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in Ortopedia
La Riabilitazione
in Ortopedia
2a edizione
Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione Italiana
a cura di
Silvano Boccardi
Titolo originale dell’opera:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright © 2003 by Mosby, Inc.
Fuori commercio
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Cli- scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e
nic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia
disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte an-
muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interes- che maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia
sare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, iniziale sui risultati a lungo termine.
allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trat- Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati
tano affezioni muscoloscheletriche. sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed er-
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi rori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei pro-
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di tratta- tocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ul-
mento e protocolli riabilitativi validi per i problemi mu- teriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A
scoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il cli- tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono
nico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei te-
polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame rapisti.
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di tratta- Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una
mento, il protocollo riabilitativo. guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirur- corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e otte-
giche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è va- nere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni
lida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente ortopediche.
ix
Presentazione dell’Edizione Italiana
Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del
trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei morbo di de Quervain.
numerosi domini della specialità: la prima edizione del trat- Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sul-
tato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo l’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura
ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Au- del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse
tori di fornire agli operatori del settore delle affezioni mu- non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pi-
scoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, gnoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pigno-
che consenta al lettore di avere una visione globale del pro- leria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la
blema, dalla diagnosi al trattamento. superficialità fanno troppe volte aggio.
A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico
chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione
un fisioterapista di grande esperienza e autorità accade- l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispet-
mica, confortando così la nostra impressione che non si tare la condivisibile ricerca della massima concisione.
tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica Questo spiega anche il notevole numero di parole e di
in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato
pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del nella veste originale, distinguendole con il carattere in cor-
progetto riabilitativo globale della persona portatrice di af- sivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da
fezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint,
solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” pratica-
di un trattamento complementare alla loro meritoria mente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che
azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose
che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ot- (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni te-
tima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affa- rapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso)
mati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di
loro difficile compito. cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto americani, come il baseball e il football americano, e nean-
alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscri- che gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ri-
vere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso ri- dicole traduzioni in italiano.
duttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a pro-
come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per posito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la
tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire sola definizione dei rumori, così frequenti in campo orto-
al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o poten- pedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e al-
zialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione tri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui tradu-
del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita so- zione italiana è del tutto insoddisfacente.
ciale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette ag- Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e
gettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione.
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita Silvano Boccardi
xi
Sommario
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) 12 Sindrome da intersezione del polso 74
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD S. Brent Bortzman, MD
Avulsione del flessore profondo delle dita Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo 75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
(Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
Lesioni dei tendini estensori 15 Capitolo 2
Fratture e lussazioni della mano 22 Lesioni del gomito 85
Frattura del quinto metacarpo Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
(frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale
dell’articolazione metacarpofalangea del pollice del gomito 93
(“pollice del portiere di calcio”) 32 David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
S. Brent Brotzman, MD Lesioni del nervo ulnare al gomito
Sindromi da compressione nervosa 34 (canale ulnare) 95
Sindrome del canale carpale 34 Trattamento delle retrazioni in flessione
S. Brent Brotzman, MD (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Lesioni dei nervi 42 Programma di base di esercizi per il gomito
Splinting per le paralisi dei nervi 44 (eseguiti tre volte al giorno) 98
Nancy Cannon, OTR Kevin Wilk, PT
xiii
xiv Sommario
Capitolo 3 Capitolo 5
Lesioni della spalla 125 Lesioni della caviglia
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, e del piede 371
Bernard R. Bach Jr, MD Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
S. Brent Brotzman, MD
Premessa 125
Ditorsioni della caviglia 371
Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Ken Stephenson, MD
Valutazione iniziale 129 Instabilità cronica laterale della caviglia:
Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento
del dolore alla spalla 130 laterale della caviglia 390
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) 393
Sindrome da conflitto 148 S. Brent Brotzman, MD
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Disfunzioni del tendine di Achille 405
che lanciano “sopra il capo” 159 Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Insufficienza del tendine del tibiale posteriore 412
Instabilità della spalla 196 S. Brent Brotzman, MD
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio 251 Capitolo 6
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD Artrosi dell’arto inferiore 441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico Artrosi dell’anca 441
e neuroradiologia 251
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Artrosi del ginocchio 458
Lesioni del legamento crociato anteriore 266
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Capitolo 7
Lesioni del legamento crociato posteriore 293 Argomenti speciali 475
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
Lesioni del legamento collaterale mediale 308 S. Brent Brotzman, MD
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD
Lesioni degli ischiocrurali negli atleti 475
Lesioni dei menischi 315 Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Anna Williams, BS, MSPT
Disturbi femororotulei 319 Strappi e contusioni del quadricipite 490
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
S. Brent Brotzman, MD
Dolore inguinale 493
Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 S. Brent Brotzman
Rotture del tendine rotuleo 345 Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato 503
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT Teresa Triche, M Ed
Procedure per la cartilagine articolare Lesioni “da corsa” 511
del ginocchio 350 Stan L. James, MD
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, Shin splint dei corridori 522
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Cisti di Baker (cisti poplitea) 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione
S. Brent Brotzman, MD
cerebrale 527
Fratture della rotula 357 S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
S. Brent Brotzman, MD Mark Bohling, MS, ATC
Sommario xv
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio 530 Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti
S. Brent Brotzman, MD con dolore lombare (cronico) 560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560
Capitolo 8 Cause del dolore lombare 584
Distrofia simpatica riflessa 543 Approcci fisioterapici al dolore lombare –
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD Breve descrizione degli approcci estensorio
e flessorio 588
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544 Capitolo 10
Criteri diagnostici 545 Termini più comuni,
Categorie speciali di pazienti 545
terapie fisiche e tecniche
utilizzate nella riabilitazione
Diagnosi 545
delle lesioni ortopediche 603
Trattamento 546 Anna Williams, PT, MS
Prognosi 551
Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Capitolo 9 Terminologia dell’attività muscolare 608
Dolore lombare 555 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609
S. Brent Brotzman, MD
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Definizioni e termini comuni 555
Incidenza del dolore lombare 558
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione Glossario 621
del dolore lombare 558
Fattori di rischio associati alla comparsa
di dolore lombare 558 Indice analitico 625
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD
Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata
da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Char-
les H. Boyter.)
Tendini flessori
• Motivazione e aderenza al trattamento – La motiva- tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze ten-
zione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione dinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti
postoperatoria sono fattori critici per il risultato. esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
• Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della
Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore
zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il
tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i • Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25%
tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con della sostanza del tendine possono essere trattate rego-
l’altro, le lesioni tendono a formare aderenze “tendine larizzando le estremità tagliate.
con tendine”, che limitano lo scorrimento differenziato. • Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere ripa-
• Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da rate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.
schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore • Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono es-
formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari, che sere considerate complete e riparate con una sutura
danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. centrale e con una sutura dell’epitendine.
Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Le lacerazioni del FPD devono essere riparate diretta-
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è mente o avanzate e reinserite sulla falange distale con
importante per ripristinare il vantaggio meccanico un pull-out, ma l’avanzamento non deve superare 1 cm
(specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mo-
del tendine per diffusione sinoviale. bilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e
• Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta pertanto della mobilità delle dita non interessate).
dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e
un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la for- Riabilitazione dopo riparazione del tendine
mazione di aderenze. flessore
Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della ri-
Le due cause più frequenti di insuccesso delle ripara-
parazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della
zioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze
lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del
e la rottura del tendine riparato.
paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti
In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e
Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del per i bambini di età inferiore a 7 anni).
Il testo continua a pag. 12
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continua
6 La riabilitazione in ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).
• Consentire l’uso della mano per attività lavorative Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e
leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM dei
pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
10-12 settimane I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un
• Consentire il libero uso della mano in tutte le attività certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati
della vita quotidiana. con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP.
• Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente
della mano. posta in maggiore estensione durante questo intervallo di
tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti 3 settimane
• Paziente collaborante. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• Ferita pulita o guarita. (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli esercizi
• Riparazione entro 14 giorni. possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB.
• Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
7-10 giorni (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .
sostituirla con una leggera. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in minimo le aderenze sottocutanee.
permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 30° di flessione 4,5 settimane
• MCF – 50° di flessione • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• IFP e IFD – estensione completa. del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM vengono
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale
le Fig. da 1-3 a 1-5). in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla
riparazione nervosa).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
6 settimane 10-12 settimane
• Sospendere lo SBD. • Consentire il libero uso della mano lesa.
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane,
• Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli
si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficoltà a
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In riguadagnare la flessione attiva, è importante monitorare
genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più
è necessario. frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane
• Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del
in attività pesanti. tendine.
• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.
7 settimane
• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un
dinamometro per la mano a molle.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le
• Paziente collaborante, motivato. sedute di esercizi e di notte.
• Buona riparazione.
5,5 settimane
• Ferita in via di guarigione.
• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD
1-3 giorni e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
applicarne una leggera.
6 settimane
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in • Togliere lo SBD.
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Polso – 20° in flessione palmare. del polso e delle dita secondo necessità.
• MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente
• IFP e IFD – piena estensione. rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM IFP.
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD
8 settimane
(far riferimento al protocollo di Duran modificato
descritto in questo capitolo). • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
3 settimane mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, 10-12 settimane
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran • Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.
modificato.
Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
4,5 settimane modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di
delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
8 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone
da 1 a 5 in pazienti non collaboranti
Cannon
Indicazioni 6 settimane
• Lesione da schiacciamento. • Sospendere lo SDB.
• Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Scarsa collaborazione e/o intelligenza. in estensione del polso e delle dita.
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori
estrinseci o di rigidità articolare.
3 settimane
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e mano in attività pesanti.
sostituirla con una leggera.
• Applicare uno SBD a polso e dita da portare in 8 settimane
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di
• Polso – 30° di flessione palmare. rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la
• MCF – 50° di flessione. mano.
• IFD e IFP – estensione completa.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per 10-12 settimane
il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono • Consentire il libero uso della mano.
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP.
• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio Questo programma di mobilizzazione differita per la
prima che negli altri protocolli perché vi è stata riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti
da schiacciamento, che possono includere gravi
4,5 settimane
problemi di edema o della ferita. È particolarmente indicato
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del per i pazienti la cui riparazione primaria può essere
polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per il “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della
ROM entro i limiti dello SDB. lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono
• Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce,
tendine. come quello del programma modificato di Duncan. Non è
• Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice
sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti riparazione primaria.
dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della
riparazione del nervo.
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione
• Paziente collaborante. palmare.
• Ferita pulita o guarita. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di
flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in posizione
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane
neutra, il recupero della flessione può essere difficile.
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e
sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva
• Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle MCF (Fig. 1-8).
seguenti posizioni: • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Polso – 20° di flessione palmare. IF (Fig. 1-9).
• MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
articolazione. combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon
Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pol- Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della
lice. IF combinate.
5,5 settimane
• Sospendere lo SBD.
• Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.
continua
10 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon
8 settimane
• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e
progredire con un dinamometro a molle per la mano.
• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
mano in attività pesanti.
10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
delle attività, comprese quelle sportive.
• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo
l’intervento.
• Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto
tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF
e alla IF.
• Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare un
bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione.
• Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la
trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di Otoform o
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice. Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon
Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon
• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono essere • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in mano in attività pesanti.
flessione.
• Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle 8 settimane
cicatrici. • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o
plastilina.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM 10-12 settimane
del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
• Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare delle attività.
l’escursione del tendine del FLP. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione,
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per
6 settimane ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.
• Sospendere lo SBD. • La flessione combinata attiva del pollice tende a
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento.
polso e del pollice.
• Se è presente una rigidità del tendine del flessore La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
estrinseco, si può usare, secondo necessità, un’ortesi migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento,
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in
l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile.
Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon
Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase
Prima dell’intervento postoperatoria.
• Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi 3-6 settimane
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica. • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria;
• Usare tecniche di trattamento della cicatrice per continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
migliorare la flessibilità dei tessuti, inclusi il massaggio
Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM
della cicatrice, la trazione della cicatrice e l’uso di silicone
passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo.
(Otoform o Elastomer).
• Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà Seconda fase (innesto libero di tendine)
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la
Dopo l’intervento
procedura di fase 2.
• Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione
• Se necessario per protezione o assistenza nel ROM,
precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.
modificato, in questo capitolo) o il programma di
Dopo l’intervento mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.
5-7 giorni • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno modificato è preferibile al programma di mobilizzazione
leggero; usare dita di guanto o Coban. differita perché facilita un’escursione maggiore
• Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli
circa 10 minuti, sei volte al giorno. esercizi di mobilizzazione precoce.
• Applicare una doccia che tiene il dito in completa • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
estensione, da portare nell’intervallo tra le sedute di l’intervento, perché all’inizio l’innesto è avascolare.
esercizi e di notte. Prendere in considerazione anche le ragioni
• Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare dell’insuccesso della prima riparazione.
■
12 La Riabilitazione in Ortopedia
Premessa
Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il ten-
dine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione
del dito. È ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata steno-
tica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di so-
lito si ritrovano entrambi gli elementi.
Anamnesi e storia clinica Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del ten-
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il me- dine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’ap-
dio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete proccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno do-
o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti loroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand te-
(come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito nosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease.
del tennista”]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
o un arresto nel dito affetto, che è spesso, ma non sempre,
dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella
zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che stringere al paziente il pugno e poi estendere completa-
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito è dolente mente le dita, perché il paziente può evitare lo scatto flet-
alla palpazione profonda. tendo solo parzialmente le dita.
Protocollo riabilitativo
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto
Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee
Con la sola riparazione del tendine o con cattiva • Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.
riparazione ossea • Estensione attiva delle dita nello SBD.
0-10 giorni • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.
• Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello 6-8 settimane
SBD. • Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
10 giorni-4 settimane
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione 8-10 settimane
• Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP fino • Sospendere l’ortesi di notte.
a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a 90°. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
• Estensione attiva del dito nello SBD. IFD.
• Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. • Cauto rinforzo.
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle
zone 1 e 2
Tenodermodesi Tenotomia della bandelletta Ricostruzione del legamento
La tenodermodesi è un procedura centrale (Fowler) retinacolare obliquo
semplice in pazienti relativamente In anestesia locale, l’inserzione della • La ricostruzione del legamento
giovani che non riescono ad accettare bandelletta centrale viene sezionata retinacolare obliquo viene fatta per
una deformazione a dito a martello. In dove si fonde con la capsula dorsale della correggere un “dito a martello” cronico
anestesia locale, la IFD viene estesa IFP. Le bandellette laterali e il tendine e secondaria deformità a collo di cigno.
completamente e lo pseudotendine in degli estrinseci non devono essere Un innesto tendineo libero, ad
eccesso viene scisso in modo che gli danneggiati. La migrazione prossimale esempio del lungo palmare, viene fatto
estremi del tendine coaptino. Per fissare dell’apparato dorsale migliora la forza passare attraverso la base dorsale della
la IFD in piena estensione può essere estensoria alla IFD. Si può avere un falange distale e volarmente all’asse
utilizzato un filo di Kirschner. deficit estensorio di 10-15° alla IFP. della IFP. L’innesto viene ancorato alla
superficie dorsale della falange
prossimale all’anello osteofibroso. Fili
di Kirschner fissano temporaneamente
la IFD in piena estensione e la IFP a
10-15° di flessione.
3-5 giorni 0-2 settimane 3 settimane
• Rimuovere la stecca postoperatoria e • La medicazione postoperatoria • Rimuovere il bendaggio
apparecchiare la IFD con uno splint in mantiene la IFP a 45° di flessione e la postoperatorio pesante e le suture.
estensione. Se l’ago viene lasciato IFD a 0°. • Estrarre i fili della IFP.
esposto può essere necessario uno splint 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione
di protezione dell’ago; in alcuni pazienti, • Consentire l’estensione e la flessione ed estensione della IFP.
gli aghi vengono “affondati” per attiva della IFD. 4-5 settimane
permettere l’uso del dito senza splint. • Consentire la completa estensione • Alla IFD, filo di Kirschner.
• Dare inizio a un programma di della IFP a partire da 45° di flessione. • Dare inizio a un programma di
esercizi della IFP per preservare un esercizi completi attivi e passivi della
4 settimane
completo raggio di movimento. IFP e della IFD.
• Dare inizio a un programma di
5 settimane esercizi per i movimenti completi del • Integrare gli esercizi a casa con un
• Rimuovere il filo di Kirschner e dare dito. programma controllato per le 2-3
inizio a un programma di movimenti settimane seguenti per ottenere un
attivi della IFD, tenendo lo splint movimento completo.
nell’intervallo tra gli esercizi. • Continuare lo splinting interno della
• Continuare con lo splint di notte per IFD in completa estensione fino a 6
ulteriori 3 settimane. settimane dopo l’operazione.
Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dell’e-
4, 5 e 6 spansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale
vengono riparate.
Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora
possibile una funzione normale: non sono raccomandati
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane 2 settimane
• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint
piena estensione e il polso a 40° di flessione. amovibile.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)
• Tenere la MCF in completa estensione e il polso in • Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi di
posizione neutra. flessione e cauti attivi assistiti.
• Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. 6 settimane
• Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit
4-6 settimane estensorio alla MCF.
• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo
polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte, necessità.
con polso in posizione neutra.
Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e
Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 ri- le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto lo-
spondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF cale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si
interessata può essere applicato uno splint in piena esten- serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i ten-
sione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che dini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al
probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico, di legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al
solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolo- tendine del lombricale.
rosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con de-
viazione radiale del dito colpito.
Estensore
comune
delle dita
Estensore
lungo
Osso capitato del pollice
Terzo metacarpo
prossimale
Semilunare
I Secondo metacarpo
II prossimale
III
TI Estensore radiale
IV
Estensore breve
V T II radiale lungo del carpo distale
del carpo distale
T III
VI T IV
Polo prossimale Articolazione
dello scafoide scafoide-semilunare
TV
VII
Tubercolo di Lister
A B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
18 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore
in zona 5
2 settimane 4 settimane
• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,
• Tenere le MCF in completa estensione. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.
• Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi
mantenere la MCF del dito operato in completa della MCF, per guadagnare una completa flessione.
estensione e deviazione radiale.
• Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e 6 settimane
per il massaggio della cicatrice. • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena
• Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. attività.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane 4-6 settimane
• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni
postoperatorio. ora, con splinting negli intervalli e di notte.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la
tumefazione e l’edema. MCF durante gli esercizi in flessione del polso.
• Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
bendaggio ed elevando l’estremità. flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di
10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli.
2-4 settimane
• L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane.
• A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e
le suture. 6-7 settimane
• Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il
estensione e la MCF del dito colpito in completa ROM.
estensione. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro
• Continuare con gli esercizi di movimento completo della resistenza.
IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per
migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le
seguenti 2 settimane.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice, per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno pollice.
splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di
pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC
del pollice con il polso in estensione.
0-2 settimane • In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del
• Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. polso viene esercitato con il pollice in estensione.
• Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del
dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non pollice e del polso.
interessate.
6 settimane
2-4 settimane • Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di
• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le deficit estensorio.
suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con
polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta
al minimo la tensione della sede della riparazione. allo splint a spiga del pollice notturno.
• Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC
consentire il massaggio sulla cicatrice. richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente
• L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o
con un gesso a spiga del pollice. finché non vengano ottenuti risultati accettabili.
• Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Può essere necessario continuare le misure di controllo
dell’edema per 8 settimane o più.
4-6 settimane • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata
• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la completa del pollice.
notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa
• Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso dell’estensore non è completa.
Deficit estensorio
Postura
pre-tenolisi
Flessione attiva
Flessione passiva
Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli esten-
sori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
20 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo tenolisi dell’estensore
gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito fi- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’in-
nale. Prima dell’intervento va sempre ricercato un collo- stillazione di anestetici locali.
quio con il paziente per delineare il programma postchirur-
gico immediato. La qualità del tendine estensore, dell’osso Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1)
e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modifi- Premessa
care il programma previsto: il chirurgo ne informerà il te-
rapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene ese- L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inser-
guito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il pa- zione distale sul dorso della IFD produce un deficit esten-
ziente viene svegliato poco prima della fine della proce- sorio a quel livello. L’avulsione del tendine può essere as-
dura. Il paziente può così rendersi conto del risultato otte- sociata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso
nuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo, lo della terza falange. Vengono definiti dito a martello di ori-
scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore libe- gine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20
razione. In casi particolari può essere utile che il terapista
assista all’intervento.
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono ne-
cessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Può essere richiesta una resezione completa del le-
gamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel pe-
riodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici, meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but
prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos- often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21
MECCANISMO Trattamento
Flessione forzata Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che nume-
rosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
• Età superiore a 60 anni.
• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
• Deficit estensorio iniziale di oltre 50°.
LESIONE • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 setti-
mane).
• Dita corte, tozze.
• Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
A
Lo splinting continuo in estensione della IFD che la-
scia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in pla-
stica), è il trattamento tipico per il dito a martello di ori-
gine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non esi-
ste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint per la
notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante
B
le attività sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di gua-
rigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altri-
menti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
C
tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non
viene indossato.
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune.
B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del ten-
dine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J,
Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1994, p. 1011.) Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)
Tipo I: avulsione del tendine
e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane.
in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e l’incapacità Splint di notte per altre 6 settimane.
di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo è tipica- Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane.
mente una flessione forzata della falange distale, spesso Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.
conseguente all’impatto con una palla lanciata.
Tipo II: lacerazione del tendine estensore
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
Classificazione del dito a martello
Si veda il protocollo di tipo I.
Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
provocano dito a martello: Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
Innesto cutaneo.
• Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
distale.
• Tipo II – lacerazione del tendine estensore. Si veda il protocollo di tipo I.
• Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il Tipo IV: origine ossea
tendine.
Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
• Tipo IV – frattura della falange distale con tre sotto- splint notturno per 6 settimane.
tipi: Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane, di notte per altre
• Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. 6 settimane.
• Tipo IV B – meno della metà della superficie artico- Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e
lare è interessata, senza sublussazione. fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con
• Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è inte- splint per 6 settimane.
ressata e può implicare una sublussazione volare.
22 La Riabilitazione in Ortopedia
A B
C D
Figura 1-22. A, Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione),
che si presenta come una IFD flessa. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine
estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. B, Alla radiografia non si no-
tano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare è ridotto
concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, più di un terzo della superficie arti-
colare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a
martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La
freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il
filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricità
della superficie articolare. (A-E, Vetter WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
Fratture e lussazioni della mano Le fratture che più frequentemente richiedono l’inter-
vento chirurgico sono:
Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e le • Le fratture aperte.
lussazioni che interessano la mano vengono classificate • Le fratture comminute scomposte.
come stabili o instabili. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni artico-
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se lari.
si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado • Le fratture scomposte spirali.
delle dita. • Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente in-
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in mi- torno alla IFP.
sura inaccettabile quando è consentito un movimento pre- • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.
coce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano • Le fratture multiple.
essere convertite in fratture stabili con una riduzione Per la tendenza della mano a formare rapidamente ci-
chiusa, è molto difficile predire quali di queste conserve- catrici permanentemente rigide, le fratture instabili devono
ranno la loro stabilità durante la fase del trattamento pre- essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es.,
coce. Per questa ragione, la maggior parte delle fratture in- con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM pre-
stabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo per- coci. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM por-
cutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione pre- terà a una mano rigida con una cattiva funzione, indipen-
coce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. dentemente dalla consolidazione ossea.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23
Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il
deficit estensorio). Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti
esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizza-
zione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society
of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)
A B
Fratture del metacarpo e delle falangi
Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati
Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi
stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint prossimali. B, La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono
anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al
di estensione, la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di livello della frattura.
3-5 settimane
flessione. In questa posizione, gli importanti legamenti del
polso e della mano sono tenuti in massima tensione per 5-7 settimane
evitare le retrazioni (Fig. 1-25). 10-14 settimane
È essenziale consentire un movimento precoce della
IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze tra i
tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Lo
splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il go- Corteccia spessa,
mito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adia- osso spugnoso
cente. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito quasi niente
alla faccia distale della prima falange (Fig. 1-26A) e con-
sentire così al paziente di riprendere immediatamente gli
esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura
IFD (si veda la Fig. 1-26B). varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al li-
Le fratture comminute delle falangi, specialmente quelle vello della frattura. La consolidazione è più lenta quando il rap-
porto è alto. (Ridisegnata da Wilson RE, Carter MD: Management
che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse, of hand fractures. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Cal-
possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere lahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby,
una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. 1-27). 1990, p. 290.)
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi
• Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi per che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione
il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. pressoché neutra.
• Quando in radiografia la frattura appare solida,
4-6 settimane si può iniziare un programma di splinting dinamico.
• Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner
stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e vanno bene; devono essere indossati
flessione della IF combinate). con incrementi di un’ora per volta da 6 a
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)
12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la
dinamici in flessione (Fig. 1-29). lesione.
Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, o Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recu-
Louise M. Barbour). perare il movimento della IFP e della IFD.
Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tutta-
(Fig. 1-30, Tabella 1-3) via, si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP
per 6 settimane per consentire la guarigione della bandel-
Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di letta centrale.
quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse Le fratture con avulsione che interessano il margine
per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasa- dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione
ture della testa della falange prossimale. Se non trattate della bandelletta centrale. Queste fratture vanno trattate
correttamente, queste lesioni possono dare origine a una con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento è dislocato di
deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in esten-
retrazione in estensione della IFD). Di solito, l’articola- sione da uno splint, è indicato ORIF del frammento.
Protocollo riabilitativo
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea
prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF
• Viene posta in permanenza una doccia in estensione con • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane
la IFP in posizione neutra. dopo la guarigione della ferita.
• Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. per un totale di 6 settimane.
• La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la
settimane. riduzione chiusa.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6
Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un
settimane, in combinazione con splinting intermittente di
deficit di estensione; gli esercizi passivi vengono evitati finché è
giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane.
presente un deficit di estensione di 30° o più.
26 La Riabilitazione in Ortopedia
Tendine estensorio
Bandelletta laterale
Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio
Seconda
falange
Legamento
collaterale
Placca volare
Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali
per la funzione del dito. B, La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, co-
stituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in
alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frat-
tura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento
che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and
dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Phi-
ladelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle
finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea
prossimale (IFP)
• Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane,
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) poi sospeso.
con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una flessione • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM; se
completa, ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. necessario, si usa uno splint dinamico in estensione.
• Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo.
settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10°
circa alla settimana.
Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più che con il dito in flessione e richiedere un intervento chi-
frequenti delle lussazioni volari. Se è interessato meno del rurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton è pro-
50% della superficie articolare, queste fratture di solito babilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. 1-31). I
sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
40% della superficie articolare possono essere instabili an- La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione.
Tabella 1 – 3
Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Manifestazioni cliniche
Lesione o considerazioni speciali Trattamento
Stiramento Articolazione stabile con movimento attivo e passivo; Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle
radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione dita adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta Articolazione lussata esposta Irrigazione, sbrigliamento, antibiotici; trattarla
come tutte le fratture o lussazioni aperte
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della
superficie articolare
• Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in esercizi in estensione attivi e passivi.
permanenza con la IFP a 30° di flessione. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una completa
• Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per estensione passiva, può essere necessario uno splint
il ROM nei limiti dello SBD. dinamico in estensione.
Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10
sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno
esterno, combinato con bende in gomma elastica, che con- con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo
sente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione con garza la loro base. Il fissatore esterno può essere rimosso
instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compres- tra 3 e 6 settimane, quando si dà inizio a un programma di
sivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni.
Legamento collaterale
Aghi di Keith
Bottone
Prima falange
Prima falange
Placca volare
Intera
falange
Placca volare
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29
Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture asso- rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere
ciate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabi- ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se per-
lità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto siste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso an-
blocco digitale e, se si ritiene che l’articolazione sia stabile, tibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare
sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. e radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM at- fili metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metal-
tivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente instabi- lici percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
lità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. fili, la terapia continua come descritto per le fratture non
Le fratture intrarticolari che interessano la base del scomposte.
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della
come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti.
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione Se sono presenti grossi frammenti con spostamento, si pro-
prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice cede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca
(ALP) sulla base del primo metacarpo. mini-frammento. Se è presente una frammentazione grave,
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trat- si raccomandano una modellatura manuale in abduzione
tate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pol- palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pol-
lice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura lice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna sta-
è clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il bile, si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane
ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett.
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve es-
sere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di Frattura del quinto metacarpo
(frattura del pugile)
Tabella 1 – 4 Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Materiali per il bendaggio del dito lesionato
Premessa
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
Spray adesivo
più comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
30 La Riabilitazione in Ortopedia
Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura del
metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano
i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un gonio-
metro.
Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misu-
rato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente
per la trazione dei muscoli intrinseci. Un’eccessiva angola-
zione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far
sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si pos-
sono accettare solo 10° di angolazione, mentre se ne possono ac-
cettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per
la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC.
tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata
Se non si può accettare lo spostamento, si può tentare
frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
metacarpo, più solidi.
prima falange è flessa a 90°, utilizzata per applicare una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 1-
Storia ed esame clinico 35). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di flessione,
perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36).
deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame at- Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità non
tento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla predisposizione
Angolo
Figura 1-34. Frattura “del pugile”. Sulla lastra
in laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si mi-
sura l’angolo con un goniometro. Oltre 40° di
angolazione della frattura del quinto meta-
carpo, il più mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura è instabile,
spesso è necessaria una fissazione con fili me-
tallici percutanei.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31
A B
C
D
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee
Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane 0-1,5 settimane
• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con • Elevazione, ghiaccio.
la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Splint con IFP e IFD libere.
• Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio e • Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
dell’anulare non immobilizzati. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). pollice.
1-2 settimane • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle 1,5-3 settimane
articolazioni delle dita non immobilizzate. • Continuare splinting con IFP e IFD libere.
• Radiografia a 2 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
2-3 settimane • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed pollice.
eseguire una radiografia. • Rimuovere lo splint a 3 settimane.
• Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della 3-5 settimane
IFD e della MCF) per altre 3 settimane. • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.
3-5 settimane • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del del mignolo.
mignolo. • Estensione passiva di tutte le articolazioni.
• Estensione passiva. 5-7 settimane
5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM
• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.
dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo.
• Rinforzo. • Attività senza restrizioni.
• Attività senza limitazioni.
• Radiografia a 6 settimane.
Lesioni del legamento collaterale la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare
ulnare dell’articolazione della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolun-
gata, la MCF spesso degenera.
metacarpofalangea del pollice
L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia
(“pollice del portiere di calcio”) ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassità
S. Brent Brotzman, MD in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF au-
menta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è
Premessa danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU,
impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione
Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato de-
di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico
scritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su
“pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz, Brown
un pollice abdotto).
e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice). Valutazione
La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in
quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore, l’abduttore valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso
del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e acces- un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La pal-
sorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle pazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rive-
forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o te- lare una piccola gobba, che può indicare una lesione di
nere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce Stener o una frattura da avulsione.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della
articolazione metacarpofalangea del pollice
3 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario, per
• Rimuovere il bendaggio compressivo. aumentare il ROM passivo del pollice.
• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato
8 settimane
usato per la stabilizzazione dell’articolazione.
• Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al • Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del
pollice. pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile
durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti.
6 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo.
• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il
ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. 12 settimane
• Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle
pollice. proprie attività.
■
34 La Riabilitazione in Ortopedia
A
Legamento
collaterale leso
Tabella 1 – 5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
Condizione Interpretazione
N Test Metodo misurata Risultato positivo del risultato positivo
1* Manovra di Phalen Il paziente tiene il polso Parestesie in risposta Torpore o formicolio Probabile SCC (sensibilità 0,75;
in netta flessione per alla posizione sul lato radiale specificità 0,47); Gellman ha
30-60 secondi delle dita riscontrato la migliore sensibilità
dei test di provocazione
2* Test di percussione L’esaminatore dà leggeri Sede della lesione Formicolio nelle dita Probabile SCC se la risposta
(segno di Tinel) colpi lungo il decorso è al polso (sensibilità 0,60;
del mediano, specificità 0,67)
da prossimale a distale
3* Compressione Compressione diretta Parestesie in risposta Parestesie entro Probabile SCC (sensibilità 0,87;
del canale carpale del mediano da parte alla pressione 30 secondi specificità 0,90)
dell’esaminatore
4 Diagramma Il paziente segna i confini Percezione della sede Rappresentazione Probabile SCC (sensibilità 0,86;
della mano del dolore o della ridotta del deficit nervoso del dolore sulla faccia specificità 0,73), valore
sensibilità palmare delle dita radiali predittivo negativo di un test
senza rappresentazione negativo 0,91.
del palmo
5 Test del volume Misurare il volume della Volume della mano Volume della mano Probabile SCC dinamica
della mano mano con lo spostamento aumentato di ≥10 ml
dell’acqua; ripetere dopo
sforzo per 7 minuti e
10 minuti di riposo
6 Discriminazione Determinare la distanza Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
statica dei due punti minima di due punti delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
percepiti come distinti adattamento <6 mm
quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito
7 Discriminazione Come prima, ma i due Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
di due punti punti si muovono delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
in movimento adattamento <6 mm
8 Vibrometria La testa del vibrometro Densità di innervazione Asimmetria con la mano Probabile SCC (sensibilità 0,87)
è posta sulla faccia delle fibre ad controlaterale o tra dita
palmare del dito; adattamento rapido radiali e ulnari
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla soglia
di percezione; confrontare
i nervi mediano e ulnare
nelle due mani
9* Test con Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre Valore >2,83 nelle dita Lesione del nervo mediano
monofilamento di di diametro crescente a lento adattamento radiali (sensibilità 0,83)
Semmes-Weinstein la faccia palmare del dito
finché il paziente riesce
a dire quale dito non
viene toccato
10* Latenza sensitiva Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >3,5 ms o Probabile SCC
distale e velocità e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >0,5 ms
di conduzione fibre sensitive rispetto alla mano
controlaterale
11* Latenza motoria Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >4,5 ms o Probabile SCC
distale di conduzione e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >1 ms
fibre motorie
del mediano
12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel Denervazione dei Potenziali di fibrillazione, Compressione del mediano
muscolo muscoli del tenar onde sharp, aumentata motorio molto avanzata
attività di inserzione
• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ri-
riscontro tardivo nella SCC). stretta esclusivamente al territorio del mediano.
• Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una pos- • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es.,
sibile malattia sistemica (ad es., diabete). radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sen-
• Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e di ve- sitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del terri-
locità di conduzione sull’intero arto colpito per esclu- torio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
dere una radicolopatia cervicale piuttosto che una innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale
SCC o una sindrome del pronatore. anormale.
• Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
Valutazione una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
• Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es., da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuro-
diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno tipicamente patie diabetiche).
Protocollo riabilitativo
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale
• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della • Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al
vita quotidiana, se il dolore lo consente. paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che
2 settimane richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici
• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di dolorabili del palmo.
graduale rinforzo. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che
• Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39
• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto tera- • Sintomi che persistono più di un anno nonostante mi-
peutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può essere sure conservative appropriate.
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piri-
Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono:
dossina).
• Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare • Decompressione del nervo.
FANS. • Miglioramento dell’escursione.
• Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sotto- • Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
stante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidi-
Raccomandiamo la liberazione aperta del canale car-
smo).
pale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto
che la liberazione endoscopica (percentuale di complica-
Trattamento chirurgico
zioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza,
Le indicazioni del trattamento chirurgico compren-
i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le
dono:
due procedure non sono sufficientemente diversi da com-
• Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. pensare le differenze nella percentuale di complicazioni
• Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del
• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. nervo digitale con la tecnica endoscopica).
Nervo
mediano
40 La Riabilitazione in Ortopedia
Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers
Nervo mediano
Nervo mediano
Capo omerale
del pronatore rotondo Capo omerale
del pronatore rotondo
Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso
Lacerto fibroso
ribattuto
Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. L’inserto
mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland
JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni 4 settimane
• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta • Consentire lavori da moderati a pesanti.
movimenti completi del gomito, dell’avambraccio e del
polso. 6 settimane
• Consentire un uso non protetto dell’arto.
7 giorni
• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla
tollerate, compreso un lavoro manuale leggero. parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si
• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito, hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono
comprese le prese in estensione con plastilina. necessarie le tecniche di desensibilizzazione.
2 settimane
• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo
e l’uso dell’arto superiore.
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0 – 7 giorni 2 – 4 settimane
• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda
esercizi di flessione ed estensione del polso. usando un’imbottitura per cicatrici in silicone.
• Dare inizio a esercizi contro resistenza.
7 giorni
• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione 4 – 6 settimane
e estensione fino a movimento completo. • Consentire attività lavorative.
• Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
7 – 14 giorni
per la dolorabilità delle cicatrici palmari, e un guanto
• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad
delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con attività lavorative da moderate a pesanti.
plastilina soffice).
• Rimuovere le suture a 2 settimane.
42 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo
posteriore
l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche
del supinatore) e il margine distale del supinatore. Sebbene di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.
sia spesso associata al gomito del tennista, questa sindrome
può esistere come una sindrome da compressione isolata. I Valutazione
pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano
L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione
tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esa-
dei tendini e dei nervi:
cerba con la flessione forzata del polso.
• Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, ra-
Trattamento diale e ulnare.
• I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Il trattamento conservativo dell’intrappolamento del-
l’interosseo posteriore include una prova con un tutore All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei
lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avam- tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi del-
braccio in posizione neutra e l’astensione da attività che l’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame
implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione è dubbio, questo dato va registrato.
del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6.
La riabilitazione dopo decompressione del nervo po- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita
steriore interosseo può variare in funzione dell’approccio di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione
chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore o una perdita della sensibilità del pollice, dell’indice, del
radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni distali
nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo
fino alla metà prossimale del supinatore. La susseguente ria- splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del
bilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva
del brachioradiale non sono state interessate. della CMC del pollice.
Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordi-
nazione, la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso
Lesioni dei nervi provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mi-
gnolo. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad ar-
Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da tiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’e-
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti, stensione delle IF.
intrappolamenti o compressioni. La possibilità di ottenere Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita del-
una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa l’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a un’i-
dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e postenia dell’abduzione del pollice, a una riduzione della
dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzio- forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo
nali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del
cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag- polso e conservare la posizione corretta del pollice.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43
Tabella 1 – 7
Trattamento delle lesioni nervose
Segno di Tinel
Presente/
Disabilità Schema Velocità Procedura
Grado delle lesioni progressiva di recupero di recupero chirurgica
*Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.
44 La Riabilitazione in Ortopedia
Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascico- Splinting per le paralisi dei nervi
lare
Nancy Cannon, OTR
Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una
tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici teorici
dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore del-
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di la prima commessura
un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo) Scopo
porterebbe a un cattivo risultato. • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo, im-
pedendone la retrazione: necessario per la paralisi della
Timing della riparazione del nervo muscolatura del tenar.
• Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + Precauzioni
chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponi- • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere
bile. la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF.
• Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: le-
sione per avulsione + estensione della lesione prossi- Utilizzazione
malmente e distalmente incerta (al più presto, tre set- • Solo di notte.
timane dopo la lesione). • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si ag-
• Con una lesione chiusa: giunge un’utilizzazione diurna periodica.
• Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione
se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di
• Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di in- Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in
trappolamento del nervo (come nel canale carpale), estensione
è raccomandata una decompressione precoce del
nervo in modo che al nervo sia concesso di recupe- Scopo
rare senza un ulteriore elemento di compressione. • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mi-
• Linee guida generali: gnolo, conservando la flessione delle dita e l’estensione
• Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume completa delle IF.
che il nervo sia tagliato. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli in-
• Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere trinseci innervati dall’ulnare.
il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS
dopo 4 settimane faranno chiarezza. Precauzioni
• Monitorare con cura per prevenire piaghe da compres-
sione nei pazienti che non hanno informazioni sensi-
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo
tive.
Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso
perso; costante per una data lesione. Utilizzazione
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale • Applicazione continua finché la rigidità delle placche
del nervo; può variare (ad es., per il movimento articolare volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’i-
o per la retrazione dei tessuti molli). La discontinuità da neu- perestensione o che vengano fatte trasposizioni tendi-
roma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodia- nee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.
gnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo,
secondo o terzo grado, che hanno possibilità di recupero Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazio-
spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto ne in splint del polso o, se possibile, con una gomi-
grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La mi- tiera dorsale con pulegge
croesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà Scopo
nella decisione. Talora può essere utile uno studio intra- • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale con-
operatorio della conduzione del nervo. sente un migliore uso della mano e impedisce la caduta
L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione ter- del polso.
minoterminale non può essere fatta senza tensione. I nervi • L’incorporazione di una componente con pulegge nello
donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del cuta- splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.
neo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’a-
vambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non Utilizzazione
è ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni inclu- • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recu-
dono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le lesioni pros- pero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fat-
simali, la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione ta una trasposizione di tendini per migliorare l’esten-
di innesti di grande calibro dal donatore. ■ sione del polso e delle dita.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di un nervo digitale
2 settimane 3-6 settimane
• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino
di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane.
• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in
permanenza, se la riparazione è vicina o di poco distale al 6 settimane
livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in maggiore • Sospendere il DBS.
flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale è • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.
avvenuta sotto una maggiore tensione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata,
Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF in estensione non sono necessari.
in flessione di circa 30°. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte
al giorno dentro il DBS. 8-10 settimane
• Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando
l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la c’è qualche segno di recupero sensitivo
rimozione delle suture. (sensibilità di protezione).
Riparazione del nervo digitale • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale,
Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle la- una cisti da inclusione e un callo doloroso.
cerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più pre- • Il trattamento comprende:
sto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere • Una conchiglia protettiva del pollice.
il momento della riparazione della lesione di un nervo di- • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia
gitale devono essere prese in considerazione anche le con- per aumentarne l’estensione e l’abduzione.
dizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che possono • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.
richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo, le • Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in
condizioni della cute, come un’eccessiva perdita di tessuti considerazione una decompressione e una neurolisi in-
molli, la contaminazione della ferita e la disponibilità di terna o la resezione del neuroma con una riparazione
personale e di strumentazione. primaria.
Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto
1 giorno Trattamento delle complicanze precoci
• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici, • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di
sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
richiedono un trattamento del dolore più energico, L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione
soprattutto quando rimangono connessioni nervose. di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria.
• Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le
peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste
raccomanda di praticare una perfusione endovenosa procedure somministrare eparina e cercare di tenere il
continua a bassa velocità. tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il
• Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al normale.
giorno). • La congestione venosa indica un insufficiente flusso
• Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno). venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di
• Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. congestione venosa, allentare tutti i bendaggi
• Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso postoperatori per eliminare costrizioni esterne.
molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre
ml/kg/die per 3 giorni. vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o
• Monitor muniti di allarme forniscono un feedback dall’eliminazione del letto ungueale. Gocce saline
continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello
prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, sul possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso
flusso capillare, sul turgore e sull’irrorazione della parte venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è
reimpiantata. inadeguato, ma presente, può essere indicata una terapia
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47
Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con
sull’area della congestione, mentre le parti circostanti perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per d’argento del tessuto di granulazione in eccesso.
la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di e in flessione delle MCF a circa 50-60°.
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, MCF, con particolare attenzione allo scorrimento dei
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio tendini flessori.
chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, 6 settimane
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in
prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi deve flessione ed estensione con splinting negli intervalli.
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la • Continuare con le misure di controllo dell’edema.
sanguisuga non si attacca, può esserci un’insufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è 8 settimane
richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e
venose e arteriose. estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la
stimolazione elettrica.
5-10 giorni • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
• Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile, il
paziente può essere dimesso dall’ospedale. 4 mesi
• Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al • Ricostruire i tessuti molli e le ossa.
paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi.
al giorno per ulteriori 2 settimane. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle dita sono
impedite da aderenze tendinee.
3 settimane • La mobilità viene ottimizzata con un programma di
• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli
ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo
edematose con ferite granuleggianti. il primo intervento.
Reimpianto di un arto maggiore Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirur-
gico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi re-
Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e
trazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali
la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale.
sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con
Deve essere possibile un movimento passivo completo di
corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con
tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli
insistenza un intervento chirurgico.
e dei nervi. I movimenti vengono continuati finché non ri-
Le linee guida per l’intervento comprendono:
torni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I
risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato
• 30° di retrazione delle MCF.
della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche
• 15° di retrazione delle IFP.
l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la qualità
• L’impossibilità di mettere la mano in tasca, appoggiarla
dell’intervento di reimpianto, soprattutto l’estensione della
a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano
rivascolarizzazione.
(come nella preghiera).
Protocollo riabilitativo
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno
• Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima
subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita settimana.
con un tutore di riposo con strisce in Velcro. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo
l’intervento.
Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione
Protocollo riabilitativo
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni 4 settimane
• Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della
• Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF vita quotidiana.
in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a
ridurre il deficit di estensione.
7 giorni
• Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2
uno splint di riposo per la mano. settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione
• Dare inizio a esercizi attivi di MCF. alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF.
• Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3
settimane, periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe
2-4 settimane essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono
• Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento
notturni. del ROM. Uno splint di flessione dinamica può essere
• Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.
con pulegge.
Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale
In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo
centrale e i legamenti collaterali. l’intervento.
Protocollo riabilitativo
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane 8 settimane
• Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata.
suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per • Se l’articolazione è solida e indolente, lo splint statico del
ulteriori 2 settimane. polso e del pollice può essere rimosso.
4 settimane 3 mesi
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e • Consentire la ripresa dell’attività normale.
passivi con applicazione di splint negli intervalli.
• Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. La
CMC, lasciando libere la MCF e la IF. funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di
6-12 mesi.
6 settimane
• Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.
Affezioni del polso stale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulte-
riore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Fratture dello scafoide Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte è diffi-
cile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, polso.
Michael J. Lee, MD Le prime radiografie devono comprendere proiezioni
anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclina-
Premessa zione ulnare. Se vi è qualche problema clinico, la RM è
estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture
Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra
quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagno-
sticare e da trattare. Le complicanze comprendono la man-
cata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alte-
rano la meccanica del polso e possono provocare dolore, ri-
duzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica pre-
coce.
L’irrorazione dello scafoide è precaria. L’arteria radiale
penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle su-
perfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide ri-
ceve l’irrorazione dall’interossea, l’unica circolazione pre-
sente in circa un terzo dello scafoide, che è perciò a grave Polo distale
rischio di necrosi avascolare. Polso
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in Polo prossimale
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo
distale o tuberosità (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio
sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo distale
sono molto rare.
Storia ed esame clinico Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua
A B
Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la pal-
pazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilità può essere identificata anche sul versante
palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega
prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)
dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Se non è di- poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi è
sponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera ancora dubbia, è indicata una TC.
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e La valutazione della scomposizione della frattura dello
Figura 1-46. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse mag-
giore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano
sagittale, l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. L’avambraccio incrocia il
gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono imma-
gini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Si ef-
fettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoi-
deo. D, Per le immagini sul piano frontale, l’avambraccio è in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimo-
strano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. F, L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale
è chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
52 La Riabilitazione in Ortopedia
Terzo
metacarpo
A Semilunare
Radio B
C
ide
afo
o sc
ell
del
capita
30°-60°
to
Asse
>30°
del
capita
to
re
na
ilu
ello
em
ssed e
ls
A foid
sca
de
se
As mil
As
ello
se
se un
ssed e
de are
A foid
>60° sca
l
<30°
D E
Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo me-
tacarpo. Con allineamento normale del carpo, l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e
semilunare è inferiore a 30° (C). Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide,
ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si sospetta un’insta-
bilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del
semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. E, Si
può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’incli-
nazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capi-
tato e semilunare di oltre 30°. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e
semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp. 12-21.)
Continua figura
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53
scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene eviden- 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-me-
ziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 1- tacarpale.
46). Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco • La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a a sezione sottile.
60° (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15° • Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non
o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. scomposte nelle quali le complicanze di un’immobiliz-
zazione prolungata (rigidità del polso, atrofia del tenar,
ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sareb-
Trattamento bero intollerabili, per le fratture dello scafoide misco-
• Le fratture chiaramente non scomposte possono essere nosciute o non trattate, per tutte le fratture scomposte
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’im- dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposi-
mobilizzazione in gesso a spiga del pollice. zione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide.
• Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è an- • Per le fratture non scomposte, è stata recentemente ac-
cora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane cettata la possibilità di un trattamento con fissazione
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar percutanea con viti cannulate.
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo di • Per le fratture scomposte, una ORIF è obbligata.
ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE
B A B A B
A
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso 18 settimane +
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice • Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi.
0-6 settimane • Attività senza limitazioni.
• Gesso per il pollice a spiga sugar tong
Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF
• Esercizi attivi per il ROM della spalla.
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dall’indice al 0-10 giorni
mignolo. • Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio.
• Esercizi per il ROM della spalla.
6-12 settimane (consolidazione ossea)
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
• Non dolorabilità alla pressione, ROM senza gesso indolore.
• Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e 10 giorni-4 settimane
pollice corto. • Rimozione della sutura.
• Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il
• Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione, gomito).
supinazione e pronazione attive del gomito. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla.
12 settimane 4-8 settimane
• TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente, • Gesso a spiga del pollice a braccio breve.
continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachio- • Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e
metacarpale (Fig. 1-48). supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per
il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla.
8 settimane
• TC per controllare la consolidazione della frattura.
8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)
(Fig. 1-49)
• Splint a spiga del pollice amovibile.
• Iniziare gli esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
cauti assistiti del polso.
• Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
polso attivi e cauti assistiti.
• Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
attivi e cauti assistiti.
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: In- • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
vestigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
12-14 settimane
• Se è consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del
pollice.
• Iniziare un programma di esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed
estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di
inclinazione ulnare e radiale del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e
della IF del pollice.
• Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
14-18 settimane
• Sospendere tutti gli splint. Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi ava-
• Terapia occupazionale formalizzata. scolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ:
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
flessione ed estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di 10-14 settimane
inclinazione radiale e ulnare del polso. • Sospendere ogni splint.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Terapia occupazionale formalizzata.
MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
• Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. flessione ed estensione del polso
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55
Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi 14 settimane +
dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Rinforzo della presa.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Esercizi per il ROM aggressivi.
MCF e della IF del pollice. • Attività senza limitazioni.
• Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.
Fratture dell’epifisi distale del radio dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e
l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, completano la riabilitazione del polso fratturato.
Jesse B. Jupiter, MD Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture di-
stali del radio comprendono il recupero della congruità ar-
Premessa ticolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giu-
Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi di- sta inclinazione volare, la prevenzione della rigidità e la
stale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripri- mobilità precoce di una struttura stabile.
stina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che pre- Quadro clinico
servi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano la tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fra-
mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve es- gili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono
sere distratto o posto in posizione flessa perché queste po- più sane, più attive e più numerose di quanto non siano
sizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini mai state e le decisioni circa il trattamento non devono es-
dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale sere basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche
carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono la possibilità di una cattiva qualità dell’osso.
alla rigidità. Anche il riconoscimento e il trattamento pre- Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane
coci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono impor- fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
tanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefa- considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei
zione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute com-
partimentali e politraumi.
Metacarpali L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti:
è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articola-
zione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del ra-
dio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
Capitato ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può
Uncino impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale
dell’uncinato (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni pro-
Trapezoide
Uncinato vocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi.
L’allineamento dell’estremo distale del radio viene mo-
Pisiforme Trapezio nitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allinea-
Piramidale mento nei tre piani. L’accorciamento del radio viene valu-
Semilunare Scafoide tato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e
la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in
Ulna
AP – la varianza ulnare. L’allineamento dell’estremo di-
Radio stale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando
l’inclinazione della superficie articolare distale del radio
sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’allinea-
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part mento dell’estremo distale del radio nel piano frontale
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med viene valutato misurando l’inclinazione della superficie ar-
26[10]:62, 1998.) ticolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. Studi
56 La Riabilitazione in Ortopedia
da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento (per-
dita di lunghezza). A, Il radio nor-
male di solito è a livello della – o
1-2 mm distale o prossimale alla –
superficie articolare distale del-
l’ulna. B, Con una frattura di Col-
les, una perdita significativa della
lunghezza del radio provoca una
perdita di congruenza della ra-
dioulnare distale. (Da Newport
ML: Colles fractures. J Muscoloskel
Med 17[1]:292, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita Spostamento del radio (spostamento laterale)
della lunghezza radiale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana
Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del dall’ulna (Fig. 1-54).
radio. Normalmente, la superficie articolare del radio è a li-
vello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossi- Perdita dell’inclinazione del radio
male (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a
dell’ulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre ulnare di 22° circa, misurata dall’apice della stiloide radiale
una significativa perdita di lunghezza, che provoca una per- all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea lon-
dita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale gitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-55). La perdita del-
(ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. l’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affa-
ticabilità della mano.
Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Anche una supinazione non riconosciuta del fram-
Normalmente, l’estremo distale del radio ha un’incli- mento radiale distale può creare un’instabilità della frattura
nazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-52). (Fig. 1-56).
Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione
volare. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in Classificazione
modo significativo la congruenza della ARUD e può pro- Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi di-
vocare modificazioni compensatorie nell’allineamento stale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune
delle ossa del carpo. caratteristiche della lesione e la comprensione della loro
22°
90°
Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. È la cosiddetta deformità “a dorso di for-
chetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato.
Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di
Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente.
dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare
17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.) un crepitio.
58 La Riabilitazione in Ortopedia
Tabella 1 – 8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio
Tipo Descrizione Trattamento
I Non scomposta, extrarticolare Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonché alle preferenze del medico
II Scomposta, extrarticolare Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale
A Stabile Splint, poi gesso
B Instabile, riducibile* Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna
III Intrarticolare, non scomposta Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità
IV Intrarticolare, scomposta
A Stabile, riducibile Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna
B Instabile, riducibile Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione
Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità, per cui può essere necessario un innesto osseo
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna
D Lesione complessa e significativa Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a fissazione esterna
delle parti molli, lesione del
carpo, frattura distale dell’ulna
o area metafiseo-diafisaria
del radio comminuta
*L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59
TIPO I TIPO II
IV – Avulsione
Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato
della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della
mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilità delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing
fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)
la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale, il sazione interna. Se la ARUD è instabile in assenza di frat-
frammento della faccetta volare di solito è instabile e può tura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per
applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. migliorarne la stabilità.
Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle frat-
alta energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato ture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture
da una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si instabili, le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione
deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di dorsale del frammento distale, uno spostamento o un’in-
una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una congruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti arti-
SCC acuta. colari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del ra-
dio deve essere valutata la stabilità della ARUD. L’instabi-
lità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio
del lato ulnare del polso. Un’ampia frattura della stiloide La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del
ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture, purché
triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripri- lo schema della lesione sia stato correttamente individuato
stina la stabilità. Analogamente, fratture instabili della te- e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddi-
sta e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- vise in precoce, media e tardiva.
Il testo continua a pagina 67
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Fase precoce (0-6 settimane) autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e
La parte critica della prima fase della riabilitazione è la applicando un guanto compressivo alla mano e al polso
limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. (Fig. 1-60).
• La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al
• La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi
tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, per il ROM (Fig. 1-61).
incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione
fasciando le dita e la mano con bende elastiche percutanea o interna è utile nel primo periodo
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
A B
C D
Figura 1-61. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per mobilizzare le
IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta. E, Abduzione e ad-
duzione delle dita.
iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina
con la mobilizzazione attiva assistita. (Teraputty di Smith e Nephew, Memphis, Tennessee),
• Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il (Fig. 1-66), l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di varie
trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di macchine (Fig. 1-68).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
A
A
Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilita-
zione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi dell’avambraccio ven-
gono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della
spalla. B, Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di
un martello tenuto in mano. C, Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.
continua
64 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
A
A
D
D
Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane, ma può avere inizio fin dalla seconda setti-
mana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravità, con la mano
che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in inclinazione ulnare.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi
specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continua
66 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Tabella 1 – 9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura Protocollo di trattamento
Gruppo 1 Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente (soggetto fisiologicamente
giovane e/o attivo) anziano e/o inattivo)
Frattura non scomposta STS — 3 settimane STS — 2 settimane
GC— 3 settimane GC— 2 settimane
Splint (A) — 3 settimane Splint (A) — 3 settimane
Frattura scomposta Riduzione chiusa Riduzione chiusa
Esame radiologico 1. STS — 2 settimane
2. GC— 3 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Riduzione accettabile Riduzione non accettabile 3. Resezione differita distale dell’ulna
(>2 mm di accorciamento del radio)
(>2 mm di spostamento del frammento articolare)
Frattura stabile Frattura instabile (>15° di angolazione del radio)
STS — 3 settimane 1. Fissazione esterna
GL— 3 settimane con chiodo percutaneo
Splint (A) — 3 settimane supplementare 1. Fissazione esterna con elevazione
Fiss. est. – 6 settimane del frammento (chiodi opzionali) e
Chiodi – 8 settimane trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane
Splint (A) – 3 settimane
2. ORIF (placca) 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca
SC – 10 giorni Fiss. est. – 6 settimane
Splint (A) – 5 settimane Chiodi – 6 settimane
3. Chiodi percutanei SC— 6 settimane
STS — 3 settimane Splint (A) – 4 settimane
GC— 3 settimane
Chiodi — 6 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67
Tabella 1 – 9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da
Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento
delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le
fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i
gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. L’immobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene
raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione
esterna e/o interna e trapianto osseo.
Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD
Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un
insieme di numerose strutture. La struttura principale è la CFCT
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una strut-
tura simile a un disco relativamente avascolare che agi-
sce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale
dell’ulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arte-
rioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi è un con-
tributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche
è assai maggiore.
Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione ra-
diale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la
L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’inci-
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono sura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69). interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna.
68 La Riabilitazione in Ortopedia
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
CFCT Capsula volare
CFCT
Pronazione Supinazione
Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) è teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare
distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla
stiloide ulnare.
vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del
contro resistenza, seguiti da una terapia con esercizi plio- CFCT, che si rivela con la perdita dell’effetto “trampo-
metrici e sport-specifici. La maggior parte dei pazienti con lino” del disco centrale. Le riparazioni di queste lacera-
lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e zioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione
alla terapia. adeguata.
Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sin- Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria
tomi persistono, è indicato un intervento. Negli atleti può controversa. Il trattamento tradizionale era lo sbriglia-
essere eseguito prima per considerazioni di competitività o mento della lacerazione, seguito da una mobilizzazione pre-
di stagione agonistica. Nonostante sia una questione con- coce. Molti autori, tuttavia, hanno riferito migliori risultati
troversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacera- con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Nella
zioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni
L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base radiali all’incisura sigmoidea del radio.
del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune la- Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenera-
cerazioni è tuttora controverso, mentre il trattamento di al- tive e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (gin-
tre forme è accettato più diffusamente. nastica, lanci e sport con racchette, sport in carrozzella). Il
Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbriglia- trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3
mento della lacerazione centrale se non vi è instabilità mesi prima dell’artroscopia. La maggior parte di tali lesioni
della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del di- avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.
sco centrale senza alterare in modo significativo la biomec- In questi pazienti, lo sbrigliamento delle lacerazioni dege-
canica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare nerative del disco centrale è seguito da una procedura di
i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire accorciamento extrarticolare dell’ulna, come nella proce-
l’instabilità della ARUD. dura “wafer”.
Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti Fase 2: 7 giorni-variabile
e sull’immobilizzazione precoce. Quando viene eseguita la • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM.
riparazione del CFCT, il polso viene immobilizzato • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza.
immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo
di tempo viene impedita la pronosupinazione Fase 3: quando non vi è dolore
dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. • Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e
riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).
Fase 1: 0-7 giorni
• Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della
frattura e ridurre l’edema delle parti molli.
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Byrk, Savoie e Field
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
Byrk, Savoie e Field
suture e viene applicato un gesso di Münster. Ancora una Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10
volta, il polso viene immobilizzato completamente e si cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi
incoraggia la flessione/estensione del gomito. sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza.
• Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con
gomito. Viene rimosso il reggibraccio. entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata
a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla
Fase 2 viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio
4-8 settimane della palla medica: la palla viene presa con le due mani
• Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato davanti al petto. La palla viene passata a un compagno
uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
del gomito, ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata
• Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del contro un muro e ripresa davanti al petto.
polso. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta
• Si dà inizio a una progressione con una palla da con una mano in posizione diagonale e lanciata a un
schiacciare. compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in
• Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. posizione diagonale sopra la spalla: si può fare
attraverso il corpo o con entrambe le mani.
Fase 3 Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con
l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato
8 settimane esternamente a 90°. Una palla medica che pesa 0,5-1
• Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato, se kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di
necessario, uno splint a polso in posizione neutra. 60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al
• Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. partner con un lancio più rapido possibile.
3 mesi Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione
• Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in
sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione inclinazione ulnare. Può essere fatto all’inizio con le
sulle fratture distali del radio). ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio
• Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano sui piedi.
dolore, si dà inizio agli esercizi di rinforzo. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da
1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano
direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo,
con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale, deve essere istituito questo programma:
ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta • Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di
riacquisita la forza, si può utilizzare l’attrezzo del Cybex ottenere un movimento libero da dolore. Vengono
per sviluppare ulteriormente la forza di impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra.
supinazione/pronazione. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare
2. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore il movimento degli sport di lancio, di tiro, con
utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche. racchette. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia
3. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Il la pratica con la battuta senza la palla.
polso parte da estensione, supinazione e inclinazione • Infine, si iniziano attività reali di lancio, tiro o attività
radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza, con la racchetta sopra il capo.
viene portato in flessione, pronazione e inclinazione • Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli
ulnare. uomini di linea del football americano, cominceranno
4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre
dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. non sono appesantite, poi vengono eseguite
5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che
superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta non provochino dolore.
contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli • Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una
esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa una tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si può usare un
palla da mezzo chilo, poi il peso della palla viene cacciavite per stringere o allentare viti.
aumentato secondo indicazione.
6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli Fase 4
interessi del paziente. Se il paziente è un atleta, 3 mesi
vengono aggiunti esercizi sport-specifici. • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.
■
72 La Riabilitazione in Ortopedia
Tenosinovite di de Quervain mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore
e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (so-
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA pra il primo compartimento dal lato dorsale).
Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosino-
Premessa vite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si pro-
È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che in- voca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel
teressano il polso; compare spesso in individui che usano palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnar-
normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione mente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare
ulnare del polso (come nel servizio del tennis). con il solo dolore all’estensione contro resistenza della
La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla MCF del pollice.
guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e Le altre cause possibili di dolore nella categoria del
dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- “dolore radiale dorsale” comprendono:
Estensore
Primo
breve
compartimento
del pollice
dorsale
Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento
Abduttore dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine del-
lungo l’estensore breve del pollice e una o più linguette del
del pollice tendine dell’abduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso,
con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo
compartimento è fortemente indicativo di una teno-
sinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Hel-
ping the patient who has wrist or hand tenosynovi-
tis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista:
Teri McDermott.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73
• Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore riabili: si raccomanda la somministrazione di un leg-
e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. gero analgesico per 2-3 giorni.
Questo test consiste nell’applicazione di una pressione • Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito
assiale sul pollice durante la palpazione della prima vengono prescritti FANS.
CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del • L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini
pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del primo compartimento dorsale siano a relativo ri-
del pollice il test di Finkelstein può essere positivo, poso. Vengono evitate le attività che implicano una
mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’ar- flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti
trosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). ripetitivi.
• Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera • Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a
anatomica. prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con
• Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. ghiaccio sulla stiloide radiale.
• Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più • Per il controllo dell’edema può essere usata una so-
prossimali (si veda oltre in questo capitolo). noforesi con idrocortisone al 10%.
• Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi
Trattamento conservativo del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni
articolari e le aderenze tendinee.
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base all’agio del paziente, Trattamento chirurgico
un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per
il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abdu- cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra de-
zione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene scritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la
incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il paziente in- loro persistenza richiede una decompressione chirurgica.
dossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte La decompressione va eseguita per tutti i diversi com-
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 6- partimenti separati dell’ALP, che tipicamente ha 2-3 fasci,
8 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo, a se- e dell’EBP. Con estrema cautela nell’approccio si rispar-
conda della risposta al trattamento. Può essere rimosso du- mieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avam-
rante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quo- braccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima
tidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attività della decompressione devono essere esposte le fibre circo-
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono lari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide ra-
prendere in considerazione altre misure: diale. Il pavimento di questo compartimento è costituito
dall’inserzione del tendine del brachioradiale, che invia
• Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Può essere dif-
praticata nel paziente con dolore da moderato a netto ficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP, soprattutto
o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. L’inie- in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y, una
zione deve distendere individualmente le guaine del- volta identificato, può servire da repere per indicare la zona
l’ALP e dell’EBP. I disturbi dopo l’iniezione sono va- da decomprimere del primo compartimento dorsale. ■
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla
• Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria
dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dell’area di
• Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve.
• Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del
1-6 settimane
pollice.
• Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se
2-14 giorni necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice.
• Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6
continua con gli esercizi di mobilizzazione. settimane dopo l’intervento.
• Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.
74 La Riabilitazione in Ortopedia
Premessa
La sindrome da intersezione è una tendinite o una te-
nosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due com-
partimenti si incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). È questa la localiz-
zazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Estensore
Estensore
Questa sindrome da sovraccarico compare frequente- radiale lungo
breve
mente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport del pollice
del carpo
con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da
sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. (Da Servi JT:
l’inclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo scia- Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
tore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la re-
sistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi
affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di que-
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed
sta sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della rac-
eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una
chetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo Trattamento
• L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso • Bisogna evitare per molte settimane le attività che esa-
dell’avambraccio, tre dita prossimalmente all’articola- cerbano il dolore (ad es., remare).
zione. • Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
• Con il movimento passivo o attivo dei tendini coin- amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
volti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può 15° di estensione) per 3-6 settimane.
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i • Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ri-
due compartimenti. presa dell’attività (ad es., evitare un’eccessiva torsione
• Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del del polso).
polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e • Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Sty-
di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quer- rofoam).
vain; Tabella 1-10). • Vengono somministrati FANS e può essere efficace
un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento
Prevenzione (evitare l’iniezione diretta nel tendine).
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza • Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
nella tecnica dell’uso della racchetta, in modo da evitare di mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di
• Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento.
chirurgico.
4-6 settimane
• Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del go-
mito nei limiti della tolleranza. • Proseguire il programma di rinforzo.
• Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine
della sesta settimana dopo l’intervento.
2-4 settimane • Usare il tutore secondo necessità.
• Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana della cicatrice, inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimola-
con un dolore molto modesto. zione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della
• Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75
Tabella 1 – 10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite Dati clinici Diagnosi differenziale
Sindrome da intersezione Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: Sindrome di Wartenberg, tenosinovite
dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e di de Quervain
dall’estensione del polso, a differenza dal dolore della
tenosinovite di de Quervain, che è esacerbata dall’inclinazione
radiale e ulnare; il dolore si estende meno radialmente
di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.
di de Quervain Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora Artrosi della prima CMC; frattura e mancata
con l’inclinazione radiale e ulnare; il dolore nell’eseguire consolidazione dello scafoide; artrosi
la manovra di Finkelstein è patognomonico. radiocarpica; sindrome di Wartenberg:
sindrome da intersezione.
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora Instabilità dell’estensore ulnare del carpo;
con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso; anche lacerazioni del complesso fibrocartilagineo
gli altri piani di movimento possono essere dolorosi; triangolare; lacerazioni del legamento tra
dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità semilunare e piramidale; sindrome da impatto
dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente ulnocarpale; artrosi della radioulnare distale;
circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla rottura traumatica della guaina che di solito fissa
pronazione alla supinazione. questo tendine all’estremo distale dell’ulna.
Sindrome del canale Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare Ganglio del retinacolo; artrosi dell’articolazione
del flessore radiale del carpo del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore tra scafoide e trapezio; artrosi della prima CMC;
esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. frattura e frattura non consolidata dello scafoide;
artrosi radiocarpica; lesione del ramo cutaneo
palmare del mediano; sindrome di Lindberg
(aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice
e il flessore profondo delle dita).
Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello Malattia del tessuto connettivo; lacerazione
scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della parziale del tendine; corpo estraneo; ganglio
interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii del retinacolo; infezione; sublussazione del
o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia tendine estensore.
anulare che si muove con l’escursione del dito.
Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.
quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane, per che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73).
evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolo- Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in
tendinee relativamente “deboli”. corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare
espone chiaramente questa patologia attraverso una fine-
stra delimitata radialmente dal secondo e terzo comparti-
Cisti o gangli dorsali e palmari
mento, medialmente dal quarto compartimento, distal-
del carpo mente dal legamento intercarpale dorsale, prossimalmente
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT dal legamento radiocarpico.
Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina
Premessa tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente origi- tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo
nano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilu- scafoide e il semilunare. L’exeresi di queste cisti, come
nare. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere una
nelle guaine comuni degli estensori, per cui può sembrare generosa capsulectomia nella sede della loro origine.
Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)
Carpo dorsale
(ganglio)
2a-3a articolazione
metacarpica Canale di Guyon
(ganglio) Carpo volare
(ganglio)
(ganglio)
Carpo ulnare
(ganglio)
Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77
Protocollo riabilitativo
Dopo exeresi di una cisti del polso
2 settimane 4-6 settimane
• Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Consentire le normali attività secondo tolleranza.
• Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e
flessione del polso. 6 settimane
• Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno • Permettere un’attività piena.
negli intervalli tra gli esercizi.
2-4 settimane
• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro
resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo.
• Rimuovere lo splint a 4 settimane.
Ganglio
• Massa palpabile (può essere dura o molle).
• Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai tendini
dell’ERLC e dell’ERBC, la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.
• Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi).
Morbo di Dupuytren
• Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare, che per lo più interessano l’anulare e il mignolo.
• Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP.
Artrite reumatoide
• Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente).
• Deformità secondarie nei casi più gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière.
• Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).
Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere
di calcio)
• Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
• Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
• Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi).
Dito a martello
• Posizione flessa o caduta della terza falange.
• Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).
• Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD.
Asintomatico
Studi sul siero e indagini speciali
(RM, TC, ultrasonografia).
Considerare la diagnosi differenziale
(si veda sopra)
Osservazione
(il 40-60% si risolve)
Sintomatico
Recidiva Risoluzione
Supporto fino a che è tollerato
Insegnare il massaggio a pressione
Ripetere 3 volte se necessario,
con puntura la seconda e la terza volta
Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta risoluzione
o Doppler
Risoluzione (85%) Recidiva (15%)
Exeresi completa
Exeresi completa
Prendere in considerazione
la rimozione del ramo
terminale del NIP
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione
immediata delle dita, dell’avambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso
È essenziale
la mobilizzazione precoce
Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH,
Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
80 La Riabilitazione in Ortopedia
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Capitolo 2
Lesioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Valutazione
Lesioni del legamento collaterale mediale
del gomito
Lesioni del nervo ulnare al gomito
Retrazioni in flessione (limitazione
dell’estensione) nei lanciatori
Programma di base di esercizi per il gomito
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni Valutazione
del gomito
Epicondilite laterale e mediale Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre te-
nere conto dell’anatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
Fratture isolate del capitello radiale
una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture
Artroplastica del gomito anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 2-
Borsite olecranica 1). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute
(come una frattura del capitello radiale o una lussazione
Rigidità post-traumatica del gomito posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. L’atleta deve essere in grado di loca-
lizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
85
86 La Riabilitazione in Ortopedia
Laterale Mediale
Omero
Fossa coronoide
Solco sopracondiloideo
laterale
Epicondilo mediale
Epicondilo laterale
Fossa radiale
Solco trocleare Figura 2-1. Strutture ossee del-
le articolazioni omeroradiale e
Troclea omeroulnare.
Capitello omerale
Capitello radiale
Processo coronoide
Collo del radio
Tuberosità radiale
Tuberosità ulnare
Radio
Ulna
Capitolo 2: Lesioni del gomito 87
Capsula
anteriore Tendinite
del tricipite
Sindrome Sindrome da
Tendinite del pronatore conflitto dell’olecrano
del bicipite (nervo mediano) Corpi liberi
Rottura del tricipite
Borsite Olecrano:
bicipitale frattura, avulsione
Borsite
olecranica
Frattura da stress
Rottura
del bicipite
Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
da compressione e conseguenti lesioni del capitello radia- sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo
le od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’ar- dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che
ticolazione. indica una lacerazione).
• La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del
Esame obiettivo LCU consente di differenziare la patologia del grup-
po dei flessori pronatori da una lassità o una lacera-
Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro zione del LCU.
nei lanciatori comprendono: • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test
• Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’e- di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flet-
stensione). tendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e con-
• Gomito valgo. frontando il gomito interessato con quello controlatera-
• Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. le. Si può effettuare in posizione supina, prona o seduta.
• Retrazione anteriore della capsula. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene ef-
• Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. fettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi
dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore
Esame del lato mediale dell’articolazione che si riproduce durante questo test indica una sindrome
• Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.
Sindrome da compressione
Frattura dell’epicondilo del nervo interosseo posteriore
mediale (nervo radiale)
(adolescenti)
Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori
Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM,, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
88 La Riabilitazione in Ortopedia
• Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”, che
omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti, origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo
che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in o scorretto dal punto di vista meccanico.
estensione in valgo.
• L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione
evidenza con la prova di Tinel.
• Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni, fratture o
• Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare.
corpi liberi.
• Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare
• Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una
alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo.
tendinite o di una lacerazione parziale.
Sindrome del canale radiale Rottura del tendine del bicipite distale
Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria Edema
dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo Ecchimosi
laterale). Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti
Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore
ulnare del carpo (insolito); si veda il testo. Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare
(LCU)
Dolore al gomito mediale in un lanciatore
Capitolo 2: Lesioni del gomito 89
Laterale Mediale
Laterale Mediale
Legamento
collaterale
ulnare
Articolazione lacerato
Compressione omeroradiale
omeroradiale
Sollecitazione
in valgo
Sollecitazione
in valgo
I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da
bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio, qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori.
il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto All’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione
le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave del gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occor-
sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei ro- re ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al con-
tatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazio- dizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del
ne del movimento del lancio, mentre il porre attenzione gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la
alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuf-
un rinforzo globale del braccio. fia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se
Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lan- non rinforzata, può portare in futuro a seri problemi per la
ciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il spalla.
nome di “Thrower’s Ten”.
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia
del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata Giorni 11-14
Obiettivi • Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°).
• Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno).
• Migliorare o recuperare il ROM completo.
• Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.
• Ridurre il dolore o l’infiammazione.
• Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi
• Rallentare l’atrofia muscolare.
contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori
Giorni 1-4
del polso, estensori, pronatori, supinatori).
• Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazione-
• Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli
supinazione) in funzione della tolleranza.
esercizi.
• Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).
Fase II: fase intermedia
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Ampliare il ROM.
• Dare inizio ad attività funzionali.
Settimane 2-4
• Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione al gomito.
• Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la
muscolatura del gomito e del polso.
• Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione
esterna e cuffia dei rotatori).
• Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
• Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli
Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. esercizi.
Settimane 2-4
• Stiramenti in flessione-estensione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.
• Esercizi per la presa con plastilina. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. corpo.
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività.
• Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Fase III: programma avanzato di rinforzo
Giorni 5-10
Obiettivi
• Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°).
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Iperpressione in estensione.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM.
• Stiramenti in flessione-estensione del polso. Criteri per entrare nella fase III
• Continuare con gli esercizi isometrici. • ROM completo, indolore.
• Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale.
controllare l’edema. • Nessun dolore o dolore sopportabile.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 93
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del
comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale
mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Bicipite-tricipite.
Obiettivi • Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
• Ampliare il ROM. romboidi, rotazione interna.
• Promuovere la guarigione del LCM. Ghiaccio e compressione
• Ritardare l’atrofia muscolare.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 3: fase avanzata
Criteri per il passaggio alla fase 3
Ampiezza del movimento
• ROM completo.
• Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM
• Nessun dolore o dolorabilità.
(20-90°).
• Nessun aumento della lassità.
• Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non
doloroso). Obiettivi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Esercizi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito.
Esercizi
• Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la
rotazione esterna). • Dare inizio a un programma di esercizi, che deve
comprendere:
Ghiaccio e compressione • Programma del “Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia • Programma del bicipite-tricipite.
• Supinazione-pronazione.
Obiettivi
• Flessione-estensione del polso.
• Ampliare il ROM.
• Aumentare forza e resistenza. Fase 4: fase del ritorno all’attività
• Ridurre dolore e infiammazione. Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività
• Promuovere la stabilità. agonistica
Ampiezza del movimento • ROM completo, non doloroso.
• Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° • Nessun aumento della lassità.
(aumentare di 10° alla settimana). • I test isocinetici rispondono ai criteri.
Esercizi • L’esame obiettivo è soddisfacente.
• Dare inizio a esercizi isotonici. Esercizi
• Movimenti di andata e ritorno del polso. • Dare inizio ai lanci con intervalli.
• Estensione del polso. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
• Pronazione-supinazione. • Continuare con gli esercizi pliometrici.
Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata ROM
(1-3 settimane) • Flessione estensione attiva per il ROM del polso.
Esercizi
Obiettivi
• Esercizi per la presa.
• Proteggere il tessuto che sta guarendo. • ROM del polso.
• Ridurre dolore e infiammazione. • Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna).
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Isometrici per il bicipite.
Settimana 1
Tutori
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito.
• Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).
Capitolo 2: Lesioni del gomito 95
Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno (continuazione)
Crioterapia • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla.
Settimana 2 • Progredire con il programma per la spalla.
Tutori
Fase 3: fase di rinforzo avanzata
• Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°.
(settimane 9-13)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isometrici del polso.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del
• Mantenere il ROM completo del gomito.
gomito.
• Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 9
Settimana 3
Esercizi
Tutori
• Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del
gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione gomito.
alla settimana). • Continuare con il programma di esercizi isotonici,
avambraccio e polso.
Esercizi
• Continuare con il programma per la spalla – programma
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
“Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) • Schemi diagonali contro resistenza manuale.
Obiettivi • Dare inizio a esercizi pliometrici.
• Aumento graduale del ROM. Settimana 11
• Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Esercizi
• Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 4 • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es., golf,
Tutori nuoto).
• Tutore funzionale regolato a 0-120°.
Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto
superiore. • Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza
• Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione, della muscolatura dell’arto superiore.
supinazione. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Flessione-estensione del gomito. Settimana 14
• Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare Esercizi
riguardo alla cuffia dei rotatori. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1).
Settimana 6 • Continuare con il programma di rinforzo.
Tutori • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità
• Tutore funzionale (0-130°), esercizi attivi per il ROM del gomito e del polso.
(0-145° senza tutore). Settimane 22-26
Esercizi Esercizi
• Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritorno graduale al lancio agonistico.
■
Lesioni del nervo ulnare al gomito I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avam-
braccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofi-
(canale ulnare) (Fig. 2-10) ca, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, criote-
Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ri- rapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccani-
petute combinate con una lassità legamentosa, una lussa- ca del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
zione o una sublussazione recidivante del gomito oppure può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della so-
una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una com- spensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
pressione del nervo o un trauma diretto. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciato-
Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM ri, il medico deve andare alla ricerca di una patologia con-
del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: comitante del gomito (instabilità del LCM) che, se riscon-
nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. trata, va affrontata.
96 La Riabilitazione in Ortopedia
Sede 2: area dell’epicondilo mediale Sede 3: solco dell’epicondilo Sede 4: canale cubitale
Compressione causata da Compressione causata da Compressione causata da
• Deformità in valgo dell’osso • Lesioni all’interno del solco • Legamento di Osborne ispessito
• Condizioni esterne al solco
• Sublussazione o dislocazione
del nervo
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)
Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare
Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16)
• Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Obiettivi
• Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del Settimana 12
polso e del gomito. • Ritorno al lancio agonistico.
• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito
Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
• Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza Settimane 4-6
progressiva (ERP) (manubri leggeri). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione-flessione del gomito. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.
• Estensione-flessione del polso.
• Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Programma di base di esercizi per tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una
il gomito (eseguiti tre volte al giorno) tecnica di sollevamento corretta.
Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 707.)
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio por-
6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13) tandolo in completa supinazione. Tenere contando
L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con fino a due, poi riportare nella posizione di partenza.
la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in 10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A)
basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda
mano il più possibile e poi estendere il polso quanto di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0,5-
più possibile. Tenere contando fino a due. 2,5 kg.
7. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso • Estensori (si veda la Fig. 2-17B)
(Fig. 2-14) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il pal-
L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in po- mo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone
sizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone ri-
o un manubrio tenuto nella posizione normale di pre- spetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato
sa per lavorare con un martello, abbassare il polso in in alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il ba-
adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abdu- stone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte.
zione quanto più possibile. Tenere contando fino a due, • Flessori
poi rilasciare. Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso l’alto.
8. Pronazione (Fig. 2-15) 11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18)
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Porta-
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto re il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio e tutto l’arto.
portarlo in pronazione quanto più possibile. Contare 12. “Curl” francese (Fig. 2-19)
fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. Alzare l’arto sopra la testa. Con la mano opposta sor-
9. Supinazione (Fig. 2-16) reggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa,
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- tenere contando fino a due.
Figura 2–13. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE: Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The
Elbow exercises. Health South Handout, 1993.) athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
100 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk Figura 2-19. “Curl” francese. (Da Wilk KE: Elbow exercises.
KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, Health South Handout, 1993.)
p. 796.)
Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR, La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lus-
1994, p. 708.) sazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in fun-
zione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’e-
stremo distale dell’omero: posteriore, posterolaterale (la
Trattamento e riabilitazione più frequente), posteromediale (la meno frequente) e la-
delle lussazioni del gomito terale pura.
Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD (franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime,
che presentano un danno legamentoso minore, hanno un
Osservazioni per la riabilitazione recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Perché
si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve es-
• Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tut-
sere distrutta; anche il muscolo brachiale può essere lace-
te le lesioni del gomito.
rato o stirato in modo significativo.
• Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislo-
Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un
cazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio
interessamento del LCU: più precisamente, è il fascio an-
in rapporto all’estremo distale dell’omero.
teriore obliquo del LCU che è compromesso. Tullos e col-
• Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo
laboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anterio-
più interessano il capitello radiale e il processo coro-
re del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che ave-
noide del gomito.
vano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ri-
• L’articolazione radioulnare distale (polso) e la mem-
costruzione di questo legamento a volte è indicata negli
brana interossea dell’avambraccio vanno esaminate
atleti, quando la lesione interessa l’arto dominante. L’in-
alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una
tervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atle-
possibile lesione di Essex-Lopresti.
ta al livello competitivo precedente la lesione.
• Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno
fratture intrarticolari del capitello radiale, dell’olecra-
no o della coronide la lesione assume il nome di lussa-
Valutazione e riduzione
zione complessa. • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e de-
• Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più formità.
frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuro- • La palpazione della spalla e del polso mette in eviden-
aprassia da stiramento). za eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.
102 La Riabilitazione in Ortopedia
A B
Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports
Med 17:840, 1994.)
• Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un ap- Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.
profondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente
• Per le lussazioni posteriori: l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso)
L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sor- per completare la riduzione.
retto. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta.
Viene praticato un esame delle condizioni neurova- Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovasco-
scolari, poi il paziente viene posto prono, con l’ar- lari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il
to flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. 2-23). ROM, sorvegliando un’eventuale instabilità quan-
Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione me- do il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un
diale o laterale. certo grado di estensione (ad es., 20°) deve essere
Il medico afferra il polso e applica una trazione e una annotata e comunicata al terapista.
leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°), tratta-
e sbloccare il processo coronoide dalla fossa ole- to con ghiaccio ed elevato.
cranica. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam-
A B
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente pro-
no e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto un’eventuale traslazione media-
le o laterale dell’estremo superiore dell’ulna, il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pres-
sione sull’olecrano.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 103
Protocollo riabilitativo
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews
Fase 1 (giorni 1-4) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.
• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una • Cauti esercizi reciproci del bicipite.
doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della
• Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito).
palla da tennis). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
• Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve
eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia Fase 3 (settimane 2-6)
posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa.
di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso.
• Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la
• Usare crioterapia e SGAV. discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la
Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit
Fase 2 (giorni 4-14) di estensione.
• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del
gomito, all’inizio regolata tra 15° e 90°. polso, estensioni del gomito, e così via.
• Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di
piani. schemi motori funzionali.
• Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla
valgo). possono essere inseriti a 6-8 settimane.
• Flessione-estensione-pronazione-supinazione. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico
• Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. dare inizio a un programma di lanci a intervalli.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’85-
sollecitazioni in valgo). 90% della forza dell’arto sano.
■
104 La Riabilitazione in Ortopedia
Epicondilite laterale e mediale La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale
ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno musco-
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT li poco efficienti. Il 95% dei soggetti con “gomito del ten-
nista” non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il
Epicondilite laterale (gomito del tennista) 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di
“gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti
Premessa della vita agonistica. La causa più frequente di epicondili-
L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affe- te laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”,
zione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sul- di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazio-
l’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni pato- ne eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito “an-
logiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve ticipa” il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati com-
del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche prendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammor-
nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lun- tizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla
go del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estenso- spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchet-
re comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi ta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del
ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tennista.
tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacera- Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomi-
zioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iper- to ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e
plasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare ba-
processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite. gagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa
pesante è una causa molto frequente. Anche rastrellare le
foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling
possono provocare un’epicondilite laterale.
Figura 2-25. A, Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posi-
zione corretta, l’arto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompa-
gnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)
Trattamento conservativo vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo
Modificazione dell’attività da ridurre l’estensione del gomito, la supinazione e l’e-
• Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è stensione del polso forzate.
la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripeti-
tiva di valvole).
• Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’in-
fiammazione, ma la ripetizione continuata dei movi-
menti che aggravano il dolore ritarderà il recupero.
• Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazio-
ne o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle attività,
come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sosti-
tuirle con una supinazione controllata, possono alle-
viare i sintomi (Fig. 2-30).
• Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti ver-
so l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-
Correzione della meccanica degli estensori delle dita e del polso venga inibita dal-
• Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è ne- la fascetta (Fig. 2-33).
cessario correggere la meccanica del colpo. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
• Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la zona dolente dell’epicondilo laterale.
palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 set-
• Se battere a macchina senza supporto per le braccia timane di uno splint per il polso posto a 45° di esten-
esacerba il dolore, può essere utile appoggiare i gomiti sione.
su asciugamani impilati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di
Ghiaccio solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una
• 10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno. racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatu-
Stretching ra, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la di-
• Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del stanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’a-
movimento e stretching passivo (gomito in piena esten- nulare (Fig. 2-34). Se la distanza è di 11,5 cm, l’impu-
sione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. gnatura deve essere 11,5.
2-31 e 2-32).
Iniezione di cortisone
Tutore “di controforza” • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risul-
• Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che tati con le iniezioni di cortisone.
aggravano il dolore. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente
• La tensione deve essere confortevole quando i musco- di una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni
li sono rilasciati, in modo che la contrazione massima all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
108 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite late- Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite me-
rale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera diale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leg-
adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posi- gera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la po-
zione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno. sizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estre-
mità; il peso può essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo ver-
so l’alto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Reha-
bilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)
110 La Riabilitazione in Ortopedia
A B
C D
Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per l’estensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.
Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione
2-36 e 2-37). dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla
Per la forza dell’avambraccio e della mano, schiac- seconda fase.
ciare ripetutamente una palla da tennis. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e del-
• Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in manie- la resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventua-
ra graduata, con esercizi a bassa velocità e l’applica- li fattori specifici di aggravamento.
zione di una resistenza che aumenta gradatamente. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che
Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività
questo caso è scorretta. auspicato.
Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei
Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del
il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o trattamento.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 111
Protocollo riabilitativo
Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine
Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività.
Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio.
Quando Protocollo 1 Protocollo 2 Protocollo 3
(sintomi gravi) (sintomi lievi/moderati) (sintomi risolti)
• Dolore a riposo. • Dolore solo nell’attività. • Assenza di dolore nelle attività della
• Dolorabilità puntuale. • Minima dolorabilità puntuale. vita quotidiana.
• Dolore all’estensione contro • Minimo dolore con l’estensione • Nessun dolore riferito.
resistenza minima del polso. del polso contro resistenza. • ROM completo.
• Edema. • DFP >50%. • DFP <10%.
• Differenza nella forza della • Nessun deficit di movimento.
presa (DFP) >50%.
• Perdita di movimento del polso
e del gomito >5°.
Valutazione • Durata dei sintomi. • Durata dei sintomi. • Considerare traumi iniziali o attività
• Dolore riferito. • Dolore riferito. a rischio.
• Misurazione della forza. • Misurazione della forza • Identificare le richieste per un ritorno
della presa. della presa. all’attività desiderata.
• Palpazione del gomito. • Palpazione del gomito. • Identificare i deficit funzionali residui.
• Misurazione della mobilità. • Misurazione della mobilità.
• Storia di trauma o di attività • Storia di trauma o di attività
a rischio. a rischio.
• Diagnosi differenziale. • Diagnosi differenziale.
Obiettivi • Risoluzione del dolore a riposo. • Nessun dolore nelle attività • Ritorno indolore all’attività.
• Tolleranza dello stiramento quotidiane. • Prevenire le recidive – programma
e degli esercizi di rinforzo • Nessun dolore di stretching di mantenimento.
con minimo fastidio. allo stiramento (ERP).
• Migliorare il ROM. • ROM completo.
• Preservare il condizionamento • Preparare per la riabilitazione
cardiovascolare. funzionale.
• Preservare il condizionamento
cardiovascolare
112 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo intervento per l’epicondilite laterale
Baker e Baker
A B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.
Flessione
Esame obiettivo Dolore
del polso
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’e-
picondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazio-
ne contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di
solito è ridotta.
È estremamente importante differenziare l’epicondilite
mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. In que- Dolore
ste ultime, una sollecitazione in valgo rivela il dolore al
LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni può es-
sere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito.
Figura 2-38. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clini-
Diagnosi differenziale camente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella fles-
sione del polso e nella pronazione contro resistenza. Il dolore può
Rotture del LCU nei lanciatori comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è
• Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifi- ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disor-
ca le lesioni del LCU. ders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
114 La Riabilitazione in Ortopedia
Sollecitazione
in valgo
Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare
Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU.
B, Per esaminare l’instabilità in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano.
L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. L’altra mano applica la sollecitazione
in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. (A, Da Morrey BF: The elbow and its disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow inju-
ries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
• Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di
con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato lancio che provoca il sovraccarico.
(si veda la Fig. 2-39B). L’apertura dell’articolazione in- • Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano
dica una rottura del LCU e instabilità. il ghiaccio e i FANS.
• Esistono tutori che offrono una controforza alla mas-
Neuropatia dell’ulnare sa dei flessori, ma con questi abbiamo avuto scarsi ri-
• Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo sultati.
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. • Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli
• Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia stessi descritti per l’epicondilite laterale.
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle • Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risol-
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). ti, si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito, dell’a-
• La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente vambraccio, del polso e della cuffia dei rotatori, con-
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU centrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il
o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in protocollo per l’epicondilite laterale).
un gomito instabile. • Se i sintomi persistono, può essere utile un’iniezione di
• Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da cortisone (0,5 ml di betametasone) nell’area di massi-
prendere in considerazione sono l’osteocondrite disse- ma dolorabilità, ma non più frequenti di una ogni 3
cante e l’artrosi. mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la
sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite
laterale). L’ago deve restare davanti all’epicondilo me-
Trattamento conservativo diale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede
• Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è dell’iniezione). Se il paziente ha dolore irradiato lun-
simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la go l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del
modificazione o la sospensione delle attività che pro- nervo) non iniettare.
ducono un sovraccarico da tensione, l’eziologia all’ori- • L’intervento chirurgico può essere indicato quando i
gine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- sintomi persistono da più di 1 anno.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 115
Protocollo riabilitativo
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews
Un paziente può accedere al livello avanzato di attività tazione che, se ignorato, può portare a ulteriore fibrosi do-
funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da vuta all’infiammazione.
dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella del- Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epi-
l’arto non colpito. È indispensabile monitorare accurata- condilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’a-
mente questi parametri per evitare la tendenza alla croni- natomia. Tuttavia, questo protocollo può guidare il clinico
cizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. nello sviluppo di un programma specifico che incontra le
necessità del paziente. Una cosa rimane costante: durante
Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione, non chirurgica o postchirurgica, dobbiamo
la riabilitazione del gomito per le epicondiliti limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore de-
generazione del tessuto compromesso. Un fattore che va
Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vin- sempre preso in considerazione nel paziente in trattamen-
coli posti dalla guarigione dei tessuti, dal dolore e dalle at- to postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente
tività. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con non aveva risposto a un precedente trattamento conserva-
il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Quando tivo. Pertanto, la sequenza nel tempo e la progressione de-
queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza com- vono sempre essere specifiche per la condizione. Se queste
plicazioni, il paziente passa agli ERP. linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi ge-
Per cominciare, raccomandiamo un carico basso per nerali di base, il paziente dovrebbe ritornare a svolgere at-
poche ripetizioni 2 volte al giorno, passando poi a esercizi tività con le modalità precedenti all’affezione. ■
di intensità moderata per un maggior numero di ripetizio-
ni 3 volte al giorno. Il ROM è molto importante durante
tutto il processo di riabilitazione; occorre tuttavia prestare Fratture isolate del capitello radiale
particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settima-
ne per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Il tera- La classificazione di Mason delle fratture del capitello ra-
pista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- diale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen-
116 La Riabilitazione in Ortopedia
TIPO I TIPO II
Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treat-
ment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)
Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei
• Obiettivi flessori-estensori del gomito.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
• Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6
Settimana 1 • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM; ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza.
raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 • Progredire nel programma per la spalla.
settimane. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
• Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
• Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e Fase 3 – fase avanzata di rinforzo
gomito). • Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Mantenere un ROM completo del gomito.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Fase 2 – fase intermedia • Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Obiettivi Settimana 7
• Mantenere un ROM completo del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. fino a una completa pronazione-supinazione.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessione-
Settimana 3 estensione del gomito.
• Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito l’avambraccio, il polso e la spalla.
(flessione-estensione complete). • Continuare fino a 12 settimane.
Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
leggero. esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per
continua
118 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con
ricostruiti. il gomito lontano dal tronco.
• Applicare uno splint di estensione da indossare Settimana 8
nell’intervallo tra le sedute e di notte.
• Rimuovere lo splint in estensione notturno.
Settimana 2 • Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
• Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una
• Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il leggera resistenza al gomito.
tricipite. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
Settimana 6
• Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il
giorno se la stabilità del gomito è adeguata.
Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.
Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è at- to con precisione il grado della limitazione, con un limite
torno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Sfortunata-
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni pos- mente, questa distinzione spesso non è ovvia. Bisogna
sono limitare la mobilità del gomito. Lesioni dirette della prendere nota della forza e del controllo dei gruppi musco-
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite cau- lari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il
sano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta paziente è in grado di cooperare a un programma energico
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti di terapia fisica che possa rivelarsi necessario, sia con il
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. L’e-
può alterare l’asse normale di movimento, riducendone ul- same neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulna-
teriormente l’arco. re e mediano, che possono mostrare segni clinici o subcli-
Inoltre, il dolore acuto induce un’inibizione sia volon- nici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.
taria sia involontaria dei movimenti del gomito – determi-
nando così una retrazione della capsula articolare e del mu- Esame radiografico
scolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è
L’indagine radiografica ha tre obiettivi:
dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo
1. Valutare il grado delle modificazioni degenerative.
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappo-
2. Evidenziare gli arresti rigidi.
lamento, più frequenti a carico del nervo ulnare, ma possi-
3. Evidenziare ossificazioni eterotopiche.
bili anche per il radiale e per il mediano, possono provoca-
re dolori che determinano un’inibizione del movimento.
Nella maggior parte dei pazienti, sono sufficienti proie-
Le cause intrinseche possono consistere in incongruità
zioni del gomito in AP, laterale e obliqua per il capitello ra-
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico
diale. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono es-
che interessa la superficie articolare, aderenze endoartico-
sere necessarie, per valutare l’articolazione, una TC assiale
lari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica),
o tomografie laterali. La RM non offre maggiori informa-
conflitto da osteofiti ipertrofici.
zioni della TC, ma può essere utile per valutare l’integrità
delle MCL e dei legamenti collaterali. Va notato che può
Valutazione del gomito rigido essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagi-
Storia ne articolare quale che sia la modalità di immagine pre-
operatoria: possono essere evidenziate solo al momento
Le due risposte più importanti che si possono avere
dell’intervento chirurgico.
raccogliendo l’anamnesi sono:
1. Il deficit di movimento percepito.
2. Se il gomito è o non è dolente. Trattamento
Trattamento non chirurgico
I deficit della pronosupinazione implicano una pato-
Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la
logia radioulnare e i deficit della flessoestensione una pa-
prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai tratta-
tologia omeroradiale. A meno che vi siano ossificazioni
menti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità,
(OE) gravi o anchilosi complete, la sintomatologia del pa-
inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
ziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico
essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione
della flessoestensione. I deficit di estensione di meno di 30°
nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento
essere utili per ridurre l’edema. Per aumentare la mobilità,
rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una corre-
possono servire le applicazioni di calore prima dell’eserci-
zione chirurgica sia di qualche utilità.
zio, il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche
Di solito, la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Il
come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e l’elettro-
dolore fa pensare all’artrosi, a un conflitto, a una neuropa-
stimolazione. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve es-
tia da intrappolamento o, meno frequentemente, a un’in-
sere corretto con esercizi di rinforzo.
stabilità.
Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgica-
mente, è fondamentale riconoscere quando la mobilità del
Esame obiettivo paziente non progredisce e iniziare un trattamento più ag-
L’esame inizia con l’ispezione della cute, alla ricerca di gressivo.
cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preope-
ratoria di un intervento chirurgico. La natura della perdita Trattamento in fase acuta
di cute, della fibrosi, delle aderenze e il loro contributo alla Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consi-
rigidità devono essere valutati in previsione della necessità ste in esercizi di stretching graduali, controllati dal paziente
di un lembo. Deve essere accuratamente documentato il e diretti dal fisioterapista. Se la mobilità non progredisce, il
ROM passivo, attivo e attivo assistito. Deve essere annota- secondo passo consiste nello splinting.
120 La Riabilitazione in Ortopedia
Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli Indicazioni chirurgiche
splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elasti- Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un pa-
che. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro ziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
stretch continuo, che può provocare una cocontrazione e lo rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da parte-
spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per cipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella mag-
il paziente è quello di rimuovere lo splint. gior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione
(turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di fles- massima inferiore a 100°. Per la liberazione chirurgica non vi
sione e di estensione resistenti. Se i deficit sono presenti sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente,
nelle due direzioni, si può usare un’ortesi a turnbuckle rego- sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
labile in direzione alterna. di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
Infine, per la notte si possono utilizzare ortesi statiche avere problemi medici che influenzano le scelte.
che superano la massima possibilità di flessione o di esten-
sione passiva di 20°. Timing
La SEF produce risultati modesti e non è raccomanda- Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tes-
ta a questo punto. Anche le macchine che eseguono ma- suti molli, il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trau-
novre passive continue hanno un ruolo modesto nelle re- ma, si può prendere in considerazione la liberazione dei tes-
trazioni stabilizzate. suti molli.
che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse co- Si accede al gomito attraverso un piccola incisione po-
ronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fi- steriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
broadiposo, che può fare da blocco al movimento. Se uno si apre la capsula posteriore. Il becco dell’olecrano viene
dei legamenti collaterali è retratto, può essere allentato e esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, con-
collaterale viene allentato deve essere applicato un appa- sentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto ante-
recchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la riore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del ra-
guarigione dei tessuti molli. dio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, racco-
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, biso- mandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la
gna esciderla all’unione con il collo, prestando attenzione sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa ole-
a preservare il legamento anulare. cranica.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e pro-
teggere il nervo ulnare. Tanto più rigido è il gomito, tanto Alterazioni degenerative articolari gravi
più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con ri-
di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito vie- gidità del gomito e gravi alterazioni degenerative, che pur-
ne trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto troppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con ri-
sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una tra- gidità post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
sposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati, causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica tota-
le di gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di fun-
Gomito rigido con danni degenerativi articolari mo- zione del gomito, l’artrodesi non è un’opzione praticabile.
derati L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabi-
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati so- lità e/o un’ipostenia intollerabili.
no necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad Per i pazienti anziani, l’artroplastica totale diventa una
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del scelta attraente. Può essere anche la procedura di salvatag-
movimento: praticamente si può scegliere tra un’artropla- gio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata sen-
stica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare se- za successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbriglia-
condo Outerbridge-Kashiwagi. Per un’artrosi sintomatica mento osseo limitato.
(dolorosa), un’exeresi della testa del radio, un’osteotomia
dell’olecrano, un’exeresi di osteofiti, uno sbrigliamento del- Artroplastica fasciale di distrazione
la fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della ca- Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
psula attraverso un’incisione laterale possono aumentare un’artroplastica con interposizione:
l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare
attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che por- 1. Perdita di oltre la metà della superficie articolare.
terebbe a instabilità. 2. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà
della superficie articolare.
Artroplastica con sbrigliamento 3. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità signi-
È stata descritta come trattamento per un’artrosi pri- ficativa della superficie articolare.
maria del gomito avanzata, ma può essere presa in conside-
razione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilità del gomito, ven-
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. L’e- gono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
stremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene al- crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
lungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione mobilità. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
in varismo. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuli- condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”)
ti dagli osteofiti, così come la coronoide e la testa del radio per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come ma-
e la loro fossa. Non si consiglia l’exeresi della testa del ra- teriale di interposizione si può usare un innesto di cute o di
dio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la fe- fascia lata (attualmente il più frequente). L’innesto viene
rita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale del-
continuo subito dopo l’intervento. l’ulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tun-
nel ossei.
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al go-
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbri- mito, viene applicato un dispositivo di distrazione che con-
gliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento senta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nell’e-
tessuti molli meno estesa. stremo distale dell’omero. I reperi per il centro sono la fac-
122 La Riabilitazione in Ortopedia
cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime
capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato al- 4-6 settimane. È importante differenziare le calcificazioni
l’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssi- periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dal-
mativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei legamenti le vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima del-
collaterali va riparato. le lastre. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre
fasi. La TC può servire per definire l’architettura interna
Artroplastica totale di gomito della OE, al fine di valutarne la maturità, e può essere utile
In generale, nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica per determinare la localizzazione anatomica della OE.
totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi ri- Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Ha-
sultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. stings e Graham in tre tipi:
Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni, che non
Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali.
chiedono molto al loro gomito. Si sconsigliano gli im-
pianti non vincolati, perché i gomiti post-traumatici spes- Classe II – limitazione subtotale.
so mancano della stabilità legamentosa necessaria per il Classe IIA – limitazione sul piano della flessoesten-
loro successo. L’artroplastica semivincolata di gomito ha sione.
riportato un certo successo, ma può non durare sufficien- Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupina-
temente a lungo. zione.
Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale,
Classe IIC – limitazione su entrambi i piani.
come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si
identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per con- Classe III – anchilosi ossea completa.
sentire una trasposizione anteriore. L’esposizione di Bryan-
Morrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del Trattamento
tendine del tricipite in continuità con un decorticazione pe- La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Il
riostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite,
Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allenta- riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si ri-
te. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna ven- tiene che i FANS, e in particolare l’indometacina, riduca-
gono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto, pre- no la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2
stando attenzione a preservare le colonne mediale e latera- e anche inibendo la differenziazione della cellula precurso-
le dell’omero. L’impianto è cementato, si ottiene un’ade- re in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a
guata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il mo- partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il
vimento inizia quando la ferita è chiusa. trauma. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sul-
l’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo
Ossificazione eterotopica l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro
48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula
Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in inter-
dagli scopi di questa rassegna. La causa più frequente della
vento. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi, spe-
OE del gomito è il trauma diretto, che provoca sanguina-
cialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neuro-
mento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di ri-
logico. Per una limitazione del movimento e una disabilità
schio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa sia-
funzionale che non risponde alla terapia fisica si può pren-
no dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata si-
dere in considerazione la chirurgia. Il timing dell’interven-
stemica), i traumi termici “di solito correlati al grado, ma
to è cruciale. La OE deve essere metabolicamente quie-
non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipola-
scente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto
zione passiva forzata di articolazioni rigide.
clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evi-
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza
denza di maturità alle radiografie. La retrazione progressiva
della OE e gravità della lesione. L’incidenza della localizza-
dei tessuti molli, possibile quando l’intervento è ritardato,
zione al gomito varia dall’1,6% al 56% e di solito è corre-
va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive
lata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione.
che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto.
Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, ipere-
mia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. La diagno-
si differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la Riassunto
distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la Riassumendo, la rigidità post-traumatica del gomito può es-
OE è localizzata distalmente al livello della lesione e per- sere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause in-
tanto soprattutto agli arti inferiori. Quando è interessato trinseche o da una combinazione delle due. La prevenzio-
l’arto superiore, lo è di solito dal lato spastico, soprattutto ne, con le modalità che mirano a una mobilizzazione pre-
sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE coce, è cruciale nel trattamento della rigidità. Il tratta-
è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani mento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con
anatomici. una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con
Capitolo 2: Lesioni del gomito 123
l’ortesizzazione. I pazienti con mobilità funzionale inferiore Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation tech-
alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° niques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di colla- Orthopedics 15(9):1089, 1992.
borare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono can- Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effective-
didati al trattamento chirurgico. ness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone
Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degene- Joint Surg [Br] 82(1):74, 2000.
rative, è appropriata la liberazione delle parti molli. La di- Hastings H 2nd, Graham TJ: The classiÞcation and treat-
rezione nella quale il movimento è limitato indirizza l’ap- ment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and fore-
proccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulo- arm. Hand Clinics 10(3):417, Review 1994.
legamentose. Il movimento passivo continuo postoperato- Hyman J, Breazeale NM, Altcheck DW: Valgus instability of
rio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo the elbow in athletes. Clin Sports Med 20(1):25, Review
miglioramento dell’arco di movimento. 2001.
Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate, Mason ML: Some observations on fractures of the head of
artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbriglia- the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg
mento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Ka- 42:123, 1954.
shiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e migliora- Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY: A biomechanical
menti affidabili dell’arco di movimento. study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg
Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei [Am] 63:872 – 877, 1981.
pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fascia- Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
le, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non siano ec- Sports Med 17:840, 1994.
cellenti. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplas-
imprevedibili, mentre i risultati di un’artroplastica totale ty. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders, 2nd ed.
conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%), di Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp. 476 – 491.
complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow:
al 18%): tuttavia, sembra che vadano migliorando con il treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg
miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di [Br] 74:409 – 413, 1992.
impianto. ■ Nirschl, RP, Chumbley EM, O’Connor FG: Evaluation of
overuse elbow injuries. Am Fam Physician 61(3):691, 2000.
Peters T, Baker CL: Lateral epicondylitis. Review Clin
Bibliografia Sports Med 20(3):549, Review 2001.
Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR, Escamilla RF: Kinetics Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball
of baseball pitching with implications about injury mecha- pitching. Tex Med 64(3):48, 1968.
nisms. Am J Sports Med 23(2):233, 1995. Tullos HS, Bennett J, Shepard D: Adult elbow dislocations:
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prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Wilk, KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities:
Outerbridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther
10(6):557, 2001. 17(5):225, 1993.
Capitolo 3
Lesioni della spalla
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD
Premessa
Principi generali della riabilitazione della spalla
Valutazione iniziale
Importanza della raccolta dell’anamnesi
nella valutazione del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Sindrome da conflitto
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Premessa
che lanciano “sopra il capo” La funzione normale del complesso della spalla richiede i
Lacerazioni della cuffia dei rotatori movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare
Instabilità della spalla (SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonché
della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rota-
Capsulite adesiva tori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di eleva-
Lesioni del tendine del bicipite zione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della
scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodot-
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare to dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni pato-
Discinesia della scapola logiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono
scompaginare la biomeccanica normale della spalla.
Obiettivo primario del complesso della spalla è quello
di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita
quotidiana. In secondo luogo, durante le attività sportive
“da sopra il capo”, come nel lancio della palla da baseball e
nel servizio al tennis, la spalla agisce come “l’imbuto” at-
traverso il quale le forze che provengono dai muscoli più
grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coin-
volti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire effica-
cemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità
proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dell’omero ampia che
si articola con una cavità glenoide piccola consente movi-
menti estremi a spese della stabilità che si nota in altre ar-
ticolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola è mol-
to mobile sulla parete toracica. Ciò le consente di seguire
adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero
con l’acromion. La stabilità ossea della GO è accentuata
125
126 La Riabilitazione in Ortopedia
Acromioclaveare Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La poco
Sternoclaveare profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una certa sta-
bilità dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei rotatori (II,
vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del sottospinoso, del
piccolo rotondo e del sottoscapolare. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III, vi-
sta da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C,
Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolatera-
le alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. La ster-
noclaveare (SC) ha poca stabilità ossea, ma forti legamenti – prima di tutto il co-
stoclaveare, lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità
Glenomerale dell’articolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best
imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da Hutchinson
MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med
24[3]:26-35, 1996.)
Scapolotoracica
Processo Sopraspinoso
Borsa coracoideo Sottoscapolare
sottodeltoidea (anteriore)
sottoacromiale
Grande
tuberosità Testa dell’omero
Fossa glenoidea
Bicipite
Cercine glenoideo
brachiale,
tendine del
capo lungo
Cavità sinoviale
Piccolo
rotondo
Capsula anteriore Sottospinoso
Bi
Bii
Legamento
Acromioclaveare Muscolo
acromioclaveare
sopraspinoso
Acromion Legamento
Clavicola costoclaveare
Legamento Legamento
coracoacromiale coracoclaveare Legamento
Tendine del sternoclaveare
Legamento
sopraspinoso acromioclaveare Legamento
Processo interclaveare
coracoideo Legamento
anteriore coracoacromiale
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Muscolo
Glenomerale sottoscapolare
Biii C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 127
Recesso sup.
M. sottoscapolare
Piccolo rotondo
Leg. glenomerale inf.
Capsula articolare
Post. Ant.
Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabili- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, più
tazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’i- frequentemente, di un’ipostenia dei muscoli che stabilizza-
drocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti specia- no la scapola. Come detto prima, un movimento anorma-
li). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spin- le della scapola può produrre sintomi coerenti con un’in-
ta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore, che ri- stabilità anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nell’a-
duce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso origina- rea della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità
le a 90° di abduzione o di flessione. Questo consente un re- è importante, perché questa piccola articolazione può esse-
cupero più precoce del movimento attivo in un ambiente re all’origine di una patologia estremamente dolorosa. La
protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi mo- valutazione del complesso della spalla è completata da un
tori normali. esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabi-
lità e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il
complesso della spalla, vanno valutate altre aree che fun-
Valutazione iniziale zionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la
testa”. Viene condotto un esame delle anche e delle gi-
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare nocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e
un esame generale, che inizia con una valutazione comple- alla rotazione dell’anca. Devono essere registrati con cura
ta di tutte le componenti del complesso della spalla, non- il ROM e la forza della colonna lombare. Non è raro vede-
ché di tutte le parti della catena “cinematica”. L’esame ha re che una limitazione di mobilità all’anca, alle ginocchia
inizio con una valutazione generale del movimento attivo o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete to- meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi o
racica devono essere esaminati da dietro e devono essere scoliosi, perché entrambe queste condizioni possono alte-
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di rare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo nor-
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- male della scapola.
Importanza della raccolta dell’anamnesi quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi
sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare,
nella valutazione del dolore alla spalla con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è
È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un
eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetiti- blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi
vo. Ad esempio, una diastasi della AC può essere scartata è stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuf-
in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato fia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizza-
nell’arco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un in- re la spalla?
sulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del do- La cura del dolore è una spalla instabile dopo una pre-
lore deve essere precisata con attenzione (ad es., inserzione cedente lussazione o in un individuo con legamenti parti-
della cuffia dei rotatori, spalla “posteriore”) piuttosto che colarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È
indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e iposte-
Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o se- nia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolo-
gni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni re ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una
di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ciò che il paziente la- lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto,
menta principalmente è importante e serve spesso per la ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattu-
diagnosi: ipostenia, rigidità, dolore, blocco, schiocchi, sub- ra o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di
lussazioni, conflitto con “arto morto”, limitazione della mo- osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e
bilità, crepitii, irradiazione alla mano. un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al tera-
Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale ca- pista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e
tegoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per trattare”.
Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali Esordio graduale o cronico
Età Caduta o colpo traumatico
Mano dominante Ricorrente
Anni di lanci Caratteristiche del sintomo
Livello della competizione Localizzazione
Informazioni mediche Carattere e gravità
Problemi medici cronici o acuti Provocazione
Revisione dei sistemi Durata
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Parestesie
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Fase del lancio
Problemi alla spalla Attività correlate, disabilità
Sintomi Sintomi correlati
Dolore Cervicali
Ipostenia, affaticamento Nervo periferico
Instabilità Plesso brachiale
Rigidità Intrappolamento
Blocco funzionale
Schema della lesione
Esordio improvviso o acuto
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
A B
Figura 3-5. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 133
Figura 3-7. Esame del ROM: estensione. Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico.
Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilità e il • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintoma-
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scarta- tica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
re la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessa- trattenerlo.
mento di una radice cervicale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo
• Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il
(Fig. 3-8). fianco del paziente.
• Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene ab- • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
dotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. una SST.
• Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostie- • Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruo-
ne il polso del paziente. tare la testa dal lato opposto.
• La manovra di Wright è un test analogo, nel quale
la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esterna-
mente.
• Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
• Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a
90°.
• La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
• Torpore, crampi, ipostenia o incapacità di completa-
re le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
• Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una
radice cervicale (radicolopatia cervicale).
• Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
• La manovra serve per esacerbare l’impegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del fora-
me neurale.
• Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
l’arto superiore con una distribuzione dermatomeri-
ca specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
• La compressione del nervo soprascapolare è difficile da
diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posterio-
Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. re e un’atrofia della fossa soprascapolare.
134 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una Figura 3-12. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.
radice cervicale.
• La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapo- 90° e pronazione (palmo verso il basso). Il test è positi-
lare è variabile. Studi EMG possono confermare la dia- vo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
gnosi. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superio-
re per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) del-
l’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte supe-
Esame del bicipite riore della glenoide.
• Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione • Con il paziente supino sul tavolo, l’esaminatore im-
in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessio- pugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.
ne e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e su- • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambrac-
pinato (Fig. 3-11). Il test è positivo per il coinvolgi- cio supinato.
mento prossimale del tendine del bicipite se il paziente • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “ap-
lamenta dolore. prensione anteriore”.
• Per il test di Yergason (Fig. 3-12), l’esaminatore resiste • Quando durante la rotazione esterna della spalla il
al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
da una posizione di partenza di flessione del gomito a viene arrestata.
• Al paziente si chiede allora di flettere il gomito plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale
mentre l’esaminatore oppone resistenza con la dell’avambraccio tirandolo in basso.
mano. • Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolar-
• L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensio- mente o contemporaneamente.
ne, se lo è. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si • Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acro-
sente più a suo agio, il test viene considerato negati- mion e la testa dell’omero.
vo per una SLAP. • Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un
• Se l’apprensione non si è modificata o è diventata solco asimmetrico è un segno positivo per una sub-
più dolorosa, il test viene considerato positivo per lussazione inferiore o una lassità.
una SLAP. • La seconda parte del test si esegue a paziente seduto,
• L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato
alla stessa altezza del paziente e deve guardare il pa- sulla spalla dell’esaminatore, che applica una forza
ziente ad angolo retto. diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’ome-
• Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensi- ro. Una traslazione verso il basso eccessiva con la
bilità del 90,9%, una specificità del 96,9%, un valo- formazione di un solco in corrispondenza dell’acro-
re predittivo positivo dell’83% e un valore preditti- mion e una sensazione di sublussazione sono consi-
vo negativo del 98%. derate segni positivi per il test.
• Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del • Una manovra addizionale consiste nel sistemare il
paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. braccio del paziente in massima rotazione esterna,
• L’esaminatore mette una mano sulla spalla del pa- mentre si applica nuovamente la forza longitudina-
ziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’a- le. Il segno del solco viene misurato di nuovo e con-
scella. frontato con il solco che si osserva quando l’omero è
• L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza ver- in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione ester-
so il basso sulla mano del paziente, creando così un na, la faccia anteriore della capsula viene stirata, il
fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. che riduce l’entità della traslazione inferiore della
• Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. testa e produce un riduzione misurabile del segno
del solco.
I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di soli-
Esame della lassità legamentosa
to mostrano un segno del solco positivo, un’iperestensione
• La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco del gomito, un’iperestensione delle dita (“a doppia artico-
(Fig. 3-13). lazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambrac-
• Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame, cio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio
con il braccio rilassato lungo il fianco. omolaterale). Questa lassità a volte può contribuire a un’in-
• L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- stabilità multidirezionale (lassità congenita).
Acromio
Borsa
sottoacromiale
A B
Figura 3-14. A e B, L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più
accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of
shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)
Esame della cuffia dei rotatori esclude i deltoidi dall’esame), vengono confrontati i due
La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rota- lati per evidenziare un’asimmetria della forza.
tori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame mu- La rotazione interna contro resistenza esamina la por-
scolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). L’i- zione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il sottoscapo-
niezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso at- lare si usa anche il test del “lift-off”. La mano del paziente
tenua il dolore del paziente e consente una più corretta va- viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro re-
lutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). sistenza (Fig. 3-16).
L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione del-
esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che la cuffia che più spesso viene interessata. Con l’arto leg-
Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). Figura 3-16. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 137
Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).
138 La Riabilitazione in Ortopedia
Contro-
forza
Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente,
con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il
fianco esterni dell’esaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio
braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta
sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Que-
sta posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la
mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distal-
mente all’inserzione del deltoide. C, L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test
del cassetto anteriore del ginocchio. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide.
Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo
con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). Il “clunk” test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricerca-
re rotture del cercine.
• L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con
• Posizione seduta le dita dietro, mentre l’altra mano afferra i condili
• L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone omerali dell’atleta al gomito, provocando un movi-
un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare mento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’e-
la spalla, mentre l’altra mano afferra a coppa la par- sterna.
te prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il
posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspet- capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla
to anteriore della spalla. testa dell’omero imprime una forza di leva diretta ante-
• La testa dell’omero viene caricata spingendola nella riormente, mentre con l’altra mano ruota l’omero.
cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero
direzione anteroposteriore (shifting). un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
• Il grado di traslazione viene registrato insieme al do- con un movimento di circonduzione.
lore, alla crepitazione e all’apprensione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk)
• Posizione supina intrarticolare riproducibile.
• Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del
Il test del “crank” del cercine (Fig. 3-30) per esami-
nare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto
a paziente in piedi o supino.
• L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano del-
la scapola.
• Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre
l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in ro-
tazione esterna.
• Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo più in rotazione ester-
na) con o senza un clic, oppure se si riproducono sin-
tomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal pa-
ziente durante la prova di atletica o l’attività lavorati-
va. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilità del 91% e una specificità del 93%.
Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore.
D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione pas-
siva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
• Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella
in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 10- prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda
15° medialmente al piano sagittale del corpo. fase.
• Il braccio viene posto in massima rotazione interna • A volte si sente un “clic” o un “pop”.
con il pollice in basso. • Il test viene considerato positivo per una patologia del-
• La seconda parte del test viene eseguita con il braccio la AC quando il dolore viene localizzato all’apice della
nella stessa posizione, ma il paziente supina completa- spalla.
mente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il sof- • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è ri-
fitto. Viene ripetuta la stessa manovra. volto verso il soffitto.
142 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dell’atle- Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
ta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, mentre l’esa- glenoideo.
minatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare l’apprensione poste-
riore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.
Pollice
Pollice
Coracoide
Clavicola
Coracoide
Clavicola
Testa
del- Testa
l’omero del-
l’omero
Acromion Acromion
Dita
posteriormente Dita
posteriormente
Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla
spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dell’esaminato-
re sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza di-
retta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di trasla-
zione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 143
Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione supe-
riore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il pa-
ziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il pal-
mo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and dia-
gnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
144 La Riabilitazione in Ortopedia
A B C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 145
A B
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).
A B
C D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
146 La Riabilitazione in Ortopedia
B C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 147
A B
C D
E F
G H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.
medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli È importante che mentre viene praticata la rieducazio-
esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta ne della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento glo-
traumi. bale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
148 La Riabilitazione in Ortopedia
A B
tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e l’alle- aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio
namento alla resistenza degli altri componenti della catena e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo re-
cinematica. cupero.
La motivazione del paziente è una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un Sindrome da conflitto
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domi- Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da
cilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinché li dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
esegua regolarmente. L’automotivazione del paziente è an- struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo ante-
cora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità, riore dell’acromion, il legamento coracomerale e la AC
sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicura- (Fig. 3-41).
zioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere compromette la funzione come depressori della testa del-
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di l’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè, vi è meno
Capitolo 3: Lesioni della spalla 149
A
A B
B
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).
Acromion
Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla
Stadio 1: edema e infiammazione
Legamento CA Età tipica Età inferiore a 25 anni, ma può comparire
a qualsiasi età.
Decorso clinico Lesione reversibile.
Segni fisici • Dolorabilità alla palpazione sulla grande
tuberosità dell’omero.
• Dolorabilità lungo il solco anteriore
dell’acromion.
• Arco doloroso di abduzione tra i 60 e
i 120° che aumenta con la resistenza a 90°.
• Segno di conflitto positivo.
• Il ROM della spalla può essere limitato per
un’infiammazione sottoacromiale
significativa.
Acromion
Stadi progressivi del conflitto della spalla
(continuazione) Arco
Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: Legamento CA
• Limitazione del ROM, più pronunciato nel
movimento attivo.
• Atrofia del sottospinoso.
• Ipostenia dell’abduzione della spalla e
della rotazione esterna.
• Coinvolgimento del tendine del bicipite.
• Dolorabilità sulla AC.
Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero
contro la trazione verso l’alto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione
normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso ridu-
ce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè, di deprimere la testa dell’omero
per lasciare spazio sotto l’acromion), il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività
“ sopra il capo” (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 151
Tabella 3– 3
Fattori strutturali che possono aggravare
il conflitto sottoacromiale
Struttura Caratteristiche anormali
Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acro-
la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando miale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si a uncino) (Fig. 3-45).
veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono
avere associata un’artrosi della AC, che può contribuire a Conflitto secondario
determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia
dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento
dolore nella zona della AC con manovre in rotazione in- relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine
terna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore “su- in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Nei pa-
periore” con l’abduzione della spalla. L’esame obiettivo zienti che hanno un’instabilità della GO, i sintomi sono
conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabi- quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha
lità della AC alla palpazione, un peggioramento del dolore per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumen-
alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si tato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la
veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della
di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-44). L’indagine cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione supe-
radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti riore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione
ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e
Figura 3-45. Differenti morfologie dell’acromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
152 La Riabilitazione in Ortopedia
Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capa- glioramento possibile con il programma conservativo. Un
cità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello
testa dell’omero, il che determina un graduale aumento insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento
dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto se- chirurgico.
condario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco
per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabi- Trattamento chirurgico
lità, come un’abduzione combinata con una rotazione
Il successo del trattamento chirurgico è determinato
esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma
dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tec-
di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado più
nica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura di
elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precoce-
scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in
mente il rinforzo del deltoide nel programma di rieduca-
artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati analoghi a
zione per evitare un aumento sproporzionato delle forze
lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale.
dirette verso l’alto sull’omero.
La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono im-
del dolore, sul miglioramento del ROM e sul rinforzo mu-
portanti per i pazienti con conflitto primario e secondario
scolare.
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dal-
Quando la causa del conflitto secondario è l’instabi-
la quale partono i muscoli della cuffia. Per un funziona-
lità della GO, il trattamento chirurgico è una procedura
mento corretto della cuffia e un posizionamento corretto
di stabilizzazione. Nella nostra pratica vediamo molti pa-
dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento
zienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità
reciproco tra GO e scapolotoracica.
della GO), ma che sono stati trattati scorrettamente con
Un movimento anormale della scapola o una discine-
una decompressione sottoacromiale. Questo non fa che
sia possono essere trattati con un programma di taping (con
peggiorare la sottostante instabilità.
cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi
La procedura eseguita più comunemente è una stabiliz-
(Fig. 3-47). Il taping della scapola può migliorare la bio-
zazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o
meccanica della scapolomerale e della scapolotoracica,
avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a se-
contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente.
conda dell’eziologia. Con i progressi tecnologici nella stru-
Storicamente, il trattamento conservativo veniva con-
mentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nel-
siderato fallito se non si aveva miglioramento dopo un
l’elettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure
anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamen-
di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedu-
to conservativo va considerato fallito quando il paziente
ra artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio,
non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma
una minore morbilità operatoria, una minore perdita di
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre,
mobilità e un recupero più rapido. Normalmente, la lette-
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la
ratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabi-
maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-
lizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta.
Le procedure artroscopiche richiedono una particolare
competenza, una completa conoscenza della patoanatomia,
tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabi-
litativi specifici per la diagnosi. I principi della riabilitazio-
ne dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che
include una riparazione del cercine o una capsulorrafia
sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta.
La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’in-
tervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a meno
che il tessuto non sia stato trattato con energia termica.
Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia, o shrin-
king della capsula articolare, richiede un periodo di pro-
tezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Se il pro-
gramma di riabilitazione viene intrapreso troppo precoce-
mente, prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato
inizio, vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la
procedura non correggerà la lassità capsulare. Il protocollo
di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o
in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fonda-
mentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane
per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia
Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. elettrotermica.
154 La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews
Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori
Wilk
Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo
ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto Criteri per il passaggio alla fase 3
più possibile rapido. Il programma è basato sulla fisiologia, • ROM completo non doloroso.
sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta alla lesione • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame.
chirurgica del muscolo. • Forza al 70% del lato controlaterale.
Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
Obiettivi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Ristabilire un ROM non doloroso.
• Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività
• Ritardare l’atrofia del muscolo.
similari.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Sottolineare nella fase 3
ROM
• Esercizi di rinforzo a grande velocità, ad alta energia.
• Esercizi pendolari.
• Esercizi eccentrici.
• Corda e carrucola.
• Schemi diagonali.
• Esercizi con barra a L.
• Flessione-estensione. Esercizi
• Abduzione-adduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, (sopraspinoso, deltoide).
progredire a 45° e poi a 90°). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche
• Autostretching (della capsula). nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie
lente/veloci).
Esercizi di rinforzo
• Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici.
• Isometrici.
• Esercizi con bande elastiche per il bicipite.
• Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la
• Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori.
rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione, ultima fase.
• Dare inizi a schemi diagonali (PNF).
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio a esercizi isocinetici.
• Ghiaccio, FANS, terapia strumentale. • Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il
controllo neuromuscolare.
Fase 2: fase intermedia
Criteri per il passaggio alla fase 2 Fase 4: fase del ritorno all’attività
• ROM completo. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Dolore e dolorabilità minimi. • ROM completo.
• Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed • Assenza di dolore o dolorabilità.
esterna e flessione. • Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Obiettivi • Esame clinico soddisfacente.
• Recuperare e migliorare la forza muscolare. Obiettivi
• Normalizzare l’artrocinematica. • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso paziente a un ritorno funzionale pieno.
della spalla.
Esercizi
Esercizi • Dare inizio a un programma di interval training.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3.
manubri. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno.
• Muscolatura della spalla. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni.
• Muscolatura scapolotoracica. • Programma di interval training progressivo.
• Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare.
Controlli
• Dare inizio a esercizi del tronco.
• Test isocinetici.
• Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore.
• Esame clinico.
Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla
• Mobilizzazione articolare.
• Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale,
secondo necessità.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 159
Tendinite della cuffia dei rotatori negli tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzio-
ne dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinami-
atleti che lanciano “sopra il capo” ca e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un pro-
Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che ri- gressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead è
chiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno spesso presente una rigidità della porzione posteriore del-
90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione la capsula che si manifesta come un limitazione della ro-
delle due. Gli atleti che svolgono attività come nuoto, ten- tazione interna e che può portare a una traslazione in di-
nis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trau- rezione anterosuperiore della testa dell’omero, la quale
ma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei
ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione è in rap- rotatori.
porto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Questi pa- La biomeccanica del lancio è stata analizzata accurata-
zienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella mente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un grado di movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il
iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati sud-
anteriore della capsula della spalla, richiesta per eseguire que- divisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo ca-
sti gesti overhead, nonché da un ispessimento compensatorio ricamento, accelerazione, decelerazione e accompagna-
della porzione posteriore della capsula. Solo un giusto svilup- mento (Fig. 3-49).
po degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla • Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
garantisce una funzione asintomatica in una situazione di rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
sostanziale “lassità” della GO. mano non dominante.
Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa del- dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota al-
l’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spo- l’esterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, ge-
stamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono nerando un momento. Il primo caricamento termina
sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dell’in- quando il piede anteriore tocca il terreno.
tensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori posso- • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapi-
no sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Una damente in avanti, la spalla dominante completa la
Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
160 La Riabilitazione in Ortopedia
massima abduzione e rotazione esterna. In questo estre- stabilità anteriore. Il disagio durante il secondo carica-
mo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla mento e la prima parte dell’accelerazione può essere av-
vengono ad agire significative forze e momenti. vertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione
• Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotato-
avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta ri quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità
a una rotazione interna dell’arto che lancia. L’accelera- anteriore. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine
zione ha termine con il rilascio della palla. glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare as-
• Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rila- sociata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzio-
sciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissi- ne e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Que-
pare l’eccesso di energia cinetica del movimento di sta condizioni è stata definita “conflitto interno” e può es-
lancio. sere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità
• Accompagnamento: completa il restante 70% del tem- anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompa-
po richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. gnamento del lancio viene assorbita una considerevole
Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi ec- quantità di energia. Durante questa fase, le strutture poste-
centricamente per raggiungere il risultato. L’accompa- riori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentrica-
gnamento finisce quando tutto il movimento è stato mente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripe-
completato. titive e come risultato sono a rischio di lesione.
La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo ca- da risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità
ricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia ante- di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’impor-
riore della spalla. La posizione dell’arto in questa fase è in tanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase spe-
massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabi- cifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi.
lità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può essere il
risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia • È importante la localizzazione del dolore, così come la
dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- documentazione di qualunque modificazione recente
SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE
Acromion anteroinferiore
Gruppo IA
Nessuna Conflitto Legamento coracoacromiale
instabilità esterno
Articolazione acromioclaveare
Popolazione
anziana*
Gruppo IB Conflitto
Instabilità Arco glenoideo
interno
Dolore/disfunzione
alla spalla Gruppo II
nell’atleta Instabilità legata
a microtraumi Conflitto
interno Arco glenoideo
Gruppo III
Popolazione Instabilità legata
giovane* a iperlassità
Gruppo IV
Instabilità legata Assenza
a evento traumatico di conflitto
Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techni-
ques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 161
Problemi di condizionamento
Il non essere condizionati correttamente
• Fitness corporea totale insufficiente.
• Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale.
Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni)
• Necessità di un programma di lanci “fuori stagione”
• Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.
continua
162 La Riabilitazione in Ortopedia
Difetti meccanici
Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia.
*Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e Zarins.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Il nostro programma riabilitativo per lanciatori com- • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta.
prende: • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’alle-
• Tecniche di autostretching per combattere modificazioni namento e nel gioco.
patologiche di “rigidità” della capsula. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è
• Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei stanchi.
muscoli della cuffia dei rotatori, della scapolotoracica e • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e
del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s collaboratori (1998).
Ten” (Fig. 3-52).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 163
Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
164 La Riabilitazione in Ortopedia
Figura 3-52. A-J, Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli
necessari per lanciare. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli eserci-
zi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura
del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
166 La Riabilitazione in Ortopedia
Lacerazioni della cuffia dei rotatori GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’arti-
colazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rota-
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni
tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a
La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal
l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età infe- lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in
riore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori com- base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete
prende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sotto- possono essere classificate in base alle dimensioni della la-
spinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli cerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post
hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi termi- (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5
nano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’e- cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il
stremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione del- ruolo determinante nell’impostare un programma di tratta-
la testa dell’omero nella cavità glenoide con la compres- mento.
sione della testa rotonda nella fossa poco profonda e ca- La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lace-
pacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la rata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
Capitolo 3: Lesioni della spalla 169
A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere po-
sizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamen-
te sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito
avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non
colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.
B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con
gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tene-
re per ___ sec e ripetere ___ volte.
C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato col-
pito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna.
Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano
del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto col-
pito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.
E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90°
e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fis-
sata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo
controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises.
Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
170 La Riabilitazione in Ortopedia
F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruota-
ta esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata.
Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro
il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare
oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il
basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non an-
dare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripeti-
zioni.
I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e
il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e
abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto ver-
so l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ri-
tornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione ante-
roposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP del-
la GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della
scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre po-
tenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
È importante ricordare che la probabilità di una lace-
razione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione
della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40
anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di
spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione ante-
in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono roposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 173
Esame
• All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscola-
re si può osservare nella fossa sopraspinosa.
• A seconda della sede della lacerazione vi può essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
• La mobilità passiva di solito è conservata, ma può pro-
vocare crepitii sottoacromiali.
• Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto
viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si ripro-
ducono i sintomi.
• L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
• Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire
per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazio-
ne dolorosa associata da quella causata da una lacera-
zione dei tendini della cuffia.
• Le manovre di provocazione, come la manovra del
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione late- conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di
rale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di tra- Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive,
scurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, ma non sono specifiche perché possono essere positive
Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1988.)
anche in altre condizioni, come una tendinite dei rota-
tori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale
della cuffia dei rotatori.
ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pa-
indicata la riparazione chirurgica. zienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 posso-
no avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, iposte-
nia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspi-
Trattamento
nosa e sottospinosa.
Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con
lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I Neuroradiologia
vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendo-
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per con-
no la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecni-
fermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per deter-
camente più agevoli, una buona qualità del tendine, che
minare le