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La Riabilitazione

in Ortopedia
La Riabilitazione
in Ortopedia
2a edizione

S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T.


Assistant Professor Adjunct Assistant Professor
Texas A&M University System Health Science Center Programs in Physical Therapy
College Station, Texas Marquette University
Adjunct Professor Milwaukee, Wisconsin
Department of Kinesiology National Director
Texas A&M – Corpus Christi Research and Clinical Education
Corpus Christi, Texas HealthSouth Rehabilitation Corporation
Division I Team Physician Associate Clinical Director
Department of Athletics HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center
Texas A&M – Corpus Christi Birmingham, Alabama
Corpus Christi, Texas Director of Rehabilitative Research
Sports Medicine Specialist American Sports Medicine Institute
North Austin Medical Center Birmingham, Alabama
Austin, Texas

Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana
a cura di
Silvano Boccardi
Titolo originale dell’opera:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright © 2003 by Mosby, Inc.

Per l’edizione italiana:


Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl
Excerpta Medica Italia Srl
Largo Volontari del Sangue, 10
20097 S. Donato Milanese (MI), Italia
Tel. 02 5277041
Fax 02 5274775

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,


di riproduzione e di adattamento totale o parziale
con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.

Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini,


Andrea Tettamanti, Davide Vendramin
Redazione: In-folio - Torino
Impaginazione: Prograf - Torino
Stampa: OGE Zeppegno - Torino

Edizione Riservata Dompé SpA


per i Sigg. Medici

Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire.


Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo
“stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento
della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura
internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di
terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per
l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il
modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli
orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di
quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri
hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella
pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in
ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti
dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali
di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto
l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad
applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve
dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo
a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti
illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni
relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli
effetti collaterali e specialmente alla posologia.

Finito di stampare nel mese di febbraio 2004


Collaboratori

James R. Andrews, MD Mark Baker, PT


Clinical Professor Hughston Sports Medicine Foundation
Orthopaedics and Sports Medicine Columbus, Georgia
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, Virginia
Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Clinical Professor of Surgery
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery Head Athletic Trainer/Instructor
University of Alabama at Birmingham Texas A&M University
Birmingham, Alabama Corpus Christi, Texas
Medical Director
American Sports Medicine Institute Shawn Bonsell, MD
Birmingham, Alabama Sports Medicine Specialist
Orthopaedic Surgeon Baylor University Medical Center
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Dallas, Texas
Birmingham, Alabama
David W. Altchek, MD Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Clinical Specialist
Weill Medical College of Cornell University Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
New York, New York Massachusetts General Hospital
Associate Attending Surgeon Boston, Massachusetts
The Hospital for Special Surgery
New York, New York
Dann C. Byck, MD
Bernard R. Bach Jr., MD
Attending Physician
Professor Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital
Director Ogden, Utah
Sports Medicine Section
Rush Medical College
Chicago, Illinois James H. Calandruccio, MD
Champ L. Baker Jr., MD Instructor
University of Tennessee—Campbell Clinic
Orthopaedic Surgeon
Department of Orthopaedic Surgery
Hughston Clinic
Memphis, Tennessee
Columbus, Georgia
Staff Orthopaedic Surgeon
Clinical Assistant Professor
Campbell Clinic
Department of Orthopaedics
Memphis, Tennessee
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Columbus State University Senior Occupational Therapist
Columbus RedStixx Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
Columbus Cottonmouths Massachusetts General Hospital
Columbus, Georgia Boston, Massachusetts
v
vi Collaboratori

Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS


Associate Professor Assistant Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering Department of Physical Therapy
University of Toronto School of Health and Rehabilitation Sciences
Toronto, Canada University of Pittsburgh
Staff Orthopaedic Surgeon Pittsburgh, Pennsylvania
SunnyBrook Women’s Hospital
Toronto, Canada Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Mark M. Casillas, MD Hand and Upper Extremity Service
Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Texas Health Sciences Center University of Miami
San Antonio, Texas Miami, Florida
Adjunct Clinical Professor
Thomas O. Clanton, MD Department of Orthopaedic Surgery
Professor and Chairman University of Arkansas
Department of Orthopaedics Fayetteville, Arkansas
University of Texas – Houston Medical School
Team Physician Robert C. Greenberg, MD
Rice University Department of Athletics Associate Clinical Professor
Houston, Texas Department of Orthopaedic Surgery
Berkshire Medical Center
Brian Cohen, MD Pittsfield, Massachusetts
Attending Orthopaedic Surgeon
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Adena Regional Medical Center Assistant Professor
Chillicothe, Ohio Vice Chairman for Clinical Services
University of Pittsburgh
Jenna Deacon Costella, ATC Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Athletic Trainer
Instructor Robert W. Jackson, MD
Department of Kinesiology Professor
Texas A&M University Pulmonary and Critical Care Medicine
Corpus Christi, Texas University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Margaret Jacobs, PT
Program Director Physical Therapist
University of Texas – Houston Orthopaedic Store
Houston, Texas San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD Stan L. James, MD


Team Physician Courtsey Professor
Shawnee State University Department of Exercise and Movement Science
Portsmouth, Ohio University of Oregon
Adjunct Clinical Consultant Eugene, Oregon
Ohio University Orthopaedic Surgeon
Athens, Ohio Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Larry D. Field, MD
Partner Jesse B. Jupiter, MD
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Professor
Jackson, Mississippi Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Brett Fink, MD Cambridge, Massachusetts
Foot and Ankle Specialist Director
Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Hand Service
Community Hospitals Massachusetts General Hospital
Indianapolis, Indiana Boston, Massachusetts
Collaboratori vii

W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS


Medical Director Clinical Instructor
Lexington Clinic Sports Medicine Center Health Science
Lexington, Kentucky University of North Texas
Fort Worth, Texas
Michael L. Lee, MD Physician Assistant
University Sports Medicine Associates Allied Health
Corpus Christi, Texas Spohn Hospital
Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT Bruce Reider, MD


Clinical Supervisor Professor of Surgery
Sports Medicine Rehabilitation Department Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Hospital for Special Surgery Department of Surgery
New York, New York The University of Chicago
Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD Director of Sports Medicine
The University of Chicago Hospitals
Clinical Assistant Professor
Chicago, Illinois
University of Cincinnati
Cincinnati, Ohio David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics
Matthew J. Matava, MD Department of Orthopaedic Surgery
Assistant Professor Harvard Medical School
Department of Orthopaedic Surgery Boston, Massachusetts
Washington University School of Medicine
Anthony A. Romeo, MD
St. Louis, Missouri
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
John McMullen, MS, ATC Rush Medical College
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Chicago, Illinois
Sports Medicine Center
Lexington Clinic Melvin P. Rosenwasser, MD
Lexington, Kentucky Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
Steven J. Meyers, MD New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
New York, New York
Assistant Professor, Pediatrics
Texas A&M University Health Science Center Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College Station, Texas College of Physicians and Surgeons
Team Physician Columbia University
Department of Athletics New York, New York
Texas A&M University — Corpus Christi Charles L. Saltzman, MD
Corpus Christi, Texas Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Sue Million, MHS, PT Department of Biomedical Engineering
Outpatient Program Director University of Iowa
Rehabilitation Institute of St. Louis Iowa City, Iowa
St. Louis, Missouri
F.H. Savoie, MD
Mark S. Mizel, MD Partner
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Professor
Jackson, Mississippi
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
University of Miami School of Medicine K. Donald Shelbourne, MD
Miami, Florida Associate Clinical Professor
Orthopaedic Surgery
Kenneth J. Mroczek, MD Indiana University School of Medicine
Department of Orthopaedic Surgery Indianapolis, Indiana
Assistant Professor Orthopaedic Surgeon
New York University School of Medicine Methodist Sports Medicine Center
New York, New York Indianapolis, Indiana
viii Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD Anna Williams, PT


Attending Surgeon Director of Physical Therapy
Covenant Medical Center Crossroads Home Health
Lubbock, Texas Port Lavaca, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Cli- scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e
nic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia
disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte an-
muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interes- che maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia
sare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, iniziale sui risultati a lungo termine.
allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trat- Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati
tano affezioni muscoloscheletriche. sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed er-
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi rori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei pro-
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di tratta- tocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ul-
mento e protocolli riabilitativi validi per i problemi mu- teriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A
scoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il cli- tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono
nico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei te-
polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame rapisti.
appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di tratta- Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una
mento, il protocollo riabilitativo. guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirur- corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e otte-
giche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è va- nere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni
lida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente ortopediche.

ix
Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del
trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei morbo di de Quervain.
numerosi domini della specialità: la prima edizione del trat- Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sul-
tato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo l’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura
ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Au- del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse
tori di fornire agli operatori del settore delle affezioni mu- non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pi-
scoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, gnoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pigno-
che consenta al lettore di avere una visione globale del pro- leria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la
blema, dalla diagnosi al trattamento. superficialità fanno troppe volte aggio.
A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico
chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione
un fisioterapista di grande esperienza e autorità accade- l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispet-
mica, confortando così la nostra impressione che non si tare la condivisibile ricerca della massima concisione.
tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica Questo spiega anche il notevole numero di parole e di
in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato
pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del nella veste originale, distinguendole con il carattere in cor-
progetto riabilitativo globale della persona portatrice di af- sivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da
fezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint,
solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” pratica-
di un trattamento complementare alla loro meritoria mente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che
azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose
che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ot- (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni te-
tima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affa- rapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso)
mati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di
loro difficile compito. cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto americani, come il baseball e il football americano, e nean-
alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscri- che gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ri-
vere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso ri- dicole traduzioni in italiano.
duttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a pro-
come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per posito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la
tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire sola definizione dei rumori, così frequenti in campo orto-
al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o poten- pedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e al-
zialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione tri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui tradu-
del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita so- zione italiana è del tutto insoddisfacente.
ciale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette ag- Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e
gettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione.
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita Silvano Boccardi

xi
Sommario

Capitolo 1 Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare 67


Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Lesioni della mano e del polso 1 Larry D. Field, MD
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD Tenosinovite di de Quervain 72
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD,
Lesioni dei tendini flessori 1 Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) 12 Sindrome da intersezione del polso 74
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD S. Brent Bortzman, MD

Avulsione del flessore profondo delle dita Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo 75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
(Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
Lesioni dei tendini estensori 15 Capitolo 2
Fratture e lussazioni della mano 22 Lesioni del gomito 85
Frattura del quinto metacarpo Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
(frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale
dell’articolazione metacarpofalangea del pollice del gomito 93
(“pollice del portiere di calcio”) 32 David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
S. Brent Brotzman, MD Lesioni del nervo ulnare al gomito
Sindromi da compressione nervosa 34 (canale ulnare) 95
Sindrome del canale carpale 34 Trattamento delle retrazioni in flessione
S. Brent Brotzman, MD (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Lesioni dei nervi 42 Programma di base di esercizi per il gomito
Splinting per le paralisi dei nervi 44 (eseguiti tre volte al giorno) 98
Nancy Cannon, OTR Kevin Wilk, PT

Reimpianto 45 Trattamento e riabilitazione delle lussazioni


del gomito 101
Retrazione di Dupuytren 47
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Artroplastica 48
Epicondilite laterale e mediale 104
Affezioni del polso 50 Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
Fratture dello scafoide 50 Fratture isolate del capitello radiale 115
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD,
Michael J. Lee, MD
Artroplastica del gomito 117
Borsite olecranica 118
Fratture dell’epifisi distale del radio 55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Rigidità post-traumatica del gomito 118
Jesse B. Jupiter, MD Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii
xiv Sommario

Capitolo 3 Capitolo 5
Lesioni della spalla 125 Lesioni della caviglia
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, e del piede 371
Bernard R. Bach Jr, MD Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman, MD,
S. Brent Brotzman, MD
Premessa 125
Ditorsioni della caviglia 371
Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Ken Stephenson, MD
Valutazione iniziale 129 Instabilità cronica laterale della caviglia:
Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento
del dolore alla spalla 130 laterale della caviglia 390
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) 393
Sindrome da conflitto 148 S. Brent Brotzman, MD
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Disfunzioni del tendine di Achille 405
che lanciano “sopra il capo” 159 Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Insufficienza del tendine del tibiale posteriore 412
Instabilità della spalla 196 S. Brent Brotzman, MD

Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Metatarsalgia 416


Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231
Alluce rigido 422
Lesioni del tendine del bicipite 234 Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea
Discinesia della scapola 244 (turf toe) 429
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435

Capitolo 4
Lesioni del ginocchio 251 Capitolo 6
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD Artrosi dell’arto inferiore 441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico Artrosi dell’anca 441
e neuroradiologia 251
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Artrosi del ginocchio 458
Lesioni del legamento crociato anteriore 266
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Capitolo 7
Lesioni del legamento crociato posteriore 293 Argomenti speciali 475
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Thomas Clanton, MD, Stan L. James, MD,
Lesioni del legamento collaterale mediale 308 S. Brent Brotzman, MD
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD
Lesioni degli ischiocrurali negli atleti 475
Lesioni dei menischi 315 Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman, MD,
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Anna Williams, BS, MSPT
Disturbi femororotulei 319 Strappi e contusioni del quadricipite 490
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
S. Brent Brotzman, MD
Dolore inguinale 493
Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 S. Brent Brotzman
Rotture del tendine rotuleo 345 Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato 503
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT Teresa Triche, M Ed
Procedure per la cartilagine articolare Lesioni “da corsa” 511
del ginocchio 350 Stan L. James, MD
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, Shin splint dei corridori 522
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Cisti di Baker (cisti poplitea) 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione
S. Brent Brotzman, MD
cerebrale 527
Fratture della rotula 357 S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
S. Brent Brotzman, MD Mark Bohling, MS, ATC
Sommario xv

Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio 530 Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti
S. Brent Brotzman, MD con dolore lombare (cronico) 560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560
Capitolo 8 Cause del dolore lombare 584
Distrofia simpatica riflessa 543 Approcci fisioterapici al dolore lombare –
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD Breve descrizione degli approcci estensorio
e flessorio 588
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Sintomi e segni 544 Capitolo 10
Criteri diagnostici 545 Termini più comuni,
Categorie speciali di pazienti 545
terapie fisiche e tecniche
utilizzate nella riabilitazione
Diagnosi 545
delle lesioni ortopediche 603
Trattamento 546 Anna Williams, PT, MS
Prognosi 551
Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Capitolo 9 Terminologia dell’attività muscolare 608
Dolore lombare 555 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609
S. Brent Brotzman, MD
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Definizioni e termini comuni 555
Incidenza del dolore lombare 558
Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione Glossario 621
del dolore lombare 558
Fattori di rischio associati alla comparsa
di dolore lombare 558 Indice analitico 625
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,
Jesse B. Jupiter, MD

Lesioni dei tendini flessori


Lesioni dei tendini estensori
Fratture e lussazioni della mano
Sindromi da compressione nervosa
Lesioni dei nervi
Reimpianto
Retrazione di Dupuytren
Artroplastica Lesioni dei tendini flessori
Affezioni del polso Punti importanti per la riabilitazione
Sindrome da intersezione del polso dopo lesione o riparazione dei tendini flessori
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione
motoria appropriata aumentano di forza più rapida-
mente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene
nelle riparazioni immobilizzate.
• Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la fun-
zione meccanica del dito. La perdita di una parte so-
stanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la
forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle ar-
ticolazioni interfalangee (IF).
• I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giac-
ciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita
(FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina di-
gitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e
termina sulla metà prossimale della seconda falange.
• Per produrre una flessione completa combinata del
polso e delle dita è necessaria un’escursione del ten-
dine flessorio di almeno 9 cm, mentre bastano 2,5 cm
di escursione per una flessione completa del dito a
polso stabilizzato in posizione neutra.
• I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizza-
zione sia intrinseche sia estrinseche.
• I fattori che influenzano la formazione di aderenze che
limitano l’escursione intorno a un tendine flessore ri-
parato sono:
• Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina.
• Ischemia del tendine.
• Immobilizzazione del tendine.
1
2 La Riabilitazione in Ortopedia

• Diastasi in sede di sutura. Tabella 1 – 1


• Distruzione dei vincula (irrorazione), che ostacola il
recupero dell’escursione del tendine. Classificazione preoperatoria di Boyes
• Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesse- Grado Condizione preoperatoria
ranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. 1 Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e
• I risultati di una riparazione primaria differita (entro i nessuna modificazione trofica
primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della 2 Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla
riparazione immediata dei tendini flessori. lesione o a precedente intervento, cicatrice profonda
• La riparazione (primaria) immediata è controindicata dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione
nei pazienti con: 3 Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM
• Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del 4 Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a
palmo. modificazioni trofiche delle dita
• Contaminazione della ferita. 5 Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una
combinazione dei problemi elencati
• Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori.

• L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o


Razionale della riabilitazione e principi base del assenti.
trattamento dopo riparazione dei tendini flessori • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi
Timing consolidate con un allineamento adeguato.
Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o
flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni recuperata, oppure deve essere possibile riparare i nervi
dei tendini flessori. danneggiati al momento dell’intervento sul tendine,
direttamente o con un innesto nervoso.
• La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o
ore dalla lesione. essere state ricostruite. La riparazione secondaria non
• La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi viene eseguita fino a che non siano state ricostruite.
10 giorni dopo la lesione. Durante la ricostruzione, sono utili le barrette di Hun-
Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione ter (in silicone) per mantenere aperto il lume della
primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge in-
evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. nestate.
• La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni Anatomia
dopo la lesione.
La sede anatomica della lesione dei tendini flessori in-
• La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4
fluenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. La mano
settimane dopo la lesione.
è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. 1-1):
Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare
• Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla fa-
il tendine nella guaina digitale, che di solito è diffusamente
lange distale al punto subito a valle dell’inserzione del
cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle quali la ripara-
flessore superficiale.
zione del tendine è di importanza secondaria rendono ne-
• Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica
cessaria una riparazione differita, specialmente nei pazienti
delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco
che hanno lesioni massive da schiacciamento, inadeguata
palmare distale.
copertura di tessuti, ferite grossolanamente contaminate o
• Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dal-
infette, fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina
l’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del lega-
non è cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti inne-
mento trasverso del carpo.
sti in un tempo, una riparazione diretta o una trasposizione
• Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del
di tendini. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni dif-
carpo.
fuse, deve essere usato un trapianto in due tempi, con una
• Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del
barretta di Hunter.
carpo.
Prima che i tendini possano essere sottoposti a una ri-
parazione secondaria, sono necessari i seguenti requisiti: Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori
della guaina dei flessori danno risultati migliori delle ripa-
• Le articolazioni devono essere mobili e avere un’am-
razioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2).
piezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes
1 o 2, Tabella 1-1). È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano
• La copertura cutanea deve essere adeguata. preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”.
• Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere Nel pollice, le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua.
deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3

Distale al superficiale Cicatrizzazione del tendine


L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è an-
cora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combi-
nazione di processi estrinseci e intrinseci. La guarigione
Zona estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine
I e il tessuto circostante, che garantiscono un apporto ema-
tico e di fibroblasti, ma che purtroppo impediscono al ten-
dine di scorrere. La guarigione intrinseca si basa sul liquido
“Terra di nessuno” sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine.
Zona I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia
II fonte di nutrizione, attraverso il sistema vincolare e attra-
verso la diffusione sinoviale. Nella guaina digitale sembra
più importante la diffusione della perfusione (Green, 1993).
Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la
Zona
III
Origine guarigione del tendine:
dei lombricali
• Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto
Canale ematico) diminuisce con l’età.
Zona carpale • Condizioni generali di salute – Le sigarette, la caffeina
IV
e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Il
paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le
Zona prime 4-6 settimane dopo la riparazione.
Prossimale al
V
canale carpale • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]: Camp-
non è altrettanto efficace nei pazienti che producono
bell’s Operative Orthopaedics, 9ª ed. St. Louis, Mosby, 1998.) cheloidi o cicatrici importanti.

Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine
sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A, Modificata
da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who has
wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Artista: Char-
les H. Boyter.)

Tendini flessori

Guaina del flessore delle dita


Tenosinovion
4 La Riabilitazione in Ortopedia

• Motivazione e aderenza al trattamento – La motiva- tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze ten-
zione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione dinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti
postoperatoria sono fattori critici per il risultato. esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
• Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della
Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore
zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il
tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i • Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25%
tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con della sostanza del tendine possono essere trattate rego-
l’altro, le lesioni tendono a formare aderenze “tendine larizzando le estremità tagliate.
con tendine”, che limitano lo scorrimento differenziato. • Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere ripa-
• Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da rate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.
schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore • Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono es-
formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari, che sere considerate complete e riparate con una sutura
danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. centrale e con una sutura dell’epitendine.
Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Le lacerazioni del FPD devono essere riparate diretta-
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è mente o avanzate e reinserite sulla falange distale con
importante per ripristinare il vantaggio meccanico un pull-out, ma l’avanzamento non deve superare 1 cm
(specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mo-
del tendine per diffusione sinoviale. bilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e
• Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta pertanto della mobilità delle dita non interessate).
dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e
un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la for- Riabilitazione dopo riparazione del tendine
mazione di aderenze. flessore
Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della ri-
Le due cause più frequenti di insuccesso delle ripara-
parazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della
zioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze
lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del
e la rottura del tendine riparato.
paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti
In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e
Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del per i bambini di età inferiore a 7 anni).
Il testo continua a pag. 12

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Prerequisiti • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF,


• Paziente collaborante. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato).
• Ferita pulita o guarita.
• Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.

Da 1-3 giorni a 4,5 settimane


• Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare
medicazioni compressive leggere.
• Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo
dell’edema.
• Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e
alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 20° di flessione
• Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione.
• Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali
(IFP) – piena estensione.
• Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva,
compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP
IFP dito per dito. in uno splint con blocco dorsale (SBD).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata della


Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD MCF, della IFP e della IFD.
in uno SBD.
dopo l’intervento, ma la mobilità massima viene raggiunta
L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei di solito 3 mesi dopo l’intervento.
vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione completa,
5 settimane
il paziente può iniziare uno stretching prolungato in
flessione con Coban o cerotto. • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la
• Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di stimolazione elettrica funzionale (SEF). Prima di iniziarla,
flessione/estensione delle IFP, delle IFD e delle MCF prendere in considerazione la qualità della riparazione
all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). primaria, la natura della lesione e la storia medica.
5,5 settimane
4,5 settimane
• Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi
• Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi
di blocco della IFP e della IFD.
attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del
• Sospendere lo SBD.
polso, permettendo un’estensione attiva del polso soltanto
• Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in
fino alla posizione neutra o a 0° di estensione.
flessione completo. Non dare inizio a questo punto a
• Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver
stretching passivi in estensione. Se si nota rigidità, può
rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione ed
essere indicato uno splint che limiti l’estensione,
estensione del polso fino alla posizione neutra, la flessione
posizionato nel raggio disponibile.
combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. 1-6).
• Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino 6 settimane
(posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7) • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita.
• Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la
IFP. Se l’estensione è insufficiente, aggiungere rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa; spesso
un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: può bastare una doccia in estensione da portare di notte.
deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da
terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 8 settimane
3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla
riparazione di un nervo distale. di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro
• I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi con molle.

Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continua
6 La riabilitazione in ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine
flessore nelle zone 1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).

• Consentire l’uso della mano per attività lavorative Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e
leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM dei
pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
10-12 settimane I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un
• Consentire il libero uso della mano in tutte le attività certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati
della vita quotidiana. con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP.
• Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente
della mano. posta in maggiore estensione durante questo intervallo di
tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon,
OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti 3 settimane
• Paziente collaborante. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• Ferita pulita o guarita. (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli esercizi
• Riparazione entro 14 giorni. possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB.
• Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
7-10 giorni (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .
sostituirla con una leggera. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in minimo le aderenze sottocutanee.
permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 30° di flessione 4,5 settimane
• MCF – 50° di flessione • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• IFP e IFD – estensione completa. del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM vengono
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale
le Fig. da 1-3 a 1-5). in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla
riparazione nervosa).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita
delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
6 settimane 10-12 settimane
• Sospendere lo SBD. • Consentire il libero uso della mano lesa.
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
del polso e delle dita. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane,
• Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli
si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficoltà a
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. In riguadagnare la flessione attiva, è importante monitorare
genere, a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più
è necessario. frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7 settimane
• Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del
in attività pesanti. tendine.
• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.

7 settimane
• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un
dinamometro per la mano a molle.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini
flessori nelle zone 1, 2 e 3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le
• Paziente collaborante, motivato. sedute di esercizi e di notte.
• Buona riparazione.
5,5 settimane
• Ferita in via di guarigione.
• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD
1-3 giorni e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
applicarne una leggera.
6 settimane
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in • Togliere lo SBD.
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Polso – 20° in flessione palmare. del polso e delle dita secondo necessità.
• MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente
• IFP e IFD – piena estensione. rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM IFP.
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD
8 settimane
(far riferimento al protocollo di Duran modificato
descritto in questo capitolo). • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
3 settimane mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, 10-12 settimane
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran • Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.
modificato.
Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
4,5 settimane modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di
delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
8 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone
da 1 a 5 in pazienti non collaboranti
Cannon

Indicazioni 6 settimane
• Lesione da schiacciamento. • Sospendere lo SDB.
• Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Scarsa collaborazione e/o intelligenza. in estensione del polso e delle dita.
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori
estrinseci o di rigidità articolare.
3 settimane
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e mano in attività pesanti.
sostituirla con una leggera.
• Applicare uno SBD a polso e dita da portare in 8 settimane
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di
• Polso – 30° di flessione palmare. rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la
• MCF – 50° di flessione. mano.
• IFD e IFP – estensione completa.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per 10-12 settimane
il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono • Consentire il libero uso della mano.
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP.
• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio Questo programma di mobilizzazione differita per la
prima che negli altri protocolli perché vi è stata riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti
da schiacciamento, che possono includere gravi
4,5 settimane
problemi di edema o della ferita. È particolarmente indicato
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del per i pazienti la cui riparazione primaria può essere
polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per il “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della
ROM entro i limiti dello SDB. lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono
• Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce,
tendine. come quello del programma modificato di Duncan. Non è
• Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice
sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti riparazione primaria.
dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della
riparazione del nervo.

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon
Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione
• Paziente collaborante. palmare.
• Ferita pulita o guarita. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di
flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in posizione
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane
neutra, il recupero della flessione può essere difficile.
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e
sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva
• Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle MCF (Fig. 1-8).
seguenti posizioni: • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Polso – 20° di flessione palmare. IF (Fig. 1-9).
• MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
articolazione. combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon

Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pol- Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e della
lice. IF combinate.

• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice


4,5 settimane (Fig. 1-13).
• Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate
• Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione del pollice.
dei seguenti esercizi: • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del necessità.
polso (Fig. 1-11)
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del 6 settimane
pollice (Fig. 1-12). • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. in estensione del polso e del pollice.
• Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore
sedute di esercizi e di notte. estrinseco (FLP), si può utilizzare uno splint statico del
5 settimane polso e del pollice per tenere entrambi in estensione.
Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in
• Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare estensione completa.
l’escursione del tendine.

5,5 settimane
• Sospendere lo SBD.
• Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:

Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del polso.
continua
10 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon

Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.

8 settimane
• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e
progredire con un dinamometro a molle per la mano.
• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
mano in attività pesanti.

10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
delle attività, comprese quelle sportive.
• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo
l’intervento.
• Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto
tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF
e alla IF.
• Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare un
bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione.
• Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la
trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di Otoform o
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del pollice. Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon

Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per


• Lesione da schiacciamento. controllare l’edema.
• Età inferiore a 7 anni. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in
• Cattiva collaborazione e/o intelligenza. permanenza nelle seguenti posizioni:
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della • Polso – 30° in flessione palmare.
ferita. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle
articolazioni.
3 settimane • CMC del pollice – abduzione palmare.
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
leggero. ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon

• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono essere • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in mano in attività pesanti.
flessione.
• Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle 8 settimane
cicatrici. • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o
plastilina.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM 10-12 settimane
del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
• Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare delle attività.
l’escursione del tendine del FLP. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione,
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per
6 settimane ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.
• Sospendere lo SBD. • La flessione combinata attiva del pollice tende a
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento.
polso e del pollice.
• Se è presente una rigidità del tendine del flessore La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
estrinseco, si può usare, secondo necessità, un’ortesi migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento,
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in
l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile.

Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon

Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase
Prima dell’intervento postoperatoria.
• Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi 3-6 settimane
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi dinamica. • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria;
• Usare tecniche di trattamento della cicatrice per continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
migliorare la flessibilità dei tessuti, inclusi il massaggio
Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM
della cicatrice, la trazione della cicatrice e l’uso di silicone
passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo.
(Otoform o Elastomer).
• Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà Seconda fase (innesto libero di tendine)
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la
Dopo l’intervento
procedura di fase 2.
• Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione
• Se necessario per protezione o assistenza nel ROM,
precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.
modificato, in questo capitolo) o il programma di
Dopo l’intervento mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.
5-7 giorni • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno modificato è preferibile al programma di mobilizzazione
leggero; usare dita di guanto o Coban. differita perché facilita un’escursione maggiore
• Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli
circa 10 minuti, sei volte al giorno. esercizi di mobilizzazione precoce.
• Applicare una doccia che tiene il dito in completa • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
estensione, da portare nell’intervallo tra le sedute di l’intervento, perché all’inizio l’innesto è avascolare.
esercizi e di notte. Prendere in considerazione anche le ragioni
• Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare dell’insuccesso della prima riparazione.


12 La Riabilitazione in Ortopedia

Dito a scatto (tenosinovite


stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Premessa
Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il ten-
dine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione
del dito. È ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata steno-
tica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di so-
lito si ritrovano entrambi gli elementi.

Anamnesi e storia clinica Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del ten-
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il me- dine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’ap-
dio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete proccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un approccio dalla
base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno do-
o artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti loroso. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand te-
(come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito nosynovitis. Part 2. Managing trigger finger, de Quervain disease.
del tennista”]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco J Muscoloskel Med 14[2]:62-75, 1997. Artista: Teri McDermott.)
o un arresto nel dito affetto, che è spesso, ma non sempre,
dolente.
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella
zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che stringere al paziente il pugno e poi estendere completa-
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito è dolente mente le dita, perché il paziente può evitare lo scatto flet-
alla palpazione profonda. tendo solo parzialmente le dita.

Figura 1-14. Nodulo o ispessi-


mento nel tendine flessore, che
urta contro la puleggia prossi-
male rendendo difficile l’esten-
sione. (Da Idler RS: Helping the
patient who has hand synovitis.
Prima puleggia dell’anulare J Muscoloskel Med 14[2]:62-67,
1997. Artista: Teri McDermott.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13

Protocollo riabilitativo
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto

Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.

Dopo intervento di liberazione dello scatto


0 -4 giorni Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.
4-8 giorni Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
3 settimane + Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attività.

Trattamento Avulsione del flessore profondo delle


È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dita (Jersey finger)
dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto può re-
stare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
Steven J. Meyers, MD
viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità arti-
colare permanente. Storicamente, il trattamento conserva-
tivo includeva un’ortesi del dito in estensione per preve- Premessa
nire lo scatto, ma è stato abbandonato per la rigidità e i L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jer-
modesti risultati. sey finger) può interessare tutte le dita, ma è più frequente
Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste in nell’anulare. Questa lesione avviene di solito quando un
iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un im-
del tendine. La preferenza dell’autore è per 0,5 ml di lido- provviso dolore quando la falange distale del dito viene
caina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di metoprednisolone estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in
acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti può bastare una iperestensione applicato a un dito flesso).
sola iniezione per rimuovere lo scatto. Iniezioni ripetute Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di fles-
possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. sione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. 1-16).
Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che signi- relativa rispetto alle altre dita, più flesse. Il livello di retra-
fica che almeno due terzi richiederanno un intervento chi- zione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione.
rurgico. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avul-
La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambula- sione del FPD, basati sul livello fino al quale il tendine
toriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in avulso si retrae. Il trattamento è basato sull’anatomia della
anestesia locale. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 lesione.
cm nel palmo per identificare e dividere completamente la
puleggia A1.
Classificazione della lesione Jersey finger
Dito a scatto pediatrico (avulsione del flessore profondo delle dita)
Lesione di tipo I
Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita
Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neo-
(senza frammenti ossei).
nati provoca il blocco in flessione (impossibilità di esten-
Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo l’apporto
dere) della IF. È spesso bilaterale. Di solito non vi è dolore ematico.
né scatto, perché il dito è bloccato. Il 30% circa dei bam- La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10
bini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo giorni) dà i risultati migliori. Dopo 2 settimane, l’estensibilità
anno. Per liberare la puleggia A1 ristretta, gli altri richie- del tendine si riduce, impedendo al tendine di raggiungere la
dono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età, falange distale.
continua
per impedire una retrazione permanente in flessione. ■
14 La Riabilitazione in Ortopedia

Classificazione della lesione Jersey finger


(avulsione del flessore profondo delle dita)
(continuazione)
Lesione di tipo II
È il tipo più comune di avulsione del FPD.
Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato
dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula.
I vincula sono intatti.
L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo
della falange distale.
Se necessario, una riparazione chirurgica può essere rinviata
senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la buona
nutrizione del tendine (attraverso i vincula).
La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un
danno della mobilità articolare e dello scorrimento del
Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD, il paziente è incapace di
tendine.
flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review Course in
Lesione di tipo III Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of
Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce the Hand, 1991, Fig. 7.)
una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda
falange).
L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito
essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I tendini
all’interno della guaina.
con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti os-
Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione
dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out).
sei, mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico
(vinculum), il che rende difficile la riparazione chirurgica
oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione
Trattamento e il tempo di guarigione più lungo, dovuto alla fissazione
Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto non osso-osso, più debole, mentre l’apporto ematico alla ri-
chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tem- parazione è limitato.
pestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal li- Le procedure di recupero per i casi che si presentano
vello della retrazione. I tendini con retrazione minima tardivamente includono l’artrodesi, la tenodesi e la rico-
hanno di solito frammenti ossei significativi, che possono struzione per fasi del tendine.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee

Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane


0-10 giorni • Sospendere lo SBD (5-6 settimane).
• SBD al polso a 30° di flessione, MCF a 70° e IFP e IFD in • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP e
piena estensione. della IFD.
• Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici.
fino a 40° nello SBD.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. 5 settimane +
• Rinforzo della presa.
10 giorni-3 settimane • Progredire nelle attività.
• Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione • Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine.
neutra e la MCF a 50° di flessione. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM, massaggio
• Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP della cicatrice.
fino a 90° nello SDB. • Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere polso
• Flessione attiva della MCF fino a 90°. e dita.
• Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10 ripetizioni
all’ora.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee

Con la sola riparazione del tendine o con cattiva • Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.
riparazione ossea • Estensione attiva delle dita nello SBD.
0-10 giorni • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.
• Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello 6-8 settimane
SBD. • Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
10 giorni-4 settimane
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione 8-10 settimane
• Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP fino • Sospendere l’ortesi di notte.
a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a 90°. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
• Estensione attiva del dito nello SBD. IFD.
• Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. • Cauto rinforzo.

4-6 settimane 8 settimane +


• SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di • Esercizi per il ROM più aggressivi.
flessione. • Rinforzo della presa.
• Flessione passiva della IFD fino a 60°, della IFP fino a • Attività senza limitazioni.
110°, della MCF fino a 90°.

Lesioni dei tendini estensori 7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF e al


polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2).
Anatomia L’attività normale del meccanismo estensore si basa
sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano
Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate, se- e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Anche se l’esten-
condo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone anatomiche. sione della IFP e della IFD è di norma controllata dai mu-
Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1, 3, 5 e scoli intrinseci della mano (interossei e lombricali), i ten-
dini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfa-
cente delle dita quando viene impedita l’iperestensione
della MCF.
Una lesione in una zona produce tipicamente uno
squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti; ad esempio,
una deformità chiusa di dito a martello può essere accom-
pagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a
collo di cigno della IFP.
La rottura della banderella del tendine terminale con-
sente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente
ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie al-
l’attacco della banderella centrale. Pertanto, le lesioni del
tendine estensore non possono essere considerate sempli-
cemente disturbi di natura statica.

Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2


Queste lesioni nei bambini devono essere considerate le-
sioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare
con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’ar-
ticolazione in completa estensione per 4 settimane produce
ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente diffi-
cili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago
Figura 1-17. Zone del tendine estensore. di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”).
16 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle
zone 1 e 2
Tenodermodesi Tenotomia della bandelletta Ricostruzione del legamento
La tenodermodesi è un procedura centrale (Fowler) retinacolare obliquo
semplice in pazienti relativamente In anestesia locale, l’inserzione della • La ricostruzione del legamento
giovani che non riescono ad accettare bandelletta centrale viene sezionata retinacolare obliquo viene fatta per
una deformazione a dito a martello. In dove si fonde con la capsula dorsale della correggere un “dito a martello” cronico
anestesia locale, la IFD viene estesa IFP. Le bandellette laterali e il tendine e secondaria deformità a collo di cigno.
completamente e lo pseudotendine in degli estrinseci non devono essere Un innesto tendineo libero, ad
eccesso viene scisso in modo che gli danneggiati. La migrazione prossimale esempio del lungo palmare, viene fatto
estremi del tendine coaptino. Per fissare dell’apparato dorsale migliora la forza passare attraverso la base dorsale della
la IFD in piena estensione può essere estensoria alla IFD. Si può avere un falange distale e volarmente all’asse
utilizzato un filo di Kirschner. deficit estensorio di 10-15° alla IFP. della IFP. L’innesto viene ancorato alla
superficie dorsale della falange
prossimale all’anello osteofibroso. Fili
di Kirschner fissano temporaneamente
la IFD in piena estensione e la IFP a
10-15° di flessione.
3-5 giorni 0-2 settimane 3 settimane
• Rimuovere la stecca postoperatoria e • La medicazione postoperatoria • Rimuovere il bendaggio
apparecchiare la IFD con uno splint in mantiene la IFP a 45° di flessione e la postoperatorio pesante e le suture.
estensione. Se l’ago viene lasciato IFD a 0°. • Estrarre i fili della IFP.
esposto può essere necessario uno splint 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione
di protezione dell’ago; in alcuni pazienti, • Consentire l’estensione e la flessione ed estensione della IFP.
gli aghi vengono “affondati” per attiva della IFD. 4-5 settimane
permettere l’uso del dito senza splint. • Consentire la completa estensione • Alla IFD, filo di Kirschner.
• Dare inizio a un programma di della IFP a partire da 45° di flessione. • Dare inizio a un programma di
esercizi della IFP per preservare un esercizi completi attivi e passivi della
4 settimane
completo raggio di movimento. IFP e della IFD.
• Dare inizio a un programma di
5 settimane esercizi per i movimenti completi del • Integrare gli esercizi a casa con un
• Rimuovere il filo di Kirschner e dare dito. programma controllato per le 2-3
inizio a un programma di movimenti settimane seguenti per ottenere un
attivi della IFD, tenendo lo splint movimento completo.
nell’intervallo tra gli esercizi. • Continuare lo splinting interno della
• Continuare con lo splint di notte per IFD in completa estensione fino a 6
ulteriori 3 settimane. settimane dopo l’operazione.

Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture complete dell’e-
4, 5 e 6 spansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale
vengono riparate.
Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora
possibile una funzione normale: non sono raccomandati

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane 2 settimane
• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint
piena estensione e il polso a 40° di flessione. amovibile.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)

• Tenere la MCF in completa estensione e il polso in • Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi di
posizione neutra. flessione e cauti attivi assistiti.
• Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. 6 settimane
• Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit
4-6 settimane estensorio alla MCF.
• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo
polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte, necessità.
con polso in posizione neutra.

Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e
Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 ri- le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto lo-
spondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF cale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si
interessata può essere applicato uno splint in piena esten- serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i ten-
sione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che dini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al
probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico, di legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al
solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolo- tendine del lombricale.
rosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con de-
viazione radiale del dito colpito.

Estensore
comune
delle dita
Estensore
lungo
Osso capitato del pollice

Terzo metacarpo
prossimale
Semilunare
I Secondo metacarpo
II prossimale
III
TI Estensore radiale
IV
Estensore breve
V T II radiale lungo del carpo distale
del carpo distale
T III
VI T IV
Polo prossimale Articolazione
dello scafoide scafoide-semilunare
TV
VII

Tubercolo di Lister
A B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
18 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore
in zona 5
2 settimane 4 settimane
• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,
• Tenere le MCF in completa estensione. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.
• Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi
mantenere la MCF del dito operato in completa della MCF, per guadagnare una completa flessione.
estensione e deviazione radiale.
• Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e 6 settimane
per il massaggio della cicatrice. • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena
• Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. attività.

Tabella 1 – 2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8


Zone di lesione del meccanismo estensore Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito
avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche, ma a li-
Zona Dito Pollice
vello del polso si possono verificare rotture da attrito se-
1 IFD IF condarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi.
2 Seconda falange Prima falange Possono richiedere trasposizioni tendinee, innesti tendinei
3 Apice della IFP MCF liberi o trasposizioni laterolaterali, piuttosto che una ripa-
4 Prima falange Metacarpo razione diretta. Il programma di splinting in questi casi è tut-
5 Apice della MCF tavia identico a quello adottato per i traumi penetranti.
6 Dorso della mano Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la le-
7 Retinacolo dorsale Retinacolo dorsale sione possono indebolire l’estensore lungo del pollice
8 Avambraccio distale Avambraccio distale (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione, con
IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea; IFP,
l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. L’ELP
interfalangea prossimale. viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropul-
Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J Hand sione del pollice fatti contro resistenza con il palmo ap-
Surg 8:794, 1983.
poggiato su una superficie piana.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane 4-6 settimane
• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni
postoperatorio. ora, con splinting negli intervalli e di notte.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la
tumefazione e l’edema. MCF durante gli esercizi in flessione del polso.
• Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
bendaggio ed elevando l’estremità. flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di
10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli.
2-4 settimane
• L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane.
• A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e
le suture. 6-7 settimane
• Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il
estensione e la MCF del dito colpito in completa ROM.
estensione. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro
• Continuare con gli esercizi di movimento completo della resistenza.
IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per
migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le
seguenti 2 settimane.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice

Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice, per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno pollice.
splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di
pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC
del pollice con il polso in estensione.
0-2 settimane • In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del
• Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. polso viene esercitato con il pollice in estensione.
• Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del
dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non pollice e del polso.
interessate.
6 settimane
2-4 settimane • Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di
• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le deficit estensorio.
suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con
polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta
al minimo la tensione della sede della riparazione. allo splint a spiga del pollice notturno.
• Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC
consentire il massaggio sulla cicatrice. richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente
• L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o
con un gesso a spiga del pollice. finché non vengano ottenuti risultati accettabili.
• Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Può essere necessario continuare le misure di controllo
dell’edema per 8 settimane o più.
4-6 settimane • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata
• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la completa del pollice.
notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa
• Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso dell’estensore non è completa.

Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio


(Fig. 1-19).
Indicazioni
• Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto L’intervento chirurgico per una retrazione in esten-
un plateau dopo la lesione. sione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia
• Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata, prechirurgica. I pazienti che sono stati attivi durante la ria-
della IFP o della IFD. bilitazione sono in grado di capire meglio come un pro-

Deficit estensorio

Postura
pre-tenolisi

Flessione attiva

Flessione passiva

Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli esten-
sori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998.)
20 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo tenolisi dell’estensore

0-24 ore 4-6 settimane


• Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora
leggero, in modo da consentire il massimo movimento durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero della
possibile. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed flessione della MCF e della IF.
eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi
recuperare quanto più possibile la motilità osservata in questa fase, specialmente per la MCF e la IF.
durante l’intervento.
6 settimane
1 giorno-4 settimane • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale.
• Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema.
seduta di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con
• In questo stadio le misure contro l’edema sono Coban, associata a un farmaco antinfiammatorio orale.
fondamentali. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili
• Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in
ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta flessione delle IF gommapiuma).
nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori.
Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della
Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il
tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi terapeutici
polso, la MCF, la IFP e la IFD estesi passivamente per
specifici possono dipendere da:
promuovere la massima escursione prossimale possibile del
• La qualità del tendine che ha subito la tenolisi.
tendine. Dopo molte stimolazioni in questa posizione,
• Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine
porre polso, MCF e IFP in maggiore flessione e continuare
agisce.
la SEF.
• La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce.
• Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere
• La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Il
necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi
movimento passivo viene ottenuto con facilità, ma il
adesivi.
movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, è più
• Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in
utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.
massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di
notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10° si Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle
possono accettare e non sono un’indicazione per prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo periodo, guadagni
continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. significativi sono rari.

gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito fi- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’in-
nale. Prima dell’intervento va sempre ricercato un collo- stillazione di anestetici locali.
quio con il paziente per delineare il programma postchirur-
gico immediato. La qualità del tendine estensore, dell’osso Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1)
e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modifi- Premessa
care il programma previsto: il chirurgo ne informerà il te-
rapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene ese- L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inser-
guito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il pa- zione distale sul dorso della IFD produce un deficit esten-
ziente viene svegliato poco prima della fine della proce- sorio a quel livello. L’avulsione del tendine può essere as-
dura. Il paziente può così rendersi conto del risultato otte- sociata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso
nuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo, lo della terza falange. Vengono definiti dito a martello di ori-
scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore libe- gine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20
razione. In casi particolari può essere utile che il terapista
assista all’intervento.
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono ne-
cessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Può essere richiesta una resezione completa del le-
gamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel pe-
riodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici, meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious, but
prima e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos- often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26:57, 1998.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21

MECCANISMO Trattamento
Flessione forzata Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che nume-
rosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
• Età superiore a 60 anni.
• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
• Deficit estensorio iniziale di oltre 50°.
LESIONE • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 setti-
mane).
• Dita corte, tozze.
• Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
A
Lo splinting continuo in estensione della IFD che la-
scia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in pla-
stica), è il trattamento tipico per il dito a martello di ori-
gine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non esi-
ste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint per la
notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante
B
le attività sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di gua-
rigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altri-
menti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
C
tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non
viene indossato.
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore comune.
B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del ten-
dine estensore). C, Dito a martello di origine ossea. (A-C, Delee J,
Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saun-
ders, 1994, p. 1011.) Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)
Tipo I: avulsione del tendine
e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane.
in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e l’incapacità Splint di notte per altre 6 settimane.
di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo è tipica- Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane.
mente una flessione forzata della falange distale, spesso Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP.
conseguente all’impatto con una palla lanciata.
Tipo II: lacerazione del tendine estensore
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
Classificazione del dito a martello
Si veda il protocollo di tipo I.
Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
provocano dito a martello: Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
Innesto cutaneo.
• Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange
Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine.
distale.
• Tipo II – lacerazione del tendine estensore. Si veda il protocollo di tipo I.
• Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il Tipo IV: origine ossea
tendine.
Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
• Tipo IV – frattura della falange distale con tre sotto- splint notturno per 6 settimane.
tipi: Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane, di notte per altre
• Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. 6 settimane.
• Tipo IV B – meno della metà della superficie artico- Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e
lare è interessata, senza sublussazione. fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con
• Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è inte- splint per 6 settimane.
ressata e può implicare una sublussazione volare.
22 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

C D

Figura 1-22. A, Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione),
che si presenta come una IFD flessa. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine
estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. B, Alla radiografia non si no-
tano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti che il frammento palmare è ridotto
concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento dorsale, più di un terzo della superficie arti-
colare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. D, Un dito a
martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La
freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il
filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare, senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricità
della superficie articolare. (A-E, Vetter WL: How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)

Fratture e lussazioni della mano Le fratture che più frequentemente richiedono l’inter-
vento chirurgico sono:
Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e le • Le fratture aperte.
lussazioni che interessano la mano vengono classificate • Le fratture comminute scomposte.
come stabili o instabili. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni artico-
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se lari.
si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado • Le fratture scomposte spirali.
delle dita. • Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente in-
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in mi- torno alla IFP.
sura inaccettabile quando è consentito un movimento pre- • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.
coce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano • Le fratture multiple.
essere convertite in fratture stabili con una riduzione Per la tendenza della mano a formare rapidamente ci-
chiusa, è molto difficile predire quali di queste conserve- catrici permanentemente rigide, le fratture instabili devono
ranno la loro stabilità durante la fase del trattamento pre- essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es.,
coce. Per questa ragione, la maggior parte delle fratture in- con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM pre-
stabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo per- coci. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM por-
cutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione pre- terà a una mano rigida con una cattiva funzione, indipen-
coce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. dentemente dalla consolidazione ossea.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23

Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il
deficit estensorio). Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono eseguiti
esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizza-
zione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society
of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Rottura o Lacerazione Avulsione Lesione Dito a martello Dito a martello


attenuazione transepifiseale senza con
della piastra sublussazione sublussazione
< 6 mesi Riparazione della lacerazione

Riduzione chiusa Riduzione chiusa Riduzione chiusa


per estensione in estensione a 10° di flessione

Splint in alluminio Arco congruente;


e gommapiuma se articolazione ridotta
tumefazione significativa
Arco incongruente o
Gonfiore ridotto sublussazione nuova
o persistente
Stack splint persistente:
• 6 settimane per frattura
• 8 settimane per cedimento del tendine Riduzione aperta
più 2 settimane la notte, con fissazione interna
4 settimane per lo sport • Immobilizzazione con filo-K
• Sutura pull-out

Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in considerazione


insuccesso dopo la lesione la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da Dam-
ron TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop
Trauma 1:105, 1991.)
24 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno splin-


ting del polso a 30° circa di estensione, della MCF a 60-80° di fles-
sione e della IF in completa estensione. (Da Delee J, Drez D [eds]:
Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

A B
Fratture del metacarpo e delle falangi
Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati
Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi
stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint prossimali. B, La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono
anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al
di estensione, la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di livello della frattura.
3-5 settimane
flessione. In questa posizione, gli importanti legamenti del
polso e della mano sono tenuti in massima tensione per 5-7 settimane
evitare le retrazioni (Fig. 1-25). 10-14 settimane
È essenziale consentire un movimento precoce della
IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze tra i
tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Lo
splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il go- Corteccia spessa,
mito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adia- osso spugnoso
cente. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito quasi niente
alla faccia distale della prima falange (Fig. 1-26A) e con-
sentire così al paziente di riprendere immediatamente gli
esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura
IFD (si veda la Fig. 1-26B). varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al li-
Le fratture comminute delle falangi, specialmente quelle vello della frattura. La consolidazione è più lenta quando il rap-
porto è alto. (Ridisegnata da Wilson RE, Carter MD: Management
che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse, of hand fractures. In Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Cal-
possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere lahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. St. Louis, Mosby,
una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. 1-27). 1990, p. 290.)

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi
• Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi per che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione
il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. pressoché neutra.
• Quando in radiografia la frattura appare solida,
4-6 settimane si può iniziare un programma di splinting dinamico.
• Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner
stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e vanno bene; devono essere indossati
flessione della IF combinate). con incrementi di un’ora per volta da 6 a
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)

12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la
dinamici in flessione (Fig. 1-29). lesione.

Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, o Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recu-
Louise M. Barbour). perare il movimento della IFP e della IFD.

Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tutta-
(Fig. 1-30, Tabella 1-3) via, si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP
per 6 settimane per consentire la guarigione della bandel-
Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di letta centrale.
quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse Le fratture con avulsione che interessano il margine
per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasa- dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione
ture della testa della falange prossimale. Se non trattate della bandelletta centrale. Queste fratture vanno trattate
correttamente, queste lesioni possono dare origine a una con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento è dislocato di
deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in esten-
retrazione in estensione della IFD). Di solito, l’articola- sione da uno splint, è indicato ORIF del frammento.

Protocollo riabilitativo
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea
prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF
• Viene posta in permanenza una doccia in estensione con • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane
la IFP in posizione neutra. dopo la guarigione della ferita.
• Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. per un totale di 6 settimane.
• La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la
settimane. riduzione chiusa.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6
Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un
settimane, in combinazione con splinting intermittente di
deficit di estensione; gli esercizi passivi vengono evitati finché è
giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane.
presente un deficit di estensione di 30° o più.
26 La Riabilitazione in Ortopedia

Tendine estensorio

Bandelletta laterale

Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio

Prima falange Seconda falange

Seconda
falange

Legamento
collaterale

Placca volare

Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali
per la funzione del dito. B, La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale, co-
stituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella sua anatomia normale (in
alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. Una frat-
tura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento
che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and
dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Phi-
ladelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle
finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea
prossimale (IFP)
• Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane,
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) poi sospeso.
con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una flessione • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM; se
completa, ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. necessario, si usa uno splint dinamico in estensione.
• Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo.
settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10°
circa alla settimana.

Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più che con il dito in flessione e richiedere un intervento chi-
frequenti delle lussazioni volari. Se è interessato meno del rurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton è pro-
50% della superficie articolare, queste fratture di solito babilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. 1-31). I
sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
40% della superficie articolare possono essere instabili an- La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione.

Tabella 1 – 3
Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Manifestazioni cliniche
Lesione o considerazioni speciali Trattamento

Stiramento Articolazione stabile con movimento attivo e passivo; Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle
radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione dita adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta Articolazione lussata esposta Irrigazione, sbrigliamento, antibiotici; trattarla
come tutte le fratture o lussazioni aperte

Lussazione dorsale di IFP


Tipo 1 Iperestensione, avulsione della placca volare, Riduzione, brevissima immobilizzazione
lesione lieve del legamento collaterale 3-5 giorni, seguita da esercizi per il ROM con
bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti
e controllo radiografico
Tipo 2 Lussazione dorsale, avulsione della placca volare, Come nel tipo 1
danno al legamento collaterale grave
Tipo 3 Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare Splint di blocco in estensione; indirizzare
sul frammento il paziente al chirurgo della mano
Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco Splint di blocco in estensione; riduzione aperta
articolare sul frammento con fissazione interna se il trattamento chiuso
è impossibile, indirizzare il paziente al chirurgo
della mano
Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2,
e/o a rottura della placca volare; se l’articolazione è stabile e congrua nei
un’angolazione >20° indica una rottura completa movimenti di ROM attivi

Lussazione volare di IFP


Lussazione volare Un condilo trasferito prossimalmente indica Indirizzare a un chirurgo della mano con
una grave lesione della bandelletta centrale esperienza di queste rare lesioni; riduzione
(può essere ridotta facilmente, ma il tendine chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e
estensore può essere leso seriamente: deve essere polso esteso; immobilizzazione in completa
esaminato accuratamente) estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione
mostrano che non vi è lussazione; se non
si ottiene la riduzione chiusa o se persiste
la sublussazione, è raccomandata la chirurgia
Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta Come nella lussazione senza deviazione
centrale e la bandelletta laterale; la riduzione (si veda sopra)
è spesso estremamente difficile
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
28 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della
superficie articolare
• Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in esercizi in estensione attivi e passivi.
permanenza con la IFP a 30° di flessione. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una completa
• Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per estensione passiva, può essere necessario uno splint
il ROM nei limiti dello SBD. dinamico in estensione.

Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10
sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno
esterno, combinato con bende in gomma elastica, che con- con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo
sente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione con garza la loro base. Il fissatore esterno può essere rimosso
instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compres- tra 3 e 6 settimane, quando si dà inizio a un programma di
sivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni.

Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la perdita


del sostegno del legamento collaterale all’articolazione, con
una netta instabilità. L’artroplastica della placca volare di Eaton
Prima falange
viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è
comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della se-
conda falange alla IFP. B, Vengono fatte passare suture tra i
margini laterali del difetto, che escono dorsalmente. Il fram-
mento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avan-
zata. C, Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito,
Legamento portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo
Placca collaterale riducendo la IFP (A-C, Da Strickland JW: The Hand: Master
volare accessorio Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott
Raven, 1999.)

Legamento collaterale

Aghi di Keith

Bottone

Prima falange

Prima falange
Placca volare
Intera
falange

Placca volare
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29

Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o stira-


mento alle dita viene applicato un cerotto.
Una stabilizzazione in sindattilia con il dito
adiacente offre il miglior sostegno all’articola-
zione. (Da Idler RS: Treatment of common hand
injuries. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)

Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture asso- rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere
ciate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabi- ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se per-
lità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto siste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso an-
blocco digitale e, se si ritiene che l’articolazione sia stabile, tibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare
sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. e radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM at- fili metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metal-
tivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente instabi- lici percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
lità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. fili, la terapia continua come descritto per le fratture non
Le fratture intrarticolari che interessano la base del scomposte.
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della
come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti.
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione Se sono presenti grossi frammenti con spostamento, si pro-
prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice cede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca
(ALP) sulla base del primo metacarpo. mini-frammento. Se è presente una frammentazione grave,
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trat- si raccomandano una modellatura manuale in abduzione
tate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pol- palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pol-
lice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura lice per 3 o 4 settimane. Dopo una fissazione interna sta-
è clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per il bile, si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane
ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett.
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve es-
sere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di Frattura del quinto metacarpo
(frattura del pugile)
Tabella 1 – 4 Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Materiali per il bendaggio del dito lesionato
Premessa
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
Spray adesivo
più comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
30 La Riabilitazione in Ortopedia

dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia


una significativa prominenza del frammento distale (dislo-
cato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del
dito coinvolto.

Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura del
metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano
i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un gonio-
metro.

Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misu-
rato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente
per la trazione dei muscoli intrinseci. Un’eccessiva angola-
zione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far
sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si pos-
sono accettare solo 10° di angolazione, mentre se ne possono ac-
cettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo, per
la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC.
tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata
Se non si può accettare lo spostamento, si può tentare
frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
metacarpo, più solidi.
prima falange è flessa a 90°, utilizzata per applicare una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 1-
Storia ed esame clinico 35). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di flessione,
perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36).
deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame at- Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità non
tento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla predisposizione

Angolo
Figura 1-34. Frattura “del pugile”. Sulla lastra
in laterale, si traccia una linea sulla mediana di
ognuno dei due frammenti di frattura e si mi-
sura l’angolo con un goniometro. Oltre 40° di
angolazione della frattura del quinto meta-
carpo, il più mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura è instabile,
spesso è necessaria una fissazione con fili me-
tallici percutanei.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31

A B

C
D

Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il gomito


del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10°
e 15°. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. B, Lo
splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello
spazio antecubitale. C, Il materiale dello splint deve esser abba-
stanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del
paziente. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul
B polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. Il rivesti-
mento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema
possa essere spremuto fuori dell’estremità. Un’imbottitura (We-
bril) viene avvolta intorno alle dita, al polso e all’avambraccio sotto
lo splint per evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver fissato
lo splint, la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15°
di dorsiflessione del polso, quanto più possibile vicino ai 90° di
flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ:
Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Physician
Sports Med 27[1]:111, 1999.)

di una mano immobilizzata a diventare rigida, è richiesta


una rapida mobilizzazione delle dita.
Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è in-
dicato se:
Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP è flessa a 90°: l’esami-
natore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40°
collo, poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frat- di spostamento).
tura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. B, • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura
Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia già ridotta.
ulnare in posizione di funzione. (A e B, Dal Regional Review
• Vi è una malrotazione del dito.
Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society for
Surgery of the Hand, 1991.) La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione
di un filo metallico percutaneo, ma può essere necessario
un ORIF.
Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 setti-
mane circa di immobilizzazione. ■
32 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee

Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane 0-1,5 settimane
• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con • Elevazione, ghiaccio.
la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Splint con IFP e IFD libere.
• Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio e • Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
dell’anulare non immobilizzati. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). pollice.
1-2 settimane • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle 1,5-3 settimane
articolazioni delle dita non immobilizzate. • Continuare splinting con IFP e IFD libere.
• Radiografia a 2 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
2-3 settimane • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed pollice.
eseguire una radiografia. • Rimuovere lo splint a 3 settimane.
• Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della 3-5 settimane
IFD e della MCF) per altre 3 settimane. • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.
3-5 settimane • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del del mignolo.
mignolo. • Estensione passiva di tutte le articolazioni.
• Estensione passiva. 5-7 settimane
5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM
• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.
dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo.
• Rinforzo. • Attività senza restrizioni.
• Attività senza limitazioni.
• Radiografia a 6 settimane.

Lesioni del legamento collaterale la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare
ulnare dell’articolazione della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolun-
gata, la MCF spesso degenera.
metacarpofalangea del pollice
L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia
(“pollice del portiere di calcio”) ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassità
S. Brent Brotzman, MD in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF au-
menta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è
Premessa danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU,
impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione
Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato de-
di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico
scritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su
“pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz, Brown
un pollice abdotto).
e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice). Valutazione
La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in
quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore, l’abduttore valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso
del pollice, il legamento collaterale ulnare proprio e acces- un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La pal-
sorio (LCU) e la placca volare. Il LCU offre resistenza alle pazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rive-
forze applicate radialmente (ad es., dare un pizzicotto o te- lare una piccola gobba, che può indicare una lesione di
nere in mano oggetti grandi). Un LCU usurato indebolisce Stener o una frattura da avulsione.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33

valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una


deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica
una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la
riparazione chirurgica. Con rotture complete (oltre 30° di
apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (le-
sione di Stener) è superiore all’80%.

Trattamento del pollice dello sciatore


Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener)
Legamento • Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione
Aponeurosi
dell’adduttore collaterale avviene con un trattamento non chirurgico.
ulnare • Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un
gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in
termoplastica (modellato) di solito con la IF del pol-
Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, l’aponeurosi dell’adduttore
lice libera.
copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando l’angolazione del • Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 3-
pollice è eccessiva, il legamento può rompersi o lussarsi. C, Se il 4 settimane, evitando il valgo.
legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi, ne risulta una • Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane, è indicata
lesione di Stener. Il legamento intrappolato che non viene riparato una visita di controllo del medico.
chirurgicamente determina un’instabilità cronica. (Da Lairmore JR,
Engber WD: Serious, but often subtle, finger injuries. Physician
• Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al
Sports Med 26[6]:57, 1998.) giorno per esercizi attivi per il ROM.
• Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6
settimane dopo la lesione. In sport che richiedono con-
tatto, viene indossata un’ortesi di protezione per 2
Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e mesi.
del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione
in valgo. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano Pollice instabile allo stress in valgo (>30°)
dolore, occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una su-
prima del test sotto stress. L’integrità del legamento cor- tura di ancoraggio (Fig. 1-38).
retto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecita- • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa pre-
zione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. senta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un
Questo test può essere eseguito clinicamente o con una do- cattivo risultato con un trattamento non chirurgico), è
cumentazione radiografica. In letteratura vi è qualche va- fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del
riante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in portiere di calcio” stabile o instabile.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della
articolazione metacarpofalangea del pollice
3 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario, per
• Rimuovere il bendaggio compressivo. aumentare il ROM passivo del pollice.
• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato
8 settimane
usato per la stabilizzazione dell’articolazione.
• Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al • Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del
pollice. pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile
durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti.
6 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo.
• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il
ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. 12 settimane
• Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle
pollice. proprie attività.


34 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello


sciatore”, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rota-
zione, poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’e-
stremità distale della falange. Con il pollice a 30° di flessione applica
una sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la simmetria,
una lassità congenita, ecc. B, Quando vi è una rottura completa del
legamento collaterale ulnare, l’estremo distale del legamento leso di
solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossi-
male dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. C, Per riparare il lega-
mento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A,
Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Physician Sports Med
20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament
of the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224, 1997.)

A
Legamento
collaterale leso

Aponeurosi dell’adduttore Aponeurosi dell’adduttore


B C
(retratta)

Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del


polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cu-
Sindrome del canale carpale scino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi.
Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi
S. Brent Brotzman, MD (gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi) può
predisporre alla SCC. La SCC associata alla gravidanza è
Premessa transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente, per cui
La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto fre- la chirurgia durante la gravidanza va evitata.
quente (è la neuropatia periferica più comune), interes-
sando l’1% della popolazione generale. Capita più frequen-
temente in età adulta o avanzata, con l’83% di 1215 pa- Tipi di sindrome del canale carpale
zienti studiati oltre i 40 anni, con un’età media di 54 anni. Eziologia acuta
Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli
Trauma improvviso
uomini.
Frattura del polso
Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido, deli-
Lesione da schiacciamento
mitato, che fisiologicamente agisce come un comparti-
mento chiuso. La SCC è dovuta a una compressione del Ustione
nervo mediano al polso. La sindrome clinica è caratteriz- Ferita da arma da fuoco
zata da dolore, torpore o parestesie nella distribuzione del
Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre cause
nervo mediano (la faccia palmare del pollice, dell’indice e includono):
del medio). Questi sintomi possono interessare tutti o una Cause estrinseche
combinazione di pollice, indice, medio e anulare. Sintomi Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi
comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e
palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo sistemato in posizione neutra)
mediano).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35

Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5)


Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manovra di Phalen (Fig. 1-40)
Manette • Il polso del paziente viene posto in flessione completa
Guanti stretti (ma non forzata).
Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territo-
Cause intrinseche rio di distribuzione del mediano, il test è positivo per
Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione la SCC.
prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del palmare • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa
profondo è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di
Tenosinovium infiammatorio proliferativo provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC.
Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale
carpale
Segno di Tinel (percussione del nervo mediano)
Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo legger-
Flessioni/estensioni del polso ripetute mente il nervo mediano del paziente al polso, muo-
Prese di forza vendo da prossimale a distale.
Flessione del polso scorretta (non ergonomica) • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di
Tastiera del computer
puntura o di shock nel territorio di distribuzione del
mediano.
Strumenti elettrici vibranti

Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione


del mediano
Quadro clinico tipico
Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con:
I sintomi più comuni sono parestesie, dolori e torpore
• I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein;
sulla superficie palmare della mano nel territorio di distri-
percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.
buzione del mediano (Fig. 1-39) (cioè, faccia palmare delle
• Il test della densità di innervazione: discriminazione dei
tre dita radiali e mezzo). È frequente anche il dolore not-
due punti.
turno. Attività della vita quotidiana come guidare un’au-
tomobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la
spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di so- debolezza dei muscoli del tenar.
lito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente
scuote la mano. Esami elettrodiagnostici
• È un utile complemento alla valutazione clinica, ma
non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una vi-
sita accurate.
• Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è
ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie.
Il criterio per la positività per una SCC di un esame elet-
trodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e
una latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.
L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è de-
lineata nella Tabella 1-6.

Test speciali per la valutazione


Legamento • Manovra di Phalen (60 secondi).
carpale • Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).
trasverso • Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi).
• Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Wein-
Nervo stein.
mediano
• Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per
escludere una sindrome del pronatore).
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolo-
sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. patia cervicale) (si veda il Capitolo 3, Lesioni della
Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o formicolio delle
facce palmari di pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare. spalla).
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal • Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi) dell’estre-
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.) mità interessata (per escludere una radicolopatia).
36 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 – 5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
Condizione Interpretazione
N Test Metodo misurata Risultato positivo del risultato positivo

1* Manovra di Phalen Il paziente tiene il polso Parestesie in risposta Torpore o formicolio Probabile SCC (sensibilità 0,75;
in netta flessione per alla posizione sul lato radiale specificità 0,47); Gellman ha
30-60 secondi delle dita riscontrato la migliore sensibilità
dei test di provocazione

2* Test di percussione L’esaminatore dà leggeri Sede della lesione Formicolio nelle dita Probabile SCC se la risposta
(segno di Tinel) colpi lungo il decorso è al polso (sensibilità 0,60;
del mediano, specificità 0,67)
da prossimale a distale

3* Compressione Compressione diretta Parestesie in risposta Parestesie entro Probabile SCC (sensibilità 0,87;
del canale carpale del mediano da parte alla pressione 30 secondi specificità 0,90)
dell’esaminatore

4 Diagramma Il paziente segna i confini Percezione della sede Rappresentazione Probabile SCC (sensibilità 0,86;
della mano del dolore o della ridotta del deficit nervoso del dolore sulla faccia specificità 0,73), valore
sensibilità palmare delle dita radiali predittivo negativo di un test
senza rappresentazione negativo 0,91.
del palmo
5 Test del volume Misurare il volume della Volume della mano Volume della mano Probabile SCC dinamica
della mano mano con lo spostamento aumentato di ≥10 ml
dell’acqua; ripetere dopo
sforzo per 7 minuti e
10 minuti di riposo

6 Discriminazione Determinare la distanza Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
statica dei due punti minima di due punti delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
percepiti come distinti adattamento <6 mm
quando sono toccati
leggermente sulla faccia
palmare del dito

7 Discriminazione Come prima, ma i due Densità di innervazione Incapacità di distinguere Disfunzione grave del nervo
di due punti punti si muovono delle fibre a lento due punti distanti (segno tardivo)
in movimento adattamento <6 mm

8 Vibrometria La testa del vibrometro Densità di innervazione Asimmetria con la mano Probabile SCC (sensibilità 0,87)
è posta sulla faccia delle fibre ad controlaterale o tra dita
palmare del dito; adattamento rapido radiali e ulnari
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla soglia
di percezione; confrontare
i nervi mediano e ulnare
nelle due mani

9* Test con Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre Valore >2,83 nelle dita Lesione del nervo mediano
monofilamento di di diametro crescente a lento adattamento radiali (sensibilità 0,83)
Semmes-Weinstein la faccia palmare del dito
finché il paziente riesce
a dire quale dito non
viene toccato

10* Latenza sensitiva Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >3,5 ms o Probabile SCC
distale e velocità e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >0,5 ms
di conduzione fibre sensitive rispetto alla mano
controlaterale
11* Latenza motoria Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >4,5 ms o Probabile SCC
distale di conduzione e registrazione al polso di conduzione delle asimmetria >1 ms
fibre motorie
del mediano

12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel Denervazione dei Potenziali di fibrillazione, Compressione del mediano
muscolo muscoli del tenar onde sharp, aumentata motorio molto avanzata
attività di inserzione

SCC, sindrome del canale carpale.


*I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.
Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37

Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un for-


micolio nella distribuzione del mediano, quando il
paziente tiene il polso flesso per 60 secondi, indi-
cano una SCC. (Da Slade JF, Mahoney JD, Dailim-
ger JE, Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. J
Muscoloskel Med 16:548, 1999. Artista: Amy
Collins [Art and Science].)

• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ri-
riscontro tardivo nella SCC). stretta esclusivamente al territorio del mediano.
• Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una pos- • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es.,
sibile malattia sistemica (ad es., diabete). radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sen-
• Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e di ve- sitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del terri-
locità di conduzione sull’intero arto colpito per esclu- torio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
dere una radicolopatia cervicale piuttosto che una innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale
SCC o una sindrome del pronatore. anormale.
• Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
Valutazione una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
• Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es., da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuro-
diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno tipicamente patie diabetiche).

Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale


Sindrome dello stretto toracico (SST).
Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di Roos, ecc.
Radicolopatia cervicale (RC).
Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e al collo,
una distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo.
Plessopatia brachiale.
Sindrome del pronatore rotondo (SPR).
Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano.
La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC).
Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale.
A differenza della SCC, la SPR, più prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del
mediano.
Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43).
Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling).
Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di
bowling”).
Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale.
Neuropatia (sistemica).
Alcool, diabete, ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi.
Tenosinovite (artrite reumatoide).
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).
La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.
38 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 – 6 corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed ele-


vazione.
Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del
• Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esi-
canale carpale
genza di una liberazione “emergente” del canale car-
Gradi
pale se i sintomi non migliorano.
della SCC Segni
• Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione
Dinamico Sintomi indotti soprattutto dall’attività; paziente nel compartimento del polso.
del resto asintomatico; nessun segno fisico
evidenziabile.
Leggero Il paziente ha sintomi intermittenti, una diminuita Trattamento conservativo
sensibilità al tocco leggero, un test di • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo
compressione di solito positivo, ma il segno di
conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto.
Tinel, così come la positività del test di Phalen,
possono non essere presenti. • Il trattamento conservativo può includere:
Moderato Sintomi frequenti, ridotta percezione vibratoria nel • Uso di uno splint del polso prefabbricato, che tiene
territorio del mediano, manovra di Phalen positiva il polso in posizione neutra, indossato di notte e an-
come il test di compressione digitale. Il segno di che di giorno se il lavoro del paziente lo consente.
Tinel è presente, la discriminazione dei due punti è
peggiorata, vi è ipostenia dei muscoli del tenar. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di mac-
Grave I sintomi sono persistenti, vi è un netto chine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli
peggioramento nella – o assenza della – avambracci al computer).
discriminazione tra i due punti, atrofia • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. 1-41)
dell’eminenza tenar.
(non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi
SCC, sindrome del canale carpale. hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che
hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale car-
Trattamento pale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’inie-
• Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un tratta- zione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo tem-
mento iniziale conservativo, a meno che il quadro non poraneo con cortisone e splinting. Green ha riscon-
si presenti acutamente in associazione a un trauma trato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’inie-
(come una SCC associata a una frattura acuta distale zione di cortisone portando a un intervento chirur-
del radio). gico nel 46% dei pazienti.
• Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41.
tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si Se l’iniezione provoca parestesie nella mano, bisogna
veda la sezione sulle fratture distali del radio). immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’i-
• I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- niezione non deve essere fatta nel nervo mediano.

Protocollo riabilitativo
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale

0-7 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di


• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso notte e massaggio profondo della cicatrice.
e delle dita subito dopo l’intervento, nel bendaggio • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso,, usare le
postoperatorio. tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti
sulla zona, usando dapprima una leggera pressione e poi
7 giorni progredendo fino a una pressione profonda. I tessuti
• Rimuovere la medicazione. possono essere il cotone, il velluto, la lana e il velcro.
• Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti
consentire la doccia. Isotoner o con stimolazione elettrica.
• Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
7-14 giorni 2-4 settimane

• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della • Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al
vita quotidiana, se il dolore lo consente. paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che
2 settimane richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici
• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di dolorabili del palmo.
graduale rinforzo. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che
• Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39

• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto tera- • Sintomi che persistono più di un anno nonostante mi-
peutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può essere sure conservative appropriate.
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piri-
Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono:
dossina).
• Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare • Decompressione del nervo.
FANS. • Miglioramento dell’escursione.
• Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sotto- • Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
stante (come diabete, artrite reumatoide o ipotiroidi-
Raccomandiamo la liberazione aperta del canale car-
smo).
pale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto
che la liberazione endoscopica (percentuale di complica-
Trattamento chirurgico
zioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza,
Le indicazioni del trattamento chirurgico compren-
i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le
dono:
due procedure non sono sufficientemente diversi da com-
• Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. pensare le differenze nella percentuale di complicazioni
• Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del
• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. nervo digitale con la tecnica endoscopica).

Figura 1-41. A, Durante l’iniezione nel canale car-


pale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre
una miscela di desametasone e lidocaina nel canale
carpale. B, L’ago è allineato con l’anulare e diretto
a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre
viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento
traverso del carpo nel canale. C, Dopo l’iniezione, la
lidocaina si disperde. L’iniezione nel nervo deve es-
sere evitata: se compaiono parestesie durante l’inie-
zione, l’ago va immediatamente retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing car-
pal tunnel syndrome. J Musculoskel Med 16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)

Nervo
mediano
40 La Riabilitazione in Ortopedia

Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers

Nervo mediano

Nervo mediano

Capo omerale
del pronatore rotondo Capo omerale
del pronatore rotondo

Arco del FSD

Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso
Lacerto fibroso
ribattuto

Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. L’inserto
mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler RS, Strickland
JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

Sindrome del pronatore chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posi-


zione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vita-
Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo
mina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è
mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore
spesso inefficace, e di solito è indicato l’intervento chirurgico.
rotondo, dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fi-
broso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig
1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice, medio e
anulare, ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia
volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del A
ramo cutaneo palmare del nervo mediano.
L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte
prossimale dell’avambraccio; una compressione prossimale
del mediano riproduce i sintomi. La causa più frequente di
questa condizione è un intrappolamento del nervo me- B
diano da parte della fascia del pronatore rotondo prossima-
mente, che si può mettere in evidenza con una pronazione
contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig.
1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito me-
dio positivo indica un intrappolamento del mediano da C
parte dell’arco del FSD, e una supinazione contro resistenza
a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte
del lacerto fibroso, un’estensione a mo’ di fascia del tendine
del bicipite.
Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del pronatore.
Trattamento A, Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avam-
Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede braccio con il gomito parzialmente esteso. B, Lacerto fibroso: fles-
sione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. C,
una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS, Strick-
resistenza o che comportano predere o stringere ripetitiva- land JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana
mente oggetti con la mano. Possono essre utili splint bra- Med 84:124, 1991.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni 4 settimane
• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta • Consentire lavori da moderati a pesanti.
movimenti completi del gomito, dell’avambraccio e del
polso. 6 settimane
• Consentire un uso non protetto dell’arto.
7 giorni
• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla
tollerate, compreso un lavoro manuale leggero. parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si
• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito, hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono
comprese le prese in estensione con plastilina. necessarie le tecniche di desensibilizzazione.

2 settimane
• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo
e l’uso dell’arto superiore.

Sindrome del canale ulnare Sindrome del canale radiale,


La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver
sindrome del nervo interosseo posteriore
origine da una condizione patologica nel canale di Guyon, L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può es-
come un aneurisma dell’arteria ulnare, trombosi, cisti, ven- sere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambrac-
tri muscolari anomali o legamenti anomali. La compres- cio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale
sione estrinseca del nervo può essere causata da ispessi- radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo inte-
mento idiopatico della fascia, traumi ripetuti, ipertrofia del rosseo posteriore). Le sedi della compressione compren-
palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il dono le bande fibrose sopra il capitello radiale, la sinovite
trattamento conservativo per questa sindrome è simile a dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite
quello della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il margine pros-
cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. simale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo,

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0 – 7 giorni 2 – 4 settimane
• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda
esercizi di flessione ed estensione del polso. usando un’imbottitura per cicatrici in silicone.
• Dare inizio a esercizi contro resistenza.
7 giorni
• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione 4 – 6 settimane
e estensione fino a movimento completo. • Consentire attività lavorative.
• Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
7 – 14 giorni
per la dolorabilità delle cicatrici palmari, e un guanto
• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad
delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con attività lavorative da moderate a pesanti.
plastilina soffice).
• Rimuovere le suture a 2 settimane.
42 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo
posteriore

0-7 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto


• Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. compressivo e la SGAV.
• Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed
2-4 settimane
estensione del gomito.
• Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio.
7-14 giorni
6 settimane
• Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.
• Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso, • Consentire attività senza limitazioni.
dell’avambraccio e del gomito.

l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche
del supinatore) e il margine distale del supinatore. Sebbene di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.
sia spesso associata al gomito del tennista, questa sindrome
può esistere come una sindrome da compressione isolata. I Valutazione
pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano
L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione
tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esa-
dei tendini e dei nervi:
cerba con la flessione forzata del polso.
• Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, ra-
Trattamento diale e ulnare.
• I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Il trattamento conservativo dell’intrappolamento del-
l’interosseo posteriore include una prova con un tutore All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei
lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avam- tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi del-
braccio in posizione neutra e l’astensione da attività che l’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame
implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione è dubbio, questo dato va registrato.
del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6.
La riabilitazione dopo decompressione del nervo po- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita
steriore interosseo può variare in funzione dell’approccio di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione
chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore o una perdita della sensibilità del pollice, dell’indice, del
radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni distali
nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo
fino alla metà prossimale del supinatore. La susseguente ria- splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del
bilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva
del brachioradiale non sono state interessate. della CMC del pollice.
Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordi-
nazione, la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso
Lesioni dei nervi provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mi-
gnolo. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad ar-
Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da tiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’e-
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti, stensione delle IF.
intrappolamenti o compressioni. La possibilità di ottenere Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita del-
una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa l’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a un’i-
dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e postenia dell’abduzione del pollice, a una riduzione della
dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzio- forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo
nali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del
cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag- polso e conservare la posizione corretta del pollice.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43

Classificazione delle lesioni nervose


Seddon e Sunderland

Neuroaprassia Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.


(lesione di primo grado) Nessuna anomalia degli assoni.
Eccellente recupero.
Assonotmesi Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato.
Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio.
Il recupero non è completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo,
a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che
rigenerano all’interno del fascicolo leso.
Lesione di quarto grado Nervo anatomicamente in continuità, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo
superi l’area della lesione.
Neurotmesi Sezione completa del nervo.
(lesione di quinto grado) Nessun recupero funzionale.
Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado, Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo.
discontinuità da neuroma)

Trattamento (Tabella 1-7) 4. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando


non è possibile una riparazione senza tensione.
Otto principi della riparazione del nervo 5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con:
1. Valutazione clinica quantitativa pre- e postoperatoria • Estremi in posizione neutra.
dei sistemi motorio e sensitivo: • Nessuna tensione nella sede della riparazione.
• Misurazione della forza della pinza e della presa. 6. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e
• Discriminazione dei due punti statici e mobili (test chirurgiche lo consentono.
della densità di innervazione). 7. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli
• Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (mi- è mista, sensitiva e motoria, senza gruppi di fascicoli
surazione della soglia). ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli può
2. Tecnica microchirurgica essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adem-
• Ingrandimento. piono a una funzione specifica.
• Strumentazione microchirurgica. 8. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il ri-
• Suture. sultato chirurgico potenziale.
3. Riparazione non in tensione.

Tabella 1 – 7
Trattamento delle lesioni nervose
Segno di Tinel
Presente/
Disabilità Schema Velocità Procedura
Grado delle lesioni progressiva di recupero di recupero chirurgica

I. Neuroaprassia –/– Completo Veloce, da giorni Nessuna


a 12 settimane
II. Assonotmesi +/– Completo Lento (3 cm/mese) Nessuna
III. Lesione di terzo grado +/+ Grande variabilità* Lento (3 cm/mese) Nessuna o neurolisi
IV. Discontinuità da neuroma +/– Nessuno Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso
V. Neurotmesi +/– Nessuno Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso
VI. Lesione mista – varia con ogni fascicolo, a seconda della combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza.

*Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle
anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.
44 La Riabilitazione in Ortopedia

Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascico- Splinting per le paralisi dei nervi
lare
Nancy Cannon, OTR
Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una
tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici teorici
dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore del-
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione di la prima commessura
un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo) Scopo
porterebbe a un cattivo risultato. • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo, im-
pedendone la retrazione: necessario per la paralisi della
Timing della riparazione del nervo muscolatura del tenar.
• Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + Precauzioni
chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponi- • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere
bile. la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF.
• Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: le-
sione per avulsione + estensione della lesione prossi- Utilizzazione
malmente e distalmente incerta (al più presto, tre set- • Solo di notte.
timane dopo la lesione). • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si ag-
• Con una lesione chiusa: giunge un’utilizzazione diurna periodica.
• Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione
se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di
• Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di in- Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in
trappolamento del nervo (come nel canale carpale), estensione
è raccomandata una decompressione precoce del
nervo in modo che al nervo sia concesso di recupe- Scopo
rare senza un ulteriore elemento di compressione. • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mi-
• Linee guida generali: gnolo, conservando la flessione delle dita e l’estensione
• Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume completa delle IF.
che il nervo sia tagliato. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli in-
• Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere trinseci innervati dall’ulnare.
il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS
dopo 4 settimane faranno chiarezza. Precauzioni
• Monitorare con cura per prevenire piaghe da compres-
sione nei pazienti che non hanno informazioni sensi-
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo
tive.
Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso
perso; costante per una data lesione. Utilizzazione
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale • Applicazione continua finché la rigidità delle placche
del nervo; può variare (ad es., per il movimento articolare volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’i-
o per la retrazione dei tessuti molli). La discontinuità da neu- perestensione o che vengano fatte trasposizioni tendi-
roma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodia- nee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.
gnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo,
secondo o terzo grado, che hanno possibilità di recupero Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazio-
spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto ne in splint del polso o, se possibile, con una gomi-
grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. La mi- tiera dorsale con pulegge
croesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà Scopo
nella decisione. Talora può essere utile uno studio intra- • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale con-
operatorio della conduzione del nervo. sente un migliore uso della mano e impedisce la caduta
L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione ter- del polso.
minoterminale non può essere fatta senza tensione. I nervi • L’incorporazione di una componente con pulegge nello
donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del cuta- splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.
neo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’a-
vambraccio. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non Utilizzazione
è ancora stato accertato. Le potenziali indicazioni inclu- • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recu-
dono la ricostruzione di ampi gap del nervo, le lesioni pros- pero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fat-
simali, la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione ta una trasposizione di tendini per migliorare l’esten-
di innesti di grande calibro dal donatore. ■ sione del polso e delle dita.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di un nervo digitale
2 settimane 3-6 settimane
• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino
di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane.
• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in
permanenza, se la riparazione è vicina o di poco distale al 6 settimane
livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in maggiore • Sospendere il DBS.
flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale è • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.
avvenuta sotto una maggiore tensione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata,
Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF in estensione non sono necessari.
in flessione di circa 30°. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte
al giorno dentro il DBS. 8-10 settimane
• Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando
l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la c’è qualche segno di recupero sensitivo
rimozione delle suture. (sensibilità di protezione).

Riparazione del nervo digitale • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale,
Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle la- una cisti da inclusione e un callo doloroso.
cerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più pre- • Il trattamento comprende:
sto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere • Una conchiglia protettiva del pollice.
il momento della riparazione della lesione di un nervo di- • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia
gitale devono essere prese in considerazione anche le con- per aumentarne l’estensione e l’abduzione.
dizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che possono • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.
richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo, le • Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in
condizioni della cute, come un’eccessiva perdita di tessuti considerazione una decompressione e una neurolisi in-
molli, la contaminazione della ferita e la disponibilità di terna o la resezione del neuroma con una riparazione
personale e di strumentazione. primaria.

Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo Reimpianto


digitale)
• La compressione del nervo digitale, o “pollice del gio- Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per
catore di bowling”, è una neuropatia da compressione il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno
del nervo digitale ulnare del pollice. intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli inve-
• La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia stimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reim-
da bowling su quest’area porta alla formazione di una pianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di ria-
fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale bilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso in-
ulnare. terrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure
• Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base chirurgiche di ricostruzione.
del pollice e parestesie. Per il successo degli interventi di reimpianto e di riva-
• Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa scolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei
è dolente alla palpazione. candidati.
46 La Riabilitazione in Ortopedia

Controindicazioni le amputazioni del pollice, di più dita contemporanea-


mente, della mano, del polso e alcune a livello prossimale
Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la riva-
nell’adulto.
scolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli
con lesioni associate significative per i quali il trattamento
di altri sistemi organici è più importante del recupero delle Considerazioni postchirurgiche
estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria,
giorni dal trauma. Anche lesioni estese dell’arto colpito, dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima
malattie croniche, segmenti precedentemente non funzio- che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato
nanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia
di recupero. gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
Le controindicazioni relative comprendono le lesioni aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese,
da avulsione, una prolungata ischemia e un’età superiore a si può usare l’eparina. Nel periodo postoperatorio è im-
50 anni. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che di- portante non somministrare nulla per via orale per 12-24
spongono di muscoli scheletrici in misura significativa. ore dopo l’intervento, perché la compromissione dei vasi
Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 può richiedere interventi di emergenza. La parte reim-
ore dal trauma; possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. piantata viene tenuta calda con un telino termico o ele-
Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare sin- vando la temperatura della stanza a 25-26°C. È proibita
gole dita, soprattutto quelle sezionate prossimalmente al- l’ingestione di prodotti che contengono caffeina, come il
l’inserzione del FSD. caffè, il tè, la cola e il cioccolato, nonché il fumo e l’uso
di prodotti che contengono tabacco da parte sia del pa-
Indicazioni ziente sia dei visitatori. Non è permessa l’ingestione di
Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate
lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa pro- a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emo-
ducono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. tivi. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni
Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del
superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonché cuore o poco più in alto.

Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto
1 giorno Trattamento delle complicanze precoci
• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici, • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di
sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
richiedono un trattamento del dolore più energico, L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione
soprattutto quando rimangono connessioni nervose. di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria.
• Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le
peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste
raccomanda di praticare una perfusione endovenosa procedure somministrare eparina e cercare di tenere il
continua a bassa velocità. tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il
• Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al normale.
giorno). • La congestione venosa indica un insufficiente flusso
• Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno). venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di
• Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. congestione venosa, allentare tutti i bendaggi
• Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso postoperatori per eliminare costrizioni esterne.
molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre
ml/kg/die per 3 giorni. vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o
• Monitor muniti di allarme forniscono un feedback dall’eliminazione del letto ungueale. Gocce saline
continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello
prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, sul possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso
flusso capillare, sul turgore e sull’irrorazione della parte venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è
reimpiantata. inadeguato, ma presente, può essere indicata una terapia
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47

Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione)

con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con
sull’area della congestione, mentre le parti circostanti perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per d’argento del tessuto di granulazione in eccesso.
la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di e in flessione delle MCF a circa 50-60°.
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, MCF, con particolare attenzione allo scorrimento dei
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio tendini flessori.
chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, 6 settimane
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in
prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi deve flessione ed estensione con splinting negli intervalli.
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la • Continuare con le misure di controllo dell’edema.
sanguisuga non si attacca, può esserci un’insufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è 8 settimane
richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e
venose e arteriose. estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la
stimolazione elettrica.
5-10 giorni • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
• Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile, il
paziente può essere dimesso dall’ospedale. 4 mesi
• Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al • Ricostruire i tessuti molli e le ossa.
paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi.
al giorno per ulteriori 2 settimane. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle dita sono
impedite da aderenze tendinee.
3 settimane • La mobilità viene ottimizzata con un programma di
• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della tenolisi in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli
ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo
edematose con ferite granuleggianti. il primo intervento.

Reimpianto di un arto maggiore Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirur-
gico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi re-
Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e
trazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali
la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale.
sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti con
Deve essere possibile un movimento passivo completo di
corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con
tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli
insistenza un intervento chirurgico.
e dei nervi. I movimenti vengono continuati finché non ri-
Le linee guida per l’intervento comprendono:
torni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I
risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato
• 30° di retrazione delle MCF.
della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche
• 15° di retrazione delle IFP.
l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la qualità
• L’impossibilità di mettere la mano in tasca, appoggiarla
dell’intervento di reimpianto, soprattutto l’estensione della
a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano
rivascolarizzazione.
(come nella preghiera).

Retrazione di Dupuytren Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’inter-


vento chirurgico, la retrazione delle IFP è la più difficile da
Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: correggere e richiede un intervento precoce.
possono essere limitate a un singolo dito, ma è più frequente Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del
il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mi- morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocu-
gnolo. Meno comune è l’interessamento diffuso, in aggiunta tanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia com-
a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice. pleta, la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione.
48 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno
• Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima
subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita settimana.
con un tutore di riposo con strisce in Velcro. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo
l’intervento.

Fasciotomia sottocutanea Artroplastica


Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in fles-
sione, la fasciotomia sottocutanea è ideale, indipendente- Artroplastica dell’interfalangea prossimale
mente da quante sono le dita interessate. Questa procedura L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti
può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Que-
sto di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e si-
Tecnica della fasciotomia sottocutanea gnificativo coinvolgimento delle MCF. L’opzione migliore
Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF,
n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il eventualmente associata a un intervento sulle deformità
dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leg- delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. I pazienti con ar-
germene contro la corda tesa. Quando la dissezione della trosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata
fascia è completa, si ha una brusca liberazione delle MCF. della IFP, tranne che all’indice.
La manipolazione delle dita può provocare un danno alla Quando il meccanismo estensorio non richiede rico-
cute del palmo; tuttavia, di solito è un danno modesto e la struzione o chirurgia correttiva, può essere utilizzato un ap-
ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medica- proccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico.
zione sterile. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate im-
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il mediatamente dopo l’intervento.
morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considere- La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a se-
vole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e conda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP ri-
delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incor- gida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per cor-
porare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. reggere una deformità à boutonnière.

Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione

0-3 settimane 6 settimane


• Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 • Dare inizio a esercizi contro resistenza.
giorni dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare
• Per mantenere l’articolazione in estensione, far indossare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di
al paziente una stecca in alluminio imbottita negli oltre 20°.
intervalli tra gli esercizi, da fare ogni ora. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione
per 3 mesi dopo l’intervento.
3-6 settimane
• Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e
durante il giorno per 6 settimane. al mignolo, 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49

Protocollo riabilitativo
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni 4 settimane
• Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della
• Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF vita quotidiana.
in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a
ridurre il deficit di estensione.
7 giorni
• Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2
uno splint di riposo per la mano. settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione
• Dare inizio a esercizi attivi di MCF. alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF.
• Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3
settimane, periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe
2-4 settimane essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono
• Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento
notturni. del ROM. Uno splint di flessione dinamica può essere
• Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.
con pulegge.

Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale

In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo
centrale e i legamenti collaterali. l’intervento.

2-3 settimane 6-8 settimane


• Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi.
eventuali deviazioni angolari residue.
• Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge
radiali.

Artroplastica della metacarpofalangea diograficamente normali possono determinare disabilità si-


gnificative. Prima dell’intervento chirurgico occorre esau-
L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF ri- rire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS.
guarda i pazienti con artrite reumatoide, sebbene rare con- Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice, per
dizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate
un’artroplastica con impianto. Per ottenere risultati accet- un’artroplastica totale, un’artroplastica con impianto pro-
tabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei tesico, un’artroplastica di interposizione, un’artroplastica in
metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. L’in- sospensione e l’artrodesi fusione della CMC.
tervento amplia il ROM funzionale delle dita, sebbene la
forza della pinza e della presa non migliorino in modo si- Artroplastiche per interposizione e per sospensione a
gnificativo. fionda
Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con in-
Artroplastica della carpometacarpica del pollice
terposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospen-
L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro sione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le ar-
chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica troplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di pre-
non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. venire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del
Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avan- pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla
zate può essere un evento incidentale, mentre pollici ra- semplice exeresi del trapezio.
50 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane 8 settimane
• Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata.
suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per • Se l’articolazione è solida e indolente, lo splint statico del
ulteriori 2 settimane. polso e del pollice può essere rimosso.

4 settimane 3 mesi
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e • Consentire la ripresa dell’attività normale.
passivi con applicazione di splint negli intervalli.
• Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. La
CMC, lasciando libere la MCF e la IF. funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di
6-12 mesi.
6 settimane
• Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.

Affezioni del polso stale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulte-
riore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Fratture dello scafoide Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte è diffi-
cile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua nel
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, polso.
Michael J. Lee, MD Le prime radiografie devono comprendere proiezioni
anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in inclina-
Premessa zione ulnare. Se vi è qualche problema clinico, la RM è
estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture
Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra
quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagno-
sticare e da trattare. Le complicanze comprendono la man-
cata consolidazione e la cattiva consolidazione, che alte-
rano la meccanica del polso e possono provocare dolore, ri-
duzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica pre-
coce.
L’irrorazione dello scafoide è precaria. L’arteria radiale
penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e dalle su-
perfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello scafoide ri-
ceve l’irrorazione dall’interossea, l’unica circolazione pre-
sente in circa un terzo dello scafoide, che è perciò a grave Polo distale
rischio di necrosi avascolare. Polso
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in Polo prossimale
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), terzo
distale o tuberosità (Fig. 1-44). Le fratture del terzo medio
sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo distale
sono molto rare.

Storia ed esame clinico Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua

Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più


Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orien-
in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione ra-
tamenti della frattura. Determinare radiograficamente l’orienta-
diale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilità nella mento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. (Da
tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il terzo Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Physician
compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosità di- Sports Med 24[8]:60, 1996.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51

A B

Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la pal-
pazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilità può essere identificata anche sul versante
palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega
prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. Sports Med Update, 1999.)

dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Se non è di- poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi è
sponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera ancora dubbia, è indicata una TC.
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e La valutazione della scomposizione della frattura dello

Figura 1-46. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse mag-
giore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per il piano
sagittale, l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. L’avambraccio incrocia il
gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si ottengono imma-
gini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. Si ef-
fettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoi-
deo. D, Per le immagini sul piano frontale, l’avambraccio è in posizione neutra. E, Le immagini per ricostruzione dimo-
strano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. F, L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale
è chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
52 La Riabilitazione in Ortopedia

Terzo
metacarpo

Asse del semilunare


Capitato <30°

A Semilunare

Radio B
C
ide
afo
o sc
ell

Asse del semilunare


Asse
sed
As

del
capita
30°-60°

to
Asse

>30°
del
capita
to

re
na
ilu

ello
em

ssed e
ls

A foid
sca
de
se
As mil

As

ello
se
se un

ssed e
de are

A foid
>60° sca
l

<30°
D E

Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo me-
tacarpo. Con allineamento normale del carpo, l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e
semilunare è inferiore a 30° (C). Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide,
ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si sospetta un’insta-
bilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del
semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. E, Si
può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’incli-
nazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capi-
tato e semilunare di oltre 30°. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e
semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp. 12-21.)
Continua figura
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53

scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene eviden- 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-me-
ziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 1- tacarpale.
46). Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco • La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a a sezione sottile.
60° (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15° • Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non
o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. scomposte nelle quali le complicanze di un’immobiliz-
zazione prolungata (rigidità del polso, atrofia del tenar,
ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sareb-
Trattamento bero intollerabili, per le fratture dello scafoide misco-
• Le fratture chiaramente non scomposte possono essere nosciute o non trattate, per tutte le fratture scomposte
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’im- dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposi-
mobilizzazione in gesso a spiga del pollice. zione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide.
• Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è an- • Per le fratture non scomposte, è stata recentemente ac-
cora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane cettata la possibilità di un trattamento con fissazione
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar percutanea con viti cannulate.
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo di • Per le fratture scomposte, una ORIF è obbligata.

ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE

47° >60° >15° 47° >75°

B A B A B
A

INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN


NORMALE DORSIFLESSIONE NORMALE DORSIFLESSIONE NORMALE DORSIFLESSIONE
F
Figura 1–47. Continuazione.
54 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso 18 settimane +
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice • Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi.
0-6 settimane • Attività senza limitazioni.
• Gesso per il pollice a spiga sugar tong
Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF
• Esercizi attivi per il ROM della spalla.
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dall’indice al 0-10 giorni
mignolo. • Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio.
• Esercizi per il ROM della spalla.
6-12 settimane (consolidazione ossea)
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
• Non dolorabilità alla pressione, ROM senza gesso indolore.
• Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e 10 giorni-4 settimane
pollice corto. • Rimozione della sutura.
• Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il
• Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione, gomito).
supinazione e pronazione attive del gomito. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla.
12 settimane 4-8 settimane
• TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente, • Gesso a spiga del pollice a braccio breve.
continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachio- • Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e
metacarpale (Fig. 1-48). supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per
il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla.
8 settimane
• TC per controllare la consolidazione della frattura.
8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)
(Fig. 1-49)
• Splint a spiga del pollice amovibile.
• Iniziare gli esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
cauti assistiti del polso.
• Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
polso attivi e cauti assistiti.
• Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
attivi e cauti assistiti.
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: In- • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
vestigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)

12-14 settimane
• Se è consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del
pollice.
• Iniziare un programma di esercizi a casa.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed
estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di
inclinazione ulnare e radiale del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e
della IF del pollice.
• Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
14-18 settimane
• Sospendere tutti gli splint. Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi ava-
• Terapia occupazionale formalizzata. scolare o perdita della riduzione anatomica. (Da Zabinski JJ:
Investigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
flessione ed estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di 10-14 settimane
inclinazione radiale e ulnare del polso. • Sospendere ogni splint.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Terapia occupazionale formalizzata.
MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di
• Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. flessione ed estensione del polso
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi 14 settimane +
dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Rinforzo della presa.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della • Esercizi per il ROM aggressivi.
MCF e della IF del pollice. • Attività senza limitazioni.
• Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.

Fratture dell’epifisi distale del radio dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e
l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, completano la riabilitazione del polso fratturato.
Jesse B. Jupiter, MD Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture di-
stali del radio comprendono il recupero della congruità ar-
Premessa ticolare, la preservazione della lunghezza del radio, la giu-
Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi di- sta inclinazione volare, la prevenzione della rigidità e la
stale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripri- mobilità precoce di una struttura stabile.
stina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che pre- Quadro clinico
servi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano la tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fra-
mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve es- gili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono
sere distratto o posto in posizione flessa perché queste po- più sane, più attive e più numerose di quanto non siano
sizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini mai state e le decisioni circa il trattamento non devono es-
dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione nel canale sere basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche
carpale, esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono la possibilità di una cattiva qualità dell’osso.
alla rigidità. Anche il riconoscimento e il trattamento pre- Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane
coci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono impor- fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
tanti. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefa- considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei
zione della mano, che limita i movimenti. La tumefazione giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute com-
partimentali e politraumi.
Metacarpali L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti:
è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articola-
zione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del ra-
dio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
Capitato ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può
Uncino impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale
dell’uncinato (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni pro-
Trapezoide
Uncinato vocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi.
L’allineamento dell’estremo distale del radio viene mo-
Pisiforme Trapezio nitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allinea-
Piramidale mento nei tre piani. L’accorciamento del radio viene valu-
Semilunare Scafoide tato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e
la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in
Ulna
AP – la varianza ulnare. L’allineamento dell’estremo di-
Radio stale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando
l’inclinazione della superficie articolare distale del radio
sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. L’allinea-
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. Part mento dell’estremo distale del radio nel piano frontale
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med viene valutato misurando l’inclinazione della superficie ar-
26[10]:62, 1998.) ticolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. Studi
56 La Riabilitazione in Ortopedia

da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento (per-
dita di lunghezza). A, Il radio nor-
male di solito è a livello della – o
1-2 mm distale o prossimale alla –
superficie articolare distale del-
l’ulna. B, Con una frattura di Col-
les, una perdita significativa della
lunghezza del radio provoca una
perdita di congruenza della ra-
dioulnare distale. (Da Newport
ML: Colles fractures. J Muscoloskel
Med 17[1]:292, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)

su volontari normali hanno mostrato che la superficie arti- Spostamento dorsale


colare distale del radio normalmente è orientata intorno a Contribuisce in modo significativo all’aumentata in-
11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una va- stabilità del frammento distale, riducendo l’area di contatto
rianza ulnare neutra. tra i frammenti (Fig. 1-53).

Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita Spostamento del radio (spostamento laterale)
della lunghezza radiale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana
Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del dall’ulna (Fig. 1-54).
radio. Normalmente, la superficie articolare del radio è a li-
vello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossi- Perdita dell’inclinazione del radio
male (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a
dell’ulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre ulnare di 22° circa, misurata dall’apice della stiloide radiale
una significativa perdita di lunghezza, che provoca una per- all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea lon-
dita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale gitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-55). La perdita del-
(ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. l’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affa-
ticabilità della mano.
Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Anche una supinazione non riconosciuta del fram-
Normalmente, l’estremo distale del radio ha un’incli- mento radiale distale può creare un’instabilità della frattura
nazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-52). (Fig. 1-56).
Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione
volare. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in Classificazione
modo significativo la congruenza della ARUD e può pro- Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi di-
vocare modificazioni compensatorie nell’allineamento stale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune
delle ossa del carpo. caratteristiche della lesione e la comprensione della loro

Figura 1-52. Angolazione dor-


sale. A, Nel radio normale, l’incli-
Dorsale nazione in senso volare in media
è di 11°. B, La frattura di Colles
inverte l’inclinazione. Un’inclina-
zione in senso dorsale di 20° o
più danneggia seriamente la
90° congruenza della radioulnare di-
stale e può alterare l’allinea-
mento del carpo. (Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscolo-
skel Med 17[1]:92, 2000. Artista:
Volare Charles H. Boyter.)
11-12°
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57

22°
90°

Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles con-


tribuisce all’instabilità del frammento distale. (Da Newport ML:
Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296, 2000. Artista:
Charles H. Boyter.)

importanza (Tabella 1-8). Sono stati descritti molti sistemi


di classificazione, ma la maggior parte degli elementi im-
portanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 1-57)
che distingue tra fratture da flessione (tipo 1), fratture
da taglio (tipo 2), fratture da compressione (tipo 3), frat-
ture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che
combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1, o frat-
ture da flessione, sono fratture extrarticolari, metafisarie. Le
fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono
chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spo-
stamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 2, o
fratture articolari da taglio, comprendono le fratture volari
e dorsali di Barton, le fratture da taglio della stiloide radiale
(le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio
della faccetta semilunare. Il tipo 3, o fratture da compres-
sione, comprende le fratture che interrompono la superficie
articolare dell’estremo distale del radio. Vi è una progres-
sione della lesione a seconda dell’intensità della forza
agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del Figura 1-55. Perdita dell’inclinazione del radio. A, In un radio nor-
semilunare avviene per prima, poi progredisce con la fen- male, l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°, misurata
dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rap-
ditura frontale delle faccette del semilunare o dello porto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del ra-
scafoide, infine con un’ulteriore frammentazione. Le frat- dio. B, Con una frattura di Colles, l’inclinazione del radio viene
ture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpi- persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del
che, lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole polso. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 pos-


sono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono an-
che coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avam-
braccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dell’a-
vambraccio o del gomito.
Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il si-
stema di classificazione universale (Fig. 1-58).

Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. È la cosiddetta deformità “a dorso di for-
chetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato.
Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di
Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente.
dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare
17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.) un crepitio.
58 La Riabilitazione in Ortopedia

mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre di-


mensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza
negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi.
Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa
possono richiedere una ulteriore TC per definire con pre-
cisione lo schema della lesione. In particolare, può essere
difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il
semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano
frontale.
Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari
(metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsal-
mente. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di
frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Molte
Figura 1-56. La supinazione del frammento distale in una frattura fratture da flessione con spostamento dorsale possono es-
di Colles crea instabilità. La deformità in supinazione di solito non sere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti più an-
è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una ri- ziani, più di 20° di angolazione dorsale della superficie ar-
duzione aperta della frattura. (Da Newport ML: Colles fracture.
J Muscoloskel Med 17[1]:298, 2000. Artista: Charles H. Boyter.) ticolare radiale distale, misurati prima della riduzione con
manipolazione, di solito indicano una sostanziale fram-
I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte de- mentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dor-
vono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ri- sale. Molte di queste fratture richiedono una fissazione
durre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e chirurgica per mantenere la riduzione. Le fratture dislo-
facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti cate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di ane-
pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong stetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong
sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato o di tipo Charnley. La manovra di riduzione consiste in tra-
per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. In sede zione, flessione, deviazione ulnare e pronazione. Il polso
di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adre- deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnar-
nalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione mente, ma senza flessione del polso. Non devono essere
un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Oc-
ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le più comuni, corre prestare grande attenzione per assicurasi che il mo-
l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-ra- vimento delle MCF non sia limitato.
diale del polso. La manipolazione viene effettuata manual- Le opzioni per il trattamento delle fratture da fles-
mente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante, li- sione instabili comprendono la fissazione esterna che in-

Tabella 1 – 8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio
Tipo Descrizione Trattamento

I Non scomposta, extrarticolare Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonché alle preferenze del medico
II Scomposta, extrarticolare Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale
A Stabile Splint, poi gesso
B Instabile, riducibile* Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna
III Intrarticolare, non scomposta Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità
IV Intrarticolare, scomposta
A Stabile, riducibile Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna
B Instabile, riducibile Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione
Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità, per cui può essere necessario un innesto osseo
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna
D Lesione complessa e significativa Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a fissazione esterna
delle parti molli, lesione del
carpo, frattura distale dell’ulna
o area metafiseo-diafisaria
del radio comminuta
*L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59

frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sareb-


bero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.
La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca
applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi pro-
I – Flessione blemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili ven-
gono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna.
Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine
articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Bar-
ton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’e-
II – Taglio stremo distale del radio. Queste fratture articolari parziali
sono di per sé instabili. Un insuccesso nel riallineare in
modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del
carpo. Per questa ragione, le fratture da taglio vengono
trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteo-
sintesi con viti e placca.
Molte fratture da compressione articolare semplici
III – Compressione possono essere trattate con manipolazione chiusa, fissazione
esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Quando

TIPO I TIPO II

IV – Avulsione

V – Fratture combinate Non articolari


Non articolari
non scomposte
scomposte
Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio basata
sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I), da ta-
glio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da meccanismi TIPO III TIPO IV
combinati (V). Questa classificazione è utile perché il meccanismo Intrarticolari Intrarticolari
della lesione influenza il trattamento della lesione. (Da Fernandez (non scomposte) (scomposte)
DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. In Heckman
JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Rosemont, Ill, American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 1993, pp. 74-75.)

crocia il polso, la cosiddetta fissazione esterna “non a


ponte”, che consente la tenuta di frammenti della frattura
distale senza incrociare il polso, la fissazione con filo di Kir- Riducibile
(stabile)
schner percutaneo e la fissazione con placca interna. La fis-
sazione esterna a ponte, che incrocia il polso, deve essere
utilizzata con grande prudenza. Il polso non deve essere la-
sciato in flessione e non ci deve essere distrazione attra-
verso il polso. Di solito, ciò significa che i fili di Kirschner
devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore
esterno. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle
fratture con formazione incipiente di callo che resistono
alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 setti- Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile)
mane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione
della metafisi volare e dorsale. Tutti questi metodi mettono Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del ra-
a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata dio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non arti-
colari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non scomposte. D,
molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney WP, Agee JM, Ha-
Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o stings H, et al: Symposium: management of intrarticular fractures
fratture di Smith) vengono suddivise in traverse, oblique o of the distal radius. Contemp Orthop 21:71-104, 1990.)
60 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal lato
della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso della
mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilità delle MCF non deve essere limitata. (A, Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter JB: Managing
fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)

la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale, il sazione interna. Se la ARUD è instabile in assenza di frat-
frammento della faccetta volare di solito è instabile e può tura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per
applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. migliorarne la stabilità.
Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle frat-
alta energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato ture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture
da una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si instabili, le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione
deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di dorsale del frammento distale, uno spostamento o un’in-
una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una congruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti arti-
SCC acuta. colari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del ra-
dio deve essere valutata la stabilità della ARUD. L’instabi-
lità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio
del lato ulnare del polso. Un’ampia frattura della stiloide La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del
ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture, purché
triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripri- lo schema della lesione sia stato correttamente individuato
stina la stabilità. Analogamente, fratture instabili della te- e trattato. Le fasi della riabilitazione possono essere suddi-
sta e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- vise in precoce, media e tardiva.
Il testo continua a pagina 67

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Fase precoce (0-6 settimane) autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e
La parte critica della prima fase della riabilitazione è la applicando un guanto compressivo alla mano e al polso
limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. (Fig. 1-60).
• La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al
• La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi
tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, per il ROM (Fig. 1-61).
incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione
fasciando le dita e la mano con bende elastiche percutanea o interna è utile nel primo periodo
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

• Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità


sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in
attività leggere (ossia <2,5 kg circa di forza).
• Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della
vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, fare toilette, sarà
meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e
pertanto meno soggetta a diventare distrofica.
• L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e
alla riduzione della tumefazione.
• La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione
dell’avambraccio; in particolare, la supinazione può essere
molto difficile da recuperare dopo frattura distale del
radio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione
dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può
accelerare e rinforzare il recupero della supinazione
(Fig. 1-62).
• Alcuni metodi di trattamento (ad es., la fissazione esterna
“non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la
possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e
l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della
consolidazione. Se la fissazione dei frammenti è sicura, di
solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal
momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo
l’intervento) (Fig. 1-63).
• Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le
aderenze nell’area delle incisioni. In alcuni pazienti con
cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo
applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH, Unna,
Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle
(Fig. 1-64).
• Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali
Figura 1-60. Bendaggi compressivi possono essere utili per viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione
eliminare la tumefazione delle dita, della mano e del polso. A, postoperatoria per evitare una spalla o un gomito
Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e appli- congelati.
cato con un limitato, ma sicuro grado di compressione. B, La
mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. Fase intermedia (6-8 settimane)
• Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il
postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari trauma o l’intervento), possono essere rimossi il chiodo e
costrittivi. la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore.
• Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna • La radiografia guiderà questa transizione, perché alcune
possono essere contenute con uno splint leggero, fratture molto frammentate possono richiedere una tutela
amovibile, in termoplastica. Noi usiamo uno splint per il per oltre 8 settimane.
polso Corpus, un’ortesi in plastica bene imbottita, che si • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione
trova in commercio, ma che è modellabile su misura per il dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità
singolo paziente. (si vedano le Fig. 1-65 e 1-66). Nella riabilitazione delle
• Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate fratture distali del radio non vi è posto per la
senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene mobilizzazione passiva.
imbottito. Infine, il gomito viene liberato dal sugar tong • Un splint dinamico può servire per migliorare il
(per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida movimento. In particolare, se la supinazione è lenta da
(3-4 settimane circa). recuperare, può essere utilizzato a intermittenza uno splint
dinamico di supinazione (Fig. 1-65).
Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è
l’uso funzionale della mano. Molti di questi pazienti sono Fase tardiva (8-12 settimane)
anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12
loro lesione del polso. settimane dal trauma o dall’intervento), si possono
continua
62 La Riabilitazione in Ortopedia

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Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

A B

C D

Figura 1-61. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per mobilizzare le
IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta. E, Abduzione e ad-
duzione delle dita.

iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina
con la mobilizzazione attiva assistita. (Teraputty di Smith e Nephew, Memphis, Tennessee),
• Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il (Fig. 1-66), l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di varie
trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di macchine (Fig. 1-68).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63

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A
A

Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilita-
zione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi dell’avambraccio ven-
gono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della
spalla. B, Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di
un martello tenuto in mano. C, Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.

continua
64 La Riabilitazione in Ortopedia

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Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

A
A

D
D

Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane, ma può avere inizio fin dalla seconda setti-
mana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravità, con la mano
che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in inclinazione ulnare.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza, può essere


applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto
una fasciatura di Coban).

Figura 1-65. Uno splint in supinazione offre una forza di sti-


ramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai sem-
plici esercizi attivi assistiti.

Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Esercizi
specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continua
66 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
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Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-68. Macchine più sofisticate, come quella fabbricata


da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora, Md) possono
offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile.
Figura 1-67. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte del-
l’ultima fase della riabilitazione. Possono essere utilizzati pic-
coli pesi.

Tabella 1 – 9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura Protocollo di trattamento

Gruppo 1 Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente (soggetto fisiologicamente
giovane e/o attivo) anziano e/o inattivo)
Frattura non scomposta STS — 3 settimane STS — 2 settimane
GC— 3 settimane GC— 2 settimane
Splint (A) — 3 settimane Splint (A) — 3 settimane
Frattura scomposta Riduzione chiusa Riduzione chiusa
Esame radiologico 1. STS — 2 settimane
2. GC— 3 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Riduzione accettabile Riduzione non accettabile 3. Resezione differita distale dell’ulna
(>2 mm di accorciamento del radio)
(>2 mm di spostamento del frammento articolare)
Frattura stabile Frattura instabile (>15° di angolazione del radio)
STS — 3 settimane 1. Fissazione esterna
GL— 3 settimane con chiodo percutaneo
Splint (A) — 3 settimane supplementare 1. Fissazione esterna con elevazione
Fiss. est. – 6 settimane del frammento (chiodi opzionali) e
Chiodi – 8 settimane trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane
Splint (A) – 3 settimane
2. ORIF (placca) 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca
SC – 10 giorni Fiss. est. – 6 settimane
Splint (A) – 5 settimane Chiodi – 6 settimane
3. Chiodi percutanei SC— 6 settimane
STS — 3 settimane Splint (A) – 4 settimane
GC— 3 settimane
Chiodi — 6 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67

Tabella 1 – 9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar tong. Da
Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro protocollo di trattamento
delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Le
fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i
gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. L’immobilizzazione, basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno, viene
raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione
esterna e/o interna e trapianto osseo.

Conclusioni Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT conflui-


La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del ra- scono, separati, sulla faccia posteriore della capsula ra-
dio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un dioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare di-
problema del polso diventi un problema della mano; se- stale. Queste strutture sviluppano tensione con la prona-
condo, a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e zione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale
infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. della ARUD (Fig. 1-70). Il CFCT stesso è sotto massima
Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad au- tensione in rotazione neutra. Sono state descritte inserzioni
mentare la tumefazione o la limitazione del movimento supplementari al semilunare, al piramidale, all’uncinato e
delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere ab- alla base del quinto metacarpo. Queste strutture, combi-
bandonato. Ad esempio, se il gesso che è modellato troppo nate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo, costitui-
stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare
l’edema, il chirurgo deve prendere in considerazione l’uti-
lizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione
esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una volta ap-
plicato un trattamento efficace, il programma di riabilita-
zione è chiaramente delineato. ■

Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD

Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un
insieme di numerose strutture. La struttura principale è la CFCT
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una strut-
tura simile a un disco relativamente avascolare che agi-
sce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale
dell’ulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arte-
rioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi è un con-
tributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche
è assai maggiore.
Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione ra-
diale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la
L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’inci-
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono sura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69). interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna.
68 La Riabilitazione in Ortopedia

Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare

Capsula
dorsale
CFCT Capsula volare
CFCT

Pronazione Supinazione

Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) è teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare radioulnare
distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla
stiloide ulnare.

generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, ana-


Diagnosi differenziale del dolore al polso tomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La
in sede ulnare riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato.
Accorciamento del radio (ad es., frattura distale del radio Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del di-
comminuta) sco viene sbrigliata e, in questo caso, la riabilitazione è un
Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la gua-
Affezione degenerativa dell’articolazione rigione. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è
Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione, se-
Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) guito da una fisioterapia aggressiva.
Frattura dell’uncino dell’uncinato
Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC)
Artrosi pisopiramidale
Classificazione delle lesione della
Stenosi dell’arteria ulnare
fibrocartilagine triangolare (Palmer)
Sindrome del canale di Guyon
Frattura della stiloide ulnare Classe 1: traumatica
Varianza ulnare positiva congenita A. Perforazione centrale
Affezione del nervo ulnare B. Avulsione ulnare
Con frattura della stiloide ulnare
Senza frattura della stiloide ulnare
C. Avulsione distale
D. Avulsione radiale
Con frattura dell’incisura sigmoidea
Senza frattura dell’incisura sigmoidea
scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede
un rapporto normale di queste strutture anatomiche. La- Classe 2: degenerativa
cerazioni, lesioni o degenerazioni di una di queste strutture A. Rottura del CFCT
portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità B. Rottura del CFCT
anormale del polso e dell’avambraccio. Nel valutare il do- Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
lore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in C. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
rotazione bisogna prendere in considerazione numerose
D. Perforazione del CFCT
entità. Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
Classificazione E. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Le lesioni del Con artrosi ulnocarpale
CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de-
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69

Diagnosi lare. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte”


che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale.
Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’a-
namnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come Esami diagnostici
l’inizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma, Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP,
le attività che provocano i sintomi, eventuali modificazioni laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°, il go-
recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La mito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Quando
maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla indicato, si possono eseguire proiezioni speciali come una
mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripe- pronazione-supinazione, un’AP a pugno chiuso e una a
titivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisi-
polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avam- forme e piramidale.
braccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia.
polso. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato diretta-
quello dorsale del CFCT. Talora può essere provocata l’in- mente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una la-
stabilità o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare at- cerazione, il liquido si diffonde nella regione della lacera-
tenzione a escludere una sublussazione del tendine del- zione. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tri-
l’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. compartimentali (radiocarpica, ARUD e mediocarpica)
Spesso si possono mettere in atto manovre di provoca- sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del
zione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una pa- CFCT. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione
tologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Innanzi- delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture
tutto, tuttavia, occorre testare l’articolazione tra piramidale false negative. Anche un CFCT asintomatico, lacerazioni
e pisiforme per escludere una patologia di questa articola- del legamento interosseo e dettagli che consentono un’e-
zione. Con il polso in rotazione neutra, il piramidale viene satta localizzazione della lacerazione possono comparire nel-
compresso con forza contro il semilunare. Lo “shuck test” l’artrografia del polso, sebbene le strutture dei tessuti molli
descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensi- adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate.
bile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. L’artico- La RM del polso è diventata una risorsa utile nella dia-
lazione viene afferrata tra il pollice e l’indice, mentre il gnosi di lesioni del CFCT. È indispensabile un radiologo
polso viene stabilizzato con l’altra mano, e viene “sgu- esperto, ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvici-
sciata” in direzione dorsopalmare. Kleinman e Graham nando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo
(1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provo- della lacerazione del CFCT. Potter e collaboratori (1997)
care una patologia dell’articolazione tra semilunare e pira- hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del
midale è lo shear test. In questo test, un pollice è sistemato 100%, una specificità del 90% e un’accuratezza del 97%
contro il pisiforme, mentre l’altro pollice stabilizza il semi- in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il van-
lunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dell’e- taggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di
saminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea identificare la sede della lesione. Potter e collaboratori ri-
una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e pira- feriscono una sensibilità del 100%, una specificità del 75%
midale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura
collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non lesa. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più ne-
hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabi- cessarie per ottenere informazioni significative.
lito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso
questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della se- rimane l’artroscopia. Nessun’altra tecnica è altrettanto ac-
dia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente curata o affidabile nel localizzare la lesione. Inoltre, l’artro-
in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test viene conside- scopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni
rato positivo. struttura del polso, rendendo più facile il trattamento di
Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e tutte le possibili componenti della lesione. L’artroscopia
piramidale è nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare la- evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta
cerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD, il grind del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo im-
test è molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e de- mobilizzazione.
viato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso pal-
mare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pen- Trattamento
sare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con l’a- L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indi-
vambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti ra- cato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche.
dioulnari dorsali. Con l’avambraccio completamente supi- All’inizio, il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane.
nato, valuta i legamenti radioulnari volari. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile
Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della un’iniezione di corticosteroidi. Dopo l’immobilizzazione,
ARUD. Con l’avambraccio in pronazione completa, l’e- viene iniziata la fisioterapia. In primo luogo, vengono ef-
stremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- fettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Poi,
70 La Riabilitazione in Ortopedia

vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del
contro resistenza, seguiti da una terapia con esercizi plio- CFCT, che si rivela con la perdita dell’effetto “trampo-
metrici e sport-specifici. La maggior parte dei pazienti con lino” del disco centrale. Le riparazioni di queste lacera-
lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e zioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione
alla terapia. adeguata.
Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sin- Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria
tomi persistono, è indicato un intervento. Negli atleti può controversa. Il trattamento tradizionale era lo sbriglia-
essere eseguito prima per considerazioni di competitività o mento della lacerazione, seguito da una mobilizzazione pre-
di stagione agonistica. Nonostante sia una questione con- coce. Molti autori, tuttavia, hanno riferito migliori risultati
troversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacera- con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Nella
zioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni
L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base radiali all’incisura sigmoidea del radio.
del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune la- Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenera-
cerazioni è tuttora controverso, mentre il trattamento di al- tive e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (gin-
tre forme è accettato più diffusamente. nastica, lanci e sport con racchette, sport in carrozzella). Il
Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbriglia- trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3
mento della lacerazione centrale se non vi è instabilità mesi prima dell’artroscopia. La maggior parte di tali lesioni
della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del di- avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva.
sco centrale senza alterare in modo significativo la biomec- In questi pazienti, lo sbrigliamento delle lacerazioni dege-
canica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare nerative del disco centrale è seguito da una procedura di
i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire accorciamento extrarticolare dell’ulna, come nella proce-
l’instabilità della ARUD. dura “wafer”.

Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti Fase 2: 7 giorni-variabile
e sull’immobilizzazione precoce. Quando viene eseguita la • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM.
riparazione del CFCT, il polso viene immobilizzato • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza.
immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo
di tempo viene impedita la pronosupinazione Fase 3: quando non vi è dolore
dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. • Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e
riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).
Fase 1: 0-7 giorni
• Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della
frattura e ridurre l’edema delle parti molli.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Byrk, Savoie e Field

Fase 1 • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire


una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti
0-7 giorni
molli.
• Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato
• Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi
sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del
della spalla per prevenire una perdita di mobilità della
versamento intrarticolare. È importante mantenere il
glenomerale. Vengono eseguiti a casa.
polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una
combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. 7 giorni-2 settimane
L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
Byrk, Savoie e Field
suture e viene applicato un gesso di Münster. Ancora una Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10
volta, il polso viene immobilizzato completamente e si cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi
incoraggia la flessione/estensione del gomito. sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza.
• Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con
gomito. Viene rimosso il reggibraccio. entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata
a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla
Fase 2 viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio
4-8 settimane della palla medica: la palla viene presa con le due mani
• Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato davanti al petto. La palla viene passata a un compagno
uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
del gomito, ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata
• Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del contro un muro e ripresa davanti al petto.
polso. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta
• Si dà inizio a una progressione con una palla da con una mano in posizione diagonale e lanciata a un
schiacciare. compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in
• Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. posizione diagonale sopra la spalla: si può fare
attraverso il corpo o con entrambe le mani.
Fase 3 Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con
l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato
8 settimane esternamente a 90°. Una palla medica che pesa 0,5-1
• Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato, se kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di
necessario, uno splint a polso in posizione neutra. 60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al
• Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. partner con un lancio più rapido possibile.
3 mesi Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione
• Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in
sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione inclinazione ulnare. Può essere fatto all’inizio con le
sulle fratture distali del radio). ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio
• Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano sui piedi.
dolore, si dà inizio agli esercizi di rinforzo. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da
1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano
direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo,
con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale, deve essere istituito questo programma:
ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta • Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di
riacquisita la forza, si può utilizzare l’attrezzo del Cybex ottenere un movimento libero da dolore. Vengono
per sviluppare ulteriormente la forza di impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra.
supinazione/pronazione. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare
2. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore il movimento degli sport di lancio, di tiro, con
utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche. racchette. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia
3. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Il la pratica con la battuta senza la palla.
polso parte da estensione, supinazione e inclinazione • Infine, si iniziano attività reali di lancio, tiro o attività
radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza, con la racchetta sopra il capo.
viene portato in flessione, pronazione e inclinazione • Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli
ulnare. uomini di linea del football americano, cominceranno
4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre
dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. non sono appesantite, poi vengono eseguite
5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che
superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta non provochino dolore.
contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli • Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una
esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa una tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si può usare un
palla da mezzo chilo, poi il peso della palla viene cacciavite per stringere o allentare viti.
aumentato secondo indicazione.
6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli Fase 4
interessi del paziente. Se il paziente è un atleta, 3 mesi
vengono aggiunti esercizi sport-specifici. • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.


72 La Riabilitazione in Ortopedia

Tenosinovite di de Quervain mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore
e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (so-
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA pra il primo compartimento dal lato dorsale).
Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosino-
Premessa vite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si pro-
È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che in- voca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel
teressano il polso; compare spesso in individui che usano palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnar-
normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione mente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare
ulnare del polso (come nel servizio del tennis). con il solo dolore all’estensione contro resistenza della
La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla MCF del pollice.
guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e Le altre cause possibili di dolore nella categoria del
dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- “dolore radiale dorsale” comprendono:

Estensore
Primo
breve
compartimento
del pollice
dorsale
Figura 1-71. A, Anatomia del primo compartimento
Abduttore dorsale estensorio. Il canale contiene il tendine del-
lungo l’estensore breve del pollice e una o più linguette del
del pollice tendine dell’abduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del polso,
con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore nel primo
compartimento è fortemente indicativo di una teno-
sinovite stenosante di de Quervain. (Da Idler RS: Hel-
ping the patient who has wrist or hand tenosynovi-
tis. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189, 1997. Artista:
Teri McDermott.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73

• Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore riabili: si raccomanda la somministrazione di un leg-
e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. gero analgesico per 2-3 giorni.
Questo test consiste nell’applicazione di una pressione • Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito
assiale sul pollice durante la palpazione della prima vengono prescritti FANS.
CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del • L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini
pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del primo compartimento dorsale siano a relativo ri-
del pollice il test di Finkelstein può essere positivo, poso. Vengono evitate le attività che implicano una
mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’ar- flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti
trosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). ripetitivi.
• Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera • Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a
anatomica. prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con
• Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. ghiaccio sulla stiloide radiale.
• Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più • Per il controllo dell’edema può essere usata una so-
prossimali (si veda oltre in questo capitolo). noforesi con idrocortisone al 10%.
• Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi
Trattamento conservativo del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni
articolari e le aderenze tendinee.
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base all’agio del paziente, Trattamento chirurgico
un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per
il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abdu- cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra de-
zione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene scritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la
incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il paziente in- loro persistenza richiede una decompressione chirurgica.
dossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte La decompressione va eseguita per tutti i diversi com-
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 6- partimenti separati dell’ALP, che tipicamente ha 2-3 fasci,
8 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo, a se- e dell’EBP. Con estrema cautela nell’approccio si rispar-
conda della risposta al trattamento. Può essere rimosso du- mieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avam-
rante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quo- braccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima
tidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attività della decompressione devono essere esposte le fibre circo-
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono lari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide ra-
prendere in considerazione altre misure: diale. Il pavimento di questo compartimento è costituito
dall’inserzione del tendine del brachioradiale, che invia
• Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Può essere dif-
praticata nel paziente con dolore da moderato a netto ficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP, soprattutto
o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. L’inie- in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y, una
zione deve distendere individualmente le guaine del- volta identificato, può servire da repere per indicare la zona
l’ALP e dell’EBP. I disturbi dopo l’iniezione sono va- da decomprimere del primo compartimento dorsale. ■

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla
• Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria
dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dell’area di
• Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve.
• Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del
1-6 settimane
pollice.
• Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se
2-14 giorni necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice.
• Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6
continua con gli esercizi di mobilizzazione. settimane dopo l’intervento.
• Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.
74 La Riabilitazione in Ortopedia

Sindrome da intersezione del polso Estensore Abduttore


radiale breve lungo
S. Brent Bortzman, MD del carpo del pollice

Premessa
La sindrome da intersezione è una tendinite o una te-
nosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due com-
partimenti si incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). È questa la localiz-
zazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Estensore
Estensore
Questa sindrome da sovraccarico compare frequente- radiale lungo
breve
mente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport del pollice
del carpo
con racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome da
sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. (Da Servi JT:
l’inclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo scia- Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41, 1997.)
tore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la re-
sistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi
affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di que-
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed
sta sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della rac-
eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una
chetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo Trattamento
• L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso • Bisogna evitare per molte settimane le attività che esa-
dell’avambraccio, tre dita prossimalmente all’articola- cerbano il dolore (ad es., remare).
zione. • Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
• Con il movimento passivo o attivo dei tendini coin- amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
volti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può 15° di estensione) per 3-6 settimane.
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i • Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ri-
due compartimenti. presa dell’attività (ad es., evitare un’eccessiva torsione
• Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del del polso).
polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e • Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Sty-
di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quer- rofoam).
vain; Tabella 1-10). • Vengono somministrati FANS e può essere efficace
un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento
Prevenzione (evitare l’iniezione diretta nel tendine).
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza • Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
nella tecnica dell’uso della racchetta, in modo da evitare di mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di
• Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento.
chirurgico.
4-6 settimane
• Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del go-
mito nei limiti della tolleranza. • Proseguire il programma di rinforzo.
• Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine
della sesta settimana dopo l’intervento.
2-4 settimane • Usare il tutore secondo necessità.
• Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana della cicatrice, inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimola-
con un dolore molto modesto. zione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della
• Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75

Tabella 1 – 10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite Dati clinici Diagnosi differenziale

Sindrome da intersezione Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: Sindrome di Wartenberg, tenosinovite
dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e di de Quervain
dall’estensione del polso, a differenza dal dolore della
tenosinovite di de Quervain, che è esacerbata dall’inclinazione
radiale e ulnare; il dolore si estende meno radialmente
di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.
di de Quervain Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora Artrosi della prima CMC; frattura e mancata
con l’inclinazione radiale e ulnare; il dolore nell’eseguire consolidazione dello scafoide; artrosi
la manovra di Finkelstein è patognomonico. radiocarpica; sindrome di Wartenberg:
sindrome da intersezione.
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora Instabilità dell’estensore ulnare del carpo;
con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso; anche lacerazioni del complesso fibrocartilagineo
gli altri piani di movimento possono essere dolorosi; triangolare; lacerazioni del legamento tra
dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità semilunare e piramidale; sindrome da impatto
dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente ulnocarpale; artrosi della radioulnare distale;
circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla rottura traumatica della guaina che di solito fissa
pronazione alla supinazione. questo tendine all’estremo distale dell’ulna.
Sindrome del canale Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare Ganglio del retinacolo; artrosi dell’articolazione
del flessore radiale del carpo del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore tra scafoide e trapezio; artrosi della prima CMC;
esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. frattura e frattura non consolidata dello scafoide;
artrosi radiocarpica; lesione del ramo cutaneo
palmare del mediano; sindrome di Lindberg
(aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice
e il flessore profondo delle dita).
Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello Malattia del tessuto connettivo; lacerazione
scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della parziale del tendine; corpo estraneo; ganglio
interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii del retinacolo; infezione; sublussazione del
o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia tendine estensore.
anulare che si muove con l’escursione del dito.

Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.

quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane, per che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73).
evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolo- Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in
tendinee relativamente “deboli”. corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare
espone chiaramente questa patologia attraverso una fine-
stra delimitata radialmente dal secondo e terzo comparti-
Cisti o gangli dorsali e palmari
mento, medialmente dal quarto compartimento, distal-
del carpo mente dal legamento intercarpale dorsale, prossimalmente
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT dal legamento radiocarpico.
Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina
Premessa tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente origi- tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo
nano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilu- scafoide e il semilunare. L’exeresi di queste cisti, come
nare. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere una
nelle guaine comuni degli estensori, per cui può sembrare generosa capsulectomia nella sede della loro origine.

Diagnosi differenziale delle cisti del polso


Masse non neoplastiche Masse neoplastiche

Extrascheletriche Tessuti molli

Aneurisma/malformazione arterovenosa Tumore benigno (condroma, fibroma, tumore a cellule giganti


Anomalie dei muscoli o di altre strutture della guaina tendinea, emangioma, lipoma, neuroma)

Borsa Tumore maligno (sarcoma epitelioide, istiocitoma fibroso


maligno, metastasi, sarcoma sinoviale)
Tendine lussato continua
76 La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione)


Masse non neoplastiche Masse neoplastiche

Extrascheletriche Tessuti molli

Granulomi da corpo estraneo Scheletriche


Struttura ipertrofica Tumore benigno (cisti, condroma, tumore a cellule giganti,
Intrappolamento del nervo osteocondrosi collagena, osteoma osteoide)

Ganglio del nervo Tumore maligno (condrosarcoma, metastasi, osteosarcoma)

Sperone periarticolare Infettive


Post-traumatiche (neuroma, residui tendinei) Fungus, micobatteri, piogeni, tubercolosi
Fibrosi da uso ripetitivo
Malattie/metaboliche
Cicatrice
Artrite reumatoide e malattia reumatoide, nodulo reumatoide,
Intrappolamento del tendine cisti sinoviale, tenosinovite
Sclerosi tuberosa Gotta e pseudogotta
Scheletriche Nevrite (NPI), vasculite, amiloidosi
Residuo artritico
Sinovite villonodulare pigmentata
Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide
Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.

Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)

Area intratendinea Guaina dei flessori


(ganglio) (cisti retinacolare)

Carpo dorsale
(ganglio)

2a-3a articolazione
metacarpica Canale di Guyon
(ganglio) Carpo volare
(ganglio)
(ganglio)

Carpo ulnare
(ganglio)

Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77

Esame obiettivo (Fig. 1-74) Trattamento


• Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. • Per primo si tenta un trattamento conservativo, che
• La palpazione può dare un leggero fastidio e la provo- può includere iniezioni di corticosteroidi.
cazione del movimento (flessione ed estensione estre- • Se i sintomi persistono, può essere indicata l’exeresi
me del polso) può accentuare il dolore. della cisti.
• Per le cisti volari del polso, la diagnosi differenziale • Di solito, con l’intervento si ha una risoluzione per le
comprende le lesioni vascolari, per cui si deve eseguire cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica
un test di Allen per assicurarsi della pervietà vasco- ideale), ma è possibile una recidiva e anche una nuova
lare. formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.

Protocollo riabilitativo
Dopo exeresi di una cisti del polso
2 settimane 4-6 settimane
• Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Consentire le normali attività secondo tolleranza.
• Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e
flessione del polso. 6 settimane
• Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno • Permettere un’attività piena.
negli intervalli tra gli esercizi.

2-4 settimane
• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro
resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo.
• Rimuovere lo splint a 4 settimane.

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso

Artrosi degenerativa delle dita


• Noduli di Heberden (molto frequenti).
• Noduli di Bouchard (frequenti).
• Cisti mucose (occasionali).
• Ridotta mobilità delle IF interessate.
• Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale).

Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice)


• Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione.
• Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi).
• Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare, opposizione).
• Ridotta forza dell’opposizione e della presa.
• Test di compressione anormale.
• Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi).

Sindrome del canale carpale


• Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili).
• Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente).
• Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi).
• Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi).
• Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi).
continua
78 La Riabilitazione in Ortopedia

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione)

Tenosinovite stenosante di de Quervain


• Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale.
• Il test di Finkelstein accentua il dolore.

Ganglio
• Massa palpabile (può essere dura o molle).
• Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai tendini
dell’ERLC e dell’ERBC, la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.
• Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi).

Morbo di Dupuytren
• Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare, che per lo più interessano l’anulare e il mignolo.
• Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP.

Artrite reumatoide
• Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente).
• Deformità secondarie nei casi più gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière.
• Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).

Infezione della guaina dei tendini flessori


• Presenti i segni cardinali di Kanavel.
• Dita in posizione flessa a riposo.
• Tumefazione lungo la faccia volare del dito.
• Dolorabilità sulla faccia volare del dito, lungo il decorso della guaina dei flessori.
• Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato.

Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere
di calcio)
• Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
• Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
• Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi).

Intrappolamento del nervo ulnare al polso


• La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile).
• Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile).
• Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi).
• Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi).
• Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile).
• Segno di Froment positivo (variabile).

Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare


• Tumefazione sul lato radiale del polso. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno
chiuso (>1 mm).
• Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare.
• Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente.

Dito a martello
• Posizione flessa o caduta della terza falange.
• Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).
• Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD.

Jersey finger (avulsione del FPD)


• Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es., nell’afferrare la maglia di un giocatore).
• Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD).
• Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita, più flesse.

Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.


Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79

Masse al polso (possibili cisti)

Storia ed esame Radiografie del polso Storia ed esame


obiettivo tipici (AP e laterale) – risultati normali obiettivo atipici

Asintomatico
Studi sul siero e indagini speciali
(RM, TC, ultrasonografia).
Considerare la diagnosi differenziale
(si veda sopra)
Osservazione
(il 40-60% si risolve)

Sintomatico

Volare (30-40%) Dorsale (60-70%)

Infiltrare il polso Aspirazione diretta, iniezione


di corticosteroidi

Recidiva Risoluzione
Supporto fino a che è tollerato
Insegnare il massaggio a pressione
Ripetere 3 volte se necessario,
con puntura la seconda e la terza volta

Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta risoluzione
o Doppler
Risoluzione (85%) Recidiva (15%)

Exeresi completa

Exeresi completa
Prendere in considerazione
la rimozione del ramo
terminale del NIP
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione
immediata delle dita, dell’avambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso

È essenziale
la mobilizzazione precoce

Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin SH,
Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
80 La Riabilitazione in Ortopedia

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Capitolo 2
Lesioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Valutazione
Lesioni del legamento collaterale mediale
del gomito
Lesioni del nervo ulnare al gomito
Retrazioni in flessione (limitazione
dell’estensione) nei lanciatori
Programma di base di esercizi per il gomito
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni Valutazione
del gomito
Epicondilite laterale e mediale Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre te-
nere conto dell’anatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
Fratture isolate del capitello radiale
una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture
Artroplastica del gomito anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 2-
Borsite olecranica 1). Le lesioni possono essere suddivise anche in acute
(come una frattura del capitello radiale o una lussazione
Rigidità post-traumatica del gomito posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. L’atleta deve essere in grado di loca-
lizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.

Diagnosi differenziale del dolore al gomito


in funzione della localizzazione dei sintomi
(Fig. da 2-2 a 2-5)

Sede Disturbo possibile

Anteriore Strappo della capsula anteriore


Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite
Lussazione del gomito
Sindrome del pronatore (lanciatori)

Mediale Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM)


Nevrite o sublussazione del nervo ulnare
Stiramento dei flessori pronatori
Frattura
Gomito della “Little League” in lanciatori
con scheletro immaturo
Sintomi da sovraccarico di estensione
in valgo continua

85
86 La Riabilitazione in Ortopedia

• Programma dei lanci:


Diagnosi differenziale del dolore al gomito • Frequenza dei lanci.
in funzione della localizzazione dei sintomi • Intensità.
(Fig. da 2-2 a 2-5) (continuazione) • Durata.
Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano • Tipi e proporzione dei lanci.
Conflitto posteriore nei lanciatori • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il
Condromalacia della troclea primo è più dannoso per il gomito).
Posteriore Borsite olecranica • Periodi di riposo attuati.
Frattura da stress dell’olecrano • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attua-
Tendinite del tricipite ti.
Laterale Frattura del capitello omerale • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es., fase di
Radicolopatia cervicale (dolore irradiato)
carico, accelerazione, accompagnamento).
Epicondilite laterale
Lesioni del collaterale laterale • Limitazione del movimento.
Alterazioni degenerative osteocondrali • Sintomi di blocco o di checkrein.
Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel)
Sindrome del nervo interosseo posteriore
Frattura del capitello radiale
Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori
Sindrome del canale radiale Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo
Sinovite del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può
LCM, legamento collaterale mediale. presentare con un cedimento improvviso o un disturbo
Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Muscoloskel Med 10(3):20-28, 1988. progressivo dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di
aver perso una dose significativa della velocità del loro lan-
cio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di
Anamnesi del lanciatore di baseball compromissione del nervo ulnare (come torpore e pareste-
In un atleta lanciatore, l’esaminatore deve ricercare i det- sie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità
tagli, che comprendono: del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare.
• Se la lesione è acuta o progressiva. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in
• L’intensità dei sintomi. una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.
• La durata dei sintomi. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto

Laterale Mediale

Omero

Fossa coronoide
Solco sopracondiloideo
laterale
Epicondilo mediale
Epicondilo laterale
Fossa radiale
Solco trocleare Figura 2-1. Strutture ossee del-
le articolazioni omeroradiale e
Troclea omeroulnare.
Capitello omerale

Capitello radiale
Processo coronoide
Collo del radio

Tuberosità radiale
Tuberosità ulnare

Radio
Ulna
Capitolo 2: Lesioni del gomito 87

Capsula
anteriore Tendinite
del tricipite

Sindrome Sindrome da
Tendinite del pronatore conflitto dell’olecrano
del bicipite (nervo mediano) Corpi liberi
Rottura del tricipite
Borsite Olecrano:
bicipitale frattura, avulsione
Borsite
olecranica
Frattura da stress

Rottura
del bicipite

Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

da compressione e conseguenti lesioni del capitello radia- sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo
le od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’ar- dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che
ticolazione. indica una lacerazione).
• La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del
Esame obiettivo LCU consente di differenziare la patologia del grup-
po dei flessori pronatori da una lassità o una lacera-
Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro zione del LCU.
nei lanciatori comprendono: • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test
• Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’e- di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flet-
stensione). tendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e con-
• Gomito valgo. frontando il gomito interessato con quello controlatera-
• Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. le. Si può effettuare in posizione supina, prona o seduta.
• Retrazione anteriore della capsula. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene ef-
• Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. fettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi
dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore
Esame del lato mediale dell’articolazione che si riproduce durante questo test indica una sindrome
• Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.

Sindrome da compressione
Frattura dell’epicondilo del nervo interosseo posteriore
mediale (nervo radiale)
(adolescenti)

Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori

Frattura del capitello


Epicondilite radiale
laterale Condromalacia del capitello radiale
Corpi liberi
Strappo del legamento Sindrome
collaterale mediale del nervo ulnare Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti)

Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila- WM,, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Phila-
delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) delphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
88 La Riabilitazione in Ortopedia

• Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”, che
omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti, origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo
che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in o scorretto dal punto di vista meccanico.
estensione in valgo.
• L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione
evidenza con la prova di Tinel.
• Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni, fratture o
• Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare.
corpi liberi.
• Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare
• Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una
alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo.
tendinite o di una lacerazione parziale.

Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione


Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione
• Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di
• La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal lo-
osteofiti.
calizzata che può essere identificata con la palpazione.
• Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto
• Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ri-
posterolaterale dell’articolazione.
cerca di una tendinite o di una lacerazione parziale.
• Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso
• Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi an-
laterale con una sollecitazione in varo.
teriormente e un’ipertrofia della coronoide.
• Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos-

Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio


Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Sindrome del pronatore rotondo
Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Dolorabilità nell’avambraccio, prossimalmente, sul pronatore
Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. rotondo.
Aumentata lassità in valgo (variabile). Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in
pollice, indice, medio e lato radiale dell’anulare (variabile).
Sindrome del canale ulnare La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi.
Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).
Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale Rara, ma spesso diagnosticata erroneamente come
ulnare (al gomito, medialmente). sindrome del canale carpale.
Test di compressione del nervo ulnare positivo. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione
Test di flessione del gomito positivo (variabile). dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte
del flessore delle dita superficiale).
Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al
mignolo, al lato ulnare dell’anulare e della mano. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile).
Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati
Sindrome del nervo interosseo anteriore
dall’ulnare (variabile).
Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita
Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile).
profondo all’indice (segno O).
Segni di concomitante instabilità dell’ulnare, instabilità del
Ipostenia del pronatore quadrato (variabile).
gomito o deformità del gomito (occasionalmente).
Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore)
Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori)
Dolorabilità sull’origine del flessore comune.
Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini
interessati. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore.
Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il
(si veda la sezione sull’epicondilite laterale). dolore.
Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del
completamente esteso (variabile). canale cubitale (nervo ulnare).

Sindrome del canale radiale Rottura del tendine del bicipite distale
Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria Edema
dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo Ecchimosi
laterale). Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti
Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore
ulnare del carpo (insolito); si veda il testo. Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare
(LCU)
Dolore al gomito mediale in un lanciatore
Capitolo 2: Lesioni del gomito 89

Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione)


Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con Gomito della “Little League”
il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei
Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU, lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo.
ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1)
Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o sovraccarico da tensione sul gomito mediale; (2) sovraccarico da
dall’epicondilite mediale (si veda il testo). compressione sulla superficie articolare laterale; (3) forze di
strappamento mediale posteriore; (4) sovraccarico da estensione
Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) delle protezioni laterali.
L’età media è 2-3 anni. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del
Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. capitello), OCD, frattura epicondilare mediale, apofisite mediale,
rottura del legamento mediale, formazione di osteofiti posteriore
Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio
sull’apice dell’olecrano.
e nell’articolazione radiocapitellare.
Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe
L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi.
essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico.
Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano
pronata (palmo verso il basso). Osteoartrosi
La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima supinare Flessione o estensione limitata.
(palmo verso l’alto) l’avambraccio. Poi iperflettere il gomito.
Effusione (variabile).
L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio
lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del
legamento.

Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Razionale della riabilitazione dei lanciatori Principi generali della riabilitazione


Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofi- La riabilitazione del complesso del gomito in un lan-
che dell’osso e dei muscoli del gomito. Slocum è stato uno ciatore richiede un programma impostato e diretto con
dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in molta cura per assicurare un pieno recupero del movimen-
tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. to e della funzione. Spesso, dopo l’intervento la funzione
L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione for- viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza
zata è il meccanismo patogenetico principale del gomito dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e
del lanciatore. La tensione (Fig. 2-6) si esercita durante il dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione com-
lancio sul lato mediale del gomito, la compressione si pro- pleta senza complicanze deve essere sviluppato un pro-
duce sul lato laterale del gomito. gramma di trattamento sequenziale, progressivo, che ri-
chiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase pri-
ma di passare alla fase seguente. L’obiettivo finale è il ri-
torno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente
Classificazione delle lesioni del gomito
nel lanciatore e con maggior sicurezza possibile.
Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con proble-
Stress mediale mi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi
Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore principi chiave. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devo-
Avulsione dell’epicondilo mediale no essere ridotti al minimo. (2) Il tessuto in riparazione
Allentamento o lacerazione del LCM non deve mai essere sovraccaricato. (3) Durante il pro-
Trazione sul nervo ulnare cesso di riabilitazione, il paziente deve soddisfare determi-
nati parametri prima di progredire da una fase all’altra.
Compressione laterale
(4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui
Ipertrofia del capitello radiale e omerale dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scienti-
Necrosi avascolare del capitello omerale fica. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adat-
Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale tato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. Infine,
Estensione forzata questi principi fondamentali del trattamento devono essere
Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione.
Formazione di corpi liberi
La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito se-
Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica
gue una progressione in quattro fasi. È importante che al-
cuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo sta-
LCM, legamento collaterale mediale. dio successivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio
ritmo, in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti.
90 La Riabilitazione in Ortopedia

Laterale Mediale
Laterale Mediale

Legamento
collaterale
ulnare
Articolazione lacerato
Compressione omeroradiale
omeroradiale

Sollecitazione
in valgo

Sollecitazione
in valgo

Figura 2-6. A, Sollecitazioni in valgo del gomito


danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione
omeroradiale. B, I pazienti che hanno un’instabi-
lità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a
Apofisi forze laterali in compressione (frecce) sull’articola-
Conflitto Faccia zione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo me-
dell’epicondilo posteriore
mediale diale (freccia). Questo può portare a una lacera-
dell’olecrano zione del LCU. C, Sindrome da sovraccarico in
estensione in valgo. Un’estensione rapida del go-
Mediale Laterale mito con una sollecitazione in valgo provoca una
trazione mediale, una compressione laterale e un
Trazione Compressione conflitto intrarticolare posteriore. Una sollecitazio-
ne di questo tipo può ledere il LCU, l’apofisi del-
l’epicondilo mediale, il compartimento laterale e la
Legamento Estensione rapida faccia posteriore dell’olecrano. (A, Da Nirsahl RP,
collaterale Kraushaar BS: Assessment and treatment guideli-
ulnare nes for elbow injuries. Physician Sports Med
Rotazione 24[5]:230, 1996; B, Da Harding WG: Use and mis-
use of the tennis elbow strap. Physician Sports
Sollecitazione in valgo Med 20[8]:430, 1993; C, Da Fox GM, Jebson PT,
Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician
Sports Med 23[8]:58-73, 1995.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 91

Fase 1: ripristinare la mobilità l’omero. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla


La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta fase del programma riabilitativo.
durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Vengono trat- Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del go-
tati anche il dolore, l’infiammazione e l’atrofia muscolare. mito completa è lo stretching con carichi leggeri, ma di
Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore com- lunga durata (Fig. 2-7). Un buon stiramento per iperpres-
prendono modalità come la crioterapia, la stimolazione gal- sione passiva può essere ottenuto facendo tenere al pazien-
vanica ad alto voltaggio (SGAV), gli ultrasuoni e l’idro- te un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’ar-
massaggio. Le tecniche di mobilizzazione articolare posso- to superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al go-
no anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuove- mito per consentire una maggiore tensione. Per ottenere
re il movimento. uno stiramento contro carichi modesti, ma di lunga dura-
Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare, si dà inizio pre- ta, questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. È
cocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e stato dimostrato che uno stiramento di questa entità pro-
gli estensori del gomito, nonché per i pronatori e i supinato- voca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a
ri dell’avambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un’elongazione permanente dei tessuti molli. È importante
un programma di esercizi di rinforzo della spalla per preveni- notare che, se l’intensità dello stiramento è eccessiva, ne
re l’ipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione bi- può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo,
sogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i mo- che può inibire l’elongazione delle fibre collagene.
vimenti di rotazione esterna della spalla che possono solle-
citare in valgo le strutture mediali del gomito. Fase 2: recuperare forza e resistenza
Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomi- La fase intermedia mira a migliorare la forza, la resi-
to, quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del stenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. Per
ROM) non è stata corretta, è frequente una retrazione in passare a questa fase, il paziente deve dimostrare di aver rag-
flessione del gomito. È stato dimostrato che il 50% dei giunto un completo ROM del gomito (0-135°), un dolore o
pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza
e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore.
di queste retrazioni. Gli esercizi di mobilizzazione precoci In questa fase, vengono intensificati gli esercizi di rinforzo
sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare.
promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene.
Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione Fase 3: ritorno all’attività funzionale
passiva completa sono essenziali per prevenire una retra- La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Scopo pri-
zione in flessione. Esistono numerose tecniche ben cono- mario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla parte-
sciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la pie- cipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Per
na estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazio- migliorare la potenza, la resistenza e il controllo neuromu-
ne, le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching scolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di
con bassi carichi, ma di lunga durata. rinforzo globale. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimo-
La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a li- strazione che non vi è dolore né dolorabilità, che è stato
vello delle articolazioni omeroulnare, omeroradiale e ra- raggiunto un ROM indolore, completo e il 70% della forza
dioulnare. Un’estensione limitata del gomito per lo più ri- rispetto a quella dell’arto controlaterale.
sponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase; si-
mulano bene attività funzionali, come il lancio e le oscilla-
zioni, e vengono eseguiti a velocità maggiori. Insegnano an-
che al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area
coinvolta. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di al-
lungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escur-
sione muscolare eccentrica/concentrica. Ad esempio, in
questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bi-
cipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentri-
ca durante la decelerazione e la fase di accompagnamento
del movimento di lancio, prevenendo così l’iperestensione.
Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto
partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il
paziente rilascia la tenuta isometrica, passando a una fase ec-
centrica. Quando si avvicina all’estensione completa, l’atle-
ta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase
concentrica. L’attività eccentrica produce un allungamento
Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il re- del muscolo, attivando così i fusi neuromuscolari e produ-
cupero della completa estensione del gomito. cendo una contrazione concentrica più intensa.
92 La Riabilitazione in Ortopedia

I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da
bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio, qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori.
il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto All’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione
le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave del gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occor-
sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei ro- re ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al con-
tatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazio- dizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del
ne del movimento del lancio, mentre il porre attenzione gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la
alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuf-
un rinforzo globale del braccio. fia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se
Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lan- non rinforzata, può portare in futuro a seri problemi per la
ciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il spalla.
nome di “Thrower’s Ten”.

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia
del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata Giorni 11-14
Obiettivi • Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°).
• Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno).
• Migliorare o recuperare il ROM completo.
• Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.
• Ridurre il dolore o l’infiammazione.
• Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi
• Rallentare l’atrofia muscolare.
contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori
Giorni 1-4
del polso, estensori, pronatori, supinatori).
• Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazione-
• Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli
supinazione) in funzione della tolleranza.
esercizi.
• Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).
Fase II: fase intermedia
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Ampliare il ROM.
• Dare inizio ad attività funzionali.
Settimane 2-4
• Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione al gomito.
• Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la
muscolatura del gomito e del polso.
• Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione
esterna e cuffia dei rotatori).
• Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
• Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli
Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. esercizi.
Settimane 2-4
• Stiramenti in flessione-estensione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.
• Esercizi per la presa con plastilina. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. corpo.
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività.
• Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Fase III: programma avanzato di rinforzo
Giorni 5-10
Obiettivi
• Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°).
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Iperpressione in estensione.
• Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM.
• Stiramenti in flessione-estensione del polso. Criteri per entrare nella fase III
• Continuare con gli esercizi isometrici. • ROM completo, indolore.
• Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale.
controllare l’edema. • Nessun dolore o dolore sopportabile.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 93

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del
comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)

Settimane 8-12 • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla.


• Continuare con il programma di esercizi contro resistenza • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente
progressiva per il gomito e il polso. alle attività agonistiche.
• Continuare con il programma per la spalla.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Fase 4: ritorno all’attività


Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il
lanciatore è il ritorno all’attività. Questa fase utilizza un pro-
gramma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gra-
datamente le richieste sull’arto superiore grazie al control-
lo sulla distanza, la frequenza e la durata dei lanci.
Obliquo anteriore Nervo ulnare

Lesioni del legamento collaterale me-


diale del gomito
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
Obliquo
posteriore
Punti importanti per la riabilitazione
• Esiste una ricca documentazione che dimostra che il
legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del go-
mito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lancia-
tori che lanciano da sopra il capo.
• Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al Obliquo trasverso
gomito. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende tre
durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE, Arri-
accelerazione del lancio, quando il gomito passa dalla go CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing
flessione all’estensione, raggiunge velocità che sono athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
state calcolate intorno a 3000 gradi/sec.
• Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica
“palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è pros- • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile; al-
sima alla resistenza massima alla tensione del LCM. tre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso o
dal tendine plantare.
Anatomia e biomeccanica • Altchek ha descritto di recente una procedura “di ag-
Il LCM ha due fasci di importanza primaria, l’anteriore e il gancio” (docking) per la ricostruzione del LCM, che
posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera re- viene effettuata con una divisione del muscolo che
ciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio an- preserva l’origine del flessore-pronatore. Questo in ge-
teriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione; il nere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al
fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in esten- minimo il numero di canali ossei richiesti.
sione.
La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha du- La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone
rante la fase di accelerazione del lancio. una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare
stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a in-
dossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi
Trattamento
probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in val-
• Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario del- go. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va
la ricostruzione del LCM. evitato.
94 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale
mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Bicipite-tricipite.
Obiettivi • Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
• Ampliare il ROM. romboidi, rotazione interna.
• Promuovere la guarigione del LCM. Ghiaccio e compressione
• Ritardare l’atrofia muscolare.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 3: fase avanzata
Criteri per il passaggio alla fase 3
Ampiezza del movimento
• ROM completo.
• Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM
• Nessun dolore o dolorabilità.
(20-90°).
• Nessun aumento della lassità.
• Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non
doloroso). Obiettivi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Esercizi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito.
Esercizi
• Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la
rotazione esterna). • Dare inizio a un programma di esercizi, che deve
comprendere:
Ghiaccio e compressione • Programma del “Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia • Programma del bicipite-tricipite.
• Supinazione-pronazione.
Obiettivi
• Flessione-estensione del polso.
• Ampliare il ROM.
• Aumentare forza e resistenza. Fase 4: fase del ritorno all’attività
• Ridurre dolore e infiammazione. Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività
• Promuovere la stabilità. agonistica
Ampiezza del movimento • ROM completo, non doloroso.
• Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° • Nessun aumento della lassità.
(aumentare di 10° alla settimana). • I test isocinetici rispondono ai criteri.
Esercizi • L’esame obiettivo è soddisfacente.
• Dare inizio a esercizi isotonici. Esercizi
• Movimenti di andata e ritorno del polso. • Dare inizio ai lanci con intervalli.
• Estensione del polso. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
• Pronazione-supinazione. • Continuare con gli esercizi pliometrici.

Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata ROM
(1-3 settimane) • Flessione estensione attiva per il ROM del polso.
Esercizi
Obiettivi
• Esercizi per la presa.
• Proteggere il tessuto che sta guarendo. • ROM del polso.
• Ridurre dolore e infiammazione. • Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna).
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Isometrici per il bicipite.
Settimana 1
Tutori
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito.
• Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).
Capitolo 2: Lesioni del gomito 95

Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione
con innesto autogeno (continuazione)
Crioterapia • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla.
Settimana 2 • Progredire con il programma per la spalla.
Tutori
Fase 3: fase di rinforzo avanzata
• Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°.
(settimane 9-13)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isometrici del polso.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del
• Mantenere il ROM completo del gomito.
gomito.
• Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 9
Settimana 3
Esercizi
Tutori
• Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del
gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione gomito.
alla settimana). • Continuare con il programma di esercizi isotonici,
avambraccio e polso.
Esercizi
• Continuare con il programma per la spalla – programma
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
“Thrower’s Ten”.
Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) • Schemi diagonali contro resistenza manuale.
Obiettivi • Dare inizio a esercizi pliometrici.
• Aumento graduale del ROM. Settimana 11
• Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Esercizi
• Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 4 • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es., golf,
Tutori nuoto).
• Tutore funzionale regolato a 0-120°.
Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto
superiore. • Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza
• Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione, della muscolatura dell’arto superiore.
supinazione. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Flessione-estensione del gomito. Settimana 14
• Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare Esercizi
riguardo alla cuffia dei rotatori. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1).
Settimana 6 • Continuare con il programma di rinforzo.
Tutori • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità
• Tutore funzionale (0-130°), esercizi attivi per il ROM del gomito e del polso.
(0-145° senza tutore). Settimane 22-26
Esercizi Esercizi
• Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritorno graduale al lancio agonistico.


Lesioni del nervo ulnare al gomito I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avam-
braccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofi-
(canale ulnare) (Fig. 2-10) ca, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, criote-
Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ri- rapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccani-
petute combinate con una lassità legamentosa, una lussa- ca del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
zione o una sublussazione recidivante del gomito oppure può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della so-
una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una com- spensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
pressione del nervo o un trauma diretto. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciato-
Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM ri, il medico deve andare alla ricerca di una patologia con-
del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: comitante del gomito (instabilità del LCM) che, se riscon-
nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. trata, va affrontata.
96 La Riabilitazione in Ortopedia

Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo


Bicipite Compressione causata da
• Aponeurosi profonda dei flessori pronatori
Brachiale
Tricipite

Gruppo dei muscoli


Arcata flessori pronatori
di Struthers

Sede 1: setto intermuscolare


Compressione causata da
• Arcata di Struthers
• Setto intermuscolare mediale Flessore ulnare del carpo
• Ipertrofia del capo mediale del
tricipite
• Rottura del capo mediale del Aponeurosi del flessore ulnare del carpo
tricipite
Flessore profondo delle dita

Sede 2: area dell’epicondilo mediale Sede 3: solco dell’epicondilo Sede 4: canale cubitale
Compressione causata da Compressione causata da Compressione causata da
• Deformità in valgo dell’osso • Lesioni all’interno del solco • Legamento di Osborne ispessito
• Condizioni esterne al solco
• Sublussazione o dislocazione
del nervo
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)

Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare

Fase 1: fase postoperatoria immediata • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della


(settimane 1-2) muscolatura dell’arto superiore.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Obiettivi
Settimana 3
• Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo • Rimuovere lo splint posteriore.
trasposto. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito, in
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. particolare per l’estensione completa.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Iniziare esercizi di flessibilità per
Settimana 1 • La flessione-estensione del polso
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
libero di muoversi (reggibraccio). • La flessione-estensione del gomito.
• Bendaggio compressivo. • Iniziare esercizi di rinforzo per
• Esercizi di presa, per il ROM del polso, e isometrici per la • La flessione-estensione del polso
spalla. • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
Settimana 2 • La flessione-estensione del gomito.
• Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il • Il programma per la spalla.
bagno. Settimana 6
• Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Iniziare a praticare attività sportive leggere.
• Continuare con gli esercizi isometrici della spalla.
Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11)
Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7)
Obiettivi
Obiettivi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Recuperare un ROM completo e indolore. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 97

Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16)
• Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Obiettivi
• Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del Settimana 12
polso e del gomito. • Ritorno al lancio agonistico.
• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Trattamento delle retrazioni in flessione ad alta intensità e di breve durata è controindicato


(può produrre una miosite ossificante).
(limitazione dell’estensione) del gomito • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultra-
nei lanciatori suoni, splinting dinamico di notte durante il sonno
• Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lan- (stretch con basso carico e di lunga durata), mobilizza-
ciatori professionisti del baseball esaminati ha una re- zione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa, ri-
trazione in flessione (limitazione dell’estensione) del petuti più volte al giorno.
gomito. • Se il trattamento conservativo fallisce, nei rari pazien-
• Di solito, l’atleta non si accorge di una limitazione fino ti con un deficit del movimento funzionale può essere in-
a 10° dell’estensione, perché gli ultimi gradi non sono dicata un’artrolisi in artroscopia.
necessari per un ROM funzionale. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabi-
• Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobi- litazione accelerato, ma bisogna evitare una riabilita-
lizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi cari- zione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazio-
chi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7). ne (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa)
• Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching del gomito.

Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito

Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Mobilizzazione dell’articolazione.


• Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Obiettivi • Continuare con le applicazioni di ghiaccio.
• Migliorare il ROM. Giorni 10-14
• Recuperare un’estensione passiva completa. • Esercizi per il ROM passivo completo.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora).
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Stiramento in estensione.
Giorni 1-3 • Continuare con gli esercizi isometrici.
• ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione
del gomito) (due serie di 10 all’ora). Fase 2: fase di mantenimento della mobilità
• Iperpressione in estensione (almeno 10°).
Obiettivi
• Mobilizzazione dell’articolazione.
• Esercizi di presa con plastilina. • Mantenere il ROM completo.
• Esercizi per il polso e il gomito. • Migliorare gradatamente la forza.
• Compressione e ghiaccio ogni ora. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Giorni 4-9 Settimane 2-4
• ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione – peso di 2,5 kg, gomito in • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4
massima estensione (4-5 volte al giorno). volte al giorno).
continua
98 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
• Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza Settimane 4-6
progressiva (ERP) (manubri leggeri). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione-flessione del gomito. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.
• Estensione-flessione del polso.
• Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Programma di base di esercizi per tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una
il gomito (eseguiti tre volte al giorno) tecnica di sollevamento corretta.

Kevin Wilk, PT 5. Esercizi reciproci del polso (Fig. 2-12)


L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con
1. Massaggio di frizione profonda la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in alto.
Frizione trasversale profonda nell’area del gomito col- Utilizzando un peso o un manubrio, abbassare la mano
pito; 5 minuti, più volte al giorno (non mostrato). quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possi-
2. Presa bile. Tenere contando fino a due.
Strumentazione per esercizi di prensione, plastilina,
palline di gomma e simili. Utilizzarli quanto più possi-
bile, in continuità, per tutto il giorno (non mostrato).
3. Stiramento dei flessori (Fig. 2-11)
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in alto, afferrare il palmo della mano e il pollice.
Spingere il polso in basso quanto più possibile. Tenere
contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte pri-
ma e dopo ogni seduta di esercizi.
4. Stiramento degli estensori
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in basso, far forza sul dorso della mano e spinge-
re il polso in basso quanto più possibile. Tenere con-
tando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte, prima
e dopo ogni seduta di esercizi.

Esercizi per il gomito contro resistenza


progressiva
Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ri-
petizioni senza carico per ogni esercizio, progredendo fino a
5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Quando si è in
grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni, si
può cominciare ad aggiungere pesi. Cominciare ogni pro-
gramma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0,5 kg,
progredendo fino a 5 serie di 10, secondo tolleranza. Quan-
do si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con
0,5 kg, si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stes-
so modo.
In un programma di mantenimento del gomito a sco-
po preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow exerci-
dei rotatori), è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- ses. Health South Handout, 1993.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 99

Figura 2-14. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. (Da


Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk KE:
The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
p. 707.)
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio por-
6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13) tandolo in completa supinazione. Tenere contando
L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con fino a due, poi riportare nella posizione di partenza.
la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in 10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A)
basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda
mano il più possibile e poi estendere il polso quanto di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0,5-
più possibile. Tenere contando fino a due. 2,5 kg.
7. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso • Estensori (si veda la Fig. 2-17B)
(Fig. 2-14) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il pal-
L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in po- mo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone
sizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone ri-
o un manubrio tenuto nella posizione normale di pre- spetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato
sa per lavorare con un martello, abbassare il polso in in alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il ba-
adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abdu- stone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte.
zione quanto più possibile. Tenere contando fino a due, • Flessori
poi rilasciare. Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso l’alto.
8. Pronazione (Fig. 2-15) 11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18)
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Porta-
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto re il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del
nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio e tutto l’arto.
portarlo in pronazione quanto più possibile. Contare 12. “Curl” francese (Fig. 2-19)
fino a due. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. Alzare l’arto sopra la testa. Con la mano opposta sor-
9. Supinazione (Fig. 2-16) reggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa,
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- tenere contando fino a due.

Figura 2–13. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk KE: Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE: The
Elbow exercises. Health South Handout, 1993.) athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
100 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-16. Esercizi di supinazione. (Da Wilk KE:


Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-17. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk


KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Wilk Figura 2-19. “Curl” francese. (Da Wilk KE: Elbow exercises.
KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, Health South Handout, 1993.)
p. 796.)

Pronazione eccentrica dell’avambraccio Supinazione eccentrica dell’avambraccio


(Fig. 2-20) (Fig. 2-21)
Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda
partire in supinazione e pronare contro la resistenza della elastica), supinare contro la resistenza della banda. Poi,
banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti l’a- lentamente, consentire che la banda riporti l’avambraccio
vambraccio in supinazione. in pronazione. ■
Capitolo 2: Lesioni del gomito 101

• La sequela più frequente dopo lussazione posteriore


del gomito è una limitazione modesta (ma permanente)
degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°).
• La pronazione e la supinazione non sono danneggiate
da questa lesione.
• La flessione del gomito è la prima a recuperare, con il
massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso
tra 6 e 12 settimane. L’estensione ritorna più lenta-
mente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi.

È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida pro-


lungata porta a un arco di mobilità del gomito meno sod-
Figura 2-20. Esercizi eccentrici di pronazione. (Da Andrews JR, disfacente, per cui va evitata.
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 708.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequen-
te dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti), ma ra-
ramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti).
Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la re-
gione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.
• I test meccanici confermano una perdita di forza del
gomito dopo lussazione in media del 15% circa.
• Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il
gomito colpito non altrettanto “buono” come quello
sano.

Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews JR, La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lus-
1994, p. 708.) sazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in fun-
zione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’e-
stremo distale dell’omero: posteriore, posterolaterale (la
Trattamento e riabilitazione più frequente), posteromediale (la meno frequente) e la-
delle lussazioni del gomito terale pura.
Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD (franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime,
che presentano un danno legamentoso minore, hanno un
Osservazioni per la riabilitazione recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Perché
si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve es-
• Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tut-
sere distrutta; anche il muscolo brachiale può essere lace-
te le lesioni del gomito.
rato o stirato in modo significativo.
• Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislo-
Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un
cazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio
interessamento del LCU: più precisamente, è il fascio an-
in rapporto all’estremo distale dell’omero.
teriore obliquo del LCU che è compromesso. Tullos e col-
• Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo
laboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anterio-
più interessano il capitello radiale e il processo coro-
re del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che ave-
noide del gomito.
vano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ri-
• L’articolazione radioulnare distale (polso) e la mem-
costruzione di questo legamento a volte è indicata negli
brana interossea dell’avambraccio vanno esaminate
atleti, quando la lesione interessa l’arto dominante. L’in-
alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una
tervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atle-
possibile lesione di Essex-Lopresti.
ta al livello competitivo precedente la lesione.
• Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno
fratture intrarticolari del capitello radiale, dell’olecra-
no o della coronide la lesione assume il nome di lussa-
Valutazione e riduzione
zione complessa. • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e de-
• Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più formità.
frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuro- • La palpazione della spalla e del polso mette in eviden-
aprassia da stiramento). za eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.
102 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports
Med 17:840, 1994.)

• Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un ap- Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.
profondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente
• Per le lussazioni posteriori: l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso)
L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sor- per completare la riduzione.
retto. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta.
Viene praticato un esame delle condizioni neurova- Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovasco-
scolari, poi il paziente viene posto prono, con l’ar- lari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il
to flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. 2-23). ROM, sorvegliando un’eventuale instabilità quan-
Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione me- do il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un
diale o laterale. certo grado di estensione (ad es., 20°) deve essere
Il medico afferra il polso e applica una trazione e una annotata e comunicata al terapista.
leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°), tratta-
e sbloccare il processo coronoide dalla fossa ole- to con ghiaccio ed elevato.
cranica. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam-

A B
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente pro-
no e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto un’eventuale traslazione media-
le o laterale dell’estremo superiore dell’ulna, il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pres-
sione sull’olecrano.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 103

po”, è molto importante il rilasciamento muscola- Punti importanti della riabilitazione


re in Pronto Soccorso.
Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce
laterali) del gomito, dell’avambraccio e del polso (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità
per assicurarsi che non vi siano fratture associate. post-traumatica (non la mobilizzazione passiva).
• Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane
Indicazioni chirurgiche dopo il trauma, devono essere utilizzati splint dinamici
del gomito o splint statici progressivi adattati sul pa-
• Per le lussazioni del gomito acute, quando viene ri- ziente
chiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la ri- • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in
duzione. valgo, perché possono causare instabilità o far recidi-
• Quando la lussazione è associata a una frattura instabi- vare la lussazione.
le in prossimità dell’articolazione. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo pre-
coci perché possono aumentare l’edema e l’infiamma-
Instabilità recidivante dopo lussazione zione.
del gomito • A partire dalla prima settimana viene applicata un’or-
• L’instabilità recidivante del gomito è estremamente tesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°.
rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto
• È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principa- dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in
le del gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione flessione.
del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. L’esten-
• Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella sta- sione completa del gomito è poco importante per il pa-
bilità, impedendo al gomito di sublussarsi posteriormen- ziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità
te e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). recidivante.

Protocollo riabilitativo
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews

Fase 1 (giorni 1-4) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.
• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una • Cauti esercizi reciproci del bicipite.
doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della
• Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito).
palla da tennis). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
• Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve
eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia Fase 3 (settimane 2-6)
posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa.
di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso.
• Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la
• Usare crioterapia e SGAV. discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la
Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit
Fase 2 (giorni 4-14) di estensione.
• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del
gomito, all’inizio regolata tra 15° e 90°. polso, estensioni del gomito, e così via.
• Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di
piani. schemi motori funzionali.
• Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla
valgo). possono essere inseriti a 6-8 settimane.
• Flessione-estensione-pronazione-supinazione. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico
• Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. dare inizio a un programma di lanci a intervalli.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’85-
sollecitazioni in valgo). 90% della forza dell’arto sano.


104 La Riabilitazione in Ortopedia

Epicondilite laterale e mediale La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale
ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno musco-
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT li poco efficienti. Il 95% dei soggetti con “gomito del ten-
nista” non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il
Epicondilite laterale (gomito del tennista) 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di
“gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti
Premessa della vita agonistica. La causa più frequente di epicondili-
L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affe- te laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”,
zione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sul- di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazio-
l’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni pato- ne eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito “an-
logiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve ticipa” il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati com-
del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche prendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammor-
nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lun- tizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla
go del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estenso- spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchet-
re comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi ta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del
ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tennista.
tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacera- Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomi-
zioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iper- to ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e
plasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare ba-
processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite. gagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa
pesante è una causa molto frequente. Anche rastrellare le
foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling
possono provocare un’epicondilite laterale.

Estensore radiale lungo del carpo

Estensore radiale breve del carpo

Figura 2-24. A, Massa dell’estensore late-


rale. B, Il paziente con epicondilite laterale
(gomito del tennista) presenta dolorabilità e
dolore localizzati direttamente al di sopra
Estensore comune delle dita del punto medio dell’epicondilo laterale
quando il polso viene esteso contro resi-
stenza. (A, Ridisegnata da Tullos H, Schwab
G, Bennett JB, Woods GW: Factors influen-
cing elbow instability. Instr Course Lect
30:189-199, 1981; B, Da Schaffer B, O’Ma-
ra J: Common elbow problems, part 2:
management specifics. J Muscoloskel Med
14[4]:30, 1997.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 105

Figura 2-25. A, Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella posi-
zione corretta, l’arto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompa-
gnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40, 1992.)

Esame obiettivo borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, l’ir-


• Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine ritazione cronica dell’articolazione o della capsula, una
dell’ERBC all’epicondilo laterale. condromalacia o un’artrosi omeroradiale, una frattura
• La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inser- del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della
zione della massa comune estensoria all’epicondilo la- “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito.
terale (subito distalmente e anteriormente all’epicon-
dilo laterale).
• Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso
contro resistenza ad avambraccio pronato.
• L’estensione del gomito può essere lievemente limita-
ta.
• Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha do-
lore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono
flessi completamente (Fig. 2-26).
• Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore
nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF
quando il gomito è completamente esteso (Fig. 2-27).
• La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella
distribuzione del nervo radiale superficiale per esclude-
re una sindrome del canale radiale. La sindrome del ca-
nale radiale (Fig. 2-28) è la causa più comune di dolo-
re laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite latera-
le nel 10% dei pazienti.
• Le radici cervicali devono essere esaminate per esclude-
re una radicolopatia cervicale. Figura 2-26. Test di Mill. Si ha dolore sull’epicondilo laterale
• Altre patologie da prendere in considerazione sono la quando il polso e le dita sono completamente flesse.
106 La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito

Tipo, sede del dolore Test di provocazione Sintomi neurologici


Epicondilite Dolorabilità puntuale ben localizzata Estensione contro resistenza del polso, Nessuno
laterale sull’epicondilo laterale, il dolore pronazione contro resistenza
aumenta con l’uso dell’avambraccio
Patologia Dolore al gomito generalizzato Test di compressione Nessuno
intrarticolare assiale
Radicolopatia Dolore diffuso laterale al gomito; ROM del collo limitato; Riflessi anormali, segni sensitivi
cervicale dolore al collo e/o rigidità test di Spurling positivo o motori; EMG/SCN anormali
Sindrome del Dolore diffuso, vago all’avambraccio; Estensione contro resistenza del medio; Parestesie nel primo spazio dorsale
canale radiale dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza della mano (5-10%); EMG/SCN
laterale; dolore presente a riposo dell’avambraccio; positivo all’iniezione anormali (10%)
locale di lidocaina
EMG, elettromiografia; SCN, studio di conduzione nervosa.
Da Warhold LG, Osterman AL, Shiven T: Lateral epicondylitis, how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

Trattamento conservativo vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo
Modificazione dell’attività da ridurre l’estensione del gomito, la supinazione e l’e-
• Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è stensione del polso forzate.
la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripeti-
tiva di valvole).
• Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’in-
fiammazione, ma la ripetizione continuata dei movi-
menti che aggravano il dolore ritarderà il recupero.
• Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazio-
ne o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle attività,
come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29) e sosti-
tuirle con una supinazione controllata, possono alle-
viare i sintomi (Fig. 2-30).
• Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti ver-
so l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de-

Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi po-


tenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il capitel-
lo radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. (3) Ventaglio
Figura 2-27. Test di Maudsley per l’epicondilite. Dolore all’esten- dell’arteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse. (Da Moss S,
sione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completa- Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presen-
mente esteso. tations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 107

Figura 2-29. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pe-


santi in pronazione (cioè in modo scorretto).

Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto ver-


so l’alto) con entrambi gli arti superiori. Questo è il modo corret-
to per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della
massa estensoria.

Correzione della meccanica degli estensori delle dita e del polso venga inibita dal-
• Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è ne- la fascetta (Fig. 2-33).
cessario correggere la meccanica del colpo. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
• Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la zona dolente dell’epicondilo laterale.
palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 set-
• Se battere a macchina senza supporto per le braccia timane di uno splint per il polso posto a 45° di esten-
esacerba il dolore, può essere utile appoggiare i gomiti sione.
su asciugamani impilati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di
Ghiaccio solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una
• 10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno. racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatu-
Stretching ra, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la di-
• Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del stanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’a-
movimento e stretching passivo (gomito in piena esten- nulare (Fig. 2-34). Se la distanza è di 11,5 cm, l’impu-
sione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. gnatura deve essere 11,5.
2-31 e 2-32).
Iniezione di cortisone
Tutore “di controforza” • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risul-
• Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che tati con le iniezioni di cortisone.
aggravano il dolore. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente
• La tensione deve essere confortevole quando i musco- di una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni
li sono rilasciati, in modo che la contrazione massima all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
108 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite late- Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite me-
rale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera diale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leg-
adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posi- gera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la po-
zione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno. sizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.

Tecnica Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. 2-31 e 2-32)


• Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di ca- • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine cor-
libro 25, centrato sul punto di massima dolorabilità al- sa e lo stretching passivo (gomito in massima estensio-
l’origine dell’ERBC, senza penetrare nel tendine. ne e polso in flessione, con leggera adduzione).
• L’ago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e ven- • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e per-
gono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce pendicolarmente al tessuto interessato.
fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.
per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessu-
to sottocutaneo.

Fascetta per il gomito


del tennista

Figura 2-33. Tutore di controforza per il


gomito (epicondilite laterale). Sistemare la
fascetta due dita distalmente all’epicondi-
lo laterale (aderente): dovrebbe agire come
un tutore di controforza che determina
una sollecitazione sulla fascetta più che
provocare un dolore all’inserzione prossi-
male sull’epicondilo laterale.

Epicondilo Estensore radiale


laterale breve del carpo
Capitolo 2: Lesioni del gomito 109

• Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiamma-


toria, con due settimane di assenza di dolore prima
di iniziare cauti esercizi di rinforzo.
• La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la pro-
gressione degli esercizi, con un livello più basso di in-
tensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiac-
cio se compare dolore.
• Il programma di esercizi comprende:
• Movimenti attivi e isometrici submassimali.
• Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi
progressivi che non superino 2,5 kg.
• Movimenti reciproci per il polso
Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo
verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 vol-
te tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 se-
rie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per
volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere l’esercizio con il
palmo verso il basso (pronazione), ma aumenta-
re solo fino a 2 kg.
• Rinforzo dell’avambraccio
Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo,
Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della pre- palmo verso il basso: fa il pugno, estende il pol-
sa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice so e lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra
dell’anulare. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per si-
mano tenta di spingere la mano in basso. Tene-
stemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. La misura
ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è re per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando
di 11,5 cm, la dimensione giusta dell’impugnatura è 11,5 cm. (Per gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al
gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education giorno.
and Research.) Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può
essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig.
Esercizi di rinforzo 2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso at-
• Per la forza della presa degli estensori del polso, i flesso- taccato in fondo; il peso può essere aumentato
ri del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori gradatamente. Flessori con palmo verso l’alto,
deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. estensori con palmo verso il basso.

Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estre-
mità; il peso può essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo ver-
so l’alto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M, Mangine R: Reha-
bilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics 15[9]:1089, 1992.)
110 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

C D

Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per l’estensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.

Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione
2-36 e 2-37). dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla
Per la forza dell’avambraccio e della mano, schiac- seconda fase.
ciare ripetutamente una palla da tennis. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e del-
• Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in manie- la resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventua-
ra graduata, con esercizi a bassa velocità e l’applica- li fattori specifici di aggravamento.
zione di una resistenza che aumenta gradatamente. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che
Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività
questo caso è scorretta. auspicato.
Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei
Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del
il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o trattamento.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 111

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine

Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività.
Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio.
Quando Protocollo 1 Protocollo 2 Protocollo 3
(sintomi gravi) (sintomi lievi/moderati) (sintomi risolti)
• Dolore a riposo. • Dolore solo nell’attività. • Assenza di dolore nelle attività della
• Dolorabilità puntuale. • Minima dolorabilità puntuale. vita quotidiana.
• Dolore all’estensione contro • Minimo dolore con l’estensione • Nessun dolore riferito.
resistenza minima del polso. del polso contro resistenza. • ROM completo.
• Edema. • DFP >50%. • DFP <10%.
• Differenza nella forza della • Nessun deficit di movimento.
presa (DFP) >50%.
• Perdita di movimento del polso
e del gomito >5°.

Valutazione • Durata dei sintomi. • Durata dei sintomi. • Considerare traumi iniziali o attività
• Dolore riferito. • Dolore riferito. a rischio.
• Misurazione della forza. • Misurazione della forza • Identificare le richieste per un ritorno
della presa. della presa. all’attività desiderata.
• Palpazione del gomito. • Palpazione del gomito. • Identificare i deficit funzionali residui.
• Misurazione della mobilità. • Misurazione della mobilità.
• Storia di trauma o di attività • Storia di trauma o di attività
a rischio. a rischio.
• Diagnosi differenziale. • Diagnosi differenziale.

Trattamento Fase 1 Fase 1 • Flessibilità precedente l’insorgenza


(ridurre l’infiammazione) (ridurre l’infiammazione) dei sintomi.
• Riposo. • Riposo. • Rinforzo
• Esercizi passivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM. • Isocinetici.
• Crioterapia. • Crioterapia • Isotonici.
• Farmaci. • Farmaci. • Modalità
• Idromassaggio.
• Fase 2 (riabilitazione) • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività.
• Limitare l’attività. • Limitare l’attività. • Modificazione della tecnica.
• Crioterapia. • Flessibilità. • Modificazione dell’equipaggiamento.
• Stiramenti (statici). • Rinforzo. • Tutore di controforza.
• Rinforzo (isometrico). • Massaggio di frizione trasversale. • Massaggio: frizioni.
• Ultrasuoni. • Crioterapia. • Graduale ritorno all’attività.
• SGAV. • SGAV.
• Passare al protocollo 2 • Ultrasuoni.
quando tollerato. • Passare al protocollo 3.
• Indicazioni chirurgiche.

Obiettivi • Risoluzione del dolore a riposo. • Nessun dolore nelle attività • Ritorno indolore all’attività.
• Tolleranza dello stiramento quotidiane. • Prevenire le recidive – programma
e degli esercizi di rinforzo • Nessun dolore di stretching di mantenimento.
con minimo fastidio. allo stiramento (ERP).
• Migliorare il ROM. • ROM completo.
• Preservare il condizionamento • Preparare per la riabilitazione
cardiovascolare. funzionale.
• Preservare il condizionamento
cardiovascolare
112 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo intervento per l’epicondilite laterale
Baker e Baker

Giorni 1-7 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione


• Sistemare l’estremità in un reggibraccio. neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla
• Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della
ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa
• Esercizi cauti per il ROM della mano, del polso e del a punto del trapezio inferiore.
gomito. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio Settimane 5-7
libero da dolore. • Progredire con il rinforzo, nei limiti della tolleranza,
• Esercizi attivi per la spalla (glenomerale), messa a punto includendo pesi o bande in gomma.
del trapezio inferiore. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e
Settimane 2-4 sull’iperpressione passiva.
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni
• Rimuovere il reggibraccio. di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Attività modificate
• Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono in preparazione all’allenamento funzionale.
essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre.
nei limiti della tolleranza del paziente. • Tutore di controforza.
• Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici
submassimali. Settimane 8-12
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione. Continuare • Continuare a indossare il tutore se necessario.
con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico.
giorno. • Ritornare allo sport o alle attività abituali.

Trattamento chirurgico l’edema, di solito 2-3 settimane dopo l’intervento, il pa-


Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non ziente può recuperare rapidamente un ROM completo e
viene preso in considerazione fino a quando i sintomi per- dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai lanci spor-
sistono per più di 1 anno nonostante il trattamento con- tivi è consentito quando il paziente ha recuperato una
servativo fin qui descritto. Per il dolore del gomito del ten- forza normale.
nista sono stati descritti vari interventi. Molti autori han-
no preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata, cicatriz-
zata dell’ERBC, la rimozione del tessuto di granulazione e
Epicondilite mediale (gomito del golfista)
la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una È molto meno frequente dell’epicondilite laterale, ma
neoformazione vascolare. La capsula del gomito non viene richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la pros-
violata se non esiste una patologia intrarticolare. Quando simità con altre strutture mediali che possono simulare
possibile, preferiamo trattare questi pazienti per via artro- un’epicondilite. L’esclusione di altre patologie è importan-
scopica. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorti- te per l’impostazione di un trattamento appropriato.
cazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del
analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte, ma ri- golfista) viene definita come un condizione patologica che
spetto a queste offrono numerosi vantaggi, mentre i tassi di coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore ra-
successo sono simili. La lesione viene aggredita diretta- diale del carpo sull’epicondilo mediale. Tuttavia, possono
mente e l’origine dell’ERBC viene preservata. L’artroscopia essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del car-
consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri po e nel lungo palmare.
disturbi e consente un periodo di riabilitazione postopera- Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a
toria più breve e un ritorno alle attività lavorative o spor- microlacerazioni. I lanciatori che hanno sollecitazioni in
tive più precoce. valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’a-
Dopo l’intervento, incoraggiamo il paziente a iniziare vambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che
esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il pa- colpisce l’origine mediale comune dei flessori. Il tennis, il
ziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. A racketball, lo squash e i lanci creano spesso questa condi-
questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movi- zione. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più fa-
menti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione del- cilmente inducono dolore.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 113

A B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.

Flessione
Esame obiettivo Dolore
del polso
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’e-
picondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazio-
ne contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di
solito è ridotta.
È estremamente importante differenziare l’epicondilite
mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. In que- Dolore
ste ultime, una sollecitazione in valgo rivela il dolore al
LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni può es-
sere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito.
Figura 2-38. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clini-
Diagnosi differenziale camente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella fles-
sione del polso e nella pronazione contro resistenza. Il dolore può
Rotture del LCU nei lanciatori comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è
• Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifi- ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disor-
ca le lesioni del LCU. ders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
114 La Riabilitazione in Ortopedia

Sollecitazione
in valgo

Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare

Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU.
B, Per esaminare l’instabilità in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano.
L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. L’altra mano applica la sollecitazione
in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. (A, Da Morrey BF: The elbow and its disorders.
Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow inju-
ries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)

• Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di
con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato lancio che provoca il sovraccarico.
(si veda la Fig. 2-39B). L’apertura dell’articolazione in- • Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano
dica una rottura del LCU e instabilità. il ghiaccio e i FANS.
• Esistono tutori che offrono una controforza alla mas-
Neuropatia dell’ulnare sa dei flessori, ma con questi abbiamo avuto scarsi ri-
• Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo sultati.
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. • Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli
• Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia stessi descritti per l’epicondilite laterale.
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle • Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risol-
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). ti, si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito, dell’a-
• La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente vambraccio, del polso e della cuffia dei rotatori, con-
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU centrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il
o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in protocollo per l’epicondilite laterale).
un gomito instabile. • Se i sintomi persistono, può essere utile un’iniezione di
• Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da cortisone (0,5 ml di betametasone) nell’area di massi-
prendere in considerazione sono l’osteocondrite disse- ma dolorabilità, ma non più frequenti di una ogni 3
cante e l’artrosi. mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la
sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite
laterale). L’ago deve restare davanti all’epicondilo me-
Trattamento conservativo diale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede
• Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è dell’iniezione). Se il paziente ha dolore irradiato lun-
simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la go l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del
modificazione o la sospensione delle attività che pro- nervo) non iniettare.
ducono un sovraccarico da tensione, l’eziologia all’ori- • L’intervento chirurgico può essere indicato quando i
gine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- sintomi persistono da più di 1 anno.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 115

Protocollo riabilitativo
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews

Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica


• Obiettivi • Obiettivi • Obiettivi
• Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Migliorare la mobilità. • Migliorare la forza e la resistenza
• Promuovere la guarigione dei • Aumentare la forza e la resistenza muscolare.
tessuti. muscolare. • Conservare/migliorare la mobilità.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Aumentare le attività funzionali e • Ritornare gradatamente alle
• Crioterapia. il ritorno alla funzione. attività sportive ad alto livello.
• Massaggio subacqueo. • Sottolineare il rinforzo • Continuare con gli esercizi di rinforzo
• Stretching per aumentare la mobilità. concentrico-eccentrico. (insistere su concentrici-eccentrici).
• Flessione-estensione del polso. • Concentrarsi sui gruppi muscolari • Continuare a concentrarsi sui deficit
• Estensione-flessione del gomito. coinvolti. di forza alla spalla e al gomito.
• Supinazione-pronazione • Flessione-estensione del polso. • Continuare con gli esercizi per la
dell’avambraccio. • Supinazione-estensione mobilità.
• SGAV. dell’avambraccio. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore
• Sonoforesi. • Flessione-estensione del gomito. di controforza.
• Massaggio: frizioni. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se • Utilizzare la crioterapia secondo
• Ionoforesi (con un antinfiammatorio si notano deficit). necessità.
come il desametasone o il ketoprofene • Continuare con gli esercizi per la • Tornare gradualmente alle attività
sale di lisina). mobilità. sportive.
• Evitare movimenti dolorosi (come la • Utilizzare la fascia di controforza. • Modificare l’equipaggiamento (misura
prensione). • Continuare con la crioterapia dopo dell’impugnatura, tensione delle
l’esercizio o la funzione. corde, superficie di gioco).
• Dare inizio a un ritorno graduale ad • Insistere sul programma di
attività stressanti. mantenimento.
• Ricominciare gradatamente con i
movimenti che erano dolorosi.

Un paziente può accedere al livello avanzato di attività tazione che, se ignorato, può portare a ulteriore fibrosi do-
funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da vuta all’infiammazione.
dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella del- Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epi-
l’arto non colpito. È indispensabile monitorare accurata- condilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’a-
mente questi parametri per evitare la tendenza alla croni- natomia. Tuttavia, questo protocollo può guidare il clinico
cizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. nello sviluppo di un programma specifico che incontra le
necessità del paziente. Una cosa rimane costante: durante
Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione, non chirurgica o postchirurgica, dobbiamo
la riabilitazione del gomito per le epicondiliti limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore de-
generazione del tessuto compromesso. Un fattore che va
Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vin- sempre preso in considerazione nel paziente in trattamen-
coli posti dalla guarigione dei tessuti, dal dolore e dalle at- to postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente
tività. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con non aveva risposto a un precedente trattamento conserva-
il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Quando tivo. Pertanto, la sequenza nel tempo e la progressione de-
queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza com- vono sempre essere specifiche per la condizione. Se queste
plicazioni, il paziente passa agli ERP. linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi ge-
Per cominciare, raccomandiamo un carico basso per nerali di base, il paziente dovrebbe ritornare a svolgere at-
poche ripetizioni 2 volte al giorno, passando poi a esercizi tività con le modalità precedenti all’affezione. ■
di intensità moderata per un maggior numero di ripetizio-
ni 3 volte al giorno. Il ROM è molto importante durante
tutto il processo di riabilitazione; occorre tuttavia prestare Fratture isolate del capitello radiale
particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settima-
ne per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Il tera- La classificazione di Mason delle fratture del capitello ra-
pista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- diale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen-
116 La Riabilitazione in Ortopedia

TIPO I TIPO II

TIPO III TIPO IV

Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of treat-
ment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)

to (Fig. 2-40, Tabella 2-1). Anche la riabilitazione è basa- Principi di riabilitazione


ta su questa classificazione.
• Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono
un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione
Tabella 2 – 1 limitata.
• Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo
Classificazione secondo Mason delle fratture della
testa del radio la lesione, per ottenere un ROM completo.
• Può essere implementato subito dopo la lesione (di so-
Tipo Descrizione Trattamento
lito nella prima settimana) un programma di condizio-
I Frattura non scomposta Immobilizzazione namento sotto forma di esercizi isometrici per la fles-
Spesso misconosciuta ridotta al massimo e sione e l’estensione del gomito, la supinazione e la pro-
alla radiografia mobilizzazione nazione e isotonici per il polso e la spalla.
Segno del cuscinetto grasso precoce
posteriore positivo
• Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello ra-
diale (ad es., sollevare pesi).
II Frattura marginale del capitello Riduzione aperta e
radiale con spostamento, fissazione interna
• Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di
depressione o angolazione (ORIF), mobilizzazione flessione ed estensione del gomito, insieme a isotonici
precoce del polso.
III Frattura comminuta dell’intero ORIF, mobilizzazione • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
capitello radiale precoce se possibile Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata,
IV Concomitante lussazione Resezione del capitello seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
del gomito o altre lesioni radiale. Controllare • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una
associate l’articolazione distale stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e
del polso (lesione di di solito creano qualche limitazione dei movimenti.
Essex-Lopresti)
Prognosi riservata Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero
per il ritorno ad completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al
attività sportive
gomito.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 117

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)

Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei
• Obiettivi flessori-estensori del gomito.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
• Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6
Settimana 1 • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM; ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza.
raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 • Progredire nel programma per la spalla.
settimane. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
• Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
• Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e Fase 3 – fase avanzata di rinforzo
gomito). • Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Mantenere un ROM completo del gomito.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Fase 2 – fase intermedia • Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Obiettivi Settimana 7
• Mantenere un ROM completo del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. fino a una completa pronazione-supinazione.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessione-
Settimana 3 estensione del gomito.
• Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito l’avambraccio, il polso e la spalla.
(flessione-estensione complete). • Continuare fino a 12 settimane.

Artroplastica del gomito Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono:


• Infezione attiva.
Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi.
• Dolore, instabilità e anchilosi bilaterale, come nei pa- • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni del-
zienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide l’attività.
che non risponde ai trattamenti medici. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito.
• Artroplastica di interposizione o anatomica non riu- • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa
scita. con impianto di rivestimento.
• Artroprotesi non riuscita. • Articolazione neurotrofica.
• Artrodesi in cattiva posizione funzionale.
• Dopo resezione en bloc per tumore. Le protesi di gomito vengono classificate come semi-
• Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di vincolate (cerniera loose e cerniera sloppy), non vincolate
corpi liberi non riuscito. (vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi vincola-
• Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o te non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di in-
l’exeresi del capitello radiale ha fallito. successo.

Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
leggero. esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per
continua
118 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con
ricostruiti. il gomito lontano dal tronco.
• Applicare uno splint di estensione da indossare Settimana 8
nell’intervallo tra le sedute e di notte.
• Rimuovere lo splint in estensione notturno.
Settimana 2 • Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
• Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una
• Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il leggera resistenza al gomito.
tricipite. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
Settimana 6
• Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il
giorno se la stabilità del gomito è adeguata.

Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.

Borsite olecranica infezioni, ma di gran lunga la più frequente è le post-


traumatiche.
È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocuta- L’arco “normale” dei movimenti del gomito, in base
nea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si Surgeons, è 0° di estensione e 140° di flessione, 71° di pro-
sviluppa prima dei 7 anni di età, per cui la borsite è rara nei nazione e 84° di supinazione. Morey e collaboratori (1981)
bambini. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico vita quotidiana, il “ROM funzionale”, richiede un’estensio-
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. L’infezione può ne di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococ- supinazione di 50°. La flessione terminale è più importan-
cus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). te per le attività della vita quotidiana dell’estensione ter-
L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione po- minale.
steriore al gomito e dolorabilità, con un borsa palpabile,
spesso ampia. Nella borsite settica, l’area è spesso calda ed
Classificazione
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrartico-
lare, la flessione estrema può essere limitata. Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità post-
Il trattamento della borsite settica comprende un traumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), in-
bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito trinseche (intrarticolari) e miste.
per evitare un’irritazione prolungata. Impieghiamo un cu-
scinetto per gomito universale di Hayes, fabbricato da Hely
e Weber (1-800-221-5465). Queste misure dovrebbero
consentire un graduale riassorbimento del fluido. Se la mo- Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito
bilità del gomito è seriamente compromessa, la borsa viene Cute, tessuto sottocutaneo
aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Capsula (posteriore o anteriore)
Gram e una batteriocultura. La borsite settica richiede Retrazione del legamento collaterale
Retrazione miostatica (posteriore o anteriore)
un’incisione e un drenaggio, il trattamento aperto della fe-
Ossificazione eterotopica (OE)
rita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cul-
tura. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM, Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a Deformità articolari
che la ferita non è stabile. Aderenze articolari
Conflitto da osteofiti
Olecrano
Rigidità post-traumatica del gomito Coronoide
Conflitto da fibrosi
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD Fossa olecranica
Fossa coronoide
Valutazione e trattamento Corpi liberi
La rigidità del gomito può derivare da deformità congeni- Miste
te, deformità paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e
Capitolo 2: Lesioni del gomito 119

Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è at- to con precisione il grado della limitazione, con un limite
torno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Sfortunata-
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni pos- mente, questa distinzione spesso non è ovvia. Bisogna
sono limitare la mobilità del gomito. Lesioni dirette della prendere nota della forza e del controllo dei gruppi musco-
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite cau- lari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il
sano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta paziente è in grado di cooperare a un programma energico
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti di terapia fisica che possa rivelarsi necessario, sia con il
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. L’e-
può alterare l’asse normale di movimento, riducendone ul- same neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulna-
teriormente l’arco. re e mediano, che possono mostrare segni clinici o subcli-
Inoltre, il dolore acuto induce un’inibizione sia volon- nici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei.
taria sia involontaria dei movimenti del gomito – determi-
nando così una retrazione della capsula articolare e del mu- Esame radiografico
scolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è
L’indagine radiografica ha tre obiettivi:
dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo
1. Valutare il grado delle modificazioni degenerative.
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappo-
2. Evidenziare gli arresti rigidi.
lamento, più frequenti a carico del nervo ulnare, ma possi-
3. Evidenziare ossificazioni eterotopiche.
bili anche per il radiale e per il mediano, possono provoca-
re dolori che determinano un’inibizione del movimento.
Nella maggior parte dei pazienti, sono sufficienti proie-
Le cause intrinseche possono consistere in incongruità
zioni del gomito in AP, laterale e obliqua per il capitello ra-
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico
diale. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono es-
che interessa la superficie articolare, aderenze endoartico-
sere necessarie, per valutare l’articolazione, una TC assiale
lari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica),
o tomografie laterali. La RM non offre maggiori informa-
conflitto da osteofiti ipertrofici.
zioni della TC, ma può essere utile per valutare l’integrità
delle MCL e dei legamenti collaterali. Va notato che può
Valutazione del gomito rigido essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagi-
Storia ne articolare quale che sia la modalità di immagine pre-
operatoria: possono essere evidenziate solo al momento
Le due risposte più importanti che si possono avere
dell’intervento chirurgico.
raccogliendo l’anamnesi sono:
1. Il deficit di movimento percepito.
2. Se il gomito è o non è dolente. Trattamento
Trattamento non chirurgico
I deficit della pronosupinazione implicano una pato-
Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la
logia radioulnare e i deficit della flessoestensione una pa-
prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai tratta-
tologia omeroradiale. A meno che vi siano ossificazioni
menti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità,
(OE) gravi o anchilosi complete, la sintomatologia del pa-
inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
ziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico
essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione
della flessoestensione. I deficit di estensione di meno di 30°
nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento
essere utili per ridurre l’edema. Per aumentare la mobilità,
rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una corre-
possono servire le applicazioni di calore prima dell’eserci-
zione chirurgica sia di qualche utilità.
zio, il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche
Di solito, la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Il
come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e l’elettro-
dolore fa pensare all’artrosi, a un conflitto, a una neuropa-
stimolazione. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve es-
tia da intrappolamento o, meno frequentemente, a un’in-
sere corretto con esercizi di rinforzo.
stabilità.
Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgica-
mente, è fondamentale riconoscere quando la mobilità del
Esame obiettivo paziente non progredisce e iniziare un trattamento più ag-
L’esame inizia con l’ispezione della cute, alla ricerca di gressivo.
cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preope-
ratoria di un intervento chirurgico. La natura della perdita Trattamento in fase acuta
di cute, della fibrosi, delle aderenze e il loro contributo alla Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consi-
rigidità devono essere valutati in previsione della necessità ste in esercizi di stretching graduali, controllati dal paziente
di un lembo. Deve essere accuratamente documentato il e diretti dal fisioterapista. Se la mobilità non progredisce, il
ROM passivo, attivo e attivo assistito. Deve essere annota- secondo passo consiste nello splinting.
120 La Riabilitazione in Ortopedia

Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli Indicazioni chirurgiche
splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elasti- Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un pa-
che. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro ziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
stretch continuo, che può provocare una cocontrazione e lo rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da parte-
spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per cipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella mag-
il paziente è quello di rimuovere lo splint. gior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione
(turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di fles- massima inferiore a 100°. Per la liberazione chirurgica non vi
sione e di estensione resistenti. Se i deficit sono presenti sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente,
nelle due direzioni, si può usare un’ortesi a turnbuckle rego- sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
labile in direzione alterna. di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
Infine, per la notte si possono utilizzare ortesi statiche avere problemi medici che influenzano le scelte.
che superano la massima possibilità di flessione o di esten-
sione passiva di 20°. Timing
La SEF produce risultati modesti e non è raccomanda- Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tes-
ta a questo punto. Anche le macchine che eseguono ma- suti molli, il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trau-
novre passive continue hanno un ruolo modesto nelle re- ma, si può prendere in considerazione la liberazione dei tes-
trazioni stabilizzate. suti molli.

Trattamento in fase cronica Vie di accesso


Una volta che il gomito non fa più male, ma esiste an- Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna
cora un deficit di movimento nonostante lo splinting (ge- prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condi-
neralmente dopo 6 mesi), un ulteriore trattamento conser- zioni della cute circostante, insieme alla direzione della li-
vativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. mitazione dei movimenti.
Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione, si può
chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare at-
la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione traverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. È uti-
e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachia- le entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Si pre-
le, provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fi- ferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o
brosi. Una mobilizzazione forzata può anche causare una liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insie-
delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclu- me entrambe le vie di accesso.
sa nelle aderenze. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione
è limitata (retrazione in flessione), una via di accesso an-
teriore consentirà di liberare la capsula anteriore, il bra-
Trattamento chirurgico
chiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo ap-
Se il trattamento conservativo fallisce, se il paziente ha proccio, la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna
ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in essere certi che non vi siano impedimenti posteriori.
grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postope- Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona
ratorio, si può prendere in considerazione il trattamento (retrazione in estensione), spesso risultato di un’ingessatu-
chirurgico. ra postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea
Il grado delle alterazioni degenerative nell’articola- conflitto con l’olecrano, si può utilizzare una via diretta po-
zione del gomito determina il trattamento chirurgico del- steriore che consente l’accesso al tricipite, alla capsula po-
la rigidità post-traumatica del gomito. Per i pazienti con steriore e alla fossa olecranica.
danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le libera- Se è limitata la pronosupinazione, la via di accesso la-
zioni delle parti molli con o senza distrazione. I pazienti terale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione
con modificazioni degenerative moderate possono essere dell’articolazione del capitello radiale, oltre alle omeroul-
trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con nari sia anteriore sia posteriore.
sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di Outerbridge-
Kashiwagi. I pazienti più giovani con gravi modificazioni Liberazione
degenerative possono essere trattati con artroplastica con Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere
distrazione fasciale. Per i pazienti più anziani (>60 anni), adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale è teso, oc-
con gomiti “a bassa richiesta”, quelli in cui le procedure li- corre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se sono tesi il trici-
mitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite, l’unica op- pite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una tra-
zione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. sposizione prossimale del muscolo, riservando la tenotomia
Per i pazienti con danni minimi o assenti, può essere o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se la capsula ante-
utile la liberazione delle parti molli combinata con la ri- riore o posteriore è retratta, deve essere eseguita una ca-
mozione dei conflitti ossei. psulotomia o una capsulectomia. Le calcificazioni ectopi-
Capitolo 2: Lesioni del gomito 121

che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse co- Si accede al gomito attraverso un piccola incisione po-
ronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fi- steriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
broadiposo, che può fare da blocco al movimento. Se uno si apre la capsula posteriore. Il becco dell’olecrano viene
dei legamenti collaterali è retratto, può essere allentato e esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che se il legamento una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, con-
collaterale viene allentato deve essere applicato un appa- sentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto ante-
recchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la riore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del ra-
guarigione dei tessuti molli. dio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, racco-
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, biso- mandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la
gna esciderla all’unione con il collo, prestando attenzione sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa ole-
a preservare il legamento anulare. cranica.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e pro-
teggere il nervo ulnare. Tanto più rigido è il gomito, tanto Alterazioni degenerative articolari gravi
più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con ri-
di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di solito vie- gidità del gomito e gravi alterazioni degenerative, che pur-
ne trasposto per via sottocutanea, ma se il letto del tessuto troppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con ri-
sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una tra- gidità post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
sposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a strati, causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica tota-
le di gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di fun-
Gomito rigido con danni degenerativi articolari mo- zione del gomito, l’artrodesi non è un’opzione praticabile.
derati L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabi-
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati so- lità e/o un’ipostenia intollerabili.
no necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad Per i pazienti anziani, l’artroplastica totale diventa una
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del scelta attraente. Può essere anche la procedura di salvatag-
movimento: praticamente si può scegliere tra un’artropla- gio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata sen-
stica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare se- za successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbriglia-
condo Outerbridge-Kashiwagi. Per un’artrosi sintomatica mento osseo limitato.
(dolorosa), un’exeresi della testa del radio, un’osteotomia
dell’olecrano, un’exeresi di osteofiti, uno sbrigliamento del- Artroplastica fasciale di distrazione
la fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della ca- Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
psula attraverso un’incisione laterale possono aumentare un’artroplastica con interposizione:
l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Bisogna stare
attenti a non sacrificare i legamenti collaterali, il che por- 1. Perdita di oltre la metà della superficie articolare.
terebbe a instabilità. 2. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà
della superficie articolare.
Artroplastica con sbrigliamento 3. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità signi-
È stata descritta come trattamento per un’artrosi pri- ficativa della superficie articolare.
maria del gomito avanzata, ma può essere presa in conside-
razione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilità del gomito, ven-
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. L’e- gono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
stremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene al- crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
lungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione mobilità. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
in varismo. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuli- condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”)
ti dagli osteofiti, così come la coronoide e la testa del radio per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come ma-
e la loro fossa. Non si consiglia l’exeresi della testa del ra- teriale di interposizione si può usare un innesto di cute o di
dio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la fe- fascia lata (attualmente il più frequente). L’innesto viene
rita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale del-
continuo subito dopo l’intervento. l’ulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tun-
nel ossei.
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al go-
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbri- mito, viene applicato un dispositivo di distrazione che con-
gliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento senta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nell’e-
tessuti molli meno estesa. stremo distale dell’omero. I reperi per il centro sono la fac-
122 La Riabilitazione in Ortopedia

cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime
capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato al- 4-6 settimane. È importante differenziare le calcificazioni
l’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssi- periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dal-
mativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei legamenti le vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima del-
collaterali va riparato. le lastre. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre
fasi. La TC può servire per definire l’architettura interna
Artroplastica totale di gomito della OE, al fine di valutarne la maturità, e può essere utile
In generale, nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica per determinare la localizzazione anatomica della OE.
totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi ri- Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Ha-
sultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. stings e Graham in tre tipi:
Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni, che non
Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali.
chiedono molto al loro gomito. Si sconsigliano gli im-
pianti non vincolati, perché i gomiti post-traumatici spes- Classe II – limitazione subtotale.
so mancano della stabilità legamentosa necessaria per il Classe IIA – limitazione sul piano della flessoesten-
loro successo. L’artroplastica semivincolata di gomito ha sione.
riportato un certo successo, ma può non durare sufficien- Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupina-
temente a lungo. zione.
Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale,
Classe IIC – limitazione su entrambi i piani.
come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si
identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per con- Classe III – anchilosi ossea completa.
sentire una trasposizione anteriore. L’esposizione di Bryan-
Morrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del Trattamento
tendine del tricipite in continuità con un decorticazione pe- La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Il
riostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite,
Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allenta- riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si ri-
te. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna ven- tiene che i FANS, e in particolare l’indometacina, riduca-
gono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto, pre- no la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2
stando attenzione a preservare le colonne mediale e latera- e anche inibendo la differenziazione della cellula precurso-
le dell’omero. L’impianto è cementato, si ottiene un’ade- re in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a
guata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il mo- partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il
vimento inizia quando la ferita è chiusa. trauma. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sul-
l’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo
Ossificazione eterotopica l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro
48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula
Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in inter-
dagli scopi di questa rassegna. La causa più frequente della
vento. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi, spe-
OE del gomito è il trauma diretto, che provoca sanguina-
cialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neuro-
mento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di ri-
logico. Per una limitazione del movimento e una disabilità
schio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa sia-
funzionale che non risponde alla terapia fisica si può pren-
no dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata si-
dere in considerazione la chirurgia. Il timing dell’interven-
stemica), i traumi termici “di solito correlati al grado, ma
to è cruciale. La OE deve essere metabolicamente quie-
non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipola-
scente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto
zione passiva forzata di articolazioni rigide.
clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evi-
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza
denza di maturità alle radiografie. La retrazione progressiva
della OE e gravità della lesione. L’incidenza della localizza-
dei tessuti molli, possibile quando l’intervento è ritardato,
zione al gomito varia dall’1,6% al 56% e di solito è corre-
va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive
lata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione.
che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto.
Clinicamente, il paziente presenta tumefazione, ipere-
mia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. La diagno-
si differenziale comprende le infezioni, le tromboflebiti e la Riassunto
distrofia simpatica riflessa. Nei pazienti con mielolesioni, la Riassumendo, la rigidità post-traumatica del gomito può es-
OE è localizzata distalmente al livello della lesione e per- sere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause in-
tanto soprattutto agli arti inferiori. Quando è interessato trinseche o da una combinazione delle due. La prevenzio-
l’arto superiore, lo è di solito dal lato spastico, soprattutto ne, con le modalità che mirano a una mobilizzazione pre-
sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. La OE coce, è cruciale nel trattamento della rigidità. Il tratta-
è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani mento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con
anatomici. una fisioterapia sotto supervisione, spesso combinata con
Capitolo 2: Lesioni del gomito 123

l’ortesizzazione. I pazienti con mobilità funzionale inferiore Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation tech-
alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° niques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di colla- Orthopedics 15(9):1089, 1992.
borare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono can- Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effective-
didati al trattamento chirurgico. ness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone
Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degene- Joint Surg [Br] 82(1):74, 2000.
rative, è appropriata la liberazione delle parti molli. La di- Hastings H 2nd, Graham TJ: The classiÞcation and treat-
rezione nella quale il movimento è limitato indirizza l’ap- ment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and fore-
proccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulo- arm. Hand Clinics 10(3):417, Review 1994.
legamentose. Il movimento passivo continuo postoperato- Hyman J, Breazeale NM, Altcheck DW: Valgus instability of
rio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo the elbow in athletes. Clin Sports Med 20(1):25, Review
miglioramento dell’arco di movimento. 2001.
Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate, Mason ML: Some observations on fractures of the head of
artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbriglia- the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg
mento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Ka- 42:123, 1954.
shiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e migliora- Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY: A biomechanical
menti affidabili dell’arco di movimento. study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg
Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei [Am] 63:872 – 877, 1981.
pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fascia- Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
le, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non siano ec- Sports Med 17:840, 1994.
cellenti. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplas-
imprevedibili, mentre i risultati di un’artroplastica totale ty. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders, 2nd ed.
conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%), di Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp. 476 – 491.
complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow:
al 18%): tuttavia, sembra che vadano migliorando con il treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg
miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di [Br] 74:409 – 413, 1992.
impianto. ■ Nirschl, RP, Chumbley EM, O’Connor FG: Evaluation of
overuse elbow injuries. Am Fam Physician 61(3):691, 2000.
Peters T, Baker CL: Lateral epicondylitis. Review Clin
Bibliografia Sports Med 20(3):549, Review 2001.
Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR, Escamilla RF: Kinetics Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball
of baseball pitching with implications about injury mecha- pitching. Tex Med 64(3):48, 1968.
nisms. Am J Sports Med 23(2):233, 1995. Tullos HS, Bennett J, Shepard D: Adult elbow dislocations:
Forster MC, Clark DI, Lunn PG: Elbow osteoarthritis: mechanisms of instability. Instr Course Lect 35:69, 1986.
prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Wilk, KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities:
Outerbridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther
10(6):557, 2001. 17(5):225, 1993.
Capitolo 3
Lesioni della spalla
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD

Premessa
Principi generali della riabilitazione della spalla
Valutazione iniziale
Importanza della raccolta dell’anamnesi
nella valutazione del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla
Sindrome da conflitto
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Premessa
che lanciano “sopra il capo” La funzione normale del complesso della spalla richiede i
Lacerazioni della cuffia dei rotatori movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare
Instabilità della spalla (SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonché
della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rota-
Capsulite adesiva tori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di eleva-
Lesioni del tendine del bicipite zione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della
scapola. Il movimento di queste articolazioni viene prodot-
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare to dall’interazione di circa 30 muscoli. Modificazioni pato-
Discinesia della scapola logiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono
scompaginare la biomeccanica normale della spalla.
Obiettivo primario del complesso della spalla è quello
di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita
quotidiana. In secondo luogo, durante le attività sportive
“da sopra il capo”, come nel lancio della palla da baseball e
nel servizio al tennis, la spalla agisce come “l’imbuto” at-
traverso il quale le forze che provengono dai muscoli più
grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coin-
volti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire effica-
cemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità
proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dell’omero ampia che
si articola con una cavità glenoide piccola consente movi-
menti estremi a spese della stabilità che si nota in altre ar-
ticolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola è mol-
to mobile sulla parete toracica. Ciò le consente di seguire
adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero
con l’acromion. La stabilità ossea della GO è accentuata
125
126 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromioclaveare Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La poco
Sternoclaveare profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una certa sta-
bilità dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei rotatori (II,
vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del sottospinoso, del
piccolo rotondo e del sottoscapolare. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III, vi-
sta da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C,
Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolatera-
le alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. La ster-
noclaveare (SC) ha poca stabilità ossea, ma forti legamenti – prima di tutto il co-
stoclaveare, lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità
Glenomerale dell’articolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best
imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da Hutchinson
MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med
24[3]:26-35, 1996.)
Scapolotoracica

Processo Sopraspinoso
Borsa coracoideo Sottoscapolare
sottodeltoidea (anteriore)
sottoacromiale

Grande
tuberosità Testa dell’omero
Fossa glenoidea
Bicipite
Cercine glenoideo
brachiale,
tendine del
capo lungo
Cavità sinoviale
Piccolo
rotondo
Capsula anteriore Sottospinoso
Bi

Bii
Legamento
Acromioclaveare Muscolo
acromioclaveare
sopraspinoso

Acromion Legamento
Clavicola costoclaveare
Legamento Legamento
coracoacromiale coracoclaveare Legamento
Tendine del sternoclaveare
Legamento
sopraspinoso acromioclaveare Legamento
Processo interclaveare
coracoideo Legamento
anteriore coracoacromiale
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Muscolo
Glenomerale sottoscapolare

Biii C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 127

Tabella 3 – 1 traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abdu-


zione a meno di 90°. Il legamento glenomerale inferiore è
Movimenti normali dell’articolazione e posizioni lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90°
delle ossa della spalla di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno sta-
Scapola bile della spalla (Fig. 3-2).
Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici
Traslazione sul torace fino a 15 cm della GO, offrendo stabilità in molti modi diversi. Con la
loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulo-
Glenomerale
legamentosa, che a sua volta aumenta la stabilità articola-
Abduzione 140°
re. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro ele-
Rotazione interna/esterna 90/90 menti passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa più impor-
Traslazione tante, costituiscono le componenti delle coppie di forza
Anteroposteriore 5-10 mm che controllano la posizione della scapola e dell’omero, di-
Inferosuperiore 4-5 mm rigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO
Totale delle rotazioni (Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2).
Baseball 185° Una mobilità e una stabilità corrette della scapola
Tennis 165° sono critiche per un funzionamento normale della spalla.
La scapola offre una solida base da cui partono tutti i mo-
vimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è in-
dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e ap- dispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e
profondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle potente. Un allineamento o un movimento anormale del-
superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilità la scapola, la discinesia della scapolotoracica, può portare
della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da
I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici conflitto. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una
e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della componente importante del protocollo di riabilitazione
testa dell’omero nella glenoide. È stato dimostrato che il le- dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un re-
gamento glenomerale superiore offre stabilità contro la cupero funzionale completo.

Capo lungo del


bicipite brachiale

Sopraspinoso Leg. glenomerale sup.

Recesso sup.

M. sottoscapolare

Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della Cercine


cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen Sottospinoso
Leg. glenomerale
FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB medio
Saunders, 1988, p. 255.) Cavità glenoide
Recesso inf.

Piccolo rotondo
Leg. glenomerale inf.

Capsula articolare

Post. Ant.

Articolazione della spalla destra: vista laterale


128 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 3 – 2 lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate


efficacemente con una terapia riabilitativa.
Forze e carichi sulla spalla in normali attività Riscontri evidenti di una grave instabilità, di lacerazio-
atletiche ni muscolari estese, di gravi perdite di mobilità vengono
Velocità rotazionali diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati
Baseball 7000 gradi/sec senza difficoltà. Reperti sottili, come un aumento della tra-
Servizio al tennis 1500 gradi/sec slazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazio-
Dritto al tennis 245 gradi/sec ne interna della GO, una migrazione in alto della testa del-
Rovescio al tennis 870 gradi/sec l’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o
Velocità angolari
un posizionamento anormale della scapola secondario a de-
bolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono più diffi-
Baseball 1150 gradi/sec
cili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Per-
Forze di accelerazione ché la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la
Rotazione interna 60 Nm patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sul-
Adduzione orizzontale 70 Nm la funzione normale della spalla. Lo scopo della riabilitazio-
Taglio anteriore 400 Nm ne, indipendentemente dalla patologia, è sempre il recupe-
Forze di decelerazione ro funzionale.
Abduzione orizzontale 80 Nm Il fattore più importante che determina il successo o il
Taglio posteriore 500 Nm fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la
Compressione 70 Nm definizione di una diagnosi corretta.
Non è raro, nel quadro attuale delle attività sanitarie,
che un medico di base debba trattare difficili lesioni mu-
scoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il
Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo programma di riabilitazione non concorda con la corretta
una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione più ap-
sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento profondita del paziente. Ad esempio, può essere indirizzato
coordinato in tutte le componenti del complesso della alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di
spalla. Una volta recuperato il movimento, l’attenzione si “contusione della spalla”. Dopo una o due settimane senza
sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti in- progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione
torno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. Per che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una
riprodurre la precisione con la quale il complesso della radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa
spalla funziona, i muscoli debbono essere rieducati a com- dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa del-
piere “schemi motori appresi”. Questi schemi posizionano l’omero, una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi
la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con dal medico che ha visto per primo il paziente.
una precisa sincronizzazione, per ottenere il recupero mas- In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesio-
simo possibile della funzione. Condizionare nello stesso ne o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazio-
tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estrema- ne attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. I
mente importante, perché oltre il 50% dell’energia cineti- benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben docu-
ca nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato mentati in altre aree del corpo. Ad esempio, programmi ac-
dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. Pertanto, pri- celerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione
ma di un ritorno efficiente ad attività atletiche competiti- del legamento crociato anteriore hanno determinato un più
ve o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le rapido recupero del movimento, della forza e della funzione
componenti. senza compromettere la stabilità. È stato dimostrato che
un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità
“funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia
Principi generali della riabilitazione dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo
della spalla neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo del
complesso della spalla compromette le normali relazioni
Sono molte le condizioni patologiche che possono interes- meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad
sare il complesso della spalla. Come in altre parti del siste- anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da con-
ma muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di flitto. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in
una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione
del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una ri-
gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. parazione chirurgica. Il timing degli esercizi di mobilizzazio-
Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della fun- ne e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico cu-
zione della spalla che possono essere compromesse da una rante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 129

Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabili- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, più
tazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’i- frequentemente, di un’ipostenia dei muscoli che stabilizza-
drocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti specia- no la scapola. Come detto prima, un movimento anorma-
li). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spin- le della scapola può produrre sintomi coerenti con un’in-
ta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore, che ri- stabilità anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nell’a-
duce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso origina- rea della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità
le a 90° di abduzione o di flessione. Questo consente un re- è importante, perché questa piccola articolazione può esse-
cupero più precoce del movimento attivo in un ambiente re all’origine di una patologia estremamente dolorosa. La
protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi mo- valutazione del complesso della spalla è completata da un
tori normali. esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabi-
lità e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il
complesso della spalla, vanno valutate altre aree che fun-
Valutazione iniziale zionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la
testa”. Viene condotto un esame delle anche e delle gi-
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare nocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e
un esame generale, che inizia con una valutazione comple- alla rotazione dell’anca. Devono essere registrati con cura
ta di tutte le componenti del complesso della spalla, non- il ROM e la forza della colonna lombare. Non è raro vede-
ché di tutte le parti della catena “cinematica”. L’esame ha re che una limitazione di mobilità all’anca, alle ginocchia
inizio con una valutazione generale del movimento attivo o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete to- meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi o
racica devono essere esaminati da dietro e devono essere scoliosi, perché entrambe queste condizioni possono alte-
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di rare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo nor-
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- male della scapola.

Diagnosi differenziale del dolore alla spalla


Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Lesione SLAP
Stiramento Frattura
Tendinite Omero
Rottura Clavicola
Instabilità della GO Scapola
Anteriore Scapola alata
Posteriore Spalla “della Little League”
Multidirezionale Distrofia simpatica riflessa
Instabilità della GO con conflitto secondario Tumore
Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Metastatico
Tendinite calcifica Primitivo
Patologia della AC Mieloma multiplo
Artrosi Neoplasia dei tessuti molli
Diastasi Disordini delle ossa
Osteolisi del sollevatore di pesi Osteonecrosi (AVN)
Artropatie della GO Morbo di Paget
Artrite reumatoide Osteomalacia
Artrite settica Iperparatiroidismo
Artrite infiammatoria Infezione
Artropatia neuropatica (Charcot) Affezioni intratoraciche
Artropatia a cristalli (gotta, pseudogotta) Tumore di Pancoast
Artropatia emofilica Irritazione diaframmatica, esofagite
Osteocondromatosi Infarto miocardico
Sindrome dello stretto toracico Disordini psicogeni
Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Polimialgia reumatica
Neuropatia del nervo soprascapolare Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner)
Lussazione della spalla Affezioni addominali
Acuta Ulcera gastrica
Cronica (misconosciuta) Cistifellea
Lesione della SC Ascesso subfrenico
Capsulite adesiva (spalla congelata)
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.
130 La Riabilitazione in Ortopedia

Importanza della raccolta dell’anamnesi quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi
sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare,
nella valutazione del dolore alla spalla con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è
È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un
eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetiti- blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi
vo. Ad esempio, una diastasi della AC può essere scartata è stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuf-
in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato fia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizza-
nell’arco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un in- re la spalla?
sulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del do- La cura del dolore è una spalla instabile dopo una pre-
lore deve essere precisata con attenzione (ad es., inserzione cedente lussazione o in un individuo con legamenti parti-
della cuffia dei rotatori, spalla “posteriore”) piuttosto che colarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È
indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e iposte-
Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o se- nia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolo-
gni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni re ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una
di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ciò che il paziente la- lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto,
menta principalmente è importante e serve spesso per la ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattu-
diagnosi: ipostenia, rigidità, dolore, blocco, schiocchi, sub- ra o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di
lussazioni, conflitto con “arto morto”, limitazione della mo- osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e
bilità, crepitii, irradiazione alla mano. un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al tera-
Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale ca- pista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e
tegoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per trattare”.

Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali Esordio graduale o cronico
Età Caduta o colpo traumatico
Mano dominante Ricorrente
Anni di lanci Caratteristiche del sintomo
Livello della competizione Localizzazione
Informazioni mediche Carattere e gravità
Problemi medici cronici o acuti Provocazione
Revisione dei sistemi Durata
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Parestesie
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Fase del lancio
Problemi alla spalla Attività correlate, disabilità
Sintomi Sintomi correlati
Dolore Cervicali
Ipostenia, affaticamento Nervo periferico
Instabilità Plesso brachiale
Rigidità Intrappolamento
Blocco funzionale
Schema della lesione
Esordio improvviso o acuto
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Esame della spalla

Esame obiettivo della spalla del lanciatore


Posizione seduta ROM
Ispezione Crepitii
Palpazione Mobilità della GO
SC, clavicola, AC Mobilità della scapolotoracica
Acromion, coracoide Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della scapola
Solco bicipitale Esame muscolare analitico
Scapola Esame del sopraspinoso
Muscolatura Scapola alata
Capitolo 3: Lesioni della spalla 131

Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione)


Esame della stabilità Test di instabilità posteriore
Lachman anteroposteriore Cassetto posteriore della spalla
Apprensione anteroposteriore Apprensione
Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso, dita “a doppia Esame del cercine
articolazione”) Test del “clic”
Segni del solco inferiore
Segni di conflitto Posizione prona
Esame del bicipite Palpazione delle strutture posteriori
Rivalutazione della mobilità
Posizione supina Stabilità – apprensione anteriore
Mobilità
Test di instabilità anteriore Esame cervicale e neurologico
Cassetto anteriore della spalla Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla
Apprensione
Test di ricollocazione Esame radiografico
Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Ispezione della spalla: La palpazione della spalla comincia con la palpazione


• Presenza di atrofia, ipertrofia, scapola alata, asimmetria della SC e del tratto prossimale della clavicola.
delle spalle, tumefazione, deformità, eritema, oppure il • Una prominenza, un’asimmetria o una dolorabilità
paziente sorregge la spalla con l’altro arto. alla palpazione indica una lussazione (traumatica),
• Atrofia isolata di una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insi-
• Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno diosa) della SC.
della cuffia dei rotatori, intrappolamento, lesione • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile
del nervo soprascapolare, disuso). frattura.
• Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza.
lesione del nervo ascellare). • Una prominenza indica una diastasi traumatica di
• Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). AC di grado 2 o 3.
• Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato
rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peg- trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o
giora con la flessione del gomito (Fig. 3-3). un’artropatia della AC.
• Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del
• Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frat- solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite.
tura). • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il
bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di
depressore della testa dell’omero per una concomi-
tante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite
è di rado isolata, con l’eccezione del sollevatore di
pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alter-
nate del gomito per il bicipite).
• L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a di-
mostrare una rottura del capo lungo.
• La palpazione della faccia anteriore della GO e della
coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della
spalla, che è un dato frequente e assolutamente non spe-
cifico.
• La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità
e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distal-
mente al margine anterolaterale dell’acromion) indica
• Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.
• Un conflitto primario o secondario.
Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, chia-
mata anche deformità di “Braccio di Ferro”. (Da Reider B: The
• Una borsite sottoacromiale.
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo
1999.) mediale della scapola consente di evidenziare:
132 La Riabilitazione in Ortopedia

• Una scapola alata, indicativa di una lesione del ner-


vo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli sca-
polotoracici (possibile discinesia della scapola).
• Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della sca-
pola a scatto o nella borsite scapolotoracica.

Esame del raggio di movimento della


glenomerale e della scapolotoracica
La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento fun-
zionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lan-
cia (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. L’esame del-

Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti).

la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla com-


prende
• Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-5).
• Abduzione.
• Flessione (Fig. 3-6).
• Estensione (Fig. 3-7).
La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evi-
denziare anche modeste scapole alate.
La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mo-
bilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio)
sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata, ri-
Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione ester-
na) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and dia- spetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limi-
gnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport Med Arthro- tazione del movimento attivo, ma a una quasi normale mo-
scopy Rev 8[2]:158-169, 2000.) bilità passiva.

A B
Figura 3-5. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 133

Figura 3-7. Esame del ROM: estensione. Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico.

Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilità e il • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintoma-
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scarta- tica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
re la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessa- trattenerlo.
mento di una radice cervicale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo
• Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il
(Fig. 3-8). fianco del paziente.
• Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene ab- • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
dotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. una SST.
• Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostie- • Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruo-
ne il polso del paziente. tare la testa dal lato opposto.
• La manovra di Wright è un test analogo, nel quale
la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esterna-
mente.
• Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
• Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a
90°.
• La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
• Torpore, crampi, ipostenia o incapacità di completa-
re le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
• Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di una
radice cervicale (radicolopatia cervicale).
• Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
• La manovra serve per esacerbare l’impegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del fora-
me neurale.
• Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
l’arto superiore con una distribuzione dermatomeri-
ca specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
• La compressione del nervo soprascapolare è difficile da
diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore posterio-
Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. re e un’atrofia della fossa soprascapolare.
134 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una Figura 3-12. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite.
radice cervicale.

• La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapo- 90° e pronazione (palmo verso il basso). Il test è positi-
lare è variabile. Studi EMG possono confermare la dia- vo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
gnosi. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superio-
re per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) del-
l’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte supe-
Esame del bicipite riore della glenoide.
• Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione • Con il paziente supino sul tavolo, l’esaminatore im-
in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessio- pugna senza forzare il polso e il gomito del paziente.
ne e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e su- • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambrac-
pinato (Fig. 3-11). Il test è positivo per il coinvolgi- cio supinato.
mento prossimale del tendine del bicipite se il paziente • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “ap-
lamenta dolore. prensione anteriore”.
• Per il test di Yergason (Fig. 3-12), l’esaminatore resiste • Quando durante la rotazione esterna della spalla il
al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
da una posizione di partenza di flessione del gomito a viene arrestata.

Figura 3-11. Test di Speed per l’interessamen-


to del tendine del bicipite. (Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadel-
phia, WB Saunders, 1999.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 135

• Al paziente si chiede allora di flettere il gomito plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale
mentre l’esaminatore oppone resistenza con la dell’avambraccio tirandolo in basso.
mano. • Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolar-
• L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensio- mente o contemporaneamente.
ne, se lo è. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si • Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acro-
sente più a suo agio, il test viene considerato negati- mion e la testa dell’omero.
vo per una SLAP. • Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un
• Se l’apprensione non si è modificata o è diventata solco asimmetrico è un segno positivo per una sub-
più dolorosa, il test viene considerato positivo per lussazione inferiore o una lassità.
una SLAP. • La seconda parte del test si esegue a paziente seduto,
• L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato
alla stessa altezza del paziente e deve guardare il pa- sulla spalla dell’esaminatore, che applica una forza
ziente ad angolo retto. diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’ome-
• Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensi- ro. Una traslazione verso il basso eccessiva con la
bilità del 90,9%, una specificità del 96,9%, un valo- formazione di un solco in corrispondenza dell’acro-
re predittivo positivo dell’83% e un valore preditti- mion e una sensazione di sublussazione sono consi-
vo negativo del 98%. derate segni positivi per il test.
• Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del • Una manovra addizionale consiste nel sistemare il
paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. braccio del paziente in massima rotazione esterna,
• L’esaminatore mette una mano sulla spalla del pa- mentre si applica nuovamente la forza longitudina-
ziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’a- le. Il segno del solco viene misurato di nuovo e con-
scella. frontato con il solco che si osserva quando l’omero è
• L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza ver- in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione ester-
so il basso sulla mano del paziente, creando così un na, la faccia anteriore della capsula viene stirata, il
fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. che riduce l’entità della traslazione inferiore della
• Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. testa e produce un riduzione misurabile del segno
del solco.
I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di soli-
Esame della lassità legamentosa
to mostrano un segno del solco positivo, un’iperestensione
• La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco del gomito, un’iperestensione delle dita (“a doppia artico-
(Fig. 3-13). lazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambrac-
• Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame, cio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio
con il braccio rilassato lungo il fianco. omolaterale). Questa lassità a volte può contribuire a un’in-
• L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- stabilità multidirezionale (lassità congenita).

Figura 3-13. Segno del solco (si veda il te-


sto). A, Test di instabilità inferiore: eseguito
più agevolmente con il paziente in piedi,
questo test rivela il segno del solco, una mi-
sura della traslazione inferiore della testa del-
l’omero. B, Segno del solco positivo alla spal-
la. Si noti la sublussazione inferiore. (A, Da
Backer M, Warren RF: Recognizing and trea-
ting shoulder instability in female athletes.
Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
136 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromio

Borsa
sottoacromiale

A B
Figura 3-14. A e B, L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più
accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of
shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)

Esame della cuffia dei rotatori esclude i deltoidi dall’esame), vengono confrontati i due
La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rota- lati per evidenziare un’asimmetria della forza.
tori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame mu- La rotazione interna contro resistenza esamina la por-
scolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). L’i- zione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il sottoscapo-
niezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso at- lare si usa anche il test del “lift-off”. La mano del paziente
tenua il dolore del paziente e consente una più corretta va- viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro re-
lutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). sistenza (Fig. 3-16).
L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione del-
esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che la cuffia che più spesso viene interessata. Con l’arto leg-

Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). Figura 3-16. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 137

Test per il conflitto


Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento
relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiam-
mazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori, la quale nel
lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante.
La cuffia dolente, indebolita, non è in grado di adempiere
al suo ruolo di depressore della testa dell’omero, conceden-
do così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da
sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il
conseguente circolo vizioso.
Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione
per avanti dell’omero ruotato internamente. Un dolore in
questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione del-
la cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite, una
Figura 3-17. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue re-
sistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90°
rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).
di abduzione e 30° di flessione circa. L’esaminatore esercita una Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al
forza verso il basso e l’atleta resiste. torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. 3-20): il
dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la
cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale è uguale a quel-
la del test di Neer (tendinite, rottura o conflitto sottoacro-
miale).
germente abdotto, flesso e ruotato in dentro, il paziente L’esame della stabilità della spalla è molto importante
tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spin- nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i
ge in basso la sua mano (Fig. 3-17). Si chiama test isolato sintomi della cuffia (ad es., dolorabilità all’inserzione della
del sopraspinoso. cuffia, tendinite del RTC, ecc.) sono spesso una manifesta-
Il test “della caduta dell’arto” (Fig. 3-18) può suggeri- zione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della
re una lesione completa della cuffia dei rotatori. spalla.
• Si chiede al paziente di abbassare l’arto, esteso al gomi- Il test della resistenza alla rotazione interna viene uti-
to, da una completa elevazione a 90° di abduzione. lizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto
• Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia esterno (Fig. 3-21).
non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi.
grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio, • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato ester-
che al contrario “cade” anche in prove ripetute. namente a 80°.

Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).
138 La Riabilitazione in Ortopedia

Test per l’instabilità anteriore


Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spal-
la) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabi-
lità anteriore (cioè, una lassità anteriore della GO). La te-
sta dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide
con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22.

Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig.


3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore
ricorrente.
• Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo.
• Con il braccio a 90° di abduzione, il gomito viene af-
ferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio len-
tamente ruotato esternamente.
• L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita
Figura 3-20. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). dietro la testa omerale, contro la quale applica una leg-
gera pressione verso l’avanti.
• Il test viene considerato positivo per un’instabilità an-
teriore se il paziente manifesta apprensione verbalmen-
• Viene eseguito un test manuale isometrico per la rota- te, con l’espressione del volto o con un contrazione ri-
zione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato flessa dei muscoli della spalla.
per la forza della rotazione interna. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di ab-
• Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia duzione. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il
nella rotazione interna contraddistinguono un test po- complesso legamentoso medio della GO, a oltre 90° il
sitivo. complesso legamentoso inferiore della GO.
• Un test positivo nella rotazione interna con un segno
positivo di conflitto è indicativo di un conflitto inter- Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. 3-24) valuta
no (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione una possibile instabilità posteriore.
interna negativo con un segno di conflitto positivo è • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del
indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo tavolo.
Zaslar (1999), ha una sensibilità dell’88%, una specifi- • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminato-
cità del 96%, un valore predittivo positivo dell’88%, re applica una forza diretta posteriormente sulla testa
un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza dell’omero.
del 94%. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il brac-
cio viene portato in massima rotazione esterna.
• Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente.
• Il test viene considerato positivo quando il paziente
avverte un dolore improvviso o un aumento significati-
vo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi
che compaiono durante le attività sportive o professio-
nali.
• Secondo Gross e Distefano (1997), questo test ha una
sensibilità del 91,9%, una specificità dell’88,9%, un va-
lore predittivo positivo dell’87,1%, un valore preditti-
vo negativo del 93% e un’accuratezza del 90,2%

Il test di riposizionamento della spalla (Fig. 3-25) esa-


mina il paziente alla ricerca di un conflitto interno, una
sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anterio-
re inferiore recidivante.
• Il test viene effettuato con il paziente supino e di soli-
to dopo il test di apprensione anteriore.
• Questo test può essere utilizzato per la diagnosi diffe-
renziale tra instabilità anteriore e conflitto.
• L’arto del paziente supino viene posto in abduzione, ro-
Figura 3-21. Test della resistenza alla rotazione interna. tazione interna e massima estensione (la posizione del-
Capitolo 3: Lesioni della spalla 139

Contro-
forza

Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente,
con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il
fianco esterni dell’esaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio
braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta
sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. Que-
sta posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Con la
mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distal-
mente all’inserzione del deltoide. C, L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test
del cassetto anteriore del ginocchio. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide.
Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo
con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale


dell’omero una forza diretta posteriormente.
• In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con
la forza diretta posteriormente il test viene considerato
positivo.
• Se l’apprensione scompare, il test è più specifico per
un’instabilità anteriore.
• Se il dolore viene eliminato, il test è più specifico per
un conflitto interno.
• I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno
dolore in questa posizione. In caso contrario, il test di
riposizionamento è negativo e non riduce il dolore.

Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 3-


26) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa
Figura 3-23. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare
dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della un’instabilità recidivante anteriore. (Da Backer M, Warren RF: Re-
spalla. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o cognizing and treating shoulder instability in female athletes. Wo-
supino. men’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
140 La Riabilitazione in Ortopedia

tavolo, il braccio viene abdotto a 45° sul piano del-


la scapola in rotazione neutra.
• Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e
l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un
carico assiale all’omero con la mano che afferra il
gomito per comprimere la testa dell’omero nella ca-
vità glenoide (loading).
• L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’o-
mero in direzione anteroposteriore rispetto alla ca-
vità glenoide.
• Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione,
dolore o apprensione.

Instabilità posteriore ed esame del cercine


L’instabilità posteriore viene valutata con il test di appren-
sione posteriore (Fig. 3-27) e con il test del cassetto po-
steriore della spalla (Fig. 3-28).

Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). Il “clunk” test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricerca-
re rotture del cercine.
• L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con
• Posizione seduta le dita dietro, mentre l’altra mano afferra i condili
• L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone omerali dell’atleta al gomito, provocando un movi-
un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare mento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’e-
la spalla, mentre l’altra mano afferra a coppa la par- sterna.
te prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il
posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspet- capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla
to anteriore della spalla. testa dell’omero imprime una forza di leva diretta ante-
• La testa dell’omero viene caricata spingendola nella riormente, mentre con l’altra mano ruota l’omero.
cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero
direzione anteroposteriore (shifting). un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
• Il grado di traslazione viene registrato insieme al do- con un movimento di circonduzione.
lore, alla crepitazione e all’apprensione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk)
• Posizione supina intrarticolare riproducibile.
• Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del
Il test del “crank” del cercine (Fig. 3-30) per esami-
nare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto
a paziente in piedi o supino.
• L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano del-
la scapola.
• Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre
l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in ro-
tazione esterna.
• Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo più in rotazione ester-
na) con o senza un clic, oppure se si riproducono sin-
tomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal pa-
ziente durante la prova di atletica o l’attività lavorati-
va. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilità del 91% e una specificità del 93%.

Il test di O’Brien (Fig. 3-31) (test di compressione at-


tiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte supe-
riore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la
Figura 3-25. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il
veda il testo). paziente in piedi.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 141

Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione posteriore.
D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano la traslazione pas-
siva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). (A-F, Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.
Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

• Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella
in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 10- prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda
15° medialmente al piano sagittale del corpo. fase.
• Il braccio viene posto in massima rotazione interna • A volte si sente un “clic” o un “pop”.
con il pollice in basso. • Il test viene considerato positivo per una patologia del-
• La seconda parte del test viene eseguita con il braccio la AC quando il dolore viene localizzato all’apice della
nella stessa posizione, ma il paziente supina completa- spalla.
mente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il sof- • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è ri-
fitto. Viene ripetuta la stessa manovra. volto verso il soffitto.
142 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla dell’atle- Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine
ta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, mentre l’esa- glenoideo.
minatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero, e
aumenta il grado di adduzione. Per valutare l’apprensione poste-
riore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°.

Obiettivi generali della riabilitazione


della spalla
Esame dell’articolazione acromioclaveare
Mobilità
L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) può ripro-
durre un dolore alla AC se è presente una lesione trauma- Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapista
tica, un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al
Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un regime terapeutico. La chiave è il recupero della mobilità.
test per la AC, ma può indicare anche una lacerazione del Il maggior deterrente al movimento è il dolore, responsabi-
cercine glenoideo. le anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Il

Pollice
Pollice

Coracoide
Clavicola
Coracoide
Clavicola
Testa
del- Testa
l’omero del-
l’omero
Acromion Acromion

Dita
posteriormente Dita
posteriormente

Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito
e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla
spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il pollice dell’esaminato-
re sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza di-
retta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Il grado di trasla-
zione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero
che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball.
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 143

dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si


può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità
di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti doloro-
si, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e
i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si può
dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve es-
sere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90°
di flessione. Per la maggior parte dei pazienti, l’obiettivo
immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45°
di rotazione esterna con l’arto al fianco. Queste posizioni
della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richie-
dono maggior destrezza e forza. Per i pazienti chirurgici, è
responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di eleva-
zione stabile in sala operatoria, in modo che il terapista sia
in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’in-
tervento. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizza-
no esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).
Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a pa-
ziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto
o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo
riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo l’effetto
Figura 3-30. Test del crank. L’esaminatore abduce il braccio a
della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto supe-
90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza ap-
plicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stri- riore. Quando il paziente comincia a recuperare movimen-
dore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews JR, Wilk KE: ti senza dolore, gli esercizi vengono fatti in posizione sedu-
The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.) ta o in piedi.

Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione supe-
riore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. A, Il pa-
ziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea mediana del corpo e con
il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio, alla quale il paziente resiste. B,
In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente supina del tutto il braccio con il pal-
mo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il
dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and dia-
gnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
144 La Riabilitazione in Ortopedia

sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può esse-


re ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli esercizi di
rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. 3-
36). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-con-
trazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi eser-
cizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici norma-
li e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità
delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Un
esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il seg-
mento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per
la spalla, può essere un muro, una porta o un tavolo. L’o-
biettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento
della spalla e della scapola. Un esempio di questo tipo di
esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene
fissata contro un muro o un tavolo, a seconda del grado di
abduzione concesso, e la mano viene orientata in posizioni
diverse del quadrante dell’orologio. Questo movimento sti-
mola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Ini-
Figura 3-32. Test dell’adduzione anteriore passiva per una pato- zialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
logia della AC. meno di 90° di abduzione o flessione. Appena i tessuti gua-
riscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e
della flessione.
È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori
Rinforzo muscolare
della scapola avvenga precocemente nel programma di ria-
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel program- bilitazione. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi
ma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trat- in catena chiusa (Fig. 3-37) e progredisce con esercizi in
tamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una ri- catena aperta (Fig. 3-38).
parazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movi- Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche
mento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 set- di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista può ap-
timane dopo l’intervento, permettendo al tendine rico- plicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività
struito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- specifica o uno schema di movimento. Un esempio di que-

A B C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 145

A B
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).

A B

C D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
146 La Riabilitazione in Ortopedia

esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da eser-


cizi in catena aperta, nei quali la mano non è più stabiliz-
zata contro un oggetto fisso. Questo porta a un incremento
delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Gli esercizi di
rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in
catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizio-
nata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La posizione del
piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i
30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace, o ap-
prossimativamente a metà strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamen-
to pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli eser-
cizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tol-
leranza. La variazione nella posizione sollecita positiva-
A B
mente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo iso-
metrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il
GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a
muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione.
esterna. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attività pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto su- muscolo. Sono una componente di tutte le attività atleti-
periore. Durante questa manovra, il terapista applica un che. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione poi caricato lentamente. L’alto livello di sollecitazione che
dell’arto, a 30°, 60°, 90° o 120°. L’esercizio migliora la sta- questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano in-
bilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabiliz- corporati nel programma di riabilitazione solo quando la
zatori dinamici. guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimen-
Con il progredire del recupero e il miglioramento della to. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e
mobilità, si possono istituire esercizi più aggressivi. Gli la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla

Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizza-


tori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e C, Adduzione
della scapola.

B C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 147

A B

C D

E F

G H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.

medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli È importante che mentre viene praticata la rieducazio-
esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta ne della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento glo-
traumi. bale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili-
148 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei


rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband
(A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).

tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e l’alle- aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio
namento alla resistenza degli altri componenti della catena e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo re-
cinematica. cupero.
La motivazione del paziente è una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un Sindrome da conflitto
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domi- Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da
cilio. Questo richiede non soltanto la comprensione delle Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia
manovre, ma anche la disciplina del paziente, affinché li dei rotatori viene patologicamente compressa contro la
esegua regolarmente. L’automotivazione del paziente è an- struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo ante-
cora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità, riore dell’acromion, il legamento coracomerale e la AC
sempre più attenta al controllo della spesa. Molte assicura- (Fig. 3-41).
zioni limitano la copertura per la terapia fisica. Pertanto, un L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne
programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere compromette la funzione come depressori della testa del-
proposto precocemente al paziente. Questo gli consente di l’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè, vi è meno
Capitolo 3: Lesioni della spalla 149

A
A B
B
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).

Acromion
Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla
Stadio 1: edema e infiammazione
Legamento CA Età tipica Età inferiore a 25 anni, ma può comparire
a qualsiasi età.
Decorso clinico Lesione reversibile.
Segni fisici • Dolorabilità alla palpazione sulla grande
tuberosità dell’omero.
• Dolorabilità lungo il solco anteriore
dell’acromion.
• Arco doloroso di abduzione tra i 60 e
i 120° che aumenta con la resistenza a 90°.
• Segno di conflitto positivo.
• Il ROM della spalla può essere limitato per
un’infiammazione sottoacromiale
significativa.

Stadio 2: fibrosi e tendinite


Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW Età tipica 25-40 anni
[ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Decorso clinico Non reversibile dalla modificazione delle
Louis, Mosby, 1996).
attività.
Segni fisici I segni dello stadio 1 più i seguenti:
• Può essere avvertito un crepitio più
spazio per la testa dell’omero sotto l’arco), il che intensifica intenso per la presenza di tessuti
ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-42). cicatriziali nello spazio sottoacromiale.
Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome • Sensazione di blocco quando si abbassa
viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sotto- il braccio a circa 80°.
• Limitazione del ROM attivo e passivo.
acromiale da parte della formazione di speroni nel lega-
mento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo
anteriore dell’acromion (Fig. 3-43). Tutti questi fattori de- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini
terminano un aumento della pressione sulla cuffia dei rota- Età tipica Superiore a 40 anni.
tori, che può portare a una lesione cronica e alla conse- Decorso clinico Non reversibile. continued
continua
guente rottura dei tendini della cuffia. Neer ha inoltre defi-
150 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromion
Stadi progressivi del conflitto della spalla
(continuazione) Arco
Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: Legamento CA
• Limitazione del ROM, più pronunciato nel
movimento attivo.
• Atrofia del sottospinoso.
• Ipostenia dell’abduzione della spalla e
della rotazione esterna.
• Coinvolgimento del tendine del bicipite.
• Dolorabilità sulla AC.

nito tre stadi di conflitto, in rapporto all’età del paziente, ai


dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico.
I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamenta-
no dolore alla spalla, ipostenia e parestesie all’arto superio-
re. È molto importante escludere altre possibili cause di
Figura 3-43. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW
questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale. [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale, è necessa- Louis, Mosby, 1996).
rio differenziare un conflitto primario da un conflitto se-
condario: una corretta identificazione dell’eziologia è es-
miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario han-
senziale per un trattamento efficace.
no di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore
alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di
Conflitto primario dormire sul lato affetto. Lamentano “debolezza della spalla”
Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. All’esame
relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco cora- clinico, il paziente può mostrare una riduzione della mobi-
coacromiale. Include anche altri fattori “primari” che pos- lità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore.
sono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la

Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero
contro la trazione verso l’alto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione
normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso ridu-
ce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè, di deprimere la testa dell’omero
per lasciare spazio sotto l’acromion), il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività
“ sopra il capo” (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial impingement.
In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 624.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 151

Tabella 3– 3
Fattori strutturali che possono aggravare
il conflitto sottoacromiale
Struttura Caratteristiche anormali

Articolazione Anomalie congenite


acromioclaveare Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore
Cattiva consolidazione o consolidazione
mancata di una frattura
Coracoide Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Cuffia dei rotatori Ispessimento del tendine per depositi calcifici
Ispessimento del tendine dopo chirurgia
o trauma
Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni
parziali o complete
Omero Prominenza eccessiva della grande tuberosità
da anomalie congenite o cattiva consolidazione
Figura 3-44. Approccio per un’infiltrazione della AC.
Modificata da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial Impingement. In Rockwood
CA Jr, Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acro-
la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando miale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si a uncino) (Fig. 3-45).
veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono
avere associata un’artrosi della AC, che può contribuire a Conflitto secondario
determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia
dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento
dolore nella zona della AC con manovre in rotazione in- relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine
terna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore “su- in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Nei pa-
periore” con l’abduzione della spalla. L’esame obiettivo zienti che hanno un’instabilità della GO, i sintomi sono
conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabi- quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha
lità della AC alla palpazione, un peggioramento del dolore per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumen-
alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si tato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la
veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione spalla). La perdita della funzione di stabilizzazione della
di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-44). L’indagine cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione supe-
radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti riore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione
ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e

Tipo I Tipo II Tipo III

Figura 3-45. Differenti morfologie dell’acromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
152 La Riabilitazione in Ortopedia

Ipostenia o Ipostenia o dei sintomi di “conflitto secondario”. Spesso, il riconosci-


affaticabilità dei affaticabilità dei mento di una sottostante instabilità della GO o di un’in-
muscoli muscoli della cuffia
scapolotoracici dei rotatori
stabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto se-
condario” viene trattato erroneamente come un conflitto
“primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decom-
pressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la
spalla viene resa ancora più “instabile”.
Sovraccarico dei
vincoli passivi
Trattamento
Instabilità La chiave per un trattamento efficace del conflitto sotto-
scapolotoracica
funzionale acromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di
conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni patolo-
Instabilità giche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. Questo
glenomerale fattore diventa più critico quando il trattamento conserva-
tivo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico, perché
Rottura del ritmo le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tut-
scapolomerale to diverse. Per un conflitto primario il trattamento chi-
rurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacro-
Restringimento relativo
dello spazio miale per mezzo di una decompressione sottoacromiale
sottoacromiale (acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un con-
flitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. Ad
esempio, se i sintomi di conflitto sono secondari a un’insta-
bilità anteriore della GO, il trattamento chirurgico consi-
Conflitto sottoacromiale secondario ste in una stabilizzazione anteriore, non nell’acromiopla-
stica. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può
Figura 3- 46. Sviluppo di un conflitto secondario.
produrre vantaggi a breve termine, ma quando le attività
che scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di in-
stabilità persistono.
un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco
coracoacromiale (si veda la Fig. 3-42). Nei pazienti che Trattamento conservativo
hanno un’instabilità della scapola, il conflitto nasce da uno Il trattamento conservativo è molto efficace e com-
scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’o- prende una combinazione di modalità terapeutiche che in-
mero. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) clude farmaci antinfiammatori e un programma riabilitati-
insufficiente della scapola, che consente un ulteriore im- vo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di ria-
patto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei bilitazione per il conflitto primario e secondario sono simi-
rotatori (Fig. 3-46). li e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria
I pazienti con conflitto secondario sono di solito più per i pazienti che hanno subito una decompressione sotto-
giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto acromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi
superiore “sopra la testa”, come il baseball, il nuoto, la pal- iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recu-
lavolo o il tennis. Lamentano ipostenia e dolore nei movi- pero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, un’u-
menti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sen- tilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a con-
sazione di “arto che diventa morto”. All’esame obiettivo, trollare il disagio negli stadi acuti del processo infiammato-
l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia asso- rio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche
ciata, come un’instabilità della GO con un’apprensione po- modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il do-
sitiva (si veda la Fig. 3-23) e un test di ricollocamento po- lore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e
sitivo (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della nella forza muscolare. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta,
scapola, come una scapola alata o un movimento asimme- gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.
trico delle due scapole. I pazienti con retrazione della par- All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione
te posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i
interna. La retrazione della parte posteriore della capsula sintomi migliorano, si aumenta l’ampiezza del ROM.
porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco.
della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore, Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si
che contribuisce al problema del conflitto. veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono
Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono ese-
del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione guiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la
Capitolo 3: Lesioni della spalla 153

Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capa- glioramento possibile con il programma conservativo. Un
cità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello
testa dell’omero, il che determina un graduale aumento insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento
dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con conflitto se- chirurgico.
condario, il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco
per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabi- Trattamento chirurgico
lità, come un’abduzione combinata con una rotazione
Il successo del trattamento chirurgico è determinato
esterna. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma
dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tec-
di rinforzo, si possono aggiungere esercizi a un grado più
nica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura di
elevato di abduzione. In generale, non si ricerca precoce-
scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in
mente il rinforzo del deltoide nel programma di rieduca-
artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati analoghi a
zione per evitare un aumento sproporzionato delle forze
lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale.
dirette verso l’alto sull’omero.
La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono im-
del dolore, sul miglioramento del ROM e sul rinforzo mu-
portanti per i pazienti con conflitto primario e secondario
scolare.
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base dal-
Quando la causa del conflitto secondario è l’instabi-
la quale partono i muscoli della cuffia. Per un funziona-
lità della GO, il trattamento chirurgico è una procedura
mento corretto della cuffia e un posizionamento corretto
di stabilizzazione. Nella nostra pratica vediamo molti pa-
dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento
zienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità
reciproco tra GO e scapolotoracica.
della GO), ma che sono stati trattati scorrettamente con
Un movimento anormale della scapola o una discine-
una decompressione sottoacromiale. Questo non fa che
sia possono essere trattati con un programma di taping (con
peggiorare la sottostante instabilità.
cerotti) della scapola, come parte di un regime di esercizi
La procedura eseguita più comunemente è una stabiliz-
(Fig. 3-47). Il taping della scapola può migliorare la bio-
zazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o
meccanica della scapolomerale e della scapolotoracica,
avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a se-
contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente.
conda dell’eziologia. Con i progressi tecnologici nella stru-
Storicamente, il trattamento conservativo veniva con-
mentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nel-
siderato fallito se non si aveva miglioramento dopo un
l’elettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure
anno di trattamento appropriato. Oggigiorno, il trattamen-
di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedu-
to conservativo va considerato fallito quando il paziente
ra artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio,
non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma
una minore morbilità operatoria, una minore perdita di
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre,
mobilità e un recupero più rapido. Normalmente, la lette-
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, la
ratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabi-
maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi-
lizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta.
Le procedure artroscopiche richiedono una particolare
competenza, una completa conoscenza della patoanatomia,
tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabi-
litativi specifici per la diagnosi. I principi della riabilitazio-
ne dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che
include una riparazione del cercine o una capsulorrafia
sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta.
La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’in-
tervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a meno
che il tessuto non sia stato trattato con energia termica.
Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia, o shrin-
king della capsula articolare, richiede un periodo di pro-
tezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Se il pro-
gramma di riabilitazione viene intrapreso troppo precoce-
mente, prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato
inizio, vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la
procedura non correggerà la lassità capsulare. Il protocollo
di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o
in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fonda-
mentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane
per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia
Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. elettrotermica.
154 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews

Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si • Aumentato ROM.


produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso, • Arco doloroso solo in abduzione.
sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa • Funzione muscolare migliorata.
sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento Obiettivi
coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando • Ristabilire un ROM indolore.
l’arto viene elevato oltre gli 80°. La porzione sopraspinoso- • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla.
sottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore.
soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso negli
ROM
sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto, ma
• Corda e carrucola.
può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in
• Flessione.
una posizione sopra i 90° di elevazione.
• Abduzione (solo se il movimento è indolore).
Fase 1: massima protezione – fase acuta • Barra a L.
• Flessione.
Obiettivi • Abduzione (movimento indolore).
• Ridurre dolore e tumefazione. • Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Ridurre l’infiammazione. 90° di abduzione.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Conservare o migliorare la mobilità. 90° di abduzione.
Riposo attivo • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore
• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione della capsula (Fig. 3-48).
dei sintomi (ad es., il lancio). Mobilizzazione articolare
ROM • Gradi 2, 3 e 4.
• Esercizi pendolari. • “Scivolamenti” inferiori, anteriori e posteriori.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito • “Scivolamenti” combinati secondo necessità.
privo di dolore. Modalità
• Corda e carrucola. • Crioterapia.
• Flessione. • Ultrasuoni/ionoforesi.
• Barra a L.
• Flessione.
• Rotazione esterna neutra.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 1 e 2.
• “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalità
• Crioterapia.
• Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Esercizi di rinforzo
• Isometrici (submassimali).
• Rotazione esterna.
• Rotazione interna.
• Bicipite.
• Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attività
• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le
attività “sopra il capo”, di raggiungimento e di
sollevamento.

Fase 2: fase del movimento – fase subacuta

Criteri per il passaggio alla fase 2


• Riduzione di dolori e/o sintomi. Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della capsula.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 155

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews

Esercizi per il rinforzo Test isocinetico


• Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra
• Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli modificata.
scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). • Abduzione-adduzione.
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si
veda la sezione sul “Thrower’s Ten”)
Fase 3 – fase intermedia di rinforzo
Isocinetica
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec.
• Ridurre dolore e sintomi. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione
• Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. a 90° se tollerata.
• Migliorare la forza muscolare.
Obiettivi Fase 5: ritorno alla fase di attività
• Normalizzare il ROM. Criteri per il passaggio alla fase 5
• Attività normali senza dolore. • ROM completo, indolore.
• Migliorare le prestazioni muscolari. • Assenza di dolore a riposo o dolorabilità.
ROM • Test isocinetico che soddisfa i criteri.
• Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i • Esame clinico soddisfacente.
piani. Obiettivo
• Continuare con l’autostretching della capsula (anteriore- • Attività senza limitazione e priva di sintomi.
posteriore).
Test isocinetico
Esercizi di rinforzo • 90/90 di rotazione interna ed esterna, 180°/sec, 300°/sec.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Abduzione-adduzione, 180°/sec, 300°/sec.
manubrio.
Dare inizio a un programma di interval training del lancio
• Sul fianco, posizione neutra.
• Lancio.
• Rotazione interna.
• Tennis.
• Rotazione esterna.
• Golf.
• Prono.
• Estensione. Programma di esercizi di mantenimento
• Abduzione orizzontale.
• In piedi. Esercizi per la mobilità
• Flessione a 90°. • Barra a L.
• Sopraspinoso. • Flessione.
• Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Rotazione esterna.
• Push-up contro il muro. • Autostretching della capsula.
• Dare inizio a una progressione con bande elastiche in Esercizi isotonici
leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed • Sopraspinoso.
esterni. • Estensione da prono.
• Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per • Abduzione orizzontale da prono.
arto superiore. Esercizi con Theraband
Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato • Rotazione interna e esterna.
• Posizione neutra o 90/90.
Criteri per il passaggio alla fase 4 • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva
• ROM completo, indolore. (PNF).
• Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. Push-up per il dentato
• 70% della forza controlaterale.
Interval training di fase II nei lanciatori
Obiettivi
• Aumentare la forza e la resistenza.
• Aumentare la potenza.
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
156 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 1: settimane 0-4 Mobilità del gomito


• Passiva progredendo verso l’attivo.
Restrizioni • 0-130°.
• ROM • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• 140° di flessione.
• 40° di rotazione esterna. Rinforzo muscolare
• 60° di abduzione. • Rinforzo della presa con palla da tennis, plastilina, palla di
• Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto Neer.
rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45° di
abduzione e infine a 90°. L’abduzione aumenta lentamente Fase 2: settimane 4-8
in funzione del livello di agio del paziente.
• Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo Criteri per il passaggio alla fase 2
l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra • Minimi dolore e dolorabilità.
di conflitto. • Mobilità quasi completa.
• Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo • Buona “forza muscolare”, 4/5 del normale.
l’intervento. Restrizioni
• (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a
dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo • 160° di flessione.
distale della clavicola). • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Immobilizzazione Immobilizzazione
• La mobilizzazione precoce è importante. • Nessuna.
• Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2
settimane. Controllo del dolore
• Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori.
l’intervento. • Fisioterapia.
• I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
comodità. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Controllo del dolore
• Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti
• La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai
• Farmaci. FANS.
• Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo
l’intervento. Mobilità
• FANS per i pazienti con dolore persistente dopo • Obiettivi.
l’intervento. • 160 ° di flessione.
• Fisioterapia. • 60° di rotazione esterna.
• Ghiaccio, ultrasuoni. • 80° di abduzione.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
della seduta. • Esercizi
• Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
Mobilità della spalla
• Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto
• Obiettivi alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla.
• 140° di flessione in avanti. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le
• 40° di rotazione esterna. limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula
• 60° di abduzione. posteriore.
• Esercizi
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per Rinforzo muscolare
promuovere una mobilizzazione precoce. • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). settimana per evitare un tendinite della cuffia).
• Stretching della capsula anteriore, posteriore e inferiore, • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda
usando l’altro arto (si veda la Fig. 3-48). la Fig. 3-36).
• Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Rotazione interna.
• Flessione della spalla. • Rotazione esterna.
• Estensione della spalla. • Abduzione.
• Rotazione interna ed esterna. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con
• Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che Theraband (si veda la Fig. 3-38).
la situazione migliora. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 157

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori
intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in Movimento


posizione neutra di flessione, abduzione e rotazione • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato.
esterna (braccio in posizione comoda al fianco del • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per
paziente). conservare la mobilità.
• Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in Rinforzo muscolare
ognuno dei cinque piani di movimento. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei
• Sono disponibili sei bande elastiche Theraband, di rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza.
diverso colore, che offrono una resistenza progressiva • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio, per tre serie.
da 0,5 a 3 kg con incremento di 0,5 kg. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per
• La progressione da una banda all’altra avviene di evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento.
solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si
insegna a non passare al livello superiore se al livello Rinforzo funzionale
attuale si avverte qualche problema. • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
• Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia Per i pazienti con concomitante resezione distale della
concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: clavicola
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco.
da velocità variabile e resistenza fissa). • Dapprima passivi, poi passare a esercizi attivi quando il
• Rotazione interna. dolore della AC è minimo.
• Rotazione esterna.
• Abduzione. Fase 4: settimane 12-15
• Flessione. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Estensione. • ROM completo, senza dolore.
• Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si • Assenza di dolore o dolorabilità.
veda la Fig. 3-39B). • Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti.
• Rotazione interna. • Esame clinico soddisfacente.
• Rotazione esterna.
• Abduzione. Obiettivi
• Flessione. • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni.
• Estensione. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. spalla con un programma a domicilio che viene insegnato
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3- per tutto il corso della riabilitazione.
37). Programma di interval training progressivo, sistematico,
• Adduzione della scapola (romboide, trapezio per il ritorno all’attività sportiva
medio). • Lanciatori.
• Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Tennisti.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, • Golfisti.
dentato anteriore). • Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori
• Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in “sopra il capo”.
catena aperta (si veda la Fig. 3-38). Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo
un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica
Nota. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più combinata con una resezione distale della clavicola.
di tre serie di ripetizioni. Se questo regime è troppo facile per
il paziente, aumentare la resistenza, non il numero di Segnali di allarme
ripetizioni. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna.
numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. • Mancata progressione della forza – soprattutto
dell’abduzione.
Fase 3: settimane 8-12 • Dolore continuo – soprattutto notturno.
Trattamento dei “problemi” citati
Criteri per la progressione alla fase 3
• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe
• ROM completo senza dolore.
precedenti.
• Dolore minimo o assente.
• Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle
• Forza ad almeno il 50% della controlaterale.
modalità di controllo del dolore, come già descritto.
• Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto.
• Se non si ha miglioramento, si può richiedere una
Obiettivi ripetizione del trattamento chirurgico, come descritto.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la era appropriato.
propriocettività della spalla. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno
• Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. secondario.
158 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento
parziale della cuffia dei rotatori
Wilk

Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo
ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto Criteri per il passaggio alla fase 3
più possibile rapido. Il programma è basato sulla fisiologia, • ROM completo non doloroso.
sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta alla lesione • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame.
chirurgica del muscolo. • Forza al 70% del lato controlaterale.
Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
Obiettivi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Ristabilire un ROM non doloroso.
• Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività
• Ritardare l’atrofia del muscolo.
similari.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Sottolineare nella fase 3
ROM
• Esercizi di rinforzo a grande velocità, ad alta energia.
• Esercizi pendolari.
• Esercizi eccentrici.
• Corda e carrucola.
• Schemi diagonali.
• Esercizi con barra a L.
• Flessione-estensione. Esercizi
• Abduzione-adduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, (sopraspinoso, deltoide).
progredire a 45° e poi a 90°). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche
• Autostretching (della capsula). nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie
lente/veloci).
Esercizi di rinforzo
• Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici.
• Isometrici.
• Esercizi con bande elastiche per il bicipite.
• Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la
• Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori.
rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione, ultima fase.
• Dare inizi a schemi diagonali (PNF).
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio a esercizi isocinetici.
• Ghiaccio, FANS, terapia strumentale. • Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il
controllo neuromuscolare.
Fase 2: fase intermedia
Criteri per il passaggio alla fase 2 Fase 4: fase del ritorno all’attività
• ROM completo. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Dolore e dolorabilità minimi. • ROM completo.
• Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed • Assenza di dolore o dolorabilità.
esterna e flessione. • Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Obiettivi • Esame clinico soddisfacente.
• Recuperare e migliorare la forza muscolare. Obiettivi
• Normalizzare l’artrocinematica. • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso paziente a un ritorno funzionale pieno.
della spalla.
Esercizi
Esercizi • Dare inizio a un programma di interval training.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3.
manubri. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno.
• Muscolatura della spalla. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni.
• Muscolatura scapolotoracica. • Programma di interval training progressivo.
• Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare.
Controlli
• Dare inizio a esercizi del tronco.
• Test isocinetici.
• Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore.
• Esame clinico.
Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla
• Mobilizzazione articolare.
• Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale,
secondo necessità.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 159

Tendinite della cuffia dei rotatori negli tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzio-
ne dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinami-
atleti che lanciano “sopra il capo” ca e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un pro-
Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che ri- gressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead è
chiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno spesso presente una rigidità della porzione posteriore del-
90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione la capsula che si manifesta come un limitazione della ro-
delle due. Gli atleti che svolgono attività come nuoto, ten- tazione interna e che può portare a una traslazione in di-
nis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trau- rezione anterosuperiore della testa dell’omero, la quale
ma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei
ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione è in rap- rotatori.
porto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Questi pa- La biomeccanica del lancio è stata analizzata accurata-
zienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella mente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un grado di movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il
iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati sud-
anteriore della capsula della spalla, richiesta per eseguire que- divisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo ca-
sti gesti overhead, nonché da un ispessimento compensatorio ricamento, accelerazione, decelerazione e accompagna-
della porzione posteriore della capsula. Solo un giusto svilup- mento (Fig. 3-49).
po degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla • Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
garantisce una funzione asintomatica in una situazione di rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
sostanziale “lassità” della GO. mano non dominante.
Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa del- dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota al-
l’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spo- l’esterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, ge-
stamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono nerando un momento. Il primo caricamento termina
sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dell’in- quando il piede anteriore tocca il terreno.
tensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori posso- • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapi-
no sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Una damente in avanti, la spalla dominante completa la

Wind-up Primo caricamento Secondo Accelerazione Dece- Accompa-


caricamento lerazione gnamento
Partenza Le mani Piede Massima Rilascio Fine
si separano a terra rotazione della palla
esterna

Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis,
Mosby, 1996.)
160 La Riabilitazione in Ortopedia

massima abduzione e rotazione esterna. In questo estre- stabilità anteriore. Il disagio durante il secondo carica-
mo del raggio di movimento, sui vincoli della spalla mento e la prima parte dell’accelerazione può essere av-
vengono ad agire significative forze e momenti. vertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione
• Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotato-
avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta ri quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità
a una rotazione interna dell’arto che lancia. L’accelera- anteriore. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine
zione ha termine con il rilascio della palla. glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare as-
• Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rila- sociata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzio-
sciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissi- ne e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Que-
pare l’eccesso di energia cinetica del movimento di sta condizioni è stata definita “conflitto interno” e può es-
lancio. sere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità
• Accompagnamento: completa il restante 70% del tem- anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompa-
po richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. gnamento del lancio viene assorbita una considerevole
Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi ec- quantità di energia. Durante questa fase, le strutture poste-
centricamente per raggiungere il risultato. L’accompa- riori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentrica-
gnamento finisce quando tutto il movimento è stato mente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripe-
completato. titive e come risultato sono a rischio di lesione.
La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo ca- da risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità
ricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia ante- di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’impor-
riore della spalla. La posizione dell’arto in questa fase è in tanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase spe-
massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabi- cifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi.
lità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può essere il
risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia • È importante la localizzazione del dolore, così come la
dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- documentazione di qualunque modificazione recente

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE

Età Gruppo Gruppo Sede


instabilità conflitto del conflitto

Acromion anteroinferiore
Gruppo IA
Nessuna Conflitto Legamento coracoacromiale
instabilità esterno
Articolazione acromioclaveare
Popolazione
anziana*

Gruppo IB Conflitto
Instabilità Arco glenoideo
interno

Dolore/disfunzione
alla spalla Gruppo II
nell’atleta Instabilità legata
a microtraumi Conflitto
interno Arco glenoideo
Gruppo III
Popolazione Instabilità legata
giovane* a iperlassità
Gruppo IV
Instabilità legata Assenza
a evento traumatico di conflitto

*Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età.

Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techni-
ques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 161

nel protocollo di allenamento. Questo riguarda sia il Tabella 3 – 4


programma di condizionamento generale sia il regime
del lancio. Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci*
• All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità Compressione bilaterale ER 98-105%
della spalla, una rigidità posteriore della capsula, un Compressione bilaterale IR 105-115%
conflitto primario e una tendinite della cuffia dei ro- Compressione bilaterale ABD 98-103%
tatori. Compressione bilaterale ADD 110-125%
• Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolo- Rapporto unilaterale ER/IR 66-70%
rabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resi- Rapporto unilaterale ABD/ADD 78-85%
stenza o nell’abduzione nel piano della scapola. Rapporto peak torque/peso del corpo ER 18-22%
• Il dolore contro resistenza è noto come “segno del ten- Rapporto peak torque/ peso del corpo IR 28-32%
dine” e come minimo rappresenta un’infiammazione Rapporto peak torque/ peso del corpo ABD 24-30%
dei tendini della cuffia. La risoluzione dei sintomi e il Rapporto peak torque/peso del corpo ADD 32-38%
recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello
spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%.
ABD, abduzione; ADD, adduzione; ER, rotazione esterna; IR, rotazione interna.
una tendinite della cuffia più che di una rottura della Modificata da Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and adductor
cuffia. strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J Sports Med
23[3]:307, 1995.
La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un
conflitto secondario e anche rendere più evidente una sin-
drome di conflitto primario. La riabilitazione si concentra detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a eserci-
sulla risoluzione dell’infiammazione, sul recupero del movi- zi sport-specifici e a quale livello entreranno nel program-
mento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei ma di riabilitazione. Il fattore importante è che l’équipe cu-
rotatori e degli stabilizzatori della scapola. rante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha re-
La Fig. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il cuperato nella spalla mobilità e forza appropriate, seguendo
dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in que-
I programmi di rieducazione per i lanciatori, i giocatori di sto capitolo. L’équipe deve portare avanti il paziente pro-
posizione, i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione In- gressivamente. Se il risultato del “fare troppo” è un peggio-
terval Throwing. Questi programmi devono essere imple- ramento dei sintomi, l’atleta deve prendersi qualche giorno
mentati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo di riposo. Per ridurre l’infiammazione può essere indispen-
un periodo di inattività. Perché i programmi di riabilita- sabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al li-
zione sport-specifici diano buoni risultati, tutto il corpo vello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si
deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie atti- sono risolti. I dettagli delineati in questi protocollo sono
vità collegate allo sport: questo facilita una transizione fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un
morbida che riporta l’atleta allo sport. Questi protocolli percorso graduale, per raggiungere un recupero completo e
sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperan- il ritorno alle competizioni. I dati obiettivi che devono es-
do da una lesione della spalla, indipendentemente dal trat- sere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nel-
tamento subito in fase acuta. La diagnosi e il trattamento la Tabella 3-4.

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore*


Anche con un condizionamento eccellente, un buon riscaldamento graduale, un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto
superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni.
Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento,
affaticamento, sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici.

Problemi di condizionamento
Il non essere condizionati correttamente
• Fitness corporea totale insufficiente.
• Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale.

Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni)
• Necessità di un programma di lanci “fuori stagione”
• Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica.
continua
162 La Riabilitazione in Ortopedia

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione)


Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca
• Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco.
• Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti.
• L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio.
Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità.
Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci.
Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità, o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione.
Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive.

Fattori di affaticamento, superallenamento e sovraccarico


Lanciare troppe volte in un turno di lancio.
Lanciare quando si è stanchi, affaticati o con fibre muscolari rigide.
Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta.
Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse, stretching, lavoro moderato per il rinforzo muscolare e
di un programma controllato di lanci.
Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari
muscoli.

Difetti meccanici
Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia.

*Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e Zarins.
Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore


Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio:
• Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo
competitivo.
• Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching, riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare
una palla da baseball.
• Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina, flessibilità e un normale ROM. Raccomandiamo un
periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga, seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e
modificato.
• Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i
responsabili di questi programma. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Altri lanciatori si
sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva.
• Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio.
• Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile, nella fase
critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione), i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni
utilizzano tecniche molto simili, suggerite dall’esperienza.
• Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Le posizioni difensive che provocano la
minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno.
• Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione
dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo.
• Infine, sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza, il modo migliore per
costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto.

Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Il nostro programma riabilitativo per lanciatori com- • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta.
prende: • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’alle-
• Tecniche di autostretching per combattere modificazioni namento e nel gioco.
patologiche di “rigidità” della capsula. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è
• Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei stanchi.
muscoli della cuffia dei rotatori, della scapolotoracica e • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e
del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s collaboratori (1998).
Ten” (Fig. 3-52).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 163

A, Stiramento della capsula inferiore. Tenere l’arto interessato


sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Usando
l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Quando si
avverte una sensazione di stiramento, tenere per 5 secondi e ri-
petere.

B, Stiramento della capsula posteriore. Con l’arto sano affer-


rare il gomito dell’arto interessato. Tirare l’arto interessato davan-
ti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Tenere al
punto massimo per 5 secondi e ripetere. Questo esercizio è molto
importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posterio-
re rigida.

C, Stiramento della capsula anteriore. In piedi, nel vano di una


porta, il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e
a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente. Camminare attra-
verso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti del-
la capsula. Tenere per 5 secondi e ripetere. Evitare questo eserci-
zio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizza-
ta o instabilità multidirezionale.

Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. New York,
Churchill Livingstone, 1994.)
164 La Riabilitazione in Ortopedia

D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina, spin-


gere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resisten-
za. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spal-
le. Tenere lo stiramento per 5 sec.

E, Stiramento del grande pettorale. Stare in piedi davanti a un


angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo, a
circa 90° di abduzione, con gli avambracci poggiati al muro. In-
chinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stira-
mento davanti alla spalla. Tenere ____ sec. Ripetere ___ volte.

F, Stiramento del bicipite. In posizione seduta, con il gomito


esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sul-
l’avambraccio e raddrizzare il gomito; tenere lo stiramento per 5
sec.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 165

A, Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la manopola


del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpi-
to. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto del-
l’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice. Eseguire ___
serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Schema diagonale D2 di flessione. Afferrare la manopola del
tubo con la mano dell’arto colpito, iniziando con l’arto a 45° di
abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Dopo aver ruotato il
palmo in avanti, flettere il gomito e portare il braccio in alto e so-
pra la spalla sana. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando
l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.

B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del so-


praspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso e pal-
mo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo verso il bas-
so, fino a raggiungere i 90°. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il pol-
lice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un ango-
lo di 30° davanti al corpo. Non superare l’altezza della spalla.
Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.

Figura 3-52. A-J, Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli
necessari per lanciare. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre, tutti gli eserci-
zi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura
del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994.)
166 La Riabilitazione in Ortopedia

C, Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema


diagonale D2 di flessione. Con la mano del lato colpito, affer-
rare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro
la coscia del lato opposto. Cominciando con il palmo verso il bas-
so, ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Flettere il gomito
e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo
rivolto all’interno. Girare il palmo verso il basso e invertire per por-
tare l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in
modo controllato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno.

D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In po-


sizione prona sul tavolo, con l’arto interessato teso verso il terreno
e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro quanto più pos-
sibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

E, Rotazione interna a 90° di abduzione. In piedi, con la spal-


la abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a
90°. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il go-
mito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale, len-
tamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa velocità:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra,
serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte
al giorno.
Rotazione esterna a 90° di abduzione. In piedi con la spalla ab-
dotta a 90° e gomito flesso a 90°. Afferrare la manopola del tubo
mentre l’altra mano è fissata di fronte. Tenere la spalla abdotta e
ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90°. Riportare il
tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo
controllato. A sinistra, serie a bassa velocità: eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocità:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 167

F, Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. In piedi, con


un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estre-
mità opposta sotto il piede del lato colpito, controllando la ten-
sione. Assistere con l’altra mano, flettendo il braccio per l’intero
ROM. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente
fino a 5. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni.

G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-fles-


sori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del
tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire sostegno
al gomito con l’altro arto. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere
per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire __ serie di ___ ri-
petizioni ___ volte al giorno.
Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la
mano fuori del bordo, palmo verso l’alto. Tenere un peso o un
martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più pos-
sibile, poi rialzarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2.
Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Estensione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con
la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un peso o
un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più
possibile, poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere contan-
do fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Pronazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul ta-
volo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un martel-
lo nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio
portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere contando
fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Supinazione dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul
tavolo con il polso in posizione neutra. Tenere un peso o un mar-
tello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avam-
braccio, portandolo in massima supinazione. Tenere contando
fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.

H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up con-


tro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine
sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.
168 La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con


le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo ver-
so il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste
a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamen-
te in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione
per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato col-


pito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito este-
so. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il
manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi
abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ vol-
te al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’arti-
colazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rota-
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni
tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a
La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal
l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età infe- lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in
riore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori com- base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete
prende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sotto- possono essere classificate in base alle dimensioni della la-
spinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli cerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post
hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi termi- (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5
nano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’e- cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il
stremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione del- ruolo determinante nell’impostare un programma di tratta-
la testa dell’omero nella cavità glenoide con la compres- mento.
sione della testa rotonda nella fossa poco profonda e ca- La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lace-
pacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la rata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
Capitolo 3: Lesioni della spalla 169

A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere po-
sizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamen-
te sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito
avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non
colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con
gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tene-
re per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato col-
pito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna.
Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto
colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano
del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto col-
pito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90°
e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fis-
sata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo
controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises.
Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
170 La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruota-
ta esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata.
Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in
modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro
il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare
oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il
basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non an-
dare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripeti-
zioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e
il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e
abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto ver-
so l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ri-
tornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento


postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le Fattori che influenzano la riabilitazione dopo
restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzio- rotatori
ne e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigi- Tipo di riparazione
dità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione Aperta
chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non Mini-invasiva
è corretta. Artroscopica
Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori Dimensioni della lacerazione
che influenzano in modo significativo il programma di Dimensioni assolute
riabilitazione postoperatoria in questi casi. Numero di tendini interessati

Qualità dei tessuti del paziente


Buona, discreta, cattiva.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 171

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di


Fattori che influenzano la riabilitazione dopo un tessuto eccellente.
riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
rotatori (continuazione) Sede della lacerazione
Sede della lacerazione I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuf-
Superiore
Superoposteriore
fia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo
Superoanteriore della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione
del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limi-
Approccio chirurgico tare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazio-
ne dell’entità della rotazione interna passiva deve essere os-
Modalità di esordio del danno tissutale
Acuto o graduale servata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione
Timing della riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è
confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle la-
Variabili del paziente cerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sot-
Età
Arto dominante o non dominante
toacromiale.
Livello prelesionale
Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Esordio della lacerazione della cuffia e timing
Situazione di lavoro della riparazione
Adesione del paziente al regime terapeutico
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una ten-
Situazione della riabilitazione denza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro
Con supervisione o senza supervisione programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Co-
Approccio teorico del chirurgo field (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una
riparazione precoce migliorano più rapidamente con la ria-
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff bilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.
surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

Variabili del paziente


Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano
che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che
Tipo di riparazione l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più comples-
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un se, il che probabilmente influenza l’esito.
release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna diffe-
aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono renza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e col-
praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, laboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assi-
per prevenirne l’avulsione. curazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al
La riparazione artroscopica della cuffia ha effettiva- lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione.
mente una velocità di recupero leggermente inferiore, per Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra
la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato
di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che han-
prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre no uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano
del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del allo stesso stile dopo l’intervento.
deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in
tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici Situazione della riabilitazione e approccio
della guarigione dei tendini. teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto
Dimensioni della lacerazione piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggi-
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della giorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggres-
cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lace- sivo, mentre altri rimangono molto conservativi.
razione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rota-
della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della tori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una pre-
lacerazione. coce ricerca della stabilità della GO e un recupero gradua-
le della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilita-
zione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tes-
Qualità del tessuto
suto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso de- spalla che recupera e la promozione della guarigione dei
termina la velocità di progressione della riabilitazione. Un tessuti molli.
172 La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo


riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata
Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di
guarigione
Obiettivo 2 Ripristinare un ROM passivo quanto più presto
possibile, in sicurezza
Obiettivo 3 Ristabilire un controllo dinamico della testa
dell’omero
Non lavorare sull’elevazione compensatoria del
moncone della spalla
Obiettivo 4 Migliorare la forza dei rotatori esterni
Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli
Obiettivo 5 Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla
flessione una volta ristabilito l’equilibrio
Obiettivo 6 Attenzione alle attività troppo aggressive
(vincolo dei tessuti in via di guarigione)
Obiettivo 7 Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con
gradualità
Obiettivo 8 Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del
dolore
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff
surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione late-


Lacerazioni acute rale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito
si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano do-
della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e
lore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’in-
ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neu-
capacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presenta-
roradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-
no un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in
avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di
quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movi-
mento passivo di solito è integro, a seconda del momento in
cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il
paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci pos-
sono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione
della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM
attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori).

Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione ante-
roposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP del-
la GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della
scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre po-
tenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
È importante ricordare che la probabilità di una lace-
razione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione
della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40
anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di
spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione ante-
in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono roposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 173

vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente di-


venuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche ave-
re una storia indicativa di un conflitto primario.

Esame
• All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscola-
re si può osservare nella fossa sopraspinosa.
• A seconda della sede della lacerazione vi può essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
• La mobilità passiva di solito è conservata, ma può pro-
vocare crepitii sottoacromiali.
• Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto
viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si ripro-
ducono i sintomi.
• L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
• Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire
per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazio-
ne dolorosa associata da quella causata da una lacera-
zione dei tendini della cuffia.
• Le manovre di provocazione, come la manovra del
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione late- conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di
rale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di tra- Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive,
scurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, ma non sono specifiche perché possono essere positive
Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
1988.)
anche in altre condizioni, come una tendinite dei rota-
tori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale
della cuffia dei rotatori.
ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pa-
indicata la riparazione chirurgica. zienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 posso-
no avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, iposte-
nia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspi-
Trattamento
nosa e sottospinosa.
Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con
lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I Neuroradiologia
vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendo-
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per con-
no la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecni-
fermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per deter-
camente più agevoli, una buona qualità del tendine, che
minare le probabilità di successo del trattamento chirurgico.
consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti
• Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una
con lacerazione della cuffia associata a lussazione la ripara-
migrazione prossimale (superiore) della testa dell’ome-
zione migliorerà la stabilità della GO.
ro, che indica un’insufficienza cronica della cuffia.
• Radiografie piane possono mostrare anche condizioni
Lacerazioni croniche degenerative o un collasso dell’osso consistente con
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologi- una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia
che asintomatiche in conseguenza al normale processo di l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a
invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una catti- determinare i sintomi del paziente.
va vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coraco- • Una RM della spalla può servire per dimostrare una la-
acromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, cerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di re-
un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono trazione. La RM può servire anche per valutare la mu-
alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. scolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di
Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una
della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una
nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo prognosi cattiva quanto al recupero della funzione.
e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della
lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagno-
lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non sticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per
hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di stabilire l’età della lesione.
174 La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo prima-


Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una rio del trattamento chirurgico della cuffia è quello di otte-
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di ria- nere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili
bilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non ri- lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
spondono al trattamento conservativo o che mostrano una una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 1: settimane 0-4 • Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34).
• Flessione della spalla
Restrizioni • Estensione della spalla.
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano • Rotazione interna ed esterna.
disagio. • Passare a esercizi attivi per il ROM.
• Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo • “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).
aggressivi.
• I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi
esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere
eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione.
• Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di
conflitto.
• Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione
• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il
recupero.
• Farmaci.
• FANS.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di
anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi
infiammatori acuti di una borsite concomitante;
limitarsi a tre iniezioni.
• Fisioterapia.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla:
“camminare sul muro”.
• Rotazione interna ed esterna uguali a quelle
controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di
abduzione.
Esercizi Movimenti del gomito
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per • Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo
recuperare precocemente il movimento. tolleranza.
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Da 0° a 30°.
• Flessione della spalla • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• Estensione della spalla Rinforzo muscolare
• Rotazione interna e esterna. • Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da
• Stretching della capsula per le porzioni anteriore, tennis).
posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana
Fig. 3-48). sotto il livello della spalla.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 175

Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 2: settimane 4-8 • Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali
offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con
Criteri per il passaggio alla fase 2 incrementi di 0,5 kg.
• Dolore e dolorabilità minimi. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a
• Miglioramento del ROM passivo. intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non
• Ritorno di un ROM funzionale. passare alla banda seguente se si avverte un qualunque
Obiettivi disagio al livello attuale.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
della spalla. concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da
Restrizioni
resistenza fissa e velocità variabile).
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che
• Rotazione interna.
provochino disagio al paziente.
• Rotazione esterna.
• Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
• Abduzione.
Immobilizzazione • Flessione.
• Nessuna • Estensione.
Controllo del dolore • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il Fig. 3-39B).
recupero. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità • Abduzione.
addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci • Flessione.
inibitori della COX-2. • Estensione.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58).
locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
infiammatori di una borsite concomitante; non più di • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la
tre iniezioni. Fig. 3-37)
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboide, trapezio
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. medio).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
seduta. • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio
inferiore, dentato anteriore).
Movimento • Rotazione della scapola (trapezio superiore).
Obiettivi • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori
• Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. della scapola in catena aperta (si veda
Esercizi la Fig. 3-38).
• Passivi per il ROM.
• Stretching della capsula.
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. Fase 3: settimane 8-12
• Esercizi attivi per il ROM.
Criteri per il passaggio alla fase 3
Rinforzo muscolare
• Assen