La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Matava. Coupe. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. MD. Saltzman. Casillas. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. MHS. MD. S. MD. Bach. PhD. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. MD. Kevin J. Jr. MD. PhD. MD. PT. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. Casillas. MD Dolore inguinale S. Ken Stephenson. Stan L. James.. MD. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. MD. MD. Brent Brotzman. MD. James J. Brautigan. Bach. John McMullen. Brent Brotzman. Brent Brotzman. Charles L.. Brent Brotzman. Margaret Jacobs.. Jr. MD. MD. MD Mark M. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. MD. Brent Brotzman. Bach Jr. ATC Fratture della rotula S. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. Brent Brotzman. S. Jackson. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Mroczek. Cohen. MD. S. MD. Saltzman. Bernard R. Brent Brotzman. MS. Jr. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. MD. Margaret Jacobs. Romeo. S. MD. Anna Williams. Bernard R. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. MD. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. Greenberg. Ben Kibler. Jenna Deacon Costella. Irrgang. MD. Brent Brotzman. Charles L. Sue Million. Brent Brotzman. MD. James. S. Margaret Jacobs. ATC. Mizel. Brent Brotzman. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. Bach. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MD Thomas Clanton. PT. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Meyers. MD 490 William R. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. John W. Bernard R. S. Fink. Bach Jr. MD. Kenneth J. Brent Brotzman. MD. Post. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Bernard R. MS. MD. MD. Casillas. MA. MD. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. Bernard R. PT. Mark Bohling. Anthony A. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. MD 357 . Robert W. Mark S.. ATC. MD. Kelley Fitzgerald. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. MD. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. BS.

Brent Brotzman. MD. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. Markiewitz. MS Capitolo 9 Dolore lombare S. PT. gestione ed esercizio S. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Andrew D.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. Brent Brotzman.

.

• Immobilizzazione del tendine. MD. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. MD. mentre bastano 2. Jesse B. MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate. Jupiter. Brent Brotzman. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). 1 . • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • Ischemia del tendine.Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. James H. Calandruccio. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra.

fratture multiple o lesioni non trattate. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. ferite grossolanamente contaminate o infette. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. Tabella 1-1). • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. con una barretta di Hunter. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. che di solito è diffusamente cicatrizzata. . inadeguata copertura di tessuti. Nel pollice. possono essere eseguiti innesti in un tempo. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. Durante la ricostruzione. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. direttamente o con un innesto nervoso. deve essere usato un trapianto in due tempi. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. Tuttavia. • La copertura cutanea deve essere adeguata. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. Come regola. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. • Contaminazione della ferita. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. • Distruzione dei vincula (irrorazione). È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. Se non si esegue la riparazione primaria. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti.

Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. 1985. (A. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. Gary W.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. Anatomia normale del sistema di pulegge. Schnitz. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Artista: Charles H. Mosby. J Musculoskel Med 14[2]:21-35. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Louis. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. artista.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. 1993). che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. B. Hand Clin 1:6. St. Boyter. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. 9ª ed.) Figura 1-2. 1997. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. A. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. B. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Zone dei tendini flessori. 1998.

Figura 1-3. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. Il testo continua a pag. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. • Ferita pulita o guarita. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). che limitano lo scorrimento differenziato. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). Da 1-3 giorni a 4. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. Nella zona 4. .

• Far fare al paziente il pugno.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. continua . Se non si ottiene la flessione completa.5 settimane dopo l’intervento. Figura 1-6. la natura della lesione e la storia medica.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. poi polso e dita vengono estesi (B). il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. Se si nota rigidità. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). posizionato nel raggio disponibile. compresi il fare il pugno. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. 4. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. 1-6). Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. della IFP e della IFD. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). 5. Se l’estensione è insufficiente. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. • Sospendere lo SBD. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. Prima di iniziarla. Figura 1-5. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti.

6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. Il paziente fa il pugno (A). gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. 3a ed. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. . The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. PC. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. da 1-3 a 1-5). • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. di Nancy Cannon. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. OTR. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). • Ferita pulita o guarita. ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. • Riparazione entro 14 giorni. Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. 4.

motivato. inclusi gli sport. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. 6 settimane • Togliere lo SBD. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. • Buona riparazione. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti.5 settimane. invece di esercitarli senza tutore a 4. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. • IFP e IFD – piena estensione. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. In genere. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. 4. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. • MCF – 50° di flessione. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. 5. • Ferita in via di guarigione. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. .5 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. 1-3 e 1-4). 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati.

problemi di trattamento della ferita. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. continuare per 6 settimane. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. 1-8). • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. 1-9). • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. 1-10). entro i limiti dello SDB. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB.5 settimane • Sospendere lo SDB. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • IFD e IFP – estensione completa. 4. • MCF – 50° di flessione. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. Da 1-3 giorni a 4.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. . • Ferita pulita o guarita. il recupero della flessione può essere difficile. come quello del programma modificato di Duncan. Perdita di tessuti molli. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare.

5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. Figura 1-11. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. 1-13). • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. Flessione ed estensione attive del polso. 5. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. • Sospendere lo SBD. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. continua . 4. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). Figura 1-10. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. 1-12).

• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Se la flessione passiva è limitata. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. Flessione ed estensione attive del pollice. 10-12 settimane Figura 1-13. Età inferiore a 7 anni. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. compresi la trazione sulla cicatrice. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. nei limiti dello SBD. Perdita di tessuti molli. problemi di trattamento della ferita. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. 2 settimane dopo l’intervento. Esercizi di blocco della IF del pollice. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. inclusi esercizi di blocco. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • CMC del pollice – abduzione palmare. . comprese quelle sportive. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora.

sei volte al giorno. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. usare dita di guanto o Coban. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. si può usare.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. perché all’inizio l’innesto è avascolare. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. perdita di tessuti molli. • Non usare SEF prima di 5-5. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. bendaggio digitale od ortesi dinamica. 4. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. fuori dello SBD. • Per la maggior parte dei pazienti. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. inclusi il massaggio della cicatrice. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. secondo necessità. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. un’ortesi statica del polso e del pollice. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria.5 settimane dopo l’intervento. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. ■ . 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.

il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. 1997. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. Michael L. un blocco o un arresto nel dito affetto. Artista: Teri McDermott. I pazienti presentano uno scatto. Managing trigger finger. Tuttavia. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]).) . Artista: Teri McDermott. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. dolente. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. 1997. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. ma non sempre.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. 1-14). La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. che è spesso. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. MD. Lee. Meyers. di solito è dolente alla palpazione profonda. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. Part 2. de Quervain disease. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore.

Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Brent Brotzman. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. MD. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. 1-15). Dopo 2 settimane. MD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. Se non viene trattato. Meyers.5 ml di bupivacaina e 0. Entrambi i vincula sono avulsi. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. Steven J. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. eseguita con il paziente in anestesia locale. 0. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. perché il dito è bloccato. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. Michael L. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. ma è più frequente nell’anulare. interrompendo l’apporto ematico. più flesse. Lee. Attualmente. l’estensibilità del tendine si riduce.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. Continuare con gli esercizi per il ROM. Di solito non vi è dolore né scatto.5 ml di lidocaina. continua . 1-16). Ritorno senza restrizioni alle attività. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. Per liberare la puleggia A1 ristretta. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. IFP e IFD. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. tuttavia. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. Storicamente. per impedire una retrazione permanente in flessione. È spesso bilaterale. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. La preferenza dell’autore è per 0.

• Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. 7. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. dovuto alla fissazione non osso-osso. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Illinois. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. • Pugno combinato e flessione del polso. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). • • • • Rinforzo della presa. • Rimozione della sutura a 10 giorni. il paziente è incapace di flettere la IFD. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. 1991. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. più debole. Fig. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange).) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. Se necessario. come qui illustrato. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. I vincula sono intatti. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. 10 ripetizioni all’ora. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). Progredire nelle attività. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. American Society of Surgery of the Hand. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). Rosemont. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. della IFP e della IFD. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. poi estendere polso e dita. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. . 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). Con l’avulsione del FPD. massaggio della cicatrice. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. Figura 1-16. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM.

La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. . Pertanto. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. ortesi di notte soltanto. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. Tabella 1-2). Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. • Estensione attiva del dito nello SBD. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. • Estensione attiva delle dita nello SBD. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Zone del tendine estensore. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. 1-17 e 1-18. Figura 1-17. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. flessione passiva della MCF fino a 90°. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. IFP. • Cauto rinforzo. • Rimozione della sutura a 10 giorni. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. della IFP e della IFD. della IFP fino a 110°. • Esercizi per il ROM più aggressivi. secondo Kleinert e Verdan (1983). della MCF fino a 90°. della IFP fino a 90° nello SBD. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. in otto zone anatomiche. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. MCF e al polso (Fig. • Attività senza limitazioni. ad esempio. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. della IFP e della IFD. esercizi isometrici. • Flessione ed estensione attiva della MCF. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. 3. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. • Rinforzo della presa. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio.

In anestesia locale. filo di Kirschner. ad esempio del lungo palmare. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. . 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. Un innesto tendineo libero. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. • Estrarre i fili della IFP. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. • Alla IFD. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. in alcuni pazienti. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4.

Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . 1981. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. A e B. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. Da Leinert HE. Schepel S. Surg Clin North Am 61:267. Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. con polso in posizione neutra. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. (A e B. Gill T: Flexor Tendon Injuries. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18.

interfalangea. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. . • Dalla quinta settimana in avanti. Possono richiedere trasposizioni tendinee. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. con splinting negli intervalli e di notte. • Tenere le MCF in completa estensione. metacarpofalangea. 1983. MCF. J Hand Surg 8:794. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. IF. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. Da Kleinert HE. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. interfalangea distale. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. per guadagnare una completa flessione. interfalangea prossimale. IFP. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. • A 5 settimane. IFD. piuttosto che una riparazione diretta. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF.

lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. • Limitata flessione attiva o passiva. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. isolata o combinata. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. della IFP o della IFD.) . il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. • Dopo la 5a settimana. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. 1998. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Durante le 2 settimane seguenti. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. tranne che in caso di deficit estensorio. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. rimuovere lo splint e le suture. Philadelphia. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. indipendentemente dalla sede della lesione. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Tra la 4a e la 5a settimana. • In alternativa. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. 1-19). Lippincott Raven. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione.

(Da Lairmore JR. porre polso. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. prima e durante le sedute di terapia. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. • Rimuovere le suture a 2 settimane. Spesso. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. specialmente per la MCF e la IF. ma il movimento attivo. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. Idealmente. guadagni significativi sono rari. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. la MCF. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. La qualità del tendine estensore. but often subtle finger injuries. se in anestesia generale. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Engber WD: Serious. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. Physician Sports Med 26:57. 1998. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. sia in flessione sia in estensione. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. Applicare un bendaggio leggero sterile. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. 1-20 Figura 1-20. Dopo questo periodo. A questo scopo. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta.) . in modo da consentire il massimo movimento possibile. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello.

Philadelphia. A. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). 1994. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. A B C Figura 1-21. Si veda il protocollo di tipo I. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. Si veda il protocollo di tipo I. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. Delee J. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. WB Saunders. di notte per altre 6 settimane. Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. 1011.23). il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. C. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. tozze. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. B. p. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. 1. • Dita corte. splint notturno per 6 settimane. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. Splint di notte per altre 6 settimane. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. Stiramento del meccanismo estensore comune. senza sublussazione. Dito a martello di origine ossea. . (A-C. • Danno vascolare periferico o artrite associati. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane).) Trattamento del dito a martello (Fig. indipendentemente dal metodo utilizzato. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane.

Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. E. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari.. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. indipendentemente dalla consolidazione ossea. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. il dito era quasi normale. 1989. che si presenta come una IFD flessa. B. A. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione).22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. (A-E. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. specialmente intorno alla IFP. C. • Le fratture comminute scomposte. • Le fratture scomposte intrarticolari.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. senza sezionare il tendine estensore. Vetter WL: How I manage mallet finger. più di un terzo della superficie articolare. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. Dopo 6 settimane in uno splint. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. • Le fratture multiple. Physician Sports Med 17[3]:17-24. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. Nonostante un grosso frammento dorsale. Per questa ragione. D. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. . Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. • Le fratture scomposte spirali. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es.

4 settimane per lo sport Arco congruente. Memphis. American Society of Surgery of the Hand. Lange RW. Fig. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. (Adattata da Damron TA. 1991. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23. Int J Orthop Trauma 1:105.) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. 1991. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. 13.) . Dal Regional Review Course in Hand Surgery. A. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. (A e B. B. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio).

) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. Carter MD: Management of hand fractures. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. 1-27). WB Saunders. Schneider LH. St. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. (Da Delee J.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. 1-26B). In Hunter JM. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. B. (Ridisegnata da Wilson RE. si può iniziare un programma di splinting dinamico. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. Le fratture comminute delle falangi. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. 1-25). 290. Mackin EJ. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . A B Figura 1-26. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Mosby. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. • Quando in radiografia la frattura appare solida. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. 1994. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. Louis. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. Philadelphia. p.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. 1990. In questa posizione.

l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. 1-30. in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. Figura 1-29. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). 1-29). Barbour). se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. Se non trattate correttamente. Di solito. è indicato ORIF del frammento. o Louise M. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. Figura 1-28. tuttavia. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. . • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. tuttavia.

Da Lairmere JR. (A. B e C. C. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. 1225-1342. WB Saunders. 2nd ed. IFP nella sua anatomia normale (in alto). B. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. but often subtle finger injuries.) . In Browner B. Levine AM. A. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. pp. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. 1998. Da Jupiter JB. Physician Sports Med 26[6]:57. Philadelphia. Jupiter JB. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Engber WD: Serious. Axelrod TS. 1998.

la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. interfalangea prossimale. • Dopo 3 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. ROM. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. Da Lairmore Jr. 1-31). Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. raggio del movimento. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. se necessario. . antibiotici. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. Engber WD: Serious. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. sbrigliamento. avulsione della placca volare. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. radiografia negativa. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. dare inizio presto a esercizi per il ROM. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. 1998. FANS Irrigazione. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. Ciò consente una flessione completa. IFP. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. but often subtle finger injuries. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. farmaci antinfiammatori non steroidei. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. poi sospeso. ghiaccio. Physician Sports Med 26[6]:226. si usa uno splint dinamico in estensione. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. avulsione della placca volare.

Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. 1999. • A 6 settimane. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. Philadelphia. Dopo questa procedura. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. con una netta instabilità. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. A. Lippincott Raven. C. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. che escono dorsalmente. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. proteggendo con garza la loro base. mantenendo la riduzione.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. le retrazioni in flessione non sono rare. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. B. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. combinato con bende in gomma elastica. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno.

viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. La frattura del collo del quinto me- . J Muscoloskel Med 17[1]:73-77.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. Meyers. MD. Se è presente una frammentazione grave. Dopo la rimozione dei fili. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. usando materiale al silicone. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. 1-32. A questo punto. 1996. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. Dopo una fissazione interna stabile. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. Lee. Dopo lussazione. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. Michael J.

tumefazione e perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una deformità in rotazione. Sulla lastra in laterale. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). Se la frattura è instabile. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36). Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. Per evitare cicatrici in eccesso. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. con la MCF a 80° di flessione. Se non si può accettare lo spostamento. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. il più mobile. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. nella quale la prima falange è flessa a 90°. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. più solidi. con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. Frattura “del pugile”. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. . Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. 135). aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). 1-34). Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. 1-33). richiedono una riduzione (manovra di Jahss).

Manovra di Jahss. B. ■ . B. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. • Vi è una malrotazione del dito.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. Rosemont. ma può essere necessario un ORIF. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. C. D. 1999. A. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. Dopo aver fissato lo splint. A. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. 1991. Physician Sports Med 27[1]:111. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Illinois. Per l’applicazione di uno splint a doccia. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. (A e B. è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. American Society for Surgery of the Hand. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”.

• Rinforzo. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. dell’indice. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. . Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. In seguito a un’instabilità prolungata. 1-37). Brent Brotzman. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. In estensione completa della MCF. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Attività senza limitazioni. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). • Radiografia a 2 settimane.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. se ORIF. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. del medio e dell’anulare non immobilizzati. a 10-14 giorni 1. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). ORIF) 0-1. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi).. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es.. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. • Estensione passiva. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. ghiaccio. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP.. • Movimento attivo del pollice. caduta su un pollice abdotto). l’abduttore del pollice. ghiaccio. • Attività senza restrizioni. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. Valutazione Tipicamente. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. la MCF spesso degenera. • Rimuovere le suture. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba. • Radiografia a 6 settimane. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. Splint con IFP e IFD libere. • Rinforzo.5 settimane • Elevazione della mano. 1-2 settimane • • • • Elevazione. seguito da dolore. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice.32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.

Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. se necessario. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. finger injuries. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. (Da Lairmore JR. Physician Sports Med 26[6]:57. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. ne risulta una lesione di Stener. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. ■ . • Iniziare un rinforzo progressivo. il legamento può rompersi o lussarsi. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. B. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. In sport che richiedono contatto.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. 1998. A. Nella MCF del pollice. per aumentare il ROM passivo del pollice. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. 1-38). Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. evitando il valgo. C. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. 8 settimane • Sospendere lo splint. but often subtle. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. Engber WD: Serious. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. è indicata una visita di controllo del medico.

La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. indice. dell’indice e del medio). Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. con un’età media di 54 anni. 1997. B. medio e anulare. delimitato. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. interessando l’1% della popolazione generale. Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. Brent Brotzman. C. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) .34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. J Am Acad Orthop Surg 5:224. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. Physician Sports Med 20[3]:69. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. B e C. (A. 1992. emodialisi) può predisporre alla SCC. una lassità congenita. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. A. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. ecc.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. uso di contraccettivi orali. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. Esaminare i due pollici per la simmetria. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata.

) . tenere in mano una tazza. (Da Styers CM. Lesioni della spalla). • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. 1995. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. medio e metà radiale dell’anulare. 1-39) (cioè. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. sensitivo. torpore. indice. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. il test è positivo per la SCC. Di solito consistono in dolore. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Physician Sports Med 23[1]:83. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi).5 m/s. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). muovendo da prossimale a distale. Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). È frequente anche il dolore notturno. • Test radicolare (motorio. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica.

Orthop Clin North Am 1:103.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano. Compressione del mediano onde sharp. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4. .73). specificità 0.86. Madison M: Carpal tunnel syndrome.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3.87.60. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0.47). Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0. specificità 0.67) Probabile SCC (sensibilità 0. specificità 0. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0.5 ms o asimmetria >0. ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. specificità 0. 1992.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. sindrome del canale carpale. Adattata da Szabo RM.90) Probabile SCC (sensibilità 0.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione. valore predittivo negativo di un test negativo 0.91. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima.75. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito.

Mahoney JD. Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. una distribuzione dermatomerica. a volte dolore al collo. una manovra costoclaveare. alcolismo. Lesioni della spalla). Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. iperestesia. quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano).. maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. un test di Roos. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano.. 1-43). diabete. ecc. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Alcool. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. Neuropatia (sistemica). A differenza della SCC. Lesioni della spalla). Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. sintomi prossimali al braccio e al collo. Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). . Radicolopatia cervicale (RC). Dailimger JE. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). • Se la diagnosi è dubbia. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano.. diabete). Test di Phalen. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. Plessopatia brachiale. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). J Muscoloskel Med 16:548. la SPR. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. ecc. La DSR presenta alterato colore dalla cute.) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). Tenosinovite (artrite reumatoide). Artista: Amy Collins [Art and Science]. (Da Slade JF. 1999. modificazioni della temperatura. più prossimale. indicano una SCC. diabete. ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi.

un test di compressione di solito positivo. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. possono non essere presenti. il velluto. Il paziente ha sintomi intermittenti. I tessuti possono essere il cotone. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. la discriminazione dei due punti è peggiorata. la lana e il velcro. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. una diminuita sensibilità al tocco leggero. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). se il dolore lo consente. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). ma il segno di Tinel. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. sindrome del canale carpale. . ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. ma consentire la doccia. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. nessun segno fisico evidenziabile. così come la positività del test di Phalen. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. Il segno di Tinel è presente. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. paziente del resto asintomatico. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. Sintomi frequenti. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. Leggero Moderato Grave SCC..38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. nel bendaggio postoperatorio. atrofia dell’eminenza tenar. che tiene il polso in posizione neutra. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. I sintomi sono persistenti. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato.

artrite reumatoide o ipotiroidismo). i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica).) Nervo mediano . • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. Artista: Robert Marguiles. B. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. 1999. l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. A. L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. • Miglioramento dell’escursione. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete. J Musculoskel Med 16:1661. la lidocaina si disperde. C. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. Figura 1-41. Dopo l’iniezione. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina).

(Da Idler RS. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. C. FSD: estensione contro resistenza del medio. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente.) .) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. Strickland JW. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. A B C Figura 1-43. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. flessore superficiale delle dita. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. A. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. 1991. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. FSD. 1-43). un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. Strickland JW. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. 1991. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. Indiana Med 84:124. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. B.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. medio e anulare. (Da Idler RS. Indiana Med 84:124.

Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). • Dare inizio a esercizi contro resistenza. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. cisti. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. traumi ripetuti. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. dell’avambraccio e del polso. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Sindrome del canale radiale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. compreso un lavoro manuale leggero. comprese le prese in estensione con plastilina. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. . Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. trombosi. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. come un aneurisma dell’arteria ulnare. leggero che consenta movimenti completi del gomito. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. • Consentire attività lavorative. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). • Rimuovere le suture a 2 settimane. il laccio vascolare di Henry.

ferite lacerocontuse. dell’indice. dell’avambraccio e del gomito. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. radiale e ulnare. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. . I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. questo dato va registrato. del medio e della metà radiale dell’anulare. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. • Consentire attività senza limitazioni.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. trazioni o stiramenti. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. Se l’esame è dubbio. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. intrappolamenti o compressioni. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. del pollice e delle dita. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.

Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. Nessuna anomalia degli assoni. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). Valutazione clinica quantitativa pre. Nessun recupero funzionale. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. 7. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). 3. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. ma può variare da eccellente a cattivo. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. 2. Neuroaprassia II. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. che provoca degenerazione walleriana a valle. Eccellente recupero. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. Assonotmesi Lesione assonale. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. Il recupero non è completo. Sezione completa del nervo. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. 8. 4. sensitiva e motoria. Lesione di terzo grado IV. come detto in precedenza. Discontinuità da neuroma V. Prognosi eccellente. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. 5. (lesione di sesto grado. . • Strumentazione microchirurgica. 6. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. • Suture. Assonotmesi III. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. Riparazione non in tensione. Nervo anatomicamente in continuità. senza gruppi di fascicoli ben definiti.

poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. se possibile. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. Nervo radiale. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale).. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. ■ . tre settimane dopo la lesione). Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. Utilizzazione • Solo di notte. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. Nervo ulnare. secondo o terzo grado. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. OTR Nervo mediano. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. I nervi donatori comprendono il surale. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. può variare (ad es. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). costante per una data lesione. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. le lesioni prossimali. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile.. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar.

o “pollice del giocatore di bowling”. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. le condizioni della cute. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. . che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. • Se le manovre conservative falliscono. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. con la MCF in flessione di circa 30°. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. 6 settimane • Sospendere il DBS. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. Nota. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. il DBS deve includere soltanto la MCF. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. una cisti da inclusione e un callo doloroso. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione).

nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. come nelle lesioni estese. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. esplorare le anastomosi arteriose. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. si può usare l’eparina. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. come il caffè. • Ai pazienti pediatrici. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. la cola e il cioccolato. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. se necessario. Anche lesioni estese dell’arto colpito. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. Al primo segno di congestione venosa.5 o 2 volte il normale. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. • Clorpromazina (25 mg per via orale. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. 40 in 500 ml D5W. Fare un blocco anestetico di plesso. rimuovere il segmento danneggiato e. della mano. può essere indicata una terapia . È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. di solito tenuto per 3 settimane.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. ma presente. una dose per via orale due volte al giorno). 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. effettuare un innesto venoso. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. malattie croniche. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. somministrare destrano a basso peso molecolare. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. di più dita contemporaneamente. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. le amputazioni del pollice. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. • Aspirina (325 mg. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. tre volte al giorno). il tè. sul flusso capillare. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. rinforzato con una doccia gessata. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare.

Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. la fascectomia parziale selettiva. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. Le sanguisughe. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. utilizzare la stimolazione elettrica. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. al primo spazio interosseo e al pollice. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. Se la sanguisuga non si attacca. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. non compressivo. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. poi chiudere il taglio con un cerotto. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. • Applicare un bendaggio leggero. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. Tuttavia. in aggiunta a quello delle dita. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. Meno comune è l’interessamento diffuso. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. • 15° di retrazione delle IFP. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. Spesso. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. . la fascectomia completa. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. se necessario. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita.

Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. indipendentemente da quante sono le dita interessate. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. la fasciotomia sottocutanea è ideale. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. . 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. viene introdotta una lama n. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. tuttavia. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. si ha una brusca liberazione delle MCF. • Per mantenere l’articolazione in estensione. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. da fare ogni ora. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. Quando la dissezione della fascia è completa. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. tranne che all’indice.

L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. splinting e FANS. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. Continuare con gli splint di riposo notturni. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. A 3 settimane.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. Nota. un’artroplastica di interposizione. mentre pollici ra- . 2-4 settimane • Rimuovere le suture. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. un’artroplastica con impianto protesico. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici.

MD. 1-44). terzo medio (collo). Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. oblique. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. Di solito. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Brent Brotzman. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. 1996. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. lasciando libere la MCF e la IF. MD. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. terzo distale o tuberosità (Fig. Lee. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. Meyers. Se vi è qualche problema clinico. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. Steven J. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. Michael J. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. L’irrorazione dello scafoide è precaria. • Se l’articolazione è solida e indolente. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. a volte è difficile valutarlo in radiografia. dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. laterali e AP in inclinazione ulnare. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. Physician Sports Med 24[8]:60. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. per la sua posizione obliqua nel polso. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale.) . • Idealmente. 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi.

(Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. C. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. (Da Ring J. Per ottenere questo. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. B. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). E. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. 1999. D. Jupiter JB. A. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. Sports Med Update. 2000. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). Se non è disponibile una RM. Valutazione delle fratture dello scafoide. A. è indicata una TC.) . F. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. B. l’avambraccio è in posizione neutra. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Per le immagini sul piano frontale. Per il piano sagittale. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. Se la diagnosi è ancora dubbia.

2nd ed. Da Mann FA. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. E. Philadelphia. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. F. WB Saunders. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° .52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. Physician Sports Med 26[10]:62. B-E. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). D. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Rosemont. capitato e terzo metacarpo. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. F. American Society for Surgery of the Hand. 12-21. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. p. 1991. 997.105. Con allineamento normale del carpo. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. (A. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. pp. semilunare. Illinois. 1996. Da Honing EW: Wrist injuries. A. In Lichtman DM. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide.

1-47). Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. atrofia del tenar. Continuazione. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. 146). . un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. Per le fratture non scomposte. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. Per le fratture scomposte. per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. una ORIF è obbligata.

• Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). ROM senza gesso indolore.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. Gesso a spiga per il pollice. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong.) 12-14 settimane (Fig. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. Sports Med Update.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. ghiaccio. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. 1999. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. Sports Med Update. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. esercizi per il ROM aggressivi. Se insufficiente. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. estensione. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. IFP e IFD. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. 1-48). 1999. • Se è consolidata a 12 settimane. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. pronazione e supinazione attivi/assistiti. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . • Esercizi attivi per il ROM di MCF. • Iniziare gli esercizi a casa. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. Figura 1-49. supinazione e pronazione attive del gomito. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. • Attività senza limitazioni. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. rimuovere lo splint del pollice. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. • Iniziare un programma di esercizi a casa. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi per il ROM della spalla. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura.

OT.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. sindromi acute compartimentali e politraumi. • Esercizi per il ROM aggressivi. MD. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. 14 settimane + • Rinforzo della presa. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Donna Ryan Callamaro. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. Part 2: Spotting and treating troublemakers. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. Jesse B. La MCF deve restare libera. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. limitazioni della mobilità e artrosi. (Da Honing EW: Wrist injuries. aumentano la pressione nel canale carpale. che limita i movimenti. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. Le persone anziane oggi sono più sane. 1-50). la preservazione della lunghezza del radio. il carpo può essere male allineato. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. Ossa del polso. • Attività senza limitazioni. Jupiter. la giusta inclinazione volare. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. OT. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. Queste condizioni provocano dolore. MD dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. 1998. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. Physician Sports Med 26[10]:62. Studi . le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. Gae Burchill. soprattutto le donne. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare.

l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. B. Boyter. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. Artista: Charles H. B. La frattura di Colles inverte l’inclinazione. una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. A. Normalmente. (Da Newport ML: Colles fracture. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. J Muscoloskel Med 17[1]:292. Con una frattura di Colles. Artista: Charles H. 2000. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. 1-54). Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. A. Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. Nel radio normale. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. 1-56). Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. Angolazione dorsale. J Muscoloskel Med 17[1]:92. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. 1-52). (Da Newport ML: Colles fractures. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. 1-51). 1-55). 2000. 1-53).) .) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. Ingranamento (perdita di lunghezza). La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Boyter.

le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. o fratture articolari da taglio. o fratture da flessione. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. metafisarie.) fratture da avulsione legamentosa. Boyter. Le fratture di tipo 1. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. Le fratture di tipo 2. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. (Da Newport ML: Colles fracture. Artista: Charles H. Boyter. J Muscoloskel Med 17[1]:296. fratture da taglio (tipo 2). l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. 1-58). infine con un’ulteriore frammentazione.) . 2000. A. J Muscoloskel Med 17[1]:294. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. Figura 1-54. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. sono fratture extrarticolari. B. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Boyter. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. Il tipo 3. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. Artista: Charles H. 2000. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. ferite aperte e lesioni associate del carpo. In un radio normale. o fratture da compressione. 2000. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°.) importanza (Tabella 1-8). Artista: Charles H. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. (Da Newport ML: Colles fracture. fratture da compressione (tipo 3). Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. dell’avambraccio o del gomito. (Da Newport ML: Colles fracture. Spostamento radiale (o laterale). Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. Perdita dell’inclinazione del radio. Con una frattura di Colles.

La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. deviazione ulnare e pronazione. riducibile Instabile. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. Artista: Charles H. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. non scomposta Intrarticolare. e facilitare la definizione dello schema della lesione. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. 2000. Boyter. Orthop Clin North Am 24[2]:211. Nei pazienti più anziani. La manipolazione viene effettuata manualmente. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. (Da Newport ML: Colles fracture. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. le più comuni. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). fissazione esterna Filo percutaneo e. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. Per molti pazienti. ma senza flessione del polso. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. extrarticolare Scomposta. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. . Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. extrarticolare Stabile Instabile. inclusi i nervi e la cute. In particolare. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. 1993. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. probabilmente. Nelle fratture dislocate dorsalmente. flessione.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. scomposta Stabile. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. poi gesso Rimanipolazione. lesione del carpo. 1-59). può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. I pazienti devono essere controllati 3. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. misurati prima della riduzione con manipolazione. J Muscoloskel Med 17[1]:298. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. La manovra di riduzione consiste in trazione. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. talora. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley.

Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Pertanto. La fissazione esterna a ponte. Tipo I. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. da compressione (III). American Academy of Orthopaedic Surgeons. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. B. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca.) . Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. non articolari. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. (Da Cooney WP. 74-75. Tipo IV. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. deve essere utilizzata con grande prudenza. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). Di solito.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. Tipo III. pp. non articolari. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. non scomposte. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). D. Contemp Orthop 21:71-104. da taglio (II). Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. che incrocia il polso. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. Hastings H. Tipo II. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. Ill. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. Rosemont. C. Per questa ragione. 1990. scomposte. Agee JM. 1993. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. intrarticolari. scomposte. Classificazione universale delle fratture distali del radio. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. intrarticolari. non scomposte.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. A.

Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. Artista: Charles H. 1995. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. Paul. B. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. 1-60). Per tutti questi tipi di frattura. J Muscoloskel Med 12[10]:66. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. J Muscoloskel Med 17[1]:300. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. le fratture irriducibili. Coban. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Jupiter. 1-61). • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. St. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. Lo splint parte dal palmo. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. (A.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. 3M. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Da Ring D. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. Inoltre. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. media e tardiva. A. Boyter. Artista: Robert Marguiles. 2000. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. Da Newport ML: Colles fracture. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale.. Analogamente. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. B. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato.

1-63). la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. ma sicuro grado di compressione. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. che si trova in commercio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. In particolare. A. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. 1-65). possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore.. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. Burchill e Calamaro Figura 1-60. • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. Se la fissazione dei frammenti è sicura. 1-65 e 1-66). Infine. si possono continua . ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. della mano e del polso. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. 1-64). vestirsi. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. 1-62). in particolare. perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. • La radiografia guiderà questa transizione. • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. se la supinazione è lenta da recuperare. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. fare toilette. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento).5 kg circa di forza). in termoplastica. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. come mangiare. B. un’ortesi in plastica bene imbottita. Jupiter. Unna. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). amovibile. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito.

Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. C. diritta. 1-66). A. 1-68). Opposizione delle singole dita al pollice. 1-67) e di varie macchine (Fig. l’uso di piccoli pesi (Fig. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. Postura a pugno chiuso. (Fig. B. Mobilizzazione delle MCF. Tennessee). a pugno a uncino. Abduzione e adduzione delle dita. E. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. D. . Memphis. Jupiter. Il paziente esegue esercizi diversi.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew.

C. A. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. B. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. Jupiter. continua . Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.

E. Inclinazione radiale e ulnare. Esercizi di estensione del polso. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. con la mano che pende fuori dal tavolo. D. Flessione del polso assistita dalla gravità. Polso in inclinazione ulnare. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. Jupiter. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. C. . B. A.

Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Jupiter. Burchill e Calamaro Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza. continua . Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Figura 1-65. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti.

GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . est. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. Possono essere utilizzati piccoli pesi. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. Macchine più sofisticate. STS — 2 settimane 2. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. Burchill e Calamaro Figura 1-68. Jupiter. Figura 1-67. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. est.

splint corto. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. in particolare il piramidale. Felix H. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. gesso lungo. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. separati. Inoltre. Savoie III. STS. GL. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. amovibile. 1-69). L’immobilizzazione. ORIF. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. CFCT Figura 1-69. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. Queste strutture. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. A. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato.. 1993. Churchill Livingstone. Pertanto. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. Una volta applicato un trattamento efficace. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. Come per i menischi nel ginocchio. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. Byck. secondo. MD. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. SC.. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. Larry D. gesso corto antibrachiale. Ad esempio. Field. o disco meniscale. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). MD. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. 3rd ed. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. splint sugar tong. esterna. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. . 1-70). riduzione aperta e fissazione interna. GC. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. al piramidale. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. New York. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali.

A. Rottura del CFCT B. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. Lacerazioni. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. seguito da una fisioterapia aggressiva. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Perforazione centrale B. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. Polso destro in supinazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. in questo caso.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. Il sistema utilizza dati clinici.. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. B. radiologici. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Polso destro in pronazione. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. Avulsione distale D. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D.

viene iniziata la fisioterapia. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. valuta i legamenti radioulnari volari. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. In questo test. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. Quando indicato. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. il tipo e la forza del trauma. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. viene fatto ruotare prima in senso palmare. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. . Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. Con l’avambraccio in pronazione completa. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. Con il polso in rotazione neutra. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. Inoltre. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. Dopo l’immobilizzazione. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. Con l’avambraccio completamente supinato. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. il test viene considerato positivo. In primo luogo. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. le attività che provocano i sintomi. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. tuttavia. Il polso. poi in senso dorsale. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. È indispensabile un radiologo esperto. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. All’inizio. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Innanzitutto. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. Non hanno differenziato la sede della lesione. si valuta il CFCT. un pollice è sistemato contro il pisiforme. Poi. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. il grind test è molto sensibile. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. In questo test. Anche un CFCT asintomatico. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD.

Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. onde prevenire l’instabilità della ARUD. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. seguito da una mobilizzazione precoce. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. tuttavia. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. è indicato un intervento. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. Vengono eseguiti a casa. sport in carrozzella). In questi pazienti. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. come nella procedura “wafer”. Molti autori. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. lanci e sport con racchette. Nonostante sia una questione controversa. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono.

• Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). uno splint a polso in posizione neutra. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. 2. • Gli atleti che praticano sport di contatto. in dorsiflessione. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. Il polso parte da estensione. ■ . Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. pronazione e inclinazione ulnare. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Con atleti che lanciano sopra il capo. ulnare. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. con il polso in flessione palmare. Push-up sulla palla medica. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. 3. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. 5. Viene rimosso il reggibraccio. pesi con cavo o bande elastiche. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. si iniziano gli esercizi con la palla medica. Inizialmente. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. • Compiti pesanti. Una volta presa. le sbarre non sono appesantite. Una palla medica che pesa 0. pronazione e supinazione. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. utilizzando un manubrio come resistenza. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. con racchette. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. radiale. dorsale. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. • Infine. si usa una palla da mezzo chilo. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. si dà inizio agli esercizi di rinforzo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. come gli uomini di linea del football americano. per ricreare il movimento degli sport di lancio. Ancora una volta. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. se necessario. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. viene portato in flessione. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. si iniziano attività reali di lancio. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. di tiro. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. 4. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. Una volta riacquisita la forza. la palla viene presa con le mani sopra la testa. quando torna la forza. supinazione e inclinazione radiale e. Si lascia cadere sul muro. Se il paziente è un atleta. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. 6. con appoggio sui piedi. 1. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster.

Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. 1-71B). 1-71A). B. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Flessione e deviazione ulnare del polso. Brent Brotzman. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). MD.72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. Mayers. La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. Kyle Phillips. MD. Artista: Teri McDermott. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig.) . Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. 1997. A. Test di Finkelstein. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. Steven J.

Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. . che tipicamente ha 2-3 fasci. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. in base all’agio del paziente. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Può essere necessaria una desensibilizzazione. la desensibilizzazione della cicatrice. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). la pinza o movimenti ripetitivi. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. se necessaria. e dell’EBP. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. a seconda della risposta al trattamento. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. una volta identificato. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.

Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. Anatomia del polso. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto.. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. Brent Bortzman. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. 1-72). Tabella 1-10). • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. remare). • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Usare il tutore secondo necessità. Physician Sports Med 25[12]:41. Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. evitare un’eccessiva torsione del polso). Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). nello sci. negli sport con racchetta. • Incoraggiare i movimenti delle dita. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. 1997. come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. .. nella canoa e nel sollevamento pesi. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). tre dita prossimalmente all’articolazione. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo.) affondarla e trascinarla troppo. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione.

lipoma. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. sublussazione del tendine estensore. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. artrosi della prima CMC. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. 1997. fibroma. lacerazione parziale del tendine. infezione. medialmente dal quarto compartimento. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. 1-73). sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. J Muscoloskel Med 14[2]:62. artrosi della radioulnare distale. Malattia del tessuto connettivo. artrosi radiocarpica. sarcoma sinoviale) continua . deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. come quella delle cisti dorsali del carpo. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. ganglio del retinacolo. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). L’exeresi di queste cisti. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Anna Williams. corpo estraneo. artrosi radiocarpica. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. emangioma. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. prossimalmente dal legamento radiocarpico. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. istiocitoma fibroso maligno. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. sindrome da impatto ulnocarpale. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. metastasi. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. Brent Brotzman. Ganglio del retinacolo. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. MD. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito.

cisti sinoviale. nodulo reumatoide. (Da Kozin SH. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. Bishop AT. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. vasculite. 1993. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). 1993. Urban MA. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. Urban MA. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma.) . J Muscoloskel Med 10[1]:21. tumore a cellule giganti. Bishop AT. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. osteocondrosi collagena. osteosarcoma) Infettive Fungus. metastasi. micobatteri. piogeni. condroma.

ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. può essere indicata l’exeresi della cisti. per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. continua . Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). • Di solito. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). opposizione). con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). che può includere iniezioni di corticosteroidi. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. Test di compressione anormale. Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). • Rimuovere lo splint a 4 settimane. Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). Ridotta forza dell’opposizione e della presa. 6 settimane • Permettere un’attività piena. Cisti mucose (occasionali). 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. Ridotta mobilità delle IF interessate. • Per le cisti volari del polso. Noduli di Bouchard (frequenti). • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Se i sintomi persistono.

Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). Tumefazione lungo la faccia volare del dito.78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). più flesse. Segno di Froment positivo (variabile). Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. Philadelphia. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. . • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa.. il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Dita in posizione flessa a riposo. WB Saunders. Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. della IFP. Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. 1999. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Dolorabilità sulla faccia volare del dito. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. lungo il decorso della guaina dei flessori. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). a volte. nell’afferrare la maglia di un giocatore). Deformità secondarie nei casi più gravi. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.

(Da Kozin SH. J Muscoloskel Med 10[1]:21.) . nervo interosseo posteriore. Urban MA. mobilizzazione immediata delle dita. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. del gomito e della spalla. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. Trattamento delle cisti del polso. 1993.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. anteroposteriore: NIP. dell’avambraccio. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. TC. AP. Bishop AT. Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. ultrasonografia).

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.

Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. James R. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. Andrews. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. 21). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. PT. Con poche eccezioni.

• Limitazione del movimento. legamento collaterale mediale. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). accompagnamento). fase di carico. 1988. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. • L’intensità dei sintomi. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. J Muscoloskel Med 10(3):20-28. Tuberosità ulnare Radio Ulna . • Sintomi di blocco o di checkrein. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. • Durata. • Intensità. • Periodi di riposo attuati. Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. • Tipi e proporzione dei lanci. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). • La durata dei sintomi.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. accelerazione. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare.. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore.

(Da Mellion MB. 3rd ed. 3rd ed. Dolore mediale al gomito. 2000. 2000. (Da Mellion MB. Philadelphia. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. 419-420. Hanley and Belfus.) Figura 2-4. Hamley and Belfus. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). Dolore laterale al gomito. 419-420. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. • Retrazione anteriore della capsula.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. • Gomito valgo. 419-420. Walsh WM. Dolore posteriore al gomito. Hanley and Belfus.) .. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. pp. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. Si può effettuare in posizione supina. pp. 3rd ed. Philadelphia. 2000. 2000. Hanley and Belfus. prona o seduta. 3rd ed.) Figura 2-5. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Walsh WM. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). Philadelphia. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB. (Da Mellion MB. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. Walsh WM. pp. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. Walsh WM. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Philadelphia. 419-420. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. pp.

Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). Aumentata lassità in valgo (variabile). • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. indice. Test di compressione del nervo ulnare positivo. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Dolore all’estensione passiva forzata del gomito.88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. medialmente). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. Test di flessione del gomito positivo (variabile). • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. medio e lato radiale dell’anulare (variabile). Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). fratture o corpi liberi. Rara. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). prossimalmente. Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. si veda il testo. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. al lato ulnare dell’anulare e della mano. sul pronatore rotondo. Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo.

Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Effusione (variabile). Philadelphia. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. (3) forze di strappamento mediale posteriore. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). apofisite mediale. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. OCD. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. progressivo. rottura del legamento mediale. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. . in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. Spesso. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). Poi iperflettere il gomito. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. (3) Durante il processo di riabilitazione. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. legamento collaterale mediale. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. La tensione (Fig. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. Infine. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. frattura epicondilare mediale. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. 1999. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. WB Saunders. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare.

I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). 1993. Physician Sports Med 20[8]:430. (A. Da Nirsahl RP. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. A. l’apofisi dell’epicondilo mediale. 1995. Da Fox GM. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Jebson PT. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. B. Physician Sports Med 24[5]:230. 1996. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale.) . B. C. Questo può portare a una lacerazione del LCU. C. Physician Sports Med 23[8]:58-73.

simulano bene attività funzionali. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. è frequente una retrazione in flessione del gomito. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. che è stato raggiunto un ROM indolore. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. come il lancio e le oscillazioni. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. . Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. È importante notare che. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. passando a una fase eccentrica. In questa fase. ma di lunga durata. Per passare a questa fase. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. 2-7). Quando si avvicina all’estensione completa.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. omeroradiale e radioulnare. ma di lunga durata. e vengono eseguiti a velocità maggiori. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. Figura 2-7. Ad esempio. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Vengono trattati anche il dolore. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Per migliorare la potenza. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. prevenendo così l’iperestensione. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. ma di lunga durata (Fig. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione.

i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. Continuare con gli esercizi isometrici. supinatori). Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. Durante il lancio. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. la potenza e la resistenza. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. va inclusa nel programma la spalla. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. • Iperpressione in estensione al gomito. • Rallentare l’atrofia muscolare. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. Iperpressione in estensione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. indolore. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. la potenza e la resistenza. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. tricipite. All’inizio. • Dare inizio ad attività funzionali. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. flessori del polso. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. 2-8). • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). • Cauta iperpressione in estensione (Fig. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). estensori. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. il bicipite. anche del gruppo dei pronatori. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. Bendaggio compressivo. Settimane 2-4 Figura 2-8. • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Ritorno graduale alle attività funzionali. pronatori. In seguito. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Infine. il tricipite e i flessori/pronatori. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. ghiaccio 4-5 volte al giorno. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. Esercizi per la presa con plastilina. . se non rinforzata. • Ampliare il ROM. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°).

Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. . (Da Wilk KE. 1996. • Continuare con il programma per la spalla. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. per evitare stiramenti eccessivi. Complesso del LCU del gomito. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. Andrews JR. 2-9). Da Wilk KE. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Altcheck. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. ma controllata. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. Obliquo trasverso Figura 2-9. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. 1993. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. la frequenza e la durata dei lanci. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. Arrigo CA. l’anteriore e il posteriore (Fig. Michael Levinson. MD. posteriore e trasverso obliquo. altre opzioni sono date dal gracile. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. dal semitendinoso o dal tendine plantare. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. che comprende tre fasci: anteriore.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Arrigo CA. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo.

Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. L’esame obiettivo è soddisfacente. . • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). • Continuare con gli esercizi pliometrici. Nessun aumento della lassità. • Ridurre dolore e infiammazione. • Flessione-estensione del polso. Ridurre dolore e infiammazione. la potenza e la resistenza. Promuovere la stabilità.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. • Dare inizio a un programma di esercizi. Nessun aumento della lassità. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Bicipite-tricipite. • Pronazione-supinazione. • Programma del bicipite-tricipite. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. Nessun dolore o dolorabilità. deltoide. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Promuovere la guarigione del LCM. I test isocinetici rispondono ai criteri. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Supinazione-pronazione. rotazione interna. • Ritardare l’atrofia muscolare. ROM del polso. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). Aumentare forza e resistenza. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Esercizi • • • • ROM completo. Esercizi • • • • ROM completo. Isometrici per il bicipite. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). • Manubri: rotazione esterna. non doloroso. • Estensione del polso. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). romboidi. • Movimenti di andata e ritorno del polso. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. sopraspinoso. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito.

.. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. estensione. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. • Dare inizio a esercizi pliometrici. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). nuoto). Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. la potenza e la resistenza. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. se riscontrata. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. golf. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Progredire con il programma per la spalla. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. crioterapia. supinazione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Flessione-estensione del gomito. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. pronazione. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. • Movimenti reciproci del polso. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. avambraccio e polso. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. • Mantenere il ROM completo del gomito. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. • Ritorno graduale al lancio agonistico. va affrontata. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Progredire con gli esercizi per la spalla. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). una compressione del nervo o un trauma diretto. • Continuare con il programma di rinforzo. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.

• Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. la potenza e la resistenza. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). e isometrici per la spalla.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. in particolare per l’estensione completa. Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. Surg Radiol Anat 8:255-201. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. per il ROM del polso. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Esercizi di presa. • Il programma per la spalla. • Bendaggio compressivo. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. • Aumentare la forza. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. . 1986. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore.

• Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. Operative Tech Sports Med 4:114-132. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. ripetuti più volte al giorno. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). • Se il trattamento conservativo fallisce. continua . Andrews JR. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Esercizi per il polso e il gomito. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). Stiramento in estensione. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. • Esercizi di presa con plastilina. Da Wilk KE.5 kg. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. • Compressione e ghiaccio ogni ora. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ritardare l’atrofia muscolare. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Iperpressione in estensione – peso di 2. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Di solito. 1996. 2-7). • Migliorare gradatamente la forza. Recuperare un’estensione passiva completa. Arrigo CA. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. • Per una limitazione del ROM del gomito. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Mobilizzazione dell’articolazione. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno).

abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. (Da Wilk KE: Elbow exercises. afferrare il palmo della mano e il pollice. Utilizzando un peso o un manubrio. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. Andrews JR. PT tare il peso fino a tolleranza. Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). 5. Utilizzarli quanto più possibile. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. il palmo deve essere rivolto in alto. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Arrigo CA. Stiramento dei flessori. • Estensione-flessione del gomito. Con il palmo rivolto in alto. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile.) .5 kg. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). palline di gomma e simili. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. per tutto il giorno (non mostrato). Presa Strumentazione per esercizi di prensione. più volte al giorno (non mostrato). Health South Handout. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. 1993. Spingere il polso in basso quanto più possibile. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. secondo tolleranza. plastilina. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. 2-11) Estendere completamente il gomito. Esercizi reciproci del polso (Fig. si può cominciare ad aggiungere pesi. 1996. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. Tenere contando fino a 10. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. • Estensione-flessione del polso.5 kg. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. 2. Tenere contando fino a 10. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. progredendo fino a 5 serie di 10. 1. Da Wilk KE. 4. in continuità. 3. Tenere contando fino a due. Con il palmo rivolto in basso. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. Operative Tech Sports Med 4:114-132. prima e dopo ogni seduta di esercizi. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. 5 minuti. Stiramento dei flessori (Fig.

10. Churchill Livingstone. • Flessori Lo stesso esercizio. 387. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. poi riportare nella posizione di partenza. ma con i palmi rivolti verso l’alto. 9. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. Raddrizzare il gomito sopra la testa.) Figura 2-12. p. 8. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 11. 7. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig.52. srotolarlo e abbassare il peso. Esercizi reciproci invertiti del polso. Churchill Livingstone. 707.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. New York. p. Usando un peso o un manubrio. Esercizi di pronazione.) 6. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. New York.) Figura 2-15. Supinazione (Fig. poi raddrizzare del tutto l’arto. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. Pronazione (Fig. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Contare fino a due. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Tenere contando fino a due. Tenere contando fino a due. poi rilasciare. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. 12. ruotando il bastone in senso inverso. Tenere contando fino a due. • Estensori (si veda la Fig. Health South Handout. Esercizi per il bicipite (Fig.5 kg. (Da Andrews JR. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1993. Figura 2–13. Esercizi reciproci del polso. Health South Handout. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Ripetere 3-5 volte. 1994. 1993. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. 1994. Portare il gomito in massima flessione.) . “Curl” francese (Fig. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. (Da Andrews JR. Con la mano opposta sorreggere il gomito. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. tenere contando fino a due.

Churchill Livingstone. “Curl” francese. p. 796. supinare contro la resistenza della banda. Health South Handout. 1994. New York. Wilk KE: The athlete’s shoulder. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1993. Poi. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione. Esercizi reciproci per il bicipite. Esercizi di supinazione. (Da Andrews JR. Health South Handout. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica).) Figura 2-18.) Figura 2-17. lentamente. Esercizi con manico di scopa. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. lentamente.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. Poi. 1993.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. ■ . Health South Handout. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 1993. 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda.) Figura 2-19. (Da Wilk KE: Elbow exercises.

Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. (Da Andrews JR. Esercizi eccentrici di pronazione. 1994. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. che presentano un danno legamentoso minore. 2-22). Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. 1994. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. p. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. James R. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. 708. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. New York. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 708. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. . L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa. PT.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Classificazione Figura 2-21.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). Figura 2-20. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. Perché si abbia una lussazione franca. per cui va evitata. posterolaterale (la più frequente). quando la lesione interessa l’arto dominante. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. p. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. Esercizi eccentrici di supinazione. New York. Churchill Livingstone. Andrews. (Da Andrews JR. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. Churchill Livingstone. Queste ultime. la capsula anteriore deve essere distrutta. • La flessione del gomito è la prima a recuperare.

Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. trattato con ghiaccio ed elevato. A. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM.. Completa.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. B. (A e B. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. 1994.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. Orthop Sports Med 17:840. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. A. 2-23). La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. poi il paziente viene posto prono. Sublussata. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. B . Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es.

• Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. all’inizio regolata tra 15° e 90°. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. e così via. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. ■ . • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. estensioni del gomito. • Usare crioterapia e SGAV. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate.

J Muscoloskel Med 14[4]:30. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. Bennett JB. alzare bagagli pesanti in pronazione). 2-24A). Anche rastrellare le foglie. A. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. a golf. lavorare con un cacciavite. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. Woods GW: Factors influencing elbow instability.) . 1981. MD. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. Instr Course Lect 30:189-199. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. Massa dell’estensore laterale. (A. part 2: management specifics. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. Baker Jr. giocare a baseball. 2-25). di cattiva qualità biomeccanica.. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. 1997. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. Da Schaffer B. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. anziché tendinite. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. B. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. al gomito e al polso. B. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. O’Mara J: Common elbow problems. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Schwab G. Ridisegnata da Tullos H. Mark Baker.

Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. davanti al corpo. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. il morbo di Panner. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. Il test di Mill può essere positivo.) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. La sindrome del canale radiale (Fig. 2-26). Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. A. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. Figura 2-26. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. Nella posizione corretta. . Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. 2-27). Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). Test di Mill. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. una frattura del collo del radio. B. 1992. Physician Sports Med 20[8]:40. l’arto colpisce la palla presto. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig.

dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. come evitare le prese in pronazione (Fig. (4) Arcata di Frohse. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. Modificazioni delle attività. 1993. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente.) . Spesso. 2-30). vago all’avambraccio. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. elettromiografia. studio di conduzione nervosa. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. how to test it and prevent recurrence. dolore presente a riposo dell’avambraccio. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). segni sensitivi o motori. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione.. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. Test di Maudsley per l’epicondilite. Figura 2-27. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. J Hand Surg 8:415. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. apertura ripetitiva di valvole). Quattro elementi potenziali cause di compressione. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. SCN. possono alleviare i sintomi (Fig. Estensione contro resistenza del medio. 1983. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. la supinazione e l’estensione del polso forzate. Osterman AL. Sindrome del canale radiale. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. J Musculoskel Med June 10(10):243. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. Da Warhold LG. Shiven T: Lateral epicondylitis.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. (Da Moss S. Figura 2-28.

modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. l’impugnatura deve essere 11. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. Figura 2-30. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati.5 cm. 2-33). • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. è necessario correggere la meccanica del colpo. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. 4-6 volte al giorno. Per l’ampiezza dell’impugnatura. 2-31 e 2-32). • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore.5. Se la distanza è di 11. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. . 2-34).

si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. • L’ago viene lasciato in sede. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. Ripetere 2-3 volte al giorno. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. Ripetere 2-3 volte al giorno. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. tenendo la posizione per 30 secondi. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione.5 cm di calibro 25. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo . con leggera adduzione). Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. il paziente esegue 5-6 stiramenti. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. Figura 2-32. senza penetrare nel tendine. tenendo la posizione per 30 secondi.5 ml di betametasone.

5 ripetizioni. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. (Da Galloway M. quello degli estensori con il palmo verso il basso. palmo verso il basso: fa il pugno. 1992.. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi.5 cm. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). Flessori con palmo verso l’alto.5 kg. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. fino a 2.5-1 kg.5-3 kg. prima deve essere risolta la fase infiammatoria.5 cm. il peso può essere aumentato progressivamente. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. i flessori del polso. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. Figura 2-35. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research. con la mano sul ginocchio. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. Progredire a 2 serie al giorno. Poi. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. il peso può essere aumentato gradatamente. il bicipite. De Maio M. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. • La comparsa di sintomi (ad es.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11.5 kg per volta. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. con pesi progressivi che non superino 2. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. poi aumentare il peso di 0. 2-35). dolore) modifica la progressione degli esercizi. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali.) . • Tuttavia. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. Tenere per 10 secondi. estensori con palmo verso il basso. Orthopedics 15[9]:1089. ma aumentare solo fino a 2 kg. Flessori ed estensori del polso.

Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. Esercizi di estensione con Theraband. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. . Esercizi per l’estensione del polso. Anche Galloway. C. D. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. B. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. flessibilità e resistenza in maniera graduata. • Far migliorare forza. 2-36 e 2-37). A. Per la forza dell’avambraccio e della mano.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. Esercizi con Theraband per i flessori del polso.

. • Rinforzo. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Flessibilità. della presa. • Identificare i deficit funzionali residui. • SGAV. • Edema. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • ROM completo. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Isocinetici. • Nessun deficit di movimento. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Crioterapia. • Massaggio di frizione trasversale. • Passare al protocollo 3. De Maio e Mangine Razionale. • Ultrasuoni. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • Dolore riferito. • DFP >50%. Valutazione • Durata dei sintomi. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Modalità • Idromassaggio. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Riposo. • Dolore riferito. • Limitare l’attività. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Graduale ritorno all’attività. • Risoluzione del dolore a riposo. • Massaggio: frizioni. • Modificazione della tecnica. • ROM completo. • Palpazione del gomito. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Esercizi passivi per il ROM. • Rinforzo (isometrico).Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Indicazioni chirurgiche. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. • Palpazione del gomito. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Crioterapia • Isotonici. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Farmaci. • Crioterapia. • Misurazione della forza. • Crioterapia. • Misurazione della mobilità. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Dolorabilità puntuale. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Preparare per la riabilitazione funzionale. • Misurazione della mobilità. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. • Dolore solo nell’attività. • Misurazione della forza della presa. • Migliorare il ROM. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Stiramenti (statici). • Tutore di controforza. • SGAV. • Minima dolorabilità puntuale. • Diagnosi differenziale. • Diagnosi differenziale. • DFP <10%. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Nessun dolore riferito. • Farmaci. • Ultrasuoni. • Riposo.

nei limiti della tolleranza. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. Dopo l’intervento. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. • Esercizi cauti per il ROM della mano. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. • Progredire con il rinforzo. includendo pesi o bande in gomma. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. del polso e del gomito. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). messa a punto del trapezio inferiore. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. A questo punto. Il tennis. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. • Tutore di controforza. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. cicatrizzata dell’ERBC. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. . Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. mentre i tassi di successo sono simili. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. Dopo la risoluzione del- l’edema. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. Quando possibile. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. il racketball. Tuttavia.

Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. la forza della presa di solito è ridotta. WB Saunders. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. Dolore Dolore Figura 2-38. Philadelphia. 2-39). 2-38). In queste ultime. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza.) . (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. 1985. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig.

114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). può essere utile un’iniezione di cortisone (0. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. dell’avambraccio. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. Philadelphia. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. Physician Sports Med 24[5]:230. 2-39B). . B. Da Nirschl RP. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. 1985. Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. Se i sintomi persistono. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). del polso e della cuffia dei rotatori. WB Saunders. Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). Per esaminare l’instabilità in valgo. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. B. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione).) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. A. (A.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. 1996.

• Massaggio: frizioni. • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Flessione-estensione del gomito. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). • Supinazione-estensione dell’avambraccio. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Promuovere la guarigione dei tessuti. dal dolore e dalle attività. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. Per cominciare. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Crioterapia. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . se ignorato. Tuttavia. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. Pertanto. • Flessione-estensione del polso. il paziente passa agli ERP. superficie di gioco). • Insistere sul programma di mantenimento. • Flessione-estensione del polso. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). • Massaggio subacqueo. • Stretching per aumentare la mobilità. • Utilizzare la fascia di controforza. non chirurgica o postchirurgica. • Estensione-flessione del gomito. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • SGAV. • Sonoforesi. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. • Tornare gradualmente alle attività sportive. • Ritardare l’atrofia muscolare. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. tensione delle corde. • Conservare/migliorare la mobilità.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che.

• Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. mobilizzazione precoce ORIF. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. sollevare pesi).) to (Fig. insieme a isotonici del polso. • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. II III IV . Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. Tabella 2-1). 1987. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow.. 2-40. (Da Broberg MA. • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF. per ottenere un ROM completo. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. Clin Orthop 216:109.

Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Continuare fino a 12 settimane. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. instabilità e anchilosi bilaterale. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Aumentare la forza. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. la potenza e la resistenza. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. • Artroprotesi non riuscita. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale. • Articolazione neurotrofica. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. • Dopo resezione en bloc per tumore. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Progredire nel programma per la spalla. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. il polso e la spalla. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero.

con accumulo graduale di fluido. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari).118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. 1991. settica o asettica. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. spesso ampia. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. Melvin P. 71° di pronazione e 84° di supinazione. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. • Dare inizio a esercizi graduali. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. per cui la borsite è rara nei bambini. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. la flessione estrema può essere limitata. artrosi degenerative. cauti. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. Indianapolis. Nella borsite settica. è 0° di estensione e 140° di flessione. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. Lee. l’area è spesso calda ed eritematosa. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). il “ROM funzionale”. ustioni e . 3rd ed. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. intrinseche (intrarticolari) e miste. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. deformità paralitiche. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. con un borsa palpabile. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. MD. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. PC. infezioni. Rosenwasser. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata.

Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. aderenze endoarticolari.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. Nella maggior parte dei pazienti. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. riducendone ulteriormente l’arco. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Di solito. La natura della perdita di cute. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. Per aumentare la mobilità. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. conflitto da osteofiti ipertrofici. Il deficit di movimento percepito. a un conflitto. perdita di superficie articolare. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. 2. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. il secondo passo consiste nello splinting. della fibrosi. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. Le neuropatie da intrappolamento. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Il dolore fa pensare all’artrosi. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. trattati o meno chirurgicamente. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. Se il gomito è o non è dolente. attivo e attivo assistito. a una neuropatia da intrappolamento o. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. . laterale e obliqua per il capitello radiale. Inoltre. gli ultrasuoni. a un’instabilità. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. questa distinzione spesso non è ovvia. per valutare l’articolazione. Sfortunatamente. to con precisione il grado della limitazione. 3. Dopo traumi del gomito. il massaggio e l’elettrostimolazione. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. più frequenti a carico del nervo ulnare. meno frequentemente. Lesioni dirette della capsula del gomito. La RM non offre maggiori informazioni della TC. una TC assiale o tomografie laterali. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. Se la mobilità non progredisce. 2. Evidenziare gli arresti rigidi. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.

il brachiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo approccio. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. Le calcificazioni ectopi- . una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Infine. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. Per i pazienti con danni minimi o assenti. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. Se è limitata la pronosupinazione. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Nella maggior parte dei casi. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. Per i pazienti più anziani (>60 anni). il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. Se il brachiale è teso. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). con gomiti “a bassa richiesta”. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche.

Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). bisogna esciderla all’unione con il collo. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. Per i pazienti anziani. il che consente un maggiore mobilità. I reperi per il centro sono la fac- . Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). Il becco dell’olecrano viene esciso. 3. raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. Tanto più rigido è il gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). Di solito viene trasposto per via sottocutanea. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. che può fare da blocco al movimento. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. dei legamenti e dei muscoli. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. nell’estremo distale dell’omero. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. un’exeresi della testa del radio. La ferita viene chiusa a strati. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. spesso attraverso tunnel ossei. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. può essere allentato e allungato a Z. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. 2. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. un’exeresi di osteofiti. un’osteotomia dell’olecrano. come consentono le cicatrici esistenti. il che porterebbe a instabilità. Per ottenere la mobilità del gomito.

È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. Clinicamente. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. Il timing dell’intervento è cruciale. Riassunto Riassumendo. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. Quando è interessato l’arto superiore. Medialmente si identifica il nervo ulnare. dalle vere OE. che non chiedono molto al loro gomito. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. è cruciale nel trattamento della rigidità. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. come consentito dalle precedenti cicatrici. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). Artroplastica totale di gomito In generale. il paziente presenta tumefazione. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. e in particolare l’indometacina. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. Ovviamente. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. non tutti i pazienti richiedono in intervento. La prevenzione. i traumi termici “di solito correlati al grado. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. al fine di valutarne la maturità. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. L’impianto è cementato. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. Si ritiene che i FANS. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. Classe III – anchilosi ossea completa. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. spesso combinata con . La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. indicative di lesioni del LCM o del LCL. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. lo è di solito dal lato spastico.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. La retrazione progressiva dei tessuti molli. Classe II – limitazione subtotale. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. ma può non durare sufficientemente a lungo. Nei pazienti con mielolesioni. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. possibile quando l’intervento è ritardato. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. La diagnosi differenziale comprende le infezioni.

sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. Tex Med 64(3):48. Review 2001.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. Wilk. 1954. Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. 2000. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. 1986. Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. RP. 1993. Breazeale NM. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. WB Saunders. Instr Course Lect 35:69. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. Review Clin Sports Med 20(3):549. Nirschl. Bennett J. Askew LJ. Chumbley EM. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. Peters T. . sebbene i risultati. An KN. Review 2001. Hastings H 2nd. Patterson SD. Philadelphia. Br J Surg 42:123. Morrey BF. non siano eccellenti. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. 476 – 491. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Clin Sports Med 20(1):25. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. 2000. 1995. Clark DI. Forster MC. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. Gelinas JJ. Andrews JR. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. 1981. 1992. 1993. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). Am Fam Physician 61(3):691. Hand Clinics 10(3):417. pp. è appropriata la liberazione delle parti molli. 1968. De Maio M. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Am J Sports Med 23(2):233. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. pur essendo accettabili. Tullos HS. 2nd ed. Orthopedics 15(9):1089. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. Fleisig GS. Faber KJ. ■ Galloway M. Baker CL: Lateral epicondylitis. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. 1994. 2001. Review 1994. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Hyman J. Orthop Sports Med 17:840. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. 1992. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale. Bibliografia Dillman CJ. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.

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L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. coinvolti in schemi motori più fini. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). MD. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1).Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. Anthony A. Analogamente. Bach Jr. 3-1). In secondo luogo. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. MD. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. Romeo. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Cohen. dell’avambraccio e della mano. durante le attività sportive “da sopra il capo”. Bernard R.

1996.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. del piccolo rotondo e del sottoscapolare.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. Osteologia della spalla. C. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. A. C. Da Hutchinson MR. Physician Sports Med 24[3]:26-35. (B. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. B. 1992. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. del sottospinoso. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. Muscolatura della spalla.

Capsula articolare Cercine Leg. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. WB Saunders.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. Cosa più importante. 1978) (Tabella 3-2). può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. M. (Da Rockwood CA Jr. 1988. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. 3-2). Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. 1951). offrendo stabilità in molti modi diversi. Recesso sup. Matsen FS III: The Shoulder.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. 2nd ed. p. la discinesia della scapolotoracica. glenomerale sup. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. Tuttavia. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. Philadelphia. sottoscapolare Figura 3-2. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. glenomerale medio Recesso inf. Articolazione della spalla destra: vista laterale . I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. Post. glenomerale inf. Ant. 255. la posizione meno stabile della spalla (Fig. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari.

di lacerazioni muscolari estese. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Nella maggior parte dei pazienti. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. Perché la riabilitazione dia risultati. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento.. . come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Reperti sottili. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. Mobilità. Ad esempio. Riscontri evidenti di una grave instabilità. è sempre il recupero funzionale. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. Ad esempio. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. Pertanto. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Una volta recuperato il movimento. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. Dopo una o due settimane senza progressi. indipendentemente dalla patologia. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. Lo scopo della riabilitazione. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. nel quadro attuale delle attività sanitarie.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. In generale. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Argomenti speciali). Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. per accertare il ROM. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. la stabilità e la forza muscolare. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Come detto prima. occorre fare un esame generale. più frequentemente. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. labbro superiore da anteriore a posteriore. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica.

affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. Philadelphia. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. 1998. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare.. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. traumatici o da sovraccarico cronico. Lippincott-Raven. dolore. conflitto con “arto morto”. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una borsite.. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. Wilk KE: Injuries in Baseball. Ad esempio. sublussazioni. rigidità. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). limitazione della mobilità. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. irradiazione alla mano. crepitii. ripetitivo. un conflitto. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia.. AC Acromion. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. Zarins B. inserzione della cuffia dei rotatori. blocco. una lacerazione a spessore parziale. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. clavicola. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. schiocchi. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . ecc.

• Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). asimmetria delle spalle. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. 1998. 3-3). Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). Figura 3-3. Wilk KE: Injuries in Baseball. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). deformità. Philadelphia. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). Zarins B. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. Philadelphia. WB Saunders. • Una borsite sottoacromiale. disuso). Lippincott-Raven. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). 1999. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • Una prominenza. eritema. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: .) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). ipertrofia. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. tumefazione. • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. scapola alata. lesione del nervo soprascapolare. intrappolamento. • Un conflitto primario o secondario. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata.

L’esame del- Figura 3-6. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. Figura 3-4. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). • Estensione (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. • Crepitii. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. • Flessione (Fig. 3-5). Esame del ROM: flessione (in avanti).) B A Figura 3-5. 2000.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. • Abduzione. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. . la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-6). indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. 3-7). ma a una quasi normale mobilità passiva.

ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. Figura 3-8. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. • Torpore. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. 3-9) viene usato per eliminare una SST. 3-8). Figura 3-9. la sensibilità e il ROM del collo. • La manovra di Wright è un test analogo. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. crampi. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. riducendo le dimensione del forame neurale. • Il test di Roos (Fig. Esame del ROM: estensione. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. la forza muscolare. • Il test di Spurling (Fig. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. in piedi o seduto. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. . • Esiste anche un test modificato. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. • Il braccio del soggetto. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico.

Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. 3-12). WB Saunders. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. 3-11). • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. Figura 3-12. Studi EMG possono confermare la diagnosi. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale. la rotazione esterna viene arrestata. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. 1999. Figura 3-11. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig.) . • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. Philadelphia. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. • Con il paziente supino sul tavolo. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. • Per il test di Yergason (Fig. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.

Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test.9%. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. Segno del solco positivo alla spalla. un’iperestensione del gomito. (A. il test viene considerato positivo per una SLAP. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. rilassata. 2000. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. con il braccio rilassato lungo il fianco. Con la rotazione esterna. Da Backer M. singolarmente o contemporaneamente. 3-13). il test viene considerato negativo per una SLAP. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione.) . un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). • Secondo Kim e colleghi (2001). il test ha una sensibilità del 90. la faccia anteriore della capsula viene stirata. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. Si noti la sublussazione inferiore.9%. Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. B. una specificità del 96. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. B Figura 3-13. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. Segno del solco (si veda il testo). Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. se lo è. A. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. questo test rivela il segno del solco. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio.

La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. 3-15). (B. La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. A e B. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). . Con l’arto leg- Figura 3-15. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. 1998. Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame).136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. 3-16). Figura 3-16. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. 3-14).) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori.

3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. 3-17). esteso al gomito. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. dolorabilità all’inserzione della cuffia. 3-21). una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. da una completa elevazione a 90° di abduzione. Figura 3-19. Test della caduta dell’arto. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste.. tendinite del RTC. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. . La cuffia dolente. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. germente abdotto.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. Figura 3-17. Figura 3-18. ecc. rottura o conflitto sottoacromiale). concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). Si chiama test isolato del sopraspinoso. indebolita.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. flesso e ruotato in dentro.

2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. secondo Zaslar (1999). 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente.9%. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. Figura 3-21. • Secondo Gross e Distefano (1997). • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo.1%. una specificità del 96%. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. un valore predittivo positivo dell’87. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. un valore predittivo positivo dell’88%. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. • Con il braccio a 90° di abduzione. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. . • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. ha una sensibilità dell’88%. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente.9%. una lassità anteriore della GO). questo test ha una sensibilità del 91. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. una specificità dell’88. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. Test della resistenza alla rotazione interna. Questo test. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo.

Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. 1998. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. Test del cassetto anteriore della spalla. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. il test è più specifico per un conflitto interno. Wilk KE: Injuries in Baseball. (Da Backer M. Zarins R. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. A. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. 2000.) . Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. Lippincott-Raven. In caso contrario. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. C. Figura 3-23. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. B. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. Se l’apprensione scompare. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Se il dolore viene eliminato. Da Andrews J. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. Philadelphia. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. (A-C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22.

le lesioni SLAP. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. • Viene registrato il grado di traslazione. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. Il test del “crank” del cercine (Fig. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. 3-28). Figura 3-25. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. Figura 3-24. Il test di O’Brien (Fig. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. dolore o apprensione. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. 3-31) (test di compressione attiva). mentre con l’altra mano ruota l’omero. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. viene eseguito con il paziente in piedi. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting).140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. alla crepitazione e all’apprensione. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. crepitazione. . • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig.

Traslazione anteriore. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. 1999. Viene ripetuta la stessa manovra. Posizione standard. Tecnica alternativa. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. D. (A-F. . A. Traslazione anteriore. • A volte si sente un “clic” o un “pop”.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. F. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. B. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. Traslazione posteriore. Traslazione posteriore. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Philadelphia. Test load and shift. E.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. WB Saunders. C.

Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. B. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. 1998. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. Da Andrews JR. La chiave è il recupero della mobilità. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. Zarins B. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. Lippincott-Raven. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Nichols. A. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). (A e B. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente.) . Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Artista: D. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. Philadelphia. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Test di apprensione posteriore. e aumenta il grado di adduzione. Wilk KE: Injuries in Baseball. Figura 3-29. Test del cassetto posteriore.

inclusi il riposo.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. la crioterapia. si può dare inizio agli esercizi. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. Da Cannon WD. (A e B. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. New York. gli ultrasuoni. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. Churchill Livingstone. Figura 3-31. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). Per la maggior parte dei pazienti. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. Una volta controllato il dolore. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. 3-34 e 3-35).Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Test di O’Brien (test di compressione attiva). in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 2000.) . che è flesso. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Test del crank. alla quale il paziente resiste. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. B. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. A. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. 3-33). l’evitare i movimenti dolorosi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. In seguito. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. 1994. Per i pazienti chirurgici. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. (Da Andrews JR. Viene ripetuta la stessa manovra. patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione.

3-38). Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. 336). Crioterapia. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). A. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. Ultrasuoni. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. B. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. Un esempio di que- A C Figura 3-33. Inizialmente. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Stimolazione galvanica. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. Ad esempio. B . Inizialmente. a seconda del grado di abduzione concesso. Fisioterapia per il controllo del dolore. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. C. una porta o un tavolo. può essere un muro.

B. Esercizi per recuperare la mobilità. Rotazione esterna con il braccio al fianco. Adduzione sul piano orizzontale. D. A. A B C D Figura 3-35. Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. Mobilizzazione passiva dell’articolazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. . Flessione. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). C.

Adduzione della scapola. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. 60°. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Abduzione della scapola. A B C . Dapprima. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. B. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. si possono istituire esercizi più aggressivi. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. A. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. 3-39). Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. Sono una componente di tutte le attività atletiche. il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. B e C. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). Durante questa manovra. una palla Figura 3-37. a 30°. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. A. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. 90° o 120°. Esercizi della spalla in catena chiusa. Le bande di Theraband.

medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- .Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. onde evitare possibili traumi. 3-40). È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri.

Pertanto. il terzo anteriore dell’acromion. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. C tazione della spalla include lo stretching. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. Per un recupero completo. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè.148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. Senza automotivazione. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. vi è meno . la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. 3-41). il legamento coracomerale e la AC (Fig. sempre più attenta al controllo della spesa. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. affinché li esegua regolarmente. ma anche la disciplina del paziente.

• Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Mosby. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. Non reversibile. • Limitazione del ROM attivo e passivo. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). ma può comparire a qualsiasi età. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-43).Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. Lesione reversibile. • Segno di conflitto positivo. 1996). Louis. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. 3-42). continued continua . • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. St.

A. Mosby. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. (A e B. Figura 3-43. Ridisegnate da Matsen FA III. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). • Dolorabilità sulla AC. p. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. WB Saunders. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. 1990. B. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. 624.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). ipostenia e parestesie all’arto superiore. • Atrofia del sottospinoso. come una patologia della colonna cervicale. in rapporto all’età del paziente.) . Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. St. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. più pronunciato nel movimento attivo. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. 1996). Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Arntz CT: Subacromial impingement. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). In Rockwood CA Jr. Louis. All’esame clinico. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide.

I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. Arntz CT: Subacromial Impingement. 3-19). come grattarsi la schiena. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. Fig. Louis. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). 3-44).) . La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. 1990. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. Mosby. WB Saunders. Modificata da Matsen FA III. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. 1996. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. a uncino) (Fig. 3-14). In Rockwood CA Jr. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. Differenti morfologie dell’acromion. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. 3-45). Matsen FA III [eds]:The Shoulder. St. un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. Philadelphia. Approccio per un’infiltrazione della AC. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori.

Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. Ad esempio. non nell’acromioplastica. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica).46. il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. Spesso. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. 3-46). Insieme a farmaci per via orale. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. si aumenta l’ampiezza del ROM. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. Sviluppo di un conflitto secondario. Nei pazienti con conflitto secondario. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. il nuoto. che contribuisce al problema del conflitto. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. All’esame obiettivo. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. la pallavolo o il tennis. A mano a mano che i sintomi migliorano. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. i sintomi di instabilità persistono. come il baseball. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. 3-42). In generale. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3.

Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. 3-47). tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. In generale. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. Figura 3.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. Nei pazienti con conflitto secondario. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. a seconda dell’eziologia. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. Normalmente. Inoltre. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza.47. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. . 3-37 e 3-38). Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. come parte di un regime di esercizi (Fig. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. una completa conoscenza della patoanatomia. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. o shrinking della capsula articolare. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. Oggigiorno. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. 3-39). Storicamente. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. una minore morbilità operatoria. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido.

• Flessione. • Rotazione interna. negli sport con la racchetta e nel nuoto. • Bicipite. • Rotazione interna a 45° di abduzione. Stretching della parte posteriore della capsula. Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). • Ultrasuoni/ionoforesi. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Funzione muscolare migliorata. • Barra a L. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. Ridurre l’infiammazione. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS).154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. di raggiungimento e di sollevamento. grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). • Deltoide (anteriore. • Flessione. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività. sottospinoso. progredire fino a 90° di abduzione. • Flessione. medio. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. posteriore). • “Scivolamenti” inferiori. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. 3 e 4. progredire fino a 90° di abduzione. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. Figura 3-48. il lancio). ROM • Corda e carrucola. Modalità • Crioterapia. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). • Gradi 1 e 2. • Rotazione esterna. anteriori e posteriori. 3-48).. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. • Barra a L. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. • Flessione. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. Ritardare l’atrofia muscolare. • Corda e carrucola. • Rotazione esterna neutra. Modalità • Crioterapia. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. • Arco doloroso solo in abduzione. . Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. • Abduzione (movimento indolore). Conservare o migliorare la mobilità. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore.

• Rotazione esterna. Test isocinetico che soddisfa i criteri. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. 300°/sec. • Rotazione esterna. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). 300°/sec. • Attività normali senza dolore. • Estensione da prono. • Abduzione-adduzione. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. • Golf. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. Esercizi con Theraband • ROM completo. indolore. • Autostretching della capsula. • Sopraspinoso. Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. 180°/sec. • Sul fianco. .Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. • Push-up contro il muro. 180°/sec. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. • 70% della forza controlaterale. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. • Migliorare le prestazioni muscolari. posizione neutra. • Rotazione interna. • Posizione neutra o 90/90. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. Esame clinico soddisfacente. • Aumentare la potenza. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Tennis. • Abduzione orizzontale. • Migliorare la forza muscolare. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Estensione. • Abduzione orizzontale da prono. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. • Flessione. • Prono. • In piedi. • Abduzione-adduzione. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Flessione a 90°. indolore. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore).

usando l’altro arto (si veda la Fig. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • Ghiaccio. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • Flessione della spalla. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • Mobilità quasi completa. • Fisioterapia. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • 60° di abduzione. ghiaccio alla fine della seduta. 3-38). Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Obiettivi. SGAV. • Stretching della capsula anteriore. • 40° di rotazione esterna. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. • Caldo umido prima della terapia. • Estensione della spalla. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). • Buona “forza muscolare”. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. • 40° di rotazione esterna. • Rotazione esterna. ghiaccio alla fine della seduta. soprattutto della capsula posteriore. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • 80° di abduzione. • Farmaci. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. • Rotazione interna ed esterna. • Fisioterapia. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. • Ghiaccio. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. posteriore e inferiore. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. palla di Neer. • Rotazione interna. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • Abduzione. . 3-48). Controllo del dolore • Nessuna. 3-35). 3-36). progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. 4/5 del normale. • 160 ° di flessione. • 60° di abduzione. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). ultrasuoni. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. • Caldo umido prima della terapia. ultrasuoni. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • 0-130°. plastilina. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • 60° di rotazione esterna. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento.

Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. • Dapprima passivi. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. per tre serie. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni.5 kg. 337). la potenza e la resistenza della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. Tennisti. • Estensione. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. di diverso colore. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. Dolore minimo o assente. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. non il numero di ripetizioni. che offrono una resistenza progressiva da 0. 3-38).5 a 3 kg con incremento di 0. • Flessione. trapezio medio). Assenza di dolore o dolorabilità. come descritto. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. Nota. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). sistematico. 3-39B). Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Obiettivi • Migliorare la forza. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. trapezio. • Estensione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. Esame clinico soddisfacente. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. 3-40). . dentato anteriore). Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. • Se non si ha miglioramento. • Adduzione della scapola (romboide. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. • Abduzione. • Rotazione interna. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. Se questo regime è troppo facile per il paziente. • Rotazione esterna. • Abduzione. Programma di interval training progressivo. aumentare la resistenza. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. • Flessione. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. come già descritto. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Depressione della scapola (grande dorsale. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. Golfisti. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. • Rotazione esterna. senza dolore.

• Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. Assenza di dolore o dolorabilità. • Esercizi con barra a L. Esame clinico soddisfacente. la potenza e la resistenza. ad alta energia. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. • Schemi diagonali. • Mobilizzazione articolare. • Esercizi eccentrici. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. • Dare inizio a esercizi del tronco. • Normalizzare l’artrocinematica. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. • Continuare con esercizi per la resistenza. terapia strumentale. ultima fase. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. Il programma è basato sulla fisiologia. • Muscolatura della spalla. • Esame clinico. esercizi per il controllo neuromuscolare. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Programma di interval training progressivo. • Corda e carrucola. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. FANS. progredire a 45° e poi a 90°). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. deltoide). Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. • Muscolatura scapolotoracica. ROM • Migliorare la forza. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. • Forza al 70% del lato controlaterale. sulla biomeccanica. • Flessione-estensione. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Autostretching (della capsula). Obiettivi • • • • ROM completo. . • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Migliorare il controllo neuromuscolare.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). • Abduzione-adduzione. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. secondo necessità. Controlli • Test isocinetici. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Dolore e dolorabilità minimi. Esercizi • Isometrici. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso.

• Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. secondo caricamento. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. Le sei fasi del lancio. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. 3-49). Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). richiesta per eseguire questi gesti overhead. • Wind-up: serve come fase preparatoria. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. primo caricamento.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due.) . (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. decelerazione e accompagnamento (Fig. accelerazione. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Mosby. 1996. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. generando un momento. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. la spalla si abduce e ruota all’esterno. Louis. St. Il corpo comincia a muoversi in avanti. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. Come risultato dell’intensa sollecitazione. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno.

1996. In questo estremo del raggio di movimento. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. • È importante la localizzazione del dolore. Inoltre. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. St. Louis.) . È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. Durante questa fase. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. Figura 3-50. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. Mosby.

detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. abduzione. IR. ER. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. ABD. un buon riscaldamento graduale. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. Am J Sports Med 23[3]:307. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. continua . adduzione. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. I programmi di rieducazione per i lanciatori. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. una rigidità posteriore della capsula. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. rotazione interna. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. i giocatori di posizione. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. La Fig. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. rotazione esterna. Modificata da Wilk KE. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. affaticamento. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. ADD. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. Andrews JK. 1995. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia.

Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. • Infine. Zarins B: Injuries in Baseball. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Fattori di affaticamento. di Wilk. Lanciare quando si è stanchi. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Andrews e Zarins. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. affaticati o con fibre muscolari rigide. Da Wilk KE. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. 1998. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Da Wilk KE. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. Philadelphia. stretching. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. flessibilità e un normale ROM. Lippincott-Raven. Zarins B: Injuries in Baseball. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. . • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. 3-52). sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. raccomandiamo Injuries in Baseball. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). 1998. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. suggerite dall’esperienza. Andrews JR.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. Lippincott-Raven. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Andrews JR. Philadelphia. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio.

tenere per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. (A-F. Stiramento della capsula inferiore. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. Da Wilk KE.) . Quando si avverte una sensazione di stiramento. C. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Figura 3-51. Churchill Livingstone. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. 1994. Stiramento della capsula anteriore. nel vano di una porta. Tenere per 5 secondi e ripetere. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Stiramento della capsula posteriore. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. B. In piedi. New York. Autostretching della spalla. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere.

F.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. E. con gli avambracci poggiati al muro. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. In posizione seduta. Tenere lo stiramento per 5 sec. Tenere ____ sec. a circa 90° di abduzione. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Stiramento del grande pettorale. . tenere lo stiramento per 5 sec. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. Stiramento del piccolo pettorale. Ripetere ___ volte. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. Stiramento del bicipite. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. In posizione supina.

L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Dopo aver ruotato il palmo in avanti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. con il braccio al fianco. 1994. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. A-J. Non superare l’altezza della spalla. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Elevare il braccio in fuori. Schema diagonale D2 di flessione. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. palmo verso il basso. Inoltre. Churchill Livingstone. New York. Figura 3-52. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Il movimento è guidato dal pollice. gomito esteso e palmo contro il fianco. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. Programma Thrower’s Ten.) . Rinforzo del sopraspinoso. Schema diagonale D2 di estensione. In piedi. B. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. (Da Andrews JR. fino a raggiungere i 90°.

Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. Rotazione esterna a 90° di abduzione. . ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. lentamente e in modo controllato. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. Cominciando con il palmo verso il basso. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. Rotazione interna a 90° di abduzione. A sinistra. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. In piedi. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Con la mano del lato colpito. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. A destra. E. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. D. In posizione prona sul tavolo. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. tenendo il gomito a 90°. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A sinistra. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. tenendo il gomito a 90°.

controllando la tensione. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Tenere contando fino a 2. . Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Supinazione dell’avambraccio. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. se tollerato. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Assistere con l’altra mano. poi invertire quanto più in alto possibile. Tornare alla posizione di partenza. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Elevare il braccio colpito sopra la testa. G. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Rinforzo del dentato anteriore. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. Pronazione dell’avambraccio. palmo verso il basso. Partire con un push-up contro il muro. Tenere contando fino a 2. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. H.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. Flessione del polso. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. flettendo il braccio per l’intero ROM. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. In piedi. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. palmo verso l’alto. portandolo in massima supinazione. poi rialzarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. Estensione del polso.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

177

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

180

La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

• •

della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. l’intero moncone della spalla si eleva. In posizione supina.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. (2) sul fianco (Fig. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. 3-42). Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. 3-62). all’abduzione orizzontale e all’adduzione. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. 1994. Esercizi per il ROM attivi assistiti. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. • In questa posizione. 3-64) e poi (3) seduto. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. New York. In posizione supina. Usando l’altro arto. Tenere per 5 sec. da . Churchill Livingstone. all’estensione. 60°. rotazione esterna. 90°). Figura 3-60. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. legata a un mancato controllo della testa omerale. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. Tenere per 5 sec. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. B. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°.5-2 kg) per resistere alla flessione. Da Andrews JR. (A e B. 3-63).

Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. Quando la forza migliora. 3-39). 1. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). Si insiste sulla rotazione esterna. Zarins B. Esercizio di stabilizzazione ritmica. 1997.) Figura 3-62. A 90-100° di elevazione dell’arto. Pertanto. Vettori risultanti del muscolo deltoide. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. .182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. Con l’arto al fianco. Solo deltoide Figura 3-63.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. Wilk KE: Injuries in Baseball. 3-65). si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. Lippincott-Raven. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Philadelphia. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. (Da Andrews JR. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig.

Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. 193. • Le tavole di interval training sono a p. • ROM passivo. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). • Golfisti. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. • A 3 mesi. • Lo swing è consentito a 16 settimane. • Reggibraccio. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. • Esercizi pendolari. continua .Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. • Le figure dell’interval training sono a p. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. • Prevenire l’inibizione muscolare. Figura 3-65. • Lacerazione piccola (<1 cm). perché la fissazione è meno forte. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. 195. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. • Flessione secondo tolleranza. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. • A 8 settimane. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • Buona qualità del tessuto. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • Tennisti. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola.

• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Isometrici submassimali senza dolore. • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. • Esercizi reciproci per il bicipite. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. se necessaria. • Abduzione a gomito flesso. • Abduzione della spalla. • Flessione del gomito. . flessioni. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Rotazione interna sul fianco. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. • Flessione 0°-145/160°. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessione a gomito flesso. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°.. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. circonduzioni). • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Continuare con la crioterapia. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. per la presa e per il ROM. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Estensione a gomito flesso. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dormire con il reggibraccio. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Esercizi pendolari (per esempio. • Esercizi con il tubo di gomma. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Flessione. Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. 3-65]). • Flessione-estensione in flessione a 100°. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Flessione fino almeno a 115°. • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Abduzione orizzontale da prono. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • “Vogata” (rowing) da prono. flessione del gomito. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito.

• Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. • Rotazione interna. Prevenire l’inibizione muscolare. • Rowing da prono. • Estensione del gomito. • Abduzione orizzontale da prono. • Se il medico lo consente. <5 cm]) Wilk. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). • Flessione del gomito.Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Sollevamenti laterali. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. continua . • Abduzione. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Full can sul piano della scapola. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Reggibraccio o tutore di notte. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione secondo tolleranza. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Rotazione eterna sul fianco. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. • Flessione. • Stiramenti pendolari. • Buona qualità dei tessuti. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). • Rotazione esterna. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Paziente attivo. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). Incrementare gradatamente il ROM passivo. se il movimento è corretto. • Autostretching della capsula. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. • Esercizi passivi per il ROM. • Flessione del gomito. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Continuare con lo stretching. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.

• Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). Tenere pulita e asciutta l’incisione. . • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Flessione a gomito flesso. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. ROM passivo completo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°.* • Rowing da posizione prona. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. flessione. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • Flessione almeno a 105°. Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Rotazione interna sul fianco. • Continuare con tutte le precauzioni. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. <5 cm]) (continuazione) Wilk. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Rotazione esterna con il tubo. • Continuare con gli esercizi isometrici. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Movimenti reciproci del bicipite. circonduzioni). • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Esercizi pendolari (ad es. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Flessoestensione a 100° di flessione. 3-65]).. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Sollevamenti laterali. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Abduzione della spalla. • Progredire nel programma di rinforzo. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Abduzione orizzontale da posizione prona. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Rowing da posizione prona. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. Stabilità dinamica della spalla. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). • Estensione da posizione prona. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. • Flessione 0°-125/145°. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Rotazione esterna sul fianco. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Flessione del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.* • Full can sul piano della scapola. • Abduzione a gomito flesso. • Flessione. • Estensione a gomito flesso. Graduale ritorno alle attività funzionali.

Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. circonduzioni). • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Reggibraccio o tutore di notte. continuare con gli esercizi per la GO. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione esterna. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Può iniziare il nuoto. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Flessione del gomito. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. flessione. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Abduzione. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. • Esercizi passivi per il ROM. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). Esercizi isometrici submassimali leggeri. • Flessione secondo tolleranza. • Esercizi pendolari. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Estensione del gomito. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Se il medico lo consente. • Esercizi pendolari (ad es. • Flessione ad almeno 90°. • Scadente qualità dei tessuti. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). • Riparazione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Flessione..Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Incrementare gradatamente il ROM passivo. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. <5 cm]) (continuazione) Wilk. continua . Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Prevenire l’inibizione muscolare. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. in caso contrario. • Rotazione interna. • Esercizi attivi assistiti (barra a L).

• Flessoestensione a 100° di flessione. . Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. Graduale ritorno alle attività funzionali. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. toglierlo solo per gli esercizi. Non estendere eccessivamente la spalla. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Flessione del gomito. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. ROM passivo completo. • Rotazione interna sul fianco. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione.* • Rowing da posizione prona. • Movimenti reciproci del bicipite. • Abduzione a gomito flesso. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Continuare con tutte le precauzioni. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Rowing da posizione prona. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. Non sollevare oggetti. • Estensione a gomito flesso. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Flessione a gomito flesso. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Estensione del gomito. • Abduzione della spalla. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Flessione del gomito. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Progredire nel programma di rinforzo. • Se il medico lo consente. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Stabilità dinamica della spalla. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Rotazione esterna con il tubo elastico. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Flessione 0-125° circa. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Rotazione esterna sul fianco. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Flessione della spalla sul piano della scapola. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario.

Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. continuare con gli esercizi per la GO.. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore.5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Ritorno graduale alle attività funzionali. il golf). Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. Cominciare con 25-30 lanci. continua . Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. lanciando sempre con un wind-up non forzato. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. • Autostiramenti della capsula. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. in caso contrario. Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.

gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. Cercare di utilizzare la meccanica corretta. • Accompagnare con il braccio e il tronco. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti. • Tenere in alto il gomito. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. simulando così una partita. • Usare gli arti inferiori per spingere. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. • Lanciare da sopra. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. • Prendere la palla dall’alto.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) .

Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Fare un passo. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. ma senza esagerare. continua . Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. dal fisioterapista e dal medico. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. dalla battuta al lancio nel bullpen. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. crow-hop e lanciare la palla. interni ed esterni Wilk Nota. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. Eseguire ogni stadio tre volte. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up.

Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. • Gastrocnemio.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. • Cuffia posteriore. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. Arto superiore • Stiramenti della spalla. • Tendine di Achille.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. Durante tutti i colpi elencati. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. . Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. • Rotazione. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. • Colpire la palla quando è davanti. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. • Stiramenti. • Estensori del polso. Evitare di colpire con un passo aperto. • Avanzare verso la palla. Assumere le posizione di gioco. • Flessori del polso. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. • Ruotare il tronco. • Capsula inferiore. • Quadricipite. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. • Ischiocrurali. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. Continuare a praticare esercizi di rinforzo.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. • Estensione. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. • Romboidi.

Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. 25 colpi di dritto alti. attenzione a una buona meccanica. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti.Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. • 25 colpi di rovescio alti. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. Come sempre. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. • Colpire la palla mentre si alza. 25 colpi di dritto alti. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. come descritto in precedenza. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. A questo punto. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. • Non colpire la palla a gambe larghe. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. • Ruotare il corpo. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. • 50 colpi di dritto. 25 colpi di rovescio alti. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. Di nuovo. • Quando la palla si avvicina. 25 colpi di rovescio alti. • Stare sull’avampiede. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. 50 rovesci all’altezza della vita. con un movimento laterale sulla linea di fondo. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). Alternare colpi lungo linea e incrociati. 25 rovesci alti. • 50 colpi di rovescio. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. • Tenere le ginocchia piegate. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). • 25 colpi di rovescio. 50 diritti all’altezza della vita. • Colpire la palla davanti al corpo. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. 25 colpi di rovescio alti. Anche qui. • 25 colpi di dritto alti. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. • Impiegare la tecnica corretta. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. continua . qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. Alternare colpi di dritto e di rovescio. Questo sarà utile in seguito.

ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. colpi al volo e servizi. Alla fine della seduta. per cui non cercate di servire al 100% della forza. come più volte descritto. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. di rovescio e al volo. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. • Colpire la palla davanti a sé. flettere le ginocchia e lanciare la palla. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. Attenti a una corretta meccanica. • Usare il gioco di piedi. ai top spin. servizi. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. alle palle corte e ai pallonetti. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. Ribattere con un dritto. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio.. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. incroci e lungo linea. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. poi con un colpo al volo. Ricordate. Continuare così per altri 15 min. offensivi e difensivi. Se siete tennisti seri. assicurarsi di colpire davanti a sé. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. ad es. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. In primo luogo. con colpi di rimbalzo. sollevare la racchetta in alto e dietro. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. Come per gli altri colpi. rovesci. poi giocare un set simulato. con il partner che gioca sulla linea di fondo. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. • Preparare la racchetta. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. Non forzare. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. alle palle tagliate. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. Ricordate: è la prima volta che servite. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. scaldarsi con colpi a vuoto. diritti e colpi al volo. in modo che diventino dritti. ribattuta al servizio. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. Lanciare in alto la palla. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. . ma di due set. per un totale di 30-40 min. Passare all’esercizio successivo. • Accompagnare. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. Non aumentare il numero di servizi. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. ma aumentare il numero di servizi. Continuare a osservare una buona meccanica. con il partner che invia la palla. poi con un rovescio. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. . Progredire di fase ogni 24 settimane. Tronco. cuffia anteriore. Stadio 4 Arti inferiori. se la condizione lo consente. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. questa volta al meglio di tre set. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. stirare ischiocrurali. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. 3-66) e passando poi al deltoide. a seconda della gravità del problema della spalla. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. Se tutto procede bene. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. • Recupero graduale della forza della spalla. Arti superiori. estensioni e rotazioni. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali. quadricipite e tendine di Achille.

per la sua configurazione ossea. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. B. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. Lassità è l’entità della traslazione. gli stabilizzatori dinamici. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Fine. 3-65). sublussazioni e lassità “patologica”. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. involontario) . Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. Tuttavia. Di conseguenza. in effetti. non dalla riabilitazione. soprattutto negli atleti. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. Infine. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. “che cede” o “dolorosa”. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. posteriore e multidirezionale. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. Tuttavia. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. A. Inizio. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66.

intratoracica) Sublussazione acuta. traumatica (sottoacromiale. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. Lippincott-Raven. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. Il rischio aumenta con l’età del paziente. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. paralisi cerebrale. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. 1999. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. Meno frequentemente. sottospinosa) Sublussazione acuta. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. 1999. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. Philadelphia. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. sottoclaveare. Craig EV. Complessivamente. e si conduce un esame obiettivo accurato. Craig EV. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. Philadelphia. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. sottoglenoidea. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. traumatica (sottocoracoidea.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. Lippincott-Raven. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. sottoglenoidea.

La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. 2 settimane. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. • Fisioterapie • Ghiaccio. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. • <20 anni: 3-4 settimane. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. ultrasuoni. • Rotazione esterna. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. • 20-30 anni: 2-3 settimane. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Immobilizzazione adeguata. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. Per questo. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. fin dalla fase 1. ghiaccio dopo. come sottolineato nel protocollo seguente. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Distrazione. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. • Rinforzo della presa. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • 0-130° di flessione. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • Abduzione. • >30 anni: 10 giorni. • >40 anni: 3-5 giorni. • Caldo umido prima della terapia. 3-34). Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. In uno studio prospettico randomizzato. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. SGAV. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. per i pazienti di età ≥30 anni. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. . 3-35). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 325). Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi attivi per il ROM. Tuttavia. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • FANS – per ridurre l’infiammazione.

3-35). • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Abduzione – rotazione esterna. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. • Sono disponibili bande di sei colori. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. continua . 3-37 e 3-39). • Flessione. • Esame obiettivo soddisfacente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. 3-36). • Rotazione interna. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. • Migliorare forza. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. dentato anteriore). • Rotazione esterna.5 a 3 kg. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. elevatore della scapola). • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Depressione della scapola (grande dorsale. • 160° di flessione. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. • Esercizi attivi per il ROM. trapezio. • Flessione. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Recuperare una mobilità completa. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. 3-34). • Rotazione interna. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • Mobilità della spalla. • Rotazione esterna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. potenza. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. • Rotazione esterna. con incrementi di 0. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. che offrono una resistenza da 0. 3-37 e 3-59). • Retrazione della scapola (romboide. • Flessione. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). resistenza della spalla. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. • Abduzione. 3-38). abduzione e rotazione esterna. 3-39A). • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig.5 kg. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. trapezio medio). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. con il braccio a 30-45° di abduzione.

Cohen e Romeo A B Figura 3-67. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. • Ergometro per gli arti superiori. • Limitazione di mobilità. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Inizio. A. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. 3-48). Esempio di uno schema di PNF. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi. . Esame obiettivo soddisfacente.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. B. Programma di interval training progressivo. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. con tre o più episodi nell’anno. Fine. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-40). • Instabilità recidivante. • Dolore continuo. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Da 8 a 12 ripetizioni. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. Recupero del 70-80% della forza della spalla. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. per 3 serie. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig.

Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. • Flessione. • Flessione. Abduzione-adduzione. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Rotazione interna (multiangoli). • Fisioterapie (ad es. • Ridurre dolore e infiammazione. Estensione. • Abduzione a 90°. • Stato del ROM e della forza. elettroterapia). • Stretching della capsula posteriore. Durante la fase precoce. Abduzione a 90°. • Rotazione esterna. Sopraspinoso. • Flessione. • Estensione. Push-up. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. • Abduzione. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. • Preparare il paziente/atleta all’attività. • Ergometro per l’arto superiore. ghiaccio. • Mobilizzazione articolare cauta. • FANS. Nota. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Normalizzare l’artrocinematica. rotazione esterna. • Richiesta di prestazioni e attività. non doloroso. Rotazione interna. Adduzione orizzontale. Obiettivi • Isometrici. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Condizione acuta rispetto a cronica. • Dolore e dolorabilità minimi. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. elettroterapia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza.. L’iperestensione della spalla è controindicata. 3-64 e 3-65). Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Barra a L. flessione e abduzione. • Test manuale “buono” di rotazione interna. Elevazione del moncone della spalla. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Circonduzioni. • Abduzione. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. potenza e resistenza. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua . Adduzione/abduzione orizzontale. progredire fino a ROM completo. Bicipite. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Rotazione interna-esterna. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. 3-67). Rotazione esterna sul fianco a 45°. • • • • Flessione-estensione. • Corde e carrucole.

con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. soprattutto per l’atleta di alto livello. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. • Programma di esercizi di mantenimento. Tuttavia. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). • Sviluppo di un’artrosi. 2. • Instabilità recidivante. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. 3. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. Palla medica. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Scatole. In questa popolazione. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Esame isocinetico soddisfacente. Esame clinico soddisfacente. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. identica per entrambe le procedure. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Per queste ragioni. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. tra le quali: • Limitazione della mobilità. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. • Programma di interval training progressivo. 4. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. se l’instabilità diventa sintomatica. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. . • Test isocinetico. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. potenza e resistenza. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete.

• Ghiaccio. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. • Dopo 10 giorni. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Esercizi. • 140° di flessione. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. • Dopo 10 giorni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. • Esercizi attivi per il ROM. • 140° di flessione. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. ecc. continua . • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 40° di rotazione esterna. SGAV. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Fisioterapia. fino a 45° di abduzione. Cohen. fino a 45° di abduzione. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. abduzione-rotazione esterna). ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. Immobilizzazione • Farmaci.. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. ultrasuoni.

SGAV. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. trapezio. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Flessione. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig.5 a 3 kg con incrementi di 0. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • 0-130° di flessione. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Abduzione. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Nota. • 70° di abduzione. abduzione e rotazione esterna. • Rotazione esterna. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • 160° di flessione. 3-68. si vedano anche le Fig. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. • Fisioterapia. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • Abduzione. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. • Rinforzo della presa. 3-37 e 3-59). • Nota. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. . Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Cohen. • Flessione. dentato anteriore). 3-36B).5 kg. • Rotazione interna. elevatore). • 50° di rotazione esterna. • 160° di flessione. • Rotazione esterna. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). trapezio medio). Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Rinforzo muscolare • Esercizi. • 60° di rotazione esterna. 3-36B). • Flessione. • Retrazione della scapola (romboidi. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Esercizi attivi per il ROM. 3-39A). Mobilità della spalla • Obiettivi. ultrasuoni. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Rotazione interna. • Abduzione – rotazione esterna. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. • Rotazione interna. • 70° di abduzione. Controllo del dolore • Farmaci. • Ghiaccio. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig.

Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Recuperare il movimento completo della spalla. ultrasuoni. 3-39B). Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. 3-38 e 3-39). continua . • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Esame obiettivo soddisfacente. • Ergometro per l’arto superiore. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. Cohen. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. Romeo A B Figura 3-68. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. Inizio. Obiettivi • Fisioterapia. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. tre volte la settimana. Esercizi attivi per il ROM. 3-48]). • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. A. 3-35).Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. 3-34). Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. B. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. • Ghiaccio. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. la potenza e la resistenza della spalla. • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. Fine. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. SGAV. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario.

• Esercizi per la presa. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. come delineato sopra. PNF. • Estensione della spalla. • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Isometrici submassimali. • ROM per la mano e il gomito. • Continuare con gli esercizi isotonici. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Estensione della spalla a 30-35°. Cohen. bicipite. 3-40). • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. • Ergometro per l’arto superiore. sopraspinoso. deltoide. ecc. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. secondo necessità. Settimane 0-2 • Manubri. • Abduzione secondo tolleranza. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. braccio a 90° di abduzione. • Mobilizzazione articolare. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. Programma di interval training progressivo. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rotazione interna a 75°. . • Flessione a 160° (massimo). Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. • Flessione secondo tolleranza. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. 3-67). • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Rotazione esterna a 70-75°. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Flessione a 120-140°. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Dolore continuo. • Flessione: 165-175°. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Crioterapia. • Stabilizzazione ritmica. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. stretching. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). sottoscapolare. • Perdita di mobilità. • Continuare con l’autostretching della capsula.

Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. • Migliorare forza. Stabilità soddisfacente. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. Assenza di dolore o dolorabilità. Forza al 70-80% del lato controlaterale. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Conservare forza e mobilità della spalla. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • • • • ROM completo e senza dolore. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. potenza e resistenza muscolare. • Mobilizzazione articolare.). • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Esercizi di controllo neuromuscolare. • Autostretching della capsula (anteriore. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. estensione o abduzione attiva. swing nel golf controllati. Si può dare inizio a nuoto. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Reggibraccio per 2 settimane. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. ecc. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. • Tecnica manuale di PNF. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Forza soddisfacente (isocinetica). stretching della capsula. • Conservare la mobilità. continua . • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). • Nessuna rotazione esterna. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Rinforzo isocinetico. • Migliorare la resistenza muscolare. • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. Migliorare la forza muscolare. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Continuare con il programma di rinforzo. posteriore e inferiore). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Stabilità soddisfacente. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). stretching attivo e passivo.

• Allenamento alla resistenza. • Rotazione esterna a 5-10°. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. Esercizi di presa per la mano. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. secondo indicazione. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. potenza e resistenza muscolari. abduzione e elevazione. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). ROM del gomito e della mano. Assenza di dolore o dolorabilità. potenza e resistenza muscolari. • Flessione a 90°. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. Procedere con il programma di interval training. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. • Abduzione a 75-85°. • Iniziare gradatamente attività funzionali. • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. • PNF contro resistenza manuale. • Resistenza manuale nella PNF. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. ecc. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. mezzi swing al golf). • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Conservare la mobilità della spalla. Nota. • Continuare con l’uso della crioterapia. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Flessione a 135-140°. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. • Flessione a 60°. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. . Fase 2: fase intermedia. Assenza di dolore o dolorabilità. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna a 45°. • Progredire con attività funzionali. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°.). • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. Rinforzo pliometrico. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Progressione basata sulla valutazione del paziente. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. Settimane 7-9 • Incentivare forza. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Abduzione a 75-85°. • Crioterapia. • Migliorare forza. Stabilità soddisfacente. Stabilità statica soddisfacente. Schemi contro resistenza manuale della PNF. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso.

Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. • Lussazioni posteriori recidivanti. che può essere legato a epilessia. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. . con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. Per questa ragione. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. che risponde ai criteri. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. soprattutto in proiezione ascellare laterale. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. • Conservare forza. • Una frattura posteriore del cercine >25%. Ad esempio. può essere utile una TC della GO. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. • Una lussazione non riducibile. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. L’immobilizzazione dura 6 settimane. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. necessaria per bloccare. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetico soddisfacente. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. abuso di alcool o un grave shock elettrico. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. Stabilità della spalla soddisfacente. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. All’esame obiettivo. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). mobilità e stabilità.

• Barra a L. Esame clinico soddisfacente. Test isocinetico soddisfacente. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. • Ripristinare un ROM non doloroso. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. Abduzione e adduzione orizzontale. • Rotazione esterna. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). • Abduzione. • Dolore e dolorabilità minimi. come eccessive rotazioni interne. • Ritardare l’atrofia muscolare. Abduzione-adduzione. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Estensione. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. Rotazione interna ed esterna. Dare inizio agli esercizi con pressa. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Abduzione orizzontale (da prono). • Artrocinematica normale. • Preparare l’atleta all’attività. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. • • • • ROM completo. • “Buono” all’esame muscolare manuale. Obiettivi • Migliorare forza. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. Sopraspinoso. elettroterapia. Estensione. • Corde e carrucole. Nota. • Abduzione orizzontale. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. • Abduzione. elettroterapia). Push-up. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. abduzioni o adduzioni orizzontali. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). • Palla medica. Assenza di dolore o dolorabilità. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). potenza e resistenza. Abduzione a 90°. potenza e resistenza. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. • Flessione. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Flessione. • Cauta mobilizzazione passiva. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione.210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. Rotazione esterna. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Push-up al muro. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. caldo. • Rotazione esterna. • FANS. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo.

• Normalizzare l’artrocinematica. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). • Rotazione esterna. Crioterapia. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. Articolazione scapolotoracica. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. Nota. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. È basato sull’anatomia. • Dolore e tumefazione minimi. fisioterapia. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. In generale. • Flessione. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. • Programma di ERP del gomito e del polso. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. • Flessione della spalla a 90°. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. Esercizi attivi assistiti con barra a T. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. • Flessione a 90° se tollerata. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. SC. • Resistenza cardiovascolare. • Nessuna attività overhead. Flessione della spalla secondo tolleranza. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. secondo tolleranza. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Abduzione della spalla finché tollerata. Corda e carrucola. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. FANS. • Rotazione esterna finché tollerata. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. • Abduzione. continua . assicurando una spalla stabile. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Abduzione della spalla a 90°. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Si deve dormire con il tutore. • Arti inferiori. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. • Aumentare la forza. Programma di condizionamento per • Tronco. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ritardare l’atrofia muscolare. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). • Migliorare il controllo neuromuscolare. Migliorare la forza. • Autostretching cauto della scapola. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Estensione. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. Normalizzare l’artrocinematica. GO – evitare scivolamenti posteriori.

• Esercizi eccentrici. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Farmaci. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Flessione della spalla. • Tricipite. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Continuare con l’autostretching della capsula. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Esercizi con il tubo per i romboidi. • Sopraspinoso con manubri. . Esercizi • Migliorare forza. • Grande dorsale. Test isocinetico soddisfacente. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. bicipite e tricipite. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. Obiettivo • ROM completo non doloroso. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Romboidi. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Andata e ritorno del bicipite. potenza e resistenza. • Schemi diagonali. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. grande dorsale. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Push-up progressivi. • Elevazione del moncone della spalla. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. • Esercizi con il tubo di romboidi. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Abduzione della spalla. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Continuare con gli esercizi per il ROM. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. • Forza al 70% del lato opposto. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°.

• Depressione della scapola (grande dorsale. • Fisioterapia. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. trapezio. • Rotazione interna. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. ultrasuoni. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. • 0-130° di flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. trapezio medio). Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. 337. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. 3-34). • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. • Rotazione esterna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. 3-36). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. • Abduzione. 70° di abduzione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. • Fisioterapia. • Abduzione a 45°. • Ghiaccio. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. Rotazione esterna secondo tolleranza. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. 3-39 e 3-68). Mobilità della spalla • Nessuno. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Retrazione della scapola (romboidi. continua . SGAV. • Ghiaccio. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. • Flessione. Rotazione esterna completa. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. elevatore). • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. abduzione e rotazione esterna. ultrasuoni. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. 3-39A). • 70° di abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Abduzione a 45°. • Flessione a 120°. Controllo del dolore • Farmaci. ultrasuoni. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. SGAV. dentato anteriore). SGAV. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Evitare un’eccessiva rotazione interna. • Rotazione esterna completa. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. • Ghiaccio. Controllo del dolore • Farmaci. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • Fisioterapia. Rinforzo muscolare • Adduzione. Esercizi • Solo ROM attivo. • Rotazione esterna secondo tolleranza. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. • 160° di flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.

• Rotazione esterna. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Caldo umido prima del trattamento. con l’incremento di 0. Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. 3-48]). • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Perdita di movimento. Obiettivi • Migliorare forza. 3-34). • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Esame obiettivo soddisfacente. • Ghiaccio. 3-35). Controllo del dolore • Farmaci. • Abduzione. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Modalità terapeutiche. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-38 e 3-66). 3-39C). L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. ghiaccio alla fine della seduta. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig.5 a 3 kg. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Flessione. Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. 3-40). • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Dolore continuo. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. ultrasuoni. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. 3-39B). Segnali d’allarme • Instabilità persistente. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. • Tre volte alla settimana. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa).5 kg. SGAV. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. potenza e resistenza muscolari. • Ritorno dalla flessione. • Rotazione interna. • Abduzione. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. che offrono una resistenza crescente da 0. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Ergometro per gli arti superiori. • Esercizi di mobilizzazione attiva. 3-67).

Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. ghiaccio dopo la seduta. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. 8-12 ripetizioni per 3 serie. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. • Da 0° a 130° di flessione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. • Ghiaccio. ultrasuoni. • 140° di flessione. • Ghiaccio. • 70° di abduzione. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • Fisioterapia. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. • Sei settimane – di giorno e di notte. ultrasuoni. • Esame obiettivo soddisfacente. • Farmaci. Controllo del dolore • Farmaci. Mobilità della spalla • Nessuna. • Abduzione. • Rotazione interna davanti al tronco. • Rotazione interna davanti al tronco. abduzione e rotazione esterna. SGAV. 3-36). • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. In questo caso. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. • Ritorno dalla flessione. • Fisioterapia. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • 40° di rotazione esterna. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. 3-39A). SGAV. • Rinforzo della presa. • Rotazione esterna. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • 40° di rotazione esterna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. continua . • 70° di abduzione. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. • Caldo umido prima. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione.

potenza e resistenza muscolari. • Elevazione della scapola (trapezio. Mobilità della spalla • Obiettivi. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Fisioterapia. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rotazione interna. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. SGAV. • Tre volte alla settimana. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Obiettivi • Aumento di forza.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale.5 a 3 kg. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. 3-67). 3-40). 3-35). • Ghiaccio. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Rotazione interna. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. con incrementi di 0. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. dentato anteriore). • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Flessione. 3-39B e C). trapezio medio). • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. . • Ripristino del movimento completo della spalla. • Ergometro per gli arti superiori. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Depressione della scapola (gran dorsale. 3-70. • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Esercizi attivi per il ROM. si veda anche la Fig. 3-34). 337. trapezio. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Retrazione della scapola (romboidi. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. elevatore della scapola). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. ultrasuoni. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo).5 kg. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). si vedano anche le Fig. • Abduzione. Controllo del dolore • Farmaci. • Flessione. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. che forniscono resistenze che vanno da 0. 3-59 e 3-68). Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-69. • Abduzione. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. 3-38 e 3-59). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig.

in funzione del grado di instabilità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Dolore continuo. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. continua . • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. Mobilità della spalla • Nessuna. Controllo del dolore • Fisioterapia. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • Perdita di movimento. Fine. B. • Da 0° a 130° di flessione. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. SGAV. • Ghiaccio. Inizio. • Passiva – con progressione ad attiva. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. ultrasuoni. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. A. • Farmaci.

• Rotazione interna. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. Controllo del dolore • Farmaci. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • 160° di flessione. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Ghiaccio. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • 60° di abduzione. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • Esame obiettivo soddisfacente.5 a 3 kg. abduzione e rotazione esterna. • Abduzione. • Rotazione esterna. 3-36). • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. non il ROM completo. con incrementi di 0. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Fisioterapia. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. SGAV. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Rotazione interna. Immobilizzazione • Farmaci. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • 90° di abduzione. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa.5 kg. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Esercizi • 140° di flessione.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. ultrasuoni. • Rotazione esterna. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. che offrono resistenze che vanno da 0. • Ghiaccio. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. SGAV. • 90° di abduzione. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Fisioterapia. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Restrizioni • Movimenti della spalla. • Nota. • 140° di flessione. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. 3-35). • 60° di abduzione. ultrasuoni. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. 3-39A). • Flessione. . 3-34).

• Esame obiettivo soddisfacente. SGAV. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. in genere 10-20° meno dell’altro lato. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-48). • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. . • Elevazione della scapola (trapezio. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). trapezio. elevatore della scapola). • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. ultrasuoni. del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-34). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-59 e 3-68).Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. 3-38 e 3-69). • Modalità terapeutiche. • Perdita di movimento. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Ritorno dalla flessione. 3-58 e 3-70). potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Rotazione esterna. • Retrazione della scapola (romboidi. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. 337. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Cohen e Romeo • Abduzione. • Ergometro per gli arti superiori. 3-39B). • Abduzione. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. • Flessione. 3-67). • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tre volte alla settimana. • Rotazione interna. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Dolore continuo. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. 8-12 ripetizioni per tre serie. 3-35). Segnali di allarme • Aumento di forza. • Ghiaccio. Trattamento delle complicanze • Farmaci. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Stretching della capsula. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. 3-40). trapezio medio). • Depressione della scapola (gran dorsale. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. dentato anteriore).

Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. pur conservando la stabilità della spalla. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • ROM attivo della colonna cervicale. • Flessione fino a 165-170°. • Migliorare il controllo neuromuscolare. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. FANS e fisioterapia. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Estensione fino a 30°. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Incrementare la forza. • Articolazione glenomerale. • Articolazione scapoloclaveare. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. sulla biomeccanica. • Flessori. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). 40° di extrarotazione. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. rotatori interni ed esterni.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • Flessione della spalla fino a 90°. 45° di abduzione. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). abduttori. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Normalizzare l’artrocinematica. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. . • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Normalizzare l’artrocinematica. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. estensori. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Autostretching cauto della capsula. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. • Esercizi pendolari (senza peso). • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Sistema cardiovascolare. la capsula viene tirata e poi suturata. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi • Tronco. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Incrementare la forza. • Dolore e tumefazione minimi. • Arti inferiori. • Esercizi isometrici. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi con barra a L. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). • Abduzione della spalla fino a 60°. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità.

• Elevatori delle spalle. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Tricipiti. • Conservare la mobilità della spalla. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Bicipiti. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. 22a settimana. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Intrarotazione a 90° di abduzione. i bicipiti e i tricipiti. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Continuare con tutti gli esercizi. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Bicipiti. • Migliorare il controllo neuromuscolare. con push-up a terra. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • “Thrower’s Ten”. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. • Gran dorsale. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Abduttori di spalla. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). Esercizi • Incrementare la forza. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Extrarotatori in decubito laterale. • Esercizi in eccentrica. • Romboidi. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Sopraspinoso. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Intrarotatori in decubito laterale. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Programma di interval training fase 2. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . • Esercizi isotonici per • Romboidi. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. la potenza e la resistenza. il gran dorsale. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. per acquisire un ROM funzionale. • Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Gran dorsale.

• Flessione della spalla fino a 105-115°. • Sistema cardiovascolare. • Tronco. Esercizi • Esercizi isometrici. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. conservando la stabilità della spalla. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. estensori. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. blandi esercizi passivi per il ROM. • Flessori. • ROM attivo della colonna cervicale. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Flessioni con corde e carrucole. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. 45° di abduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Incrementare la forza. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. Nota. • Arti inferiori. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Flessione della spalla fino a 90°. 20° di extrarotazione. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Esercizi pendolari (senza peso). • Normalizzare l’artrocinematica. • Esercizi per il ROM. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Esercizi con barra a L. • Abduzione della spalla fino a 60°. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. Il medico deciderà il periodo. esercizi neuromuscolari. rotatori interni ed esterni. . FANS e fisioterapia. sulla biomeccanica. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. • Articolazione glenomerale. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. • Esercizi isometrici. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. la capsula viene tirata strettamente e suturata. abduttori. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Autostretching cauto della capsula. • Articolazione scapoloclaveare. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. • Dolore e tumefazione minimi. • Esercizi attivi assistiti con barra a L.

• Tricipite. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Normalizzare l’artrocinematica. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esercizi isotonici per • Romboidi. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Extrarotatori in decubito laterale. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. push-up a terra. • Romboidi. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Schemi diagonali D2 in estensione. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Esercizi in eccentrica. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Nessun dolore e dolorabilità. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Schemi diagonali. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. a discrezione del terapista e/o del medico. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. continua . Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. il gran dorsale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Gran dorsale. • Bicipite. movimenti funzionali. Obiettivi Nota. • Elevazione del moncone della spalla. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Bicipite. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Esame clinico soddisfacente. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. il bicipite e il tricipite. • Incrementare la forza. • Flessione fino a 165-170°. • Assenza di dolore o dolorabilità. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Intrarotatori in decubito laterale. • Gran dorsale. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. la potenza e la resistenza. • Abduttori della spalla. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Sopraspinoso. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Migliorare il controllo neuromuscolare.

• Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. ma senza superare i 90°. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Evitare l’abduzione. • Flessione fino a 90°. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. 45° e 90° di abduzione. • Arti inferiori. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Normalizzare l’artrocinematica.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Migliorare il controllo neuromuscolare. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. • PNF. • Incrementare la forza. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. • Incrementare la forza. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. polso e mano. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. . • Abduzione fino a 90°. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • ROM attivo della colonna cervicale. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Sistema cardiovascolare. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. la flessione e l’extrarotazione. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. FANS e fisioterapia. • Articolazione scapoloclaveare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Estensione fino a 20°. • Normalizzare l’artrocinematica. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. 45° e 90° di abduzione. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • ERP al gomito e al polso. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. a 0° e 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Extrarotazione fino a 45°. • Articolazione glenomerale.

• Flessione del gomito (bicipite). Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Esame clinico soddisfacente. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. la forza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Esercizi eccentrici. • Rotazione esterna sul fianco. • Abduzione della spalla. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Schemi diagonali. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. continua . • Rotazione interna sul fianco. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. Obiettivi • ROM completo senza dolore. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. • Elevazione del moncone della spalla. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Continuare con la mobilizzazione articolare. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Tubolare elastico per i romboidi. • Estensione del gomito (tricipite). Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Push-up. • Grande dorsale. • Continuare gli esercizi per il ROM. Esercizi • Accrescere la potenza. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Romboidi. • Per il bicipite. • Per il gran dorsale. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Nessun dolore o fastidio. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Sopraspinoso. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Forza pari al 70% o più del controlaterale.

esercizi di stabilizzazione dinamica. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. • Alla 4a settimana. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Elevazione a 180°. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. • Isotonici. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. Controllo del dolore • ROM completo. ecc. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. tennis. • Elevazione fino a 75-90°. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Continuare il “Thrower’s Ten”. • Push-up. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. • Esercizi di rinforzo.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. completa. • Continuare con il programma di stretching. • Attività funzionali. attivi) • Elevazione a 125-135°. Esercizi isometrici submassimali. • Controllo neuromuscolare. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. • Pressa alla panca. passivi. • Esercizi di rinforzo. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Pliometrici. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Rinforzo di bicipite e tricipite. la potenza e la resistenza. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo.). • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Shoulder press. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. nuoto. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. Crioterapia per il controllo del dolore. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Riprendere il programma di allenamento normale. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Progredire con il ROM. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). ROM attivo e stretching passivo. Obiettivi • Migliorare la forza. • Pull-down. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Autostretching della capsula. .

• Continuare a preservare il ROM. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. Esame clinico soddisfacente. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. il dolore a riposo di solito si riduce. Assenza di dolore o dolorabilità. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Questo stadio può durare 3-18 mesi. Nel 1964. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. con una maggiore incidenza nelle donne. In generale. ma con esami radiografici normali. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2).. a un trauma lieve (ad es. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. Quando compie queste attività. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. La durata di ogni stadio è variabile. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. le malattie ischemiche cardiache. Durante questo stadio. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. che peggiora solo il processo di congelamento. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. Con il progredire dei sintomi. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. Lo stadio finale è quello della risoluzione. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. Sfortunatamente. l’ipertiroidismo. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. • Graduale ritorno alla competizione. Spesso. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. ad allacciare il reggiseno.

il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. sternotomia. In pazienti che non hanno una storia di diabete.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. 1990. . spalla. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. WB Saunders. Farmaci Isoniazide. mano. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. testa. Da Rockwood CA. labbro superiore da anteriore a posteriore. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva.. Matsen FA: The Shoulder. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. dell’esame radiografico. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. coste. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. Philadelphia. collo. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. ecc. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. toracotomia Fratture Tratto cervicale.

PT. RCT. XBA. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. AP.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. Restrizioni • Nessuna. rotazione esterna da posizione supina. FE.T. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. Philadelphia. IRB. rotazione interna dietro. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. ERS. BMG. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. Matsen FA III: The Shoulder. 1998). rotazione esterna e abduzione. sotto il grado medio. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. ERA.. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71.. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. Harryman.. • Recuperare il ROM. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. continua . elevazione in avanti. fisioterapia. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. WB Saunders. D. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. 1988). tessuti della cuffia dei rotatori. IRB. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. 2nd ed. Immobilizzazione • Nessuna. anteroposteriore.

Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. SGAV. • Abduzione. 3-39A). • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. • 45° di rotazione esterna. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. • Nessuna restrizione sul ROM. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-35). • Retrazione della scapola (romboidi. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. dentato anteriore). Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Farmaci. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. ultrasuoni. • Protrazione della scapola (grande dentato). 3-34). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • Depressione scapolare (gran dorsale. abduzione e rotazione esterna. SGAV. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. • Rotazione interna. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-36). • Abduzione. ghiaccio alla fine della seduta. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. 1998). 3-34). • Rotazione interna. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Fisioterapia. • Caldo umido prima della terapia. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. 3-59 e 3-68). • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Flessione. • Esame fisico soddisfacente. • Rotazione esterna. trapezio medio). • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. 3-35). 3 serie di 8-12 ripetizioni. • Rotazione esterna (si veda la Fig. con incrementi di 0. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. 3-39C). 3-39B). • Flessione. con resistenze da 0. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica.5 a 3 kg. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Abduzione. • Miglioramento della mobilità della spalla. . trapezio. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. ultrasuoni. • Flessione. Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. 3-37. • Caldo umido prima della terapia. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Sono disponibili elastici di sei colori. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. ghiaccio alla fine della seduta. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione.5 kg. • Ghiaccio. • Ghiaccio. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Fisioterapia.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

Pertanto. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. In questa prospettiva prossimale-distale. MD. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. terapie elettriche. Ben Kibler. attive assistite. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. passive e PNF per queste aree. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. Se nell’introduzione di una nuova posizione. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. . È la funzione. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. Figura 3-77. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. trapezio superiore. MS. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. più che il tempo. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. Piccolo pettorale. gran dorsale. John McMullen. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. elevatore della scapola. esercizi pendolari della scapola (Fig. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. la scapola riveste molti ruoli. esercizi con pedana oscillante. 3-77). a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. si eleva con l’abduzione del braccio.

La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. come negli esercizi in catena chiusa. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. Usare schemi diagonali. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. Per questi cambiamenti posturali. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. Figura 3-78. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. sul piano della scapola. I pazienti che. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. 380). • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. In questi esercizi. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. Procedere verso l’abduzione attiva. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. 3-79). utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. secondo capacità (Fig. . Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. e la flessione. Estensione isometrica della spalla in carico.

Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. Pugni con manubrio con un passo in avanti. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. 3-83). Mentre mantiene il carico assiale. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Variare il livello di elevazione del braccio. “Scivolamenti” sul muro. 3-82). 3-84). • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. . Usare vari angoli di trazione e piani di movimento.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. Figura 3-82. Figura 3-83. l’elevazione. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. Figura 3-81. Scivolamenti sul muro (Fig. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare.

Esercizi pliometrici con palla medica. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. come lanci e prese della palla medica (Fig. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. ■ . 3-85). Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. Se compaiono compensi. trampolini. in funzione dello stadio del recupero. 3-86). dare inizio a esercizi pliometrici. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. Figura 3-86. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. come il movimento di lancio. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. Figura 3-85. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. ed esercizi pliometrici con tubolare. Affondo e raccolta. in diversi piani. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. “Pressa” con manubri sopra la testa.

Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Philadelphia. Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. incluse la flessione. l’abduzione. Perdita di mobilità attiva. la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Test di Speed doloroso. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. test del carico e spostamento). Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Positivo test di Spurling del collo (variabile). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). se il tendine del bicipite è instabile). Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Presente arco doloroso di abduzione. Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). WB Saunders. Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). la rotazione interna ed esterna. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). 1999. una caduta o un colpo nel calcio). Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. poi i flessori del gomito). Sintomi distali al gomito (ad es. Arco doloroso in abduzione spesso presente. Di solito nessuna storia di traumi. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. . iperestensione del gomito). Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. 3-32). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Irregolarità. Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. in funzione della gravità della lesione).. il dolore spesso si riduce. test del carico e spostamento). Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). dalla manovra di Wright. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). Riduzione del polso con test di Adson. Test del solco anormale (variabile). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Spesso presente atrofia muscolare. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). sensitivi o riflessi (radicolari). Segno di Neer da conflitto spesso presente. restringimento della AC notata alle radiografie. torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Raramente. Normale il test di provocazione della spalla. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. test del carico e spostamento). Spesso presente segno del conflitto di Neer. manovra di Wright. particolarmente in abduzione (variabile).. Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos.

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Bach Jr. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). Bernard R. MD. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. Robert W. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. Jackson. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. MD. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell... L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. cosa che dovrebbe essere evitata. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo.

Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. • Bilateralità. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. l’instabilità oppure il dolore articolare. valgo.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. rottura tendinea. • Durata e comparsa dei sintomi. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). rumori. inclusi rigidità. (Da Underwood DL. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio..) es. dei legamenti. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria).). come il corpo di un giocatore? Se così fosse. nel 75% dei casi. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. è importante determinare il meccanismo della lesione. Devono essere prese in considerazione cause infettive. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. 1984. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. Nelle lesioni traumatiche acute. dei menischi. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. da rotazione e da taglio laterale. ecc. A practical approach. neu- . 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. frattura. sesso e livello di attività. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. PA Outlook (July-Aug):89-96. prima della visita dal medico. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico.. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. una sindrome infiammatoria. la rigidità. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. Chabon S: Sports injuries to the knee.. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. il rumore articolare. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo.

Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . difficoltà a camminare. laterale (rima articolare laterale. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. a sedersi e alzarsi da una sedia. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi.. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. dolore notturno. • Cedimenti. condilo femorale mediale. retinacolo rotuleo. Per passare all’esame obiettivo. episodi di instabilità. dolore a più articolazioni). difficoltà al carico. correre. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. salire le scale. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. tumefazione. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. blocco articolare. piatto tibiale laterale).. fisioterapia. brividi. terapie o allergie a particolari farmaci. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. neoplastiche. • Blocco transitorio (catching). il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. tendine rotuleo). rigidità. attività lavorative). il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. Ad esempio. rima articolare posteromediale e posterolaterale). vascolari. svolgere attività sportiva. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità. Il paziente ha avuto febbre. medicazioni. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. a fare le scale. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. mediale (rima articolare mediale. tumefazione. • Blocco articolare. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale.. condilo femorale laterale. rigidità. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. rotula. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. instabilità. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. iniezioni di cortisone.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. blocco articolare). come l’ipostenia del muscolo quadricipite. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. ha perso peso. infiammatorie e artrosiche. camminare..

A. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). malallineamento rotuleo e instabilità. valgismo oppure di un corretto allineamento. una frattura dell’anca o un’anca settica.Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. un qualsiasi recurvato. Un rapporto superiore a 1. . 1993. Nella rotula alta. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. 4-2). È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. B.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. Si debbono esaminare i polsi popliteo. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. nella sensibilità (iperestesia.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. che potrebbe indicare una DSR. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. le circonferenze del- Figura 4-2. l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. nella temperatura (calda o fredda). nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). Talvolta. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. Con il paziente in stazione eretta. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. 4-1). bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). (A e B. dorsale del piede e tibiale posteriore. L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. verificando posizioni di varismo. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. Artista: William Westwood. Bisogna verificare la presenza di un versamento. Nei soggetti in età evolutiva. antiversione femorale). una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. di pallore. ad esempio nell’aspetto (lucido).

inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. Altri test di mobilità. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. M L A B Figura 4-4. occorre valutare il ROM passivo. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. come potrebbe essere una lesione del LCA. B.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). Spostamento laterale della rotula. Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. A. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. inserzione laterale della benderella ileotibiale. articolazione femororotulea. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. 4-4). legamenti collaterali mediale e laterale. 4-6). (Fig. con una patologia concomitante. polo superiore e inferiore della rotula. tubercolo tibiale. tendine rotuleo. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. (Da Black KP. . 4-3). che provoca dolore o ansia. • Palpazione del ginocchio. 4-8). tubercolo di Gerdy. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. 4-5). 1993. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei.

essendo doloroso. È il test più sensibile per il LCA. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. spingendola in dietro. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. 1996. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. legamento crociato anteriore. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. poi applica una forza in valgo. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. 4-9A). il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. In piedi di fianco all’arto leso. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. Il test di McMurray (Fig. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. 4-9C). Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. LCA. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. potrebbe non consentire un ulteriore esame. con il ginocchio a 20° di flessione. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. J Musculoskel Med 24:11. Se è presente un deficit del LCP. legamento crociato posteriore. ma evita uno spostamento del pivot inverso. eseguite durante l’applicazione dello stress. richiede molta collaborazione. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. LCP. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. in quanto il dolore. si ha uno spostamento indietro della tibia. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. novra della valutazione. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. che però. In presenza di una lesione del LCA.

Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). D.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale).. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. (B. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). Poi. 1996. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Il test da compressione di Apley (Fig. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. Durante la valutazione. 1999. Da Laprade RF. Wentorff F: Acute knee injuries.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. Physician Sports Med 27:107-111. si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Physician Sports Med 24:90-96. In alcune ginocchia. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino.

Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. Da Laprade RF. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. miceti). Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. 1999. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Wentorff F: Acute knee injuries.258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6. i trombi e la viscosità. . Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. (B. aerobi. Physician Sports Med 27:107-111. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). • Cristalli (provetta con tappo verde). D.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. bacilli acidoresistenti [AFB]. 1996. anaerobi.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). Physician Sports Med 24:90-96.

il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. Physician Sports Med 27[10]:107-111. laterali.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. Dopo 2 minuti. B. A. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. Una volta estratto l’ago. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. (B e C. 4-12 per i reperi). senza contaminarlo. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. per permettere all’anestetico di agire. Da Laprade RF. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). • • . a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. 1999. Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. rispetto all’arto inferiore controlaterale. 4-12). tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. densità ossea. fratture epifisarie. Confronto con l’arto inferiore sano. Lasciando l’ago spinale inserito. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. L’escursione e un blocco finale elastico. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. che si estende prossimalmente. rilasciato e ben sostenuto. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). ampia e piena di liquido. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. suggeriscono la presenza di una lesione.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. mantenendo le condizioni di asepsi. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio.

(B. a indicare un danno al LCP. D. B. A. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale. Boyter. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Artist: Charles H. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. 1996. Da Allen AA. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente.) . C. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. il medico valuta le rotazioni assiali.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. il paziente è in posizione supina. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. Physician Sports Med 21[4]:62-71. Nel test di Godfrey. Test della traslazione posteriore per il LCP. Da Swain RA. 1996. Physician Sports Med 24[3]:90-96. J Musculoskel Med 13[2]:44. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. D. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. 1993. C.

Artista: Robert Marguiles. Se il LCA è leso. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. ginoc- . quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. J Musculoskel Med 17:47-53. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). Da Cameron ML. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. 1988. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. Mizuno Y. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. alle radiografie.. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. un interessamento osseo. C. C. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. 2000. Clin Sports Med 7:697-709. A.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. la benderella ileotibiale cambia azione. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. e riduce la sublussazione della tibia. B. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. la RM può determinarne l’entità. da estensore a flessore di ginocchio. ma è necessaria una diagnosi precoce. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. Test del cassetto anteriore. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. (A. Immediatamente dopo un evento acuto. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries.

• L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). rotture del quadricipite. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. American Academy of Orthopaedic Surgeons. In generale. presenza di un corpo libero sintomatico. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato.). Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). correre. 2nd ed. La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. come le fratture del piatto tibiale. La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. non extrarticolari LCM o LCL).) chio bloccato. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. fare le scale. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. sebbene. lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). abbia attività terapeutica. . ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. Illinois. • La capacità di compiere una SLR. inginocchiarsi. emartro con una lesione del LCA. Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. Rosemont. Flettere il ginocchio al massimo. 1994. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). alzarsi dalla sedia). ecc. fratture del ginocchio. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. Test di McMurray. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. L’artroscopia è invasiva. indice di un meccanismo estensorio intatto. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio.

# VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct.

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. 10. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. 6. Surgery 7. and possible complications of surgery at length. We have also discussed the risks. McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. benefits. Rest 3. PT 2. Injection today 5. INITIALS: Page 3 of 3 . as well as what he/she can expect to gain from surgery. MRI 4.

Figura 4-11. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. In posizione prona. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. Negli anni Novanta. sebbene in persone attive. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. Test di compressione di Appley (test per i menischi).. Oggigiorno.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Negli anni Settanta. Artista: Peg Gerrity. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. Bach. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. MD. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. J Musculoskel Med 10[3]:83-92. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Figura 4-12. Inoltre. Jr. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. (Da Goss JA. Bernard R.) . 1993. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. sia giovani sia anziane. Negli anni Ottanta. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale.

Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. • Allenamento funzionale. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. 4-14). Utilizzando questa tecnica. La fissazione più resistente. è il punto critico della forza del complesso innestato. che induce il minor numero di disinserzioni. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. dopo la ricostruzione del LCA. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. per essere sufficiente. più che l’innesto stesso. la corsa. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. • Rinforzo. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. il salire le scale. debba superare quella del LCA normale. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. • Allenamento cardiovascolare. Durante il periodo di maturazione. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. la fissazione dell’innesto. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. Pertanto.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. Tuttavia. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. Il cammino. il punto di . In teoria. • Carico e ROM precoci. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). 4-15). queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. rivascolarizzazione e rimodellamento. Tuttavia. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. ma continuano a maturare per 1 anno intero. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione.

(1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. (A-F.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. . (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. Da Steiner ME. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. Jurist e Otis (1985). DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178.1 (3-5 mm = normale.2 20. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4.7 1. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA.3 1. 1999. A-F. In Drez D Jr. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore.) Jenkins et al. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. che provocano lassità del LCA. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta.

Figura 4-14. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. Figura 4-15.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension).8 3. Gli esercizi in catena cinetica chiusa. I risultati che hanno evidenziato come sia minima.8 1. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti.7 3. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).6 0.0 0. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. Tuttavia. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. mettendo a rischio il LCA. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali.8 2.0 0. . Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. come gli esercizi di accovacciamento. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD. permettendo così un rinforzo più specifico.7 0.0 0. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto.0 3.1 0.6 2. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione.0 0. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo.4 4. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.4 0.7 1. 1998. J Biomech 31:519-525. se non nulla. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare. Fleming BC.8 2. per l’affaticamento.

Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. rotula infera. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo.. cazioni articolari degenerative. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. chiamata lesione “del ciclope”. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. inibendo la conduzione nervosa afferente. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. • Sindrome “del ciclope”. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. e prevenendo la morte cellulare. ipostenia del quadricipite. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. 4-16). Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. Finché non sarà data risposta a queste domande. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. che ha un effetto locale. dell’infiammazione e dell’edema. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. 1996a): • Artrofibrosi. la compressione e l’elevazione. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. • Distrofia simpatica riflessa. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. con conseguente limitazione della flessione. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. compromettendo la riconquista dell’articolarità. nonché l’articolazione femororotulea. la sindrome di Raynaud. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. Per ridurre il dolore. sindrome da contrattura infrarotulea. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. il lupus eritematoso. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. • Immobilizzazione prolungata. e dovrebbe pertanto essere evitata.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. . • Concomitante ricostruzione del MLC.

sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. Lesione “del ciclope”. i vantaggi della MPC sono svaniti. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. in seguito.. l’elevazione. come la crioterapia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. La ricostruzione precoce del LCA. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. 4-18). Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. . La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). Il controllo del dolore e della tumefazione. non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. Storicamente. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. 4-17). SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). Rinforzo del quadricipite. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. la compressione e le terapie antinfiammatorie. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. ma oggigiorno riteniamo (Fig. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. Anziché un periodo predeterminato di attesa. 3 setti- Figura 4-18. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. condizioni che determinano una riduzione della motilità. Figura 4-17. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo.

raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. L’equilibrio muscolare. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. 4-19) e il biofeedback (Fig. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. La frequenza di fratture tibiali prossimali. Nota. ma sicuramente è inferiore all’1%. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. per le prime 4.6 settimane postoperatorie. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. Elettrostimolazione del quadricipite. nell’articolarità o nei test di funzionalità. della contrazione muscolare. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. la riduzione dell’osteopenia da disuso. . di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. Benché rare. Figura 4-19. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Tuttavia. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. migliora la protezione dinamica del LCA. Attualmente raccomandiamo. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20.

programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. A. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. Per raggiungere “il traguardo”. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. 4-22A) e uno funzionale (Fig. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. Tramite un monitoraggio elettromiografico. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Il Figura 4-21. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. . vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. Attualmente. per eliminare le afferenze visive. 4-21). Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. B. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. 4- Figura 4-22. Tuttavia. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA.

Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. Le differenze anatomiche (bacino più largo. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. Differenze di sesso Negli ultimi anni. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. Hanno inoltre osservato che il programma. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. studiato specificamente per le donne. di carico e di attività muscolare. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. Andrews JR. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. sull’articolarità o sulla funzione. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. se attuato prima di una stagione sportiva. soprattutto durante i salti. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Arrigo C. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. aumento del valgismo del ginocchio. J Athletic Train 34:177-193. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. benché rari. 1999.

Jump into bounding* 7. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. 180° jumps 7. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. hop. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. hop stick landing: saltare su una gamba sola. Squat jumps* 5. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. Wall jumps 2. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. vertical 3. Tuck jumps 3. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. su e giù. ripetere velocemente. Tuck jumps* 3. quindi aumentare la distanza. distance* 5. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. Double legged cone jumps* 6. jump up. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. down. con un piede bene davanti all’altro. hop. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. ripetere avanti e indietro. down. distance: salto in lungo su un piede. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. tenendo alte le ginocchia. atterraggio su una gamba sola. Hop. Squat jumps* 5. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. jump up. Double legged cone jumps* 7. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. Scissors jump 8. trampolino o altro dispositivo comprimibile. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. Broad jump stick (hold) landing 4. Jump. jump. • Single legged jump. jump vertical jump 4. Ruotare di 180° a mezz’aria. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. jump. Wall jumps 2. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. • Hop. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. • Jump. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. Wall jumps 2. continua . rimanere a terra 2 secondi. Hop. • Step. Step. Squat jumps* 6. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. Single legged jumps. quindi ripetere nella direzione opposta.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. Bounding for distance 6. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. jump. Mattress jumps 4. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi.

Grande dorsale 9. Panca 7.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Da Hewett TE. saltelli (2 giri). *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Arrigo C. Da Wilk KE. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J Sports Med 27:699-706. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Leg press 4. Andrews JR. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Riccobene JV. 1999. stretching (5 min). Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. corsa incrociata (2 giri). 1999. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Alzarsi in punta di piedi 5. . rinforzo (dopo 15 min di riposo). Flessori dell’anca 1. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Valori di resistenza muscolare inferiori. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. Bicipiti 9. Lindenfeld TN. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. J Athletic Train 34:177-193. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Pettorali/bicipiti 6. Ischiocrurali 5. Dorsali 3. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Addominali 2. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Grande dorsale 8. Quadricipite 4. Pullover 6. Deltoide posteriore 8. Minore muscolatura delle cosce. Brevi stretching di defaticamento Nota. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min).

Affondi posteriori. Allenamento cardiovascolare. Esercizi di equilibrio più prolungati. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. • Cammino su piano inclinato. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. molte ripetizioni). Akron. • Leg press. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. Esercizi di lanci in equilibrio. Canada). • Corsa all’indietro. • 2 gradini con presa della palla. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Arrigo. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. È stato dimostrato che. Affondi laterali prendendo al volo una palla.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. • Salti pliometrici. • Saltelli. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. Salire un gradino con rotazioni. J Athletic Train 34:177-193. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. veloce. Fitter (Fitter International. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. Ohio). Tuttavia. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. Allenamento ad alta velocità. Calgary. • Cyclette. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. Da Wilk KE. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. Affondi laterali saltando. Shuttle. • 1 gradino. Arrigo C. Affondi laterali con rotazione. molto lento). le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. Affondi laterali. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Schemi laterali su superfici instabili. Andrews JR. Pertanto. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Affondi laterali su gommapiuma. Cammino su piano inclinato con corde. Tavolette oscillanti. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Storicamente. Cyclette. • • • • • Scale. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. • Esercizi di accovacciamento al muro. Esercizi isocinetici. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. • Esercizi di accovacciamento. 1999. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. prima che intercorrano modificazioni degenerative. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. • 2 gradini. Alberta. Esercizi di equilibrio con corde. Salire un gradino prendendo al volo una palla. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. Rinforzo muscolare (basso carico. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). • 2 gradini con rotazione. Affondi laterali (salti rapidi).

palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Progredendo verso un cammino senza tutori. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. la propriocezione e la coordinazione muscolare. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. minitrampoli. con una progressione lenta. il timore di trasmissione di malattie. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. Tuttavia. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. indipendentemente dal materiale dell’innesto. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. All’inizio. gradini. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. Gli esercizi gesto-specifici. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. . Un ritorno rapido alle attività. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. Quando è permessa la corsa senza rischi. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. Nel primo periodo del recupero. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione.

Esercizi di equilibrio con Pogoball. • Cyclette con l’arto inferiore sano. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. • Traiettorie a otto. • Corsa in piccoli cerchi. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. • Stepper e stepper ellittico. Propriocezione • Esercizi di reattività. con il cicloergometro per gli arti superiori. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. • Corsa in piscina e nuoto. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Corsa • Cammino in piscina. Corsa shuttle. • Salti dai gradini. • Cerchi larghi. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. Corsa • Aumentare l’altezza. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. • Stazione eretta su minitrampoli. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. passando poi alla corsa veloce. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. Agilità • Continuare con la cyclette. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Scivolamenti laterali. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. • Jogging in avanti. Piattaforma stabile a occhi aperti. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). • Corsa in piscina (in acqua profonda). Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Propriocezione • Traiettorie a otto. Piattaforma stabile a occhi chiusi. Lancio e presa della palla su superfici instabili.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. Esercizi di equilibrio. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). • Da 30 a 60 cm di altezza. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. • Su/giù e avanti/indietro. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. Lancio e presa della palla da seduti. camminando o correndo lentamente.

Più recentemente. 1997. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. 44. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. ogni arto viene testato due volte. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. . Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. il più velocemente possibile. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Da Andrews JR. Philadelphia. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. il risultato viene moltiplicato per 100. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. Si misura la distanza totale. tuttavia. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Wilk KE: Injuries in Baseball. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Conclusione/riassunto. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. Lippincott-Raven. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Ogni arto viene testato due volte. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. Viene misurata la distanza totale del salto. p. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. Si può usare qualunque combinazione di due test. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. Zarin B. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. della distanza con tre salti. ogni arto viene testato due volte. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. Viene misurata la distanza totale del salto. il risultato viene moltiplicato per 100. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. che era 85%. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Per quantificare queste limitazioni. Ogni arto viene testato due volte. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. incrociando la linea centrale a ogni salto. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Coinvolto/non coinvolto x 100. questionari). Coinvolto/non coinvolto x 100. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. questionari).

nessuna retrazione capsulare. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. Patella infera. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. 4-23). che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. Per questo motivo. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. . limitando la mobilità del ginocchio. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. frequente dolore anteriore al ginocchio. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. In letteratura. suggeriamo di usare criteri multipli. ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. tratti da ogni area della valutazione. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. trattamento riabilitativo. può dipendere da molti motivi. forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. la definizione della perdita di motilità varia. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. Un ROM doloroso e limitato. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio.

Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). 2000. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. 4-25). A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. B.) C D . A. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. Il dispositivo. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. (B. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). a un tavolo di estensione. aiutando a prevenire ogni retrazione. limitandone le retrazioni. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento. 4-24). La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. a pesi in posizione supina. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. C. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. D. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. Physician Sports Med 28[1]:31-44. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati.

li e l’uso ponderato di crioterapia.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. A. Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. Hang degli arti inferiori da posizione supina. Scivolamenti contro il muro. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. B. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. prima . bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). bisogna anche dare inizio al rinforzo. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Secondo alcuni chirurghi. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. elettrostimolazione. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. se tollerato. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento.

• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. • Nessun segno di infiammazione. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. Proteggere la fissazione dell’innesto. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. 4-26). che possono irritare l’articolazione femororotulea. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. l’utilizzazione dello Stairmaster. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. • Circa 90° di flessione del ginocchio. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Controllare l’infiammazione.5-2. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. • Mobilizzazione della rotula. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. Incrementare la forza. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. Raggiungere una completa articolarità. Carico • Buona forza del quadricipite. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). . I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). • Estensione con pesi in posizione prona. • Estensione completa. gli accovacciamenti profondi. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). da sbloccare in posizione seduta e durante la notte.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). • Se tollerato. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. • Fase 1 della rieducazione funzionale. Niente MPC.

la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Conservazione della forza. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. • Mobilizzazione immediata. continua . Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Fase 2 della rieducazione funzionale. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. Proteggere l’articolazione femororotulea. • Completa articolarità. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. • Progredire con esercizi gesto-specifici. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. Incrementare la forza. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Fase 5 della rieducazione funzionale. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. • Prima settimana – 90°. • 2 settimane per gli atleti. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. • Stepper ellittico. • Una più graduale progressione verso la flessione. • Seconda settimana – 105-115°. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). • Alzarsi sulle punte dei piedi. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. della resistenza e della propriocezione. • Simulatore di sci di fondo. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000.

abduzione. scalini. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). Carico • A seconda della tolleranza del paziente. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). piscina. esercizi di abilità. la tumefazione e il dolore. Estensione passiva del ginocchio a 0°. esercizi di propriocezione. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. adduzione. Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. SLR: in tre direzioni. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). affondi. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. • Esercizi pliometrici. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. • Affondi laterali. perturbazioni. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). affondi laterali. ma è basata sui risultati. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. accovacciamenti. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. • Fitter. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. Figura 4-27. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . ginocchiera. • Esercizi di equilibrio. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. esercizi di controllo neuromuscolare. spostamenti di carico e distribuzione di carico. flessione. appoggio monopodalico. • Istruire il paziente sull’intervento. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. • Quarta settimana – oltre 125°. • Esercizi di carico. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). • Piani inclinati. La progressione non è dettata dal tempo. con o senza stampelle. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare.286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). esercizi di equilibrio posturale. 4-27).

Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • Scegliere la data opportuna dell’intervento. Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. • Buona mobilità della rotula. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die).5 kg. abduzione. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). Ripristinare la motilità della rotula. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Deambulazione autonoma. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. • Contrazioni isometriche del quadricipite. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Esercizi in catena cinetica chiusa. adduzione). • Articolarità passiva di 0-90°. 0-90°. • Mobilità della rotula. Ripristinare il controllo del quadricipite. • Estensione del ginocchio di 90-40°. • Mobilizzazione della tibiotarsica. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. continua • SLR (su quattro piani). • SLR (flessione. con due stampelle. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). • Minima tumefazione articolare. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). • SLR (nelle tre direzioni). Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. • Forzare l’estensione. • Stretching degli ischiocrurali. • Ridurre la tumefazione e il dolore. Esercizi • Carico secondo tolleranza. spostamenti di carico. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Esercizio muscolare. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). con due stampelle. . Mobilità • Tutore EZ wrap. • Recuperare la propriocezione. 4-6 volte al giorno. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. mini-accovacciamenti fino a 30°. • Completa estensione passiva del ginocchio. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio).

• Step-over laterali (coni). test con 10 kg anteriore e posteriore. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. Cyclette. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. Spostamenti di carico.5-2. Allenamento propriocettivo. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. 4-29).5 kg. • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). • Gradini laterali. Forzare verso l’estensione. Affondi frontali e laterali. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. • Tumefazione articolare minima o nulla. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. Esercizi Figura 4-28. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. Flessioni degli ischiocrurali (Fig. elevazione. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. 4-28). • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. Articolarità passiva di 0-50°. • Articolarità passiva di 0-115°. • Affondi laterali. • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. . • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). Leg press. • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Gradini frontali. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. solo una ginocchiera. • Stepper o macchina ellittica. Mobilizzazione della rotula. Valutazione KT 2000 • 4a settimana. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). Esercizi dell’arto sano. • Migliorare la propriocezione. Estensione del ginocchio 90-40°. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa).5 kg e progredendo di 0. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. compressione. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. Mezzi accovacciamenti (0-40°). l’equilibrio e il controllo neuromuscolare.5 kg alla settimana. Esercizio in catena cinetica chiusa. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità).

Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Estensione del ginocchio di 90-40°. esercizi di abilità. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Cyclette per la resistenza. Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. Stepper.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. Progressione degli esercizi di equilibrio. Affondi laterali. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Accovacciamenti al muro (Fig. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Confronto fra i quadricipiti 75%. Eseguire esercizi gesto-specifici. Gradini laterali. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). equilibrio. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. continua . Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Esercizi con perturbazioni. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. con un margine di 2 mm). • Nell’estensione del ginocchio. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Corsa lenta (in avanti). Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi pliometrici sulla leg press. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. Abduzione e adduzione dell’anca. • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. Accovacciamenti verticali. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. • Esercizi pliometrici. Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • ROM attivo di 0-125° o più. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). • Continuare con gli esercizi di stretching. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Flessione ed estensione dell’anca. Stepper per la resistenza. accovacciamenti). Alzarsi in punta di piedi.. Esercizi propriocettivi. Flessione del ginocchio. Biodex Stability System (ad es. Programma in piscina (corsa all’indietro. Step-over laterali. Programma di cammino. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. Cyclette. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Articolarità completa. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. • Esame clinico soddisfacente. Migliorare il controllo neuromuscolare. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. 4-30). • Ischiocrurali uguali. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Gradini frontali. • Nessun dolore o tumefazione.

Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. • Funzionale. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. . • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. Progredire con i programmi di corsa e di abilità. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Esame clinico soddisfacente. • Carico immediato. senza costrizioni. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. Continuare con gli esercizi pliometrici. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia.. • Restrizioni/limitazioni. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Test funzionale. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. DSR). più rapido recupero dell’articolarità. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. • Test KT 2000. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. • Isocinetico. • Variazioni nel carico. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Progredire con l’allenamento alla destrezza.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. Dispositivo per freddo e compressione. elevazione in un apparecchio per la MPC. Ridurre il gonfiore. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. Aumentare la flessione fino a 110°. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Ritornare alla deambulazione normale. di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. . Ridurre al minimo l’emartro. Mantenere un buon atteggiamento mentale. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. scale. SLR. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. Esercizi di contrazione del quadricipite. 4-24B). Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. riferimento). Heel prop. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Spiegazione del programma. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Continuare. se possibile. sano. Discesa da scalini bassi. con il freddo e la compressione. Freddo/compressione. Estensioni in posizione prona. Tacchi. Ridurre al minimo la tumefazione. Apparecchio per l’iperestensione. Heel prop. Deambulazione corretta con scale. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Rinforzare l’arto inferiore. bicicletta. secondo necessità. Inquadramento del quadricipite. Aumentare la flessione a 125°. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone.

secondo necessità. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Accovacciamenti. Rinforzo del singolo arto. Scivolamenti del tallone. Esercizio di discesa da un gradino basso. lavoro sedentario). Migliorare la propriocezione. deve essere in grado di sedersi sui talloni. Pesi in posizione prona secondo necessità. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Abbiamo osservato che in questo momento. Heel prop. Salita delle scale. Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Incrementare la forza dell’arto inferiore. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Aumentare la forza dell’arto. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. Cyclette. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Adattare le attività secondo necessità. l’entità della flessione può ridursi.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. Freddo/compressione più volte al giorno. Elevazione secondo necessità. ridurre le attività. . Esercizi in leg extension. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Single leg press. Figura 4-31. 4-31). Cyclette. Aumentare la flessione a 135°. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità.

Aumentare la forza dell’arto. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. e un fascicolo più piccolo posteromediale. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. Migliorare la propriocezione. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. • Gesti sport-specifici (controllato). Progressione di • Programma di agilità funzionale. Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. il legamento si rompe di netto. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Leg press. Bernard R. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. Accovacciamenti. Bach. • Competizioni part-time. Ciononostante. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. fasci funzionali. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. MD. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. Jr. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. Di solito.. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. un fascicolo più grande anterolaterale. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. 4-32). ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Il legamento è composto di due . MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. • Gesti sport-specifici (da solo).

4-8). In Fu FH. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. 4-33). (A-C. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. 749-767. 4-7). il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. Harner CD. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Meccanismo di lesione del LCP.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. pp. Baltimore. Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. 1994. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. Harner CD. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig. B. Williams & Wilkins. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Le lesioni . • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. Vince KG [eds]: Knee Surgery. 4-34). A. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. Inoltre. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. C. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. Iperestensione del ginocchio. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. Da Miller MD. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test.

In presenza di una lesione del LCP. pp. verso una posizione di riduzione della sublussazione. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino.) A B . In Fu FH. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. Sinistra. in varo e assiali. Harner CD. 749-767. Physician Sports Med 25[11]:2937. 1994. B. Baltimore. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. (A. mentre la gamba si sta estendendo. Nel test inverso di rotazione e traslazione. Al primo punto del test. Un test positivo indica che il LCP. Harner CD. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Test inverso di rotazione e traslazione. Da Morgan EA. Con il paziente in posizione supina. Da Miller MD. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. Destra. In un secondo tempo. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. A. B. il ginocchio viene flesso a 90°. Williams & Wilkins. 1997. Vince KG [eds]: Knee Surgery.

et al. 4-37). la tibia rimane anteriore rispetto al femore. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. Nel 2° grado. 4-36). 4-35). Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. Figura 4-35. Livello di gravità di una lesione del LCP. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. . tuttavia. Fowler PJ. (Da Miller MD. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. Nel 1° grado. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Nella diagnosi di lesione del LCP. Bergfield JA. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. 1999.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. la tibia è allo stesso livello del femore.

. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. di modificazioni degenerative in queste due zone. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. la ricostruzione del LCP. Nelle lesioni croniche del LCP. quando possibile. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. Figura 4-37. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. RM di una lesione del LCP. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. ischiocrurali e gastrocnemio. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). a quanto sembra. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. dopo la lesione del LCP. La tendenza è stata quella di evitare. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. Tuttavia. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta.

Supporto esterno Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP. Tuttavia. Mobilità Poiché la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sull’innesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai 60°. secondo tolleranza. devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la tibia prossimale. ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con resistenza. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una lesione isolata del LCP. Se vengono usati dispositivi per la MPC. Un tutore adeguato è utile per frenare queste forze. non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni. le lesioni isolate del LCP possono non essere così benigne come ritenuto in passato. il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione aumentata gradualmente. mentre altri studi non lo confermano. Carico Il carico è incoraggiato. l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. . sebbene un numero significativo di pazienti sviluppi dolore e alterazioni degenerative precoci nonostante un buon recupero funzionale. determinando uno stiramento e successiva lassità. 4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravità che agisce sulla tibia. particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo. Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassità del ginocchio. gli esercizi di flessione possono essere compiut