La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas
Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama
Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee
Edizione Italiana a cura di
Silvano Boccardi
Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio
La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004
Collaboratori
James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama
Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia
Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas
Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas
David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York
Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois
Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah
James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee
Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia
Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
v
vi
Collaboratori
Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada
G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas
Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas
Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas
Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas
Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama
Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas
Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas
Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio
Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon
Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi
Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts
Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana
Collaboratori
vii
W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky
Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas
Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas
Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York
Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois
Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio
David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts
Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri
Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois
John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky
Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York
Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas
Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa
Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri
F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi
Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida
K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana
Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York
viii
Collaboratori
Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas
Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas
Prefazione
Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente
scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.
ix
Presentazione dell’Edizione Italiana
Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita
una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi
xi
Sommario
Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD
Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD
67
Tenosinovite di de Quervain
72
Lesioni dei tendini flessori
1 12
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD
74 75
Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85
85
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD
Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD
Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT
Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR
44
Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
104
Fratture dell’epifisi distale del radio
55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD
Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
xiii
MD Dolore inguinale S. Mizel. Mark S. Casillas. MD. S. Bach Jr. Jenna Deacon Costella. PhD. MD. Post. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. MD. S.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. MD. S. Kenneth J. MD. Romeo. Brent Brotzman. MD. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. ATC Lesioni “da corsa” Stan L. MS. Jackson. MD. ATC Fratture della rotula S. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. Cohen. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. Sue Million. Kelley Fitzgerald. Mark Bohling. Brent Brotzman. S. Bach. MD. Bach. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. Margaret Jacobs. MD. Mroczek. MD. Bernard R. Brent Brotzman. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. Margaret Jacobs. MD Mark M. ATC. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. MD 490 William R. Bernard R. Bach. James J. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. Ben Kibler. Brent Brotzman. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. MD. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Anthony A. Greenberg. Matava. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. Brent Brotzman. MD. MD. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. Brent Brotzman. MD 357 . Anna Williams. MD. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. MD. Brautigan. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Meyers.. Charles L. Bach Jr. Jr. MA. Casillas. ATC. MD Thomas Clanton. Charles L. James. John W. Brent Brotzman. Fink. James. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. MD. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. MD. MD. MD. MHS. Kevin J. Robert W. Stan L. Saltzman. Jr. Bernard R. PhD. MD. PT. MS. Bernard R. Saltzman. PT. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. Brent Brotzman. Brent Brotzman. PT. Ken Stephenson. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. MD. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. Margaret Jacobs. S. MD. MD.. BS. Casillas. MD. S. MD. Bernard R. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. Irrgang. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. Jr. MD. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. Brent Brotzman. MD. Coupe. Brent Brotzman. John McMullen... PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S.
Markiewitz.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. Brent Brotzman. MD. PT. MS Capitolo 9 Dolore lombare S. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . gestione ed esercizio S. Andrew D. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. Brent Brotzman.
.
• Ischemia del tendine. MD. Brent Brotzman. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. MD. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF).5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. 1 . MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate.Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. Calandruccio. • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • Immobilizzazione del tendine. mentre bastano 2. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito. Jesse B. James H. Jupiter. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange.
1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. ferite grossolanamente contaminate o infette. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. Nel pollice. deve essere usato un trapianto in due tempi. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. inadeguata copertura di tessuti. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. Tabella 1-1). sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. Se non si esegue la riparazione primaria. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. possono essere eseguiti innesti in un tempo. la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. con una barretta di Hunter. • Contaminazione della ferita. • La copertura cutanea deve essere adeguata. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. Tuttavia. Durante la ricostruzione. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. Come regola. . che di solito è diffusamente cicatrizzata. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. direttamente o con un innesto nervoso. fratture multiple o lesioni non trattate. • Distruzione dei vincula (irrorazione). Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine.
1997. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine. Hand Clin 1:6. St. J Musculoskel Med 14[2]:21-35. attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. • Condizioni generali di salute – Le sigarette. artista. 1998. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. 9ª ed. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. Anatomia normale del sistema di pulegge. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. Mosby. A.) Figura 1-2. Zone dei tendini flessori. 1985. che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. (A. B. 1993). Louis. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. B. Schnitz. Artista: Charles H. Gary W. Boyter.
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. Nella zona 4. Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. che limitano lo scorrimento differenziato. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. Il testo continua a pag. Da 1-3 giorni a 4. • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. Figura 1-3.5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. . • Ferita pulita o guarita. • • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria). dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.
poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Sospendere lo SBD. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. Figura 1-6. Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. da 1-3 a 1-5). 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). continua . • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria.5 settimane dopo l’intervento. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. • Far fare al paziente il pugno. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. la natura della lesione e la storia medica. Se l’estensione è insufficiente. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. posizionato nel raggio disponibile. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. della IFP e della IFD. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. Se non si ottiene la flessione completa. Figura 1-5. poi polso e dita vengono estesi (B). la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. Se si nota rigidità. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. compresi il fare il pugno. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale. 4. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. Prima di iniziarla. 1-6). 5. il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto.
ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. Il paziente fa il pugno (A). The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere.6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. . gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa). 3a ed. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. • Ferita pulita o guarita.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. 4. Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. PC. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. OTR. • Riparazione entro 14 giorni. di Nancy Cannon. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. da 1-3 a 1-5).
8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. • Ferita in via di guarigione. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. • IFP e IFD – piena estensione. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati.5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. 5. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. 1-3 e 1-4). invece di esercitarli senza tutore a 4. • Buona riparazione. In genere.5 settimane. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. 4. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. motivato. 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. 6 settimane • Togliere lo SBD. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. • MCF – 50° di flessione. inclusi gli sport. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane. . • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema.
• Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. Scarsa collaborazione e/o intelligenza. il recupero della flessione può essere difficile. Perdita di tessuti molli. È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. problemi di trattamento della ferita. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore. 1-9). 4. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. • Ferita pulita o guarita. Età inferiore a 11 anni.5 settimane • Sospendere lo SDB. Da 1-3 giorni a 4. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. . Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. continuare per 6 settimane. • IFD e IFP – estensione completa. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 1-10). 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. • MCF – 50° di flessione. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. entro i limiti dello SDB. come quello del programma modificato di Duncan. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. 1-8). Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria.
Figura 1-11. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. continua .5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa. 1-12). • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. Flessione ed estensione passive della IF del pollice. • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. Figura 1-10. 1-13). Flessione ed estensione attive del polso.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Sospendere lo SBD. 5. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. 4.
Età inferiore a 7 anni. . inclusi esercizi di blocco. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Se la flessione passiva è limitata. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. nei limiti dello SBD. Esercizi di blocco della IF del pollice. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. 10-12 settimane Figura 1-13. Perdita di tessuti molli. • CMC del pollice – abduzione palmare. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. compresi la trazione sulla cicatrice. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. problemi di trattamento della ferita. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. 2 settimane dopo l’intervento.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. comprese quelle sportive. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. Flessione ed estensione attive del pollice. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. • Non usare SEF prima di 5-5. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento.5 settimane dopo l’intervento. 4. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. • Per la maggior parte dei pazienti. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. perché all’inizio l’innesto è avascolare. sei volte al giorno. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. usare dita di guanto o Coban. perdita di tessuti molli. bendaggio digitale od ortesi dinamica. inclusi il massaggio della cicatrice. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. secondo necessità. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. fuori dello SBD. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5. si può usare. 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. ■ . un’ortesi statica del polso e del pollice.
1997. 1997. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. 1-14). Figura 1-15. che è spesso. ma non sempre.) . La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. un blocco o un arresto nel dito affetto. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. Meyers. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. I pazienti presentano uno scatto. MD. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). Lee. di solito è dolente alla palpazione profonda. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. de Quervain disease. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. Artista: Teri McDermott. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Part 2. dolente.) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. Managing trigger finger. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. Artista: Teri McDermott. Michael L. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. Tuttavia. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore.
Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Se non viene trattato. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione. perché il dito è bloccato. l’estensibilità del tendine si riduce. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. Michael L. È spesso bilaterale. Meyers. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. Steven J. continua . il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. ma è più frequente nell’anulare. Per liberare la puleggia A1 ristretta. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione. MD. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. Rimuovere le suture a 7-9 giorni. IFP e IFD. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. 0. per impedire una retrazione permanente in flessione. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. La preferenza dell’autore è per 0. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. Attualmente. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. MD.5 ml di lidocaina. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Storicamente.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. tuttavia. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. interrompendo l’apporto ematico. più flesse. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. Entrambi i vincula sono avulsi. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. Brent Brotzman. Lee. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati.5 ml di bupivacaina e 0. 1-16). il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. Di solito non vi è dolore né scatto. Continuare con gli esercizi per il ROM. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto. eseguita con il paziente in anestesia locale. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. Dopo 2 settimane. 1-15). Ritorno senza restrizioni alle attività.
. Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. Progredire nelle attività. Illinois. come qui illustrato. mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. 10 ripetizioni all’ora. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. • • • • Rinforzo della presa. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. 7. più debole. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico. poi estendere polso e dita.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. il paziente è incapace di flettere la IFD. Se necessario. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. dovuto alla fissazione non osso-osso. • Pugno combinato e flessione del polso. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. della IFP e della IFD. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. Rosemont. I vincula sono intatti. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). Fig. American Society of Surgery of the Hand. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. massaggio della cicatrice. 1991. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. • Rimozione della sutura a 10 giorni.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. 1-17 e 1-18. ortesi di notte soltanto. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. Zone del tendine estensore. • Attività senza limitazioni. ad esempio. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. secondo Kleinert e Verdan (1983). 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. Figura 1-17. • Estensione attiva delle dita nello SBD. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. della IFP e della IFD. . 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. della MCF fino a 90°. della IFP e della IFD. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. 3. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. • Flessione ed estensione attiva della MCF. MCF e al polso (Fig. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. • Cauto rinforzo. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. in otto zone anatomiche. della IFP fino a 110°. flessione passiva della MCF fino a 90°. • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. • Esercizi per il ROM più aggressivi. della IFP fino a 90° nello SBD. Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. Tabella 1-2). • Estensione attiva del dito nello SBD. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. esercizi isometrici. Pertanto. • Rinforzo della presa. IFP. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD.
3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. Un innesto tendineo libero. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. ad esempio del lungo palmare. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. • Estrarre i fili della IFP. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. • Alla IFD. . tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. In anestesia locale. in alcuni pazienti. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. filo di Kirschner. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale.
Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. con polso in posizione neutra.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . A e B. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. Surg Clin North Am 61:267. (A e B. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. 1981. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. Schepel S. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. Gill T: Flexor Tendon Injuries. Da Leinert HE. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. Possono richiedere trasposizioni tendinee. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. J Hand Surg 8:794. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. • Tenere le MCF in completa estensione. IF. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. • Dalla quinta settimana in avanti. • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. piuttosto che una riparazione diretta.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. IFD. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. . • A 5 settimane. MCF. per guadagnare una completa flessione. interfalangea prossimale. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. 2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. IFP. 1983. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita. con splinting negli intervalli e di notte. interfalangea. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. Da Kleinert HE. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. metacarpofalangea. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. interfalangea distale.
1-19). Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Dopo la 5a settimana. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso. Lippincott Raven. • Durante le 2 settimane seguenti. rimuovere lo splint e le suture. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili.) . devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. tranne che in caso di deficit estensorio. • Limitata flessione attiva o passiva. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. • In alternativa. Philadelphia. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. isolata o combinata. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. della IFP o della IFD. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. indipendentemente dalla sede della lesione. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. 1998. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. • Tra la 4a e la 5a settimana. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice.
Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. se in anestesia generale. specialmente per la MCF e la IF. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. sia in flessione sia in estensione. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. guadagni significativi sono rari. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. A questo scopo. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. Applicare un bendaggio leggero sterile. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma). in modo da consentire il massimo movimento possibile. ma il movimento attivo.20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. Physician Sports Med 26:57. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. La qualità del tendine estensore. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Engber WD: Serious. prima e durante le sedute di terapia. • Rimuovere le suture a 2 settimane. 1998. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. Dopo questo periodo. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. porre polso. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Idealmente. but often subtle finger injuries. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema.) . Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. 1-20 Figura 1-20. (Da Lairmore JR. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo. la MCF. Spesso.
altrimenti il trattamento va ripreso da capo. B. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. Dito a martello di origine ossea. WB Saunders. A B C Figura 1-21. Philadelphia. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. splint notturno per 6 settimane. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. . C. tozze. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. p. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. di notte per altre 6 settimane. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane). è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. • Dita corte.) Trattamento del dito a martello (Fig. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. 1994. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). (A-C. Durante le cure per la cute o quando ci si lava. • Danno vascolare periferico o artrite associati. il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. Delee J. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. Splint di notte per altre 6 settimane.23). • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. Si veda il protocollo di tipo I. 1011. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). Stiramento del meccanismo estensore comune. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. senza sublussazione. 1. A. Si veda il protocollo di tipo I. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. indipendentemente dal metodo utilizzato.
uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. E. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. specialmente intorno alla IFP. C. Vetter WL: How I manage mallet finger. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. D. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. indipendentemente dalla consolidazione ossea. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. il dito era quasi normale. . • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. Nonostante un grosso frammento dorsale. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. B. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. 1989. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. che si presenta come una IFD flessa. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange.. senza sezionare il tendine estensore. Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). Physician Sports Med 17[3]:17-24. • Le fratture multiple.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. più di un terzo della superficie articolare. A. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. • Le fratture scomposte intrarticolari. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. (A-E. Dopo 6 settimane in uno splint. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. • Le fratture comminute scomposte. • Le fratture scomposte spirali. Per questa ragione. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità.
) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. (Adattata da Damron TA. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. 13. 1991. A. Int J Orthop Trauma 1:105. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Fig. American Society of Surgery of the Hand. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello.) . B. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). 4 settimane per lo sport Arco congruente. 1991. (A e B. Memphis. Lange RW.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23.
devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. p.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. WB Saunders. Louis. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. Mosby. Mackin EJ. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. 1-25).) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. 1994. B. In questa posizione. (Da Delee J. 290. Philadelphia. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. A B Figura 1-26. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. St. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. • Quando in radiografia la frattura appare solida. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. 1-26B). (Ridisegnata da Wilson RE. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. Schneider LH. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). 1-27). Le fratture comminute delle falangi. Carter MD: Management of hand fractures. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. In Hunter JM. si può iniziare un programma di splinting dinamico. 1990. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse.
Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. tuttavia. . è indicato ORIF del frammento. 1-30. 1-29). Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. Figura 1-28. Se non trattate correttamente. o Louise M. Di solito. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. tuttavia. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. Barbour). • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. Figura 1-29.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più.
C. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. Levine AM. Physician Sports Med 26[6]:57. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. Da Jupiter JB. B e C. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. IFP nella sua anatomia normale (in alto). In Browner B. Engber WD: Serious. B. but often subtle finger injuries. 1225-1342. Philadelphia. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale.) . WB Saunders. A. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. pp. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. 1998. (A. Da Lairmere JR. Jupiter JB. 2nd ed. Axelrod TS.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. 1998. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare.
se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. radiografia negativa. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. poi sospeso. avulsione della placca volare. dare inizio presto a esercizi per il ROM. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione. Engber WD: Serious. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. ghiaccio. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. FANS Irrigazione. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. se necessario. Physician Sports Med 26[6]:226. sbrigliamento. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. . • Dopo 3 settimane. ROM. but often subtle finger injuries. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. 1998. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. Ciò consente una flessione completa. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. antibiotici. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. raggio del movimento. 1-31). riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. Da Lairmore Jr. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. IFP. si usa uno splint dinamico in estensione. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. interfalangea prossimale. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. farmaci antinfiammatori non steroidei. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. avulsione della placca volare. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale.
Dopo questa procedura. Philadelphia. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Lippincott Raven. 1999. le retrazioni in flessione non sono rare. Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. se non è stata recuperata una completa estensione passiva. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. mantenendo la riduzione. che escono dorsalmente. proteggendo con garza la loro base. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. C. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare .28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. con una netta instabilità. combinato con bende in gomma elastica. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. • A 6 settimane. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. A. B.
MD. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. Meyers. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. Dopo la rimozione dei fili. se si ritiene che l’articolazione sia stabile. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. Se è presente una frammentazione grave. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. A questo punto. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. 1996. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. usando materiale al silicone.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. Lee. 1-32.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. Dopo una fissazione interna stabile. Michael J. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto. Dopo lussazione. esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. La frattura del collo del quinto me- . J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata.
Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. Se non si può accettare lo spostamento. si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). . 135). ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. Per evitare cicatrici in eccesso. con la MCF a 80° di flessione. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. Sulla lastra in laterale. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. nella quale la prima falange è flessa a 90°. tumefazione e perdita di movimento alla MCF. 1-36). Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. A volte è presente una deformità in rotazione. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-34). il più mobile. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. Se la frattura è instabile. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. Frattura “del pugile”. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. 1-33). Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). più solidi. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci.
è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. Manovra di Jahss. 1999. American Society for Surgery of the Hand. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. C. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. Per l’applicazione di uno splint a doccia. (A e B. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Physician Sports Med 27[1]:111. B. ■ . poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. Dopo aver fissato lo splint. D. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. B. Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione. Illinois. 1991.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione.) di una mano immobilizzata a diventare rigida. Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. A. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. • Vi è una malrotazione del dito.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. Rosemont. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. ma può essere necessario un ORIF. A.
In estensione completa della MCF. ghiaccio. del medio e dell’anulare non immobilizzati. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD. • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. la MCF spesso degenera. se ORIF. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. Splint con IFP e IFD libere. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. Brent Brotzman. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. l’abduttore del pollice. Valutazione Tipicamente. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. • Radiografia a 2 settimane. 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. 1-2 settimane • • • • Elevazione.. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. • Radiografia a 6 settimane. • Rinforzo. • Movimento attivo del pollice. impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. • Estensione passiva. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es.. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. ghiaccio.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP. a 10-14 giorni 1. . • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. seguito da dolore. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente. • Rinforzo..32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. ORIF) 0-1. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.5 settimane • Elevazione della mano. • Rimuovere lo splint a 3 settimane. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). • Attività senza limitazioni. • Rimuovere le suture. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolungata. • Attività senza restrizioni. 1-37). 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). caduta su un pollice abdotto). L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). dell’indice. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera.
è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. In sport che richiedono contatto. but often subtle. • Iniziare un rinforzo progressivo. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. il legamento può rompersi o lussarsi. Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. A. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. (Da Lairmore JR. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. se necessario. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). è indicata una visita di controllo del medico. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. per aumentare il ROM passivo del pollice. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. Nella MCF del pollice. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. evitando il valgo. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. • Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. Physician Sports Med 26[6]:57.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. 1998. 1-38). finger injuries. Engber WD: Serious. 8 settimane • Sospendere lo splint. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. B. ■ . ne risulta una lesione di Stener. C. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera.
per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. emodialisi) può predisporre alla SCC. dell’indice e del medio). poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. una lassità congenita. delimitato. ecc. uso di contraccettivi orali. 1997. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. indice. B e C. medio e anulare. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. 1992. (A. Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. A. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. Brent Brotzman. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. B. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano).34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. con un’età media di 54 anni. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. J Am Acad Orthop Surg 5:224. Esaminare i due pollici per la simmetria. C. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune). Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. Physician Sports Med 20[3]:69. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. interessando l’1% della popolazione generale. Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare.
Physician Sports Med 23[1]:83.) .5 m/s. Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. il test è positivo per la SCC. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. sensitivo. Lesioni della spalla). 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. 1995. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. muovendo da prossimale a distale. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione). • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. torpore. (Da Styers CM.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. • Test radicolare (motorio. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). indice. • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC. tenere in mano una tazza. Di solito consistono in dolore. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. È frequente anche il dolore notturno. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. medio e metà radiale dell’anulare. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. 1-39) (cioè. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi).
Madison M: Carpal tunnel syndrome.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3. specificità 0. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0.73).83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0. 1992.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano. specificità 0.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms o asimmetria >0.67) Probabile SCC (sensibilità 0.87. Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0.86. sindrome del canale carpale.60.75.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4.91. Orthop Clin North Am 1:103. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito. Compressione del mediano onde sharp. specificità 0. valore predittivo negativo di un test negativo 0. .47). ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC. Adattata da Szabo RM.90) Probabile SCC (sensibilità 0.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima. specificità 0.
esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. una manovra costoclaveare. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). 1999. Sindrome del pronatore rotondo (SPR).. Dailimger JE. Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. diabete). Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. la SPR. ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es. Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). La DSR presenta alterato colore dalla cute. J Muscoloskel Med 16:548. alcolismo. sintomi prossimali al braccio e al collo. Radicolopatia cervicale (RC). Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig. 1-43). ecc.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40.. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano. Artista: Amy Collins [Art and Science]. diabete. Test di Phalen. Tenosinovite (artrite reumatoide). A differenza della SCC. • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). Lesioni della spalla). quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. iperestesia. Lesioni della spalla). maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. a volte dolore al collo. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3.. Alcool. (Da Slade JF.) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). Plessopatia brachiale. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. Neuropatia (sistemica). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). indicano una SCC. • Se la diagnosi è dubbia. ecc. diabete. Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). una distribuzione dermatomerica. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. modificazioni della temperatura. Mahoney JD. . più prossimale. un test di Roos.
I tessuti possono essere il cotone. . • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. 2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. se il dolore lo consente. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. Il paziente ha sintomi intermittenti. possono non essere presenti. un test di compressione di solito positivo. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. una diminuita sensibilità al tocco leggero. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). che tiene il polso in posizione neutra. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. ma il segno di Tinel. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. paziente del resto asintomatico. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. Il segno di Tinel è presente. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). nel bendaggio postoperatorio. atrofia dell’eminenza tenar. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. così come la positività del test di Phalen. la lana e il velcro.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. ma consentire la doccia. Sintomi frequenti. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. Leggero Moderato Grave SCC. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. la discriminazione dei due punti è peggiorata. sindrome del canale carpale. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. I sintomi sono persistenti. • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana. il velluto. nessun segno fisico evidenziabile.. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. 7 giorni • Rimuovere la medicazione.
B. Dopo l’iniezione.) Nervo mediano . (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). J Musculoskel Med 16:1661. 1999. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). Nella nostra esperienza. Artista: Robert Marguiles. ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). artrite reumatoide o ipotiroidismo). L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. • Miglioramento dell’escursione. la lidocaina si disperde. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale. l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. A. Figura 1-41. C. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC.
in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente. Indiana Med 84:124. flessore superficiale delle dita. Indiana Med 84:124. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. FSD: estensione contro resistenza del medio. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. A. FSD. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. 1-43). ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42.) . Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. Strickland JW. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42). B. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. A B C Figura 1-43. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. Strickland JW. 1991. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. (Da Idler RS. 1991. medio e anulare. Test di provocazione per la sindrome del pronatore. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. (Da Idler RS. C.
sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. comprese le prese in estensione con plastilina. il laccio vascolare di Henry. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. • Dare inizio a esercizi contro resistenza. compreso un lavoro manuale leggero. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. • Consentire attività lavorative. • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. . Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. come un aneurisma dell’arteria ulnare. traumi ripetuti. leggero che consenta movimenti completi del gomito. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Sindrome del canale radiale. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido. dell’avambraccio e del polso. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. • Rimuovere le suture a 2 settimane. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). cisti. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. trombosi.
questo dato va registrato. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. del pollice e delle dita. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata. • Consentire attività senza limitazioni. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. Se l’esame è dubbio. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. . 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni. intrappolamenti o compressioni. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. ferite lacerocontuse. dell’avambraccio e del gomito.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. del medio e della metà radiale dell’anulare. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. trazioni o stiramenti. radiale e ulnare. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. dell’indice.
• Strumentazione microchirurgica. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. Discontinuità da neuroma V. Assonotmesi III. Neuroaprassia II. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. sensitiva e motoria. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. Nervo anatomicamente in continuità. Nessun recupero funzionale. . Riparazione non in tensione. (lesione di sesto grado. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. 4. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). Lesione mista – varia con ogni fascicolo. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Lesione di terzo grado IV. Valutazione clinica quantitativa pre. 3. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. 6. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. come detto in precedenza. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio. Prognosi eccellente. Sezione completa del nervo. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. • Suture. Eccellente recupero. senza gruppi di fascicoli ben definiti. Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. 7. 5. Assonotmesi Lesione assonale. Il recupero non è completo. 8. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. che provoca degenerazione walleriana a valle. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. 2. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. ma può variare da eccellente a cattivo. Nessuna anomalia degli assoni.
Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. può variare (ad es. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. Nervo radiale. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o.. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. costante per una data lesione. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. se possibile. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. I nervi donatori comprendono il surale. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. secondo o terzo grado. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare.. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. le lesioni prossimali. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. ■ . • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. OTR Nervo mediano. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. tre settimane dopo la lesione). Utilizzazione • Solo di notte. Nervo ulnare.
il DBS deve includere soltanto la MCF. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. o “pollice del giocatore di bowling”. con la MCF in flessione di circa 30°. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). . Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. 6 settimane • Sospendere il DBS. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. Nota. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. una cisti da inclusione e un callo doloroso. se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. • Se le manovre conservative falliscono. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. le condizioni della cute. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice.
Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. • Ai pazienti pediatrici. nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni. come il caffè. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. rinforzato con una doccia gessata. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. rimuovere il segmento danneggiato e. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. la cola e il cioccolato. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. di solito tenuto per 3 settimane. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. • Aspirina (325 mg. L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). di più dita contemporaneamente. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. • Clorpromazina (25 mg per via orale. esplorare le anastomosi arteriose. somministrare destrano a basso peso molecolare. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. tre volte al giorno). È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. si può usare l’eparina. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. sul flusso capillare. può essere indicata una terapia . allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. Anche lesioni estese dell’arto colpito. malattie croniche. effettuare un innesto venoso. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. una dose per via orale due volte al giorno). Al primo segno di congestione venosa. possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. il tè. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati.5 o 2 volte il normale. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. se necessario. Fare un blocco anestetico di plesso. • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. della mano. ma presente. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. 40 in 500 ml D5W. le amputazioni del pollice. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. come nelle lesioni estese. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD.
e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. la fascectomia completa. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. poi chiudere il taglio con un cerotto. se necessario. Tuttavia. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. in aggiunta a quello delle dita. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. al primo spazio interosseo e al pollice. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. non compressivo. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. la fascectomia parziale selettiva. . poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. Se la sanguisuga non si attacca. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. Spesso. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. utilizzare la stimolazione elettrica. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). • 15° di retrazione delle IFP. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. Le sanguisughe. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose. Meno comune è l’interessamento diffuso. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. • Applicare un bendaggio leggero. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti.
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. da fare ogni ora. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. viene introdotta una lama n. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. si ha una brusca liberazione delle MCF. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. tuttavia. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°. tranne che all’indice. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. indipendentemente da quante sono le dita interessate. La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. . Quando la dissezione della fascia è completa. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. la fasciotomia sottocutanea è ideale. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. • Per mantenere l’articolazione in estensione. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza.
occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. 2-4 settimane • Rimuovere le suture. Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. A 3 settimane. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. mentre pollici ra- . splinting e FANS. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. un’artroplastica con impianto protesico. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. Nota. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. un’artroplastica di interposizione. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. Continuare con gli splint di riposo notturni. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana.
Brent Brotzman. lasciando libere la MCF e la IF. 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. Physician Sports Med 24[8]:60. • Idealmente. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. MD. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). Se vi è qualche problema clinico. 1-44). dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. Lee. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. terzo distale o tuberosità (Fig. Meyers. • Se l’articolazione è solida e indolente. 1996. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. Scafoide deriva dalla parola greca per barca. Di solito. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. MD. riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce.) . la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. oblique. Steven J. L’irrorazione dello scafoide è precaria. terzo medio (collo). l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. laterali e AP in inclinazione ulnare. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. a volte è difficile valutarlo in radiografia. Michael J. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. per la sua posizione obliqua nel polso.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. 2000. F. Jupiter JB. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. A. 1999. (Da Ring J.) . C. Valutazione delle fratture dello scafoide. A. Se la diagnosi è ancora dubbia. è indicata una TC. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. B. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. E. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. Sports Med Update. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. Per le immagini sul piano frontale. Per il piano sagittale. D. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. B. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). Per ottenere questo. l’avambraccio è in posizione neutra. Se non è disponibile una RM. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231.
2nd ed. Con allineamento normale del carpo.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . (A. Rosemont. pp. American Society for Surgery of the Hand. Part 2: Spotting and treating troublemakers. A. F. capitato e terzo metacarpo. Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. E. 1991.105. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). WB Saunders. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. semilunare. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Physician Sports Med 26[10]:62. Da Mann FA. B-E. Illinois. Da Honing EW: Wrist injuries. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. p. F. 12-21. che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. In Lichtman DM. Philadelphia. 1996. D. 997. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders.
per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). Per le fratture scomposte.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 146). Continuazione. una ORIF è obbligata. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. . atrofia del tenar. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. Per le fratture non scomposte. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47. 1-47).
• Attività senza limitazioni. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. IFP e IFD. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. Gesso a spiga per il pollice. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. 1999.) 12-14 settimane (Fig. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Se è consolidata a 12 settimane. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. Sports Med Update. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. • Esercizi per il ROM della spalla. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. Se insufficiente. Sports Med Update. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. • Iniziare gli esercizi a casa.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. supinazione e pronazione attive del gomito. • Terapia occupazionale formalizzata. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. 1-48). ROM senza gesso indolore. esercizi per il ROM aggressivi. pronazione e supinazione attivi/assistiti. Figura 1-49. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. estensione. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. ghiaccio. rimuovere lo splint del pollice. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. • Terapia occupazionale formalizzata. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. • Esercizi di estensione e flessione del gomito. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. • Iniziare un programma di esercizi a casa. 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. 1999. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. aumentano la pressione nel canale carpale. Jupiter. Ossa del polso. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. 14 settimane + • Rinforzo della presa. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. (Da Honing EW: Wrist injuries. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. che limita i movimenti. Gae Burchill. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. cadute da altezze considerevoli o attività sportive. Jesse B. • Esercizi per il ROM aggressivi. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Physician Sports Med 26[10]:62. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. sindromi acute compartimentali e politraumi. • Attività senza limitazioni. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. Queste condizioni provocano dolore. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. la preservazione della lunghezza del radio. la giusta inclinazione volare. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. Donna Ryan Callamaro. soprattutto le donne. Part 2: Spotting and treating troublemakers. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. 1998. 1-50). l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. OT. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. Le persone anziane oggi sono più sane. Studi .) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. OT. il carpo può essere male allineato. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. MD. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. MD dei muscoli intrinseci della mano. limitazioni della mobilità e artrosi. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. La MCF deve restare libera. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig.
Ingranamento (perdita di lunghezza). 1-56). Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio.) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. 2000. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. Artista: Charles H. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. 1-55). Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. 1-53). 1-51). una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Angolazione dorsale. J Muscoloskel Med 17[1]:292. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. Boyter. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. B. A. A. Boyter. Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-52). Con una frattura di Colles. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. Nel radio normale. Artista: Charles H. (Da Newport ML: Colles fracture. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo. 1-54). La frattura di Colles inverte l’inclinazione.) . J Muscoloskel Med 17[1]:92. 2000. Normalmente. (Da Newport ML: Colles fractures. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. B.
lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. Boyter. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. metafisarie. infine con un’ulteriore frammentazione. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 2000. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. Artista: Charles H. 2000. Figura 1-54. Il tipo 3. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Spostamento radiale (o laterale). Boyter. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. Boyter. In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare. ferite aperte e lesioni associate del carpo.) importanza (Tabella 1-8). l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. Artista: Charles H.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. (Da Newport ML: Colles fracture. fratture da taglio (tipo 2). In un radio normale. B. Artista: Charles H. 1-58). 2000. fratture da compressione (tipo 3). Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. (Da Newport ML: Colles fracture. Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. o fratture da compressione. Le fratture di tipo 1.) fratture da avulsione legamentosa. J Muscoloskel Med 17[1]:294. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione.) . o fratture articolari da taglio. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. o fratture da flessione. dell’avambraccio o del gomito. Perdita dell’inclinazione del radio. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. Con una frattura di Colles. sono fratture extrarticolari. A. (Da Newport ML: Colles fracture. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente. Le fratture di tipo 2.
può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. flessione. 2000. probabilmente.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. In particolare. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. le più comuni. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. poi gesso Rimanipolazione. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. e facilitare la definizione dello schema della lesione. Nelle fratture dislocate dorsalmente. Orthop Clin North Am 24[2]:211. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. Artista: Charles H. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. . Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. ma senza flessione del polso. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità.58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. J Muscoloskel Med 17[1]:298. I pazienti devono essere controllati 3. Per molti pazienti. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. La manipolazione viene effettuata manualmente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. scomposta Stabile. lesione del carpo. Nei pazienti più anziani. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. misurati prima della riduzione con manipolazione. 1993. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. fissazione esterna Filo percutaneo e. La manovra di riduzione consiste in trazione. associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. extrarticolare Scomposta. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). Boyter. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. (Da Newport ML: Colles fracture. deviazione ulnare e pronazione. inclusi i nervi e la cute. riducibile Instabile. extrarticolare Stabile Instabile. 1-59). non scomposta Intrarticolare. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. talora.
Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. Per questa ragione. non articolari. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. Contemp Orthop 21:71-104. 1990. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. da compressione (III). Tipo IV. deve essere utilizzata con grande prudenza. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. D. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. 1993.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate. Di solito. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. Pertanto. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. pp. B. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa. che incrocia il polso. non scomposte. American Academy of Orthopaedic Surgeons. fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. Tipo I. (Da Cooney WP. non scomposte. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. C. A. 74-75. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. Ill. Tipo II. Agee JM. scomposte. Rosemont. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. Hastings H. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. Tipo III. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. intrarticolari. scomposte. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). non articolari. Classificazione universale delle fratture distali del radio. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. da taglio (II). intrarticolari.) . La fissazione esterna a ponte. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale.
Paul. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Coban. le fratture irriducibili. Lo splint parte dal palmo. media e tardiva. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. St. B. 1995. Analogamente. 1-60). più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. Da Newport ML: Colles fracture. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. Artista: Charles H. J Muscoloskel Med 17[1]:300. J Muscoloskel Med 12[10]:66. (A. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. 3M. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna.. B. 1-61). Artista: Robert Marguiles. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. Boyter.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. A. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). Jupiter. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. 2000. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Inoltre. Per tutti questi tipi di frattura. Da Ring D. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore.
Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. della mano e del polso. 1-62). • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. • La radiografia guiderà questa transizione. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. A. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi.. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. 1-65). un’ortesi in plastica bene imbottita. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. Jupiter. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. amovibile. Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. si possono continua . può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. fare toilette.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. come mangiare. 1-63). B. • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. Se la fissazione dei frammenti è sicura. 1-64). In particolare. ma sicuro grado di compressione. In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. 1-65 e 1-66). perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane.5 kg circa di forza). Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. se la supinazione è lenta da recuperare. Unna. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. in particolare. Burchill e Calamaro Figura 1-60. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). che si trova in commercio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. vestirsi. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. in termoplastica. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. Infine. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita.
Il paziente esegue esercizi diversi. D. Postura a pugno chiuso. Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-68). . A. Mobilizzazione delle MCF. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. (Fig. Abduzione e adduzione delle dita. Tennessee). 1-66). diritta. a pugno a uncino. B. 1-67) e di varie macchine (Fig. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. Memphis. C. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. E.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. Opposizione delle singole dita al pollice. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. Jupiter.
Jupiter. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione. B. C. Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. continua . Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. A. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.
Inclinazione radiale e ulnare. Jupiter. D. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. Flessione del polso assistita dalla gravità. . Esercizi di estensione del polso. C. con la mano che pende fuori dal tavolo. E.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Polso in inclinazione ulnare. ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. A. B.
Jupiter.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Figura 1-65. Per aiutare a ridurne la prominenza. Figura 1-66. Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti. continua . Burchill e Calamaro Figura 1-64.
66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. est. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. Jupiter. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss. Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. Macchine più sofisticate. est. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . Figura 1-67. Possono essere utilizzati piccoli pesi. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. STS — 2 settimane 2. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. Burchill e Calamaro Figura 1-68. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile.
Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. 3rd ed. Una volta applicato un trattamento efficace. 1-70). SC.. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. Pertanto. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. esterna. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. GC.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. Field. amovibile. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. al piramidale. separati. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Byck. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. MD.. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. CFCT Figura 1-69. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. L’immobilizzazione. 1-69). Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. . L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. Ad esempio. Come per i menischi nel ginocchio. secondo. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. Churchill Livingstone. mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. GL. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. Inoltre. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. Larry D. STS. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. splint corto. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). 1993. gesso lungo. riduzione aperta e fissazione interna. ORIF. gesso corto antibrachiale. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. Felix H. MD. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. New York. splint sugar tong. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. in particolare il piramidale. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. Queste strutture. o disco meniscale. A. Savoie III. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare.
Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. Polso destro in pronazione. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. Il sistema utilizza dati clinici. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. Avulsione distale D. Polso destro in supinazione. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. seguito da una fisioterapia aggressiva. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es.. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. A. Perforazione centrale B.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. Lacerazioni. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. B. radiologici. Rottura del CFCT B. in questo caso.
viene fatto ruotare prima in senso palmare. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. viene iniziata la fisioterapia. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. All’inizio. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. In primo luogo. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Anche un CFCT asintomatico. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. valuta i legamenti radioulnari volari. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. un pollice è sistemato contro il pisiforme. poi in senso dorsale. Poi. Con l’avambraccio completamente supinato. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. si valuta il CFCT. Con il polso in rotazione neutra. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. Non hanno differenziato la sede della lesione. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. Innanzitutto. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. È indispensabile un radiologo esperto. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. il tipo e la forza del trauma. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. il test viene considerato positivo. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. Dopo l’immobilizzazione. il grind test è molto sensibile.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. Il polso. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi. tuttavia. le attività che provocano i sintomi. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. . In questo test. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. Inoltre. In questo test. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. Quando indicato. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Con l’avambraccio in pronazione completa. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso.
Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. Vengono eseguiti a casa. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. Molti autori. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). In questi pazienti. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. come nella procedura “wafer”. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. Nonostante sia una questione controversa. lanci e sport con racchette. Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. tuttavia. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza. è indicato un intervento. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. seguito da una mobilizzazione precoce. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. onde prevenire l’instabilità della ARUD. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. sport in carrozzella). il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli.
poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. uno splint a polso in posizione neutra. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. come gli uomini di linea del football americano. pronazione e supinazione. per ricreare il movimento degli sport di lancio. ulnare. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. • Infine. ■ . in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. utilizzando un manubrio come resistenza. 4. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. 2. pesi con cavo o bande elastiche. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani. la palla viene presa con le mani sopra la testa. Ancora una volta. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. di tiro. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. con il polso in flessione palmare. viene portato in flessione. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. con racchette. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. • Compiti pesanti. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. radiale. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. pronazione e inclinazione ulnare. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. 6. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. Una volta presa. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. dorsale. si iniziano gli esercizi con la palla medica. se necessario. in dorsiflessione. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. quando torna la forza. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. Una volta riacquisita la forza. le sbarre non sono appesantite. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. si usa una palla da mezzo chilo. con appoggio sui piedi. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. 1. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. 3. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. Push-up sulla palla medica. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Si lascia cadere sul muro. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Se il paziente è un atleta. supinazione e inclinazione radiale e. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. • Gli atleti che praticano sport di contatto. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. si iniziano attività reali di lancio. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. Con atleti che lanciano sopra il capo. Una palla medica che pesa 0. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. Viene rimosso il reggibraccio. Il polso parte da estensione. Inizialmente. 5. La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
Artista: Teri McDermott. B. Flessione e deviazione ulnare del polso. MD.) . I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale). 1997. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Kyle Phillips. Mayers. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. Steven J. Brent Brotzman. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. 1-71B). Test di Finkelstein. A. 1-71A). Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain.72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. MD. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. con le dita flesse sopra il pollice. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig.
Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. Può essere necessaria una desensibilizzazione. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. la desensibilizzazione della cicatrice. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio. . soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. e dell’EBP. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). la pinza o movimenti ripetitivi. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. una volta identificato. che tipicamente ha 2-3 fasci. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. a seconda della risposta al trattamento. in base all’agio del paziente. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. se necessaria.
Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. nello sci. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. Physician Sports Med 25[12]:41. come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. 1997..) affondarla e trascinarla troppo. inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS). tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. Brent Bortzman. • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. tre dita prossimalmente all’articolazione. 1-72). Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm. . Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico. Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°.. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. Anatomia del polso. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. Tabella 1-10). 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. remare). (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. • Usare il tutore secondo necessità. negli sport con racchetta.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). evitare un’eccessiva torsione del polso). È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. nella canoa e nel sollevamento pesi. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig. Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. • Incoraggiare i movimenti delle dita.
Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. J Muscoloskel Med 14[2]:62. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. emangioma. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. Anna Williams. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. Ganglio del retinacolo. Brent Brotzman. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. artrosi radiocarpica. 1997. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. come quella delle cisti dorsali del carpo. lacerazione parziale del tendine. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain. medialmente dal quarto compartimento. 1-73). gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. istiocitoma fibroso maligno. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. MD. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. prossimalmente dal legamento radiocarpico. L’exeresi di queste cisti. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. corpo estraneo. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. metastasi. artrosi radiocarpica. sarcoma sinoviale) continua . dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. artrosi della radioulnare distale. lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). sindrome da impatto ulnocarpale. infezione. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. lipoma. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. fibroma. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. ganglio del retinacolo. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. sublussazione del tendine estensore. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. Malattia del tessuto connettivo. artrosi della prima CMC.
residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. Bishop AT. vasculite. Urban MA. nodulo reumatoide. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Bishop AT. osteosarcoma) Infettive Fungus. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). condroma. tumore a cellule giganti. 1993.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. osteocondrosi collagena.) . amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. metastasi. Urban MA. cisti sinoviale. 1993. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. piogeni. micobatteri. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. J Muscoloskel Med 10[1]:21. (Da Kozin SH. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment.
Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. Ridotta mobilità delle IF interessate. può essere indicata l’exeresi della cisti. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza. Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. continua . 6 settimane • Permettere un’attività piena. Cisti mucose (occasionali). Ridotta forza dell’opposizione e della presa. • Se i sintomi persistono. Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). Test di compressione anormale. • Rimuovere lo splint a 4 settimane. opposizione). • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. • Di solito. che può includere iniezioni di corticosteroidi. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. • Per le cisti volari del polso. Noduli di Bouchard (frequenti). Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi).
Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. Segno di Froment positivo (variabile). • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. lungo il decorso della guaina dei flessori. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). .. Philadelphia. • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Deformità secondarie nei casi più gravi. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale. nell’afferrare la maglia di un giocatore). Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Tumefazione lungo la faccia volare del dito. come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. 1999. • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi).78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale. a volte. Dolorabilità sulla faccia volare del dito. che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). Dita in posizione flessa a riposo. • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. più flesse. WB Saunders. Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. della IFP. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es.
anteroposteriore: NIP. J Muscoloskel Med 10[1]:21.) . AP. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. del gomito e della spalla. Bishop AT. Urban MA. TC. mobilizzazione immediata delle dita. Trattamento delle cisti del polso. Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. ultrasonografia). (Da Kozin SH. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74. 1993.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. nervo interosseo posteriore. dell’avambraccio.
1988. et al: Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. Plast Reconstr Surg 44(2):142. 1984. Ann Chir Gynaecol 77:21. Kleinert HE. Houser RG: Controlled passive motion following ßexor tendon repair in zones 2 and 3. Louis. Tan AM. St. J Bone Joint Surg 69A:892. 1991. Bunnell S: Surgery of the Hand. Kleinman WB. Putnam MD: Fractures and dislocations of the carpus including the distal radius. Mosby. Templeman D (eds): Fractures and Dislocations. Churchill Livingstone. Watson HK. Wood VE: Fractures of the hand in children. Bowers WH. Peterson DP: Oblique retinacular ligament reconstruction for chronic mallet Þnger deformity. Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. Porras M. 1993. 1988. 1985. Mosby. Indiana Med 83(4):260. Churchill Livingstone. J Bone Joint Surg 5:735. Stern PJ. McCoy FJ. Churchill Livingstone. 1974. 1976. 1938. J Bone Joint Surg 63A:647. St. Botte MJ: Carpal tunnel syndrome: an evaluation of provocative diagnostic tests. Clin Orthop 214:101. NY State J Med 73:2329. Moberg E: Emergency Surgery of the Hand.80 La Riabilitazione in Ortopedia Bibliografia Lesioni dei tendini flessori Dito a scatto Boyes JH: Flexor tendon grafts in the Þngers and thumb: an evaluation of end results. Jobe MT: Fractures and dislocations of the hand. 1977. New York. Dinham JM. Godoy J: A simpliÞed technique for treating mallet Þngers: tenodermodesis. Manjarris JF: Stenosing tenosynovitis of the Þngers and thumbs. 1968. J Hand Surg 3:373. 1986. trigger Þnger and thumb. 1993. 1986. Louis. Philadelphia. 1985. 1973. Edinburgh. PC. JB Lippincott. Bollinger JA: Trigger Þnger in adults and children. Br J Surg 9:653. Kyle RF. Kaukonen JP. Kastrup JJ: Complications and prognosis of treatment of mallet Þnger. 1968. In Gustilo RB. Creighton JJ. J Bone Joint Surg 66A:658. Mosby. AAOS Symposium on Tendon Surgery in the Hand. Ryu J. Packer JW: Avulsion of the profundus tendon insertion in athletes. Templeman D (eds): Fractures and Dislocations. Karaharju E: Anatomical results after distal forearm fractures. 1956. . Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital ßexor tendons. St. 1954. Winsky AJ: Lumbrical loop for luxation of the extensor tendons of the hand. 1991. Jahss SA: Fractures of the metacarpals: a new method of reduction and immobilization. Mosby. Burgess RC: Rheumatoid wrist reconstruction utilizing a Þbrous nonunion and radiocarpal arthrodesis. Gelberman RH. J Hand Surg 1:66. The Hand Rehabilitation Center of Indiana. Mosby – Year Book. Louis. St. 8th ed. Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale Gellman H. Louis. Meggitt BF: Trigger thumbs in children: a review of the natural history and indications for treatment in 105 patients. Fess EE. 1987. J Bone Joint Surg 32A:489. Duran RJ. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. Schultz RJ. St. 3rd ed. Clin Orthop 190:236. J Hand Surg 9A:399. 3rd ed. 1983. Louis. Green D: Operative Hand Surgery. 1987. J Hand Surg 5(2):794. In Gustillo RB. Leddy JP. Kyle RK. Lesioni dei tendini estensori Dito a martello Abound JM. Fox JM: Gamekeeper’s thumb: results of skiing injuries. JAMA 161:1135. Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists. Mosby. 3rd ed. 1950. Indianapolis. Idler RS. Stark HH. 3rd ed. Brown V. Gainor BJ. 1990. 1993. Hunter JM. Orthop Clin North Am 7:527. 3rd ed. 1956. St. 1969. Fahey JJ. J Bone Joint Surg 36A:1200. Gettle KS. Rhoades CE. Mosby. Hunter JH: Rehabilitation of the Hand. 1992. Fratture e lussazioni Agee JM: Unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint: treatment with the force couple splint. 1992. 1984. 1975. 1978. Brown H: The treatment of mallet Þnger: the results in a series of consecutive cases and a review of the literature. 1990. D (ed): Operative Hand Surgery. Ashworth CR et al: Operative treatment of intraarticular fractures of the dorsal aspect of the distal phalanx of digits. Levame J. J Hand Surg 13A:329. 3rd ed. Schneider LH: Mallet fractures. Crenshaw AH: Campbell’s Operative Orthopaedics. St. 1981. Hillman FE: New technique for treatment of mallet Þngers and fractures of the distal phalanx. J Hand Surg 2:118. 3rd ed. Louis. In Green. Wehbe MA. J Bone Joint Surg 56B:153. J Hand Surg 10A:830. New York. 1993. Churchill Livingstone. Indianapolis. 3rd ed. New York. 1993. Greene D: Operative Hand Surgery. Hurst LC: Chronic mallet Þnger: the use of Fowler’s central slip release. pp 105 – 114. J Bone Joint Surg 20:278. Louis. The Hand Center of Indiana. Strickland JW: Hand Splinting Principles and Methods. 1977. Knirk JL. Hand Clin 1:3. Strickland JW: Hand clinic. Gelberman RH. Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists. Iselin F. Doyle JR: Extensor tendons — acute injuries. 1984.
Leffert RD: Anterior submuscular transposition of the ulnar nerves by the Learmonth technique. Beckenbaugh RD: Entrapment of the ulnar nerve by the deep ßexor-pronator aponeurosis. 1986. Spinner M. Sindrome del pronatore Gainor BJ: The pronator compression test revisited. J Hand Surg 13A:577. 1991. J Hand Surg 11:83. Orthop Clin North Am 1:103. Idler RS. 1986. deGroot Swanson G: Implant resection arthroplasty of the Þnger joints. 1986. J Am Acad Orthop Surg 3:115. Surg Clin North Am 44:1107. 3rd ed. Shea JD. Leonard JB. J Hand Surg 8:420. Engber WD: Double-entrapment radial tunnel syndrome. Szabo RM. 1964. J Bone Joint Surg 66A:365. J Hand Surg 10A:796. Sponseller PD. J Hand Surg 3:243. 1985. Weiland AJ. J Hand Surg 5:260. Steichen JB. Johnson RK. Ferris PJ: Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg 14A:972. Kleinert HE. Spinner M: The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. Lavernia CJ. Littler JW: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint. Madison M: Carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 50B:809. Orthop Rev 19:888. 1984. Am J Orthop 3:167. J Hand Surg 4:48. Shrewsbury MM: Median nerve entrapment syndrome in the proximal forearm. Kuschner SH. Clin Orthop 29:29. 1994. 1986. Steinberg DR: Nerve entrapment syndromes of the wrist. Artroplastica dell’articolazione carpometacarpale del pollice Burton RI. PC. New York. 1973. Artroplastica Artroplastica del dito Bieber EJ. . Reimpianti Entin MA: Crushing and avulsing injuries of the hand. Lesioni del nervo Seddon PC. Plast Reconstr Surg 47:21. Grand Rapids. Linscheid RL. 1989. Indiana Center for Surgery and Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Smith RJ: Treatment of trapeziometacarpal arthritis: results of resection arthroplasty. Swanson GD: Flexible implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand. Kleinder HE. Creighton JJ. J Bone Joint Surg 55A:1655. J Bone Joint Surg 54A:435. 1973. Indianapolis Hand Clinic. Dell PC. 1979. J Hand Surg 11A:324. Maupin BK. Brushart TM. Flores AJ. 1983. Eaton RG. Strickland JW: Long-term evaluation of Silastic trapezial arthroplasty in patients with osteoarthritis. Malerich MM: Volar plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint: a review of ten years’ experience. 1972. McClain EJ: Ulnar nerve compression syndromes at and below the wrist. Sindrome del canale radiale Lister GD. 1981. Surg Clin North Am 44:1009. J Bone Joint Surg 54B:499. compressive neuropathy of the median nerve. Creighton JJ: Pronator syndrome. Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. including studies on small vessel anastomosis. J Bone Joint Surg 47A:757. Pellegrini VD: Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Volenec-Dowling S: Silicone-rubber implant arthroplasty of the metacarpophalangeal joints for rheumatoid arthritis. J Hand Surg 16A:510. Gajjar NV. Buckwalter JA: Metacarpophalangeal joint implant arthroplasty with a Silastic spacer. Magassy CL. Belsole RB. Eaton RG. Orthop Rev 11:21. 1990. Jennings C: Ulnar nerve compression at the wrist. Strickland JW. 1972. 1963. 1993. Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. 1980.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 81 Green D: Operative Hand Surgery. Indianapolis. 1965. Dow Corning Wright. Churchill Livingstone. PC. Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists. 1988. The Hand Rehabilitation Center of Indiana. Daube JR: The pronator teres syndrome. Hartz CR. Kasdan ML: Salvage of devascularized upper extremities. 1992. 1971. Gramse RR. 1969. 1991. J Hand Surg 7:147. 1968. 1982. Swanson AB. Swanson AB. Indianapolis. Moberg E: The treatment of mutilating injuries of the upper limb. Kleinman WB: Anterior intramuscular transposition of the ulnar nerve. 1988. Swanson AB: Silastic HP 100 Swanson finger joint implant for metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joint arthroplasty and Dow Corning Wright Swanson finger joint Grommet II for metacarpophalangeal implant arthroplasty. J Hand Surg 4:52. 1978. Sunderland D. 3rd ed. J Bone Joint Surg 63(6):885. Hand Clin 2:107. The Hand Rehabilitation Center of Indiana. 2000. J Bone Joint Surg 68A:206. Shurr DG. 1964. 1979. Hayes JE: The ulnar tunnel syndrome. Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 51A:1095. Szabo RM. Dupont C: Ulnar-tunnel syndrome at the wrist. Roles NC. Swanson AB: Flexible implant arthroplasty for arthritic Þnger joints. 1991. 3rd ed. Sindrome del canale ulnare Amadio PC. Gelberman RH. Owens PW: Anatomy and physiology of peripheral nerve injury and repair. Blair WF. II.
Melone CP: Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius. Arthroscopy 13:370. J Bone Joint Surg 44A:158. 1991. Bittar ES. Thompson GH: Anterior and posterior mar- Lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare Adams BD: Partial excision of the triangular Þbrocartilage complex articular disc: biomechanical study. J Hand Surg 9A:350. Newport ML: Colles fracture: managing a common upper extremity injury. Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. 1997. J Hand Surg 17A:731. et al: Severe fractures of the distal radius: effect of amount and duration of external Þxator distraction on outcome. New York. 1997. Jantea CL. Werner FW. 1991. Acta Radiol Diagn 17:249. Terrono AL. Anderson DD. Kozin SH: Early soft-tissue complications after fractures of the distal part of the radius. ginal fracture-dislocation of the distal radius. Mortensen WW: Carpal tunnel pressures and wrist position in patients with Colles’ fractures. Fellinger M. Field LD: The role of arthroscopy in the diagnosis and management of cartilaginous lesions of the wrist. Kaempffe FA. EFORT J 1:41. Palmer AK. Dell PC. 1993. 1980. J Hand Surg 18A:33. Jupiter JB: Fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg 75A:144. Peimer CA. 1995. Johnstone DJ. Short WH. 1962. 1991. Gelberman RH. Hofammann DY. Simpson NS. Cooney WP. Lundstrom B: Radiographic measurements of the radiocarpal joint in normal adults. 1992. 1997. Belsky MR: Wafer distal ulna resection for triangular Þbrocartilage tears and/or ulna impaction syndrome. 1999. 1984. 1987. Long-term results of silicone implant arthroplasty. Burton RI: Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Gaffney MB. Philadelphia. J Hand Surg 18A:919. 1995. Ruther W: Arthroscopic repair of radial-sided lesions of the Þbrocartilage complex. Geissler WB. 1988. Melone CP: Articular fractures of the distal radius. Tencer AF. J Hand Surg 22B(6):714. J Orthop Trauma 10:331. J Bone Joint Surg 69A:993. Pattee GA. Urbaniak JR: Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders. Fernandez DL. Eckenrode JF: Tendon suspension sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis. Zelouf DS: Treatment of chronic disorders of the distal radioulnar joint. SpringerVerlag. Gartland JJ. Imbriglia JE: Contact stress distributions in malreduced intraarticular distal radius fractures. J Hand Surg 12A:529. Arnoczky S. Pellegrini VD. Feldon P. J Orthop Trauma 9:411. Glisson RR. Watson HK: Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius. 1993. Clayton ML: Arthroplasty of the basal joint of the thumb using a silicone prosthesis. In Lichtman DM. Murphy DJ: A biomechanical study of distal radius fractures. 1986. Fernandez DL. Byrk FS. Part II. J Trauma 24:747. Ferlic DC. 1987. Fernandez DL: Acute and chronic derangement of the distal radio-ulnar joint after fractures of the distal radius. et al: Load transfer characteristics of the wrist. Bauer GCH: Epidemiology of fractures of the forearm: a biomechanical investigation of bone strength. I. Linscheid RL. Werley CW: Evaluation of healed Colles’ fractures.82 La Riabilitazione in Ortopedia Kleinman WB. Savoie FH III. J Musculoskel Med 17(1):292. 1987. Jupiter JB: Delayed onset of forearm compartment syndrome: a complication of distal radius fracture in young adults. Spanier SS: Histologic anatomy of the triangular Þbrocartilage complex. Instr Course Lect 42:73. Bell AL. Seibert FJ. 1951. J Hand Surg 12A:978. Viegas SF. Scott TD: A comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the investigation of chronic wrist pain. Alexander AH (eds): The Wrist and Its Disorders. Z Unfallmed Berusfskrankheiten 3:110. Geissler WB: Treatment of displaced articular fractures of the radius. Bednar M. et al: Arthroscopic repair of peripheral avulsions of the triangular Þbrocartilage complex of the wrist: a multicenter study. WB Saunders. 1991. pp 475 – 477. Orthop Clin North Am 15:217. J Hand Surg 19A:143. Peicha G. Clin Orthop 231:183. . A practical approach to management. Smith WH. Perilunate instability. Bowers WH. Wheeler DR. 1987. 1997. Baltzer A. Fernandez DL: Smith Frakturen. J Hand Surg 16A:1101. Thorogood S. Weiland A: The microvasculature of the triangular Þbrocartilage complex: its clinical signiÞcance. J Hand Surg 12A:196. 1984. 1999. Dobyns JH: Triangular Þbrocartilage tears. Hand Clin 11:31. 1995. Szabo RM. J Hand Surg 16A:983. J Hand Surg 16A:1084. 1976. Corso SJ. Arthroscopy 13:78. J Bone Joint Surg 33A:895. Savoie FH. J Hand Surg 11A:309. 2000. Grechenig W: Radial avulsion of the triangular Þbrocartilage complex in acute wrist trauma: a new technique for arthroscopic repair. 1993. Chidgey LK. Seaber AV. 1988. Cantrell J. Talesnick J. Clin Orthop 202:103. 1993. Friberg S. J Hand Surg 16A:375. Affezioni del polso e dell’articolazione radioulnare distale Fratture del radio Alffram PA. 1996. 2nd ed. 1994. Trumble T. Hand Clin 15(3):423. 1984.
J Hand Surg 9A:502. Cox WL. Linscheid RL. Alexander AH (eds): The Wrist and Its Disorders. Levinsohn EM. Strickland JW. et al: Wrist anatomy: incidence. 1986. J Hand Surg 11A:258. Graham TJ: Distal ulnar injury and dysfunction. Savoie FH. Totten PA: Therapist’s management of deQuervain’s disease. Louis. 1989. Potter HG. pp 385 – 414. Idler RS. 1989. Asnis-Ernberg L. Werner FW. Indiana Med 83(5):340. 1997. 1991. South Surg 16:1081. Rosen ID. In Hunter JM (ed): Rehabilitation of the Hand. Palmer AK: Disorders of the distal radioulnar joint and triangular Þbrocartilage complex: an overview. . Lesione al legamento del polso Blatt G: Capsulodesis in reconstructive hand surgery. Lester B. Clin Sports Med 15:219. Hand Clin 11:1. Lavernia CJ. et al: The utility of high-resolution magnetic resonance imaging in the evaluation of the triangular Þbrocartilage complex of the wrist. 1998. Grondel RJ: Arthroscopy for carpal instability. Arthroscopy 12:339. Orthop Clin North Am 26:731. Field LD: Arthroscopic treatment of sports injuries to the triangular Þbrocartilage. In Lichtman DM. Thuri-Pathi RG. Sherwin FS: deQuervain’s syndrome: surgical and anatomical studies of the Þbroosseous canal. Hokanson JA. 1991. Jackson WT. 1997. Hand Clin 3:81. Dobyns JH: Lunotriquetral sprains. Palmer AK. Whipple TL: The role of arthroscopy in athletic injuries of the wrist. Palmer AK. Ballet FL: The SLAC wrist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. Soragni O. Minamikawa Y. 1986. Savoie FH. 1986. Sports Med Artho Rev 6:262. Halbrecht J. Short W: Arthroscopic repair of radial-sided triangular Þbrocartilage complex tears. Werner FW. 1984. J Anat 126:367. 1988. Gaudinez R: “Press test” for ofÞce diagnosis of triangular Þbrocartilage complex tears of the wrist. Glisson RR. Peterson RK. J Hand Surg 14A:594. 1992. Pederzini L. Taleisnik J: Treatment of scapholunate dissociation by ligamentous repair and capsulodesis. Sagerman SD. Trumble TE. 1982. Gilbert M. J Hand Surg 9A:358. arthrography and magnetic resonance imaging. Radiology 179:231. Creighton JC: Hand clinic deQuervain’s stenosing tenovitis. Orthopaedics 14:545. 1995. J Hand Surg 14A:594. vol 1. McGraw-Hill. Palmer AK. Arthroscopy 2:234. Lichtman DM: The Wrist and Its Disorders. 1993. Philadelphia. 1988. Palmer AK: Triangular Þbrocartilage complex lesions: A classiÞcation. 1996. Palmer AK: Triangular Þbrocartilage complex lesions: a classiÞcation. Murphy DJ: Partial excision of the triangular Þbrocartilage complex. tears and arthrosis. Roth JH. J Hand Surg 7A:376. 1985. Savoie FH. 1981. Levy IM. Werner FW: The triangular Þbrocartilage complex of the wrist: anatomy and function. Mikic ZDJ: Age changes in the triangular Þbrocartilage in the wrist joint. 1978. Glisson RR.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 83 Kleinman WB. Weiland AJ. distribution and correlation of anatomic variations. et al: Anatomical variations in the Þrst extensor compartment of the wrist. J Hand Surg 10A:299. J Hand Surg 13A:403. Cohen MS. 1984. Viegas SF. Haddad RG: Radiocarpal arthroscopy and arthrography in the diagnosis of ulnar wrist pain. J Hand Surg 17A:354. WB Saunders. Bedder N: Arthroscopic repair of the triangular Þbrocartilage complex. 1995. 1987. Sindrome da intersezione Grundberg AB. McLure DC: Arterial anatomy of the triangular Þbrocartilage of the wrist and its surgical signiÞcance. Palmer AK. et al: Evaluation of the triangular Þbrocartilage complex tears by arthroscopy. Watson HK. 1996. Mosby. Palmer AK: Wrist arthrography: Value of the three-compartment injection method. 1950. 1984. J Hand Surg 18A:463. 1995. St. New York. J Hand Surg 6A:153. Morbo di de Quervain Edwards EG: deQuervain’s stenosing tendo-vaginitis at the radial styloid process. Savoie FH: The role of arthroscopy in the diagnosis and management of cartilaginous lesions of the wrist. Peimer CA. 1996. Reagan DS. Arthroscopy 12:588. 1990. In Peimer CA (ed): Surgery of the Hand and Upper Extremity. Luchetti R. Clayton ML. pp 667 – 709. 1990. Philadelphia. Clin Orthop 187:26. Ulnar variance determination. WB Saunders. Arthroscopy 8:191. Ferlic DC. Loftus JB. Patterson RM. Ann Plast Surg 35:41. Werner FW: Biomechanics of the distal radial ulnar joint. 2nd ed. Surgery and Therapy. Reagan DS: Pathologic anatomy of the forearm: intersection syndrome. J Bone Joint Surg 68A:923. J Bone Joint Surg 79A:1675. 1992. 1996.
.
Andrews. Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. Con poche eccezioni. James R. PT. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. 21). Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk.
• Limitazione del movimento. 1988. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. J Muscoloskel Med 10(3):20-28. • Periodi di riposo attuati.. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. accompagnamento). Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. • Durata. Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). accelerazione. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare. • La durata dei sintomi. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. fase di carico. legamento collaterale mediale. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. • L’intensità dei sintomi. • Intensità. L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. • Tipi e proporzione dei lanci. • Sintomi di blocco o di checkrein. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. Tuberosità ulnare Radio Ulna . da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.
2000. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.) Figura 2-4. Walsh WM. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. Dolore mediale al gomito. 3rd ed. Walsh WM. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. pp. 3rd ed. 419-420. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Dolore laterale al gomito.) . 2000. Hamley and Belfus. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). Philadelphia. (Da Mellion MB. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Walsh WM. 2000. (Da Mellion MB. 3rd ed. • Retrazione anteriore della capsula. Hanley and Belfus. pp. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. 419-420. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. Philadelphia. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. 3rd ed. 419-420. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. pp. Philadelphia. (Da Mellion MB. Walsh WM. Philadelphia. Dolore anteriore al gomito. Dolore posteriore al gomito.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. Hanley and Belfus..Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura. pp. prona o seduta. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • Gomito valgo. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Si può effettuare in posizione supina. 2000. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. Hanley and Belfus. (Da Mellion MB. 419-420.) Figura 2-5.
Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore . Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. si veda il testo. Test di compressione del nervo ulnare positivo. medialmente). Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. prossimalmente. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). sul pronatore rotondo. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. Test di flessione del gomito positivo (variabile).88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. Rara. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. indice. Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. al lato ulnare dell’anulare e della mano. medio e lato radiale dell’anulare (variabile). Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. Aumentata lassità in valgo (variabile). fratture o corpi liberi. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile). Dolore all’estensione passiva forzata del gomito.
Poi iperflettere il gomito. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. apofisite mediale. 1999. Philadelphia. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. (3) forze di strappamento mediale posteriore. frattura epicondilare mediale. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. rottura del legamento mediale. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. legamento collaterale mediale. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. progressivo. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. Infine. Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Spesso. (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente. La tensione (Fig. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. (3) Durante il processo di riabilitazione. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. OCD. WB Saunders. 2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. . dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Effusione (variabile). Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. ma non si aprono sotto sforzo in valgo.
Questo può portare a una lacerazione del LCU. 1993. l’apofisi dell’epicondilo mediale. Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. 1995. Da Nirsahl RP.) . C. B. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. Physician Sports Med 23[8]:58-73. A. (A. C. Da Fox GM. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. Physician Sports Med 24[5]:230. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. B. Jebson PT. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. 1996.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6.
Ad esempio. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. Vengono trattati anche il dolore. omeroradiale e radioulnare. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Per passare a questa fase. simulano bene attività funzionali. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. . Per migliorare la potenza. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. è frequente una retrazione in flessione del gomito. 2-7). Quando si avvicina all’estensione completa. come il lancio e le oscillazioni. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. e vengono eseguiti a velocità maggiori. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. È importante notare che. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. ma di lunga durata (Fig. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. che è stato raggiunto un ROM indolore. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. prevenendo così l’iperestensione. ma di lunga durata. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. passando a una fase eccentrica. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. In questa fase. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. ma di lunga durata. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Figura 2-7. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase.
• Rallentare l’atrofia muscolare. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. supinatori). Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. flessori del polso. ghiaccio 4-5 volte al giorno. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). può portare in futuro a seri problemi per la spalla. il tricipite e i flessori/pronatori. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). Continuare con gli esercizi isometrici. Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. Infine. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). Settimane 2-4 Figura 2-8. se non rinforzata. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. indolore. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. • Ridurre il dolore o l’infiammazione. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. va inclusa nel programma la spalla. anche del gruppo dei pronatori.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. • Dare inizio ad attività funzionali. il bicipite. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. pronatori. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. In seguito. 2-8). occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. Bendaggio compressivo. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). Durante il lancio. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). Stiramenti in flessione-estensione del polso. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. Iperpressione in estensione. All’inizio. estensori. • Ampliare il ROM. • Ritorno graduale alle attività funzionali. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. tricipite. Esercizi per la presa con plastilina. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. la potenza e la resistenza. la potenza e la resistenza. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. . • Iperpressione in estensione al gomito. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”.
Operative Tech Sports Med 4:114-132. Complesso del LCU del gomito. il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. altre opzioni sono date dal gracile. Arrigo CA. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. Obliquo trasverso Figura 2-9. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. 2-9). Da Wilk KE. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. 1996. la frequenza e la durata dei lanci. dal semitendinoso o dal tendine plantare. 1993. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. . Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. • Continuare con il programma per la spalla. (Da Wilk KE. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. che comprende tre fasci: anteriore. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. per evitare stiramenti eccessivi. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. l’anteriore e il posteriore (Fig.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. Altcheck. Andrews JR. Arrigo CA. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. MD.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. posteriore e trasverso obliquo. ma controllata. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. Michael Levinson.
. • Ridurre dolore e infiammazione. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. sopraspinoso. ROM del polso. • Manubri: rotazione esterna. Isometrici per il bicipite. Promuovere la guarigione del LCM. Esercizi • • • • ROM completo. Nessun aumento della lassità. • Continuare con gli esercizi pliometrici. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Programma del bicipite-tricipite. • Flessione-estensione del polso. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Movimenti di andata e ritorno del polso. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). • Dare inizio a un programma di esercizi. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). • Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. rotazione interna. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). • Supinazione-pronazione.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. la potenza e la resistenza. Promuovere la stabilità. • Estensione del polso. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). Ridurre dolore e infiammazione. • Bicipite-tricipite. deltoide. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). I test isocinetici rispondono ai criteri. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). Esercizi • • • • ROM completo. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. • Pronazione-supinazione. Nessun dolore o dolorabilità. L’esame obiettivo è soddisfacente. Nessun aumento della lassità. non doloroso. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). Ritardare l’atrofia muscolare. • Dare inizio a esercizi isotonici. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. Aumentare forza e resistenza. romboidi.
• Progredire con il programma per la spalla. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica. crioterapia. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. se riscontrata. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. estensione. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. • Flessione-estensione del gomito. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. • Continuare con il programma di rinforzo. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Movimenti reciproci del polso. • Ritorno graduale al lancio agonistico. • Continuare con il programma di esercizi isotonici. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. una compressione del nervo o un trauma diretto. golf. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. • Riprendere con gradualità le attività sportive. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). • Progredire con gli esercizi per la spalla. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. avambraccio e polso. pronazione. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo.. • Mantenere il ROM completo del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Dare inizio a esercizi pliometrici. supinazione. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. . 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. la potenza e la resistenza. nuoto). Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. va affrontata. • Ritorno graduale alle attività sportive. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza.
Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. • Bendaggio compressivo. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. 1986. • Esercizi di presa. • Il programma per la spalla. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Aumentare la forza. e isometrici per la spalla. Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). per il ROM del polso. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. in particolare per l’estensione completa. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). Surg Radiol Anat 8:255-201. . • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. la potenza e la resistenza. • Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso.
• Di solito. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). Recuperare un’estensione passiva completa. 1996. • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. • Iperpressione in estensione – peso di 2.5 kg. • Per una limitazione del ROM del gomito. mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. continua . • Mobilizzazione dell’articolazione. ripetuti più volte al giorno. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. • Migliorare gradatamente la forza. Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. • Se il trattamento conservativo fallisce. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. 2-7). • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. Andrews JR. Da Wilk KE. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. Ritardare l’atrofia muscolare. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. • Ritorno graduale alle attività sportive. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Stiramento in estensione. • Compressione e ghiaccio ogni ora. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). Continuare con gli esercizi isometrici. • Esercizi di presa con plastilina. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. • Esercizi per il polso e il gomito. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Arrigo CA. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata).Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Presa Strumentazione per esercizi di prensione. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Stiramento dei flessori (Fig. Stiramento dei flessori. 5 minuti. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. il palmo deve essere rivolto in alto. Tenere contando fino a 10. • Estensione-flessione del gomito. 2-11) Estendere completamente il gomito. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. Utilizzando un peso o un manubrio.) . Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. 1993. 3. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Da Wilk KE. Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Con il palmo rivolto in alto.5 kg. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. afferrare il palmo della mano e il pollice. Tenere contando fino a due. Spingere il polso in basso quanto più possibile. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. palline di gomma e simili. • Estensione-flessione del polso. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). in continuità. più volte al giorno (non mostrato). 1996. Health South Handout. Con il palmo rivolto in basso. 2. si può cominciare ad aggiungere pesi. Operative Tech Sports Med 4:114-132. Esercizi reciproci del polso (Fig. plastilina. per tutto il giorno (non mostrato). • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. 1. progredendo fino a 5 serie di 10. Tenere contando fino a 10. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. prima e dopo ogni seduta di esercizi. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. secondo tolleranza. Arrigo CA. 5. Utilizzarli quanto più possibile. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0.5 kg. 4. PT tare il peso fino a tolleranza. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. Andrews JR.
Contare fino a due. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. 8. 12. tenere contando fino a due. Raddrizzare il gomito sopra la testa. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. Churchill Livingstone. • Flessori Lo stesso esercizio.) 6. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 11. ruotando il bastone in senso inverso. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. 1994. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. Esercizi reciproci del polso. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. 10. (Da Andrews JR. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso o un manubrio. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 707. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Esercizi reciproci invertiti del polso. Churchill Livingstone. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. p. • Estensori (si veda la Fig. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Tenere contando fino a due. Ripetere 3-5 volte. srotolarlo e abbassare il peso. Esercizi per il bicipite (Fig. Portare il gomito in massima flessione.) Figura 2-15. Health South Handout. 387.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14.5 kg. Tenere contando fino a due. 1994. Wilk KE: The athlete’s shoulder. poi riportare nella posizione di partenza. 1993. ma con i palmi rivolti verso l’alto. “Curl” francese (Fig. 1993. Figura 2–13. Health South Handout. Wilk KE: The athlete’s shoulder.) . Tenere contando fino a due. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra. 7. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. 9. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. poi rilasciare. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Supinazione (Fig. New York. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. Con la mano opposta sorreggere il gomito. New York. poi raddrizzare del tutto l’arto. (Da Andrews JR.52. Esercizi di pronazione. (Da Wilk KE: Elbow exercises. p. Pronazione (Fig. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto.) Figura 2-12.
consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Health South Handout. lentamente. supinare contro la resistenza della banda. 1994. 1993.) Figura 2-17. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica). 1993. 796. Poi.) Figura 2-19. 1993. (Da Wilk KE: Elbow exercises. Churchill Livingstone.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. Health South Handout. Esercizi di supinazione.) Figura 2-18. p. (Da Wilk KE: Elbow exercises. consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Esercizi con manico di scopa. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR. Poi. Wilk KE: The athlete’s shoulder. lentamente. New York. 2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. (Da Wilk KE: Elbow exercises. ■ . Health South Handout. “Curl” francese.
) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. Perché si abbia una lussazione franca. Churchill Livingstone. ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. quando la lesione interessa l’arto dominante. 708. PT. Wilk KE: The athlete’s shoulder. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. New York. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. New York. 1994. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. 708. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. . L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. Classificazione Figura 2-21. la capsula anteriore deve essere distrutta. che presentano un danno legamentoso minore. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. Esercizi eccentrici di pronazione. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. 2-22). Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. posterolaterale (la più frequente). • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). (Da Andrews JR. p. • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). James R. (Da Andrews JR. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. per cui va evitata. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. Andrews. 1994. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa.) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. Esercizi eccentrici di supinazione. Churchill Livingstone. Queste ultime. Figura 2-20. Wilk KE: The athlete’s shoulder. p.
20°) deve essere annotata e comunicata al terapista. A. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. B. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. B . 1994. trattato con ghiaccio ed elevato. B. poi il paziente viene posto prono. Orthop Sports Med 17:840. Sublussata. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. A. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°). • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto.. 2-23). Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. Completa. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. (A e B. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM.
Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. estensioni del gomito. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. • Usare crioterapia e SGAV. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. all’inizio regolata tra 15° e 90°. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). ■ . Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. e così via. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma.
il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. Anche rastrellare le foglie. lavorare con un cacciavite. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. 1997. Woods GW: Factors influencing elbow instability. J Muscoloskel Med 14[4]:30. 2-25). Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. (A.. 2-24A). B. Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. a golf. Bennett JB. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. Schwab G. Da Schaffer B.) . alzare bagagli pesanti in pronazione). O’Mara J: Common elbow problems. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Instr Course Lect 30:189-199. A. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. di cattiva qualità biomeccanica. Baker Jr. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. part 2: management specifics. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. al gomito e al polso. Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. B. Ridisegnata da Tullos H. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. 1981. Massa dell’estensore laterale. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). anziché tendinite. MD. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. Mark Baker. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. giocare a baseball. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L.
. il morbo di Panner. 1992. il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. l’arto colpisce la palla presto. A. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. Nella posizione corretta. una frattura del collo del radio. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). Test di Mill. Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. B. Figura 2-26. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. 2-27). 2-26). davanti al corpo. La sindrome del canale radiale (Fig. L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. Physician Sports Med 20[8]:40. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula.) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. Il test di Mill può essere positivo. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato.
Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. Modificazioni delle attività. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations. Da Warhold LG. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. segni sensitivi o motori. elettromiografia. Osterman AL. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). Test di Maudsley per l’epicondilite.) . il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito.. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. Sindrome del canale radiale. Estensione contro resistenza del medio. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. 1983. ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. 1993. vago all’avambraccio. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. Quattro elementi potenziali cause di compressione. Figura 2-28. how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243. J Hand Surg 8:415. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. (Da Moss S. apertura ripetitiva di valvole). Shiven T: Lateral epicondylitis. Spesso. (4) Arcata di Frohse. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. Figura 2-27. la supinazione e l’estensione del polso forzate.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. possono alleviare i sintomi (Fig. studio di conduzione nervosa. 2-30). dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. SCN. dolore presente a riposo dell’avambraccio. come evitare le prese in pronazione (Fig. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula.
per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. Per l’ampiezza dell’impugnatura. • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore.5 cm. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. 4-6 volte al giorno. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi. l’impugnatura deve essere 11. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. Se la distanza è di 11. Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. 2-31 e 2-32). . Figura 2-30.5. è necessario correggere la meccanica del colpo. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig. Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). 2-33). Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. 2-34). in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile.
Figura 2-32. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC.5 ml di betametasone. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. tenendo la posizione per 30 secondi. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Ripetere 2-3 volte al giorno. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. senza penetrare nel tendine. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. il paziente esegue 5-6 stiramenti. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. con leggera adduzione). Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale). Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. Ripetere 2-3 volte al giorno. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo .5 cm di calibro 25.108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. tenendo la posizione per 30 secondi. • L’ago viene lasciato in sede.
con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo. Flessori ed estensori del polso. Progredire a 2 serie al giorno. prima deve essere risolta la fase infiammatoria. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. il peso può essere aumentato gradatamente. il bicipite. i flessori del polso. ma aumentare solo fino a 2 kg. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. Poi. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità.) .5-1 kg. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. con pesi progressivi che non superino 2.Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34. poi aumentare il peso di 0. 5 ripetizioni. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. il peso può essere aumentato progressivamente.. Tenere per 10 secondi. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. Orthopedics 15[9]:1089.5 kg. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. 2-35). De Maio M. • La comparsa di sintomi (ad es. estensori con palmo verso il basso. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo.5-3 kg. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo. con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. 1992. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno.5 cm. palmo verso il basso: fa il pugno. con la mano sul ginocchio.5 kg per volta.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso. Flessori con palmo verso l’alto. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). (Da Galloway M. quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research.5 cm. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. • Tuttavia. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. dolore) modifica la progressione degli esercizi. fino a 2. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Figura 2-35. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
Esercizi di estensione con Theraband. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. Esercizi per l’estensione del polso. . flessibilità e resistenza in maniera graduata. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Anche Galloway.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. C. B. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. Per la forza dell’avambraccio e della mano. • Far migliorare forza. D. A. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. 2-36 e 2-37).
• Isocinetici. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Massaggio: frizioni. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. • SGAV. • Farmaci. • Crioterapia. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Identificare i deficit funzionali residui. • Graduale ritorno all’attività. • DFP >50%. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Minima dolorabilità puntuale. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Migliorare il ROM. Valutazione • Durata dei sintomi. • Modalità • Idromassaggio. • Misurazione della mobilità. • Edema. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Modificazione dell’equipaggiamento. • Tutore di controforza. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • DFP <10%. • Flessibilità. • Crioterapia • Isotonici. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Preparare per la riabilitazione funzionale. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. • Rinforzo (isometrico). La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Nessun deficit di movimento. • Rinforzo. • Riposo. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Stiramenti (statici). • Dolore solo nell’attività. • Dolore riferito. • Crioterapia. • Misurazione della forza della presa. . • Limitare l’attività. • Ultrasuoni. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Dolorabilità puntuale. • ROM completo. • Palpazione del gomito. • Crioterapia. • Modificazione della tecnica. • Farmaci. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. • Massaggio di frizione trasversale. • ROM completo. • Passare al protocollo 3. • Nessun dolore riferito. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Indicazioni chirurgiche. • Esercizi passivi per il ROM. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. • Riposo. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • Ultrasuoni. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Misurazione della forza. • SGAV. • Diagnosi differenziale. • Misurazione della mobilità. • Palpazione del gomito. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. De Maio e Mangine Razionale. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Dolore riferito. • Diagnosi differenziale. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Risoluzione del dolore a riposo. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio. della presa.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Passare al protocollo 2 quando tollerato. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo.
La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. il racketball. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. messa a punto del trapezio inferiore. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. includendo pesi o bande in gomma.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. Tuttavia. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. nei limiti della tolleranza. Dopo la risoluzione del- l’edema. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. • Tutore di controforza. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. Il tennis. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. cicatrizzata dell’ERBC. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. • Progredire con il rinforzo. mentre i tassi di successo sono simili. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. Dopo l’intervento. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. Quando possibile. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. . A questo punto. • Esercizi cauti per il ROM della mano. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. del polso e del gomito. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi.
WB Saunders. Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. Dolore Dolore Figura 2-38. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders.) . una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. 1985. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. In queste ultime. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. la forza della presa di solito è ridotta. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. 2-38). 2-39).Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità. Philadelphia.
. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori.114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. Se i sintomi persistono. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale).5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. dell’avambraccio. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. 1985. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. A. 2-39B). con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. B.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. Da Nirschl RP. Per esaminare l’instabilità in valgo. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230. del polso e della cuffia dei rotatori. Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. Philadelphia. B. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. WB Saunders. 1996. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. (A. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico.
• Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. • Massaggio subacqueo. • Flessione-estensione del polso. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. non chirurgica o postchirurgica. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Flessione-estensione del polso. • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Estensione-flessione del gomito. dal dolore e dalle attività. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . se ignorato. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Utilizzare la fascia di controforza. • Supinazione-estensione dell’avambraccio. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Conservare/migliorare la mobilità. • Insistere sul programma di mantenimento. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Promuovere la guarigione dei tessuti. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso. Tuttavia. • Flessione-estensione del gomito. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. • Sonoforesi. Per cominciare. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. tensione delle corde. il paziente passa agli ERP. Pertanto. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. • Crioterapia. • SGAV. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Tornare gradualmente alle attività sportive. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. • Massaggio: frizioni. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. • Stretching per aumentare la mobilità. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. superficie di gioco).
(Da Broberg MA. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione.. Clin Orthop 216:109. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF. per ottenere un ROM completo. 1987. sollevare pesi). • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito.) to (Fig. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. mobilizzazione precoce ORIF. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. Tabella 2-1). II III IV . • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. insieme a isotonici del polso. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40. la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. 2-40. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF).
• Progredire nel programma per la spalla. • Continuare fino a 12 settimane. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritardare l’atrofia muscolare. la potenza e la resistenza. • Aumentare la forza. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. • Artroprotesi non riuscita. • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. il polso e la spalla. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. • Dopo resezione en bloc per tumore. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). • Riprendere con gradualità le attività sportive. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. instabilità e anchilosi bilaterale. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita. Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. • Articolazione neurotrofica. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale.
Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. deformità paralitiche. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. artrosi degenerative. in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. con un borsa palpabile. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. 3rd ed. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. PC. la flessione estrema può essere limitata. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. intrinseche (intrarticolari) e miste. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare. spesso ampia. • Dare inizio a esercizi graduali. Nella borsite settica. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. infezioni. l’area è spesso calda ed eritematosa. MD. Lee. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. ustioni e . il “ROM funzionale”. per cui la borsite è rara nei bambini. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. 1991. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. 71° di pronazione e 84° di supinazione. Rosenwasser. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. Indianapolis. settica o asettica. Melvin P. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. con accumulo graduale di fluido. è 0° di estensione e 140° di flessione. Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. cauti. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. Il deficit di movimento percepito. riducendone ulteriormente l’arco. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. a un’instabilità. 2. aderenze endoarticolari.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. Il dolore fa pensare all’artrosi. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. Nella maggior parte dei pazienti. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. una TC assiale o tomografie laterali. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. Di solito. conflitto da osteofiti ipertrofici. trattati o meno chirurgicamente. a un conflitto. Se il gomito è o non è dolente. questa distinzione spesso non è ovvia. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. a una neuropatia da intrappolamento o. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. La RM non offre maggiori informazioni della TC. il secondo passo consiste nello splinting. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Lesioni dirette della capsula del gomito. La natura della perdita di cute. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. più frequenti a carico del nervo ulnare. perdita di superficie articolare. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. Inoltre. 2. Se la mobilità non progredisce. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. Per aumentare la mobilità. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. gli ultrasuoni. meno frequentemente. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. per valutare l’articolazione. Evidenziare gli arresti rigidi. attivo e attivo assistito. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. Le neuropatie da intrappolamento. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). Sfortunatamente. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. della fibrosi. 3. Dopo traumi del gomito. laterale e obliqua per il capitello radiale. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. il massaggio e l’elettrostimolazione. to con precisione il grado della limitazione. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario.
Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. Per i pazienti più anziani (>60 anni). Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. Infine. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. Se è limitata la pronosupinazione. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. Se il brachiale è teso. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. con gomiti “a bassa richiesta”. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. Le calcificazioni ectopi- . Per i pazienti con danni minimi o assenti. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. Nella maggior parte dei casi. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). Con questo approccio.
Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. 3. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. 2. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. un’osteotomia dell’olecrano. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). Se uno dei legamenti collaterali è retratto. Tanto più rigido è il gomito. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. il che porterebbe a instabilità. il che consente un maggiore mobilità. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. nell’estremo distale dell’omero. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. bisogna esciderla all’unione con il collo. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. che può fare da blocco al movimento. spesso attraverso tunnel ossei. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. come consentono le cicatrici esistenti. un’exeresi della testa del radio. dei legamenti e dei muscoli. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. può essere allentato e allungato a Z. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. Per ottenere la mobilità del gomito. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). l’artrodesi non è un’opzione praticabile. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. La ferita viene chiusa a strati. Per i pazienti anziani. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. Il becco dell’olecrano viene esciso. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. un’exeresi di osteofiti. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. I reperi per il centro sono la fac- . tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione.
Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). dalle vere OE. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. ma può non durare sufficientemente a lungo. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. Classe III – anchilosi ossea completa. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. L’impianto è cementato. La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. Medialmente si identifica il nervo ulnare. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. Si ritiene che i FANS. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. Quando è interessato l’arto superiore. è cruciale nel trattamento della rigidità. come consentito dalle precedenti cicatrici. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. La prevenzione. Riassunto Riassumendo. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. Clinicamente. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. Il timing dell’intervento è cruciale. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. da cause intrinseche o da una combinazione delle due. Classe II – limitazione subtotale. indicative di lesioni del LCM o del LCL. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. non tutti i pazienti richiedono in intervento. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. Nei pazienti con mielolesioni. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. possibile quando l’intervento è ritardato. i traumi termici “di solito correlati al grado. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. Artroplastica totale di gomito In generale. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. al fine di valutarne la maturità. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. lo è di solito dal lato spastico. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. che non chiedono molto al loro gomito. La retrazione progressiva dei tessuti molli. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. spesso combinata con . Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. Ovviamente. e in particolare l’indometacina. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. il paziente presenta tumefazione.
Fleisig GS. Clark DI. Tullos HS. Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. WB Saunders. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). è appropriata la liberazione delle parti molli. RP. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. Patterson SD. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Hastings H 2nd. Tex Med 64(3):48. Morrey BF. 2000. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. Bibliografia Dillman CJ. 1992. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. 2nd ed. Peters T. non siano eccellenti. Askew LJ. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. 2001. An KN. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. 1993. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. 1968. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. Hand Clinics 10(3):417. 1981. 476 – 491. pur essendo accettabili. De Maio M. Gelinas JJ. Clin Sports Med 20(1):25. Breazeale NM. 1995. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. 1993. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. Hyman J.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Andrews JR. Review 1994. 1992. Am Fam Physician 61(3):691. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale. Orthop Sports Med 17:840. Chumbley EM. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. ■ Galloway M. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthopedics 15(9):1089. Review 2001. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. Instr Course Lect 35:69. Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. 1954. Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. Am J Sports Med 23(2):233. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877. pp. . Forster MC. Wilk. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. Bennett J. Review Clin Sports Med 20(3):549. sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. 2000. 1986. 1994. Br J Surg 42:123. Nirschl. Baker CL: Lateral epicondylitis. Review 2001. Faber KJ. Philadelphia. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. sebbene i risultati.
.
Anthony A. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. dell’avambraccio e della mano. Bach Jr. 3-1). Romeo. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. Cohen. Bernard R. durante le attività sportive “da sopra il capo”. MD. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. Analogamente. In secondo luogo. Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC). MD. coinvolti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). La stabilità ossea della GO è accentuata 125 .
1992. (B. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. B.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. C. A. Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. Muscolatura della spalla. del sottospinoso. Osteologia della spalla. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. C. vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. Da Hutchinson MR. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35. 1996.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti.
Articolazione della spalla destra: vista laterale . la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. offrendo stabilità in molti modi diversi. 255. glenomerale medio Recesso inf. 3-2). costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. p. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. 1978) (Tabella 3-2). la discinesia della scapolotoracica. Ant. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. Philadelphia.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. glenomerale sup. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. (Da Rockwood CA Jr. WB Saunders. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. Cosa più importante. Tuttavia. la posizione meno stabile della spalla (Fig. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. Matsen FS III: The Shoulder. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. Recesso sup. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. Post. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. 1951). che a sua volta aumenta la stabilità articolare. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. 2nd ed. glenomerale inf. 1988. M. Capsula articolare Cercine Leg. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. sottoscapolare Figura 3-2.
Pertanto. di lacerazioni muscolari estese. Ad esempio.. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. Nella maggior parte dei pazienti. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. Ad esempio. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Perché la riabilitazione dia risultati. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. In generale. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. Mobilità. . i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. Reperti sottili. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. Dopo una o due settimane senza progressi. Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. indipendentemente dalla patologia. Riscontri evidenti di una grave instabilità. nel quadro attuale delle attività sanitarie. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. è sempre il recupero funzionale. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. Lo scopo della riabilitazione. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. Una volta recuperato il movimento. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema.
Argomenti speciali). Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. la stabilità e la forza muscolare. perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. occorre fare un esame generale. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. labbro superiore da anteriore a posteriore. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante.Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. Come detto prima. più frequentemente. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. per accertare il ROM. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica.
Ad esempio. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. una lacerazione a spessore parziale. blocco. Philadelphia. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es. dolore. inserzione della cuffia dei rotatori. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr. limitazione della mobilità. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. traumatici o da sovraccarico cronico.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. ripetitivo. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. 1998. Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia. Wilk KE: Injuries in Baseball.. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. rigidità.. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. irradiazione alla mano. schiocchi. Lippincott-Raven. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. conflitto con “arto morto”. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi. clavicola. un conflitto.. AC Acromion. sublussazioni. crepitii. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. Zarins B. una borsite. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata .
Figura 3-3. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura. Lippincott-Raven. deformità. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. tumefazione. ipertrofia. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. • Una prominenza. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). 1999. intrappolamento. con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). Wilk KE: Injuries in Baseball. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. 3-3). • Una borsite sottoacromiale. disuso). Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. • Un conflitto primario o secondario. chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. lesione del nervo soprascapolare. eritema. WB Saunders. Philadelphia. 1998. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. Zarins B. Philadelphia. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). asimmetria delle spalle. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. scapola alata.
Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo. Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig. • Abduzione.) B A Figura 3-5. • Flessione (Fig. • Crepitii. indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). 3-5). • Estensione (Fig. la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-6). (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. Esame del ROM: flessione (in avanti). L’esame del- Figura 3-6. 2000. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. . La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. Figura 3-4. 3-7). La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. 3-4) e una ridotta rotazione interna. ma a una quasi normale mobilità passiva.
Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. in piedi o seduto. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. Figura 3-8. • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. • Il braccio del soggetto. • Il test di Roos (Fig. Figura 3-9. . riducendo le dimensione del forame neurale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). 3-9) viene usato per eliminare una SST. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. • Il test di Spurling (Fig. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. crampi. 3-8). viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. • La manovra di Wright è un test analogo. • Esiste anche un test modificato. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. la sensibilità e il ROM del collo. la forza muscolare. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. Esame del ROM: estensione. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare. • Torpore.
Philadelphia. Figura 3-11. 1999. Studi EMG possono confermare la diagnosi. l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Figura 3-12. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. • Per il test di Yergason (Fig. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale.) .134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. la rotazione esterna viene arrestata. 3-11). WB Saunders. 3-12). • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. Test di Yergason per l’interessamento del bicipite. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. • Con il paziente supino sul tavolo.
Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. Da Backer M. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. rilassata. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. il test viene considerato positivo per una SLAP. Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. questo test rivela il segno del solco. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio. la faccia anteriore della capsula viene stirata. • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi. Si noti la sublussazione inferiore.9%. Con la rotazione esterna. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. Segno del solco positivo alla spalla. (A. se lo è. • Secondo Kim e colleghi (2001). una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. una specificità del 96. con il braccio rilassato lungo il fianco. un’iperestensione del gomito. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. 3-13). B Figura 3-13. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale). 2000. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. B. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. il test viene considerato negativo per una SLAP. Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. Segno del solco (si veda il testo). il test ha una sensibilità del 90. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. singolarmente o contemporaneamente. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione.) . Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità.9%. A.
J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). . borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. 1998. Con l’arto leg- Figura 3-15. 3-14). L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig.136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare. L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). Figura 3-16. A e B. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori.) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. 3-16). (B.
da una completa elevazione a 90° di abduzione. flesso e ruotato in dentro.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. 3-17). La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. Figura 3-17. Test della caduta dell’arto. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. esteso al gomito. germente abdotto. la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. tendinite del RTC. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. dolorabilità all’inserzione della cuffia. Figura 3-18. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. . • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. rottura o conflitto sottoacromiale). 3-21). ecc. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. indebolita. Si chiama test isolato del sopraspinoso. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio.. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). La cuffia dolente. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). Figura 3-19. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste.
un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. una specificità dell’88. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. secondo Zaslar (1999). .9%. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). un valore predittivo positivo dell’87. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. • Con il braccio a 90° di abduzione. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. un valore predittivo positivo dell’88%. una lassità anteriore della GO).1%. Figura 3-21. questo test ha una sensibilità del 91. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. Test della resistenza alla rotazione interna. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti. ha una sensibilità dell’88%. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. una specificità del 96%. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. • Secondo Gross e Distefano (1997). un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo.9%. Questo test.
A.) . Da Andrews J. Se l’apprensione scompare. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 2000. Zarins R. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. Figura 3-23. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla. (A-C.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. (Da Backer M. Test del cassetto anteriore della spalla. Se il dolore viene eliminato. il test è più specifico per un conflitto interno. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. Wilk KE: Injuries in Baseball. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. C. In caso contrario. lasciandone pertanto libere entrambe le mani.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. B. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. Lippincott-Raven. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. 1998. Philadelphia. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore.
Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. 3-28). 3-31) (test di compressione attiva). 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. le lesioni SLAP. dolore o apprensione. Figura 3-25. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla. alla crepitazione e all’apprensione. • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. . • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. crepitazione. mentre con l’altra mano ruota l’omero. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. Il test di O’Brien (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. Il test del “crank” del cercine (Fig. • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. • Viene registrato il grado di traslazione. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. Figura 3-24. viene eseguito con il paziente in piedi. • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa.
Test load and shift. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione. Traslazione anteriore. 1999. Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. F. Viene ripetuta la stessa manovra. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. C. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. Traslazione posteriore. . Posizione standard. Tecnica alternativa. Traslazione posteriore. B. (A-F. Traslazione anteriore.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. Philadelphia. E. D. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. WB Saunders. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). A. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. • A volte si sente un “clic” o un “pop”.
e aumenta il grado di adduzione. Test di apprensione posteriore. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. Wilk KE: Injuries in Baseball. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. B. Artista: D. Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). Philadelphia. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. 1998. Da Andrews JR. Lippincott-Raven. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. (A e B. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. Zarins B. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. La chiave è il recupero della mobilità. Figura 3-29. Nichols.) . ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. A. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. Test del cassetto posteriore. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente.
patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. Per i pazienti chirurgici. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. B. Figura 3-31. inclusi il riposo. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. Una volta controllato il dolore. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. la crioterapia. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. si può dare inizio agli esercizi. Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. Viene ripetuta la stessa manovra. 3-34 e 3-35). Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. New York. Test di O’Brien (test di compressione attiva).) . Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). (Da Andrews JR. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione. Da Cannon WD. In seguito. Churchill Livingstone. 3-33). gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. alla quale il paziente resiste. l’evitare i movimenti dolorosi. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. (A e B. Test del crank. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. A. che è flesso. 2000. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Per la maggior parte dei pazienti. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. 1994. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. gli ultrasuoni.
Ultrasuoni. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. A. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. B . Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. una porta o un tavolo. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Crioterapia. B. C. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. 3-38). può essere un muro. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). 336). Inizialmente. Stimolazione galvanica. Inizialmente. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. Fisioterapia per il controllo del dolore. Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. Un esempio di que- A C Figura 3-33. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. a seconda del grado di abduzione concesso. Ad esempio.
C. . A B C D Figura 3-35. D. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). A. Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. Flessione. B. Adduzione sul piano orizzontale. Esercizi per recuperare la mobilità. Rotazione esterna con il braccio al fianco.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34.
il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. Dapprima. Sono una componente di tutte le attività atletiche. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. 60°. Adduzione della scapola. 3-39). sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore. a 30°. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. A. si possono istituire esercizi più aggressivi. B. A. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. A B C . Esercizi della spalla in catena chiusa. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. 90° o 120°. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. Abduzione della scapola. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. una palla Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. Le bande di Theraband. B e C. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. Durante questa manovra.
che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri. medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . 3-40). È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. onde evitare possibili traumi.
affinché li esegua regolarmente. vi è meno . La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. Senza automotivazione. il legamento coracomerale e la AC (Fig. 3-41). qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità. il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. ma anche la disciplina del paziente.148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. C tazione della spalla include lo stretching. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. Pertanto. il terzo anteriore dell’acromion. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). Per un recupero completo. sempre più attenta al controllo della spesa. Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero.
che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. 3-43). ma può comparire a qualsiasi età. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Mosby. spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). Louis. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries.Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40. Non reversibile. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. 1996). Lesione reversibile. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. • Segno di conflitto positivo. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. St. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. continued continua . Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. • Limitazione del ROM attivo e passivo. I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. 3-42).
Mosby. È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. B. in rapporto all’età del paziente. All’esame clinico. come una patologia della colonna cervicale. 1996). Philadelphia. In Rockwood CA Jr. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. 624.) . (A e B. più pronunciato nel movimento attivo. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. Louis. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. ipostenia e parestesie all’arto superiore. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. p. Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. A. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Arntz CT: Subacromial impingement. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. 1990. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. • Dolorabilità sulla AC. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. • Atrofia del sottospinoso. Figura 3-43. Ridisegnate da Matsen FA III. WB Saunders. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. St. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale.
3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). 3-14). 3-45). Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. 1990. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. Approccio per un’infiltrazione della AC. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. Modificata da Matsen FA III. St. 1996. Louis. come grattarsi la schiena. Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica.) . o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla. 3-19). un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. Differenti morfologie dell’acromion. L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig. Philadelphia. In Rockwood CA Jr. Mosby. Arntz CT: Subacromial Impingement. 3-44). La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. WB Saunders. Matsen FA III [eds]:The Shoulder. a uncino) (Fig.
si aumenta l’ampiezza del ROM. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. In generale. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.46. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. Insieme a farmaci per via orale. 3-25) o una funzione scorretta della scapola. All’esame obiettivo. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. A mano a mano che i sintomi migliorano. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. Ad esempio. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. Sviluppo di un conflitto secondario. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. 3-42). i sintomi di instabilità persistono. il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. la pallavolo o il tennis. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. il nuoto. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. 3-46). I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Spesso. che contribuisce al problema del conflitto. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. Nei pazienti con conflitto secondario. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. non nell’acromioplastica. come il baseball.
Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. a seconda dell’eziologia. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). Inoltre. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione.47. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. Storicamente. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. Nei pazienti con conflitto secondario. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. . I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. In generale. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. 3-39). nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. una completa conoscenza della patoanatomia. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. 3-47). Normalmente. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. o shrinking della capsula articolare. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. come parte di un regime di esercizi (Fig. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. una minore morbilità operatoria. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. Figura 3. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. 3-37 e 3-38). tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. Oggigiorno. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna.
• Flessione. • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. • Barra a L. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. • “Scivolamenti” inferiori. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. Ritardare l’atrofia muscolare. Stretching della parte posteriore della capsula. Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. • Bicipite. • Rotazione esterna. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). 3-48). • Flessione. Conservare o migliorare la mobilità. • Ultrasuoni/ionoforesi. ROM • Corda e carrucola. • Rotazione interna a 45° di abduzione. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. 3 e 4. Figura 3-48. medio. il lancio). • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. Modalità • Crioterapia. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. posteriore). Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • Abduzione (movimento indolore).154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. • Gradi 1 e 2. Ridurre l’infiammazione. • Deltoide (anteriore. • Barra a L. Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività.. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. Modalità • Crioterapia. • Rotazione interna. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore. sottospinoso. • Flessione. • Flessione. • Rotazione esterna neutra. anteriori e posteriori. • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. . progredire fino a 90° di abduzione. • Funzione muscolare migliorata. negli sport con la racchetta e nel nuoto. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. di raggiungimento e di sollevamento. • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Corda e carrucola. • Arco doloroso solo in abduzione. progredire fino a 90° di abduzione. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio.
Obiettivi • Rotazione interna e esterna. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. 180°/sec. • Estensione. • Tennis. • Prono. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). indolore. • 70% della forza controlaterale. posizione neutra. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. • Rotazione esterna. • Autostretching della capsula. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. • Abduzione-adduzione. • Golf. • Rotazione interna. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • Sopraspinoso. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). Esame clinico soddisfacente. • Flessione. • Rotazione esterna. • Attività normali senza dolore. • Posizione neutra o 90/90. 180°/sec. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • In piedi. • Migliorare la forza muscolare. • Flessione a 90°. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Abduzione-adduzione. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. 300°/sec. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. • Abduzione orizzontale. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • Abduzione orizzontale da prono. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. . indolore. • Migliorare le prestazioni muscolari. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Push-up contro il muro.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. Test isocinetico che soddisfa i criteri. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. 300°/sec. Esercizi con Theraband • ROM completo. • Estensione da prono. • Aumentare la potenza. • Sul fianco.
ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Ghiaccio. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • Abduzione. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • 60° di abduzione. • Fisioterapia. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). • Rotazione interna. • 40° di rotazione esterna. soprattutto della capsula posteriore. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). • 40° di rotazione esterna. • Buona “forza muscolare”. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. • Rotazione esterna. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. • 60° di abduzione. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • 0-130°. usando l’altro arto (si veda la Fig. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. 3-35). • Obiettivi. • Esercizi attivi assistiti per il ROM.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. palla di Neer. 3-38). • Caldo umido prima della terapia. . • 160 ° di flessione. • Flessione della spalla. • Rotazione interna ed esterna. • 80° di abduzione. ultrasuoni. ultrasuoni. 3-36). Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Farmaci. 3-48). • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Mobilità quasi completa. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. ghiaccio alla fine della seduta. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). Controllo del dolore • Nessuna. • Caldo umido prima della terapia. • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. SGAV. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. 4/5 del normale. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. plastilina. • Estensione della spalla. • Ghiaccio. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). • Stretching della capsula anteriore. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. posteriore e inferiore. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Fisioterapia. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. • 60° di rotazione esterna.
non il numero di ripetizioni. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. . • Rotazione interna. la potenza e la resistenza della spalla. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). Forza ad almeno il 50% della controlaterale. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. • Dapprima passivi. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. • Abduzione. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. aumentare la resistenza. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. per tre serie. Assenza di dolore o dolorabilità. • Estensione. di diverso colore. trapezio medio). • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. • Rotazione interna. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. sistematico. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. come descritto. • Estensione. • Flessione. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. • Se non si ha miglioramento. Esame clinico soddisfacente. senza dolore.5 kg. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. dentato anteriore). • Rotazione esterna. Nota. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. 3-38). Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. trapezio. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico.5 a 3 kg con incremento di 0. Dolore minimo o assente. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). • Adduzione della scapola (romboide. Golfisti. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Programma di interval training progressivo. 3-39B). • Flessione. che offrono una resistenza progressiva da 0.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Obiettivi • Migliorare la forza. Se questo regime è troppo facile per il paziente. come già descritto. • Abduzione. • Rotazione esterna. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. • Dolore continuo – soprattutto notturno. Tennisti. • Depressione della scapola (grande dorsale. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. 3-40). Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. 337). Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Abduzione della scapola (dentato anteriore).
. FANS. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. Obiettivi • • • • ROM completo. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Abduzione-adduzione. la potenza e la resistenza. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. • Esercizi con barra a L. sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Schemi diagonali. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. • Esercizi eccentrici. ultima fase. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. deltoide). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). Il programma è basato sulla fisiologia. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. • Forza al 70% del lato controlaterale. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. • Mobilizzazione articolare. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. terapia strumentale. • Dare inizio a esercizi del tronco. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. progredire a 45° e poi a 90°). Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. • Esame clinico. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. Assenza di dolore o dolorabilità. ad alta energia. Controlli • Test isocinetici. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. • Dolore e dolorabilità minimi. • Autostretching (della capsula). Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. esercizi per il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Muscolatura della spalla. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Muscolatura scapolotoracica. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Continuare con esercizi per la resistenza. • Corda e carrucola. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). ROM • Migliorare la forza.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Normalizzare l’artrocinematica. Esame clinico soddisfacente. • Programma di interval training progressivo. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. sulla biomeccanica. Esercizi • Isometrici. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. secondo necessità. • Flessione-estensione. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Louis. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il corpo comincia a muoversi in avanti. la spalla si abduce e ruota all’esterno.) . richiesta per eseguire questi gesti overhead. secondo caricamento. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. accelerazione. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento. Mosby. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. primo caricamento. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. St. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. generando un momento. Gli atleti che svolgono attività come nuoto. Come risultato dell’intensa sollecitazione. la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. • Wind-up: serve come fase preparatoria. decelerazione e accompagnamento (Fig. 1996. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. Le sei fasi del lancio. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. 3-49).
Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Inoltre. Mosby. In questo estremo del raggio di movimento. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. 1996. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. Louis. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). St. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. • È importante la localizzazione del dolore.) . Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Figura 3-50.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. Durante questa fase.
rotazione esterna. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. I programmi di rieducazione per i lanciatori. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing. IR. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. un buon riscaldamento graduale. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. 1995. affaticamento. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. Andrews JK. adduzione. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. ADD. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. Am J Sports Med 23[3]:307. una rigidità posteriore della capsula. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. ER. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. rotazione interna. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. Modificata da Wilk KE. i giocatori di posizione. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. ABD. Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. abduzione. La Fig. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. continua . l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo.
Philadelphia. Andrews JR. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. Zarins B: Injuries in Baseball. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. Andrews JR. Lanciare quando si è stanchi. 1998. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. Fattori di affaticamento. di Wilk. suggerite dall’esperienza. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. stretching. Da Wilk KE. Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. 1998. Lippincott-Raven. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. Zarins B: Injuries in Baseball. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. 3-52). seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. flessibilità e un normale ROM. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Philadelphia. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. Andrews e Zarins. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. • Infine. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. raccomandiamo Injuries in Baseball. affaticati o con fibre muscolari rigide. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. Lippincott-Raven. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. . Da Wilk KE. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile.
Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Figura 3-51. Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. In piedi. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. Stiramento della capsula anteriore. Stiramento della capsula posteriore. Tenere per 5 secondi e ripetere. C. Quando si avverte una sensazione di stiramento. Autostretching della spalla. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. (A-F.) . Churchill Livingstone. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida. Da Wilk KE. 1994. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. B. New York.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. Stiramento della capsula inferiore. tenere per 5 secondi e ripetere. nel vano di una porta. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente.
a circa 90° di abduzione. In posizione seduta. con gli avambracci poggiati al muro. tenere lo stiramento per 5 sec. Stiramento del piccolo pettorale. Stiramento del bicipite. Ripetere ___ volte. E.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. In posizione supina. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. F. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. . Tenere ____ sec. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. Stiramento del grande pettorale. Tenere lo stiramento per 5 sec.
iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. (Da Andrews JR. Rinforzo del sopraspinoso. con il braccio al fianco. fino a raggiungere i 90°. New York.) . Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. Schema diagonale D2 di estensione. Elevare il braccio in fuori. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Il movimento è guidato dal pollice. Figura 3-52. Schema diagonale D2 di flessione. palmo verso il basso. Churchill Livingstone. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. 1994. A-J. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. B. gomito esteso e palmo contro il fianco. In piedi. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Non superare l’altezza della spalla. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Inoltre. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Programma Thrower’s Ten.
A destra. Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. A sinistra. lentamente e in modo controllato. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. In posizione prona sul tavolo.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. Con la mano del lato colpito. tenendo il gomito a 90°. In piedi. . Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. A destra. Rotazione interna a 90° di abduzione. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. A sinistra. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. tenendo il gomito a 90°. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. Cominciando con il palmo verso il basso. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. D. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. E. Rotazione esterna a 90° di abduzione. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
controllando la tensione. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Supinazione dell’avambraccio. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. se tollerato. Estendere l’arto sopra la testa. Tenere contando fino a 2. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. palmo verso l’alto. Estensione del polso. Assistere con l’altra mano. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Rinforzo del dentato anteriore. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. H. Tenere contando fino a 2. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. Tenere contando fino a 2. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. palmo verso il basso. flettendo il braccio per l’intero ROM. . Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Elevare il braccio colpito sopra la testa. G. Pronazione dell’avambraccio. In piedi. portandolo in massima supinazione. poi invertire quanto più in alto possibile. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. Tenere contando fino a 2. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. Tornare alla posizione di partenza. Flessione del polso. poi rialzarlo quanto più possibile. Partire con un push-up contro il muro. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra.
168
La Riabilitazione in Ortopedia
I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la
GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-
Capitolo 3: Lesioni della spalla
169
A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.
B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.
C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.
E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
170
La Riabilitazione in Ortopedia
F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.
gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.
Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
171
Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.
tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.
Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.
Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.
Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.
Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.
Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.
Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un
172
La Riabilitazione in Ortopedia
Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore
Obiettivo 2 Obiettivo 3
Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.
Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità
Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-
Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla
173
vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)
ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.
Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di
174
La Riabilitazione in Ortopedia
Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una
lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.
Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione
• • • • • •
Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).
• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).
Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.
Movimenti del gomito
• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare
• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
175
Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione
• Nessuna
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento
Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare
• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3
• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.
• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi
• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
continua
176
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme
• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme
• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.
• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.
• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
177
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione
Mobilizzazione del gomito
• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare
• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore
• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni
• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione
• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore
• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla
• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi
• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi
• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).
• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare
• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.
continua
178
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3
• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità
• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare
• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi
• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.
• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento
• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme
• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento
• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
179
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
A
B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).
• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.
• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.
Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.
La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.
• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.
180
La Riabilitazione in Ortopedia
La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.
•
•
• •
della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.
Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane
• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).
Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. da . l’intero moncone della spalla si eleva.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. (A e B. 90°). provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. all’abduzione orizzontale e all’adduzione. 3-62). • In questa posizione. In posizione supina. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. (2) sul fianco (Fig. rotazione esterna. Tenere per 5 sec. • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. Tenere per 5 sec. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. all’estensione.5-2 kg) per resistere alla flessione. 3-42). Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. Esercizi per il ROM attivi assistiti. gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. 1994. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. Churchill Livingstone. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. 60°. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. B.Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. legata a un mancato controllo della testa omerale. In posizione supina. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. 3-63). Usando l’altro arto. 3-64) e poi (3) seduto. il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Figura 3-60. con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. Da Andrews JR. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig. New York.
A 90-100° di elevazione dell’arto. 1. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. Quando la forza migliora. 3-65). Zarins B.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). 1997. Lippincott-Raven. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto. . Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Esercizio di stabilizzazione ritmica. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. 3-39). • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Con l’arto al fianco. Solo deltoide Figura 3-63. Si insiste sulla rotazione esterna.) Figura 3-62. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione).182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. (Da Andrews JR. la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. Pertanto. Vettori risultanti del muscolo deltoide. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica.
si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. 195. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. • Tennisti. • Le tavole di interval training sono a p. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. • Prevenire l’inibizione muscolare. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). 193. • ROM passivo. • Lacerazione piccola (<1 cm). Figura 3-65. continua . • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. • Le figure dell’interval training sono a p. • Buona qualità del tessuto. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. perché la fissazione è meno forte. • Esercizi pendolari. • Reggibraccio. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • A 8 settimane. • Flessione secondo tolleranza. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • Lo swing è consentito a 16 settimane. Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. • Golfisti. • A 3 mesi. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO. • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare.
• Abduzione della spalla. Non sostenere con le mani il peso del corpo. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Esercizi pendolari (per esempio. • Isometrici submassimali senza dolore. • Flessione a gomito flesso. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Esercizi reciproci per il bicipite. • Flessione del gomito. . Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Rotazione interna sul fianco. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Flessione 0°-145/160°. se necessaria. • Esercizi con il tubo di gomma. 3-65]). • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati.. • Estensione a gomito flesso. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). flessione del gomito. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Flessione-estensione in flessione a 100°. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. per la presa e per il ROM. • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Continuare con la crioterapia. • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. • Abduzione a gomito flesso. • Flessione fino almeno a 115°. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. • Flessione. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • Dormire con il reggibraccio. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. circonduzioni). • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. flessioni. • “Vogata” (rowing) da prono.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Abduzione orizzontale da prono. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri).
• Full can sul piano della scapola. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Rotazione interna. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Migliorare la forza e la potenza muscolare. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Esercizi passivi per il ROM. • Flessione del gomito. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Abduzione. • Paziente attivo. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. continua . Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. • Autostretching della capsula. • Flessione del gomito. • Flessione secondo tolleranza. • Estensione del gomito. • Stiramenti pendolari. Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. • Buona qualità dei tessuti. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). • Flessione. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue.Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. se il movimento è corretto. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Abduzione orizzontale da prono. • Rotazione esterna. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. • Continuare con lo stretching. • Reggibraccio o tutore di notte. • Rowing da prono. Prevenire l’inibizione muscolare. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Se il medico lo consente. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). • Rotazione eterna sul fianco. Ritorno graduale alle attività funzionali. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Sollevamenti laterali. <5 cm]) Wilk.
• Continuare con tutte le contrazioni isometriche. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. • Rotazione interna sul fianco.* • Full can sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. ROM passivo completo. Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Esercizi pendolari (ad es. • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. Stabilità dinamica della spalla. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Flessione 0°-125/145°. • Flessione del gomito. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Rowing da posizione prona. • Sollevamenti laterali. • Abduzione a gomito flesso. • Flessione.. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Continuare con tutte le precauzioni. • Progredire nel programma di rinforzo. • Flessione almeno a 105°. • Rotazione interna ed esterna con il tubo.186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. . • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. Non estendere eccessivamente la spalla. • Abduzione orizzontale da posizione prona. circonduzioni). • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Rotazione esterna con il tubo. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Flessione a gomito flesso. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). flessione. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Rotazione esterna sul fianco. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione.* • Rowing da posizione prona. • Estensione da posizione prona. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. • Estensione a gomito flesso. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Abduzione della spalla. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. 3-65]). • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Movimenti reciproci del bicipite. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo.
• Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. continuare con gli esercizi per la GO. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Esercizi pendolari (ad es. • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Flessione ad almeno 90°. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). • Se il medico lo consente. • Flessione del gomito. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). flessione.. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. <5 cm]) (continuazione) Wilk. Esercizi isometrici submassimali leggeri. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. • Flessione secondo tolleranza. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). circonduzioni). Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Rotazione interna. Prevenire l’inibizione muscolare. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Reggibraccio o tutore di notte. in caso contrario. • Riparazione. • Flessione. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. continua . Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). Ritorno graduale alle attività funzionali. • Estensione del gomito. *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. • Esercizi pendolari. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. • Esercizi passivi per il ROM. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Scadente qualità dei tessuti. • Può iniziare il nuoto. • Abduzione. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. • Rotazione esterna. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. Incrementare gradatamente il ROM passivo. Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). si può dare inizio ad attività funzionali leggere. Migliorare la forza e la potenza muscolare.
Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. • Se il medico lo consente. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. Graduale ritorno alle attività funzionali. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). Stabilità dinamica della spalla. • Tenere pulita e asciutta l’incisione. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Flessione del gomito. . • Continuare con gli esercizi isometrici. • Abduzione a gomito flesso. • Continuare con tutte le precauzioni. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4. • Rowing da posizione prona. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessione della spalla sul piano della scapola. • Movimenti reciproci del bicipite. • Rotazione esterna con il tubo elastico.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk.* • Rowing da posizione prona. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Flessione 0-125° circa. • Rotazione esterna sul fianco. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Flessoestensione a 100° di flessione. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Rotazione interna sul fianco. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Estensione del gomito. • Flessione a gomito flesso. Non sollevare oggetti. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Flessione del gomito. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. toglierlo solo per gli esercizi. • Estensione a gomito flesso. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. ROM passivo completo. Non estendere eccessivamente la spalla. • Abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Progredire nel programma di rinforzo. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo).
*Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Ritorno graduale alle attività funzionali. il golf). continua . in caso contrario..5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. continuare con gli esercizi per la GO. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). Migliorare la forza e la potenza muscolare. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni. Cominciare con 25-30 lanci.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. lanciando sempre con un wind-up non forzato. • Autostiramenti della capsula. Continuare ad aumentare la distanza del lancio.
Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning. Cercare di utilizzare la meccanica corretta. simulando così una partita. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) .5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. • Accompagnare con il braccio e il tronco. • Tenere in alto il gomito. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13.5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. • Lanciare da sopra. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. • Usare gli arti inferiori per spingere. • Prendere la palla dall’alto. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13.
Fare un passo. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. continua . dalla battuta al lancio nel bullpen. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. crow-hop e lanciare la palla. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. interni ed esterni Wilk Nota. ma senza esagerare.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. Eseguire ogni stadio tre volte. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. dal fisioterapista e dal medico. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla.
• Colpire la palla quando è davanti. • Estensori del polso. • Gastrocnemio. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Fare un passo strisciato e lanciare la palla. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). • Ischiocrurali. . Evitare di colpire con un passo aperto. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. • Rotazione. • Capsula inferiore. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. • Cuffia posteriore. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. • Estensione. • Tendine di Achille. • Ruotare il tronco. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. • Avanzare verso la palla. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. • Stiramenti. Assumere le posizione di gioco. • Romboidi. Continuare a praticare esercizi di rinforzo. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. • Flessori del polso. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri. Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. Arto superiore • Stiramenti della spalla. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. • Quadricipite. Durante tutti i colpi elencati.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. • Colpire la palla davanti al corpo. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. • Quando la palla si avvicina. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Di nuovo. 25 colpi di dritto alti. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle). Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). 25 colpi di rovescio alti. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Colpire la palla mentre si alza. continua . Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. 50 rovesci all’altezza della vita. • Impiegare la tecnica corretta. 25 colpi di rovescio alti. • Tenere le ginocchia piegate. Questo sarà utile in seguito. 50 diritti all’altezza della vita. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. • 50 colpi di dritto. A questo punto. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. • Non colpire la palla a gambe larghe. • Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Anche qui. attenzione a una buona meccanica. • 25 colpi di rovescio. Alternare colpi di dritto e di rovescio. • 50 colpi di rovescio. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. • Ruotare il corpo. Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. Come sempre. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. 25 colpi di rovescio alti. • 25 colpi di rovescio alti. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. come descritto in precedenza. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. con un movimento laterale sulla linea di fondo. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. • 25 colpi di dritto alti. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. Alternare colpi lungo linea e incrociati. • Stare sull’avampiede. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. 25 colpi di dritto alti. 25 rovesci alti. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla.
L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. servizi. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. ribattuta al servizio. Passare all’esercizio successivo. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. come più volte descritto. Non aumentare il numero di servizi. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. • Colpire la palla davanti a sé. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. • Usare il gioco di piedi. Continuare a osservare una buona meccanica. alle palle corte e ai pallonetti. Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. Ricordate. poi con un rovescio. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. Non forzare. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. Continuare così per altri 15 min. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. rovesci. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. • Preparare la racchetta. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. assicurarsi di colpire davanti a sé. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. di rovescio e al volo. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. per un totale di 30-40 min. ma aumentare il numero di servizi. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). poi giocare un set simulato. ma di due set. sollevare la racchetta in alto e dietro. incroci e lungo linea. offensivi e difensivi. colpi al volo e servizi. diritti e colpi al volo. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. poi con un colpo al volo. Attenti a una corretta meccanica. con il partner che invia la palla. con il partner che gioca sulla linea di fondo. alle palle tagliate. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco.194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. Come per gli altri colpi. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. Ribattere con un dritto. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. con colpi di rimbalzo. ai top spin. In primo luogo. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. Se siete tennisti seri. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. Lanciare in alto la palla. per cui non cercate di servire al 100% della forza. ad es. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. flettere le ginocchia e lanciare la palla. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. • Accompagnare. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento.. Alla fine della seduta. . Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. Ricordate: è la prima volta che servite. scaldarsi con colpi a vuoto. in modo che diventino dritti.
portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. . stirare ischiocrurali. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali. • Recupero graduale della forza della spalla. Se tutto procede bene. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Tronco. questa volta al meglio di tre set. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. quadricipite e tendine di Achille. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite. Arti superiori. Progredire di fase ogni 24 settimane. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. cuffia anteriore. estensioni e rotazioni. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. se la condizione lo consente. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. 3-66) e passando poi al deltoide. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. Stadio 4 Arti inferiori. a seconda della gravità del problema della spalla. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte.
Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. A. “che cede” o “dolorosa”. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. Lassità è l’entità della traslazione. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. Di conseguenza. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. Tuttavia. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. non dalla riabilitazione. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. gli stabilizzatori dinamici. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. Tuttavia. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. soprattutto negli atleti. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. in effetti. sublussazioni e lassità “patologica”. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. per la sua configurazione ossea. Infine. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. Fine. posteriore e multidirezionale. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune. B. Inizio. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. involontario) . 3-65). che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero.
di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. 1999. Craig EV. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. Complessivamente. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. sottoglenoidea. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. Philadelphia. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. paralisi cerebrale. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. Lippincott-Raven.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. e si conduce un esame obiettivo accurato. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. Craig EV. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. 1999. Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. traumatica (sottocoracoidea. Philadelphia. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. Meno frequentemente. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. Lippincott-Raven. sottoclaveare. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Il rischio aumenta con l’età del paziente. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. sottospinosa) Sublussazione acuta. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . sottoglenoidea. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. traumatica (sottoacromiale. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. intratoracica) Sublussazione acuta. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa.
come sottolineato nel protocollo seguente. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. . evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo. • 0-130° di flessione. • FANS – per ridurre l’infiammazione. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. per i pazienti di età ≥30 anni. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. ghiaccio dopo. 325). • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. • Rinforzo della presa. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. In uno studio prospettico randomizzato. • Esercizi attivi per il ROM. Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. Per questo. 3-34). • 20-30 anni: 2-3 settimane. • <20 anni: 3-4 settimane. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. • >40 anni: 3-5 giorni. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. 2 settimane. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. • Immobilizzazione adeguata. ultrasuoni. • Abduzione. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. Tuttavia. • Distrazione. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. SGAV. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. • Caldo umido prima della terapia. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. fin dalla fase 1. • Rotazione esterna.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. 3-35). dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. • Fisioterapie • Ghiaccio. • >30 anni: 10 giorni.
• Flessione. 3-35). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Esame obiettivo soddisfacente. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. • Abduzione. 3-38). I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig.5 kg. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Depressione della scapola (grande dorsale. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Flessione.5 a 3 kg. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. con il braccio a 30-45° di abduzione. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Abduzione – rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. abduzione e rotazione esterna. • Rotazione esterna. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • Esercizi attivi per il ROM. che offrono una resistenza da 0. dentato anteriore). • 160° di flessione. 3-36). 3-37 e 3-59). Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. potenza. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. con incrementi di 0. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia. • Flessione. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Recuperare una mobilità completa. elevatore della scapola). Il braccio deve essere rilasciato al fianco. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. 3-37 e 3-39). • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Rotazione esterna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. resistenza della spalla. • Rotazione interna. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. 3-39A). Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. continua .Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Retrazione della scapola (romboide. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. • Mobilità della spalla. trapezio. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. trapezio medio). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. 3-34). • Abduzione. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Migliorare forza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Sono disponibili bande di sei colori.
Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. Esempio di uno schema di PNF. • Dolore continuo. B. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. 3-40). Fine. • Limitazione di mobilità. Inizio. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. con tre o più episodi nell’anno. . per 3 serie. Recupero del 70-80% della forza della spalla. • Instabilità recidivante. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. 3-48). Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esame obiettivo soddisfacente. • Ergometro per gli arti superiori. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi.200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. Cohen e Romeo A B Figura 3-67. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. • Da 8 a 12 ripetizioni. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. A. Programma di interval training progressivo. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi.
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. • Flessione. Adduzione orizzontale. • Flessione. Nota. progredire fino a ROM completo. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. • Richiesta di prestazioni e attività. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. potenza e resistenza. Obiettivi • Isometrici. • Barra a L. 3-67). • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. Rotazione interna. continua . • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Ridurre dolore e infiammazione. • Abduzione.. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. flessione e abduzione. 3-64 e 3-65). • Estensione. Abduzione-adduzione. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. • Rotazione esterna. Abduzione a 90°. • Abduzione a 90°. Sopraspinoso. elettroterapia). Durante la fase precoce. rotazione esterna. • Rotazione interna (multiangoli). bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. Estensione. • Stretching della capsula posteriore. Push-up.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. Elevazione del moncone della spalla. ghiaccio. • Corde e carrucole. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. • Stato del ROM e della forza. Rotazione esterna sul fianco a 45°. • Preparare il paziente/atleta all’attività. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Fisioterapie (ad es. non doloroso. Rotazione interna-esterna. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Test manuale “buono” di rotazione interna. • Ergometro per l’arto superiore. L’iperestensione della spalla è controindicata. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. • • • • Flessione-estensione. Adduzione/abduzione orizzontale. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. • Circonduzioni. Bicipite. • Dolore e dolorabilità minimi. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). • Mobilizzazione articolare cauta. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. • FANS. elettroterapia. • Condizione acuta rispetto a cronica. • Abduzione. • Flessione. • Normalizzare l’artrocinematica.
• Test isocinetico. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. Esame isocinetico soddisfacente. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. 2. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. • Sviluppo di un’artrosi. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). tra le quali: • Limitazione della mobilità. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. Palla medica. Scatole. Per queste ragioni. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. identica per entrambe le procedure. • Programma di esercizi di mantenimento. se l’instabilità diventa sintomatica. Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. Tuttavia. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze. I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. potenza e resistenza. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. Esame clinico soddisfacente. • Instabilità recidivante. soprattutto per l’atleta di alto livello. 4.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. . • Programma di interval training progressivo. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. In questa popolazione. 3. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore.
ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • 140° di flessione. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. Cohen. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. continua . • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento.. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. fino a 45° di abduzione. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. ultrasuoni. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. ecc. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. abduzione-rotazione esterna).Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Ghiaccio. • Dopo 10 giorni. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. • Fisioterapia. Immobilizzazione • Farmaci. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 40° di rotazione esterna. • Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva. • Esercizi. • 140° di flessione. • Dopo 10 giorni. SGAV. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. fino a 45° di abduzione. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM.
• Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. dentato anteriore). Cohen.5 kg. 3-39A). abduzione e rotazione esterna. • Rotazione esterna. elevatore). • Fisioterapia. • Rotazione interna. • 0-130° di flessione. • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. 3-36B). 3-37 e 3-59). • Rinforzo della presa. Rinforzo muscolare • Esercizi. • Ghiaccio.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Rotazione interna. • Rotazione esterna. trapezio medio). • 50° di rotazione esterna. • 60° di rotazione esterna. SGAV. • Abduzione. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione.5 a 3 kg con incrementi di 0. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Controllo del dolore • Farmaci. 3-36B). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. • Nota. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • Nota. • Rotazione esterna. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Abduzione – rotazione esterna. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. • Depressione della scapola (grande dorsale. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Retrazione della scapola (romboidi. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • 160° di flessione. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. ultrasuoni. • Flessione. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). si vedano anche le Fig. • 70° di abduzione. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. 3-68. • 70° di abduzione. • Rotazione interna. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. . • Flessione. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. trapezio. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. Mobilità della spalla • Obiettivi. • 160° di flessione. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Flessione. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • Abduzione. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • Abduzione. • Esercizi attivi per il ROM.
• Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. Esercizi attivi per il ROM. B. A. 3-48]). • Ergometro per l’arto superiore.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Esame obiettivo soddisfacente. SGAV. 3-35). Obiettivi • Fisioterapia. • Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. Romeo A B Figura 3-68. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • Ghiaccio. ultrasuoni. 3-34). Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. la potenza e la resistenza della spalla. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. Inizio. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. tre volte la settimana. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Recuperare il movimento completo della spalla. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-39B). Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. 3-38 e 3-39). Cohen. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. Fine. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. continua . • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi.
• Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. • Dolore continuo. • Continuare con gli esercizi isotonici. • Esercizi per la presa. Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). • Flessione secondo tolleranza. • Abduzione secondo tolleranza. • Rotazione esterna a 70-75°. ecc. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. braccio a 90° di abduzione. • Perdita di mobilità. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. bicipite. come delineato sopra. Programma di interval training progressivo. • Flessione: 165-175°. • Estensione della spalla. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. PNF. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. sottoscapolare. deltoide. Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Isometrici submassimali. Settimane 0-2 • Manubri. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. stretching. • Crioterapia. • Rotazione interna a 75°. secondo necessità. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). . • Flessione a 160° (massimo). • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. • Estensione della spalla a 30-35°. • Flessione a 120-140°. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Cohen. • ROM per la mano e il gomito. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. • Ergometro per l’arto superiore. 3-67). • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Mobilizzazione articolare. • Stabilizzazione ritmica. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. sopraspinoso. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. 3-40). • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna.
continua . • • • • ROM completo e senza dolore. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. Assenza di dolore o dolorabilità. • Nessuna rotazione esterna. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni). Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). Si può dare inizio a nuoto. Forza al 70-80% del lato controlaterale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). Stabilità soddisfacente. estensione o abduzione attiva. • Autostretching della capsula (anteriore. swing nel golf controllati.). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Migliorare la forza muscolare. • Mobilizzazione articolare. Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. • Rinforzo isocinetico. Stabilità soddisfacente. Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. • Migliorare forza. • Continuare con il programma di rinforzo. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. • Reggibraccio per 2 settimane. Forza soddisfacente (isocinetica). • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Tecnica manuale di PNF. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. Normalizzare l’artrocinematica. • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). • Esercizi di controllo neuromuscolare. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Conservare la mobilità. ecc. potenza e resistenza muscolare. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. Migliorare il controllo neuromuscolare. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. stretching attivo e passivo. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. stretching della capsula. • Migliorare la resistenza muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. • Conservare forza e mobilità della spalla. posteriore e inferiore).
• Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. • Flessione a 90°. • PNF contro resistenza manuale. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. abduzione e elevazione. Nota. Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. potenza e resistenza muscolari. • Resistenza manuale nella PNF. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Settimane 7-9 • Incentivare forza. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Rotazione interna a 45°. • Progredire con attività funzionali. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. • Continuare con l’uso della crioterapia. • Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Migliorare forza. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Flessione a 135-140°.). • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. Procedere con il programma di interval training. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Abduzione a 75-85°. Rinforzo pliometrico. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. Schemi contro resistenza manuale della PNF. • Iniziare gradatamente attività funzionali. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. potenza e resistenza muscolari. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. . • Rotazione esterna a 5-10°. • Allenamento alla resistenza. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico. secondo indicazione. Fase 2: fase intermedia. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Flessione a 60°. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. Esercizi di presa per la mano. • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. • Conservare la mobilità della spalla. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. Assenza di dolore o dolorabilità. Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). Stabilità soddisfacente. ecc. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali. Stabilità statica soddisfacente. • Crioterapia. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. mezzi swing al golf). Forza muscolare (gradi “buono” o più). Assenza di dolore o dolorabilità. • Abduzione a 75-85°. ROM del gomito e della mano. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°.
della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. • Una lussazione non riducibile. che può essere legato a epilessia. Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. può essere utile una TC della GO. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. All’esame obiettivo. Ad esempio. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. L’immobilizzazione dura 6 settimane. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. mobilità e stabilità. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. • Conservare forza. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. • Continuare con il programma di stretching e rinforzo. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. • Lussazioni posteriori recidivanti. • Una frattura posteriore del cercine >25%. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. soprattutto in proiezione ascellare laterale. Test isocinetico soddisfacente. un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. Per questa ragione. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. Assenza di dolore o dolorabilità. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. . Stabilità della spalla soddisfacente. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. che risponde ai criteri. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. abuso di alcool o un grave shock elettrico. necessaria per bloccare. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore.
• Estensione. • Preparare l’atleta all’attività. • “Buono” all’esame muscolare manuale. • Palla medica. • Barra a L. • Push-up al muro. • Flessione. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. Nota. abduzioni o adduzioni orizzontali. Abduzione orizzontale (da prono). Dare inizio agli esercizi con pressa. Estensione. Rotazione interna ed esterna. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Obiettivi • Migliorare forza. Assenza di dolore o dolorabilità. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Sopraspinoso. • Continuare con gli esercizi contro resistenza. elettroterapia). • Artrocinematica normale. • Rotazione esterna. potenza e resistenza. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. • Ripristinare un ROM non doloroso. Push-up. Abduzione e adduzione orizzontale. • Abduzione. • Abduzione. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. elettroterapia. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). • Cauta mobilizzazione passiva. • Rotazione esterna. • Abduzione orizzontale. caldo. • FANS. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport.210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. • Ritardare l’atrofia muscolare. potenza e resistenza. Abduzione-adduzione. • Corde e carrucole. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. come eccessive rotazioni interne. • • • • ROM completo. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Esame clinico soddisfacente. Abduzione a 90°. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. Rotazione esterna. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). Esercizi per il ROM • Ghiaccio. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. • Dolore e dolorabilità minimi. Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Test isocinetico soddisfacente.
Normalizzare l’artrocinematica. Ritardare l’atrofia muscolare. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi attivi assistiti con barra a T. Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. In generale. • Dolore e tumefazione minimi. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Flessione della spalla secondo tolleranza. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Arti inferiori. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). • Migliorare il controllo neuromuscolare. secondo tolleranza. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. • Abduzione. continua . GO – evitare scivolamenti posteriori. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Estensione. • Si deve dormire con il tutore. Migliorare la forza. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane. Nota. • Autostretching cauto della scapola. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. Crioterapia. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. • Resistenza cardiovascolare. • Rotazione esterna finché tollerata. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. • Aumentare la forza. Articolazione scapolotoracica. • Flessione a 90° se tollerata. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. Programma di condizionamento per • Tronco. Corda e carrucola. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. • Flessione. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. • Normalizzare l’artrocinematica. • Abduzione della spalla finché tollerata. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. • Rotazione esterna.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. È basato sull’anatomia. • Nessuna attività overhead. FANS. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. • Programma di ERP del gomito e del polso. fisioterapia. Abduzione della spalla a 90°. • Flessione della spalla a 90°. SC. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. assicurando una spalla stabile.
• Elevazione del moncone della spalla. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. bicipite e tricipite. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). Esercizi • Migliorare forza. Obiettivo • ROM completo non doloroso. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Schemi diagonali. • Esercizi con il tubo per i romboidi. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Sopraspinoso con manubri. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. • Farmaci. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Grande dorsale. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Push-up progressivi.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • Forza al 70% del lato opposto. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. grande dorsale. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. • Esercizi con il tubo di romboidi. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Abduzione della spalla. • Esercizi eccentrici. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°. • Romboidi. • Continuare con gli esercizi per il ROM. Test isocinetico soddisfacente. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Andata e ritorno del bicipite. • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Tricipite. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. potenza e resistenza. • Flessione della spalla. . • Corda e carrucola: flessione-abduzione. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach.
ultrasuoni. • Fisioterapia. Rinforzo muscolare • Adduzione. • Ghiaccio. • 160° di flessione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Flessione. • Fisioterapia. • Ghiaccio. SGAV. abduzione e rotazione esterna. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Retrazione della scapola (romboidi. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione interna. 337. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. • Abduzione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. ultrasuoni. ultrasuoni. trapezio medio). Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. continua . Abduzione a 45°. Rotazione esterna secondo tolleranza. • 0-130° di flessione. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). 70° di abduzione. trapezio. Controllo del dolore • Farmaci. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. SGAV. • Depressione della scapola (grande dorsale. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. • Rotazione esterna. • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Flessione a 120°. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. SGAV. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • 70° di abduzione. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. 3-36). Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Ghiaccio. Esercizi • Solo ROM attivo. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. Mobilità della spalla • Nessuno. • Evitare un’eccessiva rotazione interna. 3-39 e 3-68). elevatore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. 3-34). • Abduzione a 45°. • Rotazione esterna completa. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. dentato anteriore). • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. Rotazione esterna completa. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. Controllo del dolore • Farmaci.
Segnali d’allarme • Instabilità persistente. con l’incremento di 0. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Rotazione esterna. 3-40). • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Caldo umido prima del trattamento. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Rotazione interna. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Esame obiettivo soddisfacente. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).5 kg. 3-35). • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ripristinare il movimento completo della spalla. • Tre volte alla settimana. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Perdita di movimento. SGAV. ghiaccio alla fine della seduta. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. 3-38 e 3-66). • Ritorno dalla flessione. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . potenza e resistenza muscolari. • Abduzione. • Modalità terapeutiche. Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. • Dolore continuo.214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. Obiettivi • Migliorare forza. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Ergometro per gli arti superiori. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-48]). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Controllo del dolore • Farmaci. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla.5 a 3 kg. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • FANS – per pazienti con disagio persistente. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. ultrasuoni. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. • Flessione. che offrono una resistenza crescente da 0. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. 3-39B). • Ghiaccio. 3-34). 3-67). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
• Caldo umido prima. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. ghiaccio dopo la seduta. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori. ultrasuoni. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Esame obiettivo soddisfacente. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. • Rotazione interna davanti al tronco. Mobilità della spalla • Nessuna. • Farmaci. • 40° di rotazione esterna. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • 140° di flessione. • 70° di abduzione. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. abduzione e rotazione esterna. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. • Fisioterapia. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. SGAV. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Abduzione. 3-39A). SGAV. continua . • Ghiaccio. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Controllo del dolore • Farmaci. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Sei settimane – di giorno e di notte. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. 3-36). Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. In questo caso. • Rinforzo della presa. • Rotazione interna davanti al tronco.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Ritorno dalla flessione. • Ghiaccio. • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. ultrasuoni. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Da 0° a 130° di flessione. • Fisioterapia. • 70° di abduzione. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Rotazione esterna. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • 40° di rotazione esterna. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula.
• Esercizi attivi per il ROM. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. • Ergometro per gli arti superiori. Controllo del dolore • Farmaci. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. . • Rotazione esterna. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Flessione. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. potenza e resistenza muscolari. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. che forniscono resistenze che vanno da 0. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ghiaccio. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • Elevazione della scapola (trapezio. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. trapezio. • Tre volte alla settimana. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Fisioterapia. • Abduzione. SGAV. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). 3-70.5 a 3 kg. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Rinforzo del deltoide (Fig. elevatore della scapola). • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-59 e 3-68).216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. si vedano anche le Fig. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. 3-38 e 3-59). 3-34). • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. • Rotazione esterna. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Rotazione interna. Obiettivi • Aumento di forza. • Flessione. • Abduzione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. • Depressione della scapola (gran dorsale. • Ripristino del movimento completo della spalla. dentato anteriore). 337. • Rotazione interna. 3-58). Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. Mobilità della spalla • Obiettivi. 3-69. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. 3-40). 3-39B e C). 3-35). • Retrazione della scapola (romboidi. si veda anche la Fig. • Protrazione della scapola (dentato anteriore).5 kg. con incrementi di 0. 3-67). ultrasuoni. trapezio medio).
• Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. • Farmaci. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Perdita di movimento. A. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Inizio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Controllo del dolore • Fisioterapia. Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. ultrasuoni. B. Mobilità della spalla • Nessuna. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Dolore continuo. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. SGAV. Fine. • Passiva – con progressione ad attiva. continua . Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. in funzione del grado di instabilità. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Ghiaccio. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Da 0° a 130° di flessione.
• 90° di abduzione. • 90° di abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Rotazione esterna. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Ghiaccio. • 160° di flessione. Esercizi • 140° di flessione. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. • Ghiaccio. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. • Rotazione esterna. • Fisioterapia. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Fisioterapia. 3-39A). . • Esame obiettivo soddisfacente. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi.5 kg. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. ultrasuoni. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. SGAV. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta.5 a 3 kg. che offrono resistenze che vanno da 0. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Nota. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. • 60° di abduzione. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. • 140° di flessione. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. con incrementi di 0. • 60° di abduzione. 8-12 ripetizioni per 3 serie. ultrasuoni. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. Controllo del dolore • Farmaci. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Abduzione. • Flessione. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. 3-34). 3-35). • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. Restrizioni • Movimenti della spalla. SGAV. 3-36). • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione interna. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Immobilizzazione • Farmaci. • Rotazione interna. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. abduzione e rotazione esterna. non il ROM completo. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali.
• Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-35). 3-34). dentato anteriore). Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. ultrasuoni. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. 3-39B). • Esame obiettivo soddisfacente. trapezio medio). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. 3-58 e 3-70). Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. 3-38 e 3-69). • Perdita di movimento. • Ritorno dalla flessione. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. • Retrazione della scapola (romboidi. • Flessione. 3-40). • Tre volte alla settimana. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 3-48). • Elevazione della scapola (trapezio. 3-59 e 3-68). • Abduzione. • Dolore continuo. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Ergometro per gli arti superiori. elevatore della scapola). • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. trapezio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. Trattamento delle complicanze • Farmaci. del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Rotazione interna. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. 337. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Rotazione esterna. in genere 10-20° meno dell’altro lato. SGAV. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. 3-67). • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. • Stretching della capsula. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. Cohen e Romeo • Abduzione. Segnali di allarme • Aumento di forza. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. . • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Modalità terapeutiche. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. • Ghiaccio. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Depressione della scapola (gran dorsale. potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla.
• Sistema cardiovascolare. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. pur conservando la stabilità della spalla. • Flessione fino a 165-170°. . La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Arti inferiori. • Normalizzare l’artrocinematica. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Abduzione della spalla fino a 60°. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • Dolore e tumefazione minimi. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi • Tronco. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. • ROM attivo della colonna cervicale. abduttori. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Incrementare la forza. • Articolazione scapoloclaveare. • Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). • Ritardare l’atrofia muscolare. rotatori interni ed esterni. 45° di abduzione. FANS e fisioterapia. • Autostretching cauto della capsula. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Incrementare la forza. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. sulla biomeccanica. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). Settimane 4-5 • Esercizi di presa. Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Estensione fino a 30°. la capsula viene tirata e poi suturata. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. 40° di extrarotazione. estensori. • Flessione della spalla fino a 90°. • Esercizi isometrici. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. continuare con tutti gli esercizi di stretching. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). • Esercizi con barra a L. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Flessori. • Articolazione glenomerale. • Normalizzare l’artrocinematica. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Esercizi pendolari (senza peso). • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti.
• Migliorare il controllo neuromuscolare. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Intrarotazione a 90° di abduzione. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). • Schemi diagonali D2 in estensione. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Bicipiti. con push-up a terra. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Esercizi in eccentrica. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Conservare la mobilità della spalla. • Intrarotatori in decubito laterale. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Sopraspinoso. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Romboidi. • Continuare con “Thrower’s Ten”. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Elevatori delle spalle. • Gran dorsale. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. • Bicipiti. • Gran dorsale. • Continuare con l’autostretching della capsula. i bicipiti e i tricipiti. • Tricipiti. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Programma di interval training fase 2. • Extrarotatori in decubito laterale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Continuare con tutti gli esercizi. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Assenza di dolore o dolorabilità. 22a settimana. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. Esercizi • Incrementare la forza. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici. la potenza e la resistenza. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • “Thrower’s Ten”. il gran dorsale. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Abduttori di spalla. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Continuare con la mobilizzazione articolare. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. per acquisire un ROM funzionale. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi.
Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. • Flessione della spalla fino a 90°. • Nessuna abduzione o estensione della spalla.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. blandi esercizi passivi per il ROM. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. la capsula viene tirata strettamente e suturata. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Esercizi con barra a L. • Arti inferiori. sulla biomeccanica. • Flessori. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. • ROM attivo della colonna cervicale. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. rotatori interni ed esterni. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • Tronco. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. estensori. • Flessioni con corde e carrucole. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. FANS e fisioterapia. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. conservando la stabilità della spalla. Nota. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Esercizi pendolari (senza peso). Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. esercizi neuromuscolari. • Articolazione glenomerale. 20° di extrarotazione. • Sistema cardiovascolare. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Incrementare la forza. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Normalizzare l’artrocinematica. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. • Dolore e tumefazione minimi. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. • Esercizi isometrici. Esercizi • Esercizi isometrici. • Autostretching cauto della capsula. 45° di abduzione. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Esercizi per il ROM. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. Il medico deciderà il periodo. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. . • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Articolazione scapoloclaveare. abduttori.
• Migliorare il controllo neuromuscolare. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola. • Schemi diagonali D2 in flessione. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Flessione fino a 165-170°. • Esercizi in eccentrica. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. • Esame clinico soddisfacente. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. movimenti funzionali. • Elevazione del moncone della spalla. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. • Schemi diagonali. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. • Intrarotatori in decubito laterale. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Sopraspinoso. push-up a terra. a discrezione del terapista e/o del medico. • Gran dorsale. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Bicipite. • Tricipite. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. • Nessun dolore e dolorabilità. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. • Abduttori della spalla. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Extrarotatori in decubito laterale. la potenza e la resistenza. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Incrementare la forza. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. il gran dorsale. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Schemi diagonali D2 in estensione. il bicipite e il tricipite. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. continua . • Gran dorsale. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Bicipite. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. Obiettivi Nota. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Romboidi. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. • Normalizzare l’artrocinematica. • Abduzione fino a 90°. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. • Estensione fino a 20°. • Normalizzare l’artrocinematica. • Articolazione scapoloclaveare. • Rinforzo dei muscoli della scapola. . • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Flessione fino a 90°.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. • ERP al gomito e al polso. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. la flessione e l’extrarotazione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Extrarotazione fino a 45°. • Articolazione glenomerale. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. • ROM attivo della colonna cervicale. a 0° e 90° di abduzione. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Arti inferiori. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. polso e mano. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. ma senza superare i 90°. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Incrementare la forza. 45° e 90° di abduzione. • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. • Sistema cardiovascolare. 45° e 90° di abduzione. • PNF. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. FANS e fisioterapia. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Incrementare la forza. • Evitare l’abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica.
la forza e la resistenza. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Continuare gli esercizi per il ROM. Obiettivi • ROM completo senza dolore. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Romboidi. • Flessione del gomito (bicipite). • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. • Sopraspinoso. • Rotazione interna sul fianco. • Esame clinico soddisfacente. • Push-up. continua . • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Schemi diagonali. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Rotazione esterna sul fianco. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. • Estensione del gomito (tricipite). • Continuare con l’autostretching della capsula. • Nessun dolore o fastidio. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Elevazione del moncone della spalla.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. Esercizi • Accrescere la potenza. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. • Per il gran dorsale. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. • Grande dorsale. • Per il bicipite. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. • Esercizi eccentrici. • Tubolare elastico per i romboidi. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia.
• Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. Crioterapia per il controllo del dolore. • Progredire con il ROM. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°. • Continuare il “Thrower’s Ten”. Controllo del dolore • ROM completo. Obiettivi • Migliorare la forza. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. • Autostretching della capsula. tennis. • Pull-down. • Rinforzo di bicipite e tricipite. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. • Elevazione a 180°. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. • Continuare con il programma di stretching. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). • Controllo neuromuscolare. attivi) • Elevazione a 125-135°. • Push-up. nuoto. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Shoulder press. completa. Esercizi isometrici submassimali. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi di rinforzo. • Pliometrici. passivi. • Esercizi di rinforzo. • Elevazione fino a 75-90°. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. ROM attivo e stretching passivo. • Riprendere il programma di allenamento normale. . Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Pressa alla panca. • Isotonici. Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. ecc. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. la potenza e la resistenza. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. • Rotazione interna sul piano della scapola. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. esercizi di stabilizzazione dinamica.). • Attività funzionali. • Alla 4a settimana.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione).
Quando compie queste attività. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. Esame clinico soddisfacente. Con il progredire dei sintomi. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. Un trattamento aggressivo con fisioterapia. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. che peggiora solo il processo di congelamento. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. le malattie ischemiche cardiache. Nel 1964. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. Lo stadio finale è quello della risoluzione. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. ad allacciare il reggiseno. La durata di ogni stadio è variabile. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. ma con esami radiografici normali. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. Questo stadio può durare 3-18 mesi.. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Spesso. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. l’ipertiroidismo. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. Sfortunatamente.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. In generale. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . il dolore a riposo di solito si riduce. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare a preservare il ROM. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. con una maggiore incidenza nelle donne. Durante questo stadio. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. • Graduale ritorno alla competizione. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2). La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. a un trauma lieve (ad es.
iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es. 1990. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea. sternotomia. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. dell’esame radiografico. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. spalla. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. Philadelphia. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. Matsen FA: The Shoulder. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. ecc. Da Rockwood CA.. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. WB Saunders. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. coste. collo. . In pazienti che non hanno una storia di diabete. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. toracotomia Fratture Tratto cervicale. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. Farmaci Isoniazide.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. testa. mano. labbro superiore da anteriore a posteriore.
rotazione interna dietro. 1998).T. rotazione esterna da posizione supina. IRB. rotazione esterna e abduzione.. Restrizioni • Nessuna. lacerazione parziale della cuffia) (ad es. IRB. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla. WB Saunders. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. sotto il grado medio. continua . instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. XBA. ERA. PT. D. FE. AP. • Recuperare il ROM. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es.. anteroposteriore. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. 2nd ed. ERS. elevazione in avanti. BMG.. Matsen FA III: The Shoulder. fisioterapia. Philadelphia. • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. tessuti della cuffia dei rotatori. Immobilizzazione • Nessuna. RCT. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. 1988). rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. Harryman.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71.
• La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Abduzione. 3-35). Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. 3-34). • Fisioterapia. • Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Abduzione. • Ghiaccio. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-59 e 3-68). • Flessione. • Nessuna restrizione sul ROM.5 a 3 kg. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. ultrasuoni. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. • Fisioterapia. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. • Flessione. • Abduzione. • Caldo umido prima della terapia. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Rotazione esterna. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • 45° di rotazione esterna. • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Flessione. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. con incrementi di 0. • Retrazione della scapola (romboidi. • Sono disponibili elastici di sei colori. 3-39A). bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica.230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach.5 kg. 1998). trapezio. • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Rotazione interna. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). 3-37. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. ghiaccio alla fine della seduta. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. 3-39B). Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. • Protrazione della scapola (grande dentato). ultrasuoni. 3-35). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Esame fisico soddisfacente. 3-39C). • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. SGAV. • Farmaci. dentato anteriore). ghiaccio alla fine della seduta. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Caldo umido prima della terapia. • Esercizi attivi per il ROM. • Rotazione esterna. trapezio medio). • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna (si veda la Fig. 3-34). il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. . abduzione e rotazione esterna. SGAV. 3 serie di 8-12 ripetizioni. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. con resistenze da 0. • Ghiaccio. • Depressione scapolare (gran dorsale. • Rotazione interna.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
231
Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3
Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme
• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi
• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre
la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.
Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni
• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.
• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.
continua
232
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione
Restrizioni
• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione
• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore
• Nessuna.
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla
• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla
• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito
• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare
• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare
• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.
• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli
Capitolo 3: Lesioni della spalla
233
Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo
della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità
• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare
• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale
• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi
• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.
• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze
• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.
Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk
L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.
Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi
• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua
234
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi
• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi
• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3
• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi
• • • •
Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.
• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi
Esercizi
• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).
• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.
Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-
pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-
Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale
235
Acromion Leg. coracomerale
Leg. omerale trasverso
Clavicola
• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).
Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide
Scapola
Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)
cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.
• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.
•
Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.
• •
•
SLAP tipo 1
SLAP tipo 2 SLAP tipo 3
Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.
SLAP tipo 4
SLAP complessa
236
La Riabilitazione in Ortopedia
A
B
C
D
Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi
• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2
• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.
• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
237
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4
Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi
• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9
• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12
• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6
• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3
• • • •
ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.
• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.
Obiettivi
• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16
• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua
238
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26
• • • • •
Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.
• • • • •
Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.
Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5
Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4
• • • •
ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.
• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi
Obiettivi
• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.
• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi
• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.
Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk
L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi
• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione
• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM
• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi
• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi
• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi
• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.
• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
239
Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
•
• • • •
• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4
• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi
• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3
• • • •
ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi
• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi
• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up
• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.
• Test isocinetici. • Esame clinico.
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk
• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.
4 settimane
• Cauti ERP della spalla.
8 settimane
• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.
240
La Riabilitazione in Ortopedia
Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione
• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore
Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo
• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità
Settimana 1
Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8
45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.
Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.
Esercizi per il ROM
Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.
• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
241
Trapezio Legamento AC Acromion
Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide
Clavicola
Deltoide
Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I
Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.
Tipo II
Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI
242
La Riabilitazione in Ortopedia
• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.
Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.
Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7
• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10
• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3
Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1
• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1
• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.
• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.
Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi
• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo
• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM
• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.
• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.
Capitolo 3: Lesioni della spalla
243
Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2
• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi
• • • •
ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo
Obiettivi
• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM
• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo
• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore
• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6
• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4
Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo
• • • •
Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.
• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi
NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3
• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi
• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.
• ROM completo e indolore.
gran dorsale. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. attive assistite. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. più che il tempo.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. MD. esercizi pendolari della scapola (Fig. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. È la funzione. passive e PNF per queste aree. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. terapie elettriche. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. Figura 3-77. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. . John McMullen. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. Piccolo pettorale. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. MS. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. esercizi con pedana oscillante. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. trapezio superiore. si eleva con l’abduzione del braccio. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. 3-77). Se nell’introduzione di una nuova posizione. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata. elevatore della scapola. Ben Kibler. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. In questa prospettiva prossimale-distale. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. la scapola riveste molti ruoli. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Pertanto. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione.
La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. sul piano della scapola. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. In questi esercizi. I pazienti che. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. 3-79). Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. Procedere verso l’abduzione attiva. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. Usare schemi diagonali. • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. . il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. secondo capacità (Fig. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. Per questi cambiamenti posturali. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. e la flessione. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. 380). • Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. Figura 3-78. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. Estensione isometrica della spalla in carico. Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. come negli esercizi in catena chiusa. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro.
3-84). 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. Scivolamenti sul muro (Fig. Figura 3-81. Variare il livello di elevazione del braccio. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. Figura 3-83. 3-82). il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto. Figura 3-82. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. Pugni con manubrio con un passo in avanti. “Scivolamenti” sul muro.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. 3-83). Mentre mantiene il carico assiale. l’elevazione. . Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata.
■ . Figura 3-86. 3-85). sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. trampolini. come il movimento di lancio. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche. • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. dare inizio a esercizi pliometrici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. in funzione dello stadio del recupero. Se compaiono compensi. Figura 3-85. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. in diversi piani. “Pressa” con manubri sopra la testa. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. ed esercizi pliometrici con tubolare. come lanci e prese della palla medica (Fig. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica. Affondo e raccolta. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. Esercizi pliometrici con palla medica. 3-86). così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza.
Test del solco anormale (variabile). Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. restringimento della AC notata alle radiografie. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Irregolarità. Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. in funzione della gravità della lesione). dalla manovra di Wright. Normale il test di provocazione della spalla. Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Di solito nessuna storia di traumi. test del carico e spostamento). ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). WB Saunders. la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. una caduta o un colpo nel calcio). Sintomi distali al gomito (ad es. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Raramente. Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso. Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Riduzione del polso con test di Adson. se il tendine del bicipite è instabile). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). il dolore spesso si riduce. Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. incluse la flessione. Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. 1999. la rotazione interna ed esterna. Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. iperestensione del gomito). Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). test del carico e spostamento).. manovra di Wright. Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. poi i flessori del gomito). Arco doloroso in abduzione spesso presente. Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Spesso presente atrofia muscolare. 3-32). test del carico e spostamento). . Presente arco doloroso di abduzione. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). Segno di Neer da conflitto spesso presente. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. l’abduzione. Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. Test di Yergason doloroso (occasionalmente).248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Positivo test di Spurling del collo (variabile). Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale.. Test di Speed doloroso. Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Perdita di mobilità attiva. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Philadelphia. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto. Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). Spesso presente segno del conflitto di Neer. Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. particolarmente in abduzione (variabile). Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. sensitivi o riflessi (radicolari). Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6).
pp. Clin J Sports Med 1:59 – 64. Lancet 2:947 – 951. pp. evaluation. Thomas SC. 1995. Pearsall AW. 1999. Acta Anat 15:1 – 13. Speer KP. pp. 1998. and current trends in treatment. 2001. 1991. In Rockwood CA Jr. Schmitt L. Rosemont. 233 – 276. 1998. Acta Chir Scand 136:461 – 466. 1064 – 1112. Kim SH. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clin Orthop 135:165 – 170. Rosemont. WB Saunders. 1951. Cuomo F. WB Saunders. Shott S: Repair of full thickness rotator cuff tears. 1990. Matsen FA III (ed): The Shoulder. Bull Hosp Jt Dis 54:30 – 31. Rockwood CA. Ill. Kibler WB. Gusmer PB. Adv Oper Orthop 3:249 – 301. 1994. 1995. Philadelphia. 2nd ed. Chandler TJ: Current concepts in shoulder rehabilitation. Fenlin JM Jr: Rotator cuff disease: a review of diagnosis. Dines DM. Levinson M: The conservative management of the unstable shoulder including rehabilitation. 2nd ed. Nov. Nuccion SL: A prospective evaluation of a new physical examination in predicting glenoid labral tears. Harryman DT II. Lazarus MD. 1997. et al: Prospective randomized clinical trial comparing effectiveness of immediate arthroscopic stabilization versus immobilization and rehabilitation in Þrst traumatic anterior dislocations of the shoulder. Ha KI. Richards C. Med Sci Sports Exerc 30:S40 – S50. Clin Orthop 390:107 – 118. Arthroscopy 15:507 – 514. 2001. Rozencwaig R: The stiff shoulder. 1998. Kibler WB: Shoulder rehabilitation: principles and practice. 2nd ed. pp. Nitz P: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. and rehabilitation protocols. 1997. 1972. 2001. Hill AV: The mechanics of voluntary muscle. Karzel RP. Silver R. Romeo AA: Personal communication. Am J Sports Med 24(6):721 – 725. Ill. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Livingston B. 1996. Dhalback LO: Nerve injuries in dislocations of the shoulder joint and fractures of the neck of the humerus. Garrett WE Jr: Pathophysiologic alterations in shoulder injury. Albert TJ. Zuckerman JD: The incidence of full thickness rotator cuff tears in a large cadaveric population. Chandler TJ: Shoulder rehabilitation: clinical application. Shelbourne KD. Poppen NK. Morrey BF. J Orthop Sports Phys Ther 29:31 – 38. Am J Sports Med 21: 850 – 853. Rockwood CA Jr. Arthroplasty 17(2):160 – 164. Wirth MA: Glenohumeral instability. 1994. Am J Sports Med 18:192 – 199. 1990. Livingston B. In Rockwood CA Jr. Frieman BG. Rosemont. Montadi NG: Clinical evaluation of shoulder instability. Boston. Bahr R. Engbresten L: The clinical presentation of shoulder instability including on-the-Þeld management. Matsen FA III (ed): The Shoulder. 1996. 1999. In SpringÞeld DS (ed): Instructional Course Lectures. Neviaser RJ. Choi HJ: Biceps local test II: a clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Kibler WB. Clin Orthop 367:243 – 255. J Bone Joint Surg 54A:41 – 50. Bengtson KA. Lehman C. In SpringÞeld DS (ed): Instructional Course Lectures. Warren RF: A role for hydrotherapy in shoulder rehabilitation. Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. Review 1990. Nichols TR: A biomechanical perspective on spinal mechanisms of coordinated muscular action. Gender. WB Saunders. 1999. vol. 1995. Matsen FA III (eds): The Shoulder. Potter HG: Imaging of shoulder instability. Bach BR Jr. Ill. Snyder-Mackler L: Role of scapular stabilizers in etiology and treatment of impingement syndrome. WB Saunders. Boardman ND. Philadelphia. Ferkel RD. Philadelphia. 39 – 42. Speer KP: Frozen shoulder syndrome: diagnostic and treatment strategies in the primary care setting. Philadelphia. Matsen FA: The Shoulder. vol. Ahn JH. J Arthroplasty 16(4):483 – 486. 611 – 754. Romeo AA. pp. Clin Orthop 339:105 – 108. In SpringÞeld DS (ed): Instructional Course Lectures. Kummer FJ. 1999. In Rockwood CA Jr.Capitolo 3: Lesioni della spalla 249 Bibliografia Bach BR Jr: Personal communication. 1993. Kibler WB. 46. Matsen FA III. Eiji I. Arthroscopy 6(4): 274 – 279. vol. Kirkley A. 1983. GrifÞn S. Hawkins RJ. Blom S. Med Sci Sports Exerc 30:S33 – S39. 1934. age. Craig EV. Snyder SJ. Arch Phys Med Rehabil 75:604 – 609. 46. . Clin Sports Med 14:777 – 795. Clin Sports Med 14:797 – 816. Clin Orthop 254:60 – 63. pp. Phys Ther 75:803 – 811. pathophysiology. 46. Gross ML. Friedman MJ: SLAP lesions of the shoulder. Liu SH. and other factors affecting outcome. CoÞeld RH. Kai-nan A: Biomechanics of the shoulder. Thomas Todd. 1995. 3 – 6. Hang DW. Distefano MC: Anterior release test: a new test for shoulder instability. Oct. 1997. Host HH: Scapular taping in the treatment of anterior shoulder impingement. 1999. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Del Pizzo W. 1990. 1978. Cavanaugh JT. Kibler WB: Normal shoulder mechanics and function. Singh M: Rotator cuff tear. 43 – 51. Clin Orthop 173:78 – 91. et al: Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. Codman EA: The Shoulder: Rupture of the Supra-spinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa. Walker PS: Forces at the glenohumeral joint in abduction. 1997. Burkhart SS: Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. 1998. 1970. 1998. Post M. 1995. Neviaser TJ: Observations on impingement. Henry MH. Clin Sports Med 14:761 – 776.
Anaheim. Fu FH. 2000. 1999. 1993. Wilk KE. 1993. J Orthop Sports Phys Ther 18:365 – 378. 1998. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 223 – 245. 1999. In Jobe FW (ed): Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. . Rosemont. Andrews JR. Wilk KE. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Tech Shoulder Elbow Surg 1(2): 128 – 144. pp. Clin Sports Med 14:885 – 902. vol. 1997. Basamania C. Crockett HC. Flatow EL: Management of multidirectional instability. Stollsteimer GT. Savoie FH: Arthrosopic rotator cuff repair: current indications. Louis. Feb. 1998. Garret WE Jr: Muscular control of motion and stability about the pectoral girdle. Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tibone JE. pp. 7. Arthroscopy 14:45 – 51. Lippincott-Raven. Craig EV. 159 – 172. Wirth MA. In Matsen FA III. Am J Sports Med 30(1):136 – 151. Orthop Clin North Am 28:59 – 66.250 La Riabilitazione in Ortopedia Speer KP. Bradely JP: The treatment of posterior subluxation in athletes. Ill. 1993. Mosby. pp. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. and results. Philadelphia. Ill. Yocum LA. In Cannon WD Jr (ed): Instructional Course Lectures. St. techniques. Hawkins RJ (eds): The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability. 47. Warren RF. Crockett HC: Rehabilitation after rotator cuff surgery: techniques in shoulder and elbow. Rosemont. Tauro JC: Arthroscopic rotator cuff repair: analysis of technique and results at 2 and 3 year follow-up. Meister K. Wilk KE. Conway JE: Rotator cuff tear: clinical assessment and treatment. Yamaguchi K. limitations. 1997. 59 – 65. Clin Orthop 29:1124 – 1137. Rockwood CA Jr: Nonoperative management of full-thickness tears of the rotator cuff. 1996. Wilk KE. Arrigo C: Current concepts in the rehabilitation of the athletic shoulder. Review 2002. Zasler ND: AAOS annual meeting: Specialty Society Day. Am J Acad Orthop Surg 5(3):130 – 140. 1995.
MD. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. Bernard R. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. cosa che dovrebbe essere evitata. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio.. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione.. MD. Bach Jr. Jackson. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile).Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Robert W. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell.
. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete). dei legamenti. • Durata e comparsa dei sintomi. inclusi rigidità. rumori. il rumore articolare. valgo. 1984. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo. Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio. con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età. Nelle lesioni traumatiche acute. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. • Bilateralità. dei menischi. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. PA Outlook (July-Aug):89-96. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. A practical approach. rottura tendinea. Devono essere prese in considerazione cause infettive.) es.. la rigidità. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. (Da Underwood DL. neu- . da rotazione e da taglio laterale. frattura. Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato.). Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. nel 75% dei casi. Chabon S: Sports injuries to the knee. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. una sindrome infiammatoria.. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. l’instabilità oppure il dolore articolare. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). sesso e livello di attività. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. è importante determinare il meccanismo della lesione. ecc. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. prima della visita dal medico.
il medico deve valutare l’intero arto inferiore. laterale (rima articolare laterale. salire le scale. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. retinacolo rotuleo. mediale (rima articolare mediale. vascolari. tumefazione. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. piatto tibiale laterale).. correre. tendine rotuleo). neoplastiche. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. rigidità. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. a sedersi e alzarsi da una sedia. • Blocco transitorio (catching). svolgere attività sportiva. blocco articolare). ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. blocco articolare. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. terapie o allergie a particolari farmaci. a fare le scale. rigidità. infiammatorie e artrosiche. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. attività lavorative). Per passare all’esame obiettivo. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. camminare. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. difficoltà a camminare. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare. brividi. tumefazione. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es.. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. condilo femorale laterale. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. Il paziente ha avuto febbre. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. episodi di instabilità. difficoltà al carico. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. dolore a più articolazioni). • Blocco articolare. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi. fisioterapia. medicazioni. con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità.. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. • Cedimenti.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. iniezioni di cortisone. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. instabilità. rima articolare posteromediale e posterolaterale). Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici.. dolore notturno. condilo femorale mediale. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. rotula. Ad esempio. ha perso peso.
B. nella sensibilità (iperestesia. Nella rotula alta. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. (A e B. malallineamento rotuleo e instabilità. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. dorsale del piede e tibiale posteriore. Con il paziente in stazione eretta. Nei soggetti in età evolutiva. nella temperatura (calda o fredda). che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. antiversione femorale). una lussazione dell’epifisi prossimale del femore. Bisogna verificare la presenza di un versamento. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. verificando posizioni di varismo. di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. valgismo oppure di un corretto allineamento. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. 1993. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. . il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. A. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). 4-1). 4-2).Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. Artista: William Westwood. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential. Un rapporto superiore a 1. Si debbono esaminare i polsi popliteo. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. di pallore.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). un qualsiasi recurvato. Talvolta. ad esempio nell’aspetto (lucido). una frattura dell’anca o un’anca settica. le circonferenze del- Figura 4-2. che potrebbe indicare una DSR.
Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. tendine rotuleo. L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). inserzione laterale della benderella ileotibiale.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. . tubercolo tibiale. 4-5). 4-8). La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. tubercolo di Gerdy. occorre valutare il ROM passivo. con una patologia concomitante. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. che provoca dolore o ansia. 1993. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. (Fig. 4-6). Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. articolazione femororotulea. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. A. Altri test di mobilità. 4-4). Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. B. (Da Black KP. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. Spostamento laterale della rotula. Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. 4-3). come potrebbe essere una lesione del LCA. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. M L A B Figura 4-4. • Palpazione del ginocchio. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. legamenti collaterali mediale e laterale. polo superiore e inferiore della rotula.
Se è presente un deficit del LCP. In piedi di fianco all’arto leso. L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . Il ginocchio viene portato verso l’estensione. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. poi applica una forza in valgo. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. in quanto il dolore. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. potrebbe non consentire un ulteriore esame. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. 4-9A). J Musculoskel Med 24:11. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. richiede molta collaborazione. legamento crociato anteriore. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. eseguite durante l’applicazione dello stress. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. LCA. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. LCP. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. È il test più sensibile per il LCA. spingendola in dietro. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. con il ginocchio a 20° di flessione. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. novra della valutazione. In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. ma evita uno spostamento del pivot inverso. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. legamento crociato posteriore. si ha uno spostamento indietro della tibia. che però. Il test di McMurray (Fig. 1996. essendo doloroso. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. In presenza di una lesione del LCA. 4-9C). mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale.
si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Physician Sports Med 24:90-96. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. Wentorff F: Acute knee injuries.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5. Poi. Il test da compressione di Apley (Fig. Durante la valutazione. Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D).. Physician Sports Med 27:107-111. Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore.) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. 1999. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. In alcune ginocchia. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. (B. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). Da Laprade RF. D. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. 1996.
Physician Sports Med 24:90-96.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. aerobi. miceti). Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). 1999.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. Da Laprade RF. bacilli acidoresistenti [AFB].258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6. . D. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. i trombi e la viscosità. Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. Wentorff F: Acute knee injuries. anaerobi.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. (B. • Cristalli (provetta con tappo verde). Physician Sports Med 27:107-111. 1996. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso).
L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. per permettere all’anestetico di agire. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. (B e C. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. laterali. A. Da Laprade RF. che si estende prossimalmente. Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. rispetto all’arto inferiore controlaterale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. 4-12). rilasciato e ben sostenuto. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. suggeriscono la presenza di una lesione. B. Dopo 2 minuti. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. Confronto con l’arto inferiore sano. densità ossea. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. Una volta estratto l’ago.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). mantenendo le condizioni di asepsi. Physician Sports Med 27[10]:107-111. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. senza contaminarlo. Lasciando l’ago spinale inserito. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. • • . ampia e piena di liquido. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. 4-12 per i reperi). Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. fratture epifisarie. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. L’escursione e un blocco finale elastico. 1999.
Artist: Charles H. La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. 1996. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. Boyter. Physician Sports Med 24[3]:90-96. il medico valuta le rotazioni assiali. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Physician Sports Med 21[4]:62-71. 1993.) . l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. B. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Da Allen AA. 1996. C. A. Da Swain RA. (B. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. J Musculoskel Med 13[2]:44. Nel test di Godfrey. Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. il paziente è in posizione supina. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. D. D. a indicare un danno al LCP. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. Test della traslazione posteriore per il LCP. C.
tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. 2000. 1988. B. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. J Musculoskel Med 17:47-53. Se il LCA è leso. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). A. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. la benderella ileotibiale cambia azione. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi.. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. Test del cassetto anteriore. C. C. la RM può determinarne l’entità. e riduce la sublussazione della tibia. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. ginoc- . Mizuno Y. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. Artista: Robert Marguiles. Da Cameron ML. alle radiografie. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. ma è necessaria una diagnosi precoce. Immediatamente dopo un evento acuto. un interessamento osseo. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). da estensore a flessore di ginocchio. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. (A. Clin Sports Med 7:697-709.
è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. 1994. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. American Academy of Orthopaedic Surgeons. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). come le fratture del piatto tibiale. • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. non extrarticolari LCM o LCL). Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. abbia attività terapeutica. Illinois. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. Rosemont. rotture del quadricipite.). Test di McMurray.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. • La capacità di compiere una SLR. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). Flettere il ginocchio al massimo. ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. fare le scale.) chio bloccato. fratture del ginocchio. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). 2nd ed. Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. alzarsi dalla sedia). lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. presenza di un corpo libero sintomatico. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). L’artroscopia è invasiva. . inginocchiarsi. indice di un meccanismo estensorio intatto. emartro con una lesione del LCA. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). sebbene. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. In generale. La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. correre. ecc.
# VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct.
Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess.
McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9. We have also discussed the risks. Injection today 5. MRI 4. and possible complications of surgery at length.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. 10. Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. INITIALS: Page 3 of 3 . Rest 3. as well as what he/she can expect to gain from surgery. Surgery 7. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. 6. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. benefits. PT 2.
è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. (Da Goss JA. Bernard R. Iniezione e aspirazione del ginocchio. Figura 4-12. Jr.) . utilizzando ricostruzioni extrarticolari. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. Bach. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. Negli anni Novanta. In posizione prona. sebbene in persone attive. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. sia giovani sia anziane. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. Negli anni Settanta. Oggigiorno. Negli anni Ottanta. J Musculoskel Med 10[3]:83-92. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. Inoltre. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Artista: Peg Gerrity. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. Figura 4-11. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie.. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. 1993. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. Test di compressione di Appley (test per i menischi). MD. la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore.
il salire le scale. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. che induce il minor numero di disinserzioni. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. • Allenamento cardiovascolare. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. Utilizzando questa tecnica.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. ma continuano a maturare per 1 anno intero. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Pertanto. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione. 4-15). La fissazione più resistente. • Rinforzo. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. il punto di . in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. per essere sufficiente. debba superare quella del LCA normale. Tuttavia. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. Il cammino. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. la fissazione dell’innesto. l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. è il punto critico della forza del complesso innestato. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. più che l’innesto stesso. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. Tuttavia. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. 4-14). gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. dopo la ricostruzione del LCA. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. • Allenamento funzionale. la corsa. • Carico e ROM precoci. queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. In teoria. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione. rivascolarizzazione e rimodellamento. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. Durante il periodo di maturazione. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili.
A-F. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178.1 (3-5 mm = normale. Da Steiner ME. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA.2 20. . In Drez D Jr. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al.3 1. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. che provocano lassità del LCA. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio).7 1. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. (A-F.268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta. Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. 1999. Jurist e Otis (1985).) Jenkins et al. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite.
60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.0 0. 1998.0 0. .0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD. come gli esercizi di accovacciamento. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali. per l’affaticamento.8 2.0 0. Figura 4-14. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. Gli esercizi in catena cinetica chiusa. consentendo un’attività dei muscoli agonisti. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta.1 0. Fleming BC.0 0. I risultati che hanno evidenziato come sia minima.4 0. in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. mettendo a rischio il LCA. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo. Tuttavia. J Biomech 31:519-525.6 0.8 2.6 2. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension). Figura 4-15. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione. permettendo così un rinforzo più specifico.4 4.7 0.0 3. se non nulla.8 3.8 1. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press). Durante gli esercizi in catena cinetica aperta. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva.7 1.7 3.
Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. la sindrome di Raynaud. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. chiamata lesione “del ciclope”. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. 1996a): • Artrofibrosi. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. • Immobilizzazione prolungata. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. sindrome da contrattura infrarotulea. e dovrebbe pertanto essere evitata. e prevenendo la morte cellulare. ipostenia del quadricipite. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. che ha un effetto locale. Per ridurre il dolore. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. inibendo la conduzione nervosa afferente. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. cazioni articolari degenerative. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. 4-16). Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. • Distrofia simpatica riflessa. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. • Sindrome “del ciclope”. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. nonché l’articolazione femororotulea.. • Concomitante ricostruzione del MLC. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. . il lupus eritematoso. rotula infera. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. dell’infiammazione e dell’edema.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. la compressione e l’elevazione. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. compromettendo la riconquista dell’articolarità. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. con conseguente limitazione della flessione. Finché non sarà data risposta a queste domande.
condizioni che determinano una riduzione della motilità. 3 setti- Figura 4-18. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. come la crioterapia. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite. Il controllo del dolore e della tumefazione. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. Lesione “del ciclope”. non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. in seguito. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. Rinforzo del quadricipite. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. La ricostruzione precoce del LCA.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. .. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. Anziché un periodo predeterminato di attesa. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Figura 4-17. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. ma oggigiorno riteniamo (Fig. Storicamente. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. 4-17). la compressione e le terapie antinfiammatorie. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. i vantaggi della MPC sono svaniti. L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. 4-18). l’elevazione.
Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. nell’articolarità o nei test di funzionalità.6 settimane postoperatorie. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Elettrostimolazione del quadricipite. La frequenza di fratture tibiali prossimali. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. L’equilibrio muscolare. Figura 4-19. Tuttavia. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. ma sicuramente è inferiore all’1%. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. Attualmente raccomandiamo. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. della contrazione muscolare. per le prime 4. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività. Nota. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. . Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Benché rare. 4-19) e il biofeedback (Fig. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare. la riduzione dell’osteopenia da disuso. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. migliora la protezione dinamica del LCA. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig.
per eliminare le afferenze visive. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. B. 4-22A) e uno funzionale (Fig. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. . Tramite un monitoraggio elettromiografico. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. Il Figura 4-21.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. A. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. Attualmente. vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Tuttavia. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). 4-21). Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. 4- Figura 4-22. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Per raggiungere “il traguardo”. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. Per migliorare il controllo del tronco encefalico.
In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. benché rari. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. J Athletic Train 34:177-193. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. Differenze di sesso Negli ultimi anni. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato. studiato specificamente per le donne. 1999. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Arrigo C. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). aumento del valgismo del ginocchio. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. sull’articolarità o sulla funzione. maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. soprattutto durante i salti. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. Hanno inoltre osservato che il programma. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. Le differenze anatomiche (bacino più largo. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Andrews JR. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. se attuato prima di una stagione sportiva. di carico e di attività muscolare. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore.
ripetere velocemente. 180° jumps 7. Double legged cone jumps* 6. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. • Single legged jump. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. jump. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. su e giù. Bounding for distance 6. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. Single legged jumps. vertical 3. rimanere a terra 2 secondi. jump up. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. Wall jumps 2. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. jump up. hop. Squat jumps* 5. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. Hop. Mattress jumps 4. trampolino o altro dispositivo comprimibile. Step. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. jump vertical jump 4. down. Jump into bounding* 7. hop. Tuck jumps 3. • Step. Scissors jump 8.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. tenendo alte le ginocchia. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. jump. Wall jumps 2. • Hop. con un piede bene davanti all’altro. atterraggio su una gamba sola. Squat jumps* 6. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. quindi aumentare la distanza. down. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile. jump. ripetere avanti e indietro. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. Broad jump stick (hold) landing 4. distance: salto in lungo su un piede. • Jump. Wall jumps 2. Tuck jumps* 3. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. continua . mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. quindi ripetere nella direzione opposta. Double legged cone jumps* 7. Ruotare di 180° a mezz’aria. Squat jumps* 5. hop stick landing: saltare su una gamba sola. Hop. Jump. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. distance* 5. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi.
Deltoide posteriore 8. Brevi stretching di defaticamento Nota. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. saltelli (2 giri). Bicipiti 9. Da Hewett TE. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. Minore muscolatura delle cosce. Dorsali 3. rinforzo (dopo 15 min di riposo). Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Am J Sports Med 27:699-706. Lindenfeld TN. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Andrews JR. Riccobene JV. Addominali 2. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Grande dorsale 8. J Athletic Train 34:177-193. Panca 7. Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Valori di resistenza muscolare inferiori. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Alzarsi in punta di piedi 5. Da Wilk KE. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. Ischiocrurali 5. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Pullover 6. corsa incrociata (2 giri). Quadricipite 4. 1999. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. Pettorali/bicipiti 6. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. . Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Grande dorsale 9. 1999. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. stretching (5 min). Arrigo C. Leg press 4. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Flessori dell’anca 1. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min).
ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. Allenamento ad alta velocità. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. • Cammino su piano inclinato. 1999. Rinforzo muscolare (basso carico. • Salti pliometrici. • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. Affondi posteriori. Tuttavia. • Leg press.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. • 2 gradini. Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). È stato dimostrato che. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. Affondi laterali (salti rapidi). le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. • Esercizi di accovacciamento al muro. Affondi laterali prendendo al volo una palla. Andrews JR. Salire un gradino con rotazioni. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. • Esercizi di accovacciamento. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio. • • • • • Scale. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . Calgary. Pertanto. • 2 gradini con presa della palla. Affondi laterali su gommapiuma. Tavolette oscillanti. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. Cyclette. Alberta. Cammino su piano inclinato con corde. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. Allenamento cardiovascolare. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. molte ripetizioni). Salire un gradino prendendo al volo una palla. Fitter (Fitter International. • Saltelli. Esercizi di equilibrio più prolungati. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. Canada). • Corsa all’indietro. Esercizi di equilibrio con corde. Affondi laterali con rotazione. Affondi laterali. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Arrigo C. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. • 1 gradino. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. Affondi laterali saltando. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. molto lento). Arrigo. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Schemi laterali su superfici instabili. J Athletic Train 34:177-193. Ohio). Akron. Esercizi di lanci in equilibrio. Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. • Cyclette. prima che intercorrano modificazioni degenerative. veloce. Da Wilk KE. Storicamente. Shuttle. • 2 gradini con rotazione. Esercizi isocinetici.
minitrampoli. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. con una progressione lenta. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. la propriocezione e la coordinazione muscolare. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Un ritorno rapido alle attività. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. il timore di trasmissione di malattie. .278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. Nel primo periodo del recupero. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. gradini. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. Progredendo verso un cammino senza tutori. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. Gli esercizi gesto-specifici. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. Tuttavia. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. All’inizio. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. indipendentemente dal materiale dell’innesto. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. Quando è permessa la corsa senza rischi. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA.
Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. • Jogging in avanti. • Su/giù e avanti/indietro. • Traiettorie a otto. Propriocezione • Traiettorie a otto. • Cerchi larghi. • Stepper e stepper ellittico. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Piattaforma stabile a occhi chiusi. • Corsa in piccoli cerchi. con il cicloergometro per gli arti superiori. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Corsa shuttle. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. passando poi alla corsa veloce.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. Propriocezione • Esercizi di reattività. • Cyclette con l’arto inferiore sano. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Scivolamenti laterali. Agilità • Continuare con la cyclette. Piattaforma stabile a occhi aperti. Corsa • Aumentare l’altezza. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi. I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Lancio e presa della palla su superfici instabili. • Corsa in piscina e nuoto. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi di equilibrio con Pogoball. • Stazione eretta su minitrampoli. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. camminando o correndo lentamente. • Salti dai gradini. • Da 30 a 60 cm di altezza. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Lancio e presa della palla da seduti. Corsa • Cammino in piscina. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. Esercizi di equilibrio. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori.
compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. questionari). Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. Wilk KE: Injuries in Baseball. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. Coinvolto/non coinvolto x 100. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. 1997. Lippincott-Raven. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. Ogni arto viene testato due volte. il risultato viene moltiplicato per 100. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. Viene misurata la distanza totale del salto. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Zarin B. Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. Si può usare qualunque combinazione di due test. questionari). Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. ogni arto viene testato due volte. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. della distanza con tre salti. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. Ogni arto viene testato due volte. Philadelphia. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. il risultato viene moltiplicato per 100. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Conclusione/riassunto. tuttavia. 44. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. che era 85%. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Da Andrews JR. Per quantificare queste limitazioni. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo. Coinvolto/non coinvolto x 100. incrociando la linea centrale a ogni salto. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. . si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. Viene misurata la distanza totale del salto. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Si misura la distanza totale. ogni arto viene testato due volte. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. p. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. Più recentemente. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. il più velocemente possibile. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori.
l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. . la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. limitando la mobilità del ginocchio. frequente dolore anteriore al ginocchio. in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. la definizione della perdita di motilità varia. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. suggeriamo di usare criteri multipli. Patella infera. può dipendere da molti motivi. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. Per questo motivo. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. 4-23). forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale. tratti da ogni area della valutazione. nessuna retrazione capsulare. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. In letteratura. trattamento riabilitativo. Un ROM doloroso e limitato.
La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. D. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. 2000. A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. A. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. 4-25). Physician Sports Med 28[1]:31-44. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. Il dispositivo. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento.) C D . C. Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. a pesi in posizione supina. limitandone le retrazioni. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone. 4-24). a un tavolo di estensione. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24. aiutando a prevenire ogni retrazione. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). B. (B. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento.
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Hang degli arti inferiori da posizione supina. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. se tollerato. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. B. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. li e l’uso ponderato di crioterapia. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore. Scivolamenti contro il muro. elettrostimolazione. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale. La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. prima . di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. Secondo alcuni chirurghi. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. bisogna anche dare inizio al rinforzo. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. A.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25.
Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). Carico • Buona forza del quadricipite. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. gli accovacciamenti profondi. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. 4-26). Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. Controllare l’infiammazione. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. • Nessun segno di infiammazione. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. • Se tollerato. Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. • Estensione completa. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. . • Circa 90° di flessione del ginocchio. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. • Estensione con pesi in posizione prona. Niente MPC. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. che possono irritare l’articolazione femororotulea. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). Raggiungere una completa articolarità. Incrementare la forza. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. l’utilizzazione dello Stairmaster. Proteggere la fissazione dell’innesto.5-2. • Fase 1 della rieducazione funzionale. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio. • Mobilizzazione della rotula. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte.
• Fase 5 della rieducazione funzionale. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Seconda settimana – 105-115°. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Esercizi in catena cinetica chiusa. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. • Alzarsi sulle punte dei piedi. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. • Una più graduale progressione verso la flessione. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. • Stepper ellittico. della resistenza e della propriocezione. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. • 2 settimane per gli atleti. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. • Completa articolarità. • Fase 2 della rieducazione funzionale. • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. fino a quando non si raggiunge la completa estensione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. Incrementare la forza. Proteggere l’articolazione femororotulea. • Prima settimana – 90°. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. • Mobilizzazione immediata. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Progredire con esercizi gesto-specifici. • Simulatore di sci di fondo. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). continua . Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. esercizi di leg press da 0° a 60°). • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. • Conservazione della forza. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane).
• 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). • Esercizi di carico. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. • Affondi laterali. Estensione passiva del ginocchio a 0°. affondi laterali. • Piani inclinati. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. Figura 4-27. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. scalini. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). accovacciamenti. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). ginocchiera. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. ma è basata sui risultati. 4-27). • Esercizi di equilibrio. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. • Fitter. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. flessione. piscina. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione. adduzione. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. con o senza stampelle. • Istruire il paziente sull’intervento. SLR: in tre direzioni. affondi. esercizi di propriocezione. abduzione. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. esercizi di controllo neuromuscolare. la tumefazione e il dolore.286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). appoggio monopodalico. La progressione non è dettata dal tempo. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. spostamenti di carico e distribuzione di carico. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. perturbazioni. • Esercizi pliometrici. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. esercizi di abilità. • Quarta settimana – oltre 125°. esercizi di equilibrio posturale. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento).
Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. mini-accovacciamenti fino a 30°. Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). • Minima tumefazione articolare. • Forzare l’estensione. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). • Mobilità della rotula. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. Esercizi • Carico secondo tolleranza. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. con due stampelle. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. 4-6 volte al giorno. • Articolarità passiva di 0-90°. • Deambulazione autonoma.5 kg. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. abduzione. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). • Contrazioni isometriche del quadricipite. • SLR (flessione. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. spostamenti di carico. • Mobilizzazione della tibiotarsica. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). adduzione). Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). 0-90°. Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. Ripristinare il controllo del quadricipite. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. • Estensione del ginocchio di 90-40°. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). • Esercizio muscolare. • Completa estensione passiva del ginocchio. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. Mobilità • Tutore EZ wrap. • SLR (nelle tre direzioni). • Scegliere la data opportuna dell’intervento. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. Ripristinare la deambulazione in autonomia. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. con due stampelle. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). continua • SLR (su quattro piani). Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). • Buona mobilità della rotula. • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. • Stretching degli ischiocrurali. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Ridurre la tumefazione e il dolore. Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio. . • Recuperare la propriocezione. Ripristinare la motilità della rotula.
Cyclette. Forzare verso l’estensione. Esercizi dell’arto sano. Estensione del ginocchio 90-40°.5 kg. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). elevazione. • Articolarità passiva di 0-115°. Allenamento propriocettivo. • Gradini laterali.5 kg alla settimana. test con 10 kg anteriore e posteriore. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. solo una ginocchiera.5-2. compressione. • Stepper o macchina ellittica. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). • Affondi laterali.5 kg e progredendo di 0. • Migliorare la propriocezione. Affondi frontali e laterali. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. Mobilizzazione della rotula. Flessioni degli ischiocrurali (Fig. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. • Step-over laterali (coni). 4-29). Articolarità passiva di 0-50°. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). • Tumefazione articolare minima o nulla. • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2. Mezzi accovacciamenti (0-40°). 4-28). • Gradini frontali. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza. Leg press. Spostamenti di carico. • Continuare con il programma di potenziamento isometrico. Valutazione KT 2000 • 4a settimana. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. . • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Esercizi Figura 4-28. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. Esercizio in catena cinetica chiusa. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno).
Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi. • Ischiocrurali uguali. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Affondi laterali. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Gradini frontali. Stepper. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. • Confronto fra i quadricipiti 75%. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. continua . • Esame clinico soddisfacente. Corsa lenta (in avanti). Stepper per la resistenza. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. 4-30). • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. esercizi di abilità. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Programma di cammino.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Abduzione e adduzione dell’anca. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). Alzarsi in punta di piedi. Esercizi pliometrici sulla leg press. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Cyclette per la resistenza. Biodex Stability System (ad es. Cyclette. Flessione ed estensione dell’anca. Progressione degli esercizi di equilibrio. con un margine di 2 mm). accovacciamenti). Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. • Esercizi pliometrici. Programma in piscina (corsa all’indietro. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. • Articolarità completa. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Step-over laterali.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press.. Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. • Nessun dolore o tumefazione. Esercizi con perturbazioni. • ROM attivo di 0-125° o più. Accovacciamenti al muro (Fig. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Estensione del ginocchio di 90-40°. Accovacciamenti verticali. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. • Nell’estensione del ginocchio. • Continuare con gli esercizi di stretching. Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Esercizi propriocettivi. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. Gradini laterali. Flessione del ginocchio. equilibrio. Eseguire esercizi gesto-specifici. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Normalizzare il controllo neuromuscolare. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. . • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Completa articolarità di solito in 3 settimane. • Esame clinico soddisfacente. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. Continuare con gli esercizi pliometrici. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Carico immediato. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Variazioni nel carico. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Isocinetico. più rapido recupero dell’articolarità. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. • Test funzionale. senza costrizioni. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. • Test KT 2000. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. DSR).. • Funzionale. • Restrizioni/limitazioni. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale. Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Ritorno all’attività sportiva più rapido. Progredire con i programmi di corsa e di abilità. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti.
Ridurre al minimo la tumefazione. Ridurre il gonfiore. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. scale. di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. Freddo/compressione. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. SLR. Ritornare alla deambulazione normale. Estensioni in posizione prona. Dispositivo per freddo e compressione. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Aumentare la flessione a 125°. sano. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Deambulazione corretta con scale. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. Rinforzare l’arto inferiore. Discesa da scalini bassi. Tacchi. Heel prop. . Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. Esercizi di contrazione del quadricipite. se possibile. riferimento). con il freddo e la compressione. secondo necessità. Continuare. bicicletta. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. Aumentare la flessione fino a 110°. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. Mantenere un buon atteggiamento mentale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità. 4-24B). Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Spiegazione del programma. Ridurre al minimo l’emartro. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. Apparecchio per l’iperestensione. Inquadramento del quadricipite. elevazione in un apparecchio per la MPC. Heel prop. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore.
Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. lavoro sedentario). Heel prop. . Salita delle scale. Cyclette. Scivolamenti del tallone. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Freddo/compressione più volte al giorno. Accovacciamenti. Migliorare la propriocezione. secondo necessità. 4-31). Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Rinforzo del singolo arto. deve essere in grado di sedersi sui talloni. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Aumentare la forza dell’arto. Incrementare la forza dell’arto inferiore. Abbiamo osservato che in questo momento. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. Figura 4-31. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Esercizio di discesa da un gradino basso. Single leg press. Aumentare la flessione a 135°. Cyclette. Pesi in posizione prona secondo necessità.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. Esercizi in leg extension. Elevazione secondo necessità. Adattare le attività secondo necessità. ridurre le attività. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. l’entità della flessione può ridursi.
La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. un fascicolo più grande anterolaterale. Aumentare la forza dell’arto. Il legamento è composto di due . Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Ciononostante. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Bach.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Leg press. il legamento si rompe di netto. MD. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. Jr. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. e un fascicolo più piccolo posteromediale. Progressione di • Programma di agilità funzionale. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. fasci funzionali. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. Accovacciamenti. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità.. 4-32). Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. • Competizioni part-time. • Gesti sport-specifici (controllato). che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. Di solito. Continuare con gli esercizi di rinforzo. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. Bernard R. • Gesti sport-specifici (da solo). Migliorare la propriocezione.
• Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. pp. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. 1994. 4-8). Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. (A-C. Harner CD. Da Miller MD. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. A. Baltimore. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. In Fu FH.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. Vince KG [eds]: Knee Surgery. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. Meccanismo di lesione del LCP. Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. 4-7). Harner CD. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. Iperestensione del ginocchio. Williams & Wilkins. B. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. Le lesioni . • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. 4-34). C. 749-767. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Inoltre. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig. 4-33). È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA.
Harner CD. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. B.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. B. 749-767. In presenza di una lesione del LCP. Test inverso di rotazione e traslazione. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. Destra. il ginocchio viene flesso a 90°. verso una posizione di riduzione della sublussazione. mentre la gamba si sta estendendo. (A. In Fu FH. Un test positivo indica che il LCP. Nel test inverso di rotazione e traslazione. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. Vince KG [eds]: Knee Surgery. Al primo punto del test. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. pp.) A B . il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore. Con il paziente in posizione supina. Baltimore. Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Sinistra. Da Morgan EA. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Harner CD. Physician Sports Med 25[11]:2937. 1997. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. Williams & Wilkins. 1994. Da Miller MD. A. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. in varo e assiali. In un secondo tempo.
la tibia è allo stesso livello del femore. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. 4-35). Fowler PJ. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. . Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. (Da Miller MD. Figura 4-35. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale.: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. 4-37). le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica. Nel 1° grado. Bergfield JA. In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207. Nel 2° grado. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. 1999. Livello di gravità di una lesione del LCP. 4-36). tuttavia. et al.296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. Nella diagnosi di lesione del LCP. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo.
ischiocrurali e gastrocnemio. Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. la ricostruzione del LCP. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. La tendenza è stata quella di evitare. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. Tuttavia. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. . per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione. a quanto sembra. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. Figura 4-37. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. di modificazioni degenerative in queste due zone. Nelle lesioni croniche del LCP. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. dopo la lesione del LCP. RM di una lesione del LCP. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. quando possibile. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative.
Lo svilupparsi di alterazioni degenerative. particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo. mentre gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta sembrano essere sicuri se vengono effettuati a bassi angoli di flessione (da 60° a 0° gradi). L’aumento della forza del quadricipite è correlato in alcuni studi a esiti migliori. Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassità del ginocchio. ma piuttosto una progressiva disabilità. Se vengono usati dispositivi per la MPC. Pertanto. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza. mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. mentre altri studi non lo confermano. in 63 dei 68 pazienti con lesione del LCP. gli esercizi di flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig. ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con resistenza. devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la tibia prossimale. nonché dalla tensione degli ischiocrurali. A differenza di una lacerazione del LCA e più in linea con le lacerazioni del LCM. Alcuni studi hanno dimostrato un aumento nel tempo della degenerazione dopo il trattamento conservativo della lesione del LCP. mentre deve procedere più lentamente con lesioni di 3° grado. il LCP può guarire nel tempo. Considerazioni riabilitative In generale. Non è chiaro quali conseguenze una lassità importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo. In numerosi studi. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una lesione isolata del LCP. di solito sconsigliamo l’utilizzazione di esercizi in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una lesione o una ricostruzione del LCP. Sono stati compiuti tentativi per determinare quali fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento conservativo nelle lesioni di LCP. sia nella terapia conservativa sia dopo la ricostruzione. secondo tolleranza. mentre altri hanno messo in evidenza esiti scarsi. una lassità identica o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni. sebbene sia scarsa la letteratura scientifica a sostegno di questa raccomandazione. Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up. A tutt’oggi. è cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato dalla gravità e dal peso della gamba. Dopo la ricostruzione viene applicato un altro protocollo e ancora una volta l’approccio è più conservativo rispetto a quello applicato dopo la ricostruzione del LCA. Supporto esterno Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP. Un tutore adeguato è utile per frenare queste forze. l’uso di tutori funzionali viene spesso raccomandato. le lesioni isolate del LCP possono non essere così benigne come ritenuto in passato. il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione aumentata gradualmente. . La progressione della riabilitazione può essere più rapida con lesioni di 1° e 2° grado. il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione.298 La Riabilitazione in Ortopedia in catena cinetica chiusa. Carico Il carico è incoraggiato. determinando uno stiramento e successiva lassità. Sfortunatamente. tutti i loro pazienti avevano un grado di lassità ≤2. Sono disponibili poche informazioni riguardo all’efficacia dell’utilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. Gli esercizi devono essere eseguiti con un supporto manuale sulla tibia. Storia naturale La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane controversa. l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. Una mobilizzazione attiva precoce può esporre il legamento a forze eccessive. Mobilità Poiché la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sull’innesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai 60°. Shelbourne. devono essere eseguiti in un arco di movimento che limiti la flessione del ginocchio a circa 45° o meno. ma il terapista deve essere a conoscenza dalla potenzialità di un cedime