenza e resistenza muscolari. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. • Esame obiettivo soddisfacente. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ergometro per gli arti superiori. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. • Modalità terapeutiche. SGAV. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Caldo umido prima del trattamento. • Dolore continuo. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). con l’incremento di 0.5 a 3 kg. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. ultrasuoni. 3-34). • Tre volte alla settimana. • Ghiaccio.5 kg. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. • Abduzione. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. 3-67). che offrono una resistenza crescente da 0. Controllo del dolore • Farmaci. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Ritorno dalla flessione. • Perdita di movimento. Segnali d’allarme • Instabilità persistente. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- .

• Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Farmaci. SGAV. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. 8-12 ripetizioni per 3 serie. In questo caso. ultrasuoni. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. • Sei settimane – di giorno e di notte. • Caldo umido prima. • Rotazione esterna. SGAV.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. • Da 0° a 130° di flessione. Controllo del dolore • Farmaci. • 140° di flessione. ghiaccio dopo la seduta. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. • 40° di rotazione esterna. • Esame obiettivo soddisfacente. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. Mobilità della spalla • Nessuna. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. • Ghiaccio. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Ritorno dalla flessione. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • 70° di abduzione. • Fisioterapia. 3-36). • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. • Rotazione interna davanti al tronco. • Rinforzo della presa. continua . abduzione e rotazione esterna. • Ghiaccio. • 70° di abduzione. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. 3-39A). • 40° di rotazione esterna. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. • Rotazione interna davanti al tronco. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Abduzione. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Fisioterapia. ultrasuoni. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori.

Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. • Rotazione interna. • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Rinforzo del deltoide (Fig. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. 3-58). • Ghiaccio. trapezio. 3-39B e C). • Elevazione della scapola (trapezio. elevatore della scapola). • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). 3-34). • Esercizi attivi per il ROM.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Ergometro per gli arti superiori. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. 3-69. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Rotazione esterna. • Flessione. • Tre volte alla settimana. ultrasuoni. • Retrazione della scapola (romboidi. 3-59 e 3-68). trapezio medio). 337. SGAV. 3-35). • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione esterna. 8-12 ripetizioni per tre serie. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). si veda anche la Fig. • Flessione. 3-38 e 3-59).5 kg. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. • Rotazione interna. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. con incrementi di 0. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Fisioterapia. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Obiettivi • Aumento di forza. • Abduzione. si vedano anche le Fig. potenza e resistenza muscolari. 3-70. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69.5 a 3 kg. 3-67). • Abduzione. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. dentato anteriore). 3-40). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. . che forniscono resistenze che vanno da 0. • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Controllo del dolore • Farmaci. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. • Ripristino del movimento completo della spalla.

Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. • Dolore continuo. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. continua . in funzione del grado di instabilità. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. ultrasuoni. • Farmaci. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. • Da 0° a 130° di flessione. B. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Passiva – con progressione ad attiva. A. Controllo del dolore • Fisioterapia. • Ghiaccio. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. Fine. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. SGAV. • Perdita di movimento. Inizio. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Mobilità della spalla • Nessuna. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri.

ultrasuoni. 3-36). • Abduzione. ultrasuoni. • Esame obiettivo soddisfacente. • Fisioterapia. 3-34). • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. Esercizi • 140° di flessione. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • Rotazione esterna. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. SGAV. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. 3-39A). 3-35). • 90° di abduzione. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. Immobilizzazione • Farmaci. • Fisioterapia. • Flessione. • 140° di flessione. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Ghiaccio. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi.5 a 3 kg. non il ROM completo. • Rotazione interna. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • 60° di abduzione.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. con incrementi di 0. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Controllo del dolore • Farmaci. . Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva.5 kg. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Rotazione interna. che offrono resistenze che vanno da 0. • Ghiaccio. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. • 90° di abduzione. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Restrizioni • Movimenti della spalla. • 160° di flessione. • Rotazione esterna. abduzione e rotazione esterna. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Nota. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. • 60° di abduzione. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. SGAV.

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. 3-48). • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-39B). • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. trapezio medio). 8-12 ripetizioni per tre serie. Trattamento delle complicanze • Farmaci. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. 3-59 e 3-68). • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. in genere 10-20° meno dell’altro lato. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. • Stretching della capsula. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. 3-35). Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-34).Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Esame obiettivo soddisfacente. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Modalità terapeutiche. • Ergometro per gli arti superiori. SGAV. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. • Perdita di movimento. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Abduzione. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Tre volte alla settimana. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3-40). • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. Cohen e Romeo • Abduzione. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. trapezio. • Flessione. • Ritorno dalla flessione. 337. elevatore della scapola). • Ghiaccio. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. ultrasuoni. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-58 e 3-70). • Retrazione della scapola (romboidi. • Dolore continuo. dentato anteriore). Segnali di allarme • Aumento di forza. • Rotazione esterna. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Elevazione della scapola (trapezio. 3-67). • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. 3-38 e 3-69). • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Rotazione interna. .

rotatori interni ed esterni. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. • Articolazione scapoloclaveare. • Autostretching cauto della capsula. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Articolazione glenomerale. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Sistema cardiovascolare. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. FANS e fisioterapia. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Flessione della spalla fino a 90°. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. 45° di abduzione. • Esercizi con barra a L. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). • ROM attivo della colonna cervicale. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. . • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. estensori. pur conservando la stabilità della spalla. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Esercizi pendolari (senza peso). • Esercizi isometrici. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. Esercizi • Tronco. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Flessori. • Flessione fino a 165-170°. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. 40° di extrarotazione. • Incrementare la forza. sulla biomeccanica. abduttori. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Incrementare la forza. • Estensione fino a 30°. la capsula viene tirata e poi suturata. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Arti inferiori. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Normalizzare l’artrocinematica. • Dolore e tumefazione minimi. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Normalizzare l’artrocinematica. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola.

Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Conservare la mobilità della spalla. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Abduttori di spalla. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Gran dorsale. • Schemi diagonali D2 in flessione. il gran dorsale. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. • Esercizi in eccentrica. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . • Bicipiti. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Elevatori delle spalle. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Romboidi. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • “Thrower’s Ten”. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Programma di interval training fase 2. • Intrarotazione a 90° di abduzione. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Intrarotatori in decubito laterale. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. i bicipiti e i tricipiti. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Sopraspinoso. 22a settimana. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Extrarotatori in decubito laterale. • Tricipiti. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. la potenza e la resistenza. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Gran dorsale. • Bicipiti. Esercizi • Incrementare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Continuare con tutti gli esercizi. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. per acquisire un ROM funzionale. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Continuare con la mobilizzazione articolare. con push-up a terra.

• Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. Nota. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • Esercizi isometrici. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. estensori. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. • Flessori. blandi esercizi passivi per il ROM. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Incrementare la forza. abduttori. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Esercizi con barra a L. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Sistema cardiovascolare. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Flessione della spalla fino a 105-115°. conservando la stabilità della spalla. • Normalizzare l’artrocinematica. • Arti inferiori. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Flessione della spalla fino a 90°. • Articolazione scapoloclaveare. . • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. • Esercizi pendolari (senza peso). • Dolore e tumefazione minimi. • Tronco. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. FANS e fisioterapia. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Articolazione glenomerale. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. esercizi neuromuscolari. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Autostretching cauto della capsula. • ROM attivo della colonna cervicale. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. Esercizi • Esercizi isometrici. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. 20° di extrarotazione. sulla biomeccanica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Il medico deciderà il periodo. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. la capsula viene tirata strettamente e suturata. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessioni con corde e carrucole. 45° di abduzione. rotatori interni ed esterni. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. • Esercizi per il ROM. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.

• Nessun dolore e dolorabilità. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. continua . a discrezione del terapista e/o del medico. • Normalizzare l’artrocinematica. • Elevazione del moncone della spalla. • Esercizi in eccentrica. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Esame clinico soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Tricipite. • Gran dorsale. • Bicipite. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Schemi diagonali. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. il bicipite e il tricipite. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Esercizi isotonici per • Romboidi. il gran dorsale. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Extrarotatori in decubito laterale. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Romboidi. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. la potenza e la resistenza. Obiettivi Nota. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Incrementare la forza. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Bicipite. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Abduttori della spalla. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. push-up a terra. • Flessione fino a 165-170°. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Intrarotatori in decubito laterale. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. • Sopraspinoso. • Gran dorsale. • Schemi diagonali D2 in flessione. movimenti funzionali. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica.

• Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • PNF. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. a 0° e 90° di abduzione. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. • Sistema cardiovascolare. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • Articolazione glenomerale. • Articolazione scapoloclaveare. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Flessione fino a 90°. • Evitare l’abduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Arti inferiori. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo della colonna cervicale. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). 45° e 90° di abduzione. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. . • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. • Incrementare la forza. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. FANS e fisioterapia. • Normalizzare l’artrocinematica. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Migliorare il controllo neuromuscolare. la flessione e l’extrarotazione. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Extrarotazione fino a 45°. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). ma senza superare i 90°. • Estensione fino a 20°. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. 45° e 90° di abduzione. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • ERP al gomito e al polso. polso e mano. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Abduzione fino a 90°. • Incrementare la forza.

Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. • Per il gran dorsale. • Per il bicipite. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Romboidi. • Continuare con l’autostretching della capsula. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Estensione del gomito (tricipite). • Rotazione interna sul fianco. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Flessione del gomito (bicipite). continua . • Esercizi eccentrici. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Sopraspinoso. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Elevazione del moncone della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esame clinico soddisfacente. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. la forza e la resistenza. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. Esercizi • Accrescere la potenza. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Rotazione esterna sul fianco. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Push-up. • Continuare gli esercizi per il ROM. • Abduzione della spalla. • Tubolare elastico per i romboidi. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Schemi diagonali. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Nessun dolore o fastidio. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Grande dorsale. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Forza pari al 70% o più del controlaterale.

• Rinforzo di bicipite e tricipite. • Attività funzionali. • Pliometrici. esercizi di stabilizzazione dinamica. • Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). nuoto. • Continuare con il programma di stretching. • Elevazione fino a 75-90°. ROM attivo e stretching passivo. • Autostretching della capsula. • Isotonici. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Obiettivi • Migliorare la forza. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Pressa alla panca. • Shoulder press. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Continuare il “Thrower’s Ten”. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. attivi) • Elevazione a 125-135°. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. la potenza e la resistenza. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). ecc. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Controllo neuromuscolare. • Push-up.). Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Pull-down. Esercizi isometrici submassimali. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Crioterapia per il controllo del dolore. • Progredire con il ROM. • Riprendere il programma di allenamento normale. • Esercizi di rinforzo. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. passivi. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. • Elevazione a 180°. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. completa. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. Controllo del dolore • ROM completo. • Continuare gli esercizi di rinforzo. . Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Alla 4a settimana. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. tennis. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Esercizi di rinforzo.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta.

Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. ma con esami radiografici normali. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. con una maggiore incidenza nelle donne. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. Assenza di dolore o dolorabilità. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. Quando compie queste attività. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. che peggiora solo il processo di congelamento. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione.. In generale. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. a un trauma lieve (ad es. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. Spesso. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. le malattie ischemiche cardiache. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. Lo stadio finale è quello della risoluzione. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. • Graduale ritorno alla competizione. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Questo stadio può durare 3-18 mesi. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. Nel 1964. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. ad allacciare il reggiseno. Durante questo stadio. l’ipertiroidismo. il dolore a riposo di solito si riduce. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). Con il progredire dei sintomi. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico).Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. • Continuare a preservare il ROM. La durata di ogni stadio è variabile. Esame clinico soddisfacente. Sfortunatamente. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate.

un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. ecc. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. WB Saunders. Da Rockwood CA. sternotomia. spalla. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. collo. In pazienti che non hanno una storia di diabete. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. Farmaci Isoniazide. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. labbro superiore da anteriore a posteriore. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. coste. Philadelphia. dell’esame radiografico. testa. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. mano. toracotomia Fratture Tratto cervicale. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Matsen FA: The Shoulder. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. 1990. ..

rotazione interna dietro.T. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. IRB. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. RCT. continua . Restrizioni • Nessuna. PT. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. FE. 1988). Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. 1998). MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. AP. Philadelphia. sotto il grado medio. rotazione esterna da posizione supina. BMG. ERS. • Recuperare il ROM. ERA. Harryman. IRB. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE.. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. elevazione in avanti. tessuti della cuffia dei rotatori. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Matsen FA III: The Shoulder. Immobilizzazione • Nessuna. XBA. WB Saunders. D. fisioterapia.. 2nd ed. rotazione esterna e abduzione. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. anteroposteriore..Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es.

• Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. abduzione e rotazione esterna. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Caldo umido prima della terapia. • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Rotazione esterna. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. • Rotazione interna. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. • Rotazione esterna. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. 3-35). Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. trapezio medio). 3-35). • Protrazione della scapola (grande dentato). • Rotazione interna (si veda la Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi attivi per il ROM. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-59 e 3-68). Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 3-34). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Depressione scapolare (gran dorsale. 3 serie di 8-12 ripetizioni. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Farmaci. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione.5 a 3 kg. • Fisioterapia. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. ghiaccio alla fine della seduta. • Ghiaccio. dentato anteriore). Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. ghiaccio alla fine della seduta. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. SGAV. 3-39B). • Fisioterapia. • Nessuna restrizione sul ROM. • Caldo umido prima della terapia. • 45° di rotazione esterna. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig.5 kg. • Abduzione. • Flessione. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. 3-39A). 3-34). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Retrazione della scapola (romboidi. 3-37. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. con incrementi di 0. . SGAV. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Flessione. • Ghiaccio. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. trapezio. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Abduzione. • Flessione. • Rotazione interna.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. 3-36). ultrasuoni. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Esame fisico soddisfacente. 1998). • Sono disponibili elastici di sei colori. ultrasuoni. 3-39C). • Abduzione. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. con resistenze da 0.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. 3-77). rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. . esercizi con pedana oscillante. terapie elettriche. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. È la funzione. si eleva con l’abduzione del braccio. In questa prospettiva prossimale-distale. Pertanto. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. passive e PNF per queste aree. John McMullen. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. Figura 3-77. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. la scapola riveste molti ruoli. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. MS. Piccolo pettorale. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. elevatore della scapola. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. attive assistite. MD. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. Se nell’introduzione di una nuova posizione. esercizi pendolari della scapola (Fig. trapezio superiore. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. Ben Kibler. più che il tempo. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. gran dorsale.

• Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Figura 3-78. I pazienti che. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. come negli esercizi in catena chiusa. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. sul piano della scapola. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. 3-79). Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Per questi cambiamenti posturali. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. 380). Usare schemi diagonali. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. . rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. e la flessione. Procedere verso l’abduzione attiva. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. In questi esercizi. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. Estensione isometrica della spalla in carico. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. secondo capacità (Fig. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati.

Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. Scivolamenti sul muro (Fig. Variare il livello di elevazione del braccio. Pugni con manubrio con un passo in avanti. Mentre mantiene il carico assiale. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. 3-84). • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. Figura 3-83. Figura 3-82. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. . 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Figura 3-81. “Scivolamenti” sul muro. l’elevazione. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. 3-83). 3-82). • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80.

ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. Figura 3-85. Esercizi pliometrici con palla medica. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. dare inizio a esercizi pliometrici. ed esercizi pliometrici con tubolare. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. “Pressa” con manubri sopra la testa. in funzione dello stadio del recupero. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. come lanci e prese della palla medica (Fig. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. come il movimento di lancio. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. Affondo e raccolta. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. in diversi piani. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. ■ . Figura 3-86. 3-86). 3-85). trampolini. Se compaiono compensi. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone.

Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Presente arco doloroso di abduzione. Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Positivo test di Spurling del collo (variabile). WB Saunders. la rotazione interna ed esterna. Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. 3-32). particolarmente in abduzione (variabile). Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Sintomi distali al gomito (ad es. l’abduzione. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. manovra di Wright. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). Arco doloroso in abduzione spesso presente. 1999. Philadelphia. dalla manovra di Wright.. Spesso presente segno del conflitto di Neer. se il tendine del bicipite è instabile). torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. una caduta o un colpo nel calcio). Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC.. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. poi i flessori del gomito). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). Test del solco anormale (variabile). Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. Perdita di mobilità attiva. incluse la flessione. Normale il test di provocazione della spalla. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. Riduzione del polso con test di Adson. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. test del carico e spostamento). test del carico e spostamento). Segno di Neer da conflitto spesso presente. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Di solito nessuna storia di traumi. in funzione della gravità della lesione). il dolore spesso si riduce. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. Spesso presente atrofia muscolare. ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. sensitivi o riflessi (radicolari). Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. iperestensione del gomito). Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Test di Speed doloroso. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. restringimento della AC notata alle radiografie. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Raramente. Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Irregolarità. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). . test del carico e spostamento). Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati.

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cosa che dovrebbe essere evitata.. Bernard R. Jackson. MD. L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. MD. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. Bach Jr. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati.. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell. Robert W. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es.

Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. neu- . valgo. (Da Underwood DL. dei menischi. una sindrome infiammatoria. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). • Bilateralità. il rumore articolare. l’instabilità oppure il dolore articolare. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. • Durata e comparsa dei sintomi. rumori.. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. da rotazione e da taglio laterale. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. la rigidità. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. inclusi rigidità. ecc. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. come il corpo di un giocatore? Se così fosse.. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale.) es.. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. dei legamenti. Nelle lesioni traumatiche acute. nel 75% dei casi. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Chabon S: Sports injuries to the knee. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. è importante determinare il meccanismo della lesione. Devono essere prese in considerazione cause infettive. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. 1984. frattura. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività.). con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. sesso e livello di attività. PA Outlook (July-Aug):89-96. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. prima della visita dal medico. A practical approach. rottura tendinea.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi.. a fare le scale. correre. salire le scale. episodi di instabilità. condilo femorale mediale. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. infiammatorie e artrosiche. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. rigidità. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. iniezioni di cortisone. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. brividi. vascolari. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. neoplastiche. rima articolare posteromediale e posterolaterale). instabilità. rigidità. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. ha perso peso. Per passare all’esame obiettivo. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. dolore notturno. Il paziente ha avuto febbre. blocco articolare. laterale (rima articolare laterale. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. condilo femorale laterale. difficoltà al carico. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. • Blocco articolare. attività lavorative). Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. • Blocco transitorio (catching). fisioterapia. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. blocco articolare). Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. medicazioni. tumefazione. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. tumefazione. a sedersi e alzarsi da una sedia. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. • Cedimenti. Ad esempio. rotula. tendine rotuleo). piatto tibiale laterale). dolore a più articolazioni).. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie.. svolgere attività sportiva. camminare. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. difficoltà a camminare. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. terapie o allergie a particolari farmaci. retinacolo rotuleo. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali.. mediale (rima articolare mediale.

una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. Bisogna verificare la presenza di un versamento. 4-2). antiversione femorale). La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. nella temperatura (calda o fredda). Talvolta. ad esempio nell’aspetto (lucido). Nei soggetti in età evolutiva. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. valgismo oppure di un corretto allineamento. le circonferenze del- Figura 4-2. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. un qualsiasi recurvato. nella sensibilità (iperestesia. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. dorsale del piede e tibiale posteriore. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). verificando posizioni di varismo. A. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. Con il paziente in stazione eretta. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. 4-1). (A e B. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. Un rapporto superiore a 1. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. . Nella rotula alta. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. una frattura dell’anca o un’anca settica.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. 1993. B. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). che potrebbe indicare una DSR. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. di pallore. Artista: William Westwood. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). Si debbono esaminare i polsi popliteo. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. malallineamento rotuleo e instabilità.

Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. Spostamento laterale della rotula. 1993. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. 4-8). 4-6). Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. . Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. B. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. M L A B Figura 4-4. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. A. 4-4). Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. articolazione femororotulea. con una patologia concomitante. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. (Fig. Altri test di mobilità.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). polo superiore e inferiore della rotula. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). 4-3).) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. occorre valutare il ROM passivo. tendine rotuleo. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). 4-5). • Palpazione del ginocchio. (Da Black KP. inserzione laterale della benderella ileotibiale. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. legamenti collaterali mediale e laterale. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. tubercolo tibiale. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. che provoca dolore o ansia. Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. come potrebbe essere una lesione del LCA. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. tubercolo di Gerdy. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM.

non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. In piedi di fianco all’arto leso. 1996. 4-9C). Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. legamento crociato anteriore. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. 4-9A). LCA. LCP. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. J Musculoskel Med 24:11. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. si ha uno spostamento indietro della tibia. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. novra della valutazione. poi applica una forza in valgo. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. in quanto il dolore. potrebbe non consentire un ulteriore esame. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. È il test più sensibile per il LCA. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. legamento crociato posteriore. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. che però. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. Il test di McMurray (Fig. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . Se è presente un deficit del LCP. ma evita uno spostamento del pivot inverso. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. richiede molta collaborazione. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. eseguite durante l’applicazione dello stress. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. con il ginocchio a 20° di flessione. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. spingendola in dietro. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. In presenza di una lesione del LCA.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. essendo doloroso. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione.

D. 1999. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Poi. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. (B. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). In alcune ginocchia. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Il test da compressione di Apley (Fig. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. Wentorff F: Acute knee injuries. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°.. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). 1996. Physician Sports Med 27:107-111. si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Durante la valutazione. Da Laprade RF. Physician Sports Med 24:90-96. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5.

Da Laprade RF. • Cristalli (provetta con tappo verde). anaerobi. Wentorff F: Acute knee injuries. 1999. D. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. Physician Sports Med 24:90-96. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso).258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. Physician Sports Med 27:107-111. . miceti). Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. aerobi. Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. bacilli acidoresistenti [AFB]. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D).) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. 1996. i trombi e la viscosità.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. (B.

A. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. per permettere all’anestetico di agire. fratture epifisarie. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). Una volta estratto l’ago. senza contaminarlo. 4-12 per i reperi). L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. • • . con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. 1999. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). B. che si estende prossimalmente. L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. rispetto all’arto inferiore controlaterale. laterali. suggeriscono la presenza di una lesione. (B e C. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. 4-12). Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. L’escursione e un blocco finale elastico. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. mantenendo le condizioni di asepsi. rilasciato e ben sostenuto. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. Lasciando l’ago spinale inserito. Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. Da Laprade RF. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. ampia e piena di liquido. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. densità ossea. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Dopo 2 minuti. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. Confronto con l’arto inferiore sano. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice.

Test della traslazione posteriore per il LCP. C. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. Da Swain RA. 1996. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. Da Allen AA. C. B. J Musculoskel Med 13[2]:44.) . Artist: Charles H. 1996. il medico valuta le rotazioni assiali. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. 1993. il paziente è in posizione supina. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. Physician Sports Med 24[3]:90-96. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. A. Physician Sports Med 21[4]:62-71. Boyter. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. (B. Nel test di Godfrey. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. D. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. D. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. a indicare un danno al LCP. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore.

quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. alle radiografie. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. Clin Sports Med 7:697-709. e riduce la sublussazione della tibia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. C. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. un interessamento osseo. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. C. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. Artista: Robert Marguiles. 2000. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. la RM può determinarne l’entità. A. Mizuno Y. la benderella ileotibiale cambia azione. Immediatamente dopo un evento acuto. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. ginoc- . La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. Test del cassetto anteriore. (A. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. B. Da Cameron ML. ma è necessaria una diagnosi precoce. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. 1988. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco.. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. da estensore a flessore di ginocchio. J Musculoskel Med 17:47-53. Se il LCA è leso.

Test di McMurray. 1994. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco.). inginocchiarsi. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. Rosemont. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). correre. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. presenza di un corpo libero sintomatico. sebbene. • La capacità di compiere una SLR. . oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. abbia attività terapeutica. indice di un meccanismo estensorio intatto. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. fratture del ginocchio. American Academy of Orthopaedic Surgeons. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). emartro con una lesione del LCA. rotture del quadricipite. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. alzarsi dalla sedia). La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. Flettere il ginocchio al massimo. La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. fare le scale. ecc. come le fratture del piatto tibiale. 2nd ed. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca.) chio bloccato. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. non extrarticolari LCM o LCL). Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. Illinois. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. In generale. L’artroscopia è invasiva.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

We have also discussed the risks. as well as what he/she can expect to gain from surgery. Injection today 5.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. PT 2. 10. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. and possible complications of surgery at length. Rest 3. Surgery 7. INITIALS: Page 3 of 3 . 6. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. MRI 4. benefits. McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9.

Artista: Peg Gerrity. Negli anni Settanta. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. Bach. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati. MD. Jr. Oggigiorno. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa.) . (Da Goss JA. 1993. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. J Musculoskel Med 10[3]:83-92.. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. Test di compressione di Appley (test per i menischi). Figura 4-12. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. In posizione prona. Bernard R. sia giovani sia anziane. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. Negli anni Novanta. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. sebbene in persone attive. Inoltre. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. Figura 4-11. Negli anni Ottanta. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. Iniezione e aspirazione del ginocchio. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases.

Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. la fissazione dell’innesto. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. 4-15). l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. Il cammino. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. che induce il minor numero di disinserzioni. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). il punto di . la corsa. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. ma continuano a maturare per 1 anno intero. • Rinforzo. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Pertanto. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. Tuttavia. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. 4-14). Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. debba superare quella del LCA normale. La fissazione più resistente. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). • Allenamento cardiovascolare. è il punto critico della forza del complesso innestato. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. più che l’innesto stesso. per essere sufficiente. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. In teoria. Tuttavia. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. • Allenamento funzionale. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. Durante il periodo di maturazione. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Utilizzando questa tecnica. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. il salire le scale. • Carico e ROM precoci. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. dopo la ricostruzione del LCA. rivascolarizzazione e rimodellamento. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto.

Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale.2 20. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. 1999.3 1. . Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. che provocano lassità del LCA. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. In Drez D Jr. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. Da Steiner ME.1 (3-5 mm = normale.) Jenkins et al.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. A-F. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). Jurist e Otis (1985). (A-F.7 1. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta.

Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension). Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo.7 1.6 2.0 0. .4 4.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD.1 0. consentendo un’attività dei muscoli agonisti.8 2.7 3. se non nulla. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva.8 1.8 3.7 0. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli.8 2. Figura 4-14. permettendo così un rinforzo più specifico. come gli esercizi di accovacciamento. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali.0 3. 1998. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. per l’affaticamento. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare. Figura 4-15.6 0.0 0. Fleming BC. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti.0 0.4 0. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto.0 0. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press). Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. J Biomech 31:519-525. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale. I risultati che hanno evidenziato come sia minima.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. mettendo a rischio il LCA. Tuttavia. Gli esercizi in catena cinetica chiusa.

Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. 1996a): • Artrofibrosi. con conseguente limitazione della flessione. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. • Distrofia simpatica riflessa. rotula infera. la sindrome di Raynaud. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. nonché l’articolazione femororotulea. Per ridurre il dolore. 4-16).. che ha un effetto locale. Finché non sarà data risposta a queste domande. e dovrebbe pertanto essere evitata. dell’infiammazione e dell’edema. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. inibendo la conduzione nervosa afferente. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. la compressione e l’elevazione. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. compromettendo la riconquista dell’articolarità. chiamata lesione “del ciclope”. cazioni articolari degenerative. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. . al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. • Sindrome “del ciclope”. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. sindrome da contrattura infrarotulea. ipostenia del quadricipite. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. il lupus eritematoso. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. • Immobilizzazione prolungata. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. • Concomitante ricostruzione del MLC. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. e prevenendo la morte cellulare.

Anziché un periodo predeterminato di attesa. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. la compressione e le terapie antinfiammatorie. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. come la crioterapia. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC)..Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. ma oggigiorno riteniamo (Fig. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. condizioni che determinano una riduzione della motilità. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. i vantaggi della MPC sono svaniti. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. La ricostruzione precoce del LCA. 4-17). “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. in seguito. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). 4-18). sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. . la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. Rinforzo del quadricipite. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. l’elevazione. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. 3 setti- Figura 4-18. Storicamente. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. Lesione “del ciclope”. Figura 4-17. Il controllo del dolore e della tumefazione. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC.

Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. . Figura 4-19. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. migliora la protezione dinamica del LCA. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. Benché rare. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. L’equilibrio muscolare. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. La frequenza di fratture tibiali prossimali. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. per le prime 4. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. 4-19) e il biofeedback (Fig. nell’articolarità o nei test di funzionalità. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. Tuttavia. Attualmente raccomandiamo. Elettrostimolazione del quadricipite. Nota. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. ma sicuramente è inferiore all’1%. della contrazione muscolare. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. la riduzione dell’osteopenia da disuso. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione.6 settimane postoperatorie. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare.

Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. Tuttavia. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. Il Figura 4-21.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. 4-21). potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Per raggiungere “il traguardo”. A. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. per eliminare le afferenze visive. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). Attualmente. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. Tramite un monitoraggio elettromiografico. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. B. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. . 4-22A) e uno funzionale (Fig. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. 4- Figura 4-22. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA.

Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. di carico e di attività muscolare. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. J Athletic Train 34:177-193. sull’articolarità o sulla funzione. se attuato prima di una stagione sportiva. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. soprattutto durante i salti. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. aumento del valgismo del ginocchio. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Hanno inoltre osservato che il programma. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Le differenze anatomiche (bacino più largo. Differenze di sesso Negli ultimi anni. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. benché rari. Arrigo C. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. Andrews JR. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. 1999. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. studiato specificamente per le donne.

• Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. Tuck jumps 3. jump. Double legged cone jumps* 7. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. Jump into bounding* 7. Squat jumps* 5. down. su e giù. Ruotare di 180° a mezz’aria. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. • Jump. ripetere velocemente. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. ripetere avanti e indietro. trampolino o altro dispositivo comprimibile. Squat jumps* 6. jump up. jump up. Broad jump stick (hold) landing 4. jump vertical jump 4. Tuck jumps* 3. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. 180° jumps 7. vertical 3. distance* 5. con un piede bene davanti all’altro. • Step. Scissors jump 8. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. quindi aumentare la distanza. Wall jumps 2. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. Wall jumps 2. hop. rimanere a terra 2 secondi. Wall jumps 2. Double legged cone jumps* 6. quindi ripetere nella direzione opposta. distance: salto in lungo su un piede. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. • Hop. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. Single legged jumps. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. jump. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. tenendo alte le ginocchia. Step. continua . rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. hop. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. atterraggio su una gamba sola. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. Mattress jumps 4. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. • Single legged jump. Bounding for distance 6. Jump. Squat jumps* 5. hop stick landing: saltare su una gamba sola. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. jump. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. Hop. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. Hop. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. down.

Panca 7. corsa incrociata (2 giri). Alzarsi in punta di piedi 5. Valori di resistenza muscolare inferiori. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Andrews JR. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Riccobene JV. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Bicipiti 9. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). Deltoide posteriore 8. Lindenfeld TN. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Minore muscolatura delle cosce. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. 1999. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Grande dorsale 8. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. stretching (5 min). J Athletic Train 34:177-193. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Da Hewett TE. 1999. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Flessori dell’anca 1. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). rinforzo (dopo 15 min di riposo). Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Ischiocrurali 5. Brevi stretching di defaticamento Nota. Addominali 2. Pettorali/bicipiti 6. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Am J Sports Med 27:699-706. Quadricipite 4. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. saltelli (2 giri). Leg press 4. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. . generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Pullover 6. Da Wilk KE. Grande dorsale 9. Dorsali 3.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Arrigo C.

Affondi posteriori. Affondi laterali con rotazione. Calgary. Ohio). Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. Tavolette oscillanti. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Cammino su piano inclinato con corde. È stato dimostrato che. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. Arrigo C. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. • Esercizi di accovacciamento. • Corsa all’indietro. • Salti pliometrici. Salire un gradino prendendo al volo una palla. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. Affondi laterali. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Akron.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. • 2 gradini con rotazione. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. • • • • • Scale. Shuttle. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. Rinforzo muscolare (basso carico. Affondi laterali su gommapiuma. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). veloce. • 2 gradini con presa della palla. Affondi laterali saltando. Esercizi di equilibrio più prolungati. molto lento). Arrigo. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. Alberta. • Leg press. molte ripetizioni). soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. 1999. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. J Athletic Train 34:177-193. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. Affondi laterali (salti rapidi). Esercizi di equilibrio con corde. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Fitter (Fitter International. • Saltelli. • 1 gradino. • Esercizi di accovacciamento al muro. Tuttavia. Salire un gradino con rotazioni. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. • Cammino su piano inclinato. • 2 gradini. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . Cyclette. Da Wilk KE. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Storicamente. • Cyclette. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Allenamento ad alta velocità. Allenamento cardiovascolare. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Andrews JR. Esercizi isocinetici. Esercizi di lanci in equilibrio. prima che intercorrano modificazioni degenerative. Canada). Schemi laterali su superfici instabili. Affondi laterali prendendo al volo una palla. Pertanto. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate.

ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. indipendentemente dal materiale dell’innesto. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. il timore di trasmissione di malattie. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. Un ritorno rapido alle attività. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. All’inizio. gradini. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. con una progressione lenta. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. . studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. la propriocezione e la coordinazione muscolare. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. Progredendo verso un cammino senza tutori. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. Tuttavia. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. Nel primo periodo del recupero. minitrampoli. Gli esercizi gesto-specifici. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. Quando è permessa la corsa senza rischi. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare.

Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi di equilibrio con Pogoball. • Cyclette con l’arto inferiore sano. Piattaforma stabile a occhi aperti. camminando o correndo lentamente. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Agilità • Continuare con la cyclette. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. • Corsa in piscina e nuoto. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. • Corsa in piccoli cerchi. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. Scivolamenti laterali. • Su/giù e avanti/indietro. Lancio e presa della palla da seduti. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). • Da 30 a 60 cm di altezza. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. • Cerchi larghi. • Traiettorie a otto. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. Propriocezione • Esercizi di reattività. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. • Jogging in avanti. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. Corsa • Cammino in piscina. Propriocezione • Traiettorie a otto. • Stazione eretta su minitrampoli. Esercizi di equilibrio. Corsa • Aumentare l’altezza. Lancio e presa della palla su superfici instabili. passando poi alla corsa veloce. • Salti dai gradini. • Stepper e stepper ellittico. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. con il cicloergometro per gli arti superiori. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. Corsa shuttle.

questionari). Si misura la distanza totale. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. Più recentemente. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. il risultato viene moltiplicato per 100. Philadelphia. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Conclusione/riassunto. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. 44. Da Andrews JR. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. Per quantificare queste limitazioni. che era 85%. ogni arto viene testato due volte. incrociando la linea centrale a ogni salto. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. Wilk KE: Injuries in Baseball. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Viene misurata la distanza totale del salto. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Viene misurata la distanza totale del salto. questionari). della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). 1997. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. Si può usare qualunque combinazione di due test. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. Zarin B. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. p. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. il risultato viene moltiplicato per 100. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Lippincott-Raven. . Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. Ogni arto viene testato due volte. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. tuttavia. Coinvolto/non coinvolto x 100. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. ogni arto viene testato due volte. della distanza con tre salti. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Coinvolto/non coinvolto x 100. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. Ogni arto viene testato due volte. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. il più velocemente possibile. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato.

la definizione della perdita di motilità varia. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. tratti da ogni area della valutazione. 4-23). Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. può dipendere da molti motivi. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. nessuna retrazione capsulare. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. suggeriamo di usare criteri multipli. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. Un ROM doloroso e limitato. trattamento riabilitativo. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. Patella infera. Per questo motivo. In letteratura. limitando la mobilità del ginocchio. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. . al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. frequente dolore anteriore al ginocchio. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987).

4-25). viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. C. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). limitandone le retrazioni. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. a un tavolo di estensione. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. 4-24). Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. A. Physician Sports Med 28[1]:31-44. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. D. B. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. Il dispositivo. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. (B. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.) C D . a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. a pesi in posizione supina. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. 2000. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. aiutando a prevenire ogni retrazione. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione.

un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. bisogna anche dare inizio al rinforzo. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. se tollerato. B. prima . Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. li e l’uso ponderato di crioterapia. Hang degli arti inferiori da posizione supina. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. Scivolamenti contro il muro. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. elettrostimolazione. Secondo alcuni chirurghi. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. A. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore.

Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. Incrementare la forza. . • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. che possono irritare l’articolazione femororotulea. Proteggere la fissazione dell’innesto. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. Controllare l’infiammazione. • Fase 1 della rieducazione funzionale. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. • Estensione con pesi in posizione prona.5-2. l’utilizzazione dello Stairmaster. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. 4-26). Carico • Buona forza del quadricipite. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. • Se tollerato. gli accovacciamenti profondi. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. Raggiungere una completa articolarità. • Estensione completa. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. • Mobilizzazione della rotula. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. • Nessun segno di infiammazione. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). Niente MPC. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. • Circa 90° di flessione del ginocchio. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte.

continua . • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. • Conservazione della forza. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. • Simulatore di sci di fondo. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • 2 settimane per gli atleti. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. • Mobilizzazione immediata. • Fase 2 della rieducazione funzionale. della resistenza e della propriocezione. • Prima settimana – 90°. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. Obiettivo • Ritorno alle normali attività.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. • Una più graduale progressione verso la flessione. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). • Progredire con esercizi gesto-specifici. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Completa articolarità. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. • Fase 5 della rieducazione funzionale. • Alzarsi sulle punte dei piedi. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. Proteggere l’articolazione femororotulea. Incrementare la forza. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Stepper ellittico. • Seconda settimana – 105-115°.

Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. piscina. SLR: in tre direzioni. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. accovacciamenti. esercizi di propriocezione. • Esercizi di equilibrio. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. La progressione non è dettata dal tempo. ma è basata sui risultati. • Istruire il paziente sull’intervento. • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). • Esercizi pliometrici. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento).286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. Estensione passiva del ginocchio a 0°. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). esercizi di equilibrio posturale. 4-27). flessione. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. spostamenti di carico e distribuzione di carico. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . esercizi di controllo neuromuscolare. abduzione. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. perturbazioni. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. ginocchiera. la tumefazione e il dolore. • Esercizi di carico. • Piani inclinati. affondi laterali. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). Figura 4-27. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. • Affondi laterali. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. scalini. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). esercizi di abilità. adduzione. affondi. • Quarta settimana – oltre 125°. con o senza stampelle. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. • Fitter. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). appoggio monopodalico.

Ripristinare il controllo del quadricipite. • Mobilità della rotula. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. • Ridurre la tumefazione e il dolore. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. • Completa estensione passiva del ginocchio. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). 0-90°. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. • Forzare l’estensione. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). . Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). • SLR (flessione. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. • Esercizi in catena cinetica chiusa. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. • Esercizio muscolare. • SLR (nelle tre direzioni). abduzione. • Estensione del ginocchio di 90-40°.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Contrazioni isometriche del quadricipite. spostamenti di carico. Esercizi • Carico secondo tolleranza. • Buona mobilità della rotula. Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. 4-6 volte al giorno. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). continua • SLR (su quattro piani). con due stampelle. • Articolarità passiva di 0-90°. Mobilità • Tutore EZ wrap. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Scegliere la data opportuna dell’intervento. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. • Mobilizzazione della tibiotarsica.5 kg. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). con due stampelle. mini-accovacciamenti fino a 30°. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Stretching degli ischiocrurali. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). adduzione). • Minima tumefazione articolare. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). • Recuperare la propriocezione. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. Ripristinare la motilità della rotula. • Deambulazione autonoma.

• Gradini frontali. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). Flessioni degli ischiocrurali (Fig. Estensione del ginocchio 90-40°. elevazione. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). Esercizio in catena cinetica chiusa.5 kg e progredendo di 0.5 kg. Spostamenti di carico. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. Esercizi Figura 4-28. 4-28). Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. Cyclette. solo una ginocchiera. Forzare verso l’estensione. Mezzi accovacciamenti (0-40°). • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). Articolarità passiva di 0-50°. • Articolarità passiva di 0-115°. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. Mobilizzazione della rotula.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. Affondi frontali e laterali. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. Allenamento propriocettivo. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. . compressione. • Affondi laterali. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. Esercizi dell’arto sano. • Migliorare la propriocezione. • Gradini laterali. Leg press. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). 4-29). • Tumefazione articolare minima o nulla. • Step-over laterali (coni). • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. test con 10 kg anteriore e posteriore. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). Valutazione KT 2000 • 4a settimana. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. • Stepper o macchina ellittica. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio.5-2.5 kg alla settimana. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore.

esercizi di abilità. • ROM attivo di 0-125° o più. continua . Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Flessione del ginocchio. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Migliorare il controllo neuromuscolare. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Nessun dolore o tumefazione. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. accovacciamenti). Gradini frontali. Abduzione e adduzione dell’anca. Gradini laterali. Biodex Stability System (ad es. 4-30). • Esame clinico soddisfacente. Esercizi propriocettivi. Cyclette per la resistenza. Stepper per la resistenza.. Cyclette. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Nell’estensione del ginocchio. Eseguire esercizi gesto-specifici. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi con perturbazioni. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. Programma in piscina (corsa all’indietro. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. • Confronto fra i quadricipiti 75%.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Progressione degli esercizi di equilibrio. • Ischiocrurali uguali.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. • Continuare con gli esercizi di stretching. con un margine di 2 mm). Stepper. equilibrio. Affondi laterali. Alzarsi in punta di piedi. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Corsa lenta (in avanti). • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. • Esercizi pliometrici. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Esercizi pliometrici sulla leg press. Step-over laterali. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. • Articolarità completa. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Accovacciamenti verticali. Accovacciamenti al muro (Fig. Flessione ed estensione dell’anca. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). Programma di cammino. Estensione del ginocchio di 90-40°. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.

• Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. • Raggiungere la massima forza e resistenza. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Test KT 2000. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Carico immediato. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). Continuare con gli esercizi pliometrici. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Test funzionale. • Funzionale. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. • Esame clinico soddisfacente. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Isocinetico. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. • Restrizioni/limitazioni. DSR). • Insistere sul rinforzo del quadricipite. . Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. senza costrizioni. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Variazioni nel carico. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. più rapido recupero dell’articolarità. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane.. Progredire con i programmi di corsa e di abilità. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi.

continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Heel prop. Inquadramento del quadricipite. . Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. Apparecchio per l’iperestensione. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. sano. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Spiegazione del programma. Ritornare alla deambulazione normale. Estensioni in posizione prona. scale. Ridurre il gonfiore. Freddo/compressione. di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. Ridurre al minimo l’emartro. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. Aumentare la flessione fino a 110°. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. bicicletta. Discesa da scalini bassi. Deambulazione corretta con scale. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. SLR. Continuare. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. Ridurre al minimo la tumefazione. Aumentare la flessione a 125°. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. con il freddo e la compressione. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Mantenere un buon atteggiamento mentale. se possibile. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). 4-24B).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. elevazione in un apparecchio per la MPC. secondo necessità. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. Dispositivo per freddo e compressione. Esercizi di contrazione del quadricipite. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. Heel prop. Tacchi. Rinforzare l’arto inferiore. riferimento).

quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. l’entità della flessione può ridursi. . secondo necessità. Elevazione secondo necessità. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. 4-31). Esercizio di discesa da un gradino basso. Scivolamenti del tallone. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. Freddo/compressione più volte al giorno. Aumentare la forza dell’arto. Aumentare la flessione a 135°. Incrementare la forza dell’arto inferiore. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Cyclette. Cyclette. lavoro sedentario). Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Rinforzo del singolo arto. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Figura 4-31. Migliorare la propriocezione. ridurre le attività. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. Abbiamo osservato che in questo momento. Adattare le attività secondo necessità. Single leg press. Accovacciamenti. Pesi in posizione prona secondo necessità. Salita delle scale. Heel prop. Esercizi in leg extension.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. deve essere in grado di sedersi sui talloni.

una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Progressione di • Programma di agilità funzionale. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. • Competizioni part-time. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. e un fascicolo più piccolo posteromediale. • Gesti sport-specifici (controllato). MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. un fascicolo più grande anterolaterale. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. • Gesti sport-specifici (da solo). Accovacciamenti. 4-32). La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. fasci funzionali. Aumentare la forza dell’arto. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. il legamento si rompe di netto. Migliorare la propriocezione. MD. Bach. Jr. Di solito. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. Il legamento è composto di due . sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. Ciononostante. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. Bernard R. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. Leg press..

4-33). Iperestensione del ginocchio. pp. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. 749-767. Baltimore. Harner CD. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. 4-8). in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. Vince KG [eds]: Knee Surgery. 1994. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. Williams & Wilkins. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. Harner CD. Meccanismo di lesione del LCP. B. 4-7). quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. Inoltre. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. (A-C. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. 4-34). A. In Fu FH. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. C. Le lesioni . Da Miller MD. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo.

1997. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. Sinistra. mentre la gamba si sta estendendo. Vince KG [eds]: Knee Surgery. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. In presenza di una lesione del LCP. 749-767. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. Williams & Wilkins. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore.) A B . Da Miller MD. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. A. B.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. Harner CD. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Destra. Harner CD. Al primo punto del test. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. il ginocchio viene flesso a 90°. In Fu FH. Baltimore. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. 1994. Physician Sports Med 25[11]:2937. Con il paziente in posizione supina. In un secondo tempo. Test inverso di rotazione e traslazione. Da Morgan EA. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. verso una posizione di riduzione della sublussazione. in varo e assiali. Nel test inverso di rotazione e traslazione. Un test positivo indica che il LCP. B. (A. pp.

1999.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. Livello di gravità di una lesione del LCP. Bergfield JA. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. la tibia è allo stesso livello del femore. . Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Fowler PJ. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. et al. 4-37). 4-35). Nella diagnosi di lesione del LCP. tuttavia. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Figura 4-35. Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Nel 1° grado. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. 4-36). Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. (Da Miller MD.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. Nel 2° grado.

viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. di modificazioni degenerative in queste due zone. la ricostruzione del LCP. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. Figura 4-37. La tendenza è stata quella di evitare. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. Nelle lesioni croniche del LCP. dopo la lesione del LCP. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. Tuttavia. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. quando possibile. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. RM di una lesione del LCP. ischiocrurali e gastrocnemio. . Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. a quanto sembra. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione.

è probabilmente sicura. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza. Storia naturale La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane controversa. il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione. in questo arco le pressioni femororotulee sono al loro picco e il rischio di sviluppare sintomi femororotulei è significativo. Una mobilizzazione attiva precoce può esporre il legamento a forze eccessive. mentre altri hanno messo in evidenza esiti scarsi. l’uso di tutori funzionali viene spesso raccomandato. è un altro argomento di controversia. particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo. l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. tutti i loro pazienti avevano un grado di lassità ≤2. la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere più conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. Se vengono usati dispositivi per la MPC. per evitare la generazione di tensioni più alte sul LCP. Sono disponibili poche informazioni riguardo all’efficacia dell’utilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. Per lesioni lievi trattate in modo conservativo. nonché dalla tensione degli ischiocrurali. mentre altri studi non lo confermano. A tutt’oggi. In numerosi studi. Shelbourne. Gli esercizi devono essere eseguiti con un supporto manuale sulla tibia. Lo svilupparsi di alterazioni degenerative. gli esercizi di flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig. non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta generano tensioni estremamente elevate sul LCP e dovrebbero esseri tutti evitati. deve essere limitata tra 0° e 60° di flessione. In alternativa. Tuttavia. sia nella terapia conservativa sia dopo la ricostruzione. devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la tibia prossimale. in 63 dei 68 pazienti con lesione del LCP. è cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato dalla gravità e dal peso della gamba. A differen