Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione
in Ortopedia
La Riabilitazione
in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T.

Assistant Professor Adjunct Assistant Professor
Texas A&M University System Health Science Center Programs in Physical Therapy
College Station, Texas Marquette University
Adjunct Professor Milwaukee, Wisconsin
Department of Kinesiology National Director
Texas A&M – Corpus Christi Research and Clinical Education
Corpus Christi, Texas HealthSouth Rehabilitation Corporation
Division I Team Physician Associate Clinical Director
Department of Athletics HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center
Texas A&M – Corpus Christi Birmingham, Alabama
Corpus Christi, Texas Director of Rehabilitative Research
Sports Medicine Specialist American Sports Medicine Institute
North Austin Medical Center Birmingham, Alabama
Austin, Texas
Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione Italiana
a cura di
Silvano Boccardi
Titolo originale dell’opera:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright © 2003 by Mosby, Inc.
Per l’edizione italiana:

Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl
Excerpta Medica Italia Srl
Largo Volontari del Sangue, 10
20097 S. Donato Milanese (MI), Italia
Tel. 02 5277041
Fax 02 5274775
I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,

di riproduzione e di adattamento totale o parziale
con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.
Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini,

Andrea Tettamanti, Davide Vendramin
Redazione: In-folio - Torino
Impaginazione: Prograf - Torino
Stampa: OGE Zeppegno - Torino
Edizione Riservata Dompé SpA

per i Sigg. Medici
Fuori commercio
La medicina è una scienza in perenne divenire.

Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo
“stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento
della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura
internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di
terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per
l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il
modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli
orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di
quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri
hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella
pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in
ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti
dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali
di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto
l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad
applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve
dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo
a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti
illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni
relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli
effetti collaterali e specialmente alla posologia.
Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori
James R. Andrews, MD Mark Baker, PT

Clinical Professor Hughston Sports Medicine Foundation
Orthopaedics and Sports Medicine Columbus, Georgia
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery Head Athletic Trainer/Instructor
University of Alabama at Birmingham Texas A&M University
Birmingham, Alabama Corpus Christi, Texas
Medical Director
American Sports Medicine Institute Shawn Bonsell, MD
Birmingham, Alabama Sports Medicine Specialist
Orthopaedic Surgeon Baylor University Medical Center
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Dallas, Texas
Birmingham, Alabama
David W. Altchek, MD Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Clinical Specialist
Weill Medical College of Cornell University Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
New York, New York Massachusetts General Hospital
Associate Attending Surgeon Boston, Massachusetts
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
Dann C. Byck, MD
Bernard R. Bach Jr., MD
Attending Physician
Professor Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital
Director Ogden, Utah
Sports Medicine Section
Rush Medical College
Chicago, Illinois James H. Calandruccio, MD
Champ L. Baker Jr., MD Instructor
University of Tennessee—Campbell Clinic
Orthopaedic Surgeon
Department of Orthopaedic Surgery
Hughston Clinic
Memphis, Tennessee
Columbus, Georgia
Staff Orthopaedic Surgeon
Clinical Assistant Professor
Campbell Clinic
Department of Orthopaedics
Memphis, Tennessee
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Columbus State University Senior Occupational Therapist
Columbus RedStixx Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
Columbus Cottonmouths Massachusetts General Hospital
Columbus, Georgia Boston, Massachusetts
v
vi Collaboratori
Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Associate Professor Assistant Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering Department of Physical Therapy
University of Toronto School of Health and Rehabilitation Sciences
Toronto, Canada University of Pittsburgh
Staff Orthopaedic Surgeon Pittsburgh, Pennsylvania
SunnyBrook Women’s Hospital
Toronto, Canada Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Mark M. Casillas, MD Hand and Upper Extremity Service
Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Texas Health Sciences Center University of Miami
San Antonio, Texas Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
Thomas O. Clanton, MD Department of Orthopaedic Surgery
Professor and Chairman University of Arkansas
Department of Orthopaedics Fayetteville, Arkansas
University of Texas – Houston Medical School
Team Physician Robert C. Greenberg, MD
Rice University Department of Athletics Associate Clinical Professor
Houston, Texas Department of Orthopaedic Surgery
Berkshire Medical Center
Brian Cohen, MD Pittsfield, Massachusetts
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Adena Regional Medical Center Assistant Professor
Chillicothe, Ohio Vice Chairman for Clinical Services
University of Pittsburgh
Jenna Deacon Costella, ATC Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Athletic Trainer
Instructor Robert W. Jackson, MD
Department of Kinesiology Professor
Texas A&M University Pulmonary and Critical Care Medicine
Corpus Christi, Texas University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Margaret Jacobs, PT
Program Director Physical Therapist
University of Texas – Houston Orthopaedic Store
Houston, Texas San Antonio, Texas
Michael J. D’Amato, MD Stan L. James, MD

Team Physician Courtsey Professor
Shawnee State University Department of Exercise and Movement Science
Portsmouth, Ohio University of Oregon
Adjunct Clinical Consultant Eugene, Oregon
Ohio University Orthopaedic Surgeon
Athens, Ohio Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Larry D. Field, MD
Partner Jesse B. Jupiter, MD
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Professor
Jackson, Mississippi Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Brett Fink, MD Cambridge, Massachusetts
Foot and Ankle Specialist Director
Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Hand Service
Community Hospitals Massachusetts General Hospital
Indianapolis, Indiana Boston, Massachusetts
Collaboratori vii
W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Medical Director Clinical Instructor
Lexington Clinic Sports Medicine Center Health Science
Lexington, Kentucky University of North Texas
Fort Worth, Texas
Michael L. Lee, MD Physician Assistant
University Sports Medicine Associates Allied Health
Corpus Christi, Texas Spohn Hospital
Corpus Christi, Texas
Michael Levinson, PT Bruce Reider, MD

Clinical Supervisor Professor of Surgery
Sports Medicine Rehabilitation Department Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Hospital for Special Surgery Department of Surgery
New York, New York The University of Chicago
Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Clinical Assistant Professor
Chicago, Illinois
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Matthew J. Matava, MD Department of Orthopaedic Surgery
Assistant Professor Harvard Medical School
Department of Orthopaedic Surgery Boston, Massachusetts
Washington University School of Medicine
Anthony A. Romeo, MD
St. Louis, Missouri
Associate Professor
John McMullen, MS, ATC Rush Medical College
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Chicago, Illinois
Sports Medicine Center
Lexington Clinic Melvin P. Rosenwasser, MD
Lexington, Kentucky Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
Steven J. Meyers, MD New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College Station, Texas College of Physicians and Surgeons
Team Physician Columbia University
Department of Athletics New York, New York
Texas A&M University — Corpus Christi Charles L. Saltzman, MD
Corpus Christi, Texas Professor
Sue Million, MHS, PT Department of Biomedical Engineering
Outpatient Program Director University of Iowa
Rehabilitation Institute of St. Louis Iowa City, Iowa
St. Louis, Missouri
F.H. Savoie, MD
Mark S. Mizel, MD Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Professor
Jackson, Mississippi
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine K. Donald Shelbourne, MD
Miami, Florida Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Kenneth J. Mroczek, MD Indiana University School of Medicine
Department of Orthopaedic Surgery Indianapolis, Indiana
Assistant Professor Orthopaedic Surgeon
New York University School of Medicine Methodist Sports Medicine Center
New York, New York Indianapolis, Indiana
viii Collaboratori
Kenneth A. Stephenson, MD Anna Williams, PT

Attending Surgeon Director of Physical Therapy
Covenant Medical Center Crossroads Home Health
Lubbock, Texas Port Lavaca, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Cli- scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e
nic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia
disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte an-
muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interes- che maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia
sare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, iniziale sui risultati a lungo termine.
allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trat- Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati
tano affezioni muscoloscheletriche. sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed er-
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi rori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei pro-
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di tratta- tocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ul-
mento e protocolli riabilitativi validi per i problemi mu- teriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A
scoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il cli- tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono
nico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei te-
polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame rapisti.
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di tratta- Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una
mento, il protocollo riabilitativo. guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirur- corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e otte-
giche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è va- nere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni
lida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente ortopediche.
ix
Presentazione dell’Edizione Italiana
Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del
trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei morbo di de Quervain.
numerosi domini della specialità: la prima edizione del trat- Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sul-
tato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo l’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura
ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Au- del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse
tori di fornire agli operatori del settore delle affezioni mu- non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pi-
scoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, gnoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pigno-
che consenta al lettore di avere una visione globale del pro- leria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la
blema, dalla diagnosi al trattamento. superficialità fanno troppe volte aggio.
A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico
chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione
un fisioterapista di grande esperienza e autorità accade- l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispet-
mica, confortando così la nostra impressione che non si tare la condivisibile ricerca della massima concisione.
tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica Questo spiega anche il notevole numero di parole e di
in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato
pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del nella veste originale, distinguendole con il carattere in cor-
progetto riabilitativo globale della persona portatrice di af- sivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da
fezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint,
solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” pratica-
di un trattamento complementare alla loro meritoria mente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che
azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose
che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ot- (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni te-
tima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affa- rapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso)
mati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di
loro difficile compito. cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto americani, come il baseball e il football americano, e nean-
alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscri- che gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ri-
vere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso ri- dicole traduzioni in italiano.
duttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a pro-
come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per posito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la
tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire sola definizione dei rumori, così frequenti in campo orto-
al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o poten- pedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e al-
zialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione tri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui tradu-
del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita so- zione italiana è del tutto insoddisfacente.
ciale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette ag- Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e
gettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione.
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita Silvano Boccardi
xi
Sommario
Capitolo 1 Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare 67

Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Lesioni della mano e del polso 1 Larry D. Field, MD
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD Tenosinovite di de Quervain 72
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD,
Lesioni dei tendini flessori 1 Kyle Phillips, PA
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) 12 Sindrome da intersezione del polso 74
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD S. Brent Bortzman, MD
Avulsione del flessore profondo delle dita Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo 75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
(Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
Lesioni dei tendini estensori 15 Capitolo 2
Fratture e lussazioni della mano 22 Lesioni del gomito 85
Frattura del quinto metacarpo Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
(frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale
dell’articolazione metacarpofalangea del pollice del gomito 93
(“pollice del portiere di calcio”) 32 David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
S. Brent Brotzman, MD Lesioni del nervo ulnare al gomito
Sindromi da compressione nervosa 34 (canale ulnare) 95
Sindrome del canale carpale 34 Trattamento delle retrazioni in flessione
S. Brent Brotzman, MD (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Lesioni dei nervi 42 Programma di base di esercizi per il gomito
Splinting per le paralisi dei nervi 44 (eseguiti tre volte al giorno) 98
Nancy Cannon, OTR Kevin Wilk, PT
Reimpianto 45 Trattamento e riabilitazione delle lussazioni

del gomito 101
Retrazione di Dupuytren 47
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Artroplastica 48
Epicondilite laterale e mediale 104
Affezioni del polso 50 Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
Fratture dello scafoide 50 Fratture isolate del capitello radiale 115
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD,
Michael J. Lee, MD
Artroplastica del gomito 117
Borsite olecranica 118
Fratture dell’epifisi distale del radio 55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Rigidità post-traumatica del gomito 118
Jesse B. Jupiter, MD Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
xiii
xiv Sommario
Capitolo 3 Capitolo 5
Lesioni della spalla 125 Lesioni della caviglia
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, e del piede 371
Bernard R. Bach Jr, MD Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
S. Brent Brotzman, MD
Premessa 125
Ditorsioni della caviglia 371
Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Ken Stephenson, MD
Valutazione iniziale 129 Instabilità cronica laterale della caviglia:
Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento
del dolore alla spalla 130 laterale della caviglia 390
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) 393
Sindrome da conflitto 148 S. Brent Brotzman, MD
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Disfunzioni del tendine di Achille 405
che lanciano “sopra il capo” 159 Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Insufficienza del tendine del tibiale posteriore 412
Instabilità della spalla 196 S. Brent Brotzman, MD
Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Metatarsalgia 416

Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231
Alluce rigido 422
Lesioni del tendine del bicipite 234 Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea
Discinesia della scapola 244 (turf toe) 429
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435
Capitolo 4
Lesioni del ginocchio 251 Capitolo 6
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD Artrosi dell’arto inferiore 441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico Artrosi dell’anca 441
e neuroradiologia 251
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Artrosi del ginocchio 458
Lesioni del legamento crociato anteriore 266
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Capitolo 7
Lesioni del legamento crociato posteriore 293 Argomenti speciali 475
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
Lesioni del legamento collaterale mediale 308 S. Brent Brotzman, MD
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD
Lesioni degli ischiocrurali negli atleti 475
Lesioni dei menischi 315 Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Anna Williams, BS, MSPT
Disturbi femororotulei 319 Strappi e contusioni del quadricipite 490
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
Dolore inguinale 493
Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 S. Brent Brotzman
Rotture del tendine rotuleo 345 Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato 503
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT Teresa Triche, M Ed
Procedure per la cartilagine articolare Lesioni “da corsa” 511
del ginocchio 350 Stan L. James, MD
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, Shin splint dei corridori 522
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Cisti di Baker (cisti poplitea) 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione
cerebrale 527
Fratture della rotula 357 S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
S. Brent Brotzman, MD Mark Bohling, MS, ATC
Sommario xv
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio 530 Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti
S. Brent Brotzman, MD con dolore lombare (cronico) 560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560
Capitolo 8 Cause del dolore lombare 584
Distrofia simpatica riflessa 543 Approcci fisioterapici al dolore lombare –
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD Breve descrizione degli approcci estensorio
e flessorio 588
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544 Capitolo 10
Criteri diagnostici 545 Termini più comuni,
Categorie speciali di pazienti 545
terapie fisiche e tecniche
utilizzate nella riabilitazione
Diagnosi 545
delle lesioni ortopediche 603
Trattamento 546 Anna Williams, PT, MS
Prognosi 551
Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Capitolo 9 Terminologia dell’attività muscolare 608
Dolore lombare 555 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Definizioni e termini comuni 555
Incidenza del dolore lombare 558
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione Glossario 621
del dolore lombare 558
Fattori di rischio associati alla comparsa
di dolore lombare 558 Indice analitico 625
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD
Lesioni dei tendini flessori

Lesioni dei tendini estensori
Fratture e lussazioni della mano
Sindromi da compressione nervosa
Lesioni dei nervi
Reimpianto
Retrazione di Dupuytren
Artroplastica Lesioni dei tendini flessori
Affezioni del polso Punti importanti per la riabilitazione
Sindrome da intersezione del polso dopo lesione o riparazione dei tendini flessori
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione
motoria appropriata aumentano di forza più rapida-
mente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene
nelle riparazioni immobilizzate.
• Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la fun-
zione meccanica del dito. La perdita di una parte so-
stanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la
forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle ar-
ticolazioni interfalangee (IF).
• I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giac-
ciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita
(FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina di-
gitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e
termina sulla metà prossimale della seconda falange.
• Per produrre una flessione completa combinata del
polso e delle dita è necessaria un’escursione del ten-
dine flessorio di almeno 9 cm, mentre bastano 2,5 cm
di escursione per una flessione completa del dito a
polso stabilizzato in posizione neutra.
• I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizza-
zione sia intrinseche sia estrinseche.
• I fattori che influenzano la formazione di aderenze che
limitano l’escursione intorno a un tendine flessore ri-
parato sono:
• Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina.
• Ischemia del tendine.
• Immobilizzazione del tendine.
1
2 La Riabilitazione in Ortopedia
• Diastasi in sede di sutura. Tabella 1 – 1

• Distruzione dei vincula (irrorazione), che ostacola il
recupero dell’escursione del tendine. Classificazione preoperatoria di Boyes
• Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesse- Grado Condizione preoperatoria
ranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. 1 Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e
• I risultati di una riparazione primaria differita (entro i nessuna modificazione trofica
primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della 2 Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla
riparazione immediata dei tendini flessori. lesione o a precedente intervento, cicatrice profonda
• La riparazione (primaria) immediata è controindicata dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione
nei pazienti con: 3 Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM
• Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del 4 Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a
palmo. modificazioni trofiche delle dita
• Contaminazione della ferita. 5 Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una
combinazione dei problemi elencati
• Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori.
• L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o

Razionale della riabilitazione e principi base del assenti.
trattamento dopo riparazione dei tendini flessori • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi
Timing consolidate con un allineamento adeguato.
Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o
flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni recuperata, oppure deve essere possibile riparare i nervi
dei tendini flessori. danneggiati al momento dell’intervento sul tendine,
direttamente o con un innesto nervoso.
• La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o
ore dalla lesione. essere state ricostruite. La riparazione secondaria non
• La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi viene eseguita fino a che non siano state ricostruite.
10 giorni dopo la lesione. Durante la ricostruzione, sono utili le barrette di Hun-
Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione ter (in silicone) per mantenere aperto il lume della
primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge in-
evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. nestate.
• La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni Anatomia
dopo la lesione.
La sede anatomica della lesione dei tendini flessori in-
• La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4
fluenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. La mano
settimane dopo la lesione.
è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. 1-1):
Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare
• Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla fa-
il tendine nella guaina digitale, che di solito è diffusamente
lange distale al punto subito a valle dell’inserzione del
cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle quali la ripara-
flessore superficiale.
zione del tendine è di importanza secondaria rendono ne-
• Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica
cessaria una riparazione differita, specialmente nei pazienti
delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco
che hanno lesioni massive da schiacciamento, inadeguata
palmare distale.
copertura di tessuti, ferite grossolanamente contaminate o
• Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dal-
infette, fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina
l’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del lega-
non è cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti inne-
mento trasverso del carpo.
sti in un tempo, una riparazione diretta o una trasposizione
• Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del
di tendini. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni dif-
carpo.
fuse, deve essere usato un trapianto in due tempi, con una
• Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del
barretta di Hunter.
carpo.
Prima che i tendini possano essere sottoposti a una ri-
parazione secondaria, sono necessari i seguenti requisiti: Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori
della guaina dei flessori danno risultati migliori delle ripa-
• Le articolazioni devono essere mobili e avere un’am-
razioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2).
piezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes
1 o 2, Tabella 1-1). È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano
• La copertura cutanea deve essere adeguata. preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”.
• Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere Nel pollice, le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua.
deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3
Distale al superficiale Cicatrizzazione del tendine

L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è an-
cora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combi-
nazione di processi estrinseci e intrinseci. La guarigione
Zona estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine
I e il tessuto circostante, che garantiscono un apporto ema-
tico e di fibroblasti, ma che purtroppo impediscono al ten-
dine di scorrere. La guarigione intrinseca si basa sul liquido
“Terra di nessuno” sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine.
Zona I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia
II fonte di nutrizione, attraverso il sistema vincolare e attra-
verso la diffusione sinoviale. Nella guaina digitale sembra
più importante la diffusione della perfusione (Green, 1993).
Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la
Zona
III
Origine guarigione del tendine:
dei lombricali
• Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto
Canale ematico) diminuisce con l’età.
Zona carpale • Condizioni generali di salute – Le sigarette, la caffeina
IV
e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Il
paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le
Zona prime 4-6 settimane dopo la riparazione.
Prossimale al
V
canale carpale • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Camp-
non è altrettanto efficace nei pazienti che producono
bell’s Operative Orthopaedics, 9ª ed. St. Louis, Mosby, 1998.) cheloidi o cicatrici importanti.
Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata
da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Char-
les H. Boyter.)
Tendini flessori
Guaina del flessore delle dita

Tenosinovion
• Motivazione e aderenza al trattamento – La motiva- tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze ten-
zione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione dinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti
postoperatoria sono fattori critici per il risultato. esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
• Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della
Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore
zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il
tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i • Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25%
tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con della sostanza del tendine possono essere trattate rego-
l’altro, le lesioni tendono a formare aderenze “tendine larizzando le estremità tagliate.
con tendine”, che limitano lo scorrimento differenziato. • Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere ripa-
• Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da rate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.
schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore • Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono es-
formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari, che sere considerate complete e riparate con una sutura
danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. centrale e con una sutura dell’epitendine.
Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Le lacerazioni del FPD devono essere riparate diretta-
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è mente o avanzate e reinserite sulla falange distale con
importante per ripristinare il vantaggio meccanico un pull-out, ma l’avanzamento non deve superare 1 cm
(specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mo-
del tendine per diffusione sinoviale. bilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e
• Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta pertanto della mobilità delle dita non interessate).
dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e
un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la for- Riabilitazione dopo riparazione del tendine
mazione di aderenze. flessore
Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della ri-
Le due cause più frequenti di insuccesso delle ripara-
parazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della
zioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze
lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del
e la rottura del tendine riparato.
paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti
In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e
Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del per i bambini di età inferiore a 7 anni).
Il testo continua a pag. 12
Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF,

• Paziente collaborante. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato).
• Ferita pulita o guarita.
• Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

• Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare
medicazioni compressive leggere.
• Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo
dell’edema.
• Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e
alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 20° di flessione
• Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione.
• Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali
(IFP) – piena estensione.
• Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva,
compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP
IFP dito per dito. in uno splint con blocco dorsale (SBD).
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della

Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD MCF, della IFP e della IFD.
in uno SBD.
dopo l’intervento, ma la mobilità massima viene raggiunta
L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei di solito 3 mesi dopo l’intervento.
vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione completa,
5 settimane
il paziente può iniziare uno stretching prolungato in
flessione con Coban o cerotto. • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la
• Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di stimolazione elettrica funzionale (SEF). Prima di iniziarla,
flessione/estensione delle IFP, delle IFD e delle MCF prendere in considerazione la qualità della riparazione
all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). primaria, la natura della lesione e la storia medica.
5,5 settimane
4,5 settimane
• Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi
• Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi
di blocco della IFP e della IFD.
attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del
• Sospendere lo SBD.
polso, permettendo un’estensione attiva del polso soltanto
• Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in
fino alla posizione neutra o a 0° di estensione.
flessione completo. Non dare inizio a questo punto a
• Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver
stretching passivi in estensione. Se si nota rigidità, può
rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione ed
essere indicato uno splint che limiti l’estensione,
estensione del polso fino alla posizione neutra, la flessione
posizionato nel raggio disponibile.
combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. 1-6).
• Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino 6 settimane
(posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7) • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita.
• Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la
IFP. Se l’estensione è insufficiente, aggiungere rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa; spesso
un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: può bastare una doccia in estensione da portare di notte.
deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da
terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 8 settimane
3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla
riparazione di un nervo distale. di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro
• I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi con molle.
Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continua
6 La riabilitazione in ortopedia
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).
• Consentire l’uso della mano per attività lavorative Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e
leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM dei
pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
10-12 settimane I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un
• Consentire il libero uso della mano in tutte le attività certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati
della vita quotidiana. con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP.
• Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente
della mano. posta in maggiore estensione durante questo intervallo di
tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5
Prerequisiti 3 settimane
• Paziente collaborante. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• Ferita pulita o guarita. (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli esercizi
• Riparazione entro 14 giorni. possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB.
• Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
7-10 giorni (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .
sostituirla con una leggera. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in minimo le aderenze sottocutanee.
permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 30° di flessione 4,5 settimane
• MCF – 50° di flessione • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• IFP e IFD – estensione completa. del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM vengono
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale
le Fig. da 1-3 a 1-5). in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla
riparazione nervosa).
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
6 settimane 10-12 settimane
• Sospendere lo SBD. • Consentire il libero uso della mano lesa.
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane,
• Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli
si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficoltà a
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In riguadagnare la flessione attiva, è importante monitorare
genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più
è necessario. frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane
• Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del
in attività pesanti. tendine.
• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.
7 settimane
• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un
dinamometro per la mano a molle.
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le
• Paziente collaborante, motivato. sedute di esercizi e di notte.
• Buona riparazione.
5,5 settimane
• Ferita in via di guarigione.
• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD
1-3 giorni e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
applicarne una leggera.
6 settimane
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in • Togliere lo SBD.
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Polso – 20° in flessione palmare. del polso e delle dita secondo necessità.
• MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente
• IFP e IFD – piena estensione. rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM IFP.
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD
8 settimane
(far riferimento al protocollo di Duran modificato
descritto in questo capitolo). • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
3 settimane mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, 10-12 settimane
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran • Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.
modificato.
Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
4,5 settimane modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di
delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone
da 1 a 5 in pazienti non collaboranti
Cannon
Indicazioni 6 settimane
• Lesione da schiacciamento. • Sospendere lo SDB.
• Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Scarsa collaborazione e/o intelligenza. in estensione del polso e delle dita.
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori
estrinseci o di rigidità articolare.
3 settimane
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e mano in attività pesanti.
sostituirla con una leggera.
• Applicare uno SBD a polso e dita da portare in 8 settimane
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di
• Polso – 30° di flessione palmare. rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la
• MCF – 50° di flessione. mano.
• IFD e IFP – estensione completa.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per 10-12 settimane
il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono • Consentire il libero uso della mano.
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP.
• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio Questo programma di mobilizzazione differita per la
prima che negli altri protocolli perché vi è stata riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti
da schiacciamento, che possono includere gravi
4,5 settimane
problemi di edema o della ferita. È particolarmente indicato
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del per i pazienti la cui riparazione primaria può essere
polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per il “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della
ROM entro i limiti dello SDB. lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono
• Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce,
tendine. come quello del programma modificato di Duncan. Non è
• Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice
sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti riparazione primaria.
dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della
riparazione del nervo.
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione
• Paziente collaborante. palmare.
• Ferita pulita o guarita. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di
flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in posizione
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane
neutra, il recupero della flessione può essere difficile.
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e
sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva
• Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle MCF (Fig. 1-8).
seguenti posizioni: • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Polso – 20° di flessione palmare. IF (Fig. 1-9).
• MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
articolazione. combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).
(continuazione)
Cannon
Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pol- Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della
lice. IF combinate.
• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice

4,5 settimane (Fig. 1-13).
• Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate
• Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione del pollice.
dei seguenti esercizi: • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del necessità.
polso (Fig. 1-11)
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del 6 settimane
pollice (Fig. 1-12). • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. in estensione del polso e del pollice.
• Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore
sedute di esercizi e di notte. estrinseco (FLP), si può utilizzare uno splint statico del
5 settimane polso e del pollice per tenere entrambi in estensione.
Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in
• Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare estensione completa.
l’escursione del tendine.
5,5 settimane
• Sospendere lo SBD.
• Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.
continua
(continuazione)
Cannon
Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.
8 settimane
• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e
progredire con un dinamometro a molle per la mano.
• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
mano in attività pesanti.
10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
delle attività, comprese quelle sportive.
• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo
l’intervento.
• Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto
tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF
e alla IF.
• Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare un
bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione.
• Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la
trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di Otoform o
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice. Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon
Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per

• Lesione da schiacciamento. controllare l’edema.
• Età inferiore a 7 anni. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in
• Cattiva collaborazione e/o intelligenza. permanenza nelle seguenti posizioni:
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della • Polso – 30° in flessione palmare.
ferita. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle
articolazioni.
3 settimane • CMC del pollice – abduzione palmare.
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
leggero. ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon
• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono essere • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in mano in attività pesanti.
flessione.
• Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle 8 settimane
cicatrici. • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o
plastilina.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM 10-12 settimane
del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
• Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare delle attività.
l’escursione del tendine del FLP. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione,
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per
6 settimane ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.
• Sospendere lo SBD. • La flessione combinata attiva del pollice tende a
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento.
polso e del pollice.
• Se è presente una rigidità del tendine del flessore La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
estrinseco, si può usare, secondo necessità, un’ortesi migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento,
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in
l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile.
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon
Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase
Prima dell’intervento postoperatoria.
• Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi 3-6 settimane
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica. • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria;
• Usare tecniche di trattamento della cicatrice per continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
migliorare la flessibilità dei tessuti, inclusi il massaggio
Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM
della cicatrice, la trazione della cicatrice e l’uso di silicone
passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo.
(Otoform o Elastomer).
• Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà Seconda fase (innesto libero di tendine)
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la
Dopo l’intervento
procedura di fase 2.
• Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione
• Se necessario per protezione o assistenza nel ROM,
precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.
modificato, in questo capitolo) o il programma di
Dopo l’intervento mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.
5-7 giorni • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno modificato è preferibile al programma di mobilizzazione
leggero; usare dita di guanto o Coban. differita perché facilita un’escursione maggiore
• Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli
circa 10 minuti, sei volte al giorno. esercizi di mobilizzazione precoce.
• Applicare una doccia che tiene il dito in completa • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
estensione, da portare nell’intervallo tra le sedute di l’intervento, perché all’inizio l’innesto è avascolare.
esercizi e di notte. Prendere in considerazione anche le ragioni
• Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare dell’insuccesso della prima riparazione.
■
Dito a scatto (tenosinovite

stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Premessa
Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il ten-
dine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione
del dito. È ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata steno-
tica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di so-
lito si ritrovano entrambi gli elementi.
Anamnesi e storia clinica Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del ten-
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il me- dine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’ap-
dio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete proccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno do-
o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti loroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand te-
(come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito nosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease.
del tennista”]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
o un arresto nel dito affetto, che è spesso, ma non sempre,
dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella
zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che stringere al paziente il pugno e poi estendere completa-
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito è dolente mente le dita, perché il paziente può evitare lo scatto flet-
alla palpazione profonda. tendo solo parzialmente le dita.
Figura 1-14. Nodulo o ispessi-

mento nel tendine flessore, che
urta contro la puleggia prossi-
male rendendo difficile l’esten-
sione. (Da Idler RS: Helping the
patient who has hand synovitis.
Prima puleggia dell’anulare J Muscoloskel Med 14[2]:62-67,
1997. Artista: Teri McDermott.)
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto
Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.
Dopo intervento di liberazione dello scatto

0 -4 giorni Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.
4-8 giorni Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
3 settimane + Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attività.
Trattamento Avulsione del flessore profondo delle

È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dita (Jersey finger)
dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto può re-
stare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità arti-
colare permanente. Storicamente, il trattamento conserva-
tivo includeva un’ortesi del dito in estensione per preve- Premessa
nire lo scatto, ma è stato abbandonato per la rigidità e i L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jer-
modesti risultati. sey finger) può interessare tutte le dita, ma è più frequente
Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste in nell’anulare. Questa lesione avviene di solito quando un
iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un im-
del tendine. La preferenza dell’autore è per 0,5 ml di lido- provviso dolore quando la falange distale del dito viene
caina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in
acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti può bastare una iperestensione applicato a un dito flesso).
sola iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di fles-
possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. sione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. 1-16).
Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che signi- relativa rispetto alle altre dita, più flesse. Il livello di retra-
fica che almeno due terzi richiederanno un intervento chi- zione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione.
rurgico. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avul-
La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambula- sione del FPD, basati sul livello fino al quale il tendine
toriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in avulso si retrae. Il trattamento è basato sull’anatomia della
anestesia locale. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 lesione.
cm nel palmo per identificare e dividere completamente la
puleggia A1.
Classificazione della lesione Jersey finger
Dito a scatto pediatrico (avulsione del flessore profondo delle dita)
Lesione di tipo I
Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita
Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neo-
(senza frammenti ossei).
nati provoca il blocco in flessione (impossibilità di esten-
Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo l’apporto
dere) della IF. È spesso bilaterale. Di solito non vi è dolore ematico.
né scatto, perché il dito è bloccato. Il 30% circa dei bam- La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10
bini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo giorni) dà i risultati migliori. Dopo 2 settimane, l’estensibilità
anno. Per liberare la puleggia A1 ristretta, gli altri richie- del tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la
dono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età, falange distale.
continua
per impedire una retrazione permanente in flessione. ■
Classificazione della lesione Jersey finger

(avulsione del flessore profondo delle dita)
(continuazione)
Lesione di tipo II
È il tipo più comune di avulsione del FPD.
Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato
dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula.
I vincula sono intatti.
L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo
della falange distale.
Se necessario, una riparazione chirurgica può essere rinviata
senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la buona
nutrizione del tendine (attraverso i vincula).
La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un
danno della mobilità articolare e dello scorrimento del
Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD, il paziente è incapace di
tendine.
flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review Course in
Lesione di tipo III Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of
Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce the Hand, 1991, Fig. 7.)
una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda
falange).
L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito
essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I tendini
all’interno della guaina.
con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti os-
Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione
dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out).
sei, mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico
(vinculum), il che rende difficile la riparazione chirurgica
oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione
Trattamento e il tempo di guarigione più lungo, dovuto alla fissazione
Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto non osso-osso, più debole, mentre l’apporto ematico alla ri-
chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tem- parazione è limitato.
pestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal li- Le procedure di recupero per i casi che si presentano
vello della retrazione. I tendini con retrazione minima tardivamente includono l’artrodesi, la tenodesi e la rico-
hanno di solito frammenti ossei significativi, che possono struzione per fasi del tendine.
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee
Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane

0-10 giorni • Sospendere lo SBD (5-6 settimane).
• SBD al polso a 30° di flessione, MCF a 70° e IFP e IFD in • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP e
piena estensione. della IFD.
• Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici.
fino a 40° nello SBD.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. 5 settimane +
• Rinforzo della presa.
10 giorni-3 settimane • Progredire nelle attività.
• Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione • Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine.
neutra e la MCF a 50° di flessione. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM, massaggio
• Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP della cicatrice.
fino a 90° nello SDB. • Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere polso
• Flessione attiva della MCF fino a 90°. e dita.
• Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10 ripetizioni
all’ora.
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee
Con la sola riparazione del tendine o con cattiva • Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.
riparazione ossea • Estensione attiva delle dita nello SBD.
0-10 giorni • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.
• Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello 6-8 settimane
SBD. • Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
10 giorni-4 settimane
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione 8-10 settimane
• Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP fino • Sospendere l’ortesi di notte.
a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a 90°. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
• Estensione attiva del dito nello SBD. IFD.
• Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. • Cauto rinforzo.
4-6 settimane 8 settimane +

• SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di • Esercizi per il ROM più aggressivi.
flessione. • Rinforzo della presa.
• Flessione passiva della IFD fino a 60°, della IFP fino a • Attività senza limitazioni.
110°, della MCF fino a 90°.
Lesioni dei tendini estensori 7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF e al

polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2).
Anatomia L’attività normale del meccanismo estensore si basa
sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano
Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate, se- e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Anche se l’esten-
condo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone anatomiche. sione della IFP e della IFD è di norma controllata dai mu-
Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1, 3, 5 e scoli intrinseci della mano (interossei e lombricali), i ten-
dini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfa-
cente delle dita quando viene impedita l’iperestensione
della MCF.
Una lesione in una zona produce tipicamente uno
squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti; ad esempio,
una deformità chiusa di dito a martello può essere accom-
pagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a
collo di cigno della IFP.
La rottura della banderella del tendine terminale con-
sente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente
ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie al-
l’attacco della banderella centrale. Pertanto, le lesioni del
tendine estensore non possono essere considerate sempli-
cemente disturbi di natura statica.
Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2

Queste lesioni nei bambini devono essere considerate le-
sioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare
con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’ar-
ticolazione in completa estensione per 4 settimane produce
ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente diffi-
cili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago
Figura 1-17. Zone del tendine estensore. di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”).
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle
zone 1 e 2
Tenodermodesi Tenotomia della bandelletta Ricostruzione del legamento
La tenodermodesi è un procedura centrale (Fowler) retinacolare obliquo
semplice in pazienti relativamente In anestesia locale, l’inserzione della • La ricostruzione del legamento
giovani che non riescono ad accettare bandelletta centrale viene sezionata retinacolare obliquo viene fatta per
una deformazione a dito a martello. In dove si fonde con la capsula dorsale della correggere un “dito a martello” cronico
anestesia locale, la IFD viene estesa IFP. Le bandellette laterali e il tendine e secondaria deformità a collo di cigno.
completamente e lo pseudotendine in degli estrinseci non devono essere Un innesto tendineo libero, ad
eccesso viene scisso in modo che gli danneggiati. La migrazione prossimale esempio del lungo palmare, viene fatto
estremi del tendine coaptino. Per fissare dell’apparato dorsale migliora la forza passare attraverso la base dorsale della
la IFD in piena estensione può essere estensoria alla IFD. Si può avere un falange distale e volarmente all’asse
utilizzato un filo di Kirschner. deficit estensorio di 10-15° alla IFP. della IFP. L’innesto viene ancorato alla
superficie dorsale della falange
prossimale all’anello osteofibroso. Fili
di Kirschner fissano temporaneamente
la IFD in piena estensione e la IFP a
10-15° di flessione.
3-5 giorni 0-2 settimane 3 settimane
• Rimuovere la stecca postoperatoria e • La medicazione postoperatoria • Rimuovere il bendaggio
apparecchiare la IFD con uno splint in mantiene la IFP a 45° di flessione e la postoperatorio pesante e le suture.
estensione. Se l’ago viene lasciato IFD a 0°. • Estrarre i fili della IFP.
esposto può essere necessario uno splint 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione
di protezione dell’ago; in alcuni pazienti, • Consentire l’estensione e la flessione ed estensione della IFP.
gli aghi vengono “affondati” per attiva della IFD. 4-5 settimane
permettere l’uso del dito senza splint. • Consentire la completa estensione • Alla IFD, filo di Kirschner.
• Dare inizio a un programma di della IFP a partire da 45° di flessione. • Dare inizio a un programma di
esercizi della IFP per preservare un esercizi completi attivi e passivi della
4 settimane
completo raggio di movimento. IFP e della IFD.
• Dare inizio a un programma di
5 settimane esercizi per i movimenti completi del • Integrare gli esercizi a casa con un
• Rimuovere il filo di Kirschner e dare dito. programma controllato per le 2-3
inizio a un programma di movimenti settimane seguenti per ottenere un
attivi della IFD, tenendo lo splint movimento completo.
nell’intervallo tra gli esercizi. • Continuare lo splinting interno della
• Continuare con lo splint di notte per IFD in completa estensione fino a 6
ulteriori 3 settimane. settimane dopo l’operazione.
Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dell’e-
4, 5 e 6 spansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale
vengono riparate.
Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora
possibile una funzione normale: non sono raccomandati
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane 2 settimane
• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint
piena estensione e il polso a 40° di flessione. amovibile.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)
• Tenere la MCF in completa estensione e il polso in • Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi di
posizione neutra. flessione e cauti attivi assistiti.
• Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. 6 settimane
• Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit
4-6 settimane estensorio alla MCF.
• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo
polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte, necessità.
con polso in posizione neutra.
Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e
Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rile lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto lo-
spondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF cale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si
interessata può essere applicato uno splint in piena esten- serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i ten-
sione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che dini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al
probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico, di legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al
solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolo- tendine del lombricale.
rosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con de-
viazione radiale del dito colpito.
Estensore
comune
delle dita
Estensore
lungo
Osso capitato del pollice
Terzo metacarpo
prossimale
Semilunare
I Secondo metacarpo
II prossimale
III
TI Estensore radiale
IV
Estensore breve
V T II radiale lungo del carpo distale
del carpo distale
T III
VI T IV
Polo prossimale Articolazione
dello scafoide scafoide-semilunare
TV
VII
Tubercolo di Lister
A B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore
in zona 5
2 settimane 4 settimane
• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,
• Tenere le MCF in completa estensione. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.
• Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi
mantenere la MCF del dito operato in completa della MCF, per guadagnare una completa flessione.
estensione e deviazione radiale.
• Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e 6 settimane
per il massaggio della cicatrice. • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena
• Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. attività.
Tabella 1 – 2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8

Zone di lesione del meccanismo estensore Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito
avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche, ma a li-
Zona Dito Pollice
vello del polso si possono verificare rotture da attrito se-
1 IFD IF condarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi.
2 Seconda falange Prima falange Possono richiedere trasposizioni tendinee, innesti tendinei
3 Apice della IFP MCF liberi o trasposizioni laterolaterali, piuttosto che una ripa-
4 Prima falange Metacarpo razione diretta. Il programma di splinting in questi casi è tut-
5 Apice della MCF tavia identico a quello adottato per i traumi penetranti.
6 Dorso della mano Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la le-
7 Retinacolo dorsale Retinacolo dorsale sione possono indebolire l’estensore lungo del pollice
8 Avambraccio distale Avambraccio distale (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione, con
IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea; IFP,
l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. L’ELP
interfalangea prossimale. viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropul-
Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand sione del pollice fatti contro resistenza con il palmo ap-
Surg 8:794, 1983.
poggiato su una superficie piana.
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane 4-6 settimane
• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni
postoperatorio. ora, con splinting negli intervalli e di notte.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la
tumefazione e l’edema. MCF durante gli esercizi in flessione del polso.
• Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
bendaggio ed elevando l’estremità. flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di
10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli.
2-4 settimane
• L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane.
• A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e
le suture. 6-7 settimane
• Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il
estensione e la MCF del dito colpito in completa ROM.
estensione. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro
• Continuare con gli esercizi di movimento completo della resistenza.
IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per
migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le
seguenti 2 settimane.
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice, per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno pollice.
splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di
pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC
del pollice con il polso in estensione.
0-2 settimane • In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del
• Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. polso viene esercitato con il pollice in estensione.
• Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del
dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non pollice e del polso.
interessate.
6 settimane
2-4 settimane • Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di
• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le deficit estensorio.
suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con
polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta
al minimo la tensione della sede della riparazione. allo splint a spiga del pollice notturno.
• Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC
consentire il massaggio sulla cicatrice. richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente
• L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o
con un gesso a spiga del pollice. finché non vengano ottenuti risultati accettabili.
• Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Può essere necessario continuare le misure di controllo
dell’edema per 8 settimane o più.
4-6 settimane • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata
• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la completa del pollice.
notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa
• Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso dell’estensore non è completa.
Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio

(Fig. 1-19).
Indicazioni
• Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto L’intervento chirurgico per una retrazione in esten-
un plateau dopo la lesione. sione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia
• Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata, prechirurgica. I pazienti che sono stati attivi durante la ria-
della IFP o della IFD. bilitazione sono in grado di capire meglio come un pro-
Deficit estensorio
Postura
pre-tenolisi
Flessione attiva
Flessione passiva
Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli esten-
sori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
Dopo tenolisi dell’estensore
0-24 ore 4-6 settimane

• Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora
leggero, in modo da consentire il massimo movimento durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero della
possibile. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed flessione della MCF e della IF.
eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi
recuperare quanto più possibile la motilità osservata in questa fase, specialmente per la MCF e la IF.
durante l’intervento.
6 settimane
1 giorno-4 settimane • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale.
• Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema.
seduta di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con
• In questo stadio le misure contro l’edema sono Coban, associata a un farmaco antinfiammatorio orale.
fondamentali. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili
• Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in
ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta flessione delle IF gommapiuma).
nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori.
Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della
Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il
tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi terapeutici
polso, la MCF, la IFP e la IFD estesi passivamente per
specifici possono dipendere da:
promuovere la massima escursione prossimale possibile del
• La qualità del tendine che ha subito la tenolisi.
tendine. Dopo molte stimolazioni in questa posizione,
• Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine
porre polso, MCF e IFP in maggiore flessione e continuare
agisce.
la SEF.
• La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce.
• Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere
• La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Il
necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi
movimento passivo viene ottenuto con facilità, ma il
adesivi.
movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, è più
• Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in
utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.
massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di
notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10° si Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle
possono accettare e non sono un’indicazione per prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo periodo, guadagni
continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. significativi sono rari.
gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito fi- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’in-
nale. Prima dell’intervento va sempre ricercato un collo- stillazione di anestetici locali.
quio con il paziente per delineare il programma postchirur-
gico immediato. La qualità del tendine estensore, dell’osso Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1)
e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modifi- Premessa
care il programma previsto: il chirurgo ne informerà il te-
rapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene ese- L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inser-
guito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il pazione distale sul dorso della IFD produce un deficit esten-
ziente viene svegliato poco prima della fine della proce- sorio a quel livello. L’avulsione del tendine può essere as-
dura. Il paziente può così rendersi conto del risultato otte- sociata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso
nuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo, lo della terza falange. Vengono definiti dito a martello di ori-
scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore libe- gine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20
razione. In casi particolari può essere utile che il terapista
assista all’intervento.
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono ne-
cessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Può essere richiesta una resezione completa del le-
gamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel pe-
riodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici, meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but
prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos- often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)
MECCANISMO Trattamento
Flessione forzata Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che nume-
rosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
• Età superiore a 60 anni.
• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
• Deficit estensorio iniziale di oltre 50°.
LESIONE • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 setti-
mane).
• Dita corte, tozze.
• Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
A
Lo splinting continuo in estensione della IFD che la-
scia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in pla-
stica), è il trattamento tipico per il dito a martello di ori-
gine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non esi-
ste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint per la
notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante
B
le attività sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di gua-
rigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altri-
menti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
C
tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non
viene indossato.
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune.
B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del ten-
dine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J,
Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1994, p. 1011.) Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)
Tipo I: avulsione del tendine
e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane.
in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e l’incapacità Splint di notte per altre 6 settimane.
di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo è tipica- Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane.
mente una flessione forzata della falange distale, spesso Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.
conseguente all’impatto con una palla lanciata.
Tipo II: lacerazione del tendine estensore
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
Classificazione del dito a martello
Si veda il protocollo di tipo I.
Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
provocano dito a martello: Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
Innesto cutaneo.
• Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
distale.
• Tipo II – lacerazione del tendine estensore. Si veda il protocollo di tipo I.
• Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il Tipo IV: origine ossea
tendine.
Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
• Tipo IV – frattura della falange distale con tre sotto- splint notturno per 6 settimane.
tipi: Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane, di notte per altre
• Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. 6 settimane.
• Tipo IV B – meno della metà della superficie artico- Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e
lare è interessata, senza sublussazione. fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con
• Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è inte- splint per 6 settimane.
ressata e può implicare una sublussazione volare.
A B
C D
Figura 1-22. A, Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione),
che si presenta come una IFD flessa. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine
estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. B, Alla radiografia non si no-
tano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare è ridotto
concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, più di un terzo della superficie arti-
colare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a
martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La
freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il
filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricità
della superficie articolare. (A-E, Vetter WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
Fratture e lussazioni della mano Le fratture che più frequentemente richiedono l’inter-
vento chirurgico sono:
Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e le • Le fratture aperte.
lussazioni che interessano la mano vengono classificate • Le fratture comminute scomposte.
come stabili o instabili. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni artico-
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se lari.
si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado • Le fratture scomposte spirali.
delle dita. • Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente in-
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in mi- torno alla IFP.
sura inaccettabile quando è consentito un movimento pre- • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.
coce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano • Le fratture multiple.
essere convertite in fratture stabili con una riduzione Per la tendenza della mano a formare rapidamente ci-
chiusa, è molto difficile predire quali di queste conserve- catrici permanentemente rigide, le fratture instabili devono
ranno la loro stabilità durante la fase del trattamento pre- essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es.,
coce. Per questa ragione, la maggior parte delle fratture in- con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM pre-
stabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo per- coci. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM por-
cutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione pre- terà a una mano rigida con una cattiva funzione, indipen-
coce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. dentemente dalla consolidazione ossea.
Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il
deficit estensorio). Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti
esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizza-
zione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society
of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)
Rottura o Lacerazione Avulsione Lesione Dito a martello Dito a martello

attenuazione transepifiseale senza con
della piastra sublussazione sublussazione
< 6 mesi Riparazione della lacerazione
Riduzione chiusa Riduzione chiusa Riduzione chiusa

per estensione in estensione a 10° di flessione
Splint in alluminio Arco congruente;

e gommapiuma se articolazione ridotta
tumefazione significativa
Arco incongruente o
Gonfiore ridotto sublussazione nuova
o persistente
Stack splint persistente:
• 6 settimane per frattura
• 8 settimane per cedimento del tendine Riduzione aperta
più 2 settimane la notte, con fissazione interna
4 settimane per lo sport • Immobilizzazione con filo-K
• Sutura pull-out
Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in considerazione

insuccesso dopo la lesione la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Dam-
ron TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop
Trauma 1:105, 1991.)
Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splin-

ting del polso a 30° circa di estensione, della MCF a 60-80° di fles-
sione e della IF in completa estensione. (Da Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
A B
Fratture del metacarpo e delle falangi
Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati
Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi
stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint prossimali. B, La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono
anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al
di estensione, la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di livello della frattura.
3-5 settimane
flessione. In questa posizione, gli importanti legamenti del
polso e della mano sono tenuti in massima tensione per 5-7 settimane
evitare le retrazioni (Fig. 1-25). 10-14 settimane
È essenziale consentire un movimento precoce della
IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze tra i
tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Lo
splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il go- Corteccia spessa,
mito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adia- osso spugnoso
cente. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito quasi niente
alla faccia distale della prima falange (Fig. 1-26A) e con-
sentire così al paziente di riprendere immediatamente gli
esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura
IFD (si veda la Fig. 1-26B). varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al li-
Le fratture comminute delle falangi, specialmente quelle vello della frattura. La consolidazione è più lenta quando il rap-
porto è alto. (Ridisegnata da Wilson RE, Carter MD: Management
che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse, of hand fractures. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Cal-
possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere lahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby,
una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. 1-27). 1990, p. 290.)
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi
• Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi per che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione
il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. pressoché neutra.
• Quando in radiografia la frattura appare solida,
4-6 settimane si può iniziare un programma di splinting dinamico.
• Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner
stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e vanno bene; devono essere indossati
flessione della IF combinate). con incrementi di un’ora per volta da 6 a
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)
12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la
dinamici in flessione (Fig. 1-29). lesione.
Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, o Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recu-
Louise M. Barbour). perare il movimento della IFP e della IFD.
Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tutta-
(Fig. 1-30, Tabella 1-3) via, si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP
per 6 settimane per consentire la guarigione della bandel-
Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di letta centrale.
quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse Le fratture con avulsione che interessano il margine
per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasa- dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione
ture della testa della falange prossimale. Se non trattate della bandelletta centrale. Queste fratture vanno trattate
correttamente, queste lesioni possono dare origine a una con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento è dislocato di
deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in esten-
retrazione in estensione della IFD). Di solito, l’articola- sione da uno splint, è indicato ORIF del frammento.
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea
prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF
• Viene posta in permanenza una doccia in estensione con • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane
la IFP in posizione neutra. dopo la guarigione della ferita.
• Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. per un totale di 6 settimane.
• La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la
settimane. riduzione chiusa.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6
Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un
settimane, in combinazione con splinting intermittente di
deficit di estensione; gli esercizi passivi vengono evitati finché è
giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane.
presente un deficit di estensione di 30° o più.
Tendine estensorio
Bandelletta laterale
Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio
Prima falange Seconda falange
Seconda
falange
Legamento
collaterale
Placca volare
Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali
per la funzione del dito. B, La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, co-
stituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in
alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frat-
tura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento
che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and
dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Phi-
ladelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle
finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea
prossimale (IFP)
• Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane,
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) poi sospeso.
con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una flessione • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM; se
completa, ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. necessario, si usa uno splint dinamico in estensione.
• Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo.
settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10°
circa alla settimana.
Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più che con il dito in flessione e richiedere un intervento chi-
frequenti delle lussazioni volari. Se è interessato meno del rurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton è pro-
50% della superficie articolare, queste fratture di solito babilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. 1-31). I
sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
40% della superficie articolare possono essere instabili an- La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione.
Tabella 1 – 3
Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Manifestazioni cliniche
Lesione o considerazioni speciali Trattamento
Stiramento Articolazione stabile con movimento attivo e passivo; Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle
radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione dita adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta Articolazione lussata esposta Irrigazione, sbrigliamento, antibiotici; trattarla
come tutte le fratture o lussazioni aperte
Lussazione dorsale di IFP

Tipo 1 Iperestensione, avulsione della placca volare, Riduzione, brevissima immobilizzazione
lesione lieve del legamento collaterale 3-5 giorni, seguita da esercizi per il ROM con
bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti
e controllo radiografico
Tipo 2 Lussazione dorsale, avulsione della placca volare, Come nel tipo 1
danno al legamento collaterale grave
Tipo 3 Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare Splint di blocco in estensione; indirizzare
sul frammento il paziente al chirurgo della mano
Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco Splint di blocco in estensione; riduzione aperta
articolare sul frammento con fissazione interna se il trattamento chiuso
è impossibile, indirizzare il paziente al chirurgo
della mano
Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2,
e/o a rottura della placca volare; se l’articolazione è stabile e congrua nei
un’angolazione >20° indica una rottura completa movimenti di ROM attivi
Lussazione volare di IFP

Lussazione volare Un condilo trasferito prossimalmente indica Indirizzare a un chirurgo della mano con
una grave lesione della bandelletta centrale esperienza di queste rare lesioni; riduzione
(può essere ridotta facilmente, ma il tendine chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e
estensore può essere leso seriamente: deve essere polso esteso; immobilizzazione in completa
esaminato accuratamente) estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione
mostrano che non vi è lussazione; se non
si ottiene la riduzione chiusa o se persiste
la sublussazione, è raccomandata la chirurgia
Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta Come nella lussazione senza deviazione
centrale e la bandelletta laterale; la riduzione (si veda sopra)
è spesso estremamente difficile
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della
superficie articolare
• Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in esercizi in estensione attivi e passivi.
permanenza con la IFP a 30° di flessione. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una completa
• Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per estensione passiva, può essere necessario uno splint
il ROM nei limiti dello SBD. dinamico in estensione.
Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10
sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno
esterno, combinato con bende in gomma elastica, che con- con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo
sente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione con garza la loro base. Il fissatore esterno può essere rimosso
instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compres- tra 3 e 6 settimane, quando si dà inizio a un programma di
sivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni.
Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita

del sostegno del legamento collaterale all’articolazione, con
una netta instabilità. L’artroplastica della placca volare di Eaton
Prima falange
viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è
comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della se-
conda falange alla IFP. B, Vengono fatte passare suture tra i
margini laterali del difetto, che escono dorsalmente. Il fram-
mento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avan-
zata. C, Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito,
Legamento portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo
Placca collaterale riducendo la IFP (A-C, Da Strickland JW: The Hand: Master
volare accessorio Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott
Raven, 1999.)
Legamento collaterale
Aghi di Keith
Bottone
Prima falange
Prima falange
Placca volare
Intera
falange
Placca volare
Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stira-

mento alle dita viene applicato un cerotto.
Una stabilizzazione in sindattilia con il dito
adiacente offre il miglior sostegno all’articola-
zione. (Da Idler RS: Treatment of common hand
injuries. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)
Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture asso- rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere
ciate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabi- ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se per-
lità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto siste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso an-
blocco digitale e, se si ritiene che l’articolazione sia stabile, tibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare
sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. e radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM at- fili metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metal-
tivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente instabi- lici percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
lità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. fili, la terapia continua come descritto per le fratture non
Le fratture intrarticolari che interessano la base del scomposte.
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della
come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti.
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione Se sono presenti grossi frammenti con spostamento, si pro-
prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice cede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca
(ALP) sulla base del primo metacarpo. mini-frammento. Se è presente una frammentazione grave,
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trat- si raccomandano una modellatura manuale in abduzione
tate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pol- palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pol-
lice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura lice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna sta-
è clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il bile, si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane
ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett.
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve es-
sere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di Frattura del quinto metacarpo
(frattura del pugile)
Tabella 1 – 4 Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Materiali per il bendaggio del dito lesionato
Premessa
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
Spray adesivo
più comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia

una significativa prominenza del frammento distale (dislo-
cato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del
dito coinvolto.
Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura del
metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano
i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un gonio-
metro.
Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misu-
rato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente
per la trazione dei muscoli intrinseci. Un’eccessiva angola-
zione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far
sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si pos-
sono accettare solo 10° di angolazione, mentre se ne possono ac-
cettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per
la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC.
tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata
Se non si può accettare lo spostamento, si può tentare
frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
metacarpo, più solidi.
prima falange è flessa a 90°, utilizzata per applicare una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 1-
Storia ed esame clinico 35). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di flessione,
perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36).
deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame at- Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità non
tento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla predisposizione
Angolo
Figura 1-34. Frattura “del pugile”. Sulla lastra
in laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si mi-
sura l’angolo con un goniometro. Oltre 40° di
angolazione della frattura del quinto meta-
carpo, il più mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura è instabile,
spesso è necessaria una fissazione con fili me-
tallici percutanei.
A B
C
D
Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito

del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10°
e 15°. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. B, Lo
splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello
spazio antecubitale. C, Il materiale dello splint deve esser abba-
stanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del
paziente. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul
B polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Il rivesti-
mento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema
possa essere spremuto fuori dell’estremità. Un’imbottitura (We-
bril) viene avvolta intorno alle dita, al polso e all’avambraccio sotto
lo splint per evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver fissato
lo splint, la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15°
di dorsiflessione del polso, quanto più possibile vicino ai 90° di
flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ:
Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Physician
Sports Med 27[1]:111, 1999.)
di una mano immobilizzata a diventare rigida, è richiesta

una rapida mobilizzazione delle dita.
Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è in-
dicato se:
Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP è flessa a 90°: l’esami-
natore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40°
collo, poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frat- di spostamento).
tura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B, • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura
Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia già ridotta.
ulnare in posizione di funzione. (A e B, Dal Regional Review
• Vi è una malrotazione del dito.
Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for
Surgery of the Hand, 1991.) La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione
di un filo metallico percutaneo, ma può essere necessario
un ORIF.
Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 setti-
mane circa di immobilizzazione. ■
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee
Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane 0-1,5 settimane
• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con • Elevazione, ghiaccio.
la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Splint con IFP e IFD libere.
• Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio e • Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
dell’anulare non immobilizzati. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). pollice.
1-2 settimane • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle 1,5-3 settimane
articolazioni delle dita non immobilizzate. • Continuare splinting con IFP e IFD libere.
• Radiografia a 2 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
2-3 settimane • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed pollice.
eseguire una radiografia. • Rimuovere lo splint a 3 settimane.
• Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della 3-5 settimane
IFD e della MCF) per altre 3 settimane. • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.
3-5 settimane • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del del mignolo.
mignolo. • Estensione passiva di tutte le articolazioni.
• Estensione passiva. 5-7 settimane
5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM
• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.
dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo.
• Rinforzo. • Attività senza restrizioni.
• Attività senza limitazioni.
• Radiografia a 6 settimane.
Lesioni del legamento collaterale la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare
ulnare dell’articolazione della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolun-
gata, la MCF spesso degenera.
metacarpofalangea del pollice
L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia
(“pollice del portiere di calcio”) ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassità
S. Brent Brotzman, MD in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF au-
menta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è
Premessa danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU,
impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione
Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato de-
di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico
scritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su
“pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz, Brown
un pollice abdotto).
e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice). Valutazione
La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in
quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore, l’abduttore valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso
del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e acces- un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La pal-
sorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle pazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rive-
forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o te- lare una piccola gobba, che può indicare una lesione di
nere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce Stener o una frattura da avulsione.
valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una

deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica
una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la
riparazione chirurgica. Con rotture complete (oltre 30° di
apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (le-
sione di Stener) è superiore all’80%.
Trattamento del pollice dello sciatore

Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener)
Legamento • Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione
Aponeurosi
dell’adduttore collaterale avviene con un trattamento non chirurgico.
ulnare • Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un
gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in
termoplastica (modellato) di solito con la IF del pol-
Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, l’aponeurosi dell’adduttore
lice libera.
copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando l’angolazione del • Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 3-
pollice è eccessiva, il legamento può rompersi o lussarsi. C, Se il 4 settimane, evitando il valgo.
legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi, ne risulta una • Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane, è indicata
lesione di Stener. Il legamento intrappolato che non viene riparato una visita di controllo del medico.
chirurgicamente determina un’instabilità cronica. (Da Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, finger injuries. Physician
• Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al
Sports Med 26[6]:57, 1998.) giorno per esercizi attivi per il ROM.
• Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6
settimane dopo la lesione. In sport che richiedono con-
tatto, viene indossata un’ortesi di protezione per 2
Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e mesi.
del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione
in valgo. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano Pollice instabile allo stress in valgo (>30°)
dolore, occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una su-
prima del test sotto stress. L’integrità del legamento cor- tura di ancoraggio (Fig. 1-38).
retto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecita- • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa pre-
zione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. senta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un
Questo test può essere eseguito clinicamente o con una do- cattivo risultato con un trattamento non chirurgico), è
cumentazione radiografica. In letteratura vi è qualche va- fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del
riante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in portiere di calcio” stabile o instabile.
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della
articolazione metacarpofalangea del pollice
3 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario, per
• Rimuovere il bendaggio compressivo. aumentare il ROM passivo del pollice.
• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato
8 settimane
usato per la stabilizzazione dell’articolazione.
• Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al • Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del
pollice. pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile
durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti.
6 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo.
• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il
ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. 12 settimane
• Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle
pollice. proprie attività.
■
Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello

sciatore”, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rota-
zione, poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’e-
stremità distale della falange. Con il pollice a 30° di flessione applica
una sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la simmetria,
una lassità congenita, ecc. B, Quando vi è una rottura completa del
legamento collaterale ulnare, l’estremo distale del legamento leso di
solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossi-
male dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. C, Per riparare il lega-
mento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A,
Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Physician Sports Med
20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament
of the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)
A
Legamento
collaterale leso
Aponeurosi dell’adduttore Aponeurosi dell’adduttore

B C
(retratta)
Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del

polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cu-
Sindrome del canale carpale scino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi.
Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi
S. Brent Brotzman, MD (gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi) può
predisporre alla SCC. La SCC associata alla gravidanza è
Premessa transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente, per cui
La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto fre- la chirurgia durante la gravidanza va evitata.
quente (è la neuropatia periferica più comune), interes-
sando l’1% della popolazione generale. Capita più frequen-
temente in età adulta o avanzata, con l’83% di 1215 pa- Tipi di sindrome del canale carpale
zienti studiati oltre i 40 anni, con un’età media di 54 anni. Eziologia acuta
Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli
Trauma improvviso
uomini.
Frattura del polso
Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido, deli-
Lesione da schiacciamento
mitato, che fisiologicamente agisce come un comparti-
mento chiuso. La SCC è dovuta a una compressione del Ustione
nervo mediano al polso. La sindrome clinica è caratteriz- Ferita da arma da fuoco
zata da dolore, torpore o parestesie nella distribuzione del
Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre cause
nervo mediano (la faccia palmare del pollice, dell’indice e includono):
del medio). Questi sintomi possono interessare tutti o una Cause estrinseche
combinazione di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi
comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e
palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo sistemato in posizione neutra)
mediano).
Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5)

Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manovra di Phalen (Fig. 1-40)
Manette • Il polso del paziente viene posto in flessione completa
Guanti stretti (ma non forzata).
Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territo-
Cause intrinseche rio di distribuzione del mediano, il test è positivo per
Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione la SCC.
prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del palmare • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa
profondo è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di
Tenosinovium infiammatorio proliferativo provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC.
Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale
carpale
Segno di Tinel (percussione del nervo mediano)
Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo legger-
Flessioni/estensioni del polso ripetute mente il nervo mediano del paziente al polso, muo-
Prese di forza vendo da prossimale a distale.
Flessione del polso scorretta (non ergonomica) • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di
Tastiera del computer
puntura o di shock nel territorio di distribuzione del
mediano.
Strumenti elettrici vibranti
Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione

del mediano
Quadro clinico tipico
Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con:
I sintomi più comuni sono parestesie, dolori e torpore
• I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein;
sulla superficie palmare della mano nel territorio di distri-
percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.
buzione del mediano (Fig. 1-39) (cioè, faccia palmare delle
• Il test della densità di innervazione: discriminazione dei
tre dita radiali e mezzo). È frequente anche il dolore not-
due punti.
turno. Attività della vita quotidiana come guidare un’au-
tomobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la
spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di so- debolezza dei muscoli del tenar.
lito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente
scuote la mano. Esami elettrodiagnostici
• È un utile complemento alla valutazione clinica, ma
non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una vi-
sita accurate.
• Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è
ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie.
Il criterio per la positività per una SCC di un esame elet-
trodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e
una latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.
L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è de-
lineata nella Tabella 1-6.
Test speciali per la valutazione

Legamento • Manovra di Phalen (60 secondi).
carpale • Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).
trasverso • Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi).
• Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Wein-
Nervo stein.
mediano
• Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per
escludere una sindrome del pronatore).
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolo-
sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. patia cervicale) (si veda il Capitolo 3, Lesioni della
Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle
facce palmari di pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare. spalla).
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal • Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi) dell’estre-
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.) mità interessata (per escludere una radicolopatia).
Tabella 1 – 5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
Condizione Interpretazione
N Test Metodo misurata Risultato positivo del risultato positivo
1* Manovra di Phalen Il paziente tiene il polso Parestesie in risposta Torpore o formicolio Probabile SCC (sensibilità 0,75;
in netta flessione per alla posizione sul lato radiale specificità 0,47); Gellman ha
30-60 secondi delle dita riscontrato la migliore sensibilità
dei test di provocazione
2* Test di percussione L’esaminatore dà leggeri Sede della lesione Formicolio nelle dita Probabile SCC se la risposta
(segno di Tinel) colpi lungo il decorso è al polso (sensibilità 0,60;
del mediano, specificità 0,67)
da prossimale a distale
3* Compressione Compressione diretta Parestesie in risposta Parestesie entro Probabile SCC (sensibilità 0,87;
del canale carpale del mediano da parte alla pressione 30 secondi specificità 0,90)
dell’esaminatore
4 Diagramma Il paziente segna i confini Percezione della sede Rappresentazione Probabile SCC (sensibilità 0,86;
della mano del dolore o della ridotta del deficit nervoso del dolore sulla faccia specificità 0,73), valore
sensibilità palmare delle dita radiali predittivo negativo di un test
senza rappresentazione negativo 0,91.
del palmo
5 Test del volume Misurare il volume della Volume della mano Volume della mano Probabile SCC dinamica
della mano mano con lo spostamento aumentato di ≥10 ml
dell’acqua; ripetere dopo
sforzo per 7 minuti e
10 minuti di riposo
6 Discriminazione Determinare la distanza Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
statica dei due punti minima di due punti delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
percepiti come distinti adattamento <6 mm
quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito
7 Discriminazione Come prima, ma i due Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
di due punti punti si muovono delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
in movimento adattamento <6 mm
8 Vibrometria La testa del vibrometro Densità di innervazione Asimmetria con la mano Probabile SCC (sensibilità 0,87)
è posta sulla faccia delle fibre ad controlaterale o tra dita
palmare del dito; adattamento rapido radiali e ulnari
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla soglia
di percezione; confrontare
i nervi mediano e ulnare
nelle due mani
9* Test con Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre Valore >2,83 nelle dita Lesione del nervo mediano
monofilamento di di diametro crescente a lento adattamento radiali (sensibilità 0,83)
Semmes-Weinstein la faccia palmare del dito
finché il paziente riesce
a dire quale dito non
viene toccato
10* Latenza sensitiva Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >3,5 ms o Probabile SCC
distale e velocità e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >0,5 ms
di conduzione fibre sensitive rispetto alla mano
controlaterale
11* Latenza motoria Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >4,5 ms o Probabile SCC
distale di conduzione e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >1 ms
fibre motorie
del mediano
12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel Denervazione dei Potenziali di fibrillazione, Compressione del mediano
muscolo muscoli del tenar onde sharp, aumentata motorio molto avanzata
attività di inserzione
SCC, sindrome del canale carpale.

*I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.
Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un for-

micolio nella distribuzione del mediano, quando il
paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indi-
cano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailim-
ger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J
Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista: Amy
Collins [Art and Science].)
• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ri-
riscontro tardivo nella SCC). stretta esclusivamente al territorio del mediano.
• Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una pos- • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es.,
sibile malattia sistemica (ad es., diabete). radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sen-
• Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e di ve- sitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del terri-
locità di conduzione sull’intero arto colpito per esclu- torio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
dere una radicolopatia cervicale piuttosto che una innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale
SCC o una sindrome del pronatore. anormale.
• Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
Valutazione una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
• Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es., da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuro-
diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno tipicamente patie diabetiche).
Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale

Sindrome dello stretto toracico (SST).
Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di Roos, ecc.
Radicolopatia cervicale (RC).
Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e al collo,
una distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo.
Plessopatia brachiale.
Sindrome del pronatore rotondo (SPR).
Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano.
La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC).
Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale.
A differenza della SCC, la SPR, più prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del
mediano.
Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43).
Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).
Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di
bowling”).
Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale.
Neuropatia (sistemica).
Alcool, diabete, ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi.
Tenosinovite (artrite reumatoide).
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).
La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.
Tabella 1 – 6 corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed ele-

vazione.
Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del
• Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esi-
canale carpale
genza di una liberazione “emergente” del canale car-
Gradi
pale se i sintomi non migliorano.
della SCC Segni
• Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione
Dinamico Sintomi indotti soprattutto dall’attività; paziente nel compartimento del polso.
del resto asintomatico; nessun segno fisico
evidenziabile.
Leggero Il paziente ha sintomi intermittenti, una diminuita Trattamento conservativo
sensibilità al tocco leggero, un test di • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo
compressione di solito positivo, ma il segno di
conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto.
Tinel, così come la positività del test di Phalen,
possono non essere presenti. • Il trattamento conservativo può includere:
Moderato Sintomi frequenti, ridotta percezione vibratoria nel • Uso di uno splint del polso prefabbricato, che tiene
territorio del mediano, manovra di Phalen positiva il polso in posizione neutra, indossato di notte e an-
come il test di compressione digitale. Il segno di che di giorno se il lavoro del paziente lo consente.
Tinel è presente, la discriminazione dei due punti è
peggiorata, vi è ipostenia dei muscoli del tenar. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di mac-
Grave I sintomi sono persistenti, vi è un netto chine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli
peggioramento nella – o assenza della – avambracci al computer).
discriminazione tra i due punti, atrofia • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. 1-41)
dell’eminenza tenar.
(non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi
SCC, sindrome del canale carpale. hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che
hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale car-
Trattamento pale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’inie-
• Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un tratta- zione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo tem-
mento iniziale conservativo, a meno che il quadro non poraneo con cortisone e splinting. Green ha riscon-
si presenti acutamente in associazione a un trauma trato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’inie-
(come una SCC associata a una frattura acuta distale zione di cortisone portando a un intervento chirur-
del radio). gico nel 46% dei pazienti.
• Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41.
tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si Se l’iniezione provoca parestesie nella mano, bisogna
veda la sezione sulle fratture distali del radio). immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’i-
• I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- niezione non deve essere fatta nel nervo mediano.
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale
0-7 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di

• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso notte e massaggio profondo della cicatrice.
e delle dita subito dopo l’intervento, nel bendaggio • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso,, usare le
postoperatorio. tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti
sulla zona, usando dapprima una leggera pressione e poi
7 giorni progredendo fino a una pressione profonda. I tessuti
• Rimuovere la medicazione. possono essere il cotone, il velluto, la lana e il velcro.
• Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti
consentire la doccia. Isotoner o con stimolazione elettrica.
• Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
7-14 giorni 2-4 settimane
• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della • Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al
vita quotidiana, se il dolore lo consente. paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che
2 settimane richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici
• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di dolorabili del palmo.
graduale rinforzo. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che
• Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.
• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto tera- • Sintomi che persistono più di un anno nonostante mi-
peutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può essere sure conservative appropriate.
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piri-
Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono:
dossina).
• Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare • Decompressione del nervo.
FANS. • Miglioramento dell’escursione.
• Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sotto- • Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
stante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidi-
Raccomandiamo la liberazione aperta del canale car-
smo).
pale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto
che la liberazione endoscopica (percentuale di complica-
Trattamento chirurgico
zioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza,
Le indicazioni del trattamento chirurgico compren-
i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le
dono:
due procedure non sono sufficientemente diversi da com-
• Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. pensare le differenze nella percentuale di complicazioni
• Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del
• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. nervo digitale con la tecnica endoscopica).
Figura 1-41. A, Durante l’iniezione nel canale car-

pale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre
una miscela di desametasone e lidocaina nel canale
carpale. B, L’ago è allineato con l’anulare e diretto
a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre
viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento
traverso del carpo nel canale. C, Dopo l’iniezione, la
lidocaina si disperde. L’iniezione nel nervo deve es-
sere evitata: se compaiono parestesie durante l’inie-
zione, l’ago va immediatamente retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing car-
pal tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)
Nervo
mediano
Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers
Nervo mediano
Nervo mediano
Capo omerale
del pronatore rotondo Capo omerale
del pronatore rotondo
Arco del FSD
Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso
Lacerto fibroso
ribattuto
Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. L’inserto
mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland
JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
Sindrome del pronatore chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posi-

zione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vita-
Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo
mina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è
mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore
spesso inefficace, e di solito è indicato l’intervento chirurgico.
rotondo, dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fi-
broso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig
1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice, medio e
anulare, ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia
volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del A
ramo cutaneo palmare del nervo mediano.
L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte
prossimale dell’avambraccio; una compressione prossimale
del mediano riproduce i sintomi. La causa più frequente di
questa condizione è un intrappolamento del nervo me- B
diano da parte della fascia del pronatore rotondo prossima-
mente, che si può mettere in evidenza con una pronazione
contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig.
1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito me-
dio positivo indica un intrappolamento del mediano da C
parte dell’arco del FSD, e una supinazione contro resistenza
a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte
del lacerto fibroso, un’estensione a mo’ di fascia del tendine
del bicipite.
Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del pronatore.
Trattamento A, Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avam-
Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede braccio con il gomito parzialmente esteso. B, Lacerto fibroso: fles-
sione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. C,
una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS, Strick-
resistenza o che comportano predere o stringere ripetitiva- land JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana
mente oggetti con la mano. Possono essre utili splint bra- Med 84:124, 1991.)
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni 4 settimane
• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta • Consentire lavori da moderati a pesanti.
movimenti completi del gomito, dell’avambraccio e del
polso. 6 settimane
• Consentire un uso non protetto dell’arto.
7 giorni
• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla
tollerate, compreso un lavoro manuale leggero. parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si
• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito, hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono
comprese le prese in estensione con plastilina. necessarie le tecniche di desensibilizzazione.
2 settimane
• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo
e l’uso dell’arto superiore.
Sindrome del canale ulnare Sindrome del canale radiale,

La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver
sindrome del nervo interosseo posteriore
origine da una condizione patologica nel canale di Guyon, L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può es-
come un aneurisma dell’arteria ulnare, trombosi, cisti, ven- sere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambrac-
tri muscolari anomali o legamenti anomali. La compres- cio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale
sione estrinseca del nervo può essere causata da ispessi- radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo inte-
mento idiopatico della fascia, traumi ripetuti, ipertrofia del rosseo posteriore). Le sedi della compressione compren-
palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il dono le bande fibrose sopra il capitello radiale, la sinovite
trattamento conservativo per questa sindrome è simile a dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite
quello della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il margine pros-
cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. simale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo,
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0 – 7 giorni 2 – 4 settimane
• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda
esercizi di flessione ed estensione del polso. usando un’imbottitura per cicatrici in silicone.
• Dare inizio a esercizi contro resistenza.
7 giorni
• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione 4 – 6 settimane
e estensione fino a movimento completo. • Consentire attività lavorative.
• Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
7 – 14 giorni
per la dolorabilità delle cicatrici palmari, e un guanto
• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad
delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con attività lavorative da moderate a pesanti.
plastilina soffice).
• Rimuovere le suture a 2 settimane.
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo
posteriore
0-7 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto

• Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. compressivo e la SGAV.
• Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed
2-4 settimane
estensione del gomito.
• Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio.
7-14 giorni
6 settimane
• Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.
• Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso, • Consentire attività senza limitazioni.
dell’avambraccio e del gomito.
l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche
del supinatore) e il margine distale del supinatore. Sebbene di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.
sia spesso associata al gomito del tennista, questa sindrome
può esistere come una sindrome da compressione isolata. I Valutazione
pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano
L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione
tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esa-
dei tendini e dei nervi:
cerba con la flessione forzata del polso.
• Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, ra-
Trattamento diale e ulnare.
• I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Il trattamento conservativo dell’intrappolamento del-
l’interosseo posteriore include una prova con un tutore All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei
lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avam- tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi del-
braccio in posizione neutra e l’astensione da attività che l’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame
implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione è dubbio, questo dato va registrato.
del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6.
La riabilitazione dopo decompressione del nervo po- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita
steriore interosseo può variare in funzione dell’approccio di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione
chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore o una perdita della sensibilità del pollice, dell’indice, del
radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni distali
nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo
fino alla metà prossimale del supinatore. La susseguente ria- splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del
bilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva
del brachioradiale non sono state interessate. della CMC del pollice.
Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordi-
nazione, la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso
Lesioni dei nervi provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mi-
gnolo. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad ar-
Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da tiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’e-
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti, stensione delle IF.
intrappolamenti o compressioni. La possibilità di ottenere Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita del-
una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa l’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a un’i-
dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e postenia dell’abduzione del pollice, a una riduzione della
dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzio- forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo
nali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del
cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag- polso e conservare la posizione corretta del pollice.
Classificazione delle lesioni nervose

Seddon e Sunderland
Neuroaprassia Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.

(lesione di primo grado) Nessuna anomalia degli assoni.
Eccellente recupero.
Assonotmesi Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato.
Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio.
Il recupero non è completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo,
a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che
rigenerano all’interno del fascicolo leso.
Lesione di quarto grado Nervo anatomicamente in continuità, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo
superi l’area della lesione.
Neurotmesi Sezione completa del nervo.
(lesione di quinto grado) Nessun recupero funzionale.
Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado, Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo.
discontinuità da neuroma)
Trattamento (Tabella 1-7) 4. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando

non è possibile una riparazione senza tensione.
Otto principi della riparazione del nervo 5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con:
1. Valutazione clinica quantitativa pre- e postoperatoria • Estremi in posizione neutra.
dei sistemi motorio e sensitivo: • Nessuna tensione nella sede della riparazione.
• Misurazione della forza della pinza e della presa. 6. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e
• Discriminazione dei due punti statici e mobili (test chirurgiche lo consentono.
della densità di innervazione). 7. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli
• Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (mi- è mista, sensitiva e motoria, senza gruppi di fascicoli
surazione della soglia). ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli può
2. Tecnica microchirurgica essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adem-
• Ingrandimento. piono a una funzione specifica.
• Strumentazione microchirurgica. 8. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il ri-
• Suture. sultato chirurgico potenziale.
3. Riparazione non in tensione.
Tabella 1 – 7
Trattamento delle lesioni nervose
Segno di Tinel
Presente/
Disabilità Schema Velocità Procedura
Grado delle lesioni progressiva di recupero di recupero chirurgica
I. Neuroaprassia –/– Completo Veloce, da giorni Nessuna

a 12 settimane
II. Assonotmesi +/– Completo Lento (3 cm/mese) Nessuna
III. Lesione di terzo grado +/+ Grande variabilità* Lento (3 cm/mese) Nessuna o neurolisi
IV. Discontinuità da neuroma +/– Nessuno Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso
V. Neurotmesi +/– Nessuno Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso
VI. Lesione mista – varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza.
*Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.
Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascico- Splinting per le paralisi dei nervi
lare
Nancy Cannon, OTR
Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una
tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici teorici
dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore del-
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di la prima commessura
un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo) Scopo
porterebbe a un cattivo risultato. • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo, im-
pedendone la retrazione: necessario per la paralisi della
Timing della riparazione del nervo muscolatura del tenar.
• Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + Precauzioni
chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponi- • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere
bile. la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF.
• Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: le-
sione per avulsione + estensione della lesione prossi- Utilizzazione
malmente e distalmente incerta (al più presto, tre set- • Solo di notte.
timane dopo la lesione). • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si ag-
• Con una lesione chiusa: giunge un’utilizzazione diurna periodica.
• Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione
se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di
• Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di in- Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in
trappolamento del nervo (come nel canale carpale), estensione
è raccomandata una decompressione precoce del
nervo in modo che al nervo sia concesso di recupe- Scopo
rare senza un ulteriore elemento di compressione. • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mi-
• Linee guida generali: gnolo, conservando la flessione delle dita e l’estensione
• Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume completa delle IF.
che il nervo sia tagliato. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli in-
• Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere trinseci innervati dall’ulnare.
il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS
dopo 4 settimane faranno chiarezza. Precauzioni
• Monitorare con cura per prevenire piaghe da compres-
sione nei pazienti che non hanno informazioni sensi-
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo
tive.
Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso
perso; costante per una data lesione. Utilizzazione
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale • Applicazione continua finché la rigidità delle placche
del nervo; può variare (ad es., per il movimento articolare volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’i-
o per la retrazione dei tessuti molli). La discontinuità da neu- perestensione o che vengano fatte trasposizioni tendi-
roma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodia- nee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.
gnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo,
secondo o terzo grado, che hanno possibilità di recupero Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazio-
spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto ne in splint del polso o, se possibile, con una gomi-
grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La mi- tiera dorsale con pulegge
croesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà Scopo
nella decisione. Talora può essere utile uno studio intra- • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale con-
operatorio della conduzione del nervo. sente un migliore uso della mano e impedisce la caduta
L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione ter- del polso.
minoterminale non può essere fatta senza tensione. I nervi • L’incorporazione di una componente con pulegge nello
donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del cuta- splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.
neo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’a-
vambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non Utilizzazione
è ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni inclu- • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recu-
dono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le lesioni pros- pero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fat-
simali, la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione ta una trasposizione di tendini per migliorare l’esten-
di innesti di grande calibro dal donatore. ■ sione del polso e delle dita.
Dopo riparazione di un nervo digitale
• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino
di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane.
• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in
permanenza, se la riparazione è vicina o di poco distale al 6 settimane
livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in maggiore • Sospendere il DBS.
flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale è • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.
avvenuta sotto una maggiore tensione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata,
Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF in estensione non sono necessari.
in flessione di circa 30°. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte
al giorno dentro il DBS. 8-10 settimane
• Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando
l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la c’è qualche segno di recupero sensitivo
rimozione delle suture. (sensibilità di protezione).
Riparazione del nervo digitale • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale,
Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle la- una cisti da inclusione e un callo doloroso.
cerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più pre- • Il trattamento comprende:
sto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere • Una conchiglia protettiva del pollice.
il momento della riparazione della lesione di un nervo di- • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia
gitale devono essere prese in considerazione anche le con- per aumentarne l’estensione e l’abduzione.
dizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che possono • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.
richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo, le • Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in
condizioni della cute, come un’eccessiva perdita di tessuti considerazione una decompressione e una neurolisi in-
molli, la contaminazione della ferita e la disponibilità di terna o la resezione del neuroma con una riparazione
personale e di strumentazione. primaria.
Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo Reimpianto

digitale)
• La compressione del nervo digitale, o “pollice del gio- Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per
catore di bowling”, è una neuropatia da compressione il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno
del nervo digitale ulnare del pollice. intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli inve-
• La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia stimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reim-
da bowling su quest’area porta alla formazione di una pianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di ria-
fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale bilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso in-
ulnare. terrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure
• Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base chirurgiche di ricostruzione.
del pollice e parestesie. Per il successo degli interventi di reimpianto e di riva-
• Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa scolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei
è dolente alla palpazione. candidati.
Controindicazioni le amputazioni del pollice, di più dita contemporanea-

mente, della mano, del polso e alcune a livello prossimale
Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la riva-
nell’adulto.
scolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli
con lesioni associate significative per i quali il trattamento
di altri sistemi organici è più importante del recupero delle Considerazioni postchirurgiche
estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria,
giorni dal trauma. Anche lesioni estese dell’arto colpito, dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima
malattie croniche, segmenti precedentemente non funzio- che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato
nanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia
di recupero. gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
Le controindicazioni relative comprendono le lesioni aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese,
da avulsione, una prolungata ischemia e un’età superiore a si può usare l’eparina. Nel periodo postoperatorio è im-
50 anni. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che di- portante non somministrare nulla per via orale per 12-24
spongono di muscoli scheletrici in misura significativa. ore dopo l’intervento, perché la compromissione dei vasi
Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 può richiedere interventi di emergenza. La parte reim-
ore dal trauma; possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. piantata viene tenuta calda con un telino termico o ele-
Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare sin- vando la temperatura della stanza a 25-26°C. È proibita
gole dita, soprattutto quelle sezionate prossimalmente al- l’ingestione di prodotti che contengono caffeina, come il
l’inserzione del FSD. caffè, il tè, la cola e il cioccolato, nonché il fumo e l’uso
di prodotti che contengono tabacco da parte sia del pa-
Indicazioni ziente sia dei visitatori. Non è permessa l’ingestione di
Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate
lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa pro- a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emo-
ducono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. tivi. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni
Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del
superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonché cuore o poco più in alto.
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto
1 giorno Trattamento delle complicanze precoci
• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici, • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di
sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
richiedono un trattamento del dolore più energico, L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione
soprattutto quando rimangono connessioni nervose. di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria.
• Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le
peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste
raccomanda di praticare una perfusione endovenosa procedure somministrare eparina e cercare di tenere il
continua a bassa velocità. tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il
• Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al normale.
giorno). • La congestione venosa indica un insufficiente flusso
• Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno). venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di
• Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. congestione venosa, allentare tutti i bendaggi
• Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso postoperatori per eliminare costrizioni esterne.
molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre
ml/kg/die per 3 giorni. vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o
• Monitor muniti di allarme forniscono un feedback dall’eliminazione del letto ungueale. Gocce saline
continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello
prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, sul possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso
flusso capillare, sul turgore e sull’irrorazione della parte venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è
reimpiantata. inadeguato, ma presente, può essere indicata una terapia
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con
sull’area della congestione, mentre le parti circostanti perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per d’argento del tessuto di granulazione in eccesso.
la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di e in flessione delle MCF a circa 50-60°.
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, MCF, con particolare attenzione allo scorrimento dei
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio tendini flessori.
chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, 6 settimane
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in
prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi deve flessione ed estensione con splinting negli intervalli.
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la • Continuare con le misure di controllo dell’edema.
sanguisuga non si attacca, può esserci un’insufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è 8 settimane
richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e
venose e arteriose. estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la
stimolazione elettrica.
5-10 giorni • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
• Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile, il
paziente può essere dimesso dall’ospedale. 4 mesi
• Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al • Ricostruire i tessuti molli e le ossa.
paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi.
al giorno per ulteriori 2 settimane. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle dita sono
impedite da aderenze tendinee.
3 settimane • La mobilità viene ottimizzata con un programma di
• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli
ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo
edematose con ferite granuleggianti. il primo intervento.
Reimpianto di un arto maggiore Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirur-
gico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi re-
Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e
trazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali
la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale.
sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con
Deve essere possibile un movimento passivo completo di
corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con
tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli
insistenza un intervento chirurgico.
e dei nervi. I movimenti vengono continuati finché non ri-
Le linee guida per l’intervento comprendono:
torni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I
risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato
• 30° di retrazione delle MCF.
della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche
• 15° di retrazione delle IFP.
l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la qualità
• L’impossibilità di mettere la mano in tasca, appoggiarla
dell’intervento di reimpianto, soprattutto l’estensione della
a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano
rivascolarizzazione.
(come nella preghiera).
Retrazione di Dupuytren Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’inter-

vento chirurgico, la retrazione delle IFP è la più difficile da
Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: correggere e richiede un intervento precoce.
possono essere limitate a un singolo dito, ma è più frequente Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del
il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mi- morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocu-
gnolo. Meno comune è l’interessamento diffuso, in aggiunta tanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia com-
a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice. pleta, la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione.
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno
• Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima
subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita settimana.
con un tutore di riposo con strisce in Velcro. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo
l’intervento.
Fasciotomia sottocutanea Artroplastica

Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in fles-
sione, la fasciotomia sottocutanea è ideale, indipendente- Artroplastica dell’interfalangea prossimale
mente da quante sono le dita interessate. Questa procedura L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti
può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Que-
sto di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e si-
Tecnica della fasciotomia sottocutanea gnificativo coinvolgimento delle MCF. L’opzione migliore
Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF,
n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il eventualmente associata a un intervento sulle deformità
dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leg- delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. I pazienti con ar-
germene contro la corda tesa. Quando la dissezione della trosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata
fascia è completa, si ha una brusca liberazione delle MCF. della IFP, tranne che all’indice.
La manipolazione delle dita può provocare un danno alla Quando il meccanismo estensorio non richiede rico-
cute del palmo; tuttavia, di solito è un danno modesto e la struzione o chirurgia correttiva, può essere utilizzato un ap-
ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medica- proccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico.
zione sterile. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate im-
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il mediatamente dopo l’intervento.
morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considere- La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a se-
vole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e conda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP ri-
delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incor- gida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per cor-
porare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. reggere una deformità à boutonnière.
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione
0-3 settimane 6 settimane

• Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 • Dare inizio a esercizi contro resistenza.
giorni dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare
• Per mantenere l’articolazione in estensione, far indossare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di
al paziente una stecca in alluminio imbottita negli oltre 20°.
intervalli tra gli esercizi, da fare ogni ora. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione
per 3 mesi dopo l’intervento.
3-6 settimane
• Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e
durante il giorno per 6 settimane. al mignolo, 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice.
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni 4 settimane
• Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della
• Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF vita quotidiana.
in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a
ridurre il deficit di estensione.
7 giorni
• Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2
uno splint di riposo per la mano. settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione
• Dare inizio a esercizi attivi di MCF. alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF.
• Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3
settimane, periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe
2-4 settimane essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono
• Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento
notturni. del ROM. Uno splint di flessione dinamica può essere
• Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.
con pulegge.
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale
In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo
centrale e i legamenti collaterali. l’intervento.
2-3 settimane 6-8 settimane

• Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi.
eventuali deviazioni angolari residue.
• Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge
radiali.
Artroplastica della metacarpofalangea diograficamente normali possono determinare disabilità si-

gnificative. Prima dell’intervento chirurgico occorre esau-
L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF ri- rire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS.
guarda i pazienti con artrite reumatoide, sebbene rare con- Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice, per
dizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate
un’artroplastica con impianto. Per ottenere risultati accet- un’artroplastica totale, un’artroplastica con impianto pro-
tabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei tesico, un’artroplastica di interposizione, un’artroplastica in
metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. L’in- sospensione e l’artrodesi fusione della CMC.
tervento amplia il ROM funzionale delle dita, sebbene la
forza della pinza e della presa non migliorino in modo si- Artroplastiche per interposizione e per sospensione a
gnificativo. fionda
Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con in-
Artroplastica della carpometacarpica del pollice
terposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospen-
L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro sione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le ar-
chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica troplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di pre-
non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. venire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del
Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avan- pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla
zate può essere un evento incidentale, mentre pollici ra- semplice exeresi del trapezio.
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane 8 settimane
• Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata.
suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per • Se l’articolazione è solida e indolente, lo splint statico del
ulteriori 2 settimane. polso e del pollice può essere rimosso.
4 settimane 3 mesi
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e • Consentire la ripresa dell’attività normale.
passivi con applicazione di splint negli intervalli.
• Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. La
CMC, lasciando libere la MCF e la IF. funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di
6-12 mesi.
6 settimane
• Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.
Affezioni del polso stale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulte-
riore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Fratture dello scafoide Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte è diffi-
cile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, polso.
Michael J. Lee, MD Le prime radiografie devono comprendere proiezioni
anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclina-
Premessa zione ulnare. Se vi è qualche problema clinico, la RM è
estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture
Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra
quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagno-
sticare e da trattare. Le complicanze comprendono la man-
cata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alte-
rano la meccanica del polso e possono provocare dolore, ri-
duzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica pre-
coce.
L’irrorazione dello scafoide è precaria. L’arteria radiale
penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle su-
perfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide ri-
ceve l’irrorazione dall’interossea, l’unica circolazione pre-
sente in circa un terzo dello scafoide, che è perciò a grave Polo distale
rischio di necrosi avascolare. Polso
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in Polo prossimale
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo
distale o tuberosità (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio
sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo distale
sono molto rare.
Storia ed esame clinico Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua
Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più

Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orien-
in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione ra-
tamenti della frattura. Determinare radiograficamente l’orienta-
diale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilità nella mento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. (Da
tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il terzo Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician
compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosità di- Sports Med 24[8]:60, 1996.)
A B
Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la pal-
pazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilità può essere identificata anche sul versante
palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega
prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)
dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Se non è di- poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi è
sponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera ancora dubbia, è indicata una TC.
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e La valutazione della scomposizione della frattura dello
Figura 1-46. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse mag-
giore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano
sagittale, l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. L’avambraccio incrocia il
gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono imma-
gini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Si ef-
fettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoi-
deo. D, Per le immagini sul piano frontale, l’avambraccio è in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimo-
strano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. F, L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale
è chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
Terzo
metacarpo
Asse del semilunare

Capitato <30°
A Semilunare
Radio B
C
ide
afo
o sc
ell
Asse del semilunare

Asse
sed
As
del
capita
30°-60°
to
Asse
>30°
del
capita
to
re
na
ilu
ello
em
ssed e
ls
A foid
sca
de
se
As mil
As
ello
se
se un
ssed e
de are
A foid
>60° sca
l
<30°
D E
Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo me-
tacarpo. Con allineamento normale del carpo, l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e
semilunare è inferiore a 30° (C). Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide,
ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si sospetta un’insta-
bilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del
semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. E, Si
può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’incli-
nazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capi-
tato e semilunare di oltre 30°. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e
semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp. 12-21.)
Continua figura
scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene eviden- 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-me-
ziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 1- tacarpale.
46). Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco • La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a a sezione sottile.
60° (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15° • Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non
o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. scomposte nelle quali le complicanze di un’immobiliz-
zazione prolungata (rigidità del polso, atrofia del tenar,
ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sareb-
Trattamento bero intollerabili, per le fratture dello scafoide misco-
• Le fratture chiaramente non scomposte possono essere nosciute o non trattate, per tutte le fratture scomposte
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’im- dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposi-
mobilizzazione in gesso a spiga del pollice. zione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide.
• Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è an- • Per le fratture non scomposte, è stata recentemente ac-
cora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane cettata la possibilità di un trattamento con fissazione
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar percutanea con viti cannulate.
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo di • Per le fratture scomposte, una ORIF è obbligata.
ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE
47° >60° >15° 47° >75°
B A B A B
A
INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN

NORMALE DORSIFLESSIONE NORMALE DORSIFLESSIONE NORMALE DORSIFLESSIONE
F
Figura 1–47. Continuazione.
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso 18 settimane +
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice • Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi.
0-6 settimane • Attività senza limitazioni.
• Gesso per il pollice a spiga sugar tong
Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF
• Esercizi attivi per il ROM della spalla.
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dall’indice al 0-10 giorni
mignolo. • Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio.
• Esercizi per il ROM della spalla.
6-12 settimane (consolidazione ossea)
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
• Non dolorabilità alla pressione, ROM senza gesso indolore.
• Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e 10 giorni-4 settimane
pollice corto. • Rimozione della sutura.
• Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il
• Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione, gomito).
supinazione e pronazione attive del gomito. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla.
• TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente, • Gesso a spiga del pollice a braccio breve.
continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachio- • Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e
metacarpale (Fig. 1-48). supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per
il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla.
8 settimane
• TC per controllare la consolidazione della frattura.
8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)
(Fig. 1-49)
• Splint a spiga del pollice amovibile.
• Iniziare gli esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
cauti assistiti del polso.
• Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
polso attivi e cauti assistiti.
• Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
attivi e cauti assistiti.
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: In- • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
vestigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
12-14 settimane
• Se è consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del
pollice.
• Iniziare un programma di esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed
estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di
inclinazione ulnare e radiale del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e
della IF del pollice.
• Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
14-18 settimane
• Sospendere tutti gli splint. Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi ava-
• Terapia occupazionale formalizzata. scolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ:
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
flessione ed estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di 10-14 settimane
inclinazione radiale e ulnare del polso. • Sospendere ogni splint.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Terapia occupazionale formalizzata.
MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
• Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. flessione ed estensione del polso
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi 14 settimane +
dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Rinforzo della presa.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Esercizi per il ROM aggressivi.
MCF e della IF del pollice. • Attività senza limitazioni.
• Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.
Fratture dell’epifisi distale del radio dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e
l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, completano la riabilitazione del polso fratturato.
Jesse B. Jupiter, MD Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture di-
stali del radio comprendono il recupero della congruità ar-
Premessa ticolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giu-
Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi dista inclinazione volare, la prevenzione della rigidità e la
stale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripri- mobilità precoce di una struttura stabile.
stina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che pre- Quadro clinico
servi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano la tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fra-
mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve es- gili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono
sere distratto o posto in posizione flessa perché queste po- più sane, più attive e più numerose di quanto non siano
sizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini mai state e le decisioni circa il trattamento non devono es-
dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale sere basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche
carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono la possibilità di una cattiva qualità dell’osso.
alla rigidità. Anche il riconoscimento e il trattamento pre- Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane
coci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono impor- fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
tanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefa- considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei
zione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute com-
partimentali e politraumi.
Metacarpali L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti:
è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articola-
zione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del ra-
dio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
Capitato ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può
Uncino impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale
dell’uncinato (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni pro-
Trapezoide
Uncinato vocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi.
L’allineamento dell’estremo distale del radio viene mo-
Pisiforme Trapezio nitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allinea-
Piramidale mento nei tre piani. L’accorciamento del radio viene valu-
Semilunare Scafoide tato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e
la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in
Ulna
AP – la varianza ulnare. L’allineamento dell’estremo di-
Radio stale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando
l’inclinazione della superficie articolare distale del radio
sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’allinea-
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part mento dell’estremo distale del radio nel piano frontale
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med viene valutato misurando l’inclinazione della superficie ar-
26[10]:62, 1998.) ticolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. Studi
da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento (per-
dita di lunghezza). A, Il radio nor-
male di solito è a livello della – o
1-2 mm distale o prossimale alla –
superficie articolare distale del-
l’ulna. B, Con una frattura di Col-
les, una perdita significativa della
lunghezza del radio provoca una
perdita di congruenza della ra-
dioulnare distale. (Da Newport
ML: Colles fractures. J Muscoloskel
Med 17[1]:292, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
su volontari normali hanno mostrato che la superficie arti- Spostamento dorsale

colare distale del radio normalmente è orientata intorno a Contribuisce in modo significativo all’aumentata in-
11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una va- stabilità del frammento distale, riducendo l’area di contatto
rianza ulnare neutra. tra i frammenti (Fig. 1-53).
Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita Spostamento del radio (spostamento laterale)
della lunghezza radiale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana
Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del dall’ulna (Fig. 1-54).
radio. Normalmente, la superficie articolare del radio è a li-
vello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossi- Perdita dell’inclinazione del radio
male (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a
dell’ulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre ulnare di 22° circa, misurata dall’apice della stiloide radiale
una significativa perdita di lunghezza, che provoca una per- all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea lon-
dita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale gitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-55). La perdita del-
(ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. l’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affa-
ticabilità della mano.
Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Anche una supinazione non riconosciuta del fram-
Normalmente, l’estremo distale del radio ha un’incli- mento radiale distale può creare un’instabilità della frattura
nazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-52). (Fig. 1-56).
Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione
volare. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in Classificazione
modo significativo la congruenza della ARUD e può pro- Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi di-
vocare modificazioni compensatorie nell’allineamento stale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune
delle ossa del carpo. caratteristiche della lesione e la comprensione della loro
Figura 1-52. Angolazione dor-

sale. A, Nel radio normale, l’incli-
Dorsale nazione in senso volare in media
è di 11°. B, La frattura di Colles
inverte l’inclinazione. Un’inclina-
zione in senso dorsale di 20° o
più danneggia seriamente la
90° congruenza della radioulnare di-
stale e può alterare l’allinea-
mento del carpo. (Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscolo-
skel Med 17[1]:92, 2000. Artista:
Volare Charles H. Boyter.)
11-12°
22°
90°
Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles con-

tribuisce all’instabilità del frammento distale. (Da Newport ML:
Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)
importanza (Tabella 1-8). Sono stati descritti molti sistemi

di classificazione, ma la maggior parte degli elementi im-
portanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 1-57)
che distingue tra fratture da flessione (tipo 1), fratture
da taglio (tipo 2), fratture da compressione (tipo 3), frat-
ture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che
combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1, o frat-
ture da flessione, sono fratture extrarticolari, metafisarie. Le
fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono
chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spo-
stamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 2, o
fratture articolari da taglio, comprendono le fratture volari
e dorsali di Barton, le fratture da taglio della stiloide radiale
(le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio
della faccetta semilunare. Il tipo 3, o fratture da compres-
sione, comprende le fratture che interrompono la superficie
articolare dell’estremo distale del radio. Vi è una progres-
sione della lesione a seconda dell’intensità della forza
agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del Figura 1-55. Perdita dell’inclinazione del radio. A, In un radio nor-
semilunare avviene per prima, poi progredisce con la fen- male, l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°, misurata
dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rap-
ditura frontale delle faccette del semilunare o dello porto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del ra-
scafoide, infine con un’ulteriore frammentazione. Le frat- dio. B, Con una frattura di Colles, l’inclinazione del radio viene
ture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpi- persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del
che, lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole polso. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 pos-

sono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono an-
che coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avam-
braccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dell’a-
vambraccio o del gomito.
Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il si-
stema di classificazione universale (Fig. 1-58).
Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. È la cosiddetta deformità “a dorso di for-
chetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato.
Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di
Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente.
dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare
17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.) un crepitio.
mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre di-

mensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza
negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi.
Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa
possono richiedere una ulteriore TC per definire con pre-
cisione lo schema della lesione. In particolare, può essere
difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il
semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano
frontale.
Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari
(metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsal-
mente. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di
frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Molte
Figura 1-56. La supinazione del frammento distale in una frattura fratture da flessione con spostamento dorsale possono es-
di Colles crea instabilità. La deformità in supinazione di solito non sere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti più an-
è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una ri- ziani, più di 20° di angolazione dorsale della superficie ar-
duzione aperta della frattura. (Da Newport ML: Colles fracture.
J Muscoloskel Med 17[1]:298, 2000. Artista: Charles H. Boyter.) ticolare radiale distale, misurati prima della riduzione con
manipolazione, di solito indicano una sostanziale fram-
I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte de- mentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dor-
vono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ri- sale. Molte di queste fratture richiedono una fissazione
durre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e chirurgica per mantenere la riduzione. Le fratture dislo-
facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti cate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di ane-
pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong stetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong
sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato o di tipo Charnley. La manovra di riduzione consiste in tra-
per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. In sede zione, flessione, deviazione ulnare e pronazione. Il polso
di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adre- deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnar-
nalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione mente, ma senza flessione del polso. Non devono essere
un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Oc-
ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le più comuni, corre prestare grande attenzione per assicurasi che il mo-
l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-ra- vimento delle MCF non sia limitato.
diale del polso. La manipolazione viene effettuata manual- Le opzioni per il trattamento delle fratture da fles-
mente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante, li- sione instabili comprendono la fissazione esterna che in-
Tabella 1 – 8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio
Tipo Descrizione Trattamento
I Non scomposta, extrarticolare Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonché alle preferenze del medico
II Scomposta, extrarticolare Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale
A Stabile Splint, poi gesso
B Instabile, riducibile* Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna
III Intrarticolare, non scomposta Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità
IV Intrarticolare, scomposta
A Stabile, riducibile Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna
B Instabile, riducibile Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione
Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità, per cui può essere necessario un innesto osseo
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna
D Lesione complessa e significativa Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a fissazione esterna
delle parti molli, lesione del
carpo, frattura distale dell’ulna
o area metafiseo-diafisaria
del radio comminuta
*L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sareb-

bero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.
La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca
applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi pro-
I – Flessione blemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili ven-
gono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna.
Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine
articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Bar-
ton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’e-
II – Taglio stremo distale del radio. Queste fratture articolari parziali
sono di per sé instabili. Un insuccesso nel riallineare in
modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del
carpo. Per questa ragione, le fratture da taglio vengono
trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteo-
sintesi con viti e placca.
Molte fratture da compressione articolare semplici
III – Compressione possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione
esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando
TIPO I TIPO II
IV – Avulsione
V – Fratture combinate Non articolari

Non articolari
non scomposte
scomposte
Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio basata
sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I), da ta-
glio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da meccanismi TIPO III TIPO IV
combinati (V). Questa classificazione è utile perché il meccanismo Intrarticolari Intrarticolari
della lesione influenza il trattamento della lesione. (Da Fernandez (non scomposte) (scomposte)
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. In Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)
crocia il polso, la cosiddetta fissazione esterna “non a

ponte”, che consente la tenuta di frammenti della frattura
distale senza incrociare il polso, la fissazione con filo di Kir- Riducibile
(stabile)
schner percutaneo e la fissazione con placca interna. La fis-
sazione esterna a ponte, che incrocia il polso, deve essere
utilizzata con grande prudenza. Il polso non deve essere la-
sciato in flessione e non ci deve essere distrazione attra-
verso il polso. Di solito, ciò significa che i fili di Kirschner
devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore
esterno. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle
fratture con formazione incipiente di callo che resistono
alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 setti- Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile)
mane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione
della metafisi volare e dorsale. Tutti questi metodi mettono Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del ra-
a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata dio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non arti-
colari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non scomposte. D,
molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney WP, Agee JM, Ha-
Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o stings H, et al: Symposium: management of intrarticular fractures
fratture di Smith) vengono suddivise in traverse, oblique o of the distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato
della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della
mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilità delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing
fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)
la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale, il sazione interna. Se la ARUD è instabile in assenza di frat-
frammento della faccetta volare di solito è instabile e può tura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per
applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. migliorarne la stabilità.
Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle frat-
alta energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato ture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture
da una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si instabili, le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione
deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di dorsale del frammento distale, uno spostamento o un’in-
una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una congruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti arti-
SCC acuta. colari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del ra-
dio deve essere valutata la stabilità della ARUD. L’instabi-
lità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio
del lato ulnare del polso. Un’ampia frattura della stiloide La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del
ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture, purché
triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripri- lo schema della lesione sia stato correttamente individuato
stina la stabilità. Analogamente, fratture instabili della te- e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddi-
sta e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- vise in precoce, media e tardiva.
Il testo continua a pagina 67
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro
Fase precoce (0-6 settimane) autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e
La parte critica della prima fase della riabilitazione è la applicando un guanto compressivo alla mano e al polso
limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. (Fig. 1-60).
• La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al
• La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi
tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, per il ROM (Fig. 1-61).
incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione
fasciando le dita e la mano con bende elastiche percutanea o interna è utile nel primo periodo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
• Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità

sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in
attività leggere (ossia <2,5 kg circa di forza).
• Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della
vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, fare toilette, sarà
meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e
pertanto meno soggetta a diventare distrofica.
• L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e
alla riduzione della tumefazione.
• La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione
dell’avambraccio; in particolare, la supinazione può essere
molto difficile da recuperare dopo frattura distale del
radio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione
dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può
accelerare e rinforzare il recupero della supinazione
(Fig. 1-62).
• Alcuni metodi di trattamento (ad es., la fissazione esterna
“non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la
possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e
l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della
consolidazione. Se la fissazione dei frammenti è sicura, di
solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal
momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo
l’intervento) (Fig. 1-63).
• Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le
aderenze nell’area delle incisioni. In alcuni pazienti con
cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo
applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH, Unna,
Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle
(Fig. 1-64).
• Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali
Figura 1-60. Bendaggi compressivi possono essere utili per viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione
eliminare la tumefazione delle dita, della mano e del polso. A, postoperatoria per evitare una spalla o un gomito
Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e appli- congelati.
cato con un limitato, ma sicuro grado di compressione. B, La
mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. Fase intermedia (6-8 settimane)
• Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il
postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari trauma o l’intervento), possono essere rimossi il chiodo e
costrittivi. la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore.
• Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna • La radiografia guiderà questa transizione, perché alcune
possono essere contenute con uno splint leggero, fratture molto frammentate possono richiedere una tutela
amovibile, in termoplastica. Noi usiamo uno splint per il per oltre 8 settimane.
polso Corpus, un’ortesi in plastica bene imbottita, che si • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione
trova in commercio, ma che è modellabile su misura per il dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità
singolo paziente. (si vedano le Fig. 1-65 e 1-66). Nella riabilitazione delle
• Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate fratture distali del radio non vi è posto per la
senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene mobilizzazione passiva.
imbottito. Infine, il gomito viene liberato dal sugar tong • Un splint dinamico può servire per migliorare il
(per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida movimento. In particolare, se la supinazione è lenta da
(3-4 settimane circa). recuperare, può essere utilizzato a intermittenza uno splint
dinamico di supinazione (Fig. 1-65).
Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è
l’uso funzionale della mano. Molti di questi pazienti sono Fase tardiva (8-12 settimane)
anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12
loro lesione del polso. settimane dal trauma o dall’intervento), si possono
continua
A B
C D
Figura 1-61. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per mobilizzare le
IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta. E, Abduzione e ad-
duzione delle dita.
iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina
con la mobilizzazione attiva assistita. (Teraputty di Smith e Nephew, Memphis, Tennessee),
• Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il (Fig. 1-66), l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di varie
trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di macchine (Fig. 1-68).
A
A
Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilita-
zione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi dell’avambraccio ven-
gono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della
spalla. B, Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di
un martello tenuto in mano. C, Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.
continua
A
A
D
D
Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane, ma può avere inizio fin dalla seconda setti-
mana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravità, con la mano
che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in inclinazione ulnare.
Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza, può essere

applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto
una fasciatura di Coban).
Figura 1-65. Uno splint in supinazione offre una forza di sti-

ramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai sem-
plici esercizi attivi assistiti.
Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi
specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continua
Figura 1-68. Macchine più sofisticate, come quella fabbricata

da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora, Md) possono
offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile.
Figura 1-67. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte del-
l’ultima fase della riabilitazione. Possono essere utilizzati pic-
coli pesi.
Tabella 1 – 9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura Protocollo di trattamento
Gruppo 1 Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente (soggetto fisiologicamente
giovane e/o attivo) anziano e/o inattivo)
Frattura non scomposta STS — 3 settimane STS — 2 settimane
GC— 3 settimane GC— 2 settimane
Splint (A) — 3 settimane Splint (A) — 3 settimane
Frattura scomposta Riduzione chiusa Riduzione chiusa
Esame radiologico 1. STS — 2 settimane
2. GC— 3 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Riduzione accettabile Riduzione non accettabile 3. Resezione differita distale dell’ulna
(>2 mm di accorciamento del radio)
(>2 mm di spostamento del frammento articolare)
Frattura stabile Frattura instabile (>15° di angolazione del radio)
STS — 3 settimane 1. Fissazione esterna
GL— 3 settimane con chiodo percutaneo
Splint (A) — 3 settimane supplementare 1. Fissazione esterna con elevazione
Fiss. est. – 6 settimane del frammento (chiodi opzionali) e
Chiodi – 8 settimane trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane
Splint (A) – 3 settimane
2. ORIF (placca) 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca
SC – 10 giorni Fiss. est. – 6 settimane
Splint (A) – 5 settimane Chiodi – 6 settimane
3. Chiodi percutanei SC— 6 settimane
STS — 3 settimane Splint (A) – 4 settimane
GC— 3 settimane
Chiodi — 6 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Tabella 1 – 9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da
Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento
delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le
fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i
gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. L’immobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene
raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione
esterna e/o interna e trapianto osseo.
Conclusioni Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT conflui-

La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del ra- scono, separati, sulla faccia posteriore della capsula ra-
dio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un dioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare di-
problema del polso diventi un problema della mano; se- stale. Queste strutture sviluppano tensione con la prona-
condo, a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e zione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale
infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. della ARUD (Fig. 1-70). Il CFCT stesso è sotto massima
Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad au- tensione in rotazione neutra. Sono state descritte inserzioni
mentare la tumefazione o la limitazione del movimento supplementari al semilunare, al piramidale, all’uncinato e
delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere ab- alla base del quinto metacarpo. Queste strutture, combi-
bandonato. Ad esempio, se il gesso che è modellato troppo nate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo, costitui-
stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare
l’edema, il chirurgo deve prendere in considerazione l’uti-
lizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione
esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una volta ap-
plicato un trattamento efficace, il programma di riabilita-
zione è chiaramente delineato. ■
Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD
Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un
insieme di numerose strutture. La struttura principale è la CFCT
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una strut-
tura simile a un disco relativamente avascolare che agi-
sce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale
dell’ulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arte-
rioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi è un con-
tributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche
è assai maggiore.
Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione ra-
diale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la
L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’inci-
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono sura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69). interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna.
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
CFCT Capsula volare
CFCT
Pronazione Supinazione
Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) è teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare
distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla
stiloide ulnare.
generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, ana-

Diagnosi differenziale del dolore al polso tomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La
in sede ulnare riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato.
Accorciamento del radio (ad es., frattura distale del radio Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del di-
comminuta) sco viene sbrigliata e, in questo caso, la riabilitazione è un
Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la gua-
Affezione degenerativa dell’articolazione rigione. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è
Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione, se-
Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) guito da una fisioterapia aggressiva.
Frattura dell’uncino dell’uncinato
Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC)
Artrosi pisopiramidale
Classificazione delle lesione della
Stenosi dell’arteria ulnare
fibrocartilagine triangolare (Palmer)
Sindrome del canale di Guyon
Frattura della stiloide ulnare Classe 1: traumatica
Varianza ulnare positiva congenita A. Perforazione centrale
Affezione del nervo ulnare B. Avulsione ulnare
Con frattura della stiloide ulnare
Senza frattura della stiloide ulnare
C. Avulsione distale
D. Avulsione radiale
Con frattura dell’incisura sigmoidea
Senza frattura dell’incisura sigmoidea
scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede
un rapporto normale di queste strutture anatomiche. La- Classe 2: degenerativa
cerazioni, lesioni o degenerazioni di una di queste strutture A. Rottura del CFCT
portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità B. Rottura del CFCT
anormale del polso e dell’avambraccio. Nel valutare il do- Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
lore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in C. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
rotazione bisogna prendere in considerazione numerose
D. Perforazione del CFCT
entità. Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
Classificazione E. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Le lesioni del Con artrosi ulnocarpale
CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de-
Diagnosi lare. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte”

che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale.
Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’a-
namnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come Esami diagnostici
l’inizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma, Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP,
le attività che provocano i sintomi, eventuali modificazioni laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°, il go-
recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La mito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Quando
maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla indicato, si possono eseguire proiezioni speciali come una
mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripe- pronazione-supinazione, un’AP a pugno chiuso e una a
titivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisi-
polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avam- forme e piramidale.
braccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia.
polso. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato diretta-
quello dorsale del CFCT. Talora può essere provocata l’in- mente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una la-
stabilità o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare at- cerazione, il liquido si diffonde nella regione della lacera-
tenzione a escludere una sublussazione del tendine del- zione. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tri-
l’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. compartimentali (radiocarpica, ARUD e mediocarpica)
Spesso si possono mettere in atto manovre di provoca- sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del
zione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una pa- CFCT. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione
tologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Innanzi- delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture
tutto, tuttavia, occorre testare l’articolazione tra piramidale false negative. Anche un CFCT asintomatico, lacerazioni
e pisiforme per escludere una patologia di questa articola- del legamento interosseo e dettagli che consentono un’e-
zione. Con il polso in rotazione neutra, il piramidale viene satta localizzazione della lacerazione possono comparire nel-
compresso con forza contro il semilunare. Lo “shuck test” l’artrografia del polso, sebbene le strutture dei tessuti molli
descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensi- adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate.
bile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. L’artico- La RM del polso è diventata una risorsa utile nella dia-
lazione viene afferrata tra il pollice e l’indice, mentre il gnosi di lesioni del CFCT. È indispensabile un radiologo
polso viene stabilizzato con l’altra mano, e viene “sgu- esperto, ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvici-
sciata” in direzione dorsopalmare. Kleinman e Graham nando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo
(1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provo- della lacerazione del CFCT. Potter e collaboratori (1997)
care una patologia dell’articolazione tra semilunare e pira- hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del
midale è lo shear test. In questo test, un pollice è sistemato 100%, una specificità del 90% e un’accuratezza del 97%
contro il pisiforme, mentre l’altro pollice stabilizza il semi- in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il van-
lunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dell’e- taggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di
saminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea identificare la sede della lesione. Potter e collaboratori ri-
una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e pira- feriscono una sensibilità del 100%, una specificità del 75%
midale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura
collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non lesa. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più ne-
hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabi- cessarie per ottenere informazioni significative.
lito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso
questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della se- rimane l’artroscopia. Nessun’altra tecnica è altrettanto ac-
dia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente curata o affidabile nel localizzare la lesione. Inoltre, l’artro-
in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test viene conside- scopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni
rato positivo. struttura del polso, rendendo più facile il trattamento di
Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e tutte le possibili componenti della lesione. L’artroscopia
piramidale è nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare la- evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta
cerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD, il grind del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo im-
test è molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e de- mobilizzazione.
viato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso pal-
mare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pen- Trattamento
sare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con l’a- L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indi-
vambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti ra- cato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche.
dioulnari dorsali. Con l’avambraccio completamente supi- All’inizio, il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane.
nato, valuta i legamenti radioulnari volari. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile
Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della un’iniezione di corticosteroidi. Dopo l’immobilizzazione,
ARUD. Con l’avambraccio in pronazione completa, l’e- viene iniziata la fisioterapia. In primo luogo, vengono ef-
stremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- fettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Poi,
vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del
contro resistenza, seguiti da una terapia con esercizi plio- CFCT, che si rivela con la perdita dell’effetto “trampo-
metrici e sport-specifici. La maggior parte dei pazienti con lino” del disco centrale. Le riparazioni di queste lacera-
lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e zioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione
alla terapia. adeguata.
Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sin- Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria
tomi persistono, è indicato un intervento. Negli atleti può controversa. Il trattamento tradizionale era lo sbriglia-
essere eseguito prima per considerazioni di competitività o mento della lacerazione, seguito da una mobilizzazione pre-
di stagione agonistica. Nonostante sia una questione con- coce. Molti autori, tuttavia, hanno riferito migliori risultati
troversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacera- con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Nella
zioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni
L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base radiali all’incisura sigmoidea del radio.
del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune la- Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenera-
cerazioni è tuttora controverso, mentre il trattamento di al- tive e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (gin-
tre forme è accettato più diffusamente. nastica, lanci e sport con racchette, sport in carrozzella). Il
Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbriglia- trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3
mento della lacerazione centrale se non vi è instabilità mesi prima dell’artroscopia. La maggior parte di tali lesioni
della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del di- avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.
sco centrale senza alterare in modo significativo la biomec- In questi pazienti, lo sbrigliamento delle lacerazioni dege-
canica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare nerative del disco centrale è seguito da una procedura di
i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire accorciamento extrarticolare dell’ulna, come nella proce-
l’instabilità della ARUD. dura “wafer”.
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti Fase 2: 7 giorni-variabile
e sull’immobilizzazione precoce. Quando viene eseguita la • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM.
riparazione del CFCT, il polso viene immobilizzato • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza.
immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo
di tempo viene impedita la pronosupinazione Fase 3: quando non vi è dolore
dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. • Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e
riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).
Fase 1: 0-7 giorni
• Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della
frattura e ridurre l’edema delle parti molli.
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Fase 1 • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire

una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti
0-7 giorni
molli.
• Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato
• Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi
sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del
della spalla per prevenire una perdita di mobilità della
versamento intrarticolare. È importante mantenere il
glenomerale. Vengono eseguiti a casa.
polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una
combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. 7 giorni-2 settimane
L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
suture e viene applicato un gesso di Münster. Ancora una Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10
volta, il polso viene immobilizzato completamente e si cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi
incoraggia la flessione/estensione del gomito. sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza.
• Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con
gomito. Viene rimosso il reggibraccio. entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata
a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla
Fase 2 viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio
4-8 settimane della palla medica: la palla viene presa con le due mani
• Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato davanti al petto. La palla viene passata a un compagno
uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
del gomito, ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata
• Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del contro un muro e ripresa davanti al petto.
polso. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta
• Si dà inizio a una progressione con una palla da con una mano in posizione diagonale e lanciata a un
schiacciare. compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in
• Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. posizione diagonale sopra la spalla: si può fare
attraverso il corpo o con entrambe le mani.
Fase 3 Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con
l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato
8 settimane esternamente a 90°. Una palla medica che pesa 0,5-1
• Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato, se kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di
necessario, uno splint a polso in posizione neutra. 60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al
• Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. partner con un lancio più rapido possibile.
3 mesi Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione
• Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in
sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione inclinazione ulnare. Può essere fatto all’inizio con le
sulle fratture distali del radio). ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio
• Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano sui piedi.
dolore, si dà inizio agli esercizi di rinforzo. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da
1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano
direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo,
con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale, deve essere istituito questo programma:
ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta • Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di
riacquisita la forza, si può utilizzare l’attrezzo del Cybex ottenere un movimento libero da dolore. Vengono
per sviluppare ulteriormente la forza di impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra.
supinazione/pronazione. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare
2. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore il movimento degli sport di lancio, di tiro, con
utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche. racchette. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia
3. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Il la pratica con la battuta senza la palla.
polso parte da estensione, supinazione e inclinazione • Infine, si iniziano attività reali di lancio, tiro o attività
radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza, con la racchetta sopra il capo.
viene portato in flessione, pronazione e inclinazione • Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli
ulnare. uomini di linea del football americano, cominceranno
4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre
dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. non sono appesantite, poi vengono eseguite
5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che
superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta non provochino dolore.
contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli • Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una
esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa una tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si può usare un
palla da mezzo chilo, poi il peso della palla viene cacciavite per stringere o allentare viti.
aumentato secondo indicazione.
6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli Fase 4
interessi del paziente. Se il paziente è un atleta, 3 mesi
vengono aggiunti esercizi sport-specifici. • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.
■
Tenosinovite di de Quervain mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore
e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (so-
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA pra il primo compartimento dal lato dorsale).
Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosino-
Premessa vite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si pro-
È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che in- voca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel
teressano il polso; compare spesso in individui che usano palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnar-
normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione mente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare
ulnare del polso (come nel servizio del tennis). con il solo dolore all’estensione contro resistenza della
La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla MCF del pollice.
guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e Le altre cause possibili di dolore nella categoria del
dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- “dolore radiale dorsale” comprendono:
Estensore
Primo
breve
compartimento
del pollice
dorsale
Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento
Abduttore dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine del-
lungo l’estensore breve del pollice e una o più linguette del
del pollice tendine dell’abduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso,
con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo
compartimento è fortemente indicativo di una teno-
sinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Hel-
ping the patient who has wrist or hand tenosynovi-
tis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista:
Teri McDermott.)
• Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore riabili: si raccomanda la somministrazione di un leg-
e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. gero analgesico per 2-3 giorni.
Questo test consiste nell’applicazione di una pressione • Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito
assiale sul pollice durante la palpazione della prima vengono prescritti FANS.
CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del • L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini
pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del primo compartimento dorsale siano a relativo ri-
del pollice il test di Finkelstein può essere positivo, poso. Vengono evitate le attività che implicano una
mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’ar- flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti
trosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). ripetitivi.
• Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera • Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a
anatomica. prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con
• Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. ghiaccio sulla stiloide radiale.
• Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più • Per il controllo dell’edema può essere usata una so-
prossimali (si veda oltre in questo capitolo). noforesi con idrocortisone al 10%.
• Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi
Trattamento conservativo del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni
articolari e le aderenze tendinee.
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base all’agio del paziente, Trattamento chirurgico
un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per
il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abdu- cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra de-
zione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene scritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la
incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il paziente in- loro persistenza richiede una decompressione chirurgica.
dossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte La decompressione va eseguita per tutti i diversi com-
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 6- partimenti separati dell’ALP, che tipicamente ha 2-3 fasci,
8 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo, a se- e dell’EBP. Con estrema cautela nell’approccio si rispar-
conda della risposta al trattamento. Può essere rimosso du- mieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avam-
rante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quo- braccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima
tidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attività della decompressione devono essere esposte le fibre circo-
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono lari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide ra-
prendere in considerazione altre misure: diale. Il pavimento di questo compartimento è costituito
dall’inserzione del tendine del brachioradiale, che invia
• Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Può essere dif-
praticata nel paziente con dolore da moderato a netto ficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP, soprattutto
o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. L’inie- in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y, una
zione deve distendere individualmente le guaine del- volta identificato, può servire da repere per indicare la zona
l’ALP e dell’EBP. I disturbi dopo l’iniezione sono vada decomprimere del primo compartimento dorsale. ■
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla
• Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria
dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dell’area di
• Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve.
• Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del
1-6 settimane
pollice.
• Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se
2-14 giorni necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice.
• Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6
continua con gli esercizi di mobilizzazione. settimane dopo l’intervento.
• Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.
Sindrome da intersezione del polso Estensore Abduttore

radiale breve lungo
S. Brent Bortzman, MD del carpo del pollice
Premessa
La sindrome da intersezione è una tendinite o una te-
nosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due com-
partimenti si incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). È questa la localiz-
zazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Estensore
Estensore
Questa sindrome da sovraccarico compare frequente- radiale lungo
breve
mente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport del pollice
del carpo
con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da
sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. (Da Servi JT:
l’inclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo scia- Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
tore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la re-
sistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi
affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di que-
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed
sta sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della rac-
eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una
chetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo Trattamento
• L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso • Bisogna evitare per molte settimane le attività che esa-
dell’avambraccio, tre dita prossimalmente all’articola- cerbano il dolore (ad es., remare).
zione. • Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
• Con il movimento passivo o attivo dei tendini coin- amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
volti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può 15° di estensione) per 3-6 settimane.
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i • Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ri-
due compartimenti. presa dell’attività (ad es., evitare un’eccessiva torsione
• Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del del polso).
polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e • Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Sty-
di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quer- rofoam).
vain; Tabella 1-10). • Vengono somministrati FANS e può essere efficace
un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento
Prevenzione (evitare l’iniezione diretta nel tendine).
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza • Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
nella tecnica dell’uso della racchetta, in modo da evitare di mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di
• Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento.
chirurgico.
4-6 settimane
• Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del go-
mito nei limiti della tolleranza. • Proseguire il programma di rinforzo.
• Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine
della sesta settimana dopo l’intervento.
2-4 settimane • Usare il tutore secondo necessità.
• Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana della cicatrice, inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimola-
con un dolore molto modesto. zione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della
• Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.
Tabella 1 – 10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite Dati clinici Diagnosi differenziale
Sindrome da intersezione Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: Sindrome di Wartenberg, tenosinovite
dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e di de Quervain
dall’estensione del polso, a differenza dal dolore della
tenosinovite di de Quervain, che è esacerbata dall’inclinazione
radiale e ulnare; il dolore si estende meno radialmente
di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.
di de Quervain Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora Artrosi della prima CMC; frattura e mancata
con l’inclinazione radiale e ulnare; il dolore nell’eseguire consolidazione dello scafoide; artrosi
la manovra di Finkelstein è patognomonico. radiocarpica; sindrome di Wartenberg:
sindrome da intersezione.
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora Instabilità dell’estensore ulnare del carpo;
con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso; anche lacerazioni del complesso fibrocartilagineo
gli altri piani di movimento possono essere dolorosi; triangolare; lacerazioni del legamento tra
dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità semilunare e piramidale; sindrome da impatto
dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente ulnocarpale; artrosi della radioulnare distale;
circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla rottura traumatica della guaina che di solito fissa
pronazione alla supinazione. questo tendine all’estremo distale dell’ulna.
Sindrome del canale Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare Ganglio del retinacolo; artrosi dell’articolazione
del flessore radiale del carpo del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore tra scafoide e trapezio; artrosi della prima CMC;
esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. frattura e frattura non consolidata dello scafoide;
artrosi radiocarpica; lesione del ramo cutaneo
palmare del mediano; sindrome di Lindberg
(aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice
e il flessore profondo delle dita).
Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello Malattia del tessuto connettivo; lacerazione
scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della parziale del tendine; corpo estraneo; ganglio
interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii del retinacolo; infezione; sublussazione del
o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia tendine estensore.
anulare che si muove con l’escursione del dito.
Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.
quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane, per che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73).
evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolo- Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in
tendinee relativamente “deboli”. corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare
espone chiaramente questa patologia attraverso una fine-
stra delimitata radialmente dal secondo e terzo comparti-
Cisti o gangli dorsali e palmari
mento, medialmente dal quarto compartimento, distal-
del carpo mente dal legamento intercarpale dorsale, prossimalmente
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT dal legamento radiocarpico.
Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina
Premessa tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente origi- tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo
nano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilu- scafoide e il semilunare. L’exeresi di queste cisti, come
nare. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere una
nelle guaine comuni degli estensori, per cui può sembrare generosa capsulectomia nella sede della loro origine.
Diagnosi differenziale delle cisti del polso

Masse non neoplastiche Masse neoplastiche
Extrascheletriche Tessuti molli
Aneurisma/malformazione arterovenosa Tumore benigno (condroma, fibroma, tumore a cellule giganti

Anomalie dei muscoli o di altre strutture della guaina tendinea, emangioma, lipoma, neuroma)
Borsa Tumore maligno (sarcoma epitelioide, istiocitoma fibroso

maligno, metastasi, sarcoma sinoviale)
Tendine lussato continua
Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione)

Masse non neoplastiche Masse neoplastiche
Extrascheletriche Tessuti molli
Granulomi da corpo estraneo Scheletriche

Struttura ipertrofica Tumore benigno (cisti, condroma, tumore a cellule giganti,
Intrappolamento del nervo osteocondrosi collagena, osteoma osteoide)
Ganglio del nervo Tumore maligno (condrosarcoma, metastasi, osteosarcoma)
Sperone periarticolare Infettive

Post-traumatiche (neuroma, residui tendinei) Fungus, micobatteri, piogeni, tubercolosi
Fibrosi da uso ripetitivo
Malattie/metaboliche
Cicatrice
Artrite reumatoide e malattia reumatoide, nodulo reumatoide,
Intrappolamento del tendine cisti sinoviale, tenosinovite
Sclerosi tuberosa Gotta e pseudogotta
Scheletriche Nevrite (NPI), vasculite, amiloidosi
Residuo artritico
Sinovite villonodulare pigmentata
Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide
Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.
Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)
Area intratendinea Guaina dei flessori

(ganglio) (cisti retinacolare)
Carpo dorsale
(ganglio)
2a-3a articolazione
metacarpica Canale di Guyon
(ganglio) Carpo volare
(ganglio)
(ganglio)
Carpo ulnare
(ganglio)
Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
Esame obiettivo (Fig. 1-74) Trattamento

• Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. • Per primo si tenta un trattamento conservativo, che
• La palpazione può dare un leggero fastidio e la provo- può includere iniezioni di corticosteroidi.
cazione del movimento (flessione ed estensione estre- • Se i sintomi persistono, può essere indicata l’exeresi
me del polso) può accentuare il dolore. della cisti.
• Per le cisti volari del polso, la diagnosi differenziale • Di solito, con l’intervento si ha una risoluzione per le
comprende le lesioni vascolari, per cui si deve eseguire cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica
un test di Allen per assicurarsi della pervietà vasco- ideale), ma è possibile una recidiva e anche una nuova
lare. formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.
Dopo exeresi di una cisti del polso
• Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Consentire le normali attività secondo tolleranza.
• Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e
flessione del polso. 6 settimane
• Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno • Permettere un’attività piena.
negli intervalli tra gli esercizi.
2-4 settimane
• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro
resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo.
• Rimuovere lo splint a 4 settimane.
Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso
Artrosi degenerativa delle dita

• Noduli di Heberden (molto frequenti).
• Noduli di Bouchard (frequenti).
• Cisti mucose (occasionali).
• Ridotta mobilità delle IF interessate.
• Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale).
Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice)

• Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione.
• Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi).
• Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare, opposizione).
• Ridotta forza dell’opposizione e della presa.
• Test di compressione anormale.
• Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi).
Sindrome del canale carpale

• Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili).
• Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente).
• Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi).
• Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi).
• Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi).
continua
Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione)
Tenosinovite stenosante di de Quervain

• Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale.
• Il test di Finkelstein accentua il dolore.
Ganglio
• Massa palpabile (può essere dura o molle).
• Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai tendini
dell’ERLC e dell’ERBC, la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.
• Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi).
Morbo di Dupuytren
• Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare, che per lo più interessano l’anulare e il mignolo.
• Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP.
Artrite reumatoide
• Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente).
• Deformità secondarie nei casi più gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière.
• Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).
Infezione della guaina dei tendini flessori

• Presenti i segni cardinali di Kanavel.
• Dita in posizione flessa a riposo.
• Tumefazione lungo la faccia volare del dito.
• Dolorabilità sulla faccia volare del dito, lungo il decorso della guaina dei flessori.
• Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato.
Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere
di calcio)
• Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
• Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
• Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi).
Intrappolamento del nervo ulnare al polso

• La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile).
• Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile).
• Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi).
• Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi).
• Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile).
• Segno di Froment positivo (variabile).
Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare

• Tumefazione sul lato radiale del polso. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno
chiuso (>1 mm).
• Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare.
• Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente.
Dito a martello
• Posizione flessa o caduta della terza falange.
• Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).
• Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD.
Jersey finger (avulsione del FPD)

• Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es., nell’afferrare la maglia di un giocatore).
• Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD).
• Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita, più flesse.
Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Masse al polso (possibili cisti)
Storia ed esame Radiografie del polso Storia ed esame

obiettivo tipici (AP e laterale) – risultati normali obiettivo atipici
Asintomatico
Studi sul siero e indagini speciali
(RM, TC, ultrasonografia).
Considerare la diagnosi differenziale
(si veda sopra)
Osservazione
(il 40-60% si risolve)
Sintomatico
Volare (30-40%) Dorsale (60-70%)
Infiltrare il polso Aspirazione diretta, iniezione

di corticosteroidi
Recidiva Risoluzione
Supporto fino a che è tollerato
Insegnare il massaggio a pressione
Ripetere 3 volte se necessario,
con puntura la seconda e la terza volta
Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta risoluzione
o Doppler
Risoluzione (85%) Recidiva (15%)
Exeresi completa
Exeresi completa
Prendere in considerazione
la rimozione del ramo
terminale del NIP
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione
immediata delle dita, dell’avambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso
È essenziale
la mobilizzazione precoce
Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH,
Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
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Capitolo 2
Lesioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Valutazione
Lesioni del legamento collaterale mediale
del gomito
Lesioni del nervo ulnare al gomito
Retrazioni in flessione (limitazione
dell’estensione) nei lanciatori
Programma di base di esercizi per il gomito
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni Valutazione
del gomito
Epicondilite laterale e mediale Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre te-
nere conto dell’anatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
Fratture isolate del capitello radiale
una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture
Artroplastica del gomito anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 2-
Borsite olecranica 1). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute
(come una frattura del capitello radiale o una lussazione
Rigidità post-traumatica del gomito posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. L’atleta deve essere in grado di loca-
lizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
Diagnosi differenziale del dolore al gomito

in funzione della localizzazione dei sintomi
(Fig. da 2-2 a 2-5)
Sede Disturbo possibile
Anteriore Strappo della capsula anteriore

Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite
Lussazione del gomito
Sindrome del pronatore (lanciatori)
Mediale Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM)

Nevrite o sublussazione del nervo ulnare
Stiramento dei flessori pronatori
Frattura
Gomito della “Little League” in lanciatori
con scheletro immaturo
Sintomi da sovraccarico di estensione
in valgo continua
85
• Programma dei lanci:

Diagnosi differenziale del dolore al gomito • Frequenza dei lanci.
in funzione della localizzazione dei sintomi • Intensità.
(Fig. da 2-2 a 2-5) (continuazione) • Durata.
Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano • Tipi e proporzione dei lanci.
Conflitto posteriore nei lanciatori • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il
Condromalacia della troclea primo è più dannoso per il gomito).
Posteriore Borsite olecranica • Periodi di riposo attuati.
Frattura da stress dell’olecrano • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attua-
Tendinite del tricipite ti.
Laterale Frattura del capitello omerale • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es., fase di
Radicolopatia cervicale (dolore irradiato)
carico, accelerazione, accompagnamento).
Epicondilite laterale
Lesioni del collaterale laterale • Limitazione del movimento.
Alterazioni degenerative osteocondrali • Sintomi di blocco o di checkrein.
Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel)
Sindrome del nervo interosseo posteriore
Frattura del capitello radiale
Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori
Sindrome del canale radiale Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo
Sinovite del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può
LCM, legamento collaterale mediale. presentare con un cedimento improvviso o un disturbo
Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Muscoloskel Med 10(3):20-28, 1988. progressivo dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di
aver perso una dose significativa della velocità del loro lan-
cio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di
Anamnesi del lanciatore di baseball compromissione del nervo ulnare (come torpore e pareste-
In un atleta lanciatore, l’esaminatore deve ricercare i det- sie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità
tagli, che comprendono: del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare.
• Se la lesione è acuta o progressiva. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in
• L’intensità dei sintomi. una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.
• La durata dei sintomi. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto
Laterale Mediale
Omero
Fossa coronoide
Solco sopracondiloideo
laterale
Epicondilo mediale
Epicondilo laterale
Fossa radiale
Solco trocleare Figura 2-1. Strutture ossee del-
le articolazioni omeroradiale e
Troclea omeroulnare.
Capitello omerale
Capitello radiale
Processo coronoide
Collo del radio
Tuberosità radiale
Tuberosità ulnare
Radio
Ulna
Capitolo 2: Lesioni del gomito 87
Capsula
anteriore Tendinite
del tricipite
Sindrome Sindrome da
Tendinite del pronatore conflitto dell’olecrano
del bicipite (nervo mediano) Corpi liberi
Rottura del tricipite
Borsite Olecrano:
bicipitale frattura, avulsione
Borsite
olecranica
Frattura da stress
Rottura
del bicipite
Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
da compressione e conseguenti lesioni del capitello radia- sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo
le od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’ar- dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che
ticolazione. indica una lacerazione).
• La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del
Esame obiettivo LCU consente di differenziare la patologia del grup-
po dei flessori pronatori da una lassità o una lacera-
Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro zione del LCU.
nei lanciatori comprendono: • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test
• Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’e- di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flet-
stensione). tendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e con-
• Gomito valgo. frontando il gomito interessato con quello controlatera-
• Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. le. Si può effettuare in posizione supina, prona o seduta.
• Retrazione anteriore della capsula. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene ef-
• Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. fettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi
dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore
Esame del lato mediale dell’articolazione che si riproduce durante questo test indica una sindrome
• Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.
Sindrome da compressione
Frattura dell’epicondilo del nervo interosseo posteriore
mediale (nervo radiale)
(adolescenti)
Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori
Frattura del capitello

Epicondilite radiale
laterale Condromalacia del capitello radiale
Corpi liberi
Strappo del legamento Sindrome
collaterale mediale del nervo ulnare Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti)
Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM,, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
• Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”, che
omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti, origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo
che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in o scorretto dal punto di vista meccanico.
estensione in valgo.
• L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione
evidenza con la prova di Tinel.
• Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni, fratture o
• Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare.
corpi liberi.
• Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare
• Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una
alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo.
tendinite o di una lacerazione parziale.
Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione

Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione
• Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di
• La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal lo-
osteofiti.
calizzata che può essere identificata con la palpazione.
• Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto
• Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ri-
posterolaterale dell’articolazione.
cerca di una tendinite o di una lacerazione parziale.
• Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso
• Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi an-
laterale con una sollecitazione in varo.
teriormente e un’ipertrofia della coronoide.
• Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos-
Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio

Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Sindrome del pronatore rotondo
Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Dolorabilità nell’avambraccio, prossimalmente, sul pronatore
Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. rotondo.
Aumentata lassità in valgo (variabile). Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in
pollice, indice, medio e lato radiale dell’anulare (variabile).
Sindrome del canale ulnare La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi.
Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).
Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale Rara, ma spesso diagnosticata erroneamente come
ulnare (al gomito, medialmente). sindrome del canale carpale.
Test di compressione del nervo ulnare positivo. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione
Test di flessione del gomito positivo (variabile). dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte
del flessore delle dita superficiale).
Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al
mignolo, al lato ulnare dell’anulare e della mano. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile).
Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati
Sindrome del nervo interosseo anteriore
dall’ulnare (variabile).
Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita
Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile).
profondo all’indice (segno O).
Segni di concomitante instabilità dell’ulnare, instabilità del
Ipostenia del pronatore quadrato (variabile).
gomito o deformità del gomito (occasionalmente).
Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore)
Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori)
Dolorabilità sull’origine del flessore comune.
Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini
interessati. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore.
Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il
(si veda la sezione sull’epicondilite laterale). dolore.
Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del
completamente esteso (variabile). canale cubitale (nervo ulnare).
Sindrome del canale radiale Rottura del tendine del bicipite distale
Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria Edema
dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo Ecchimosi
laterale). Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti
Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore
ulnare del carpo (insolito); si veda il testo. Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare
(LCU)
Dolore al gomito mediale in un lanciatore
Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione)

Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con Gomito della “Little League”
il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei
Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU, lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo.
ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1)
Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o sovraccarico da tensione sul gomito mediale; (2) sovraccarico da
dall’epicondilite mediale (si veda il testo). compressione sulla superficie articolare laterale; (3) forze di
strappamento mediale posteriore; (4) sovraccarico da estensione
Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) delle protezioni laterali.
L’età media è 2-3 anni. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del
Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. capitello), OCD, frattura epicondilare mediale, apofisite mediale,
rottura del legamento mediale, formazione di osteofiti posteriore
Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio
sull’apice dell’olecrano.
e nell’articolazione radiocapitellare.
Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe
L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi.
essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico.
Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano
pronata (palmo verso il basso). Osteoartrosi
La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima supinare Flessione o estensione limitata.
(palmo verso l’alto) l’avambraccio. Poi iperflettere il gomito.
Effusione (variabile).
L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio
lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del
legamento.
Razionale della riabilitazione dei lanciatori Principi generali della riabilitazione

Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofi- La riabilitazione del complesso del gomito in un lan-
che dell’osso e dei muscoli del gomito. Slocum è stato uno ciatore richiede un programma impostato e diretto con
dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in molta cura per assicurare un pieno recupero del movimen-
tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. to e della funzione. Spesso, dopo l’intervento la funzione
L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione for- viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza
zata è il meccanismo patogenetico principale del gomito dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e
del lanciatore. La tensione (Fig. 2-6) si esercita durante il dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione com-
lancio sul lato mediale del gomito, la compressione si pro- pleta senza complicanze deve essere sviluppato un pro-
duce sul lato laterale del gomito. gramma di trattamento sequenziale, progressivo, che ri-
chiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase pri-
ma di passare alla fase seguente. L’obiettivo finale è il ri-
torno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente
Classificazione delle lesioni del gomito
nel lanciatore e con maggior sicurezza possibile.
Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con proble-
Stress mediale mi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi
Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore principi chiave. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devo-
Avulsione dell’epicondilo mediale no essere ridotti al minimo. (2) Il tessuto in riparazione
Allentamento o lacerazione del LCM non deve mai essere sovraccaricato. (3) Durante il pro-
Trazione sul nervo ulnare cesso di riabilitazione, il paziente deve soddisfare determi-
nati parametri prima di progredire da una fase all’altra.
Compressione laterale
(4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui
Ipertrofia del capitello radiale e omerale dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scienti-
Necrosi avascolare del capitello omerale fica. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adat-
Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale tato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Infine,
Estensione forzata questi principi fondamentali del trattamento devono essere
Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione.
Formazione di corpi liberi
La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito se-
Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica
gue una progressione in quattro fasi. È importante che al-
cuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo sta-
LCM, legamento collaterale mediale. dio successivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio
ritmo, in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti.
Laterale Mediale
Laterale Mediale
Legamento
collaterale
ulnare
Articolazione lacerato
Compressione omeroradiale
omeroradiale
Sollecitazione
in valgo
Sollecitazione
in valgo
Figura 2-6. A, Sollecitazioni in valgo del gomito

danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione
omeroradiale. B, I pazienti che hanno un’instabi-
lità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a
Apofisi forze laterali in compressione (frecce) sull’articola-
Conflitto Faccia zione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo me-
dell’epicondilo posteriore
mediale diale (freccia). Questo può portare a una lacera-
dell’olecrano zione del LCU. C, Sindrome da sovraccarico in
estensione in valgo. Un’estensione rapida del go-
Mediale Laterale mito con una sollecitazione in valgo provoca una
trazione mediale, una compressione laterale e un
Trazione Compressione conflitto intrarticolare posteriore. Una sollecitazio-
ne di questo tipo può ledere il LCU, l’apofisi del-
l’epicondilo mediale, il compartimento laterale e la
Legamento Estensione rapida faccia posteriore dell’olecrano. (A, Da Nirsahl RP,
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Fase 1: ripristinare la mobilità l’omero. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla

La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta fase del programma riabilitativo.
durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Vengono trat- Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del go-
tati anche il dolore, l’infiammazione e l’atrofia muscolare. mito completa è lo stretching con carichi leggeri, ma di
Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore com- lunga durata (Fig. 2-7). Un buon stiramento per iperpres-
prendono modalità come la crioterapia, la stimolazione gal- sione passiva può essere ottenuto facendo tenere al pazien-
vanica ad alto voltaggio (SGAV), gli ultrasuoni e l’idro- te un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’ar-
massaggio. Le tecniche di mobilizzazione articolare posso- to superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al go-
no anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuove- mito per consentire una maggiore tensione. Per ottenere
re il movimento. uno stiramento contro carichi modesti, ma di lunga dura-
Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare, si dà inizio pre- ta, questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. È
cocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e stato dimostrato che uno stiramento di questa entità pro-
gli estensori del gomito, nonché per i pronatori e i supinato- voca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a
ri dell’avambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un’elongazione permanente dei tessuti molli. È importante
un programma di esercizi di rinforzo della spalla per preveni- notare che, se l’intensità dello stiramento è eccessiva, ne
re l’ipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione bi- può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo,
sogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i mo- che può inibire l’elongazione delle fibre collagene.
vimenti di rotazione esterna della spalla che possono solle-
citare in valgo le strutture mediali del gomito. Fase 2: recuperare forza e resistenza
Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomi- La fase intermedia mira a migliorare la forza, la resi-
to, quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del stenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Per
ROM) non è stata corretta, è frequente una retrazione in passare a questa fase, il paziente deve dimostrare di aver rag-
flessione del gomito. È stato dimostrato che il 50% dei giunto un completo ROM del gomito (0-135°), un dolore o
pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza
e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore.
di queste retrazioni. Gli esercizi di mobilizzazione precoci In questa fase, vengono intensificati gli esercizi di rinforzo
sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare.
promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene.
Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione Fase 3: ritorno all’attività funzionale
passiva completa sono essenziali per prevenire una retra- La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Scopo pri-
zione in flessione. Esistono numerose tecniche ben cono- mario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla parte-
sciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la pie- cipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Per
na estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazio- migliorare la potenza, la resistenza e il controllo neuromu-
ne, le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching scolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di
con bassi carichi, ma di lunga durata. rinforzo globale. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimo-
La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a li- strazione che non vi è dolore né dolorabilità, che è stato
vello delle articolazioni omeroulnare, omeroradiale e ra- raggiunto un ROM indolore, completo e il 70% della forza
dioulnare. Un’estensione limitata del gomito per lo più ri- rispetto a quella dell’arto controlaterale.
sponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase; si-
mulano bene attività funzionali, come il lancio e le oscilla-
zioni, e vengono eseguiti a velocità maggiori. Insegnano an-
che al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area
coinvolta. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di al-
lungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escur-
sione muscolare eccentrica/concentrica. Ad esempio, in
questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bi-
cipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentri-
ca durante la decelerazione e la fase di accompagnamento
del movimento di lancio, prevenendo così l’iperestensione.
Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto
partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il
paziente rilascia la tenuta isometrica, passando a una fase ec-
centrica. Quando si avvicina all’estensione completa, l’atle-
ta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase
concentrica. L’attività eccentrica produce un allungamento
Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il re- del muscolo, attivando così i fusi neuromuscolari e produ-
cupero della completa estensione del gomito. cendo una contrazione concentrica più intensa.
I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da
bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio, qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori.
il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto All’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione
le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave del gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occor-
sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei ro- re ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al con-
tatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazio- dizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del
ne del movimento del lancio, mentre il porre attenzione gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la
alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuf-
un rinforzo globale del braccio. fia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se
Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lan- non rinforzata, può portare in futuro a seri problemi per la
ciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il spalla.
nome di “Thrower’s Ten”.
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia
del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata Giorni 11-14
Obiettivi • Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°).
• Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno).
• Migliorare o recuperare il ROM completo.
• Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.
• Ridurre il dolore o l’infiammazione.
• Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi
• Rallentare l’atrofia muscolare.
contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori
Giorni 1-4
del polso, estensori, pronatori, supinatori).
• Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazione-
• Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli
supinazione) in funzione della tolleranza.
esercizi.
• Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).
Fase II: fase intermedia
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Ampliare il ROM.
• Dare inizio ad attività funzionali.
Settimane 2-4
• Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione al gomito.
• Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la
muscolatura del gomito e del polso.
• Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione
esterna e cuffia dei rotatori).
• Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
• Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli
Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. esercizi.
Settimane 2-4
• Stiramenti in flessione-estensione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.
• Esercizi per la presa con plastilina. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. corpo.
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività.
• Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Fase III: programma avanzato di rinforzo
Giorni 5-10
Obiettivi
• Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°).
• Iperpressione in estensione.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM.
• Stiramenti in flessione-estensione del polso. Criteri per entrare nella fase III
• Continuare con gli esercizi isometrici. • ROM completo, indolore.
• Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale.
controllare l’edema. • Nessun dolore o dolore sopportabile.
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del
comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)
Settimane 8-12 • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla.

• Continuare con il programma di esercizi contro resistenza • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente
progressiva per il gomito e il polso. alle attività agonistiche.
• Continuare con il programma per la spalla.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Fase 4: ritorno all’attività

Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il
lanciatore è il ritorno all’attività. Questa fase utilizza un pro-
gramma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gra-
datamente le richieste sull’arto superiore grazie al control-
lo sulla distanza, la frequenza e la durata dei lanci.
Obliquo anteriore Nervo ulnare
Lesioni del legamento collaterale me-

diale del gomito
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
Obliquo
posteriore
Punti importanti per la riabilitazione
• Esiste una ricca documentazione che dimostra che il
legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del go-
mito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lancia-
tori che lanciano da sopra il capo.
• Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al Obliquo trasverso
gomito. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende tre
durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE, Arri-
accelerazione del lancio, quando il gomito passa dalla go CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing
flessione all’estensione, raggiunge velocità che sono athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
state calcolate intorno a 3000 gradi/sec.
• Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica
“palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è pros- • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile; al-
sima alla resistenza massima alla tensione del LCM. tre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso o
dal tendine plantare.
Anatomia e biomeccanica • Altchek ha descritto di recente una procedura “di ag-
Il LCM ha due fasci di importanza primaria, l’anteriore e il gancio” (docking) per la ricostruzione del LCM, che
posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera re- viene effettuata con una divisione del muscolo che
ciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio an- preserva l’origine del flessore-pronatore. Questo in ge-
teriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione; il nere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al
fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in esten- minimo il numero di canali ossei richiesti.
sione.
La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha du- La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone
rante la fase di accelerazione del lancio. una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare
stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a in-
dossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi
Trattamento
probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in val-
• Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario del- go. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va
la ricostruzione del LCM. evitato.
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale
mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Bicipite-tricipite.
Obiettivi • Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
• Ampliare il ROM. romboidi, rotazione interna.
• Promuovere la guarigione del LCM. Ghiaccio e compressione
• Ritardare l’atrofia muscolare.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 3: fase avanzata
Criteri per il passaggio alla fase 3
Ampiezza del movimento
• ROM completo.
• Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM
• Nessun dolore o dolorabilità.
(20-90°).
• Nessun aumento della lassità.
• Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non
doloroso). Obiettivi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Esercizi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito.
Esercizi
• Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la
rotazione esterna). • Dare inizio a un programma di esercizi, che deve
comprendere:
Ghiaccio e compressione • Programma del “Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia • Programma del bicipite-tricipite.
• Supinazione-pronazione.
Obiettivi
• Flessione-estensione del polso.
• Ampliare il ROM.
• Aumentare forza e resistenza. Fase 4: fase del ritorno all’attività
• Ridurre dolore e infiammazione. Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività
• Promuovere la stabilità. agonistica
Ampiezza del movimento • ROM completo, non doloroso.
• Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° • Nessun aumento della lassità.
(aumentare di 10° alla settimana). • I test isocinetici rispondono ai criteri.
Esercizi • L’esame obiettivo è soddisfacente.
• Dare inizio a esercizi isotonici. Esercizi
• Movimenti di andata e ritorno del polso. • Dare inizio ai lanci con intervalli.
• Estensione del polso. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
• Pronazione-supinazione. • Continuare con gli esercizi pliometrici.
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata ROM
(1-3 settimane) • Flessione estensione attiva per il ROM del polso.
Esercizi
Obiettivi
• Esercizi per la presa.
• Proteggere il tessuto che sta guarendo. • ROM del polso.
• Ridurre dolore e infiammazione. • Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna).
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Isometrici per il bicipite.
Settimana 1
Tutori
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito.
• Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno (continuazione)
Crioterapia • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla.
Settimana 2 • Progredire con il programma per la spalla.
Tutori
Fase 3: fase di rinforzo avanzata
• Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°.
(settimane 9-13)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isometrici del polso.
• Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del
• Mantenere il ROM completo del gomito.
gomito.
• Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 9
Settimana 3
Esercizi
Tutori
• Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del
gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione gomito.
alla settimana). • Continuare con il programma di esercizi isotonici,
avambraccio e polso.
Esercizi
• Continuare con il programma per la spalla – programma
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
“Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) • Schemi diagonali contro resistenza manuale.
Obiettivi • Dare inizio a esercizi pliometrici.
• Aumento graduale del ROM. Settimana 11
• Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Esercizi
• Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 4 • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es., golf,
Tutori nuoto).
• Tutore funzionale regolato a 0-120°.
Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto
superiore. • Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza
• Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione, della muscolatura dell’arto superiore.
supinazione. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Flessione-estensione del gomito. Settimana 14
• Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare Esercizi
riguardo alla cuffia dei rotatori. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1).
Settimana 6 • Continuare con il programma di rinforzo.
Tutori • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità
• Tutore funzionale (0-130°), esercizi attivi per il ROM del gomito e del polso.
(0-145° senza tutore). Settimane 22-26
Esercizi Esercizi
• Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritorno graduale al lancio agonistico.
■
Lesioni del nervo ulnare al gomito I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avam-
braccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofi-
(canale ulnare) (Fig. 2-10) ca, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, criote-
Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ri- rapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccani-
petute combinate con una lassità legamentosa, una lussa- ca del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
zione o una sublussazione recidivante del gomito oppure può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della so-
una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una com- spensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
pressione del nervo o un trauma diretto. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciato-
Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM ri, il medico deve andare alla ricerca di una patologia con-
del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: comitante del gomito (instabilità del LCM) che, se riscon-
nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. trata, va affrontata.
Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo

Bicipite Compressione causata da
• Aponeurosi profonda dei flessori pronatori
Brachiale
Tricipite
Gruppo dei muscoli

Arcata flessori pronatori
di Struthers
Sede 1: setto intermuscolare

Compressione causata da
• Arcata di Struthers
• Setto intermuscolare mediale Flessore ulnare del carpo
• Ipertrofia del capo mediale del
tricipite
• Rottura del capo mediale del Aponeurosi del flessore ulnare del carpo
tricipite
Flessore profondo delle dita
Sede 2: area dell’epicondilo mediale Sede 3: solco dell’epicondilo Sede 4: canale cubitale
Compressione causata da Compressione causata da Compressione causata da
• Deformità in valgo dell’osso • Lesioni all’interno del solco • Legamento di Osborne ispessito
• Condizioni esterne al solco
• Sublussazione o dislocazione
del nervo
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)
Dopo trasposizione del nervo ulnare
Fase 1: fase postoperatoria immediata • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della

(settimane 1-2) muscolatura dell’arto superiore.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Obiettivi
Settimana 3
• Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo • Rimuovere lo splint posteriore.
trasposto. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito, in
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. particolare per l’estensione completa.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Iniziare esercizi di flessibilità per
Settimana 1 • La flessione-estensione del polso
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
libero di muoversi (reggibraccio). • La flessione-estensione del gomito.
• Bendaggio compressivo. • Iniziare esercizi di rinforzo per
• Esercizi di presa, per il ROM del polso, e isometrici per la • La flessione-estensione del polso
spalla. • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
Settimana 2 • La flessione-estensione del gomito.
• Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il • Il programma per la spalla.
bagno. Settimana 6
• Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Iniziare a praticare attività sportive leggere.
• Continuare con gli esercizi isometrici della spalla.
Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11)
Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7)
Obiettivi
Obiettivi
• Recuperare un ROM completo e indolore. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive.
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16)
• Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Obiettivi
• Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del Settimana 12
polso e del gomito. • Ritorno al lancio agonistico.
• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Trattamento delle retrazioni in flessione ad alta intensità e di breve durata è controindicato

(può produrre una miosite ossificante).
(limitazione dell’estensione) del gomito • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultra-
nei lanciatori suoni, splinting dinamico di notte durante il sonno
• Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lan- (stretch con basso carico e di lunga durata), mobilizza-
ciatori professionisti del baseball esaminati ha una rezione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa, ri-
trazione in flessione (limitazione dell’estensione) del petuti più volte al giorno.
gomito. • Se il trattamento conservativo fallisce, nei rari pazien-
• Di solito, l’atleta non si accorge di una limitazione fino ti con un deficit del movimento funzionale può essere in-
a 10° dell’estensione, perché gli ultimi gradi non sono dicata un’artrolisi in artroscopia.
necessari per un ROM funzionale. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabi-
• Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobi- litazione accelerato, ma bisogna evitare una riabilita-
lizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi cari- zione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazio-
chi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7). ne (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa)
• Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching del gomito.
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Mobilizzazione dell’articolazione.

• Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Obiettivi • Continuare con le applicazioni di ghiaccio.
• Migliorare il ROM. Giorni 10-14
• Recuperare un’estensione passiva completa. • Esercizi per il ROM passivo completo.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora).
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Stiramento in estensione.
Giorni 1-3 • Continuare con gli esercizi isometrici.
• ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione
del gomito) (due serie di 10 all’ora). Fase 2: fase di mantenimento della mobilità
• Iperpressione in estensione (almeno 10°).
Obiettivi
• Mobilizzazione dell’articolazione.
• Esercizi di presa con plastilina. • Mantenere il ROM completo.
• Esercizi per il polso e il gomito. • Migliorare gradatamente la forza.
• Compressione e ghiaccio ogni ora. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Giorni 4-9 Settimane 2-4
• ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione – peso di 2,5 kg, gomito in • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4
massima estensione (4-5 volte al giorno). volte al giorno).
continua
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
• Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza Settimane 4-6
progressiva (ERP) (manubri leggeri). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione-flessione del gomito. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.
• Estensione-flessione del polso.
• Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
Programma di base di esercizi per tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una
il gomito (eseguiti tre volte al giorno) tecnica di sollevamento corretta.
Kevin Wilk, PT 5. Esercizi reciproci del polso (Fig. 2-12)

L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con
1. Massaggio di frizione profonda la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in alto.
Frizione trasversale profonda nell’area del gomito col- Utilizzando un peso o un manubrio, abbassare la mano
pito; 5 minuti, più volte al giorno (non mostrato). quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possi-
2. Presa bile. Tenere contando fino a due.
Strumentazione per esercizi di prensione, plastilina,
palline di gomma e simili. Utilizzarli quanto più possi-
bile, in continuità, per tutto il giorno (non mostrato).
3. Stiramento dei flessori (Fig. 2-11)
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in alto, afferrare il palmo della mano e il pollice.
Spingere il polso in basso quanto più possibile. Tenere
contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte pri-
ma e dopo ogni seduta di esercizi.
4. Stiramento degli estensori
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in basso, far forza sul dorso della mano e spinge-
re il polso in basso quanto più possibile. Tenere con-
tando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte, prima
e dopo ogni seduta di esercizi.
Esercizi per il gomito contro resistenza

progressiva
Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ri-
petizioni senza carico per ogni esercizio, progredendo fino a
5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Quando si è in
grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni, si
può cominciare ad aggiungere pesi. Cominciare ogni pro-
gramma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0,5 kg,
progredendo fino a 5 serie di 10, secondo tolleranza. Quan-
do si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con
0,5 kg, si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stes-
so modo.
In un programma di mantenimento del gomito a sco-
po preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow exerci-
dei rotatori), è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- ses. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-14. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. (Da

Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 707.)
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio por-
6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13) tandolo in completa supinazione. Tenere contando
L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con fino a due, poi riportare nella posizione di partenza.
la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in 10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A)
basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda
mano il più possibile e poi estendere il polso quanto di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0,5-
più possibile. Tenere contando fino a due. 2,5 kg.
7. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso • Estensori (si veda la Fig. 2-17B)
(Fig. 2-14) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il pal-
L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in po- mo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone
sizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone ri-
o un manubrio tenuto nella posizione normale di pre- spetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato
sa per lavorare con un martello, abbassare il polso in in alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il ba-
adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abdu- stone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte.
zione quanto più possibile. Tenere contando fino a due, • Flessori
poi rilasciare. Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso l’alto.
8. Pronazione (Fig. 2-15) 11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18)
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Porta-
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto re il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio e tutto l’arto.
portarlo in pronazione quanto più possibile. Contare 12. “Curl” francese (Fig. 2-19)
fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. Alzare l’arto sopra la testa. Con la mano opposta sor-
9. Supinazione (Fig. 2-16) reggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa,
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- tenere contando fino a due.
Figura 2–13. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE: Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The
Elbow exercises. Health South Handout, 1993.) athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
Figura 2-16. Esercizi di supinazione. (Da Wilk KE:

Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-17. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk

KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)
Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk Figura 2-19. “Curl” francese. (Da Wilk KE: Elbow exercises.
KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, Health South Handout, 1993.)
p. 796.)
Pronazione eccentrica dell’avambraccio Supinazione eccentrica dell’avambraccio

(Fig. 2-20) (Fig. 2-21)
Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda
partire in supinazione e pronare contro la resistenza della elastica), supinare contro la resistenza della banda. Poi,
banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti l’a- lentamente, consentire che la banda riporti l’avambraccio
vambraccio in supinazione. in pronazione. ■
• La sequela più frequente dopo lussazione posteriore

del gomito è una limitazione modesta (ma permanente)
degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°).
• La pronazione e la supinazione non sono danneggiate
da questa lesione.
• La flessione del gomito è la prima a recuperare, con il
massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso
tra 6 e 12 settimane. L’estensione ritorna più lenta-
mente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi.
È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida pro-

lungata porta a un arco di mobilità del gomito meno sod-
Figura 2-20. Esercizi eccentrici di pronazione. (Da Andrews JR, disfacente, per cui va evitata.
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 708.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequen-
te dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti), ma ra-
ramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti).
Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la re-
gione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.
• I test meccanici confermano una perdita di forza del
gomito dopo lussazione in media del 15% circa.
• Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il
gomito colpito non altrettanto “buono” come quello
sano.
Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR, La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lus-
1994, p. 708.) sazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in fun-
zione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’e-
stremo distale dell’omero: posteriore, posterolaterale (la
Trattamento e riabilitazione più frequente), posteromediale (la meno frequente) e la-
delle lussazioni del gomito terale pura.
Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD (franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime,
che presentano un danno legamentoso minore, hanno un
Osservazioni per la riabilitazione recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Perché
si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve es-
• Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tut-
sere distrutta; anche il muscolo brachiale può essere lace-
te le lesioni del gomito.
rato o stirato in modo significativo.
• Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislo-
Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un
cazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio
interessamento del LCU: più precisamente, è il fascio an-
in rapporto all’estremo distale dell’omero.
teriore obliquo del LCU che è compromesso. Tullos e col-
• Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo
laboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anterio-
più interessano il capitello radiale e il processo coro-
re del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che ave-
noide del gomito.
vano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ri-
• L’articolazione radioulnare distale (polso) e la mem-
costruzione di questo legamento a volte è indicata negli
brana interossea dell’avambraccio vanno esaminate
atleti, quando la lesione interessa l’arto dominante. L’in-
alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una
tervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atle-
possibile lesione di Essex-Lopresti.
ta al livello competitivo precedente la lesione.
• Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno
fratture intrarticolari del capitello radiale, dell’olecra-
no o della coronide la lesione assume il nome di lussa-
Valutazione e riduzione
zione complessa. • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e de-
• Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più formità.
frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuro- • La palpazione della spalla e del polso mette in eviden-
aprassia da stiramento). za eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.
A B
Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports
Med 17:840, 1994.)
• Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un ap- Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.
profondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente
• Per le lussazioni posteriori: l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso)
L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sor- per completare la riduzione.
retto. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta.
Viene praticato un esame delle condizioni neurova- Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovasco-
scolari, poi il paziente viene posto prono, con l’ar- lari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il
to flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. 2-23). ROM, sorvegliando un’eventuale instabilità quan-
Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione me- do il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un
diale o laterale. certo grado di estensione (ad es., 20°) deve essere
Il medico afferra il polso e applica una trazione e una annotata e comunicata al terapista.
leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°), tratta-
e sbloccare il processo coronoide dalla fossa ole- to con ghiaccio ed elevato.
cranica. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam-
A B
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente pro-
no e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto un’eventuale traslazione media-
le o laterale dell’estremo superiore dell’ulna, il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pres-
sione sull’olecrano.
po”, è molto importante il rilasciamento muscola- Punti importanti della riabilitazione

re in Pronto Soccorso.
Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce
laterali) del gomito, dell’avambraccio e del polso (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità
per assicurarsi che non vi siano fratture associate. post-traumatica (non la mobilizzazione passiva).
• Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane
Indicazioni chirurgiche dopo il trauma, devono essere utilizzati splint dinamici
del gomito o splint statici progressivi adattati sul pa-
• Per le lussazioni del gomito acute, quando viene ri- ziente
chiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la ri- • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in
duzione. valgo, perché possono causare instabilità o far recidi-
• Quando la lussazione è associata a una frattura instabi- vare la lussazione.
le in prossimità dell’articolazione. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo pre-
coci perché possono aumentare l’edema e l’infiamma-
Instabilità recidivante dopo lussazione zione.
del gomito • A partire dalla prima settimana viene applicata un’or-
• L’instabilità recidivante del gomito è estremamente tesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°.
rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto
• È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principa- dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in
le del gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione flessione.
del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. L’esten-
• Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella sta- sione completa del gomito è poco importante per il pa-
bilità, impedendo al gomito di sublussarsi posteriormen- ziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità
te e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). recidivante.
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews
Fase 1 (giorni 1-4) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.
• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una • Cauti esercizi reciproci del bicipite.
doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della
• Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito).
palla da tennis). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
• Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve
eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia Fase 3 (settimane 2-6)
posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa.
di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso.
• Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la
• Usare crioterapia e SGAV. discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la
Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit
Fase 2 (giorni 4-14) di estensione.
• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del
gomito, all’inizio regolata tra 15° e 90°. polso, estensioni del gomito, e così via.
• Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di
piani. schemi motori funzionali.
• Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla
valgo). possono essere inseriti a 6-8 settimane.
• Flessione-estensione-pronazione-supinazione. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico
• Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. dare inizio a un programma di lanci a intervalli.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’85-
sollecitazioni in valgo). 90% della forza dell’arto sano.
■
Epicondilite laterale e mediale La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale
ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno musco-
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT li poco efficienti. Il 95% dei soggetti con “gomito del ten-
nista” non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il
Epicondilite laterale (gomito del tennista) 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di
“gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti
Premessa della vita agonistica. La causa più frequente di epicondili-
L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affe- te laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”,
zione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sul- di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazio-
l’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni pato- ne eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito “an-
logiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve ticipa” il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati com-
del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche prendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammor-
nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lun- tizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla
go del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estenso- spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchet-
re comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi ta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del
ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tennista.
tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacera- Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomi-
zioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iper- to ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e
plasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare ba-
processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite. gagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa
pesante è una causa molto frequente. Anche rastrellare le
foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling
possono provocare un’epicondilite laterale.
Estensore radiale lungo del carpo
Estensore radiale breve del carpo
Figura 2-24. A, Massa dell’estensore late-

rale. B, Il paziente con epicondilite laterale
(gomito del tennista) presenta dolorabilità e
dolore localizzati direttamente al di sopra
Estensore comune delle dita del punto medio dell’epicondilo laterale
quando il polso viene esteso contro resi-
stenza. (A, Ridisegnata da Tullos H, Schwab
G, Bennett JB, Woods GW: Factors influen-
cing elbow instability. Instr Course Lect
30:189-199, 1981; B, Da Schaffer B, O’Ma-
ra J: Common elbow problems, part 2:
management specifics. J Muscoloskel Med
14[4]:30, 1997.)
Figura 2-25. A, Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posi-
zione corretta, l’arto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompa-
gnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)
Esame obiettivo borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, l’ir-

• Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine ritazione cronica dell’articolazione o della capsula, una
dell’ERBC all’epicondilo laterale. condromalacia o un’artrosi omeroradiale, una frattura
• La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inser- del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della
zione della massa comune estensoria all’epicondilo la- “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito.
terale (subito distalmente e anteriormente all’epicon-
dilo laterale).
• Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso
contro resistenza ad avambraccio pronato.
• L’estensione del gomito può essere lievemente limita-
ta.
• Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha do-
lore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono
flessi completamente (Fig. 2-26).
• Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore
nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF
quando il gomito è completamente esteso (Fig. 2-27).
• La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella
distribuzione del nervo radiale superficiale per esclude-
re una sindrome del canale radiale. La sindrome del ca-
nale radiale (Fig. 2-28) è la causa più comune di dolo-
re laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite latera-
le nel 10% dei pazienti.
• Le radici cervicali devono essere esaminate per esclude-
re una radicolopatia cervicale. Figura 2-26. Test di Mill. Si ha dolore sull’epicondilo laterale
• Altre patologie da prendere in considerazione sono la quando il polso e le dita sono completamente flesse.
Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito
Tipo, sede del dolore Test di provocazione Sintomi neurologici

Epicondilite Dolorabilità puntuale ben localizzata Estensione contro resistenza del polso, Nessuno
laterale sull’epicondilo laterale, il dolore pronazione contro resistenza
aumenta con l’uso dell’avambraccio
Patologia Dolore al gomito generalizzato Test di compressione Nessuno
intrarticolare assiale
Radicolopatia Dolore diffuso laterale al gomito; ROM del collo limitato; Riflessi anormali, segni sensitivi
cervicale dolore al collo e/o rigidità test di Spurling positivo o motori; EMG/SCN anormali
Sindrome del Dolore diffuso, vago all’avambraccio; Estensione contro resistenza del medio; Parestesie nel primo spazio dorsale
canale radiale dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza della mano (5-10%); EMG/SCN
laterale; dolore presente a riposo dell’avambraccio; positivo all’iniezione anormali (10%)
locale di lidocaina
EMG, elettromiografia; SCN, studio di conduzione nervosa.
Da Warhold LG, Osterman AL, Shiven T: Lateral epicondylitis, how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.
Trattamento conservativo vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo
Modificazione dell’attività da ridurre l’estensione del gomito, la supinazione e l’e-
• Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è stensione del polso forzate.
la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripeti-
tiva di valvole).
• Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’in-
fiammazione, ma la ripetizione continuata dei movi-
menti che aggravano il dolore ritarderà il recupero.
• Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazio-
ne o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle attività,
come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sosti-
tuirle con una supinazione controllata, possono alle-
viare i sintomi (Fig. 2-30).
• Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti ver-
so l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-
Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi po-

tenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il capitel-
lo radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. (3) Ventaglio
Figura 2-27. Test di Maudsley per l’epicondilite. Dolore all’esten- dell’arteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse. (Da Moss S,
sione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completa- Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presen-
mente esteso. tations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
Figura 2-29. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pe-

santi in pronazione (cioè in modo scorretto).
Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto ver-

so l’alto) con entrambi gli arti superiori. Questo è il modo corret-
to per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della
massa estensoria.
Correzione della meccanica degli estensori delle dita e del polso venga inibita dal-
• Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è ne- la fascetta (Fig. 2-33).
cessario correggere la meccanica del colpo. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
• Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la zona dolente dell’epicondilo laterale.
palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 set-
• Se battere a macchina senza supporto per le braccia timane di uno splint per il polso posto a 45° di esten-
esacerba il dolore, può essere utile appoggiare i gomiti sione.
su asciugamani impilati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di
Ghiaccio solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una
• 10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno. racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatu-
Stretching ra, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la di-
• Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del stanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’a-
movimento e stretching passivo (gomito in piena esten- nulare (Fig. 2-34). Se la distanza è di 11,5 cm, l’impu-
sione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. gnatura deve essere 11,5.
2-31 e 2-32).
Iniezione di cortisone
Tutore “di controforza” • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risul-
• Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che tati con le iniezioni di cortisone.
aggravano il dolore. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente
• La tensione deve essere confortevole quando i musco- di una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni
li sono rilasciati, in modo che la contrazione massima all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite late- Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite me-
rale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera diale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leg-
adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posi- gera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la po-
zione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno. sizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
Tecnica Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. 2-31 e 2-32)

• Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di ca- • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine cor-
libro 25, centrato sul punto di massima dolorabilità al- sa e lo stretching passivo (gomito in massima estensio-
l’origine dell’ERBC, senza penetrare nel tendine. ne e polso in flessione, con leggera adduzione).
• L’ago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e ven- • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e per-
gono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce pendicolarmente al tessuto interessato.
fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.
per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessu-
to sottocutaneo.
Fascetta per il gomito

del tennista
Figura 2-33. Tutore di controforza per il

gomito (epicondilite laterale). Sistemare la
fascetta due dita distalmente all’epicondi-
lo laterale (aderente): dovrebbe agire come
un tutore di controforza che determina
una sollecitazione sulla fascetta più che
provocare un dolore all’inserzione prossi-
male sull’epicondilo laterale.
Epicondilo Estensore radiale

laterale breve del carpo
• Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiamma-

toria, con due settimane di assenza di dolore prima
di iniziare cauti esercizi di rinforzo.
• La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la pro-
gressione degli esercizi, con un livello più basso di in-
tensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiac-
cio se compare dolore.
• Il programma di esercizi comprende:
• Movimenti attivi e isometrici submassimali.
• Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi
progressivi che non superino 2,5 kg.
• Movimenti reciproci per il polso
Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo
verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 vol-
te tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 se-
rie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per
volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere l’esercizio con il
palmo verso il basso (pronazione), ma aumenta-
re solo fino a 2 kg.
• Rinforzo dell’avambraccio
Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo,
Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della pre- palmo verso il basso: fa il pugno, estende il pol-
sa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice so e lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra
dell’anulare. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per si-
mano tenta di spingere la mano in basso. Tene-
stemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura
ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è re per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando
di 11,5 cm, la dimensione giusta dell’impugnatura è 11,5 cm. (Per gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al
gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education giorno.
and Research.) Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può
essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig.
Esercizi di rinforzo 2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso at-
• Per la forza della presa degli estensori del polso, i flesso- taccato in fondo; il peso può essere aumentato
ri del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori gradatamente. Flessori con palmo verso l’alto,
deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. estensori con palmo verso il basso.
Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estre-
mità; il peso può essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo ver-
so l’alto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Reha-
bilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)
A B
C D
Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per l’estensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.
Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione
2-36 e 2-37). dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla
Per la forza dell’avambraccio e della mano, schiac- seconda fase.
ciare ripetutamente una palla da tennis. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e del-
• Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in manie- la resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventua-
ra graduata, con esercizi a bassa velocità e l’applica- li fattori specifici di aggravamento.
zione di una resistenza che aumenta gradatamente. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che
Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività
questo caso è scorretta. auspicato.
Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei
Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del
il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o trattamento.
Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine
Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività.
Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio.
Quando Protocollo 1 Protocollo 2 Protocollo 3
(sintomi gravi) (sintomi lievi/moderati) (sintomi risolti)
• Dolore a riposo. • Dolore solo nell’attività. • Assenza di dolore nelle attività della
• Dolorabilità puntuale. • Minima dolorabilità puntuale. vita quotidiana.
• Dolore all’estensione contro • Minimo dolore con l’estensione • Nessun dolore riferito.
resistenza minima del polso. del polso contro resistenza. • ROM completo.
• Edema. • DFP >50%. • DFP <10%.
• Differenza nella forza della • Nessun deficit di movimento.
presa (DFP) >50%.
• Perdita di movimento del polso
e del gomito >5°.
Valutazione • Durata dei sintomi. • Durata dei sintomi. • Considerare traumi iniziali o attività
• Dolore riferito. • Dolore riferito. a rischio.
• Misurazione della forza. • Misurazione della forza • Identificare le richieste per un ritorno
della presa. della presa. all’attività desiderata.
• Palpazione del gomito. • Palpazione del gomito. • Identificare i deficit funzionali residui.
• Misurazione della mobilità. • Misurazione della mobilità.
• Storia di trauma o di attività • Storia di trauma o di attività
a rischio. a rischio.
• Diagnosi differenziale. • Diagnosi differenziale.
Trattamento Fase 1 Fase 1 • Flessibilità precedente l’insorgenza

(ridurre l’infiammazione) (ridurre l’infiammazione) dei sintomi.
• Riposo. • Riposo. • Rinforzo
• Esercizi passivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM. • Isocinetici.
• Crioterapia. • Crioterapia • Isotonici.
• Farmaci. • Farmaci. • Modalità
• Idromassaggio.
• Fase 2 (riabilitazione) • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività.
• Limitare l’attività. • Limitare l’attività. • Modificazione della tecnica.
• Crioterapia. • Flessibilità. • Modificazione dell’equipaggiamento.
• Stiramenti (statici). • Rinforzo. • Tutore di controforza.
• Rinforzo (isometrico). • Massaggio di frizione trasversale. • Massaggio: frizioni.
• Ultrasuoni. • Crioterapia. • Graduale ritorno all’attività.
• SGAV. • SGAV.
• Passare al protocollo 2 • Ultrasuoni.
quando tollerato. • Passare al protocollo 3.
• Indicazioni chirurgiche.
Obiettivi • Risoluzione del dolore a riposo. • Nessun dolore nelle attività • Ritorno indolore all’attività.
• Tolleranza dello stiramento quotidiane. • Prevenire le recidive – programma
e degli esercizi di rinforzo • Nessun dolore di stretching di mantenimento.
con minimo fastidio. allo stiramento (ERP).
• Migliorare il ROM. • ROM completo.
• Preservare il condizionamento • Preparare per la riabilitazione
cardiovascolare. funzionale.
• Preservare il condizionamento
cardiovascolare
Dopo intervento per l’epicondilite laterale
Baker e Baker
Giorni 1-7 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione

• Sistemare l’estremità in un reggibraccio. neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla
• Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della
ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa
• Esercizi cauti per il ROM della mano, del polso e del a punto del trapezio inferiore.
gomito. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio Settimane 5-7
libero da dolore. • Progredire con il rinforzo, nei limiti della tolleranza,
• Esercizi attivi per la spalla (glenomerale), messa a punto includendo pesi o bande in gomma.
del trapezio inferiore. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e
Settimane 2-4 sull’iperpressione passiva.
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni
• Rimuovere il reggibraccio. di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Attività modificate
• Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono in preparazione all’allenamento funzionale.
essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre.
nei limiti della tolleranza del paziente. • Tutore di controforza.
• Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici
submassimali. Settimane 8-12
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione. Continuare • Continuare a indossare il tutore se necessario.
con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico.
giorno. • Ritornare allo sport o alle attività abituali.
Trattamento chirurgico l’edema, di solito 2-3 settimane dopo l’intervento, il pa-

Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non ziente può recuperare rapidamente un ROM completo e
viene preso in considerazione fino a quando i sintomi per- dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai lanci spor-
sistono per più di 1 anno nonostante il trattamento con- tivi è consentito quando il paziente ha recuperato una
servativo fin qui descritto. Per il dolore del gomito del ten- forza normale.
nista sono stati descritti vari interventi. Molti autori han-
no preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata, cicatriz-
zata dell’ERBC, la rimozione del tessuto di granulazione e
Epicondilite mediale (gomito del golfista)
la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una È molto meno frequente dell’epicondilite laterale, ma
neoformazione vascolare. La capsula del gomito non viene richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la pros-
violata se non esiste una patologia intrarticolare. Quando simità con altre strutture mediali che possono simulare
possibile, preferiamo trattare questi pazienti per via artro- un’epicondilite. L’esclusione di altre patologie è importan-
scopica. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorti- te per l’impostazione di un trattamento appropriato.
cazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del
analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte, ma ri- golfista) viene definita come un condizione patologica che
spetto a queste offrono numerosi vantaggi, mentre i tassi di coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore ra-
successo sono simili. La lesione viene aggredita diretta- diale del carpo sull’epicondilo mediale. Tuttavia, possono
mente e l’origine dell’ERBC viene preservata. L’artroscopia essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del car-
consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri po e nel lungo palmare.
disturbi e consente un periodo di riabilitazione postopera- Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a
toria più breve e un ritorno alle attività lavorative o spor- microlacerazioni. I lanciatori che hanno sollecitazioni in
tive più precoce. valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’a-
Dopo l’intervento, incoraggiamo il paziente a iniziare vambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che
esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il pa- colpisce l’origine mediale comune dei flessori. Il tennis, il
ziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. A racketball, lo squash e i lanci creano spesso questa condi-
questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movi- zione. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più fa-
menti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione del- cilmente inducono dolore.
A B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.
Flessione
Esame obiettivo Dolore
del polso
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’e-
picondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazio-
ne contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di
solito è ridotta.
È estremamente importante differenziare l’epicondilite
mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. In que- Dolore
ste ultime, una sollecitazione in valgo rivela il dolore al
LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni può es-
sere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito.
Figura 2-38. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clini-
Diagnosi differenziale camente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella fles-
sione del polso e nella pronazione contro resistenza. Il dolore può
Rotture del LCU nei lanciatori comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è
• Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifi- ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disor-
ca le lesioni del LCU. ders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
Sollecitazione
in valgo
Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare
Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU.
B, Per esaminare l’instabilità in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano.
L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. L’altra mano applica la sollecitazione
in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. (A, Da Morrey BF: The elbow and its disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow inju-
ries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
• Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di
con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato lancio che provoca il sovraccarico.
(si veda la Fig. 2-39B). L’apertura dell’articolazione in- • Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano
dica una rottura del LCU e instabilità. il ghiaccio e i FANS.
• Esistono tutori che offrono una controforza alla mas-
Neuropatia dell’ulnare sa dei flessori, ma con questi abbiamo avuto scarsi ri-
• Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo sultati.
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. • Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli
• Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia stessi descritti per l’epicondilite laterale.
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle • Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risol-
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). ti, si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito, dell’a-
• La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente vambraccio, del polso e della cuffia dei rotatori, con-
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU centrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il
o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in protocollo per l’epicondilite laterale).
un gomito instabile. • Se i sintomi persistono, può essere utile un’iniezione di
• Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da cortisone (0,5 ml di betametasone) nell’area di massi-
prendere in considerazione sono l’osteocondrite disse- ma dolorabilità, ma non più frequenti di una ogni 3
cante e l’artrosi. mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la
sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite
laterale). L’ago deve restare davanti all’epicondilo me-
Trattamento conservativo diale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede
• Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è dell’iniezione). Se il paziente ha dolore irradiato lun-
simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la go l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del
modificazione o la sospensione delle attività che pro- nervo) non iniettare.
ducono un sovraccarico da tensione, l’eziologia all’ori- • L’intervento chirurgico può essere indicato quando i
gine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- sintomi persistono da più di 1 anno.
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews
Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica

• Obiettivi • Obiettivi • Obiettivi
• Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Migliorare la mobilità. • Migliorare la forza e la resistenza
• Promuovere la guarigione dei • Aumentare la forza e la resistenza muscolare.
tessuti. muscolare. • Conservare/migliorare la mobilità.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Aumentare le attività funzionali e • Ritornare gradatamente alle
• Crioterapia. il ritorno alla funzione. attività sportive ad alto livello.
• Massaggio subacqueo. • Sottolineare il rinforzo • Continuare con gli esercizi di rinforzo
• Stretching per aumentare la mobilità. concentrico-eccentrico. (insistere su concentrici-eccentrici).
• Flessione-estensione del polso. • Concentrarsi sui gruppi muscolari • Continuare a concentrarsi sui deficit
• Estensione-flessione del gomito. coinvolti. di forza alla spalla e al gomito.
• Supinazione-pronazione • Flessione-estensione del polso. • Continuare con gli esercizi per la
dell’avambraccio. • Supinazione-estensione mobilità.
• SGAV. dell’avambraccio. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore
• Sonoforesi. • Flessione-estensione del gomito. di controforza.
• Massaggio: frizioni. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se • Utilizzare la crioterapia secondo
• Ionoforesi (con un antinfiammatorio si notano deficit). necessità.
come il desametasone o il ketoprofene • Continuare con gli esercizi per la • Tornare gradualmente alle attività
sale di lisina). mobilità. sportive.
• Evitare movimenti dolorosi (come la • Utilizzare la fascia di controforza. • Modificare l’equipaggiamento (misura
prensione). • Continuare con la crioterapia dopo dell’impugnatura, tensione delle
l’esercizio o la funzione. corde, superficie di gioco).
• Dare inizio a un ritorno graduale ad • Insistere sul programma di
attività stressanti. mantenimento.
• Ricominciare gradatamente con i
movimenti che erano dolorosi.
Un paziente può accedere al livello avanzato di attività tazione che, se ignorato, può portare a ulteriore fibrosi do-
funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da vuta all’infiammazione.
dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella del- Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epi-
l’arto non colpito. È indispensabile monitorare accurata- condilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’a-
mente questi parametri per evitare la tendenza alla croni- natomia. Tuttavia, questo protocollo può guidare il clinico
cizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. nello sviluppo di un programma specifico che incontra le
necessità del paziente. Una cosa rimane costante: durante
Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione, non chirurgica o postchirurgica, dobbiamo
la riabilitazione del gomito per le epicondiliti limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore de-
generazione del tessuto compromesso. Un fattore che va
Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vin- sempre preso in considerazione nel paziente in trattamen-
coli posti dalla guarigione dei tessuti, dal dolore e dalle at- to postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente
tività. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con non aveva risposto a un precedente trattamento conserva-
il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Quando tivo. Pertanto, la sequenza nel tempo e la progressione de-
queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza com- vono sempre essere specifiche per la condizione. Se queste
plicazioni, il paziente passa agli ERP. linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi ge-
Per cominciare, raccomandiamo un carico basso per nerali di base, il paziente dovrebbe ritornare a svolgere at-
poche ripetizioni 2 volte al giorno, passando poi a esercizi tività con le modalità precedenti all’affezione. ■
di intensità moderata per un maggior numero di ripetizio-
ni 3 volte al giorno. Il ROM è molto importante durante
tutto il processo di riabilitazione; occorre tuttavia prestare Fratture isolate del capitello radiale
particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settima-
ne per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Il tera- La classificazione di Mason delle fratture del capitello ra-
pista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- diale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen-
TIPO I TIPO II
TIPO III TIPO IV
Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treat-
ment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
to (Fig. 2-40, Tabella 2-1). Anche la riabilitazione è basa- Principi di riabilitazione

ta su questa classificazione.
• Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono
un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione
Tabella 2 – 1 limitata.
• Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo
Classificazione secondo Mason delle fratture della
testa del radio la lesione, per ottenere un ROM completo.
• Può essere implementato subito dopo la lesione (di so-
Tipo Descrizione Trattamento
lito nella prima settimana) un programma di condizio-
I Frattura non scomposta Immobilizzazione namento sotto forma di esercizi isometrici per la fles-
Spesso misconosciuta ridotta al massimo e sione e l’estensione del gomito, la supinazione e la pro-
alla radiografia mobilizzazione nazione e isotonici per il polso e la spalla.
Segno del cuscinetto grasso precoce
posteriore positivo
• Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello ra-
diale (ad es., sollevare pesi).
II Frattura marginale del capitello Riduzione aperta e
radiale con spostamento, fissazione interna
• Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di
depressione o angolazione (ORIF), mobilizzazione flessione ed estensione del gomito, insieme a isotonici
precoce del polso.
III Frattura comminuta dell’intero ORIF, mobilizzazione • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
capitello radiale precoce se possibile Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata,
IV Concomitante lussazione Resezione del capitello seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
del gomito o altre lesioni radiale. Controllare • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una
associate l’articolazione distale stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e
del polso (lesione di di solito creano qualche limitazione dei movimenti.
Essex-Lopresti)
Prognosi riservata Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero
per il ritorno ad completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al
attività sportive
gomito.
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)
Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei
• Obiettivi flessori-estensori del gomito.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
• Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6
Settimana 1 • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM; ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza.
raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 • Progredire nel programma per la spalla.
settimane. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
• Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
• Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e Fase 3 – fase avanzata di rinforzo
gomito). • Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Mantenere un ROM completo del gomito.
Fase 2 – fase intermedia • Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Obiettivi Settimana 7
• Mantenere un ROM completo del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. fino a una completa pronazione-supinazione.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessione-
Settimana 3 estensione del gomito.
• Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito l’avambraccio, il polso e la spalla.
(flessione-estensione complete). • Continuare fino a 12 settimane.
Artroplastica del gomito Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono:

• Infezione attiva.
Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi.
• Dolore, instabilità e anchilosi bilaterale, come nei pa- • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni del-
zienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide l’attività.
che non risponde ai trattamenti medici. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito.
• Artroplastica di interposizione o anatomica non riu- • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa
scita. con impianto di rivestimento.
• Artroprotesi non riuscita. • Articolazione neurotrofica.
• Artrodesi in cattiva posizione funzionale.
• Dopo resezione en bloc per tumore. Le protesi di gomito vengono classificate come semi-
• Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di vincolate (cerniera loose e cerniera sloppy), non vincolate
corpi liberi non riuscito. (vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi vincola-
• Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o te non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di in-
l’exeresi del capitello radiale ha fallito. successo.
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
leggero. esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per
continua
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con
ricostruiti. il gomito lontano dal tronco.
• Applicare uno splint di estensione da indossare Settimana 8
nell’intervallo tra le sedute e di notte.
• Rimuovere lo splint in estensione notturno.
Settimana 2 • Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
• Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una
• Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il leggera resistenza al gomito.
tricipite. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
Settimana 6
• Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il
giorno se la stabilità del gomito è adeguata.
Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.
Borsite olecranica infezioni, ma di gran lunga la più frequente è le post-

traumatiche.
È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocuta- L’arco “normale” dei movimenti del gomito, in base
nea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si Surgeons, è 0° di estensione e 140° di flessione, 71° di pro-
sviluppa prima dei 7 anni di età, per cui la borsite è rara nei nazione e 84° di supinazione. Morey e collaboratori (1981)
bambini. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico vita quotidiana, il “ROM funzionale”, richiede un’estensio-
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. L’infezione può ne di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococ- supinazione di 50°. La flessione terminale è più importan-
cus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). te per le attività della vita quotidiana dell’estensione ter-
L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione po- minale.
steriore al gomito e dolorabilità, con un borsa palpabile,
spesso ampia. Nella borsite settica, l’area è spesso calda ed
Classificazione
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrartico-
lare, la flessione estrema può essere limitata. Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità post-
Il trattamento della borsite settica comprende un traumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), in-
bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito trinseche (intrarticolari) e miste.
per evitare un’irritazione prolungata. Impieghiamo un cu-
scinetto per gomito universale di Hayes, fabbricato da Hely
e Weber (1-800-221-5465). Queste misure dovrebbero
consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mo- Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito
bilità del gomito è seriamente compromessa, la borsa viene Cute, tessuto sottocutaneo
aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Capsula (posteriore o anteriore)
Gram e una batteriocultura. La borsite settica richiede Retrazione del legamento collaterale
Retrazione miostatica (posteriore o anteriore)
un’incisione e un drenaggio, il trattamento aperto della fe-
Ossificazione eterotopica (OE)
rita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cul-
tura. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM, Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a Deformità articolari
che la ferita non è stabile. Aderenze articolari
Conflitto da osteofiti
Olecrano
Rigidità post-traumatica del gomito Coronoide
Conflitto da fibrosi
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD Fossa olecranica
Fossa coronoide
Valutazione e trattamento Corpi liberi
La rigidità del gomito può derivare da deformità congeni- Miste
te, deformità paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e
Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è at- to con precisione il grado della limitazione, con un limite
torno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Sfortunata-
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni pos- mente, questa distinzione spesso non è ovvia. Bisogna
sono limitare la mobilità del gomito. Lesioni dirette della prendere nota della forza e del controllo dei gruppi musco-
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite cau- lari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il
sano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta paziente è in grado di cooperare a un programma energico
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti di terapia fisica che possa rivelarsi necessario, sia con il
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. L’e-
può alterare l’asse normale di movimento, riducendone ul- same neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulna-
teriormente l’arco. re e mediano, che possono mostrare segni clinici o subcli-
Inoltre, il dolore acuto induce un’inibizione sia volon- nici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.
taria sia involontaria dei movimenti del gomito – determi-
nando così una retrazione della capsula articolare e del mu- Esame radiografico
scolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è
L’indagine radiografica ha tre obiettivi:
dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo
1. Valutare il grado delle modificazioni degenerative.
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappo-
2. Evidenziare gli arresti rigidi.
lamento, più frequenti a carico del nervo ulnare, ma possi-
3. Evidenziare ossificazioni eterotopiche.
bili anche per il radiale e per il mediano, possono provoca-
re dolori che determinano un’inibizione del movimento.
Nella maggior parte dei pazienti, sono sufficienti proie-
Le cause intrinseche possono consistere in incongruità
zioni del gomito in AP, laterale e obliqua per il capitello ra-
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico
diale. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono es-
che interessa la superficie articolare, aderenze endoartico-
sere necessarie, per valutare l’articolazione, una TC assiale
lari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica),
o tomografie laterali. La RM non offre maggiori informa-
conflitto da osteofiti ipertrofici.
zioni della TC, ma può essere utile per valutare l’integrità
delle MCL e dei legamenti collaterali. Va notato che può
Valutazione del gomito rigido essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagi-
Storia ne articolare quale che sia la modalità di immagine pre-
operatoria: possono essere evidenziate solo al momento
Le due risposte più importanti che si possono avere
dell’intervento chirurgico.
raccogliendo l’anamnesi sono:
1. Il deficit di movimento percepito.
2. Se il gomito è o non è dolente. Trattamento
Trattamento non chirurgico
I deficit della pronosupinazione implicano una pato-
Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la
logia radioulnare e i deficit della flessoestensione una pa-
prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai tratta-
tologia omeroradiale. A meno che vi siano ossificazioni
menti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità,
(OE) gravi o anchilosi complete, la sintomatologia del pa-
inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
ziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico
essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione
della flessoestensione. I deficit di estensione di meno di 30°
nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento
essere utili per ridurre l’edema. Per aumentare la mobilità,
rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una corre-
possono servire le applicazioni di calore prima dell’eserci-
zione chirurgica sia di qualche utilità.
zio, il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche
Di solito, la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Il
come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e l’elettro-
dolore fa pensare all’artrosi, a un conflitto, a una neuropa-
stimolazione. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve es-
tia da intrappolamento o, meno frequentemente, a un’in-
sere corretto con esercizi di rinforzo.
stabilità.
Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgica-
mente, è fondamentale riconoscere quando la mobilità del
Esame obiettivo paziente non progredisce e iniziare un trattamento più ag-
L’esame inizia con l’ispezione della cute, alla ricerca di gressivo.
cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preope-
ratoria di un intervento chirurgico. La natura della perdita Trattamento in fase acuta
di cute, della fibrosi, delle aderenze e il loro contributo alla Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consi-
rigidità devono essere valutati in previsione della necessità ste in esercizi di stretching graduali, controllati dal paziente
di un lembo. Deve essere accuratamente documentato il e diretti dal fisioterapista. Se la mobilità non progredisce, il
ROM passivo, attivo e attivo assistito. Deve essere annota- secondo passo consiste nello splinting.
Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli Indicazioni chirurgiche
splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elasti- Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un pa-
che. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro ziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
stretch continuo, che può provocare una cocontrazione e lo rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da parte-
spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per cipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella mag-
il paziente è quello di rimuovere lo splint. gior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione
(turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di fles- massima inferiore a 100°. Per la liberazione chirurgica non vi
sione e di estensione resistenti. Se i deficit sono presenti sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente,
nelle due direzioni, si può usare un’ortesi a turnbuckle rego- sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
labile in direzione alterna. di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
Infine, per la notte si possono utilizzare ortesi statiche avere problemi medici che influenzano le scelte.
che superano la massima possibilità di flessione o di esten-
sione passiva di 20°. Timing
La SEF produce risultati modesti e non è raccomanda- Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tes-
ta a questo punto. Anche le macchine che eseguono ma- suti molli, il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trau-
novre passive continue hanno un ruolo modesto nelle re- ma, si può prendere in considerazione la liberazione dei tes-
trazioni stabilizzate. suti molli.
Trattamento in fase cronica Vie di accesso

Una volta che il gomito non fa più male, ma esiste an- Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna
cora un deficit di movimento nonostante lo splinting (ge- prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condi-
neralmente dopo 6 mesi), un ulteriore trattamento conser- zioni della cute circostante, insieme alla direzione della li-
vativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. mitazione dei movimenti.
Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione, si può
chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare at-
la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione traverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. È uti-
e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Si pre-
le, provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fi- ferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o
brosi. Una mobilizzazione forzata può anche causare una liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insie-
delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclu- me entrambe le vie di accesso.
sa nelle aderenze. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione
è limitata (retrazione in flessione), una via di accesso an-
teriore consentirà di liberare la capsula anteriore, il bra-
Trattamento chirurgico
chiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo ap-
Se il trattamento conservativo fallisce, se il paziente ha proccio, la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna
ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in essere certi che non vi siano impedimenti posteriori.
grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postope- Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona
ratorio, si può prendere in considerazione il trattamento (retrazione in estensione), spesso risultato di un’ingessatu-
chirurgico. ra postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea
Il grado delle alterazioni degenerative nell’articola- conflitto con l’olecrano, si può utilizzare una via diretta po-
zione del gomito determina il trattamento chirurgico del- steriore che consente l’accesso al tricipite, alla capsula po-
la rigidità post-traumatica del gomito. Per i pazienti con steriore e alla fossa olecranica.
danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le libera- Se è limitata la pronosupinazione, la via di accesso la-
zioni delle parti molli con o senza distrazione. I pazienti terale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione
con modificazioni degenerative moderate possono essere dell’articolazione del capitello radiale, oltre alle omeroul-
trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con nari sia anteriore sia posteriore.
sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di Outerbridge-
Kashiwagi. I pazienti più giovani con gravi modificazioni Liberazione
degenerative possono essere trattati con artroplastica con Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere
distrazione fasciale. Per i pazienti più anziani (>60 anni), adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale è teso, oc-
con gomiti “a bassa richiesta”, quelli in cui le procedure li- corre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se sono tesi il trici-
mitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite, l’unica op- pite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una tra-
zione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. sposizione prossimale del muscolo, riservando la tenotomia
Per i pazienti con danni minimi o assenti, può essere o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se la capsula ante-
utile la liberazione delle parti molli combinata con la ri- riore o posteriore è retratta, deve essere eseguita una ca-
mozione dei conflitti ossei. psulotomia o una capsulectomia. Le calcificazioni ectopi-
che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse co- Si accede al gomito attraverso un piccola incisione po-
ronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fi- steriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
broadiposo, che può fare da blocco al movimento. Se uno si apre la capsula posteriore. Il becco dell’olecrano viene
dei legamenti collaterali è retratto, può essere allentato e esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, con-
collaterale viene allentato deve essere applicato un appa- sentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto ante-
recchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la riore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del ra-
guarigione dei tessuti molli. dio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, racco-
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, biso- mandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la
gna esciderla all’unione con il collo, prestando attenzione sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa ole-
a preservare il legamento anulare. cranica.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e pro-
teggere il nervo ulnare. Tanto più rigido è il gomito, tanto Alterazioni degenerative articolari gravi
più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con ri-
di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito vie- gidità del gomito e gravi alterazioni degenerative, che pur-
ne trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto troppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con ri-
sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una tra- gidità post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
sposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati, causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica tota-
le di gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di fun-
Gomito rigido con danni degenerativi articolari mozione del gomito, l’artrodesi non è un’opzione praticabile.
derati L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabi-
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati so- lità e/o un’ipostenia intollerabili.
no necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad Per i pazienti anziani, l’artroplastica totale diventa una
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del scelta attraente. Può essere anche la procedura di salvatag-
movimento: praticamente si può scegliere tra un’artropla- gio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata sen-
stica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare se- za successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbriglia-
condo Outerbridge-Kashiwagi. Per un’artrosi sintomatica mento osseo limitato.
(dolorosa), un’exeresi della testa del radio, un’osteotomia
dell’olecrano, un’exeresi di osteofiti, uno sbrigliamento del- Artroplastica fasciale di distrazione
la fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della ca- Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
psula attraverso un’incisione laterale possono aumentare un’artroplastica con interposizione:
l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare
attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che por- 1. Perdita di oltre la metà della superficie articolare.
terebbe a instabilità. 2. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà
della superficie articolare.
Artroplastica con sbrigliamento 3. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità signi-
È stata descritta come trattamento per un’artrosi pri- ficativa della superficie articolare.
maria del gomito avanzata, ma può essere presa in conside-
razione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilità del gomito, ven-
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. L’e- gono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
stremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene al- crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
lungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione mobilità. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
in varismo. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuli- condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”)
ti dagli osteofiti, così come la coronoide e la testa del radio per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come ma-
e la loro fossa. Non si consiglia l’exeresi della testa del ra- teriale di interposizione si può usare un innesto di cute o di
dio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la fe- fascia lata (attualmente il più frequente). L’innesto viene
rita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale del-
continuo subito dopo l’intervento. l’ulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tun-
nel ossei.
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al go-
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbri- mito, viene applicato un dispositivo di distrazione che con-
gliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento senta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nell’e-
tessuti molli meno estesa. stremo distale dell’omero. I reperi per il centro sono la fac-
cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime
capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato al- 4-6 settimane. È importante differenziare le calcificazioni
l’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssi- periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dal-
mativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei legamenti le vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima del-
collaterali va riparato. le lastre. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre
fasi. La TC può servire per definire l’architettura interna
Artroplastica totale di gomito della OE, al fine di valutarne la maturità, e può essere utile
In generale, nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica per determinare la localizzazione anatomica della OE.
totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi ri- Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Ha-
sultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. stings e Graham in tre tipi:
Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni, che non
Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali.
chiedono molto al loro gomito. Si sconsigliano gli im-
pianti non vincolati, perché i gomiti post-traumatici spes- Classe II – limitazione subtotale.
so mancano della stabilità legamentosa necessaria per il Classe IIA – limitazione sul piano della flessoesten-
loro successo. L’artroplastica semivincolata di gomito ha sione.
riportato un certo successo, ma può non durare sufficien- Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupina-
temente a lungo. zione.
Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale,
Classe IIC – limitazione su entrambi i piani.
come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si
identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per con- Classe III – anchilosi ossea completa.
sentire una trasposizione anteriore. L’esposizione di Bryan-
Morrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del Trattamento
tendine del tricipite in continuità con un decorticazione pe- La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Il
riostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite,
Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allenta- riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si ri-
te. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna ven- tiene che i FANS, e in particolare l’indometacina, riduca-
gono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto, pre- no la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2
stando attenzione a preservare le colonne mediale e latera- e anche inibendo la differenziazione della cellula precurso-
le dell’omero. L’impianto è cementato, si ottiene un’ade- re in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a
guata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il mo- partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il
vimento inizia quando la ferita è chiusa. trauma. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sul-
l’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo
Ossificazione eterotopica l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro
48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula
Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in inter-
dagli scopi di questa rassegna. La causa più frequente della
vento. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi, spe-
OE del gomito è il trauma diretto, che provoca sanguina-
cialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neuro-
mento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di ri-
logico. Per una limitazione del movimento e una disabilità
schio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa sia-
funzionale che non risponde alla terapia fisica si può pren-
no dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata si-
dere in considerazione la chirurgia. Il timing dell’interven-
stemica), i traumi termici “di solito correlati al grado, ma
to è cruciale. La OE deve essere metabolicamente quie-
non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipola-
scente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto
zione passiva forzata di articolazioni rigide.
clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evi-
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza
denza di maturità alle radiografie. La retrazione progressiva
della OE e gravità della lesione. L’incidenza della localizza-
dei tessuti molli, possibile quando l’intervento è ritardato,
zione al gomito varia dall’1,6% al 56% e di solito è corre-
va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive
lata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione.
che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto.
Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, ipere-
mia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. La diagno-
si differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la Riassunto
distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la Riassumendo, la rigidità post-traumatica del gomito può es-
OE è localizzata distalmente al livello della lesione e per- sere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause in-
tanto soprattutto agli arti inferiori. Quando è interessato trinseche o da una combinazione delle due. La prevenzio-
l’arto superiore, lo è di solito dal lato spastico, soprattutto ne, con le modalità che mirano a una mobilizzazione pre-
sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE coce, è cruciale nel trattamento della rigidità. Il tratta-
è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani mento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con
anatomici. una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con
l’ortesizzazione. I pazienti con mobilità funzionale inferiore Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation tech-
alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° niques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di colla- Orthopedics 15(9):1089, 1992.
borare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono can- Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effective-
didati al trattamento chirurgico. ness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone
Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degene- Joint Surg [Br] 82(1):74, 2000.
rative, è appropriata la liberazione delle parti molli. La di- Hastings H 2nd, Graham TJ: The classiÞcation and treat-
rezione nella quale il movimento è limitato indirizza l’ap- ment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and fore-
proccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulo- arm. Hand Clinics 10(3):417, Review 1994.
legamentose. Il movimento passivo continuo postoperato- Hyman J, Breazeale NM, Altcheck DW: Valgus instability of
rio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo the elbow in athletes. Clin Sports Med 20(1):25, Review
miglioramento dell’arco di movimento. 2001.
Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate, Mason ML: Some observations on fractures of the head of
artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbriglia- the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg
mento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Ka- 42:123, 1954.
shiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e migliora- Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY: A biomechanical
menti affidabili dell’arco di movimento. study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg
Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei [Am] 63:872 – 877, 1981.
pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fascia- Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
le, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non siano ec- Sports Med 17:840, 1994.
cellenti. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplas-
imprevedibili, mentre i risultati di un’artroplastica totale ty. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders, 2nd ed.
conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%), di Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp. 476 – 491.
complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow:
al 18%): tuttavia, sembra che vadano migliorando con il treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg
miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di [Br] 74:409 – 413, 1992.
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Capitolo 3
Lesioni della spalla
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD
Premessa
Principi generali della riabilitazione della spalla
Valutazione iniziale
Importanza della raccolta dell’anamnesi
nella valutazione del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Sindrome da conflitto
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Premessa
che lanciano “sopra il capo” La funzione normale del complesso della spalla richiede i
Lacerazioni della cuffia dei rotatori movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare
Instabilità della spalla (SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonché
della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rota-
Capsulite adesiva tori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di eleva-
Lesioni del tendine del bicipite zione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della
scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodot-
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare to dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni pato-
Discinesia della scapola logiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono
scompaginare la biomeccanica normale della spalla.
Obiettivo primario del complesso della spalla è quello
di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita
quotidiana. In secondo luogo, durante le attività sportive
“da sopra il capo”, come nel lancio della palla da baseball e
nel servizio al tennis, la spalla agisce come “l’imbuto” at-
traverso il quale le forze che provengono dai muscoli più
grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coin-
volti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire effica-
cemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità
proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dell’omero ampia che
si articola con una cavità glenoide piccola consente movi-
menti estremi a spese della stabilità che si nota in altre ar-
ticolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola è mol-
to mobile sulla parete toracica. Ciò le consente di seguire
adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero
con l’acromion. La stabilità ossea della GO è accentuata
125
Acromioclaveare Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La poco
Sternoclaveare profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una certa sta-
bilità dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei rotatori (II,
vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del sottospinoso, del
piccolo rotondo e del sottoscapolare. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III, vi-
sta da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C,
Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolatera-
le alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. La ster-
noclaveare (SC) ha poca stabilità ossea, ma forti legamenti – prima di tutto il co-
stoclaveare, lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità
Glenomerale dell’articolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best
imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da Hutchinson
MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med
24[3]:26-35, 1996.)
Scapolotoracica
Processo Sopraspinoso
Borsa coracoideo Sottoscapolare
sottodeltoidea (anteriore)
sottoacromiale
Grande
tuberosità Testa dell’omero
Fossa glenoidea
Bicipite
Cercine glenoideo
brachiale,
tendine del
capo lungo
Cavità sinoviale
Piccolo
rotondo
Capsula anteriore Sottospinoso
Bi
Bii
Legamento
Acromioclaveare Muscolo
acromioclaveare
sopraspinoso
Acromion Legamento
Clavicola costoclaveare
Legamento Legamento
coracoacromiale coracoclaveare Legamento
Tendine del sternoclaveare
Legamento
sopraspinoso acromioclaveare Legamento
Processo interclaveare
coracoideo Legamento
anteriore coracoacromiale
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Muscolo
Glenomerale sottoscapolare
Biii C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 127
Tabella 3 – 1 traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abdu-

zione a meno di 90°. Il legamento glenomerale inferiore è
Movimenti normali dell’articolazione e posizioni lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90°
delle ossa della spalla di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno sta-
Scapola bile della spalla (Fig. 3-2).
Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici
Traslazione sul torace fino a 15 cm della GO, offrendo stabilità in molti modi diversi. Con la
loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulo-
Glenomerale
legamentosa, che a sua volta aumenta la stabilità articola-
Abduzione 140°
re. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro ele-
Rotazione interna/esterna 90/90 menti passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa più impor-
Traslazione tante, costituiscono le componenti delle coppie di forza
Anteroposteriore 5-10 mm che controllano la posizione della scapola e dell’omero, di-
Inferosuperiore 4-5 mm rigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO
Totale delle rotazioni (Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2).
Baseball 185° Una mobilità e una stabilità corrette della scapola
Tennis 165° sono critiche per un funzionamento normale della spalla.
La scapola offre una solida base da cui partono tutti i mo-
vimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è in-
dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e ap- dispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e
profondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle potente. Un allineamento o un movimento anormale del-
superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilità la scapola, la discinesia della scapolotoracica, può portare
della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da
I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una
e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della componente importante del protocollo di riabilitazione
testa dell’omero nella glenoide. È stato dimostrato che il le- dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un re-
gamento glenomerale superiore offre stabilità contro la cupero funzionale completo.
Capo lungo del

bicipite brachiale
Sopraspinoso Leg. glenomerale sup.
Recesso sup.
M. sottoscapolare
Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della Cercine

cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen Sottospinoso
Leg. glenomerale
FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB medio
Saunders, 1988, p. 255.) Cavità glenoide
Recesso inf.
Piccolo rotondo
Leg. glenomerale inf.
Capsula articolare
Post. Ant.
Articolazione della spalla destra: vista laterale

Tabella 3 – 2 lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate

efficacemente con una terapia riabilitativa.
Forze e carichi sulla spalla in normali attività Riscontri evidenti di una grave instabilità, di lacerazio-
atletiche ni muscolari estese, di gravi perdite di mobilità vengono
Velocità rotazionali diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati
Baseball 7000 gradi/sec senza difficoltà. Reperti sottili, come un aumento della tra-
Servizio al tennis 1500 gradi/sec slazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazio-
Dritto al tennis 245 gradi/sec ne interna della GO, una migrazione in alto della testa del-
Rovescio al tennis 870 gradi/sec l’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o
Velocità angolari
un posizionamento anormale della scapola secondario a de-
bolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono più diffi-
Baseball 1150 gradi/sec
cili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Per-
Forze di accelerazione ché la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la
Rotazione interna 60 Nm patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sul-
Adduzione orizzontale 70 Nm la funzione normale della spalla. Lo scopo della riabilitazio-
Taglio anteriore 400 Nm ne, indipendentemente dalla patologia, è sempre il recupe-
Forze di decelerazione ro funzionale.
Abduzione orizzontale 80 Nm Il fattore più importante che determina il successo o il
Taglio posteriore 500 Nm fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la
Compressione 70 Nm definizione di una diagnosi corretta.
Non è raro, nel quadro attuale delle attività sanitarie,
che un medico di base debba trattare difficili lesioni mu-
scoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il
Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo programma di riabilitazione non concorda con la corretta
una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione più ap-
sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento profondita del paziente. Ad esempio, può essere indirizzato
coordinato in tutte le componenti del complesso della alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di
spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si “contusione della spalla”. Dopo una o due settimane senza
sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti in- progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione
torno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Per che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una
riprodurre la precisione con la quale il complesso della radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa
spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a com- dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa del-
piere “schemi motori appresi”. Questi schemi posizionano l’omero, una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi
la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con dal medico che ha visto per primo il paziente.
una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero mas- In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesio-
simo possibile della funzione. Condizionare nello stesso ne o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazio-
tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estrema- ne attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. I
mente importante, perché oltre il 50% dell’energia cineti- benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben docu-
ca nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato mentati in altre aree del corpo. Ad esempio, programmi ac-
dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, pri- celerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione
ma di un ritorno efficiente ad attività atletiche competiti- del legamento crociato anteriore hanno determinato un più
ve o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le rapido recupero del movimento, della forza e della funzione
componenti. senza compromettere la stabilità. È stato dimostrato che
un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità
“funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia
Principi generali della riabilitazione dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo
della spalla neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del
complesso della spalla compromette le normali relazioni
Sono molte le condizioni patologiche che possono interes- meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad
sare il complesso della spalla. Come in altre parti del siste- anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da con-
ma muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di flitto. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in
una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione
del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una ri-
gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. parazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazio-
Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della fun- ne e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico cu-
zione della spalla che possono essere compromesse da una rante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.
Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabili- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, più
tazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’i- frequentemente, di un’ipostenia dei muscoli che stabilizza-
drocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti specia- no la scapola. Come detto prima, un movimento anorma-
li). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spin- le della scapola può produrre sintomi coerenti con un’in-
ta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore, che ri- stabilità anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nell’a-
duce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso origina- rea della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità
le a 90° di abduzione o di flessione. Questo consente un re- è importante, perché questa piccola articolazione può esse-
cupero più precoce del movimento attivo in un ambiente re all’origine di una patologia estremamente dolorosa. La
protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi mo- valutazione del complesso della spalla è completata da un
tori normali. esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabi-
lità e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il
complesso della spalla, vanno valutate altre aree che fun-
Valutazione iniziale zionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la
testa”. Viene condotto un esame delle anche e delle gi-
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare nocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e
un esame generale, che inizia con una valutazione comple- alla rotazione dell’anca. Devono essere registrati con cura
ta di tutte le componenti del complesso della spalla, non- il ROM e la forza della colonna lombare. Non è raro vede-
ché di tutte le parti della catena “cinematica”. L’esame ha re che una limitazione di mobilità all’anca, alle ginocchia
inizio con una valutazione generale del movimento attivo o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete to- meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi o
racica devono essere esaminati da dietro e devono essere scoliosi, perché entrambe queste condizioni possono alte-
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di rare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo nor-
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- male della scapola.
Diagnosi differenziale del dolore alla spalla

Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Lesione SLAP
Stiramento Frattura
Tendinite Omero
Rottura Clavicola
Instabilità della GO Scapola
Anteriore Scapola alata
Posteriore Spalla “della Little League”
Multidirezionale Distrofia simpatica riflessa
Instabilità della GO con conflitto secondario Tumore
Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Metastatico
Tendinite calcifica Primitivo
Patologia della AC Mieloma multiplo
Artrosi Neoplasia dei tessuti molli
Diastasi Disordini delle ossa
Osteolisi del sollevatore di pesi Osteonecrosi (AVN)
Artropatie della GO Morbo di Paget
Artrite reumatoide Osteomalacia
Artrite settica Iperparatiroidismo
Artrite infiammatoria Infezione
Artropatia neuropatica (Charcot) Affezioni intratoraciche
Artropatia a cristalli (gotta, pseudogotta) Tumore di Pancoast
Artropatia emofilica Irritazione diaframmatica, esofagite
Osteocondromatosi Infarto miocardico
Sindrome dello stretto toracico Disordini psicogeni
Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Polimialgia reumatica
Neuropatia del nervo soprascapolare Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner)
Lussazione della spalla Affezioni addominali
Acuta Ulcera gastrica
Cronica (misconosciuta) Cistifellea
Lesione della SC Ascesso subfrenico
Capsulite adesiva (spalla congelata)
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.
Importanza della raccolta dell’anamnesi quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi
sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare,
nella valutazione del dolore alla spalla con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è
È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un
eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetiti- blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi
vo. Ad esempio, una diastasi della AC può essere scartata è stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuf-
in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato fia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizza-
nell’arco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un in- re la spalla?
sulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del do- La cura del dolore è una spalla instabile dopo una pre-
lore deve essere precisata con attenzione (ad es., inserzione cedente lussazione o in un individuo con legamenti parti-
della cuffia dei rotatori, spalla “posteriore”) piuttosto che colarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È
indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e iposte-
Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o se- nia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolo-
gni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni re ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una
di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ciò che il paziente la- lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto,
menta principalmente è importante e serve spesso per la ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattu-
diagnosi: ipostenia, rigidità, dolore, blocco, schiocchi, sub- ra o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di
lussazioni, conflitto con “arto morto”, limitazione della mo- osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e
bilità, crepitii, irradiazione alla mano. un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al tera-
Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale ca- pista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e
tegoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per trattare”.
Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali Esordio graduale o cronico
Età Caduta o colpo traumatico
Mano dominante Ricorrente
Anni di lanci Caratteristiche del sintomo
Livello della competizione Localizzazione
Informazioni mediche Carattere e gravità
Problemi medici cronici o acuti Provocazione
Revisione dei sistemi Durata
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Parestesie
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Fase del lancio
Problemi alla spalla Attività correlate, disabilità
Sintomi Sintomi correlati
Dolore Cervicali
Ipostenia, affaticamento Nervo periferico
Instabilità Plesso brachiale
Rigidità Intrappolamento
Blocco funzionale
Schema della lesione
Esordio improvviso o acuto
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Esame della spalla
Esame obiettivo della spalla del lanciatore

Posizione seduta ROM
Ispezione Crepitii
Palpazione Mobilità della GO
SC, clavicola, AC Mobilità della scapolotoracica
Acromion, coracoide Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della scapola
Solco bicipitale Esame muscolare analitico
Scapola Esame del sopraspinoso
Muscolatura Scapola alata
Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione)

Esame della stabilità Test di instabilità posteriore
Lachman anteroposteriore Cassetto posteriore della spalla
Apprensione anteroposteriore Apprensione
Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso, dita “a doppia Esame del cercine
articolazione”) Test del “clic”
Segni del solco inferiore
Segni di conflitto Posizione prona
Esame del bicipite Palpazione delle strutture posteriori
Rivalutazione della mobilità
Posizione supina Stabilità – apprensione anteriore
Mobilità
Test di instabilità anteriore Esame cervicale e neurologico
Cassetto anteriore della spalla Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla
Apprensione
Test di ricollocazione Esame radiografico
Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Ispezione della spalla: La palpazione della spalla comincia con la palpazione

• Presenza di atrofia, ipertrofia, scapola alata, asimmetria della SC e del tratto prossimale della clavicola.
delle spalle, tumefazione, deformità, eritema, oppure il • Una prominenza, un’asimmetria o una dolorabilità
paziente sorregge la spalla con l’altro arto. alla palpazione indica una lussazione (traumatica),
• Atrofia isolata di una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insi-
• Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno diosa) della SC.
della cuffia dei rotatori, intrappolamento, lesione • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile
del nervo soprascapolare, disuso). frattura.
• Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza.
lesione del nervo ascellare). • Una prominenza indica una diastasi traumatica di
• Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). AC di grado 2 o 3.
• Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato
rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peg- trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o
giora con la flessione del gomito (Fig. 3-3). un’artropatia della AC.
• Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del
• Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frat- solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite.
tura). • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il
bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di
depressore della testa dell’omero per una concomi-
tante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite
è di rado isolata, con l’eccezione del sollevatore di
pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alter-
nate del gomito per il bicipite).
• L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a di-
mostrare una rottura del capo lungo.
• La palpazione della faccia anteriore della GO e della
coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della
spalla, che è un dato frequente e assolutamente non spe-
cifico.
• La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità
e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distal-
mente al margine anterolaterale dell’acromion) indica
• Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.
• Un conflitto primario o secondario.
Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, chia-
mata anche deformità di “Braccio di Ferro”. (Da Reider B: The
• Una borsite sottoacromiale.
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo
1999.) mediale della scapola consente di evidenziare:
• Una scapola alata, indicativa di una lesione del ner-

vo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli sca-
polotoracici (possibile discinesia della scapola).
• Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della sca-
pola a scatto o nella borsite scapolotoracica.
Esame del raggio di movimento della

glenomerale e della scapolotoracica
La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento fun-
zionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lan-
cia (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. L’esame del-
Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti).
la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla com-

prende
• Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-5).
• Abduzione.
• Flessione (Fig. 3-6).
• Estensione (Fig. 3-7).
La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evi-
denziare anche modeste scapole alate.
La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mo-
bilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio)
sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata, ri-
Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione ester-
na) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and dia- spetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limi-
gnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport Med Arthro- tazione del movimento attivo, ma a una quasi normale mo-
scopy Rev 8[2]:158-169, 2000.) bilità passiva.
A B
Figura 3-5. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
Figura 3-7. Esame del ROM: estensione. Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico.
Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilità e il • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintoma-
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scarta- tica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
re la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessa- trattenerlo.
mento di una radice cervicale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo
• Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il
(Fig. 3-8). fianco del paziente.
• Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene ab- • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
dotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. una SST.
• Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostie- • Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruo-
ne il polso del paziente. tare la testa dal lato opposto.
• La manovra di Wright è un test analogo, nel quale
la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esterna-
mente.
• Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
• Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a
90°.
• La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
• Torpore, crampi, ipostenia o incapacità di completa-
re le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
• Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una
radice cervicale (radicolopatia cervicale).
• Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
• La manovra serve per esacerbare l’impegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del fora-
me neurale.
• Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
l’arto superiore con una distribuzione dermatomeri-
ca specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
• La compressione del nervo soprascapolare è difficile da
diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posterio-
Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. re e un’atrofia della fossa soprascapolare.
Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una Figura 3-12. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.
radice cervicale.
• La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapo- 90° e pronazione (palmo verso il basso). Il test è positi-
lare è variabile. Studi EMG possono confermare la dia- vo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
gnosi. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superio-
re per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) del-
l’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte supe-
Esame del bicipite riore della glenoide.
• Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione • Con il paziente supino sul tavolo, l’esaminatore im-
in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessio- pugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.
ne e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e su- • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambrac-
pinato (Fig. 3-11). Il test è positivo per il coinvolgi- cio supinato.
mento prossimale del tendine del bicipite se il paziente • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “ap-
lamenta dolore. prensione anteriore”.
• Per il test di Yergason (Fig. 3-12), l’esaminatore resiste • Quando durante la rotazione esterna della spalla il
al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
da una posizione di partenza di flessione del gomito a viene arrestata.
Figura 3-11. Test di Speed per l’interessamen-

to del tendine del bicipite. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadel-
phia, WB Saunders, 1999.)
• Al paziente si chiede allora di flettere il gomito plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale
mentre l’esaminatore oppone resistenza con la dell’avambraccio tirandolo in basso.
mano. • Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolar-
• L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensio- mente o contemporaneamente.
ne, se lo è. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si • Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acro-
sente più a suo agio, il test viene considerato negati- mion e la testa dell’omero.
vo per una SLAP. • Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un
• Se l’apprensione non si è modificata o è diventata solco asimmetrico è un segno positivo per una sub-
più dolorosa, il test viene considerato positivo per lussazione inferiore o una lassità.
una SLAP. • La seconda parte del test si esegue a paziente seduto,
• L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato
alla stessa altezza del paziente e deve guardare il pa- sulla spalla dell’esaminatore, che applica una forza
ziente ad angolo retto. diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’ome-
• Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensi- ro. Una traslazione verso il basso eccessiva con la
bilità del 90,9%, una specificità del 96,9%, un valo- formazione di un solco in corrispondenza dell’acro-
re predittivo positivo dell’83% e un valore preditti- mion e una sensazione di sublussazione sono consi-
vo negativo del 98%. derate segni positivi per il test.
• Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del • Una manovra addizionale consiste nel sistemare il
paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. braccio del paziente in massima rotazione esterna,
• L’esaminatore mette una mano sulla spalla del pa- mentre si applica nuovamente la forza longitudina-
ziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’a- le. Il segno del solco viene misurato di nuovo e con-
scella. frontato con il solco che si osserva quando l’omero è
• L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza ver- in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione ester-
so il basso sulla mano del paziente, creando così un na, la faccia anteriore della capsula viene stirata, il
fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. che riduce l’entità della traslazione inferiore della
• Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. testa e produce un riduzione misurabile del segno
del solco.
I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di soli-
Esame della lassità legamentosa
to mostrano un segno del solco positivo, un’iperestensione
• La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco del gomito, un’iperestensione delle dita (“a doppia artico-
(Fig. 3-13). lazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambrac-
• Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame, cio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio
con il braccio rilassato lungo il fianco. omolaterale). Questa lassità a volte può contribuire a un’in-
• L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- stabilità multidirezionale (lassità congenita).
Figura 3-13. Segno del solco (si veda il te-

sto). A, Test di instabilità inferiore: eseguito
più agevolmente con il paziente in piedi,
questo test rivela il segno del solco, una mi-
sura della traslazione inferiore della testa del-
l’omero. B, Segno del solco positivo alla spal-
la. Si noti la sublussazione inferiore. (A, Da
Backer M, Warren RF: Recognizing and trea-
ting shoulder instability in female athletes.
Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
Acromio
Borsa
sottoacromiale
A B
Figura 3-14. A e B, L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più
accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of
shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)
Esame della cuffia dei rotatori esclude i deltoidi dall’esame), vengono confrontati i due
La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rota- lati per evidenziare un’asimmetria della forza.
tori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame mu- La rotazione interna contro resistenza esamina la por-
scolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). L’i- zione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il sottoscapo-
niezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso at- lare si usa anche il test del “lift-off”. La mano del paziente
tenua il dolore del paziente e consente una più corretta va- viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro re-
lutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). sistenza (Fig. 3-16).
L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione del-
esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che la cuffia che più spesso viene interessata. Con l’arto leg-
Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). Figura 3-16. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.
Test per il conflitto

Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento
relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiam-
mazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori, la quale nel
lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante.
La cuffia dolente, indebolita, non è in grado di adempiere
al suo ruolo di depressore della testa dell’omero, conceden-
do così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da
sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il
conseguente circolo vizioso.
Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione
per avanti dell’omero ruotato internamente. Un dolore in
questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione del-
la cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite, una
Figura 3-17. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue re-
sistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90°
rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).
di abduzione e 30° di flessione circa. L’esaminatore esercita una Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al
forza verso il basso e l’atleta resiste. torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. 3-20): il
dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la
cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale è uguale a quel-
la del test di Neer (tendinite, rottura o conflitto sottoacro-
miale).
germente abdotto, flesso e ruotato in dentro, il paziente L’esame della stabilità della spalla è molto importante
tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spin- nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i
ge in basso la sua mano (Fig. 3-17). Si chiama test isolato sintomi della cuffia (ad es., dolorabilità all’inserzione della
del sopraspinoso. cuffia, tendinite del RTC, ecc.) sono spesso una manifesta-
Il test “della caduta dell’arto” (Fig. 3-18) può suggeri- zione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della
re una lesione completa della cuffia dei rotatori. spalla.
• Si chiede al paziente di abbassare l’arto, esteso al gomi- Il test della resistenza alla rotazione interna viene uti-
to, da una completa elevazione a 90° di abduzione. lizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto
• Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia esterno (Fig. 3-21).
non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi.
grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio, • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato ester-
che al contrario “cade” anche in prove ripetute. namente a 80°.
Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).
Test per l’instabilità anteriore

Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spal-
la) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabi-
lità anteriore (cioè, una lassità anteriore della GO). La te-
sta dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide
con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22.
Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig.

3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore
ricorrente.
• Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo.
• Con il braccio a 90° di abduzione, il gomito viene af-
ferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio len-
tamente ruotato esternamente.
• L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita
Figura 3-20. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). dietro la testa omerale, contro la quale applica una leg-
gera pressione verso l’avanti.
• Il test viene considerato positivo per un’instabilità an-
teriore se il paziente manifesta apprensione verbalmen-
• Viene eseguito un test manuale isometrico per la rota- te, con l’espressione del volto o con un contrazione ri-
zione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato flessa dei muscoli della spalla.
per la forza della rotazione interna. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di ab-
• Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia duzione. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il
nella rotazione interna contraddistinguono un test po- complesso legamentoso medio della GO, a oltre 90° il
sitivo. complesso legamentoso inferiore della GO.
• Un test positivo nella rotazione interna con un segno
positivo di conflitto è indicativo di un conflitto inter- Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. 3-24) valuta
no (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione una possibile instabilità posteriore.
interna negativo con un segno di conflitto positivo è • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del
indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo tavolo.
Zaslar (1999), ha una sensibilità dell’88%, una specifi- • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminato-
cità del 96%, un valore predittivo positivo dell’88%, re applica una forza diretta posteriormente sulla testa
un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza dell’omero.
del 94%. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il brac-
cio viene portato in massima rotazione esterna.
• Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente.
• Il test viene considerato positivo quando il paziente
avverte un dolore improvviso o un aumento significati-
vo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi
che compaiono durante le attività sportive o professio-
nali.
• Secondo Gross e Distefano (1997), questo test ha una
sensibilità del 91,9%, una specificità dell’88,9%, un va-
lore predittivo positivo dell’87,1%, un valore preditti-
vo negativo del 93% e un’accuratezza del 90,2%
Il test di riposizionamento della spalla (Fig. 3-25) esa-

mina il paziente alla ricerca di un conflitto interno, una
sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anterio-
re inferiore recidivante.
• Il test viene effettuato con il paziente supino e di soli-
to dopo il test di apprensione anteriore.
• Questo test può essere utilizzato per la diagnosi diffe-
renziale tra instabilità anteriore e conflitto.
• L’arto del paziente supino viene posto in abduzione, ro-
Figura 3-21. Test della resistenza alla rotazione interna. tazione interna e massima estensione (la posizione del-
Contro-
forza
Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente,
con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il
fianco esterni dell’esaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio
braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta
sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Que-
sta posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la
mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distal-
mente all’inserzione del deltoide. C, L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test
del cassetto anteriore del ginocchio. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide.
Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo
con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)
l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale

dell’omero una forza diretta posteriormente.
• In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con
la forza diretta posteriormente il test viene considerato
positivo.
• Se l’apprensione scompare, il test è più specifico per
un’instabilità anteriore.
• Se il dolore viene eliminato, il test è più specifico per
un conflitto interno.
• I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno
dolore in questa posizione. In caso contrario, il test di
riposizionamento è negativo e non riduce il dolore.
Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 3-

26) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa
Figura 3-23. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare
dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della un’instabilità recidivante anteriore. (Da Backer M, Warren RF: Re-
spalla. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o cognizing and treating shoulder instability in female athletes. Wo-
supino. men’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
tavolo, il braccio viene abdotto a 45° sul piano del-

la scapola in rotazione neutra.
• Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e
l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un
carico assiale all’omero con la mano che afferra il
gomito per comprimere la testa dell’omero nella ca-
vità glenoide (loading).
• L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’o-
mero in direzione anteroposteriore rispetto alla ca-
vità glenoide.
• Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione,
dolore o apprensione.
Instabilità posteriore ed esame del cercine

L’instabilità posteriore viene valutata con il test di appren-
sione posteriore (Fig. 3-27) e con il test del cassetto po-
steriore della spalla (Fig. 3-28).
Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). Il “clunk” test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricerca-
re rotture del cercine.
• L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con
• Posizione seduta le dita dietro, mentre l’altra mano afferra i condili
• L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone omerali dell’atleta al gomito, provocando un movi-
un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare mento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’e-
la spalla, mentre l’altra mano afferra a coppa la par- sterna.
te prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il
posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspet- capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla
to anteriore della spalla. testa dell’omero imprime una forza di leva diretta ante-
• La testa dell’omero viene caricata spingendola nella riormente, mentre con l’altra mano ruota l’omero.
cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero
direzione anteroposteriore (shifting). un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
• Il grado di traslazione viene registrato insieme al do- con un movimento di circonduzione.
lore, alla crepitazione e all’apprensione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk)
• Posizione supina intrarticolare riproducibile.
• Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del
Il test del “crank” del cercine (Fig. 3-30) per esami-
nare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto
a paziente in piedi o supino.
• L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano del-
la scapola.
• Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre
l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in ro-
tazione esterna.
• Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo più in rotazione ester-
na) con o senza un clic, oppure se si riproducono sin-
tomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal pa-
ziente durante la prova di atletica o l’attività lavorati-
va. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilità del 91% e una specificità del 93%.
Il test di O’Brien (Fig. 3-31) (test di compressione at-

tiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte supe-
riore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la
Figura 3-25. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il
veda il testo). paziente in piedi.
Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore.
D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione pas-
siva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)
• Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella
in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 10- prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda
15° medialmente al piano sagittale del corpo. fase.
• Il braccio viene posto in massima rotazione interna • A volte si sente un “clic” o un “pop”.
con il pollice in basso. • Il test viene considerato positivo per una patologia del-
• La seconda parte del test viene eseguita con il braccio la AC quando il dolore viene localizzato all’apice della
nella stessa posizione, ma il paziente supina completa- spalla.
mente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il sof- • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è ri-
fitto. Viene ripetuta la stessa manovra. volto verso il soffitto.
Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dell’atle- Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
ta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, mentre l’esa- glenoideo.
minatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare l’apprensione poste-
riore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.
Obiettivi generali della riabilitazione

della spalla
Esame dell’articolazione acromioclaveare
Mobilità
L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) può ripro-
durre un dolore alla AC se è presente una lesione trauma- Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista
tica, un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al
Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità.
test per la AC, ma può indicare anche una lacerazione del Il maggior deterrente al movimento è il dolore, responsabi-
cercine glenoideo. le anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il
Pollice
Pollice
Coracoide
Clavicola
Coracoide
Clavicola
Testa
del- Testa
l’omero del-
l’omero
Acromion Acromion
Dita
posteriormente Dita
posteriormente
Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla
spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dell’esaminato-
re sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza di-
retta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di trasla-
zione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si

può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità
di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti doloro-
si, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e
i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si può
dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve es-
sere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90°
di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo
immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45°
di rotazione esterna con l’arto al fianco. Queste posizioni
della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richie-
dono maggior destrezza e forza. Per i pazienti chirurgici, è
responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di eleva-
zione stabile in sala operatoria, in modo che il terapista sia
in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’in-
tervento. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizza-
no esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).
Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a pa-
ziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto
o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo
riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo l’effetto
Figura 3-30. Test del crank. L’esaminatore abduce il braccio a
della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto supe-
90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza ap-
plicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stri- riore. Quando il paziente comincia a recuperare movimen-
dore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews JR, Wilk KE: ti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione sedu-
The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.) ta o in piedi.
Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione supe-
riore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il pa-
ziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il pal-
mo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and dia-
gnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può esse-

re ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di
rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 3-
36). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-con-
trazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi eser-
cizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici norma-
li e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità
delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Un
esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il seg-
mento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per
la spalla, può essere un muro, una porta o un tavolo. L’o-
biettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento
della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di
esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene
fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di
abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni
diverse del quadrante dell’orologio. Questo movimento sti-
mola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Ini-
Figura 3-32. Test dell’adduzione anteriore passiva per una pato- zialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
logia della AC. meno di 90° di abduzione o flessione. Appena i tessuti gua-
riscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e
della flessione.
È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori
Rinforzo muscolare
della scapola avvenga precocemente nel programma di ria-
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel program- bilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi
ma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trat- in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in
tamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una ri- catena aperta (Fig. 3-38).
parazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movi- Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche
mento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 set- di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista può ap-
timane dopo l’intervento, permettendo al tendine rico- plicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività
struito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-
A B C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
A B
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).
A B
C D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da eser-

cizi in catena aperta, nei quali la mano non è più stabiliz-
zata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento
delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di
rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in
catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizio-
nata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del
piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i
30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace, o ap-
prossimativamente a metà strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamen-
to pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli eser-
cizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tol-
leranza. La variazione nella posizione sollecita positiva-
A B
mente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo iso-
metrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il
GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a
muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione.
esterna. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attività pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto su- muscolo. Sono una componente di tutte le attività atleti-
periore. Durante questa manovra, il terapista applica un che. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione poi caricato lentamente. L’alto livello di sollecitazione che
dell’arto, a 30°, 60°, 90° o 120°. L’esercizio migliora la sta- questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano in-
bilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabiliz- corporati nel programma di riabilitazione solo quando la
zatori dinamici. guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimen-
Con il progredire del recupero e il miglioramento della to. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e
mobilità, si possono istituire esercizi più aggressivi. Gli la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla
Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizza-

tori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione
della scapola.
B C
A B
C D
E F
G H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.
medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli È importante che mentre viene praticata la rieducazio-
esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta ne della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento glo-
traumi. bale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
A B
Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei

rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband
(A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).
tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e l’alle- aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio
namento alla resistenza degli altri componenti della catena e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo re-
cinematica. cupero.
La motivazione del paziente è una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un Sindrome da conflitto
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domi- Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da
cilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinché li dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
esegua regolarmente. L’automotivazione del paziente è an- struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo ante-
cora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità, riore dell’acromion, il legamento coracomerale e la AC
sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicura- (Fig. 3-41).
zioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere compromette la funzione come depressori della testa del-
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di l’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè, vi è meno
A
A B
B
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).
Acromion
Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla
Stadio 1: edema e infiammazione
Legamento CA Età tipica Età inferiore a 25 anni, ma può comparire
a qualsiasi età.
Decorso clinico Lesione reversibile.
Segni fisici • Dolorabilità alla palpazione sulla grande
tuberosità dell’omero.
• Dolorabilità lungo il solco anteriore
dell’acromion.
• Arco doloroso di abduzione tra i 60 e
i 120° che aumenta con la resistenza a 90°.
• Segno di conflitto positivo.
• Il ROM della spalla può essere limitato per
un’infiammazione sottoacromiale
significativa.
Stadio 2: fibrosi e tendinite

Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW Età tipica 25-40 anni
[ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Decorso clinico Non reversibile dalla modificazione delle
Louis, Mosby, 1996).
attività.
Segni fisici I segni dello stadio 1 più i seguenti:
• Può essere avvertito un crepitio più
spazio per la testa dell’omero sotto l’arco), il che intensifica intenso per la presenza di tessuti
ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-42). cicatriziali nello spazio sottoacromiale.
Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome • Sensazione di blocco quando si abbassa
viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sotto- il braccio a circa 80°.
• Limitazione del ROM attivo e passivo.
acromiale da parte della formazione di speroni nel lega-
mento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo
anteriore dell’acromion (Fig. 3-43). Tutti questi fattori de- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini
terminano un aumento della pressione sulla cuffia dei rota- Età tipica Superiore a 40 anni.
tori, che può portare a una lesione cronica e alla conse- Decorso clinico Non reversibile. continued
continua
guente rottura dei tendini della cuffia. Neer ha inoltre defi-
Acromion
Stadi progressivi del conflitto della spalla
(continuazione) Arco
Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: Legamento CA
• Limitazione del ROM, più pronunciato nel
movimento attivo.
• Atrofia del sottospinoso.
• Ipostenia dell’abduzione della spalla e
della rotazione esterna.
• Coinvolgimento del tendine del bicipite.
• Dolorabilità sulla AC.
nito tre stadi di conflitto, in rapporto all’età del paziente, ai

dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico.
I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamenta-
no dolore alla spalla, ipostenia e parestesie all’arto superio-
re. È molto importante escludere altre possibili cause di
Figura 3-43. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW
questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale. [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale, è necessa- Louis, Mosby, 1996).
rio differenziare un conflitto primario da un conflitto se-
condario: una corretta identificazione dell’eziologia è es-
miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario han-
senziale per un trattamento efficace.
no di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore
alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di
Conflitto primario dormire sul lato affetto. Lamentano “debolezza della spalla”
Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. All’esame
relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco cora- clinico, il paziente può mostrare una riduzione della mobi-
coacromiale. Include anche altri fattori “primari” che pos- lità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.
sono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la
Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero
contro la trazione verso l’alto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione
normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso ridu-
ce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè, di deprimere la testa dell’omero
per lasciare spazio sotto l’acromion), il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività
“ sopra il capo” (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
Tabella 3– 3
Fattori strutturali che possono aggravare
il conflitto sottoacromiale
Struttura Caratteristiche anormali
Articolazione Anomalie congenite

acromioclaveare Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore
Cattiva consolidazione o consolidazione
mancata di una frattura
Coracoide Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Cuffia dei rotatori Ispessimento del tendine per depositi calcifici
Ispessimento del tendine dopo chirurgia
o trauma
Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni
parziali o complete
Omero Prominenza eccessiva della grande tuberosità
da anomalie congenite o cattiva consolidazione
Figura 3-44. Approccio per un’infiltrazione della AC.
Modificata da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial Impingement. In Rockwood
CA Jr, Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acro-
la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando miale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si a uncino) (Fig. 3-45).
veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono
avere associata un’artrosi della AC, che può contribuire a Conflitto secondario
determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia
dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento
dolore nella zona della AC con manovre in rotazione in- relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine
terna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore “su- in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Nei pa-
periore” con l’abduzione della spalla. L’esame obiettivo zienti che hanno un’instabilità della GO, i sintomi sono
conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabi- quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha
lità della AC alla palpazione, un peggioramento del dolore per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumen-
alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si tato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la
veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della
di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-44). L’indagine cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione supe-
radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti riore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione
ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e
Tipo I Tipo II Tipo III
Figura 3-45. Differenti morfologie dell’acromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
Ipostenia o Ipostenia o dei sintomi di “conflitto secondario”. Spesso, il riconosci-

affaticabilità dei affaticabilità dei mento di una sottostante instabilità della GO o di un’in-
muscoli muscoli della cuffia
scapolotoracici dei rotatori
stabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto se-
condario” viene trattato erroneamente come un conflitto
“primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decom-
pressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la
spalla viene resa ancora più “instabile”.
Sovraccarico dei
vincoli passivi
Trattamento
Instabilità La chiave per un trattamento efficace del conflitto sotto-
scapolotoracica
funzionale acromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di
conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patolo-
Instabilità giche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. Questo
glenomerale fattore diventa più critico quando il trattamento conserva-
tivo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico, perché
Rottura del ritmo le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tut-
scapolomerale to diverse. Per un conflitto primario il trattamento chi-
rurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacro-
Restringimento relativo
dello spazio miale per mezzo di una decompressione sottoacromiale
sottoacromiale (acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un con-
flitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Ad
esempio, se i sintomi di conflitto sono secondari a un’insta-
bilità anteriore della GO, il trattamento chirurgico consi-
Conflitto sottoacromiale secondario ste in una stabilizzazione anteriore, non nell’acromiopla-
stica. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può
Figura 3- 46. Sviluppo di un conflitto secondario.
produrre vantaggi a breve termine, ma quando le attività
che scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di in-
stabilità persistono.
un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco
coracoacromiale (si veda la Fig. 3-42). Nei pazienti che Trattamento conservativo
hanno un’instabilità della scapola, il conflitto nasce da uno Il trattamento conservativo è molto efficace e com-
scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’o- prende una combinazione di modalità terapeutiche che in-
mero. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) clude farmaci antinfiammatori e un programma riabilitati-
insufficiente della scapola, che consente un ulteriore im- vo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di ria-
patto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei bilitazione per il conflitto primario e secondario sono simi-
rotatori (Fig. 3-46). li e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria
I pazienti con conflitto secondario sono di solito più per i pazienti che hanno subito una decompressione sotto-
giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto acromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi
superiore “sopra la testa”, come il baseball, il nuoto, la pal- iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recu-
lavolo o il tennis. Lamentano ipostenia e dolore nei movi- pero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, un’u-
menti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sen- tilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a con-
sazione di “arto che diventa morto”. All’esame obiettivo, trollare il disagio negli stadi acuti del processo infiammato-
l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia asso- rio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche
ciata, come un’instabilità della GO con un’apprensione po- modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il do-
sitiva (si veda la Fig. 3-23) e un test di ricollocamento po- lore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e
sitivo (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della nella forza muscolare. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta,
scapola, come una scapola alata o un movimento asimme- gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.
trico delle due scapole. I pazienti con retrazione della par- All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione
te posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i
interna. La retrazione della parte posteriore della capsula sintomi migliorano, si aumenta l’ampiezza del ROM.
porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco.
della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore, Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si
che contribuisce al problema del conflitto. veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono
Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono ese-
del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione guiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la
Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capa- glioramento possibile con il programma conservativo. Un
cità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello
testa dell’omero, il che determina un graduale aumento insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento
dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto se- chirurgico.
condario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco
per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabi- Trattamento chirurgico
lità, come un’abduzione combinata con una rotazione
Il successo del trattamento chirurgico è determinato
esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma
dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tec-
di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado più
nica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura di
elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precoce-
scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in
mente il rinforzo del deltoide nel programma di rieduca-
artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati analoghi a
zione per evitare un aumento sproporzionato delle forze
lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale.
dirette verso l’alto sull’omero.
La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono im-
del dolore, sul miglioramento del ROM e sul rinforzo mu-
portanti per i pazienti con conflitto primario e secondario
scolare.
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dal-
Quando la causa del conflitto secondario è l’instabi-
la quale partono i muscoli della cuffia. Per un funziona-
lità della GO, il trattamento chirurgico è una procedura
mento corretto della cuffia e un posizionamento corretto
di stabilizzazione. Nella nostra pratica vediamo molti pa-
dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento
zienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità
reciproco tra GO e scapolotoracica.
della GO), ma che sono stati trattati scorrettamente con
Un movimento anormale della scapola o una discine-
una decompressione sottoacromiale. Questo non fa che
sia possono essere trattati con un programma di taping (con
peggiorare la sottostante instabilità.
cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi
La procedura eseguita più comunemente è una stabiliz-
(Fig. 3-47). Il taping della scapola può migliorare la bio-
zazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o
meccanica della scapolomerale e della scapolotoracica,
avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a se-
contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente.
conda dell’eziologia. Con i progressi tecnologici nella stru-
Storicamente, il trattamento conservativo veniva con-
mentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nel-
siderato fallito se non si aveva miglioramento dopo un
l’elettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure
anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamen-
di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedu-
to conservativo va considerato fallito quando il paziente
ra artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio,
non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma
una minore morbilità operatoria, una minore perdita di
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre,
mobilità e un recupero più rapido. Normalmente, la lette-
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la
ratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabi-
maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-
lizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta.
Le procedure artroscopiche richiedono una particolare
competenza, una completa conoscenza della patoanatomia,
tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabi-
litativi specifici per la diagnosi. I principi della riabilitazio-
ne dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che
include una riparazione del cercine o una capsulorrafia
sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta.
La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’in-
tervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a meno
che il tessuto non sia stato trattato con energia termica.
Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia, o shrin-
king della capsula articolare, richiede un periodo di pro-
tezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Se il pro-
gramma di riabilitazione viene intrapreso troppo precoce-
mente, prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato
inizio, vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la
procedura non correggerà la lassità capsulare. Il protocollo
di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o
in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fonda-
mentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane
per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia
Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. elettrotermica.
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews
Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si • Aumentato ROM.

produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso, • Arco doloroso solo in abduzione.
sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa • Funzione muscolare migliorata.
sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento Obiettivi
coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando • Ristabilire un ROM indolore.
l’arto viene elevato oltre gli 80°. La porzione sopraspinoso- • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla.
sottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore.
soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso negli
ROM
sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto, ma
• Corda e carrucola.
può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in
• Flessione.
una posizione sopra i 90° di elevazione.
• Abduzione (solo se il movimento è indolore).
Fase 1: massima protezione – fase acuta • Barra a L.
• Flessione.
Obiettivi • Abduzione (movimento indolore).
• Ridurre dolore e tumefazione. • Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Ridurre l’infiammazione. 90° di abduzione.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Conservare o migliorare la mobilità. 90° di abduzione.
Riposo attivo • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore
• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione della capsula (Fig. 3-48).
dei sintomi (ad es., il lancio). Mobilizzazione articolare
ROM • Gradi 2, 3 e 4.
• Esercizi pendolari. • “Scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito • “Scivolamenti” combinati secondo necessità.
privo di dolore. Modalità
• Corda e carrucola. • Crioterapia.
• Flessione. • Ultrasuoni/ionoforesi.
• Barra a L.
• Flessione.
• Rotazione esterna neutra.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 1 e 2.
• “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalità
• Crioterapia.
• Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Esercizi di rinforzo
• Isometrici (submassimali).
• Rotazione esterna.
• Rotazione interna.
• Bicipite.
• Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attività
• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le
attività “sopra il capo”, di raggiungimento e di
sollevamento.
Fase 2: fase del movimento – fase subacuta

• Riduzione di dolori e/o sintomi. Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della capsula.
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews
Esercizi per il rinforzo Test isocinetico

• Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra
• Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli modificata.
scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Abduzione-adduzione.
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si
veda la sezione sul “Thrower’s Ten”)
Fase 3 – fase intermedia di rinforzo
Isocinetica
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec.
• Ridurre dolore e sintomi. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione
• Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. a 90° se tollerata.
• Migliorare la forza muscolare.
Obiettivi Fase 5: ritorno alla fase di attività
• Normalizzare il ROM. Criteri per il passaggio alla fase 5
• Attività normali senza dolore. • ROM completo, indolore.
• Migliorare le prestazioni muscolari. • Assenza di dolore a riposo o dolorabilità.
ROM • Test isocinetico che soddisfa i criteri.
• Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i • Esame clinico soddisfacente.
piani. Obiettivo
• Continuare con l’autostretching della capsula (anteriore- • Attività senza limitazione e priva di sintomi.
posteriore).
Test isocinetico
Esercizi di rinforzo • 90/90 di rotazione interna ed esterna, 180°/sec, 300°/sec.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Abduzione-adduzione, 180°/sec, 300°/sec.
manubrio.
Dare inizio a un programma di interval training del lancio
• Sul fianco, posizione neutra.
• Lancio.
• Tennis.
• Golf.
• Prono.
• Estensione. Programma di esercizi di mantenimento
• Abduzione orizzontale.
• In piedi. Esercizi per la mobilità
• Flessione a 90°. • Barra a L.
• Sopraspinoso. • Flessione.
• Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Rotazione esterna.
• Push-up contro il muro. • Autostretching della capsula.
• Dare inizio a una progressione con bande elastiche in Esercizi isotonici
leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed • Sopraspinoso.
esterni. • Estensione da prono.
• Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per • Abduzione orizzontale da prono.
arto superiore. Esercizi con Theraband
Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato • Rotazione interna e esterna.
• Posizione neutra o 90/90.
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva
• ROM completo, indolore. (PNF).
• Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. Push-up per il dentato
• 70% della forza controlaterale.
Interval training di fase II nei lanciatori
Obiettivi
• Aumentare la forza e la resistenza.
• Aumentare la potenza.
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4 Mobilità del gomito

• Passiva progredendo verso l’attivo.
Restrizioni • 0-130°.
• ROM • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• 140° di flessione.
• 40° di rotazione esterna. Rinforzo muscolare
• 60° di abduzione. • Rinforzo della presa con palla da tennis, plastilina, palla di
• Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto Neer.
rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45° di
abduzione e infine a 90°. L’abduzione aumenta lentamente Fase 2: settimane 4-8
in funzione del livello di agio del paziente.
• Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo Criteri per il passaggio alla fase 2
l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra • Minimi dolore e dolorabilità.
di conflitto. • Mobilità quasi completa.
• Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo • Buona “forza muscolare”, 4/5 del normale.
l’intervento. Restrizioni
• (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a
dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo • 160° di flessione.
distale della clavicola). • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Immobilizzazione Immobilizzazione
• La mobilizzazione precoce è importante. • Nessuna.
• Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2
settimane. Controllo del dolore
• Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori.
l’intervento. • Fisioterapia.
• I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
comodità. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Controllo del dolore
• Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti
• La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai
• Farmaci. FANS.
• Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo
l’intervento. Mobilità
• FANS per i pazienti con dolore persistente dopo • Obiettivi.
l’intervento. • 160 ° di flessione.
• Fisioterapia. • 60° di rotazione esterna.
• Ghiaccio, ultrasuoni. • 80° di abduzione.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
della seduta. • Esercizi
• Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Mobilità della spalla
• Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto
• Obiettivi alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla.
• 140° di flessione in avanti. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le
• 40° di rotazione esterna. limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula
• 60° di abduzione. posteriore.
• Esercizi
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per Rinforzo muscolare
promuovere una mobilizzazione precoce. • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). settimana per evitare un tendinite della cuffia).
• Stretching della capsula anteriore, posteriore e inferiore, • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda
usando l’altro arto (si veda la Fig. 3-48). la Fig. 3-36).
• Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Rotazione interna.
• Flessione della spalla. • Rotazione esterna.
• Estensione della spalla. • Abduzione.
• Rotazione interna ed esterna. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con
• Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che Theraband (si veda la Fig. 3-38).
la situazione migliora. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in Movimento

posizione neutra di flessione, abduzione e rotazione • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato.
esterna (braccio in posizione comoda al fianco del • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per
paziente). conservare la mobilità.
• Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in Rinforzo muscolare
ognuno dei cinque piani di movimento. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei
• Sono disponibili sei bande elastiche Theraband, di rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza.
diverso colore, che offrono una resistenza progressiva • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio, per tre serie.
da 0,5 a 3 kg con incremento di 0,5 kg. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per
• La progressione da una banda all’altra avviene di evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento.
solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si
insegna a non passare al livello superiore se al livello Rinforzo funzionale
attuale si avverte qualche problema. • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia Per i pazienti con concomitante resezione distale della
concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: clavicola
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco.
da velocità variabile e resistenza fissa). • Dapprima passivi, poi passare a esercizi attivi quando il
• Rotazione interna. dolore della AC è minimo.
• Abduzione. Fase 4: settimane 12-15
• Flessione. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Estensione. • ROM completo, senza dolore.
• Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si • Assenza di dolore o dolorabilità.
veda la Fig. 3-39B). • Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti.
• Rotazione interna. • Esame clinico soddisfacente.
• Abduzione. Obiettivi
• Flessione. • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni.
• Estensione. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. spalla con un programma a domicilio che viene insegnato
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3- per tutto il corso della riabilitazione.
37). Programma di interval training progressivo, sistematico,
• Adduzione della scapola (romboide, trapezio per il ritorno all’attività sportiva
medio). • Lanciatori.
• Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Tennisti.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, • Golfisti.
dentato anteriore). • Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori
• Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in “sopra il capo”.
catena aperta (si veda la Fig. 3-38). Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo
un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica
Nota. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più combinata con una resezione distale della clavicola.
di tre serie di ripetizioni. Se questo regime è troppo facile per
il paziente, aumentare la resistenza, non il numero di Segnali di allarme
ripetizioni. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna.
numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. • Mancata progressione della forza – soprattutto
dell’abduzione.
Fase 3: settimane 8-12 • Dolore continuo – soprattutto notturno.
Trattamento dei “problemi” citati
Criteri per la progressione alla fase 3
• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe
• ROM completo senza dolore.
precedenti.
• Dolore minimo o assente.
• Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle
• Forza ad almeno il 50% della controlaterale.
modalità di controllo del dolore, come già descritto.
• Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto.
• Se non si ha miglioramento, si può richiedere una
Obiettivi ripetizione del trattamento chirurgico, come descritto.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la era appropriato.
propriocettività della spalla. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno
• Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. secondario.
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori
Wilk
Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo
ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto Criteri per il passaggio alla fase 3
più possibile rapido. Il programma è basato sulla fisiologia, • ROM completo non doloroso.
sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta alla lesione • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame.
chirurgica del muscolo. • Forza al 70% del lato controlaterale.
Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi
Obiettivi
• Ristabilire un ROM non doloroso.
• Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività
• Ritardare l’atrofia del muscolo.
similari.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Sottolineare nella fase 3
ROM
• Esercizi di rinforzo a grande velocità, ad alta energia.
• Esercizi pendolari.
• Esercizi eccentrici.
• Corda e carrucola.
• Schemi diagonali.
• Esercizi con barra a L.
• Flessione-estensione. Esercizi
• Abduzione-adduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, (sopraspinoso, deltoide).
progredire a 45° e poi a 90°). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche
• Autostretching (della capsula). nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie
lente/veloci).
• Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici.
• Isometrici.
• Esercizi con bande elastiche per il bicipite.
• Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la
• Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori.
rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione, ultima fase.
• Dare inizi a schemi diagonali (PNF).
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio a esercizi isocinetici.
• Ghiaccio, FANS, terapia strumentale. • Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il
controllo neuromuscolare.
Fase 2: fase intermedia
Criteri per il passaggio alla fase 2 Fase 4: fase del ritorno all’attività
• ROM completo. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Dolore e dolorabilità minimi. • ROM completo.
• Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed • Assenza di dolore o dolorabilità.
esterna e flessione. • Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Obiettivi • Esame clinico soddisfacente.
• Recuperare e migliorare la forza muscolare. Obiettivi
• Normalizzare l’artrocinematica. • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso paziente a un ritorno funzionale pieno.
della spalla.
Esercizi
Esercizi • Dare inizio a un programma di interval training.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3.
manubri. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno.
• Muscolatura della spalla. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni.
• Muscolatura scapolotoracica. • Programma di interval training progressivo.
• Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare.
Controlli
• Dare inizio a esercizi del tronco.
• Test isocinetici.
• Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore.
• Esame clinico.
Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla
• Mobilizzazione articolare.
• Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale,
secondo necessità.
Tendinite della cuffia dei rotatori negli tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzio-
ne dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinami-
atleti che lanciano “sopra il capo” ca e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un pro-
Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che ri- gressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead è
chiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno spesso presente una rigidità della porzione posteriore del-
90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione la capsula che si manifesta come un limitazione della ro-
delle due. Gli atleti che svolgono attività come nuoto, ten- tazione interna e che può portare a una traslazione in di-
nis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trau- rezione anterosuperiore della testa dell’omero, la quale
ma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei
ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione è in rap- rotatori.
porto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Questi pa- La biomeccanica del lancio è stata analizzata accurata-
zienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella mente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un grado di movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il
iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati sud-
anteriore della capsula della spalla, richiesta per eseguire que- divisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo ca-
sti gesti overhead, nonché da un ispessimento compensatorio ricamento, accelerazione, decelerazione e accompagna-
della porzione posteriore della capsula. Solo un giusto svilup- mento (Fig. 3-49).
po degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla • Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
garantisce una funzione asintomatica in una situazione di rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
sostanziale “lassità” della GO. mano non dominante.
Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa del- dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota al-
l’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spo- l’esterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, ge-
stamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono nerando un momento. Il primo caricamento termina
sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dell’in- quando il piede anteriore tocca il terreno.
tensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori posso- • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapi-
no sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Una damente in avanti, la spalla dominante completa la
Wind-up Primo caricamento Secondo Accelerazione Dece- Accompa-

caricamento lerazione gnamento
Partenza Le mani Piede Massima Rilascio Fine
si separano a terra rotazione della palla
esterna
Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
massima abduzione e rotazione esterna. In questo estre- stabilità anteriore. Il disagio durante il secondo carica-
mo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla mento e la prima parte dell’accelerazione può essere av-
vengono ad agire significative forze e momenti. vertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione
• Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotato-
avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta ri quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità
a una rotazione interna dell’arto che lancia. L’accelera- anteriore. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine
zione ha termine con il rilascio della palla. glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare as-
• Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rila- sociata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzio-
sciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissi- ne e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Que-
pare l’eccesso di energia cinetica del movimento di sta condizioni è stata definita “conflitto interno” e può es-
lancio. sere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità
• Accompagnamento: completa il restante 70% del tem- anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompa-
po richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. gnamento del lancio viene assorbita una considerevole
Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi ec- quantità di energia. Durante questa fase, le strutture poste-
centricamente per raggiungere il risultato. L’accompa- riori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentrica-
gnamento finisce quando tutto il movimento è stato mente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripe-
completato. titive e come risultato sono a rischio di lesione.
La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo cada risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità
ricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia ante- di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’impor-
riore della spalla. La posizione dell’arto in questa fase è in tanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase spe-
massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabi- cifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi.
lità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può essere il
risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia • È importante la localizzazione del dolore, così come la
dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- documentazione di qualunque modificazione recente
SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE
Età Gruppo Gruppo Sede

instabilità conflitto del conflitto
Acromion anteroinferiore
Gruppo IA
Nessuna Conflitto Legamento coracoacromiale
instabilità esterno
Articolazione acromioclaveare
Popolazione
anziana*
Gruppo IB Conflitto
Instabilità Arco glenoideo
interno
Dolore/disfunzione
alla spalla Gruppo II
nell’atleta Instabilità legata
a microtraumi Conflitto
interno Arco glenoideo
Gruppo III
Popolazione Instabilità legata
giovane* a iperlassità
Gruppo IV
Instabilità legata Assenza
a evento traumatico di conflitto
*Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età.
Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techni-
ques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
nel protocollo di allenamento. Questo riguarda sia il Tabella 3 – 4

programma di condizionamento generale sia il regime
del lancio. Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci*
• All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità Compressione bilaterale ER 98-105%
della spalla, una rigidità posteriore della capsula, un Compressione bilaterale IR 105-115%
conflitto primario e una tendinite della cuffia dei ro- Compressione bilaterale ABD 98-103%
tatori. Compressione bilaterale ADD 110-125%
• Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolo- Rapporto unilaterale ER/IR 66-70%
rabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resi- Rapporto unilaterale ABD/ADD 78-85%
stenza o nell’abduzione nel piano della scapola. Rapporto peak torque/peso del corpo ER 18-22%
• Il dolore contro resistenza è noto come “segno del ten- Rapporto peak torque/ peso del corpo IR 28-32%
dine” e come minimo rappresenta un’infiammazione Rapporto peak torque/ peso del corpo ABD 24-30%
dei tendini della cuffia. La risoluzione dei sintomi e il Rapporto peak torque/peso del corpo ADD 32-38%
recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello
spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%.
ABD, abduzione; ADD, adduzione; ER, rotazione esterna; IR, rotazione interna.
una tendinite della cuffia più che di una rottura della Modificata da Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor
cuffia. strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23[3]:307, 1995.
La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un
conflitto secondario e anche rendere più evidente una sin-
drome di conflitto primario. La riabilitazione si concentra detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a eserci-
sulla risoluzione dell’infiammazione, sul recupero del movi- zi sport-specifici e a quale livello entreranno nel program-
mento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei ma di riabilitazione. Il fattore importante è che l’équipe cu-
rotatori e degli stabilizzatori della scapola. rante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha re-
La Fig. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il cuperato nella spalla mobilità e forza appropriate, seguendo
dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in que-
I programmi di rieducazione per i lanciatori, i giocatori di sto capitolo. L’équipe deve portare avanti il paziente pro-
posizione, i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione In- gressivamente. Se il risultato del “fare troppo” è un peggio-
terval Throwing. Questi programmi devono essere imple- ramento dei sintomi, l’atleta deve prendersi qualche giorno
mentati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo di riposo. Per ridurre l’infiammazione può essere indispen-
un periodo di inattività. Perché i programmi di riabilita- sabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al li-
zione sport-specifici diano buoni risultati, tutto il corpo vello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si
deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie atti- sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono
vità collegate allo sport: questo facilita una transizione fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un
morbida che riporta l’atleta allo sport. Questi protocolli percorso graduale, per raggiungere un recupero completo e
sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperan- il ritorno alle competizioni. I dati obiettivi che devono es-
do da una lesione della spalla, indipendentemente dal trat- sere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nel-
tamento subito in fase acuta. La diagnosi e il trattamento la Tabella 3-4.
Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore*

Anche con un condizionamento eccellente, un buon riscaldamento graduale, un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto
superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni.
Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento,
affaticamento, sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici.
Problemi di condizionamento
Il non essere condizionati correttamente
• Fitness corporea totale insufficiente.
• Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale.
Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni)
• Necessità di un programma di lanci “fuori stagione”
• Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.
continua
Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione)

Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca
• Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco.
• Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti.
• L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio.
Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità.
Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci.
Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità, o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione.
Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive.
Fattori di affaticamento, superallenamento e sovraccarico

Lanciare troppe volte in un turno di lancio.
Lanciare quando si è stanchi, affaticati o con fibre muscolari rigide.
Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta.
Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse, stretching, lavoro moderato per il rinforzo muscolare e
di un programma controllato di lanci.
Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari
muscoli.
Difetti meccanici
Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia.
*Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e Zarins.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore

Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio:
• Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo
competitivo.
• Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching, riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare
una palla da baseball.
• Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina, flessibilità e un normale ROM. Raccomandiamo un
periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga, seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e
modificato.
• Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i
responsabili di questi programma. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Altri lanciatori si
sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva.
• Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio.
• Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile, nella fase
critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione), i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni
utilizzano tecniche molto simili, suggerite dall’esperienza.
• Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Le posizioni difensive che provocano la
minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno.
• Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione
dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo.
• Infine, sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza, il modo migliore per
costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
Il nostro programma riabilitativo per lanciatori com- • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta.
prende: • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’alle-
• Tecniche di autostretching per combattere modificazioni namento e nel gioco.
patologiche di “rigidità” della capsula. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è
• Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei stanchi.
muscoli della cuffia dei rotatori, della scapolotoracica e • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e
del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s collaboratori (1998).
Ten” (Fig. 3-52).
A, Stiramento della capsula inferiore. Tenere l’arto interessato

sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Usando
l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Quando si
avverte una sensazione di stiramento, tenere per 5 secondi e ri-
petere.
B, Stiramento della capsula posteriore. Con l’arto sano affer-

rare il gomito dell’arto interessato. Tirare l’arto interessato davan-
ti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere al
punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto
importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posterio-
re rigida.
C, Stiramento della capsula anteriore. In piedi, nel vano di una

porta, il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e
a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Camminare attra-
verso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti del-
la capsula. Tenere per 5 secondi e ripetere. Evitare questo eserci-
zio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizza-
ta o instabilità multidirezionale.
Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina, spin-

gere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resisten-
za. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spal-
le. Tenere lo stiramento per 5 sec.
E, Stiramento del grande pettorale. Stare in piedi davanti a un

angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo, a
circa 90° di abduzione, con gli avambracci poggiati al muro. In-
chinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stira-
mento davanti alla spalla. Tenere ____ sec. Ripetere ___ volte.
F, Stiramento del bicipite. In posizione seduta, con il gomito

esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sul-
l’avambraccio e raddrizzare il gomito; tenere lo stiramento per 5
sec.
A, Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola

del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpi-
to. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto del-
l’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice. Eseguire ___
serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Schema diagonale D2 di flessione. Afferrare la manopola del
tubo con la mano dell’arto colpito, iniziando con l’arto a 45° di
abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Dopo aver ruotato il
palmo in avanti, flettere il gomito e portare il braccio in alto e so-
pra la spalla sana. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando
l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.
B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del so-

praspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso e pal-
mo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo verso il bas-
so, fino a raggiungere i 90°. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pol-
lice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un ango-
lo di 30° davanti al corpo. Non superare l’altezza della spalla.
Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.
Figura 3-52. A-J, Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli
necessari per lanciare. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli eserci-
zi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura
del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
C, Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema

diagonale D2 di flessione. Con la mano del lato colpito, affer-
rare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro
la coscia del lato opposto. Cominciando con il palmo verso il bas-
so, ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Flettere il gomito
e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo
rivolto all’interno. Girare il palmo verso il basso e invertire per por-
tare l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.
D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In po-

sizione prona sul tavolo, con l’arto interessato teso verso il terreno
e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro quanto più pos-
sibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
E, Rotazione interna a 90° di abduzione. In piedi, con la spal-

la abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a
90°. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il go-
mito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale, len-
tamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocità:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra,
serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte
al giorno.
Rotazione esterna a 90° di abduzione. In piedi con la spalla ab-
dotta a 90° e gomito flesso a 90°. Afferrare la manopola del tubo
mentre l’altra mano è fissata di fronte. Tenere la spalla abdotta e
ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90°. Riportare il
tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo
controllato. A sinistra, serie a bassa velocità: eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocità:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
F, Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. In piedi, con

un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estre-
mità opposta sotto il piede del lato colpito, controllando la ten-
sione. Assistere con l’altra mano, flettendo il braccio per l’intero
ROM. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente
fino a 5. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni.
G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-fles-

sori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del
tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire sostegno
al gomito con l’altro arto. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere
per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ri-
petizioni ___ volte al giorno.
Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la
mano fuori del bordo, palmo verso l’alto. Tenere un peso o un
martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più pos-
sibile, poi rialzarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2.
Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Estensione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con
la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un peso o
un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più
possibile, poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere contan-
do fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Pronazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul ta-
volo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martel-
lo nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio
portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere contando
fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Supinazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul
tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un mar-
tello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avam-
braccio, portandolo in massima supinazione. Tenere contando
fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.
H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up con-

tro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine
sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con

le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo ver-
so il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste
a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamen-
te in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione
per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato col-

pito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito este-
so. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il
manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi
abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ vol-
te al giorno.
Lacerazioni della cuffia dei rotatori GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’arti-
colazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rota-
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni
tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a
La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal
l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età infe- lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in
riore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori com- base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete
prende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sotto- possono essere classificate in base alle dimensioni della la-
spinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli cerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post
hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi termi- (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5
nano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’e- cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il
stremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione del- ruolo determinante nell’impostare un programma di tratta-
la testa dell’omero nella cavità glenoide con la compres- mento.
sione della testa rotonda nella fossa poco profonda e ca- La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lace-
pacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la rata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere po-
sizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamen-
te sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito
avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non
colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.
B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con
gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tene-
re per ___ sec e ripetere ___ volte.
C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato col-
pito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna.
Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano
del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto col-
pito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.
E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90°
e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fis-
sata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo
controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises.
Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruota-
ta esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata.
Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro
il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare
oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il
basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non an-
dare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripeti-
zioni.
I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e
il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e
abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto ver-
so l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ri-
tornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento

postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le Fattori che influenzano la riabilitazione dopo
restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzio- rotatori
ne e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigi- Tipo di riparazione
dità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione Aperta
chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non Mini-invasiva
è corretta. Artroscopica
Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori Dimensioni della lacerazione
che influenzano in modo significativo il programma di Dimensioni assolute
riabilitazione postoperatoria in questi casi. Numero di tendini interessati
Qualità dei tessuti del paziente

Buona, discreta, cattiva.
tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo un tessuto eccellente.
riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
rotatori (continuazione) Sede della lacerazione
Sede della lacerazione I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuf-
Superiore
Superoposteriore
fia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo
Superoanteriore della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione
del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limi-
Approccio chirurgico tare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazio-
ne dell’entità della rotazione interna passiva deve essere os-
Modalità di esordio del danno tissutale
Acuto o graduale servata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione
Timing della riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è
confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle la-
Variabili del paziente cerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sot-
Età
Arto dominante o non dominante
toacromiale.
Livello prelesionale
Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Esordio della lacerazione della cuffia e timing
Situazione di lavoro della riparazione
Adesione del paziente al regime terapeutico
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una ten-
Situazione della riabilitazione denza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro
Con supervisione o senza supervisione programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Co-
Approccio teorico del chirurgo field (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una
riparazione precoce migliorano più rapidamente con la ria-
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff bilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.
Variabili del paziente

Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano
che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che
Tipo di riparazione l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più comples-
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un se, il che probabilmente influenza l’esito.
release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna diffe-
aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono renza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e col-
praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, laboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assi-
per prevenirne l’avulsione. curazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al
La riparazione artroscopica della cuffia ha effettiva- lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione.
mente una velocità di recupero leggermente inferiore, per Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra
la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato
di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che han-
prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre no uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano
del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del allo stesso stile dopo l’intervento.
deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in
tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici Situazione della riabilitazione e approccio
della guarigione dei tendini. teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto
Dimensioni della lacerazione piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggi-
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della giorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggres-
cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lace- sivo, mentre altri rimangono molto conservativi.
razione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rota-
della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della tori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una pre-
lacerazione. coce ricerca della stabilità della GO e un recupero gradua-
le della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilita-
zione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tes-
Qualità del tessuto
suto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso de- spalla che recupera e la promozione della guarigione dei
termina la velocità di progressione della riabilitazione. Un tessuti molli.
Obiettivi di base della riabilitazione dopo

riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata
Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di
guarigione
Obiettivo 2 Ripristinare un ROM passivo quanto più presto
possibile, in sicurezza
Obiettivo 3 Ristabilire un controllo dinamico della testa
dell’omero
Non lavorare sull’elevazione compensatoria del
moncone della spalla
Obiettivo 4 Migliorare la forza dei rotatori esterni
Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli
Obiettivo 5 Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla
flessione una volta ristabilito l’equilibrio
Obiettivo 6 Attenzione alle attività troppo aggressive
(vincolo dei tessuti in via di guarigione)
Obiettivo 7 Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con
gradualità
Obiettivo 8 Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del
dolore
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff
surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.
Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione late-

Lacerazioni acute rale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito
si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano do-
della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e
lore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’in-
ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neu-
capacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presenta-
roradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-
no un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in
avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di
quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movi-
mento passivo di solito è integro, a seconda del momento in
cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il
paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci pos-
sono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione
della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM
attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori).
Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione ante-
roposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP del-
la GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della
scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre po-
tenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
È importante ricordare che la probabilità di una lace-
razione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione
della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40
anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di
spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione ante-
in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono roposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente di-

venuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche ave-
re una storia indicativa di un conflitto primario.
Esame
• All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscola-
re si può osservare nella fossa sopraspinosa.
• A seconda della sede della lacerazione vi può essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
• La mobilità passiva di solito è conservata, ma può pro-
vocare crepitii sottoacromiali.
• Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto
viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si ripro-
ducono i sintomi.
• L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
• Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire
per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazio-
ne dolorosa associata da quella causata da una lacera-
zione dei tendini della cuffia.
• Le manovre di provocazione, come la manovra del
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione late- conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di
rale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di tra- Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive,
scurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, ma non sono specifiche perché possono essere positive
Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1988.)
anche in altre condizioni, come una tendinite dei rota-
tori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale
della cuffia dei rotatori.
ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pa-
indicata la riparazione chirurgica. zienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 posso-
no avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, iposte-
nia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspi-
Trattamento
nosa e sottospinosa.
Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con
lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I Neuroradiologia
vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendo-
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per con-
no la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecni-
fermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per deter-
camente più agevoli, una buona qualità del tendine, che
minare le probabilità di successo del trattamento chirurgico.
consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti
• Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una
con lacerazione della cuffia associata a lussazione la ripara-
migrazione prossimale (superiore) della testa dell’ome-
zione migliorerà la stabilità della GO.
ro, che indica un’insufficienza cronica della cuffia.
• Radiografie piane possono mostrare anche condizioni
Lacerazioni croniche degenerative o un collasso dell’osso consistente con
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologi- una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia
che asintomatiche in conseguenza al normale processo di l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a
invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una catti- determinare i sintomi del paziente.
va vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coraco- • Una RM della spalla può servire per dimostrare una la-
acromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, cerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di re-
un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono trazione. La RM può servire anche per valutare la mu-
alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. scolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di
Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una
della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una
nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo prognosi cattiva quanto al recupero della funzione.
e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della
lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagno-
lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non sticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per
hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di stabilire l’età della lesione.
Trattamento lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo prima-

Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una rio del trattamento chirurgico della cuffia è quello di otte-
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di ria- nere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili
bilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non ri- lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
spondono al trattamento conservativo o che mostrano una una forza maggiore e il ritorno della funzione.
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4 • Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34).
• Flessione della spalla
Restrizioni • Estensione della spalla.
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano • Rotazione interna ed esterna.
disagio. • Passare a esercizi attivi per il ROM.
• Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo • “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).
aggressivi.
• I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi
esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere
eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione.
• Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di
conflitto.
• Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione
• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il
recupero.
• Farmaci.
• FANS.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di
anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi
infiammatori acuti di una borsite concomitante;
limitarsi a tre iniezioni.
• Fisioterapia.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla:
“camminare sul muro”.
• Rotazione interna ed esterna uguali a quelle
controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di
abduzione.
Esercizi Movimenti del gomito
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per • Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo
recuperare precocemente il movimento. tolleranza.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Da 0° a 30°.
• Flessione della spalla • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• Estensione della spalla Rinforzo muscolare
• Rotazione interna e esterna. • Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da
• Stretching della capsula per le porzioni anteriore, tennis).
posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana
Fig. 3-48). sotto il livello della spalla.
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 2: settimane 4-8 • Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali
offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con
Criteri per il passaggio alla fase 2 incrementi di 0,5 kg.
• Dolore e dolorabilità minimi. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a
• Miglioramento del ROM passivo. intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non
• Ritorno di un ROM funzionale. passare alla banda seguente se si avverte un qualunque
Obiettivi disagio al livello attuale.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
della spalla. concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da
Restrizioni
resistenza fissa e velocità variabile).
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che
provochino disagio al paziente.
• Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
• Abduzione.
Immobilizzazione • Flessione.
• Nessuna • Estensione.
Controllo del dolore • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il Fig. 3-39B).
recupero. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità • Abduzione.
addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci • Flessione.
inibitori della COX-2. • Estensione.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58).
locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
infiammatori di una borsite concomitante; non più di • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la
tre iniezioni. Fig. 3-37)
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboide, trapezio
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. medio).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
seduta. • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio
inferiore, dentato anteriore).
Movimento • Rotazione della scapola (trapezio superiore).
Obiettivi • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori
• Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. della scapola in catena aperta (si veda
Esercizi la Fig. 3-38).
• Passivi per il ROM.
• Stretching della capsula.
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. Fase 3: settimane 8-12
• Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare
• Assenza di dolori al ROM.
• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie.
• Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
• Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei
rotatori. Obiettivi
• Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda • Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività
la Fig. 3-36). della spalla.
• Rotazione interna. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che
• Abduzione. viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo
• Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband stretching sia per il rinforzo.
(si veda la Fig. 3-39). Rinforzo funzionale
• Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• La posizione di partenza è con la spalla in posizione
neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in
ognuno dei cinque piani clinici di movimento.
continua
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena
aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per Trattamento dei segnali di allarme
il ritorno allo sport • È probabile che il paziente debba tornare a procedure
• Lanciatori. precedenti.
• Tennisti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Golfisti. terapie di controllo descritte sopra.
Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo • Può essere necessario un intervento chirurgico.
4-6 mesi.
Segnali di allarme
• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna.
• Deficit della progressione della forza – soprattutto
abduzione, elevazione in avanti.
• Dolore continuo, in particolare di notte.
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo
prima di 6 settimane.
Restrizioni • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo
• Nessun esercizio attivo per il ROM. prima di 8 settimane.
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo
dimensioni della lacerazione. prima di 12 settimane.
• Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi
prima di 4 settimane. analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.
Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Soltanto esercizi passivi Mobilizzazione del gomito

• 140° di flessione. • Passiva – per passare poi all’attiva.
• 40° di rotazione esterna. • 0°-130°.
• 60-80° di rotazione interna. • Pronazione e supinazione se tollerate.
• Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla Rinforzo muscolare
fino a 12 settimane dopo l’intervento. • In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
• Per rotture con buon potenziale di guarigione
(lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni,
non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con Fase 2: settimane 6-12
esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi
con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 Criteri per il passaggio alla fase 2
settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno • Devono essere trascorse almeno 6 settimane di
di 45° di abduzione. convalescenza.
• Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a:
Immobilizzazione • 140° di flessione.
• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione • 40° di rotazione esterna.
richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei • 60-80° di abduzione.
rotatori con poca o nessuna tensione.
Restrizioni
• Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della
• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della
riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco.
spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento.
• Lacerazioni piccole – 1-3 settimane.
• Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con
• Lacerazioni medie – 3-6 settimane.
lacerazioni massive.
• Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane.
• Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è Immobilizzazione
minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione.
• Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Utilizzarli solo per comfort.
• Lacerazioni medie – 6 settimane. Controllo del dolore
• Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane. • FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo
Controllo del dolore l’intervento.
• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in • Fisioterapia.
artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
la riparazione è meno solida). Mobilizzazione della spalla
• Farmaci. Obiettivi
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • 140° di flessione – progredire fino a 160°.
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°.
l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
prendere in considerazione le nuove formule degli
inibitori di COX-2. Esercizi
• Fisioterapia. • Continuare con esercizi passivi per il ROM per
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la
• Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo Fig. 3-35).
l’intervento. • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli
stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34).
Mobilizzazione della spalla • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una
• Solo passiva. volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi
• 140° di flessione. assistiti.
• 40° di rotazione esterna. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
• 60-80° di abduzione.
Rinforzo muscolare
• Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione,
evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea • Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli
mediana). stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con
• I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito
livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. in fase 3.
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.
promuovere una mobilità precoce.
• Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la
Fig. 3-35).
continua
Bach, Cohen e Romeo
Fase 3: mesi 4-6 • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda
la Fig. 3-39B).
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna.
• ROM attivo senza dolore. • Rotazione esterna.
• Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Abduzione.
• Esame clinico soddisfacente. • Flessione.
Obiettivi • Estensione.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si
spalla. veda la Fig. 3-58).
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
della spalla. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda
• Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. anche la Fig. 3-37).
• Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio
domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno medio).
per il rinforzo muscolare. • Abduzione della scapola (dentato anteriore).
• Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
giorni. dentato anteriore).
• Elevazione della scapola (trapezio, elevatore).
Mobilità
• Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in
• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra
catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
spalla.
• Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il
ROM. Obiettivi
• Stretching della capsula passivo, specie in adduzione • Tre volte la settimana.
orizzontale e in rotazione interna per la porzione • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con
posteriore. 8-12 ripetizioni per tre serie.
• Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della
Rinforzo muscolare
forza è stato recuperato).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori.
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
• Programma progressivo, sistematico di interval training per
chiusa (si veda la Fig. 3-36).
il ritorno alle competizioni
• Lanciatori.
• Tennisti.
• Abduzione.
• Golfisti.
• Flessione.
• Estensione.
• Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Massimo miglioramento
Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Lacerazioni piccole – 4-6 mesi.
• Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi.
• Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi.
a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella
braccio deve pendere rilasciato al fianco. mobilità per almeno 12 mesi.
• Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in
ognuno dei cinque piani di movimento. Segnali di allarme
• Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna • Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione
offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con interna.
incrementi di 0,5 kg. • Assenza di progressi nella forza – in particolare
• Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a l’abduzione.
intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non • Dolore continuo – in particolare di notte.
dover passare alla banda successiva se hanno qualche
problema al livello attuale.
• Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo Trattamento
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi
fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato precedenti.
da velocità variabile e resistenza fissa). • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Rotazione interna. modalità di controllo del dolore.
• Rotazione esterna. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Abduzione. • Indicazioni per un nuovo intervento.
• Flessione. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3
• Estensione. mesi.
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine
(l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).
• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico • Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari
e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo
con una riduzione prolungata della mobilità attiva postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di
acquisita fino ad allora. mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.
Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che • Una valutazione RM con artrografia con contrasto può
lanciano overhead identificare lacerazioni a spessore parziale.
• In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesio- parziale raramente richiedono un intervento chirur-
ni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche im- gico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata
poste alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di
hanno un certo grado di instabilità della spalla possono stabilizzazione.
subire una compressione della cuffia, nonché della por- • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rot-
zione superoposteriore del cercine glenoideo contro il ter- tura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità
zo superiore della porzione posteriore della glenoide. anteriore devono essere trattati aggressivamente con
Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce una riparazione chirurgica della cuffia e una proce-
allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a par- dura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in
ziale spessore negli atleti che lanciano overhead. contrasto con le raccomandazioni “storiche” di tratta-
re, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuf-
Un trattamento efficace di questa popolazione di pa-
fia e poi valutare la necessità di un ulteriore tratta-
zienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sotto-
mento per l’instabilità.
stante.
• Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia
La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata integra e una spalla stabile.
sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo com- • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore par-
pleto con l’esecuzione di manovre di provocazione che evi- ziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i
denziano l’instabilità. tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.
La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio
trattate conservativamente è simile a quella del programma fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progre-
Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di disce nel ROM nei giorni seguenti.
stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria • L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L
di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione del- nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il
la cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente
la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o
il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il pa- quando avverte un dolore legato all’incapacità di con-
ziente può passare a un programma di riabilitazione sport- trollare il braccio mentre lo abbassa.
specifico (si veda la sezione Interval training). • A mano a mano che il movimento migliora, questi
esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzio-
Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei ne.
rotatori mini-invasiva in artroscopia • Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi eser-
cizi per il ROM.
Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base
• Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) du-
alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tes-
rante la rotazione interna ed esterna.
suto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono so-
prattutto per la velocità della progressione.
Obiettivi per ottenere una mobilità passiva comple-
• Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni
ta della spalla dopo riparazione della cuffia.
piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a
Tipo 1 – 3-4 settimane
eccellenti. In questo programma, la progressione è
molto più rapida che negli altri due.
• Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni
da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni.
• Il recupero del movimento attivo è molto più lento
• Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da
per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizio-
grandi a massive e con una qualità dei tessuti da di-
ne da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori.
screta a scadente.
• Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla,
l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale
Punti generali importanti per la riabilitazione dopo sono proibiti per almeno 6-8 settimane.
riparazione della cuffia dei rotatori* • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i
• La cosa più importante è ripristinare precocemente il primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ri-
ROM passivo. durre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia.
• Dal primo giorno postoperatorio il braccio del pazien- • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezio-
te viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul nali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni,
piano della scapola e rotazione esterna sul piano della gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito.
scapola a 45° di abduzione). • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in po-
• Consentire la rotazione esterna e interna attiva assisti- sizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (pro-
ta con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano tocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione di-
namica della GO grazie alla co-contrazione dei musco-
li circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trat-
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabili-
tation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Re- tare il segno dell’elevazione del moncone della spalla
view 2002. (Fig. 3-61).
Tabella 3– 5
Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Linee guida Programma riabilitativo
Piccola (≤1 cm) Tutore 7-10 giorni Tipo 1

Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane
Da media a grande (2-4 cm) Tutore 2-3 settimane Tipo 2
Da grande a molto estesa (≥5 cm) Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tipo 3
Tutore 2-3 settimane
A, In posizione supina, con l’arto colpito contro il corpo e il go-

mito a 90°. Afferrare la manopola della barra a T con la mano del-
l’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in ro-
tazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla posizione di
partenza e ripetere.
B, In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco

e il gomito a 90°. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto col-
pito e tenere il gomito flesso. Usando l’altro arto, spingere l’arto
colpito in rotazione esterna. Tenere per 5 sec, poi ritornare alla po-
sizione di partenza e ripetere.
Figura 3-60. Esercizi per il ROM attivi assistiti, rotazione esterna. (A e B, Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoul-
der. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
• Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equili- • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha
brata”, definita a 100-110° di elevazione e 10° di ab- con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori
duzione orizzontale (Fig. 3-62). indebolita, provocando la migrazione verso l’alto della
• In questa posizione, il terapista esercita una forza iso- testa dell’omero (si veda la Fig. 3-42), legata a un man-
metrica molto ridotta (1,5-2 kg) per resistere alla fles- cato controllo della testa omerale. All’inizio dell’ele-
sione, all’estensione, all’abduzione orizzontale e all’ad- vazione del braccio tra i 25° e i 30°, l’intero moncone
duzione. della spalla si eleva. Le tecniche di stabilizzazione di-
• La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) vie- namica tendono a ridurre il fenomeno.
ne utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia • A mano a mano che il controllo della GO viene recu-
una componente maggiore in direzione orizzontale (e perato e ristabilito, gli esercizi possono essere fatti ad
pertanto di compressione) (Fig. 3-63). Questo esercizio angoli di flessione inferiori (30°, 60°, 90°). La progres-
da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori, mentre il sione è: (1) supino (fissazione della scapola), (2) sul
deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto del- fianco (Fig. 3-64) e poi (3) seduto.
la testa dell’omero. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta, da
Figura 3-61. Segno dello shrug (elevazione del moncone della

spalla). Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività
compensatoria dei muscoli della scapola.
1,5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna

ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 gior-
ni) (Fig. 3-65).
• A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di
gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al
fianco (si veda la Fig. 3-39). Quando la forza migliora,
si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco op- Solo deltoide
posto. Si insiste sulla rotazione esterna.
Figura 3-63. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Con l’arto al

fianco, la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. Per-
tanto, l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della
testa dell’omero. A 90-100° di elevazione dell’arto, il deltoide
genera una forza di compressione sulla glenoide. (Da An-
drews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lip-
pincott-Raven, 1997.)
• Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale

nel recupero di un uso funzionale del braccio.
• Non si consente al paziente di fare esercizi in progres-
sione con un segno dell’elevazione della spalla (delete-
rio per la riparazione). Bisogna insistere sul recupero
della stabilizzazione dinamica.
Figura 3-62. Esercizio di stabilizzazione ritmica. L’arto del pazien-
te è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contra- • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rota-
zione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione esterna sono concesse l’abduzione e la flessio-
zione e adduzione orizzontali. ne attive.
Figura 3-64. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità

dinamica della GO.
Figura 3-65. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione in-

terna ed esterna della GO.
• A 8 settimane, si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di • Le figure dell’interval training sono a p. 195.
rinforzo e di flessibilità, con pesi leggeri e numerose ri- • I programmi di interval training per atleti che lanciano
petizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inatti-
• A 3 mesi, il paziente può passare al “programma fon- vità prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è
damentale” di esercizi per la spalla. guarito e il paziente è autorizzato a giocare. Questi pro-
• Tennisti. grammi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività
• A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che
• Il servizio è consentito se non provoca dolore (10- può produrre lesioni (si veda la sezione Interval trai-
12 mesi). ning).
• Le tavole di interval training sono a p. 193. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito
• Golfisti. progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di
• Lo swing è consentito a 16 settimane. quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopi-
• Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. camente, perché la fissazione è meno forte.
Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione
mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm])
Wilk, Crockett e Andrews
Candidati per il protocollo di tipo 1 • Ridurre il dolore e l’infiammazione.

• Paziente giovane. • Prevenire l’inibizione muscolare.
• Buona qualità del tessuto. Giorni 1-6
• Lacerazione piccola (<1 cm). • Reggibraccio.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola.
(giorni 1-10) • ROM passivo.
• Flessione secondo tolleranza.
Obiettivi
• Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
• Rispettare l’integrità della riparazione.
• Incrementare gradualmente il ROM passivo. continua
(continuazione)
• Esercizi per il gomito e la mano, per la presa e per il ROM. Giorni 11-14
• Isometrici submassimali senza dolore. • ROM passivo secondo tolleranza.
• Flessione • Flessione 0°-145/160°.
• Abduzione • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°.
• Rotazione esterna • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°.
• Rotazione interna • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza.
• Flessori del gomito. • Flessione.
• Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15- • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
20 minuti ogni ora). • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°.
• Dormire con il reggibraccio. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es.,
stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. 3-65]).
Giorni 7-10 • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
• Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Flessione-estensione in flessione a 100°.
• Esercizi pendolari (per esempio, flessioni, circonduzioni). • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna
• Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. ed esterna con i tubi di gomma.
• Flessione fino almeno a 115°. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono, flessione
• Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. del gomito.
• Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione).
• Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare con la crioterapia.
• Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola.
• Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il Settimane 3-4
braccio). • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della attivo quasi completo.
mano e per la presa. • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della
• Flessione a gomito flesso. scapola.
• Estensione a gomito flesso. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco
• Abduzione a gomito flesso. (manubri leggeri).
• Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito.
della scapola. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio, se necessaria.
• Flessione del gomito. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM.
• Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed Settimana 5
esterna contro resistenza del tubo di gomma se il • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo.
paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di
necessario stretching.
• Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo
del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al isotonici.
giorno). • Esercizi con il tubo di gomma.
• Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a • Rotazione interna sul fianco.
istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • “Vogata” (rowing) da prono.
• Abduzione orizzontale da prono.
Precauzioni • Flessione della spalla (sul piano della scapola).
• Non sollevare oggetti. • Abduzione della spalla.
• Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Esercizi reciproci per il bicipite.
• Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi.
• Non sostenere con le mani il peso del corpo. Precauzioni
• Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Non sollevare oggetti pesanti.
• Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) • Non fare movimenti bruschi improvvisi.
Obiettivi
• Consentire la guarigione dei tessuti molli.
• Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. Obiettivi
• Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla.
settimane). • Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. ROM (come richiesto per conservare un ROM completo).
(continuazione)
• Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. Settimana 12

• Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per
• Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. conservare il ROM completo.
• Rotazione eterna sul fianco. • Autostretching della capsula.
• Sollevamenti laterali. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi
• Full can sul piano della scapola. fondamentali” per la spalla.
• Rowing da prono. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati).
• Abduzione orizzontale da prono. Settimana 15
• Flessione del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione del gomito. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se
• Se il medico lo consente, il paziente può cominciare a indicato).
eseguire attività funzionali leggere.
Settimane 8-10
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane
• Passare agli esercizi fondamentali della spalla. 20-26)
• Dare inizio a un programma di interval training per golfisti
(a lenta progressione). Obiettivi
• Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue.
• Ritorno graduale alle attività sportive ricreative.
Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Settimana 20
• Continuare con il programma di “esercizi fondamentali”
Obiettivi
per la spalla (almeno quattro volte alla settimana).
• Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Continuare con lo stretching, se il movimento è corretto.
• Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. sport.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori
di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni
da medie a grandi [>1, <5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Esercizi attivi assistiti (barra a L).

• Lacerazioni da medie a grandi. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola.
• Paziente attivo. • Esercizi passivi per il ROM.
• Buona qualità dei tessuti. • Flessione secondo tolleranza.
• Estensione e rotazione interna sul piano della scapola.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
(giorni 1-10) • Esercizi isometrici submassimali senza dolore.
• Flessione.
Obiettivi
• Abduzione.
• Rispettare l’integrità della riparazione. • Rotazione esterna.
• Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Rotazione interna.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione del gomito.
• Prevenire l’inibizione muscolare. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15-
Giorni 1-6 20 minuti ogni ora).
• Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Reggibraccio o tutore di notte.
• Stiramenti pendolari. continua
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
Giorni 7-10 • Continuare con la crioterapia secondo necessità.

• Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Continuare con tutte le precauzioni.
• Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni). Settimane 3-4
• Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo.
tolleranza. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Flessione almeno a 105°. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e
• Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione.
• Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). manuale da posizione supina sul piano della scapola.
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla
• Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza posizione neutra del braccio.
sorreggendo il braccio). • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.
• Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per • Continuare a usare il ghiaccio se necessario.
la presa. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri.
• Flessione a gomito flesso.
• Estensione a gomito flesso. Settimane 5-6
• Abduzione a gomito flesso. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
della scapola. stretching.
• Flessione del gomito. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
• Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del • Flessione della spalla sul piano della scapola.
dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Abduzione della spalla.
• Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
• Rotazione esterna con il tubo.
Precauzioni
• Rotazione interna sul fianco.
• Non sollevare oggetti.
• Rowing da posizione prona.
• Non estendere eccessivamente la spalla.
• Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi.
• Movimenti reciproci del bicipite.
• Non sostenere il peso del corpo con le mani.
• Tenere pulita e asciutta l’incisione. Precauzioni
• Non sollevare oggetti pesanti.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6)
• Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
Obiettivi tronco.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
• Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
• Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane
4-5).
• Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo completo (settimane 8-10).
Giorni 11-14 • ROM passivo completo.
• Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Stabilità dinamica della spalla.
• Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
• Flessione 0°-125/145°. • Graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Settimana 7
• Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi.
• Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
• Flessione. • Progredire nel programma di rinforzo.
• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna con il tubo.
• Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna sul fianco.
• Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione • Sollevamenti laterali.*
ritmica [si veda la Fig. 3-65]). • Full can sul piano della scapola.*
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rowing da posizione prona.
• Flessoestensione a 100° di flessione. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Estensione da posizione prona.
da medie a grandi [>1, <5 cm]) (continuazione)
• Flessione del gomito. • Autostiramenti della capsula.

• Estensione del gomito. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi
Settimana 8 fondamentali per la spalla.
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Settimana 20
• Se il medico lo consente, si può dare inizio ad attività • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
funzionali leggere. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al
Settimana 14 gioco vero e proprio (se indicato).
• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare il programma di interval training per il tennis
• Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. (se indicato).
• Può iniziare il nuoto.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Fase 5: ritorno alle attività
Obiettivi Obiettivi
• Preservare un ROM completo non doloroso. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.
• Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali.
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. Settimana 23
• Ritorno graduale alle attività funzionali. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la
Settimana 15 spalla (almeno quattro volte alla settimana).
• Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per • Continuare con lo stretching se vi è rigidità.
preservare un ROM completo. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare.
*Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
da grandi a molto estese [>5 cm])
Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola
• Lacerazioni da grandi a molto estese. (ROM leggero).
• Scadente qualità dei tessuti. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM.
• Riparazione. • Esercizi isometrici submassimali leggeri.
• Flessione.
Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (gior- • Abduzione.
ni 1-10) • Rotazione esterna.
Obiettivi • Flessione del gomito.
• Rispettare l’integrità della riparazione. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 15-
• Incrementare gradatamente il ROM passivo. 20 minuti ogni ora).
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Reggibraccio o tutore di notte.
• Prevenire l’inibizione muscolare.
Giorni 7-10
Giorni 1-6 • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore.
• Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Esercizi pendolari (ad es., flessione, circonduzioni).
• Esercizi pendolari. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la
• Esercizi attivi assistiti (barra a L). presa.
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Flessione ad almeno 90°.
• Esercizi passivi per il ROM. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°.
continua
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
• Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito.
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e • Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario.
per la presa. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM.
• Flessione a gomito flesso. • Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della
• Estensione a gomito flesso. settimana 4.
• Abduzione a gomito flesso. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano Settimane 5-6
della scapola. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi.
• Flessione del gomito. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di
• Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del stretching.
dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.
• Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Flessione della spalla sul piano della scapola.
Precauzioni • Abduzione della spalla.
• Tenere il braccio nel tutore; toglierlo solo per gli esercizi. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo.
• Non sollevare oggetti. • Rotazione esterna con il tubo elastico.
• Non estendere eccessivamente la spalla. • Rotazione interna sul fianco.
• Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure • Rowing da posizione prona.
movimenti improvvisi. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Movimenti reciproci del bicipite.
• Tenere pulita e asciutta l’incisione. Precauzioni
• Non sollevare oggetti.
Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al
Obiettivi tronco.
• Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia.
• Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi.
• Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo
(settimane 4-5).
• Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Obiettivi
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM attivo completo (settimane 10-12).
Giorni 11-14 • ROM passivo completo.
• Continuare l’uso del tutore. • Stabilità dinamica della spalla.
• Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Graduale recupero della forza e della potenza della spalla.
• Flessione 0-125° circa. • Graduale ritorno alle attività funzionali.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Settimana 7
• Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM
• Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. passivi (secondo necessità per mantenere il ROM
• Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. completo).
• Flessoestensione a 100° di flessione. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica.
• Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Progredire nel programma di rinforzo.
• Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Rotazione interna ed esterna con il tubo.
• Continuare con tutte le precauzioni. • Rotazione esterna sul fianco.
Settimane 3-4 • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo).*
• Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo
posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il ROM attivo).*
movimento). • Rowing da posizione prona.
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Abduzione orizzontale da posizione prona.
• Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e • Flessione del gomito.
interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Estensione del gomito.
• Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi Settimana 10
completo alle settimane 4-5. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla • Se il medico lo consente, si può dare inizio ad attività
posizione neutra del braccio. funzionali leggere.
da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione)
Settimana 14 Settimana 20
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità
non è completa.
Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22)
Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30)
Obiettivi
• Preservare un ROM completo non doloroso. Obiettivi
• Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense.
• Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali.
• Ritorno graduale alle attività funzionali. Settimana 23
Settimana 15 • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la
• Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per spalla (almeno quattro volte alla settimana).
preservare un ROM completo. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità.
• Autostiramenti della capsula. Settimana 26
• Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo
fondamentali per la spalla. (ad es., il golf).
*Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici; in caso
contrario, continuare con gli esercizi per la GO.
Interval training di lancio per i lanciatori
Wilk
Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m)

Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni 10 6 (fase di riscaldamento)
alterni. Cominciare con 25-30 lanci. Incrementare fino a 70 10 9-12
lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. 30-40 15-18
10 9 (fase di raffreddamento)
Numero di lanci Distanza (in m)
20 6 (fase di riscaldamento) Quarto stadio
25-40 9-12 Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18
10 6 (fase di raffreddamento) metri. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a
non più di metà della velocità.
Secondo stadio
Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni Numero di lanci Distanza (in m)
alterni. 10 9 (fase di riscaldamento)
10 12-13,5
Numero di lanci Distanza (in m) 30-40 18-21
10 6 (fase di riscaldamento) 10 9 (fase di raffreddamento)
10 9-12
30-40 15 Quinto stadio
10 6-9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino
a un massimo di 50 metri.
Terzo stadio
Continuare ad aumentare la distanza del lancio, lanciando
sempre con un wind-up non forzato. continua
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
Stadio 5-1 Stadio 6-2

Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m)
10 12 (fase di riscaldamento) 10 15 (fase di riscaldamento)
10 15-18 10 36-45 (pallonetto)
15-20 21-24 20 13,5 (fuori dal monte)
10 15-18 20 18 (fuori dal monte)
10 12 (fase di raffreddamento) 10 12 (fase di raffreddamento)
Stadio 5-2 Stadio 6-3

Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m)
10 12 (fase di riscaldamento) 10 15 (fase di riscaldamento)
10 15-18 10 18
20-30 24-27 10 36-45 (pallonetto)
20 15-18 10 135 (fuori dal monte)
10 12 (fase di raffreddamento) 30 18 (fuori dal monte)
Stadio 5-3
Numero di lanci Distanza (in m) Stadio 6-4
10 12 (fase di riscaldamento)
10 18 10 15 (fase di riscaldamento)
10 36-45 (pallonetto)
15-20 30-31
10 13,5 (fuori dal monte)
20 18
40-50 18 (fuori dal monte)
A questo punto, se il lanciatore ha completato con successo
Stadio 5-4 lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre
Numero di lanci Distanza (in m) quarti della velocità, gli allenatori possono consentirgli di
10 12 (fase di riscaldamento) passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”,
10 18 simulando così una partita. Il lanciatore si riposa tra le serie
di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning.
15-20 36-45
20 18 Stadio 7
Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità)
Sesto stadio
Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre Giorno 1
quarti. Cercare di utilizzare la meccanica corretta, soprattutto Numero di lanci Distanza (in m)
quando si lancia fuori dal monte. 10 lanci di riscaldamento 36-45 (pallonetto)
• Prendere la palla dall’alto. 10 lanci di riscaldamento 18 (fuori dal monte)
• Tenere in alto il gomito. 40 lanci 18 (fuori dal monte)
• Lanciare da sopra. 10 min di riposo
• Accompagnare con il braccio e il tronco. 20 lanci 18 (fuori dal monte)
• Usare gli arti inferiori per spingere.
Giorno 2
Stadio 6-1 Riposo
10 18 (fase di riscaldamento) Giorno 3
10 36-45 (pallonetto) Numero di lanci Distanza (in m)
30 13,5 (fuori dal monte) 10 lanci di riscaldamento 36-45 (pallonetto)
10 18 (fuori dal monte) 10 lanci di riscaldamento 18 (fuori dal monte)
10 12 (fase di raffreddamento) 30 lanci 18 (fuori dal monte)
Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione)
Wilk
10 min di riposo 8 min di riposo

10 lanci di riscaldamento 18 (fuori dal monte) 20 lanci 18 (fuori dal monte)
20 lanci 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo
10 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte)
10 lanci di riscaldamento 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo
20 lanci 18 (fuori dal monte) 20 lanci 18 (fuori dal monte)
Giorno 4 A questo punto, il lanciatore è pronto a iniziare la routine

Riposo normale, dalla battuta al lancio nel bullpen. Questo
programma può e deve essere adattato secondo necessità
dall’allenatore o dal fisioterapista. Ogni stadio può impegnare
Giorno 5
più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma
deve essere monitorato dall’allenatore, dal fisioterapista e dal
10 lanci di riscaldamento 36-45 (pallonetto) medico. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare
10 lanci di riscaldamento 18 (fuori dal monte) sodo, ma senza esagerare.
30 lanci 18 (fuori dal monte)
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
Wilk
Nota. Eseguire ogni stadio tre volte. Tutti i lanci devono Terzo stadio
avere un arco o “gobba”. La distanza massima per gli interni e Ripetete la posizione del secondo stadio. Fare un passo in
i ricevitori è di 36 metri; la distanza massima per gli esterni è direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto
di 60 metri. posteriore.
Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m)
Lanciare la palla senza wind-up. Stare con i piedi a una 5 15 (fase di riscaldamento)
distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al 5 18
quale la palla deve essere lanciata. Concentrarsi sulla 10 21
rotazione e lo stay on top della palla. 5 15 (fase di raffreddamento)
Numero di lanci Distanza (in m) Quarto stadio
5 6 (fase di riscaldamento) Assumere la posizione del lanciatore. Fare un passo con l’arto
10 18 anteriore e seguire con il posteriore.
Secondo stadio
Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si 5 21
lancia la palla. I piedi sono a una distanza pari a quella delle 10 24
spalle. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. 5 18 (fase di raffreddamento)
Quinto stadio
5 12 Esterni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il
10 15 guanto. Fare un passo, crow-hop e lanciare la palla.
5 9 (fase di raffreddamento) continua
Programma di interval training di lanci per ricevitori, interni ed esterni
(continuazione)
Wilk
Interni. Condurre con il piede corrispondente al lato con il 5 24 (fase 24 (fase

guanto. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Eseguire di raffreddamento) di raffreddamento)
gli ultimi cinque lanci in linea retta.
Settimo stadio
Interni, esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione
5 21 (fase di riscaldamento) di gioco.
5 18 Distanza per Distanza per
10 30 Numero gli interni gli esterni e
di lanci (in m) i ricevitori (in m)
Sesto stadio 5 24 (fase 24-27 (fase
di riscaldamento) di riscaldamento)
Usare la tecnica del quinto stadio. Assumere le posizione di
5 24-27 33-36
gioco. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Gli
5 27-30 45-52,5
esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo).
Distanza per Distanza per
5 33-36 54-60
Numero gli interni gli esterni e 5 24 (fase 24 (fase
di lanci (in m) i ricevitori (in m) di raffreddamento) di raffreddamento)
5 24 (fase 24 (fase
di riscaldamento) di riscaldamento) Ottavo stadio
5 24-27 27-30 Ripetere il settimo stadio. Utilizzare una mazza a fungo per
5 27-30 33-37,5 colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale
5 33-36 39-45 posizione di gioco.
Programma di interval training per tennisti
Wilk
Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni Tronco

alterni. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di • Inclinazioni laterali.
riscaldamento descritti sotto. Continuare a praticare esercizi • Estensione.
di rinforzo, di estensibilità e di condizionamento nei giorni in • Rotazione.
cui non si segue il programma per il tennis. Colpi di dritto sul campo
Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto
Riscaldamento
del campo. Non preoccuparsi che la palla vada in campo.
Arto inferiore
• Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. Durante tutti i colpi elencati, ricordare questi punti chiave:
• Stiramenti. • Piegare le ginocchia.
• Gastrocnemio. • Ruotare il tronco.
• Tendine di Achille. • Avanzare verso la palla.
• Ischiocrurali. • Colpire la palla quando è davanti.
• Quadricipite.
Arto superiore Evitare di colpire con un passo aperto, perché porrebbe
• Stiramenti della spalla. un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. Ciò è particolarmente
• Cuffia posteriore. stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di
• Capsula inferiore. conflitto o di instabilità anteriore. Ciò vale anche per il
• Romboidi. rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore.
• Stiramenti del polso e dell’avambraccio. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare
• Flessori del polso.
• Estensori del polso.
Programma di interval training per tennisti (continuazione)
Wilk
facendo rimbalzare la palla e colpendola. Cercare di far • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita.
rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. Questo sarà • 25 colpi di rovescio alti.
utile in seguito.
Settimana 3
• Quando la palla si avvicina.
• Nel perfezionare il timing tra i colpi. Continuare con le sedute trisettimanali. Aggiungere colpi al
• Colpire verso un bersaglio per assicurare volo di dritto e di rovescio. A questo punto, qualcuno può
l’accompagnamento e la piena estensione. cominciare a lanciare le palle da un cesto. Questo consentirà
• Impiegare la tecnica corretta, ponendo così un minore di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. Il
stress sulla parte anteriore della spalla. partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non
rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra
Settimana 1 palla. Questo darà il tempo di sottolineare
l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il
Giorno 1 prossimo colpo. Come sempre, l’attenzione principale deve
• 25 colpi di dritto. essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto.
• 25 colpi di rovescio.
Giorno 1
Giorno 2 • 25 diritti alti.
Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno, • 50 diritti all’altezza della vita.
aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. • 50 rovesci all’altezza della vita.
• 50 colpi di dritto. • 25 rovesci alti.
• 50 colpi di rovescio. • 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto.
Giorno 3 • 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio.
• 50 colpi di dritto (a livello della vita). Giorno 2
• 5 colpi di rovescio (a livello della vita). Come giorno 1-settimana 3.
• 25 colpi di dritto alti.
• 25 colpi di rovescio alti. Giorno 3
Come giorno 2-settimana 3, sottolineando la direzione (cioè
lungo linea e incrociata). Ricordare che è sempre
Settimana 2 fondamentale una buona meccanica del corpo.
Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata, in • Tenere le ginocchia piegate.
modo da avere abbastanza tempo per recuperare • Colpire la palla mentre si alza.
dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non • Colpire la palla davanti al corpo.
rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra • Ruotare il corpo.
palla). Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. • Non colpire la palla a gambe larghe.
Se si sta lavorando sui colpi fondamentali, fare in modo che • Stare sull’avampiede.
qualcuno lanci la palla all’altezza della vita.
Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti, fare in modo che la Settimana 4
palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto.
Giorno 1
Giorno 1 Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto.
• 25 colpi di dritto alti. Alternare colpi di dritto e di rovescio, con un movimento
• 50 colpi di dritto all’altezza della vita. laterale sulla linea di fondo. Di nuovo, attenzione a una
• 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. buona meccanica, come descritto in precedenza.
• 25 colpi di rovescio alti. Alternare colpi lungo linea e incrociati. Questo esercizio
Giorno 2 va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle).
• 25 colpi di dritto alti. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di
• 50 colpi di dritto all’altezza della vita. palle (50-75 palle). Anche qui, movimenti laterali e ritorno
• 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. al centro del campo dopo aver colpito la palla.
• 25 colpi di rovescio alti. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per
Giorno 3 tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla
Alternare colpi incrociati e lungo linea, usando dritti e successiva. Questo impedisce di affrettare il colpo e di
rovesci all’altezza della vita e alti. utilizzare meccaniche scorrette.
• 25 colpi di dritto alti. Giorno 2
• 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Lo stesso del giorno 1-settimana 4.
continua
Wilk
Giorno 3 Settimana 6
Lo stesso del giorno 2-settimana 4.
Giorno 1
Dopo il solito programma di riscaldamento, cominciare con
Settimana 5 colpi di rimbalzo specifici, colpendo la palla lungo linea
mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Questo vi
Giorno 1 obbligherà a muovervi rapidamente in campo. Attenti a una
Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di corretta meccanica, come più volte descritto.
rinviare la palla nella stessa zona, ad es., su un dritto con la Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire
palla che rimbalza all’altezza della vita). la direzione dei colpi. Ora il partner colpisce lungo linea e voi
Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando incrociato.
colpi di dritto e di rovescio, per 15 minuti e poi Passare all’esercizio successivo, con il partner che invia la
aggiungere colpi al volo, con il partner che gioca sulla linea palla. Ribattere con un dritto, poi con un rovescio, poi con
di fondo. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti un colpo al volo. Ripetere questa sequenza per 10-15 min.
e bassi. Continuare così per altri 15 min, per un totale di Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a
30-40 min. sinistra.
Alla fine della seduta, battere qualche servizio dalla linea Giorno 2
di fondo. In primo luogo, scaldarsi con colpi a vuoto. Come il giorno 1-settimana 6, più ribattuta sul servizio dai
Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il due lati del campo. Chiudere battendo 50 servizi per ogni
corpo come in una figura a 8. Non forzare. lato del campo.
Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla,
Giorno 3
assicurarsi di colpire davanti a sé, sollevare la racchetta in
alto e dietro, flettere le ginocchia e lanciare la palla. Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento, incroci e lungo
Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di linea, rovesci, diritti e colpi al volo, ribattuta al servizio,
mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la servizi.
palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. Settimana 7
Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo.
Ricordate: è la prima volta che servite, per cui non cercate Giorno 1
di servire al 100% della forza. Praticare il programma di riscaldamento. Eseguire le serie
precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. Eseguire 10-
15 colpi da sopra il capo. Continuare a osservare una buona
Giorno 2
meccanica. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio.
Come il giorno 1-settimana 5, ma aumentare il numero di
servizi. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo, Giorno 2
ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di Come il giorno 1-settimana 7, con un numero doppio di colpi
servizio. Lanciare in alto la palla, piegare le ginocchia e da sopra il capo (25-30).
mantenere il colpo davanti a sé. Questa volta colpire 20 palle Giorno 3
da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. Aggiungere i
colpi da sopra il capo ai colpi di dritto, di rovescio e al volo,
Giorno 3 in modo che diventino dritti, rovesci e colpi al volo da sopra
Come il giorno 2-settimana 5, con colpi di rimbalzo, colpi al il capo.
volo e servizi. Non aumentare il numero di servizi. Se siete tennisti seri, vorrete lavorare su altri colpi o su
Concentrarsi su: altre parti del gioco. Aggiungeteli liberamente alle sedute di
• Flettere le ginocchia. esercizi e di lavoro. Come per gli altri colpi, la meccanica
• Preparare la racchetta. corretta va applicata alle smorzate al volo, alle palle tagliate,
• Usare il gioco di piedi. ai top spin, alle palle corte e ai pallonetti, offensivi e difensivi.
• Colpire la palla davanti a sé. Settimana 8
• Tenere gli occhi fissi sulla palla.
• Accompagnare. Giorno 1
• Mettersi in posizione per il colpo seguente. Riscaldamento, poi giocare un set simulato. Rispettare un
• Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. intervallo di riposo ogni tre giochi. Ricordate, dovete
concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta
L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2, ma se si meccanica.
migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se Giorno 2
si fosse fatto un lavoro più pesante. Giocare un’altra partita simulata, ma di due set.
Wilk
Giorno 3 normale programma di allenamento e di gioco. È anche

Giocare un’altra partita simulata, questa volta al meglio di tre set. possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi, se la
Se tutto procede bene, si può programmare di ritornare al condizione lo consente.
Programma di interval training per golfisti
Wilk
Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a Stadio 3

giorni alterni. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di Putt 50 3 volte/sett
riscaldamento qui descritti. Continuare con gli esercizi di Media lunghezza 40 3 volte/sett
rinforzo, di estensibilità e di condizionamento nei giorni in Lungo 0 0 volte/sett
cui non ci si allena o si gioca a golf. Progredire di fase ogni 2- Non più di un terzo della distanza migliore.
4 settimane, a seconda della gravità del problema della spalla,
Stadio 4
a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore.
Putt 50 3 volte/sett
Riscaldamento Media lunghezza 50 3 volte/sett
Lungo 10 2 volte/sett
Arti inferiori. Camminare velocemente o correre lentamente
Fino a metà della migliore distanza
intorno al green tre o quattro volte; stirare ischiocrurali,
quadricipite e tendine di Achille. Stadio 5
Arti superiori. Stiramento della spalla (cuffia posteriore, Putt 50 3 volte/sett
cuffia anteriore, romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. Media lunghezza 50 3 volte/sett
Tronco. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali, Lungo 10 3 volte/sett
estensioni e rotazioni.
Stadio 6
Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett
Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett
Media lunghezza 0 0 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett
Lungo 0 0 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di
allenamento una volta alla settimana.
Stadio 2
Putt 50 3 volte/sett
Media lunghezza 20 2 volte/sett
Lungo 0 0 volte/sett
Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici
irreparabili o massive della cuffia dei rotatori (Fig. 3-66) e passando poi al deltoide.
Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla
“irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un GO per consentire l’elevazione dell’arto.
intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è
centrato su quattro aree critiche di trattamento: il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei ro-
tatori.
• Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli
di stretching passive e attive assistite. Il movimento posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le
completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane forze della spalla, portando a una traslazione anterosu-
dopo l’intervento. periore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del
• Recupero graduale della forza della spalla, comincian- braccio.
A B
Figura 3-66. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. A, Inizio. B, Fine.
• Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a un’evidenza significativa di instabilità. Infine, lussazione
esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscola- della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la
re. testa omerale e la cavità glenoide. Sublussazione si riferi-
• Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed sce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al pun-
esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa del- to in cui vengono prodotti i sintomi.
la spalla (si veda la Fig. 3-65). La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori stati-
• La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi ci e dinamici. Gli stabilizzatori statici come il cercine gle-
isotonici e isometrici leggeri. noideo e la congruità articolare possono essere influenzati
• I pazienti devono continuare con il programma da mezzi chirurgici, non dalla riabilitazione. Tuttavia, gli
di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. stabilizzatori dinamici, che consistono fondamentalmente
Si continua con gli esercizi “fondamentali per la nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movi-
spalla”. menti della scapola e movimenti dell’omero, possono esse-
re profondamente influenzati da un appropriato programma
di riabilitazione. Il rinforzo della muscolatura intorno alla
Instabilità della spalla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per
l’instabilità della spalla.
L’articolazione GO è intrinsecamente lassa, per la sua con- Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del
figurazione ossea. Consente una mobilità superiore a quel- trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una
la di qualsiasi altra articolazione del corpo. La spalla sacri- sottostante instabilità che può predisporli a conflitti inter-
fica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior nu- ni, tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della
mero di lussazioni articolari è alla spalla, con oltre il 90% cuffia. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e
di lussazioni anteriori. “Instabilità della spalla” è un termi- sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica an-
ne onnicomprensivo che comprende lussazioni, sublussa- teriore, posteriore e multidirezionale.
zioni e lassità “patologica”. Per meglio comprendere la ter-
minologia riferita all’instabilità della spalla occorre preci-
sare i termini associati a questa condizione. Traslazione è
il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare
della glenoide. Lassità è l’entità della traslazione. Un cer- Classificazione delle instabilità di spalla
to grado di lassità è presente anche nelle spalle normali; in
effetti, più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comu- Frequenza
ne, soprattutto negli atleti. Di conseguenza, l’instabilità Acuta
Recidivante
deve essere definita come una traslazione non voluta del-
Cronica
la GO avvertita dal paziente. L’abilità dell’esaminatore di
traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide Causa
non è sinonimo di instabilità. Tuttavia, se questa manovra Evento traumatico (macrotrauma)
riproduce i sintomi del paziente, che può descrivere la spal- Evento atraumatico (volontario, involontario)
la come “sfuggente”, “che cede” o “dolorosa”, allora vi è
Instabilità anteriore di spalla

Classificazione delle instabilità di spalla
(continuazione) L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di
Microtrauma
instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazio-
Congenita ne traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a
Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb, paralisi cerebrale, crisi episodi sintomatici di sublussazione. Oltre il 90% delle
comiziali) lussazioni di spalla è anteriore, di solito con il braccio in
Direzione
abduzione e rotazione esterna. Questa è la “posizione più
Anteriore debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la
Posteriore “posizione classica” per l’instabilità anteriore.
Inferiore La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di so-
Multidirezionale lito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata, che
Grado include la posizione del braccio al momento del trauma e
Lussazione il suo meccanismo, e si conduce un esame obiettivo accu-
Sublussazione rato. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sfor-
Microtrauma (transitoria) zo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti, con la
Da Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione
Lippincott-Raven, 1999.
esterna. Meno frequentemente, la lussazione può essere do-
vuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla
con una forza diretta in avanti.
Classificazione in rapporto alla direzione Esame obiettivo

Instabilità anteriore di spalla • La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera ab-
Lussazione acuta, traumatica (sottocoracoidea, sottoglenoidea, duzione e rotazione esterna, con l’avambraccio soste-
sottoclaveare, intratoracica) nuto dall’arto sano.
Sublussazione acuta, traumatica • Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della
Instabilità anteriore recidivante faccia anteriore della spalla.
• Lussazione anteriore cronica recidivate • Possono essere limitate la rotazione interna e l’addu-
• Sublussazione anteriore cronica recidivante zione.
Lussazione anteriore fissa (bloccata) • Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricer-
ca di lesioni nervose. Il più frequentemente leso nel-
Instabilità posteriore di spalla
Lussazione acuta, traumatica (sottoacromiale, sottoglenoidea, le lussazioni anteriori è il nervo ascellare. Il rischio
sottospinosa) aumenta con l’età del paziente, la durata della lussa-
Sublussazione acuta, traumatica zione e l’entità del trauma che l’ha provocata.
Instabilità posteriore recidivante • Nel processo valutativo è fondamentale un “esame ra-
• Lussazione posteriore recidivante diografico completo del trauma” per escludere una frat-
• Sublussazione posteriore recidivante tura concomitante.
• Il trattamento iniziale consiste in una procedura di ri-
Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica)
• Posizionale
duzione sotto qualche forma di controllo analgesico,
• Muscolare con radiografie dopo la riduzione per confermare che il
riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione
Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzio-
• <25% della superficie articolare ne non abbia provocato lesioni o intrappolamento del
• 25-40% della superficie articolare
• 40% della superficie articolare
nervo.
Instabilità multidirezionale di spalla L’instabilità anteriore recidivante è il problema più

Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale frequente dopo una lussazione anteriore acuta. Il fattore
atraumatica
più consistente e significativo che influenza la recidiva è
Tipo II Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico l’età alla prima lussazione, ma in realtà questo potrebbe
acuto in un contesto di iperlassità
essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto
Tipo III Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici
ripetitivi in un contesto di iperlassità
all’anziano. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un
rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se
Tipo IV Instabilità anteroposteriore
trattati con un programma conservativo di riabilitazione.
Da Warren RF, Craig EV, Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Complessivamente, la media di recidive con il trattamen-
Lippincott-Raven, 1999.
to conservativo è del 50% circa. L’instabilità recidivante
viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con
un accurato esame obiettivo, dove il paziente mostra un Trattamento conservativo

segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. 3-23) Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore
e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. 3- di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazien-
25). La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivanti di età >30 anni. I pazienti più giovani di solito richie-
te è modificata se viene eseguito un intervento di stabi- dono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza
lizzazione precoce. In uno studio prospettico randomizza- di ottenere un esito migliore. Tuttavia, bisogna riconosce-
to, Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una re che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo de-
differenza significativa nella frequenza delle lussazioni an- bolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono
teriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. Poiché
di 22 anni. Un gruppo è stato trattato con un program- la recidiva è la complicazione più frequente, lo scopo del-
ma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di reci- la riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. Per
dive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una questo, evitare tutte le manovre di provocazione e un ac-
procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto curato rinforzo muscolare sono componenti importanti del
una percentuale di recidive del 15% a un follow-up me- programma riabilitativo, come sottolineato nel protocollo
dio di due anni. seguente.
Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-2 Rinforzo muscolare

Restrizioni • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola, fin dalla fase 1,
• Evitare posizioni di provocazione della spalla che per i pazienti di età ≥30 anni.
rischiano l’instabilità recidivante. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2.
• Rotazione esterna. • Rinforzo della presa.
• Abduzione.
• Distrazione.
Fase 2: settimane 3-4
Immobilizzazione
• Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. Criteri per il passaggio alla fase 2
• La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età, sulla • Dolore e dolorabilità ridotti.
base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del • Immobilizzazione adeguata.
complesso capsula-cercine. Restrizioni
• <20 anni: 3-4 settimane. • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che
• 20-30 anni: 2-3 settimane. pongono il rischio di instabilità recidivante.
• >30 anni: 10 giorni, 2 settimane. • Mobilità della spalla
• >40 anni: 3-5 giorni. • 140° di flessione in avanti.
Controllo del dolore • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture
recupero. anteriori.
• Farmaci Immobilizzazione
• Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1.
traumatica. Mobilità della spalla
• FANS – per ridurre l’infiammazione.
Obiettivi
• Fisioterapie
• 140° di flessione in avanti.
• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo.
Esercizi
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
• Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni.
• Seguire il protocollo descritto per la fase 2.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
Mobilità del gomito • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
• Passiva – progressione all’attiva. • Esercizi attivi per il ROM.
• 0-130° di flessione.
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. cinque piani di movimento.
• Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a • Sono disponibili bande di sei colori, che offrono una
gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la resistenza da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
Fig. 3-36). • La progressione alla banda successiva di solito
• Rotazione interna. richiede intervalli di 2-3 settimane. I pazienti
• Rotazione esterna. sanno di non dover passare alla banda
• Flessione. successiva fino a quando non avvertono disagio
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. al livello attuale.
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi
le Fig. 3-37 e 3-39). concentrici ed eccentrici e sono una forma di
• Retrazione della scapola (romboide, trapezio esercizio isotonico (caratterizzato da velocità
medio). variabile e resistenza fissa)
• Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rotazione interna.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, • Rotazione esterna.
dentato anteriore). • Abduzione.
• Elevazione del moncone della spalla (trapezio, • Flessione.
elevatore della scapola). • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri.
Fase 3: settimane 4-8 • Abduzione.
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Flessione.
• Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
rotazione esterna con l’arto al fianco. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo
• Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. (si vedano le Fig. 3-37 e 3-59).
• Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta
della scapola. (si veda la Fig. 3-38).
• Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a
Restrizioni 90° di elevazione.
• Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità.
• Abduzione – rotazione esterna.
• Mobilità della spalla. Fase 4: settimane 8-12
• 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione.
• Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di
Mobilità della spalla rotazione esterna, con il braccio a 30-45° di abduzione.
Obiettivi • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo.
• 160° di flessione. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei
• 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di rotatori e degli stabilizzatori della scapola.
abduzione. • Esame obiettivo soddisfacente.
Esercizi
Obiettivi
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
• Migliorare forza, potenza, resistenza della spalla.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione
della spalla.
Rinforzo muscolare • Recuperare una mobilità completa.
• Rinforzo della cuffia.
Restrizioni
• Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio
• Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità.
a 30-45° di abduzione.
• Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Controllo del dolore
Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Come delineato nella fase 3.
• Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. Mobilità della spalla
• Posizione di partenza con spalla in posizione Obiettivi
neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato
esterna. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. opposto.
continua
Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-67. Esempio di uno schema di PNF. A, Inizio. B, Fine.
Esercizi Rinforzo funzionale

• Utilizzare esercizi per il ROM passivi, attivi assistiti e • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità.
Programma di interval training progressivo, sistematico per
Stretching della capsula
il ritorno allo sport
• Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
Rinforzo muscolare • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi.
• Continuare con il rinforzo della cuffia, degli stabilizzatori • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
della scapola e del deltoide. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
• Da 8 a 12 ripetizioni, per 3 serie.
Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi.
Esercizi per la resistenza dell’arto superiore
• Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. Segni di allarme
• Ergometro per gli arti superiori. • Instabilità persistente.
• Limitazione di mobilità.
Esercizi propriocettivi
• Nessun miglioramento della forza – soprattutto
• Schemi di PNF.
dell’abduzione.
Fase 5: settimane 12-16 • Dolore continuo.
Criteri per il passaggio alla fase 5 Trattamento delle complicanze

• ROM senza dolore. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi
• Nessuna evidenza di instabilità recidivante. precedenti.
• Recupero del 70-80% della forza della spalla. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche
• Esame obiettivo soddisfacente. come descritto sopra.
• Può essere necessario l’intervento chirurgico.
Obiettivi
• Instabilità recidivante, con tre o più episodi nell’anno,
• Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione
oppure instabilità che compare a riposo o durante il
e sportive.
sonno. Questi eventi sono una forte indicazione per
• Impostare un programma di esercizi di mantenimento a
un trattamento chirurgico.
domicilio che viene praticato almeno tre volte alla
settimana per stretching e rinforzo.
Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla
Wilk
Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto Obiettivi

a numerosi fattori: • Recuperare e migliorare la forza muscolare.
• Gravità della lesione. • Normalizzare l’artrocinematica.
• Condizione acuta rispetto a cronica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso
• Stato del ROM e della forza. della spalla.
• Richiesta di prestazioni e attività. Dare inizio al rinforzo isotonico
• Flessione.
Fase 1: fase acuta • Abduzione a 90°.
Obiettivi • Rotazione interna.
• Ristabilire un ROM non doloroso. • Rotazione esterna sul fianco a 45°.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Elevazione del moncone della spalla.
• Ridurre dolore e infiammazione. • Estensione.
Nota. Durante la fase precoce, bisogna prestare attenzione a • Adduzione orizzontale.
non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare • Sopraspinoso.
l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata • Bicipite.
la stabilità dinamica dell’articolazione. • Push-up.
Riduzione di dolore e infiammazione Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di
• Fisioterapie (ad es., ghiaccio, elettroterapia). abduzione
• FANS. • Rotazione interna.
• Mobilizzazione articolare cauta. • Rotazione esterna.
Esercizi per il ROM Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla
• Esercizi pendolari. • Continuare con la mobilizzazione articolare.
• Circonduzioni. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica
• Corde e carrucole. nelle attività lavorative e nello sport.
• Flessione. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della
• Abduzione a 90°, progredire fino a ROM completo. spalla
• Barra a L. • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. 3-67).
• Flessione. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. 3-64 e
• Abduzione. 3-65).
• Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità)
• Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola • Ghiaccio, elettroterapia.
(progredire con il braccio a 90° di abduzione se
tollerato). Fase 3: fase di rinforzo avanzato
• Stretching della capsula posteriore. Criteri per il passaggio alla fase 3
• Ergometro per l’arto superiore. • ROM completo, non doloroso.
• Assenza di dolorabilità alla palpazione.
L’iperestensione della spalla è controindicata. • Continuare con la progressione degli esercizi contro
Esercizi di rinforzo resistenza.
• Isometrici. Obiettivi
• Flessione. • Migliorare forza, potenza e resistenza.
• Abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Estensione. • Preparare il paziente/atleta all’attività.
• Rotazione interna (multiangoli). Continuare con la fisioterapia (secondo necessità)
• Rotazione esterna (piano della scapola)
Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore
• Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa).
Continuare con il rinforzo isotonico (ERP)
Fase 2: fase intermedia Continuare con il rinforzo eccentrico
Criteri per passare alla fase 2 Incentivare gli esercizi di PNF
• ROM completo. • Flessione-estensione.
• Dolore e dolorabilità minimi. • Abduzione-adduzione.
• Test manuale “buono” di rotazione interna, rotazione • Rotazione interna-esterna.
esterna, flessione e abduzione. • Adduzione/abduzione orizzontale. continua
Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione)
Wilk
Dare inizio agli esercizi pliometrici • Aumentare progressivamente il livello di attività per
• Con tubi elastici preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale
• Push-up al muro. all’attività e allo sport.
• Palla medica. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3
• Scatole. Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore
Fase 4: ritorno alle attività Dare inizio a un programma di interval training
Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con la fisioterapia (secondo necessità)
• ROM completo Follow-up
• Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. • Test isocinetico.
• Esame isocinetico soddisfacente. • Programma di interval training progressivo.
• Esame clinico soddisfacente. • Programma di esercizi di mantenimento.
Obiettivi
• Mantenere un livello ottimale di forza, potenza e
resistenza.
Trattamento chirurgico cosmetiche, minor dolore postoperatorio e recupero più

precoce della rotazione esterna.
La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con
La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tec-
lussazioni irriducibili, fratture scomposte del trochite e frat-
nica è più familiare al chirurgo. Come le riparazioni in ar-
ture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del
troscopia della cuffia dei rotatori, le procedure di stabilizza-
cercine anteroinferiore. Anche i pazienti che presentano
zione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative
tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppu-
e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia.
re instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per
La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è de-
il trattamento chirurgico. Un’indicazione relativa per l’in-
scritta più avanti. Il programma di riabilitazione è essen-
tervento è un paziente giovane, soprattutto se desidera con-
zialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle ar-
tinuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. In
troscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è
questa popolazione, un intervento precoce riduce il rischio
la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottosca-
di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Il
polare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del
problema del trattamento conservativo in questi pazienti
complesso capsulolabrale della GO.
consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la
storia naturale dell’instabilità di spalla. L’atleta può non ave-
Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della
re o avere meno episodi di instabilità con il trattamento con-
spalla
servativo nel “fuori stagione” del suo sport. Tuttavia, con il
Dopo l’intervento si possono sviluppare molte compli-
ritorno alla successiva stagione sportiva, se l’instabilità di-
canze, tra le quali:
venta sintomatica, l’atleta corre il rischio di perdere due sta-
• Limitazione della mobilità.
gioni, il che praticamente mette fine a una partecipazione
• Instabilità recidivante.
competitiva, soprattutto per l’atleta di alto livello.
• Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella
Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo stan-
pratica di uno sport.
dard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tas-
• Sviluppo di un’artrosi.
so di recidiva inferiore al 5%. Il tasso dopo procedure di
stabilizzazione in artroscopia è molto variabile, con i primi La complicanza più comune dopo intervento di stabi-
rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e lizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprat-
45%. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tec- tutto la rotazione esterna).
niche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabili- Per queste ragioni, gli obiettivi della riabilitazione
tazione accelerato che ha ignorato la biologia della ripara- dopo stabilizzazione della spalla sono:
zione dei tessuti, identica per entrambe le procedure. La 1. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta
letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive chirurgicamente.
dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia, 2. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale.
che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgi- 3. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli
ca e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. I che circondano la spalla).
vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni 4. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete.
Fattori che influenzano la riabilitazione dopo Fattori che influenzano la riabilitazione dopo
procedure di stabilizzazione della spalla procedure di stabilizzazione della spalla
(continuazione)
Tipo di procedura chirurgica
Stato dei tessuti del paziente
Esposizione Normale
Aperta Iperelasticità
Artroscopica Ipoelasticità
Risposta del paziente alla chirurgia

Tipo di procedura
Bankart Stato degli stabilizzatori dinamici
Trasposizione della capsula, ecc. Sviluppo muscolare
Forza muscolare
Metodo di fissazione Stabilità dinamica
Ancoraggio con sutura Capacità propriocettive
Bioassorbibile
Suture Stato di attività prelesionale del paziente
Atleta rispetto a non atleta
Tipo di instabilità Lanciatore overhead rispetto a sedentario
Anteriore Obiettivi postoperatori
Posteriore
Multidirezionale Approccio “filosofico” del chirurgo
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore
Bach, Cohen, Romeo
Fase 1: settimane 0-4 • Farmaci.

• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento.
Restrizioni
• FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo
• Mobilità della spalla.
l’intervento.
• Fisioterapia.
• 40° di rotazione esterna.
• Inizialmente con l’arto superiore al fianco.
• Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
• Dopo 10 giorni, si può progredire a 40° di rotazione
esterna con l’arto superiore sempre più abdotto, fino a Mobilità della spalla
45° di abduzione. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM.
• Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni • 140° di flessione.
da parte del terapista. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un • Dopo 10 giorni, si può progredire alla rotazione esterna
cedimento dell’inserzione del sottoscapolare, ai pazienti ad arto abdotto, fino a 45° di abduzione.
si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che
• Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione
di irritabilità (ad es., abduzione-rotazione esterna). con rimozione e susseguente riparazione
dell’inserzione del sottoscapolare.
Immobilizzazione
• Esercizi.
• Immobilizzazione in reggibraccio.
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
• Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di
notte.
Controllo del dolore • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i
• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva.
recupero.
continua
Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione)
Bach, Cohen, Romeo
Mobilità del gomito • Esercizi.

• Passivi – progredire ad attivi. • Esercizi attivi per il ROM.
• 0-130° di flessione. • Nota. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza. mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai
Rinforzo muscolare 10° rispetto al normale.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi Rinforzo muscolare
attivi. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della
• Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a mobilità attiva.
90° e braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B). • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso
• Rotazione interna. a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36B).
• Niente rinforzo della rotazione interna dopo • Rotazione interna.
intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti
successiva riparazione dell’inserzione del che hanno subito una stabilizzazione aperta e
sottoscapolare prima di 6 settimane. successiva riparazione dell’inserzione del
• Rotazione esterna. sottoscapolare prima di 6 settimane.
• Abduzione. • Rotazione esterna.
• Flessione. • Abduzione.
• Rinforzo della presa. • Flessione.
• Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta
con Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°.
• Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a
esercizi di rinforzo in catena chiusa. 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno
esercizi sopra indicati. 45° in ognuno dei cinque piani di movimento –
Restrizioni secondo le linee guida del movimento concesso.
• Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una
• 160° di flessione. resistenza progressiva da 0,5 a 3 kg con incrementi di
• 60° di rotazione esterna. 0,5 kg.
• 70° di abduzione. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a
• Evitare manovre di provocazione che ricreano la intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno che non
posizione di instabilità. devono passare alla banda successiva se avvertono
• Abduzione – rotazione esterna. qualche sintomo al livello attuale.
• Nota. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo
sono minori. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
dell’instabilità, la necessità di ottenere per questi lanci un sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato
raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti da velocità variabile e resistenza fissa).
raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla • Rotazione interna.
colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6
settimane nel gruppo con intervento sul
Immobilizzazione
sottoscapolare.
• Reggibraccio – rimuovere.
Controllo del dolore • Abduzione.
• Farmaci. • Flessione.
• FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
• Fisioterapia. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-68;
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. si vedano anche le Fig. 3-37 e 3-59).
• Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
Mobilità della spalla • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
• Obiettivi. • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
• 160° di flessione. dentato anteriore).
• 50° di rotazione esterna. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
• 70° di abduzione. elevatore).
Bach, Cohen, Romeo
A B
Figura 3-68. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine.
Fase 3: settimane 8-12 • Fisioterapia.

• Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
• Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e
di rinforzo muscolare.
• Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli
Obiettivi
stabilizzatori della scapola.
• Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto.
• Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la • Stretching della capsula (soprattutto della capsula
propriocettività della spalla. posteriore [si veda la Fig. 3-48]).
• Recuperare il movimento completo della spalla.
• Impostare un programma di esercizi di mantenimento a Rinforzo muscolare
domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia • Rinforzo dei muscoli della cuffia, tre volte la settimana, da
per lo stretching sia per il rinforzo. 8 a 12 ripetizioni per tre serie.
Controllo del dolore • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband.
• Farmaci. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda
• FANS – per i pazienti che continuano a lamentare la Fig. 3-39B).
sintomi. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola.
• Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede • Continuare con il rinforzo in catena chiusa.
sottoacromiale. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano
• Per i pazienti con segni consistenti di conflitto le Fig. 3-38 e 3-39).
secondario.
• Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e Allenamento alla resistenza dell’arto superiore
anestetici locali. • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto
• Per i pazienti i cui segni clinici indicano una superiore.
concomitante patologia della GO. • Ergometro per l’arto superiore. continua
Bach, Cohen, Romeo
Esercizi propriocettivi Segni di allarme

• Schemi di PNF (si veda la Fig. 3-67). • Instabilità persistente.
Rinforzo funzionale • Perdita di mobilità.
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Nessun progresso nella forza – in particolare
nell’abduzione.
Programma di interval training progressivo, sistematico per
• Dolore continuo.
il ritorno all’attività agonistica
• Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Trattamento delle complicanze
• Atleti overhead – non prima di 6 mesi. • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il
• Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). ritorno a una fase precedente.
• Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del
Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi, ma la dolore, come delineato sopra.
maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo
o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. intervento.
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore
Wilk
Fase 1: fase postoperatoria immediata • Manubri, deltoide, sopraspinoso, bicipite,

sottoscapolare.
Obiettivi
• Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica,
• Proteggere la lesione chirurgica.
PNF.
• Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione.
• Iniziare l’autostretching dalla capsula.
Settimane 0-2
Settimane 5-6
• Reggibraccio (1 settimana).
• Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) • Progredire con il ROM secondo tolleranza.
– la decisione spetta al chirurgo. • Flessione a 160° (massimo).
• ROM per la mano e il gomito. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione.
• Esercizi per la presa. • Rotazione interna a 75°.
• Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. • Rotazione esterna a 70-75°.
• Flessione secondo tolleranza. • Estensione della spalla a 30-35°.
• Abduzione secondo tolleranza. • Mobilizzazione articolare, stretching, ecc.
• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Continuare con l’autostretching della capsula.
• Isometrici submassimali. • Ergometro per l’arto superiore, braccio a 90°
• Stabilizzazione ritmica. di abduzione.
• Crioterapia, secondo necessità. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo.
• Continuare con gli schemi diagonali di PNF
Settimane 3-4
(tecniche di stabilizzazione ritmica).
• Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM.
• Flessione a 120-140°. • Continuare con gli esercizi isotonici.
• Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
• Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°.
• Estensione della spalla. Settimane 6-7
• Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della • Progredire con il ROM fino a
spalla. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°.
• Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°.
esterna. • Flessione: 165-175°.
Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione)
Wilk
Fase 2: fase intermedia Obiettivi

• Migliorare forza, potenza e resistenza muscolare.
Obiettivi
• Migliorare la resistenza muscolare.
• Ripristinare un ROM completo.
• Conservare la mobilità.
• Normalizzare l’artrocinematica.
• Migliorare la forza muscolare. Settimane 14-20
• Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità.
• Autostretching della capsula (anteriore, posteriore e
Settimane 8-10
inferiore).
• Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna.
• Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico.
• Mobilizzazione articolare, stretching della capsula, • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed
stretching attivo e passivo. esterna).
• Negli atleti che lanciano overhead progredire nella • Continuare con PNF contro resistenza manuale.
rotazione esterna oltre i 90°. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici.
• Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di • Si può dare inizio a programmi di interval training per il
abduzione. lancio (è necessario il consenso del medico).
• Continuare con gli esercizi di rinforzo.
Settimane 20-24
• Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano
overhead). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. • Continuare e progredire con il programma di interval
• Tecnica manuale di PNF. training per lo sport (lanci, ecc.).
• Esercizi di controllo neuromuscolare. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
• Rinforzo isocinetico.
Settimane 10-14 • ROM completo e senza dolore.
• Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Stabilità soddisfacente.
• Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Forza soddisfacente (isocinetica).
• Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Si può dare inizio a nuoto, swing nel golf controllati.
Obiettivi
• Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi
• Ritorno graduale all’attività sportiva.
isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14).
• Conservare forza e mobilità della spalla.
Esercizi
Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6)
• Continuare con lo stretching capsulare per conservare la
Criteri per il passaggio alla fase 3 mobilità.
• ROM completo. • Continuare con il programma di rinforzo.
• Assenza di dolore o dolorabilità. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali
• Stabilità soddisfacente. per la spalla.
• Forza al 70-80% del lato controlaterale. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni).
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia
Wilk
Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – • Promuovere la stabilità dinamica.

“movimento limitato” • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Obiettivi Settimane 0-2
• Proteggere la riparazione anatomica. • Nessuna rotazione esterna, estensione o abduzione attiva.
• Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Reggibraccio per 2 settimane.
continua
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
• Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. • Continuare a progredire con il programma di rinforzo
• ROM del gomito e della mano. isotonico.
• Esercizi di presa per la mano. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF.
• Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. Settimane 10-14
• Flessione a 60°. • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più
• Elevazione sul piano della scapola a 60°. aggressivo.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici.
abduzione. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching.
• Rotazione esterna a 5-10°. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia
• Rotazione interna a 45°. nell’atleta che lancia overhead).
• Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della
spalla. Fase 3: fase di protezione minima
• Crioterapia, secondo indicazione. Criteri per il passaggio alla fase 3
Settimane 3-4 • ROM completo non doloroso.
• Sospendere il reggibraccio. • Stabilità soddisfacente.
• Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte • Forza muscolare (gradi “buono” o più).
(decisione del medico). • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi Obiettivi
assistiti). • Raggiungere e conservare un ROM completo.
• Flessione a 90°. • Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari.
• Abduzione a 75-85°. • Iniziare gradatamente attività funzionali.
• Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°.
Settimane 15-18
• Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti
Nota. Progressione basata sulla valutazione del paziente. della capsula).
• Nessun esercizio attivo di rotazione esterna, abduzione e • Continuare con gli esercizi di rinforzo.
elevazione. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali.
• Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione • Resistenza manuale nella PNF.
ritmica (submassimale). • Allenamento alla resistenza.
• Continuare con l’uso della crioterapia. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri.
• Attività sportive limitate (nuoto “moderato”, mezzi
Settimane 5-6
swing al golf).
• Migliorare gradatamente il ROM.
• Flessione a 135-140°. Settimane 18-21
• Abduzione a 75-85°. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport
• Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. (lancio, ecc.).
• Si può dare inizio a esercizi di stretching. Fase 4: fase avanzata di rinforzo
• Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione
interna ed esterna (braccio al fianco). Criteri per il passaggio alla fase 4
• PNF contro resistenza manuale. • ROM completo non doloroso.
• Stabilità statica soddisfacente.
Fase 2: fase intermedia, di protezione moderata • Forza muscolare al 75-80% del lato opposto.
• Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi
Obiettivi
• Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana • Incentivare forza, potenza e resistenza muscolari.
10). • Progredire con attività funzionali.
• Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Conservare la mobilità della spalla.
• Recuperare forza ed equilibrio muscolare.
Settimane 23-24
Settimane 7-9 • Continuare con gli esercizi di estensibilità.
• Progredire gradatamente con il ROM. • Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo.
• Flessione a 160° • Schemi contro resistenza manuale della PNF.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Rinforzo pliometrico.
• Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Procedere con il programma di interval training.
Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione)
Wilk
Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Esercizi

• Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla
partecipazione alle gare senza restrizioni.
• Completo ROM funzionale.
• Continuare con il programma di stretching e rinforzo.
• Test isocinetico soddisfacente, che risponde ai criteri.
• Stabilità della spalla soddisfacente.
Obiettivi
• Ritorno graduale alle attività sportive.
• Conservare forza, mobilità e stabilità.
Instabilità posteriore di spalla riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione,

delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità, del-
È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. Le lussa- la libertà della completa rotazione esterna e della limita-
zioni posteriori di solito sono causate da una contrazione zione della rotazione interna. La premessa fondamentale
muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo, che per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisiote-
può essere legato a epilessia, abuso di alcool o un grave rapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e
shock elettrico. I pazienti con lussazione posteriore di spal- tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cer-
la tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. Si cine glenoideo) guariscono.
può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di
spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere una lussazione posteriore di spalla:
limitate. È indispensabile un esame radiografico generale
della spalla, soprattutto in proiezione ascellare laterale. Se • Una frattura scomposta del trochine.
non si può avere una lastra in questa proiezione, può esse- • Una frattura posteriore del cercine >25%.
re utile una TC della GO. Nell’80% circa dei pazienti con • Una frattura da impatto della superficie articolare
lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene po- dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs in-
sta dal medico che visita per primo il paziente a causa di versa) >40%.
una valutazione radiografica incompleta. Per questa ra- • Una lussazione non riducibile.
gione, in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una • Lussazioni posteriori recidivanti.
proiezione laterale ascellare. • Una riduzione instabile (di solito associata a una le-
L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conse- sione di Hill-Sachs inversa del 20-40%).
guenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetiti-
I pazienti con riduzioni instabili possono presentare
vi. Ad esempio, un uomo di linea offensivo nel football
sintomi simili a quelli della lussazione anteriore, con avul-
americano può sviluppare questa condizione per la posizio-
sione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della
ne flessa in avanti e ruotata internamente della spalla, ne-
glenoide. Può essere riparata con una riduzione aperta o
cessaria per bloccare. All’esame obiettivo, i pazienti con in-
con una tecnica artroscopica.
stabilità posteriore presentano un aumento della traslazio-
I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica sen-
ne posteriore al test del cassetto posteriore. Si riproducono
za una storia di lussazione traumatica di solito traggono
i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul
vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul
braccio addotto e flesso del paziente.
rinforzo degli stabilizzatori dinamici. I pazienti che non mi-
gliorano dopo aver seguito un programma organizzato di
Trattamento della lussazione traumatica posteriore riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un
Un trattamento efficace di questa condizione di solito trattamento chirurgico. Questi pazienti di solito hanno una
ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la capsula posteriore lassa, che può essere trattata con tecni-
spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. ca artroscopica (sutura della capsula, capsulorrafia elettro-
L’immobilizzazione dura 6 settimane, dopodiché si segue un termica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un
programma strutturato di riabilitazione simile a quello de- intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da
scritto nella pagina seguente. Possono essere necessarie va- una riabilitazione.
Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento
chirurgico
Wilk
Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico)
sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa).
possibile. Il programma varia in durata a seconda della gravità • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°).
della lesione, dello stato del ROM e della forza e delle Normalizzare l’artrocinematica della spalla
richieste della prestazione. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
Fase 1: fase acuta • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport.
Obiettivi Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. spalla
• Ripristinare un ROM non doloroso. • Dare inizio agli esercizi di PNF.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi di stabilizzazione ritmica.
Ridurre il dolore e l’infiammazione Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo
necessità)
• Fisioterapia (ghiaccio, caldo, elettroterapia).
• Ghiaccio, elettroterapia.
• FANS.
• Cauta mobilizzazione passiva. Fase 3: fase avanzata del rinforzo
Esercizi per il ROM Criteri per il passaggio alla fase 3
• Pendolo. • ROM completo senza dolore.
• Corde e carrucole. • Assenza di dolorabilità alla palpazione.
• Barra a L. • Continuare con gli esercizi contro resistenza.
• Flessione. Obiettivi
• Abduzione. • Migliorare forza, potenza e resistenza.
• Abduzione orizzontale. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Rotazione esterna. • Preparare l’atleta all’attività.
Esercizi per la forza Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità)
• Isometrici. Continuare con lo stretch della capsula anteriore
• Flessione. Continuare con il rinforzo isotonico
• Abduzione.
Continuare con il rinforzo eccentrico
• Estensione.
• Rotazione esterna. Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2)
• Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Dare inizio agli esercizi isocinetici
Nota. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula • Flessione-estensione.
posteriore, come eccessive rotazioni interne, abduzioni o • Abduzione-adduzione.
adduzioni orizzontali. • Rotazione interna ed esterna.
• Abduzione e adduzione orizzontale.
Fase 2: fase immediata
Dare inizio agli esercizi pliometici
• Esercizi con tubo elastico.
• ROM completo. • Palla medica.
• Dolore e dolorabilità minimi. • Push-up al muro.
• “Buono” all’esame muscolare manuale.
Dare inizio agli esercizi con pressa.
Obiettivi
• Recuperare e aumentare la forza muscolare. Fase 4: ritorno all’attività
• Artrocinematica normale. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso • ROM completo.
della spalla. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Esame clinico soddisfacente.
Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici
• Test isocinetico soddisfacente.
• Flessione.
• Abduzione a 90°. Obiettivi
• Rotazione esterna. • Conservare un livello ottimale di forza, potenza e resistenza.
• Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Aumentare progressivamente il livello di attività per
• Sopraspinoso. preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e
allo sport.
• Estensione.
• Abduzione orizzontale (da prono). Continuare con tutti gli esercizi della fase 3
• Push-up. Dare inizio e progredire con un programma di interval training
Shift della capsula posteriore
Wilk
Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente Settimane 4-6

all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza Obiettivi
rischi, assicurando una spalla stabile. È basato sull’anatomia, • Aumento graduale del ROM.
sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione • Normalizzare l’artrocinematica.
dall’intervento. • Migliorare la forza.
Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla,
Esercizi per il ROM
poi tira saldamente la capsula e le suture insieme.
• Esercizi attivi assistiti con barra a T.
Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) • Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla.
• Flessione della spalla secondo tolleranza.
Precauzioni • Abduzione della spalla a 90°.
• Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione, 15° di • Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°.
rotazione esterna per 4-6 settimane. • Corda e carrucola.
• Il tutore deve essere portato in permanenza tranne • Abduzione della spalla secondo tolleranza.
durante gli esercizi e il bagno. • Flessione della spalla a 90°.
• Nessuna attività overhead. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza.
• Si deve dormire con il tutore. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e
Obiettivi tenere (5 secondi).
• Consentire la guarigione della capsula suturata. • Autostretching cauto della scapola.
• Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la
• Ritardare l’atrofia muscolare. mobilità normale
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Artrocinematica.
Settimane 0-4 • Articolazione scapolotoracica.
Esercizi • GO – evitare scivolamenti posteriori.
• Esercizi di presa con plastilina. • SC.
• Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito Esercizi di rinforzo
attive. • Abduzione attiva a 90°.
• Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°.
• Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti • Programma di ERP del gomito e del polso.
per il ROM. Programma di condizionamento per
• Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Tronco.
• Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Arti inferiori.
• Flessione a 90° se tollerata. • Resistenza cardiovascolare.
• Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3):
Ridurre il dolore e l’infiammazione
15-25°.
• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
• Esercizi submassimali isometrici per la spalla.
• Flessione. Tutori
• Abduzione. • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione
• Estensione. del medico.
• Rotazione esterna. Fase 2: fase intermedia
Nota. In generale, gli esercizi iniziano con una serie di 10 Obiettivi
ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la
giorno, secondo tolleranza, fino a 5 serie di 10 ripetizioni. rotazione interna).
Crioterapia. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. • Normalizzare l’artrocinematica.
Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e • Aumentare la forza.
l’edema. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
Criteri per la dimissione Settimane 6-9
• ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di Esercizi per il ROM
rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti con barra a T.
• Dolore e tumefazione minimi. • Rotazione esterna finché tollerata.
• Forza muscolare prossimale e distale “buona”. • Abduzione della spalla finché tollerata.
continua
Shift della capsula posteriore (continuazione)
Wilk
• Flessione della spalla finché tollerata. Interesse principale della fase 3

• Corda e carrucola: flessione-abduzione. • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia.
Mobilizzazione articolare • Esercizi eccentrici.
• Continuare come sopra. • Schemi diagonali.
Esercizi per il rinforzo
Esercizi
• Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed
• Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna
esterna in abduzione a 0°.
con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco).
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con
• Esercizi con il tubo per i romboidi.
manubri.
• Esercizi con il tubo per il grande dorsale.
• Abduzione della spalla.
• Flessione della spalla. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite.
• Grande dorsale. • Continuare con gli esercizi con manubri per il
• Romboidi. sopraspinoso e il deltoide.
• Andata e ritorno del bicipite. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione.
• Tricipite. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore
• Elevazione del moncone della spalla. e con gli esercizi di condizionamento.
• Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Continuare con l’autostretching della capsula.
Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC Settimane 16-20
• Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
Settimane 10-12 • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative.
Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.
Dare inizio a Fase 4: fase del ritorno alle attività
• Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. (settimane 21-28)
• Sopraspinoso con manubri. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Esercizi con il tubo di romboidi, grande dorsale, bicipite e • ROM completo.
tricipite. • Assenza di dolore o dolorabilità
• Push-up progressivi. • Esame clinico soddisfacente.
Fase 3: programma di rinforzo dinamico • Test isocinetico soddisfacente.
(settimane 12-18) Obiettivo
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Incrementare progressivamente le attività per preparare il
• ROM completo non doloroso. paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni.
• Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi
• Forza al 70% del lato opposto. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come
Settimane 13-15 descritto per la fase 3.
Obiettivi • Continuare con gli esercizi per il ROM.
• Migliorare forza, potenza e resistenza. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e
• Migliorare il controllo neuromuscolare. la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale).
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-4 Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il
Restrizioni
recupero.
• Nessun movimento della spalla.
• I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore
Immobilizzazione postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto.
• Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. • Farmaci.
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Adduzione.

• FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
dopo l’intervento. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3-
• Fisioterapia. 37, 3-39 e 3-68).
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
• Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
Mobilità della spalla • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
• Nessuno. dentato anteriore).
• Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
Mobilità del gomito
elevatore).
• Passiva – progredire all’attiva.
• 0-130° di flessione. Fase 3: settimane 8-12
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare
• Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli
• Solo rinforzo della presa.
esercizi di rinforzo in catena chiusa.
Fase 2: settimane 4-8 • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi
esercizi.
Restrizioni
• Immobilizzazione adeguata.
• Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti.
Restrizioni • 160° di flessione.
• Solo movimenti attivi per il ROM. • Rotazione esterna completa.
• Flessione a 120°. • 70° di abduzione.
• Abduzione a 45°. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
• Rotazione esterna secondo tolleranza.
• Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
• Farmaci.
• Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti.
di instabilità.
• Fisioterapia.
• Evitare un’eccessiva rotazione interna.
Inmobilizzazione • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.
• Abbandonare il tutore.
Controllo del dolore Obiettivi
• Farmaci. • 160° di flessione.
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna completa.
• Fisioterapia. • 70° di abduzione.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco.
• Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Esercizi
Mobilità della spalla: solo ROM attivo • Esercizi attivi per il ROM.
• Flessione a 120°. Rinforzo muscolare
• Abduzione a 45°. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana,
• Rotazione esterna secondo tolleranza. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie.
• Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in
Esercizi catena chiusa.
• Solo ROM attivo. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con
Rinforzo muscolare Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.
• Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a
90° a braccio al fianco (si veda la Fig. 3-36). 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Flessione. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un
• Rotazione esterna. arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento.
• Abduzione.
continua
Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Sono disponibili sei elastici di colore diverso, che clinici consistenti con patologie dell’articolazione
offrono una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con glenomerale.
l’incremento di 0,5 kg. • Modalità terapeutiche.
• Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
2-3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non passare • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio alla fine
all’elastico successivo se al livello attuale avvertono della seduta.
qualche sensazione sgradevole. Mobilità della spalla
• Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo Obiettivi
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto
sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità controlaterale.
variabile e resistenza fissa). • Esercizi di mobilizzazione attiva.
• Rotazione interna. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la
• Rotazione esterna. Fig. 3-34).
• Abduzione. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35).
• Flessione. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula
• Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. posteriore [si veda la Fig. 3-48]).
• Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B).
Rinforzo muscolare
• Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
• Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della
• Abduzione.
scapola come delineato sopra.
• Ritorno dalla flessione.
• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie.
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
• Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. Allenamento alla resistenza degli arti superiori
• Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti
aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-66). superiori.
• Ergometro per gli arti superiori.
Fase 4: mesi 3-6
Esercizi per la propriocezione
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67).
• Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione
Rinforzo funzionale
attiva e di rinforzo muscolare.
• Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli
stabilizzatori della scapola. Programma di esercizi progressivi con interval training
• Esame obiettivo soddisfacente. sistematico per il ritorno all’attività sportiva
Obiettivi
• Atleti overhead non prima di 6 mesi.
• Migliorare forza, potenza e resistenza muscolari.
• Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione
• Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
della spalla.
• Ripristinare il movimento completo della spalla. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi.
• Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a Segnali d’allarme
domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per • Instabilità persistente.
lo stretching e il rinforzo. • Perdita di movimento.
Controllo del dolore • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione.
• Farmaci. • Dolore continuo.
• FANS – per pazienti con disagio persistente. Trattamento delle complicanze
• Iniezioni sottoacromiali: combinazione di • Può essere necessario riportare questi pazienti alla
corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti routine precedente.
coerenti con conflitti secondari. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Articolazione glenomerale: combinazione di metodiche per il controllo del dolore descritte.
corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
Instabilità multidirezionale la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipo-

stenia della cuffia dei rotatori. L’instabilità multidirezio-
L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risulta- nale della spalla può essere definita semplicemente come
to di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo-
vimento. I pazienti possono avere una storia pregressa di scapola e del muscolo deltoide. Si prende in considerazio-
lassità in altre articolazioni, evidenziata da frequenti dine la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazio-
storsioni di caviglia o lussazioni della rotula. L’esame ne prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare
obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle i sintomi. In questo caso, si consiglia uno shift aperto della
articolazioni, ma la chiave della diagnosi è la riprodu- capsula inferiore con un approccio anteriore. L’obiettivo di
zione dei sintomi con una traslazione non voluta del- questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i com-
l’articolazione glenomerale. I pazienti presentano un’au- ponenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgica-
mentata lassità in più di una direzione e hanno un segno mente il volume della capsula. Il protocollo di riabilitazio-
del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore del- ne postoperatorio è mostrato in questa pagina. Il tratta-
l’articolazione glenomerale. mento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è at-
tualmente in evoluzione. Due tecniche per ridurre il volu-
Trattamento me della capsula con risultati promettenti sono la plicatu-
L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo ra della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica
conservativo con un programma riabilitativo basato sul (shrinkage). Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è
rinforzo della cuffia dei rotatori, degli stabilizzatori della riportato nelle pagine successive.
Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste

Restrizioni manovre.
• Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • Esame obiettivo soddisfacente.
Immobilizzazione Restrizioni
• Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Mobilità della spalla: solo attiva.
• Sei settimane – di giorno e di notte. • 140° di flessione.
• 40° di rotazione esterna.
• 70° di abduzione.
• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il
• Rotazione interna davanti al tronco.
recupero.
• Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità.
• Farmaci.
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Controllo del dolore
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo • Farmaci.
l’operazione. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti.
• Fisioterapia. • Fisioterapia.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Caldo umido prima, ghiaccio dopo la seduta. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Mobilità della spalla Mobilità della spalla
• Nessuna. • Obiettivi
Mobilità del gomito • 140° di flessione.
• Passiva – con progressione ad attiva. • 40° di rotazione esterna.
• Da 0° a 130° di flessione. • 70° di abduzione.
• Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Rotazione interna davanti al tronco.
• Esercizi
Rinforzo muscolare
• Esercizi di mobilizzazione attiva.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori.
• Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso Rinforzo muscolare
a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36). • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana,
• Rotazione esterna. 8-12 ripetizioni per 3 serie.
• Abduzione. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa.
• Ritorno dalla flessione. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si
• Rinforzo della presa. veda la Fig. 3-39A).
• Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°.
Fase 2: settimane 7-12 • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione
Criteri per il passaggio alla fase 2 neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di
esercizi di rinforzo in catena chiusa. 45° su tutti i cinque piani di movimento. continua
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che • Esame obiettivo soddisfacente.
forniscono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con Obiettivi
incrementi di 0,5 kg. • Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari.
• Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra • Aumento del controllo neuromuscolare e della
2 e 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di non propriocezione della spalla.
passare all’elastico successivo se al livello attuale • Ripristino del movimento completo della spalla.
avvertono qualche sensazione sgradevole. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a
• Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla
concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
settimana per lo stretching e il rinforzo.
sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità
variabile e resistenza fissa). Controllo del dolore
• Rotazione interna. • Farmaci.
• Rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disagio persistente.
• Abduzione. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
• Flessione. corticosteroidi/anestetici locali.
• Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti
(si vedano le Fig. 3-39B e C). secondari.
• Rotazione interna. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e
• Rotazione esterna. anestetici locali.
• Abduzione. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con
• Flessione. patologie dell’articolazione GO.
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Fisioterapia.
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3- • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
37, 3-59 e 3-68). • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
• Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). Mobilità della spalla
• Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Obiettivi.
• Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio, • Ottenere un movimento uguale a quello del lato
dentato anteriore). controlaterale.
• Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della • Esercizi attivi per il ROM.
scapola). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34).
• Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. 3-69; si • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
vedano anche le Fig. 3-38 e 3-59). • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per
Fase 3: mesi 3-6 “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM
Criteri per il passaggio alla fase 3 completo).
• Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli Rinforzo muscolare
esercizi di rinforzo muscolare. • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della
• Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli scapola come descritto.
stabilizzatori della scapola. • Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie.
• Rinforzo del deltoide (Fig. 3-70; si veda anche la Fig. 3-58).
Allenamento alla resistenza degli arti superiori
• Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori.
• Ergometro per gli arti superiori.
Allenamento propriocettivo
• Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67).
Rinforzo funzionale
Programma progressivo di interval training sistematico per
il ritorno all’attività sportiva
• Atleti overhead non prima di 6 mesi.
• Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
Figura 3-69. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori del- • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
la scapola con tubolare Theraband. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi.
(continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A B
Figura 3-70. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. A, Inizio. B, Fine.
Segnali di allarme Trattamento delle complicanze

• Instabilità persistente dopo intervento. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla
• La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi routine precedente.
indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di
glenomerale è fallito. metodiche per il controllo del dolore come già
• Perdita di movimento. sottolineato.
• Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Dolore continuo.
Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • Fisioterapia.

Restrizioni
• Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
• Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane.
• Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile, in funzione del Mobilità della spalla
grado di instabilità. • Nessuna.
Controllo del dolore Mobilità del gomito
• La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il • Passiva – con progressione ad attiva.
recupero. • Da 0° a 130° di flessione.
• Farmaci. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento.
• FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo
l’operazione. continua
Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
Rinforzo muscolare Controllo del dolore

• Rinforzo della presa. • Farmaci.
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti.
• Iniezioni sottoacromiali: combinazione di
Fase 2: settimane 6-12 corticosteroidi e anestetici locali.
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti
• Immobilizzazione adeguata. secondari.
• Articolazione glenomerale: combinazione di
Restrizioni
corticosteroidi e anestetici locali.
• Movimenti della spalla: solo attivi.
• Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dell’articolazione glenomerale.
• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• Fisioterapia.
• 60° di abduzione.
Immobilizzazione • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
• Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte.
Controllo del dolore Obiettivi
• Farmaci. • 160° di flessione.
• FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al
• Fisioterapia. fianco.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • 90° di abduzione.
• Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Nota. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di
Mobilità della spalla instabilità, non il ROM completo.
Obiettivi Esercizi
• 140° di flessione. • Esercizi di mobilizzazione attiva.
• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda
• 60° di abduzione. la Fig. 3-34).
Esercizi • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35).
• Esercizi attivi per il ROM. Rinforzo muscolare
Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana,
• Rinforzo della cuffia dei rotatori. 8-12 ripetizioni per 3 serie.
• Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa.
a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-36). • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband
• Rotazione interna. (si veda la Fig. 3-39A).
• Rotazione esterna. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°.
• Abduzione. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione
• Flessione. neutra di 0° di flessione, abduzione e rotazione
esterna.
• Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento
Fase 3: mesi 3-6 di 45° su tutti i cinque piani di movimento.
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sono disponibili sei elastici di diverso colore, che
• Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli offrono resistenze che vanno da 0,5 a 3 kg, con
esercizi di rinforzo in catena chiusa. incrementi di 0,5 kg.
• Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito
queste manovre. tra le 2 e le 3 settimane. Ai pazienti si consiglia di
• Esame obiettivo soddisfacente. non passare all’elastico successivo se al livello attuale
avvertono qualche sensazione sgradevole.
Restrizioni
• Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo
• Movimenti della spalla. concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
• 160° di flessione. sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità
• Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al variabile e resistenza fissa).
fianco. • Rotazione interna.
• 90° di abduzione. • Rotazione esterna.
• Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre
l’instabilità.
Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Abduzione. Mobilità della spalla

• Flessione. Obiettivi
• Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità; in
veda la Fig. 3-39B). genere 10-20° meno dell’altro lato.
• Rotazione interna. Esercizi
• Rotazione esterna. • Esercizi di mobilizzazione attiva.
• Abduzione. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-34).
• Ritorno dalla flessione. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. 3-35).
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Stretching della capsula.
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3- • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
37, 3-59 e 3-68). Rinforzo muscolare
• Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Rinforzo della cuffia dei rotatori, del deltoide e dei fissatori
• Protrazione della scapola (dentato anteriore). della scapola come descritto.
• Depressione della scapola (gran dorsale, trapezio, • Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni per tre serie.
dentato anteriore). Allenamento alla resistenza degli arti superiori
• Elevazione della scapola (trapezio, elevatore della • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti
scapola). superiori.
• Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le • Ergometro per gli arti superiori.
Fig. 3-38 e 3-69).
Esercizi per la propriocezione
• Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. 3-58
• Schemi PNF (si veda la Fig. 3-67).
e 3-70).
Rinforzo funzionale
Fase 4: mesi 6-12 Programma progressivo di interval training sistematico per il
Criteri per il passaggio alla fase 4 ritorno all’attività sportiva
• Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
esercizi di rinforzo muscolare. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
• Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).
dei fissatori della scapola. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi.
• Esame obiettivo soddisfacente. Segnali di allarme
Obiettivi • Instabilità persistente dopo l’intervento.
• Aumento di forza, potenza e resistenza muscolari del • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi
complesso della spalla. suggerisce che il programma di recupero della stabilità
• Miglioramento del controllo neuromuscolare e della dell’articolazione glenomerale è fallito.
propriocezione della spalla. • Perdita di movimento.
• Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione.
• Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a • Dolore continuo.
domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per Trattamento delle complicanze
lo stretching e il rinforzo. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine
Controllo del dolore precedente.
• Farmaci. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi
• FANS – per pazienti con disturbi persistenti. per il controllo del dolore come già sottolineato.
• Iniezioni sottoacromiali: combinazione di • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico.
• Per i pazienti con esiti che sono consistenti con
conflitti secondari.
• Articolazione glenomerale: combinazione di
• Per i pazienti con esiti clinici consistenti con
patologie dell’articolazione glenomerale.
• Modalità terapeutiche.
• Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore –
instabilità acquisita in atleti overhead
Wilk
L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°.
far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°.
presto e con la maggior sicurezza possibili, pur conservando la • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza.
stabilità della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia • Abduzione della spalla secondo tolleranza.
muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sul processo di • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale.
guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola.
La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza.
sulla capsula legamentosa della spalla; la capsula viene tirata • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di
e poi suturata. entrambi e tenere la posizione.
L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al • Autostretching cauto della capsula.
livello funzionale prelesionale. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale
artrocinematica in
Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) • Articolazione scapolotoracica.
Obiettivi • Articolazione glenomerale.
• Permettere la guarigione della capsula suturata. • Articolazione scapoloclaveare.
• Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. Esercizi di rinforzo
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi isometrici.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla.
Settimane 0-2
Programma di rinforzo globale per
Precauzioni
• Tronco.
• Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Arti inferiori.
• Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Sistema cardiovascolare.
• Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto Riduzione del dolore e dell’infiammazione
possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). • Ghiaccio, FANS e fisioterapia.
Esercizi
Settimane 4-5
• Esercizi di presa.
• Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo
• Esercizi pendolari (senza peso). tolleranza (circa 145°).
• Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo
• Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola.
tolleranza.
• Flessione della spalla fino a 90°.
• Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi).
• Abduzione della spalla fino a 60°.
• Blanda mobilizzazione articolare (grado III).
• Esercizi con barra a L.
• Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano Settimana 6
della scapola. • Esercizi attivi assistiti per il ROM; continuare con tutti gli
• Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. esercizi di stretching.
• ROM attivo della colonna cervicale. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di
• Esercizi isometrici. abduzione.
• Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, abduttori. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°.
Criteri per la dimissione ospedaliera • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°.
• ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione; 45° • Flessione fino a 165-170°.
di abduzione; 40° di extrarotazione. • Estensione fino a 30°.
• Dolore e tumefazione minimi.
• “Buona” forza muscolare prossimale e distale.
Settimane 2-4 Obiettivi
Obiettivi • ROM completo senza dolore alla 8a settimana.
• Graduale incremento dell’articolarità. • Normalizzare l’artrocinematica.
• Normalizzare l’artrocinematica. • Incrementare la forza.
• Incrementare la forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 7-9
Esercizi per il ROM Esercizi per il ROM
• Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • Esercizi attivi assistiti con barra a L.
Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore –
instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
• Continuare con tutti gli esercizi citati. • Schemi diagonali.

• Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo.
ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. Esercizi
• Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 85- • Continuare con l’autostretching della capsula (molto
90°. importante).
• Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • “Thrower’s Ten”.
• Continuare con l’autostretching della capsula. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le
• Continuare con la mobilizzazione articolare. rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci).
Esercizi di rinforzo • Esercizi isotonici per
• Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con • Romboidi.
manubri. • Gran dorsale.
• Extrarotatori in decubito laterale. • Bicipiti.
• Intrarotatori in decubito laterale. • Schemi diagonali D2 in estensione.
• Abduttori di spalla. • Schemi diagonali D2 in flessione.
• Sopraspinoso. • Continuare con gli esercizi con manubri per il
• Gran dorsale. sopraspinoso e il deltoide.
• Romboidi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato,
• Bicipiti. con push-up a terra.
• Tricipiti. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico.
• Elevatori delle spalle. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per
• Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). gli arti inferiori.
• Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le • Continuare con gli esercizi neuromuscolari.
rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici.
spalla. Settimane 17-20
Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione • Iniziare con un programma di interval training.
scapolotoracica • Continuare con tutti gli esercizi.
Settimane 10-12 • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Extrarotazione a 90° di abduzione.
• Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi, • Intrarotazione a 90° di abduzione.
il gran dorsale, i bicipiti e i tricipiti. • Esercizi pliometrici in estensione D2.
• Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare • Esercizi pliometrici per i bicipiti.
se necessario. • Esercizi pliometrici per il gran dentato.
• Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori,
Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26)
per acquisire un ROM funzionale.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico • ROM completo.
(settimane 12-20) • Assenza di dolore o dolorabilità.
Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio.
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame clinico soddisfacente
• ROM completo senza dolore. Obiettivi
• Assenza di dolore o dolorabilità. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il
• Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore paziente al ritorno alla completa funzionalità.
controlaterale. Esercizi
• Stabilità articolare della spalla soddisfacente. • Progredire con un programma di interval training.
Obiettivi • Continuare con “Thrower’s Ten”.
• Incrementare la forza, la potenza e la resistenza. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici.
• Migliorare il controllo neuromuscolare. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità.
• Conservare la mobilità della spalla.
• Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. Programma di interval training per il lancio
Sottolineare • Programma di interval training fase 2, 22a settimana.
• Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia.
• Esercizi in eccentrica. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30)
Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti
ortopedici non lanciatori
Wilk
L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di Criteri per la dimissione dall’ospedale

far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione; 45° di
presto e con la maggior sicurezza possibili, conservando la abduzione; 20° di extrarotazione.
stabilità della spalla. Il programma si basa sulla fisiologia • Dolore e tumefazione minimi.
muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sul • “Buona” forza muscolare prossimale e distale.
processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift
Settimane 2-4
capsulare.
La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione Obiettivi
fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla; la • Graduale incremento dell’articolarità.
capsula viene tirata strettamente e suturata. • Normalizzare l’artrocinematica.
L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un • Incrementare la forza.
livello funzionale prelesionale. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per Esercizi per il ROM
il risultato finale. • Esercizi attivi assistiti con barra a L, blandi esercizi passivi
Nota. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a per il ROM.
quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola.
delle strutture capsulari e un deficit relativo degli • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola.
stabilizzatori dinamici. • Flessione della spalla fino a 105-115°.
• Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°.
Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) • Flessioni con corde e carrucole.
• Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e
Obiettivi
secondo le direttive del terapista/medico.
• Permettere la guarigione della capsula suturata. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e
• Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. tenere la posizione.
• Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità • Autostretching cauto della capsula.
dinamica.
Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale
artrocinematica in
• Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale
indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • Articolazione scapolotoracica.
• Articolazione glenomerale.
• I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un
• Articolazione scapoloclaveare.
tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Il medico
deciderà il periodo. Esercizi di rinforzo
• Esercizi isometrici.
Settimane 0-2
• Esercizi di stabilizzazione ritmica.
Precauzioni • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le
• Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla.
• Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa
Programma di rinforzo globale per
per 6-8 settimane.
• Tronco.
• L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale.
• Arti inferiori.
Esercizi • Sistema cardiovascolare.
• Esercizi di presa con plastilina.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione
• Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.
• Ghiaccio, FANS e fisioterapia.
• Esercizi pendolari (senza peso).
• Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. Settimane 4-6
• Flessione della spalla fino a 90°. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Abduzione della spalla fino a 60°. • Esercizi per il ROM.
• Esercizi con barra a L. • Esercizi attivi assistiti con barra a L.
• Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°.
• Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in
• ROM attivo della colonna cervicale. base alla sensazione del limite).
• Esercizi isometrici. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione.
• Flessori, estensori, rotatori interni ed esterni, • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica, esercizi
abduttori. neuromuscolari.
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Settimane 12-17

Obiettivi
• ROM completo senza dolore. Il paziente deve soddisfare
• ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana.
questo criterio prima di passare a questa fase.
• Normalizzare l’artrocinematica.
• Nessun dolore e dolorabilità.
• Incrementare la forza.
• Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore
controlaterale.
Settimane 6-8 Obiettivi
Esercizi per il ROM • Incrementare la forza, la potenza e la resistenza.
• Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale
• Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per all’attività sportiva.
ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. Sottolineare
• Continuare con l’autostretching della capsula. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
• Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione • Esercizi in eccentrica.
interna ed esterna a 90° di abduzione. • Schemi diagonali, movimenti funzionali.
Esercizi di rinforzo Esercizi
• Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con • Esercizi “fondamentali” per la spalla.
manubri. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo
• Extrarotatori in decubito laterale. neuromuscolare, agli esercizi di PNF di stabilizzazione
• Intrarotatori in decubito laterale. ritmica, al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo
• Abduttori della spalla. dei muscoli della scapola.
• Sopraspinoso. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le
• Gran dorsale. rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto
• Romboidi. superiore al fianco).
• Bicipite. • Esercizi isotonici per
• Tricipite. • Romboidi.
• Elevazione del moncone della spalla. • Gran dorsale.
• Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Bicipite.
• Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le • Schemi diagonali D2 in estensione.
rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della • Schemi diagonali D2 in flessione.
spalla. • Continuare con gli esercizi con manubri per il
• Continuare con gli esercizi di stabilizzazione sopraspinoso e il deltoide.
dell’articolazione glenomerale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato,
Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per
push-up a terra.
l’articolazione scapolotoracica.
• Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per
gli arti inferiori.
Settimane 8-10 • Continuare con gli esercizi neuromuscolari.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati, incentivando gli • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula.
esercizi di controllo neuromuscolare, gli esercizi di PNF
Settimane 17-20
per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola.
• Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi, il • Continuare con tutti gli esercizi.
gran dorsale, il bicipite e il tricipite. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative.
• Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28)
completo.
• Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • ROM completo.
• Flessione fino a 165-170°. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Test isocinetico che soddisfa i criteri.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane • Esame clinico soddisfacente.
12-20) – fase avanzata di rinforzo
Obiettivi
Nota. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si • Incrementare progressivamente le attività per preparare il
basano sul tipo di paziente, a discrezione del terapista e/o del paziente al ritorno alla completa funzionalità.
medico. continua
ortopedici non lanciatori (continuazione)
Wilk
Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
• Progredire con programmi sport-specifici di interval training • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità.
(se il paziente è uno sportivo amatoriale).
• Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come
indicato nella fase 3.
Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica
Wilk
Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Programma di rinforzo globale per

• Tronco.
Obiettivi
• Arti inferiori.
• Consentire la guarigione della capsula suturata.
• Sistema cardiovascolare.
• Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito,
polso e mano. Riduzione del dolore e dell’infiammazione
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ghiaccio, FANS e fisioterapia.
Settimane 0-2 Settimane 4-6
Precauzioni Obiettivi
• Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Incremento graduale fino a un ROM completo.
• Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della
Esercizi per il ROM
testa per 12 settimane.
• Esercizi attivi assistiti con barra a L.
• Evitare l’abduzione, la flessione e l’extrarotazione.
• Extrarotazione secondo tolleranza a 0°, 45° e 90° di
Esercizi
abduzione.
• Esercizi di presa con plastilina.
• Intrarotazione secondo tolleranza a 0°, 45° e 90° di
• Flessoestensione del gomito e pronosupinazione.
abduzione.
• ROM attivo della colonna cervicale.
• Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva, ma Esercizi di rinforzo
senza superare i 90°. • Continuare con tutti gli esercizi citati.
• PNF.
Settimane 3-4
• Rinforzo dei muscoli della scapola.
Obiettivi
• Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici.
• Graduale incremento dell’articolarità.
• Normalizzare l’artrocinematica. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale
• Incrementare la forza. artrocinematica in
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Articolazione scapolotoracica.
Esercizi per il ROM • Articolazione glenomerale.
• Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • Articolazione scapoloclaveare.
• Flessione fino a 90°. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12)
• Abduzione fino a 90°.
• Extrarotazione fino a 45°, a 0° e 90° di abduzione. Obiettivi
• Estensione fino a 20°. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana.
Esercizi di rinforzo • Normalizzare l’artrocinematica.
• Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo • Incrementare la forza.
tolleranza. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
• ERP al gomito e al polso.
• Rinforzo dei muscoli della scapola.
Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica
(continuazione)
Wilk
Settimane 6-8 Sottolineare
Esercizi per il ROM • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia.
• Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Esercizi eccentrici.
• Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in • Schemi diagonali.
autonomia. Esercizi
• Continuare con la mobilizzazione articolare. • “Thrower’s Ten”.
• Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la
settimana. rotazione interna ed esterna.
Esercizi di rinforzo • Tubolare elastico per i romboidi.
• Continuare con gli esercizi descritti. • Per il gran dorsale.
• Dare inizio a esercizi isotonici. • Per il bicipite.
• Rotazione esterna sul fianco. • Per gli schemi diagonali di estensione D2.
• Rotazione interna sul fianco. • Per gli schemi diagonali di flessione D2.
• Abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il
• Sopraspinoso. sopraspinoso e il deltoide.
• Grande dorsale. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con
• Romboidi. flessioni sul terreno.
• Flessione del gomito (bicipite). • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli
• Estensione del gomito (tricipite). arti inferiori.
• Elevazione del moncone della spalla. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari.
• Push-up. • Continuare con l’autostretching della capsula.
• Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale.
per l’articolazione scapolotoracica.
Settimane 8-12
• Continuare con gli esercizi descritti. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching • Piena mobilità.
capsulare. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati.
Fase 3: fase di rinforzo dinamico • Esame clinico soddisfacente.
(settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo
Obiettivi
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente
• ROM completo senza dolore. a raggiungere il pieno recupero funzionale.
• Nessun dolore o fastidio. Esercizi
• Forza pari al 70% o più del controlaterale. • Iniziare un programma di interval training per il lancio.
Obiettivi • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3.
• Accrescere la potenza, la forza e la resistenza. • Continuare gli esercizi per il ROM.
• Migliorare il controllo neuromuscolare. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle
• Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. settimane 22-28.
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead
Wilk
Nota. Questa procedura è disegnata per rimuovere in Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6)
artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli
Obiettivi
atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo
• Permettere la riparazione dei tessuti molli.
uno shift capsulare aperto.
• Diminuire l’infiammazione e il dolore.
continua
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
• Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Normale artrocinematica.

• Ritardare l’atrofia muscolare. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare.
• Reggibraccio per 7-10 giorni. • Progredire con il ROM.
• Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. • Elevazione a 180°.
Esercizi • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a
• Esercizi per la presa. settimana.
• Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi.
• Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Continuare con il programma di stretching.
• Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Esercizi di rinforzo.
• Elevazione fino a 75-90°. • Continuare il “Thrower’s Ten”.
• Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di
settimane. stabilizzazione dinamica.
• Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due
settimane. mani).
• Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. Settimane 9-12
• Crioterapia per il controllo del dolore. • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto
• Esercizi isometrici submassimali. dall’atleta overhead.
• Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana.
• Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Esercizi di rinforzo.
Settimane 3-4 • Procedere con il programma di esercizi isotonici.
Esercizi per il ROM (attivi assistiti, passivi, attivi) • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi.
• Elevazione a 125-135°. • Push-up.
• Rotazione interna sul piano della scapola, completa. • Shoulder press.
• Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla • Pressa alla panca.
4a settimana. • Pull-down.
• Alla 4a settimana, dare inizio alla rotazione interna ed • Esercizi pliometrici con un solo braccio.
esterna con la spalla abdotta di 90°.
Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo
Esercizi di rinforzo (settimane 13-20)
• Dare inizio a un leggero programma isotonico.
• Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di Criteri per il passaggio alla fase 3
abduzione). • ROM completo.
• Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Esercizi di rinforzo della scapola. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale.
• Rinforzo di bicipite e tricipite. Obiettivi
• Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
flessoestensione con resistenza manuale. • Migliorare il controllo neuromuscolare.
Controllo del dolore • Attività funzionali.
• Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche Settimane 13-16
secondo necessità. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching.
Settimana 5-6 • Autostretching della capsula, ROM attivo e stretching
• Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. passivo.
• Progredire con il ROM fino a: • Continuare gli esercizi di rinforzo.
• Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Isotonici.
• Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Pliometrici.
• Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Controllo neuromuscolare, esercizi di stabilizzazione
• Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. dinamica.
• Dare inizio a un programma di interval training (lancio,
Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) tennis, nuoto, ecc.).
• Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Progredire con gli esercizi elencati sopra.
• Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Riprendere il programma di allenamento normale.
Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione)
Wilk
• Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. Obiettivi

• Progredire con l’interval training (programma di lanci in • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni.
fase 2). • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione
della spalla.
Esercizi
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare a preservare il ROM.
• ROM funzionale completo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo.
• Assenza di dolore o dolorabilità. • Graduale ritorno alla competizione.
• Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico).
Capsulite adesiva (frozen shoulder) ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta

la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula
Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla conge- della GO, del bicipite e della cuffia dei rotatori infiamma-
lata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdi- ti”. Sfortunatamente, molti di questi pazienti vengono ini-
ta della mobilità della spalla e dolore, ma con esami radio- zialmente trattati con l’immobilizzazione, che peggiora solo
grafici normali. Nel 1964, Neviaser definì questa condizio- il processo di congelamento.
ne “capsulite adesiva”, in base all’evidenza delle radiografie Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o
con artrografia, che suggerivano la presenza di “aderenze” “congelata”. Durante questo stadio, il dolore a riposo di so-
della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume lito si riduce, lasciando una spalla che ha limitazioni di mo-
dello spazio articolare. I pazienti con capsulite adesiva vimento in tutti i piani. Le attività della vita quotidiana di-
presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia at- ventano gravemente limitate. Il paziente lamenta l’impos-
tiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i sibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni, ad
piani. allacciare il reggiseno, a pettinarsi o a lavare la spalla op-
Questa condizione insorge principalmente in soggetti posta. Quando compie queste attività, avverte un dolore
di 40-60 anni, con una maggiore incidenza nelle donne. tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irri-
L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a gidita. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore
un’immobilizzazione in estensione, a un trauma lieve (ad notturno, difficile da trattare con farmaci o fisioterapia.
es., strappo o contusione) e a un trauma chirurgico, so- Questo stadio può durare 3-18 mesi.
prattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Lo stadio finale è quello della risoluzione, caratteriz-
La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come zato da una lenta ripresa del movimento. Un trattamento
il diabete, l’ipertiroidismo, le malattie ischemiche cardia- aggressivo con fisioterapia, manipolazioni o chirurgia può
che, l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. L’asso- accelerare i tempi di recupero, portando il paziente dalla
ciazione più significativa è con il diabete insulino-dipen- fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il
dente. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% ROM vengono praticate quotidianamente.
dei soggetti, ma può arrivare al 40% in pazienti con storia La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in
di diabete insulino-dipendente. base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo.
La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. La L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei
durata di ogni stadio è variabile, ma tipicamente il primo sintomi, sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e
stadio dura 3-6 mesi, il secondo 3-18 mesi e quello finale 3- su eventuali patologie mediche. I reperti dell’esame obiet-
6 mesi. tivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in
Il primo stadio è quello di freezing (congelamento), quel momento. In generale, è presente una perdita di mo-
caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. tilità passiva e attiva. La perdita della rotazione esterna
Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e con braccio al fianco è indicativa della condizione. La
può essere associato a un senso di malessere che si irradia perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio impor-
all’arto. Spesso, per il paziente è difficile individuare un tante e serve per distinguere la diagnosi da un problema
evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. Con il della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non
progredire dei sintomi, sono sempre più limitate le posizio- portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. La
ni confortevoli dell’arto. La maggior parte dei pazienti tie- diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità
Tabella 3– 6
Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla
Cause estrinseche Infiammatorie Neoplasie Disturbi gastrointestinali
Neurologiche Malattie reumatiche (si veda la Tumore costale Esofagite
Malattia di Parkinson Tabella 20-1) Tumore polmonare Ulcere
Algoneurodistrofia Polimialgia reumatica Metastasi Colecistite
Lesioni intradurali
Compressione nervosa Traumatiche
Borsiti Instabilità GO
Discopatia cervicale Chirurgia
da cause intrinseche Lussazione recidivante anteriore
Neurofibroma Dissezione del nodo ascellare, e posteriore
Sottoacromiale
sternotomia, toracotomia
Stenosi del forame Tendinite calcifica Lussazione cronica
Fratture
Amiotrofia neurogena Scapola a scatto
Tratto cervicale, spalla, coste,
Emiplegia Artropatie
mano, ecc.
Trauma cranico Tendine del bicipite Glenomerale e acromioclaveare
Farmaci Tenosinovite Artrosi
Muscolari Artrite reumatoide
Isoniazide, fenobarbital Rottura parziale o completa
Polimiosite Psoriasica
SLAP
Congenite Da infezione
Cardiovascolari
Klippel-Feil Cuffia dei rotatori Neuropatica
Infarto miocardico
Deformità di Sprengel Conflitto
Sindrome dello stretto toracico
Displasia della glenoide Rottura parziale della cuffia Miscellanea
Emorragia cerebrale
Atresia Rottura completa della cuffia Necrosi avascolare
Infezioni Retrazioni Emartro
Bronchite cronica Grande pettorale Traumatiche Osteocondromatosi
Tubercolosi polmonare Piega ascellare Fratture Paralisi del nervo soprascapolare
Glenoide
Metaboliche Comportamentali
Omero prossimale
Diabete mellito Depressione
Chirurgia
Malattie della tiroide Paralisi isterica
Spalla postoperatoria, testa,
Sclerosi sistemica progressiva collo, torace
Dolore riferito
(sclerodermia)
Irritazione del diaframma
Malattia di Paget
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.

Da Rockwood CA, Matsen FA: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
dell’esame radiografico. Anche una spalla lussata posterior- dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori,
mente perde la rotazione esterna, ma questa lussazione del- con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi
la testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare o con terapie fisiche. Le iniezioni intrarticolari di cortico-
laterale. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla steroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammato-
sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere at- rio spesso associato alla condizione. Il programma riabilita-
tento anche all’eventualità di condizioni che possono aver tivo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina suc-
causato la capsulite adesiva (ad es., un strappo della cuffia cessiva. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di
dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a spalla è illustrato nella Figura 3-71.
lungo l’arto). L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non
mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento ag-
gressivo che includa farmaci, iniezioni di corticosteroidi e
Trattamento fisioterapia. In pazienti che non hanno una storia di diabe-
Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento te, il nostro primo approccio consiste in una manipolazio-
a risoluzione spontanea, può produrre disabilità per mesi o ne sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale
anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non ap- come descritto nella pagina seguente. Per pazienti con una
pena sia stata posta la diagnosi. Il trattamento iniziale deve storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce
comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla
recuperare il ROM articolare. Per i pazienti nella fase ini- con la manipolazione, è indicato il trattamento di release
ziale dolorosa o in quella di congelamento, il sollievo dal chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia.
(ad es.,
instabilità) Capsula
Chirurgia Release
Spalla rigida precedente anteriore rigida in artroscopia
(ad es.,
riparazione della cuffia)
Lesione
Storia precedente No
(ad es.,
lacerazione Sì
parziale Utile?
della cuffia)
Esordio Capsula
insidioso posteriore rigida
RX Manipolazione
normali? sotto anestesia
Proiezione
Artrosi GO No AP ERS & ERA
o rugosità sul piano della limitate No Sì
sottoacromiale scapola e
ascellare
laterale Diabetico?
Normale No
FE, IRB, XBA
limitate Esercizi
di stretching Miglioramento?
fino a recupero
Sì
Debole Forza
della
cuffia? Non tollerato
Spalla rigida
monodirezionale Peggiorato
<6 mesi o si o plateau
RTC? preferisce
Forte Iniezioni dei sintomi
Ecografia non
intervenire intrarticolari di
Artrografia steroidi
No
No Solo Attivo e
attivo passivo Sì Continuare
Movimenti Globalmente Spalla congelata con lo
limitati? limitati? – da quanto? FT senza stretching
Movimento
fluido risultato e
rigidità >6 mesi
BMG
Crepitio
ai movimenti Trattamento della rigidità di spalla. D.T. Harryman, MD (seguire solo le linee intere)
Figura 3-71. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. AP, anteroposteriore; BMG, sotto il grado me-
dio; ERA, rotazione esterna e abduzione; ERS, rotazione esterna da posizione supina; FE, elevazione in avanti; IRB, rota-
zione interna dietro; PT, fisioterapia; RCT, tessuti della cuffia dei rotatori; XBA, rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood
CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988).
Capsulite adesiva (frozen shoulder)
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-8 Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione
Obiettivi
• Farmaci.
• Ridurre il dolore.
• FANS – farmaci di prima linea per il controllo del
• Recuperare il ROM.
dolore.
Restrizioni • Iniezioni intrarticolari: combinazione di
• Nessuna. corticosteroidi e anestetici locali.
Immobilizzazione • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla
• Nessuna. congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer,
1998). continua
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi Mobilità della spalla
per via orale, il paziente deve essere interrogato sulla Obiettivi
sua precedente storia medica. • 140° di flessione anteriore.
• Fisioterapia. • 45° di rotazione esterna.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine tratto toracico.
della seduta. Esercizi
Mobilità della spalla • Esercizi attivi per il ROM.
• Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
• L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del Rinforzo muscolare
ROM. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana,
• Nessuna restrizione sul ROM, ma il paziente e il terapista 3 serie di 8-12 ripetizioni.
devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il
Esercizi gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig.
• Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna 3-36).
ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Rotazione interna.
• Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione esterna.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-34). • Abduzione.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione.
• Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
fin dall’inizio. Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
• Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°.
giorno. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione
• Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna.
ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in
tutti e 5 i piani di movimento.
Fase 2: settimane 8-16 • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
Criteri per il passaggio alla fase 2 da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
• Riduzione del dolore alla spalla. • La progressione alla resistenza successiva avviene
• Miglioramento della mobilità della spalla. solitamente in 2-3 settimane. Il paziente viene
• Esame fisico soddisfacente. istruito a non passare all’elastico successivo se avverte
ancora dolore con quello che sta usando.
Obiettivi
• Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare
• Migliorare la motilità su tutti i piani. sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico
• Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio
degli stabilizzatori della scapola. isotonico (caratterizzato da velocità variabile e
Controllo del dolore resistenza fissa).
• La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – farmaci di prima linea per il controllo del • Flessione.
dolore. • Abduzione.
• Iniezioni intrarticolari: combinazione di • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri.
corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-39B).
• Steroidi per via orale – per pazienti con spalla • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer, • Abduzione.
1998). • Flessione.
• A causa dei potenziali effetti collaterali degli • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
steroidi per via orale, bisogna interrogare il • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig.
paziente sulla sua precedente storia medica. 3-37, 3-59 e 3-68).
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Protrazione della scapola (grande dentato).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine • Depressione scapolare (gran dorsale, trapezio, dentato
della seduta. anteriore).
Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del
scapola). trattamento.
• Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si Segnali di allarme
vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Perdita di mobilità.
• Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Dolore continuo.
Fase 3: mese 4 e oltre Trattamento delle complicanze
• Per questi pazienti può essere necessario tornare
Criteri per il passaggio alla fase 3 indietro alla routine precedente.
• Recupero significativo del ROM funzionale. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle
• Miglioramento della partecipazione nelle ADL. modalità di controllo del dolore.
• Risoluzione del dolore alla spalla. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può
• Esame obiettivo soddisfacente. essere necessario un intervento.
Obiettivi • Manipolazione sotto anestesia.
• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Release in artroscopia.
• Esercizi per il ROM due volte al giorno.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla
settimana.
Riabilitazione dopo artroplastica la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un

programma riabilitativo più conservativo e posticipato che
di spalla (protesi) prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide.
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chi- Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposi-
rurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di zione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitati-
ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un provo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del
gramma di riabilitazione supervisionato viene applicato in sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella
ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizza- interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6
zione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo settimane sono limitate dai parametri di mobilità presen-
artroplastica segue la normale sequenza temporale per perti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilita-
mettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’ar- zione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero
ticolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero fun- funzionale.
zionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della
La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo su- riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assen-
bito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di ap- za di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I pro-
proccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti ri- tocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivi-
chiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre si in CR danneggiata e CR intatta.
Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo
Fase 1: settimane 0-6 • 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco.

• 75° di abduzione con 0° di rotazione.
Restrizioni
• Mobilità della spalla.
• Settimana 1.
• 120° di flessione. continua
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Settimana 2. Restrizioni
• 140° di flessione. • Aumentare gli obiettivi del ROM.
• 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 160° di flessione anteriore.
• 75° di abduzione con 0° di rotazione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
• Non eseguire rotazione interna attiva. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed
• Non eseguire estensione (all’indietro). esterna.
Immobilizzazione Immobilizzazione
• Reggibraccio. • Nessuna.
• Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio. Controllo del dolore
Controllo del dolore • FANS – per pazienti con persistente dolore dopo
• La riduzione del dolore è indispensabile per l’intervento.
la guarigione. • Fisioterapia.
• Farmaci. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la
• FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la seduta.
chirurgia. Mobilità della spalla
• Fisioterapia. • Obiettivi.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • 160° di flessione.
• Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco.
seduta. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed
Mobilità della spalla esterna.
• Obiettivi • Esercizi.
• 140° di flessione. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
• 40° di rotazione esterna. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per
• 75° di abduzione. mantenere l’estensibilità della spalla (si veda
• Esercizi la Fig. 3-35).
• Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le
precoce. retrazioni della capsula, soprattutto della capsula
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). posteriore (si veda la Fig. 3-48).
• Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore Rinforzo muscolare
e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella • Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla
mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. verificano con un allenamento eccessivo.
3-34). • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena
• Flessione della spalla. cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36).
• Estensione della spalla. • Rotazione esterna.
• Rotazione interna e esterna. • Abduzione.
• Progredire agli esercizi attivi per il ROM. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con
Mobilità del gomito Theraband (si veda la Fig. 3-39A).
• Passiva – progredire ad attiva. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°.
• 0-130°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione
• Pronazione e supinazione se tollerate. neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione
Rinforzo muscolare esterna.
• Solo rinforzo della presa. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i
piani di movimento.
• Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze
da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg.
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Il passaggio alla resistenza successiva avviene
• Dolore o dolorabilità minimi. solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si
• Mobilità quasi completa. insegna a non passare all’elastico successivo se vi è
• Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore ancora un certo dolore con quello che sta usando.
al tendine nella rotazione interna contro • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il
resistenza. rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli
Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
della spalla: sono una forma di esercizio isotonico • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla
(caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). settimana.
• Rotazione esterna. Mobilità
• Flessione. • Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale.
• Abduzione. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la
• Progredire a esercizi isotonici leggeri. mobilità.
• Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C).
Rinforzo muscolare
• Abduzione.
• Spalla.
• Flessione.
• Iniziare il rinforzo della rotazione interna e
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
dell’estensione.
• Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 3-
• Prima con esercizi isometrici in catena cinetica
37, 3-59 e 3-68).
chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi
• Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio).
isotonici contro pesi leggeri.
• Protrazione della scapola (dentato anteriore).
• Stabilizzatori della scapola.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio,
• Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa
dentato anteriore).
(si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69).
• Elevazione del moncone della spalla (trapezio,
• Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
elevatore della scapola).
• Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie.
• Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti
Fase 3: mesi 3-12 della cuffia.
Rinforzo funzionale
• ROM completo senza dolore.
• Esame obiettivo soddisfacente. Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Obiettivi Segnali di allarme
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Perdita di mobilità.
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione • Dolore continuo.
della spalla. Trattamento delle complicanze
• Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla
• Programma domiciliare di mantenimento. routine precedente.
• Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl
• Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla controllo del dolore.
settimana.
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori)
Wilk
L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e
Obiettivi
migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con
• Aumentare il ROM passivo.
deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità
• Ridurre il dolore della spalla.
articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il
• Ritardare l’atrofia muscolare.
successo della riabilitazione dopo sostituzione
dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma
riabilitativo. continua
Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della
cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi • Abduzione da posizione seduta 0-90°.

• Movimenti passivi continui. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna
• ROM passivo. (settimane 4-6).
• Flessione 0-90°. • Manubri per bicipite e tricipite.
• Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
• Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°.
• ROM del gomito e del polso. Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
• Esercizi per la presa. Criteri per il passaggio alla fase 3
• Esercizi isometrici. • ROM passivo: flessione da 0° a 120°.
• Abduttori. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°.
• Rotazione interna ed esterna. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°.
• Corda e carrucola (seconda settimana). • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e
• Esercizi attivi assistiti (quando in grado). abduzione.
• Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8) Obiettivi
• Migliorare la forza della muscolatura della spalla.
Obiettivi
• Migliorare e progressivamente incrementare le attività
• Migliorare la forza della spalla.
funzionali.
• Migliorare il ROM.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi
• Incrementare le attività funzionali. • Esercizi con il tubolare.
Esercizi
• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare
• Rinforzo con manubri.
alle settimane 2-3, se tollerato).
• Abduzione.
• Flessione.
• Sopraspinoso.
• Flessione.
• Esercizi di stretching.
• Corda e carrucole.
• Stiramenti con barra a L.
• Flessione.
• Flessione.
• Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°).
• Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza
disponibile).
Lesioni del tendine del bicipite pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una va-
lutazione completa della funzionalità del resto della
spalla.
Punti importanti per la riabilitazione
• Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e dalla propria inserzione al labbro superiore della gle-
stabilizzatore secondario della testa omerale. noide, esce dall’articolazione glenomerale e passa at-
• In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bi- traverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto
cipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bi-
• Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in cipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento
combinazione con altri problemi della spalla (patologia omerale trasverso (Fig. 3-72).
della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione
glenomerale). SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superio-
• Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici- re all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-
Acromion Origine del bicipite • Trazione e compressione sono i meccanismi più fre-
Leg. coracoacromiale quenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di
Leg. coracomerale uno strappo improvviso, come ad esempio quando si af-
ferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta.
Leg. omerale Clavicola • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a
trasverso pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).
Trattamento chirurgico – SLAP

Tendine Coracoide • Deve essere trattata anche la concomitante patologia
del bicipite dell’articolazione glenomerale.
• Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato
Labbro Scapola con una lama motorizzata fino ad avere un bordo sta-
della bile per prevenire possibili blocchi meccanici.
glenoide
• Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graf-
fette, punti o altri ancoraggi di sutura.
• Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di
secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un
ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il
frammento strappato viene poi esciso, lasciando una
zona di transizione liscia.
Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’e-
tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews
JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-
stensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il
Raven, 1997, p. 112.) segmento strappato rappresenta meno del 30% del ten-
dine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite posso-
no essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora:
cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’e- • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il lab-
ponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano poste- bro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi
riormente all’attacco del bicipite e si estendono ante- del bicipite.
riormente (lesione del labbro superiore da anteriore a • In un paziente giovane, il tendine viene preservato
posteriore o SLAP). (riparazione con sutura in artroscopia).
• Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio
(aspetto artroscopico) della SLAP.
Considerazioni riabilitative
• I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo
schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Que- • Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più
sto avviene tipicamente durante le attività in cui gli intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane
arti sono utilizzati sopra il capo. viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomi-
to, del polso e della mano.
• Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana.
Tabella 3– 7 • La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’esten-
sione del braccio dietro al corpo a gomito esteso ven-
Classificazione delle lesioni SLAP gono evitate per almeno 4 settimane.
Tipo Caratteristiche • Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per
SLAP tipo 1 Consumo degenerativo del labbro superiore, ma
3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al
l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda bicipite.
la Fig. 3-73A).
SLAP tipo 2 L’ancoraggio del bicipite è strappato Rottura del bicipite (lacerazione completa del
dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). capo lungo)
SLAP tipo 3 Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del • Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è
labbro superiore con un’inserzione del bicipite individualizzato.
intatta (si veda la Fig. 3-73C).
• La maggior parte dei pazienti che possono accettare la
SLAP tipo 4 Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un mi-
nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il
nimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo.
tendine del bicipite strappato e il labbro sono
dislocati nell’articolazione. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti
o sollevamenti che richiedono forza in supinazione
SLAP complessa Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2
possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una
e 3 o 2 e 4.
decompressione sottoacromiale in artroscopia.
A B
C D
Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek
DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk
Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – • Promuovere la stabilità dinamica.

“restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6) • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
• Proteggere la riparazione anatomica. • Reggibraccio per 4 settimane.
• Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
• ROM del gomito e del polso. Fase 2: fase intermedia – fase della protezione
• Esercizi di presa. moderata (settimane 7-14)
• Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita
Obiettivi
moderati.
• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10).
• Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°).
• Preservare l’integrità della riparazione chirurgica.
• Elevazione sul piano della scapola fino a 60°.
• Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
• Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano
della scapola. Settimane 7-9
• Rotazione esterna fino a 10-15°. • Aumentare gradatamente il ROM.
• Rotazione interna fino a 45°. • Flessione fino a 180°.
• Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°.
abduzione attiva. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°.
• Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della • Continuare a progredire nel programma di rinforzo
spalla. isotonico.
• Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Continuare il rinforzo con PNF.
• Crioterapia, terapie fisiche come indicato. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente
• Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. più aggressivo.
• Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del
assistito). lanciatore.
• Flessione a 90°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei
• Abduzione a 75-85°. lanciatori (settimane 10-12).
• Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo.
• Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il
• Nota. Il tasso di progressione è in funzione della ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia
valutazione del paziente. overhead).
• Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
attiva.
• Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione Fase 3: fase di protezione minima
ritmica. (settimane 14-20)
• Dare inizio a esercizi propriocettivi.
• Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna Criteri per il passaggio alla fase 3
a 0° di abduzione. • ROM completo e in assenza di dolore.
• Continuare con gli esercizi isometrici. • Stabilità soddisfacente.
• Continuare con l’uso della crioterapia. • Forza muscolare (grado “buono” o migliore).
Settimane 5-6
• Aumentare gradatamente il ROM. Obiettivi
• Flessione fino a 145°. • Stabilire e mantenere il ROM completo.
• Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e
• Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. la resistenza.
• Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
• Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di Settimane 14-16
abduzione. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching
• Continuare con gli esercizi con tubolare della capsula).
di rotazione esterna e interna • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la
(braccio al fianco). rotazione esterna).
• PNF con resistenza manuale. • Continuare gli esercizi di rinforzo.
• Iniziare l’abduzione attiva della spalla • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali.
(senza resistenza). • PNF con resistenza manuale.
• Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Allenamento della resistenza.
• Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, • Dare inizio a un leggero programma pliometrico.
abduzione orizzontale da posizione prona. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing
• NESSUN rinforzo del bicipite. nel golf).
continua
Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
• Continuare con tutti gli esercizi descritti. • Continuare con gli esercizi per l’estensibilità.
• Continuare con lo stretching. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico.
• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Schemi di PNF con resistenza manuale.
• Continuare con il programma pliometrico. • Rinforzo pliometrico.
• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport • Progredire con i programmi di interval training.
(ad es., lanci). Si veda il programma di interval training
Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
per i lanci.
Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26) • ROM funzionale completo.
• Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di
soddisfazione).
• ROM completo indolore.
• Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale.
• Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi
• Graduale ritorno alle attività sportive.
Obiettivi
• Mantenere forza, mobilità e stabilità.
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari.
Esercizi
• Progredire nelle attività funzionali.
• Progressione graduale nelle attività sportive verso una
• Preservare la mobilità della spalla.
partecipazione senza restrizioni.
• Continuare il programma di stretching e rinforzo.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori)
Wilk
L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far • Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni
ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni
massima velocità e sicurezza possibili. interna ed esterna a 0° di abduzione.
Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla Riduzione del dolore e dell’infiammazione
biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione. • Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10) Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Obiettivi Criteri per il passaggio alla fase 2
• Ripristinare un ROM senza dolore. • ROM completo.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Dolore e dolorabilità minimi.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
ROM Obiettivi
• Esercizi pendolari. • Ripristinare e migliorare la forza muscolare.
• Corda e carrucola. • Normalizzare la cinematica dell’arto.
• Esercizi con la barra a L. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della
• Flessoestensioni. spalla.
• Abduzioni e adduzioni.
Settimana 2
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione,
Esercizi
proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°).
• Dare inizio a un programma isotonico con manubri.
• Autostiramenti (stretching della capsula).
• Muscolatura della spalla.
Esercizi • Scapolotoracica.
• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0°
bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione. di abduzione.
Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale
sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei
rotatori) (continuazione)
Wilk
• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e
• Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. deltoide).
• PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per
dinamica. la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente).
• Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica.
• Mobilizzazione articolare. • Esercizi con tubolari per il bicipite.
• Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani,
esterna a 90° di abduzione). progredendo a esercizi con una mano).
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Schemi diagonali (PNF).
• Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. • Dare inizio al rinforzo isocinetico.
• Dare inizio agli esercizi del tronco. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di
• Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore. controllo neuromuscolare.
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo
Fase 4: fase di ritorno all’attività
necessità. (settimana 7 e oltre)
Settimana 3 Criteri per il passaggio alla fase 4
Esercizi • ROM completo.
• Programma “Thrower’s Ten”. • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio.
• Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Esame clinico soddisfacente.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del Obiettivi
rinforzo avanzato (settimane 5-6) • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
paziente al ritorno funzionale.
Criteri per il passaggio alla fase 3 Esercizi
• ROM completo in assenza di dolore. • Dare inizio a un programma di interval training per lo sport
• Assenza di dolore o dolorabilità. (ad es., lanci, tennis).
• Forza pari al 70% del lato controlaterale. • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e
Obiettivi allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. giorni alterni).
• Migliorare il controllo neuromuscolare. • Progredire con il programma di interval training.
• Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc. Follow-up
Esercizi • Test isocinetici.
• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Esame clinico.
Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del
capo lungo del bicipite)
Wilk
• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. 4 settimane

• Esercizi pendolari. • Cauti ERP della spalla.
• Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con
cauta mobilizzazione verso l’estensione. 8 settimane
• Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Progredire a un programma isotonico.
• Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed • Pressa alla panca.
esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • Pressa della spalla.
• ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed
esterna.
Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk
Immobilizzazione Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per in flessione del gomito.
5-7 giorni. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Tutore Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al Settimana 1 Esercizi isometrici per il tricipite e la
5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla muscolatura della spalla.
massima flessione. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per
• Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore. il bicipite).
Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza.
Progressione dell’articolarità Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la
Settimana 2 45° alla flessione completa del gomito. flessione e la pronosupinazione del gomito.
Settimana 3 45° alla flessione completa del gomito • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente.
Settimana 4 30° alla flessione completa del gomito. • Programmare un rinforzo della spalla.
Settimana 5 20° alla completa flessione del gomito. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando
Settimana 6 10° alla completa flessione del gomito; allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la
pronosupinazione completa. pressa delle spalle.
Settimana 8 ROM completo del gomito; pronosupinazione
completa. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al
tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni
Esercizi per il ROM per tutti i programmi di interval training.
Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e
supinazione del gomito; mobilizzazione attiva
assistita in estensione e pronazione
del gomito.
Lesioni dell’articolazione • Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare.

• Tipo II
acromioclaveare • Scompaginamento dell’articolazione.
Razionale della riabilitazione • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza).
• Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spa-
Anatomia zio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di
L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia una spalla normale agli esami radiografici.
con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articola- • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere
zione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento AC, ma non il legamento coracoacro-
il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità miale.
orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è • Tipo III
il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e • Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
provvede alla stabilità verticale. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede in-
Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possi- feriormente.
bili solo 5-8° di movimento della AC. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che
Il meccanismo di lesione più frequente della AC con- nella spalla normale, o distanza >4 mm (special-
siste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla mente se si applicano pesi).
(Fig. 3-75). • Tipo IV
Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del
tipi (Fig. 3-76). trapezio.
• Legamenti AC e coracoclaveare rotti.
• Tipo I • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale
• Leggero stiramento del legamento AC. della clavicola.
Legamento
coracoclaveare
Trapezoide
Trapezio Conoide
Legamento AC
Acromion
Clavicola
Deltoide
Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mo- è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sul-
stra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso la spalla.
danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da
Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries:
controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-
95, 1992.)
Tipo I Tipo II
Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC preve-

de una classificazione in funzione dell’estensione Tipo III Tipo IV
del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I
coinvolgono una parziale rottura del legamento AC
e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano
una rottura del legamento AC e della capsula con
una lesione incompleta del legamento CC; le lace-
razioni di tipo III mostrano una rottura completa dei
legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgo-
no una lussazione posteriore della clavicola all’in-
terno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di
tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una mag-
giore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno
spostamento della clavicola al di sotto del processo
coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Tipo V Tipo VI
Acromioclavicular injuries: controversies in treat-
ment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
• Tipo V Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente,

• Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapo- così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che
la molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100- non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V
300% in più rispetto a una spalla normale). e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna,
• Tipo VI come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.
• La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del
processo coracoideo.
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen
Lesioni di tipo 1 Giorno 7

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e
Giorno 1
permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le
• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore.
attività della vita quotidiana.
• Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni.
• Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni.
• Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il
• Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o
gomito ogni 3-4 ore.
sport di contatto per almeno 6 settimane.
• Mantenere senza forzare la normale articolarità con il
reggibraccio se necessario. Lesioni di tipo 3
• Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e
Giorni 7-10 che non lavorano.
• I sintomi di solito si riducono.
Giorno 1
• Rimuovere il reggibraccio.
• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi
• Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport
chirurgici e la ripresa.
di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo
• Applicare ghiaccio per 24 ore.
senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione
• Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni.
sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
• Sistemare in un reggibraccio.
• Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno.
Lesioni di tipo 2 • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con
leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7°
Giorno 1 giorno circa.
• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo
• Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane. 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.
Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili
Wilk
Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2) • Esercizi pendolari.
• Autostretching della capsula.
Obiettivi
• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
• Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi di rinforzo
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi isometrici.
Esercizi per il ROM • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione,
• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. bicipite, tricipite.
Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza.
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione,
progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con
• Flessioni con corda e carrucola. tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.
Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali
biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Assenza di dolore o dolorabilità.

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8) Obiettivi
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità
• ROM completo e senza dolore. dinamica della AC.
• Dolore e dolorabilità minimi. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
• AC stabile all’esame clinico.
• “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed
• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico.
esterna e abduzione.
• Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la
Obiettivi pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il
• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. peso lentamente).
• Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con esercizi di resistenza per
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della • Abduzione della spalla.
spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla.
Settimana 3 • Flessione della spalla.
Esercizi per il ROM • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso).
• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con • Bicipite e tricipite.
la barra a L. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF).
• Continuare con l’autostretching della capsula. • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di
Esercizi di rinforzo abduzione.
• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni).
• Abduzione della spalla. • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola.
• Estensione della spalla. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni
• Rotazione interna ed esterna della spalla. GO e scapolotoracica.
• Bicipite e tricipite. • Stabilizzazione ritmica.
• Muscolatura della scapola. • Flessoestensione della spalla.
Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90).
• Abduzione-adduzione della spalla.
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare
• Schemi di PNF D2.
(PNF).
• Retrazione-protrazione della scapola.
• Cominciare a opporre resistenza manuale.
• Elevazione-depressione della scapola.
• Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore.
• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo
• Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
necessità.
Settimana 6 Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e
Esercizi di articolarità oltre)
• Continuare il programma di stretching.
• ROM completo e senza dolore.
• Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti.
• Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve.
• Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati
• Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore.
(flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione).
• Dare inizio a una cauta progressione della resistenza
isotonica.
Obiettivi
NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per
• Incrementare progressivamente le attività per preparare il
pettorali o pullover.
paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
• Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione
Esercizi
della spalla.
• Dare inizio a un programma di interval training..
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16) • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3.
• Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.
• ROM completo e indolore.
Discinesia della scapola polare si è normalizzata, questi modelli di movimento in

catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. In fase
precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa
Premessa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei ro-
Nel funzionamento di una spalla normale, la scapola rive- tatori e della muscolatura della scapola e promuovere il
ste molti ruoli. È una cavità stabile per la normale cinema- controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale.
tica “a sfera e cavità”. Si adduce e abduce nei movimenti L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’en-
di elevazione e di reaching, si eleva con l’abduzione del tità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e
braccio, rappresenta una base stabile per i muscoli della dalla posizione del braccio. È la funzione, più che il tem-
spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attiva- po, a determinare i progressi di un paziente attraverso i di-
zione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle at- versi stadi del protocollo. In questa prospettiva prossima-
tività overhead. Questi ruoli dipendono dalla particolare le-distale, la mobilità del braccio e le attività di rinforzo
posizione e dalla mobilità della scapola. dipendono dal controllo della scapola. Un prerequisito
Le alterazioni della mobilità e della posizione della per l’aumento della mobilità del braccio nel programma
scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono della scapola è appunto un movimento della scapola ap-
presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. propriato e controllato. Pertanto, lo schema di movimen-
La riabilitazione della scapola è una componente chia- to della scapola determina in un esercizio il piano e l’am-
ve della riabilitazione della spalla e deve essere program- piezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Se
mata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo nell’introduzione di una nuova posizione, di un nuovo
più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapo-
Il protocollo per la discinesia della scapola da noi uti- la si presenta una compensazione della scapola, la posi-
lizzato contempla la riabilitazione della spalla in una pro- zione o il movimento del braccio deve essere modificato,
spettiva da prossimale a distale. Per questo utilizza schemi in modo da assicurare che il movimento della scapola che
di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta ne risulta sia appropriato. I movimenti del tronco e del-
con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. L’attivazio- l’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimen-
ne del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze to appropriato della scapola. Questi movimenti facilitan-
normali della catena cinetica che producono il movimenti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo
to della scapola desiderato. Una volta che la mobilità sca- della scapola aumenta.
Discinesia della scapola
Kibler e McMullen
Fase acuta (di solito settimane 0-3)
• Inizialmente, evitare i movimenti del braccio che generano
dolore e provocare il movimento della scapola.
• Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli, terapie
elettriche, ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di
estensibilità muscolare limita il movimento. Piccolo
pettorale, elevatore della scapola, trapezio superiore, gran
dorsale, sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di
estensibilità come risultato del processo lesivo.
• Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive, attive
assistite, passive e PNF per queste aree.
• Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore,
esercizi con pedana oscillante, esercizi pendolari della
scapola (Fig. 3-77), stabilizzazioni ritmiche con la palla ed
estensioni isometriche in carico (Fig. 3-78) per favorire
co-contrazioni in sicurezza.
• Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di
elevazione, ma coordinarli con un appropriato
posizionamento della scapola. Figura 3-77. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della sca-
• Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola pola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un
senza elevazione del braccio. esercizio in catena chiusa.
Discinesia della scapola (continuazione)
Kibler e McMullen
partendo da questa posizione, non sono in grado di

compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli
delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente
di un passo a ogni movimento.
• Associare movimenti del braccio agli esercizi di
mobilizzazione della scapola perché il movimento della
scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione
scapolomerali. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre
al minimo il carico intrinseco.
• Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli
estensori dell’anca in posizione eretta. Questi gruppi
muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e
contribuiscono a determinare la postura del torace.
Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una
ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. Queste
limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una
riabilitazione della scapola produca risultati. Il dolore e le limitazioni
di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della
riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare,
conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale.
Figura 3-78. Estensione isometrica della spalla in carico. Il ca-
rico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’a- Fase di recupero (settimane 3-8)
pertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono
fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della
• Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per
scapola. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità
facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del
dipende dalla postura.
tronco, rotazione posteriore ed estensione dell’anca per
facilitare la retrazione della scapola. Per questi • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali
cambiamenti posturali, il paziente deve assumere una inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per
stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola.
e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come
indietro per la retrazione (Fig. 3-79). I pazienti che, push-up al muro, push-up al tavolo e push-up modificati da
posizione prona.
• Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli
esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della
scapola.
Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa
sistemando la mano su un tavolo, un muro o altri oggetti e quindi
muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e
l’ampiezza dell’elevazione. Questo metodo assicura una posizione
appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. Se
in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale
della scapola, la posizione del braccio richiede aggiustamenti.
• Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione
agli esercizi di mobilità scapolare, secondo capacità (Fig. 3-
80). Usare schemi diagonali, sul piano della scapola, e la
flessione. Procedere verso l’abduzione attiva. Se il carico
intrinseco è troppo grande con l’introduzione
dell’elevazione attiva, utilizzare gli esercizi di carico assiale
come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica
aperta (CCA). In questi esercizi, il paziente applica un
carico moderato sull’arto superiore, come negli esercizi in
Figura 3-79. Stazione eretta per esercizi di mobilità della sca- catena chiusa, ma in più fa scivolare il braccio verso
pola. continua
Kibler e McMullen
Figura 3-80. Progressione della mobilità del braccio con sche- Figura 3-82. Trazioni con tubolari che comprendono una
mi di esercizi per la mobilità della scapola. estensione del tronco e dell’anca.
l’elevazione. Scivolamenti sul muro (Fig. 3-81) e • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo
scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Associare a questi sono stati raggiunti, si può introdurre il “dare dei pugni”
esercizi movimenti del tronco e dell’anca. con i manubri. Utilizzare passi complementari per
• Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando incorporare il contributo della catena cinetica e i
l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la movimenti reciproci (Fig. 3-83). Variare l’altezza dei pugni
flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. mentre si mantiene il controllo scapolare.
3-82). Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la
Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica
la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. (Fig. 3-84). Variare il livello di elevazione del braccio,
Figura 3-81. “Scivolamenti” sul muro. Mentre mantiene il ca-

rico assiale, il paziente fa scivolare la mano secondo uno sche- Figura 3-83. Pugni con manubrio con un passo in avanti.
ma prescritto.
Kibler e McMullen
Figura 3-84. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eret-

ta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti ri-
volti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio, in
funzione dello stadio del recupero.
l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione

del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno,
sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale
sui muscoli della scapola. Modificare la direzione
dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene
accentuato il movimento della scapola. Evitare le
compensazioni della scapola come la scapola alata o
l’elevazione del moncone. Se compaiono compensi,
ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un
movimento appropriato della scapola e una congruenza
scapolotoracica.
Fase funzionale (settimane 6-10)

• Quando sono stati raggiunti un buon controllo della controllo della scapola con un ROM della GO completo e
scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di in grado di sopportare il carico (Fig. 3-86).
elevazione della spalla, dare inizio a esercizi pliometrici, • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a
come lanci e prese della palla medica (Fig. 3-85), ed raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno.
esercizi pliometrici con tubolare. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli
• Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. esercizi introdotti prima nel programma. Il volume di
Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo lavoro diventa una modalità di progressione, così come la
scapolare. difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza.
• Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza, • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando
come il movimento di lancio, sono buone attività per pedane oscillanti, trampolini, superfici scivolose e simili: si
promuovere la stabilizzazione della catena cinetica, aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza
mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. sacrificare i movimenti funzionali.
• Presse e pugni con i manubri sopra la testa, in diversi
piani, sono esercizi avanzati che richiedono un buon
Figura 3-85. Esercizi pliometrici con palla medica. Figura 3-86. “Pressa” con manubri sopra la testa.
■
Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio
Sindrome da conflitto Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda
Test di Hawkins per il conflitto anormale. la Fig. 3-32).
Segno di Neer da conflitto spesso presente. Raramente, la parte distale della clavicola è lussata posteriormente
Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. (lesioni di tipo IV).
Arco doloroso in abduzione spesso presente. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla
Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). (variabile).
Lacerazione della cuffia dei rotatori Tendinite del bicipite

Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Dolorabilità del tendine del bicipite.
Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Test di Speed doloroso.
Spesso presente segno del conflitto di Neer. Test di Yergason doloroso (occasionalmente).
Presente arco doloroso di abduzione. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente, se il
Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). tendine del bicipite è instabile).
Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori
casi più gravi). (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa
Perdita di mobilità attiva, particolarmente in abduzione omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori.
(variabile).
Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Compressione o lesione del nervo sovrascapolare
Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la
Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso).
lidocaina), il dolore spesso si riduce, ma l’ipostenia della cuffia dei Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al
rotatori rimane. solco spinoglenoideo).
Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente Artrite reumatoide

o lussazione) Calore e tumefazione localizzati.
Test dell’apprensione positivo. Spesso presente atrofia muscolare.
Riduzione dell’apprensione in risposta al test del Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni.
riposizionamento.
Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto, Sindrome dello stretto toracico
test del carico e spostamento). Sintomi riprodotti dal test di Roos, dalla manovra di Wright, dal
Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile).
del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Riduzione del polso con test di Adson, manovra di Wright, test di
Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia Halsted o test dell’iperabduzione (variabile).
del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio).
Capsulite adesiva (frozen shoulder)
Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il
o lussazione) braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio), incluse la
Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto flessione, l’abduzione, la rotazione interna ed esterna.
posteriore, test del carico e spostamento). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi
Test del solco anormale (variabile). manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità
Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione ridotta del paziente.
(variabile). Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile).
Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente).
Sindrome di Springer
Instabilità multidirezionale Dolorabilità sul plesso brachiale.
Segno del solco anormale. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta
Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test (più frequentemente coinvolto il deltoide, poi i flessori del
del cassetto, test del carico e spostamento). gomito).
Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che
dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Dolore riferito da radiculopatia cervicale
Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Notati cambiamenti motori, sensitivi o riflessi (radicolari).
Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso, Positivo test di Spurling del collo (variabile).
iperestensione del gomito). Sintomi distali al gomito (ad es., torpore alla mano distribuito nella
zona di innervazione di C6).
Lesione dell’articolazione acromioclaveare Normale il test di provocazione della spalla.
Dolorabilità dell’AC.
Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC
Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es., una caduta Punto dolorabile alla AC.
o un colpo nel calcio). Storia di sollevamenti di pesi ripetuti.
Aumento della prominenza della parte distale della clavicola Irregolarità, restringimento della AC notata alle radiografie.
(variabile, in funzione della gravità della lesione). Di solito nessuna storia di traumi.
Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace.

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Capitolo 4
Lesioni del ginocchio
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
Il ginocchio doloroso: valutazione,

esame clinico e neuroradiologia
Lesioni del legamento crociato anteriore
Lesioni del legamento crociato posteriore
Lesioni del legamento collaterale mediale
Lesioni dei menischi
Disturbi femororotulei
Rotture del tendine rotuleo Il ginocchio doloroso: valutazione,
Procedure per la cartilagine articolare esame clinico e neuroradiologia
del ginocchio Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Cisti di Baker (cisti poplitea)
Fratture della rotula Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del gi-
nocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. L’u-
tilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione
del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e
dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione pro-
ceda in modo logico e sistematico.
Raccolta dell’anamnesi
L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio for-
nisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e
completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. La
maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ri-
durre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla
sola anamnesi. Molte cause di dolore al ginocchio possono
essere scartate grazie all’anamnesi (ad es., una storia di do-
lore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginoc-
chio, di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di
una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Un’a-
namnesi e un esame obiettivo dettagliati, approfonditi val-
gono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a
quello tra una carabina e un fucile). Oggigiorno si attribui-
sce troppa importanza alle indagini radiologiche, cosa che
dovrebbe essere evitata.
Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica le-
sione specifica, la possibile patologia del ginocchio che ne
è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad
251
Tendine rotuleo
Legamento Legamento
crociato crociato
anteriore posteriore
Capsula mediale Benderella

ileotibiale Legamento
crociato
Tendine anteriore
popliteo
Legamento Legamento
capsulare capsulare
laterale mediale
Menisco
Menisco Menisco laterale Menisco
Legamento mediale
collaterale mediale laterale
tibiale
Legamento
collaterale Legamento
laterale collaterale
tibiale
Legamento Legamento Bicipite

crociato di Wrisberg femorale
Semimembranoso
posteriore
Anatomia del ginocchio. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). (Da
Underwood DL, Chabon S: Sports injuries to the knee. A practical approach. PA Outlook (July-Aug):89-96, 1984.)
es., dei menischi, dei legamenti, frattura, rottura tendinea, spinto il ginocchio (varo, valgo, iperestensione)? Il pa-
ecc.). L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al gi- ziente è stato colpito lateralmente al ginocchio, con
nocchio è indice di una lesione da sovraccarico, una sin- una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa du-
drome infiammatoria, un’eziologia artrosica piuttosto che rante un movimento di torsione o di fulcro con contat-
di una lesione legamentosa o meniscale acuta. to oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il gi-
Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una nocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si
lesione acuta e traumatica, oppure se abbia avuto un inizio è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acu-
subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse to) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiamma-
eziologie (ad es., strappo dei legamenti rispetto a origine zione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare?
infiammatoria). • Età, sesso e livello di attività. Alcuni problemi al ginocchio
Un approfondito esame obiettivo richiede la cono- sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o
scenza di alcuni fattori: donne (ad es., il dolore anteriore del ginocchio o il do-
• Sintomo principale. È importante chiedere come ha avu- lore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete).
to inizio e determinare se il sintomo principale è la tu-
Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in
mefazione, la rigidità, il rumore articolare, l’instabilità
pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da col-
oppure il dolore articolare.
po diretto, da rotazione e da taglio laterale, 2) immedia-
• Bilateralità. Di solito corrisponde a un inizio subdolo
ta tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di con-
non traumatico del dolore al ginocchio.
tinuare a giocare è una lesione del LCA. Questa informa-
• Durata e comparsa dei sintomi. È importante capire se il
zione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesio-
dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo.
ne del LCA, prima della visita dal medico, nel 75% dei casi.
Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al gi-
nocchio che non è mai passato, oppure il dolore po- Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al gi-
trebbe essere intermittente o esacerbato da particolari nocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico
attività. al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare, in-
• Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Nelle lesioni trau- clusi rigidità, rumori, cedimento o tumefazione persistente? Il pa-
matiche acute, è importante determinare il meccanismo ziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a po-
della lesione. Che cosa stava facendo il paziente quan- sto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della ro-
do si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una tula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)?
forza diretta da parte di un altro oggetto, come il corpo Per i pazienti con sintomi cronici è importante esclu-
di un giocatore? Se così fosse, in quale punto del gi- dere patologie sistemiche che possono causare il dolore.
nocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha Devono essere prese in considerazione cause infettive, neu-
Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253
rologiche, vascolari, neoplastiche, infiammatorie e artrosi- cato di solito conserva la flessione, mentre il paziente
che. Possono essere utili domande che riguardano altre par- ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensio-
ti del corpo (ad es., dolore a più articolazioni). Il paziente ne completa.
ha avuto febbre, brividi, ha perso peso, infezioni della vie • Blocco transitorio (catching). Molti pazienti descrivono il
aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? catching come un fenomeno transitorio per la correzio-
ne del quale non serve una manovra specifica. Il segno
Cause non traumatiche (spesso croniche) del catching è più frequente in un’alterazione del mec-
di dolore al ginocchio canismo estensorio (ad es., disallineamento della rotu-
la) oppure in presenza di piccole rotture meniscali.
Lesioni da sovraccarico Spondiloartropatia sieronegativa
• Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. Sono
• Tendinite • Spondilite anchilosante
• Borsite • Sindrome di Reiter
compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es.,
• Fratture da stress • Spondilite psoriasica fisioterapia, iniezioni di cortisone, medicazioni, gessi o
• Malattia infiammatoria stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es., cammi-
Artrite settica
(EMERGENZA!)
viscerale nare, correre, svolgere attività sportiva, salire le scale,
Collagenopatie vascolari attività lavorative). Il dolore è più acuto la mattina ap-
Artrite gonococcica
• Sclerodermia pena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata,
Artrite reumatoide
• Polimiosite oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cam-
Febbre reumatica • Poliarterite nodosa bia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività
Artrite giovanile • Connettivopatie multiple
della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente
Polimialgia reumatica Malattia di Lyme
ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un
Malattie a deposito di cristalli Tubercolosi bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10, definen-
• Gotta/pseudogotta Sinoviti virali do 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopporta-
Articolazione di Charcot Infezioni da funghi to, che voto attribuisce al suo dolore giornaliero?
Osteocondrite dissecante Neoplasie (benigne o maligne)
L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione
(OCD)
qualsiasi precedente diagnosi, lesione o intervento chirur-
Distrofia simpatica riflessa
(DSR) gico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico,
terapie o allergie a particolari farmaci. Ad esempio, il me-
dico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’o-
Analisi dettagliata dei sintomi perazione di meniscectomia mediale, in quanto il radiolo-
go spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato
A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori, dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco me-
blocco articolare, episodi di instabilità, tumefazione, rigidità, diale. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita, è uti-
dolore notturno, difficoltà al carico, difficoltà a camminare, le che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più
a fare le scale, a sedersi e alzarsi da una sedia, ad accovac- fastidiosi del suo ginocchio (dolore, tumefazione, instabi-
ciarsi o a inginocchiarsi. Il paziente ha notato una zoppia? lità, rigidità, blocco articolare).
• Rumori. I rumori sono così frequenti che sono pratica- Per passare all’esame obiettivo, il paziente deve indi-
mente inutili per fare diagnosi. I rumori che provoca- care l’area del ginocchio che gli provoca più problemi.
no dolore sono più significativi di quelli asintomatici, Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite, rotula,
sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di genera- retinacolo rotuleo, tendine rotuleo), laterale (rima artico-
re rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del lare laterale, condilo femorale laterale, piatto tibiale late-
ginocchio. rale), mediale (rima articolare mediale, condilo femorale
• Cedimenti. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore mediale, piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa popli-
può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in tea, rima articolare posteromediale e posterolaterale).
flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema
muscolare, come l’ipostenia del muscolo quadricipite. Esame obiettivo
Se il paziente descrive una vera sublussazione con per- Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con
dita di aderenza articolare si può pensare a una rottura il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia de-
legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità vono essere esaminate simultaneamente per verificare la
della rotula (sublussazione). presenza di asimmetrie.
• Blocco articolare. Il blocco articolare è un sintomo mol-
to utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si Esame dell’intero arto inferiore
blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e Prima della valutazione vera e propria del ginocchio, il
deve essere mobilizzato passivamente per riottenere medico deve valutare l’intero arto inferiore, con le ginoc-
mobilità. Il blocco articolare è un segno tipico di una chia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e cal-
lesione meniscale oppure della presenza di un corpo li- zini. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del pa-
bero all’interno dell’articolazione. Un ginocchio bloc- ziente quando questi non è consapevole di essere osservato
Figura 4-1. A, L’angolo Q (quadricipite) è un angolo for-

mato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca
anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della ro-
tula al tubercolo tibiale. L’angolo viene misurato con il gi-
nocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20°
è anormale ed è di solito associato a uno spostamento la-
terale o a un’instabilità della rotula. B, Tecnica di Insall per
misurare la rotula alta e simili. Un rapporto fra la lunghez-
LR
za del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR)
di 1,2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. Un
rapporto superiore a 1,2:1 è indice di una rotula alta (ten-
dine rotuleo lungo), spesso associata a dolore anteriore del
ginocchio, malallineamento rotuleo e instabilità. Nella rotu-
la alta, la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella
gola trocleare. (A e B, Da Sebastianelli WJ: Anterior knee
pain: sorting through a complex differential. J Musculoskel
Med 10[7]:55-66, 1993. Artista: William Westwood.)
Angolo Q 8°
dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio se- (Fig. 4-1). La valutazione dell’allineamento biomeccanico
condario”). di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità
Con il paziente in stazione eretta, bisogna osservare in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig.
l’allineamento del ginocchio sotto carico, verificando posi- 4-2).Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi ano-
zioni di varismo, valgismo oppure di un corretto allinea- malia, ad esempio nell’aspetto (lucido), nella temperatura
mento; un qualsiasi recurvato, una rotazione interna o (calda o fredda), nella sensibilità (iperestesia, ipoestesia)
esterna della gamba (torsione tibiale, antiversione femora- oppure della presenza di sudore, che potrebbe indicare una
le); l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotu- DSR. Si debbono esaminare i polsi popliteo, dorsale del
la alta, una rotula bassa o un malallineamento della rotula piede e tibiale posteriore, nonché la funzione dei nervi sen-
sitivi e motori (peroneo e tibiale). È utile confrontare l’e-
same obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello
dell’arto inferiore sintomatico.
Talvolta, il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dal-
l’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere que-
sta come possibile causa del dolore. Nei soggetti in età evo-
lutiva, trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla
dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a
non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes, una lussazione
dell’epifisi prossimale del femore, una frattura dell’anca o
un’anca settica.
Ispezione dettagliata del ginocchio

• Osservazione del ginocchio. Bisogna verificare la presen-
za di un versamento, di pallore, di ecchimosi o di pre-
cedenti incisioni chirurgiche. La sensazione di gonfio-
re dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrar-
ticolare) oppure localizzata (da borsite, come una bor-
site prerotulea o una borsite della zampa d’oca). La cir-
Figura 4-2. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sotto- conferenza del muscolo quadricipite deve essere con-
stante “pes planus”, che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. frontata con quella dell’arto sano, le circonferenze del-
• Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva).

Rotula
Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di
estendere completamente il ginocchio e poi compiere
un SLR contro gravità. Poi gli si chiede di flettere
completamente il ginocchio, confrontando questa fles-
sione con la flessione del ginocchio controlaterale. Se
Femore
fosse presente una limitazione nel ROM attivo, occor-
re valutare il ROM passivo.
La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’e-
scursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la pre-
senza di un segno J o di una mobilità scorretta.
Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo
Gastrocnemio
(testa mediale) Cavità sinoviale stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una
compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità ro-
tulea oppure una sublussazione (Fig. 4-4). Altri test di mo-
Cisti di Baker bilità, di inclinazione e di scorrimento della rotula sono de-
Figura 4-3. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la scritti nella sezione sui disturbi femororotulei.
posizione posteriore della cisti di Baker. (Da Black KP, Skrzynski
MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. J Mu- Valutazione dei legamenti del ginocchio
sculoskel Med 10[2]:79-94, 1993.)
Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengo-
no utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella
la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori 4-1). La pressione in valgismo deve essere applicata al le-
vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate gamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula media-
sopra e sotto la tuberosità tibiale. le con il ginocchio a 0° e 30° di flessione, valutando l’a-
• Palpazione del ginocchio. In modo sistematico bisogna pertura della rima articolare mediale (Fig. 4-5). Un’apertu-
valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti ra della rima articolare mediale a un angolo di flessione di
dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e late- 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. Un’a-
rale, legamenti collaterali mediale e laterale, articola- pertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione
zione femororotulea, tendine rotuleo, polo superiore e più grave del LCM, con una patologia concomitante, come
inferiore della rotula, tubercolo tibiale, tubercolo di potrebbe essere una lesione del LCA.
Gerdy, inserzione laterale della benderella ileotibiale, Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula la-
inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di terale vengono messi in tensione con una forza applicata in
Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posterio- varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il
re (cisti di Baker) (Fig. 4-3). L’integrità del muscolo grado di apertura. (Fig. 4-6). Il legamento crociato poste-
quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano riore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto po-
chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore man- steriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. 4-7) e un cedi-
tenendolo esteso (SLR). mento posteriore positivo (Fig. 4-8).
M L
A B
Figura 4-4. A, Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua
uno spostamento laterale o una compressione della rotula. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea
di fondo o di una sublussazione. B, Spostamento laterale della rotula, che provoca dolore o ansia.
Tabella 4 – 1
Test dei legamenti del ginocchio
Test Obiettivo Metodo Risultati
Test di Lachman Deficit LCA Paziente supino, con il ginocchio a 20° di flessione. Una sensazione di “cedimento” o
L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso un punto di blocco non rigido sono
e tira la tibia in avanti. indici della rottura del LCA.
È il test più sensibile per il LCA.
Test del cassetto Deficit LCA Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. È positivo se la tibia può essere spostata
anteriore L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua in avanti rispetto al femore.
posizione anatomica in avanti.
Test del cassetto Deficit LCP Il paziente è in posizione supina con il ginocchio Se è presente un deficit del LCP,
posteriore flesso a 90°. L’esaminatore cerca di spostare si ha uno spostamento indietro della
posteriormente la tibia rispetto al femore, tibia.
spingendola in dietro.
Test di stress Stabilità dei legamenti Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente Gli stiramenti di I grado dei legamenti
in varo/valgo collaterali laterale e in completa estensione e poi a 30° di flessione. collaterali spesso si presentano con
mediale; si valuta una In piedi di fianco all’arto leso, l’esaminatore applica dolorabilità e apertura articolare scarsa
possibile lesione della uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo, o nulla. Un’apertura di III grado >15 mm
cartilagine di sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. suggerisce la distruzione del legamento.
accrescimento nel Il grado di apertura dell’articolazione viene Le radiografie della cartilagine di
paziente confrontato con quello del lato sano. accrescimento, eseguite durante
scheletricamente l’applicazione dello stress, ne
immaturo evidenziano l’apertura o la diastasi
quando è lesa.
Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta Il ginocchio è posto a 30° di flessione. L’esaminatore In presenza di una lesione del LCA,
del pivot lo spostamento anteriore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte il piatto tibiale laterale si trova in
del piatto tibiale laterale laterale della tibia prossimale, poi applica una forza posizione anatomica quando il ginocchio
sul condilo femorale in valgo. Il ginocchio viene portato verso è flesso e si sublussa anteriormente
laterale) l’estensione. durante l’estensione.
Test dello spostamento Deficit del LCP Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Il test si In presenza di deficit del LCP e delle
del pivot inverso esegue come il test di rotazione e traslazione. strutture posterolaterali, il piatto tibiale
laterale rimane in posizione con il
ginocchio in estensione, mentre durante
la flessione scivola posteriormente e
ruota rispetto al piatto tibiale laterale.
Una lassità posteriore diretta in presenza
di lesione isolata del LCP permette uno
spostamento della tibia rispetto
al femore, ma evita uno spostamento
del pivot inverso.
Test del cassetto attivo Instabilità posteriore Il ginocchio è posto a 30° di flessione. L’esaminatore In presenza di lassità posteriore
per il quadricipite applica una pressione posteriormente sulla tibia, il quadricipite tira la tibia in avanti.
poi chiede al paziente di contrarre attivamente
il quadricipite cercando di far scivolare il tallone
in avanti.
LCA, legamento crociato anteriore; LCP, legamento crociato posteriore.
Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. J Musculoskel Med 24:11, 1996.
Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il novra della valutazione, in quanto il dolore, non tollerato
ginocchio a 30° di flessione (Fig. 4-9A). Si può anche ef- dalla maggior parte dei pazienti, potrebbe non consentire
fettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. 4-9B) un ulteriore esame.
con il ginocchio flesso a 90°.
Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di
Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. Valutazione dei menischi
Con un paziente molto collaborante si può eseguire un I test più comuni per la valutazione dei menischi sono
test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. 4-9C), che quelli descritti da McMurray e Apley. Il test di McMurray
però, essendo doloroso, richiede molta collaborazione. (Fig. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto
Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per
A
A B
B
C D
D
Figura 4-5. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del
ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). Un’apertura mediale a 0° di flessione di gi-
nocchio è indice di più lesioni (ad es., legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo
isolato del LCM. (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician
Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician Sports Med
27:107-111, 1999.)
valutare il menisco mediale) oppure internamente (per va- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il
lutare il menisco laterale). Mentre si tiene la tibia nella po- menisco laterale), il ginocchio viene mobilizzato mante-
sizione corretta, si porta il ginocchio dalla posizione di mas- nendo la compressione per tutta la sua articolarità. Il test è
sima flessione verso l’estensione. Si dovrebbe sentire il clas- positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare.
sico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima artico- Durante la valutazione, bisogna verificare l’estensibilità
lare, che l’esaminatore deve palpare o avvertire. In alcune dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il
ginocchia, si può provocare un dolore importante a livello test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei).
della rima articolare corrispondente senza un vero rumore.
Il test da compressione di Apley (Fig. 4-11) viene ese-
guito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. L’e- Aspirazione del ginocchio
saminatore spinge verso il basso sulla regione plantare ver- Nei pazienti con emartro doloroso e teso, un’aspirazio-
so il lettino. Ciò provoca una compressione dei menischi ne del ginocchio può ridurre significativamente il dolore.
fra la tibia e il femore. Poi, con la tibia in rotazione ester- Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver-
A B
C D
Figura 4-6. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a
0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). (B, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament
tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96, 1996; D, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries. Physician
Sports Med 27:107-111, 1999.)
samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un mec- • Cultura (Gram positivi, aerobi, anaerobi, bacilli acido-
canismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e resistenti [AFB], miceti).
praticamente ne esclude la funzione. Un’aspirazione del- • Cristalli (provetta con tappo verde). I cristalli della
l’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e
e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o aghiformi; quelli della pseudogotta (condrocalcinosi)
di cristalli. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’e- sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e ap-
martro traumatico) viene inviato al laboratorio per: paiono pleomorfici. Parte della letteratura suggerisce
• Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provet- che si dovrebbero testare anche il glucosio, i trombi e
ta con tappo rosso). la viscosità.
Aspirato di ginocchio
Malattia articolare
Reperto Ginocchio normale Artrite settica Artrite reumatoide degenerativa
Aspetto Limpido Torbido (non si riesce Nebuloso Limpido

a leggere un quotidiano
attraverso la provetta)
Numero di cell/mm3 200 Di solito >50.000* 2000-50.000 2000
Numero di cellule differenziate Mono Poli 50/50 Mono
Glucosio Entro il 60% o più di Molto basso Basso Normale
glucosio nel siero
*>50.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione.
A
A B
B
Figura 4-7. A, Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). L’esaminatore spinge po-
steriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore
sano è indice di una probabile lesione del LCP. Confronto con l’arto inferiore sano. La lassità viene misurata in base al
rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. B, Il test del cassetto posteriore per una lesione del
LCP si esegue sul paziente supino, il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati.
L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo
prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. L’escursione e un blocco finale elastico, rispetto all’arto inferiore
controlaterale, suggeriscono la presenza di una lesione. (B e C, Da Laprade RF, Wentorff F: Acute knee injuries: on-the-
field and sideline evaluation. Physician Sports Med 27[10]:107-111, 1999.)
Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesionale). L’intervallo si trova fra il margine laterale della
ne acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattu- rotula e il condilo femorale laterale. L’ingresso orizzon-
ra) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’arti- tale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accede-
colazione. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si re alla borsa soprarotulea, ampia e piena di liquido, che
vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di si estende prossimalmente.
metallo o di plastica. • Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con
Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% du- l’ago spinale, mantenendo le condizioni di asepsi.
rante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una • Lasciando l’ago spinale inserito, senza contaminarlo, il
migliore valutazione dei legamenti una volta che il pazien- medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5
te sente meno dolore. ml contenente cortisone. Il cortisone viene iniettato e
l’ago rimosso.
Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di • Una volta estratto l’ago, è utile esercitare una pressio-
cortisone (Brotzman) ne per almeno 5 minuti sul sito di iniezione.
• Preparazione asettica del ginocchio con povidone io- • Si chiede al paziente di riposare e di mantenere eleva-
dato o alcool (Fig. 4-12). to l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Per i primi 2-3
• Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso, rila- giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico.
sciato e ben sostenuto.
• La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente
la più sicura e semplice.
Neuroradiologia
• Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confer-
ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e ca- mare o confutare la diagnosi già formulata in base all’a-
libro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. 4-12 per i namnesi e all’esame obiettivo. Nei pazienti traumatizzati
reperi). gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP), laterali e
• Dopo 2 minuti, per permettere all’anestetico di agire, “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una
con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di frattura scomposta. In un paziente con dolore cronico sono
20 ml o più, si entra nel punto dove si era entrati con necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico),
l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica ste- laterali, a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole na-
rile. scente”. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore
• Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula ri- controlaterale potrebbe essere utile per verificare le diffe-
lasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede renze di spazio articolare, densità ossea, fratture epifisarie,
dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche.
A B
D
C
Figura 4-8. A, Test della traslazione posteriore per il LCP. B, Nel test di Godfrey, la tibia trasla posteriormente quan-
do l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°, a indicare un danno al LCP. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore
della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. C, Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolate-
rale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale, il medico valuta le rotazioni assiali. Un collega stabilizza i femori
del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione
maggiore. D, Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer, il paziente è in posizione supina. Con le anche
e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto, l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente
i piedi del paziente. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare.
L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. (B, Da Allen AA, Harner CD:
When your patient injuries the posterior cruciate ligament. J Musculoskel Med 13[2]:44, 1996. Artist: Charles H. Boyter.
C, Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24[3]:90-96, 1996; D, Da
Swain RA, Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Physician Sports Med 21[4]:62-71, 1993.)
A B
Figura 4-9. A, Il test di Lachman è la ma-
novra più sensibile per determinare l’instabi-
lità del LCA. Con il ginocchio del paziente
flesso a 20-30°, il medico stabilizza il femore
con una mano e applica una forza diretta an-
teriormente sulla parte prossimale della tibia
con l’altra mano. Un’aumentata traslazione
anteriore della tibia (rispetto al ginocchio
sano) o un punto di blocco elastico indica una
rottura del LCA. B, Test del cassetto anteriore.
Il paziente è in posizione supina con il ginoc-
chio flesso a 90°. L’esaminatore sistema la co-
scia del paziente sopra il piede per ancorarlo,
tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la
traslazione anteriore e il tipo di punto di bloc-
co. C, Per il test di rotazione e traslazione (pi-
vot and shift) su un ginocchio quasi comple-
Estensione completa tamente esteso (dritto) si applicano forze ver-
so la rotazione interna e in valgo (sopra). Se il
LCA è leso, la tibia si sublusserà leggermente
in direzione anterolaterale. Quando il ginoc-
chio viene flesso di 40° circa (sotto), la ben-
derella ileotibiale cambia azione, da estensore
a flessore di ginocchio, e riduce la sublussa-
zione della tibia, spesso con un rumore per-
cepibile – indice di positività del test per una
lesione del LCA: non bisogna ripetere un test
positivo per i rischi che corrono i menischi. (A,
Da Cameron ML, Mizuno Y, Cosgarea AJ: Dia-
Flessione a 30° gnosing and managing ACL injuries. J Muscu-
loskel Med 17:47-53, 2000. Artista: Robert
Marguiles. C, Da Rey JM: A proposed natural
history of symptomatic ACL knee injuries. Clin
C Sports Med 7:697-709, 1988.)
In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere ef- la RM può determinarne l’entità. Immediatamente dopo
fettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico un evento acuto, quando il ginocchio è troppo dolente o
per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime arti- gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione, ma è ne-
colari a indicare la presenza di artrosi. Per i pazienti pedia- cessaria una diagnosi precoce, la RM è utile per distingue-
trici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di re fra contusioni ossee, lesioni della cartilagine articolare o
radiografie del tunnel, per indagare le lesioni OCD che al- lesioni meniscali. È inoltre efficace nel determinare la pre-
trimenti rimarrebbero celate. senza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare.
La RM di solito non è necessaria nella valutazione del La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovreb-
ginocchio, ma può essere utile nell’identificazione di tumo- be essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al me-
ri. Quando vengono identificate masse di tessuto molle op- dico curante, in quanto la RM potrebbe essere inutile
pure si riscontra, alle radiografie, un interessamento osseo, quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es., ginoc-
Figura 4-10. Test di McMurray. Flettere il ginocchio al massimo. Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e
estendere passivamente il ginocchio, facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. (Da Hunter-Griffin LY [ed]:
Athletic Training and Sports Medicine, 2nd ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois, 1994.)
chio bloccato, emartro con una lesione del LCA, presenza sultare dalla diagnosi, dall’esame obiettivo e da una sempli-
di un corpo libero sintomatico, ecc.). Per poter prendere ce radiografia prima di un intervento in artroscopia e i re-
una corretta decisione è utile tenere in considerazione mol- perti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi.
ti fattori. La RM è un mezzo di indagine strumentale non La TC è utile per la valutazione di fratture intrartico-
invasivo. L’artroscopia è invasiva, sebbene, oltre a confer- lari scomposte, come le fratture del piatto tibiale, e per evi-
mare o modificare la diagnosi clinica, abbia attività tera- denziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio.
peutica. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una clau-
parsimonia. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in dicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere
artroscopia. In generale, una diagnosi corretta dovrebbe ri- lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio.
Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio

• Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari
(LCA e LCP, non extrarticolari LCM o LCL), fratture del ginocchio, rotture del quadricipite, lussazioni della rotula (strappo del retinacolo
medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale).
• Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione
del menisco (spesso a manico di secchio). Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da
distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento
chirurgico (artroscopia).
• La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). Viene di
solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi, inginocchiarsi, fare le scale, correre, alzarsi dalla
sedia). La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi
femororotulei).
• L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito
postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite).
• Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. La dolorabilità e
l’infiammazione sono tipicamente mediali, ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini
della zampa d’oca.
• La capacità di compiere una SLR, indice di un meccanismo estensorio intatto, è importante per determinare quale fra il trattamento
operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. L’impossibilità di compiere una
SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle
fratture della rotula).
• La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o
delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione
dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. Utilizzare il termine “condromalacia” è
scorretto, a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia.

KNEE EXAMINATION
DATE: PATIENT NAME: AGE:

NEW C/O
Acct. # Date of Birth
F/U
VITALS: BP Pulse Temperature Weight Height
POST-OP
GENERAL CC ESTABLISHED
APPEARANCE PATIENT NEW C/O
R L Bilateral
# OF WEEKS
NAD POST-OP
REVIEW OF
ASA SYSTEMS:
CHANGES IN
Obese INTERIM:
YES
Normal
Weight
Ox3
Oriented
times
NO
Exacerbating
Activities:
Stairs
Squatting
Standing
Kneeling
Twisting
Running
X-rays on Return:
Night
Other
Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other

Relieving Factors:
Ice
NSAIDS
Symptoms Popping Catching Stiff Worsening
Rest
Other
Locking Swelling Limping Improving
Unstable Warmth Night Pain Movie

Theater Sign
INITIALS: Page 1 of 3
Knee encounter form — Brotzman

KNEE EXAMINATION
Location of Anterior Medial Posterior Pes Anserinus

Symptoms
Patellofemoral Lateral Diffuse Tibial Tubercle
Referred Prepatellar Other

From: Bursa
Swelling at Time None Swollen within 2 hours Swollen > 2 hours Bruising
of Injury
Exam Effusion: None 1 2 3 Hip Exam: Normal Pain on Internal
ROM: * Extension/full Rotation
* Flexion/full
Aspirated Blood Purulent Material
Knee Serous cc
Patello- Patellar Mobility: Tight
femoral Normal Flexibility: Ober’s Hamstring
Excess. Quad
Patellar Maltracking Positive Patellat Tilt Palpable Plica

Q-Angle Increased
Pes Planus General Ligamentous Laxity
VMO Atrophy
Crepitance
Positive Apprehension Test Lateral Patellar Subluxation
Medial or Lateral Guide J-sign Leg Lift: Can Cannot

(check one) Do Do
Pulses of Foot: Two X-Rays: Normal No Fracture Other Three Extremities:

One
Absent Mild
Arthritis: • Alignment OK
Tender: Moderate Other:
Joint Line MedialJoint Line Severe
Lateral Joint Line • ROM OK
Medial Joint Line
Patellofemoral Other:
Lateral Joint Line
Posterior
Tricompartmental
• Stability OK
Patellofemoral
Other:
Mild Tenderness Other
Moderate Tenderness MRI Results

• Strength/Tone OK
Other:
Severe Tenderness
KNEE EXAMINATION
Diagnosis:
Meniscus McMurray’s Sign: Diagnosis: ACL PCL

Medial Meniscal Tear Lateral Meniscal Tear
Positive Negative MCL Injury Internal Derangement
Pain on McMurray’s
Medial Lateral PLAN:
1. NSAID
Ligaments Lachman’s Sign: 2. PT
Positive Negative 3. Rest
ACL 4. MRI BONE SCAN CT
Cannot
(Stability) 5. Injection today Follow up Injection
Mushy Relax
Pivot Shift: 6. Surgery
Positive Negative
Anterior Drawer: 7. Palumbo 8. McConnell 9. Orthotics
Positive Negative
10. Low Impact/ PFJRFs
Collateral MCL At 0° Stable 1 2 3
Ligaments At 30° Stable 1 2 3 Activity Modification Other:
LCL At 0° Stable 1 2 3
At 30° Stable 1 2 3 Conservative Measures
PCL Posterior Drawer:

Observation
Positive Negative
Quadriceps Girth: L is centimeters Symmetric

Posterior Sag:
R is centimeters Atrophy
Positive Negative
Standing Alignment Genu Valgum Genu Varum Normal Recurvatum
Gait Limp Normal Gait Other
Skin Normal Shiny Warm Bruised Erythematous
Work Duty: Restrictions: Length of Restrictions:

Work Full No Squatting No Climbing Until Next Office Visit
Status Light No Bending No Pulling Weeks
None No Lifting Over lbs. No Pushing Months
Clerical No Ladders Other Pending
Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months

We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus
nonsurgical treatment, as well as what he/she can expect to gain from surgery. We
have also discussed the risks, benefits, and possible complications of surgery at length.
Lesioni del legamento crociato

anteriore
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD
Premessa
Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biolo-
gia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di
ricostruzione del ginocchio con protesi, anche la riabilita-
zione dopo una lesione del LCA è cambiata. Negli anni
Settanta, le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tra-
mite larghe artrotomie, utilizzando ricostruzioni extrartico-
lari, e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lun-
Figura 4-11. Test di compressione di Appley (test per i me- ghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Negli
nischi). In posizione prona, il ginocchio viene flesso a 90° e vie-
ne compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o
anni Ottanta, le tecniche in artroscopia hanno portato a ri-
poi intraruotato a livello del piede. Un dolore mediale durante costruzioni intrarticolari eliminando la necessità di com-
l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco me- piere artrotomie, il che ha permesso l’utilizzazione di pro-
diale. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una tocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione
probabile lesione del menisco laterale. precoce. Negli anni Novanta, il concetto di riabilitazione
“accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti
sul campo il più presto possibile. Con l’urgenza di un ritor-
no immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni
riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e
la resistenza delle protesi, così come il ruolo di tutori post-
operatori e funzionali. Inoltre, è stata riconosciuta l’impor-
tanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire
complicanze postoperatorie.
Razionale della riabilitazione

Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA
può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie, seb-
bene in persone attive, sia giovani sia anziane, un ginoc-
chio privo del LCA sia altamente instabile, porti spesso a
lesioni meniscali e articolari e successivamente a modifica-
zioni degenerative. Una funzionalità adeguata del ginoc-
chio potrebbe essere conservata per un breve periodo, so-
prattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli
ischiocrurali, ma è imprevedibile e la funzione di solito re-
sta inferiore alla funzionalità premorbosa.
Oggigiorno, la ricostruzione chirurgica del LCA può
praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la ria-
bilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza
mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’inne-
sto che sta guarendo e il sito donatore. Programmi di riabi-
litazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai mi-
glioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazio-
ne e da una migliore comprensione della biomeccanica de-
gli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla re-
sistenza dell’innesto. Nonostante questi protocolli possano
risultare sicuri e appropriati, devono essere rivisti con at-
tenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchi-
Figura 4-12. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Per l’aspi- mento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può
razione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella
sacca soprarotulea distesa del versamento. (Da Goss JA, Adams
giungere una riabilitazione “accelerata”.
RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. J Mu- I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA
sculoskel Med 10[3]:83-92, 1993. Artista: Peg Gerrity.) seguono tutti numerosi principi generali.
• Raggiungimento del ROM completo e riduzione del- rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può
l’infiammazione e della tumefazione prima dell’opera- diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura
zione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al
• Carico e ROM precoci, insistendo sul raggiungere al 13% rispetto a un normale LCA. I dati sugli innesti uma-
più presto una completa estensione. ni indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla strut-
• Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e tura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto, ma
ischiocrurali. continuano a maturare per 1 anno intero.
• Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per li-
mitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. Fissazione dell’innesto
• Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aper-
ta e chiusa, evitando esercizi precoci in catena cineti- Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione, la fissazione
ca aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’inne- dell’innesto, più che l’innesto stesso, è il punto critico
sto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione se- della forza del complesso innestato. Gli esercizi e le atti-
guente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiu- vità usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura
sa). per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione.
• Rinforzo, stretching e condizionamento dei muscoli del- Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine
l’arto inferiore. rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tun-
• Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. nel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia
• Allenamento funzionale. con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Utilizzando
• Allenamento cardiovascolare. questa tecnica, la disinserzione dell’innesto non è mai sta-
• Progressione programmata basata sui risultati degli ta un problema.
obiettivi terapeutici. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli
ischiocrurali, la fissazione del tessuto molle e la disinser-
Scienza di base e biomeccanica zione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica
di fissazione. La fissazione più resistente, che induce il mi-
Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della nor numero di disinserzioni, è fatta con rondelle che pos-
tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sono garantire una resistenza superiore a 768 N. La fissa-
sollecitazioni in varo e in valgo. Un LCA resiste fino a una zione con viti si è dimostrata inefficace, con tensioni limi-
tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% te inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’in-
prima di rompersi. I LCA delle persone anziane sono meno nesto già a bassi carichi.
resistenti rispetto ai LCA dei giovani. Le forze che vengo-
no applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’e-
stensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammi- Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa
no e 1700 N durante attività di accelerazione e decelera- Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo
zione. Il carico può superare il punto di rottura del LCA all’utilizzazione, dopo la ricostruzione del LCA, di esercizi
solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena ci-
netica aperta (si veda il Glossario per la definizione di eser-
Proprietà del materiale da innestare cizi in catena cinetica aperta e chiusa). Un esempio di eser-
cizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio
L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha
di rinforzo muscolare leg extension (Fig. 4-14). Un esempio
una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N:
di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’appa-
la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadru-
recchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. 4-15). In teo-
plicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata
ria, gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la
pari a 4000 N. Tuttavia, queste resistenze diminuiscono
forza di compressione attraverso il ginocchio con la co-
molto dopo l’impianto chirurgico. Attualmente si pensa che
contrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. È
la resistenza iniziale dell’innesto, per essere sufficiente, deb-
stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le for-
ba superare quella del LCA normale, in quanto parte della
ze di taglio anteriori nel ginocchio, che agirebbero altri-
resistenza viene perduta durante l’attecchimento, e che un
menti su un innesto di LCA in via di maturazione. Pertan-
innesto più resistente può favorire una riabilitazione più si-
to, nella riabilitazione di un LCA ricostruito, gli esercizi in
cura e permettere il ritorno alle normali attività.
catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi
in catena cinetica aperta. Tuttavia, la letteratura a sostegno
Attecchimento dell’innesto di questa ipotesi non è ancora definitiva. Molti dei gesti
Dopo l’impianto chirurgico, l’innesto del LCA segue in se- della vita quotidiana non possono essere suddivisi con
quenza le fasi di necrosi avascolare, rivascolarizzazione e ri- chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiu-
modellamento. Le proprietà del materiale dell’innesto sa e ciò aumenta l’indecisione. Il cammino, la corsa, il sa-
cambiano a mano a mano che il processo di legamentizza- lire le scale, il salto sono una combinazione di movimenti
zione avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di in catena cinetica aperta e chiusa.
Figura 4-13. A-F, Metodica di fissazione di

un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. Fis-
sazione endofemorale a bottone con diver-
si metodi di fissazione tibiale. (A-F, Da Stei-
ner ME, Kowalk DL: Anterior cruciate liga-
ment reconstruction using hamstrings for a
two-incision technique. In Drez D Jr, DeLee
JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178,
1999.)
Jenkins et al. (1997) hanno misurato le differenze tra i cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo)
due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione.
con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in cate- Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spo-
na cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena stamento avviene anche con modeste attività muscolari: il
cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipi-
ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena ci- te provoca l’80% della traslazione completa della tibia che
netica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite.
aumentare le forze di taglio anteriori, che provocano lassità Anche modelli matematici hanno documentato che le for-
del LCA. ze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si com-
piono esercizi in catena cinetica aperta. Jurist e Otis
Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore
(1985), Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews
30° di flessione 60° di flessione (1993) hanno osservato che spostare la posizione della re-
del ginocchio del ginocchio sistenza sul braccio della macchina isocinetica durante
Catena cinetica aperta esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio
(estensione del ginocchio) 4,7 1,2 e lo spostamento anteriore della tibia. Wilk e Andrews
Catena cinetica chiusa 1,3 20,1 hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spo-
(leg press) stamento anteriore della tibia è maggiore.
(3-5 mm = normale;
Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasdutto-
>5 mm = cedimento articolare)
ri impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto du-
Anche Yack et al. (1993) hanno documentato un mag- rante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato
giore spostamento anteriore durante esercizi in catena ci- differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica
netica aperta (estensione del ginocchio), rispetto agli eser- chiusa e aperta.
Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività
riabilitative prescritte abitualmente
Attività riabilitativa Picco di tensione (%) Numero di soggetti
Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) 4,4 8

Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva 4,0 8
Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N 3,8 9
Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) 3,7 10
Esercizi di accovacciamento 3,6 8
Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale 2,8 18
Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° 2,8 8
Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) 2,7 18
Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) 1,8 10
Cyclette 1,7 8
Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) 0,6 8
Flessoestensione passiva del ginocchio 0,1 10
Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°, 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) 0,0 8
Da Beynnon BD, Fleming BC; Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. J Biomech 31:519-525, 1998.
Questo reperto contraddice gli studi precedenti e in- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di
dica che particolari attività in catena cinetica chiusa, flessione del ginocchio aumenta. Durante gli esercizi in ca-
come gli esercizi di accovacciamento, potrebbero non es- tena cinetica aperta, a nessun grado articolare si nota una
sere così sicure come i modelli matematici hanno predet- co-contrazione.
to, in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in ca-
I risultati che hanno evidenziato come sia minima, se non tena cinetica chiusa e aperta. Durante gli esercizi in catena
nulla, la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti, mentre durante
ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del
simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto muscolo retto femorale. Gli esercizi in catena cinetica aper-
protettivo dei muscoli ischiocrurali. La co-contrazione del ta producono un’attivazione muscolare più selettiva, per-
quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in ca- mettendo così un rinforzo più specifico. Tuttavia, per l’affa-
tena cinetica chiusa, con una progressiva diminuzione del- ticamento, qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli
isolati potrebbe essere perduto, mettendo a rischio il LCA.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa, consentendo un’atti-
vità dei muscoli agonisti, benché non garantiscano un
rinforzo muscolare selettivo, assicurano un ambiente più si-
curo per il LCA in caso di affaticamento muscolare.
Figura 4-14. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg Figura 4-15. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg
extension). press).
Concludendo, gli esercizi in catena cinetica chiusa cazioni articolari degenerative. Alcuni fattori possono
possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilita- causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del
zione del LCA, in quanto sembra che generino una ridot- LCA (Shelbourne et al., 1996a):
ta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto del- • Artrofibrosi, sindrome da contrattura infrarotulea, ro-
la tibia durante la maggior parte della flessione del ginoc- tula infera.
chio, sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’in-
esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessio- nesto del LCA.
ne sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cineti- • Sindrome “del ciclope”.
ca aperta; potrebbero pertanto essere meno sicuri di quan- • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio
to si pensasse. Non si sa ancora quale sia il livello di stress gonfio e infiammato.
dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con ef- • Concomitante ricostruzione del MLC.
fetti positivi per la guarigione del LCA. Finché non sarà • Programmi di riabilitazione male impostati o mal con-
data risposta a queste domande, attualmente si raccoman- dotti.
da di far svolgere attività che riducano al minimo le ten- • Immobilizzazione prolungata.
sioni sull’innesto, al fine di ridurre il rischio di lassità del • Distrofia simpatica riflessa.
LCA. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica
Il primo e più efficace metodo di trattamento della per-
aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischio-
dita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzio-
crurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco ri-
ne. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del
schioso per il LCA, l’estensione in catena cinetica aperta
ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica
sollecita il LCA, nonché l’articolazione femororotulea, e
e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico.
dovrebbe pertanto essere evitata.
Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’i-
nadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’in-
Considerazioni riabilitative nesto con il tetto del solco intercondiloideo, causando di
dopo la ricostruzione del LCA conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. 4-16). Un po-
Dolore e versamento sizionamento anteriore nel tunnel femorale può determina-
re un aumento della tensione dell’innesto durante la fles-
Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni sione, con conseguente limitazione della flessione. Una
operazione chirurgica. Poiché provocano inibizione riflessa messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe com-
dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare primere troppo l’articolazione del ginocchio, compromet-
postoperatoria, è importante controllare presto questi pro- tendo la riconquista dell’articolarità. Un’inadeguata prepa-
blemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e razione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del
della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di
per la riduzione del dolore e del versamento sono la criote- una fibroproliferazione dei tessuti, chiamata lesione “del ci-
rapia, la compressione e l’elevazione. clope”, la quale può determinare un conflitto anteriore nel
Per ridurre il dolore, l’infiammazione e il versamento ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione
dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la
crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vaso-
costrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la
conduzione nervosa afferente, riducendo così il dolore e gli
spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che
limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dell’in-
fiammazione e dell’edema. Le complicanze come il conge-
lamento superficiale e la neuroaprassia possono essere pre-
venute evitando di mantenere per troppo tempo la superfi-
cie fredda a diretto contatto con la cute. Le controindica-
zioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità
al freddo, la sindrome di Raynaud, il lupus eritematoso, la
periarterite nodosa e l’artrite reumatoide.
Perdita di mobilità
La perdita di mobilità è probabilmente la complican-
za più comune dopo la ricostruzione del LCA. La limita-
zione dell’estensione è più frequente della limitazione del-
la flessione ed è mal tollerata. La perdita di mobilità può
provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del qua- Figura 4-16. Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posi-
dricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modifi- zionamento anteriore del tunnel tibiale.
mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evi-

tare un’artrofibrosi postoperatoria. Anziché un periodo pre-
determinato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del
paziente a determinare il momento giusto per l’intervento
chirurgico. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato
in attesa di riacquistare la motilità, si sono notati una mi-
nor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza
del quadricipite. La ricostruzione precoce del LCA, prima
del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginoc-
chio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria.
La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immedia-
tamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilita-
ta con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione
passiva continua (MPC). L’immobilizzazione postoperato-
ria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mo-
bilità si renda necessaria una manipolazione. Il controllo
del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del
quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il re-
cupero della motilità. Bisogna dare inizio a tecniche di mo-
bilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendi-
ne rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano
una riduzione della motilità.
L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e
poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente
dopo l’intervento.
Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere
una flessione del ginocchio di 90°. Non ottenere questa
escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure
Figura 4-17. Lesione “del ciclope”, nodulo di cicatrice fibroproli- al fine di prevenire problemi cronici, dei quali tratteremo
ferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del gi- dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze.
nocchio. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un ina-
deguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del
piatto tibiale con il tunnel tibiale. Mobilizzazione passiva continua
L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è
(Fig. 4-17). I sintomi che suggeriscono la presenza di una le- controversa (Fig. 4-18). Storicamente, veniva propugnata
sione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare
di estensione e la presenza di uno schiocco importante e do- la perdita di motilità in quando era frequente l’immobiliz-
loroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. zazione postoperatoria. Con la crescente popolarità della
La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata riabilitazione accelerata, che enfatizza mobilizzazione e ri-
fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-trau- presa del carico precoci, i vantaggi della MPC sono svani-
matiche non sono diminuite, non si ha una completa arti- ti. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significa-
colarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. tivi a lungo termine della MPC, ma oggigiorno riteniamo
Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la ria-
bilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per
controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia,
l’elevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie,
sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del
quadricipite. Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in
catena cinetica chiusa, con l’aggiunta di elettrostimolazio-
ne e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura
dell’arto inferiore, prevenire l’atrofia e promuovere l’au-
mento della forza. Si può iniziare a fare attività propriocet-
tive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare.
Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti
esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da pro-
no, “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. Figura 4-18. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua
Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 setti- (MPC).
che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche be-

neficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più
la MPC. Tuttavia, esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC
dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artro-
scopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi.
Ripresa del carico

I vantaggi teorici del carico includono la miglior nu-
trizione della cartilagine, la riduzione dell’osteopenia da di-
suso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ri-
pristino della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi
(1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico
riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio
nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati Figura 4-19. Elettrostimolazione del quadricipite.
di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel mu-
scolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settima-
della contrazione muscolare, ma anche il tempo di risposta
ne postoperatorie. Hanno inoltre dimostrato un minor do-
elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata.
lore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso
Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazio-
subito il carico. Non è stata invece documentata alcuna
ne dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteg-
differenza significativa fra chi caricava precocemente e il
gere il ginocchio durante le comuni attività, nel programma
gruppo di controllo nella lassità del ginocchio, nell’artico-
riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza.
larità o nei test di funzionalità.
Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nel-
le prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia Elettrostimolazione e biofeedback
del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoin- L’elettrostimolazione (Fig. 4-19) e il biofeedback (Fig.
nesto osteotendineo rotuleo. La frequenza di fratture tibiali 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche
prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per di allenamento muscolare convenzionali. Sebbene non esi-
ora è sconosciuta, ma sicuramente è inferiore all’1%. Ben-
ché rare, queste complicanze possono essere difficili da trat-
tare e il trattamento può produrre scarsi risultati.
Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 setti-
mane postoperatorie, di indossare durante la deambulazio-
ne una ginocchiera bloccata in completa estensione, con l’o-
biettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il
meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo
estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere.
Nota. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in
completa estensione durante la deambulazione solo per 2-
3 settimane.
Allenamento muscolare
L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale
per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. L’elettrostimo-
lazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei
pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’i-
nibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del
VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della
contrazione muscolare. Il carico si è dimostrato utile per la
riattivazione muscolare. L’equilibrio muscolare, raggiungendo
un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, miglio-
ra la protezione dinamica del LCA. Barratta e colleghi
(1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infor-
tunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagoni-
sti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio mi-
gliora il rapporto di coattivazione. È stato dimostrato che Figura 4-20. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto
l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza mediale obliquo.
stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia

più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’in-
durre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgi-
co, potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postope-
ratorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata
dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’atti-
vità muscolare volontaria. Anderson e Lipscomb (1989)
hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione
nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci
femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. L’utilizzazio-
ne più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere
la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria
nell’immediato postoperatorio.
Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazio-
ne dei muscoli. Tramite un monitoraggio elettromiografico,
viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quan-
do viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. I li-
miti della soglia possono essere cambiati a mano a mano
che il paziente migliora. Per raggiungere “il traguardo”, il Figura 4-21. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo in-
biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione ri- conscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico.
chiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Può
anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare, il che a programma di riabilitazione include una progressione di at-
sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. tività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodali-
co all’appoggio monopodalico.
Propriocezione Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spi-
nale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cam-
Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è
biamenti bruschi delle posizioni articolari. Esercizi pliome-
ancora oggetto di studio. È stato dimostrato che un’altera-
trici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il
ta propriocezione riduce la capacità dell’individuo di pro-
funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica.
teggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a
traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Si è visto che nel-
Tutori per il LCA
le ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità proprio-
cettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’u-
sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. È tilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. At-
stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono dif- tualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitati-
ferenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asin- vo (di transizione) (Fig. 4-22A) e uno funzionale (Fig. 4-
tomatici ed è stata documentata una correlazione fra pro-
priocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del
LCA. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la
riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la
propriocezione. Tuttavia, dopo programmi di allenamento
propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in
pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA.
Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno racco-
mandato un programma specifico che agisca sui tre livelli
del controllo neuromuscolare. Il controllo dei centri superio-
ri si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di po-
sizionamento che aumentano le informazioni sensoriali mi-
gliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articola-
zione. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche
distraenti durante lo svolgimento degli esercizi, come il do-
ver lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgi-
mento di un compito (Fig. 4-21).
Per migliorare il controllo del tronco encefalico, è utile
eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale,
iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi Figura 4-22. A, Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA.
a esercizi a occhi chiusi, per eliminare le afferenze visive. Il B, Tutore funzionale per il ginocchio (LCA).
22B). I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato Le differenze anatomiche (bacino più largo, aumento del
postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si ini- valgismo del ginocchio, maggiore rotazione esterna della ti-
ziano esercizi di articolarità, di carico e di attività musco- bia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle
lare. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il pazien- donne in un intrinseco svantaggio meccanico, soprattutto
te ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garan- durante i salti, quando le forze rotazionali al contatto del
tire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il terreno superano la tensione del legamento.
legamento ricostruito mentre matura. L’efficacia di una Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra
profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidi- uomini e donne, vi è la minore capacità delle donne di ge-
va dopo la maturazione dell’innesto non è stata compro- nerare forze muscolari, anche quando si usano le correzio-
vata in letteratura e il loro uso per questa indicazione ni per le differenze di dimensioni. Viene così limitata la ca-
non è raccomandato. Beynnon e collaboratori (1997) han- pacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabiliz-
no dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizio- zazione dinamica del ginocchio. Altre differenze che au-
ni di carico, che diminuisce però progressivamente con mentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella
l’aumentare del carico. Si è notato che l’uso del tutore fa- stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’atti-
cilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della vazione muscolare e una capacità di generare forza più len-
forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Questi te e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei
effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Un minor rappor-
tutore. to di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può
Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla stressare ulteriormente il LCA.
lassità del ginocchio, sull’articolarità o sulla funzione. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uo-
Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabili- mini. Per questa differenza vi potrebbe essere una base or-
tativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane po- monale, perché sono stati documentati cambiamenti nella
stoperatorie. Il tutore è fissato in estensione durante la not- lassità durante il ciclo mestruale. Per questo le donne han-
te per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per no una maggior iperestensione del ginocchio, che lo pone
i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fis- in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare
sato in estensione durante il carico per proteggere il mec- una forza protettiva. Le donne inoltre riescono a produrre
canismo estensorio. Il tutore viene rimosso oppure sblocca- una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli
to molte volte durante la giornata per compiere esercizi in uomini in risposta alla contrazione muscolare. Questi fatto-
scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Crediamo ri portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti
che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA.
tendine rotuleo postoperatori, benché rari, giustifichi il co- Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma
sto e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. di allenamento preventivo, studiato specificamente per le
donne, allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione
Differenze di sesso al ginocchio. In 6 settimane di allenamento hanno dimo-
Negli ultimi anni, il drastico aumento del numero di strato una riduzione delle forze al contatto con il terreno,
donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le un incremento della potenza muscolare e un miglioramen-
donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Sono to del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Hanno inol-
state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che tre osservato che il programma, se attuato prima di una sta-
potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. gione sportiva, riduce significativamente il numero di le-
Specifiche modificazioni delle misure riabilitative po- sioni del ginocchio nelle atlete.
trebbero compensare queste differenze anatomiche, neuro- Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori
muscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle
protocolli standard utilizzati. donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una
Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne
Differenze anatomiche Differenze muscolari e neuromuscolari Lassità e particolarità
Bacino più largo Minore forza muscolare Aumentata articolarità

Aumentata flessibilità Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Iperestensione del ginocchio
Minore muscolatura della coscia Tempo più lungo nel generare forza Maggiore lassità del ginocchio
Più stretta incisura femorale Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Maggiore rotazione dell’anca
LCA più piccolo
Maggior valgismo del ginocchio
Maggior extrarotazione della tibia
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. le ginocchia lievemente flesse. Questo serve per evitare il
Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesio-
atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con ne del LCA.
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive
Hewett
Esercizio Durata delle ripetizioni per settimana
Fase 1: tecnica Settimana 1 Settimana 2
1. Wall jumps 20 sec 25 sec
2. Tuck jumps 20 sec 25 sec
3. Broad jump stick (hold) landing 5 rip 10 rip
4. Squat jumps* 10 sec 15 sec
5. Double legged cone jumps* 30 sec/30 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
6. 180° jumps 20 sec 25 sec
7. Bound in place 20 sec 25 sec
Fase 2: fondamentali Settimana 3 Settimana 4
2. Tuck jumps* 30 sec 30 sec
3. Jump, jump, jump vertical jump 5 rip 8 rip
5. Bounding for distance 1 2
6. Double legged cone jumps* 30 sec/30 sec 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
7. Scissors jump 30 sec 30 sec
8. Hop, hop, hop stick landing 5 rip/per gamba 5 rip/per gamba
Fase 3: prestazioni Settimana 5 Settimana 6
2. Step, jump up, down, vertical 5 rip 20 rip
3. Mattress jumps 30 sec/30 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro)
4. Single legged jumps, distance* 5 rip/per gamba 5 rip/per gamba
6. Jump into bounding* 3 corse 4 corse
7. Hop, hop stick landing 5 rip/per gamba 5 rip/per gamba
Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto

• 180° degree jump: salto a piedi uniti. Ruotare di 180° a mezz’aria, rimanere a terra 2 secondi, quindi ripetere nella direzione
opposta.
• Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto, aumentare la distanza lentamente a ogni passo, tenendo alte
le ginocchia.
• Bounding in place: saltare da una gamba all’altra, su e giù, aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti.
• Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi.
• Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni, ripetere avanti e indietro.
• Hop, hop, hop stick landing: saltare su una gamba sola, tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi, aumentare la lunghezza
dei salti a mano a mano che si procede.
• Jump into bounding: salto in lungo a due piedi, atterraggio su una gamba sola, quindi aumentare la distanza.
• Jump, jump, jump, vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto.
• Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso, trampolino o altro dispositivo comprimibile, saltare da lato a lato e da dietro in
avanti.
• Scissors jump: incominciare in posizione di passo, con un piede bene davanti all’altro.
• Single legged jump, distance: salto in lungo su un piede, mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi.
• Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa, atterrare in posizione accovacciata con le due mani che
toccano il suolo.
• Step, jump up, down, vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm, salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto
verticale.
• Stuck jump: dalla posizione di partenza, saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile, ripetere velocemente.
• Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa, rimbalzare su e giù sulle
punte dei piedi.
continua
Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni
al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione)
Hewett
Programma di stretching e di rinforzo

Esercizi di rinforzo Esercizi di rinforzo
Stretching† muscolare‡ Stretching† muscolare‡
1. Tricipite surale a ginocchio flesso 1. Addominali 6. Benderella iliotibiale/zona lombare 6. Panca
2. Tricipite surale a ginocchio esteso 2. Dorsali 7. Deltoide posteriore 7. Grande dorsale
3. Quadricipite 3. Leg press 8. Grande dorsale 8. Bicipiti
4. Ischiocrurali 4. Alzarsi in punta 9. Pettorali/bicipiti 9. Brevi stretching
di piedi di defaticamento
5. Flessori dell’anca 5. Pullover
Nota. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min), saltelli (2 giri), corsa incrociata (2 giri).
Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo.
Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min), stretching (5 min), rinforzo (dopo 15 min di riposo).
*Questi salti vanno eseguiti su tappetini.
†
Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna.
‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio, generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti
inferiori.
Da Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Am J
Sports Med 27:699-706, 1999.
Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure
preventive
Fattori Misure preventive
Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione
di ginocchio. del ginocchio.
Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare
del ginocchio. gli ischiocrurali.
Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati.
agli uomini.
Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca Allenare al controllo dell’anca e del tronco.
al momento dell’atterraggio.
Minore muscolatura delle cosce. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione.
Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio
(posizione di stabilità).
Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi.
Valori di resistenza muscolare inferiori. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare.
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train 34:177-193, 1999.
Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne
Wilk, Arrigo, Andrews e Clancy
Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • 4 gradini.

• Salire un gradino laterale (regolare, veloce, molto lento). • 2 gradini con rotazione.
• Salire un gradino prendendo al volo una palla. • 2 gradini con presa della palla.
• Salire un gradino con rotazioni. • Saltelli.
• Salire un gradino laterale su superficie instabile in • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro.
gommapiuma. Allenamento ad alta velocità, soprattutto
• Cammino su piano inclinato. per gli ischiocrurali
• Accovacciamento su superficie instabile (in • Esercizi isocinetici.
gommapiuma) (Balance Master). • Affondi posteriori.
• Affondi frontali diagonali su superficie instabile in • Shuttle.
gommapiuma. • Affondi laterali (salti rapidi).
Rieducazione neuromuscolare • Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli
• Affondi laterali dritti. ischiocrurali.
• Affondi laterali. • Corsa all’indietro.
• Affondi laterali con rotazione. Reazioni neuromuscolari
• Affondi laterali su gommapiuma. • Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate.
• Affondi laterali prendendo al volo una palla. • Esercizi di equilibrio con corde.
• Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. • Cammino su piano inclinato con corde.
• Affondi laterali saltando. • Esercizi di lanci in equilibrio.
• Schemi laterali su superfici instabili. • Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni.
• Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. • Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate.
• Tavolette oscillanti.
• Fitter (Fitter International, Calgary, Alberta, Canada). Minore sviluppo della muscolatura della coscia
• Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di
Controllo del momento in valgo
ginocchio.
• Discesa da gradini frontale. • Esercizi di accovacciamento.
• Gradini laterali con Theraband (The Hygienic • Leg press.
Corporation, Akron, Ohio). • Esercizi di accovacciamento al muro.
• Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. • Cyclette.
Controllo dell’iperestensione Minore resistenza muscolare
• Esercizi pliometrici alla leg press. • Scale.
• Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. • Cyclette.
• Salti pliometrici. • Rinforzo muscolare (basso carico, molte ripetizioni).
• 1 gradino. • Allenamento cardiovascolare.
• 2 gradini. • Esercizi di equilibrio più prolungati.
Da Wilk KE, Arrigo C, Andrews JR, Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. J Athletic Train
34:177-193, 1999.
Pazienti anziani con lesione del legamento frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Tuttavia, il de-
crociato anteriore ficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la
lesione, prima che intercorrano modificazioni degenerative.
La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti an-
determinato un aumento del livello di attività della popo- ziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non
lazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesio- sono altrettanto prevedibili. Non sono stati studiati proto-
ni del LCA. Storicamente, le lesioni del LCA nei pazienti colli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non
anziani venivano trattate conservativamente, ma il tratta- è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano
mento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente mi- servire. È stato dimostrato che, dopo un intervento chirurgico
gliori. di ricostruzione, nei pazienti di età >26 anni la forza muscola-
I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla rire è inferiore a quella di pazienti più giovani. Pertanto, nei pa-
costruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- zienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici-
pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. Di rou- Ricostruzione del legamento crociato anteriore
tine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotra- associato a intervento su menisco
pianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le pos-
sibili complicanze al meccanismo estensorio. La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici
ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni
Effetto della scelta dell’innesto sui programmi come l’immobilizzazione, la perdita di articolarità e la
quantità di carico ammessa dopo un intervento sui meni-
riabilitativi postoperatori
schi associato alla ricostruzione del LCA. Un ritorno rapi-
Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo do alle attività, con immediata concessione del carico e
una ricostruzione del LCA, indipendentemente dal materia- nessuna limitazione articolare nel primo periodo postope-
le dell’innesto, con solo piccole variazioni riguardo al carico ratorio, ha dato risultati simili a quelli ottenuti con pro-
e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. La grammi riabilitativi più conservativi. Non abbiamo riscon-
tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del trato giustificazioni valide per una modificazione dei proto-
LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento colli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al
e della forza, con un ritorno accelerato alle attività sportive menisco associato alla ricostruzione del LCA. La riabilita-
4 mesi dopo l’intervento. Alcuni studi prospettici hanno di- zione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più
mostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi acce- avanti in questo capitolo.
lerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo.
I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocru-
Rieducazione funzionale
rali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore,
un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nel- La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizza-
la parte anteriore del ginocchio. Tuttavia, vi sono dubbi che ta sull’intero atleta perché mantenga un buon condiziona-
riguardano la forza della fissazione, la lassità residua dell’in- mento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazio-
nesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. Mi- ne muscolare, con esercizi appropriati e attività gradual-
gliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tes- mente inserite nel programma riabilitativo. La rieducazio-
suti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la ne funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del
forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. Gli studi paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto disto-
di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e glie l’attenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come
autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno di- più divertente rispetto agli esercizi standard. L’uso di at-
mostrato una maggiore lassità in questi ultimi, ma non vi è trezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni
una correlazione significativa con i deficit funzionali. e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il pa-
Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei ziente motivato. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero
protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto da- dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto
gli ischiocrurali, che hanno consentito il completo ritorno per quando ritornerà all’attività sportiva. Gli esercizi utiliz-
all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tu- zati nella rieducazione funzionale devono essere appropria-
tori, con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal ti e sicuri in ogni fase della riabilitazione.
tendine rotuleo. I risultati non sono peggiorati in occasione Nel primo periodo del recupero, la protezione dell’in-
di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. nesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore,
Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamen- ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori posso-
tose multiple o alle operazioni di revisione. All’inizio, il tino promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si
more di trasmissione di malattie, i dubbi riguardo alla po- può dare inizio a esercizi per la propriocezione. Progre-
vertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo dendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire
di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la mu-
nelle ricostruzioni primarie. I miglioramenti nelle tecniche scolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far
di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della fare le scale. Quando è permessa la corsa senza rischi, si
trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etile- può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e
ne e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha de- pliometrici. Si può far correre il paziente su traiettorie di
terminato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. I corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con
vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al larghi cerchi camminando o correndo lentamente, pas-
sito donatore, maggiori quantità di innesto e riduzione del- sando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se
la durata dell’intervento chirurgico. Benché permangano la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permet-
dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tono. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono
tessuti ospiti, studi comparativi hanno dimostrato poche aggiunti esercizi di agilità. Gli esercizi gesto-specifici,
differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irra- come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio
diati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinne- e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in si-
sti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi ac- curezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della ria-
celerati simili. bilitazione.
Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione
del legamento crociato anteriore
Fase 1 Propriocezione
Allenamento aerobico • Saltelli sui minitrampoli.
• Cicloergometro per gli arti superiori. • Esercizi di equilibrio con Pogoball.
• Cyclette con l’arto inferiore sano. • Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate.
• Lancio e presa della palla su superfici instabili.
Propriocezione
• Posizionamento articolare attivo/passivo. Fase 4
• Esercizi di equilibrio.
• Piattaforma stabile a occhi aperti. Allenamento aerobico
• Piattaforma stabile a occhi chiusi. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Lancio e presa della palla da seduti. Agilità
• Cominciare a basse velocità e progredire lentamente.
Fase 2 • Corsa shuttle.
Allenamento aerobico • Scivolamenti laterali.
• Cyclette con entrambi gli arti inferiori. • Carioca cross-overs
• Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Propriocezione
Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi.
• Scale. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà
• Su/giù e avanti/indietro. della velocità).
Terapia in acqua Corsa
• Cammino in piscina. • Traiettorie a otto.
• Corsa in piscina (in acqua profonda). • Corsa in piccoli cerchi.
Propriocezione Allenamento pliometrico
• Esercizi di equilibrio. • Corsa sulle scale.
• Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] • Salti dai gradini.
e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System • Da 30 a 60 cm di altezza.
[BAPS]) a occhi aperti/chiusi.
• Stazione eretta su minitrampoli. Fase 5
• Lancio e presa della palla in posizione eretta. Allenamento aerobico
• Continuare con tutti gli esercizi.
Fase 3
Agilità
Allenamento aerobico
• Continuare con la cyclette, con il cicloergometro per gli
arti superiori. Propriocezione
• Corsa in piscina e nuoto. • Esercizi di reattività.
• Stepper e stepper ellittico. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale).
• Apparecchio che simula lo sci di fondo. Corsa
Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi.
• Corsa sulle scale Allenamento pliometrico
• Salti dai gradini • Aumentare l’altezza.
• Da 12 a 24 cm di altezza.
Corsa
• Jogging in avanti, passando poi alla corsa veloce.
• Traiettorie a otto.
• Cerchi larghi, camminando o correndo lentamente.
Valutazione funzionale dopo ricostruzione del del singolo paziente. Le modalità della valutazione sono
legamento crociato anteriore state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e tera-
peutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue nor-
Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione, la valu- mali attività. I test più utilizzati sono la lunghezza di un sin-
tazione clinica che comprende il test muscolare e la misu- golo salto, la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di
ra della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali salti. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in
alto, la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una
traiettoria a otto. La letteratura che riguarda l’affidabilità e batteria di test funzionali che consiste nel test della distan-
la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Nes- za con un unico salto, della distanza con tre salti, della di-
sun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione stanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Ta-
delle funzioni dinamiche del ginocchio; molti chirurghi per bella 4-2). Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buo-
questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test na affidabilità e riproducibilità quando i test sono combina-
funzionali. ti. Più recentemente, si è pensato che per la funzionalità
Tabella 4 – 2
Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore
Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Per quantificare queste limitazioni, è richiesto un test
obiettivo in condizioni simulate. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare
limitazioni è stata dimostrata in due studi. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri
strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari).
Metodi
Salto singolo con una sola Salto con una sola gamba a Salto triplo con una sola Salto con una sola gamba con
gamba per la distanza tempo gamba per la distanza scambio per la distanza
Il paziente sta in piedi su un solo Il paziente compie salti con un Il paziente sta in piedi su un solo Al centro del pavimento viene
arto, salta più lontano possibile e solo arto per 6 metri, il più arto, compie tre salti consecutivi segnata una distanza di 6 metri
atterra sullo stesso arto. Si misura velocemente possibile. Viene più lunghi possibile e atterra sullo con una striscia di 15 cm. Il
la distanza totale. Ogni arto viene registrato il tempo totale stesso arto. Viene misurata la paziente salta tre volte
testato due volte; la media per impiegato per coprire la distanza. distanza totale del salto; ogni arto consecutive con un arto solo,
ogni arto viene poi calcolata e Ogni arto viene testato due volte; viene testato due volte. La media incrociando la linea centrale a
usata per determinare la i tempi sono calcolati al per ogni arto viene calcolata e ogni salto. Viene misurata la
simmetria dei due arti. centesimo di secondo con un usata per determinare la distanza totale del salto; ogni arto
cronometro. La media per ogni simmetria degli arti inferiori. viene testato due volte. La media
arto viene calcolata e usata per per ogni arto viene usata per
determinare la simmetria determinare la simmetria
dei due arti. dei due arti.
Calcolo
Simmetria degli arti = punteggio Simmetria degli arti = tempo Simmetria degli arti = Simmetria degli arti =
medio dell’arto coinvolto diviso medio dell’arto coinvolto diviso coinvolto/non coinvolto x 100. coinvolto/non coinvolto x 100.
per il punteggio medio dell’arto per il tempo medio dell’arto non
non coinvolto; il risultato viene coinvolto; il risultato viene
moltiplicato per 100. moltiplicato per 100.
Coinvolto/non coinvolto x 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.
Risultati della ricerca

Si è visto che la simmetria Si è visto che la simmetria I dati disponibili riguardano solo I dati sono disponibili solo per 26
normale è dell’85%. La metà normale è dell’85%. Il 42-49% 26 ginocchia con LCA ginocchia con LCA danneggiato.
circa delle ginocchia con LCA circa delle ginocchia con LCA danneggiato. Metà dei pazienti Il 58% dei pazienti ha un tasso di
danneggiato ha ottenuto danneggiato ha ottenuto ha ottenuto punteggi anomali di simmetria anomalo. Il test ha
punteggi anomali al test. I risultati punteggi anomali al test. Pochi simmetria. Il basso tasso di mostrato una più alta percentuale
delle ginocchia normali e con LCA falsi positivi e un alto tasso di sensibilità esclude l’uso del test di tasso di simmetria anomala
danneggiato mostrano pochi falsi specificità consentono di usare il come strumento di screening. rispetto agli altri tre test; tuttavia,
positivi e un alto tasso di test per confermare limitazioni il basso tasso di sensibilità non
specificità. Il test indicato è utile degli arti inferiori. Il basso tasso di permette di usarlo come test di
per confermare limitazioni degli sensibilità esclude l’efficacia del screening.
arti inferiori. Il basso tasso di test nello screening delle
sensibilità esclude l’uso di questo limitazioni.
test come strumento di screening.
Conclusione/riassunto. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi
precedenti. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto
sulla simmetria degli arti. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione, che era 85%, e analisi
semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo
di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Si può usare qualunque combinazione di due test.
Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Per confermare un livello di
simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico,
questionari). “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”.
Da Andrews JR, Zarin B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, p. 44.
del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più im- trattamento riabilitativo. Spesso questo termine viene usa-
portante della produzione di forza. Si stanno sviluppando to in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità.
e verificando test funzionali alternativi, ma per ora i lavori Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato
che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. Attual- un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mo-
mente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su bilità:
un solo arto inferiore, nel tempo che occorre per percorrere
6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione
normale; nessuna retrazione capsulare; fre-
Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo quente dolore anteriore al ginocchio.
ricostruzione del legamento crociato anteriore Tipo 2 Perdita >10° di estensione con una flessione
normale; presenza di un possibile blocco
Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del meccanico al movimento e retrazione capsu-
LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali, la va- lare posteriore.
lutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva, forse Tipo 3 Perdita >10° di estensione e >25° di flessio-
perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del ne con movimenti lateromediali della rotula
processo di guarigione. Per questo motivo, suggeriamo di ridotti (retrazione rotulea).
usare criteri multipli, tratti da ogni area della valutazione, Tipo 4 Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessio-
al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’at- ne e “patella infera” con un’importante re-
tività piena. trazione rotulea.
La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotu-

lea”, in base alla prima definizione di Paulos e collaborato-
Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo
ricostruzione del legamento crociato ri (1987), è il risultato di una risposta ipertrofica da parte
anteriore del tessuto molle anteriore del ginocchio. Il tessuto fibro-
sclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limi-
Completa articolarità
tando la mobilità del ginocchio. Il termine “patella infera”
Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm
si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in
Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un
Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale ROM doloroso e limitato, l’infiammazione e l’indurimento
Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il “se-
Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato gno della mensola”, che è un gradino fra il tendine rotuleo
controlaterale
• Salto monopodalico
• Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m
• Salto in alto
Nessun versamento
Nessun dolore o altri sintomi
Complicanze e rimedi dopo ricostruzione

Perdita di mobilità
La perdita di mobilità viene spesso citata come la
complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA:
come si vedrà nel prossimo paragrafo, può dipendere da
molti motivi. In letteratura, la definizione della perdita di
motilità varia. Harner e colleghi (1992) richiedono una
perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione
del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di ar-
ticolarità, mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) defi-
niscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico
nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio con-
trolaterale. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presen- Figura 4-23. Patella infera. Si noti la posizione bassa della rotula
za di una limitazione sintomatica del movimento restia al affetta sulla radiografia laterale.
tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che do- • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressi-
vrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. vamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobi-
L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginoc- lizzazioni appropriate.
chio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trat-
tamento. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotu- Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto,
leo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio al- bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggres-
lunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a pre- sive al fine di prevenire una perdita di motilità permanen-
venire ogni retrazione. te. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da po-
La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più sizione prona, a un tavolo di estensione, a una pressione
efficace. manuale verso l’estensione contro la resistenza di un ela-
• Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato po- stico e al cammino all’indietro (Fig. 4-24). Per migliorare
stoperatorio la completa estensione del ginocchio. la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del
• La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona tallone, a pesi in posizione supina, prona e seduta e a pres-
dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. sione manuale (Fig. 4-25). La MPC e l’utilizzo di tutori in
• Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per
7-10 giorni dopo l’intervento. incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura-
A B
Figura 4-24. A, Pesi (hangs) in estensione prona per
ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di
ginocchio completa. Si possono aggiungere pesi alle
caviglie per incentivare il movimento. B, Dispositivo
per l’iperestensione che viene usato quando il pa-
ziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’e-
stensione. Il paziente è in posizione supina per per-
mettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. Il tal-
lone del paziente è appoggiato su un cuscino e ven-
gono applicate cinghie in velcro davanti al ginoc-
chio. A mano a mano che il ginocchio del paziente
si estende e si rilassa, si possono regolare le cinghie
per ottenere una pressione maggiore. Il dispositivo,
che può essere usato nelle prime tre fasi della riabi-
litazione, viene applicato per 5-10 minuti più volte
durante il giorno. C, Estensione del ginocchio contro
la resistenza di un elastico Theraband imbottito (po-
sizione di partenza). D, Estensione del ginocchio
contro la resistenza di un elastico (posizione di arri-
vo). (B, Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. Physi-
cian Sports Med 28[1]:31-44, 2000.)
C D
B
Figura 4-25. A, Scivolamenti contro il muro. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano
contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio.
B, Hang degli arti inferiori da posizione supina.
li e l’uso ponderato di crioterapia, farmaci antinfiammatori mente rilasciato. L’artroscopia unita alla manipolazione
non steroidei (FANS), elettrostimolazione, ionoforesi e so- sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’artico-
noforesi sono tutti interventi utili. Se l’infiammazione per- lazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni
siste dopo l’intervento, di solito utilizziamo boli di metil- “a ciclope”, aree di proliferazione della cicatrice o altre le-
prednisolone. sioni che limitano il movimento. Vengono eliminati tutti i
Un intervento chirurgico è indicato quando la perdi- tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico.
ta di motilità diventa stabile e il programma di terapia Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un re-
non invasiva ha raggiunto un plateau. Quando è necessa- lease rotuleo mediale o laterale; potrebbe rendersi necessa-
rio intervenire chirurgicamente, bisogna rallentare i pro- rio anche un release aperto della capsula posteriore. A se-
grammi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’ar- conda della gravità dell’artrofibrosi, durante l’intervento in
ticolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ri-
ginocchio; se tollerato, bisogna anche dare inizio al rinfor- petute per valutare il processo di sbrigliamento (si racco-
zo. Secondo alcuni chirurghi, che credono che i risultati manda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per
migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al gi- le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento
nocchio cessi, un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è dell’artrofibrosi).
controindicato in un ginocchio altamente infiammato. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento
Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantene-
la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per re e migliorare l’articolarità. Una particolare attenzione do-
verificare il grado di motilità persa a paziente completa- vrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione, prima
di impegnarsi a raggiungere la flessione. Potrebbe essere nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è
utile l’uso di un tutore in estensione, soprattutto nei pa- così chiara come presunto.
zienti con un’artrofibrosi importante. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articola-
rità e per il controllo del quadricipite è importante nella
Dolore anteriore del ginocchio prevenzione dei sintomi femororotulei. Devono essere ap-
Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema plicate tecniche di mobilizzazione della rotula per preveni-
frequente dopo la ricostruzione del LCA. I sintomi posso- re retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la
no essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo rotula, che possono irritare l’articolazione femororotulea.
estensorio. Si è pensato che il dolore anteriore del ginoc- Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolo-
chio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collega- re anteriore del ginocchio, il programma riabilitativo deve
to alla scelta del materiale dell’innesto. Sebbene la lettera- essere modificato per eliminare gli esercizi che possono
tura sia ancora incerta sulla materia, la maggior parte degli stressare l’articolazione femororotulea. I gesti che incre-
studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio mentano le forze di reazione articolare all’articolazione fe-
dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente in- mororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi, gli
feriore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotu- accovacciamenti profondi, l’utilizzazione dello Stairmaster,
leo. Interessante è il fatto che non sono state documenta- la corsa e un carico eccessivo alla leg press. Anche gli eser-
te differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli al- cizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatena-
loinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze no un dolore anteriore del ginocchio.
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
D’Amato e Bach
Obiettivi
• Proteggere la fissazione dell’innesto.
• Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione.
• Controllare l’infiammazione.
• Niente MPC.
• Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del
ginocchio.
• Istruire il paziente sul programma riabilitativo.
Tutori
• Bloccato in estensione durante il cammino e la notte
(tutore con blocco a caduta).
Carico
• Il carico viene concesso con due stampelle.
• Se tollerato, eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un
buon controllo del quadricipite). Figura 4-26. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. Si posso-
no applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0,5-2,5 kg) per gli
Esercizi terapeutici esercizi contro resistenza progressiva (ERP).
• Scivolamenti del tallone e contro il muro.
• Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario
con elettrostimolazione). • Circa 90° di flessione del ginocchio.
• Mobilizzazione della rotula. • Estensione completa.
• Stretching in scarico del tricipite della sura e degli • Nessun segno di infiammazione.
ischiocrurali. Obiettivi
• Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. • Ripristinare la deambulazione normale.
• Estensione con pesi in posizione prona. • Raggiungere una completa articolarità.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore • Proteggere la fissazione dell’innesto.
bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite • Incrementare la forza, la resistenza e la propriocezione per
non impedisce la flessione non controllata della gamba. preparare ad attività funzionali.
• Fase 1 della rieducazione funzionale.
Carico
Fase 2: settimane 2-4 • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la
Criteri per passare alla fase 2 deambulazione con il tutore fisso in estensione, da
• Buona forza del quadricipite, SLR evitando la flessione del sbloccare in posizione seduta e durante la notte; il tutore
ginocchio (Fig. 4-26). si può rimuovere per gli esercizi di articolarità.
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
D’Amato e Bach
• Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane).
l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane).
ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo Fase 4: 4 mesi
del quadricipite. Criteri per passare alla fase 4
Esercizi terapeutici • Articolarità completa e indolore.
• Mini-accovacciamenti di 0-30°. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione
• Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza femororotulea.
bassa). • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la
• Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di rieducazione funzionale.
0-30°). • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica
• Alzarsi sulle punte dei piedi. chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali.
• Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000.
stretching del tricipite della sura in carico. Obiettivo
• Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo • Ritorno alle normali attività.
pesi progressivamente maggiori alle caviglie, fino a quando Esercizi terapeutici
non si raggiunge la completa estensione. • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione
• Fase 2 della rieducazione funzionale. e stretching.
Fase 3: 6 settimane-4 mesi • Fase 5 della rieducazione funzionale.
Criteri per passare alla fase 3 Fase 5: ritorno all’attività sportiva
• Deambulazione normale. Criteri per passare alla fase 5
• Completa articolarità. • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti
• Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività molli.
funzionali. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva.
• Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività.
Obiettivi Obiettivi
• Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva.
• Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Conservazione della forza, della resistenza e della propriocezione.
• Proteggere l’articolazione femororotulea. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile
• Incrementare la forza, la potenza e la propriocezione per la limitazione.
preparazione alle attività funzionali. Tutori
Esercizi terapeutici • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da
• Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i
idonea per il paziente. primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza
• Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi psicologica.
(accovacciamenti su un singolo arto inferiore, esercizi di leg Esercizi terapeutici
press da 0° a 60°). • Ritorno graduale all’attività sportiva.
• Stepper ellittico. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza.
• Simulatore di sci di fondo. • Progredire con esercizi gesto-specifici.
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore
Wilk
Approccio riabilitativo generale • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la

• Completa estensione passiva nell’immediato deambulazione.
postoperatorio. • 2 settimane per gli atleti.
• Mobilizzazione immediata. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale.
• Esercizi in catena cinetica chiusa. • Una più graduale progressione verso la flessione.
• Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi • Prima settimana – 90°.
di controllo neuromuscolare. • Seconda settimana – 105-115°. continua
Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione)
Wilk
• Terza settimana – 115-125°. • Esercizi in catena cinetica chiusa, ginocchiera, esercizi di

• Quarta settimana – oltre 125°. propriocezione, spostamenti di carico e distribuzione di
carico.
Se il ripristino della flessione è troppo accelerato, si hanno
• 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento).
spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo.
• Esercizi di carico, accovacciamenti, esercizi di equilibrio
• Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono posturale, appoggio monopodalico, affondi laterali, piscina.
una co-contrazione; vengono usati precocemente • 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento).
gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano • Esercizi pliometrici, esercizi di abilità, esercizi di controllo
una co-contrazione. neuromuscolare, perturbazioni.
• Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). • 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento).
• Affondi laterali. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività
• Esercizi di equilibrio. sportiva.
• Piani inclinati. • Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare.
• Fitter. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione
• La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto).
essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta.
• Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. • La progressione non è dettata dal tempo, ma è basata sui
• 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). risultati.
Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale
del legamento rotuleo
Wilk
Fase preoperatoria
Obiettivi
• Ridurre l’infiammazione, la tumefazione e il dolore.
• Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione
del ginocchio).
• Ripristinare la contrazione muscolare volontaria.
• Istruire il paziente sull’intervento.
Tutori
• Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la
tumefazione.
Carico
• A seconda della tolleranza del paziente, con o senza
stampelle.
Esercizi
• Mobilizzazione della tibiotarsica.
• Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. 4-27).
• Flessione passiva del ginocchio fino a dolore.
• SLR: in tre direzioni, flessione, abduzione, adduzione.
• Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti Figura 4-27. Estensione passiva del ginocchio a 0°.
fino a 30°, affondi, scalini.
Stimolazione muscolare Crioterapia ed elevazione
• Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora,
volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa
del legamento rotuleo (continuazione)
Wilk
estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello Esercizi
del cuore). • Contrazioni isometriche ad angoli diversi, a 90° e a 60°
Educazione del paziente (estensione del ginocchio).
• Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. • Estensione del ginocchio di 90-40°.
• Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). • Forzare l’estensione.
• Scegliere la data opportuna dell’intervento. • Mobilizzazione della tibiotarsica.
• SLR (nelle tre direzioni).
Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico.
Obiettivi • Flessioni del ginocchio in posizione eretta.
• Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. • Rinforzo del quadricipite in isometrica.
• Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio.
• Ripristinare la motilità della rotula. Stimolazione muscolare
• Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die.
• Ripristinare il controllo del quadricipite. Mobilizzazione passiva continua
• Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Secondo necessità, 0-90°.
Ghiaccio ed elevazione
Giorno 1
• Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora,
Tutori
elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa
• Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione.
estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab
System secondo prescrizione medica). Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane
Carico
Criteri per passare alla fase 2
• Carico secondo tolleranza, con due stampelle. • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una
Esercizi
buona serie di accovacciamenti e di SLR).
• Mobilizzazione della tibiotarsica. • Completa estensione passiva del ginocchio.
• Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. • Articolarità passiva di 0-90°.
• Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 • Buona mobilità della rotula.
giorni). • Minima tumefazione articolare.
• SLR (flessione, abduzione, adduzione). • Deambulazione autonoma.
• Rinforzo del quadricipite in isometrica.
• Stretching degli ischiocrurali. Obiettivi
• Esercizi in catena cinetica chiusa, mini-accovacciamenti • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio.
fino a 30°, spostamenti di carico. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del
Stimolazione muscolare ginocchio.
• Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi • Ridurre la tumefazione e il dolore.
(4-6 ore/die). • Esercizio muscolare.
Mobilizzazione passiva continua • Recuperare la propriocezione.
• In base alle necessità, 0-45/50° (in base alla tolleranza del • Mobilità della rotula.
paziente e alla prescrizione del medico). Settimana 2
Ghiaccio ed elevazione Tutori
• Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora, • Togliere a 2-3 settimane.
elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa Carico
estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le
sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). stampelle 10 giorni dopo l’intervento).
Giorni 2-3 Mobilità
Tutori • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte
• Tutore EZ wrap, bloccato a 0° di estensione per la al giorno, mirando soprattutto a mantenere la completa
deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics articolarità passiva.
Rehab System secondo prescrizione medica). Valutazione KT 2000
Carico • Solo test anteroposteriore con 7,5 kg.
• Carico secondo tolleranza, con due stampelle. Esercizi
Mobilità • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite.
• Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità, • Contrazioni isometriche del quadricipite.
• SLR (su quattro piani). continua
4-6 volte al giorno.
Wilk
Settimana 3
Tutori
• Rimuovere.
Mobilità
• Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso
l’estensione.
Esercizi
• Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.
• Articolarità passiva di 0-115°.
• Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la
resistenza.
• Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa).
• Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica
da 40° a 100° (solo isotonica).
• Affondi laterali.
Figura 4-28. Leg press. Esercizio in catena cinetica chiusa.
• Gradini laterali.
• Gradini frontali.
• Step-over laterali (coni).
• Leg press (Fig. 4-28). • Stepper o macchina ellittica.
• Estensione del ginocchio 90-40°. • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli
• Mezzi accovacciamenti (0-40°). esercizi di controllo neuromuscolare.
• Spostamenti di carico. Fase 3: deambulazione controllata –
• Affondi frontali e laterali. 4-10 settimane
• Flessioni degli ischiocrurali (Fig. 4-29). Criteri per passare alla fase 3
• Cyclette. • Mobilità attiva di 0-115°.
• Allenamento propriocettivo. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella
• Forzare verso l’estensione. controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del
• Articolarità passiva di 0-50°. ginocchio).
• Mobilizzazione della rotula. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno).
• Esercizi dell’arto sano. • Tumefazione articolare minima o nulla.
• Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0,5 • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea.
kg e progredendo di 0,5 kg alla settimana.
Obiettivi
Controllo della tumefazione
• Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a
• Ghiaccio, elevazione, compressione. 125°).
• Migliorare la forza dell’arto inferiore.
• Migliorare la propriocezione, l’equilibrio e il controllo
neuromuscolare.
• Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore.
Tutori
• Nessun tutore o immobilizzatore, solo una ginocchiera.
Mobilità
• Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5
volte al giorno, usando l’arto controlaterale per garantire
l’articolarità), mirando a mantenere 0° di estensione
passiva.
Valutazione KT 2000
• 4a settimana, test con 10 kg anteriore e posteriore.
Settimana 4
Esercizi
Figura 4-29. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da • Continuare con il programma di potenziamento
posizione prona con pesi di 0,5-2,5 kg. isometrico.
Wilk
• Leg press. Esercizi
• Estensione del ginocchio di 90-40°. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Flessione del ginocchio. • Esercizi pliometrici sulla leg press.
• Abduzione e adduzione dell’anca. • Esercizi con perturbazioni.
• Flessione ed estensione dell’anca. • Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec).
• Step-over laterali. • Programma di cammino.
• Affondi laterali. • Cyclette per la resistenza.
• Gradini laterali. • Stepper per la resistenza.
• Gradini frontali. Settimana 10
• Accovacciamenti al muro (Fig. 4-30). Valutazione KT 2000
• Accovacciamenti verticali. • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.
• Alzarsi in punta di piedi. Valutazione isocinetica
• Biodex Stability System (ad es., equilibrio, • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e
accovacciamenti). 300°/sec.
• Esercizi propriocettivi. Esercizi
• Cyclette. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Stepper. • Esercizi pliometrici.
• Programma in piscina (corsa all’indietro, esercizi per • Continuare con gli esercizi di stretching.
l’anca e l’arto inferiore).
Settimana 6 Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane
Valutazione KT 2000 Criteri per passare alla fase 4
• Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • ROM attivo di 0-125° o più.
Esercizi • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella
• Continuare con tutti gli esercizi. controlaterale.
• Corsa lenta (in avanti), esercizi di abilità. • Nell’estensione del ginocchio, un rapporto fra flessori ed
• Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. estensori del 70-75%.
• Progressione degli esercizi di equilibrio. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato
opposto, con un margine di 2 mm).
Settimana 8
• Nessun dolore o tumefazione.
Valutazione KT 2000
• Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore.
• Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°).
• Confronto fra i quadricipiti 75%.
• Ischiocrurali uguali.
• Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso
corporeo.
• Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%.
• Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale.
• Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes
modificato) di 80 punti o più.
Obiettivi
• Eguagliare la forza degli arti inferiori.
• Incrementare la potenza muscolare e la resistenza.
• Eseguire esercizi gesto-specifici.
Esercizi
Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi

• Articolarità completa.
Figura 4-30. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine
contro un muro. di 2,5 mm rispetto all’arto controlaterale).
continua
Wilk
• Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. Valutazione

• Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Test KT 2000.
• Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso • Isocinetico.
corporeo ≥70%. • Funzionale.
• Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. Esercizi
• Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo.
• Esame clinico soddisfacente. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare.
• Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes • Continuare con gli esercizi pliometrici.
modificato) ≥90 punti. • Progredire con i programmi di corsa e di abilità.
Obiettivi • Progredire con l’allenamento gesto-specifico.
• Ritorno graduale alla completa attività sportiva, senza Controllo a 6 e 12 mesi
costrizioni. • Test isocinetico.
• Raggiungere la massima forza e resistenza. • Test KT 2000.
• Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Test funzionale.
• Progredire con l’allenamento alla destrezza.
Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione
Wilk
Dopo ricostruzione con intervento meniscale con- Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA
comitante • Meno dolore, più rapido recupero dell’articolarità.
• Mobilizzazione immediata. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il
• Carico immediato. prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore
• Restrizioni/limitazioni. controlaterale.
• Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato
settimane. dall’arto inferiore omolaterale.
• Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di • Ritorno all’attività sportiva più rapido.
flessione del ginocchio per 8 settimane. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es.,
• Nessun esercizio di accovacciamento associato a DSR).
rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della
• Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per cartilagine articolare
8 settimane.
• Variazioni nel carico.
• Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi.
• Tecnica delle microfratture – carico sfiorante.
• Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane.
Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal
• Programma in piscina una volta che le cicatrici sono
tendine rotuleo controlaterale
guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica).
Arto inferiore donatore • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione
• Crioterapia, articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. della cartilagine articolare.
• Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi.
• Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi.
Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo
Shelbourne
Tempi Obiettivi Esercizi Commenti

Preoperatorio Ottenere la massima articolarità. Estensioni in posizione prona. Questo approccio riabilitativo
Dispositivo per l’iperestensione preoperatorio ha ridotto
(si veda la Fig. 4-24B). l’incidenza dei problemi di
Tacchi. articolarità postoperatori a <1%.
Ridurre il gonfiore. Dispositivo per freddo e
compressione.
Acquisire un buon controllo Inquadramento del quadricipite,
dell’arto inferiore. scale, bicicletta.
Mantenere un buon Spiegazione del programma.
atteggiamento mentale.
Capire il programma riabilitativo
postoperatorio.
Intervento Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa.
chirurgico Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento,
dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche.
Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero.
Giorno 1 – Portare il ginocchio in uno “stato Allettamento tranne che per

settimana 1 di quiete” (ridurre l’infiammazione). i bisogni corporali.
Ridurre al minimo l’emartro. Freddo/compressione,
elevazione in un apparecchio
per la MPC.
Iperestensione passiva completa. Heel prop.
Aumentare la flessione fino a 110°. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente
del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per
posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti.
lo zero sia a livello del tallone
quando l’arto inferiore è esteso;
compiere l’esercizio di
scivolamento del tallone
ed osservare quanti cm sono
stati raggiunti a livello del tallone.
Acquistare un buon controllo Esercizi di contrazione
dell’arto inferiore. del quadricipite.
SLR.
Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. Heel prop.

Estensioni in posizione prona.
Apparecchio per l’iperestensione,
secondo necessità.
Aumentare la flessione a 125°. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri
(usando il metro come l’articolarità con un goniometro,
riferimento). al paziente viene dato
Ritornare alla deambulazione Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri
normale. di fronte a uno specchio. di flessione rispetto al ginocchio
Rinforzare l’arto inferiore. Salita di scalini. sano.
Discesa da scalini bassi.
Deambulazione corretta con scale.
Ridurre al minimo la tumefazione. Continuare, se possibile,
con il freddo e la compressione.
continua
omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Riprendere le normali attività Se le attività provocano

quotidiane un aumento della tumefazione
(scuola, lavoro sedentario). o del dolore, ridurre le attività,
elevare l’arto e intensificare
l’uso della cuffia per
il freddo/compressione.
Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Heel prop.
Pesi in posizione prona
secondo necessità.
Aumentare la flessione a 135°. Scivolamenti del tallone.
Aumentare la forza dell’arto. Esercizi di discesa di gradini alti Il programma viene impostato
(Fig. 4-31). in funzione dell’attrezzatura
Cyclette. disponibile per il paziente.
Esercizi in leg extension.
Single leg press.
Accovacciamenti.
Migliorare la propriocezione. Adattare le attività secondo
necessità.
Freddo/compressione più volte
al giorno.
Elevazione secondo necessità.
Mesi 1-2 Mantenere la completa Valutare il ROM ogni mattina Abbiamo osservato che in
articolarità. ed eseguire esercizi per il ROM questo momento, quando
secondo necessità; deve essere il paziente comincia ad
in grado di sedersi sui talloni. aumentare l’attività, l’entità
della flessione può ridursi.
Il paziente deve controllare
ogni giorno questo dato.
Incrementare la forza dell’arto Salita delle scale.
inferiore. Cyclette.
Rinforzo del singolo arto,
secondo necessità.
Figura 4-31. Esercizio di discesa da un gradino basso.

omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione)
Shelbourne
Leg press.
Accovacciamenti.
Migliorare la propriocezione. Progressione di La progressione di questi
• Programma di agilità esercizi varia in base agli
funzionale. obiettivi individuali del
• Gesti sport-specifici (da solo). paziente e al tipo di sport
• Gesti sport-specifici praticato; monitorare
(controllato). la tumefazione e la perdita
• Competizioni part-time. di motilità.
Dal secondo Conservare un ROM completo. Controllare ogni giorno ed

mese in poi eseguire gli esercizi secondo
necessità.
Aumentare la forza dell’arto. Continuare con gli esercizi Talvolta si deve ricordare
di rinforzo. al paziente che ha fretta di
ritornare all’attività sportiva di
continuare con gli esercizi di
rinforzo dell’arto inferiore.
Bisogna dedicare tempo al
rinforzo del singolo arto
inferiore per assicurarsi che
il paziente non lo risparmi
nelle attività sportive.
Migliorare la propriocezione. Esercizi gesto-specifici e Monitorare la tumefazione
allenamenti secondo necessità, e la perdita di motilità.
ritornando gradualmente alla
partecipazione completa
all’evento agonistico e
al contatto fisico.
■
Lesioni del legamento crociato fasci funzionali, un fascicolo più grande anterolaterale,
posteriore che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio,
e un fascicolo più piccolo posteromediale, che sviluppa
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD tensione durante l’estensione del ginocchio. Il LCP
funziona come freno primario alla traslazione posterio-
Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto re della tibia e come freno secondario alla rotazione
ampliate negli ultimi anni. Ciononostante, esistono anco- esterna.
ra significative controversie a proposito di molti aspetti del-
la valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP, in
Meccanismo della lesione
particolar modo della storia naturale del ginocchio con
queste lesioni. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e La rottura del LCP è di solito causata da un colpo di-
della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più ra- retto sulla tibia prossimale, una caduta sul ginocchio con il
zionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione
il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. del ginocchio (Fig. 4-32). Cause meno frequenti sono l’i-
perestensione o forze rotazionali combinate. Di solito, il le-
Razionale della riabilitazione gamento si rompe di netto, sebbene siano stati descritti casi
di avulsioni tibiali e femorali. La lesione del LCP può esse-
Legamento crociato posteriore normale re isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o
Il legamento crociato posteriore normale è una strut- sublussazioni del ginocchio. Le lesioni isolate tendono a
tura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le le-
posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del sioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad
condilo femorale tibiale. Il legamento è composto di due alta energia.
Figura 4-32. Meccanismo di lesione del LCP. A,

Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore del-
la tibia prossimale. B, Iperflessione del ginocchio
con una forza applicata anteriormente sul femore.
C, Iperestensione del ginocchio. (A-C, Da Miller
MD, Harner CD, Koshiwaguchi S: Acute posterior
cruciate ligament injuries. In Fu FH, Harner CD,
Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1994, pp. 749-767.)
Valutazione • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’an-

golo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi
Esistono molti test per valutare clinicamente l’inte- gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di gi-
grità del LCP. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione nocchio.
del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a gi-
Fig. 4-7). Altri test sono il test del cedimento posteriore (si nocchio completamente esteso, per definizione si è in
veda la Fig. 4-8), il test dell’attività del quadricipite e il test presenza di una lesione del LCP associata a una lesio-
dello spostamento del pivot inverso (Fig. 4-33). Deve essere ne del complesso collaterale.
valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio, per • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico, si
escludere una lesione associata del complesso legamentoso è in presenza di una lesione combinata del crociato e
posterolaterale. Inoltre, in presenza di una lesione del dell’angolo posterolaterale.
LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provoca-
del Lachman test. È facile presumere che la presenza di re una leggera lassità in varismo; un varismo maggiore
una traslazione anteriore rappresenti una lesione del è indice di una lesione del LCP.
LCA, quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna • La combinazione della rottura del LCP e della rottura
nella posizione normale da una precedente posizione ano- dell’angolo posterolaterale causa una traslazione poste-
mala in sublussazione posteriore. Bisogna valutare atten- riore in rotazione esterna più grave rispetto alle singo-
tamente anche i legamenti collaterali e i menischi. le lesioni isolate.
Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo
chiave che devono essere considerati durante la valutazio- posterolaterale senza una lesione del LCP, dei lega-
ne di una lesione del LCP. menti peroneali collaterali e del popliteo.
• Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in
tutte le posizioni di flessione del ginocchio.
• La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il Classificazione
test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rap-
• La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varo- porti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale ti-
valgo e non aumenta le rotazioni. biale nel test del cassetto posteriore (Fig. 4-34). Le lesioni
Figura 4-33. Test inverso di rotazione e

traslazione. A, Con il paziente in posizio-
ne supina, il ginocchio viene flesso a 90°.
Mentre la gamba si estende vengono ap-
plicate forze in extrarotazione, in varo e as-
siali. In presenza di una lesione del LCP, il
piatto tibiale laterale traslerà da una posi-
zione di sublussazione posteriore, mentre
la gamba si sta estendendo, verso una po-
sizione di riduzione della sublussazione. B,
Nel test inverso di rotazione e traslazione,
utilizzato per verificare la presenza di lesio-
ni alle strutture posterolaterali, l’esamina-
tore solleva l’arto inferiore del paziente e lo
stabilizza con una mano contro il bacino.
L’altra mano impugna il tricipite della sura
con il palmo appoggiato contro il perone
prossimale. Sinistra, Al primo punto del
test, il ginocchio del paziente viene flesso a
70-80° e la gamba viene extraruotata, pro-
vocando una sublussazione posteriore del-
la tibia dal lato leso. Destra, In un secondo
tempo, l’esaminatore estende l’arto infe-
riore del paziente applicando al ginocchio A
uno stress in valgo. Il test è positivo se si ha
una riduzione della sublussazione. Un test
positivo indica che il LCP, il complesso ar-
cuato e il legamento peroneale collaterale
sono lesi. (A, Da Miller MD, Harner CD,
Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate
ligament injuries. In Fu FH, Harner CD, Vin-
ce KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Wil-
liams & Wilkins, 1994, pp. 749-767; B, Da
Morgan EA, Wroble RR: Diagnosing PCL
injuries. Physician Sports Med 25[11]:29-
37, 1997.)
B
Figura 4-34. Livello di gravità di una lesio-

ne del LCP. Il giudizio di livello di gravità si basa
sul rapporto fra la parte anteriore del piatto ti-
biale mediale e la parte anteriore del condilo
femorale mediale. Nel 1° grado, la tibia rimane
anteriore rispetto al femore. Nel 2° grado, la ti-
bia è allo stesso livello del femore. Nel 3° gra-
do la tibia si sposta posteriormente rispetto al
femore. (Da Miller MD, Bergfield JA, Fowler PJ,
et al.: The posterior cruciate ligament injured
knee: principles of evaluation and treatment. In
Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199-
207, 1999.)
di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la

posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore ri-
spetto al condilo femorale tibiale. Le lesioni di 2° grado
hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione
del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del con-
dilo femorale tibiale. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10
mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si
trova posteriormente al condilo femorale tibiale.
Valutazioni radiografiche
L’esame radiografico di solito è negativo; tuttavia, po-
trebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può es-
sere riattaccata (Fig. 4-35). Nella diagnosi di lesione del
LCP, le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben cor-
relate con le tecniche di valutazione clinica. La RM serve
per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valuta-
re le altre strutture del ginocchio (Fig. 4-36). La scintigra-
fia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per
individuare un incremento della densità subcondrale da
stress causato dalle modificazioni della cinematica del gi-
nocchio. Gli aumenti di pressione possono predisporre il
ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede Figura 4-35. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X.
in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una sta- L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo
bilizzazione chirurgica del LCP (Fig. 4-37). dalla parte posteriore della tibia.
Biomeccanica del ginocchio senza il legamento

crociato posteriore
Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica
del ginocchio. Dopo la resezione del LCP si verificano au-
menti della componente di compattazione articolare sia
nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemo-
rale mediale. Queste alterazioni della cinematica normale
del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa,
dopo la lesione del LCP, di modificazioni degenerative in
queste due zone.
Biomeccanica dell’esercizio
Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM
passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP in-
tatto durante tutto l’arco di movimento. Dopo la ricostru-
Figura 4-36. RM di una lesione del LCP. Si noti l’interruzione del- zione non esistono differenze significative nella generazio-
la struttura verticale posteriore nera (LCP). ne di tensione, a eccezione di un piccolo incremento ad an-
goli di flessione superiori ai 60°.
Sono state studiate attentamente le forze di taglio gene-
rate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena ci-
netica aperta e chiusa. Durante lo svolgimento di esercizi
in catena cinetica chiusa, per tutto il ROM del ginocchio
vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano
con l’aumentare della flessione. Durante lo svolgimento di
esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra ven-
gano generate tensioni tremende sul LCP. Tuttavia, negli
esercizi di estensione in catena cinetica aperta, a quanto
sembra, viene esercitata una tensione minima se non nul-
la sul LCP da 0° a 60°, tensione che però aumenta si-
gnificativamente dai 60° ai 90°. È stato dimostrato che ne-
gli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del
punto di applicazione della resistenza modifica la genera-
zione di tensione.
L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli
esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: po-
trebbe essere questa una causa della tendenza che l’inne-
sto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operato-
ria. La tendenza è stata quella di evitare, quando possibile,
la ricostruzione del LCP, ma potrebbe anche darsi che la
riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità pro-
gressiva e migliori i risultati della ricostruzione.
O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scarica-
re i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-con-
trazione dei muscoli quadricipite, ischiocrurali e gastrocne-
mio. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte
del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli stu-
di di Inoue e collaboratori (1998), che hanno dimostrato
nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio
prima che venga generato un momento flessorio più preco-
ce di quanto avviene nelle ginocchia sane.
L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo
la potenziale generazione deleteria di forze durante la ria-
bilitazione. Sembra che la mobilizzazione passiva possa es-
Figura 4-37. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni sere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione
degenerative. Nelle lesioni croniche del LCP, le alterazioni dege- e dell’estensione. Durante la riabilitazione del LCP devo-
nerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. no essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo
in catena cinetica chiusa, sia nella terapia conservativa Considerazioni riabilitative

sia dopo la ricostruzione. Se questi esercizi risultano uti-
li, devono essere eseguiti in un arco di movimento che li- In generale, la riabilitazione dopo una lesione del LCP ten-
miti la flessione del ginocchio a circa 45° o meno, per evi- de a essere più conservativa rispetto a quella di una lesio-
tare la generazione di tensioni più alte sul LCP. Gli eser- ne del LCA. La gravità della lesione del LCP deve indiriz-
cizi di flessione in catena cinetica aperta generano tensio- zare l’aggressività del trattamento conservativo. La progres-
ni estremamente elevate sul LCP e dovrebbero esseri tutti sione della riabilitazione può essere più rapida con lesioni
evitati, mentre gli esercizi di estensione in catena cinetica di 1° e 2° grado, mentre deve procedere più lentamente
aperta sembrano essere sicuri se vengono effettuati a bassi con lesioni di 3° grado. Dopo la ricostruzione viene appli-
angoli di flessione (da 60° a 0° gradi). Tuttavia, in questo cato un altro protocollo e ancora una volta l’approccio è
arco le pressioni femororotulee sono al loro picco e il ri- più conservativo rispetto a quello applicato dopo la rico-
schio di sviluppare sintomi femororotulei è significativo. struzione del LCA.
Pertanto, di solito sconsigliamo l’utilizzazione di esercizi
in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una le- Mobilità
sione o una ricostruzione del LCP. Poiché la mobilizzazione passiva applica tensioni tra-
scurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sull’in-
Storia naturale nesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai
La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane 60°, l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni
controversa. In numerosi studi, lesioni isolate del LCP han- fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la rico-
no risposto bene a trattamenti conservativi, mentre altri struzione. Una mobilizzazione attiva precoce può esporre il
hanno messo in evidenza esiti scarsi. legamento a forze eccessive, determinando uno stiramento
Sono stati compiuti tentativi per determinare quali e successiva lassità. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate
fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resi-
conservativo nelle lesioni di LCP. L’aumento della forza del stenza, secondo tolleranza, è probabilmente sicura, ma du-
quadricipite è correlato in alcuni studi a esiti migliori, rante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con
mentre altri studi non hanno messo in evidenza una rela- resistenza, incluso il carico, deve essere limitata tra 0° e 60°
zione significativa. Shelbourne, Davis e Patel (1999) han- di flessione.
no dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono in-
dipendenti dalla lassità del ginocchio. Tuttavia, tutti i loro Carico
pazienti avevano un grado di lassità ≤2. Non è chiaro qua- Il carico è incoraggiato. Per lesioni lievi trattate in
li conseguenze una lassità importante possa avere sui risul- modo conservativo, il carico dovrebbe essere praticato con
tati di un trattamento conservativo. un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione.
Lo svilupparsi di alterazioni degenerative, particolar-
Per lesioni più gravi, il tutore deve essere bloccato in esten-
mente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo,
sione durante la prima fase del trattamento e la flessione
è un altro argomento di controversia. Alcuni studi hanno
aumentata gradualmente.
dimostrato un aumento nel tempo della degenerazione
dopo il trattamento conservativo della lesione del LCP,
Supporto esterno
mentre altri studi non lo confermano.
A differenza di una lacerazione del LCA e più in linea Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conser-
con le lacerazioni del LCM, il LCP può guarire nel tempo. vativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP, è crucia-
Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up, in le prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato
63 dei 68 pazienti con lesione del LCP, una lassità identica dalla gravità e dal peso della gamba, nonché dalla tensio-
o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. Agli atleti con le- ne degli ischiocrurali. Un tutore adeguato è utile per fre-
sione isolata del LCP viene detto che l’entità della lassità po- nare queste forze, ma il terapista deve essere a conoscenza
steriore probabilmente migliorerà nel tempo, ma che ciò non dalla potenzialità di un cedimento posteriore. Se vengono
significa un ginocchio soggettivamente migliore. usati dispositivi per la MPC, devono essere applicate cin-
Chiaramente, le lesioni isolate del LCP possono non ghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la
essere così benigne come ritenuto in passato. Il problema tibia prossimale. Gli esercizi devono essere eseguiti con un
non è l’instabilità, ma piuttosto una progressiva disabi- supporto manuale sulla tibia. In alternativa, gli esercizi di
lità. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni ri- flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig.
sultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una 4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indie-
lesione isolata del LCP, sebbene un numero significativo di tro della gravità che agisce sulla tibia.
pazienti sviluppi dolore e alterazioni degenerative precoci Sono disponibili poche informazioni riguardo all’effica-
nonostante un buon recupero funzionale. Sfortunatamen- cia dell’utilizzazione di un tutore funzionale dopo una le-
te, non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sione del LCP. A tutt’oggi, l’uso di tutori funzionali viene
sia in grado di cambiare significativamente la storia na- spesso raccomandato, sebbene sia scarsa la letteratura
turale di queste lesioni. scientifica a sostegno di questa raccomandazione.
A B
Figura 4-38. A, Esercizi di flessione in posizione prona per la flessione del ginocchio. B, Esercizi di flessione in posizio-
ne prona con un elastico o un asciugamano.
Rinforzo muscolare grado del LCP, l’indicazione più frequente è il trattamen-

Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del to conservativo. Per lesioni acute isolate di 3° grado, una
LCP è il rinforzo del quadricipite. Come detto prima, il chiara indicazione all’intervento chirurgico è l’avulsione
quadricipite funziona come stabilizzatore dinamico della ti- o la lesione da “pull-off” del legamento nel suo sito di in-
bia e contrasta la tensione posteriore degli ischiocrurali. serzione ossea. Sono meno chiare le indicazioni al tratta-
Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta produ- mento chirurgico per una lesione netta del legamento.
cono la minor tensione sul LCP, ma provocano un’elevata Qualcuno opta per il trattamento conservativo in presenza
forza di compattazione articolare a livello dell’articolazione di tutte le lesioni acute isolate di 3° grado del LCP, mentre
femororotulea. Raccomandiamo l’utilizzazione di esercizi altri raccomandano la ricostruzione nei pazienti giovani e
in catena cinetica chiusa da svolgere fra 0° e 45° come collaboranti e con alte aspettative. Le lesioni croniche di 1°
miglior compromesso per proteggere sia il LCP sia l’arti- grado e la maggior parte di quelle di 2° e 3° grado vengono
colazione femororotulea. Gli esercizi di flessione in cate- trattate con la riabilitazione e il cambiamento delle attività
na cinetica aperta, che producono elevate forze di taglio svolte. L’intervento chirurgico è indicato per le lesioni cro-
posteriori, dovrebbero essere evitati. niche sintomatiche di 2° e 3° grado. I sintomi sono tipica-
mente l’instabilità e il dolore. Una scintigrafia positiva, a
indicare alterazioni della cinematica che porteranno a una
Articolazione femororotulea
degenerazione precoce dell’articolazione, potrebbe costitui-
L’articolazione femororotulea è a rischio particolare di re un’indicazione di una ricostruzione chirurgica nel tenta-
provocare sintomi durante la riabilitazione dopo lesione del tivo di arrestare la progressione dell’artrosi.
LCP. L’alterata cinematica del ginocchio esercita una forza
maggiore sull’articolazione, determinando una degenerazio- Trattamento conservativo
ne precoce delle superfici articolari. Inoltre, gli esercizi di
Per le lesioni di 1° e 2° grado, il programma può pro-
estensione in catena cinetica aperta a bassi gradi di flessio-
gredire rapidamente, con un’immobilizzazione minima, un
ne di ginocchio (0-60°) generano forze di reazione artico-
precoce rinforzo e un ritorno completo alle attività, addi-
lare molto elevate sull’articolazione femororotulea.
rittura, in alcuni pazienti, in 3-4 settimane. I risultati dopo
una lesione di 3° grado sono meno prevedibili e la proba-
Trattamento bilità di una lesione trascurata dell’angolo posterolaterale è
Si dibatte ancora molto riguardo al trattamento delle significativa. Pertanto, per lesioni di 3° grado è raccoman-
lesioni del LCP. Attualmente, i più concordano che le le- dato un approccio più conservativo. Queste lesioni vengo-
sioni legamentose complesse del ginocchio richiedono una no di solito trattate con un breve periodo di immobilizza-
riparazione o una ricostruzione chirurgica; tuttavia, non esi- zione, con mobilizzazione passiva piuttosto che attiva nel
ste un accordo su quando sia indicata la ricostruzione per primo periodo di guarigione e un programma meno aggres-
lesioni isolate del LCP. Per lesioni acute isolate di 1° e 2° sivo di rinforzo.
Trattamento conservativo dopo lesione del legamento crociato posteriore
D’Amato e Bach
Fase 1 • Cyclette, Stairmaster, vogatore.

Giorni 1-7 • Esercizi progressivi con l’utilizzo di pesi.
• ROM da 0° a 60°. • Mini-accovacciamento (0-60°).
• Carico con due stampelle. • Leg press (0-60°).
• Elettrostimolazione del quadricipite. • Scalini.
• Esercizi • Abduzione e adduzione dell’anca.
• Rinforzo del quadricipite. • Alzarsi in punta di piedi.
• SLR. Settimane 5-6
• Adduzione e abduzione dell’anca. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Mini-accovacciamenti e leg press (0-45°). • Applicare tutore funzionale.
Settimane 2-3 • Corsa in piscina.
• Articolarità 0-60°.
Fase 3
• Carico senza stampelle.
• Esercizi progressivi con l’utilizzo di pesi. Settimane 8-12
• Cyclette (terza settimana) per il ROM. • Iniziare con un programma di corsa.
• Programma in piscina (si veda la sezione sulla terapia in • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
acqua al Capitolo 7). • Graduale ritorno all’attività sportiva.
• Leg press (0-60°). • Criteri per il ritorno all’attività sportiva
• Nessun cambiamento nella lassità.
Fase 2 • Nessun dolore, dolorabilità o tumefazione.
Settimana 3 • Esame clinico soddisfacente.
• ROM secondo tolleranza. • Test funzionale all’85% del ginocchio controlaterale.
• Rimozione del tutore. • Forza del quadricipite all’85% del ginocchio controlaterale.
Trattamento chirurgico mi di motilità dopo la ricostruzione del LCP sono rari. A

Il protocollo riabilitativo dopo la ricostruzione del mano a mano che la biologia dell’innesto che sta guaren-
LCP è più conservativo di quello dopo la ricostruzione del do viene meglio compresa e migliorano le tecniche chi-
LCA, in primo luogo per le più elevate forze di taglio ge- rurgiche, i protocolli accelerati di riabilitazione si dimo-
nerate durante le attività e il movimento del ginocchio. strano sempre più sicuri, ma fino a oggi le notizie che ri-
La prevenzione di cedimenti posteriori e dell’attività de- guardano una riabilitazione aggressiva sono limitate: deve
gli ischiocrurali è essenziale per evitare una lassità resi- essere assicurata la protezione dell’innesto da forze poten-
dua. Nonostante questo approccio conservativo, i proble- zialmente deleterie.
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore
D’Amato e Bach
Linee guida generali Fase 1: settimane 0-4

• Nessun esercizio in catena cinetica aperta. Obiettivi
• Attenzione agli spostamenti posteriori della tibia (gravità, • Protezione dei tessuti molli e delle strutture ossee in via di
azione muscolare). guarigione.
• Niente MPC. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione
• La resistenza per il rinforzo degli abduttori e adduttori • Esercizi precoci per il ROM protetti (protezione rispetto
dell’anca va posta al di sopra del ginocchio; può essere alla traslazione posteriore della tibia).
posta più in basso per il rinforzo dei flessori dell’anca. • Esercizi di rinforzo del quadricipite, dei muscoli
dell’anca e del tricipite della sura, con attenzione a
limitare le compressioni a livello dell’articolazione
femororotulea e le traslazioni tibiali posteriori.
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
D’Amato e Bach
• Educazione del paziente perché capisca chiaramente le Carico

limitazioni e le aspettative del processo riabilitativo e il • 4-8 settimane: carico, secondo tolleranza, con stampelle.
bisogno di sostenere le tibia prossimale per evitare • 8 settimana: si possono eliminare le stampelle se il paziente
cedimenti. mostra:
• Nessun deficit del quadricipite nella SLR.
Tutori
• Completa estensione del ginocchio.
• Un tutore bloccato a 0° per 1 settimana.
• Flessione di ginocchio da 90° a 100°.
• Una settimana dopo l’intervento, il tutore viene sbloccato
• Deambulazione normale (il paziente può usare una
per gli esercizi di articolarità passiva eseguiti del
stampella o una canadese fino a quando non riprende a
fisioterapista o dal preparatore atletico.
camminare normalmente).
• Al paziente vengono insegnati gli esercizi di mobilizzazione
passiva che deve autosomministrarsi indossando il tutore, Esercizi terapeutici
Settimane 4-8
ricordando di sostenere la tibia prossimale.
• Scivolamenti sul muro (0-45°).
Carico • Mini-accovacciamenti (0-45°).
• Secondo tolleranza con le stampelle, con il tutore bloccato • Leg press (0-60°).
in estensione. • Esercizi dell’anca su quattro piani: flessione, abduzione,
Considerazioni speciali adduzione, estensione partendo dalla posizione anatomica
• Tenere un cuscino dietro la tibia prossimale per prevenire con il ginocchio completamente esteso.
cedimenti posteriori. • Deambulazione in piscina (lavoro per il ripristino dello
Esercizi terapeutici
schema tallone-punta del piede nella deambulazione, in
acqua profonda fino al petto).
• Mobilizzazione della rotula.
Settimane 8-12
• Flessoestensioni passive in posizione prona.
• Cyclette (con il piede appoggiato sul pedale senza essere
• Rinforzo del quadricipite.
bloccato per ridurre al minimo l’attività degli ischiocrurali
• SLR.
e il sellino un po’ più alto rispetto alla norma).
• Abduzioni e adduzioni dell’anca.
• Stairmaster, stepper ellittico, Nordic-Trac.
• Mobilizzazioni della tibiotarsica. • Esercizi di equilibrio e di propriocezione.
• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Passare sulla punta dei piedi da seduti.
• Esercizi per il tricipite della sura con l’elastico, fino ad • Leg press (0-90°).
alzarsi sulla punta dei piedi a ginocchio completamente
esteso. Fase 3: 3-6 mesi
• Estensione dell’anca in posizione eretta a partire dalla Criteri per passare alla fase 3
posizione neutra. • Articolarità completa e senza dolore (nota: non è raro che
• Elettrostimolazione funzionale (può essere usata per la flessione sia limitata di 10-15° fino a 5 mesi dopo
individuare una contrazione del quadricipite da 1 a 2). l’intervento chirurgico).
Fase 2: settimane 4-12 • Deambulazione normale.
• Forza del quadricipite buona o normale.
• Nessun problema femororotuleo.
• Buon controllo del quadricipite (buona forza e nessun
• Permesso del medico per iniziare a eseguire esercizi in
cedimento durante la SLR).
catena cinetica chiusa più impegnativi.
• Circa 60° di flessione del ginocchio.
• Estensione completa del ginocchio. Obiettivi
• Nessun segno di infiammazione in atto. • Recuperare qualsiasi limitazione di articolarità residua che
potrebbe escludere una progressione funzionale.
Obiettivi • Progredire sul piano funzionale e prevenire infiammazioni
• Aumentare l’articolarità (flessione). femororotulee.
• Ripristinare una deambulazione normale. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione
• Continuare con il rinforzo del quadricipite e con lo utilizzando esercizi in catena cinetica chiusa.
stretching degli ischiocrurali. • Conservare la forza del quadricipite e l’elasticità degli
Tutori ischiocrurali.
• 4-6 settimane: il tutore è sbloccato solo durante Esercizi terapeutici
l’esercitazione controllata della deambulazione (il paziente • Continuare con la progressione degli esercizi in catena
può camminare con il tutore sbloccato a casa o durante il cinetica chiusa.
trattamento fisioterapico). • Cammino su nastro trasportatore.
• 6-8 settimane: il tutore rimane sbloccato per tutte le attività. • Corsa in piscina con salvagente.
• 8 settimana: il tutore viene rimosso (su prescrizione medica). • Nuoto (non stile a rana). continua
Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione)
D’Amato e Bach
Fase 4: 6 mesi – attività completa • Progressione di esercizi funzionali gesto-specifici, che

possono includere, ma non si limitano a
• Tavole inclinate.
• Nessuna infiammazione significativa femororotulea e dei
• Progressione nella corsa.
tessuti molli.
• Traiettorie a otto, carioca, corsa all’indietro, cutting.
• Presenza di articolarità, forza muscolare, resistenza e
• Salti (pliometrici).
propriocezione necessarie per il ritorno alle attività sportive.
Criteri per il ritorno all’attività sportiva
Obiettivi
• ROM completo e indolore.
• Ritorno sicuro e graduale all’attività sportiva.
• Conservazione della forza, della resistenza e della funzione.
• Forza del quadricipite all’85% del ginocchio
Esercizi terapeutici controlaterale.
• Continuare con la progressione degli esercizi in catena • Test funzionale all’85% del ginocchio controlaterale.
cinetica chiusa. • Nessuna modificazione della lassità.
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto
a doppio tunnel
Wilk
Importanti concetti riabilitativi • SLR (su tre piani) in flessione, abduzione e adduzione
• Insistere sul rinforzo del quadricipite. dell’anca.
• Monitoraggio accurato di eventuali degenerazioni • Estensioni del ginocchio da 0° a 60°.
femororotulee e della rima articolare mediale. Stimolazione muscolare
• Monitoraggio della lassità capsulare, soprattutto • Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante gli
dell’angolo posterolaterale. esercizi di rinforzo del quadricipite.
• Ritorno graduale all’attività sportiva. Mobilizzazione passiva continua
• Da 0° a 60° secondo tolleranza.
Fase 1: immediato postoperatorio – settimane 1-2 Ghiaccio ed elevazione
Obiettivi • Ghiaccio 20 minuti ogni ora ed elevare l’arto inferiore
• Controllo della tumefazione e dell’infiammazione. con il ginocchio in estensione, non permettendo alla tibia
• Ottenere una completa estensione passiva. di traslare posteriormente.
• Aumentare gradatamente la flessione fino a 90°. Giorni 4-7
• Controllo volontario del quadricipite. Tutori
• Mobilizzazione della rotula. • EZ wrap bloccato a 0° di estensione solo per la
Giorni 1-3 deambulazione e durante la notte.
Tutori Carico
• EZ wrap bloccato a 0° di estensione, il paziente dorme con • Due stampelle (50%).
il tutore. ROM
Carico • Automobilizzazione (0-90°) senza tutore, 4-5 volte al
• Secondo tolleranza con due stampelle (50%). giorno per 10 minuti.
ROM • Mobilizzazione della rotula.
• Automobilizzazione (0°-90) senza tutore, 4-5 volte al • Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura.
giorno. Esercizi
Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica.
• Mobilizzazione della rotula. • Rinforzo del quadricipite.
• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • SLR (su tre piani) in flessione, abduzione e adduzione
• Mobilizzazione della tibiotarsica. dell’anca.
• Rinforzo del quadricipite. • Estensioni del ginocchio da 0° a 60°.
a doppio tunnel (continuazione)
Wilk
Stimolazione muscolare Esercizi

• Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante gli • Spostamenti di carico.
esercizi di rinforzo del quadricipite. • Mini-accovacciamenti 0-45°.
Mobilizzazione passiva continua • Accovacciamenti al muro 0-50°.
• Da 0°a 60° secondo tolleranza. • Mobilizzazioni intermittenti da 0° a 100/110°.
Ghiaccio ed elevazione • Estensioni del ginocchio da 0° a 60°.
• Ghiaccio 20 minuti ogni ora; elevare l’arto inferiore con il • Esercizi propriocettivi.
ginocchio in estensione, non permettendo alla tibia di • Biodex Stability System.
traslare posteriormente. • Cammino in piscina.
• Cyclette per l’articolarità e la resistenza.
Fase 2: massima protezione – settimane 2-6
Obiettivi Fase 3: deambulazione controllata –
• Controllo delle forze esterne per la protezione settimane 5-10
dell’innesto. Obiettivi
• Ripristinare la motilità. • Ripristinare la completa mobilità.
• Nutrire la cartilagine articolare. • Migliorare la forza del quadricipite.
• Ridurre la tumefazione. • Ripristinare la propriocezione e la stabilizzazione
• Ridurre la fibrosi. dinamica.
• Prevenire l’atrofia del quadricipite. • Eliminare l’uso del tutore del ginocchio.
Settimana 2 Criteri per il carico completo a ginocchio mobile
Tutori • Articolarità passiva da 0° a 120°.
• EZ wrap bloccato a 0° di estensione. • Forza del quadricipite al 70% del lato controlaterale (test
Carico isometrico).
• Secondo tolleranza (≥50%, approssimativamente il 75% • Ridurre la tumefazione articolare.
del peso corporeo), con una stampella. Settimana 5
ROM ROM
• Automobilizzazione (0-90°) senza tutore, 4-5 volte al • Articolarità passiva da 0° a 120°.
giorno. Esercizi
• Mobilizzazione della rotula. • Estensione del ginocchio da 0° a 60°.
• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Multihip.
Esercizi • Leg press da 0° a 60/75°.
• Esercizi isometrici ad angoli diversi, 60°, 40° e 20°. • Accovacciamenti verticali da 0° a 60°.
• Rinforzo del quadricipite. • Scalini laterali.
• Estensioni del ginocchio da 0° a 60°. • Affondi frontali.
• Mobilizzazioni intermittenti da 0° a 60° (4-5 volte al • Affondi laterali.
giorno). • Esercizi propriocettivi.
• Cyclette. • Equilibrio monopodalico.
• Accovacciamenti per l’allenamento propriocettivo • Alzarsi in punta di piedi.
(0-45°) (Biodex Stability System). • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del
• Leg press (0-60°). tricipite della sura.
• Continuare con l’elettrostimolazione al quadricipite. • Progredire con gli esercizi in piscina.
• Continuare con il ghiaccio e l’elevazione. Settimana 6
Settimane 3-4 ROM
Tutori • Articolarità passiva da 0° a 125/130°.
• EZ wrap bloccato a 0° di estensione. Test KT 2000
Carico • Forza anteroposteriore dai 7,5 ai 10 kg a 20°-35°
• Carico completo, senza stampelle. e dai 7,5 ai 10 kg anteroposteriore all’Angolo Neutro
ROM Quad (ANQ) a circa 70° gradi di flessione, secondo
• 0-100° per la terza settimana, 0-110° per la quarta tolleranza.
settimana. Esercizi
• Mobilizzazione della rotula. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Dare inizio al nuoto. continua
Wilk
• Potenziare la riabilitazione con esercizi in catena cinetica
chiusa.
• Svolgere un programma di esercizi funzionali.
Settimane 8-10
Esercizi
• Incominciare con l’esercizio isocinetico con
un’articolarità da 60° a 0°.
• Iniziare la corsa in piscina (solo in avanti).
• Iniziare con esercizi reciproci in flessione del ginocchio
(0-60 gradi), con carichi bassi.
• Cyclette per la resistenza (30 min).
• Iniziare con il programma di cammino.
• Scale e simulatore di sci di fondo.
Fase 4: attività leggera – mesi 3-4
Obiettivi
• Sviluppare forza, potenza e resistenza.
• Iniziare la preparazione al ritorno alle attività sportive.
A
Mese 3
Esercizi
• Iniziare con un leggero programma di corsa.
• Continuare con gli esercizi isocinetici (basse velocità,
completa articolarità).
• Continuare con gli esercizi in eccentrica.
• Continuare mini-accovacciamenti, scalini laterali,
accovacciamenti al muro, scalini frontali, estensioni del
ginocchio.
• Continuare la riabilitazione con esercizi in catena cinetica
chiusa.
• Continuare con gli esercizi di resistenza.
• Iniziare leggeri esercizi di abilità (strisciamenti laterali,
carioca).
Mese 4
Test
• Test isocinetico (15a settimana).
• Test KT 2000 (16a settimana).
• Test funzionale (prima del programma di corsa).
Criteri per iniziare il programma di corsa
• Test KT 2000 invariato. B
• Test funzionale al 70% rispetto all’arto controlaterale. Figura 4-39. Salti pliometrici da un gradino. A, Il paziente
• Interpretazione del test isocinetico soddisfacente. parte sul gradino. B, Il paziente salta dal gradino, atterrando
Esercizi sul pavimento in condizioni di controllo. L’altezza del gradino
• Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo, dando viene gradatamente aumentata a mano a mano che aumen-
importanza alla forza del quadricipite. ta la forza. L’esercizio può essere svolto anche in modo mo-
• Iniziare gli esercizi pliometrici (saltello dal gradino [Fig. 4- nopodalico.
39], saltelli con doppio appoggio).
• Acquistare la massima forza e migliorare ulteriormente la
Fase 5: ritorno all’attività – mesi 5-6 coordinazione neuromuscolare e la resistenza.
Obiettivi Esercizi
• Sviluppare la riabilitazione in vista dello sport agonistico, • Esercizi in catena cinetica chiusa.
di solito a 6-7 mesi. • Esercizi isocinetici ad alte velocità.
Wilk
• Programma di corsa. • Soddisfacente test KT 2000.

• Esercizi di agilità. • Test funzionale del salto all’85% dell’arto inferiore
• Allenamento all’equilibrio e propriocettivo. controlaterale.
• Allenamento pliometrico. • Esame clinico del chirurgo soddisfacente.
Criteri per il ritorno all’attività sportiva Follow-up a 6 e a 12 mesi
• Articolarità completa e indolore. • Test KT 2000.
• Soddisfacente test isocinetico (≥85%). • Test isocinetico.
• Test funzionale.
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite)
Wilk
Indicazioni preoperatorie Settimana 6

• Allenamento alla deambulazione; carico, secondo Tutori
tolleranza, con l’uso delle stampelle. • Eliminare il tutore.
• Indicazioni riguardo alle attività nell’immediato Esercizi
postoperatorio e al decorso ospedaliero. • Lavorare per il recupero della flessione attiva completa in
• Applicazione del tutore durante lo svolgimento di tutti gli posizione seduta, non contro gravità.
esercizi; si può aprire il tutore per l’elettrostimolazione e • Iniziare con esercizi di cyclette e in piscina, dando
per la mobilizzazione della rotula. importanza all’articolarità.
• Iniziare con gli ERP solo per il quadricipite.
Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-4
Settimana 10
Tutori
Esercizi
• EZ wrap bloccato a 0° o in completa estensione.
• Iniziare con gli esercizi degli ischiocrurali contro gravità,
Carico poi incominciare con gli ERP.
• Due stampelle, progredire con il carico completo secondo • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
tolleranza.
Settimana 12
Ghiaccio ed elevazione • Test KT 2000.
• Ghiaccio per 20 minuti ogni ora; elevazione con il Esercizi
ginocchio in estensione. • Continuare con i mini-accovacciamenti.
Esercizi • Iniziare con i gradini laterali.
• Mobilizzazione della tibiotarsica. • Dare inizio alla corsa in piscina (solo in avanti).
• Mobilizzazione della rotula ed estensioni passive fino a 0°. • Flessioni del ginocchio (0-60°), basso carico.
• Rinforzo del quadricipite, adduttori con quadricipite • Cyclette per la resistenza (30 min).
contratto, rinforzo dei glutei. • Dare inizio a un programma di deambulazione.
Fase 2: protezione massima – giorno 5-settimana 8 Fase 4: attività leggera – mesi 3-4
Giorno 5-settimana 2
Tutore Obiettivi
• Bloccato in completa estensione. • Sviluppare forza, potenza e resistenza.
Carico • Cominciare a preparare il ritorno alle attività funzionali.
• Progredire fino al carico completo senza stampelle. Esercizi
Esercizi • Dare inizio a un programma leggero di corsa.
• Continuare con tutti gli esercizi. • Dare inizio a esercizi isocinetici (basse velocità, completa
• Iniziare con esercizi contro resistenza progressiva (ERP) articolarità).
con elevazioni dell’arto inferiore. • Continuare con gli esercizi in eccentrica. continua
Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore e delle strutture
posterolaterali (tenodesi del bicipite) (continuazione)
Wilk
• Continuare con i mini-accovacciamenti e i gradini Esercizi
laterali. • Esercizi in catena cinetica chiusa.
• Continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa. • Esercizi isocinetici ad alta velocità.
• Continuare con gli esercizi di resistenza. • Programma di corsa.
Test • Esercizi di agilità.
• Test isocinetico (15a settimana). • Esercizi di equilibrio.
• Test KT 2000 (prima del programma di corsa). • Dare inizio a esercizi pliometrici.
• Test funzionale (prima del programma di corsa). • Ritorno graduale all’attività sportiva.
Criteri per la corsa Criteri per il ritorno all’attività sportiva
• Interpretazione del test isocinetico soddisfacente. • Rapporto fra il momento isocinetico del quadricipite e il
• Test KT 2000 invariato. peso corporeo.
• Test funzionale al 70% dell’arto inferiore controlaterale. • Test isocinetico all’85% del lato controlaterale.
• Nessuna modificazione della lassità.
Fase 5: ritorno all’attività sportiva – mesi 5-6 • Assenza di dolore, dolorabilità o tumefazione.
Obiettivi • Esame clinico soddisfacente.
• Far progredire la riabilitazione fino a riprendere l’attività Follow-up a 6 e 12 mesi
agonistica. • Test KT 2000.
• Raggiungere la forza massima e migliorare ulteriormente la • Test isocinetico.
coordinazione e la resistenza. • Test funzionale.
Dopo ricostruzione combinata dei legamenti crociati posteriore
e anteriore
Wilk
Fase 1: postoperatorio immediato – giorni 1-14 • SLR (su tre piani) in flessione, abduzione e adduzione
dell’anca.
Tutori
• Estensione del ginocchio da 0° a 60°.
• EZ wrap bloccato a 0° di estensione.
Carico Fase 2: protezione massima – settimane 2-6
• Secondo tolleranza con due stampelle (50%). Obiettivi
Stimolazione muscolare • Controllo assoluto delle forze esterne per proteggere
• Elettrostimolazione del quadricipite (4 ore/die) durante le l’innesto.
contrazioni di rinforzo del quadricipite. • Nutrizione della cartilagine articolare.
• Ridurre la tumefazione.
Ghiaccio ed elevazione
• Ridurre la fibrosi.
• Ghiaccio per 20 minuti ogni ora; elevazione con il
• Prevenire l’atrofia del quadricipite.
ginocchio in estensione.
Settimana 2
Mobilizzazione passiva continua
Tutori
• Secondo tolleranza da 0° a 60°.
• Tutore bloccato a 0°, continuare con esercizi intermittenti
Esercizi per il ROM.
• Mobilizzazioni della tibiotarsica. Carico
• Rinforzo del quadricipite. • Secondo tolleranza, ≥50%.
e anteriore (continuazione)
Wilk
Test KT • Esercizi di mobilità passiva da 0° a 130°.

• 7,5 kg di forza massima a 70° di flessione. • Dare inizio al nuoto.
Esercizi • Dare inizio agli esercizi con i gradini (partire da 60 cm e
• Esercizi isometrici a diversi angoli articolari: 60°, 40° e aumentare gradatamente).
20°. • Incrementare gli esercizi in catena cinetica chiusa.
• Rinforzo del quadricipite. • Incrementare gli esercizi propriocettivi.
• Estensione del ginocchio da 60° a 0°.
• Esercizi intermittenti per il ROM da 0° a 60° (4-5 volte al Fase 4: protezione moderata – settimane 9-14
giorno).
• Mobilizzazione della rotula.
• Articolarità attiva da 0° a 125°.
• Cyclette con l’arto inferiore sano.
• Forza del quadricipite al 60% del lato controlaterale (test
• Esercizi propriocettivi con accovacciamenti (0-45°).
isocinetico).
• Continuare con l’elettrostimolazione del quadricipite.
• Test KT invariato (+2 o meno).
• Leg press da 0° a 60°.
• Tumefazione minima.
• Continuare con ghiaccio ed elevazione.
• Nessun risentimento femororotuleo.
Settimana 4 • Esame clinico soddisfacente.
Tutori
Obiettivi
• Tutore bloccato a 0°, continuare con esercizi intermittenti
per il ROM. • Protezione della cartilagine dell’articolazione
Carico femororotulea.
• Carico completo senza stampelle; solo una se necessario. • Massimizzare la forza del quadricipite e dell’arto inferiore.
Test KT Test
• 7,5 kg di forza massima a 70° di flessione. • Test KT 2000, settimana 12.
Esercizi • Test isocinetico, settimane 10-12.
• Sollevamento di pesi. Esercizi
• Mini-accovacciamenti da 0° a 45°. • Insistere sul lavoro in eccentrica del quadricipite.
• Esercizi intermittenti per il ROM da 0° a 90° gradi. • Continuare con gli esercizi in catena cinetica chiusa,
• Estensioni del ginocchio da 80° a 40° gradi (a discrezione gradini, mini-accovacciamenti, leg press.
del fisioterapista). • Continuare con le estensioni del ginocchio da 90° a 40°.
• Cammino in piscina.
• Abduzione e adduzione dell’anca.
• Cyclette per l’articolarità e la resistenza.
• Flessioni di ginocchio e stretching degli ischiocrurali.
Settimana 5 • Alzarsi in punta di piedi.
Tutori • Cyclette per la resistenza.
• Applicare un tutore funzionale per il LCP. • Corsa in piscina (avanti e indietro).
Esercizi • Programma di cammino.
• Dare inizio a esercizi in piscina. • Stairmaster.
• Dare inizio a un lavoro isocinetico da 100° a 40°.
Fase 3: deambulazione controllata – settimane 6-9
Criteri per passare alla fase 3 Fase 5: attività leggera – mesi 3-4
• Articolarità attiva da 0° a 115°. Criteri per passare alla fase 5
• Forza del quadricipite al 60% del lato controlaterale (test • Articolarità attiva da 0° a 125° o più.
isometrico a 60° di flessione del ginocchio). • Forza del quadricipite al 70% del lato controlaterale,
• Test KT invariato (+1 o meno). rapporto flessori-estensori del ginocchio al 70-79%.
Obiettivi • Test KT invariato (+2 o meno).
• Controllo delle forze durante la deambulazione. • Tumefazione minima o nulla.
Tutori • Esame clinico soddisfacente.
• Eliminare il tutore bloccato, tutore sbloccato da 0° a 125°. Obiettivi
Test KT • Sviluppare forza, potenza e resistenza.
• Valutazione a 6 e 8 settimane, test con 10 e 15 kg. • Iniziare a preparare il ritorno alle attività funzionali.
Esercizi Test
• Continuare con tutti gli esercizi. • Test isocinetico, settimane 10-12 e 16-18.
continua
e anteriore (continuazione)
Wilk
Esercizi Obiettivi
• Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Acquistare la massima forza e incrementare ulteriormente
• Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. la coordinazione e la resistenza neuromuscolari.
• Iniziare con un programma di corsa. Test
• Iniziare con esercizi di agilità. • Test isocinetico prima del ritorno all’attività.
• Allenamento ed esercizi gesto-specifici. • Test KT 2000.
Criteri per iniziare il programma di corsa • Test funzionale.
• Test isocinetico soddisfacente. Esercizi
• Test KT 2000 invariato. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
• Test funzionale al 70% dell’arto inferiore controlaterale. • Continuare il programma di rinforzo in catena cinetica
• Esame clinico soddisfacente. chiusa.
• Continuare con il programma di esercizi pliometrici.
Fase 6: ritorno all’attività – mesi 5-6
• Continuare con il programma di corsa e di agilità.
Criteri per il ritorno all’attività • Intensificare l’allenamento e gli esercizi gesto-specifici.
• Test isocinetico che rispetta i criteri. Follow-up a 6 e a 12 mesi
• Test KT 2000 invariato. • Test KT 2000.
• Test funzionale all’80% dell’arto inferiore controlaterale. • Test isocinetico.
• Esame clinico soddisfacente. • Test funzionale.
Lesioni del legamento collaterale chio che determina una forza in valgo (Fig. 4-40). Un mec-
mediale canismo indiretto o senza contatto, soprattutto se com-
prende rotazioni, produce in genere lesioni associate che di
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD solito coinvolgono i legamenti crociati.
Il paziente può avvertire una sensazione di rumore o di
Premessa clinica lacerazione nel comparto mediale del ginocchio. La mag-
L’anatomia del ginocchio mediale è stata suddivisa in tre stra- gior parte delle lesioni avviene nei pressi dell’inserzione fe-
ti: la fascia profonda di rivestimento della coscia, il LCM su- morale del legamento sopra la rima articolare, sebbene si
perficiale e il LCM profondo o capsula articolare del ginoc- possano avere avulsioni tibiali. Le rotture del LCM posso-
chio. Il LCM superficiale è il freno primario ai carichi in val- no essere isolate o associate ad altre lesioni del ginocchio.
go e il LCM profondo e la capsula posteriore in estensione Le lesioni associate possono essere individuate con un esa-
completa sono il freno secondario a sollecitazioni in valgo. me clinico attento alle indicazioni che nascono dall’anam-
La causa della maggior parte delle lesioni isolate del nesi e dall’esame, oppure monitorando l’evoluzione del
LCM è un trauma diretto del comparto mediale del ginoc- quadro clinico del paziente.
Classificazione del legamento collaterale mediale

Grado Danno al legamento Esame clinico Lassità durante l’esame (mm)
1 Microtrauma senza stiramento Legamento dolorabile 0-5

Lassità in valgismo normale
2 Stirato, ma intatto Aumentata lassità in valgismo con un blocco
rigido nello stress in valgo a 20° di flessione
del ginocchio 5-10
3 Rottura completa Aumento della lassità in valgismo con un blocco
elastico nello stress in valgo a 30° di flessione
del ginocchio >10
Se il test dello stress in valgo è normale con il ginocchio

in completa estensione, l’esaminatore flette il ginocchio di 30°
circa e ripete il test. La posizione in flessione detende la cap-
sula posteriore e permette una valutazione isolata del LCM. A
ginocchio flesso, l’esaminatore valuta di nuovo la consistenza
della resistenza (il “punto di blocco”) e il grado di apertura del-
l’articolazione. Si deve esaminare il ginocchio controlaterale
per determinare il grado di lassità normale: una lassità lega-
mentosa generalizzata potrebbe essere identificata erronea-
mente come un cedimento anomalo a uno stress in valgo.
I riscontri dell’esame obiettivo aumentano con la gra-
vità delle lesioni. In uno stiramento di 1° grado, il lega-
mento è dolente alla pressione, ma il ginocchio è stabile
alla valutazione dello stress in valgo a un angolo di flessio-
ne di 30°. Uno stiramento di 2° grado determina una las-
sità anormale in valgo rispetto al ginocchio controlaterale,
ma con la presenza di un blocco rigido. Il punto di blocco
potrebbe essere difficile da apprezzare a causa di una con-
trazione di difesa involontaria. Poiché uno stiramento di 3°
grado rappresenta una lesione completa, la lassità in valgo
Figura 4-40. Meccanismo di lesione del LCM. Un colpo diretto
è anormale con un punto di blocco morbido o indefinito.
sulla parte laterale del ginocchio provoca uno stress in valgo, dan-
neggiando il LCM. (Da Baker CL Jr, Liu SH: Collateral ligament
injuries of the knee: operative and nonoperative approaches. In Fu
Diagnosi differenziale
FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams La diagnosi differenziale di una lesione isolata del
& Wilkins, 1994, pp. 787-808.) LCM comprende una contusione mediale del ginocchio,
una rottura del menisco mediale, una sublussazione o una
Esame obiettivo lussazione della rotula e un distacco epifisario (in pazienti
con immaturità ossea).
L’esame obiettivo ha inizio con il paziente seduto. L’ispe- Un esame obiettivo accurato aiuta a differenziare uno
zione del ginocchio può rivelare la presenza di un edema lo- stiramento del LCM da altre possibilità diagnostiche. An-
calizzato sopra il LCM. Le lesioni di origine femorale sono che una contusione ossea produce dolorabilità, ma non de-
caratterizzate da un ingrossamento visibile della normale termina una lassità in valgo anormale. Una pressione dolo-
prominenza dell’epicondilo mediale. La presenza di un rosa in prossimità del tubercolo adduttorio o sul retinacolo
massiccio versamento deve mettere in guardia il clinico cir- mediale adiacente alla rotula può essere dovuta a una lus-
ca una possibile lesione intrarticolare, come una frattura, sazione o a una sublussazione della rotula con un’avulsione
una lesione meniscale o una lesione dei legamenti crocia- del VMO e uno strappo del retinacolo mediale. Un segno
ti. Poiché il LCM è extrarticolare, le sue lesioni isolate dell’apprensione della rotula serve per distinguere un epi-
provocano raramente versamenti intrarticolari. Una pal- sodio di instabilità rotulea da una lesione del LCM. I di-
pazione accurata lungo il decorso del LCM dall’origine sul- stacchi epifisari nei pazienti con immaturità ossea sono do-
l’epicondilo femorale fino all’inserzione sulla tibia prossi- lenti alla pressione sulla cartilagine di accrescimento, che
male mediale rivelerà la massima dolorabilità alla pressio- si apre nelle radiografie sotto lieve stress.
ne sul tratto di legamento lesionato. La rima articolare è dolente alla pressione sia nelle le-
La lassità in valgo deve essere valutata con il paziente sioni del menisco mediale sia negli stiramenti del LCM.
in posizione supina e rilassata (si veda la Fig. 4-5). L’esa- L’apertura della rima articolare nella valutazione della las-
minatore impugna l’arto inferiore con una mano sotto il sità in valgo dovrebbe essere discriminante fra una lesione
tallone, mentre con l’altra mano applica con cautela una meniscale e uno stiramento di 1° o 2° grado. La differen-
forza in valgo a ginocchio esteso. In un ginocchio norma- ziazione fra uno stiramento di 1° grado e una lesione del
le, l’esaminatore sentirà una resistenza rigida, virtualmente menisco mediale è più complessa. Si può richiedere una
senza separazione fra femore e tibia. In un ginocchio anor- RM oppure si può osservare il paziente per alcune settima-
male, avvertirà in risposta all’applicazione di una forza in ne. La dolorabilità di solito si risolve in uno stiramento del
valgo la separazione fra il femore e la tibia e un rumore di LCM mentre persiste in una lesione meniscale.
ritorno quando la forza cessa.
Nella valutazione del LCM, un aumento della lassità in
Valutazione radiografica
risposta a uno stress in valgo a ginocchio in completa esten-
sione (0°) indica la presenza di una lesione importante del Per escludere una frattura o una lesione osteocondrale bi-
LCM, della capsula posteromediale e di solito di uno o di en- sogna richiedere un esame radiografico di routine con
trambi i crociati. proiezioni AP, laterali e del tunnel.
stegno di questa ipotesi è scarsa, in quanto questi casi sono

relativamente rari e difficili da mettere a confronto in uno
studio controllato.
Per le lesioni associate di LCP e PCM sono indicate in
primo luogo la sintesi delle strutture mediali lese e la rico-
struzione del LCP.
Per gli stiramenti isolati del LCM, puntiamo sul tratta-
mento riabilitativo funzionale delineato in precedenza. La
guarigione del LCM è protetta in ogni momento dalla pre-
senza di un tutore leggero cernierato e il paziente viene in-
coraggiato a ritornare al carico e a dare inizio il più presto
possibile a un programma di resistenza, come la cyclette o
le scale. Questo riduce al minimo l’atrofia muscolare se-
condaria, per cui il fattore che impedisce al paziente il ri-
torno all’attività sportiva è il tempo di guarigione del LCM
Figura 4-41. RM di una lesione del LCM.
e non l’ipostenia o la rigidità causata da restrizioni impo-
ste. La caratteristica più importante di questo programma è
che la progressione delle attività riabilitative e il ritorno
Avulsioni ossee dei crociati o avulsioni “sfilacciate” del- alle attività sportive sono basati sul raggiungimento di
la capsula laterale (segno di Segond associato a una lesione obiettivi funzionali più che su periodi di tempo arbitraria-
del LCA) possono indicare lesioni concomitanti. mente prefissati.
Il segno di Pellegrini-Steida non è segno di una frat- Quando si è in presenza di una lesione del LCM con
tura con avulsione, ma piuttosto di una calcificazione ec- rottura del LCA, l’atleta viene trattato con lo stesso tuto-
topica che può comparire vicino all’epicondilo mediale re e con lo stesso programma riabilitativo fino a quando
dopo uno stiramento del LCM prossimale. La sua presen- non si raggiungono il carico completo e la completa moti-
za sulle radiografie suggerisce la presenza di una lesione vec- lità e la tumefazione è ridotta al minimo. La ricostruzione
chia del LCM. Per la valutazione di una lesione isolata del del LCA viene di solito eseguita senza una sintesi diretta
LCM, la RM non è indicata: potrebbe essere utile in caso di del LCM. In rari casi, in un ginocchio con un’importante
un esame clinico equivoco (Fig. 4-41). Gli stiramenti isola- lassità in valgo in completa estensione viene compiuta la
ti del LCM sono raramente associati a lesioni meniscali. sintesi delle strutture mediali lese nello stesso tempo della
ricostruzione del LCA. In questo caso, l’intervento chirur-
Trattamento delle lesioni isolate e composte gico deve essere eseguito entro 7-10 giorni dalla lesione per
del legamento collaterale mediale facilitare la riparazione primaria delle strutture mediali.
Quando il LCM superficiale è troppo compromesso per per-
Il trattamento di uno stiramento isolato del LCM di qualsiasi
mettere una buona guarigione, viene rinforzato con il ten-
grado consiste in un programma riabilitativo conservativo
dine del muscolo semitendinoso che viene lasciato inserito
aggressivo. Molte indagini hanno dimostrato che un pro-
alla tibia e fissato nel punto più isometrico sull’epicondilo
gramma di trattamento riabilitativo funzionale permette una
mediale. Questa stessa tecnica è utile anche per la rico-
guarigione più rapida, con risultati uguali se non migliori di
struzione del LCM nei rari casi in cui non si ha una guari-
quelli ottenuti con un intervento chirurgico o con un’im-
gione spontanea. In ultima analisi, per lesioni associate di
mobilizzazione prolungata. Quando è presente una lassità
LCP e LCM e LCA, LCP e LCM, le strutture mediali di
anormale del LCM, viene utilizzato un tutore funzionale a
solito vengono sottoposte a una sintesi primaria durante
cerniera per sostenerlo e proteggerlo, mentre durante la ria-
l’intervento per i legamenti crociati.
bilitazione si consente al ginocchio un’articolarità completa.
Quando è presente una lesione dei legamenti crociati
associata, il trattamento del crociato leso diviene priorita-
Riabilitazione dopo la lesione del LCM
rio e di solito viene raccomandato l’intervento chirurgico. Il programma riabilitativo è suddiviso in tre fasi. Il corret-
Per stiramenti del LCM associati a strappi del LCA, la to completamento di ogni fase e il passaggio alla fase suc-
maggior parte degli autori suggerisce la ricostruzione chi- cessiva si basano sul raggiungimento di obiettivi specifici.
rurgica del LCA senza intervenire chirurgicamente sul La durata di ogni fase varia. In media, il tempo di ritorno
LCM. Si è notato che la lesione di entrambi i legamenti all’attività sportiva varia in funzione della gravità e dello
(LCA e LCM) influisce negativamente sulla guarigione del sport praticato.
LCM. La ricostruzione del LCA migliora la risposta del In media, le lesioni di 1° grado richiedono 10 giorni cir-
LCM. Alcuni chirurghi suggeriscono in primo luogo la sin- ca e le lesioni di 2° e 3° grado 3-6 settimane circa.
tesi del LCM associata alla ricostruzione del LCA nelle gi- Gli sport che sollecitano maggiormente il LCM, come
nocchia che hanno molti gradi di apertura allo stress in val- il calcio, potrebbero richiedere un periodo più lungo di
go a ginocchio completamente esteso. La letteratura a so- guarigione prima del ritorno al gioco.
Lesioni isolate del legamento collaterale mediale
Reider e Mroczek
Fase 1 quadricipite e agli esercizi di SLR per prevenire l’atrofia
muscolare.
Obiettivi
• L’elettrostimolazione potrebbe essere utile per limitare
• Deambulazione normale.
l’inibizione muscolare riflessa.
• Ridurre al minimo la tumefazione.
• Articolarità completa. Fase 2
• Controllo di base del quadricipite.
Obiettivi
Crioterapia
• Ripristino della forza dell’arto inferiore leso all’80-90%
• La crioterapia con impacchi di ghiaccio o altri dispositivi circa del lato sano.
viene applicata sul comparto mediale del ginocchio per 20
minuti ogni 3-4 ore per le prime 48 ore. Tutori
• La crioterapia precoce garantisce anestesia e vasocostrizione • Continuare con l’utilizzazione di un tutore leggero
locale, che riducono al minimo l’emorragia iniziale e cernierato.
riducono l’edema secondario. Anche l’elevazione dell’arto Esercizi
inferiore serve per limitare la tumefazione. • Gli esercizi di rinforzo hanno inizio con un gradino di 8 cm
Carico
e accovacciamenti fino a 30° senza pesi.
• Il carico è consentito secondo tolleranza. • Esercizi a bassa resistenza di estensione del ginocchio, leg
press e flessione del ginocchio su un apparecchio per il
• Le stampelle vengono utilizzate fino a quando il paziente
rinforzo isotonico. Vengono di solito eseguite serie di
non deambula senza zoppicare, il che avviene dopo
esercizi di rinforzo a basso carico, ma con un numero
1 settimana circa.
elevato di ripetizioni.
• Per gli stiramenti di 2° e 3° grado, viene indossato un tutore
• La presenza di dolore e tumefazione ricorrenti è segno di
leggero cernierato. Il tutore deve proteggere contro gli stress
una progressione troppo rapida; se dovesse avvenire, il
in valgo, ma non deve limitare la motilità o inibire la
programma di rinforzo deve essere rallentato.
funzione muscolare. Il tutore va indossato in permanenza
• Il condizionamento della parte superiore del corpo,
per le prime 3-4 settimane, tranne che per lavarsi.
l’aerobica e l’ulteriore condizionamento degli arti inferiori
• L’utilizzo di ginocchiere bloccate e di tutori per l’intero
vengono compiuti in piscina, con la cyclette e con lo
arto inferiore è scoraggiato in quanto tendono a inibire la
stepper.
motilità e prolungano il periodo di disabilità.
Esercizi Fase 3
• Gli esercizi di mobilizzazione articolare vengono eseguiti
Obiettivi
immediatamente. Un idromassaggio freddo può rendere
• Seguire un programma di corsa.
questi esercizi più facili.
• Effettuare una serie di attività gesto-specifiche.
• Gli esercizi come quelli di estensione con l’asciugamano e
quelli di estensione da posizione prona vengono utilizzati Tutori
per riacquistare un’estensione o un’iperestensione pari a • Durante questa fase e per il resto della stagione sportiva è
quelle dell’arto inferiore controlaterale. Negli esercizi di raccomandata l’utilizzazione continua del tutore, allo scopo
estensione da posizione prona possono essere utilizzati una di proteggere contro ulteriori lesioni e per fornire sostegno
scarpa pesante o un peso leggero. psicologico.
• Per migliorare la flessione, il paziente si siede sul bordo di Esercizi
un tavolo consentendo alla forza di gravità di aiutare la • Un programma di corsa inizia con un cammino ad alte
flessione. L’arto inferiore sano assiste il movimento di velocità che diventa una corsa leggera, poi una corsa su una
flessione spingendo con cautela l’arto inferiore leso linea retta e infine scatti. Successivamente, l’agilità viene
ulteriormente verso la flessione. acquisita con esercizi di pivoting e cutting, come correre su
• Una tecnica simile che utilizza l’arto inferiore sano per una traiettoria a otto, e carioca.
assistere il movimento di flessione può essere utilizzata negli • Se si rilevano dolore e tumefazione, il programma va
scivolamenti al muro da posizione supina. corretto adeguatamente.
• Per ottenere un angolo di flessione superiore a 90°, gli • È utile lo stimolo continuo da parte di un allenatore o di un
scivolamenti del tallone vengono effettuati con il paziente fisioterapista per sottolineare i progressi e come guida al
seduto che impugna la caviglia per portare il ginocchio corretto svolgimento degli esercizi.
verso un’ulteriore flessione. Ritorno all’attività sportiva
• La cyclette può aiutare il recupero dell’articolarità. Il sellino • È consentito quando l’atleta riesce a completare un
della cyclette inizialmente viene sistemato più alto possibile programma di test funzionali che includono una corsa
e gradatamente abbassato per aumentare la flessione. lunga, scatti progressivamente più rapidi, esercizi di cutting e
• Si dà inizio immediatamente al rinforzo isometrico del pivoting, e adeguati esercizi gesto-specifici.
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale
Reider e Mroczek
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Tutori
• Tutore leggero X X X
Carico
• Totale X X X
• Stampelle fino al ripristino della deambulazione normale X
Articolarità
• Idromassaggio freddo X
• Esercizi di estensione X
• Estensione con l’asciugamano X
• Estensione da posizione prona X
• Esercizi di flessione X
• Seduti sul bordo del tavolo X
• Scivolamenti al muro X
• Scivolamenti con il tallone X
Rinforzo
• Rinforzo in isometrica del quadricipite X X
• SLR X X
• Gradini X X
• Accovacciamenti X X
• Estensioni del ginocchio X X
• Leg press X X
• Flessioni del ginocchio X X
Mantenimento
• Cyclette X X X
• Nuoto X X
• Stepper X X
Esercizi gesto-specifici
• Programma di corsa X
• Cammino ad alta velocità X
• Jogging leggero X
• Corsa su una linea retta X
• Scatti X
• Esercizi su traiettorie a otto X
• Carioca X
• Esercizi gesto-specifici X
Progressione della riabilitazione dopo lesioni del legamento collaterale
mediale (continuazione)
Reider e Mroczek
Lesione del LCM
Isolata
Sì No
Lesione del legamento

Lassità anormale in valgo con il ginocchio crociato
a 30° di flessione
No Sì
Lesione del LCA Lesione del LCP
+ +
Lesione del LCM Lesione del LCM
Tutore
Recupero del ROM Recupero del ROM

in tutore in tutore
Programma
di riabilitazione funzionale
Fase 1
• Deambulazione normale
• Tumefazione minima
• ROM completo Grave lassità Ricostruzione del LCP +
• Controllo di base del quadricipite Lesione del
in valgo in riparazione del LCM
LCM da lieve
piena (se possibile, 7-10 giorni
Fase 2 a moderata
estensione dopo il trauma)
• Forza all’80-90% dell’arto sano
Fase 3
• Programma funzionale completo
di test sport-specifici
Ricostruzione Ricostruzione del
Ritorno allo sport del LCA LCA + considerare la
riparazione completa
del LCM
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale
Wilk
Fase 1: massima protezione Settimana 2
• Continuare il programma di rinforzo con ERP.
Obiettivi • Continuare con l’elettrostimolazione al quadricipite
• Esercizi per il ROM precoci. durante il rinforzo isotonico.
• Prevenire l’atrofia del quadricipite. • Continuare con gli esercizi di articolarità e rinforzo.
• Ridurre tumefazione e dolore. • Insistere con gli esercizi in catena cinetica chiusa (affondi,
Giorno 1 accovacciamenti, affondi laterali, accovacciamenti al
• Ghiaccio, compressione ed elevazione. muro, gradini laterali).
• Tutore cernierato al ginocchio, ROM senza dolore, • Cyclette per la resistenza e per stimolare l’articolarità.
secondo necessità. • Esercizi in acqua, corsa in acqua in avanti e indietro.
• Stampelle, carico, secondo tolleranza. • Esercizi di ROM completo.
• ROM passivo, ROM attivo assistito. • Esercizi di allungamento: ischiocrurali, quadricipite,
• Elettrostimolazione del quadricipite (8 ore/die). benderella iliotibiale, ecc.
• Esercizi isometrici al quadricipite: rinforzo del • Esercizi di propriocezione (esercizi di equilibrio).
quadricipite, SLR. • Lavoro di resistenza con lo Stairmaster.
• Incentivare lo stretching degli ischiocrurali, ROM attivo Giorni 11-14
assistito, stretching in flessione del ginocchio, secondo • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.
tolleranza. • ERP con insistenza su quadricipite, ischiocrurali e
abduttori dell’anca.
Giorno 2
• Dare inizio a esercizi isocinetici, progredire da velocità di
• Continuare con gli esercizi sopra elencati.
contrazione submassimali a massimali.
• Iniziare con un programma di corsa se è presente una
• SLR (flessione e abduzione).
flessoestensione indolore.
• Rinforzo isometrico degli ischiocrurali.
• Esercizi con l’arto inferiore sano. Fase 3: protezione minima
• Idromassaggio per il ROM (freddo per i primi 3-4 giorni, Criteri per passare alla fase 3
poi tiepido). • Assenza di instabilità.
• Stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio per controllare • Assenza di tumefazione o dolorabilità.
la tumefazione. • ROM completo senza dolore.
Giorni 3-7 Obiettivi
• Continuare con gli esercizi sopra elencati. • Incrementare la potenza e la forza.
• Stampelle, carico, secondo tolleranza. Settimana 3
• ROM secondo tolleranza. • Continuare con il programma di rinforzo.
• Lavoro in eccentrica del quadricipite. • Accovacciamenti al muro.
• Cyclette per stimolare l’articolarità. • Affondi laterali
• Estensioni del ginocchio contro resistenza applicando • Estensioni del ginocchio.
l’elettrostimolazione. • Accovacciamenti verticali.
• Dare inizio alle adduzioni e alle estensioni dell’anca. • Gradini.
• Dare inizio ai mini-accovacciamenti. • Abduzioni e adduzioni d’anca.
• Iniziare a utilizzare la leg press isotonica. • Affondi.
• Indossare il tutore durante la notte e, se serve, durante il • Leg press.
giorno. • Flessioni del ginocchio.
• Continuare con gli esercizi di articolarità e di stretching. • Incentivare
• Esercizi funzionali.
Fase 2: protezione moderata • Esercizi isocinetici ad alte velocità.
• Esercizi in eccentrica del quadricipite.
• Esercizi isotonici degli adduttori dell’anca e degli
• Nessun aumento dell’instabilità.
ischiocrurali mediali.
• Nessun aumento della tumefazione.
• Valutazione isocinetica.
• Minima dolorabilità.
• Valutazione propriocettiva.
• Articolarità passiva da 10° a 100°. • Esercizi di resistenza.
Obiettivi • Cyclette per 30-40 min.
• ROM completo senza dolore. • Nordic-Trac, nuoto, ecc.
• Recuperare la forza. • Dare inizio a un programma di agilità ed esercizi gesto-
• Deambulazione senza stampelle. specifici.
Stiramento isolato del legamento collaterale mediale (continuazione)
Wilk
Fase 4: mantenimento • Rapporto fra il momento della forza del quadricipite e la

Criteri per il ritorno alla competizione massa corporea che soddisfa i criteri.
• Articolarità completa. • Tutore laterale del ginocchio (se necessario).
• Assenza di instabilità. Programma di mantenimento
• Forza muscolare all’85% del lato controlaterale. • Continuare con gli esercizi di rinforzo isocinetici.
• Abilità propriocettiva soddisfacente. • Continuare con gli esercizi di allungamento.
• Assenza di dolorabilità sul LCM. • Continuare con gli esercizi propriocettivi.
• Assenza di tumefazione.
Lesioni dei menischi nocchio oltre i 60°, provoca significativi cambiamenti nel-
la posizione anteroposteriore dei menischi. Clinicamente,
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD un’artroscopia di controllo ha dimostrato che l’estensio-
ne del ginocchio tiene in posizione ridotta una lacerazio-
Premessa clinica ne del corno posteriore del menisco, mentre la flessione
determina uno spostamento della lacerazione.
L’importanza dei menischi per il mantenimento dell’inte-
grità e della funzione del ginocchio è stata ben documenta-
ta. La maggior parte delle funzioni compiute dai menischi ri- Guarigione dei menischi
guarda la protezione della cartilagine articolare sottostante. Nel 1936, King notò per la prima volta che la vascola-
• Aumentando la superficie di contatto fra il femore e la rizzazione era fondamentale per la guarigione dei menischi.
tibia, i menischi riducono la pressione per unità di su- Arnoczky e Warren, nel 1982, hanno descritto la microva-
perficie che si crea a livello delle facce articolari. Una scolarizzazione dei menischi. Nei bambini, i capillari irro-
meniscectomia totale determina una riduzione del rano completamente i menischi: con l’avanzare dell’età, la
50% della superficie di contatto. penetrazione dei capillari diminuisce. Negli adulti, l’appor-
• I menischi trasmettono i carichi di compressione dal to ematico si limita a soli 6 mm dal bordo esterno o a cir-
centro verso la periferia, riducendo ulteriormente la ca un terzo della larghezza del menisco. È in questa regio-
pressione di contatto sulla cartilagine articolare. ne vascolarizzata che è più facile la guarigione di una lace-
• La metà dei carichi di compressione del ginocchio pas- razione dei menischi (Fig. 4-42). Questa potenzialità dimi-
sa attraverso i menischi con il ginocchio in completa nuisce drasticamente a mano a mano che la lacerazione si
estensione e l’85% del carico passa attraverso il ginoc- allontana dalla periferia.
chio con il ginocchio flesso a 90°.
È stato dimostrato che la meniscectomia riduce del 20%

la capacità di assorbimento degli urti del ginocchio.
o
ric
Movimenti dei menischi rife
pe
io
3
Si è visto che il menisco laterale è più mobile rispetto 1/
ed
m
o
rn
al menisco mediale. In ciascun menisco, il corno anteriore

3
1/
te
in
ha una mobilità maggiore di quella del corno posteriore. La

3
1/
ridotta mobilità del menisco mediale posteriore può provo-

care un grande stress in questa zona, rendendola più vul-
nerabile. Ciò potrebbe spiegare la maggiore frequenza del-
le lesioni meniscali che interessano il corno posteriore del
menisco mediale.
È stato dimostrato che il carico provoca poche modifi-
cazioni nel movimento dei menischi, sebbene sia stato sug-
Figura 4-42. Zone di lacerazione del menisco. Lesioni meniscali
gerito che il carico sui menischi potrebbe determinare una periferiche nella zona rosso/bianca spesso lasciano intatto il ples-
distrazione delle lacerazioni radiali. La mobilità passiva del so capillare perimeniscale, per cui hanno buone potenzialità di
ginocchio, in particolare la rotazione e la flessione del gi- guarigione (l’apporto ematico è buono).
A. Verticale longitudinale B. Obliqua C. Degenerativa
D. Trasversa (radiale) E. Orizzontale
Figura 4-43. A-E, Varianti degli schemi di lacerazione del menisco. (A-E, Da Ciccotti MG, Shields CL Jr, El Attra-
che NS: Meniscectomy. In Fu FH, Harner CD, Vince KG [eds]: Knee Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994,
pp. 749-767.)
La guarigione dei menischi dipende inoltre dal tipo di menta la flessione del ginocchio, aumentano i carichi com-
lacerazione (Fig. 4-43). Le lacerazioni longitudinali hanno pressivi attraverso i menischi. La combinazione di carico e
un maggiore potenziale di guarigione delle lacerazioni ra- aumento della flessione del ginocchio deve essere presa in
diali. È più facile che guariscano le lacerazioni semplici che seria considerazione nell’impostazione di un programma
quelle complesse. Rotture traumatiche hanno maggiori riabilitativo.
probabilità di guarigione rispetto a lacerazioni di tipo de-
generativo: lo stesso vale per le rotture acute rispetto alle Allineamento assiale dell’arto inferiore
croniche. Un malallineamento in varo tende a sovraccaricare il
comparto mediale del ginocchio, il che aumenta la pressio-
Considerazioni riabilitative ne applicata al menisco, mentre un malallineamento in
valgo ha il medesimo effetto sul comparto laterale e sul me-
Carico e mobilizzazione nisco laterale. Queste pressioni eccessive potrebbero inter-
Sebbene il carico abbia scarso effetto sulle caratteri- ferire o interrompere la guarigione del menisco dopo la ri-
stiche dello spostamento dei menischi e potrebbe essere parazione. I pazienti con un malallineamento degli arti in-
utile per ridurre lacerazioni longitudinali, può applicare feriori tendono ad avere rotture degenerative dei menischi,
forze di spostamento alle lacerazioni radiali. Molti studi che si pensa abbiano scarse capacità di guarigione. Per aiu-
hanno confermato i vantaggi di una mobilizzazione preco- tare a proteggere la guarigione del menisco e stata racco-
ce dimostrando un’atrofia e un ridotto contenuto di colla- mandata l’utilizzazione di un tutore “di scarico”, sebbene
gene nei menischi dopo immobilizzazione. I movimenti non esista una sufficiente letteratura scientifica a sostegno
passivi del ginocchio prima dei 60° di flessione hanno uno di questa ipotesi.
scarso effetto sullo spostamento dei menischi, ma una fles-
sione superiore ai 60° trasla i menischi posteriormente. Riabilitazione dopo una meniscectomia
Questa traslazione eccessiva può applicare stress dannosi su Non essendoci una struttura anatomica da proteggere
un menisco in via di guarigione. A mano a mano che au- durante la fase di guarigione, la riabilitazione può essere ag-
gressiva. Gli obiettivi sono un precoce controllo del dolo- (come nelle rotture white-white, radiali e complesse), sem-
re e della tumefazione, un carico immediato, l’acquisizione bra che il modo migliore per proteggere la sutura e au-
e il mantenimento di una completa articolarità e il ripristi- mentare il potenziale di guarigione sia la limitazione del
no della forza del quadricipite. carico e della flessione fino a 60° per le prime 4 settima-
ne. Tuttavia, non siamo a conoscenza di studi che so-
stengano queste indicazioni.
Riabilitazione dopo riparazione del menisco La riabilitazione dopo una riparazione isolata del me-
Gli studi recenti sostengono l’uso dei protocolli riabi- nisco rimane controversa. L’ambiente è chiaramente peg-
litativi accelerati che si utilizzano per il LCA dopo una ri- giore rispetto a quello di una ricostruzione del LCA, ma si
parazione del menisco associata alla ricostruzione del LCA. sono ottenuti buoni risultati con i protocolli di riabilitazio-
Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di guarigione ne accelerata.
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale
Wilk
Fase 1: fase acuta Fase 2: fase intermedia
Obiettivi Obiettivi
• Ridurre l’infiammazione e la tumefazione. • Ripristinare e migliorare la forza muscolare e la resistenza.
• Ripristinare l’articolarità. • Riacquistare un ROM completo e non doloroso.
• Ripristinare l’attività muscolare del quadricipite. • Ritorno graduale ad attività funzionali.
Giorni 1-3 Giorni 10-17
• Crioterapia. • Cyclette per il movimento e la resistenza.
• Elettrostimolazione del quadricipite. • Affondi laterali.
• Rinforzo del quadricipite. • Affondi frontali.
• SLR. • Mezzi accovacciamenti.
• Abduzioni e adduzioni dell’anca. • Leg press.
• Estensione del ginocchio. • Gradini laterali.
• Mezzi accovacciamenti. • Estensioni del ginocchio da 90° a 40°.
• Stretching attivo assistito per l’articolarità, alla ricerca di • Flessioni del ginocchio contro resistenza.
un’estensione completa del ginocchio (flessione secondo • Abduzioni e adduzioni dell’anca.
tolleranza). • Flessioni ed estensioni dell’anca.
• Carico secondo tolleranza (con due stampelle). • Alzarsi in punta di piedi.
• Leggero bendaggio di compressione. • Allenamento all’equilibrio e allenamento propriocettivo.
Giorni 4-7 • Esercizi di stretching.
• Crioterapia. • Esercizi per il ROM del ginocchio attivi assistiti e passivi
• Elettrostimolazione del quadricipite. (se necessario).
• Rinforzo del quadricipite. • Stairmaster o elliptical trainer.
• Estensioni del ginocchio da 90° a 40°. Giorno 17-settimana 4
• SLR. • Continuare con tutti gli esercizi.
• Abduzioni e adduzioni dell’anca. • Programma in piscina (corsa in piscina profonda ed
• Mezzi accovacciamenti. esercizi per gli arti inferiori).
• Esercizi di equilibrio e propriocezione. • Potrebbe essere utile un tutore di compressione durante lo
• Esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. svolgimento degli esercizi.
• ROM di 0-115° (minimo).
• Stretching (ischiocrurali, tricipite della sura, quadricipite). Fase 3: fase di attività avanzate – settimane 4-7*
• Carico secondo tolleranza (con una stampella). Criteri per passare alla fase 3
• Continuare con il leggero bendaggio di compressione. • Articolarità completa e non dolorosa.
• Stimolazioni galvaniche ad alto voltaggio/crioterapia. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Giorni 7-10 • Test isocinetico soddisfacente.
• Continuare con tutti gli esercizi. • Esame obiettivo soddisfacente (tumefazione minima).
• Leg press (bassi carichi). Obiettivi
• Alzarsi in punta di piedi. • Aumentare la forza muscolare e la resistenza.
• Flessioni del ginocchio contro resistenza. • Conservare una completa articolarità.
• Cyclette (quando il ROM è di 0-120° senza tumefazione). • Ritornare alle attività funzionali/sportive.
continua
Dopo artroscopia mediale parziale e meniscectomia laterale (continuazione)
Wilk
Esercizi • Si possono iniziare gli esercizi pliometrici.
• Continuare a sottolineare gli esercizi in catena cinetica • Dare inizio al programma di corsa e a esercizi di agilità.
chiusa.
*I pazienti possono iniziare la fase 3 quando i criteri sono soddisfatti, il che potrebbe avvenire prima della 4a settimana.
Riabilitazione accelerata dopo intervento chirurgico di riparazione
dei menischi
D’Amato e Bach
Fase 1: settimane 0-2 Esercizi terapeutici
• Esercizi in catena cinetica chiusa contro resistenza da 0° a
Obiettivi
90°.
• Mobilità completa.
• Ciclismo e nuoto secondo tolleranza.
• Assenza di tumefazione.
• Fase precoce dell’allenamento funzionale.
• Carico completo.
Carico Fase 3: settimane 4-8
• Secondo tolleranza.
Trattamento • Deambulazione normale.
• Esercizi per il ROM secondo tolleranza (0-90°). • Forza e propriocezione sufficienti per allenamenti
• Crioterapia. funzionali avanzati.
• Elettrostimolazione, se necessario.
Obiettivi
• Rinforzo del quadricipite in isometrica.
• Forza e test funzionali almeno all’85% del lato
• SLR.
controlaterale.
Fase 2: settimane 2-4 • Passaggio dalla fase fisioterapica alla piena attività.
Criteri per passare alla fase 2 Esercizi terapeutici
• Mobilità completa. • Lavoro di potenziamento secondo necessità.
• Assenza di tumefazione. • Progressione degli esercizi funzionali gesto-specifici.
• Carico completo. • Fase avanzata dell’allenamento funzionale.
Obiettivi
• Migliorare la forza del quadricipite.
• Deambulazione normale.
Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi
Wilk
Fattori chiave per determinare la progressione dopo Fase 1: massima protezione – settimane 1-4
intervento chirurgico di riparazione dei menischi.
Parte 1: immediato postoperatorio – giorno 1-settimana 3
• Ghiaccio, compressione, elevazione.
• Sede anatomica della lesione.
• Elettrostimolazione.
• Fissazione della sutura (una riabilitazione troppo vigorosa
• Tutore fisso a 0°.
potrebbe portare alla rottura).
• Sede della lacerazione (anteriore o posteriore).
• Altre patologie (lesioni di LCP, LCM o LCA).
Dopo intervento chirurgico di riparazione dei menischi (continuazione)
Wilk
• Articolarità da 0° a 90°. Esercizi
• La motilità è limitata per i primi 7-21 giorni, in • Rinforzo con ERP.
funzione dei progressi del tessuto cicatriziale intorno • Esercizi di flessibilità.
alla sede della riparazione. L’incremento graduale del • Gradini laterali (30 sec × 5 serie → 60 sec × 5 serie).
ROM in flessione si basa sulla valutazione del dolore • Mini-accovacciamenti.
(0-30°, 0-50°, 0-70°, 0-90°). • Esercizi isocinetici.
• Mobilizzazione della rotula. Programma di resistenza
• Mobilizzazione del tessuto cicatriziale. • Nuoto (non rana)
• Esercizi per il ROM passivi. • Cyclette.
• Esercizi • Nordic-Trac.
• Isometrici del quadricipite. • Scale (stair machine).
• Isometrici degli ischiocrurali (se la lesione è localizzata • Corsa in piscina (si veda la sezione sull’idroterapia nel
nel corno posteriore, nessun esercizio per gli Capitolo 7).
ischiocrurali per 6 settimane). Programma di coordinazione
• Abduzioni e adduzioni dell’anca. • Tavole oscillanti.
• Carico secondo tolleranza con 2 stampelle e tutore • Scatti in piscina.
bloccato a 0°. • Cammino all’indietro.
• Esercizi propriocettivi.
Programma di esercizi pliometrici
Parte 2: settimane 4-6
• Esercizi contro resistenza progressiva (ERP) - da 0,5 kg a Fase 3: fase avanzata – settimane 11-15
2,5 kg. Criteri per passare alla fase 3
• Escursioni limitate in estensione del ginocchio (in un arco • Articolarità completa e senza dolore.
di movimento che ha poche probabilità di fare trazione o • Assenza di dolore o dolorabilità.
creare conflitto con la sutura). • Test isocinetico soddisfacente.
• Alzarsi in punta di piedi. • Esame clinico soddisfacente.
• Mini-accovacciamenti.
Obiettivi
• Cyclette (senza resistenza).
• Aumentare la potenza e la resistenza.
• Esercizi con tubi di gomma (traiettorie diagonali).
• Insistere sugli esercizi funzionali.
• Esercizi di flessibilità.
• Preparare al ritorno alle attività di competizione.
Fase 2: protezione moderata – settimane 6-10 Esercizi
• Incrementare il programma con i tubi, pliometrici e in
• Articolarità da 0° a 90°.
piscina.
• Nessun cambiamento nel dolore o nella tumefazione.
• Iniziare il programma di corsa.
• Controllo del quadricipite (“buono” al TMM).
Obiettivi Ritorno all’attività: criteri
• Incrementare forza, potenza, resistenza. • Articolarità completa e senza dolore.
• Normalizzare il ROM del ginocchio. • Esame clinico soddisfacente.
• Preparare i pazienti a esercizi più difficili. • Test isocinetico soddisfacente.
Disturbi femororotulei non può essere trattato con un singolo algoritmo di trat-
tamento.
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC,
Premesse cliniche Possibili eziologie del dolore femororotuleo

Lussazioni acute della rotula
I disturbi femororotulei (dolore anteriore del ginocchio)
Sublussazioni della rotula (croniche)
sono fra le condizioni più frequentemente trattate negli
ambulatori ortopedici e di medicina generale. L’articolazio- Lussazioni recidivanti della rotula
ne femororotulea è un’articolazione complessa che per la Ginocchio “del saltatore” (tendinite rotulea)
stabilità dipende da freni sia dinamici sia statici. Il dolore continua
anteriore del ginocchio può dipendere da molte cause e
cessivi supera la capacità del corpo di assorbire l’energia e

Possibili eziologie del dolore femororotuleo determina microtraumi, lesioni tissutali e dolore. Dye ha
(continuazione) descritto il ginocchio come un sistema di trasmissione bio-
Malattia di Osgood-Schlatter logico il cui ruolo è accettare, trasferire e dissipare i cari-
Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo inferiore della rotula) chi. Durante la deambulazione normale, i muscoli del gi-
Sindrome da eccessiva compressione laterale della rotula (SECLR) nocchio in effetti assorbono più energia di quella che pro-
Sindrome da pressione globale della rotula (SCGR) ducono per generare forze propulsive.
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale (lateralmente al Dye ha inoltre descritto un “carico funzionale” che
ginocchio a livello del tubercolo di Gerdy) considera sia i carichi applicati al ginocchio, sia la fre-
Malattia di Hoffa (infiammazione del cuscinetto adiposo) quenza di questi carichi. Il modello è utile per concettua-
Borsiti lizzare sia i traumi diretti sia i traumi da ripetuto sovracca-
Dolore o rottura del legamento femororotuleo mediale rico come possibili cause delle patologie femororotulee. Un
Trauma singolo evento di carico eccessivo o molti carichi sotto-
Artrosi femororotulea massimali nel tempo possono eccedere i limiti della funzio-
Malattia a cellule falciformi ne fisiologica e interrompere l’omeostasi tissutale. Per con-
Colpo anteriore sulla rotula sentire la guarigione e l’omeostasi, il paziente deve mante-
Osteocondrite dissecante (OCD) nere le attività e gli sforzi riabilitativi entro il “carico fun-
DSR zionale” disponibile. Pertanto, gli esercizi submassimali e
Plica ipertrofica (nel corridore) senza dolore e l’evitare attività che incrementano bru-
Ginocchio del corridore di corsa campestre, ginocchio del scamente la reazione articolare alle forze hanno una par-
lottatore te molto importante nella riabilitazione delle lesioni fe-
Frattura della rotula mororotulee.
Rottura del quadricipite
Contusione Aspetti importanti del dolore femororotuleo
Frattura del tubercolo tibiale
• Il 70% circa dei disturbi femororotulei migliora con un
Borsiti prerotulee (ginocchio della lavandaia)
trattamento conservativo (non chirurgico) e con il
Rotula bassa
tempo.
Rotula alta
• Quando si considera e si valuta il dolore femororotu-
Retinacolite mediale
leo, prima di tutto bisogna accertarsi se il problema
Dolore dell’anca irradiato parte dall’instabilità o dal dolore. Una volta posta la
Gotta diagnosi all’interno di uno di questi due gruppi, si può
Pseudogotta (condrocalcinosi) attuare un lavoro corretto e si possono prendere deci-
sioni terapeutiche corrette.
La chiave per un trattamento efficace del dolore femo- • Il release artroscopico può essere efficace nei pazien-
rorotuleo è una diagnosi accurata grazie a un’anamnesi ap- ti con un’inclinazione laterale positiva (cioè, struttu-
profondita e a un esame obiettivo accurato. Ad esempio, il re laterali rigide) dopo il fallimento del trattamento
trattamento della DSR è molto diverso da quello della sin- conservativo. Un release laterale non va invece uti-
drome da compressione laterale della rotula (SCLR): per lizzato per l’instabilità del ginocchio. Una complican-
assicurare un trattamento corretto la diagnosi deve essere za frequente di questa procedura, se erroneamente uti-
corretta. lizzata, è un’instabilità o una sublussazione mediale ia-
Il termine “condromalacia” è stato scorrettamente usa- trogena della rotula.
to per la diagnosi del dolore anteriore del ginocchio. La • Nel 40-50% delle lussazioni della rotula sono state do-
condromalacia è in effetti una patologia caratterizzata da cumentate all’artroscopia fratture osteocondrali del
alterazioni della cartilagine articolare che si notano solo al- condilo laterale del femorale e della faccetta mediale
l’osservazione diretta. Questo termine non dovrebbe essere della rotula.
usato come sinonimo di dolore femororotuleo o anteriore • I tassi di successo degli interventi chirurgici sulla rotu-
del ginocchio. La cartilagine articolare della troclea femo- la dipendono dal tipo di procedura selezionata e dal
rale è spesso normale e il dolore origina da un retinacolo numero di interventi chirurgici precedenti.
perirotuleo o dalla sinoviale, densamente innervata. Si de- • La reazione articolare (FRFR) (Fig. 4-44) aumenta con
vono palpare e ispezionare tutte le strutture perirotulee. la flessione del ginocchio da 0,5 volte il peso corporeo
Altre informazioni nocicettive potrebbero giungere dall’os- durante il cammino in piano a 3-4 volte il peso corpo-
so subcondrale, dal paratenon, dal tendine e dai nervi sot- reo durante la salita delle scale, a 7-8 volte il peso cor-
tocutanei dell’articolazione femororotulea. poreo durante gli esercizi di accovacciamento.
Dye (1996) ha introdotto il concetto di perdita della • In genere, nelle donne l’angolo Q è maggiore rispetto
normale omeostasi tissutale dopo un sovraccarico del mec- a quello degli uomini. Tuttavia, la revisione critica de-
canismo estensorio. La presenza di carichi meccanici ec- gli studi disponibili non ha dimostrato una correlazio-
• Sindrome da pressione globale della rotula (SCGR)

• Lesioni dei tessuti molli
• Sindrome da frizione della benderella ileotibiale (gi-
nocchio laterale)
• Sindrome sintomatica della plica
FRFR • Infiammazione ipertrofica del cuscinetto adiposo
(malattia di Hoffa)
• Borsiti
• Dolore del legamento femororotuleo mediale
• Problemi di connessione biomeccanica
• Iperpronazione del piede
• Dismetria degli arti inferiori
• Perdita di estensibilità
• Trauma diretto
• Lesioni della cartilagine articolare (isolate)
• Fratture
Figura 4-44. Aumento della forza di reazione dell’articolazione
femororotulea (FRFR) con la flessione del ginocchio (ad es., eser- • Fratture e lussazioni
cizi di accovacciamento, inginocchiarsi, salire le scale). • Osteocondrite dissecante (OCD)
• DSR
ne tra l’ampiezza dell’angolo Q e la presenza o la gra-
vità del dolore anteriore del ginocchio. Valutazione dell’articolazione
• Deficit di estensibilità del quadricipite sono frequenti femororotulea
in questi pazienti, soprattutto nei casi cronici. Gli eser-
cizi di stretching del quadricipite producono in questi Segni e sintomi
casi miglioramenti drastici. • Instabilità. Spesso i pazienti lamentano un ginocchio
• Il recupero dell’estensibilità (benderella ileotibiale, “che cede” durante lo svolgimento di attività dirette
quadricipite, ischiocrurali) è spesso trascurato, ma è verso l’avanti o salendo le scale (a differenza dell’in-
estremamente importante nei pazienti con deficit di stabilità dovuta a lesioni di LCA o LCP, che sono as-
estensibilità del retinacolo laterale della coscia e della sociate tipicamente a un cedimento durante rotazioni
benderella ileotibiale, che spesso rispondono drastica- e cambi di direzione). Nella sublussazione rotulea man-
mente allo stretching della benderella ileotibiale e allo ca una storia di traumatismi, che si riscontra invece
stretching prolungato a bassa tensione del retinacolo la- nell’instabilità dovuta al LCA. In presenza di chiari
terale della coscia. episodi di lussazione, la rotula si può riporre sponta-
neamente oppure deve essere riposta spingendola me-
Classificazione
dialmente e/o estendendo il ginocchio. Le lussazioni
In letteratura vi è confusione riguardo alla classificazione sono di solito seguite da vaste effusioni di sangue (a dif-
dei disturbi femororotulei. Wilk e collaboratori (1998) ferenza delle sublussazioni recidivanti).
hanno segnalato che uno schema completo della classifica- • Sovraccarico o errori nell’allenamento. Gli errori nell’al-
zione femororotulea dovrebbe (1) definire chiaramente le lenamento o il sovraccarico dovrebbero essere sospet-
categorie diagnostiche, (2) aiutare nella scelta del tratta- tati negli atleti, nei pazienti obesi che fanno le scale o
mento adeguato e (3) permettere il confronto degli ap- esercizi di accovacciamento tutto il giorno, ecc.
procci riabilitativi per una diagnosi specifica. • Localizzazione del dolore. Il dolore può essere diffuso o
localizzato sul solo tendine rotuleo (tendiniti rotulee),
• Instabilità rotulea sul retinacolo mediale o laterale, sul tendine quadrici-
• Lussazione acuta della rotula pitale o sulla parte inferiore della rotula (sindrome di
• Sublussazione cronica della rotula Sinding-Larsen-Johanssen).
• Lussazione recidivante della rotula • Rumori. I rumori sono spesso la conseguenza di danni
• Sindromi da sovraccarico alla cartilagine articolare dell’articolazione femororo-
• Tendiniti rotulee (ginocchio del saltatore) tulea, ma possono essere causati da un conflitto dei tes-
• Tendinite del quadricipite suti molli. Molti pazienti descrivono rumori asintoma-
• Malattia di Osgood-Schlatter (tubercolo tibiale) tici salendo le scale.
• Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen (polo infe- • Attività aggravanti. Rumori associati a dolore solo in una
riore della rotula) corsa in salita possono indicare una sindrome della ben-
• Sindromi da compressione della rotula derella ileotibiale e della plica. L’aggravamento dei sin-
• Sindrome da eccessiva compressione laterale della tomi nel salire le scale, compiere esercizi di accovaccia-
rotula (SCLR) mento, inginocchiarsi, passare dalla posizione seduta
alla posizione eretta (segno “del cinema”) suggerisce del solco nella spalla) è segnale di allarme per la pre-
una causa insita nella cartilagine articolare femororotu- senza di una possibile sublussazione rotulea (Fig. 4-45).
lea o nel retinacolo (spesso SCLR o SCGR). • Deambulazione.
• Tumefazione. La presenza di tumefazione del ginocchio • Allineamento del meccanismo estensorio.
associata a dolore femororotuleo è dovuta raramente a • Angolo Q (in posizione eretta e seduta) (si veda la
un versamento vero e proprio, ma più spesso a sinovi- Fig. 4-1).
ti o a infiammazione dei cuscinetti adiposi. Versamen- • Ginocchio valgo, varo, iperesteso (si veda la Fig. 4-
ti importanti sono di frequente riscontro dopo lussa- 2).
zioni della rotula, ma altrimenti un versamento do- • Torsione tibiale.
vrebbe indicare altre patologie intrarticolari. • Antiversione femorale.
• Ipostenia. Benché raramente, l’ipostenia potrebbe indi- • Malposizionamento della rotula (alta, bassa).
care un’inibizione del quadricipite secondaria al dolore • Piede piatto o pronato.
o un danno esteso del meccanismo estensorio (rottura • Condilo femorale laterale ipoplasico.
del tendine rotuleo, fratture o lussazioni della rotula). • Test di scorrimento della rotula: scorrimento latera-
• Dolore notturno. Il dolore notturno o senza alcuna con- le, scorrimento mediale, apprensione (segno di Fair-
nessione con attività potrebbe implicare un tumore, bank).
un’artrosi avanzata, un’infiammazione e simili. Un do- • Movimento femororotuleo.
lore intrattabile non congruo con la lesione, ipereste- • Segno J (se presente).
sie, e così via, indicano una DSR, un’origine neurolo- • Rumori femororotulei.
gica, un neuroma postoperatorio, un’esagerazione dei • Atrofia/ipertrofia del vasto mediale obliquo (VMO).
sintomi, ecc. • Versamento (grande, piccolo, intrarticolare, extrarti-
colare).
Esame obiettivo • Punti di dolorabilità dei tessuti molli perirotulei.
Si devono valutare entrambi gli arti inferiori con il pa- • Retinacolo mediale.
ziente in pantaloncini e senza scarpe. Il paziente deve esse- • Retinacolo laterale.
re osservato e valutato in stazione eretta, durante il cam- • Borse (prerotulea, zampa d’oca, ileotibiale).
mino, in posizione seduta e supino. Devono essere esami- • Tendine quadricipitale.
nati il ginocchio, l’anca, il piede e la tibiotarsica dello stes- • Tendine rotuleo.
so lato e confrontati con l’arto inferiore controlaterale per • Plica palpabile.
valutare le asimmetrie, le circonferenze dei muscoli della • Benderella/borsa ileotibiale.
coscia, gli angoli Q e altri fattori. • Cuscinetto adiposo ingrossato.
L’esame obiettivo dovrebbe includere anche la valuta- • Atrofia della coscia, VMO, polpaccio.
zione di: • Estensibilità.
• Una lassità legamentosa generalizzata (pollice che toc- • Ischiocrurali.
ca il polso, iperestensione delle dita o del gomito, segno • Quadricipite.
A B
Figura 4-45. Lassità legamentosa generalizzata. A, Il paziente è in grado di portare il pollice contro il polso.
B, Il paziente è in grado di iperestendere le articolazioni delle dita (double-jointed).
• Benderella ileotibiale (test di Ober). Tessuti molli stabilizzatori della rotula

• Dismetria degli arti inferiori. In aggiunta agli stabilizzatori ossei, vi sono freni costi-
• Test della spinta laterale. tuiti dai tessuti molli mediali e laterali alla rotula. I freni
• Aree di possibile dolore irradiato (schiena, anca). mediali sono rappresentati dal retinacolo mediale, dal le-
• Segni di DSR (alterazioni della temperatura e del co- gamento femororotuleo mediale e dal VMO. Il VMO è il
lore, ipersensibilità). più importante stabilizzatore dinamico degli spostamenti
• Mobilità dell’anca, retrazione in flessione. laterali della rotula. Le sue fibre sono orientate secondo un
angolo di 50-55° circa rispetto all’asse maggiore del femo-
Test clinici per i disturbi femororotulei re (Fig. 4-46). Si inserisce normalmente sull’aspetto supe-
Angolo Q romediale della rotula per circa un terzo o un mezzo della
L’angolo Q è l’angolo formato dall’intersezione delle li- sua lunghezza. Tuttavia, in alcuni casi di instabilità il mu-
nee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro scolo può essere assente o ipoplasico oppure inserirsi pros-
della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale (si simalmente alla rotula.
veda la Fig. 4-1). In pratica, queste linee rappresentano ri- I freni laterali consistono nel retinacolo laterale, nel
spettivamente la linea di azione del muscolo quadricipite e vasto laterale e nella benderella ileotibiale. La retrazione di
del tendine rotuleo sulla rotula. Deve essere misurato con una qualsiasi di queste strutture potrebbe esercitare un ef-
il ginocchio in leggera flessione per centrare la rotula nel- fetto limitante alla rotula (ad es., SCLR) e deve essere esa-
la gola trocleare. La pronazione del piede (pes planus o minata correttamente nella valutazione della regione fe-
piede piatto) e la rotazione interna della gamba aumenta- mororotulea.
no entrambi l’angolo Q. In letteratura, l’entità dell’angolo
Q normale varia ed è controverso se il bacino più largo nel- Allineamento in stazione eretta del meccanismo
la donna contribuisca ad aumentarlo. I valori normativi ri- estensorio
portati sono di 10° per gli uomini e 15° per le donne. È Si deve condurre un’ispezione dell’intero arto inferiore
certo che l’allineamento della rotula è in qualche modo in- non solo per valutare l’allineamento del meccanismo esten-
fluenzato dal grado di valgismo del ginocchio; tuttavia, il sorio, ma anche per ricercare un eventuale piede piatto, tor-
grado di valgismo non è un indicatore patologico da cui di- sioni tibiali, ginocchia in varismo e valgismo, iperestensione
pende la gravità dei sintomi. del ginocchio, antiversione del femore o dismetria degli arti
inferiori, tutti fattori che possono contribuire a provocare di-
sturbi femororotulei. È importante valutare il paziente in
RF posizione eretta. Il carico potrebbe smascherare deformità
VL 5-7° VML altrimenti trascurate, come un’eccessiva pronazione dell’a-
30-40° 15-17° vampiede (che incrementa il relativo angolo Q in posizione
eretta) o dismetrie. L’osservazione della deambulazione può
rivelare anomalie meccaniche, come un’iperpronazione del
piede o schemi compensatori durante la discesa delle scale.
L’atrofia muscolare può essere visualizzata qualitativamente o
misurata quantitativamente (misurando la circonferenza da
VMO
50-55° un punto fisso) con un centimetro da sarto. La presenza di
eritemi o di ecchimosi in un’area specifica potrebbe dare un
ulteriore indizio sulla patologia sottostante.
Palpazione locale
Anche la palpazione rivela qualsiasi dolorabilità che
potrebbe essere presente a livello dei tessuti molli del gi-
nocchio. Un dolore alla pressione sulle strutture del reti-
nacolo mediale può risultare da un trauma con lussazione
della rotula. Se la rotula si lussa lateralmente, il retinacolo
mediale si deve rompere per consentire uno spostamento
laterale della capsula del ginocchio.
Un dolore laterale potrebbe essere secondario a un’in-
fiammazione dei freni laterali, tra cui la benderella ileoti-
biale. La dolorabilità della rima articolare è indicativa di
Figura 4-46. Orientamento delle fibre del muscolo quadricipite. una sottostante lesione del menisco. La dolorabilità sul
RF, retto femorale; VL, vasto laterale; VML, vasto mediale laterale;
tendine quadricipitale o rotuleo dovuta a tendiniti o apofi-
VMO, vasto mediale obliquo. (Da Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE,
Malone TR: Patellofemoral disorders: a classification system and siti si presenta in modo tipico su punti dolenti distinti e lo-
clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports calizzati nella zona coinvolta. Le pliche dolorose si avver-
Phys Ther 28:307-322, 1998.) tono lungo il margine mediale della rotula.
Figura 4-47. Test di schiacciamento o compressione della rotula.

L’esaminatore provoca dolore e rumore articolare comprimendo la
rotula contro l’interno della troclea a diversi angoli di flessione del
ginocchio. Evitare di comprimere i tessuti molli perirotulei schiac-
ciando la rotula con l’eminenza tenar della mano. L’angolo di fles-
sione che scatena il dolore può indicare la probabile localizzazio-
Figura 4-48. Test di estensibilità degli ischiocrurali. In questo test,
ne della lesione.
l’anca viene flessa con il ginocchio esteso fino a quando il bacino
non inizia a muoversi oppure il ginocchio non inizia a flettersi. A
coscia verticale, l’angolo formato fra la gamba e il lettino rappre-
ROM (anca, ginocchio, caviglia) senta l’estensibilità degli ischiocrurali (angolo popliteo).
La valutazione dell’articolarità deve interessare non
solo il ginocchio, ma anche l’anca, la tibiotarsica e l’arti-
colazione sottoastragalica. Una patologia dell’anca può guito con il paziente in decubito laterale sul lato opposto.
provocare un dolore irradiato al ginocchio, mentre una L’anca viene flessa per ridurre la lordosi lombare e stabiliz-
meccanica anormale del piede e della tibiotarsica può de- zare il bacino. L’esaminatore, posto dietro il paziente, im-
terminare un aumento delle sollecitazioni sui tessuti molli pugna senza stringere la gamba prossimalmente, poco sotto
del ginocchio e provocare dolore. Muovendo il ginocchio, al ginocchio: flette il ginocchio stirando leggermente il
occorre valutare la presenza di rumori e il movimento del- quadricipite e flette l’anca fino a 90° per appiattire la lor-
la rotula. I rumori palpabili possono anche non essere do- dosi lombare. L’anca viene poi estesa fino alla posizione
lorosi e non indicare una patologia di fondo, sebbene do- anatomica e si nota una retrazione in flessione. Con la
vrebbero far nascere il sospetto di una lesione della cartila- mano opposta sulla cresta iliaca per stabilizzare il bacino e
gine articolare o un conflitto dei tessuti molli. Lo schiaccia- per impedire che il paziente ruoti indietro, l’esaminatore
mento della rotula o test di compressione (Fig. 4-47) aiuterà a abduce ed estende al massimo l’anca. L’anca abdotta ed
comprendere l’eziologia. Per eseguire questo test si deve ap- estesa viene lasciata addurre dalla forza di gravità, mentre
plicare una forza compressiva sulla rotula mentre si muove il ginocchio viene mantenuto flesso, il bacino è stabilizza-
il ginocchio per tutta la sua articolarità. L’evocazione del to e il femore in rotazione neutra. In genere, la coscia do-
dolore con o senza associazione di rumori è indicativo del- vrebbe addursi fino a essere per lo meno parallela al letti-
la presenza di un danno alla cartilagine articolare. Gli esa- no. La palpazione prossimale sul condilo femorale laterale
minatori più esperti sono in grado di localizzare ulterior- con la benderella ileotibiale stirata risulta di solito doloro-
mente il dolore in regioni specifiche della rotula o della tro- sa se vi è una retrazione della benderella ileotibiale e del
clea grazie a lievi variazioni nella zona di compressione. retinacolo laterale. In questi casi, lo stretching della bende-
rella ileotibiale diventa una parte importante del tratta-
Estensibilità dei muscoli dell’arto inferiore mento. La posizione di Ober è utile sia nel trattamento
Deve essere valutata una retrazione del quadricipite, (stretching) sia nella diagnosi di una retrazione della bende-
degli ischiocrurali o della benderella ileotibiale che può rella ileotibiale.
provocare sintomi femororotulei. Si può valutare l’estensi-
bilità del quadricipite con il paziente in posizione prona o Segno J
in decubito laterale. Ad anca estesa, il ginocchio viene fles- La valutazione dei movimenti della rotula inizia con il
so progressivamente. La limitazione nella flessione del gi- ginocchio in completa estensione. In questa posizione, la
nocchio oppure una flessione compensatoria dell’anca è in- rotula si trova di solito un poco lateralmente alla linea me-
dicativa di una retrazione del quadricipite. Si può valutare diana. A mano a mano che il ginocchio va verso la flessio-
anche l’estensibilità degli ischiocrurali (Fig. 4-48). ne, a 10-30° circa, la rotula si centra nella gola trocleare e
Per valutare la flessibilità della benderella ileotibiale continua il suo movimento seguendo una linea pressoché
viene utilizzato il test di Ober (Fig. 4-49). Il test viene ese- retta con la progressiva flessione di ginocchio. Questa traiet-
Figura 4-49. Test di Ober. Con il pazien-

te in decubito sul fianco opposto, il baci-
no viene stabilizzato e l’anca abdotta ed
estesa. Poi si lascia che l’arto inferiore si
adduca verso il tavolo. In un test norma-
le, il ginocchio arriverà a toccare il letti-
no. In un test anormale, la coscia verrà
bloccata dalla retrazione della benderella
ileotibiale che non permetterà al ginoc-
chio di toccare il lettino.
toria normale dovrebbe essere seguita in modo continuo e do viene eseguito il test di scivolamento laterale si presen-
uniforme. Un salto netto della rotula nella gola trocleare, ta con un blocco terminale rigido. La riproduzione dei sin-
chiamato anche segno J o centramento ritardato della rotu- tomi del paziente con una traslazione laterale passiva della
la, dovrebbe far nascere il sospetto di un’instabilità rotulea. rotula ottenuta spingendo sulle strutture mediali viene de-
L’esame dell’instabilità del ginocchio deve essere com- finita segno di apprensione laterale positivo e segnala un’in-
pletato da una valutazione completa e accurata dei lega- stabilità rotulea laterale.
menti crociati e collaterali per verificare una componente
rotatoria o un freno alla rotula. I pazienti con un’instabilità Test dello scivolamento mediale
dell’angolo posterolaterale del ginocchio possono sviluppa- Il test dello scivolamento mediale viene eseguito con il
re secondariamente un’instabilità rotulea causata da un au- ginocchio in completa estensione. La rotula viene centra-
mento dinamico dell’angolo Q. Analogamente, i pazienti
con una lassità cronica del LCM possono sviluppare un’in-
stabilità rotulea secondaria. Il test dell’apprensione allo
spostamento mediale o laterale della rotula dovrebbe far
sorgere il sospetto di un’instabilità nei freni della rotula. Si
deve inoltre valutare la mobilità verso l’alto e verso il bas-
so della rotula, che potrebbe essere ridotta in presenza di
una retrazione globale.
Test dello scivolamento della rotula

Il test dello scivolamento della rotula è utile per la va-
lutazione dei freni mediali e laterali della rotula. In esten-
sione, la rotula è posta al di sopra della gola trocleare e do-
vrebbe muoversi liberamente sia medialmente sia lateral-
mente. Con il ginocchio flesso a 20° la rotula deve centra-
re la gola trocleare, garantendo una stabilità sia ossea sia
dei tessuti molli.
Test dello scivolamento laterale

Il test dello scivolamento laterale valuta l’integrità
dei freni mediali. La traslazione laterale viene misurata in
percentuale della larghezza della rotula (Fig. 4-50). Sono
considerate nella norma traslazioni del 25% della larghezza
della rotula; le traslazioni superiori al 50% indicano una
lassità dei freni mediali. Si è visto che il legamento femoro-
rotuleo mediale garantisce il 53% della forza stabilizzante
che resiste a una sublussazione laterale: normalmente, quan- Figura 4-50. Test di scivolamento laterale della rotula.
ta nella gola trocleare e la traslazione mediale a partire da sione e si cerca di sollevare il bordo laterale della rotula
questo punto, considerato lo “zero”, viene misurata in mil- (Fig. 4-51). Normalmente, il bordo laterale dovrebbe stac-
limetri. Una traslazione >10 mm è anormale. La lassità del carsi da 0° a 20° rispetto al bordo mediale. Meno di 0° in-
retinacolo laterale può essere dovuta a una rotula ipermo- dica un blocco da parte di un retinacolo laterale, del vasto
bile o, meno frequentemente, a un’instabilità mediale. L’in- laterale o della bendelletta iliotibiale retratti. La presenza
stabilità rotulea mediale è rara e di solito si presenta come una di un’inclinazione laterale della rotula sia clinica sia radio-
complicanza iatrogena in seguito a un riallineamento chirurgico grafica è indice di retrazione delle strutture laterali, che po-
della rotula, soprattutto a causa di un release laterale eccessivo. trebbe causare SCLR. Se una riabilitazione intensiva falli-
Una traslazione di 6-10 mm viene considerata normale. sce, la presenza di un’inclinazione laterale della rotula può
Una traslazione mediale <6 mm indica la presenza di una costituire una buona indicazione per un release laterale.
retrazione dei freni laterali e può essere associata a SCLR.
Segno di Bassett
Inclinazione della rotula La dolorabilità sull’epicondilo mediale del femore nel
Un’importante retrazione laterale può contribuire a ge- paziente con una lussazione della rotula acuta o recidivan-
nerare un’inclinazione della rotula, che viene valutata te potrebbe indicare una lesione del legamento femoro-
mentre il ginocchio viene portato verso la completa esten- rotuleo mediale.
A B
Lasso
medialmente
Rigido
lateralmente
Inclinazione laterale
Figura 4-51. A, Test di inclinazione della rotula. A paziente in posizione supina e ginocchio esteso, la rotula viene affer-
rata con le dita senza stringere e spinta verso il basso sul suo margine mediale: si cerca di farla ruotare sul piano corona-
le per controllare se è presente un’inclinazione laterale e, in caso affermativo, verificare se l’inclinazione può essere cor-
retta in posizione “neutra”. La posizione neutra si ha quando la superficie anteriore della rotula è parallela al lettino. Bi-
sogna fare un confronto con il ginocchio controlaterale. B, Test di inclinazione passiva della rotula. Una retrazione latera-
le (retinacolo laterale) viene evidenziata da un angolo neutro o negativo rispetto all’orizzontale. Questo test viene esegui-
to con il ginocchio in estensione e il quadricipite rilassato. C, In presenza di una sindrome da pressione laterale eccessiva,
il retinacolo laterale è molto retratto e tira la rotula lateralmente, di solito provocando un’inclinazione laterale e uno stret-
ching graduale del retinacolo mediale. (B, Da Kolowich P: Lateral release of the patella: indications and controindications.
Am J Sport Med 14:359, 1990; C, Da Wilk KE, Davies GJ, Mangine RE, Malone TR: Patellofemoral disorders: a classifica-
tion system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 28:307-320, 1998.)
Test della trazione laterale

Questo test viene eseguito con la contrazione del qua-
dricipite a ginocchio completamente esteso. Il test è posi-
tivo se si nota uno spostamento laterale della rotula: dimo-
stra la presenza di forze dinamiche laterali eccessive.
Valutazione radiografica
Si devono richiedere tre proiezioni della rotula: una AP,
una laterale a 30° di flessione del ginocchio e un’immagi- Mediale Laterale
ne assiale. La proiezione AP può verificare la presenza di Figura 4-53. L’inclinazione della rotula si misura con l’angolo fe-
una frattura, che deve essere distinta da una rotula biparti- mororotuleo. Le linee tracciate lungo la faccetta laterale della ro-
ta, una variante normale. Si possono anche stabilire la di- tula (linea superiore) e la gola della troclea (linea inferiore) do-
mensione, la forma e la posizione della rotula. La proiezio- vrebbero essere parallele. Una convergenza di queste due linee in-
dica un’inclinazione laterale della rotula.
ne laterale viene usata per valutare lo spazio articolare del-
la femororotulea e per verificare la presenza di una rotula
alta (si veda la Fig. 4-1) o bassa. Inoltre, si può osservare La valutazione inizia con la misura dell’angolo del sol-
una frammentazione del tubercolo tibiale o del polo rotu- co (Fig. 4-52). Si tracciano due linee lungo i muri mediale
leo inferiore. Entrambe le proiezioni AP e laterale possono e laterale della troclea. L’angolo che si viene a formare è
essere utilizzate per confermare la presenza e la posizione di l’angolo del solco. È anormale se >150° e indica una gola
un corpo libero o di eventuali difetti osteocondrali. L’im- piatta o displasica che potrebbe costituire una predisposi-
magine assiale, in particolare una proiezione di Merchant zione per l’instabilità della rotula.
(con il ginocchio flesso a 45° e il fascio di raggi X incli- La sublussazione della rotula viene valutata misuran-
nato di 30° rispetto all’asse del femore) o proiezione sky- do l’angolo di congruenza (si veda la Fig. 4-52). L’angolo
line, può essere la più importante. Viene eseguita per va- viene formato tracciando una linea dall’apice della gola
lutare l’inclinazione e la sublussazione della rotula. Vie- della troclea che interseca l’angolo del solco e una linea
ne inoltre visualizzata l’anatomia della gola trocleare e pos- tracciata dall’apice della gola all’apice della rotula. Una po-
sono essere valutate la profondità e la presenza di una di- sizione laterale dell’apice della rotula rispetto all’apice del-
splasia dei condili. Un punto importante merita citazione. la troclea viene considerata positiva. Un angolo di con-
Le radiografie visualizzano solo l’osso subcondrale della ro- gruenza normale ha un’ampiezza di –6° ±6°.
tula e della troclea e non la cartilagine articolare. Le su- L’inclinazione della rotula viene misurata con l’ango-
perfici articolari in queste regioni non sono necessariamen- lo femororotuleo (Fig. 4-53). Questo angolo è formato dal-
te di spessore uniforme. Pertanto, qualsiasi valutazione le linee tracciate lungo le superfici articolari della faccetta
condotta con semplici radiografie rappresenta solo un’indi- laterale della rotula e la superficie laterale della gola tro-
cazione indiretta dell’effettiva struttura anatomica. cleare. Le due linee dovrebbero essere grosso modo paral-
lele. La divergenza viene misurata come angolo positivo ed
è considerata normale, mentre la convergenza delle linee
viene misurata come angolo negativo e indica la presenza
MEDIALE LATERALE di un’inclinazione rotulea anormale.
(–) (+)
Punti chiave nella riabilitazione dei disturbi

femororotulei
CO
OL Instabilità della rotula
ANG LS
OLO DE C
D
• L’instabilità della rotula è caratterizzata da sintomi se-
B condari dovuti a sublussazioni laterali episodiche (ra-
A ramente mediali) oppure a lussazioni della rotula. La
sublussazione laterale della rotula è molto frequente.
Figura 4-52. Angolo del solco e angolo di congruenza. L’angolo • La sublussazione mediale è rara, di solito iatrogena e ri-
del solco è formato dalle linee BA e AC. L’angolo di congruenza
sulta da un release laterale eccessivo o patologico.
è formato dalla bisettrice dell’angolo del solco e dalla linea che
passa per il punto più basso della superficie articolare della rotu- • I fattori di rischio predisponenti che contribuiscono
la (rappresentato dal punto D nel disegno). Un angolo del solco all’instabilità rotulea includono:
superiore a 150° è indice di una gola trocleare piatta, che predi- • Antiversione femorale.
spone a un’instabilità rotulea. La sublussazione femororotulea si • Ginocchio valgo.
valuta grazie all’angolo di congruenza (si veda il testo). (Da Mer-
• Displasia rotulea o femorale.
chant AC, Mercer RL, Jacobsen RH, Cool CR [eds]: Roentgeno-
graphic analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg • Rotula alta.
56A:1391-1396, 1974.) • Grande angolo Q.
Vasto
mediale
Figura 4-54. Anatomia della parte mediale del gi-

nocchio. Il legamento mediale femororotuleo (LMFR)
LMFR garantisce il 53% della forza di freno che previene lo
spostamento laterale della rotula: il legamento fe-
Legamento moromeniscale e le fibre del retinacolo mediale, in
femororotuleo media, il 22%. (Da Boden BP, Pearsall AW, Garrett
laterale WE, Feagin JA [eds]: Patellofemoral instability: eva-
Legamento luation and management. J Am Acad Orthop Surg
femororotuleo
e fibre del 5:47-57, 1997.)
retinacolo
mediale
Tendine
della
zampa d’oca
• Piede piatto. flesso di 20-30°. Se oltre il 50% della larghezza della ro-
• Lassità generalizzata. tula viene spostato lateralmente sopra il bordo laterale
• Release eccessivo del retinacolo laterale (instabilità del condilo femorale, si deve sospettare un’instabilità
mediale). della rotula.
• Precedente lussazione rotulea. • L’esame della mobilità della rotula deve essere esegui-
• Atrofia del vasto mediale obliquo. to con particolare attenzione al momento dell’entrata
• La sublussazione della rotula in genere consiste in un e dell’uscita della rotula nella troclea fra i 10° e i 25°
transitorio movimento laterale della rotula durante i di flessione del ginocchio. Un movimento laterale bru-
primi gradi di flessione. Spesso, la sublussazione viene sco della rotula nella fase finale dell’estensione (sub-
descritta come “qualcosa che salta o va fuori posto”. lussazione in estensione) indica un’instabilità della ro-
• La palpazione scatena spesso un dolore sul retinacolo tula o una sublussazione.
mediale. • In uno studio biomeccanico sui freni formati dai tessu-
• L’apprensione del paziente (segno di Fairbank positivo) ti molli mediali che prevengono la sublussazione latera-
è frequente quando si sposta la rotula lateralmente. le della rotula, Conlan e collaboratori (1993) hanno ri-
• La mobilità della rotula deve essere valutata spostando levato che il legamento femororotuleo mediale garanti-
la rotula medialmente e lateralmente con il ginocchio sce il 53% della forza totale di ritenzione (Fig. 4-54).
Linee guida generali per il trattamento conservativo dell’instabilità rotulea
(laterale) recidivante (non acuta)
Obiettivi Esercizi
• Ridurre i sintomi e l’instabilità. • Modificare o evitare le attività che peggiorano o provocano
• Aumentare la forza e la resistenza del quadricipite (VMO i sintomi (corsa, esercizi di accovacciamento, salire le scale,
> strutture laterali). salto, attività ad alto impatto).
• Utilizzare vincoli passivi (tutore tipo Palumbo, bendaggio • Riposo, ghiaccio, elevazione dell’arto inferiore.
adesivo tipo McConnell) per aumentare la stabilità • Uso di canadesi o stampelle, se necessario.
durante la transizione. • FANS (se non vi sono controindicazioni) per gli effetti
• Aumentare la stabilità della rotula con una stabilizzazione antinfiammatori; non iniezione di steroidei.
dinamica o con meccanismi passivi. • Tecniche per modificare il dolore, ridurre l’effusione e l’edema.
Linee guida generali per il trattamento conservativo dell’instabilità rotulea
(laterale) recidivante (non acuta) (continuazione)
• Elettrostimolazione.
• Uso del biofeedback per il rinforzo del VMO.
• Tutore esterno laterale tipo Palumbo (Fig. 4-55) o
bendaggio adesivo tipo McConnell (Fig. 4-56), in base
alle preferenze del paziente e alla tolleranza della cute al
cerotto.
• Tutore posto in posizione neutra della sottoastragalica per
controllare la pronazione del piede, ridurre l’angolo Q e
correggere la dismetria degli arti inferiori.
• Allenamento generale e sul campo
• Esercizi in acqua, corsa in acqua profonda.
• Nuoto.
• Non utilizzare la bicicletta nella fase iniziale.
• Esercizi di rinforzo del quadricipite, senza dolore, ponendo
attenzione al rinforzo del VMO.
Figura 4-56. Bendaggio adesivo di McConnell (femoro-

rotuleo).
• Non eseguire esercizi isolati per il rinforzo del VMO, ma

esercizi generali che portano a un aumento dell’attività
elettromiografica del VMO.
• Leg press.
• Gradini laterali.
• Rinforzo isometrico del quadricipite.
• Esercizi di adduzione dell’anca.
• Recupero graduale dell’estensibilità (stretching) per i
deficit notati.
• Benderella ileotibiale.
• Quadricipite
• Ischiocrurali.
• Tricipite della sura.
A B
B • Evitare la mobilizzazione del retinacolo mediale.
Figura 4-55. A e B, Tutori di stabilizzazione della rotula. • Ripristinare la propriocettività del ginocchio.
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula
D’Amato e Bach
• La Figura 4-57 illustra il bendaggio adesivo di McConnell. • Il materiale utilizzato per il bendaggio adesivo è il
• Il ginocchio viene pulito, rasato e preparato con uno spray Leukotape P.
adesivo. Se è possibile, bisognerebbe evitare di radere • La correzione si basa sul malallineamento individuale,
subito prima di applicare il cerotto per ridurre le possibili correggendo ogni componente come descritto in seguito.
irritazioni cutanee.
• Il bendaggio adesivo della rotula viene applicato con il
continua
ginocchio in estensione.
Tecniche di McConnell di bendaggio adesivo della rotula (continuazione)
D’Amato e Bach
Mediale Laterale
A B
C D
Figura 4-57. A, Valutazione della componente di traslazione della rotula. B, Lo scivolamento laterale viene corretto con
un cerotto applicato al di sopra della rotula che la spinge medialmente. C, La correzione dalla componente di scivolamento
laterale si effettua provocando uno scivolamento mediale alla rotula con un bendaggio adesivo fatto con il Leukosport. D,
Valutazione dalla componente di inclinazione della rotula.
Correzione dello scivolamento laterale mediali, mentre la rotula viene spinta in direzione
• Il bendaggio adesivo viene iniziato partendo dal bordo mediale.
mediolaterale. • Per ottenere una fissazione migliore, i tessuti molli mediali
• Il cerotto viene fatto passare sopra la rotula e vengono portati sopra il condilo femorale mediale verso la
fissato al bordo mediale dei tendini degli ischiocrurali rotula.
D’Amato e Bach
Laterale Mediale
E F
G
Figure 4 -57 continuazione. E, Spesso il bordo laterale della rotula è spinto indietro dalle strutture retratte del retinacolo
laterale, per cui i margini della rotula non sono più orizzontali. F, Correzione dell’inclinazione laterale. G, Correzione
dell’extrarotazione.
Correzione dell’inclinazione laterale • Il cerotto viene fissato ai tessuti molli mediali in direzione
• Il bendaggio adesivo comincia dalla metà della rotula. superomediale, mantenendo la correzione manuale.
• Viene fatto passare sopra la rotula e fissato al bordo
mediale dei tendini degli ischiocrurali mediali, tenendo In alternativa, se è presente anche una componente di
elevato il bordo laterale della rotula. inclinazione inferiore, l’applicazione del cerotto può partire
• I tessuti molli mediali vengono portati sopra il condilo dal centro del polo superiore. Dopo la correzione manuale
femorale mediale verso la rotula, al fine di ottenere una della deformità rotazionale, il cerotto viene fissato in
fissazione migliore. direzione superolaterale: questo non solo corregge la
rotazione della rotula, ma solleva il polo inferiore dal
Correzione della rotazione esterna cuscinetto adiposo. Quando si utilizza questo metodo
• Il cerotto viene applicato al centro del margine inferiore alternativo bisogna prestare attenzione a non creare uno
della rotula. scivolamento laterale della rotula.
• Il polo inferiore della rotula viene manualmente ruotato
internamente.
continua
D’Amato e Bach
Correzione dell’inclinazione inferiore della rotula portato solamente per attività impegnative. Il bendaggio
• La correzione dell’inclinazione inferiore della rotula è adesivo può essere continuato fino a 6 settimane, se
sempre associata alla correzione dell’inclinazione laterale tollerato.
o di una componente di scivolamento laterale. • Il bendaggio adesivo deve essere rimosso gradualmente e
• Per correggere la componente di inclinazione inferiore, la con attenzione per prevenire irritazioni cutanee, che
posizione iniziale di applicazione del cerotto viene potrebbero limitare l’applicazione di ulteriori cerotti.
spostata dalla porzione mediale della rotula verso la Sono disponibili in commercio solventi che aiutano la
porzione superiore della rotula. La correzione viene poi rimozione del cerotto.
praticata come sopra per ogni componente individuale di • Sfregare la pelle con alcool dopo la rimozione del cerotto
scivolamento o inclinazione. Il punto di partenza serve per indurire la pelle e prevenirne la lacerazione.
superiore dell’applicazione del cerotto allontana il polo • L’applicazione di una crema idratante durante la notte
inferiore della rotula dal cuscinetto adiposo. nutre la cute; la crema va poi rimossa prima
Considerazioni tecniche del bendaggio adesivo dell’applicazione del nuovo cerotto il giorno dopo.
• Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni allergiche. Sul
• Il bendaggio adesivo non viene mai indossato per più di
ginocchio si manifestano irritazioni cutanee che prudono,
24 ore consecutive e non dovrebbe essere tenuto durante
di solito 7-10 giorni dall’inizio del bendaggio adesivo.
la notte.
Creme locali al cortisone possono ridurre l’irritazione. Nei
• La durata media del trattamento giornaliero con
pazienti che sviluppano reazioni allergiche si devono usare
bendaggio adesivo è di 2 settimane, seguito da un periodo
solo cerotti ipoallergenici.
di svezzamento durante il quale il bendaggio adesivo viene
Principi del bendaggio adesivo di McConnell
• Il bendaggio adesivo viene usato come complemento della rotula e l’asse maggiore della femore. La posizione ideale
all’esercizio e alla ricerca dell’equilibrio muscolare. si ha quando questi assi sono paralleli. Spesso il polo inferiore
• È stato dimostrato che il rapporto fra VMO e vasto della rotula è laterale rispetto all’asse del femore (rotazione
laterale migliora con l’applicazione del bendaggio adesivo. laterale).
• Si discute se sia effettivamente possibile riuscire a L’inclinazione anteroposteriore è la relazione sul piano
cambiare la posizione della rotula. sagittale dei poli superiore e inferiore della rotula. Quando il
• Per applicare correttamente il cerotto, occorre valutare la polo inferiore della rotula è posteriore, spesso si tratta di
posizione della rotula rispetto ai condili femorali. infiammazione del tessuto adiposo.
• Vengono valutati quattro rapporti di posizione (in
Dopo la valutazione della posizione della rotula, viene
posizione seduta con le gambe estese e i quadricipiti
cercato un gesto che scateni i sintomi del paziente. Può essere
rilassati) prima da fermi, poi dinamicamente mentre si
sufficiente la discesa da un gradino di 20 cm. Dopo
compiono esercizi per i quadricipiti.
l’applicazione del bendaggio adesivo, bisogna rifare il test per
La componente di scivolamento è la relazione fra i poli assicurarsi della sua efficacia nell’eliminare il dolore.
mediali e laterali della rotula e i condili femorali. In
condizione statica, la rotula deve centrare i condili e questa Metodi di bendaggio adesivo
relazione dovrebbe essere mantenuta dinamicamente.
• Le correzioni vengono di solito fatte nell’ordine in cui si
Durante gli esercizi del quadricipite, la rotula deve muoversi
esegue la valutazione, mentre si dovrebbe correggere per
verso l’alto senza movimenti laterali evidenti. Nella maggior
prima l’alterazione più significativa.
parte degli atleti è necessaria la correzione della componente
• Di solito viene usato il cerotto Leukosport (Beiersdorf,
di scivolamento in condizioni sia statiche sia dinamiche.
Inc).
La componente di inclinazione viene valutata confrontando • Il cerotto abbastanza rigido e adesivo per essere efficace
i rapporti anteriore e posteriore dei bordi mediale e laterale richiede una copertura protettiva sulla cute, come il
della rotula. Con il paziente in posizione supina e il “Cover Roll Stretch”.
ginocchio esteso, i bordi dovrebbero essere orizzontali, sia • Per correggere la componente di scivolamento, il cerotto
staticamente sia dinamicamente. Spesso il bordo laterale viene applicato sul polo laterale della rotula, la rotula
viene spinto indietro verso il condilo laterale dal retinacolo viene fatta scivolare manualmente medialmente e fissata
laterale: ciò si potrebbe verificare anche dopo la correzione in questa posizione.
dell’inclinazione con il bendaggio adesivo. • La componente di inclinazione viene corretta applicando
La componente rotazionale è la relazione fra l’asse maggiore inizialmente il cerotto al centro della rotula e spingendo il
Principi del bendaggio adesivo di McConnell (continuazione)
polo mediale della rotula posteriormente, per poi fissarlo • Non è necessario correggere tutte le componenti se il
sopra al bendaggio utilizzato per la componente di dolore viene eliminato con una o due correzioni.
scivolamento. • Dopo ogni fase del bendaggio adesivo dovrebbe sempre
• La componente rotazionale viene corretta applicando il essere eseguito un test di provocazione del dolore per
cerotto sull’aspetto laterale del polo inferiore della rotula e verificarne l’efficacia.
spingendo verso la linea articolare mediale. • Il bendaggio adesivo va tenuto durante lo svolgimento dei
• Se è presente un’inclinazione anteroposteriore, questa gesti che provocano il dolore: solo durante le attività
viene corretta fissando con il cerotto lo scivolamento o sportive o in tutte le attività della vita quotidiana.
l’inclinazione sull’aspetto superiore della rotula, per • Una volta che il controllo muscolare sulla rotula migliora,
allontanarne il polo inferiore della rotula dal cuscinetto il paziente viene divezzato dal bendaggio adesivo, che non
adiposo. è concepito per un uso a lungo termine.
Sindromi da eccessiva pressione rotulea e correre) e, se necessario, gli viene consigliato di cam-
(SCGR rispetto a SCLR) biare sport.
Il dato clinico più significativo che differenzia la SCGR La SCGR viene trattata in modo simile, con alcune
dalla SCLR è la mobilità della rotula. Nella SCGR la mo- varianti importanti. Per ridurre l’infiammazione e la de-
bilità è limitata in direzione sia mediale sia laterale: spes- generazione cartilaginea, si deve ristabilire la mobilità
so è anche limitata la mobilità verso l’alto. Nella SCLR, della rotula su tutti i piani prima di iniziare qualsiasi tipo
la retrazione è presente solo nelle strutture del retinacolo di riabilitazione aggressiva. Prima della mobilizzazione del-
laterale. la rotula possono essere utilizzate tecniche come l’idromas-
Il programma riabilitativo per la SCLR si focalizza saggio caldo e gli ultrasuoni. Durante la mobilizzazione, le
sullo stretching delle strutture retratte del retinacolo late- posizioni finali vanno tenute al minimo per 1-2 min, se
rale: include la mobilizzazione mediale con scivolamenti possibile 10-12 minuti. Viene effettuata la mobilizzazione
e inclinazioni mediali, bendaggio adesivo di McConnell dell’inserzione del quadricipite. Il paziente esegue movi-
per “medializzare” o normalizzare la rotula (con una cor- menti senza resistenza più volte al giorno per preservare la
retta inclinazione) e stretching prolungato a bassa tensio- mobilità dei tessuti molli. Il ripristino dell’estensione passi-
ne delle strutture retratte del retinacolo laterale. Lo stret- va completa del ginocchio è vitale per mantenere l’inte-
ching muscolotendineo dovrebbe interessare gli ischiocru- grità della cartilagine articolare dell’articolazione femoro-
rali, i quadricipiti e le benderelle ileotibiali. Viene sotto- rotulea. All’inizio, contrazioni isometriche del quadricipite
lineato il miglioramento della forza del quadricipite, so- a diversi angoli, SLR e mini-accovacciamenti a 40° vengo-
prattutto del VMO. Gli esercizi in catena cinetica aperta no utilizzati fino a quando la mobilità della rotula non è
di estensione del ginocchio e la cyclette non vengono uti- migliorata. Si possono aggiungere leg press, affondi e acco-
lizzati nella fase precoce della riabilitazione. Per le sino- vacciamenti al muro. Cyclette, flessioni importanti del gi-
viti e le infiammazioni si possono usare i FANS, nonché nocchio, accovacciamenti profondi ed esercizi di estensio-
tecniche come la stimolazione galvanica ad alto voltaggio ne del ginocchio contro resistenza dovrebbero essere evi-
e la crioterapia. Vengono svolti esercizi quotidiani domi- tati fino a quando non è stata ripristinata la mobilità rotu-
ciliari e il paziente viene istruito su quali sono le attività lea. Nei pazienti con SCGR non si utilizzano tutori o ben-
da evitare (scale, accovacciamenti, inginocchiarsi, saltare daggio adesivo in quanto limitano e comprimono la rotula.
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
D’Amato e Bach
Fase 1 • Migliorare i movimenti femororotulei.
Obiettivi Bendaggio adesivo/tutori
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • SCLR: bendaggio adesivo di McConnell per la correzione
• Aumentare la mobilità della rotula, mobilizzare le dell’inclinazione.
strutture perirotulee retratte. • SCGR: niente tutore o bendaggio adesivo.
• Riacquistare il controllo del quadricipite. continua
Per le sindromi da compressione femororotulea: sindrome da pressione
eccessiva laterale e sindrome da pressione globale della rotula
(continuazione)
D’Amato e Bach
Esercizi terapeutici Fase 3
• Ghiaccio, elettrostimolazione e FANS per ridurre
l’infiammazione e il dolore. Criteri per passare alla fase 3
• Rinforzo del quadricipite e SLR, esercizi isometrici del • Nessun aumento del dolore o dell’infiammazione.
quadricipite ad angoli diversi. • Buona forza del quadricipite.
• Esercizi di adduzione, abduzione, flessione, estensione Obiettivi
dell’anca. • Motilità completa del ginocchio.
• Dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula • Incrementare la forza e la flessibilità.
• SCLR: mobilizzare i tessuti rotulei laterali retratti. Tutori
• SCGR: mobilizzazione mediale, laterale e superiore dei • Se è utile, continuare a utilizzare il tutore o il bendaggio
tessuti perirotulei.
adesivo.
Fase 2 Esercizi terapeutici
Criteri per passare alla fase 2 • Esercizi complessi di rinforzo degli ischiocrurali.
• Dolore minimo. • Ciclismo, nuoto, scale o cammino per aumentare la
• Infiammazione minima. resistenza cardiovascolare e muscolare; incrementare prima
Obiettivi la durata poi la velocità.
• Buona forza del quadricipite in assenza di deficit estensorio. • Continuare con gli esercizi di estensibilità.
• Migliorare l’articolarità. • Progredire con gli esercizi in catena cinetica chiusa.
• Migliorare la mobilità della rotula (nota: evitare eccessivi
esercizi di rinforzo in presenza di una SCGR fino a quando Fase 4
la mobilità rotulea non sia significativamente migliorata).
Esercizi terapeutici • Motilità completa del ginocchio.
• Continuare con la mobilizzazione della rotula. • Forza del quadricipite all’80% rispetto al normale.
• Usare un tutore idoneo per stabilizzare la rotula oppure un
bendaggio adesivo di McConnell (SCLR) per correggere Obiettivi
l’inclinazione rotulea. • Tornare alla completa attività.
• Continuare con il ghiaccio, l’elettrostimolazione Tutori
(soprattutto dopo gli esercizi) e FANS. • Il tutore o il bendaggio adesivo viene indossato durante le
• SLR e rinforzo del quadricipite. attività sportive, se si desidera. Il bendaggio adesivo va
• Esercizi di estensibilità per il quadricipite, gli ischiocrurali, tenuto fino a 6 settimane, poi tolto. Si può continuare a
la benderella ileotibiale e il tricipite della sura. indossare il tutore, se necessario.
• Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-affondi,
scivolamenti al muro, gradini laterali, mini-
• Se si desidera, aggiungere un lento ritorno alla corsa e
accovacciamenti.
incrementare prima la durata, poi la velocità.
• Evitare cyclette, flessioni importanti del ginocchio,
• Fare buoni esercizi di riscaldamento.
accovacciamenti profondi ed esercizi di estensione del
• Utilizzare il ghiaccio dopo l’allenamento.
ginocchio contro resistenza.
• Esercizi in piscina e nuoto. • Continuare con esercizi aerobici sul campo.
• Esercizi complessi per i flessori, gli estensori, gli abduttori e • Iniziare esercizi di salto, cutting e altri esercizi gesto-specifici.
gli adduttori dell’anca per i muscoli della gamba e del piede, Ritorno all’attività piena
aumentando il carico secondo tolleranza, eseguendo dalle 3 • ROM completo senza dolore.
alle 10 serie e incrementando i pesi di 1 kg. • Test muscolare e funzionale all’85% rispetto al normale.
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula
D’Amato e Bach
Fase 1 • Recupero della funzione muscolare.
Obiettivi
• Limitare il ROM per proteggere i tessuti in via di
• Ridurre il dolore ed evitare lussazioni recidivanti.
guarigione.
Dopo la prima lussazione laterale acuta della rotula (continuazione)
D’Amato e Bach
• Limitare il carico per proteggere i tessuti in via di guarigione. Carico
• Evitare di indurre nel paziente una sindrome da disuso da • Secondo tolleranza.
dolore con una terapia troppo aggressiva. • Togliere le stampelle quando è stato raggiunto un buon
Tutori controllo del quadricipite senza “deficit estensorio”.
• Inizialmente tutore a movimento bloccato a 0° per il Esercizi terapeutici
cammino; il tutore deve avere un cuscinetto di rinforzo • Continuare con l’elettrostimolazione secondo necessità.
laterale. • Continuare con SLR e aggiungere ERP ed esercizi in SLR in
• La rotula deve essere stabilizzata con un tutore o con un adduzione e abduzione.
bendaggio adesivo di McConnell. • Alzarsi sulla punta dei piedi con un’uguale distribuzione del
• Bendaggio compressivo leggero. carico sui due lati.
Carico • Eseguire le terapie fisiche necessarie.
• Carico parziale con le stampelle. • Esercizi in catena cinetica chiusa (seduta contro il muro,
alzarsi sulla punta dei piedi).
Esercizi terapeutici • Allenamento leggero alla resistenza (cyclette per l’arto
• Crioterapia. inferiore sano).
• Elettrostimolazione per promuovere l’attività del • Esercizi leggeri in piscina.
quadricipite, soprattutto il VMO (stimolazioni galvaniche ad
alto voltaggio). Fase 3
• SLR da posizione supina quando il livello del dolore lo Criteri per passare alla fase 3
consente. • Articolarità attiva completa.
• Esercizi passivi per il ROM nell’arco di movimento senza • Funzionalità buona o normale del quadricipite.
dolore. • Carico completo senza deviazioni nella deambulazione.
• Mobilizzazioni della tibiotarsica se è presente una Obiettivi
tumefazione. • Migliorare le capacità funzionali.
• Esercizi isometrici degli ischiocrurali. • Ritorno graduale alle attività sportive o ad altre attività
• Aspirazione del sangue se il versamento inibisce il impegnative.
quadricipite.
Tutori
Fase 2 • A mano a mano che aumenta la forza del quadricipite,
svezzamento dal tutore o dal bendaggio adesivo della rotula.
• Versamento articolare non significativo. • Esercizi dell’anca in quattro direzioni (cioè SLR in adduzione,
• Assenza di deficit estensorio. abduzione, flessione, estensione).
• Evitare di suscitare apprensione durante il test di mobilità • Terapia in acqua, progressione dal cammino alla corsa in acqua.
della rotula. • Allenamento sport e gesto-specifico.
• Dolore scarso o nullo durante le attività della vita quotidiana. • Allenamento propriocettivo.
Obiettivi • Educazione del paziente.
• Migliorare la funzione muscolare del quadricipite. Criteri per il ritorno all’attività piena (8-12 settimane)
• Ottenere un’articolarità completa senza dolore. • Articolarità uguale a quella dell’arto controlaterale.
• Iniziare con attività funzionali leggere. • Assenza di dolore e tumefazione.
• Iniziare con un programma di rinforzo globale. • Forza all’85% dell’arto controlaterale.
• Evitare sintomi femororotulei o instabilità femororotulea. • Test del salto in 1 min e test di salto con due gambe
Tutori soddisfacenti.
• Continuare con il tutore o il bendaggio adesivo della rotula. • Stabilità rotulea all’esame clinico.
Dopo release del retinacolo laterale
D’Amato e Bach
Indicazioni per il release laterale Fase 1: immediato postoperatorio – 2 settimane
• Dolore femororotuleo resistente con un’inclinazione Obiettivi
laterale positiva della rotula. • Proteggere le strutture dei tessuti molli in via di
• Retinacolo laterale retratto – SCLR positiva. guarigione.
• Dolore al retinacolo laterale con un’inclinazione laterale • Migliorare la flessoestensione del ginocchio.
positiva. continua
Dopo release del retinacolo laterale (continuazione)
D’Amato e Bach
• Aumentare la forza dell’arto inferiore, compresa la • Alzarsi sulla punta dei piedi.
rieducazione muscolare del quadricipite. • Esercizi di equilibrio e propriocezione (esercizi
• Educazione del paziente riguardo alle restrizioni e al monopodalici, KAT e tavolette BAPS).
processo riabilitativo. • Cammino su nastro trasportatore alla ricerca del recupero di
Carico uno schema di deambulazione corretto.
• Secondo tolleranza con due stampelle. • Stretching della benderella ileotibiale e dei flessori dell’anca.
Esercizi terapeutici Fase 3: settimane 4-8
• Rinforzo del quadricipite e dell’adduzione ed esercizi
isometrici con il biofeedback per il VMO. Criteri per passare alla fase 3
• Scivolamenti con il tallone. • Deambulazione normale.
• Mobilizzazioni della tibiotarsica. • Forza buona o normale del quadricipite.
• Esercizi in scarico per il tricipite della sura e gli • Buon controllo dinamico senza segni di instabilità o di un
ischiocrurali. posizionamento laterale della rotula.
• SLR in flessione, adduzione ed estensione; iniziare con • Indicazione da parte del medico di dare inizio a una
l’abduzione dell’anca all’incirca a partire dalla 3a progressione di esercizi in catena cinetica chiusa avanzata.
settimana. Obiettivi
• Si può utilizzare l’elettrostimolazione funzionale come • Eliminare qualsiasi residua limitazione di articolarità.
stimolo in caso di scarsa contrazione del quadricipite. • Continuare a migliorare la forza del quadricipite.
• Alla 2a settimana iniziare con la terapia in acqua (quando • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione.
la ferita è guarita), sottolineando il recupero del cammino
normale. Esercizi terapeutici
• Cyclette per l’articolarità quando è presente una flessione • Rinforzo del quadricipite quando viene raggiunta la
di ginocchio sufficiente. completa estensione del ginocchio.
• Flessioni del ginocchio contro resistenza.
Fase 2: settimane 2-4 • Leg press di 0-45° di flessione del ginocchio.
• Progressione con esercizi in catena cinetica chiusa.
• Esercizi di abduzione dell’anca su quattro piani.
• Buona forza del quadricipite.
• Stairmaster e allenatore ellittico.
• Circa 90° di flessione attiva del ginocchio.
• Nordic-Trac.
• Estensione attiva completa del ginocchio.
• Corsa in piscina con salvagente.
• Nessun segno di infiammazione in atto.
Obiettivi Fase 4: ritorno alla completa attività – settimana 8
• Aumentare la flessione.
• Aumentare la forza e l’estensibilità dei muscoli dell’arto
inferiore. • Indicazione da parte del medico per la ripresa delle attività
• Ripristinare la deambulazione normale. completa o parziale.
• Migliorare l’equilibrio e la propriocezione. • Nessuna complicazione femororotulea o ai tessuti molli.
• Nessun segno di instabilità della rotula.
Carico
• Articolarità, forza e resistenza muscolare e propriocezione
• Deambulazione secondo tolleranza senza stampelle, in base
necessarie per il ritorno in sicurezza all’attività sportiva.
ai seguenti criteri
• Assenza di “deficit estensorio” [insufficienza attiva in parte Obiettivi
del ROM – N.d.T.] nel SLR. • Continuare a incrementare la forza del quadricipite.
• Estensione attiva del ginocchio completa. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione.
• Flessione del ginocchio di 90-100°. • Ritornare a un livello appropriato di attività.
• Nessuno schema di deambulazione antalgica. Esercizi terapeutici
• Per normalizzare la deambulazione prima di camminare • Progressione funzionale, che può includere, ma non si
senza ausili si può utilizzare una stampella o una canadese. limita a:
Esercizi terapeutici • Tavolette oscillanti.
• Scivolamenti al muro da 0° a 45° di flessione del • Progressione dal cammino alla corsa.
ginocchio, progredendo a esercizi di mini- • Corsa in avanti e indietro, cutting, traiettorie a otto e
accovacciamenti. carioca.
• Esercizi dell’anca su quattro piani: flessione, estensione e • Esercizi pliometrici.
adduzione. • Esercizi gesto-specifici.
Dopo il release del retinacolo laterale
Wilk
Fase 1: immediato postoperatorio Rinforzo muscolare

• Elettrostimolazione del quadricipite.
Obiettivi
• Esercizi isometrici del quadricipite.
• Ridurre la tumefazione e l’infiammazione (controllo
• SLR (in flessione).
dell’emartro).
• Adduzione dell’anca.
• Dare inizio alla rieducazione muscolare del quadricipite.
• Esercizi di estensione del ginocchio da 60° a 0° (in un arco
• Mobilizzazione mediale della rotula.
di movimento non doloroso).
• Deambulazione indipendente.
• Mini-accovacciamenti con adduzione (schiacciare una
Carico palla).
• Secondo tolleranza con due stampelle. • Leg press (schiacciare una palla).
Controllo della tumefazione e dell’infiammazione • Cyclette se l’articolarità e la tumefazione lo permettono.
• Crioterapia. • Esercizi propriocettivi.
• Cuscinetto laterale a C (feltro). Estensibilità
• Bendaggio compressivo. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del
• Elevazione e mobilizzazione della tibiotarsica. tricipite della sura.
ROM • Iniziare con lo stretching del quadricipite.
• Esercizi secondo tolleranza.
• Almeno 75° di flessione entro i primi 2-3 giorni. Fase 3: fase subacuta, di protezione moderata
• Mobilizzazione della rotula (soprattutto in direzione Criteri per passare alla fase 3
mediale). • Ridurre al minimo l’infiammazione.
Rinforzo muscolare • Articolarità da 0° a 125°.
• Esercizi isometrici del quadricipite. • Contrazione volontaria del quadricipite.
• SLR (in flessione). Obiettivi
• Adduzione dell’anca. • Eliminare qualsiasi tumefazione dell’articolazione.
• Esercizi di estensione del ginocchio (in un arco di • Migliorare la forza e il controllo muscolari senza esacerbare
movimento non doloroso). i sintomi
Estensibilità • Esercizi di movimenti funzionali.
• Stretching degli ischiocrurali. Esercizi
• Stretching del tricipite della sura. • Continuare con l’elettrostimolazione del quadricipite, se
• Esercizi per il ROM attivi assistiti in flessione del necessario.
ginocchio (secondo tolleranza). • Esercizi isometrici del quadricipite.
Fase 2: fase acuta • Macchina di rinforzo per l’anca su quattro piani
Obiettivi
(adduzione, abduzione, flessione, estensione).
• Controllo della tumefazione e dell’infiammazione. • Gradini laterali (se in grado di farli senza dolore).
• Graduale miglioramento dell’articolarità. • Gradini frontali (se in grado di farli senza dolore).
• Rinforzo del quadricipite, in particolare del VMO. • Mezzi accovacciamenti contro il muro (0-60°).
• Leg press.
Nota: l’andamento della progressione è in funzione della • Esercizi di estensione del ginocchio (90-0°) in un arco di
tumefazione e dell’infiammazione. movimento non doloroso.
Carico • Cyclette.
• Progredire con il carico secondo tolleranza con una • Programma in piscina (cammino, rinforzo, corsa).
stampella (l’andamento della progressione è in funzione del • Esercizi propriocettivi.
dolore, della tumefazione e del controllo del quadricipite). Estensibilità
• Al momento opportuno togliere le stampelle. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching.
Controllo della tumefazione e dell’infiammazione Controllo della tumefazione e dell’infiammazione
• Continuare con l’uso del cuscinetto laterale a C in feltro. • Continuare a utilizzare ghiaccio, compressione ed
• Bendaggio compressivo. elevazione come necessario.
• Crioterapia ed elevazione 5-6 volte al giorno.
ROM Fase 4: fase avanzata, di protezione minima
• Almeno 90-100° di flessione (settimana 1). Criteri per passare alla fase 4
• Almeno 105-115° di flessione (settimana 2). • Articolarità completa e non dolorosa.
• Almeno 115-125° di flessione (settimana 3). • Assenza di tumefazione e infiammazione.
Nota: l’andamento della progressione è in funzione della • Forza di estensione del ginocchio al 70% del ginocchio
tumefazione e dell’infiammazione. controlaterale.
continua
Dopo il release del retinacolo laterale (continuazione)
Wilk
Obiettivi • Esercizi funzionali e gesto-specifici (per gli atleti che

• Acquisire la massima forza e resistenza. praticano agonismo).
• Attività ed esercizi funzionali. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching.
Esercizi • Continuare a utilizzare il ghiaccio se necessario.
• Accovacciamenti al muro (0-70°) in un arco di
movimento non doloroso. Fase 5: fase di ritorno all’attività
• Mezzi accovacciamenti verticali (0-60°). Criteri per passare alla fase 5
• Leg press. • Articolarità completa e non dolorosa.
• Affondi frontali. • Livello appropriato di forza (80% o più rispetto all’arto
• Affondi laterali. inferiore controlaterale).
• Gradini laterali. • Esame clinico soddisfacente.
• Gradini frontali.
Obiettivi
• Esercizi di estensione del ginocchio in un arco di
movimento non doloroso. • Ritorno funzionale al lavoro o all’attività sportiva
• Rinforzo dei muscoli dell’anca (su quattro piani). Esercizi
• Cyclette. • Esercizi funzionali.
• Stairmaster. • Esercizi di rinforzo (selezionati).
• Esercizi propriocettivi. • Esercizi di estensibilità.
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale
D’Amato e Bach
Linee guida generali • 4-6 settimane: sbloccato per la notte, bloccato in

• Nessun esercizio in catena cinetica chiusa per le prime 6 estensione per il cammino.
settimane. Carico
• Lo stesso protocollo riabilitativo viene seguito per i • Secondo tolleranza con due stampelle per l’intervento di
riallineamenti prossimale e distale, tranne che per riallineamento prossimale, al 50% con due stampelle per
l’accettazione del carico. l’intervento di riallineamento distale.
• Dopo un riallineamento combinato distale e prossimale Esercizi terapeutici
viene utilizzato il protocollo per il riallineamento distale. • Rinforzo del quadricipite ed esercizi isometrici
Fase 1: immediato postoperatorio – settimane 1-6 di adduzione con il biofeedback ed elettrostimolazione
per il VMO (nessuna elettrostimolazione
Obiettivi
per le prime 6 settimane con il riallineamento
• Protezione della fissazione e dei tessuti molli circostanti. prossimale).
• Controllo del processo infiammatorio. • Scivolamento con i talloni da 0° a 60° di flessione per il
• Riacquisire il controllo del quadricipite e del VMO.
riallineamento prossimale, da 0° a 90° per il riallineamento
• Ridurre al minimo i danni secondari dovuti
distale.
all’immobilizzazione con l’utilizzazione della MPC e degli
• MPC per 2 ore al giorno, da 0° a 60° di flessione per il
scivolamenti dei talloni nell’arco di movimento
riallineamento prossimale, da 0° a 90° per il riallineamento
consentito.
distale.
• Estensione completa del ginocchio.
• Stretching in scarico del tricipite della sura e degli
• Istruzione del paziente riguardo al processo riabilitativo.
ischiocrurali.
ROM • SLR nei quattro piani con il tutore bloccato in completa
• 0-2 settimane: 0-30° di flessione. estensione (esercizi che possono essere fatti in posizione
• 2-4 settimane: 0-60° di flessione. eretta).
• 4-6 settimane: 0-90° di flessione. • Esercizi per il ROM della tibiotarsica contro la resistenza di
Tutori una banda elastica.
• 0-4 settimane: bloccato in estensione per tutte le attività, a • Mobilizzazione della rotula (da iniziare quando tollerata).
eccezione degli esercizi terapeutici e del MPC; bloccato in • Iniziare con la terapia in acqua dalla 3a-4a settimana con
estensione durante la notte. particolare riguardo alla deambulazione.
Dopo un intervento di riallineamento rotuleo distale e/o prossimale (continuazione)
D’Amato e Bach
Fase 2: settimane 6-8 • Nessun “deficit estensorio” nel SLR.
Criteri per passare alla fase 2 • Estensione completa.
• Buona forza del quadricipite. • Schema di deambulazione non antalgica
• Circa 90° di flessione. (si può utilizzare una stampella o una canadese
• Nessun segno di infiammazione in corso. fino a quando la deambulazione non è diventata
Obiettivi
normale).
• Incrementare il ROM in flessione. Esercizi terapeutici
• Evitare un stress eccessivo sulla fissazione. • Gradini, iniziare a 4 cm e poi procedere fino a 16 cm.
• Aumentare il controllo del quadricipite e del VMO per • Cyclette, aggiungendo una resistenza moderata.
ripristinare la corretta posizione della rotula. • Eserciti nei quattro piani per l’anca: flessione, adduzione,
Tutori
abduzione, estensione.
• Togliere il tutore durante la notte, sbloccarlo durante la • Leg press da 0° a 45° di flessione.
deambulazione, come da prescrizione del medico. • Nuoto e Stairmaster per l’allenamento alla resistenza.
• Alzarsi sulla punta dei piedi.
Carico • Esercizi di flessione del ginocchio contro resistenza.
• Secondo tolleranza con due stampelle. • Cammino su tapis roulant ricercando il recupero del
Esercizi terapeutici cammino normale.
• Continuare con tutti gli esercizi, con la progressione verso • Continuare con gli esercizi propriocettivi.
la flessione completa con gli scivolamenti del tallone. • Continuare con gli esercizi di estensibilità per il tricipite
• Progredire con lo stretching del tricipite della sura in della sura e gli ischiocrurali, aggiungendo quelli
carico. per la benderella ileotibiale e il quadricipite quando
• Interrompere la MPC se la flessione del ginocchio è di indicato.
almeno 90°.
• Continuare con la terapia in acqua. Fase 4: mesi 4-6
• Esercizi di equilibrio (esercizi monopodalici, KAT e Criteri per passare alla fase 4
tavolette BAPS). • Buona o normale forza del quadricipite.
• Cyclette a bassa resistenza con il sellino alto. • Nessun segno di instabilità rotulea.
• Scivolamenti al muro con mini-accovacciamenti da 0° a • Nessuna complicazione ai tessuti molli.
45° di flessione. • Permesso del medico di iniziare esercizi più complessi in
Fase 3: settimana 8-mese 4 catena cinetica chiusa e per il ritorno all’attività parziale o
completa.
• Buon tono del quadricipite senza “deficit estensorio” nel Obiettivi
SLR. • Continuare a migliorare la forza del quadricipite.
• Schema di deambulazione non antalgica. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione.
• Buon controllo dinamico della rotula senza segni di • Ritornare a un appropriato livello di attività.
instabilità e spostamento laterale. Esercizi terapeutici
Carico • Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa.
• Si possono togliere le stampelle quando sono stati raggiunti • Corsa in piscina con un salvagente.
i seguenti criteri: • Progressione funzionale degli esercizi gesto-specifici.
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale
Wilk
Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-5 • Iniziare esercizi di controllo volontario del quadricipite.
• Deambulazione indipendente.
Obiettivi
• Ridurre la tumefazione e l’infiammazione (controllo Tutori
dell’emartro). • Tutore solo durante la deambulazione (giorni 1-4).
• Ridurre il dolore postoperatorio.
continua
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk
Carico Settimana 4
• Secondo tolleranza con due stampelle (50% circa del • Leg press a basso carico.
peso). • Accovacciamenti verticali (senza carico).
Controllo della tumefazione e dell’infiammazione Estensibilità
• Crioterapia • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e del
• Bendaggio compressivo. tricipite della sura.
• Elevazione e mobilizzazioni della tibiotarsica. Fase 3: fase di movimento – settimane 5-8
ROM Obiettivi
• Estensione passiva completa del ginocchio. • Graduale miglioramento dell’articolarità.
• Flessione a 45° (giorni 1-4). • Incrementare la forza muscolare e la resistenza.
• Flessione a 60° (giorno 5). • Controllare le forza sul meccanismo estensorio.
• Esercizi passivi per l’articolarità e solo blandi attivi
Carico
assistiti.
• Una stampella (settimane 4-6).
Rinforzo muscolare • Togliere la stampella alla 6a settimana.
• Esercizi isometrici del quadricipite.
ROM
• SLR (in flessione).
• Adduzione e abduzione dell’anca. • ROM passivo da 0° a 115° (settimana 5).
• Nessuna estensione attiva del ginocchio. • ROM passivo da 0° a 125° (settimana 6).
• ROM passivo da 0° a 125/135° (settimana 8).
Estensibilità
• Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura.
• Esercizi per l’articolarità passivi e attivi assistiti entro i • Continuare con l’elettrostimolazione del quadricipite.
limiti dell’arco di movimento. • Esercizi isometrici del quadricipite.
• Adduzione e abduzione ed estensione dell’anca.
Fase 2: fase acuta – settimane 2-4 • Accovacciamenti verticali.
• Leg press
Obiettivi • Blanda estensione del ginocchio (0-60°).
• Controllo della tumefazione e del dolore. • Cyclette (settimane 6-8).
• Promuovere la guarigione della tuberosità tibiale • Programma in piscina, cammino e rinforzo (quando
riallineata. possibile).
Estensibilità
Tutori • Continuare con tutti gli esercizi di stretching per l’arto
• Continuare con il tutore solo durante la deambulazione. inferiore.
• Togliere il tutore alla 4a settimana.
Fase 4: fase di rinforzo – settimane 9-16
Carico
• Progredire con il carico secondo tolleranza (con due Criteri per passare alla fase 4
stampelle per le prime 4 settimane). • ROM di almeno 0-115°.
Controllo della tumefazione e dell’infiammazione • Assenza di tumefazione o infiammazione.
• Continuare con l’uso della crioterapia. • Controllo volontario del quadricipite.
• Bendaggio compressivo. Obiettivi
• Elevazione. • Graduale incremento della forza muscolare.
ROM • Attività ed esercizi funzionali.
• Esercizi passivi e attivi assistiti per l’articolarità Esercizi terapeutici
• ROM da 0° a 75° (settimane 1-3). • Mezzi accovacciamenti verticali (0-60°).
• ROM da 0°-90° (settimana 4). • Accovacciamenti al muro.
Rinforzo muscolare • Leg press.
• Elettrostimolazione del quadricipite • Affondi frontali
• Esercizi isometrici del quadricipite. • Affondi laterali.
• SLR (in flessione). • Gradini laterali.
• Adduzione e abduzione dell’anca. • Esercizi di estensione del ginocchio (60-0°).
• Estensione dell’anca. • Adduzione e abduzione dell’anca.
• Blandi esercizi isometrici submassimali di estensione del • Cyclette.
ginocchio (secondo diversi angoli) • Stairmaster.
Dopo un intervento di riallineamento femororotuleo distale (continuazione)
Wilk
Fase 5: fase di ritorno all’attività Obiettivo

Criteri per passare alla fase 5 • Ritorno alle attività funzionali e agli esercizi gesto-specifici.
• Articolarità completa e senza dolore. Esercizi terapeutici
• Appropriato livello di forza (80% o più dell’arto inferiore • Esercizi funzionali.
controlaterale). • Esercizi di rinforzo.
• Esame clinico soddisfacente. • Esercizi di estensibilità.
Sindromi da sovraccarico del ginocchio corsa o di salto. Il dolore di solito sparisce dopo un breve
periodo di riposo, ma si ripresenta dopo la ripresa dell’atti-
Le sindromi da sovraccarico che coinvolgono il meccani- vità. Si ha soprattutto nella pallacanestro, nella pallavolo
smo estensorio sono comunemente raggruppate sotto il e in chi pratica atletica leggera. Una teoria ipotizza che sia
nome di “ginocchio del saltatore”. La tendinite rotulea è dovuto a un accumulo di danni da episodi ricorrenti di mi-
la più frequente: si presenta con dolore in prossimità del- crotraumi del tendine. È stato dimostrato che, rispetto agli
l’inserzione sul polo inferiore della rotula (Fig. 4-58). Meno atleti asintomatici, gli atleti affetti dal ginocchio del salta-
frequentemente, i sintomi possono essere localizzati sull’in- tore sono in grado di generare forze maggiori durante i sal-
serzione distale del tendine in prossimità del tubercolo titi: ciò indica come possibile causa un fenomeno di sovrac-
biale o sul tendine quadricipitale alla sua inserzione sul carico. Un ruolo importante potrebbe anche essere svolto
polo prossimale della rotula. Negli adolescenti si presenta dal tipo di superficie su cui si gioca; le attività svolte su su-
di solito come un’apofisite, a livello del tubercolo tibiale perfici dure portano a un aumento dell’incidenza dei sinto-
(Osgood-Schlatter) o del polo rotuleo distale (Sinding- mi da tendinite.
Larsen-Johanssen) (Fig. 4-59).
Classificazione
Anamnesi della tendinite rotulea
(ginocchio del saltatore) La classificazione delle tendiniti fatta da Blazina e col-
laboratori (1973) è la più citata ed è utile per organizzare
La storia tipica è quella di un dolore anteriore del gi- un piano di trattamento.
nocchio a esordio subdolo, localizzato nella zona coinvolta,
che si scatena durante o subito dopo attività ripetute di
Figura 4-59. La malattia di Sinding-Larsen-Johanssen è un’osteo-

condrite del polo inferiore della rotula che compare nelle persone
scheletricamente immature. Un trattamento conservativo porta alla
Figura 4-58. Localizzazioni tipiche del dolore nel ginocchio del guarigione in 3-12 mesi. (Da Colosimo A [ed]: Lower extremity pro-
saltatore. blems in the skeletally immature patient. Orthop Rev 19:139, 1990.)
Tendiniti rotulee
D’Amato e Bach
Fase 1 Esercizi terapeutici

Obiettivi • Utilizzo di un cerotto “di controforza”.
• Educazione del paziente. • Continuare con gli esercizi di estensibilità.
• Promuovere il tempo di guarigione. • Esercizi in catena cinetica chiusa.
• Eliminare e controllare il dolore. • Rinforzo dei muscoli dell’anca su quattro piani.
• Dare inizio a un allenamento alla resistenza (piscina,
bicicletta, macchina da sci di fondo).
• Riposo.
• Esercizi di equilibrio.
• FANS.
• Crioterapia, elettrostimolazione, ionoforesi, sonoforesi. Fase 3
• Esercizi di estensibilità, focalizzati sugli ischiocrurali. Criteri per passare alla fase 3
• Rinforzo dell’arto inferiore nell’arco di movimento senza • Assenza di dolore durante le attività della vita
dolore (solo esercizi in catena cinetica chiusa). quotidiana.
• Rinforzo globale, rinforzo dei flessori, abduttori, adduttori • Assenza di dolore durante la corsa.
dell’anca. • Forza del quadricipite al 70-80% dell’arto inferiore
• Esercizi di SLR contro resistenza progressiva. controlaterale.
Fase 2 Obiettivi
Criteri per passare alla fase 2 • Ritorno alle attività senza dolore.
• Assenza di dolore a riposo. • Educazione del paziente per prevenire episodi recidivanti
• Ridotta dolorabilità alla palpazione. e per modificare le proprie attività.
• Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Mantenere la forza e la flessibilità.
• Ridotta tumefazione. Esercizi terapeutici
Obiettivi • Continuare con gli esercizi di estensibilità.
• Incrementare la forza. • Continuare con il rinforzo.
• Incrementare l’estensibilità. • Programma di corsa e attività gesto-specifiche.
• Controllare l’infiammazione. • Allenamento aerobico.
• Promuovere la guarigione. • Educazione del paziente.
ileotibiale è una spessa banda di tessuto fibrotico che corre

Classificazione delle tendiniti rotulee lungo la parte laterale della coscia e si inserisce sul tuberco-
Fase 1 Dolore solo dopo l’attività. lo di Gerdy sulla faccia anterolaterale della tibia prossima-
Fase 2 Dolore durante lo svolgimento dell’attività, ma che non le. Possiede piccole inserzioni sul retinacolo rotuleo latera-
limita la prestazione. le e sul bicipite femorale. A mano a mano che il ginocchio
Fase 3 Dolore durante l’attività che limita la prestazione. si porta dalla completa estensione verso la flessione, la ben-
Fase 4 Rottura completa del tendine. derella ileotibiale si porta da una posizione anteriore a una
posizione posteriore rispetto all’epicondilo laterale (Fig. 4-
60). Il passaggio avviene a 30° circa di flessione del ginoc-
I pazienti nelle fasi 1 e 2 rispondono bene al tratta- chio. La ripetuta flessoestensione del ginocchio durante la
mento conservativo. I pazienti con i sintomi della fase 3 corsa può determinare un’infiammazione della benderella
hanno una risposta più variabile. L’intervento chirurgico è iliotibiale mentre passa avanti e indietro sopra l’epicondilo
indicato per i pazienti nella fase 1, 2 o 3 nei quali un trat- laterale del femore. Successivamente, si infiammano e di-
tamento conservativo protratto per un minimo di 3-6 mesi vengono dolorosi i tessuti molli circostanti e le borse.
non ha avuto effetto e per tutti i pazienti in fase 4.
Anamnesi e valutazione
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale Il paziente in genere lamenta dolore a esordio gradua-
Attività ripetitive possono anche provocare l’infiammazio- le, retrazione o senso di bruciore sulla parte laterale del gi-
ne dei tessuti molli, come la sindrome da frizione della ben- nocchio che si instaura durante una corsa. I sintomi di so-
derella ileotibiale frequente nei corridori. La benderella lito spariscono a riposo. L’esame clinico rivela la dolorabi-
Tensore della
fascia lata
Benderella
Grande
ileotibiale
gluteo
Epicondilo laterale
del femore
Tendine del bicipite Epicondilo laterale

del femore
Legamento
Benderella
collaterale
ileotibiale
laterale
Tubercolo laterale
della tibia
Tubercolo
di Gerdy
Figura 4-60. A, Anatomia della parte laterale del ginocchio che mostra la posizione della benderella ileotibiale. B, Con il
ginocchio a circa 30° di flessione, la benderella ileotibiale si colloca sopra l’epicondilo femorale laterale. C, Con il ginoc-
chio fra i 30° di flessione e l’estensione completa, la benderella ileotibiale è anteriore rispetto all’epicondilo femorale late-
rale e collabora all’estensione. D, Con il ginocchio a un angolo di flessione superiore a 30°, la benderella ileotibiale è po-
steriore rispetto all’epicondilo femorale laterale e collabora alla flessione. (A, Da Lineger JM, Christensen CP: Is the ilioti-
bial band syndrome often overlooked? Physician Sports Med 20:98-108, 1992; B-D, Da Aronen JG, Chronister R, Regan
K, Hensien MA: Practical conservative management of iliotibial band syndrome. Physician Sports Med 21[9]:59-69, 1993.)
lità e una possibile tumefazione localizzata sull’epicondilo Fattori predisponenti

laterale del femore e sul tubercolo di Gerdy: quando si I fattori che predispongono il corridore alla sindrome
muove il ginocchio per tutto il suo ROM, quando la benda frizione della benderella ileotibiale sono l’inesperienza,
derella ileotibiale passa sull’epicondilo si possono avvertire un recente aumento della distanza percorsa e il correre in
dolore, scatti, rumori o crepitii. I sintomi della retrazione pista. Altre eziologie comprendono una dismetria degli arti
della benderella ileotibiale possono essere messi in eviden- inferiori, l’iperpronazione del piede e il correre ripetuta-
za con il test di Ober. mente in una singola direzione su una superficie inclinata.
Trattamento della sindrome da frizione della duttori dell’anca per ridurre la retrazione dei tessuti molli
benderella ileotibiale e, infine, dall’insegnamento di corrette tecniche di corsa e
La progressione di base del trattamento consiste nella dalla preparazione di un appropriato programma di eserci-
precoce riduzione dell’infiammazione acuta, seguita dallo tazione alla corsa per prevenire ricadute (si veda il proto-
stretching della benderella iliotibiale e dal rinforzo degli ab- collo riabilitativo seguente).
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori
Brotzman
• Sospensione dalla corsa fino a quando non diventa • Evitare di correre in discesa.
asintomatica. • Evitare di correre su superfici inclinate su strada.
• Ghiaccio sulla parte, prima e dopo l’esercizio. • Indossare scarpe da corsa nuove e leggere piuttosto che
• FANS per via orale. scarpe rigide.
• Sospensione parziale della corsa e attività che • Usare la ionoforesi, se utile.
comprendono ampie flessoestensioni del ginocchio • Iniezioni di steroidi nella borsa, se necessario.
(bicicletta, corsa, scendere le scale, sciare).
A B C
Figura 4-61. A, Stretching di Ober praticato da due persone. B, Stretching autosommi-

nistrato. C, Stretching incrociato laterale della fascia (l’arto inferiore interessato passa in-
crociandolo dietro l’arto inferiore sano). D, Stretching laterale della fascia con inclinazio-
ne del tronco (l’arto inferiore interessato si trova più vicino al muro). E, Stretching poste-
riore della fascia, che include il grande gluteo e il piriforme. F, Stretching autosommini-
strato del quadricipite.
D E F
Sindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori (continuazione)
Brotzman
• Esercizi di stretching (Fig. 4-61) • Stretch autosomministrato del retto femorale.
• Stretch di Ober a due mani. • Stretch autosomministrato del retto femorale e
• Stretch di Ober da fare da soli. dell’ileopsoas.
• Stretch della fascia laterale. • Uso di uno spessore laterale nella scarpa, soprattutto per le
• Stretch della fascia posteriore con lo stretching retrazioni della benderella ileotibiale.
autosomministrato del grande gluteo e del piriforme. • Plantari da inserire nella scarpa per correggere le dismetrie
• Con le spalle al muro, inclinarsi per stirare la fascia degli arti inferiori.
laterale.
■
Rotture del tendine rotuleo sione è la contrazione eccentrica del quadricipite con un
allungamento del muscolo durante la contrazione.
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT Una rottura acuta del tendine rotuleo avviene di soli-
to dopo una degenerazione del tendine di lunga data. I re-
Premessa perti patologici comprendono la tendinopatia ipossica e
La rottura del tendine rotuleo è una lesione relativamente calcifica, la degenerazione mucoidale e la tendolipomatosi.
poco frequente, che avviene soprattutto in pazienti di età I pazienti con disturbi sistemici preesistenti come il diabe-
inferiore a 40 anni durante lo svolgimento di un gesto spor- te mellito, l’insufficienza renale cronica e altri disturbi au-
tivo. La maggior parte di queste lesioni è unilaterale, seb- toimmuni possono andare incontro a rotture tendinee du-
bene siano state descritte rotture bilaterali nei pazienti con rante attività non impegnative. Queste rotture sono di so-
malattie sistemiche che indeboliscono le strutture di colla- lito bilaterali come conseguenza dell’ipostenia generalizza-
gene. Tecnicamente, il termine “tendine rotuleo” è erroneo ta del tessuto collagene.
in quanto il tendine è in effetti un legamento che connet- Le rotture si possono avere anche dopo iniezioni di far-
te la rotula al tubercolo tibiale: tuttavia, è largamente ac- maci corticosteroidei nel tendine oppure nelle sue vicinanze.
cettato, in quanto la rotula anatomicamente è semplice- Raccomandiamo di non praticare iniezioni di corticosteroidi
mente un osso sesamoide circondato da un ispessimento del nel tendine o nelle sue vicinanze. È certo che questi farmaci
tendine quadricipitale. causano la necrosi e la disorganizzazione delle fibre di col-
lagene, determinando un indebolimento delle strutture.
Anatomia e biomeccanica Rotture del tendine rotuleo si possono avere anche
dopo interventi chirurgici che alterano il meccanismo
Il tendine rotuleo è formato dalle spesse fibre del tendine
estensorio del ginocchio, come l’artroplastica totale del gi-
del retto femorale che attraversano la superficie anteriore
nocchio o la ricostruzione del LCA eseguite prelevando dal
della rotula. Converge medialmente e lateralmente con il
terzo medio del tendine rotuleo. In queste situazioni, la rot-
retinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inser-
tura non interrompe il processo rigenerativo, ma i risultati
zione sul tubercolo tibiale. Questo rapporto è importante in
a lungo termine variano in conseguenza delle alterazioni
quanto una rottura del tendine di solito coinvolge anche il
dell’anatomia e alla necessità di innesti ricostruttivi per ri-
retinacolo.
pristinare l’estensione del ginocchio quando i tessuti locali
La tensione massima viene generata sul tendine du-
sono deficitari.
rante l’estensione attiva del ginocchio con l’articolazione a
circa 60° di flessione. È stato dimostrato che la tensione
che si sviluppa sul tendine è molto maggiore alla sua in- Esame clinico
serzione ossea che nel decorso del tendine. Anche la rigi- Esame obiettivo
dità della fibre di collagene si riduce in queste zone perife- Dopo una lesione acuta, il paziente di solito ha un im-
riche. Tali differenze nella trasmissione delle forze possono portante emartro del ginocchio e non riesce a caricare sul-
spiegare perché le rotture avvengono più comunemente vi- l’arto leso. Per lo più, l’estensione attiva del ginocchio ri-
cino all’inserzione prossimale che lungo il tendine. sulta impossibile, in modo particolare se la rottura coin-
volge i retinacoli mediale e laterale. Benché possibile, la
Eziologia flessione attiva del ginocchio è limitata per il dolore. A li-
La rottura è causata sempre da una contrazione importan- vello della frattura si può palpare un solco e la rotula può
te del quadricipite contro una struttura fissa oppure da un sembrare spostata prossimalmente a causa della tensione
improvviso aumento del carico sul corpo del paziente con- non bilanciata del quadricipite. Potrebbero esserci lesioni
tro un quadricipite che si sta contraendo attivamente. Il intrarticolari associate (come una lesione del LCA) che de-
comune denominatore in entrambe queste modalità di le- vono essere escluse.
Valutazioni radiografiche Trattamento

Le radiografie abituali sono di solito l’unico esame Per una buona funzionalità del meccanismo estensorio del
strumentale necessario per confermare la diagnosi di una ginocchio è necessaria la riparazione chirurgica del tendine
rottura acuta. rotuleo rotto. Per questa lesione non è previsto un trattamen-
Il reperto più frequente è una rotula posizionata in alto to conservativo. La riparazione chirurgica deve essere ese-
(patella alta) che si vede meglio in proiezione laterale. guita il più presto possibile dopo la lesione. Sono state de-
Occasionalmente, se la lesione è stata causata da scritte molte tecniche di riparazione, ma il metodo più usa-
un’avulsione al tendine sono attaccati uno o più fram- to è la semplice riparazione terminoterminale dei monco-
menti ossei. ni, con o senza una sutura circolare di rinforzo.
Anche l’ecografia ad alta risoluzione si è dimostrata effi- In presenza di una rottura cronica (più di 6 settimane),
cace nel confermare sia le rotture acute sia quelle croniche. il riavvicinamento dei monconi tendinei è spesso impossi-
Le immagini sagittali ottenute con un trasduttore a vettore bile a causa della retrazione del quadricipite e la risultante
lineare permettono l’identificazione di un’area confluente di migrazione prossimale della rotula. In questa situazione,
ipoecogenicità, sinonimo di rottura completa. Le lesioni cro- sono necessari la trazione rotulea preoperatoria ed esercizi
niche mettono in evidenza ispessimenti del tendine combi- di mobilizzazione passiva.
nati con una disorganizzazione del normale schema ecografi- Sono molti gli interventi di ricostruzione che vengono
co del tendine. L’ecografia, sebbene economica e facile da ef- eseguiti una volta ristabilita la motilità del ginocchio: ripa-
fettuare, è operatore-dipendente, il che determina livelli di razione primaria unita all’utilizzazione di autoinnesti prele-
accuratezza spesso differenti fra i diversi istituti. vati dai tendini degli ischiocrurali o della fascia lata, fibre
La RM si è dimostrata un eccellente, benché costoso, di carbonio inerte o riparazione con filo di sutura non as-
mezzo di valutazione del meccanismo estensorio. Nelle rot- sorbibile e tessuti di alloinnesto dal tendine di Achille o da
ture si nota la discontinuità del tendine insieme alla fluttua- un tendine rotuleo intatto.
zione del moncone del tendine e alla presenza di emorragia
nello spazio circostante. Questa indagine strumentale è uti-
Riabilitazione dopo riparazione della rottura
le per valutare lesioni intrarticolari associate del ginocchio.
del tendine rotuleo
Classificazione Principi generali
Le rotture del tendine rotuleo sono state classificate in base Una riabilitazione efficace dopo riparazione del tendi-
alla posizione, al tipo e alla cronicità della lesione, ma non ne rotuleo richiede l’integrazione dei concetti di guarigio-
esiste a oggi un sistema di classificazione universalmente ne tissutale e biomeccanica uniti al rinforzo muscolare e a
accettato. Il più ampiamente utilizzato è quello di Siwek e tecniche di condizionamento. Per un recupero ottimale
Rao (1981), che hanno raggruppato le rotture in due cate- sono essenziali la mobilizzazione articolare precoce, l’appli-
gorie basate sull’intervallo fra la lesione e la riparazione: cazione graduale di forze al tendine rotuleo, la normalizza-
immediata rispetto a ritardata (riparazione che avviene più zione del movimento e un progressivo rinforzo del quadri-
di 2 settimane dopo la lesione). Questo è l’unico sistema cipite. Il programma ideale utilizza un approccio a più fasi
che vede correlato significativamente il tipo di lesione alla che comprende strategie di riabilitazione funzionale, per
modalità di trattamento (riparazione primaria rispetto a ri- permettere il completo ritorno alle attività della vita quo-
costruzione del tendine) e l’esito finale. In riabilitazione, la tidiana e alle attività sportive. Il protocollo seguente è di-
differenza fra i due tipi di lesione è più influenzata dal me- segnato per la riabilitazione di una riparazione tendinea
todo di trattamento che dal tipo di rottura. acuta e unilaterale.
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo
Matava e Millions

• Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15° di • Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 0° di
flessione, con movimento verso l’estensione. flessione.
• Carico sfiorante. • Carico secondo tolleranza.
• Esercizi isometrici del quadricipite. • Flessione attiva da 0° a 45° gradi con estensione passiva
• Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo. (nel tutore).
Guida dopo riparazione di una lacerazione acuta unilaterale del tendine
rotuleo (continuazione)
Matava e Millions
• L’arco di mobilità di flessione attiva aumentato di 15° alla Settimane 9-12

settimana. • Esercizi in catena cinetica aperta.
• ROM completo da acquisire entro la 6a settimana. • Esercizi in catena cinetica chiusa.
• Esercizi isometrici del quadricipite. • Esercizi isocinetici.
• Esercizi ergometrici per la parte superiore del corpo. • Cyclette a resistenza progressiva.
• Cyclette senza resistenza. • Cammino sul tapis roulant.
Settimane 7-8 Mesi 4-6
• Sospendere il tutore cernierato del ginocchio. • Esercizi in catena cinetica aperta.
• Carico totale. • Esercizi in catena cinetica chiusa.
• Esercizi isometrici del quadricipite. • Esercizi isocinetici.
• Esercizi in catena cinetica aperta. • Cyclette a resistenza progressiva.
• Estensioni con poca escursione. • Cammino sul tapis roulant.
• SLR. • Corsa.
• Esercizi in catena cinetica chiusa. • Allenamento gesto-specifico.
• Mini-accovacciamenti bilaterali. • Esercizi pliometrici.
• Leg press. • Tavolette oscillanti.
• Cyclette a resistenza progressiva. • Corsa, scatti, traiettorie a otto.
• Esercizi isocinetici complessi.
Dopo riparazione di una rottura acuta unilaterale del tendine rotuleo
Matava e Millions
Fase 1: immobilizzazione – settimane 0-2 • Gli esercizi isometrici sono eseguiti in quattro serie di sei
ripetizioni due volte al giorno. Ogni ripetizione viene
Tutori
mantenuta per 5 sec seguita da 2 sec di riposo.
• Tutore cernierato del ginocchio bloccato a 15° di flessione.
• Tutte le attività, inclusi gli esercizi, devono essere È stato dimostrato che la dorsiflessione attiva della
praticate indossando il tutore fino alla 6a settimana tibiotarsica può facilitare la forza di contrazione del
postoperatoria. Il tutore può essere rimosso per l’igiene quadricipite e può servire a ridurre i disturbi.
personale quando la ferita è guarita. • Viene raccomandato l’uso dell’elettrostimolazione, in
Controllo dell’edema
modo particolare se il paziente non è in grado di generare
• Il paziente viene istruito a proposito del trattamento contrazioni efficaci del quadricipite. L’elettrostimolazione
aggressivo dell’edema, che comprende l’uso del freddo, la deve essere applicata 15 min per trattamento, 3-5 volte
compressione, l’elevazione per tutto il primo periodo alla settimana.
postoperatorio. La tecnica più efficace per generare forza muscolare si è
dimostrata la tecnica a impulsi a media frequenza.
Carico
• Carico sfiorante con stampelle ascellari e tutore cernierato • Cauta mobilizzazione della rotula utilizzando gli
al ginocchio. spostamenti sia inferiore e superiore sia mediolaterale per
mantenere la normale mobilità dell’articolazione
La sistemazione di un tacco sotto la scarpa controlaterale
femororotulea.
faciliterà la fase di volo dell’arto leso durante il cammino.
• Allenamento aerobico con un cicloergometro per la parte
Esercizi terapeutici superiore del corpo.
• Esercizi isometrici del quadricipite (primo giorno
postoperatorio).
• Mobilizzazione della tibiotarsica ed esercizi isometrici dei
glutei e degli ischiocrurali. continua
(continuazione)
Matava e Millions
Fase 2: ROM – settimane 3-6 settimane circa). Non deve essere applicata alcuna
resistenza ai pedali.
Carico
• Si progredisce con la deambulazione con le stampelle e Esercizi terapeutici
carico secondo tolleranza, con il tutore bloccato in • Cicli di esercizi contro resistenza per gli adduttori e
completa estensione. abduttori dell’anca ed estensione dell’anca da posizione
• Il carico completo deve essere acquisito entro la 6a settimana. prona applicando la resistenza al ginocchio.
• Esercizi contro resistenza per i flessori plantari utilizzando
ROM un elastico o una sport cord.
• Flessione attiva del ginocchio, 0-45° in tutore di ginocchio • Bisogna continuare il trattamento dell’edema e la
cernierato. L’estensione del ginocchio deve essere passiva. mobilizzazione della rotula.
L’arco di movimento della flessione attiva viene • Per diminuire il dolore e facilitare il movimento possono
incrementato di 15° ogni settimana. La flessione completa essere utilizzati impacchi caldi o la TENS.
del ginocchio dovrebbe essere raggiunta per la 6a settimana. • Gli esercizi in catena cinetica chiusa (indossando il tutore)
Gli esercizi per il ROM devono essere effettuati per 3 si possono praticare quando si è raggiunto il carico completo.
minuti 3 volte al giorno. • Esercizi idonei che includono lo spostamento di carico,
• Cyclette per la mobilità passiva del ginocchio una volta che alzarsi sulla punta dei due piedi, esercizi di equilibrio in
si sono raggiunti 95-105° di flessione del ginocchio (in 5 stazione eretta e di propriocezione.
A B
C D
Figura 4-62. Esercizi in catena cinetica chiusa. A, Alzarsi in punta di piedi – posizione di partenza. B, Alzarsi in punta di piedi –
posizione di arrivo. C e D, Leg press (C su di una macchina inverted hack squat, D su una macchina di rinforzo total gym).
(continuazione)
Matava e Millions
Fase 3: rinforzo – settimane 7-12 • Esercizi di propriocezione e di equilibrio bipodalici su una
Carico superficie rigida, per poi passare gradualmente a esercizi
• Deambulazione con le stampelle, con carico completo, monopodalici prima su una superficie rigida e poi su
indossando un tutore cernierato che permette un arco di superfici mobili (ad es., cuscino o tavolette di equilibrio).
flessione attiva da 0° a 60°. • Un programma di aumento progressivo della resistenza alla
• L’utilizzazione di stampelle ascellari viene gradualmente cyclette per il condizionamento degli arti inferiori.
sospesa una volta che il paziente dimostra avere una • Un programma di stretching degli arti inferiori per il
deambulazione normale e simmetrica. quadricipite, gli ischiocrurali, il tricipite della sura e quanto
• Il tutore viene tolto quando il paziente riesce a svolgere necessario per la flessibilità della benderella ileotibiale.
Settimane 9-12
esercizi di SLR senza “deficit estensorio”.
• Cammino su tapis roulant a una velocità spontanea.
Esercizi terapeutici Continuare a ricercare una deambulazione normale e
• Esercizi in catena cinetica chiusa, includendo mini- simmetrica. Per migliorare lo schema di deambulazione
accovacciamenti bilaterali, alzarsi in punta di piedi e leg press usare uno specchio che offre un feedback visivo.
(0-60° di flessione di ginocchio) (Fig. 4-62). Questi esercizi • Progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa da
servono, oltre che per il rinforzo dei muscoli ipostenici, bilaterale a monolaterale, secondo tolleranza.
anche per introdurre schemi di movimenti coordinato e con • Gradini laterali di 4 cm (Fig. 4-63), passi laterali con una
forze di reazione articolare normali. Pertanto, il paziente resistenza elastica, affondi e posizione da seduti contro il
deve essere incoraggiato a eseguire questi esercizi in modo muro, se il dolore lo permette.
lento e controllato mantenendo sempre un corretto • Esercizi isometrici del quadricipite ad angoli gradualmente
allineamento del tronco e degli arti inferiori. massimali.
• Esercizi isometrici submassimali a diversi angoli articolari, • Programma di ERP di esercizi in catena cinetica aperta. Gli
secondo tolleranza. Gli esercizi vengono effettuati a 0°, esercizi devono essere eseguiti 2-3 volte alla settimana, per
30°, 60° e 90° di flessione del ginocchio. tre serie di 8-12 ripetizioni. Il carico viene incrementato
• Programma di esercizi per il quadricipite in catena cinetica quando si raggiungono 12 ripetizioni per serie, con 1 o 2
aperta, come le estensioni del ginocchio per un piccolo min di riposo fra le serie. L’arco di movimento dell’esercizio
arco di movimento (da 0° a 30°) e SLR. La resistenza viene viene aumentato da 0° a 60°.
aumentata gradatamente usando un protocollo di ERP, • Un programma di rinforzo isocinetico per il quadricipite e
secondo tolleranza del paziente. per gli ischiocrurali (solo in eccentrica) a 180°/sec per un
• Il rinforzo del quadricipite e le SLR non vengono più arco completo di movimento del ginocchio, una volta che il
eseguiti una volta che il paziente con gli ERP riesce a paziente riesce a camminare con un buon controllo del
sollevare 5 kg. quadricipite.
A B
Figura 4-63. Gradini laterali di 4 cm. A, Posizione di partenza. B, Posizione di arrivo. continua
(continuazione)
Matava e Millions
• Trattamento dell’edema per il controllo del dolore e della • Forza del quadricipite pari al 65% nella gamba non
tumefazione postesercizio. coinvolta (determinata al test isocinetico).
Fase 4: riabilitazione funzionale sport-specifica – • Normale allineamento della gamba e del tronco durante
mesi 4-6 tutti gli esercizi in catena chiusa.
• Schema di deambulazione simmetrico.
• Esercizi in catena aperta e chiusa 2-3 volte la settimana, Inizialmente, il programma di corsa deve essere limitato a 5
con aumento della resistenza secondo tolleranza. minuti, su una superficie solida e uniforme, 3-5 giorni per
• Programma di esercizi isocinetici a diverse velocità (90°, settimana. La durata della corsa deve aumentare di 5 minuti
180° e 300°/sec) per i muscoli quadricipite e ischiocrurali. per settimana, finché il paziente non è in grado di tollerare una
• Esercizi pliometrici, inizialmente con entrambe le gambe corsa continua per 15 minuti (oppure 1 miglio). Il paziente
(come salti a due piedi atterrando con entrambi gli arti di non deve prolungare la durata o la distanza della corsa se
10, 15 e 20 cm). La progressione graduale a esercizi avverte dolore importante, versamento o asimmetrie nel
pliometrici più avanzati comprende salti con una sola movimento.
gamba, saltelli e rimbalzi, secondo tolleranza del paziente. • Se i programmi di rinforzo e di corsa sono attuati nello
• Gli esercizi pliometrici hanno inizio quando il paziente mostra stesso giorno, la corsa deve precedere il rinforzo.
un normale equilibrio e movimenti delle gambe controllati • L’allenamento alla velocità e all’agilità deve includere
con esercizi in catena chiusa per ogni singola gamba. scatti, partenze rapide e arresti e traiettorie a otto. Gli
• Programma di corsa una volta che i seguenti obiettivi esercizi di velocità e agilità devono essere fatti su misura per
siano stati raggiunti: soddisfare richieste sportive specifiche.
Termine della riabilitazione muscolare e le capacità funzionali, ma il processo di riabi-

litazione deve essere applicato in modo che non danneggi
La riabilitazione termina quando il paziente ha rag-
la guarigione delle lesioni articolari.
giunto il completo ROM articolare e una forza alla valuta-
zione isocinetica pari all’85-90% dell’arto inferiore contro-
laterale. La ripresa dell’attività sportiva strenua è proibi- Tipi di movimento
ta per 4-6 mesi. Le ricerche sugli animali suggeriscono che esercizi precoci
Oltre al test isocinetico, prima di ritornare all’attività di mobilizzazione attiva e passiva dopo una lesione della
agonistica si consiglia una valutazione funzionale delle pre- cartilagine articolare possono migliorare la qualità del tes-
stazioni degli arti inferiori. Il test di distanza del salto su un suto, limitando gli effetti contrari dell’immobilità articola-
solo arto dovrebbe essere incluso come modalità per con- re e riducendo il rischio di aderenze. Non si consiglia l’im-
frontare la capacità funzionale dei due arti inferiori e con- mobilizzazione completa dopo un intervento chirurgico
fermare la possibilità di ritornare all’attività precedente. che coinvolga la cartilagine articolare.
Prima di ritornare all’attività sportiva, un atleta deve Tuttavia, l’applicazione di stress di taglio mentre la le-
mostrare di essere in possesso di uno schema di movimento sione articolare in via di guarigione è sottoposta a com-
simmetrico e di un normale allineamento in statica. ■ pressione può avere effetti negativi sul processo di guari-
gione. Gli esercizi di mobilizzazione devono essere svolti in
maniera controllata per evitare eccessivi carichi di taglio
Procedure per la cartilagine articolare sull’articolazione sottoposta a compressione. Ciò può esse-
del ginocchio re realizzato intensificando esercizi di mobilizzazione pas-
sivi, attivi assistiti e attivi in scarico nel primo periodo
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, James J. Irrgang, PhD, PT, ATC postoperatorio (0-6 settimane).
Premessa clinica
Rinforzo muscolare
Impostare un trattamento riabilitativo efficace dopo un in-
tervento alla cartilagine articolare prevede un’attenta con- L’allenamento della funzione muscolare è una componente
siderazione al processo di guarigione e una perfetta cono- essenziale della riabilitazione postoperatoria dopo un inter-
scenza dei potenziali stress applicati sulla superficie artico- vento alla cartilagine articolare. I muscoli devono essere
lare durante gli esercizi terapeutici. È importante incomin- abbastanza forti per aiutare l’assorbimento degli shock e
ciare presto la riabilitazione per favorire la guarigione dei dissipare il carico attraverso l’articolazione. Il programma
tessuti e per ripristinare il movimento articolare, la forza di esercizi di resistenza deve essere disegnato in modo da
ridurre al minimo il carico di taglio sulla lesione durante la sione o alla stabilità della fissazione, può essere permesso il
guarigione. carico parziale o completo secondo tolleranza con le stam-
In generale, gli esercizi che possono produrre forti sol- pelle se associato all’uso di un tutore da riabilitazione bloc-
lecitazioni di taglio associate a compressione, come gli cato in completa estensione del ginocchio. Solitamente, si
esercizi in catena chiusa, devono essere evitati nelle prime comincia a esercitare il carico progressivo 6 settimane dopo
fasi della riabilitazione. l’operazione. Dopo questo periodo, la fibrocartilagine do-
Riteniamo che gli esercizi isometrici siano la scelta più vrebbe aver incominciato a riempire i difetti articolari e un
sicura per ripristinare la forza muscolare durante la prima innesto osteocondrale o un frammento di cartilagine artico-
fase di riabilitazione. lare dovrebbe essersi unito all’osso subcondrale adiacente.
Gli esercizi isometrici per il quadricipite eseguiti a gi- L’uso delle stampelle può essere interrotto quando il pazien-
nocchio completamente esteso possono essere efficaci nel te ha recuperato la piena estensione passiva del ginocchio e
prevenire o risolvere un “deficit estensorio” del ginocchio almeno 100° di flessione del ginocchio, è in grado di esegui-
e la maggior parte delle lesioni articolari non deve essere re SGR senza “deficit estensorio” e camminare senza dolore
sollecitata con il ginocchio completamente esteso. Anche o zoppicando. I terapisti devono monitorare i pazienti ri-
gli esercizi isometrici in flessione di 90° potrebbero essere guardo all’aumento del dolore o del versamento durante gli
una scelta sicura, perché è improbabile che ne risulti un’ec- esercizi progressivi di carico e ridurre la progressione del ca-
cessiva compressione o un carico di taglio nella maggior rico se questi effetti iatrogeni si verificano.
parte delle lesioni della cartilagine articolare. Inoltre, è sta- La progressione dal carico protetto al carico completo
to dimostrato che un allenamento isometrico del quadrici- può essere facilitata con tecniche che aumentano gradata-
pite a 90° di flessione può determinare un aumento della mente il carico sul ginocchio. Ausili per scaricare l’arto dal
produzione di forza ad altri angoli articolari. Gli esercizi peso del corpo devono essere utilizzati nel cammino su ta-
isometrici ad angoli compresi tra 20° e 75° dovrebbero es- pis roulant e nella corsa. L’entità dello scarico del peso cor-
sere eseguiti con cautela perché la maggior parte delle le- poreo ottenuto con l’uso di ausili viene aumentata fino a
sioni articolari avviene all’interno di questo raggio di mo- quando non diventa possibile lo svolgimento di attività
vimento. Se devono essere usati esercizi di estensione del- senza dolore o anormalità nel cammino. Lo scarico è poi ri-
la gamba in catena aperta è necessario che l’arco di movi- dotto gradatamente nel tempo, finché il paziente riesce a
mento sia limitato al raggio che non determina lesioni. svolgere le attività con carico completo senza dolore. Per
Questo richiede che tra il chirurgo e il terapista vi sia una scaricare il peso corporeo durante il cammino e la corsa può
comunicazione efficace quanto alle limitazioni del ROM da essere usata anche una piscina. Questa attività può iniziare
applicare agli esercizi contro resistenza. con l’immersione nell’acqua fino alle spalle e poi progredi-
re riducendo gradatamente la profondità dell’acqua.
Progressione del carico Quando il paziente ha raggiunto il carico completo sen-
za dolore, possono essere utilizzate varie attività a basso im-
La progressione del carico e delle attività funzionali è un patto aerobico, come il cammino, la cyclette e l’uso di uno
processo graduale che incomincia nella fase intermedia del- step o di una macchina da sci di fondo, per aumentare la re-
la riabilitazione postoperatoria. Le condizioni del carico sistenza muscolare locale e cardiovascolare. Molti pazienti
dopo l’intervento dipendono da dimensione, natura e sede per la gravità del danno articolare non possono ritornare a
della lesione, nonché dal tipo di intervento utilizzato per praticare attività sportive. A questi pazienti si devono con-
trattarla. La progressione del carico durante il primo perio- sigliare, con riguardo, appropriati cambiamenti nelle atti-
do di riabilitazione dipende anche dalla risoluzione dei de- vità praticate. Per i pazienti che desiderano ritornare a svol-
ficit dell’articolarità e della forza muscolare. gere attività ricreative o sportive, si deve inserire nel pro-
Dopo sbrigliamento in artroscopia, ai pazienti in gene- gramma riabilitativo un programma di riallenamento fun-
rale si consente di caricare per quanto è tollerato dal crocia- zionale, che preveda l’allenamento dell’agilità e di specifi-
to. La concessione del carico può procedere finché non pro- che attività sportive, che devono essere evitate fino a che il
duce un aumento del dolore o del versamento. L’utilizzazione paziente non è in grado di svolgere attività a basso impatto
delle stampelle può essere sospesa quando il paziente ha re- aerobico senza recidive del dolore o del versamento. L’alle-
cuperato la piena estensione passiva del ginocchio e almeno namento dell’agilità e di specifiche attività sportive dovreb-
100° di flessione del ginocchio ed è in grado di eseguire SLR be progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50% fino
senza “deficit estensorio” e camminare senza dolore o zoppia. al completo sforzo. Il terapista deve monitorare continua-
Quando il paziente è stato sottoposto ad artroplastica mente il paziente a proposito di modificazioni nel dolore o
con abrasione, a procedura di microfratture, alla fissazione nei versamenti durante il progredire delle attività.
di un difetto di cartilagine articolare o a un innesto osteo-
condrale, il carico in genere viene ritardato di 6 settimane
Considerazioni importanti
per permettere un adeguato inizio della guarigione della le-
sione. Nell’immediato periodo postoperatorio sono consen- • Il chirurgo dovrebbe includere nella cartella fisioterapi-
titi lo scarico o il cammino sfiorato con utilizzazione delle ca informazioni sul tipo di intervento chirurgico, sulla
stampelle. In alcuni casi, in base alla localizzazione della le- localizzazione della lesione e sulle restrizioni del ROM
durante gli esercizi. Potrebbe essere utile anche un dia- alcuni casi, di un tutore da riabilitazione dovrebbe es-
gramma del sito della lesione. I fisioterapisti devono ri- sere inserito nelle prime 6 settimane dopo l’operazione.
spettare le limitazioni del ROM imposte dal chirurgo in Gli ausili possono essere abbandonati quando il pazien-
modo che l’esercizio non solleciti la lesione. te ha raggiunto la completa estensione del ginocchio e
• Gli esercizi passivi in scarico o attivi assistiti devono 100° di flessione, è in grado di eseguire SLR senza “de-
avere inizio al più presto possibile dopo l’operazione. ficit estensorio” e camminare senza dolore o zoppia.
Gli esercizi in catena cinetica chiusa devono essere • La progressione della attività in carico può avvenire
evitati nelle prime 6 settimane dopo l’operazione. più facilmente se si aumenta gradatamente il carico sul
• Per un allenamento precoce della forza, bisogna inten- ginocchio. Può essere associata all’utilizzazione di ausi-
sificare gli esercizi isometrici con il ginocchio comple- li per lo scarico del peso o ad attività in piscina. Prima
tamente esteso o flesso a 90°. Esercizi in catena cinetiche il paziente sia autorizzato a ritornare a svolgere una
ca aperta possono essere eseguiti nell’arco di movi- piena attività sportiva, devono essere completati una
mento che non provoca lesioni. progressione graduale dell’agilità e un allenamento per
• Il carico protetto con l’utilizzazione di stampelle e, in specifiche attività sportive.
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare
Fitzgerald e Irrgang
Fase postoperatoria precoce (settimane 0-6)
Articolarità Prestazioni muscolari Carico
Sbrigliamento Mobilizzazione passiva e Allenamento iniziale con Il carico è permesso con le
in artroscopia attiva senza restrizioni del esercizi isometrici. Si può stampelle finché il paziente
ROM. L’estensione completa progredire con esercizi in non ha completa estensione,
del ginocchio può essere catena cinetica aperta1 se 100° di flessione, senza
raggiunta in 1 settimana e la tollerati. Esercizi contro “deficit estensorio” al
flessione totale in 3 resistenza in catena chiusa2 ginocchio, non cammina
settimane. da iniziare quando il paziente senza dolore o versamenti.
raggiunge i criteri richiesti Le attività a basso impatto
per il carico totale. aerobico (cammino, cyclette,
nuoto) iniziano a 3-6
settimane, quando il paziente
raggiunge il carico completo.
Artroplastica con Mobilizzazione passiva e Esercizi isometrici all’interno Scarico totale o carico
abrasione, perforazione attiva assistita nel raggio nel del ROM che non danneggia sfiorante con le stampelle.
subcondrale, quale non si sente dolore per la sede della lesione. Esercizi
microfratture 6 settimane. L’estensione in catena aperta con modica
completa del ginocchio può resistenza possono essere
essere raggiunta in 1 eseguiti tra le 4 e 6 settimane
settimana, la flessione totale all’interno del ROM che
in 3 settimane. non danneggia la sede della
lesione. Evitare esercizi in
catena chiusa.
Innesto Mobilizzazione passiva e Esercizi isometrici nel ROM Scarico totale o carico
osteocondrale attiva assistita nel ROM che che non danneggia la sede sfiorante con le stampelle.
non danneggia la sede della della lesione. Esercizi in
lesione. L’estensione catena aperta con modica
completa del ginocchio può resistenza possono essere
essere raggiunta in 1 eseguiti tra 4 e 6 settimane
settimana, la flessione nel ROM che non danneggia
completa in 6 settimane. la sede della lesione. Evitare
esercizi in catena chiusa.
Osteotomia Mobilizzazione passiva e Esercizi isometrici per 4-6 Carico sfiorante per le prime
attiva per tutto il ROM. settimane. Nessun esercizio 2 settimane, carico parziale
L’estensione completa del contro resistenza in catena dalla 2a alla 4a settimana,
ginocchio può essere cinetica aperta e chiusa per carico completo secondo
raggiunta in 1 settimana, la 4-6 settimane, per evitare il tolleranza con le stampelle
flessione completa in 8 carico sul sito dalla 4a all’8a settimana.
settimane. dell’osteotomia. Tutore bloccato in completa
estensione.
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fase intermedia (settimane 6-12)

Articolarità e prestazioni
muscolari Carico e recupero funzionale
Sbrigliamento in In questa fase deve essere Le esercitazioni dell’agilità5 e di specifiche attività sportive
artroscopia raggiunta la piena mobilità. Si iniziano con uno sforzo pari al 50% fino allo sforzo completo
continua con la preservazione se tollerato. Si dà inizio al ritorno alla piena attività se non
del ROM attivo. Esercizi comporta recidive del dolore o versamento.
progressivi in catena aperta e
chiusa contro resistenza3,4 se
tollerati.
Artroplastica con Si procede fino al completo Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane
abrasione, perforazione ROM attivo. Carico quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100°
subcondrale, progressivo con esercizi contro di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio e cammina
microfratture resistenza. Si può dare inizio a senza dolore o versamento. Si possono utilizzare ausili per lo
esercizi in catena chiusa se è scarico del peso6 o attività in piscina durante il passaggio al
stato raggiunto il carico carico completo.
completo. Limitarsi al raggio di
movimento che non danneggia
la sede della lesione.
Innesto osteocondrale Si procede fino al completo Uso discontinuo delle stampelle tra le 6 e le 8 settimane
ROM attivo. Carico quando il paziente ha raggiunto la completa estensione, 100°
progressivo con esercizi contro di flessione, senza “deficit estensorio” al ginocchio e cammina
resistenza. Si può dare inizio a senza dolore o versamento. Durante il passaggio al carico
esercizi in catena chiusa se è completo si possono utilizzare ausili per lo scarico del peso o
stato raggiunto il carico attività in piscina. Quando il paziente ha raggiunto il carico
completo. Limitarsi al raggio di completo si può incominciare a praticare attività a basso
movimento che non danneggia impatto aerobico.
Osteotomia Si procede fino al completo Utilizzazione discontinua del tutore e delle stampelle tra le 6
ROM attivo. Carico e le 8 settimane quando il paziente ha raggiunto la completa
progressivo con esercizi contro estensione, 100° di flessione, senza “deficit estensorio” al
resistenza. Si può dare inizio a ginocchio e cammina senza dolore o versamento. Si possono
esercizi in catena chiusa se è utilizzare ausili per lo scarico del peso o attività in piscina
stato raggiunto il carico durante il passaggio al carico completo. Quando il paziente
completo. Limitarsi al raggio di ha raggiunto il carico completo si può iniziare a eseguire
movimento che non danneggia attività a basso impatto aerobico.
Fase di ritorno all’attività (dalla 12a settimana in poi)

Articolarità
e prestazioni muscolari Recupero funzionale e ritorno all’attività
Sbrigliamento in I pazienti possono ritornare alla piena attività durante questo
artroscopia periodo.
Artroplastica con Si continua con esercizi di Si può dare inizio all’allenamento dell’agilità e di specifiche
abrasione, perforazione mantenimento del ROM attività sportive quando sono tollerate attività a basso
subcondrale, attivo completo. Si continua impatto aerobico senza recidive del dolore o del versamento.
microfratture con la progressione della L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive
resistenza per gli esercizi in dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50%
catena aperta e chiusa secondo fino allo sforzo completo, se tollerato. La ripresa della corsa
tolleranza all’interno del ROM dovrebbe essere differita fino a 6 mesi dopo l’operazione. Si
che non danneggia la sede può iniziare a ritornare all’attività quando la corsa e
della lesione. l’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive sono
tollerati senza recidive del dolore o del versamento.
Innesto osteocondrale Si continua con esercizi di Si può iniziare l’allenamento all’agilità e a specifiche attività
mantenimento del ROM sportive quando sono tollerate attività a basso impatto
attivo completo. Si continua aerobico senza recidive del dolore ricorrente o versamento.
con la progressione della L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive
continua
Dopo operazioni sulla cartilagine articolare (continuazione)
Fase di ritorno all’attività (dalla 12a settimana in poi)
Articolarità
e prestazioni muscolari Recupero funzionale e ritorno all’attività
resistenza per gli esercizi in dovrebbe progredire gradualmente da uno sforzo pari al 50%
catena aperta e chiusa secondo fino allo sforzo completo se tollerato. La corsa dovrebbe
tolleranza all’interno del ROM essere ritardata a 6 mesi dopo l’operazione. Si può iniziare il
che non danneggia la sede ritorno all’attività quando la corsa e l’allenamento all’agilità
della lesione. e a specifiche attività sportive sono tollerati senza recidive
del dolore o del versamento.
Osteotomia Si continua con esercizi di Si può iniziare l’allenamento all’agilità e a specifiche attività
mantenimento del completo sportive quando sono tollerate attività a basso impatto
ROM attivo. Si continua con aerobico senza recidive del dolore o del versamento.
la progressione della resistenza L’allenamento all’agilità e a specifiche attività sportive
per gli esercizi in catena aperta dovrebbe progredire gradatamente da uno sforzo pari al 50%
e chiusa secondo tolleranza fino allo sforzo completo, se tollerato. La corsa dovrebbe
all’interno del ROM che non essere differita a 6 mesi dopo l’operazione. Si può cominciare
danneggia il sito di lesione. a ritornare all’attività quando la corsa e l’allenamento
all’agilità e a specifiche attività sportive sono tollerati senza
recidive del dolore o del versamento.
1
Esercizi contro resistenza in catena aperta: consistono nell’estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite e negli esercizi di andata e
ritorno della gamba per il rinforzo degli ischiocrurali.
2
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
3
Esercizi contro resistenza in catena aperta: estensione della gamba in scarico per il rinforzo del quadricipite ed esercizi di andata e ritorno per il rinforzo
degli ischiocrurali.
4
Esercizi contro resistenza in catena chiusa: comprendono la leg press, accovacciamenti con raggio limitato, scivolamenti contro il muro e gradini.
5
L’allenamento all’agilità include attività come scivolamenti laterali, cariocas, shuttle run, cutting e pivoting drills, corsa su una traiettoria a otto.
6
L’ausilio per lo scarico del peso è un’imbragatura pelvica sospesa a un’intelaiatura posta sopra il tapis roulant. Cavi attaccati all’imbragatura sono connessi a
un motore elettrico che può essere programmato per applicare alla pelvi uno scarico del peso attraverso l’imbragatura che, a sua volta, ridurrà l’effetto del
peso corporeo del paziente sugli arti inferiori mentre il paziente sta camminando sul tapis roulant. Viene applicato uno scarico del peso sufficiente a
permettere l’esecuzione del cammino sul tapis roulant senza provocare dolore. Il trattamento è progressivo per numerose sedute, riducendo gradatamente lo
scarico secondo tolleranza, finché il paziente non è in grado di camminare sul tapis roulant con carico totale senza dolore.
Protocollo riabilitativo ne articolare sta degenerando o che l’intensità dell’eserci-

zio è eccessiva. I terapisti devono riconsiderare le restrizio-
Il nostro protocollo riabilitativo è suddiviso in tre fasi: fase ni del ROM che avevano applicato ed eventualmente mo-
postoperatoria precoce (0-6 settimane), fase intermedia (6- dificarle per ristabilire un raggio di movimento libero dal
12 settimane) e fase di ritorno all’attività (dalla 12a setti- dolore. Potrebbe essere necessario anche ridurre la fre-
mana in poi). Le durate di queste fasi sono solo linee gui- quenza e la durata degli esercizi di mobilizzazione articola-
da medie. La progressione di ogni fase dipende da criteri re o l’entità del carico negli esercizi contro resistenza.
condivisi come il tipo di intervento chirurgico, il tempo Le recidive di dolore e versamento che compaiono du-
previsto per la guarigione, il recupero della mobilità artico- rante la progressione del carico o le attività di riallena-
lare e della forza e la possibile ricomparsa di dolore e ver- mento funzionale indicano che l’articolazione non è pron-
samenti articolari. Ogni paziente ha tempi di progressione ta per passare a un livello di attività più elevato. In questi
differenti e il chirurgo e il terapista devono servirsi del loro casi, la progressione delle attività deve essere differita.
giudizio clinico per stabilire quando la progressione deve Si devono prendere in considerazione ortesi per il pie-
essere ritardata o può essere accelerata. de e attività su tipi diversi di superficie. I pazienti potreb-
bero aver bisogno di solette che forniscano un miglior am-
Soluzione di problemi dopo operazione sulla mortizzamento od ortesi biomeccaniche per compensare
cartilagine articolare una meccanica scorretta del piede. Le attività devono esse-
re praticate su superfici più soffici per prepararsi a una for-
Dolore e versamento con la progressione di esercizi o za di reazione del terreno più intensa quando saranno in-
attività trodotti livelli di attività più elevati.
Per fare in modo che il processo riabilitativo sia sicuro Versamenti che persistono nell’immediato periodo post-
ed efficace è importante monitorare il dolore e il versa- operatorio possono essere la conseguenza di un’inibizione
mento in risposta alla progressione degli esercizi e delle at- del quadricipite (è ridotta l’abilità di attivare volontaria-
tività. Dolore e versamento possono segnalare che la lesio- mente il quadricipite), che può ritardare in modo significa-
tivo i progressi del trattamento riabilitativo. L’uso di im- ticolazione, che ritiene secondaria all’assottigliamento del-
pacchi caldi, bendaggi compressivi, l’elevazione della gam- la capsula posteriore dell’articolazione.
ba e contrazioni isometriche intermittenti dei muscoli del- Il termine “cisti di Baker” indica una cisti che compare
la coscia e della gamba possono aiutare a risolvere il pro- nel comparto posteromediale del ginocchio tra il capo me-
blema del versamento. Se persistono versamenti significa- diale del gastrocnemio e il tendine semimembranoso.
tivi oltre 1-2 settimane dopo l’operazione, il terapista deve Le cisti poplitee sono frequentemente associate a pa-
renderlo noto al chirurgo. tologie intrarticolari. È stato riferito che rotture del meni-
sco, artriti reumatoidi, artrosi, condizioni che determinano
Inibizione del quadricipite o persistente “deficit sinoviti, articolazioni di Charcot e tubercolosi sono talora
estensorio” del ginocchio associate alla formazioni di cisti poplitee. Fielding e colla-
Alcuni pazienti dopo l’intervento possono avere diffi- boratori (1991) hanno riscontrato che l’82% delle cisti po-
coltà ad attivare volontariamente il quadricipite. Questo plitee è associato a rotture del menisco, generalmente una
problema può essere evidenziato dall’incapacità di svolgere rottura del comparto posteriore del menisco mediale. Solo
una contrazione isometrica del quadricipite completa, pro- il 38% delle rotture coinvolge il menisco laterale. Rotture
lungata o dalla presenza di un “deficit estensorio” del gi- del LCA sono presenti nel 13% dei soggetti. Hanno inol-
nocchio durante le SLR. Se i pazienti presentano questi tre rilevato che complessivamente la prevalenza delle cisti
problemi, non possono eseguire bene da soli gli esercizi di poplitee era del 5% e aumentava con l’aumentare dell’età.
contrazione volontaria. Inoltre, l’incapacità di raggiungere
l’estensione completa del ginocchio può essere la conse- Quadro clinico
guenza di una retrazione in flessione del ginocchio, che
può, a sua volta, provocare anomalie nella deambulazione La cisti poplitea si presenta come una massa nella parte po-
e un carico eccessivo sul ginocchio durante le attività in steromediale del ginocchio. Nei rari casi di bambini con ci-
carico. Per incrementare l’attivazione del muscolo quadri- sti poplitee, la massa è di solito asintomatica ed è il pa-
cipite si possono inserire nel programma altri trattamenti ziente che si preoccupa per una tumefazione nella fossa po-
complementari, come l’elettrostimolazione neuromuscolare o plitea posteriore. Negli adulti, il disturbo è in genere rap-
il biofeedback elettromiografico. L’intensità dello stimolo deve presentato da una sensazione di dolore e di pienezza sul re-
essere abbastanza elevata da produrre una contrazione com- tro del ginocchio, aggravata dall’esercizio o dalle attività
pleta, prolungata del quadricipite come evidenziato dallo che prevedono flessioni ed estensioni importanti. Questi
spostamento in alto della rotula durante la contrazione del sintomi sono spesso associati ad altri sintomi che derivano
quadricipite. Lo spostamento in alto della rotula è impor- da condizioni patologiche secondarie, come lacerazioni del
tante per prevenire intrappolamenti della rotula nello spa- menisco, rotture del legamento collaterale mediale o artro-
zio intercondiloideo, che talvolta può essere un fattore resi degenerative.
sponsabile del “deficit estensorio” del ginocchio. ■ La rottura di una cisti poplitea può avvenire all’improv-
viso, causando dolore acuto e gonfiore nella regione del
polpaccio. Questa combinazione è stata chiamata “sindro-
Cisti di Baker (cisti poplitea) me pseudotromboflebitica”, perché i sintomi e i segni del-
la rottura di una cisti poplitea sono identici a quelli della
S. Brent Brotzman, MD tromboflebite, con un segno di Homans positivo e dolora-
bilità nella parte posteriore del polpaccio.
Premessa clinica Per escludere una tromboflebite è necessario un esame
Le cisti poplitee vengono spesso chiamate con l’eponimo “ci- Doppler o una flebografia. All’esame clinico, nelle trombo-
sti di Baker”. Nel 1877, Baker descrisse una grossa cisti po- flebiti si può rilevare alla palpazione un cordone duro in cor-
plitea ingrandita formata dall’intrappolamento di fluido in rispondenza della vena trombizzata, che non è presente nel
una borsa collegata con il tendine del semimembranoso. Egli caso di rottura di una cisti poplitea: tuttavia, in alcuni pa-
notò la stretta connessione della cisti con l’articolazione sinovia- zienti non è facile rilevare questo cordone alla palpazione.
le: il fluido penetrava nella borsa, ma non riusciva a scorrere La diagnosi differenziale della cisti poplitea comprende
indietro nella direzione opposta (si veda la Fig. 4-3). un fibrosarcoma, un sarcoma sinoviale, un fibroistocitoma
Nel 1938, Wilson notò che la borsa sotto il ventre me- maligno e cisti meniscali degenerative.
diale del gastrocnemio e la borsa sotto il semimembranoso Data l’alta incidenza delle patologie intrarticolari asso-
spesso avevano connessioni e concluse che la cisti poplitea ciate a cisti di Baker, nella valutazione delle cisti poplitee è
deriva dalla distensione della borsa gastrocnemio-semi- consigliata la RM.
membranosa. In uno studio di dissezione, Taylor e Rana Alla RM, le cisti meniscali degenerative hanno di solito
(1973) scoprirono che gran parte delle cisti poplitee aveva una lacerazione periferica comunicante e sono più mediali
una comunicazione a guisa di valvola tra la borsa del ga- o laterali rispetto alle vere cisti poplitee. La RM è inoltre
strocnemio mediale e l’articolazione del ginocchio. Lind- in grado di distinguere le cisti poplitee da masse solide o da
gren (1977) ha dimostrato che, con l’aumentare dell’età, tumori nella regione poplitea. Per l’alto contenuto di acqua
aumenta la frequenza della connessione tra la borsa e l’ar- libera nelle cisti, di solito la RM mostra un segnale di bas-
sa intensità nelle immagini pesate in T1 e un segnale di Negli adulti, si consiglia l’infiltrazione di steroidi nella
alta intensità nelle immagini pesate in T2. All’interno del- cisti, che in genere però ha solo un effetto temporaneo: la
le cisti poplitee sono spesso presenti setti, nonché emorra- cisti si ripresenta a meno che non vengano corrette le di-
gie, corpi liberi e frammenti. sfunzioni intrarticolari associate.
Se la RM è negativa per patologie intrarticolari, la ci-
sti viene trattata in modo sintomatico e seguita in moda-
Trattamento lità conservativa. La valutazione in artroscopia è indicata se
Nei bambini, le cisti poplitee sono generalmente benigne, la RM rivela una lesione intrarticolare che determina sin-
asintomatiche, a decorso stabile e raramente associate a pa- tomi di natura meccanica che non rispondono al tratta-
tologie intrarticolari. Di solito si raccomanda la RM per con- mento non chirurgico (antinfiammatori, bendaggi com-
fermare la diagnosi ed escludere la presenza di un tumore dei pressivi e fisioterapia). Se il dolore o la tumefazione persi-
tessuti molli. La maggior parte delle cisti poplitee nei bambi- stente interferisce con le attività della vita quotidiana no-
ni si risolve spontaneamente: la chirurgia non è consigliata. nostante i trattamenti conservativi è indicato il trattamen-
Tubercolo degli adduttori Quadricipite

Epicondilo mediale
Legamento
collaterale Adduttore
tibiale Capo mediale
del gastrocnemio
Retinacolo Sartorio
Legamento Gracile
obliquo
posteriore
Incisione Semitendinoso
“a bastone
da hockey”
Legamento popliteo obliquo
Gastrocnemio
Semimembranoso
Capo mediale
del gastrocnemio
Obliquo
posteriore
Semimembranoso
Cisti poplitea Semimembranoso

Menisco
mediale
Legamento collaterale tibiale
Figura 4-64. Approccio chirurgico posteromediale di Hughston e collaboratori per l’incisione delle cisti poplitee. A, Incisione “a bastone
di hockey” e strutture anatomiche sottostanti del ginocchio destro. B, Area esposta dall’incisione. La cute e i tessuti sottocutanei sono
stati rimossi per mostrare i rapporti della cisti poplitea con l’incisione anteriore del retinacolo mediale anteriore (A-B) e l’incisione poste-
riore della capsula (C-D). Il legamento obliquo posteriore può essere rimosso posteriormente per l’ispezione del menisco mediale e del-
l’aspetto intrarticolare della capsula posteriore. L’apertura e la retrazione della cisti rivelano la presenza di aderenze nel tessuto circo-
stante. La cisti può essere isolata e tolta interamente. (A-C, Da Curl WW: Popliteal cysts: historical background and current knowledge.
© 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,
vol. 4[3], pp. 129-133 per gentile concessione.)
to chirurgico. Se l’intervento artroscopico non rileva la Per questa ragione, nel trattamento delle fratture di
presenza di disturbi, può essere necessaria un’incisione a rotula deve essere evitata la rimozione totale della rotula.
cielo aperto. Il peduncolo che unisce l’articolazione alla ci- • Il movimento della rotula è regolato da un complesso
sti viene individuato e suturato o cauterizzato e la cisti vie- meccanismo. Nell’estensione del ginocchio, la rotula
ne rimossa. Il tasso di ricaduta dopo escissione delle cisti viene caricata in tensione. Tuttavia, con la flessione del
poplitee riportato è molto variabile e molti studi riferisco- ginocchio, la superficie articolare entra in contatto con
no recidive frequenti. la parte distale del femore ed è soggetta a una forza
Il trattamento dei disturbi intrarticolari concomitanti compressiva, la forza di reazione dell’articolazione femo-
spesso porta alla guarigione della cisti poplitea. Jayson rorotulea (FRFR) (si veda la Fig. 4-44).
(1972) ha riportato buoni risultati ottenuti con la sino-
viectomia anteriore in pazienti con artrite reumatoide e ci- Valutazione delle fratture di rotula
sti poplitea. • È spesso conseguente a una storia di un trauma diret-
Tecnica operatoria a cielo aperto to, di una trazione muscolare intensa o di una flessione
improvvisa e brusca del ginocchio a quadricipite con-
Hughston e colleghi (1991) hanno descritto una pro-
tratto.
cedura chirurgica seguita in una serie di 30 pazienti con
• L’esaminatore deve prestare attenzione nella palpazio-
solo 2 ricadute. In questa procedura è stato utilizzato un ap-
ne a un possibile difetto della rotula, a contusioni lo-
proccio posteromediale attraverso un’incisione mediale “a
calizzate o a dolorabilità sopra la rotula, a un’estensio-
bastone di hockey” a ginocchio flesso di 90° (Fig. 4-64).
ne debole o impossibile del ginocchio (ad es., nell’ese-
L’incisione della capsula parte tra l’epicondilo mediale e il
guire un SLR).
tubercolo adduttorio e si estende distalmente lungo il bor-
L’incapacità di estendere attivamente il ginocchio asso-
do posteriore del legamento collaterale tibiale (anteriore al
ciata all’evidenza radiografica di una frattura scomposta
legamento popliteo obliquo). Il legamento popliteo obli-
della rotula è un’indicazione assoluta per la riduzione chi-
quo viene spostato posteriormente. La cisti si trova tra il
rurgica e fissazione interna a cielo aperto o per la riparazio-
tendine del semimembranoso e il ventre mediale del ga-
ne chirurgica della rottura di rotula. Gli interventi chirurgici
strocnemio. La cisti viene staccata e liberata dalle aderen-
possono comprendere una riduzione a cielo aperto con fis-
ze che la circondano e rimossa insieme con l’origine capsu-
sazione interna e un’asportazione parziale della rotula.
lare della cisti. La lacerazione della capsula viene riparata
con suture non assorbibili, eventualmente rinforzate con Rotula bipartita
un peduncolo di lembo proveniente dal vasto mediale del • I nuclei di ossificazione secondari che non si sono fusi
gastrocnemio, come descritto da Rauschning (1980). con il corpo della rotula possono talvolta essere confu-
si con le rare fratture marginali o periferiche. Le ra-
Riabilitazione postoperatoria diografie della rotula controlaterale sono utili per la
Quando la ferita si è rimarginata, il ginocchio viene diagnosi differenziale perché la rotula bipartita non si
immobilizzato con un’ampia ingessatura cernierata, che presenta mai da un solo lato. La rotula bipartita, in
viene indossata per 2-3 giorni con carico assistito con le modo caratteristico, non risulta dolorosa alla palpazione
stampelle, se tollerato. Per i primissimi giorni dopo l’ope- dell’area sospetta, al contrario delle fratture marginali
razione, vengono eseguiti SLR e caute mobilizzazioni della o periferiche.
coscia e viene utilizzato il ghiaccio per controllare l’edema
e il dolore. Dopo 3-7 giorni dall’operazione si dà inizio a Classificazione delle fratture di rotula
una cauta mobilizzazione attiva del ginocchio stando at- Le fratture di rotula vengono classificate in base al mecca-
tenti a evitare eccessive tensioni sull’incisione mediale. ■ nismo di frattura (diretto o indiretto) e alla morfologia della
frattura.
Fratture della rotula I traumi diretti (ad es., fratture da contatto con il cru-
scotto dell’automobile) di solito provocano importanti
S. Brent Brotzman, MD frammentazioni, ma per lo più piccoli spostamenti. In que-
sto tipo di meccanismo di lesione, in genere l’importante
Anatomia e premessa cartilagine articolare dell’area di contatto viene danneg-
• La rotula è l’osso sesamoide più grande del corpo uma- giata pesantemente.
no ed è una componente funzionale molto importante Le fratture da traumi indiretti (ad es., nei salti) sono in
del meccanismo estensorio. genere meno comminute di quelle da traumi diretti, ma
• Il compito della rotula è quello di aumentare il braccio sono spesso scomposte e trasversali. La cartilagine articola-
di leva del quadricipite. Il contributo dato dalla rotula re è meno danneggiata che nei traumi diretti.
all’aumento della forza di estensione aumenta con la Per facilitare la programmazione del trattamento, le
progressiva estensione del ginocchio e raggiunge valo- fratture di rotula vengono classificate in base alla loro
ri pari al 30% a estensione completa. morfologia (Fig. 4-65).
mandazione di Hougton e Ackroyd (1979), siamo per

il trattamento chirurgico di queste fratture.
• Le fratture osteocondrali includono le fratture a mani-
cotto (si veda sopra) e i frammenti osteocondrali che
risultano da una lussazione della rotula o da un colpo
Trasversa non scomposta diretto. Quest’ultimo tipo può provocare frammenti di-
Verticale
spersi che diventano corpi liberi fastidiosi (rimozione
chirurgica o fissazione transossea per i frammenti gran-
di) o un frammento di frattura che non si sposta (trat-
tamento non chirurgico).
Radiografie
Trasversa scomposta Osteocondrale Devono essere eseguite proiezioni anteroposteriori, laterali
e “a sole nascente” del ginocchio. Per la proiezione latera-
le, si deve utilizzare il metodo Insall (Fig. 4-1B) per deter-
minare l’altezza della rotula e per escludere rotture associa-
te del tendine rotuleo con risultante “rotula alta”, perché il
quadricipite incontrastato tira la rotula verso l’alto.
La lunghezza del tendine rotuleo (dal polo distale del-
Comminuta non scomposta
la rotula al tubercolo tibiale) viene misurata e confrontata
con l’altezza della rotula. Se il rapporto tra la rotula e la
lunghezza del tendine rotuleo è <0,8 la rotula è troppo alta
(cioè patella alta) e si deve sospettare una rottura del ten-
dine rotuleo con una retrazione prossimale.
La proiezione “a sole nascente” che viene usata di so-
A manicotto
lito segue il metodo Merchant (ginocchio flesso di 45°).
Comminuta scomposta
Figura 4-65. Le fratture della rotula sono classificate in base al Trattamento
quadro radiografico. Le fratture con spostamento vengono trat-
tate chirurgicamente. Le fratture senza spostamento in un pa- Il ripristino della congruenza articolare delle parti artico-
ziente che è in grado di compiere un SLR sono in genere trattate lari della rotula è molto importante per evitare artrosi
in modo conservativo. (Da Carpenter JE, Matthews LS: When the post-traumatiche.
kneecap and kneecap extensors are injured. J Musculoskel Med • I fattori più importanti nel trattamento delle frattu-
14[2]:83-90, 1997. Artista: Charles H. Boyter.)
re di rotula sono il ripristino della congruenza arti-
colare e il recupero della capacità di estendere atti-
• Le fratture trasversali avvengono in direzione mediola-
vamente il ginocchio.
terale. Di solito interessano il terzo centrale o distale
della rotula. Le fratture trasversali con spostamento Le fratture di rotula con incongruenza articolare (gra-
della rotula in genere richiedono riduzione a cielo dino) superiori a 2 mm o diastasi dei due frammenti
aperto e fissazione interna; le fratture trasversali senza (polo superiore e inferiore) superiore a 3 mm richiedono
spostamento vengono generalmente trattate senza in- il trattamento chirurgico. L’incapacità di estendere attiva-
tervento chirurgico. mente il ginocchio (rottura del meccanismo estensorio) è
• Le fratture verticali sono rare e si hanno in direzione su- un’indicazione al trattamento chirurgico.
peroinferiore. In genere, il meccanismo estensore non
è danneggiato (trattamento non chirurgico). Trattamento conservativo
• Le fratture marginali coinvolgono il margine della rotu- • Il trattamento conservativo è consigliato per la mag-
la e non danneggiano la funzione del meccanismo gior parte delle fratture verticali e per le fratture con
estensore (trattamento non chirurgico). meno di 2 mm di incongruità articolare delle superfici
• Le fratture a manicotto avvengono tipicamente nei articolari (gradino) e un meccanismo estensorio intat-
bambini. Il polo inferiore (raramente quello superiore) to al test SLR. Ad esempio, un paziente con una frat-
è spinto via (avulsione) con gran parte dell’importan- tura traversa senza spostamento che può eseguire un
te cartilagine articolare, che è molto difficile da indi- SLR non deve essere trattato chirurgicamente.
viduare radiograficamente. La diagnosi di frattura a • Spesso, con il trattamento conservativo si perde qual-
manicotto è clinica per la presenza di dolore locale e che grado della flessione massima, ma il grado di sod-
dolorabilità e impossibilità di estendere attivamente il disfazione del paziente è alto (>95%). Bostrom (1972)
ginocchio in modo completo: le radiografie mostrano ha descritto un dolore lieve o nullo nell’89% di questi
una rotula alta rispetto al lato sano. Secondo la racco- pazienti e funzioni normali o leggermente danneggiate
Trattamento conservativo delle fratture di rotula
Settimane 0-6 • Dare inizio a esercizi isocinetici alla velocità di 60-120°/sec
• Ghiaccio ininterrotto finché l’edema non scompare. per rinforzare il quadricipite e ridurre le forze
• Indossare un tutore cernierato per mantenere estesa la gamba dell’articolazione femororotulea che si producono alle alte
per 2-3 settimane o un tutore di controllo del movimento velocità.
bloccato a 0° per un paziente molto collaborante. • Per il rinforzo degli ischiocrurali utilizzare l’alzarsi dallo
• Permesso il carico con le stampelle secondo tolleranza. sgabello.
• Utilizzare un rialzo per il tallone di 0,5 cm (inserito nella Settimane 6-12
scarpa) per l’arto controlaterale per facilitare il passaggio sul • Dare inizio e continuare con gli esercizi in catena chiusa,
pavimento dell’arto infortunato “rigido”. come mini-accovacciamenti limitati a 40° e step.
• Iniziare serie di contrazioni del quadricipite, dei glutei e degli • Si può utilizzare il Theraband per porre resistenza durante gli
ischiocrurali e SLR in tutti i piani dello spazio (posizione esercizi per l’anca e i mini-accovacciamenti.
supina e in piedi) prima della dimissione dall’ospedale (le • Dare inizio agli esercizi con la tavola BAPS.
contrazioni del quadricipite aiutano a prevenire la formazione • Dare inizio agli affondi (generalmente a 8-10 settimane).
di aderenze durante il processo di guarigione). • Si può utilizzare la cyclette con la resistenza solo con l’arto
• Si possono iniziare esercizi in catena cinetica aperta e chiusa affetto per favorire il rinforzo.
con il tutore, soprattutto per il rinforzo dell’anca. • Poiché molti pazienti con fratture della rotula possono a
• Sostituire il gesso con un tutore con controllo del movimento volte sviluppare qualche grado di condromalacia, è essenziale
dopo 2-3 settimane. insistere sul recupero della forza del quadricipite per aiutare
• Iniziare l’elettrostimolazione per la rieducazione del l’assorbimento del carico del peso corporeo che è trasmesso
quadricipite. dalla catena cinetica.
• Progressione dal carico secondo tolleranza con le stampelle • Il programma di esercizi dovrebbe incentivare il recupero
fino al carico con un bastone. della forza e dell’estensibilità degli arti inferiori. Una volta
• In generale, dare inizio allo stretching e a esercizi di raggiunto, eseguire un programma di mantenimento dando
mobilizzazione a 3-4 settimane (esercizi in catena cinetica particolare importanza agli esercizi in catena cinetica chiusa.
aperta e chiusa). Tutti gli esercizi devono essere svolti all’interno del raggio
• Dare inizio a una cauta mobilizzazione della rotula; il paziente libero da dolore.
deve essere indipendente nell’eseguire questo esercizio. • Valutare l’arto inferiore complessivamente, soprattutto
• A 6 settimane circa, dare inizio all’utilizzazione della cyclette un’eccessiva pronazione del piede, che aggiunge ulteriore
con il sellino alto e senza resistenza per la mobilizzazione e lo stress al ginocchio ed esacerba i sintomi femororotulei.
stretching. Utilizzare ortesi se si nota una pronazione eccessiva.
nel 91%. Il 90% dei pazienti trattati non chirurgica- Tecnica operatoria per la rotula (principi generali)
mente ha un ROM da 0° a 120°. • Evitare ulteriori traumi ai tessuti molli causati da un
• Da 4 a 6 settimane di immobilizzazione in estensione eccesso di flessione del ginocchio, al contatto diretto
in gesso o in tutore cernierato seguito da esercizi cau- con il ghiaccio o a splint eccessivamente compressivi.
ti, progressivi e, più tardi, da esercizi di rinforzo del • Se un ematoma teso stira la cute che lo ricopre, si pren-
quadricipite. de in considerazione l’aspirazione dell’ematoma.
• Utilizzare un’incisione longitudinale (non trasversale). Le
Trattamento chirurgico incisioni trasversali sono migliori da un punto di vista
La maggior parte delle fratture di rotula viene trattata cosmetico, ma non possono quasi mai essere usate per
chirurgicamente. possibili futuri interventi (possibili distacchi successivi).
• Evitare eccessi di tensioni o tensioni prolungate du-
Il trattamento mira a preservare, se possibile, la fun-
rante l’intervento.
zione della rotula, preferibilmente attraverso riduzione a
• Spesso le fratture comminute (specialmente del polo
cielo aperto e fissazione interna se la qualità dell’osso lo
inferiore) sono sottostimate ai raggi X: è di importan-
permette. Il ripristino della congruenza articolare è la
za vitale una rivalutazione durante l’operazione.
chiave per evitare artrosi post-traumatiche.
• La parziale asportazione della rotula con la riparazio-
• È importante ottenere una fissazione sicura e stabile ne dei tendini è preferibile a una riduzione debole a
per un movimento precoce del ginocchio durante la cielo aperto e una fissazione interna dell’osso spu-
mobilizzazione. Se la qualità dell’osso è cattiva, si con- gnoso frammentato.
serva un frammento più grosso (in genere il superiore) • Le fratture comminute spesso possono essere converti-
con molta cartilagine articolare e si esegue un’asporta- te in semplici fratture traverse con una fissazione lag
zione parziale della rotula (Fig. 4-66). screw dei frammenti comminuti.
Figura 4-66. Tecnica della banda di tensione AO modificata per la fissazione delle fratture di rotula (si veda il testo). A, Trapanazione re-
trograda del frammento prossimale. Fili metallici K segnano il limite prossimale del foro durante la riduzione. B, Riduzione, fissazione e
trapanazione anterograda parziale del frammento distale. Fili metallici K con estremi prepiegati vengono fissati attraverso la porzione di
osso del polo distale. C, Con un ago di grande diametro, il filo da 1,2 millimetri della banda di tensione è posto in profondità ai due
estremi dei fili K in stretto contatto con la rotula attraverso le robuste inserzioni del tendine quadricipitale e del legamento rotuleo. Me-
dialmente e lateralmente, il filo della banda di tensione passa anteriormente alla rotula e in genere non è incrociato. È teso e torto in
modo sicuro e l’estremo “a coda di maiale” viene ripiegato sulla superficie dell’osso. Sono utili un nodo attorcigliato o un nodo qua-
drato. La tecnica di fissazione con un filo AO piegato non è abbastanza sicura per una fissazione definitiva. D, Gli estremi prossimali pre-
piegati dei fili K vengono guidati verso il polo prossimale e l’estremo distale, se necessario, viene tagliato. (A-D, Da Sanders R, Gregory
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Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
L’obiettivo più importante è il ripristino della con- re i gradi di flessione nei quali la ricostruzione è stabi-
gruenza articolare sotto visione e palpazione dirette. le e comunicarlo al terapista.
• Si raccomanda l’estensione dell’esposizione con una
Patellectomia parziale
piccola incisione della capsula mediale perirotulea per
• Vengono utilizzate suture intrecciate di poliestere di
consentire la visione e la palpazione diretta della con-
numero 2 per ricongiungere il tendine rotuleo alla ro-
gruenza articolare.
tula attraverso molti fori di trapano.
• La tecnica della messa in tensione della banda modifi-
• Conservare quanto più possibile della lunghezza del
cata è attualmente la tecnica di intervento più utiliz-
tendine rotuleo.
zata.
• I fori praticati con il trapano sulla rotula dovrebbero
• La banda di tensione anteriore (fili di misura 18 avvolti
entrare più vicino possibile alla superficie articolare in
sopra i fili di Kirshner e sopra la parte anteriore della
modo che vi sia il minimo gradino tra il tendine e la
rotula) agisce per neutralizzare la grande forza di di-
rimanente cartilagine articolare della rotula.
strazione lungo la rotula che compare con la contra-
• Le complicazioni postoperatorie possono essere ridotte
zione del quadricipite e la flessione del ginocchio.
con una cura rigorosa e attenta della ferita, un’accura-
• Evitare di fare l’errore più comune nella tecnica della
ta riduzione della frattura, una fissazione stabile e una
banda di tensione, legata all’incapacità di portare la
precoce mobilizzazione.
tensione a diretto contatto con il polo distale e prossi-
male della rotula, lasciando che si interpongano i tes- Trattamento postoperatorio (principi generali)
suti molli. • Monitorare continuamente la ferita dopo l’operazione.
• Irrigare e rimuovere tutti i piccoli pezzi e i frammenti • È praticamente impossibile scaricare completamente la
che in un secondo tempo potrebbero agire come corpi rotula dopo l’operazione: la frattura viene caricata da
liberi intrarticolari. ogni contrazione del quadricipite.
• Durante l’operazione, sottoporre il ginocchio a un • Il carico in sé non aumenta la forza del quadricipite;
ROM cauto dopo la fissazione chirurgica per osservare tuttavia, è permesso il carico con l’uso di un tutore
la stabilità della ricostruzione chirurgica. Documenta- bloccato in estensione.
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna
*Nota. I protocolli riabilitativi variano a seconda del tipo di del chirurgo. Per osservare la stabilità e la ricostruzione della
frattura, della tecnica chirurgica e della filosofia riabilitativa frattura viene spesso eseguito un cauto ROM intraoperatorio
Trattamento postoperatorio delle fratture di rotula dopo riduzione a cielo
aperto e fissazione interna (continuazione)
dopo cerchiaggio di tensione (o rotulectomia parziale). il paziente deve essere indipendente nell’eseguire questo
Queste informazioni (ad es., stabile a 90° di flessione) sono esercizio.
utili per verificare il timing dei progressi del ROM • Dare inizio all’elettrostimolazione per la rieducazione del
postoperatori. È necessario prendere nota dei gradi quadricipite.
di flessione raggiunti durante l’intervento e comunicarli • Cyclette con la sella alta e senza resistenza. Iniziare a 5-6
al terapista. settimane.
Giorni 1-7 dopo l’operazione Settimana 6
• È tollerato il carico con le stampelle o il deambulatore • Assicurarsi dell’evidenza radiografica della guarigione della
utilizzando un tutore cernierato sulla gamba per frattura.
mantenerla estesa o un tutore lungo del commercio • Progredire con esercizi isometrici con un peso di 0,5-1 kg
sul ginocchio bloccato in estensione (0°). alla caviglia per SLR.
Il tutore può essere sbloccato durante il cammino • Stool scoot.
a circa 3 settimane se vi è un buon controllo del • Aumentare distanza, velocità e resistenza sulla cyclette.
quadricipite. • Iniziare cauti esercizi in catena chiusa
• Elevazione massima e ghiaccio per 3-5 giorni. • Mini-accovacciamenti limitati a 30°.
• Caute contrazioni del quadricipite, se la ricostruzione • Seduti contro il muro.
chirurgica è molto stabile. • Stool scoot.
• Utilizzare un rialzo sotto il tallone della scarpa • Gradini laterali (piattaforma di 10 cm).
controlaterale per facilitare il passaggio della gamba • Contrazioni degli ischiocrurali con un peso alla caviglia di
infortunata estesa durante il cammino. 1-2,5 kg.
• Utilizziamo un tutore cernierato finché il paziente non
Settimane 2-6 raggiunge i 90° di flessione e un ottimo controllo del
• Dare inizio a esercizi di cauta mobilizzazione della rotula; quadricipite.
Reperti tipici in condizioni del ginocchio di frequente riscontro
Lussazione acuta della rotula Negli atleti che corrono.

Il paziente spesso lamenta che “il ginocchio si sposta”. Errori nel riallenamento, come correre in salita, progressione troppo
Dolore alla pressione sopra il retinacolo mediale (lacerato). rapida (variabile).
Di solito un versamento teso (emartro). Dolore durante la salita, lo Stairmaster o esercizi di ampie flessioni.
Test di apprensione della rotula positivo e aumento dell’escursione
laterale al test dello scivolamento laterale. Ginocchio del saltatore
Può essere presente una frattura osteocondrale della rotula o una Dolore al tendine rotuleo.
sublussazione della rotula alla proiezione “a sole nascente”. Dolorabilità alla palpazione del tendine rotuleo.
Storia pregressa di salti ripetitivi, corsa o sindrome da sovraccarico.
Rottura del legamento crociato anteriore
Trauma acuto. Lesione del legamento collaterale mediale
Versamento immediato (<2 ore). Meccanismo forzato in valgo (acuto).
Impossibilità di continuare a giocare. Dolore mediale e dolorabilità sopra il legamento collaterale mediale.
Instabilità soggettiva. Piccolo versamento localizzato (variabile) sopra il legamento
Test di Lachman positivo, test del pivot shift. collaterale mediale.
Segno del cassetto anteriore positivo (di solito). Dolore o apertura al test dello stress in valgo a 30° di flessione del
ginocchio nel 2°-3° tipo di lesione del legamento collaterale mediale.
Cisti di Baker
Massa posteriore sul retro del ginocchio. Rotture dei menischi
Può essere positiva alla transilluminazione. Un blocco vero è quasi sempre patognomonico (si osserva anche in
Molto spesso associata a una patologia intrarticolare (ad es., rotture presenza di corpi liberi).
dei menischi). Dolore alla rima mediale o laterale dell’articolazione e dolorabilità.
Dolore alla rima articolare durante torsione o flessioni profonde di
Sindrome della benderella ileotibiale ginocchio.
Dolore laterale al ginocchio e dolorabilità sulla benderella ileotibiale. Test di McMurray positivo. continua
Reperti tipici in condizioni del ginocchio di frequente riscontro (continuazione)

Ginocchio bloccato o ridotta estensione (manico di secchio) se lo femororotulea), come un angolo Q aumentato, un’inclinazione della
strappo è esteso. rotula, un piede piatto, una rotula alta.
Test della compressione di Apley positivo (variabile). Nessun sintomo o segno meccanico.
Dolorabilità alla palpazione della faccetta rotulea; vi possono essere
Morbo di Osgood-Schlatter crepitii.
Atleti attivi, con scheletri immaturi.
Tubercolo tibiale dolente alla pressione. Rottura del legamento crociato posteriore
Tubercolo tibiale prominente. Test del cassetto posteriore eccessivo.
Meccanismo di lesione del legamento crociato posteriore (si veda la
Artrosi sezione).
Inizio insidioso o graduale. Versamento (variabile).
Deformità angolari (variabile). Segno della caduta posteriore.
Versamento (variabile).
Rima articolare ridotta alle lastre AP in piedi. Lesione dell’apparato capsulolegamentoso posterolaterale
Dolorabilità e dolore sulla linea dell’articolazione colpita. Segno del cedimento posteriore.
Osteofiti (variabili). Segno del cassetto posteriore positivo.
Test della rotazione esterna positivo (Loomer).
Osteocondrite dissecante Spesso associato a lesione di un altro legamento.
Inizio vago, insidioso, con scatti, schiocchi, blocchi, leggero scivolamento.
Le radiografie (proiezione “tunnel”) mostrano spesso una lesione da Borsite prepatellare (ginocchio della lavandaia)
OCD. Borsa gonfia e grossa sopra la faccia anteriore del ginocchio.
La RM è utile ad alcuni livelli per la diagnosi e per stabilire l’età della Spesso storia pregressa di continue forze di taglio sulla faccia
lesione. anteriore del ginocchio (flessioni ripetitive del ginocchio [ad es.,
palchettista], ecc.).
Sindrome femororotulea (dolore anteriore del ginocchio) L’aspirazione del ginocchio è negativa – NON vi sono versamenti
Dolore anteriormente al ginocchio. intrarticolari.
Spesso bilaterale.
Accentuato dalle attività che aumentano le forze di reazione Sindrome di Sinding-Larsen-Johanssen
sull’articolazione femororotulea (accovacciamenti, salti, corsa, salita Dolorabilità al polo inferiore della rotula.
delle scale). Alterazioni radiografiche al polo inferiore (apofisite da trazione).
Spesso è alla base di modificazioni biomeccaniche (si veda la sezione Vi può essere una tumefazione palpabile al polo inferiore della rotula.
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Capitolo 5
Lesioni della caviglia e del piede
Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
Distorsioni della caviglia

Instabilità cronica laterale della caviglia:
riabilitazione dopo la ricostruzione
del legamento laterale della caviglia
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare)
Disfunzioni del tendine di Achille
Insufficienza del tendine del tibiale posteriore
Metatarsalgia Distorsioni della caviglia
Alluce rigido Ken Stephenson, MD
Stiramento della prima articolazione
Le distorsioni della caviglia costituiscono il 15% di tutti gli
metatarsofalangea (turf toe) infortuni negli atleti, con circa 23.000 lesioni dei lega-
Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) menti della caviglia dichiarate ogni giorno negli Stati Uni-
ti. Sono più frequenti nel basket, nella pallavolo, nel cal-
cio e nella danza. La maggior parte dei pazienti recupera
completamente, ma nel 20-40% circa compaiono dolore e
instabilità cronica.
Cenni di anatomia
La stabilità di un’articolazione dipende dai vincoli intrin-
seci costituiti dalla configurazione ossea e dal contenimen-
to attivo e passivo dei tessuti molli. La caviglia, in posizio-
ne neutra, è un’articolazione abbastanza stabile perché la
porzione anteriore della troclea dell’astragalo, che è più
ampia, è stretta nel mortaio tibioperoneale. Durante la fles-
sione plantare, nella cavità articolare tibioperoneale viene
a trovarsi la parte posteriore della troclea dell’astragalo, che
essendo più stretta ha maggiore spazio a disposizione; ciò
consente movimenti di lateralità e in particolare di supi-
nazione. Il contenimento attivo dei tessuti molli dipende
dall’unità muscolotendinea coinvolta nel movimento e nel
sostegno dell’articolazione. Tuttavia, l’astragalo, non aven-
do inserzioni tendinee, deve fare affidamento, in modo in-
diretto, sull’azione muscolare che agisce sulle ossa adiacen-
ti. Il sostegno passivo è garantito dai legamenti mediale, la-
terale e posteriore e dalla sindesmosi. Il complesso lega-
mentoso laterale è la struttura maggiormente coinvolta
nelle distorsioni della caviglia.
371
I tre componenti principali del complesso legamento- plantare: è il primo freno alla supinazione nella flessione
so laterale sono il legamento astragaloperoneale anteriore plantare. Anche il LCP è rilasciato in posizione neutra, ma
(LAPA), il legamento calcaneoperoneale (LCP) e il lega- è teso nella dorsiflessione.
mento astragaloperoneale posteriore (LAPP) (Fig. 5-1). Il I più comuni infortuni della caviglia comportano lo
LAPA è rilasciato in posizione neutra e teso nella flessione strappo isolato del LAPA, seguito dallo strappo combinato
Cartilagine
di accrescimento
della tibia
Legamento
Cartilagine
astragaloperoneale
di accrescimento
posteriore
del perone
Legamento
Legamento astragaloperoneale
calcaneoperoneale anteriore
Tibiale posteriore
Flessore lungo delle dita
Tibiale anteriore Arteria tibiale posteriore

Nervo tibiale
Flessore lungo dell’alluce
Figura 5-1. A, La stabilità della caviglia è assicurata posterolateralmente dai tendini dei peronei lungo e breve, medial-
mente dai tendini del tibiale anteriore, del flessore lungo delle dita e del flessore lungo dell’alluce. Quando il piede è
flesso plantarmente, il legamento astragaloperoneale anteriore (LAPA) è teso ed è più esposto a lesione rispetto ai lega-
menti calcaneoperoneale (LCP) e astragaloperoneale posteriore (LAPP). Nei bambini, la cartilagine di accrescimento è par-
ticolarmente vulnerabile alle fratture perché è più debole dei legamenti circostanti, delle ossa e del periostio. B, Le strut-
ture che scendono anteriormente lungo la faccia mediale della caviglia comprendono il tendine del tibiale anteriore, la
vena safena e i nervi. Dietro il malleolo mediale si trovano l’importante tibiale posteriore, il flessore lungo delle dita, l’ar-
teria tibiale posteriore e le vene, il nervo tibiale e posteriormente il flessore lungo dell’alluce.
Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede 373
Tendine del Perone

peroneo lungo Tibia
Tendine del Astragalo

peroneo breve
Legamento
Tendine di Achille astragaloperoneale anteriore
Legamento Legamento biforcato

astragaloperoneale
posteriore
Legamento
calcaneoperoneale
Perone
Perone
Tibia Tibia Membrana
interossea
Membrana Legamento
interossea astragaloperoneale
posteroinferiore
Legamento
Legamento astragaloperoneale
astragaloperoneale Legamento posteriore
anteroinferiore deltoideo
Legamento
deltoideo Legamento
Astragalo calcaneoperoneale
Legamento
astragaloperoneale Astragalo
anteriore
Calcagno
Figura 5 -1 Continuazione. C, Visione laterale della caviglia che mostra i più importanti stabilizzatori muscolotendinei e
legamentosi. D, Visione anteriore (sinistra) e posteriore (destra) dei legamenti della sindesmosi. Il legamento interosseo
è profondo rispetto al legamento tibioperoneale anteriore inferiore e tibioperoneale posteriore inferiore. Le distorsioni
della sindesmosi sono di solito provocate da forze rotatorie, interne o esterne, ad alto impatto. Lesioni di basso grado
possono avvenire isolate o in unione con altre lesioni legamentose della caviglia o del piede. Le distorsioni gravi della sin-
desmosi possono provocare una destabilizzazione del mortaio, di solito accompagnata da frattura. (A, Da Ganley TJ,
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del LAPA e del LCP. Il meccanismo della lesione è di soli- dolorabilità, il danno funzionale è assente o minimo e non
to una supinazione del piede in flessione plantare (Fig. 5-2). compare instabilità articolare. Nella distorsione di grado 2,
o moderata, vi sono una parziale rottura del legamento con
Classificazione degli stiramenti del legamento moderata tumefazione e dolorabilità, una certa perdita del-
collaterale laterale la funzione articolare e una lieve instabilità. Nella distor-
sione di grado 3, o grave, vi è una rottura completa dei le-
Nella distorsione di grado 1, o distorsione leggera della ca- gamenti (LAPA e LCP) con tumefazione, ecchimosi e do-
viglia, il legamento viene solo stirato e non compaiono rot- lorabilità, incapacità di sostenere il peso sull’arto e instabi-
ture macroscopiche; è presente una modesta tumefazione o lità meccanica dell’articolazione (Fig. 5-3).
Esame obiettivo
L’esame obiettivo rivela una lieve tumefazione nelle di-
storsioni di grado 1 e una tumefazione diffusa, da modesta
a importante, nelle distorsioni di grado 2 e 3. La dolorabi-
lità di solito viene rilevata sul bordo anteriore del perone
nelle lesioni del LAPA e sull’apice del perone nelle lesioni
del LCP. Si devono palpare anche la regione della sinde-
Tibia smosi e la base del quinto metatarso per escludere danni a
queste strutture.
Perone Per individuare segni di instabilità articolare vengono
di solito utilizzati il test del cassetto anteriore e il test di
Legamento
astragaloperoneale inclinazione dell’astragalo (tilt astragalico) (Fig. 5-4A e B).
anteriore Il test del cassetto anteriore viene effettuato stabilizzando
con una mano anteriormente la parte distale della tibia e ti-
Legamento rando in avanti con l’altra mano, posta dietro il tallone, il
calcaneoperoneale piede in leggera flessione plantare. Un risultato positivo, >5
mm di traslazione anteriore, indica una rottura del LAPA.
Il test di inclinazione dell’astragalo viene eseguito stabiliz-
zando con una mano la porzione distale della tibia e supi-
nando contemporaneamente astragalo e calcagno con l’al-
tra mano. Un risultato positivo, >5 mm con un limite fina-
le elastico, indica una lesione combinata del LAPA e del
LCP (Fig. 5-4C). È importante confrontare sempre la cavi-
glia affetta con quella controlaterale perché alcuni pazienti
Figura 5-2. Tipico meccanismo di lesione nelle distorsioni: fles- sono per natura più flessibili (lassità legamentosa generaliz-
sione plantare, supinazione e adduzione. Il LAPA si strappa più zata) e questo potrebbe portare a un test falso positivo.
frequentemente in un meccanismo di flessione plantare e supina-
zione. (Da Lane SE: Severe ankle sprains. Physician Sports Med
19[11]:43-51, 1990.) Valutazione della caviglia dopo un trauma
in supinazione
Palpazione del collaterale laterale (LAPA e LCP)
Palpazione mediale del legamento deltoideo
Diagnosi Palpazione del perone prossimale vicino al ginocchio per
escludere la frattura di Maisonneuve (lacerazione della
Una lesione in supinazione è di solito associata a una sen- membrana interossea e frattura del perone prossimale)
sazione di lacerazione o a uno schiocco che il paziente av- Test di compressione per escludere la rottura della sindesmosi
verte nella regione laterale della caviglia. Nelle distorsioni alla caviglia con risultante instabilità del mortaio (Fig. 5-5A).
di grado 2 e 3 la tumefazione compare immediatamente, Test di rotazione esterna (Cotton) (Fig. 5-5B) per ricercare una
l’intenso dolore iniziale si calma dopo qualche ora, ma ri- lesione della sindesmosi.
torna più intensamente quando l’emorragia continua 6-12 Palpazione della base del quinto metatarso per escludere una
ore dopo il trauma. frattura da avulsione da trazione del peroneo breve.
Test del cassetto anteriore e di pronazione (tilt dell’astragalo).
Test motorio del tibiale posteriore (supinazione) e del tendine
dei peronei (pronazione).
Lesioni della sindesmosi

La distruzione del complesso legamentoso della sindesmosi
(legamento tibioperoneale e membrana interossea) può in-
teressare fino al 10% delle lesioni dei legamenti della cavi-
glia (Fig. 5-6). L’esaminatore deve sempre applicare i test
per valutare questa lesione (si vedano il test di compressio-
ne e il test di rotazione esterna, più avanti). La rottura del-
la sindesmosi è spesso associata alla rottura del legamento
Figura 5-3. Distorsione di grado 3. Si notano ecchimosi e tume-
deltoideo (mediale) ed è frequente la frattura concomitan-
fazione importanti associati a una lesione di grado 3. (Da Lane SE: te del perone (si veda la sezione sulle fratture della cavi-
Severe ankle sprains. Physician Sports Med 18[11]:43-51, 1990.) glia). Il meccanismo può essere una pronazione del piede in
Figura 5-4. A, Sinistra, Test del cassetto anteriore per l’instabilità legamentosa. Afferrare il tallone del paziente e tirare in
avanti mentre l’altra mano, posta davanti alla faccia anteriore, fissa la tibia. Una traslazione superiore a 3 mm o una differenza
rispetto al lato sano indicano una rottura del LAPA. Destra, Un’eccessiva traslazione anteroposteriore (AP) della tibia sull’astra-
galo nel test del cassetto indica che il paziente ha una lesione del LAPA.
combinazione con una rotazione interna della tibia sul pie- zione neutra (la parte più larga dell’astragalo) per evitare li-
de fisso, come accade nei giocatori di football nei quali vie- mitazioni della dorsiflessione dopo l’operazione. Per 6-8
ne applicata al piede, bloccato in pronazione sul campo, settimane dopo l’operazione viene utilizzato uno stivale per
una forza di rotazione esterna. camminare (carico sfiorante). I primi movimenti attivi e
I punti di dolorabilità e di dolore sono localizzati prin- passivi fuori dallo stivale vengono incoraggiati a partire dal
cipalmente sulla parte anteriore della sindesmosi (non sul settimo giorno e il carico totale è concesso dopo 6 setti-
legamento collaterale mediale come nelle distorsioni della mane. Si intraprende un programma riabilitativo aggressi-
caviglia) e il paziente di solito non riesce a caricare. Que- vo, che prende di mira il range articolare (ROM), il rinfor-
ste lesioni sono tipicamente più gravi delle distorsioni, con zo e gli esercizi propriocettivi (si veda il protocollo di ria-
dolore, tumefazione e difficoltà di carico maggiori. Le ra- bilitazione delle distorsioni della caviglia nelle pagine se-
diografie sotto stress eseguite con la caviglia in rotazione guenti). Il paziente deve essere informato sui tempi di gua-
esterna (in flessione sia dorsale sia plantare) spesso mostra- rigione, più lunghi rispetto a una distorsione di caviglia, sul
no la diastasi tra tibia e perone. La scintigrafia ossea è uti- possibile dolore e sui postumi a distanza, come l’ossificazio-
le se la diagnosi è sospettata, ma difficile da confermare. ne eterotopica.
Le rotture parziali e isolate della sindesmosi vengono di I fattori cruciali per un buon risultato dopo una lesio-
solito trattate in modo conservativo con un bendaggio ges- ne della sindesmosi sono il riconoscimento della lesione e
sato amovibile per 6-8 settimane (carico parziale con le la possibilità di ottenere e mantenere una riduzione anato-
stampelle). Nelle rotture complete della sindesmosi il pe- mica del mortaio e della sindesmosi distale dell’arto. Per
rone può accorciarsi e ruotare esternamente. Vengono trat- evitare complicanze più catastrofiche, come l’allargamento
tate con una sutura del legamento e con una fissazione tem- del mortaio e l’incongruenza articolare (ad es., artrosi post-
poranea di tibia e perone con una vite transindesmosica. La traumatica precoce) è di solito indicata la fissazione della
vite deve essere posta con la caviglia da dorsiflessa a posi- sindesmosi.
C
Figura 5 -4 Continuazione. B, Test di inclinazione dell’astragalo (test dello stress in supinazione): valuta l’integrità
del LCP. Questo test può essere eseguito con la guida delle mano sotto radiografia. Supinare il piede mentre con una
mano si stabilizza la tibia e con l’altra l’articolazione sottoastragalica. C, Sinistra, Proiezione AP della caviglia prima del-
lo stress. Destra, Proiezione AP della caviglia in un test di supinazione che mostra una notevole lesione del legamento
laterale. (A, Sinistra, Da Ganley TJ, Flynn JM, Pill SG, Hanlon PA: Ankle injury in the young athlete: fracture or sprain? J
Musculoskel Med 17:311-325, 2000. Artista: Teri J. McDermott; Destra, Da Baker CL, Todd JL: Intervening in acute ank-
le sprain and chronic instability. J Musculoskel Med 12[7]:51-68, 1995; B, Da Meisterling RC: Recurrent lateral ankle
sprains. Physician Sports Med 21[3]:123-135, 1993; C, Da Lassiter TE, Malone TR, Garrett WE: Injuries to the lateral li-
gaments of the ankle. Orthop Clin North Am 20:632, 1989.)
Perone
Tibia
Membrana
interossea
Figura 5-5. A, Il test di compressione viene utilizzato per valutare i legamenti della sindesmosi della caviglia. Si ese-
gue afferrando dal davanti la parte prossimale della gamba e stringendo perone e tibia, comprimendo così i legamenti
interossei. Se esiste una lesione della sindesmosi, l’atleta accusa dolore alla parte distale dell’articolazione della caviglia.
B, Il test di stress in rotazione esterna viene eseguito con la caviglia in posizione neutra e il ginocchio flesso a 90°. Il
medico, mentre con una mano stabilizza la tibia e il perone, con l’altra ruota esternamente la caviglia. Un dolore nella
zona della sindesmosi indica una sua lesione. C, Nello “shuck test” tibioastragalico (Cotton test) l’esaminatore tiene
con una mano la parte inferiore della gamba, mentre con l’altra applica, alternativamente, una forza in direzione me-
diale o laterale sull’astragalo. Un dolore alla sindesmosi o una sensazione di cedimento (il confronto con il lato sano può
essere utile) indica una lesione ai legamenti della sindesmosi. (A, Da Cosby LA, Davick JP: Managing common football
injuries on the field. J Musculoskel Med 17:651-669, 2000. Artista: Robin Lazarus Clark; B e C, Da Bassewitz HL, Shapi-
ro MS: Persistent pain after ankle sprain. Physician Sports Med 25[12]:58-67, 1997.)
Valutazione radiografica viglia su lastre che comprendono l’intera lunghezza della

Le radiografie vengono fatte per escludere fratture dei tibia: proiezione anteroposteriore (AP), laterale e del mor-
malleoli laterale e mediale, dell’astragalo e della base del taio (Fig. 5-7A) e tre proiezioni del piede (AP, laterale e
quinto metatarso. Devono includere tre proiezioni della ca- obliqua) (Fig. 5-7B-D). Le radiografie sotto stress possono
Vista anteriore Vista posteriore
Membrana
interossea Figura 5-6. Componenti dell’estremità distale
della sindesmosi (LEDS). La sindesmosi compren-
Legamento de quattro legamenti e la membrana interossea.
tibioperoneale I legamenti sono il tibioperoneale anteriore, il ti-
anteriore bioperoneale posteriore, il tibioperoneale trasver-
so e l’interosseo. (Da Wuest TK: Injuries to the di-
Legamento stal lower extremity syndesmosis. © 1997 Ame-
interosseo rican Academy of Orthopaedic Surgeons. Ri-
stampata dal Journal of the American Academy
Legamento of Orthopaedic Surgeons, vol. 5[3]: pp. 172-181
tibioperoneale per gentile concessione.)
posteriore
Legamento trasverso
(tibioperoneale) inferiore
378
La Riabilitazione in Ortopedia
Tibia
Perone
Malleolo mediale
Articolazione
tibioastragalica
Malleolo Astragalo
laterale
Articolazione
astragalocalcaneare
Calcagno
A
Falangi
Sesamoidi
Metatarsi
Teste dei
Basi dei metatarsi metatarsi
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Scafoide Base del quinto metatarso
Articolazione astragaloscafoidea
Cuboide
Astragalo
Articolazione calcaneocuboidea
Calcagno
B
Figura 5-7. A, Proiezione AP della caviglia. Sinistra, La radiografia mostra i rapporti dell’articolazione della caviglia, in-
cluso il mortaio. Destra, Disegno anatomico per la correlazione. In genere, vengono effettuate tre proiezioni (AP, latera-
le e del mortaio). B, Proiezione AP del piede. Sinistra, Il fascio perpendicolare di raggi X mostra l’anatomia del piede an-
teriore, in particolare le falangi e le MTF. Si notino le fratture distali del terzo e del quarto metatarso. Centro, Il fascio
angolato di raggi X fornisce dettagli sull’anatomia del mediopiede; in particolare illustra l’allineamento normale del mar-
gine laterale della prima MTF e del margine mediale della seconda MTF. Destra, Disegno anatomico per la correlazione.
Capitolo 5: Lesioni della caviglia e del piede
379
380
Astragalo
Scafoide
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Sesamoidi
Falangi
Terzo cuneiforme
Secondo cuneiforme
Primo cuneiforme
Falangi
Calcagno Sesamoidi D Cuboide

Scafoide Tubercolo Calcagno Terzo cuneiforme Metatarsi
C Astragalo Cuboide Metatarsi
Figure 5 -7 Continuazione. C, Proiezione laterale del piede. In alto, La radiografia illustra le relazioni anatomiche del me-
diopiede e del piede posteriore. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. D, Proiezione mediale obliqua del pie-
de. In alto, La radiografia mostra l’allineamento normale del margine mediale della terza e quarta MTF. Permette inoltre
di valutare le relazioni astragaloscafoidea e calcaneocuboidea. In basso, Disegno anatomico per la correlazione. (A-D, Da
Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. Philadelphia, Mosby, 1997.)
essere utilizzate per quantificare l’instabilità nel test del cas-

setto anteriore e nel test di inclinazione dell’astragalo. Una
sublussazione anteriore dell’astragalo >10 mm o una diffe-
renza >5 mm rispetto alla caviglia controlaterale è indice
di positività del test del cassetto anteriore. Un’inclinazione
dell’astragalo di 15° o 10° di differenza con la caviglia con-
trolaterale è indice di positività del test di inclinazione del-
l’astragalo.
Trattamento degli stiramenti del collaterale laterale

La letteratura attuale sostiene come metodo preferito
di trattamento per le distorsioni della caviglia la riabilita-
zione funzionale, che permette, rispetto all’immobilizzazio- Tutore standard
ne con il gesso, un più precoce ritorno al lavoro e all’atti- per la caviglia
vità fisica senza determinare un tasso più alto di sintomi
Figura 5-8. Tutore Aircast per la caviglia (Da DeLee JC, Drez D Jr:
tardivi (instabilità della caviglia, dolore, rigidità e iposte- Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila-
nia muscolare). delphia, WB Saunders, 1994).
Immediatamente dopo la lesione nella fase acuta vie-
ne seguito il principio PRICE (protezione, riposo, ghiaccio
[ice], compressione, elevazione) (si veda il protocollo riabi-
litativo). L’obiettivo è di ridurre l’emorragia, la tumefazio- Nella fase subacuta, gli obiettivi includono una ridu-
ne, l’infiammazione e il dolore. In funzione della gravità zione continua della tumefazione, dell’infiammazione e del
della lesione si consiglia un periodo di immobilizzazione. dolore mentre si dà inizio ad alcuni movimenti, esercizi di
Alcuni autori sottolineano l’importanza di immobilizzare la rinforzo e appropriati esercizi di carico. In questo periodo
caviglia in posizione neutra piuttosto che in flessione plan- vi è la proliferazione delle fibre di collagene e stress ecces-
tare poiché nella flessione plantare il LAPA è allungato. sivi sui legamenti possono indebolire i tessuti.
Negli stiramenti di grado 1 e 2, per immobilizzare viene uti- La fase riabilitativa si concentra sull’aumento della
lizzato un tutore per la caviglia (Fig. 5-8). Negli stiramen- forza, della resistenza, dell’equilibrio e della propriocezione
ti di grado 3 uno stivale gessato amovibile offre maggiori in carico. Durante questa fase di maturazione della cica-
stabilità e protezione e permette un carico precoce meno trizzazione del legamento, circa 3 settimane dopo la lesio-
doloroso. L’immobilizzazione continua per qualche giorno ne, uno stretching controllato dei muscoli e dei movimenti
negli stiramenti lievi e fino a 3 settimane negli stiramenti dell’articolazione favorisce un orientamento più normale
gravi di terzo grado. Quando gli stiramenti di terzo grado delle fibre di collagene, parallelo alle linee di tensione. È
migliorano, lo stivale gessato viene sostituito con un tuto- stato provato che esercizi ripetuti durante questa fase au-
re di caviglia. mentano la forza meccanica e strutturale del legamento.
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali)
Stephenson
Fase 1: fase acuta Opzioni protettive

• Bendaggio adesivo.
Timing
• Tutori funzionali.
• Distorsione di grado 1: 1-3 giorni.
• Stivale gessato amovibile (in alcune distorsioni di grado 2,
nella maggior parte di quelle di grado 3).
• Riposo (uso delle stampelle per promuovere la
Obiettivi deambulazione senza alterazioni dell’andatura).
• Riduzione della tumefazione.
• Riduzione del dolore.
• Prevenzione di una recidiva.
• Mantenere una situazione di carico adeguato.
continua
Dopo distorsione della caviglia (legamenti collaterali laterali) (continuazione)
Stephenson
Ghiaccio Fase 2: fase subacuta

• Crioterapia a cuffia.
Tempi
• Borsa del ghiaccio.
• Ghiaccio con altre fisioterapie (correnti interferenziali
[Fig. 5-9A], stimolazione galvanica ad alto voltaggio,
ultrasuoni).
Obiettivi
Compressione leggera
• Benda elastica.
• Ridurre il dolore.
• Calze TED.
• Aumentare il ROM indolore.
• Pompa vasopneumatica.
• Dare inizio al rinforzo.
Elevazione • Dare inizio all’allenamento propriocettivo senza carico.
• Sopra il cuore (combinata con “pompe” della caviglia). • Fornire un supporto protettivo, secondo necessità.
A B
Figura 5-9. A, Stimolazione elettrica interferenziale. B, Aqua ank-

le. L’allenamento alla resistenza della caviglia viene effettuato uti-
lizzando questo dispositivo in una vasca con acqua fredda, poi alla
fine tiepida. C, Rinforzo in isometria. Pronazione contro un ogget-
to fisso (muro) con un cuscino come imbottitura.
C
Stephenson
Tecniche fisioterapiche per ridurre il dolore e la tumefazione

• Ghiaccio o bagni di contrasto.
• Elettrostimolazione (interferenziale o galvanica ad alto
voltaggio).
• Ultrasuoni.
• Massaggio trasversale (con cautela).
• Ortesi morbida con cuneo laterale di 0,3-0,5 cm (se
necessario).
Carico
• Carico progressivo in funzione dei sintomi.
• Da carico parziale a carico totale, se non vi sono segni di
andatura antalgica.
• Esercizi per il ROM attivi.
• Dorsiflessione.
• Supinazione.
• Circonduzioni del piede.
• Flessione plantare.
• Pronazione.
• Tracciare le lettere dell’alfabeto.
• Utilizzazione di Aqua Ankle in acqua fredda per un
rinforzo cauto e per il ROM (si veda la Fig. 5-9B).
• Esercizi di rinforzo. Figura 5-10. Il paziente, seduto o in piedi, può eseguire eser-
• Isometrici nel raggio indolore (si veda la Fig. 5-9C). cizi di equilibrio su una pedana circolare inclinabile per mi-
• Flettere ed estendere le dita con un asciugamano (porre gliorare la propriocezione. (Da Meisterling RC: Recurrent late-
un peso sull’asciugamano per aumentare la resistenza). ral ankle sprains. Physician Sports Med 21[5]:123-132, 1993.)
• Afferrare oggetti con le dita (tessuti, biglie).
• Allenamento propriocettivo.
• Da posizione seduta, Biomechanical Ankle Platform System
(BAPS board) (Fig. 5-10).
• Tavolette oscillanti.
• Disco per la caviglia. Esercizi terapeutici
• Stretching. • Stretching.
• ROM passivo – solo flessione dorsale e plantare nel • Gastrocnemio e soleo con intensità crescente.
raggio indolore, non supinazione o pronazione. • Mobilizzazione dell’articolazione (grado 1, 2 e 3 per la
• Stretch del tendine di Achille (cauto). flessione dorsale, plantare e la pronazione; limitare la
• Mobilizzazione dell’articolazione (nel grado 1 e 2 per la supinazione).
flessione dorsale e plantare). • Rinforzo.
• Esercizi in carico.
Fase 3: fase di riabilitazione • Sollevare i talloni (si veda la Fig. 5-11A).
• Sollevare le punte (si veda la Fig. 5-11B).
Tempi
• Mettere un piede sul gradino.
• Distorsione di grado 1: 1 settimana.
• Un quarto di accovacciamento.
• Distorsione di grado 2: 2 settimane.
• Eccentrici/concentrici e isotonici (Theraband e
• Distorsione di grado 3: 3 settimane.
cavigliere con pesi).
Obiettivi • Supinazione (Fig. 5-12A).
• Incrementare il ROM indolore. • Pronazione (si veda la Fig. 5-12B).
• Rinforzo progressivo. • Flessione plantare (si veda la Fig. 5-12C).
• Allenamento propriocettivo progressivo. • Flessione dorsale (si veda la Fig. 5-12D).
• Aumentare le attività della vita quotidiana senza dolore. • Rinforzo dei peronei.
• Carico completo senza dolore e deambulazione non • Isocinetica.
compensata.
continua
Stephenson
Figura 5-11. A, Elevazioni sulla punta dei piedi. L’esercizio viene

fatto con il piede in posizione neutra (i), supinazione (ii) e prona-
zione (iii). B, Sollevamento delle dita dei piedi. (A, Da Kovan JR,
McKeag DB: Lower extremity overuse injuries in aerobic dancers. J
B Musculoskel Med 9[4]:33-46, 1992. Artist: Gwenn Alton-Bird.)
Stephenson
A B
C D
Figura 5-12. A, Supinazione contro Theraband. B, Pronazione contro Theraband. Questo è probabilmente il più impor-
tante degli esercizi eseguiti con il Theraband. C, Flessione plantare contro Theraband. D, Dorsiflessione contro Theraband.
continua
Stephenson
A B C
Figura 5-13. A, Equilibrio monopodalico. B, Equilibrio monopodalico sul trampolino. C, Equilibrio monopo-
dalico con una distrazione.
• Allenamento propriocettivo (progressione dallo stadio in • Ritorno all’attività.

scarico a carico controllato fino a carico completo). • Protezione e rinforzo contro ogni lieve residuo di
• In piedi su tavoletta BAPS. instabilità articolare.
• In piedi su tavoletta oscillante.
• Sistema KAT.
• Esercizi in appoggio monopodalico (superfici stabili o • Continuare con la progressione del ROM ed esercizi di
instabili, con o senza distrazione) (Fig. 5-13). rinforzo.
• Continuare con le tecniche fisioterapiche secondo • Sono obbligatori un rinforzo e un allenamento sport-
necessità, in particolare dopo gli esercizi, per prevenire il specifici.
ripresentarsi di dolore e tumefazione. Progressione nella corsa
• Usare bendaggio adesivo di sostegno, tutori e ortesi, • Jogging senza carico su ZUNI (Fig. 5-14).
secondo necessità. In genere, si finisce la stagione atletica • Corsa senza carico su ZUNI.
con un tutore di supporto allo scopo di evitare una nuova • Alternare corsa leggera – cammino – corsa leggera su
lesione. superfici piane e dritte.
Fase 4: ritorno all’attività o fase funzionale • Alternare sprint – corsa leggera – sprint su superfici
piane e dritte.
Tempi • Corsa, con figure a otto.
• Distorsione grado 1: 1-2 settimane. • A zig-zag, cambiando bruscamente direzione.
• Distorsione grado 2: 2-3 settimane. • Esercizi di agilità.
• Distorsione grado 3: 3-6 settimane. • Pedalare all’indietro.
Obiettivi • Passi laterali.
• Recuperare tutta la forza. • Carioca.
• Biomeccanica normale. • Esercizi pliometrici specifici per ogni sport.
Stephenson
• Si raccomandano tipi di supporto per la caviglia per i

primi mesi. Generalmente, usiamo un Aircast a basso
profilo o il Bledsoe Ultimate Ankle Brace.
Fase 5: fase preventiva
Obiettivi
• Prevenire le lesioni.
• Esercizi funzionali.
• Attività su tavolette di equilibrio multidirezionali.
• Rinforzo preventivo (insistere sulla pronazione dei
peronei).
• Sostegno protettivo preventivo, secondo necessità.
Figura 5-14. Corsa in scarico.
• Esercizi di equilibrio multidirezionali in carico progressivo

e attività motorie (Fig. 5-15).
Ritorno alla competizione
• L’atleta può tornare ad allenarsi quando i suddetti esercizi
sono eseguiti alla massima velocità.
• Può riprendere la competizione quando tutto
l’allenamento è tollerato. Figura 5-15. Utilizzazione di una tavola basculante.
Prevenzione delle distorsioni di caviglia salmente e plantarmente. Tuttavia, alcuni atleti, come i
ballerini, probabilmente non riescono a svolgere la loro at-
Un rinforzo e una riabilitazione adeguati sono fondamen- tività con un tutore, la cui utilità è pertanto limitata ad al-
tali per evitare lesioni in supinazione della caviglia; tutta- cuni sport. Un altro mezzo efficace per prevenire le lesioni
via, alcuni pazienti richiedono supporti biomeccanici addi- in supinazione è quello di applicare una leggera svasatura
zionali. Negli atleti inclini agli infortuni di caviglia e negli laterale alla suola delle scarpe da tennis o una zeppa late-
sport ad alto rischio, come il basket e la pallavolo, di soli- rale alla suola interna. Anche questo è utile solo in alcuni
to usiamo tutori della caviglia. Preferiamo un tutore con sport in cui si indossano le scarpe da tennis.
stringhe a otto o un tutore funzionale a staffa, posto sotto Il bendaggio adesivo della caviglia può essere di qual-
la suola interna delle scarpe. L’Ultimate Ankle Brace (Bled- che aiuto, ma la maggior parte della forza si perde, con la
soe Brace Company) limita efficacemente le lesioni in su- perdita di tenuta del bendaggio adesivo, entro i primi 10 mi-
pinazione, ma permette ancora alla caviglia di flettersi dor- nuti. Noi usiamo la tecnica closed basketweave (Fig. 5-16).
1. Atleta seduto con la caviglia a 90° (A).

2. Spruzzare adesivo per cerotto (ad es., Tuf-Skin, QDA) sopra
l’area da bendare.
3. Applicare un’imbottitura al tallone e un’imbottitura a stringa
con lubrificante per la cute sulla porzione anteriore e poste-
riore della caviglia (B).
A B
4. Applicare un salvapelle partendo dal mediopiede e conti-

nuando verso la gamba, coprendo dalla metà fino a 12-15 cm
sopra il malleolo mediale (C).
5. Applicare una striscia di ancoraggio ai bordi prossimale (#1) e
distale (#2) del salvapelle; metà cerotto deve coprire il salva-
pelle e l’altra metà deve aderire alla pelle (D).
C D
6. Incominciando posteromedialmente dall’ancoraggio prossi-

male, applicare un tirante a staffa che copra il terzo posterio-
re del malleolo mediale e che poi passi sotto il piede e salga
fino alla parte laterale dell’ancoraggio prossimale (#3) (Ei e ii).
Ei Eii
7. Partendo dall’ancoraggio distale (#4), applicare un tirante a

ferro di cavallo che passi attorno al tallone (a circa 5 cm dal-
la superficie plantare) e che vada fino all’altro lato dell’anco-
raggio distale (F).
8. Ripetere i punti 6 e 7 per due volte. Ogni volta sovrapporre
alla striscia precedente metà della larghezza del cerotto (G).
Figura 5-16. Bendaggio adesivo per la distorsione alla caviglia F G

(Mark Bohling, AT-C).
9. Applicare un tirante a forma di otto, iniziare medialmente (Hi)

dal punto di partenza del primo tirante (#5), tirare il cerotto
obliquamente in direzione dell’arco longitudinale mediale (più
o meno dove il terzo tirante passa sotto il piede), sotto il pie-
de, da una parte all’altra della faccia anteriore della caviglia e
attorno alla caviglia (appena sopra la terza striscia a ferro di
cavallo) (Hii).
Hi Hii
10. Chiudere il bendaggio applicando singole strisce di cerotto at-

torno alla gamba, sovrapposte per metà fino a quando non è
stata coperta l’intera zona tra la caviglia e l’ancoraggio pros-
simale (#6) (I).
11. Per applicare la chiusura al tallone, iniziare dalla parte antero-

laterale dell’ancoraggio prossimale. Tirare il cerotto obliqua-
mente verso la parte posteriore del malleolo laterale, intorno
alla parte posteriore della caviglia sotto il tallone, sopra la por- Ji Jii
zione laterale del piede e da un lato all’altro della faccia an-
teriore della caviglia (Ji-iii). Continuare ad applicare una dop-
pia chiusura ininterrotta al tallone, fare un giro completo in-
torno alla caviglia (#7), continuare intorno alla caviglia, poi
scendere intorno alla faccia posteriore della caviglia, sotto il
tallone e su per il lato mediale del piede (K), da una parte al-
l’altra della faccia anteriore della caviglia e completare con un
altro giro completo attorno alla caviglia.
Jiii K
Li Lii
12. Applicare una o due strisce di chiusura (cerotto scuro) attorno

al piede (#8) per tenere a posto il tirante a ferro di cavallo e
le strisce di ancoraggio (Li-v).
Liii Liv
Lv
Instabilità cronica laterale della sviluppo di sintomi cronici. Se il paziente ha ricevuto un

caviglia: riabilitazione dopo la trattamento appropriato per la distorsione e ha completato
il programma di riabilitazione, ma continua ad avere sinto-
ricostruzione del legamento laterale
mi significativi si deve ricercare un’altra causa dei sintomi.
della caviglia Le eziologie che devono essere considerate nei pazienti con
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD dolore cronico della caviglia comprendono lesioni ossee
occulte, come fratture, difetti osteocondrali o contusioni
Si stima che il 20-40% dei pazienti con distorsione della ossee; danni della cartilagine; instabilità della caviglia, del-
caviglia sviluppa postumi a lungo termine come dolore, tula sottoastragalica o della sindesmosi in seguito a rottura le-
mefazione o instabilità. È interessante notare che la gravità gamentosa; patologie tendinee come lacerazioni longitudi-
della distorsione della caviglia non sembra correlata allo nali del tendine dei peronei o del tibiale posteriore; una
neuroprassia del nervo peroneo superficiale o del nervo su- gnosi di instabilità legamentosa laterale cronica della cavi-
rale oppure problemi dei tessuti molli, come il conflitto dei glia è basata su una storia di ripetute distorsioni della cavi-
tessuti molli della zona anterolaterale della caviglia. glia in supinazione, spesso con stimoli modesti (come scen-
dere dal marciapiede). L’instabilità, e non il solo dolore,
deve essere il criterio primario per la ricostruzione del le-
gamento.
Possibili cause del dolore cronico della caviglia Ricostruzione dei legamenti della caviglia
Instabilità cronica dei legamenti della caviglia (instabilità a stimoli
minimi, come salire sul marciapiede)
Sono state descritte numerose procedure chirurgiche per
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8)
l’instabilità laterale della caviglia, ma la più usata è la pro-
cedura di Brostrom modificata, che implica una riparazione
Distorsione o diastasi della sindesmosi non individuata
anatomica del LAPA e del LCP, con una sutura del margi-
Rottura del legamento deltoideo (mediale) non individuata
ne superiore del retinacolo inferiore dei peronei al bordo
Frattura da stress
anteriore del perone. Questa procedura è particolarmente
Lesione del tendine del tibiale posteriore (TTP) indicata per i ballerini, per i pazienti il cui impegno pro-
Frattura osteocondrale od osteocondrite dissecante (OCD) fessionale dipende dall’avere un ROM completo e per la
dell’astragalo o del tetto tibiale
maggior parte dei pazienti sottoposti per la prima volta alla
Frattura dell’os trigonum (dolore posteriore, schiocco, Rx positivi)
ricostruzione. Non è la procedura scelta per interventi chi-
Distorsione o instabilità dell’articolazione sottoastragalica rurgici di revisione, per pazienti con lassità legamentosa o
Sinostosi tibioastragalica (ossificazione della sindesmosi che danni del tessuto connettivo. L’utilizzazione del tendine del
danneggia il normale movimento tibioperoneale con riduzione
peroneo breve per rinforzare la riparazione è indicata per gli
della dorsiflessione all’esame)
interventi chirurgici di revisione. Le procedure di Watson-
Distorsione a livello del mediopiede delle articolazioni tarsale
trasversa (mediotarsica), intertarsiche e tarsometatarsica
Jones, Chrisman-Snook ed Evans hanno un buon tasso di
successo (80-85%), ma limitano tutte i movimenti della
Conflitto osseo da osteofiti a livello della faccia anteriore della
tibia con intrappolamento dei tessuti molli tra l’ossificazione e sottoastragalica e della caviglia.
l’astragalo durante la dorsiflessione L’obiettivo della ricostruzione del legamento in una ca-
Artrosi della caviglia viglia instabile è di restituire stabilità preservando, per
Fratture non individuate quanto possibile, la normale mobilità della caviglia e della
• Malleolo laterale, mediale o posteriore sottoastragalica. La maggior parte dei pazienti con instabi-
• Processo posteriore o laterale dell’astragalo lità cronica ha lassità del LAPA e del LCP e un’eccessiva
• Processo anteriore del calcagno mobilità dell’articolazione sottoastragalica.
• Quinto metatarso
• Navicolare o altre ossa mediotarsali
Principi generali della riabilitazione dopo
Lesioni nervose
la ricostruzione di un legamento della caviglia
• Stiramento del nervo peroneo superficiale dopo una
distorsione alla caviglia Dopo l’operazione viene applicato uno splint di gamba ben
• Intrappolamento del nervo peroneo comune imbottito con la caviglia in leggera pronazione: il paziente
• Sindrome del tunnel tarsale (intrappolamento del nervo tibiale
posteriore)
non deve caricare. Una o due settimane dopo l’operazione
Neoplasia
al paziente viene applicato un tutore funzionale amovibile
o un gesso di gamba per il cammino con il piede in posi-
zione neutra; inizialmente si concede il carico parziale, poi,
se tollerato, si progredisce fino al carico completo. Quattro
settimane dopo l’operazione, la caviglia viene collocata in
un tutore funzionale o in uno stivale gessato amovibile e si
Esame radiografico
inizia la riabilitazione attiva con esercizi moderati per il
Se il paziente ha una storia o un esame coerente con l’in- ROM ed esercizi isometrici di rinforzo. Di solito, dalla 6a
stabilità, sono indicate le radiografie sotto stress (inclina- settimana si dà inizio agli esercizi propriocettivi e di equi-
zione dell’astragalo e cassetto anteriore). Sebbene in lette- librio. Negli atleti, gli esercizi sport-specifici vengono pre-
ratura vi siano pareri contrastanti sui valori normali delle scritti a partire dall’8a settimana. Il ritorno allo sport o alla
radiografie sotto stress, in generale, si ha un’inclinazione danza è consentito quando la forza dei peronei è normale e
dell’astragalo positiva con 15° o >10° di differenza rispetto il paziente è in grado di fare una serie di salti sulla gamba
al controlaterale. Un cassetto anteriore positivo è indice di infortunata senza avvertire dolore. Un tutore con lacci
una sublussazione anteriore dell’astragalo da 5 a 10 mm o (come il Racket Sock) o un tutore funzionale a staffa deve
>5 mm di differenza rispetto al controlaterale. La RM è uti- essere indossato almeno per la prima stagione, ma molti
le per evidenziare contusioni ossee, necrosi avascolari, di- atleti preferiscono utilizzare tutori o bendaggi adesivi fun-
fetti osteocondrali e lesioni di tendini o legamenti. La dia- zionali per un tempo indeterminato.
Dopo ricostruzione del legamento della caviglia con la tecnica di Brostrom
modificata
Protocollo Hamilton modificato
Giorni 0-4 • Tavoletta scorrevole, aumentando la distanza.
• Utilizzare uno splint anteroposteriore in gesso con • Attività idonee, afferrando una palla.
dorsiflessione neutra e non caricare. • Saltellare con i due piedi da una parte all’altra
(progredire fino a saltare su un solo piede).
Giorni 4-7 • Saltellare con i due piedi avanti e indietro (progredire
• Quando la tumefazione si è ridotta, applicare un gesso di fino a saltellare su un piede solo).
gamba per camminare con la caviglia in posizione neutra. • Saltellare in diagonale.
• Concedere il carico con il gesso, se tollerato. • Mini tramp jogging.
• Leg press a slitta e rimbalzi, con le due gambe e con una
Settimana 4 gamba sola.
• Rimuovere il gesso. • Decelerazione positiva, pronazione della caviglia, Kin-
• Applicare un air splint come protezione; deve essere Com.
indossato per 6-8 settimane dopo l’intervento chirurgico. • Il recupero completo dei peronei è essenziale.
• Dare inizio a esercizi leggeri per il ROM della caviglia. • I ballerini devono eseguire gli esercizi per i peronei in
• Dare inizio a esercizi isometrici per il rinforzo dei peronei. piena flessione plantare, posizione funzionale per questi
• Evitare movimenti di adduzione e supinazione fino a 6 atleti (Fig. 5-17A).
settimane dopo l’intervento. • Può essere vantaggioso dare inizio precocemente agli
• Iniziare a nuotare. esercizi in piscina (si veda la Fig. 5-17B).
• I ballerini devono eseguire la flessione plantare e la
Settimana 6 pronazione utilizzando una cavigliera (1-10 kg circa).
• Dare inizio a esercizi propriocettivi e di equilibrio.
• Equilibrio monopodalico per intervalli cronometrati. Settimane 8-12
• Equilibrio monopodalico con suggerimenti visivi. • Il paziente può tornare a ballare o a fare sport se la forza
• Equilibrio monopodalico afferrando una palla. dei peronei è normale.
Legamento
calcaneoperoneale
Legamento
astragaloperoneale
anteriore
Figura 5-17. A, Durante la flessione plantare, il LAPA è orientato verticalmente ed è particolarmente

vulnerabile alle forze in supinazione. La flessione plantare è una posizione funzionale per i balleri-
ni. B, Durante la riabilitazione, gli esercizi alla sbarra possono essere eseguiti anche in piscina, traen-
do vantaggio dalla spinta idrostatica dell’acqua. (A e B, Da Malone T: Rehabilitation of the foot and
ankle injuries in ballet dancers. J Orthop Sports Phys Ther 11:8, 1990.)
■
Dolore sotto il calcagno Anatomia e patomeccanica

(fascite plantare) La fascia plantare è una spessa e fibrosa banda di tessuto
connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calca-
gno (Fig. 5-18). La più larga delle sue tre porzioni – me-
diale, laterale e centrale – è quella centrale. La porzione
Premessa clinica
centrale della fascia origina dal processo mediale della tu-
Il dolore del calcagno si distingue in funzione della localiz- berosità del calcagno superficialmente all’origine del flesso-
zazione anatomica. In questo capitolo verrà trattata la fare breve delle dita, del quadrato della pianta e dell’abdut-
scite plantare (dolore alla faccia inferiore del calcagno). Il tore dell’alluce. La fascia si estende, in fasci singoli, lungo
dolore della parte posteriore del tallone sarà trattato nella l’arco longitudinale mediale e si inserisce sulla base di cia-
sezione sulla tendinite del tendine di Achille. scuna falange prossimale.
Il nervo calcaneare mediale fornisce la sensibilità alla
parte mediale del calcagno. In qualche raro caso, il nervo
abduttore del quinto dito può essere compresso dai musco-
Diagnosi differenziale del dolore al tallone
li intrinseci del piede. Alcuni studi, come quelli di Baxter
Segni e sintomi plantari (inferiori) e Thigpen (1984), suggeriscono che l’intrappolamento del
Fascite plantare/rottura della fascia plantare/parziale rottura della nervo (abduttore del quinto dito) svolge un ruolo nel do-
fascia plantare
lore alla faccia inferiore del tallone (Fig. 5-19).
Sperone calcaneare o sperone del tallone (termine scorretto)
La fascia plantare è un supporto statico importante per
Sindrome del cuscinetto adiposo
l’arco longitudinale del piede. Uno stress sull’arco longitu-
Periostite calcaneare
dinale esercita la sua massima tensione sulla fascia planta-
Compressione del nervo abduttore del quinto dito (raro)
re, soprattutto a livello della sua origine sul processo me-
Apofisite calcaneare (pazienti scheletricamente immaturi),
chiamata malattia di Sever
diale della tuberosità calcaneare. La fascia plantare si al-
lunga con l’aumentare del carico per agire come ammortiz-
Mediali
Patologie del TTP (insufficienza, tenosinovite o rottura) Vista
Sindrome del tunnel tarsale plantare
Piede del corridore (neuroaprassia plantare mediale)
Neurite calcaneare mediale (molto rara)
Laterali
Patologia del tendine dei peronei
Neurite del nervo calcaneare laterale
Fascia
plantare
Posteriori mediale
Borsite retrocalcaneare
Deformità di Haglund (pump bump) Aponeurosi
Esostosi calcaneare plantare
Tendinite dell’achilleo/tendinosi/rottura parziale/rottura completa Fascia
plantare
laterale
Diffusi
Frattura da stress del calcagno
Frattura del calcagno
Altri
Affezioni sistemiche (spesso è presente dolore bilaterale al
tallone)
Sindrome di Reiter
Spondilite anchilosante Aponeurosi plantare
Lupus Vista mediale
Artropatia da gotta Figura 5-18. Dalla sua origine sul tubercolo del calcagno, la fa-
Pseudogotta (condrocalcinosi) scia plantare si estende distalmente e si inserisce sulle MTF e sul-
Artrite reumatoide la base delle dita. Funzionalmente è divisa in tre porzioni conti-
Lupus eritematoso sistemico gue: mediale, laterale e centrale. La fascia ricopre la muscolatura
intrinseca e i fasci neurovascolari della pianta del piede. (Da Mc-
Modificata da Doxey GE: Calcaneal pain: a review of various disorders. Garvey WC: Heel pain: front line management of a bottom line
J Orthop Sports Phys Ther 9:925, 1987. problem. J Musculoskel Med 15[4]:14-23, 1998. Artista: Robert
Marguiles.)
N. tibiale posteriore
Retinacolo
dei flessori Figura 5-19. Sito di intrappolamento del nervo ti-
N. plantare laterale
biale posteriore e delle sue branche. Si noti il ner-
Rami calcaneari vo abduttore del quinto dito che in qualche caso
mediali N. plantare mediale
può essere intrappolato con conseguente bruciore
Retinacolo Fionda della fascia e dolore neurogeno alla parte inferiore del tallone.
dei flessori (Da Baxter DE, Thigpen CM: Heel pain: operative
results. Foot Ankle Int 5[1]:16.)
Nervo
all’abduttore
del quinto dito
Abduttore dell’alluce
zatore, ma la sua capacità di allungarsi è limitata (soprat- Eziologia

tutto con la riduzione dell’elasticità che compare con
l’età). L’estensione passiva delle articolazioni metatarsofa- Il dolore sotto il calcagno rappresenta uno spettro di entità
langee (MTF) tende distalmente la fascia plantare e au- patologiche che includono la fascite plantare, l’intrappola-
menta anche l’altezza dell’arco del piede (Fig. 5-20). mento del nervo abduttore del quinto dito, le periostiti e le
borsiti sottocalcaneari.
La fascite plantare è più frequente negli sport che ri-
Il mito dello sperone calcaneare
chiedono la corsa e il camminare per lunghe distanze: è
Lo sperone osseo sulla parte inferiore del tallone non è la frequente anche tra i ballerini, i tennisti, i giocatori di pal-
fonte del dolore della fascite plantare. Piuttosto, il dolore lacanestro e tra coloro la cui occupazione richiede un pro-
è causato dall’infiammazione e da microlacerazioni della fa- lungato supporto del carico. L’appoggio di tallone implica
scia plantare. Lo sperone è in realtà l’origine dei flessori un microtrauma diretto e ripetitivo sulle strutture lega-
brevi delle dita. Nonostante ciò, questa definizione non mentose e nervose, in particolare nelle persone di mezza
corretta persiste tra il pubblico profano e in letteratura. età, in sovrappeso, non atletiche che stanno in piedi su su-
Lo sperone calcaneare è presente nel 50% circa dei pa- perfici dure e rigide, nonché nei maratoneti.
zienti con fascite plantare. Questo valore supera del 15% la Alcune caratteristiche anatomiche sembrano favorire
prevalenza di speroni visualizzati radiograficamente nei pala fascite plantare. Campbell e Inman (1974) hanno nota-
zienti normali asintomatici rilevati da Tanz (1963). Tutta- to che nei pazienti con piede piatto o con calcagno valgo vi
via, la formazione dello sperone è in relazione al progredi- è un incremento della tensione della fascia plantare che
re dell’età: la perdita sintomatica dell’elasticità della fascia predispone i pazienti al dolore al calcagno. La pronazione
plantare con l’inizio della mezza età fa pensare che ci si dell’articolazione sottoastragalica prona il calcagno e allun-
aspetti che questo sottoinsieme di pazienti mostri un au- ga la fascia plantare. Anche un gastrocnemio poco elastico
mento dell’incidenza di speroni rilevabili dalla radiografia. (con l’aumento della pronazione come compenso) predi-
spone i pazienti alla fascite plantare. È stato osservato che il
piede cavo con la relativa rigidità esercita uno stress mag-
giore sulla fascia plantare in carico. Numerosi studi hanno
dimostrato un’associazione tra la fascite plantare e l’obesità.
Altre ricerche, però, non hanno ottenuto gli stessi risultati.
Lo sperone osseo può essere associato alla fascite
plantare, ma non si ritiene che non ne sia la causa. Mol-
ti studi hanno dimostrato l’assenza di una chiara asso-
ciazione tra sperone e fascite plantare. Esistono studi che
riferiscono che il 10-70% dei pazienti con fascite plantare
ha associato uno sperone calcaneare ipsilaterale: ma la
maggior parte di questi ha anche uno sperone nel piede
Figura 5-20. Effetto argano: la dorsiflessione delle articolazioni
MTF comporta un aumento dell’altezza dell’arco. (Da Mann RA, controlaterale asintomatico. Studi di anatomia hanno mo-
Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle. 6th ed. St. Louis, strato che lo sperone è localizzato sull’origine del flessore
Mosby, 1993.) breve piuttosto che sull’origine della fascia plantare, get-
tando ulteriori dubbi sul suo ruolo nel contribuire al dolo- Segni e sintomi
re al tallone.
La fascite plantare si manifesta classicamente con un dolo-
Storia naturale re graduale e insidioso nella zona inferomediale del tallone
a livello dell’inserzione della fascia plantare (Fig. 5-21). Il
La fascite plantare, nonostante possa apparire abbastanza de- dolore e la rigidità peggiorano quando ci si alza al matti-
bilitante nella fase acuta, raramente provoca problemi che no o dopo aver camminato a lungo e possono essere aggra-
durano tutta la vita. È stato stimato che il 90- 95% circa dei vati dal salire le scale o dall’alzarsi sulla punta dei piedi. È
pazienti con una vera fascite plantare guarisce con il tratta- raro che i pazienti che soffrono di fascite plantare non la-
mento conservativo. Tuttavia, questo può richiedere da 6 mentino dolore o rigidità quando fanno i primi gradini al
mesi a 1 anno e spesso i pazienti hanno bisogno di molti in- mattino o dopo un riposo prolungato.
coraggiamenti per continuare lo stretching, per continuare a
indossare scarpe adatte e di supporto e per continuare a evi- Valutazione del paziente con dolore sotto il tallone
tare le attività ad alto impatto o a stare in piedi per molto
tempo su superfici dure. Il trattamento chirurgico può esse- • Storia ed esame
re utile in alcuni casi selezionati, in cui l’altro ha fallito, ma • Valutazione biomeccanica del piede
il tasso di successo è solo compreso tra il 50% e l’85%. • Piede piatto o pronato
• Piede cavo (arco accentuato)
Coinvolgimento di entrambi i talloni • Valutazione del cuscinetto adiposo (segni di atrofia)
Nei casi in cui i sintomi della fascite plantare sono bilate- • Presenza di un tendine di Achille poco estensibile
rali bisogna escludere la presenza di malattie sistemiche • Test di compressione della tuberosità del calcagno
quali la sindrome di Reiter, la spondilite anchilosante, la (lato mediale e laterale del calcagno) per valutare pos-
gotta e il lupus eritematoso sistemico. Un dolore bilaterale sibili fratture da stress del calcagno
al tallone in maschi giovani di età compresa tra 15 e 35 • Nei corridori valutare possibili errori durante l’allena-
anni deve far sospettare la presenza di malattie sistemiche. mento (ad es., brusco aumento della distanza, correre su
colline erte, scarpe da corsa scadenti, tecniche scorrette)
• Valutazione radiografica con una proiezione obliqua a
45° e con le tre proiezioni standard del piede
Cause di infiammazione al tallone
• Scintigrafia dell’osso se il dolore è resistente (>6 setti-
Infiammazione
Infiammazione secondaria mane dopo l’inizio del trattamento) e se la storia fa so-
Idiopatica Patologie infiammatorie spettare una frattura da stress
locali • Valutazione reumatologica (Tabella 5-1) per i pazienti
Fattori locali Distorsione del piede con sospetti processi sistemici di fondo (soggetti con
Allineamento anormale Intrappolamento di nervi
dolore bilaterale, sintomi resistenti o dolore associato
del piede Branca mediale del nervo
Piede cavo (arco alto) tibiale posteriore (raro) all’articolazione sacroiliaca o a più articolazioni)
Piede piatto-valgo Nervo abduttore del • Elettromiografia (EMG) se vi è il sospetto clinico di un
Piede pronato quinto dito (raro) intrappolamento del nervo
(piede piatto) Patologie ossee • Stabilire una diagnosi corretta ed escludere altre possi-
Dismetria degli arti inferiori Coalizione accessoria
bili eziologie (Tabelle 5-2 e 5-3)
Extrarotazione della gamba Coalizione dei tarsi
Aumentato carico sulla fascia Instabilità subtalare
Il testo continua a pag. 403
plantare Periostite calcaneare
Accorciamento del tendine Frattura
di Achille Deformità di Haglund
Atrofia del cuscinetto adiposo Borsite sottocalcaneare
Osteopenia del calcagno Borsite retrocalcaneare
Fattori sistemici Affezioni infiammatorie
Sovrappeso sistemiche
Malattie sistemiche Artrite infiammatoria
Artrite infiammatoria Gotta
Gotta Infezione
Sarcoidosi Gonorrea
Iperlipoproteinemia Tubercolosi
Errori di allenamento
Sovraccarico
Allenamento scorretto
Scarpe sbagliate
Superfici dure
Mezza età
Modificata da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics Figura 5-21. Nella fascite plantare il dolore è inferiore, localizza-
16:1154, 1993.
to all’origine della fascia plantare.
Tabella 5– 1
Reperti reumatologici per i pazienti con sospetto processo sistemico associato al dolore al tallone
Artrite Sindrome Spondilite Iperlipoprotinemia
reumatoide di Reiter anchilosante di tipo II Gotta
Segni Frequenti borsiti Fascite plantare Fascite plantare Noduli e fascite plantare Fascite plantare
retrocalcaneali Tumefazione Segni come la Noduli xantomatosi nella Tofi
Estensione delle dita acuta e diffusa sindrome di Reiter fascia plantare Tumefazione alla
Sublussazione delle delle dita Limitazione caviglia
teste dei metatarsi Dolore alla dell’espansione Dolore
Deviazione fibulare tuberosità mediale toracica
Tumefazione e
del II, III, IV e V dito del calcagno o Lombalgia dolore ai
tumefazione
Tumefazione Articolazione metatarsi
all’inserzione del
dell’articolazione sacroiliaca dolente
tendine di Achille
tibioastragalica
Lombalgia
Perdita della mobilità
della sottoastragalica
Segni radiografici Modificazioni delle Entesopatia Entesopatia Artrosi asimmetrica delle Erosione ossea
articolazioni Periostite Periostite piccole e grandi Tofi calcificati
metatarsofalangea e Rx della colonna articolazioni
interfalangea vertebrale
dell’alluce caratteristica
Da Noyes FE, DeMaio M, Mangine RE: Heel pain. Orthopedics 16[10]:115, 1993.
Tabella 5– 2
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia Reperti
Fascite plantare Dolore e dolorabilità localizzati inferiormente all’origine della fascia plantare (non posteriormente).
Quasi tutti i pazienti lamentano dolore alla faccia inferiore del tallone quando fanno i primi gradini la mattina e
possono lamentare dolore dopo molto tempo che camminano o che stanno in piedi.
Rottura della fascia plantare Di solito sintomi precedenti di fascite plantare, con uno schiocco o “scricchiolio” durante la spinta o la rotazione
sul piede; in seguito, dolore severo con conseguente impossibilità di caricare (o solo con difficoltà).
Dopo le iniezioni di cortisone si ha molto spesso un indebolimento iatrogeno della fascia.
Frattura da stress del calcagno Molto più frequente negli atleti e nei corridori con una storia di sovraccarico e con attività ripetitive ad alto
impatto o nelle donne anziane con osteoporosi e un regime di sovraccarico nel loro cammino o nei loro esercizi.
(ad es., 6 km/die per 7 giorni/settimana).
Il dolore è più diffuso rispetto alla fascite plantare, con un test da compressione positivo (Fig. 5-22) più che
un dolore discreto e localizzato alla porzione inferiore del tallone.
La scintigrafia ossea è positiva per una frattura lineare più che per un aumento dell’assorbimento del tracciante
all’origine della fascia plantare, come nella fascite plantare. A meno che non vi sia il sospetto di una frattura da
stress del calcagno, l’esame approfondito dell’osso non fa parte dei controlli di routine (Fig. 5-23).
Malattia di Sever Sintomi pressoché identici a quelli della fascite plantare.
(apofisite calcaneare) Viene solo a pazienti scheletricamente immaturi con infiammazione o apofisite.
Il trattamento è lo stesso della fascite plantare, tranne che per l’utilizzazione di un’ortesi UCBL ben imbottita.
Tendinite o rottura dell’achilleo, Il dolore è posteriore piuttosto che inferiore.
deformità di Haglund La deformità di Haglund (pump bump) è dolente alla pressione sopra la prominenza ossea e spesso viene irritata
dal movimento del tallone contro la scarpa.
I pazienti con una rottura completa del tendine di Achille hanno la sensazione di aver ricevuto un “colpo d’arma
da fuoco” nel tendine durante la spinta; il test di compressione di Thompson è positivo (si veda la Fig. 5-39) e
manca la flessione plantare attiva, tranne per una modesta azione del flessore lungo delle dita.
Insufficienza del tendine del Il dolore è mediale piuttosto che inferiore o posteriore.
tibiale posteriore (TTP) Spesso difficoltà o incapacità di sollevarsi sulla punta del piede (si veda il capitolo sul TTP).
Spesso dolorabilità o tumefazione molle medialmente lungo il decorso del TTP.
Sindrome del tunnel tarsale Dolore, torpore o punture di spillo sulla faccia mediale della caviglia che si irradiano solo sulla faccia plantare
del piede. Non sintomi sul dorso del piede (prendere in considerazione neuropatia periferica se sono presenti
parestesie dorsali).
Tabella 5– 2 (continuazione)
Reperti utili per diagnosticare la causa del dolore al tallone
Eziologia Reperti
Nel tunnel tarsale il segno di Tinel è positivo medialmente. L’elettromiografia ha una precisione del 90%
nell’identificare una sindrome del tunnel tarsale stabilizzata.
Riduzione della sensibilità nelle zone innervate dal plantare mediale e/o dal plantare laterale (solo distribuzione
nella zona plantare).
Sindrome di Reiter, Nei maschi giovani la fascite plantare bilaterale è spesso il primo sintomo di un’artrite
spondiloartropatia infiammatoria.
sieronegativa Se sono coinvolte altre articolazioni, considerare il test HLA-B27 e il profilo reumatoide.
“Piede del corridore” Il “piede del corridore” (come descritto da Rask) è un intrappolamento locale del nervo plantare mediale nel
tunnel fibromuscolare formato dal muscolo abduttore dell’alluce e dal suo margine con la tuberosità dello
scafoide.
Molto spesso associato a una deformità in valgo del retropiede (pronatore) e alla corsa su lunghe distanze.
Caratterizzato da un dolore neuritico (arco mediale) indotto dalla corsa che si irradia alla porzione mediale delle
dita nel territorio del nervo plantare mediale, nella zona mediale e plantare del piede.
Figura 5-23. La scintigrafia ossea dei piedi di un corridore di 40

anni mostra un aumento della captazione di tracciante a livello
Figura 5-22. Il test di compressione del calcagno è positivo quan- della tuberosità mediale del calcagno di destra (freccia) tipico del-
do il paziente ha una frattura da stress. La palpazione della tube- la fascite plantare acuta. (Da Batt T: Overuse injuries in athletes.
rosità del calcagno è dolorosa al test di compressione. Physician Sports Med 23[6]:63-69, 1995.)
Tabella 5– 3
Segni palpatori della sindrome dolorosa del tallone
Diagnosi Localizzazione anatomica del dolore
Fascite plantare All’origine dell’aponeurosi plantare sul tubercolo mediale del calcagno
Sindrome del corpo adiposo Cuscinetto adiposo plantare (parte inferiore e laterale)
Periostite calcaneare Diffuso ai bordi plantare, mediale e laterale del calcagno
Disordini del tendine del tibiale posteriore Al di sopra della zona mediotarsica mediale in corrispondenza dello scafoide, può irradiarsi
prossimalmente dietro il malleolo mediale
Disordini del tendine dei peronei Calcagno laterale e tubercolo peroneale
Sindrome del tunnel tarsale Diffuso alla pianta del piede, si può irradiare distalmente con formicolio, bruciore e torpore solo sotto
il piede (non dorsalmente)
Neurite del calcaneare mediale Ben localizzato nella metà anteriore del cuscinetto mediale della pianta del tallone e nel lato mediale
del tallone; non si irradia distalmente
Neurite del calcaneare laterale Dolore al tallone che si irradia lateralmente, scarsamente localizzato
Frattura da stress del calcagno Dolore diffuso sopra l’intero calcagno; test di compressione della tuberosità del calcagno positivo
Apofisite calcaneare Generalizzato alla parte posteriore del tallone, soprattutto ai lati, nei pazienti con immaturità
scheletrica (apofisi)
Artrosi generalizzata Scarsamente localizzato, ma generalmente all’intero cuscinetto del tallone
Modificata da Doxey GE: J Orthop Sports Phys Ther 9:30, 1987.

Trattamento della fascite plantare
Brotzman
Principi generali Fase 1
• Esaminare gli arti inferiori alla ricerca di eventuali fattori
Stretching della fascia plantare
che possono contribuire: piede cavo (arco alto), piede
• Quattro o cinque volte al giorno, 5-10 ripetizioni.
piatto (arco piatto), dismetria, atrofia del cuscinetto
• Prima di camminare al mattino, prima di stare in piedi dopo
adiposo, segni di artrite infiammatoria sistemica, ecc.
un lungo periodo di riposo.
• Esaminare e fare domande alla ricerca di possibili errori
• Stretching della fascia plantare da posizione seduta.
durante l’allenamento o di un sovraccarico nei corridori e
• Da posizione seduta, afferrare tutte e cinque le dita del
negli atleti (si veda il Capitolo 7).
piede e tirarle all’indietro verso il ginocchio (Fig. 5-25).
• Identificare scarpe da corsa scadenti, superfici dure per
Tenere per 30 sec e ripetere cinque volte. Un metodo
camminare o correre, consumo in pronazione o in
alternativo è inginocchiarsi con le dita piegate
supinazione delle scarpe da corsa.
(estensione delle MTF) sotto i piedi. Sedersi
• Le fasi del trattamento sono progressivamente più
appoggiandosi sui talloni fino a quando non si sente una
aggressive o vengono utilizzate misure più invasive se con
tensione all’origine della fascia plantare (Fig. 5-26).
la prima fase non si ottiene un miglioramento dei sintomi
Tenere per 30 sec senza molleggiare. Ripetere cinque
• È stato dimostrato che lo stretching della fascia plantare e
volte.
del tendine di Achille, ripetuto quotidianamente, è il
• Da posizione seduta, sistemare il piede come nella Figura
trattamento più efficace per il dolore nella fascite
5-27, poi iniziare ad applicare una pressione verso il basso
plantare (successo nell’83% dei casi). Lo stretching deve
sul polpaccio. Tenere per 30 sec. Ripetere cinque volte.
essere fatto ogni mattina prima di camminare e ripetuto
• Allungamento della fascia plantare contro il muro.
quattro o cinque volte nell’arco della giornata. Possono
• Mettere il piede contro il muro come nella Figura 5-28.
essere necessari uno o due mesi di stretching quotidiano per
Chinarsi in avanti gradualmente e lentamente e tenere
ottenere una significativa riduzione del dolore.
per 30 sec. Ripetere 3-5 volte.
• La chiave per un trattamento efficace è l’educazione del
paziente, per informare che con un trattamento Stretching “del corridore” per il tendine di Achille
conservativo il 95% dei pazienti con fascite plantare, • Un tendine di Achille poco estensibile è spesso un fattore
nonostante l’intenso dolore che spesso incontrano che può causare o esacerbare una fascite plantare: per
inizialmente, alla fine ha una risoluzione dei sintomi in questo viene posta molta attenzione agli esercizi di stretching
6-12 mesi (Fig. 5-24). del tendine di Achille.
• Stiramento del soleo.
• Stirare lentamente (senza scatti) il tendine di Achille
con la gamba interessata dietro (Fig. 5-29) e flettere
lentamente il ginocchio. Tenere per 30 sec e ripetere
cinque volte.
Figura 5-25. Stiramento della fascia plantare. Il paziente è se-

Figura 5-24. La serie di video (25 min) educativi per il pa- duto con le ginocchia flesse e con il tallone appoggiato sul pa-
ziente con fascite plantare della www.othovid.com viene uti- vimento. La punta delle dita viene piegata con cautela verso
lizzata per fornire al paziente informazioni sulle premesse, sul- l’alto con la mano. Con il piede dorsiflesso, tirare le dita ver-
l’anatomia, sulla riabilitazione e altre informazioni difficili da so la caviglia. Tenere lo stiramento in questa posizione per 10
comprendere nella sala visita. Questi video sono stati ideati in sec, ripetere 10 volte al giorno. Lo stiramento dovrebbe esse-
collaborazione con i medici di questo testo. re avvertito alla fascia plantare.
Trattamento della fascite plantare (continuazione)
Brotzman
Figura 5-26. Stiramento della fascia plantare alternativo. Il Figura 5-28. Stiramento della fascia plantare contro il muro.
paziente si inginocchia con le dita piegate sotto i piedi (MTF
estese). Si siede sui talloni finché non avverte una leggera ten-
sione alla parte inferiore del piede. Tenere per 30 sec e ripe-
tere cinque volte per seduta. Non molleggiare.
Figura 5-27. Stiramenti della fascia plantare da posizione se-

duta. Da posizione seduta, il paziente iperestende le MTF e
spinge delicatamente sul polpaccio per estendere ulterior- Figura 5-29. Stretching “del corridore” con il ginocchio fles-
mente le MTF. Tenere per 30 sec. Ripetere 5 volte per seduta. so (stiramento del soleo). continua
Brotzman
• Stiramento del gastrocnemio. la fascite plantare sono più efficaci gli economici inserti
• Tenere il ginocchio esteso e iniziare lentamente a stirare imbottiti per il tallone delle ortesi su misura, costose e
il lato colpito per 30 sec (Fig. 5-30). rigide.
• Stretching del tendine di Achille su una pedana inclinata.
• Sistemare il piede come nella Figura 5-31 e tenere per
30 sec, chinarsi lentamente in avanti per stirare il
tendine di Achille.
Riposo relativo
• Smettere di correre e di camminare per esercizio fino a
quando non si è asintomatici per 6 settimane.
• Passare a esercizi a basso impatto.
• Cyclette.
• Nuoto.
• Corsa nell’acqua profonda con un salvagente (si veda la
sezione delle terapie in acqua, Capitolo 7).
• Calo ponderale.
• Sostituzione delle superfici dure (cemento) con superfici
soffici (erba o cenere).
Imbottiture al tallone
• L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) in uno studio multicentrico ha rilevato che per
Figura 5-31. Stretching “del corridore” sulla pedana inclina-

ta. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 5-32. Viscoheels. Imbottitura soffice posta all’interno

Figura 5-30. Stretching “del corridore” (gastrocnemio). e all’esterno di tutte le scarpe indossate dal paziente.
Brotzman
• In genere usiamo scarpe da corsa ben imbottite e plantari • Valutare il buon esito a 1 mese; se necessario, considerare
Viscoheel (Fig. 5-32) o inserti PTT/Plastizote (Alimed). l’opportunità di utilizzare per un altro mese il gesso
• I pazienti con una biomeccanica anormale degli arti amovibile.
inferiori, come il piede cavo o il piede piatto, possono • Completare il secondo mese di gesso con uno stivale
trarre beneficio da un eventuale utilizzo di ortesi su misura amovibile per permettere una transizione graduale dallo
imbottite (si veda la Fase 2). stivale alle scarpe da tennis.
Modificazione delle calzature (scarpe da corsa) Ortesi
• Tallone svasato e solido per migliorare il controllo della • I pazienti con archi molto alti o molto bassi possono trarre
stabilità del tallone. beneficio dall’utilizzo di dispositivi ortesici.
• Solido forte a livello del tallone per controllare il • Un plantare sagomato e meno rigido è adatto per un tipo
retropiede. di piede cavo più rigido (arco alto), che richiede maggiore
• Imbottitura soffice del tallone, che mantenga il tallone ammortizzazione e minor controllo del retropiede.
12-15 mm più in alto rispetto alla suola. • Un plantare imbottito, ma rigido è indicato per il piede
• Cuscinetto ben modellato a livello dell’achilleo. più instabile con una pronazione compensatoria (piede
• Evitare di indossare scarpe di pelle rigida che aumentano piatto o arco piatto), che richiede maggior controllo.
il momento sul tendine di Achille. Iniezioni di cortisone (Fig. 5-33)
Bendaggio adesivo low-dye • Le iniezioni di cortisone nella zona vicina alla fascia
• Alcuni pazienti ottengono un beneficio con il bendaggio plantare spesso riducono il dolore, ma possono indebolire
adesivo low-dye, ma dal punto di vista della praticità, il la fascia plantare e portare alla rottura.
bendaggio adesivo giornaliero è difficile da mantenere. • Devono essere discussi con il paziente i possibili rischi
• Le basi scientifiche del bendaggio adesivo low-dye non dell’iniezione (rottura, atrofia del cuscinetto adiposo,
sono state sufficientemente studiate. infezione) e i possibili postumi a lungo termine vanno
Massaggio con ghiaccio soppesati nei confronti dei benefici immediati.
• Ghiaccio sulla zona infiammata per un effetto • Una o anche due iniezioni di steroidi devono essere
antinfiammatorio. praticate in un periodo che va da 3 a 6 mesi e soltanto
• Usare il ghiaccio in un foglio o una coppetta di polistirene dopo il fallimento delle misure di trattamento della fase 1.
per 5-7 min. Fare attenzione a evitare il congelamento. Splint notturni
Antinfiammatori • È stato riferito che uno splint notturno in dorsiflessione di
• Gli antinfiammatori per via orale danno risultati variabili. 5° produce benefici: lo splint mantiene la fascia plantare in
Si compie un breve tentativo con un inibitore della un continuo stato di tensione. La premessa teorica che sta
ciclossigenasi (COX-2): se i risultati non sono evidenti, la alla base dell’utilizzazione del tutore notturno è la
terapia viene interrotta per i possibili effetti collaterali. possibilità di ridurre al minimo le variazioni di tensione a
livello della fascia che si verificano in ogni attività nuova
compiuta di giorno.
Fase 2
• Se le misure della fase 1 non riescono ad alleviare i
sintomi, dopo qualche mese si passa alla fase 2.
• Prima di iniziare, rivalutare il paziente per le altre cause di
dolore al tallone.
• Prendere in considerazione una scintigrafia ossea se si
sospetta una frattura calcaneare da stress.
• Se sono presenti altri segni o sintomi sistemici, analisi
di laboratorio per l’HLA-B27 e per la spondiloartopatia
reumatoide/sieronegativa.
Gesso
• Si è visto che il gesso è utile nel 50% dei pazienti.
• Viene utilizzato per 1 mese un apparecchio gessato di
gamba per la deambulazione con il piede in posizione
neutra.
• Un gesso amovibile (cam boot) viene utilizzato se è
coinvolto il piede destro (per permettere al paziente di Figura 5-33. Tecnica per l’iniezione di cortisone (fascite plan-
guidare). tare).
continua
Brotzman
Figura 5-34. Posizione dello splint notturno durante l’utiliz- Figura 5-36. Massaggio di frizione profondo della fascia plan-
zazione da parte del paziente. tare.
Fase 3
• Altri tutori notturni sono sistemati in posizione neutra • I pazienti nei quali le misure messe in atto nella fase 1 e 2
(0°); sono disponibili presso la Alimed (1-800-225-2610) hanno fallito sono probabilmente candidati all’intervento
(Fig. 5-34). chirurgico (release della fascia plantare).
Fisioterapie • Per l’alto tasso di complicazioni dell’intervento chirurgico
• Ionoforesi (si veda il Capitolo 10). e poiché nel 90-95% dei pazienti la fascite plantare si
• Ultrasuoni. risolve da sola, rinviamo le nostre indicazioni
• Massaggio di frizione profondo. all’operazione al fallimento delle fasi 1 e 2 per 18 mesi. La
• Queste tecniche possono essere utili per un numero maggior parte della letteratura consiglia 12 mesi di
selezionato di pazienti, ma la letteratura non consente di trattamento conservativo.
trarre conclusioni relative alla loro efficacia. • Non usiamo mai il release in endoscopia per il maggior
tasso di complicazioni rispetto alla tecnica a cielo aperto e
per l’impossibilità di identificare il nervo abduttore del
quinto dito.
Figura 5-35. Ultrasuoni sulla fascia plantare.

Posizione dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a proposito del trattamento
chirurgico del tallone in endoscopia o a cielo aperto
Il trattamento conservativo è raccomandato per un minimo di 6 mesi e preferibilmente per 12 mesi.
Oltre il 90% dei pazienti risponde al trattamento conservativo nell’arco di 6-10 mesi.
Quando si prende in considerazione la chirurgia, prima dell’intervento è necessaria una valutazione medica.
I pazienti devono essere avvertiti delle complicazioni e dei rischi se viene indicata una procedura in endoscopia piuttosto che a cielo aperto.
Se con il dolore della fascia o dell’osso coesiste una compressione nervosa, non si deve tentare una procedura in endoscopia o chiusa.
L’AOFAS sconsiglia le procedure chirurgiche se prima non è stato provato il trattamento conservativo.
L’AOFAS sostiene un intervento chirurgico responsabile e accuratamente pianificato solo quando il trattamento conservativo abbia fallito e
l’indagine sia completa.
L’AOFAS approva che si considerino limiti economici nel trattamento del dolore al tallone quando questo non peggiori l’esito.
L’AOFAS raccomanda l’imbottitura al tallone, le medicazioni e lo stretching prima di prescrivere ortesi su misura o una fisioterapia prolungata.
Queste affermazioni si propongono come linee guida per gli ortopedici e non intendono imporre un piano di trattamento.
Rottura della fascia plantare

Premessa
Rotture parziali o complete della fascia plantare, anche
se non frequenti in letteratura, avvengono negli sport in
cui si salta o si corre. Spesso non sono riconosciute o ven-
gono diagnosticate erroneamente come un’esacerbazione
della fascite plantare. La rottura completa della fascia plan-
tare di solito comporta una perdita permanente dell’arco
mediale (longitudinale) del piede. Questo collasso è molto
invalidante per gli atleti.
Esame
Il paziente lamenta di norma uno schiocco o uno scric-
chiolio caratteristici nell’area inferiore del tallone, con do-
lore immediato e impossibilità di continuare a giocare. Di
solito avviene durante la fase di spinta, nel salto o all’ini-
zio dello sprint. Dopo precedenti iniezioni di cortisone, il Figura 5-37. In questa visione sagittale della RM del piede destro
di uno studente universitario giocatore di basket l’aumento del-
trauma può essere molto meno grave (ad es., scendendo dal l’intensità del segnale e la discontinuità della fascia plantare (frec-
marciapiede). cia) sono coerenti con l’edema, l’emorragia e la rottura completa.
È molto difficile sostenere il carico e la tumefazione e (Per gentile concessione del Radiology Department of the Medi-
l’ecchimosi nella zona plantare del piede sopravvengono cal College of Ohio a Toledo. Da Kruse RJ: Diagnosing plantar fa-
abbastanza rapidamente. La palpazione lungo la fascia sciitis. Physician Sports Med 23[1]:117-126, 1995.)
plantare rivela un punto preciso di dolorabilità. La dorsi-
flessione delle dita e del piede spesso causa dolore nella gnosi clinica. Le radiografie (3 proiezioni del piede) vengo-
zona della fascia plantare. no fatte per escludere eventuali fratture. La RM può essere
utilizzata, ma non è necessaria per la diagnosi (Fig. 5-37):
Valutazione radiografica può non mostrare l’area dell’effettiva rottura, ma evidenzia
La diagnosi di rottura della fascia plantare è una dia- l’emorragia e la tumefazione intorno alla rottura.
Dopo rottura della fascia plantare
Brotzman
Fase 1: giorni 0-14 • Crioterapia con un massaggio con il ghiaccio sulla zona
• Scarico immediato con stampelle. tumefatta ed ecchimotica più volte al giorno.
• Bendaggio compressivo leggero cambiato più volte al • Massima elevazione con quattro o cinque cuscini sopra il
giorno per 2-3 giorni. livello del cuore per 72 ore; poi per 8-12 ore/die (dormire
con i cuscini sotto la gamba).
continua
Dopo rottura della fascia plantare (continuazione)
Brotzman
• Non caricare; tutore leggero in lana di vetro dal terzo
giorno; indossarlo per 1-2 settimane in funzione della
risoluzione del dolore.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (se non
controindicati) per 2-3 settimane.
• Cauti esercizi di estensione e flessione attiva delle dita con
il gesso.

• Rimuovere il tutore in lana di vetro.
• Usare un’imbottitura in feltro di 0,3 cm che va dal tallone
alla testa dei metatarsi (Fig. 5-38) e avvolgere leggermente
con un bendaggio (Coban, Unna boot, Ace bandage). Per
tenere il feltro in posizione usiamo una calza di cotone o
un Coban.
• Il piede così fasciato viene posto in un gesso amovibile
che può essere tolto ogni giorno per la terapia e per gli
esercizi in piscina.
• Il carico è progressivo: da quanto tollerato con lo stivale e
le stampelle al carico solo con lo stivale. Il dolore è il
A
A fattore che guida la progressione del carico.
• Si dà inizio agli esercizi quando il dolore lo permette.
• Nuoto.
• Corsa nell’acqua alta con cintura galleggiante.
• Cyclette senza resistenza.
• Cauto stiramento del tendine di Achille con un
asciugamano avvolto intorno al piede.

• Esercizi propriocettivi con la BAPS board per quanto è
consentito dal dolore.
• Il gesso amovibile e il feltro sono indossati in genere per
4-6 settimane.
• Si progredisce con gli esercizi di rinforzo attivo della
caviglia.
• Gli esercizi ad alto impatto vengono evitati fino a quando
B
B il paziente non è completamente asintomatico
(camminando con scarpe da tennis) per 2-3 settimane.
• L’utilizzazione delle ortesi su misura imbottite con una
sostanza morbida sovrapposta (come il Plastizote) può
essere utile per partecipare eventualmente a gare di
atletica.
• Non è raro che si abbiano danni permanenti negli atleti
ad alto impatto che hanno sofferto di una rottura della
fascia plantare. Per questo, le iniezioni di cortisone
devono essere utilizzate raramente, o mai, negli atleti ad
alto impatto.
Figura 5-38. Per la rottura della fascia plantare viene posto

sotto il piede un feltro. A, Per permettere la mobilità della fa-
scia plantare rotta dopo la rimozione del gesso iniziale, viene
posto un cuscinetto in feltro di 0,3 cm che va dal tallone alla
testa dei metatarsi. B e C, Il cuscinetto viene tenuto in posi-
zione con una fasciatura Coban o Unna Boot. (A-C, Da Kruse
C RJ, McCoy RL, Erickson ATC: Diagnosing plantar fascia ruptu-
re. Physician Sports Med 23[1]:65, 1995.)
■
Disfunzioni del tendine di Achille

Diagnosi differenziale delle tendiniti
Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD dell’achilleo
Rottura parziale del tendine
Il tendine di Achille è il tendine più largo e più forte del
Borsite retrocalcaneare (della borsa retrocalcaneare)
corpo. Il tendine non ha una vera guaina sinoviale, ma è
Deformità di Haglund (pump bump)
rivestito dal paratenon che ha uno spessore variabile. L’ap-
porto vascolare al tendine proviene distalmente dai vasi in- Apofisite calcaneare (scheletricamente immaturi – apofisite di
Sever)
traossei del calcagno e prossimalmente dalle branche intra-
Esostosi calcaneare
muscolari. Vi è un’area avascolare relativa da 2 a 6 cm dal-
Fratture da stress del calcagno (test di compressione positivo)
l’inserzione sul calcagno, che è più vulnerabile alla dege-
nerazione e alla lesione. Le lesioni del tendine di Achille Fratture del calcagno (caduta violenta o MVA)
sono frequentemente associate all’impatto di carichi ripeti- Tendinite TTP (dolore mediale)
tivi dovuti alla corsa o al salto. I fattori principali che han- Fascite plantare (dolore alla faccia inferiore del tallone)
no come risultato un danno al tendine di Achille sono gli
errori nell’allenamento, come un brusco aumento dell’at-
tività, un improvviso incremento dell’intensità dell’alle-
namento (distanza, frequenza), una ripresa dell’allena- Esame clinico
mento dopo un lungo periodo di inattività e la corsa su
terreni irregolari o cedevoli. Le disfunzioni dell’achilleo L’esame viene effettuato con il paziente in posizione
possono anche essere messe in relazione con problemi po- prona e con i piedi che pendono dal bordo del lettino. Pal-
sturali (ad es., pronazione), con scarpe scadenti (solita- pare l’intero complesso muscolotendineo gastrocnemio-so-
mente con uno scarso supporto al retropiede) e con un leo, mentre la caviglia esegue un ROM attivo e passivo.
complesso gastrosoleo poco estensibile. Valutare la dolorabilità, il calore, la tumefazione o la pie-
nezza, la presenza di nodi o la mancanza di sostanza. Per va-
lutare la continuità del tendine di Achille viene praticato
Diagnosi – tendinite dell’achilleo
il test di Thompson (Fig. 5-39). Un test di Thompson po-
Il dolore è localizzato caratteristicamente nella porzione di- sitivo (assenza della flessione plantare quando si comprime
stale del tendine, approssimativamente 2-6 cm dall’inser- il polpaccio) indica una rottura completa del tendine di
zione sul calcagno. Il dolore è percepito con le prime atti- Achille. Notare la posizione di riposo dell’avampiede con
vità della giornata ed è descritto come un dolore acuto e la caviglia e l’articolazione astragaloscafoidea in posizione
urente. Inizialmente, è presente solo durante le attività neutra. La mobilità della caviglia e della sottoastragalica è
energiche e peggiora fino a essere presente anche nelle at- spesso ridotta; in tutte le disfunzioni del tendine di Achil-
tività della vita quotidiana. Il dolore è alleviato dal riposo. le è comune l’atrofia del polpaccio.
Figura 5-39. Test di compressione di Thompson.

Serve per valutare la rottura completa del tendine
di Achille. Nel paziente normale posto in posizio-
ne prona con il ginocchio flesso a 90°, la com-
pressione del polpaccio provocherà una flessione
plantare (freccia) perché il tendine è intatto. In
caso di rottura completa del tendine, la compres-
sione del polpaccio non produrrà la flessione
plantare del piede (un test di Thompson positivo
indica una rottura completa). Questo test è im-
portante perché la maggior parte dei pazienti con
una rottura completa del tendine di Achille è an-
cora in grado di plantaflettere debolmente il pie-
de su richiesta, “barando” con il flessore lungo
delle dita. (Da Kovan JR, McKeag DB: Lower ex-
tremity overuse injuries in aerobic dancers. J Mu-
sculoskel Med 9[4]:43-52, 1992. Artist: Gwenn
Alton-Bird.)
A paziente seduto sul bordo del lettino, si flette il pie- rare la cicatrizzazione del tendine quando si sospettano
de dorsalmente, prima con il ginocchio flesso poi con il gi- rotture parziali recidivanti: è la migliore modalità per
nocchio completamente esteso: l’esaminatore si renderà la programmazione dell’intervento chirurgico (posizio-
conto di quanto il tendine di Achille è estensibile. Molte ne, dimensione).
donne che hanno portato per anni scarpe con il tacco alto
non sono in grado di dorsiflettere il piede dalla posizione Paratendinite dell’achilleo
neutra con il ginocchio completamente esteso.
Premessa
Classificazione dei problemi del tendine di Achille L’infiammazione è limitata al paratenon senza che
I problemi del tendine di Achille sono di solito classi- sia associata una tendinosi dell’achilleo. Il fluido spesso si
ficati come paratendiniti, tendinosi o rotture. accumula vicino al tendine; il paratenon è ispessito e ade-
rente al tessuto tendineo normale. Le paratendiniti dell’a-
Neuroradiologia chilleo compaiono più frequentemente negli atleti maturi
coinvolti in attività in cui si corre e si salta: generalmente
La maggior parte dei problemi del tendine di Achille
non progrediscono in una degenerazione. L’istologia della
possono essere diagnosticati con una minuziosa raccolta
paratendinite mostra cellule infiammatorie e una prolifera-
della storia e con l’esame clinico. Le tecniche neuroradio-
zione di capillari e di fibroblasti nel paratenon o tessuto
logiche aiutano a confermare la diagnosi, ad assistere la
areolare peritendineo.
programmazione chirurgica o a escludere altre diagnosi.
• Le radiografie di routine di solito sono normali. A volte
si osservano calcificazioni nel tendine o alla sua inser- Segni clinici e sintomi
zione. Con la radiografia possono essere escluse le ar- Il dolore inizia con le prime attività della mattina. Il
tropatie infiammatorie (erosioni) e la deformità di Ha- disturbo consiste in una dolorabilità ben localizzata e in un
glund (pump bump). dolore acuto e urente durante l’attività: è localizzato tra i 2
• L’ecografia è economica e veloce e permette un esame e i 6 cm sopra l’inserzione del tendine di Achille sul calca-
dinamico, ma richiede una notevole esperienza dell’o- gno. Il dolore è aggravato dall’attività e alleviato dal ripo-
peratore che la interpreta. È il metodo più affidabile so. Il dolore è presente se ci si alza sulla punta di un piede
per determinare lo spessore del tendine e la dimensio- solo e assente al test di Thompson. Una retrazione signifi-
ne del gap dopo una rottura completa. cativa della corda del tallone porta a un’esacerbazione dei
• La RM non viene utilizzata per valutazioni dinamiche, sintomi.
ma è più efficace nella scoperta di lacerazioni parziali e Sono frequenti tumefazione, dolorabilità locale e ispes-
nella valutazione dei vari stadi dei cambiamenti croni- simento del tendine. L’atrofia del polpaccio, l’ipostenia e la
ci degenerativi, come l’ispessimento e l’infiammazione nodosità del tendine possono essere presenti nei casi cro-
peritendinea. La RM può essere utilizzata per monito- nici. Il crepitio è raro.
Figura 5-40. Segno dell’arco doloroso. A, Nelle paratendiniti, la dolorabilità rimane nello stesso punto nonostante si
muova il piede dalla dorsiflessione alla flessione plantare. B, In caso di rottura parziale del tendine o di tendinite, il pun-
to di dolorabilità si muove quando si flette da dorsalmente a plantarmente il piede. (A e B, Da Williams JG: Achilles ten-
don lesions in sport. Sports Med 3:114, 1986.)
Il segno dell’arco doloroso (Fig. 5-40) è negativo nel- Nella fase acuta, i sintomi di solito sono transitori, pre-
le paratendiniti. È importante localizzare la zona precisa e senti solo durante l’attività e durano meno di 2 settimane.
l’ampiezza della dolorabilità. Nelle paratendiniti, l’area di In seguito, i sintomi si presentano con l’inizio dell’esercizio
dolorabilità e l’ampiezza rimangono fisse con il variare del o a riposo e la dolorabilità aumenta. L’area di dolorabilità è
ROM attivo della caviglia. L’infiammazione coinvolge solo il ben localizzata e riproducibile comprimendo sui due lati
paratenon, che è una struttura fissa, a differenza delle pa- della zona coinvolta.
tologie del tendine di Achille, che si sposta in alto e in bas- Una rottura parziale può essere sovrapposta a una pa-
so al variare del ROM della caviglia. ratendinite cronica e può presentarsi come un episodio
acuto di dolore e tumefazione.
Trattamento delle paratendiniti dell’achilleo
Fase 1: settimane 0-6 • Ripetere o continuare l’immobilizzazione e lo stretching

• Viene imposto il riposo e/o una modificazione dell’attività della fase 1.
per ridurre i sintomi fino a un livello che consenta di • Aggiungere tecniche fisioterapiche.
svolgere le attività senza dolore. • Bagni di contrasto.
• Se il dolore è forte, indossare uno stivale o un gesso per la • Ultrasuoni.
deambulazione per 3-8 settimane per consentire le attività • Calzature.
della vita quotidiana senza dolore. • Piccolo soprattacco per dolore forte.
• La deambulazione con le stampelle viene prescritta • Ortesi di supporto dell’arco se iperpronazione.
quando il dolore persiste anche con lo stivale o il gesso. • La persistente mancanza di elasticità della corda del
• La maggior parte dei pazienti lamenta un dolore cronico tallone viene trattata con esercizi di stretching e
che richiede un periodo iniziale di completo riposo fino a indossando per 3 mesi un AFO con 5° di dorsiflessione
quando i sintomi non si riducono, seguito dalla durante il sonno.
riabilitazione e da un ritorno graduale all’attività. • Organizzare programmi di cross training per la maggior
• I FANS e il massaggio con il ghiaccio riducono il dolore e parte degli atleti e in particolare per i corridori.
l’infiammazione, soprattutto nella fase acuta. • Corsa in acqua, nuoto, cyclette, esercizi sullo step e sulla
• Un programma di stretching è essenziale. Lo stretching macchina per lo sci di fondo. Evitare carichi di impatto
cauto del polpaccio, del tendine di Achille e degli ripetitivi (ad es., corsa).
ischiocrurali viene praticato 3-4 volte al giorno.
Fase 3: mese 3 e oltre
• Il dolore acuto di solito si risolve in 2 settimane.
• Le calzature vanno cambiate o modificate se vi è • Sbrigliamento (solo per le paratendiniti).
iperpronazione o se il sostegno al retropiede è scarso. • Un anestetico locale diluito con soluzione salina sterile
• Attività atletiche. viene iniettato nel peritenon di rivestimento per
• Ritorno graduale all’attività. rompere l’aderenza tra il peritenon infiammato e il
• Adeguato periodo di riscaldamento e defaticamento. tendine di Achille (viene preferito all’iniezione di
• Stretching del complesso gastrocnemio-soleo prima e steroidi). L’infiltrazione può essere praticata con l’aiuto
dopo l’esercizio. dell’ecografia, per avere conferma del corretto
• Ridurre la durata e l’intensità. posizionamento.
• Ridurre l’allenamento su superfici dure. • Iniezioni di corticosteroidi.
• Evitare l’allenamento in collina o su piani inclinati. • Di solito vengono evitate.
• Sostituire le calzature inadeguate o logore. • Sono indicate di rado, solo nei casi resistenti per inibire
• Progredire a un leggero rinforzo utilizzando esercizi a basso l’infiammazione e per impedire la formazione di una
impatto. cicatrice.
• Il rischio di effetti collaterali, se iniettate nel tendine o
Fase 2: settimane 6-12 se utilizzate in eccesso, è di solito più importante di
• Indicata se fallisce la fase 1 o per sintomi recidivanti dopo qualsiasi vantaggio riscontrato.
una precedente risoluzione.
Trattamento chirurgico per le paratendiniti Tecnica

Generalmente, il trattamento chirurgico è indicato se Il paziente è prono: viene applicato un laccio emosta-
4-6 mesi di trattamento conservativo non hanno ridotto i tico alla coscia. Si esegue un’incisione longitudinale poste-
sintomi. Di solito prima dell’operazione viene eseguita una romediale lungo il tendine di Achille. Vengono sollevati
RM essenzialmente per valutare eventuali tendinosi asso- lembi a pieno spessore, maneggiando in modo delicato i
ciate e per confermare la diagnosi. tessuti molli. Il paratenon ispessito e le aderenze vengono
rimossi posteriormente, medialmente e lateralmente se è può essere presente una massa palpabile non dolente o un
necessario. La dissezione anteriore viene evitata perché nodulo di 2-6 cm prossimalmente all’inserzione del tendi-
l’apporto vascolare del tendine avviene soprattutto all’inne che può progredire in un ispessimento graduale dell’in-
terno del mesotenon anteriore e del cuscinetto adiposo. Si tero tendine.
ispeziona il tendine per quanto riguarda l’ispessimento e la Nei pazienti con tendinosi dell’achilleo, il segno del-
degenerazione (tendinosi); se vengono rilevati nella sedu- l’arco doloroso è positivo. La porzione ispessita del tendi-
ta operatoria o con la RM, il trattamento chirurgico è come ne si muove con la flessione plantare e dorsale attiva della
quello descritto per la tendinosi. caviglia (in contrasto con la paratendinite in cui l’area di
dolorabilità rimane nello stesso punto nonostante i movi-
Protocollo postoperatorio menti di flessione dorsale e plantare della caviglia).
• Viene applicato in posizione neutra uno splint imbottito. La paratendinite e la tendinosi possono coesistere
• I movimenti senza carico vengono iniziati immediata- quando l’infiammazione coinvolge sia il paratenon sia la de-
mente, sia il ROM attivo sia una dorsiflessione passiva generazione focale intratendinea. L’apparenza è quella di
cauta con un tubolare elastico. una paratendinite poiché i sintomi legati alla tendinosi sono
• Carico con una stampella secondo tolleranza dopo 7- assenti o molto tenui. La maggior parte dei pazienti ricorre
10 giorni, quando il dolore lo consente e la tumefazio- a un trattamento per i sintomi legati alla paratendinite e di
ne è diminuita. Se la ferita si sta cicatrizzando normal- solito la tendinosi non viene riconosciuta fino a quando i
mente, a 2-3 settimane è consentita la deambulazione, due processi non vengono rilevati con una RM o durante un
se tollerata. intervento chirurgico (di solito in seguito alla rottura). Il
• Gli esercizi iniziano con la cyclette e con lo step quan- trattamento conservativo è lo stesso della paratendinite. La
do il paziente riesce a camminare senza dolore. Sono RM è molto utile per la pianificazione preoperatoria che
permessi il nuoto e la corsa in acqua, se tollerati dal pa- deve prendere in considerazione entrambe le entità.
ziente e quando la ferita si è cicatrizzata.
• Si può ricominciare a correre 6-10 settimane dopo l’o-
Trattamento
perazione.
• Il ritorno alla competizione è concesso dopo 3-6 mesi; Il trattamento iniziale della tendinosi dell’achilleo è
la forza del polpaccio deve essere almeno l’80% di sempre conservativo e progredisce come descritto per la pa-
quella del lato sano. ratendinite. Se i sintomi sono gravi, il trattamento iniziale
può includere 1 o 2 settimane di immobilizzazione e la
deambulazione con le stampelle, in aggiunta ai FANS, al
Tendinosi dell’achilleo
ghiaccio e allo stretching della corda del tallone. L’allinea-
Premessa mento gamba-piede deve essere valutato attentamente, se
La tendinosi dell’achilleo è caratterizzata da una dege- necessario anche con l’uso di ortesi di correzione. Il tratta-
nerazione intratendinea o mucoide del tendine di Achille mento conservativo viene continuato per 4-6 mesi; la chi-
senza segni di paratendinite (infiammazione). Il processo rurgia è indicata se non riesce a ridurre i sintomi.
inizia con un indebolimento interstiziale microscopico che
porta a una necrosi centrale del tessuto con conseguente Trattamento chirurgico
degenerazione mucoide. La tendinosi dell’achilleo capita Per confermare la diagnosi e pianificare le procedure
più frequentemente agli atleti maturi come risultato di un operatorie viene utilizzata la RM.
accumulo di microtraumi ripetuti dovuto a errori di allena-
mento. È correlata a un maggior rischio di rottura del ten- Tecnica
dine di Achille. Il paziente è in posizione prona con un laccio emosta-
L’istologia è di solito non infiammatoria e mostra una tico sulla coscia e i piedi che pendono dal bordo del tavolo.
riduzione del numero di cellule e una fibrillazione delle fi- L’incisione viene fatta posteromedialmente subito accanto
bre di collagene all’interno del tendine. Insieme alla disor- al bordo del tendine (evita il nervo surale). Vengono crea-
ganizzazione delle fibre di collagene vi sono una diffusa pro- ti lembi a pieno spessore maneggiando in modo molto deli-
liferazione vascolare interna, sporadiche zone di necrosi e cato i tessuti molli. Viene esaminato il paratenon e il para-
rare calcificazioni. tenon ipertrofico che aderisce al tendine viene esciso. Vie-
Inizialmente, il paratenon può infiammarsi e con l’uso ne eseguita un’incisione longitudinale all’interno del tendi-
eccessivo il tendine stesso può infiammarsi o diventare ipo- ne sopra la parte ispessita e nodulare per esporre le aree di
vascolarizzato a causa della restrizione del flusso ematico at- necrosi centrali del tendine. Le zone degenerate vengono
traverso il paratenon cicatrizzato. escise (dovrebbero corrispondere con la RM). Lo sbriglia-
mento è seguito da una chiusura laterolaterale per riparare
Segni clinici e sintomi ogni difetto. Se il difetto è troppo largo per essere chiuso o
La tendinosi è spesso asintomatica e rimane subclinica vi è una perdita di sostanza dopo lo sbrigliamento, il tendi-
fino a quando non si presenta come una rottura, che può ne di Achille viene ricostruito utilizzando il tendine plan-
provocare un disturbo modesto legato all’attività, mentre tare, il flessore lungo delle dita o un lembo ripiegato.
Dopo sbrigliamento del tendine di Achille
• Viene applicato uno splint imbottito in posizione neutra. • Alla cyclette si dà inizio quando il paziente cammina in
• Si dà inizio a movimenti cauti senza carico nella prima modo confortevole.
settimana: il ROM attivo e la dorsiflessione passiva con • Si dà inizio al nuoto e alla corsa in acqua quando la ferita
una banda elastica tubolare vengono praticati alcune è completamente cicatrizzata.
volte al giorno. • La corsa è solitamente consentita 8-10 settimane dopo
• Viene utilizzato uno stivale amovibile per la l’intervento.
deambulazione, con il tallone regolabile per 2-4 • Il ritorno alla competizione è concesso dopo 4-6 mesi.
settimane. Deambulazione con stampelle per i primi 10-14 • Se insieme allo sbrigliamento è stata eseguita una
giorni. Alla seconda settimana è concesso il carico senza ricostruzione significativa, la riabilitazione deve progredire
stampelle con lo stivale, quando tollerato. più lentamente, come dopo la riparazione del tendine
dopo una rottura.
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dell’achilleo
negli atleti ad alto impatto
Brotzman
• Porre una diagnosi corretta. • Correzione dell’iperpronazione funzionale e della

• Correggere i problemi dell’allenamento e biomeccanici. risultante torsione vascolare del tendine (Fig. 5-41) con
• Stop al rapido aumento della distanza. un’ortesi su misura, che di solito comprende un
• Stop alla corsa in collina. sostegno mediale della parte posteriore del piede.
• Correggere intensità, durata, programmi di allenamento • Stop all’interval training.
scorretti, superfici dure e calzature scadenti. • Ammorbidire un contrafforte rigido per il tallone o
• Ridurre la distanza in modo significativo e/o iniziare un utilizzare scarpe con forti per i talloni imbottiti (Fig. 5-42)
cross training (piscina, bicicletta) in base alla gravità dei per ridurre al minimo i sintomi dovuti allo “sfregamento”
sintomi all’esordio. posteriore.
Zona di relativa
avascolarità
Appoggio del tallone Medio appoggio

A B C
Figura 5-41. A, Correzione funzionale di un’iperpronazione con un sostegno mediale del retropiede per ridurre la mini-
mo la possibilità di un’ipotetica torsione vascolare. B, Torsione del tendine di Achille dovuta a iperpronazione. C, Rota-
zione esterna della tibia prodotta dall’estensione del ginocchio che è in conflitto con la rotazione interna della tibia pro-
dotta da una pronazione prolungata. Questo produce una “torsione” dei vasi nella zona di relativa avascolarità. (A-C,
Da Clement DB, Taunton JF, Smart JW: Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology and treatment. Am J Sports Med
12[3]:181, 1984.) continua
Linee guida generali per tendiniti, paratendiniti e tendinosi dell’achilleo
negli atleti ad alto impatto (continuazione)
Brotzman
• Dare inizio a un programma di stretching prima e dopo gli rialzo di 1,25 cm. Un’“ipercorrezione” (correzione troppo
esercizi. rapida della dismetria con un’ortesi) può peggiorare
• Antinfiammatori orali. i sintomi.
• Evitare le iniezioni di cortisone, che provocano • Se i sintomi persistono dopo 4-6 settimane di trattamento
indebolimento o rottura del tendine. conservativo, può essere necessaria un’immobilizzazione in
• Crioterapia (massaggio con il ghiaccio) dopo l’esercizio stivale a camme (cam boot) o in un gesso amovibile per
per l’effetto antinfiammatorio. 3-6 settimane.
• Correggere la dismetria degli arti inferiori, se presente. • Progressione lenta, senza dolore alle attività preinfortunio.
All’inizio provare con un rialzo al tallone di 0,6 cm per • Nuoto.
una differenza di 1,3 cm; se non migliora, passare a un • Corsa nell’acqua profonda con un salvagente.
• Bicicletta.
• Cammino.
• Esercizi eccentrici per il rinforzo dell’achilleo.
• Corsa leggera.
• Il rinforzo in eccentrica del tendine di Achille dovrebbe
condizionare il tendine e renderlo meno suscettibile alle
lesioni dovute al sovraccarico; tuttavia, questi esercizi non
vengono utilizzati fino a quando il paziente non è
asintomatico e senza dolore per 2-3 settimane.
• Alzarsi sulle punte dei piedi in piscina.
• Flessione plantare contro Theraband progressivamente
più resistenti.
• Serie multiple di esercizi con peso leggero (10 kg) al
total gym o alla slider board (Fig. 5-43).
Figura 5-42. Utilizzazione di plantari soffici per il tallone per ri-

durre lo sfregamento del forte posteriore della scarpa sul tendine Figura 5-43. Esercizi alla tavola mobile o al total gym per il
di Achille. rinforzo del tendine di Achille.
Rottura del tendine di Achille tendine. La rottura acuta deriva da un forte sovraccarico
eccentrico di una caviglia in flessione dorsale con una ten-
Premessa dinosi cronica. Si deve chiedere al paziente se ha avuto
La rottura completa capita nei pazienti di mezza età e precedenti iniezioni di steroidi e di fluorochinoloni (che
in quelli senza precedenti disturbi. La rottura parziale capi- possono essere all’origine dell’indebolimento e della rottu-
ta negli atleti ben allenati e coinvolge la parte laterale del ra del tendine).
Segni clinici e sintomi tamento iniziale consiste in uno splint di gamba in una po-
Frequentemente viene riferito che al momento della sizione comoda di flessione plantare, ghiaccio, elevazione e
rottura sono stati avvertiti un dolore acuto e uno schiocco. deambulazione con le stampelle.
Spesso i pazienti descrivono la sensazione di aver ricevuto Il trattamento conservativo per le rotture complete del
un calcio sul tendine di Achille. Nella maggior parte dei tendine di Achille, che utilizza un gesso in flessione planta-
casi si ha un’immediata impossibilità di sostenere il carico re di 20°, è di solito riservato ai pazienti con malattie croni-
o di tornare all’attività. All’inizio si può palpare un difetto che, ai pazienti con controindicazioni parziali all’operazione,
nel tendine. ai pazienti anziani e ai pazienti con basse richieste funziona-
La rottura parziale è associata a una tumefazione locali. Il tasso di recidive è più alto nei pazienti trattati non chi-
lizzata, acutamente dolorabile e a volte comporta una zona rurgicamente (con gesso in flessione plantare per 8 settima-
di nodulosità. ne e senza carico) rispetto a quelli trattati chirurgicamente.
Nella rottura completa del tendine di Achille il test Una revisione di numerosi studi ha rilevato che il tasso me-
di Thompson (Fig. 5-39) è positivo. Il test è positivo dio di recidiva è del 17,5% nei pazienti trattati non chirur-
quando comprimendo il polpaccio non compare la fles- gicamente rispetto all’1,2% nei pazienti trattati chirurgica-
sione plantare del piede per la mancanza di continuità del mente. Tuttavia, con il trattamento chirurgico sono più fre-
tendine (rottura). quenti le complicazioni di minore e maggiore entità.
Trattamento conservativo delle rotture acute del

Test di Thompson
tendine di Achille
Il paziente è in posizione prona, con i due piedi fuori dal
Il trattamento conservativo per i pazienti nei quali l’in-
lettino. L’esaminatore comprime i due polpacci. Se il tendi-
tervento non è indicato richiede un periodo di immobiliz-
ne è intatto, il piede si fletterà plantarmente quando il pol-
zazione per permettere il consolidamento dell’ematoma.
paccio viene compresso. Se il tendine è rotto non compa-
Viene utilizzata l’ecografia per confermare che l’apposizio-
rirà la flessione plantare (test di Thompson positivo).
ne dell’estremità del tendine avviene con 20° o meno di
In alcuni pazienti, è difficile fare una diagnosi accura-
flessione plantare. Il trattamento conservativo è più indi-
ta di rottura completa con il solo esame obiettivo. Il difet-
cato per le piccole rotture parziali. La riparazione chirur-
to del tendine può essere mascherato da un esteso emato-
gica è indicata se la diastasi permane quando il piede è in
ma. Il test di Thompson può risultare falsamente negativo
flessione plantare di 20°.
poiché la flessione plantare della caviglia può essere causa-
Per 8 settimane viene utilizzato un gesso di gamba con
ta dai flessori estrinseci del piede quando i flessori accesso-
una flessione plantare di 20° senza carico (preferito) o uno
ri della caviglia sono schiacciati insieme al contenuto del
stivale amovibile (non deve essere tolto dal paziente) con
compartimento superficiale posteriore della gamba. È im-
il tallone in elevazione. Il paziente con il tutore non può
portante confrontare criticamente il test con il risultato ot-
caricare per 8 settimane.
tenuto dal lato sano.
Tra la 6a e l’8a settimana, la flessione plantare del ges-
Anche la rottura parziale è difficile da diagnosticare ac-
so viene gradatamente ridotta (più agevole con uno stiva-
curatamente e per confermare la diagnosi si deve ricorrere
le a camme in commercio con angolo della caviglia regola-
alla RM.
bile). Viene applicato un rialzo iniziale di 2-2,5 cm a livel-
lo del tallone per 1 mese, quando si inizia progressivamen-
te a caricare. Si dà inizio a esercizi attivi per il ROM in sca-
Trattamento della rottura acuta del tendine
rico e allo stretching passivo con il tubolare elastico. A 10-
di Achille
12 settimane il rialzo viene ridotto a 1 cm; nell’arco del
Per restituire la lunghezza e la tensione al tendine, al mese successivo viene ulteriormente ridotto in modo che
fine di ottimizzarne la forza e la funzionalità si utilizzano sia in 3 mesi il paziente ritorna a camminare senza rialzo.
il trattamento conservativo sia quello chirurgico. Entram- A 8-10 settimane si deve dare inizio agli esercizi con-
bi i metodi sono corretti e il trattamento deve essere indi- tro resistenza progressiva per il polpaccio. Si può tornare a
vidualizzato e basato sull’indicazione all’intervento. Gli correre dopo 4-6 mesi se la forza è al 70% del lato sano. La
atleti di alto livello e competitivi di solito sono sottopo- potenza massima nella flessione plantare può non tornare
sti a riparazione primaria. La riparazione chirurgica offre per 12 mesi o più.
un tasso inferiore di nuova rottura, un più veloce ritorno
alla piena attività e, teoricamente, un più alto livello di Trattamento chirurgico per le rotture complete del
funzionalità. Tuttavia, la differenza tra gli esiti del tratta- tendine di Achille
mento chirurgico e di quello conservativo è variabile. Il Il trattamento chirurgico è di solito preferito nei pa-
maggior rischio del trattamento chirurgico è la rottura del- zienti giovani, atletici e attivi. L’incisione e l’approccio
la sutura. Di solito, il trattamento chirurgico deve essere sono gli stessi della paratendinite e della tendinosi. Un ap-
evitato nei pazienti con un basso potenziale di cicatrizza- proccio mediale viene usato per esporre l’estremo distale
zione (diabetici); il fumo è una controindicazione relativa. del tendine; per riparare la rottura viene utilizzata la tecni-
Indipendentemente dal trattamento definitivo, il trat- ca modificata di Bunnell.
Dopo riparazione chirurgica della rottura completa del tendine di Achille
Brotzman
• Uno splint posteriore ben imbottito con 20° di flessione passare alle scarpe normali quando si usa il rialzo più
plantare e con un gesso a staffa sulla caviglia piccolo.
nell’immediato postoperatorio. • Cyclette (senza resistenza), nuoto dalla 6a settimana.
• Non caricare, usando le stampelle per 4 settimane. • Ritorno graduale alle competizioni come nel trattamento
• Progredire verso un carico parziale in un gesso di gamba in conservativo. Deve avere forza completa (rispetto al lato
lana di vetro con le stampelle. non operato) e piena resistenza e aver terminato il
programma di corsa.
Per gli atleti cooperanti ad alto livello
• Inizialmente, utilizzare un cam boot con 15-20° di flessione Per atleti a bassa richiesta
plantare, con un rialzo per il tallone e uno stivale con un • Usare un gesso di gamba con il piede in flessione plantare
angolo alla caviglia di 20° di flessione plantare. senza carico per 6-8 settimane, poi un rialzo al tallone di 1
• Sette giorni dopo l’intervento si possono iniziare esercizi cm in uno stivale amovibile per 1 mese.
attivi per il ROM in scarico. Prima di iniziare gli esercizi • Esercizi in scarico con resistenza progressiva a 8-10
la ferita deve essere ben cicatrizzata. settimane.
• Gli esercizi iniziali consistono in una flessione plantare • Cyclette e nuoto attorno all’8a settimana.
passiva molto cauta e una dorsiflessione attiva fino a 20°, • Ritorno ad alcune attività atletiche (corsa leggera) a 5-6
due serie da cinque, tre volte al giorno. settimane, se la forza è il 70% dell’arto sano.
• A 1 mese, iniziare a portare la caviglia verso la posizione
neutra riducendo il rialzo al tallone nello stivale a 1 cm. Di solito, il ritorno al massimo livello richiede 1 anno e
• Togliere il rialzo dopo un periodo di 6-8 settimane. anche 18 mesi.
• Usare uno stivale da deambulazione per 6-8 settimane, poi
■
Insufficienza del tendine del tibiale Il tibiale posteriore (TP) e il muscolo che gli si oppo-
posteriore ne, il peroneo breve, sono attivi durante la fase intermedia
del passo. Il TP è molto largo (l’area della sezione trasver-
S. Brent Brotzman, MD sa è di 16,9 cm2) rispetto ad altri muscoli che potrebbero
essere trasposti per sostituirlo (ad es., il flessore lungo delle
L’insufficienza del TTP è la causa più frequente del pie- dita è di soli 5,5 cm2).
de piatto acquisito negli adulti. La perdita della forza di supinazione del TP si evidenzia
Le lesioni o l’insufficienza del TTP sono tra le diagno- nei pazienti con insufficienza del TP come una difficoltà o una
si che più frequentemente vengono trascurate dai medici di totale impossibilità di sollevarsi sulla punta di un solo piede.
base e dagli ortopedici. Il fatto che il paziente non venga Con il progredire della disfunzione del TTP, l’arco lon-
esaminato in stazione eretta spesso fa sì che il medico non gitudinale mediale del piede collassa, l’articolazione sot-
metta in evidenza il collasso dell’arco mediale, il retropie- toastragalica si sposta in pronazione, il calcagno diventa
de valgo e l’impossibilità di alzarsi sulla punta di un solo
piede, che di solito caratterizzano le patologie del TTP. Tendine del tibiale
Questa diagnosi va tenuta presente quando si valuta un do- posteriore
lore mediale alla caviglia e al piede o un collasso unilate-
rale dell’arco con una deformità di piede piatto.
Malleolo
mediale
Anatomia e fisiopatologia
Le funzioni del TTP sono la flessione plantare del piede e
la supinazione dell’articolazione sottoastragalica. Origina
dalla faccia posteriore della tibia, dalla membrana interos-
sea e dal perone. Decorre posteriormente lungo la faccia
mediale della caviglia, subito dietro il malleolo mediale. Il
TTP si inserisce a livello del mediopiede sulla tuberosità
dello scafoide, mandando fasci che si inseriscono sulla par- Figura 5-44. Tendine del tibiale posteriore (TTP). (Da Myburgh
te plantare dei cuneiformi, sul secondo, terzo e quarto me- KH, Grobler N, Nockes TD: Factors associated with shin soreness
tatarso e sul sustentaculum tali (Fig. 5-44). in athletes. Physician Sports Med 16[4]:129-137, 1988.)
Tibiale posteriore
Flessore lungo
delle dita Flessore
lungo
Malleolo mediale dell’alluce
Tunnel
legamentoso
Figura 5-45. Retropiede valgo e collasso dell’arco del piede come

risultato dell’insufficienza del TTP. Anche l’avampiede è “abdotto”
(allontanamento dalla linea mediana) a livello dell’articolazione TTP
astragaloscafoidea. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the FLA FLD
Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1997.)
Figura 5-46. Dolorabilità del TTP nella zona prossimale alla sua in-
serzione sulla tuberosità dello scafoide. FLD, flessore lungo delle
dita; FLA, flessore lungo dell’alluce; TTP, tendine del tibiale poste-
valgo (Fig. 5-45A) e il piede con il tempo si abduce (si veda riore. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic training and Sports Med.
il Capitolo 10) a livello dell’articolazione astragaloscafoi- Park Ridge, Ill, AAOS, 1991.)
dea (si veda la Fig. 5-45B).
Eziologia può essere utile se la diagnosi è incerta. La RM non è un

esame di routine e la sua utilità clinica è discutibile.
L’eziologia dell’insufficienza del TTP varia da una sinovite
infiammatoria (che determina degenerazione, allungamen- Segni e sintomi
to e rottura) a un trauma acuto. Holmes e Mann (1992) ri-
Negli stadi iniziali dell’insufficienza del TTP, la mag-
feriscono che il 60% di coloro che soffrono di rottura del
gior parte dei pazienti lamenta fatica, dolorabilità e dolore
TTP ha alle spalle una storia di obesità, diabete, iperten-
nella parte mediale della pianta del piede e alla caviglia ap-
sione, precedenti interventi chirurgici o traumi alla parte
pena sopra all’inserzione del tendine sul tubercolo dello
mediale del piede o precedenti trattamenti con steroidi. Le
scafoide (Fig. 5-46). Il disturbo è localizzato medialmente
rotture del TTP dovute a un trauma acuto sono molto rare.
lungo il decorso del tendine. Una tumefazione o un senso
La maggior parte delle rotture o delle insufficienze del TTP
di cedevolezza alla pressione lungo il tendine è frequente se
è dovuta a un graduale cedimento o ad anomalie intrinse-
alla disfunzione è associata una tenosinovite. Il dolore è
che più che a traumi esterni.
esacerbato dall’attività, dal carico e dall’attività dei musco-
Frey e collaboratori (1990) hanno dimostrato l’esisten-
li del polpaccio. La capacità del paziente di camminare a
za di una zona ipovascolarizzata dove inizia il tendine, 1-1,5
lungo si riduce.
cm distalmente al malleolo mediale, che si estende per ol-
tre 1 cm. Questa è la zona dove più frequentemente duran- Valutazione
te l’operazione si trovano rotture o aree di degenerazione. Si devono esaminare i due piedi del paziente in stazio-
La disfunzione del TTP può essere associata a malattie ne eretta e con gli arti inferiori nudi. In stazione eretta, i
infiammatorie sieronegative, come la spondilite anchilo- piedi devono essere esaminati anche da dietro per valutare
sante, la psoriasi e la sindrome di Reiter. Altre condizioni correttamente il retropiede valgo. Stando dietro al pazien-
che possono essere associate alla disfunzione del TTP sono te si deve ricercare anche il segno “delle troppe dita” descrit-
l’artrite reumatoide e il piede piatto. L’iniezione di steroidi to da Johnson (1983): l’abduzione dell’avampiede rispetto
(cortisone) intorno al TTP sembra aumenti significativa- al retropiede fa sì che si vedano lateralmente più dita nel
mente il rischio di rottura. piede sintomatico che in quello sano (Fig. 5-47).
L’iniezione nel TTP con cortisone è controindicata per il
I pazienti con un’iniziale insufficienza del TTP (stadio
rischio di indebolimento e rottura del tendine.
1) possono mostrare solo tumefazione e dolorabilità media-
li. A mano a mano che l’insufficienza progredisce, l’arco
Diagnosi longitudinale collassa. Inizialmente, il retropiede valgo è
La diagnosi di insufficienza del TTP è soprattutto clinica. flessibile (il retropiede si corregge fino alla posizione neutra
La RM del decorso del tendine nel piede e nella caviglia della sottoastragalica), poi con il tempo diventa fisso.
Figura 5-48. Test di elevazione sulla punta di un solo piede. Il tal-

lone destro che è affetto (TTP deficitario) non assume una posi-
Figura 5-47. Segno delle “troppe dita”. Dalla parte della gamba zione stabile in varo (come si vede nel sinistro) quando il pazien-
destra del paziente si vedono più dita lateralmente al tallone. Il se- te tenta di alzarsi sulla punta dei piedi (per i dettagli si veda il te-
gno è positivo con un’insufficienza del TTP e risultante collasso, sto). (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Prin-
abduzione dell’avampiede e retropiede valgo. (Da DeLee JC, Drez ciples and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila-
delphia, WB Saunders, 1994.)
Con il paziente in piedi va provato anche l’alzarsi sul- Si devono mettere in evidenza le aree di dolorabilità e
la punta di un piede solo (Fig. 5-48). Questo test è un’ec- una tumefazione molle. Negli stadi avanzati di collasso, il
cellente prova della funzione del TTP. Con il sostegno del- paziente può lamentare dolore laterale e dolorabilità nella
l’esaminatore per mantenere l’equilibrio, al paziente viene regione del seno del tarso (Fig. 5-50) come risultato del
chiesto di sollevare da terra l’arto sano e poi di alzarsi sul- conflitto dell’astragalo sotto il perone, il “conflitto del seno
la punta del piede malato. Con la disfunzione del TTP la del tarso”.
supinazione del calcagno è debole e il paziente non riesce Si deve valutare il retropiede (tallone) anche per ve-
a sollevarsi sull’avampiede, oppure il calcagno rimane in dere se l’articolazione sottoastragalica può essere portata in
valgo invece di ruotare in varo al distacco del tallone. posizione neutra (retropiede flessibile) oppure no (defor-
A paziente seduto, l’esaminatore deve esaminare la for- mità fissa del retropiede). Negli stadi avanzati, spesso il ten-
za (supinazione) del TP contro resistenza. Durante il test, dine di Achille si retrae o si accorcia: il ROM passivo in
il retropiede deve prima essere posto in flessione plantare e dorsiflessione della caviglia deve essere confrontato con
pronazione e l’avampiede in abduzione (Fig. 5-49), per eli- quello dell’altra caviglia.
minare l’azione sinergica del tendine del tibiale anteriore,
che potrebbe altrimenti agire mascherando la perdita di Valutazione radiografica
forza del TP. Al paziente si chiede di supinare il piede con- La valutazione radiografica dovrebbe includere 4 proie-
tro la mano dell’esaminatore e si valuta la forza. Questo test zioni in carico: AP delle due caviglie, AP dei due piedi, la-
è meno sensibile rispetto a quello di alzarsi sulla punta di terale delle due caviglie e laterale dei due piedi.
un piede solo. Nelle proiezioni laterali in carico del piede con collas-
Figura 5-49. Test del TTP. Il TTP è un supinatore. Nell’esaminare un TTP debole, spesso viene reclutato il tibiale anterio-
re. Per testare il TTP “isolato”, portare prima il piede in flessione plantare e pronazione, per eliminare l’azione del tibia-
le anteriore. Misurare la forza della supinazione contro la mano dell’esaminatore. (Da McKeag DB, Dolan C: Overuse syn-
dromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[2]:108-123, 1989.)
Tabella 5– 4
Classificazione dell’insufficienza del tendine del
tibiale posteriore
Stadio 1 Assenza di piede fisso o di deformità della caviglia
(eccetto la retrazione dell’achilleo).
Allineamento normale del piede in stazione eretta.
Dolore, dolorabilità o tumefazione medialmente lungo il
decorso del TTP.
Stadio 2 Deformità dinamica (correggibile) in valgo del retropiede.
Ipostenia del TTP nel test contro resistenza.
Figura 5-50. Conflitto del seno del tarso. (Da DeLee JC, Drez D “Segno delle troppe dita”.
Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila- Impossibilità di sollevarsi sulla punta di un piede solo.
delphia, WB Saunders, 1994.) Arco di movimento della sottoastragalica relativamente
normale.
Stadio 3 Deformità in valgo fissa del retropiede.
L’articolazione astragaloscafoidea non può essere ridotta
con il retropiede fissato nella posizione in valgo.
so dell’arco longitudinale, l’astragalo si inclina plantar-
Di solito deformità fissa in supinazione dell’avampiede
mente rispetto al piede normale. La proiezione AP del pie- per compensare il retropiede in valgo per consentire di
de spesso rivela un’abduzione del mediopiede, mostrando la appoggiare la pianta del piede.
testa dell’astragalo “scoperta” a livello dell’articolazione Assenza di deformità evidenti alla caviglia.
astragaloscafoidea. Stadio 4 Stadio 3 più deformità alla caviglia.
Da Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of

Classificazione dell’insufficienza del tendine the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
del tibiale posteriore
Johnson e Strom (1989) hanno descritto una classificazio- Trattamento (Tabella 5-5)
ne per l’insufficienza del TTP che è utile per sviluppare al- Il trattamento iniziale per i pazienti in qualsiasi stadio di
goritmi di trattamento, ma che non considera la retrazione insufficienza del TTP è conservativo e comprende un ripo-
del gastrocnemio evidente in alcuni pazienti (accorcia- so relativo (gesso, splint, ortesi) per 6-8 settimane, l’utilizzo
mento dell’achilleo) (Tabella 5-4). di FANS e la valutazione del grado di miglioramento.
Tabella 5 – 5
Trattamento della disfunzione del tendine del tibiale posteriore (TTP)
Stadio Caratteristiche Trattamento conservativo Trattamento chirurgico
Tenosinovite Dolore mediale acuto e tumefazione FANS Tenosinoviectomia

Può alzarsi sulla punta del piede Immobilizzazione 6-8 settimane Tenosinoviectomia +
Infiammazione siero-negativa Se i sintomi migliorano, tutore osteotomia del calcagno
Ampio strappo a staffa per la caviglia Tenodesi del FLD al TTP
Se i sintomi non migliorano
trattamento chirurgico
Rottura di stadio I Dolore mediale e tumefazione Zeppa mediale al tallone e alla suola Sbrigliamento del TTP
Retropiede correggibile AFO cernierato Trasposizione del FLD
Può alzarsi sulla punta del piede Ortesi per sostenere l’arco Trasposizione del FLD +
osteotomia del calcagno
Rottura di stadio II Angolazione in valgo del tallone Zeppa mediale al tallone e alla suola Trasposizione del FLD +
Dolore laterale Ortesi di sostegno rigida osteotomia del calcagno
Retropiede rigido (fisso) AFO cernierato Trasposizione del FLD + blocco
Non può alzarsi sulla punta del piede Iniezione di steroidi nel seno dell’osso in artrodesi all’articolazione
del tarso calcaneocuboidale
Rottura di stadio III Angolazione in valgo del tallone AFO rigido Triplice artrodesi
Dolore laterale
Retropiede rigido
Non riesce ad alzarsi sulla punta
del piede
Rottura di stadio IV Retropiede rigido AFO rigido Artrodesi tibioastragalocalcaneare
Angolazione in valgo dell’astragalo
Coinvolgimento della caviglia
AFO, ortesi caviglia-piede; FLD, flessore lungo delle dita; FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Da Myerson MS: Adult acquired flat foot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect 46:393, 1997.
Per le tenosinoviti acute, un gesso amovibile per cam-

minare va indossato per 6-8 settimane, con un carico, se
tollerato, che utilizza le stampelle o un bastone. Vengono
somministrati FANS e applicato ghiaccio sul tendine per 1
o 2 settimane. Se si nota un miglioramento dei sintomi o
all’esame clinico, il gesso può essere tolto e sostituito con
un’ortesi con un supporto dell’arco longitudinale mediale e
con scarpe con la suola rigida. Alcuni autori consigliano
una suola rigida con una zeppa mediale al tallone e lungo
la suola. Le attività a basso impatto (nuoto, bicicletta) sono
sostituite con attività ad alto impatto (corsa, camminare
per lunghe distanze). Se non si ottengono miglioramenti
con il trattamento conservativo è indicata una tenosino-
viectomia chirurgica (si veda oltre).
Per l’insufficienza del TTP (stadi 1-4), un’ortesi ca-
viglia-piede su misura (AFO), un tutore con due montanti
verticali con una cinghia a T mediale (Fig. 5-51) o un tu-
tore per caviglia (Fig. 5-52) può essere utile per controlla-
re la deformità e ad alleviare i sintomi. I pazienti sedenta-
Figura 5-52. Tutore per la caviglia.
ri o anziani possono essere trattati con il tutore se nel tu-
tore i sintomi sono tollerabili. Il tutore non “corregge” la rurgico. Il trattamento chirurgico include spesso l’allunga-
deformità, ma agisce come stabilizzatore. Se il trattamento mento dell’achilleo perché di solito nei pazienti con insuf-
conservativo fallisce o il paziente è poco propenso a indos- ficienza del TTP è retratto e accorciato. ■
sare il voluminoso tutore, si consiglia il trattamento chi-
Metatarsalgia
Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Premessa
Con il termine metatarsalgia si indica un assortimento di
condizioni che provocano dolore plantare all’avampiede in
corrispondenza delle articolazioni MTF.
Metatarsalgia non è di per sé una diagnosi, ma piutto-
sto una definizione anatomica del posto dove il paziente
avverte dolore. Un trattamento efficace per questa condi-
zione ha come cardine l’identificazione della causa. Per
fare ciò sono necessari una chiara comprensione della sua
eziologia e un approccio sistematico alla valutazione. La
metatarsalgia è soprattutto caratterizzata dal dolore sotto
la testa dei metatarsi esacerbato dal carico.
Il cuscinetto adiposo dell’avampiede è un tessuto alta-
mente specializzato. I setti fibrosi sotto il derma dividono il
grasso sottocutaneo in compartimenti. Quando si carica, si
crea dentro i compartimenti la pressione idrostatica che
smorza e disperde le forze impresse sulla cute della pianta
del piede. Questo meccanismo agisce come un cuscino che
protegge la zona da una concentrazione focale di pressione
potenzialmente dannosa.
L’artrite infiammatoria, un trauma o disturbi neuromu-
scolari possono provocare uno squilibrio delle forze di fles-
sione ed estensione sulle piccole articolazioni delle dita. La
deformità delle dita è una conseguenza di questo squilibrio.
Figura 5-51. Ortesi caviglia piede (AFO) in polipropilene con un L’iperestensione delle MTF è una componente comune di
interno modellato in Plastizote. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Sur- queste deformità: tira il cuscino adiposo dell’avampiede di-
gery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.) stalmente e dorsalmente con la falange prossimale (Fig. 5-
Figura 5-53. Nel dito ad artiglio, l’articolazione MTF è iperestesa

e spinge essenzialmente la testa del metatarso contro il suolo. (Da
Coady CM, Gow MD, Stanish W: Foot problems in middle-aged
Figura 5-55. La sinovite porta a una sublussazione della MTF. Il
patients: keeping active people up to speed. Physician Sports Med
cuscino adiposo con la sublussazione della MTF viene spostato
26[5]:107-113, 1998.)
dorsalmente. Il dolore viene avvertito sotto la faccia plantare del
metatarso. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and
53). Quando questo avviene, il carico trasferito attraverso
Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
le teste dei metatarsi viene applicato alla cute prossimale,
più sottile, senza l’interposizione del cuscinetto adiposo.
Le CPI vengono spesso confuse con verruche plantari.
L’aumento della pressione locale provoca una reazione iper-
Entrambe producono lesioni ipercheratosiche della superfi-
cheratosica della cute della pianta del piede che causa un
cie plantare della cute, ma le verruche plantari sono dovu-
ulteriore incremento della pressione e con il tempo si for-
te a un’infezione dell’epidermide da papillomavirus. Men-
ma una cheratosi plantare intrattabile (CPI) e dolorosa
tre il trattamento per le CPI è meccanico (rasatura, imbot-
(Fig. 5-54).
titura, cuscinetti per dare sollievo), il trattamento per le
verruche plantari sintomatiche è volto a eradicare il tessu-
to infetto. Si deve prestare attenzione per assicurarsi che i
preparati caustici per le verruche plantari non causino ci-
catrici della cute plantare, che possono essere molto più
dolorose delle verruche iniziali. Le CPI, a differenza delle
verruche plantari, si trovano quasi sempre sotto l’area di
carico del piede (ad es., testa dei metatarsi). Le verruche
plantari, quando rasate, sanguinano in un caratteristico
modo “puntuale”, con punti di sanguinamento multipli.
Anche le sinoviti e l’instabilità (Fig. 5-55) delle arti-
colazioni MTF possono causare dolore a livello delle teste
metatarsali. Può essere l’effetto di artriti infiammatorie,
ma l’eziologia dell’instabilità è di solito meccanica. Un’i-
perestensione cronica delle articolazioni MTF (dita ad ar-
tiglio) e una flessione delle articolazioni interfalangee (IF)
si può avere nel tentativo di indossare una scarpa con la
Callo da pressione
della scarpa
Callo (CPI)
Cheratosi plantare Figura 5-56. CPI sotto la testa del metatarso plantare e callosità
in corrispondenza dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP)
Figura 5-54. A, Cheratosi plantare intrattabile (CPI) sotto la testa (dorsalmente) per lo sfregamento contro la punta della scarpa. Si
del secondo metatarso. B, Sezione trasversale del piede che mostra può avere un effetto deformante con la formazione del dito a
una discreta cheratosi plantare sotto il condilo peroneale della te- martello a livello dell’articolazione IFP e con lo sviluppo di un CPI
sta del metatarso prominente. (A, Da Gould JS: Painful feet. In Mc- sotto la testa del secondo metatarso (sezione trasversa della scar-
Carthy DJ [ed]: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheu- pa). La pressione che causa questa callosità esacerba anche il do-
matology, 11th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1989, p. 1046; B, lore sotto la testa dei metatarsi o metatarsalgia. (Da DeLee JC,
Da Mizel MS, Yodlowski ML: Disorders of the lesser metatarsopha- Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice.
langeal joints. J Am Acad Orthop Surg 3:166-173, 1993.) Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Figura 5-57. A, La deviazione mediale del secondo dito (come risultato di una sinovite e conseguente alterazione
del legamento mediale e della placca plantare) può provocare un dolore acuto nel secondo spazio intermetatarsa-
le. B, L’iperestensione della seconda MTF può provocare un dolore plantare alla capsula. (A e B, Da Coughlin MJ:
The crossover second toe deformity. Foot Ankle 8[1]:29-39, 1987.)
punta troppo piccola (Fig. 5-56). In ultima analisi, si as- vampiede. Ad esempio, problemi della parte mediale del
sottigliano la lamina plantare e il legamento collaterale, piede possono provocare dolore laterale all’avampiede per
portando all’instabilità e alla sublussazione (Fig. 5-57): di lo spostamento laterale del carico. L’ipostenia del tendine
conseguenza, le dita si possono allineare scorrettamente in del tibiale anteriore può causare una deformità delle dita
varo o in valgo. Talvolta, nei casi più gravi si può vedere per un sovraccarico compensativo degli estensori estrinse-
una lussazione dorsale delle MTF. ci delle dita che comporta dolore all’avampiede.
Nei casi di dolore nella regione metatarsale si devono Si deve ispezionare la cute della pianta alla ricerca di
prendere in considerazione anche cause extrarticolari del cheratosi plantari. Ripulire queste lesioni è importante non
dolore. Il neuroma di Morton è un’ipertrofia con conse- solo per ridurre la pressione, ma anche per differenziarle
guente irritazione del nervo interdigitale comune quando dalle verruche plantari. Le verruche plantari, a differenza
passa tra le teste dei metatarsi. Si pensa che anche l’in- delle cheratosi plantari, contengono vasi all’interno del
fiammazione della borsa intermetatarsale e il conflitto del tessuto cheratinizzato che si vedono facilmente aperti e
legamento intermetatarsale contribuiscano allo sviluppo di sanguinanti dopo la rimozione. Va ispezionato anche lo
questa condizione, che colpisce più frequentemente il ner- spazio interdigitale alla ricerca di occhi di pernice. Si de-
vo del terzo spazio. Viene spesso confusa con una sinovite vono testare la sensibilità e palpare i polsi arteriosi. Un’at-
(si veda la sezione sul neuroma di Morton). In rari casi col- tenta palpazione delle teste metatarsali e degli spazi inter-
pisce più di un nervo digitale comune. La dolorabilità do- metatarsali, che localizza l’esatta area di dolorabilità, re-
vuta a una frattura da stress del metatarso è localizzata ti- stringe il campo della diagnosi differenziale.
picamente nel collo o nel corpo del metatarso. Queste frat- Una compressione manuale dello spazio interdigitale
ture possono essere invisibili alle radiografie per diverse set- (click di Mulder) può provocare crepitio, dolorabilità e do-
timane dopo l’evento. Infine, anche il dolore provocato da lore che si irradia dal neuroma di Morton (si veda la sezio-
un’ernia del disco lombare, dal tunnel tarsale o da altri ne sul neuroma di Morton).
problemi neurologici, può essere avvertito nell’avampiede La manovra del cassetto delle MTF (Fig. 5-58) è in
e viene spesso confuso con un dolore causato da un’affezio- grado di rivelare problemi di stabilità articolare. Viene ese-
ne primitiva del piede. guita applicando una pressione diretta dorsalmente sulla
base plantare della falange prossimale mentre con l’altra
Anamnesi ed esame obiettivo mano si stabilizzano i metatarsi.
Un’anamnesi e un esame obiettivo accurati sono gli stru- In ogni paziente si devono esaminare le dita del piede
menti più importanti per riconoscere l’eziologia della me- controlaterale nonché le altre dita dello stesso piede per
tatarsalgia. Si deve iniziare con il valutare se le scarpe stabilire il livello basale di traslazione normale al test del
sono adeguate alla grandezza del piede. Misurare numero cassetto della MTF. Dolorabilità all’articolazione MTF e tu-
e larghezza effettiva delle scarpe del paziente e poi vedere mefazione molle di solito segnalano una sinovite dell’arti-
che numero di scarpe calza sul posto di lavoro. Un esame colazione MTF, mentre dolore con un relativo aumento
completo della caviglia e del piede può rivelare problemi in della traslazione durante il test del cassetto della MTF di
altre zone del piede che potrebbero causare dolore all’a- solito indica un’instabilità articolare.
Figura 5-58. Segno del cassetto del dito. A, Il dito viene afferra-
to tra il pollice e l’indice dell’esaminatore. B, Il dito viene mani-
polato a livello della MTF in direzione plantare e dorsale. L’insta-
bilità è caratterizzata da un’eccessiva lassità (cassetto positivo) in
direzione dorsale. (A e B, Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic
Sports Medicine: Principles and Practice. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1994.)
Valutazione radiografica Figura 5-59. Infrazione di Freiberg. Questo paziente mostra una
deformità della seconda testa metatarsale, allargata, appiattita e
Le radiografie sono importanti per determinare le deformità piuttosto sclerotica con osteofiti. Gli osteofiti si sono sviluppati an-
dell’avampiede e per identificare neoplasie, fratture, lussa- che sulla base della seconda falange (cambiamenti degenerativi
zioni e artrosi che possono contribuire a produrre dolore sovrapposti alle infrazioni di Freiberg). Si notino l’assottigliamen-
nella zona dei metatarsi. Si devono confrontare le lun- to della corticale della diafisi del secondo metatarso e la deformità
in valgo dell’alluce. (Da Brower A: Orthopaedic radiology. Orthop
ghezze relative dei metatarsi adiacenti perché una di- Clin North Am 14:112, 1983.)
screpanza nella lunghezza dei metatarsi può causare una
concentrazione di stress. I pazienti con un accorciamen-
to significativo del primo metatarso dopo l’operazione per scinetti morbidi metatarsali in feltro o in silicone, da soli o
alluce valgo a volte sviluppano dolore sotto il secondo me- associati a un inserto Spenco (Fig. 5-60A) per ridurre la
tatarso (trasferimento della metatarsalgia). Realizzate pressione. Il corretto posizionamento del cuscinetto è fon-
con marcatori di piombo posti sulla cute con CPI, le ra- damentale. La cresta del cuscinetto dovrebbe essere ap-
diografie servono per identificare condili o sesamoidi spor- prossimativamente 1 cm prossimale all’area di dolorabilità
genti sotto la testa dei metatarsi che causano la cheratosi (Fig. 5-60B). Per favorire il posizionamento del plantare si
plantare. Il dolore isolato al secondo metatarso può essere può fare un segno con il rossetto o con un pennarello sul-
causato dall’infrazione di Freiberg (Fig. 5-59). l’area di dolorabilità del piede e chiedere al paziente di
Altre tecniche neuroradiologiche, come la RM o la TC, spingere sul plantare interno: si rende così evidente dove
sono utili quando specificamente indicate e non fanno parte sistemare il cuscinetto (1 cm prossimalmente). Si può an-
degli esami di routine per la valutazione della metatarsalgia. che fabbricare un plantare su misura con uno spazio ben
Sebbene l’esercizio e lo stretching possano offrire un po’ scavato al di sotto del metatarso dolente, per scaricarlo.
di sollievo ai pazienti con metatarsalgia, una cura podolo- Per scaricare l’avampiede si possono costruire barre
gica deve prevalere nel trattamento iniziale. Per la mag- metatarsali nelle scarpe, che tuttavia tendono a consumar-
gior parte dei pazienti che si presentano con scarpe non ap- si in fretta e incontrano la resistenza dei pazienti per ragio-
propriate (tacco alto) o strette, la discussione sulla misura ni estetiche.
delle scarpe deve essere focalizzata sulla forma e sullo spa- Una suola a rocker, con un elemento rigido posto nel-
zio per le dita presente nella punta. Inoltre, scarpe con la suola, aiuta a ridurre il movimento delle dita e a disper-
stringhe, suola rigida e tacco basso servono per disperdere dere la pressione lontano dalla testa dei metatarsi.
e ridurre la pressione sull’avampiede. Talvolta, i pazienti Le iniezioni di steroidi combinati con lidocaina all’1%
hanno una grave deformità fissa dell’avampiede che richie- hanno un ruolo definito, ma limitato, nella diagnosi e nel
de la prescrizione di scarpe particolarmente profonde. trattamento del dolore dovuto alle sinoviti o all’irritazione
Una TTP a piena lunghezza e plantari in Plastizote o del neuroma di Morton da parte di una borsite intermeta-
silicone sono molto utili per disperdere la pressione sulle tarsale.
zone dolenti dell’avampiede. Se questo non basta, possono L’intervento viene proposto ai pazienti in cui il tratta-
essere necessarie ortesi più sofisticate. Si possono usare cu- mento conservativo non è riuscito ad alleviare il dolore.
B
Figura 5-60. A, Il Felt Hapad deve essere posto 1 cm prossimalmente alla testa dei metatarsi per “spingere” la testa
dei metatarsi dorsalmente e ridurre così la pressione. Applichiamo questa imbottitura su un TTP Plastizote Insole o Spen-
co Insole a piena lunghezza di 0,3 cm. B, Esempi di supporti in feltro che sono estremamente utili per alleviare le aree
di pressione sotto le teste dei metatarsi.
Figure 5 -60 continuazione. C, Imbottiture per le scarpe usate di solito per dare sollievo a una condizione dolorosa del
piede. i, Imbottitura studiata per ridurre la pressione sui sesamoidi. ii, Imbottitura per sorreggere diverse teste metatarsali
(in questo caso per il trattamento del neuroma di Morton). iii, Imbottitura per sorreggere il primo metatarso corto e
ridurre la pressione sulle teste degli altri metatarsi. iv, Imbottitura per sorreggere l’arco longitudinale e ridurre la
pressione sulle teste dei metatarsi. v, Imbottitura per ridurre la pressione sulle teste dei metatarsi. (B e C, Da Mann R,
Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, 1993.)
Diagnosi differenziale della metatarsalgia del piede

Brotzman
Metatarsalgia. Dolore plantare sotto le teste dei metatarsi, esacerbato dal carico e dall’iperestensione dell’articolazione MTF (dita ad
artiglio) che spinge la testa dei metatarsi in direzione plantare, da un’atrofia del cuscinetto adiposo e simili. Il trasferimento della
metatarsalgia avviene quando vi è un accorciamento dei metatarsi (ad es., accorciamento iatrogeno o naturale oppure un primo metatarso
incompetente) che non permette una corretta distribuzione del carico: un eccesso di pressione viene trasferito lateralmente sul secondo,
terzo e in qualche modo sul quarto e quinto metatarso.
Sinovite dell’articolazione MTF. Si può avere un’infiammazione delle MTF (sinovite) con l’artrite reumatoide, con la deformità “delle dita
sovrapposte” (Fig. 5-57) e simili. Questa sinovite di solito si presenta con una tumefazione molle alla pressione ed è dolente alla palpazione
sia dorsale sia plantare della MTF.
Artrosi delle MTF. È confermata dalle radiografie del piede.
Neuroma di Morton. Dolore, torpore, bruciore e formicolio sono localizzati in uno spazio interdigitale (terzo o secondo) e non a livello
della MTF. Il click di Mulder e la dolorabilità sono evidenti nello spazio interdigitale, non vi è dolore alla palpazione delle MTF (si veda il
capitolo sul neuroma di Morton).
Tumore dei tessuti molli. Ne sono esempi il ganglio, la cisti sinoviale, il lipoma, una neoplasia e il nodulo reumatoide.
CPI. Si forma una callosità direttamente sotto la zona del piede che sostiene il peso (ad es., la testa dei metatarsi). Di solito, è il risultato di
un’atrofia del cuscinetto adiposo, di dita ad artiglio o di un eccesso di pressione. La callosità (CPI) si forma in risposta a una pressione
eccessiva ripetitiva (si veda la Fig. 5-54).
Ascesso. Di solito si presenta come una tumefazione calda e fluttuante.
Fratture da stress dei metatarsi. Possono essere confermate da una scintigrafia ossea positiva e/o da un’eventuale radiografia standard
che mostra la formazione del callo osseo (>2 settimane dopo la frattura).
Artrite infiammatoria. Può coinvolgere più articolazioni, può presentare marcatori (HLA-B27) o sintomi sistemici.
Dolore o bruciore neurogeno
• Neuroma di Morton
• Tunnel tarsale – segno di Tinel positivo al nervo tibiale alla faccia mediale della caviglia; segue la distribuzione del nervo plantare
mediale o laterale
• Disco lombare
• Neuropatia periferica
• DSR
Infrazione di Freiberg del secondo metatarso. Il dolore è presente sotto il secondo metatarso con reperti radiografici compatibili con il
Freiberg (si veda la Fig. 5-59).
■
Alluce rigido tare, il ROM al di sotto della posizione neutra, varia tra 10°
e 40° (Fig. 5-62B). Nell’articolazione sana il ROM si effet-
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT tua senza crepitii e senza dolore.
Le due ossa sesamoidi (sesamoide mediale o tibiale, se-
Premessa samoide laterale o peroneale) offrono un vantaggio mecca-
Il termine alluce rigido indica un’artrosi localizzata alla pri- nico ai flessori plantari intrinseci aumentando la distanza tra
ma MTF. La prima MTF e l’alluce sono implicati in un tra- il centro empirico dell’articolazione e i rispettivi tendini.
sferimento significativo del peso dal piede al terreno, non- L’alluce rigido è un’artrosi localizzata alla faccia dor-
ché nella spinta attiva. Una prima MTF intatta mostra un sale della prima MTF. Conosciuta anche come “cipolla”
ROM completo e privo di dolore e una forza motrice in- dorsale o hallux limitus, la condizione di solito è idiopatica
trinseca ed estrinseca piena. (ma può essere associata a un’OCD post-traumatica della
Il ROM della prima MTF è variabile. La posizione neu- testa del metatarso) ed è caratterizzata da un esteso osteo-
tra consiste in un angolo di 0° (o 180°) tra la linea che at- fita dorsale e da un deficit o una scomparsa della terza car-
traversa il primo metatarso e la linea che attraversa l’allu- tilagine dorsale. Una concomitante sinovite può ulterior-
ce (Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la posizione mente aggravare il ROM già limitato e doloroso.
neutra, varia tra 60° e 100° (Fig. 5-62A). La flessione plan- Un piede con un aumentato ROM del primo raggio e
un’aumentata pronazione può essere predisposto a questa
condizione. Un’eccessiva flessibilità dell’avampiede delle
scarpe aumenta la possibilità di comparsa di un eccesso di
80° dorsiflessione della MTF dell’alluce (Fig. 5-63). Per tale
motivo, questo tipo di scarpe deve essere evitato.
Classificazione dell’alluce rigido

Un utile sistema di classificazione prende in considerazione
i reperti clinici e radiografici dallo stadio “lieve” a quello
“finale” (Tabella 5-6).
Diagnosi
25°
Esame clinico
Il paziente con alluce rigido lamenta dolore dorsale, tu-
mefazione e rigidità localizzati alla MTF dell’alluce. L’esa-
me da posizione seduta può rivelare una riduzione del ROM
in dorsiflessione e, in minor grado, in flessione plantare. Il
ROM diventa via via più doloroso a mano a mano che l’af-
Figura 5-61. La dorsiflessione e la flessione plantare dell’alluce fezione progredisce. Una dorsiflessione forzata rivela un
vengono misurate riferendosi all’asse longitudinale del primo me-
tatarso. (Da Coughlin MJ: Conditions of the forefoot. In DeLee JC, arresto osseo dorsale brusco e doloroso. Anche la flessio-
Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. ne plantare forzata produce dolore perché la capsula dorsa-
Philadelphia, WB Saunders, 1994, p. 1861.) le e l’estensore lungo dell’alluce vengono stirati sopra l’o-
A B
Figura 5-62. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) passive dell’alluce.
Tabella 5 – 6
Classificazione dell’alluce rigido
Grado Reperti Trattamento
Lieve ROM quasi normale, dolore con Sintomatico

una dorsiflessione forzata,
articolazione dorsale dolorosa
alla pressione, osteofita dorsale
minimo
Moderato Dorsiflessione limitata e dolorosa, Sintomatico;
articolazione dorsale dolente alla prendere in
pressione, osteofita visibile nella considerazione la
radiografia laterale riparazione chirurgica
precoce
Grave Dolore, grave limitazione della Sintomatico,
dorsiflessione, articolazione prendere in
dorsale dolorosa alla pressione, considerazione una
grosso osteofita visibile nella riparazione chirurgica,
radiografia laterale, riduzione osteotomia in
dello spazio articolare nella dorsiflessiome
radiografia AP
Stadio Grave dolore e limitazione del Sintomatico,
finale movimento, artrosi globale e considerare l’artrodesi
formazione di osteofiti, con
perdita di spazio articolare
in tutte le proiezioni radiografiche
ROM, arco di movimento.
tigrafia ossea, la TC e la RM sono in grado di rivelare que-

sta affezione, ma non fanno parte degli esami di routine. La
diagnosi differenziale dell’alluce rigido è presentata nella
Tabella 5-7.
Figura 5-63. L’eccessiva flessibilità delle scarpe a livello dell’a-
vampiede aumenta le possibilità di iperdorsiflessione della MTF Trattamento
dell’alluce.
Il trattamento dell’alluce rigido si basa sui sintomi. Un’e-
steofita dorsale, che si palpa facilmente e di solito è dolen- sacerbazione acuta viene trattata con il metodo RICE (ri-
te alla pressione. poso, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione), seguito
da un programma leggero di esercizi per il ROM e da un ca-
Valutazione radiografica rico protetto. L’affezione cronica viene trattata con un pro-
Le radiografie standard comprendono una proiezione gramma di esercizi per il ROM e con un carico protetto. La
AP e una laterale del piede in carico (Fig. 5-64). La scin- MTF dell’alluce è sostenuta da modifiche della scarpa (ad
A B
Figura 5-64. Proiezione laterale del piede prima dell’operazione (A) e dopo l’operazione (B) per escisione della prominenza
dorsale del primo metatarso.
Tabella 5 – 7
Diagnosi differenziale del dolore al primo raggio
Diagnosi
differenziale Reperti significativi
Alluce rigido Condizione cronica

Dorsiflessione limitata
Osteofita dorsale nella proiezione laterale
Alluce valgo Condizione cronica
(“cipolla”) Deviazione laterale dell’alluce
Protuberanza mediale dolorosa (non sperone
dorsale)
Aumento dell’angolo in valgo dell’alluce nella Figura 5-65. Il plantare per le scarpe in lamina di carbonio a bas-
radiografia so profilo aumenta la rigidità delle scarpe e riduce la dorsiflessio-
ne della prima MTF.
Artrosi dell’alluce Condizione cronica
(prima MTF ROM doloroso e limitato
artrosica) Scomparsa di tutto lo spazio articolare nelle es., suola a rocker), plantari rigidi per le scarpe (Fig. 5-65),
radiografie scarpe con suola rigida o da vari metodi di bendaggio ade-
Gotta Dolore acuto e intenso sivo che resistono alla dorsiflessione forzata (Fig. 5-66).
Dolorabilità, eritema, irritabilità localizzate alla Una tomaia morbida e una punta profonda riducono la
prima MTF pressione sull’osteofita dorsale. L’articolazione è protetta
Acido urico elevato anche con una riduzione del livello di attività, con un pro-
Cristalli di urato di sodio
lungamento della durata degli intervalli di riposo ed evi-
MTF, metatarsofalangea. tando attività su superfici eccessivamente dure. Talvolta,
A B
C D
Figura 5-66. Bendaggio adesivo per limitare la dorsiflessione: salvapelle (A), parte iniziale o base (B), striscia di 2,5 cm che
si incrocia sul lato plantare dell’articolazione (C) e copertura della circonferenza per completare e fissare il bendaggio (D).
un paziente con un’eccessiva pronazione può trarre vantag- volte, come terapia aggiuntiva vengono utilizzate le inie-
gio da un’ortesi antipronazione. I FANS e il freddo vengo- zioni di cortisone nella MTF.
no utilizzati per ridurre la tumefazione e l’infiammazione. A Il trattamento chirurgico è indicato per i sintomi che
A B
Figura 5-67. Mobilizzazione della MTF dell’alluce: traslazione dorsale (A) e plantare (B) cauta della falange prossimale ri-
spetto alla testa del metatarso.
Tipo di lesione
Sintomi acuti Condizioni croniche

con sinovite
RICE
Protocollo di riabilitazione conservativo
Recupero
Sì No
Continuare con Prendere in

le correzioni considerazione un intervento
delle scarpe per l’alluce rigido
Protocollo di riabilitazione
postoperatoria
Preservare il ROM
Figura 5-68. Algoritmo del trattamento per l’alluce rigido. RICE: riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione.
non rispondono a un periodo ragionevole di trattamento menti complementari per ridurre l’infiammazione. Vengo-
conservativo ben controllato (Fig. 5-67). Lo sbrigliamento no programmati tempi di riposo e di recupero adeguati, con
della MTF dell’alluce e l’esostectomia sono i trattamenti frequenza e durata crescenti. Se i sintomi persistono o se il
standard per l’alluce rigido. Idealmente, il ROM passivo paziente si presenta con reperti da modesti a gravi, si può
intraoperatorio e postoperatorio si avvicina a 90° di dor- prendere in considerazione la riparazione dell’alluce rigido.
siflessione. Se l’artrosi è estesa e non si può ottenere que- Vengono eseguiti uno sbrigliamento e un release dei tessuti
sto ROM, si può aggiungere alla riparazione chirurgica molli per raggiungere i 90° di dorsiflessione intraoperatoria.
un’osteotomia in dorsiflessione. L’osteotomia viene pro- Se tutta l’articolazione è colpita (artrosi dell’alluce) viene
gettata in modo da collocare il ROM funzionale dell’alluce eseguita un’artrodesi dell’alluce.
nell’arco di movimento senza dolore così realizzato. I pa-
zienti con reperti gravi devono essere avvertiti sul fatto Trattamento riabilitativo conservativo dell’alluce
che, con il progredire degli stadi, gli esiti diventano meno rigido
prevedibili. Le immagini della TC sono utili per discrimi-
Talora, l’alluce rigido è associato a una sinovite che mi-
nare tra un alluce rigido grave e una chiara patologia de-
gliora con il trattamento conservativo. Base del protocollo
generativa dell’articolazione. L’artrodesi dell’alluce è il me-
è la prevenzione di infortuni ricorrenti, con la limitazione
todo di ricostruzione che si può prevedere per la maggior
della dorsiflessione della MTF dell’alluce, con scarpe ap-
parte dei casi avanzati di alluce rigido. La scomparsa del do-
propriate, plantari rigidi nelle scarpe o bendaggio adesivo.
lore si ha a spese di una perdita permanente della mobilità
Il bendaggio adesivo (fatto per gli atleti dal preparatore
articolare.
atletico) è utile nelle prove atletiche, ma è limitato dal fat-
to che cede nel tempo e dai risultati scarsi che si ottengo-
Trattamento raccomandato dagli autori (Fig. 5-68) no con un’autoapplicazione. I dispositivi commerciali sono
L’alluce rigido, con tumefazione e dolore, in fase acuta facilmente disponibili; i dispositivi su misura possono esse-
viene trattato con il metodo RICE per diversi giorni. Per la re utili per misure difficili o scarpe particolari. La durata
condizione cronica, vengono prescritte scarpe con una suo- della fase di riabilitazione è variabile e dipende completa-
la rigida e una tomaia morbida con un plantare di carbonio mente dal ripristino del ROM e dalla risoluzione del dolo-
rigido a basso profilo. Noi utilizziamo spesso le suole a re. Il protocollo per tutto il tempo del trattamento privile-
rocker. I FANS e il ghiaccio vengono usati come tratta- gia la flessibilità.
Trattamento conservativo dell’alluce rigido
Casillas e Jacobs
Fase 1: fase acuta – giorni 0-6

• Riposo, bagno di ghiaccio, bagno in contrasto,
idromassaggio e ultrasuoni per il dolore, l’infiammazione e
la rigidità articolare.
• Mobilizzazione dell’articolazione (si veda la Fig. 5-67),
seguita da un ROM passivo e attivo cauto.
• Esercizi isometrici della MTF quando il dolore lo
permette.
• Stiramento specifico della fascia plantare con un barattolo
(Fig. 5-69) o con una pallina da golf.
• Cross training, come attività in acqua e ciclismo, per
l’allenamento aerobico.
• Bendaggio adesivo di protezione e modificazione delle
scarpe e attività continue in carico.
Fase 2: fase subacuta – settimane 1-6

• Fisioterapie per ridurre l’infiammazione e la rigidità
articolare.
• Concentrarsi sull’aumento della flessibilità e sul ROM,
passivo e attivo, e sulla mobilizzazione dell’articolazione. Figura 5-69. Lo stiramento della fascia plantare viene effet-
tuato con un barattolo cilindrico sotto il piede e variando l’en-
• Stretching della fascia plantare.
tità della forza.
Trattamento conservativo dell’alluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
Figura 5-70. A, Stretching del gastrocnemio su

una pedana inclinata con le ginocchia estese. B, Il
soleo viene stirato più efficacemente flettendo le
ginocchia e rilasciando così il gastrocnemio.
A B
• Stretching del gastrocnemio (Fig. 5-70).

• Rinforzo progressivo.
• Accartocciare l’asciugamano (Fig. 5-71).
• Prensione con le dita (Fig. 5-72).
• Dorsiflessione delle dita e della caviglia da posizione
seduta con progressione alla stazione eretta (Fig. 5-73).
• Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta con
progressione alla stazione eretta.
• Pronazione e supinazione da posizione seduta con
progressione alla stazione eretta.
• Esercizi di equilibrio, con progressione delle difficoltà fino
a includere la BAPS board (Fig. 5-74).
• Cross training (tavoletta mobile, corsa in acqua, ciclismo)
per mantenere la forma aerobica.
Fase 3: ritorno allo sport – settimana 7

• Continuare a usare plantari di protezione o bendaggio
adesivo.
• Continuare con gli esercizi per il ROM e per la forza.
• Correre progredendo fino al limite del non dolore
programmato.
• Programma monitorato di esercizi pliometrici e di cutting,
con una progressione delle difficoltà.
Figura 5-71. Accartocciare l’asciugamano. L’asciugamano Durante queste attività bisogna prestare attenzione a evitare un
viene accartocciato con le dita. nuovo trauma.
continua
Trattamento conservativo dell’alluce rigido (continuazione)
Casillas e Jacobs
A B
Figura 5-72. Afferrare con le dita. Un piccolo oggetto, in questo caso una pallina di cerotto adesivo (A), viene afferra-
to con le dita (B).
Figura 5-73. Dorsiflessione del dito e della caviglia da posi- Figura 5-74. Tavoletta BAPS (sistema di piattaforma biomec-
zione seduta. canica per la caviglia).
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dell’alluce rigido
Casillas e Jacobs
Principi generali • Il pieno carico postintervento in scarpe rigide è concesso
• Fondamentale per la riabilitazione postoperatoria è il primo giorno dopo l’operazione.
ristabilire il ROM della MTF dell’alluce in dorsiflessione. • La riabilitazione inizia non appena la ferita appare stabile,
• La medicazione chirurgica viene lasciata in sede per 7-14 non necessariamente prima della rimozione dei punti di
giorni. sutura.
Dopo cheilectomia (rimozione dello sperone dorsale) dell’alluce rigido
(continuazione)
Casillas e Jacobs
• La durata delle fasi di riabilitazione è arbitraria e dipende • Stretching del gastrocnemio.

completamente dal recupero del ROM e dalla risoluzione • Rinforzo progressivo.
del dolore. • Accartocciare l’asciugamano.
• La flessibilità viene sottolineate in ogni parte del protocollo. • Prensione con le dita.
• Dorsiflessione e flessione plantare della MTF dell’alluce
Fase 1: fase acuta – giorni 6-13 contro resistenza manuale (Fig. 5-75).
• Riposo e ghiaccio per il dolore, l’infiammazione e la rigidità • Dorsiflessione delle dita e della caviglia da posizione
articolare. seduta con progressione alla stazione eretta.
• Mobilizzazione dell’articolazione seguita da un cauto ROM • Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta, con
passivo e attivo. progressione alla stazione eretta.
• Esercizi isometrici dei muscoli che agiscono sulla MTF • Supinazione e pronazione da posizione seduta, con
quando il dolore lo consente. progressione alla stazione eretta.
• Allungamento della fascia plantare con un barattolo • Esercizi di equilibrio con progressione delle difficoltà fino
cilindrico o una pallina da golf gelata. alla BAPS board.
• Cross training (come il ciclismo) per mantenere la forma • Cross training (tavola mobile, corsa in acqua, ciclismo) per
aerobica. mantenere la forma aerobica.
• Scarpe rigide postoperatorie per un carico continuato per le
Fase 3: ritorno allo sport – settimana 7
prime 3 settimane dopo l’operazione.
• Continuare con gli esercizi per il ROM e per la forza.
Fase 2: fase subacuta – settimane 2-6 • Correre progredendo fino al limite di non dolore
• Ghiaccio, bagno di contrasto, idromassaggio, ultrasuoni per programmato.
ridurre l’infiammazione e la rigidità articolare. • Programma monitorato di esercizi pliometrici e di cutting,
• Insistere sull’aumento della flessibilità e del ROM attivo e con progressione delle difficoltà.
passivo, più mobilizzazione dell’articolazione e della cicatrice. Bisogna prestare attenzione a evitare un’esacerbazione del dolore e
• Ripetuto stretching della fascia plantare. della tumefazione postoperatori.
A B
Figura 5-75. Dorsiflessione (A) e flessione plantare (B) della MTF dell’alluce contro resistenza manuale.
■
Distorsione della prima articolazione Il ROM della prima MTF è variabile. La posizione neu-
metatarsofalangea (turf toe) tra si ha con un angolo di 0° (o 180°) tra la linea che at-
traversa il primo metatarso e la linea che attraversa l’allu-
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT ce (si veda la Fig. 5-61). La dorsiflessione, il ROM oltre la
posizione neutra, varia tra 60° e 100°. La flessione planta-
Premessa clinica re, il ROM al di sotto della posizione neutra, varia tra 10°
La distorsione della prima MTF (turf toe) può produrre una e 40°. Nell’articolazione sana il ROM avviene senza crepi-
menomazione e una disabilità significative nei corridori. Il tii e senza dolore.
termine turf toe descrive una serie di lesioni del complesso La forza per muovere la MTF è fornita da gruppi mu-
capsulolegamentoso della prima MTF. scolari sia intrinseci (flessore breve dell’alluce, estensore
breve dell’alluce, abduttore dell’alluce, adduttore dell’allu- aumento dell’incidenza di distorsioni della prima articola-
ce) sia estrinseci (flessore lungo dell’alluce, estensore lungo zione MTF: da qui il termine turf toe. A fattori di rischio
dell’alluce). Le due ossa sesamoidi (sesamoide mediale o ti- analoghi si deve un meccanismo di lesione cronico e cu-
biale e sesamoide laterale o peroneale) offrono un vantag- mulativo.
gio meccanico ai flessori plantari intrinseci aumentando la Il meccanismo di una lesione della prima MTF non è
distanza tra il centro empirico dell’articolazione e i rispet- affatto chiaro. Bisogna escludere numerose affezioni della
tivi tendini (Fig. 5-76). Il complesso dei sesamoidi si arti- prima MTF e delle strutture contigue (Tabella 5-8).
cola con le faccette della faccia plantare della testa del
primo metatarso ed è stabilizzato da una capsula plantare Classificazione
(placca plantare), nonché da una sporgenza sulla testa del
Le distorsioni acute della prima MTF vengono classificate
metatarso che separa i due sesamoidi.
in base al grado di lesione della capsula (classificazione di
Il meccanismo di distorsione della prima articolazio-
Clanton) (Tabella 5-9).
ne MTF è una dorsiflessione forzata dell’articolazione
MTF (Fig. 5-77). Il tipico infortunio legato al football
americano avviene quando il giocatore con avampiede fis-
Diagnosi
sato saldamente a terra è colpito da dietro. La continuazio- Segni e sintomi
ne del movimento in avanti della gamba sopra l’avampie- Le distorsioni della prima MTF determinano dolore
de fisso produce un’eccessiva dorsiflessione della prima ar- acuto localizzato, tumefazione, ecchimosi e limitazione vo-
ticolazione MTF e aumenta la tensione a livello della plac- lontaria dei movimenti. L’aumento del grado di tumefazio-
ca plantare e della capsula. Portate all’estremo, queste for- ne e dolore e la perdita della mobilità articolare sono segni
ze possono continuare e produrre una lesione dorsale da di una maggiore gravità della lesione. Può essere presente
pressione sulla cartilagine e sulla testa del metatarso. un’andatura antalgica, nonché la tendenza a evitare il ca-
Il movimento estremo richiesto per produrre una lesio- rico sul primo raggio con una supinazione del piede.
ne acuta può avvenire più facilmente con scarpe troppo
flessibili anziché con scarpe con suola relativamente rigida Valutazione radiografica
(si veda la Fig. 5-63). Anche la superficie di gioco può es- L’esame radiografico standard include una proiezione
sere implicata come fattore associato. La superficie di gio- AP e una laterale del piede in carico e una proiezione dei
co dura di un campo con prato artificiale può provocare un sesamoidi (Fig. 5-78). La diagnosi è confermata dalla RM
quando si rilevano la rottura della capsula e l’edema asso-
ciato. La scintigrafia ossea, la TC e la RM possono essere
utilizzate per escludere necrosi avascolari dei sesamoidi,
fratture dei sesamoidi, lesioni da stress dei sesamoidi, artro-
si della MTF dell’alluce, artrosi dei sesamoidi o dei meta-
Flessore tarsi oppure tenosinovite con stenosi dei flessori.
lungo
dell’alluce
Trattamento
Componenti Il trattamento della distorsione della prima MTF si basa sui
dei sesamoidi
Legamento sintomi. Le lesioni acute si trattano con il metodo RICE
trasverso (riposo, ghiaccio [ice], compressione ed elevazione), segui-
intermetatarsale
profondo to da un leggero programma di esercizi per il ROM e con il
carico protetto. Le lesioni croniche sono trattate con un
programma di esercizi per il ROM e con il carico protetto.
Adduttore La MTF dell’alluce viene sostenuta con una varietà di me-
dell’alluce
todi che includono gessi per la deambulazione, gessi amo-
Abduttore vibili per la deambulazione, modifiche rigide delle scarpe,
dell’alluce
plantari rigidi nelle scarpe, scarpe con suola rigida e vari
metodi di bendaggio adesivo (Fig. 5-66). L’articolazione è
protetta anche con una riduzione del livello di attività, con
l’aumento degli intervalli di riposo e della loro durata e con
Figura 5-76. Anatomia di un’articolazione MTF affetta da turf l’evitare superfici di gioco rigide. Gli steroidi intrarticolari
toe. I tendini dei muscoli flessore breve dell’alluce, adduttore del- non producono benefici e possono essere dannosi per l’ar-
l’alluce e abduttore dell’alluce si uniscono ai legamenti trasversi ticolazione.
profondi dei metatarsi per formare una lamina fibrocartilaginea Il trattamento chirurgico è raro per le distorsioni isola-
sulla parte plantare della capsula della MTF. I due sesamoidi sono
contenuti all’interno della lamina fibrocartilaginea. (Da Rodeo SA,
te della prima MTF. A volte, quando vengono identificate
O’Brien SJ, Warren RF, et al: Turf toe: diagnosis and treatment. condizioni associate, la chirurgia diventa un’opzione del
Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.) trattamento (Tabella 5-10).
A B
Capsula
Flessore articolare
breve rotta
dell’alluce e componenti
dei sesamoidi
Componenti
C dei sesamoidi
separati
Figura 5-77. A, Il meccanismo primario di provocazione del turf toe si ha quando l’avampiede del gioca-
tore è fisso sul suolo e la MTF è forzata in iperestensione da un altro giocatore che cade sopra la faccia dor-
sale della gamba del primo giocatore. B, Una molla in acciaio di 0,51 mm, da inserire nella scarpa, fornisce
rigidità alla parte distale della calzatura per prevenire l’iperestensione dell’articolazione MTF. Questo inser-
to ha una costruzione bilaminare. C, La rottura della capsula articolare nel turf toe può portare a una se-
parazione delle componenti di un sesamoide multipartito. (A-C, Da Rodeo SA, O’Brien SJ, Warren RF, et al:
Turf toe: diagnosis and treatment. Physician Sports Med 17[4]:132-140, 1989.)
La prevenzione del turf toe include l’uso di scarpe con sioni di basso grado, che non implicano una lacerazione si-
supporto (evitando scarpe con la parte anteriore eccessiva- gnificativa della capsula, al paziente si insegna come effet-
mente flessibile) e di un plantare solido e l’evitare quanto tuare in modo cauto il ROM. Il movimento viene limitato
più è possibile superfici di gioco dure (ad es., Astroturf). durante le attività atletiche da un bendaggio adesivo o da
scarpe modificate. Per le lesioni moderate e gravi, che in-
Trattamento raccomandato dagli autori cludono gravi lesioni alla capsula e fratture articolari dor-
Il turf toe acuto è trattato con il metodo RICE per di- sali, il trattamento viene modificato con un breve periodo
versi giorni. A questo segue una seconda valutazione che di ingessatura con un gesso solido per la deambulazione o,
permette una definizione in periodo subacuto per meglio in alternativa, con uno stivale amovibile per la deambula-
delineare la localizzazione e il grado della lesione. Per le le- zione. Una volta che il dolore e la tumefazione si riducono,
Tabella 5 – 8
Patologie della prima articolazione metatarsofalangea
Diagnosi differenziale Reperti significativi Diagnosi differenziale Reperti significativi
Distorsione della prima Infortunio acuto o cronico (turf toe) ossicini, spesso scambiata per una
articolazione MTF MTF dolente alla pressione frattura
Movimento limitato Assenza di dolorabilità alla palpazione,
Frattura dell’alluce Lesione acuta asintomatico
Dolorabilità isolata alla MTF o alla falange Il confronto con le radiografie dell’altro
Frattura visibile su radiografia, piede può rivelare un sesamoide bipartito
scintigrafia, TC o RM analogo.
Alta incidenza di bilateralità, quindi fare il
Lussazione dell’alluce Lesione acuta
confronto con la radiografia dell’altro
Grave deformità all’esame clinico,
piede per distinguere il sesamoide
confermata dalla radiografia
bipartito da una frattura del sesamoide.
Alluce rigido Condizione cronica
Artrosi del sesamoide Lesione acuta o cronica
Dorsiflessione limitata, ROM doloroso
ROM doloroso
Osteofita dorsale in proiezione laterale
Dolorabilità isolata sul sesamoide
Artrosi dell’alluce Condizione cronica Artrosi evidente su radiografia,
(prima MTF artrosica) ROM doloroso e limitato scintigrafia ossea, TC o RM.
Perdita di spazio articolare alla radiografia
Necrosi avascolare Lesione acuta o cronica
Frattura del sesamoide Lesione acuta del sesamoide Dolorabilità isolata sul sesamoide
Dolorabilità isolata sul sesamoide Frammentazione evidente su radiografia,
La frattura da stress è visibile su TC o RM.
radiografia, scintigrafia ossea, TC o RM.
Tenosinovite stenosante Sindrome da sovraccarico
Frattura da stress Lesione cronica dei flessori Fenomeno del trigger
del sesamoide Dolorabilità isolata sul sesamoide Escursione dolorosa del flessore lungo
Frattura da stress su radiografia, dell’alluce (FLA)
scintigrafia ossea, TC o RM. Tenosinovite evidente alla RM
Mancata unione Lesione cronica o acuta Gotta Dolore acuto grave
del sesamoide Dolorabilità isolata sul sesamoide Dolorabilità, eritema e irritabilità della
La mancata unione si vede su radiografia, prima MTF
scintigrafia ossea, TC o RM. Spesso acido urico elevato, cristalli di
Sesamoide bipartito Mancanza congenita della fusione dei due urato di sodio all’aspirazione
ossicini del sesamoide, che lascia una linea dell’articolazione
radiotrasparente (cartilagine) tra i due
Tabella 5– 9
Classificazione delle distorsioni dell’articolazione metatarsofalangea (turf toe) – Clanton
Reperti Condizione Ritorno
Tipo obiettivi patologica Trattamento allo sport
I Assenza di ecchimosi Stiramento del complesso Ghiaccio/elevazione Immediato

Tumefazione assente o minima capsulolegamentoso FANS
Dolorabilità localizzata alla pianta Suola interna rigida
o medialmente Non interrompere
la partecipazione alle
attività atletiche
II Dolorabilità diffusa Rottura parziale del complesso Come tipo 1 1-14 giorni
Ecchimosi capsulolegamentoso Limitazione dell’attività atletica
Dolore, limitazione dai 7 ai 14 giorni in base
del movimento al decorso clinico
III Grave dolorabilità alla Rottura del complesso Come tipo 2 3-6 settimane
palpazione capsulolegamentoso Stampelle, carico limitato
Considerevoli ecchimosi Lesione da compressione Se la MTF è lussata, riduzione
e tumefazione della superficie articolare e immobilizzazione
Netta limitazione con un gesso
del movimento Limitazione dell’attività atletica
Da Brotzman SB, Graves SG: Orthopaedic Knowledge Update: Sports Medicine, Griffin LY (ed.). Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993.
Tabella 5 – 10
Opzioni chirurgiche per la prima
metacarpofalangea
Trattamento
Lesione chirurgico
Corpo libero endoarticolare Sbrigliamento articolare

Alluce rigido Sbrigliamento articolare ed
exosteotomia (cheilectomia)
Artrosi dell’alluce Arttroplasrica (non silicone),
intervento di Keller o
artrodesi della MTF
Pseudoartrosi del sesamoide Innesto osseo
Artrosi del sesamoide Escissione del sesamoide
Tenosinovite stenosante del flessore (FLA) Release del tunnel flessorio
Frattura o lussazione dell’alluce Riduzione e fissazione
interna
Figura 5-78. Proiezione radiografica per i sesamoidi.
l’attenzione viene focalizzata sul ripristino del ROM. L’at- Riabilitazione per il turf toe
tività viene ripresa una volta che si è ristabilito un ROM
indolente. Base del protocollo è la prevenzione di lesioni recidivanti,
Il turf toe cronico viene trattato con modificazioni del- con la limitazione della dorsiflessione della MTF dell’allu-
l’attività e delle scarpe, progettate per limitare la lesione in ce calzando scarpe adeguate, con il bendaggio adesivo o
corso. Lo stile della scarpa, i plantari, la superficie di gioco con plantari rigidi nelle scarpe. Il bendaggio adesivo è uti-
e il bendaggio adesivo vengono presi in considerazione e le, ma il suo uso è limitato dal fatto che cede con il tempo
adattati per ridurre al minimo il dolore e proteggere la e dagli scarsi risultati che si ottengono con l’autoapplica-
MTF. Inoltre, vengono usati i FANS e il ghiaccio per ri- zione. I dispositivi in commercio, come lamine di acciaio e
durre l’infiammazione. Tempi di riposo e di recupero ade- plantari in fibra di carbonio a basso profilo, sono facilmen-
guati devono essere programmati con frequenza e durata te disponibili. I dispositivi su misura possono essere utili per
maggiori. misure difficili o scarpe particolari. La durata delle fasi del-
la riabilitazione è variabile e dipende completamente dal
ripristino del ROM e dalla risoluzione del dolore. Per tutto
il protocollo viene privilegiata la flessibilità.
Trattamento del turf toe
Casillas e Jacobs
Fase 1: fase acuta – giorni 0-5 Fase 2: fase subacuta – settimane 1-6
• Riposo, ghiaccio, bagni di contrasto, idromassaggio e • Fisioterapie per ridurre l’infiammazione e la rigidità.
ultrasuoni per il dolore, l’infiammazione e la rigidità • Insistere sull’aumento della flessibilità e del ROM, passivo
articolare. e attivo, e con la mobilizzazione dell’articolazione.
• Mobilizzazione dell’articolazione (Fig. 5-67) seguita da un • Rinforzo progressivo.
cauto ROM passivo e attivo. • Accartocciare l’asciugamano (Fig. 5-71).
• Esercizi isometrici dei muscoli che agiscono sulla MTF • Prensione con le dita (Fig. 5-72).
quando il dolore lo permette. • Dorsiflessione e flessione plantare della MTF dell’alluce
• Cross training, come attività in acqua e ciclismo, per la contro una resistenza manuale (Fig. 5-75).
forma aerobica.
• Bendaggio adesivo di protezione e modificazione delle
continua
scarpe per attività continue in carico.
Trattamento del turf toe (continuazione)
Casillas e Jacobs
• Dorsiflessione delle dita e della caviglia da posizione Fase 3: ritorno allo sport – settimana 7
seduta con progressione alla stazione eretta. • Continuare a usare plantari di protezione o bendaggio
• Dorsiflessione isolata del dito da posizione seduta con adesivo.
progressione alla stazione eretta. • Continuare con gli esercizi per il ROM e la forza.
• Pronazione e supinazione da posizione seduta con • Correre, con progressione fino al limite del non dolore
progressione alla stazione eretta. programmato.
• Esercizi di equilibrio, con progressione delle difficoltà fino • Programma monitorato di esercizi pliometrici e cutting,
a includere la BAPS board. con progressione delle difficoltà.
• Cross training (tavola mobile, corsa in acqua, ciclismo) per
Durante queste attività bisogna prestare attenzione a evitare un
mantenere la forma aerobica.
nuovo trauma.
Neuroma
di Morton
Figura 5-79. A, Il neuroma di Morton consiste in

una proliferazione del tessuto fibroso che circonda il
nervo plantare dove le branche del plantare media-
le e laterale si avvicinano alla zona tra le teste del
terzo e del quarto metatarso. Il nervo è irrigidito
prossimalmente dal tendine del flessore breve delle
Nervo plantare
mediale Nervo dita e si tende intorno al legamento trasversale dei
plantare metatarsi quando le dita si dorsiflettono, come av-
laterale viene naturalmente nel cammino. Questo trauma,
ripetuto, provoca un’infiammazione e un’irritazione
localizzate nell’area del terzo e quarto spazio. B, Di-
stribuzione tipica dei disturbi della sensibilità dovuta
al neuroma di Morton nel terzo spazio interdigitale
A Veduta ventrale (ma esiste una certa variabilità). (Da Mann RA, Cou-
ghlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St.
Louis, Mosby, 1993, p. 560.)
Neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Presentazione Legamento
trasverso
La modalità più comune con la quale si presenta il neuro- metatarsale
ma interdigitale (di Morton) è un dolore localizzato tra la profondo
testa del terzo e quella del quarto metatarso (nel terzo spa-
zio interdigitale) (Fig. 5-79) che si irradia al terzo e quarto
dito. I pazienti spesso lo descrivono come un dolore uren-
te che in modo intermittente “si sposta”. Di solito, il dolo- Neuroma
re è esacerbato da scarpe strette o con il tacco alto oppure
da un aumento dell’attività del piede. Il dolore è spesso al- Figura 5-80. Neuroma interdigitale. (Da Mann RA, Coughlin MJ:
leviato dal togliersi le scarpe e dallo sfregamento dell’a- Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
vampiede. Occasionalmente, questi sintomi si presentano
nel secondo spazio interdigitale con irradiazione al terzo e
quarto dito. Di rado, i neuromi si presentano contempora-
Il meccanismo è probabilmente un’iperestensione cro-
neamente in entrambi gli spazi interdigitali.
nica delle MTF (nelle scarpe con il tacco), con irrigidi-
La Tabella 5-11 presenta (in percentuale) una lista dei
mento e irritazione del nervo da parte del legamento tra-
sintomi preoperatori dichiarati dai pazienti con neuroma
verso dei metatarsi, che porta a una neuropatia da intrap-
interdigitale nella casistica di Mann (1997).
polamento.
Anatomia e fisiopatologia Diagnosi
Il neuroma di Morton “classico” è una lesione del nervo di-
La diagnosi di neuroma di Morton è clinica: non esistono
gitale comune che innerva il terzo e il quarto dito (Fig. 5-
test radiografici o elettrodiagnostici utili. Per stabilire la
79). Non è un vero neuroma, ma piuttosto una fibrosi pe-
diagnosi corretta possono essere necessari controlli in serie.
rineurale irritata dove il nervo passa sotto al legamento tra-
sverso dei metatarsi (Fig. 5-80). Valutazione
È stato ipotizzato che, poiché il nervo digitale comune La palpazione diretta e la palpazione con movimenti di
a livello del terzo spazio interdigitale riceve branche dal “stiramento” (Fig. 5-81) dello spazio interdigitale di solito
nervo plantare mediale e laterale (e ciò ne aumenta lo spes- riproducono il dolore del paziente. Questa manovra, chia-
sore), questo spieghi perché il terzo spazio interdigitale è il mata “segno di Mulder”, spesso riproduce una sensazione
più coinvolto. Il coinvolgimento meno frequente del sedi schiocco o di scoppio e un dolore nel terzo (o secondo)
condo interspazio può essere il risultato di una variazione
anatomica della distribuzione dei nervi digitali comuni.
L’incidenza del neuroma interdigitale è 8 volte su 10
più frequente nelle donne.
Table 5 – 11
Percentuali dei sintomi preoperatori descritti dai
pazienti con neuroma di Morton
Sintomo Incidenza %
Dolore plantare che aumenta con il cammino 91

Riduzione del dolore con il riposo 89
Dolore plantare 77
Riduzione del dolore togliendo le scarpe 70
Dolore irradiato alle dita 62
Dolore urente 54
Dolore acuto 40
Torpore delle dita o del piede 40 Figura 5-81. Segno di Mulder. L’esaminatore pone l’indice e il
Dolore irradiato in alto al piede o alla gamba 34 pollice prossimalmente ai metatarsi nello spazio interdigitale e,
Sensazione di crampo 34 mentre preme con fermezza, tira lo spazio distalmente. Si deve su-
scitare uno schiocco o uno scatto che riproduce il dolore del pa-
Da Mann R, Coughlin M: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby, ziente. (Da Coughlin MJ, Pinsonneault T: Operative treatment of
1997. interdigital neuroma. J Bone Joint Surg 83A[9]:1321-1328, 2001.)
spazio interdigitale. L’esaminatore pone il dito indice e il le dita coinvolte, ma la valutazione della sensibilità può ri-
pollice prossimalmente alle teste dei metatarsi nell’inter- velare deficit parziali, completi, ma anche assenti nella
spazio e, mentre preme con fermezza nello spazio interdigi- zona di distribuzione del nervo (Fig. 5-79).
tale, “stira” distalmente verso il margine dello spazio inter- Il paziente con neuroma di Morton non ha dolore so-
digitale, spesso sentendo un click o un pop che provocano pra le teste dei metatarsi.
dolore (click di Mulder). Talvolta, l’esame è positivo solo dopo un allenamento
L’allargamento delle dita coinvolte (terzo e quarto) vigoroso o scarpe strette. Spesso, l’esame obiettivo del pa-
può essere notato a volte come risultato della massa del ziente non è conclusivo, imponendo numerosi controlli in
neuroma. Spesso viene avvertito un torpore soggettivo del- serie e l’esclusione di eventuali patologie collegate.
Nervo all’abduttore
N. plantare laterale del quinto dito
N. plantare
laterale
Nervo Abduttore del
all’abduttore quinto dito
del quinto dito
N. plantare
mediale
N. plantare mediale Abduttore

del quinto dito
N. plantare mediale
N. plantare laterale
Rami calcaneari N. plantare l. N. plantare m.
Figura 5-82. A, Distribuzione del nervo plantare mediale e laterale sulla pianta del pie-
de. B, Distribuzione dei sintomi (torpore) nella parte plantare (solo inferiore) del piede
associata alla sindrome del tunnel tarsale. (A, Sinistra, Gray H: Anatomy: Descriptive
and Surgical. Philadelphia, Henry C Tea, 1870, p. 660; Destra, Modificata da Mann
RA, Coughlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993;
B, Da Chapman MW: Operative Orthopaedics. Philadelphia, JB Lippincott, 1988.)
Arteria e vena tibiale posteriore
Flessore lungo Flessore lungo dell’alluce

delle dita
Figura 5-83. Sindrome del tunnel tar-
Nervo tibiale posteriore Tibiale posteriore
sale. Il segno di Tinel riproduce il dolore
e/o le parestesie alla palpazione del ner-
vo tibiale sulla parte mediale della cavi- Retinacolo dei flessori
glia. Le parestesie si presentano nella
zona di distribuzione del nervo tibiale Abduttore
(cute della pianta). Possono essere coin- dell’alluce
volti il nervo plantare mediale e/o il ner-
vo plantare laterale. (Da Mann RA, Cou-
ghlin MJ: Surgery of the Foot and Ankle,
6th ed. St. Louis, Mosby, 1993.)
Nervo plantare mediale Ramo calcaneare
Nervo plantare laterale
Diagnosi differenziale sopra la testa dei metatarsi o sopra la MTF più che
nell’interspazio (si veda la Fig. 5-55).
Il neuroma di Morton può essere mimato da numerose al- • Atrofia del cuscinetto adiposo o degenerazione del cu-
tre condizioni. Per escludere una diagnosi scorretta di neu- scinetto adiposo plantare o della capsula: dà dolora-
roma di Morton occorre prendere in considerazione la se- bilità sopra la testa dei metatarsi o alla MTF più che
guente diagnosi differenziale. nello spazio interdigitale.
1. Dolore neurogeno, formicolio o torpore • Sublussazione o lussazione delle MTF laterali: dà do-
• La neuropatia periferica di solito determina un torpo- lorabilità sopra la testa del metatarso o sulla MTF
re più globale (intero piede o a guanto e calza piut- più che nello spazio interdigitale.
tosto che nello spazio interdigitale e alle sue due • Artrosi della MTF: dà dolorabilità sopra la testa del
dita) e non è dolorosa, salvo che nella fase iniziale. metatarso o sulla MTF più che nello spazio interdi-
• Una patologia degenerativa del disco è spesso associata gitale.
ad alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi più che 3. Lesioni della pianta del piede
a torpore nel singolo spazio interdigitale e nelle dita • Cisti sinoviale: è di solito una massa dolorosa, ma
corrispondenti. non dà torpore o formicolio.
• Nella sindrome del tunnel tarsale, il segno di Tinel è • Tumori dei tessuti molli dello spazio interdigitale; gangli,
positivo sopra il tunnel tarsale (caviglia mediale) e cisti sinoviale, lipoma, neoplasie dei tessuti molli: di
il torpore è limitato alla pianta del piede (assenza di solito massa dolente alla pressione, ma nessun tor-
torpore sul dorso) (Fig. 5-82 e 5-83). pore o formicolio.
• Lesioni del nervo plantare mediale o laterale (si • Ascesso. Ascesso della pianta del piede. Di solito
veda sopra). massa dolente alla pressione, ma nessun torpore o
2. Patologie della MTF formicolio.
• Sinovite delle MTF delle quattro dita laterali da artrite
reumatoide o sinovite non specifica: dà dolorabilità Trattamento
Dopo l’escissione del neuroma di Morton
Brotzman
• Massima elevazione del piede per quanto è possibile per • Lavorare sugli esercizi attivi per il ROM della caviglia
72 ore. e lo stretching per evitare l’irrigidimento
• Bendaggio dell’avampiede compressivo, leggero e ben della caviglia.
imbottito all’interno di scarpe rigide per circa 3 settimane. • A 3-4 settimane iniziare a utilizzare scarpe da tennis
• Carico, se tollerato, con le stampelle per 1-14 giorni dopo ampie, morbide, comode e non allacciate strettamente,
l’operazione. dare inizio ad attività a basso impatto (ad es., cyclette).
Trattamento conservativo iniziale del neuroma di Morton
(neuroma interdigitale)
Brotzman
Modificazione delle scarpe sistemando il cuscinetto subito prossimalmente ai segni di

• Usare scarpe morbide, ampie e comode con una punta inchiostro lasciati dalle teste dei metatarsi.
ampia, che permetta al piede di allungarsi e di ridurre
Iniezioni nello spazio interdigitale
la pressione dei metatarsi sul nervo. Le donne
dovrebbero calzare scarpe da tennis da uomo perché sono • L’iniezione di una piccola quantità di lidocaina all’1% senza
più larghe. adrenalina (2-3 ml) e 1 ml di cortisone può essere un utile
• Utilizzare scarpe con il tacco basso per evitare strumento diagnostico (Fig. 5-85). La riduzione dei sintomi
l’iperestensione delle articolazioni metatarsofalangee indica spesso un neuroma doloroso. Il medico deve iniettare
dovuta ai tacchi alti. la medicina nello spazio interdigitale affetto.
• Cambiare il modo di allacciare le scarpe per evitare la • L’uso di iniezioni di corticosteroidi è utile. Greenfield et al.
pressione a livello dell’avampiede. hanno notato che l’80% dei neuromi iniettati ha avuto un
beneficio che è durato per oltre 2 anni.
Cuscinetti nelle scarpe Molti medici usano i FANS per 2 settimane nel tentativo di
• Un cuscinetto metatarsale (Hapad) posto prossimalmente ridurre l’infiammazione.
al metatarso coinvolto può ridurre una parte delle Se il paziente continua a lamentare sintomi nonostante le
pressioni sull’area infiammata. Noi sistemiamo Hapad nel modificazioni delle scarpe, i cuscinetti e le iniezioni di
posto giusto (prossimalmente alla testa del metatarso) cortisone, è indicata una resezione chirurgica del neuroma di
usando un pennarello per segnare le teste (Fig. 5-84) e Morton.
Figura 5-84. Con il tallone nella giusta posizione sulle ortesi,

indicare le teste dei metatarsi che si vogliono imbottire (ad es., Figura 5-85. Area di iniezione di 1 ml di cortisone (ad es., 40
terzo e quarto); poi appoggiare il piede sul plantare. Così fa- mg di metilprednisolonel) e 1 ml di lidocaina all’1% senza
cendo, si lascia un cerchio nero sul plantare. Sistemare l’Ha- adrenalina per ridurre le dimensioni e l’irritazione del neuro-
pad subito prossimalmente a questi cerchi. ma di Morton.
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Capitolo 6
Artrosi dell’arto inferiore
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Artrosi dell’anca
Protesi totale d’anca
Artrosi del ginocchio
Protesi totale di ginocchio
L’artrosi è la malattia articolare più diffusa negli Stati Uni-

ti e affligge circa 43 milioni di persone. Un rapporto dei
Centers for Disease Control and Prevention ha indicato
che i pazienti con artrosi hanno sostanzialmente una “qua-
lità di vita correlata alla salute” peggiore di quella dei sog-
getti senza questa patologia.
Artrosi dell’anca
Clinica
L’artrosi dell’anca ha varie cause, tra le quali la sepsi infan-
tile, il distacco epifisario e l’artrite reumatoide. Il 30% cir-
ca dei pazienti con artrosi dell’anca ha una leggera displa-
sia acetabolare (una cavità acetabolare poco profonda) e il
30% ha una cavità acetabolare retroversa. Entrambe que-
ste condizioni riducono la superficie di contatto della testa
del femore con l’acetabolo, il che aumenta la pressione di
contatto e rende l’usura più probabile. Il 30% circa dei pa-
zienti non ha alcun fattore di rischio conosciuto.
Disturbi all’articolazione dell’anca

per cui è indicata la protesi totale d’anca
Artrite
Reumatoide
Reumatoide giovanile (malattia di Still)
Piogenica – risoluzione di un’infezione
441
L’artrosi dell’anca è caratterizzata da una perdita pro-

gressiva della cartilagine articolare con uno spazio articola-
re ridotto e doloroso. La rigidità facilita lo sviluppo di
osteofiti (speroni ossei), che in seguito portano a ulteriore
rigidità, rendendo difficile per il paziente indossare calze e
scarpe. Questa eventualità conduce a un quadro generale di
Acetabolo “accorciamento”, deformità in adduzione e rotazione ester-
na dell’anca, spesso con una retrazione in flessione. La per-
dita di materiale osseo avviene di solito lentamente, men-
tre nella necrosi avascolare può avvenire molto rapida-
mente.
Caratteristiche generali dell’artrosi*

• Gruppo eterogeneo di condizioni accomunate da pato-
logie e condizioni radiografiche simili.
• Perdita focale di cartilagine articolare all’interno di
Femore
un’articolazione sinoviale accompagnata da una reazio-
ne ipertrofica nell’osso subcondrale e nel margine arti-
colare.
• Evidenza radiografica di restringimento dello spazio ar-
ticolare, sclerosi subcondrale, formazione di cisti e
osteofiti marginali.
• Frequente e correlata all’età, con chiari schemi di coin-
volgimento di mani, anche, ginocchia e articolazioni
interspinose del rachide.
• Le caratteristiche cliniche spesso includono dolore
Disturbi all’articolazione dell’anca per cui è articolare durante l’uso, rigidità delle articolazioni
indicata la protesi totale d’anca (continuazione) dopo un periodo di inattività e perdita di articolarità
Spondilite anchilosante (ROM).
Necrosi avascolare (NAV)
Dopo frattura o lussazione
Idiopatica
Sintomi e segni primari di artrosi*
Tumore osseo Sintomi
Malattia dei cassoni
Malattie degenerative articolari • Dolore durante l’attività.
Artrosi • Rigidità dopo inattività (la rigidità permane solita-
Displasia congenita dell’anca (DSA) mente per meno di 30 minuti).
Protesi d’anca fallita • Perdita di movimento (difficoltà nello svolgere alcuni
Artroplastica dell’acetabolo
Protesi della testa femorale
compiti).
Procedura di Girdlestone • Senso di insicurezza e instabilità.
Artroplastica di rifacimento della superficie • Limitazioni funzionali e handicap.
Sostituzione della protesi totale d’anca
Frattura o lussazione
Acetabolo Segni
Estremo prossimale del femore • Punti dolenti alla pressione intorno al margine artico-
Fusione o pseudoartrosi d’anca lare.
Malattia di Gaucher
Emoglobinopatie (malattia a cellule falciformi)
• Edema duro del margine articolare.
Emofilia • Scrosci e crepitii articolari (rumore di crepitio o bloc-
Malattie ereditarie chi).
Malattia di Legg-Calvé-Perthes (LCPD) • Modesta infiammazione (versamento freddo).
Osteomielite (remota, non attiva) • Movimenti limitati e dolenti.
Ematogenica
Dopo osteotomia
• Rigidità articolare.
Nefropatie • Instabilità (evidente distruzione ossea o articolare).
Indotte da cortisone
Alcolismo
Epifisiolisi femorale
Tubercolosi *Da Dieppe P: Osteoarthritis: Are we asking the wrong questions? Br J
Rheumatol Ago 23(3):161, 1984.
Capitolo 6: Artrosi dell’arto inferiore 443
Segni e sintomi comuni a livello di pelvi, anca e coscia
Artrosi dell’anca
• Dolore prodotto dalla rotazione interna passiva dell’anca
• Dolorabilità a livello della parte anteriore della capsula articolare dell’anca (variabile).
• Mobilità passiva ridotta (la rotazione è di solito colpita per prima).
• Dolore provocato al test di Stinchfield.
• Zoppia da abduttori (se seriamente coinvolti).
• Dismetria funzionale degli arti inferiori (se si è sviluppata una retrazione degli abduttori).
Lussazione posteriore dell’anca

• MVA o precedente trauma grave.
• Anca tenuta in posizione di flessione, rotazione interna e adduzione.
• Possibile problema concomitante del nervo sciatico (ipostenia della flessione dorsale e plantare della caviglia).
Lussazione anteriore dell’anca

• MVA o precedente trauma grave.
• Anca tenuta in posizione di lieve flessione, abduzione e rotazione esterna.
• Possibile danno concomitante del nervo femorale (ipostenia del quadricipite).
Frattura dell’anca
• Dolore alla porzione anteriore della capsula dell’anca o nella regione intertrocanterica.
• Arto ruotato esternamente e accorciato (frattura con lussazione).
• Test di Stinchfield doloroso o impossibile da eseguire.
Frattura del bacino

• Dolore alla sinfisi pubica, alla cresta iliaca o all’articolazione sacroiliaca.
• Dolore al test di compressione del bacino (test di compressione pelvica laterale e anteroposteriore [AP], test di stress della sinfisi pubica).
• Dolore al test di Patrick o al test di Gaenslen (soprattutto nelle fratture dell’articolazione sacroiliaca).
Disfunzione dell’articolazione sacroiliaca

• Dolorabilità in corrispondenza dell’articolazione sacroiliaca.
• Dolore al test di Patrick o al test di Gaenslen (soprattutto a livello dell’articolazione sacroiliaca).
Intrappolamento del nervo cutaneo femorale laterale (meralgia parestesica)

• Sensibilità alterata nella regione anterolaterale della coscia.
• Sintomi riprodotti alla pressione o alla percussione del nervo subito medialmente alla spina iliaca anterosuperiore.
Tendinite del piriforme

• Dolore alla palpazione profonda vicino all’uncino del grande trocantere.
• Dolore provocato al test del piriforme.
Tendinite del grande gluteo

• Dolore alla piega glutea, nella parte inferiore del grande gluteo.
• Dolore provocato al test di Yeoman.
Tendinite del piccolo gluteo

• Dolore appena prossimale al grande trocantere.
• Dolore provocato dall’abduzione dell’anca contro resistenza.
Borsite trocanterica
• Dolore alla parte laterale del grande trocantere.
• Crepitii e schiocchi avvertiti con la flessoestensione dell’anca (occasionalmente).
• Tratto ileotibiale teso, evidenziato dal test di Ober (variabile).
Stiramento o contusione del quadricipite

• Dolore e tumefazione nell’area del quadricipite affetta.
• Riduzione della forza del quadricipite.
continua
Segni e sintomi comuni a livello di pelvi, anca e coscia (continuazione)

• Limitazione della flessione del ginocchio, in particolare quando l’anca è estesa.
• Depressione palpabile nel quadricipite (nei casi più gravi).
• Calore e aumento della consistenza del quadricipite (probabile miosite ossificante).
Stiramento degli ischiocrurali
• Dolorabilità e tumefazione localizzate nella zona della lesione.
• Ecchimosi (frequente).
• Estensione del ginocchio incompleta ed elevazione dell’arto a ginocchio esteso che provoca dolore nei muscoli colpiti.
• Depressione palpabile sui muscoli colpiti (nei casi più gravi).
• Segno del treppiede anomalo.
Classificazione dell’artrosi dell’anca te del metabolismo dell’acido arachidonico. Questo effetti-

vamente blocca la produzione di agenti proinfiammatori,
A seconda dell’immagine radiografica, l’artrosi può essere come le prostaglandine e i leucotrieni. Inibisce però anche
classificata come (1) concentrica, ove vi sia una perdita l’effetto benefico della prostaglandine, che esercitano un’a-
uniforme di cartilagine articolare, (2) migrazione mediale zione protettiva a livello della mucosa gastrica, del flusso
e verso il basso della testa femorale, (3) migrazione supe- ematico renale e del bilancio del sodio. Diversamente dal-
rolaterale verso l’alto della testa femorale. Questo è im- l’aspirina, che ha un effetto irreversibile di antiaggregazio-
portante solo se viene considerata un’osteotomia corretti- ne piastrinica che persiste per tutta la vita della piastrina
va, altrimenti non ha particolare significato. (10-12 giorni), per gli altri FANS l’effetto antiaggregante
scompare entro 24 ore dalla sospensione del trattamento.
Diagnosi di artrosi dell’anca La dispepsia è uno degli effetti collaterali più comuni
Il dolore all’anca può essere simulato da un dolore riferito dei FANS. Altri effetti collaterali potenziali sono l’ulcera
di origine spinale, una sciatica L3-4 e stenosi dell’arteria gastrointestinale, la tossicità renale, l’epatotossicità e lo
iliaca interna. Occorre pertanto prendere in considerazio- scompenso cardiaco.
ne ed eventualmente escludere cause di dolore riferito. Il Le controindicazioni all’uso dei FANS includono una
classico test clinico per l’artrosi dell’anca è la rotazione storia di dispepsia, nefropatia, epatopatia o una terapia an-
interna dell’anca flessa. In un soggetto con artrosi del- ticoagulante in corso. I medici dell’American College of
l’anca questa rotazione interna è limitata e dolorosa. La Rheumatology raccomandano nei pazienti in cura cronica
diagnosi differenziale include la lussazione d’anca, la frat- con FANS esami annuali del CBC e della funzionalità epa-
tura d’anca, la frattura o lo spappolamento del bacino, l’in- tica e test per misurare la creatinina. Un emocromo e la ri-
trappolamento del nervo cutaneo laterale del femore, la cerca di sangue occulto nelle feci sono raccomandati sia
tendinite dei tendini del piriforme o del grande o piccolo prima di iniziare una terapia con FANS sia regolarmente in
gluteo, la borsite trocanterica, una sciatalgia (L3-4), un do- seguito.
lore riferito di origine spinale, una stenosi dell’arteria ilia- A causa del favorevole profilo di effetti collaterali e
ca interna e lo stiramento o la contusione del muscolo qua- un’efficacia equivalente nella riduzione del dolore (Bradley,
dricipite o dei muscoli ischiocrurali. Brandt, Katz, et al., 1991), l’acetaminofene è oggi accettato
L’esame radiografico comporta una proiezione antero- dai reumatologi e dagli ortopedici come l’analgesico di pri-
posteriore (AP) della pelvi e una proiezione AP e laterale ma scelta. La dose raccomandata di paracetamolo è di 650
dell’anca. La proiezione laterale deve essere a “zampa di mg ogni 4-6 ore prn, fino a un massimo di 4000 mg/die. Una
rana” laterale modificata o Lauenstein. Una proiezione la- dose di 1000 mg tre volte al giorno è di solito sufficiente. I
terale pura non è di nessuna utilità al chirurgo perché for- neutraceutici come la condroitina solfato e la glucosamina
nisce una visione distorta del femore. Gli esami sierologici sono popolari, ma non esistono prove della loro efficacia.
sono raramente utili. L’unica indicazione per ulteriori in- La glucosamina e la condroitina solfato sono molecole
dagini come TC o RM è una sospetta necrosi avascolare sinergiche endogene nella cartilagine articolare. Si ritiene
della testa femorale in assenza di riscontri radiografici. che la glucosamina stimoli il metabolismo dei condrociti e
dei sinoviociti e la condroitina solfato inibisca gli enzimi
degradativi e prevenga la formazione di trombi di fibrina
Trattamento dell’artrosi dell’anca nei tessuti periarticolari (Ghosh, Smith e Wells, 1992).
Antinfiammatori e analgesici possono essere utili (sebbene Un minimo di 1 g di glucosamina e 1200 mg di con-
limitatamente). In generale, gli antinfiammatori non ste- droitina solfato al giorno sono le dosi standard raccoman-
roidei (FANS) agiscono per mezzo dell’inibizione reversi- date. Il costo medio di questa terapia è di 50 dollari al mese.
bile della ciclossigenasi e della lipossigenasi che fanno par- Un bastone nella mano opposta aiuta a scaricare l’an-
3x
il peso
del corpo
Centro
del corpo Peso
1x del corpo
Abduttori dell’anca
Figura 6-1. L’uso di un bastone modifica la direzione delle forze che agiscono sull’anca. Senza il bastone, le forze
risultanti sull’anca sono circa tre volte il peso corporeo, perché la forza degli abduttori agisce sul grande trocantere per
controbilanciare il peso corporeo e mantenere a livello la pelvi nel momento dell’appoggio singolo. (Da Kyle RF: Fractu-
res of the hip. In Gustilo RB, Kyle RF, Templeton D [eds]: Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.)
ca in modo significativo (Fig. 6-1). Un bastone ben cali- o sedute di yoga possono essere sorprendentemente efficaci
brato deve essere lungo come la distanza tra il terreno e la in termini di recupero di articolarità perché può essere la
parte superiore del gran trocantere del paziente quando in- rigidità (ad es., l’impossibilità di indossare da soli scarpe e
dossa le scarpe usuali. Lo stretching e il rinforzo muscolare calze) più che il dolore a rendere necessaria la chirurgia.
Esercizi per l’artrosi dell’anca (NON dopo una protesi totale d’anca)
Utilizziamo esercizi che rafforzano e allungano i muscoli e la capsula dell’anca affetta, che implicano la mobilità e la forza necessarie al
paziente per le funzioni quotidiane. Questi esercizi sono validi per l’anca artrosica, non dopo la protesi d’anca.
Rotazioni della gamba (Fig. 6-2)

1. In posizione supina, raddrizzare l’arto inferiore destro e
flettere il ginocchio sinistro per ridurre le sollecitazioni sulla
schiena.
2. Puntare le dita del piede destro verso il soffitto e ruotare la
gamba in senso orario e tenere per 10 secondi. Poi ruotare il
piede in senso antiorario, puntando di nuovo le dita verso il
soffitto; poi puntare verso l’interno e cioè verso il lato
sinistro del corpo.
Numero di ripetizioni: ripetere per ogni arto, 10 volte per serie.
Numero di serie: 2 al giorno. Figura 6-2. Rotazioni dell’arto. Il paziente ruota l’anca interna-
mente ed esternamente, in posizione supina. (Da Patient Han-
dout. Women’s Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
continua
Esercizi per l’artrosi dell’anca (NON dopo una protesi totale d’anca) (continuazione)
Elevazioni dell’arto (Fig. 6-3)
1. Appoggiarsi a una sedia per aiutarsi.
2. Elevare l’arto sinistro in avanti il più possibile, tenendo il
ginocchio ben esteso.
3. Appoggiare a terra l’arto sinistro e ripetere l’esercizio con
il destro.
4. Di fronte alla sedia, appoggiandosi a essa per aiutarsi,
elevare l’arto sinistro in fuori fino a quando non si avverte
dolore.
5. Riportare a terra l’arto sinistro e ripetere l’esercizio con il
destro.
Numero di ripetizioni: 10-15.
Numero di serie: 2 al giorno.
Figura 6-3. Elevazione dell’arto. (Da Patient Handout. Women’s

Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Accavallamenti delle ginocchia (Fig. 6-4)

1. In decubito sul fianco destro su un letto o sul pavimento
con la testa poggiata sul braccio destro. Come sostegno,
piegare l’arto superiore sinistro, puntandolo davanti al
torace. Raddrizzare gli arti inferiori.
2. Flettere il ginocchio sinistro e tirarlo verso il torace. Il piede
sinistro dovrebbe essere posto vicino al ginocchio destro.
3. Incrociare il ginocchio sinistro sopra l’arto destro e Figura 6-4. Accavallare le ginocchia. (Da Patient Handout. Wo-
portarlo in basso verso il letto o il pavimento. men’s Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
4. Mantenendo il piede sinistro sul ginocchio destro,
sollevare il ginocchio sinistro e riportarlo alla posizione di
partenza del punto 2.
5. Girarsi sul fianco sinistro e ripetere l’esercizio con l’arto
destro.
Sforbiciate contro resistenza (Fig. 6-5)
1. Avvolgere un elastico tubolare (o una banda elastica)
attorno alle caviglie, ai polpacci o alle cosce.
2. In posizione supina sul letto o sul pavimento estendere gli
arti, tesi in avanti. Lasciare le braccia rilasciate al fianco.
3. Allargare gli arti quanto più possibile contro la resistenza
dell’elastico e poi riavvicinarli (se il medico lo permette, si
possono sollevare appena gli arti dal letto o dal pavimento
prima di allargarli).
Figura 6-5. Sforbiciate contro resistenza. (Da Patient Handout.
Women’s Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Numero di serie: 2-3 al giorno.
Elevazione dell’arto teso (Fig. 6-6)
1. In posizione supina, tenere entrambe le ginocchia flesse e i
piedi appoggiati. Arti superiori rilasciati al fianco.
2. Raddrizzare l’arto destro e poi, tenendo il ginocchio esteso,
sollevare l’arto il più possibile.
3. Abbassare l’arto lentamente e flettere il ginocchio,
ritornando alla posizione di partenza.
4. Ripetere l’esercizio con l’arto sinistro.
Figura 6-6. Elevazione dell’arto teso. (Da Patient Handout. Wo-

men’s Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Elevazione del ginocchio al petto (Fig. 6-7)

1. In posizione supina, tenere entrambe le ginocchia flesse e i
piedi appoggiati. Arti superiori rilasciati al fianco.
2. Flettere l’arto destro all’anca, avvicinando il ginocchio al
petto quanto più possibile.
3. Riportare l’arto lentamente alla posizione iniziale e
rilasciarsi.
4. Ripetere l’esercizio con l’arto sinistro.
Numero di ripetizioni: 10.
Numero di serie: 2-3 al giorno.
Figura 6-7. Elevazione del ginocchio al petto. (Da Patient Hand-

out. Women’s Health Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
Calci laterali (Fig. 6-8)

1. In decubito sul fianco destro, con la testa poggiata sul
braccio destro. Come sostegno, flettere il braccio sinistro
puntandolo davanti al torace e flettere il ginocchio destro.
2. Tenendo l’arto inferiore posto sopra teso in linea con il
corpo, sollevarlo quanto più possibile. Assicurarsi che le dita
del piede rimangano puntate in avanti.
3. Tenere la posizione per qualche secondo e poi riabbassare
lentamente. Figura 6-8. Calci laterali. (Da Patient Handout. Women’s Health
4. Girarsi sul fianco sinistro e ripetere l’esercizio con l’arto Orthop Ed 2[4]:62, Aug-Sept 1999.)
destro.
continua
Mini-squats (flettendo le ginocchia solo a 30°) (Fig. 6-9)
1. In piedi di fronte a una sedia o contro una parete. Lasciare
le braccia rilassate lungo i fianchi.
2. Flettere le anche e le ginocchia e cominciare ad abbassarsi
verso la posizione seduta.
3. Fermarsi a metà strada o a 30° di flessione del ginocchio e
ritornare alla posizione eretta. Non usare le braccia per
aiutarsi ad abbassarsi o ad alzarsi. Non flettere troppo le
ginocchia (farsi mostrare dal terapista i 30° di flessione).
Figura 6-9. Mini-squats di 30° con il paziente in piedi davanti a

una sedia.
Nota. Non abbassarsi fino al punto in cui non ci si può più rialzare con la forza degli arti inferiori o fino a quando le ginocchia fanno male.
Da Eichner ER: Patient Handout for the arthritic hip. Women’s Health Orthop Edition 2[4]:1, Aug-Sept 1999.
Tabella 6 – 1
Programma di esercizi da eseguire per pazienti con artrosi dell’anca*
Sintomi lievi Sintomi da moderati a gravi (dolore al movimento)
Esercizi attivi per il recupero dell’articolarità. Esercizi per il ROM attivi assistiti.
Stretching di flessori d’anca, adduttori, bendelletta ileotibiale, Stretching.
gastrocnemio e ischiocrurali. Rinforzo isometrico solo quando il movimento è meno doloroso.
Rinforzo (esercizi con pesi alla cintura, elevazione degli arti Fisioterapia secondo necessità.
inferiori, esercizi a catena cinetica chiusa, Deambulazione in scarico (in acqua, con deambulatore o bastone, carrello per
appoggio monopodalico, cammino). la spesa). Cominciare con una durata confortevole (1 minuto se necessario),
Esercizi aerobici (preferibilmente camminare per 1 ora, anche più volte al giorno per arrivare gradualmente a 45 minuti al giorno. Poi
5 volte alla settimana). gradualmente tornare a caricare (acqua bassa, minore pressione sul bastone)
Idrocinesiterapia in acqua calda per “scaricare” l’arto. fino a caricare completamente per 1 ora, 3-5 volte alla settimana.
*I pazienti con un’affezione di grado lieve partecipano a 1-2 sedute con il fisioterapista. I pazienti con un grado moderato o grave fanno sedute quotidiane con il
terapista per 1-2 settimane, poi tre volte alla settimana per 1-2 mesi, poi 1 volta alla settimana per 1-4 settimane, poi una volta al mese per un totale di 6 mesi circa,
finché non sono in grado di continuare da soli.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Tabella 6 – 2
Dispositivi utili per pazienti con artrosi
Articolazioni sottoposte a stress
Anca Ginocchio Caviglia Spalla Colonna

vertebrale
Cyclette ++ ++ + – +
Cicloergometro a braccio – – – ++ ++
Vogatore – – – ++ ++
Sci + ± ± ± +
Scalata ++ ++ ++ + +
Corsa in acqua con salvagente – – – ± ±
++, sottoposto a forte stress; +, sottoposto a stress; ±, sottoposto a stress lieve; –, non sottoposto a stress.
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review. Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Tabella 6 – 3
Protocollo di esercizi di condizionamento aerobico
per pazienti con artrosi
(intensità bassa o moderata su cicloergometro)
Frequenza Tre volte alla settimana
Carico di lavoro Tale da produrre una risposta cardiaca
pari al 70% della frequenza cardiaca
massimale a 50 pedalate al minuto – 1
o 2 pazienti
Struttura 5 sedute di esercizio separate
da 1 minuto di pausa
Progressione del tempo Inizialmente 2 minuti (bassa intensità)
di esercizio o 15 minuti (moderata intensità)
Progressione del tempo 2 minuti ogni 2 settimane
Massimo 15 minuti a seduta (bassa intensità) o
35 minuti a seduta (moderata intensità)
Da Ike RW, Lampman RM, Castor CW: Arthritis and aerobic exercise: a review.
Phys Sports Med 17[2]:27-31, 1989.
Opzioni chirurgiche per l’artrosi dell’anca

Le osteotomie, come l’osteotomia pelvica e intertro-
canterica popolari in passato, ora hanno un ruolo limitato
in situazioni selezionate. La fusione (osteosintesi) svolge
ancora un ruolo, ma solo in età infantile. L’operazione di
eccellenza del trattamento chirurgico è la sostituzione to-
tale d’anca (Fig. 6-10). In generale, nei pazienti anziani
con una bassa richiesta di attività fisica, sia le componenti
acetabolari sia l’infibulo vengono cementati; nei pazienti
più giovani con una più elevata richiesta di attività la ten- Figura 6-10. Protesi totale d’anca. (Da Howmedica Instructional
denza attuale è quella di usare impianti non cementati. Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
Queste sono solo linee guida generali. Quando si trova di
fronte a un osso di scarsa qualità, il chirurgo decide il me- mettere il carico, secondo tolleranza del soggetto, imme-
todo di fissazione in funzione di ciò che trova durante l’in- diatamente dopo l’intervento.
tervento. L’elevazione dell’arto inferiore a ginocchio esteso
Le restrizioni a sostegno del carico sull’arto sono mol- (SGE) può produrre forze di taglio destabilizzanti sul-
to diverse dopo una protesi d’anca cementata o non ce- l’impianto d’anca che dovrebbero essere evitate. Anche
mentata. Il cemento offre già la sua massima resistenza 15 l’abduzione dell’anca in decubito laterale (AL) produce le
minuti dopo l’inserimento. Alcuni chirurghi ritengono che suddette forze destabilizzanti. Persino le contrazioni isome-
sia necessario usare protezioni a sostegno del carico fino a triche energiche degli abduttori dell’anca dovrebbero esse-
che l’osso non si sia ricostituito nella sua interfaccia con il re eseguite con attenzione, soprattutto se è stata praticata
cemento (che è stata danneggiata da componenti mecca- un’osteotomia trocanterica.
niche e termiche) con lo sviluppo di una neoformazione os- La resistenza iniziale in rotazione di un’anca non ce-
sea intorno all’impianto. Per la neoformazione ossea sono mentata può essere bassa e può essere opportuno proteg-
necessarie 6 settimane. La maggior parte dei chirurghi tut- gere l’anca da forze rotazionali importanti per 6 settima-
tavia pensa che la stabilità iniziale ottenuta con la fissa- ne o più. I carichi rotatori più frequenti si producono quan-
zione con cemento sia tale da permettere l’immediato ca- do ci si alza dalla posizione seduta, per cui si raccomanda di
rico completo con un bastone o un deambulatore. aiutarsi spingendo con le mani.
Con una protesi d’anca non cementata la fissazione Una volta concesso il carico completo, è essenziale che
iniziale è a pressione (a incastro) e la fissazione completa il paziente continui a usare un bastone tenuto nella mano
dell’impianto viene raggiunta solo quando i tessuti all’e- controlaterale finché termina la zoppia: serve a impedire
sterno o all’interno dell’impianto si sono completamente che si sviluppi il segno di Trendelenburg, che in seguito sa-
formati. Di solito una stabilità adeguata viene raggiunta in rebbe difficile da correggere. In casi particolarmente com-
6 settimane. Tuttavia, in caso di protesi non cementate la plessi, nei quali l’impianto o la stabilità ossea sono stati dif-
stabilità massima probabilmente non viene raggiunta pri- ficili da ottenere, si può consigliare al paziente di usare un
ma di 6 mesi. Per questa ragione, alcuni chirurghi richie- bastone finché lo desidera. In generale, quando un pazien-
dono un carico sfiorante per le prime 6 settimane. Altri te si mette in piedi e cammina dimenticandosi il bastone
invece pensano che la stabilità iniziale sia adeguata per per- significa che ne può farne a meno senza pericolo.
canterica estesa o di fenestrazione dell’osso. Le osteotomie

Controindicazioni alla protesi totale d’anca di espansione permettono l’inserimento di protesi più
Controindicazioni assolute grandi e le osteotomie di riduzione permettono il restrin-
gimento del canale femorale nella sua porzione prossimale.
1. Infezione in fase attiva dell’articolazione, a meno di
eseguire una revisione in uno o in due tempi. Nei pazienti con questo tipo di osteotomia, il carico deve
2. Infezione sistemica o sepsi. essere ritardato finché non è presente un qualche segno di
3. Articolazione neuropatica. fusione. Ovviamente, la decisione spetta al chirurgo che ha
4. Tumore maligno che non consente un’adeguata fissazione operato. Questi pazienti devono anche evitare la SGE e
dell’impianto. la AL finché il chirurgo non decida che si possano ese-
guire in sicurezza.
Controindicazioni relative
Il trattamento può essere modificato anche a causa di
1. Infezione localizzata, in particolare a vescica, cute, torace difficoltà intervenute nella stabilizzazione iniziale. Nella
o altre localizzazioni. chirurgia di revisione, una stabilità per incastro delle com-
2. Muscolatura abduttoria assente o insufficiente. ponenti acetabolari può essere difficile da raggiungere e può
3. Deficit neurologico progressivo.
essere necessaria la fissazione con l’uso di viti multiple. In
4. Qualsiasi processo che distrugga rapidamente l’osso.
questi casi, durante la riabilitazione deve essere posta par-
5. Pazienti che richiedono procedure urologiche od
odontoiatriche pesanti, come la resezione transuretrale
ticolare attenzione.
della prostata, che dovrebbe essere eseguita prima della Anche la stabilità potrebbe richiedere un adeguamen-
protesi totale d’anca. to del trattamento. In caso di lussazioni recidivanti può es-
sere necessario per periodi di tempo variabili, fino a 6 mesi,
l’uso di un tutore di abduzione per prevenire l’adduzione e
una flessione di oltre 80°. Analogamente, l’accorciamento
dell’arto inferiore dopo una revisione dell’impianto con o
Riabilitazione dopo protesi totale d’anca (PTA) senza invaso vincolato deve essere protetto per molti mesi
I protocolli delineati qui per la riabilitazione dopo pro- con un tutore di abduzione finché i tessuti molli non si sta-
tesi totale d’anca sono generici e devono essere adeguati ai bilizzano.
singoli pazienti. Ad esempio, il carico deve essere limita- Queste considerazioni devono essere riviste e integrate
to al carico sfiorante nel caso in cui, per qualche ragio- in uno specifico protocollo riabilitativo calibrato sul singo-
ne, sia stata eseguita un’osteotomia del femore. Le osteo- lo individuo.
tomie possono essere di correzione dell’allineamento, sia
sul piano frontale sia su quello orizzontale; di accorcia- Precauzioni postoperatorie dopo PTA
mento, nei casi di epifisiotomia del calcar o di accorcia- Per evitare la lussazione della protesi (in direzione po-
mento sottotrocanterico; oppure di esposizione, nei casi di steriore con approccio chirurgico posteriore) diamo ai pa-
osteotomia trocanterica o di scivolamento, osteotomia tro- zienti istruzioni scritte sui movimenti da evitare.
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore)
Non chinarsi eccessivamente in avanti Non chinarsi in avanti per alzarsi in piedi
Non lasciare che le mani scendano sotto il livello delle ginocchia. Prima portare in avanti le anche, poi alzarsi
Utilizzare un bastone raccoglitore (Fig. 6-11). in piedi (Fig. 6-12).
Figura 6 -11.
Figura 6 -12.
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
Non sollevare le coperte in questo modo Non accavallare le gambe
Utilizzare un attrezzo per afferrarle (Fig. 6-13). Quando si è seduti, in piedi o supini (Fig. 6-16).
Figura 6 -13.
Non sedersi troppo in basso sulla toilette o su una sedia Figura 6 -16.
Utilizzare un alza-water. Rialzare un sedile basso.
con cuscini (Fig. 6-14).
Non sdraiarsi sul fianco senza un cuscino tra le gambe

Questo perché gli arti inferiori non devono incrociarsi o rivolgersi
verso l’interno (Fig. 6-17).
Figura 6 -17.
Figura 6 -14.
Non stare in piedi con i piedi rivolti all’interno

Ha imparato a evitare di:
Quando si è seduti, non lasciare che le ginocchia ruotino
1. Accavallare gli arti inferiori o metterli uno sopra l’altro – adduzione.
verso l’interno (Fig. 6-15).
2. Portare le ginocchia troppo vicine al petto – flessione eccessiva
dell’anca (ci si può abbassare fino a quando le mani non toccano
le ginocchia).
3. Ruotare il piede verso l’altra gamba (rotazione interna).
Sono elencate qui alcune posizioni che vengono assunte durante la vita
quotidiana. Ci si deve ricordare di adottare le precauzioni sopra
elencate.
1. Quando ci si siede, sedersi con le ginocchia allargate.
2. Evitare di sedersi su sedie basse o su poltrone eccessivamente
imbottite.
3. Non sdraiarsi sul fianco dell’anca operata finché il medico non lo
ritiene possibile.
4. Quando si giace sul fianco (non operato), mettere sempre un
cuscino grande (o due piccoli) tra le ginocchia. Tenere le ginocchia
leggermente flesse.
5. Continuare a usare l’alza-water anche dopo la dimissione
dall’ospedale, finché non lo dice il medico (circa 6-10 settimane).
6. Non incrociare le gambe mentre si cammina, soprattutto quando ci
si volta.
7. Evitare di chinarsi oltre 80° (ad es., toccarsi i piedi, tirare su i
pantaloni, raccogliere qualcosa da terra, tirare su le coperte mentre
Figura 6 -15.
si è a letto).
continua
Istruzioni per il paziente dopo protesi totale d’anca (con approccio chirurgico posteriore) (continuazione)
8. Sedersi in una posizione leggermente reclinata – evitare di si ha un buon controllo dell’arto operato e se si riesce a spostare
piegarsi in avanti mentre ci si siede. Non lasciare che le spalle facilmente il piede dall’acceleratore al freno con minimo sforzo.
siano più avanti delle anche mentre ci si siede o ci si alza. 15. Di notte, mettersi dalla parte del letto corrispondente all’arto
9. Evitare di sedersi in modo che le ginocchia siano più alte delle sano (parte destra del letto se l’arto operato è il sinistro). Evitare
anche. di ruotare il tronco verso il lato dell’arto coinvolto, che sarebbe
10. Non tentare di entrare in una vasca da bagno senza un come ruotare l’arto verso l’interno.
seggiolino da vasca. 16. Provare a stendersi piatti (senza cuscino) nel letto, per almeno
11. Salire e scendere le scale: 15-30 minuti al giorno per prevenire l’instaurarsi di rigidità nella
Salire: salire il gradino con l’arto sano, mantenere le stampelle parte anteriore dell’anca.
sul gradino inferiore finché entrambi i piedi non sono sul gradino 17. Se si ritiene che la tumefazione dell’arto sia aumentata dopo
superiore, quindi portare entrambe le stampelle sul gradino. essere tornati a casa, provare a sollevare il piede (ricordando di
Scendere: appoggiare le stampelle sul gradino inferiore, inclinarsi indietro) – se la tumefazione persiste, contattare il
scendere con l’arto operato e poi con l’arto sano. medico. Contattarlo anche se si avverte dolorabilità al
12. Continuare a usare le stampelle o il deambulatore finché non polpaccio. Va ricordato che, finché non si carica completamente
lo dice il medico. sull’arto, i muscoli non possono svolgere la loro funzione di
13. Evitare di stare seduto per più di 1 ora prima di alzarsi e di pompa, cosicché l’arto tenderà a tumefarsi finché non sarà
fare stretching. ristabilito il carico completo. La tumefazione di solito sparisce
14. Si può tornare a guidare 6 settimane dopo l’intervento solo se durante la notte.
Questo elenco di precauzioni è tratto dalla serie di video per l’istruzione dei pazienti sottoposti a riabilitazione dopo l’operazione di sostituzione articolare
pubblicati su www.orthovid.com (per gentile concessione).
Periodo postintervento di protesi totale d’anca – Approccio posteriore
Cameron e Brotzman
Obiettivi • Uso di una comoda rialzata: il sedile amovibile è

• Evitare la lussazione dell’impianto. sistemato sulla poltrona inclinato, con la parte alta
• Ottenere un rinforzo funzionale. dietro, al fine di aiutare la persona ad alzarsi. Il sedile
• Rinforzare la muscolatura dell’anca e del ginocchio. rialzato va installato al domicilio del paziente, prima
• Prevenire i rischi da allettamento (ad es., tromboflebiti, dell’intervento.
embolie polmonari, decubiti, polmoniti). • Deambulazione: istruire sull’uso del deambulatore.
• Insegnare i trasferimenti e la deambulazione autonomi • Esercizi: mostrare ciò che verrà fatto il primo giorno
con ausili. (come spiegato in seguito).
• Ottenere un ROM senza dolore (sempre restando nei Regime postoperatorio
limiti di motilità precauzionali).
• Sistemazione su una sedia alta due volte al giorno con
Considerazioni di carattere riabilitativo in caso di impianti assistenza, nel 1° o 2° giorno postoperatorio.
cementati e non NON USARE una sedia bassa.
• Protesi totale d’anca cementata. • Iniziare a camminare con ausili (deambulatore) il 1° o 2°
• Carico sull’arto, fin dove tollerato dal paziente, con giorno postoperatorio con l’assistenza del fisioterapista.
deambulatore immediatamente dopo l’intervento.
Carico
Istruzioni preoperatorie Protesi cementate: caricare secondo tolleranza con un
• Istruire sulle precauzioni da adottare per evitare la deambulatore per almeno 6 settimane, poi utilizzare una
lussazione. stampella nella mano controlaterale per 4-6 mesi. Protesi
• Istruzioni sui trasferimenti. non cementate: deambulazione con carico sfiorante usando
• Per entrare e uscire dal letto. un deambulatore per 6-8 settimane (alcuni autori
• Sedia raccomandano 12 settimane), poi utilizzare un bastone nella
• Restrizioni sull’altezza della sedia: evitare sedie basse. mano controlaterale per 4-6 mesi. Una carrozzina può essere
Si insegna anche al paziente a guardare il soffitto utile per percorrere lunghe distanze, con l’avvertenza di
mentre si siede per evitare di inclinare in avanti il evitare una flessione eccessiva dell’anca, oltre gli 80°, quando
tronco. si è seduti. Il terapista deve assicurarsi che i poggiapiedi siano
• Nel mettersi a sedere, evitare di incrociare le gambe. sufficientemente lunghi. Sistemare un cuscino triangolare sul
• Alzarsi da una sedia: prima scivolare sul bordo della sedile della carrozzina, con il lato più spesso posteriormente,
sedia e poi alzarsi. per evitare una flessione eccessiva dell’anca.
(continuazione)
Cameron e Brotzman
Esercizi isometrici (revisione delle restrizioni) tornare a camminare senza zoppia. Il tipo di approccio chirurgico
• In posizione supina, elevazione dell’arto inferiore a (ad es., osteotomia trocanterica) e la fissazione dell’impianto
ginocchio esteso (se non controindicato): portare l’arto (cemento) condizionano il tempo di inizio degli esercizi di
fuori dal letto mantenendo il ginocchio esteso. Flettere il abduzione dell’anca.
ginocchio opposto per aiutarsi nell’esercizio. Questo
Mobilità ed esercizi di stretching
esercizio è più importante dopo un’artroplastica di
ginocchio che dopo una d’anca. Il chirurgo può chiedere • Dal primo o secondo giorno postoperatorio cominciare a
di evitare l’esercizio, a suo giudizio. praticare quotidianamente la manovra di Thomas, per
• Esercizi per il quadricipite: contrarre i quadricipiti evitare la retrazione dei flessori dell’anca. In decubito
spingendo in basso il ginocchio e tenere contando fino a 4. supino nel letto, tirare il ginocchio sano verso il petto;
• Esercizi per i glutei: contrarre i glutei e contare fino a 4. nello stesso tempo, spingere l’altro arto in estensione
• Movimenti della caviglia: muovere la caviglia su e giù contro il letto. Questo stretching stira la capsula anteriore
ripetutamente. e i flessori dell’anca dell’arto operato e serve a trattare la
• Esercizi isometrici di abduzione dell’anca senza resistenza situazione di contrattura precedente e quella
aggiunta, in posizione supina. In seguito, arrotolare una postoperatoria. Eseguire questi esercizi 5-6 volte per
banda elastica (Theraband) attorno alle ginocchia ed seduta, 6 volte al giorno (Fig. 6-19).
eseguire abduzioni tendendola. • Si può cominciare a praticare esercizi su una cyclette con
• Esercizio in quattro punti: un sellino alto dopo 4-7 giorni postoperatori. Per salire, il
• Sollevare il ginocchio flesso in stazione eretta. paziente si posiziona di fianco alla bicicletta e mette una
• Estendere il ginocchio. mano sul manubrio e l’altra sul sellino. Passa l’arto sano
• Flettere il ginocchio. oltre la canna della bicicletta e lo appoggia a terra in
• Riportare il piede nella posizione di partenza. modo da essere a cavalcioni sul sellino. Proteggere l’arto
• Abduzione-adduzione d’anca (da evitarsi inizialmente in operato dal carico aiutandosi con le mani. Con entrambe
caso di osteotomia trocanterica): le mani sul manubrio e il peso parzialmente sull’arto
• Posizione supina: abduzione (far scivolare la gamba fuori
dal lettino) e ritorno, tenendo le dita del piede rivolte
verso l’alto. Assicurarsi che l’arto non sia ruotato
esternamente, altrimenti il gluteo medio non verrà
rafforzato.
• Stazione eretta: muovere l’arto verso il bordo del lettino
e ritorno. Non lasciarlo pendere al fianco.
• Decubito su un fianco (probabilmente dopo 5-6
settimane postoperatorie): il paziente abduce la gamba
contro gravità (Fig. 6-18). Il paziente dovrebbe girarsi
leggermente verso la posizione prona di 30° per utilizzare
il grande e il medio gluteo. La maggior parte dei pazienti
tenderà a ruotare verso la posizione supina, utilizzando
così come abduttore il tensore della fascia lata. Figura 6-19. Manovra di Thomas. Il paziente supino tiene il
Cameron (1999) sottolinea che il rafforzamento degli abduttori ginocchio dell’arto sano piegato contro il petto, spingendo
dell’anca è l’esercizio più importante per permettere al paziente di sul letto con l’arto operato (il sinistro) perfettamente teso.
Figura 6-18. Abduzione dell’anca sul

fianco. Nel postoperatorio, in decubi-
to laterale, il paziente deve elevare
l’arto operato di 20-25 centimetri dal
lettino. Il paziente deve ruotare il cor-
po di circa 30° verso la posizione pro-
na. Evitare questo esercizio finché
non lo dice il chirurgo. Si potrebbe
produrre una perdita della fissazione
dell’osteotomia trocanterica.
continua
(continuazione)
Cameron e Brotzman
operato, sistemare l’arto sano sul pedale. Estendere l’arto Cuscino di abduzione
sano per sedersi sul sellino. Poi far ruotare i pedali in • A letto mettere un cuscino di abduzione tra gli arti
modo che l’arto operato possa essere posto sul pedale che inferiori.
si trova più in basso (all’inizio del movimento di rotazione
Nota. Molti chirurghi usano anche un tutore bloccante sul
del pedale).
ginocchio ipsilaterale durante la prima settimana per evitare una
Alzare il sellino finché non si riesce a fare un giro
possibile lussazione della protesi. Questo tutore non permette una
completo. Inizialmente, la maggior parte dei pazienti trova
flessione eccessiva del ginocchio o dell’anca. Utilizzare il cuscino di
più facile pedalare all’indietro, così da poter fare un giro
abduzione mentre si dorme o si riposa nel letto per 5-6 settimane:
completo. Il sellino può essere progressivamente abbassato
dopo di che si può smettere di usarlo senza rischi.
per aumentare la flessione dell’anca entro parametri di
sicurezza. Riabilitazione per l’uso del bagno
All’inizio il paziente dovrebbe pedalare con una • Agevolare l’uso del bagno con assistenza e con l’uso di un
resistenza minima a 15 pedalate al minuto, 2-4 volte al alza-water.
giorno. È utile che sia disponibile una cyclette da • Insegnare i trasferimenti in bagno quando il paziente è in
sistemare nella stanza del paziente. Intorno a 6-8 grado di camminare per 3-4 metri fuori dalla stanza.
settimane, si può incrementare la tensione finché non si • Usare sempre un sedile per la comoda rialzato.
manifesti stanchezza dopo 10-15 minuti.
• È possibile anche effettuare uno stretching della capsula Ausili
anteriore (per evitare la contrattura in flessione dell’anca) Il terapista occupazionale procura gli ausili e istruisce il
estendendo l’arto operato mentre l’arto sano è paziente circa le attività assistite della vita quotidiana:
leggermente flesso (all’anca e al ginocchio) appoggiandosi • “Raccoglitore” o “infilacalze” per aiutare a prendere gli
a un deambulatore (il terapista stabilizza il oggetti sul pavimento o per infilare calzini e collant. Non
deambulatore). Lentamente portare in avanti la pelvi e chinarsi per infilare le ciabatte.
indietro le spalle per un maggiore stretching della capsula • Utilizzare un calzascarpe per infilare scarpe o pantofole.
anteriore (Fig. 6-20).
• Osservare e correggere gli errori della deambulazione, Istruzioni per i trasferimenti
perché molti di questi errori sono prodotti dal fatto che il • Dal letto alla sedia
paziente, per il dolore, evita di produrre uno stiramento • Evitare di chinarsi in avanti per alzarsi dalla sedia o dal
della capsula anteriore dell’anca. letto.
• Prima far scivolare le anche in avanti fino al bordo
anteriore della sedia, poi cominciare ad alzarsi.
• Non incrociare le gambe mentre ci si volta per passare
dalla posizione supina a quella seduta sul letto.
• Un’infermiera o un terapista assiste il paziente finché
non è in grado di effettuare trasferimenti sicuri.
• Bagno
• Usare un alza-water con assistenza.
• Continuare l’assistenza finché non è in grado di
effettuare trasferimenti sicuri.
Trasferimenti verso casa

• Insegnare al paziente a viaggiare nel sedile posteriore di
un’auto a 4 porte, reclinare o sistemare il sedile in maniera
confortevole, ponendo uno o due cuscini sotto la testa o le
spalle per evitare di affossarsi.
• Evitare di sedersi nel modo consueto (anca flessa oltre
90°) per evitare una lussazione posteriore in caso di
frenata improvvisa.
• Per chi non ha un’auto a 4 porte, sedersi sul sedile
anteriore con due cuscini e lo schienale reclinato (ridurre
al minimo la flessione d’anca).
Figura 6-20. Stretching in estensione della capsula anteriore • Seguire questi principi per 6 settimane, finché non sia
in posizione eretta. Il terapista deve stabilizzare il raggiunta la stabilizzazione dei tessuti molli (Steinberg et
deambulatore durante lo stretching. al. [1988]).
(continuazione)
Cameron e Brotzman
• È possibile cominciare a guidare 6 settimane dopo
l’intervento.
• Rivedere le precauzioni da adottare e le istruzioni insieme
al paziente (si vedano le Tabelle).
Progressione degli esercizi
• Abduzione dell’anca: eseguire gli esercizi iniziando con
una contrazione isometrica contro la resistenza di un
Theraband posto intorno alle ginocchia. A 5-6 settimane,
iniziare le abduzioni dell’anca in posizione eretta con l’uso
di carrucole, corde o pesi. Si può effettuare un esercizio di
step laterale con una corda intorno alle anche o un
esercizio di step laterale con un gradino basso, se Figura 6-22. Posizione prona: esercizi di estensione dell’anca
considerato clinicamente sicuro. per rafforzare il grande gluteo. In posizione prona, il pazien-
te eleva l’arto a 20-25 centimetri dal lettino, tenendo il gi-
Progredire con gli esercizi di abduzione dell’anca fin quando il
nocchio bloccato in estensione.
paziente non è in grado di deambulare normalmente con una
buona forza degli abduttori. La nostra progressione nel
postoperatorio per una protesi cementata senza osteotomia 4. Abduzioni in stazione eretta portando l’arto in fuori e
trocanterica segue in genere queste indicazioni. ritorno (Fig. 6-21).
1. Abduzioni isometriche in posizione supina contro la 5. Esercizi con Theraband, corde sportive e step (5-6
resistenza della mano o contro la spondina del letto (2-3 settimane).
giorni). Eseguire esercizi di estensione dell’anca in posizione prona per
2. Abduzioni in posizione supina facendo scivolare l’arto rafforzare il grande gluteo (Fig. 6-22). Possono essere
operato in fuori e ritorno. effettuati con il ginocchio flesso (per isolare gli ischiocrurali)
3. Abduzioni sul fianco con l’arto operato sopra e abduzioni oppure con il ginocchio esteso per rafforzare gli ischiocrurali
contro gravità. e il grande gluteo.
Nota. La progressione di questo esercizio è più lenta in alcuni
pazienti.
Iniziare con esercizi di rinforzo generale: sviluppare la
resistenza, praticare esercizi cardiovascolari e un rinforzo
generale di tutte le estremità.
Istruzioni per il ritorno al domicilio

• Continuare con gli esercizi precedenti e a camminare.
• Continuare a osservare le precauzioni per l’anca.
• Installare un alza-water.
• Procurarsi un deambulatore.
• Esercitarsi con il terapista per affrontare le situazioni che
si possono presentare al domicilio (gradini, scale, porte
strette).
• Assicurarsi che a casa siano state predisposte le terapie
fisiche e/o le cure infermieristiche.
• Informare la famiglia sui bisogni, sulle abilità e sulle
limitazioni del paziente e rivedere le precauzioni per
l’anca con i familiari.
• Ribadire il divieto di guida per 6 settimane (la maggior
parte delle auto ha sedili molto bassi).
• Prescrivere al paziente gli antibiotici di profilassi che
potrebbero essere necessari per interventi odontoiatrici o
urologici.
Figura 6-21. Abduzione in stazione eretta, muovendo l’arto

verso l’esterno e ritorno.
Trattamento dei problemi dopo un intervento di PTA Il primo e più comune difetto della deambulazione si
1. Segno di Trendelenburg (ipostenia degli abduttori verifica quando il paziente esegue un passo anteriore lungo
d’anca) con l’arto interessato e un passo anteriore corto con l’arto
• Concentrarsi sugli esercizi di abduzione dell’anca sano. Il paziente fa questo per evitare l’estensione dell’an-
per rafforzare gli abduttori. ca operata, che causa una sensazione di tensione a livello
• Misurare la dismetria degli arti inferiori. del pube. Il paziente deve imparare a concentrarsi nel fare
• Al paziente in piedi in appoggio sull’arto coinvolto passi anteriori più lunghi con la gamba sana.
chiedere una flessione del ginocchio opposto di 30°. Un secondo frequente difetto della deambulazione si
Se l’anca opposta cede, chiedere al paziente di cer- verifica quando il ginocchio del paziente cede nella secon-
care di sollevare e mantenere in posizione il bacino, da fase dell’appoggio: anche questo si verifica per evitare
in modo da far lavorare il medio gluteo (abduttore l’estensione dell’anca. La flessione del ginocchio è associa-
d’anca). ta a una prematura ed eccessiva elevazione del tallone nel-
2. Retrazione dei flessori dell’anca la seconda parte della fase di appoggio. Bisogna insegnare
• EVITARE di mettere un cuscino sotto la ginocchia al paziente a mantenere il tallone a contatto con il suolo
dopo l’intervento. nella fase terminale dell’appoggio.
• Camminare all’indietro serve per stirare i flessori Un terzo difetto frequente della deambulazione si ve-
contratti. Eseguire una “manovra di Thomas” 30 rifica quando il paziente si china in avanti a livello del ba-
volte al giorno (5 stiramenti 6 volte al giorno). Dal- cino nelle fasi intermedia e finale dell’appoggio. Ancora
la posizione supina, portare il ginocchio dell’arto una volta, il paziente sta tentando di evitare l’estensione
sano sul torace. Spingere l’arto interessato dall’in- dell’anca. Per correggerlo, bisogna insegnargli a spostare in
tervento in estensione verso il letto, procurando avanti la pelvi e indietro le spalle durante le fasi interme-
così uno stretching della parte anteriore della capsula dia e finale dell’appoggio.
e dei flessori dell’anca dell’arto interessato. Talvolta, un ulteriore difetto si presenta sotto forma di
un’abitudine difficile da eliminare, la zoppia. Un ausilio
Difetti della deambulazione utile nella rieducazione della deambulazione è uno spec-
Le alterazioni della deambulazione devono essere evi- chio grande, perché permette ai pazienti di osservarsi men-
denziate e corrette. Chandler (1982) sottolinea come la tre camminano nella sua direzione. Tutti questi errori del-
maggior parte dei difetti della deambulazione sia causata o la deambulazione vengono corretti con l’osservazione e
contribuisca alle deformità in flessione dell’anca. l’insegnamento.
Posizioni che provocano instabilità della protesi totale d’anca nella fase postoperatoria (Cameron)
• Lussazione posteriore: flessione, adduzione e intrarotazione possono causare lussazione.
• Lussazione anteriore: estensione, adduzione ed extrarotazione possono causare lussazione.
Punti importanti della riabilitazione

• Salire le scale: salire prima con l’arto sano, tenendo le stampelle sul gradino inferiore, finché entrambi i piedi non siano sul gradino
superiore, poi portare entrambe le stampelle sul gradino. Se è possibile reggersi al corrimano.
• Scendere le scale: sistemare le stampelle sul gradino inferiore, poi scendere con l’arto operato e in seguito con l’arto sano. Se è
possibile, reggersi al corrimano.
• Lo stretching delle strutture dell’anca anteriori può essere ottenuto tenendo l’arto operato del paziente fuori dal lettino con il terapista
che stabilizza la pelvi (Fig. 6-23).
Figura 6-23. Il terapista stira le strutture

anteriori dell’anca.
Training per le scale

Il buono sale in paradiso. L’arto “buono” sale per primo il gradino.
Il cattivo scende all’inferno. L’arto “cattivo” od operato scende per primo il gradino.
Restrizioni delle attività domestiche e della vita quotidiana

• Valutare l’ambiente domestico e le attività quotidiane in funzione degli ostacoli alla riabilitazione.
• Predisporre a domicilio le attrezzature necessarie.
• Valutare se esistono barriere alla mobilità.
• Istituire un programma di esercizi a domicilio realisticamente eseguibile.
Stampelle
Consigliamo l’uso a lungo termine di una stampella (o bastone) nella mano controlaterale per ridurre al minimo le forze che gravano
quotidianamente sulla protesi d’anca e, si spera, per prolungare la longevità dell’impianto (si veda la Fig. 6-1).
Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in caso di protesi totale

Le malattie tromboemboliche sono la causa più frequente di complicazioni gravi dopo protesi totale d’anca (PTA). La mortalità
causata da embolo nei pazienti con PTA che non ricevono farmaci di profilassi è 5 volte superiore a quella che si ha dopo un intervento
addominale o toracico. È la causa più comune di morte entro 3 mesi dall’intervento. Kakkar e colleghi (1985) hanno segnalato che il
29% dei trombi si sviluppava entro 12 giorni e il 23 % fra 12 e 24 giorni dopo l’intervento. Pertanto, il rischio di una TVP sembra
essere maggiore durante le prime 3 settimane dopo l’intervento.
Numerosi studi hanno mostrato occlusioni a livello del polpaccio o nelle vene della coscia in oltre il 50% dei pazienti dopo chirurgia di
elezione; l’80-90% delle trombosi si verifica a livello dell’arto che è stato sottoposto all’intervento. I soli trombi al polpaccio difficilmente
producono un’embolia polmonare sintomatica; questa si presenta tipicamente per un trombo formatosi in una vena più grande e
prossimale. Il 5-23% delle TVP del polpaccio si propaga prossimalmente.
Molti fattori aumentano il rischio di trombosi:
• Precedenti episodi di trombosi.
• Precedente chirurgia venosa e vene varicose.
• Precedente chirurgia ortopedica.
• Età avanzata.
• Tumori maligni.
• Insufficienza cardiaca congestizia ed edema cronico dell’arto inferiore.
• Immobilità.
• Obesità.
• Uso di contraccettivi orali e ormoni.
• Eccessiva perdita ematica e trasfusioni.
L’anestesia spinale ed epidurale porta a rischi di TVP minori rispetto all’anestesia generale (13% rispetto a 27%).
Il metodo migliore di profilassi rimane controverso. Molta letteratura è difficile da interpretare per la variabilità nel riferire la trombosi a
livello del polpaccio o della coscia, nei metodi clinici usati per scoprire l’embolia polmonare e la TVP e per una grande variabilità nel
protocollo farmacologico. Per la profilassi sono disponibili numerosi farmaci. I dati che emergono dagli studi di confronto variano
ampiamente. I farmaci più comunemente usati sono: basse dosi di warfarin, basse dosi di eparina, dosi controllate di eparina, destrano e
aspirina. Anche la durata della terapia è fonte di discussioni in letteratura.
La maggior parte degli autori raccomanda una deambulazione precoce, la posizione elevata della gamba e l’uso di calze compressive
antiemboliche, ma l’efficacia di queste calze non è ben documentata. I dispositivi di compressione esterna pneumatica sequenziale
possono diminuire l’incidenza di TVP, ma sono meno efficaci per ridurre la formazione di trombi prossimali. La scelta di una terapia
anticoagulante spetta al medico e non rientra negli scopi di questo testo di riabilitazione.
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale d’anca ad alto rischio
odontoiatrico
Profilassi antibiotica per eventuali procedure odontoiatriche e genitourinarie

Per evitare possibili infezioni ematogeniche della protesi articolare dopo infezione batterica acuta causata da un intervento odontoiatrico o
urologico invasivo, la maggior parte degli ortopedici raccomanda una profilassi antibiotica. Nessuna ricerca ha stabilito con certezza il
rischio di infezione della protesi articolare dopo infezioni batteriche dentali. Nella letteratura esiste un disaccordo significativo. A causa
della natura catastrofica di un’infezione totale dell’articolazione, consigliamo l’uso di una profilassi antibiotica per gli interventi
odontoiatrici e genitourinari e per le infezioni cutanee. I pazienti ad alto rischio potenziale dovrebbero essere sottoposti a irrigazioni dei
solchi gengivali e sciacqui orali con clorexidina prima di subire interventi periodontali ed estrazioni.
continua
Dosi di antibiotici suggerite per la profilassi di pazienti con protesi totale d’anca ad alto rischio
odontoiatrico (continuazione)
Dosi standard In caso di allergia alle penicilline o alle cefalosporine
• Cefradina • Clindamicina
1 g per via orale un’ora prima di un intervento odontoiatrico 600 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico
• Cefalexina • Clindamicina
1 g per via orale un’ora prima, 500 mg 6 ore dopo 300 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico
• Cefalexina • Clindamicina
2 g per via orale 1 ora prima, 1 g 6 ore dopo 600 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico,
• Cefalexina 600 mg 6 ore dopo
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo • Eritromicina
• Cefprozil 500 mg per via orale 1 ora prima di un intervento odontoiatrico,
1 g per via orale 1 ora prima, 500 mg 4 ore dopo 500 mg 4 ore dopo
Da Little JW: Managing dental patients with joint protheses. J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Pazienti a maggior rischio di infezioni Tabella 6 – 4

postoperatorie in seguito a una protesi totale Fattori di rischio per artrosi del ginocchio
Condizioni predisponenti Accertati Controversi
• Artrite reumatoide Obesità Attività fisica
• Uso di steroidi Età Genetica
• Uso di altri agenti che provocano immunosoppressione
• Diabete insulino-dipendente Artrosi in altre parti del corpo Fumo
• Emofilia Precedenti traumi o lesioni al ginocchio Deficit di estrogeni
• Emoglobinopatie come l’anemia mediterranea Precedenti interventi sul ginocchio
Sesso (femminile)
Fattori locali
• Complicanze associate alla protesi articolare
• Sostituzione di una protesi vari modi, ma le categorie più usate sono: minimo, in cui
• Protesi instabile non vi è restringimento dello spazio articolare (visibile ra-
• Storia di precedenti infezioni diologicamente); lieve, in cui vi è perdita di un terzo dello
Infezioni acute in altre parti del corpo spazio articolare; moderato, in cui due terzi dello spazio ar-
• Cute ticolare sono persi; grave, in cui vi è contatto tra osso e osso.
• Altre
Diagnosi
Modificata da Little JW: Managing dental patients with joint protheses.
J Am Dent Assoc 125:1376, 1994.
Per esaminare un ginocchio con sospetta artrosi, bisogna
muovere l’articolazione sotto carico (ad es., per esaminare
il compartimento mediale viene applicata una forza in va-
Artrosi del ginocchio rismo al ginocchio mentre viene mosso). Mentre si applica
questa forza si potrà avvertire sotto la mano un crepitio e
Premessa clinica sarà provocato dolore. Analogamente, si applicano alla
L’artrosi del ginocchio può essere imputabile a molte cause, parte laterale dell’articolazione uno stiramento in valgismo
come deformità congenite (assiali o rotatorie), traumi e ar- e un carico. Si deve esaminare il ginocchio alla ricerca di
trite reumatoide (Tabella 6-4). L’80% dei pazienti sviluppa un’eventuale lassità del legamento collaterale e in alcuni
un’artrosi del compartimento mediale e quando l’osso co- casi dei legamenti crociati, sebbene ciò sia meno impor-
mincia a degenerare si determina un varismo. Il 5-10% svi- tante. Si deve annotare la presenza di una deformità fissa in
luppa invece un’artrosi del compartimento laterale del gi- flessione (ad es., la perdita dell’estensione passiva del gi-
nocchio, che porta al valgismo. Una piccola percentuale di nocchio). La posizione della rotula (centrale o sublussata)
pazienti sviluppa deformità rotazionali della tibia che pos- è importante, così come la presenza di deformità in rota-
sono causare sublussazioni o deviazioni della rotula. zione della tibia. Quando il paziente sta in piedi, si nota se
esiste un varismo o un valgismo del ginocchio.
Classificazione Alla fine del nostro esame clinico del ginocchio artro-
La deformità artrosica del ginocchio viene classificata come sico abbiamo ottenuto le seguenti informazioni:
varismo o valgismo (con o senza coinvolgimento sintoma- 1. Localizzazione dei sintomi
tico della rotula). L’artrosi femororotulea è frequente in un • Isolati (mediale, laterale o femororotuleo)
ginocchio artrosico, ma è sorprendentemente rara come • Diffusi
fonte primaria di sintomi. 2. Tipo di sintomi
Il danno della superficie articolare è stato classificato in • Tumefazione
• Cedimento, instabilità (legamento lasso o ipostenia gione è che, mentre la perdita di cartilagine articolare nel
del quadricipite) compartimento mediale si verifica nella parte distale del fe-
• Riduzione della mobilità passiva more e nella parte centrale della tibia, la perdita di cartila-
• Sintomi meccanici (crepitii, blocchi, conflitti e gine articolare nel compartimento laterale si verifica nella
pseudoblocchi) parte posteriore del femore e della tibia.
3. Momento di esordio
• Acuto Trattamento dell’artrosi di ginocchio
• Insidioso (si veda il Protocollo riabilitativo)
4. Durata Conservativo
5. Fattori di esacerbazione Il trattamento di un’artrosi precoce del ginocchio può
6. Interventi precedenti (ad es., FANS, chirurgia) e ri- essere efficace se viene effettuato coscienziosamente. Si
sposta del paziente ai trattamenti deve sollecitare con energia una riduzione di peso, benché
non ce la si aspetti nell’immediato. Il rinforzo del quadrici-
Valutazione radiografica del ginocchio artrosico pite fa una grande differenza: quadricipiti molto forti posso-
(Tabella 6-5) no ritardare considerevolmente la necessità della chirurgia.
Se la rotula è dolente, gli esercizi di estensione dovrebbero
La valutazione dovrebbe sempre includere una proiezio-
essere praticati solo nell’arco degli ultimi 20° di estensione.
ne anteroposteriore del ginocchio in stazione eretta (sot-
Attività quali accovacciarsi, fare piegamenti e salire le sca-
to carico). Se è contemplato un intervento, si deve esegui-
le, che incrementano le forze di reazione a livello dell’arti-
re una radiografia che comprende l’intero arto inferiore (90
colazione femororotulea, aumentano il dolore e dovrebbero
cm) per scoprire una qualsiasi deformità oppure un proble-
essere evitate. Se il paziente parte con muscoli estrema-
ma soprastante e sottostante quanto normalmente si può
mente deboli, per iniziare il processo può essere utile l’elet-
osservare in una radiografia standard (ad es., una deformità
trostimolazione. Le altre terapie fisiche, a parte il caldo e il
in valgo della caviglia). Si richiede una proiezione laterale
freddo, non si sono dimostrate efficaci. Le iniezioni di aci-
della rotula. Se il problema è sulla faccia laterale dell’ar-
do ialuronico nel ginocchio sono di efficacia limitata: sem-
ticolazione si deve praticare una proiezione posteroante-
bra siano più efficaci se utilizzate prima che si percepisca il
riore in carico con il ginocchio a 30° di flessione. La ra-
crepitio osso contro osso. Studi di ricercatori indipendenti
hanno dimostrato che le iniezioni di acido ialuronico ap-
Tabella 6 – 5 portano un beneficio uguale a quello che si ottiene con i
Indicatori della presenza di artrosi del ginocchio FANS (naprossene). Patrella (2002) afferma che le iniezio-
Sintomi Segni Dati radiografici ni intrarticolari di acido ialuronico si sono dimostrate utili,
mentre accurate revisioni dello studio dimostrano che le
Dolore durante Dolorabilità della rima Sclerosi subcondrale
iniezioni di sodio ialuronato non danno risultati migliori del
l’attività articolare o dei condili Frammenti ossei
intrarticolari (corpi liberi placebo. Analogamente, l’iniezione di steroidi intrarticola-
o frammenti articolari) ri svolge solo un ruolo temporaneo e limitato.
Rigidità Versamento Riduzione dello spazio Keating (1993) ha affermato che su 85 pazienti con ar-
interosseo trosi del compartimento mediale del ginocchio oltre il 75%
(unicompartimentale) aveva avuto un miglioramento statisticamente significativo
Crepitio Irregolarità della rima nella scala di dolore dell’Hospital For Special Surgery Test
articolare dopo 12 mesi di uso di un rialzo laterale inclinato all’interno
Mobilità limitata Cisti subcondrali della scarpa. Ad esempio, un rialzo morbido di 0,4 cm o una
Deformità angolare Osteofitosi (“centrale soletta laterale inclinata di 5° riduce le forze reattive dell’ar-
o marginale”)
ticolazione nella parte mediale dalla linea articolare mediale.
Algoritmo del trattamento conservativo e chirurgico per pazienti con
artrosi dell’arto inferiore (anca o ginocchio)
Brotzman
Fase 1: opzioni non chirurgiche totale. I medici devono stimolare e incitare il paziente a
• Perdere peso! Una perdita di peso (difficile) riduce eseguire esercizi aerobici a basso impatto (aerobica in
fortemente il dolore nelle zone artrosiche (anca e acqua, bicicletta e nuoto) e inviare il paziente a un buon
ginocchio) e prolunga la longevità dell’artroplastica centro per la perdita del peso.
continua
artrosi dell’arto inferiore (anca o ginocchio) (continuazione)
Brotzman
Tabella 6 – 6
Programma di esercizi per pazienti con artrosi del ginocchio
Sintomi lievi* Sintomi moderati/gravi
Esercizi attivi di mobilità per l’anca, il ginocchio e la caviglia. Esercizi per il ROM attivi assistiti per anca, ginocchio e caviglia.
Fisioterapia, secondo necessità. Fisioterapie se necessarie.
Tutore di ginocchio se tollerato. Stretching per quadricipiti, ischiocrurali, adduttori (Fig. 6-24),
Controllare il quadricipite (vasto mediale), soprattutto gastrocnemio; se vi è una contrattura si possono utilizzare gli ultrasuoni per
se nei sintomi vi è una preminente componente gli ischiocrurali.
femororotulea. Controllare il quadricipite (vasto mediale); iniziare in posizione supina se è
Passare a esercizi di rinforzo isometrico progressivo per presente una contrattura degli ischiocrurali e procedere gradualmente fino
quadricipite, ischiocrurali e adduttori e abduttori d’anca. a raggiungere la posizione seduta.
Esercizi di condizionamento a basso impatto. Evitare forze Esercizi aerobici senza carico (piscina, deambulatore, carrello della spesa,
compressive elevate sull’articolazione femororotulea. bastone); procedere come descritto per l’anca.
Gli autori sono nettamente a favore degli esercizi in acqua Passare a esercizi di rinforzo isometrico in catena cinetica chiusa, seduti
(in scarico) in caso di artrosi lieve, moderata o grave contro il muro (non “scivolamenti” perché questa parola implica ripetizioni
(si veda il Cap. 7). che di solito non sono ben tollerate).
Rinforzo degli adduttori e degli abduttori dell’anca.
In seguito, aggiungere esercizi contro resistenza progressiva di elevazione
dell’arto teso (1 kg sulla coscia).
Successivamente, tentare di eseguire affondi: tuttavia, questo esercizio
richiede una grande forza ed equilibrio e coordinazione eccellenti e pochi
pazienti sono abbastanza forti o comprendono l’importanza della
posizione; l’esercizio può anche aggravare i sintomi.
*Il programma per i sintomi lievi può essere insegnato da un fisioterapista in due lezioni.
Da Baum AL, Baum J: Coming to grips with depression in rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 15:36, 1998.
Figura 6-24. Gli esercizi di stretching aiutano a preservare o aumentare la mobilità dell’articolazio-
ne. A, In questo esempio di stretching degli adduttori dell’anca, il paziente è supino su una super-
ficie stabile con le anche e le ginocchia piegate e i piedi appoggiati. Il paziente poi lascia cadere le
ginocchia sui due lati, tenendo unite le piante dei piedi, finché non avverte una tensione nella zona
interna della coscia. B, Per allungare gli ischiocrurali, il paziente è supino sul pavimento vicino a uno
stipite, con un arto teso oltre lo stipite. Deve slittare in avanti mentre eleva l’altra gamba con il pie-
de contro la parete finché non avverte una leggera tensione dietro il ginocchio. (A e B, Da Hicks JE:
Rehabilitation strategies for patients with rheumatoid arthritis. J Musculoskel Med 17:191, 2000.)
Brotzman
• Modificazioni delle attività (Tabella 6-6). in acqua è molto utile se l’aderenza del paziente al
• Interrompere gli sport ad alto impatto (ad es., corsa, programma è buona. È utile fare visite di controllo per
tennis, basket); dedicarsi a sport più leggeri in acqua o verificare l’aderenza al programma e monitorare la
alla bicicletta. progressione.
• Evitare di salire le scale, inginocchiarsi, accovacciarsi e • Utilizzo di cortisone intrarticolare (per il ginocchio, non
sedersi su sedie basse se esiste un’artrosi femororotulea. per l’anca).
• Sostituire le superfici dure con altre più soffici possibile, • La risposta è molto variabile (da 2 settimane a 6 mesi).
stare seduti più di prima, e così via. • Non possono essere eseguite più di 3 iniezioni all’anno
• Eseguire esercizi in una piscina d’acqua tiepida (non in (per il rischio di problemi alla cartilagine); avvertire i
una vasca con acqua eccessivamente calda), aerobici o pazienti dei problemi connessi con l’uso di cortisone
di rinforzo. (bruciori). L’applicazione di ghiaccio può aiutare a
• FANS evitare questi problemi.
• Si utilizza la minima dose efficace, possibilmente in • Terapie topiche
modo intermittente. • Abbiamo riscontrato che sono praticamente inefficaci.
• Complicanze potenziali significative a lungo termine li
rendono meno interessanti: La Arthritis Foundation propone i seguenti esercizi per i
• Ulcera peptica. pazienti con artrosi:
• Danni renali. • Esercizi in acqua – piscina riscaldata, 6-10 settimane con
• Sanguinamento gastrointestinale. un minimo stress articolare, miglioramento del ROM.
• Uso di un sostegno nella mano opposta (bastone o • Mobilizzazione articolare – 6-8 settimane, per pazienti con
stampella) (si veda la Fig. 6-1). limitata articolarità o molto anziani.
• Il carico sull’articolazione affetta da artrosi è • PACE (People with Arthritis Can Exercise) – 6-8 settimane
notevolmente ridotto, ma per problemi di immagine divisi in due livelli.
molti “giovani” o le donne potrebbero non utilizzare • PEP (Pool Exercise Program) – video di 45’ per istruire su
questi ausili. come accrescere flessibilità, forza e resistenza.
• Utilizzo di farmaci che forniscono una lubrificazione
supplementare (ad es., sodio ialorunato). Su questi argomenti sono disponibili molti manuali.
• Alcuni pazienti non rispondono bene alle iniezioni Contattare la Arthritis Foundation su www.arthritis.org.
ripetute, ma alcuni studi hanno dimostrato un’efficacia
comparabile con quella del naprosssene. Fase 2: opzioni chirurgiche per pazienti con artrosi
• Utilizzo di tutori in grafite per scaricare il ginocchio del ginocchio sintomatica
artrosico (non per l’anca).
• Se il paziente ha un coinvolgimento del ginocchio Artroscopia
monocompartimentale (ad es., mediale) può trarre • Con l’artrosi, la degenerazione della cartilagine articolare
vantaggio dall’utilizzo di un tutore di scarico e dei tessuti sinoviali libera citochine infiammatorie che
su misura. inducono i condrociti a rilasciare lisoenzimi i quali
• Molto costoso. determinano una degenerazione del collagene di tipo 2 e
• La maggior parte dei pazienti smette di indossarlo a dei proteoglicani.
causa dell’ingombro e per ragioni estetiche. • L’effetto “di lavaggio” dell’artroscopia può diluire o “lavare
• Ginocchiera per la propriocezione del ginocchio via” questi mediatori infiammatori: tuttavia, l’effetto è
(ginocchio artrosico). temporaneo.
• Alcuni pazienti traggono vantaggio dall’uso di un tutore • I pazienti spesso hanno aspettative non realistiche a
in neoprene, che può migliorare il feedback proposito dell’artroscopia per l’artrosi, per cui è necessario
propriocettivo (soffice, poco costoso, con poche informarli sul fatto che si tratta di un trattamento
complicanze). palliativo e temporaneo.
• Condroitina solfato/glucosamina. • Le microfratture possono o meno ridurre il dolore. La
• Moderatamente costosa (40 euro al mese). condroplastica con trapanazione e abrasione sembra essere
• Nessuno studio multicentrico ne conferma o ne nega di poca utilità.
l’efficacia. • I pazienti che traggono grandi benefici dall’artroscopia
• Nessun effetto collaterale o complicanza. sono quelli che hanno sintomi meccanici (blocco
Se il paziente vuole provare e ne trae vantaggio meniscale) o di breve durata (<6 mesi) con un’artrosi
(effetto placebo?), allora si continua. Al paziente viene moderata (valutata su radiografia).
detto di sospendere dopo 3 mesi se non sente nessun • I pazienti con 3-6 mesi di gestione conservativa
beneficio. controllata senza risultato e con un buon allineamento
• Fisioterapia meccanico e un’artrosi moderata-lieve (valutata
• Un breve corso di terapia per insegnare un programma radiograficamente sotto carico) sono candidati per lo
domiciliare di rinforzo degli ischiocrurali e del sbrigliamento in artroscopia.
quadricipite, per lo stretching e per esercizi di mobilità e
continua
Brotzman
Tabella 6 – 7
Fattori prognostici per la pulizia artroscopica del ginocchio artrosico
Storia Esame obiettivo Reperti radiografici Reperti artroscopici
Prognosi buona
Breve durata Dolorabilità mediale Monocompartimentale Modificazioni I o II di Outbridge
Trauma associato Versamento Allineamento normale Lacerazione del bordo meniscale
Prima artroscopia Allineamento normale Minime modificazioni di Fairbank Frattura condrale
Sintomi meccanici Stabilità legamentosa Corpi liberi Corpi liberi
Osteofiti rilevanti Osteofiti nella zona dei sintomi
Prognosi infausta
Lunga durata Dolorabilità laterale Bi- o tricompartimentale Modificazioni di Outbridge III o IV
Esordio insidioso Assenza di versamento Disallineamento Degenerazione meniscale
Numerosi interventi Disallineamento Modificazioni di Fairbank significative Condrosi diffusa
Varo >10°
Valgo >15°
Dolore a riposo Instabilità dei legamenti Osteofiti irrilevanti Osteofiti lontani dalla zona
dolente
Causa civile
Correlata al lavoro
Da Di Nubile N: Osteoarthritis of the knee – a special report. Physician Sports Med May: 2000.
• I pazienti con dolore alla cresta tibiale, formazione di essere considerato palliativo, temporaneo e più efficace
osteofiti e perdita di estensione (deformità in flessione) nei pazienti con concomitanti problemi meccanici (ad es.,
possono trarre beneficio dalla plastica artroscopica di bordo meniscale “a manico di secchio” con un test di
intaglio e dalla rimozione degli osteofiti. McMurray positivo).
• La Tabella 6-7 riassume i fattori prognostici per la pulizia
artroscopica del ginocchio artrosico. Chirurgia per danni focali della cartilagine del femore
• Il trattamento artroscopico del ginocchio artrosico deve (transfer cartilagineo o impianto di condrociti) (Tabella 6-8)
Tabella 6 – 8
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione Trattamento Riabilitazione† Commenti
Primario
<2 cm2 Lavaggio e pulizia. Energica. Determina un miglioramento a breve termine della sintomatologia.
Tecniche di stimolazione Significativa. Ideali per piccole lesioni localizzate sui condili femorali; determinano
del midollo. un moderato miglioramento a breve termine; basso costo.
Autoinnesto osteocondrale. Moderata. Procedura relativamente nuova; probabilmente di uguale efficacia,
se non migliore, della stimolazione del midollo; determina
miglioramenti potenziali a lungo termine.
>2 cm2 Lavaggio e pulizia. Energica. Determina un miglioramento a breve termine della sintomatologia.
Tecniche di stimolazione Significativa. Hanno un tasso di successo inferiore per le lesioni gravi; sono la
del midollo. scelta migliore per ridurre la sintomatologia in soggetti con una
bassa richiesta funzionale; è possibile un miglioramento a medio
termine; basso costo.
Brotzman
Tabella 6 – 8 (continuazione)
Opzioni chirurgiche per il trattamento di danni focali della cartilagine femorale*
Lesione Trattamento Riabilitazione† Commenti
Biopsia cartilaginea per Energica. Procedura in più fasi.

un successivo autoinnesto
di condrociti.
Autoinnesto Significativa. Con lesioni gravi, esiste un rischio per la sede di donazione;
osteocondrale. i risultati sono variabili.
Alloinnesto Significativa. Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
osteocondrale. trasmissione di malattie e disponibilità per l’allotrapianto; determina
miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Secondario
<2 cm2 Autoimpianto Moderata. Procedura relativamente nuova; probabilmente di uguale efficacia,
osteocondrale.‡ se non migliore, della stimolazione del midollo; determina
miglioramenti potenziali a lungo termine.
Impianto di condrociti Significativa. Alto tasso di successo per il ritorno all’attività; determina
autologhi. miglioramenti potenziali a lungo termine; costo elevato.
>2 cm2 Autoimpianto Significativa. Con lesioni gravi, esiste un rischio per il sito della donazione;
osteocondrale. i risultati sono variabili.
Allotrapianto Significativa. Utile per lesioni gravi con perdita ossea significativa; basso rischio di
osteocondrale. trasmissione di malattie e disponibilità per l’allotrapianto; può
determinare miglioramenti della sintomatologia a lungo termine.
Impianto autologo Significativa. Alto tasso di successo per il ritorno all’attività; consente
di condrociti. miglioramenti potenziali a lungo termine; costo elevato.
*La scelta della procedura dipende dall’età del paziente, dalle aspettative, dalla domanda, dal livello di attività, dalle patologie coesistenti e dall’estensione e
localizzazione dell’affezione. Per la riabilitazione dopo la chirurgia articolare si veda il Capitolo 4, Lesioni del ginocchio.
†
Energica, carico precoce e ritorno alle attività in 4 settimane; moderata, cammino con carico protetto per un breve periodo e ritorno alle attività in 12
settimane; significativa, cammino con carico protetto per un periodo lungo e significativo ritardo nel ritorno alle attività (6-8 mesi).
‡
Segue un trattamento primario fallito.
Da Cole JB: Arthritis of the knee – a special report. Physician Sports Med 28[5]:1-15, 2000.
Osteotomia Protesi di ginocchio monocompartimentale

• Varismo in soggetti giovani e attivi con artrosi del • Più controversa, la selezione dei pazienti è critica.
compartimento mediale. È indicata un’osteotomia tibiale • I candidati ideali sono:
che determini un valgismo. • Persone di età >60 anni.
• Valgismo lieve (<10°): può essere trattato con • Bassa richiesta funzionale (sedentarie).
un’osteotomia tibiale mediale a cuneo chiuso. I pazienti • Soggetti magri.
con oltre 10° di valgismo vengono sottoposti a osteotomia • Coinvolgimento artrosico isolato
femorale. monocompartimentale (Tabella 6-9).
• Le osteotomie femorali sovracondiloidee non
interferiscono con un successivo impianto di protesi di Fase 3: opzioni per il ginocchio artrosico
ginocchio. Tuttavia, possono compromettere i risultati sintomatico
della protesi totale di ginocchio. Per questa ragione, le Protesi TOTALE di ginocchio
osteotomie sono raramente eseguite negli Stati Uniti. Le • I risultati migliori si ottengono in pazienti magri, sedentari
nuove tecniche a cuneo aperto per la tibia non alterano la e di età >65 anni.
linea articolare per una successiva sostituzione totale di • Una percentuale di protesi cede con il passare del tempo
ginocchio. (osteolisi), per cui è richiesta una revisione. Questa
eventualità è più probabile se il soggetto è obeso, svolge
attività ad alto impatto, sovrautilizza la protesi, e così via.
continua
Brotzman
Tabella 6 – 9
Criteri di trattamento per l’artrosi monocompartimentale di ginocchio
Artroplastica monocompartimentale Artroplastica totale
di ginocchio Osteotomia tibiale alta di ginocchio
Anamnesi
>60 anni <60 anni, idealmente intorno ai 50 anni >65 anni
Sedentario Lavoratore Sedentario
Dolore al carico Dolore in rapporto all’attività Degenerazione traumatica
o artrite infiammatoria
Artrosi non infiammatoria Artrosi non infiammatoria
Nessun sintomo femororotuleo Nessun sintomo femororotuleo
Esame clinico
ROM 5-90° o migliore Flessione >90° Dolorabilità della rima
articolare
<15° di deformità sul piano frontale Contrattura in flessione <15° ROM alterato
Legamento crociato anteriore intatto Legamento collaterale mediale efficiente Deformità in varo o valgo
(controverso)
Legamenti collaterali intatti Paziente obeso
<90 kg di peso
Esame radiografico
Danno monocompartimentale isolato Artrosi lieve o moderata Danno
multicompartimentale
Artrosi femororotulea non dolorosa Varismo Varismo o in valgismo
Accettabile
Nessun incurvamento della tibia o del femore
Reperti intraoperatori
Compartimento controlaterale senza Ispezione della superficie articolare Degenerazione articolare
lesioni ossee e con menischi normali prima dell’osteotomia senza alcuna multicompartimentale
rilevanza prognostica
Nessuna evidenza di processi infiammatori Perdita di sostanza ossea
Controindicazioni
Artrosi infiammatoria Artrite infiammatoria Infezione acuta
ROM limitato ROM limitato Distruzione dell’apparato
estensorio
Danno femororotuleo avanzato o danno Danno femororotuleo in stadio Grave deformità in
al compartimento controlaterale avanzato iperestensione (recurvato)
Condrocalcinosi (controversa) Varismo >10° Disturbi vascolari gravi
Danni al legamento collaterale laterale
(controverso)
ROM, ampiezza del movimento.
Da Seigel JA, Marwin SE: The role of unicompartimental knee arthroplasty. Orthopaedics Special Ed 5[2]:62, 1999.
Opzioni chirurgiche – ginocchio artrosico Livesley et al. (1991) hanno confrontato i risultati di
La pulizia articolare in artroscopia non è molto utile 37 soggetti con ginocchio artrosico dolente trattato con la-
e ha solo un effetto temporaneo: consiste in una semplice vaggio artroscopico da un chirurgo con quelli di 24 sogget-
pulizia dei frammenti e dei bordi meniscali e in un’aspira- ti sottoposti a trattamento fisioterapico da un secondo chi-
zione dei versamenti articolari che contengono peptidi che rurgo. I risultati hanno indicato che vi era meno dolore a
provocano dolore. L’articolo di Cole e Harners (1999) sul- 1 anno di distanza nel gruppo trattato con l’artroscopia.
la valutazione e la gestione del ginocchio artrosico fornisce Edelson et al. (1995), usando una scala di misura denomi-
un quadro eccellente dell’artroscopia in questi pazienti. nata Hospital for Special Surgery Scale, hanno riferito che
il lavaggio da solo ha avuto un risultato buono od ottimo mentale), le gravi alterazioni dell’articolazione femororotu-
nell’86% dei pazienti a 1 anno di distanza e nell’81% a 2 lea, un ROM gravemente limitato (perdita di oltre 15-20°
anni. di estensione o flessione inferiore a 90°) e l’artrite infiam-
Jackson e Rouse (1982) hanno confrontato i risultati matoria. Sono pochissime le controindicazioni a un’osteo-
del solo lavaggio artroscopico con il lavaggio associato allo tomia in varo, oltre al danno del compartimento mediale.
sbrigliamento, con 3 anni di follow-up. Dei 65 pazienti Sono molte le controindicazioni a un’osteotomia tibiale. I
trattati con il solo lavaggio, l’80% ha avuto un migliora- risultati dopo un’osteotomia in valgo dipendono dalle for-
mento iniziale, ma solo il 45% lo ha mantenuto al follow- ze che spingono in varo. Queste forze, tuttavia, possono es-
up. Dei 137 pazienti trattati con il lavaggio e lo sbriglia- sere riconosciute solo con l’uso di sofisticati sistemi di piat-
mento, l’88% ha mostrato un miglioramento iniziale e il taforme di forze, che sono molto pochi nel mondo, per cui
68% lo ha mantenuto a 3 anni. Gibson et al. (1992) han- devono essere usate altre indicazioni. Il rapporto tra forza
no dimostrato che non esiste alcuna differenza statistica- e peso del soggetto è molto importante: ciò significa che
mente significativa tra i vari metodi, nemmeno a breve ter- più il paziente è anziano e pesante, minori saranno le indi-
mine. I pazienti che si presentano con una deformità in cazioni all’intervento. Una diafisi tibiale diritta porterà a
flessione associata a dolore e “sensazione spiacevole” e for- una linea articolare obliqua. Una superficie del piatto ti-
mazione di osteofiti intorno alle spine tibiali possono trar- biale curva a pagoda di solito determina risultati non sod-
re beneficio dalla rimozione degli osteofiti e da una plasti- disfacenti. Anche la sublussazione laterale della tibia sul fe-
ca a intaglio, come dimostrato da Puddu et al. (1994). more e una retrazione in flessione di oltre 7° hanno risul-
L’efficacia del lavaggio con o senza sbrigliamento è og- tati non soddisfacenti.
getto di controversia; su questo argomento non sono mai Nessuna osteotomia dura all’infinito. L’osteotomia fe-
stati condotti studi clinici prospettici controllati. La lette- morale sovracondiloidea non interferisce con un succes-
ratura suggerisce che il lavaggio artroscopico e lo sbriglia- sivo impianto di protesi di ginocchio, perché l’osteotomia
mento, quando eseguiti con criterio, possono portare a un viene eseguita sopra il livello dei legamenti collaterali.
miglioramento nel 50-70% dei casi: il miglioramento può L’osteotomia tibiale determinerà invece un risultato peg-
durare da alcuni mesi a molti anni. L’artroplastica con giore di una successiva protesi totale di ginocchio perché
perforazione e abrasione non sembra offrire ulteriori bene- l’osteotomia viene eseguita all’interno del legamento col-
fici. L’artroscopia è anche un mezzo molto sensibile per va- laterale e del tendine rotuleo e può produrre una defor-
lutare la cartilagine articolare quando si contempli la pos- mità della rotula (rotula bassa). Infine, in questi pazienti
sibilità di eseguire un’osteotomia o un’artroplastica mono- è necessaria una protesi totale di ginocchio. Per questa ra-
compartimentale di ginocchio, visto che spesso una radio- gione, le osteotomie vengono eseguite raramente negli
grafia o la risonanza magnetica sottostima l’estensione del USA, sebbene restino abbastanza popolari in altre parti del
danno. mondo. Le nuove tecniche “a cuneo aperto” con la fissa-
Numerosi fattori determinano la prognosi dopo lavag- zione a placca tipo Puddu sono attualmente in fase di vali-
gio e sbrigliamento. Ne traggono il massimo beneficio i pa- dazione. La loro caratteristica positiva è che la tecnica a
zienti che si presentano con sintomi meccanici, di breve cuneo aperto non produce variazioni della linea articolare
durata (<6 mesi), allineamento normale e solo una lieve o nel caso di una successiva protesi totale di ginocchio.
moderata presenza di artrosi all’indagine radiografica. Suc-
cede spesso che i pazienti abbiano speranze non realistiche Protesi totale di ginocchio
circa l’efficacia dello sbrigliamento artroscopico: pertanto,
Molti chirurghi usano gli stessi protocolli postoperatori, in-
è importante informarli sulla limitazione delle indicazioni
dipendentemente dal fatto che la protesi sia cementata o
e sulla modestia dei risultati.
meno. Il razionale di questo atteggiamento è che normal-
mente la fissazione delle componenti femorali e tibiali è
Osteotomia di ginocchio così buona che il loro spostamento è veramente raro. La
È una procedura di deviazione meccanica del carico. tibia è abbondantemente caricata in compressione. La sta-
L’asse meccanico del ginocchio viene “spostato” dal com- bilità raggiunta usando perni, viti e steli nei moderni im-
partimento danneggiato (di solito quello mediale) a quello pianti è adeguata per sostenere un carico completo. Tutta-
sano. L’osteotomia a cuneo chiuso ha uno svantaggio, che via, se l’osso non è in buono stato, bisogna posticipare il ca-
consiste nel fatto che l’articolazione tibiofemorale deve es- rico. La progressione del carico deve essere basata sulle in-
sere modificata con qualche grado di accorciamento e dicazioni del chirurgo e sui reperti intraoperatori.
un’alterazione della linea articolare. Poiché la linea arti- Le linee guida per la riabilitazione sono linee guida ge-
colare deve rimanere orizzontale, nell’osteoartrosi con nerali e devono essere calibrate su ciascun paziente. Un’o-
una deformità in valgismo l’osteotomia viene praticata steotomia concomitante o problemi ossei sono indicazioni
nella regione sovracondiloidea del femore, mentre per per un carico limitato fino a quando la stabilità non sia
una deformità in varo viene eseguita nella porzione pros- stata raggiunta. Analogamente, se l’osso è osteoporotico,
simale della tibia. Le controindicazioni all’osteotomia ti- il carico completo è posticipato fino a quando non si sia
biale includono la panartrosi (coinvolgimento tricomparti- formata la parte ossea intorno all’impianto. Se problemi di
esposizione hanno richiesto un’osteotomia del tubercolo ti- pazienti di solito non riescono a raggiungere una mobilità
biale o una divisione del tendine rotuleo, può essere ne- ragionevole e sviluppano una retrazione in flessione. Se si
cessario evitare l’elevazione dell’arto a ginocchio esteso sospetta questa patologia, un blocco della conduzione sim-
fino a quando non vi sia stato un adeguato processo ripara- patica a livello lombare deve essere considerato di valore
tivo, che normalmente richiede 6-8 settimane. terapeutico e non solo diagnostico e deve essere eseguito
Componenti quali il disegno della protesi, le modalità quanto prima possibile.
di fissazione, la qualità dell’osso e le tecniche chirurgiche
condizionano la riabilitazione nel periodo perioperatorio.
La scelta del tipo di impianto non condiziona la successiva
riabilitazione. Non dovrebbe fare molta differenza che l’im-
pianto sia libero, semi-libero o bloccato.
Protesi totale di ginocchio: indicazioni e
Se è coinvolto un solo ginocchio, un recupero in fase controindicazioni
postoperatoria di 90° di flessione del ginocchio è gene- Le indicazioni per la protesi totale di ginocchio sono un dolore
ralmente considerato il minimo per un ritorno normale al ginocchio disabilitante con menomazione funzionale ed
alla vita quotidiana. Se invece sono coinvolte entrambe le evidenza radiografica di artrosi significativa e fallimento delle
ginocchia, è assolutamente essenziale che uno dei due rag- misure conservative, inclusi gli ausili per la deambulazione
(bastone), i FANS e le modificazioni dello stile di vita.
giunga almeno i 105° di flessione al fine di rendere possibi-
le al paziente di sedersi su una normale toilette. Controindicazioni alla protesi totale di ginocchio
Dopo l’intervento può essere utilizzata la mobilizzazio- Assolute
ne continua passiva (MPC), che però provoca un aumen- • Infezione recente o recidivante – a meno di praticare una
to dei problemi della ferita chirurgica. Inoltre, se il pazien- revisione della parte infetta.
te viene sottoposto a lungo a questa mobilizzazione, tende • Sepsi o infezione sistemica.
a sviluppare una retrazione in flessione del ginocchio. Se la • Artropatia neuropatica.
• Fusione solida di ginocchio dolorosa (le fusioni di ginocchio
MPC deve essere utilizzata, il paziente deve essere tolto
dolorose sono di solito dovute a RDS. La RDS non trae alcun
dall’apparecchio per parte della giornata e deve lavorare beneficio dalla chirurgia).
per raggiungere la completa estensione. Consigliamo di li-
mitare l’uso di una MPC aggressiva o prolungata nei pa- Controindicazioni relative
zienti con possibili problemi alla ferita chirurgica (come i • Osteoporosi grave.
• Cattive condizioni di salute.
diabetici o gli obesi).
• Meccanismo estensorio non funzionante.
Immediatamente dopo l’intervento, i pazienti spesso • Artrodesi ben funzionante e non dolorosa.
mostrano una contrattura in flessione dovuta all’emartro e • Disturbi significativi della vascolarizzazione periferica.
all’irritazione dell’articolazione. Questa contrattura in fles-
sione spesso si risolve con il tempo e con un’adeguata ria-
bilitazione. Bisogna considerare che pazienti lasciati con
una contrattura in flessione nel periodo chirurgico difficil-
mente raggiungono la completa estensione. È quindi im-
portante che già in sala operatoria sia raggiunta la com- Classificazione delle protesi totali di ginocchio
pleta estensione. tricompartimentali
Talvolta può essere necessaria una manipolazione sot-
Vincoli
to anestesia: è una decisione individuale del chirurgo. L’au-
Non vincolata (Fig. 6-25)
tore preferisce praticare la manipolazione sotto anestesia
• Per poter essere stabile richiede l’integrità dei tessuti molli.
con un miorilassante se il paziente non riesce a raggiunge- • Raramente usata per protesi totali.
re una flessione di oltre 70° entro 1 settimana. L’area in cui
usualmente si creano aderenze è la tasca sovrarotulea. Semivincolata
Molti chirurghi eseguono di rado manipolazioni sotto ane- • La maggior parte delle protesi appartiene a questo gruppo.
stesia, pensando che il paziente sarà in grado di raggiunge- • Con una correzione dei tessuti molli e un corretto impianto,
le contratture in flessione di oltre 45° e le deformità angolari
re lavorando la mobilità completa. La manipolazione diffe- fino a 25° possono essere corrette.
rita sotto anestesia (dopo 4 settimane) richiede grandi for-
ze e rischia di danneggiare seriamente il ginocchio. In al- Vincolata
ternativa può essere eseguita una lisi artroscopica dell’ade- • Completamente bloccata in uno o più piani di movimento.
renza nella tasca sovrarotulea con un otturatore artroscopi- • A causa della restrizione del movimento in uno o più piani di
movimento, gli stress sull’impianto sono molto elevati, con
co o con un piccolo sollevatore periostale.
una più elevata incidenza di perdita di stabilità e possibilità
La distrofia riflessa (algoneurodistrofia) del ginocchio è di rottura.
rara dopo una protesi totale di ginocchio e viene di solito • Si utilizza solo per instabilità e deformità troppo gravi per gli
diagnosticata tardi. I segni sono un dolore cronico presen- impianti semivincolati.
te 24 ore su 24, allodinia o dolorabilità della cute. Questi
Riabilitazione di pazienti con impianti “ibridi”

rispetto a quelli con protesi totale di
ginocchio cementata
Protesi totale di ginocchio cementata
• Possibilità di camminare con pieno carico (se tollerato) con
l’uso di un deambulatore fin dal primo giorno
postoperatorio.
Protesi totale “ibrida” di ginocchio

• Carico sfiorante solo con deambulatore per le prime 6
settimane.
• Per le successive 6 settimane cominciare con il cammino a
ginocchio flesso con il carico consentito dalla tolleranza del
paziente.
Nota. Le preferenze dei chirurghi possono essere differenti.

Molti credono che, grazie alla compressione dovuta al carico e
alla buona stabilità dell’impianto tibiale, il carico con un
deambulatore nei limiti della tolleranza debba essere concesso
immediatamente dopo l’intervento.
Legamento crociato posteriore (LCP) -

Figura 6-25. Protesi totale di ginocchio. (Da Howmedica Instruc- sacrificarlo o conservarlo
tional Handout. Salt Lake City, Howmedica Press, 1993, p. 2.)
Vantaggi della conservazione del LCP
• È potenzialmente più semplice tornare a una cinematica
normale del ginocchio, che si manifesta in una maggiore
capacità nel salire le scale rispetto ai soggetti in cui il LCP è
stato sacrificato.
Svantaggi della conservazione del LCP
• Eccessivo scivolamento del femore sulla tibia.
• Deve essere riprodotta la linea articolare.
• Maggiore difficoltà nel bilanciare il legamento collaterale.
• Maggiore difficoltà nel correggere le gravi contratture in
flessione.
Obiettivi della riabilitazione dopo protesi totale

di ginocchio
• Prevenire i danni da allettamento (ad es., TVP, embo-
lia polmonare, piaghe da decubito) Metodi di fissazione per le protesi totali di
• Raggiungere un adeguato ROM ginocchio
• Rinforzare la muscolatura del ginocchio
Cementata
• Assistere il paziente nel raggiungere l’indipendenza
• Utilizzata per soggetti anziani e sedentari.
funzionale nelle attività della vita quotidiana.
• Deambulare indipendente con ausili A bone ingrowth
• Teoricamente, questo metodo di fissazione non dovrebbe
Considerazioni riabilitative perioperatorie deteriorarsi nel tempo (al contrario della fissazione
cementata) ed è pertanto la scelta ideale per soggetti
La forma dei componenti, le modalità di fissazione, la giovani e attivi.
qualità dell’osso e le tecniche operatorie (osteotomia, tec-
Tecnica ibrida
nica del meccanismo estensorio) sono componenti che
• Componenti femorale e rotulea non cementate con
vanno considerate nella riabilitazione perioperatoria. L’im- componente tibiale cementata.
pianto può aver reso necessaria la distruzione del legamen- • Utilizzata frequentemente nei casi in cui sia fallita la
to crociato posteriore (LCP), che può essere stato sostitui- fissazione con alcune delle protesi a bone ingrowth
to o essere stato conservato. Le tabelle indicano quali sono riportate in letteratura.
i vantaggi e gli svantaggi delle varie tecniche.
Mobilizzazione passiva continua (MPC)

Esistono dati discordanti sugli effetti a lungo termine Fattori di rischio correlati al paziente
della MPC su ROM, TVP e riduzione del dolore. Molti stu- per le complicanze postoperatorie
di hanno dimostrato come sia ridotto il periodo di ospeda- • Uso cronico di corticosteroidi.
lizzazione dei pazienti che, utilizzando la MPC, hanno rag- • Fumo.
giunto prima i 90° di flessione. Tuttavia, è stato osservato • Obesità.
un aumento delle problematiche connesse con la ferita • Malnutrizione (albumina <3,5 e conteggio dei linfociti
<1500).
operatoria. Esistono vari lavori che dicono come, con l’uso
• Diabete mellito.
della MPC, si abbiano miglioramenti a lungo termine (1 • Uso di immunosoppressori (ad es., methotrexate).
anno), mentre altri sostengono il contrario. • Ipovolemia.
• Malattie vascolari periferiche.
La pressione di ossigeno transcutanea della cute vicina
all’incisione eseguita per protesi totale di ginocchio dimi-
nuisce significativamente quando il ginocchio è flesso oltre
Profilassi della trombosi venosa profonda
i 40°. Pertanto, si raccomanda per i primi 3 giorni una MPC
L’incidenza della TVP dopo una protesi di ginocchio è
con un ciclo al minuto e una flessione massima di 40°.
più elevata di quanto non si sospettasse. Basandosi sulla
Se viene utilizzato un apparecchio per MPC, in molti sola diagnosi clinica, l’incidenza della TVP varia tra l’1% e
casi l’arto non raggiunge l’estensione completa. Questo di- il 10%; tuttavia, usando tecniche più sensibili (come la
spositivo deve essere rimosso più volte durante la giornata scintigrafia del fibrinogeno) è possibile individuare un’inci-
affinché il paziente possa lavorare con l’obiettivo di preve- denza assai maggiore (pari al 50-70%). È indicato un trat-
nire una retrazione in flessione. tamento preventivo.
Linee guida riabilitative per la protesi totale di ginocchio

Fisioterapia preoperatoria
• Rivedere i trasferimenti con il paziente.
• Dal letto alla sedia.
• In bagno.
• In vasca con seggiolino da vasca.
• Insegnare gli esercizi postoperatori per il ginocchio e dare istruzioni scritte al paziente.
• Insegnare a camminare con il deambulatore (sfiorante o con carico, secondo tolleranza a discrezione del chirurgo) per la protesi totale
di ginocchio.
• Rivedere le precauzioni.
• Per prevenire possibili lussazioni, evitare gli esercizi per gli ischiocrurali in posizione seduta quando si usa una protesi stabilizzata
posteriormente (che sacrifica il crociato).
Obiettivi riabilitativi in fase di ricovero
• ROM 0-90° nelle prime 2 settimane prima della dimissione dall’ospedale o dall’unità di riabilitazione.
• Rapido ritorno del controllo del quadricipite e della forza in modo da permettere al paziente di deambulare senza la protesi di
ginocchio.
• Sicurezza nel cammino con il deambulatore e nei trasferimenti.
• Mobilizzazione precoce per ridurre al minimo il rischio di danno da allettamento.
A causa delle differenze nei tempi in cui si raggiunge la completa mobilità del ginocchio (soprattutto in flessione) e nella stabilità dell’impianto nel primo
periodo postoperatorio si utilizzano diversi protocolli, a seconda delle preferenze del chirurgo.
Artroprotesi totale di ginocchio – Protocollo riabilitativo postoperatorio
“accelerato”
Cameron e Brotzman
Giorno 1 NOTA. Usare la ginocchiera durante il cammino finché il paziente
• Dare inizio a esercizi isometrici. non sia in grado di compiere 3 SGE di seguito senza tutore.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE).
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio • Protesi cementate: caricare per quanto tollerato con
esteso. deambulatore.
• Camminare due volte al giorno con la ginocchiera • Protesi non cementate: cammino sfiorante con
bloccata, assistenza e deambulatore. deambulatore.
“accelerato” (continuazione)
Cameron e Brotzman
• Trasferimenti dal letto a una sedia due volte al giorno con settimana postoperatoria. Prescrivere esercizi da eseguire a
il ginocchio in completa estensione su uno sgabello o su domicilio con un terapista che segue il paziente 2-3 volte
un’altra sedia. la settimana.
• Apparecchio a movimento passivo continuo (MPC) • Fornire istruzioni per la dimissione. Pianificare la
• Non consentire più di 40° di flessione se non dopo 3 dimissione quando l’articolarità del ginocchio coinvolto è
giorni. compresa tra 0° e 90° e il paziente è in grado di eseguire
• Di solito 1 ciclo al minuto. autonomamente trasferimenti e deambulazione.
• Aumentare di 5-10° al giorno secondo tolleranza.
• Non registrare le misure di articolarità passiva dalla 10 giorni-3 settimane
MPC, ma piuttosto dal paziente, poiché potrebbero • Continuare con gli esercizi precedenti.
differire di 5-10°. • Continuare con l’uso del deambulatore finché non
• Iniziare gli esercizi per il miglioramento dell’articolarità indicato diversamente dal medico.
attivi e attivi assistiti. • Assicurarsi che sia stato predisposto il programma
• Durante il sonno, sostituire il tutore di ginocchio con un riabilitativo o di cura infermieristica domestica.
cuscino sotto la caviglia per favorire l’estensione passiva • Prescrivere una profilassi antibiotica per possibili
del ginocchio. eventuali problemi odontoiatrici o interventi urologici.
• Non consentire la guida per 4-6 settimane. Il paziente
2 giorni-2 settimane deve aver recuperato un’articolarità funzionale, un buon
• Continuare con gli esercizi isometrici per tutta la durata controllo del quadricipite e superato i test funzionali.
della riabilitazione. • Fornire un deambulatore per l’uso domestico e attrezzature
• Utilizzare il biofeedback per il vasto mediale obliquo secondo necessità.
(VMO) se il paziente incontra difficoltà nel rinforzo o nel • Orientare la famiglia ai bisogni, alle capacità e alle
controllo del quadricipite. limitazioni del paziente.
• Dare inizio a graduali esercizi per il miglioramento • Riesaminare i trasferimenti in vasca.
dell’articolarità passiva del ginocchio. • Molti pazienti non hanno forza, articolarità o agilità
• Estensione del ginocchio (Fig. 6-26). sufficienti per entrare nella vasca per fare la doccia.
• Flessione del ginocchio. • Sistemare il seggiolino da bagno più lontano possibile
• Scivolamenti del tallone. nella vasca, di fronte ai rubinetti. Il paziente si appoggia
• Scivolamenti contro il muro. alla vasca, si siede e quindi solleva gli arti inferiori.
• Dare inizio alle tecniche di mobilizzazione della rotula • Si raccomandano inoltre tappetini e adesivi antiscivolo
quando la ferita è stabile (3°-5° giorno postoperatorio) per da applicare sul fondo della vasca.
evitare retrazioni.
• Eseguire esercizi attivi di abduzione e adduzione dell’anca. 6 settimane
• Continuare con gli esercizi attivi e attivi assistiti per • Iniziare il carico secondo tolleranza con ausili alla
l’aumento del ROM del ginocchio. deambulazione, se non è già stato fatto.
• Continuare e incrementare questi esercizi fino alla sesta • Compiere scivolamenti appoggiati alla parete; affondi.
Figura 6-26. Esercizi per il recu-

pero dell’articolarità passiva in
estensione del ginocchio. Il pa-
ziente mette un asciugamano
sotto il piede. Praticare una spin-
ta con le mani lenta e sostenuta
verso il basso sul quadricipite.
continua
“accelerato” (continuazione)
Cameron e Brotzman
Figura 6-27. Esercizio di salita su un gradino di 20 cm per il

rinforzo del quadricipite.
• Eseguire salite e discese dal gradino per il quadricipite

(Fig. 6-27).
• Iniziare a praticare esercizi in catena chiusa del ginocchio
e con progressione per 4-5 settimane. Figura 6-28. Esercizi su uno sgabello a rotelle per il rinforzo
• Con entrambi gli arti inferiori. degli ischiocrurali.
• Esercizi di un solo arto.
• Piano inclinato. • Usare il bendaggio di McConnell della rotula per ridurre
• Progredire con gli esercizi al cicloergometro. lo stress femororotuleo se con l’esercizio vengono avvertiti
• Eseguire esercizi su uno sgabello con rotelle (rinforzo degli sintomi femororotulei.
ischiocrurali) (Fig. 6-28). • Continuare con gli esercizi fisioterapici a domicilio.
Dopo artroprotesi totale di ginocchio
Wilk
Fase 1: fase dell’immediato postoperatorio – • Flessione del ginocchio per 90° o più.
giorni 1-10 • Controllo della tumefazione, dell’infiammazione e del
sanguinamento.
Obiettivi
• Contrazione attiva del muscolo quadricipite. Giorni 1-2
• Deambulazione sicura (controllo isometrico) e Carico sull’arto
indipendente. • Carico secondo tolleranza con deambulatore o due
• Estensione passiva del ginocchio a 0°. canadesi.
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
Mobilizzazione passiva continua Esercizi
• Da 0° a 40° secondo tolleranza se la ferita è stabile e non vi • Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.
sono controindicazioni. Rimuovere il ginocchio • Esercizi di estensione del ginocchio da 0° a 90°.
dall’apparecchio per la mobilizzazione passiva continua • Estensione del ginocchio in corsa interna da 45° a 0°.
(MPC) diverse volte al giorno e sistemarlo in un tutore • Flessione dell’anca a ginocchio esteso (SGE) (flessione-
bloccato di ginocchio con un cuscino sotto la caviglia (non estensione).
sotto il ginocchio) per favorirne l’estensione. • Adduzione e abduzione dell’anca.
Crioterapia • Movimenti reciproci degli ischiocrurali.
• Vengono utilizzate attrezzature in commercio. • Accovacciamenti.
• Stretching.
Profilassi per la trombosi venosa profonda
• Ischiocrurali, gastrocnemio, soleo, quadricipite.
• Spetta al medico.
• Cyclette per aumentare l’articolarità.
Esercizi • Continuare con lo stretching passivo in estensione del
• “Pompaggi” della caviglia con elevazione dell’arto. ginocchio.
• Esercizi di estensione passiva del ginocchio. • Proseguire con l’uso della crioterapia.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE) se non vi sono • Utilizzare saltuariamente la calza antiemboli nella 2a-3a
controindicazioni. settimana (con l’approvazione del medico).
• Esercizi di estensione del ginocchio tra 90° e 30°.
Settimane 4-6
• Esercizi di flessione del ginocchio (cauti).
Esercizi
Giorni 4-10 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra.
Carico sull’arto • Iniziare
• Carico secondo tolleranza. • Salite su gradino (step-up) frontali e laterali (con altezze
Mobilizzazione passiva continua minime).
• Da 0° a 90° secondo tolleranza. • Affondi frontali.
Esercizi
• Programma in piscina.
• “Pompaggi” della caviglia con elevazione dell’arto. • Continuare con la compressione, l’uso del ghiaccio e
• Stretching in estensione passiva del ginocchio. l’elevazione contro l’edema.
• Flessione attiva assistita del ginocchio. Fase 3: fase intermedia – settimane 7-12
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio esteso.
• Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SGE).
• ROM 0-110°.
• Adduzioni e abduzioni dell’anca.
• Controllo volontario del quadricipite.
• Esercizi di estensione del ginocchio da 90° a 0°.
• Cammino indipendente.
• Continuare con l’utilizzazione della crioterapia.
• Dolore e infiammazione ridotti al minimo.
Allenamento alla deambulazione
Obiettivi
• Continuare con la deambulazione in sicurezza.
• Aumento dell’articolarità (0-115° e oltre).
• Istruzioni sui trasferimenti.
• Miglioramento della forza e della resistenza.
Fase 2: fase motoria – settimane 2-6 • Controllo concentrico-eccentrico dell’arto.
Criteri per il passaggio alla fase 2 • Funzione cardiovascolare normale.
• Controllo dell’arto, in grado di compiere flessioni dell’anca • Prestazioni funzionali attive normali.
a ginocchio esteso (SGE). Settimane 7-10
• Esercizi attivi per il ROM da 0° a 90°. Esercizi
• Dolore e gonfiore ridotti al minimo. • Continuare con tutti gli esercizi elencati nella Fase 2.
• Deambulazione e trasferimenti autonomi. • Dare inizio a un programma progressivo di deambulazione.
Obiettivi • Dare inizio a un programma di resistenza in piscina.
• Migliorare l’articolarità. • Ritorno alle attività funzionali.
• Aumentare la forza e la resistenza muscolari. • Affondi, accovacciamenti, salita su gradino (step-up)
• Stabilità dinamica dell’articolazione. (iniziare con un gradino alto 5 cm).
• Ridurre tumefazione e infiammazione. • Insistere sul controllo eccentrico-concentrico del ginocchio.
• Decidere il ritorno ad attività funzionali.
Fase 4: fase dell’attività avanzata – settimane 14-26
• Migliorare le condizioni generali di salute.
Criteri per la progressione alla fase 4
Settimane 2-4 • Articolarità completa in assenza di dolore (0-115°).
Carico sull’arto • Forza con punteggio 4+/5 o all’85% dell’arto controlaterale.
• Carico secondo tolleranza con ausili. continua
Dopo artroprotesi totale di ginocchio (continuazione)
Wilk
• Dolore ed edema minimi o assenti. • Adduzione-abduzione dell’anca.
• Esami clinici soddisfacenti. • Accovacciamenti.
Obiettivi • Salita laterale su gradino.
• Permettere a un paziente selezionato di tornare a un • Esercizi di estensione del ginocchio da 90° a 0°.
livello di funzionalità avanzato (sport amatoriale). • Cyclette per migliorare l’articolarità e come esercizio di
• Mantenere e migliorare la forza e la resistenza dell’arto resistenza.
inferiore. • Stretching.
• Ritornare a uno stile di vita normale. • Estensione del ginocchio fino a 0°
• Flessione del ginocchio fino a 105°.
Esercizi
• Cominciare gradualmente a praticare golf, tennis, nuoto,
• Contrazioni isometriche del quadricipite a ginocchio
ciclismo; programma per il cammino.
esteso.
• SGE (flessione-estensione).
Attività a lungo termine raccomandate dopo raggiato l’uso corretto di ausili per la deambulazione, allo
sostituzione articolare totale scopo di ridurre al minimo lo stress sull’articolazione sosti-
DeAndrade (1993) ha sviluppato una scala di valuta- tuita. La prima attività da svolgere a lungo termine deve es-
zione delle attività per pazienti che hanno subito una so- sere camminare (Tabella 6-10).
stituzione articolare totale. Lo stress sull’articolazione sosti-
tuita può essere ridotto al minimo evitando logorio e con-
sumo eccessivi, che potrebbero ridurre la longevità dell’im- Gestione dei problemi della riabilitazione dopo
pianto. L’intensità dell’esercizio deve essere dosata in modo protesi totale di ginocchio
da non produrre dolore, pur stimolando l’esercizio cardio- Contrattura in flessione resistente (difficoltà ad
vascolare. La corsa e il salto debbono essere evitati e le ottenere l’estensione completa del ginocchio)
scarpe devono essere bene imbottite sotto il tallone e nel- • Iniziare con la camminata all’indietro.
la suola. Il movimento articolare non deve essere portato ai • Effettuare l’estensione passiva con il paziente prono,
limiti estremi. La durata dell’attività deve essere aumenta- con il ginocchio fuori dal lettino, con o senza carico
ta gradualmente, con frequenti periodi di pausa. Va inco- sulla caviglia (si veda la Fig. 4-24). Questo esercizio
Tabella 6 – 10
Attività a lungo termine raccomandate dopo protesi totale di anca o ginocchio
Molto buone, Necessitano Con attenzione,
caldamente Buone, di alcune abilità, chiedere consiglio
consigliate raccomandate precedente esperienza medico EVITARE
Cyclette Bowling Ciclismo (su strada) Esercizi aerobici Baseball

Ballo liscio Scherma Canottaggio Esercizi calistenici Pallacanestro
Ballo Vogatore Equitazione Danza jazz Football
Golf Cammino veloce Arrampicata Softball
Sci da fermo Tennis da tavolo Pattinaggio Pallamano
a rotelle Jogging
Esercizi in acqua
Squash
Nuoto Pattinaggio su ghiaccio
Calcio
Cammino Sci (discesa)
Tennis (singolo)
Sollevamento pesi Tennis (in doppio)
Stepper (per pazienti Pallavolo
con protesi d’anca;
non per quelli con
protesi di ginocchio)
Da DeAndrade RJ: Activities after replacement of the hip or knee. Orthop Special Ed 2[6]:8, 1993.
deve essere evitato se controindicato dallo stato LCP tamine prophylaxis against thrombo-embolism of the hip
della protesi. arthroplasty. J Bone Joint Surg Aug; 67(4):538, 1985.
• Estensione in eccentrica. Il terapista estende la gamba Little JW: Managing dental patients with joint prostheses. J
passivamente e poi resiste mentre il paziente tenta di Am Dent Assoc 125:1374, 1994.
abbassarla lentamente. Pellicci PM: Total joint arthroplasty. In Daniel DW, Pellicci
• A paziente in piedi, flettere ed estendere il ginocchio PM, Winquist RA (eds): Orthopedic Knowledge Update,
operato. Per la resistenza può essere usata una banda No. 3, Rosemont, Ill, American Academy of Orthopedic Sur-
elastica. geons, 1990.
• Se il problema è l’estensione attiva, utilizzare l’elettro- Steinberg ME, Lotke PA: Postoperative management of total
stimolazione e il biofeedback elettromiografico per la joint replacements. Orthop Clin North Am 19(4):19, 1988.
rieducazione dei muscoli.
• L’estensione passiva viene eseguita anche con un roto- Artrosi del ginocchio
lo posto sotto la caviglia mentre il paziente spinge ver-
so il basso sul femore (oppure con un peso posto sulla Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al: Comparison of an
parte distale del femore) (si veda la Fig. 6-26). anti-inßammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of
ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients
with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 325:87, 1991.
Flessione ritardata del ginocchio
• Stretching passivo in flessione effettuato dal terapista. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, Wu JJ: Gait analysis after
total knee replacement for degenerative arthritis. J Formos
• Scivolamenti in flessione contro la parete assistiti dal-
Med Assoc Feb; 90(2):160, 1991.
la gravità.
• Cyclette. Se il paziente ha perso troppa mobilità in Cole BJ, Harner CD: Degenerative arthritis of the knee in ac-
tive patients: evaluation and management. J AAOS 7(6):389,
flessione per pedalare con il sellino alto, comincia a pe-
1999.
dalare indietro e avanti finché non è in grado di effet-
tuare una pedalata completa. Di solito, questo obietti- Colwell CW, Morris BA: The inßuence of continuous pas-
sive motion on the results of total knee arthroplasty. Clin
vo può essere raggiunto prima pedalando all’indietro.
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Capitolo 7
Argomenti speciali
Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
Lesioni degli ischiocrurali negli atleti

Strappi e contusioni del quadricipite
Dolore inguinale e all’anca
Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato
Lesioni “da corsa”
Shin splint per i corridori
Ritorno all’attività sportiva dopo una lesione
Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio Lesioni degli ischiocrurali negli atleti
Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD,
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, BS, MSPT
Premessa clinica
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti negli atleti e
spesso si cronicizzano, diventando una fonte di problemi. Il
gruppo muscolare degli ischiocrurali è costituito da tre mu-
scoli: semimembranoso, semitendinoso e bicipite femora-
le (capo lungo e capo breve). Questi tre muscoli funziona-
no nella deambulazione durante la prima fase dell’appoggio
per sostenere il ginocchio, durante la fase finale dell’ap-
poggio per la propulsione dell’arto e durante la fase inter-
media del volo per controllare il momento dell’arto. Le le-
sioni degli ischiocrurali, sia parziali sia complete, si verifi-
cano tipicamente alla giunzione miotendinea, dove le for-
ze eccentriche si concentrano.
Le lesioni degli ischiocrurali sono importanti anche
perché spesso recidivano, spesso a causa di una riabilitazio-
ne inadeguata e per un ritorno prematuro alla competizio-
ne prima della completa guarigione.
Anatomia
I tre muscoli del gruppo degli ischiocrurali, il semimembra-
noso, il semitendinoso e il bicipite femorale (capo lungo e
capo breve) (Fig. 7-1), originano come un’unica massa ten-
dinea dalla tuberosità ischiatica della pelvi; il capo breve
del bicipite femorale origina dal femore.
475
Gemello
superiore
Gemello
inferiore Bicipite
femorale
Semimembranoso
Figura 7-1. Origine dei tendini degli ischio-

crurali (sinistra) e muscoli del gruppo degli
Grande Semitendinoso ischiocrurali (destra). (Da Clanton TO, Coupe
adduttore KJ: Hamstring strains in athletes: diagnosis
and treatment. © 1998 American Academy of
Semimembranoso Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal
of the American Academy of Orthopaedic
Semitendinoso Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per gen-
e capo lungo del tile concessione.)
bicipite femorale
Gracile
Capo breve del

bicipite femorale
• La tuberosità ischiatica agisce come un punto di attac- le del nervo sciatico. Il capo breve del bicipite femora-
co comune e pertanto può talvolta causare una frattu- le è innervato dalla porzione peroneale del nervo scia-
ra con avulsione. tico.
• Il capo breve del bicipite femorale origina dalla linea • I muscoli semimembranoso e semitendinoso decorrono
aspra lungo il femore distale. È l’unico del gruppo ad lungo la parte mediale del femore fino alle rispettive
avere una duplice innervazione. inserzioni mediali (Fig. 7-2). Il semimembranoso agisce
• Il semimembranoso, il semitendinoso e il capo lungo con più inserzioni nell’angolo posteromediale del gi-
del bicipite femorale sono innervati dalla branca tibia- nocchio, fungendo da importante stabilizzatore del gi-
Semimembranoso
Gracile
Semitendinoso
Sartorio
Figura 7-2. Sinistra, Inserzione del semitendi-
noso con la “zampa d’oca” nella parte me-
diale prossimale della tibia. Destra, inserzione
Tendine
del gracile (G) del sartorio (S), del semitendi-
del gracile
noso (ST) e del semimembranoso (SM). (Da
Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. © 1998
Tendine del American Academy of Orthopaedic Surgeons.
semitendinoso
Ristampata dal Journal of the American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
Capitolo 7: Argomenti speciali 477
Fascia lata
Bicipite
femorale
Figura 7-3. Inserzione del capo lungo e bre-

ve del bicipite femorale nella parte laterale Tendine del
bicipite
del ginocchio. (Da Clanton TO, Coupe KJ: femorale
Hamstring strains in athletes: diagnosis and
treatment. © 1998 American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Jour-
nal of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, Volume 6[4], pp. 237-248, per
gentile concessione.) Inserzione
del bicipite
femorale
Testa
del perone
nocchio. Il semitendinoso si unisce al gracile e al sar- re una riduzione del rapporto tra i flessori (ischiocrurali) e
torio a formare la “zampa d’oca” nella parte mediale il gruppo degli estensori (quadricipite). Un rapporto di for-
della metafisi tibiale in prossimità dell’inserzione dista- za tra flessori ed estensori inferiore a 0,6 o uno squilibrio di
le del legamento collaterale mediale del ginocchio. forza superiore al 10% tra gli ischiocrurali di destra e di si-
• Il bicipite femorale si inserisce lateralmente, come mo- nistra può essere un fattore causale nelle lesioni degli
strato nella Figura 7-3. ischiocrurali. Molti studi hanno utilizzato dinamometri iso-
• Il gruppo degli ischiocrurali è un gruppo muscolare cinetici per definire un appropriato rapporto flessori/esten-
biarticolare: ciò significa che i muscoli attraversano sori, il torque estensorio e quello flessorio. Per alcuni anni
due articolazioni. Si pensa che questa sia una delle cau- è stato considerato standard un rapporto flessione-estensio-
se per cui questi muscoli sono così suscettibili agli ne di 0,5-0,6. Oggi è chiaro che questo rapporto è di fatto
strappi. Clanton e Coupe (1998) interpretano il mec- variabile, a seconda che il soggetto sia uomo o donna e a
canismo che produce il danno come dovuto all’au- seconda dello sport praticato e delle differenti posizioni in
mento delle forze generate durante la contrazione ec- cui si gioca nello stesso sport.
centrica del muscolo e opposte a una contrazione con- Lo squilibrio tra la parte destra e la sinistra sembra un
centrica. Durante la corsa, gli ischiocrurali diventano fattore in grado di aumentare il rischio di lesione degli
vulnerabili quando decelerano la fase estensoria del gi- ischiocrurali alle estremità inferiori. Inoltre, per ridurre il ri-
nocchio durante la fase di spinta e lo stacco, per cui si schio di lesioni degli ischiocrurali è raccomandabile un rap-
ha un rapido cambiamento di funzione di questi mu- porto del 50-65% tra gli ischiocrurali e il quadricipite.
scoli: da stabilizzatori del ginocchio in flessione ad as- Altri fattori controllabili, come la mancanza di un ade-
sistenti dell’estensione del ginocchio. guato riscaldamento, la perdita di estensibilità, le condizio-
La sede più frequente delle lesioni degli ischiocrurali è ni generali e la fatica muscolare, devono essere corretti per
la giunzione miotendinea, come del resto avviene per la ridurre al minimo il rischio.
maggior parte delle lesioni muscolari indirette.
Prevenzione
Meccanismo di lesione Lo squilibrio muscolare, la perdita di estensibilità, la man-
I due fattori comuni a tutte le lesioni di questi muscoli canza di un adeguato riscaldamento e le condizioni genera-
sono la mancanza di un’estensibilità adeguata e lo squili- li svolgono ruoli variabili nell’eziologia delle lesioni degli
brio nella forza delle varie componenti del gruppo degli ischiocrurali, per cui è molto importante un regime di pre-
ischiocrurali (flessori-estensori, destra-sinistra). venzione attento a questi fattori. Più avanti descriviamo
Si può avere uno squilibrio nella forza dei muscoli uno stretching pregara degli ischiocrurali e un algoritmo per
ischiocrurali dei due lati del paziente e vi può anche esse- il riscaldamento.
Segni clinici sercizio. Il sintomo non impedisce la prosecuzione dell’e-

sercizio, ma successivamente si intensifica.
Le lesioni degli ischiocrurali sono frequenti in tutti gli atle- Le fratture da avulsione della tuberosità ischiatica sono
ti, specialmente in quelli che corrono, saltano e calciano. la conseguenza di una flessione dell’anca con il ginocchio
In genere, la lesione si verifica nelle fasi di sprint e di cor- in estensione completa.
sa ad alta velocità (ad es., la gamba che guida in un osta-
colista o quella che stacca in un saltatore). Fratture da
Esame clinico
avulsione della tuberosità ischiatica si possono verificare in
altri sport, come lo sci d’acqua, il sollevamento pesi, la dan- Uno strappo leggero degli ischiocrurali può non provocare
za e il pattinaggio sul ghiaccio. alcun segno fisico, mentre una lesione severa può produrre
La maggior parte delle lesioni si manifesta in maniera una contusione estesa, tumefazione, dolorabilità e un difet-
acuta durante un esercizio impegnativo, con un dolore im- to alla palpazione.
provviso nella parte posteriore della coscia: questo avviene Con una lesione acuta, è probabile che l’atleta giaccia
frequentemente durante uno sprint. Spesso la causa è un al suolo afferrandosi la parte posteriore della coscia: questo
inadeguato riscaldamento o la fatica muscolare. non è patognomonico, ma suggerisce una possibile lesione
Il soggetto descrive di aver sentito una sorta di schioc- degli ischiocrurali.
co e avvertito un dolore, che impedisce la prosecuzione L’esaminatore deve palpare i muscoli per l’intera lun-
dell’attività sportiva che stava svolgendo. Nelle lesioni più ghezza, con il paziente in posizione prona e il ginocchio fles-
gravi, il paziente racconta di essersi trovato per terra. Le leso a 90° (Fig. 7-4). L’estensione del ginocchio può provoca-
sioni più lievi sono descritte spesso come una tensione o re crampi o un aumento del dolore, che può limitare l’ese-
una stretta nella parte posteriore della coscia durante l’e- cuzione dell’esame. Il muscolo viene palpato mentre è rilas-
A B
Figura 7-4. A, Esame degli ischiocrurali con il ginocchio flesso a 90°. B, Atleta con una
grave lesione degli ischiocrurali. C, Radiografia che dimostra una frattura da avulsione del
tendine comune degli ischiocrurali. (B e C, Da Clanton TO, Coupe KJ: Hamstring strains in
athletes: diagnosis and treatment. © 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ristampata dal Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Volume 6[4],
pp. 237-248, per gentile concessione.)
C
che compare nella parte posteriore della coscia durante la

contrazione degli ischiocrurali.
Classificazione
Le lesioni degli ischiocrurali sono state classificate in tre
gruppi: lievi (grado I), moderate (grado II) e gravi (gra-
do III) (Tabella 7-1).
• Grado I: lo stiramento indica un eccessivo allunga-

mento del muscolo, che risulta in una rottura <5% del-
l’integrità strutturale della giunzione miotendinea.
• Grado II: rappresenta una rottura parziale con una le-
sione più significativa, ma una rottura incompleta del-
la giunzione miotendinea.
• Grado III: rappresenta la rottura completa del musco-
lo, in cui le estremità muscolari sono rotte e sfilaccia-
te, analogamente alla rottura del tendine di Achille.
Figura 7-5. Misurazione della limitazione passiva del movimento
di estensione dopo lesione degli ischiocrurali. (Da DeLee JC, Drez Le fratture da avulsione possono avvenire in corrispon-
D Jr: Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. Phila- denza della tuberosità ischiatica prossimalmente o dell’in-
delphia, WB Saunders, 1994.) serzione al ginocchio distalmente.
Kujala e Orava (1993) hanno ulteriormente classifica-
to le lesioni dell’apofisi ischiatica (placca di crescita). Que-
sta classificazione include l’apofisite, le lesioni da strappo
dell’adulto, le apofisi non fuse e dolenti e le avulsioni acu-
sato e poi durante una leggera contrazione. La palpazione
te o croniche dell’apofisi. I soggetti molto giovani hanno
deve essere eseguita anche in corrispondenza della tubero-
probabilità assai inferiori di lesioni degli ischiocrurali, in
sità ischiatica per rilevare una possibile avulsione ossea.
parte per la maggiore estensibilità in questo gruppo di età
Deve essere annotata la posizione di massima tolleranza per
e per la suscettibilità alle lesioni dell’inserzione apofisaria
la flessione dell’anca a ginocchio esteso (SLR) perché può
degli ischiocrurali, che è maggiore di quella della giunzio-
essere utile per determinare il grado iniziale di gravità della
ne miotendinea. L’intervento chirurgico viene preso in
lesione e la risposta prevedibile alla riabilitazione.
considerazione solo nei casi con dislocazione dell’apofisi
Un’altra utile guida è la riduzione dell’estensione pas-
(avulsione dell’osso) di oltre 2 cm.
siva del ginocchio con l’anca flessa a 90° (Fig. 7-5). In que-
sta posizione, la flessione attiva del ginocchio servirà da in-
dicatore della tensione che può essere generata prima di
Esame radiografico
sentire dolore rispetto a quella dell’arto controlaterale non Attualmente, un approfondito studio radiografico delle le-
coinvolto. sioni degli ischiocrurali è poco utile.
Raramente, la lesione è molto grave è vi è un’ampia la- Le informazioni date da una RM normalmente non
cuna, con un difetto del muscolo evidente alla palpazione cambiano il tipo di trattamento.
Tabella 7 – 1
Segni e sintomi di uno strappo muscolare
Gravità Sintomi Segni
Lieve (I grado) Dolore locale, dolore lieve alla tensione passiva Lieve spasmo, tumefazione, ecchimosi, dolore locale,
e alla contrazione attiva del muscolo coinvolto; lieve perdita di forza e funzionalità.
modesta disabilità.
Moderata (II grado) Dolore locale, dolore moderato alla tensione Spasmo moderato, tumefazione, ecchimosi, dolore locale,
passiva e alla contrazione attiva del muscolo funzionalità e forza diminuite.
coinvolto, disabilità moderata.
Severa (III grado) Forte dolore, disabilità. Grave spasmo, tumefazione, ecchimosi, ematoma, dolore,
perdita della funzione muscolare; si può palpare
una lacuna.
Da Andrews JR, Harrelson GL: Physical rehabilitation of injured atlete, 1st ed. Philadelphia, WB Saunders, 1991, p. 344.
La RM dovrebbe essere usata raramente. Sulla RM, le

lesioni acute si evidenziano con un segnale iperdenso nel-
le immagini pesate in T2 come risultato dell’emorragia o
dell’edema all’interno del muscolo. Le lesioni croniche
sono meno visibili.
Le radiografie classiche sono poco utili, a meno che
non si sospetti una lesione da avulsione della tuberosità
ischiatica. Poiché le avulsioni ossee con dislocamento >2 cm
vengono riparate chirurgicamente, in caso di sospetta frattura
della tuberosità ischiatica occorre eseguire radiografie della
pelvi (in proiezione anteroposteriore della pelvi che inclu-
da la tuberosità ischiatica).
La miosite ossificante cronica è visibile in radiografia,
ma è molto rara. Il reperto di calcificazioni od ossificazioni
dei tessuti molli della coscia deve far insospettire l’esami-
natore sul fatto che esistano altre patologie (ad es., neo- Figura 7-7. Stiramento degli adduttori e degli ischiocrurali.
plasie) e indurre ad esami più approfonditi.
Prevenzione delle lesioni degli ischiocrurali Stretching degli adduttori e degli ischiocrurali
Sedersi sul pavimento ad arti divaricati (Fig. 7-7).
Considerata la cronicità delle lesioni degli ischiocrurali, va
Mantenere le ginocchia tese con la rotula rivolta verso il
particolarmente sottolineato l’aspetto della prevenzione.
soffitto e i piedi in dorsiflessione (puntati verso il soffitto).
Poiché i fattori più frequenti che portano a lesione sono la
Inclinarsi in avanti sulle anche, assicurandosi di mantene-
mancanza di estensibilità e uno squilibrio di forza (ischiocru-
re la schiena dritta. Per prima cosa raggiungere una buona
rali/quadricipite e destra/sinistra), prendiamo in particola-
apertura finché non si sente una netta tensione degli
re considerazione queste nei nostri esercizi.
ischiocrurali e tenere la tensione per 30 secondi. Rilasciar-
Gli atleti dei college e della scuola superiore nei pro-
si e tentare di raggiungere il piede destro finché non si sen-
tocolli pre-esercizio utilizzano i seguenti tipi di stretching:
te una tensione; tenere per 30 secondi. Rilasciarsi e anda-
re verso il piede sinistro.
Stretching degli ischiocrurali
Per il singolo arto Stretching laterale degli adduttori e degli ischiocrurali
Mettersi in posizione supina con i due arti tesi sul let- Sedersi sul pavimento con il ginocchio dell’arto inte-
tino. Passare una corda attorno al piede e afferrarla con le ressato esteso, mantenere la rotula puntata verso l’alto e il
mani. Mantenere il ginocchio teso e il piede in dorsifles- piede verso il soffitto. L’arto non interessato è rilasciato con
sione (puntato verso il soffitto). Alzare l’arto verso il soffit- il ginocchio flesso. Inclinarsi in avanti sulle anche, tenen-
to. Tirare finché non si sente una tensione dietro la gamba do la schiena dritta. Raggiungere la caviglia finché non si
e tenere la posizione per 30 secondi. Rilasciare l’arto e ri- sente una tensione degli ischiocrurali e tenerla per 30 se-
petere (Fig. 7-6) condi (Fig. 7-8). Rilasciarsi e ripetere.
Figura 7-8. Stiramento “laterale” degli adduttori e degli ischio-

Figura 7-6. Stiramento degli ischiocrurali di un lato. crurali.
Figura 7-10. Esercizio isometrico per gli ischiocrurali. Il paziente

spinge in basso contro il letto con l’arto sinistro (colpito).
Figura 7-9. Stiramento degli ischiocrurali con inclinazione ante-
riore del bacino.
Stretching degli ischiocrurali con inclinazione del bacino Premere il tallone contro il pavimento e tirarlo verso i glu-
Sedersi sul bordo della sedia con l’arto interessato teso. tei, contraendo gli ischiocrurali (Fig. 7-10). Tenere la con-
L’arto non interessato è flesso a 90° (Fig. 7-9). Con la schie- trazione per 5 secondi. Rilasciarsi. Iniziare con una serie di
na dritta, inclinarsi in avanti flettendo le anche. Appog- 12-15 e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni.
giarsi con le mani sulla coscia per aiutarsi. Abbassarsi fin-
ché non si avverte una tensione e tenere per 30 secondi. Flessioni del ginocchio da posizione prona
Rilasciarsi e ripetere. Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba coinvol-
ta. Mettersi in posizione prona, con un cuscino sotto l’ar-
Programma di rinforzo degli ischiocrurali to, se necessario. Con il piede in posizione, come mostrato
per la prevenzione delle lesioni nella foto, portare il tallone verso i glutei in modo lento e
Gli esercizi di rinforzo per gli ischiocrurali vengono controllato. Cominciare con una serie di 12-15 ripetizioni
utilizzati per migliorare il rapporto quadricipite/ischiocru- e progredire fino a 2 -3 serie di 12-15 ripetizioni (Fig. 7-11).
rali e per le asimmetrie tra gli ischiocrurali degli arti destro
e sinistro. Ischiocrurali forti e simmetrici sono meno sog- Flessioni del ginocchio in stazione eretta
getti a lesioni. Sistemare una cavigliera con pesi sulla gamba lesa. Sta-
re in piedi con gli arti leggermente divaricati. Appoggiati a
Flessioni isometriche per gli ischiocrurali un supporto, flettere il ginocchio e portare il tallone verso
Sedersi sul pavimento con la gamba non lesionata tesa. i glutei in modo lento e controllato. Assicurarsi di mante-
L’arto leso deve essere flesso con il tallone sul pavimento. nere un corretto allineamento del ginocchio dell’arto non
A B
Figura 7-11. A e B, Esercizi di andata e ritorno da posizione prona con pesi.
Figura 7-12. In stazione eretta, esercizi di andata e ritorno per gli Figura 7-13. “Camminare” sedendo su uno sgabello con ruote.
ischiocrurali.
impegnato nell’esercizio. Cominciare con una serie di 12- L’obiettivo è di massimizzare la rigenerazione muscola-
15 ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripeti- re e ridurre al minimo la formazione di tessuto connettiva-
zioni (Fig. 7-12). le denso e rigido.
Macchina per il rinforzo della flessione del ginocchio • Riposo. Jarvinen e Lehto (1993) hanno dimostrato
L’esercizio può essere eseguito con una macchina per il che un periodo relativamente breve di immobilizzazione è
rinforzo in posizione prona o seduta. Il peso sarà posto sul- utile per limitare la formazione di tessuto connettivale
la caviglia. Flettere la gamba contro la resistenza portando cicatriziale nel sito della lesione. La durata ideale del-
il tallone verso i glutei. Cominciare con una serie di 12-15 l’immobilizzazione non è chiara, ma la letteratura in ge-
ripetizioni e progredire fino a 2-3 serie di 12-15 ripetizioni. nere raccomanda meno di 1 settimana.
Le mobilizzazioni controllate (guidate dal sinto-
Cammino da seduti mo dolore) hanno inizio dopo 1-5 giorni di immobi-
Sedersi su una sedia da ufficio con rotelle. Cominciare a lizzazione: in tal modo si favoriscono una migliore ri-
camminare in avanti, restando seduti sulla sedia (Fig. 7-13). generazione e un miglior allineamento delle fibre mu-
scolari lese.
Trattamento della lesioni degli ischiocrurali In laboratorio si è visto che il muscolo colpito tor-
na a essere in grado di assorbire le forze abituali dopo
Il trattamento delle lesioni degli ischiocrurali è volto al re- 7 giorni: prima è più suscettibile alle recidive.
cupero della forza e dell’estensibilità del muscolo. È molto Nella fase acuta nei pazienti con una lesione di II
importante per una riparazione del muscolo e per la pre- e III grado vanno consigliate le stampelle o il riposo a
venzione di una recidiva. Un muscolo corto e rigido è più letto, ma l’immobilizzazione completa dell’anca o del gi-
suscettibile agli strappi. nocchio è sconsigliata. Le stampelle all’inizio sono due,
poi una e infine vengono tolte quando il paziente è in
Giorni 1-5 dopo la lesione grado di camminare senza zoppia o alterazioni della
Per i primi 3-5 giorni dopo la lesione, l’obiettivo del deambulazione. La mobilizzazione precoce è importan-
trattamento è il controllo dell’emorragia, della tumefazio- te, ma deve essere progressiva e controllata.
ne e del dolore. In questa fase viene utilizzato il program- • Ghiaccio [ice]. Il ghiaccio deve essere applicato imme-
ma RICE (riposo, ghiaccio [ice], compressione, elevazione). diatamente per diminuire l’infiammazione e l’edema.
Qualsiasi arco di movimento (ROM) viene aumentato con L’effetto fisiologico del ghiaccio è utile per il processo di
cautela e gli esercizi per la forza vengono proposti con gra- guarigione e permette un più precoce ritorno all’attività.
dualità fino al ritorno all’attività. Possono essere necessari Il ghiaccio deve essere applicato sugli ischiocrura-
da molti giorni a settimane, a seconda della gravità della le- li avvolto in una borsa di plastica e posto direttamen-
sione, del livello di competizione e delle attività previste te sulla parte posteriore della coscia con un bendaggio
per l’atleta. I due processi contrastanti che il medico deve Ace. Di solito, lo si mantiene in posizione per 20-30
gestire sono la rigenerazione muscolare e la produzione di minuti e lo si riapplica 2-4 volte al giorno o ogni 2 ore
tessuto connettivale. per le prime 48-72 ore.
• Compressione. Viene applicata una lieve compressio- • Quando l’atleta non manifesta più dolore durante il
ne con un bendaggio applicato alla coscia. Non esisto- programma di rinforzo da posizione prona, si dà inizio
no studi che confermino l’efficacia del bendaggio iso- a esercizi isocinetici ad alta velocità e bassa resistenza. Ven-
lato nel trattamento delle lesioni muscolari. gono usate macchine che richiedono solo contrazioni
• Elevazione. Per ridurre l’edema e favorire il ritorno dei concentriche. Gli esercizi isocinetici vengono incre-
fluidi verso il cuore, il soggetto deve tenere l’arto sol- mentati secondo tolleranza fino a includere esercizi a
levato al di sopra del cuore, 2-3 volte al giorno appena più alta resistenza e più bassa velocità.
è possibile. Non ricorriamo al riposo a letto per le le- • Anche la deambulazione in piscina e la cyclette senza
sioni degli ischiocrurali. resistenza vengono utilizzate nella fase iniziale perché
• Farmaci antinfiammatori. L’unica controversia sull’uso consentono una mobilizzazione senza dolore con una
di questi farmaci riguarda i tempi di somministrazione. resistenza controllabile. Le flessioni del ginocchio in
Almekinders (1993) raccomanda di usare di questi far- acqua sono utili nelle prime fasi dopo l’infortunio. Si
maci fin dall’inizio e di sospenderli dopo 3-5 giorni. Al- può progredire fino alla corsa sul posto in acqua con
tre ricerche indicano che l’uso di antinfiammatori in- l’uso di un supporto galleggiante nella parte profonda
terferisce con la chemiotassi cellulare necessaria per la della piscina, nonché a un nuoto con leggere spinte di
formazione di nuove cellule muscolari, per cui vi po- gamba usando una tavoletta galleggiante.
trebbe essere un’inibizione della risposta rigenerativa. • Per il condizionamento aerobico vengono utilizzati gli
Questi studi suggeriscono di posticipare la somministra- esercizi per gli arti inferiori e per la parte superiore del
zione di antinfiammatori al 2° o 4° giorno dopo l’infor- corpo.
tunio. Usiamo i farmaci antinfiammatori a partire dal • Quando il paziente cammina normalmente con mini-
3° giorno e li sospendiamo al 6° dopo l’infortunio. mo dolore e una buona forza muscolare, si applica un
programma di cammino su percorsi con una progres-
Trattamento generale e obiettivi della sione da cammino a jogging.
riabilitazione • Per ottenere informazioni sulla forza, sulla simmetria
della forza e sul grado di deficit residuo nella forza de-
Il trattamento è volto al recupero della forza e dell’estensi- gli ischiocrurali vengono usati i test isocinetici. La de-
bilità delle unità muscolari. Anche nel primo periodo dopo cisione finale è basata sui parametri clinici e sul pro-
la lesione l’attenzione è rivolta a iniziare una leggera atti- gresso dell’atleta nelle attività funzionali.
vità muscolare per prevenire l’atrofia e promuovere la gua-
rigione.
• Poiché la mobilità inizialmente è inficiata dal dolore, Stretching dopo la lesione
all’inizio è meglio usare esercizi isometrici, usando con- Lo stretching per evitare la perdita di estensibilità è una
trazioni isometriche submassimali (ad es., 2-3 serie di 5 parte importante del trattamento della lesione. Uno stret-
ripetizioni, 5 secondi di contrazione, con 15-20° di in- ching attivo cauto viene utilizzato inizialmente per arrivare
cremento). Bisogna prestare attenzione a limitare la poi a uno stretching passivo statico fino a dove concesso dal
tensione muscolare per evitare il rischio di recidive. dolore. Worrell (1994) ha enfatizzato l’utilità dello stret-
• Con il miglioramento della mobilità e del dolore, gli ching eseguito con l’inclinazione del bacino (Fig. 7-9) e mi-
esercizi isometrici vengono sostituiti con esercizi isoto- nimizzato il vantaggio offerto dalle tecniche propriocettive
nici con pesi leggeri, incrementabili di 0,5 kg al giorno. di neurofacilitazione muscolare (PNF) rispetto allo stret-
Questo programma prevede l’uso di contrazioni con- ching statico. La prima generalmente richiede un assistente
centriche senza dolore. L’attività eccentrica deve esse- addestrato alla tecnica, come un terapista o un preparatore
re evitata per prevenire un eccesso di tensione nell’u- atletico. Altri operatori preferiscono questo metodo per
nità muscolare. guadagnare e mantenere l’estensibilità.
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali
Protocollo modificato da Clanton, Coupe, Williams e Brotzman
Tempo Obiettivi Trattamento

Fase 1: acuta 3-5 giorni • Controllare il dolore e l’edema. • Regime RICE
1-5 giorni • Limitare l’emorragia • Immobilizzazione (breve,
e l’infiammazione. in estensione), FANS
continua
Trattamento degli strappi degli ischiocrurali (continuazione)

Dopo 5 giorni • Prevenire la formazione • Esercizi di stretching cauto,
di aderenze muscolari. mobilizzazioni passive entro i limiti
del dolore. Sedersi su una
superficie stabile con una calza
sul piede. Sistemare una salvietta
intorno al piede come se fosse in
una fionda. Tirare cautamente
portando il tallone verso i glutei.
Tenere per 3-5 secondi e tornare
lentamente alla posizione di
partenza (Fig. 7-14).
• Scivolamenti del tallone. Seduti su
una superficie stabile con una
calza sul piede o una salvietta
sotto il tallone. Flettere con
cautela il ginocchio avvicinando
il tallone ai glutei, poi tornare
alla posizione di partenza
(Fig. 7-15).
• Scivolamenti contro il muro.
Sdraiarsi su una superficie stabile
con i piedi appoggiati al muro.
Lentamente cominciare a far
scendere i piedi lungo il muro,
aumentando progressivamente la
flessione del ginocchio. Alla fine
del movimento, tornare
lentamente alla posizione di
partenza (Fig. 7-16).
Figura 7-14. Mobilizzazione passiva indolore (stretching cau- Figura 7-15. Scivolamenti del tallone su una superficie.
to) degli ischiocrurali.

• Stiramento degli ischiocrurali.
Seduti su una superficie stabile
con una salvietta arrotolata
sotto la caviglia. Posizionare
un peso di 1,5-2,5 kg circa sulla
coscia per consentire
lo stiramento passivo degli
ischiocrurali (Fig. 7-17).
Fino a 1 settimana • Deambulazione normale. • Stampelle.
Fase 2: subacuta Giorno 3-settimana 3 • Controllare il dolore e l’edema. • Ghiaccio, compressione ed

elettrostimolazione.
• Raggiungere la mobilità attiva. • Attività in acqua senza dolore.
• Allineamento del collagene. • Mobilità attiva e passiva senza
dolore.
• Aumentare la forza del collagene. • Esercizi isometrici submassimali
senza dolore. Sedersi su una
superficie stabile con la gamba
coinvolta in leggera flessione e il
tallone su un tappetino. Spingere
il tallone contro la superficie dura
e tirarlo verso i glutei (Fig. 7-18).
È importante notare che non vi è
alcun movimento delle estremità
– solo i muscoli ischiocrurali si
contraggono. Tenere la
contrazione per 5 secondi e poi
rilasciare. Fare anche esercizi alla
cyclette.
Figura 7-16. Scivolamenti contro il muro. Figura 7-17. Stiramento degli ischiocrurali.
continua
Figura 7-19. Esercizi isotonici concentrici da posizione prona.
Figura 7-18. Esercizi isometrici submassimali senza dolore per

gli ischiocrurali.

• Mantenere un buon • Cyclette, nuoto con braccioli,
condizionamento cardiovascolare. esercizi per la parte superiore del
corpo.
Fase 3:
Rimodellamento Settimane 1-6 • Raggiungere gli obiettivi della fase 2. • Ghiaccio e compressione.
• Controllare il dolore e l’edema. • Ghiaccio ed elettrostimolazione.
• Aumentare la resistenza • Esercizi concentrici isotonici da
del collagene. posizione prona. Mettersi in
posizione prona su una superficie
stabile, con un cuscino sotto le
anche per aumentare la flessione
dell’anca. Sistemare una
cavigliera con pesi sulla gamba
colpita e flettere il ginocchio in
modo da portare il tallone verso i
glutei. Eseguire il movimento di
flessione lentamente, poi tornare
alla posizione iniziale (Fig. 7-19).
• Esercizi isotonici concentrici in
stazione eretta. Disporsi in
stazione eretta vicino a un tavolo
o a un muro. Indossare una
cavigliera con pesi sulla gamba
coinvolta. Tenendo le ginocchia
allineate, flettere la gamba in
modo da portare il tallone verso i
glutei in un modo lento e
controllato. Ritornare poi alla
posizione iniziale (Fig. 7-20).
Figura 7-20. Esercizi isotonici concentrici in stazione eretta

per gli ischiocrurali. Figura 7-22. Cammino da seduti su uno sgabello con rotelle.
• Esercizi isocinetici. Devono essere
eseguiti in una struttura con le
attrezzature appropriate.
Sistemarsi in posizione prona sul
lettino con una fascia
stabilizzatrice a livello delle
anche. La gamba coinvolta
nell’esercizio deve anche avere
una cinghia stabilizzatrice che
blocchi la coscia. La caviglia è
bloccata con cinghie nel braccio
mobile dell’attrezzo. Il terapista
programma il computer per
eseguire i movimenti a una certa
velocità angolare* (Fig. 7-21).
Figura 7-21. Esercizio isocinetico per gli

ischiocrurali. (Da Andrews JR, Harrelson GL,
Wilk KE: Physical Rehabilitation for the Inju-
red Atlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1998.)
continua

• Sgabello con rotelle. Sedersi su uno
sgabello con rotelle e camminare
in avanti. Iniziare usando le due
gambe insieme, progredire poi
alternandole. Per progredire
ancora usare solo l’arto colpito
(Fig. 7-22).
• Aumentare l’estensibilità • Caldo umido e esercizi prima
degli ischiocrurali. dello stretching degli ischiocrurali
con l’inclinazione del bacino.
• Aumentare il carico • Esercizi eccentrici da posizione
in eccentrica. prona. Eseguiti come quelli
concentrici, tranne per una
flessione rapida del ginocchio e
un ritorno alla posizione iniziale
in maniera molto lenta e
controllata. Anche salti con la
corda (Fig. 7-23).
• Esercizi eccentrici isotonici in
stazione eretta. Come gli esercizi
in concentrica, escluse la
flessione rapida dell’arto inferiore
e la fase di ritorno alla posizione
iniziale, che deve essere molto
lenta e controllata.
Fase 4: funzionale Settimana 2-mesi 6 • Ritorno all’attività sportiva • Cammino-jogging, jogging-

senza recidive. sprint, esercizi specifici per lo
sport praticato (tavola inclinata,
esercizi in laterale).
• Aumentare l’estensibilità • Stretching degli ischiocrurali con
Figura 7-24. Stretching degli ischiocrurali con l’inclinazione

Figura 7-23. Salto con la corda. del bacino

degli ischiocrurali. inclinazione del bacino. Sedersi sul
bordo di una sedia con la schiena
in posizione neutra. L’arto
coinvolto è teso, con il tallone
appoggiato a terra e la caviglia in
dorsiflessione. L’arto non
coinvolto è in una posizione
comoda, con il ginocchio flesso a
90°. Tenendo la schiena dritta,
piegarsi in avanti ruotando sulle
anche. Verrà percepita una
sensazione di tensione nella parte
posteriore della coscia (Fig. 7-24).
• Stretching degli ischiocrurali da
posizione supina. Sedersi su una
superficie stabile e porre una
salvietta sotto la pianta del piede.
Tenendo il ginocchio esteso e il
piede dorsiflesso, tirare la salvietta
verso il torace. Il piede dovrà
alzarsi, come si fa nelle elevazioni
di gamba a ginocchio esteso
(SLR). Tenere la posizione di
tensione per 30 secondi, poi
tornare alla posizione di partenza
(Fig. 7-25).
• Aumentare la forza • Esercizi concentrici ed eccentrici da
degli ischiocrurali. posizione prona. Calore, ghiaccio.
• Controllo del dolore. FANS secondo necessità.
Fase 5: ritorno Settimana 3-mesi 6 • Evitare nuove lesioni. • Mantenere la forza e la flessibilità.
all’attività sportiva
competitiva
Figura 7-25. Stretching degli ischiocrurali da posizione supina.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.

*Concentrici ad alta velocità all’inizio, procedendo poi agli eccentrici a bassa velocità.
Indicazioni del trattamento chirurgico • Gli strappi del quadricipite sono causati tipicamente
da un trauma indiretto. Il paziente lamenta una sensa-
Il trattamento chirurgico viene di solito preso in conside- zione di muscolo “tirato” e il meccanismo di lesione
razione solo dopo un’avulsione completa della tuberosità avviene quando il soggetto manca il pallone nel calcio
ischiatica con una dislocazione ossea di oltre 2 cm. e colpisce violentemente il suolo, producendo una for-
Le lesioni distali di solito si presentano in combinazio- te tensione nel muscolo quadricipite che in quel mo-
ne con lesioni più serie, come la rottura del tendine del bimento è contratto.
cipite femorale associata alla lesione dell’angolo posterola-
terale del ginocchio.
Strappi del quadricipite (meccanismo indiretto)
Le avulsioni distali sono trattate come le avulsioni
prossimali quando sono isolate (raro). • I fattori di rischio sono uno stretching inadeguato, un
inadeguato riscaldamento e uno squilibrio dei muscoli
Ritorno alla competizione degli arti inferiori.
• La prevenzione degli strappi muscolari del quadricipi-
Per confermare il recupero della forza muscolare equi- te si basa su un buono stretching prima dell’attività (Fig.
librata in un rapporto appropriato vengono utilizzati i test 7-26) e sulla pratica di un buon riscaldamento prima di
isocinetici. attività vigorose. Gli squilibri muscolari (ad es., un
grosso quadricipite con ischiocrurali atrofici) devono
essere corretti nelle sedute di allenamento fuori dalla
stagione sportiva.
Strappi e contusioni del quadricipite
• Il paziente di solito lamenta una sensazione di coscia
Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD tesa, tirata.
• L’esame per lo più rivela una dolorabilità alla palpazio-
ne del retto femorale (strappo) o un difetto di sostan-
Punti importanti per la riabilitazione delle
za (lacerazione) di solito nel ventre muscolare.
lesioni del quadricipite • Il retto femorale è il solo muscolo del quadricipite che
• Le lesioni acute della coscia sono frequenti e rappre- passa anche per l’articolazione dell’anca, per cui esten-
sentano il 10% circa di tutte le lesioni sportive. dendo l’anca con il ginocchio flesso si avrà una sensa-
• Per un trattamento appropriato è importante distinzione di dolore più forte che flettendo l’anca a ginoc-
guere tra uno strappo o una lacerazione (meccanismo chio esteso. Questa manovra di estensione dell’anca
indiretto) e una contusione (meccanismo da trauma provoca dolore perché applica la tensione al solo retto
diretto). femorale.
• Le contusioni del quadricipite sono il risultato di un • Ricercare una possibile lacerazione muscolare eseguen-
impatto diretto alla parte anteriore della coscia da par- do questa manovra o richiedendo una contrazione del
te di un altro ginocchio o di un casco. quadricipite.
Figura 7-26. A, Stretching del quadricipite in sta-

zione eretta. B, Stretching del quadricipite su sin-
golo arto. Si utilizza una salvietta per stirare il qua-
dricipite gradatamente. Negli ultimi stadi della ria-
bilitazione, per aumentare la mobilità si possono
utilizzare tecniche di facilitazione propriocettiva
neuromuscolare come la tecnica di contrazione-ri-
lassamento.
A B
Trattamento degli strappi (o lacerazioni) del quadricipite
Fase acuta
• Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione.
• FANS se non controindicati.
• Uso delle stampelle con carico sfiorante o parziale (senza
dolore).
• Differire tutte le partecipazioni in attività che
coinvolgono gli arti inferiori.
• Evitare le elevazioni di gamba a ginocchio esteso (SLR)
nelle prime fasi della riabilitazione per le grandi forze
che si scaricano sul retto femorale.
Fase intermedia (di solito 3-10 giorni dopo

l’infortunio)
Obiettivi
• Tornare alla deambulazione normale.
• Recuperare la normale motilità dell’anca e del ginocchio.
• Normalmente, la fase intermedia inizia 3-10 giorni dopo
l’infortunio, a seconda della sua gravità.
Esercizi
• Dare inizio a un programma di stretching cauto degli Figura 7-27. Stretching degli ischiocrurali su singolo arto.
ischiocrurali (Fig. 7-27) e del quadricipite (Fig. 7-26).
• Utilizzare le tecniche di facilitazione neuromuscolare
propriocettiva.
• Programma riabilitativo in acqua alta con l’uso di un • Progressione dalla camminata al jogging (senza dolore).
giubbotto galleggiante. • Mini-accovacciamenti di 30° (senza dolore).
• Cyclette senza resistenza. • Iniziare esercizi sport-specifici e di abilità.
• Esercizi isocinetici ad alta velocità con il paziente in
Fase del ritorno alla funzione posizione supina.
• Esercizi di estensione nei gradi terminali.
• Intensificare il programma in acqua (corsa in acqua Nota. Anche lacerazioni del quadricipite con una lacuna
profonda [CAP]). palpabile rispondono a questo programma conservativo.
• Iniziare le estensioni del ginocchio con pesi moderati, Lacune persistenti sono frequenti, ma raramente richiedono
aumentando progressivamente. un intervento per la perdita di funzionalità.
• SLR, esercizi per il quadricipite progredendo verso gli Con il ritorno all’attività sportiva, adottare un programma di
esercizi a carico crescente con pesi di 0,5-2,5 kg stretching preattività e un riscaldamento appropriato.
posizionati alla caviglia.
• Aumentare l’intensità degli esercizi a basso impatto per Criteri per il ritorno all’attività sportiva
aumentare la resistenza e la forza • Estensibilità del quadricipite uguale dai due lati.
• Incrementare l’intensità dell’esercizio alla cyclette. • Nessun sintomo nello svolgere esercizi funzionali a carico
• Trainer ellittico. completo.
• Uso di bande elastiche (Theraband) per la flessione, • Forza del quadricipite pari all’85-90% (test isocinetico)
l’estensione, l’abduzione e l’adduzione dell’anca. del controlaterale sano.
Contusioni del quadricipite sione per poter valutare l’edema e l’ematoma, che a
(meccanismo di trauma diretto [casco]) quel punto dovrebbero essersi stabilizzati (Tabella 7-2).
• La crioterapia (ghiaccio) per ridurre l’edema e il ver-
• La gravità varia da una lieve ammaccatura a un grosso samento ematico è la chiave nelle fasi iniziali del dan-
ematoma profondo che richiede mesi per guarire. no (Tabella 7-3).
• Di rado, si ha una sindrome compartimentale o una le- • Una flessione normale del ginocchio è di solito l’ul-
sione dell’arteria della coscia (attenzione!). timo parametro a tornare normale dopo una contu-
• Cercare di evitare lo sviluppo di una miosite ossificante. sione. Per questa ragione, il protocollo di Jackson e
• Jackson e Feagin (1973) distinguono dal punto di vista Feagin raccomanda di porre il ginocchio e l’anca in
funzionale la contusione in lieve, moderata o grave. Il flessione (120° al ginocchio) solo per le prime 24 ore
grado di gravità viene stabilito 24-48 ore dopo la le- (Fig. 7-28).
Tabella 7 – 2
Scala di gravità delle contusioni del quadricipite*
È in grado di eseguire
Gravità ROM una flessione del
della contusione del ginocchio Deambulazione Osservazioni ginocchio completa?
Lieve >90° Normale Modesta dolorabilità Sì

Moderata 45-90° Antalgica Coscia tumefatta e dolente No
Grave <45° Zoppia grave Coscia molto tumefatta, dolore No
alla contrazione del quadricipite
*La gravità viene valutata 24-48 ore dopo la lesione.
Da Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decision that promote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59, 1995.
Tabella 7 – 3
Gestione delle contusioni al quadricipite
immediatamente dopo il trauma
Tempo dopo
il trauma Trattamento
Immediatamente Immobilizzazione del ginocchio a 120° di

flessione
Entro 24 ore Tutore di ginocchio a 120° di flessione e uso
delle stampelle, poi sospendere l’uso del
tutore
Dopo 24 ore Stampelle, stimolazione SGAV, ghiaccio,
esercizi di stretching del quadricipite
Ritorno all’attività Struttura protettiva sopra la zona della
lesione per il resto della stagione Figura 7-28. Dopo una contusione del quadricipite, il ginocchio
dell’atleta viene passivamente flesso e immobilizzato a 120° di
flessione con una benda elastica.
A B
Figura 7-29. L’uso di una speciale imbottitura dopo una contusione al quadricipite nei pazienti che pratica-
no sport di contatto può servire per prevenire un nuovo infortunio. A, L’imbottitura speciale per la coscia con-
siste in una parte plastica rigida con un anello duro rivestito all’interno (freccia). Deve essere della misura ade-
guata e deve coprire e proteggere la parte lesa, oltre a essere comoda per l’atleta. B, L’area lesa deve essere
sistemata al centro dell’anello imbottito e l’imbottitura deve essere assicurata alla coscia in maniera che non
si sposti. (A e B, Da Kaeding CC, Sanko WA, Fisher RA: Quadriceps strains and contusions: decision that pro-
mote rapid recovery. Physician Sports Med 23[1]:59-64, 1995.)
Contusione del quadricipite
Fase 1 Fase 2 Fase 3
Scopo • Limitare l’emorragia. • Recupero della mobilità • Riabilitazione funzionale; forza
senza dolore. e resistenza.
Modalità • SGAV.
• Riposo: carico secondo tolleranza, • Ghiaccio o massaggi freddi, • Sempre senza dolore: cyclette
deambulazione con stampelle se è 15-20 min; esercizi isometrici per con resistenza crescente;
presente zoppia; frequenti il quadricipite senza dolore, nuoto; cammino;
applicazioni di ghiaccio; massaggio 15-20 min; flessione attiva da jogging (in piscina o su
con ghiaccio per 10 minuti; posizione supina e prona; superfici piane); corsa.
impacchi freddi/massaggi mobilizzazione a favore della
freschi, per 20 min. gravità della gamba; cyclette con
• Compressione: fasciatura elastica minima resistenza; eliminare:
sull’intera coscia (uso occasionale: (1) le stampelle quando vi sia
calze compressive per l’intero arto, una flessione di ginocchio >90°,
bendaggio adesivo di stabilizzazione). nessuna zoppia, buon controllo
• Elevazione: anca e ginocchio del quadricipite, nessun dolore
il più possibile flessi; contrazioni nella deambulazione in flessione
isometriche del quadricipite sotto carico; (2) la fasciatura
<10 ripetizioni, immobilizzazione elastica quando si sia detumefatta
del ginocchio a 120° di flessione per la coscia fino al livello di quella
24 ore (con tutore di ginocchio). sana; dare inizio a un programma
di rinforzo del quadricipite da
praticare più volte al giorno
(si veda la Fig. 7-26).
Passare • A proprio agio; nessun dolore • >120° di motilità attiva senza • Mobilità attiva completa;
alla fase a riposo; coscia stabile. dolore; coscia di dimensioni accovacciamento completo;
successiva uguali alla controlaterale. tutte le attività svolte senza
quando dolore; indossare una spessa
imbottitura per 3-6 mesi
in caso di sport di contatto.
Modificata da Ryan JB, Wheeler JH, Hopinkson WJ, et al.: Quadriceps contusions: West Point Update. Am J Sports Med 19[3]:299-304, 1991.
• Aronen (1990) pone il ginocchio immediatamente in • Estensibilità completa e simmetrica dei quadricipiti.
flessione a 120° con ghiaccio entro 10 minuti dall’infor- • 85-90% di forza, potenza e tempo di picco del mo-
tunio e lo tiene per 24 ore. La flessione infatti pone il mento nei test isocinetici e nei test dinamometrici ri-
quadricipite in tensione e può ridurre la perdita ematica spetto all’arto sano.
intramuscolare. Questo massimizza lo stretching del qua- • Assenza di dolore alla palpazione del quadricipite le-
dricipite e riduce al minimo la perdita di flessione. sionato.
• Altri autori utilizzano la crioterapia con frequenti in-
tervalli di 20 minuti di flessione del ginocchio.
• Non aspirare o iniettare cortisone o enzimi. Dolore inguinale
• Inizialmente evitare calore, massaggi o ultrasuoni S. Brent Brotzman, MD
sulla coscia contusa, che accrescerebbero la tumefa-
zione e la reazione infiammatoria. Premessa
• Quando il paziente torna a praticare sport di contatto • Il termine dolore inguinale o pubalgia è un termine con-
deve indossare una speciale imbottitura realizzata con fuso e un contenitore generico di situazioni che diverse
una superficie di plastica ricoperta da gommapiuma. persone possono interpretare in modo diverso. C’è chi
L’imbottitura deve essere assicurata alla coscia per evi- dice “mi sono stirato l’inguine” (strappo inguinale) o
tare che si sposti (Fig. 7-29). “sono stato colpito all’inguine” (testicolo) o “ho una
massa nell’inguine” (parete addominale inferiore).
Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo una • La chiave per questo problema diagnostico è una buo-
contusione del quadricipite na anamnesi e un buon esame.
• In chi pratica sport di contatto l’area lesa deve essere • Noi cerchiamo sempre di stabilire se si tratta di una le-
protetta. sione acuta (spesso di origine muscoloscheletrica) o un
Diagnosi differenziale del dolore inguinale

utilizzando un acronimo mnemonico
Retto How Hip/pelvis (anca/pelvi)
addominale
To Thigh (coscia)
Legamento Approach Abdomen (addome)
inguinale Anello inguinale Groin Genitalia (genitali)
superficiale
Pain Pain (riferito) (dolore)
Ileopsoas Osso pubico
Anca/pelvi
Gracile Fratture da stress del collo femorale*
Frattura della branca pubica*
Osteite del pube*
Adduttore lungo
Malattia di Legg-Calvé-Perthes*
Lussazione della testa del femore*
Frattura da avulsione del bacino*
Anca a scatto*
Lesione del labbro acetabolare*
Borsite (ileopettinea,* trocanterica)
Necrosi avascolare
Osteoartrosi
Sinovite o capsulite
Coscia
Strappo muscolare
Adduttore lungo*
Retto femorale*
Figura 7-30. Tra le lesioni muscolotendinee della coscia che pos- Ileopsoas*
sono provocare dolore inguinale, la più frequente fonte di dolore Sartorio*
è la lesione dell’adduttore lungo. Qualsiasi lesione dell’ileopsoas, Gracile*
del retto femorale, del sartorio e del gracile può produrre dolore Ernia femorale
inguinale. (Da DeLee JC, Drez D Jr: Orthopaedic Sports Medicine:
Linfoadenopatia
Principles and Practice. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)
Addome
Parete addominale inferiore
Strappo del retto addominale*
Ernia inguinale*
Intrappolamento del nervo inguinale*
sintomo cronico (spesso di origine non muscoloschele- Ernie da sport (sindrome del giocatore di hockey)*
trica).
• Secondo, cerchiamo sempre di stabilire bene qual è l’a- Organi addominali
rea anatomica descritta come inguine (ad es., gli ad- Aneurisma dell’aorta addominale
Appendicite
duttori dell’anca [mediale], l’anca, il testicolo o la pa-
Diverticolosi, diverticolite
rete addominale inferiore).
Cistite
• La definizione comunemente accettata di strappo in-
Infiammazione pelvica
guinale è centrata sulla lesione degli adduttori dell’an-
Cisti ovariche
ca e include le unità muscolotendinee dell’ileopsoas,
Gravidanza ectopica
del retto femorale e del sartorio (Fig. 7-30). L’esamina-
tore deve definire con cura una zona anatomica di do-
Genitali
lore (ad es., origine degli adduttori o dolore testicolare
Prostatite
con irradiazione).
Epididimite
Idrocele/varicocele
Anamnesi
Torsione del testicolo
Una precisa anamnesi è necessaria per evitare di trascura- Tumore del testicolo
re la diagnosi di problemi gravissimi (ad es., una frattura da Infezione delle vie urinarie
stress del collo femorale).
si accresce la pressione intraddominale (ernia o pro-

Diagnosi differenziale del dolore inguinale trusione discale).
utilizzando un acronimo mnemonico • Il paziente è in grado di riprodurre il dolore con uno
(continuazione) sforzo o determinati movimenti?
Dolore riferito • Febbre o brividi (possibile infezione o neoplasia).
Ernia discale • Attività che causano il dolore.
Litiasi renale • Recente calo ponderale (neoplasia).
Spondiloartropatie • Sintomi all’apparato urinario come disuria, urgenza o
frequenza minzionale, ematuria (possibile infezione
*Causa muscoloscheletrica comune correlata all’attività sportiva.
Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
sessualmente trasmessa, infezione delle vie urinarie,
28[1]:66-86, 2000. calcoli).
• Sintomi viscerali come sangue nelle feci, muco, diarrea
(morbo di Crohn, colite ulcerosa).
Lesione acuta (traumatica)
• Meccanismo di lesione (ad es., cambi di direzione, ro-
tazione). Fattori di rischio per lesioni inguinali
• È stato udito o avvertito uno schiocco? Sport di contatto
• È stato notato gonfiore o ecchimosi? In caso affermati- Obesità
vo, dove? Cattiva condizione muscolare
• Precedenti lesioni in zona inguinale? Rigidità
• Cambiamenti recenti nel programma di allenamento? Sport che richiedono scatti rapidi
Lesioni croniche o con un’origine non chiaramente

muscoloscheletrica traumatica Esame
• Dolore a riposo o di notte (possibile neoplasia). • L’esame deve considerare l’inguine, l’anca, la schiena,
• Il dolore si irradia (ad es., verso la schiena, la coscia, l’apparato genitourinario e la parete inferiore dell’ad-
l’anca, lo scroto, il perineo)? dome.
• Che cosa allevia i sintomi (ad es., fisioterapia, riposo, • Si vedano le Tabelle 7-4 e 7-5 per l’esame e le poten-
FANS)? ziali cause di dolore inguinale.
• Parestesie associate (controllare se vi è una distribuzio- • Se il paziente indica la regione dell’anca anziché l’in-
ne dermatomerica di origine spinale). guine, la diagnosi differenziale comprende alcune pos-
• Dolore se si tossisce o starnutisce, quindi nei casi in cui sibili cause di dolore all’anca negli atleti.
Tabella 7 – 4
Esame obiettivo dell’inguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente Procedure Dettagli
Stazione eretta Osservare la postura, la deambulazione, Chiedere al paziente di indicare la zona dolente e di irradiazione.
l’allineamento degli arti, l’ipotrofia Chiedere al paziente di eseguire i movimenti che riproducono il dolore.
muscolare, la capacità di alzarsi e
sedersi, la tumefazione.
Esaminare la zona lombare; ROM attivo. Flessione, estensione, inclinazione.
Esaminare l’anca: ROM attivo. Segno di Trendelenburg (forza degli abduttori dell’anca), accovacciamento,
andatura anserina.
Esame per cercare possibili ernie. Palpare la regione inguinale (chiedere al paziente di tossire o piegarsi in avanti).
Posizione supina Esaminare l’addome. Palpare la regione addominale per cercare eventuali aneurismi dell’aorta
addominale, dolore, “rimbalzo”, difesa muscolare, ernie, pulsazioni, noduli.
Test di dolore dell’angolo costovertebrale (zona renale).
Quando indicato, eseguire un esame rettale per palpare la prostata ed
escludere sanguinamenti occulti.
Esaminare i genitali maschili. Palpare alla ricerca di una massa testicolare, di un varicocele o di
una dolorabilità dell’epididimo.
Esame pelvico nelle donne, se indicato. Osservare se vi sono secrezioni vaginali purulente originate da malattie
infiammatorie, cervice blu da gravidanza (ectopica).
Palpare alla ricerca di un dolore alla cervice o agli annessi, masse ovariche.
Esame della zona lombare, Eseguire un SLR, la manovra di Lasègue e il segno di Bragard (dorsiflessione
decorso del nervo sciatico. della caviglia).
Esame obiettivo dell’inguine (Fig. 7-31)
Posizione
del paziente Procedure Dettagli
Esaminare la mobilità dell’anca. Valutare la flessione, la rotazione esterna, la rotazione interna, l’abduzione,
l’adduzione, il gioco articolare, il test dei quadranti. Vi è dolore
alla rotazione interna?
Eseguire un SLR passivo, il test di Thomas e di allungamento del retto femorale.
Palpare le strutture pelviche. Palpare la sinfisi, i rami pubici, la cresta iliaca, l’inserzione degli adduttori,
le SIAS, le SIPS, le tuberosità ischiatiche.
Esaminare le articolazioni sacroiliache. Eseguire il test di Patrick (flessione, abduzione rotazione esterna ed estensione
dell’anca), palpare l’articolazione sacroiliaca.
Ricercare eventuali dismetrie Verificare approssimativamente e poi determinare l’effettiva lunghezza
degli arti inferiori. misurando dalla SIAS al malleolo laterale.
Posizione prona Esaminare la mobilità dell’anca. Valutare l’estensione e la rotazione interna ed esterna. Eseguire il test di Ely
e il test di allungamento del nervo femorale.
Sul fianco Esaminare la benderella ileotibiale. Eseguire il test di Ober.
Posizione seduta Valutare la forza Testare la flessione (L2, L3), l’estensione (L5, S1, S2), l’abduzione (L4, L5, S1)
e l’adduzione (L3, L4) dell’anca.
Provare i riflessi. Controllare il riflesso rotuleo (L4).
Testare la sensibilità. Controllare il basso addome (T12), l’inguine (L1), la coscia mediale (L2),
il quadricipite (L3).
SIAS, spina iliaca anterosuperiore; SIPS, spina iliaca posterosuperiore.
Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:66, 2000.
A B
“Ernia da sport”
Obliquo
esterno
Obliquo
interno
Nevralgia
ileoinguinale
Trasverso
dell’addome “Sindrome
del giocatore
di hockey”
Nervo
ileoinguinale Ernia inguinale
indiretta
Osteite
pubica
Figura 7-31. A, Un trauma diretto, un allenamento intenso della muscolatura addominale o una patologia infiammatoria può portare a
un intrappolamento del nervo ileoinguinale, che innerva la parte inferiore del trasverso dell’addome e il muscolo obliquo interno e la
cute al di sopra del legamento inguinale. Il nervo trasmette la sensibilità dalla base del pene, dallo scroto (o dalle grandi labbra) e da
parte della coscia mediale. Il paziente descrive un dolore urente o lancinante in queste aree. L’iperestensione dell’anca può peggiorare
il sintomo. Il trattamento consiste spesso in iniezioni di anestetici o corticosteroidi. B, Punti tipici di dolore nei casi di ernia di origine
sportiva, “sindrome del giocatore di hockey” e altre condizioni che causano dolore nella stessa regione anatomica. C, Viste anteriore
(i, ii), superiore (iii) e posteriore (iv) della pelvi che illustrano le parti anatomicamente rilevanti per varie lesioni di origine sportiva che
causano dolore inguinale. D, Localizzazione dei muscoli più importanti che hanno origine o inserzione sulla pelvi o sulla parte prossima-
le del femore. Sono state descritte lesioni da avulsione in ognuna di queste aree. (A e B, Da Lacroix VJ: A complete approach to groin
pain. Physician Sports Med 28[1]:66, 2000; C, Da Swain R, Snodgrass S: Managing groin pain even when the cause is not obvious.
Physician Sports Med 23[1]:54-62, 1995; D, Da Anderson K, Strickland SM, Warren R: Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports
Med 29[4]:521-533, 2001.)
i ii
Avulsione
dell’inserzione Osteoartrosi
del retto o necrosi
femorale avascolare della
testa del femore Borsite
ileopettinea
Epifisiolisi
Stiramento Osteite
dell’inserzione pubica
del gruppo
degli adduttori
iii iv
Borsite
trocanterica
Avulsione Avulsione
della SIAS della SIAI
(retto femorale)
Stiramento
dell’inserzione del retto
addominale(sartorio)
Sartorio
Retto femorale
Gluteo
Ileopsoas
Ischiocrurali
Adduttori
Figura 7-31. Continuazione

Tabella 7 – 5
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause Punti chiave Opzioni di trattamento
Muscoloscheletriche
Strappo della muscolatura Dolorabilità localizzata alla palpazione, dolore Riposo parziale, analgesici
addominale all’attivazione del retto dell’addome
Tendinite agli adduttori Dolorabilità sul tendine coinvolto, dolore a un’adduzione FANS, riposo, fisioterapia
contro resistenza dell’arto inferiore
Necrosi avascolare della testa Irradiazione del dolore all’inguine nella rotazione interna RM raccomandata.
femorale attiva dell’anca; diminuito ROM dell’anca Lieve: misure conservative, possibile
decompressione della testa; grave: protesi
totale d’anca, necessità di un consulto
ortopedico
Frattura da avulsione Dolore alla palpazione della zona della lesione; dolore alla Riposo parziale, ghiaccio, FANS; stampelle,
tensione del muscolo coinvolto, positività ai raggi X, valutazione per riduzione e fissazione
schiocco udibile nei cambi di velocità interna del frammento se lo spostamento
è >1 cm
Borsite Dolore nella sede anatomica di una borsa sinoviale Iniezioni di cortisone e/o anestetico; evitare le
iniezioni intorno al nervo (ad es., sciatico)
Deiscenza del tendine congiunto Dolore durante la manovra di Valsalva Inviare al chirurgo (generale)
Ernia del nucleo polposo Segni positivi di tensione durale o sciatica Fisioterapia o invio al medico appropriato
(specialista neurologo)
Morbo di Legg-Calvé-Perthes Anca irritabile, con dolore alla rotazione, segni radiografici Inviare al chirurgo ortopedico pediatrico
positivi, malattia pediatrica (solitamente 5-8 anni di età)
Strappo muscolare Dolore acuto ai muscoli prossimali della regione mediale Riposo; evitare le attività aggravanti;
della coscia, tumefazione; ecchimosi occasionale inizialmente usare ghiaccio, calore dopo 48
ore, fasciatura a spica dell’anca, FANS per
7-10 giorni
Si veda la sezione sul trattamento
Miosite ossificante Dolore e ROM limitato nei muscoli coinvolti; massa Esercizi di mobilità moderatamente aggressivi
palpabile nel ventre muscolare; le radiografie mostrano sia attivi sia passivi, Fasciare la coscia con il
calcificazioni; spesso esiste una storia di contusione (da ginocchio in massima flessione per le prime
casco) nell’area 24 ore; uso limitato dei FANS per 2 giorni
dopo il trauma
Intrappolamento nervoso Dolore urente o lancinante lungo il decorso nervoso; Possibile infiltrazione del sito con anestetico
alterata sensibilità al tocco leggero nella zona mediale locale, creme per uso topico
dell’inguine; dolore esacerbato dall’iperestensione (ad es., capsaicina)
dell’anca, si può irradiare; dolorabilità vicino alla spina
iliaca anterosuperiore
Osteite pubica Dolore ad addome, inguine, anca o coscia che aumenta Riposo parziale; inizialmente ghiaccio e FANS;
con l’adduzione contro resistenza della coscia, possibilità di usare le stampelle; in seguito
dolorabilità alla palpazione della sinfisi pubica. esercizi di stretching
Radiografie positive per sclerosi ossea, osteolisi delle
sinfisi pubiche, scintigrafia ossea positiva
Artrosi Dolore all’inguine nei movimenti dell’anca, specialmente Analgesici non oppiacei o FANS; protesi
nella rotazione interna d’anca in caso di dolore intrattabile; si veda
il Capitolo 6
Instabilità pubica Eccessiva mobilità delle sinfisi pubiche; dolore a pube, pelvi Fisioterapia, FANS, fasciatura compressiva
o addome inferiore
Dolore riferito dal ginocchio o Risposta normale al ROM dell’anca o alla palpazione Identificare la vera fonte del dolore riferito
dalla colonna vertebrale
Spondiloartropatia sieronegativa Segni di malattia sistemica, coinvolgimento di altre Inviare al reumatologo
articolazioni
Epifisiolisi† Dolore inguinale con il movimento dell’anca; sviluppo Interrompere l’attività atletica, inviare al
insidioso tra gli 8 e i 15 anni di età, cammino con zoppia chirurgo ortopedico per un possibile
tenendo l’arto in rotazione esterna inchiodamento; stampelle con carico
sfiorante
Frattura da stress
Branca pubica Dolore cronico a inguine, zona glutea e cosce Riposo parziale; evitare attività aggravanti;
stampelle con carico parziale
Collo del femore† Dolore cronico a inguine, gluteo, cosce oppure dolore con Inviare all’ortopedico se le radiografie o la
un diminuito ROM dell’anca (rotazione interna in scintigrafia ossea mostrano lesioni;
flessione) stampelle con carico sfiorante e cessazione
di tutte le attività di carico fino al consulto
ortopedico
Cause potenziali di dolore inguinale: punti chiave e trattamento
Cause Punti chiave Opzioni di trattamento
Non muscoloscheletriche
Infiammazione o tumefazione
genitale
Epididimite Dolorabilità nella parte superiore dei testicoli Antibiotici se indicati o inviare all’urologo
Idrocele Dolore nella regione del funicolo del testicolo Inviare all’urologo
Varicocele Massa gommosa, allungata intorno al funicolo del testicolo Inviare all’urologo
Ernia Episodi ricorrenti di dolore, massa palpabile che si fa più Inviare per una valutazione chirurgica e un
prominente quando il soggetto tossisce; dolore che trattamento (chirurgia generale)
compare con la tensione delle pareti addominali
Linfoadenopatia Linfonodi palpabili proprio sotto i legamenti inguinali; Antibiotici, escludere malattie sessualmente
febbre, brividi, secrezioni trasmesse
Cisti ovarica Dolore all’inguine o nella zona perineale Inviare al ginecologo
Affezione infiammatoria pelvica Febbre, brividi, secrezioni purulente + segno del candeliere Inviare al ginecologo
Diastasi della sinfisi postpartum Parto vaginale recente, senza precedente storia di dolore Fisioterapia, riposo, analgesici
inguinale
Prostatite Disuria, secrezioni purulente Antibiotici, FANS
Litiasi renale Dolore intenso che irradia verso lo scroto Controllo del dolore, aumento della
somministrazione di liquidi finché non
passano i calcoli; ospedalizzazione a volte
necessaria
Neoplasia testicolare Massa dura palpabile al testicolo; può non essere dolente Inviare all’urologo
Rottura o torsione testicolare* Dolore grave allo scroto, nausea, vomito; testicoli duri alla Inviare immediatamente all’urologo
palpazione o non palpabili
Infezione del tratto urinario Bruciore alla minzione; prurito, minzione frequente Breve trattamento antibiotico
*Richiedere un immediato consulto urgente.

†
Non in carico finché non vi sia stata una valutazione ortopedica per evitare fratture.
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei.
Modificata da Ruane JJ, Rossi TA: When Groin Pain Is More Than A Strain. Physician Sports Med 26[4]:78, 1998.
Diagnosi differenziale del dolore all’anca Diagnosi differenziale del dolore all’anca
negli atleti negli atleti (continuazione)
Lussazione dell’anca Necrosi avascolare idiopatica della testa femorale
Sublussazione dell’anca con o senza lesione dell’acetabolo o Condrolisi idiopatica
del labbro
Epifisiolisi della testa del femore
Osteocondrite dissecante
Malattia di Legg-Calvé-Perthes
Frattura o frattura da stress dell’acetabolo o della pelvi
Disturbi metabolici
Frattura o frattura da stress del collo femorale
Anemia falciforme
Avulsione della SIAS (sartorio o retto femorale)
Affezioni infiammatorie
Contusione alla spina iliaca (hip pointer)
Discopatia lombare
Stiramento dei muscoli adduttori
Neoplasie della pelvi, dell’acetabolo, del femore
Osteite pubica
Sindrome del piriforme
Ernia inguinale
Intrappolamento o lesione del nervo femorocutaneo laterale
SIAS, spina iliaca anterosuperiore.
(meralgia parestesica) Da Lacroix VJ: A complete approach to groin pain. Physician Sports Med
Lesione dell’arteria femorale o del nervo 28[1]: 66-86, 2000.
Diagnosi di emergenza per problemi dell’anca o dell’inguine che richiedono attenzione immediata e
trattamento appropriato
• Lussazione dell’anca • Rottura o torsione del testicolo
• Lesione neurovascolare (Fig. 7-32) • Ernia strozzata
• Frattura dell’anca
Particolare attenzione deve essere prestata a
• Acetabolo
• Collo femorale • Malattia di Legg-Calvé-Perthes
• Femore • Neoplasia
• Anca settica (infetta) • Necrosi avascolare
• Epifisiolisi della testa femorale • Condrolisi idiopatica
• Crisi di anemia falciforme • Frattura da stress del collo femorale
Lesione acuta
dell’anca
Esame neurovascolare
• Pulsazione palpabile sulla faccia Polso difficile da valutare Polso ridotto

posteriore della tibia e sul dorso del piede
• Funzione motoria intatta
• Funzione sensoriale intatta
Ripetere l’esame vascolare: Normale
confrontare con il lato opposto
normale
Anomalo
Il dolore persiste Il dolore si riduce
Normale
Doppler
Ritorno al contesto Assenza di polso

naturale
Inviare al chirurgo vascolare
Esame Esame
neurologico neurologico
anomalo normale
Ripetere l’esame vascolare e neurologico: Ripetere l’esame vascolare:

confrontare con il lato opposto confrontare con il lato opposto
Polso ridotto ed Polso ridotto ed Polso normale ed Assenza di polso Polso normale
esame neurologico esame neurologico esame neurologico palpabile
anomalo normale normale
Doppler e ripetere Doppler Osservazione Doppler Osservazione

l’esame ± ritorno alle ± ritorno alle
neurologico gare* gare*
Uno dei Entrambi Anomalo Normale Anomalo Normale

due esami gli esami
anomalo normali
Inviare al Inviare al
Inviare allo chirurgo chirurgo
specialista vascolare vascolare
Non far partecipare alle gare

e tenere in osservazione
*Il medico sportivo decide quando il paziente può tornare alla competizione basandosi sui sintomi dell’atleta.
Figura 7-32. Valutazione neurovascolare per l’atleta che abbia dolore all’anca durante un evento atletico. (Da Lacroix VJ:
A complete approach to groin pain. Physician Sports Med 28[1]:32-37, 2000.)
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori)
Brotzman
Fase 1: immediatamente successiva all’evento
Attività
• Riposo parziale dall’attività atletica, finché il paziente non
sia asintomatico e il protocollo riabilitativo completo.
• Evitare movimenti laterali, torsioni, giramenti, cambi di
direzione.
• Iniziare un regime PRICE (protezione, riposo, ghiaccio
[ice], compressione, elevazione al di sopra del cuore).
Stampelle
• Utilizzare le stampelle con carico secondo tolleranza,
finché il paziente non deambula con passo normale, non
antalgico.
Terapie fisiche
• Crioterapia dopo l’esercizio.
• Ultrasuoni pulsati.
• Stimolazione elettrica.
Esercizi
• Corsa in acqua profonda.
• Cyclette senza resistenza.
Figura 7-33. Stretching degli adduttori contro il muro.
• Esercizi di mobilità dell’anca attivi.
• Flessione, estensione, abduzione e leggera adduzione.
• Esercizi isometrici Fase 3: fase avanzata
• Continuare con gli esercizi di stretching descritti.
• Abduzione dell’anca
• Abduzione e adduzione dell’anca in concentrica ed
• Flessione dell’anca.
eccentrica con Theraband.
• Estensione dell’anca.
• Esercizi funzionali dopo riscaldamento e stretching.
• SLR, quad set.
• Cariocas.
Fase 2: fase intermedia • Tavola basculante.

• Dolore minimo a un leggero stretching dell’inguine.
• Passo buono senza dolore.
• Minima tumefazione.
Esercizi contro resistenza progressiva (da 0,5 a 2,5 kg di peso)
• Abduzione, adduzione, flessione, estensione dell’anca.
• SLR.
Continuare con le terapie fisiche (ultrasuoni, caldo umido).
Esercizi propriocettivi.
Iniziare un leggero stretching degli adduttori.
• Stretching degli adduttori contro il muro (Fig. 7-33).
• Stretching degli adduttori (Fig. 7-34).
• Stretching degli adduttori e degli ischiocrurali (Fig. 7-7).
• Stretching “laterale” degli adduttori e degli ischiocrurali
(Fig. 7-8) (Nota. Stiramenti lunghi 10-15 secondi senza
molleggiamenti).
• Stretching degli ischiocrurali.
• Stretching passivo del retto femorale (Fig. 7-35).
• Stretching passivo dei flessori dell’anca (Fig. 7-36).
• Aumento progressivo della resistenza alla cyclette.
• Corsa in acqua profonda in piscina (si veda la sezione
sulla terapia acquatica). Figura 7-34. Stretching degli adduttori.
• Tecniche propriocettive neuromuscolari. continua
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Figura 7-35. A, Stretching passivo del retto femo-

rale. L’intensità della tensione può essere modifica-
ta in base all’estensione dell’anca, che è legata alla
tolleranza dell’atleta allo stretching. Può essere ese-
A guito insieme alla crioterapia. B, Lo stretching ma-
nuale del retto femorale può essere utilizzato per
stirare il muscolo e determinarne così la lunghezza.
(B, Da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical
rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Phila-
delphia, WB Saunders, 1998.)
• Jogging/corsa. • Mobilità completa senza dolore.

• Box drill. • Capacità di eseguire tutti gli esercizi funzionali specifici
•Bendaggio protettivo a spica dell’anca (in commercio) di per lo sport a piena velocità senza dolore.
protezione (Fig. 7-37). • L’atleta deve seguire un rigoroso programma di stretching
Criteri per il ritorno all’attività sportiva degli adduttori pre- e postattività sportiva per la
• Uguale forza muscolare di adduttori, abduttori, estensori, rimanente parte della stagione.
flessori al test manuale.
Dopo stiramento inguinale (degli adduttori) (continuazione)
Brotzman
Figura 7-37. Fascia a “spica” per l’anca (in commercio) in

caso di lesioni inguinali. (Da Kinetic Innovation, 1-887-272-
Figura 7-36. Stretching passivo dei flessori d’anca. 2376.)
Modificata da Andrews JR, Harelson GL, Wilk KE: Physical rehabilitation of the injured athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Idrocinesiterapia per l’atleta • Coordinazione.

infortunato • Forza.
• Gli esercizi eseguiti contro la resistenza dell’acqua con-
Teresa Triche, M Ed sistono quasi sempre in contrazioni muscolari concen-
triche. Si possono provocare contrazioni eccentriche
Punti importanti per un programma per l’arto inferiore se l’acqua è abbastanza bassa da ri-
di riabilitazione in acqua durre al minimo il galleggiamento (ad es., gli affondi in
acqua alta fino alle anche determinano una contrazio-
• Poiché gli atleti si allenano più duramente, gareggiano ne eccentrica del quadricipite).
con maggiore frequenza e impiegano meno tempo nel
bendarsi (con l’avanzare dell’età), gli infortuni da so- In generale, la frequenza cardiaca durante un esercizio
vraccarico sono diventati più frequenti. in acqua profonda è di circa 17 battiti per minuto (bpm) più
• Gli atleti di alto livello hanno costrizioni temporali bassa di quella di un esercizio uguale eseguito a terra. Le
(spesso autoimposte) per la riabilitazione dalle lesioni. frequenze cardiache utili per l’allenamento dovrebbero es-
• Le ricerche hanno dimostrato che 6 settimane di inat- sere stabilite in acqua piuttosto che applicando le frequen-
tività possono provocare una perdita del condiziona- ze cardiache a terra. A causa delle modificazioni fisiologi-
mento cardiovascolare (fino al 14-16% del massimo che che avvengono durante l’immersione, si raccomanda al-
consumo di ossigeno). Anche 3 settimane di inattività l’atleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 17-20 bpm
possono causare una significativa perdita del condizio- inferiore a quella sulla terra.
namento cardiovascolare.
• La terapia in acqua permette “test attivi” che evitano • La stima dello sforzo percepito (RPE) da un atleta è
impatti violenti degli arti infortunati (ad es., fratture spesso inattendibile a causa degli effetti delle abilità in-
da stress del piede), tuttavia preservando: dividuali sullo sforzo percepito.
• Condizionamento cardiovascolare. • Riscaldamento e defaticamento sono essenziali e devo-
• Estensibilità. no essere eseguiti in piscina.
• Velocità. • Le linee guida fondamentali per un allenamento car-
• Equilibrio e propriocezione. diovascolare dovrebbero essere inserite in un program-
ma stabilito: 25 minuti 5 volte la settimana come mi- rantisce uno stress muscoloscheletrico minore di quello
nimo, con tempi di allenamento più lunghi per atleti della corsa normale. I corridori stanno anche sostituendo
di alto livello. parte del loro precedente programma di allenamento con la
• Gli esercizi non dovrebbero essere eseguiti in vasche CAP per ridurre gli infortuni da uso eccessivo. La CAP
con acqua calda (37-39°C). consente agli atleti di continuare un’attività che è specifi-
• Le piscine terapeutiche per i pazienti ortopedici hanno ca della corsa senza incorrere nei possibili effetti negativi
in genere una temperatura tra i 32° e i 34°C. La Arth- dei lavori in carico.
ritis Foundation richiede per i suoi corsi riconosciuti La CAP consiste nella corsa simulata in una vasca
una temperatura minima in vasca tra 27° e 28°C. profonda con l’ausilio di attrezzature galleggianti (giubbot-
• Thein e Brody (1998) raccomandano agli atleti di alto to o cintura) che mantengono la testa fuori dall’acqua. L’a-
livello che si sottopongono ad allenamento intensivo tleta può essere trattenuto nello stesso posto con una cor-
allenamenti in acqua a temperatura di 26-28°C per da, correndo essenzialmente sul posto, oppure correre nel-
prevenire le complicazioni legate al calore. L’acqua cal- l’acqua per la lunghezza o la larghezza della piscina.
da aumenta la richiesta cardiovascolare oltre quella • Durante la CAP, il corpo è leggermente inclinato in
dell’esercizio svolto. L’atleta deve essere ben idratato. avanti, approssimativamente di 5° rispetto alla vertica-
• Prima di ricominciare le attività di impatto a terra, l’a- le, con il rachide in posizione neutra. La flessione si
tleta è sottoposto a una batteria di test sport-specifici deve verificare alle anche, non alla vita.
in acqua poco profonda per valutare la preparazione • Il capo è tenuto comodamente fuori dall’acqua, con la
agli impatti. Gli atleti dovrebbero essere in grado di faccia in avanti; evitare l’estensione del collo.
completare il test senza dolore, tumefazione o sofferen- • L’azione delle braccia è la stessa della corsa sulla terra,
za significativi. con il movimento primario alle spalle e con le mani ri-
• All’inizio di un programma di impatto a terra, si con- lassate, ma leggermente chiuse.
tinua con il programma in acqua a giorni alterni. • Le caviglie dovrebbero compiere sia la flessione dorsa-
• Di solito utilizziamo l’equipaggiamento Aqua Jogger (ad le sia la flessione plantare.
es., salvagenti, manubri, Aquarunner), disponibile al • La flessione delle anche dovrebbe raggiungere i 60-80°
sito www.aquajogger.com. circa.
• Il VO2max a cui ci riferiamo nelle sezioni seguenti è il • Non avviene nessun contatto con il fondo della vasca,
massimo importo di ossigeno che può essere introdot- eliminando pertanto l’impatto.
to nell’organismo, inviato ai muscoli e utilizzato. • Questa forma di corsa in acqua segue strettamente lo
schema utilizzato a terra. Tuttavia, il centro di gravità
Corsa in acqua profonda (CAP) – Premessa sulla terra è alle anche. In acqua, il centro di galleg-
Chi svolge esercizi di allenamento sul terreno, come la cor- giamento è all’altezza dei polmoni. Per abituarsi a que-
sa e lo jogging, deve probabilmente interrompere questa at- sto cambiamento, l’atleta deve riallenare il corpo a usa-
tività nel caso in cui avvenga un infortunio. Un trattamen- re i muscoli addominali per mantenere la postura ver-
to per le lesioni connesse alla corsa può consistere sempli- ticale corretta.
cemente nel ridurre o sospendere la corsa per 4-6 settima- La comunità degli atleti è stata attirata dalla CAP
ne. I corridori temono che questa interruzione possa porta- come metodo per mantenere la condizione cardiovascolare
re a una diminuzione della forma fisica o a un aumento di durante il recupero da un infortunio. La letteratura ha di-
peso e pochi riescono a sopportare lunghi periodi di inatti- mostrato che la CAP può raddoppiare la sport-specificità
vità. È noto che la cessazione dell’attività determina una si- della corsa e che con 4-6 settimane di CAP si verifica una
gnificativa perdita della capacità funzionale. Un periodo di caduta della VO2max del 5-7%. La CAP permette agli atle-
inattività di 4-6 settimane causa una riduzione del 14-16% ti di sommare chilometri senza incorrere negli impatti del-
della VO2max. Pertanto, usiamo la terapia in acqua per il “ri- l’allenamento a terra. Inoltre, i corridori “di terra” che si al-
poso attivo” dopo un infortunio. L’obiettivo è di mantenere lenano in acqua massimizzano i guadagni di velocità, che
l’efficienza cardiovascolare, la mobilità, la forza e l’estensi- possono essere trasferiti nella prestazione sul terreno.
bilità mentre “ci si riposa” a causa della lesione. Il galleggiamento in acqua elimina virtualmente gli ef-
Molte organizzazioni di atletica, da quelle delle scuole fetti della gravità, sostenendo il 90% del peso del corpo
superiori a quelle che rappresentano l’atletica professioni- nell’acqua profonda, riducendo l’impatto e creando una
stica, stanno riconoscendo i vantaggi dell’inclusione della maggiore estensibilità. L’acqua agisce come un cuscino per
componente della riabilitazione in acqua quando si ha un le articolazioni che sostengono il peso del corpo, riducen-
infortunio. La CAP è diventata la forma più nuova di te- do lo stress su muscoli, tendini e legamenti. La profondità
rapia in acqua per gli atleti infortunati: è stata accettata dell’acqua influenza direttamente l’entità dell’impatto tra-
come una forma popolare ed efficace di condizionamento sferito attraverso il sistema muscoloscheletrico. Più ci si
cardiovascolare sia per l’allenamento sia per la riabilitazio- muove in profondità nell’acqua più si riduce l’impatto per
ne. Sta diventando popolare tra i corridori come esercizio un dato esercizio. Spostandosi verso la parte meno profon-
di allenamento durante i periodi di infortunio perché ga- da della piscina si aumenta il carico sul corpo. Utilizzare di-
verse profondità è molto utile nel recupero da un infortu- Tabella 7 – 6

nio, dopo una seduta di allenamento pesante o per scarica-
re parzialmente il corpo. Scala di Borg per lo sforzo percepito
L’intensità dell’esercizio svolge una parte importante in 6
tutti i programmi. La prescrizione convenzionale di un 7 Molto, molto leggero
esercizio per CAP si basa sulla frequenza cardiaca e sulla 8
stima soggettiva dello sforzo percepito. Esistono tre meto- 9 Molto leggero
di utili per graduare l’intensità dell’esercizio e massimiz- 10
zare le risposte fisiologiche durante l’esercizio in acqua 11 Abbastanza leggero
profonda: la frequenza cardiaca, la stima dello sforzo per- 12
cepito (RPE) e la cadenza. Le Guidelines for Graded 13 Piuttosto intenso
Exercise Testing and Exercise Program dell’American 14
College of Sport Medicine (1986) suggeriscono che, per 15 Intenso
16
avere un effetto allenante, un atleta dovrebbe esercitarsi
17 Molto intenso
a un livello compreso tra il 55% e il 90% della propria
18
frequenza cardiaca massima. Questo metodo si applica
19 Molto, molto intenso
più facilmente quando si desidera allenarsi a una frequenza
20
costante, ossia la frequenza cardiaca da raggiungere. La
maggior parte degli autori suggerisce che per un allena-
mento alternativo è importante arrivare il più vicino pos- che avvengono durante l’immersione in acqua, si racco-
sibile alle intensità effettive di allenamento. manda all’atleta di allenarsi a una frequenza cardiaca di 17-
20 bpm più bassa di quella che avrebbe a terra. La stima del-
Frequenze cardiache lo sforzo percepito spesso non è misurabile per gli effetti
della destrezza individuale e del comfort dell’ambiente sul-
Nell’ambiente acquatico, la frequenza cardiaca può essere lo sforzo percepito.
influenzata dalla temperatura dell’acqua, dalla compressio-
ne, dalla ridotta gravità, dalla pressione parziale e dal ri-
Stima dello sforzo percepito
flesso di immersione. È raccomandato l’uso di un conteggio
di 6 secondi della frequenza cardiaca in acqua. I livelli del- La scala più utilizzata per lo sforzo percepito è la scala di
la frequenza cardiaca in acqua tendono a essere minori di Borg, una scala verbale divisa in 15 punti che va da mol-
quelli ottenuti a terra. Se durante un esercizio in acqua la to, molto leggero a molto, molto intenso (Tabella 7-6).
frequenza cardiaca deve essere usata per misurarne l’inten- Nella CAP, però, è molto diffusa la scala di Brennan (Ta-
sità, si devono sottrarre 13-17 bpm dalle soglie minima e bella 7-7). È una scala divisa in 5 punti disegnata per la
massima di allenamento. Le modificazioni fisiologiche che CAP, con descrizioni verbali che vanno da molto leggero a
avvengono quando un atleta è immerso in acqua fino al molto intenso. In questo metodo, il livello di intensità è
collo porteranno a una frequenza cardiaca inferiore del 10- determinato soggettivamente dal partecipante. La scala di
15% a quella rilevata per sforzi simili a terra. Brennan facilita l’inserimento del lavoro sia di velocità sia
In altre parole, a causa delle modificazioni fisiologiche di distanza nell’allenamento dell’atleta.
Tabella 7 – 7
Quanto duramente stai lavorando in piscina? Stima Brennan dello sforzo percepito
Stima dello sforzo percepito
1 2 3 4 5
Molto Leggero Piuttosto Intenso Molto

leggero intenso intenso
Cadenza (cicli/min) 60 60 -70 70 -80 80 -90 90
Equivalente a terra Cammino veloce Corsa leggera Corsa veloce Passo da gara Sprint in pista
Livello 1 (molto leggero): corsa leggera o corsa di recupero
Livello 2 (leggero): corsa lunga a velocità costante
Livello 3 (piuttosto intenso): passo da gara su strada di 5-10 km
Livello 4 (intenso): velocità per i 400-800 m in pista
Livello 5 (molto intenso): scatto (velocità per i 100-200 m in pista)
Nota. I cicli/min si riferiscono approssimativamente a un atleta in buone condizioni. Sostituire i numeri della cadenza con quelli appropriati per il
vostro livello di allenamento.
Tabella 7 – 8
Indicazioni per la terapia in acqua
Grafico della cadenza della corsa in acqua profonda
Un atleta che presenta una delle seguenti condizioni può
Equivalente a terra trarre beneficio della terapia in acqua:
RPE Ritmo in acqua (cpm) (min/miglia) • Impossibilità ad allenarsi a terra per uno specifico sport in
un normale ambiente di allenamento.
1 Molto leggero (50) Cammino lento (>21)
• Scarsa stabilità prossimale e ipostenia del tronco.
2 Leggero (50-60) Cammino a passi medi (15-20) • Ipostenia e perdita di condizione.
3 Piuttosto intenso (60-75) Cammino veloce/corsa (<15) • Dolore.
4 Intenso (75-85) Corsa (5-10) • ROM limitato.
• Spasmo muscolare.
5 Molto intenso (>85) Corsa molto impegnativa (<5)
• Carico limitato o assenza di carico.
cpm, cicli al minuto; raddoppiare il numero delle volte che il ginocchio destro si • Anomalie della deambulazione.
muove in avanti e in alto. Il conteggio è fatto sugli ultimi 30 secondi di ogni in- • Limitata abilità funzionale.
tervallo. RPE, stima della fatica percepita. • Tono anormale.
• Compromissione della sensibilità.
• Ridotta capacità polmonare.
Cadenza • Problemi di percezione dello spazio.
• Mancanza di coordinazione.
Un’altra forma di monitoraggio dell’intensità è la misura- • Riduzione della capacità aerobica.
zione della cadenza (Tabella 7-8). Brennan (1997) fa con- • Calo ponderale.
• Depressione.
tare all’atleta il numero delle volte in cui il ginocchio de-
• Problemi circolatori.
stro viene portato in avanti e in alto. Il conto viene effet- • Edemi (soprattutto alle estremità).
tuato sugli ultimi 30 secondi di ogni intervallo. Il doppio • Ridotta capacità di rilasciamento.
del risultato fornisce il numero di cicli al minuto (cpm). • Riduzione dell’autostima secondaria all’incapacità
Wilder e colleghi (1993b e c) hanno rilevato un’alta di compiere le normali attività
correlazione tra la cadenza, una misura ambiente-specifica, Da Harvey G. “Why water?” Sports Med Update. HealthSouth Patient
e la frequenza cardiaca durante la CAP. Nel loro studio, Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
hanno riscontrato che una misura oggettiva e quantitativa
(la cadenza) può essere utilizzata per predire una risposta
cardiovascolare a un particolare lavoro per la CAP e han- Terapia in acqua per pazienti ortopedici
no concluso che la cadenza può essere utilizzata come mi-
I pazienti ortopedici che possono trarre beneficio dalla
sura per la prescrizione di un esercizio di CAP. terapia in acqua comprendono, ma non sono limitati a:
Le frequenze cardiache vengono utilizzate soprattut- • Infortuni sportivi: in allenamento sport-specifico e in
to nelle corse lunghe, periodi prolungati di esercizio a una riabilitazione in scarico parziale o totale.
specifica frequenza (frequenza cardiaca target). La stima • Infortuni muscolari e del tessuto connettivo: ad es., stiramenti,
distorsioni, contusioni e strappi, tendinite, borsite.
dello sforzo percepito (RPE) e la cadenza vengono utiliz-
• Infortuni con politraumi.
zate più frequentemente nelle sedute intervallate. La • Infortuni articolari: prechirurgia, postchirurgia, assenza di
RPE è più utile nelle sedute di gruppo, mentre la ca- chirurgia.
denza è più appropriata nelle sessioni individuali (Wilder • Protesi articolari: protesi totali di anca, ginocchio e spalla.
e Brennan, 1993b). • Fratture: riduzioni aperte e fissazione interna (ORIF),
fissazione esterna, fratture non ridotte, fratture con gessi
David Brennan, M.Ed, professore associato nel diparti-
(gessi amovibili o che possono essere coperti), rimozione di
mento di medicina fisica e riabilitazione al Baylor College of strumenti chirurgici e innesti ossei.
Medicine di Houston, raccomanda che la corsa in acqua sia • Lesioni della colonna (cervicale, toracica o lombare): lesioni
insegnata ai nuovi partecipanti a basse velocità, ad esem- acute, croniche, peggioramenti, stiramenti, distorsioni,
pio, sotto i 65 cpm. I partecipanti possono poi incrementa- spasmi, ernie discali, stenosi, spondilolisi, spondilolistesi,
fratture e fratture da compressione, cure conservative (non
re gradualmente la velocità. La maggior parte dei corridori
chirurgiche o prechirurgiche) e postchirurgiche (ad es.,
di lunghe distanze tende a un picco di 85-95 cpm. fusione, discectomia, laminectomia).
I pazienti con lesioni agli arti inferiori iniziano in ac- • Artrosi.
qua profonda. Un programma di 6 settimane include la • Fibromialgia.
CAP, incorporando tutti i metodi di allenamento utilizzati • Lupus.
• Spondilite anchilosante.
in un programma sul terreno. Corse lunghe, interval training
• Distrofia simpatica riflessa.
e corse per il rinforzo possono essere inserite in una tabel- • Morbo di Parkinson.
la di allenamento. L’attrezzatura per la resistenza può esse- • Spina bifida.
re introdotta intorno alla terza settimana. • Sindrome di Guillain-Barré.
Dopo 6 settimane, l’atleta può spostarsi dall’acqua • Lesioni del primo motoneurone.
• Neuropatia periferica.
profonda a quella all’altezza del petto, che dà il 25% circa
Da Harvey G. “Why water?” Sports Med Update. HealthSouth Patient
del carico. Dopo qualche settimana, l’atleta può lavorare Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
con l’acqua all’altezza dei fianchi, che garantisce il 50% cir-
Precauzioni per la terapia in acqua

• Disturbi epilettici controllati con farmaci.
• Diabete (determinare la gravità, il metodo di controllo, insegnare al paziente a seguire le cure in modo appropriato e a mangiare e
idratarsi prima degli esercizi in piscina).
• Complicanze cardiache (determinare il tipo di complicanza e, se controllato dal punto di vista medico, insegnare al paziente ad assumere
le cure come prescritto. Se il paziente può aver bisogno di nitroglicerina o altre cure di emergenza, queste devono essere accessibili
all’interno dell’area della piscina).
• Disturbi o problemi polmonari (ad es., BPCO, asma) (si può utilizzare un’unità di ossigeno portatile a lato della vasca. Quando necessario,
gli inalatori devono essere facilmente accessibili al lato della piscina).
• Deficit o problemi neurologici (i pazienti possono aver bisogno di un’assistenza manuale).
• Paura o apprensione nei confronti dell’acqua (determinare l’abilità del paziente nel nuoto e il livello di agio in acqua. Se il paziente è
spaventato, compiere speciali sforzi per procedere lentamente, prestare un’attenzione particolare e non entrare in acque profonde.
Tenere il paziente vicino al bordo della piscina e stare con lui in piscina. Inoltre, assistere il paziente ed evitare le attività che richiedono
che i piedi si stacchino dal fondo della vasca. Monitorare frequentemente).
• Capacità polmonare ≤1,5 l (è probabile che il paziente debba essere trattato in acqua poco profonda o in posizione supina, immergendo
gradualmente il torace per un certo tempo per consentire una tolleranza alla pressione idrostatica).
• Disreflessia autonomica (il paziente può necessitare di un’assistenza manuale e di uno staff addizionale).
• Problemi comportamentali (depressione, esagerazione del dolore, comportamenti combattivi, comportamenti sessuali inappropriati o altri
comportamenti incontrollabili) (Il paziente potrebbe richiedere un programma speciale o uno staff addizionale).
• Tracheotomie (se si possono adottare particolari precauzioni perché l’acqua non entri nello stoma, il paziente può essere trattato).
• Ferite aperte, incisioni chirurgiche o lesioni cutanee (se una ferita, un’incisione o una lesione cutanea non sta attivamente sanguinando o
trasudando, si può coprire con una medicazione protettiva per evitare il contatto con l’acqua. L’acqua calda aumenta la circolazione ed
esacerba il sanguinamento, la trasudazione, la formazione di vesciche e foruncoli).
• Fissatori esterni (se i fori dei chiodi non sanguinano o trasudano, il paziente può entrare in vasca. Le zone dove si trovano i fori dei chiodi
possono essere coperte con una medicazione protettiva, ma spesso questo non è necessario se prima e dopo la terapia in acqua viene
effettuata una pulizia accurata dei chiodi).
• Stomi di colostomie (sono disponibili cappucci e tappi per chiudere lo stoma, prevenendo la contaminazione dell’acqua. Se il paziente
non possiede il cappuccio o il tappo, lo stoma può essere coperto con una medicazione occlusiva).
• Cateteri fissi (la sacca può essere svuotata, chiusa e fissata alla gamba del paziente).
• Cateteri sottoclaveari e infusioni di eparina (anche questi possono essere coperti con una medicazione protettiva e non devono avere
perdite. Utilizzare cotone sterile per applicare un generoso strato di tintura di benzene sulla cute dove i bordi della medicazione vengono
a contatto con la pelle. Applicare la medicazione sopra il benzene che deve poter espandersi oltre i bordi. Inoltre, pezzi più piccoli di
medicazione sovrapposti gli uni sugli altri sono molto più adesivi e creano una copertura più impermeabile. Se un bordo si sta staccando,
si potranno avere perdite. Riapplicare e tagliare una striscia di medicazione per rinforzare il margine. La stessa tecnica è efficace per
coprire con la medicazione incisioni o altro).
• Incontinenza intestinale o urinaria (se il paziente è sottoposto a un efficace programma intestinale ed è in grado di svuotarsi in un
momento stabilito, si può trattare con successo in piscina senza incidenti. Tuttavia, il paziente deve svuotarsi completamente prima di
ogni seduta in vasca, per essere sicuri che non avvengano incidenti. Come precauzione si possono utilizzare pannoloni impermeabili per
adulti).
• Ipotensione ortostatica (monitorare tutti i pazienti che escono dalla piscina o dalla vasca calda. Un giovane sano può accusare
un’ipotensione ortostatica e perdere conoscenza senza troppo preavviso).
• Ipersensibilità – tattile o termica (l’acqua aumenta la stimolazione tattile: questo può essere utilizzato in molti casi per desensibilizzare
l’atleta, ma occorre monitorare da vicino il paziente per una possibile intolleranza).
• Ipertensione controllata farmacologicamente (farsi dare i risultati dell’ultima pressione arteriosa misurata sul paziente. Se il paziente non è
sicuro della lettura, un test a riposo potrebbe rivelare che la pressione arteriosa non è sotto controllo. Se la pressione a riposo rimane
superiore a 165/95 dopo tre test, il paziente dovrebbe essere rinviato al programma medico per l’ipertensione e non gli si deve consentire
di esercitarsi in acqua calda fino a che la pressione non sia ritornata entro limiti ragionevoli).
• Pressione arteriosa bassa (non esistono misure standard che limitino l’accesso; tuttavia, monitorare da vicino, specialmente per
l’ipotensione ortostatica).
Da Harvey G. “Why water?” Sports Med Update. HealthSouth Patient Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
Controindicazioni alla terapia in acqua Controindicazioni alla terapia in acqua

(continuazione)
Si indicano le controindicazioni per un trattamento in
acqua sicuro per un atleta o per altri pazienti: orofecale), mal di gola di origine streptococcica e altre
malattie trasmissibili, infezioni urinarie o vaginali non trattate
• Febbre (gli esercizi in acqua calda aumentano la febbre). con antibiotici o trattate da meno di 24 ore, infezioni da
• Incontinenza intestinale (ed eventualmente urinaria). stafilococco che potrebbero venire esposte attraverso una
• Ferite aperte, incisioni o lesioni cutanee che trasudino o ferita o altri processi infettivi con presenza di lesioni cutanee
sanguinino e non possano essere coperte con una (i patogeni a trasmissione ematica non si possono diffondere
medicazione occlusiva. in acqua finché questa non viene contaminata dal sangue).
• Vesciche. • Infezioni cutanee.
• Foruncoli vicini alla rottura. • Attacchi epilettici incontrollati (la luce, il riflesso e l’acustica in
• Processi infettivi come l’epatite A (malattia a trasmissione una piscina possono scatenare l’aura).
continua
Controindicazioni alla terapia in acqua Controindicazioni alla terapia in acqua

(continuazione) (continuazione)
• Problemi cardiaci non risolti. • Assenza di protezioni interne durante il ciclo mestruale.
• Capacità vitale compromessa con intolleranza alla pressione • Pressione arteriosa eccessivamente bassa o alta.
dell’acqua nonostante i cambiamenti di posizione. • Intensa paura dell’acqua.
• Infezioni polmonari acute (tubercolosi). • Comportamenti inappropriati o incontrollabili.
• Cateteri o aghi endovenosi che non possono essere chiusi o
coperti con una medicazione occlusiva. Da Harvey G. “Why water?” Sports Med Update. HealthSouth Patient
Education Handout. Birmingham, Alabama, HealthSouth, 1996.
• Tracheotomie.
Allenamento in acqua profonda per l’atleta con lesioni di un arto inferiore
Triche
Settimana 1 Esempio: lesione della caviglia:

• Flessione ed estensione della caviglia.
Obiettivi
• Circonduzioni del piede, inversioni ed eversioni.
• Introdurre la CAP all’atleta.
• Preservare la situazione cardiovascolare. Settimane 2-3
• Esercizi specifici in relazione alla lesione.
• Progredire secondo tolleranza. Obiettivi
• Introdurre l’atleta alla “cadenza” con interval training (si
Iniziare introducendo l’atleta alla corretta forma di CAP (Fig. veda la sezione Terapia in acqua).
7-38 e 7-39). • Preservare la situazione cardiovascolare.
20-40 minuti a passo costante con RPE a 1 o 2 (si vedano le • Aumentare le serie e le ripetizioni degli esercizi per il
Tabelle 7-2 e 7-3), iniziare con 3-4 volte a settimana. miglioramento del ROM in relazione alla lesione.
Utilizzare esercizi per aumentare il ROM in relazione • Progredire secondo tolleranza; se non è ben tollerato,
all’infortunio. ripetere la settimana 1.
Allineamento Allineamento
corretto scorretto
Figura 7-38. Postura corretta per la CAP. La chiave di ogni esercizio o movimento sicuro ed efficace è un corretto allineamen-
to del corpo. Inizialmente, adattando il corpo alla galleggiabilità ci si potrebbe trovare incurvati sull’acqua. È frequente, la pri-
ma volta che si entra in acqua, inclinarsi in avanti alle anche nell’adattarsi al nuovo centro di gravità. Per adeguarsi a questo
nuovo ambiente e assumere una posizione corretta, inclinarsi leggermente indietro e provare a sferrare calci piccoli e rapidi ver-
so il basso. Checklist per un allineamento verticale del corpo:
• Testa in alto.
• Torace sollevato.
• Spalle direttamente sopra le anche.
• Addominali contratti (non trattenere il respiro).
• Glutei contratti e bacino leggermente retroverso.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Eugene, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
(continuazione)
Triche
Esempio: l’allenamento dei velocisti è diverso da quello dei

maratoneti – i maratoneti dovrebbero eseguire un esercizio
cardiovascolare di bassa intensità e lunga durata,
mantenendo il lavoro al 70-80% del massimo consumo di
ossigeno. Un velocista lavorerà al picco massimo di consumo
di ossigeno, alternando una corsa leggera come recupero.
• Velocisti: 1-2 minuti (10x) RPE 4-5 (10-15 secondi di
riposo).
• Maratoneti: 3-5 minuti (6-8x) RPE 4 (30-60 secondi di
riposo).
Corsa leggera 2 volte la settimana (30-45 minuti) con
resistenze (secondo tolleranza).
Esempio: ho aggiunto aquarunner (galleggianti al piede) ai
miei atleti con fratture da stress. Questo aumenta il carico di
lavoro.
Continuare con gli esercizi per il miglioramento del ROM.
Settimane 5-6
Obiettivi
Figura 7-39. Posizione corretta per la CAP. La posizione idea-
le per la corsa in acqua è quasi identica a quella sulla terra. • Allenamento sport-specifico.
Mantenere la postura verticale a testa alta e con il torace ele- • Migliorare la condizione cardiovascolare.
vato; coordinare i movimenti di braccia e gambe come nella • Continuare con l’uso dell’attrezzatura per la resistenza
corsa. (secondo tolleranza).
• Spingere in basso con il piede piatto come se si stesse pi- L’atleta viene allenato in acqua con modalità specifiche per il
giando l’uva, quindi tirare il tallone verso le natiche come
suo sport.
se si stesse andando in bicicletta.
• Chiudere le mani a coppa e far oscillare le braccia a partire Esempio: maratoneti:
dalle spalle in un’azione rilasciata di tipo pendolare, con il 1 giorno alla settimana: corsa lunga; correre in acqua con
gomito lontano dal fianco di 8 cm circa. RPE di 2-3 per 1-2 ore (a seconda della condizione fisica e del
• Evitare di incurvare le spalle, di flettere le anche o di porta-
tempo di allenamento).
re troppo davanti al corpo l’arto inferiore.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Euge- 1 giorno alla settimana: interval training con RPE di 4-5 con
ne, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998). 30 secondi di recupero.
1 giorno alla settimana: corsa per aumentare la forza; corsa
Insegnare all’atleta come conteggiare la “cadenza”. costante per 20-40 minuti con RPE di 3 (si possono anche
Iniziare con interval training 2 volte la settimana. fare 2 ripetizioni da 20 minuti di corsa intervallate da 1
minuto di riposo).
• Ripetizioni di 2-4 minuti con punteggio di RPE di 3-4 con
un periodo di recupero di 30 secondi (a seconda della 2 giorni alla settimana: corsa leggera in acqua; 30-60 minuti
condizione dell’atleta; aumentare il tempo di recupero se con RPE di 2.
necessario). Utilizzare i giorni più facili tra sedute di allenamento
• Due volte la settimana di corsa leggera con un RPE di 2 impegnativo. In tal modo l’organismo ha la possibilità di
(30-45 minuti). recuperare. Il sistema di allenamento leggero-impegnativo è il
Esercizi per il ROM più efficace.
• Esempio: frattura da stress.
Introduzione agli esercizi a terra: carico
Settimana 4 Dopo 6 settimane di CAP, sono 2 le opzioni per
Obiettivi l’introduzione del carico.
• Aggiungere attrezzature di resistenza secondo tolleranza Opzione 1
(guanti, manubri delta, aquarunner). L’atleta inizia con un giorno alla settimana sul terreno, con
• Preservare la condizione cardiovascolare. una corsa lenta e leggera su una superficie morbida (10-15
L’atleta continua con l’interval training (specifico per lo sport e minuti) secondo tolleranza. Gli altri giorni sono una
lo stato di forma) 2 volte la settimana. continuazione delle settimane 5 e 6.
continua
(continuazione)
Triche
Figura 7-40. Posizione sci di fondo nella CAP. Dare sforbicia- Figura 7-42. Calci da posizione seduta per esercizi in acqua
te in avanti e indietro con le gambe e le braccia. Tenere gli arti profonda. Pensare di essere seduti su una sedia con le gambe
piuttosto estesi e lavorare alle anche e alle spalle. Il tronco do- appoggiate sul sedile e la colonna contro lo schienale della se-
vrebbe rimanere stabile e addominali e glutei contratti. dia. Tenere le cosce alla stessa altezza delle anche. Dare un cal-
• Chiudere le mani a coppa e flettere plantarmente i piedi per cio con un movimento delle ginocchia, quindi tirare il tallone
aumentare la resistenza. indietro verso le natiche. Compiere bracciate a rana, remare o
• Lavorare con la stessa forza dai due lati. muovere come con una pala l’acqua davanti al torace.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Euge- • Flettere plantarmente i piedi per aumentare la resistenza.
ne, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998). • Stare sollevati dal fondo e mantenere i muscoli addominali
contratti.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Euge-
ne, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
Figura 7-41. Posizione del lottatore di sumo per gli esercizi

in acqua profonda. Stare in piedi eretto e ruotare esterna-
mente le anche con le cosce rivolte verso l’esterno e le cavi- Figura 7-43. Battere i piedi in acqua profonda. Stare in posi-
glie flesse. Alternare la spinta degli arti verso il basso, tenen- zione eretta e battere le gambe, focalizzandosi sullo spingere
do il piede piatto per ottenere un’area massima. Eseguire le cosce in avanti e sul mantenere le caviglie e le ginocchia ri-
bracciate a rana. lasciate. È un esercizio piccolo, ma efficace, soprattutto per
• Assicurarsi che la colonna venga tenuta saldamente in po- tonificare i glutei.
sizione neutra: la zona sacrale e il collo sono verticali e rila- • Battere i piedi è un esercizio eccellente per gli arti inferiori,
sciati. da associare a diversi movimenti delle braccia. Provare con
• Le gambe in posizione sumo sono utili per molti movimen- movimenti reciproci del gomito, figure a 8 laterali e brac-
ti diversi delle braccia; sperimentare con i vari esercizi per la ciate a rana.
parte superiore del corpo. • Eseguire per tutto l’esercizio calci piccoli ed energici.
(Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Euge- (Da Aquajogger Handbook: The New Wave of Fitness. Euge-
ne, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998). ne, Oregon, Excel Sports Science Inc, 1998).
(continuazione)
Triche
Progressione degli esercizi sul terreno Opzione 2
Ogni settimana aggiungere un altro giorno di corsa sul Uno o due giorni alla settimana portare l’atleta in acqua
terreno; si può aumentare il tempo di 5 minuti. Continuare profonda fino al torace. Far indossare la cintura galleggiante.
con tutti gli interval training in acqua. Prolungare la corsa dell’atleta per 10-15 minuti (secondo
tolleranza). Continuare la CAP negli altri giorni.
Continuare finché l’atleta ritorna a correre, poi tenere l’atleta
in acqua 1-2 giorni alla settimana fino a fine stagione, in
modo da evitare la ripetizione dell’infortunio.
ca di scarico. La cintura viene tenuta per ridurre ulterior- Gli infortuni più frequenti nei corridori comprendono
mente l’impatto. Per iniziare la progressione verso la corsa • Dolore sulla faccia anteriore del ginocchio con proble-
sul terreno, la cintura viene tolta per aumentare l’effetto mi al meccanismo estensorio (Fig. 7-44).
del carico e trasferirsi a terra. • Sindrome della benderella ileotibiale (Fig. 7-45).
Altri esercizi aerobici comunemente utilizzati in acqua • Tendinopatia del tendine di Achille.
sono illustrati nelle Figure dalla 7-40 alla 7-43. ■ • Sindrome da stress tibiale mediale.
• Fascite plantare.
• Fratture da stress (Tabella 7-10).
I tessuti in queste zone sono soggetti a forze ripetitive
Stan L. James, MD che nella corsa corrispondono a molte volte il peso corpo-
reo dell’individuo e pertanto sono più suscettibili di infor-
Premessa (Tabella 7-9) tunio. Nella corsa su lunghe distanze gli infortuni sono ge-
L’incidenza annua degli infortuni tra gli atleti che percor- neralmente dovuti a un uso ripetitivo eccessivo di vari tes-
rono di corsa più di 30 km alla settimana varia dal 34% al suti che supera le loro caratteristiche di carico e di tensio-
65%. Le cause più comuni di infortuni nella corsa deri- ne per un uso sostenuto e che determina un processo dege-
vano da errori di allenamento. Gli errori più significativi nerativo o una sindrome cronica da sovraccarico. Il sistema
sono: nella durata (lunghe distanze), nella frequenza e nel- muscoloscheletrico è in grado di adattarsi in modo ecce-
l’intensità con brusche variazioni o transizioni durante il zionale ai cambiamenti in situazioni di stress, ma richiede
programma. Fattori anatomici e biomeccanici, scarpe, su- tempo per modificarsi. La sua risposta allo stress può essere
perfici, sesso, età, esperienza e terreni di corsa, sono ansia una risposta fisiologica auspicabile, anabolica, rigenera-
ch’essi fattori influenti. Il fatto di essersi infortunati in pre- tiva, sia una risposta indesiderabile, patologica, catabolica,
cedenza è un fattore di rischio significativo. È interessante degenerativa, a seconda del livello e della durata dello
che negli anni non sia stata stabilita una correlazione tra stress. Un allenamento entro o sotto la soglia fisiologica di
una specifica variazione anatomica o biomeccanica e uno stress con modesti aumenti progressivi dà come risultato un
specifico infortunio durante la corsa. aumento della forza dei tessuti, con un buon effetto di al-
lenamento e la capacità di evitare gli infortuni. Per rag-
giungere questo scopo diventa essenziale un programma di
allenamento attentamente studiato.
Tabella 7 – 9
Fattori di rischio per le lesioni dei corridori Trattamento degli infortuni dei corridori
Caratteristiche Questo protocollo di trattamento è virtualmente applicabi-
Caratteristiche Caratteristiche dell’ambiente le a tutti gli infortuni legati alla corsa e fornisce una guida
dei corridori della corsa di corsa
logica e coerente per il medico curante.
Età Distanza Terreno
Programma di allenamento
Sesso Velocità Superficie
Anomalie strutturali Stabilità delle modalità Clima La maggior parte degli infortuni del corridore è in re-
Corporatura Forma Ora del giorno lazione al programma di allenamento, per cui è essenziale
Esperienza Stretching, allenamento Scarpe
un’analisi dell’allenamento. I corridori esperti possono
compiere gli stessi errori dei principianti. Gli errori più
Suscettibilità individuali coi pesi, riscaldamento,
defaticamento comuni sono le distanze eccessive e un brusco cambiamen-
Pregressi infortuni
to o transizione nel programma. Di minore importanza è il
Sindrome
da frizione
della BIT
Tendinosi del
quadricipite
Sindrome
da pressione
Sindrome Instabilità laterale
da pressione della rotula eccessiva
laterale
eccessiva
Plica
Tenosinovite
Tendinosi poplitea
rotulea
Instabilità del
legamento Instabilità del
collaterale legamento
peroneale collaterale Instabilità del
mediale legamento
collaterale Artrosi
Borsite peroneale
di Voschel
Instabilità del
legamento
Borsite della crociato
zampa d’oca anteriore
Frattura
da stress Lesione
del menisco
Vista anteriore Vista laterale
Figura 7-44. Punti del ginocchio frequentemente dolenti nei corridori. BIT, bendelletta ileotibiale. (Da James SL: Running
injuries of the knee. J Am Acad Orthop Surg 3[6]:312, 1995.)
Benderella ileotibiale
Epicondilo laterale
del femore
Figura 7-45. Quando il ginocchio si muove verso l’e-

stensione, la benderella ileotibiale (BIT) passa da die-
tro a davanti l’epicondilo femorale laterale. Il dolore
avvertito dai corridori con una sindrome da frizione
della BIT è causato dallo sfregamento della bende-
rella sulla prominenza ossea dell’epicondilo laterale.
Questo dolore si presenta sotto forma di dolore la-
terale con dolorabilità alla palpazione sull’inserzione
della BIT appena distalmente alla linea articolare la-
terale. (Da Dugas R: Causes and treatment of com-
mon overuse injuries in runners. J Musculoskel Med
17[2]:72-9, 1991.)
ruolo svolto da scarpe, superficie, terreno e fattori anato- to dovrebbe consistere di giorni intensi o di qualità, alter-
mici. Un programma ottimale è quello che si serve dell’al- nati con giorni più semplici, essenziali per il recupero del-
lenamento minimo per ottenere il massimo miglioramento le forze. Un giorno intenso o di qualità è un giorno nel qua-
delle capacità del corridore. Un programma di allenamen- le l’intensità dell’allenamento cresce in modo adeguato,
Tabella 7 – 10 considerevole stress. L’assorbimento passivo comincia

con l’appoggio del piede, con l’assorbimento della forza di
Problemi frequenti nei corridori (N = 232) reazione del terreno (GRF) che corrisponde a una forza di
Dolore al ginocchio 29% 2,5-3 volte il peso del corpo (PC) e fino a 10 volte il peso
Shin splint 13% del corpo se si sta correndo in discesa. Questo shock ini-
Tendinite dell’achilleo 11% ziale è attenuato dalla superficie, dalla scarpa e dal tallo-
Fascite plantare 7% ne, ma solo in piccola parte. Di conseguenza, la GRF vie-
Fratture da stress 6% ne assorbita attivamente dai muscoli e dai tendini con un
Tendinite del tratto ileotibiale 5% accorciamento relativo dell’arto dovuto alla flessione del-
l’anca e del ginocchio, dalla dorsiflessione della caviglia e
(Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40, dalla pronazione accompagnata dalla contrazione eccen-
1978.)
trica degli abduttori dell’anca, del quadricipite, del ga-
strocnemio, insieme allo stiramento dei quadricipiti e del
tendine rotuleo, del tendine di Achille e della fascia plan-
mentre un giorno semplice è uno in cui non si toglie nulla tare. A questo punto, la GRF durante la corsa può es-
ai risultati ottenuti con l’allenamento dei giorni più inten- sere fino a 5 volte il PC. I tendini stirati assorbono ener-
si. La maggior parte dei corridori riesce a sopportare senza gia, la stivano come energia potenziale e poi restituiscono
problemi 3 giorni di incremento in un periodo di 7-10 gior- il 90% di essa nella fase di propulsione sotto forma di
ni. L’aumento della distanza percorsa settimanalmente non energia cinetica, con il rimanente 10% che produce calo-
deve superare il 5-10%. I massimi benefici da un allenare a livello del tendine.
mento per corridori di distanza si possono trarre percorren- Durante la fase di generazione nella seconda metà del-
do 80-90 km alla settimana. È meglio essere un po’ meno l’appoggio, vi è un allungamento relativo dell’arto con una
allenati piuttosto che infortunarsi per l’eccesso di allena- contrazione muscolare concentrica e un’estensione, con la
mento. restituzione dell’energia potenziale accumulata sotto forma
Per il corridore è preferibile un allenamento persona- di energia cinetica dai tendini, che assistono in modo si-
lizzato al di sotto del “limite” in cui le lesioni o le malattie gnificativo i muscoli che si contraggono concentricamente.
diventano un alto rischio. È essenziale avere un buon Le forze di picco possono arrivare addirittura al punto di
istruttore, obiettivi appropriati e buon senso. Troppo spes- produrre una lesione cronica (Scott e Winter, 1990). Le
so gli infortuni avvengono quando ci si concentra troppo forze all’articolazione femororotulea, stimate pari a 7-11,1
sull’allenare il sistema aerobico, senza prestare attenzione volte il peso corporeo, 4,7-6,9 volte il peso del corpo nel
alla capacità del sistema muscoloscheletrico di adattarsi tendine rotuleo, 6-8 volte il peso corporeo nel tendine di
agli stress ripetitivi imposti: in tal modo, si finisce per pro- Achille e 1,3-2,9 volte nella fascia plantare, predispongo-
durre lesioni e interrompere l’allenamento. no i tessuti a un infortunio potenziale da sovraccarico ripe-
Se avviene un infortunio, è preferibile alleggerire l’al- tuto, in particolare se combinato con una variazione ana-
lenamento anziché sospenderlo, sebbene ciò sia necessario tomica o funzionale anche minima.
in alcune circostanze. La condizione aerobica potrebbe es- Un esame dell’intero arto inferiore diventa essenziale
sere mantenuta con un allenamento basato su attività a (Fig. 7-47) quando si considera l’estremità come una ca-
basso-minimo impatto, come la corsa in acqua con un sal- tena cinetica la cui funzione normale dipende dal funzio-
vagente (si veda la sezione sull’allenamento in acqua), bi- namento normale di ogni segmento. Pertanto, concen-
cicletta, stepper e elliptical trainers. trarsi solo sull’area della lesione può tralasciare la reale
causa nascosta del problema (ad es., un dolore davanti al
Fattori anatomici e biomeccanici ginocchio correlato a una pronazione compensatoria del
piede).
Nessun fattore anatomico o meccanico specifico è correla-
L’esame deve valutare (Fig. 7-48)
to a una specifica condizione o lesione, ma la biomeccani-
ca svolge un ruolo proprio. L’aspetto più importante del- • Lunghezza dei due arti inferiori.
l’esame è il controllo dell’intero arto e il non soffermarsi • Allineamento degli arti sui piani frontale e sagittale.
solo sulla zona della lesione. L’arto inferiore funziona • Mobilità dell’anca.
come una catena cinetica e un danno in una qualsiasi zona • Estensibilità e forza muscolare.
può danneggiare l’intera funzionalità. • Dinamica del meccanismo estensorio.
Il passo della corsa è suddiviso in una fase di assor- • Allineamento gamba-tallone.
bimento attivo e passivo e in una fase di generazione • Allineamento tallone-avampiede.
(Fig. 7-46). Lo scopo della fase di assorbimento attivo è • Movimento della sottoastragalica.
quello di decelerare la gamba che sta andando in avanti • Ispezione della scarpa.
rapidamente con un’attività eccentrica degli ischiocrura-
li, inizialmente assorbendo e poi trasferendo l’energia al- Anche un’analisi video del passo del corridore è utile
l’anca in estensione, il che pone gli ischiocrurali sotto un e può essere eseguita con una videocamera in sala di visita.
514
CICLO DEL PASSO DI CORSA NORMALE

Contatto iniziale Medio Appoggio Distacco doppio Volo medio Volo doppio Contatto iniziale
Assorbimento Propulsione Volo iniziale Volo terminale
Fase di appoggio 45% Fase di volo 55%
Doppio distacco Doppio distacco

(5%) (5%)
CORSA
Appoggio (45%) Volo (55%)
22% 75%
Assorbimento Propulsione Volo iniziale Volo terminale
Contatto Contatto
iniziale Medio Appoggio Medio volo iniziale
Figura 7-46. Ciclo del passo di corsa normale. (Da Mann RA, Coughlin MJ: Surgery of the foot and ankle, 6th ed. St. Louis, Mosby, 1993, p. 28.)
SCHEDA DI RACCOLTA DATI PER CORRIDORI
Nome Data
Età Sesso Peso Altezza
1. Descriva come le è capitato l’infortunio e dove sente dolore.
2. Quanto tempo fa ha notato i primi sintomi?
3. Il dolore è presente 4. Se sente dolore durante la corsa, questo comincia:

Sempre A metà corsa
Durante la corsa A fine corsa
Durante il cammino Dopo la corsa
Dopo la corsa All’inizio della corsa
A riposo
5. Il dolore migliora peggiora è invariato
6. Distanza percorsa correndo attualmente

chilometri al giorno
chilometri alla settimana
7. Quanti giorni alla settimana corre?
8. Distanza percorsa prima dell’infortunio

chilometri al giorno
chilometri alla settimana
9. Su quale superficie corre?

Erba Pista al coperto
Cemento Colline
Asfalto Strade con dislivelli
Cenere Altro
10. Ha recentemente
Aumentato la distanza Incrementato la corsa in collina Aumentato l’intensità di lavoro
Avuto un significativo aumento ponderale Cambiato scarpe Iniziato l’interval training
Cambiato superficie
11. Fa stretching
Prima della corsa
Dopo la corsa
12. Elenchi e descriva altri infortuni di corsa dell’anno passato
Figura 7-47. Scheda di raccolta dati per il corridore.

13. Descriva il dolore

Urente Tagliente
Profondo Sordo
Crampiforme Pungente
14. Su una scala da 1 a 10 (10 è il peggior dolore che abbia mai provato)
attribuisca un punteggio al suo dolore a riposo durante l’attività
15. Per quanti chilometri corre con un paio di scarpe prima di cambiarle (circa)?
16. Le scarpe sono consumate in più di un’area

Alluce
5° dito
Tallone interno
Tallone esterno
Altro (descrivere)
Altre annotazioni:
Figura 7-47. Continuazione

SCHEDA DI ESAME PER IL CORRIDORE
Esame in stazione eretta Esame in posizione seduta Esame in posizione supina

Aumento dell’angolo Q Rotula con percorso anomalo Lunghezza degli
Ginocchio valgo Crepitii rotulei arti inferiori
Ginocchio varo Forza muscolare Dismetria
Allineamento normale Estensione dell’anca L’arto più corto è il dx o il sx
del ginocchio Flessione ROM
Torsione tibiale Flessione del ginocchio Anca
Pronazione del piede Estensione Ginocchio
(piede piatto) Caviglia Caviglia
Supinazione di piede Inversione Sottoastragalica
(piede cavo) Eversione RIGIDITÀ
Obliquità pelvica Flessori dorsali Anca
Scoliosi Flessori plantari Ischiocrurali
Obesità Squilibri muscolari Quadricipite
Benderella ileotibiale
(segno di Ober)
Allineamento dell’avampiede
Allineamento del retropiede Patologia meniscale
Patologia femororotulea
Varie
Osservazione Movimento asimmetrico Patologie
della deambulazione dell’arto superiore
Deambulazione antalgica Inclinazione pelvica eccessiva
Versamenti al ginocchio
Pronazione Supinazione Neutra Legamenti
Esame dei legamenti
Aree di dolorabilità del ginocchio
Lassità legamentosa
generalizzata
Allineamento dell’avampiede
Scarpe Allineamento del retropiede
Nuove Molto consumate Callosità
Tipo di scarpe
Modalità del consumo
Alluce mediale
Alluce laterale
Avampiede mediale
Avampiede laterale
Figura 7-48. Scheda di esame per il corridore.
Scarpe vato. Sono indicazioni generali: spesso la selezione avviene

La maggior parte delle ditte che producono scarpe hanno in base alla comodità, ai gusti e a quello che si è scelto in
tre classificazioni generali delle scarpe da corsa: (1) control- passato. Molta enfasi è stata posta sul ruolo della scarpa nel-
lo del movimento per il controllo della pronazione com- l’assorbire l’urto iniziale al momento dell’appoggio del pie-
pensatoria, (2) supporto per un tipo di piede “normale”, (3) de; le scarpe sono di in parte utili, ma forniscono una forza
imbottitura per i piedi più rigidi con un arco plantare ele- di attenuazione piccola, se pure esiste, quando le forze sono
massimali, nella fase intermedia dell’appoggio. Ciò non dagli inserti ortesici sono le disfunzioni femororotulee, le
vuol dire che le scarpe non siano importanti nel proteggere tendinopatie dell’achilleo e le dismetrie degli arti. Negli ul-
il corridore, ma non tanto quanto si riteneva in passato. timi anni si è assistito a un eccesso di inserti ortopedici nei
Le scarpe possono essere modificate in caso di condi- negozi, che variano dai più economici e da banco a quelli
zioni particolari, come un arto più corto, una differenza personalizzati e molto costosi, molti dei quali del tipo se-
nella forma, nella funzione o nella misura dei due piedi, e mirigido. In teoria, un inserto meno rigido, più deforma-
per decomprimere le aree di pressione modificando la con- bile può essere applicato a chi ha un piede cavo rigido
figurazione della tomaia o della media suola e la rigidità del (arco alto), che necessita di più supporto e meno con-
cuneo e del forte del tallone. trollo, mentre uno più rigido è indicato per i piedi insta-
Occorre ispezionare le scarpe consumate per controllabili, con pronazione compensatoria, che traggono vantag-
re un’eccessiva consunzione o una distorsione, in partico- gio dal maggiore controllo.
lare nella zona del tallone e del forte posteriore. Una prova con un inserto commerciale meno costoso
per stabilire se sia utile è un modo ragionevole per poi pre-
Schemi di consunzione delle scarpe da corsa scriverne uno personalizzato più costoso. Quando si pre-
Spesso si verifica una pronazione compensatoria che scrive un’ortesi, occorre assicurarsi di aver compreso e di
consuma (e logora) il tallone medialmente, mentre un pie- saper rispondere alle domande del fabbricante in fatto di
de cavo distorce il forte lateralmente. misure e modelli. Un inserto mal fatto è solo una perdita
Le scarpe rovinate devono essere sostituite secondo ne- di tempo e denaro. L’inserto deve essere il più leggero pos-
cessità. Una superficie consumata sotto il tallone può pro- sibile. Il piede di un corridore è il posto peggiore sul quale
vocare pressioni eccessive in corrispondenza dell’inserzione aggiungere peso.
del tendine di Achille. Una consunzione non uniforme
della suola può indicare un problema anatomico o funzio- Farmaci
nale in rapporto all’area in cui la scarpa è consumata, sot- I farmaci come l’aspirina, il paracetamolo e i FANS sono
toposta a forze anomale (ad es., un primo raggio plantare utili per ridurre il dolore e l’infiammazione, ma non sosti-
flesso produrrà un consumo sotto la prima articolazione me- tuiscono l’interruzione dell’attività lesiva o i provvedimenti
tatarsofalangea). Cambiamenti di temperatura possono in- per correggere la condizione che provoca la lesione. L’uso di
fluire sulla rigidità della media suola e del cuneo del tallo- oppiacei o l’iniezione di analgesici per continuare a correre
ne, alterando la funzione della scarpa. non è consentito. L’uso eccessivo o prolungato dei FANS
Una suola relativamente rigida nella scarpa può provo- può causare gravi effetti collaterali, anche alle dosi ridotte
care una tendinopatia dell’achilleo causata da un aumento raccomandate quando acquistati come prodotti da banco.
delle forze di leva sull’avampiede, con un maggiore stress La letteratura mette in guardia rispetto all’uso indiscri-
applicato sul tendine di Achille. minato di cortisonici per via orale o iniettiva. Una condi-
Una scarpa che sembra “ancora buona” può aver perso zione in cui l’uso di iniezioni di cortisone è ragionevole è
molte delle sua qualità protettive: la maggior parte dei mala sindrome acuta da frizione della benderella ileotibiale,
teriali della suola ha una vita media di 500 km. con iniezione profonda nella benderella sopra la promi-
Raccomandiamo ai corridori professionisti di cambiare nenza del condilo femorale laterale. Le iniezioni dirette nel
le scarpe ogni 500 km. tendine devono essere evitate e quelle nei tessuti periten-
Una scarpa da corsa deve avere un adeguato spazio per dinei devono essere somministrate con cautela.
l’alluce; un sito per il tallone ben modellato, solido, cor- MAI iniettare cortisone nel o nelle vicinanze del tendi-
rettamente allineato e imbottito; una protezione dai lacci; ne di Achille o del tendine del tibiale posteriore: produr-
una suola flessibile con un’imbottitura appropriata e un’a- rebbe un indebolimento del tendine e la probabile rottura.
deguata altezza del tallone in relazione alla suola.
Chirurgia
Ortesi
Un programma serio di riabilitazione conservativa è efficace
Gli inserti ortesici vengono utilizzati per alcune condizioni nella maggior parte delle condizioni patologiche legate alla
legate alla corsa con risultati soddisfacenti, ma mancano corsa. La chirurgia deve essere presa in considerazione solo
dati significativi sulla loro efficacia e sulla loro precisa fun- dopo il fallimento di un programma conservativo; ciò non
zione. In teoria, lo scopo degli inserti ortesici è di promuo- significa che si debba ritardare l’intervento nel caso in cui
vere una mobilità della sottoastragalica e del mediopiede sia indicato, ma molti corridori hanno troppa fretta e scel-
(tarso) più normale ed efficiente, che porta a una più nor- gono la chirurgia come soluzione più veloce. Le indicazioni
male funzione del segmento prossimale dell’arto inferiore, per la chirurgia sono le stesse che valgono per qualsiasi per-
riducendo le lesioni. Empiricamente, un inserto ortesico sona atleticamente attiva. Se viene scelta la chirurgia, tutte
ben fatto è utile in molte condizioni. Personalmente ho le opzioni devono essere spiegate nel dettaglio: in alcuni
trovato inserti molto utili per la fascite plantare (un rialzo casi, il soggetto dovrebbe essere messo in guardia che, anche
laterale dell’avampiede) e per la sindrome da stress tibiale a dispetto di un intervento ben strutturato ed eseguito, po-
mediale. Altre situazioni che possono trarre giovamento trebbero non esserci buone possibilità di ritorno alla corsa.
Fisioterapia e riabilitazione bilitazione specifici per una determinata condizione sono

descritti altrove nel libro, nei capitoli specifici.
Il trattamento del corridore deve essere uno sforzo coordina- Parte integrante non solo del programma riabilitativo,
to tra il medico, il fisioterapista, l’allenatore e il corridore. ma anche del programma di allenamento quotidiano (si ve-
L’obiettivo di un programma riabilitativo per un corri- dano le singole sezioni) deve essere lo stretching per ac-
dore dopo una lesione o dopo l’intervento è il recupero del- crescere l’estensibilità (Fig. 7-49 e 7-50). È importante per
l’estensibilità, del ROM, della forza muscolare, dell’equili- tutti i corridori di qualsiasi età, ma diviene ancora più si-
brio e della resistenza dell’arto inferiore con un ritorno alla gnificativo con l’avanzare dell’età perché i tendini tendono
possibilità di correre senza interruzioni. a diventare meno estensibili e le articolazioni tendono a
Come regola generale, per i corridori sono preferibili perdere mobilità.
gli esercizi a catena cinetica chiusa che includano attività La sensazione di “non sentire bene” la gamba può di-
muscolare sia eccentrica sia concentrica. Esercizi isolati, pendere da uno squilibrio muscolare conseguente all’ipo-
concentrici, a catena cinetica aperta potrebbero indurre stenia o a una contrattura. I corridori hanno spesso con-
variazioni della forza a lunghezze muscolari non presenti tratture croniche degli ischiocrurali e del tricipite surale,
nella corsa, nonché squilibri muscolari. I programmi di ria- che producono stiramenti e strappi recidivanti dei muscoli
PROGRAMMA DI ESTENSIBILITÀ PER I CORRIDORI
1. Stretching della schiena: sdraiarsi in posizione supina e piegare

entrambe le ginocchia. Tirare una o entrambe le ginocchia verso
il torace e tenere la posizione per 5 secondi. Ripetere.
2. Stretching degli abduttori dell’anca: in stazione eretta con in piedi

uniti. Muovere il bacino di lato, mentre il tronco si muove nella
direzione opposta. Si sente una tensione sulla parte laterale
dell’anca. Tenere per 5 secondi. Mettere le mani sulle anche o
afferrarsi a qualcosa per essere più stabili.
3. Stretching della benderella ileotibiale: incrociare una gamba

davanti all’altra. Flettere un poco il ginocchio dell’arto
posteriore. Muovere il bacino lateralmente verso il lato con il
ginocchio flesso. Si sente una tensione sulla parte laterale del
ginocchio flesso. Tenere per 5 secondi.
4. Stretching degli ischiocrurali: sedersi sul pavimento con le gambe

stese in avanti. Inclinarsi con il tronco verso gli alluci finché non
si sente una tensione nella parte posteriore della coscia. Tenere
per 5 secondi.
5. Stretching del quadricipite: mettersi di fronte a un oggetto su cui

appoggiarsi. Flettere un ginocchio il più possibile, raggiungerlo da
dietro e afferrare il piede. Tirare il tallone verso i glutei fino a che
non si sente una tensione sulla parte anteriore della coscia.
Tenere per 5 secondi. Non inarcare la schiena.
6. Stretching del tricipite surale: mettersi di fronte a un oggetto

stabile, con i piedi separati e gli alluci rivolti leggermente verso
l’interno. Porre le mani sull’oggetto e spingersi in avanti finché
non si sente una tensione al polpaccio. Tenere per 5 secondi.
Non piegare le ginocchia e non staccare i talloni dal terreno.
7. Stretching del soleo: assumere la stessa posizione del punto 6.

Mettere un piede davanti all’altro e flettere le due ginocchia.
Spingersi in avanti, tenendo il tallone del piede anteriore a terra.
Si dovrebbe sentire una tensione nella parte bassa del polpaccio
della gamba anteriore. Tenere per 5 secondi.
Figura 7-49. Programma di estensibilità per i corridori.

PROGRAMMA DI STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

Ogni esercizio deve essere eseguito ____ volte al giorno, ____ ripetizioni per ogni esercizio.
Tenere ogni volta la tensione per 5 secondi.
1. STRETCHING DEGLI ABDUTTORI DELL’ANCA

In stazione eretta con gli arti inferiori estesi, piedi uniti. Piegarsi al massimo
verso l’arto opposto a quello che deve essere stirato. Il ginocchio dell’arto non
sottoposto all’esercizio può essere flesso.
2. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

In stazione eretta con le ginocchia estese; incrociare l’arto che deve essere
sottoposto a stretching più possibile dietro l’altro. Piegarsi lateralmente verso
l’arto anteriore.

Assumere la stessa posizione del punto 2. Flettere un poco il ginocchio dell’arto
posteriore. Muovere il tronco verso il lato non interessato e le anche verso il lato
dove deve essere effettuato lo stretching. Si deve avvertire la tensione sul margine
laterale del ginocchio flesso.
4. STRETCHING DEGLI ISCHIOCRURALI E DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALE

In stazione eretta con le ginocchia estese. Incrociare gli arti inferiori in modo che
l’arto da stirare si trovi dietro l’altro. Inclinare il tronco verso il basso e in fuori
verso l’arto anteriore, tentando di raggiungere il tallone dell’arto da stirare.

In decubito sul lato dell’arto sano con la schiena a pochi centimetri dal bordo del
lettino. Flettere l’anca dell’arto sano per mantenere l’equilibrio. Estendere il
ginocchio dell’arto da sottoporre allo stretching e porre l’arto fuori dal bordo del
lettino in modo che l’arto sia diritto. Lasciare che la gravità porti verso il basso
l’arto, producendo lo stretching.

In decubito sul lato dell’arto da sottoporre a stretching con il ginocchio esteso e
l’arto in linea con il tronco; flettere il ginocchio dell’arto superiore e mettere le
mani direttamente sotto le spalle per sopportare il peso del tronco. Sollevarsi
estendendo le braccia il più possibile. L’arto da sottoporre a stretching deve essere
tenuto diritto per avvertire la massima tensione all’anca.
Figura 7-50. Programma di stretching della benderella ileotibiale. (Modificata da Lutter LD: Form used in phy-
sical therapy department at St. Anthony Orthopaedic Clinic and University of Minnesota, St. Paul, Minn.)
e dei tendini squilibrati e possono portare ad alterazioni nel Deve essere impostato un programma che stimoli il più
passo, che predispongono i tessuti a stress eccessivi. possibile il funzionamento normale di muscoli e articola-
Un consiglio per gli stiramenti degli ischiocrurali (cro- zioni nella corsa. Spesso si pone molta attenzione sulla par-
nici o acuti) è di correre in salita o salendo le scale, il che te lesa e ci si dimentica del resto del corpo. L’esercizio glo-
richiede un minor allungamento degli ischiocrurali subito bale di tutto il corpo deve far parte del programma: le tec-
prima dell’appoggio del piede, quando gli ischiocrurali nel- niche di cross training, come la corsa in acqua, possono es-
lo stesso tempo decelerano la gamba che si estende ed sere utili e ricondizionare la zona lesionata.
estendono l’anca. Per stabilire quando il corridore è in grado di tornare a
correre dopo avere perso sedute di allenamento possono es- Tabella 7 – 11

sere utili le seguenti linee guida. Se lasciati al giudizio per-
sonale, la maggior parte degli atleti tornerebbe a correre Linee guida per il ritorno alla corsa dopo
un’assenza dall’allenamento di oltre 4 settimane
troppo presto, ritardando così la guarigione o rischiando
nuove lesioni. Settimana Programma
1 Camminare 30 min, alternando 1 min normale e 1
Ritorno alla corsa min veloce.
2 Camminare 30 min, alternando 1,5 min normali e
Questo programma è una “guida” per tornare a correre 1,5 min veloci. Se utile, fare un jogging leggero
dopo 4 settimane o più di assenza dall’allenamento (Ta- invece del cammino veloce.
3 Alternare 1 min di cammino e 2 min di jogging x 7. Il
bella 7-11). Lo scopo è di condizionare il sistema muscolo- giorno seguente, corsa leggera per 5 min e cammino
scheletrico: non intende essere un programma di condizio- per 1 min x 3.
namento aerobico significativo, che può essere implemen- 4 Alternare 1 minuto di cammino e 3 min di jogging x
7. Il giorno seguente correre per 5 min e camminare
tato con esercizi a impatto basso o nullo e con un cross trai- per 1 min x 4.
ning. La corsa non dovrebbe essere più veloce di 4 minuti 5 Corsa continua per 20 min. Il giorno seguente
per chilometro e anche il cammino non deve essere troppo correre per 5 min e camminare per 1 min x 5.
veloce. Il programma è basato sul tempo e non sulla di- 6 Correre per 20 min continuativi. Il giorno seguente
10 min di corsa e 1 min di cammino x 3.
stanza e può essere variato in base alle esigenze personali. 7 Correre per 20 min continuativi e il giorno seguente
Ogni 7-10 giorni deve essere previsto un giorno di riposo. per 35 min.
Se è necessario, il corridore si può fermare più a lungo a un 8 Correre per 20 min continuativi e il giorno seguente
per 40 min.
livello, tornare al livello precedente o, in alcuni casi e se 9 Se utile, riprendere il programma di allenamento
sta progredendo bene, saltare un livello. È probabile che aumentando la durata, l’intensità e la frequenza in
venga percepita una sensazione di dolore, ma deve essere maniera adeguata. La chiave consiste nell’evitare
nuovi infortuni.
transitoria e certamente non si deve accumulare. Inserire
anche esercizi di rinforzo generale, esercizi specifici per la Da James SL, Bates BT, Oslering LR: Injuries to runners. Am J Sports Med 6:40,
riabilitazione e stretching per l’estensibilità. 1978.
Per il ritorno alla corsa dopo aver perso l’allenamento
James
Il seguente protocollo costituisce una linea guida che può • 1-2 settimane: ridurre l’allenamento del 60% per i primi 5
essere variata a seconda della situazione individuale. giorni, del 30% per i successivi 5 giorni e poi tornare al
solito allenamento.
Assenza dall’allenamento per
• 2-3 settimane: ridurre l’allenamento del 60% per i primi 5
• Una settimana o meno: ridurre l’allenamento del 60% per giorni, del 40% per i successivi 5 giorni e del 20 % per
3 giorni, del 30% per i successivi 3 giorni e poi tornare altri 5 giorni, poi tornare al solito allenamento.
all’allenamento normale, ma sotto stretta sorveglianza. • Quattro settimane o più: si veda la Tabella 7-11.
Scala del dolore di Nirschl per le lesioni da sovraccarico negli atleti

Fase 1. Rigidità o lieve dolenzia dopo l’attività. Il dolore di solito scompare entro 24 ore.
Fase 2. Rigidità o lieve dolenzia preattività che migliora con il riscaldamento. I sintomi non sono presenti durante l’attività, ma ricompaiono
dopo e durano fino a 48 ore.
Fase 3. Rigidità o lieve dolenzia prima di sport specifici o di attività occupazionali. Il dolore è in parte attenuato dal riscaldamento.
È presente in maniera minima durante l’attività, ma non determina un’alterazione della prestazione.
Fase 4. Simile, ma più intensa della fase 3. La prestazione dell’atleta è modificata dal dolore. Si può manifestare un dolore lieve anche nelle
attività quotidiane.
Fase 5. Dolore significativo (moderato o forte) prima, durante e dopo l’attività, che ne determina un’alterazione. Il dolore è presente anche
nelle attività quotidiane, ma non ne provoca modificazioni.
Fase 6. Dolore come in fase 5, ma presente anche a riposo. Il dolore di fase 6 disturba anche le attività quotidiane e ne impone una
modifica.
Fase 7. Come in fase 6, ma anche il sonno ne è disturbato. Il dolore è forte e persistente e si intensifica con l’attività.
Da O’Connor FG, Nirschl RP: Five step treatment for overuse injuries. Physicians Sports Med 20[10]:128, 1992.
Linee guida generali per le lesioni da sovraccarico negli atleti

Brotzman
Primo: stabilire correttamente diagnosi e patoanatomia

1. Sospendere o ridurre la corsa, a seconda della gravità.
2. Cross training con esercizi cardiovascolari a impatto nullo (esercizi in acqua profonda con Aquajogger, bicicletta, nuoto, elliptical
trainer).
3. Ghiaccio.
4. FANS.
5. Iniziare gli esercizi di stretching per la zona rigida (ad es., la benderella ileotibiale, gli ischiocrurali, il quadricipite).
6. Istruire il paziente a evitare in futuro errori di allenamento (ad es., una progressione troppo rapida).
7. Correzione conservativa dei malallineamenti biomeccanici (ad es., ortesi per i pronatori, bendaggio adesivo di McConnel o tutore di
Palombo per il malallineamento femororotuleo, rialzi del tallone per le dismetrie).
8. Istruire il paziente a usare scarpe da corsa idonee e per non più di 500 chilometri.
9. Controllare e trattare qualsiasi deficit metabolico sottostante che può contribuire a lesioni da sovraccarico (ad es., amenorrea, obesità,
deficit di proteine o calcio, osteoporosi, disturbi della condotta alimentare).
10. Chirurgia come ultima risorsa nel caso in cui sia fallito il trattamento conservativo.
11. Graduale reintroduzione dell’allenamento come descritto da James (tabella precedente) anziché il ritorno incauto all’attività tentato da
tutti i corridori privi di supervisione.
12. Correre su superfici come l’erba, la cenere o le piste in materiale plastico o sintetico. Evitare di correre su strada e in salita.
13. Evitare le iniezioni di cortisone, eccetto che per la tendinite della benderella ileotibiale.
14. Migliorare la forma fisica generale e la resistenza, in modo da ridurre il rischio di sovraccarico, con esercizi sport-specifici come la
pliometria, il rinforzo eccentrico, la coordinazione e lo stretching degli antagonisti e dei fissatori.
Shin splint dei corridori fiche che possono essere la causa di dolore all’arto inferio-
re indotto dall’esercizio, per cui è necessario identificare
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT un’eziologia specifica non appena sia possibile.
Shin splint è un termine aspecifico utilizzato per descrivere
Anatomia
il dolore da sforzo nella gamba. Abbastanza comune nei
corridori, questa condizione viene però diagnosticata con Le ossa della gamba (tibia e perone) fungono da origine per
eccessiva frequenza. Si conoscono alcune condizioni speci- i muscoli estrinseci del piede e della caviglia. I muscoli del-
Compartimento anteriore Compartimento

(funzione: dorsiflessione, inversione posteriore profondo
ed eversione della caviglia, Tibia (funzione: flessione
estensione delle dita) plantare, inversione del
piede, supporto dell’arco
longitudinale)
Tibiale anteriore
Tibiale posteriore
Estensore lungo
delle dita Flessore lungo delle dita
Estensore lungo
dell’alluce Flessore lungo dell’alluce
Nervo peroneo
Nervo tibiale
Arteria e vena tibiali
posteriori
Compartimento anterolaterale
(funzione: pronazione del piede)
Compartimento
Nervo peroneo posteriore superficiale
superficiale (funzione: flessione
Peroneo breve plantare)
Soleo
Peroneo lungo
Plantare
Gastrocnemio
Perone
Nervo surale
Figura 7-51. Sezione trasversale della parte media della gamba. Si noti la fascia crurale e i 4 compartimenti fasciali. (Da
McKeag DB, Dolan C: Overuse sindromes of lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-123, 1989.)
la gamba sono divisi e circondati dalla fascia crurale. I com- Tabella 7 – 12

partimenti che ne risultano (anteriore, laterale, posteriore
superficiale e posteriore profondo) sono rigidi quanto a vo- Diagnosi differenziale del dolore alla cresta tibiale
lume, per cui si possono verificare aumenti di pressione Diagnosi differenziale Segni e sintomi significativi
(Fig. 7-51). Il compartimento anteriore contiene i muscoli
Shin splint anteriore Dolore alla gamba indotto
estensori, il tibiale anteriore, l’estensore lungo delle dita e dall’esercizio, dolorabilità del
l’estensore lungo dell’alluce. La parte posteromediale della compartimento anteriore; radiografia e
tibia serve da origine per il tibiale posteriore, il flessore lun- scintigrafia ossee normali
go delle dita, il soleo e la fascia crurale profonda. Sindrome da stress Dolore indotto dall’esercizio,
mediotibiale dolorabilità nel margine tibiale
posteromediale, radiografia normale,
Eziologia scintigrafia ossea con assorbimento
lineare
Lo shin splint anteriore è correlato a un malfunzionamen-
to del compartimento anteriore della gamba o delle strut- Frattura da stress della tibia Dolore alla tibia dopo sforzo;
dolorabilità puntuale sulla tibia; dolore
ture attigue. La sindrome da stress mediotibiale è l’entità dotto stress a tre punti; radiografia
clinica che più spesso provoca il dolore mediale sulla cre- anormale, scintigrafia ossea con
sta tibiale. Il dolore indotto dall’esercizio associato alla sin- assorbimento fusiforme, TC e RM
drome da stress mediotibiale tende a coinvolgere i due ter- anormali
zi distali della gamba. L’eziologia dello shin splint non è an- Frattura da stress del perone Dolore al perone dopo sforzo;
cora completamente compresa; di solito è implicato un so- allineamento in pronazione o in valgo;
dolorabilità puntuale sul perone;
vrautilizzo o una lesione cronica del compartimento mu-
radiografia, scintigrafia ossea, TC e RM
scolare anteriore, della fascia, dell’osso e delle inserzioni anormali
periostali. La causa più comune di sindrome da stress me- Sindrome compartimentale Dolore alla gamba secondario a un
diotibiale è una periostite da trazione dell’origine del soleo acuta trauma, dolorabilità compartimentale,
o del flessore lungo delle dita. Una pronazione eccessiva del dolore alla mobilizzazione passiva,
tallone è un fattore di rischio. riduzione della sensibilità, pressioni
compartimentali elevate, parestesie
Sindrome compartimentale Dolore da sforzo sopraggiunto senza
Diagnosi (Tabella 7-12) cronica trauma, compartimenti dolorabili, ernie
Una diagnosi di shin splint è suggerita da una storia di do- muscolari, sensazione ridotta dopo
sforzo, pressioni compartimentali
lore ai due terzi distali della gamba in rapporto all’esercizio. elevate dopo sforzo, parestesie
Il dolore è localizzato nel compartimento anteriore nel
Anomalia congenita Dolore alla gamba dopo sforzo, nessun
caso di shin splint anteriore e nel margine tibiale poste- trauma acuto, muscolatura anomala,
romediale nel caso di sindrome da stress mediotibiale come un soleo accessorio, sintomi simili
(Fig. 7-52). Il dolore è prodotto da attività quali una corsa a quelli della sindrome
o una camminata prolungata e migliora con la riduzione compartimentale, muscoli accessori
identificati alla RM
dell’attività. Il quadro non comprende mai reperti nervosi
Tumore Dolore notturno, radiografie,
o vascolari.
scintigrafia ossea, TC e RM anormali
Indagine radiografica
Le radiografie sono negative, ma bisogna ricordare che
nella prima settimana sono negative anche dopo una frat-
tura da stress. Pertanto, per distinguere una frattura da
stress da uno shin splint si ricorre a una scintigrafia ossea.
Un assorbimento longitudinale lungo il bordo posterome- Il dolore acuto viene trattato con riposo, ghiaccio,
diale della tibia suggerisce una sindrome da stress medioti- compressione ed elevazione finché il sintomo non dimi-
biale, in contrasto con un assorbimento focale o lineare nuisce. Un aumento del numero e della durata dei periodi
che è patognomonico di una frattura da stress (Fig. 7-53). di riposo è utile per entrambi i tipi di shin splint. La corsa è
Devono essere esclusi una sindrome compartimentale, una vietata fino alla scomparsa del dolore.
zoppia neurologica, una zoppia vascolare, anomalie musco- Lo shin splint anteriore viene trattato con un riscal-
lari, infezioni e tumori. damento aggressivo e stretching, con particolare attenzione
al complesso tricipite surale-tendine di Achille (Fig. 7-54).
I sintomi possono trarre beneficio anche da una riduzione
Trattamento del peso della scarpa e dalla corsa su superfici piane. La sin-
Forse il miglior trattamento per lo shin splint è la preven- drome da stress mediotibiale viene trattata in modo ana-
zione. Il condizionamento a basso impatto e il cross training logo. I sintomi possono anche rispondere a un bendaggio
sembrano essere in grado di ridurne l’incidenza. adesivo antipronazione e ortesi (Fig. 7-55 e 7-56) e alla
Perone
Tibia
Plantare
Tibia
Soleo
Tibiale
posteriore
Astragalo Calcagno
Plantare Perone
Cuboide
Metatarsi Tendine
di Achille
A
B
Figura 7-52. A, Il dolore è localizzato nel compartimento anteriore in caso di shin splint anteriore (sinistra), mentre è lo-
calizzato nei due terzi distali del bordo posteromediale della tibia nel caso di sindrome da stress mediotibiale (destra). B,
Viste posteriori delle origini e delle inserzioni del muscolo tibiale posteriore (sinistra) e del soleo (destra). (A, Tratta da
Fick DS, Murray BP: Relieving painful “shin splints”. Physician Sports Med 20[12]:105-111, 1992; B, Da McKeag DB,
Dolan C: Overuse syndromes of the lower extremity. Physician Sports Med 17[7]:108-112, 1989.)
corsa su superfici stabili e non inclinate. gono consigliate se il bendaggio adesivo riduce i sintomi.
La chirurgia non è mai indicata nei casi di shin Qualsiasi causa di peggioramento, meccanica, anatomica o
splint. Per la sindrome da stress mediotibiale resistente nutrizionale, deve essere trattata.
sono state suggerite la fasciotomia del compartimento po- Fondamentale nel protocollo riabilitativo è l’autodi-
steriore profondo e la disinserzione dell’origine del soleo sciplina del paziente, che deve evitare di correre finché il
dalla corteccia tibiale posteriore. dolore non sia completamente sparito. Le fasi della riabi-
L’aspetto più importante del trattamento è una dia- litazione sono di durata variabile, che dipende totalmente
gnosi appropriata. Le radiografie e la scintigrafia ossea de- dalla risoluzione del dolore al carico e, in ultima analisi,
vono essere eseguite in tutti i pazienti per escludere le frat- durante la corsa. Nel protocollo viene data speciale consi-
ture da stress. Una volta stabilita la diagnosi di shin splint, derazione all’estensibilità, con particolare attenzione al
si vieta la corsa finché non si sia risolto il dolore in rapporto complesso tricipite surale-tendine di Achille per lo shin
all’esercizio. Il programma riabilitativo sottolinea lo stret- splint anteriore e al soleo per la sindrome da stress medio-
ching e il condizionamento. Le ortesi antipronazione ven- tibiale.
A B C
Figura 7-53. A e B, Scintigrafie ossee di una frattura da stress della gamba destra nella porzione posteromediale.
C, Radiografia piana laterale della tibia che rivela una linea radiotrasparente focale trasversale (frattura da stress). (A e B,
Da Hutchinson MR, Cahoon S, Atkins T: Chronic leg pain. Physician Sports Med 26[7]:37-46, 1998; C, Da Coughlin MJ:
Surgery of the foot and ankle. St. Louis, Mosby, 1999.)
Shin splint
Casillas e Jacobs
Giorni 0-3: fase acuta • Si deve continuare con le tecniche per ridurre
Questa fase è definita dalla data in cui inizia il trattamento l’infiammazione.
fino alla risoluzione del dolore da carico. Per il dolore acuto • Insistere sull’estensibilità.
vengono utilizzati riposo (non corsa), massaggi con ghiaccio e • Gli esercizi isometrici devono progredire fino a esercizi
idromassaggio freddo. con il Theraband.
• Le mobilizzazioni con la salvietta devono progredire dalla
• Una terapia a ultrasuoni può essere utilizzata posizione seduta alla stazione eretta.
se la scintigrafia ossea non mostra alcun coinvolgimento • Le attività di equilibrio devono essere eseguite in
osseo. progressione di difficoltà, compreso il sistema di
• Le attività a basso impatto devono iniziare e continuare piattaforma biomeccanica per la caviglia (BAPS).
fino che il dolore lo consente • Il condizionamento aerobico è preservato con attività di
• Stretching di gastrocnemio e soleo. cross training come gli scivolamenti, la corsa in acqua e la
• Isometrici. bicicletta.
• Flessioni da posizione seduta con salvietta.
Settimana 7: ritorno alla fase sportiva
• Bicicletta.
• Attività in acqua profonda (CAP) con Aquajogger e • Si dà inizio alla corsa quando gli esercizi in rapporto
nuoto. all’attività sono svolti senza dolore.
• Viene data importanza al riscaldamento e allo stretching.
Giorno 4-settimana 6: fase subacuta • La corsa viene prolungata nei limiti di un programma che
Questa fase ha inizio quando il dolore da carico è risolto e non provochi dolore. Si veda il protocollo di James per un
termina quando è risolto il dolore correlato all’attività. graduale ritorno alla corsa.
Shin splint (continuazione)
Casillas e Jacobs
• All’inizio i pazienti devono evitare di correre su superfici • Le ortesi antipronazione devono essere indossate da
accidentate. pazienti con sindrome da stress mediotibiale o da chi
• Se il paziente si esercita su una pista ovale, deve utilizzare abbia tratto giovamento da una prova con un bendaggio
le due direzioni in ugual numero (ossia cambiare direzione). adesivo.
• L’attenzione deve essere concentrata sul recupero prima
delle distanze e poi delle velocità prelesione.
Figura 7-54. A, Stretching del gastrocnemio su pia-

no inclinato con il ginocchio esteso. B, Il soleo viene
allungato con maggiore efficacia se si flette il ginoc-
chio e si rilascia il gastrocnemio.
A B
A B C D
Figura 7-55. A-D, Bendaggio adesivo antipronazione.
Valutazione neurologica in caso di

concussione cerebrale
Anamnesi
• Meccanismo o descrizione dell’evento traumatico.
• Perdita di coscienza? Durata?
• Amnesia? Durata?
• Cefalea? Durata?
• Sintomi associati? Durata?
• Sensibilità intatta?
• Torpore?
• Movimenti delle estremità?
• Dolore al collo?
Esame obiettivo
• Aspetto (agitato, inebetito, incosciente).
• Stato mentale (persone, posto, tempo).
• Occhi (pupille, campo visivo, movimenti oculari uguali,
fondo oculare – se è disponibile un oftalmoscopio).
• Nervi cranici.
• Sensibilità (superficiale, profonda).
• Motilità (forza, movimento).
• Riflessi.
Figura 7-56. Ortesi per la correzione del piede piatto. Il piede piat- • Stato cognitivo (serie di 7, punteggio, scuola, presidente).
to ha una minore capacità di assorbimento del colpo nell’articola- • Estensione del braccio.
zione sottoastragalica durante le attività ad alto impatto, perché • Segni dell’alluce.
l’articolazione sottoastragalica è ancora pronata al momento del- • Funzioni cerebellari (dito al naso, Romberg).
l’appoggio del tallone: ciò preclude il normale assorbimento dello • Deambulazione
shock da parte dell’articolazione sottoastragalica. Le ortesi pongo-
no l’articolazione sottoastragalica in una posizione più neutra. Test funzionali prima del ritorno all’attività
■ • Corsa, salto.
• Abilità sport-specifiche.
Ritorno all’attività agonistica dopo

una concussione cerebrale
S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
Mark Bohling, MS, ATC
• I criteri per il ritorno al gioco dopo una concussione
cerebrale sono controversi. L’obiettivo è di evitare che
Premessa l’atleta sia esposto a un maggiore rischio di lesione.
La concussione cerebrale è una sindrome clinica caratte- • La prevenzione di una sindrome da secondo impatto
rizzata da una perdita immediata e transitoria delle funzio- è di vitale importanza.
ni neurologiche (alterazioni della coscienza, disturbi della • La sindrome da secondo impatto si ha quando l’atleta
vista, perdita di equilibrio) in seguito a lesione meccanica. subisce un secondo trauma alla testa (anche se mino-
re) prima che i sintomi del primo si siano completa-
• Meno del 10% delle concussioni cerebrali determina mente risolti. Questa sindrome è determinata da un
una perdita di coscienza (Cantu 1996). edema cerebrale, che segue a un ingorgo vascolare cau-
• I sintomi più comuni sono cefalea, confusione, visione sato dall’autoregolazione del flusso cerebrale (Fig. 7-
offuscata, tinnito e nausea. 57). Questo ingorgo circolatorio determina un drastico
• Per stabilire la situazione dell’atleta di cui si sospetta aumento della pressione endocranica. L’esito è spesso
una concussione cerebrale si eseguono semplici test la morte.
neurofisiologici. Per valutate l’orientamento, all’atleta • Benché possano essere necessari giorni, settimane o
vengono poste domande come mesi per raggiungere lo stato asintomatico, all’atleta
• Su quale campo stiamo giocando? non deve mai essere concesso di praticare sport mentre
• Quale squadra ha segnato per ultima? sono ancora presenti i segni di una sindrome postcon-
• In quale tempo di gioco siamo? cussione.
• La nostra squadra ha vinto la settimana scorsa? • A causa degli effetti di accumulo di ripetuti colpi al
• Con quale squadra abbiamo giocato la settimana capo, evidenti nella sindrome del “pugile suonato”, il
scorsa? numero di concussioni cerebrali che un atleta può su-
brale. I giocatori di rugby dei licei sono sottoposti a un

rischio del 20% per ogni stagione, i giocatori di hockey
a un rischio del 10%.
• Per differenziare le concussioni cerebrali in lievi, mo-
derate o gravi (Tabella 7-13), Cantu (1986) usa una
scala che prende in considerazione lo stato di inco-
scienza e la durata dell’amnesia post-traumatica; altre
scale frequentemente usate sono la Colorado Guideli-
nes for Management of Concussion in Sports (Tabella
7-14) e le linee guida dell’American Academy of Neu-
rology (AAN).
• Noi usiamo le Colorado Guidelines o quelle dell’AAN
perché “una perdita di coscienza superiore a 5 minuti”
nella classificazione di Cantu viene considerata una le-
sione di grado 2, mentre noi la consideriamo una le-
sione di grado 3.
Tentorio del Lobo
cervelletto Tronco temporale • La valutazione e il trattamento di una concussione
A encefalico cerebrale includono anche la sorveglianza dell’ABC
(Airway, Breathing, Circulation: vie aeree, respirazione,
circolazione). Se il paziente avverte dolore cervicale o
sintomi neurologici cervicali, il trasporto deve essere
effettuato con le precauzioni previste per il tratto cer-
vicale. Se il paziente non è cosciente, sospettare una
lesione cervicale e utilizzare comunque le precauzioni
previste per il tratto cervicale.
• Non rimuovere il casco se si sospetta una lesione cer-
vicale. Al contrario, tagliare (o staccare) le clip di
plastica di montaggio della maschera facciale.
• La protezione delle vie aeree deve avere la precedenza.
Cervelletto
• Quando si esamina un atleta con sospetta concussione
cerebrale, l’esaminatore deve considerare e documen-
Forame
magno
tare
• Tempo e luogo del trauma
• Meccanismo di lesione
Tronco • Presenza e durata della perdita di coscienza
encefalico
• Stato di salute post-trauma
B • Presenza di convulsioni dopo la lesione
• Storia medica precedente
Figura 7-57. Nella sindrome da secondo impatto, l’ingorgo va-
scolare aumenta la pressione endocranica, causando l’erniazione
• Uso di farmaci
del lobo temporale (frecce) sotto il tentorio (in questa sezione
frontale [A]) o erniando le tonsille cerebellari attraverso il forame
magno (in questa sezione media sagittale [B]). Tali cambiamenti Valutazione dopo concussione cerebrale
compromettono la funzionalità cerebrale e sopraggiungono rapi-
damente coma e crisi respiratoria. Le aree ombreggiate del tron- • ABC.
co rappresentano le aree di compromissione. (A e B, Da Cantu RC: • Valutare la perdita di coscienza.
Neurologic athlete injuries. Clin Sport Med 17[1]:37-45, 1998.) • Valutare la colonna cervicale.
• Valutare i nervi cranici, la coordinazione, le funzioni
motorie.
• Valutare le funzioni cognitive.
• Valutare la memoria a breve e a lungo termine (do-
mande dettagliate su eventi recenti, memoria di 3 pa-
role, serie di 7).
bire deve essere molto limitato. All’atleta deve essere • Frequenti controlli del giocatore per evidenziare un
immediatamente e rigorosamente impedito di parteci- peggioramento o un miglioramento dei sintomi.
pare ad altre competizioni negli sport ad alto rischio. • Se vi è perdita di coscienza, è obbligatorio il trasporto
• I giocatori di calcio, hockey e rugby e i lottatori di wre- in ospedale per ulteriori esami e approfondimenti (TC,
stling sono a elevatissimo rischio di concussione cere- consulenza neurologica).
Tabella 7 – 13
Sistema di classificazione delle concussioni cerebrali e raccomandazioni per il ritorno all’attività
Cantu
Prima Seconda Terza
Gravità concussione cerebrale concussione cerebrale concussione cerebrale
Grado 1 (lieve) Può tornare a giocare Può tornare a giocare dopo Sospendere l’attività per quella
Nessuna perdita di coscienza: se asintomatico 2 settimane se asintomatico stagione; può riprenderla l’anno
amnesia post-traumatica <30 min da 1 successivo se asintomatico
Grado 2 (moderato)
Perdita di coscienza <5 min Ritorno dopo essere stato Aspettare almeno 1 mese; Sospendere l’attività per quella
o amnesia post-traumatica asintomatico per 1 settimana può poi tornare se asintomatico stagione; può riprenderla l’anno
>30 min per 1 settimana; prendere in successivo se asintomatico
considerazione se terminare
la stagione
Grado 3 (grave)
Perdita di coscienza >5 min Aspettare almeno 1 mese, poi Sospendere l’attività per quella
o amnesia post-traumatica può riprendere se asintomatico stagione; può riprenderla l’anno
>24 ore da oltre 1 settimana successivo se asintomatico
Da Cantu RC: Guidelines for return to sports after cerebral concussion. Physician Sports Med 14[10]:75, 1986.(10):75, 1986.
Tabella 7 – 14
Linee guida Colorado per il ritorno agli sport di contatto dopo una concussione cerebrale (scelta dell’autore)
Prima Seconda Terza
Gravità concussione cerebrale concussione cerebrale concussione cerebrale
Grado 1 (lieve) Può tornare a giocare se Sospendere la gara o Sospendere l’attività per quella
Confusione senza amnesia, asintomatico per più di 20 min l’allenamento per quel giorno stagione; può riprendere se
nessuna perdita di coscienza asintomatico da 3 mesi
Grado 2 (moderato) Sospendere l’attività; può Considerare finita la stagione, Sospendere l’attività per quella
Confusione con amnesia, riprendere se asintomatico può tornare se asintomatico stagione; può riprendere
nessuna perdita di coscienza per almeno 1 settimana da 1 mese a giocare nella stagione
successiva se asintomatico
Grado 3 (grave) Può riprendere dopo 1 mese Sospendere l’attività per quella
Perdita di coscienza se asintomatico per 2 settimane; stagione; scoraggiare il ritorno
può ricominciare l’allenamento a sport di contatto
prima se asintomatico
da 2 settimane
Roos R: Guidelines for managing concussion in sports: a persistent headache 24[2]:67, 1996.
• Una perdita di coscienza prolungata comporta un im- • Gli atleti che hanno avuto una concussione cerebrale
mediato trasporto in ospedale, mettendo in atto le pre- devono essere rivalutati da un medico in un ospedale
cauzioni previste per il tratto cervicale. Eseguire una dopo alcuni giorni e un’altra volta prima di tornare al-
TC o una RM per escludere un’emorragia epidurale o l’attività sportiva.
subdurale. • Se un atleta con concussione cerebrale viene manda-
• Gli atleti sintomatici dopo una concussione cerebra- to a casa dopo l’infortunio, deve essere affidato a un
le non devono tornare a praticare sport di contatto se adulto al quale siano state date le informazioni del
non sono scomparsi tutti i sintomi da almeno 1 set- caso e un foglio di istruzioni per le lesioni alla testa
timana. (Fig. 7-58).
FOGLIO DI ISTRUZIONI PER UNA LESIONE AL CAPO

Data:
ha subito una lesione al capo. Sebbene l’atleta sia orientato, cosciente e non mostri segni o sintomi di seria lesione cere-
brale, potrebbe sopravvenire un risultato potenzialmente catastrofico, con lesioni neurologiche permanenti fino alla morte. Talvolta, an-
che dopo le più lievi lesioni, il sangue fuoriesce e si accumula lentamente, causando una compressione cerebrale ore o giorni dopo
l’infortunio. Pertanto, devono essere osservate le seguenti linee guida con il parere del medico o del preparatore atletico del soggetto.
1. L’atleta non deve essere mai lasciato solo nelle prime 24 ore dopo l’infortunio.
2. L’atleta deve essere svegliato ogni 2 ore per controllare la coscienza e lo stato di vigilanza.
3. I seguenti segni impongono che il paziente venga immediatamente portato in Pronto Soccorso:
• Fuoriuscita di sangue o fluidi da naso o orecchie

• Pupille non uguali o dilatate
• Ipostenia o movimenti grossolani delle braccia
• Eloquio confuso o difficoltoso
• Asimmetria del volto
• Aumento della tumefazione sullo scalpo
• Difficilmente svegliabile, irritabile o stuporoso (sensibilità ridotta)
4. I seguenti sintomi impongono che il paziente venga immediatamente portato in Pronto Soccorso:
• Cambiamenti nello stato mentale (incapacità di concentrarsi o comprendere gli ordini, alterazioni dello stato
di vigilanza e della coscienza)
• Visione doppia od offuscata
• Forte cefalea
• Incoordinazione o agitazione
• Vomito
• Perdita di memoria
• Difficoltà nell’eloquio
Si invita a considerare le precedenti come linee guida di ausilio. Se si sviluppa un sintomo o un segno nuovo non menzionato, si
raccomanda di essere molto prudenti e di far valutare subito l’atleta da un medico.
Figura 7-58. Scheda di istruzioni per le lesioni al capo. ■
Osteoporosi: valutazione, gestione Definizione di osteoporosi

ed esercizio • L’osteoporosi è una malattia caratterizzata da una scar-
S. Brent Brotzman, MD sa massa ossea, un deterioramento della microstruttu-
ra ossea che conduce a fragilità e conseguente incre-
mento del rischio di fratture ossee.
Premessa • L’osteoporosi riflette un inadeguato accumulo di tessu-
to osseo durante la crescita o l’invecchiamento e/o
• Negli USA, 20 milioni di persone, prevalentemente un’eccessiva perdita successiva.
donne in postmenopausa, soffrono di osteoporosi. • Le fratture più frequenti sono le fratture del polso, del-
• L’osteoporosi provoca oltre 1,5 milioni di fratture alla colonna vertebrale e dell’anca. Le fratture costali,
l’anno. dell’omero e del bacino sono meno frequenti.
• Una donna su due di età superiore a 50 anni avrà una • Esistono due categorie di osteoporosi: primaria e se-
frattura dovuta all’osteoporosi. condaria.
• Un uomo su tre di età superiore a 75 anni soffrirà di
osteoporosi. Osteoporosi primaria
• L’obiettivo attuale per le donne a rischio di osteopo- • È la forma più comune di osteoporosi.
rosi, o che ne soffrono, è la prevenzione delle frattu- • Include l’osteoporosi del periodo postmenopausale
re attraverso la prevenzione del riassorbimento osseo (tipo 1) e l’osteoporosi associata all’età (tipo 2), co-
e l’accrescimento della massa ossea. munemente detta osteoporosi senile.
Osteoporosi secondaria • L’osteomalacia, che può mascherare un’osteoporosi,

• La perdita ossea è causata da un agente identificabile o deve essere esclusa se esiste un fattore di rischio.
da una malattia come un’affezione infiammatoria, un di-
sturbo delle cellule del midollo e l’uso di corticosteroidi.
Misure preventive
• Adeguata attività fisica con carico per 3-4 ore alla settimana.
Possibili cause secondarie di osteoporosi • Evitare un eccessivo dimagrimento (<60 kg).
• Uso prolungato di corticosteroidi. • Evitare un’eccessiva assunzione di alcool.
• Farmaci antiepilettici (ad es., fenitoina). • Assunzione per tutta la vita di un appropriato quantitativo di
• Ormoni gonadotropici (per il trattamento dell’endometriosi). calcio e vitamine.
• Uso eccessivo di antiacidi contenenti alluminio. • Evitare medicine che danneggiano le ossa, se possibile.
• Eccessivo uso di ormoni tiroidei. • Accumulare la quantità massima di osso durante la crescita e
• Alcuni farmaci antitumorali. la maturazione e limitare la perdita ossea che affligge lo
• Malattie infiammatorie trattate con steroidi (artrite scheletro della persona anziana.
reumatoide, lupus, asma).
• Ipogonadismo (funzione inadeguata delle gonadi).
• Iperparatiroidismo.
• Sindrome di Cushing (ghiandole surrenali iperattive). Valutazione e trattamento dell’osteoporosi
• Sindrome di Turner o Kleinfelter.
• Bassi livelli di ormoni sessuali. • I pazienti a maggior rischio di frattura devono essere
• Nelle donne: risultato di un eccessivo esercizio (amenorrea), riconosciuti in base a fattori clinici (ad es., fratture
disturbi della condotta alimentare che diminuiscono la precedenti, fumo di sigaretta) e attraverso il test di
secrezione di estrogeni o menopausa prematura.
densitometria ossea (bone mineral density, BMD) (Ta-
• Negli uomini: risultato della diminuita produzione di
testosterone. bella 7-15).
• Malattie del sangue o del midollo osseo (mieloma). • La National Ostheoporosis Foundation ha identificato
• Trapianti d’organo (immunosoppressori come ciclosporine o i seguenti fattori di rischio per l’osteoporosi (con la
steroidi). raccomandazione che su questi pazienti si esegua la den-
• Malattie croniche di fegato, reni, polmoni o apparato
sitometria ossea).
gastrointestinale.
• Cancro al seno o alla prostata (se il trattamento riduce gli • Storia di fratture nell’età adulta.
estrogeni). • Storia di fratture tra i parenti di primo grado.
• Lesioni midollari con paraplegia. • Attuale abitudine al fumo di sigaretta.
• Sclerosi multipla (se vengono usati steroidi o se la • Basso peso corporeo o magrezza (<65 kg).
deambulazione è compromessa).
• La terapia farmacologica deve essere presa in conside-
razione se il punteggio T della densitometria ossea è in-
Fattori di rischio per lo sviluppo dell’osteoporosi feriore a –1,5 e se vi è un fattore di rischio concomi-
tante (ad es., l’abitudine al fumo).
• I pazienti con un T inferiore a –2 devono sottoporsi a
Linee guida mediche della National una terapia farmacologica.
Ostheoporosis Foundation per i fattori di • A causa della stretta correlazione tra la densitometria
rischio di frattura da osteoporosi
ossea e il rischio di fratture, le categorie diagnostiche
• Fumatore attuale di sigaretta. dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
• Basso peso corporeo (<65 kg).
sono basate proprio sul punteggio T.
• Alcolismo.
• Deficit di estrogeni
• Amenorrea prolungata (>1 anno).
• Menopausa precoce (<45 anni) o ovariectomia bilaterale. Parametri di densità minerale ossea per
• Introito di calcio insufficiente nell’arco della vita. l’osteoporosi
• Cadute ricorrenti.
• Scarsa salute/fragilità. Normale: densità ossea non inferiore a una deviazione
• Attività fisica inadeguata. standard al di sotto del valore medio per la donna adulta
• Vista compromessa. giovane (T sopra –1).
Bassa massa ossea (osteopenia): densità ossea tra 1 e 2,5
deviazioni standard al di sotto del valore medio della donna
Prevenzione dell’osteoporosi adulta giovane (T tra –1 e –2,5).
• La prevenzione dell’osteoporosi comincia fin dall’in- Osteoporosi: densità ossea 2,5 deviazioni standard al di sotto
fanzia con un’adeguata introduzione di calcio e vitami- del valore medio della donna adulta giovane (T pari a –2,5 o
inferiore); si sospetta che le donne di questo gruppo che hanno
na D e continua per tutta la vita (Fig. 7-59). già avuto una o più fratture abbiano una grave osteoporosi;
• La prevenzione è di grande importanza date le limita- come regola generale, per ogni deviazione standard al di sotto
te alternative terapeutiche in grado di invertire il pro- del normale il rischio di frattura è doppio.
cesso di distruzione ossea.
FOGLIO DI ISTRUZIONI PER IL PAZIENTE

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
LIVELLI ORMONALI
Una menopausa precoce, naturale o chirurgica (ad es., con la rimozione chirurgica delle ovaie), può aumentare le possibilità per una
donna di sviluppare osteoporosi. Se rientra in questa categoria, sono disponibili integratori ormonali. È importante discutere della sa-
lute delle ossa e della terapia ormonale con il medico.
DIETA
Un’assunzione inadeguata di calcio e vitamina D danneggia la salute delle ossa. Un eccessivo consumo di altre sostanze, come le
proteine e il sodio, può ridurre l’assorbimento di calcio.
ESERCIZIO
Mantenere per tutta la vita uno stile fisicamente attivo è importante. Individui inattivi, immobilizzati o allettati per un lungo periodo sono
a rischio di osteoporosi.
SCELTE DI STILE DI VITA

Il fumo e l’eccessivo consumo di alcool sono dannosi per lo scheletro. Le donne fumatrici hanno livelli di estrogeni più bassi delle non
fumatrici e raggiungono prima la menopausa. L’uso eccessivo di alcool aumenta il rischio di perdita ossea e di fratture dovute sia alla
scarsa alimentazione sia all’aumento del rischio di cadute.
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
SESSO
Le donne sono più portate a sviluppare osteoporosi degli uomini, perché hanno ossa più leggere e sottili e perdono massa ossea ra-
pidamente dopo la menopausa.
ETÀ
Più a lungo si vive, maggiori sono le probabilità di sviluppare osteoporosi. Anche se tutti gli individui con l’età perdono una certa quan-
tità di massa ossea, l’entità e il ritmo della perdita variano ampiamente da individuo a individuo.
EREDITARIETÀ
L’osteoporosi verosimilmente è dovuta in parte a fattori ereditari. Giovani donne con madri o padri che hanno avuto fratture tendono
ad avere una minore massa ossea.
CORPORATURA
Uomini e donne magri e con ossa piccole sono a maggior rischio delle persone più robuste, con ossa grandi, ma avere ossa più gran-
di non garantisce dallo sviluppo dell’osteoporosi.
ETNIA
Caucasici e Asiatici sono esposti a un rischio di sviluppare osteoporosi superiore a quello degli Afroamericani. Tuttavia, tutti possono
essere a rischio.
Figura 7-59. Istruzioni per il paziente con osteoporosi. (Da Brown ES, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: managing
ostheoporosis: part 3, AMA Continuing Medical Education Program, Chicago, AMA Press, 2000.)
Vitamine e farmaci per l’osteoporosi lo del fabbisogno giornaliero. La quantità di integra-

zione di calcio dipende dalla quantità di calcio che si
Calcio introduce con la dieta (Tabella 7-16).
Manuale di istruzioni del paziente sul calcio Molte marche di integratori di calcio si trovano su-
• Integratori a base di calcio. Benché siano preferibili le gli scaffali dei supermercati, nei negozi di alimenti e
fonti alimentari, talvolta è necessario implementare la nelle farmacie (Tabella 7-17). La marca più costosa
dieta con integratori di calcio per raggiungere il livel- non è necessariamente la migliore. I tipi di calcio più
Tabella 7 – 15 Tabella 7 – 16
Consigli per il test di densitometria ossea Linee guida per un adeguato apporto di calcio
Chi dovrebbe eseguire un test Fattori principali Assunzione
di densitometria ossea? di rischio quotidiana di
calcio considerata
Donne in postmenopausa di età Basso valore di densità Fase della vita adeguata (mg)
<65 anni, con uno o più fattori di rischio ossea (T inferiore a –1,5)
Tutte le donne in postmenopausa Storia di fratture – Lattanti (dalla nascita a 6 mesi) 210
di età >65 anni personali o fra i parenti (6-12 mesi) 270
di primo grado Bambino piccolo (1-3 anni) 500
Donne in postmenopausa Fumatore Bambino grande (4-8 anni) 800
che presentano fratture
Adolescente e giovane (9-18 anni) 1300
Donne che prendono Basso peso corporeo
Donne e uomini (19-50 anni) 1000
in considerazione una terapia (<58 kg)
per l’osteoporosi (≥51 anni) 1200
Raccomandazioni basate sulla National Osteoporosis Foundation – “Guide to Nota. Le necessità per le donne in gravidanza o in allattamento sono le stesse
prevention and treatment of ostheoporosis”. Le linee guida sono basate su dati delle donne non in gravidanza (cioè 1300 mg per adolescenti e giovani e 1000
per la donna caucasica in fase postmenopausale. mg per età ≥19 anni).
Adattata dallo Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine.
Washington, DC, National Academy Press, 1997).
comuni per integratori sono il carbonato di calcio e il

citrato di calcio (ne esistono anche altri). Il carbona- lità”: ciò significa che deve sciogliersi nello stoma-
to di calcio, il più popolare, ha la più alta percentuale co (indispensabile per l’assorbimento). Controllare
di calcio e il minor costo. Sia il carbonato sia il citra- che sull’etichetta sia indicata l’esecuzione del test di
to di calcio sono facilmente assorbiti e utilizzati dal- dissoluzione. Se non si è sicuri sull’integratore, lo si
l’organismo. Il carbonato di calcio deve essere assunto può testare mettendone una tavoletta in un bic-
con i pasti, mentre il citrato di calcio può essere as- chiere di aceto o acqua calda e mescolando di tan-
sunto da solo o con il pasto. to in tanto; dopo 30 minuti la tavoletta dovrebbe
• Precauzioni d’uso di un integratore di calcio dissolversi. In caso contrario, non si scioglierà nep-
• Controllare il livello di calcio “elementare” che l’in- pure nello stomaco e non verrà assorbita.
tegratore fornisce (è scritto sull’etichetta della con- • Evitare il calcio da conchiglie d’ostrica non raffi-
fezione). Elementare si riferisce alla quantità di nate, farina d’ossa o dolomite. Queste forme di cal-
calcio disponibile nel minerale. Calcolare la quan- cio possono contenere più elevate percentuali di
tità da assumere per raggiungere il fabbisogno gior- piombo e altri metalli tossici. Evitare anche l’uso di
naliero di calcio. antiacidi contenenti alluminio, che non contengo-
• L’integratore deve rispondere a requisiti di “solubi- no calcio.
Tabella 7 – 17
Alcuni integratori di calcio di uso comune
Tipo Peso di ogni tavoletta (mg) Calcio elementare (mg)*
Carbonato di calcio 850 340

1600 600
625 o 1250 250 o 500
550 220
420 168
1000 400
500 o 750 200 o 300
1000 o 1250 400 o 500
Citrato di calcio 2376 500
950 200
1500 315 + 200 UI di vitamina D
*Quantità di calcio assorbibile.

• Il calcio è assorbito meglio se se ne assume una dose • Gli esperti raccomandano un introito giornaliero di
≤500 mg in ogni somministrazione. 400-800 UI di vitamina D per avere ossa sane. Non as-
• Alcune preparazioni possono causare effetti collate- sumere più di 800 UI di vitamina D, a meno che non
rali, come stipsi, eruttazione o flatulenza. Può essere le prescriva il medico. Dosi massicce di vitamina D
utile bere molti fluidi e mangiare molte fibre. È pro- sono nocive.
babile che si debbano provare più integratori prima
di trovare quello giusto.
• Non assumere più di 2000 mg di calcio elementa-
re al giorno!
• I soggetti con storia familiare di calcoli renali devo-
Tabella 7 – 18
no parlare al medico prima di aumentare il dosaggio
del calcio. Il calcio causa solo raramente una calco- Opzioni di trattamento per l’osteoporosi
losi renale in soggetti non predisposti. Opzione Commenti
• Chiedere al medico o al farmacista delle possibili in-
Calcio Accresce la densità ossea (DO) della colonna
terazioni tra l’integratore e i farmaci che si assumo- vertebrale e riduce il rischio di fratture (vertebrali e
no. Ad esempio, se il calcio viene assunto con le tenon vertebrali). Apporto giornaliero raccomandato
tracicline (un antibiotico), l’assorbimento di queste per gli adulti: 1000-1500 mg/die.
ultime risulta ridotto. La fonte preferita è la dieta; gli integratori devono
• Poiché il calcio può interferire con l’assorbimento aver ricevuto l’autorizzazione della United States
Pharmacopea.
del ferro, gli integratori di ferro non devono essere
assunti insieme agli integratori a base di carbona- Vitamina D Essenziale per l’assorbimento del calcio.
to di calcio. Questo non accade se il ferro viene as- La massima dose efficace è di 400-1000 UI/die.
sunto insieme alla vitamina C o al calcio citrato. Esercizio Gli esercizi di resistenza e di condizionamento sono
i più utili per l’osso.
Vitamina D Può promuovere l’accumulo di tessuto osseo durante
l’infanzia e l’adolescenza.
• Apporto giornaliero raccomandato: 400-800 UI/die. Può rallentare il declino della DO se praticato da
• Evitare dosi maggiori per evitare il rischio di intossica- adulti e anziani, a condizione che l’apporto di calcio
zione da vitamina D. e vitamina D sia adeguato.
• Le persone anziane possono trarre beneficio da un mag- Bisfosfonati Aumentano la DO della colonna e dell’anca.
giore apporto di calcio (1200 mg) e di vitamina D (fino (etidronato, Riducono il rischio di frattura vertebrale del 30-50%.
a 800 UI/die). alendronato, Riducono il rischio di fratture osteoporotiche non
risedronato) vertebrali, incluse quelle conseguenti a un
Manuale di istruzione del paziente sulla vitamina D trattamento con steroidi (alendronato e risedronato).
• La vitamina D svolge un ruolo importante nell’assorbi- La sicurezza nei bambini e negli adolescenti non è
mento del calcio e nella salute delle ossa. La vitamina stata valutata.
D è stata definita la “chiave” che apre le “porte” del- Terapia Trattamento affermato per l’osteoporosi.
l’intestino, in modo che il calcio lasci l’intestino e ven- ormonale Riduce il rischio di frattura dell’anca.
sostitutiva Riduce il rischio di fratture vertebrali.
ga assorbito dal sangue. La vitamina D facilita anche
(inclusi i SERM) Approvato dalla FDA per il trattamento e la
l’assorbimento del calcio dai reni, che altrimenti an- prevenzione dell’osteoporosi; riduce il rischio di
drebbe perso con le urine. frattura vertebrale del 36% (raloxifene, un tipo di
• La vitamina D si forma naturalmente nell’organismo SERM).
dopo l’esposizione della cute alla luce del sole. Quin- Mantiene la massa ossea nella fase
postmenopausale; l’effetto sul rischio di frattura non
dici minuti di sole al giorno sono sufficienti per pro-
è chiaro (tamoxifene, un tipo di SERM).
durre e immagazzinare la vitamina D che serve. Va ri-
cordato che uno schermante solare impedisce l’assorbi- Calcitonina Ha effetti positivi sulla DO del tratto lombare.
I dati sui rischi di frattura non sono chiari.
mento dei raggi solari che permettono la produzione di
vitamina D. Fitoestrogeni Hanno effetti simili a quelli degli estrogeni.
• La capacità di produrre vitamina D diminuisce con Hanno effetti positivi sulla DO del tratto
lombare.
l’età, per cui una persona anziana può aver bisogno di
un’integrazione di vitamina D. Altri interventi La fisioterapia accresce la resistenza e migliora
• Alcuni studi hanno dimostrato che gli anziani traggo- l’equilibrio.
I protettori per l’anca possono assorbire l’impatto
no vantaggio da alti livelli di calcio (1200 mg/die) e vi- di una caduta.
tamina D (fino a 800 UI/die).
• Le fonti alimentari di vitamina D sono i latticini con FDA, U.S. Food and Drug Administration; SERM, modulatore dei recettori
selettivi per gli estrogeni.
aggiunta di vitamina D, i tuorli d’uovo, il pesce di mare
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing ostheoporosis;
e il fegato. Alcuni integratori di calcio e molti multi- Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press,
vitaminici contengono vitamina D. 2000.
ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA OSTEOPOROTICA
Fratture vertebrali note?

Sì No
Disposto a considerare il trattamento?

Rx:
HRT (terapia del Sì No
riposizionamento
ormonale)
Raloxifene
Alendronato Calcio
Risedronato Esercizio
Calcitonina Smettere
Età di fumare
Vitamina D
<65 >65
Fattori di rischio
No Sì
Calcio
Misurare l’anca
Esercizio
Preferibilmente BMD
Smettere
(Test di densità
di fumare
minerale dell’osso)
BMD opzionale
Trattamento con
l’agente
appropriato per
l’osteoporosi
Figura 7-60. Algoritmo per la valutazione del rischio di frattura osteo-

porotica. (Modificato dalla National Osteoporosis Foundation: Physician’s
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Copyright 1998 Na-
tional Osteoporosis Foundation, Washington DC. Per informazioni ri-
guardanti l’ordinazione di una o più copie delle linee guida NOF, contat-
tare la National Osteoporosis Foundation, Professional Education Order
Fulfilment, 1150 17th Street, NW, Suite 500, Washington, DC 20036.)
Considerazioni sul trattamento dell’osteoporosi BMD viene confrontata con un gruppo di controllo
(Fig. 7-60; Tabelle dalla 7-18 alla 7-21) selezionato in base all’età, non con uno di giovani
sani. Un punteggio z basso può riflettere una perdita
Nella Figura 7-60 è mostrato un algoritmo proposto per la va-
ossea non legata alla sola età e suggerire la possibilità
lutazione e la gestione del rischio di frattura osteoporotica.
di un’osteoporosi secondaria. Un punteggio z di –1,5
deve far sorgere il sospetto clinico di osteoporosi se-
Osteoporosi secondaria condaria.
• Nei pazienti in cui stata appena posta la diagnosi, oc- • Le linee guida della National Osteoporosis Foundation
corre prendere in considerazione possibili cause di suggeriscono che le donne in cui si sospetta un’osteo-
osteoporosi secondaria. porosi secondaria devono essere sottoposte a una va-
• Per determinare questo può essere utile un punteggio z. lutazione iniziale di laboratorio di CBC, profilo chimi-
Un punteggio z è concettualmente simile a quello co e dosaggio del calcio nelle urine. Dopo la valutazione
punteggio T, con la differenza che in un punteggio z la clinica possono essere richiesti test addizionali, tra cui:
• Tirotropina sierica. • Stuoie antiscivolo sotto i tappeti.

• Elettroforesi proteica. • Equipaggiare la vasca, la doccia e le aree dei servizi
• Ormone paratiroideo. igienici con corrimano.
• Cortisolo urinario. • Alzarsi con cautela dalla posizione supina.
• Metaboliti della vitamina D. • Assicurarsi che i corrimano delle scale siano robusti.
• Tenere una luce al lato del letto.
Misurazioni seriali della densitometria ossea
• Le misurazioni da zone scheletriche periferiche non Esercizi per i pazienti con osteoporosi
sono utili per le misurazioni seriali della BMD. Come l’esercizio rinforza l’osso
• Per ragioni tecniche, le misurazioni di BMD dovrebbe- Nonostante l’evidenza che l’esercizio prevenga e com-
ro essere, quando possibile, eseguite con la stessa appa- batta l’osteoporosi, come questo avvenga è lontano dall’es-
recchiatura. sere chiaro. Sembra siano coinvolti processi sia meccanici
• Gli intervalli abituali per le misurazioni di BMD sono sia ormonali. Una spiegazione del modo in cui l’osso ri-
ogni 1-2 anni. Tuttavia, alcune situazioni richiedono sponde all’esercizio potrebbe essere l’“ipotesi della distribu-
intervalli più brevi (ad es., una perdita significativa di zione errata della tensione”.
BMD dovuta a terapia con steroidi potrebbe essere in- In base a questa teoria, le cellule ossee percepiscono la
dividuata entro 6 mesi). tensione meccanica indotta dal carico o dagli esercizi di re-
sistenza. Le cellule quindi comunicano gli squilibri di cari-
Prevenzione delle cadute per i pazienti co una con l’altra a livello locale. In vitro, la tensione mec-
con osteoporosi canica provoca un influsso cellulare di ioni calcio, seguito
I rischi ambientali sono un fattore di rischio per i pa- da una produzione di prostaglandine e di ossido nitrico, da
zienti geriatrici facilmente eliminabile. L’American Colle- un aumento dell’attività enzimatica e dal rilascio dell’or-
ge of Rheumatology raccomanda: mone della crescita; questi cambiamenti potrebbero attiva-
• Luci notturne nei bagni e nei corridoi. re il rimodellamento osseo. La teoria suggerisce che questi
• Suole antiscivolo per le scarpe. cambiamenti avvengono anche in vivo.
Tabella 7 – 19
Opzioni farmacologiche per il trattamento dell’osteoporosi
Farmaco Indicazioni Dose giornaliera Commenti
Terapia ormonale Prevenzione Estrogeni equini coniugati, Terapia iniziale; utile per la cardioprotezione
sostitutiva e trattamento. 0,625 mg; estropipato, e la riduzione delle vampate di calore; deve essere
0,625 mg; estradiolo valutata contro il rischio di un modesto aumento delle
micronizzato, 0,5 mg; possibilità rischio di un cancro al seno e di trombosi
estradiolo transdermico, venosa profonda; combinando estrogeni con
0,05 mg. progesterone si riduce il problema delle mestruazioni.
Alendronato Prevenzione e 5 mg per la prevenzione; Bisfosfonato che inibisce specificamente
trattamento. 10 mg per il trattamento. il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti;
un’alternativa per le donne che non sono candidate per
la terapia ormonale sostitutiva o in quelle nelle quali è
inefficace; riduce l’incidenza di fratture spinali, dell’anca
e del polso del 50%; l’irritazione dell’esofago può essere
ridotta assumendo il farmaco con un bicchiere pieno di
acqua al mattino a digiuno ed evitando la posizione supina
e altri farmaci, cibo e bevande per la mezz’ora successiva.
Calcitonina Trattamento. 200 UI. Ormone polipeptidico che diminuisce l’attività
osteoclastica; un’alternativa per le donne in cui
il trattamento ormonale è sconsigliato o in cui questo
trattamento o l’alendronato è inefficace. Meno efficace
di questi altri agenti; somministrata sotto forma di spray
nasale (è disponibile una forma sottocutanea,
ma è utilizzata raramente).
Raloxifene Prevenzione. 60 mg. Modulatore selettivo dei recettori degli estrogeni; riduce
l’incidenza di fratture vertebrali del 40-50%; non può
essere usato per trattare i sintomi della menopausa;
incidenza di trombosi venosa profonda simile a quella
osservata con estrogeni; nessuno effetto estrogenico sull’utero.
Da Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program.
Tabella 7 – 20
Riassunto dei rischi e dei benefici della terapia dell’osteoporosi
Estrogeni Raloxifene Calcitonina intranasale Alendronato Risedronato
L’evidenza conferma Sì Sì Sì Sì Sì
la riduzione
di fratture spinali
L’evidenza conferma Sì No No Sì Sì
la riduzione di
fratture non spinali
Esperienza con uso Ampi studi Trial Trial Trial Trial
a lungo termine epidemiologici randomizzato randomizzato randomizzato randomizzato
nell’arco di decenni di 3 anni di 5 anni di 4 anni di 3 anni
Somministrazione Orale: una volta Orale: una volta Intranasale: una volta Una volta al giorno Una volta al giorno
al giorno tutti al giorno al giorno, di mattina, 30 minuti di mattina, 30-60
i giorni tutti i giorni in qualsiasi momento prima di mangiare minuti prima di
Transdermica: con acqua, mangiare,
applicazioni in posizione eretta con acqua,
settimanali in posizione eretta
Effetti avversi specifici Dolorabilità al seno, Aumento del rischio Irritazione nasale Dispepsia; esofagite: Dispepsia
emorragie vaginali, di trombosi venosa, evitare in pazienti
episodi vampate di calore, con affezioni
tromboembolici crampi alle gambe esofagee
Effetti sulla mortalità Possibile Nessun dato Nessuno Nessuno Nessuno
cardiovascolare diminuzione; di esito finale
non confermata
da trial randomizzati
Cancro al seno Aumentato, Possibile riduzione Nessuno Nessuno Nessuno
ma probabilmente del rischio di cancro
aumento molto del seno recettori-
ridotto nel rischio positivo agli
di cancro estrogeni – benigno
Cancro Aumento se Nessuno Nessuno Nessuno Nessuno
all’endometrio si usano estrogeni
senza antagonisti
Demenza; malattia Studi epidemiologici Probabile Nessuno Nessuno Nessuno
di Alzheimer suggeriscono
una riduzione
dell’incidenza
Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [ed]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
Prescrizione dell’esercizio (allenamento all’impatto) per la maggior parte dei pazienti, mentre gli esercizi ae-
• Per ragioni di salute generale, il cammino o gli esercizi robici ad alto impatto producono uno stress eccessivo
di carico dovrebbero aumentare la frequenza cardiaca su ossa già indebolite e devono essere evitati.
abbastanza da sollecitare il condizionamento aerobico. • Nei pazienti con osteoporosi evitare la corsa (5 volte
• I pazienti devono camminare (o compiere esercizi si- il peso del corpo a ogni appoggio di tallone).
mili) per 15-20 minuti 3-4 volte alla settimana. Nes- • Evitare i vogatori, che causano fratture vertebrali da
suno studio finora ha dimostrato che una durata o una compressione nei soggetti a rischio.
frequenza maggiore aumenti l’effetto sull’osteoporosi. • I soggetti non osteoporotici (o in assenza di altre con-
Con un sovrallenamento e intervalli di riposo insuffi- troindicazioni mediche) possono eseguire esercizi ad
cienti si possono verificare infortuni da sovraccarico alto impatto che aiutino a evitare l’osteoporosi.
(ad es., fratture da stress). • Avvertire le pazienti giovani di sesso femminile che un
• I pazienti devono intensificare gli esercizi gradualmen- esercizio eccessivo e un consumo di calorie inferiore a
te – 1 minuto ogni seduta – fino a che non raggiungo- quanto richiesto per un allenamento intenso causerà
no l’intensità di lavoro prefissata. un’importante perdita ossea (amenorrea atletica).
• Il cammino rapido è quasi sempre l’esercizio di carico • La “triade dell’atleta di sesso femminile” indica la
preferibile per l’osteoporosi, se non è controindicato (ad complessa, deleteria interrelazione tra irregolarità me-
es., arti inferiori artrosici, limitazioni cardiovascolari). struali (amenorrea), disturbi della condotta alimentare
• Non usare il tapis roulant inclinato. e osteoporosi prematura, che si evidenzia in alcune
• Esercizi aerobici a basso impatto possono essere adatti atlete di alto livello.
Tabella 7 – 21
Preparazioni di estrogeni e progestina per la terapia con estrogeni
Autorizzazione
Dose minima della FDA per
Nome per terapia Dose la prevenzione
generico preventiva (mg) massima (mg) dell’osteoporosi Commenti
Estrogeni equini 0,3 1,25 Prevenzione La dose usuale è di 0,625,

coniugati 0,625 0,625-0,9 ma a volte nelle giovani
donne, per controllare
le vampate di calore,
è necessaria una dose
di 2,5 mg
Estropipato 0,625 1,25 Prevenzione Nelle giovani donne per
controllare le vampate di
calore a volte sono
necessari 2,5 mg
Estrogeni esterificati 0,3 2,5 Prevenzione Derivato da un precursore
(estrose, aquilina) dello sterolo
Estrogeni esterificati 0,625-1,25 1,25-2,5 Nessuna indicazione Contiene androgeni
e metiltestosterone 1,25/2,5 per l’osteoporosi
Estradiolo 0,5 2,0 Prevenzione 0,5 mg sono efficaci per
micronizzato preservare la massa ossea
Estradiolo 0,05-0,1 Nessuna indicazione Applicazioni una volta o

0,025 Prevenzione due alla settimana,
Prevenzione a seconda del produttori
Prevenzione
Estradiolo 0,62 o 81 Nessuna indicazione Applicazioni 2 volte
e noretindrone e 2,7-4,8 per l’osteoporosi alla settimana
Estrogeni equini 0,625/2,5 o 5 Prevenzione Se vi è eccessivo
coniugati/MPA sanguinamento, si può
Estrogeni equini 0,625/5 Prevenzione prendere in considerazione
coniugati/MPA un aumento della dose
Estradiolo etinilico 0,005/1 Prevenzione di MPA a 5 mg
Noretindrone
Progesterone 100 (dose giornaliera) Nessuna indicazione Non attenua gli effetti
micronizzato 200 (dose ciclica) per l’osteoporosi lipidici degli estrogeni
MPA 5 o 10 (dose ciclica) Nessuna indicazione
2,5 (dose giornaliera) per l’osteoporosi
Noretindrone 2,5-10 Nessuna indicazione

per l’osteoporosi
FDA, U.S. Food and Drug Administration; MPA, medrossiprogesterone acetato.

Da Brown EF, Evans RM, Cole HM, Coble YE [eds]: Managing Osteoporosis; Part 3, AMA Continuing Medical Education Program. Chicago, AMA Press, 2000.
• La perdita di minerale osseo nelle giovani atlete con correre a un preparatore atletico o un allenatore). Comin-
amenorrea atletica di durata maggiore a 6 mesi assomi- ciare lentamente con un graduale incremento negli eserci-
glia a quella che si riscontra dopo la menopausa. zi. La seguente è una lista degli esercizi consigliati e dei
gruppi muscolari che coinvolgono.
Allenamento alla resistenza nei pazienti con osteoporosi
L’altra componente della prescrizione di un esercizio Esercizi per l’allenamento alla resistenza
per l’osteoporosi, l’allenamento alla resistenza, deve coin- • Estensioni dell’anca – glutei, ischiocrurali e zona lom-
volgere tutti i principali gruppi muscolari, sia per la parte bare.
superiore del corpo sia per gli arti inferiori. I movimenti • Estensioni lombari – zona lombare (evitare la flessio-
devono essere lenti e controllati, con resistenze scelte in ne lombare).
modo da indurre la fatica muscolare programmata dopo 10- • Leg press – glutei, quadricipiti e ischiocrurali.
15 ripetizioni. Una buona forma è critica (inizialmente ri- • Pullover – gran dorsale, spalle, trapezio e addominali.
• Torso-braccio o vogatore – gran dorsale, spalle e bici- Burkett LN: Causative factors in hamstring strains. Med
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ti e più dense. Proprio come i muscoli diventano flaccidi se cle injuries. Sports Med 15(2):78 – 89, 1993.
non vengono utilizzati, le ossa perdono densità se non sono Kujala UM, Orava S: Ischial apophysis injuries in athletes.
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Capitolo 8
Distrofia simpatica riflessa
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
Fisiopatologia
Epidemiologia
Sintomi e segni
Criteri diagnostici
Categorie speciali di pazienti
Diagnosi
Trattamento
La causalgia è conosciuta fin dai tempi della Guerra Civile
Prognosi Americana, quando fu descritta da Mitchel (1864). È stata
denominata anche “atrofia di Sudeck” e “sindrome spalla-
mano”. Il termine distrofia simpatica riflessa (DSR, detta
anche sindrome da distrofia simpatica riflessa [SDSR]) fu
introdotto da Evans nel 1946. Più di recente, è stata defi-
nita sindrome da dolore regionale complesso (SDRC), nel
tentativo di descriverla più accuratamente. La SDRC com-
prende due forme: il tipo I, che non è legato a un processo
specifico (DSR), e il tipo II, che è correlato a un danno
noto del nervo (causalgia). La DSR viene definita come
uno stato doloroso sostenuto dall’attivazione efferente
simpatica, dalle catecolamine in circolo o da un’azione
neurochimica.
SDRC di tipo I (DSR)

• La sindrome di tipo I si sviluppa dopo un evento noci-
vo iniziale.
• Compaiono dolore spontaneo o allodinia/iperalgesia,
non limitati ai territori di un singolo nervo periferico
e sproporzionati rispetto all’evento scatenante.
• Vi sono o vi sono state evidenza di edema, anomalie
del flusso ematico cutaneo o attività sudomotoria
anomala nella regione dolorosa fin dall’evento scate-
nante.
• La diagnosi è esclusa dalla presenza di condizioni che
motiverebbero altrimenti il livello di dolore e di di-
sfunzione.
543
SDRC di tipo II (causalgia) vo colpito e l’88% lesioni prossimali al gomito o al ginoc-

chio. Lesioni parziali del nervo tendono a produrre quadri
• La sindrome di tipo II si sviluppa in seguito a una le- atipici.
sione di un nervo. La neuropatia da compressione a qualsiasi livello può
• Insorgono dolore spontaneo o allodinia/iperalgesia: essere complicata da DSR (SDRC tipo II). Grundberg e
non necessariamente limitati al territorio del nervo le- Reagan (1991) hanno rilevato che su 22 pazienti con DSR
sionato. resistente 7 avevano una compressione nervosa ad altri li-
• Vi sono o vi sono state evidenza di edema, anomalie velli, 5 una sindrome del tunnel carpale, 1 una compres-
del flusso ematico cutaneo o attività sudomotoria ano- sione del nervo ulnare nel canale di Guyton e 1 un’ernia
mala nella regione del dolore a partire dall’evento sca- del disco cervicale. È stato anche riferito che la lesione del-
tenante. la branca infrarotulea del nervo safeno durante l’artrosco-
• La diagnosi è esclusa dall’esistenza di condizioni che pia conduce a una SDRC di tipo II.
motiverebbero in altro modo il livello di dolore e di di-
sfunzione.
Sintomi e segni
Fisiopatologia Indipendentemente dalla terminologia usata, DSR, SDSR
Normalmente, la stimolazione simpatica dopo una lesione o SDRC, il sintomo predominante è il dolore sproporzio-
determina una vasocostrizione, che riduce la perdita ema- nato rispetto al danno iniziale. È di solito un dolore co-
tica e l’edema. In seguito, dopo la lesione il tono simpati- stante, acuto o un bruciore persistente esacerbato da fatto-
co diminuisce, consentendo un incremento della circolari emozionali. Segni iniziali sono la tumefazione, la rigidità e la
zione ematica. In una situazione anormale (DSR), la persi- perdita di colore della cute. Segni secondari comprendono la de-
stenza inappropriata dell’attività simpatica si traduce in mineralizzazione ossea, alterazioni pseudomotorie, alterazioni
edema, con collasso dei capillari e ischemia, provocando trofiche, alterazioni della temperatura e fibrosi palmare.
dolore continuo (anello di feedback positivo).
Segni primari
• Iperalgesia grave: poco localizzata, progredisce verso
Epidemiologia una distribuzione diffusa che non combacia con la di-
stribuzione dei dermatomeri.
Le donne sono colpite da DSR tre volte più degli uomini. • Edema: si sviluppa prossimalmente, cambia con il tem-
Poiché sembra che vi sia un incremento del rischio di que- po da edema leggero a edema duro.
sta condizione nei familiari di pazienti affetti da DSR, è sta- • Rigidità: insorge rapidamente, in seguito alla tumefa-
ta suggerita una possibile predisposizione genetica, soprat- zione, se non viene trattata in tempo (è molto impor-
tutto nei pazienti che resistono alla terapia. tante iniziare la fisioterapia il più presto possibile);
La storia più frequentemente riferita dai pazienti af- con il tempo, anchilosi fibrosa dell’articolazione.
fetti da DSR è un trauma iniziale lieve o minore, accom-
pagnato da un dolore sproporzionato che persiste a lungo Segni secondari
dopo la guarigione della lesione. Un fattore comune pre- • Osteopenia.
disponente per il tipo I (DSR) comprende le fratture di • Alterazioni sudomotorie o vasomotorie (chiazze, sbian-
Colles: il 25% dei pazienti con fratture di Colles ha mo- camento).
strato segni di DSR (Atkins et al., 1989) e il 26% ha avu- • Alterazioni della temperatura (sensibilità al freddo).
to segni residui di DSR anche 10 anni dopo la frattura • Alterazioni trofiche.
(Field et al., 1992). Field e collaboratori riportano che una • Fibrosi palmare.
pressione elevata sotto gesso, indicativa di un gesso stretto • Iperidrosi (sudorazione).
e tumefazione, era correlata al 60% di probabilità di svi- • Alterazioni cutanee.
luppare sintomi di DSR. Bickerstaff e Kanis (1994) hanno • Perdita delle pieghe cutanee.
riscontrato che il 50% dei loro pazienti affetti da DSR con • Perdita di capelli.
sintomi residui a 1 anno dalla frattura di Colles presentava • Diminuzione dell’umidità (tardiva).
anche una delle seguenti condizioni: fratture gravi o frattu- • Postura distonica dell’arto colpito.
re che avevano richiesto manipolazioni, coinvolgimento
della stiloide ulnare o gesso primario.
Altri reperti associati
Nel tipo II di SDRC la causa è una lesione del ner-
vo (causalgia). Richards (1967) ha riportato che su 461 • Tremore.
pazienti affetti da causalgia, l’83% aveva lesioni che coin- • Ipostenia, deterioramento del muscolo (atrofia).
volgevano i nervi mediano o tibiale, il 53% più di un ner- • Distonia.
Capitolo 8: Distrofia simpatica riflessa 545
Criteri diagnostici quelli inferiori. La prognosi di recupero o miglioramento è

migliore nei bambini che negli adulti; tuttavia, i bambini
• Di solito segue un evento iniziale innocuo (ad es., di- possono sviluppare dismetrie nella lunghezza degli arti a
storsione di caviglia). causa delle alterazioni del flusso ematico e del trofismo.
• Dolore spontaneo, allodinia e/o iperestesia sono pre-
senti oltre il territorio di un singolo nervo periferico e
sono sproporzionati rispetto all’evento scatenante. Diagnosi
• Vi sono o vi sono state evidenza di edema, modifica-
La riduzione del dolore o la modificazione dei segni dopo un
zioni nel circolo ematico cutaneo o anomalie dell’atti-
blocco simpatico è virtualmente diagnostica di DSR. Il man-
vità pseudomotoria in quella regione a partire dall’e-
cato miglioramento dei sintomi dopo il blocco indica una
vento scatenante.
fonte di dolore che è indipendente dal sistema simpatico.
• È esclusa la presenza di qualsiasi condizione che po-
L’esame neuroradiologico più affidabile per la DSR è
trebbe in altro modo determinare la quantità di dolore
la scintigrafia ossea in tre fasi. La demineralizzazione pe-
e la disfunzione presenti.
riarticolare o a chiazze diffuse appare prima nella scintigra-
fia ossea in tre fasi che nelle radiografie convenzionali.
Categorie speciali di pazienti
Scintigrafia ossea in tre fasi a fini diagnostici
I pazienti con danno neurologico a causa di una lesione del
• Fase I: angiogramma.
midollo spinale sono a rischio di sviluppo di DSR. La pre-
• Fase II: “pool” ematico.
valenza di DSR nei pazienti paraplegici, tetraplegici ed
• Fase III: ritardata di 3-4 ore dopo l’iniezione.
emiplegici è del 10% circa. Braus e colleghi (1994) hanno
riscontrato sintomi di DSR nel 27% degli emiplegici con Perché una scintigrafia sia considerata indicativa
sintomi a carico della spalla e hanno identificato quali fat- della diagnosi di DSR, la fase ritardata deve mostrare un
tori di rischio la sublussazione della spalla, la marcata ipo- aumento di attività diffusa nelle articolazioni coinvolte,
stenia degli arti superiori e i difetti del campo visivo. Non con accentuazione periarticolare nella fase ritardata.
è stata rilevata alcuna correlazione tra lo sviluppo di DSR MacKinnon e Holder (1984) hanno rilevato che la fase ri-
e la completezza o meno della lesione, nonché il livello del- tardata di captazione da parte dell’osso della scintigrafia os-
la lesione. sea in tre fasi ha una sensibilità del 96% e una specificità
La DSR ha luogo nel 12% circa dei pazienti con dan- del 98% nello scoprire la DSR. Werner e collaboratori
no cerebrale traumatico e in questi casi potrebbe essere dif- (1989) hanno riscontrato una sensibilità del 50% e una
ficile da diagnosticare a causa dell’impossibilità del pazien- specificità del 92%: entrambe erano più elevate quando la
te di vocalizzare o di localizzare il dolore. L’unico segno po- scintigrafia veniva praticata nei primi 6 mesi o nel caso di
trebbe essere il tentativo di evitare il dolore. Le estremità pazienti anziani (oltre i 50 anni di età). Tuttavia, un risul-
coinvolte possono presentarsi più calde e più tumefatte del tato positivo alla scintigrafia da sola non è necessariamen-
normale e la cute potrebbe essere raggrinzita e lucida. La ri- te correlabile alle disfunzioni notate nella DSR. Pollock e
gidità articolare non è in questi pazienti altrettanto indica- colleghi (1993) hanno rilevato che gli schemi di risposta
tiva in quanto potrebbe essere presente indipendentemen- vasomotoria allo stimolo freddo sono gli stessi indipenden-
te dalla DSR. Gellman e collaboratori (1997) hanno ripor- temente dal fatto che il paziente abbia un risultato positi-
tato una maggior frequenza di lesioni degli arti superiori nei vo alla scintigrafia ossea o meno. O’Donoghue e colleghi
pazienti con DSR, soprattutto nei casi che presentano spa- (1993) hanno riscontrato che si può osservare una marca-
sticità o movimenti in schemi. ta asimmetria in tutte e tre le fasi della scintigrafia ossea sia
Nei pazienti con ictus è stata riscontrata un’insorgen- nelle persone asintomatiche sia in quelle con DSR, soprat-
za di DSR del 12-25%. La scintigrafia ossea può aiutare a tutto nelle due prime fasi.
identificare i pazienti a rischio di DSR. Weiss e collabo- L’esaminatore che vuole valutare la possibile presenza
ratori (1993) hanno studiato prospetticamente la validità di una DSR deve prescrivere una scintigrafia ossea in tre fasi
della scintigrafia ossea in tre fasi nel predire quali pazien- piuttosto che quella standard in due.
ti potrebbero contrarre DSR dopo l’ictus. Dei 22 pazienti Le radiografie spesso mostrano osteoporosi periarticola-
sottoposti a una scintigrafia in tre fasi dopo l’ictus, 16 sono ri o diffuse a chiazze, ma il contenuto di calcio deve essere
stati considerati compatibili con DSR; 5 estremità erano ridotto del 30-50% perché sia visibile su radiografie piane.
sintomatiche al momento della scintigrafia ossea. Degli 11 La demineralizzazione a chiazze non è specifica per le DSR;
pazienti asintomatici con scintigrafia positiva, 7 hanno suc- è stato documentato che è presente nel 30-80% dei pazien-
cessivamente sviluppato la DSR. Nessuno dei pazienti con ti. La sofferenza ossea da disuso potrebbe alterare il reperto
scintigrafia negativa ha sviluppato la DSR. radiografico in pazienti con paralisi muscolare, mentre la
Nei bambini, la DSR si presenta essenzialmente nello spasticità potrebbe limitare lo sviluppo dell’osteoporosi.
stesso modo che negli adulti. È più frequente nelle ragazze La termografia che confronta il circolo ematico a ripo-
che nei ragazzi e gli arti superiori sono colpiti più spesso di so e la temperatura dei muscoli nell’arto colpito con quelli
dell’arto sano potrebbe essere utile per confermare la dia- c. Articolazioni

gnosi di DSR in alcuni pazienti, ma non ha valore assoluto. i. ROM ridotto o assenza di movimento funzionale
Le misurazioni del flusso ematico e della temperatura ii. Rigidità (anchilosi fibrosa)
muscolare eseguite dopo il trattamento potrebbero essere iii. Retrazione dei tendini flessori
utili per valutare la risposta del paziente. A seconda di iv. Sublussazione delle articolazioni
quando il test viene somministrato, un incremento della v. Potenzialmente anchilosate
temperatura di 1°C o più nell’arto colpito viene considera- d. Cute
to un risultato anomalo. i. Mutamenti trofici evidenti dovuti a un ridotto
flusso ematico
Stadi della DSR ii. Fredda, pallida, secca, lucida
Questi stadi non si presentano necessariamente in maniera iii. Atrofia adiposa sottocutanea (le dita si restrin-
sequenziale. gono)
e. Atrofia muscolare
1. Stadio I (fase traumatica)
f. Radiografie
a. Esordio: al momento del trauma iniziale o entro
i. Diffuse
molte settimane
ii. Osteoporosi od osteopenia da disuso
b. Aumento dell’edema:
g. Durata: anni o permanente
i. Molle e localizzato
ii. Si estende ai tessuti periarticolari, risultando
sempre più duro
c. Iperidrosi
Trattamento
d. Si possono notare tremori leggeri (da 3 a 6 Hz) Il trattamento iniziale dovrebbe essere focalizzato, se possi-
e. Cute bile, sulla causa scatenante del dolore. Scopo del tratta-
i. Fredda, pallida, cianotica, a chiazze mento è l’interruzione del circolo vizioso. È essenziale un
ii. Potrebbe mostrare eritema e calore secondario a apporto multidisciplinare.
un incremento del flusso ematico superficiale
f. Aumento della crescita di unghie e capelli La diagnosi precoce è il miglior trattamento. In un’ana-
g. Dolore lisi su 126 pazienti, Poplawski e collaboratori (1983) hanno
i. Esacerbato dal movimento e dal carico rilevato che il fattore più importante per prevedere una ri-
ii. Disuso volontario per ridurre al minimo il fastidio sposta favorevole al trattamento era un intervallo <6 mesi
iii. Diventa più grave con il tempo tra l’esordio dei sintomi e l’inizio della terapia.
iv. Diffuso
h. Osteopenia ai raggi X entro 4-8 settimane dalla Una diagnosi tardiva potrebbe risultare in una riabili-
comparsa del dolore tazione prolungata e in alterazioni fisiche secondarie a una
i. Durata: 3-6 mesi DSR stabilizzata. Un effetto potrebbe essere quello di una
2. Stadio II (fase distrofica) DSR più refrattaria al trattamento.
a. Esordio: 3-6 mesi dopo la comparsa del dolore Durante il periodo postlesionale acuto, il trattamento
b. Il dolore diventa più diffuso, aumenta di intensità può includere antinfiammatori non steroidei (FANS),
c. L’edema cambia da molle a duro (le pieghe scom- analgesici, terapia corticosteroidea (a impulsi) e terapia fi-
paiono) sica od occupazionale.
d. Calore seguito da cianosi
e. Mutamenti trofici
i. Perdita di capelli Terapia fisica od occupazionale
ii. Unghie fragili, rotte, scavate Il ruolo primario della terapia fisica e occupazionale negli
iii. Pelle lucida stadi precoci della DSR è di facilitare la riduzione del do-
iv. Umidità ridotta lore e prevenire lo sviluppo di rigidità. Nei casi lievi, la sola
f. Riduzione del ROM, aumento della rigidità terapia può essere risolutiva. È importante utilizzare una
g. Ipostenia o atrofia muscolare terapia precoce e aggressiva, incoraggiando il movimento.
h. Osteopenia ai raggi X entro 4-8 settimane dall’ini- Omer e Thomas (1971) hanno riportato che il 20% dei pa-
zio dei dolori zienti con causalgia è stato trattato con successo con una
i. Durata: 3-6 mesi terapia che comprendeva elevazione, trazione, ortesizzazio-
3. Stadio III (fase atrofica) ne e condizionamento.
a. Esordio: 6-12 mesi dopo la comparsa del dolore
b. Dolore
i. Intrattabile, sebbene possa decrescere Principi di terapia fisica
ii. Diffusione prossimale • Ridurre al minimo i movimenti passivi dolorosi.
iii. Peggiora con il movimento • È importante il programma di esercizi a domicilio.
• Rieducazione motoria e rinforzo in base al movimento La clonidina stimola gli adrenorecettori alfa nel cer-
possibile. vello, diminuendo l’efferenza simpatica. Può essere sommi-
• Mobilizzare altre aree degli arti per prevenire l’instau- nistrata attraverso un impacco transcutaneo (massimo 0,1
rarsi di dolore e irrigidimento in altre articolazioni (ad mg per impacco) per ridurre l’iperestesia negli arti colpiti.
es., i pazienti con DSR alla mano dovrebbero stare at- L’impacco viene applicato in zone depilate e ogni applica-
tenti al gomito e alla spalla al fine di evitarne un irri- zione è valida per 7 giorni in ogni singola zona. La zona
gidimento). deve essere cambiata a ogni applicazione. Gli impacchi di
• Un uso inappropriato di terapia fisica od occupaziona- clonidina si sono dimostrati efficaci solo nei pazienti che
le può peggiorare i sintomi. traggono beneficio dal blocco simpatico. Gli effetti collate-
• Si possono utilizzare impacchi caldi o ghiaccio, evitan- rali sono secchezza delle fauci, sonnolenza, cefalea, cute
do però temperature estreme. sensibile o dermatite da contatto, ipertensione di ritorno.
La clonidina non deve essere usata nei pazienti in tratta-
È essenziale la mobilizzazione attiva e attiva assistita (e mento antipertensivo senza il consenso del medico curan-
non quella passiva). te. Inoltre, non deve essere usata nei soggetti che presen-
tano aritmie, insufficienza coronarica, cardiopatie o insuffi-
• Programma “stress-loading” di Watson e Carlson cienza renale.
(1987). Il farmaco beta-bloccante propranololo si è dimostra-
• Trazione più esercizi compressivi. to efficace per la riduzione del dolore, dell’iperalgesia, del-
• Punteggi del dolore migliorati. l’iperpatia e produce minor ipotensione ortostatica degli
• Nel 95% delle persone è migliorata la mobilità, alfa-bloccanti. Questo farmaco è controindicato nei pa-
l’84% è ritornato al lavoro e l’88% ha avuto una di- zienti con problemi cardiaci, asma o storia di broncospa-
minuzione del dolore. smo. La dose raccomandata è di 40 mg ogni 4 ore, fino a
• Misure antiedema. un massimo di 240 mg/die; una dose di 10 mg 3-4 volte al
• Elevazione dell’arto. giorno può essere utilizzata come trattamento comple-
• Sistemare la mano in una posizione funzionale. mentare.
• Un arto dipendente può avere un edema più grave. La guanetidina è un inibitore adrenergico postgan-
• Massaggio. gliare che blocca il rilascio di noradrenalina, modulando
• Abiti compressivi. così l’effetto del sistema nervoso simpatico sui suoi organi
• Tutori. bersaglio. Gli effetti collaterali consistono in depressione
• Utilizzati per prevenire le contratture. (perdita di appetito, sconforto), impotenza, ipotensione or-
• I tutori dinamici possono essere necessari negli sta- tostatica, diarrea, riduzione della gittata cardiaca e aumen-
di II/III della malattia per contrastare la rigidità. to della resistenza delle vie aeree. La dose raccomandata è
di 20-30 mg/die per 8 settimane. È controindicata nei pa-
Farmaci per via orale zienti con asma.
Sono molti i farmaci che si possono impiegare utilmente È stato riscontrato che i farmaci che modificano l’u-
nel trattamento della DSR. Nei pazienti con un dolore pri- more aiutano a ridurre il dolore e le lamentele nei pazien-
mario mediato dal simpatico, i più efficaci sembrano i bloc- ti con DSR quando sono usati come terapia complementa-
canti alfa-adrenergici. Il loro effetto più importante è la re. L’amitriptilina può essere usata a una dose iniziale di 25
vasocostrizione nei tessuti cutanei e sottocutanei. Il blocco mg al momento di coricarsi e aumentata di 25 mg a setti-
permette l’espansione dei vasi e l’incremento dell’escrezio- mana fino a 200 mg, secondo necessità. Questo trattamen-
ne di acqua e sodio. to diminuisce l’ansia (antidepressivo), aiuta a migliorare il
È stato riscontrato che la fenossibenzamina ha un ef- sonno e a trattare la depressione. Altri agenti che modifi-
fetto bloccante con pochi effetti collaterali. La dose iniziale cano l’umore, usati nel trattamento di pazienti con DSR,
di 10 mg/die viene prescritta per 2 giorni. Se il paziente la- sono la clorpromazina, la trifluoperazina, il clordiazepossi-
menta visione confusa, capogiri, allucinazioni o ipotensio- do e il diazepam.
ne posturale, il farmaco viene sospeso. L’ipotensione postu- I calcio antagonisti sono stati usati nel trattamento
rale è una controindicazione a un uso ulteriore del farma- della DSR per la loro capacità di invertire l’instabilità va-
co. Se non vi sono effetti collaterali evidenti, la dose deve somotoria. Questi farmaci inducono una vasodilatazione
essere mantenuta finché i sintomi regrediscono. Aumenti periferica senza colpire l’azione dei nervi simpatici periferi-
delle dosi possono essere fatti ogni 5 giorni monitorando la ci. Inibiscono anche il movimento degli ioni di calcio nel-
situazione. Un sollievo completo dal dolore potrebbe rile cellule, inibendo così la coppia eccitazione-contrazione
chiedere una dose di 80 mg/die in dosi refratte. Il tratta- e inducendo un rilasciamento dei muscoli lisci delle arterie
mento di solito dura 6 settimane. e quindi la vasodilatazione. Poiché non hanno effetto sul-
La fentolamina è un altro agente alfa-bloccante effica- la muscolatura liscia venosa, il rischio di ipotensione orto-
ce, ma è controindicato nei pazienti con problemi cardiaci statica è ridotto. Gli effetti antagonisti della noradrenalina
e asmatici. sulla muscolatura liscia interrompono il circolo doloroso. È
stato riscontrato che la nifedipina (10 mg tre volte al gior- schemi di dolore fissi. Tuttavia, la simpatectomia chirurgi-
no) ha un moderato successo nel trattamento del fenome- ca non è indicata se i blocchi sono inefficaci.
no di Raynaud. La dose viene aumentata settimanalmente,
fino a un massimo di 30 mg tre volte al giorno, ed è man-
tenuta per 3 settimane. Quando la riduzione del dolore si Blocco dei gangli stellati
stabilizza, anche la dose viene ridotta. Alcuni pazienti pos- • Tra i livelli di C7 e T1.
sono essere svezzati con successo senza recidiva. Prough e • Lidocaina all’1% o bupivacaina allo 0,25%.
colleghi (1985) hanno riferito che su 13 pazienti con DSR, • Approccio anteriore diretto.
7 hanno ottenuto un sollievo completo, 2 un sollievo par- • Facilmente realizzabile.
ziale e 3 hanno interrotto il trattamento a causa di effetti • Basso tasso di complicanze.
collaterali. • Può essere utilizzato in maniera continuata.
I FANS sono usati frequentemente nel trattamento di • Può essere praticato prima del trattamento chirurgico
pazienti con DSR in quanto si ritiene che riducano il do- sugli arti coinvolti (continuando nel periodo postope-
lore e diminuiscano la tumefazione e l’edema. Tuttavia, ratorio).
Wilder e colleghi (1992) hanno riportato che il 60% dei • Indicazioni per un blocco appropriato.
loro 70 pazienti in trattamento non ha tratto alcun van- • Sindrome di Horner profonda.
taggio dal trattamento con FANS. • Calore e secchezza della mano.
L’uso dei corticosteroidi nel trattamento della DSR è • Sollievo dal dolore.
controverso. In generale, sono più efficaci nella fase preco- • Aumento del flusso ematico.
ce della malattia, dove riescono a ridurre edema e dolore. • Complicanze
Sono meno efficaci nella DSR strutturata. Christensen e • Secondarie
collaboratori (1982) hanno riferito che il 63% dei pazienti Vertigini.
ha avuto una buona risposta, ma questo risultato ha richie- Tintinnio alle orecchie.
sto una dose fino a 100 mg/die. Si sono riscontrati buoni ri- Annebbiamento.
sultati anche con 60-80 mg di prednisone per 2-4 giorni, Dolore nella zona dell’iniezione.
ridotti di 10-20 mg ogni 2-4 giorni, fino a raggiungere un Blocchi dei nervi laringeo, vago e frenico.
livello di 40 mg, seguiti da una rapida ulteriore riduzione a • Principali
5 mg, mantenuti poi per molte settimane. Il meccanismo di Reazione tossica che sfocia in un collasso respira-
azione dei corticosteroidi non è chiaro, sebbene l’effetto torio e cardiovascolare.
stabilizzante sulle membrane basali possa ridurre la per- Anestesia spinale totale.
meabilità dei capillari e la fuoriuscita del plasma dai vasi, Pneumotorace.
tipica della DSR precoce. Le complicanze dei farmaci ste- Embolia gassosa cerebrale.
roidei comprendono l’aumento ponderale, la “facies di • Risultati
luna” e la dispepsia. • Riduzione del dolore dell’80% dopo uno o più bloc-
È stato riportato che la calcitonina, che modula l’atti- chi (Kleinert et al., 1973).
vità osteoclastica, migliora la mobilità e riduce il dolore • Sollievo dal dolore e mobilità migliorata in quasi
quando viene somministrata in dosi di 100 unità di spray tutti i 29 pazienti trattati con blocchi continui e te-
nasale al giorno; tuttavia, gli effetti potrebbero essere tem- rapia fisica (Linson et al., 1983).
poranei.
Blocco lombare
Blocchi simpatici • Più difficile.
I blocchi simpatici possono essere utilizzati sia per la dia- • Richiede la sistemazione di tre aghi a circa 5 cm dal-
gnosi sia per la terapia. La riduzione del dolore può per- la linea mediana, contro i processi trasversi di L1, L2,
durare oltre la durata del blocco ed essere persino curativa. L3 e L4, diretti in profondità per depositare l’ane-
Dovrebbero essere usati precocemente quando altre moda- stetico lungo il bordo anterolaterale della vertebra
lità di intervento sono inefficaci. I blocchi possono essere lombare.
ripetuti fino a che il dolore non è controllato, fino a un • Trattamento: 10 ml di lidocaina all’1% per ogni ago.
massimo di 8-12 (2-3 blocchi alla settimana); potrebbe es- • Segni di successo del blocco: estremità calde e asciut-
sere necessaria una seconda serie. Se i risultati dei blocchi te, riduzione del dolore.
sono dubbi, può esser eseguito un blocco di controllo con • Complicanze
soluzione salina per definire il grado di contributo del far- • Secondarie
maco oltre questo livello. Se dopo ripetuti blocchi il mi- Paralisi dei nervi lombari.
glioramento si riduce, si può prendere in considerazione il Blocco epidurale.
trattamento chirurgico: una simpatectomia potrebbe pre- • Principali
venire l’insorgenza di alterazioni trofiche irreversibili e di Reazione tossica sistemica grave.
Collasso respiratorio e cardiovascolare. prendono un aumento della morbilità dovuta alla toracoto-
Crisi comiziali. mia (potrebbe essere minore con l’approccio endoscopico),
Anestesia spinale totale. il rischio di danno ai nervi periferici e lo pneumotorace.
Il confronto dell’efficacia dei trattamenti in funzione

Biofeedback
del loro inizio ha mostrato un miglioramento nel 70% dei
pazienti se il trattamento è avvenuto entro 6 mesi rispetto Il biofeedback potrebbe aver effetto sulla riduzione del
al 50% dei pazienti i cui sintomi duravano 6-12 mesi. È fon- dolore e la psicoterapia potrebbe servire in quanto i pa-
damentale individuare e iniziare il trattamento. zienti con DSR cronica soffrono di disturbi emozionali e
psicologici dovuti alla durata del dolore e della disabilità.
Sono necessari un intenso sostegno psicologico e incorag-
Blocco di Bier giamento, così come occorre trattare le eventuali depres-
• Si hanno miglioramento dell’arco di movimento (ROM) sioni. Nel caso di patologia grave, occorre attivare un’atti-
e riduzione del dolore quando è combinato con reser- vità di counseling e una terapia medica adeguate.
pina, guanetidina o bretilio e prednisolone (corticoste-
roidi), seguito da manipolazione dell’articolazione.
Modalità di trattamento alternative
• Farmaci complementari potrebbero prolungare la dura-
ta del sollievo dal dolore. Stilz e collaboratori (1997) hanno dimostrato che la
• I blocchi possono essere ripetuti ogni 48-72 ore. stimolazione transcutanea del nervo ha successo nei bam-
• I blocchi vengono interrotti se la risposta del paziente bini, nei quali può costituire una terapia complementare.
si stabilizza. Kesler e colleghi (1998) hanno riscontrato che il 90% dei
• La mobilità dopo i blocchi è migliorata nel 46-81% dei loro pazienti è migliorato grazie alla stimolazione transcu-
casi e i pazienti hanno riportato una riduzione del do- tanea del nervo e che il 70% ha avuto una rimozione tota-
lore dell’80%. le del dolore dopo 2 mesi di trattamento.
• Complicanze Un’altra possibile terapia complementare è la stimola-
• Ipertensione ortostatica. zione elettrica. Shealy e Maurer (1974) hanno riferito una
• Vertigini. remissione completa del dolore cronico nel 25% dei pa-
• Sonnolenza. zienti e una remissione parziale nel 60%. Tuttavia, nel
• Nausea. caso dei bambini, i trattamenti principali sono i farmaci
• Vomito. per via orale e la fisioterapia.
Chan e Chow (1981) hanno rilevato che l’elettroago-
L’uso dei blocchi simpatici in combinazione con la fisio- puntura, che fa uso di una stimolazione a bassa frequenza
terapia determina un miglioramento nell’80% dei pazienti. (<10 Hz) per 20 minuti, provoca una riduzione del dolore
nel 90% dei pazienti. Hill e colleghi (1991) hanno riferito
un miglioramento nella vasodilatazione, nell’aumento del-
Simpatectomia chimica la temperatura e nell’eritema. È stato teorizzato che l’azio-
• Utile se i blocchi hanno prodotto un sollievo tempo- ne dell’elettroagopuntura sia dovuta, almeno in parte, alla
raneo o transitorio. liberazione di endorfine nel sistema nervoso centrale. Una
• Eseguita con fenolo in acqua al 6% e alcool al 50%. spiegazione alternativa potrebbe avere a che fare con la tra-
• Potrebbe determinare un’interruzione simpatica per smissione delle fibre grandi durante l’agopuntura che “chiu-
settimane o mesi. derebbe il cancello”, riducendo pertanto il dolore. Even-
• Utilizzata nei pazienti anziani o a basso rischio. tuali modificazioni della risposta neurovascolare secondarie
a modificazioni neurochimiche centrali possono produrre
mutamenti duraturi.
Simpatectomia chirurgica
La simpatectomia chirurgica è utile nei pazienti che ri-
portano solo un vantaggio transitorio dai blocchi simpatici Amputazione
e nei soggetti giovani o in buone condizioni fisiche. Tradi- L’amputazione può essere presa in considerazione nel
zionalmente, viene eseguita tramite l’approccio posteriore caso di dolore persistente o nel caso in cui le recidive del
di Smithwick (1940). Usando un approccio aperto, Olcott dolore siano frequenti. Molti pazienti sono soddisfatti dei
e colleghi (1991) hanno riportato, in sede di follow-up a 14 risultati dell’amputazione anche se il dolore persiste. Die-
mesi, risultati eccellenti per il 74%, buoni per il 17% e me- lissen e collaboratori (1995) hanno riscontrato che 26 pa-
diocri per il 9%. Atkins (1954) ha raccomandato un ap- zienti su 28 (93%) avevano ancora dolore all’arto dopo
proccio transascellare, che ha il vantaggio di offrire un’e- l’amputazione. La maggior parte dei pazienti non riesce a
sposizione eccellente e un accesso diretto alla catena tora- indossare una protesi dopo l’amputazione a causa del dolo-
cica prossimale da T1 a T4. È stata anche descritta la sim- re: l’amputazione pertanto non è normalmente racco-
patectomia chirurgica endoscopica. Le complicanze com- mandata.
Trattamento raccomandato nella DSR acuta (Fig. 8-1)

Diagnosi precoce Monitoraggio attento.
Mobilizzare il più possibile le articolazioni. Considerare modalità alternative (ad es., l’agopuntura).
FANS in assenza di controindicazioni.
Analgesici secondo necessità. Follow-up precoce
Metilprednisolone. Nel caso di miglioramento, continuare con l’intervento.
Amitriptilina (25 mg iniziali al momento di coricarsi). Se non vi sono miglioramenti, tentare il blocco dei due gangli
Elevazione dell’arto e ghiaccio. stellati e continuare con il metilprednisolone.
Terapia fisica e occupazionale. Ripetere i blocchi secondo necessità (se il paziente risponde).
Algoritmo I. DSR a esordio acuto
Punti di interesse della DSR: dolore, gonfiore,

cambiamenti di colore
No
Nuovo esordio Passare all’algoritmo II
Sì
Determinare l’eziologia del dolore

(ad es., trauma, intervento chirurgico)
Valutare eventuali fattori aggravanti
• Dipendenza
• Tumefazione eccessiva
• Posizioni estreme di immobilizzazione
• FANS
Eliminare i fattori Sì No
Presenti? • Analgesici
aggravanti
• Metilprednisolone per 1 settimana
• Amitriptilina
(al momento di coricarsi)
No • Fisioterapia e terapia
Miglioramento?
occupazionale intense
Sì • Ottimizzare la mobilità
• Elevare l’arto
• Impacchi di ghiaccio
• Ottimizzare
la mobilità • Blocchi simpatici
• Considerare (2 blocchi a distanza
la terapia di 2 giorni) No Miglioramento
occupazionale • Ripetere il bolo di
• Elevare l’arto a 1 settimana
metilprednisolone
• Impacchi
di ghiaccio Sì
• Controlli ravvicinati
• Completare il corso Sì
Miglioramento?
delle cure
No • Continuare con la terapia
occupazionale fino a quando
• Sospettare una diagnosi i sintomi non si risolvono
alternativa (ad es., danno e i risultati si ottimizzano.
potenziale del nervo) • Terapia con FANS.
Figura 8-1. Algoritmo che mostra il nostro sistema di gestione dei

pazienti con quadro acuto di distrofia simpatica riflessa (DSR) da
trauma o da intervento chirurgico. FANS, farmaci antinfiammatori
non steroidei.
Trattamento raccomandato nella DSR cronica (Fig. 8-2)

Prendere in considerazione la diagnosi. Tentativo precoce di blocchi simpatici
Determinare l’eziologia del dolore. Se è presente rigidità, potrebbe essere necessaria una
FANS, amitriptilina e terapia. manipolazione cauta (sotto anestesia dei blocchi di Bier).
Metilprednisolone. Pazienti senza alcuna risposta ai blocchi possono presentare
un’altra eziologia.
Algoritmo II. DSR a esordio tardivo
Punti di interesse della DSR:

dolore, tumefazione, cambiamenti di colore
Sì No
Passare all’algoritmo I Nuovo esordio Quadro doloroso stabilito
Con cambiamenti della cute,
Sì rigidità polso-dita
• Terapia
occupazionale o
fisioterapia intensiva No
• FANS – analgesici
• Amitriptilina
• Metilprednisolone x 2
No Tentativo con
Miglioramento
blocchi simpatici
Sì
• Serie complete di 12
• Continuare con le cure blocchi dello stellato Sì Risponde
attuali (3 volte/sett per 4 ai blocchi
• Terapia occupazionale 3 settimane)
volte/sett fino a risoluzione • Amitriptilina – per
No
irregolarità del sonno
• FANS
• Terapia occupazionale
intensiva
• TENS • Ricercare un’eziologia
• Bagni di contrasto alternativa
• Analgesici • Potrebbe trattarsi di
dolore non mediato
attraverso il sistema
• Continuare simpatico
con la terapia Sì No • Inviare a un centro del
occupazionale Miglioramento
dolore per terapia cronica
• Terapia con
FANS Limitato dalla rigidità
• Manipolazione sotto blocchi di Bier

• Alternare i blocchi di Bier con i blocchi dello stellato
• Prendere in considerazione un secondo gruppo di blocchi
Figura 8-2. Algoritmo che illustra il nostro sistema di gestione dei

pazienti con un quadro stabilizzato o cronico riconducibile a DSR.
TENS, stimolazione nervosa elettrica transcutanea.
Prognosi mento avvengono entro i primi 6 mesi. La prognosi è ge-

neralmente migliore nei bambini che negli adulti.
Per i pazienti con DSR, la prognosi risulta più favorevo- Il principio terapeutico più importante è curare la di-
le con una diagnosi e un trattamento precoci e la prognosi strofia simpatica riflessa in modo aggressivo il più presto
migliore si ha quando la diagnosi e l’inizio del tratta- possibile.
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Capitolo 9
Dolore lombare
Definizioni e termini comuni

Incidenza del dolore lombare
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione
del dolore lombare
Fattori di rischio associati alla comparsa
di dolore lombare
Valutazione dei pazienti con dolore lombare Uno studio accurato, oggettivo del dolore lombare (DL),
Cause del dolore lombare della sua storia naturale e di un suo trattamento efficace è
Approcci fisioterapici al dolore lombare difficile per la molteplicità dei fattori coinvolti, che inclu-
dono la storia naturale favorevole e la spontanea risolu-
zione della maggior parte dei dolori lombari indipendente-
mente dal trattamento, la presenza di un beneficio secon-
dario ed economico per il DL nelle società occidentali e i
problemi metodologici nell’impostazione degli studi.
Dal 1970 circa, nelle società occidentali l’incidenza del
dolore lombare sembra essere drammaticamente aumen-
tata. Waddell (1998) ha concluso, tuttavia, che questo non
è indicativo di un aumento della prevalenza del dolore
lombare, ma piuttosto di un aumento dell’assenza dal la-
voro, dei certificati di malattia, dei risarcimenti e dei rico-
noscimenti di disabilità a lungo termine.
Tra i Paesi industrializzati, gli Stati Uniti hanno il più
alto tasso di chirurgia vertebrale – pari a cinque volte
quello della Gran Bretagna, ad esempio (Taylor 1994). Gli
studi che esaminano i risultati dei trattamenti chirurgici e
non chirurgici del dolore lombare non hanno mostrato un
netto vantaggio in favore della chirurgia. Nello studio pro-
spettico di Weber (1983) su 280 pazienti con ernia del nu-
cleo polposo diagnosticata con mielografia, il gruppo chi-
rurgico ha mostrato un recupero più rapido del gruppo non
operato: dopo 4 anni, tuttavia, gli esiti erano approssimati-
vamente equivalenti e a 10 anni non vi erano differenze di
esito apprezzabili.
Definizioni e termini comuni

Dolore lombare meccanico acuto
Il dolore è “meccanico” – cioè varia con l’attività fisica (ad
es., stare seduti a lungo, piegarsi in avanti) e con il tempo.
555
Il dolore è localizzato nella regione lombosacrale, nei glutei Il dolore all’arto inferiore (unilaterale) viene de-
e nelle cosce, senza irradiazione ai piedi o alle dita dei piedi. scritto dal paziente come più forte del dolore alla schiena.
Insensibilità e parestesie (se presenti) si trovano nello
stesso territorio di distribuzione della radice nervosa. Il test
Sciatica (dolore radicolare) di elevazione della gamba tesa (SLR) riproduce il dolore al-
Il termine dolore radicolare è preferibile a quello di “scia- l’arto. Le alterazioni motorie, sensitive o dei riflessi sono ti-
tica” poiché descrive in modo più accurato la patogenesi. picamente limitate alla singola radice nervosa.
Un dolore radicolare può nascere da un’ernia del disco, una Pertanto, il termine “sciatica”, o dolore radicolare,
stenosi spinale o una cicatrice postoperatoria. Il dolore ra- viene usato per descrivere il dolore all’arto che prevale nel
dicolare si irradia in basso lungo una gamba seguendo i der- territorio di distribuzione di una radice nervosa lombosa-
matomeri. crale, con o senza deficit neurologico.
CP
AF NP
Vertebra lombare normale
Disco
intervertebrale Legamento
longitudinale
posteriore
Faccetta
articolare
Peduncolo superiore
ApoÞsi Legamento giallo

trasversa
ApoÞsi spinosa
B
Figura 9-1. A, Rappresentazione schematica dell’orientamento delle fibre nel
disco e nel piatto cartilagineo. AF, annulus fibroso; NP, nucleo polposo; PC,
piatto cartilagineo. B, Colonna lombare normale. (A, Da Canale TE: Campbell’s
Operative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998, p. 3018; B, Da Garfin
SR: Acquired spinal stenosis: making the diagnosis in the elderly. J Musculoskel
Med 1[1]:63, 1987. Artista: C. Boyter.)
Capitolo 9: Dolore lombare 557
Ernia del disco Molti studi hanno dimostrato con RM seriali un gra-
duale riassorbimento e la scomparsa del disco erniato
L’ernia del disco consiste nella protrusione del materiale senza intervento chirurgico. Si è visto che le ernie discali
gelatinoso del disco (nucleo polposo) attraverso l’annulus più grosse si riassorbono più facilmente. Questa storia na-
fibroso (Fig. 9-1 e 9-2). turale favorevole mostra che il 50% dei pazienti con ernia
Figura 9-2. A-E, A, Normale. B, La distensione iniziale dell’annulus avviene con il dislocamento poste-
riore del nucleo, che causa una protrusione del disco intervertebrale. C, La successiva rottura radiale del-
l’annulus permette al nucleo di protrudere completamente indietro attraverso l’annulus e di sistemarsi
davanti al legamento longitudinale. Si vede un’ernia discale contenuta (prolasso). D, La successiva pro-
trusione attraverso il legamento longitudinale posteriore si risolve in un’ernia espulsa o non contenuta.
E, Infine, un pezzo di nucleo si separa e migra per formare un’ernia sequestrata. F, Su un’immagine TC
assiale si identifica una rottura posteriore dell’annulus (freccia bianca). Non vi è alcuna ernia del nucleo
A polposo (NPE). Il contrasto si estende posteriormente nelle fibre esterne dell’annulus ed è contenuto dal
complesso legamentoso longitudinale/annulare posteriore. G, Al momento della discografia, il paziente
ha avvertito un dolore alla schiena al livello corrispondente quando si è iniettato a livello discale L5-S1
e si è riempita di contrasto la fissura posteriore dell’annulus. Non vi è stato dolore quando le iniezioni
sono state fatte nei livelli discali, normali, di L3-4 e L4-5. (A-E, Da Gill K: Percutaneous lumbar diske-
tomy. J Am Acad Orthop Surg 1[1]: 33-40, 1993; F e G, Riprodotte per gentile concessione di Herzog
B RG: The radiologic evaluation of lumbar degenerative disk disease and stenosis in patients with back or
radicular symptoms. In Eilert RE [ed]: Instructional Course Lectures, vol. 41. Rosemont, Ill. American Aca-
demy of Orthopaedic Surgeons, 1992.)
F G
discale dolorosa accertata recupera senza chirurgia entro cruciale di una diagnosi accurata è rappresentata dai reperti
1-6 mesi. clinici del medico e dalla loro correlazione con i risultati
neuroradiologici.
Raccomandiamo ai medici di base di riservare allo
Incidenza del dolore lombare “specialista della schiena” il compito di ordinare RM, TC
Il DL meccanico è molto comune e colpisce il 70-80% o mielografie: studi radiologici differenti devono essere im-
degli adulti americani a un certo punto della loro vita. Si piegati per le differenti diagnosi cliniche sospettate (ad es.,
stima che a causa del DL vengano persi 1,3 miliardi di stenosi spinale rispetto a infezione dello spazio discale ri-
giorni di lavoro all’anno. La denuncia del mal di schiena spetto a ernia del disco).
come causa per l’assenza dal lavoro è seconda solo a quella
delle malattie delle vie respiratorie superiori. Il dolore alla Fattori di rischio associati alla comparsa
schiena è anche la causa più frequente di disabilità nei pa-
zienti di età inferiore a 40 anni.
di dolore lombare
Nel 90% dei pazienti, il DL si risolve entro 6 set- Quasi tutti noi (70-85%) sviluppiamo prima o poi un do-
timane (autolimitazione). In un altro 5% dei pazienti, lore lombare. Per questa ragione è scorretto da parte del
il dolore si risolve entro 12 settimane dall’insorgenza. medico dire che il mal di schiena dipende dall’obesità,
Meno dell’1% del dolore alla schiena è dovuto a malattie dall’inattività o da altri fattori.
vertebrali gravi (ad es., tumori, infezioni). Meno dell’1% L’importante lavoro di Gordon Waddell (1998) riesa-
del dolore alla schiena origina da malattie infiammatorie mina criticamente l’inadeguatezza della metodologia e
(per cui sono richiesti una diagnosi e un trattamento reu- dell’approccio scientifico degli studi che hanno definito i
matologici). Meno del 5% del dolore alla schiena è un ef- rischi di DL, inclusi:
fettivo dolore da radice nervosa. La maggior parte dei pa-
zienti presenta uno o più dei seguenti sintomi: • Lavoro manuale pesante.
• Sollevamento e torsione ripetitivi.
1. Mal di schiena. • Stress posturale.
2. Dolore alla gamba. • Vibrazioni dell’intero corpo.
3. Sintomi neurologici. • Lavoro monotono.
4. Deformità spinali. • Mancanza di controllo sul lavoro.
• Bassa soddisfazione nel lavoro.
• Forma fisica scadente.
Studi radiografici falsi-positivi • Forza del tronco scarsa o inadeguata.
nella valutazione del dolore lombare • Fumo.
La diagnosi di dolore deve essere basata prima di tutto su Waddell, dopo una revisione critica di questi studi, ha
una valutazione clinica accurata, focalizzata (storia ed raggiunto molte conclusioni interessanti.
esame obiettivo) piuttosto che, come è tendenza in au- • La maggior parte degli individui soffre di mal di
mento, su un esame superficiale e una sovrastima delle tec- schiena; ereditarietà, sesso e costituzione corporea
niche radiografiche. È stato riscontrato che pazienti asinto- fanno poca differenza.
matici senza dolore alla schiena possono avere un’alta in- • Smettere di fumare, evitare o correggere l’obesità e rag-
cidenza di RM o TC “positive”. Jensen e collaboratori giungere una buona forma fisica sono buoni consigli
(1994) hanno rilevato che il 64% degli individui asinto- generali di salute che possono aiutare a ridurre la pro-
matici che si sono sottoposti a RM aveva dischi “ano- babilità di sviluppare nuovi episodi di dolore alla
mali” a qualche livello. Con una sovrastima dell’approccio schiena.
“a colpo di fucile” per la diagnosi, basato su un breve esame • Waddell asserisce che la “classe sociale” è probabil-
clinico e il “riflesso del ginocchio”, la RM produce spesso mente il fattore predittivo personale più forte per
una diagnosi scorretta. quanto riguarda i problemi della schiena: questo vale
Data l’alta incidenza di risultati falsi-positivi della RM in parte per il lavoro manuale pesante e in parte per lo
(ad es., la RM legge un’ernia discale a destra a livello di L2- “svantaggio sociale”.
3 in un paziente che ha solo un dolore lombare mecca-
nico), il medico deve correlare correttamente i sintomi cli- La “classe sociale” nelle argomentazioni di Waddell ri-
nici (modificazioni sensitive e motorie alla gamba destra a flette l’occupazione (manuale rispetto a impiegatizia) e lo
livello di L5) con i risultati della RM (disco erniato a de- svantaggio sociale (ad es., cure mediche precarie). La pre-
stra a livello di L4-5). valenza di dolore alla schiena sembra essere leggermente
Le “anomalie” viste sulla RM o sulla TC (ad es., mo- maggiore nei pazienti che svolgono lavori più pesanti. Non
dificazioni del disco correlate all’età) spesso non sono l’ori- è chiaro quale aspetto del lavoro, dello svantaggio sociale,
gine del dolore lombare del paziente (in altre parole, que- dello stile di vita, degli atteggiamenti o dei comportamenti
sti test sono altamente sensibili, ma non specifici). La parte influenzi di più il reperto “classe sociale”.
Il dolore di schiena ha effettivamente un impatto mag- voro) o riflettere il consiglio ricevuto dal medico (stare lon-
giore sulle persone che fanno lavori manuali pesanti, le tani dal lavoro per la possibilità che il dolore si aggravi con
quali hanno assai più probabilità di stare assenti dal lavoro la ripresa del lavoro pesante).
più a lungo degli impiegati. Questo può essere una conse- L’esaminatore deve valutare ed escludere cause poten-
guenza dell’effetto del loro dolore vertebrale (ossia non sono ziali di dolore lombare per mezzo dell’anamnesi e dell’e-
in grado di sollevare i carichi pesanti richiesti dal loro la- same obiettivo. Un’attenta anamnesi e la revisione degli
apparati possono identificare un’eventuale origine non mu-
scoloscheletrica del dolore. Il nostro approccio per af-
frontare il dolore lombare è quello di escludere innanzi-
Classificazione delle sindromi del dolore tutto cause emergenti o non muscoloscheletriche del do-
lombare lore. Successivamente, vengono condotti esami e test ap-
Cause meccaniche o correlate alle attività
propriati per confermare o escludere eziologie meccaniche,
Degenerazione segmentaria e discale
radicolari, tumorali, infettive, traumatiche, sistemiche o
Lesione/alterazione/strappo miofasciale o di tessuto molle
infiammatorie.
Ernia del disco con possibile radicolopatia
Instabilità vertebrale con possibile spondilolistesi o frattura
Frattura del corpo vertebrale
Stenosi del canale vertebrale o del recesso laterale
Aracnoidite, comprese le cicatrici postoperatorie
Bandiere rosse: indicano probabili patologie
vertebrali gravi che richiedono indagini e una
Spondilosi
valutazione del mal di schiena
Sindrome delle faccette
Malattia degenerativa articolare della colonna Bandiere rosse
• Età di presentazione <20 anni o di esordio >50 anni
Affezioni sistemiche
(tumore?).
Neoplasie primarie o da metastasi, tra le quali il mieloma • Trauma violento, ad es., caduta dall’alto, IS (tumore?).
Infezione ossea, discale o epidurale • Dolore costante, progressivo, non meccanico.
Spondiloartropatia infiammatoria • Dolore toracico.
• Storia precedente
Malattia metabolica dell’osso, compresa l’osteoporosi
• Carcinoma.
Disturbi vascolari come l’aterosclerosi o la vasculite • Steroidi sistemici.
• Abuso di sostanze, HIV.
Sindromi neurologiche
• Segni sistemici
Mielopatia da processi intrinseci o estrinseci • Calo ponderale.
Plessopatia lombosacrale, specialmente da diabete • Limitazione persistente grave della flessione lombare.
Neuropatia, comprese le affezioni infiammatorie demielinizzanti • Sintomi neurologici diffusi.
(ad es., Guillain-Barré) • Deformità strutturali.
Mononeuropatia, compresa la causalgia • Esami positivi
• VES >25.
Miopatia, comprese la miosite e le malattie da cause
• Radiografie piane: collasso vertebrale o distruzione ossea.
metaboliche
Dolore riferito o di eziologia psicogena Sindrome della cauda equina e/o disturbo neurologico
diffuso
Disturbi gastrointestinali • Difficoltà nella minzione/ritenzione urinaria.
Disturbi genitourinari, comprese la nefrolitiasi, la prostatite e la • Perdita del tono sfinterico anale o incontinenza fecale.
pielonefrite • Anestesia a sella di ano, perineo o genitali.
Disturbi ginecologici, comprese la gravidanza ectopica e le • Ipostenia motoria diffusa o progressiva (>1 radice
malattie infiammatorie della pelvi nervosa) agli arti inferiori o alterazioni della
Aneurisma aortico addominale deambulazione.
• Livello della sensibilità.
Patologia dell’anca
Cause psicosociali Affezioni infiammatorie (spondilite anchilosante e
Trauma risarcibile disturbi correlati)
Algie psicosomatiche • Insorgenza graduale prima dei 40 anni di età.
• Rigidità mattutina marcata.
Sindrome psichiatrica, compreso il dolore delirante
• Limitazione persistente dei movimenti del rachide in tutte le
Ricerca di sostanze direzioni.
Relazioni abusive • Coinvolgimento delle articolazioni periferiche.
Ricerca della certificazione di disabilità o di uno stato non • Irite, esantemi (psoriasi), colite, perdite uretrali.
lavorativo
IS, incidenti stradali.
Modificata da Wheeler AH: Low back pain and sciatica. Am Fam Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill
Physician 52[5]:1333, 1341, 1995. Livingstone, 1998.
chi sarebbe stato ancora assente dal lavoro dopo un’as-

Eziologie di dolore lombare a insorgenza senza di 6 mesi. Hanno rilevato, in ordine decrescente di
acuta accuratezza, i seguenti fattori prognostici:
1. Caratteristiche del lavoro: storia lavorativa, occupa-
Sindrome della cauda equina
zione, soddisfazione lavorativa, soddisfazione con le
Necessaria decompressione chirurgica di urgenza.
politiche e i benefici.
Unica affezione che colpisce la colonna lombare e richiede
un intervento operatorio urgente. 2. Convinzioni dei pazienti riguardo al fatto che il dolore
Incidenza bassa (<1%). lombare sia risarcibile, abbia una colpa nella contro-
La causa di solito è la pressione estrinseca sulla cauda equina da parte e vi sia una causa legale (fattori sociali).
parte di un’ernia centrale massiva del nucleo polposo (NP). 3. Precedenti ricoveri per dolore lombare.
Altre possibili cause comprendono:
4. Livello di istruzione.
• Ascesso epidurale.
• Ematoma epidurale.
• Trauma. Il posto di lavoro e i fattori sociali sono stati alla
• Tumore epidurale. lunga i fattori più influenti sulla cronicità (l’84% di ac-
I segni e i sintomi comprendono: curatezza nel predire chi sarà cronicamente disabile):
• Ritenzione urinaria. sono risultati più predittivi del tipo di lesione, dei compor-
• Può mostrare incontinenza da sovrappieno. tamenti o di altri fattori.
• “Frequenza aumentata”.
• Anestesia a sella.
• Insensibilità nel territorio di distribuzione della sella
(perineo, ano, genitali).
• Deficit bilaterali sensitivi o motori.
• Dolore vertebrale lombare.
Richiede un intervento chirurgico urgente. Fattori di rischio perché il dolore lombare
si cronicizzi
Rottura di un aneurisma aortico addominale. • Storia precedente di DL.
• Si può palpare una massa pulsante nell’addome (50% dei • Assenza significativa dal lavoro (dovuta a DL) nell’ultimo
casi). anno.
• Polsi ridotti alle estremità inferiori. • Bassa soddisfazione lavorativa.
• Emodinamicamente instabile. • Pratiche medico-legali avverse.
• Di solito di età >50 anni. • Dolore irradiato alla gamba.
• Richiede un immediato consulto di chirurgia vascolare e un • SLR ridotto (test positivo).
intervento cardiovascolare aggressivo per salvare la vita e • Segno di coinvolgimento della radice nervosa.
stabilizzare. • Forza e resistenza dei muscoli del tronco ridotte.
• Forma fisica scarsa.
Frattura della colonna lombare. • Stima precaria della propria salute.
• Il meccanismo tipico è un trauma ad alta velocità (ad es., • Fumatore pesante.
incidente con veicolo a motore). • Sintomi di stress psicologico e di depressione.
• Richiede immobilizzazione e intervento della squadra di • Comportamento “di malattia” sproporzionato.
ortopedici/neurochirurghi e stabilizzazione vertebrale • Problemi personali – alcool, matrimoniali, finanziari.
appropriata a breve e a lungo termine.
Un basso livello culturale e un’occupazione fisica pesante
• Consultare un testo sulle fratture vertebrali per ulteriori
aumentano lievemente il rischio di DL e di cronicità, ma
informazioni.
aumentano nettamente le difficoltà nella riabilitazione e nella
ripresa del lavoro.
Ascesso epidurale.
• I sintomi di solito si aggravano entro una settimana.
• Dolore vertebrale con febbre.
• Dolore radicolare.
• Ipostenia.
• Paralisi.
• Segni a carico del sistema nervoso centrale. Valutazione dei pazienti con dolore
• Sepsi.
lombare
Una storia e un esame completi permettono un accurato
lavoro diagnostico nel 90% dei pazienti con DL.
Occorre prestare attenzione al dolore costante non
correlato all’attività o alla posizione, al dolore notturno, al
Eventi prognostici del ritorno al lavoro dolore refrattario al trattamento o a sintomi costituzionali
di pazienti con dolore lombare (cronico) concomitanti (Tabella 9-1).
L’anamnesi deve includere domande riguardo ai sin-
Cast-Barril e Frymoyer (1991) hanno seguito 250 pazienti tomi non muscoloscheletrici (ad es., sintomi colici, pollu-
per valutare quali dei numerosi fattori meglio predicessero zioni) (Tabella 9-2).
Tabella 9 – 1
Bandiere rosse per potenziali condizioni di dolore lombare grave (che richiedono ulteriori indagini)
Possibile sindrome della cauda equina
Possibile frattura Possibile tumore o infezione (necessario immediato trattamento di urgenza)
Dall’anamnesi:
Trauma grave, come incidente Età >50 anni o <20 anni Anestesia a sella (insensibilità) nell’area su cui il paziente
stradale o caduta di solito si appoggia (perineo)
dall’alto Anamnesi di neoplasia
Trauma minore o anche Sintomi generali, come febbre o brividi recenti Comparsa recente di disfunzioni della vescica,
sollevamento di carichi impegnativi o calo ponderale inspiegato come ritenzione urinaria, frequenza aumentata o
(nei pazienti anziani o incontinenza da sovrappieno
potenzialmente osteoporotici)
Fattori di rischio per infezione vertebrale Deficit neurologico grave o progressivo negli arti inferiori
(ad es., infezione del tratto urinario);
abuso di sostanze; immunosoppressione
da steroidi, trapianto o HIV
Dolore che peggiora in posizione supina:
dolore grave di notte o dolore non remittente
Dall’esame obiettivo:
Dolorabilità alla schiena, Possibile temperatura elevata Inaspettata lassità dello sfintere anale
possibili sintomi neurologici Perdita sensitiva perianale/perineale
Marcata ipostenia motoria: quadricipiti (ipostenia
dell’estensione del ginocchio); flessori plantari, pronatori e
dorsiflessiori di caviglia (piede cadente)
Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
Anamnesi generale* ivi. Tempo che manca al pensionamento.

2. Sport amatoriali
1. Informazioni demografiche
a. Età
i. Giovani – spesso dolore di origine discale. Anamnesi recente
ii. Anziani – stenosi, ossa, ernia discale laterale.
1. Esordio del dolore
b. Sesso
a. Quando è iniziato l’episodio?
iii. Maschi – di origine discale, spondilite anchilo-
b. Come è insorto il dolore?
sante, sindrome di Reiter più frequente.
iii. Spontaneamente
iii. Femmine – osteoporosi, fibromialgia.
(a) Esordio improvviso.
c. Occupazione
(b) Esordio graduale.
iii. Incarichi fisici specifici – possibile aumento del-
iii. Trauma
l’incidenza di lesione vertebrale con solleva-
(a) Veicolo a motore, correlato al lavoro, am-
menti, torsioni e vibrazioni ripetute.
biente non legale.
iii. Stress emotivi, legati al lavoro – se significativi,
(b) Meccanismo – flessione, estensione, tor-
monitoraggio per componenti non organiche del
sione, sollevamento, caduta, starnuto, tosse,
dolore.
strappo, altro.
iii. Mancanza di soddisfazione nel lavoro – alta cor-
c. Incidenti stradali
relazione con periodi di assenza dal lavoro.
iii. Tipo di veicolo coinvolti.
iv. Ultimo giorno lavorativo del paziente – più
iii. Direzione dell’impatto.
lunga è l’assenza dal lavoro, minore è la possibi-
iii. Entità del danno del veicolo – tuttavia, inci-
lità di ritornare al lavoro.
denti significativi possono verificarsi con danni
i v. Possibilità di trovare incarichi “leggeri” o “di uf-
minimi al veicolo.
ficio” – abbiamo ottenuto risultati molto mi-
iiv. Uso delle cinture di sicurezza? Cintura addomi-
gliori di un rapido ritorno al lavoro facendo re-
nale rispetto a imbragatura alla spalla – lesioni
stare i nostri pazienti seduti alla scrivania per 8
in flessione con cinture addominali, lesioni in
ore al giorno (spesso in una posizione molto
torsione con imbragatura.
noiosa), piuttosto che a casa.
i v. Perdita di coscienza.
*Modificata da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. ivi. La testa ha colpito il parabrezza o la cassa tora-
Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997. cica ha colpito il volante?
Tabella 9 – 2
Condizioni che possono simulare il mal di schiena meccanico o muscoloscheletrico
Vascolari Iperostosi scheletrica Età >50-60 anni
Aneurisma aortico addominale Età >50 anni idiopatica diffusa Rigidità toracolombare
Dolore addominale e vertebrale o dolore
Massa pulsante addominale (Malattia di Forrestier) Calcificazione vertebrale anteriore
sulle radiografie
Ginecologiche Sindrome del piriforme Dolore alla gamba e alle natiche
Endometriosi Donna in età riproduttiva Dolore alla rotazione esterna e
Dolore pelvico e alla schiena ciclico abduzione contro resistenza
Malattie infiammatorie Donna giovane sessualmente attiva dell’anca
della pelvi Malattia sistemica (febbre, tremori) Dolorabilità transglutea o
Perdite vaginali o disuria transrettale
Gravidanza ectopica Periodo di assenza delle Cifosi di Scheuerman Età 12-15 anni
mestruazioni Dolore toracico o toracolombare
Dolore addominale e/o pelvico Aumento della cifosi toracica rigida
Test di gravidanza positivo Tre o più vertebre inclinate con
irregolarità del piatto
Genitourinarie Borsite trocanterica, Dolore o dolorabilità sopra il grande
Prostatite Uomini in età >30 anni fascite glutea trocantere
Disuria Scoliosi dell’adulto Dolore vertebrale
Dolore lombare e perineale Spalle diseguali, prominenza delle
Nefrolitiasi Dolore al fianco e all’inguine, spesso scapole
di tipo colico Gibbo paravertebrale nella flessione
Ematuria in avanti
Pielonefrite Dolorabilità dell’angolo
costovertebrale – unilaterale Metaboliche
Febbre, disuria Osteoporosi Donna di età >60 anni
Grave dolore toracico acuto
Gastrointestinali (frattura)
Pancreatite o carcinoma Dolore addominale irradiato alla Grave dolore pelvico da carico
schiena (frattura)
Segni sistemici (febbre, nausea, Dolore toracico sordo, ridotto in
vomito, calo ponderale) posizione supina (meccanico)
Amilasi sierica elevata, steatorrea Perdita di altezza, aumento della
(grasso nelle feci) cifosi toracica
Ulcera duodenale penetrante Dolore addominale irradiato alla Osteomalacia Dolore o dolorabilità scheletrici
o perforata schiena diffusi
Aumento della fosfatasi alcalina
Reumatologiche Malattia di Paget Dolore osseo; lombare, alla pelvi,
Fibromialgia Donna giovane e di mezza età alla tibia
Dolore diffuso Aumento della fosfatasi alcalina
Punti dolorabili multipli Quadro radiografico caratteristico
Sonno interrotto, fatica Poliradicolopatia diabetica Pazienti anziani (>50 anni)
Radiografie e valori di laboratorio Dolore diffuso alla gamba, più
normali intenso di notte
Polimialgia reumatica Età >50-60 anni Ipostenia muscolare prossimale
Dolore e rigidità dei cingoli pelvico e Neoplasie maligne Età >50 anni
scapolare Dolore vertebrale non ridotto dal
VES elevata cambiamento di posizione, dolore
Risposta drammatica a una dose notturno
bassa di prednisone Storia precedente di neoplasie
Spondiloartropatia Maschi giovani (spondilite maligne
sieronegativa (spondilite anchilosante, sindrome di Reiter) VES elevata
anchilosante, sindrome Dolore lombosacrale inferiore
di Reiter, psoriasica) Rigidità mattutina (“gel”)
Miglioramento con l’attività
Sacroileite radiografica, può avere
HLA-B27 positivo
vii. Localizzazione specifica del dolore immediato, ii. Il dolore è più intenso camminando in salita o
se presente. in discesa?
viii. Visita in Pronto Soccorso? Misure diagnostiche (a) Pazienti con stenosi spinale o dolore delle
e terapeutiche messe in atto. faccette hanno meno dolore quando cam-
d. Lesioni correlate al lavoro minano in salita perché la colonna lombare
i. Dettagli di lesioni specifiche. è flessa e questo aumenta lo spazio forami-
ii. Cause pendenti. nale del canale centrale.
iii. Risarcimento per il periodo di assenza dal lavoro. (b) I sintomi di origine discale si riducono
e. Lesioni correlate allo sport quando si cammina in discesa perché la co-
i. Sport che comportano torsione (ad es., golf, lonna lombare è estesa e i dischi sono sca-
sport con racchette, baseball) – più elevata in- ricati.
cidenza di dolore di origine discale. iii. È più comodo camminare portando un carrello
ii. Sport che comportano iperestensioni ripetitive o un carrozzino o in una postura in flessione?
(ad es., ginnastica, danza, giochi di squadra) – Una risposta positiva è tipica della stenosi.
maggiore carico degli elementi posteriori (ad d. In che modo il dolore è influenzato dal periodo della
es., spondilolisi, sindrome delle faccette). giornata?
iii. Dettagli di incidenti specifici. i. Il paziente viene svegliato dal dolore? In caso
2. Decorso del dolore affermativo, prendere in considerazione un
a. Intensità del dolore – l’uso di una scala analogica processo sistemico.
visiva per il dolore può essere utile. ii. È presente rigidità mattutina? Di quale durata?
i. Miglioramento o peggioramento generale: I pazienti con problemi del disco rimangono ri-
quantificare con la scala visiva analogica del gidi per 20-30 minuti, mentre i pazienti reu-
dolore o far assegnare dal paziente un valore matici possono rimanere rigidi per 2 ore.
numerico o percentuale al dolore. iii. Con il trascorrere della giornata il dolore au-
ii. Risposta al trattamento specifico.
menta o diminuisce? La risposta aiuta a guidare
b. Recidive: frequenza e durata.
il trattamento.
3. Localizzazione del dolore
e. Il dolore aumenta con la tosse, lo starnuto o la ma-
a. Il diagramma del dolore è utile (far disegnare al pa-
novra di Valsalva? In quale zona?
ziente il dolore sul diagramma).
i. Suggerisce una malattia discale o (raro) un tu-
i. Lesioni strutturali.
more intraspinale.
ii. Possibilità di componenti funzionali.
ii. La riproduzione di dolore irradiato distalmente
b. Informarsi sulla zona nella quale il dolore è più in-
indica decisamente il dolore discale.
tenso – schiena rispetto ad arto inferiore: destro, si-
f. Quali attività il paziente non riesce a eseguire?
nistro o bilaterale?
i. Mal di schiena primario – pensare a rottura g. Vi è qualche posizione o manovra che dà sollievo al
dell’annulus, sindrome delle faccette, patologia dolore o ad altri sintomi?
muscolare locale, lesione dell’osso. 5. Sintomi neurologici associati
ii. Dolore primario dell’arto inferiore – pensare al a. Localizzazione di anestesia, ipoestesia, iperestesia,
nucleo polposo erniato lateralmente o estruso parestesia
(NP), stenosi, lesione nervosa. i. Regionale.
c. Come è cambiata la localizzazione nel tempo in ri- ii. Dermatomerica.
sposta a trattamenti specifici? iii. Sclerotomerica.
4. Relazione del dolore con la routine giornaliera iv. Non fisiologica.
a. Quale posizione intensifica il dolore? b. Il paziente nota ipostenia?
i. Prona – il dolore aumenta nel caso di sindrome i. Differenziare l’inabilità a svolgere un compito
delle faccette, nel NP laterale e nell’affezione a causa del dolore per effettiva ipostenia.
sistemica. ii. Il paziente ha notato un piede cadente, un gi-
ii. Seduta – aumenta con la rottura anulare e il nocchio flesso o difficoltà con gradini o mar-
NP paramediano. ciapiedi? È indicativo di processi a proiezione
iii. Stazione eretta – aumenta con stenosi centrale, miotomerica, del plesso, midollari o non fisio-
sindrome delle faccette, NP. logici.
b. Insorge dolore nell’alzarsi da seduti? Una risposta c. Il paziente ha notato disfunzioni della vescica, dello
positiva è tipica del dolore di origine discale. sfintere anale o dell’attività sessuale? In caso affer-
c. Come la deambulazione influenza il dolore? mativo, prendere in considerazione la sindrome
i. Quale distanza è in grado di coprire il paziente della cauda equina.
camminando? La distanza è variabile (stenosi d. Il paziente presenta sintomi associati agli arti supe-
lombare) o costante (claudicatio vascolare)? riori, al sistema centrale o al tronco cerebrale?
6. Esami diagnostici Anamnesi medica

a. Si deve chiedere al paziente di portare tutte le im-
magini e i referti. 1. Condizioni mediche precedenti e attuali
b. Il paziente deve riferire i risultati di esami non di- a. Diabete.
sponibili. b. Ipertensione.
7. Risposta a trattamenti precedenti – chiedere in modo c. Malattie cardiache.
specifico (la risposta indirizza il trattamento) d. Cancro.
a. Riposo a letto – nella stenosi potrebbe essere di li- e. Infezioni.
mitato beneficio. f. Malattie reumatiche.
b. Farmaci g. Disturbi gastrointestinali (tolleranza all’uso di far-
i. Benefici. maci antinfiammatori non steroidei [FANS]).
ii. Effetti collaterali. 2. Farmaci attuali e allergie a farmaci.
c. Terapie fisiche 3. Operazioni, incidenti e precedenti ospedalizzazioni,
i. Caldo e freddo superficiali. con nome, indirizzo, numero di telefono di tutte le fi-
ii. Stimolazioni elettriche. gure coinvolte nell’assistenza del paziente.
iii. Ultrasuoni. 4. Rassegna di apparati e sistemi, in modo selettivo
iv. Stimolazione nervosa elettrica transcutanea a. Sintomi generali
(TENS). i. Calo ponderale.
d. Terapia manuale o meccanica ii. Perdita di appetito.
i. Tecniche di centralizzazione – estensione passiva iii. Febbre o sudore notturno.
e attiva, correzione della deviazione laterale. iv. Brividi.
Una risposta positiva suggerisce un dolore discale. v. Fatica.
ii. Trazione. vi. Dolore notturno.
iii. Stretching. b. Cute – disturbi reumatologici (ad es., esantemi, pso-
iv. Mobilizzazione. riasi).
(a) Il sollievo con mobilizzazioni specifiche delle c. Nodi linfatici
faccette suggerisce un problema alle faccette. i. Malignità.
(b) La mobilizzazione potrebbe trattare anche ii. Infezione.
altre cause del dolore (ad es., disfunzione d. Sistema ematopoietico
segmentaria). i. Anemia.
v. La manipolazione può migliorare il dolore alle ii. Sanguinamento.
faccette e altre fonti di dolore lombare. e. Sistema endocrino – sintomi indicativi di
vi. Una risposta rapida alla manipolazione delle i. Diabete.
faccette suggerisce una sindrome delle faccette. ii. Disfunzione tiroidea.
e. Esercizi f. Occhi
i. Flessibilità. i. Riduzione della vista.
ii. Rinforzo e stabilizzazione. ii. Infiammazione.
iii. Condizionamento aerobico. g. Bocca
f. Educazione a meccaniche del corpo corrette. i. Dolore.
g. Corsetti o tutori. ii. Ulcerazioni.
h. Biofeedback. h. Ossa, articolazioni, muscoli
i. Iniezione nei tessuti molli i. Fratture patologiche.
i. Trigger points. ii. Sintomi articolari periferici o cervicotoracici.
ii. Tendine. iii. Dolore o ipostenia muscolare.
iii. Legamenti. i. Cassa toracica
j. Iniezioni spinali i. Dolore.
i. Sollievo dalla fase anestetica o sollievo dalla ii. Tumefazioni.
fase steroidea. iii. Drenaggio.
ii. Vengono usati fluoroscopia e/o contrasto? j. Sistema respiratorio
k. Rizolisi percutanea. i. Dolore.
l. Agopuntura. ii. Dispnea.
m. Chirurgia iii. Tosse.
i. Procedure specifiche e data di intervento. k. Sistema cardiovascolare
ii. Cambiamenti immediati di segni e/o sintomi. i. Dolore toracico.
iii. Cambiamenti a lungo termine di segni e/o sin- ii. Palpitazioni.
tomi. iii. Ortopnea.
iv. Complicanze. iv. Dispnea nell’esercizio.
v. Claudicatio intermittens. Esame obiettivo della colonna lombare

vi. Lesioni cutanee distali.
vii. Edema. Sono disponibili molti testi eccellenti sull’esame della co-
l. Sistema gastrointestinale lonna vertebrale, tra i quali il Physical Examination of the
i. Disfagia. Spine and Extremities di Hoppenfield (1976), Orthopaedic
ii. Nausea. Neurology di Hoppenfield (1988) e The Orthopaedic Physi-
iii. Vomito. cal Examination di Reider (1999). Sono state redatte alcune
iv. Ematemesi. linee guida generali da seguire nell’esame di un paziente
v. Ittero. con dolore vertebrale.
vi. Alterazioni nei comportamenti minzionali.
vii. Incontinenza urinaria. Osservazione e/o palpazione
m. Sistema genitourinario • Cute (lipoma, peli sopra la colonna – spina bifida)
i. Urologico (macchie caffè-latte, cute aderente, masse neurofibro-
(a) Enuresi notturna. matosiche).
(b) Disuria. • Obliquità pelvica o dismetria degli arti inferiori.
(c) Ematuria. • Inclinazione laterale.
(d) Piuria. • Scoliosi, cifosi o lordosi.
(e) Frequenza urinaria. • Lordosi lombare.
(f) Ritenzione. • Deformità a sella lombare o sindrome da dorso piatto
(g) Incontinenza. (spondilolistesi).
ii. Ginecologico • Postura.
(a) Numero di gravidanze a termine. • Dolorabilità degli elementi posteriori – faccette artico-
(b) Ultimo periodo mestruale (al momento in lari, processi spinosi, processi trasversi.
gravidanza?). • Muscoli paraspinali (spasmo).
(c) Le mestruazioni sono regolari o irregolari? • Cresta iliaca (contusione dell’anca traumatica o me-
(d) Data e risultati dell’ultimo esame pelvico ed ralgia parestesica – quest’ultima determina un’insensi-
esame di Papanicolau. bilità anteriore della coscia, neuroma del nervo femo-
(e) Dolore alla schiena o agli arti inferiori as- rocutaneo laterale alla cresta iliaca).
sociato alle mestruazioni. • Articolazioni sacroiliache (SI).
n. Sistema nervoso • Incisura sciatica.
i. Nervi cranici. • Palpazione per valutare la sensibilità locale in tutte le
ii. Disturbi del movimento. aree del dolore riferito, compresi:
iii. Coordinazione. • Inguine.
iv. Convulsioni. • Ischiocrurali.
v. Stato mentale. • Addome.
• Gran trocantere.
Anamnesi familiare
1. Condizioni familiari. Deambulazione
2. Familiari con sindromi da dolore cronico e/o dolore • Deambulazione sui talloni (valuta la dorsiflessione
vertebrale. della caviglia → tibiale anteriore innervato da L4).
3. Membri della famiglia disabili. • Deambulazione sulle punte (valuta il gastrocnemio →
disco tra L5-S1).
Anamnesi sociale • Deambulazione antalgica, lunghezza del passo o po-
stura durante la deambulazione.
1. Domanda aperta: “Mi racconti della sua famiglia”. • Anca estesa e ginocchio flesso durante la deambula-
2. Stato civile – impatto della condizione sulle relazioni e zione (il paziente con irritazione della radice del nervo
viceversa. tenterà di diminuire la tensione sul nervo sciatico
3. Bambini – impatto della condizione sulle relazioni e vi- camminando con l’anca estesa e il ginocchio flesso).
ceversa.
4. Storia di abuso di sostanze
ROM della colonna lombare e dell’articolazione
a. Assunzione di alcool.
dell’anca
b. Fumo.
c. Uso di sostanze illecite. • Flessione lombare (si noti dolore o mobilità ridotta).
5. Stato economico e sociale • Estensione lombare (dolore o mobilità ridotta indica
a. Grado di istruzione. spesso una patologia dell’elemento posteriore, come la
b. Problemi finanziari specifici. spondilosi o la sindrome della faccette).
A B
Sezione trasversale che passa attraverso

l’articolazione sacroiliaca
Ileo
Legamento
sacroiliaco anteriore
Sacro Cartilagine articolare
Legamenti interossei
Legamento sacroiliaco
posteriore
Legamento sacrotuberoso
C
D
Figura 9-3. A-E, Le manovre per l’esame dell’artico-

Vista posteriore lazione SI idonee a provocare dolore o individuare movi-
menti aberranti comprendono il test di Patrick (A), nel
quale il paziente giace supino, arto ipsilaterale flesso a
90°, e si applica una forza in estensione con l’anca in fles-
sione, abduzione e rotazione esterna; il test di Yeoman
(B), eseguito con il paziente prono e l’arto ipsilaterale po-
sto a 20° di estensione e ruotato esternamente, e la ma-
novra di Gaenslen (C), nella quale al paziente supino
con la gamba ipsilaterale fuori del lettino viene applicata
Legamento un’iperestensione all’anca. Il test viene considerato posi-
sacroiliaco posteriore
tivo se il paziente durante l’applicazione di queste mano-
vre avverte un dolore unilaterale alla schiena o ai glutei.
D ed E, Relazioni delle varie componenti del legamento
SI. Il legamento posteriore si può palpare perché non è ri-
Legamento coperto da muscoli. D, Sezione trasversa dell’articolazione
sacrospinoso SI. E, Vista posteriore. (A-C, Da Slipman CW, Patel RK,
Whyte WS, Lenrow DA: Diagnosing and managing sa-
croiliac pain. J Musculoskel Med 18:325-332, 2001. Ar-
tist: C. Boyter). D ed E, Da Mooney V: Understanding,
examining for, and treating sacroiliac pain. J Muscoloskel
Legamento Med 10[7]:37-49, 1993. Artist: C. Boyter.)
sacrotuberoso
E
Tabella 9 – 3 Forza muscolare (Tabella 9-3)

• Stazione eretta
Esame muscolare – scala 0-5 • Segno di Trendelenburg (ipostenia degli abduttori del-
Punteggio Interpretazione l’anca).
5/5 Forza normale contro resistenza per tutto il ROM • Deambulazione sulle dita (gastrocnemio-soleo-disco
4/5 Forza ridotta contro resistenza per tutto il ROM L5-S1).
3/5 Assenza di resistenza per tutto il ROM contro gravità
• Estensione dell’anca (glutei).
2/5 ROM attivo parziale in assenza di gravità
• Deambulazione sui talloni (tibiale anteriore).
• Estensione delle dita (estensore lungo dell’alluce).
1/5 ROM attivo nettamente ridotto in assenza di gravità
• Posizione seduta
0/5 Assenza di contrazione palpabile
• Flessione dell’anca (ileopsoas).
ROM, arco di movimento. • Estensione del ginocchio (quadricipite).
• Flessione del ginocchio.
• Abduzione dell’anca.
• Flessione laterale (dolore o mobilità ridotta).
• Rotazione della colonna (dolore o mobilità ridotta).
• Esame FABER dell’anca (flessione, abduzione, rota- Riflessi tendinei, riflessi patologici
zione esterna dell’anca) (noto come test di Patrick) • Tendine rotuleo (L4).
(Fig. 9-3A). • Tendine di Achille (S1).
• Estensibilità degli ischiocrurali e dei flessori dell’anca • Segno di Beevor (test di innervazione del retto addo-
ridotta (ad es., possibile spondilolistesi). minale).
tibiale estensore peroneo

anteriore lungo lungo
delle
dita
Figura 9-4. Distribuzione dermatomerica delle

aree di distribuzione del nervo sciatico innervate
dalle radici nervose L4, L5, S1, S2 e S3. Il coinvol-
gimento della radice nervosa L4 causa dolore che
si irradia alla regione mediale della gamba e del
piede e della faccia anteriore del ginocchio. I sin-
tomi della radice nervosa L5 si presentano sotto
forma di dolore sulla faccia laterale della gamba,
sul dorso del piede e sul primo spazio interosseo
dorsale. Il dolore della radice S1 di solito viene av-
vertito alla pianta, al tallone e alla parte laterale
del piede. Il dolore della radice S2 viene avvertito
sopra la parte dorsale delle dita e sulla faccia me-
diale posteriore di tutta la gamba. Il dolore di S3
si avverte nella porzione mediale delle natiche.
(Da Hoppenfield S: Orthopaedic Neurology: A Dia-
gnostic Guide to Neurologic Levels. Philadelphia,
JB Lippincott, 1977.)
Figura 9-5. Elevazione dell’arto teso (SLR). Figura 9-6. Test di Lasègue.
• Riflesso di Babinski (patologico). Test di tensione del nervo

• Clono del piede (patologico). Test di elevazione dell’arto teso (si veda la Fig. 9-5)
• Il test SLR stira le radici nervose di L5 e S1. Pertanto,
Esame della sensibilità un test SLRT anomalo suggerisce una patologia della
• Distribuzioni della dermatografia (Fig. 9-4). radice nervosa di L5 o S1. Il nervo sciatico decorre
lungo la faccia posteriore della coscia ed è formato
dalle radici nervose di L4, L5, S1, S2 e S3.
Segni di tensione dei nervi • Questo test viene eseguito con il paziente in comodo
• SLR(Fig. 9-5). decubito supino. L’arto viene elevato lentamente te-
• Test di Lasègue (Fig. 9-6). nendo il ginocchio in completa estensione (diritto).
• Test di SLR incrociato (Fig. 9-7). Nei pazienti normali, la tensione degli ischiocrurali
• Segno della corda dell’arco (Fig. 9-8). viene avvertita intorno agli 80-90° di flessione del-
• Test della caduta in avanti (Fig. 9-9). l’anca.
• Test di stiramento del nervo femorale (Fig. 9-10). • In presenza di sciatica o di irritazione delle radici ner-
Figura 9-7. Test SLR crociato positivo: dolore alla

schiena dal lato coinvolto indotto da SLR dell’arto
non coinvolto. (Da Hoppenfield S: Physical Examina-
tion of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn,
Appleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gen-
tile concessione della Pearson Education, Inc., Upper
Saddle River, N.J.)
Figura 9-8. Arto “a corda d’arco”.
Figura 9-10. Test dello stiramento del nervo femorale.
vose, il paziente lamenta un dolore lancinante irra- sciatalgia a destra), il risultato è molto sensibile e spe-
diato lungo la coscia posteriore, spesso fino alla por- cifico per un’ernia del disco lombare L5-S1 o L4-5.
zione inferiore della gamba.
Segno della corda dell’arco (si veda la Fig. 9-8)
Test di Lasègue (si veda la Fig. 9-6) • L’esaminatore inizia eseguendo un test di SRL finché
• È un complemento di quello di SLR. Quando il pa- non viene riprodotto il dolore radicolare. Successiva-
ziente lamenta la provocazione del dolore sciatico con mente, il ginocchio viene flesso a 90°, di norma con
un test di SLR, l’esaminatore flette dorsalmente in una riduzione dei sintomi. L’esaminatore poi preme
modo passivo il piede della gamba elevata. Se la dorsi- con il dito sulla parte posteriore del nervo sciatico
flessione peggiora la sciatalgia, il test di Lasègue è po- nella fossa poplitea. Se questa pressione riproduce il
sitivo. dolore, la sciatica è confermata.
Test di elevazione dell’arto teso crociato (si veda la Test della caduta (si veda la Fig. 9-9)
Fig. 9-7) • È una variante del test di SLR e del test di Lasègue, di-
• L’esaminatore esegue un test di SLR sull’arto opposto segnata per mettere in tensione le radici del nervo scia-
a quello con la sciatica. Se è positivo (ad es., un test tico.
di SLR sull’arto sinistro non coinvolto riproduce la • Al paziente, inizialmente seduto con il busto eretto,
viene chiesto di inclinarsi in avanti e poi di flettere
completamente la colonna cervicale.
• Nello stesso tempo, il paziente effettua un SLR.
• Il paziente poi dorsiflette lo stesso piede (ripetendo il
segno di Lasègue). Ripetere per ciascun arto. La ripro-
duzione del dolore radicolare durante queste manovre
è fortemente indicativa della tensione del nervo scia-
tico.
Test di stiramento del nervo femorale (si veda la Fig.

9-10)
• Lo stiramento del nervo femorale viene utilizzato per
comprimere le radici nervose di L2, L3 o L4. La com-
pressione di queste radici lombari superiori non è fre-
quente.
• Il paziente è posto in posizione prona sul tavolo con le
ginocchia flesse ad almeno 90°. L’esaminatore poi
Figura 9-9. Test della caduta. estende passivamente l’anca staccando la coscia dal ta-
volo di esame. Un test positivo riproduce il dolore ra- esterna dell’anca è più indicativo di una patologia in-
dicolare del paziente nella faccia anteriore della coscia, trarticolare dell’anca che di un dolore di origine verte-
più che una lieve sensazione di tensione. brale.
• Articolazione SI (manovra di FABER e palpazione del-
Esame rettale (tono sfinterico) l’articolazione SI per escludere una sacroileite).
• Esame dell’addome (ad es., cistite, aneurisma aortico).
Cinque segni che suggeriscono una patologia non or- • Polsi alle estremità inferiori (escludere una claudicatio
ganica (segni di Waddel) vascolare).
1. Dolorabilità superficiale o non anatomica alla palpa- • Sacro (frattura, tumore).
zione • Coccige (escludere una coccidinia).
• Il paziente riferisce un dolore sproporzionato a un • Nodi linfatici (escludere una linfoadenopatia associata
tocco estremamente leggero o una dolorabilità che a malattie a trasmissione sessuale [MTS], infezione, tu-
non è in rapporto con strutture anatomiche. more).
2. Segno simulato • Genitali, meato o perdite vaginali (MTS).
• La compressione assiale della testa o la manovra di
Le Figure da 9-12 a 9-14 e le Tabelle 9-4 e 9-5 illu-
simulazione rotazionale (simile a una rotazione in
strano i livelli discali lombari, i livelli neurologici e i re-
stazione eretta senza una vera rotazione dell’area
perti associati motori, sensitivi e dei riflessi.
colpita) elicita il “dolore” malgrado non vi sia una
Impieghiamo anche il test dell’iperestensione di un
reale provocazione.
solo arto (test della “cicogna”, Fig. 9-15) per valutare pos-
3. Segno di distrazione
sibili spondilolisi nei bambini che eseguono flessione ed
• Lo stesso test (ad es., SLR da posizione supina piut-
estensione vertebrali ripetitive.
tosto che seduta) [Fig. 9-11]) eseguito sul paziente
“distratto” non causa dolore, a differenza di quando
è stato eseguito sul paziente all’inizio ed era “molto
doloroso”.
4. Disturbo regionale sensitivo o motorio
• Viene riferita una distribuzione non anatomica di LIVELLO MOTORIO
un’alterazione della sensibilità (ad es., l’intero arto)
piuttosto che una distribuzione anatomica, derma-
NEUROLOGICO Tibiale
ant.
tomerica del dolore o dell’insensibilità.
5. Iperreattività
L4
• Il paziente reagisce verbalmente o fisicamente in
modo inappropriato, teatrale a un tocco leggero o a
un esame cauto.
Altre aree importanti che devono essere esaminate RIFLESSO
• Anca (esame della rotazione interna ed esterna del-

l’anca per escludere l’interessamento artrosico intrarti-
colare) – il dolore provocato dalla rotazione interna o
SENSIBILITÀ
L4
Figura 9-12. Livello neurologico di L4. (Da Hoppenfield S: Physi-

cal Examination of the Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Ap-
pleton-Century-Crofts, 1976. Ristampata per gentile concessione
Figura 9-11. Segno “della distrazione”. della Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, N.J.)
LIVELLO LIVELLO MOTORIO

NEUROLOGICO NEUROLOGICO Peroneo l+b
MOTORIO
L5 Est. lung. all. S1
RIFLESSO
RIFLESSO
o
un
ess
N
SENSIBILITÀ
SENSIBILITÀ
L5 S1
Figura 9-13. Livello neurologico L5. Est. lung. all., estensore Figura 9-14. Livello neurologico S1. Peroneo l + b, peroneo lungo
lungo dell’alluce. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the e breve. (Da Hoppenfield S: Physical Examination of the Spine and
Spine and Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, Extremities. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976. Ri-
1976. Ristampata per gentile concessione della Pearson Educa- stampata per gentile concessione della Pearson Education, Inc.,
tion, Inc., Upper Saddle River, N.J.) Upper Saddle River, N.J.)
Tabella 9 – 4
Valutazione delle radici nervose nella sciatica/irritazione della radice nervosa
Radice nervosa Dermatomero Esame motorio Commento
L4 Faccia mediale del polpaccio Tibiale anteriore, tibiale posteriore, La funzionalità della radice nervosa viene
(livello discale fino alla parte mediale quadricipite femorale, medio gluteo, valutata esaminando la forza del tibiale
L3-4). del piede (prime due dita piccolo gluteo, tensore della anteriore, che controlla la dorsiflessione e
del piede). fascia lata. l’inversione del piede.
L5 Dorso del piede Tibiale anteriore, estensore lungo Per valutare L5, esaminare la forza del muscolo
(livello discale (parte laterale dell’alluce, grande gluteo, ischiocrurali, estensore lungo dell’alluce (ELA); è più facile
L4-5). dell’arto inferiore). estensore lungo delle dita. praticare la resistenza all’estensione dell’alluce
sull’articolazione metatarsofalangea;
un indicatore in qualche modo meno sensibile
della funzionalità della radice nervosa L5 è la
forza dei muscoli grande gluteo ed estensori
lungo e breve delle dita. La deambulazione
sui talloni valuta questa radice nervosa.
S1 Pianta, tallone e margine Gastrocnemio, grande gluteo, La funzione della radice S1 si valuta più
(livello discale laterale del piede. ischiocrurali, muscoli del piede, facilmente testando la forza del gastrosoleo
L5-S1). peroneo lungo, peroneo breve. e dei flessori plantari. La deambulazione sulle
punte valuta questa radice nervosa.
S2 Posteriore mediale della Flessore lungo delle dita, flessore Qualsiasi deformità dell’avampiede o delle dita
gamba inferiore e superiore. lungo dell’alluce, muscoli del piede. indica la possibilità che vi sia un problema
neurologico che coinvolge S2.
S3 Porzione mediale delle natiche. Aiuta ad alimentare la muscolatura –
intrinseca del piede.
Adattata da Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Low Back Pain; Medical Diagnosis and Comprehensive Management, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995.
Tabella 9 – 5
Forme cliniche dell’ernia del disco lombare
Reperti clinici Disco L3-4, radice nervosa L4 Disco L4-5, radice nervosa L5 Disco L5-S1, radice nervosa S1
Dolore Lombare, anca, coscia posterolaterale, Regione sacroiliaca, anca, coscia Regione sacroiliaca, anca,
sopra la rotula, faccia anteromediale anteromediale, gamba anterolaterale. coscia/gamba anterolaterale.
della gamba.
Ipoestesia Coscia anteromediale e ginocchio. Gamba laterale, primo spazio Faccia posteriore del polpaccio,
interossseo. tallone laterale, piede, dita.
Ipostenia Estensione del ginocchio. Dorsiflessione dell’alluce (ELA). Flessione plantare di piede e alluce.
Atrofia Quadricipite. Modesta, faccia anteriore della gamba. Gastrocnemio e soleo.
Riflessi Rotuleo ridotto. Nessuno di significato diagnostico. Achilleo ridotto o assente.
Da Boden SD, Weisel SW, Laws ER, et al: The Aging Spine: Essential of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
primo mese dai sintomi, a meno che l’esame clinico

non segnali una bandiera rossa.
• Le radiografie standard della colonna lombare vengono
utilizzate per escludere fratture in pazienti con dolore
lombare acuto, quando è presente una qualsiasi delle
seguenti bandiere rosse:
• Traumi significativi recenti (tutti i gruppi di età).
• Traumi lievi recenti (pazienti oltre i 50 anni).
• Storia di uso prolungato di steroidi.
• Storia di osteoporosi.
• Pazienti di età superiore a 70 anni.
• I raggi X standard in combinazione con un CBC o un
ESR sono utili per escludere tumori o infezioni in pa-
zienti con problemi di dolore lombare quando è pre-
sente una qualsiasi delle seguenti bandiere rosse:
• Storia precedente di cancro o infezione recente.
• Febbre oltre i 38°C.
• Abuso di sostanze per via endovenosa.
• Uso prolungato di steroidi.
• DL a riposo.
• Calo ponderale inspiegabile.
• In presenza di bandiera rossa (specialmente per tumori
o infezioni), l’utilizzazione della scintigrafia ossea, della
TC o della RM è clinicamente indicata anche se le la-
stre standard sono negative (Fig. 9-17). Gli autori rac-
comandano di lasciare allo specialista la prescrizione di
questi studi neuroradiologici.
Figura 9-15. Per valutare il dolore localizzato da spondilolisi si • L’uso routinario di proiezioni oblique per le radiografie
esegue il “test della cicogna” su un solo arto in iperestensione. Il lombari non è consigliato per gli adulti.
paziente sta in piedi su un piede e iperestende la colonna. La ri-
• Una scintigrafia ossea è utile in pazienti non gravide per
produzione del dolore lamentato dal paziente indica la diagnosi di
spondilolisi fino a prova contraria. (Da Congeni J: Evaluation spon- valutare problemi di dolore lombare acuto quando ban-
dilolysis in adolescent athletes. J Musculoskel Med 17:123-129, diere rosse a proposito dell’anamnesi medica, dell’esame
2000.) obiettivo, dei test di laboratorio complementari o dei ri-
sultati di radiografie piane fanno sospettare un tumore
vertebrale, un’infezione o una frattura occulta. La scin-
Neuroradiologia per il dolore lombare
tigrafia ossea è controindicata in gravidanza.
Radiografie standard (Fig. 9-16) • Nota: raccomandiamo anche di ottenere radiografie
Linee guida della Agency for Health Care Policy and piane della colonna lombare nei risarcimenti dei lavo-
Research per le radiografie standard per il DL: ratori e/o nelle cause legali, per motivi legali (prote-
• Le radiografie standard non sono consigliate per la vazione del medico) più che per motivi medici.
lutazione di routine dei pazienti con DL acuto entro il Il testo continua a pag. 584
Dodicesima costa
ApoÞsi trasversa
di L1
Spazio intervertebrale
L1-L2
ApoÞsi spinosa di L2
Peduncolo di L3
Articolazione interapoÞsaria
Faccetta superiore di L3
Faccetta inferiore di L3
Lamina di L4
Istmo
Corpo di L4
Sacro
Articolazione lombosacrale
Primo forame sacrale
Corpo di L1
Peduncolo di L2
ApoÞsi spinosa
di L2 Disco intervertebrale
SuperÞcie articolare
Faccetta inferiore superiore di L3
di L2
Faccetta superiore SuperÞcie articolare

di L3 inferiore di L3
ApoÞsi trasversa
di L4
Istmo
Sacro
B
Figura 9-16. A, Radiografia AP della colonna lombare. B, Radiografia laterale della colonna lombare. (A e B, Da Cole
AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Belfus/Mosby, 1997.)
Dolore lombare
± dolore all’arto
inferiore
Sindrome della cauda equina?
No Sì
Storia di trauma, Intervento chirurgico urgente

tumore o infezione? (inviare al chirurgo ortopedico o
al neurochirurgo)
No Tumore o infezione Trauma
Trattamento
RadiograÞe Sistema DeÞcit
conservativo
piane nervoso intatto neurologico
per 4-6
incompleto
settimane
TC RM
Sospetta Dolore lombare Dolore Precedente Tumore/

spondilolistesi ± all’arto inferiore lombare intervento alla infezione
schiena
RadiograÞe in
ßessione/
estensione ScintigraÞa
Non impianti Impianti RM
ossea
metallici metallici
Dolore lombare
± all’arto inferiore
Età 18-50 Età Indagine RM Mielo/TC Metastasi? Struttura

anni <18 o >50 anni metabolica/ con gadolinio ossea?
medica
Ernia del Stenosi Riabilitazione Pseudoartrosi? ScintigraÞa TC

disco? spinale? per 3 mesi
RM TomograÞa in
RM Mielo/TC ßessione/estensione,
TC in 3-D
Discopatia?
Eventuale discograÞa
Figura 9-17. Algoritmo per l’utilizzazione di esami neuroradiologici per la valutazione di pazienti con disturbi vertebrali
lombari. Mielo/TC, mielografia e TC; 3-D TC, TC tridimensionale. (Da Bodsen SD, Wiesel SW: Lumbar spine imaging: Role
in clinical decision making. © 1996 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Ristampata dal Journal of the Ameri-
can Academy of Orthopaedic Surgeons, Vol 4[5], p. 238-248, per gentile concessione.)
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto
Prima visita • Prendere in considerazione eventuali stress e depressione
Iter diagnostico (Tabella 9-6 e Figure da 9-18 a 9-24) concomitanti.
• Semplice mal di schiena. • Prescrivere l’assenza dal lavoro solo se inevitabile:
• Dolore radicolare (sciatica, radicolopatia). ritorno precoce al lavoro (impiegatizio o poco
• Patologia vertebrale grave >> invio urgente allo specialista. impegnativo).
• Un’assenza prolungata per malattia rende sempre più
Strategia di trattamento iniziale
difficile il ritorno al lavoro.
Obiettivi:
• Sollievo sintomatico dal dolore. Valutazione biopsicosociale a 6 settimane
• Prevenzione della disabilità. • Rivedere l’iter diagnostico.
• ESR, CBC e raggi X della colonna lombosacrale se
Trattamento
specificamente indicati.
• Prescrivere semplici analgesici, FANS se non
• Valutazione psicosociale e occupazionale.
controindicati.
• Evitare oppiacei, se possibile, e mai più di 2 settimane. Programma di riabilitazione attiva
• Impostare la terapia fisica se i sintomi durano più di • Esercizi aerobici di intensità crescente e programma di
alcuni giorni. condizionamento della forma fisica.
• Esercizi attivi e attività fisica (modifica il meccanismo del • Principi di medicina comportamentale.
dolore, accelera la ripresa). • Lavorare in stretto legame con i responsabili del posto di
• Consigliare il riposo a letto solo se essenziale: 1-3 giorni lavoro.
• Il riposo a letto prolungato è dannoso.
Consulenza secondaria
• Incoraggiare l’attività precoce (non pesante)
• Seconda opinione.
(ad es., evitare di sollevare carichi pesanti, chinarsi,
• Riabilitazione.
piegarsi in avanti).
• Valutazione occupazionale e guida.
• L’inattività è dannosa.
• Chirurgia.
• L’attività riduce il dolore.
• Gestione del dolore.
• La forma fisica è benefica.
• È fondamentale mettere in atto una gestione
Valutazione finale degli esiti: attività produttiva
psicosociale.
conservata; perdita di lavoro ridotta.
• Promuovere un atteggiamento positivo rispetto all’attività
lavorativa.
Tabella 9 – 6
Metodiche di controllo dei sintomi
RACCOMANDATE
Analgesici senza prescrizione
Paracetamolo (il più sicuro)
FANS (aspirina,1 ibuprofene1)
Metodi farmaceutici prescritti Metodi fisici prescritti
Sintomi non specifici di dolore lombare e/o sciatica Sintomi non specifici di dolore lombare Sciatica
Prescrizione di FANS1 Manipolazione (al posto dei farmaci
o di un ciclo più breve con FANS)
OPZIONI
Sintomi non specifici di dolore lombare e/o sciatica Sintomi non specifici di dolore lombare Sciatica
Miorilassanti2,3,4 Agenti e modalità fisiche2 (caldo o freddo solo Manipolazione (al posto dei
per programmi domiciliari) farmaci o di un ciclo più breve
con FANS)
Oppioidi3 Solette nelle scarpe Agenti e modalità fisiche
(caldo o freddo solo per
programmi domiciliari)
Pochi giorni di riposo4
Solette nelle scarpe2
1
Aspirina e altri FANS non sono raccomandati se utilizzati in combinazione per il rischio di complicanze gastrointestinali.
2
Efficacia dubbia.
3
Potenzialmente significativo per produrre sonnolenza e debilitazione; potenziale di dipendenza.
4
Solo pochi giorni per sintomi gravi.
Modificata da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.
continua
Profilo delle linee guida per la gestione del dolore lombare acuto (continuazione)
A che cosa è dovuto il dolore?
Un problema alla schiena Un problema in altra sede

(ad es., addome, GU, sistemico)
Vi è una lesione del midollo Diagnosi e gestione

spinale o della cauda equina? appropriate
Iter diagnostico del Disturbo sÞnterico

dolore alla schiena Disturbo della deambulazione
Anestesia a sella
Invio urgente
al chirurgo spinale
Possibile patologia Problema radicolare Semplice mal di schiena

vertebrale grave
Dolore unilaterale alla gamba > DL Età di insorgenza 20-55

BANDIERE ROSSE: Si irradia al piede o alle dita dei anni
Età di insorgenza <20 o >50 piedi Lombosacrale, natiche e
Dolore non meccanico Insensibilità e parestesia nella cosce
Dolore toracico stessa distribuzione Dolore “meccanico”
Carcinoma, steroidi, HIV SLR riproduce il dolore alla gamba Il paziente sta bene
Malessere, calo ponderale Neurologia localizzata
Sintomi neurologici diffusi
Deformità strutturale
Assistenza
primaria
Vi è un’ipostenia
motoria grave o
progressiva?
Sì No
Assistenza
primaria
Si sta
stabilizzando?
No Sì
Invio urgente Continua

a uno la gestione
specialista dell’assistenza
primaria
Ritorno
al lavoro
Figura 9-18. Algoritmo diagnostico del dolore lombare. GU, genitourinario; DL, dolore lombare; SLR, elevazione del-
l’arto inferiore teso. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
Adulti con <3 mesi di
intolleranza all’attività dovuta a
dolore lombare e/o sintomi agli
arti inferiori correlati alla
schiena
Anamnesi medica focalizzata ed esame obiettivo

Ricerca di “BANDIERE ROSSE”
La visita include un esame neurologico e il test di elevazione
dell’arto inferiore teso (SLR)
Vi sono “BANDIERE ROSSE”?
Sì No
BANDIERE ROSSE BANDIERE ROSSE In assenza di

per fratture spinali per cancro/infezione BANDIERE ROSSE BANDIERE ROSSE,
per sindrome della i test diagnostici
cauda equina o deÞcit non sono utili nelle
neurologico a prime 4 settimane
progressione rapida
Raggi X piani della colonna CBC, ESR, U/A, CRP Consulto immediato
lombosacrale Se vi è ancora un sospetto, per esami di urgenza
Se dopo 10 giorni si sospetta prendere in considerazione o e trattamento deÞnitivo**
ancora una frattura occulta o ci cercare un’ulteriore evidenza
sono diversi siti dolorosi, con scintigraÞa ossea, raggi X,
prendere in considerazione la o altri test di laboratorio
scintigraÞa ossea e un consulto Una Rx negativa da sola non
prima di deÞnire la lesione con esclude la malattia
la TC Se positiva, chiarire il danno
con RM
Evidenza
di malattia grave?
Sì No
Evidenza di problemi medici

non vertebrali che causano
i problemi riferiti alla schiena?
Sì No
Disporre trattamento
o consulto adeguato
Uscire dall’algoritmo Passare all’algoritmo A-2
Figura 9-19. Algoritmo A-1: valutazione iniziale di problemi di dolore lombare acuto. (Da Waddell G: The Back
Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
Adulti con problemi di dolore lombare

e assenza di gravi condizioni sottostanti
(si veda l’algoritmo A-1 [Fig. 9-19])
Rassicurare; istruzioni sui problemi

alla schiena
Il paziente chiede aiuto per

alleviare i sintomi?
Sì No
Consigliare/prescrivere opzioni basate

su una valutazione rischi/beneÞci e sulle Consigliare modiÞcazioni delle attività
preferenze del paziente (Tabella 9-6) per evitare danni alla schiena
Rivedere le limitazioni delle attività

(se ve ne sono) legate ai problemi della
schiena; incoraggiare a continuare o a ritornare
alle attività normali (incluso il lavoro,
con o senza restrizioni) il più presto possibile
Incoraggiare esercizi aerobici a basso impatto
Miglioramento dei sintomi?
Sì No
Ritorno alle attività

normali
Visite di follow-up
Cambiamento nei sintomi?
Sì No
Rivedere la storia Rassicurare sul fatto che ci si aspetta un recupero

e i dati clinici
Consigliare attività per evitare l’indebolimento e ridurre
il rischio di ricadute
Qualche BANDIERA ROSSA? Raccomandare il ritorno al lavoro o alle attività
quotidiane richieste
Sì No
Si possono iniziare esercizi di condizionamento
muscolare dopo alcune settimane
Tornare all’algoritmo A-1
(Fig. 9-19)
Vi è stato un recupero ragionevole della

tolleranza alle attività entro 4 settimane?
Sì No
Sì Recidiva dei sintomi? Passare all’algoritmo A-3

(Fig. 9-21)
No
Ritorno alle attività
normali
Figura 9-20. Algoritmo A2: trattamento dei problemi di dolore lombare acuto all’inizio e nelle visite di follow-up.
(Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
Adulti con limitazioni lombari che non

migliorano nell’arco di 4 settimane
Sintomi neurologici
all’(agli) arto(i) inferiore(i)?
No Sì
Per lo più sintomi Presenza di sciatica No

lombari signiÞcativa >4 settimane?
Passare
Sì
all’algoritmo A-2
(Fig. 9-20)
Ricercare speciÞche (visite di follow-up)
condizioni sospette: Vi è un’evidente disfunzione
CBC, ESR e raggi X della radice nervosa
in AP e laterale, all’esame obiettivo? Sì
scintigraÞa ossea
No
EMG (può comprendere

Risultati positivi dei test? SEP dopo i 50 anni di età)
Sì No
Solo Sì
cambiamenti No
Vi è evidenza di disfunzione della
correlati radice nervosa con EMG/SEP?
all’età?
Sì
No
Consultare il chirurgo circa la scelta

Valutare come dell’esame neuroradiologico (RM, TC)
indicato per deÞnire la compressione della
radice nervosa
Uscire No L’evidenza Þsiologica e anatomica

dall’algoritmo indicano la compressione
della radice nervosa?
Sì
Passare all’algoritmo Passare all’Algoritmo

A-5 (Fig. 9-23) A-4 (Fig. 9-20)
Figura 9-21. Algoritmo A-3: valutazione del paziente lento a riprendersi (sintomi >4 settimane). AP, anteropo-
steriore; EMG, elettromiografia; PES, potenziali evocati sensoriali. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York,
Churchill Livingstone, 1998.)
continua
Adulti limitati da una sciatica persistente

significativa >4 settimane; problemi
specifici accertati dall’evidenza fisiologica
e dagli esami neuroradiologici
Il medico di base e/o il chirurgo rivedono

i risultati degli esami con il paziente e
discutono circa l’alternativa tra l’intervento
e altri trattamenti
Considerare gli esiti sia a breve sia a lungo
termine
Il paziente prende in considerazione No

l’intervento per accelerare
il recupero?
Sì
Le limitazioni Þsiche Sì
si stanno riducendo?
No
Inviare al chirurgo per consigli

speciÞci basati sugli esiti
attesi a breve
e a lungo termine
No
L’intervento viene eseguito?
Sì
Trattamento postchirurgico Passare all’algoritmo A-5
(Fig. 9-23)
Figura 9-22. Algoritmo A-4: considerazioni chirurgiche per i pazienti con sciatica persistente. (Da Waddell G:
The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
Adulti con limitazioni delle attività correlate Rassicurare il paziente

alla schiena >4 settimane e <3 mesi di durata Impostare un piano sicuro di esercizi
in seguito a esami speciali o chirurgia per ottenere una tolleranza
(si vedano gli algoritmi A-3, A-4 [Fig. 9-21 e 22]) per le attività attese
Sì
Ritorno alle attività normali Recupero?
No
Il paziente necessita di aiuto Sì Consigliare opzioni di sollievo dal dolore

per tollerare attività ed esercizi (Tabella 9-6) tenendo conto dei
di intensità crescente? rischi/beneÞci correlati all’esercizio
No
Sì No Rivedere la storia,
Il paziente sta superando i dati clinici e i risultati
l’intolleranza all’attività? di esami speciali
Sì Ritornare all’algoritmo A-3

Ulteriori domande (Fig. 9-21) o chiedere
sulla diagnosi? un consulto
No
Il paziente è convinto di essere No Aiutare il paziente

Sì
in grado di tollerare le attività a prendere in
attese? considerazione le opzioni
Sì Il paziente sta cercando

informazioni circa le opzioni?
No
Chiarire che i sintomi alla schiena

raramente impediscono agli individui
di chiedere informazioni.
Chiedere se possono essere
coinvolti altri fattori
Considerare problemi
speciÞci o predisporre
per una valutazione
psicosociale
Continuare a incoraggiare No
gli esercizi giornalieri per massimizzare Recupero?
la tolleranza alle attività e ridurre
la ricorrenza di problemi lombari Ritorno alle
Sì
attività
normali
Figura 9-23. Algoritmo A-5: ulteriore gestione di problemi lombari acuti. (Da Waddell G: The Back Pain Revolu-
tion. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
continua
Gestione da parte del medico Trattamento da parte del medico
Il paziente è preoccupato?
di base di un semplice mal di base del mal di schiena
di schiena No Sì
e della depressione acuta
Rassicurazione primaria: “niente di pericoloso”, Rassicurazione primaria: “niente di pericoloso”,

“si aspetti la guarigione” “si aspetti la guarigione”. Non sono richiesti Rx e
Misure sintomatiche: analgesici, FANS, calore visite specialistiche
locale, freddo Misure sintomatiche: analgesici, FANS, caldo,
ModiÞcazione delle attività: evitare aggravamenti, freddo, evitare oppiacei, se possibile
evitare debilitazione ModiÞcare le attività: riposo a letto per 1-3 giorni
La depressione acuta si risolve?

Sì
No
Fisioterapia o centro
Il dolore sta scomparendo, benché ancora presente? del dolore
Sì No
Titolare gli analgesici

Titolare gli analgesici
Terapia Þsica
Aumentare progressivamente
Aumentare progressivamente
le attività
le attività
La funzionalità sta migliorando, anche se vi è ancora un po’ di dolore?

No Sì
Ritorno al lavoro o
Prendere in considerazione la terapia Þsica all’attività normale

Sì
No
Rivalutare
Ritorno al lavoro o
all’attività normale
Rivedere il percorso diagnostico

Prendere in considerazione raggi X e ESR
Valutazione psicosociale e occupazionale
Positivo
Negativo
Continuare con il trattamento del medico di base Inviare allo specialista

o trattare
adeguatamente
Informazioni e consigli sul dolore
Misure sintomatiche alternative
Terapia Þsica
Programma di riabilitazione attiva
Sì
Ritorno al lavoro o
No all’attività normale
Prendere in considerazione Fisioterapista specializzato

una seconda opinione Medico di base con particolare interesse

Ritorno al lavoro o
all’attività normale
No Sì
Fallimento della gestione da parte Invio secondario a servizi di

del medico di base riabilitazione del dolore di schiena
Sintesi delle opzioni di gestione per il dolore lombare acuto basate sulle evidenze disponibili
nella letteratura attuale
Waddell • Riposo a letto con trazione.
Nella ricerca almeno un’evidenza moderata di efficacia • Manipolazione sotto anestesia generale.
negli esiti clinici. • Busto gessato.
• Consiglio di rimanere attivi e continuare con le attività Alla ricerca evidenza insufficiente per qualsiasi miglioramento
usuali. negli esiti clinici.
• FANS.
• Esercizi di condizionamento per i muscoli del tronco.
• Terapia fisica solo nelle prime 4-6 settimane.
• Condizionamento aerobico.
Nella ricerca almeno un’evidenza moderata di mancata • Iniezioni di steroidi epidurali.
efficacia negli esiti clinici. • Back school sul posto di lavoro.
• Agopuntura.
• Riposo a letto per oltre 2 giorni.
• Spessori nelle scarpe.
• TENS.
• Corsetti.
• Trazione.
• Biofeedback.
• Esercizi specifici per la schiena.
• Terapie fisiche (ghiaccio, caldo, onde corte, diatermia,
• Opuscoli informativi sui sintomi lombari.
massaggio, ultrasuoni).
Nella ricerca, almeno un’evidenza moderata di potenziali
danni dai seguenti trattamenti, che non devono essere
utilizzati per un episodio acuto di DL.
• Uso di oppiacei o diazepam (specialmente per oltre 2
settimane).
Raccomandazioni a proposito di riposo a letto per il trattamento del dolore lombare

Linee guida del Royal College of General Practice
Conclusioni
• Per il DL acuto o ricorrente con o senza dolore riferito agli arti inferiori, il riposo a letto per 2-7 giorni è peggiore del
placebo o dell’attività ordinaria. Non è efficace come i trattamenti alternativi con i quali è stato confrontato per il sollievo
dal dolore, la velocità del recupero, il ritorno alle attività quotidiane e i giorni di lavoro persi.
• Il riposo a letto prolungato può causare debilitazione, disabilità cronica e aumentare le difficoltà nella riabilitazione.
• Il consiglio di continuare l’attività ordinaria può determinare una risoluzione dei sintomi dell’attacco acuto equivalente o più
veloce e causare una minore disabilità cronica e un tempo minore di assenza dal lavoro rispetto al trattamento medico
“tradizionale” con analgesici secondo necessità e consigli di riposare e di lasciare che il dolore guidi il ritorno all’attività
normale.
• Una riattivazione graduale nell’arco di giorni o di alcune settimane, combinato con la gestione comportamentale del dolore, non
porta a una grande differenza nella velocità del recupero dal dolore e dalla disabilità, ma induce una minore disabilità cronica e
una più breve assenza dal lavoro.
• Il consiglio di tornare al lavoro abituale entro un tempo breve pianificato può condurre a periodi più brevi di assenza dal lavoro.
Raccomandazioni
• Non raccomandare o utilizzare il riposo a letto come trattamento per un semplice mal di schiena.
• Alcuni pazienti possono essere confinati a letto per alcuni giorni come conseguenza del dolore, ma questo non deve essere
considerato un trattamento.
• Consigliare ai pazienti di restare quanto più possibile attivi e di continuare con le attività quotidiane normali.
• Consigliare ai pazienti di aumentare le attività fisiche progressivamente nell’arco di alcuni giorni o settimane.
• Se il paziente sta lavorando, consigliargli di restare o di ritornare al lavoro il più presto possibile è probabilmente di beneficio.
Da RCGP 1996 Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain, London, Royal College of General Physicians, 1996.
Figura 9-24. Algoritmo B-2: gestione di assistenza primaria del mal di schiena semplice. MB, medico di base; FANS, far-
maci antinfiammatori non steroidei. (Da Waddell G: The Back Pain Revolution. New York, Churchill Livingstone, 1998.)
Cause del dolore lombare processo articolare si congiunge con il peduncolo (Fig.
9-25A).
Ernia del disco • Spondilolisi – linea litica che incrocia la parte intrar-
Oltre il 95% delle ernie discali lombari avviene a livello ticolare. Può avvenire uno slittamento della vertebra
di L4-L5 (segni a L5) o a livello di L5-S1 (segni a S1). Il (spondilolistesi) (si vedano le Fig. 9-25B e C).
75% delle ernie dei dischi lombari si risolve spontanea- • Spondilolistesi – il risultante slittamento anteriore
mente entro 6 mesi. Il dolore e le parestesie agli arti sono della vertebra coinvolta sulla vertebra direttamente
più forti del dolore alla schiena. Solo il 5-10 % dei pazienti sottostante (si veda la Fig. 9-25D).
con sciatica persistente richiede un intervento. I pazienti
con ernia del disco lombare sintomatica accertata trattata La spondilolisi ha luogo più comunemente nei bambini
chirurgicamente hanno un rischio 10 volte superiore di piccoli che eseguono flessioni ed estensioni ripetitive della
sviluppare una successiva ernia discale rispetto alla popo- colonna (ad es., ginnasti). La SPECT spesso conferma una
lazione generale. frattura da stress della parte intrarticolare (spondilolisi).
L’ernia acuta del disco è di solito caratterizzata dall’in-
sorgenza improvvisa di un dolore lombare e di un dolore ra- Spondilolisi
dicolare all’arto inferiore.
• Meglio definita come frattura da stress della parte in-
trarticolare.
Dolore delle faccette articolari (elementi • Predisposizione ereditaria.
posteriori) • Spesso vi è una storia di flessioni ed estensioni ripetute
(ad es., capovolte nei ginnasti).
Il 15-40% dei DL cronici è dovuto a dolore delle faccette
• I sintomi di solito includono dolore lombare e occa-
articolari. Le faccette articolari della colonna sono le in-
sionalmente dolore posteriore alle natiche e alle cosce
terfacce dove gli elementi posteriori di un segmento verte-
senza deficit neurologici.
brale entrano in contatto con l’elemento posteriore succes-
• La tomografia computerizzata a emissione di singoli fo-
sivo. Come altre articolazioni sinoviali, possono infiam-
toni (SPECT) mostra l’area coinvolta.
marsi. Nella sindrome delle faccette articolari, il dolore è
• Si esegue un “test della cicogna” con iperestensione di
tipicamente aggravato dall’estensione lombare (che com-
un solo arto (si veda la Fig. 9-15) per evidenziare do-
prime le articolazioni poste posteriormente) ed è alleviato
lori da spondilolistesi localizzati. Il paziente sta in piedi
dalla flessione lombare (che separa le superfici articolari).
su un solo arto con il piede controlaterale appoggiato
La diagnosi è clinica (senza specifici quadri agli esami neu-
sul ginocchio di appoggio. Il paziente poi iperestende
roradiologici) ed è una diagnosi di esclusione. Il dolore
la colonna lombare. Una riproduzione del dolore lom-
spesso insorge acutamente con l’estensione e la rotazione
bare del paziente indica, fino a prova contraria, una
della colonna lombare. Il dolore si presenta di solito come
diagnosi di spondilolisi.
non irradiato alla colonna lombare (a volte irradiato alle
natiche, raramente irradiato sotto il ginocchio). L’80%
circa dei pazienti con sindrome delle faccette articolari pre- Spondilolistesi
senta segni evidenti di una precedente ernia discale. La sin- • “Scivolamento” di una vertebra su un’altra.
drome delle faccette articolari non presenta sintomi neuro- • ROM della colonna lombare ridotto: è un dato molto
logici localizzati che ne accompagnano l’insorgenza. Attac- importante nel valutare i bambini.
chi improvvisi di DL indicano più facilmente un coinvol- • Prominenza sacrale con un “gradino” palpabile.
gimento delle faccette articolari; il dolore che aumenta con • La lordosi lombare scompare (cifosi lombosacrale).
regolarità è più comune nelle lesioni discali. • Ischiocrurali tesi.
Una risposta drammatica alla manipolazione delle fac- • Dolore lombare nel 75% dei casi.
cette suggerisce la diagnosi di sindrome delle faccette. An- • Spesso spasmi lombari.
che le infiltrazioni delle faccette con contrasto che danno • Natiche “a forma di cuore”.
sollievo durante la fase anestetica depongono per la dia- • Lo scivolamento si può visualizzare in stazione eretta
gnosi di sindrome delle faccette. vista lateralmente.
• Obiettivi del trattamento sono la riduzione del dolore,
Spondilolisi, spondilolistesi e lesioni della parte l’arresto della progressione dello scivolamento e una ri-
intrarticolare duzione al minimo della deformità.
• Trattamenti alternativi comprendono le osservazioni
Definizioni seriali, gli esercizi di stabilizzazione lombare, lo stret-
• Parte intrarticolare – area tra i processi articolari su- ching, il gesso a spiga, la fusione in situ, la laminecto-
periore e inferiore della vertebra, cioè il punto in cui il mia con fusione e la riduzione con fusione.
Articolazione tra
Articolazione i corpi vertebrali
tra i processi
articolari
Articolazione Articolazione
tra i processi tra i processi
articolari articolari
Vista laterale Vista posteriore
A
ApoÞsi
superiore
(faccetta)
ApoÞsi
spinose ApoÞsi
trasversa
Collare
(difetto
spondilolitico
dell’istmo)
ApoÞsi
inferiore
(faccetta)
C D
Figura 9-25. A, Viste laterale (sinistra) e posteriore (destra). B, In questa radiografia obliqua della colonna lombare di un
soggetto di sesso maschile di 17 anni, è evidente la spondilolisi dell’istmo a L5 senza (sinistra) e con (destra) disegnato
il “cagnolino”. C, I difetti spondilolitici dell’istmo sono evidenti sulle radiografie oblique come collari su un cagnolino. D,
In questa radiografia laterale della colonna lombare di un paziente di 30 anni è evidenziata la spondilolistesi (scivola-
mento) a livello di L4-5 (freccia). (A, Da Cole AJ, Herring SA: The Low Back Pain Handbook. Philadelphia, Hanley & Bel-
fus/Mosby, 1997; B-D, Da Micheli LS, Couzens GS: How I manage low back pain in athletes. Physician Sports Med
21[3]:182-194, 1993.)
Stenosi degenerativa della colonna lombare zione dello spazio disponibile per gli elementi nervosi do-
vuta al riempimento del canale vertebrale con tessuto iper-
La stenosi vertebrale si presenta classicamente con claudi-
trofico. Il processo inizia con la degenerazione delle fac-
catio neurogena.
cette articolari e dei dischi intervertebrali, che determina
• Il dolore viene esacerbato dallo stare in piedi o dal un restringimento del forame neurale e del canale verte-
camminare. brale. La stenosi può essere esacerbata dall’associazione di
• Il dolore si irradia alle natiche e agli arti inferiori. instabilità vertebrale (definita come movimento superiore
• Il dolore diminuisce con la flessione lombare. a 3 mm tra le vertebre sulle radiografie dinamiche in late-
Si presenta di solito con un incremento progressivo e rale) o di restringimento congenito del canale vertebrale.
lento dei sintomi vertebrali e radicolari, che si manifestano Arnoldi et al. (1976) hanno classificato la stenosi lom-
camminando per distanze variabili. Si deve escludere la bare in congenita, acquisita o combinata. Il termine ste-
claudicatio vascolare. nosi centrale viene usato quando la compressione del sacco
durale è la componente principale. La stenosi laterale si ri-
• I pazienti con claudicatio vascolare di solito hanno ferisce alla compressione della radice nervosa nei recessi la-
una storia di fumo, diabete mellito o iperlipidemia (Ta- terali, nel forame neurale o lateralmente al forame neurale
bella 9-7) e polsi ridotti o assenti. Nella sindrome di (Kirkaldy 1978).
Leriche il paziente si presenta con claudicatio vasco- Sono stati descritti tre tipi di canale vertebrale: rotondo,
lare delle natiche e impotenza dovuta a malattia oc- ovale e a trifoglio. I canali a trifoglio hanno la superficie di
clusiva dell’aorta iliaca. sezione più piccola e sono associati alla massima incidenza di
La stenosi lombare degenerativa è una causa frequente stenosi lombare sintomatica (Bolender et al. 1985).
di dolore lombare disabilitante in pazienti di età superiore La fisiopatologia più frequente si ha quando le radici
a 50 anni. L’incidenza generale della stenosi vertebrale nervose della colonna lombare che attraversano i recessi la-
lombare degenerativa varia dall’1,8% all’8% (DeVilliers e terali sono compresse dalle faccette articolari ipertrofiche,
Booysen 1976). La stenosi lombare è causata da una ridu- dal legamento giallo ripiegato e da un annulus fibroso pro-
truso. Il processo di stenosi degenerativa può anche essere
accompagnato dallo svilupparsi di un’instabilità spinale
Tabella 9 – 7 segmentaria. Raccomandiamo l’utilizzazione di radiografie
Diagnosi differenziale tra claudicatio vascolare e lombari preoperatorie in posizione prona e supina per va-
claudicatio neurogena lutare possibili instabilità segmentarie. Un’instabilità seg-
mentaria documentata dalle proiezioni dinamiche è un’in-
Claudicatio Claudicatio
vascolare neurogena dicazione per un innesto intertrasversario concomitante
con la decompressione.
Distribuzione
Polpaccio o, meno spesso, Glutei, coscia, polpaccio o intero
glutei arto inferiore Quadro clinico della stenosi vertebrale
Sintomi La maggior parte dei pazienti presenta all’inizio una
Dolore crampiforme Dolore crampiforme, ipoestesia, lunga storia di dolore lombare con progressione del dolore
Fattori trigger ipostenia
agli arti inferiori (complesso della claudicatio neurogena).
Esercizio in qualsiasi postura Camminare, correre, stazione eretta
Amundsen et al. (1995) hanno riportato che i sintomi più
prolungata
frequenti nella stenosi vertebrale lombare sono il dolore
Fattori che alleviano il dolore
Stare in piedi o seduto Chinarsi in avanti, stare seduto o
alla schiena (prevalenza del 95%), la claudicatio neuro-
in decubito gena (91%), il dolore alla gamba (71%) e l’ipostenia
Distanza (31%). Nel 70% dei loro pazienti il dolore vertebrale e il
Distanza per la claudicatio Distanza per la claudicatio variabile dolore alla gamba erano equamente distribuiti.
fissa Sono di solito pochi i reperti fisici associati alla ste-
Attività nosi vertebrale. Amundsen et al. (1995) hanno riportato
Camminare in salita provoca Assenza di dolore a camminare alterazioni della sensibilità nel 51% dei pazienti, alterazioni
dolore in salita
dei riflessi nel 47%, dolorabilità lombare nel 40%, mobilità
Dolore ad andare in bicicletta Assenza di dolore ad andare in
bicicletta vertebrale ridotta nel 36%, SLR positivo nel 24% e iposte-
Reperti clinici
nia nel 23%. Un esame dopo esercizio (ad es., salire una
Polso ridotto o assente Polso di solito normale scala o camminare) può rivelare un’ipostenia motoria più
Perdita di peli, cute lucida Assenza di perdita di peli o facilmente che un esame statico.
alle estremità modificazioni della cute La chiave per diagnosticare correttamente la stenosi
Una limitazione dei Una limitazione dei movimenti vertebrale lombare è il riconoscimento di una classica
movimenti lombari è rara lombari è frequente storia di claudicatio neurogena. I pazienti con claudicatio
Modificata da Herkowitz HN: Spinal Stenosis: Clinical Examination. In Eilert RE neurogena lamentano dolore, ipostenia, insensibilità, for-
(ed): Instruct Course Lectures. Rosemont, Ill, AAOS, 1992. micolio o crampi in una o entrambe le gambe. Questi sin-
tomi compaiono camminando o stando in piedi; stare se- Paziente con

duti o piegarsi in avanti allevia in parte i sintomi. Il pe- stenosi lombare
dalare, che comporta la flessione in avanti, è di solito tol-
lerato dal paziente con stenosi lombare.
Diagnosi differenziale Assenza di sintomi Sintomi

È essenziale, considerando la scarsità dei reperti fisici,
escludere le condizioni che si potrebbero presentare con
Nessun passo FANS
dolore lombare e/o sintomi agli arti inferiori. ulteriore Terapia Þsica
I pazienti con claudicatio vascolare hanno polsi ri- Riduzione del peso
dotti, evidenza di malattie vascolari periferiche e riduzione

del dolore con il riposo più che con la flessione in avanti.
Altre condizioni da considerare comprendono la neuropa-
Infruttuoso Riuscito
tia periferica, che si presenta con disestesie e parestesie più a 6-12 settimane
che con alterazioni delle attività e delle posizioni, e l’artrosi
dell’anca, che spesso si presenta con dolore alle natiche, ma
provoca dolore alle anche con la rotazione interna e l’ab- Esami Nessun
neuroradiologici ulteriore passo
duzione. Devono essere escluse condizioni come l’aneurisma
aortico, l’artrosi del ginocchio, le patologie pelviche o sacrali, la
mielopatia cervicale, la sclerosi laterale amiotrofica, le malattie
demielinizzanti, la depressione o i tumori retroperitoneali.
Stenosi Stenosi da lieve Stenosi
grave a moderata minima
Modalità diagnostiche
Le lastre lombari piane vengono impiegate per esclu-
dere tumori, fratture, infezioni, ecc. Nei pazienti che pre- Intervento Steroidi Ricercare altre
epidurali cause
sentano segni consistenti con la stenosi vertebrale, è ne-
cessaria la RM o la TC postmielografica per confermare la
compressione dell’elemento neurale. Sul mielogramma,
Invio a specialisti
l’intrappolamento della radice nervosa nel recesso laterale Infruttuoso Riuscito
o la stenosi del canale centrale si presenta come un livello
di interruzione del materiale di contrasto. Herno et al.
(1994) hanno sottolineato che l’evidenza mielografica di Intervento
FANS
Terapia Þsica
un’interruzione completa del materiale di contrasto (ste- Riduzione del peso
nosi grave) si correla con un migliore risultato chirurgico.
Riew et al. (1998) hanno concluso che la TC postmielo- Figura 9-26. Algoritmo per il trattamento conservativo della ste-
grafica è più utile della RM come studio singolo per il nosi lombare degenerativa. (Da Hilibrand AS, Rand N: Degenera-
tive lumbar stenosis: diagnosis and management. J Am Acad
piano preoperatorio di decompressione della stenosi verte-
Ortho Surg 7:239-248, 1999.)
brale lombare. Gli studi elettrofisiologici sono utili solo ra-
ramente nella valutazione della stenosi lombare.
Storia naturale del trattamento conservativo I FANS, se non sono controindicati, fanno parte del
Johnsson et al. (1992) hanno studiato la progressione trattamento iniziale. La terapia fisica viene impiegata uti-
dei sintomi oltre un periodo di 4 anni in 32 pazienti con ste- lizzando una modificazione del programma di esercizi stan-
nosi lombare che hanno rifiutato l’intervento chirurgico o dard per il dolore lombare. Esercizi posturali in flessione
non erano idonei dal punto di vista medico. Il 70 % dei pa- sono combinati con la stabilizzazione pelvica e il condizio-
zienti era immutato a un follow-up dopo 4 anni. Del rima- namento aerobico. L’esercizio con la bicicletta viene consi-
nente 30%, metà era migliorato e metà peggiorato. I risultati gliato perché la leggera flessione in avanti è tipicamente
dello studio prospettico Maine Lumbar Spine Study, part 3 ben tollerata da questi pazienti. Può anche essere utile un
(Atlas et al. 1996), hanno dimostrato che a 1 anno l’esito tutore posteriore sagomato in leggera flessione in avanti,
del trattamento operatorio della stenosi lombare sintomatico ma l’indossare a lungo il tutore potrebbe condurre a un de-
è superiore rispetto al trattamento non operatorio. I pazienti condizionamento del tronco.
operati hanno mantenuto per 3 anni un risultato migliore. L’iniezione epidurale di steroidi (IES) viene usata fre-
quentemente per trattare pazienti con stenosi lombare.
Trattamento conservativo della stenosi lombare Cuckler et al. (1985) hanno condotto uno studio prospet-
Raccomandiamo l’uso dell’algoritmo impiegato da Hi- tico randomizzato in doppio cieco degli steroidi epidurali in
librand e Rand (1999) (Fig. 9-26) per il trattamento non pazienti con sintomi radicolari lombari, metà dei quali
operatorio della stenosi vertebrale lombare degenerativa. aveva una diagnosi di stenosi lombare. Nei pazienti con
stenosi vertebrale, non sono state riscontrate differenze sta- Approcci fisioterapici al dolore lombare
tisticamente significative nel miglioramento dei sintomi tra
la IES e il placebo a 24 ore e a 1 anno. Tuttavia, uno stu-
– Breve descrizione degli approcci
dio simile di Dilke et al. (1973) ha dimostrato un miglio- estensorio e flessorio
ramento statisticamente significativo (p <0,05) nel dolore Nei pazienti con DL e concomitante dolore irradiato alla
a breve termine e nelle misure funzionali. gamba, McKenzie (1981) ha descritto un fenomeno clinico
Hilibrand e Rand (1999) riservano l’uso di iniezioni conosciuto come “centralizzazione”. Nella metodica di
epidurali steroidee alle stenosi lievi o moderate e con im- McKenzie, ciò che si ricerca tramite la valutazione mecca-
portanti comorbilità mediche, per le quali la terapia fisica nica e quella manipolativa è una modificazione nella loca-
e altri trattamenti medici non hanno dato risultati. lizzazione del dolore da periferico (o distale) a centrale (o
prossimale).
Trattamento chirurgico (Fig. 9-27)
La scelta dei movimenti da utilizzare all’inizio da parte
Il tasso di successo del trattamento chirurgico per la del terapista è basata sulla patologia presunta (ad es., di-
stenosi lombare varia tra il 57% e l’85% (Spengler 1987; scogenetica rispetto a dolore agli elementi posteriori), sullo
Hilibrand 1999). Si raccomanda una valutazione diagno- schema del dolore e su una riuscita centralizzazione del do-
stica completa per identificare qualsiasi cambiamento pa- lore. Di nuovo, questo approccio sottovaluta l’importanza
tologico degenerativo associato – come la spondilolistesi, di una valutazione completa che permette al medico di
l’instabilità segmentaria o la scoliosi – che potrebbe richie- classificare accuratamente l’affezione inviata al terapista
dere una stabilizzazione in aggiunta alla decompressione. per il trattamento di un problema discogenetico, delle fac-
cette articolari posteriori o altro.
Sindrome del piriforme (pseudosciatica)
Questa sindrome risulta dalla compressione o infiamma- Approccio “estensorio”
zione del nervo sciatico dovuta al fatto che decorre sotto
Come linea guida molto generale, l’approccio “estensorio”
o attraverso il muscolo piriforme fin nelle natiche. Il pa-
(si veda oltre) è il più usato nella patologia discale; i sin-
ziente si presenta con pseudosciatica – dolore alle natiche
tomi si riducono con estensioni ripetute nell’esame degli
e alla gamba. Avvertono dolore alla palpazione del mu-
schemi motori e il dolore si centralizza con l’estensione.
scolo piriforme. Il 50% dei pazienti ha un DL; il 23% ha
una dispareunia. Per distinguere la sindrome del piriforme • Gli esercizi in estensione possono ridurre la pressione
dalla radicolopatia lombare si esegue un test di tensione intradiscale, inducendo una migrazione anteriore del
del nervo (positivo in quest’ultima). Per distinguere la nucleo polposo che si allontana dalla zona della com-
sindrome del piriforme dalla sacroileite, riguardare le ra- pressione patologica.
diografie del bacino. Nelle sacroileiti devono essere evi- • Gli esercizi in estensione possono di fatto peggiorare i
denti le sclerosi o le irregolarità delle articolazioni SI (Ta- sintomi in pazienti con un’ampia ernia centrale, una
bella 9-8). stenosi foraminale o un’ernia foraminale.
Candidato alla chirurgia con stenosi lombare
Assenza di spondilolistesi Spondilolistesi
Figura 9-27. Algoritmo per il tratta-

mento chirurgico della stenosi lombare Stabile
Instabile (>3 mm Stabile Instabile
degenerativa. (Da Hilibrand AS, Rand N: su lastra dinamica) (grado ≥ II o >3 mm su
Degenerative lumbar stenosis: diagnosis lastra dinamica)
and management. J Am Acad Ortho
Surg 7:239-248, 1999.)
Fusione ± Scoliosi minima Scoliosi Fusione ± Fusione
strumentazione o assente signiÞcativa strumentazione in situ
Solo Fusione ±
decompressione strumentazione
lombare
Tabella 9 – 8
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare – Riassunto
Ernia del disco lombare (nucleo polposo) Possibile deficit del motoneurone superiore se la lesione è sopra
Riproduzione o esacerbazione dei sintomi sciatalgici con i test di il livello della cauda equina.
tensione del nervo (SLR, test di Lasègue, test della caduta, segno
della corda dell’arco). Dolore lombare meccanico
Riproduzione della sciatica con la flessione della colonna lombare. Dolorabilità della muscolatura paraspinale.
Riproduzione della sciatica con il test SLR (altamente specifico). Spasmo della muscolatura paraspinale (variabile).
Dolorabilità all’incisura sciatica. Sintomi esacerbati dalla flessione in avanti e alleviati dal riposo.
Spasmo della muscolatura lombare o inclinazione laterale opposta Inclinazione laterale (variabile).
alla radice nervosa coinvolta (variabile).
Esame neurologico normale, dolore confinato localmente alla
Deficit neurologico nella distribuzione delle radici nervose coinvolte zona lombare.
(variabile).
Esacerbazione del dolore alla prova di Valsalva (ad es., starnuto, tosse
o defecazione). Rotture annulari
La RM è correlata al lato (D o S) e al livello neurologico osservato Dolore lombare più forte del dolore alla gamba.
nell’esame. Segni di tensione del nervo presenti all’esame, ma negativi i reperti
radiografici di conflitto del nervo.
Stenosi vertebrale La discografia consente la diagnosi.
Claudicatio neurogena – crampi all’arto inferiore e dolore o Il dolore peggiora con la manovra di Valsalva, la tosse, stando in piedi
insensibilità alla schiena, che aumentano camminando per distanze piegati in avanti o seduti piegati in avanti.
variabili e si riducono con l’inclinazione in avanti, da posizione seduta TC e mielogramma negativi per ernia del disco.
o sdraiata. Di solito è bilaterale e non segue schemi dermatomerici.
Perdita della lordosi lombare normale. Artropatia delle faccette articolari
Segno distintivo è il cambiamento della gravità del sintomo con il Dolore all’estensione della colonna e inclinazione laterale ipsilaterale.
cambiamento della posizione.
Punto dolorabile unilaterale localizzato posteriormente sopra le
L’estensione passiva della colonna riproduce i sintomi della gamba. faccette articolari.
Di solito, i reperti neurologici come le alterazioni dei riflessi e i deficit Il dolore è bloccato bene dall’iniezione nelle faccette articolari di
motori o sensitivi sono modesti. lidocaina e/o steroidi.
Deficit motori o sensitivi variabili (ad es., riduzione o perdita del
riflesso achilleo, ipotrofia dei muscoli della coscia, del polpaccio e dei
dorsiflessori della caviglia). Infezione
I segni di tensione dei nervi sono di solito assenti. Tasso elevato di VES; la conta dei globuli bianchi può essere normale.
Evidenza radiografica di ipertrofia delle faccette, restringimento del Si può avere un’emocultura o un test alla tubercolina positivo.
disco, restringimento dello spazio interlaminare. Le radiografie possono mostrare un’erosione del bordo del piatto
vertebrale, uno spessore del disco intervertebrale ridotto. Si può
evidenziare un’erosione ossea o una formazione ossea reattiva.
Spondilolisi lombare
Gli esami neuroradiologici con leucocita targato con citrato di calcio
Definita meglio come frattura da stress dell’istmo.
o con indio possono essere positivi.
Dolorabilità lombare a livello dell’alterazione (variabile).
Lordosi lombare ridotta (variabile).
Neoplasie maligne
Lesione da iperestensione ripetitiva.
VES aumentata, possibile anemia.
SPECT e scintigrafia ossea positive.
Attività blastica o erosione ossea sulle radiografie.
Dolore aggravato dall’estensione, alleviato dalla flessione.
I livelli di antigeni prostato-specifici (APS) o di fosfati alcalini possono
Tensione degli ischiocrurali con il test di SLR ed esame passivo essere elevati.
dell’arco di movimento.
La TC localizza le lesioni corticali prima delle radiografie.
Dolore esacerbato dall’iperestensione della colonna lombare
(estensione passiva, estensione attiva, test di estensione di una RM per i tumori dei tessuti molli (midollo spinale).
gamba) (frequente). Scintigrafia ossea utile per la dimostrazione precoce di lesione
Si possono avere segni di spondilolistesi associata, se presente. blastica.
Frattura lombare Sindrome della cauda equina (a insorgenza brusca)

Storia di trauma (può essere un trauma minore in paziente Incapace di evacuare o stare in piedi.
osteoporotico). Dolore alle gambe bilaterale e dolore forte alla schiena.
Dolorabilità a livello della lesione. Distribuzione a sella di anestesia all’arto e al perineo.
Tumefazione localizzata ed ematoma o ecchimosi. Deficit sensitivo o motorio profondo diffuso o progressivo negli arti
Possibile deficit del motoneurone inferiore per lesione della cauda inferiori.
equina o delle radici nervose (variabile). Perdita di tono sfinterico anale, incontinenza fecale.
Reperti frequenti nelle affezioni della colonna lombare – Riassunto
Spondilolistesi Discite
Rigidità degli ischiocrurali. Di solito tra 1 e 18 anni di età.
Inversione della curva lombare. Esordio improvviso di dolore lombare acuto.
Alla palpazione si rileva spesso un gradino. Febbre, malessere e irritabilità.
Slittamento sulle radiografie laterali. VES e livelli di proteina C-reattiva elevati.
Difetto bilaterale dell’istmo (di solito L5 su S1).
Disfunzione dell’articolazione sacroiliaca (SI)
Affezioni infiammatorie della colonna Sensibilità della SI alla palpazione, spesso positivo il test di FABER (si
Insorgenza graduale prima dei 40 anni di età. veda la Fig. 9-3).
Rigidità mattutina marcata. Dolore lombosacrale con irradiazione a natiche, inguine o coscia.
Coinvolgimento delle articolazioni periferiche. Spesso sclerosi o irregolarità dell’articolazione SI ai raggi X.
Potrebbe coesistere irite (occhio), prurito o perdita dall’uretra (di Reiter). Conferma con iniezione di mezzo di contrasto nella SI.
• Si può poi dare inizio a un allenamento cardiovascolare metodo di diagnosi e trattamento basato su schemi motori
con esercizi che vanno dalla posizione neutra all’esten- della colonna (Fig. 9-30). Per qualsiasi condizione patolo-
sione nei pazienti per evitare che il dolore si aggravi du- gica della colonna, alcuni movimenti aggravano il dolore e
rante l’esercizio aerobico (ad es., l’uso di una stabilizza- altri lo alleviano. Poiché il metodo di McKenzie funziona
zione in acqua o di macchina per lo sci di fondo). meglio per il dolore acuto che risponde all’estensione, alla
mobilizzazione e agli esercizi lombari, la tecnica è stata er-
Approccio “flessorio” roneamente definita come un programma di esercizi in
L’approccio “flessorio” viene adottato molto frequente- estensione. McKenzie, di fatto, propone schemi di movi-
mente nei pazienti che lamentano dolore all’elemento ver- mento e posizioni sia in flessione sia in estensione, che più
tebrale posteriore (ad es., alle faccette). In questi pazienti, sono efficaci nel ridurre i sintomi del paziente.
i sintomi si riducono dopo flessioni ripetute nell’esame de- Il metodo di McKenzie è complesso e molto è stato
gli schemi motori e il dolore si centralizza con la flessione. scritto per spiegarne le basi teoriche. Nel testo The Lumbar
Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy (1981), McKenzie
• Gli esercizi in flessione (si veda oltre) possono agire ri- classifica il DL in base a schemi di movimento, posizioni
ducendo la compressione delle faccette articolari e vertebrali e risposte al dolore e descrive una sindrome po-
procurare uno stiramento della muscolatura, dei lega- sturale, un derangement e una disfunzione. Ogni quadro
menti e delle strutture miofasciali lombari. ha un trattamento specifico che comprende l’educazione e
• La flessione aumenta di fatto la pressione intradiscale alcune forme di correzione posturale. Una spiegazione di
ed esacerba i sintomi discogenetici. fondo del metodo è la seguente.
• Nei pazienti con dolore agli elementi vertebrali poste- Alcuni stadi della cascata degenerativa lombare creano
riori gli esercizi di condizionamento cardiovascolare sintomi a causa di anomalie anatomopatologiche, che pos-
possono iniziare con la cyclette in leggera flessione lom- sono essere modificate positivamente dal posizionamento
bare o con esercizi di stabilizzazione in acqua in leggera delle vertebre. Questa ipotesi ha generato numerose forme
flessione lombare. Queste attività sistemano la colonna di manipolazione vertebrale, incluse la chiropratica e l’o-
in una posizione che va da neutra alla flessione. steopatia.
La tecnica di McKenzie è una forma “più passiva” di
Programmi di esercizi per il dolore lombare manipolazione vertebrale nella quale è il paziente a pro-
Sono numerosi i programmi di esercizi proposti per il do- durre il movimento, la posizione e le forze che migliorano
lore lombare acuto, tra cui quelli descritti da McKenzie la condizione. Esempi di alterazioni anatomopatologiche
(principalmente esercizi di estensione) (1981), Williams sono la rottura dell’annulus e l’infiammazione acuta delle
(1937), Aston (1999), Heller (1991) e Feldenkrais (Lake faccette. Estensioni lombari ripetute possono ridurre l’e-
1985) e altri programmi di stabilizzazione lombare, di stret- dema e la migrazione nucleare nella rottura dell’annulus o
ching e di condizionamento aerobico. possono riallineare l’articolazione delle faccette in modo
tale da ridurre l’infiammazione e lo stimolo doloroso. Tra-
Metodo di McKenzie mite prove ed errori si possono trovare il programma di po-
Il metodo di McKenzie è uno dei più popolari fra i molti sizione e gli esercizi che danno maggior sollievo ai sintomi
programmi di trattamento conservativo della colonna. È un del paziente (si veda la Fig. 9-30).
B
Figura 9-28. A, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare in varie posizioni
in soggetti viventi. B, Variazioni in percentuale della pressione (o carico) sul terzo disco lombare durante vari
esercizi di rinforzo muscolare in soggetti viventi. (A e B, Da Nachemson AL: The lumbar spine, an orthopae-
dic challenge. Spine 1:59-71, 1976.)
Vista sagittale Vista assiale
Figura 9-29. Le forze applicate in un carico di compressione asimmetrica del disco provocano la
migrazione del nucleo polposo in direzione opposta al carico. Creano inoltre una tensione verticale
sull’annulus, opposta al carico. A, Durante la compressione anteriore associata al nostro stile di vita
in flessione, questi stress sono focalizzati sulla parte posteriore dell’annulus, scatenando frequente-
mente dolore. B, Nei pazienti con una “preferenza direzionale” per l’estensione, la compressione
posteriore del carico in estensione potrebbe invertire la direzione degli stress, riducendo quelli sul
complesso nucleo-annulus posteriore correlati allo stile di vita. Il dolore poi si centralizza e scom-
pare. C, Se le forze di carico asimmetrico anteriore creano nel disco un gradiente di pressione suf-
ficiente per dislocare significativamente il contenuto nucleare contro l’annulus opposto, si può svi-
luppare un’ernia, come mostrato in questo esempio di ernia posteriore. (A-C, Da Donelson RG: Me-
chanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
Gli esercizi ciclici per il ROM (di solito in estensione McKenzie, si riferisce a un rapido cambiamento nella loca-
passiva) sono la pietra angolare del programma di McKen- lizzazione percepita del dolore da distale o periferica a pros-
zie. Questi esercizi ripetitivi “centralizzano” il dolore e al- simale o centrale. Donelson e colleghi (1990) hanno riferito
cune posture prevengono lo stress di fine corsa. Gli esercizi una centralizzazione di un dolore asimmetrico o irradiato
in flessione lombare possono essere aggiunti in seguito, nell’87% dei pazienti durante le prime 48 ore di trattamento.
quando il paziente ha un completo ROM del rachide. Perché possa centralizzare il dolore, il movimento deve
essere eseguito più volte, poiché spesso il movimento ini-
Il trattamento si basa sulla valutazione della localiz- ziale aggrava o intensifica il dolore. La centralizzazione
zazione del dolore e delle manovre che cambiano la loca- compare anche più rapidamente se i movimenti iniziali
lizzazione del dolore da riferito a centralizzato (Fig. 9-31). vengono eseguiti passivamente fino a fine corsa. La centra-
Una volta identificati, la direzione di esercizio e il movi- lizzazione avviene molto frequentemente con movimenti di
mento (ad es., l’estensione) vengono utilizzati per il tratta- estensione, a volte con movimenti laterali e solo raramente
mento. Il termine centralizzazione, così come lo intende con la flessione.
Figura 9-30. Nell’esame secondo McKenzie, il paziente viene valutato in sequenza con movimenti ripetuti fino a fine corsa,
eseguiti autonomamente. I test vengono praticati con il paziente in stazione eretta (se i sintomi lo permettono) e in decu-
bito, prima in flessione, poi in estensione (A-D). Quando l’esame della ricerca del limite in flessione e in estensione non ri-
vela una direzione in grado di centralizzare, il test continua con la traslazione laterale bilaterale (E ed F, anch’essa eseguita
con il paziente in stazione eretta e in decubito) e con la flessione-rotazione da supino (G). Nel test del limite di traslazione
laterale, l’esaminatore può tenere ferme le spalle del paziente mentre quest’ultimo muove il bacino lateralmente (E); nella
traslazione laterale (F) e nella flessione-rotazione (G), l’esaminatore può anche applicare un’ulteriore pressione a fine corsa.
Una volta identificata la direzione di fine corsa che riduce il dolore, il medico può applicare un’assistenza passiva per te-
stare il movimento, fino a esercitare una mobilizzazione a fine corsa. Il miglioramento e la guarigione clinica richiedono solo
raramente una manipolazione a fine corsa in quella direzione specifica: è necessaria solo per iniziare o facilitare il processo
di centralizzazione/abolizione.
Per garantire un esame sicuro e massimizzare l’informazione ottenuta, il numero di ripetizioni realizzate durante la va-
lutazione è dettato dalla risposta dei sintomi. La valutazione continua nella visita di controllo del giorno seguente, che for-
nisce un’ulteriore opportunità di valutare l’accuratezza, l’attendibilità e la consistenza dei risultati della valutazione iniziale.
Se viene identificata una preferenza direzionale, i movimenti con i quali si è valutato l’arco di movimento diventano il
programma di esercizi terapeutici da fare a casa. Allo stesso tempo, il paziente evita temporaneamente le posizioni, le at-
tività e gli esercizi eseguiti in una direzione che esacerba i sintomi. (A-G, Da Donelson RG: Mechanical assessment of low
back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
CENTRALIZZAZIONE
PERIFERIZZAZIONE
Figura 9-31. La centralizzazione è una modificazione rapida del dolore ottenuta con manovre che fanno sì che un dolore pe-
riferico o distale diventi più centralizzato (auspicabile). Il contrario (periferizzazione del dolore) non va né ricercato né auspi-
cato. (Da Donelson RG: Mechanical assessment of low back pain. J Musculoskel Med 15[5]:28-39, 1998. Artista: C. Boyter.)
McKenzie ha riferito che il 98% dei pazienti che la- Ad esempio, per un paziente con dolore acuto, il pro-
mentavano sintomi da meno di 4 settimane e hanno risen- gramma di esercizi autogestiti può comprendere un’esten-
tito una centralizzazione durante la valutazione iniziale ha sione da posizione prona per pochi secondi alla volta, con
avuto risultati buoni o eccellenti; il 77% dei pazienti con una serie di 10 ripetizioni eseguite ogni ora o due. Al pa-
sintomi subacuti (da 4 a 12 settimane) ha avuto risultati ziente viene insegnato anche a modificare le posizioni di ri-
buoni o eccellenti se il dolore si è centralizzato nella valu- poso (per sedersi, stare in piedi e sdraiarsi) e le posture di
tazione iniziale. Un clinico critico dovrebbe sempre tenere lavoro in modo da mantenere la centralizzazione ed evitare
a mente il comportamento autolimitativo tipico del dolore la periferizzazione.
lombare (ad es., 90% di risoluzioni a 6 settimane). La maggior parte dei pazienti ha una centralizzazione
Il vantaggio di questo programma è che dà ai pazienti del dolore entro i primi 2 giorni o anche prima. Di nuovo,
la comprensione della loro condizione e la responsabilità di i risultati del trattamento nei “centralizzatori” sono decisa-
mantenere un allineamento e una funzione adeguati. Gli mente buoni.
svantaggi sono che il programma richiede una partecipa- McKenzie ha classificato i movimenti lombari che
zione attiva e volenterosa del paziente, che deve riuscire a hanno il potenziale di centralizzare i sintomi in estensione,
centralizzare il dolore; i risultati migliori si ottengono nei flessione, flessione laterale, rotazione e scivolamento late-
pazienti con dolore acuto rispetto a quelli con dolore cro- rale (combinazione di flessione laterale e rotazione). Pos-
nico; per ottenere i risultati migliori il programma molto sono essere usati individualmente o in modo combinato per
complesso richiede un terapista addestrato nelle tecniche ridurre il dolore periferico. La riduzione dei sintomi in as-
di McKenzie. senza di gravità (posizione prona) in alternativa a quella
Ogni movimento viene portato a fine corsa in modo riche si ha in posizione soggetta alla gravità (stazione eretta)
petitivo finché il dolore distale continua a ridursi. McKen- aumenta ulteriormente il numero di combinazioni di mo-
zie sottolinea l’importanza di portare il movimento al li- vimenti lombari che il terapista deve comprendere e possi-
mite consentito al paziente onde osservare accuratamente bilmente usare nel tentativo di centralizzare i sintomi. Il ri-
i cambiamenti nello schema del dolore. Se i sintomi distali sultato è che sono disponibili oltre 40 differenti programmi
peggiorano, quel movimento specifico viene interrotto. La di esercizi e l’applicazione del programma appropriato può
localizzazione del dolore in queste manovre viene attenta- richiedere una complessa personalizzazione.
mente osservata e registrata.
Basandosi sulla risposta clinica alla centralizzazione, si Esercizi in flessione di Williams (Fig. 9-37)
insegna al paziente a eseguire a casa esercizi della colonna Gli obiettivi di questi esercizi isometrici in flessione,
in quella direzione di movimento (solitamente estensione). sviluppati negli anni Trenta, sono (1) allargare il forame
Dolore lombare acuto
McKenzie
McKenzie raccomanda che questo protocollo venga attuato

da un terapista preparato in modo specifico sul metodo
McKenzie, per assicurare un esame appropriato e una corretta
applicazione del trattamento basato sul miglioramento
clinico del paziente indotto da manovre specifiche. Per
determinare quale esercizio produce una centralizzazione, il
fisioterapista testa il paziente con una serie standardizzata di
movimenti lombari, come ad esempio la flessione,
l’estensione (Fig. 9-32), la flessione laterale, la rotazione e
la traslazione laterale (una combinazione di flessione
laterale e rotazione). Una volta identificato il movimento (di
solito l’estensione o la flessione laterale) che riduce i sintomi
periferici, il terapista insegna al paziente a eseguire un
programma di esercizi individualizzato in quella direzione di
movimento. Il movimento viene eseguito ripetutamente fino
ai limiti dell’arco di movimento passivo. Si sospendono le
manovre che “periferizzano” o esacerbano il dolore.
Ripetere in stazione eretta i movimenti a fine

arco di movimento
• Piegamento all’indietro (estensione) (Fig. 9-33):
Il paziente sta in stazione eretta con i piedi leggermente
divaricati (A). Pone le mani sui fianchi con le dita che
puntano all’indietro. Si piega all’indietro (dalla vita) il più
possibile, usando le mani come fulcro (B); tiene le
Figura 9-33. Estensione del tronco in stazione eretta.
ginocchia estese. Tiene questa posizione per 1-2 secondi,

poi ritorna alla posizione di partenza. Questo esercizio
incorpora l’effetto della forza di gravità, perché viene
realizzato in stazione eretta.
• Traslazione laterale (Fig. 9-34).
• Piegamento in avanti (flessione lombare).
Movimenti a fine arco di movimento da sdraiato

• Estensione passiva da posizione prona (Fig. 9-35):
In questo esercizio, il paziente giace in posizione prona,
con le mani poste sotto le spalle (A), poi si solleva
estendendo lentamente i gomiti (B) mentre tiene il
Figura 9-32. Estensione passiva del tronco. bacino, le anche e le gambe rilasciate (questo permette
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
alla schiena di incurvarsi). Tenere questa posizione per 1-2

secondi, poi riportare lentamente il corpo al terreno.
Questo esercizio elimina l’effetto della gravità perché è
realizzato da posizione prona.
• Ginocchia al petto da posizione supina (Fig. 9-36):
Il paziente giace in posizione supina, con le ginocchia
flesse e i piedi piatti sul pavimento o sul letto (A). Pone le
mani intorno alle ginocchia (B) e tira lentamente
entrambe le ginocchia più possibile verso il petto (C);
questa posizione viene tenuta per 1-2 sec, poi si
riabbassano lentamente i piedi alla posizione iniziale. Il
paziente non deve alzare la testa mentre esegue l’esercizio
o estendere le gambe quando le abbassa.
• Spostamento laterale delle anche dalla linea mediana da
posizione prona (paziente con sintomi unilaterali):
Il paziente giace in posizione prona, braccia lungo i
fianchi, muove le anche in direzione opposta alla zona
dolente e tiene questa posizione per alcuni secondi (B).
Con le anche decentrate, pone i gomiti sotto le spalle e si
appoggia sugli avambracci (C e D); si rilascia in questa
posizione per 3-4 min. Il paziente può poi eseguire la
manovra di “estensione da posizione prona”, tenendo le
anche decentrate.
• Flessione da posizione seduta:
Il paziente siede sul bordo di una sedia o uno sgabello
stabile, con le ginocchia separate e le mani appoggiate
sulle ginocchia (A). Si piega in avanti a livello del bacino
fino a toccare il pavimento con le mani. Tiene questa
posizione per 1-2 sec e poi lentamente ritorna diritto. Una
volta in grado di piegarsi in avanti senza disagio, il
paziente può afferrare con le mani le caviglie e accentuare
il piegamento (B).
Figura 9-34. Traslazione laterale del tronco.
Figura 9-35. A e B, Estensione

A
passiva del tronco.
continua
Dolore lombare acuto (continuazione)
McKenzie
B Figura 9 -35. Continuazione
B C
Figura 9-36. A-C, Ginocchia al petto in decubito supino.

oppure
oppure
Figura 9-37. Esercizi posturali di Williams.
intervertebrale e le articolazioni delle faccette articolari per e informazioni sulle meccaniche preventive del corpo per
ridurre la compressione del nervo, (2) stirare i flessori delle attività della vita quotidiana, ma non forniscono tecni-
l’anca e gli estensori della colonna, (3) rafforzare i muscoli che per chi esegue lavori pesanti o per gli atleti con elevate
addominali e glutei e (4) ridurre la “fissazione posteriore” prestazioni, che richiedono meccaniche dinamiche, balisti-
della giunzione lombosacrale. Un problema di questo me- che del corpo per attività di alto livello. I professionisti con
todo è che le manovre in flessione aumentano sicura- un passato di arti marziali o di allenamento sportivo e al-
mente la pressione intradiscale, aggravando forse i dischi cuni terapisti con influenze europee nell’allenamento hanno
erniati o protrusi. Secondo Nachemson (1981), il primo sviluppato l’allenamento “di stabilizzazione” soprattutto per
esercizio di Williams aumenta la pressione intradiscale questi pazienti.
fino al 210% di quella che si ha in stazione eretta (si La premessa di fondo dell’allenamento di stabilizza-
veda la Fig. 9-35). Tre dei sei esercizi aumentano la zione è che si può insegnare a un individuo con dolore alla
pressione intradiscale e questi tre sono controindicati nei schiena (considerato una condizione instabile) a stabiliz-
pazienti con ernia discale acuta. zare la condizione patologica dolorosa con lo sviluppo mu-
scolare e con schemi di movimento che permettono un ri-
Programmi di stabilizzazione lombare torno indolore a livelli di attività funzionali più che nor-
Non esistono evidenze che un ritorno precoce all’atti- mali. L’allenamento di stabilizzazione incorpora quasi tutti
vità aumenti la probabilità di recidiva del dolore alla gli aspetti del trattamento conservativo: educazione, mec-
schiena. Al contrario, individui fisicamente allenati hanno caniche del corpo, terapia manuale, tecnica di McKenzie,
attacchi di DL in minor numero e di minor durata e tolle- esercizi di Williams, yoga, arti marziali, lavoro pesante e re-
rano meglio il dolore. Con una migliore comprensione della cupero funzionale. Le tecniche dell’allenamento di stabiliz-
biomeccanica vertebrale, delle attività specifiche e delle po- zazione sono state ampiamente descritte in molti testi e vi-
sizioni che aumentano i carichi sulla colonna si può evitare deocassette e vengono utilizzate da molti terapisti che trat-
un nuovo episodio. Numerosi studi hanno dimostrato che i tano atleti di alto livello con dolori alla schiena.
pazienti con DL possono eseguire attività selezionate quasi L’obiettivo principale del programma di stabilizzazione lom-
normalmente senza che il dolore aumenti. Le meccaniche bare è quello di costruire una muscolatura che stabilizzi il dorso,
del corpo che evitano posizioni dolorose sono chiamate con contrazioni dei muscoli addominali che procurino un effetto
meccaniche prudenziali o preventive. Le meccaniche del corsetto sulla colonna lombare. Questa concezione è basata
corpo che cercano di superare la condizione con sforzi mu- sul presupposto che il movimento di un segmento lombare
scolari e la conoscenza delle posizioni del corpo hanno por- leso può creare un anello debole nella catena cinetica, con
tato alla strutturazione di esercizi di stabilizzazione. conseguente predisposizione al reinfortunio. Il programma
Le Back Schools, che si sono guadagnate una posizione viene utilizzato insieme ad altri metodi volti a controllare
di preminenza negli anni Settanta, forniscono educazione il dolore acuto (come i FANS). Si insiste nell’atteggiare la
colonna in un orientamento non doloroso, denominato co- muscoli addominali si progredisce a elevazioni dinamiche,
lonna neutra. In questa configurazione, vengono poi eseguiti come l’esercizio a “dead bug” (cimice morta) che usa movi-
quotidianamente gli esercizi di stretching e di ROM. Si con- menti alternati di gambe e braccia da posizione supina. Si
siglia la supervisione di un allenatore adeguatamente pre- eseguono curl-up diagonali ed esercizi su piano inclinato.
parato. Si possono aggiungere progressioni verso esercizi aero-
La seconda fase del trattamento consiste in tecniche di bici, esercizi con la palla e allenamenti con pesi (si veda la
mobilizzazione attiva delle articolazioni, compresi gli eser- tabella seguente). Il termine del programma è stabilito in
cizi di estensione in posizione prona e in stazione eretta, e base al miglioramento della funzionalità massima, il punto ol-
alternando flessioni ed estensioni di media ampiezza in 4 tre il quale non vi sarà un ulteriore miglioramento funzio-
posizioni. Partendo da semplici flessioni per il rinforzo dei nale con l’aggiunta di altri esercizi.
Programma di esercizi di stabilizzazione lombare

Estensibilità dei tessuti molli • Quadrupedia
• Unità muscolotendinea degli ischiocrurali. • Con movimenti alternati degli arti inferiori e superiori.
• Unità muscolotendinea del quadricipite. • Stabilizzazione in ginocchio
• Unità muscolotendinea dell’ileopsoas. • Due ginocchia.
• Unità muscolotendinea del gastrocnemio-soleo. • Un solo ginocchio.
• Rotatori interni ed esterni dell’anca. • Affondi con o senza carico.
• Rinforzo sul muro dei quadricipiti.
Mobilità articolare • Cambiamento di posizione con controllo posturale
• Mobilità segmentaria della colonna lombare • Programma per gli addominali
• Estensione. • Flessioni in avanti.
• Flessione (in scarico). • Dead bug, sostenuto e non sostenuto.
• ROM dell’anca. • Movimenti diagonali.
• Mobilità segmentaria del torace. • Movimenti diagonali su panca inclinata.
• Abbassare gli arti inferiori tesi.
Programma di stabilizzazione • Programma ginnico
• Trovare la posizione neutra • Trazioni per il grande dorsale.
• In piedi. • Pressa ad arti inferiori angolati.
• Seduto. • Affondi.
• Nel salto. • Panca per l’iperestensione.
• Prono. • Esercizi generali per la parte superiore del corpo.
• Contrazioni dei glutei da proni • Programma aerobico
• Con elevazioni degli arti superiori. • Cammino in progressione.
• Con elevazioni alternate degli arti superiori. • Nuoto.
• Con elevazioni degli arti inferiori. • Cyclette.
• Con elevazioni alternate degli arti inferiori. • Macchina per sci di fondo.
• Con elevazioni degli arti inferiori e superiori. • Corsa – inizialmente supervisionata su tapis roulant.
• Con elevazioni alternate degli arti inferiori e superiori.
• Blocco esterno del bacino da posizione supina.
• Progressione degli esercizi del ponte
• Posizione base.
• Una gamba elevata con i pesi alla caviglia.
• Stepping.
• Equilibrio sulla palla ginnica.
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Capitolo 10
Termini più comuni, terapie
fisiche e tecniche utilizzate
nella riabilitazione
delle lesioni ortopediche
Anna Williams, PT, MS
Cinematica
Terminologia delle contrazioni muscolari
Terminologia dell’attività muscolare
Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione
Cinematica
Viene definita cinematica la scienza del movimento dei
corpi nello spazio (Smith et al, 1996). Con il termine mo-
vimento si può indicare lo spostamento di un singolo punto
del corpo, la posizione di più segmenti, la posizione di una
singola articolazione o il movimento che avviene tra su-
perfici articolari adiacenti. La cinematica può essere suddi-
visa a sua volta in due categorie: osteocinematica e artro-
cinematica.
L’osteocinematica si riferisce al movimento tra le ossa:
all’osteocinematica sono associati numerosi termini. L’asse
meccanico è una linea tracciata, nella posizione di partenza,
lungo l’osso che si muove e che passa per i centri delle su-
perfici articolari opposte. Lo spin è il movimento di un osso
attorno all’asse meccanico (Fig. 10-1A). Il movimento rota-
torio puro (swing puro) è il movimento di un osso nel quale
l’estremo dell’asse meccanico percorre una corda rispetto
all’ovoide formato dalla superficie articolare opposta (Fig.
10-1B). Il movimento rotatorio impuro (swing impuro) è il
movimento nel quale l’asse meccanico segue il tragitto di
un arco rispetto alla superficie dell’ovoide opposto.
La rotazione congiunta è uno swing impuro accompa-
gnato da un elemento di spin. Può anche essere riferito alla
rotazione che si può avere per una successione di swing
(Fig. 10-2).
L’artrocinematica è un termine che si riferisce al mo-
vimento che avviene tra le superfici articolari (Fig. 10-3).
Anche qui, le definizioni associate con i vari tipi di movi-
mento che si hanno tra le superfici sono numerose. Rotola-
mento è il movimento nel quale punti a determinati inter-
valli sulla superficie articolare del segmento che si muove
603
Tragitto dell’asse
meccanico
Asse meccanico
Figura 10-1. Termini come spin (A) e swing (B) ser-

vono per definire i movimenti osteocinematici me-
Spin
diante l’utilizzazione dell’asse meccanico.
Swing
1 100° 2 Figura 10-2. Rotazione congiunta che avviene con una suc-
1 90° 2
30° 50° cessione di swing puri con ritorno alla posizione di partenza
3 (A), con un solo swing impuro (B) e con un ciclo completo di
90° 90°
swing puri e impuri (C).
3
A B C
entrano in contatto con punti disposti agli stessi intervalli Esiste una regola importante quando si parla di artro-
sulla superficie opposta. Lo scivolamento si ha quando un cinematica e di osteocinematica: la regola concavo-convesso.
singolo punto della superficie che si muove entra in con- Se una superficie concava si muove su una superficie con-
tatto con punti diversi della superficie opposta. vessa stazionaria, i movimenti di rotolamento e di scivola-
Quando il movimento artrocinematico non è presente, mento devono avvenire in direzioni opposte. Questo con-
si può avere una lussazione o un conflitto, come si vede cetto può essere applicato al ripristino di un movimento ar-
nella Figura 10-4, dove il movimento artrocinematico nor- ticolare limitato, ma non si applica a tutte le articolazioni.
male è alterato, determinando un confitto (A) e una lussa- La regola concavo-convesso non può essere applicata alle
zione (B). superfici articolari piane, ai movimenti nei quali l’asse di
rotazione passa per le superfici articolari e per i movimenti
delle articolazioni nelle quali il lato concavo forma una ca-
Rotolamento Scivolamento vità profonda.
Scivolamento Rotolamento
puro puro
Conflitto
Figura 10-3. Movimenti artrocinematici che mostrano un rotola-

mento (A) e uno scivolamento (B). Le lettere indicano i punti delle
superfici articolari opposte che vengono in contatto reciproco. I
punti a’ e b’ sono sulla superficie che si muove, i punti a e b sono
sulla superficie stazionaria. Si noti che nel rotolamento (A) i punti
a e b entrano in contatto con punti diversi della superficie che si
muove, mentre nello scivolamento (B) i punti a e b entrano in con- Figura 10-4. Assenza del movimento artrocinematico normale
tatto con un solo punto della superficie che si muove. che porta a un conflitto (A) o a una lussazione (B).
Capitolo 10: Termini più comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 605
Catene cinematiche Terminologia delle contrazioni muscolari

Dopo aver considerato le singole articolazioni bisogna os-
Isometrica
servare più articolazioni insieme. Una combinazione di seg-
menti che utilizzano movimenti successivi costituisce una Una contrazione del muscolo che produce forza senza una
catena cinematica. Le catene cinematiche possono essere modificazione misurabile dell’angolo articolare viene con-
suddivise in aperte o chiuse (Fig. 10-5). Una catena cine- siderata una contrazione isometrica. La contrazione isome-
matica aperta indica che il segmento distale della catena è trica viene anche chiamata statica o di tenuta (hold). Si può
libero di muoversi nello spazio. Una catena cinematica applicare una resistenza sia manualmente sia meccanica-
chiusa si ha invece quando il segmento distale (il piede) è mente facendo spingere il paziente contro un oggetto fisso
fissato e il movimento si attua al segmento prossimale (il o facendogli tenere un carico pesante (Fig. 10-6 e 10-7).
ginocchio) (Tabella 10-1). La lunghezza del muscolo durante la contrazione influenza
direttamente la quantità di forza che può essere prodotta
Posizione chiusa e aperta (close-packed e open-packed) in un punto specifico del ROM: quando la lunghezza del
In un’articolazione le superfici ovoidali sono perfetta- muscolo varia, anche l’attività elettromiografica varia.
mente congruenti in una delle posizioni possibili: la posi- Quando un muscolo viene allungato, si ha minore attività
zione close-packed. In questa posizione (1) si ha il massimo EMG con una maggiore tensione, mentre si riscontra una
contatto tra le due superfici, (2) le inserzioni dei legamenti maggiore attività EMG quando un muscolo viene allungato
sono allontanate al massimo e sono sotto tensione, (3) la con una tensione ridotta.
capsula articolare è tesa e (4) l’articolazione è compressa
meccanicamente e difficile da distrarre. Tutte le altre posi- Isotonica
zioni vengono definite open-packed. Sia i legamenti sia la Una contrazione muscolare isotonica porta un’articola-
capsula sono rilasciati, le superfici articolari possono essere zione a muoversi per un certo ROM. La resistenza, sia ma-
allontanate anche di molti millimetri consentendo movi- nuale sia meccanica, resta costante mentre la lunghezza del
menti accessori di spin, rotolamento e scivolamento, men- muscolo varia continuamente. Si possono considerare due
tre l’attrito articolare diminuisce. La Tabella 10-2 elenca le tipi di contrazione isotonica. Una contrazione concentrica
posizioni open-packed delle articolazioni. (Fig. 10-8) causa un accorciamento delle fibre muscolari.
A B
Figura 10-5. A, Catena cinematica chiusa. B, Catena cinematica aperta. Gli esercizi in catena
cinematica aperta vengono eseguiti con l’estremo distale dell’arto che termina libero nello spa-
zio. Gli esercizi contro una resistenza offerta da un tubo elastico migliorano la forza dei mu-
scoli della spalla. (B, Da Richards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an overview of con-
cepts. J Musculoskel Med 14[8]:44 – 63, 1997.)
Tabella 10 – 1
Confronto tra gli esercizi in catena aperta e gli esercizi in catena chiusa
Esercizi in catena aperta Esercizi in catena chiusa Esercizi in catena aperta Esercizi in catena chiusa
Caratteristiche Caratteristiche Cyclette. Seduti a ginocchio flesso,

Il segmento distale è libero. Il segmento distale non è libero. PNF. eseguire esercizi con
l’asciugamano.
Non si eseguono in carico. In carico. Apparecchiatura per esercizi
isocinetici. Carico parziale
Il movimento è solo distale Il movimento è sia distale sia
Esercizi in catena chiusa
all’asse di movimento. prossimale all’asse di movimento.
Mini-squats a CP.
La contrazione muscolare La contrazione muscolare può
è prevalentemente concentrica. essere concentrica, eccentrica, Seduti contro il muro a CP.
isometrica e isotonica. Affondi a CP.
Il movimento di solito è isolato. I movimenti sono funzionali. Si Esercitare la propriocezione con
può privilegiare un solo muscolo, una tavola BAPS.
ma l’intera catena cinetica lavora Consentire il cammino a CP
insieme. quando il paziente è al 50% del
Il carico è artificiale. I carichi sono fisiologici e per carico.
tutta la catena cinetica. Carico totale
La velocità è predeterminata. La velocità è variabile. Esercizi in catena chiusa
La stabilizzazione è spesso La stabilizzazione è il prodotto Seduto al muro.
artificiale (cinghie). del normale controllo.
Mini-squats con o senza
Il movimento è di solito Il movimento ha luogo su tutti resistenza.
su un piano cardinale. i piani.
Affondi.
È discutibile se vi sia Vi è un sensibile trasferimento
un trasferimento alle alle attività funzionali. Esercizi propriocettivi con BAPS o
attività funzionali. tapis roulant di Fitter (cammino
indietro e in avanti).
Esempi di esercizi Esempi di esercizi Scale (in avanti e indietro).
Isometrici. Non in carico Macchina per lo sci nordico.
SLR. Esercizi in catena chiusa Esercizi di destrezza.
Esercizi per il ROM del ginocchio. Macchina per l’anca per l’arto Step-up.
non colpito. Affondi scivolati.
Estensione terminale del ginocchio.
BAPS, Biomechanical Ankle Platform System; PNF, facilitazione neuromuscolare propriocettiva; CP, carico parziale, ROM, raggio di movimento.
Tabella 10 – 2
Posizione close-packed delle articolazioni*
Articolazione Posizione close-packed Articolazione Posizione close-packed
Acromioclaveare Spalla abdotta a 30° Metacarpofalangea (pollice) Massima opposizione

Anca Massima estensione dell’anca e Metacarpofalangee Massima flessione
massima rotazione mediale dell’anca (dita della mano)
Faccette articolari Massima estensione MTF (dita del piede) Massima estensione delle MTF
Femorotibiale Massima estensione e massima Radiocarpica Massima estensione e deviazione ulnare
rotazione laterale Radioulnare (distale) 5° di supinazione
Glenomerale Massima abduzione e rotazione esterna Radioulnare (prossimale) 5° di supinazione
dell’omero
Sottoastragalica Massima supinazione
Gomito (omeroradiale) Flessione a 90°, 5° di supinazione
Sternoclaveare Massima elevazione della spalla
Gomito (omeroulnare) Massima estensione del gomito
Tarsometatarsale Massima supinazione
IF (dita del piede) Massima estensione delle IF
Temporomandibolare Denti serrati
IF (dita della mano) Massima estensione delle IF
Tibiotarsica Massima dorsiflessione
Mediotarsica (piede) Massima supinazione
*In ordine alfabetico.

IF, interfalangee; MTF, metatarsofalangee.
Figura 10-6. Nei programmi per sviluppare la forza e

la resistenza vengono usati due tipi di esercizio: iso-
metrico e isotonico. L’esercizio isometrico è detto
anche esercizio statico perché quando si tira o si
spinge su un oggetto fissato la lunghezza del mu-
scolo rimane invariata e non si ha movimento.
L’esercizio isotonico si ha quando il muscolo si ac-
corcia (contrazione concentrica) o si allunga (contra-
zione eccentrica) con il movimento, ad esempio
quando si solleva un manubrio con pesi. L’esercizio
isotonico è dinamico e può interessare l’intero raggio
di movimento.
Alcune attrezzature con pesi consentono al pa-
ziente di allenarsi isocineticamente. Questo metodo
assomiglia in qualche modo a quello isotonico, tranne
per il fatto che la macchina valuta ed equilibra la
forza applicata dall’atleta. (Da Beckham-Burnett S,
Grang WA: Safe and effective weight training for fit-
ness and sport. J Musculoskel Med 4[11]:26 – 36,
1987.)
La forza generata dalle fibre muscolari è maggiore della retro la resistenza. Le contrazioni eccentriche provocano una
sistenza incontrata. Una contrazione concentrica provoca decelerazione del segmento corporeo e garantiscono un as-
un’accelerazione di un segmento corporeo. Un esempio di sorbimento dell’urto in molte attività. Tuttavia, durante le
contrazione concentrica del bicipite si ha in un movimento contrazioni eccentriche contro resistenze elevate vi è la
di flessione del gomito contro leggera resistenza per tutto possibilità di uno stress eccessivo sul sistema cardiovasco-
l’arco del movimento. lare, per cui in alcuni pazienti queste contrazioni possono
Una contrazione eccentrica si produce quando la resi- essere controindicate. Un esempio di contrazione eccen-
stenza incontrata è maggiore della forza prodotta dalle fibre trica si ha quando si consente a un carico di abbassarsi in
muscolari (Fig. 10-9). Le fibre muscolari si allungano con- maniera controllata.
Figura 10-7. Nell’esercizio isometrico il muscolo si contrae

senza cambiare lunghezza. In questo esempio il paziente
sta cercando con forza di eseguire un’abduzione orizzon-
tale contro una resistenza che non può vincere. (Da Ri-
chards DB, Kibler B: Sports-related rehabilitation: an over-
view of concepts. J Musculoskel Med 14[8]:44 – 63, 1997.)
Il carico si riduce
tà
oci
Vel
Carico
Velocità
Figura 10-8. In una contrazione concentrica il muscolo si accor- Figura 10-10. Effetto dell’aumento della velocità sul carico mu-
cia contro resistenza. (Da Athletic Training and Sports Medicine. scolare con accelerazioni alla fine del raggio di movimento. (Da
Park Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, Ill, American
1991.) Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.)
Isocinetica Terminologia dell’attività muscolare

Una contrazione isocinetica è una contrazione muscolare
che avviene a velocità costante. Poiché la velocità che si Agonisti e antagonisti
consente al segmento è costante, la resistenza che le fibre Il muscolo o gruppo muscolare principale che produce un
muscolari devono incontrare varia. Le contrazioni isocine- movimento articolare o tiene una postura viene detto ago-
tiche possono essere esercitate in modalità concentrica o nista. L’agonista, o primo motore, produce una contrazione
eccentrica. Si usano varie apparecchiature per la produ- eccentrica, concentrica o isometrica. Un antagonista è un
zione di contrazioni isocinetiche (Fig. 10-10). Con queste muscolo o un gruppo muscolare che produce un’azione ana-
attrezzature si possono programmare le velocità e si può tomica opposta a quella dell’agonista. Il muscolo antagoni-
mantenere una produzione di forza massimale per tutto il sta viene passivamente allungato o accorciato per consen-
movimento. Anche un terapista può riprodurre una con- tire il movimento.
trazione isocinetica applicando una resistenza manuale che I muscoli agonisti o antagonisti variano a seconda delle
si modifica durante il ROM per controllare la velocità del posizioni del corpo e degli effetti della gravità sull’arto che
movimento. produce il movimento. Un primo esempio è una flessione
del gomito con il tricipite e il bicipite in un varietà di po-
sizioni (Fig. 10-11).
Si abbassa lentamente
Sinergico
L’azione di un muscolo sinergico è quella di contrarsi con-
temporaneamente all’agonista. La sua contrazione può
avere un effetto identico a quello dell’agonista o prevenire
un’azione indesiderata dell’agonista, in contrazione isome-
trica. Quando l’agonista si contrae, è in grado di muovere
con la forza prodotta sia l’inserzione prossimale sia quella
distale.
I sinergici si contraggono automaticamente per fissare
il segmento che non si deve muovere. Il pronatore rotondo
Figura 10-9. In una contrazione eccentrica, il muscolo si allunga è un esempio di muscolo sinergico: durante la flessione
contro resistenza. (Da Athletic Training and Sports Medicine. Park contro resistenza del gomito il pronatore rotondo inibisce
Ridge, Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.) la supinazione indotta dal bicipite.
Origine del bicipite
Origine del tricipite
Bicipite
Tricipite
Inserzione del bicipite
Flessione
Figura 10-12. Tenodesi. Le dita si chiudono con l’estensione del
Inserzione polso (A) e si aprono con la flessione (B) del polso.
del tricipite
polso viene progressivamente flesso la forza della presa si ri-

duce. Questa ridotta forza della presa è il risultato dell’in-
sufficienza attiva dei flessori lunghi delle dita e dell’insuffi-
cienza passiva degli estensori lunghi delle dita.
Estensione
Figura 10-11. A, Un meccanismo di movimento articolare dove Tenodesi
l’energia è fornita da due muscoli antagonisti. B, La contrazione
del bicipite flette il gomito. C, La contrazione del tricipite estende La tenodesi è il movimento articolare causato dalla ten-
il gomito. (Da Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, sione passiva quando un muscolo viene “allungato” su due
Ill, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1991.) o più articolazioni. Un primo esempio di tenodesi si ha
quando il polso viene flesso o esteso. Quando il polso si
flette, l’estensore lungo delle dita provoca l’estensione pas-
siva delle dita per l’aumento della tensione. All’opposto,
quando il polso si estende, le dita si flettono passivamente
per l’aumento della tensione del flessore profondo e super-
Insufficienza passiva ficiale delle dita (Fig. 10-12).
I muscoli che passano su due o più articolazioni simulta-
neamente possono non consentire movimenti ulteriori in-
dotti dall’agonista oltre un certo punto. Questo fenomeno Tecniche terapeutiche utilizzate
viene chiamato insufficienza passiva. Un esempio di in- in riabilitazione
sufficienza passiva si osserva negli ischiocrurali, che attra-
versano due articolazioni, l’anca e il ginocchio. Quando il Nella riabilitazione di un paziente si possono usare tecni-
ginocchio viene flesso, l’anca è in grado di flettersi di 125°. che diverse. Ne presentiamo solo alcune, per offrire basi su
Quando invece il ginocchio è esteso, l’anca riesce a flettersi cui impostare un dialogo con gli altri partecipanti al pro-
solo di 60-80°, a seconda della lunghezza del muscolo. gramma riabilitativo.
Insufficienza attiva Facilitazione neuromuscolare propriocettiva

(PNF)
Quando un muscolo tenta di contrarsi con le inserzioni
molto ravvicinate, la forza prodotta è ridotta: è l’insuffi- La PNF è una metodica per aumentare la risposta del si-
cienza attiva. Nel corpo sono molti i muscoli poliarticolari. stema neuromuscolare grazie alla stimolazione dei proprio-
Per produrre il movimento desiderato il rapporto lun- cettori (Fig. 10-13). Obiettivo del trattamento PNF è
ghezza/tensione deve restare favorevole. Il corpo è dise- quello di migliorare o normalizzare un movimento artico-
gnato in modo da soddisfare queste richieste. Un esempio lare deficitario. Nelle tecniche di PNF va sottolineata so-
di insufficienza attiva si ritrova nella presa. La massima prattutto l’applicazione della massima resistenza per tutto il
forza della presa si ha con il polso leggermente esteso; se il ROM, utilizzando molte combinazioni di schemi e impie-
Figura 10-13. Gli esercizi di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF) sono combinazioni di schemi motori che
sfruttano input sensitivi specifici per aiutare il paziente a svolgere una particolare attività. In questi esercizi si chiede al
paziente di retrarre e deprimere (A) o protrarre e elevare (B) la spalla mentre il terapista oppone resistenza. (Da Andrews
JR, Harrelson GL, Wilk KE (eds): Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.)
gando riflessi posturali e di raddrizzamento. I mass move- Tecniche di massaggio

ment patterns di facilitazione sono spirali e diagonali e asso-
migliano strettamente ai movimenti utilizzati nelle attività Massaggio di frizione profonda
sportive e lavorative. I caratteri spirali e diagonali sono Il massaggio trasversale di frizione profonda recupera la
congrui con le caratteristiche spirali e rotatorie del sistema mobilità nei muscoli nello stesso modo nel quale la mobi-
muscoloscheletrico di ossa, articolazioni e strutture lega- lizzazione libera un’articolazione (Tappan, 1988). Ha un
mentose. duplice effetto se correttamente eseguito: l’iperemia trau-
Esistono due diagonali di movimento per ognuna delle matica e la mobilità. L’iperemia traumatica riduce il dolore
parti principali del corpo. Ogni diagonale consiste in due grazie all’aumento dell’afflusso ematico. Con la riduzione
schemi antagonisti tra di loro. Ogni schema è caratterizzato del dolore il paziente è in grado di muovere più liberamente
da una componente principale di flessione o estensione. Vi la struttura dolente. Il massaggio libera anche le aderenze
sono due schemi di flessione e due di estensione per ogni quando viene effettuato in direzione trasversale; pertanto,
schema. Queste componenti principali sono sempre ac- può essere eseguito nelle lesioni muscolari, legamentose e
compagnate da due altre componenti: abduzione-addu- tendinee. La frizione assottiglia il tessuto cicatriziale che
zione, rotazione esterna-supinazione-inversione o rotazione può tenere aderenti le strutture in modo anormale. Peral-
interna-pronazione-eversione (Tabella 10-3). tro, non è un metodo che tutti i pazienti tollerano: deve es-
Esistono molte possibilità di utilizzazione della PNF in sere limitato alla seduta di trattamento.
riabilitazione. Il terapista deve sapere in quale posizione
porre il paziente, conoscere le tecniche corrette di mani- Release miofasciale
polazione, quale schema utilizzare, quale schema di contra- La fascia è un tessuto connettivo denso che ha una
zioni muscolari usare, e così via. I dettagli esulano dall’am- componente elastica, una componente collagene o plastica
bito di questo testo. e una matrice che in condizioni normali è una sostanza ge-
Tabella 10 – 3
Schemi diagonali e loro acronimi
Capo, collo e tronco superiore Tronco inferiore
Schema Acronimo Arti superiori* Schema Acronimo Arti inferiori*
Flessione con rotazione D fl, R D1 ex, R; D2 ex, L Flessione con rotazione D fl, L D2 fl, L; D1 fl, R
a destra a sinistra
Estensione con rotazione D ex, L; D2 fl, L; D1 fl, R Estensione con rotazione D ex, R D1 ex, R; D2 ex, L
a sinistra a destra
Flessione con rotazione D fl, L D1 ex, R; D2 ex, R Flessione con rotazione D fl, R D2 fl, R; D1 fl, L
a sinistra a destra
Estensione con rotazione D ex, R D2 fl, R; D1 fl, L Estensione con rotazione D ex, L D1 ex, L; D2 ex, R
a destra a sinistra
Rotazione a sinistra Ro, L D1 ex, L; D1 fl, R Rotazione a sinistra Ro, L D1 ex, L; D1 fl, R
Rotazione a destra Ro, R D1 ex, R; D1 fl, L Rotazione a destra Ro, R D1 ex, R; D1 fl, L
Nota. Le combinazioni bilaterali asimmetriche (BA) per il rinforzo degli schemi diagonali del tronco superiore richiedono il contatto tra gli arti superiori. L’avambraccio
e il polso dell’arto che conduce sono afferrati dalla mano dell’arto che segue.
Gli schemi rotatori dell’arto superiore sono rinforzati dagli schemi D1 bilaterali reciproci. Gli schemi rotatori dell’arto inferiore sono rinforzati dagli schemi BA degli arti
inferiori (posizione supina).
Il rinforzo del tronco inferiore con la combinazione BA richiede un contatto tra i due arti.
D, diagonale; ex, estensione; fl, flessione; L, sinistra; R, destra; Ro, rotazione.
Da Vose DE: Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am I Phys Med 46:846–848. 1967.
latinosa. Nella fascia si possono avere retrazioni per una Controindicazioni

quantità di ragioni. Il release miofasciale (MFR) è una tec- • Affezioni infiammatorie acute.
nica manuale che applica una leggera, ma prolungata pres- • Se è presente febbre.
sione in direzioni specifiche: può essere utilizzato come • Possibili metastasi di neoplasie maligne.
complemento in pressoché tutti i trattamenti prescritti per • Zone di emorragia attiva.
il paziente. • Insufficienza cardiaca.
• Pazienti che hanno ricevuto X-terapia sui tessuti.
• Affezioni vascolari periferiche.
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione
Caldo umido Paraffina
Uno degli agenti utilizzati più frequentemente in riabilita- La paraffina è un’altra forma di somministrazione di calore,
zione è l’impacco caldo. L’impacco caldo trasmette la sua soprattutto in zone difficili come le estremità distali degli
energia calorica al corpo per conduzione. Il caldo superfi- arti. Un bagno di paraffina è un contenitore che contiene
ciale di solito produce aumenti di temperatura nei tessuti una miscela di paraffina (2,5 kg circa) e olio minerale (0,5
sottostanti fino a una profondità di 1 cm. Il tessuto adiposo kg circa). La temperatura della paraffina miscelata viene
agisce come uno strato isolante che limita la profondità del mantenuta a 52-53°C. Per il basso calore specifico, a volte
riscaldamento. Gli impacchi caldi in commercio sono teli, può essere tollerata una temperatura più alta nella paraffina
di solito riempiti con una sostanza idrofila, che vengono che in una miscela di acqua. A parte le possibilità di ri-
immersi nell’acqua a 77°C in un riscaldatore controllato scaldamento, la paraffina e l’olio servono anche ad ammor-
termostaticamente. Gli impacchi sono in grado di tratte- bidire la cute.
nere il calore fino a 30 minuti. Con il calore superficiale, il
metabolismo locale aumenta e si ha una vasodilatazione lo- Indicazioni
cale con iperemia. Negli strati profondi si produce inizial-
• Artrosi croniche delle mani e dei piedi.
mente una vasocostrizione, seguita poi da una vasodilata-
• Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiam-
zione. Gli impacchi caldi promuovono anche il rilascia-
matorie.
mento muscolare e una sedazione dei recettori dei nervi
sensitivi.
Controindicazioni
Indicazioni • Ferite aperte o lesioni infette della cute.
• Affezioni subacute o croniche traumatiche e infiam- • Nelle patologie articolari acute infiammatorie, il ri-
matorie. scaldamento intracapsulare può accelerare la distru-
• Preriscaldamento prima di una stimolazione elettrica. zione della cartilagine articolare.
Ultrasuoni ghiaccio, il massaggio con ghiaccio, i bagni di contrasto e

gli spray refrigeranti.
Gli ultrasuoni (US) costituiscono un agente che eroga ca-
lore profondo usato frequentemente in riabilitazione (Ta-
bella 10-4). Gli agenti che erogano calore profondo pos- Indicazioni
sono provocare aumenti di temperatura fino a 3-5 cm di • Traumi recenti o infiammazioni acute.
profondità. Gli US sono una forma di energia meccanica • Spasmi muscolari.
non elettromagnetica. In riabilitazione vengono usate per • Spasticità.
lo più due frequenze di US: 1 MHz per penetrare nei tes- • Riduzione della febbre.
suti più profondi, 3 MHz per riscaldare tessuti più superfi- • Edema.
ciali. Gli US possono essere usati in forma pulsante, nella • Trattamento di emergenza per le ustioni (Athlete Trai-
quale l’intensità è interrotta periodicamente e l’intensità ning and Sports Medicine, 1988; Downer, 1988).
media nel tempo è ridotta, o in forma continua, nella quale • Limitazioni del ROM per il dolore.
l’intensità rimane costante e l’energia viene prodotta per il
100% del tempo. Controindicazioni
Gi US producono una maggiore estensibilità del colla- • Angina pectoris o disfunzione cardiaca.
gene, una riduzione della rigidità articolare, una modula- • Ferite aperte più vecchie di 48-72 ore.
zione del dolore, un aumento del flusso ematico e una lieve • Insufficienza arteriosa.
risposta infiammatoria. Due procedure chiave per la som- • Ridotta sensibilità o ipersensibilità della cute.
ministrazione di US consistono nell’utilizzare un medium • Nervi periferici in rigenerazione.
di lozione/gel e nel praticare l’applicazione con un movi-
mento continuo.
Stimolazione elettrica
Indicazioni La stimolazione elettrica è un’altra modalità utilizzata fre-
• Retrazioni dei tessuti molli (retrazioni articolari, cica- quentemente nella riabilitazione delle lesioni traumatiche.
trici).
• Infiammazioni acute e croniche. Indicazioni
• Spasmi muscolari, zone trigger, difesa muscolare, neu- • Rieducare i muscoli.
romi. • Prevenire l’atrofia muscolare.
• Migliorare la contrazione dei muscoli.
Controindicazioni
• Rinforzare i muscoli.
• Circolazione arteriosa insufficiente. • Stimolare la contrazione dei muscoli denervati.
• Emorragia attiva. • Ridurre lo spasmo e/o la difesa muscolare.
• Gli US sugli occhi provocano fenomeni di cavitazione • Promuovere la guarigione delle ferite.
nei compartimenti liquidi. • Promuovere la guarigione delle fratture.
• Gravidanza. • Promuovere la guarigione di legamenti e di tendini.
• Non applicare sulla colonna dopo laminectomia per • Stimolare gli osteoblasti e i fibroblasti.
possibili fenomeni di cavitazione nel liquor. • Migliorare la circolazione.
• Infezioni.
• Non applicare gli ultrasuoni sui seni carotidei per la
Controindicazioni
possibilità di turbare il normale ritmo cardiaco o di sti-
molare i barocettori. • Tumori maligni.
• Infezioni.
• Pacemaker.
Crioterapia
• Gravidanza.
Il freddo viene usato quanto il caldo nella riabilitazione
delle lesioni traumatiche, per alleviare il dolore, ridurre la Stimolazione elettrica transcutanea (TENS)
febbre, controllare l’emorragia, prevenire o ridurre l’edema La TENS viene proposta per il controllo del dolore
traumatico o l’infiammazione, ridurre gli spasmi muscolari della disfunzione, nonché le risposte fisiologiche riflesse o
e la spasticità. Come regola generale, il freddo di solito autonome alla nocicezione. Esistono numerose modalità
viene applicato nelle prime 24-48 ore dopo il trauma. L’ap- utili per il paziente.
plicazione di freddo per lo più provoca una riduzione della
filtrazione di liquidi nell’interstizio dei tessuti, una ridu- Modalità convenzionale
zione dell’infiammazione e del dolore e una riduzione del Agisce attraverso l’ipotizzato meccanismo di controllo
tasso metabolico. Il freddo può essere applicato con nume- spinale “del cancello”. Deve provocare una sensazione tol-
rose modalità diverse, tra le quali gli impacchi freddi, il lerabile di puntura a livello submotorio. La gamma di que-
massaggio subacqueo freddo, il massaggio subacqueo con sta modalità comprende: ampiezza dell’impulso da 50 a 125
Tabella 10 – 4
Riassunto delle ricerche sugli US utilizzati con varie modalità
Picchi temporali medi nel tempo
Applicazione Autori Frequenza Intensità Modalità Dosaggio Esito
Lesioni dei tessuti molli

Lesioni acute * P *
Lesioni da sport Patrick (1978) *
Fratture minori 0,5-2,0 P 5 volte/sett Miglioramento
significativo
Lesioni dei tessuti molli Middlemast e 1,5
lavorative acute Chatterjee (1978)
Subacute 2,0-4,0 * Fino a 5 min Buono solo nelle
al giorno x 3, acute
poi a giorni alterni
Borsiti sottoacromiali acute Bearzy (1953) 1,0 0,8-3,0 * 5-10 min x 12 Miglioramento
Borsiti della spalla Newman et al. (1958) 1,0 1,2-1,3 CW 6 min 3 volte/sett x 4 Nessuna differenza
significativa
Spalla dolorosa Downing e 1,0 0,5 CW 3-5 min x 10 Miglioramento
Weinstein (1986)
Borsite sottoacromiale Munting (1978) 1,5 2,0 * 3 volte/sett x 3 Con 0,89 MHz
risultati migliori
Artrosi cronica Griffin et al. (1978) 0,89/1,0 1,0-2,5 CW 5 min x 8-10 Riduzione del
dolore
Fascite plantare Clarke e Stenner (1976) 0,75-1,5 1,05-2,5 CW 5 min x 10 Dimensioni
invariate, riduzione
del dolore
Noduli reumatoidi 3,0
Sonoforesi
Artrosi Griffin et al. (1967) 1,0 1,5 max CW 1 volta/sett x 9 max Buono
Epicondilite o borsite Kleinkort e Wood (1975) 1,0 2,0 max CW 6-9 min Miglioramento
Lesioni aperte
Epifisiotomie Fieldhouse (1979) * 0,5-0,8 * 5 min 3 volte/sett x 6 Miglioramento
Epifisiotomie e Ferguson (1981) 1,0 0,5 P1:5 3 volte al giorno x 2-4 Miglioramento
ferite chirurgiche
Epifisiotomie McLaren (1984) * 0,5 * 5 min Miglioramento
Cicatrici
Retrazione dopo Lehmann et al. (1981) * 1,0-2,5 * 5 min al giorno Miglioramento
fissazione dell’anca fino a 3 sett significativo
1,0-2,0 * 6-8 min a giorni alterni Miglioramento
Cicatrici della mano Bierman (1954) 1,0 0,25-0,75 CW 4-10 min 1 volta/sett Miglioramento
Morbo di Dupuytren Markham et al. (1980) 1,0/3,0 * *
Dolore
Lombalgia
Dolore radicolare Patrick (1978) * 1,0-1,5 P 5 min al giorno Miglioramento
x 10 max
Ernia del disco Nwuga (1983) * 1,0-2,0 * 10 min 3 volte/sett Miglioramento
intervertebrale x4 significativo
*Non vi è un dosaggio specifico in questo campo.

CW, onda continua; P, pulsata.
Da Prentice WE: Therapeutic Modalities in Sports Medicine, 4th ed. Boston, WCB/McGraw-Hill, 1999.
614
Tabella 10 – 5
Modalità suggerite per trattamenti con obiettivi diversi con SGAV
Polarità Intervallo Sede
Obiettivo del dell’elettrodo tra impulsi dell’elettrodo Durata del Frequenza del
trattamento Razionale Intensità Frequenza attivo in µsec Modulazione attivo trattamento trattamento
Ridurre il dolore Stimolare le fibre Solo a un livello >50 pps – 100 per comfort Continua Punti motori 30 minuti o più Al bisogno
afferenti grandi confortevole per depolarizzare Punti
gli afferenti dell’agopuntura
sensitivi grandi Sede del dolore
Miotomero
Dermatomero
Ridurre l’edema Spostamento di Solo a livello Più alta – 100 Continua Catodo 30-45 min Ogni giorno-
(da rottura di vasi) fluidi mediante sensitivo possibile per respingere sull’edema. 2 volte/die
un’alterazione le proteine Anodo prossimale
del gradiente di
concentrazione
Pompa Sufficiente per 30-40 pps – 5 A impulsi 1:4 Sui muscoli che 30 min Ogni giorno-
muscolare una contrazione per depolarizzare o 1:5 del ciclo sono intorno al 2 volte/die
confortevole i motoneuroni alfa drenaggio venoso
della parte lesa
Guarigione di Distruggere Solo a livello Più alta – 100 Continua Ferita 2 ore Fino a 4 volte/die
una ferita i batteri sensitivo; il letto possibile
Infetta della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Pulita Non è chiara, Solo a livello Più alta – giorni 1-4 100 Continua Ferita 45 min-2 ore 2 volte/die
probabilmente sensitivo; il letto possibile + giorni 1-4
attira i fibroblasti della ferita deve
diventare rosa
chiaro
Esercizio Ipertrofia o Contrazione 50 pps – 5 A impulsi Sui punti motori 10 contrazioni Ogni giorno
muscolare per aumentato energica del per depolarizzare usando dei muscoli
ridurre l’atrofia reclutamento muscolo; più i motoneuroni un ciclo 1:5 da stimolare
e aumentare alta possibile alfa
la forza
Esercizio Aumentare Contrazione Tetanizzante –

muscolare per il metabolismo muscolare (40 pps) per depolarizzare 5 Impulsi a una Sui punti motori Aumentare Fino a diverse
la resistenza aerobico confortevole i motoneuroni frequenza dei muscoli progressivamente sedute al giorno
alfa confortevole da stimolare
Rieducazione Aiutare il paziente Contrazione Tetanizzante – 5 Pulsante o con Sui punti motori 20-30 min Ogni giorno
muscolare a riacquisire muscolare (30 pps) interruzioni dei muscoli
il controllo confortevole manuali da stimolare
Migliorare Aumentare Contrazione Tetanizzante – 5 Pulsante Muscoli della 10-20 min Ogni giorno-
il circolo il metabolismo con muscolare (30 pps) zona che 2 volte/die
periferico la contrazione confortevole necessitano di
per aprire gli (10-30% della un aumento
sfinteri precapillari massima) della circolazione
Ridurre Esercitare il Contrazione Tetanizzante – 100 Pulsante Sui muscoli che 10-20 min Ogni giorno
la difesa rilasciamento e massima (30-50 pps) devono essere
muscolare il controllo del tollerata rilasciati
dolore attraverso
i recettori fusali
e articolari
Capitolo 10: Termini più comuni, terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche
615
al secondo, frequenza degli impulsi da 50 a 100 al secondo che trasportano l’informazione nocicettiva. Viene utilizzata
e un’intensità submotoria che produce una parestesia o una anche in connessione con il massaggio profondo per ridurre
sensazione di puntura. le sensazioni spiacevoli legate alla tecnica. Deve essere li-
Questa modalità viene usata in affezioni sia acute sia mitata a 15 minuti perché il meccanismo di azione teorico
croniche con risultati abbastanza rapidi sulla risoluzione del è quello di provocare un blocco di conduzione della mem-
dolore. La durata effettiva dell’applicazione varia a seconda brana del nervo. Il trattamento può tuttavia essere repli-
del paziente e dell’affezione. Tuttavia, nella modalità con- cato più volte al giorno.
venzionale è frequente un adattamento allo stimolo: per
mantenere viva la sensazione di parestesia percepita dal pa- Modalità in modulazione
ziente può essere necessario un continuo adattamento del- Opera secondo gli stessi principi della modalità con-
l’intensità degli impulsi. venzionale. È utilizzata per ridurre l’adattamento del nervo
o della percezione che si ha spesso se lo stimolo è costante
Modalità a bassa frequenza (Wolf, 1989). Ampiezza, frequenza e intensità dell’impulso
Viene detta anche TENS “tipo agopuntura”. Obiettivo sono modulate ciclicamente durante il trattamento. I para-
di questa modalità è quello di offrire un modo alternativo metri possono essere modulati singolarmente o in combi-
di produrre una risposta analgesica. È disegnata in modo da nazione.
reclutare un buon numero di nervi afferenti profondi, pro- Il trattamento vale per affezioni sia croniche sia acute,
ducendo così effetti inibitori centrali tramite la produzione per una durata indeterminata, a seconda della tolleranza
di oppioidi endogeni. I parametri per la bassa frequenza del paziente. Gli effetti praticamente coincidono con quelli
sono: ampiezza dell’impulso da 200 a 500 µsec, frequenza da della modalità convenzionale.
1 a 5 impulsi al secondo e intensità sufficiente per provo-
care una contrazione localizzata nei muscoli dei miotomeri Stimolazione galvanica ad alto voltaggio
segmentariamente correlati (Hayes, 1993). La SGAV ha una forza elettromotrice fino a 500 volt,
La bassa frequenza presenta numerosi vantaggi, in a differenza delle unità a basso voltaggio che di solito non
quanto gli effetti sono più duraturi e l’adattamento del pa- superano 150 volt. I voltaggi più alti superano l’impedenza
ziente allo stimolo è minore. Tuttavia, alcuni pazienti pos- della cute, consentendo così l’utilizzazione di correnti di
sono trovarla spiacevole, per cui questa modalità trova li- più basso voltaggio.
mitazioni nell’applicazione. La modalità in bassa frequenza La SGAV consiste in impulsi accoppiati, unidirezionali
può essere utilizzata in affezioni sia croniche sia acute; di che crescono e decadono in modo esponenziale. La durata
solito, i trattamenti si limitano a sedute di 60 minuti una della fase alla base di ogni membro della coppia va da 50 a
volta al giorno. 100 µsec.
I parametri della SGAV sono in grado di stimolare i
Modalità a scariche di impulsi (burst mode) grandi neuroni afferenti, il che determina una riduzione del
Nel meccanismo di azione e nelle risposte cliniche è dolore grazie al meccanismo del “cancello” spinale. Il do-
molto simile alla modalità a bassa frequenza. Vengono uti- lore può essere ridotto anche per la rimozione della con-
lizzati impulsi a frequenza sia alta sia bassa. Ogni scarica trattura di difesa muscolare. La SGAV può provocare la
comprende circa 70-100 impulsi al secondo, ampiezza da contrazione del muscolo, che a sua volta promuove un
200 a 500 µsec, frequenza delle scariche da 1 a 5 al secondo, flusso ematico e produce rilasciamento. Dati i possibili ef-
intensità sufficiente per provocare una contrazione localiz- fetti polari della SGAV, si può osservare anche un’accele-
zata. razione della guarigione dei tessuti. È stato dimostrato che
Come per la modalità a bassa frequenza può essere uti- una stimolazione catodica ha anche effetto battericida,
lizzata per affezioni sia acute sia croniche. Gli effetti sem- mentre una stimolazione anodica può produrre anche una
bra durino più a lungo, ma il paziente può avvertire gli sti- contrazione muscolare intermittente che può ridurre l’e-
moli come spiacevoli. dema e promuovere un aumento del flusso ematico. Men-
tre riduce l’edema con le contrazioni muscolari, la SGAV
serve anche a ritardare l’atrofia muscolare e a favorire la
Modalità a impulsi brevi e intensi
rieducazione. La Tabella 10-5 mostra molte possibili indi-
Tende a creare un’analgesia immediata alla chiusura
cazioni per la SGAV e suggerisce in che modo possa essere
del circuito. Si basa sull’ipotesi che determini un ritardo
utilizzata per raggiungere questi obiettivi. Le controindica-
nella conduzione nelle fibre A-delta e C, creando un
zioni e le precauzioni sono le stesse che valgono per le al-
blocco selettivo della trasmissione del dolore. I parametri
tre modalità di stimolazione elettrica.
prevedono ampiezze di 250 µsec, frequenze di 110 impulsi
al secondo e intensità fino al massimo della parestesia tol-
Ionoforesi
lerabile.
Questa modalità viene utilizzata per affezioni sia acute La ionoforesi è una tecnica terapeutica che consiste nel-
sia croniche. È ideale per una condizione estremamente l’introduzione di ioni nell’organismo per mezzo di una cor-
acuta sulla base dell’ipotesi di un blocco delle fibre nervose rente elettrica. Gli ioni sono positivi e negativi e sono so-
spesi in soluzione. Questi ioni si spostano con la soluzione nismo e viceversa per i negativi. Come forza trainante sem-
in funzione della corrente elettrica che agisce su di loro. bra siano più efficaci le correnti a bassa intensità. Le am-
La base teorica per la ionoforesi consiste nel fatto che piezze variano tra 3 e 5 mA, la durata del trattamento da
le cariche elettriche tendono a respingersi reciprocamente. 10 a 20 minuti. La chiave perché la ionoforesi sia efficace
Un elettrodo positivo trascinerà gli ioni positivi nell’orga- è la scelta corretta dello ione.
Ioni consigliati per l’utilizzazione da parte dell’allenatore di atletica
Ioni positivi
Acetilcolina (derivato da) (+): unguento allo 0,25%: è un potente vasodilatatore, un buon rilasciante del muscolo e un analgesico; usato
nelle radicolopatie lombari discogeniche e nella distrofia simpatica riflessa.
Antibiotici: solfato di gentamicina (+), 8 mg /ml, per condriti suppurative dell’orecchio.
Calcio (+): calcio cloruro, in soluzione acquosa al 2%; si pensa stabilizzi la soglia di irritabilità nelle due direzioni, a seconda delle necessità
fisiologiche dei tessuti. Efficace negli spasmi e nei tic.
Rame (+): soluzione in acqua al 2% di cristalli di solfato di rame: fungicida, astringente, utile nelle affezioni intranasali (ad es., rinite
allergica, febbre da fieno), nelle sinusiti e anche nelle dermatofitosi (“piede d’atleta”).
Desametasone (+): usato per trattare affezioni infiammatorie muscoloscheletriche.
Ialuronidasi (+): cristalli in soluzione acquosa secondo istruzioni; per edemi localizzati.
Lidocaina (+): Xilocaina, unguento al 5%. Anestetico/analgesico, specialmente nelle affezioni infiammatorie acute (ad es., borsiti, tendiniti,
tic dolorosi e dolore dell’articolazione temporomandibolare).
Litio (+): litio cloruro o carbonato, soluzione acquosa al 2%; efficace per uno scambio di ioni con i tofi gottosi e nell’iperuricemia.*
Magnesio (+): magnesio solfato (sali di Epsom), soluzione acquosa al 2%, eccellente rilasciante del muscolo, buon vasodilatatore e discreto
analgesico.
Priscolina (+): benzazolina cloridrato, in soluzione acquosa al 2%; pare abbia un effetto benefico nelle ulcere non dolorose.
Zinco (+): unguento all’ossido di zinco al 2%, un elemento in tracce necessario per la guarigione soprattutto di ferite e ulcere aperte.
Ioni negativi
Acetato (–): acido acetico in soluzione acquosa al 2%; decisamente efficace come ione di scambio sclerolitico† con i depositi calcifici.**
Cloro (–): sodio cloruro, in soluzione acquosa al 2%; buon agente sclerolitico. Utile nelle cicatrici, nei cheloidi, nelle ustioni.
Citrato (–): potassio citrato, in soluzione acquosa al 2%; sembra sia efficace nell’artrite reumatoide.
Iodio (–): unguento al 4,7%; eccellente agente sclerolitico e battericida, discreto vasodilatatore. Viene usato con successo anche nelle
capsuliti adesive, nelle cicatrici , ecc.
Sale di lisina (–): usato per trattare affezioni dolorose infiammatorie muscoloscheletriche.
Salicilato (–): con metilsalicilato, unguento al 4,8%; decongestionante generale, sclerolitico e antinfiammatorio. Se desiderato senza iodio,
si può ottenere dall’unguento di trilamina salicilato 10% o da una soluzione acquosa al 2% di polvere di salicilato sodico. Usato con
successo nella spalla congelata, sul tessuto cicatriziale e in altre condizioni di aderenze o di edema.
A scelta
Soluzione di Ringer (±): con polarità alternata per le piaghe da decubito.
Acqua del rubinetto (±): di solito somministrata con polarità alternata e a volte con glicopirronio bromuro nell’iperidrosi.
*Lo ione litio sostituisce lo ione sodico più debole nel tofo insolubile di sodio urato, convertendolo in urato di litio, solubile.
**Il radicale acetato sostituisce il radicale carbonato nei depositi calcifici insolubili di calcio carbonato, convertendolo in calcio acetato solubile.
†
Sclerolitico: rottura dei depositi di calcio o di altri depositi duri.
Modificata da Kahn J: Non-steroid iontophoresis. Clin Manage Phys Ther 7(1):14 – 15, 1987.
Possibili indicazioni • Edema.

• Infiammazione. • Depositi di calcio.
• Analgesia. • Tessuto cicatriziale.
• Spasmi muscolari. • Iperidrosi.
• Ischemia. • Miceti.
• Lesioni aperte della cute. Kisner C, Colby LA: Therapeutic Exercise Foundations
• Herpes. and Technique, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1990.
• Rinite allergica. Kleinkort IA, Wood F: Phonophoresis with 1 percent ver-
• Gotta. sus 10 percent hydrocortisone. Phys Ther 55:1320, 1975.
• Ustioni. Lehmann JF: Clinical evaluation of a new approach in the
• Distrofia simpatica riflessa. treatment of contracture associated with hip fracture after
internal Þxation. Arch Phys Med Rehabil 42:95, 1981.
Controindicazioni
Loubert PV: A qualitative biomechanical analysis of the
• Reazioni per la sensibilità della cute. concave-convex rule. In Proceedings, 5th International
• Sensibilità ai salicilati. Conference of the International Federation of Or-
• Gastrite o ulcera gastrica (idrocortisone). thopaedic Manipulative Therapists, Vail, Colo, 1992, pp.
• Asma. 255 – 256.
• Sensibilità ai metalli. MacConaill MA, Basmajian JV: Muscles and Movements:
• Sensibilità ai frutti di mare (iodio). A Basis for Human Kinesiology. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1969.
Manheimer C, Carlsson C: The analgesic effect of transcu-
taneous electrical nerve stimulation (TENS) in patients
Bibliografia with rheumatoid arthritis: a comparative study of differ-
ent pulse patterns. Pain 6:329 – 334, 1979.
Andersson SA: Pain control by sensory stimulation. In Markham DE, Wood MR: Ultrasound for Dopytren’s con-
Bonica JJ, Liebeskind J, Albe-Fessard DG (eds): Advances tracture. Physiotherapy 66(2):55 – 58, 1980.
in Pain Research and Therapy, vol 3. New York, Raven, McLaren J: Randomized controlled trial of ultrasound
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Glossario
Abduzione: movimento che allontana una parte del corpo Artroscopia: procedura chirurgica che consente una vi-
dalla linea mediana. sione dell’interno di un’articolazione grazie a una sorgente
Adduzione: il segmento distale all’articolazione viene di luce a fibra ottica e a lenti.
mosso verso la linea mediana. Avampiede: area “anteriore” del piede, composta dai me-
Adson, test di: test di provocazione utilizzato per la sin- tatarsi e dalle falangi.
drome dello stretto toracico, nel quale il medico tenta di Avulsione, frattura da: frattura nella quale un frammento
eliminare o ridurre il polso radiale abducendo ed esten- di osso viene strappato dall’inserzione di un tendine, un
dendo il braccio del paziente mentre ruota il collo. muscolo o un legamento.
Alluce rigido: ridotta estensione della prima metatarsofa- Babinski, segno di: riflesso plantare anormale nel quale,
langea. strofinando la superficie plantare, le dita del piede inizial-
Alluce valgo (cipolla): deformità in valgo della prima me- mente si dorsiflettono.
tatarsofalangea; il dito devia lateralmente. Baker, cisti di: tumefazione nello spazio popliteo sulla fac-
Angolo Q (o angolo del quadricipite): angolo formato nel cia posteriore del ginocchio (si veda il Capitolo 4).
piano frontale da due segmenti: uno dal tubercolo tibiale al Beevor, segno di: segno di perdita asimmetrica della fun-
centro della rotula, l’altro dal centro della rotula alla spina zione motoria della radice del nervo toracico: deviazione
iliaca anterosuperiore. dell’ombelico dal lato opposto a quello del dermatomero
Annulo fibroso: fibrocartilagine circolare che fa parte del innervato dalla radice lesa quando il paziente tenta di met-
disco intervertebrale. tersi seduto.
Anteriore: davanti. Benderella ileotibiale: porzione laterale ispessita della fa-
Antiversione, retroversione del femore: l’angolo tra il scia profonda della coscia su cui si inserisce il tensore della
collo del femore e un piano definito dalla diafisi e l’asse tra- fascia lata.
sversale del ginocchio; in antiversione il collo del femore è Bilaterale: che interessa sia il lato destro sia il sinistro.
angolato anteriormente; in retroversione è angolato poste-
riormente. Bowstring sign (corda dell’arco): riproduzione del dolore
con la compressione del nervo sciatico nella fossa poplitea
Apley, test di compressione di: test per provocare dolore (sciatica).
dovuto a una lesione del menisco comprimendo e ruotando
il ginocchio flesso a 90°. Bunionette (del sarto): prominenza della faccia laterale
della testa del quinto metatarso.
Apofisite: infiammazione dell’apofisi (per esempio malattia
di Sever). Callo, callosità: cute ispessita, cornificata del piede che ri-
flette aree di maggior carico o di eccessiva pressione.
Apprensione, test di: test per valutare una possibile sub-
lussazione anteriore della spalla (si veda il Capitolo 3). Callo duro (heloma durum): tessuto corneo denso che si
ha sulle zone di pressione delle dita del piede.
Arto cadente, test dell’: il paziente non è in grado di evi-
tare che l’arto abdotto cada al fianco; è il risultato di una Cammino antalgico: anomalia della deambulazione provo-
lesione completa della cuffia dei rotatori. cata dall’aumento del dolore nell’arto colpito durante la
fase di appoggio.
Artrofibrosi: irrigidimento, cicatrizzazione e perdita di mo-
bilità di un’articolazione. Canale carpale, sindrome del: sintomi che originano da un
621
622 Glossario
restringimento del canale carpale, con risultante compres- Crepitio: sensazione di grating o crackling prodotta da due
sione del nervo mediano. superfici irregolari che strofinano una contro l’altra.
Canale ulnare, sindrome del: irritazione del nervo ulnare de Quervain, tenosinovite di: tenosinovite dell’abduttore
o intrappolamento nel canale ulnare del gomito, dovuta al lungo o dell’estensore breve del pollice, ossia del primo
gesto del lanciare. compartimento dorsale; test di Finkelstein positivo.
Cartilagine ialina (cartilagine articolare): sottile strato di Deficit di estensione: l’articolazione (di solito il ginoc-
cartilagine liscia che copre la superficie articolare. chio) può essere estesa completamente passivamente dal-
Cassetto anteriore del ginocchio: test per valutare la las- l’esaminatore, ma non attivamente.
sità anteriore del ginocchio (legamento crociato anteriore) Dermatomero: segmento di cute innervato da un dato
in posizione flessa a 90°; non sensibile come il test di Lach- nervo spinale.
man.
Dismetria degli arti inferiori (LLD): differenza reale o ap-
Cassetto anteriore della caviglia: test per valutare la las- parente della lunghezza dei due arti inferiori del paziente.
sità o una lesione del legamento anteriore tibioperoneale
Distale: più lontano dal tronco “centrale” rispetto a una
della caviglia.
parte del corpo “prossimale”; ad esempio, il polso è distale
Catena aperta, esercizi in: l’estremo distale del segmento rispetto al gomito.
non è fissato, per cui l’articolazione può funzionare indi-
Dorsale: faccia superiore o dorso del piede.
pendentemente, senza causare necessariamente il movi-
mento di un’altra articolazione. Un esempio potrebbe es- Dorsiflessione: estensione del piede o della caviglia, ossia
sere l’estensione della gamba da seduto. movimento del piede verso l’alto.
Catena chiusa, esercizi in: l’espressione “catena cinetica Ecchimosi: fuoriuscita di sangue nei tessuti, che provoca
chiusa” (CCC) si riferisce a tutti gli esercizi nei quali l’arto una contusione o segni neri e blu.
è vincolato contro un oggetto immobile (per esempio il ter- Edema: tumefazione.
reno). L’esercizio di “accovacciamento” è un esempio di
esercizio in catena chiusa. Emartro: raccolta di sangue in un’articolazione.
Cauda equina, sindrome della: interessamento delle radici Epifisi: estremità delle ossa lunghe.
che emergono dal rachide con ipoestesia “a sella”, riten- Eversione: la pianta del piede è ruotata verso l’esterno.
zione urinaria, deficit motorio e così via (si veda il Capi-
Faber, test (test di Patrick): test di provocazione dell’arti-
tolo 9, Lesioni del rachide lombare).
colazione sacroiliaca con flessione, abduzione e rotazione
Cavo (piede): arco longitudinale del piede anormalmente esterna dell’anca; una pressione applicata sull’arto ipsilate-
alto. rale provoca dolore.
Cipolla (alluce valgo): prominenza dell’aspetto mediale Facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF): è un
della testa del primo metatarso e deviazione laterale del- tipo di esercizio per la mobilità che combina la contrazione
l’alluce. e il rilasciamento muscolare con uno stretching passivo e as-
Colles, frattura di: eponimo per le fratture distali del radio sistito dal partner.
con spostamento dorsale del frammento distale. Finkelstein, test di: test di provocazione nel quale il pol-
Concussione: lesione del cervello che provoca un danno lice è posto nel pugno del paziente e il polso viene deviato
temporaneo della funzione. in direzione ulnare: compare un dolore nel primo compar-
timento dorsale (dal lato radiale) del polso.
Condromalacia della rotula: diagnosi patologica (non cli-
nica) di un processo degenerativo della superficie interna Flessione: movimento in avanti di un’articolazione.
della rotula (cartilagine articolare). Flessione plantare: movimento verso il basso del piede o
Consolidazione ritardata (di una frattura): assenza di sal- della caviglia.
datura di una frattura nel tempo atteso (in genere 6-12 Forte del calcagno: parte posteriore della scarpa che stro-
mesi). fina o entra in contatto con il tendine di Achille.
Contraccolpo: lesione che risulta da un colpo sul lato op- Frattura aperta: frattura associata a una soluzione di con-
posto al trauma (per esempio trauma cranico). tinuità della cute (frattura composta).
Contrazione eccentrica: il muscolo esercita tensione, ma è Frattura epifisaria: frattura delle cartilagini di accresci-
allungato da una forza esterna. mento delle ossa lunghe che si verifica nei bambini.
Controlaterale: del lato opposto. Frattura scomposta: l’osso è fuori allineamento o “spo-
Contusione: lesione della cute o dei tessuti molli provocata stato”; richiede spesso una riduzione o un intervento chi-
da un trauma diretto e nella quale si nota un’ecchimosi. rurgico.
Glossario 623
Gaenslen, test di: test di provocazione per l’articolazione Lisfranc, articolazione di: articolazione metatarsale del
sacroiliaca nel quale l’articolazione viene sollecitata iper- piede.
estendendo l’anca ipsilaterale fuori del bordo del tavolo di
Maisonneuve, frattura di: frattura prossimale (al ginoc-
esame.
chio) della diafisi del perone, con lesione del legamento
Gibbo: cifosi fortemente angolata. deltoideo.
Goniometro: strumento utilizzato per misurare l’ampiezza Malleolo: sporgenza all’estremo distale della tibia e del pe-
di movimento di un’articolazione a cerniera. rone.
Grind test: test dell’artrosi carpometacarpale del pollice, Malunione: frattura saldata con un allineamento scorretto.
eseguito ruotando e comprimendo l’osso metacarpale con-
tro il trapezio, cercando di “macinare” l’articolazione artro- Marcia, frattura da: frattura da stress di uno dei metatarsi;
sica. storicamente frequente nei soldati che camminavano per
lunghe distanze (frattura da fatica).
Haglund, deformità di (pump bump): ingrossamento
anormale dell’aspetto posteriore della tuberosità del calca- Martello, dito a: rottura dell’inserzione dell’estensore co-
gno. mune, con impossibilità di estendere attivamente l’interfa-
langea distale.
Hawkins, test di (conflitto): test del conflitto della cuffia
dei rotatori con la spalla flessa a 90° e ruotata interna- Martello, dito del piede a: deformità di un dito del piede
mente. con metatarsofalangea estesa e seconda falange flessa.
Homan, test di: test di provocazione per la trombosi ve- Mc Murray, test di: test di provocazione per il ginocchio
nosa profonda del polpaccio. che provoca dolore e un click in presenza di un menisco leso.
Indice di massa corporea (BMI): indice del peso di un pa- Meccanismo di lesione: modalità secondo la quale un forza
ziente in rapporto all’altezza, determinato dividendo il peso eccessiva applicata al corpo provoca una lesione (per esem-
in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri. pio colpo in valgo al ginocchio che provoca una rottura del
Inversione, test della sollecitazione in: test del legamento legamento collaterale mediale).
calcaneoperoneale della caviglia. Menisco discoide: menisco rotondo, più largo, congenita-
Iperestensione: forzare l’articolazione oltre la posizione mente “malformato” che si ritrova in una piccola percen-
anatomica. tuale della popolazione.
Iperestesia: aumento anormale o ipersensibilità al dolore, Metatarsalgia: dolore e dolorabilità sotto le teste metatar-
a stimoli nocivi, al tatto leggero, e così via. sali.
Ipsilaterale: dello stesso lato. Movimento passivo continuo (MPC): una macchina per
Isometrica: contrazione muscolare che non produce modi- il MPC viene spesso utilizzata dopo chirurgia del ginocchio
ficazioni nella lunghezza del muscolo. per migliorare la nutrizione della cartilagine, la mobilizza-
zione, il versamento, per conservare la mobilità, e così via.
Isotonica: contrazione muscolare che induce il movimento
di un’articolazione. Mulder, clic di: clic palpabile nel terzo interspazio alla
Jersey, dito del: rottura del flessore profondo delle dita al- compressione del neuroma tra le teste metatarsali.
l’inserzione distale del tendine sulla falange distale. Necrosi avascolare (AVN): morte delle cellule (ossee)
Jones, frattura di: frattura dell’articolazione diafisometafi- come risultato della perdita di afflusso ematico.
saria del quinto metatarso, con un’alta percentuale (50%) Neer, test del conflitto di: segno di conflitto della cuffia dei
di mancate fusioni. rotatori, prodotto da una flessione massimale della spalla.
Lachman, test di: test di manipolazione del ginocchio che Neuroaprassia: danno al nervo con contusione; non rot-
rivela una lassità anteriore, dovuta a un interessamento del tura o lacerazione completa.
legamento crociato anteriore; è il più sensibile dei test per
l’integrità del legamento (rispetto al meno sensibile cas- Ober, test di: test di manipolazione per evidenziare una re-
setto anteriore). trazione della benderella ileotibiale.
Lasègue, test di: dorsiflessione passiva della caviglia del pa- Osgood-Schlatter, sindrome di: massa ossea palpabile sulla
ziente dopo aver elevato l’arto esteso per aumentare la ten- tuberosità della tibia in adolescenti che praticano atletica.
sione sulle radici lombari inferiori. Parestesia: sensazione anormale, come bruciore o punture
Laterale: lontano dalla linea mediana del corpo. di spillo, di origine nervosa.
Legamento: banda di tessuto che connette un osso a un Perdita della sensibilità a guanto e a calza: deficit sensi-
osso. tivo circolare dell’arto, distale rispetto a un dato punto (per
624 Glossario
esempio la caviglia), tipico di una neuropatia periferica fiammazione del tendine rotuleo che interessa tipicamente
(per esempio neuropatia diabetica, alcolica). il polo inferiore della rotula.
Perimetro: circonferenza. Sindrome compartimentale: aumento della pressione sui
tessuti di un compartimento osteofasciale, che compro-
Periostio: membrana fibrosa densa che circonda le ossa
mette muscoli e nervi, inducendone la necrosi.
lunghe.
Solco, segno del: comparsa di un solco trasversale tra la te-
Piatto (piede): arco longitudinale del piede assente o sta dell’omero e l’acromion quando l’arto viene tirato lon-
basso. gitudinalmente, segno di lassità inferiore o multidirezionale
Piede cadente: ipostenia o paralisi dei muscoli che dorsi- della spalla.
flettono il piede. Sperone del tallone: nome scorretto; prominenza ossea sul-
Piede cavo: accentuato arco irriducibile del piede con cat- l’aspetto inferiore della tuberosità calcaneare, origine dei
tivo assorbimento del carico, rigidità. flessori brevi delle dita; non è la causa della fascite plantare.
Pliometrico: azione concentrica di un muscolo preceduta Spondilolisi: difetto dell’istmo vertebrale.

immediatamente da un’azione eccentrica. Un esercizio Spondilolistesi: spostamento o scivolamento in avanti di
pliometrico è un movimento rapido, potente che usa uno una vertebra sull’altra.
stiramento o un contromovimento che coinvolge il ciclo
Spondilosi: modificazione degenerativa delle vertebre che
allungamento-accorciamento (CSA). In questo ciclo, il
include la formazione di osteofiti ossei a livello dello spazio
muscolo viene stirato rapidamente e poi fatto contrarre,
discale.
mentre aumenta la forza applicata al muscolo. Tra gli
esempi, box drills, jumping jacks, salti su in solo piede, salti Test muscolare manuale (TMM): gradazione soggettiva
sul posto, e così via. della forza del muscolo, valutata applicando una resistenza
manuale contro il movimento attivo.
Pronazione: rotazione dell’avambraccio verso una posi-
zione palmo in basso. Thompson, test di: test di manipolazione eseguito schiac-
ciando il polpaccio e osservando la flessione plantare nor-
Pugile, frattura del: frattura del collo del quinto meta-
male. L’assenza di flessione plantare indica una rottura del
carpo.
tendine di Achille.
Puntatore dell’anca: contusione della cresta dell’ileo. Tinel, segno di: segno di compressione, lesione o rigenera-
Recurvato del ginocchio: possibilità di iperestendere il gi- zione del nervo dopo un trauma, nel quale la percussione
nocchio oltre la posizione neutra. sul nervo in sede di lesione provoca parestesie o disestesie
nel territorio di distribuzione del nervo.
Retrazione in flessione: condizione nella quale l’esten-
sione normale viene impedita da una retrazione dei tessuti Valgo (ginocchio): deformità in valgo del ginocchio (gi-
molli. nocchio a X), nel quale i condili del ginocchio sono ravvi-
cinati e i segmenti distali si allontanano maggiormente
Retropiede: “piede posteriore” che comprende il calcagno dalla linea mediana rispetto a essi.
e il talo.
Varo: la porzione distale dell’estremità è prossimale rispetto
ROM (range of movement, mobilità articolare): la di- alla porzione media (per esempio ginocchio varo o a O).
stanza e la direzione normali del movimento di un’artico-
lazione. Un ROM ridotto indica un’articolazione o una Varo (ginocchio): angolazione della gamba verso la linea
parte del corpo specifica che non può essere mossa per il mediana (ginocchio a O).
ROM intero o normale. Volare: superficie palmare della mano.
Rotula alta: rotula posta più in alto della norma, a causa Waddel, segni non organici di: insieme di cinque segni fi-
di un tendine rotuleo “relativamente” lungo. sici che indicano un patologia non organica come respon-
sabile dei sintomi del paziente: dolorabilità non anatomica,
Rotula bassa: rotula posta più in basso della norma, per
segno della simulazione, segno della distrazione, disturbi
una brevità del tendine rotuleo o una cicatrice retraente.
sensitivi o motori regionali e iperreattività (si veda il Ca-
Saltatore, ginocchio del (tendinite rotulea): tendinite/in- pitolo 9).
Indice analitico
Nota: i numeri delle pagine seguiti da f indicano le figure; quelli seguiti da t indicano le tabelle.
I protocolli sono indicati in corsivo.
A Agilità, esercizi American Academy of Orthopaedic

Abduttore lungo del pollice (ALP) nella dopo danno al LCM, 311, 312 Surgeons, 539
tenosinovite di de Quervain, 72, dopo interventi sulla cartilagine articolare American College of Rheumathology, 539
72f, 73 del ginocchio, 353, 354 American Orthopaedic Foot and Ankle
Abduzione dell’anca in stazione eretta, 455, dopo ricostruzione del LCA, 278, 279 Society (AOFAS)
455f Alcool, consumo, e osteoporosi, 532f trattamenti chirurgici delle fasciti plantari,
AC. Vedi Articolazione acromioclaveare (AC) Alendronato per l’osteoporosi, 534t-537t 403
Accartocciare l’asciugamano, esercizio per alfa-adrenergici, bloccanti, per la DSR, Amitriptilina per la DSR, 547
l’alluce rigido, 426, 427f 547 Amnesia post traumatica, dovuta a
Accavallamento delle ginocchia per l’artrosi Algoritmo di Palmer, 66t-67t concussione, 527f, 529t
dell’anca, 446, 446f Allenamento all’impatto per l’osteoporosi, Amputazione per la DSR, 549
Accelerazione nel lancio, 159f, 160 537-538 Analgesici
Accompagnamento nel lancio, 159f, 160 Allenamento muscolare per artrosi dell’anca, 444
Acetaminofene per l’artrosi dell’anca, 444 dopo interventi sulla cartilagine articolare per dolore lombare, 575, 575t
Acetato di medrossiprogesterone per del ginocchio, 353-354 Anca
l’osteoporosi, 538t dopo ricostruzione del LCA, 272-273, abduttori, stretching, 519f, 520f
Acetato metilprednisolone per dita a scatto, 272f, 279, 286 abduzione dopo protesi totale dell’anca,
13 dopo ricostruzione del LCP, 298-299 453, 455, 455f
Acromion, sperone osseo, 149-150, 151f per sindrome da eccessiva pressione rotulea adduzione-abduzione dell’anca
Adduttori, stiramento dell’inserzione del dopo interventi di riallineamento rotuleo dopo artroprotesi totale del ginocchio,
gruppo, 494, 494f distale e/o prossimale, 340 469
riabilitazione, 501-503, 501f-503f dopo release del retinacolo laterale, 337 dopo protesi totale, 453, 453f
Adduzione passiva davanti al tronco, 142, Allenamento specifico sportivo artrosi, 441-458
144f dopo interventi sulla cartilagine articolare antinfiammatori e analgesici, 444
Adson, test, 133, 133f del ginocchio, 353-354 bastone, 444, 445f
Affezioni femororotulee, 319-344 dopo lesione del LCM, 312 caratteristiche generali, 442
aspetti importanti, 320-321, 321f Allineamento assiale dell’arto, dopo lesione classificazione, 444
classificazione, 321 meniscale, 316 clinica, 441-442
dolore, 319-320 assonotmesi, 43, 43t contrattura in flessione, dopo protesi
esame obiettivo, 322, 322f Allineamento del radio distale, 55 totale dell’anca, 456
McConnell tecniche di bendaggio, 329- Alluce rigido, 422-429 diagnosi differenziale, 443-444
333, 330f-331f anatomia e fisiopatologia, 422, 422f diagnosi, 444
premessa clinica, 319-320 classificazione, 422, 423t esercizi, 445-448, 445f-448f, 448t-449t
riabilitazione dopo, 327-333 definizione, 422 frattura, 443
linee guida generali, 328-329, 329f diagnosi, 422-423, 423f glucosamine e condroitina, 444
punti chiave, 327-328, 328f diagnosi differenziale, 424t, 432t lussazione, 443
segni e sintomi, 321-322 trattamento, 423-429, 424f, 425f osteotomie, 449, 450
test clinici, 323-326, 323f-326f conservativo, 426-428, 426f-428f progressione, 442
valutazione radiografica, 327, 327f dopo cheilectomia, 428-429, 429f protesi totale. Vedi Protesi totale
Affondo e raccolta, esercizi, 246, 247f Alluce valgo, 424t dell’anca
AFO, ortesi piede-caviglia, per la rottura del ALP. Vedi Abduttore lungo del pollice nella segni e sintomi, 442, 443
tendine del tibiale posteriore, 416, tenosinovite di de Quervain, 72, flessori dell’anca, stiramento passivo, 503f
416f 72f, 73 instabilità, dopo protesi totale, 456, 456f
625
626 Indice analitico
tutore a spica per lesione inguinale, 502, Apprensione posteriore, test, 140, 142f nella sublussazione del tendine estensore,
503f Approccio “estensorio” per dolore lombare, 17, 18
Aneurisma aortico addominale, dolore 588-590, 591f, 592f nella tenolisi dell’estensore, 19, 20
lombare, 560, 562t Approccio “flessorio” per il dolore lombare, nelle fratture del pugile, 30, 32
Angiogramma per la DSR, 545 590 nelle fratture distali del radio, 55, 62f
Angolo del solco, 327, 327f Aqua Jogger, 504 nelle fratture metacarpali e falangee, 24,
Angolo femororotuleo, 327, 327f Arco 24f
Angolo Q, 254, 254f, 320, 323 collasso, 412, 413f nelle lesioni del tendine estensore, 16, 18
Angolo radioscafoideo, 52, 53f segno doloroso, 406f, 407, 408 nelle lesioni dell’articolazione
Angolo radio-semilunare, 52, 53f Arco coracoacromiale (CA) interfalangea prossimale, 25
Angolo scafoide-semilunare, 52f-53f, 53f normale, 149f nello splint sugar-tong, 60, 60f
Annulus restringimento patologico, 149, 150f retrazione di Dupuytren, 47-48
apparenza normale, 556f sperone osseo, 149-150 Articolazione metatarsofalangea, (MTF)
nell’ernia del disco, 557f Arteriografie del ginocchio, 262 anatomia, 429-430, 430f
rottura, dolore lombare dovuto a, 589t Articolazione acromioclaveare (AC) artrosi, 421, 424t, 437
Antinfiammatori anatomia, 125, 126f, 240, 241f dolore attorno alla Vedi Metatarsalgia
per artrosi dell’anca, 444 artrosi, 151 dorsiflessione, 394, 394f, 429, 429f
per fasciti plantari, 526f danni, 240-243, 241f, 248 iperestensione, 416-417, 417f, 418f
per lesioni degli ischiocrurali, 483 esame, 142, 144f lussazione, 437
Antinfiammatori non steroidei (FANS) iniezione di lidocaina, 151, 151f manovra del cassetto, 418, 419f
per artrosi del ginocchio, 461 osteolisi dei sollevatori di peso, 248 prima MTF
per artrosi dell’anca, 444 palpazione, 131 distorsione della. Vedi Turf toe
per dolore lombare, 575, 575t Articolazione carpometacarpale (CMC) ROM, 429
per DSR, 548 del pollice sinovite e instabilità, 417-418, 417f, 418f,
per epicondilite laterale, 107 artroplastica, 49-50 421, 437
per lesioni del corridore, 518 artrosi, 73 sublussazione, 394, 394f, 437
per sindrome del canale carpale, 39 dopo lesione del flessore lungo del Articolazione radioulnare distale (ARUD)
AOFAS (American Orthopaedic Ankle and pollice, 8 nella fratture distali del radio, 55, 58, 60
Foot Society) sui trattamenti dopo rottura dell’estensore lungo del stabilità, 69
chirurgici delle fasciti plantari, pollice, 19 Articolazione sacroiliaca (SI)
403 nelle fratture del pugile, 30 disfunzioni, 443, 590t
Apley, test da compressione, 257, 266f Articolazione femororotulea dopo esame, 566f
Applicazione dello splint ricostruzione di LCP, 299 Articolazione scapolotoracica
blocco dorsale. Vedi Splint per Articolazione glenomerale (GO) anatomia, 126f
immobilizzazione dorsale anatomia, 125, 126f conflitto dovuto a instabilità, 151
dopo frattura distale del radio, 61 esame del ROM, 132, 132f, 133f esame del ROM, 132, 132f, 133f
dopo frattura metacarpale o falangea, instabilità. Vedi Instabilità della spalla Articolazione sternoclaveare (SC)
24-25, 25f lassità, 159, 196 anatomia, 125, 126f
dopo ricostruzione dei legamenti della lussazione, 196 palpazione, 131
caviglia, 391, 392 movimento non limitato, 125-127, 127t Articolazioni interfalangee. Vedi anche
dopo sostituzione totale del gomito, 118 palpazione, 131 Articolazioni interfalangee distali;
per dito a martello, 23f stabilità, 127, 127f, 196 Articolazioni interfalangee
per DSR, 547 esercizi di ristabilimento, 181, 183f prossimali
per epicondilite laterale, 107 stabilizzatori dinamici, 196 dopo lesione del flessore lungo del pollice,
per fasciti plantari, 401-402, 401f stabilizzatori statici, 196 8-11, 9f, 10f
per frattura del pugile, 31f, 32 sublussazione, 196 Articolazioni interfalangee distali (IFD)
per frattura distale del radio, 65f Articolazione metacarpofalangea, (MCF) dopo lesione del tendine flessorio, 4-8, 5f
per immobilizzazione del polso, 44-45 artroplastica, 49 in pazienti non collaboranti, 8
per lacerazione dell’estensore lungo del del pollice nel programma modificato di movimento
pollice, 19 dopo lesione del flessore lungo del precoce, 4-6, 5f
per lesione dei tendini flessori, 7, 8, 11 pollice, 8-10 nel protocollo di Duran, modificato, 4-6, 5f
per artroplastiche di interposizione e lesioni del legamento collaterale ulnare, nell’avulsione del flessore profondo delle
sospensione, 50 32-33, 33f, 34f, 78 dita, 13-15, 14f
per sindrome da intersezione del polso, dopo lesione del tendine flessore nella lesione del tendine estensore, 16, 18
74 nei pazienti non collaboranti, 8 nella tenolisi degli estensori, 19, 20
per lesione del flessore lungo del pollice, 9 nel programma di mobilizzazione precoce nelle fratture del pugile, 31, 32
per lesioni delle articolazioni interfalangee modificato, 7 nelle fratture metacarpali e falangee, 24,
prossimali, 25, 28 nel protocollo di Duran modificato, 4-6, 5f, 24f, 25f
per paralisi del nervo, 44-45 6f nelle lesioni dell’articolazione
per rigidità del gomito, 119-120 nel dito a martello, 16, 17, 18, 19, 20 interfalangea prossimale, 25
per tenosinovite di de Quervain, 73 nel pollice del ricevitore, 32-33, 33f Articolazioni interfalangee prossimali (IFP),
Apprensione anteriore, test, 138, 139f nel tutoraggio per la paralisi dei nervi, 44 25-29, 26f
Apprensione della rotula, test, 255, 255f, nell’avulsione del flessore profondo delle artroplastica, 48, 49
309, 325 dita, 14, 15 deviazione laterale, 49
Indice analitico 627
distorsione, 27t indicazioni, 463, 466 premessa clinica, 458

dopo lesione del tendine flessore, 4-8, 4f, 5f metodo di fissazione per l’impianto, 467 rialzo laterale inclinato, 459
in paziente non collaborante, 8 preservazione del LCP, 467 sbrigliamento artroscopico, 461-462,
nel programma di mobilizzazione precoce profilassi per la trombosi venosa profonda, 462t, 464-465
modificato, 7 468 terapia topica, 461
nel protocollo di Duran modificato, 4-6, 4f, riabilitazione dopo tutore di scarico in grafite, 461
5f attività a lungo termine, 472, 472t dell’alluce, 424t, 432t
fratture da avulsione, 25 linee guida, 465-466 dell’anca, 451-458
lesione stabile vs instabile, 26f movimento continuo passivo, 466, 468, antinfiammatori e analgesici, 444
lussazioni 469, 471 bastone, 444, 445f
aperte, 27t obiettivi, 467, 468 classificazione, 444
dorsali, 27t, 29, 29f, 29t perioperatoria, 466, 467-468 clinica, 441-442
volari, 25, 27t protesi “ibrida” vs impianto cementato, diagnosi, 444
lussazioni-fratture dorsali, 27-28, 28f 467 diagnosi differenziale, 443-444
nel dito a martello, 21 protocollo “accelerato” di Cameron e esercizi, 445-448, 445f-448f, 448t-449t
nell’avulsione del flessore profondo delle Brotzman, 468-470, 469f, 470f forme generali, 442
dita, 14, 15 protocollo di Wilk, 470-472 glucosamine e condroitina, 444
nella fratture del pugile, 31, 31f, 32 tasso di revisione, 463 osteotomie, 449, 450
nella lesione del tendine estensore, 16, 18, terapia fisica preoperatoria, 468 progressione, 442
19, 20 Artroplastica totale del gomito, 117-118, 122 protesi totale dell’anca. Vedi Protesi
nelle fratture metacarpali e falangee, 24, Artroplastica totale della spalla, 234-235 totale dell’anca
24f, 25f Artroscopia segni e sintomi, 442, 443
retrazione di Dupuytren, 47 del ginocchio, 261-262 dell’articolazione acromioclaveare, 151
rigidità, 48 del gomito, 92-93 dell’articolazione metatarsofalangea, 421,
Artiglio, dito ad, 416-417, 417f, 418f Artroscopia, decompressione subacromiale 424t, 437
Artrite infiammatoria dei metatarsi, 421 per conflitto della spalla, 153, prima MTF, 432t
Artrite reumatoide 156-159, 158f dell’articolazione metacarpofalangea del
del tallone, 396t Artroscopia, riparazione miniaperta, della pollice, 77
della mano, 78 cuffia dei rotatori, 171, 180 delle dita, 77
della spalla, 248 tipo 1, 180, 180t, 183-185 del tallone, 397t
ultrasuoni, 613t tipo 2, 180, 180t, 185-187 Artrosi, dispositivi, 448t
Artrocinematica, 603-604, 604f tipo 3, 180, 180t, 187-189 ARUD, articolazione radioulnare distale
Artrofibrosi del ginocchio dopo ricostruzione Artroscopia, tecniche di stabilizzazione nella frattura distale del radio, 55, 58, 60
del LCA, 270-271, 270f, 271f, per conflitto della spalla, 153 stabilità, 69
281-284, 281f-283f per l’instabilità anteriore della spalla, Ascesso
Artrolisi dell’artroscopia per il gomito, 97-98 207-209 dei metatarsi, 421
Artropatia delle faccette articolari (elementi Artrosi della pianta del piede, 437
posteriori), 584, 589t dei metatarsi, 421 epidurale, 560
Artroplastica del ginocchio, 458-473 dolore lombare, 560
anca. Vedi Protesi totale dell’anca artroplastica unicompartimentale, 463, Aspirazione del ginocchio, 257-259, 266f
articolazione interfalangea prossimale, 48, 464t Aspirina con reimpianto e
49 artroprotesi totale. Vedi Artroplastica rivascolarizzazione, 46
articolazione metacarpofalangea, 49 totale del ginocchio Asse meccanico, 603, 604f
con abrasione, del ginocchio, 351, 352, bastone, 461 Assorbimento passivo, nel ciclo del passo di
353 chirurgia per danni focali della corsa, 513
del ginocchio. Vedi Artroplastica (protesi) cartilagine del femorale, 462, Astragaloscafoidea, articolazione, abduzione,
totale del ginocchio 462t-463t 413, 413f
gomito, 117-118, 120-122 classificazione, 458 Atleti
interposizione e sospensione, 49-50 condroitina solfato/glucosamina, 461 dolore all’anca
omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi, diagnosi, 458-459, 459t diagnosi differenziale, 499
121 esercizi, 459, 460f, 460t, 461 trattamento immediato richiesto, 500,
sbrigliamento FANS, 461 500f
del ginocchio, 351, 352, 353 farmaci che accrescono la lubrificazione, lesioni da sovraccarico, 521-522
per rigidità del gomito, 121 461 lesioni degli ischiocrurali, 475-490
spalla, 231-234 fattori di rischio, 458t classificazione, 479, 479t
Artroplastica (protesi) totale del ginocchio, fisioterapia, 461 esame clinico, 478-479, 478f, 479f, 479t
465-473, 470, 470f ginocchiere, 461 esami radiografici, 479-480
classificazione delle protesi, 466, 467f indicatori, 362, 459, 459t indicazioni chirurgiche, 489
contrattura in flessione dopo, 466, 472-473 iniezioni di acido ialuronico, 459 premessa clinica, 475
controindicazioni, 464t, 466 iniezioni di steroidi intrarticolari, 459, prevenzione, 477, 480-482, 480f-482f
RSD dopo, 466 461 RICE. Vedi Programma RICE
fattori di rischio per la complicanze modificazione dell’attività, 461 segni clinici, 478
postoperatorie dopo, 468 osteotomia, 462-463, 464t, 465 segni e sintomi, 479t
flessione ritardata del ginocchio dopo, 473 perdita di peso, 459 stretching dopo, 483
trattamento, 482-490, 484f-489f Barra a T, esercizi per la rottura della cuffia olecranica, 118
tendiniti, paratendiniti e tendinosi del dei rotatori, 181f prerotulea, 362
tendine d’Achille, 409-410, 409f, Barre metatarsali, 419 subacromiale, ultrasuoni, 613t
410f imbottiture trocanterica, 443, 497f
Atleti di alto livello, tendiniti, paratendiniti per metatarsalgia, 419, 420f-421f dolore lombare, 562t
e tendinosi dell’achilleo, 409-410, per neuroma di Morton, 438, 438f zampa d’oca (di Voshell), 262
409f, 410f Barton, fratture 57, 59 Bowling, pollice del giocatore, 37, 45
idrocinesiterapia, 503, 511 Baseball, interval training per il lanciatore, Boyes, classificazione preoperatoria, 2t
Atrofia del deltoide o piccolo rotondo, 131 189, 192 Branca pubica, frattura da stress, 498t
Atrofia sopraspinosa, fossa, 131 Bastone Brostrom, procedura, modificata, 391, 392
Attecchimento dell’innesto (LCA), 267 dopo protesi totale dell’anca, 449, 457 Brotzman, protocollo di
Attività del muscolo, terminologia, 608-609, per artrosi del ginocchio, 461 dopo l’escissione di neuroma di Morton,
609f per artrosi dell’anca, 444, 445f 437-438, 438f
Autoinnesto per la ricostruzione del LCA, Battute dei piedi, in idrocinesiterapia, 510f dopo la riparazione chirurgica della rottura
278 Benderella ileotibiale, 322, 342, 342f, 512f acuta del tendine d’Achille negli
Autostretching della spalla, 163f-164f estensibilità, 324, 325f atleti, 412
Avambraccio sindrome da frizione, 342-345, 343f, 344f, per fascite plantare, 398-402, 396t-397t,
reperti nelle affezioni più frequenti, 88-89 361, 512f 397t-401f
rinforzo per l’epicondilite laterale, 109- Bennett, fratture, 29 per frattura della rotula dopo riduzione
110, 109f, 110f, 113f Beta-bloccanti per la DSR, 547 aperta con fissazione interna,
supinazione, esercizi con manubri, 167f Bicipite, esercizi reciproci 360-361
Avulsione della spina iliaca anterosuperiore, per lesioni del gomito, 99, 100f per rottura della fascia plantare, 403-404,
497f per lesioni della spalla, 170f 404f
Avulsione del flessore profondo delle dita, Bicipite, lesione del tendine, 234-240 per sindrome della benderella ileotibiale
13-15, 14f, 78 anatomia, 234-235, 235f nei corridori, 344-345
classificazione, 235, 235t, 236f per stiramento dell’adduttore all’inguine,
B distale, 240 501-503, 501f-503f
Bach, Cohen e Romeo, protocollo di palpazione, 131 per tendiniti, paratendiniti e tendinosi
dopo artroplastica della spalla, 231-233 prossimale, 239 dell’Achilleo in atleti che lanciano
dopo decompressione subacromiale in riabilitazione, 235-236, 240 overhead, 409-410, 409f, 410f
artroscopia, 156-157 riparazione in artroscopia, 236-238 Brotzman e Lee, protocollo di
per capsulite adesiva (frozen shoulder), sbrigliamento in artroscopia, 238-239 per “dito del Jersey”, 14-15
229-231 trattamento chirurgico, 235 per frattura del pugile, 32
per instabilità della spalla Bicipite, rinforzo Byrk, Savoie e Field, protocolli di, per le lesioni
anteriore con tubo elastico, 167f del complesso triangolare
dopo stabilizzazione chirurgica, 203- per lesioni del gomito, 91 fibrocartilagineo, 70-71
206, 205f Bicipite, stretching, 164f
trattamento conservativo, 198-200, Bicipite, tendine C
200f esame, 134-135, 134f CA. Vedi Arco coracoacromiale
multidirezionale prominenza “a Braccio d Ferro” (Popeye), Caduta, test, 569, 569f
dopo capsulorrafia termica, 217, 219 131, 131f, 235 Caduta contro il muro, per la lesione del
dopo shift inferiore della capsula Bicipite, tendinite, risultati medici, 131, 248 complesso fibrocartilagineo
aperto, 215-217, 216f, 217f Bicipite, tenodesi, ricostruzione del LCP, triangolare, 71
posteriore, stabilizzazione posteriore della 305-306 Caduta dell’arto, test, 137, 137f
spalla, 212-214 Bicipite, test di carico, 134-135 Cadute, prevenzione delle nei pazienti con
per strappo alla cuffia dei rotatori Bicipite femorale, 475-477, 476f, 477f osteoporosi, 536
dopo riparazione chirurgica, 176-179 Biofeedback Calcagno
trattato in modo conservativo 174-176, dopo ricostruzione del LCA, 272f, 273 apofisite, 396t, 397t
174f, 176f per DSR, 549 frattura da stress, 396t, -397t, 397f
Bagno dopo sostituzione totale dell’anca, sul vasto mediale obliquo, dopo neurite, 397t
454 artroplastica totale del ginocchio, periostite, 397t
Baker e Baker, protocollo di, dopo la chirurgia 469 tuberosità, test di compressione, 395, 397f,
dell’epicondilite laterale, 112 Bisfosfonati per l’osteoporosi, 534t 396t
Baker, cisti, 255, 255f, 355-357, 356f, 361 Bloccanti dei canali per la DSR, 547-548 Calcagno, solette imbottite
Ballerini, ricostruzione dei legamenti della citrato per l’osteoporosi, 533, 533t per disfunzione del tendine d’Achille, 409,
caviglia, 390-392, 392f Blocco del ganglio stellato per la DSR, 548 410, 410f
Bambini Blocco di Bier per la DSR, 548-549 per fasciti plantari, 400-401, 400f
DSR, 545 Blocco, esercizi Calci da posizione seduta, per gli esercizi in
pollice a scatto, 13 dopo lesione del flessore lungo del pollice, acqua, 510f
Bankart anteriore, intervento capsulolabrale 9, 10f, 11 Calci laterali per l’artrosi dell’anca, 447, 447f
aperto dopo lesione di un tendine flessore, 5, 6, 7 Calcio per l’osteoporosi, 532-534, 533t, 534t
ricostruzione, 202, 206-207 Borsite carbonato per l’osteoporosi, 533, 533t
BAPS (sistema di piattaforma biomeccanica dolore inguinale, 497f, 498t Calcitonina
per la caviglia), 427, 428f iliopettinea, 497f per osteoporosi, 534t, 537t
per DSR, 548 Caricamento nel lancio, 159f, 159 multidirezionale, 215-216
Caldo umido, impacco, 611 iniziale, 159f, 159 dopo capsulorrafia termica, 218-219
Cameron e Brotzman, protocollo di iniziale e finale, 159f, 159-160 posteriore, 213-214
dopo artroprotesi totale del ginocchio, finale, 159f, 159 per lesioni della spalla, 144, 146-147,
468-470, 469f, 470f Carico 147f-149f
dopo protesi totale dell’anca, 452-455, dopo distorsione della caviglia 383, 384f per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
453f-455f dopo interventi sulla cartilagine articolare 176f, 178, 196f
Cammino, programma, per le lesioni degli del ginocchio, 351, 352-353 per stabilizzatori di scapola, 144, 147f
ischiocrurali, 483 dopo lesione del LCM, 312 Catena chiusa, esercizi, 605, 606t
Cammino da seduto, 482, 482f, 487f, 488 dopo lesione meniscale, 316 dopo artroplastica della spalla, 233, 234
“Cammino sul muro”, esercizio, 174f dopo protesi totale dell’anca, 449, 450, 452 dopo interventi sulla cartilagine articolare
Canale carpale, sindrome (STC), 34-39 dopo ricostruzione del LCP, 298, 301 del ginocchio, 351
diagnosi differenziale, 37 dopo ricostruzione del LCA, 272, 284-285 dopo ricostruzione del LCA, 267-270,
epidemiologia, 34 dopo riparazione della rottura rotulea acuta 269f, 276
eziologia, 34-35 unilaterale, 347, 348 dopo ricostruzione del LCP, 297-298
grado, 38 per le sindromi di iperpressione rotulea dopo riparazione della rottura unilaterale
presentazione clinica, 35, 35f, 77 dopo il primo evento di lussazione della acuta del tendine rotuleo, 348,
prova di compressione, 35, 36t rotula laterale acuta, 335 348f, 349, 350
prove di manipolazione di provocazione, dopo interventi di riallineamento rotuleo per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230
35-37, 36t, 38t distale e/o prossimale, 338, 339, per discinesia della scapola, 244 244f, 245
trattamento, 38-39, 39f 340 per instabilità della spalla
Canale radiale, sindrome, 41-42, 88, 105, dopo release del retinacolo laterale, 336, anteriore, 199, 204, 205, 205f
106f 337 multidirezionale, 218
Canale tarsale, sindrome, 396t, 397t, 418, Carico basso, stretching di lunga durata, per le posteriore, 213
436f, 437 lesioni del gomito, 91, 91f per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
Canale ulnare, sindrome, 41, 88, 95-97, 96f Carpo, fratture navicolare. Vedi Fratture, 176f, 177, 178, 178f
Cannon, protocolli di dello scafoide per stabilizzatori della scapola, 144, 146f
dopo sostituzione totale di gomito, 117, 118 Cartilagine articolare del ginocchio, Catene cinematiche, 605, 605f, 606f
per lesione del flessore lungo del pollice, interventi, 350-355 Cauda equina, sindrome, 559, 560, 561t,
8-11 lesione, con la ricostruzione di LCA, 290 589t
per lesione del tendine del flessore, 8-11 premessa clinica, 350 Causalgia, 543, 544
CAP. Vedi Corsa in acqua profonda riabilitazione Cause gastrointestinali del dolore lombare,
Capo, foglio di istruzioni per i traumi, 529, considerazioni importanti, 351-352 562t
530f movimento, 350 Cause genito-urinarie
Capsula anteriore progressione di carico dopo, 351 del dolore inguinale, 499t
in atleti overhead, 220-221 protocollo, 352-354 del dolore lombare, 562t
in pazienti ortopedici non lanciatori, rinforzo muscolare, 350-351 Cause ginecologiche del dolore lombare,
222-224 soluzione di problemi dopo, 354-355 562t
shift, instabilità della spalla dopo, 220-224 Casillas e Jacobs, protocollo di Cause metaboliche del dolore lombare, 562t
stretching, 163f per il turf toe, 433-434 Cause reumatologiche del dolore lombare,
stretching di estensione, dopo protesi totale per l’alluce rigido 562t
dell’anca, 454, 454f dopo cheilectomia, 428-429, 429f Cause vascolari del dolore lombare, 562t,
Capsula inferiore, stretching, 163f trattamento conservativo, 426-428, 586, 586t, 587
Capsula posteriore, shift, 211-212 426f-428f Caviglia
Capsulite per lo shin splint, 525-526 complesso dei legamenti laterali, 372, 372f
adesiva (frozen shoulder), 227-231 Cassetto anteriore, test dolore
anamnesi, 130 per caviglia, 374, 375f, 391 cronico, 391
diagnosi differenziale, 228t per ginocchio, 256, 256t, 261f da distorsione, 383
diagnosi, 227-228 per spalla, 138, 139f stabilità, 371-372, 372f, 373f
reperti clinici, 248 quadricipite, 256t, 294 Caviglia, distorsioni, 371-390
stadi, 227 Cassetto posteriore, test anatomia, 371-373, 372f
sviluppo, 227 per ginocchio, 256t, 259f, 294 caviglia-piede, ortesi, per la rottura del
trattamento, 228-231, 229f variante di Loomer, 260f tendine del tibiale posteriore, 416,
anteriore, del gomito, 88 per spalla, 140, 142f 416f
Capsulolabrale anteriore, ricostruzione aperta Catena aperta, esercizi, 605, 606t classificazione, 373, 374f
(Bankart), 202, 206-207 dopo artroplastica della spalla, 233-234 da traumi da inversione, 374, 374f-376f
Capsulorrafia in artroscopia elettrotermica dopo interventi sulle cartilagini articolari del legamento collaterale laterale, 373,
per il conflitto della spalla, 153 del ginocchio, 351 374f
Capsulorrafia termica, per instabilità della dopo ricostruzione del LCA, 267-270, 269f instabilità laterale, 390-392, 392f
spalla dopo ricostruzione del LCP, 297, 298 meccanismo della lesione, 372, 373, 374f
congenita atraumatica, 224-227 dopo riparazione di rottura del tendine prevenzione, 387, 388f-390f
multidirezionale, 217-219 rotuleo unilaterale acuta, 349, 350 riabilitazione, 381-387, 382f-387f
Carcinoma pancreatico, dolore lombare, per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230 sindesmotiche, 373f, 374-375, 377f
562t per instabilità della spalla, 204 taping, 387, 388f-390f
trattamento, 381, 381f esami diagnostici, 69 collaterale mediale, 309

tutori, 387 premessa clinica, 68 quadricipite, 443-444, 490, 491-493, 492f,
valutazione radiografica, 377-381, riabilitazione, 70-71 492t
378f-380f trattamento, 69-70 Corda da salto per le lesioni degli
visita medica, 374, 375f, -376f nelle fratture distali di radio, 60 ischiocrurali, 488f
Cefradina per pazienti odontologici con Compressione Corda dell’arco, segno della, 569, 569f
protesi totale dell’articolazione, per lesioni degli ischiocrurali, 483 Corda e carrucola, flessione, 169f
458 per contusioni del quadricipite, 493 Corpus, splint per il polso, per la frattura
Centralizzazione del dolore, 592, 594, 594f test distale del radio, 61
Cercine, crank test, 140, 143f del tendine d’Achille, 405, 405f, 411 Correre in acqua. Vedi Corsa in acqua
glenoideo, trauma, 160 della rottura del complesso profonda (CAP)
CFCT. Vedi Complesso fibrocartilagineo fibrocartilagineo triangolare, 69 Corridore
triangolare della tuberosità calcaneare, 395, 397f, interval training, 509
Chauffeur, fratture, 57, 73 397f lesioni al ginocchio, 512f
Checkrein, fenomeno del, 88 dei legamenti sindesmotici della caviglia, programma di allenamento, 511-513
Cheilectomia, alluce rigido, 428-429, 429f 374, 377f programma di flessibilità, 519f
Cheratosi plantare, 417, 417f, 418, 421 Compressione attiva, test, 140, 141, 143f shin splint tibiali, 522-526
Cicloergometro per l’arto superore Concavo-convesso, regola in anatomia, 522-523, 522f
nell’artrosi, 448t artrocinematica, 604 anteriore, 523, 523t
“Ciclope”, sindrome, 270, 271f Concussione definizione, 522
Cifosi di Scheuerman, 562t classificazione, 529t diagnosi, 523, 524f, 525f
Cinematica, 603-605, 604f, 605f, 606t definizione, 527 diagnosi differenziale, 523t
Cipolla, 424t linee guida del Colorado per la gestione, eziologia, 523
Cisti 527f, 529t mediale, 523, 523t, 524f
di Baker (poplitea), 155, 155f, 255f, ritorno in campo dopo, 527-529, 528f, protocollo riabilitativo, 525-526
355-357, 356f, 361 529t, 530f trattamento, 523-526, 526f, 527f
gangliare, 75-77, 76f, 78, 79f sindrome da secondo impatto dopo, 527, sindrome da frizione della benderella
ovarica, dolore inguinale, 499t 527f-529 ileotibiale, 344-345, 344f
sinoviale, 437 sintomi, 527 stiramenti, per il tendine d’Achille, 398,
Clanton, Coupe, Williams e Brotzman, trattamento, 527f 400f
protocollo di, modificato, per le valutazione neurologica, 527 Corsa
lesioni degli ischiocrurali, 483- Condizionamento, esercizi ciclo del passo, 513, 514f
489, 484f-489f con artrosi, 449t dopo ricostruzione del LCA, 278, 279
Classificazione di Fernandez delle fratture del ginocchio, 460 dopo riparazione della rottura rotulea
distali di radio, 57 dopo lesione del LCM, 311, 312 unilaterale acuta, 350
Classificazione di Mason delle fratture del Condizionamento aerobico in acqua, 504-505, 506, 506t, 508-511,
capitello del radio, 115-116, 116f, con l’artrosi, 449t 508f-510f
116t dopo ricostruzione del LCA, 279 lesioni, 511-526
Classificazione di Palmer delle lesioni del Condizionamento generale della spalla, 148 anamnesi, 515f-516f
complesso fibrocartilagineo Condrociti, impianto, per l’artrosi del cause, 511
triangolare, 68 ginocchio, 462t-463t chirurgia, 518
Classificazione preoperatoria, 2t Condroitina solfato esame, 513, 517f
Claudicatio neurogena, dolore lombare per artrosi dell’anca, 444 farmaci, 518
dovuto a, 586, 586t per artrosi del ginocchio, 461 fattori anatomici e biomeccanici, 513,
Claudicatio vascolare, dolore lombare, 586, Condromalacia del ginocchio, 262, 320 514f
586t, 587 Conflitto fattori di rischio, 511t
Clavicola, palpazione, 131 artrocinematica e, 604, 604f fisioterapia e riabilitazione, 519-521,
Clindamicina per pazienti odontoiatrici con del seno tarsale, 414, 415f 519f, 520f
protesi totale dell’anca, 458 dell’innesto per ricostruzione del LCA, incidenza, 511
Clonidina per la SDS, 547 270, 270f linee guida generali di trattamento, 522
Clunk, test, 140, 142f della spalla. Vedi Sindrome del conflitto di ortesi, 518
CMC, articolazione. Vedi Articolazione spalla ritorno alla corsa dopo, 521, 521t
carpometacarpale (CMC) Conflitto, test, 151 scala del dolore di Nirschl, 521
Colles, fratture, 56, 56f-58f, 57 Conflitto subacromiale. Vedi Sindrome del tipi più frequenti, 511, 512f, 513t
e DSR, 544 conflitto della spalla per le distorsioni della caviglia, 386, 387f
Collo, dolore riferito, 130 Congestione venosa, con reimpianto e scarpe, 401, 517-518
Colorado, linee guida per la gestione delle rivascolarizzazione, 45-46 Corsa in acqua profonda (CAP)
concussioni negli sport, 527f, 528t Contrazione muscolare isocinetica, 608 cadenza, 505t-506t, 506
Complesso fibrocartilagineo triangolare Contrazione muscolare isometrica, 605, 607f con l’artrosi, 448t
(CFCT) Contrazioni muscolari, terminologia, 605- contesto, 504-505
anatomia, 67-68, 67f 608, 607f, 608f controindicazioni, 507-508
lesioni, 67-71 Contrazioni statiche, 605, 607f frequenze cardiache, 505
classificazione, 68 Contusioni indicazioni, 506
diagnosi differenziale, 68 ossee, vs distorsione del legamento precauzioni, 507
protocollo riabilitativo, 508-511, 508f-510f da media a grande, 180t, 185-187 per tecniche di bendaggio della rotula di
stima di sforzo percepito, 505, 505t da piccola a media, 180t, 183-185 McConnell, 329-332, 330f-331f
Corticosteroidi per la DSR, 548 interval training, 189-195 per tendiniti rotulee, 342
Cotton, test, 377f principi generali, 180-183, 181f-183f Deambulazione in piscina per lesioni degli
CPI (cheratosi plantare intrattabile), 417, irreparabili o massive, 195-196, 196f ischiocrurali, 483
417f, 418, 421 obiettivi, 172 De Quervain, tenosinovite, 72-73, 72f, 75t,
Crank and Grind, test, 73 lussazione della spalla, 172-173 78
Crank, test sbrigliamento parziale, 158-159 Decelerazione nel lancio, 159f, 160
anteriore, 138, 138f sindrome da conflitto della spalla, 148-149, Decompressione
del labbro, 140, 143f 150f, 151, 161 per sindrome del canale carpale, 38, 39
Crioterapia per le fasciti plantari, 401 riparazione per sindrome del nervo radiale, 42
dopo ricostruzione del LCA, 270, 286 aperta tradizionale, 171 per sindrome del pronatore rotondo, 41
per contusione del quadricipite, 491, 493 artroscopica, 171 per sindrome dell’interosseo posteriore, 42
per distorsioni della caviglia, 382 mini-invasiva in artroscopia, 171, 180 per tenosinovite di De Quervain, 73
per epicondilite laterale, 107 tipo 1, 180, 180t, 183-185 Decompressione in artroscopia
per lesioni degli ischiocrurali, 482-483 tipo 2, 180, 180t, 185-187 sottoacromiale, per il conflitto
Cubetti di ghiaccio, nell’aspirazione del tipo 3, 180, 180t, 187-189 della spalla, 153, 156-159
ginocchio, 259 nei lanciatori, 179 Decubito sul fianco, abduzione dell’anca,
Cuffia dei rotatori rinforzo dopo protesi totale dell’anca, 453,
anatomia, 168 dopo artroplastica della spalla, 232-233 453f
complesso, 168 isometrico, 148f Deformità a “forchetta”, 57
da piccola a media, 168, 180t, 183-185 per capsulite adesiva (frozen shoulder), Deformità di Haglund, 396t
esame, 136-137, 136f, 137f 230 Deltoide, esercizi di rinforzo
funzioni, 168 per instabilità di spalla per instabilità della spalla, 216, 217f
inserzione, palpazione, 131 per conflitto della spalla, 156 per rottura della cuffia dei rotatori, 176f
lacerazioni anteriore per tendiniti della cuffia dei rotatori, 165f
acute, 168, 172-173, 172f, 173f dopo stabilizzazione chirurgica Deltoide, vettori risultanti, 181, 182f
anamnesi, 130 anteriore, 204, 205 Densità di innervazione del nervo mediano,
classificazione, 168-170 dopo trattamento conservativo, 199 test, 35
complete, 168-170 multidirezionale Dentato anteriore, rinforzo, 167f
croniche, 168, 173-176, 174f, 176f dopo capsulorrafia termica, 218-219 Deviazione del polso dopo frattura distale del
da grande a molto estesa, 168-170, 180t, dopo shift capsulare inferiore, radio, 64f
187-189 215-216 Deviazione radiale dopo frattura distale del
da media a grande, 168, 180t, 185-187 posteriore, 213-214 radio, 64f
irreparabili o massive, 170, 195-196, 196f per lesioni del gomito, 91 Deviazione ulnare dopo frattura distale del
nei golfisti, 183, 195 tendinite. Vedi Tendinite della cuffia dei radio, 64f
nei lanciatori overhead, 179-196, 180t rotatori Dexametazone, iniezioni per la sindrome del
da grande a molto estesa, 180t, Cuscinetti per scarpe canale carpale, 39f
187-189 per metatarsalgia, 419, 420f-421f Diagonali di movimento, 610, 611t
da media a grande, 180t, 185-187 per neuroma di Morton, 438, 438f Diagramma per la sindrome del canale
da piccola a media, 180t, 183-185 Cuscinetto adiposo carpale, 36t
diagnosi, 179 atrofia, 437 Diastasi della sinfisi postpartum, dolore
fattori di rischio, 179 sindrome del cuscinetto adiposo, 397t inguinale, 499t
interval training, 189-195 Cuscino di abduzione, dopo protesi totale Dieta per l’osteoporosi, 532f
per giocatori di tennis, 192-195 dell’anca, 454 Difetti della deambulazione
per golfisti, 195 Cyclette con dolore lombare, 565
per lanciatori, 189-191 con l’artrosi, 488t dopo protesi totale dell’anca, 449, 454, 456
per ricevitori, interni e esterni (nel dopo protesi totale dell’anca, 453-454 Dimensioni dell’impugnatura, per
baseball), 191-192 dopo riparazione di una rottura unilaterale l’epicondilite laterale, 107, 109f
punti generali per la riabilitazione, del rotuleo, 348 Discesa dal gradino, esercizi, 292f
180-183, 181f-183f per le lesioni degli ischiocrulrali, 483 Discinesia della scapola, 244-247, 244f-247f
riparazione chirurgica, 179 Discinesia scapolotoracica, 127
nei tennisti, 183, 192-195 D Discite, dolore lombare dovuto a, 590t
reperti clinici, 248 D’Amato e Bach, protocollo di Discografia, 557f
riabilitazione dopo meniscotomia, 318 Discontinuità del neuroma, 43, 43t, 44
da grande a molto estesa, 180t, 187-189 dopo ricostruzione del LCA, 284-285, 284f Discriminazione dei due punti mobili per la
da media a grande, 180t, 185-187 dopo ricostruzione del LCP, 300-302 sindrome del canale carpale, 36t
da piccola a media, 180t, 183-185 per sindrome da eccessiva pressione Discriminazione dei due punti per la
dopo riparazione chirurgica, 176-179, rotulea, 333-334 sindrome del canale carpale, 36t
179f dopo procedure di riallineamento rotuleo Discriminazione statica di due punti per la
fattori che influenzano, 170-171 distale e/o prossimale, 338-341 sindrome del canale carpale, 36t
in lanciatori overhead, 180-196, 180t dopo la prima lussazione acuta, 334-335 Distribuzione dermatomerica del nervo
da grande a molto estesa, 180t, dopo il release del retinacolo laterale, sciatico, 56f
187-189 335-338 Disfunzioni del tendine d’Achille, 405, 412
classificazione, 406 Dolore tallone

diagnosi, 405-406, 405f anca diagnosi differenziale, 393, 396t-397t
eziologia, 405 diagnosi differenziale, 499 inferiore. Vedi Fascite plantare
immagini, 406 che richiede trattamento immediato, Dolore inguinale dovuto a linfadenopatia,
visita medica, 405-406, 405f 500, 500f 499t
Dispositivo di iperestensione del ginocchio, caviglia Dolore lombare (DL), 555-599
282f cronico, 391 bandiere rosse, 559, 561t, 576f, 577f
Dispositivo ortoplastico per la tenosinovite da distorsione, 383 cause cliniche, 584-588
di de Quervain, 73 centralizzazione vs periferizzazione, 592, cause gastrointestinali, 562t
Distorsione 594, 594f cause genitourinarie, 562t
articolazione del primo metatarso. Vedi collo, riferito, 130 cause ginecologiche, 562t
Turf toe ginocchio cause metaboliche, 562t
articolazione interfalangea prossimale, 27t acuto, 252, 259 cause vascolari, 560, 562t, 586, 586t, 587
legamento collaterale laterale, 373, 374f anamnesi, 251-252, 262 classificazione, 559
legamento collaterale mediale, 309 anteriore, 319-320 comparsa, 561-563
legamento collaterale ulnare, 94 aspirazione, 257-259, 266f cronicità, 560
Distorsione sindesmotica della caviglia, 373f, attività aggravanti, 321 da affezione infiammatoria pelvica, 562t
374-375, 377f cronico, 252-253, 259 da affezioni sistemiche, 559, 562t
Distrazione artroplastica fasciale, per rigidità da disturbi femororotulei, 319-320 da aneurisma aortico addominale, 560,
del gomito, 121 dopo interventi sulla cartilagine 562t
Distribuzione dei nervi plantari, 436, 4367f articolare, 354 da artropatia delle faccette articolari
Distrofia simpatica riflessa, 543-551 dopo ricostruzione del LCA, 274, 284 (elemento posteriore), 584, 589t
categorie speciali di pazienti, 545 esame obiettivo, 252, 253-259, 262 da ascesso epidurale, 560
criteri diagnostici, 545 scheda, 263-265 da borsiti trocanteriche, 562t
definizione, 543 fattori che scatenano e allievano, 253 da carcinoma pancreatico, 562t
diagnosi, 545-546 neuroradiologia, 259-262 da cifosi di Scheuerman, 562t
dopo protesi totale dell’anca, 466 notturno, 322 da discite, 590t
epidemiologia, 544 riferito, 254, 323 da disfunzione dell’articolazione
prognosi, 551 gomito sacroiliaca, 590t
psicoterapia, 549 classificazione, 89 da disordini infiammatori, 559, 590t
sintomi e segni, 544 diagnosi differenziale, 85-86, 87f, 105- da endometriosi, 562t
stadi, 546 106 da ernia del disco, 557-558, 584
trattamento, 546-551 localizzazione, 86-87, 87f definizione, 557
acuta, 550, 550f nei lanciatori forme cliniche, 572t, 584, 589t
amputazione, 549 razionale della riabilitazione, 89-93, gestione, 584
biofeedback, 549 90f-92f storia naturale, 557-558, 557f, 584
blocchi simpatici, 548 valutazione, 86-89, 87f test crociato di SLR, 568f
cronica, 551, 551f inguine, 493-503 ultrasuoni, 613t
elettroagopuntura, 549 cause, 494-495, 494f, 496f-497f, vs vertebra lombare normale, 556f
farmaci orali, 547-548 498t-499t da fascite glutea, 562t
simpatectomia chirurgica, 549 definizione, 493-494 da fibromialgia, 562t
stimolazione elettrica, 549 diagnosi differenziale, 494-495 da frattura lombare, 560, 561t, 589t
stimolazione transcutanea del nervo, 549 esame, 495, 495t-496t da gravidanza ectopica, 562t
terapia fisica o occupazionale, 546-547 storia, 495 da infezione, 561t, 589t
vs sindrome del canale carpale, 37 lombare. Vedi Dolore lombare (DL) da iperostosi idiopatica diffusa, 562t
Dita riferito da malattia di Paget, 562t
a martello, 20-21, 20f-23f, 78 al collo, 130 da nefrolitiasi, 562t
a scatto, 12-13, 12f, 75t al ginocchio, 254 da osteomalacia, 562t
artrosi degenerativa, 77 all’inguine, 498t da osteoporosi, 562t
da Jersey, 13-15, 14f, 78 alla colonna lombare, 418, 559 da pancreatite, 562t
reimpianto e rivascolarizzazione, 45-48 alla spalla, 130, 248 da pielonefrite, 562t
Dita, ROM, 19f da ernia del disco lombare, 418 da polimialgia reumatica, 562t
rinforzo dopo frattura distale del radio, 65f da radiculopatia cervicale da poliradiculopatia diabetica, 562t
Dita del piede spalla da prostatite, 562t
ad artiglio, 416-417, 417f, 418f anamnesi, 130 da rottura dell’annulus, 589t
alzarsi sulle punte dei piedi, per le da tendinite della cuffia dei rotatori, 160 da sciatica
distorsioni della caviglia, 383, 384f diagnosi differenziale, 129 definizione, 556
dorsiflessione del dito del piede, per l’alluce modalità per il sollievo, 142-143, 144f distribuzione dermatomerica, 567f
rigido, 427, 428f negli atleti che lanciamo overhead, esame delle radici nervose, 571t
presa, per l’alluce rigido, 427, 428f 160-161, 160f gestione chirurgica, 580f
segno del cassetto, 418, 419f riferito pseudosciatica, 562t, 588
turf toe. Vedi Turf toe da radiculopatia cervicale, 248 test di stiramento del nervo femorale,
DL. Vedi Dolore lombare storia, 130 568f, 569, 569f
Doccia ulnare per la frattura del pugile, 31f, 32 ultrasuoni, 613t ultrasuoni, 613t
da scoliosi, 562t forza muscolare, 567, 567t per lesioni degli ischiocrurali, 483
da sindrome del piriforme, 562t, 588 imaging, esami, 558, 572, 573f, 574f Elevazione dell’arto a ginocchio esteso
da sindrome della cauda equina, 559, 560, iniziale, 575, 577f (SGE)
561t, 589t livelli neurologici, 570, 570f, 571f dopo protesi totale dell’anca, 449, 453
da sindrome di Reiter, 562t osservazione e/o palpazione, 565 dopo ricostruzione del LCA, 284, 284f
da spondilistesi, 584, 585f, 590t passo, 565 per lesioni degli ischiocrurali, 478
da spondilite anchilosante, 559, 562 riflessi tendinei, 567-568 per artrosi dell’anca, 447, 447f
da spondiloartropatia psoriatica, 562t ROM, 566f, 567 Elevazioni degli arti inferiori, esercizi per
da spondiloartropatia sieronegativa, 562t test di iperestensione di una singola l’artrosi dell’anca, 446, 446f, 447,
da spondilolisi, 570, 572f, 584, 585f, 589t gamba, 570, 572f 447f
da stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f, test di stiramento del nervo, 568-570, Ematoma, blocco anestetico, 58
588f, 589t 568f-570f Empty can, esercizio, 170f
da ulcera duodenale, 562t Dolore neurogeno Endometriosi, dolore lombare, 562t
decorso, durata, 563 vs metatarsalgia, 421 Epicondilite
eziologie acute, 560 vs neuroma di Morton, 437 laterale, 104-112
fattori di rischio, 558-559 Dolore radicolare applicazione di ghiaccio, 107
flessione della schiena, per il dolore definizione, 556 correzione della meccanica, 107
lombare, 595, 595f distribuzione dermatomerica, 567f definizione, 104
stretching della schiena, 518f esame della radice nervosa, 571t diagnosi differenziale, 106
gestione gestione chirurgica, 580f esame obiettivo, 105, 105f
approccio estensorio, 588-590, 591f, 592f test di stiramento del nervo, 568, 569, 569f esercizi di rinforzo, 109-110, 109f, 110f,
approccio flessorio, 590 ultrasuoni, 613t 113f
chirurgica, 580f Dolore regionale complesso, sindrome esercizi per il ROM, 108
esercizi in flessione di Williams, 594-598, (SDRC), 543-544 eziologia, 104, 104f, 105f
598f Dolore vertebrale lombare. Vedi Dolore iniezioni di cortisone, 107-108
metodiche di controllo dei sintomi, 575t lombare (DL) manifestazioni cliniche, 88
nei pazienti lenti a riprendersi, 579f Donne, lesione del LCA, 274-277 modificazione di attività, 106, 107f
programmi di stabilizzazione lombare, Dorsiflessione ortesi di controspinta, 107, 108f, 109f
598-599 dell’articolazione metatarsofalangea, 394, protocollo riabilitativo, 111-112, 115
riposo a letto, 575, 583 394f, 429, 429f stretching, 107, 108f
sommario delle opzioni, 583 per distorsioni di caviglia, 383, 385f trattamento chirurgico, 112
tecniche di McKenzie, 590-594, Dorsiflessione, instabilità, del polso, 52f mediale, 88, 112-115, 113f, 114f
593f-597f, 595-597 Dorsiflessione della caviglia ultrasuoni, 613t
trattamento di base, 582f-583f dopo riparazione della rottura unilaterale Epididimite, dolore inguinale, 499t
trattamento iniziale, 575, 575t, 578f acuta della rotula, 347 Epifisiolisi del femore, 497f, 498t
ulteriore, 518f per alluce rigido, 427, 428f Epifisiolisi prossimale del femore, 497f, 498t
ultrasuoni, 613t DSR. Vedi Distrofia simpatica riflessa EPR, programma di esercizi contro resistenza
incidenza, 555, 558 progressiva
iter diagnostico, 575, 576f E per lesioni del gomito, 98-99, 99f, 100f
localizzazione, 563 Eaton, avanzamento del piatto volare per le per stiramento inguinale dell’adduttore,
meccanico o correlato all’attività lesioni dell’articolazione 501-502, 501f-503f
condizioni che potrebbero simulare, 562t interfalangea prossimale, 27, 28f Equilibrio monopodalico, 386, 386f
definizione, 555-556 EBP. Vedi Estensore breve del pollice Equilibrio muscolare, esercizi
eziologia, 559 Edema dopo ricostruzione dei legamenti della
incidenza, 558 dopo riparazione della rottura unilaterale caviglia, 392
reperti requenti, 589t acuta della rotula, 347 per distorsioni di caviglia, 383f, 386, 386f
neurologico, 559 nella lesione del flessore lungo del pollice, Equilibrio muscolare, posizione, per gli
psicogeno, 559 10 esercizi di stabilizzazione ritmica
reumatiche, cause, 562t nella tenolisi degli estensori, 20 della spalla, 180-181, 182f
riferito, 559 Effetto argano, 394f ERBC. Vedi Estensore radiale breve del carpo
ritorno al lavoro dopo, 560 Elettroagopuntura per la DSR, 549 Eritromicina per pazienti odontoiatrici con
routine giornaliera, relazione, 563 Elettromiografia per la sindrome del canale protesi totale dell’articolazione,
sintomi neurologici associati, 563 carpale, 36t 458
storia naturale, 558 Elettrostimolazione, 612-616, 614t-615t Ernia
valutazione del 560-574 dopo protesi totale di gomito, 118 da “sport”, 496f
anamnesi, 560-565 dopo ricostruzione del LCA, 272-273, dolore inguinale, 496f, 499
familiare, 565 272f, 286 inguinale indiretta, 496f
generale, 561 per DSR, 549 Ernia del disco intervertebrale. Vedi Ernia del
medica, 564-565 per lesioni dei tendini flessori, 6, 8 disco lombare
recente, 561-564 per lesioni del flessore lungo del pollice, 9, Ernia del disco lombare, 557-558, 584
sociale, 565 11 definizione, 557
esame della sensibilità, 567f-569f, 568 per lesioni del tendine estensorio, 20 dolore riferito, 418
esame delle radici nervose, 571t Elevazione forme cliniche, 572t, 584, 589t
esame obiettivo, 565-572 per contusioni dei quadricipiti, 493 gestione, 584
storia naturale, 557, 558, 557f, 584 con trattamento conservativo, 210 per lesione del tendine del bicipite, 240
test incrociato SLR, 568, 569 dopo shift capsulare posteriore, 211, per lesioni degli ischiocrurali, 483, 485,
ultrasuoni, 613t 212 486f
vs vertebre lombari normali, 556f dopo stabilizzazione posteriore di per lussazione del gomito, 103
Esame elettrodiagnostico per la sindrome del spalla, 213-214 per rottura della cuffia dei rotatori, 180,
canale carpale, 35, 37 per lesione del LCU, 94, 95 184, 187, 188
Esame isocinetico per lesioni del gomito, 91-92 per stiramento degli adduttori, 501
per conflitto della spalla, 155 per lesione del tendine del bicipite, 237, Esercizi isometrici reciproci degli
per lesioni degli ischiocrurali, 483 238-239, 240 ischiocrurali, 481, 481f
Esame motorio per dolore lombare, 567, 567t per lesioni dell’articolazione Esercizi isotonici
Esame neurologico della spalla, 133-134, acromioclaveare, 243 BIT. Vedi Benderella ileotibiale (BIT)
133f, 134f per rotture della cuffia dei rotatori contrazione muscolare isotonica, 605-607,
Esercizi, catena cinetica aperta dopo riparazione chirurgica, 177, 178 607f, 608f
dopo ricostruzione del LCA, 267-270, 269f dopo riparazione miniaperta in per conflitto della spalla, 155
dopo ricostruzione del LCP, 297, 298 artroscopia per distorsioni della caviglia, 383
Esercizi, catena cinetica chiusa tipo 1, 184 per instabilità della spalla
dopo ricostruzione del LCA, 267, 270, 269f tipo 2, 186-187 anteriore
dopo ricostruzione del LCP, 297, 298 tipo 3, 188 con trattamento conservaivo, 201
per discinesia della scapola, 244, 244f, 245 irreparabili o massive, 195, 196f dopo stabilizzazione chirurgica
Esercizi concentrici, 605-607, 608f trattate in modo conservativo174, 175 anteriore, 204
per conflitto della spalla, 157 per tendiniti della cuffia dei rotatori, congenita atraumatica, 225
per distorsioni della caviglia, 383 165f-168f dopo shift della capsula anteriore, 221,
Esercizi contando fino a 4, dopo sostituzione Esercizi eccentrici, 607, 608f 223
totale dell’anca, 453 da posizione prona degli ischiocrurali, 488 multidirezionale, 216
Esercizi del quadricipite, dopo protesi totale dopo trasposizione del nervo ulnare, 97 per lesione del LCU, 94, 95
dell’anca, 453 per alterazioni del tendine d’Achille, 410, posteriore
Esercizi di pronazione per la distorsione della 410f con trattamento conservativo, 210
caviglia, 383, 385f per conflitto della spalla, 157 dopo stabilizzazione posteriore della
Esercizi di rinforzo con Theraband per distorsione della caviglia, 383 spalla, 214
dopo artroplastica della spalla, 233-234 per instabilità della spalla per lesione del tendine del bicipite, 238-
dopo riparazione del LCA, 282, 282f anteriore, 201 239
per conflitto della spalla, 155, 156-157 posteriore, 210 per lesioni degli ischiocrurali, 483, 486,
per distorsione della caviglia, 383, 385f Esercizi fondamentali, programma per la 486f, 487f, 488
per instabilità della spalla spalla, 168, 169f-170f per lesioni del gomito, 91
anteriore, 199, 204 Esercizi isocinetici per lesioni dell’articolazione
multidirezionale, 215-216, 216f per instabilità della spalla acromioclaveare, 243
dopo capsulorrafia termica, 218-219 anteriore, 201 per rottura della cuffia dei rotatori, 182,
posteriore, 213-214 posteriore, 210 184, 185, 186, 188
per lesioni del gomito, 110f, 113f per lesioni degli ischiocrurali, 483, 487, Esercizi isotonici concentrici da posizione
per rottura della cuffia dei rotatori, 175, 487f prona degli ischiocrurali, 486, 486f
178, 196f Esercizi isometrici Esercizi per gli ischiocrurali, in stazione
Esercizi di rinforzo muscolare per la spalla dopo artrolisi in artroscopia del gomito, 97 eretta, 481-482, 482f
dopo artroplastica, 232-233, 234 dopo artroplastica totale del ginocchio, Esercizi peronei dopo ricostruzione dei
per capsulite adesiva (frozen shoulder), 468, 469 legamenti della caviglia, 392, 392f
230-231 dopo interventi sulla cartilagine articolare Esercizi per la lesione del complesso
per conflitto, 152-158 del ginocchio, 351, 352 fibrocartilagineo triangolare, 71
per fratture del capitello radiale, 117 dopo protesi totale dell’anca, 453, 453f Estensibilità degli arti inferiori, 324-326,
per instabilità dopo riparazione della rottura rotulea 324f-326f
anteriore unilaterale acuta, 347 Estensibilità del quadricipite, 324
dopo ricostruzione per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230 Estensibilità, esercizi
cercinocapsulolabrale anteriore per discinesia della scapola, 244, 245f dopo release del retinacolo laterale, 337
aperta (Bankart), 207 per distorsioni della caviglia, 382f dopo trasposizione del nervo ulnare, 96
dopo stabilizzazione chirurgica per instabilità della spalla per conflitto di spalla, 155
anteriore, 204, 205 anteriore per corridori, 519, 519f
dopo trattamento conservativo, 198, con trattamento conservativo, 201 per sindrome da eccessiva pressione
199, 201 dopo stabilizzazione chirurgica rotulea, dopo gli interventi di
congenita atraumatica, 224, 225, 226 anteriore, 204 riallineamento della rotula
dopo shift della capsula anteriore, 220, multidirezionale, dopo capsulorrafia prossimale o distale, 340
221, 222, 223 termica, 218-219 Estensibilità ischiocrurali, 324, 324f
multidirezionale posteriore Estensione, esercizi
dopo capsulorraffia termica, 218-219 dopo schift capsulare posteriore, 211 dopo avulsione del flessore profondo delle
dopo shift capsulare inferiore aperto, dopo trattamento conservativo, 210 dita, 14, 15
215-216 per lesione del gomito, 91 dopo lesione dei tendini flessori, 4-5, 4f,
posteriore per lesione del LCU, 94, 95 5f, 6
dopo lesione del flessore lungo del pollice, Facilitazione neuromuscolare propriocettiva dopo lesione dei tendini flessori, 5-8, 5f, 6f
9, 9f, 10f (PNF), esercizi, 609-610, 610f dopo lesione del flessore lungo del pollice,
per il dolore lombare, 595-596, 595f-597f per la spalla, 144-146, 200, 200f 8-10, 9f, 10f
Estensione del ginocchio FANS. Vedi Antinfiammatori non steroidei dopo release aperto della sindrome del
deficit, dopo riparazione del LCA, 282, Fascia plantare canale carpale, 38
282f anatomia, 393-394, 393f, 394f esercizi con manubri, 167f
dopo artroplastica totale del ginocchio, rottura, 396t, 403-404, 403f, 404f Flessione ed estensione attiva, esercizi, dopo
469f stretching un trauma del flessore lungo del
dopo riparazione della rottura del tendine per alluce rigido, 426, 426f pollice, 9, 9f, 10f
rotuleo unilaterale acuta, 348 per fasciti plantari, 398, 398f, 399 Flessione ed estensione passiva, esercizi
ritardo degli esercizi, dopo interventi sulla Fasciale, stretching laterale in inclinazione del per l’avulsione del flessore lungo delle dita,
cartilagine articolare, 354-355 tronco, 344f 14, 15
Estensione del polso Fasciature compressive per le fratture distali per la lesione del flessore lungo del pollice,
dopo fratture distali di radio, 64f del radio, 60, 61f 8-9, 9f
dopo lesione dei tendini estensori, 18 Fasciotomia sottocutanea per la retrazione di per la lesione del tendine flessore, 4-5, 4f,
dopo lesione dei tendini flessori, 5, 5f, 6f Dupuytren, 48 5f, 6
dopo release aperto della sindrome del Fascite plantare, 393-403 Flessione palmare, instabilità, 52f
canale carpale, 38 anatomia e patomeccanica, 393-394 Flessione plantare
esercizi con manubri, 167f bilaterale, 395 dopo ricostruzione del legamento della
lesione del flessore lungo del pollice, 9, 9f, diagnosi differenziale, 393, 396t-397t caviglia, 392, 392f
10f eziologia, 394, 395 per distorsione della caviglia, 383, 385f
Estensione, splint imbottito di riposo, dopo intervento chirurgico, 402, 403 Flessore lungo del pollice (FLP), 8-11, 9f, 10f
lesione dei tendini flessori, 7, 8 istruzione del paziente sulla, 396, 398f Flessore lungo dell’alluce, 372f
Estensione passiva del ginocchio, 286f premessa clinica, 393 Flessore lungo delle dita, 372f
Estensione passiva per il dolore lombare, segni e sintomi, 395, 395f, 397t Flessore profondo delle dita (FPD), 1
595-596, 595f-597f speroni del tallone e, 394 avulsione, 13-15, 14f, 78
Estensore breve del pollice, nella storia naturale, 395 Flessore pronatore dell’avambraccio, esercizi
tenosinovite di de Quarvain, 72, trattamento, 396-402, 399f-401f per la lesione del complesso
72f, 73 ultrasuoni, 613t fibrocartilagineo triangolare, 71
Estensore radiale breve del carpo (ERBC), valutazione, 395, 396, 397f Flessore radiale del carpo, sindrome del
nell’epicondilite laterale, 104, 105, Fasciti canale, 75t
112 glutee, dolore lombare, 562t Flessore superficiale delle dita (FSD), 1
Estensori, stretching per le lesioni del gomito, plantari. Vedi Fascite plantare Flessori, stretching per le lesioni del gomito,
98 Fase generativa del ciclo del passo di corsa, 98, 98f
Estensori, tendinite dell’origine. Vedi 513 Forbici degli arti inferiori contro resistenza,
Epicondilite, laterale Femore, difetti di cartilagine focali, 462t- per l’artrosi dell’anca, 446, 446f
Esterni (nel baseball), interval training per i 463t Forza di reazione del terreno (GRF), 513
lanci, 191-192 Fenossibenzamina per la DSR, 547 Forza di reazione dell’articolazione
Estradiolo etinile e noretindrone per Fibromialgia, dolore lombare dovuto a, 562t femororotulea (FRFR), 320, 321f,
l’osteoporosi, 538t Finklestein, test, 72, 72f, 74 357
Estradiolo micronizzato per l’osteoporosi, Fissazione esterna per frattura distale del Forza muscolare, valutazione, per il dolore
538t radio, 60 lombare, 567, 567t
Estradiolo transdermico per l’osteoporosi, Fitoestrogeni per l’osteoporosi, 534t Fowler, intervento per la lesione dei tendini
538t Fitzgerald e Irrgang, protocollo di, dopo gli estensori, 16
Estradiolo/progesterone transdermico per interventi sulle cartilagini Frattura di Maisonneuve, 374
l’osteoporosi, 538t articolari del ginocchio, 352-354 Frattura lombare, 560, 561t, 598t
Estremità distali delle sindesmosi, 373f, Flessione, esercizi Frattura del bacino, 443
374-375, 377f dopo avulsione del flessore profondo delle Fratture
Estrogeni equini coniugati/MPA per dita, 14, 15 avulsione
l’osteoporosi, 538t dopo lesione del flessore lungo del pollice, del radio, distale, 57, 59, 59f
Estrogeni equini coniugati per l’osteoporosi, 9, 9f, 10f della tuberosità ischiatica, 479
538t dopo lesione del tendine flessore, 4-5, 4f, dolore inguinale, 498t
Estrogeni esterificati per l’osteoporosi, 538t 5f, 6, 8-9 da stress
Estrogeni esterificati e metiltestosterone per Flessione, fratture, del radio distale, 57, dei metatarsi, 418, 421
l’osteoporosi, 538t 58-59, 59f del calcagno, 396, 397f, 397t
Estrogeni per l’osteoporosi, 532f, 534t-538t Flessione con barra a L, 169f del perone, 523t
Estropipato per l’osteoporosi, 538t Flessione da seduto per il dolore lombare, 596 del sesamoide, 432t
Età, danno del LCA, 277-278 Flessione del ginocchio della tibia, 523, 523t, 525t
Eventi infiammatori per il dolore lombare, dopo riparazione di rottura rotulea dolore inguinale, 498t
559, 590t unilaterale acuta, 348 tempo di guarigione, 24f
ritardata, dopo artroplastica totale del di Barton, 57, 59
F ginocchio, 473 di Bennett, 29
Faccette articolari, artropatia, 584, 589t Flessione del polso di Colles, 56, 56f-58f, 57
Faccette lombari, sindrome, 584 dopo frattura distale di radio, 64f DSR, 544
distali del radio, 55-67 Frizione del dito contro la scarpa, 417, 417f modificazione dell’attività, 461
avulsione, 57, 59, 59f FRFR (forza di reazione dell’articolazione osteotomia, 462-463, 464t, 465
classificazione, 56-57, 58t, 59t femororotulea), 320, 321f, 357 perdita di peso, 459
combinate, 57, 59f Fumo e osteoporosi, 532f premessa clinica, 458
con angolazione dorsale, 56, 57f pulizia articolare in artroscopia, 461-462,
con spostamento del radio o laterale, 56, G 462t, 464-465
58f GRF (forza di reazione del terreno), 513 soletta con cuneo laterale, 459
con supinazione del segmento distale, 56, Galloway, De Maio e Mangine, protocollo di, terapia topica, 461
58f per l’epicondilite mediale e tutore di scarico in grafite, 461
da compressione, 57, 59, 59f laterale, 110-112 aspirazione, 257-259, 266f
da flessione, 57, 58-59, 59f Gamba iperestesa da supino, dopo benderella ileotibiale, sindrome da frizione,
da taglio, 57, 59, 59f riparazione di LCA, 282, 283f 342-345, 343f, 344f
diagnosi e trattamento, 57-60, 60f Gap del nervo, 44 blocco articolare, 253, 262
premesse, 55, 55f Gap di estensione, 19, 19f, 20, 23f catching, 253
riabilitazione dopo, 60-67, 61f-66f, 66t, Gastrocnemio, stretching cedimenti, 253
67t per alluce rigido, 426, 427f cisti di Baker (poplitea), 255, 255f, 355-
del bacino, 443 per shin splint della tibia, 526f 357, 356f
del capitello radiale, 115-117, 116f, 116t Gesso condromalacia, 262, 320
del sesamoide, 432t dopo ricostruzione dei legamenti della connessione biomeccanica, problemi, 321
dell’alluce, 432t caviglia, 391, 392 del saltatore, 341-342, 341f, 361
dell’anca, 443 per fasciti plantari, 401 della lavandaia, 362
della base del pollice, intrarticolare, 29 per fratture dello scafoide, 53, 54, 54f disturbi, femororotulei, 319-344
della mano, 22-32 per fratture di Bennett, 29 aspetti importanti, 320-321, 321f
da avulsione, 25 per rottura del tendine d’Achille, 411 classificazione, 321
del collo del quinto metatarso (del per tenosinovite del tendine del tibiale dolore dovuto a, 319-320
pugile), 29-31, 30f, 31f posteriore, 416 esame obiettivo, 322-326, 322f, 323f-
che richiede intervento chirurgico, 22 Gestione della cicatrice 326f
metacarpale e falangea, 24-25, 24f, 25f dopo frattura distale di radio, 61 premessa clinica, 319-320
stabile vs instabile, 22 dopo lesione dei tendini flessori, 6, 11 riabilitazione dopo, 327-333
della rotula, 357-361 dopo lesione del flessore lungo del pollice, linee guida generali, 328-329, 329f
classificazione, 357-358, 358f 10 punti chiave, 327-328, 328f
premessa, 357 dopo release aperto nella sindrome del segni e sintomi, 321-322
radiografie, 358 canale carpale, 38 tecniche di bendaggio funzionale di
trattamento chirurgico, 359-361, 360f per la sindrome da intersezione del polso, McConnel, 329-333, 330f-331f
trattamento conservativo, 358-359 74 valutazione radiografica, 327, 327f
valutazione, 357 Ginocchio, 251-362 esame obiettivo, 252, 253-259, 262
dello chauffeur, 57, 73 anamnesi, 251-252, 262 scheda, 263-265
dello scafoide, 50-55 anatomia, 252f esame dei legamenti, 255-257, 256t,
premesse, 50 angolo Q, 254, 254f 257f-262f, 266f
classificazione, 50, 50f artroplastica, 351, 352, 353 fratture della rotula, 357-361
vs tenosinovite di de Quervain, 73 artrosi, 362, 458-473 classificazione, 357-358, 358f
valutazione, 50-53, 51f-53f artroplastica totale del ginocchio. Vedi premessa, 357
trattamento, 53-55, 54f Artroplastica totale del ginocchio radiografie, 358
di Maisonneuve, 374 artroplastica unicompartimentale del trattamento chirurgico, 359-361, 360f
di Rolando, 29 ginocchio, 463, 464t trattamento conservativo, 358-359
di Smith, 57, 59 bastone, 461 valutazione, 357
dolore inguinale, 498t chirurgia per danni focali della innesto osteocondrale, 351, 352, 353-354
della tuberosità ischiatica, 479 cartilagine femorale, 462, instabilità o cedimento, 253, 262
lombari, 560, 561t, 589t 462t-463t interventi sulle cartilagini articolari,
rischio in pazienti osteoporotici, 535f classificazione, 458 350-355
Fratture del collo metacarpale, 29-31, 30f, 31f condroitina solfato/glucosamina, 461 premessa clinica, 350
Fratture e lussazioni radiocarpali, 57, 60 diagnosi, 458-459, 459t riabilitazione
Fratture falangee, 24-25, 24f, 25f esercizi, 459, 460f, 460t, 461 considerazioni importanti, 351-352
Fratture intrarticolari della base del pollice, FANS, 461 movimento, 350
29 farmaci per aumentare la lubrificazione, progressione del carico dopo, 351
Fratture metacarpali, 24-25, 24f, 25f 461 protocollo, 352-354
Fratture-lussazioni fattori di rischio, 458t rinforzo muscolare, 350-351
dell’articolazione interfalangea prossimale, femororotulea, 458 tecniche di soluzione dei problemi,
27-28, 28f fisioterapia, 461 354-355
radiocarpica, 57, 60 ginocchiera, 461 ispezione visiva, 254
French curl, esercizio per lesioni del gomito, indicatori, 362, 459, 459t lesione capsulolegamentosa
99, 100f iniezioni di acido ialuronico, 459 posterolaterale, 362
Frequenza cardiaca durante iniezioni di stereoidi intrarticolari, 459, lesioni dei tessuti molli, 321
l’idrocinesiterapia, 503, 505, 506 461 lesioni del corridore, 512f
lesioni del LCM, 308-315 materiale, 267 protocollo di D’Amato e Bach, 333-334
classificazione, 308, 308t protocollo riabilitativo, 279 release del retinacolo laterale, 335-338
diagnosi differenziale, 309 rotuleo controlaterale, 290 sindrome da sovraccarico, 341-342, 341f
esame obiettivo, 309 semitendinoso e gracile quadruplo, 267 test dell’apprensione della rotula, 255,
valutazione radiografica, 309-310, 310f tendine rotuleo omolaterale autogeno, 255f, 309
meccanismo, 308, 309f 291-293, 292f trauma, 321
premessa clinica, 308 terzo centrale del legamento rotuleo, versamento
riabilitazione dopo, 310-315 267, 286-290, 286f, 288f, 289f dopo interventi sulle cartilagini
per lesioni isolate, 311 in pazienti anziani, 277-278 articolari, 262
progressione, 312-313 elettrostimolazione muscolare e dopo ricostruzione del LCA, 270
protocollo di Reider e Mroczek, 311-313 biofeedback dopo, 272-273, 272f zampa d’oca, borsite (di Voshell), 262
protocollo di Wilk, 314-315 mobilizzazione continua passiva dopo, Ginocchio valgo, 254f
trattamento, 310 271, 271f Ginocchio, elevazioni al petto da supino per
lesioni del LCP, 293-308 nelle donne, 274-277 il dolore lombare, 596, 597f
biomeccanica, 297 perdita di mobilità dopo, 270-271, 270f, Ginocchio, elevazioni al petto per l’artrosi al
classificazione, 294-296, 296f 271f, 281-284, 281f-283f ginocchio, 447, 447f
meccanismo, 293, 294f premessa clinica, 266 Giocatori di tennis, rottura della cuffia dei
riabilitazione dopo propriocezione dopo, 273, 273f rotatori, 183, 192-195
biomeccanica, 297-298 riabilitazione dopo Glucosamina
con ricostruzione del LCA, 306-308 accelerata, 286-290, 286f, 288f, 289f per l’artrosi del ginocchio, 461
con ricostruzione della struttura cadenza, 271 per l’artrosi dell’anca, 444
posterolaterale, 305-306 con concomitante lesione della Glutei, esercizi, dopo sostituzione totale di
con trattamento conservativo, 300 cartilagine articolare, 290 anca, 453
considerazioni, 298-299, 299f con innesto autogeno omolaterale del Godfrey, test, 260f
protocollo di D’Amato e Bach, 300-302 tendine rotuleo, 291-293, 292f Golfisti, rottura della cuffia dei rotatori, 183,
razionale, 293, 294f con innesto con il terzo centrale del 195
ricostruzione chirurgica, 300-308 legamento rotuleo, 286-290, 286f, Gomito
con ricostruzione del LCA, 306-308 288f, 289f anatomia, 86f
con ricostruzione della struttura con innesto del rotuleo controlaterale, artrolisi in artroscopia, 97-98
posterolaterale, 305-306 290 artroplastica, 117-118, 120-122
con tecnica di innesto a doppio con riparazione del menisco, 278, 290 artrosi, 89
tunnel, 302-305, 304f esercizi in catena cinetica aperta e borsite dell’olecrano, 118
storia naturale, 298 chiusa, 267-270, 269f capsulite anteriore, 88
trattamento conservativo, 299-300 per le donne, 277 contrattura
valutazione, 294, 295f-297f protocollo di D’Amato e Bach, 284-285, in estensione, 120
lesioni dei menischi, 315-319 284f in flessione, 91, 97-98, 120
allineamento assiale dell’arto dopo, 316 protocollo di Wilk, 285-287 cuscinetto, 118
carico dopo, 316 razionale, 266-267 del golfista, 112-115, 113f, 114f
guarigione, 315-316, 315f, 316f rieducazione funzionale, 278-279 della “Little League”, 89
meniscectomia, 316-318 selezione dell’innesto, 278 della governante, 89
movimento dopo, 315, 316 valori picco della tensione durante, dolore
premessa clinica, 315-316 269t diagnosi differenziale, 85-86, 87f,
riabilitazione dopo, 316-319 versamento, 270 105-106
riparazione, 317, 318-319 ritorno all’attività sportiva, 281 nei lanciatori
neuroradiologia, 259, 262 tutori dopo, 272, 273-274, 273f classificazione, 89
osteotomia, 352, 353, 354 valutazione funzionale dopo, 279-281, localizzazione, 86-87, 87f
palpazione, 254-255, 255f 280t razionale della riabilitazione, 89-93,
perforazione subcondrale, 352, 353 ROM, 255, 324 90f-92f
procedure per le microfratture, 351, 352, rotture del tendine rotuleo, 345-350 valutazione, 86-89, 87f
353 anatomia e biomeccanica, 345 epicondilite
ricostruzione del LCA, 266-293 classificazione, 346 laterale, 104-112
allenamento muscolare dopo, 272, 273, eziologia, 345 applicazione di ghiaccio, 107
272f, 286 premessa, 345 correzione della meccanica, 107
biomeccanica, 267 riabilitazione dopo riparazione, 346-350, definizione, 104
carico dopo, 272, 284-285 348f, 349f diagnosi differenziale per la 106
complicazioni e soluzioni di problemi valutazione, 345-346 epidemiologia, 104
dopo, 281-284, 281f, 283f sbrigliamento in artroscopia, 351, 352, 353 esame obiettivo, 105, 105f
con concomitante lesione della sindrome da eccessiva pressione rotulea, esercizi di rinforzo, 109-110, 109f,
cartilagine articolare, 290 321 110f, 113f
con riparazione del menisco, 278, 290 interventi di riallineamento rotuleo esercizi per il ROM, 108
dolore dopo, 270, 284 distale e/o prossimale, 338-341 eziologia, 104, 104f, 105f
innesto laterale vs globale, 333-334 FANS, 107
cicatrizzazione, 267 primo evento di lussazione acuta, iniezioni di cortisone, 107-108
fissazione, 267, 268f 334-335 manifestazioni cliniche, 88
modificazione delle attività, 106, 107f “Gomito stirato”, sindrome, 89 IFP. Vedi Articolazioni interfalangee
ortesi di controspinta, 107, 108f, 109f Gotta prossimali
protocollo riabilitativo, 111-112, 115 del tallone, 396t Imbottitura per la contusione del
stretching, 107, 108f vs alluce rigido, 424t quadricipite, 492f, 492t, 493
trattamento chirurgico, 112 vs dito a torba, 432t Immobilizzazione
mediale, 88, 112-115, 113f, 114f “Governante”, gomito, 89 dopo artroplastica della spalla, 232
esercizi di estensione, 110, 110f, 113f Gradini laterali di 5 cm dopo riparazione dopo decompressione sottoacromiale in
esercizi di flessione, 110, 110f, 113f della rottura rotulea unilaterale artroscopia, 156
esercizi di rinforzo con Theraband, 110f, acuta, 349, 349f per contusione del quadricipite, 491, 492f,
113f Gradino, esercizio di superamento, dopo 492t, 493
frattura del capitello radiale, 115-117, artroplastica totale del ginocchio, per distorsione della caviglia, 381, 381f
116f, 116t 470, 470f per instabilità della spalla
instabilità, dopo lussazione, 103 Gran dorsale, estensione della spalla da anteriore, 198, 203
iperpressione in estensione, 92, 92f, 97 posizione prona, 166f multidirezionale
lesioni, 85-123 Gran pettorale, stiramento dell’angolo, 164f dopo capsulorrafia termica, 217, 218
acute, 85 Grande gluteo, tendinite, 443 dopo shift capsulare inferiore aperto,
del legamento collaterale mediale Gravidanza 215
(ulnare), 86, 87, 89, 90f, 93-95, ectopica, dolore lombare, 562t posteriore, 209, 212
93f sindrome del canale carpale, 34, 38 per lesione del tendine del bicipite, 240
del nervo ulnare, 88, 95-97, 96f Grind test nella lesione del complesso per lesioni degli ischiocrurali, 482
esame obiettivo, 87-89 triangolare cartilagineo, 69 per rottura della cuffia dei rotatori, 174,
nei lanciatori Gruppo degli ischiocrurali, anatomia, 177
classificazione, 89 475-477, 476f, 477f Impacchi caldi, 611
da contrattura in flessione, 91, 97-98 Guanetidina per la DSR, 547 Impianto
razionale della riabilitazione, 89-93, Guarigione del tendine, cicatrizzazione, 3-4 anca. Vedi Protesi totale dell’anca
90f-92f Gym, esercizi di ginnastica per la disfunzione ginocchio. Vedi Artroplastica totale del
valutazione, 86-89, 87f del tendine d’Achille, 410, 410f ginocchio
programma di esercizi contro resistenza Inchiodamento semilunare-capitato, 70, 71
progressiva, 98-99, 99f, 100f H Inclinazione, stiramento degli adduttori e
programma di esercizi di base, 98-100, Hamilton, protocollo di, modificato, dopo degli ischiocrurali, 480, 480f
98f-101f ricostruzione di legamento della Inclinazione (abduzione) del radio, perdita,
progressivo sovrautilizzo, 85 caviglia, 392, 392f 56, 57f
valutazione, 85-92 Hapad Inclinazione del bacino, stiramento degli
lussazione, 101-103, 102f per metatarsalgia, 419, 420f-421f ischiocrurali, 481, 481f, 488f, 489
ossificazione eterotopica, 101, 122 per neuroma di Morton, 438, 438f Inclinazione dell’astragalo, test, 374, 376f,
pronazione eccentrica, 100, 101f Harvard, protocollo di, per la frattura distale 391
protesi, 117-118 del radio, 60-66 Inclinazione della rotula, 326, 326f, 327,
reperti clinici delle affezioni più frequenti, Hawkins, test, 137, 138f 327f
88-89 Hayes, cuscinetto universale del gomito, 118 Inclinazione laterale per il dolore lombare,
riabilitazione dopo artroscopia, 92-93 Hewett, protocollo di, per la prevenzione della 596f
rigidità post traumatica, 118-122 lesione di LCA nelle donne Inclinazione ulnare, 55
classificazione della 118-119 sportive, 275-276 Indagine reumatologica per le fasciti plantari,
eziologia, 118-119 Hockey, sindrome dei giocatori, 496f 395, 396t
trattamento per la Infezione, dolore lombare, 561t, 589t
conservativo, 119-120 I Infezione del tratto urinario, dolore
chirurgico, 120-122 Ictus, DSR, 545 inguinale, 499t
valutazione, 119 Idrocele, dolore inguinale dovuto a, 499t Infiammazione del tallone, 395
ROM normale, 118, 119 Idrocinesiterapia Infrazione di Freiberg, 419, 419f, 421
rottura distale del tendine bicipitale, 88 cadenza, 505t, 506, 506t, 508, 509 Inguine, esame obiettivo, 495, 495t-496t
sindrome da sovraccarico da estensione in controindicazioni, 507-508 Inibitore adrenergico postgangliare per la
valgo, 86, 87, 88 dopo ricostruzione del LCA, 279 DSR, 547
sindrome del canale radiale, 88 frequenze cardiache, 503, 505, 506 Inibizione del quadricipite, dopo interventi
sindrome del canale ulnare, 88, 95-97, 96f indicazioni, 506 sulla cartilagine articolare,
sindrome del nervo interosseo anteriore, 88 per artrosi del ginocchio, 461 354-355
sindrome del pronatore rotondo, 88 per atleti infortunati, 503-511 Iniezione di betametasone per l’epicondilite
supinazione eccentrica, 100, 101f per la spalla, 129 mediale, 114
tendinite per pazienti ortopedici, 506 Iniezione di corticosteroidi
flessore-pronatore, 88, 112-115, 113f, precauzioni, 507 per artrosi del ginocchio, 459, 461
114f protocollo riabilitativo, 508-511, 508f-510f per dita a scatto, 12f, 13
origine dell’estensore. Vedi Gomito, punti riabilitativi importanti, 503-504 per epicondilite laterale, 107-108
epicondilite, laterale sforzo percepito durante, 503, 505, 505t, per epicondilite mediale, 114
tennis. Vedi Gomito, epicondilite laterale 506 per fasciti plantari, 401, 401f
tutori di estensione, dopo protesi totale, temperatura della piscina, 504 per lesioni del complesso fibrocartilagineo
118 IFD. Vedi Articolazioni interfalangee distali triangolare, 69
per neuroma di Morton, 438, 438f McConnell, tecnica di bendaggio rotuleo, lancio, 191-192
per paratendiniti dell’achilleo, 407 329-333, 329f-331f Interposizione dell’artroplastica, 49-50
per sindrome del canale carpale, 38, 39f valutazione, 324-325, 328 Intersezione, sindrome del polso, 73, 74, 74f,
per stenosi lombare, 587-588 Instabilità della spalla, 196-227 75t
per tenosinovite di de Quervain, 73 anamnesi, 130 Interval training, 189-195
Iniezione di cortisone. Vedi Iniezione di anteriore, 197-209 per corridori, 509
corticosteroidi esame obiettivo, 197-198 per golfisti, 195
Iniezione di steroidi. Vedi Iniezione di eziologia, 197 per lanciatori, 189-191
corticosteroidi “posizione classica”, 197 per ricevitori, interni ed esterni (nel
Iniezione epidurale di steroidi per la stenosi reperti clinici, 248 baseball), 191-192
lombare, 587-588 ricorrente, 197-198 per tennisti, 192-195
Iniezioni di acido ialuronico per l’artrosi del riparazione, 202-209 Intervento di Chrisman-Snook, 391
ginocchio, 459 complicanze dopo, 202 Intervento di riallineamento rotuleo,
Innesto fattori che influenzano la 338-341
a doppio tunnel, tecnica, per la riabilitazione, 203 Intervento di Watson-Jones, 391
ricostruzione del LCP, 302-305, indicazioni, 202 Intrappolamento
304f ricostruzione aperta (Bankart) del nervo femorocutaneo laterale, 443
controlaterale rotuleo, 290 capsulolabrale anteriore, 202, del nervo ileoinguinale, 496f
ischiocrurali, per ricostruzione del LCA, 206-207 del nervo tibiale posteriore, 393, 394f
267, 268f, 278 scelta, 202 del nervo ulnare, 78
libero del tendine, per la lesione del stabilizzazione anteriore in artroscopia, dolore inguinale, 496f, 498t
tendine flessore, 11 207-209 Ionoforesi, 616-618
nervoso, 44 stabilizzazione chirurgica anteriore, Iperplasia angiofibroblastica, 104
vascolarizzato, 44 203-206, 205f Iperpronazione funzionale, 409, 409f
osteocondrale, del ginocchio, 351, 352, riposo, 138-140, 139f-141f Iperestensione di un solo arto, test, 570, 572f
353-354 trattamento coservativo, 198-202, 200f Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa, 562t
per l’artrosi, 462t-463t traumatica, 197 Iperpressione in estensione del gomito, 92,
per ricostruzione del LCA classificazione, 196-197 92f, 97
autoinnesto, 278 conflitto, 151, 153 Iperpronazione funzionale, 409, 409f
cicatrizzazione, 267 congenita atraumatica, capsulorrafia Ipostenia, dovuta a disturbi femororotulei,
conflitto, 270, 270f anteriore termica, 224-225 321
protocollo riabilitativo, 278 definizione, 196, 214 Ischiocrurali, esercizi di rinforzo
fissazione, 267, 268f capsulorrafia termica, 217-219 dopo artroprotesi totale del ginocchio, 470,
ischiocrurali, 267, 268f, 278 diagnosi, 214-215 470f
materiale, 267 repetti clinici, 248 per prevenzione delle lesioni, 481-482,
rotuleo controlaterale, 290 shift della capsula inferiore aperto, 481f, 482f
semitendinoso e gracile quadruplo, 267 215-217, 216f, 217f Ischiocrurali, esercizi di stretching
tendine rotuleo omolaterale autogeno, tipi, 197 da supino, 489, 489f
291-293, 292f trattamento, 215 inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f,
terzo centrale del legamento rotuleo, eziologia, 196-197 489
267, 286-290, 286f, 288f, 289f in atleti che lanciano overhead per corridori, 519f, 520f
per ricostruzione del LCP, 302-305, 304f shift della capsula anteriore-acquisito per lacerazioni o strappi del quadricipite,
quadruplo semitendinoso e gracile, 267 220-224 491f
Insensibilità nella sindrome del canale multidirezionale, 197, 214-227 per lesioni, 483, 485, 485f
carpale, 35, 35f posteriore, 197, 209-214 ROM passivo indolore, 484, 484f
Instabilità esame, 140-141, 142f, 143f Ischiocrurali
della caviglia, 390-392, 392f eziologia, 209 esercizi reciproci, 481, 481f
dell’articolazione metatarsofalangea, reperti clinici, 248 macchina per gli esercizi reciproci, 482
417-418, 417f, 418f riabilitazione consevativa, 210 stiramento, da posizione supina, 489,
rotulea. Vedi Instabilità della rotula shift capsulare posteriore, 211-212 489f
spalla. Vedi Instabilità della spalla stabilizzazione posteriore della spalla, ISID. Vedi Instabilità del segmento
Instabilità del segmento intercalare dorsale 212-214 intercalare dorsale
(ISID), 52f trattamento, 209 Istmo, spondilolisi, 584, 585f
Instabilità del segmento intercalare volare shift della capsula anteriore – instabilità Istruzione del paziente
(ISIV), 52f acquisita, 220-224 dopo protesi totale dell’anca, 450-452,
Instabilità dell’articolazione scafoide- capsulorraffia anteriore termoassistita, 450f, 451f
semilunare, 78 225-227 sull’osteoporosi, 539
Instabilità della rotula in atleti overhead, 220-221 sulle fasciti plantari, 398, 398f
classificazione, 321 in pazienti ortopedici non lanciatori,
definizione, 327 222-224 J
dolore al ginocchio, 320 Instabilità pubica, dolore inguinale, 498t James, protocollo di, ritorno alla corsa, 521,
fattori di rischio, 327-328 Insufficienza attiva, 609 521t
linee guida generali per il trattamento Insufficienza passiva, 609 Jersey, dito, 13-15, 14f, 78
conservativo, 328-329, 329f Interni (nel baseball), interval training per il Jogging senza carico, 386, 387f
K Throwser’s Ten, 162, 165f-168f strappo, 373, 374

Ketoprofene sale di lisina, 291t Lanciatori, interval training di lancio, 189-191 test, 255, 256t, 258f
Kibler e McMullen, protocollo di, per la LAPA. Vedi Legamento astragaloperoneale Legamento collaterale mediale (LCM)
discinesia della scapola, 244-247, anteriore del ginocchio
244f-247f Lasègue, test, 568, 569 anatomia, 308
Lassità legamentosa classificazioni, 308, 308t
L differenze di sesso, 274 con lesione di LCA o LCP, 310
L4, livello neurologico, 570f generalizzata, 322, 322f diagnosi differenziale, 309
L5, livello neurologico, 571f Lassità legamentosa della spalla, esame, 135, esame obiettivo, 309
Lacerazione 135f lesioni, 308, 315
dell’estensore lungo del pollice, 19 Lastre radiografiche meccanismo, 308, 309f
dei tendini flessori, 2, 4 del ginocchio, 259-261 premessa clinica, 308
Lachman, test, 256, 256t, 261f per dolore lombare, 572, 573f, 574f reperti tipici, 361
Lanciatori overhead, atleti Latenza motoria distale per la sindrome del riabilitazione dopo, 310-315
biomeccanica del lancio, 159f, 159-160 canale carpale, 36t trattamento, 310
criteri isocinetici per il ritorno al lancio da Latenza sensoriale distale per la sindrome del valutazione radiografica, 309-310,
parte, 161, 161t canale carpale, 36t 310f
dolore e disfunzione di spalla LCA. Vedi Legamento crociato anteriore del gomito. Vedi Legamento collaterale
classificazione, 160-161, 160f LCL. Vedi Legamento collaterale laterale ulnare
instabilità della spalla LCP. Vedi Legamento crociato posteriore esame, 255, 256t, 257f
capsulorrafia anteriore termoassistita, Leg press Legamento coracoclavicolare (CC), 126f,
225-227 apparecchio di rinforzo muscolare, 267, 240, 241f
shift della capsula anteriore, 220, 221 269f Legamento crociato anteriore (LCA)
lesioni e dolore al gomito dopo ricostruzione del LCA, 288 biomeccanica, 267
classificazione, 89 dopo riparazione della rottura del tendine lesioni
da contrattura in flessione, 91, 97-98 rotuleo unilaterale acuta, 348f, 349 con lesione del LCM, 310
localizzazione, 86-87, 87f Legamenti crociati. Vedi Legamento crociato nelle donne
nervo ulnare, 88, 95-97, 96f anteriore (LCA); Legamento prevenzione, 274-276
razionale della riabilitazione, 89-93 crociato posteriore (LCP) rischio, 274, 276
valutazione, 86-89, 87 Legamenti del ginocchio, test, 255-257, reperti tipici, 361
prevenzione delle lesioni degli arti 256t, 257f-262f, 266f test, 256, 256t, 261f
superori, 162 Legamenti glenomerali, 127, 127f Legamento crociato posteriore (LCP)
programma per i lanciatori, 162-168, Legamento acromioclaveare, 126f, 240, 241f artroprotesi totale del ginocchio, 467
163f-170f Legamento astragaloperoneale anteriore normale, 293
rottura della cuffia dei rotatori, 179-196, (LAPA) test, 255, 256t, 259f, 260f, 294, 295f
180t anatomia, 372, 372f-373f Legamento mediale femororotuleo (LMFR),
diagnosi, 179 lesione, 373, 374f 324, 325, 328, 328f
principi generali per la riabitazione, ricostruzione, 391-392, 392f Legamento radioulnare dorsale, 67
180-183, 181f-183f valutazione, 374, 375f Legamento radioulnare palmare, 67
interval training, 189-195 Legamento astragaloperoneale posteriore Legamento retinacolare obliquo,
per golfisti (LAPP), 372, 372f-373f ricostruzione
per lanciatori, 189-191 Legamento collaterale. Vedi Legamento per la lesione del tendine estensore, 16
per ricevitori, interni ed esterni (nel collaterale laterale (LCL); Legamento rotuleo, innesto del terzo
baseball), 191-192 Legamento collaterale mediale centrale, per ricostruzione del
per tennisti, 192-195 (LCM); Legamento Collaterale LCA, 267, 286-290, 286f, 288f,
da grande a molto estesa, 180t, 187-189 ulnare (LCU) 289f
da media a grande, 180t, 185-187 Legamento collaterale ulnare (LCU), 93, 93f Lembo centrale, tenotomia per lesione del
da piccola a media, 180t, 183-185 anatomia e biomeccanica, 93, 93f tendine dell’estensore, 1
fattori di rischio, 179 lesioni Leriche, sindrome, 586
riparazione chirurgica, 179 al gomito, 86, 87, 89, 90f, 93-95 Lesione degli arti inferiori, corsa in acqua,
spalla all’articolazione metacarpofalangea del 504-505, 506, 506t, 508-511,
esame obiettivo, 130-131 pollice, 32-33, 33f, 34f, 78 508f-510f
ROM, 132, 132f vs l’epicondilite mediale, 113-114, 114f Lesione del midollo spinale, DSR, 545
tendiniti della cuffia dei rotatori, 159-168 nell’applicazione di splint per le paralisi del Lesione del nervo radiale, 42, 44-45
autostretching, 162, 163f-164f nervo, 44 Lesione dell’articolazione semilunare-
classificazione, 160f, 161 nelle lussazioni del gomito, 101, 103 capitato, 69
conflitto della spalla, 152 ricostruzione, 93, 94-95 Lesione dell’arto del lanciatore, 161
esercizi fondamentali per la spalla, 168, sovraccarico in valgo, 86 Lesione dell’estensore breve del pollice,
169f-170f Legamento calcaneoperoneale (EBP), 18, 19
eziologia, 159-160, 161-162 anatomia, 372, 372f, 373f Lesione di Stener, 32, 33f
localizzazione del dolore, 160-161 lesione, 373 Lesione ischiatica, apofisi, 479
prevenzione, 162 ricostruzione, 391, 392 Lesione mista del nervo, 43, 43t
riabilitazione, 162-168, 163f-170f valutazione, 374, 376f Lesione capsulolegamentosa posterolaterale,
ritorno al lancio dopo, 161, 161t Legamento collaterale laterale (LCL) del ginocchio, 362
Lesioni da schiacciamento del tendine del meccanismo, 477 definizione, 557

flessore, 8 nei corridori, 520 dolore riferito, 418
Lesioni del LCP, 293-308 premessa clinica, 475 forme cliniche, 584, 589t
biomeccanica, 297 prevenzione, 477, 480-482, 480f-482f gestione, 584
classificazione, 294-296, 296f RICE dopo, 482-483 storia naturale, 557, 558, 557f, 584
con lesione del LCM, 310 segni clinici, 444, 478 test crociato di SLR, 568f, 569
meccanismo, 293, 294f segni e sintomi, 479t ultrasuoni, 613t
riabilitazione dopo stretching dopo, 483 vs vertebre lombari normali, 556f
biomeccanica, 297-298 trattamento, 482-490 Malattia di Forrestier, dolore lombare dovuto
con ricostruzione del LCA, 306-308 Lesioni meniscali, 315-319 a, 562t
con ricostruzione della struttura allineamento assiale dell’arto dopo, 316 Malattia di Osgood-Schlatter, 341, 362
posterolaterale, 305-306 carico dopo, 316 Malattia di Severs, 396t
con tecnica di innesto a doppio tunnel, guarigione dopo, 315-316, 315f, 316f Malattia di Sinding-Larsen-Johanssen, 362
302-305, 304f lesioni del LCM vs, 309 tendinite rotulea, 341, 341f
con trattamento conservativo, 300 meniscectomia, 316-318 Malattia infiammatoria pelvica, (MIP)
considerazioni, 298-299, 299f modelli, 316, 316f dolore inguinale, 499t
protocollo di D’Amato e Bach, 300-302 movimento dopo, 315, 316 dolore lombare, 562t
razionale, 293, 294f premessa clinica, 315-316 Malattie degenerative del disco vs neuroma
ricostruzione chirurgica, 300-308 reperti tipci, 361 di Morton, 437
con ricostruzione del LCA, 306-308 riabilitazione dopo, 316-319 Malrotazione nelle fratture del pugile, 30, 30f
con ricostruzione della struttura ricostruzione del LCA con riparazione, Malunione, sesamoide, 432t
posterolaterale, 305-306 278, 290 Mano, 1-50
con tecnica di innesto a doppio tunnel, riparazione, 317, 318-319 articolazione interfalangea distale. Vedi
302-305, 304f zone, 315, 315f IFD
indicazioni, 299 Lesioni nervose articolazioni interfalangee prossimali. Vedi
risultati tipici, 362 classificazione, 43 Articolazioni interfalangee
storia naturale, 298 della mano 42-45, 43t prossimali
trattamento conservativo, 299-300 Lesioni traumatiche del cervello, DSR, 545 artroplastica, 48-50
valutazione, 294-295f-297f Lidocaina, iniezione di nell’articolazione avulsione del flessore profondo delle dita,
Lesioni del tendine flessore acromioclaveare, 151, 151f 13-15, 14f
anatomia, 2-3, 3f Lidocaina, test, della cuffia dei rotatori, 136, dito a scatto, 12-13, 12f
avulsione del flessore profondo delle dita, 136f fratture, 22-32
13-15, 14f Litiasi renale, dolore inguinale, 499t avulsione, 25
cicatrizzazione, 3-4 Livelli lombari neurologici, 570, 570f, 571f che richiedono intervento chirurgico, 22
classificazione preoperatoria, 2, 2t LMFR, legamento mediale femororotuleo, del collo del quinto metacarpo (del
con ricostruzione in due tempi, 11 323, 325, 328, 328f pugile), 29-31, 30f, 31f
del flessore lungo del pollice, 8-11, 9f, Load and shift, test, 139-140, 141f metacarpale e falangea, 24-25, 24f, 25f
10f Loomer, variante, del test del cassetto stabile vs instabile, 22
dovuti a schiacciamento, 8 posteriore, 260f lussazione
lacerazioni, 2, 4 Low dye, taping funzionale a bassa tinta per dorsale, 27t, 29, 29f, 29t
razionale e principi di base, 2-4 fasciti plantari, 401 volare, 25, 27t
riabilitazione dopo riparazione, 4-11 Lubrificazione supplementare, farmaci per lesioni dei tendini estensori, 15-21
in pazienti non collaboranti, 8 l’artrosi al ginocchio, 461 anatomia, 15-17, 15f, 17f, 18t
nelle zone 1, 2 e 3, 4-6, 4f-6f, 7-8 Lussazione dell’estensore lungo del pollice, 18, 19
nelle zone 4 e 5, 6-7 alluce, 432t dito a martello, 20-21, 20f-23f
per il flessore lungo del pollice, 8-11, artrocinematica e, 604, 604f nelle zone 1 e 2, 15-16
9f, 10f del gomito, 101-103, 102f nelle zone 4, 5 e 6, 16-17
programma di mobilizzazione precoce dell’anca, 443 nelle zone 7 e 8, 18
modificato, 7 dell’articolazione interfalangea prossimale tenolisi degli estensori 19-20, 19f
programma per la mobilizzazione dorsale, 27t, 29, 29f, 29t lesioni dei nervi, 42-45, 43t
ritardata, 8 volare, 25, 27t lesioni dei tendini flessori. Vedi Lesioni del
protocollo modificato di Duran, 4-7, 4f-6f della rotula, 321 tendine flessore
punti importanti, 1-2 protocollo riabilitativo, 334-335 lussazioni, 27-28, 28f
timing di riparazione, 2 reperti tipici, 361 pollice del ricevitore (nel baseball), 32-33,
tenosinovite stenosante del flessore, vs distorsione del LCM, 309 33f, 34f
12-13, 12f dell’articolazione metatarsofalangea, 437 reimpianto e rivascolarizzazione, 45-47
Lesioni inguinali spalla, 196 reperti nelle affezioni comuni, 77-78
acute vs croniche, 495 anteriore, 197 retrazione di Dupuytren, 47-48
fattori di rischio, 495 posteriore, 209 sindrome da compressione dei nervi, 34-42
Lesioni ischiocrurali, 475-490 del canale carpale, sindrome, 34-39
classificazione, 479, 479t M diagnosi differenziale, 37
esame obiettivo, 478-479, 478f, 479f, 479t Malattia degenerativa del disco vs neuroma epidemiologia, 34
esami radiografici, 479-480 di Morton, 437 esame obiettivo, 35, 35f, 77
indicazioni operatorie, 489 ernia, 557-558, 584 eziologia, 34-35
grado, 38 Menisco Mulder, schiocco o scoppio, 418, 435-436,

prove di manipolazione di funzioni, 315 435f
provocazione, 35-37, 36t, 37f, 38t movimenti, 315 Munster, gesso per le lesioni del complesso
trattamento, 38-39, 39f test, 256-257, 262f, 266f fibrocartilagineo triangolare, 70,
del canale radiale, 41-42 Meralgia parestesica, 443 71
del canale ulnare, 41 Metatarsalgia, 416-421 Muscoli scapolotoracici, palpazione, 131
del nervo interosseo posteriore, 41-42 anamnesi, 418 Muscolo agonista, 608, 609f
del pronatore, 40-41, 40f definizione, 416 Muscolo antagonista, 608, 609f
digitale, 37, 45 diagnosi differenziale, 421 Muscolo sinergico, 608
Manovra di Gaenslen, 566f esame obiettivo, 418, 419f
Manovra di Jahss, 30-31, 30f, 31f fisiopatologia, 416-418, 417f, 418f N
Manovra di Ober, 344f gestione, 419, 420f-421f National Health Institute, 539
Manovra di Phalen, 35, 36t, 37f trasferimento, 419 National Osteoporosis Foundation (NOF),
Manovra di Snap, in estensione e in valgo, valutazione radiografica, 419, 419f 539
87 Metatarso Necrosi avascolare
Manovra di Thomas, dopo protesitotale di artrosi infiammatoria, 421 da frattura dello scafoide, 50
anca, 453, 453f, 456, 456f ascesso, 421 della testa femorale, 497f, 498t
Manovra di Wright, 133 frattura da stress, 418, 421 Neer, test, 137, 137f
Manubri, esercizi Metilprednisolone acetato per il dito a Nefrolitiasi, dolore lombare, 562t
per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230 scatto, 13 Neoplasia testicolare, dolore inguinale, 499t
per discinesia della scapola, 245-26, 246f, MFP. Vedi Massaggio di frizione profonda Neoplasie maligne, dolore lombare dovuto a,
247, 247f Microfratture del ginocchio, interventi, 351, 561t, 562t, 589t
per instabilità della scapola 352, 353 Nervi digitali
anteriore, 199 Mill, test, 105, 105f compressione, 45
congenita atraumatica, 225 Minisquats per l’artrosi all’anca, 448, 448f lesioni, 45
dopo shift della capsula anteriore, 221, Miosite ossificante, 480, 498t riparazione, 45
223 MIP (malattia infiammatoria pelvica) dopo la lesione del flessore lungo del
multidirezionale, 216, 217f dolore inguinale, 499t pollice, 10, 11
dopo capsulorrafia termica, 219 dolore lombare, 562t dopo la lesione del tendine flessorio
posteriore, 214 Mobilità della rotula, 328 vs la sindrome del canale carpale, 37
per lesione del tendine del bicipite, nella sindrome da eccessiva pressione, Nervo, sindrome da compressione, 34-42
238-239 333 canale carpale
per rinforzo di deltoide e sopraspinoso, tecniche di mobilizzazione, dopo protesi diagnosi differenziale, 37
165f totale del ginocchio, 469 epidemiologia, 34
per rottura della cuffia dei rotatori, 175, Mobilizzazione articolare per il conflitto della eziologia, 34-35
178 spalla, 154 grado, 38
per tricipite e estensore-flessore del polso, Mobilizzazione passiva articolare per la presentazione clinica, 35, 35f, 77
167f spalla, 143, 145f prove di manipolazione di provocazione,
Maratoneti, interval training, 509 Mobilizzazione precoce, programma 35-37, 36t, 37f, 38t
Martello, dito a, 20-21, 20f-23f, 78 modificato per le lesioni del trattamento, 38-39, 39f
Massaggio, 610-611 tendine flessorio, 7 canale radiale, 41
per fasciti plantari, 401f, 402 Modificazione dell’umore, farmaci per la digitale, 37, 45
per lesioni del gomito, 98 DSR, 547 interosseo posteriore, 41-42
Massaggio di frizione profonda (MFP), 610 Modificazione della scarpa pronatore, 40-41, 40f
per fasciti plantari, 401f, 402 dopo escissione del neuroma di Morton, Nervo femorocutaneo laterale,
per lesioni del gomito, 98 438 intrappolamento, 443
Matava e Millions, protocollo di per fasciti plantari, 401 Nervo ileoinguinale, intrappolamento, 496f
dopo lacerazione rotulea unilaterale acuta, Modificazione delle attività Nervo interosseo posteriore, sindrome, 41-42
346-347 per artrosi del ginocchio, 461 Nervo mediano
dopo riparazione della rottura del tendine per epicondilite laterale, 106, 107f lesioni, 42, 44
rotuleo unilaterale acuta, 347-350, per sindrome del canale carpale, 38 nella sindrome del pronatore, 40, 40f
348f, 349f Monofilamento, test, di Semmens- nella sindrome del canale carpale, 35, 35f,
Maudsley, test, 105, 106f Weinstein, 35, 36t 36t, 37f
MCF, articolazione. Vedi Articolazione Morbo di Dupuytren, 78 nelle fratture distali di radio, 55
metacarpofalangea (MCF) Morbo di Legg-Calvé-Perthes, dolore test di percussione, 35, 36t
MCP (mobilizzazione continua passiva) inguinale, 498t Nervo sciatico, distribuzione dermatomerica,
dopo artroprotesi totale di ginocchio, 466, Morbo di Paget, dolore lombare, 562t 567f
468, 469, 471 Movimenti della rotula, 323, 324-325, 328 Nervo ulnare
dopo ricostruzione del LCA, 271, 271f Mobilizzazione passiva continua (MPC) compressione
dopo ricostruzione del LCP, 298 dopo artroprotesi totale del ginocchio, 466, al gomito, 88, 95-97, 96f
Medrossiprogesterone acetato per 468, 469, 471 al polso, 78
l’osteoporosi, 538t dopo ricostruzione del LCA, 271, 271f vs epicondilite mediale, 114
Membrana interossea, 373f, 374 dopo ricostruzione del LCP, 298 infiammazione, 87
Meniscectomia, riabilitazione dopo, 316-318 MTF. Vedi Articolazione metatarsofalangea intrappolamento, 78
lesioni, 42, 44 Osteite pubica, 496f, 497f, 498t Parestesie nella sindrome del canale carpale,
nell’artroplastica del gomito, 121 Ostenil per l’artrosi del ginocchio, 461 34, 35, 35f
trasposizione, 96 Osteoartrosi (OA) Parti amputate, reimpianto e
Neuralgia ileoinguinale, 496f caratteristiche, 442 rivascolarizzazione, 45-47
Neurite calcaneare, 397t del ginocchio. Vedi Ginocchio, artrosi Patella infera, 281-282, 281f
Neurite calcaneare laterale, 397t del gomito, 89 Patellectomia, 357, 359, 360
Neurite calcaneare mediale, 397t dell’anca. Vedi Anca, artrosi Patrick, test, 566f, 567
Neuroaprassia, 43, 43t della testa femorale, 497f Paziente non collaborante nelle lesioni dei
Neuroma di Morton, 435-438 dolore inguinale dovuto a, 497f, 498t tendini flessori, 8
anatomia e fisiopatologia, 435, 435f dopo procedure cartilaginee articolari del Pazienti anziani, con lesioni del LCA,
diagnosi, 435-436, 435f, 436f ginocchio, 351 277-278
diagnosi differenziale, 418, 421, 437, 437f dopo ricostruzione del LCA, 267-270, 269f Pazienti odontoiatrici, profilassi antibiotica,
meccanismo, 435 dopo ricostruzione del LCP, 297, 298 con protesi totale
presentazione, 434f, 435, 435t segni e sintomi, 442 dell’articolazione, 457-458
riabilitazione dopo escissione, 437-438, Osteocinematica, 603, 604f Pazienti pediatrici
438f Osteocondrite del ginocchio, 341f DSR, 545
Neuroma interdigitale. Vedi Neuroma di dissecante del ginocchio, 362 pollice a scatto, 13
Morton Osteolisi dei sollevatori di peso, Perdita di coscienza dovuta a concussione,
Neuropatia periferica dell’articolazione acromioclaveare, 527f, 529, 529t
sistemica, 37 248 Perdita di peso per artrosi al ginocchio, 459
vs neuroma di Morton, 437 Osteomalacia, dolore lombare dovuto a, Perforazione subcondrale del ginocchio, 352,
Neutraceutici per l’artrosi dell’anca, 444 562t 353
Nevralgia ileoinguinale, 496f Osteopenia, 531 Periferizzazione del dolore, 594f
Nifedipina per la DSR, 548 Osteoporosi, 530-539 Periostite calcaneare, 397t
Nirschl, scala del dolore per le lesioni da calcio, 532-534, 533t Perone, frattura da stress, 523t
usura degli atleti, 521 definizione, 530, 531 Piano inclinato, allenamento del corridore,
Nodulo, dito a scatto, 12, 12f dolore lombare dovuto a, 562t 398, 400f
Noretindrone per l’osteoporosi, 538t epidemiologia, 530 Pianta del piede, ascesso, 437
Nucleo polposo esercizi, 532f, 534t, 536-539 Piccolo gluteo, tendinite, 443
aspetto normale, 556f fattori di rischio, 531, 532f Piccolo pettorale, stiramento, 164f
ernia, 557f informazioni, 539 Piede del corridore, 397t
dolore inguinale, 498t libretto di istruzioni per il paziente, 532f Piede piatto, ortesi, 527f
misure preventive, 531, 532f Piede, dito a martello, 417f
O opzioni di trattamento, 534t Pielonefrite, dolore inguinale, 562t
O’Brien, test, 140-141, 142, 143f parametri per la densità minerale dell’osso, Pivot inverso, spostamento, test, 256t, 294,
OA. Vedi Osteoartrosi 531, 533t, 536 295f
Ober, stiramento a due, 344f prevenzione delle cadute, 536 Placca, fissazione, nella frattura distale del
Ober, test, 324, 325f primaria, 530 radio, 60
Open pack, posizione, 605 rischio di frattura, 535, 535f Pliometria
Oppioidi per il dolore lombare, 575t secondaria, 531, 534 dopo ricostruzione del LCA, 279
Ormoni, terapia sostitutiva (TSO) per terapia farmacologica, 531, 534t-538t dopo riparazione di una rottura rotulea
l’osteoporosi, 532f, 534t-538t valutazione, 531, 533t unilaterale acuta, 350
Ortesi dinamiche vitamina D, 534, 534t dopo trasposizione del nervo ulnare, 97
dopo frattura distale del radio, 61 Osteotomia per discinesia della scapola, 247, 247f
dopo frattura metacarpale o falangea, del ginocchio per instabilità della spalla
24-25, 25f per l’artrosi, 463, 464t, 465 anteriore, 202
per lesione dell’articolazione interfalangea riabilitazione dopo, 352, 353, 354 dopo shift della capsula anteriore, 221
prossimale, 28 per artrosi dell’anca, 449, 450 posteriore, 210
per rigidità del gomito, 119-120 Otoform, dopo frattura distale del radio, 61, per lesione del complesso fibrocartilagineo
Ortesi, caviglia-piede, per la rottura del 65f triangolare, 71
tendine tibiale posteriore, 416, Outerbridge-Kashiwagi, artroplastica per lesioni del gomito, 91
416f ulnoomerale, 121 per lesioni della spalla, 146-147, 149f
per corridori, 518 Outrigger, splint dorsale lungo con pulegge, 44 PNF, esercizi di facilitazione neuromuscolare
per fasciti plantari, 401 propriocettiva, 609-610, 610f
per piede piatto, 527f P per la spalla, 144-146, 200, 200f
Ossificazione eterotopica (OE) del gomito, Palla medica, esercizi Polimialgia reumatica, dolore lombare, 562t
101, 122 per discinesia scapolare, 247, 247f Poliradiculopatia diabetica, 562t
Osso per lesioni del complesso fibrocartilagineo Pollice
contusione vs distorsione del legamento triangolare, 71 a scatto, 13
collaterale mediale, 309 Pancreatite, dolore lombare, 562t articolazione metacarpale
densità minerale (DMO), 531, 533t, 536 Paraffina, 611 artroplastica, 49-50
scintigrafia ossea Paralisi nervose, applicazione di ortesi, 44 artrosi, 73
per il dolore lombare, 572, 574f Paratendinite dell’achilleo, 406-408, 406f, dopo lesione del flessore lungo del
per la DSR, 545-546 409-410, 409f, 410f pollice, 8
articolazione metacarpofalangea differenziale, 68 per contusioni del quadricipite, 493

artrosi dell’articolazione MCF, 77 Polso, esercizi di rinforzo, dopo frattura per lesioni degli ischiocrurali, 482-483
base, fratture intrarticolari, 29 distale del radio, 61-62, 66f Programma di allenamento per i corridori,
del giocatore di bowling, 37, 45 Polso, esercizi reciproci 511-513
del portiere, di calcio, 32-33, 33f, 34f, 78 per lesioni del complesso fibrocartilagineo Programma stress-loading per la distrofia
dopo lesione del flessore lungo del triangolare, 71 simpatica riflessa, 547
pollice, 8-10 per lesioni del gomito, 98-99, 99f Programmi di stabilizzazione lombare,
lesioni del LCU, 32-33, 33f, 34f, 78 per epicondilite laterale, 109 598-599
del ricevitore (nel baseball), 32-33, 33f, Polso, rinforzo degli estensori per le lesioni Pronatore rotondo, sindrome, 40-41, 40f, 88
34f, 78 del gomito, 109, 109f vs sindrome del canale carpale, 37
dello sciatore, 32-33, 33f, 34f, 78 Polso, rinforzo dei flessori per le lesioni del Pronatore, rinforzo per lesioni del gomito, 91
estensore lungo del pollice, lesione, 18, 19 gomito, 91, 109, 109f Pronazione dell’avambraccio, esercizi con
flessore lungo del pollice, lesione, 8-11, 9f, Polso, splint manubri, 167f
10f per epicondilite laterale, 107 Pronazione eccentrica del gomito, 100, 101f
Pollice, ingessature a spiga per paralisi dei nervi, 44 Pronazione, esercizi per lesioni del gomito,
per fratture dello scafoide, 53, 54, 54f Polso, splint di immobilizzazione, 44 99, 99f, 100, 101f
per fratture di Bennett, 29 Polso, stiramento degli estensori per Propranololo per la DSR, 547
Pollice, splint a spiga l’epicondilite laterale, 108f Propriocezione, esercizi
per artroplastica con interposizione e con Polso, stretching dei flessori per l’epicondilite dopo ricostruzione del legamento della
sospensione, 50 laterale, 108f caviglia, 392
per lacerazioni dell’estensore lungo del Popeye (“Braccio di ferro”), deformazione del per distorsioni della caviglia, 383, 383f,
pollice, 19 tendine bicipitale, 131, 131f, 235 386, 386f
per sindrome da intersezione del polso, 74 Posizione Close packed, 605, 606t Propriocezione dopo ricostruzione del LCA,
per tenosinovite di de Quervain, 73 Posizione del lottatore sumo per l’esercizio in 273, 273f, 279, 286
Polso, 50-79 acqua, 510f Prostatite
cisti gangliare, 75-77, 76f, 79f Posizione intrinseca minus, 5, 6f dolore inguinale, 499t
complesso fibrocartilagineo triangolare, Posizione prona, abduzione della spalla, per i dolore lombare, 562t
lesioni del 67-71 romboidi, 166f Protesi
classificazione, 68 Posizione prona, esercizi di estensione, dopo ginocchio. Vedi Artroplastica (protesi)
diagnosi, 69 protesi totale dell’anca, 455, 455f totale del ginocchio
diagnosi differenziale, 68 Posizione prona, esercizi di flessione, dopo gomito, 117-118
premessa clinica, 68 LPC, 298, 299f Protesi totale dell’anca, 449-458, 449f
riabilitazione, 70-71 Posizione prona, esercizi reciproci degli alterazioni del passo dopo, 449, 454, 456
trattamento, 69-70 ischiocrurali, 288f, 480, 480f bastone dopo, 449, 452
fratture Posizione prona, estensione della gamba carico dopo, 449, 450, 452
dello scafoide, 50-55 (hangs), 282, 282f contrattura in flessione dopo, 456
classificazione, 50, 50f Posizione prona, estensione della spalla per il ultrasuoni, 613t
premessa clinica, 50 gran dorsale, 166f controindicazioni, 450
tenosinovite di de Quervain, 73 Posizione prona, spostamento laterale delle impianti cementati vs non cementati, 449,
trattamento, 53-55, 54f anche per il dolore lombare, 596 452
valutazione, 50-53, 51f-53f Prednisone per la DSR, 548 indicazioni, 441-442
distali di radio, 55-67 Presa, dimensioni, per l’epicondilite laterale, instabilità postoperatoria dell’anca dopo,
avulsione, 57, 60, 59f 107, 109f 456, 456f
classificazione, 56-57, 58t, 59t Presa, esercizi per le lesioni del gomito, 97, istruzioni per i pazienti dopo, 450-452,
combinate, 57, 59f 98 450f, 451f
con angolazione dorsale, 56, 57f Press up, 168 profilassi antibiotica per pazienti
con spostamento del radio o laterale, Pressione eccessiva laterale, sindrome odontoiatrici, 457-458
56, 58f (SCLR), 333-341 profilassi della trombosi venosa profonda,
con supinazione del segmento distale, interventi di riallineamento rotuleo distale 457
56, 58f e/o prossimale, 338-341 riabilitazione dopo, 450
da compressione, 57, 60, 59f primo evento di lussazione acuta dovuta a, protocollo di Cameron e Brotzman,
da flessione, 57, 58-60, 59f 334-335 452-455, 453f-455f
da taglio, 57, 60, 59f protocollo di D’Amato e Bach, 333-334 rieducazione alle scale dopo, 457
diagnosi e trattamento, 57-60, 60f release del retinacolo laterale, 335-338 rischio di infezione postoperatoria dopo,
premessa clinica, 55, 55f segni e sintomi, 321 458
riabilitazione dopo, 60-67, 61f-66f, 66t, PRICE, programma per la distorsione di trasferimenti verso casa, 454, 455, 457
67t caviglia, 381 tutori, 454
intersezione, sindrome, 73, 74, 74f, 75t Procedura di Evans, 391 Protocollo di Duran, modificato per lesione dei
intrappolamento del nervo ulnare, 78 Profilassi antibiotica per pazienti tendini flessori, 4-7, 4f-6f
ossa, 55f odontoiatrici con protesi articolare Pseudosciatica, 562t, 588
reperti nelle affezioni comuni, 77-78 totale, 457-458 Pseudotromboflebite, sindrome, 355
tenosinovite di de Quervain, 72-73, 72f, Progesterone micronizzato per l’osteoporosi, Psicoterapia per la DSR, 549
75f 538t Pugile, frattura, 29-31, 30f, 31f
Polso, dolore al lato ulnare, diagnosi Programma RICE Pugile “suonato”, sindrome, 527
Pugno a uncino, esercizio, 5, 6f Retinacolo laterale, 323 nelle donne, 274-277

Pugno combinato, dopo lesione del tendine release, 335-338 ortesizzazione dopo, 272, 273-274, 273f
del flessore, 5, 5f Retinacolo mediale, 323 perdita di mobilità dopo, 270-271, 270f,
Retrazione 271f, 281-284, 281f-283f
Q di Dupuytren, 47-48 propriocezione dopo, 273, 273f, 286
Quadricipite, autostretching, 344f ultrasuoni, 613t riabilitazione dopo
Quadricipite, rinforzo dopo fratture metacarpali o falangee, 24 accelerata, 286- 290, 286f, 288f, 289f
dopo artroprotesi totale del ginocchio, 470, dopo lesioni all’articolazione interfalangea cadenza, 271
470f prossimale, 28 con associata lesione della cartilagine
dopo intervento sulle cartilagini articolari estensione, del gomito, 120 articolare, 290
del ginocchio, 351 flessione con innesto autogeno del tendine
dopo ricostruzione del LCP, 298-299 del gomito, 91, 97-98, 120 rotuleo omolaterale, 291-293,
dopo riparazione della frattura unilaterale dopo artroprotesi totale del ginocchio, 292f
rotulea acuta, 349 466, 472-473 con innesto del tedine rotuleo
per artrosi del ginocchio, 459, 460 dopo protesi totale dell’anca, 456 controlaterale, 290
Quadricipite, stretching, 490, 490f, 519f ultrasuoni, 613t con innesto del terzo centrale del
Quinto metacarpo, frattura del collo, 29-31, infrarotulea, 281, 282, 281f legamento rotuleo, 286-290, 286f,
30f Retrazione laterale, test, 326 288f, 289f
Retropiede valgo, deformità 412, 413f, 415t con ricostruzione del LCP, 306-308
R Retropiede, con deformità fissa, 414, 415t con riparazione del menisco, 290
Racchetta da tennis, taglia del manico, 107, Rettale, esame per il dolore lombare, 570 esercizi in catena cinetica aperta e
109f Retto addominale, inserzione, strappo, 497f chiusa, 267-270, 269f
Radice nervosa cervicale, conflitto, 133, 134f Retto femorale, inserzione, avulsione, 497f per le donne, 277
Radice motoria nella sciatica, esame, 571t Retto femorale, stretching passivo, 502f protocollo di D’Amato e Bach, 284-285,
Radici, esame, 35 Rettropiede flessibile, 414 284f
Radiculopatia Rialzo del tallone per la stazione eretta, 383, protocollo di Wilk, 285-286
cervicale 384f razionale, 266-267
dolore riferito, 248 Rialzo laterale inclinato per l’artrosi del rieducazione funzionale, 278-279
test di Spurling, 133, 134f ginocchio, 459 selezione dell’innesto e, 278
vs gomito del tennista, 105 Ricevitori, interval program di lanci (nel valori di picco di stiramento durante,
vs sindrome del canale carpale, 37 baseball), 191-192 269t
lombare, 588 Ricostruzione aperta capsulolabrale ripresa del carico, 272, 284-285
Radiografie anteriore, 202, 206-207 ritorno all’attività sportiva dopo, 281
del ginocchio, 259-261 Ricostruzione del legamento crociato valutazione funzionale dopo, 279-281, 280t
per dolore lombare, 572, 573f, 574f anteriore, 266-293 versamento dopo, 270
RAFI. Vedi Riduzione con fissazione interna allenamento muscolare, 272, 273, 272f, riabilitazione prima, 271
aperta 286 Riduzione chiusa
Raloxifene per l’osteoporosi, 534t, 537t biomeccanica, 267 della frattura del pugile, 30-31, 30f, 31f
Rapporto tra forza e peso, 465 complicanze e rimedi dopo, 281-284, 281f, della lesione dell’articolazione
RCGP (Royal College of General 283f interfalangea prossimale, 25
Physicians), linee guida il con concomitante lesione associata della Riduzione con fissazione interna aperta
trattamento del dolore lombare, cartilagine articolare, 290 (RAFI)
575 con riparazione del menisco, 278, 290 della lesione dell’articolazione
Recettore di estrogeno selettivo (SERM), premessa clinica, 266 interfalangea prossimale, 25
modulatori per l’osteoporosi, 534t dolore dopo, 270, 284 delle fratture del capitello radiale, 116
Reider e Mroczek, protocollo di, per lesione del elettrostimolazione del muscolo e delle fratture dello scafoide, 53, 54
LCM, 311-313 biofeedback, 272-273, 272f delle fratture di Rolando, 29
Reimpianto, 45-47 in pazienti anziani, 277-278 Rieducazione funzionale, dopo ricostruzione
Reiter, sindrome innesto del LCA, 278-279
dolore al tallone, 396t, 397t autoinnesto, 278 Riflessi tendinei, nel dolore lombare,
dolore lombare, 562t protocollo riabilitativo, 278 567-568
Release aperto, della sindrome del canale cicatrizzazione, 267 Riforzo, esercizi
carpale, 38, 39 conflitto, 270, 270f dopo artroplastica della spalla, 232-233,
Release miofasciale (RMF), 610-611 fissazione, 267, 268f 234
Rilasciamento anteriore, test, 138, 140f ischiocrurali, 267, 268f, 278 dopo artroprotesi totale del ginocchio,
Resistenza progressiva, programma di esercizi materiale, 267 469-470, 470f, 471-472
(ERP) rotuleo controlaterale, 290 dopo fratture distali del radio, 61-62, 65f,
per lesioni del gomito, 98-99, 99f, 100f tendine rotuleo omolaterale autogeno, 66f
per stiramento inguinale dell’adduttore, 291-293, 292f dopo interventi sulla cartilagine articolare,
501-502, 501f-503f terzo centrale del legamento rotuleo, 350-351, 352-354
Resistenza, allenamento, per l’osteoporosi, 267, 286-290, 286f, 288f, 289f dopo meniscectomia, 317, 318
538-539 semitendinoso e gracile quadruplo, 267 dopo ricostruzione del LCA
Resitenza, esercizi contro resistenza, dopo mobilizzazione continua passiva dopo, 271, con innesto autogeno omolaterale del
lesione del tendine flessorio, 5 271f tendine rotuleo, 290-293
con innesto del terzo centrale del per sindrome da pressione eccessiva dopo avulsione del flessore profondo delle
legamento rotuleo, 286-290 rotulea, 334 dita, 14, 15
protocollo di D’Amato e Bach, 284, 285 dopo il primo evento di lussazione dopo decompressione chirurgica per la
protocollo di Wilk, 286 rotulea laterale acuta, 335 sindrome del pronatore rotondo,
dopo ricostruzione del LCP dopo il release del retinacolo laterale, 41
con tecnica dell’innesto a doppio tunnel, 336-338 dopo frattura distale del radio, 60, 62f
302-305 dopo interventi di riallineamento rotuleo dopo interventi sulla cartilagine articolare
con tenodesi del bicipite, 305-306 distale e/o prossimale, 338, 341 del ginocchio, 350, 351, 352-354
protocollo di D’Amato e Bach, 300-302 per tendiniti della cuffia dei rotatori, dopo lussazione del gomito, 103
dopo riparazione di una rottura rotulea 165f-168f dopo meniscectomia, 317-319
acuta unilaterale, 348-350, 348f, per turf toe, 433-434 dopo protesi totale dell’anca, 453-454,
349f Rigidità della spalla, diagnosi differenziale, 453f, 454f
dopo trasposizione dell’ulnare, 96, 97 228t dopo protesi totale di gomito, 117-118
per artrosi del ginocchio, 459, 460 Rigidità post traumatica del gomito, 118-122 dopo release aperto della sindrome del
per artrosi dell’anca, 444, 446-448, classificazione della 118-119 canale carpale, 38
446f-448f, 448t eziologia, 118-119 dopo ricostruzione del LCA
per capsulite adesiva (frozen shoulder), trattamento per la con innesto del tendine rotuleo
230-231 chirurgico, 120-122 omolaterale autogeno, 291-293
per conflitto della spalla, 152-158 conservativo, 119-120 con innesto del terzo centrale del
per disfunzione del tendine di Achille, 410, valutazione, 119 legamento rotuleo, 286-290
410f Rilassanti muscolari per il dolore lombare, nel protocollo di d’Amato e Bach, 284, 285
per distorsioni della caviglia, 243 575t nel protocollo di Wilk, 285-287
per epicondilite laterale, 109-110, 109f, Rimozione dello sperone dorsale, 428-429 dopo ricostruzione del LCP
110f, 113f Riparazione fascicolare, 43, 44 nel protocollo di d’Amato e Bach, 300-302
per epicondilite mediale, 114 Riparazioni nervose, principi, 43 con ricostruzione del LCA, 306-308
per fratture del capitello del radio, 117 Riposizionamento della spalla, test, 138-139, con tenodesi del bicipite, 305-306
per fratture di Bennett, 29 140f con tecnica di innesto a doppio tunnel,
anteriore Riposo 302-305, 304f
con trattamento conservativo, 198, per contusioni del quadricipite, 491, 492f, dopo riparazione della rottura rotulea
199, 201 492t, 493 unilaterale acuta, 348
dopo ricostruzione aperta (Bankart) per dolore lombare, 575, 583 dopo trasposizione del nervo ulnare, 96
capsulolabrale anteriore, 207 per fasciti plantari, 398, 401 per artrosi del ginocchio, 460, 460f
dopo stabilizzazione chirurgica, 204, per lesioni degli ischiocrurali, 482 per capsulite adesiva (frozen shoulder), 230
205 Risedronato per l’osteoporosi, 534t, 537t per cisti gangliare, 77
congenita atraumatica, 224, 225, 226 Risonanza magnetica (RM) per conflitto della spalla, 152, 154-156,
multidirezionale per dolore lombare, 558, 572, 574f 154f, 158
dopo capsulorrafia termica, 218-219 per ginocchio, 261-262 per distorsioni della caviglia, 383
dopo shift capsulare inferiore aperto, Ritmica, stabilizzazione, esercizi per dita a martello, 21
215-216 per lesioni dell’articolazione per instabilità della spalla
per instabilità della spalla acromioclaveare, 243 anteriore
posteriore per lesioni della spalla, 146 dopo ricostruzione aperta (Bankart)
con trattamento consevativo, 210 per rottura della cuffia dei rotatori, capsulolabrale anteriore, 206-207
dopo shift capsulare posteriore, 211, 180-181, 182f, 183f, 186 dopo stabilizzazione anteriore della
212 Rivascolarizzazione, 45-47 spalla in artroscopia, 208
dopo stabilizzazione posteriore della Rocker - Suola a dondolo, 419 dopo stabilizzazione chirurgica
spalla, 213-214 Rockwood e Matsen, protocollo di, per le anteriore, 203-204, 205
per lesione del LCM, 311, 313, 314, 315 lesioni dell’articolazione dopo trattamento conservativo, 198,
per lesione del tendine del bicipite, 237, acromioclaveare, 242 199-200, 201
238-239, 240 Rolando, fratture, 29 congenita atraumatica, 224, 225, 226
per lesioni del LCU, 94, 95 ROM, esame dopo shift della capsula anteriore, 220,
per lesioni del gomito, 91 delle articolazioni glenomerali e 221, 222-223
per lesioni della spalla, 144-148, scapolotoraciche, 132, 132f, 133f multidirezionale
146f-149f per dolore lombare, 566f, 567 dopo capsulorrafia termica, 217, 218,
per rottura della cuffia dei rotatori ROM, esercizi 219
dopo riparazione chirurgica, 177, 178 dopo artrolisi in artroscopia del gomito, 97 dopo shift della capsula anteriore
dopo riparazione miniaperta in dopo artroplastica dell’articolazione aperto, 215, 216
artroscopia interfalangea prossimale, 48 posteriore
tipo 1, 184 dopo artroplastica dell’articolazione con trattamento conservativo, 210
tipo 2, 186-187 metacarpofalangea, 49 dopo shift capsulare posteriore,
tipo 3, 188 dopo artroplastica della spalla, 232, 234 211-212
irreparabile o molto estesa, 195, 196f dopo artroplastiche di interposizione e dopo stabilizzazione posteriore della
trattata in modo conservativo 74, 175 sospensione, 50 spalla, 213, 214
per prevenzione delle lesioni degli dopo artroprotesi totale del ginocchio, 469, per epicondilite laterale, 107, 108, 108f,
ischiocrurali, 481-482, 481f, 482f 469f, 471 112
per fratture del capitello radiale, 116, 117 Rotazioni delle gambe per l’artrosi dell’anca, per paratendinite dell’achilleo, 407
per fratture del pugile, 32 445, 445f per tendinosi dell’achilleo, 409
per fratture dello scafoide, 54-55 Rotolamento nell’artrocinematica, 603-604, Sbrigliamento in artroscopia del ginocchio,
per fratture di Bennett, 29 604f 351, 352, 353
per fratture metacarpali o falangee 24 Rottura del cercine, esame, 140-141, 143f Scala di Borg per la stima del dolore, 505,
per lesione del complesso fibrocartilagineo Rottura del tendine d’Achille 505t
triangolare, 70, 71 premessa clinica, 410 Scala di Brennan per la stima dello sforzo,
per lesioni del flessore lungo del pollice, riabilitazione dopo, 411, 412 505, 505t
9-11 segni e sintomi, 396t, 411 Scapola
per lesioni del gomito, 91, 92 test di compressione di Thompson, 405, alata, 131
per lesioni del LCM, 311, 313, 314 405f, 411 esercizi di mobilizzazione, 244-245, 245f,
per lesione del LCU, 94, 95 trattamento, 411, 412 246f
per lesione del tendine del bicipite, 237, Rottura o torsione testicolare, dolore esercizi di stabilizzazione per il conflitto di
238, 240 inguinale, 499t spalla, 153, 157
per lesione dell’articolazione Rotula esercizio “pendolare”, 244, 244f
acromioclaveare, 242, 243 alta, 254f, 346 mobilità e stabilità, 125-128
per lesioni degli ischiocrurali, 484, 484f bipartita, 357 palpazione, 131-132
per lesioni dei tendini estensori, 20 componente di inclinazione, 331, 332-333 piano, 146
per lesioni dei tendini flessori componente di scivolamento, 330, 332 rinforzo degli stabilizzatori, 196f
per lesioni della spalla, 142-143, 145f componente rotazionale, 331, 332, 333 dopo artroplastica della spalla, 233
per lesioni delle articolazioni interfalangee sindrome da sovraccarico, 321, 341-342, esercizi in catena chiusa, 144, 146f
prossimali, 25, 27, 28 341f per capsulite adesiva (frozen shoulder),
dopo ricostruzione in due tempi, 11 stabilizzazione dei tessuti molli, 323, 323f 220-221
nel paziente non collaborante, 8 tecnica di bendaggio, 329, 333, 329f-331f per instabilità della spalla
nel programma di m mobilizzazione precoce tendinite, 341-342, 341f, 361 anteriore, 199, 204, 205, 205f
modificato, 8 test di schiacciamento, 324, 324f multidirezionale, 216, 216f
nel protocollo modificato di Duran, 5-7 test di scivolamento, 325, 325f dopo capsulorrafia termica, 219
per pollice del ricevitore (nel baseball), 33 Rotulea, sindrome da compressione. Vedi posteriore, 213-214
per rottura della cuffia dei rotatori Sindrome da eccessione pressione per rottura della cuffia dei rotatori, 175,
dopo riparazione chirurgica, 176-177, rotulea 176f, 177
178 Rumori del ginocchio, 321, 324, 458 esercizi in catena aperta, 144, 147f
dopo riparazione miniaperta in taping per il conflitto della spalla, 153, 153f
artroscopia, 180, 181f S Scarpe da corsa, 401, 517-518
tipo 1, 183-185 S1, livello neurologico, 571f Scatto, dito a, 12-13, 12f, 75t
tipo 2, 185-187 Sacroileite, 588 pollice, 13
tipo 3, 187-189 Salire le scale, dopo protesi totale dell’anca, Schema di flessione-estensione D2 per gli arti
trattata in modo conservativo 174, 456, 457 superiori, 146, 165f, 166f
174f Salita del gradino, esercizi Schema diagonale di estensione D2, 165f
per sindrome da intersezione del polso, 74 dopo riparazione di una rottura rotulea Schema diagonale di flessione D2, 165f, 166f
per sindrome da pressione eccessiva acuta unilaterale, 349, 349f Sci di fondo, posizione per corridori in acqua
rotulea, 334 Salmone, calcitonina per l’osteoporosi, 534t profonda, 448f
dopo il primo evento di lussazione Salto, programma di allenamento per la Sciare, sindrome da intersezione del polso, 74
laterale della rotula acuta, 335 prevenzione della rottura del LCA Sciatica
dopo interventi di riallineamento rotuleo nelle atlete, 275-276 definizione, 556
distale e/o prossimale, 338-341 Salto, test, dopo ricostruzione di LCA, 279, distribuzione dermatomerica, 567f
dopo release del retinacolo laterale, 280t esame delle radici nervose, 571t
336-338 con scambio, 280t gestione chirurgica, 580f
per stiramento inguinale dell’adduttore, distanza, 280t pseudo-, 562t, 588
501 tempo, 280t test di stramento del nervo, 568, 569, 569f
Romboidi, abduzione della spalla da triplo, 280t ultrasuoni, 613t
posizione prona, 166f Salto pliometrico da un gradino, 304f Scintigrafia ossea in tre fasi per la DSR,
Roos, test, 133, 133f Salto su una gamba, test 545-546
Rotazione congiunta nell’osteocinematica, Sanguisuga, con reimpianto e “Scivolamenti” sul muro
603, 604f rivascolarizzazione, 47 dopo riparazione del LCA, 282, 283f
Rotazione esterna a 90° di abduzione per il Sbrigliamento per discinesia scapolare, 245, 246f
rinforzo della spalla, 166f artroplastica per lesioni degli ischiocrurali, 484, 485f
Rotazione esterna con barra a L, 169f del ginocchio, 351, 352, 353 Scivolamento nell’artrocinematica, 604, 604f
Rotazione interna, test di resistenza, per l’artrosi, 461-462, 462t, 464-465 Scivolamento rotuleo mediale, test, 325
137-138, 138f per la rigidità del gomito, 121 Scoliosi, 562t
Rotazione interna a 90° di abduzione per il della cuffia dei rotatori, parziale, 158-159 SDRC (sindrome del dolore regionale
rinforzo della spalla, 166f per artrosi del ginocchio, 461-462, 462t, complesso), 543, 544
Rotazione nell’osteocinematica, 603, 604f 464-465 SDSR (sindrome da distrofia simpatica
Rotazione, esercizi dell’avambraccio, dopo per lesioni del complesso fibrocartilagineo riflessa). Vedi DSR
frattura distale del radio, 61, 63f triangolare, 70 Secondo impatto, sindrome, 527, 527f
Sedute minime per l’artrosi dell’anca, 448, Simulazione, manovra, per il dolore lombare, Sindromi neurologiche, dolore lombare, 559
448f 570 Sinovite, dell’articolazione
Segno del cassetto nell’alluce, 418, 419f Sindattilia, taping metatarsofalangea, 417, 417f, 421,
Segno del tasto del pianoforte, 69 per fratture del pugile, 32 437
nell’instabilità dell’articolazione per lesione dell’articolazione interfalangea Spostamento del pivot, test, 256, 256t, 261f
radioulnare distale, 69 prossimale, 29, 29f, 30t SCLR. Vedi Sindrome da eccessiva pressione
Segno del tendine, 161 Sindrome compartimentale, 523t rotulea
Segno dell’elevazione del moncone della Sindrome da distrofia simpatica riflessa SLAP, lesioni
spalla, 181, 182f (SDSR). Vedi DSR complesse, 235t
Segno della distrazione per il dolore lombare, Sindrome da eccessiva pressione rotulea definizioni, 235
570, 570f (SCLR), 333-341 esame, 138, 138f
Segno delle “troppe dita”, 413, 414f interventi di riallineamento distale e/o tipo 1, 235, 235t, 236f, 238-239
Segno di Bassett, 326 prossimale, 338-341 tipo 2, 235, 235t, 236-238, 236f
Segno di Pelligrini-Steida, 310 primo evento di lussazione acuta dovuta a, tipo 3, 235, 235t, 236f, 238-239
Segno di Tinel, 35, 36t, 437, 437f 334-335 tipo 4, 235, 235t, 236f
Segno di Trendelenburg, dopo protesi totale protocollo di D’Amato e Bach, 333-334 SLAP, test, 135
dell’anca, 449, 456 release del retinacolo laterale, 335-338 Slittamento laterale della rotula, test, 325,
Segno di Waddell per il dolore lombare, 570, segni e sintomi, 321 325f
570f Sindrome da pressione globale della rotula, SLR, test, 568-569, 568
Segno J, 324-325 321 incrociato, 568, 569
Semimembranoso, muscolo, 475-477, 476f interventi di riallineamento della rotula Smith, fratture, 57, 60
Semitendinoso, muscolo, 475- 477, 476f distale e/o prossimale, 338-341 Sodio ialuronato per l’artrosi del ginocchio,
Seno tarsale, conflitto, 414, 415f laterale vs globale, 333-334 461
Sensibilità, esame primo evento di lussazione, 334-335 Soglia del nervo mediano, test, 35
nel dolore lombare, 567f protocollo di D’Amato e Bach, 333-334 Solco, segno, 135, 135f
del nervo mediano, 35 release del retinacolo laterale, 335-338 Solette
Sesamoide segni e sintomi, 321 per artrosi del ginocchio, 459
artrosi, 432t Sindrome da pressione laterale eccessiva per dolore lombare, 575t
bipartito, 432t (SPLE), 333-341 per metatarsalgia, 419
diastasi, 432t Sindrome da retrazione infrarotulea, 281- Solette per TTP, 401
frattura, 432t 282, 281f Sollevarsi sulla punta del piede, test,
frattura da stress, 432t Sindrome da stress mediotibiale, 523-524, 413-414, 414f
immagine radiografica, 430, 433f 523t, 524f Sopraspinoso, esercizio di rinforzo, 165f
necrosi avascolare, 432t Sindrome del conflitto della spalla, 148-159 Sopraspinoso, test di isolamento, 136-137,
osso, 430f definizione, 148, 154 137f
Sesamoide sipartito, 432t esame, 137-138, 137f, 138f, 151 Sospensione, artroplastica, 49-50
SFE. Vedi Stimolazione funzionale elettrica fattori che potrebbero peggiorare, 150, 151t Sottoscapolare, esame, 136, 136f
Sgabello con ruote, 482, 482f, 487f, 488 fattori strutturali che conducono, 151t Sottospinoso, esame, 136, 136f
SGAV (stimolazione galvanica a impulsi ad interna, 160, 179 Sovraccarico, sindrome da
alto voltaggio), 614t-615t, 616 primaria, 150-151, 151f, 151t del ginocchio, 321, 341-342, 341f
Shift della capsula reperti clinici, 150-151, 248 del gomito, 85
anteriore, dopo instabilità della spalla, riabilitazione, 154-159 negli atleti, 521-522
220-224 con trattamento conservativo Spalla, 125-248
negli atleti overhead, 220-221 dopo decompressione sottoacromiale in articolazione acromioclaveare
nei pazienti ortopedici non lanciatori, artroscopia con cuffia dei rotatori lesione, 240-243, 241f, 248
222-224 intatta, 156-157 osteolisi del sollevatore di pesi, 248
inferiore, per instabilità multidirezionale dopo decompressione sottobacromiale in artrite reumatoide, 248
della spalla, 215-217, 216f, 217f artroscopia e/o sbrigliamento artroplastica, riabilitazione dopo, 231-234
inverso, 256t, 294, 295f parziale della cuffia dei rotatori, atrofia, 131
Shin splint, 522-526 158-159 complesso, 125
anatomia, 522-523, 522f stadi progressivi, 148-150, 149f, 150f compressione o lesione del nervo
anteriore, 523, 523t, 524t trattamento conservativo, 154-155, 154f soprascapolare, 248
definizione, 522 secondaria, 151-152, 152f cuffia dei rotatori. Vedi Cuffia dei rotatori
diagnosi, 523, 524f, 525f tendine del sopraspinoso, 150f discinesia della scapola, 244-247, 244f-247f
diagnosi differenziale, 523t trattamento, 152-153, 153f esame, 130-142
eziologia, 523 Sindrome del nervo interosseo anteriore, 88 del bicipite, 134-135, 134f
mediale, 523, 523t, 524f Sindrome del piriforme, dolore lombare, del ROM, 132, 132f, 133f
protocollo riabilitativo, 525-526 562t, 588 dell’articolazione acromioclaveare, 142
trattamento, 523-526, 526f, 527f Sindrome del sesto compartimento dorsale, dell’instabilità anteriore, 138-140,
Shuck test, dell’articolazione semilunare- 75t 139f-141f
capitato, 69 Sindrome dello stretto toracico dell’instabilità posteriore e del cercine,
Shuck test astragalico tibiale, 377f esame neurologico, 133, 133f 140-141, 142f, 143f
Simpatectomia chirurgica per la DSR, reperti clinici, 248 della cuffia dei rotatori, 136-137, 136f,
549 vs la sindrome del canale carpale, 37 137f
della lassità legamentosa, 135, 135f per corridori, 518 posteriore, 212-214
ispezione, 131, 131f per metatarsalgia, 419, 420f, 421f Stabilizzazione dinamica, esercizi per la cuffia
neurologico, 133-134, 133f SPLE. Vedi Sindrome da pressione laterale dei rotatori
palpazione, 131-132 eccessiva (SPLE) Stack splint per il dito a martello, 23f
test del conflitto, 137-138, 137f, 138f Splint a doccia per l’estensione Stampelle
esercizi di rinforzo, 144-148, 146f, 149f nelle lesioni dell’articolazione per contusione del quadricipite, 492t, 493
esercizi di ROM, 142-143, 145f interfalangea prossimale, 25 per lesioni degli ischiocrurali, 482
forze e carichi, 128t per lesione dei tendini flessori, 11 per stiramento inguinale degli adduttori,
frozen, 227-231 per lesione del flessore lungo del pollice, 9 501
anamnesi, 130 Splint imbottito di riposo in estensione, dopo STC. Vedi Canale carpale, sindrome
diagnosi, 227-228 lesione del tendine flessorio, 7, 8 Stenosi lombare, 586-588, 586t, 587f, 588f,
diagnosi differenziale, 228t Splint notturni per le fasciti plantari, 589t
reperti clinici, 248 401-402, 401f Stenosi spinale, 586-588, 586t, 587f, 588f,
stadi, 227 Splint per immobilizzazione dorsale 589t
sviluppo, 227 per avulsione del flessore lungo delle dita, lombare degenerativa, 586-588, 586t, 587f,
trattamento, 228-231, 229f 14, 15 588f, 589t
lesione del tendine del bicipite, 234-240 per lesione del flessore lungo del pollice, Stephenson, protocollo per le distorsioni della
anatomia, 234-235, 235f 8-11 caviglia, 381-387, 382f-387f
classificazione, 235, 235t, 236f per lesione del tendine flessorio, 4-11 Stile di vita, scelte per l’osteoporosi, 532f
distali, 240 in pazienti che non collaborano, 8 Stima dello sforzo percepito (RPE) durante
palpazione, 131 programmi modificati di mobilizzazione l’idrocinesiterapia, 503, 505, 505t,
prossimali, 239 precoce, 7 506
riabilitazione, 235-236, 240 protocollo di Duran modificato, 4-7, 4f, 5f Stimolazione elettrica funzionale
riparazione in artroscopia, 236-238 per lesioni delle articolazioni interfalangee dopo protesi totale di gomito, 118
sbrigliamento in artroscopia, 238-239 prossimali, 27-28 per lesioni dei tendini estensori, 20
trattamento chirurgico, 235 Splint statico del polso e del pollice, dopo per lesioni del flessore lungo del pollice, 9,
lussazione della spalla, 196 lesione del flessore lungo del 11
anteriore, 197 pollice, 9, 11 per lesioni del tendine flessore, 5, 6, 8, 11
posteriore, 209 Splint statico di blocco dell’estensione Stimolazione elettrica interferenziale per
movimento non limitato, 125-127, 127t dell’articolazione distorsioni della caviglia, 382, 382f
muscolatura, 126f metacarpofalangea, 44 Stimolazione elettrica transcutanea del nervo
funzionalità normale, 125-128, 126f, 127f, Splint termoplastico per la frattura distale del (TENS), 612-616
127f, 128t radio, 60-61 per DSR, 549
tendinite del bicipite, 131, 248 Spondilite anchilosante per sindrome da intersezione del polso, 74
riabilitazione del tallone, 396t Stimolazione galvanica a impulsi ad alto
in acqua, 129 dolore lombare, 559, 562t voltaggio (SGAV), 614t-615t, 616
principi generali, 128-129 Spondiloartropatia Stinger, sindrome, 248
obiettivi, 142-148 del calcagno, 397t Stiramento
mobilità, 142-143, 144f, 146f dolore inguinale, 498t inguine, 494, 497f, 498t, 501-503,
rinforzo muscolare, 144-148, 146f-149f dolore lombare, 562t 501f-503f
sindrome dello stretto toracico, 248 psoriasica, dolore lombare, 562t ischiocrurali. Vedi Lesioni degli
stabilizzatori, 127, 127f Spondiloartropatia sieronegativa ischiocrurali
valutazione, 129 del tallone, 397t quadricipite, 443-444, 490-491, 490f, 491f
Spalla dolorosa dolore inguinale, 498t Stiramento degli ischiocrurali di un solo arto,
anamnesi, 130 dolore lombare, 562t 480, 480f
da tendinite della cuffia dei rotatori, 160 Spondilolisi lombare, 570, 572f, 584, 585f, Stiramento del fasciale posteriore, 344f
diagnosi differenziale, 129 589t Stiramento del nervo, test, nel dolore
modalità per l’attenuazione, 142-143, 144f Spondilolistesi, dolore lombare, 584, 585f, lombare, 568-570, 568-570f
negli atleti che lanciano overhead, 160-161, 590t Stiramento del quadricipite, 443-444,
160f Sport, ernia, 496f 490-491, 490f, 491f
riferita Spurling, test, 35, 133, 134f Stiramento del soleo, 519f
da radiculopatia cervicale, 248 Squats al muro, 289f nei corridori, 398, 399f
anamnesi, 130 SST. Vedi Sindrome dello stretto toracico Stiramento della capsula posteriore, 163f
ultrasuoni, 613t Stabilizzatori dinamici dell’articolazione Stiramento inguinale, 501f
“Spaziatore” iterdigitale, 44 glenoomerale, 196 al muro, 501f
Spazio interdigitale, tumori del tessuto molle, Stabilizzatori statici dell’articolazione Stiramento passivo dei flessori dell’anca, 503f
437 glenoomerale, 196 Stiramento passivo nel ROM indolore degli
Sperone osseo Stabilizzazione della spalla ischiocrurali, 484, 484f
del legamento coracoacromiale e anteriore Strappo della muscolatura addominale,
dell’acromion, 149-150, 151f chirurgica, 203-206, 205f dolore inguinale, 498t
del tallone, 394 in artroscopia, 207-209 Strappo del sartorio, 497f
dell’alluce rigido, 428-429, 429f complicanze dopo, 202 Strappi del quadricipite, 490-491, 490f,
Spessori fattori che influenzano la riabilitazione 491f
per alluce rigido, 424, 424f dopo, 203 Stress, test in rotazione esterna, 374, 377f
Stretching lunotriquetrale, 69 trattamento, 415-416, 415t, 416f

dopo protesi totale dell’anca, 453-454, Tallone, dolore valutazione radiologica, 414-415
453f, 454f diagnosi differenziale, 393, 396t-397t Tendini estensori
per artrosi al ginocchio, 460, 460f inferiore. Vedi Fascite plantare anatomia, 15-17, 15f, 17f, 18t
per artrosi all’anca, 444, 445-446, 445f, Tallone, rialzo lesioni
446f, 448t dopo riparazione di un rottura del tendine dell’estensore lungo del pollice, 18, 19
per corridori, 519, 519f, 520f rotueleo unilaterale acuta, 348f, dito a martello come, 20-21, 20f-23f
per distorsioni della caviglia, 383 349 nelle zone 1 e 2, 15-16
per epicondilite laterale, 107, 108f per distorsioni della caviglia, 383 nelle zone 4, 5 e 6, 16-17
per fasciti plantari, 398, 399f scivolamenti, per le lesioni degli nelle zone 7 e 8, 18
per frattura metacarpale o falangea, 24 ischiocrurali, 484, 484f sublussazione come, 17-18
per lesioni degli ischiocrurali, 483, 485, Tallone, solette imbottite tenolisi dell’estensore comune, 19-20, 19f
485f per disfunzione del tendine d’Achille, Tendini flessori
da supino, 489, 489f 409, 410, 410f pulegge, 2-3, 3f
inclinazione del bacino, 481, 481f, 488f, per fascite plantare 400-401, 400f zona 2, 3f
489 Tallone, stretching con la corda, 519f Tendini peronei, affezioni, 397t
prevenzione, 480-481, 480f, 481f Taping (bendaggio adesivo) Tendinite
ROM passivo indolore, 484, 484f per alluce rigido, 424, 424f adduttori, dolore inguinale, 498t
stiramento laterale, 480, 480f per distorsioni della caviglia, 387, cuffia dei rotatori. Vedi Tendinite della
per rottura o distorsione del quadricipite, 388f-390f cuffia dei rotatori
491f per fasciti plantari, 401 flessore-pronatore, 88, 112-115, 113f, 114f
per sindrome da frizione della benderella per frattura del pugile, 32 grande gluteo, 443
ileotibiale, 344-345, 344f per lesioni dell’articolazione interfalangea origine degli estensori. Vedi Epicondilite
per shin splint, 526f prossimale, 29, 29f, 30t laterale
per spalla, 163f-164f per shin splint, 526f piriforme, 443
per stiramento inguinale degli adduttori, Tavola basculante rotuleo, 341-342, 341f, 361
501f, 502f per disfunzioni del tendine d’Achille, 410, Tendinite dell’achilleo
quadricipite, 490, 490f, 519f 410f diagnosi differenziale, 405
Stretching autosoministrato di Ober, 344 per distorsioni della caviglia, 387, 387f reperti, 396t
Stretching del corridore a ginocchio flesso, TC (tomografia computerizzata) riabilitazione, 409-410, 409f, 410f
398, 400f del ginocchio, 262 Tendinite della cuffia dei rotatori, 159-168
Stretching dinamico per la flessione, dopo per dolore lombare, 558, 572, 574f autosctretching, 162, 163f-164f
frattura metacarpale o falangea, Tecnica di McKenzie per il dolore lombare, classificazione, 160f, 161
24-25, 25f 590-594, 593f-597f, 595-597 esercizi fondamentali per la spalla, 168,
Stretching fasciale, 344f Tecnica di bendaggio rotuleo McConnel, 169f-170f
Stretching in estensione, della capsula 329-333, 329f-331f eziologia, 159-160
anteriore, dopo protesi totale Tendine bicipitale, lacerazione distale, 88 localizzazione del dolore, 160-161
dell’anca, 454, 454f Tendine di Achille prevenzione, 162
Stretching incrociato laterale, 344f anatomia, 405 programma riabilitativo, 162-168,
Stretching passivo del retto femorale, 502f stiramenti nei corridori, 398, 400f 163f-170f
Sublussazione Tendine flessore, infezione della guaina, 78 ritorno al lancio, 161, 161t
articolazione glenoomerale, 196 Tendine peroneo breve, 372f-373f, 412 Thrower’s Ten, programma per lanciatori,
articolazione metatarsofalangea, 417-418, Tendine peroneo lungo, 372f-373f 162, 165f-168f
417f, 418f, 437 Tendine rotuleo, 345 Tendinosi achillea, 408-410, 409f, 410f
rotulea, 321, 327, 328 anatomia e biomeccanica, 345 Tenosinovite
tendini estensori, 17-18 classificazione, 346 di de Quervain
Sublussazione della rotula, 321, 327, 328 esame clinico, 345-346 stenozzante dei flessori, 12-13, 12f
Sugar-tong splint, 59, 60f, 61 eziologia, 345 Tennista, gomito, 104-112
Supinazione, esercizi per la distorsione della innesto, omolaterale autogeno, 291-293, applicazione di ghiaccio, 107
caviglia, 383, 385f 292f correzione della meccanica, 107
Supinazione, esercizi per le lesioni del premessa, 345 definizione, 104
gomito, 99, 100, 100f, 101f riparazione, 346 diagnosi differenziale, 106
Supinazione del frammento radiale distale, riabilitazione dopo, 346-350, 348f, 349f epidemiologia, 104
56, 58f rotture, 345-350 esame obiettivo, 105, 105f
Supinazione eccentrica del gomito, 100, 101f Tendine sopraspinoso nel conflitto esercizi di rinforzo, 109-110, 109f, 110f,
Supinazione splint per frattura distale del subacromiale, 150f 113f
radio, 65f Tendine tibiale posteriore, insufficienza del esercizi per il ROM, 108
Swing impuro, nell’osteocinematica, 603, (TTP), 412-416 eziologia, 104, 104f, 105f
604f anatomia e fisiopatologia, 412, 412f, 413f iniezioni di cortisone, 107-108
Swing puro, nell’osteocinematica, 603, 604f classificazione, 415, 415t manifestazioni cliniche, 88
diagnosi, 413-414, 413f-415f modificazione delle attività, 106, 107f
T esame, 413-414, 414f, 415f ortesi di controforza, 107, 108f, 109f
Tabacchiera anatomica, dolorabilità, 50, 51f eziologia, 413 protocollo riabilitativo, 111-112, 115
Taglio, fratture, dell’articolazione segni e sintomi, 397t, 413, 413f stretching, 107, 108f
trattamento chirurgico, 112 rinforzo per le lesioni del gomito, 91 Ulnocarpale, sindrome da impatto, 68
Tenodermodesi per lesione del tendine Trombosi venosa profonda (TVP), profilassi Ultrasuoni
estensore, 16 per artroplastica totale del ginocchio, 468 per fasciti plantari, 401f, 402
Tenodesi, 609, 609f per la protesi totale dell’anca, 457 terapeutici, 612, 613t
Tenolisi dell’estensore, 19-20 TTP. Vedi Tendine tibiale posteriore
Tenosinovite Tuberosità ischiatica, 476 V
dei flessori, stenosizzante, 12-13, 12f fratture da avulsione, 478-479 Valgismo
di de Quervain, 72-73, 72f, 75f, 78 Tubi elastici, esercizi per la discinesia da artrosi del ginocchio, 458, 462-463
Tenotomia, lista centrale, per lesione del scapolare, 245, 246f dopo lesione meniscale, 316
tendine estensorio, 16 Tumefazione Valgo, esame dello stress
TENS (stimolazione elettrica transcutanea da disordini femororotulei, 322 del ginocchio, 255, 256t, 257f, 309
del nervo), 612-616 da distorsione della caviglia, 383 del gomito, 87
per DSR, 549 da frattura distale del radio, 55, 60 Valgo, sindrome da estensione, in
per sindrome da intersezione del polso, 74 Tumore, dolore, 561t, 562t, 589t sovraccarico, 86, 87
Terapia fisica Turf toe, 429-434 riabilitazione posteriore dopo artroscopia,
per artrosi del ginocchio, 461 acuto, 430 92-93
per dolore lombare, 588-589 cronico, 430, 433 Valutazione neurovascolare per il dolore
per DSR, 546-547 classificazione, 430, 432t all’anca negli atleti, 500, 500f
per lesioni del corridore, 519-521, 519f, diagnosi, 430, 433f Varianza ulnare, 55
520f diagnosi differenziale, 432t Varicocele, dolore inguinale, 499t
prima dell’artroplastica totale del meccanismo, 430, 431f Varismo
ginocchio prevenzione, 431 da artrosi del ginocchio, 458, 462-463
Termografia per la DSR, 545-546 riabilitazione, 433-434 dopo lesione meniscale, 316
Test della cicogna, 570, 572f trattamento, 430-433, 433t Varo, esame dello stress, 255, 256t, 258f
Test dello stress in supinazione, 376f Tutore Vasto laterale, 323
Test di compressione rotulea, 324, 324f dopo ricostruzione del LCA, 272, 273-274, Vasto mediale obliquo (VMO), 323, 323f
Test di SLR incrociato, 568, 569 273f Vasto mediale obliquo, biofeedback, dopo
Testa femorale, osteoartrosi o necrosi dopo ricostruzione del LCP, 298, 301 artroprotesi totale del ginocchio,
avascolare, 497f, 498t dopo riparazione della rottura del rotuleo 469
Thompson, test di compressione, 405, 405f, unilaterale acuta, 347 Velocisti, interval training, 509
411 per artrosi del ginocchio, 461 Velocità di conduzione per la sindrome del
Thrower’s ten per contusione del quadricipite, 492t canale carpale, 36t
per conflitto della spalla, 155 per distorsioni della caviglia, 381, 381f, Verruche, plantari, 417, 418
per instabilità della spalla, 221 387 Versamento, ginocchio
per lesioni di gomito, 92 per epicondilite laterale, 107, 108f dopo interventi sulla cartilagine articolare,
per tendiniti della cuffia dei rotatori, 162, per lesione del LCM, 311, 312 270
165f-168f per lesione del LCU, 95 dopo ricostruzione del LCA, 270
Tibia, frattura da stress, 523, 523t, 525f per lesione del tendine del bicipite, 240 Vertebra lombare normale, 556f
Tibiale anteriore, tendine, 372f per lesione meniscale Vibrometria per la sindrome del canale
Tomografia computerizzata (TC) per lussazione del gomito, 103 carpale, 36t
del ginocchio, 262 per rottura del tendine del tibiale Viscoheels, 400, 401f
per dolore lombare, 558, 572, 574f posteriore, 416, 416f Vitamina D per l’osteoporosi, 534, 534t
Tono sfinterico, esame per il dolore lombare, per sindrome da iperpressione della rotula VMO. Vedi vasto mediale obliquo, 323, 323f
570 dopo gli interventi di riallineamento Vogata per la tendinite della cuffia dei
Torazina, con reimpianto e rotuleo distale e/o prossimale, 338, rotatori, 168f
rivascolarizzazione, 45 339 Vogatore nell’artrosi, 448t
Torsione vascolare, 409, 409f dopo la prima lussazione acuta laterale Volume della mano, test, per la sindrome del
Trasferimenti della rotula, 335 canale carpale, 36t
istruzioni, dopo sostituzione totale di anca, per stiramento inguinale, 502, 503f Voshell, borsite, 262
454 stabilizzatore della rotula, 329, 329f
stampelle, dopo ricostruzione del LCA, Tutore della caviglia W
273, 273f per distorsione della caviglia, 381, 381f, 387 Waddell, protocollo di, per il dolore lombare,
Trasferimento nella vasca da bagno, dopo per rottura del tendine del tibiale 575, 575t, 576f-583f
artroplastica totale del ginocchio, posteriore, 416, 416f Wilk
469T Tutore riabilitativo, dopo ricostruzione degli protocollo di Arrigo e Andrews
Traslazione dell’omero, 196 LCA, 273, 273f dopo artrolisi in artroscopia del gomito,
Traslazione posteriore, test, 255, 260f, 294 Tutori funzionali 97-98
Trasposizione cartilaginea per l’artrosi del dopo ricostruzione del LCA, 273, 273f dopo trasposizione del nervo ulnare,
ginocchio, 462t-463t dopo ricostruzione del LCP, 298 96-97
“Triade dell’atleta di sesso femminile”, 537 per distorsione del collaterale mediale
Triche, protocollo di, per l’allenamento in U (ulnare), 94
acqua, 508-511, 508f-510f Ulcera duodenale, dolore lombare, 562t per riabilitazione posteriore dopo
Tricipite, esercizi coi manubri, 167f Ulnare, dolore al polso dal lato, diagnosi artroscopia del gomito, 92-93
esercizi reciproci, 167f differenziale, 68 protocollo di Crockett e Andrews per la
rottura della cuffia dei rotatori con trattamento conservativo, delle lesioni SLAP di tipo 2,
da grande a molto estesa, 187-189 201-202 236-238
da media a grande, 185-187 dopo ricostruzione aperta (Bankart) dopo riparazione prossimale, 239
da piccola a media, 183-185 capsulolabrale anteriore, 206-207 dopo sbrigliamento in artroscopia
protocollo di Wilk e Andrews dopo stabilizzazione artroscopica SLAP di tipo 1 o 3, 238-239
per conflitto della spalla, 154-155, 154f anteriore della spalla, 207-209 dopo sbrigliamento parziale della cuffia
per epicondilite laterale o mediale, 115 shift della capsula anteriore – dei rotatori, 238-239
per lussazione del gomito, 103 instabilità acquisita per lesioni del LCM, 314-315
protocollo di Wilk in atleti overhead, 220-221 per lesioni dell’articolazione
dopo artroplastica della spalla, in pazienti ortopedici non lanciatori, acromioclaveare, 242-243
233-234 222-224 per la sindrome da iperpressione rotulea
dopo artroprotesi totale del ginocchio, congenita, dopo capsulorrafia dopo release del retinacolo laterale,
470-472 termoassistita, 224-225 335-338
dopo decompressione sottoacromiale in posteriore dopo intevento di riallineamento
artroscopia, 158-159 con trattamento conservativo, 210 femororotuleo distale, 341-343
dopo meniscectomia, 317-318 dopo shift capsulare posteriore, Williams, esercizi in flessione per il dolore
dopo ricostruzione del LCA, 285-286 211-212 lombare, 594-598, 598f
dopo riparazione meniscale, 318-319 per interval training di lancio Wynn-Parry, splint, 44
linee guida aggiuntive, 290 per giocatori di tennis, 192-195
con innesto del terzo centrale del per golfisti, 195 Y
legamento rotuleo, 286-290, 286f, per lanciatori, 189-191 Yeoman, test, 566f
288f, 289f per ricevitori, interni ed esterni (nel Yergason, test, 134, 134f
per instabilità della spalla baseball), 191-192
dopo capsulorrafia termoassistita negli per lesione del tendine del bicipite Z
atleti overhead, 225-227 dopo riparazione distale, 240 Zoppia dopo protesi totale dell’anca, 449,
anteriore dopo riparazione in artroscopia 456

Brotzman - Riabilitazione in Ortopedia

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La Riabilitazione

S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T.

Per l’edizione italiana:

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,

Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini,

Edizione Riservata Dompé SpA

La medicina è una scienza in perenne divenire.

Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

James R. Andrews, MD Mark Baker, PT

Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS

Michael J. D’Amato, MD Stan L. James, MD

W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS

Michael Levinson, PT Bruce Reider, MD

Kenneth A. Stephenson, MD Anna Williams, PT

Capitolo 1 Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare 67

Reimpianto 45 Trattamento e riabilitazione delle lussazioni

Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Metatarsalgia 416

Lesioni dei tendini flessori

• Diastasi in sede di sutura. Tabella 1 – 1

• L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o

Distale al superficiale Cicatrizzazione del tendine

Guaina del flessore delle dita

Prerequisiti • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF,

Da 1-3 giorni a 4,5 settimane

Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della

• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice

Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.

Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per

Dito a scatto (tenosinovite

Figura 1-14. Nodulo o ispessi-

Dopo intervento di liberazione dello scatto

Trattamento Avulsione del flessore profondo delle

Classificazione della lesione Jersey finger

Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane

4-6 settimane 8 settimane +

Lesioni dei tendini estensori 7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF e al

Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2

Tabella 1 – 2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8

Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio

0-24 ore 4-6 settimane

Rottura o Lacerazione Avulsione Lesione Dito a martello Dito a martello

Riduzione chiusa Riduzione chiusa Riduzione chiusa

Splint in alluminio Arco congruente;

Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in considerazione

Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splin-

Prima falange Seconda falange

Lussazione dorsale di IFP

Lussazione volare di IFP

Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita

Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stira-

dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia

Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito

di una mano immobilizzata a diventare rigida, è richiesta

valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una

Trattamento del pollice dello sciatore

Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello

Aponeurosi dell’adduttore Aponeurosi dell’adduttore

Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del

Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5)

Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione

Test speciali per la valutazione

SCC, sindrome del canale carpale.

Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un for-

Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale