La Riabilitazione in Ortopedia

La Riabilitazione in Ortopedia
2a edizione
S. Brent Brotzman, M.D.
Assistant Professor Texas A&M University System Health Science Center College Station, Texas Adjunct Professor Department of Kinesiology Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Division I Team Physician Department of Athletics Texas A&M – Corpus Christi Corpus Christi, Texas Sports Medicine Specialist North Austin Medical Center Austin, Texas

Kevin E. Wilk, P.T.
Adjunct Assistant Professor Programs in Physical Therapy Marquette University Milwaukee, Wisconsin National Director Research and Clinical Education HealthSouth Rehabilitation Corporation Associate Clinical Director HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center Birmingham, Alabama Director of Rehabilitative Research American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama

Managing Editor Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione Italiana a cura di

Silvano Boccardi

Titolo originale dell’opera: Clinical Orthopaedic Rehabilitation 2nd Edition Copyright © 2003 by Mosby, Inc. Per l’edizione italiana: Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini, Andrea Tettamanti, Davide Vendramin Redazione: In-folio - Torino Impaginazione: Prograf - Torino Stampa: OGE Zeppegno - Torino Edizione Riservata Dompé SpA per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia. Finito di stampare nel mese di febbraio 2004

Collaboratori

James R. Andrews, MD
Clinical Professor Orthopaedics and Sports Medicine University of Virginia School of Medicine Charlottesville, Virginia Clinical Professor of Surgery School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Medical Director American Sports Medicine Institute Birmingham, Alabama Orthopaedic Surgeon Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center Birmingham, Alabama

Mark Baker, PT
Hughston Sports Medicine Foundation Columbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Head Athletic Trainer/Instructor Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MD
Sports Medicine Specialist Baylor University Medical Center Dallas, Texas

David W. Altchek, MD
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Weill Medical College of Cornell University New York, New York Associate Attending Surgeon The Hospital for Special Surgery New York, New York

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
Clinical Specialist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Bernard R. Bach Jr., MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Director Sports Medicine Section Rush Medical College Chicago, Illinois

Dann C. Byck, MD
Attending Physician Department of Orthopaedic Surgery McKay-Dee Hospital Ogden, Utah

James H. Calandruccio, MD
Instructor University of Tennessee—Campbell Clinic Department of Orthopaedic Surgery Memphis, Tennessee Staff Orthopaedic Surgeon Campbell Clinic Memphis, Tennessee

Champ L. Baker Jr., MD
Orthopaedic Surgeon Hughston Clinic Columbus, Georgia Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics Tulane University New Orleans, Louisiana Team Physician Columbus State University Columbus RedStixx Columbus Cottonmouths Columbus, Georgia

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Senior Occupational Therapist Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

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Collaboratori

Hugh Cameron, MD
Associate Professor Department of Surgery, Pathology, and Engineering University of Toronto Toronto, Canada Staff Orthopaedic Surgeon SunnyBrook Women’s Hospital Toronto, Canada

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS
Assistant Professor Department of Physical Therapy School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief Hand and Upper Extremity Service Department of Orthopaedics and Plastic Surgery University of Miami Miami, Florida Adjunct Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Arkansas Fayetteville, Arkansas

Mark M. Casillas, MD
Clinical Assistant Professor University of Texas Health Sciences Center San Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MD
Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Texas – Houston Medical School Team Physician Rice University Department of Athletics Houston, Texas

Robert C. Greenberg, MD
Associate Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Berkshire Medical Center Pittsfield, Massachusetts

Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine Adena Regional Medical Center Chillicothe, Ohio

James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Assistant Professor Vice Chairman for Clinical Services University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Jenna Deacon Costella, ATC
Assistant Athletic Trainer Instructor Department of Kinesiology Texas A&M University Corpus Christi, Texas

Robert W. Jackson, MD
Professor Pulmonary and Critical Care Medicine University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama

Kevin J. Coupe, MD
Assistant Professor of Orthopaedics Program Director University of Texas – Houston Houston, Texas

Margaret Jacobs, PT
Physical Therapist Orthopaedic Store San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD
Team Physician Shawnee State University Portsmouth, Ohio Adjunct Clinical Consultant Ohio University Athens, Ohio

Stan L. James, MD
Courtsey Professor Department of Exercise and Movement Science University of Oregon Eugene, Oregon Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Healthcare Northwest Eugene, Oregon

Larry D. Field, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Jesse B. Jupiter, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Cambridge, Massachusetts Director Orthopaedic Hand Service Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Brett Fink, MD
Foot and Ankle Specialist Orthopaedic Surgeon Community Hospitals Indianapolis, Indiana

Collaboratori

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W. Ben Kibler, MD
Medical Director Lexington Clinic Sports Medicine Center Lexington, Kentucky

Kyle C. Phillips, PA-C, BHS
Clinical Instructor Health Science University of North Texas Fort Worth, Texas Physician Assistant Allied Health Spohn Hospital Corpus Christi, Texas

Michael L. Lee, MD
University Sports Medicine Associates Corpus Christi, Texas

Michael Levinson, PT
Clinical Supervisor Sports Medicine Rehabilitation Department Hospital for Special Surgery New York, New York

Bruce Reider, MD
Professor of Surgery Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine Department of Surgery The University of Chicago Chicago, Illinois Director of Sports Medicine The University of Chicago Hospitals Chicago, Illinois

Andrew Markiewitz, MD
Clinical Assistant Professor University of Cincinnati Cincinnati, Ohio

David Ring, MD
Instructor of Orthopaedics Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew J. Matava, MD
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery Rush Medical College Chicago, Illinois

John McMullen, MS, ATC
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Sports Medicine Center Lexington Clinic Lexington, Kentucky

Melvin P. Rosenwasser, MD
Director Orthopaedic Hand and Trauma Service New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus New York, New York Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery College of Physicians and Surgeons Columbia University New York, New York

Steven J. Meyers, MD
Assistant Professor, Pediatrics Texas A&M University Health Science Center College Station, Texas Team Physician Department of Athletics Texas A&M University — Corpus Christi Corpus Christi, Texas

Charles L. Saltzman, MD
Professor Department of Orthopaedic Surgery Department of Biomedical Engineering University of Iowa Iowa City, Iowa

Sue Million, MHS, PT
Outpatient Program Director Rehabilitation Institute of St. Louis St. Louis, Missouri

F.H. Savoie, MD
Partner Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Jackson, Mississippi

Mark S. Mizel, MD
Professor Department of Orthopaedics and Rehabilitation University of Miami School of Medicine Miami, Florida

K. Donald Shelbourne, MD
Associate Clinical Professor Orthopaedic Surgery Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Orthopaedic Surgeon Methodist Sports Medicine Center Indianapolis, Indiana

Kenneth J. Mroczek, MD
Department of Orthopaedic Surgery Assistant Professor New York University School of Medicine New York, New York

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Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD
Attending Surgeon Covenant Medical Center Lubbock, Texas Attending Surgeon Northstar Surgical Center Lubbock, Texas

Anna Williams, PT
Director of Physical Therapy Crossroads Home Health Port Lavaca, Texas

Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist Certified Aquatic Specialist Personal Trainer San Antonio, Texas

Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Clinic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare la disponibilità di informazioni per lo specialista in malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe interessare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori che trattano affezioni muscoloscheletriche. Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di trattamento e protocolli riabilitativi validi per i problemi muscoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il clinico che sospetta una tenosinovite di de Quervain del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di trattamento, il protocollo riabilitativo. Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirurgiche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è valida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente

scarsa a proposito della riabilitazione “non chirurgica” e postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte anche maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia iniziale sui risultati a lungo termine. Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed errori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei protocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ulteriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica. A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei terapisti. Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e ottenere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle lesioni ortopediche.

ix

Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei numerosi domini della specialità: la prima edizione del trattato di Brotzman constava di “sole” 378 pagine. Il cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso dagli Autori di fornire agli operatori del settore delle affezioni muscoloscheletriche un quadro quanto più completo possibile, che consenta al lettore di avere una visione globale del problema, dalla diagnosi al trattamento. A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato un fisioterapista di grande esperienza e autorità accademica, confortando così la nostra impressione che non si tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto riabilitativo globale della persona portatrice di affezioni ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di un trattamento complementare alla loro meritoria azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ottima iconografia, “pane per i loro denti” di operatori affamati di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro difficile compito. Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscrivere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso riduttivo del termine “riabilitazione”, qui per lo più inteso come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o potenzialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione del massimo di capacità di “partecipazione” alla vita sociale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette aggettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita

una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del morbo di de Quervain. Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sull’assoluto primato della necessità di un “taglio sulla misura del singolo paziente” dell’intero trattamento, cosa che forse non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pignoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pignoleria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la superficialità fanno troppe volte aggio. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispettare la condivisibile ricerca della massima concisione. Questo spiega anche il notevole numero di parole e di espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato nella veste originale, distinguendole con il carattere in corsivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress, splint, stretching, biofeedback, e molti termini in “gergo” praticamente intraducibili, se non a costo di pesanti perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune forme morbose (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni terapista bravo chiama quello che fa con un nome diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport strettamente americani, come il baseball e il football americano, e neanche gli specialisti ci hanno saputo dare accettabili e non ridicole traduzioni in italiano. Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a proposito di termini che si riferiscono a cose concrete: per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo ortopedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack, smack e altri efficacissimi monosillabi onomatopeici, la cui traduzione italiana è del tutto insoddisfacente. Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione. Silvano Boccardi

xi

Sommario

Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso 1
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B. Jupiter, MD

Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD, Larry D. Field, MD

67

Tenosinovite di de Quervain

72

Lesioni dei tendini flessori

1 12

S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA

Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Sindrome da intersezione del polso
S. Brent Bortzman, MD

74 75

Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, Steven J. Meyers, MD

Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT

Lesioni dei tendini estensori 15 Fratture e lussazioni della mano 22
Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Capitolo 2 Lesioni del gomito
Valutazione 85

85

Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) 32
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito 93
David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT

Sindromi da compressione nervosa 34 Sindrome del canale carpale 34
S. Brent Brotzman, MD

Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) 95 Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori 97
Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) 98
Kevin Wilk, PT

Lesioni dei nervi 42
Splinting per le paralisi dei nervi
Nancy Cannon, OTR

44

Reimpianto 45 Retrazione di Dupuytren 47 Artroplastica 48 Affezioni del polso 50 Fratture dello scafoide 50
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD

Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito 101
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Epicondilite laterale e mediale
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT

104

Fratture dell’epifisi distale del radio

55

David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, Jesse B. Jupiter, MD

Fratture isolate del capitello radiale 115 Artroplastica del gomito 117 Borsite olecranica 118 Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii

MD. MS. MD Dolore inguinale S. MD 355 Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione cerebrale 527 S. MD.xiv Sommario Capitolo 3 Lesioni della spalla 125 Brian S. Brent Brotzman 493 503 Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 Rotture del tendine rotuleo 345 Matthew J. Margaret Jacobs. MD Capitolo 7 Argomenti speciali 475 475 Lesioni del legamento collaterale mediale Bruce Reider. MD. MD. MD. MD Disturbi femororotulei Strappi e contusioni del quadricipite Steven J. MD 490 William R. Casillas. Fink. Brent Brotzman. Sue Million. James. Brent Brotzman. Matava. S. ATC. MD Premessa 125 Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Valutazione iniziale 129 Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla 130 Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142 Sindrome da conflitto 148 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” 159 Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Instabilità della spalla 196 Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi) 231 Lesioni del tendine del bicipite 234 Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 Discinesia della scapola 244 W. S. M Ed Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio 350 G. MD Thomas Clanton. Anna Williams. MD 441 Artrosi dell’anca 441 Artrosi del ginocchio 458 Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Romeo. Bach. S. MD Insufficienza del tendine del tibiale posteriore S. MD. MS. MD Capitolo 5 Lesioni della caviglia e del piede 371 Ken Stephenson. Brent Brotzman. Casillas. PT. MD. Charles L. ATC Lesioni “da corsa” Stan L.. ATC Fratture della rotula S. Coupe. MD Metatarsalgia Alluce rigido 416 422 Brett R. Bernard R. Kenneth J. Mark Bohling. Saltzman. MD 357 . MD. S. MD. MD. MD. MD 511 522 Shin splint dei corridori Mark M. PT Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea (turf toe) 429 Mark M. Bernard R. Bach Jr. MD Il ginocchio doloroso: valutazione. Irrgang. MD. MHS. Ben Kibler. Bach Jr. PT Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435 Capitolo 4 Lesioni del ginocchio 251 Michael D’Amato. Jenna Deacon Costella. Robert W. MD. PT Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato Teresa Triche. esame clinico e neuroradiologia 251 Shawn Bonsell. Stan L. Ken Stephenson. MD. MD Ditorsioni della caviglia Ken Stephenson. PT. Jr. S. Jackson.. MD Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) S. Bach. MD. Bernard R. BS. Charles L. Bach. Brent Brotzman. PT Cisti di Baker (cisti poplitea) S. MD Mark M. Kelley Fitzgerald. MD. PhD. PT. Greenberg.. James. MD 266 293 308 Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. John McMullen. Mroczek. Anthony A. Saltzman. MD.. MD. Mark S. Cohen. Kevin J. S. MSPT Lesioni dei menischi 315 319 Michael D’Amato. Brent Brotzman. Margaret Jacobs. Casillas. MD. MD. ATC. Mizel. Brent Brotzman. Bernard R. Jr. MA. Jr. Brent Brotzman. MD. MD 393 Disfunzioni del tendine di Achille 405 412 Robert C. MD. MD. Brent Brotzman. Brent Brotzman. Brautigan. James J. Bernard R. MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti Thomas Clanton. Post. Brent Brotzman. ATC 371 Instabilità cronica laterale della caviglia: riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento laterale della caviglia 390 Mark Colville. MD. MD. MD Capitolo 6 Artrosi dell’arto inferiore Hugh Cameron. Margaret Jacobs. Meyers. Brent Brotzman. John W. MD. PhD. MD.

terapie fisiche e tecniche utilizzate nella riabilitazione delle lesioni ortopediche 603 Anna Williams. gestione ed esercizio S. MS Capitolo 9 Dolore lombare S. MD 555 Cinematica 603 Terminologia delle contrazioni muscolari 605 Terminologia dell’attività muscolare 608 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione 609 Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611 Definizioni e termini comuni 555 Incidenza del dolore lombare 558 Studi radiografici falsi-positivi nella valutazione del dolore lombare 558 Fattori di rischio associati alla comparsa di dolore lombare 558 Glossario 621 625 Indice analitico . Brent Brotzman. Markiewitz. PT. Brent Brotzman. MD.Sommario xv Osteoporosi: valutazione. MD Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti con dolore lombare (cronico) 560 Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560 Cause del dolore lombare 584 Approcci fisioterapici al dolore lombare – Breve descrizione degli approcci estensorio e flessorio 588 Fisiopatologia 544 Epidemiologia 544 Sintomi e segni 544 Criteri diagnostici 545 Categorie speciali di pazienti 545 Diagnosi 545 Trattamento 546 Prognosi 551 Capitolo 10 Termini più comuni. Andrew D. MD 530 Capitolo 8 Distrofia simpatica riflessa 543 Harris Gellman.

.

1 . Jupiter. mentre bastano 2. • I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizzazione sia intrinseche sia estrinseche. MD. Brent Brotzman.Capitolo 1 Lesioni della mano e del polso S. • Ischemia del tendine. MD. • Per produrre una flessione completa combinata del polso e delle dita è necessaria un’escursione del tendine flessorio di almeno 9 cm. La perdita di una parte sostanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle articolazioni interfalangee (IF). • I fattori che influenzano la formazione di aderenze che limitano l’escursione intorno a un tendine flessore riparato sono: • Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina. • I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giacciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita (FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina digitale. Jesse B. Calandruccio. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e termina sulla metà prossimale della seconda falange. James H. • Immobilizzazione del tendine. MD Lesioni dei tendini flessori Lesioni dei tendini estensori Fratture e lussazioni della mano Sindromi da compressione nervosa Lesioni dei nervi Reimpianto Retrazione di Dupuytren Artroplastica Affezioni del polso Sindrome da intersezione del polso Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo Lesioni dei tendini flessori Punti importanti per la riabilitazione dopo lesione o riparazione dei tendini flessori • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione motoria appropriata aumentano di forza più rapidamente e sviluppano meno aderenze di quanto avviene nelle riparazioni immobilizzate.5 cm di escursione per una flessione completa del dito a polso stabilizzato in posizione neutra. • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la funzione meccanica del dito.

Tabella 1-1). oppure deve essere possibile riparare i nervi danneggiati al momento dell’intervento sul tendine. le circostanze nelle quali la riparazione del tendine è di importanza secondaria rendono necessaria una riparazione differita. sono necessari i seguenti requisiti: • Le articolazioni devono essere mobili e avere un’ampiezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes 1 o 2.2 La Riabilitazione in Ortopedia • Diastasi in sede di sutura. • La copertura cutanea deve essere adeguata. • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del carpo. • La riparazione primaria differita viene eseguita nei primi 10 giorni dopo la lesione. specialmente nei pazienti che hanno lesioni massive da schiacciamento. Se la guaina non è cicatrizzata o distrutta. 1-1): • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla falange distale al punto subito a valle dell’inserzione del flessore superficiale. È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. • Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. Come regola. • La riparazione (primaria) immediata è controindicata nei pazienti con: • Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del palmo. deve essere usato un trapianto in due tempi. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni diffuse. • Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesseranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. • La riparazione secondaria differita viene eseguita oltre 4 settimane dopo la lesione. La riparazione secondaria non viene eseguita fino a che non siano state ricostruite. che di solito è diffusamente cicatrizzata. • La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 giorni dopo la lesione. • Contaminazione della ferita. Durante la ricostruzione. Prima che i tendini possano essere sottoposti a una riparazione secondaria. sono utili le barrette di Hunter (in silicone) per mantenere aperto il lume della guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge innestate. che ostacola il recupero dell’escursione del tendine. • I risultati di una riparazione primaria differita (entro i primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della riparazione immediata dei tendini flessori. direttamente o con un innesto nervoso. • Le fratture devono essere state stabilizzate o essersi consolidate con un allineamento adeguato. ferite grossolanamente contaminate o infette. 1-2) siano preservate per prevenire la deformazione “a corda d’arco”. possono essere eseguiti innesti in un tempo. Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo. inadeguata copertura di tessuti. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria fallita o a infezione Danno articolare: lesione articolare con ridotto ROM Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che porta a modificazioni trofiche delle dita Danno multiplo: cointeressamento di più dita con una combinazione dei problemi elencati 3 4 5 Razionale della riabilitazione e principi base del trattamento dopo riparazione dei tendini flessori Timing Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni dei tendini flessori. le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua. • Distruzione dei vincula (irrorazione). La mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig. • Zona 2 – “Terra di nessuno” di Bunnell: l’area critica delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco palmare distale. con una barretta di Hunter. una riparazione diretta o una trasposizione di tendini. • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del carpo. • La riparazione primaria viene eseguita nelle prime 12-24 ore dalla lesione. • Zona 3 – “Area di origine dei muscoli lombricali”: dall’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del legamento trasverso del carpo. Tuttavia. • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o recuperata. • Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale. Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare il tendine nella guaina digitale. Tabella 1 – 1 Classificazione preoperatoria di Boyes Grado 1 2 Condizione preoperatoria Buono: cicatrice minima con articolazione mobile e nessuna modificazione trofica Cicatrice: importante cicatrice della cute dovuta alla lesione o a precedente intervento. • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o essere state ricostruite. Se non si esegue la riparazione primaria. le riparazioni di tendini lesi al di fuori della guaina dei flessori danno risultati migliori delle riparazioni di tendini lesi all’interno della guaina (zona 2). Nel pollice. • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi o assenti. Anatomia La sede anatomica della lesione dei tendini flessori influenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. . la riparazione primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi. fratture multiple o lesioni non trattate.

La guarigione estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il tendine e il tessuto circostante. Nella guaina digitale sembra più importante la diffusione della perfusione (Green. Zona IV Zona V Prossimale al canale carpale Figura 1-1. • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento non è altrettanto efficace nei pazienti che producono cheloidi o cicatrici importanti. Schnitz. Louis. 1998. Zone dei tendini flessori. (A. J Musculoskel Med 14[2]:21-35.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3 Distale al superficiale Zona I “Terra di nessuno” Zona II Zona III Origine dei lombricali Canale carpale Cicatrizzazione del tendine L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è ancora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combinazione di processi estrinseci e intrinseci. artista. Hand Clin 1:6. A. Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle guaine sinoviali delle dita. 1993). attraverso il sistema vincolare e attraverso la diffusione sinoviale. Il paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le prime 4-6 settimane dopo la riparazione. la caffeina e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. B. St. 1985. 1997. Mosby. Boyter. che garantiscono un apporto ematico e di fibroblasti. B. Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la guarigione del tendine: • Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto ematico) diminuisce con l’età. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. Anatomia normale del sistema di pulegge. Artista: Charles H. ma che purtroppo impediscono al tendine di scorrere. (Da Canale ST [ed]: Campbell’s Operative Orthopaedics. I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia fonte di nutrizione. Gary W. La guarigione intrinseca si basa sul liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del tendine.) Tendini flessori Guaina del flessore delle dita Tenosinovion . • Condizioni generali di salute – Le sigarette. 9ª ed.) Figura 1-2.

• • • Riabilitazione dopo riparazione del tendine flessore Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della riparazione (primaria ritardata o secondaria).5 settimane • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF.4 La Riabilitazione in Ortopedia • Motivazione e aderenza al trattamento – La motivazione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione postoperatoria sono fattori critici per il risultato. • Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la formazione di aderenze. • Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione • Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato). • Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il tendine e il tessuto circostante. che danneggiano la funzione e ostacolano la guarigione. Duran e Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. 2 e 3 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. Figura 1-3. Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere riparate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine. compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e alle IFP dito per dito. • Ferita pulita o guarita. tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze tendinee che limitano il movimento. • Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare medicazioni compressive leggere. dove i tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con l’altro. Nella zona 4. Il testo continua a pag. Le due cause più frequenti di insuccesso delle riparazioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la rottura del tendine riparato. dalla sede della lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e per i bambini di età inferiore a 7 anni). • Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali (IFP) – piena estensione. • Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva. 12 In base a osservazioni sperimentali e cliniche. • Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo dell’edema. • Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge è importante per ripristinare il vantaggio meccanico (specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione del tendine per diffusione sinoviale. Vengono perciò proposti esercizi in grado di provocare un movimento efficace. Da 1-3 giorni a 4. ma l’avanzamento non deve superare 1 cm per evitare l’effetto “quadriga” (un singolo dito con mobilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e pertanto della mobilità delle dita non interessate). Le lacerazioni del FPD devono essere riparate direttamente o avanzate e reinserite sulla falange distale con un pull-out. • Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari. Esercizi di flessione ed estensione passiva della IFP in uno splint con blocco dorsale (SBD). le lesioni tendono a formare aderenze “tendine con tendine”. Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono essere considerate complete e riparate con una sutura centrale e con una sutura dell’epitendine. • Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25% della sostanza del tendine possono essere trattate regolarizzando le estremità tagliate. . Anche le infezioni ostacolano il processo di guarigione. • Riparazione entro 14 giorni dalla lesione. che limitano lo scorrimento differenziato.

può essere indicato uno splint che limiti l’estensione. • Sospendere lo SBD. ma la mobilità massima viene raggiunta di solito 3 mesi dopo l’intervento. Prima di iniziarla. poi polso e dita vengono estesi (B). Figura 1-5. Esercizi passivi di flessione ed estensione della IFD in uno SBD. delle IFD e delle MCF all’interno dello SDB (Fig. la flessione ed estensione del polso fino alla posizione neutra. • Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa. Non dare inizio a questo punto a stretching passivi in estensione. 1-6). da 1-3 a 1-5). il paziente può iniziare uno stretching prolungato in flessione con Coban o cerotto. permettendo un’estensione attiva del polso soltanto fino alla posizione neutra o a 0° di estensione.5 settimane dopo l’intervento. compresi il fare il pugno. continua . Se non si ottiene la flessione completa. aggiungere un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione: deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da terapisti. posizionato nel raggio disponibile. la natura della lesione e la storia medica. della IFP e della IFD. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in flessione completo. spesso può bastare una doccia in estensione da portare di notte. 5. 6 settimane • Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita. Se l’estensione è insufficiente. poi il pugno a uncino (posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. • I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi di blocco della IFP e della IFD. 4. • Far fare al paziente il pugno. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-4. L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei vincoli dello SBD.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. 1-7) • Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della IFP. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione per 3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la riparazione di un nervo distale.5 settimane • Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del polso. • Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver rimosso lo splint. prendere in considerazione la qualità della riparazione primaria. 8 settimane • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro con molle. Figura 1-6. 5 settimane • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la stimolazione elettrica funzionale (SEF). Il polso viene flesso con un pugno combinato (A). Esercizi di flessione ed estensione combinata della MCF. Se si nota rigidità. • Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di flessione/estensione delle IFP. la flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig.

• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. PC. Non è raro che il ROM dei pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane. • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2 giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM . Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e 14 settimane dopo l’intervento. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano]. OTR. Se è stata fatta una neuroriparazione al polso. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al minimo le aderenze sottocutanee. [Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists. 3a ed. poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B). • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora. 2 e 3 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) Figura 1-7. I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP. gli esercizi per il ROM vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la sezione sulla riparazione nervosa).6 La riabilitazione in ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone 1. • Usare un programma di rinforzo per migliorare la forza della mano. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 Protocollo di Duran modificato (Cannon) Prerequisiti 3 settimane • Paziente collaborante.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita senza il tutore. 4. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano in tutte le attività della vita quotidiana. The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione • MCF – 50° di flessione • IFP e IFD – estensione completa. 7-10 giorni • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. gli esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti dello SDB. . • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano le Fig. • Consentire l’uso della mano per attività lavorative leggere. quindi le dita vengono raddrizzate con il polso in posizione neutra (C). • Riparazione entro 14 giorni. di Nancy Cannon. • Ferita pulita o guarita. Il paziente fa il pugno (A). da 1-3 a 1-5). Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo (si veda la sezione sulle riparazioni nervose). ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti.

4. . 2 e 3 Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon) Prerequisiti • Paziente collaborante. In genere. 6 settimane • Togliere lo SBD. • Buona riparazione. invece di esercitarli senza tutore a 4. 5. 8 settimane • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo. 3 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della IFD e della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita secondo necessità.5 settimane. • IFP e IFD – piena estensione. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane. 1-3 giorni • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. • Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di Nerf o plastilina. Le prime 3-7 settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero dell’escursione del tendine. a questo livello della riparazione tale tipo di ortesi è necessario. • Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione) Protocollo di Duran modificato (Cannon) 6 settimane 10-12 settimane • Sospendere lo SBD. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. • Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un dinamometro per la mano a molle. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della IFP. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli esercizi attivi combinati.5 settimane • Consentire il libero uso della mano. Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° in flessione palmare. • Ferita in via di guarigione. • Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (far riferimento al protocollo di Duran modificato descritto in questo capitolo). inclusi gli sport. • Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano in attività pesanti. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1. 7 settimane • Consentire il libero uso della mano lesa. è importante monitorare accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più frequenti per massimizzare la flessione. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM del polso e delle dita. • MCF – 50° di flessione. 1-3 e 1-4).5 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e applicarne una leggera. motivato. Se il paziente incontra difficoltà a riguadagnare la flessione attiva. come descritto nel protocollo di Duran modificato (si vedano le Fig.

Scarsa collaborazione e/o intelligenza. 8 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per la mano.8 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti non collaboranti Cannon Indicazioni 6 settimane • • • • Lesione da schiacciamento. entro i limiti dello SDB. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei flessori estrinseci o di rigidità articolare. che possono includere gravi problemi di edema o della ferita. Da 1-3 giorni a 4. Quando la IF è lasciata in posizione neutra. • Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 20° di flessione palmare. • MCF – 50° di flessione. • Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 1-8). problemi di trattamento della ferita. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della IF (Fig. continuare per 6 settimane. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive combinate della MCF e della IF (Fig. 4. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e delle dita. 1-9). È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di flessione e non estesa. come quello del programma modificato di Duncan. 1-10). • Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio prima che negli altri protocolli perché vi è stata un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. continuare con gli esercizi passivi per il ROM entro i limiti dello SDB. • Applicare uno SBD a polso e dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° di flessione palmare. • IFD e IFP – estensione completa. Età inferiore a 11 anni. gli esercizi appropriati per il livello della riparazione del nervo. • MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni articolazione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora nei limiti dello SBD. 10-12 settimane • Consentire il libero uso della mano. • Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento del tendine. il recupero della flessione può essere difficile. si possono aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice Cannon Prerequisiti • Paziente collaborante. Questo programma di mobilizzazione differita per la riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti da schiacciamento. Perdita di tessuti molli. 3 settimane • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Rimuovere la medicazione compressiva pesante e sostituirla con una leggera. • Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo sotto tensione. • Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della mano in attività pesanti. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del polso senza tutore.5 settimane • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione palmare. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della MCF (Fig.5 settimane • Sospendere lo SDB. Non è indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una semplice riparazione primaria. . È particolarmente indicato per i pazienti la cui riparazione primaria può essere “stracciata” per l’origine da schiacciamento o da ustione della lesione. • Ferita pulita o guarita.

1-13). 1-12). • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo necessità. Figura 1-10. 6 settimane • Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per migliorare l’escursione del tendine. Flessione ed estensione attive del polso. • Dare inizio a esercizi attivi ogni ora: Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della MCF del pollice. continua . • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte. Figura 1-11. Flessione ed estensione passive della IF del pollice.5 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore estrinseco (FLP). 5 settimane • Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice (Fig. si può utilizzare uno splint statico del polso e del pollice per tenere entrambi in estensione. Spesso può essere utilizzata una semplice doccia in estensione completa.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-8. 5. • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate del pollice. • Sospendere lo SBD.5 settimane • Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione dei seguenti esercizi: • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del polso (Fig. Flessione ed estensione passive della MCF e della IF combinate. 1-11) • Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del pollice (Fig. 4.

. si può utilizzare un bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in flessione. posizionare il pollice a 30° di flessione alla MCF e alla IF. • Si può iniziare il trattamento della cicatrice. • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. il massaggio e l’uso di Otoform o Elastomer. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni: • Polso – 30° in flessione palmare. 10-12 settimane Figura 1-13. 8 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e progredire con un dinamometro a molle per la mano. Esercizi di blocco della IF del pollice. 3 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. nei limiti dello SBD. Perdita di tessuti molli. Cattiva collaborazione e/o intelligenza. • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per controllare l’edema. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM ogni ora. inclusi esercizi di blocco.10 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice (continuazione) Cannon Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice. • Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto tensione. • Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo l’intervento. • Se la flessione passiva è limitata. compresi la trazione sulla cicatrice. comprese quelle sportive. Età inferiore a 7 anni. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle articolazioni. • CMC del pollice – abduzione palmare. Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice Cannon Indicazioni • • • • Lesione da schiacciamento. problemi di trattamento della ferita. 2 settimane dopo l’intervento.

usare un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase postoperatoria. da portare nell’intervallo tra le sedute di esercizi e di notte. si può usare. • Se è presente una rigidità del tendine del flessore estrinseco. • Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle cicatrici. • Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo la procedura di fase 2. usare dita di guanto o Coban. in questo capitolo) o il programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle zone da 1 a 5.5 settimane • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della mano in attività pesanti. • Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge. sei volte al giorno. 4. perdita di tessuti molli. Prendere in considerazione anche le ragioni dell’insuccesso della prima riparazione. il protocollo di Duran modificato è preferibile al programma di mobilizzazione differita perché facilita un’escursione maggiore dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie agli esercizi di mobilizzazione precoce. problemi di gestione delle ferite e in quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile. inclusi il massaggio della cicatrice. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine Cannon Prima fase (barrette di Hunter) Prima dell’intervento • Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi manuali passivi. Dopo l’intervento 5-7 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. la trazione della cicatrice e l’uso di silicone (Otoform o Elastomer). 3-6 settimane • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria. secondo necessità. • Non usare SEF prima di 5-5. fuori dello SBD. • Applicare una doccia che tiene il dito in completa estensione. possono essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche in flessione. 8 settimane • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o plastilina. • Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione. Seconda fase (innesto libero di tendine) Dopo l’intervento • Seguire le istruzioni per il programma di mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo di Duran modificato. • Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del polso e del pollice. • Consentire il libero uso della mano per la maggior parte delle attività. La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento. 6 settimane • Sospendere lo SBD. • Si possono utilizzare SEF o SEM per migliorare l’escursione del tendine del FLP. • Per la maggior parte dei pazienti. perché all’inizio l’innesto è avascolare. Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il ROM passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto tendineo. • Se necessario per protezione o assistenza nel ROM. il paziente deve portare l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte. 10-12 settimane • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM del polso e del pollice ogni ora. • La flessione combinata attiva del pollice tende a raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento. ■ .5 settimane dopo l’intervento. posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione. • Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per circa 10 minuti.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11 Protocollo riabilitativo Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione) Cannon • Se la flessione passiva del pollice è limitata. bendaggio digitale od ortesi dinamica. un’ortesi statica del polso e del pollice. • Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare la flessibilità dei tessuti. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione. utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato.

(Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega palmare distale) (Fig. di solito è dolente alla palpazione profonda. MD Premessa Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a dolore. de Quervain disease. I pazienti presentano uno scatto. il medio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o artrite reumatoide. È ancora controverso se questa patologia abbia origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata stenotica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di solito si ritrovano entrambi gli elementi. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD) di scorrere liberamente sotto la puleggia A1. un approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice) è molto meno doloroso. 1997. Part 2. Tuttavia. morbo di Dupuytren o altre tendiniti (come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [“gomito del tennista”]). Artista: Teri McDermott. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del tendine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato l’approccio sulla linea mediana palmare. che si ha quando i tendini flessori del dito fanno trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina flessoria rigida. J Muscoloskel Med 14[2]:62-67. che urta contro la puleggia prossimale rendendo difficile l’estensione. Lee. Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione del dito. il che porta alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il tendine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.12 La Riabilitazione in Ortopedia Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) Steven J. un blocco o un arresto nel dito affetto. MD. 1-14).) Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario far stringere al paziente il pugno e poi estendere completamente le dita. Prima puleggia dell’anulare Figura 1-14. perché il paziente può evitare lo scatto flettendo solo parzialmente le dita. Michael L. Figura 1-15. Anamnesi e storia clinica Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice. Nodulo o ispessimento nel tendine flessore. Alla palpazione si sente che questo nodulo si sposta con il tendine. dolente. Meyers. ma non sempre.) . 1997. Artista: Teri McDermott. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75. che è spesso. Managing trigger finger. (Da Idler RS: Helping the patient who has hand synovitis.

IFP e IFD. Brent Brotzman. se il dito viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità articolare permanente. IFP e IFD (evitare di aprire la ferita). ma è stato abbandonato per la rigidità e i modesti risultati. più flesse. La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10 giorni) dà i risultati migliori. per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di recuperarlo una volta risolto lo scatto. Entrambi i vincula sono avulsi. 1-16). eseguita con il paziente in anestesia locale. Avulsione del flessore profondo delle dita (Jersey finger) S. Di solito non vi è dolore né scatto. La preferenza dell’autore è per 0. il che significa che almeno due terzi richiederanno un intervento chirurgico. Il 30% circa dei bambini va incontro a risoluzione spontanea entro il primo anno. È spesso bilaterale. Dopo intervento di liberazione dello scatto 0 -4 giorni 4 giorni 4-8 giorni 8 giorni-3 settimane 3 settimane + Movimenti cauti per il ROM di MCF. Questa lesione avviene di solito quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente un improvviso dolore quando la falange distale del dito viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress in iperestensione applicato a un dito flesso). Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di flessione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig. perché il dito è bloccato.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13 Protocollo riabilitativo Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto Dopo iniezione Di solito. Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni. Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid. continua . Nel 66% dei pazienti può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto.5 ml di lidocaina. Michael L. il dito a scatto può restare un disturbo doloroso e sgradevole. MD La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambulatoriale relativamente semplice. Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF. basati sul livello fino al quale il tendine avulso si retrae. 1-15). Rimuovere le suture a 7-9 giorni. L’intervento prevede un’incisione di 1-2 cm nel palmo per identificare e dividere completamente la puleggia A1. MD. Attualmente. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre tipi di avulsione del FPD. tuttavia. MD. Per liberare la puleggia A1 ristretta.5 ml di bupivacaina e 0. Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) Lesione di tipo I Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano (senza frammenti ossei). Continuare con gli esercizi per il ROM. Steven J. Se non viene trattato. Il livello di retrazione del FPD generalmente indica la forza dell’avulsione.5 ml di metoprednisolone acetato (Fig. ma è più frequente nell’anulare. impedendo al tendine di raggiungere la falange distale. Ritorno senza restrizioni alle attività. Meyers. Trattamento È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del dito a scatto. gli altri richiedono un intervento chirurgico intorno ai 2-3 anni di età. 0. Storicamente. per impedire una retrazione permanente in flessione. Spesso il dito edematoso assume una posizione di estensione relativa rispetto alle altre dita. Dito a scatto pediatrico Il dito a scatto pediatrico è un’affezione congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del pollice nei neonati provoca il blocco in flessione (impossibilità di estendere) della IF. Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel 75-85% dei pazienti. Dopo 2 settimane. il trattamento non chirurgico consiste in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella guaina del tendine. Lee. ■ Premessa L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD) (Jersey finger) può interessare tutte le dita. il trattamento conservativo includeva un’ortesi del dito in estensione per prevenire lo scatto. interrompendo l’apporto ematico. l’estensibilità del tendine si riduce. Il trattamento è basato sull’anatomia della lesione.

• Pugno combinato e flessione del polso. mentre l’apporto ematico alla riparazione è limitato. Lesione di tipo III Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia A1 (seconda falange). Se necessario. L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è nutrito all’interno della guaina. poi estendere polso e dita. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal livello della retrazione. • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici. Illinois. massaggio della cicatrice. • Rimozione della sutura a 10 giorni. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger Brotzman e Lee Con una riparazione ossea sicura 0-10 giorni 3-5 settimane • SBD al polso a 30° di flessione. come qui illustrato. Fig. dovuto alla fissazione non osso-osso. per la buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula). che possono essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. 1991. . 10 ripetizioni all’ora. • Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP fino a 40° nello SBD.) Trattamento Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto chirurgico.14 La Riabilitazione in Ortopedia Classificazione della lesione Jersey finger (avulsione del flessore profondo delle dita) (continuazione) Lesione di tipo II È il tipo più comune di avulsione del FPD. una riparazione chirurgica può essere rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi. la tenodesi e la ricostruzione per fasi del tendine. 10 giorni-3 settimane • Sospendere lo SBD (5-6 settimane). mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico (vinculum). American Society of Surgery of the Hand. più debole. della IFP e della IFD. • Estensione attiva del dito alla IF nello SBD. • • • • Rinforzo della presa. Rosemont. Con l’avulsione del FPD. Le procedure di recupero per i casi che si presentano tardivamente includono l’artrodesi. Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. Il trattamento consiste nella riduzione e nella stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o fili da pull-out). • Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP fino a 90° nello SDB. 5 settimane + • Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione neutra e la MCF a 50° di flessione. il paziente è incapace di flettere la IFD. L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento osseo della falange distale. Progredire nelle attività. I vincula sono intatti. 7. Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine. La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del tendine. il che rende difficile la riparazione chirurgica oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione e il tempo di guarigione più lungo. • Flessione attiva della MCF fino a 90°. • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF. (Dal Regional Review Course in Hand Surgery. I tendini con retrazione minima hanno di solito frammenti ossei significativi. Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto dai vincula. Figura 1-16. MCF a 70° e IFP e IFD in piena estensione. I tendini con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti ossei.

secondo Kleinert e Verdan (1983). Zone del tendine estensore. La rottura della banderella del tendine terminale consente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie all’attacco della banderella centrale. Figura 1-17. 4-6 settimane • Sospendere l’ortesi di notte. 1-17 e 1-18. • Cauto rinforzo. Pertanto. ad esempio. esercizi isometrici. 5 e 7 corrispondono rispettivamente a IFD. • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore. • Rinforzo della presa. • Attività senza limitazioni. • Flessione passiva della IFD fino a 60°. • Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane. 6-8 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione. in otto zone anatomiche. L’attività normale del meccanismo estensore si basa sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. ortesi di notte soltanto. Apparecchiare con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’articolazione in completa estensione per 4 settimane produce ottimi risultati. della MCF fino a 90°. • Esercizi assistiti per il ROM della MCF. . MCF e al polso (Fig. della IFP fino a 90° nello SBD. le lesioni del tendine estensore non possono essere considerate semplicemente disturbi di natura statica. 8-10 settimane • SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione • Flessioni passive caute della IFD fino a 40°. della IFP fino a 110°. Anche se l’estensione della IFP e della IFD è di norma controllata dai muscoli intrinseci della mano (interossei e lombricali). • Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello SBD. • Estensione attiva delle dita nello SBD. 3.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione) Brotzman e Lee Con la sola riparazione del tendine o con cattiva riparazione ossea 0-10 giorni • Caute flessioni combinate. • Estensione attiva del dito nello SBD. Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Queste lesioni nei bambini devono essere considerate lesioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. flessione passiva della MCF fino a 90°. i tendini estrinseci possono produrre un’estensione soddisfacente delle dita quando viene impedita l’iperestensione della MCF. Tabella 1-2). Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1. della IFP e della IFD. 10 giorni-4 settimane • Sospendere l’ortesi di giorno. ■ Lesioni dei tendini estensori Anatomia Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate. • Flessione ed estensione attiva della MCF. una deformità chiusa di dito a martello può essere accompagnata da un’ancora più evidente deformità secondaria a collo di cigno della IFP. Le lesioni aperte sono particolarmente difficili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago di calibro 22 (si veda anche la sezione “Dita a martello”). • Esercizi per il ROM più aggressivi. 8 settimane + • SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di flessione. IFP. • Rimozione della sutura a 10 giorni. Una lesione in una zona produce tipicamente uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti. della IFP e della IFD.

Le rotture complete dell’espansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta centrale vengono riparate. • Dare inizio a un programma di esercizi per i movimenti completi del dito. tenendo lo splint nell’intervallo tra gli esercizi. In anestesia locale. • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint amovibile. • Continuare con lo splint di notte per ulteriori 3 settimane. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. • Continuare lo splinting interno della IFD in completa estensione fino a 6 settimane dopo l’operazione. • La ricostruzione del legamento retinacolare obliquo viene fatta per correggere un “dito a martello” cronico e secondaria deformità a collo di cigno. l’inserzione della bandelletta centrale viene sezionata dove si fonde con la capsula dorsale della IFP. 4 settimane • Rimuovere il bendaggio postoperatorio pesante e le suture. Si può avere un deficit estensorio di 10-15° alla IFP. in alcuni pazienti. 3 settimane 3-5 giorni 0-2 settimane • Rimuovere la stecca postoperatoria e apparecchiare la IFD con uno splint in estensione. viene fatto passare attraverso la base dorsale della falange distale e volarmente all’asse della IFP. 5 e 6 Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora possibile una funzione normale: non sono raccomandati splinting e immobilizzazione. Per fissare la IFD in piena estensione può essere utilizzato un filo di Kirschner. Le bandellette laterali e il tendine degli estrinseci non devono essere danneggiati. Fili di Kirschner fissano temporaneamente la IFD in piena estensione e la IFP a 10-15° di flessione. Tenotomia della bandelletta centrale (Fowler) Ricostruzione del legamento retinacolare obliquo In anestesia locale. gli aghi vengono “affondati” per permettere l’uso del dito senza splint. • Consentire la completa estensione della IFP a partire da 45° di flessione. • Estrarre i fili della IFP. • Dare inizio a un programma di esercizi della IFP per preservare un completo raggio di movimento. La migrazione prossimale dell’apparato dorsale migliora la forza estensoria alla IFD. • Alla IFD. • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione della IFP. la IFD viene estesa completamente e lo pseudotendine in eccesso viene scisso in modo che gli estremi del tendine coaptino. ad esempio del lungo palmare. • Integrare gli esercizi a casa con un programma controllato per le 2-3 settimane seguenti per ottenere un movimento completo.16 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2 Tenodermodesi La tenodermodesi è un procedura semplice in pazienti relativamente giovani che non riescono ad accettare una deformazione a dito a martello. Un innesto tendineo libero. filo di Kirschner. Lesioni del tendine estensore nelle zone 4. L’innesto viene ancorato alla superficie dorsale della falange prossimale all’anello osteofibroso. 5 settimane • La medicazione postoperatoria mantiene la IFP a 45° di flessione e la IFD a 0°. 2-4 settimane • Consentire l’estensione e la flessione attiva della IFD. 5 e 6 0-2 settimane 2 settimane • Consentire esercizi passivi della IFP. tenere la MCF in piena estensione e il polso a 40° di flessione. • Dare inizio a un programma di esercizi completi attivi e passivi della IFP e della IFD. Se l’ago viene lasciato esposto può essere necessario uno splint di protezione dell’ago. . 4-5 settimane • Rimuovere il filo di Kirschner e dare inizio a un programma di movimenti attivi della IFD.

Alla MCF interessata può essere applicato uno splint in piena estensione e deviazione radiale per 4 settimane. 1981. (A e B. con polso in posizione neutra. Gill T: Flexor Tendon Injuries. Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto locale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 4. in aggiunta a un problema di deficit estensorio con deviazione radiale del dito colpito. Estensore comune delle dita Estensore lungo del pollice Terzo metacarpo prossimale Secondo metacarpo prossimale TI T II T III VI T IV TV VII Tubercolo di Lister A B Figura 1-18. Da Leinert HE. • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso secondo necessità. Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. • Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche.) Estensore radiale lungo del carpo distale Polo prossimale dello scafoide Estensore radiale breve del carpo distale Osso capitato Semilunare I II III IV V Articolazione scafoide-semilunare . La maggior parte delle tecniche di ricostruzione si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i tendini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al tendine del lombricale. 5 e 6 (continuazione) • Tenere la MCF in completa estensione e il polso in posizione neutra. A e B. ben sapendo che probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico. di solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolorosa. Schepel S. Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 rispondono di rado a un programma di splinting. dare inizio a esercizi passivi di flessione e cauti attivi assistiti. • Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit estensorio alla MCF. 4-6 settimane • Nelle 2 settimane successive. Surg Clin North Am 61:267. 6 settimane • Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte.

2-4 settimane • A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. esercizi combinati di flessione del polso e delle dita.18 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5 2 settimane 4 settimane • Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere la MCF durante gli esercizi in flessione del polso. Il programma di splinting in questi casi è tuttavia identico a quello adottato per i traumi penetranti. Possono richiedere trasposizioni tendinee. interfalangea distale. IFD. Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la lesione possono indebolire l’estensore lungo del pollice (ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione. • Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il bendaggio ed elevando l’estremità. • A 5 settimane. Tabella 1 – 2 Zone di lesione del meccanismo estensore Zona 1 2 3 4 5 6 7 8 Dito IFD Seconda falange Apice della IFP Prima falange Apice della MCF Dorso della mano Retinacolo dorsale Avambraccio distale Retinacolo dorsale Avambraccio distale Pollice IF Prima falange MCF Metacarpo Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche. 6-7 settimane • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il ROM. con splinting negli intervalli e di notte. con l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 0-2 settimane 4-6 settimane • Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint postoperatorio. • Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di estensione e la MCF del dito colpito in completa estensione. metacarpofalangea. • Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la tumefazione e l’edema. Da Kleinert HE. innesti tendinei liberi o trasposizioni laterolaterali. • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni ora. . • Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e per il massaggio della cicatrice. interfalangea. J Hand Surg 8:794. • Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per mantenere la MCF del dito operato in completa estensione e deviazione radiale. Un deficit di estensione di 10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli. MCF. • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro resistenza. piuttosto che una riparazione diretta. per guadagnare una completa flessione. • Tenere le MCF in completa estensione. 6 settimane • Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena attività. • Consentire il movimento completo della IFP e della IFD. Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. L’ELP viene rinforzato selettivamente con esercizi di retropulsione del pollice fatti contro resistenza con il palmo appoggiato su una superficie piana. IF. 1983. ma a livello del polso si possono verificare rotture da attrito secondarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi. • Dalla quinta settimana in avanti. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF. • Continuare con gli esercizi di movimento completo della IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le seguenti 2 settimane. interfalangea prossimale. cominciare a praticare cauti esercizi passivi della MCF. IFP.

(Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata completa del pollice. Tenolisi dell’estensore Indicazioni • Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto un plateau dopo la lesione. tranne che in caso di deficit estensorio. • Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non interessate. della MCF e della CMC del pollice con il polso in estensione. 0-2 settimane • Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa dell’estensore non è completa.) . • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta allo splint a spiga del pollice notturno. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con polso e pollice posti come detto prima. devono essere fatti esercizi di flessione e di estensione della IF. il movimento di flessione ed estensione del polso viene esercitato con il pollice in estensione. I pazienti che sono stati attivi durante la riabilitazione sono in grado di capire meglio come un pro- Deficit estensorio Postura pre-tenolisi Flessione attiva Flessione passiva Figura 1-19. della IFP o della IFD. • L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole con un gesso a spiga del pollice. in modo da ridurre al minimo la tensione della sede della riparazione. • Limitata flessione attiva o passiva.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice. Lippincott Raven. indipendentemente dalla sede della lesione. applicare uno splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. rimuovere lo splint e le suture. • Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e consentire il massaggio sulla cicatrice. per la notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Un dito pur flessibile mostra un deficit estensorio (Fig. Philadelphia. • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o finché non vengano ottenuti risultati accettabili. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. lo splint viene rimosso • Sospendere il programma di splinting. • Tra la 4a e la 5a settimana. • In alternativa. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli estensori. 4-6 settimane • Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile. 6 settimane • Due settimane dopo la riparazione. L’intervento chirurgico per una retrazione in estensione di solito avviene dopo un lungo periodo di terapia prechirurgica. isolata o combinata. 1-19). 2-4 settimane per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e del pollice. 1998. • Può essere necessario continuare le misure di controllo dell’edema per 8 settimane o più. • Durante le 2 settimane seguenti. • Dopo la 5a settimana. vengono fatti esercizi combinati del pollice e del polso.

Idealmente. pos- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’instillazione di anestetici locali. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con Coban. lo scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore liberazione. prima e durante le sedute di terapia. • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. 6 settimane • Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima seduta di terapia. (Da Lairmore JR. • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema. Può essere richiesta una resezione completa del legamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel periodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta. Engber WD: Serious. • Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di notte per le prime 4 settimane. dell’osso e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modificare il programma previsto: il chirurgo ne informerà il terapista e il paziente. Prognosi e programmi terapeutici specifici possono dipendere da: • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi. • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. In casi particolari può essere utile che il terapista assista all’intervento. Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1) Premessa L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inserzione distale sul dorso della IFD produce un deficit estensorio a quel livello. Il paziente può così rendersi conto del risultato ottenuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo. Prima dell’intervento va sempre ricercato un colloquio con il paziente per delineare il programma postchirurgico immediato. Una ridotta flessione delle IF nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. Dopo molte stimolazioni in questa posizione. • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale. Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il polso. se in anestesia generale. Physician Sports Med 26:57. Dito a martello di origine ossea con distacco del meccanismo estensore. L’avulsione del tendine può essere associata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso della terza falange. ma il movimento attivo. Spesso. l’intervento viene eseguito in anestesia locale o. guadagni significativi sono rari. 1998. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce. but often subtle finger injuries. A questo scopo. • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi in questa fase. Deficit estensori di 5-10° si possono accettare e non sono un’indicazione per continuare a indossare lo splint dopo questo periodo.) . Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici. sia in flessione sia in estensione. Bisogna insistere sul recupero della flessione della MCF e della IF. possono essere necessari splint dinamici in flessione e l’uso di bendaggi adesivi. il paziente viene svegliato poco prima della fine della procedura. Vengono definiti dito a martello di origine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. in modo da consentire il massimo movimento possibile. 1 giorno-4 settimane • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora durante il giorno. • Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive ogni ora per 10-15 minuti. La qualità del tendine estensore. porre polso. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per recuperare quanto più possibile la motilità osservata durante l’intervento. Il movimento passivo viene ottenuto con facilità. Applicare un bendaggio leggero sterile. gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito finale. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della tenolisi subita dal paziente. 1-20 Figura 1-20. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in gommapiuma).20 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo tenolisi dell’estensore 0-24 ore 4-6 settimane • Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo leggero. Dopo questo periodo. MCF e IFP in maggiore flessione e continuare la SEF. Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP nelle prime 3 settimane è essenziale. specialmente per la MCF e la IF. • Rimuovere le suture a 2 settimane. • In questo stadio le misure contro l’edema sono fondamentali. la MCF. per ottenere il movimento desiderato sono necessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e della IFP. associata a un farmaco antinfiammatorio orale. la IFP e la IFD estesi passivamente per promuovere la massima escursione prossimale possibile del tendine. è più utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.

Si veda il protocollo di tipo I.23). il dito deve essere sempre tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non viene indossato. I risultati del trattamento del dito a martello non sono sempre buoni. In nessun momento del processo di guarigione si permette alla IFD di cadere in flessione. 1. splint notturno per 6 settimane. • Tipo II – lacerazione del tendine estensore. • Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il tendine. Splint di notte per altre 6 settimane. La caratteristica del dito a martello è la posizione in flessione o in caduta della IFD (Fig. Dito a martello di origine ossea. Tipo IV: origine ossea Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane. altrimenti il trattamento va ripreso da capo. • Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane. • Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 settimane).Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21 MECCANISMO Flessione forzata LESIONE Trattamento Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che numerosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del dito a martello: • Età superiore a 60 anni. spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. Classificazione del dito a martello Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che provocano dito a martello: • Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange distale. . Stiramento del meccanismo estensore comune. • Tipo IV – frattura della falange distale con tre sottotipi: • Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Splint nelle attività sportive per altre 6 settimane. Dito a martello di origine tendinea (avulsione completa del tendine estensore). Philadelphia. • Dita corte. 1-24) Tipo I: avulsione del tendine Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4 settimane. B. • Deficit estensorio iniziale di oltre 50°. WB Saunders. indipendentemente dal metodo utilizzato. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane. Delee J. Se dopo 6 settimane non esiste un deficit estensorio. Drez D [eds]: Orthopaedic Sport Medicine. viene utilizzato uno splint per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane durante le attività sportive. Esercizi attivi per il ROM della MCF e della IFP. (A-C. 1011. di notte per altre 6 settimane. Riparazione chirurgica della lacerazione del tendine. 1-22) e l’incapacità di estendere o raddrizzare la IFD. Tipo II: lacerazione del tendine estensore e 1-21). C. Si veda il protocollo di tipo I. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine Innesto cutaneo. A. • Danno vascolare periferico o artrite associati. p.) Trattamento del dito a martello (Fig. è il trattamento tipico per il dito a martello di origine tendinea (Fig. • Tipo IV B – meno della metà della superficie articolare è interessata. • Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è interessata e può implicare una sublussazione volare. senza sublussazione. tozze. Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni non interessate. Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con splint o filo percutaneo con splint per 6 settimane. A B C Figura 1-21. Lo splinting continuo in estensione della IFD che lascia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in plastica). 1994. Il meccanismo è tipicamente una flessione forzata della falange distale. Durante le cure per la cute o quando ci si lava.

che si presenta come una IFD flessa. specialmente intorno alla IFP. C. Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. la maggior parte delle fratture instabili deve andare incontro a riduzioni chiuse con filo percutaneo od ORIF per consentire una mobilizzazione precoce protetta delle dita e prevenire così la rigidità. Per la tendenza della mano a formare rapidamente cicatrici permanentemente rigide. • Le fratture scomposte spirali. Physician Sports Med 17[3]:17-24.. . Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere l’articolazione). indipendentemente dalla consolidazione ossea. B.) Fratture e lussazioni della mano Per impostare il trattamento appropriato. E. Vetter WL: How I manage mallet finger. le fratture e le lussazioni che interessano la mano vengono classificate come stabili o instabili. le fratture instabili devono essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es. Alla radiografia non si notano lesioni ossee. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. 1989. il dito era quasi normale. A. Non impiegare precocemente esercizi per il ROM porterà a una mano rigida con una cattiva funzione. Sebbene alcune fratture instabili possano essere convertite in fratture stabili con una riduzione chiusa. Dopo 6 settimane in uno splint. Per questa ragione. • Le fratture scomposte intrarticolari. è molto difficile predire quali di queste conserveranno la loro stabilità durante la fase del trattamento precoce. • Le fratture comminute scomposte. Nonostante un grosso frammento dorsale. Si noti che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. È importante trattare questa lesione acuta prima che un ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore. Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si consente una mobilizzazione precoce di qualche grado delle dita. • Le fratture multiple. (A-E. con inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM precoci. uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con una minima riduzione del ROM. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici articolari. Le fratture che più frequentemente richiedono l’intervento chirurgico sono: • Le fratture aperte. • Le fratture nelle quali vi è perdita ossea. La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare.22 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D E Figura 1-22. più di un terzo della superficie articolare. Le fratture instabili sono quelle che si spostano in misura inaccettabile quando è consentito un movimento precoce delle dita. • Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni articolari. senza sezionare il tendine estensore. D.

B. Vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante l’immobilizzazione della IFD. Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti il deficit estensorio). Fig.) .) Rottura o attenuazione < 6 mesi Lacerazione Avulsione Lesione transepifiseale della piastra Dito a martello senza sublussazione Dito a martello con sublussazione Riparazione della lacerazione Riduzione chiusa per estensione Riduzione chiusa in estensione Riduzione chiusa a 10° di flessione Splint in alluminio e gommapiuma se tumefazione significativa Gonfiore ridotto Stack splint persistente: • 6 settimane per frattura • 8 settimane per cedimento del tendine più 2 settimane la notte. 13. 1991. (Adattata da Damron TA. Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23 Figura 1-23. Int J Orthop Trauma 1:105. (A e B. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. Memphis. American Society of Surgery of the Hand. A. Lange RW. 1991. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. articolazione ridotta Arco incongruente o sublussazione nuova o persistente Riduzione aperta con fissazione interna • Immobilizzazione con filo-K • Sutura pull-out Apparente insuccesso Osservare per 6 mesi dopo la lesione Prendere in considerazione la chirurgia Figura 1-24. 4 settimane per lo sport Arco congruente.

È essenziale consentire un movimento precoce della IFP e della IFD. In Hunter JM. devono essere indossati con incrementi di un’ora per volta da 6 a . Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle falangi prossimali. Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. la MCF a 70° di flessione e la IF a 0-10° di flessione. La consolidazione è più lenta quando il rapporto è alto. Il movimento previene le aderenze tra i tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Le fratture comminute delle falangi. In questa posizione. 1-27). • Quando in radiografia la frattura appare solida. • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione pressoché neutra. 1994. A B Figura 1-26.24 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-25. 1-26A) e consentire così al paziente di riprendere immediatamente gli esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della IFD (si veda la Fig. 1-26B). 3-5 settimane 5-7 settimane 10-14 settimane Corteccia spessa. St. iniziare esercizi attivi per il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. gli importanti legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima tensione per evitare le retrazioni (Fig. 4-6 settimane • Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e flessione della IF combinate). WB Saunders. (Da Delee J. B. 290.) Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi 0-4 settimane • Prima di rimuovere il chiodo. Carter MD: Management of hand fractures. Mosby. osso spugnoso quasi niente Figura 1-27. Schneider LH. Lo splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il gomito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adiacente. 1-25). (Ridisegnata da Wilson RE. La flessione e l’estensione della IFP e della IFD sono consentite. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito alla faccia distale della prima falange (Fig. p. possono impiegare molto tempo a consolidarsi e richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. La posizione di immobilizzazione richiede uno splinting del polso a 30° circa di estensione. Philadelphia. 1990. Il tempo richiesto per la consolidazione della frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e spugnoso al livello della frattura. Lo splint dinamico LMB e lo splint di Capner vanno bene. della MCF a 60-80° di flessione e della IF in completa estensione.) Fratture del metacarpo e delle falangi Le fratture del metacarpo non scomposte sono lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a 30-60° di estensione. Lo splint anteriore deve estendersi 2 cm distalmente al livello della frattura. si può iniziare un programma di splinting dinamico. specialmente quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce spesse. Callahan SAD [eds]: Rehabilitation of the hand. Louis. Mackin EJ.

Di solito. Le fratture con avulsione che interessano il margine dorsale della seconda falange avvengono all’inserzione della bandelletta centrale. Figura 1-28. . in combinazione con splinting intermittente di giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 settimane. Queste fratture vanno trattate con tecnica chiusa. Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) (Fig.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione) 12 ore al giorno (Fig. o Louise M. • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la lesione. 1-28) e alternati con bendaggi dinamici in flessione (Fig. queste lesioni possono dare origine a una deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata con retrazione in estensione della IFD). 1-29). tuttavia. • La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 settimane. Protocollo riabilitativo Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP) Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF • Viene posta in permanenza una doccia in estensione con la IFP in posizione neutra. • Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. Lo splinting in estensione viene continuato finché è presente un deficit di estensione. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a recuperare il movimento della IFP e della IFD. Figura 1-29. • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione per un totale di 6 settimane. 1-30. l’articola- zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta. gli esercizi passivi vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di 30° o più. si raccomanda uno splint statico in estensione della IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della bandelletta centrale. Barbour). Tabella 1-3) Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasature della testa della falange prossimale. tuttavia. Se non trattate correttamente. • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane dopo la guarigione della ferita. • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la riduzione chiusa. se il frammento è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito bloccato in estensione da uno splint. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB. è indicato ORIF del frammento.

B e C. Da Jupiter JB. costituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. Axelrod TS. 1225-1342. Una frattura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. IFP nella sua anatomia normale (in alto). pp. Physician Sports Med 26[6]:57. (A. Engber WD: Serious. Trafton PG [eds]: Skeletal trauma. 1998. Jupiter JB. Philadelphia.26 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine estensorio Bandelletta laterale Fascia digitale Placca palmare Tendine flessorio Prima falange Seconda falange Seconda falange Legamento collaterale Placca volare Figura 1-30. 2nd ed. La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa tridimensionale. WB Saunders. Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono cruciali per la funzione del dito. C. Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. Levine AM. Da Lairmere JR. In Browner B. B. Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a una lesione stabile. A. but often subtle finger injuries.) . 1998.

se necessario. Physician Sports Med 26[6]:226. avulsione della placca volare. ma il tendine estensore può essere leso seriamente: deve essere esaminato accuratamente) Lussazione volare di IFP Lussazione volare Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta centrale e la bandelletta laterale. trattarla come tutte le fratture o lussazioni aperte Riduzione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27 Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) • Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione chiusa. IFP. soltanto dolore e tumefazione Articolazione lussata esposta Trattamento Bendaggio in sindattilia di stabilizzazione alle dita adiacenti. • Dopo 3 settimane. ROM. . Engber WD: Serious. Se è interessato meno del 50% della superficie articolare. seguita da esercizi per il ROM con bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti e controllo radiografico Come nel tipo 1 Splint di blocco in estensione. queste fratture di solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di protezione. lo SBD viene adattato a intervalli settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10° circa alla settimana. interfalangea prossimale. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano oltre il 40% della superficie articolare possono essere instabili anTabella 1 – 3 che con il dito in flessione e richiedere un intervento chirurgico. Ciò consente una flessione completa. but often subtle finger injuries. avulsione della placca volare. • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo. I frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene avanzata fino alla porzione residua della seconda falange. ma impedisce gli ultimi 30° di estensione. riduzione aperta con fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile. La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione. riduzione chiusa con trazione con MCF e IFP flesse e polso esteso. immobilizzazione in completa estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione mostrano che non vi è lussazione. lesione lieve del legamento collaterale Tipo 2 Tipo 3 Lussazione dorsale. sbrigliamento. brevissima immobilizzazione 3-5 giorni. Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano Lesione Stiramento Manifestazioni cliniche o considerazioni speciali Articolazione stabile con movimento attivo e passivo. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Splint di blocco in estensione. poi sospeso. farmaci antinfiammatori non steroidei. se l’articolazione è stabile e congrua nei movimenti di ROM attivi Indirizzare a un chirurgo della mano con esperienza di queste rare lesioni. • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane. • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM. indirizzare il paziente al chirurgo della mano Come per la lussazione dorsale di tipo 1 e 2. antibiotici. dare inizio presto a esercizi per il ROM. la riduzione è spesso estremamente difficile FANS. si usa uno splint dinamico in estensione. Da Lairmore Jr. Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più frequenti delle lussazioni volari. viene applicato uno splint dorsale di blocco (SBD) con la IFP a 30° di flessione. 1998. un’angolazione >20° indica una rottura completa Un condilo trasferito prossimalmente indica una grave lesione della bandelletta centrale (può essere ridotta facilmente. 1-31). FANS Irrigazione. è raccomandata la chirurgia Come nella lussazione senza deviazione (si veda sopra) Lussazione aperta Lussazione dorsale di IFP Tipo 1 Iperestensione. se non si ottiene la riduzione chiusa o se persiste la sublussazione. ghiaccio. radiografia negativa. raggio del movimento. L’avanzamento della placca volare di Eaton è probabilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. danno al legamento collaterale grave Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare sul frammento Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco articolare sul frammento Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale e/o a rottura della placca volare.

Il fissatore esterno può essere rimosso tra 3 e 6 settimane. se non è stata recuperata una completa estensione passiva.) Legamento collaterale Aghi di Keith Bottone Prima falange Prima falange Placca volare Intera falange Placca volare . le retrazioni in flessione non sono rare. combinato con bende in gomma elastica. Le suture vengono legate sopra un bottone imbottito. Il bendaggio compressivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10 minuti ogni 2 ore. quando si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza restrizioni. • Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il ROM nei limiti dello SBD. Patologia della lesione che mostra la perdita del sostegno del legamento collaterale all’articolazione. Dopo questa procedura. Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto. • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli esercizi in estensione attivi e passivi. Lippincott Raven. con una netta instabilità. Il frammento comminuto è stato esciso e la placca volare viene avanzata. può essere necessario uno splint dinamico in estensione. Prima falange Placca volare Legamento collaterale accessorio Figura 1-31. • A 6 settimane. L’artroplastica della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento dell’estremo inferiore della seconda falange alla IFP. che escono dorsalmente. mantenendo la riduzione. B. C. Philadelphia. proteggendo con garza la loro base. Le viti vanno deterse due volte al giorno con tamponi di cotone e perossido di idrogeno. Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore esterno. portando la placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la IFP (A-C. 1999. A.28 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare • Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in permanenza con la IFP a 30° di flessione. che consente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione instabile.

esercizi per il ROM attivi precoci e il controllo dell’edema. Dopo la fissazione con fili metallici percutanei. Dopo una fissazione interna stabile. Lee. si può dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con modalità simili a quelle delle fratture di Bennett. La frattura del collo del quinto me- . che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura è clinicamente consolidata. Il paziente in genere ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se è presente instabilità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. La scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità della frammentazione e dal grado di spostamento dei frammenti. sono necessari una stabilizzazione con le dita adiacenti (Fig. Le fratture intrarticolari che interessano la base del metacarpo del pollice vengono classificate come fratture di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea a T). Le fratture di Bennett non scomposte vengono trattate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pollice. 1-32. si raccomandano una modellatura manuale in abduzione palmare e l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pollice per 3 o 4 settimane. 1996. Frattura del quinto metacarpo (frattura del pugile) Steven J. quando si iniziano esercizi di Tabella 1 – 4 Materiali per il bendaggio del dito lesionato Cerotto allo zinco bianco di 2. usando materiale al silicone.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29 Figura 1-32. si procede con un ORIF con fili di Kirschner o con una placca mini-frammento. Se persiste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso antibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e radiale. Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili metallici percutanei. Meyers. Deve essere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte per ulteriori 2 settimane. Dopo lussazione. La stabilità viene verificata subito dopo riduzione chiusa sotto blocco digitale e. il pollice viene posizionato in uno splint a spiga e protetto per 6 settimane. la terapia continua come descritto per le fratture non scomposte. Se sono presenti grossi frammenti con spostamento. al paziente si applica uno splint a spiga del pollice amovibile.5 cm circa o cerotto elastico Spray adesivo rinforzo. Tabella 1-4) per 3-6 settimane. Dopo la rimozione dei fili. Se è presente una frammentazione grave. Queste fratture spesso si scompongono per la trazione prossimale esercitata dall’abduttore lungo del pollice (ALP) sulla base del primo metacarpo. Si iniziano esercizi per il ROM attivi e passivi cauti. Michael J. J Muscoloskel Med 17[1]:73-77. MD. A questo punto. MD Premessa Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture più comuni della mano. se si ritiene che l’articolazione sia stabile.) Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture associate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. (Da Idler RS: Treatment of common hand injuries. Una stabilizzazione in sindattilia con il dito adiacente offre il miglior sostegno all’articolazione. frattura o stiramento alle dita viene applicato un cerotto.

con la MCF a 80° di flessione. spesso è necessaria una fissazione con fili metallici percutanei. Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a doccia per circa 3 settimane. nella quale la prima falange è flessa a 90°. . la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. A volte è presente una deformità in rotazione. Un’eccessiva angolazione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività funzionali. con il frammento distale spostato palmarmente per la trazione dei muscoli intrinseci. non vi sia una significativa prominenza del frammento distale (dislocato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del dito coinvolto. il più mobile. l’angolo della frattura del metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un goniometro. Frattura “del pugile”. 1-36). 1-34). Sulla lastra in laterale. richiedono una riduzione (manovra di Jahss). si può tentare una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso usando la manovra attribuita a Jahss (1938). Se non si può accettare lo spostamento. Esame radiografico Sulla radiografia in laterale. utilizzata per applicare una forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. ma piuttosto alla predisposizione Figura 1-33.30 La Riabilitazione in Ortopedia dito quando il paziente fa il pugno (Fig. Per evitare cicatrici in eccesso. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). Deve essere effettuato un esame attento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del Angolo Figura 1-34. Storia ed esame clinico I pazienti di solito presentano dolore. aderenze e rigidità non legate alla frattura in sé. Le fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e angolate. 135). si traccia una linea sulla mediana di ognuno dei due frammenti di frattura e si misura l’angolo con un goniometro. Trattamento Il trattamento si basa sul grado di spostamento. 1-33). Oltre 40° di angolazione della frattura del quinto metacarpo. Se la frattura è instabile. tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il terzo metacarpo. mentre se ne possono accettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto metacarpo. più solidi. misurato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. per la maggiore mobilità della quarta e della quinta CMC. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si possono accettare solo 10° di angolazione. tumefazione e perdita di movimento alla MCF.

Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 settimane circa di immobilizzazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31 A A B C D B Figura 1-36. Un’imbottitura (Webril) viene avvolta intorno alle dita. Dopo aver fissato lo splint. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter splint for a boxer’s fracture. Viene modellato uno splint nella posizione ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. Il rivestimento deve andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa essere spremuto fuori dell’estremità. Illinois. quanto più possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di flessione alle IFP. Lo splint deve estendersi dalla fine del mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. poi spinge il dito in modo da spostare dorsalmente la frattura del pugile angolata volarmente finché non è “in linea”. • Vi è una malrotazione del dito. La IFP è flessa a 90°: l’esaminatore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla frattura del collo. Per l’applicazione di uno splint a doccia. Il materiale dello splint deve esser abbastanza largo da coprire la metà della circonferenza del polso del paziente. D.) • L’allineamento della frattura non è accettabile (>40° di spostamento). è richiesta una rapida mobilizzazione delle dita. (A e B. 1999. A. C. al polso e all’avambraccio sotto lo splint per evitare compressioni sulla cute. la mano deve essere posizionata correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso. A. Rosemont. Solo l’anulare e il mignolo sono compresi nello splint. American Society for Surgery of the Hand. La fissazione chirurgica di solito consiste nell’infissione di un filo metallico percutaneo. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. il gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso dorsiflesso tra 10° e 15°. 1991. B. • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura già ridotta. Lo splint inumidito viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e assicurato con un tessuto elastico. B. ■ . Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è indicato se: Figura 1-35. Physician Sports Med 27[1]:111. ma può essere necessario un ORIF. Manovra di Jahss.) di una mano immobilizzata a diventare rigida.

• Rimuovere lo splint a 3 settimane. Splint con IFP e IFD libere. In seguito a un’instabilità prolungata. . ghiaccio. tumefazione e spesso un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. • Rinforzo. • Rinforzo. Il LCU offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es. MD Premessa Il classico “pollice del portiere di calcio” è stato descritto per la prima volta nei portieri scozzesi. dell’indice. seguito da dolore. i pazienti hanno una storia di trauma in valgo del pollice. ORIF) 0-1. Brent Brotzman. • Attività senza restrizioni. • Radiografia a 2 settimane. • Estensione passiva di tutte le articolazioni. • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Attività senza limitazioni. In estensione completa della MCF. Il termine “pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz. • Radiografia a 6 settimane. • Estensione passiva. Il meccanismo patogenetico tipico è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es. dare un pizzicotto o tenere in mano oggetti grandi). il legamento collaterale ulnare proprio e accessorio (LCU) e la placca volare. dopo una caduta nella quale il bastoncino forza il LCU del pollice). 3-5 settimane • Continuare splinting con IFP e IFD libere. Un LCU usurato indebolisce la “presa della chiave” e permette una sublussazione volare della falange prossimale. a 10-14 giorni 1. 3-5 settimane • Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del mignolo. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. Valutazione Tipicamente. Lesioni del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (“pollice del portiere di calcio”) S. Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.5-3 settimane • Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle articolazioni delle dita non immobilizzate. 5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. • Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del pollice. 1-37). impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione di Stener) (Fig. la MCF spesso degenera.. La palpazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rivelare una piccola gobba.. ghiaccio. se ORIF. • Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente il movimento attivo della quarta e della quinta IFP.5 settimane • Elevazione della mano. • Movimento attivo del pollice..32 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura del pugile Brotzman e Lee Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) 0-1 settimane Dopo trattamento chirurgico (fili K. che può indicare una lesione di Stener o una frattura da avulsione. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU. 1-2 settimane • • • • Elevazione. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD. del medio e dell’anulare non immobilizzati. Brown e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture acute (ad es. La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore. caduta su un pollice abdotto). • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo. della IFD e della MCF) per altre 3 settimane. l’abduttore del pollice. • Rimuovere le suture. • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane. 2-3 settimane • Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed eseguire una radiografia. la lassità in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF aumenta fino a 12°. 5-7 settimane • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti. splint a doccia ulnare con la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia ampiamente.

• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato usato per la stabilizzazione dell’articolazione. 12 settimane • Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano dolore. Se il legamento viene intrappolato fuori dell’aponeurosi. • Iniziare un rinforzo progressivo. • Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del pollice. 6 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico. Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane. Una deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per la riparazione chirurgica. (Da Lairmore JR. Aponeurosi dell’adduttore Legamento collaterale ulnare • • Figura 1-37. Nella MCF del pollice. Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6 settimane dopo la lesione. Con rotture complete (oltre 30° di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (lesione di Stener) è superiore all’80%. 1-38). Protocollo riabilitativo Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione metacarpofalangea del pollice 3 settimane • Rimuovere il bendaggio compressivo. Physician Sports Med 26[6]:57. Quando l’angolazione del pollice è eccessiva. è fondamentale porre una diagnosi corretta di “dito del portiere di calcio” stabile o instabile. • Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al pollice. occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione prima del test sotto stress. • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa presenta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un cattivo risultato con un trattamento non chirurgico). Uno splint statico del polso e del pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti.) • • • • Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione in valgo. B. ■ . è indicata una visita di controllo del medico. • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle proprie attività. 1998. A. In sport che richiedono contatto. 8 settimane • Sospendere lo splint. Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al giorno per esercizi attivi per il ROM. L’integrità del legamento corretto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecitazione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. evitando il valgo. Trattamento del pollice dello sciatore Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener) Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione avviene con un trattamento non chirurgico. Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pollice libera. viene indossata un’ortesi di protezione per 2 mesi. Il legamento intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina un’instabilità cronica. l’aponeurosi dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. finger injuries. se necessario. il legamento può rompersi o lussarsi. Engber WD: Serious. In letteratura vi è qualche variante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in Pollice instabile allo stress in valgo (>30°) • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una sutura di ancoraggio (Fig. but often subtle. C. per aumentare il ROM passivo del pollice.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33 valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a 34 settimane. Questo test può essere eseguito clinicamente o con una documentazione radiografica. ne risulta una lesione di Stener.

Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli uomini. C. Capita più frequentemente in età adulta o avanzata. Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido. B. Esaminare i due pollici per la simmetria. dell’indice e del medio). Quando vi è una rottura completa del legamento collaterale ulnare. il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la rotazione. B e C. una lassità congenita. Questi sintomi possono interessare tutti o una combinazione di pollice. La SCC associata alla gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve spontaneamente. emodialisi) può predisporre alla SCC. Da Wadsworth LT: How I manage skiers thumb. Brent Brotzman. medio e anulare. A. Da Heyman P: Injuries of the ulnar ligament of the thumb MCP joint. La sindrome clinica è caratterizzata da dolore. l’estremo distale del legamento leso di solito si sposta prossimalmente e superficialmente all’estremo prossimale dell’aponeurosi intatta dell’adduttore. per cui la chirurgia durante la gravidanza va evitata. Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi (gravidanza. Durante l’esame con sollecitazione del “pollice dello sciatore”. ecc. che fisiologicamente agisce come un compartimento chiuso. delimitato.) A Legamento collaterale leso B Aponeurosi dell’adduttore C Aponeurosi dell’adduttore (retratta) Sindromi da compressione nervosa Sindrome del canale carpale S. La SCC è dovuta a una compressione del nervo mediano al polso. Con il pollice a 30° di flessione applica una sollecitazione in valgo. Sintomi comuni sono il dolore e le parestesie notturne sulla faccia palmare della mano (territorio di distribuzione del nervo mediano). (A. indice. Tipi di sindrome del canale carpale Eziologia acuta Trauma improvviso Frattura del polso Lesione da schiacciamento Ustione Ferita da arma da fuoco Eziologia cronica (di solito idiopatica. con l’83% di 1215 pazienti studiati oltre i 40 anni. torpore o parestesie nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare del pollice. interessando l’1% della popolazione generale. Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cuscino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi. con un’età media di 54 anni. poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce) all’estremità distale della falange. 1992. altre cause includono): Cause estrinseche Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi e il polso deve essere tolto dalla posizione in flessione e sistemato in posizione neutra) . uso di contraccettivi orali. Per riparare il legamento è necessaria una divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. MD Premessa La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto frequente (è la neuropatia periferica più comune).34 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-38. J Am Acad Orthop Surg 5:224. Physician Sports Med 20[3]:69. 1997.

1995.) . Schelkuns PH: Practical management of carpal tunnel. faccia palmare delle tre dita radiali e mezzo). È frequente anche il dolore notturno. riflessi) dell’estremità interessata (per escludere una radicolopatia). • Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35 Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manette Guanti stretti Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti Cause intrinseche Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione prossimale dei lombricali. Segno di Tinel (percussione del nervo mediano) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo leggermente il nervo mediano del paziente al polso. Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la debolezza dei muscoli del tenar. Il criterio per la positività per una SCC di un esame elettrodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4. medio e metà radiale dell’anulare.0 m/s e una latenza sensitiva superiore a 3. ma non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una visita accurate. del lungo palmare o del palmare profondo Tenosinovium infiammatorio proliferativo Cicatrice perineurale da precedente liberazione del canale carpale Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) Flessioni/estensioni del polso ripetute Prese di forza Flessione del polso scorretta (non ergonomica) Tastiera del computer Strumenti elettrici vibranti Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5) Manovra di Phalen (Fig. Attività della vita quotidiana come guidare un’automobile. • Il test della densità di innervazione: discriminazione dei due punti. 1-40) • Il polso del paziente viene posto in flessione completa (ma non forzata). 1-39) (cioè. Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione del mediano Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con: • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein. dolori e torpore sulla superficie palmare della mano nel territorio di distribuzione del mediano (Fig. Lesioni della spalla). tenere in mano una tazza. • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolopatia cervicale) (si veda il Capitolo 3. torpore. • • • • Legamento carpale trasverso Nervo mediano Figura 1-39. (Da Styers CM. indice. Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Weinstein. battere a macchina spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di solito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente scuote la mano. • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per escludere una sindrome del pronatore). Esami elettrodiagnostici • È un utile complemento alla valutazione clinica. Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi). • Test radicolare (motorio. I sintomi sensitivi della sindrome del canale carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del mediano. il test è positivo per la SCC. Test speciali per la valutazione Manovra di Phalen (60 secondi). • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di puntura o di shock nel territorio di distribuzione del mediano. Di solito consistono in dolore. Quadro clinico tipico I sintomi più comuni sono parestesie. Physician Sports Med 23[1]:83. bruciore o formicolio delle facce palmari di pollice. sensitivo. L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è delineata nella Tabella 1-6. Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).5 m/s. • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territorio di distribuzione del mediano. • Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie. muovendo da prossimale a distale. percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.

1992. aumentata motorio molto avanzata attività di inserzione SCC.5 ms o asimmetria >1 ms Probabile SCC 11* Stimolo ortodromico e registrazione al polso Probabile SCC 12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel muscolo Potenziali di fibrillazione. confrontare i nervi mediano e ulnare nelle due mani Volume della mano 6 Discriminazione statica dei due punti Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) 7 Discriminazione di due punti in movimento Vibrometria Densità di innervazione Incapacità di distinguere delle fibre a lento due punti distanti adattamento <6 mm Densità di innervazione Asimmetria con la mano delle fibre ad controlaterale o tra dita adattamento rapido radiali e ulnari Disfunzione grave del nervo (segno tardivo) Probabile SCC (sensibilità 0. sindrome del canale carpale. specificità 0.67) Probabile SCC (sensibilità 0.87. Probabile SCC dinamica 2* Test di percussione (segno di Tinel) Sede della lesione 3* Compressione del canale carpale Diagramma della mano Parestesie in risposta alla pressione Percezione della sede del deficit nervoso Parestesie entro 30 secondi Rappresentazione del dolore sulla faccia palmare delle dita radiali senza rappresentazione del palmo Volume della mano aumentato di ≥10 ml 4 5 Test del volume della mano Misurare il volume della mano con lo spostamento dell’acqua. valore predittivo negativo di un test negativo 0.75. specificità 0.73). ampiezza a 120 Hz aumentata fino alla soglia di percezione. da prossimale a distale Compressione diretta del mediano da parte dell’esaminatore Il paziente segna i confini del dolore o della ridotta sensibilità Condizione misurata Parestesie in risposta alla posizione Risultato positivo Torpore o formicolio sul lato radiale delle dita Formicolio nelle dita Interpretazione del risultato positivo Probabile SCC (sensibilità 0.5 ms rispetto alla mano controlaterale Latenza >4.83 nelle dita radiali Lesione del nervo mediano (sensibilità 0.47). Compressione del mediano onde sharp.87) 8 9* Test con monofilamento di Semmes-Weinstein Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre di diametro crescente a lento adattamento la faccia palmare del dito finché il paziente riesce a dire quale dito non viene toccato Stimolo ortodromico e registrazione al polso Latenza e velocità di conduzione delle fibre sensitive Latenza e velocità di conduzione delle fibre motorie del mediano Denervazione dei muscoli del tenar Valore >2. specificità 0. Adattata da Szabo RM.60. *I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.5 ms o asimmetria >0.90) Probabile SCC (sensibilità 0.91. Madison M: Carpal tunnel syndrome.86. ripetere dopo sforzo per 7 minuti e 10 minuti di riposo Determinare la distanza minima di due punti percepiti come distinti quando sono toccati leggermente sulla faccia palmare del dito Come prima.36 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 5 Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale N 1* Test Manovra di Phalen Metodo Il paziente tiene il polso in netta flessione per 30-60 secondi L’esaminatore dà leggeri colpi lungo il decorso del mediano. Orthop Clin North Am 1:103. . Gellman ha riscontrato la migliore sensibilità dei test di provocazione Probabile SCC se la risposta è al polso (sensibilità 0. specificità 0.83) 10* Latenza sensitiva distale e velocità di conduzione Latenza motoria distale di conduzione Latenza >3. ma i due punti si muovono La testa del vibrometro è posta sulla faccia palmare del dito.

Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3. modificazioni della temperatura. un test di Roos. Boxamsa TH: Wrist injuries in musicians. quando il paziente tiene il polso flesso per 60 secondi. Mahoney JD. .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37 Figura 1-40. Tenosinovite (artrite reumatoide). maggiore ipostenia nei muscoli innervati da C6 (bicipite) e un riflesso bicipitale anormale. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC). • Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere una neuropatia da compressione locale (come la SCC) da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuropatie diabetiche). una manovra costoclaveare. una distribuzione dermatomerica. radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sensitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del territorio del mediano). Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale. • Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una possibile malattia sistemica (ad es. Test di Phalen. Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di bowling). più prossimale. La DSR presenta alterato colore dalla cute. Sindrome del pronatore rotondo (SPR). Lesioni della spalla). ecc. esami elettromiografici e di velocità di conduzione sull’intero arto colpito per escludere una radicolopatia cervicale piuttosto che una SCC o una sindrome del pronatore. Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale carpale. Radicolopatia cervicale (RC).. Alcool. coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo palmare del mediano.. Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del mediano. a volte dolore al collo. J Muscoloskel Med 16:548. (Da Slade JF. Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8). diabete. Lesioni della spalla). Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale Sindrome dello stretto toracico (SST). 1-43). alcolismo. la SPR. • Se la diagnosi è dubbia. diabete). Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel “pollice del giocatore di bowling”). Artista: Amy Collins [Art and Science]. 1999. Neuropatia (sistemica). diabete. Dailimger JE. ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più diffusi. iperestesia. A differenza della SCC. indicano una SCC. sintomi prossimali al braccio e al collo.) • Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di riscontro tardivo nella SCC). ecc. Valutazione • Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad es. Plessopatia brachiale. ipotiroidismo) hanno tipicamente una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ristretta esclusivamente al territorio del mediano. Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3. • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es.. Un torpore e un formicolio nella distribuzione del mediano. Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig.

2 settimane • Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di graduale rinforzo. vi è un netto peggioramento nella – o assenza della – discriminazione tra i due punti. così come la positività del test di Phalen. bisogna immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’iniezione non deve essere fatta nel nervo mediano. una diminuita sensibilità al tocco leggero. la discriminazione dei due punti è peggiorata. • Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi. nessun segno fisico evidenziabile. • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esigenza di una liberazione “emergente” del canale carpale se i sintomi non migliorano. Green ha riscontrato che i sintomi recidivano 2-4 mesi dopo l’iniezione di cortisone portando a un intervento chirurgico nel 46% dei pazienti. consentire al paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. se il dolore lo consente. Il paziente ha sintomi intermittenti. • Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice • Portare il paziente ad attività più rigorose. 2-4 settimane • Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della vita quotidiana.. Il segno di Tinel è presente. nel bendaggio postoperatorio. Trattamento conservativo • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto. • Il trattamento conservativo può includere: • Uso di uno splint del polso prefabbricato. vi è ipostenia dei muscoli del tenar. Leggero Moderato Grave SCC. paziente del resto asintomatico. ma in posizione neutra (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). usando dapprima una leggera pressione e poi progredendo fino a una pressione profonda. • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti Isotoner o con stimolazione elettrica. I sintomi sono persistenti. Sintomi frequenti. • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di macchine che vibrano o sistemare un supporto sotto gli avambracci al computer). Se l’iniezione provoca parestesie nella mano. il velluto. • I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- Protocollo riabilitativo Dopo release aperto della sindrome del canale carpale 0-7 giorni • Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del polso e delle dita subito dopo l’intervento. • Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. a meno che il quadro non si presenti acutamente in associazione a un trauma (come una SCC associata a una frattura acuta distale del radio). • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione nel compartimento del polso. I tessuti possono essere il cotone. . Il paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici dolorabili del palmo. indossato di notte e anche di giorno se il lavoro del paziente lo consente. possono non essere presenti. • Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve tenere il polso in flessione. 1-41) (non direttamente sul nervo mediano). usare le tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti sulla zona. • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso. ridotta percezione vibratoria nel territorio del mediano. 7 giorni • Rimuovere la medicazione. • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41. ma consentire la doccia. Alcuni studi hanno dimostrato che il 25% dei pazienti che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale carpale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo l’iniezione e che fino all’80% dei pazienti ha sollievo temporaneo con cortisone e splinting. • Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment. un test di compressione di solito positivo. che tiene il polso in posizione neutra. 7-14 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di notte e massaggio profondo della cicatrice. atrofia dell’eminenza tenar.38 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 1 – 6 Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del canale carpale Gradi della SCC Dinamico Segni Sintomi indotti soprattutto dall’attività. sindrome del canale carpale. manovra di Phalen positiva come il test di compressione digitale. la lana e il velcro. corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed elevazione. Trattamento • Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un trattamento iniziale conservativo. • Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi. ma il segno di Tinel.

L’iniezione nel nervo deve essere evitata: se compaiono parestesie durante l’iniezione. Trattamento chirurgico Le indicazioni del trattamento chirurgico comprendono: • Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. i tempi per il ritorno al lavoro e alle attività sportive tra le due procedure non sono sufficientemente diversi da compensare le differenze nella percentuale di complicazioni (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del nervo digitale con la tecnica endoscopica). ma può essere utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piridossina). Raccomandiamo la liberazione aperta del canale carpale (percentuale di complicazioni del 10-18%) piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale di complicazioni fino al 35% in alcuni studi). J Musculoskel Med 16:1661. L’ago è allineato con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a 30° radialmente mentre viene fatto avanzare lentamente sotto il legamento traverso del carpo nel canale.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39 • Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto terapeutico della vitamina B6 sulla SCC. (Da Royan GM: Understanding and managing carpal tunnel syndrome. A. Figura 1-41. B. Nella nostra esperienza. artrite reumatoide o ipotiroidismo). • Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. • Sintomi che persistono più di un anno nonostante misure conservative appropriate. C. • Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono: • Decompressione del nervo. la lidocaina si disperde. • Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica sottostante (come diabete.) Nervo mediano . • Miglioramento dell’escursione. Artista: Robert Marguiles. l’ago va immediatamente retratto e ridiretto. Durante l’iniezione nel canale carpale si usa un ago calibro 25 o 27 per introdurre una miscela di desametasone e lidocaina nel canale carpale. Dopo l’iniezione. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo. 1999. • Per controllare l’infiammazione si possono utilizzare FANS.

FSD: estensione contro resistenza del medio. (Da Idler RS. Trattamento Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro resistenza o che comportano predere o stringere ripetitivamente oggetti con la mano. C. 1-43). La causa più frequente di questa condizione è un intrappolamento del nervo mediano da parte della fascia del pronatore rotondo prossimamente.) . Test di provocazione per la sindrome del pronatore. Possono essre utili splint bra- chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posizione neutra. e una supinazione contro resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento da parte del lacerto fibroso. flessore superficiale delle dita.40 La Riabilitazione in Ortopedia Processo sopracondiloideo Legamento di Struthers Nervo mediano Nervo mediano Capo omerale del pronatore rotondo Capo omerale del pronatore rotondo Arco del FSD Capo ulnare del pronatore rotondo Lacerto fibroso Lacerto fibroso ribattuto Figura 1-42. (Da Idler RS. 1991. Lacerto fibroso: flessione contro resistenza del gomito con l’avambraccio supinato. A. FSD. in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vitamina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è spesso inefficace. A B C Figura 1-43. Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza dell’avambraccio con il gomito parzialmente esteso. Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano. Creighton JJ Jr: Hand clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124.) Sindrome del pronatore Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore rotondo. 1991. medio e anulare. un’estensione a mo’ di fascia del tendine del bicipite. L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte prossimale dell’avambraccio. Un test contro resistenza della flessione del dito medio positivo indica un intrappolamento del mediano da parte dell’arco del FSD. e di solito è indicato l’intervento chirurgico. L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. che si può mettere in evidenza con una pronazione contro resistenza con graduale estensione del gomito (Fig. B. una compressione prossimale del mediano riproduce i sintomi. Strickland JW. ci può essere un deficit della sensibilità sulla faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento del ramo cutaneo palmare del nervo mediano. Oltre alle disestesie al pollice e all’indice. Indiana Med 84:124. Strickland JW. dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fibroso nella condizione chiamata sindrome del pronatore (Fig 1-42).

Sindrome del canale ulnare La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver origine da una condizione patologica nel canale di Guyon. compreso un lavoro manuale leggero. 4 – 6 settimane • Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di flessione e estensione fino a movimento completo. 6 settimane • Consentire un uso non protetto dell’arto. trombosi. Sindrome del canale radiale. il laccio vascolare di Henry. La compressione estrinseca del nervo può essere causata da ispessimento idiopatico della fascia. ventri muscolari anomali o legamenti anomali. • Rimuovere le suture a 2 settimane. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione per la dolorabilità delle cicatrici palmari. la sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come nell’artrite reumatoide). • Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività tollerate. il margine prossimale della fascia dell’estensore radiale breve del carpo. I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione. . Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso 0 – 7 giorni 2 – 4 settimane • Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli esercizi di flessione ed estensione del polso. cisti. come un aneurisma dell’arteria ulnare. traumi ripetuti. 7 giorni • Consentire lavori da moderati a pesanti. 7 giorni • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda usando un’imbottitura per cicatrici in silicone. • Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito. ipertrofia del palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. • Consentire attività lavorative. Le sedi della compressione comprendono le bande fibrose sopra il capitello radiale. 7 – 14 giorni • Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi con plastilina soffice). • Dare inizio a esercizi contro resistenza. sindrome del nervo interosseo posteriore L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può essere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambraccio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo interosseo posteriore). e un guanto imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad attività lavorative da moderate a pesanti. comprese le prese in estensione con plastilina. 2 settimane • Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo e l’uso dell’arto superiore. dell’avambraccio e del polso. sebbene le iniezioni vadano fatte con cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. leggero che consenta movimenti completi del gomito. Il trattamento conservativo per questa sindrome è simile a quello della SCC.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo 0-7 giorni 4 settimane • Sistemare un bendaggio morbido.

Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita dell’estensione attiva del polso. ferite lacerocontuse. I pazienti con sindrome dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore cronico dorsale al polso che si esacerba con la flessione forzata del polso. La riabilitazione dopo decompressione del nervo posteriore interosseo può variare in funzione dell’approccio chirurgico. L’obiettivo principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del polso e conservare la posizione corretta del pollice. del pollice e delle dita. l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo superficiale del supinatore) e il margine distale del supinatore. Le lesioni distali interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva della CMC del pollice. a una riduzione della forza della presa e a una ridotta coordinazione. giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati. • Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione ed estensione del gomito. Lesioni dei nervi Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da traumi diretti. 2-4 settimane • Dare inizio a esercizi per la supinazione dell’avambraccio. 7-14 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto compressivo e la SGAV. Per rag- Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita di coordinazione. Trattamento Il trattamento conservativo dell’intrappolamento dell’interosseo posteriore include una prova con un tutore lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avambraccio in posizione neutra e l’astensione da attività che implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione del polso. • Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso. dell’indice. • I flessori e gli estensori della mano e delle dita. Lo splinting mira a prevenire questa deformità “ad artiglio” e consentire una completa flessione delle dita e l’estensione delle IF. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale fino alla metà prossimale del supinatore. una riduzione della forza e una riduzione o una perdita della sensibilità del pollice. La susseguente riabilitazione può essere più facile perché le fibre muscolari del brachioradiale non sono state interessate. Valutazione L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione dei tendini e dei nervi: • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano. Sebbene sia spesso associata al gomito del tennista. dell’avambraccio e del gomito. radiale e ulnare. dovuti a un cattivo posizionamento o a schemi di compenso. La possibilità di ottenere una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzionali o allo stiramento delle strutture coinvolte. trazioni o stiramenti. a un’ipostenia dell’abduzione del pollice. • Consentire attività senza limitazioni. la pinza e la presa e la stabilità del pollice e spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e del mignolo. 6 settimane • Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.42 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore 0-7 giorni • Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. intrappolamenti o compressioni. questo dato va registrato. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. del medio e della metà radiale dell’anulare. . Se l’esame è dubbio. All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi dell’arto superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordinazione. questa sindrome può esistere come una sindrome da compressione isolata.

Valutazione clinica quantitativa pre. 5. *Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica. ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione del nervo superi l’area della lesione. • Suture. Prognosi eccellente. che provoca degenerazione walleriana a valle. ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo. Nessuna anomalia degli assoni. Sezione completa del nervo. Neurotmesi Schema di recupero Completo Completo Grande variabilità* Nessuno Nessuno Velocità di recupero Veloce. a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso. Eccellente recupero. a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e chirurgiche lo consentono. 2. a seconda della combinazione degli schemi lesionali. Il recupero non è completo. da giorni a 12 settimane Lento (3 cm/mese) Lento (3 cm/mese) Nessun recupero Nessun recupero Procedura chirurgica Nessuna Nessuna Nessuna o neurolisi Riparazione o innesto nervoso Riparazione o innesto nervoso VI. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando non è possibile una riparazione senza tensione. • Discriminazione dei due punti statici e mobili (test della densità di innervazione). senza gruppi di fascicoli ben definiti. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il risultato chirurgico potenziale. 8. Lesione di quarto grado Neurotmesi (lesione di quinto grado) Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo. ma può variare da eccellente a cattivo. (lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale appropriato. Riparazione epineurale quando la funzione dei fascicoli è mista. Tabella 1 – 7 Trattamento delle lesioni nervose Segno di Tinel Presente/ Disabilità progressiva –/– +/– +/+ +/– +/– Grado delle lesioni I. 4. Lesione di terzo grado IV.e postoperatoria dei sistemi motorio e sensitivo: • Misurazione della forza della pinza e della presa. Lesione mista – varia con ogni fascicolo. • Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (misurazione della soglia). Una riparazione per gruppi di fascicoli può essere fatta quando si riconoscono fascicoli che adempiono a una funzione specifica. (lesione di sesto grado. Riparazione del nervo o innesto di nervo con: • Estremi in posizione neutra. come detto in precedenza.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43 Classificazione delle lesioni nervose Seddon e Sunderland Neuroaprassia (lesione di primo grado) Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria. sensitiva e motoria. Discontinuità da neuroma V. Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso del nervo. Tecnica microchirurgica • Ingrandimento. Nessun recupero funzionale. • Nessuna tensione nella sede della riparazione. • Strumentazione microchirurgica. . Nervo anatomicamente in continuità. discontinuità da neuroma) Trattamento (Tabella 1-7) Otto principi della riparazione del nervo 1. Assonotmesi Lesione assonale. 6. Assonotmesi III. Neuroaprassia II. 7. 3. Riparazione non in tensione. Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio.

Talora può essere utile uno studio intraoperatorio della conduzione del nervo. poi esplorazione se non vi è recupero clinico o elettromiografico. Splint raccomandato: spaziatore della prima commessura Scopo • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo. per il movimento articolare o per la retrazione dei tessuti molli). OTR Nervo mediano. Nervo radiale. ■ . • L’incorporazione di una componente con pulegge nello splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.. Utilizzazione • Applicazione continua finché la rigidità delle placche volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’iperestensione o che vengano fatte trasposizioni tendinee che sostituiscano la funzione degli intrinseci. è raccomandata una decompressione precoce del nervo in modo che al nervo sia concesso di recuperare senza un ulteriore elemento di compressione. La discontinuità da neuroma viene valutata con l’esame obiettivo ed elettrodiagnostico per stabilire quali fascicoli hanno lesioni di primo. Splinting per le paralisi dei nervi Nancy Cannon. la ricostruzione in letti compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro dal donatore. La microesplorazione chirurgica del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. I nervi donatori comprendono il surale. il ramo anteriore del cutaneo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale dell’avambraccio. si aggiunge un’utilizzazione diurna periodica. • Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere il nervo ha conservato la continuità: EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. se possibile. La riparazione di un fascicolo non appropriato (ad es. Con una lesione chiusa: • Trattamento di attesa fino a 3 mesi. conservando la flessione delle dita e l’estensione completa delle IF. Precauzioni • Nella fabbricazione dello splint evitare di iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU della MCF. Le potenziali indicazioni includono la ricostruzione di ampi gap del nervo. tre settimane dopo la lesione). Splint raccomandato: immobilizzazione in splint del polso o. con una gomitiera dorsale con pulegge Scopo • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale consente un migliore uso della mano e impedisce la caduta del polso. • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio. L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione terminoterminale non può essere fatta senza tensione. Linee guida generali: • Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume che il nervo sia tagliato. Splint raccomandato: splint singolo di Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in estensione Scopo • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mignolo. • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli intrinseci innervati dall’ulnare. Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: lesione per avulsione + estensione della lesione prossimalmente e distalmente incerta (al più presto. motorio-sensitivo) porterebbe a un cattivo risultato. Precauzioni • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compressione nei pazienti che non hanno informazioni sensitive. probabilmente perché i benefici teorici dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente per la maggiore manipolazione chirurgica.44 La Riabilitazione in Ortopedia Riparazione epineurale rispetto a riparazione fascicolare Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una tecnica sull’altra. le lesioni prossimali. Il ruolo clinico degli innesti vascolarizzati non è ancora stato accertato. • • • • Gap del nervo rispetto a difetto del nervo Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto nervoso perso. Utilizzazione • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recupero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fatta una trasposizione di tendini per migliorare l’estensione del polso e delle dita. Timing della riparazione del nervo Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta + chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponibile. • Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di intrappolamento del nervo (come nel canale carpale). Utilizzazione • Solo di notte.. costante per una data lesione. secondo o terzo grado. impedendone la retrazione: necessario per la paralisi della muscolatura del tenar. che hanno possibilità di recupero spontaneo a differenza delle lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una ricostruzione chirurgica. può variare (ad es. Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e distale del nervo. Nervo ulnare.

ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e gli splint in estensione non sono necessari. • Se le manovre conservative falliscono. • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro. come un’eccessiva perdita di tessuti molli. • Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in permanenza. Gli investimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reimpianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di riabilitazione postchirurgica lunghi. la contaminazione della ferita e la disponibilità di personale e di strumentazione. Il DBS può essere fissato in maggiore flessione a MCF e IFP.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione di un nervo digitale 2 settimane 3-6 settimane • Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. . se la riparazione del nervo digitale è avvenuta sotto una maggiore tensione. la maggior parte delle lacerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più presto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). una cisti da inclusione e un callo doloroso. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è limitata. il DBS deve includere soltanto la MCF. le condizioni della cute. Riparazione del nervo digitale Se la ferita è pulita e netta. Nel decidere il momento della riparazione della lesione di un nervo digitale devono essere prese in considerazione anche le condizioni del paziente. vanno prese in considerazione una decompressione e una neurolisi interna o la resezione del neuroma con una riparazione primaria. Reimpianto Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. se la riparazione è vicina o di poco distale al livello dell’IFP. Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo digitale) • La compressione del nervo digitale. • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte al giorno dentro il DBS. che vengono spesso interrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose procedure chirurgiche di ricostruzione. Per il successo degli interventi di reimpianto e di rivascolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei candidati. • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane. 6 settimane • Sospendere il DBS. con la MCF in flessione di circa 30°. • Il trattamento comprende: • Una conchiglia protettiva del pollice. la presenza di altre lesioni che possono richiedere la precedenza sulla riparazione del nervo. • La diagnosi differenziale comprende una cisti sinoviale. • Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa è dolente alla palpazione. • La pressione ripetuta del foro per il pollice della boccia da bowling su quest’area porta alla formazione di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo digitale ulnare. • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF. • Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base del pollice e parestesie. o “pollice del giocatore di bowling”. • Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la rimozione delle suture. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo. è una neuropatia da compressione del nervo digitale ulnare del pollice. Nota. 8-10 settimane • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando c’è qualche segno di recupero sensitivo (sensibilità di protezione). Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla MCF. • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia per aumentarne l’estensione e l’abduzione.

• Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di ospedalizzazione: dopo questo periodo. sul flusso capillare. Le controindicazioni relative comprendono le lesioni da avulsione. si può usare l’eparina. 40 in 500 ml di soluzione glucosata al 5% (D5W). L’insufficienza arteriosa da trombosi o da vasocostrizione di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria. Gocce saline eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello possono facilitare il drenaggio venoso. È proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina. Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello. • Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. • Monitor muniti di allarme forniscono un feedback continuo. Al primo segno di congestione venosa. soprattutto quelle sezionate prossimalmente all’inserzione del FSD. • Aspirina (325 mg. nonché il fumo e l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del paziente sia dei visitatori. malattie croniche. In sala operatoria viene applicato un bendaggio non compressivo. • Clorpromazina (25 mg per via orale. effettuare un innesto venoso. Considerazioni postchirurgiche Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria. soprattutto quando rimangono connessioni nervose. una dose per via orale due volte al giorno). nella misura di 10 ml/kg/die per 3 giorni.5 o 2 volte il normale. sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di solito molto modesti. Le procedure di rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore più energico. Nei pazienti con problemi polmonari si raccomanda di praticare una perfusione endovenosa continua a bassa velocità. • Ai pazienti pediatrici. una prolungata ischemia e un’età superiore a 50 anni. perché la compromissione dei vasi può richiedere interventi di emergenza. di solito tenuto per 3 settimane. Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del cuore o poco più in alto. le amputazioni del pollice. Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o dall’eliminazione del letto ungueale. sono rari i fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari. Nel periodo postoperatorio è importante non somministrare nulla per via orale per 12-24 ore dopo l’intervento. come nelle lesioni estese. della mano. può essere indicata una terapia . Possono essere salvati se adeguatamente refrigerati entro 12 ore dal trauma.46 La Riabilitazione in Ortopedia Controindicazioni Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la rivascolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli con lesioni associate significative per i quali il trattamento di altri sistemi organici è più importante del recupero delle estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3 giorni dal trauma. Se il deflusso venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è inadeguato. esplorare le anastomosi arteriose. Non è permessa l’ingestione di ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emotivi. sul turgore e sull’irrorazione della parte reimpiantata. Quando vi sia un aumentato rischio di trombosi. somministrare destrano a basso peso molecolare. tre volte al giorno). possono tollerare fino a 6 ore di ischemia. Anche lesioni estese dell’arto colpito. Vengono definiti “arti maggiori” quelli che dispongono di muscoli scheletrici in misura significativa. ma presente. nonché Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto 1 giorno Trattamento delle complicanze precoci • Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici. di più dita contemporaneamente. • La congestione venosa indica un insufficiente flusso venoso o una trombosi venosa. I traumi da sega elettrica e da pressa producono spesso segmenti che possono essere reimpiantati. Indicazioni Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di lesione limitata. Fare un blocco anestetico di plesso. Solo in circostanze eccezionali si possono reimpiantare singole dita. La parte reimpiantata viene tenuta calda con un telino termico o elevando la temperatura della stanza a 25-26°C. allentare tutti i bendaggi postoperatori per eliminare costrizioni esterne. In queste procedure somministrare eparina e cercare di tenere il tempo di tromboplastina parziale a valori 1. • Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso peso molecolare. rimuovere il segmento danneggiato e. del polso e alcune a livello prossimale nell’adulto. 40 in 500 ml D5W. se necessario. come il caffè. rinforzato con una doccia gessata. segmenti precedentemente non funzionanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure di recupero. sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore. il tè. la cola e il cioccolato. dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima che il paziente la lasci.

Tuttavia. I risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato della riparazione dei nervi. Una gabbia per la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. . Il bendaggio chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione. Indipendentemente dai criteri utilizzati per l’intervento chirurgico. il meccanismo della lesione e la qualità dell’intervento di reimpianto. hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante prolungato. Applicare una sanguisuga sul dito o sull’area della congestione. Reimpianto di un arto maggiore Il reimpianto di un “arto maggiore” richiede che il polso e la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. 3 settimane • Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della ferita. • L’impossibilità di mettere la mano in tasca. Meno comune è l’interessamento diffuso. • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi in due tempi. • Continuare con le misure di controllo dell’edema. I movimenti vengono continuati finché non ritorni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. 5-10 giorni • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato d’argento del tessuto di granulazione in eccesso. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente edematose con ferite granuleggianti. • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei. Le linee guida per l’intervento comprendono: • 30° di retrazione delle MCF. • Ricostruire i tessuti molli e le ossa. utilizzare la stimolazione elettrica. Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirurgico nel morbo di Dupuytren. • Applicare un bendaggio leggero. in aggiunta a quello delle dita. oltre a succhiare 5 ml circa di sangue. al primo spazio interosseo e al pollice. il paziente può essere dimesso dall’ospedale. Eseguire per prima la tenolisi degli estensori. Spesso. mentre le parti circostanti sono protette con una guaina di plastica. Deve essere possibile un movimento passivo completo di tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli e dei nervi. se necessario. non compressivo. Retrazione di Dupuytren Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: possono essere limitate a un singolo dito. • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e delle MCF. • Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte al giorno per ulteriori 2 settimane. perché la sanguisuga si attacchi deve essere presente un circolo arterioso efficiente. 8 settimane • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e estensione di tutte le dita e. la fascectomia completa. Se la sanguisuga non si attacca. Sono fattori importanti anche l’età del paziente. Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di plastica intorno al bendaggio postoperatorio. può esserci un’insufficienza arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi venose e arteriose.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47 Protocollo riabilitativo Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione) con sanguisughe. soprattutto l’estensione della rivascolarizzazione. • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi. Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocutanea. poi chiudere il taglio con un cerotto. la fascectomia parziale selettiva. la retrazione delle IFP è la più difficile da correggere e richiede un intervento precoce. mentre altri pazienti con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono con insistenza un intervento chirurgico. e sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°. 4 mesi • Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con l’altra mano (come nella preghiera). poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa dopo il primo intervento. introdurre una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca. Le sanguisughe. l’estensione e la flessione attive delle dita sono impedite da aderenze tendinee. Alcuni pazienti con gravi retrazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali sorprendentemente modeste. 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in flessione ed estensione con splinting negli intervalli. • 15° di retrazione delle IFP. con particolare attenzione allo scorrimento dei tendini flessori. la fascectomia con innesto cutaneo e l’amputazione. ma è più frequente il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mignolo.

La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a seconda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP rigida. Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considerevole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e delle dita. di solito è un danno modesto e la ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medicazione sterile. 3-6 settimane • Dare inizio a esercizi contro resistenza. Quando la dissezione della fascia è completa. la fasciotomia sottocutanea è ideale. Per prevenire questi ematomi si possono incorporare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.48 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Retrazione di Dupuytren. 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice. • Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi durante il giorno per 6 settimane. Questa procedura può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale. La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate immediatamente dopo l’intervento. • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima settimana. La manipolazione delle dita può provocare un danno alla cute del palmo. L’opzione migliore per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF. viene introdotta una lama n. per la ricostruzione per deviazione laterale o per correggere una deformità à boutonnière. fasciotomia sottocutanea 0-7 giorni • Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo subito dopo l’intervento. Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e al mignolo. Tecnica della fasciotomia sottocutanea Sotto anestesia del palmo. I pazienti con artrosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata della IFP. Preservare l’estensione delle dita con un tutore di riposo con strisce in Velcro. far indossare al paziente una stecca in alluminio imbottita negli intervalli tra gli esercizi. Artroplastica Artroplastica dell’interfalangea prossimale L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. tuttavia. Quando il meccanismo estensorio non richiede ricostruzione o chirurgia correttiva. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo l’intervento. • Per mantenere l’articolazione in estensione. . indipendentemente da quante sono le dita interessate. Questo di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e significativo coinvolgimento delle MCF. da fare ogni ora. Il dito viene esteso e la lama di coltello viene premuta leggermene contro la corda tesa. può essere utilizzato un approccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione 0-3 settimane 6 settimane • Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 giorni dopo l’intervento. tranne che all’indice. eventualmente associata a un intervento sulle deformità delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. Fasciotomia sottocutanea Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in flessione. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione per 3 mesi dopo l’intervento. 15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. si ha una brusca liberazione delle MCF. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione di oltre 20°.

mentre pollici ra- . Il riscontro radiografico di modificazioni artrosiche avanzate può essere un evento incidentale. 6-8 settimane • Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere eventuali deviazioni angolari residue. • Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge radiali. periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe essere raggiunta. • Dare inizio a esercizi attivi di MCF. Continuare con gli splint di riposo notturni. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2 settimane. diograficamente normali possono determinare disabilità significative. 7 giorni • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della vita quotidiana. Nota. L’intervento amplia il ROM funzionale delle dita. occorre applicare uno splint in piena estensione alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della MCF. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a ridurre il deficit di estensione. per alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate un’artroplastica totale. Le artroplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di prevenire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla semplice exeresi del trapezio. un’artroplastica in sospensione e l’artrodesi fusione della CMC. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3 settimane. Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice. • Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e uno splint di riposo per la mano. 2-3 settimane • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo l’intervento. • Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. un’artroplastica con impianto protesico. A 3 settimane. Artroplastica della metacarpofalangea L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF riguarda i pazienti con artrite reumatoide. 2-4 settimane • Rimuovere le suture.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49 Protocollo riabilitativo Artroplastica della metacarpofalangea 0-7 giorni 4 settimane • Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. Uno splint di flessione dinamica può essere necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF. Prima dell’intervento chirurgico occorre esaurire i trattamenti con iniezioni di steroidi. splinting e FANS. un’artroplastica di interposizione. Artroplastiche per interposizione e per sospensione a fionda Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con interposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospensione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. sebbene rare condizioni post-traumatiche o artrosiche possano richiedere un’artroplastica con impianto. • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi. Protocollo riabilitativo Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta centrale e i legamenti collaterali. Per ottenere risultati accettabili è necessaria la correzione della deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei muscoli intrinseci. • Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. Artroplastica della carpometacarpica del pollice L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei segni clinici. le strutture capsulari sono molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento del ROM. • Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione con pulegge. sebbene la forza della pinza e della presa non migliorino in modo significativo.

dal terzo distale e dalle superfici lateropalmari. Physician Sports Med 24[8]:60. la RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza fratture Polo distale Polso Polo prossimale Frattura del tubercolo Trasversa Orizzontale obliqua Verticale obliqua Figura 1-44. MD. lo splint statico del polso e del pollice può essere rimosso. Determinare radiograficamente l’orientamento è importante perché guida le decisioni sul trattamento. Lee. Steven J. si può provocare ulteriore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo. L’arteria radiale penetra nello scafoide dal dorso. Il terzo prossimale dello scafoide riceve l’irrorazione dall’interossea. l’unica circolazione presente in circa un terzo dello scafoide. • Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo. L’irrorazione dello scafoide è precaria. Le prime radiografie devono comprendere proiezioni anteroposteriori (AP). La visione dorsale dello scafoide mostra vari orientamenti della frattura. attivi-assistiti e passivi con applicazione di splint negli intervalli. il paziente ha dolorabilità nella tabacchiera anatomica (Fig. oblique. Meyers. meno spesso sulla tuberosità di- stale dello scafoide dal lato palmare. Le complicanze comprendono la mancata consolidazione e la cattiva consolidazione. MD Premessa Le fratture dello scafoide sono le più frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso difficili da diagnosticare e da trattare. che è perciò a grave rischio di necrosi avascolare. terzo medio (collo). il tutore o il gesso deve includere soltanto la CMC. • Se l’articolazione è solida e indolente. Applicare un gesso breve a spiga del pollice per ulteriori 2 settimane. Se vi è qualche problema clinico. Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in base alla sede: terzo prossimale. • Idealmente. Michael J. 6 settimane • Consentire la ripresa dell’attività normale. laterali e AP in inclinazione ulnare.) . riduzione del ROM e della forza e artrosi radiocarpica precoce. MD. 1-44). Scafoide deriva dalla parola greca per barca. mentre le fratture del terzo distale sono molto rare. La funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco di 6-12 mesi. lasciando libere la MCF e la IF. 4 settimane • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata. terzo distale o tuberosità (Fig. Brent Brotzman. 1-45) (tra il primo e il terzo compartimento dorsale). 3 mesi • Dare inizio a esercizi per il ROM attivi. a volte è difficile valutarlo in radiografia. Affezioni del polso Fratture dello scafoide S. per la sua posizione obliqua nel polso. 1996. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid fractures. Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. Le fratture del terzo medio sono le più frequenti. Di solito.50 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda 2 settimane 8 settimane • Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le suture. Storia ed esame clinico Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione radiale del polso. che alterano la meccanica del polso e possono provocare dolore.

B. Si ottengono immagini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato l’intero scafoide. l’avambraccio è in posizione neutra. La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la palpazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. Per le immagini sul piano frontale. L’avambraccio incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). Le immagini sul piano sagittale sono più utili per esaminare l’angolo interscafoideo. D. il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. Jupiter JB. B. (Da Ring J. 2000. Le immagini per ricostruzione dimostrano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51 A B Figura 1-45. Se la diagnosi è ancora dubbia. A. 1999.) dello scafoide già due giorni dopo il trauma. i pazienti con dolore alla tabacchiera anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e poi rifare le radiografie fuori dello splint. J Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231. Per ottenere questo. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse maggiore dello scafoide. La valutazione della scomposizione della frattura dello Figura 1-46. F. A. Se non è disponibile una RM. Sports Med Update. Per il piano sagittale. Valutazione delle fratture dello scafoide. Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. L’interpretazione delle immagini ottenute sul piano frontale è chiara. (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries. C. radialmente al tendine del flessore radiale del carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). Si effettuano sezioni a intervalli di 1 mm. La dolorabilità può essere identificata anche sul versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide. è indicata una TC. E.) .

che porta a un angolo tra scafoide e semilunare inferiore a 30° e/o a un angolo tra capitato e semilunare di oltre 30°. In Lichtman DM. pp. (A. Illinois. 1996. Rosemont. 12-21.105. A. con un aumento dell’angolo tra scafoide e semilunare di oltre 30°. B-E. Dal Regional Review Course in Hand Surgery. 2nd ed. F. Parametri IDSI per gli angoli tra radio e scafoide. D.52 La Riabilitazione in Ortopedia Terzo metacarpo Asse del semilunare Capitato <30° A Semilunare Radio llo de se As B ide afo sc C Asse del semilunare del Asse to capita 30°-60° lo del sse ide A fo sca l de are se un As mil se >60° lo del sse ide A fo sca <30° D E Figura 1-47. Physician Sports Med 26[10]:62. La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio. p. Da Mann FA. Part 2: Spotting and treating troublemakers.) Continua figura As se de ls em ilu na re del Asse to capita >30° . Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. 997. F. semilunare. ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento intercalare (IVSI) – di fronte a un’inclinazione volare del semilunare. Da Honing EW: Wrist injuries. Con allineamento normale del carpo. Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro dello scafoide. 1991. l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders. capitato e terzo metacarpo. E. Si sospetta un’instabilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide. Philadelphia. WB Saunders. American Society for Surgery of the Hand. tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare.

. Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non scomposte nelle quali le complicanze di un’immobilizzazione prolungata (rigidità del polso. ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sarebbero intollerabili. seguito da un minimo di • • • • 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-metacarpale. Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco di oltre 1 mm. Gli autori preferiscono 6 settimane di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar tong: a molletta da zucchero]). Continuazione. per le fratture dello scafoide misconosciute o non trattate. La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC a sezione sottile. un angolo scafoide-semilunare superiore a 60° (Fig. Trattamento • Le fratture chiaramente non scomposte possono essere trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’immobilizzazione in gesso a spiga del pollice. 146). atrofia del tenar. è stata recentemente accettata la possibilità di un trattamento con fissazione percutanea con viti cannulate. una ORIF è obbligata. 1-47). un angolo radio-semilunare superiore a 15° o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE 47° >60° >15° 47° >75° A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE A B INSTABILITÀ IN DORSIFLESSIONE NORMALE F NORMALE NORMALE Figura 1–47.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53 scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene evidenziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. per tutte le fratture scomposte dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposizione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide. • Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è ancora controverso. Per le fratture non scomposte. Per le fratture scomposte.

• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso. • Terapia occupazionale formalizzata.) 12-14 settimane (Fig. 1999. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e della IF del pollice. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. estensione. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di inclinazione ulnare e radiale del polso.54 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide Per le fratture con trattamento chiuso (non chirurgico) con gesso a spiga del pollice 0-6 settimane 18 settimane + • Rinforzo della presa. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di flessione ed estensione del polso . Gesso a spiga per il pollice. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del polso attivi e cauti assistiti. 14-18 settimane • Sospendere tutti gli splint. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. • Attività senza limitazioni. • Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. Sports Med Update. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. ROM senza gesso indolore. 8 settimane • TC per controllare la consolidazione della frattura. • Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e pollice corto. • Esercizi per il ROM della spalla. continuare gli esercizi attivi per il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla. rimuovere lo splint del pollice. • Iniziare a praticare esercizi di flessione. 8-10 settimane (presupponendo la consolidazione) Figura 1-48. ghiaccio. Se insufficiente. 1-48). Figura 1-49. 10 giorni-4 settimane • Rimozione della sutura. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi di inclinazione radiale e ulnare del polso. pronazione e supinazione attivi/assistiti. 1-49) • Splint a spiga del pollice amovibile. (Da Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF 0-10 giorni • Gesso per il pollice a spiga sugar tong • Esercizi attivi per il ROM della spalla. • Esercizi di estensione e flessione del gomito.) 10-14 settimane • Sospendere ogni splint. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza il gomito). 12 settimane • Elevazione dello splint sugar tong. • Terapia occupazionale formalizzata. • Gesso a spiga del pollice a braccio breve. 6-12 settimane (consolidazione ossea) • Non dolorabilità alla pressione. 1999. La TC identifica la saldatura senza necrosi avascolare o perdita della riduzione anatomica. 4-8 settimane • TC per confermare la consolidazione. • Esercizi attivi per il ROM di MCF. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e cauti assistiti del polso. • Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed estensione del polso. • Iniziare un programma di esercizi a casa. supinazione e pronazione attive del gomito. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. • Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar. IFP e IFD dall’indice al mignolo. • Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. IFP e IFD. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice attivi e cauti assistiti. • Iniziare gli esercizi a casa. Sports Med Update. continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachiometacarpale (Fig. • Se è consolidata a 12 settimane. esercizi per il ROM aggressivi.

Anche il riconoscimento e il trattamento precoci di un interessamento del nervo mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del nervo radiale sono importanti. Il polso non deve essere distratto o posto in posizione flessa perché queste posizioni anormali riducono il vantaggio dinamico dei tendini dei muscoli estrinseci. L’allineamento dell’estremo distale del radio viene monitorato con misurazioni radiologiche per definire l’allineamento nei tre piani. OT. MD dei muscoli intrinseci della mano. la prevenzione della rigidità e la mobilità precoce di una struttura stabile. del polso e dell’avambraccio completano la riabilitazione del polso fratturato. • Esercizi per il ROM aggressivi. Il chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che preservi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti o costringere le strutture scorrevoli che controllano la mano. La mobilizzazione e l’uso funzionale della mano. limitazioni della mobilità e artrosi. l’ulna può impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale (ARUD) può essere incongruente. Donna Ryan Callamaro. Gae Burchill. Queste condizioni provocano dolore. sindromi acute compartimentali e politraumi. • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della MCF e della IF del pollice. che hanno ossa più fragili e cadono più facilmente. cadute da altezze considerevoli o attività sportive.) Quadro clinico Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti tra gli anziani. che limita i movimenti. 1-50). il carpo può essere male allineato. Physician Sports Med 26[10]:62. Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane occorre una notevole energia e la maggior parte di queste fratture avviene per incidenti stradali. MD. • Attività senza limitazioni. La tumefazione può contribuire a determinare rigidità e anche retrazione Metacarpali Capitato Uncino dell’uncinato Uncinato Pisiforme Piramidale Semilunare Ulna Radio Scafoide Trapezio Trapezoide Figura 1-50. 14 settimane + • Rinforzo della presa. La MCF deve restare libera. • Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar. ma considerare anche la possibilità di una cattiva qualità dell’osso. L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti: è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articolazione dell’avambraccio. (Da Honing EW: Wrist injuries. esacerbano il danno ai legamenti e contribuiscono alla rigidità. Jupiter. ■ Fratture dell’epifisi distale del radio David Ring. le pressioni sulla superficie della cartilagine articolare possono essere elevate ed eccessive. Part 2: Spotting and treating troublemakers.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55 Protocollo riabilitativo Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione) • Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. Le fratture scomposte nei giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture del carpo e a lesioni dei legamenti. la giusta inclinazione volare. L’accorciamento del radio viene valutato meglio misurando la differenza tra la testa dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio in AP – la varianza ulnare. Premessa Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi distale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripristina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano frontale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare dell’estremo distale nelle radiografie laterali. soprattutto le donne. più attive e più numerose di quanto non siano mai state e le decisioni circa il trattamento non devono essere basate solo sull’età del paziente. Quando una frattura distale del radio guarisce con un cattivo allineamento. 1998. Le persone anziane oggi sono più sane. Occorre prestare speciale attenzione alla tumefazione della mano. aumentano la pressione nel canale carpale. Ossa del polso. OT. Studi . la preservazione della lunghezza del radio. L’allineamento dell’estremo distale del radio nel piano sagittale viene valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione ulnare. Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture distali del radio comprendono il recupero della congruità articolare. Jesse B.

1-53). Spostamento del radio (spostamento laterale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana dall’ulna (Fig. J Muscoloskel Med 17[1]:92. la superficie articolare del radio è a livello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossimale (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale dell’ulna (Fig. 1-54). Artista: Charles H. riducendo l’area di contatto tra i frammenti (Fig. A. 2000. J Muscoloskel Med 17[1]:292. Normalmente. Anche una supinazione non riconosciuta del frammento radiale distale può creare un’instabilità della frattura (Fig. La perdita dell’inclinazione dopo la frattura può causare ipostenia e affaticabilità della mano. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la linea longitudinale lungo l’asse del radio (Fig. Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita della lunghezza radiale) Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del radio. Una frattura di Colles spesso inverte questa inclinazione volare. Classificazione Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi distale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune caratteristiche della lesione e la comprensione della loro Dorsale 90° Volare 11-12° Figura 1-52. Boyter. Nel radio normale. Angolazione dorsale. La frattura di Colles tende a produrre una significativa perdita di lunghezza. Spostamento dorsale Contribuisce in modo significativo all’aumentata instabilità del frammento distale. Artista: Charles H. l’inclinazione in senso volare in media è di 11°. Ingranamento (perdita di lunghezza). Perdita dell’inclinazione del radio Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a ulnare di 22° circa. 2000. una perdita significativa della lunghezza del radio provoca una perdita di congruenza della radioulnare distale. Un’inclinazione in senso dorsale di 20° o più danneggia seriamente la congruenza della radioulnare distale e può alterare l’allineamento del carpo. Il radio normale di solito è a livello della – o 1-2 mm distale o prossimale alla – superficie articolare distale dell’ulna. l’estremo distale del radio ha un’inclinazione volare di 11° in proiezione laterale (Fig. 1-56). Boyter. A.56 La Riabilitazione in Ortopedia da -2 a +2 mm Figura 1-51. (Da Newport ML: Colles fracture. 1-55). 1-51).) su volontari normali hanno mostrato che la superficie articolare distale del radio normalmente è orientata intorno a 11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una varianza ulnare neutra. Un’inclinazione dorsale di 20° o maggiore altera in modo significativo la congruenza della ARUD e può provocare modificazioni compensatorie nell’allineamento delle ossa del carpo.) . Con una frattura di Colles. La frattura di Colles inverte l’inclinazione. B. B. Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione volare) Normalmente. che provoca una perdita di congruenza nell’articolazione radioulnare distale (ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. (Da Newport ML: Colles fractures. 1-52).

Le fratture di tipo 4 comprendono fratture-lussazioni radiocarpiche. fratture da compressione (tipo 3). ferite aperte e lesioni associate del carpo. J Muscoloskel Med 17[1]:296. È la cosiddetta deformità “a dorso di forchetta” per la somiglianza con una forchetta vista di lato. comprende le fratture che interrompono la superficie articolare dell’estremo distale del radio. lussazioni dell’articolazione radiocarpica con piccole Figura 1-55. l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione può provocare un crepitio. sono fratture extrarticolari. 2000.) importanza (Tabella 1-8). 1-58). (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:294. comprendono le fratture volari e dorsali di Barton. 2000. Le fratture di tipo 2. Le fratture di tipo 5 possono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono anche coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avambraccio. le fratture da taglio della stiloide radiale (le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da taglio della faccetta semilunare.) fratture da avulsione legamentosa.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57 22° 90° Figura 1-53. Artista: Charles H. infine con un’ulteriore frammentazione. Spostamento radiale (o laterale). Il tipo 3. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles contribuisce all’instabilità del frammento distale. fratture da taglio (tipo 2). o fratture articolari da taglio. poi progredisce con la fenditura frontale delle faccette del semilunare o dello scafoide. J Muscoloskel Med 17[1]:296. Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il sistema di classificazione universale (Fig. (Da Newport ML: Colles fracture. Le fratture di tipo 1. Artista: Charles H. Con una frattura di Colles. misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del radio in rapporto a una linea verticale tracciata lungo la linea mediana del radio. Vi è una progressione della lesione a seconda dell’intensità della forza agente – la separazione delle faccette dello scafoide e del semilunare avviene per prima. B. Le fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spostamento volare fratture di Smith. o fratture da flessione. (Da Newport ML: Colles fracture. Figura 1-54. metafisarie. l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il lato radiale e quello ulnare del polso. Boyter. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire prominente.) . dell’avambraccio o del gomito. In un radio normale. fratture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che combinano diversi tipi (tipo 5). 2000. 1-57) che distingue tra fratture da flessione (tipo 1). o fratture da compressione. ma la maggior parte degli elementi importanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. Sono stati descritti molti sistemi di classificazione. Perdita dell’inclinazione del radio. In una frattura di Colles scomposta è possibile che il frammento distale “scivoli via” dall’ulna. Boyter. Boyter. A. Diagnosi e trattamento Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata dorsalmente. Artista: Charles H.

58 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-56. per cui può essere necessario un innesto osseo Riduzione aperta e fissazione interna. riducibile* Irriducibile Intrarticolare. 2000. Artista: Charles H. 1-59). I pazienti devono essere controllati 3. riducibile Irriducibile Lesione complessa e significativa delle parti molli. 10 e 21 giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti. poi gesso Rimanipolazione. Le fratture dislocate dorsalmente vengono ridotte sotto infiltrazione di anestetico nell’ematoma e viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. e facilitare la definizione dello schema della lesione. inclusi i nervi e la cute. fissazione esterna Filo percutaneo e. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide ulnare. di solito indicano una sostanziale frammentazione e un ingranamento dell’osso metafisario dorsale. Lo splint viene scelto in base al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione. 1993. Molte fratture da flessione con spostamento dorsale possono essere ridotte in un gesso o uno splint. talora. l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-radiale del polso. Nelle fratture dislocate dorsalmente. spesso fissazione esterna Riduzione aperta e filo o fissazione con placca. Il polso deve essere apparecchiato in posizione deviata ulnarmente. La deformità in supinazione di solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio durante una riduzione aperta della frattura. . associata a fissazione esterna Trattamento Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Non devono essere utilizzati gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. Occorre prestare grande attenzione per assicurasi che il movimento delle MCF non sia limitato. Boyter. Le fratture da flessione sono fratture extrarticolari (metafisarie). La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di frattura di Colles – è di gran lunga la più comune.) I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte devono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ridurre la pressione sui tessuti molli. Viene effettuato per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. più di 20° di angolazione dorsale della superficie articolare radiale distale. lesione del carpo. Per molti pazienti. La manovra di riduzione consiste in trazione. probabilmente. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles crea instabilità. misurati prima della riduzione con manipolazione. Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211. (Da Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:298. In sede di frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adrenalina. Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsalmente. fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità. non scomposta Intrarticolare. frattura distale dell’ulna o area metafiseo-diafisaria del radio comminuta Ulteriore fissazione con filo percutaneo e. extrarticolare Stabile Instabile. liTabella 1 – 8 mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre dimensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante. ma senza flessione del polso. scomposta Stabile. con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità Riduzione aperta e fissazione interna Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità *L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. Molte di queste fratture richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la riduzione. Le opzioni per il trattamento delle fratture da flessione instabili comprendono la fissazione esterna che in- Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio Tipo Descrizione I II A B C III IV A B C D Non scomposta. extrarticolare Scomposta. può essere difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano frontale. riducibile Instabile. una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong sono un trattamento definitivo sufficiente. le più comuni. La manipolazione viene effettuata manualmente. nonché alle preferenze del medico Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale Splint. In particolare. deviazione ulnare e pronazione. flessione. Nei pazienti più anziani. Le immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa possono richiedere una ulteriore TC per definire con precisione lo schema della lesione.

pp. non articolari. scomposte. intrarticolari. La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi problemi. Queste fratture articolari parziali sono di per sé instabili. A. non articolari. da avulsione (IV) e da meccanismi combinati (V). intrarticolari. Contemp Orthop 21:71-104. L’osteosintesi con piastra di solito è riservata alle fratture con formazione incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa (il che può succedere già 2 settimane dopo il trauma) e alle fratture con frammentazione della metafisi volare e dorsale. Pertanto. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a proteggere questo nervo e i suoi rami. La fissazione esterna a ponte.) . 1993. la stiloide radiale o la faccetta semilunare dell’estremo distale del radio. la fissazione con filo di Kirschner percutaneo e la fissazione con placca interna. B. deve essere utilizzata con grande prudenza. scomposte. 74-75. Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Barton). Tipo II. le fratture da taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione aperta e osteosintesi con viti e placca. Quando TIPO I TIPO II IV – Avulsione V – Fratture combinate Figura 1-57. da compressione (III). fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner percutanei. che consente la tenuta di frammenti della frattura distale senza incrociare il polso. non scomposte. Classificazione delle fratture distali del radio basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione (I). (Da Cooney WP. Tipo III. non scomposte. Questa classificazione è utile perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento della lesione. Rosemont. ciò significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in combinazione con il fissatore esterno. Il polso non deve essere lasciato in flessione e non ci deve essere distrazione attraverso il polso. Molte fratture da compressione articolare semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa.) Non articolari non scomposte Non articolari scomposte TIPO IV Intrarticolari (scomposte) TIPO III Intrarticolari (non scomposte) crocia il polso. Ill. D. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius: operative treatment. et al: Symposium: management of intrarticular fractures of the distal radius. C. Tipo IV. Un insuccesso nel riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la sublussazione del carpo. la cosiddetta fissazione esterna “non a ponte”. 1990. Per questa ragione. Agee JM. che incrocia il polso. Le fratture da flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith) vengono suddivise in traverse. In Heckman JD [ed]: Instructional Course Lectures 42. Le fratture oblique e frammentate non sarebbero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica. Di solito. oblique o Riducibile (stabile) Riducibile (instabile) Irriducibile (instabile) Figura 1-58. Hastings H. Classificazione universale delle fratture distali del radio. Tipo I. le fratture da flessione volare instabili vengono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna. da taglio (II). American Academy of Orthopaedic Surgeons.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59 I – Flessione II – Taglio III – Compressione frammentate.

Lo splint parte dal palmo. Inoltre. con queste fratture si deve stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una SCC acuta. dopo la fissazione del radio deve essere valutata la stabilità della ARUD. Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di fratture. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. • La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a tenere elevata la mano sopra il livello del cuore. Per tutti questi tipi di frattura. Da Ring D. Analogamente. 1-60). purché lo schema della lesione sia stato correttamente individuato e trattato. L’instabilità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento del lato ulnare del polso.60 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 1-59. Da Newport ML: Colles fracture. Jupiter JB: Managing fractures of the distal radius. Burchill e Calamaro Fase precoce (0-6 settimane) La parte critica della prima fase della riabilitazione è la limitazione della tumefazione e della rigidità della mano. Sullo splint dal lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Artista: Charles H. Jupiter. J Muscoloskel Med 17[1]:300. B. • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la fissazione percutanea o interna è utile nel primo periodo . il radio deve essere inchiodato o ingessato in semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per migliorarne la stabilità. Il testo continua a pagina 67 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio Ring. Minn) e applicando un guanto compressivo alla mano e al polso (Fig. fratture instabili della testa e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una fis- sazione interna. J Muscoloskel Med 12[10]:66. (A. più di 20° di angolazione dorsale del frammento distale. Le fasi della riabilitazione possono essere suddivise in precoce. 2000. le fratture irriducibili. media e tardiva. raggiunge il gomito e finisce sul dorso della mano. Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Artista: Robert Marguiles. A. Se la ARUD è instabile in assenza di frattura ulnare. Paul. Le fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta energia richiedono ORIF. B. incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e fasciando le dita e la mano con bende elastiche autoadesive (ad es. Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle fratture dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili.) la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale. 1995. 3M. La mobilità delle MCF non deve essere limitata. Coban. in alcuni casi supplementato da una fissazione esterna. 1-61).. Un’ampia frattura della stiloide ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripristina la stabilità. Boyter. uno spostamento o un’incongruità intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti articolari e una dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9). St. il frammento della faccetta volare di solito è instabile e può essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e passivi per il ROM (Fig.

vestirsi. in particolare. Bendaggi compressivi possono essere utili per eliminare la tumefazione delle dita.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per massimizzare la mobilità (si vedano le Fig. Burchill e Calamaro Figura 1-60. • Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della vita quotidiana. di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni dopo l’intervento) (Fig. Un’altra parte critica della prima fase della riabilitazione è l’uso funzionale della mano. in termoplastica. • La radiografia guiderà questa transizione. fare toilette. Fase tardiva (8-12 settimane) • Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12 settimane dal trauma o dall’intervento). In alcuni pazienti con cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH. si possono continua . 1-64). Molti di questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta capacità di adattamento alla loro lesione del polso. • Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong bene imbottito. B. Fase intermedia (6-8 settimane) postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi circolari costrittivi. A. Noi usiamo uno splint per il polso Corpus. Nella riabilitazione delle fratture distali del radio non vi è posto per la mobilizzazione passiva. La mano e il polso vengono compressi con una calza elastica. se la supinazione è lenta da recuperare. 1-63). • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione postoperatoria per evitare una spalla o un gomito congelati. Jupiter. • Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna possono essere contenute con uno splint leggero. ma sicuro grado di compressione. • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma o l’intervento). • Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le aderenze nell’area delle incisioni. Un cerotto autoadesivo elastico deve essere srotolato e applicato con un limitato. della mano e del polso. come mangiare..5 kg circa di forza). sarà meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e pertanto meno soggetta a diventare distrofica. perché alcune fratture molto frammentate possono richiedere una tutela per oltre 8 settimane. Se la fissazione dei frammenti è sicura. il gomito viene liberato dal sugar tong (per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida (3-4 settimane circa). • Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in attività leggere (ossia <2. amovibile. 1-65). Infine. ma che è modellabile su misura per il singolo paziente. possono essere rimossi il chiodo e la fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore. • L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e alla riduzione della tumefazione. la supinazione può essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale del radio. • Alcuni metodi di trattamento (ad es. • La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione dell’avambraccio. un’ortesi in plastica bene imbottita. che si trova in commercio. 1-62). può essere utilizzato a intermittenza uno splint dinamico di supinazione (Fig. Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle (Fig. In particolare. 1-65 e 1-66). Unna. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con rotazione dell’avambraccio nella prima fase della riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della supinazione (Fig. • Un splint dinamico può servire per migliorare il movimento. la fissazione esterna “non a ponte” e la fissazione con placca) offrono la possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della consolidazione.

Pugno a uncino per mobilizzare le IFP. diritta. D. • Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di rinforzo. Jupiter. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura distale del radio. l’uso di piccoli pesi (Fig. Burchill e Calamaro A B C D E Figura 1-61. C.62 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. B. inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina (Teraputty di Smith e Nephew. Mobilizzazione delle MCF. A. 1-67) e di varie macchine (Fig. Abduzione e adduzione delle dita. a pugno a uncino. (Fig. Postura a pugno chiuso. Opposizione delle singole dita al pollice. Tennessee). Memphis. Il paziente esegue esercizi diversi. E. iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si continua con la mobilizzazione attiva assistita. . 1-66). 1-68).

Gli esercizi attivi dell’avambraccio vengono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un “trucco” con il movimento della spalla. Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. A. B. Il martello può essere utilizzato anche per aiutare la pronazione.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della riabilitazione della maggior parte delle fratture distali del radio. Burchill e Calamaro A A Figura 1-62. continua . Jupiter. C.

C. Jupiter. B. Burchill e Calamaro A A D D Figura 1-63. Inclinazione radiale e ulnare. Flessione del polso assistita dalla gravità. . ma può avere inizio fin dalla seconda settimana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. Polso in inclinazione ulnare.64 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Esercizi di estensione del polso. con la mano che pende fuori dal tavolo. A. D. E. La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane.

Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B). continua . Burchill e Calamaro Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza. Uno splint in supinazione offre una forza di stiramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai semplici esercizi attivi assistiti. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina. può essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata (come sotto una fasciatura di Coban). Figura 1-66. Figura 1-65. Jupiter.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65 Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring.

Fissazione esterna con elevazione del frammento (chiodi opzionali) e trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane 2. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte dell’ultima fase della riabilitazione.66 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo frattura distale del radio (continuazione) Ring. Tabella 1 – 9 Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Tipo di frattura Gruppo 1 (soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo) Frattura non scomposta STS — 3 settimane GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa Esame radiologico Protocollo di trattamento Gruppo 2 (soggetto fisiologicamente anziano e/o inattivo) STS — 2 settimane GC— 2 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione chiusa 1. Burchill e Calamaro Figura 1-68. STS — 2 settimane 2. Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e quantificabile. Fissazione esterna con chiodo percutaneo supplementare Fiss. est. ORIF (placca) SC – 10 giorni Splint (A) – 5 settimane 3. come quella fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora. GC— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura scomposta Riduzione accettabile Frattura stabile STS — 3 settimane GL— 3 settimane Splint (A) — 3 settimane Frattura instabile 1. Macchine più sofisticate. – 6 settimane Chiodi – 8 settimane Splint (A) – 3 settimane 2. est. Resezione differita distale dell’ulna (>2 mm di accorciamento del radio) (>2 mm di spostamento del frammento articolare) (>15° di angolazione del radio) 1. Chiodi percutanei STS — 3 settimane GC— 3 settimane Chiodi — 6 settimane Splint (A) — 3 settimane Riduzione non accettabile 3. Figura 1-67. – 6 settimane Chiodi – 6 settimane SC— 6 settimane Splint (A) – 4 settimane . Possono essere utilizzati piccoli pesi. Jupiter. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca Fiss.

mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arterioso sufficiente per la guarigione. gesso corto antibrachiale. Il nostro protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano e/o inattivo (gruppo 2). Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione radiale che si confonde con la cartilagine articolare del radio. STS. 1993. Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa dell’ulna. Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad aumentare la tumefazione o la limitazione del movimento delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere abbandonato. Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. Conclusioni La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del radio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un problema del polso diventi un problema della mano. amovibile. GC. Una volta applicato un trattamento efficace. Queste strutture. Savoie III. non vi è un contributo vascolare dalla base radiale del CFCT. MD. Byck. A. SC. 3rd ed. al piramidale. il chirurgo deve prendere in considerazione l’utilizzazione di un chiodo percutaneo e di una fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. gesso lungo. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna con l’incisura sigmoide. a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. 1-69). se il gesso che è modellato troppo stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare l’edema. 1-70). Come per i menischi nel ginocchio. GL. Felix H. combinate con la guaina dell’estensore ulnare del carpo. secondo. viene raccomandata con o senza intervento chirurgico..Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67 Tabella 1 – 9 (Continuazione) Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio Est. il programma di riabilitazione è chiaramente delineato. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery. basata sulla riduzione e sul fatto che la frattura sia stabile o meno. mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche è assai maggiore. sulla faccia posteriore della capsula radioulnare e sono chiamati legamenti palmare e radioulnare distale. Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare. MD Premessa clinica Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un insieme di numerose strutture. in particolare il piramidale. Larry D. Ad esempio. ORIF. L’immobilizzazione. La struttura principale è la fibrocartilagine triangolare. Queste strutture sviluppano tensione con la pronazione e la supinazione e offrono la stabilizzazione principale della ARUD (Fig. separati. MD. esterna. Inoltre. Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. costitui- Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare Dan C. una struttura simile a un disco relativamente avascolare che agisce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale dell’ulna e la fila prossimale del carpo. New York. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo. Pertanto. ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. .. i difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. ■ Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT confluiscono. o disco meniscale. splint sugar tong. Churchill Livingstone. Field. gli studi sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi centrali. Le fratture scomposte richiedono la riduzione in entrambi i gruppi. all’uncinato e alla base del quinto metacarpo. splint corto. riduzione aperta e fissazione interna. CFCT Figura 1-69. L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare. Il CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra.

in questo caso. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione centrale del disco viene sbrigliata e. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale Con artrosi ulnocarpale scono il CFCT. Avulsione radiale Con frattura dell’incisura sigmoidea Senza frattura dell’incisura sigmoidea Classe 2: degenerativa A. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna D. lesioni o degenerazioni di una di queste strutture portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità anormale del polso e dell’avambraccio. A. Classificazione delle lesione della fibrocartilagine triangolare (Palmer) Classe 1: traumatica A.. La riabilitazione è basata sul tipo di trattamento adottato. anatomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. B. La capsula volare radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio si allontana dalla stiloide ulnare. seguito da una fisioterapia aggressiva. la riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora tollerate dopo la guarigione. Diagnosi differenziale del dolore al polso in sede ulnare Accorciamento del radio (ad es. Per la maggior parte delle altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato di immobilizzazione. Avulsione ulnare Con frattura della stiloide ulnare Senza frattura della stiloide ulnare C. Rottura del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna C. Il sistema utilizza dati clinici. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT (il legamento radioulnare palmare) è teso. Rottura del CFCT B. Polso destro in supinazione. radiologici.68 La Riabilitazione in Ortopedia Dorsale Capsula dorsale Dorsale Volare Capsula dorsale CFCT Volare Capsula volare CFCT Capsula volare Pronazione Supinazione Figura 1-70. Avulsione distale D. frattura distale del radio comminuta) Lesione del CFCT (centrale rispetto a periferica) Affezione degenerativa dell’articolazione Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo (EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo (FUC) Artrosi pisopiramidale Stenosi dell’arteria ulnare Sindrome del canale di Guyon Frattura della stiloide ulnare Varianza ulnare positiva congenita Affezione del nervo ulnare generativa. Classificazione Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Lacerazioni. Perforazione del CFCT Con condromalacia del semilunare o dell’ulna Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale E. Le lesioni del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e de- . Polso destro in pronazione. Nel valutare il dolore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in rotazione bisogna prendere in considerazione numerose entità. La funzione normale della ARUD richiede un rapporto normale di queste strutture anatomiche. Perforazione centrale B.

Kleinman e Graham (1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provocare una patologia dell’articolazione tra semilunare e piramidale è lo shear test. e viene “sgusciata” in direzione dorsopalmare. viene iniziata la fisioterapia. Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso rimane l’artroscopia. il paziente afferra i due bordi del sedile della sedia sulla quale siede e spinge il peso del corpo direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare. ma hanno stabilito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. Il vantaggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di identificare la sede della lesione. Anche un CFCT asintomatico. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su quello dorsale del CFCT. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT. La RM del polso è diventata una risorsa utile nella diagnosi di lesioni del CFCT. Bisogna prestare attenzione a escludere una sublussazione del tendine dell’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. Un dolore o un click fanno pensare a una lacerazione del CFCT. il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane. Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato direttamente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una lacerazione. In primo luogo. Quando indicato. Il polso. il piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. viene fatto ruotare prima in senso palmare. All’inizio. Esami diagnostici Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP. Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e piramidale è nomale. mentre il polso viene stabilizzato con l’altra mano. un’AP a pugno chiuso e una a 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisiforme e piramidale. il grind test è molto sensibile. occorre testare l’articolazione tra piramidale e pisiforme per escludere una patologia di questa articolazione. La maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mano iperestesa. una specificità del 75% e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della struttura lesa. Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) è un test sensibile dell’articolazione tra semilunare e piramidale. eventuali modificazioni recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. si crea una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e piramidale. poi in senso dorsale. Poi. Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia. Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della ARUD. nella presa stretta e nella deviazione ulnare del polso. Non hanno differenziato la sede della lesione. . Questo test è correlato al “segno del tasto di pianoforte” che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale. Con l’avambraccio completamente supinato. In questo test. Per evidenziare lacerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD. scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avambraccio. si valuta il CFCT. È indispensabile un radiologo esperto. il gomito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo. una specificità del 90% e un’accuratezza del 97% in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Trattamento L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indicato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche. Inoltre. sebbene le strutture dei tessuti molli adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tricompartimentali (radiocarpica. un pollice è sistemato contro il pisiforme. Dopo l’immobilizzazione. L’articolazione viene afferrata tra il pollice e l’indice. lacerazioni del legamento interosseo e dettagli che consentono un’esatta localizzazione della lacerazione possono comparire nell’artrografia del polso. Le artrografie in RM con gadolinio non sono più necessarie per ottenere informazioni significative. l’estremo distale dell’ulna viene “ballottato” da dorsale a vo- lare. il tipo e la forza del trauma. Nessun’altra tecnica è altrettanto accurata o affidabile nel localizzare la lesione. Con il polso in rotazione neutra. Potter e collaboratori (1997) hanno riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del 100%. Potter e collaboratori riferiscono una sensibilità del 100%. ARUD e mediocarpica) sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del CFCT. Quando i pollici dell’esaminatore vengono spinti con forza verso il carpo. Talora può essere provocata l’instabilità o lo schiocco della ARUD. si possono eseguire proiezioni speciali come una pronazione-supinazione. vengono effettuati esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. mentre l’altro pollice stabilizza il semilunare sulla sua superficie dorsale. Spesso si possono mettere in atto manovre di provocazione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una patologia dell’articolazione semilunare-piramidale. a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripetitivi.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69 Diagnosi Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’anamnesi accurata. ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvicinando l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della lacerazione del CFCT. le attività che provocano i sintomi. l’artroscopia consente al chirurgo di palpare e osservare ogni struttura del polso. Devono essere annotati fenomeni come l’inizio e la durata dei sintomi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del polso. rendendo più facile il trattamento di tutte le possibili componenti della lesione. In questo test. Con l’avambraccio in pronazione completa. il test viene considerato positivo. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile un’iniezione di corticosteroidi. Se viene fatto con l’avambraccio completamente pronato. vaglia i legamenti radioulnari dorsali. in rotazione neutra e deviato ulnarmente. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture false negative. L’artroscopia evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo immobilizzazione. laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°. il liquido si diffonde nella regione della lacerazione. valuta i legamenti radioulnari volari. Innanzitutto. tuttavia. Lester e collaboratori (1995) hanno descritto un press test.

mentre il trattamento di altre forme è accettato più diffusamente. Il trattamento tradizionale era lo sbrigliamento della lacerazione. • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi della spalla per prevenire una perdita di mobilità della glenomerale. Quando viene eseguita la riparazione del CFCT. seguito da una mobilizzazione precoce. come nella procedura “wafer”. Fase 3: quando non vi è dolore • Esercizi di rinforzo contro resistenza. Il trattamento non chirurgico va continuato per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenerative e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso (ginnastica. hanno riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di queste lacerazioni. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) Byrk. lo sbrigliamento delle lacerazioni degenerative del disco centrale è seguito da una procedura di accorciamento extrarticolare dell’ulna. il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacerazioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del CFCT. onde prevenire l’instabilità della ARUD. tuttavia. lanci e sport con racchette. Bisogna prestare attenzione a non violare i legamenti radioulnari volare o dorsale.70 La Riabilitazione in Ortopedia vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di rinforzo contro resistenza. il polso viene immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo stesso periodo di tempo viene impedita la pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso di Münster. • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti molli. È importante mantenere il polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. pliometrici e riabilitazione sport-specifica (si veda oltre). è indicato un intervento. In questi pazienti. Savoie e Field Fase 1 0-7 giorni • Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del versamento intrarticolare. Nella nostra clinica si preferisce la riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea del radio. Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sintomi persistono. Molti autori. Vengono eseguiti a casa. Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento del CFCT Byrk. La maggior parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in posizione neutra o positiva. che si rivela con la perdita dell’effetto “trampolino” del disco centrale. Savoie e Field Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei tessuti e sull’immobilizzazione precoce. seguiti da una terapia con esercizi pliometrici e sport-specifici. • Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della frattura e ridurre l’edema delle parti molli. Fase 1: 0-7 giorni Fase 2: 7 giorni-variabile • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM. La maggior parte dei pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene all’immobilizzazione e alla terapia. Il trattamento di alcune lacerazioni è tuttora controverso. Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella categoria controversa. 7 giorni-2 settimane • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le . L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. Negli atleti può essere eseguito prima per considerazioni di competitività o di stagione agonistica. Nonostante sia una questione controversa. sport in carrozzella). Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbrigliamento della lacerazione centrale se non vi è instabilità della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del disco centrale senza alterare in modo significativo la biomeccanica del polso. L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del tipo di lesione del CFCT. Le riparazioni di queste lacerazioni di solito guariscono perché esiste un’irrorazione adeguata. • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza.

utilizzando un manubrio come resistenza. con il polso in flessione palmare. la palla viene presa con le mani sopra la testa. Savoie e Field suture e viene applicato un gesso di Münster. poi vengono eseguite progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che non provochino dolore. come usare una chiave inglese o una tenaglia per stringere dadi e bulloni. ricevendosi sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza. 1. con racchette. supinazione e inclinazione radiale e. come gli uomini di linea del football americano. Una volta presa. tiro o attività con la racchetta sopra il capo. si iniziano gli esercizi con la palla medica. Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato esternamente a 90°. Può essere fatto all’inizio con le ginocchia a terra e. Si lascia cadere sul muro. • Viene utilizzata una bacchetta appesantita. • Compiti pesanti. di tiro. Inizialmente. Si può usare un cacciavite per stringere o allentare viti. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore utilizzando manubri. per ricreare il movimento degli sport di lancio. 4. in dorsiflessione. Push-up sulla palla medica. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Se il paziente è un atleta. si dà inizio agli esercizi di rinforzo. Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10 cm da un muro. Ancora una volta. quando torna la forza. esercizi per il ROM consentono di ottenere un movimento libero da dolore. radiale. Altro lancio della palla medica: la palla viene presa con le due mani davanti al petto. • Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del polso. si iniziano attività reali di lancio. poi il peso della palla viene aumentato secondo indicazione. Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata contro un muro e ripresa davanti al petto. Il polso parte da estensione. la palla viene rinviata al partner con un lancio più rapido possibile. si usa una palla da mezzo chilo. • Gli atleti che praticano sport di contatto. Si continua con le flessioni e le estensioni del gomito. 6. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta contro il muro (si veda il punto 6A). Il rimbalzo viene preso in posizione diagonale sopra la spalla: si può fare attraverso il corpo o con entrambe le mani.5-1 kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di 60-90 cm. Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica con la battuta senza la palla. Fase 4 3 mesi • Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint. ■ . Con atleti che lanciano sopra il capo. • Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano durante la gara. 3 mesi • Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione sulle fratture distali del radio). La palla viene passata a un compagno o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo semilunare/piramidale) (continuazione) Byrk. uno splint a polso in posizione neutra. La palla viene lanciata a un compagno o su un trampolino: al ritorno. • Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del gomito. 3. Vengono impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti sopra. 2. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto superiore. vengono aggiunti esercizi sport-specifici. ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio. pronazione e inclinazione ulnare. Una volta riacquisita la forza. viene portato in flessione. pronazione e supinazione. le sbarre non sono appesantite. in deviazione radiale o in inclinazione ulnare. con appoggio sui piedi. pesi con cavo o bande elastiche. Viene rimosso il reggibraccio. Una palla medica che pesa 0. • Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano dolore. • Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. si può utilizzare l’attrezzo del Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di supinazione/pronazione. • Si dà inizio a una progressione con una palla da schiacciare. ulnare. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base agli interessi del paziente. deve essere istituito questo programma: • Inizialmente. se necessario. Fase 2 4-8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato uno amovibile. Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con entrambe le mani sopra la testa. Esercizi di flessione/estensione delle dita con dinamometri a molla per la mano e bande elastiche. dorsale. Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta con una mano in posizione diagonale e lanciata a un compagno o a un trampolino. • Si continua con gli esercizi della mano e della spalla. Fase 3 8 settimane • Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato. il polso viene immobilizzato completamente e si incoraggia la flessione/estensione del gomito. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o con strisce elastiche: in direzione volare. cominceranno con esercizi variati sulla panca: inizialmente. • Infine. 5.

con le dita flesse sopra il pollice. La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo comparti- mento dorsale (Fig. compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). Un dolore nel primo compartimento è fortemente indicativo di una tenosinovite stenosante di de Quervain. Anatomia del primo compartimento dorsale estensorio. Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosinovite di de Quervain (Fig. Le altre cause possibili di dolore nella categoria del “dolore radiale dorsale” comprendono: Estensore breve del pollice Abduttore lungo del pollice Primo compartimento dorsale Figura 1-71. PA Premessa È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso. B. J Muscoloskel Med 14[2]:183-189. Mayers. Con questo test si provoca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnarmente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare con il solo dolore all’estensione contro resistenza della MCF del pollice. Flessione e deviazione ulnare del polso.72 La Riabilitazione in Ortopedia Tenosinovite di de Quervain S. Steven J.) . Test di Finkelstein. A. Artista: Teri McDermott. (Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. MD. 1-71A). Il canale contiene il tendine dell’estensore breve del pollice e una o più linguette del tendine dell’abduttore lungo del pollice. MD. 1997. Brent Brotzman. 1-71B). Kyle Phillips. I sintomi tipici sono il dolore e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso (sopra il primo compartimento dal lato dorsale).

una volta identificato. che invia espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del pollice il test di Finkelstein può essere positivo. • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6 settimane dopo l’intervento. 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni articolari e le aderenze tendinee. • Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del pollice. Lo splint tiene il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abduzione radiale e palmare. soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento tendineo a Y. a seconda della risposta al trattamento. Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito vengono prescritti FANS. Il massaggio digitale dell’area di solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve. Questo test consiste nell’applicazione di una pressione assiale sul pollice durante la palpazione della prima CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del pollice. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la loro persistenza richiede una decompressione chirurgica. generalmente a 68 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo. e dell’EBP. un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. • Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più prossimali (si veda oltre in questo capitolo). Per il controllo dell’edema può essere usata una sonoforesi con idrocortisone al 10%. La IF viene lasciata libera e viene incoraggiato il movimento dell’articolazione. Può essere necessaria una desensibilizzazione. la desensibilizzazione della cicatrice. Il pavimento di questo compartimento è costituito dall’inserzione del tendine del brachioradiale. mentre il test “crank and grind” è positivo solo nell’artrosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi del pollice. se necessaria. I disturbi dopo l’iniezione sono va- • • • • • riabili: si raccomanda la somministrazione di un leggero analgesico per 2-3 giorni. può servire da repere per indicare la zona da decomprimere del primo compartimento dorsale. farmaci locali antiedema o massaggio con ghiaccio sulla stiloide radiale. L’iniezione deve distendere individualmente le guaine dell’ALP e dell’EBP. L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini del primo compartimento dorsale siano a relativo riposo. Trattamento chirurgico Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente. Prima della decompressione devono essere esposte le fibre circolari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide radiale. Può essere difficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP. Anche le attività lavorative vengono autorizzate gradatamente. Trattamento conservativo Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con uno splint in commercio o. • Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera anatomica. • Si inizia un programma di rinforzo e si continua. ■ Protocollo riabilitativo Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain 0-2 giorni • Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. Vengono evitate le attività che implicano una flessione prolungata del pollice. che tipicamente ha 2-3 fasci. • Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture. Può essere rimosso durante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quotidiane vengono riprese gradatamente. • Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. Con estrema cautela nell’approccio si risparmieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avambraccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. .Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73 • Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. la pinza o movimenti ripetitivi. 2-14 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla e distalmente alla sede di incisione. 1-6 settimane • Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si continua con gli esercizi di mobilizzazione. Si possono prendere in considerazione altre misure: • Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può essere praticata nel paziente con dolore da moderato a netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. • Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. per cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra descritto. in base all’agio del paziente. La decompressione va eseguita per tutti i diversi compartimenti separati dell’ALP. Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a prossimale. Il paziente indossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte fino alla successiva visita in ambulatorio.

Anatomia del polso. 2-4 settimane tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento. Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della mano e si comincia un rinforzo degli estensori del polso • • • • • • Protocollo riabilitativo Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione 0-14 giorni • Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso chirurgico.. Physician Sports Med 25[12]:41. Negli sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e l’inclinazione radiale ripetitiva del polso. quando lo sciatore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la resistenza della neve profonda. 1997. • Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- • Proseguire il programma di rinforzo. Brent Bortzman. Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Styrofoam). Il muscolo e i tendini di questi due compartimenti si incrociano secondo un angolo di 60°. se la regione della cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento. MD Estensore radiale breve del carpo Abduttore lungo del pollice Premessa La sindrome da intersezione è una tendinite o una tenosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del polso (Fig.. Tabella 1-10). come nella tenosinovite di de Quervain (il test di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quervain. tre dita circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri prossimalmente al tubercolo di Lister). Vengono somministrati FANS e può essere efficace un’iniezione di corticosteroidi nel compartimento (evitare l’iniezione diretta nel tendine). • Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e ulnare. Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a 15° di estensione) per 3-6 settimane. evitare un’eccessiva torsione del polso). • Usare il tutore secondo necessità. nella canoa e nel sollevamento pesi. Questa sindrome da sovraccarico compare frequentemente soprattutto nel canottaggio. • Incoraggiare i movimenti delle dita. 1-72). Prevenzione Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza nella tecnica dell’uso della racchetta. in modo da evitare di Estensore radiale lungo del carpo Estensore breve del pollice Figura 1-72. del pollice e del gomito nei limiti della tolleranza. Trattamento Bisogna evitare per molte settimane le attività che esacerbano il dolore (ad es. remare).) affondarla e trascinarla troppo. nello sci. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine della sesta settimana dopo l’intervento. È questa la localizzazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ripresa dell’attività (ad es. • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione della cicatrice.74 La Riabilitazione in Ortopedia Sindrome da intersezione del polso S. Esame obiettivo • L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso dell’avambraccio. . tre dita prossimalmente all’articolazione. Le tendiniti della sindrome da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. negli sport con racchetta. Per la prevenzione di questa sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della racchetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm. Anche i sollevatori di pesi che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una sindrome da intersezione. (Da Servi JT: Wrist pain from overuse. 4-6 settimane • Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana con un dolore molto modesto. • Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Con il movimento passivo o attivo dei tendini coinvolti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i due compartimenti. inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimolazione transcutanea del nervo (TENS).

prossimalmente dal legamento radiocarpico. Ganglio del retinacolo. tenosinovite di de Quervain di de Quervain Artrosi della prima CMC. lacerazioni del legamento tra semilunare e piramidale. Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. frattura e frattura non consolidata dello scafoide. tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare del polso al canale del flessore radiale del carpo. dolore esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. ganglio del retinacolo. dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla pronazione alla supinazione. sublussazione del tendine estensore. metastasi. Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito. distalmente dal legamento intercarpale dorsale. artrosi della prima CMC. a volte crepitii o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia anulare che si muove con l’escursione del dito. Sindrome del canale del flessore radiale del carpo Dolore. artrosi della radioulnare distale. sindrome di Lindberg (aderenze tendinee tra il flessore lungo del pollice e il flessore profondo delle dita). Instabilità dell’estensore ulnare del carpo. istiocitoma fibroso maligno. Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo S. tra lo scafoide e il trapezio o tra lo scafoide e il semilunare. Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso una finestra delimitata radialmente dal secondo e terzo compartimento. sindrome da impatto ulnocarpale. come quella delle cisti dorsali del carpo. il dolore si estende meno radialmente di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain. neuroma) Tumore maligno (sarcoma epitelioide. artrosi radiocarpica. artrosi dell’articolazione tra scafoide e trapezio. con o senza associazione dello scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della interfalangea prossimale delle altre dita. L’exeresi di queste cisti. Queste cisti si possono decomprimere nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori. quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane. il dolore nell’eseguire la manovra di Finkelstein è patognomonico. J Muscoloskel Med 14[2]:62. che è esacerbata dall’inclinazione radiale e ulnare. anche gli altri piani di movimento possono essere dolorosi. corpo estraneo. medialmente dal quarto compartimento. sindrome di Wartenberg: sindrome da intersezione. Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora con l’inclinazione radiale e ulnare. 1-73). 1997. MD. frattura e mancata consolidazione dello scafoide. Anna Williams. Diagnosi differenziale delle cisti del polso Masse non neoplastiche Extrascheletriche Aneurisma/malformazione arterovenosa Anomalie dei muscoli o di altre strutture Borsa Tendine lussato Masse neoplastiche Tessuti molli Tumore benigno (condroma. gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e dall’estensione del polso. infezione. tumore a cellule giganti della guaina tendinea. artrosi radiocarpica. emangioma. rottura traumatica della guaina che di solito fissa questo tendine all’estremo distale dell’ulna. fibroma. per cui può sembrare che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. Malattia del tessuto connettivo. Brent Brotzman. lipoma. Diagnosi differenziale Sindrome di Wartenberg. lacerazione parziale del tendine.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75 Tabella 1 – 10 Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite Tenosinovite Sindrome da intersezione Dati clinici Edema. deve comprendere una generosa capsulectomia nella sede della loro origine. Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso. Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni tra il radio e lo scafoide. PT Premessa Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente originano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilunare. sarcoma sinoviale) continua . lacerazioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. lesione del ramo cutaneo palmare del mediano. per evitare un “sovraccarico” ripetitivo di unità muscolotendinee relativamente “deboli”. a differenza dal dolore della tenosinovite di de Quervain.

tumore a cellule giganti. vasculite. micobatteri. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. cisti sinoviale.) . amiloidosi Articolazione interfalangea distale (cisti mucosa) Area intratendinea (ganglio) Guaina dei flessori (cisti retinacolare) Carpo dorsale (ganglio) 2a-3a articolazione metacarpica (ganglio) Canale di Guyon (ganglio) Carpo ulnare (ganglio) Carpo volare (ganglio) Figura 1-73. tenosinovite Gotta e pseudogotta Nevrite (NPI). (Da Kozin SH. metastasi.76 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione) Masse non neoplastiche Extrascheletriche Granulomi da corpo estraneo Struttura ipertrofica Intrappolamento del nervo Ganglio del nervo Sperone periarticolare Post-traumatiche (neuroma. residui tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo Cicatrice Intrappolamento del tendine Sclerosi tuberosa Scheletriche Residuo artritico Sinovite villonodulare pigmentata Residuo post-traumatico: sublussazione dello scafoide Da Kozin SH. nodulo reumatoide. Urban MA. 1993. 1993. Bishop AT. osteocondrosi collagena. Urban MA. tubercolosi Malattie/metaboliche Artrite reumatoide e malattia reumatoide. piogeni. condroma. Bishop AT. Masse neoplastiche Tessuti molli Scheletriche Tumore benigno (cisti. Donyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. osteosarcoma) Infettive Fungus. osteoma osteoide) Tumore maligno (condrosarcoma.

Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi). • Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno negli intervalli tra gli esercizi. Ridotta forza dell’opposizione e della presa. Protocollo riabilitativo Dopo exeresi di una cisti del polso 2 settimane 4-6 settimane • Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. Cisti mucose (occasionali). Ridotta mobilità delle IF interessate. 1-74) • Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. continua . • Per le cisti volari del polso. • Se i sintomi persistono. • Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e flessione del polso. per cui si deve eseguire un test di Allen per assicurarsi della pervietà vascolare. • Di solito. Test di compressione anormale. • La palpazione può dare un leggero fastidio e la provocazione del movimento (flessione ed estensione estreme del polso) può accentuare il dolore. ma è possibile una recidiva e anche una nuova formazione di cisti o una ricomparsa del dolore. Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice) • • • • • • Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione. Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare. Sublussazione dell’articolazione (“schuck test”) (nei casi più gravi). 2-4 settimane • Consentire le normali attività secondo tolleranza.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77 Esame obiettivo (Fig. la diagnosi differenziale comprende le lesioni vascolari. può essere indicata l’exeresi della cisti. • Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi contro resistenza e gradualmente a esercizi di rinforzo. Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più gravi). Sindrome del canale carpale • • • • • Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili). Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale). Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente). • Rimuovere lo splint a 4 settimane. 6 settimane • Permettere un’attività piena. Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso Artrosi degenerativa delle dita • • • • • Noduli di Heberden (molto frequenti). Eminenza tenar “ipotonica” e atrofizzata (nei casi più gravi). Trattamento • Per primo si tenta un trattamento conservativo. Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). con l’intervento si ha una risoluzione per le cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica ideale). che può includere iniezioni di corticosteroidi. opposizione). Noduli di Bouchard (frequenti).

1999. Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare • Tumefazione sul lato radiale del polso. la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.. Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile). WB Saunders. lungo il decorso della guaina dei flessori. più flesse. Tumefazione lungo la faccia volare del dito. Dita in posizione flessa a riposo. Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi). • Retrazioni secondarie in flessione della MCF e. Jersey finger (avulsione del FPD) • Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es. • Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD). Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. • Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa. Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile). che per lo più interessano l’anulare e il mignolo. Segno di Froment positivo (variabile). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente). • Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi). Ganglio • Massa palpabile (può essere dura o molle). I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a pugno chiuso (>1 mm). • Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata). Artrite reumatoide • • • • • Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso). a volte. . Philadelphia. Deformità secondarie nei casi più gravi. della IFP. • Lo “shift test” dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente. • Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU. Morbo di Dupuytren • Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare. • Il test di Finkelstein accentua il dolore. Infezione della guaina dei tendini flessori • • • • • Presenti i segni cardinali di Kanavel. nell’afferrare la maglia di un giocatore). Dolorabilità sulla faccia volare del dito. • Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi). • Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD. Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi). Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente). Dito a martello • Posizione flessa o caduta della terza falange. Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato. come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière. Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del portiere di calcio) • Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice. il dorso del polso vicino ai tendini dell’ERLC e dell’ERBC. Intrappolamento del nervo ulnare al polso • • • • • • La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile). • Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare. • Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita.78 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione) Tenosinovite stenosante di de Quervain • Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale.

anteroposteriore: NIP. Urban MA. iniezione di corticosteroidi Recidiva Risoluzione Supporto fino a che è tollerato Insegnare il massaggio a pressione Ripetere 3 volte se necessario. J Muscoloskel Med 10[1]:21. con puntura la seconda e la terza volta Controllo vascolare Test di Allen Ultrasonografia ad alta risoluzione o Doppler Risoluzione (85%) Recidiva (15%) Exeresi completa Exeresi completa Prendere in considerazione la rimozione del ramo terminale del NIP Splint per 2-3 settimane. AP. Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. dell’avambraccio. (Da Kozin SH. TC. non del polso È essenziale la mobilizzazione precoce Figura 1-74.Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79 Masse al polso (possibili cisti) Storia ed esame obiettivo tipici Radiografie del polso (AP e laterale) – risultati normali Storia ed esame obiettivo atipici Asintomatico Studi sul siero e indagini speciali (RM. Trattamento delle cisti del polso. Bishop AT. nervo interosseo posteriore. ultrasonografia). mobilizzazione immediata delle dita.) . 1993. del gomito e della spalla. Considerare la diagnosi differenziale (si veda sopra) Osservazione (il 40-60% si risolve) Sintomatico Volare (30-40%) Dorsale (60-70%) Infiltrare il polso Aspirazione diretta.

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.

MD Valutazione Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito Lesioni del nervo ulnare al gomito Retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) nei lanciatori Programma di base di esercizi per il gomito Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Epicondilite laterale e mediale Fratture isolate del capitello radiale Artroplastica del gomito Borsite olecranica Rigidità post-traumatica del gomito Valutazione Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre tenere conto dell’anatomia. James R. 21). PT. Le lesioni possono essere suddivise anche in acute (come una frattura del capitello radiale o una lussazione posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con microtraumi ripetuti. il dolore in una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. Con poche eccezioni. L’atleta deve essere in grado di localizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone. da 2-2 a 2-5) Sede Anteriore Disturbo possibile Strappo della capsula anteriore Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite Lussazione del gomito Sindrome del pronatore (lanciatori) Lesione del legamento collaterale ulnare (LCM) Nevrite o sublussazione del nervo ulnare Stiramento dei flessori pronatori Frattura Gomito della “Little League” in lanciatori con scheletro immaturo Sintomi da sovraccarico di estensione in valgo continua Mediale 85 . Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig.Capitolo 2 Lesioni del gomito Kevin Wilk. Andrews.

J Muscoloskel Med 10(3):20-28. • Tipi e proporzione dei lanci. • Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il primo è più dannoso per il gomito). • Intensità. accelerazione. • Sintomi di blocco o di checkrein. • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attuati. Anamnesi del lanciatore di baseball In un atleta lanciatore. fase di carico. Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in the athlete. • L’intensità dei sintomi. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.86 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore al gomito in funzione della localizzazione dei sintomi (Fig. che comprendono: • Se la lesione è acuta o progressiva. • La durata dei sintomi. • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es. • Periodi di riposo attuati.. legamento collaterale mediale. 1988. Laterale Solco sopracondiloideo laterale Epicondilo laterale Fossa radiale Fossa coronoide Epicondilo mediale Solco trocleare Capitello omerale Capitello radiale Collo del radio Tuberosità radiale Processo coronoide Troclea Figura 2-1. • Limitazione del movimento. Questi atleti lamentano di aver perso una dose significativa della velocità del loro lancio. Tuberosità ulnare Radio Ulna . Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di compromissione del nervo ulnare (come torpore e parestesie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare. • Durata. l’esaminatore deve ricercare i dettagli. da 2-2 a 2-5) (continuazione) Posteromediale Frattura da stress dell’apice dell’olecrano Conflitto posteriore nei lanciatori Condromalacia della troclea Posteriore Borsite olecranica Frattura da stress dell’olecrano Tendinite del tricipite Frattura del capitello omerale Radicolopatia cervicale (dolore irradiato) Epicondilite laterale Lesioni del collaterale laterale Alterazioni degenerative osteocondrali Osteocondrite dissecante (morbo di Pannel) Sindrome del nervo interosseo posteriore Frattura del capitello radiale Sindrome del canale radiale Sinovite Laterale • Programma dei lanci: • Frequenza dei lanci. Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può presentare con un cedimento improvviso o un disturbo progressivo dopo lanci ripetuti. accompagnamento). Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto Mediale Omero LCM. Strutture ossee delle articolazioni omeroradiale e omeroulnare.

) Figura 2-5. 2000. Philadelphia. 419-420. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Dolore mediale al gomito. Walsh WM. pp. Si può effettuare in posizione supina. Hanley and Belfus.) da compressione e conseguenti lesioni del capitello radiale od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’articolazione. Philadelphia. (Da Mellion MB. Hamley and Belfus. 3rd ed. Dolore posteriore al gomito. Frattura dell’epicondilo mediale (adolescenti) Epicondilite mediale Stiramento dei flessori pronatori Sindrome da compressione del nervo interosseo posteriore (nervo radiale) Epicondilite laterale Strappo del legamento collaterale mediale Sindrome del nervo ulnare Frattura del capitello radiale Condromalacia del capitello radiale Corpi liberi Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti) Figura 2-3. 2000. Hanley and Belfus. Il dolore che si riproduce durante questo test indica una sindrome in estensione in valgo da sovraccarico del gomito. pp. Walsh WM. 2000. poi dando un colpo secco al gomito in estensione. 2000. • Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore.. Philadelphia. (Da Mellion MB. • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test di sollecitazione in valgo del LCU. 3rd ed.) Figura 2-4. 3rd ed. Esame del lato mediale dell’articolazione • Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo mediale o sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che indica una lacerazione). Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. Dolore laterale al gomito. avulsione Frattura da stress Rottura del bicipite Figura 2-2. 419-420. (Da Mellion MB. 419-420. 3rd ed. • Gomito valgo. pp. Dolore anteriore al gomito. Walsh WM. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene effettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito. pp. prona o seduta. • Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. • Retrazione anteriore della capsula.Capitolo 2: Lesioni del gomito 87 Capsula anteriore Tendinite del tricipite Sindrome del pronatore (nervo mediano) Sindrome da conflitto dell’olecrano Corpi liberi Rottura del tricipite Tendinite del bicipite Borsite bicipitale Borsite olecranica Olecrano: frattura.) . 419-420. (Da Mellion MB. Hanley and Belfus. Walsh WM. Esame obiettivo Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente riscontro nei lanciatori comprendono: • Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’estensione). Philadelphia. che si esegue flettendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e confrontando il gomito interessato con quello controlaterale. • La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del LCU consente di differenziare la patologia del gruppo dei flessori pronatori da una lassità o una lacerazione del LCU. Shelton GL: The Team Physician’s Handbook.

medio e lato radiale dell’anulare (variabile). Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e dell’estensore ulnare del carpo (insolito). Test di flessione del gomito positivo (variabile). sul pronatore rotondo. Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile). Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a gomito completamente esteso (variabile). Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano innervati dall’ulnare (variabile). Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero) al mignolo. Sindrome del canale ulnare Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare. Dolore all’estensione passiva forzata del gomito. • Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni. La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i sintomi. Segni di concomitante instabilità dell’ulnare. • Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. fratture o corpi liberi. Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel canale ulnare (al gomito. che origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o scorretto dal punto di vista meccanico. Rara. Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal localizzata che può essere identificata con la palpazione. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).88 La Riabilitazione in Ortopedia • Si palpa l’aspetto posteromediale dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di dolorabilità o di osteofiti. La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da parte del flessore delle dita superficiale). ma spesso diagnosticata erroneamente come sindrome del canale carpale. Sindrome del pronatore rotondo Dolorabilità nell’avambraccio. Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome del canale cubitale (nervo ulnare). Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. che si riscontrano nella sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. Sindrome del canale radiale Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente all’epicondilo laterale). instabilità del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). Sindrome del nervo interosseo anteriore Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle dita profondo all’indice (segno O). Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il dolore. • Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso laterale con una sollecitazione in varo. • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. medialmente). Test di compressione del nervo ulnare positivo. • Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto posterolaterale dell’articolazione. si veda il testo. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza riproduce il dolore. Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza (si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). Ipostenia del pronatore quadrato (variabile). • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ricerca di una tendinite o di una lacerazione parziale. Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano (posteriormente). Aumentata lassità in valgo (variabile). • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi anteriormente e un’ipertrofia della coronoide. Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore) Dolorabilità sull’origine del flessore comune. indice. Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei tendini interessati. prossimalmente. • Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos- sibile epicondilite laterale o “gomito del tennista”. al lato ulnare dell’anulare e della mano. • L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in evidenza con la prova di Tinel. Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco lieve) in pollice. Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione • Si palpa l’articolazione omeroradiale alla ricerca di osteofiti. Rottura del tendine del bicipite distale Edema Ecchimosi Vuoto palpabile nel tendine del bicipite Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare (LCU) Dolore al gomito mediale in un lanciatore .

2-6) si esercita durante il lancio sul lato mediale del gomito. La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa del radio lateralmente per percepire lo schiocco della riduzione del legamento. rottura del legamento mediale. La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi. questi principi fondamentali del trattamento devono essere seguiti per tutta la durata del processo di riabilitazione. il paziente deve soddisfare determinati parametri prima di progredire da una fase all’altra. (3) forze di strappamento mediale posteriore. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo. Osteoartrosi Flessione o estensione limitata. 1999. Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso. (5) Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi obiettivi specifici. L’obiettivo finale è il ritorno dell’atleta alle competizioni quanto più rapidamente e con maggior sicurezza possibile. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico pediatrico. La tensione (Fig. che richiede che si raggiungano criteri specifici per ogni fase prima di passare alla fase seguente.Capitolo 2: Lesioni del gomito 89 Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione) Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). (4) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali. Classificazione delle lesioni del gomito nel lanciatore Stress mediale Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Avulsione dell’epicondilo mediale Allentamento o lacerazione del LCM Trazione sul nervo ulnare Compressione laterale Ipertrofia del capitello radiale e omerale Necrosi avascolare del capitello omerale Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale Estensione forzata Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano Formazione di corpi liberi Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica LCM. (2) Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato. Per ottenere una funzione completa senza complicanze deve essere sviluppato un programma di trattamento sequenziale. Spesso. legamento collaterale mediale. Infine. (2) sovraccarico da compressione sulla superficie articolare laterale. in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. Effusione (variabile). Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del LCU. Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). Gomito della “Little League” Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo. Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi principi chiave. Prima supinare (palmo verso l’alto) l’avambraccio. WB Saunders. apofisite mediale. L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione forzata è il meccanismo patogenetico principale del gomito del lanciatore. Principi generali della riabilitazione La riabilitazione del complesso del gomito in un lanciatore richiede un programma impostato e diretto con molta cura per assicurare un pieno recupero del movimento e della funzione. la compressione si produce sul lato laterale del gomito. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del capitello). (3) Durante il processo di riabilitazione. È importante che alcuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo stadio successivo. Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del radio e nell’articolazione radiocapitellare. dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza dell’articolazione del gomito. progressivo. Poi iperflettere il gomito. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio ritmo. Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la mano pronata (palmo verso il basso). Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1) sovraccarico da tensione sul gomito mediale. formazione di osteofiti posteriore sull’apice dell’olecrano. Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia. dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli. OCD. Slocum è stato uno dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. . L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. Razionale della riabilitazione dei lanciatori Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofiche dell’osso e dei muscoli del gomito. frattura epicondilare mediale. Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) L’età media è 2-3 anni. ma non si aprono sotto sforzo in valgo. (4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca scientifica.

Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo. (A.90 La Riabilitazione in Ortopedia Laterale Laterale Mediale Mediale Compressione omeroradiale Articolazione omeroradiale Legamento collaterale ulnare lacerato Sollecitazione in valgo Sollecitazione in valgo Apofisi dell’epicondilo mediale Mediale Trazione Conflitto Faccia posteriore dell’olecrano Laterale Compressione Estensione rapida Legamento collaterale ulnare Rotazione Sollecitazione in valgo Figura 2-6. Physician Sports Med 23[8]:58-73. Sollecitazioni in valgo del gomito danneggiano il LCU e comprimono l’articolazione omeroradiale. 1995. Una sollecitazione di questo tipo può ledere il LCU. l’apofisi dell’epicondilo mediale. Physician Sports Med 20[8]:430. il compartimento laterale e la faccia posteriore dell’olecrano. Un’estensione rapida del gomito con una sollecitazione in valgo provoca una trazione mediale. Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Jebson PT. A. Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. B. I pazienti che hanno un’instabilità mediale del gomito nel lancio sono soggetti a forze laterali in compressione (frecce) sull’articolazione omeroradiale e a sollecitazioni in valgo mediale (freccia). una compressione laterale e un conflitto intrarticolare posteriore. Questo può portare a una lacerazione del LCU. Da Nirsahl RP. C. C.) . B. Physician Sports Med 24[5]:230. Da Fox GM. 1993. 1996. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries.

Scopo primario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla partecipazione funzionale e dare inizio alle attività di lancio. Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. Esistono numerose tecniche ben conosciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la piena estensione del gomito: la mobilizzazione dell’articolazione. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del gomito completa è lo stretching con carichi leggeri. È stato dimostrato che uno stiramento di questa entità provoca una risposta plastica del tessuto collagene che porta a un’elongazione permanente dei tessuti molli. Vengono trattati anche il dolore. ma di lunga durata. Le tecniche di mobilizzazione articolare possono anche essere utilizzate per ridurre il dolore e promuovere il movimento. Fase 2: recuperare forza e resistenza La fase intermedia mira a migliorare la forza. Stretching a basso carico e di lunga durata per il recupero della completa estensione del gomito. gli ultrasuoni e l’idromassaggio. Insegnano anche al paziente a trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta. 2-7). L’attività eccentrica produce un allungamento del muscolo. È importante notare che. prevenendo così l’iperestensione. Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore né dolorabilità. Gli esercizi pliometrici sfruttano un ciclo di allungamento-accorciamento del muscolo e quindi un’escursione muscolare eccentrica/concentrica. è frequente una retrazione in flessione del gomito. nonché per i pronatori e i supinatori dell’avambraccio. che può inibire l’elongazione delle fibre collagene. Per migliorare la potenza. il paziente deve dimostrare di aver raggiunto un completo ROM del gomito (0-135°). la resistenza e il controllo neuromuscolare dell’intero arto viene utilizzato un programma di rinforzo globale. omeroradiale e radioulnare. si dà inizio precocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e gli estensori del gomito. In questa fase. Ad esempio. ne può risultare dolore o una risposta di difesa del muscolo. completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. questo stretch deve essere applicato per 10-12 minuti. la resistenza e la mobilità complessive del gomito del paziente. La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a livello delle articolazioni omeroulnare. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla fase del programma riabilitativo. ma di lunga durata (Fig. quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del ROM) non è stata corretta. che è stato raggiunto un ROM indolore. Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare. se l’intensità dello stiramento è eccessiva. passando a una fase eccentrica. l’atleta flette di nuovo velocemente il gomito passando a una fase concentrica. Quando si avvicina all’estensione completa. Un’estensione limitata del gomito per lo più risponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- l’omero. ma di lunga durata. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase. in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del movimento di lancio. Un’attività pliometrica specifica coinvolge un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica. Nel programma di riabilitazione bisogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito. Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per prevenire una retrazione in flessione. Figura 2-7. Per ottenere uno stiramento contro carichi modesti. Fase 3: ritorno all’attività funzionale La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. un dolore o una dolorabilità assente o minimo e avere un grado di forza muscolare “buono” (4/5) per i gruppi flessore ed estensore. Gli interventi abituali per l’infiammazione e il dolore comprendono modalità come la crioterapia. vengono intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il braccio e il complesso scapolare.Capitolo 2: Lesioni del gomito 91 Fase 1: ripristinare la mobilità La prima fase riguarda il recupero della mobilità perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomito. È stato dimostrato che il 50% dei pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione di queste retrazioni. le manovre “contrai-rilascia” (hold-relax) e lo stretching con bassi carichi. Un buon stiramento per iperpressione passiva può essere ottenuto facendo tenere al paziente un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’arto superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al gomito per consentire una maggiore tensione. e vengono eseguiti a velocità maggiori. come il lancio e le oscillazioni. Per passare a questa fase. attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più intensa. l’infiammazione e l’atrofia muscolare. . simulano bene attività funzionali. la stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV).

Infine. pronatori. indolore. Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°). Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). il tricipite e i flessori/pronatori. Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) Fase I: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi Giorni 11-14 • Migliorare o recuperare il ROM completo. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. Giorni 1-4 • • • • • Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazionesupinazione) in funzione della tolleranza. In seguito. Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per controllare l’edema. può portare in futuro a seri problemi per la spalla. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio. la potenza e la resistenza. Settimane 2-4 Figura 2-8. Esercizi per la presa con plastilina. • Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la muscolatura del gomito e del polso. Iperpressione in estensione. va inclusa nel programma la spalla. Stiramenti in flessione-estensione del polso. Settimane 2-4 • • • • • • • • • • • Stiramenti in flessione-estensione. Fase II: fase intermedia Obiettivi • Migliorare la forza. All’inizio.92 La Riabilitazione in Ortopedia I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il bicipite. occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso. • Cauta iperpressione in estensione (Fig. la potenza e la resistenza. 2-8). Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. Per migliorare la forza dei muscoli della spalla. Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno). • Nessun dolore o dolore sopportabile. • Ritorno graduale alle attività funzionali. il lanciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il nome di “Thrower’s Ten”. Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. Criteri per entrare nella fase III • ROM completo. Durante il lancio. • Dare inizio ad attività funzionali. Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi contro resistenza progressiva di bicipite. flessori del polso. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. . se non rinforzata. • Rallentare l’atrofia muscolare. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività. supinatori). • Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli esercizi. anche del gruppo dei pronatori. Fase III: programma avanzato di rinforzo Obiettivi Giorni 5-10 • Migliorare la forza. • Forza al 75% o più dell’arto controlaterale. soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. il bicipite. Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. Continuare con gli esercizi isometrici. mentre il porre attenzione alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di un rinforzo globale del braccio. La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori. Altri muscoli chiave sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei rotatori. i flessori del polso e i pronatori riducono molto le sollecitazioni in valgo del gomito. • Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli esercizi. ghiaccio 4-5 volte al giorno. bisogna ottenere un completo ROM in estensione del gomito per prevenire una retrazione. • Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno). • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del corpo. • Ampliare il ROM. tricipite. • Iperpressione in estensione al gomito. • Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione esterna e cuffia dei rotatori). estensori. Bendaggio compressivo. Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e. • Ridurre il dolore o l’infiammazione.

il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in estensione. 1996. dal semitendinoso o dal tendine plantare. Obliquo trasverso Figura 2-9. che viene effettuata con una divisione del muscolo che preserva l’origine del flessore-pronatore. Obliquo anteriore Nervo ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale del gomito David W. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va evitato. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile. (Da Wilk KE. per evitare stiramenti eccessivi. Trattamento • Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario della ricostruzione del LCM. Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al gomito. l’anteriore e il posteriore (Fig. 1993. che comprende tre fasci: anteriore. Da Wilk KE. J Ortop Sports Phys Ther 17:305. Fase 4: ritorno all’attività Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il lanciatore è il ritorno all’attività. raggiunge velocità che sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. Complesso del LCU del gomito. 2-9). posteriore e trasverso obliquo. Andrews JR. Arrigo CA. Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Il picco di questa forza sul gomito “mediale” durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di accelerazione del lancio. altre opzioni sono date dal gracile. La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone una ricerca del ROM precoce. Michael Levinson. • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente alle attività agonistiche. Questi fasci si tendono in maniera reciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio anteriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione. • Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica “palla veloce” lanciata da un lanciatore esperto è prossima alla resistenza massima alla tensione del LCM. • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla. MD. PT Obliquo posteriore Punti importanti per la riabilitazione • Esiste una ricca documentazione che dimostra che il legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo.) Anatomia e biomeccanica Il LCM ha due fasci di importanza primaria. Il paziente viene incoraggiato a indossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in valgo. . la frequenza e la durata dei lanci. • Altchek ha descritto di recente una procedura “di aggancio” (docking) per la ricostruzione del LCM. La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha durante la fase di accelerazione del lancio. ma controllata. quando il gomito passa dalla flessione all’estensione. Arrigo CA. Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete.Capitolo 2: Lesioni del gomito 93 Protocollo riabilitativo Riabilitazione “posteriore” dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione) Settimane 8-12 • Continuare con il programma di esercizi contro resistenza progressiva per il gomito e il polso. Questo in genere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al minimo il numero di canali ossei richiesti. Questa fase utilizza un programma di lanci a intervalli progressivi per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza. Altcheck. • Continuare con il programma per la spalla.

deltoide. Settimana 1 Tutori • • • • Esercizi per la presa. rotazione interna. Ritardare l’atrofia muscolare. Ghiaccio e compressione Fase 3: fase avanzata Criteri per il passaggio alla fase 3 Ampiezza del movimento • Tutore (facoltativo). • Flessione-estensione del polso. Aumentare forza e resistenza. la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Nessun dolore o dolorabilità. . Esercizi • • • • ROM completo. L’esame obiettivo è soddisfacente. • Pronazione-supinazione. • Dare inizio a un programma di esercizi. • Ritardare l’atrofia muscolare. Ridurre dolore e infiammazione. che deve comprendere: • Programma del “Thrower’s Ten”. • Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni). Esercizi • Proteggere il tessuto che sta guarendo. Esercizi • • • • ROM completo. • Continuare con gli esercizi pliometrici. romboidi. Ghiaccio e compressione • Aumentare la forza. • Manubri: rotazione esterna. Esercizi • Dare inizio ai lanci con intervalli. I test isocinetici rispondono ai criteri. esercizi non dolorosi per il ROM (20-90°). Ridurre il dolore e l’infiammazione. Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito. • Estensione del polso. • Ridurre dolore e infiammazione.94 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare) Wilk. Nessun aumento della lassità. • Supinazione-pronazione. • Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare la rotazione esterna). sopraspinoso. Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno Fase 1: fase postoperatoria immediata (1-3 settimane) Obiettivi ROM • Flessione estensione attiva per il ROM del polso. • Movimenti di andata e ritorno del polso. ROM del polso. Promuovere la stabilità. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per la progressione fino alla ripresa dell’attività agonistica Ampiezza del movimento • Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° (aumentare di 10° alla settimana). • Dare inizio a esercizi isotonici. • Bicipite-tricipite. Esercizi Fase 2: fase intermedia Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio non doloroso). Promuovere la guarigione del LCM. Arrigo e Andrews Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • • • • Ampliare il ROM. • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito. Nessun aumento della lassità. Obiettivi • Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito. Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna). non doloroso. Isometrici per il bicipite. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Programma del bicipite-tricipite.

la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. Settimana 6 Tutori • Continuare a migliorare la forza. • Dare inizio a esercizi pliometrici. • Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità del gomito e del polso. che comprime il nervo durante la contrazione muscolare. estensione. con particolare riguardo alla cuffia dei rotatori. la potenza e la resistenza. una lussazione o una sublussazione recidivante del gomito oppure una lussazione del nervo fuori del solco ulnare. pronazione. • Riprendere con gradualità le attività sportive. • Flessione-estensione del gomito. crioterapia. supinazione. Settimana 9 Esercizi • Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione alla settimana). • Progredire con gli esercizi per la spalla. Settimana 11 Esercizi • Aumento graduale del ROM. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciatori. Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 9-13) Obiettivi • Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°. Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso insieme. se riscontrata. Lesioni del nervo ulnare al gomito (canale ulnare) (Fig. • Continuare con il programma di rinforzo. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della sospensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti. Settimana 4 Tutori • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Ritorno graduale al lancio agonistico. FANS e modificazioni degli errori della biomeccanica del lancio. Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) Obiettivi • Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del gomito. • Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione del gomito. Esercizi • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1). Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es. golf. Settimana 14 Esercizi • Tutore funzionale (0-130°). • Mantenere il ROM completo del gomito. • Continuare con il programma per la spalla – programma “Thrower’s Ten”. . • Continuare con il programma di esercizi isotonici. Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ripetute combinate con una lassità legamentosa. Settimane 22-26 Esercizi • Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito. • Ritorno graduale alle attività sportive. Esercizi • Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per l’arto superiore. • Schemi diagonali contro resistenza manuale. • Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. una compressione del nervo o un trauma diretto. Settimana 3 Tutori • Aumentare la forza. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.Capitolo 2: Lesioni del gomito 95 Protocollo riabilitativo Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto autogeno (continuazione) Crioterapia Settimana 2 Tutori • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla. il medico deve andare alla ricerca di una patologia concomitante del gomito (instabilità del LCM) che. • Progredire con il programma per la spalla. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26) Obiettivi • Tutore funzionale regolato a 0-120°. nuoto). va affrontata. avambraccio e polso. 2-10) Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. esercizi attivi per il ROM (0-145° senza tutore). Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo. ■ I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avambraccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofica.. Esercizi • Dare inizio a esercizi isometrici del polso. • Movimenti reciproci del polso.

Settimana 1 • Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con polso libero di muoversi (reggibraccio). e isometrici per la spalla. Settimana 6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Iniziare a praticare attività sportive leggere. • Iniziare esercizi di rinforzo per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. Settimana 2 • Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per il bagno. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi. la potenza e la resistenza.) Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare Fase 1: fase postoperatoria immediata (settimane 1-2) Obiettivi • Migliorare la forza. in particolare per l’estensione completa. • Bendaggio compressivo. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito. . Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11) Obiettivi • Recuperare un ROM completo e indolore. (Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Settimana 3 • Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo trasposto. Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7) Obiettivi • Rimuovere lo splint posteriore. • Il programma per la spalla.96 La Riabilitazione in Ortopedia Bicipite Brachiale Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del carpo Compressione causata da • Aponeurosi profonda dei flessori pronatori Tricipite Arcata di Struthers Gruppo dei muscoli flessori pronatori Sede 1: setto intermuscolare Compressione causata da • Arcata di Struthers • Setto intermuscolare mediale • Ipertrofia del capo mediale del tricipite • Rottura del capo mediale del tricipite Flessore ulnare del carpo Aponeurosi del flessore ulnare del carpo Flessore profondo delle dita Sede 2: area dell’epicondilo mediale Compressione causata da • Deformità in valgo dell’osso Sede 3: solco dell’epicondilo Compressione causata da • Lesioni all’interno del solco • Condizioni esterne al solco • Sublussazione o dislocazione del nervo Sede 4: canale cubitale Compressione causata da • Legamento di Osborne ispessito Figura 2-10. • Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Continuare con gli esercizi isometrici della spalla. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive. Surg Radiol Anat 8:255-201. 1986. • Esercizi di presa. per il ROM del polso. • Iniziare esercizi di flessibilità per • La flessione-estensione del polso • La pronazione-supinazione dell’avambraccio • La flessione-estensione del gomito. la potenza e la resistenza della muscolatura dell’arto superiore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Aumentare la forza. • Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso.

splinting dinamico di notte durante il sonno (stretch con basso carico e di lunga durata). continua . Operative Tech Sports Med 4:114-132. • Per una limitazione del ROM del gomito. • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno). Giorni 1-3 • • • • Esercizi per il ROM passivo completo. Giorni 10-14 • • • • Migliorare il ROM. • Migliorare gradatamente la forza. • Esercizi per il polso e il gomito. • Iperpressione in estensione (almeno 10°). • Compressione e ghiaccio ogni ora. Settimana 12 • Ritorno al lancio agonistico. 2-7).5 kg. • ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione del gomito) (due serie di 10 all’ora). Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito Fase 1: fase di mobilizzazione immediata Obiettivi • Mobilizzazione dell’articolazione. Trattamento delle retrazioni in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori • Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lanciatori professionisti del baseball esaminati ha una retrazione in flessione (limitazione dell’estensione) del gomito. • Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa. • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultrasuoni. • Ritorno graduale alle attività sportive. l’atleta non si accorge di una limitazione fino a 10° dell’estensione. perché gli ultimi gradi non sono necessari per un ROM funzionale. Giorni 4-9 Fase 2: fase di mantenimento della mobilità Obiettivi • Mantenere il ROM completo. Arrigo CA. Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4 volte al giorno). • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabilitazione accelerato. • Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici.Capitolo 2: Lesioni del gomito 97 Protocollo riabilitativo Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione) Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16) Obiettivi • Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. • Continuare con le applicazioni di ghiaccio. • Di solito. Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora). • Esercizi di presa con plastilina. • Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobilizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi carichi e di lunga durata (si veda la Fig. • Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. ripetuti più volte al giorno. Settimane 2-4 • ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Se il trattamento conservativo fallisce. nei rari pazienti con un deficit del movimento funzionale può essere indicata un’artrolisi in artroscopia. mobilizzazione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa. Stiramento in estensione. Da Wilk KE. Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Andrews JR. ma bisogna evitare una riabilitazione apertamente aggressiva per evitare l’infiammazione (e pertanto l’immobilizzazione e la rigidità riflessa) del gomito. Continuare con gli esercizi isometrici. 1996. Ridurre il dolore e l’infiammazione. gomito in massima estensione (4-5 volte al giorno). Recuperare un’estensione passiva completa. • Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del polso e del gomito. • Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. • Mobilizzazione dell’articolazione. lo stretching ad alta intensità e di breve durata è controindicato (può produrre una miosite ossificante). • Iperpressione in estensione – peso di 2.

4. Quando si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10 ripetizioni con 0. 2.5 kg. Rilasciare e ripetere 5-10 volte. ■ Programma di base di esercizi per il gomito (eseguiti tre volte al giorno) Kevin Wilk. palline di gomma e simili. progredendo fino a 5 serie di 10. Arrigo CA. si può cominciare ad aggiungere pesi. Health South Handout. Stiramento dei flessori. 3. Andrews JR.5 kg. Operative Tech Sports Med 4:114-132.98 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione) • Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza progressiva (ERP) (manubri leggeri). 5. Massaggio di frizione profonda Frizione trasversale profonda nell’area del gomito colpito. Tenere contando fino a 10. Stiramento degli estensori Estendere completamente il gomito. Con il palmo rivolto in basso. 1. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli. Presa Strumentazione per esercizi di prensione. è consentito negli esercizi di rinforzo aumen- Figura 2-11. In un programma di mantenimento del gomito a scopo preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la cuffia dei rotatori). 1993. PT tare il peso fino a tolleranza. Da Wilk KE. per tutto il giorno (non mostrato). Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Tenere contando fino a due. (Da Wilk KE: Elbow exercises. prima e dopo ogni seduta di esercizi. Con il palmo rivolto in alto. più volte al giorno (non mostrato). plastilina. Esercizi reciproci del polso (Fig. secondo tolleranza. • Estensione-flessione del polso. • Estensione-flessione del gomito. 5 minuti. afferrare il palmo della mano e il pollice. in continuità. 2-11) Estendere completamente il gomito. Quando si è in grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Tenere contando fino a 10. Cominciare ogni programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0. 1996.) . • Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi. il palmo deve essere rivolto in alto. si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stesso modo. abbassare la mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più possibile. Esercizi per il gomito contro resistenza progressiva Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ripetizioni senza carico per ogni esercizio. far forza sul dorso della mano e spingere il polso in basso quanto più possibile. Spingere il polso in basso quanto più possibile. stando attenti a esigere una tecnica di sollevamento corretta. Rilasciare e ripetere 5-10 volte prima e dopo ogni seduta di esercizi. Stiramento dei flessori (Fig. 2-12) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano sul bordo. Utilizzarli quanto più possibile. progredendo fino a 5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Utilizzando un peso o un manubrio.

New York. Ripetere 3-5 volte. Tenere contando fino a due. Tenere contando fino a due. Wilk KE: The athlete’s shoulder. (Da Andrews JR. 11. Pronazione (Fig. Wilk KE: The athlete’s shoulder. 2-18) Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Contare fino a due.) Figura 2-12. Supinazione (Fig. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-16) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in po- sizione neutra.5 kg. 1994. New York. Rialzarlo fino alla posizione di partenza. p. Esercizi reciproci invertiti del polso. “Curl” francese (Fig. 1994. Health South Handout. Health South Handout. Churchill Livingstone. ma con i palmi rivolti verso l’alto. 7. 2-17A) Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0. Esercizi di pronazione. 2-19) Alzare l’arto sopra la testa. Arrotolare la corda ruotando il bastone verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone rispetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in alto. 707.) . p. • Flessori Lo stesso esercizio. 1993. 10. 2-17B) Afferrare il bastone ai due lati della corda con il palmo in basso. Tenere contando fino a due.Capitolo 2: Lesioni del gomito 99 Figura 2-14. 8. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. poi rilasciare. srotolarlo e abbassare il peso. Con la mano opposta sorreggere il gomito.) Figura 2-15. (Da Wilk KE: Elbow exercises. 2-13) L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto in basso. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. 1993. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso quanto più possibile. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso (Fig. Figura 2–13. 12. Usando un peso o un manubrio tenuto nella posizione normale di presa per lavorare con un martello. • Estensori (si veda la Fig. 9.) 6. 2-15) L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in posizione neutra. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. 2-14) L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in posizione neutra e la mano oltre il bordo. far ruotare l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più possibile. Raddrizzare il gomito sopra la testa.52. far ruotare l’avambraccio portandolo in completa supinazione. Churchill Livingstone. (Da Andrews JR. Usando un peso o un manubrio. Usando un peso o un martello tenuto nella posizione normale. Portare il gomito in massima flessione. 387. abbassare il polso in adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abduzione quanto più possibile. tenere contando fino a due. (Da Wilk KE: Elbow exercises. poi riportare nella posizione di partenza. poi raddrizzare del tutto l’arto. Esercizi reciproci del polso. ruotando il bastone in senso inverso.

2-20) Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) partire in supinazione e pronare contro la resistenza della banda. Health South Handout. Health South Handout. (Da Wilk KE: Elbow exercises.) Figura 2-17. 2-21) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda elastica). Esercizi con manico di scopa. Poi. 796. New York. p. lentamente. lentamente. supinare contro la resistenza della banda. 1993. Supinazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. Poi. Health South Handout.) Figura 2-18. 1993. 1993. Esercizi di supinazione. 1994. ■ . consentire che la banda riporti l’avambraccio in pronazione.) Figura 2-19. consentire che la banda riporti l’avambraccio in supinazione.100 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-16. “Curl” francese. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Esercizi reciproci per il bicipite. Churchill Livingstone.) Pronazione eccentrica dell’avambraccio (Fig. (Da Wilk KE: Elbow exercises. (Da Andrews JR. (Da Wilk KE: Elbow exercises.

) Trattamento e riabilitazione delle lussazioni del gomito Kevin Wilk. 708. • Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo più interessano il capitello radiale e il processo coronoide del gomito. Churchill Livingstone. • La flessione del gomito è la prima a recuperare. La ricostruzione di questo legamento a volte è indicata negli atleti. • La pronazione e la supinazione non sono danneggiate da questa lesione. 1994. Esercizi eccentrici di pronazione. Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un interessamento del LCU: più precisamente. p. Valutazione e riduzione • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e deformità. • I test meccanici confermano una perdita di forza del gomito dopo lussazione in media del 15% circa. p. • L’articolazione radioulnare distale (polso) e la membrana interossea dell’avambraccio vanno esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. • Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislocazione posteriore o posterolaterale dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale dell’omero. (Da Andrews JR. L’estensione ritorna più lentamente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi. posterolaterale (la più frequente). • La palpazione della spalla e del polso mette in evidenza eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.) • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è frequente dopo la lussazione (fino al 75% dei pazienti). • Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuroaprassia da stiramento). Churchill Livingstone. Le lussazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in funzione della posizione finale dell’olecrano in rapporto all’estremo distale dell’omero: posteriore. hanno un recupero più rapido e una riabilitazione più breve. 1994. anche il muscolo brachiale può essere lacerato o stirato in modo significativo. È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida prolungata porta a un arco di mobilità del gomito meno soddisfacente. 708. 2-22). James R. . Wilk KE: The athlete’s shoulder. ma raramente limita la mobilità (meno del 5% dei pazienti). Esercizi eccentrici di supinazione. che presentano un danno legamentoso minore. con il massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso tra 6 e 12 settimane. MD Osservazioni per la riabilitazione • Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di tutte le lesioni del gomito. La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. posteromediale (la meno frequente) e laterale pura. • Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno fratture intrarticolari del capitello radiale. L’intervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atleta al livello competitivo precedente la lesione. per cui va evitata. Wilk KE: The athlete’s shoulder. Le sedi più frequenti per la calcificazione sono la regione anteriore del gomito e i legamenti collaterali.Capitolo 2: Lesioni del gomito 101 • La sequela più frequente dopo lussazione posteriore del gomito è una limitazione modesta (ma permanente) degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°). Tullos e collaboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anteriore del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che avevano riportato una lussazione posteriore del gomito. quando la lesione interessa l’arto dominante. la capsula anteriore deve essere distrutta. Perché si abbia una lussazione franca. Classificazione Figura 2-21. Queste ultime. New York. Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete (franche) dalle sublussazioni (Fig. PT. Figura 2-20. New York. • Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il gomito colpito non altrettanto “buono” come quello sano. (Da Andrews JR. Andrews. è il fascio anteriore obliquo del LCU che è compromesso. dell’olecrano o della coronide la lesione assume il nome di lussazione complessa.

B.) • Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un approfondito esame delle condizioni neurovascolari. A. La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente prono e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B . poi il paziente viene posto prono. Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Un netto “click” indica che la riduzione è avvenuta. Viene praticato un esame delle condizioni neurovascolari. Dopo aver corretto un’eventuale traslazione mediale o laterale dell’estremo superiore dell’ulna. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche. (A e B. Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.102 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 2-22. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso) per completare la riduzione. trattato con ghiaccio ed elevato. sorvegliando un’eventuale instabilità quando il gomito viene esteso. Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovascolari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il ROM. Se non è possibile la riduzione immediata “sul cam- A Figura 2-23. L’instabilità notata a un certo grado di estensione (ad es. Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°).. il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta pressione sull’olecrano. Il medico afferra il polso e applica una trazione e una leggera supinazione dell’avambraccio per distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla fossa olecranica. Completa. 2-23). con l’arto flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. • Per le lussazioni posteriori: L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sorretto. B. Sublussata. 1994. A. Orthop Sports Med 17:840. Viene corretta con cautela qualsiasi traslazione mediale o laterale. 20°) deve essere annotata e comunicata al terapista.

Fase 2 (giorni 4-14) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso. e così via. • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa. devono essere utilizzati splint dinamici del gomito o splint statici progressivi adattati sul paziente • Durante la riabilitazione occorre evitare stress in valgo. all’inizio regolata tra 15° e 90°. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit di estensione. • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane dopo il trauma. ■ .Capitolo 2: Lesioni del gomito 103 po”. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la Fig. • Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione. Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e laterali) del gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. • Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina o palla da tennis). è molto importante il rilasciamento muscolare in Pronto Soccorso. • È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principale del gomito. • Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del polso. • Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla possono essere inseriti a 6-8 settimane. • Ogni settimana l’ampiezza del movimento prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione e 10° in flessione. • Quando la lussazione è associata a una frattura instabile in prossimità dell’articolazione. Punti importanti della riabilitazione • È indispensabile una mobilizzazione attiva precoce (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità post-traumatica (non la mobilizzazione passiva). • Flessione-estensione-pronazione-supinazione. quando viene richiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la riduzione. impedendo al gomito di sublussarsi posteriormente e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). • Usare crioterapia e SGAV. • Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le sollecitazioni in valgo). • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della spalla che pone una sollecitazione in valgo al gomito). • A partire dalla prima settimana viene applicata un’ortesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°. Instabilità recidivante dopo lussazione del gomito • L’instabilità recidivante del gomito è estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei pazienti. • Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo precoci perché possono aumentare l’edema e l’infiammazione. perché possono causare instabilità o far recidivare la lussazione. dell’avambraccio e del polso per assicurarsi che non vi siano fratture associate. estensioni del gomito. • Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata di gomito o da un reggibraccio). • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso. • Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i piani. L’estensione completa del gomito è poco importante per il paziente non lanciatore ed è preferibile a un’instabilità recidivante. • Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni in valgo). • Occorre evitare l’estrema estensione forzata. Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla. • Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’8590% della forza dell’arto sano. Fase 3 (settimane 2-6) • Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di gomito. • Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione di schemi motori funzionali. Protocollo riabilitativo Dopo lussazione del gomito Wilk e Andrews Fase 1 (giorni 1-4) • Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. Indicazioni chirurgiche • Per le lussazioni del gomito acute. • Cauti esercizi reciproci del bicipite. • Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella stabilità.

(A. anziché tendinite. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis. Estensore radiale lungo del carpo Estensore radiale breve del carpo Estensore comune delle dita Figura 2-24. Schwab G. Massa dell’estensore laterale.104 La Riabilitazione in Ortopedia Epicondilite laterale e mediale Champ L. Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC). Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista. Mark Baker. J Muscoloskel Med 14[4]:30.. mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica. Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati. Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo. che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole. giocare a baseball. La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti. il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale. a golf. un cattivo “ammortizzamento” da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla. Bennett JB. Ridisegnata da Tullos H. 2-25). Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi. il gomito “anticipa” il braccio (Fig. Baker Jr. al gomito e al polso.) . B. Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza. Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura. Anche rastrellare le foglie. 2-24A). di cattiva qualità biomeccanica. dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita (Fig. lavorare con un cacciavite. part 2: management specifics. MD. Instr Course Lect 30:189-199. B. PT Epicondilite laterale (gomito del tennista) Premessa L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es. O’Mara J: Common elbow problems. Woods GW: Factors influencing elbow instability. 1997. A. alzare bagagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente. Da Schaffer B. 1981. La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”.

2-27). La sindrome del canale radiale (Fig.Capitolo 2: Lesioni del gomito 105 Figura 2-25. Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso (Fig. A. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente (Fig. una condromalacia o un’artrosi omeroradiale. Si ha dolore sull’epicondilo laterale quando il polso e le dita sono completamente flesse. l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula. . il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito. 2-26).) • • • • • • • • • Esame obiettivo Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale. Test di Mill. Il test di Mill può essere positivo. B. il morbo di Panner. Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. davanti al corpo. Nella posizione corretta. che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). L’estensione del gomito può essere lievemente limitata. Un rovescio “ritardato” o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva sulla massa estensoria del gomito. 1992. Figura 2-26. l’arto colpisce la palla presto. La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale. 2-28) è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti. Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto. La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale). Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale. una frattura del collo del radio. Physician Sports Med 20[8]:40. e l’arto viene elevato ed esteso nell’accompagnamento.

Test di Maudsley per l’epicondilite. positivo all’iniezione locale di lidocaina EMG. segni sensitivi o motori. apertura ripetitiva di valvole). ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero. test di Spurling positivo Sintomi neurologici Nessuno Nessuno Riflessi anormali. Spesso. J Musculoskel Med June 10(10):243. vago all’avambraccio. Quattro elementi potenziali cause di compressione. dolore al collo e/o rigidità Test di provocazione Estensione contro resistenza del polso. J Hand Surg 8:415. 1993. elettromiografia. 2-30). la supinazione e l’estensione del polso forzate. Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e de- vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito. sede del dolore Epicondilite laterale Patologia intrarticolare Radicolopatia cervicale Sindrome del canale radiale Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale. EMG/SCN anormali Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%). (3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. pronazione contro resistenza dell’avambraccio Test di compressione ROM del collo limitato. il dolore aumenta con l’uso Dolore al gomito generalizzato assiale Dolore diffuso laterale al gomito. l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il miglioramento (ad es. Dolore all’estensione contro resistenza del medio alla MCF a gomito completamente esteso. (2) Origine fibrosa dell’ERBC. Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of clinical presentations.. Sindrome del canale radiale.) . dolore presente a riposo dell’avambraccio. i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. EMG/SCN anormali (10%) Dolore diffuso. Shiven T: Lateral epicondylitis. Estensione contro resistenza del medio. possono alleviare i sintomi (Fig. 1983. Figura 2-28. Figura 2-27. • • • • Trattamento conservativo Modificazione dell’attività Nei non atleti. (Da Moss S. studio di conduzione nervosa. SCN. Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione. how to test it and prevent recurrence. come evitare le prese in pronazione (Fig.106 La Riabilitazione in Ortopedia Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito Tipo. 2-29) e sostituirle con una supinazione controllata. Modificazioni delle attività. Da Warhold LG. (1) Bande fibrose sopra il capitello radiale e la capsula. dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro resistenza laterale. (4) Arcata di Frohse. Osterman AL.

l’impugnatura deve essere 11. Correzione della meccanica • Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore. Per l’ampiezza dell’impugnatura.5 cm. • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati. Tutore “di controforza” • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione. 4-6 volte al giorno. in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (Fig. 2-31 e 2-32). modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto verso l’alto) con entrambi gli arti superiori. Figura 2-30. Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare (Fig. può essere utile appoggiare i gomiti su asciugamani impilati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta. 2-33). • Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. Iniezione di cortisone • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone. Se la distanza è di 11. • Se battere a macchina senza supporto per le braccia esacerba il dolore. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti pesanti in pronazione (cioè in modo scorretto). è necessario correggere la meccanica del colpo.Capitolo 2: Lesioni del gomito 107 Figura 2-29. . Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria. 2-34). Ghiaccio • 10-15 di ghiaccio. • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi.5. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. Stretching • Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione) (Fig.

Tecnica • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2. • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi. il paziente esegue 5 o 6 stiramenti. Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Tutore di controforza per il gomito (epicondilite laterale).5 ml di betametasone. senza penetrare nel tendine. Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo. Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale. Epicondilo laterale Estensore radiale breve del carpo .108 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. • L’ago viene lasciato in sede. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione. Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato. tenendo la posizione per 30 secondi. 2-31 e 2-32) • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione. Ripetere 2-3 volte al giorno. Ripetere 2-3 volte al giorno. Figura 2-32. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione. centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC. Fascetta per il gomito del tennista Figura 2-33. il paziente esegue 5-6 stiramenti. tenendo la posizione per 30 secondi.5 cm di calibro 25. si cambia la siringa e vengono iniettati 0. con leggera adduzione).

5 kg. La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se la misura è di 11. Orthopedics 15[9]:1089. • Tuttavia. la dimensione giusta dell’impugnatura è 11. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for Medical Education and Research. palmo verso il basso: fa il pugno. Figura 2-35. • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo.5 kg per volta.) Esercizi di rinforzo • Per la forza della presa degli estensori del polso.) . il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo. Tenere per 10 secondi. • La comparsa di sintomi (ad es. De Maio M. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio per sistemarlo correttamente sul solco palmare prossimale. con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo.5-1 kg. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione). con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. (Da Galloway M. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.. aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno. Flessori ed estensori del polso. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte tenendo un peso di 0. fino a 2.5 cm. • Esercizi isotonici eccentrici per la mano. i flessori del polso. • Movimenti reciproci per il polso Seduti. Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda (Fig. 1992. estensori con palmo verso il basso. con la mano sul ginocchio. poi aumentare il peso di 0.5-3 kg. Flessori con palmo verso l’alto. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della presa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e l’apice dell’anulare. Poi. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato all’estremità. 5 ripetizioni. estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. il peso può essere aumentato gradatamente. ma aumentare solo fino a 2 kg. • Il programma di esercizi comprende: • Movimenti attivi e isometrici submassimali. Il lavoro sui flessori viene effettuato con il palmo verso l’alto. Progredire a 2 serie al giorno.5 cm. con pesi progressivi che non superino 2. prima deve essere risolta la fase infiammatoria. il bicipite. quello degli estensori con il palmo verso il basso. con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore. il peso può essere aumentato progressivamente. dolore) modifica la progressione degli esercizi. 2-35).Capitolo 2: Lesioni del gomito 109 Figura 2-34.

. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento. B. con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente. 2-36 e 2-37). C. Esercizi per l’estensione del polso. Anche Galloway. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento. La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. D. flessibilità e resistenza in maniera graduata. La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase. A. Per la forza dell’avambraccio e della mano. Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi. La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato. Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta. Esercizi con Theraband per i flessori del polso. • Far migliorare forza. Esercizi di flessione e di estensione del gomito (Fig.110 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 2-36. schiacciare ripetutamente una palla da tennis. Esercizi di estensione con Theraband.

• Massaggio: frizioni. • Identificare le richieste per un ritorno all’attività desiderata. • Palpazione del gomito. • Indicazioni chirurgiche. • Preparare per la riabilitazione funzionale. • Diagnosi differenziale. • Modificazione dell’equipaggiamento. La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. • Rinforzo. • Edema. • Crioterapia. Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza. Obiettivi • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi. • Rinforzo • Esercizi passivi per il ROM. • Identificare i deficit funzionali residui. • Riposo. • Rinforzo (isometrico). De Maio e Mangine Razionale. • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza. • Palpazione del gomito. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Ultrasuoni. • Modalità • Idromassaggio. • Crioterapia. • SGAV.Capitolo 2: Lesioni del gomito 111 Protocollo riabilitativo Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale Galloway. • Preservare il condizionamento cardiovascolare. • ROM completo. • Crioterapia. • Misurazione della mobilità. • SGAV. • Dolore riferito. • Modificazione della tecnica. • Tolleranza dello stiramento e degli esercizi di rinforzo con minimo fastidio. la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio. della presa. • Nessun deficit di movimento. • Misurazione della forza. • Fase 2 (riabilitazione) • Limitare l’attività. • Limitare l’attività. • Tutore di controforza. • Massaggio di frizione trasversale. • Passare al protocollo 3. Quando Protocollo 1 (sintomi gravi) Protocollo 2 (sintomi lievi/moderati) Protocollo 3 (sintomi risolti) • Dolore a riposo. • DFP <10%. • Graduale ritorno all’attività. • Dolorabilità puntuale. • Ultrasuoni. • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°. • Risoluzione del dolore a riposo. • Farmaci. • Farmaci. • Nessun dolore allo stiramento (ERP). • Passare al protocollo 2 quando tollerato. Trattamento Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Durata dei sintomi. • Nessun dolore nelle attività quotidiane. • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. • Crioterapia • Isotonici. • Flessibilità. • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana. • Preservare il condizionamento cardiovascolare • Ritorno indolore all’attività. • Migliorare il ROM. • Minima dolorabilità puntuale. • Esercizi passivi per il ROM. • Misurazione della mobilità. • Dolore solo nell’attività. • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività. • ROM completo. • Nessun dolore riferito. Valutazione • Durata dei sintomi. • Riposo. • Diagnosi differenziale. • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%. . • Stiramenti (statici). La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività. • Prevenire le recidive – programma di stretching di mantenimento. • Dolore riferito. • Isocinetici. • Storia di trauma o di attività a rischio. • Misurazione della forza della presa. • DFP >50%. Fase 1 (ridurre l’infiammazione) • Considerare traumi iniziali o attività a rischio.

Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a microlacerazioni. possono essere presenti anche alterazioni nel flessore ulnare del carpo e nel lungo palmare. A questo punto. • Ritornare allo sport o alle attività abituali. L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce. viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. del polso e del gomito. L’esclusione di altre patologie è importante per l’impostazione di un trattamento appropriato. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. • Progredire con il rinforzo. incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre. messa a punto del trapezio inferiore. la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare. L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito del golfista) viene definita come un condizione patologica che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore radiale del carpo sull’epicondilo mediale. Il servizio e il dritto al tennis sono i gesti che più facilmente inducono dolore. • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali. il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. Settimane 2-4 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore. Settimane 8-12 • Continuare a indossare il tutore se necessario. • Esercizi cauti per il ROM della mano. Epicondilite mediale (gomito del golfista) È molto meno frequente dell’epicondilite laterale. • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale). Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. lo squash e i lanci creano spesso questa condizione. il racketball. nei limiti della tolleranza. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva. cicatrizzata dell’ERBC. • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. Trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto. Dopo l’intervento. La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata. La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte.112 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo intervento per l’epicondilite laterale Baker e Baker Giorni 1-7 • Sistemare l’estremità in un reggibraccio. includendo pesi o bande in gomma. che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente. di solito 2-3 settimane dopo l’intervento. ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata. Dopo la risoluzione del- l’edema. La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare. Il tennis. . Quando possibile. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore. Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico. Tuttavia. Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. • Tutore di controforza. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM. mentre i tassi di successo sono simili. • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Settimane 5-7 • Rimuovere il reggibraccio. I lanciatori che hanno sollecitazioni in valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria dell’avambraccio sviluppano una sindrome da sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei flessori. ma richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la prossimità con altre strutture mediali che possono simulare un’epicondilite. preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica.

WB Saunders. Dolore Dolore Figura 2-38. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband. 2-39).) . 1985. Diagnosi differenziale Rotture del LCU nei lanciatori • Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifica le lesioni del LCU. con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza (Fig. la forza della presa di solito è ridotta. Associata a entrambe queste condizioni può essere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito. In queste ultime. Philadelphia. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno. una sollecitazione in valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità) dell’articolazione del gomito (Fig. Flessione del polso Esame obiettivo La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata clinicamente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale nella flessione del polso e nella pronazione contro resistenza. 2-38).Capitolo 2: Lesioni del gomito 113 A B Figura 2-37. Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della presa di solito è ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The elbow and its disorders. È estremamente importante differenziare l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e dall’instabilità.

114 La Riabilitazione in Ortopedia Sollecitazione in valgo Dolore nel legamento collaterale ulnare Figura 2-39. (A. . B.5 ml di betametasone) nell’area di massima dolorabilità. concentrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si veda il protocollo per l’epicondilite laterale). Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli stessi descritti per l’epicondilite laterale. dell’avambraccio. può essere utile un’iniezione di cortisone (0. • • • • • • • • • Trattamento conservativo • Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la modificazione o la sospensione delle attività che producono un sovraccarico da tensione. La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente isolata. B. Per esaminare l’instabilità in valgo. ma non più frequenti di una ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per l’epicondilite laterale). Se il paziente ha dolore irradiato lungo l’avambraccio e alle dita (iniezione accidentale del nervo) non iniettare. Philadelphia. Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. L’apertura dell’articolazione indica una rottura del LCU e instabilità. Physician Sports Med 24[5]:230. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. Esistono tutori che offrono una controforza alla massa dei flessori. con torpore e punture di spillo nelle ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). Se i sintomi persistono. 1996. Da Morrey BF: The elbow and its disorders. A. Neuropatia dell’ulnare Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale.) • Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato (si veda la Fig. ma con questi abbiamo avuto scarsi risultati. Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono risolti. Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del LCU. WB Saunders. Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia da compressione. 1985. L’ago deve restare davanti all’epicondilo mediale per evitare il nervo ulnare (posteriore alla sede dell’iniezione). Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano il ghiaccio e i FANS. l’eziologia all’origine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- • rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di lancio che provoca il sovraccarico. del polso e della cuffia dei rotatori. si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito. il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare l’olecrano. L’altra mano applica la sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. 2-39B). Da Nirschl RP. L’intervento chirurgico può essere indicato quando i sintomi persistono da più di 1 anno. Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da prendere in considerazione sono l’osteocondrite dissecante e l’artrosi. spesso si trova associata a una lesione del LCU o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in un gomito instabile.

• Continuare con gli esercizi per la mobilità. • Insistere sul programma di mantenimento. • Utilizzare la fascia di controforza. • Massaggio: frizioni. Un fattore che va sempre preso in considerazione nel paziente in trattamento postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente non aveva risposto a un precedente trattamento conservativo. • Continuare con gli esercizi di rinforzo (insistere su concentrici-eccentrici). • Modificare l’equipaggiamento (misura dell’impugnatura. • Flessione-estensione del polso. la sequenza nel tempo e la progressione devono sempre essere specifiche per la condizione. • Flessione-estensione del gomito. Un paziente può accedere al livello avanzato di attività funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella dell’arto non colpito. • Stretching per aumentare la mobilità. • Flessione-estensione del polso. • Aumentare la forza e la resistenza muscolare. • Evitare movimenti dolorosi (come la prensione). È indispensabile monitorare accuratamente questi parametri per evitare la tendenza alla cronicizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. • Massaggio subacqueo. • Continuare a concentrarsi sui deficit di forza alla spalla e al gomito. • Concentrarsi sui gruppi muscolari coinvolti. • Ricominciare gradatamente con i movimenti che erano dolorosi. • Continuare con la crioterapia dopo l’esercizio o la funzione. Il terapista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- tazione che. • Obiettivi • Migliorare la forza e la resistenza muscolare. • Crioterapia. Per cominciare. può portare a ulteriore fibrosi dovuta all’infiammazione. • Estensione-flessione del gomito. Se queste linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi generali di base. Il ROM è molto importante durante tutto il processo di riabilitazione. non chirurgica o postchirurgica. Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epicondilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’anatomia. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con il movimento attivo e gli isometrici submassimali. superficie di gioco). • Aumentare le attività funzionali e il ritorno alla funzione. • Dare inizio a un ritorno graduale ad attività stressanti. Tuttavia. • Continuare con gli esercizi per la mobilità. se ignorato. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se si notano deficit). • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore di controforza. dal dolore e dalle attività. • Sottolineare il rinforzo concentrico-eccentrico. passando poi a esercizi di intensità moderata per un maggior numero di ripetizioni 3 volte al giorno. • Obiettivi • Migliorare la mobilità. • Ionoforesi (con un antinfiammatorio come il desametasone o il ketoprofene sale di lisina). Una cosa rimane costante: durante la riabilitazione. • Tornare gradualmente alle attività sportive. • SGAV. • Supinazione-estensione dell’avambraccio. tensione delle corde. Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione del gomito per le epicondiliti Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vincoli posti dalla guarigione dei tessuti. questo protocollo può guidare il clinico nello sviluppo di un programma specifico che incontra le necessità del paziente. ■ Fratture isolate del capitello radiale La classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen- . dobbiamo limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore degenerazione del tessuto compromesso.Capitolo 2: Lesioni del gomito 115 Protocollo riabilitativo Epicondilite laterale o mediale Wilk e Andrews Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica • Obiettivi • Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Supinazione-pronazione dell’avambraccio. • Ritornare gradatamente alle attività sportive ad alto livello. Quando queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza complicazioni. • Promuovere la guarigione dei tessuti. raccomandiamo un carico basso per poche ripetizioni 2 volte al giorno. • Sonoforesi. il paziente passa agli ERP. il paziente dovrebbe ritornare a svolgere attività con le modalità precedenti all’affezione. • Conservare/migliorare la mobilità. • Utilizzare la crioterapia secondo necessità. Pertanto. occorre tuttavia prestare particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settimane per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione.

la supinazione e la pronazione e isotonici per il polso e la spalla. Tabella 2 – 1 Classificazione secondo Mason delle fratture della testa del radio Tipo I Descrizione Frattura non scomposta Spesso misconosciuta alla radiografia Segno del cuscinetto grasso posteriore positivo Frattura marginale del capitello radiale con spostamento. 1987.116 La Riabilitazione in Ortopedia TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV Figura 2-40.. Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve durata. Tabella 2-1).) to (Fig. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. insieme a isotonici del polso. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un recupero completo del ROM e spesso persiste un dolore cronico al gomito. mobilizzazione precoce se possibile Resezione del capitello radiale. seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM. per ottenere un ROM completo. Clin Orthop 216:109. (Da Broberg MA. • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei frammenti e di solito creano qualche limitazione dei movimenti. • Può essere implementato subito dopo la lesione (di solito nella prima settimana) un programma di condizionamento sotto forma di esercizi isometrici per la flessione e l’estensione del gomito. • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello radiale (ad es. sollevare pesi). Anche la riabilitazione è basata su questa classificazione. depressione o angolazione Frattura comminuta dell’intero capitello radiale Concomitante lussazione del gomito o altre lesioni associate Trattamento Immobilizzazione ridotta al massimo e mobilizzazione precoce Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). II III IV . mobilizzazione precoce ORIF. 2-40. • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito dopo la lesione. Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF. Controllare l’articolazione distale del polso (lesione di Essex-Lopresti) Prognosi riservata per il ritorno ad attività sportive Principi di riabilitazione • Le fratture non scomposte di tipo I non richiedono un’immobilizzazione o richiedono un’immobilizzazione limitata. • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi di flessione ed estensione del gomito.

Settimana 6 • Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM. • Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e gomito). la potenza e la resistenza. • Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di corpi liberi non riuscito. • Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. • Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. il polso e la spalla. come nei pazienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide che non risponde ai trattamenti medici. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito. Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessioneestensione del gomito. • Articolazione neurotrofica. • Aumentare la forza. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM fino a una completa pronazione-supinazione. raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 settimane. Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito 3 giorni • Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno leggero. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza. • Continuare fino a 12 settimane. • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni dell’attività. Le protesi di gomito vengono classificate come semivincolate (cerniera loose e cerniera sloppy). • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa con impianto di rivestimento. • Artrodesi in cattiva posizione funzionale.Capitolo 2: Lesioni del gomito 117 Protocollo riabilitativo Dopo frattura del capitello radiale (Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF) Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono: • Infezione attiva. • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi. Settimana 1 • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei flessori-estensori del gomito. • Dare inizio a esercizi di presa/plastilina. Settimana 7 • • • • Obiettivi Mantenere un ROM completo del gomito. non vincolate (vincolate minimamente) o vincolate. • Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito (flessione-estensione complete). instabilità e anchilosi bilaterale. Fase 3 – fase avanzata di rinforzo • Obiettivi • Mantenere un ROM completo del gomito. • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici. Settimana 3 • Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Dopo resezione en bloc per tumore. • Progredire nel programma per la spalla. Fase 2 – fase intermedia • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per l’avambraccio. • Riprendere con gradualità le attività sportive. Gli esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al fianco per continua . Le protesi vincolate non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di insuccesso. • Artroprotesi non riuscita. Artroplastica del gomito Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Dolore. Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Artroplastica di interposizione o anatomica non riuscita.

Morey e collaboratori (1981) hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della vita quotidiana. è 0° di estensione e 140° di flessione. Melvin P. per cui la borsite è rara nei bambini. con un borsa palpabile. • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente. l’area è spesso calda ed eritematosa. deformità paralitiche. intrinseche (intrarticolari) e miste. Borsite olecranica È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta (traumatica) o cronica. MD Valutazione e trattamento La rigidità del gomito può derivare da deformità congenite. Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists. La borsa non si sviluppa prima dei 7 anni di età. The Hand Rehabilitation Centre of Indiana. il “ROM funzionale”. L’arco “normale” dei movimenti del gomito. tessuto sottocutaneo Capsula (posteriore o anteriore) Retrazione del legamento collaterale Retrazione miostatica (posteriore o anteriore) Ossificazione eterotopica (OE) Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito Deformità articolari Aderenze articolari Conflitto da osteofiti Olecrano Coronoide Conflitto da fibrosi Fossa olecranica Fossa coronoide Corpi liberi Miste Rigidità post-traumatica del gomito Michael L. settica o asettica. Settimana 2 • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti con il gomito lontano dal tronco. Sebbene non vi sia interessamento intrarticolare.118 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione) evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti collaterali ricostruiti. 3rd ed. Indianapolis. Settimana 8 • Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del gomito. spesso ampia. Classificazione Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità posttraumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari). Il meccanismo patogenetico può essere un colpo diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico ripetuto. • Applicare uno splint di estensione da indossare nell’intervallo tra le sedute e di notte. Il trattamento della borsite settica comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata. Se la mobilità del gomito è seriamente compromessa. • Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il giorno se la stabilità del gomito è adeguata. Settimana 6 • Rimuovere lo splint in estensione notturno. L’infezione può sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococcus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). in base alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons. fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465). PC. con accumulo graduale di fluido. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM. di rinforzo per la mano e l’avambraccio. 1991. Rosenwasser. ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino a che la ferita non è stabile. la borsa viene aspirata e l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e una batteriocultura. Lee. La borsite settica richiede un’incisione e un drenaggio. 71° di pronazione e 84° di supinazione. • Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il tricipite. Queste misure dovrebbero consentire un graduale riassorbimento del fluido. La flessione terminale è più importante per le attività della vita quotidiana dell’estensione terminale. il trattamento aperto della ferita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cultura. Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito Cute. Impieghiamo un cuscinetto per gomito universale di Hayes. L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione posteriore al gomito e dolorabilità. Si può cominciare ad applicare una leggera resistenza al gomito. cauti. ma di gran lunga la più frequente è le posttraumatiche. infezioni. ustioni e . artrosi degenerative. • Dare inizio a esercizi graduali. richiede un’estensione di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una supinazione di 50°. Nella borsite settica. la flessione estrema può essere limitata. MD.

Evidenziare gli arresti rigidi. il secondo passo consiste nello splinting. trattati o meno chirurgicamente. possono servire le applicazioni di calore prima dell’esercizio. I deficit di estensione di meno di 30° o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una correzione chirurgica sia di qualche utilità. inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. una TC assiale o tomografie laterali. perdita di superficie articolare. Il deficit di movimento percepito. Il dolore fa pensare all’artrosi. conflitto da osteofiti ipertrofici. meno frequentemente. Lesioni dirette della capsula del gomito. possono provocare dolori che determinano un’inibizione del movimento. I deficit della pronosupinazione implicano una patologia radioulnare e i deficit della flessoestensione una patologia omeroradiale. Esame obiettivo L’esame inizia con l’ispezione della cute. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve essere corretto con esercizi di rinforzo. la sintomatologia del paziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico della flessoestensione. il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche come la ionoforesi. delle aderenze e il loro contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione della necessità di un lembo. Le retrazioni della cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni possono limitare la mobilità del gomito. Esame radiografico L’indagine radiografica ha tre obiettivi: 1. Devono essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione nel o intorno al gomito. La natura della perdita di cute. controllati dal paziente e diretti dal fisioterapista. Per le deformità gravi o per OE a ponte possono essere necessarie. sia con il trattamento chirurgico sia con quello non chirurgico. riducendone ulteriormente l’arco. sono sufficienti proiezioni del gomito in AP. Va notato che può essere difficile apprezzare perdite localizzate della cartilagine articolare quale che sia la modalità di immagine preoperatoria: possono essere evidenziate solo al momento dell’intervento chirurgico. Trattamento in fase acuta Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consiste in esercizi di stretching graduali. Sfortunatamente. ma possibili anche per il radiale e per il mediano. a un’instabilità. callo ipertrofico che interessa la superficie articolare. della fibrosi. grazie alla mobilizzazione precoce e ai trattamenti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità. alla ricerca di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione preoperatoria di un intervento chirurgico. L’esame neurovascolare deve essere incentrato sui nervi ulnare e mediano. fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica). Inoltre. aderenze endoarticolari. Se il gomito è o non è dolente. 3. per valutare l’articolazione. traumi del brachiale o del tricipite causano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta con limitazione di movimento. I farmaci antinfiammatori possono essere utili per ridurre l’edema. dalla cute alla capsula e ai legamenti collaterali. il massaggio e l’elettrostimolazione. La RM non offre maggiori informazioni della TC. attivo e attivo assistito.Capitolo 2: Lesioni del gomito 119 Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è attorno al gomito tranne la superficie articolare. A meno che vi siano ossificazioni (OE) gravi o anchilosi complete. che possono mostrare segni clinici o subclinici e sintomi di intrappolamento in cicatrici o calli ossei. Valutazione del gomito rigido Storia Le due risposte più importanti che si possono avere raccogliendo l’anamnesi sono: 1. a un conflitto. Se la mobilità non progredisce. più frequenti a carico del nervo ulnare. 2. 2. il dolore acuto induce un’inibizione sia volontaria sia involontaria dei movimenti del gomito – determinando così una retrazione della capsula articolare e del muscolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo interessamento dei tessuti molli. Una lesione dei legamenti collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta può alterare l’asse normale di movimento. la rigidità post-traumatica non è dolorosa. è fondamentale riconoscere quando la mobilità del paziente non progredisce e iniziare un trattamento più aggressivo. Evidenziare ossificazioni eterotopiche. gli ultrasuoni. con un limite elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. laterale e obliqua per il capitello radiale. . Deve essere annota- Trattamento Trattamento non chirurgico Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la prevenzione. to con precisione il grado della limitazione. Le neuropatie da intrappolamento. Valutare il grado delle modificazioni degenerative. Di solito. Deve essere accuratamente documentato il ROM passivo. Nella maggior parte dei pazienti. ma può essere utile per valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali. Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei gruppi muscolari più importanti ad azione sul gomito per stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi necessario. a una neuropatia da intrappolamento o. questa distinzione spesso non è ovvia. Per aumentare la mobilità. Le cause intrinseche possono consistere in incongruità articolari. Dopo traumi del gomito.

quelli in cui le procedure limitate sulle parti molli o sulle ossa sono fallite. oltre alle omeroulnari sia anteriore sia posteriore. con gomiti “a bassa richiesta”. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro stretch continuo. un ulteriore trattamento conservativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. Per i pazienti con danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le liberazioni delle parti molli con o senza distrazione. ma esiste ancora un deficit di movimento nonostante lo splinting (generalmente dopo 6 mesi). Se il brachiale è teso. il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il trauma. Trattamento chirurgico Se il trattamento conservativo fallisce. spesso risultato di un’ingessatura postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea conflitto con l’olecrano. Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione. occorre allentarlo o staccarlo dall’omero. Liberazione Dopo artrotomia del gomito. Il grado delle alterazioni degenerative nell’articolazione del gomito determina il trattamento chirurgico della rigidità post-traumatica del gomito. sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano avere problemi medici che influenzano le scelte. Le calcificazioni ectopi- . Se la capsula anteriore o posteriore è retratta. insieme alla direzione della limitazione dei movimenti. Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite (turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di flessione e di estensione resistenti. Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona (retrazione in estensione). Se i deficit sono presenti nelle due direzioni. l’unica opzione è probabilmente l’artroplastica totale di gomito. Vie di accesso Nello scegliere la via di accesso al gomito bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le condizioni della cute circostante. la chirurgia determina un miglioramento nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione massima inferiore a 100°. si può prendere in considerazione la liberazione dei tessuti molli. Per i pazienti con danni minimi o assenti. la liberazione deve essere adeguata alle strutture coinvolte. una via di accesso anteriore consentirà di liberare la capsula anteriore. Trattamento in fase cronica Una volta che il gomito non fa più male. Con questo approccio. può essere utile la liberazione delle parti molli combinata con la rimozione dei conflitti ossei. deve essere eseguita una capsulotomia o una capsulectomia. si può usare un’ortesi a turnbuckle regolabile in direzione alterna. la via di accesso laterale estesa (Kocher) consente una buona visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale. Una mobilizzazione forzata può anche causare una delaminazione della cartilagine articolare che è stata inclusa nelle aderenze.120 La Riabilitazione in Ortopedia Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elastiche. È utile entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. provocando così un nuovo ematoma e un’ulteriore fibrosi. Per la liberazione chirurgica non vi sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente. Infine. Timing Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei tessuti molli. si può prendere in considerazione il trattamento chirurgico. I pazienti più giovani con gravi modificazioni degenerative possono essere trattati con artroplastica con distrazione fasciale. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione è limitata (retrazione in flessione). Una volta si pensava fossero utili le manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il muscolo brachiale. che può provocare una cocontrazione e lo spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile per il paziente è quello di rimuovere lo splint. si può avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare attraverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. si può utilizzare una via diretta posteriore che consente l’accesso al tricipite. riservando la tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. alla capsula posteriore e alla fossa olecranica. Se sono tesi il tricipite o il bicipite. Indicazioni chirurgiche Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un paziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da partecipare a un programma estensivo di terapia fisica. il brachiale e raramente il tendine del bicipite. se il paziente ha ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postoperatorio. bisogna eseguire una tenolisi o una trasposizione prossimale del muscolo. la fossa olecranica non viene visualizzata e bisogna essere certi che non vi siano impedimenti posteriori. Anche le macchine che eseguono manovre passive continue hanno un ruolo modesto nelle retrazioni stabilizzate. Si preferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare o liberare il nervo ulnare. per la notte si possono utilizzare ortesi statiche che superano la massima possibilità di flessione o di estensione passiva di 20°. Se è limitata la pronosupinazione. La SEF produce risultati modesti e non è raccomandata a questo punto. I pazienti con modificazioni degenerative moderate possono essere trattati con artroplastiche ossee limitate: artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare di OuterbridgeKashiwagi. Per i pazienti più anziani (>60 anni). Nella maggior parte dei casi. Si possono anche utilizzare insieme entrambe le vie di accesso.

in aggiunta ad allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del movimento: praticamente si può scegliere tra un’artroplastica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare secondo Outerbridge-Kashiwagi. bisogna esciderla all’unione con il collo. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà della superficie articolare. Non si consiglia l’exeresi della testa del radio. La ferita viene chiusa a strati. sono tre le indicazioni per un’artroplastica con interposizione: 1. Per ottenere la mobilità del gomito. Si divide il muscolo tricipite e si apre la capsula posteriore.Capitolo 2: Lesioni del gomito 121 che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. viene applicato un dispositivo di distrazione che consenta il movimento. Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti collaterali. Alterazioni degenerative articolari gravi Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con rigidità del gomito e gravi alterazioni degenerative. Per un’artrosi sintomatica (dolorosa). ma se il letto del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata una trasposizione sottomuscolare. L’estremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il brachioradiale. I reperi per il centro sono la fac- . 2. sono piuttosto limitate a causa delle alte richieste poste al gomito. prestando attenzione a preservare il legamento anulare. Tanto più rigido è il gomito. vengono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula. uno sbrigliamento della fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento della capsula attraverso un’incisione laterale possono aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. Può essere anche la procedura di salvataggio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata senza successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno sbrigliamento osseo limitato. Morrey (1992) ha modificato questa procedura. raccomandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa olecranica. L’artroplastica di resezione di solito determina un’instabilità e/o un’ipostenia intollerabili. L’innesto viene teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna e suturato in sicurezza in sede. tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Per i pazienti anziani. Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con sbrigliamento che consente l’esplorazione e lo sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con una dissezione dei tessuti molli meno estesa. che può fare da blocco al movimento. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la ferita chiusa con drenaggio. Se uno dei legamenti collaterali è retratto. 3. Le fosse coronoide e olecranica devono essere sbrigliate del tessuto fibroadiposo. dei legamenti e dei muscoli. Come materiale di interposizione si può usare un innesto di cute o di fascia lata (attualmente il più frequente). un’exeresi di osteofiti. Gomito rigido con danni degenerativi articolari moderati Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati sono necessarie artroplastiche ossee limitate. Di solito viene trasposto per via sottocutanea. un’osteotomia dell’olecrano. Per la via di accesso mediale occorre identificare e proteggere il nervo ulnare. così come la coronoide e la testa del radio e la loro fossa. consentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto anteriore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del radio. Perdita di oltre la metà della superficie articolare. Il dispositivo viene centrato con cura sulla proiezione del centro di rotazione del gomito. l’artroplastica totale diventa una scelta attraente. il che consente un maggiore mobilità. Si accede al gomito attraverso un piccola incisione posteriore sulla linea mediana. nell’estremo distale dell’omero. Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al gomito. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le cicatrici esistenti. il che porterebbe a instabilità. Le due opzioni praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica totale di gomito. spesso attraverso tunnel ossei. ma può essere presa in considerazione per una rigidità post-traumatica con artrosi. può essere allentato e allungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione in varismo. La testa del radio e ogni osso che crea conflitto vengono escisi. Artroplastica fasciale di distrazione Secondo Morrey (1992). Morrey (1993) ritiene che se il legamento collaterale viene allentato deve essere applicato un apparecchio di distrazione per stabilizzare il gomito durante la guarigione dei tessuti molli. Artroplastica con sbrigliamento È stata descritta come trattamento per un’artrosi primaria del gomito avanzata. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità significativa della superficie articolare. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei condili omerali e dell’olecrano (“artroplastica anatomica”) per fornire una superficie liscia per la rotazione. Il legamento collaterale radiale viene allungato a Z. che purtroppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con rigidità post-traumatica del gomito. Il becco dell’olecrano viene esciso. Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute posterolaterale. Se la testa del radio blocca la pronosupinazione. l’artrodesi non è un’opzione praticabile. dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuliti dagli osteofiti. Si applica il movimento passivo continuo subito dopo l’intervento. come consentono le cicatrici esistenti. Poiché non esiste un’unica posizione di funzione del gomito. un’exeresi della testa del radio.

da cause intrinseche o da una combinazione delle due. prestando attenzione a preservare le colonne mediale e laterale dell’omero. nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi risultati soddisfacenti che offre nell’artrite reumatoide. L’esposizione di BryanMorrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del tendine del tricipite in continuità con un decorticazione periostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. dalle vere OE. Il timing dell’intervento è cruciale. Artroplastica totale di gomito In generale. Altri fattori di rischio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa siano dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata sistemica). La causa più frequente della OE del gomito è il trauma diretto. Ossificazione eterotopica Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula dagli scopi di questa rassegna.6% al 56% e di solito è correlata alla gravità del trauma e della frattura-lussazione. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 anni. L’impianto è cementato. che provoca sanguinamento e frammenti di frattura scomposti. iperemia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il trauma. Il movimento inizia quando la ferita è chiusa. Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale. Trattamento La OE può essere prevenuta farmacologicamente.122 La Riabilitazione in Ortopedia cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del capitello. al fine di valutarne la maturità. Nei pazienti con mielolesioni. Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Hastings e Graham in tre tipi: Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali. il paziente presenta tumefazione. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna vengono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto. spesso combinata con . ma non necessariamente alla sede dell’ustione” e la manipolazione passiva forzata di articolazioni rigide. va pesata in confronto all’aumento del rischio di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito troppo presto. Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza della OE e gravità della lesione. non tutti i pazienti richiedono in intervento. Il trattamento della rigidità post-traumatica del gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione. Clinicamente. La OE deve essere metabolicamente quiescente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evidenza di maturità alle radiografie. Classe IIC – limitazione su entrambi i piani. La TC può servire per definire l’architettura interna della OE. Si ritiene che i FANS. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi. La OE è diffusa e non segue necessariamente le strutture o i piani anatomici. La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime 4-6 settimane. specialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neurologico. L’artroplastica semivincolata di gomito ha riportato un certo successo. possibile quando l’intervento è ritardato. si ottiene un’adeguata emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. soprattutto sui muscoli flessori o posterolateralmente al gomito. È importante differenziare le calcificazioni periarticolari. perché i gomiti post-traumatici spesso mancano della stabilità legamentosa necessaria per il loro successo. indicative di lesioni del LCM o del LCL. la OE è localizzata distalmente al livello della lesione e pertanto soprattutto agli arti inferiori. che viene mobilizzato per consentire una trasposizione anteriore. lo è di solito dal lato spastico. L’incidenza della localizzazione al gomito varia dall’1. Il difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima delle lastre. che non chiedono molto al loro gomito. con le modalità che mirano a una mobilizzazione precoce. Si sconsigliano gli impianti non vincolati. La retrazione progressiva dei tessuti molli. i traumi termici “di solito correlati al grado. Classe IIA – limitazione sul piano della flessoestensione. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato all’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta approssimativamente di 3-5 mm. La diagnosi differenziale comprende le infezioni. Classe III – anchilosi ossea completa. Per una limitazione del movimento e una disabilità funzionale che non risponde alla terapia fisica si può prendere in considerazione la chirurgia. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne sull’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre fasi. La prevenzione. ma può non durare sufficientemente a lungo. le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. Ovviamente. Quando è interessato l’arto superiore. come consentito dalle precedenti cicatrici. Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allentate. Qualsiasi deficit dei legamenti collaterali va riparato. Classe II – limitazione subtotale. Medialmente si identifica il nervo ulnare. la rigidità post-traumatica del gomito può essere suddivisa tra le forme da cause estrinseche. è cruciale nel trattamento della rigidità. e in particolare l’indometacina. Classe IIB – limitazione sul piano della pronosupinazione. Riassunto Riassumendo. e può essere utile per determinare la localizzazione anatomica della OE. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. riducano la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E2 e anche inibendo la differenziazione della cellula precursore in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il trauma.

Graham TJ: The classiÞcation and treatment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and forearm. sembra che vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle protesi e delle tecniche di impianto. Shepard D: Adult elbow dislocations: mechanisms of instability. nei pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica fasciale. Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Escamilla RF: Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms.Capitolo 2: Lesioni del gomito 123 l’ortesizzazione. RP. Clin Sports Med 20(1):25. 1968. Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball pitching. 476 – 491. artroplastiche ossee limitate (artroplastica con sbrigliamento e artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi) garantiscono alti tassi di soddisfazione e miglioramenti affidabili dell’arco di movimento. Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate. Wilk. pur essendo accettabili. Fleisig GS. I pazienti con mobilità funzionale inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di collaborare in una fisioterapia prolungata e aggressiva sono candidati al trattamento chirurgico. Bennett J. Patterson SD. La direzione nella quale il movimento è limitato indirizza l’approccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulolegamentose. J Bone Joint Surg [Br] 82(1):74. Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Baker CL: Lateral epicondylitis. Hastings H 2nd. Br J Surg 42:123. Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders. Askew LJ. di complicanze (fino al 25%) e di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia. Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. 1994. Orthopedics 15(9):1089. Bibliografia Dillman CJ. 1992. An KN. 1995. Clark DI. Philadelphia. non siano eccellenti. ■ Galloway M. sebbene i risultati. Chumbley EM. 1993. Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. Breazeale NM. Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. Peters T. Hyman J. Morrey BF. Am J Sports Med 23(2):233. è appropriata la liberazione delle parti molli. I risultati di un’artroplastica fasciale sono spesso imprevedibili. Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degenerative. 1993. Hand Clinics 10(3):417. 1954. . Altcheck DW: Valgus instability of the elbow in athletes. Andrews JR. 2000. 2001. J Orthop Sports Phys Ther 17(5):225. J Bone Joint Surg [Am] 63:872 – 877. Review 1994. J Shoulder Elbow Surg 10(6):557. 1992. mentre i risultati di un’artroplastica totale conoscono un alto grado di scollamenti (fino al 20%). 1986. KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. Review 2001. Tex Med 64(3):48. 2nd ed. De Maio M. J Bone Joint Surg [Br] 74:409 – 413. pp. King GJ: The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. 2000. Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi. Tullos HS. O’Connor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. Gelinas JJ. Faber KJ. Il movimento passivo continuo postoperatorio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo miglioramento dell’arco di movimento. Review Clin Sports Med 20(3):549. Nirschl. Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty. Forster MC. Instr Course Lect 35:69. Am Fam Physician 61(3):691. WB Saunders. Review 2001. Orthop Sports Med 17:840. 1981.

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Bernard R. Analogamente. L’abilità nell’eseguire efficacemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla stabilità proprie della GO. Anthony A. coinvolti in schemi motori più fini. la scapola è molto mobile sulla parete toracica. Cohen. nonché della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei rotatori e il soprastante arco coracoacromiale. Bach Jr. La configurazione ossea consente alla GO movimenti senza restrizioni (Fig. La stabilità ossea della GO è accentuata 125 . Obiettivo primario del complesso della spalla è quello di posizionare la mano nello spazio per le attività della vita quotidiana. Ciò le consente di seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto dell’omero con l’acromion. Il movimento di queste articolazioni viene prodotto dall’interazione di circa 30 muscoli. MD. MD. Modificazioni patologiche di una qualsiasi parte di questo complesso possono scompaginare la biomeccanica normale della spalla. In secondo luogo. Romeo. Una testa dell’omero ampia che si articola con una cavità glenoide piccola consente movimenti estremi a spese della stabilità che si nota in altre articolazioni (Tabella 3-1). Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di 30-40° di elevazione della clavicola e almeno 45-60° di rotazione della scapola. durante le attività sportive “da sopra il capo”. la spalla agisce come “l’imbuto” attraverso il quale le forze che provengono dai muscoli più grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai muscoli del braccio. acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO). 3-1). dell’avambraccio e della mano. come nel lancio della palla da baseball e nel servizio al tennis.Capitolo 3 Lesioni della spalla Brian S. MD Premessa Principi generali della riabilitazione della spalla Valutazione iniziale Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Sindrome da conflitto Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Lacerazioni della cuffia dei rotatori Instabilità della spalla Capsulite adesiva Riabilitazione dopo artroplastica di spalla Lesioni del tendine del bicipite Lesioni dell’articolazione acromioclaveare Discinesia della scapola Premessa La funzione normale del complesso della spalla richiede i movimenti coordinati delle articolazioni sternoclaveare (SC).

Il legamento acromioclaveare offre una stabilità anteroposteriore e mediolaterale alla AC e i legamenti coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures. Physician Sports Med 24[3]:26-35. (B. B. C. lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità dell’articolazione. L’articolazione acromioclaveare (AC) (III. Da Hutchinson MR. ma forti legamenti – prima di tutto il costoclaveare. La poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I. Osteologia della spalla.) Scapolotoracica A Processo coracoideo Borsa sottodeltoidea sottoacromiale Grande tuberosità Sopraspinoso Sottoscapolare (anteriore) Testa dell’omero Fossa glenoidea Bicipite brachiale. 1992. soprattutto della cuffia dei rotatori (II. tendine del capo lungo Cercine glenoideo Cavità sinoviale Capsula anteriore Piccolo rotondo Bi Sottospinoso Bii Legamento acromioclaveare Acromion Legamento coracoacromiale Tendine del sopraspinoso Processo coracoideo anteriore Tendini del bicipite brachiale capo lungo capo breve Glenomerale Acromioclaveare Muscolo sopraspinoso Clavicola Legamento coracoclaveare Legamento acromioclaveare Legamento coracoacromiale Legamento costoclaveare Legamento sternoclaveare Legamento interclaveare Muscolo sottoscapolare Biii C . vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso. Muscolatura della spalla. vista da davanti) riceve una certa stabilità dai tendini e dai muscoli circostanti. La sternoclaveare (SC) ha poca stabilità ossea.126 La Riabilitazione in Ortopedia Acromioclaveare Sternoclaveare Glenomerale Figura 3-1. del sottospinoso. vista da davanti) è circondata dai legamenti acromioclaveare e coracoclaveare. 1996. C. A. del piccolo rotondo e del sottoscapolare. Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580.

(Da Rockwood CA Jr. WB Saunders. che a sua volta aumenta la stabilità articolare. glenomerale inf. sottoscapolare Figura 3-2. Ant. 2nd ed. Tuttavia. Con la loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulolegamentosa. È stato dimostrato che il legamento glenomerale superiore offre stabilità contro la traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abduzione a meno di 90°. Il legamento glenomerale inferiore è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a 90° di abduzione e in rotazione esterna. Philadelphia. 1951). la discinesia della scapolotoracica. glenomerale sup.) Sottospinoso Cavità glenoide Piccolo rotondo Leg. I legamenti e gli stabilizzatori della cuffia dei rotatori. Capsula articolare Cercine Leg. I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della testa dell’omero nella glenoide. Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici della GO. Post. p. Matsen FS III: The Shoulder.Capitolo 3: Lesioni della spalla 127 Tabella 3 – 1 Movimenti normali dell’articolazione e posizioni delle ossa della spalla Scapola Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla Traslazione sul torace fino a 15 cm Glenomerale Abduzione Rotazione interna/esterna Traslazione Anteroposteriore Inferosuperiore Totale delle rotazioni Baseball Tennis 185° 165° 5-10 mm 4-5 mm 140° 90/90 dal cercine fibrocartilagineo. la maggior parte della stabilità della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. Il rinforzo degli stabilizzatori della scapola è una componente importante del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione della spalla ed è essenziale per un recupero funzionale completo. Un allineamento o un movimento anormale della scapola. Recesso sup. Una mobilità e una stabilità corrette della scapola sono critiche per un funzionamento normale della spalla. Cosa più importante. Capo lungo del bicipite brachiale Sopraspinoso Leg. M. può portare a segni clinici consistenti con instabilità e/o sindrome da conflitto. 255. La scapola offre una solida base da cui partono tutti i movimenti della spalla e un suo posizionamento corretto è indispensabile perché il movimento della GO sia efficiente e potente. dirigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO (Poppen e Walker. costituiscono le componenti delle coppie di forza che controllano la posizione della scapola e dell’omero. che funziona ampliando e approfondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle superfici articolari. Articolazione della spalla destra: vista laterale . la posizione meno stabile della spalla (Fig. 3-2). glenomerale medio Recesso inf. 1988. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro elementi passivi sono sollecitati (Hill. offrendo stabilità in molti modi diversi. 1978) (Tabella 3-2).

Tutte e tre possono essere trattate efficacemente con una terapia riabilitativa. per ottenere il recupero massimo possibile della funzione. il terapista deve chiedere una valutazione più approfondita del paziente. Dopo una o due settimane senza progressi. I problemi a proposito della mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio di compromettere una riparazione chirurgica. Per riprodurre la precisione con la quale il complesso della spalla funziona. I benefici di una mobilizzazione precoce sono stati ben documentati in altre aree del corpo. Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti inferiori e del tronco è estremamente importante. prima di un ritorno efficiente ad attività atletiche competitive o intense viene richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es. Il fattore più importante che determina il successo o il fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la definizione di una diagnosi corretta. nel quadro attuale delle attività sanitarie. La mancanza di movimento attivo del complesso della spalla compromette le normali relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una sindrome da conflitto. Come in altre parti del sistema muscoloscheletrico. forza e stabilità sono le tre componenti della funzione della spalla che possono essere compromesse da una Non è raro. Principi generali della riabilitazione della spalla Sono molte le condizioni patologiche che possono interessare il complesso della spalla. di gravi perdite di mobilità vengono diagnosticati facilmente.. una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi dal medico che ha visto per primo il paziente. è sempre il recupero funzionale. perché oltre il 50% dell’energia cinetica nel lancio della palla e nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti inferiori e del tronco. È stato dimostrato che un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità “funzionale” della spalla secondaria a inibizione della cuffia dei rotatori. di lacerazioni muscolari estese. il problema può essere il frutto di una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti del sistema. riconoscere e trattare la patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sulla funzione normale della spalla. Nella maggior parte dei pazienti. In generale. sono più difficili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. la riabilitazione di una spalla dopo lesione o intervento chirurgico comincia con una mobilizzazione attiva precoce per recuperarne la meccanica normale. Reperti sottili. come un aumento della traslazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazione interna della GO. una migrazione in alto della testa dell’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o un posizionamento anormale della scapola secondario a debolezza del trapezio o del dentato anteriore. l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei muscoli posti intorno alla spalla nell’esecuzione dei compiti abituali. può essere indirizzato alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di “contusione della spalla”. ma non necessariamente trattati senza difficoltà. indipendentemente dalla patologia. Lo scopo della riabilitazione. della forza e della funzione senza compromettere la stabilità. Riscontri evidenti di una grave instabilità. Questi schemi posizionano la spalla in maniera “preordinata” e attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione. Se il programma di riabilitazione non concorda con la corretta diagnosi. i muscoli debbono essere rieducati a compiere “schemi motori appresi”. Mobilità. Perché la riabilitazione dia risultati. che un medico di base debba trattare difficili lesioni muscoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. una radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa dell’omero. . la riabilitazione dopo una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento coordinato in tutte le componenti del complesso della spalla. Ad esempio. programmi accelerati di riabilitazione del ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore hanno determinato un più rapido recupero del movimento. oppure di microtraumi ripetitivi che alterano gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. Ad esempio. ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo neuromuscolare. Pertanto. Una volta recuperato il movimento.128 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3 – 2 Forze e carichi sulla spalla in normali attività atletiche Velocità rotazionali Baseball Servizio al tennis Dritto al tennis Rovescio al tennis Velocità angolari Baseball Forze di accelerazione Rotazione interna Adduzione orizzontale Taglio anteriore Forze di decelerazione Abduzione orizzontale Taglio posteriore Compressione 80 Nm 500 Nm 70 Nm 60 Nm 70 Nm 400 Nm 1150 gradi/sec 7000 gradi/sec 1500 gradi/sec 245 gradi/sec 870 gradi/sec lesione acuta o cronica. Il timing degli esercizi di mobilizzazione e di rinforzo deve essere ben documentato dal medico curante e chiaramente delineato al paziente e al terapista.

perché questa piccola articolazione può essere all’origine di una patologia estremamente dolorosa. più frequentemente. con molta attenzione alla flessione e alla rotazione dell’anca. occorre fare un esame generale. un movimento anormale della scapola può produrre sintomi coerenti con un’instabilità anteriore o un conflitto. vanno valutate altre aree che funzionano durante le attività svolte con il braccio “sopra la testa”. che inizia con una valutazione completa di tutte le componenti del complesso della spalla. Viene condotto un esame delle anche e delle ginocchia del paziente. Come detto prima. La valutazione del complesso della spalla è completata da un esame accurato della GO. che riduce il peso dell’arto a circa un ottavo del suo peso originale a 90° di abduzione o di flessione. Devono essere registrati con cura il ROM e la forza della colonna lombare. labbro superiore da anteriore a posteriore. La rilevazione di una scapola alata o di movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o. Diagnosi differenziale del dolore alla spalla Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Stiramento Tendinite Rottura Instabilità della GO Anteriore Posteriore Multidirezionale Instabilità della GO con conflitto secondario Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite Tendinite calcifica Patologia della AC Artrosi Diastasi Osteolisi del sollevatore di pesi Artropatie della GO Artrite reumatoide Artrite settica Artrite infiammatoria Artropatia neuropatica (Charcot) Artropatia a cristalli (gotta. pseudogotta) Artropatia emofilica Osteocondromatosi Sindrome dello stretto toracico Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore riferito Neuropatia del nervo soprascapolare Lussazione della spalla Acuta Cronica (misconosciuta) Lesione della SC Capsulite adesiva (spalla congelata) SLAP. L’esame ha inizio con una valutazione generale del movimento attivo del paziente. la stabilità e la forza muscolare. Questo consente un recupero più precoce del movimento attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno precoce agli schemi motori normali. esofagite Infarto miocardico Disordini psicogeni Polimialgia reumatica Amiotrofia nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner) Affezioni addominali Ulcera gastrica Cistifellea Ascesso subfrenico . Una volta esaminato a fondo il complesso della spalla. Va registrata la presenza di cifosi o scoliosi. nonché di tutte le parti della catena “cinematica”. Valutazione iniziale Prima di dare inizio alla terapia della spalla. di un’ipostenia dei muscoli che stabilizzano la scapola. Argomenti speciali). alle ginocchia o al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a una meccanica anormale. perché entrambe queste condizioni possono alterare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo normale della scapola. Anche la ricerca nell’area della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità è importante. Non è raro vedere che una limitazione di mobilità all’anca. per accertare il ROM. I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili alla spinta idrodinamica che l’acqua offre all’arto superiore. Lesione SLAP Frattura Omero Clavicola Scapola Scapola alata Spalla “della Little League” Distrofia simpatica riflessa Tumore Metastatico Primitivo Mieloma multiplo Neoplasia dei tessuti molli Disordini delle ossa Osteonecrosi (AVN) Morbo di Paget Osteomalacia Iperparatiroidismo Infezione Affezioni intratoraciche Tumore di Pancoast Irritazione diaframmatica. I movimenti delle due scapole sulla parete toracica devono essere esaminati da dietro e devono essere fluidi e simmetrici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 129 Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabilitazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è l’idrocinesiterapia (si veda il Capitolo 7.

Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla Informazioni generali Età Mano dominante Anni di lanci Livello della competizione Informazioni mediche Problemi medici cronici o acuti Revisione dei sistemi Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o lontani) Problemi alla spalla Sintomi Dolore Ipostenia.. sublussazioni. irradiazione alla mano. rigidità. un conflitto. con un blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi è stata una causa sottostante (ad es.130 La Riabilitazione in Ortopedia Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione del dolore alla spalla È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da eventi acuti. ripetitivo. una rottura della cuffia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizzare la spalla? La cura del dolore è una spalla instabile dopo una precedente lussazione o in un individuo con legamenti particolarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e ipostenia durante le attività “al di sopra del capo” oppure il dolore ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori. Per quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla. Esame della spalla Esame obiettivo della spalla del lanciatore Posizione seduta Ispezione Palpazione SC. lesioni di C5-6 o del nervo soprascapolare). La localizzazione anatomica del dolore deve essere precisata con attenzione (ad es. test dei muscoli della scapola Esame muscolare analitico Esame del sopraspinoso Scapola alata . schiocchi. Ciò che il paziente lamenta principalmente è importante e serve spesso per la diagnosi: ipostenia. traumatici o da sovraccarico cronico. Wilk KE: Injuries in Baseball. una borsite. affaticamento Instabilità Rigidità Blocco funzionale Schema della lesione Esordio improvviso o acuto Esordio graduale o cronico Caduta o colpo traumatico Ricorrente Caratteristiche del sintomo Localizzazione Carattere e gravità Provocazione Durata Parestesie Fase del lancio Attività correlate. coracoide Solco bicipitale Scapola Muscolatura ROM Crepitii Mobilità della GO Mobilità della scapolotoracica Cuffia dei rotatori. blocco. una lacerazione a spessore parziale. spalla “posteriore”) piuttosto che indicarla con l’espressione “fa male tutta la spalla”. Ad esempio. 1998. Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale categoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. clavicola.. Philadelphia. limitazione della mobilità. ecc.. Lippincott-Raven. una diastasi della AC può essere scartata in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato nell’arco di 2 mesi.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattura o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al terapista con una diagnosi di “dolore alla spalla – valutare e trattare”. Zarins B. senza storia diretta di trauma o di un insulto diretto alla spalla. crepitii. vi sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare. dolore. inserzione della cuffia dei rotatori. AC Acromion. conflitto con “arto morto”. con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è una spalla congelata dal mancato uso del braccio. Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o segni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es. disabilità Sintomi correlati Cervicali Nervo periferico Plesso brachiale Intrappolamento Da Andrews Jr.

1998. • Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile lesione del nervo ascellare). 1999. Philadelphia. Figura 3-3.Capitolo 3: Lesioni della spalla 131 Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione) Esame della stabilità Lachman anteroposteriore Apprensione anteroposteriore Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso. lesione del nervo soprascapolare. • Atrofia isolata di • Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno della cuffia dei rotatori. dita “a doppia articolazione”) Segni del solco inferiore Segni di conflitto Esame del bicipite Posizione supina Mobilità Test di instabilità anteriore Cassetto anteriore della spalla Apprensione Test di ricollocazione Test di instabilità posteriore Cassetto posteriore della spalla Apprensione Esame del cercine Test del “clic” Posizione prona Palpazione delle strutture posteriori Rivalutazione della mobilità Stabilità – apprensione anteriore Esame cervicale e neurologico Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla spalla Esame radiografico Da Andrews JR. • Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frattura). • L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a dimostrare una rottura del capo lungo. WB Saunders. Ispezione della spalla: • Presenza di atrofia. • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza. Wilk KE: Injuries in Baseball. eritema. • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile frattura.) La palpazione della spalla comincia con la palpazione della SC e del tratto prossimale della clavicola. • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o un’artropatia della AC. • Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). chiamata anche deformità di “Braccio di Ferro”. deformità. • La palpazione della faccia anteriore della GO e della coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della spalla. un’asimmetria o una dolorabilità alla palpazione indica una lussazione (traumatica). con l’eccezione del sollevatore di pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alternate del gomito per il bicipite). una sublussazione (traumatica) o un’artropatia (insidiosa) della SC. • Una borsite sottoacromiale. che è un dato frequente e assolutamente non specifico. ipertrofia. intrappolamento. • La dolorabilità alla palpazione della grande tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori (subito distalmente al margine anterolaterale dell’acromion) indica • Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori. • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il bicipite lavora “troppo” nel suo ruolo secondario di depressore della testa dell’omero per una concomitante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite è di rado isolata. • Una prominenza. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite. • Un conflitto primario o secondario. scapola alata. • Prominenza a “Braccio di Ferro” del bicipite (segno di rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peggiora con la flessione del gomito (Fig. Philadelphia. asimmetria delle spalle. • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite. • La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del bordo mediale della scapola consente di evidenziare: . 3-3). Lippincott-Raven. • Una prominenza indica una diastasi traumatica di AC di grado 2 o 3. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. tumefazione. Zarins B. disuso). oppure il paziente sorregge la spalla con l’altro arto. • Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3).

La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mobilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata. indicativa di una lesione del nervo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli scapolotoracici (possibile discinesia della scapola). 3-5). 3-4) e una ridotta rotazione interna. la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla comprende • Rotazione interna ed esterna (Fig. Sport Med Arthroscopy Rev 8[2]:158-169. 3-6). Esame del ROM: flessione (in avanti). • Abduzione. 2000. che si ritrovano nella sindrome della scapola a scatto o nella borsite scapolotoracica. Esame del raggio di movimento della glenomerale e della scapolotoracica La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento funzionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lancia (Fig.) B A Figura 3-5. L’esame del- Figura 3-6. • Flessione (Fig. ma a una quasi normale mobilità passiva. 3-7). Figura 3-4. • Crepitii. . Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B). La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evidenziare anche modeste scapole alate. • Estensione (Fig.132 La Riabilitazione in Ortopedia • Una scapola alata. Adattamento funzionale (aumentata rotazione esterna) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification and diagnosis of glenohumeral instability in athletes. rispetto a una rottura acuta della cuffia che porta a una limitazione del movimento attivo.

• Il braccio del soggetto. Figura 3-9. • Esiste anche un test modificato. nel quale la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esternamente. Test di Roos per la sindrome dello stretto toracico. 3-8). • Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito prima di effettuare una compressione assiale. • La manovra di Wright è un test analogo. viene abdotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • La compressione del nervo soprascapolare è difficile da diagnosticare. crampi. in piedi o seduto. nel quale si fa ruotare la testa dal lato opposto. Vengono utilizzati test specifici per scartare la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessamento di una radice cervicale. • Il test di Roos (Fig. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il fianco del paziente. . Sono spesso presenti un dolore posteriore e un’atrofia della fossa soprascapolare.Capitolo 3: Lesioni della spalla 133 Figura 3-7. • Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostiene il polso del paziente. riducendo le dimensione del forame neurale. • La manovra serve per esacerbare l’impegno di una radice cervicale. • Il test di Spurling (Fig. Esame del ROM: estensione. • Per escludere una SST viene utilizzato il test di Adson (Fig. 3-10) rivela un impegno di una radice cervicale (radicolopatia cervicale). • Torpore. la sensibilità e il ROM del collo. • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintomatica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e trattenerlo. • Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a 90°. • Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo l’arto superiore con una distribuzione dermatomerica specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito). Figura 3-8. 3-9) viene usato per eliminare una SST. Test di Adson per la sindrome dello stretto toracico. Esame neurologico Si esaminano i riflessi. • La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti. • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a una SST. la forza muscolare. ipostenia o incapacità di completare le ripetizioni sono suggestivi di una SST.

la rotazione esterna viene arrestata. l’esaminatore impugna senza forzare il polso e il gomito del paziente. Studi EMG possono confermare la diagnosi. • La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapolare è variabile. Figura 3-11. • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambraccio supinato. 3-11). l’esaminatore resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso l’alto) da una posizione di partenza di flessione del gomito a 90° e pronazione (palmo verso il basso). • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superiore per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) dell’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte superiore della glenoide.) . Test di Yergason per l’interessamento del bicipite. Il test è positivo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale. • Quando durante la rotazione esterna della spalla il paziente mostra apprensione. 1999. Philadelphia. Il test è positivo per il coinvolgimento prossimale del tendine del bicipite se il paziente lamenta dolore. • Con il paziente supino sul tavolo. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di “apprensione anteriore”. (Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Test di Speed per l’interessamento del tendine del bicipite. • Per il test di Yergason (Fig. WB Saunders.134 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-10. Figura 3-12. Test di Spurling per individuare un conflitto di una radice cervicale. 3-12). Esame del bicipite • Con il test di Speed l’esaminatore resiste all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa 60° di flessione e 45° di abduzione e il gomito del tutto esteso e supinato (Fig.

Test di instabilità inferiore: eseguito più agevolmente con il paziente in piedi.9%. • L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla alla stessa altezza del paziente e deve guardare il paziente ad angolo retto. Tutti e due gli arti vengono tirati in basso. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. se lo è. Esame della lassità legamentosa • La lassità legamentosa è segnalata dal segno del solco (Fig. Si noti la sublussazione inferiore. una specificità del 96. La seconda parte del test si esegue a paziente seduto. creando così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso l’alto. • Se l’apprensione non si è modificata o è diventata più dolorosa. singolarmente o contemporaneamente. il test viene considerato positivo per una SLAP.Capitolo 3: Lesioni della spalla 135 • Al paziente si chiede allora di flettere il gomito mentre l’esaminatore oppone resistenza con la mano. il che riduce l’entità della traslazione inferiore della testa e produce un riduzione misurabile del segno del solco. un valore predittivo positivo dell’83% e un valore predittivo negativo del 98%. la faccia anteriore della capsula viene stirata. il test viene considerato negativo per una SLAP.9%. Se l’apprensione è ridotta o il paziente si sente più a suo agio. • Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • L’esaminatore mette una mano sulla spalla del paziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’ascella. una misura della traslazione inferiore della testa dell’omero. (A. questo test rivela il segno del solco. Con la rotazione esterna. Una manovra addizionale consiste nel sistemare il braccio del paziente in massima rotazione esterna. • L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza verso il basso sulla mano del paziente. Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un solco asimmetrico è un segno positivo per una sublussazione inferiore o una lassità. rilassata. • Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. con il braccio rilassato lungo il fianco. A. B Figura 3-13. un’iperestensione del gomito. Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acromion e la testa dell’omero. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. B. • L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap- I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di solito mostrano un segno del solco positivo. il test ha una sensibilità del 90. • • • • • plica una forza di trazione lungo l’asse longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso. che applica una forza diretta caudalmente sulla parte prossimale dell’omero. Segno del solco (si veda il testo). Una traslazione verso il basso eccessiva con la formazione di un solco in corrispondenza dell’acromion e una sensazione di sublussazione sono considerate segni positivi per il test. rilassato: il braccio è a 90° di abduzione appoggiato sulla spalla dell’esaminatore. 2000. • L’esaminatore chiede come sia cambiata l’apprensione. Segno del solco positivo alla spalla. 3-13). Il segno del solco viene misurato di nuovo e confrontato con il solco che si osserva quando l’omero è in posizione neutra.) . • Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame. mentre si applica nuovamente la forza longitudinale. • Secondo Kim e colleghi (2001). Questa lassità a volte può contribuire a un’instabilità multidirezionale (lassità congenita). Da Backer M. un’iperestensione delle dita (“a doppia articolazione”) e un segno positivo al test “pollice all’avambraccio” (capacità di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale).

Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause of shoulder pain. borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame muscolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. vengono confrontati i due lati per evidenziare un’asimmetria della forza. Per valutare il sottoscapolare si usa anche il test del “lift-off”. La mano del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal corpo contro resistenza (Fig. A e B.136 La Riabilitazione in Ortopedia Acromio Borsa sottoacromiale A B Figura 3-14. 3-15). 3-14). La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione della cuffia che più spesso viene interessata. L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione esterna (Fig. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69. La rotazione interna contro resistenza esamina la porzione sottoscapolare della cuffia. L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame più accurato della forza della cuffia dei rotatori. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). (B.) Esame della cuffia dei rotatori La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rotatori. 3-16). L’iniezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso attenua il dolore del paziente e consente una più corretta valutazione della vera forza (non più limitata dal dolore). Con l’arto leg- Figura 3-15. 1998. Con i gomiti al fianco (posizione che esclude i deltoidi dall’esame). Figura 3-16. . “Lift off”: test per valutare il sottoscapolare.

Figura 3-19. La diagnosi differenziale è uguale a quella del test di Neer (tendinite. Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione per avanti dell’omero ruotato internamente. dolorabilità all’inserzione della cuffia. • L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi. flesso e ruotato in dentro. concedendo così meno spazio sottoacromiale durante il lancio “da sopra il capo”: hanno inizio così il conflitto secondario e il conseguente circolo vizioso. Test di conflitto di Neer (si veda il testo). . la quale nel lancio viene “schiacciata” dall’arco acromiale soprastante. 3-18) può suggerire una lesione completa della cuffia dei rotatori. indebolita. Figura 3-18. Si chiama test isolato del sopraspinoso. • Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato esternamente a 80°. una rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario). La cuffia dolente. Il test della resistenza alla rotazione interna viene utilizzato per differenziare un conflitto interno da un conflitto esterno (Fig. 3-17). germente abdotto.. • Si chiede al paziente di abbassare l’arto. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue resistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. • Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio.) sono spesso una manifestazione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della spalla. esteso al gomito. Il test “della caduta dell’arto” (Fig. da una completa elevazione a 90° di abduzione. L’esame della stabilità della spalla è molto importante nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i sintomi della cuffia (ad es. Un test positivo indica una rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. che al contrario “cade” anche in prove ripetute. Figura 3-17. Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. ecc. 3-21). tendinite del RTC. 3-20): il dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la cuffia dei rotatori. Un dolore in questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione della cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite. non è in grado di adempiere al suo ruolo di depressore della testa dell’omero. il paziente tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spinge in basso la sua mano (Fig.Capitolo 3: Lesioni della spalla 137 Test per il conflitto Un conflitto secondario nasce spesso da un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale che provoca infiammazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori. L’esaminatore esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste. rottura o conflitto sottoacromiale). Test della caduta dell’arto.

• Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di abduzione. a oltre 90° il complesso legamentoso inferiore della GO. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il complesso legamentoso medio della GO. 3-25) esamina il paziente alla ricerca di un conflitto interno. • L’arto del paziente supino viene posto in abduzione.138 La Riabilitazione in Ortopedia Test per l’instabilità anteriore Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della spalla) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha un’instabilità anteriore (cioè.9%.1%. • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del tavolo. contro la quale applica una leggera pressione verso l’avanti.9%. 3-24) valuta una possibile instabilità posteriore. Figura 3-21. • Un test positivo nella rotazione interna con un segno positivo di conflitto è indicativo di un conflitto interno (lesione SLAP). • Con il braccio a 90° di abduzione. La testa dell’omero viene traslata anteriormente nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella Figura 3-22. una specificità dell’88. • Il test viene considerato positivo quando il paziente avverte un dolore improvviso o un aumento significativo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi che compaiono durante le attività sportive o professionali. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sulla testa dell’omero. un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza del 94%. • Secondo Gross e Distefano (1997). una lassità anteriore della GO). una specificità del 96%. rotazione interna e massima estensione (la posizione del- Figura 3-20. • Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia nella rotazione interna contraddistinguono un test positivo. 3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore ricorrente. una sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anteriore inferiore recidivante. con l’espressione del volto o con un contrazione riflessa dei muscoli della spalla. • Questo test può essere utilizzato per la diagnosi differenziale tra instabilità anteriore e conflitto. • Viene eseguito un test manuale isometrico per la rotazione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato per la forza della rotazione interna. secondo Zaslar (1999). • Il test viene effettuato con il paziente supino e di solito dopo il test di apprensione anteriore. • Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo. il gomito viene afferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio lentamente ruotato esternamente. . • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita dietro la testa omerale. • La forza verso dietro viene mantenuta mentre il braccio viene portato in massima rotazione esterna. un valore predittivo positivo dell’87. Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. ha una sensibilità dell’88%. Questo test. Test della resistenza alla rotazione interna. Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”) (Fig. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). Un test di resistenza alla rotazione interna negativo con un segno di conflitto positivo è indicativo di un conflitto esterno.2% Il test di riposizionamento della spalla (Fig. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità anteriore se il paziente manifesta apprensione verbalmente. questo test ha una sensibilità del 91. un valore predittivo positivo dell’88%. • Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente. un valore predittivo negativo del 93% e un’accuratezza del 90.

Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. 2000. Test del cassetto anteriore della spalla. 326) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità della spalla.) . Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente) l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distalmente all’inserzione del deltoide. il test di riposizionamento è negativo e non riduce il dolore. Se l’apprensione scompare. Zarins R. con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. Test di apprensione anteriore (crank) per valutare un’instabilità recidivante anteriore. Warren RF: Recognizing and treating shoulder instability in female athletes. A. Figura 3-23. Se il dolore viene eliminato. B. In caso contrario. il test è più specifico per un conflitto interno. Philadelphia. I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno dolore in questa posizione. L’esaminatore pone la sua mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente sulla spina della scapola. La mano dell’atleta è posta tra il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore. (Da Backer M. Women’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40. C. L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del paziente. Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. Wilk KE: Injuries in Baseball.Capitolo 3: Lesioni della spalla 139 Controforza Figura 3-22. Lippincott-Raven. Da Andrews J. il test è più specifico per un’instabilità anteriore. lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore applica una forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con la forza diretta posteriormente il test viene considerato positivo. 1998. Il test può essere effettuato con il paziente seduto o supino. (A-C. L’esaminatore dovrebbe addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione.) • • • • l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale dell’omero una forza diretta posteriormente. Con l’altra mano deve mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. Questa posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il movimento di traslazione della spalla.

• Posizione seduta • L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare la spalla. il braccio viene abdotto a 45° sul piano della scapola in rotazione neutra. Il test del “crank” del cercine (Fig. • L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con le dita dietro. le lesioni SLAP. • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare con un movimento di circonduzione. 3-29) viene utilizzato per ricercare rotture del cercine. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk) intrarticolare riproducibile. • Il test viene considerato positivo se si provoca dolore durante questa manovra (per lo più in rotazione esterna) con o senza un clic. crepitazione. • Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in rotazione esterna. • L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano della scapola. la patologia della AC e la patologia intrarticolare del bicipite. provocando un movimento da dietro in avanti tra la rotazione interna e l’esterna. • Il grado di traslazione viene registrato insieme al dolore. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una sensibilità del 91% e una specificità del 93%. mentre l’altra mano afferra a coppa la parte prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspetto anteriore della spalla.140 La Riabilitazione in Ortopedia tavolo. Figura 3-25. Figura 3-24. • Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un carico assiale all’omero con la mano che afferra il gomito per comprimere la testa dell’omero nella cavità glenoide (loading). Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). . 3-31) (test di compressione attiva). Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore (si veda il testo). mentre l’altra mano afferra i condili omerali dell’atleta al gomito. Instabilità posteriore ed esame del cercine L’instabilità posteriore viene valutata con il test di apprensione posteriore (Fig. dolore o apprensione. 3-30) per esaminare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto a paziente in piedi o supino. viene eseguito con il paziente in piedi. Il test di O’Brien (Fig. • Posizione supina • Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il “clunk” test (Fig. • L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’omero in direzione anteroposteriore rispetto alla cavità glenoide. utilizzato per valutare le lacerazioni della parte superiore del cercine. mentre con l’altra mano ruota l’omero. alla crepitazione e all’apprensione. • Viene registrato il grado di traslazione. 3-28). • La testa dell’omero viene caricata spingendola nella cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in direzione anteroposteriore (shifting). • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla testa dell’omero imprime una forza di leva diretta anteriormente. oppure se si riproducono sintomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal paziente durante la prova di atletica o l’attività lavorativa. 3-27) e con il test del cassetto posteriore della spalla (Fig.

Traslazione posteriore. E. F. Traslazione posteriore. D. • Il test viene considerato positivo per una patologia della AC quando il dolore viene localizzato all’apice della spalla. WB Saunders. Traslazione anteriore. A. Philadelphia. (A-F. Viene ripetuta la stessa manovra. Posizione standard.Capitolo 3: Lesioni della spalla 141 Figura 3-26. C. • La seconda parte del test viene eseguita con il braccio nella stessa posizione.) • Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 1015° medialmente al piano sagittale del corpo. • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda fase. Test load and shift. • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è rivolto verso il soffitto. ma il paziente supina completamente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il soffitto. B. Tecnica alternativa. • Il braccio viene posto in massima rotazione interna con il pollice in basso. • A volte si sente un “clic” o un “pop”. 1999. Traslazione anteriore. Questi test valutano la traslazione passiva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). . Da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination.

A.) . Test del clunk per valutare le lacerazioni del cercine glenoideo. L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. 3-32) può riprodurre un dolore alla AC se è presente una lesione traumatica. Test del cassetto posteriore. responsabile anche di una buona quota dell’inibizione dei muscoli. Da Andrews JR. Philadelphia. e aumenta il grado di adduzione. Test di apprensione posteriore. Il maggior deterrente al movimento è il dolore. Wilk KE: Injuries in Baseball. mentre la spalla viene portata in maggior flessione e rotazione interna. 1998. (A e B. il terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del paziente al regime terapeutico. mentre l’esaminatore applica una forza diretta posteriormente sull’omero. Il pollice dell’esaminatore sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e viene applicata una forza diretta posteriormente (inserto). Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un test per la AC. La chiave è il recupero della mobilità. Nichols. Zarins B. un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di pesi). B.142 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-27. Artista: D. Il grado di traslazione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. Lippincott-Raven. Il Pollice Coracoide Clavicola Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Coracoide Testa dell’omero Acromion Dita posteriormente Clavicola Figura 3-28. ma può indicare anche una lacerazione del cercine glenoideo. L’altra mano dell’esaminatore viene posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). Pollice Obiettivi generali della riabilitazione della spalla Mobilità Una volta effettuata la valutazione iniziale. Esame dell’articolazione acromioclaveare L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. La spalla dell’atleta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente. Per valutare l’apprensione posteriore e inferiore deve usare una flessione superiore a 120°. Figura 3-29.

Test di O’Brien (test di compressione attiva). 3-34 e 3-35). patologia della AC e patologia intrarticolare del bicipite. 1994. Una volta controllato il dolore. riducendo l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva dell’arto superiore. New York. Figura 3-31. l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al fianco. gli ultrasuoni. le stimolazioni galvaniche e i farmaci (Fig. gli esercizi vengono fatti in posizione seduta o in piedi. La mobilizzazione precoce deve essere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o 90° di flessione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 143 Figura 3-30. A. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio. Sports Med Arthroscopy Rev 8[2]:168. Viene ripetuta la stessa manovra. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli schemi motori che richiedono maggior destrezza e forza. DeHaven KE: Evaluation and diagnosis of shoulder problems in the throwing athletes.) dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione. B. Per la maggior parte dei pazienti. ma il paziente supina del tutto il braccio con il palmo rivolto verso il soffitto. 2000. Il paziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente. l’evitare i movimenti dolorosi. Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a paziente supino. si può dare inizio agli esercizi. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. la crioterapia. che è flesso. Viene usato per distinguere le lesioni della porzione superiore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP). (A e B. L’esaminatore abduce il braccio a 90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza applicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o uno stridore sul labbro anteriore della glenoide.) . Quando il paziente comincia a recuperare movimenti senza dolore. (Da Andrews JR. in modo che il terapista sia in grado di riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’intervento. è responsabilità del chirurgo ottenere almeno 90° di elevazione stabile in sala operatoria. braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto o un panno arrotolato sotto il gomito. Questo riduce le forze che agiscono sulla spalla. Per i pazienti chirurgici. Test del crank. Si può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità di interventi. In seguito. verso la linea mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. 3-33). Da Cannon WD. Per recuperare i movimenti della spalla si utilizzano esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e mobilizzazione passiva e stretching (Fig. alla quale il paziente resiste. Il test è positivo per una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. inclusi il riposo. Churchill Livingstone.

le manovre vengono effettuate con la spalla a meno di 90° di abduzione o flessione. e la mano viene orientata in posizioni diverse del quadrante dell’orologio. Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio “dell’orologio” nel quale la mano viene fissata contro un muro o un tavolo. Ultrasuoni. il rinforzo segue una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione e della flessione. Crioterapia. 3-38). Rinforzo muscolare Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel programma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trattamento. C. L’obiettivo è quello di generare resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola. B . Il rinforzo della scapola comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. Il terapista può applicare input sensitivi specifici per facilitare un’attività specifica o uno schema di movimento. permettendo al tendine ricostruito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande tubero- sità dell’omero. a seconda del grado di abduzione concesso. può essere un muro. gli esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena chiusa (Fig. Questo movimento stimola efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. B. Il rinforzo dei muscoli della spalla può essere ottenuto con esercizi diversi. Un esempio di que- A C Figura 3-33. Inizialmente. È molto importante che il rinforzo degli stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel programma di riabilitazione. A. Ad esempio. Questi esercizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici normali e funzionano stabilizzando la spalla e limitando l’entità delle forze di taglio che agiscono sull’articolazione. Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche di facilitazione propriocettiva (PNF). una porta o un tavolo. Stimolazione galvanica. Un esercizio in catena chiusa è un esercizio nel quale il segmento distale viene stabilizzato contro un oggetto fisso: per la spalla. 336). Inizialmente. i pazienti che hanno subito una riparazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movimento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 settimane dopo l’intervento. Test dell’adduzione anteriore passiva per una patologia della AC. Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-contrazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Fisioterapia per il controllo del dolore. 3-37) e progredisce con esercizi in catena aperta (Fig.144 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-32. Appena i tessuti guariscono e il movimento viene recuperato.

Adduzione sul piano orizzontale. C.Capitolo 3: Lesioni della spalla 145 B A Figura 3-34. Flessione. . A B C D Figura 3-35. Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D. A. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A) e un bastone a T (B). Esercizi per recuperare la mobilità. Rotazione esterna con il braccio al fianco. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. B.

B. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Sono una componente di tutte le attività atletiche. il terapista applica un stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione dell’arto. Adduzione della scapola. 60°. una palla Figura 3-37. B e C. Questo porta a un incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in rotazione esterna. Durante questa manovra.146 La Riabilitazione in Ortopedia B A Figura 3-36. Le bande di Theraband. L’alto livello di sollecitazione che questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano incorporati nel programma di riabilitazione solo quando la guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimento. A. nei quali la mano non è più stabilizzata contro un oggetto fisso. il muscolo viene stirato eccentricamente e poi caricato lentamente. 3-39). si possono istituire esercizi più aggressivi. Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo contro il muro). A. o approssimativamente a metà strada tra il piano frontale e il piano sagittale. A B C . Dapprima. 90° o 120°. Le attività pliometriche sono definite da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del muscolo. Con il progredire del recupero e il miglioramento della mobilità. Esercizi della spalla in catena chiusa. Gli esercizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°. L’esercizio migliora la stabilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli stabilizzatori dinamici. Gli esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da esercizi in catena aperta. La posizione del piano della scapola viene ricreata portando il braccio tra i 30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace. È stato dimostrato che questo orientamento pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la spalla nella posizione del movimento funzionale. I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli esercizi pliometrici. a 30°. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza e la potenza del muscolo. in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tolleranza. Abduzione della scapola. La variazione nella posizione sollecita positivamente gli stabilizzatori dinamici riducendo la stabilità della GO da una stabilità massima quando il braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a 90° di abduzione. Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la spalla posizionata nel piano della scapola (Fig. sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto superiore.

3-40). Il programma di condizionamento globale che deve essere ricercato simultaneamente alla riabili- . onde evitare possibili traumi. È importante che mentre viene praticata la rieducazione della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato muscoloscheletrico. medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli esercizi pliometrici (Fig. che richiedono una stretta sorveglianza da parte del terapista. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri leggeri.Capitolo 3: Lesioni della spalla 147 A B C D E F G H Figura 3-38.

C tazione della spalla include lo stretching. un programma comprensivo di esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al paziente. manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C). Questo richiede non soltanto la comprensione delle manovre. Molte assicurazioni limitano la copertura per la terapia fisica. la maggior parte dei protocolli richiede al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio domicilio. vi è meno . sempre più attenta al controllo della spesa. Per un recupero completo. Sindrome da conflitto Il termine “sindrome da conflitto” è stato reso popolare da Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia dei rotatori viene patologicamente compressa contro la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale. il terzo anteriore dell’acromion. 3-41). affinché li esegua regolarmente. il rinforzo e l’allenamento alla resistenza degli altri componenti della catena cinematica. Pertanto. L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori ne compromette la funzione come depressori della testa dell’omero durante le attività “sopra il capo” (cioè. il legamento coracomerale e la AC (Fig. Senza automotivazione. ma anche la disciplina del paziente. L’automotivazione del paziente è ancora più fondamentale nell’attuale situazione della sanità.148 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-39. La motivazione del paziente è una componente critica del programma di riabilitazione. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo Theraband (A). Questo gli consente di aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo recupero. qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire.

3-42). spazio per la testa dell’omero sotto l’arco). Mosby. Acromion Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla Stadio 1: edema e infiammazione Legamento CA Età tipica Decorso clinico Segni fisici Età inferiore a 25 anni. St. • Il ROM della spalla può essere limitato per un’infiammazione sottoacromiale significativa. Non reversibile. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. continued continua . • Sensazione di blocco quando si abbassa il braccio a circa 80°. Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sottoacromiale da parte della formazione di speroni nel legamento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo anteriore dell’acromion (Fig. il che intensifica ulteriormente il processo di conflitto (Fig. Tutti questi fattori determinano un aumento della pressione sulla cuffia dei rotatori. Lesione reversibile. Neer ha inoltre defi- Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini Età tipica Decorso clinico Superiore a 40 anni. • Limitazione del ROM attivo e passivo. Età tipica Decorso clinico Segni fisici 25-40 anni Non reversibile dalla modificazione delle attività. 1996). ma può comparire a qualsiasi età. Louis. • Dolorabilità alla palpazione sulla grande tuberosità dell’omero. che può portare a una lesione cronica e alla conseguente rottura dei tendini della cuffia. • Arco doloroso di abduzione tra i 60 e i 120° che aumenta con la resistenza a 90°. • Segno di conflitto positivo. • Dolorabilità lungo il solco anteriore dell’acromion. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B). I segni dello stadio 1 più i seguenti: • Può essere avvertito un crepitio più intenso per la presenza di tessuti cicatriziali nello spazio sottoacromiale. Stadio 2: fibrosi e tendinite Figura 3-41. 3-43).Capitolo 3: Lesioni della spalla 149 A A B B Figura 3-40.

È molto importante escludere altre possibili cause di questi sintomi. I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamentano dolore alla spalla. • Ipostenia dell’abduzione della spalla e della rotazione esterna. WB Saunders. B. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. in rapporto all’età del paziente. • Dolorabilità sulla AC. In Rockwood CA Jr. A. • Coinvolgimento del tendine del bicipite. Philadelphia. 624. il che porta al conflitto del tendine con l’acromion nelle attività “ sopra il capo” (overhead ). Mosby. Louis. Il conflitto sottoacromiale è impedito dalla funzione normale della cuffia. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. (A e B.150 La Riabilitazione in Ortopedia Acromion Stadi progressivi del conflitto della spalla (continuazione) Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i seguenti: • Limitazione del ROM. di deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion). Figura 3-43. p. Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale. ai dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico. più pronunciato nel movimento attivo. il paziente può mostrare una riduzione della mobilità o ipostenia della cuffia dei rotatori secondaria al dolore. 1990. Arco Legamento CA nito tre stadi di conflitto. è necessario differenziare un conflitto primario da un conflitto secondario: una corretta identificazione dell’eziologia è essenziale per un trattamento efficace. Include anche altri fattori “primari” che possono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- miale (Tabella 3-3). Una lacerazione profonda della superficie del tendine del sopraspinoso riduce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè. 1996).) . St. • Atrofia del sottospinoso. Matsen FA III [eds]: The Shoulder. come una patologia della colonna cervicale. Ridisegnate da Matsen FA III. Arntz CT: Subacromial impingement. All’esame clinico. ipostenia e parestesie all’arto superiore. Di solito hanno un segno di Hawkins positivo (si veda la Figura 3-42. I pazienti con conflitto primario hanno di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di dormire sul lato affetto. Lamentano “debolezza della spalla” e difficoltà a praticare attività “sopra il capo”. Conflitto primario Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco coracoacromiale.

a uncino) (Fig. L’esame obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una dolorabilità della AC alla palpazione. Conflitto secondario È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento relativo” dello spazio sottoacromiale. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports Injuries.Capitolo 3: Lesioni della spalla 151 Tabella 3– 3 Fattori strutturali che possono aggravare il conflitto sottoacromiale Struttura Articolazione acromioclaveare Acromion Caratteristiche anormali Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o consolidazione mancata di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento del tendine per depositi calcifici Ispessimento del tendine dopo chirurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Prominenza eccessiva della grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione Coracoide Cuffia dei rotatori Omero Figura 3-44. Il test del conflitto viene praticato iniettando 10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si veda la Fig. Arntz CT: Subacromial Impingement. 3-32) e la risoluzione del dolore con l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. Modificata da Matsen FA III. Fig. Mosby. St. 1996. 3-45). i sintomi sono quelli della disfunzione della cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumentato lavoro cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla). L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una diagnosi di conflitto primario o “dello stretto” dimostrando un os acromiale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio. Louis. 3-44). 1990. La perdita della funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori determina inoltre una traslazione superiore anormale della testa dell’omero (ridotta depressione della testa dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e Tipo I Tipo II Tipo III Figura 3-45. come grattarsi la schiena. Nei pazienti che hanno un’instabilità della GO. o avvertire un dolore “superiore” con l’abduzione della spalla.) . Ha spesso origine in un’instabilità della GO o della scapolotoracica. Approccio per un’infiltrazione della AC. 3-19). Questi pazienti possono riferire un ulteriore dolore nella zona della AC con manovre in rotazione interna. WB Saunders. Differenti morfologie dell’acromion. 3-14). un peggioramento del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al torace (si veda la Fig. che può contribuire a determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia dei rotatori. In Rockwood CA Jr. Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia. I pazienti con conflitto primario possono avere associata un’artrosi della AC. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda la Fig.

3-25) o una funzione scorretta della scapola. In generale. Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si veda la Fig. La retrazione della parte posteriore della capsula porta a una traslazione obbligata della testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore. Il trattamento chirurgico per un conflitto secondario è volto all’eziologia dei sintomi. All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione per evitare il conflitto della cuffia. Ad esempio. A mano a mano che i sintomi migliorano. 3-42). il riconoscimento di una sottostante instabilità della GO o di un’instabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto secondario” viene trattato erroneamente come un conflitto “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la decompressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi perché la spalla viene resa ancora più “instabile”. Obiettivi iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recupero del movimento. Nei pazienti che hanno un’instabilità della scapola. Sviluppo di un conflitto secondario. il trattamento chirurgico consiste in una stabilizzazione anteriore. si aumenta l’ampiezza del ROM. 3-46). il trattamento del problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione . non nell’acromioplastica. l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia associata. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo è molto efficace e comprende una combinazione di modalità terapeutiche che include farmaci antinfiammatori e un programma riabilitativo ben organizzato. come una scapola alata o un movimento asimmetrico delle due scapole. Nei pazienti con conflitto secondario. il nuoto. un’utilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a controllare il disagio negli stadi acuti del processo infiammatorio. se i sintomi di conflitto sono secondari a un’instabilità anteriore della GO. I pazienti con retrazione della parte posteriore della scapola hanno un deficit di rotazione interna. i protocolli completi di riabilitazione per il conflitto primario e secondario sono simili e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria per i pazienti che hanno subito una decompressione sottoacromiale con una cuffia dei rotatori normale. il conflitto nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in rapporto all’omero. perché le procedure chirurgiche per queste due entità sono del tutto diverse. ma quando le attività che scatenano il problema vengono riprese. Insieme a farmaci per via orale. Per un conflitto primario il trattamento chirurgico comprende l’allargamento del tragitto sottoacromiale per mezzo di una decompressione sottoacromiale (acromioplastica). All’esame obiettivo. che contribuisce al problema del conflitto. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco. se siano primari o secondari alle relazioni patologiche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori.152 La Riabilitazione in Ortopedia Ipostenia o affaticabilità dei muscoli scapolotoracici Ipostenia o affaticabilità dei muscoli della cuffia dei rotatori dei sintomi di “conflitto secondario”.46. la pallavolo o il tennis. Spesso. come il baseball. L’instabilità determina una retrazione (adduzione) insufficiente della scapola. Eseguire un’acromioplastica in questa situazione può produrre vantaggi a breve termine. Questo fattore diventa più critico quando il trattamento conservativo fallisce ed è indicato un intervento chirurgico. un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. I pazienti con conflitto secondario sono di solito più giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto superiore “sopra la testa”. Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti “sopra la testa” e possono anche descrivere una sensazione di “arto che diventa morto”. come un’instabilità della GO con un’apprensione positiva (si veda la Fig. gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono eseguiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la Rottura del ritmo scapolomerale Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale Conflitto sottoacromiale secondario Figura 3. che consente un ulteriore impatto dell’arco coracoacromiale con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. Sovraccarico dei vincoli passivi Instabilità scapolotoracica funzionale Instabilità glenomerale Trattamento La chiave per un trattamento efficace del conflitto sottoacromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi di conflitto. Ridurre il dolore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e nella forza muscolare. 3-23) e un test di ricollocamento positivo (si veda la Fig. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta. i sintomi di instabilità persistono.

Il taping della scapola può migliorare la biomeccanica della scapolomerale e della scapolotoracica. ma che sono stati trattati scorrettamente con una decompressione sottoacromiale. 3-47). 3-39). Storicamente. a meno che il tessuto non sia stato trattato con energia termica. con la riparazione di un cercine lacerato o avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia). Nella nostra pratica vediamo molti pazienti il cui conflitto era secondario (legato a un’instabilità della GO). Figura 3. tranne nel ritardo di 3 settimane per i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia elettrotermica. il trattamento chirurgico è una procedura di stabilizzazione. Una capsulorrafia elettrotermica in artroscopia.Capitolo 3: Lesioni della spalla 153 Fig. I vantaggi di una procedura artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio. Per un funzionamento corretto della cuffia e un posizionamento corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. Le procedure artroscopiche richiedono una particolare competenza. Per il conflitto primario la procedura di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale in artroscopia. si possono aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. Un movimento anormale della scapola o una discinesia possono essere trattati con un programma di taping (con cerotti) della scapola. il che determina un graduale aumento dello spazio sottoacromiale. Il protocollo di riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fondamentalmente lo stesso. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola. vi è un alto rischio che la capsula venga “stirata” e la procedura non correggerà la lassità capsulare. nei dispositivi di fissazione e nell’elettrotermica. Inoltre. prima che la cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio. Questi esercizi servono a recuperare la capacità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare la testa dell’omero. contribuendo ad alleviare la sintomatologia del paziente. Nei pazienti con conflitto secondario. una minore perdita di mobilità e un recupero più rapido. la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo mi- glioramento possibile con il programma conservativo.47. una minore morbilità operatoria. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia che l’intervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità. il trattamento conservativo va considerato fallito quando il paziente non mostra miglioramenti entro 3 mesi di un programma comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Oggigiorno. Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento chirurgico. non si ricerca precocemente il rinforzo del deltoide nel programma di rieducazione per evitare un aumento sproporzionato delle forze dirette verso l’alto sull’omero. Quando la causa del conflitto secondario è l’instabilità della GO. la letteratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la stabilizzazione in artroscopia che con la stabilizzazione aperta. . I principi della riabilitazione dopo una procedura di stabilizzazione in artroscopia che include una riparazione del cercine o una capsulorrafia sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione aperta. In generale. come un’abduzione combinata con una rotazione esterna. La scapola offre la base dalla quale partono i muscoli della cuffia. Se il programma di riabilitazione viene intrapreso troppo precocemente. a seconda dell’eziologia. tecniche di fissazione sicure e appropriati programmi riabilitativi specifici per la diagnosi. dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato. sebbene si possano ottenere risultati analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta tradizionale. richiede un periodo di protezione di circa 3 settimane dopo l’intervento. Quando gli stabilizzatori rispondono al programma di rinforzo. Trattamento chirurgico Il successo del trattamento chirurgico è determinato dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tecnica del chirurgo. il trattamento conservativo veniva considerato fallito se non si aveva miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. La procedura eseguita più comunemente è una stabilizzazione aperta. Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono importanti per i pazienti con conflitto primario e secondario (si vedano le Fig. La riabilitazione dopo intervento è centrata sul controllo del dolore. il rinforzo ha inizio con l’arto rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano sintomi di instabilità. 3-37 e 3-38). come parte di un regime di esercizi (Fig. o shrinking della capsula articolare. Normalmente. Con i progressi tecnologici nella strumentazione artroscopica. una completa conoscenza della patoanatomia. molti chirurghi oggi eseguono procedure di stabilizzazione in artroscopia. sul miglioramento del ROM e sul rinforzo muscolare.

Mobilizzazione articolare • Esercizi pendolari. • “Scivolamenti” combinati secondo necessità. medio. posteriore). • Rotazione interna a 45° di abduzione. progredire fino a 90° di abduzione. • Rotazione esterna neutra. Obiettivi • Ristabilire un ROM indolore.. • Flessione. Fase 2: fase del movimento – fase subacuta Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione di dolori e/o sintomi. Ritardare l’atrofia muscolare. 3 e 4. Modalità • Crioterapia. • Flessione. • Abduzione (solo se il movimento è indolore). progredire fino a 90° di abduzione. il lancio). • Stimolazione elettrica transcutanea (TENS). anteriori e posteriori. Questa sindrome si riscontra spesso negli sport di lancio. stimolazione galvanica ad alto voltaggio (SGAV). • Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito privo di dolore. grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa sottodeltoidea vengono “pizzicate” contro il legamento coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando l’arto viene elevato oltre gli 80°. • Funzione muscolare migliorata. Figura 3-48. ROM • Corda e carrucola. Modalità • Crioterapia. • Gradi 1 e 2. • Bicipite. Stretching della parte posteriore della capsula. Ridurre l’infiammazione. negli sport con la racchetta e nel nuoto. • Barra a L. • Barra a L. Esercizi di rinforzo • Isometrici (submassimali). • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla. • Rotazione interna. • Ultrasuoni/ionoforesi. • “Scivolamenti” inferiori.154 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla Wilk e Andrews Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso. • Corda e carrucola. ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto in una posizione sopra i 90° di elevazione. Mobilizzazione articolare • Gradi 2. della patologia ed evitando le attività “sopra il capo”. sottospinoso. • “Scivolamenti” in alto e indietro sul piano della scapola. . La porzione sopraspinososottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più soggetta a conflitto. ROM • • • • Ridurre dolore e tumefazione. • Flessione. Riposo attivo • Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione dei sintomi (ad es. • Flessione. • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e posteriore della capsula (Fig. di raggiungimento e di sollevamento. • Deltoide (anteriore. • Rotazione esterna. • Rotazione esterna a 45° di abduzione. Fase 1: massima protezione – fase acuta Obiettivi • Aumentato ROM. • Arco doloroso solo in abduzione. Conservare o migliorare la mobilità. • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore. • Abduzione (movimento indolore). 3-48). Educazione del paziente e modificazione delle attività • In funzione delle attività.

300°/sec. 300°/sec. 180°/sec. • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione a 90° se tollerata. • Rotazione interna. Esercizi isotonici • Sopraspinoso. • Migliorare le prestazioni muscolari. • In piedi. • Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli scapolotoracici (si veda la sezione scapolotoracica). indolore. • Abduzione-adduzione. • Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro per arto superiore. • Sopraspinoso. • Esercizi attivi assistiti per il ROM normale. • Continuare con l’autostretching della capsula (anterioreposteriore). • 70% della forza controlaterale. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten” (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”) Isocinetica • Ridurre dolore e sintomi. • Sul fianco. • Abduzione orizzontale. Obiettivi • Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec. Esame clinico soddisfacente. • Migliorare la forza muscolare. • Estensione. • Rotazione esterna. Test isocinetico • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubrio. • Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). Fase 3 – fase intermedia di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra modificata. • Flessione a 90°. • Abduzione orizzontale da prono. ROM • Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti i piani. • Flessione. • Aumentare la potenza. • Abduzione-adduzione. Obiettivi • Rotazione interna e esterna. Assenza di dolore a riposo o dolorabilità. Esercizi con Theraband • ROM completo.Capitolo 3: Lesioni della spalla 155 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione) Wilk e Andrews Esercizi per il rinforzo Test isocinetico • Continuare con gli esercizi isometrici. 180°/sec. • Estensione da prono. • Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Autostretching della capsula. • Posizione neutra o 90/90. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Obiettivo • Attività senza limitazione e priva di sintomi. indolore. • Rotazione esterna. • Tennis. Push-up per il dentato Interval training di fase II nei lanciatori • Aumentare la forza e la resistenza. Programma di esercizi di mantenimento Esercizi per la mobilità • Barra a L. Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato Criteri per il passaggio alla fase 4 • 90/90 di rotazione interna ed esterna. posizione neutra. . Fase 5: ritorno alla fase di attività Criteri per il passaggio alla fase 5 • Normalizzare il ROM. • Push-up contro il muro. Esercizi di rinforzo • • • • ROM completo. • Attività normali senza dolore. Dare inizio a un programma di interval training del lancio • Lancio. Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Dare inizio a una progressione con bande elastiche in leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed esterni. • Golf. • Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. • Prono.

• 0-130°. L’abduzione aumenta lentamente in funzione del livello di agio del paziente. • 40° di rotazione esterna. • (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo distale della clavicola). Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Minimi dolore e dolorabilità. . • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). palla di Neer. • Farmaci. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. Rinforzo muscolare • Rinforzo della presa con palla da tennis. • Buona “forza muscolare”. plastilina. progredisce a 45° di abduzione e infine a 90°. Immobilizzazione • Passiva progredendo verso l’attivo. Mobilità della spalla • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori. 3-48). • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai FANS. • Ghiaccio. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che la situazione migliora. • Obiettivi. Restrizioni • Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a • 160° di flessione. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 settimane. • Abduzione. posteriore e inferiore. SGAV. • Flessione della spalla. • Esercizi • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato. soprattutto della capsula posteriore. • Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra di conflitto. • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda la Fig. • I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per comodità. usando l’altro arto (si veda la Fig. • Stretching della capsula anteriore. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Rotazione interna. • Caldo umido prima della terapia. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla settimana per evitare un tendinite della cuffia). cauto alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. 3-38). ultrasuoni. • FANS per i pazienti con dolore persistente dopo l’intervento. • Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilizzazione precoce. • Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto rilasciato al fianco del paziente. Mobilità • Obiettivi • 140° di flessione in avanti. 3-36). ghiaccio alla fine della seduta. Controllo del dolore • Nessuna. • Estensione della spalla. • Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo l’intervento. ghiaccio alla fine della seduta. • Ghiaccio. Immobilizzazione • La mobilizzazione precoce è importante. 4/5 del normale. • Mobilità quasi completa. • 160 ° di flessione.156 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) Bach. • 40° di rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM. • Rotazione esterna. • Rotazione interna ed esterna. • 60° di abduzione. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le limitazioni di origine capsulare. • Caldo umido prima della terapia. • 80° di abduzione. ultrasuoni. • Fisioterapia. • 60° di abduzione. • Fisioterapia. • 60° di rotazione esterna. • Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo l’intervento. • Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane dopo l’intervento. • 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1). Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Mobilità del gomito • ROM • 140° di flessione.

• Se non si ha miglioramento. • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento. Rinforzo muscolare • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo tolleranza. Per i pazienti con concomitante resezione distale della clavicola • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco. 337). • Flessione. 3-40). • Dapprima passivi. Trattamento dei “problemi” citati • • • • ROM completo senza dolore. Cohen e Romeo • Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in posizione neutra di flessione. Tennisti. Segnali di allarme • • • • • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna. . Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti. Spalla “stabile” all’esame clinico – non conflitto acuto. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. per tre serie. • Rotazione interna. Nota. • Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Dolore continuo – soprattutto notturno. • Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe precedenti. • Abduzione. trapezio. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente era appropriato.5 a 3 kg con incremento di 0. 3-38). • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per conservare la mobilità.Capitolo 3: Lesioni della spalla 157 Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione del tratto distale della clavicola) (continuazione) Bach. Fase 4: settimane 12-15 Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo. aumentare la resistenza. Programma di interval training progressivo. Ai pazienti si insegna a non passare al livello superiore se al livello attuale si avverte qualche problema. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. Golfisti. Obiettivi • Migliorare la forza. si può richiedere una ripetizione del trattamento chirurgico. Dolore minimo o assente. sistematico. poi passare a esercizi attivi quando il dolore della AC è minimo. senza dolore. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Estensione. • Flessione. • Rotazione esterna. di diverso colore.5 kg. Obiettivi • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni. che offrono una resistenza progressiva da 0. 3-39B). • Mancata progressione della forza – soprattutto dell’abduzione. • Adduzione della scapola (romboide. • Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno secondario. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della spalla con un programma a domicilio che viene insegnato per tutto il corso della riabilitazione. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Estensione. la potenza e la resistenza della spalla. • Rotazione interna. • Sono disponibili sei bande elastiche Theraband. • La progressione da una banda all’altra avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane. • Depressione della scapola (grande dorsale. come descritto. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per la progressione alla fase 3 Movimento • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. Assenza di dolore o dolorabilità. come già descritto. dentato anteriore). • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio. non il numero di ripetizioni. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Forza ad almeno il 50% della controlaterale. abduzione e rotazione esterna (braccio in posizione comoda al fianco del paziente). trapezio medio). Se questo regime è troppo facile per il paziente. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. per il ritorno all’attività sportiva Lanciatori. Istituire in programma di “Thrower’s Ten” per i lanciatori “sopra il capo”. Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo un’acromioplastica combinata con una resezione distale della clavicola. • Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più di tre serie di ripetizioni. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi • Ristabilire un ROM non doloroso. ultima fase. • Migliorare il controllo neuromuscolare. ad alta energia. • Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici. • Continuare con esercizi per la resistenza. Esame clinico soddisfacente. Fase 2: fase intermedia Criteri per il passaggio alla fase 2 • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri (sopraspinoso. Sottolineare nella fase 3 • Esercizi pendolari. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF). secondo necessità. Controlli • Test isocinetici. • Autostretching (della capsula). Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo non doloroso. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale. • Forza al 70% del lato controlaterale.158 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della cuffia dei rotatori Wilk Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto più possibile rapido. • Mobilizzazione articolare. Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a grande velocità. la potenza e la resistenza. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite. • Corda e carrucola. Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi Obiettivi • Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale pieno. • Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. • Recuperare e migliorare la forza muscolare. Il programma è basato sulla fisiologia. • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie lente/veloci). sulla biomeccanica. • Muscolatura della spalla. • Programma di interval training progressivo. • Test muscolare manuale “buono”: rotazione interna ed esterna e flessione. • Dare inizio a esercizi isocinetici. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni. Fase 4: fase del ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Esame clinico. • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori. • Schemi diagonali. • Esercizi eccentrici. • Dare inizio a esercizi del tronco. • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3. Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla • Dare inizio a un programma di interval training. • Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. Obiettivi • • • • ROM completo. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno. • Esercizi con barra a L. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. • Normalizzare l’artrocinematica. • Dolore e dolorabilità minimi. Esercizi • Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Flessione-estensione. ROM • Migliorare la forza. progredire a 45° e poi a 90°). sull’anatomia e sulla risposta alla lesione chirurgica del muscolo. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività similari. • Abduzione-adduzione. • Muscolatura scapolotoracica. • Controllo del ROM con esercizi con la barra a L. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. terapia strumentale. • Ritardare l’atrofia del muscolo. • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione. Esercizi • Isometrici. FANS. esercizi per il controllo neuromuscolare. deltoide). .

La biomeccanica del lancio è stata analizzata accuratamente. 3-49). la spalla dominante completa la Wind-up Partenza Le mani si separano Primo caricamento Secondo caricamento Piede a terra Massima rotazione esterna Accelerazione Decelerazione Rilascio della palla Accompagnamento Fine Figura 3-49. Louis. Il corpo comincia a muoversi in avanti. la spalla si abduce e ruota all’esterno. primo caricamento. • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapidamente in avanti. Di solito mostrano un grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento della lassità anteriore della capsula della spalla.) . Comprende la rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la mano non dominante. 1996. St. generando un momento. Il primo caricamento termina quando il piede anteriore tocca il terreno. Una tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzione dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinamica e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un progressivo cedimento dei tessuti. nonché da un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa dell’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spostamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Gli atleti che svolgono attività come nuoto. • Wind-up: serve come fase preparatoria. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. Le sei fasi del lancio. decelerazione e accompagnamento (Fig. la quale contribuisce ulteriormente all’irritazione della cuffia dei rotatori. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. La frequenza della lesione è in rapporto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Il movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati suddivisi in sei fasi: wind-up. Solo un giusto sviluppo degli stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla garantisce una funzione asintomatica in una situazione di sostanziale “lassità” della GO. Mosby. Nei lanciatori overhead è spesso presente una rigidità della porzione posteriore della capsula che si manifesta come un limitazione della rotazione interna e che può portare a una traslazione in direzione anterosuperiore della testa dell’omero. Come risultato dell’intensa sollecitazione. tennis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trauma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili ad affezioni della spalla. secondo caricamento.Capitolo 3: Lesioni della spalla 159 Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano “sopra il capo” Le attività “sopra il capo” (overhead) sono quei gesti che richiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno 90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione delle due. la capsula e la cuffia dei rotatori possono sviluppare una risposta infiammatoria secondaria. • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata dalla mano con il guanto. accelerazione. richiesta per eseguire questi gesti overhead. Questi pazienti rappresentano per il medico una notevole sfida nella diagnosi e nel trattamento.

Questa condizioni è stata definita “conflitto interno” e può essere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità anteriore della GO. Il disagio durante il secondo caricamento e la prima parte dell’accelerazione può essere avvertito posteriormente ed essere secondario all’irritazione della parte posteriore della capsula e della cuffia dei rotatori quando tentano di compensare un’accresciuta instabilità anteriore. Si può trarre una buona quantità di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’importanza dell’anamnesi). • Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in avanti del corpo. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. La posizione dell’arto in questa fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita la stabilità anteriore della GO. In questo estremo del raggio di movimento. Louis. La rotazione interna dell’omero porta a una rotazione interna dell’arto che lancia. È importante identificare la fase specifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi. 1996. • Accompagnamento: completa il restante 70% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica. così come la documentazione di qualunque modificazione recente SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE Età Gruppo instabilità Gruppo conflitto Sede del conflitto Gruppo IA Nessuna instabilità Popolazione anziana* Gruppo IB Instabilità Dolore/disfunzione alla spalla nell’atleta Acromion anteroinferiore Conflitto esterno Legamento coracoacromiale Articolazione acromioclaveare Conflitto interno Arco glenoideo Gruppo II Instabilità legata a microtraumi Popolazione giovane* Gruppo III Instabilità legata a iperlassità Gruppo IV Instabilità legata a evento traumatico Conflitto interno Arco glenoideo Assenza di conflitto *Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età. sui vincoli della spalla vengono ad agire significative forze e momenti. Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo caricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia anteriore della spalla. durante lo stadio di accompagnamento del lancio viene assorbita una considerevole quantità di energia. Tutti i principali gruppi muscolari devono contrarsi eccentricamente per raggiungere il risultato. Durante questa fase. Un’altra causa potenziale è un trauma al cercine glenoideo posterosuperiore e della superficie articolare associata della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzione e rotazione esterna che avviene nei gesti overhead.) . Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. L’accompagnamento finisce quando tutto il movimento è stato completato. Il dolore in questa fase può essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in rapporto all’in- stabilità anteriore. le strutture posteriori della spalla e i muscoli che si contraggono eccentricamente subiscono un’enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e come risultato sono a rischio di lesione. Inoltre. • Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rilasciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissipare l’eccesso di energia cinetica del movimento di lancio. La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile da risolvere per il medico. St. Figura 3-50.160 La Riabilitazione in Ortopedia massima abduzione e rotazione esterna. L’accelerazione ha termine con il rilascio della palla. Mosby. • È importante la localizzazione del dolore.

ABD. Am J Sports Med 23[3]:307. • Il dolore contro resistenza è noto come “segno del tendine” e come minimo rappresenta un’infiammazione dei tendini della cuffia. Questi programmi devono essere implementati in tutti i pazienti che ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. i giocatori di posizione. l’atleta deve prendersi qualche giorno di riposo. un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni. • All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità della spalla. 1995. • Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolorabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resistenza o nell’abduzione nel piano della scapola. Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di condizionamento. La diagnosi e il trattamento Tabella 3 – 4 Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Compressione bilaterale Rapporto unilaterale Rapporto unilaterale Rapporto peak torque/peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/ peso del corpo Rapporto peak torque/peso del corpo ER IR ABD ADD ER/IR ABD/ADD ER IR ABD ADD 98-105% 105-115% 98-103% 110-125% 66-70% 78-85% 18-22% 28-32% 24-30% 32-38% *Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%.Capitolo 3: Lesioni della spalla 161 nel protocollo di allenamento. I dettagli delineati in questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore a muoversi lungo un percorso graduale. un buon riscaldamento graduale. tutto il corpo deve essere rieducato con gradualità a eseguire le varie attività collegate allo sport: questo facilita una transizione morbida che riporta l’atleta allo sport. Modificata da Wilk KE. Questi protocolli sono appropriati per tutti i pazienti che stanno recuperando da una lesione della spalla. ER. sul recupero del movimento e su un rinforzo accurato dei muscoli della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. IR. sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici. Arrigo CA: The abductor and adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o anni) • Necessità di un programma di lanci “fuori stagione” • Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. seguendo i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in questo capitolo. La risoluzione dei sintomi e il recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi di una tendinite della cuffia più che di una rottura della cuffia. Perché i programmi di riabilitazione sport-specifici diano buoni risultati. adduzione. Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* Anche con un condizionamento eccellente. una rigidità posteriore della capsula. Problemi di condizionamento Il non essere condizionati correttamente • Fitness corporea totale insufficiente. abduzione. Il fattore importante è che l’équipe curante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha recuperato nella spalla mobilità e forza appropriate. rotazione esterna. Se il risultato del “fare troppo” è un peggioramento dei sintomi. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore overhead. per raggiungere un recupero completo e il ritorno alle competizioni. continua . Questo riguarda sia il programma di condizionamento generale sia il regime del lancio. rotazione interna. I programmi di rieducazione per i lanciatori. ADD. L’équipe deve portare avanti il paziente progressivamente. affaticamento. un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei rotatori. indipendentemente dal trattamento subito in fase acuta. Per ridurre l’infiammazione può essere indispensabile un trattamento addizionale e rinviare il ritorno al livello precedente di esercizi soltanto dopo che i sintomi si sono risolti. La riabilitazione si concentra sulla risoluzione dell’infiammazione. La Fig. La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un conflitto secondario e anche rendere più evidente una sindrome di conflitto primario. Andrews JK. I dati obiettivi che devono essere acquisiti prima di riprendere i lanci sono descritti nella Tabella 3-4. detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a esercizi sport-specifici e a quale livello entreranno nel programma di riabilitazione. • Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale. i tennisti e i golfisti sono inclusi nella sezione Interval Throwing.

Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse. lavoro moderato per il rinforzo muscolare e di un programma controllato di lanci. Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio: • Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in modo competitivo. • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e collaboratori (1998). . stretching. Lippincott-Raven. o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della stagione. suggerite dall’esperienza. *Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione. Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci. Da Wilk KE. Andrews JR. • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’allenamento e nel gioco. 1998. di Wilk. Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga. • Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching. Philadelphia. Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta. • Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si è stanchi. seguita da un programma di lancio fuori stagione limitato e modificato. • Infine. 3-52). Andrews JR. raccomandiamo Injuries in Baseball. affaticati o con fibre muscolari rigide. Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva. • Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Zarins B: Injuries in Baseball. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi. Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità. • Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive. Lippincott-Raven. sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza.162 La Riabilitazione in Ortopedia Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione) Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca • Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco. • L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del lancio. i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro a meno danni utilizzano tecniche molto simili. Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di particolari muscoli. Lanciare quando si è stanchi. Le posizioni difensive che provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno. • Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori. • Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti. flessibilità e un normale ROM. Andrews e Zarins. nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione). Il nostro programma riabilitativo per lanciatori comprende: • Tecniche di autostretching per combattere modificazioni patologiche di “rigidità” della capsula. superallenamento e sovraccarico Lanciare troppe volte in un turno di lancio. • Condizionamento perfetto dell’“intero” atleta. Philadelphia. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile. • Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio. Da Wilk KE. Fattori di affaticamento. 1998. riscaldamento e raffreddamento prima di lanciare una palla da baseball. Difetti meccanici Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia. • Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo. Zarins B: Injuries in Baseball. della scapolotoracica e del cingolo scapolare con il programma “Thrower’s Ten” (Fig. il modo migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità. • Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero essere i responsabili di questi programma.

1994. Da Wilk KE. New York. tenere per 5 secondi e ripetere. nel vano di una porta. Con l’arto sano afferrare il gomito dell’arto interessato. (A-F. Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la presenza di una capsula posteriore rigida.) . Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. B. Stiramento della capsula inferiore. Autostretching della spalla. In piedi. Churchill Livingstone. Tenere l’arto interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in alto. Camminare attraverso la porta finché non si sente uno stiramento sul davanti della capsula. Stiramento della capsula anteriore. Evitare questo esercizio di stiramento nei pazienti con lassità legamentosa generalizzata o instabilità multidirezionale. Stiramento della capsula posteriore. Tenere per 5 secondi e ripetere. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in alto. Tirare l’arto interessato davanti al tronco per stirare la porzione posteriore della spalla. C. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere. Quando si avverte una sensazione di stiramento. Figura 3-51.Capitolo 3: Lesioni della spalla 163 A. il paziente si attacca al telaio della porta a gomito esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente.

Stiramento del grande pettorale. E. Tenere ____ sec. Con il braccio sano spingere sull’avambraccio e raddrizzare il gomito. In posizione supina. Rilasciare e permettere al partner di spingere in basso le spalle. tenere lo stiramento per 5 sec. con gli avambracci poggiati al muro. Stare in piedi davanti a un angolo della stanza. Inchinarsi in avanti nell’angolo fino a che non si avverte uno stiramento davanti alla spalla. In posizione seduta. Sistemare le braccia ai due lati dell’angolo. . Ripetere ___ volte. spingere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone resistenza. Tenere lo stiramento per 5 sec. F. a circa 90° di abduzione. Stiramento del piccolo pettorale.164 La Riabilitazione in Ortopedia D. Stiramento del bicipite. con il gomito esteso appoggiato sulla gamba.

Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.Capitolo 3: Lesioni della spalla 165 A. B. Elevare il braccio al livello della spalla con un angolo di 30° davanti al corpo. Rinforzo del sopraspinoso. Churchill Livingstone. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali muscoli necessari per lanciare. Afferrare la manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano dell’arto colpito. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi. (Da Andrews JR. In piedi con il gomito esteso e il pollice in avanti. flettere il gomito e portare il braccio in alto e sopra la spalla sana. Programma Thrower’s Ten. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Inoltre. iniziando con l’arto a 45° di abduzione con il palmo rivolto all’indietro. gomito esteso e palmo contro il fianco. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. New York. tutti gli esercizi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza. con il braccio al fianco. A-J. Schema diagonale D2 di flessione.) . palmo verso il basso. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato opposto dell’arto inferiore. Non superare l’altezza della spalla. Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del sopraspinoso. la potenza e la resistenza della muscolatura del complesso della spalla. Ruotare il palmo in basso e invertire riportando l’arto alla posizione iniziale. Schema diagonale D2 di estensione. Il movimento è guidato dal pollice. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Dopo aver ruotato il palmo in avanti. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Afferrare la manopola del tubo con la mano dell’arto colpito. 1994. Elevare il braccio in fuori. fino a raggiungere i 90°. Figura 3-52.

Elevare il braccio indietro quanto più possibile. Rotazione esterna a 90° di abduzione. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.166 La Riabilitazione in Ortopedia C. A destra. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Riportare il tubo e la mano alla posizione iniziale. Estensione della spalla prona per il grande dorsale. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. ruotare il palmo verso l’alto per cominciare. A destra. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato. afferrare la manopola del tubo passando davanti al tronco fino contro la coscia del lato opposto. Afferrare la manopola del tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. con la spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito flesso a 90°. serie a bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere la spalla abdotta e ruotare indietro la spalla. lentamente e in modo controllato. . Abduzione del braccio da prono per il romboide: schema diagonale D2 di flessione. In piedi con la spalla abdotta a 90° e gomito flesso a 90°. A sinistra. Rotazione interna a 90° di abduzione. In posizione prona sul tavolo. Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza lentamente e in modo controllato. tenendo il gomito a 90°. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti. con l’arto interessato teso verso il terreno e il palmo verso il basso. D. tenendo il gomito a 90°. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. E. Girare il palmo verso il basso e invertire per portare l’arto alla posizione iniziale. A sinistra. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Con la mano del lato colpito. Cominciando con il palmo verso il basso. serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. In piedi.

flettendo il braccio per l’intero ROM. controllando la tensione. Tenere un peso o un martello nella posizione di una normale martellata e ruotare l’avambraccio. Tornare alla posizione di partenza.Capitolo 3: Lesioni della spalla 167 F. Estensione del polso. Tenere contando fino a 2. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del tricipite. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Estendere l’arto sopra la testa. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. H. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e infine sul pavimento. . palmo verso l’alto. palmo verso il basso. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-flessori del polso. Offrire sostegno al gomito con l’altro arto. poi invertire quanto più in alto possibile. Assistere con l’altra mano. Flessione del polso. se tollerato. Supinazione dell’avambraccio. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Tenere contando fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Pronazione dell’avambraccio. con un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e l’estremità opposta sotto il piede del lato colpito. Tenere un peso o un martello nella posizione normale della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più possibile in pronazione. Partire con un push-up contro il muro. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il polso in posizione neutra. Ritornare alla posizione di partenza contando lentamente fino a 5. poi rialzarlo quanto più possibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Rinforzo del dentato anteriore. portandolo in massima supinazione. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con la mano fuori del bordo. G. In piedi. Tenere un peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più possibile. Tenere contando fino a 2. Elevare il braccio colpito sopra la testa.

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La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo, palmo verso il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle. Spingere lentamente in basso con le mani per elevare il corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato colpito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito esteso. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età inferiore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori comprende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi terminano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità dell’estremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre funzioni note: rotazione della testa dell’omero, stabilizzazione della testa dell’omero nella cavità glenoide con la compressione della testa rotonda nella fossa poco profonda e capacità di offrire “equilibrio muscolare”, stabilizzando la

GO quando altri muscoli più grandi che incrociano l’articolazione si contraggono. Una lesione della cuffia dei rotatori può avvenire attraverso stadi successivi. Le lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o complete, in base alla profondità della lacerazione. Le rotture complete possono essere classificate in base alle dimensioni della lacerazione in centimetri quadrati, come descritto da Post (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un ruolo determinante nell’impostare un programma di trattamento. La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori lacerata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore, mi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere posizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta, direttamente sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice, con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso l’alto. Tenere per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere l’arto colpito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a 90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve essere fissata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)

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La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla ruotata esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto verso l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso l’alto. Ritornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il trattamento postoperatorio deve osservare un precario equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino graduale della funzione e della forza muscolare. Non è raro constatare una rigidità e un dolore postoperatorio nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la riabilitazione postoperatoria non è corretta. Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori che influenzano in modo significativo il programma di riabilitazione postoperatoria in questi casi.

Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori
Tipo di riparazione Aperta Mini-invasiva Artroscopica Dimensioni della lacerazione Dimensioni assolute Numero di tendini interessati Qualità dei tessuti del paziente Buona, discreta, cattiva.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Fattori che influenzano la riabilitazione dopo riparazione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori (continuazione)
Sede della lacerazione Superiore Superoposteriore Superoanteriore Approccio chirurgico Modalità di esordio del danno tissutale Acuto o graduale Timing della riparazione Variabili del paziente Età Arto dominante o non dominante Livello prelesionale Livello di funzione desiderato (lavoro e sport) Situazione di lavoro Adesione del paziente al regime terapeutico Situazione della riabilitazione Con supervisione o senza supervisione Approccio teorico del chirurgo
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di un tessuto eccellente.

Sede della lacerazione
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della cuffia richiedono una progressione più cauta nel rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore) deve invece limitare la rotazione interna contro resistenza. Una limitazione dell’entità della rotazione interna passiva deve essere osservata fino a che non sia comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine del sopraspinoso, sede critica delle lacerazioni, che spesso corrisponde alla sede del conflitto sottoacromiale.

Esordio della lacerazione della cuffia e timing della riparazione
Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una tendenza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il nostro programma per il ROM è leggermente più aggressivo. Cofield (2001) ha notato che i pazienti che hanno subito una riparazione precoce migliorano più rapidamente con la riabilitazione di quelli sottoposti a una riparazione differita.

Variabili del paziente Tipo di riparazione
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) non possono praticare contrazioni attive del deltoide per 6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. La riparazione artroscopica della cuffia ha effettivamente una velocità di recupero leggermente inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente contrazioni più lievi e precoci del deltoide. Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della guarigione dei tendini. Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più complesse, il che probabilmente influenza l’esito. Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna differenza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e collaboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con un’assicurazione contro gli infortuni richiedono per il ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di assicurazione. Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che hanno uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano allo stesso stile dopo l’intervento.

Situazione della riabilitazione e approccio teorico del chirurgo
Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggigiorno, alcuni medici preferiscono un approccio più aggressivo, mentre altri rimangono molto conservativi. La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una precoce ricerca della stabilità della GO e un recupero graduale della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilitazione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul tessuto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione dei tessuti molli.

Dimensioni della lacerazione
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lacerazione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della lacerazione.

Qualità del tessuto
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso determina la velocità di progressione della riabilitazione. Un

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La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia riparata Non sollecitare mai troppo i tessuti in via di guarigione Ripristinare un ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza Ristabilire un controllo dinamico della testa dell’omero Non lavorare sull’elevazione compensatoria del moncone della spalla Migliorare la forza dei rotatori esterni Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli Dare inizio all’abduzione contro resistenza e alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio Attenzione alle attività troppo aggressive (vincolo dei tessuti in via di guarigione) Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma con gradualità Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione del dolore

Obiettivo 2 Obiettivo 3

Obiettivo 4 Obiettivo 5 Obiettivo 6 Obiettivo 7 Obiettivo 8

Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Lacerazioni acute
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano dolore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’incapacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presentano un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movimento passivo di solito è integro, a seconda del momento in cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci possono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori). Radiografia Bisogna praticare una valutazione radiologica standard, o “serie per la spalla”, che comprende una proiezione anteroposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera AP della GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare laterale (Fig. 3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre potenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori che servono per confermare la diagnosi clinica. È importante ricordare che la probabilità di una lacerazione della cuffia dei rotatori associata a una lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una lussazione sono necessari esami in serie della spalla per valutare l’integrità

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neuroradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo lussazio-

Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione anteroposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente divenuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche avere una storia indicativa di un conflitto primario. Esame • All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscolare si può osservare nella fossa sopraspinosa. • A seconda della sede della lacerazione vi può essere atrofia anche nella fossa sottospinosa. • La mobilità passiva di solito è conservata, ma può provocare crepitii sottoacromiali. • Il movimento attivo “fluido” è ridotto e quando l’arto viene abbassato dalla posizione “sopra il capo” si riproducono i sintomi. • L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e dei muscoli interessati. • Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire per differenziare l’ipostenia causata da un’infiammazione dolorosa associata da quella causata da una lacerazione dei tendini della cuffia. • Le manovre di provocazione, come la manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono essere positive, ma non sono specifiche perché possono essere positive anche in altre condizioni, come una tendinite dei rotatori, una borsite e una lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pazienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 possono avere in inizio insidioso di dolore alla spalla, ipostenia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse sopraspinosa e sottospinosa. Neuroradiologia Gli studi neuroradiologici possono essere utili per confermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per determinare le probabilità di successo del trattamento chirurgico. • Una “serie per i traumi della spalla” può mostrare una migrazione prossimale (superiore) della testa dell’omero, che indica un’insufficienza cronica della cuffia. • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni degenerative o un collasso dell’osso consistente con una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a determinare i sintomi del paziente. • Una RM della spalla può servire per dimostrare una lacerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di retrazione. La RM può servire anche per valutare la muscolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero della funzione. • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagnosticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per stabilire l’età della lesione.

Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione laterale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare di trascurare una lussazione cronica della spalla. (Da Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.)

ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è indicata la riparazione chirurgica. Trattamento Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendono la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecnicamente più agevoli, una buona qualità del tendine, che consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti con lacerazione della cuffia associata a lussazione la riparazione migliorerà la stabilità della GO.

Lacerazioni croniche
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologiche asintomatiche in conseguenza al normale processo di invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una cattiva vascolarizzazione, un ambiente “ostile” tra l’arco coracoacromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di

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La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una lacerazione cronica della cuffia segue un programma di riabilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo o che mostrano una

lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo primario del trattamento chirurgico della cuffia è quello di ottenere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM, una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano disagio. • Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo aggressivi. • I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione. • Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione di conflitto. • Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione

• • • • • •

Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). Flessione della spalla Estensione della spalla. Rotazione interna ed esterna. Passare a esercizi attivi per il ROM. “Camminare sul muro” (Fig. 3-57).

• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi infiammatori acuti di una borsite concomitante; limitarsi a tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della seduta.
Movimenti della spalla

Obiettivi • Rotazione interna ed esterna uguali a quelle controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di abduzione. Esercizi • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per recuperare precocemente il movimento. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Flessione della spalla • Estensione della spalla • Rotazione interna e esterna. • Stretching della capsula per le porzioni anteriore, posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda la Fig. 3-48).

Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla: “camminare sul muro”.

Movimenti del gomito

• Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo tolleranza. • Da 0° a 30°. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
Rinforzo muscolare

• Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da tennis). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana sotto il livello della spalla.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 2: settimane 4-8
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore e dolorabilità minimi. • Miglioramento del ROM passivo. • Ritorno di un ROM funzionale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del complesso della spalla.
Restrizioni

• Evitare manovre di provocazione o esercizi che provochino disagio al paziente. • Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo.
Immobilizzazione

• Nessuna
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. • Farmaci. • FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci inibitori della COX-2. • Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti infiammatori di una borsite concomitante; non più di tre iniezioni. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la seduta.
Movimento

Obiettivi • Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. Esercizi • Passivi per il ROM. • Stretching della capsula. • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti. • Esercizi attivi per il ROM.
Rinforzo muscolare

• Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non passare alla banda seguente se si avverte un qualunque disagio al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati da resistenza fissa e velocità variabile). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-37) • Retrazione della scapola (romboide, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore). • Rotazione della scapola (trapezio superiore). • Passare a esercizi di rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena aperta (si veda la Fig. 3-38).
Fase 3: settimane 8-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. • Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei rotatori. • Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna • Abduzione. • Progredire con rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi praticati a gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono effettuati entro un arco di 45° in ognuno dei cinque piani clinici di movimento.

• Assenza di dolori al ROM. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
Obiettivi

• Migliorare il controllo muscolare e la propriocettività della spalla. • Preparare a un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo.
Rinforzo funzionale

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).

continua

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La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A B Figura 3-58. Rinforzo del deltoide anteriore. A, Isometrico in catena chiusa. B, Isotonico in catena aperta.
Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno allo sport Trattamento dei segnali di allarme

• Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti. Il massimo miglioramento viene raggiunto in genere dopo 4-6 mesi.
Segnali di allarme

• È probabile che il paziente debba tornare a procedure precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle terapie di controllo descritte sopra. • Può essere necessario un intervento chirurgico.

• Perdita di mobilità – soprattutto rotazione interna. • Deficit della progressione della forza – soprattutto abduzione, elevazione in avanti. • Dolore continuo, in particolare di notte.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• Nessun esercizio attivo per il ROM. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM in funzione delle dimensioni della lacerazione. • Lacerazioni piccole (0-1 cm) – nessun esercizio attivo prima di 4 settimane.

• Lacerazioni medie (1-3 cm) – nessun esercizio attivo prima di 6 settimane. • Lacerazioni grandi (3-5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 8 settimane. • Lacerazioni massive (>5 cm) – nessun esercizio attivo prima di 12 settimane. • Ritardare gli esercizi attivi assistiti per il ROM per periodi analoghi, in base alle dimensioni della lacerazione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Soltanto esercizi passivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di rotazione interna. • Nessun esercizio di rinforzo contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Per rotture con buon potenziale di guarigione (lacerazioni piccole, pazienti di età inferiore a 50 anni, non fumatori) si può cominciare a 8 settimane con esercizi di rinforzo isometrici, passando poi a esercizi con Theraband. Gli esercizi di rinforzo prima di 12 settimane devono essere eseguiti con il braccio a meno di 45° di abduzione.
Immobilizzazione

Mobilizzazione del gomito

• Passiva – per passare poi all’attiva. • 0°-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• In questa fase rinforzare soltanto la forza della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Il tipo di immobilizzazione dipende dal grado di abduzione richiesto per lasciare riparare i tendini della cuffia dei rotatori con poca o nessuna tensione. • Utilizzazione del reggibraccio – se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio al fianco. • Lacerazioni piccole – 1-3 settimane. • Lacerazioni medie – 3-6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 6-8 settimane. • Ortesi in abduzione se la tensione della riparazione è minima o nulla con il braccio in abduzione di 20-40°. • Lacerazioni piccole – 6 settimane. • Lacerazioni medie – 6 settimane. • Lacerazioni grandi e massive – 8 settimane.
Controllo del dolore

• Devono essere trascorse almeno 6 settimane di convalescenza. • Movimenti passivi senza dolore per il ROM fino a: • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione.
Restrizioni

• Niente movimenti per il rinforzo/contro resistenza della spalla fino a 12 settimane dopo l’intervento. • Durante la fase 2, nessun esercizio attivo per i pazienti con lacerazioni massive.
Immobilizzazione

• Sospendere l’uso di reggibraccio od ortesi di abduzione. • Utilizzarli solo per comfort.
Controllo del dolore

• I pazienti trattati con riparazione della cuffia in artroscopia avvertono dopo l’operazione meno dolore dei pazienti operati con chirurgia mini-invasiva o aperta (ma la riparazione è meno solida). • Farmaci. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’intervento. Nei soggetti più anziani con comorbilità, prendere in considerazione le nuove formule degli inibitori di COX-2. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima del trattamento, ghiaccio dopo l’intervento.
Mobilizzazione della spalla

• FANS per i pazienti che hanno un dolore persistente dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della seduta, ghiaccio dopo la seduta.
Mobilizzazione della spalla Obiettivi

• 140° di flessione – progredire fino a 160°. • 40° di rotazione esterna – progredire fino a 60°. • 60-80° di abduzione – progredire fino a 90°.
Esercizi

• Solo passiva. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 60-80° di abduzione. • Per i pazienti immobilizzati con cuscino in abduzione, evitare l’adduzione (cioè portare il braccio verso la linea mediana). • I primi esercizi devono essere praticati al di sopra del livello dell’abduzione nella doccia in abduzione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. • Eseguire solo movimenti passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35).

• Continuare con esercizi passivi per il ROM per raggiungere gli obiettivi sopra elencati (si veda la Fig. 3-35). • Dare inizio a esercizi attivi assistiti per il ROM per gli stessi obiettivi (si veda la Fig. 3-34). • Passare a esercizi attivi per il ROM secondo tolleranza una volta acquisito il movimento completo con esercizi attivi assistiti. • Leggero stretching passivo alla fine del ROM.
Rinforzo muscolare

• Dare inizio al rinforzo dei rotatori della cuffia e agli stabilizzatori della scapola per le lacerazioni piccole con buon potenziale di guarigione – come descritto in seguito in fase 3. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la presa.

continua

178

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo Fase 3: mesi 4-6
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM attivo senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità alla spalla. • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare un graduale ritorno alle attività funzionali. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene eseguito almeno tre volte al giorno per il rinforzo muscolare. • Gli esercizi di stretching devono essere eseguiti tutti i giorni.
Mobilità

• Acquisire una mobilità uguale a quella dell’altra spalla. • Utilizzare esercizi passivi, attivi assistiti e attivi per il ROM. • Stretching della capsula passivo, specie in adduzione orizzontale e in rotazione interna per la porzione posteriore.
Rinforzo muscolare

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. 3-39B). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Rinforzo del deltoide, soprattutto del deltoide anteriore (si veda la Fig. 3-58). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (Fig. 3-59, si veda anche la Fig. 3-37). • Adduzione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione della scapola (trapezio, elevatore). • Progredire al rinforzo degli stabilizzatori della scapola in catena chiusa (si veda la Fig. 3-38).
Obiettivi

• Rinforzo della cuffia dei rotatori. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione. • Progredire con rinforzo muscolare in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39). • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Posizione di partenza con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. Il braccio deve pendere rilasciato al fianco. • Gli esercizi vengono eseguiti per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Sono disponibili sei bande di diverso colore: ognuna offre una resistenza crescente da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio a una banda successiva si ha di solito a intervalli di 2-3 settimane. I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva se hanno qualche problema al livello attuale. • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla fino a una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione interna. • Rotazione esterna. • Abduzione. • Flessione. • Estensione.

• Tre volte la settimana. • Iniziare con 19 ripetizioni per una serie, progredire con 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo funzionale (cominciare dopo che il 70% della forza è stato recuperato). • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). • Programma progressivo, sistematico di interval training per il ritorno alle competizioni • Lanciatori. • Tennisti. • Golfisti.
Massimo miglioramento

• Lacerazioni piccole – 4-6 mesi. • Lacerazioni medie – 6-8 mesi. • Lacerazioni grandi o massive – 8-12 mesi. I pazienti continueranno a migliorare nella forza e nella mobilità per almeno 12 mesi.
Segnali di allarme

• Riduzione della mobilità – in particolare la rotazione interna. • Assenza di progressi nella forza – in particolare l’abduzione. • Dolore continuo – in particolare di notte.
Trattamento

• Questi pazienti possono richiedere un ritorno a esercizi precedenti. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • Indicazioni per un nuovo intervento. • Incapacità di raggiungere più di 90° di flessione in 3 mesi.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

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Protocollo riabilitativo Dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

A

B Figura 3-59. Ulteriore rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. A, Inizio. B, Fine (l’arto di destra è il bersaglio della riabilitazione).

• Progresso regolare interrotto da un evento traumatico e/o da un episodio doloroso durante la fase di guarigione con una riduzione prolungata della mobilità attiva acquisita fino ad allora.

• Segni radiologici di distacco di impianti intrarticolari (ad es., viti) dopo una lesione nel periodo postoperatorio. Il paziente mostra una perdita di mobilità attiva e/o crepitii nell’articolazione.

Rotture della cuffia dei rotatori negli atleti che lanciano overhead
Questi atleti vanno incontro a un maggior rischio di lesioni della cuffia per le elevate sollecitazioni meccaniche imposte alla spalla, ripetitive e ad alta velocità. Gli atleti che hanno un certo grado di instabilità della spalla possono subire una compressione della cuffia, nonché della porzione superoposteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide. Questa condizione, definita conflitto interno, contribuisce allo sviluppo di lacerazioni periarticolari a pieno o a parziale spessore negli atleti che lanciano overhead.
Un trattamento efficace di questa popolazione di pazienti dipende dal riconoscimento dell’instabilità sottostante.

La diagnosi richiede un’anamnesi completa incentrata sul timing e la qualità del dolore e un esame obiettivo completo con l’esecuzione di manovre di provocazione che evidenziano l’instabilità.

• Una valutazione RM con artrografia con contrasto può identificare lacerazioni a spessore parziale. • In questa popolazione, i pazienti con lesioni a spessore parziale raramente richiedono un intervento chirurgico perché i sintomi si risolvono dopo un’appropriata riabilitazione della spalla e/o dopo un intervento di stabilizzazione. • Gli atleti overhead cui è stata posta diagnosi di rottura a pieno spessore nel contesto di un’instabilità anteriore devono essere trattati aggressivamente con una riparazione chirurgica della cuffia e una procedura di stabilizzazione. Questa raccomandazione è in contrasto con le raccomandazioni “storiche” di trattare, nelle persone anziane prima la lacerazione della cuffia e poi valutare la necessità di un ulteriore trattamento per l’instabilità. • Una prestazione atletica massimale richiede una cuffia integra e una spalla stabile. • Lo sbrigliamento aggressivo di rotture a spessore parziale viene scoraggiato, per il rischio di assottigliare i tendini e di passare a una rottura a pieno spessore.

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La Riabilitazione in Ortopedia

La riabilitazione dei pazienti con lacerazioni parziali trattate conservativamente è simile a quella del programma Bach, Cohen e Romeo. I pazienti trattati con procedure di stabilizzazione chirurgica seguono la routine postoperatoria di pag. 203, mentre i pazienti con associata riparazione della cuffia seguono il protocollo di pag. 183. Una volta che la riparazione nell’atleta overhead è completamente guarita, il ROM recuperato e la quantità di forza significativa, il paziente può passare a un programma di riabilitazione sportspecifico (si veda la sezione Interval training). Riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori mini-invasiva in artroscopia Usiamo tre programmi diversi di riabilitazione, in base alle dimensioni della lacerazione e alle condizioni del tessuto riparato (Tabella 3-5). I tre programmi differiscono soprattutto per la velocità della progressione. • Il programma di tipo 1 viene usato per le lacerazioni piccole nei pazienti più giovani con tessuti da buoni a eccellenti. In questo programma, la progressione è molto più rapida che negli altri due. • Il programma di tipo 2 viene usato per le lacerazioni da medie a grandi in individui attivi con tessuti buoni. • Il programma di tipo 3 viene usato con lacerazioni da grandi a massive e con una qualità dei tessuti da discreta a scadente. Punti generali importanti per la riabilitazione dopo riparazione della cuffia dei rotatori* • La cosa più importante è ripristinare precocemente il ROM passivo. • Dal primo giorno postoperatorio il braccio del paziente viene mosso passivamente per il ROM (flessione sul piano della scapola e rotazione esterna sul piano della scapola a 45° di abduzione). • Consentire la rotazione esterna e interna attiva assistita con barra a L (Breg Corp., Vista, Calif) nel piano
*Da Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 30(1):136, Review 2002.

•

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della scapola (Fig. 3-60). Il paziente muove il braccio fino a tolleranza, ma non di più, e pian piano progredisce nel ROM nei giorni seguenti. L’elevazione del braccio attiva assistita con barra a L nel piano della scapola viene concessa a 7-10 giorni. Il terapista deve offrire assistenza o sostegno al paziente quando abbassa il braccio da 80° a 30° di elevazione o quando avverte un dolore legato all’incapacità di controllare il braccio mentre lo abbassa. A mano a mano che il movimento migliora, questi esercizi vengono fatti con il braccio a 75° di abduzione. Il paziente passa poi a 90° di abduzione per questi esercizi per il ROM. Infine, il braccio è posto al fianco (0° di abduzione) durante la rotazione interna ed esterna.

Obiettivi per ottenere una mobilità passiva completa della spalla dopo riparazione della cuffia. Tipo 1 – 3-4 settimane Tipo 2 – 4-6 settimane Tipo 3 – 6-8 settimane

• Il recupero del movimento attivo è molto più lento per i vincoli della guarigione delle suture, l’inibizione da dolore e la debolezza della cuffia dei rotatori. • Movimenti come un’eccessiva estensione della spalla, l’adduzione dietro la schiena e l’adduzione orizzontale sono proibiti per almeno 6-8 settimane. • La crioterapia viene usata da 4-8 volte al giorno per i primi 7-10 giorni per sopprimere l’infiammazione, ridurre lo spasmo muscolare e rinforzare l’analgesia. • Esercizi isometrici submassimali, indolori, pluridirezionali vengono utilizzati per i rotatori interni ed esterni, gli abduttori, i flessori e i flessori del gomito. • Si dà inizio a esercizi di stabilizzazione ritmica (in posizione supina) a 10-14 giorni dopo l’intervento (protocollo di tipo 2) per recuperare la stabilizzazione dinamica della GO grazie alla co-contrazione dei muscoli circostanti. Questi esercizi mirano a prevenire e trattare il segno dell’elevazione del moncone della spalla (Fig. 3-61).

Tabella 3– 5 Criteri per la riabilitazione dopo riparazione mini-invasiva della cuffia dei rotatori
Dimensioni della lesione Piccola (≤1 cm) Da media a grande (2-4 cm) Da grande a molto estesa (≥5 cm) Linee guida Tutore 7-10 giorni Ripristinare il ROM completo entro 4-6 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 8-10 settimane Cuscino in abduzione 1-2 settimane Tutore 2-3 settimane Ripristinare il ROM completo entro 10-14 settimane Programma riabilitativo Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Capitolo 3: Lesioni della spalla 181 A. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. 1994. Usando l’altro arto. 90°). gli esercizi possono essere fatti ad angoli di flessione inferiori (30°. (A e B. rotazione esterna. 3-63). all’estensione. Afferrare la barra a T con la mano dell’arto colpito e tenere il gomito flesso. Tenere per 5 sec. • La posizione equilibrata (100-110° di elevazione) viene utilizzata in modo che la forza del deltoide abbia una componente maggiore in direzione orizzontale (e pertanto di compressione) (Fig. 60°. con l’arto colpito contro il corpo e il gomito a 90°. l’intero moncone della spalla si eleva. La progressione è: (1) supino (fissazione della scapola). (2) sul fianco (Fig. 3-62). il terapista esercita una forza isometrica molto ridotta (1. Figura 3-60. • Il segno dell’elevazione del moncone della spalla si ha con un deltoide forte che sovrasta la cuffia dei rotatori indebolita.5-2 kg) per resistere alla flessione. provocando la migrazione verso l’alto della testa dell’omero (si veda la Fig. spingere l’arto colpito in rotazione esterna. B. mentre il deltoide aiuta a impedire la migrazione verso l’alto della testa dell’omero. da . • A mano a mano che il controllo della GO viene recuperato e ristabilito. • Le tecniche di stabilizzazione ritmica (forza ridotta. 3-42). Afferrare la manopola della barra a T con la mano dell’arto colpito e con l’arto sano spingere la spalla interessata in rotazione esterna. Le tecniche di stabilizzazione dinamica tendono a ridurre il fenomeno. 3-64) e poi (3) seduto. Churchill Livingstone. • In questa posizione.) • Questi esercizi vengono eseguiti in “posizione equilibrata”. all’abduzione orizzontale e all’adduzione. All’inizio dell’elevazione del braccio tra i 25° e i 30°. In posizione supina. Tenere per 5 sec. New York. Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. Esercizi per il ROM attivi assistiti. con l’arto colpito a 45° rispetto al tronco e il gomito a 90°. legata a un mancato controllo della testa omerale. In posizione supina. poi ritornare alla posizione di partenza e ripetere. Questo esercizio da 100° a 125° attiva la cuffia dei rotatori. Da Andrews JR. definita a 100-110° di elevazione e 10° di abduzione orizzontale (Fig.

la linea dell’inserzione del deltoide all’omero è di 27°. 1. Si insiste sulla rotazione esterna.5 a 2 kg) vengono applicate per la rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (iniziare a 7-10 giorni) (Fig. Lippincott-Raven. l’effetto del vettore risultante è la migrazione in alto della testa dell’omero. Si notino lo spostamento in alto dell’omero e l’attività compensatoria dei muscoli della scapola. . Segno dello shrug (elevazione del moncone della spalla). si dà inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco opposto.182 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 3-61. A 90-100° di elevazione dell’arto. • A 3 settimane si utilizzano esercizi isotonici con tubi di gomma per i rotatori interni ed esterni con braccio al fianco (si veda la Fig. Quando la forza migliora. 3-39). 3-65). il deltoide genera una forza di compressione sulla glenoide. • Una volta raggiunta una sufficiente forza della rotazione esterna sono concesse l’abduzione e la flessione attive. Wilk KE: Injuries in Baseball. Zarins B. L’arto del paziente è posto in posizione di equilibrio e viene richiesta una contrazione isometrica reciproca per resistere alla flessione e all’abduzione e adduzione orizzontali. • Questo perché la forza dei rotatori esterni è essenziale nel recupero di un uso funzionale del braccio. • Non si consente al paziente di fare esercizi in progressione con un segno dell’elevazione della spalla (deleterio per la riparazione). Pertanto. 1997. Philadelphia. Con l’arto al fianco.) Figura 3-62. Bisogna insistere sul recupero della stabilizzazione dinamica. Esercizio di stabilizzazione ritmica. Solo deltoide Figura 3-63. (Da Andrews JR. Vettori risultanti del muscolo deltoide.

• A 3 mesi. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) Wilk. • Le figure dell’interval training sono a p. • Tennisti. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • Ridurre il dolore e l’infiammazione. perché la fissazione è meno forte.Capitolo 3: Lesioni della spalla 183 Figura 3-64. Crockett e Andrews Candidati per il protocollo di tipo 1 • Paziente giovane. • Lo swing è consentito a 16 settimane. il paziente può passare al “programma fondamentale” di esercizi per la spalla. • Le tavole di interval training sono a p. • Rotazione interna e esterna nel piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L). continua . • Prevenire l’inibizione muscolare. • Esercizi pendolari. • Lacerazione piccola (<1 cm). Questi programmi incoraggiano una ripresa graduale dell’attività più che un lancio fin dall’inizio a piena velocità che può produrre lesioni (si veda la sezione Interval training). • I programmi di interval training per atleti che lanciano overhead devono essere utilizzati dopo periodi di inattività prolungata o dopo che l’intervento chirurgico è guarito e il paziente è autorizzato a giocare. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. 193. 195. • A 5-6 mesi sono consentiti colpi di rimbalzo. • ROM passivo. si dà inizio a esercizi leggeri isotonici di rinforzo e di flessibilità. • Buona qualità del tessuto. • Incrementare gradualmente il ROM passivo. Giorni 1-6 • Rispettare l’integrità della riparazione. Figura 3-65. • Il servizio è consentito se non provoca dolore (1012 mesi). • Flessione secondo tolleranza. • A 8 settimane. • Reggibraccio. con pesi leggeri e numerose ripetizioni per migliorare forza e resistenza del muscolo. • I pazienti con riparazione in artroscopia di solito progrediscono 2 o 3 settimane più lentamente di quelli operati in mini-invasiva assistita artroscopicamente. • Golfisti. • Un ritorno graduale al gioco è consentito a 6-7 mesi. Stabilizzazione ritmica per recuperare una stabilità dinamica della GO. Stabilizzazione ritmica per resistere alla rotazione interna ed esterna della GO.

• Tecniche di stabilizzazione dinamica (ad es. Nessuno stretching eccessivo o movimenti bruschi. Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo e attivo quasi completo.184 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. circonduzioni). • Abduzione della spalla. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Non sorreggere il peso del corpo con le mani e le braccia. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. flessione del gomito. se necessaria. • Dare inizio a movimenti di “striscio” da prono. • Recuperare gradatamente il ROM passivo (2-3 settimane). • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. Precauzioni • ROM passivo secondo tolleranza. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito e della mano e per la presa. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Rotazione interna ed esterna in abduzione a 90°. • Abduzione orizzontale da prono. • Il paziente deve mostrare un ROM attivo completo. • Rotazione interna sul fianco. flessioni. stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. • Dormire con il reggibraccio. Crockett e Andrews • Esercizi per il gomito e la mano. • Dare inizio a un programma di rinforzo per i muscoli della scapola. • Rotazione esterna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Rotazione interna nel piano della scapola fino a 45°-55°. • Estensione a gomito flesso. • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni sul fianco (manubri leggeri). • Ristabilire la stabilità dinamica della spalla. • Abduzione a gomito flesso.. Mantenere la cicatrice pulita e secca. • Recupero graduale della forza e della potenza della spalla. • Flessione della spalla (sul piano della scapola). • Continuare tutti gli esercizi sopra elencati. 3-65]). Settimana 5 • • • • • Non sollevare oggetti. • Esercizi pendolari (per esempio. Fase 3: fase intermedia (settimane 6-11) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Progredire con il programma di esercizi di rinforzo isotonici. • Continuare a tenere il reggibraccio di notte fino a istruzione del medico (di solito al 7° giorno). • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione fino almeno a 115°. Giorni 7-10 Giorni 11-14 • Sospendere il reggibraccio a 7-10 giorni. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 75-80°. Non portare la mano dietro il tronco in modo eccessivo. • Rotazione interna ed esterna nel piano della scapola. • Esercizi per il ROM attivi assistiti (barra a L). • Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri di ROM. . • Continuare con l’applicazione di ghiaccio. • Flessione. • Esercizi reciproci per il bicipite. • Flessione secondo tolleranza (il terapista sostiene il braccio). • Isometrici submassimali senza dolore. • Flessione a gomito flesso. • Non fare movimenti bruschi improvvisi. • Non sovraccaricare i tessuti in guarigione. • Esercizi con il tubo di gomma. • “Vogata” (rowing) da prono. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 55-60°. • Dare inizio a esercizi isotonici di flessione del gomito. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Flessione-estensione in flessione a 100°. • Dare inizio a esercizi attivi (flessione-abduzione). Non sostenere con le mani il peso del corpo. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-5 settimane) Obiettivi • Non sollevare oggetti pesanti. • Esercizi per il ROM attivi assistiti secondo tolleranza. • Continuare con esercizi per il ROM secondo tolleranza. per la presa e per il ROM. • Ritorno graduale alle attività funzionali. • Flessione 0°-145/160°. • Può dare inizio ad esercizi di rotazione interna ed esterna contro resistenza del tubo di gomma se il paziente dimostra di essere in possesso del ROM attivo necessario • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio per il controllo del dolore (applicare il ghiaccio almeno 6-7 volte al giorno). • Continuare con la crioterapia. • Continuare con gli esercizi isotonici di rotazione interna ed esterna con i tubi di gomma. • Continuare con lo stretching e gli esercizi passivi per il ROM (come richiesto per conservare un ROM completo). • Flessione • Abduzione • Rotazione esterna • Rotazione interna • Flessori del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Flessione del gomito.

• Rotazione eterna sul fianco. • Rotazione interna. Incentivare un uso funzionale dell’arto superiore. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. Fase 5: ritorno alla fase di attività (settimane 20-26) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Passare agli esercizi fondamentali della spalla. • Abduzione orizzontale da prono. Ritorno graduale alle attività funzionali. il paziente può cominciare a eseguire attività funzionali leggere. • Rotazione interna ed esterna con tubo di gomma. • Autostretching della capsula. • Dare inizio a un programma di interval training per golfisti (a lenta progressione). Settimana 15 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Crockett e Andrews • Continuare con le tecniche di stabilizzazione dinamica. • Continuare con la progressione nella partecipazione agli sport. • Estensione del gomito. • Estensione e rotazione interna sul piano della scapola. • Sollevamenti laterali. • Passare dagli esercizi di rinforzo della spalla agli “esercizi fondamentali” per la spalla. • Passare dal programma per il golf a giocare a golf (se indicato). <5 cm]) Wilk. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. Incrementare gradatamente il ROM passivo. • Buona qualità dei tessuti. • Rotazione esterna. • Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora).Capitolo 3: Lesioni della spalla 185 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia con chirurgia della cuffia di tipo 1 (riparazione mini-invasiva assistita da artroscopia per lacerazioni piccole e medie [<1 cm]) (continuazione) Wilk. • Flessione del gomito. • Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. • Esercizi isometrici submassimali senza dolore. • Abduzione. • Rowing da prono. • Paziente attivo. • Flessione secondo tolleranza. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Continuare con il programma di “esercizi fondamentali” per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Flessione del gomito. Giorni 1-6 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 2 • Lacerazioni da medie a grandi. • Se il medico lo consente. • Dare inizio a programmi di nuoto o di tennis (se indicati). Settimana 20 • • • • Conservare un ROM attivo completo non doloroso. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). Migliorare la forza e la potenza muscolare. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 8-10 Settimana 12 • Continuare gli esercizi per il ROM e lo stretching per conservare il ROM completo. Fase 4: fase del rinforzo avanzato (settimane 12-18) Obiettivi • Ritorno graduale ad attività di lavoro strenue. Prevenire l’inibizione muscolare. • Stiramenti pendolari. • Ritorno graduale alle attività sportive ricreative. continua . • Reggibraccio o tutore di notte. se il movimento è corretto. • Full can sul piano della scapola. • Esercizi passivi per il ROM. • Proseguire con il programma di rinforzo isotonico. • Continuare con lo stretching. • Flessione.

Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Dare inizio a una rotazione esterna contro resistenza manuale da posizione supina sul piano della scapola. • Flessione secondo tolleranza (il terapista offre assistenza sorreggendo il braccio). • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Flessione almeno a 105°. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Sollevamenti laterali. • Rotazione interna nel piano della scapola a 35-45°. • Si può utilizzare la piscina per esercizi per il ROM leggeri. • Rotazione interna ed esterna con il braccio nel piano della scapola. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Estensione a gomito flesso. • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). • Rotazione esterna con il tubo. Graduale ritorno alle attività funzionali. • Esercizi di stabilizzazione dinamica (ossia stabilizzazione ritmica [si veda la Fig. Precauzioni Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Estensione da posizione prona. .* • Full can sul piano della scapola. • Continuare gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Sospendere l’uso del reggibraccio o tutore. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. Evitare lo stretching eccessivo e movimenti improvvisi. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo di gomma a 0° di abduzione. • Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. flessione. Non estendere eccessivamente la spalla. • Movimenti reciproci del bicipite. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo.* • Rowing da posizione prona. Stabilità dinamica della spalla. • Abduzione della spalla. • • • • • ROM attivo completo (settimane 8-10). Non sostenere il peso del corpo con le mani. ROM passivo completo. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Rotazione esterna sul fianco. circonduzioni). Settimane 3-4 • Il paziente deve mostrare un ROM passivo completo. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Continuare a usare il ghiaccio se necessario. • Esercizi pendolari (ad es. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Recuperare la stabilità dinamica della spalla. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Rowing da posizione prona. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Flessione del gomito. • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Abduzione a gomito flesso. • Flessione. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. Precauzioni • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Flessione 0°-125/145°. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti pesanti. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (barra a L).186 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Flessione della spalla sul piano della scapola. 3-65]). • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. • Rotazione interna sul fianco. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. Crockett e Andrews Giorni 7-10 • Sospendere il tutore ai giorni 10-14. Settimana 7 • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi. • Abduzione orizzontale da posizione prona. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. • Progredire nel programma di rinforzo. • Flessione a gomito flesso.. Settimane 5-6 • • • • • Non sollevare oggetti. • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Continuare con tutte le precauzioni. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.

• Flessione secondo tolleranza. Esercizi isometrici submassimali leggeri. Settimana 8 • Autostiramenti della capsula. circonduzioni). • Flessione del gomito. • Flessione ad almeno 90°. • Estensione del gomito. • Esercizi pendolari. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) Wilk. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35°. • Esercizi pendolari (ad es. Crockett e Andrews Candidati alla riabilitazione di tipo 3 • Lacerazioni da grandi a molto estese. in caso contrario. Esercizi per il gomito e per la presa e per il ROM. Settimana 14 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • • • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola (ROM leggero). continuare con gli esercizi per la GO. Fase 1: fase immediatamente postchirurgica (giorni 1-10) Obiettivi • • • • • • Rispettare l’integrità della riparazione. • Rotazione interna. • Continuare con l’uso del reggibraccio o del tutore. Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Iniziare il programma di interval training per il tennis (se indicato). Giorni 1-6 Giorni 7-10 • Reggibraccio o tutore in abduzione (decisione del medico). *Il paziente deve essere in grado di elevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. • Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. • Continuare la progressione fino alla partecipazione alle gare. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Rotazione esterna. • Abduzione. Fase 5: ritorno alle attività Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso. Reggibraccio o tutore di notte.Capitolo 3: Lesioni della spalla 187 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 2 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da medie a grandi [>1. • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM e per la presa. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. • Flessione. • Esercizi attivi assistiti (barra a L). • Progredire dal programma di allenamento per il golf al gioco vero e proprio (se indicato). Crioterapia per il dolore e l’infiammazione (ghiaccio 1520 minuti ogni ora). • Esercizi passivi per il ROM. flessione. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. • Scadente qualità dei tessuti. • Se il medico lo consente. <5 cm]) (continuazione) Wilk. • Può iniziare il nuoto. continua . • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Crockett e Andrews • Flessione del gomito. • Riparazione. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Prevenire l’inibizione muscolare. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore.. Incrementare gradatamente il ROM passivo.

• Abduzione a gomito flesso. • Non sostenere il peso del corpo con mani e braccia. Si può utilizzare il caldo prima dell’esercizio. Precauzioni • • • • • Dare inizio alla flessione isotonica del gomito. Si può utilizzare la piscina per esercizi leggeri per il ROM. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Rowing da posizione prona. • Progredire nel programma di rinforzo. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione. • Rotazione interna ed esterna con il tubo. • Movimenti reciproci del bicipite. • Non fare movimenti bruschi e improvvisi. • Flessione del gomito. Giorni 11-14 • Non sollevare oggetti. • Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito/mano e per la presa. • Continuare con l’uso del ghiaccio per il controllo del dolore (almeno 6-7 volte al giorno). • Rotazione esterna sul fianco. Settimana 7 • Iniziare esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione da posizione supina (il terapista sostiene il braccio durante il movimento). • Esercizi attivi assistiti secondo tolleranza. Continuare con l’uso del tutore di notte fino alla fine della settimana 4.* • Full can (lattina piena) sul piano della scapola (solo ROM attivo). • Rotazione esterna e interna sul piano della scapola. • Flessoestensione a 100° di flessione. • Continuare con esercizi di stabilizzazione ritmica. • Flessione a gomito flesso. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Crockett e Andrews • Rotazione interna nel piano della scapola a 35°. Continuare con l’uso del ghiaccio se necessario. • Recuperare gradualmente l’intero ROM passivo (settimane 4-5). • Continuare con tutte le contrazioni isometriche. • Continuare con gli esercizi attivi assistiti per il ROM e di stretching. Precauzioni • Consentire la guarigione dei tessuti molli. • Abduzione orizzontale da posizione prona. Settimana 10 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna con il tubo elastico. Evitare lo stretching eccessivo o aggressivo oppure movimenti improvvisi. • Abduzione della spalla. • Estensione a gomito flesso. • Flessione della spalla sul piano della scapola. ROM passivo completo.188 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. • Flessione 0-125° circa. Non estendere eccessivamente la spalla. Stabilità dinamica della spalla. • Continuare con tutte le precauzioni. Non sollevare oggetti. • Sollevamenti laterali (solo ROM attivo). • Recuperare la stabilità dinamica della spalla.* • Rowing da posizione prona. • Se il medico lo consente. si può dare inizio ad attività funzionali leggere. Graduale recupero della forza e della potenza della spalla. • Passare a esercizi isotonici di rinforzo. • Rotazione interna sul fianco. Settimane 5-6 • • • • Tenere il braccio nel tutore. Settimane 3-4 • • • • • ROM attivo completo (settimane 10-12). Graduale ritorno alle attività funzionali. • Dare inizio a un rinforzo cauto della rotazione esterna e interna utilizzando il tubo elastico a 0° di abduzione. • Continuare con stretching ed esercizi per il ROM passivi (secondo necessità per mantenere il ROM completo). • Tenere pulita e asciutta l’incisione. • Sospendere l’uso del tutore alla fine della settimana 4. . • Tutore di notte (fino a diversa indicazione del medico). Fase 3: fase intermedia (settimane 7-14) Obiettivi • Continuare l’uso del tutore. • Estensione del gomito. • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Progredire con il ROM passivo fino al ROM quasi completo alle settimane 4-5. • Rotazione interna a 90° di abduzione: almeno 45°. • Esercizi passivi per il ROM secondo tolleranza. • Non sostenere il peso del corpo con le mani. • Non eseguire movimenti eccessivi del braccio dietro al tronco. • Flessione del gomito. Fase 2: fase di protezione (giorno 11-settimana 6) Obiettivi • Si può utilizzare il caldo prima degli esercizi. • Dare inizio a esercizi di rowing da posizione prona fino alla posizione neutra del braccio. • Continuare con la crioterapia secondo necessità. • Abduzione orizzontale da posizione prona. toglierlo solo per gli esercizi. • Dare inizio a esercizi attivi per il ROM.

Settimana 23 Settimana 15 • Continuare con gli esercizi per il ROM e lo stretching per preservare un ROM completo. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (con un wind-up non forzato) a giorni alterni.. lanciando sempre con un wind-up non forzato. il golf). in caso contrario. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Quarto stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15-18 9 (fase di raffreddamento) 20 25-40 10 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 6 (fase di raffreddamento) Aumentare la distanza di lancio fino a un massimo di 18 metri. Settimana 26 • Può dare inizio a un programma di interval training sportivo (ad es. Obiettivi • Ritorno graduale ad attività lavorative intense. Fase 4: fase di rinforzo avanzato (settimane 15-22) • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. Cominciare con 25-30 lanci. • Insistere nel programma di esercizi fondamentali per la spalla (almeno quattro volte alla settimana). • Continuare con lo stretching se vi è rigidità. • Continuare a eseguire stretching per il ROM se la mobilità non è completa. continua . continuare con gli esercizi per la GO. *Il paziente deve essere in grado di sollevare l’arto superiore senza coinvolgere la spalla o la scapola prima di iniziare gli esercizi isotonici. • Progredire con gli esercizi di rinforzo della spalla: esercizi fondamentali per la spalla. Incrementare fino a 70 lanci e aumentare gradatamente la distanza di lancio. Continuare a lanciare la palla con lanci occasionali a non più di metà della velocità. • Autostiramenti della capsula. Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 30-40 10 Terzo stadio 6 (fase di riscaldamento) 9-12 15 6-9 (fase di raffreddamento) 10 10 30-40 10 Quinto stadio 9 (fase di riscaldamento) 12-13. Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori Wilk Primo stadio Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla (senza wind-up) contro il muro a giorni alterni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 189 Protocollo riabilitativo Dopo riparazione della cuffia mediante chirurgia della cuffia dei rotatori di tipo 3 (riparazione mini-invasiva assistita in artroscopia per lacerazioni da grandi a molto estese [>5 cm]) (continuazione) Wilk. Fase 5: ritorno alle attività (settimane 23-30) Obiettivi • • • • Preservare un ROM completo non doloroso.5 18-21 9 (fase di raffreddamento) Durante questa fase aumentare gradatamente la distanza fino a un massimo di 50 metri. Continuare ad aumentare la distanza del lancio. Crockett e Andrews Settimana 14 Settimana 20 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Passare agli esercizi fondamentali per la spalla. Migliorare la forza e la potenza muscolare. Ritorno graduale alle attività funzionali. • Ritorno graduale ad attività sportive amatoriali. Incentivare l’uso funzionale dell’arto superiore.

5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Giorno 3 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) .5 (fuori dal monte) 40-50 18 (fuori dal monte) 10 12 (fase di raffreddamento) A questo punto. • Prendere la palla dall’alto. se il lanciatore ha completato con successo lo stadio 6-4 senza dolore o disagio e sta lanciando a circa tre quarti della velocità. Stadio 6-1 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 40 lanci 10 min di riposo 20 lanci Giorno 2 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Distanza (in m) Numero di lanci 10 10 30 10 10 18 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. • Accompagnare con il braccio e il tronco.190 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk Stadio 5-1 Stadio 6-2 Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 10 10 Stadio 5-2 12 (fase di riscaldamento) 15-18 21-24 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 20 20 10 Stadio 6-3 15 (fase di riscaldamento) 36-45 (pallonetto) 13. simulando così una partita. gli allenatori possono consentirgli di passare allo stadio 7: “su e giù dal bullpen (panchina)”. soprattutto quando si lancia fuori dal monte. • Usare gli arti inferiori per spingere.5 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 20-30 20 10 Stadio 5-3 12 (fase di riscaldamento) 15-18 24-27 15-18 12 (fase di raffreddamento) 10 10 10 10 30 10 Stadio 6-4 15 (fase di riscaldamento) 18 36-45 (pallonetto) 135 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Stadio 5-4 12 (fase di riscaldamento) 18 30-31 18 12 (fase di raffreddamento) Numero di lanci Distanza (in m) Numero di lanci Distanza (in m) 10 10 15-20 20 10 Sesto stadio 12 (fase di riscaldamento) 18 36-45 18 12 (fase di raffreddamento) 10 15 (fase di riscaldamento) 10 36-45 (pallonetto) 10 13. Stadio 7 Su e giù dalla panchina (da metà a tre quarti della velocità) Giorno 1 Continuare a lanciare dal monte a velocità da metà a tre quarti. Cercare di utilizzare la meccanica corretta. Il lanciatore si riposa tra le serie di lanci per riprodurre il tempo di riposo tra gli inning. • Lanciare da sopra. • Tenere in alto il gomito.

Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. Fare un passo con l’arto anteriore e seguire con il posteriore. Primo stadio Terzo stadio Ripetete la posizione del secondo stadio.Capitolo 3: Lesioni della spalla 191 Protocollo riabilitativo Interval training di lancio per i lanciatori (continuazione) Wilk 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci 10 min di riposo 10 lanci di riscaldamento 20 lanci Giorno 4 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 8 min di riposo 20 lanci 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) Riposo Giorno 5 Numero di lanci Distanza (in m) 10 lanci di riscaldamento 10 lanci di riscaldamento 30 lanci 36-45 (pallonetto) 18 (fuori dal monte) 18 (fuori dal monte) A questo punto. La distanza massima per gli interni e i ricevitori è di 36 metri. Eseguire ogni stadio tre volte. dal fisioterapista e dal medico. Ogni stadio può impegnare più o meno tempo rispetto a quanto indicato e il programma deve essere monitorato dall’allenatore. Numero di lanci Distanza (in m) Lanciare la palla senza wind-up. Tutti i lanci devono avere un arco o “gobba”. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quinto stadio 18 (fase di riscaldamento) 21 24 18 (fase di raffreddamento) 5 5 10 5 9 (fase di riscaldamento) 12 15 9 (fase di raffreddamento) Esterni. I piedi sono a una distanza pari a quella delle spalle. Il lanciatore deve ricordare che è necessario lavorare sodo. il lanciatore è pronto a iniziare la routine normale. interni ed esterni Wilk Nota. Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. Stare con i piedi a una distanza pari a quella delle spalle e di fronte al giocatore al quale la palla deve essere lanciata. ma senza esagerare. Concentrarsi sulla rotazione e lo stay on top della palla. Questo programma può e deve essere adattato secondo necessità dall’allenatore o dal fisioterapista. Numero di lanci Distanza (in m) Stare in piedi di profilo rispetto alla persona alla quale si lancia la palla. crow-hop e lanciare la palla. Fare un passo. Fare un passo in direzione del bersaglio con l’arto anteriore e seguire con l’arto posteriore. dalla battuta al lancio nel bullpen. continua . Ruotare sul piede posteriore durante il lancio. Numero di lanci Distanza (in m) 5 5 10 5 Quarto stadio 15 (fase di riscaldamento) 18 21 15 (fase di raffreddamento) 5 10 5 Secondo stadio 6 (fase di riscaldamento) 18 6 (fase di raffreddamento) Assumere la posizione del lanciatore. la distanza massima per gli esterni è di 60 metri.

Il primo giorno di questi esercizi sport-specifici cominciare • Corsa lenta per quattro giri del campo di tennis. Condurre con il piede corrispondente al lato con il guanto. Riscaldamento Arto inferiore Tronco • Inclinazioni laterali. esterni e ricevitori possono assumere la loro posizione di gioco. ricordare questi punti chiave: • Piegare le ginocchia. Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti Wilk Questo programma per il tennis deve essere eseguito a giorni alterni. • Capsula inferiore. Ogni seduta deve avere inizio con gli esercizi di riscaldamento descritti sotto. Assumere le posizione di gioco. • Estensori del polso. Ciò è particolarmente stressante nel colpo di dritto se si sono avuti problemi di conflitto o di instabilità anteriore. • Romboidi. Evitare di colpire con un passo aperto. Continuare a praticare esercizi di rinforzo.5 54-60 24 (fase di raffreddamento) 5 5 5 5 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di riscaldamento) 27-30 33-37. • Cuffia posteriore. Ciò vale anche per il rovescio se si sono avuti problemi di instabilità posteriore. • Tendine di Achille. Gli esterni non lanciano a oltre 45 metri (metà campo). Durante tutti i colpi elencati. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 24 (fase di riscaldamento) 24-27 27-30 33-36 24 (fase di raffreddamento) 24-27 (fase di riscaldamento) 33-36 45-52. • Gastrocnemio. • Stiramenti. Colpi di dritto sul campo Battere in direzione della rete di protezione sul lato opposto del campo. • Rotazione. Eseguire gli ultimi cinque lanci in linea retta. Utilizzare una mazza a fungo per colpire verso gli interni e gli esterni nella loro normale posizione di gioco. • Ischiocrurali. Numero di lanci Distanza per gli interni (in m) Distanza per gli esterni e i ricevitori (in m) 5 5 5 5 5 Usare la tecnica del quinto stadio. interni ed esterni (continuazione) Wilk Interni. • Quadricipite. • Estensione. • Ruotare il tronco. • Avanzare verso la palla. Numero di lanci Distanza (in m) 5 24 (fase 24 (fase di raffreddamento) di raffreddamento) Settimo stadio 5 5 10 5 Sesto stadio 21 (fase di riscaldamento) 18 30 24 (fase di raffreddamento) Interni. Non preoccuparsi che la palla vada in campo. • Stiramenti del polso e dell’avambraccio. . • Colpire la palla quando è davanti. • Flessori del polso.5 39-45 Ottavo stadio Ripetere il settimo stadio. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non si segue il programma per il tennis. Interni ed esterni non lanciano a oltre 36 metri.192 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training di lanci per ricevitori. perché porrebbe un’eccessiva sollecitazione sulla spalla. Arto superiore • Stiramenti della spalla. Fare un passo strisciato e lanciare la palla.

• Colpire verso un bersaglio per assicurare l’accompagnamento e la piena estensione. Anche qui. Settimana 3 • 25 colpi di dritto. • 50 colpi di dritto all’altezza della vita. • Nel perfezionare il timing tra i colpi. Giorno 1 Come giorno 2-settimana 3. Alternare colpi di dritto e di rovescio. 25 rovesci alti. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Aggiungere colpi al volo di dritto e di rovescio. Giorno 1 Se non insorgono problemi dopo il lavoro del primo giorno. • Colpire la palla davanti al corpo. • Colpire la palla mentre si alza. fare in modo che qualcuno lanci la palla all’altezza della vita. Il partner deve continuare a lasciare abbastanza tempo per tornare alla posizione al centro del campo e colpire la palla successiva. Cercare di far rimbalzare la palla e colpirla all’altezza della vita. • Ruotare il corpo. Se si sta lavorando sui colpi di dritto alti. Continuare con il partner che lancia le palle da un cesto. Settimana 1 Giorno 1 • 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. • 25 colpi di rovescio alti. Alternare colpi lungo linea e incrociati. usando dritti e rovesci all’altezza della vita e alti. in modo da avere abbastanza tempo per recuperare dall’accompagnamento (cioè aspettare finché la palla non rimbalza dall’altro lato del campo prima di colpire un’altra palla). Il partner deve aspettare finché la palla che avete colpito non rimbalza dall’altro lato del campo prima di lanciare un’altra palla. aumentare il numero di colpi di dritto e di rovescio. • 25 colpi di dritto alti. • Stare sull’avampiede. • Non colpire la palla a gambe larghe. 25 colpi di dritto alti. con un movimento laterale sulla linea di fondo. 50 diritti all’altezza della vita. Giorno 2 Lo stesso del giorno 1-settimana 4. • Tenere le ginocchia piegate. 50 colpi di dritto all’altezza della vita. Questo sarà utile in seguito. 25 rovesci alti e colpi al volo di rovescio. 25 rovesci bassi e colpi al volo di dritto. Di nuovo. Se si sta lavorando sui colpi fondamentali. Questo esercizio va eseguito con un cesto di palle pieno (100-150 palle). • • • • 50 colpi di dritto (a livello della vita). • Quando la palla si avvicina. 25 colpi di rovescio alti. Questo darà il tempo di sottolineare l’accompagnamento e non aver fretta di tornare per il prossimo colpo. continua .Capitolo 3: Lesioni della spalla 193 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk facendo rimbalzare la palla e colpendola. movimenti laterali e ritorno al centro del campo dopo aver colpito la palla. Come sempre. attenzione a una buona meccanica. Giorno 2 Come giorno 1-settimana 3. Settimana 4 Giorno 1 • • • • • • • • 25 colpi di dritto alti. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. A questo punto. • Impiegare la tecnica corretta. 50 rovesci all’altezza della vita. Ricordare che è sempre fondamentale una buona meccanica del corpo. • 50 colpi di dritto. Giorno 3 • • • • • • 25 diritti alti. • 50 colpi di rovescio. ponendo così un minore stress sulla parte anteriore della spalla. Giorno 2 Continuare con le sedute trisettimanali. 25 colpi di dritto alti. Mirare sempre a un bersaglio o a un punto nel campo. qualcuno può cominciare a lanciare le palle da un cesto. Questo impedisce di affrettare il colpo e di utilizzare meccaniche scorrette. fare in modo che la palla rimbalzi all’altezza della spalla o più alto. 50 colpi di rovescio all’altezza della vita. sottolineando la direzione (cioè lungo linea e incrociata). Giorno 2 Giorno 3 Alternare colpi incrociati e lungo linea. Giorno 3 Settimana 2 Progredire fino a lanciare la palla in maniera ritmata. come descritto in precedenza. Questo consentirà di “sentire” la palla come se arrivasse da un’altra racchetta. 25 colpi di rovescio alti. l’attenzione principale deve essere rivolta alla correttezza dell’intero gesto. 25 colpi di rovescio alti. 5 colpi di rovescio (a livello della vita). • 25 colpi di rovescio. Continuare con colpi al volo alti e bassi con metà cesto di palle (50-75 palle).

194 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Settimana 6 Giorno 1 Lo stesso del giorno 2-settimana 4. Aggiungeteli liberamente alle sedute di esercizi e di lavoro. ma di due set. Questa volta colpire 20 palle da ogni lato del campo (20 a destra e 20 a sinistra). Concentrarsi su: • Flettere le ginocchia. Eseguire le serie precedenti ed esercitarsi alla ribattuta al servizio. cominciare con colpi di rimbalzo specifici. Passare all’esercizio successivo. poi giocare un set simulato. Giorno 3 Praticare il programma di riscaldamento. rovesci e colpi al volo da sopra il capo. Aggiungere agli esercizi il colpo di approccio. Alla fine della seduta. più ribattuta sul servizio dai due lati del campo. Se siete tennisti seri. Aggiungere i colpi da sopra il capo ai colpi di dritto. Settimana 8 Giorno 1 Riscaldamento. con un numero doppio di colpi da sopra il capo (25-30). assicurarsi di colpire davanti a sé. Ripetere questa sequenza per 10-15 min. • Mettersi in posizione per il colpo seguente. Non aumentare il numero di servizi. la meccanica corretta va applicata alle smorzate al volo. Settimana 7 Giorno 1 Come il giorno 1-settimana 5. Attenti a una corretta meccanica. Continuare così per altri 15 min. Tenere la racchetta senza stringerla e colpire attraverso il corpo come in una figura a 8. . per un totale di 30-40 min. Giorno 2 Dopo il solito programma di riscaldamento. Ribattere con un dritto. Ora il partner colpisce lungo linea e voi incrociato. poi con un rovescio. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 6. sollevare la racchetta in alto e dietro. con il partner che invia la palla. • Colpire la palla davanti a sé. ritornare sulla linea di fondo e lavorare sulle seconde palle di servizio. ma aumentare il numero di servizi. Cominciare a scambiare colpi di rimbalzo alternando colpi di dritto e di rovescio. vorrete lavorare su altri colpi o su altre parti del gioco. con il partner che gioca sulla linea di fondo. Giorno 2 Come il giorno 1-settimana 7. servizi. Praticare questo esercizio per 10-15 min prima di invertire la direzione dei colpi. colpendo la palla lungo linea mentre il partner dall’altro lato colpisce incrociato. Lanciare in alto la palla. Giorno 2 Giocare un’altra partita simulata. su un dritto con la palla che rimbalza all’altezza della vita). ma se si migliora la meccanica descritta ci si dovrebbe sentire come se si fosse fatto un lavoro più pesante. Quando si è pronti per eseguire il servizio con la palla. • Tenere gli occhi fissi sulla palla. per 15 minuti e poi aggiungere colpi al volo. alle palle tagliate. Battere 10 servizi circa da ogni lato del campo. Dopo aver lavorato sui colpi di rimbalzo e al volo. flettere le ginocchia e lanciare la palla. Continuare a osservare una buona meccanica. Ricordate. Non fare caso a quanta forza si genera e non cercare di mettere la palla tra le linee del servizio: cercare di colpire la palla come se la si indirizzasse verso la recinzione. Eseguire 1015 colpi da sopra il capo. • Usare il gioco di piedi. Come per gli altri colpi. ad es. incroci e lungo linea. ai top spin. Chiudere battendo 50 servizi per ogni lato del campo. con colpi di rimbalzo. poi con un colpo al volo. • Accompagnare. • Lanciare la palla davanti a sé nel servizio. Questo vi obbligherà a muovervi rapidamente in campo. in modo che diventino dritti. Esercizi di riscaldamento e colpi incrociati. In primo luogo. Settimana 5 Giorno 1 Cercare un compagno capace di buoni colpi (in grado di rinviare la palla nella stessa zona. scaldarsi con colpi a vuoto. • Preparare la racchetta. come più volte descritto. Giorno 3 Eseguire la seguente sequenza: riscaldamento. Non forzare. Alternare colpi al volo di dritto e di rovescio e alti e bassi. rovesci. di rovescio e al volo. alle palle corte e ai pallonetti. piegare le ginocchia e mantenere il colpo davanti a sé. offensivi e difensivi.. Giorno 3 Come il giorno 2-settimana 5. Chiudere la seduta servendo 50 palle a destra e 50 palle a sinistra. Ricordate: è la prima volta che servite. battere qualche servizio dalla linea di fondo. Rispettare un intervallo di riposo ogni tre giochi. ribattuta al servizio. L’allenamento deve essere lo stesso del giorno 2. diritti e colpi al volo. per cui non cercate di servire al 100% della forza. colpi al volo e servizi. dovete concentrarvi ancora di più nell’utilizzare una corretta meccanica.

Protocollo riabilitativo Programma di interval training per golfisti Wilk Questo protocollo sport-specifico deve essere eseguito a giorni alterni. • Recupero dell’“equilibrio delle forze muscolari” alla GO per consentire l’elevazione dell’arto. quadricipite e tendine di Achille. Stiramento della spalla (cuffia posteriore. Stadio 4 Arti inferiori. estensioni e rotazioni. . Camminare velocemente o correre lentamente intorno al green tre o quattro volte. • Burkhart (2001) ha riferito che l’ipostenia dei muscoli posteriori della cuffia in qualche modo “disaccoppia” le forze della spalla. comincian- do con la cuffia dei rotatori e i muscoli scapolotoracici (Fig. Il movimento completo deve essere raggiunto entro 3-4 settimane dopo l’intervento. Arti superiori. si può programmare di ritornare al normale programma di allenamento e di gioco. Ogni seduta deve cominciare con gli esercizi di riscaldamento qui descritti. portando a una traslazione anterosuperiore della testa dell’omero nell’elevazione attiva del braccio. cuffia anteriore. Putt Media lunghezza Lungo Riabilitazione dopo sbrigliamento di lacerazioni irreparabili o massive della cuffia dei rotatori Il programma di riabilitazione con lacerazioni massive “irreparabili” della cuffia dei rotatori che hanno subito un intervento in artroscopia di sbrigliamento della cuffia è centrato su quattro aree critiche di trattamento: • Graduale raggiungimento della mobilità con tecniche di stretching passive e attive assistite.Capitolo 3: Lesioni della spalla 195 Protocollo riabilitativo Programma di interval training per tennisti (continuazione) Wilk Giorno 3 Giocare un’altra partita simulata. Continuare con gli esercizi di rinforzo. 3-66) e passando poi al deltoide. Stadio 1 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 10 2 volte/sett Fino a metà della migliore distanza Stadio 5 Putt Media lunghezza Lungo Stadio 6 50 50 10 3 volte/sett 3 volte/sett 3 volte/sett Putt Media lunghezza Lungo Stadio 2 50 0 0 50 20 0 3 volte/sett 0 volte/sett 0 volte/sett 3 volte/sett 2 volte/sett 0 volte/sett Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 50 3 volte/sett Lungo 20 3 volte/sett Giocare una partita di golf al posto di una sessione di allenamento una volta alla settimana. Fare esercizi di stretching con inclinazioni laterali. a mano a mano che l’esecuzione di una fase diventa indolore. • Recupero graduale della forza della spalla. • La chiave per il recupero dell’elevazione dell’arto è il rinforzo dei muscoli posteriori della cuffia dei rotatori. se la condizione lo consente. questa volta al meglio di tre set. Riscaldamento Stadio 3 Putt 50 3 volte/sett Media lunghezza 40 3 volte/sett Lungo 0 0 volte/sett Non più di un terzo della distanza migliore. di estensibilità e di condizionamento nei giorni in cui non ci si allena o si gioca a golf. a seconda della gravità del problema della spalla. Progredire di fase ogni 24 settimane. Tronco. romboidi) e dei flessori ed estensori del polso. È anche possibile allenarsi o giocare a giorni consecutivi. Se tutto procede bene. stirare ischiocrurali.

3-65). se questa manovra riproduce i sintomi del paziente. involontario) . “Instabilità della spalla” è un termine onnicomprensivo che comprende lussazioni. in effetti. Per meglio comprendere la terminologia riferita all’instabilità della spalla occorre precisare i termini associati a questa condizione. con oltre il 90% di lussazioni anteriori. tendiniti della cuffia dei rotatori e/o a lacerazioni della cuffia. Fine. Instabilità della spalla L’articolazione GO è intrinsecamente lassa. Rinforzo della scapola in catena chiusa con tubolare Theraband. • La rotazione esterna viene rinforzata con esercizi isotonici e isometrici leggeri. Il rinforzo della muscolatura intorno alla spalla è la base di qualsiasi programma riabilitativo per l’instabilità della spalla. allora vi è un’evidenza significativa di instabilità. sublussazioni e lassità “patologica”. posteriore e multidirezionale. La stabilità della GO dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. possono essere profondamente influenzati da un appropriato programma di riabilitazione. Di conseguenza. La spalla sacrifica la stabilità per la mobilità: ne risulta che il maggior numero di lussazioni articolari è alla spalla. Abbiamo già detto dell’importanza della diagnosi e del trattamento per gli atleti che lanciano overhead con una sottostante instabilità che può predisporli a conflitti interni. L’abilità dell’esaminatore di traslare l’omero di oltre 1 cm o fino all’orlo della glenoide non è sinonimo di instabilità. Tuttavia. per la sua configurazione ossea. che consistono fondamentalmente nella cuffia dei rotatori e nella coordinazione tra movimenti della scapola e movimenti dell’omero. Gli stabilizzatori statici come il cercine glenoideo e la congruità articolare possono essere influenzati da mezzi chirurgici. gli stabilizzatori dinamici. Sublussazione si riferisce a una perdita parziale dei rapporti della GO fino al punto in cui vengono prodotti i sintomi. “che cede” o “dolorosa”. Infine. B. che può descrivere la spalla come “sfuggente”. In questa sezione ci concentriamo sulla diagnosi e sul trattamento dei pazienti con instabilità sintomatica anteriore. • Stabilizzazione ritmica della rotazione interna ed esterna a vari gradi dell’elevazione non dolorosa della spalla (si veda la Fig. Si continua con gli esercizi “fondamentali per la spalla”. • I pazienti devono continuare con il programma di esercizi prelesione tre volte alla settimana o più. A. non dalla riabilitazione. • Recupero della stabilità dinamica della GO grazie a esercizi propriocettivi e di rieducazione neuromuscolare. Consente una mobilità superiore a quella di qualsiasi altra articolazione del corpo. lussazione della spalla indica una completa perdita di rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoide. Lassità è l’entità della traslazione. Tuttavia. Traslazione è il movimento dell’omero rispetto alla superficie articolare della glenoide. più di 1 cm di lassità posteriore è un reperto comune.196 La Riabilitazione in Ortopedia A B Figura 3-66. Un certo grado di lassità è presente anche nelle spalle normali. Inizio. l’instabilità deve essere definita come una traslazione non voluta della GO avvertita dal paziente. Classificazione delle instabilità di spalla Frequenza Acuta Recidivante Cronica Causa Evento traumatico (macrotrauma) Evento atraumatico (volontario. soprattutto negli atleti.

Il rischio aumenta con l’età del paziente. Oltre il 90% delle lussazioni di spalla è anteriore. traumatica Instabilità anteriore recidivante • Lussazione anteriore cronica recidivate • Sublussazione anteriore cronica recidivante Lussazione anteriore fissa (bloccata) Instabilità posteriore di spalla Lussazione acuta. Nel processo valutativo è fondamentale un “esame radiografico completo del trauma” per escludere una frattura concomitante. 1999. Meno frequentemente. Esame obiettivo La spalla colpita di solito viene tenuta in leggera abduzione e rotazione esterna. traumatica (sottoacromiale. L’instabilità anteriore di spalla è il tipo più frequente di instabilità della GO e può essere dovuta a una lussazione traumatica o a microtraumi ripetitivi che portano a episodi sintomatici di sublussazione. Classificazione in rapporto alla direzione Instabilità anteriore di spalla Lussazione acuta. sottoclaveare. Philadelphia. La diagnosi di lussazione traumatica anteriore è di solito chiara quando si raccoglie una storia dettagliata. L’instabilità recidivante viene diagnosticata in base all’anamnesi e confermata con . Questa è la “posizione più debole” della GO dal punto di vista biomeccanico ed è la “posizione classica” per l’instabilità anteriore. intratoracica) Sublussazione acuta. Il più frequentemente leso nelle lussazioni anteriori è il nervo ascellare. Il fattore più consistente e significativo che influenza la recidiva è l’età alla prima lussazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 197 Instabilità anteriore di spalla Classificazione delle instabilità di spalla (continuazione) Microtrauma Congenita Affezione neuromuscolare (paralisi di Erb. Craig EV. Prima della manovra di riduzione è essenziale la ricerca di lesioni nervose. sottospinosa) Sublussazione acuta. Complessivamente. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. e si conduce un esame obiettivo accurato. Il trattamento iniziale consiste in una procedura di riduzione sotto qualche forma di controllo analgesico. 1999. sottoglenoidea. traumatica Instabilità posteriore recidivante • Lussazione posteriore recidivante • Sublussazione posteriore recidivante Volontaria (sublussazione-lussazione atraumatica) • Posizionale • Muscolare Lussazione cronica (bloccata) (lesione di Hill-Sachs invertita) • <25% della superficie articolare • 25-40% della superficie articolare • 40% della superficie articolare Instabilità multidirezionale di spalla Tipo I Instabilità globale: instabilità multidirezionale atraumatica Tipo II Tipo III Tipo IV Instabilità anteroinferiore: episodio macrotraumatico acuto in un contesto di iperlassità Instabilità posteroinferiore: episodi microtraumatici ripetitivi in un contesto di iperlassità Instabilità anteroposteriore • • • • • • Da Warren RF. Vi può essere un senso di pieno alla palpazione della faccia anteriore della spalla. crisi comiziali) Direzione Anteriore Posteriore Inferiore Multidirezionale Grado Lussazione Sublussazione Microtrauma (transitoria) Da Warren RF. Altcheck DW: The Unstable Shoulder. I pazienti di età inferiore a 30 anni hanno un rischio medio del 70% circa di lussazione recidivante se trattati con un programma conservativo di riabilitazione. la durata della lussazione e l’entità del trauma che l’ha provocata. L’instabilità anteriore recidivante è il problema più frequente dopo una lussazione anteriore acuta. traumatica (sottocoracoidea. con radiografie dopo la riduzione per confermare che il riposizionamento ha avuto successo e la ripetizione dell’esame neurologico per essere sicuri che la riduzione non abbia provocato lesioni o intrappolamento del nervo. con la spalla posta in una combinazione di abduzione e rotazione esterna. Il meccanismo lesionale di solito consiste in uno sforzo di leva indiretto della testa dell’omero in avanti. paralisi cerebrale. la lussazione può essere dovuta a un colpo diretto sulla faccia posteriore della spalla con una forza diretta in avanti. di solito con il braccio in abduzione e rotazione esterna. la media di recidive con il trattamento conservativo è del 50% circa. che include la posizione del braccio al momento del trauma e il suo meccanismo. Craig EV. ma in realtà questo potrebbe essere l’effetto della maggiore attività del giovane rispetto all’anziano. Lippincott-Raven. con l’avambraccio sostenuto dall’arto sano. sottoglenoidea. Philadelphia. Lippincott-Raven. Possono essere limitate la rotazione interna e l’adduzione.

Tuttavia. 2 settimane. • Abduzione. • <20 anni: 3-4 settimane. ghiaccio dopo. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. 3-35). per i pazienti di età ≥30 anni. La storia naturale dell’instabilità anteriore recidivante è modificata se viene eseguito un intervento di stabilizzazione precoce. • Fisioterapie • Ghiaccio. SGAV. Trattamento conservativo Il trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla è stato associato a un migliore esito nei pazienti di età >30 anni. Mobilità della spalla • Evitare posizioni “di provocazione” della spalla che pongono il rischio di instabilità recidivante. • Rinforzo della presa. • Immobilizzazione adeguata. dove il paziente mostra un segno dell’apprensione significativo (si veda la Fig. • 0-130° di flessione. • Rotazione esterna.198 La Riabilitazione in Ortopedia un accurato esame obiettivo. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. bisogna riconoscere che la durata dell’immobilizzazione è correlata solo debolmente alla riduzione del tasso di recidive e occorrono ulteriori prove scientifiche per dimostrarne l’utilità. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-2 Restrizioni Rinforzo muscolare • Evitare posizioni di provocazione della spalla che rischiano l’instabilità recidivante. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla Bach. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Evitare l’estensione – sollecita ulteriormente le strutture anteriori. sulla base del vantaggio teorico di una migliore guarigione del complesso capsula-cercine. Poiché la recidiva è la complicazione più frequente. fin dalla fase 1. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Controllo del dolore • Dolore e dolorabilità ridotti. • Esercizi attivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • La durata dell’immobilizzazione dipende dall’età. 325). Esercizi • Iniziare durante la fase 1 per i pazienti di età ≥30 anni. • 20-30 anni: 2-3 settimane. come sottolineato nel protocollo seguente. Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione in avanti. • Distrazione. • Seguire il protocollo descritto per la fase 2. Mobilità del gomito • Passiva – progressione all’attiva. Per questo. • >40 anni: 3-5 giorni. • >30 anni: 10 giorni. • Farmaci • Oppiacei – per 5-7 giorni dopo una lussazione traumatica. Un gruppo è stato trattato con un programma di riabilitazione e ha avuto una percentuale di recidive del 47% e l’altro gruppo è stato trattato con una procedura di stabilizzazione in artroscopia e ha avuto una percentuale di recidive del 15% a un follow-up medio di due anni. lo scopo della riabilitazione è ottimizzare la stabilità della spalla. 3-34). I pazienti più giovani di solito richiedono tempi di immobilizzazione più lunghi nella speranza di ottenere un esito migliore. Kirkley e collaboratori hanno dimostrato (1999) una differenza significativa nella frequenza delle lussazioni anteriori recidivanti in due gruppi di pazienti di età media di 22 anni. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • FANS – per ridurre l’infiammazione. 3-23) e un test di riposizionamento positivo (si veda la Fig. • Caldo umido prima della terapia. Fase 2: settimane 3-4 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Reggibraccio – rimuoverlo per gli esercizi. . In uno studio prospettico randomizzato. • Mobilità della spalla • 140° di flessione in avanti. ultrasuoni. Immobilizzazione • Reggibraccio – come per i criteri della fase 1. Restrizioni • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Immobilizzazione • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. evitare tutte le manovre di provocazione e un accurato rinforzo muscolare sono componenti importanti del programma riabilitativo.

3-38). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 3-34). elevatore della scapola). • Recuperare una mobilità completa. Obiettivi • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. con il braccio a 30-45° di abduzione. • Esame obiettivo soddisfacente. • Retrazione della scapola (romboide.5 kg. con incrementi di 0. • Miglioramento della forza dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola.Capitolo 3: Lesioni della spalla 199 Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 0°. • Dolore o dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Restrizioni • Evitare le posizioni che esacerbano l’instabilità. • La progressione alla banda successiva di solito richiede intervalli di 2-3 settimane. Il braccio deve essere rilasciato al fianco. che offrono una resistenza da 0. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Dolore e dolorabilità minimi negli esercizi di rinforzo. Restrizioni • Evitare posizioni che esacerbano l’instabilità. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Abduzione – rotazione esterna. trapezio medio). • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Depressione della scapola (grande dorsale. resistenza della spalla. • Continuare con esercizi in catena chiusa di rinforzo (si vedano le Fig. Esercizi • Mobilità libera da dolore di 160° di flessione e 40° di rotazione esterna. • Miglioramento continuo nella forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento almeno uguale a quello del lato opposto. • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri. potenza. • Abduzione. • Gli esercizi con Theraband consentono esercizi concentrici ed eccentrici e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa) • Rotazione interna. • Flessione. Fase 4: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 • 160° di flessione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con braccio a 30-45° di abduzione. • Migliorare forza. • Rotazione esterna. 3-37 e 3-39). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Flessione. 3-35). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. dentato anteriore). • Flessione. 3-36). • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Abduzione. • Rotazione interna. • Mobilità della spalla. trapezio. continua . Cohen e Romeo Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Controllo del dolore • Come delineato nella fase 3. 3-37 e 3-59). I pazienti sanno di non dover passare alla banda successiva fino a quando non avvertono disagio al livello attuale. • Rotazione esterna. Fase 3: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Movimento senza dolore di 140° di flessione e 40° di rotazione esterna con l’arto al fianco. • Sono disponibili bande di sei colori. Mobilità della spalla Obiettivi • Esercizi praticati per un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. 3-39A). • Rotazione esterna. abduzione e rotazione esterna. • Passare a esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si veda la Fig. • Rotazione interna. • 40° di rotazione esterna con arto a 30-45° di abduzione. • 40° di rotazione esterna con braccio a 30-45° di abduzione. • Esercizi attivi per il ROM. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia.5 a 3 kg. • Iniziare con esercizi isometrici in catena chiusa a gomito flesso a 90° e arto rilasciato al fianco (si veda la Fig. • 160° di flessione. • Iniziare il rinforzo del deltoide nel piano della scapola a 90° di elevazione. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig.

Stretching della capsula • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico).200 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dell’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Bach. 3-48). B. Obiettivi • Preparare per un ritorno graduale ad attività di ricreazione e sportive. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). . • Da 8 a 12 ripetizioni. sistematico per il ritorno allo sport • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. • Limitazione di mobilità. Cohen e Romeo A B Figura 3-67. Segni di allarme • Inserire esercizi per la resistenza dell’arto superiore. Fase 5: settimane 12-16 Criteri per il passaggio alla fase 5 • Instabilità persistente. con tre o più episodi nell’anno. Trattamento delle complicanze • • • • ROM senza dolore. • Instabilità recidivante. Esercizi propriocettivi • Schemi di PNF. • Nessun miglioramento della forza – soprattutto dell’abduzione. per 3 serie. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che viene praticato almeno tre volte alla settimana per stretching e rinforzo. • Può essere necessaria l’utilizzazione di terapie antalgiche come descritto sopra. • Dolore continuo. Il massimo miglioramento è atteso intorno ai 6 mesi. Nessuna evidenza di instabilità recidivante. • Può essere necessario l’intervento chirurgico. Questi eventi sono una forte indicazione per un trattamento chirurgico. • Atleti che lanciano overhead non prima di 6 mesi. oppure instabilità che compare a riposo o durante il sonno. • Questi pazienti possono aver bisogno di ritornare a fasi precedenti. degli stabilizzatori della scapola e del deltoide. Esercizi per la resistenza dell’arto superiore • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Esame obiettivo soddisfacente. Rinforzo muscolare • Continuare con il rinforzo della cuffia. A. Recupero del 70-80% della forza della spalla. • Ergometro per gli arti superiori. Esempio di uno schema di PNF. Fine. Programma di interval training progressivo. 3-40). Inizio. attivi assistiti e attivi per raggiungere gli obiettivi di mobilità. Esercizi Rinforzo funzionale • Utilizzare esercizi per il ROM passivi.

• Corde e carrucole. Esercizi per il ROM Dare inizio a esercizi eccentrici (con tubo elastico) a 0° di abduzione • Rotazione interna. • Flessione. • Rotazione interna con braccio nel piano della scapola. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. • Stato del ROM e della forza. • Istruire il paziente sulle modificazioni della meccanica nelle attività lavorative e nello sport. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Continuare con il rinforzo isotonico (ERP) Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF • ROM completo. • Rotazione esterna con braccio nel piano della scapola (progredire con il braccio a 90° di abduzione se tollerato). • Rotazione esterna. Durante la fase precoce. non doloroso. • FANS. Adduzione/abduzione orizzontale. • Dolore e dolorabilità minimi. • Flessione. Estensione. • Continuare con la progressione degli esercizi contro resistenza. Abduzione a 90°. • Mobilizzazione articolare cauta. Dare inizio al rinforzo isotonico • Ristabilire un ROM non doloroso. Fase 1: fase acuta Obiettivi Obiettivi • Recuperare e migliorare la forza muscolare. • Rotazione esterna (piano della scapola) • Spostamento di carico (esercizi in catena chiusa). Rotazione interna-esterna. Push-up. Obiettivi • Isometrici. • Barra a L. • Abduzione a 90°. • Abduzione. rotazione esterna. Rotazione esterna sul fianco a 45°.Capitolo 3: Lesioni della spalla 201 Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla Wilk Il programma varia in durata per i singoli soggetti in rapporto a numerosi fattori: • Gravità della lesione. • Flessione. Rotazione interna. Esercizi di rinforzo • Continuare con la mobilizzazione articolare. bisogna prestare attenzione a non porre la capsula anteriore sotto stress (ossia evitare l’abduzione e la rotazione esterna) finché non sia recuperata la stabilità dinamica dell’articolazione. • Preparare il paziente/atleta all’attività. • Stretching della capsula posteriore. Sopraspinoso. • Richiesta di prestazioni e attività. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla • Esercizi pendolari. progredire fino a ROM completo. • Esercizi di stabilizzazione ritmica (si vedano le Fig. elettroterapia. • • • • Flessione-estensione. continua . • Circonduzioni. • Abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Test manuale “buono” di rotazione interna. Elevazione del moncone della spalla. Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) • Ghiaccio. • Ergometro per l’arto superiore. 3-67). 3-64 e 3-65). • Ritardare l’atrofia muscolare. • Estensione. Riduzione di dolore e infiammazione • • • • • • • • • • Flessione. elettroterapia). • Fisioterapie (ad es. Abduzione-adduzione. Nota. potenza e resistenza. • Ridurre dolore e infiammazione. Adduzione orizzontale.. Bicipite. ghiaccio. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Dare inizio alla PNF (si veda la Fig. • Normalizzare l’artrocinematica. Fase 2: fase intermedia Criteri per passare alla fase 2 • Migliorare forza. • Condizione acuta rispetto a cronica. flessione e abduzione. L’iperestensione della spalla è controindicata. Fase 3: fase di rinforzo avanzato Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo. • Rotazione interna (multiangoli).

• Test isocinetico. • Sviluppo di un’artrosi. • Instabilità recidivante. Trattamento chirurgico La stabilizzazione chirurgica è indicata nei pazienti con lussazioni irriducibili. Graduale recupero dell’intero ROM funzionale. Esame isocinetico soddisfacente. identica per entrambe le procedure. un intervento precoce riduce il rischio di instabilità recidivante e consente il ritorno allo sport. In questa popolazione. fratture scomposte del trochite e fratture del cercine glenoideo che coinvolgono il 25% o più del cercine anteroinferiore. Tuttavia. Anche i pazienti che presentano tre o più episodi all’anno di instabilità (recidivante) oppure instabilità a riposo o nel sonno sono candidati idonei per il trattamento chirurgico. . potenza e resistenza.202 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione conservativa per l’instabilità anteriore di spalla (continuazione) Wilk Dare inizio agli esercizi pliometrici • • • • Con tubi elastici Push-up al muro. con i primi rapporti che riferivano recidive in qualsiasi punto tra 0 e 45%. La complicanza più comune dopo intervento di stabilizzazione della spalla è la perdita di movimento (soprattutto la rotazione esterna). I vantaggi della stabilizzazione artroscopica sono: incisioni cosmetiche. Il programma di riabilitazione è essenzialmente lo stesso per le tecniche aperte e per quelle artroscopiche perché la biologia della guarigione dei tessuti è la stessa e il tempo di guarigione del tendine del sottoscapolare è compreso nel tempo richiesto dalla guarigione del complesso capsulolabrale della GO. La scelta della tecnica chirurgica dipende da quale tecnica è più familiare al chirurgo. Il tradizionale intervento di Bankart aperto è lo standard delle procedure di stabilizzazione aperte con un tasso di recidiva inferiore al 5%. • Programma di esercizi di mantenimento. soprattutto se desidera continuare a partecipare ad attività sportive o lavorative. Esame clinico soddisfacente. La letteratura recente ha mostrato un tasso di recidive dell’8-17% dopo riparazione di Bankart in artroscopia. Ritorno a un’attività e a una pratica sportiva complete. Conservazione dell’integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente. minor dolore postoperatorio e recupero più precoce della rotazione esterna. tra le quali: • Limitazione della mobilità. Obiettivi • Mantenere un livello ottimale di forza. Scatole. con il ritorno alla successiva stagione sportiva. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Continuare con gli stiramenti della capsula posteriore Dare inizio a un programma di interval training Continuare con la fisioterapia (secondo necessità) Follow-up Fase 4: ritorno alle attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo Assenza di dolore o dolorabilità alla palpazione. • Programma di interval training progressivo. I tassi più alti sono probabilmente il risultato di tecniche chirurgiche inadeguate e di un programma di riabilitazione accelerato che ha ignorato la biologia della riparazione dei tessuti. il che praticamente mette fine a una partecipazione competitiva. l’atleta corre il rischio di perdere due stagioni. La riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione è descritta più avanti. • Impossibilità di ritornare al livello prelesionale nella pratica di uno sport. 2. • Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il paziente a un pieno ritorno funzionale all’attività e allo sport. se l’instabilità diventa sintomatica. gli obiettivi della riabilitazione dopo stabilizzazione della spalla sono: 1. Un’indicazione relativa per l’intervento è un paziente giovane. Il tasso dopo procedure di stabilizzazione in artroscopia è molto variabile. 4. Miglioramento della stabilità dinamica (dei muscoli che circondano la spalla). Come le riparazioni in artroscopia della cuffia dei rotatori. Il problema del trattamento conservativo in questi pazienti consiste nel fatto che sono meno in grado di modificare la storia naturale dell’instabilità di spalla. Per queste ragioni. L’atleta può non avere o avere meno episodi di instabilità con il trattamento conservativo nel “fuori stagione” del suo sport. che può essere il risultato di una migliore tecnica chirurgica e di una riabilitazione postoperatoria più tradizionale. le procedure di stabilizzazione artroscopiche sono tecnicamente meno impegnative e richiedono una chiara comprensione della fisiopatologia. 3. Palla medica. soprattutto per l’atleta di alto livello. Complicanze dopo intervento di stabilizzazione della spalla Dopo l’intervento si possono sviluppare molte complicanze.

• Dopo 10 giorni. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di irritabilità (ad es. • Ghiaccio. • Obiettivi – solo esercizi attivi per il ROM. Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni • Mobilità della spalla. si può progredire alla rotazione esterna ad arto abdotto. • 40° di rotazione esterna. • Dopo un intervento aperto di stabilizzazione con un cedimento dell’inserzione del sottoscapolare. Mobilità della spalla • Immobilizzazione in reggibraccio. Immobilizzazione • Farmaci. • 140° di flessione. • Cominciare con esercizi pendolari di Codman per promuovere una mobilità precoce. Cohen. • Solo ROM attivo – non ROM passivo o manipolazioni da parte del terapista. • Dopo 10 giorni. • Inizialmente con l’arto superiore al fianco. ultrasuoni.Capitolo 3: Lesioni della spalla 203 Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla Tipo di procedura chirurgica Esposizione Aperta Artroscopica Tipo di procedura Bankart Trasposizione della capsula. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. SGAV. • Fisioterapia. fino a 45° di abduzione. • Per 4 settimane – durante il giorno e soprattutto di notte. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. continua . ecc. fino a 45° di abduzione. si può progredire a 40° di rotazione esterna con l’arto superiore sempre più abdotto. Metodo di fissazione Ancoraggio con sutura Bioassorbibile Suture Tipo di instabilità Anteriore Posteriore Multidirezionale Fattori che influenzano la riabilitazione dopo procedure di stabilizzazione della spalla (continuazione) Stato dei tessuti del paziente Normale Iperelasticità Ipoelasticità Risposta del paziente alla chirurgia Stato degli stabilizzatori dinamici Sviluppo muscolare Forza muscolare Stabilità dinamica Capacità propriocettive Stato di attività prelesionale del paziente Atleta rispetto a non atleta Lanciatore overhead rispetto a sedentario Obiettivi postoperatori Approccio “filosofico” del chirurgo Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore Bach. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. • 140° di flessione. ai pazienti si impedisce la rotazione interna attiva per 4 settimane. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e susseguente riparazione dell’inserzione del sottoscapolare. • Rotazione interna passiva davanti al tronco per i pazienti cui è vietata la rotazione interna attiva.. abduzione-rotazione esterna). • Esercizi. • FANS – per i pazienti che lamentano disturbi dopo l’intervento. • Esercizi attivi per il ROM.

• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig.204 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. • Rotazione interna. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° e braccio al fianco (si veda la Fig. • Rotazione esterna. trapezio medio). • Abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori nei limiti degli esercizi attivi. Mobilità della spalla • Obiettivi. • Niente rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. SGAV. • Il passaggio a una banda successiva avviene di solito a intervalli di 2-3 settimane.5 a 3 kg con incrementi di 0. abduzione e rotazione esterna. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Flessione. • FANS – per i pazienti con sintomi persistenti. si vedano anche le Fig. • Abduzione – rotazione esterna. • Fisioterapia. • 0-130° di flessione. • 70° di abduzione. • Nota. • Esercizi in catena chiusa isometrici con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. • Abduzione. • Abduzione. elevatore). • Nessun rinforzo della rotazione interna fino a 6 settimane nel gruppo con intervento sul sottoscapolare. Cohen. 3-68. 3-36B). la necessità di ottenere per questi lanci un raggio completo fa sì che la maggior parte degli atleti raggiunga una mobilità entro 10° dal normale per la spalla colpita entro 6-8 settimane dall’intervento. • 160° di flessione. • Rotazione esterna. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Flessione. • 50° di rotazione esterna. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). . • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Ghiaccio. • Rotazione interna. • Nessun rinforzo della rotazione interna nei pazienti che hanno subito una stabilizzazione aperta e successiva riparazione dell’inserzione del sottoscapolare prima di 6 settimane. • 60° di rotazione esterna.5 kg. Rinforzo muscolare • Esercizi. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore o disturbi minimi con gli esercizi attivi e gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. Immobilizzazione • Reggibraccio – rimuovere. • Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • 70° di abduzione. 3-36B). • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. 3-37 e 3-59). ultrasuoni. dentato anteriore). • Sono disponibili bande di sei colori: offrono una resistenza progressiva da 0. • 160° di flessione. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – entro i limiti della mobilità attiva. Per gli atleti che lanciano overhead l’obiettivo della mobilizzazione della spalla colpita deve essere intorno ai 10° rispetto al normale. I pazienti sanno che non devono passare alla banda successiva se avvertono qualche sintomo al livello attuale. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. 3-39A). Restrizioni • Movimenti della spalla: solo ROM attivo. • Nessuna sensazione o riscontro di instabilità con gli esercizi sopra indicati. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. • Gli esercizi vengono eseguiti in un arco di almeno 45° in ognuno dei cinque piani di movimento – secondo le linee guida del movimento concesso. • Esercizi attivi per il ROM. • Depressione della scapola (grande dorsale. • Rotazione interna. Controllo del dolore • Farmaci. • Retrazione della scapola (romboidi. • Rotazione esterna. Per gli atleti che lanciano overhead le restrizioni sono minori. • Progredire a esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Rinforzo della presa. trapezio. Romeo Mobilità del gomito • Passivi – progredire ad attivi. Sebbene vi sia un maggior rischio di recidive dell’instabilità. • Nota. • Flessione.

• Passare a esercizi isotonici leggeri con manubri (si veda la Fig. Esercizi attivi per il ROM. • Continuare con il rinforzo in catena chiusa. • Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da eseguire almeno tre volte alla settimana sia per lo stretching sia per il rinforzo. • Per i pazienti con segni consistenti di conflitto secondario. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disagio minimo negli esercizi attivi per il ROM e di rinforzo muscolare. Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. • Rinforzo dei muscoli della cuffia. 3-35). 3-38 e 3-39). • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali.Capitolo 3: Lesioni della spalla 205 Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. Fine. da 8 a 12 ripetizioni per tre serie. ultrasuoni. Inizio. • Rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola. • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. 3-34). continua . Romeo A B Figura 3-68. 3-39B). la potenza e la resistenza della spalla. SGAV. tre volte la settimana. Rinforzo muscolare • Farmaci. • Ergometro per l’arto superiore. 3-48]). • Per i pazienti i cui segni clinici indicano una concomitante patologia della GO. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla. Controllo del dolore • • • • • Raggiungere una mobilità uguale a quella dell’altro arto. Obiettivi • Fisioterapia. Rinforzo in catena chiusa degli stabilizzatori della scapola. Cohen. • FANS – per i pazienti che continuano a lamentare sintomi. • Miglioramento della forza dei muscoli della cuffia e degli stabilizzatori della scapola. • Ghiaccio. Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. B. • Continuare a progredire con il rinforzo con Theraband. Allenamento alla resistenza dell’arto superiore • Aggiungere un allenamento alla resistenza per l’arto superiore. A. Mobilità della spalla Obiettivi • Migliorare la forza. • Recuperare il movimento completo della spalla. • Iniezione di corticosteroidi/anestetici locali in sede sottoacromiale. • Esame obiettivo soddisfacente. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta.

• Rotazione interna ed esterna sul piano della scapola. • Esercizi con tubi di gomma per la rotazione interna ed esterna. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Esercizi passivi e attivi assistiti (barra a L) per il ROM. • Esercizi per la presa. • Estensione della spalla a 30-35°. • Atleti overhead – non prima di 6 mesi. . Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore Wilk Fase 1: fase postoperatoria immediata Obiettivi • Proteggere la lesione chirurgica. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Perdita di mobilità. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. • Mobilizzazione articolare. • Flessione a 120-140°. • Dare inizio a esercizi isotonici leggeri per i muscoli della spalla. Programma di interval training progressivo. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Per alcuni di questi pazienti può essere necessario il ritorno a una fase precedente. Trattamento delle complicanze • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • ROM per la mano e il gomito. sopraspinoso. • Estensione della spalla. • Progredire con il ROM secondo tolleranza. sistematico per il ritorno all’attività agonistica • Instabilità persistente. deltoide. bicipite. • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Rotazione interna a 75°. • Possono essere necessari ulteriori mezzi di controllo del dolore. • Dolore continuo. Settimane 0-2 • Manubri. • Isometrici submassimali. 3-40). • Continuare con gli esercizi isotonici.206 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo una procedura chirurgica di stabilizzazione anteriore (continuazione) Bach. PNF. • Rotazione interna nel piano della scapola a 45-60°. • Ergometro per l’arto superiore. Il massimo miglioramento è atteso in 12 mesi. Cohen. ecc. • Flessione a 160° (massimo). • Può essere richiesta la programmazione di un nuovo intervento. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Abduzione secondo tolleranza. • Rotazione esterna a 70-75°. ma la maggior parte dei pazienti è in grado di ritornare allo sport o alla piena attività lavorativa in 6 mesi. • Flessione: 165-175°. • Può portare un tutore bloccato per la notte (2 settimane) – la decisione spetta al chirurgo. • Flessione secondo tolleranza. • Crioterapia. Settimane 5-6 • Reggibraccio (1 settimana). stretching. Romeo Esercizi propriocettivi Segni di allarme • Schemi di PNF (si veda la Fig. braccio a 90° di abduzione. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione esterna nel piano della scapola a 35-45°. • Stabilizzazione ritmica. sottoscapolare. • Iniziare l’autostretching dalla capsula. • Progredire con tutti gli esercizi di rinforzo. 3-67). Settimane 6-7 • Progredire con il ROM fino a • Rotazione interna a 90° di abduzione: 80-85°. Settimane 3-4 • Progredire gradatamente negli esercizi per il ROM. • Continuare con gli schemi diagonali di PNF (tecniche di stabilizzazione ritmica). • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. secondo necessità. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. come delineato sopra. • Nessun progresso nella forza – in particolare nell’abduzione.

Settimane 10-14 • Continuare con tutti gli esercizi per l’estensibilità. estensione o abduzione attiva. • “Throwers’ Ten” o programma di esercizi fondamentali per la spalla. • Conservare la mobilità. • • • • ROM completo e senza dolore. Normalizzare l’artrocinematica. • Continuare con il programma di rinforzo isotonico. • Si può dare inizio a esercizi pliometrici. • Continuare con lo stretching capsulare per conservare la mobilità. Si può dare inizio a nuoto. Stabilità soddisfacente. posteriore e inferiore). Migliorare la forza muscolare. Si può dare inizio a un lavoro su macchina per esercizi isotonici leggeri contro pesi (settimane 12-14). • Programma “Throwers’ Ten” (per gli atleti che lanciano overhead). Settimane 0-2 • Proteggere la riparazione anatomica. • Autostretching della capsula (anteriore. • Nessuna rotazione esterna. • Migliorare la resistenza muscolare. • Continuare con PNF contro resistenza manuale. Si può dare inizio a esercizi pliometrici leggeri. • Ritornare alla partecipazione allo sport (senza restrizioni).). • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione. • Incentivare l’equilibrio muscolare (rotazione interna ed esterna). • Conservare forza e mobilità della spalla. • Rinforzo isocinetico. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Migliorare il controllo neuromuscolare. continua . potenza e resistenza muscolare. • Esercizi di controllo neuromuscolare. • Si può dare inizio a programmi di interval training per il lancio (è necessario il consenso del medico). • Continuare e progredire con il programma di interval training per lo sport (lanci. Fase 4: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. Forza soddisfacente (isocinetica). • Mobilizzazione articolare. • Continuare con il programma di rinforzo. • Reggibraccio per 2 settimane. • Negli atleti che lanciano overhead progredire nella rotazione esterna oltre i 90°. • Tecnica manuale di PNF. Forza al 70-80% del lato controlaterale. • Migliorare forza. • Rinforzo isotonico per l’intero complesso della spalla. Assenza di dolore o dolorabilità. Esercizi Fase 3: fase avanzata del rinforzo (mesi 4-6) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. • Conservare l’estensibilità della rotazione esterna. Obiettivi • Ritorno graduale all’attività sportiva. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia Wilk Fase 1: fase immediatamente postoperatoria – “movimento limitato” Obiettivi • Promuovere la stabilità dinamica. • Negli atleti che non lanciano overhead conservare i 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. stretching della capsula. swing nel golf controllati. Stabilità soddisfacente. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. stretching attivo e passivo. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 20-24 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. ecc.Capitolo 3: Lesioni della spalla 207 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione aperta (Bankart) capsulolabrale anteriore (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia Obiettivi Obiettivi • • • • Ripristinare un ROM completo. Settimane 14-20 Settimane 8-10 • Progredire fino al ROM completo (settimane 7-8). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Continuare con esercizi cauti per il ROM (passivi e attivi assistiti). • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Flessione a 90°. Settimane 10-14 • Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Flessione a 135-140°. Settimane 5-6 • • • • ROM completo non doloroso. Settimane 23-24 • Progredire gradatamente con il ROM. • Elevazione sul piano della scapola a 60°. Schemi contro resistenza manuale della PNF. Progressione basata sulla valutazione del paziente. • Continuare con gli esercizi isometrici e la stabilizzazione ritmica (submassimale). • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. Forza muscolare (gradi “buono” o più). • Nessun esercizio attivo di rotazione esterna. • Rotazione interna ed esterna con il braccio a 20° di abduzione. • Iniziare gradatamente attività funzionali. Esercizi passivi e cauti attivi assistiti per il ROM. ROM del gomito e della mano. Esercizi di presa per la mano. • Abduzione a 75-85°.208 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk • • • • Dormire con un tutore immobilizzante per 2-4 settimane. • Progredire con attività funzionali. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 25-30°. Stabilità statica soddisfacente. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. Forza muscolare al 75-80% del lato opposto. Fase 2: fase intermedia. • • • • • Continuare con gli esercizi di estensibilità. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. Fase 3: fase di protezione minima Criteri per il passaggio alla fase 3 • Sospendere il reggibraccio. Procedere con il programma di interval training. Settimane 15-18 • Migliorare gradatamente il ROM. • Si può dare inizio a esercizi con tubo elastico di rotazione interna ed esterna (braccio al fianco). • Si può utilizzare un tutore immobilizzante per la notte (decisione del medico). • Conservare la mobilità della spalla. Nota. Fase 4: fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • ROM completo non doloroso. ecc. • Allenamento alla resistenza. • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 15-20°. Assenza di dolore o dolorabilità. Stabilità soddisfacente. abduzione e elevazione. • Continuare con l’uso della crioterapia. • Flessione a 60°. • Procedere con gli esercizi di rinforzo isotonici. • Abduzione a 75-85°. • Progredire nel ROM in base alle richieste funzionali (ossia nell’atleta che lancia overhead). • PNF contro resistenza manuale. • Dare inizi a un programma di interval training per lo sport (lancio. Settimane 3-4 • Continuare a progredire con il programma di rinforzo isotonico.). Obiettivi • Recuperare gradatamente il ROM completo (settimana 10). Rinforzo pliometrico. Continuare con gli esercizi isotonici di rinforzo. • Resistenza manuale nella PNF. • Rotazione esterna a 5-10°. • Recuperare forza ed equilibrio muscolare. potenza e resistenza muscolari. Assenza di dolore o dolorabilità. • Flessione a 160° • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare con gli esercizi di rinforzo della PNF. • Attività sportive limitate (nuoto “moderato”. . Settimane 18-21 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. di protezione moderata Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stiramenti della capsula). • Crioterapia. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. Obiettivi • Raggiungere e conservare un ROM completo. potenza e resistenza muscolari. • Migliorare forza. Settimane 7-9 • Incentivare forza. secondo indicazione. mezzi swing al golf). • Rotazione interna a 45°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Dare inizio a programmi di esercizi pliometrici leggeri. • Programma “Throwers’ Ten” o di esercizi fondamentali.

• Continuare con il programma di stretching e rinforzo. Test isocinetico soddisfacente. • Conservare forza. • Una frattura da impatto della superficie articolare dell’omero anterosuperiore (lesione di Hill-Sachs inversa) >40%. Si riproducono i sintomi quando si applica una forza diretta indietro sul braccio addotto e flesso del paziente. I pazienti con lussazione posteriore di spalla tengono il braccio in adduzione e rotazione interna. Se non si può avere una lastra in questa proiezione. È indispensabile un esame radiografico generale della spalla. • Lussazioni posteriori recidivanti. • Una riduzione instabile (di solito associata a una lesione di Hill-Sachs inversa del 20-40%). Possono essere necessarie va- riazioni in funzione della posizione di immobilizzazione. All’esame obiettivo. dopodiché si segue un programma strutturato di riabilitazione simile a quello descritto nella pagina seguente. • Progredire gradatamente nelle attività sportive fino alla partecipazione alle gare senza restrizioni. abuso di alcool o un grave shock elettrico. L’instabilità posteriore negli atleti di solito è la conseguenza di una sublussazione dovuta a microtraumi ripetitivi. . un uomo di linea offensivo nel football americano può sviluppare questa condizione per la posizione flessa in avanti e ruotata internamente della spalla. Assenza di dolore o dolorabilità. Può essere riparata con una riduzione aperta o con una tecnica artroscopica. mobilità e stabilità. Obiettivi • Ritorno graduale alle attività sportive. può essere utile una TC della GO. Per questa ragione. L’immobilizzazione dura 6 settimane. Stabilità della spalla soddisfacente. Le lussazioni posteriori di solito sono causate da una contrazione muscolare generalizzata dopo un episodio convulsivo. Trattamento della lussazione traumatica posteriore Un trattamento efficace di questa condizione di solito ha inizio con l’immobilizzazione in un tutore che tiene la spalla in rotazione esterna e da neutra a lieve estensione. I pazienti che non migliorano dopo aver seguito un programma organizzato di riabilitazione per 3-6 mesi probabilmente necessitano di un trattamento chirurgico. Instabilità posteriore di spalla È molto meno frequente dell’instabilità anteriore. Nell’80% circa dei pazienti con lussazione posteriore della GO la diagnosi non viene posta dal medico che visita per primo il paziente a causa di una valutazione radiografica incompleta. I pazienti con riduzioni instabili possono presentare sintomi simili a quelli della lussazione anteriore. • Una frattura posteriore del cercine >25%. delle posizioni che provocano recidive dell’instabilità. i pazienti con instabilità posteriore presentano un aumento della traslazione posteriore al test del cassetto posteriore. con avulsione della capsula e del labbro dall’anello posteriore della glenoide. che risponde ai criteri. che può essere legato a epilessia. Si può palpare una prominenza sulla faccia posteriore della spalla e l’abduzione e la rotazione esterna possono essere limitate. soprattutto in proiezione ascellare laterale. necessaria per bloccare. capsulorrafia elettrotermica [shrinkage]) seguita da riabilitazione oppure con un intervento aperto di stabilizzazione posteriore seguito da una riabilitazione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 209 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione anteriore della spalla in artroscopia (continuazione) Wilk Fase 5: fase del ritorno alle attività (mesi 6-9) Criteri per il passaggio alla fase 5 Esercizi • • • • Completo ROM funzionale. in tutti i casi di traumi della spalla è necessaria una proiezione laterale ascellare. che può essere trattata con tecnica artroscopica (sutura della capsula. I pazienti con un’instabilità posteriore sintomatica senza una storia di lussazione traumatica di solito traggono vantaggio da un programma di riabilitazione centrato sul rinforzo degli stabilizzatori dinamici. Ad esempio. Sono indicazioni per una stabilizzazione chirurgica di una lussazione posteriore di spalla: • Una frattura scomposta del trochine. della libertà della completa rotazione esterna e della limitazione della rotazione interna. • Una lussazione non riducibile. Questi pazienti di solito hanno una capsula posteriore lassa. La premessa fondamentale per il trattamento di un’instabilità posteriore con fisioterapia è il rinforzo degli stabilizzatori dinamici (muscoli e tendini) mentre gli stabilizzatori statici (compreso il cercine glenoideo) guariscono.

• Artrocinematica normale. • Ripristinare un ROM non doloroso. • Assenza di dolorabilità alla palpazione. Sopraspinoso. • Barra a L. • Abduzione orizzontale. • Palla medica. Test isocinetico soddisfacente. elettroterapia). • “Buono” all’esame muscolare manuale. Dare inizio a esercizi di rinforzo isotonici Fase 4: ritorno all’attività Criteri per il passaggio alla fase 4 • • • • • • • • Flessione. • Rotazione interna (da rotazione esterna completa a 0°). Evitare qualsiasi manovra che solleciti la capsula posteriore. Continuare con le tecniche antalgiche (secondo necessità) Continuare con lo stretch della capsula anteriore Continuare con il rinforzo isotonico Continuare con il rinforzo eccentrico Incentivare gli esercizi di PNF (estensione D2) Dare inizio agli esercizi isocinetici • Isometrici. Fase 3: fase avanzata del rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Pendolo.210 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione per l’instabilità posteriore di spalla trattata senza intervento chirurgico Wilk Questo programma intende riportare il paziente/atleta alla sua attività/sport quanto più rapidamente e agevolmente possibile. Continuare con l’uso di tecniche antalgiche (secondo necessità) • Fisioterapia (ghiaccio. Rotazione esterna. Obiettivi • Migliorare forza. Rotazione interna (dalla massima rotazione esterna a 0°). • Abduzione. • Flessione. Fase 1: fase acuta Obiettivi Dare inizio al rinforzo eccentrico (con tubo elastico) • Rotazione esterna (da 0° a rotazione completa). • Cauta mobilizzazione passiva. Il programma varia in durata a seconda della gravità della lesione. Push-up. Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 2: fase immediata Criteri per il passaggio alla fase 2 • • • • Flessione-estensione. Continuare con tutti gli esercizi della fase 3 Dare inizio e progredire con un programma di interval training . • Rotazione esterna. • Dolore e dolorabilità minimi. • FANS. • • • • ROM completo. Obiettivi • Esercizi con tubo elastico. Esame clinico soddisfacente. caldo. Assenza di dolore o dolorabilità. • Push-up al muro. • Preparare l’atleta all’attività. • Flessione. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla. • Estensione. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio agli esercizi di PNF. • Istruzione del paziente sulla meccanica dell’attività/sport. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Abduzione. Esercizi per il ROM • Ghiaccio. Dare inizio agli esercizi pliometici • ROM completo. dello stato del ROM e della forza e delle richieste della prestazione. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. elettroterapia. Nota. Abduzione-adduzione. Abduzione a 90°. • Spostamenti di carichi (in catena chiusa). Abduzione orizzontale (da prono). abduzioni o adduzioni orizzontali. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Dare inizio agli esercizi con pressa. potenza e resistenza. • Recuperare e aumentare la forza muscolare. Aumentare progressivamente il livello di attività per preparare il ritorno pieno del paziente/atleta all’attività e allo sport. Esercizi per la forza • ROM completo senza dolore. potenza e resistenza. Obiettivi • Conservare un livello ottimale di forza. • Corde e carrucole. come eccessive rotazioni interne. Abduzione e adduzione orizzontale. Rotazione interna ed esterna. • Rotazione esterna. Normalizzare l’artrocinematica della spalla • Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione. Estensione. • Continuare con gli esercizi contro resistenza.

• Si deve dormire con il tutore. Nella procedura di shift della capsula il chirurgo esegue un’incisione della capsula legamentosa posteriore della spalla. • Esercizi submassimali isometrici per la spalla. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Rotazione interna a 30-45° di abduzione (settimana 3): 15-25°. • Flessione-estensione e pronazione-supinazione del gomito attive. sulla biomeccanica e sui vincoli posti sulla guarigione dall’intervento. • Resistenza cardiovascolare. Nota. • Rotazione esterna attiva da neutra a 90°. FANS. • Abduzione della spalla secondo tolleranza. Settimane 6-9 Esercizi per il ROM • ROM passivo della spalla di 90° di flessione e 25° di rotazione esterna. fisioterapia. • Rotazione esterna finché tollerata. fino a 5 serie di 10 ripetizioni. • Rotazione esterna a 30-45° di abduzione: 25-30°. • Abduzione della spalla finché tollerata. Esercizi per il ROM • Tutore postoperatorio a 30-45° di abduzione. • Aumentare la forza. Articolazione scapolotoracica. continua . Esercizi di rinforzo • Abduzione attiva a 90°. In generale. assicurando una spalla stabile. secondo tolleranza. Migliorare la forza. Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessione. • Da esercizi passivi progredire verso esercizi attivi assistiti per il ROM. Flessione della spalla secondo tolleranza. Dare inizio a esercizi precoci protetti per il ROM. poi tira saldamente la capsula e le suture insieme. Ghiaccio fino a 20 min all’ora per controllare il dolore e l’edema. • Tutti gli esercizi devono essere eseguiti fino a tolleranza. Cauta mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare la mobilità normale Settimane 0-4 Esercizi • Esercizi di presa con plastilina. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Precauzioni Settimane 4-6 Obiettivi • • • • • • • • • • Aumento graduale del ROM. Rotazione interna a 45° di abduzione: 35°. • Normalizzare l’artrocinematica. Corda e carrucola. • Il tutore deve essere portato in permanenza tranne durante gli esercizi e il bagno. • Forza muscolare prossimale e distale “buona”. Programma di condizionamento per • Tronco. Obiettivi • • • • Consentire la guarigione della capsula suturata. • Autostretching cauto della scapola. • Arti inferiori. • Esercizi attivi per il ROM della colonna cervicale. • Flessione della spalla a 90°. • Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Nessuna attività overhead. Abduzione della spalla a 90°. • Programma di ERP del gomito e del polso. Ritardare l’atrofia muscolare. SC. Criteri per la dimissione • • • • Artrocinematica. Rotazione esterna da 45° a 90° di abduzione della spalla. • Dolore e tumefazione minimi. Crioterapia. Esercizi attivi assistiti con barra a T. • Flessione a 90° se tollerata. Ridurre il dolore e l’infiammazione • Ghiaccio. Normalizzare l’artrocinematica. • Estensione. • Abduzione. gli esercizi iniziano con una serie di 10 ripetizioni e aumentano di una serie di 10 ripetizioni al giorno. Ghiaccio prima e dopo gli esercizi per 20 min. GO – evitare scivolamenti posteriori. • Migliorare il controllo neuromuscolare. 15° di rotazione esterna per 4-6 settimane.Capitolo 3: Lesioni della spalla 211 Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore Wilk Scopo di questo programma è quello di riportare il paziente all’attività/sport quanto più rapidamente possibile e senza rischi. Fase 2: fase intermedia Obiettivi • ROM completo non doloroso alla settimana 8 (tranne la rotazione interna). Tutori • Rimuovere 4-6 settimane dopo l’intervento su prescrizione del medico. • Rotazione esterna. • Raggiungere il limite del dolore e/o della tolleranza e tenere (5 secondi). • Esercizi attivi assistiti per il ROM. È basato sull’anatomia.

• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con manubri. • Esercizi con il tubo per il grande dorsale. • Dare inizio a un programma di interval training tra la 28a e la 32a settimana (se il paziente è un atleta amatoriale). • Elevazione del moncone della spalla. Fase 4: fase del ritorno alle attività (settimane 21-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. • Insistere sul ritorno graduale alle attività ricreative. • Continuare con gli esercizi per il ROM. Settimane 16-20 Settimane 10-12 • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati. • Farmaci. Mobilizzazione articolare Interesse principale della fase 3 • Continuare come sopra. • Esercizi con il tubo per bicipite e tricipite. • Continuare con il rinforzo del tronco e dell’arto inferiore e con gli esercizi di condizionamento. • Esercizi con il tubo per i romboidi. Settimane 13-15 Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente a un ritorno funzionale senza limitazioni. • Push-up contro il muro (dentato anteriore). • Esercizi con il tubo di romboidi. Esercizi • Esercizi con tubo elastico per la rotazione interna ed esterna in abduzione a 0°.212 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Shift della capsula posteriore (continuazione) Wilk • Flessione della spalla finché tollerata. • I pazienti trattati in artroscopia provano meno dolore postoperatorio dei pazienti con intervento a cielo aperto. Assenza di dolore o dolorabilità Esame clinico soddisfacente. Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare per la SC • Continuare con esercizi di rotazione interna ed esterna con i tubi a 0° di abduzione (braccio al fianco). • Flessione della spalla. • Sopraspinoso con manubri. • Grande dorsale. potenza e resistenza. bicipite e tricipite. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-4 Restrizioni Controllo del dolore • Nessun movimento della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esercizi eccentrici. • Push-up progressivi. • Corda e carrucola: flessione-abduzione. Obiettivo • ROM completo non doloroso. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Andata e ritorno del bicipite. • Abduzione della spalla. Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla Bach. . • Romboidi. Test isocinetico soddisfacente. • Push-up progressivi per il dentato anteriore – flessione. • Forza al 70% del lato opposto. • Continuare con l’autostretching della capsula. Dare inizio a • Rotazione interna attiva assistita in posizione 90/90. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Tricipite. • Schemi diagonali. • La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per il recupero. Immobilizzazione • Utilizzare un’ortesi a “cinghia di fucile” per 4 settimane. Esercizi • Migliorare forza. Fase 3: programma di rinforzo dinamico (settimane 12-18) Criteri per il passaggio alla fase 3 • • • • ROM completo. Esercizi per il rinforzo • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e alta energia. • Continuare con gli esercizi con i tubi e i manubri come descritto per la fase 3. grande dorsale.

Mobilità della spalla • Nessuno. Fase 2: settimane 4-8 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Dolore e disagio minimi con il ROM attivo e con gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Ghiaccio. • Abduzione a 45°. 337. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. SGAV. Mobilità del gomito • Passiva – progredire all’attiva. 3-34). Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. • Depressione della scapola (grande dorsale. ultrasuoni. Rinforzo muscolare • Adduzione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con gomito flesso a 90° a braccio al fianco (si veda la Fig. • Evitare un’eccessiva rotazione interna. • Ghiaccio. • 160° di flessione. Restrizioni • Immobilizzazione adeguata. • Flessione. • Gli esercizi devono essere eseguiti all’interno di un arco di 45° in ognuno dei cinque piani di movimento. • Abduzione.Capitolo 3: Lesioni della spalla 213 Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • 70° di abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • Fisioterapia. Mobilità della spalla: solo ROM attivo Obiettivi • • • • 160° di flessione. 3-39 e 3-68). ultrasuoni. • Fisioterapia. continua . • Rotazione interna. • Progredire a esercizi di rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. Abduzione a 45°. 3-36). Mobilità della spalla Obiettivi • Abbandonare il tutore. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. • 0-130° di flessione. Controllo del dolore • Farmaci. da 8 a 12 ripetizioni per 3 serie. Cohen e Romeo • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. • Flessione a 120°. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • FANS – per i pazienti che hanno disturbi persistenti dopo l’intervento. • Rotazione esterna. • Nessuna sensazione o segno di instabilità con questi esercizi. 3-39A). trapezio medio). SGAV. 70° di abduzione. • Rotazione esterna secondo tolleranza. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Rinforzo muscolare • • • • Flessione a 120°. dentato anteriore). • Ghiaccio. trapezio. Restrizioni • Solo movimenti attivi per il ROM. Controllo del dolore • Farmaci. • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Posizione di partenza con spalla in posizione neutra a 0° di flessione. ultrasuoni. • Elevazione del moncone della spalla (trapezio. Rotazione esterna secondo tolleranza. Inmobilizzazione • Mobilità della spalla: esercizi attivi e attivi assistiti. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. • Retrazione della scapola (romboidi. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Rotazione esterna completa. • Continuare con gli esercizi isometrici di rinforzo in catena chiusa. Fase 3: settimane 8-12 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Solo rinforzo della presa. Rotazione esterna completa. • Evitare manovre di provocazione che ricreano la posizione di instabilità. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Esercizi • Solo ROM attivo. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). Rotazione interna e adduzione davanti al tronco. abduzione e rotazione esterna. elevatore). • Caldo umido prima e ghiaccio dopo la seduta. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. SGAV. • Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°. • Fisioterapia.

3-39C). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di colore diverso. 3-34). • Ripristinare il movimento completo della spalla. Controllo del dolore • Farmaci. • Caldo umido prima del trattamento. • Esame obiettivo soddisfacente. L’instabilità multidirezionale della spalla può essere definita semplicemente come un’instabilità sintomatica in più di una direzione di mo- . Segnali d’allarme • Instabilità persistente. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla.5 kg. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un movimento uguale a quello dell’arto controlaterale. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle metodiche per il controllo del dolore descritte. • Rotazione esterna (si veda la Fig. • Rotazione esterna. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. Fase 4: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 4 • Dolore o fastidio minimo con esercizi di mobilizzazione attiva e di rinforzo muscolare. 3-35).214 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione posteriore della spalla (continuazione) Bach. • Flessione. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. ultrasuoni. • Perdita di movimento. 3-67). • Rotazione interna. con l’incremento di 0. • Tre volte alla settimana. • Dolore continuo. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da svolgersi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. 3-40). • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali per i pazienti con esiti coerenti con conflitti secondari. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con manubri. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. • FANS – per pazienti con disagio persistente. • Ergometro per gli arti superiori. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. 3-39B). Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere un allenamento di resistenza per gli arti superiori. potenza e resistenza muscolari. Obiettivi • Migliorare forza. • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla: sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Ghiaccio. SGAV. Instabilità multidirezionale L’instabilità multidirezionale della spalla non è il risultato di un incidente traumatico: è legata all’iperlassità del- la capsula dell’articolazione glenomerale associata all’ipostenia della cuffia dei rotatori. Trattamento delle complicanze • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Ritorno dalla flessione.5 a 3 kg. 3-38 e 3-66). • Abduzione. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Stretching della capsula (soprattutto della capsula posteriore [si veda la Fig. 3-48]). • Proseguire con esercizi di rinforzo isotonici in catena aperta (si vedano le Fig. Il massimo aumento è atteso entro 12 mesi. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2-3 settimane. Programma di esercizi progressivi con interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come delineato sopra. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Abduzione. ghiaccio alla fine della seduta. • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Continuare con esercizi di rinforzo in catena chiusa. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. che offrono una resistenza crescente da 0. • Modalità terapeutiche.

• 140° di flessione. • Rotazione interna davanti al tronco. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°. SGAV. Controllo del dolore • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. Fase 2: settimane 7-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Obiettivi • 140° di flessione. • Rinforzo della presa. • Evitare le posizioni che riproducono l’instabilità. • Rotazione interna davanti al tronco. degli stabilizzatori della scapola e del muscolo deltoide. 3-39A). • Rinforzo della cuffia dei rotatori 3 volte alla settimana. In questo caso. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è mostrato in questa pagina. ultrasuoni. Il trattamento in artroscopia per l’instabilità multidirezionale è attualmente in evoluzione. • Ghiaccio. ma la chiave della diagnosi è la riproduzione dei sintomi con una traslazione non voluta dell’articolazione glenomerale. • Gli esercizi sono svolti per un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. • Caldo umido prima. si consiglia uno shift aperto della capsula inferiore con un approccio anteriore. Controllo del dolore • Farmaci. Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale Bach. • Esame obiettivo soddisfacente. I pazienti presentano un’aumentata lassità in più di una direzione e hanno un segno del solco positivo o vari gradi di traslazione inferiore dell’articolazione glenomerale. SGAV. • 40° di rotazione esterna. 3-36). ghiaccio dopo la seduta. Restrizioni • Fasciatura od ortesi “a cinghia di fucile”. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Nella posizione di partenza la spalla è in una posizione neutra a 0° di flessione. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • Farmaci. • 40° di rotazione esterna. • Fisioterapia. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. • 70° di abduzione. • Sei settimane – di giorno e di notte. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o disturbo alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • Rotazione esterna. Si prende in considerazione la stabilizzazione chirurgica se i tentativi di riabilitazione prolungati per almeno 6 mesi non riescono ad alleviare i sintomi. Mobilità della spalla • Mobilità della spalla: solo attiva. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Movimento della spalla: nessuno per 6 settimane. • Fisioterapia. ultrasuoni. I pazienti possono avere una storia pregressa di lassità in altre articolazioni. abduzione e rotazione esterna. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti dopo l’operazione. Il protocollo di riabilitazione postoperatorio è riportato nelle pagine successive. Mobilità del gomito • Passiva – con progressione ad attiva. 8-12 ripetizioni per 3 serie. • Abduzione. • Ritorno dalla flessione. L’obiettivo di questa procedura è di bilanciare le tensioni in tutti i componenti dell’articolazione glenomerale e ridurre chirurgicamente il volume della capsula. • 70° di abduzione. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. evidenziata da frequenti distorsioni di caviglia o lussazioni della rotula. • Ghiaccio. Immobilizzazione • Nessuna sensazione o segno di instabilità durante queste manovre. Due tecniche per ridurre il volume della capsula con risultati promettenti sono la plicatura della sutura capsulare e la capsulorrafia elettrotermica (shrinkage). Trattamento L’instabilità multidirezionale viene trattata in modo conservativo con un programma riabilitativo basato sul rinforzo della cuffia dei rotatori.Capitolo 3: Lesioni della spalla 215 vimento. Mobilità della spalla • Nessuna. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco in tutore (si veda la Fig. • Da 0° a 130° di flessione. L’esame obiettivo spesso evidenzia una lassità generalizzata delle articolazioni. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. continua .

3-35). • Rinforzo della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola come descritto. . trapezio medio). trapezio. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Rinforzo del deltoide (Fig. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Tre volte alla settimana. Obiettivi • Aumento di forza.5 a 3 kg. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. si vedano anche le Fig. • Abduzione. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi/anestetici locali. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Depressione della scapola (gran dorsale. • Stretching della capsula di aree selettive della spalla per “equilibrare” la lassità (non mirare a un ROM completo). 3-70. • Retrazione della scapola (romboidi. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). • Per i pazienti con esiti che sono coerenti con conflitti secondari. 337. • Elevazione della scapola (trapezio. • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 3-69. • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. 3-38 e 3-59). Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva Figura 3-69. • Rotazione interna. Cohen e Romeo • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. Rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola con tubolare Theraband. • Flessione. • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Aumento della forza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. • Atleti overhead non prima di 6 mesi. • Esercizi attivi per il ROM. • Per i pazienti con esiti clinici che sono coerenti con patologie dell’articolazione GO. • Ottenere un movimento uguale a quello del lato controlaterale. 3-67). • Aumento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ergometro per gli arti superiori. • Ripristino del movimento completo della spalla. • Flessione. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Fisioterapia.216 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. Rinforzo muscolare • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. 3-39B e C). 3-40). dentato anteriore). si veda anche la Fig. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra 2 e 3 settimane. • FANS – per i pazienti con disagio persistente. 3-59 e 3-68). elevatore della scapola). • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). Controllo del dolore • Farmaci. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio che vanno effettuati al minimo tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Rotazione interna. Mobilità della spalla • Obiettivi. Allenamento propriocettivo • Schemi PNF (si veda la Fig. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Ghiaccio. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (Fig. che forniscono resistenze che vanno da 0. 3-34). • Articolazione GO: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. con incrementi di 0. • Rotazione esterna.5 kg. ultrasuoni. • Abduzione. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Esame obiettivo soddisfacente. 3-58). • Rotazione esterna. SGAV. potenza e resistenza muscolari. • Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si vedano le Fig.

SGAV. Fine. • Nessun incremento di forza – soprattutto in abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile.Capitolo 3: Lesioni della spalla 217 Protocollo riabilitativo Dopo shift della capsula inferiore aperto per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Può essere necessario ricondurre questi pazienti alla routine precedente. • Pronazione e supinazione secondo tolleranza. Mobilità del gomito • La riduzione del dolore e dei disturbi è essenziale per il recupero. B. • Da 0° a 130° di flessione. continua . Trattamento delle complicanze Segnali di allarme • Instabilità persistente dopo intervento. in funzione del grado di instabilità. • Farmaci. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale Bach. • Dolore continuo. • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi indica che il ripristino della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Oppiacei – per 7-10 giorni dopo l’intervento. Rinforzo isotonico dei deltoidi con manubri leggeri. • Perdita di movimento. • Passiva – con progressione ad attiva. • FANS – per pazienti con fastidio persistente dopo l’operazione. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6 Restrizioni • Immobilizzazione stretta della spalla per 6 settimane. ultrasuoni. • Ghiaccio. • Può essere necessaria un’ulteriore utilizzazione di metodiche per il controllo del dolore come già sottolineato. A. Controllo del dolore • Fisioterapia. Inizio. Cohen e Romeo A B Figura 3-70. Mobilità della spalla • Nessuna.

• Rotazione esterna. • Evitare le posizioni estreme che possono riprodurre l’instabilità. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Sono disponibili sei elastici di diverso colore. L’obiettivo è un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. Rinforzo muscolare • Esercizi attivi per il ROM. Cohen e Romeo Rinforzo muscolare Controllo del dolore • Rinforzo della presa. • Ghiaccio. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. Immobilizzazione • Farmaci. • Nota. • Rotazione interna. abduzione e rotazione esterna. • Ghiaccio. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. • Abduzione. • Rotazione interna. • Per i pazienti con esiti consistenti con conflitti secondari. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • Procedere al rinforzo in catena aperta con Theraband (si veda la Fig. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • 90° di abduzione. • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. ultrasuoni. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – 3 volte alla settimana. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. • Il passaggio all’elastico successivo avviene di solito tra le 2 e le 3 settimane. • 60° di abduzione. • 140° di flessione. Controllo del dolore • Farmaci. • Nella posizione di partenza la spalla è in posizione neutra di 0° di flessione. • Nessuna sensazione o rilevamento di instabilità durante queste manovre. 3-35). Fase 3: mesi 3-6 Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dolore o disturbi minimi alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo in catena chiusa. • Rotazione esterna secondo tolleranza con il braccio al fianco. Ai pazienti si consiglia di non passare all’elastico successivo se al livello attuale avvertono qualche sensazione sgradevole. 3-34). 8-12 ripetizioni per 3 serie. . che offrono resistenze che vanno da 0. • Gli esercizi si svolgono lungo un arco di movimento di 45° su tutti i cinque piani di movimento. SGAV. • Gli esercizi vanno eseguiti con il gomito flesso a 90°.5 a 3 kg. Fase 2: settimane 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Immobilizzazione adeguata. • 90° di abduzione. • Rinforzo isometrico in catena chiusa con il gomito flesso a 90° e la mano al fianco in tutore (si veda la Fig. SGAV. • Fisioterapia. con incrementi di 0. • Gli esercizi con il Theraband permettono un rinforzo concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e sono esercizi isotonici (caratterizzati da velocità variabile e resistenza fissa). Esercizi • 140° di flessione. • Fisioterapia. 3-36). Mobilità della spalla Obiettivi • 160° di flessione. • 160° di flessione. • Flessione.218 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Esame obiettivo soddisfacente. • Continuare con il rinforzo isometrico in catena chiusa. non il ROM completo. • FANS – per i pazienti con disturbi persistenti. Restrizioni • Movimenti della spalla. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Mobilità della spalla Obiettivi • Fasciatura od ortesi a cinghia di fucile di notte. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig.5 kg. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. ultrasuoni. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. • 60° di abduzione. • Rotazione esterna. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. Restrizioni • Movimenti della spalla: solo attivi. 3-39A).

• Progressione a esercizi isotonici leggeri con i manubri (si veda la Fig. • Dolore continuo. Il massimo miglioramento è atteso entro 12 mesi. • Flessione. 3-38 e 3-69). potenza e resistenza muscolari del complesso della spalla. • Abduzione. Allenamento alla resistenza degli arti superiori • Aggiungere degli esercizi per la resistenza per gli arti superiori. • Stretching della capsula. 3-58 e 3-70). • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si vedano le Fig. del deltoide e dei fissatori della scapola come descritto. Cohen e Romeo • Abduzione. • Iniezioni sottoacromiali: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. Esercizi per la propriocezione • Schemi PNF (si veda la Fig. elevatore della scapola). dentato anteriore). • Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Proseguire con rinforzo in catena aperta (si vedano le Fig. • Tre volte alla settimana. • Ergometro per gli arti superiori. 3-40). • Tennisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Nessun incremento di forza – soprattutto dell’abduzione. • Ripristino del ROM funzionale della spalla. in genere 10-20° meno dell’altro lato.Capitolo 3: Lesioni della spalla 219 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termica per instabilità multidirezionale (continuazione) Bach. • Rinforzo del muscolo deltoide (si vedano le Fig. • Rotazione esterna. • Per i pazienti con esiti che sono consistenti con conflitti secondari. • Rotazione interna. 8-12 ripetizioni per tre serie. • Per i pazienti con esiti clinici consistenti con patologie dell’articolazione glenomerale. Fase 4: mesi 6-12 Criteri per il passaggio alla fase 4 Mobilità della spalla Obiettivi • Ottenere un ROM funzionale senza sintomi di instabilità. Rinforzo muscolare • Rinforzo della cuffia dei rotatori. . • Depressione della scapola (gran dorsale. Rinforzo funzionale • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. • Ritorno dalla flessione. • Aumento della forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e dei fissatori della scapola. • Soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-39B). • Golfisti (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • Caldo umido prima e ghiaccio alla fine della seduta. • Esercizi di mobilizzazione passiva (si veda la Fig. • Esercizi di mobilizzazione attiva assistita (si veda la Fig. • Modalità terapeutiche. • Elevazione della scapola (trapezio. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. trapezio. 3-48). Segnali di allarme • Aumento di forza. Obiettivi • Lanciatori (si veda il protocollo riabilitativo specifico). • La comparsa di sintomi di instabilità da 6 a 12 mesi suggerisce che il programma di recupero della stabilità dell’articolazione glenomerale è fallito. • Retrazione della scapola (romboidi. Esercizi • Esercizi di mobilizzazione attiva. Programma progressivo di interval training sistematico per il ritorno all’attività sportiva • Minimo dolore o fastidio alla mobilizzazione e durante gli esercizi di rinforzo muscolare. 3-59 e 3-68). ultrasuoni. • Ghiaccio. trapezio medio). SGAV. • Esame obiettivo soddisfacente. 3-35). • Può essere richiesta una maggiore utilizzazione di metodi per il controllo del dolore come già sottolineato. • FANS – per pazienti con disturbi persistenti. 3-67). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). 3-34). • Può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. Controllo del dolore • Instabilità persistente dopo l’intervento. • Stabilire un programma di esercizi di mantenimento a domicilio da effettuarsi almeno tre volte alla settimana per lo stretching e il rinforzo. • Articolazione glenomerale: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Perdita di movimento. • Miglioramento del controllo neuromuscolare e della propriocezione della spalla. Trattamento delle complicanze • Farmaci. 337.

• Dare inizio al rinforzo isotonico (a bassi carichi). Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. Esercizi • Tronco. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Esercizi attivi e assistiti con corda e carrucola. • Normalizzare l’artrocinematica. estensori. • Sistema cardiovascolare. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. Settimane 7-9 Esercizi per il ROM • Esercizi attivi e assistiti con barra a L. • Intrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°.220 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore alla 8a settimana. • Nessuna attività con la spalla overhead per 4-6 settimane. • Dolore e tumefazione minimi. • Esercizi con barra a L. • Incrementare la forza. pur conservando la stabilità della spalla. Fase 1: fase di protezione (settimane 0-6) Obiettivi • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta a 45°. • Migliorare il controllo neuromuscolare. FANS e fisioterapia. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Permettere la guarigione della capsula suturata. Settimane 2-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti per il ROM. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Autostretching cauto della capsula. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Esercizi di flessoestensione con corda e carrucola. abduttori. Settimane 0-2 Precauzioni • Articolazione scapolotoracica. • Incrementare la forza. sulla biomeccanica. • Svezzamento dal tutore fisso a un reggibraccio il più presto possibile (l’ortopedico o il terapista diranno quando). Settimana 6 • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. Settimane 4-5 • Esercizi di presa. • Esercizi pendolari (senza peso). • ROM attivo della colonna cervicale. • Extrarotazione fino a 15-20° con il braccio sul piano della scapola. • Dare inizio ad esercizi per il ROM precoci e protetti. • Blanda mobilizzazione articolare (grado III). • Abduzione della spalla fino a 60°. • Articolazione glenomerale. • Normalizzare l’artrocinematica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. rotatori interni ed esterni. • Progredire con la rotazione esterna e interna a 90° di abduzione. 45° di abduzione. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Rotazione esterna e interna a 90° di abduzione: 75°. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione sulla capsula legamentosa della spalla. la capsula viene tirata e poi suturata. Criteri per la dimissione ospedaliera • Esercizi attivi assistiti per il ROM in flessione secondo tolleranza (circa 145°). 40° di extrarotazione. • Flessori. • Arti inferiori. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione: 75°. • Rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione secondo tolleranza. . Programma di rinforzo globale per • Dormire con un tutore fisso per 2 settimane. • Flessione fino a 165-170°. • Giungere fino al punto del dolore o della resistenza o di entrambi e tenere la posizione. • Articolazione scapoloclaveare. continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Esercizi isometrici. • Tutti gli esercizi eseguiti fino al limite della tolleranza. • Flessione della spalla fino a 90°. • Abduzione e adduzione della spalla sul piano orizzontale. • Estensione fino a 30°. • Ritardare l’atrofia muscolare. Esercizi di rinforzo • Esercizi isometrici. • Flessoestensione della spalla secondo tolleranza. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno al livello funzionale prelesionale. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Flessoestensione e pronosupinazione del gomito. • Abduzione della spalla secondo tolleranza.

• Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Preparare l’atleta a iniziare a lanciare. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Posizioni funzionali di stretching e di rinforzo. • Schemi diagonali D2 in estensione. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Esame clinico soddisfacente Obiettivi • ROM completo senza dolore. i bicipiti e i tricipiti. • Forza al 70% o più rispetto all’arto superiore controlaterale. 22a settimana. • Extrarotatori in decubito laterale. • Intrarotatori in decubito laterale. Programma di interval training per il lancio • Esercizi di rinforzo ad alta velocità e ad alta energia. • Esercizi pliometrici in estensione D2. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo isotonico. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. • Stabilità articolare della spalla soddisfacente. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra. Sottolineare • Progredire con un programma di interval training. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro l’8a settimana. • Progredire con gli esercizi pliometrici per la spalla. Esercizi • Incrementare la forza. Esercizi di rinforzo • Schemi diagonali. • Programma di interval training fase 2. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Continuare con tutti gli esercizi. • Test isocinetico che rispetta i criteri fissati per il lancio. Iniziare gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica Settimane 10-12 • Continuare con l’autostretching della capsula (molto importante). • Conservare la mobilità della spalla. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Intrarotazione a 90° di abduzione. il gran dorsale. • Intrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 70-75°. • Sopraspinoso. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Iniziare uno stretching intenso e la mobilizzazione articolare se necessario. • Esercizi pliometrici per il gran dentato. la potenza e la resistenza. Fase 4: fase di lancio (settimane 20-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Romboidi. • Bicipiti. • Extrarotazione fino a 90° con la spalla abdotta di 8590°. • Gran dorsale. • Esercizi in eccentrica. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Tricipiti. • Iniziare con un programma di esercizi pliometrici.Capitolo 3: Lesioni della spalla 221 Protocollo riabilitativo Programma di riabilitazione accelerata dopo shift della capsula anteriore – instabilità acquisita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Progredire con gli esercizi di articolarità per i lanciatori. • Continuare con i cinque esercizi pliometrici. • Continuare con “Thrower’s Ten”. Ritorno all’attività sportiva (settimane 26-30) . Obiettivi • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. con push-up a terra. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) Fase di rinforzo avanzato (settimane 13-16) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Iniziare con un programma di interval training. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Push-up da posizione seduta (dentato anteriore). • Bicipiti. • Esercizi con tubolari elastici in posizione 90/90 per le rotazioni esterne e interne (serie lente e serie veloci). per acquisire un ROM funzionale. • Gran dorsale. • Abduttori di spalla. • Continuare con la mobilizzazione articolare. • Esercizi pliometrici per i bicipiti. • Assenza di dolore o dolorabilità. • “Thrower’s Ten”. • Continuare con tutti gli esercizi di estensibilità. • Extrarotazione a 90° di abduzione. • Elevatori delle spalle.

L’aderenza al programma riabilitativo è fondamentale per il risultato finale. sull’anatomia e sul processo di guarigione dopo l’intervento chirurgico di shift capsulare. • Tutore: i pazienti con un’instabilità bidirezionale indossano un reggibraccio per 4-6 settimane. • Extrarotazione fino a 25-30° sul piano della scapola. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Tutti gli esercizi devono essere svolti secondo tolleranza e secondo le direttive del terapista/medico. • Arti inferiori. • Tronco. abduttori. Settimane 4-6 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Elevazione della spalla sul piano della scapola fino a 115°. • Esercizi isometrici. la capsula viene tirata strettamente e suturata. Il medico deciderà il periodo. • Ritardare l’atrofia muscolare e incrementare la stabilità dinamica. • L’aderenza al programma riabilitativo è cruciale. • Continuare con tutti gli altri secondo tolleranza (in base alla sensazione del limite). • Flessori. . Questo protocollo procede più lentamente rispetto a quello per gli atleti overhead per una presunta inadeguatezza delle strutture capsulari e un deficit relativo degli stabilizzatori dinamici. Programma di rinforzo globale per • Esercizi di presa con plastilina. • Abduzione della spalla fino a 60°. • Nessuna abduzione o estensione della spalla. • Normalizzare l’artrocinematica. • Flessioni con corde e carrucole. • Extrarotazione fino a 45° con la spalla abdotta di 25-35°. rotatori interni ed esterni. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Articolazione scapolotoracica. • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • I pazienti con instabilità multidirezionale indossano un tutore fisso in abduzione per 4-6 settimane. • Extrarotazione fino a 15° con il braccio abdotto di 30°. • Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola. Esercizi per il ROM • Permettere la guarigione della capsula suturata. Esercizi • Esercizi isometrici. Nota. • Incrementare la forza. esercizi neuromuscolari. FANS e fisioterapia. sulla biomeccanica.222 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori Wilk L’obiettivo di questo programma di riabilitazione è quello di far tornare il paziente/atleta alla sua attività/sport il più presto e con la maggior sicurezza possibili. conservando la stabilità della spalla. • Intrarotazione fino a 30-35° sul piano della scapola. • Flessione della spalla fino a 105-115°. • Esercizi di stabilizzazione ritmica. La procedura di shift capsulare consiste in un’incisione fatta dal chirurgo sulla capsula legamentosa della spalla. • Esercizi pendolari (senza peso). • ROM attivo della colonna cervicale. • Nessuna attività con l’arto superiore al di sopra delle testa per 6-8 settimane. • Esercizi con barra a L. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. estensori. Settimane 0-2 Precauzioni • Esercizi attivi assistiti con barra a L. 20° di extrarotazione. • Esercizi per il ROM. • Sistema cardiovascolare. Settimane 2-4 Obiettivi • Graduale incremento dell’articolarità. • Articolazione glenomerale. • “Buona” forza muscolare prossimale e distale. • Iniziare con gli esercizi per il ROM protetti e limitati. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione. Il programma si basa sulla fisiologia muscolare. • Si può dare inizio agli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° di abduzione della spalla. • Dolore e tumefazione minimi. • Autostretching cauto della capsula. L’obiettivo finale è una spalla funzionale e il ritorno a un livello funzionale prelesionale. blandi esercizi passivi per il ROM. • PNF con esercizi di stabilizzazione ritmica. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. • Articolazione scapoloclaveare. 45° di abduzione. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Arrivare fino al limite del dolore e/o della resistenza e tenere la posizione. Esercizi di rinforzo • Dormire con un tutore fisso per 4 settimane. Fase 1: fase protettiva (settimane 0-6) Obiettivi Criteri per la dimissione dall’ospedale • ROM della spalla (attivo assistito) di 90° di flessione. • Flessione della spalla fino a 90°.

• Schemi diagonali D2 in estensione. • Esame clinico soddisfacente. movimenti funzionali. • Gran dorsale. il gran dorsale. • Nessun dolore e dolorabilità. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Intrarotazione fino a 90° in abduzione di 70-75°. • Test isocinetico che soddisfa i criteri. • Romboidi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo del gran dentato. • Normalizzare l’artrocinematica. Iniziare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Il paziente deve soddisfare questo criterio prima di passare a questa fase.Capitolo 3: Lesioni della spalla 223 Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi Settimane 12-17 Criteri per il passaggio alla fase 3 • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana. • Gradualmente incrementare gli esercizi di articolarità per ottenere un ROM completo entro la 12a settimana. Obiettivi Nota. • Forza al 70% o più di quella dell’arto superiore controlaterale. • Sopraspinoso. • Si possono iniziare gli esercizi per il ROM della rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Bicipite. • Push-up da posizione seduta (gran dentato). push-up a terra. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esercizi in eccentrica. • Schemi diagonali. • Continuare con l’autostretching della capsula. agli esercizi di PNF di stabilizzazione ritmica. Settimane 8-10 • Continuare con tutti gli esercizi elencati. Settimane 6-8 Esercizi per il ROM • ROM completo senza dolore. il bicipite e il tricipite. • Extrarotazione fino a 90° in abduzione di 80-85°. Esercizi • Iniziare con un programma di rinforzo isotonico con manubri. • Progredire con gli esercizi per acquisire un ROM completo. Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • ROM completo. • Flessione fino a 165-170°. • Tricipite. Settimane 17-20 • Continuare con tutti gli esercizi. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con gli esercizi con manubri per il sopraspinoso e il deltoide. • Elevazione del moncone della spalla. L’entità del rinforzo e il programma di stretching si basano sul tipo di paziente. Esercizi di rinforzo • Incrementare la forza. • Preparare il paziente atleta/per il ritorno graduale all’attività sportiva. • Schemi diagonali D2 in flessione. • Con particolare riguardo agli esercizi di controllo neuromuscolare. • Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno alla completa funzionalità. Sottolineare • Esercizi di stabilizzazione dinamica. • Incrementare la forza. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dell’articolazione glenomerale. • Abduttori della spalla. la potenza e la resistenza. incentivando gli esercizi di controllo neuromuscolare. a discrezione del terapista e/o del medico. continua . • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e per gli arti inferiori. • Iniziare gli esercizi con tubolari elastici per i romboidi. al rinforzo della cuffia dei rotatori e al rinforzo dei muscoli della scapola. • Esercizi isotonici per • Romboidi. • Continuare con tutti gli esercizi elencati. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni esterne e interne a 0° e 90° di abduzione della spalla. • Gran dorsale. • Extrarotatori in decubito laterale. • Bicipite. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici per le rotazioni interne ed esterne a 0° di abduzione (con l’arto superiore al fianco). • Intrarotatori in decubito laterale. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo • Esercizi “fondamentali” per la spalla. • Continuare con gli esercizi di autostretching della capsula. • Sottolineare il ritorno graduale ad attività ricreative. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. gli esercizi di PNF per la stabilizzazione e il rinforzo dei muscoli della scapola.

45° e 90° di abduzione. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Intrarotazione secondo tolleranza a 0°. • Normalizzare l’artrocinematica. Settimane 4-6 Obiettivi • Dormire con un tutore fisso per 14 giorni. • Incrementare la forza. • ROM completo senza dolore alla 10a-12a settimana.224 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione normale dopo shift della capsula anteriore nei pazienti ortopedici non lanciatori (continuazione) Wilk Esercizi • Progredire con programmi sport-specifici di interval training (se il paziente è uno sportivo amatoriale). • Iniziare la mobilizzazione precoce e protetta di gomito. • Normalizzare l’artrocinematica. • Rinforzo dei muscoli della scapola. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Continuare con tutti gli esercizi di articolarità. • Rinforzo dei muscoli della scapola. Settimane 0-2 Precauzioni • Tronco. • Dopo 10 giorni si può permettere l’abduzione attiva. • Sistema cardiovascolare. • Articolazione glenomerale. • Flessoestensione del gomito e pronosupinazione. • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. Esercizi • Incremento graduale fino a un ROM completo. • Dare inizio agli esercizi terapeutici con tubolari elastici. • Estensione fino a 20°. • Nessuna attività che porti l’arto superiore al di sopra della testa per 12 settimane. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica Wilk Fase 1: fase di protezione (settimane 0-8) Obiettivi Programma di rinforzo globale per • Consentire la guarigione della capsula suturata. Esercizi di rinforzo • Graduale incremento dell’articolarità. • Evitare l’abduzione. Cauta mobilizzazione articolare per ristabilire la normale artrocinematica in • Esercizi attivi assistiti (carrucola e barra a L). ma senza superare i 90°. • PNF. • Ridurre il dolore e l’infiammazione. Settimane 3-4 Obiettivi • Esercizi attivi assistiti con barra a L. • ROM attivo della colonna cervicale. Esercizi per il ROM • Continuare con tutti gli esercizi citati. • Arti inferiori. la flessione e l’extrarotazione. Esercizi per il ROM • Esercizi di presa con plastilina. • Continuare con gli esercizi con tubolari elastici come indicato nella fase 3. • Extrarotazione fino a 45°. • ERP al gomito e al polso. • Abduzione fino a 90°. . FANS e fisioterapia. • Extrarotazione secondo tolleranza a 0°. Fase 2: fase intermedia (settimane 6-12) Obiettivi • Iniziare con esercizi isometrici su tutti i piani secondo tolleranza. polso e mano. • Incrementare la forza. • Articolazione scapoloclaveare. Riduzione del dolore e dell’infiammazione • Ghiaccio. Esercizi di rinforzo • Articolazione scapolotoracica. a 0° e 90° di abduzione. 45° e 90° di abduzione. • Flessione fino a 90°.

• Schemi diagonali. Obiettivi • Progressivo aumento delle attività per preparare il paziente a raggiungere il pieno recupero funzionale. • Romboidi.Capitolo 3: Lesioni della spalla 225 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia termoassistita per l’instabilità congenita atraumatica (continuazione) Wilk Settimane 6-8 Esercizi per il ROM Sottolineare • Esercizi attivi assistiti con barra a L a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi neuromuscolari. • Per il bicipite. Obiettivi • ROM completo senza dolore. Esercizi • Continuare con gli esercizi descritti. • Continuare gli esercizi con tubo descritti nella fase 3. • Dare inizio a esercizi isotonici. • Esercizi eccentrici. • Per gli schemi diagonali di estensione D2. • Esame clinico soddisfacente. la forza e la resistenza. • Sopraspinoso. • Tubolare elastico per i romboidi. Esercizi di rinforzo • Esercizi di rinforzo a elevata velocità ed energia. • Estensione del gomito (tricipite). • Rotazione esterna sul fianco. • Per il gran dorsale. • Continuare con gli esercizi per il gran dentato con flessioni sul terreno. • Rotazione interna sul fianco. • Continuare con gli esercizi con tubolare elastico per la rotazione interna ed esterna. • Forza pari al 70% o più del controlaterale. • Test isocinetico che soddisfa i criteri fissati. Esercizi • Accrescere la potenza. • Ritorno graduale all’attività sportiva amatoriale. Dare inizio un programma di interval training per il lancio alle settimane 22-28. • Continuare gli esercizi per il ROM. • Incrementare il ROM perché sia completo alla 12a settimana. Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead Wilk Nota. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare per l’articolazione scapolotoracica. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 20-28) Criteri per il passaggio alla fase 4 • Continuare con gli esercizi descritti. • Continuare con gli esercizi con manubrio per il sopraspinoso e il deltoide. Questa procedura è disegnata per rimuovere in artroscopia l’ipermobilità della capsula che si riscontra negli atleti overhead senza la potenziale perdita di mobilità dopo uno shift capsulare aperto. • Continuare con la mobilizzazione articolare. Fase 3: fase di rinforzo dinamico (settimane 12-20) – fase avanzata di rinforzo Criteri per il passaggio alla fase 3 • Piena mobilità. • Diminuire l’infiammazione e il dolore. • Flessione del gomito (bicipite). • Continuare con la mobilizzazione e l’autostretching capsulare. • Migliorare il controllo neuromuscolare. Fase 1: fase di protezione (giorno 1-settimana 6) Obiettivi • Permettere la riparazione dei tessuti molli. • Abduzione della spalla. • Per gli schemi diagonali di flessione D2. • Elevazione del moncone della spalla. Settimane 8-12 • “Thrower’s Ten”. • Continuare con l’autostretching della capsula. • Grande dorsale. • Push-up. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare. • Iniziare un programma di interval training per il lancio. • Iniziare lo stretching della capsula da svolgere in autonomia. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per il tronco e gli arti inferiori. continua . • Nessun dolore o fastidio.

Esercizi attivi assistiti con corda e carrucola per il ROM. • Isotonici. • Shoulder press. Fase 3: fase di attività avanzata e rinforzo (settimane 13-20) Criteri per il passaggio alla fase 3 • Dare inizio a un leggero programma isotonico. completa. • Esercizi di rinforzo. • Dare inizio a un programma di interval training (lancio. tennis. • Progredire con il ROM fino a: • Elevazione a 145-160° alla 6a settimana. • Esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare (0° di abduzione). • Migliorare la stabilità dinamica e la forza muscolare. nuoto. esercizi di stabilizzazione dinamica. • Recuperare un ROM funzionale (settimane 10-11). Settimane 7-8 • Reggibraccio per 7-10 giorni. passivi. • Continuare con la resistenza manuale e gli esercizi di stabilizzazione dinamica. attivi) • Elevazione a 125-135°. • Pressa alla panca. Esercizi passivi e attivi assistiti per il ROM.226 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Dare inizio alla mobilizzazione protetta. Settimane 0-2 • Normale artrocinematica. • Controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi di stabilizzazione dinamica. Settimane 13-16 • Continuare con l’uso della crioterapia e di altre tecniche secondo necessità. • Esercizi pliometrici con un solo braccio. Esercizi di rinforzo • Progredire con il ROM a seconda di quanto richiesto dall’atleta overhead. . • Attività funzionali. • Forza muscolare pari all’80% del controlaterale. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 65-70°. • Continuare con il programma di stretching. Controllo del dolore • ROM completo. • Continuare il “Thrower’s Ten”. • Rotazione esterna sul piano della scapola: 25° in 2 settimane. • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Elevazione a 180°. Esercizi di stabilizzazione ritmica al 7° giorno. • Dormire con tutore/reggibraccio per 7 giorni. • Rotazione interna sul piano della scapola: 45° in 2 settimane. • Progredire con gli esercizi elencati sopra. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Autostretching della capsula. Esercizi per la mobilità del gomito e del polso. Crioterapia per il controllo del dolore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-100° entro l’8a settimana. • Push-up. Fase 2: fase intermedia (settimane 7-12) Obiettivi • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. • Procedere con il programma di esercizi isotonici. • Rinforzo di bicipite e tricipite. dare inizio alla rotazione interna ed esterna con la spalla abdotta di 90°. • Rotazione esterna sul piano della scapola di 45-50° dalla 4a settimana. Settimana 5-6 • Continuare con tutti gli esercizi descritti sopra. Esercizi di controllo neuromuscolare propriocettivo. • Ritardare l’atrofia muscolare. ROM attivo e stretching passivo. • Progressione dalla 9a alla 12a settimana. • Riprendere il programma di allenamento normale. Esercizi • • • • • • • • • Esercizi per la presa. • Pull-down. • Iniziare con gli esercizi pliometrici (esercizi a due mani). • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 75-80°.). • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75° gradi. • Esercizi di rinforzo della scapola. • Dare inizio a esercizi di rinforzo più aggressivi. • Esercizi di rinforzo. la potenza e la resistenza. • Alla 4a settimana. • Tecniche di neurofacilitazione propriocettiva D2 di flessoestensione con resistenza manuale. Settimane 16-20 • Recuperare un ROM completo (settimana 7). • Rotazione interna sul piano della scapola. • Dare inizio al programma di rinforzo “Thrower’s Ten”. Settimane 9-12 Settimane 3-4 Esercizi per il ROM (attivi assistiti. Obiettivi • Migliorare la forza. • Pliometrici. Esercizi isometrici submassimali. • Elevazione fino a 75-90°. Esercizi di mobilizzazione attiva del tratto cervicale. ecc. • Progredire con il ROM.

le malattie ischemiche cardiache. Questa condizione insorge principalmente in soggetti di 40-60 anni. ma tipicamente il primo stadio dura 3-6 mesi. il secondo 3-18 mesi e quello finale 36 mesi. Il dolore è di solito più forte la notte e durante l’attività e può essere associato a un senso di malessere che si irradia all’arto. l’artrite reumatoide e la spondilosi cervicale.Capitolo 3: Lesioni della spalla 227 Protocollo riabilitativo Dopo capsulorrafia anteriore termoassistita in atleti overhead (continuazione) Wilk • Continuare con gli esercizi di rinforzo specifici. caratterizzato da una lenta ripresa del movimento. il dolore a riposo di solito si riduce. Spesso. In generale. strappo o contusione) e a un trauma chirurgico. portando il paziente dalla fase “congelata” a quella di recupero se le attività per il ROM vengono praticate quotidianamente. in base all’evidenza delle radiografie con artrografia. è presente una perdita di motilità passiva e attiva. molti di questi pazienti vengono inizialmente trattati con l’immobilizzazione. • Graduale ritorno alla competizione. La maggior parte dei pazienti tie- ne l’arto in intrarotazione e adduzione: questa rappresenta la “posizione isometrica neutra di tensione della capsula della GO. Quando compie queste attività. sono sempre più limitate le posizioni confortevoli dell’arto. ma con esami radiografici normali. La perdita della rotazione esterna con braccio al fianco è indicativa della condizione. • Continuare a preservare il ROM. Un coinvolgimento bilaterale è presente nel 10% dei soggetti. Capsulite adesiva (frozen shoulder) Codman introdusse il temine frozen shoulder (spalla congelata) nel 1934 per descrivere pazienti con una grave perdita della mobilità della spalla e dolore. La capsulite adesiva è caratterizzata da tre stadi. • Continuare con gli esercizi di rinforzo. a pettinarsi o a lavare la spalla opposta. La diagnosi di capsulite adesiva è confermata dalla normalità . Con il progredire dei sintomi. Il secondo stadio è la fase di progressiva rigidità o “congelata”. Forza muscolare soddisfacente (test isocinetico). Fase 4: ritorno all’attività (settimane 22-26) Criteri per il passaggio alla fase 4 Obiettivi • Graduale ritorno all’attività senza restrizioni. lasciando una spalla che ha limitazioni di movimento in tutti i piani. Nel 1964. Esercizi • • • • ROM funzionale completo. del bicipite e della cuffia dei rotatori infiammati”.. L’anamnesi si deve concentrare sulla durata e sull’inizio dei sintomi. avverte un dolore tagliente e acuto poiché mette in tensione la capsula irrigidita. Questo stadio può durare 3-18 mesi. soprattutto negli interventi chirurgici sulla parete toracica. ad allacciare il reggiseno. La durata di ogni stadio è variabile. Il primo stadio è quello di freezing (congelamento). Un trattamento aggressivo con fisioterapia. manipolazioni o chirurgia può accelerare i tempi di recupero. Assenza di dolore o dolorabilità. I pazienti con capsulite adesiva presentano una restrizione dolorosa della mobilità sia attiva sia passiva o una perdita globale della GO in tutti i piani. l’ipertiroidismo. per il paziente è difficile individuare un evento traumatico che abbia dato inizio al dolore. La diagnosi di capsulite adesiva può essere fatta in base a una buona anamnesi e a un buon esame obiettivo. Le attività della vita quotidiana diventano gravemente limitate. Il paziente lamenta l’impossibilità a raggiungere la tasca posteriore dei pantaloni. difficile da trattare con farmaci o fisioterapia. La perdita di extrarotazione passiva è l’unico indizio importante e serve per distinguere la diagnosi da un problema della cuffia dei rotatori perché i problemi della cuffia non portano quasi mai a una perdita di rotazione esterna. ma può arrivare al 40% in pazienti con storia di diabete insulino-dipendente. Sfortunatamente. L’esordio di una frozen shoulder “idiopatica” si associa a un’immobilizzazione in estensione. caratterizzato dallo sviluppo di un dolore acuto alla spalla. La capsulite adesiva si associa a condizioni mediche come il diabete. che peggiora solo il processo di congelamento. Neviaser definì questa condizione “capsulite adesiva”. • Preservare la stabilità statica e dinamica dell’articolazione della spalla. Lo stadio finale è quello della risoluzione. L’associazione più significativa è con il diabete insulino-dipendente. Esame clinico soddisfacente. con una maggiore incidenza nelle donne. a un trauma lieve (ad es. Durante questo stadio. sulla descrizione di qualsiasi trauma precedente e su eventuali patologie mediche. I reperti dell’esame obiettivo dipendono dallo stadio in cui il paziente si trova in quel momento. che suggerivano la presenza di “aderenze” della capsula dell’articolazione GO che limitano il volume dello spazio articolare. Tale situazione è accompagnata spesso da dolore notturno. • Progredire con l’interval training (programma di lanci in fase 2).

In pazienti che non hanno una storia di diabete. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti che non mostrano un miglioramento dopo 3 mesi di trattamento aggressivo che includa farmaci. labbro superiore da anteriore a posteriore. Matsen FA: The Shoulder. Anche una spalla lussata posteriormente perde la rotazione esterna. Per pazienti con una storia di diabete in cui il trattamento conservativo fallisce e per coloro che non recuperano la mobilità della spalla con la manipolazione. Philadelphia. Il programma riabilitativo per la capsulite adesiva è illustrato nella pagina successiva. il nostro primo approccio consiste in una manipolazione sotto anestesia seguita da una fisioterapia ambulatoriale come descritto nella pagina seguente. torace Disturbi gastrointestinali Esofagite Ulcere Colecistite Instabilità GO Lussazione recidivante anteriore e posteriore Lussazione cronica Artropatie Glenomerale e acromioclaveare Artrosi Artrite reumatoide Psoriasica Da infezione Neuropatica Miscellanea Necrosi avascolare Emartro Osteocondromatosi Paralisi del nervo soprascapolare SLAP. Da Rockwood CA. toracotomia Fratture Tratto cervicale. 1990. con un uso giudizioso di iniezioni intrarticolari di steroidi o con terapie fisiche. Il medico deve essere attento anche all’eventualità di condizioni che possono aver causato la capsulite adesiva (ad es.. Le diagnosi differenziali per le rigidità di spalla sono mostrate nella Tabella 3-6. Farmaci Isoniazide. WB Saunders. spalla. iniezioni di corticosteroidi e fisioterapia. coste. ma questa lussazione della testa omerale viene rivelata da una radiografia ascellare laterale. un strappo della cuffia dei rotatori che ha costretto il paziente a tenere fermo a lungo l’arto). ecc. collo. . dell’esame radiografico. Il trattamento iniziale deve comprendere un trattamento fisioterapico aggressivo per recuperare il ROM articolare. Trattamento Sebbene la capsulite adesiva venga considerata un evento a risoluzione spontanea.228 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 3– 6 Diagnosi differenziale per le rigidità della spalla Cause estrinseche Neurologiche Malattia di Parkinson Algoneurodistrofia Lesioni intradurali Compressione nervosa Discopatia cervicale Neurofibroma Stenosi del forame Amiotrofia neurogena Emiplegia Trauma cranico Muscolari Polimiosite Cardiovascolari Infarto miocardico Sindrome dello stretto toracico Emorragia cerebrale Infezioni Bronchite cronica Tubercolosi polmonare Metaboliche Diabete mellito Malattie della tiroide Sclerosi sistemica progressiva (sclerodermia) Malattia di Paget Infiammatorie Malattie reumatiche (si veda la Tabella 20-1) Polimialgia reumatica Traumatiche Chirurgia Dissezione del nodo ascellare. testa. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi possono aiutare a bloccare il processo infiammatorio spesso associato alla condizione. può produrre disabilità per mesi o anni e quindi richiede un trattamento aggressivo non appena sia stata posta la diagnosi. Un algoritmo per il trattamento della rigidità di spalla è illustrato nella Figura 3-71. è indicato il trattamento di release chirurgico in artroscopia seguito dalla fisioterapia. il sollievo dal dolore può essere ottenuto con l’uso di antinfiammatori. Per i pazienti nella fase iniziale dolorosa o in quella di congelamento. sternotomia. mano. fenobarbital Congenite Klippel-Feil Deformità di Sprengel Displasia della glenoide Atresia Retrazioni Grande pettorale Piega ascellare Comportamentali Depressione Paralisi isterica Dolore riferito Irritazione del diaframma Neoplasie Tumore costale Tumore polmonare Metastasi Borsiti da cause intrinseche Sottoacromiale Tendinite calcifica Scapola a scatto Tendine del bicipite Tenosinovite Rottura parziale o completa SLAP Cuffia dei rotatori Conflitto Rottura parziale della cuffia Rottura completa della cuffia Traumatiche Fratture Glenoide Omero prossimale Chirurgia Spalla postoperatoria.

rotazione esterna e abduzione.. PT.Capitolo 3: Lesioni della spalla 229 Spalla rigida Storia Esordio insidioso Chirurgia precedente (ad es. Immobilizzazione • Nessuna. D. rotazione esterna da posizione supina. RCT. XBA. ERS. Philadelphia.. 2nd ed. AP. Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) Bach. instabilità) Capsula anteriore rigida Release in artroscopia No Sì Capsula posteriore rigida Manipolazione sotto anestesia Utile? Artrosi GO o rugosità sottoacromiale No RX normali? Proiezione AP sul piano della scapola e ascellare laterale ERS & ERA limitate No Sì Diabetico? Normale FE. 1988). • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione • Farmaci. Matsen FA III: The Shoulder. tessuti della cuffia dei rotatori. BMG. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. IRB. XBA limitate No Esercizi di stretching fino a recupero Miglioramento? Sì Non tollerato Debole Forza della cuffia? Spalla rigida monodirezionale <6 mesi o si preferisce non intervenire RTC? Ecografia Artrografia Solo attivo Forte No Iniezioni intrarticolari di steroidi Peggiorato o plateau dei sintomi No Movimenti limitati? Attivo e passivo Movimento fluido Globalmente limitati? Sì Spalla congelata – da quanto? BMG Crepitio ai movimenti FT senza risultato e rigidità >6 mesi Continuare con lo stretching Trattamento della rigidità di spalla.T. rotazione esterna sul fianco (Da Rockwood CA Jr. MD (seguire solo le linee intere) Figura 3-71. riparazione della cuffia) Lesione precedente (ad es. • Steroidi per via orale – per i pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer.. anteroposteriore. Harryman. elevazione in avanti. fisioterapia. 1998). • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. WB Saunders. FE. Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-8 Obiettivi Controllo del dolore • Ridurre il dolore. Restrizioni • Nessuna. IRB. Algoritmo di trattamento per pazienti con rigidità di spalla. sotto il grado medio. • Recuperare il ROM. continua . ERA. rotazione interna dietro. lacerazione parziale della cuffia) (ad es.

• Uno stretching sostenuto per 15-30 secondi alla fine del ROM deve far parte degli esercizi per il ROM. • Steroidi per via orale – per pazienti con spalla congelata sintomatica resistente (Pearsall e Speer. • Flessione. 3-39B). 3-35). • Caldo umido prima della terapia. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. • Rotazione esterna. Rinforzo muscolare • Attenzione iniziale sulla flessione e sulla rotazione interna ed esterna con il braccio al fianco e il gomito a 90°. Il paziente viene istruito a non passare all’elastico successivo se avverte ancora dolore con quello che sta usando. • Iniezioni intrarticolari: combinazione di corticosteroidi e anestetici locali. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. ultrasuoni. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. il paziente deve essere interrogato sulla sua precedente storia medica. 3-37. 3-35). 3-39C). 3-36). Esercizi • Esercizi attivi per il ROM. 3-39A). • Abduzione. • 45° di rotazione esterna. • Esercizi attivi assistiti per il ROM (si veda la Fig. con resistenze da 0. • Fisioterapia. ultrasuoni. • Progredire a esercizi leggeri isotonici con manubri. • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. • Rinforzo della cuffia dei rotatori – tre volte alla settimana. • Sono disponibili elastici di sei colori. Esercizi • Esercizi per il ROM controllati e aggressivi. • La posizione di partenza è con la spalla in posizione neutra a 0° di flessione. ma il paziente e il terapista devono comunicare tra di loro per evitare lesioni. • Depressione scapolare (gran dorsale. 1998). • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Miglioramento della mobilità della spalla. • Protrazione della scapola (grande dentato). • Rotazione interna fino a raggiungere i processi spinosi del tratto toracico. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare sia il rinforzo eccentrico sia il rinforzo concentrico dei muscoli della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • L’attenzione è focalizzata sullo stretching al limite del ROM. trapezio medio).230 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione) Bach. • Un programma di esercizi domiciliari deve essere istituito fin dall’inizio. • Rotazione interna (si veda la Fig. • Retrazione della scapola (romboidi. • Fisioterapia. ghiaccio alla fine della seduta. • Abduzione. • Esercizi isometrici in catena cinetica chiusa con il gomito flesso a 90° e il braccio al fianco (si veda la Fig. trapezio. • Caldo umido prima della terapia. • Rotazione esterna (si veda la Fig.5 a 3 kg. • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • Il paziente deve fare gli esercizi per il ROM 3-5 volte al giorno. Obiettivi • Migliorare la motilità su tutti i piani. 3-34). • Rotazione interna. SGAV. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. • Ghiaccio. • Nessuna restrizione sul ROM. • Rotazione esterna. • La progressione alla resistenza successiva avviene solitamente in 2-3 settimane. • Rotazione interna. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. • Flessione. • Farmaci. Controllo del dolore • La riduzione del dolore è essenziale per la guarigione. 3-59 e 3-68). bisogna interrogare il paziente sulla sua precedente storia medica. • FANS – farmaci di prima linea per il controllo del dolore. • Flessione. Mobilità della spalla Obiettivi Mobilità della spalla Obiettivi • 140° di flessione anteriore. Fase 2: settimane 8-16 Criteri per il passaggio alla fase 2 • Riduzione del dolore alla spalla. • Esercizi attivi per il ROM. • Ghiaccio. • Abduzione. SGAV. 3-34).5 kg. • Gli esercizi vanno eseguiti per un’ampiezza di 45° in tutti e 5 i piani di movimento. con incrementi di 0. abduzione e rotazione esterna. • Migliorare la forza e la resistenza della cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. dentato anteriore). Cohen e Romeo • A causa dei potenziali effetti collaterali degli steroidi per via orale. ghiaccio alla fine della seduta. . • Esame fisico soddisfacente. 3 serie di 8-12 ripetizioni.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

231

Protocollo riabilitativo Capsulite adesiva (frozen shoulder) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Elevazione della spalla (trapezio, elevatore della scapola). • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta (si vedano le Fig. 3-38 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70).
Fase 3: mese 4 e oltre
Criteri per il passaggio alla fase 3

Miglioramento massimo atteso dopo 6-9 mesi dall’inizio del trattamento.
Segnali di allarme

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Recupero significativo del ROM funzionale. • Miglioramento della partecipazione nelle ADL. • Risoluzione del dolore alla spalla. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi di mantenimento da eseguire a domicilio. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.

• Per questi pazienti può essere necessario tornare indietro alla routine precedente. • Può essere necessaria una maggiore utilizzazione delle modalità di controllo del dolore. • Se la perdita di mobilità e il dolore continuano, può essere necessario un intervento. • Manipolazione sotto anestesia. • Release in artroscopia.

Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
L’artroplastica di spalla è una delle poche procedure chirurgiche coinvolgenti la spalla che richiede un periodo di ospedalizzazione postoperatorio. Come risultato, un programma di riabilitazione supervisionato viene applicato in ospedale il primo giorno postoperatorio con la mobilizzazione dell’articolazione ricostruita. La riabilitazione dopo artroplastica segue la normale sequenza temporale per permettere la guarigione dei tessuti, la mobilizzazione dell’articolazione e, infine, il rinforzo muscolare e il recupero funzionale. La possibilità di dare inizio al processo riabilitativo subito dopo la chirurgia è frutto delle nuove tecniche di approccio chirurgico alla GO. Gli approcci precedenti richiedevano il distacco dell’origine del deltoide per esporre

la spalla per la sostituzione protesica. Questo richiedeva un programma riabilitativo più conservativo e posticipato che prevenisse il distacco della parte reinserita del deltoide. Oggigiorno, il solo muscolo danneggiato durante l’esposizione chirurgica è il sottoscapolare: il protocollo riabilitativo deve tenere conto del tempo richiesto dal tendine del sottoscapolare per ripararsi. La rotazione esterna e quella interna attiva che il paziente raggiunge nelle prime 4-6 settimane sono limitate dai parametri di mobilità presenti al momento dell’intervento. L’obiettivo della riabilitazione è di raggiungere un ROM che consenta un recupero funzionale. La funzionalità a lungo termine e la progressione della riabilitazione sono condizionate dalla presenza o dall’assenza di un buon tessuto della cuffia dei rotatori (CR). I protocolli riabilitativi postoperatori sono solitamente suddivisi in CR danneggiata e CR intatta.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla
Bach, Cohen e Romeo Fase 1: settimane 0-6
Restrizioni

• 20° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione.

• Mobilità della spalla. • Settimana 1. • 120° di flessione.

continua

232

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Settimana 2. • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 75° di abduzione con 0° di rotazione. • Non eseguire rotazione interna attiva. • Non eseguire estensione (all’indietro).
Immobilizzazione

Restrizioni

• Aumentare gli obiettivi del ROM. • 160° di flessione anteriore. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna.
Immobilizzazione

• Reggibraccio. • Dopo 7-10 giorni, reggibraccio solo per agio.
Controllo del dolore

• Nessuna.
Controllo del dolore

• La riduzione del dolore è indispensabile per la guarigione. • Farmaci. • Oppiacei (per 7-10 giorni dopo l’intervento). • FANS – per pazienti con dolore persistente dopo la chirurgia. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• FANS – per pazienti con persistente dolore dopo l’intervento. • Fisioterapia. • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. • Caldo umido prima della terapia e ghiaccio dopo la seduta.
Mobilità della spalla

• Obiettivi • 140° di flessione. • 40° di rotazione esterna. • 75° di abduzione. • Esercizi • Iniziare con il pendolo di Codman per la mobilizzazione precoce. • Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Stretching della capsula per la parte anteriore, posteriore e inferiore, usando l’altro braccio per aiutarsi nella mobilizzazione (si veda la Fig. 3-49). • Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34). • Flessione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna e esterna. • Progredire agli esercizi attivi per il ROM.
Mobilità del gomito

• Obiettivi. • 160° di flessione. • 60° di rotazione esterna con il braccio al fianco. • 90° di abduzione con 40° di rotazione interna ed esterna. • Esercizi. • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni. • Focalizzarsi sullo stretching passivo a fine raggio per mantenere l’estensibilità della spalla (si veda la Fig. 3-35). • Utilizzare le tecniche di mobilizzazione articolare per le retrazioni della capsula, soprattutto della capsula posteriore (si veda la Fig. 3-48).
Rinforzo muscolare

• Passiva – progredire ad attiva. • 0-130°. • Pronazione e supinazione se tollerate.
Rinforzo muscolare

• Solo rinforzo della presa.
Fase 2: settimane 6-12
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Dolore o dolorabilità minimi. • Mobilità quasi completa. • Sottoscapolare intatto senza evidenza di dolore al tendine nella rotazione interna contro resistenza.

• Rinforzo della cuffia dei rotatori: solo 3 volte alla settimana per evitare le tendiniti della cuffia, che si verificano con un allenamento eccessivo. • Iniziare con esercizi di rinforzo isometrici in catena cinetica chiusa (si veda la Fig. 3-36). • Rotazione esterna. • Abduzione. • Progredire agli esercizi in catena cinetica aperta con Theraband (si veda la Fig. 3-39A). • Esercizi eseguiti con il gomito flesso a 90°. • La posizione di partenza è con spalla in posizione neutra a 0° di flessione, abduzione e rotazione esterna. • Gli esercizi vengono eseguiti per 45° in tutti e 5 i piani di movimento. • Sono disponibili elastici di sei colori, con resistenze da 0,5 a 3 kg, con incrementi di 0,5 kg. • Il passaggio alla resistenza successiva avviene solitamente ogni 2-3 settimane. Al paziente si insegna a non passare all’elastico successivo se vi è ancora un certo dolore con quello che sta usando. • Gli esercizi con Theraband permettono di utilizzare il rinforzo sia eccentrico sia concentrico dei muscoli

Capitolo 3: Lesioni della spalla

233

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica di spalla (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

della spalla: sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato da velocità variabile e resistenza fissa). • Rotazione esterna. • Flessione. • Abduzione. • Progredire a esercizi isotonici leggeri. • Rotazione esterna (si veda la Fig. 3-39C). • Abduzione. • Flessione. • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Esercizi in catena cinetica chiusa (si vedano le Fig. 337, 3-59 e 3-68). • Retrazione della scapola (romboidi, trapezio medio). • Protrazione della scapola (dentato anteriore). • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, dentato anteriore). • Elevazione del moncone della spalla (trapezio, elevatore della scapola).
Fase 3: mesi 3-12
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola tre volte alla settimana.
Mobilità

• Raggiungere una mobilità uguale alla controlaterale. • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per preservare la mobilità.
Rinforzo muscolare

• Spalla. • Iniziare il rinforzo della rotazione interna e dell’estensione. • Prima con esercizi isometrici in catena cinetica chiusa e passare poi all’uso di Theraband e a esercizi isotonici contro pesi leggeri. • Stabilizzatori della scapola. • Progredire al rinforzo in catena cinetica aperta e chiusa (si vedano le Fig. 3-38, 3-59 e 3-69). • Rinforzo del deltoide (si vedano le Fig. 3-58 e 3-70). • Da 8 a 12 ripetizioni per ogni esercizio, 3 serie. • Rinforzo solo tre volte alla settimana per evitare tendiniti della cuffia.
Rinforzo funzionale

• ROM completo senza dolore. • Esame obiettivo soddisfacente.
Obiettivi

• Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40). Massimo miglioramento atteso in 12-18 mesi.
Segnali di allarme

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocezione della spalla. • Preparare per il graduale ritorno alle attività funzionali. • Programma domiciliare di mantenimento. • Esercizi per il ROM due volte al giorno. • Rinforzo della cuffia dei rotatori tre volte alla settimana.

• Perdita di mobilità. • Dolore continuo.
Trattamento delle complicanze

• Può essere necessario riportare questi pazienti alla routine precedente. • Può essere necessario un maggiore uso delle modalità dl controllo del dolore.

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo del processo riabilitativo è quello di raggiungere una maggiore stabilità articolare, riducendo il dolore e migliorando lo stato funzionale. L’obiettivo per i soggetti con deficit tissutale (perdita ossea o muscolare) è la stabilità articolare e una minore mobilità articolare. La chiave per il successo della riabilitazione dopo sostituzione dell’articolazione della spalla è l’aderenza al programma riabilitativo.

Fase 1: fase di mobilità immediata (settimane 0-4)
Obiettivi

• Aumentare il ROM passivo. • Ridurre il dolore della spalla. • Ritardare l’atrofia muscolare. continua

234

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo artroplastica totale di spalla (in pazienti con deficit tissutale della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk
Esercizi

• Movimenti passivi continui. • ROM passivo. • Flessione 0-90°. • Rotazione esterna a 30° di abduzione, da 0° a 20°. • Rotazione interna a 30° di abduzione: da 0° a 30°. • Esercizi pendolari. • ROM del gomito e del polso. • Esercizi per la presa. • Esercizi isometrici. • Abduttori. • Rotazione interna ed esterna. • Corda e carrucola (seconda settimana). • Esercizi attivi assistiti (quando in grado).
Fase 2: fase di mobilizzazione attiva (settimane 5-8)
Obiettivi

• Abduzione da posizione seduta 0-90°. • Esercizi con tubolare di rotazione interna e esterna (settimane 4-6). • Manubri per bicipite e tricipite. • Cauta mobilizzazione articolare (settimane 6-8).
Fase 3: fase di rinforzo (settimane 8-12)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• ROM passivo: flessione da 0° a 120°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 30-40°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 45-55°. • Livello della forza 4/5 per rotazione interna ed esterna e abduzione. • Nota. Alcuni pazienti non arrivano mai a questa fase.
Obiettivi

• • • •

Migliorare la forza della spalla. Migliorare il ROM. Ridurre il dolore e l’infiammazione. Incrementare le attività funzionali.

• Migliorare la forza della muscolatura della spalla. • Migliorare e progressivamente incrementare le attività funzionali.
Esercizi

Esercizi

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L (iniziare alle settimane 2-3, se tollerato). • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Corda e carrucole. • Flessione. • Esercizi pendolari. • Esercizi attivi per il ROM. • Flessione da posizione seduta (arco ridotto 45-90°). • Flessione da posizione supina (per tutta l’ampiezza disponibile).

• Esercizi con il tubolare. • Rotazione esterna. • Rotazione interna. • Rinforzo con manubri. • Abduzione. • Sopraspinoso. • Flessione. • Esercizi di stretching. • Stiramenti con barra a L. • Flessione. • Rotazione esterna. • Rotazione interna.

Lesioni del tendine del bicipite
Punti importanti per la riabilitazione
• Il capo lungo del bicipite funziona come depressore e stabilizzatore secondario della testa omerale. • In molti sport che coinvolgono gli arti overhead, il bicipite contribuisce ad accelerare e decelerare il braccio. • Problemi del bicipite negli atleti si hanno di solito in combinazione con altri problemi della spalla (patologia della cuffia dei rotatori, instabilità dell’articolazione glenomerale). • Per questo motivo, in presenza di una lesione del bici-

pite (ad es., tendinite del bicipite) va condotta una valutazione completa della funzionalità del resto della spalla. • Poiché il tendine del capo lungo del bicipite decorre dalla propria inserzione al labbro superiore della glenoide, esce dall’articolazione glenomerale e passa attraverso l’intervallo della cuffia dei rotatori al di sotto del legamento coracomerale. Quindi entra nel solco bicipitale dove viene rimesso in tensione dal legamento omerale trasverso (Fig. 3-72). • Synder (1990) ha introdotto il termine “lesione SLAP” per caratterizzare le lesioni del labbro superiore all’origine del bicipite. In questo sistema di classifi-

Capitolo 3: Lesioni della spalla Origine del bicipite Leg. coracoacromiale

235

Acromion Leg. coracomerale

Leg. omerale trasverso

Clavicola

• Trazione e compressione sono i meccanismi più frequenti all’origine della SLAP. In molti casi si tratta di uno strappo improvviso, come ad esempio quando si afferra un oggetto nel tentativo di evitarne la caduta. • Gli esami diagnostici per una SLAP sono descritti a pag. 134 (ad es., Speed test, test di Yergason ).

Trattamento chirurgico – SLAP
Tendine del bicipite Labbro della glenoide Coracoide

Scapola

Figura 3-72. Aspetto anteriore della spalla destra che mostra il tendine del capo lungo del bicipite e i suoi rapporti. (Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, LippincottRaven, 1997, p. 112.)

cazione vi sono 4 schemi di lesione (Tabella 3-7). L’eponimo SLAP deriva dalle lesioni che iniziano posteriormente all’attacco del bicipite e si estendono anteriormente (lesione del labbro superiore da anteriore a posteriore o SLAP). • Si veda la Figura 3-73 per il quadro intraoperatorio (aspetto artroscopico) della SLAP. • I segni più frequenti con una SLAP sono l’arresto, lo schiocco, il blocco o lo scricchiolio della spalla. Questo avviene tipicamente durante le attività in cui gli arti sono utilizzati sopra il capo.

• Deve essere trattata anche la concomitante patologia dell’articolazione glenomerale. • Lesioni di tipo 1. Il labbro superiore viene sbrigliato con una lama motorizzata fino ad avere un bordo stabile per prevenire possibili blocchi meccanici. • Lesioni di tipo 2. La lesione viene riparata con graffette, punti o altri ancoraggi di sutura. • Lesioni di tipo 3. Con una lacerazione a manico di secchio, vanno analizzate con cura per assicurare un ancoraggio stabile del bicipite e del labbro residuo. Il frammento strappato viene poi esciso, lasciando una zona di transizione liscia. • Lesioni di tipo 4. Il trattamento è in funzione dell’estensione della lacerazione nel tendine bicipitale. Se il segmento strappato rappresenta meno del 30% del tendine, il labbro distaccato e il tessuto del bicipite possono essere escisi. Se è coinvolto più del 30% allora: • In un paziente anziano con dolore al bicipite, il labbro viene sbrigliato e viene eseguita una tenodesi del bicipite. • In un paziente giovane, il tendine viene preservato (riparazione con sutura in artroscopia). Considerazioni riabilitative Le riparazioni di tipo 2 e 4 hanno un programma più intenso di riabilitazione conservativa. Per 3 settimane viene utilizzato un reggibraccio con esercizi del gomito, del polso e della mano. Esercizi pendolari vengono iniziati dopo 1 settimana. La rotazione esterna oltre la posizione neutra e l’estensione del braccio dietro al corpo a gomito esteso vengono evitate per almeno 4 settimane. Si dà inizio a un rinforzo “protetto” del bicipite, ma per 3 mesi non è concessa alcuna attività che crei stress al bicipite.

•

Tabella 3– 7 Classificazione delle lesioni SLAP
Tipo Caratteristiche Consumo degenerativo del labbro superiore, ma l’inserzione del bicipite al labbro è intatta (si veda la Fig. 3-73A). L’ancoraggio del bicipite è strappato dall’inserzione alla glenoide (si veda la Fig. 3-73B). Coinvolge una lacerazione a manico di secchio del labbro superiore con un’inserzione del bicipite intatta (si veda la Fig. 3-73C). Simile al tipo 3, ma la lacerazione si estende anche nel tendine bicipitale (si veda la Fig. 3-73D). Il tendine del bicipite strappato e il labbro sono dislocati nell’articolazione. Combinazione di due o più tipi di SLAP, di solito 2 e 3 o 2 e 4.

• •

•

SLAP tipo 1

SLAP tipo 2 SLAP tipo 3

Rottura del bicipite (lacerazione completa del capo lungo)
• Il trattamento per la rottura completa del capo lungo è individualizzato. • La maggior parte dei pazienti che possono accettare la deformità (arto superiore da Braccio di Ferro) e un minimo deficit funzionale è trattata in modo conservativo. • Agli individui giovani e atletici che svolgono compiti o sollevamenti che richiedono forza in supinazione possono essere proposte una tenodesi del bicipite e una decompressione sottoacromiale in artroscopia.

SLAP tipo 4

SLAP complessa

236

La Riabilitazione in Ortopedia

A

B

C

D

Figura 3-73. Lesioni SLAP. A, Tipo 1. B, Tipo 2. C, Tipo 3. D, Tipo 4. (A-D, Da Warren RR, Craig EV, Altchek DW: The Unstable Shoulder. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2
Wilk Fase 1: Fase immediatamente postoperatoria – “restrizione della mobilità” (giorno 1-settimana 6)
Obiettivi

• Promuovere la stabilità dinamica. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Settimane 0-2

• Proteggere la riparazione anatomica. • Prevenire gli effetti negativi dell’immobilizzazione.

• Reggibraccio per 4 settimane. • Dormire con un immobilizzatore per 4 settimane.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

237

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk

• ROM del gomito e del polso. • Esercizi di presa. • Esercizi di articolarità passiva e attiva assistita moderati. • Flessione fino a 60° (settimana 2: flessione a 75°). • Elevazione sul piano della scapola fino a 60°. • Rotazione interna ed esterna con il braccio sul piano della scapola. • Rotazione esterna fino a 10-15°. • Rotazione interna fino a 45°. • Nota. Nessuna rotazione interna o esterna o abduzione attiva. • Esercizi isometrici submassimali per la muscolatura della spalla. • Nessuna contrazione isolata del bicipite. • Crioterapia, terapie fisiche come indicato.
Settimane 3-4

Fase 2: fase intermedia – fase della protezione moderata (settimane 7-14)
Obiettivi

• Ristabilire gradualmente il ROM completo (settimana 10). • Preservare l’integrità della riparazione chirurgica. • Ristabilire la forza e l’equilibrio muscolare.
Settimane 7-9

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 180°. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 90-95°. • Rotazione interna a 90° di abduzione: 70-75°. • Continuare a progredire nel programma di rinforzo isotonico. • Continuare il rinforzo con PNF. • Iniziare il programma “Thrower’s Ten”.
Settimane 10-12

• Uso saltuario del reggibraccio nella settimana 4. • Dormire con l’immobilizzatore fino alla settimana 4. • Continuare con cauti esercizi per il ROM (passivo e attivo assistito). • Flessione a 90°. • Abduzione a 75-85°. • Rotazione esterna sul piano della scapola a 25-35°. • Rotazione interna sul piano della scapola a 55-60°. • Nota. Il tasso di progressione è in funzione della valutazione del paziente. • Nessuna rotazione esterna, estensione o elevazione attiva. • Dare inizio a esercitazioni di stabilizzazione ritmica. • Dare inizio a esercizi propriocettivi. • Esercizi con tubolari di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione. • Continuare con gli esercizi isometrici. • Continuare con l’uso della crioterapia.
Settimane 5-6

• Si può dare inizio a un rinforzo leggermente più aggressivo. • Progredire nelle rotazioni esterne fino al movimento del lanciatore. • Rotazione esterna a 90° di abduzione: 110-115° nei lanciatori (settimane 10-12). • Aumentare gli esercizi isotonici di rinforzo. • Continuare con tutti gli esercizi di stretching. Aumentare il ROM in relazione alle esigenze (ossia atleta che lancia overhead). • Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo.
Fase 3: fase di protezione minima (settimane 14-20)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo e in assenza di dolore. Stabilità soddisfacente. Forza muscolare (grado “buono” o migliore). Assenza di dolore o dolorabilità.

• Aumentare gradatamente il ROM. • Flessione fino a 145°. • Rotazione esterna a 45° di abduzione: 45-60°. • Rotazione interna a 45° di abduzione: 55-60°. • Si può dare inizio a esercizi di stretching. • Si può dare inizio a esercizi blandi per il ROM a 90° di abduzione. • Continuare con gli esercizi con tubolare di rotazione esterna e interna (braccio al fianco). • PNF con resistenza manuale. • Iniziare l’abduzione attiva della spalla (senza resistenza). • Iniziare esercizi full can (peso del braccio). • Dare inizio a esercizi con vogatore da posizione prona, abduzione orizzontale da posizione prona. • NESSUN rinforzo del bicipite.

Obiettivi

• Stabilire e mantenere il ROM completo. • Aumentare la forza muscolare, la potenza e la resistenza. • Iniziare gradualmente le attività funzionali.
Settimane 14-16

• Continuare con tutti gli esercizi di stretching (stretching della capsula). • Mantenere la mobilità del lanciatore (soprattutto la rotazione esterna). • Continuare gli esercizi di rinforzo. • Programma “Thrower’s Ten” o esercizi fondamentali. • PNF con resistenza manuale. • Allenamento della resistenza. • Dare inizio a un leggero programma pliometrico. • Attività sportive limitate (nuoto “leggero”, mezzo swing nel golf). continua

238

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione in artroscopia di SLAP di tipo 2 (continuazione)
Wilk
Settimane 16-20 Settimane 20-26

• • • • •

Continuare con tutti gli esercizi descritti. Continuare con lo stretching. Continuare con il programma “Thrower’s Ten”. Continuare con il programma pliometrico. Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci). Si veda il programma di interval training per i lanci.

• • • • •

Continuare con gli esercizi per l’estensibilità. Continuare con il programma di rinforzo isotonico. Schemi di PNF con resistenza manuale. Rinforzo pliometrico. Progredire con i programmi di interval training.

Fase 5: fase del ritorno all’attività (mesi 6-9)
Criteri per il passaggio alla fase 5

Fase 4: fase avanzata del rinforzo (settimane 20-26)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• • • •

ROM completo indolore. Stabilità statica soddisfacente. Forza muscolare al 75-80% del lato controlaterale. Assenza di dolore o dolorabilità.

• ROM funzionale completo. • Funzionalità muscolare isocinetica (criteri di soddisfazione). • Stabilità statica soddisfacente. • Assenza di dolore o dolorabilità.
Obiettivi

Obiettivi

• Accrescere la forza, la potenza e la resistenza muscolari. • Progredire nelle attività funzionali. • Preservare la mobilità della spalla.

• Graduale ritorno alle attività sportive. • Mantenere forza, mobilità e stabilità.
Esercizi

• Progressione graduale nelle attività sportive verso una partecipazione senza restrizioni. • Continuare il programma di stretching e rinforzo.

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori)
Wilk

L’obiettivo di questo programma riabilitativo è quello di far ritornare il paziente/atleta alla propria attività/sport con la massima velocità e sicurezza possibili. Il programma è basato sulla fisiologia muscolare, sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta della cicatrizzazione.
Fase 1: fase della mobilizzazione (giorni 1-10)
Obiettivi

• Si può dare inizio nell’ultima fase (di solito 7-10 giorni dopo l’operazione) a esercizi con tubolare per le rotazioni interna ed esterna a 0° di abduzione.
Riduzione del dolore e dell’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-4)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Ripristinare un ROM senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
ROM

• ROM completo. • Dolore e dolorabilità minimi. • “Buone” al MMT la rotazione interna ed esterna e la flessione.
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Corda e carrucola. • Esercizi con la barra a L. • Flessoestensioni. • Abduzioni e adduzioni. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, proseguire a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Autostiramenti (stretching della capsula).
Esercizi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare la cinematica dell’arto. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 2 Esercizi

• Esercizi isometrici. Nota. Nessun esercizio isometrico del bicipite per 5-7 giorni dopo l’operazione.

• Dare inizio a un programma isotonico con manubri. • Muscolatura della spalla. • Scapolotoracica. • Esercizi con tubolare di rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

239

Protocollo riabilitativo Dopo sbrigliamento in artroscopia di SLAP di tipo 1 o 3 e/o parziale sbrigliamento della cuffia dei rotatori (non una riparazione della cuffia dei rotatori) (continuazione)
Wilk

•

• • • •

• Rotazioni esterne dalla posizione in decubito laterale. • Vogatore in rotazione esterna da posizione prona. • PNF con resistenza manuale per la stabilizzazione dinamica. Normalizzare la cinematica del complesso della spalla. • Mobilizzazione articolare. • Continuare lo stretching della spalla (rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione). Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. Dare inizio all’esercitazione propriocettiva. Dare inizio agli esercizi del tronco. Dare inizio agli esercizi di resistenza dell’arto superiore.

Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Continuare con il rinforzo con i manubri (sopraspinoso e deltoide). • Iniziare gli esercizi con tubolare nella posizione 90/90 per la rotazione interna ed esterna (serie veloci/lente). • Esercizi per la muscolatura scapolotoracica. • Esercizi con tubolari per il bicipite. • Iniziare gli esercizi pliometrici (esercizi con due mani, progredendo a esercizi con una mano). • Schemi diagonali (PNF). • Dare inizio al rinforzo isocinetico. • Continuare con gli esercizi di resistenza: esercizi di controllo neuromuscolare. • Continuare con gli esercizi per la propriocezione.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 7 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

• Continuare con l’uso di fisioterapia e ghiaccio secondo necessità.
Settimana 3 Esercizi

• Programma “Thrower’s Ten”. • Insistere sul rinforzo della cuffia dei rotatori e della scapola. • Esercizi di stabilizzazione dinamica.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico – fase del rinforzo avanzato (settimane 5-6)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• • • •

ROM completo. Assenza di dolore o dolorabilità. Test isocinetici che soddisfano i criteri fissati per il lancio. Esame clinico soddisfacente.

Obiettivi

• Aumentare progressivamente le attività per preparare il paziente al ritorno funzionale.
Esercizi

• ROM completo in assenza di dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare. • Preparare l’atleta a iniziare il lancio, ecc.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training per lo sport (ad es., lanci, tennis). • Continuare con tutti gli esercizi come nella fase 3 (lanci e allenamento nello stesso giorno) (arti inferiori e ROM a giorni alterni). • Progredire con il programma di interval training.
Follow-up

• Continuare con il programma “Thrower’s Ten”.

• Test isocinetici. • Esame clinico.

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine prossimale del bicipite (rottura completa del capo lungo del bicipite)
Wilk

• Reggibraccio o tutore bloccato della spalla per 4 settimane. • Esercizi pendolari. • Mobilizzazione attiva assistita del gomito tra 0° e 145° con cauta mobilizzazione verso l’estensione. • Esercizi isometrici della spalla per 10-14 giorni. • Mobilizzazione attiva assistita in rotazione interna ed esterna della spalla con barra a L sul piano della scapola. • ROM passivo della spalla: flessione, rotazione interna ed esterna.

4 settimane

• Cauti ERP della spalla.
8 settimane

• Progredire a un programma isotonico. • Pressa alla panca. • Pressa della spalla.

240

La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo Dopo riparazione del tendine distale del bicipite (al gomito)
Wilk Immobilizzazione

• Splint posteriore, immobilizzazione del gomito a 90° per 5-7 giorni.
Tutore

Settimane 3-4 Dare inizio alla mobilizzazione attiva assistita in flessione del gomito. Settimana 4 Mobilizzazione attiva in flessione del gomito.
Programma di rinforzo

• Gomito in tutore cernierato con un blocco articolare al 5°-7° giorno postoperatorio. Il ROM è fissato a 45° dalla massima flessione. • Incrementare gradualmente il ROM del gomito nel tutore.
Progressione dell’articolarità

Settimana 1

Settimana 2 Settimana 3 Settimana 4 Settimana 5 Settimana 6 Settimana 8

45° alla flessione completa del gomito. 45° alla flessione completa del gomito 30° alla flessione completa del gomito. 20° alla completa flessione del gomito. 10° alla completa flessione del gomito; pronosupinazione completa. ROM completo del gomito; pronosupinazione completa.

Esercizi isometrici per il tricipite e la muscolatura della spalla. Settimana 2 Esercizi isometrici (flessioni submassimali per il bicipite). Settimane 3-4 ROM attivo, senza applicare resistenza. Settimana 8 Si dà inizio a un programma di ERP per la flessione e la pronosupinazione del gomito. • Iniziare con 0,5 kg e aumentare gradatamente. • Programmare un rinforzo della spalla. • Settimane 12-14: può avere inizio un blando allenamento con pesi, come la pressa alla panca e la pressa delle spalle. Programmi di interval training per il ritorno al lancio, al tennis, al golf dopo lesioni della spalla. Si vedano le sezioni per tutti i programmi di interval training.

Esercizi per il ROM

Settimane 2-3 Mobilizzazione passiva in flessione e supinazione del gomito; mobilizzazione attiva assistita in estensione e pronazione del gomito.

Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Razionale della riabilitazione
Anatomia L’articolazione acromioclaveare (AC) è un’artrodia con un disco intrarticolare fibrocartilagineo. All’articolazione sono associate due importanti strutture legamentose: il legamento acromioclaveare che provvede alla stabilità orizzontale (Fig. 3-74) e il legamento coracoclaveare, che è il principale legamento di sospensione dell’arto superiore e provvede alla stabilità verticale. Studi recenti mostrano che in ogni piano sono possibili solo 5-8° di movimento della AC. Il meccanismo di lesione più frequente della AC consiste in una forza diretta, dovuta a una caduta sulla spalla (Fig. 3-75). Rockwood (1990) suddivide le lesioni della AC in 6 tipi (Fig. 3-76). • Tipo I • Leggero stiramento del legamento AC.

• Nessuna rottura dei legamenti AC e coracoclaveare. • Tipo II • Scompaginamento dell’articolazione. • Diastasi di AC (<4 mm o 40% di differenza). • Legamenti coracoclaveari stirati, ma intatti con spazio coracoclaveare essenzialmente uguale a quello di una spalla normale agli esami radiografici. • Una forza diretta verso il basso (peso) può rompere il legamento AC, ma non il legamento coracoacromiale. • Tipo III • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Complesso della spalla fuori dalla normale sede inferiormente. • Interspazio coracoclaveare 25-100% maggiore che nella spalla normale, o distanza >4 mm (specialmente se si applicano pesi). • Tipo IV • Clavicola fuori sede indietro attraverso le fibre del trapezio. • Legamenti AC e coracoclaveare rotti. • Deltoide e trapezio disinseriti dall’estremo distale della clavicola.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

241

Trapezio Legamento AC Acromion

Legamento coracoclaveare Trapezoide Conoide

Clavicola

Deltoide

Figura 3-74. Il diagramma anatomico di una AC normale mostra i legamenti AC e coracoclaveari (CC) che sono spesso danneggiati quando un atleta subisce una lesione dell’AC. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:8795, 1992.)
Tipo I

Figura 3-75. Il meccanismo più frequente di lesione della AC è costituito da una forza diretta provocata da una caduta sulla spalla.

Tipo II

Figura 3-76. La diagnosi di lesione della AC prevede una classificazione in funzione dell’estensione del danno legamentoso. Gli stiramenti di tipo I coinvolgono una parziale rottura del legamento AC e della capsula; gli stiramenti di tipo II comportano una rottura del legamento AC e della capsula con una lesione incompleta del legamento CC; le lacerazioni di tipo III mostrano una rottura completa dei legamenti AC e CC; le lesioni di tipo IV coinvolgono una lussazione posteriore della clavicola all’interno o attraverso il muscolo trapezio; le lesioni di tipo V sono gravi lesioni di tipo III con una maggiore diastasi CC; le lesioni di tipo VI implicano uno spostamento della clavicola al di sotto del processo coracoideo. (Da Bach BR, Van Fleet TA, Novak PJ: Acromioclavicular injuries: controversies in treatment. Physician Sports Med 20[12]:87-95, 1992.)

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Tipo VI

242

La Riabilitazione in Ortopedia

• Tipo V • Diastasi verticale della clavicola rispetto alla scapola molto maggiore che nelle lesioni di tipo III (100300% in più rispetto a una spalla normale). • Tipo VI • La clavicola è lussata inferiormente al di sotto del processo coracoideo.

Le lesioni di tipo I e II sono trattate conservativamente, così come quelle di tipo III nei pazienti non attivi e che non lavorano. La maggior parte delle lesioni di tipo IV, V e VI richiede una riduzione aperta e una fissazione interna, come le lesioni di tipo III negli individui più attivi.

Protocollo riabilitativo Lesioni dell’articolazione acromioclaveare
Rockwood e Matsen Lesioni di tipo 1
Giorno 1 Giorno 7

• Applicare ghiaccio alla spalla per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio fino a 7 giorni. • Praticare una mobilizzazione attiva per la dita, il polso e il gomito ogni 3-4 ore. • Mantenere senza forzare la normale articolarità con il reggibraccio se necessario. • Dare inizio a esercizi pendolari il 2°-3° giorno.
Giorni 7-10

• Iniziare blandi esercizi di mobilizzazione della spalla e permettere l’uso del braccio per vestirsi, mangiare e per le attività della vita quotidiana. • Abbandonare il reggibraccio dopo 7-14 giorni. • Non permettere sollevamenti di pesi, spinte, stiramenti o sport di contatto per almeno 6 settimane.
Lesioni di tipo 3

Trattamento conservativo indicato per i pazienti non attivi e che non lavorano.
Giorno 1

• I sintomi di solito si riducono. • Rimuovere il reggibraccio. • Non permettere nessun sollevamento di pesi, stress o sport di contatto finché non si è raggiunto il ROM completo senza dolore e sono presenti punti dolorosi alla pressione sull’articolazione AC (di solito alla 2a settimana).
Lesioni di tipo 2
Giorno 1

• Applicare ghiaccio per 24-48 ore. • Adattare un reggibraccio per il riposo per 1-2 settimane.

• Valutare la “gobba” residua sulla spalla, l’anamnesi, i rischi chirurgici e la ripresa. • Applicare ghiaccio per 24 ore. • Prescrivere analgesici moderati per alcuni giorni. • Sistemare in un reggibraccio. • Iniziare a eseguire le attività quotidiane al 3°-4° giorno. • Progredire lentamente verso il ROM funzionale con leggeri esercizi di articolarità passiva a partire dal 7° giorno circa. • Il paziente di solito raggiunge l’articolarità completa dopo 2-3 settimane con esercizi leggeri per il ROM.

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili
Wilk Fase 1: fase della mobilizzazione (settimane 0-2)
Obiettivi

• Esercizi pendolari. • Autostretching della capsula. Nota. Limitare abduzione e adduzione orizzontali.
Esercizi di rinforzo

• Ristabilire la completa articolarità senza dolore. • Ritardare l’atrofia muscolare. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Esercizi per il ROM

• Esercizi per il ROM attivi assistiti con barra a L. • Flessione secondo tolleranza. • Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, progredire fino a 45° di abduzione, quindi a 90°). • Flessioni con corda e carrucola.

• Esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna, abduzione, estensione, bicipite, tricipite. Nota. Nessuna flessione della spalla con resistenza. • Dare inizio a esercizi di rotazione interna ed esterna con tubolare a 0° di abduzione quando si è liberi dal dolore.

Capitolo 3: Lesioni della spalla

243

Protocollo riabilitativo Dopo stabilizzazione dell’articolazione acromioclaveare con materiali biodegradabili (continuazione)
Wilk
Ridurre il dolore e l’infiammazione

• Ghiaccio, FANS, fisioterapia.
Fase 2: fase intermedia (settimane 2-8)
Criteri per il passaggio alla fase 2

• Assenza di dolore o dolorabilità. • Forza pari al 70% del lato controlaterale.
Obiettivi

• • • •

ROM completo e senza dolore. Dolore e dolorabilità minimi. AC stabile all’esame clinico. “Buono” (grado 4/5) al MMT di rotazione interna ed esterna e abduzione.

• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza. • Migliorare il controllo neuromuscolare e la stabilità dinamica della AC. • Preparare l’atleta per i movimenti overhead.
Esercizi di rinforzo

Obiettivi

• Ripristinare e migliorare la forza muscolare. • Normalizzare l’artrocinematica. • Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso della spalla.
Settimana 3 Esercizi per il ROM

• Continuare con gli esercizi per il ROM attivi assistiti con la barra a L. • Continuare con l’autostretching della capsula.
Esercizi di rinforzo

• Iniziare il rinforzo isotonico (resistenza moderata). • Abduzione della spalla. • Estensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Bicipite e tricipite. • Muscolatura della scapola. Nota. Resistenza limitata alla spalla, proibita la flessione. • Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare (PNF). • Cominciare a opporre resistenza manuale.
Controllo del dolore

• Continuare con l’uso di fisioterapia, ghiaccio secondo necessità.
Settimana 6

• Continuare con gli esercizi di rinforzo isotonico. • Dare inizio all’utilizzazione della pressa alla panca e la pressa della spalla con resistenza limitata (aumentare il peso lentamente). • Continuare con esercizi di resistenza per • Abduzione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla. • Flessione della spalla. • Gran dorsale (vogatore, trazioni verso il basso). • Bicipite e tricipite. • Introdurre gli schemi con tubolare (PNF). • Dare inizio alla rotazione interna ed esterna a 90° di abduzione. • Rinforzo scapolare (nelle 4 direzioni). • Insistere su retrattori ed elevatori della scapola. • Esercizi di controllo neuromuscolare per le articolazioni GO e scapolotoracica. • Stabilizzazione ritmica. • Flessoestensione della spalla. • Rotazione interna ed esterna della spalla (90/90). • Abduzione-adduzione della spalla. • Schemi di PNF D2. • Retrazione-protrazione della scapola. • Elevazione-depressione della scapola. • Programmare esercizi pliometrici dell’arto superiore. • Continuare con lo stretching e preservare la mobilità.
Fase 4: fase di ritorno all’attività (settimana 16 e oltre)
Criteri per il passaggio alla fase 4

Esercizi di articolarità • Continuare il programma di stretching.
Esercizi di rinforzo

• • • •

Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo descritti. Dare inizio alla flessione della spalla con resistenza lieve. Dare inizio a esercizi di resistenza dell’arto superiore. Dare inizio a una cauta progressione della resistenza isotonica.

• ROM completo e senza dolore. • Assenza di dolore o dolorabilità. • Test isocinetico che soddisfi i criteri fissati (flessoestensione della spalla, abduzione-adduzione). • Esame clinico soddisfacente.
Obiettivi

NO pressa della spalla o pressa alla panca oppure esercizi per pettorali o pullover. • Esercizi di stabilizzazione ritmica per la flessoestensione della spalla.
Fase 3: fase del rinforzo dinamico (settimane 8-16)
Criteri per il passaggio alla fase 3

• Incrementare progressivamente le attività per preparare il paziente/atleta alla completa ripresa funzionale.
Esercizi

• Dare inizio a un programma di interval training.. • Continuare con tutti gli esercizi descritti nella fase 3. • Elevare i livelli degli esercizi di resistenza e di stretching.

• ROM completo e indolore.

MD. • Usare esercizi in catena chiusa nei vari piani e livelli di elevazione. lo schema di movimento della scapola determina in un esercizio il piano e l’ampiezza dell’elevazione o della rotazione del braccio. Il protocollo per la discinesia della scapola da noi utilizzato contempla la riabilitazione della spalla in una prospettiva da prossimale a distale. • Usare fisioterapia e tecniche di stretching attive. Questi movimenti facilitanti possono essere ridotti a mano a mano che il controllo della scapola aumenta. • Dare inizio a mobilizzazione dei tessuti molli. 3-78) per favorire co-contrazioni in sicurezza. ATC Premessa Nel funzionamento di una spalla normale. esercizi con pedana oscillante. Se nell’introduzione di una nuova posizione. . trapezio superiore. questi modelli di movimento in catena cinetica diventano la struttura su cui si basano gli esercizi di rinforzo della muscolatura della scapola. • Iniziare con spostamenti di pesi con l’arto superiore. esercizi pendolari della scapola (Fig. ma coordinarli con un appropriato posizionamento della scapola. Per questo utilizza schemi di attivazione che si servono della facilitazione ottenuta con movimenti del tronco e dell’arto inferiore. 3-77). Piccolo pettorale. Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola Kibler e McMullen Fase acuta (di solito settimane 0-3) • Inizialmente. sottospinoso e piccolo rotondo mancano spesso di estensibilità come risultato del processo lesivo. ultrasuoni e stretching assistito se la mancanza di estensibilità muscolare limita il movimento. In questa prospettiva prossimale-distale. in modo da assicurare che il movimento della scapola che ne risulta sia appropriato. • Dare inizio agli esercizi di mobilizzazione della scapola senza elevazione del braccio. La riabilitazione della scapola è una componente chiave della riabilitazione della spalla e deve essere programmata precocemente nella riabilitazione della spalla – per lo più mentre la lesione alla spalla sta guarendo. più che il tempo. MS. la posizione o il movimento del braccio deve essere modificato. terapie elettriche. evitare i movimenti del braccio che generano dolore e provocare il movimento della scapola. stabilizzazioni ritmiche con la palla ed estensioni isometriche in carico (Fig. di un nuovo movimento del braccio o di un nuovo carico sulla scapola si presenta una compensazione della scapola. gran dorsale. Questi ruoli dipendono dalla particolare posizione e dalla mobilità della scapola. John McMullen. L’area distale è un peso intrinseco per la scapola: l’entità del carico dipende dalla flessoestensione del gomito e dalla posizione del braccio. Figura 3-77. È la funzione. Pertanto. passive e PNF per queste aree. È una cavità stabile per la normale cinematica “a sfera e cavità”. la mobilità del braccio e le attività di rinforzo dipendono dal controllo della scapola. Il paziente muove nelle due direzioni la scapola in un esercizio in catena chiusa. Un prerequisito per l’aumento della mobilità del braccio nel programma della scapola è appunto un movimento della scapola appropriato e controllato. a determinare i progressi di un paziente attraverso i diversi stadi del protocollo. I movimenti del tronco e dell’anca devono essere utilizzati per ottenere un movimento appropriato della scapola. In fase precoce si dà inizio a esercizi in catena cinetica chiusa (CCC) per stimolare le co-contrazioni della cuffia dei rotatori e della muscolatura della scapola e promuovere il controllo e la stabilità dell’articolazione glenomerale. Ben Kibler. rappresenta una base stabile per i muscoli della spalla ed è un anello importante nelle sequenze di attivazione da prossimale a distale delle catene cinetiche delle attività overhead. la scapola riveste molti ruoli. si eleva con l’abduzione del braccio. L’attivazione del tronco e dell’arto inferiore determina le sequenze normali della catena cinetica che producono il movimento della scapola desiderato. Esercizio “pendolare” (delle rotazioni) della scapola. elevatore della scapola. attive assistite. Si adduce e abduce nei movimenti di elevazione e di reaching. Le alterazioni della mobilità e della posizione della scapola sono chiamate “discinesie della scapola” e sono presenti nel 67-100% degli infortuni alla spalla. Una volta che la mobilità sca- polare si è normalizzata.244 La Riabilitazione in Ortopedia Discinesia della scapola W.

• Continuare a incentivare gli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca insieme agli esercizi per l’estensibilità degli stabilizzatori della scapola. Se in questo modo non si riesce a ottenere il posizionamento normale della scapola. • Alzare inoltre il livello di elevazione del braccio negli esercizi in catena chiusa quando migliora il controllo della scapola. secondo capacità (Fig. non sono in grado di compiere i movimenti del tronco coordinati con quelli delle anche possono avanzare e indietreggiare attivamente di un passo a ogni movimento. un muro o altri oggetti e quindi muovere il corpo in relazione alla mano per definire il piano e l’ampiezza dell’elevazione. La stabilità prossimale e l’attivazione muscolare sono fondamentali per un corretto movimento e il rinforzo della scapola. il paziente deve assumere una stazione eretta con il piede del lato controlaterale in avanti e spostare attivamente il peso in avanti per la protrazione e indietro per la retrazione (Fig. Procedere verso l’abduzione attiva. 3-79). Il rinforzo dipende dalla mobilità e la mobilità dipende dalla postura. Una mobilità scapolare attiva completa è limitata spesso da una ridotta estensibilità muscolare e da retrazioni miofasciali.Capitolo 3: Lesioni della spalla 245 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen partendo da questa posizione. utilizzare gli esercizi di carico assiale come un passaggio verso gli esercizi in catena cinetica aperta (CCA). • Insistere sugli esercizi per gli addominali inferiori e gli estensori dell’anca in posizione eretta. rotazione posteriore ed estensione dell’anca per facilitare la retrazione della scapola. Posizionare il paziente per gli esercizi in catena cinetica chiusa sistemando la mano su un tavolo. conflitto e possibili lesioni dell’articolazione glenomerale. e la flessione. Il dolore e le limitazioni di movimento associati a queste condizioni limitano i progressi della riabilitazione e conducono a schemi di compenso muscolare. In questi esercizi. Figura 3-78. Se il carico intrinseco è troppo grande con l’introduzione dell’elevazione attiva. come negli esercizi in catena chiusa. Per questi cambiamenti posturali. Estensione isometrica della spalla in carico. Questo metodo assicura una posizione appropriata della scapola relativamente alla posizione del braccio. sul piano della scapola. 380). Queste limitazioni dei tessuti molli devono essere corrette perché una riabilitazione della scapola produca risultati. il paziente applica un carico moderato sull’arto superiore. la posizione del braccio richiede aggiustamenti. Tenere il braccio vicino al corpo per ridurre al minimo il carico intrinseco. • Associare movimenti del braccio agli esercizi di mobilizzazione della scapola perché il movimento della scapola facilita il ripristino degli schemi di associazione scapolomerali. . push-up al tavolo e push-up modificati da posizione prona. Il carico assiale con l’attivazione dei muscoli estensori stimola l’apertura del torace e l’attivazione del trapezio inferiore. Fase di recupero (settimane 3-8) • Usare flessione del tronco e rotazione in avanti per facilitare la protrazione scapolare ed estensione attiva del tronco. I pazienti che. Stazione eretta per esercizi di mobilità della scapola. • Aggiungere schemi di elevazione del braccio e di rotazione agli esercizi di mobilità scapolare. Usare schemi diagonali. ma in più fa scivolare il braccio verso continua Figura 3-79. Questi gruppi muscolari aiutano a stabilizzare il baricentro e contribuiscono a determinare la postura del torace. • Aumentare il carico negli esercizi in catena chiusa come push-up al muro.

3-82). Figura 3-82. Pugni con manubrio con un passo in avanti. l’elevazione. si può introdurre il “dare dei pugni” con i manubri. Non attribuire importanza alle trazioni verso l’alto finché la dominanza del trapezio superiore non sia eliminata. 3-81) e scivolamenti sul tavolo ne sono esempi. Usare vari angoli di trazione e piani di movimento. Scivolamenti sul muro (Fig. • Non appena le associazioni scapolomerali e il controllo sono stati raggiunti. • Usare gli affondi con manubri per incentivare la sincronizzazione e la coordinazione della catena cinetica (Fig. Variare l’altezza dei pugni mentre si mantiene il controllo scapolare. Progressione della mobilità del braccio con schemi di esercizi per la mobilità della scapola. Mentre mantiene il carico assiale. . 3-84). Associare a questi esercizi movimenti del tronco e dell’anca. Utilizzare passi complementari per incorporare il contributo della catena cinetica e i movimenti reciproci (Fig. il paziente fa scivolare la mano secondo uno schema prescritto.246 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-80. • Dare inizio agli esercizi con tubolare utilizzando l’estensione del tronco e dell’anca con la retrazione e la flessione del tronco e dell’anca con la protrazione (Fig. 3-83). Figura 3-81. Trazioni con tubolari che comprendono una estensione del tronco e dell’anca. Variare il livello di elevazione del braccio. Figura 3-83. “Scivolamenti” sul muro.

in funzione dello stadio del recupero. Fase funzionale (settimane 6-10) • Quando sono stati raggiunti un buon controllo della scapola e una buona mobilità per tutto il raggio di elevazione della spalla. ■ . • Le serie di affondi possono essere aumentate fino a raggiungere punti “sopra il capo” nella posizione di ritorno. 3-85). Muoversi su diversi piani una volta migliorato il controllo scapolare. Evitare le compensazioni della scapola come la scapola alata o l’elevazione del moncone. Il volume di lavoro diventa una modalità di progressione. Il ritorno alla posizione eretta può essere compiuto con le mani sulle spalle e i gomiti rivolti verso il basso o può includere l’elevazione del braccio. sono buone attività per promuovere la stabilizzazione della catena cinetica. sistemarsi in modo da aumentare la richiesta funzionale sui muscoli della scapola. Figura 3-86. mentre i muscoli scapolari sono caricati dinamicamente. sono esercizi avanzati che richiedono un buon controllo della scapola con un ROM della GO completo e in grado di sopportare il carico (Fig. superfici scivolose e simili: si aumenta il carico sulla muscolatura della scapola senza sacrificare i movimenti funzionali. • Mettere alla prova la stabilità degli arti inferiori utilizzando pedane oscillanti. ed esercizi pliometrici con tubolare. così come la difficoltà dell’esercizio e l’entità della resistenza. l’entità della rotazione esterna e l’ampiezza della flessione del gomito nella posizione mantenuta o nel ritorno. come lanci e prese della palla medica (Fig. Se compaiono compensi. Affondo e raccolta. dare inizio a esercizi pliometrici. Esercizi pliometrici con palla medica. Figura 3-85. trampolini. “Pressa” con manubri sopra la testa. • Presse e pugni con i manubri sopra la testa. • Movimenti di abilità sportiva lenti e contro resistenza. come il movimento di lancio. in diversi piani. • Continuare a includere l’attivazione di catene cinetiche.Capitolo 3: Lesioni della spalla 247 Protocollo riabilitativo Discinesia della scapola (continuazione) Kibler e McMullen Figura 3-84. Modificare la direzione dell’affondo per cambiare il piano nel quale viene accentuato il movimento della scapola. 3-86). • Aggiungere progressivamente resistenze esterne agli esercizi introdotti prima nel programma. ridurre il carico finché con l’esercizio non compaiono un movimento appropriato della scapola e una congruenza scapolotoracica.

Raramente. dalla manovra di Wright. Spesso presente atrofia muscolare. Riduzione del polso con test di Adson. Test di instabilità del bicipite anormale (occasionalmente. Storia di sollevamenti di pesi ripetuti. test del carico e spostamento). una caduta o un colpo nel calcio). in funzione della gravità della lesione). Spesso notata lassità legamentosa generalizzata (pollice al polso.. test del carico e spostamento). restringimento della AC notata alle radiografie. manovra di Wright. Osteolisi del sollevatore di pesi della AC Punto dolorabile alla AC. Sindrome dello stretto toracico Sintomi riprodotti dal test di Roos. la parte distale della clavicola è lussata posteriormente (lesioni di tipo IV). Instabilità anteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Test dell’apprensione positivo. Aumentata lassità anteriore e/o posteriore a un test passivo (test del cassetto. Perdita della rotazione esterna attiva (lacerazioni massive). Presente arco doloroso di abduzione. ma l’ipostenia della cuffia dei rotatori rimane. 3-32). il dolore spesso si riduce. Artrite reumatoide Calore e tumefazione localizzati. test di Halsted o test dell’iperabduzione (variabile). sensitivi o riflessi (radicolari). Sintomi provocati dal test della spinta o dal test di circonduzione (variabile). Borsa sottoacromiale sensibile (variabile). Capacità di lussare volontariamente (occasionalmente). l’abduzione. Ipostenia dei muscoli innervati dalla porzione del plesso coinvolta (più frequentemente coinvolto il deltoide. Aumentata lassità anteriore a un test passivo (test del cassetto.248 La Riabilitazione in Ortopedia Reperti fisici in condizioni di frequente riscontro della spalla e della parte prossimale del braccio Sindrome da conflitto Test di Hawkins per il conflitto anormale. Dolore riferito da radiculopatia cervicale Notati cambiamenti motori. Sindrome di Springer Dolorabilità sul plesso brachiale. Possibile lussazione volontaria o sublussazione (occasionalmente). Cercare segni di patologia concomitante della cuffia dei rotatori (variabile) se il bicipite (un depressore secondario della testa omerale) “cerca di aiutare” un’ipostenia della cuffia dei rotatori. Segno di Neer da conflitto spesso presente. Test di rinforzo di Hawkins per il conflitto anormale. Dopo iniezione all’interno dello spazio sottoacromiale (test della lidocaina). torpore alla mano distribuito nella zona di innervazione di C6). Sintomi distali al gomito (ad es. Segni di lesione del nervo muscolocutaneo (raramente) (ipostenia del bicipite e torpore sulla faccia laterale dell’avambraccio). Ipostenia e atrofia isolate del sottospinoso (se la compressione è al solco spinoglenoideo). Arco doloroso in abduzione spesso presente. Di solito nessuna storia di traumi. Il test di O’Brien provoca dolore alla parte superiore della spalla (variabile). Segni di coinvolgimento “reumatoide” ad altre articolazioni. particolarmente in abduzione (variabile). Capsulite adesiva (frozen shoulder) Riduzione generalizzata nel ROM attivo (il paziente eleva il braccio) e passivo (l’esaminatore eleva il braccio). Dolore evocato da esercizi di articolarità passiva o da qualsiasi manipolazione passiva che metta in tensione i limiti della mobilità ridotta del paziente. Presente segno del braccio cadente (solo nei casi più gravi). Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Segni addizionali di instabilità anteriore e posteriore che dipendono dalla direzione predominante degli episodi traumatici. Lesione dell’articolazione acromioclaveare Dolorabilità dell’AC. Segni di lesione del nervo ascellare (occasionalmente) (ipostenia del deltoide e torpore sopra la parte laterale della spalla). test del carico e spostamento). Philadelphia. . Tendinite del bicipite Dolorabilità del tendine del bicipite. Tumefazione localizzata sull’apice dell’acromioclaveare. Test del solco anormale (variabile). Riduzione dell’apprensione in risposta al test del riposizionamento. incluse la flessione. Instabilità multidirezionale Segno del solco anormale. dal test di Adson o dal test dell’iperabduzione (variabile). Instabilità posteriore (sublussazione ricorrente o lussazione) Aumentata lassità posteriore a un test passivo (test del cassetto posteriore. Di solito un colpo diretto all’apice della spalla (ad es. Normale il test di provocazione della spalla. Presente atrofia del sopraspinoso (nei casi più gravi). la rotazione interna ed esterna. Aumento della prominenza della parte distale della clavicola (variabile. poi i flessori del gomito). Lacerazione della cuffia dei rotatori Resistenza del sopraspinoso dolorosa e spesso debole. Irregolarità. Test di Yergason doloroso (occasionalmente). Spesso presente segno del conflitto di Neer. Test di resistenza del sovraspinoso spesso doloroso. Ipostenia o atrofia generalizzata (variabile). 1999. se il tendine del bicipite è instabile). Perdita di mobilità attiva. Resistenza del sopraspinoso dolorosa e con possibile deficit (nei casi più gravi). iperestensione del gomito). Positivo test di Spurling del collo (variabile). Dolorabilità dei legamenti coracoclaveari (lesioni più gravi). Positivo segno dell’adduzione crociata davanti al torace. Dolore nell’adduzione crociata davanti al torace (si veda la Fig. WB Saunders.. Compressione o lesione del nervo sovrascapolare Ipostenia e atrofia di sopraspinoso e sottospinoso (se la compressione è a monte dell’innervazione del sopraspinoso). Test di Speed doloroso.

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. esame clinico e neuroradiologia Lesioni del legamento crociato anteriore Lesioni del legamento crociato posteriore Lesioni del legamento collaterale mediale Lesioni dei menischi Disturbi femororotulei Rotture del tendine rotuleo Procedure per la cartilagine articolare del ginocchio Cisti di Baker (cisti poplitea) Fratture della rotula Il ginocchio doloroso: valutazione. esame clinico e neuroradiologia Shawn Bonsell. Robert W. Jackson. la possibile patologia del ginocchio che ne è responsabile è limitata a un gruppo ristretto di lesioni (ad 251 . Oggigiorno si attribuisce troppa importanza alle indagini radiologiche. La maggior parte dei chirurghi esperti del ginocchio riesce a ridurre a una o due le possibilità di diagnosi basandosi sulla sola anamnesi. una storia di dolore graduale e fastidioso nella parte anteriore del ginocchio. MD Il ginocchio doloroso: valutazione.Capitolo 4 Lesioni del ginocchio Michael D’Amato. Bach Jr. Raccolta dell’anamnesi L’anamnesi di un paziente con problemi al ginocchio fornisce più indicazioni per giungere a una diagnosi corretta e completa di qualsiasi altro aspetto dell’esame clinico. MD. Molte cause di dolore al ginocchio possono essere scartate grazie all’anamnesi (ad es. Un’anamnesi e un esame obiettivo dettagliati. approfonditi valgono come un’ecografia e una RM (un confronto simile a quello tra una carabina e un fucile). MD. MD Gli strumenti più efficaci per valutare le condizioni del ginocchio sono l’anamnesi e un attento esame obiettivo.. cosa che dovrebbe essere evitata. L’utilizzazione di una scheda standardizzata per la valutazione del ginocchio assicura che nessun aspetto dell’anamnesi e dell’esame clinico sia trascurato e che la valutazione proceda in modo logico e sistematico. Se il problema del ginocchio è dovuto a un’unica lesione specifica. di cedimento o di instabilità esclude la possibilità di una lesione al legamento crociato anteriore [LCA]). Bernard R.

A practical approach. prima della visita dal medico. Un approfondito esame obiettivo richiede la conoscenza di alcuni fattori: • Sintomo principale. 1984. frattura. PA Outlook (July-Aug):89-96. una sindrome infiammatoria. da rotazione e da taglio laterale. un’eziologia artrosica piuttosto che di una lesione legamentosa o meniscale acuta. Questa informazione nell’anamnesi porta a una corretta diagnosi di lesione del LCA. Il paziente lamentava sintomi prima del trauma al ginocchio o è già stato sottoposto a un intervento chirurgico al ginocchio? Il paziente ora ha difficoltà a camminare. È importante capire se il dolore del paziente sta aumentando o si sta riducendo. • Sintomi del ginocchio (acuti o cronici). Di solito corrisponde a un inizio subdolo non traumatico del dolore al ginocchio.. Sinistra: Veduta dall’alto del piatto tibiale. • Bilateralità. il dolore anteriore del ginocchio o il dolore femororotuleo è più comune fra le giovani atlete).) es. iperestensione)? Il paziente è stato colpito lateralmente al ginocchio. sesso e livello di attività. dei menischi. dei legamenti. con una lesione in valgismo? È stata una lesione occorsa durante un movimento di torsione o di fulcro con contatto oppure no? Il paziente ha sentito uno schiocco? Il ginocchio si è gonfiato immediatamente? Il ginocchio si è gonfiato entro 2 ore (più indicativo di un edema acuto) oppure entro 24 ore (più indicativo di un’infiammazione)? Il paziente è riuscito a continuato a giocare? • Età.. oppure il dolore potrebbe essere intermittente o esacerbato da particolari attività. rottura tendinea. L’inizio subdolo e non traumatico del dolore al ginocchio è indice di una lesione da sovraccarico. inclusi rigidità.). Il paziente può aver avuto un episodio di dolore al ginocchio che non è mai passato. cedimento o tumefazione persistente? Il paziente ha avuto la sensazione che il ginocchio tornasse a posto estendendolo (il che fa pensare a una lussazione della rotula ridotta con una semplice estensione del ginocchio)? Per i pazienti con sintomi cronici è importante escludere patologie sistemiche che possono causare il dolore. rumori. in quale punto del ginocchio è stata applicata la forza e in che posizione ha spinto il ginocchio (varo.252 La Riabilitazione in Ortopedia Tendine rotuleo Legamento crociato anteriore Capsula mediale Benderella ileotibiale Tendine popliteo Legamento capsulare laterale Menisco laterale Legamento crociato posteriore Legamento crociato anteriore Legamento capsulare mediale Menisco mediale Legamento collaterale tibiale Menisco mediale Menisco laterale Legamento collaterale laterale Legamento crociato posteriore Legamento di Wrisberg Bicipite femorale Legamento collaterale tibiale Semimembranoso Anatomia del ginocchio. Che cosa stava facendo il paziente quando si è fatto male? È stata esercitata sul ginocchio una forza diretta da parte di un altro oggetto. come il corpo di un giocatore? Se così fosse. Nelle lesioni traumatiche acute. oppure se abbia avuto un inizio subdolo e non traumatico aiuta a discriminare fra diverse eziologie (ad es. neu- . • Durata e comparsa dei sintomi. È importante chiedere come ha avuto inizio e determinare se il sintomo principale è la tumefazione. l’instabilità oppure il dolore articolare. Chabon S: Sports injuries to the knee. valgo. Stabilire se la causa del dolore al ginocchio sia stata una lesione acuta e traumatica. (Da Underwood DL. Alcuni problemi al ginocchio sono più frequenti in alcune fasce di età o tra uomini o donne (ad es. Il 75% circa delle lesioni al ginocchio che avvengono in pazienti che hanno sofferto della triade: 1) lesione da colpo diretto. 2) immediata tumefazione del ginocchio e 3) impossibilità di continuare a giocare è una lesione del LCA. Devono essere prese in considerazione cause infettive. strappo dei legamenti rispetto a origine infiammatoria). Destra: Veduta frontale (con la rotula rimossa). nel 75% dei casi. la rigidità.. il rumore articolare. ecc. è importante determinare il meccanismo della lesione.

correre. rigidità. I rumori che provocano dolore sono più significativi di quelli asintomatici. medicazioni. Quest’area si suddivide in anteriore (quadricipite. Il paziente ha notato una zoppia? • Rumori. gessi o stecche) sia ciò che peggiora i sintomi (ad es. rotula. Talvolta è utile esaminare la deambulazione del paziente quando questi non è consapevole di essere osservato . tumefazione.. in quanto il radiologo spesso interpreta il vuoto del segnale sulla lastra dato dall’incisione chirurgica come una rottura del menisco mediale. il medico deve valutare l’intero arto inferiore. sebbene qualsiasi tipo di lesione sia in grado di generare rumori all’interno e all’esterno dell’articolazione del ginocchio. neoplastiche. Il blocco articolare è un segno tipico di una lesione meniscale oppure della presenza di un corpo libero all’interno dell’articolazione. Molti pazienti descrivono il catching come un fenomeno transitorio per la correzione del quale non serve una manovra specifica. condilo femorale mediale. Il dolore è più acuto la mattina appena alzati dal letto e diminuisce durante la giornata. Un ginocchio bloc- Esame obiettivo Un approfondito esame obiettivo del ginocchio inizia con il paziente rilassato e a proprio agio.. tendine rotuleo). attività lavorative). Per passare all’esame obiettivo. è utile che il paziente riferisca i sintomi e i segni attuali e più fastidiosi del suo ginocchio (dolore. come l’ipostenia del muscolo quadricipite. retinacolo rotuleo. iniezioni di cortisone. • Fattori che scatenano e alleviano il dolore al ginocchio. Una volta ottenuta un’anamnesi approfondita. Sono compresi sia i trattamenti che riducono il dolore (ad es. blocco articolare. salire le scale. difficoltà al carico. instabilità. Esame dell’intero arto inferiore Prima della valutazione vera e propria del ginocchio. vascolari. Analisi dettagliata dei sintomi A ogni paziente bisogna chiedere se siano presenti rumori. camminare. disallineamento della rotula) oppure in presenza di piccole rotture meniscali. Il paziente ha avuto febbre. • Cedimenti. lesione o intervento chirurgico effettuato sul ginocchio e qualsiasi problema medico. il paziente deve indicare l’area del ginocchio che gli provoca più problemi.. dolore a più articolazioni). I rumori sono così frequenti che sono praticamente inutili per fare diagnosi. rima articolare posteromediale e posterolaterale). mediale (rima articolare mediale. episodi di instabilità. infiammatorie e artrosiche.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 253 rologiche. terapie o allergie a particolari farmaci. mentre il paziente ha difficoltà a raggiungere gli ultimi 5-20° di estensione completa. svolgere attività sportiva. Un’improvvisa ipostenia dell’arto inferiore può portare il ginocchio in leggera iperestensione o in flessione: ciò è spesso la conseguenza di un problema muscolare.. brividi. piatto tibiale mediale) e posteriore (fossa poplitea. Le due ginocchia devono essere esaminate simultaneamente per verificare la presenza di asimmetrie. dolore notturno. Se il paziente descrive una vera sublussazione con perdita di aderenza articolare si può pensare a una rottura legamentosa (di solito del LCA) e/o a un’instabilità della rotula (sublussazione). • Blocco articolare. il medico curante deve sapere se il paziente ha già subito un’operazione di meniscectomia mediale. ha perso peso. fisioterapia. condilo femorale laterale. oppure peggiora dopo aver camminato molto o se cambia il tempo? Il dolore al ginocchio influenza le attività della vita quotidiana e la qualità della vita? Il paziente ha notato una leggera zoppia o deve camminare con un bastone o le stampelle? In una scala da 1 a 10. difficoltà a camminare. blocco articolare). Il segno del catching è più frequente in un’alterazione del meccanismo estensorio (ad es. rigidità. a sedersi e alzarsi da una sedia. laterale (rima articolare laterale. che voto attribuisce al suo dolore giornaliero? L’anamnesi deve inoltre prendere in considerazione qualsiasi precedente diagnosi. ad accovacciarsi o a inginocchiarsi. piatto tibiale laterale). tumefazione. Ad esempio. a fare le scale. Possono essere utili domande che riguardano altre parti del corpo (ad es. • Blocco transitorio (catching). con le ginocchia bene in evidenza: il paziente deve togliere scarpe e calzini. infezioni della vie aeree superiori oppure patologie trasmissibili sessualmente? Cause non traumatiche (spesso croniche) di dolore al ginocchio Lesioni da sovraccarico • Tendinite • Borsite • Fratture da stress Artrite settica (EMERGENZA!) Artrite gonococcica Artrite reumatoide Febbre reumatica Artrite giovanile Polimialgia reumatica Malattie a deposito di cristalli • Gotta/pseudogotta Articolazione di Charcot Osteocondrite dissecante (OCD) Distrofia simpatica riflessa (DSR) Spondiloartropatia sieronegativa • • • • Spondilite anchilosante Sindrome di Reiter Spondilite psoriasica Malattia infiammatoria viscerale Sclerodermia Polimiosite Poliarterite nodosa Connettivopatie multiple Collagenopatie vascolari • • • • Malattia di Lyme Tubercolosi Sinoviti virali Infezioni da funghi Neoplasie (benigne o maligne) cato di solito conserva la flessione. definendo 10 il valore di dolore massimo che ha mai sopportato. Il blocco articolare è un sintomo molto utile se il paziente riferisce che il suo ginocchio si blocca per un periodo di tempo relativamente lungo e deve essere mobilizzato passivamente per riottenere mobilità.

di ecchimosi o di precedenti incisioni chirurgiche. nonché la funzione dei nervi sensitivi e motori (peroneo e tibiale). una rotula bassa o un malallineamento della rotula (Fig. ad esempio nell’aspetto (lucido). B. spesso associata a dolore anteriore del ginocchio. Artista: William Westwood. (A e B. come una borsite prerotulea o una borsite della zampa d’oca). Ginocchio valgo (grave) incrementato da un sottostante “pes planus”. 1993. J Musculoskel Med 10[7]:55-66. Un rapporto fra la lunghezza del tendine rotuleo (LT) e la lunghezza dalla rotula (LR) di 1. Si debbono esaminare i polsi popliteo. ipoestesia) oppure della presenza di sudore. antiversione femorale). L’angolo Q (quadricipite) è un angolo formato dall’intersezione delle linee tracciate dalla spina iliaca anterosuperiore al centro della rotula e dal centro della rotula al tubercolo tibiale.2:1 è indice di un normale meccanismo estensorio. Tecnica di Insall per misurare la rotula alta e simili. le circonferenze del- Figura 4-2. nella sensibilità (iperestesia. La circonferenza del muscolo quadricipite deve essere confrontata con quella dell’arto sano.2:1 è indice di una rotula alta (tendine rotuleo lungo). Con il paziente in stazione eretta. .Occorre osservare la cute alla ricerca di qualsiasi anomalia. 4-1). A. un qualsiasi recurvato. di pallore. la rotula “alta” non si inserisce correttamente nella gola trocleare. Bisogna verificare la presenza di un versamento. Ispezione dettagliata del ginocchio • Osservazione del ginocchio. Nei soggetti in età evolutiva. che contribuisce ad aumentare l’angolo Q. trascurare l’esame obiettivo dell’anca per escluderla dalla diagnosi di dolore al ginocchio potrebbe portare a non diagnosticare un Legg-Calve-Perthes. dorsale del piede e tibiale posteriore. una rotazione interna o esterna della gamba (torsione tibiale. La valutazione dell’allineamento biomeccanico di tutto l’arto inferiore include il rilievo di una deformità in pes planus che incrementa l’angolo Q del ginocchio (Fig. una lussazione dell’epifisi prossimale del femore.254 La Riabilitazione in Ortopedia LR Figura 4-1. Talvolta. La sensazione di gonfiore dovrebbe essere descritta come generalizzata (intrarticolare) oppure localizzata (da borsite. Un rapporto superiore a 1. che potrebbe indicare una DSR. È utile confrontare l’esame obiettivo dell’arto inferiore asintomatico con quello dell’arto inferiore sintomatico. bisogna osservare l’allineamento del ginocchio sotto carico. una frattura dell’anca o un’anca settica. L’angolo viene misurato con il ginocchio in completa estensione: un angolo superiore a 20° è anormale ed è di solito associato a uno spostamento laterale o a un’instabilità della rotula. Da Sebastianelli WJ: Anterior knee pain: sorting through a complex differential.) Angolo Q 8° dall’esaminatore (è possibile la ricerca di un “beneficio secondario”). malallineamento rotuleo e instabilità. nella temperatura (calda o fredda). Nella rotula alta. l’angolo Q dell’articolazione femororotulea e una rotula alta. il dolore al ginocchio è un dolore irradiato dall’anca (dolore anteriore della coscia): occorre escludere questa come possibile causa del dolore. valgismo oppure di un corretto allineamento. 4-2). verificando posizioni di varismo.

4-3). (Da Black KP. La pressione in valgismo deve essere applicata al legamento collaterale mediale (LCM) e alla capsula mediale con il ginocchio a 0° e 30° di flessione. di inclinazione e di scorrimento della rotula sono descritti nella sezione sui disturbi femororotulei. Un’apertura della rima articolare mediale a un angolo di flessione di 30° implica una lesione del LCM di II o III grado. La mobilità della rotula si osserva durante tutta l’escursione articolare del ginocchio: bisogna osservare la presenza di un segno J o di una mobilità scorretta. Il legamento crociato posteriore (LCP) viene valutato con il segno del cassetto posteriore con il ginocchio flesso a 90° (Fig. 4-8). . L’integrità del muscolo quadricipite e quella del tendine rotuleo si valutano chiedendo al paziente di elevare l’arto inferiore mantenendolo esteso (SLR). inserzione laterale della benderella ileotibiale. Spostamento laterale della rotula. che provoca dolore o ansia. polo superiore e inferiore della rotula.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 255 Rotula Femore • Mobilità articolare (ROM) del ginocchio (attiva e passiva). Se fosse presente una limitazione nel ROM attivo. Un’apertura a un angolo di 0° di flessione implica una lesione più grave del LCM. J Musculoskel Med 10[2]:79-94. 4-4). 1993. M L A B Figura 4-4. Sezione trasversa del ginocchio in cui si evidenzia la posizione posteriore della cisti di Baker. Il test dell’apprensione rotulea ricerca lo stato d’ansia o il dolore quando l’esaminatore attua uno spostamento laterale o una compressione della rotula. legamenti collaterali mediale e laterale. Un test positivo è indice di un’instabilità rotulea di fondo o di una sublussazione. Il ROM attivo viene valutato chiedendo al paziente di estendere completamente il ginocchio e poi compiere un SLR contro gravità. come potrebbe essere una lesione del LCA. Gastrocnemio (testa mediale) Cavità sinoviale Cisti di Baker Figura 4-3. inserzione della zampa d’oca (pes anserinus) (borsiti di Voshell o della zampa d’oca) e fossa poplitea posteriore (cisti di Baker) (Fig. 4-5). Il legamento collaterale laterale (LCL) e la capsula laterale vengono messi in tensione con una forza applicata in varismo agli stessi angoli articolari: deve essere registrato il grado di apertura. tubercolo di Gerdy. A. Poi gli si chiede di flettere completamente il ginocchio.) la coscia e della gamba di entrambi gli arti inferiori vanno misurate a partire da un punto fisso e misurate sopra e sotto la tuberosità tibiale. (Fig. confrontando questa flessione con la flessione del ginocchio controlaterale. Valutazione dei legamenti del ginocchio Per la valutazione dei legamenti e della rotula vengono utilizzate numerose manovre di sollecitazione (Tabella 4-1). Il test di apprensione della rotula valuta il dolore o lo stato d’ansia in seguito a uno spostamento laterale e una compressione della rotula e sta a indicare un’instabilità rotulea oppure una sublussazione (Fig. In modo sistematico bisogna valutare ogni zona del ginocchio alla ricerca di punti dolenti alla palpazione: rima articolare mediale e laterale. B. tubercolo tibiale. Skrzynski MC: Arthroscopy in knee diagnosis and surgery: an update. 4-7) e un cedimento posteriore positivo (Fig. articolazione femororotulea. • Palpazione del ginocchio. 4-6). con una patologia concomitante. tendine rotuleo. Altri test di mobilità. valutando l’apertura della rima articolare mediale (Fig. occorre valutare il ROM passivo.

L’esaminatore pone una mano sotto il tallone e l’altra sulla parte laterale della tibia prossimale. poi applica una forza in valgo. il piatto tibiale laterale si trova in posizione anatomica quando il ginocchio è flesso e si sublussa anteriormente durante l’estensione. l’esaminatore applica uno stress al ginocchio prima in varo e poi in valgo. Gli stiramenti di I grado dei legamenti collaterali spesso si presentano con dolorabilità e apertura articolare scarsa o nulla. poi chiede al paziente di contrarre attivamente il quadricipite cercando di far scivolare il tallone in avanti. il piatto tibiale laterale rimane in posizione con il ginocchio in estensione. Si può anche effettuare il test del cassetto anteriore (si veda la Fig. Il grado di apertura dell’articolazione viene confrontato con quello del lato sano. potrebbe non consentire un ulteriore esame. Il test più sensibile per una lesione del LCA è il test di Lachman con paziente rilasciato e arto inferiore rilasciato. LCA. non tollerato dalla maggior parte dei pazienti. che però. Test del cassetto anteriore Test del cassetto posteriore Deficit LCA Deficit LCP Test di stress in varo/valgo Stabilità dei legamenti collaterali laterale e mediale. In presenza di deficit del LCP e delle strutture posterolaterali. Una lassità posteriore diretta in presenza di lesione isolata del LCP permette uno spostamento della tibia rispetto al femore. È positivo se la tibia può essere spostata in avanti rispetto al femore. L’esaminatore applica una pressione posteriormente sulla tibia. Risultati Una sensazione di “cedimento” o un punto di blocco non rigido sono indici della rottura del LCA. si ha uno spostamento indietro della tibia.256 La Riabilitazione in Ortopedia Tabella 4 – 1 Test dei legamenti del ginocchio Test Test di Lachman Obiettivo Deficit LCA Metodo Paziente supino. Se è presente un deficit del LCP. Il paziente è supino con il ginocchio flesso a 90°. con il ginocchio a 20° di flessione. J Musculoskel Med 24:11. sia a ginocchio esteso sia a ginocchio flesso di 30°. legamento crociato posteriore. L’esaminatore cerca di spostare la tibia dalla sua posizione anatomica in avanti. in quanto il dolore. richiede molta collaborazione. novra della valutazione. Questa pertanto dovrebbe essere lasciata come ultima ma- . In presenza di lassità posteriore il quadricipite tira la tibia in avanti. In presenza di una lesione del LCA. Da Meislin RJ: Managing collateral ligament tears of the knee. LCP. Le radiografie della cartilagine di accrescimento. È il test più sensibile per il LCA. Il test si esegue come il test di rotazione e traslazione. In piedi di fianco all’arto leso. L’esaminatore cerca di spostare posteriormente la tibia rispetto al femore. Un’apertura di III grado >15 mm suggerisce la distruzione del legamento. 4-9C). 4-9A). Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. L’esaminatore sta dal lato del ginocchio leso e tira la tibia in avanti. si valuta una possibile lesione della cartilagine di accrescimento nel paziente scheletricamente immaturo Test dello spostamento Deficit del LCA (valuta del pivot lo spostamento anteriore del piatto tibiale laterale sul condilo femorale laterale) Test dello spostamento Deficit del LCP del pivot inverso Il ginocchio è posto a 30° di flessione. Test del cassetto attivo Instabilità posteriore per il quadricipite Il ginocchio è posto a 30° di flessione. legamento crociato anteriore. 4-10) viene effettuato con il ginocchio flesso quanto più possibile e il piede e la tibia ruotati esternamente (per Con un paziente molto collaborante si può eseguire un test dello spostamento del pivot (si veda la Fig. 1996. ne evidenziano l’apertura o la diastasi quando è lesa. 4-9B) con il ginocchio flesso a 90°. essendo doloroso. Il ginocchio è posto a 30° di flessione. mentre durante la flessione scivola posteriormente e ruota rispetto al piatto tibiale laterale. ma evita uno spostamento del pivot inverso. spingendola in dietro. Il ginocchio viene portato verso l’estensione. Il test di McMurray (Fig. Il LCA viene valutato con il test di Lachman con il ginocchio a 30° di flessione (Fig. Il paziente è posto con il ginocchio inizialmente in completa estensione e poi a 30° di flessione. eseguite durante l’applicazione dello stress. Valutazione dei menischi I test più comuni per la valutazione dei menischi sono quelli descritti da McMurray e Apley.

(B. bisogna verificare l’estensibilità dei muscoli ischiocrurali e del quadricipite ed eseguire il test di Ober (si veda la sezione sui disturbi femororotulei).) valutare il menisco mediale) oppure internamente (per valutare il menisco laterale). si può provocare un dolore importante a livello della rima articolare corrispondente senza un vero rumore. 4-11) viene eseguito con il paziente prono e il ginocchio flesso a 90°. Si dovrebbe sentire il classico doloroso schiocco lungo la corrispondente rima articolare.. si porta il ginocchio dalla posizione di massima flessione verso l’estensione. Il test da compressione di Apley (Fig. Physician Sports Med 27:107-111. Durante la valutazione. Il test è positivo se si provoca dolore lungo la rima articolare. Poi. un’aspirazione del ginocchio può ridurre significativamente il dolore. Da Laprade RF. Aspirazione del ginocchio Nei pazienti con emartro doloroso e teso. Un’apertura mediale a 0° di flessione di ginocchio è indice di più lesioni (ad es. L’esaminatore spinge verso il basso sulla regione plantare verso il lettino. D. Mentre si tiene la tibia nella posizione corretta. In alcune ginocchia. che l’esaminatore deve palpare o avvertire. Physician Sports Med 24:90-96. Gli studi hanno inoltre dimostrato che la presenza di ver- . Ciò provoca una compressione dei menischi fra la tibia e il femore. con la tibia in rotazione ester- na (per il menisco mediale) o in rotazione interna (per il menisco laterale). Test di stress in valgismo del legamento collaterale mediale (LCM) a 0° gradi di flessione del ginocchio (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). 1999. il ginocchio viene mobilizzato mantenendo la compressione per tutta la sua articolarità. 1996.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 257 A A B B C D D Figura 4-5. legamento crociato anteriore o capsula) più che di uno strappo isolato del LCM. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Wentorff F: Acute knee injuries.

aerobi. Aspirato di ginocchio Reperto Aspetto Ginocchio normale Limpido • Cultura (Gram positivi. (B. L’aspirato del ginocchio (a esclusione dell’emartro traumatico) viene inviato al laboratorio per: • Conta cellulare e conta cellulare differenziata (provetta con tappo rosso). Da Laprade RF.000 globuli bianchi sono indice di infiammazione articolare che richiede una pulizia di emergenza (sbrigliamento e irrigazione) dell’articolazione. Wentorff F: Acute knee injuries. bacilli acidoresistenti [AFB]. anaerobi. I cristalli della gotta sono birifrangenti negativi alla luce polarizzata e aghiformi.) samenti abbondanti (>40 ml di liquido) provoca un meccanismo di inibizione riflessa del muscolo quadricipite e praticamente ne esclude la funzione. Physician Sports Med 24:90-96. miceti). Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee. Il test per il legamento collaterale laterale (LCL) si effettua applicando una forza in varo al ginocchio a 0° di flessione (A e B) e a 30° di flessione di ginocchio (C e D). quelli della pseudogotta (condrocalcinosi) sono birifrangenti positivi alla luce polarizzata e appaiono pleomorfici. D. Un’aspirazione dell’articolazione del ginocchio è utile anche per avere sangue e siero per un esame che accerti la presenza di infezione o di cristalli. . Parte della letteratura suggerisce che si dovrebbero testare anche il glucosio. • Cristalli (provetta con tappo verde). Artrite settica Torbido (non si riesce a leggere un quotidiano attraverso la provetta) Di solito >50.258 La Riabilitazione in Ortopedia A B C D Figura 4-6. i trombi e la viscosità.000 50/50 Basso 2000 Mono Normale Numero di cellule differenziate Mono *>50. Physician Sports Med 27:107-111.000* Poli Molto basso Artrite reumatoide Nebuloso Malattia articolare degenerativa Limpido Numero di cell/mm3 Glucosio 200 Entro il 60% o più di glucosio nel siero 2000-50. 1996. 1999.

L’intervallo si trova fra il margine laterale della rotula e il condilo femorale laterale. Un’infiltrazione nel ginocchio di lidocaina all’1% durante l’aspirazione di sangue o liquido può permettere una migliore valutazione dei legamenti una volta che il paziente sente meno dolore. Tecnica di aspirazione del ginocchio e iniezione di cortisone (Brotzman) Preparazione asettica del ginocchio con povidone iodato o alcool (Fig. suggeriscono la presenza di una lesione. La lassità viene misurata in base al rapporto fra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale mediale. L’esaminatore tiene la tibia in posizione neutra sedendosi sul piede del paziente e spinge con cautela indietro l’estremo prossimale della tibia per valutare l’integrità del LCP. 4-12). Test del cassetto posteriore per il legamento crociato posteriore (LCP). Il test del cassetto posteriore per una lesione del LCP si esegue sul paziente supino.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 259 A A B B Figura 4-7. Lasciando l’ago spinale inserito. 1999. Confronto con l’arto inferiore sano. • • . A.) Gocce di grasso presenti nell’aspirato dopo una lesione acuta indicano la presenza di una lesione ossea (frattura) con contatto del midollo osseo con l’interno dell’articolazione. densità ossea. mantenendo le condizioni di asepsi. ampia e piena di liquido. Le gocce adipose nell’aspirato di un ginocchio si vedono quando l’aspirato viene messo in una bacinella di metallo o di plastica. fratture epifisarie. L’indagine neuroradiologica dell’arto inferiore controlaterale potrebbe essere utile per verificare le differenze di spazio articolare. per permettere all’anestetico di agire. che si estende prossimalmente. Il cortisone viene iniettato e l’ago rimosso. B. Si chiede al paziente di riposare e di mantenere elevato l’arto inferiore e si applica ghiaccio. Per i primi 2-3 giorni potrebbe essere necessario un antidolorifico. Wentorff F: Acute knee injuries: on-thefield and sideline evaluation. 4-12 per i reperi). Dopo 2 minuti. si entra nel punto dove si era entrati con l’ago di 2 cm e calibro 25 utilizzando una tecnica sterile. Il sito viene anestetizzato con una soluzione di 5-10 ml di lidocaina all’1% utilizzando un ago di 2 cm e calibro 25 con tecnica sterile (si veda la Fig. L’ingresso orizzontale dell’ago deve procedere sopra la rotula per accedere alla borsa soprarotulea. rispetto all’arto inferiore controlaterale. a tunnel (per escludere lesioni OCD) e “a sole nascente”. Appoggiando il pollice sul lato mediale della rotula rilasciata e spingendola lateralmente si identifica la sede dell’iniezione (sia per l’ago calibro 25 sia per l’ago spi- • • • • • • • • nale). Physician Sports Med 27[10]:107-111. La via di accesso laterale soprarotulea è probabilmente la più sicura e semplice. Paziente sdraiato supino con il ginocchio esteso. Neuroradiologia Le radiografie del ginocchio devono essere usate per confermare o confutare la diagnosi già formulata in base all’anamnesi e all’esame obiettivo. Si aspira la maggior quantità di liquido possibile con l’ago spinale. laterali. Nei pazienti traumatizzati gravi bastano proiezioni anteroposteriori (AP). tumefazione dei tessuti molli e formazioni osteofitiche. rilasciato e ben sostenuto. (B e C. L’esaminatore spinge posteriormente sulla tibia a ginocchio rilasciato e flesso a un angolo di 90°. Una volta estratto l’ago. senza contaminarlo. Una lassità eccessiva rispetto all’arto inferiore sano è indice di una probabile lesione del LCP. con un ago spinale di calibro 18 o 20 e una siringa di 20 ml o più. laterali e “a sole nascente” per poter escludere la presenza di una frattura scomposta. è utile esercitare una pressione per almeno 5 minuti sul sito di iniezione. il ginocchio flesso a 90° e il quadricipite e gli ischiocrurali completamente rilasciati. il medico rimuove la siringa e ne inserisce un’altra da 5 ml contenente cortisone. In un paziente con dolore cronico sono necessarie proiezioni AP in posizione eretta (in carico). L’escursione e un blocco finale elastico. Da Laprade RF.

Harner CD: When your patient injuries the posterior cruciate ligament. 1993. a indicare un danno al LCP. Physician Sports Med 21[4]:62-71. Boyter. Nel test di Godfrey. Artist: Charles H. Da Swain RA. il paziente è in posizione supina. C. il medico valuta le rotazioni assiali. Un collega stabilizza i femori del paziente mentre il medico ruota esternamente le tibie. (B. Nella variante del test del cassetto posterolaterale di Loomer. Da Allen AA. Il test risulta positivo se il lato leso ha un grado di rotazione maggiore. D. A. Test della traslazione posteriore per il LCP. Wilson FD: Diagnosing posterolateral rotatory knee instability. L’esaminatore noterà inoltre un leggero spostamento indietro o una traslazione della tibia. Per escludere lesioni associate dell’angolo posterolaterale (complesso arcuato) e dell’angolo posteromediale.) . La forza di gravità provoca la traslazione posteriore della tibia prossimale e il normale rapporto osseo viene perso. B. J Musculoskel Med 13[2]:44. 1996. C. la tibia trasla posteriormente quando l’anca e il ginocchio sono flessi a 90°. 1996. Con le anche e le ginocchia del paziente flesse a 90° e le ginocchia a contatto. l’esaminatore prende e ruota al massimo esternamente i piedi del paziente. D. Physician Sports Med 24[3]:90-96. Da Meislin RJ: Managing collateral cruciate ligament tears of the knee.260 La Riabilitazione in Ortopedia A B D C Figura 4-8. Un’eccessiva extrarotazione in una delle due gambe è segno di test positivo ed è facile da verificare.

Da Cameron ML. Da Rey JM: A proposed natural history of symptomatic ACL knee injuries. Il test di Lachman è la manovra più sensibile per determinare l’instabilità del LCA. A. da estensore a flessore di ginocchio. ginoc- . 2000. Mizuno Y. un interessamento osseo. in quanto la RM potrebbe essere inutile quando sembra giustificata un’artroscopia (ad es. la RM è utile per distinguere fra contusioni ossee. la benderella ileotibiale cambia azione. ma è necessaria una diagnosi precoce. Se il LCA è leso. tira in avanti sulla tibia rilasciata e valuta la traslazione anteriore e il tipo di punto di blocco. Test del cassetto anteriore. e riduce la sublussazione della tibia. C. Un’aumentata traslazione anteriore della tibia (rispetto al ginocchio sano) o un punto di blocco elastico indica una rottura del LCA. Cosgarea AJ: Diagnosing and managing ACL injuries.. Con il ginocchio del paziente flesso a 20-30°. C. Quando il ginocchio viene flesso di 40° circa (sotto). il medico stabilizza il femore con una mano e applica una forza diretta anteriormente sulla parte prossimale della tibia con l’altra mano. la tibia si sublusserà leggermente in direzione anterolaterale. Clin Sports Med 7:697-709. La RM di solito non è necessaria nella valutazione del ginocchio. 1988. È inoltre efficace nel determinare la presenza di un’eventuale osteomielite o necrosi avascolare. lesioni della cartilagine articolare o lesioni meniscali. Artista: Robert Marguiles. quando il ginocchio è troppo dolente o gonfio per poter svolgere un’accurata valutazione. spesso con un rumore percepibile – indice di positività del test per una lesione del LCA: non bisogna ripetere un test positivo per i rischi che corrono i menischi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 261 A B Figura 4-9. Per il test di rotazione e traslazione (pivot and shift) su un ginocchio quasi completamente esteso (dritto) si applicano forze verso la rotazione interna e in valgo (sopra). la RM può determinarne l’entità.) Estensione completa Flessione a 30° C In tutti i pazienti di età >30 anni dovrebbe essere effettuata una lastra radiografica AP bilaterale in carico per verificare l’eventuale assottigliamento delle rime articolari a indicare la presenza di artrosi. Quando vengono identificate masse di tessuto molle oppure si riscontra. Il paziente è in posizione supina con il ginocchio flesso a 90°. B. L’esaminatore sistema la coscia del paziente sopra il piede per ancorarlo. Immediatamente dopo un evento acuto. alle radiografie. J Musculoskel Med 17:47-53. per indagare le lesioni OCD che altrimenti rimarrebbero celate. ma può essere utile nell’identificazione di tumori. La scelta di eseguire la RM e/o un’artroscopia dovrebbe essere lasciata al medico ortopedico piuttosto che al medico curante. Per i pazienti pediatrici (età <20 anni) si deve richiedere di routine una serie di radiografie del tunnel. (A.

come le fratture del piatto tibiale. e per evidenziare la presenza di tumori nella zona del ginocchio. Per poter prendere una corretta decisione è utile tenere in considerazione molti fattori. La presenza di un vero blocco porta quasi sempre all’indicazione per l’intervento chirurgico (artroscopia). 1994. alzarsi dalla sedia). La dolorabilità e l’infiammazione sono tipicamente mediali. Non è necessaria prima di tutti gli interventi in artroscopia. Dolore anteriore del ginocchio oppure dolore o sublussazione dell’articolazione femororotulea sono la corretta descrizione di ciò che si nota all’esame obiettivo. è importante per determinare quale fra il trattamento operatorio (incapacità a compiere la SLR) e quello conservativo (capacità di compiere la SLR) sia indicato. La RM è costosa e dovrebbe essere utilizzata con parsimonia. inginocchiarsi. sebbene. abbia attività terapeutica. una diagnosi corretta dovrebbe ri- sultare dalla diagnosi. • La condromalacia è la definizione patologica di fissurazioni e modificazioni della cartilagine articolare del ginocchio (come della rotula o delle superfici del ginocchio dedicate all’accettazione del carico). La TC è utile per la valutazione di fratture intrarticolari scomposte. L’impossibilità di compiere una SLR in un paziente con frattura della rotula è un’indicazione per la fissazione chirurgica di una frattura scomposta (si veda la sezione sulle fratture della rotula). lussazioni della rotula (strappo del retinacolo medio) e lesioni meniscali periferiche (sanguinamento del plesso capillare perimeniscale). presenza di un corpo libero sintomatico. Rosemont.) chio bloccato. • Un blocco del ginocchio in flessione con difficoltà a ritornare in completa estensione è quasi sicuramente patognomonico di una lesione del menisco (spesso a manico di secchio). • La capacità di compiere una SLR.262 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-10. . Extraruotare la gamba (per il menisco mediale) e estendere passivamente il ginocchio. fratture del ginocchio. La RM è un mezzo di indagine strumentale non invasivo. oltre a confermare o modificare la diagnosi clinica. • Borsiti della zampa d’oca e borsiti di Voshell sono spesso cause non diagnosticate di dolore mediale del ginocchio. American Academy of Orthopaedic Surgeons. a meno che l’esaminatore non stia valutando la cartilagine articolare durante un esame intrarticolare in artroscopia. Flettere il ginocchio al massimo.). fare le scale. In generale. (Da Hunter-Griffin LY [ed]: Athletic Training and Sports Medicine. • L’instabilità o il cedimento del ginocchio è indice di una lesione legamentosa (LCA) o di un’atrofia del quadricipite (di solito postoperatoria oppure dopo un versamento cronico o per una lesione del ginocchio che genera un feedback inibitorio al quadricipite). Una rotula lussata (o sublussata) oppure la presenza di corpi liberi intrarticolari o lesioni da distacco OCD sono le altre possibili cause di blocco. Indicazioni ai medici di medicina generale per l’anamnesi e la valutazione del ginocchio • Un versamento immediato di sangue dopo una lesione acuta si ha più frequentemente in presenza di lesioni legamentose intrarticolari (LCA e LCP. Illinois. Test di McMurray. ecc. non extrarticolari LCM o LCL). correre. indice di un meccanismo estensorio intatto. Viene di solito scatenato da attività che includono flessioni del ginocchio importanti (accovacciarsi. L’artroscopia è invasiva. Utilizzare il termine “condromalacia” è scorretto. La flessione del ginocchio aumenta le forze di reazione dell’articolazione femororotulea (FRFR) (si veda la sezione sui disturbi femororotulei). ma due o tre dita al di sotto della rima articolare mediale a livello dell’inserzione dei tendini della zampa d’oca. • La comparsa graduale di dolore anteriore del ginocchio è frequente nelle giovani donne sportive (dolore femororotuleo). Le arteriografie sono utili quando un’ischemia o una claudicatio provoca dolore al ginocchio e servono per escludere lesioni vascolari con una dislocazione acuta del ginocchio. emartro con una lesione del LCA. 2nd ed. rotture del quadricipite. dall’esame obiettivo e da una semplice radiografia prima di un intervento in artroscopia e i reperti dell’artroscopia dovrebbero confermare la diagnosi. facendo attenzione a un rumore o a un dolore mediale.

Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 263 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: NEW C/O Acct. # VITALS: GENERAL APPEARANCE NAD BP CC R L Bilateral # OF WEEKS POST-OP REVIEW OF SYSTEMS: CHANGES IN INTERIM: YES Pulse Temperature Date of Birth Weight Height F/U POST-OP ESTABLISHED PATIENT NEW C/O ASA Obese Normal Weight Ox3 Oriented times NO Exacerbating Activities: Stairs Squatting Standing Kneeling Twisting Running Night Other X-rays on Return: Subjective Acute Trauma Insidious Onset Chronic Other Symptoms Popping Locking Unstable Catching Swelling Warmth Stiff Limping Night Pain Worsening Improving Movie Theater Sign Relieving Factors: Ice NSAIDS Rest Other INITIALS: Page 1 of 3 Knee encounter form — Brotzman .

264 La Riabilitazione in Ortopedia KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Location of Symptoms Anterior Patellofemoral Referred From: Medial Lateral Prepatellar Bursa Swollen within 2 hours Other Posterior Diffuse Pes Anserinus Tibial Tubercle Swelling at Time of Injury Exam None None 1 Swollen > 2 hours Hip Exam: Normal Bruising Pain on Internal Rotation Effusion: ROM: 2 3 * Extension/full * Flexion/full Aspirated Knee Blood Serous Ober’s Purulent Material cc Hamstring Patellofemoral Patellar Mobility: Tight Normal Excess. Flexibility: Quad Positive Patellat Tilt Patellar Maltracking Q-Angle Increased Pes Planus VMO Atrophy Crepitance Positive Apprehension Test Medial or Lateral Guide (check one) Pulses of Foot: Two One Absent X-Rays: Arthritis: Palpable Plica General Ligamentous Laxity Lateral Patellar Subluxation J-sign Leg Lift: Can Do Cannot Do Normal No Fracture Mild Moderate Severe Other Three Extremities: • Alignment Other: OK Tender: Joint Line MedialJoint Line Lateral Joint Line Patellofemoral Posterior Mild Tenderness Moderate Tenderness Severe Tenderness Medial Joint Line Lateral Joint Line Tricompartmental Patellofemoral Other MRI Results • ROM Other: OK • Stability Other: OK • Strength/Tone Other: OK INITIALS: Page 2 of 3 .

Orthotics Collateral Ligaments Activity Modification Conservative Measures Observation Quadriceps Girth: L is R is PCL Posterior Drawer: Positive Posterior Sag: Positive Negative Genu Valgum Normal Gait Shiny Restrictions: No Squatting No Bending No Lifting Over No Ladders Negative centimeters centimeters Normal Symmetric Atrophy Standing Alignment Gait Skin Limp Normal Work Duty: Full Light None Clerical Genu Varum Other Warm Recurvatum Bruised Erythematous Length of Restrictions: Until Next Office Visit Weeks Months Pending Work Status lbs. PT 2. We have also discussed the risks. and possible complications of surgery at length. Surgery 7. Rest 3. 10. Other No Climbing No Pulling No Pushing Return Visit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Weeks Months We discussed with this patient the natural history of this problem and surgical versus nonsurgical treatment. McConnell Low Impact/ PFJRFs Other: 9.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 265 KNEE EXAMINATION DATE: PATIENT NAME: AGE: Diagnosis: Meniscus McMurray’s Sign: Positive Negative Pain on McMurray’s Medial Lateral Diagnosis: ACL Medial Meniscal Tear MCL Injury PCL Lateral Meniscal Tear Internal Derangement Ligaments ACL (Stability) Lachman’s Sign: Positive Negative Cannot Relax Mushy Pivot Shift: Negative Positive Anterior Drawer: Negative Positive MCL LCL At 0° At 30° At 0° At 30° Stable Stable Stable Stable 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 PLAN: NSAID 1. as well as what he/she can expect to gain from surgery. Injection today 5. Palumbo BONE SCAN CT Follow up Injection 8. INITIALS: Page 3 of 3 . benefits. MRI 4. 6.

1993. anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata. Iniezione e aspirazione del ginocchio. J Musculoskel Med 10[3]:83-92. Test di compressione di Appley (test per i menischi). la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore.266 La Riabilitazione in Ortopedia Lesioni del legamento crociato anteriore Michael D’Amato. Jr. sebbene in persone attive. il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce. Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi. Un dolore mediale durante l’extrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco mediale. è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie. Figura 4-12. Razionale della riabilitazione Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie. Oggigiorno. Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto. ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa. e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica. Negli anni Novanta.. In posizione prona. un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile. Un dolore laterale durante l’intrarotazione suggerisce una probabile lesione del menisco laterale. il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile. utilizzando ricostruzioni extrarticolari. (Da Goss JA. Bernard R. devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”. MD. MD Premessa Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi. sia giovani sia anziane. le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie. Adams RF: Local injection of corticosteroids in rheumatic diseases. Negli anni Ottanta. il ginocchio viene flesso a 90° e viene compresso (spinto verso il basso) mentre viene extraruotato o poi intraruotato a livello del piede. porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative. I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali. così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali.) . Per l’aspirazione del ginocchio si utilizza una via di accesso laterale nella sacca soprarotulea distesa del versamento. soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali. Negli anni Settanta. Figura 4-11. Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati. le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie. Bach. Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo. Artista: Peg Gerrity. Inoltre.

• Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo. insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione. Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 267 • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi. rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA. • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta. evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare. La fissazione con viti si è dimostrata inefficace. Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto. I LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani. stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore. Attecchimento dell’innesto Dopo l’impianto chirurgico. Tuttavia. più che l’innesto stesso. Tuttavia. Durante il periodo di maturazione. • Allenamento cardiovascolare. il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa. • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali. Proprietà del materiale da innestare L’innesto con il terzo centrale del tendine osteorotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N. la corsa. Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali. Scienza di base e biomeccanica Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo. • Allenamento funzionale. 4-15). Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio. di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa). dopo la ricostruzione del LCA. la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione. Pertanto. La fissazione più resistente. con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi. • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare. il salire le scale. Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione. debba superare quella del LCA normale. Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension (Fig. nella riabilitazione di un LCA ricostruito. e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività. È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio. la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva. per essere sufficiente. in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento. Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. che induce il minor numero di disinserzioni. Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili. Il cammino. In teoria. la fissazione dell’innesto. ma continuano a maturare per 1 anno intero. è il punto critico della forza del complesso innestato. il punto di . Utilizzando questa tecnica. I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto. è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N. Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press (Fig. • Rinforzo. Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi. 4-14). queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico. rivascolarizzazione e rimodellamento. • Carico e ROM precoci. • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici. la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema. che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione. Fissazione dell’innesto Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione. Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione.

Metodica di fissazione di un innesto dagli ischiocrurali per il LCA. Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta. Kowalk DL: Anterior cruciate ligament reconstruction using hamstrings for a two-incision technique. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori. (A-F. che provocano lassità del LCA. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio). Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore. rispetto agli eser- cizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione. >5 mm = cedimento articolare) Anche Yack et al. Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite. DeLee JC [eds]: Oper Tech Sports Med 7:172-178.2 20.3 1. Fissazione endofemorale a bottone con diversi metodi di fissazione tibiale. .268 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-13. Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta.) Jenkins et al. Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia. In Drez D Jr.7 1. A-F. 1999. Differenze tra i due lati nello spostamento anteriore 30° di flessione 60° di flessione del ginocchio del ginocchio Catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) Catena cinetica chiusa (leg press) 4.1 (3-5 mm = normale. Jurist e Otis (1985). Da Steiner ME.

in modo particolare ad angoli di flessione piccoli. Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa. I risultati che hanno evidenziato come sia minima. J Biomech 31:519-525. come gli esercizi di accovacciamento. Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti. per l’affaticamento.8 2. Gli esercizi in catena cinetica chiusa. a nessun grado articolare si nota una co-contrazione.6 2.7 1. se non nulla.0 0. Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva. mettendo a rischio il LCA. qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto.4 0. con una progressiva diminuzione del- l’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of previous work. assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare. Durante gli esercizi in catena cinetica aperta.8 2. la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali. Figura 4-14.0 0. Tuttavia. Figura 4-15. La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa. Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta.6 0.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 269 Confronto tra i valori di picco della tensione del legamento crociato anteriore durante le attività riabilitative prescritte abitualmente Attività riabilitativa Contrazioni isometriche del quadricipite a 15° (momento estensorio di 30 Nm) Esercizi di accovacciamento con la corda sportiva Flessoestensione attiva del ginocchio con uno stivale di 45 N Test di Lachman (150 N di forza di taglio anteriore) Esercizi di accovacciamento Flessoestensione attiva del ginocchio senza stivale Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 15° Contrazione isometrica del quadricipite a 30° (momento estensorio di 30 Nm) Cassetto anteriore (150 N di forza di taglio anteriore) Cyclette Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 15° (a –10 di Nm di momento flessorio) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 30° Flessoestensione passiva del ginocchio Contrazione isometrica del quadricipite a 60° (momento estensorio di 30 Nm) Contrazione isometrica del quadricipite a 90° (momento estensorio di 30 Nm) Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 60° Co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali a 90° Contrazione isometrica degli ischiocrurali a 30°.4 4. 1998.7 3. potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto. Esempio di un esercizio in catena cinetica chiusa (leg press).0 0.8 3.8 1. Esempio di un esercizio in catena cinetica aperta (leg extension).0 0. permettendo così un rinforzo più specifico. benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo. . consentendo un’attività dei muscoli agonisti.0 3. 60° e 90° (a –10 di Nm di momento flessorio) Picco di tensione (%) 4. mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.1 0. Fleming BC.7 0.0 Numero di soggetti 8 8 9 10 8 18 8 18 10 8 8 8 10 8 18 8 8 8 Da Beynnon BD.

Finché non sarà data risposta a queste domande. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria. l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA. Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. la periarterite nodosa e l’artrite reumatoide. • Immobilizzazione prolungata.. riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari. • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA. Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio. che ha un effetto locale. cazioni articolari degenerative.270 La Riabilitazione in Ortopedia Concludendo. il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore. nonché l’articolazione femororotulea. Le controindicazioni all’uso della crioterapia comprendono l’ipersensibilità al freddo. in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio. • Distrofia simpatica riflessa. ipostenia del quadricipite. il lupus eritematoso. gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA. Perdita di mobilità La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. rotula infera. 4-16). • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti. Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA (Shelbourne et al. inibendo la conduzione nervosa afferente. chiamata lesione “del ciclope”. Per ridurre il dolore. al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. • Sindrome “del ciclope”. la sindrome di Raynaud. e dovrebbe pertanto essere evitata. la compressione e l’elevazione. alterazioni della deambulazione e precoci modifi- Figura 4-16. attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia. compromettendo la riconquista dell’articolarità. Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico. provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi. Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione. Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti. Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio. sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta. Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo. • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato. 1996a): • Artrofibrosi. • Concomitante ricostruzione del MLC. causando di conseguenza la perdita dell’estensione (Fig. dell’infiammazione e dell’edema. . Conflitto dell’innesto del LCA risultato da un posizionamento anteriore del tunnel tibiale. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA. la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA Dolore e versamento Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia. sindrome da contrattura infrarotulea. con conseguente limitazione della flessione. e prevenendo la morte cellulare. è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare.

Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo. Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono. I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio. Le lesioni del ciclope avvengono di solito dopo un inadeguato sbrigliamento dei tessuti molli a livello dell’interfaccia del piatto tibiale con il tunnel tibiale. Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC. si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite. ma oggigiorno riteniamo (Fig. prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza. che enfatizza mobilizzazione e ripresa del carico precoci. per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza. “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie. 3 setti- Figura 4-18. Non ottenere questa escursione articolare richiede l’attuazione di contromisure al fine di prevenire problemi cronici. Storicamente. aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria. Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che. veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria. in seguito. condizioni che determinano una riduzione della motilità. Fra i 7 e 10 giorni postoperatori bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90°. i vantaggi della MPC sono svaniti. La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 271 mane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite. La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). la compressione e le terapie antinfiammatorie. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione. l’elevazione. dei quali tratteremo dettagliatamente nella sezione relativa alle complicanze. La ricostruzione precoce del LCA. nodulo di cicatrice fibroproliferativa (ciclope) che provoca rumore durante l’estensione del ginocchio. Figura 4-17.. la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. Anziché un periodo predeterminato di attesa. Apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (MPC). sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore. sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. 4-17). Rinforzo del quadricipite. 4-18). L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento. prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio. Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es. come la crioterapia. SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa. . Mobilizzazione passiva continua L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa (Fig. Il controllo del dolore e della tumefazione. Lesione “del ciclope”. Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità. Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare. con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback.

La frequenza di fratture tibiali prossimali. ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata. come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie. È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza Figura 4-20. I curatori del libro tengono il ginocchio bloccato in completa estensione durante la deambulazione solo per 23 settimane. la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino della funzione del quadricipite. Ripresa del carico I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine. Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico. L’equilibrio muscolare. . raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Benché rare. Barratta e colleghi (1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione. ma sicuramente è inferiore all’1%. Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare. della contrazione muscolare. 4-20) possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. 4-19) e il biofeedback (Fig. Figura 4-19. Sebbene non esi- Allenamento muscolare L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare.272 La Riabilitazione in Ortopedia che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. Attualmente raccomandiamo. Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività.6 settimane postoperatorie. migliora la protezione dinamica del LCA. Elettrostimolazione e biofeedback L’elettrostimolazione (Fig. Biofeedback elettromiografico del muscolo vasto mediale obliquo. nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza. la riduzione dell’osteopenia da disuso. fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per ora è sconosciuta. Nota. di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione. Elettrostimolazione del quadricipite. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio. Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo. esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi. Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il gruppo di controllo nella lassità del ginocchio. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare. per le prime 4. L’elettrostimolazione può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. nell’articolarità o nei test di funzionalità. con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere. queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati. Tuttavia.

Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare. il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Per migliorare il controllo del tronco encefalico. viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare. come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito (Fig. Tramite un monitoraggio elettromiografico. Il Figura 4-21. È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura. Tutore per riabilitazione di transizione per il LCA. È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA. . è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 273 stano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico. Tuttavia. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio. potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria. Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli. B. Tutore funzionale per il ginocchio (LCA). Tecnica di distrazione per sviluppare il controllo inconscio: lancio di una palla in appoggio monopodalico. il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio. I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora. Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. Per raggiungere “il traguardo”. programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico. vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari. 4- Figura 4-22. Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi. A. Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione. Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale. Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare. vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) (Fig. 4-22A) e uno funzionale (Fig. iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi. Propriocezione Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio. per eliminare le afferenze visive. dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA. Tutori per il LCA Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA. Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica. Attualmente. 4-21).

Hanno inoltre osservato che il programma. Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA. che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico. I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità. Differenze muscolari e neuromuscolari Minore forza muscolare Dipendenza dal quadricipite per la stabilità Tempo più lungo nel generare forza Tempo di risposta elettromeccanica più lungo Lassità e particolarità Aumentata articolarità Iperestensione del ginocchio Maggiore lassità del ginocchio Maggiore rotazione dell’anca . maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle donne in un intrinseco svantaggio meccanico. In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno. il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori. Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico. Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo. riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete. che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva. soprattutto durante i salti. anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati. Andrews JR. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale. Un minor rapporto di forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA. sull’articolarità o sulla funzione. Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità.274 La Riabilitazione in Ortopedia 22B). quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento. Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie. benché rari. J Athletic Train 34:177-193. Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. 1999. Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale. un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura. studiato specificamente per le donne. Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio. Le differenze anatomiche (bacino più largo. Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Wilk e colleghi (1999) hanno evidenziato otto fattori chiave che devono essere considerati nella riabilitazione delle donne dopo la ricostruzione del LCA e hanno impostato una Differenze di sesso che possono aumentare il rischio di lesione del LCA nelle donne Differenze anatomiche Bacino più largo Aumentata flessibilità Minore muscolatura della coscia Più stretta incisura femorale LCA più piccolo Maggior valgismo del ginocchio Maggior extrarotazione della tibia Da Wilk KE. Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio. Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. aumento del valgismo del ginocchio. allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio. Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche. Differenze di sesso Negli ultimi anni. giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione. vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari. Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne. Arrigo C. se attuato prima di una stagione sportiva. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore. di carico e di attività muscolare. L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato.

ripetere avanti e indietro. • Wall jump (ankle bounces): con le ginocchia leggermente piegate e le braccia allungate sopra la testa. Jump. Tuck jumps 3. • Bounding for distance: incominciare a saltellare sul posto. jump up. vertical 3. su e giù. atterrare in posizione accovacciata con le due mani che toccano il suolo. Mattress jumps 4. Double legged cone jumps* 6. • Jump into bounding: salto in lungo a due piedi. Ruotare di 180° a mezz’aria. Squat jumps* 6. con un piede bene davanti all’altro. hop stick landing: saltare su una gamba sola. hop. Squat jumps* 5. down. jump. jump up. vertical: salto a piedi uniti seguito da un passo di 15-20 cm. • Stuck jump: dalla posizione di partenza. • Scissors jump: incominciare in posizione di passo. Hop. Tuck jumps* 3. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA. Wall jumps 2. Squat jumps* 5. hop. Step. ripetere velocemente. hop stick landing Fase 3: prestazioni 30 sec 30 sec 5 rip 20 sec 1 30 sec/30 sec 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 5 30 sec 30 sec 8 rip 20 sec 2 30 sec/30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 30 sec 5 rip/per gamba Settimana 6 1. • Single legged jump. jump. • Mattress jump: salto a piedi uniti su materasso. saltare portando le due ginocchia al petto il più in alto possibile.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 275 serie di esercizi specifici per agire contro specifici problemi. quindi ripetere nella direzione opposta. Double legged cone jumps* 7. • Squat jump: salto sul posto alzando entrambe le braccia sopra la testa. • Step. rimanere a terra 2 secondi. down. Hop. jump. Scissors jump 8. trampolino o altro dispositivo comprimibile. jump vertical jump 4. aumentando progressivamente ritmo e altezza dei salti. aumentare la distanza lentamente a ogni passo. Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive Hewett Esercizio Fase 1: tecnica Durata delle ripetizioni per settimana Settimana 1 Settimana 2 1. salto in lungo di nuovo a piedi uniti quindi salto verticale. • Broad jump stick (hold) landing: saltare a piedi uniti il più lontano possibile e mantenere la posizione di atterraggio per 5 secondi. Wall jumps 2. Jump into bounding* 7. vertical jump: tre salti in lungo con un salto verticale immediatamente dopo l’atterraggio del terzo salto. Wall jumps 2. 180° jumps 7. tenendo alte le ginocchia. Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. saltare da lato a lato e da dietro in avanti. atterraggio su una gamba sola. mantenere la posizione di atterraggio (a ginocchia flesse) per 5 secondi. • Hop. Bounding for distance 6. continua . aumentare la lunghezza dei salti a mano a mano che si procede. • Jump. distance* 5. Bound in place Fase 2: fondamentali 20 sec 20 sec 5 rip 10 sec 30 sec/30 sec 20 sec 20 sec Settimana 3 25 sec 25 sec 10 rip 15 sec 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 25 sec 25 sec Settimana 4 1. tenendo il secondo atterraggio per 5 secondi. • Bounding in place: saltare da una gamba all’altra. distance: salto in lungo su un piede. quindi aumentare la distanza. • Cone jump: saltare velocemente a piedi uniti da un lato all’altro al di sopra di coni. Single legged jumps. hop stick landing 30 sec 5 rip 30 sec/30 sec 5 rip/per gamba 25 sec 3 corse 5 rip/per gamba 30 sec 20 rip 30 sec /30 sec (laterolaterale e avanti-indietro) 5 rip/per gamba 25 sec 4 corse 5 rip/per gamba Glossario degli esercizi dell’allenamento al salto • 180° degree jump: salto a piedi uniti. Broad jump stick (hold) landing 4. rimbalzare su e giù sulle punte dei piedi.

Fattori che potenzialmente aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne sportive e misure preventive Fattori Le donne hanno il bacino più largo e accentuato valgismo di ginocchio. Bicipiti 9. stretching (5 min). saltelli (2 giri). ‡Gli esercizi di rinforzo consistono in una serie per esercizio. Tricipite surale a ginocchio esteso 3. Le atlete che praticano i salti perdono il controllo dell’anca al momento dell’atterraggio. Le atlete reclutano il quadricipite per la stabilizzazione del ginocchio. Quadricipite 4. Riallenare lo schema neuromuscolare nelle atlete per utilizzare gli ischiocrurali. Valori di resistenza muscolare inferiori. Benderella iliotibiale/zona lombare 7. Pullover 6. Grande dorsale 8. Le donne generano la forza muscolare più lentamente rispetto agli uomini. Allenare le atlete a controllare l’estensione del ginocchio (posizione di stabilità). Riccobene JV. Leg press 4. Iperestensione e maggiore lassità del ginocchio. Flessori dell’anca 1. Da Hewett TE. Pettorali/bicipiti 6. Allenare al controllo dell’anca e del tronco. † Lo stretching consiste in tre serie da 30 sec ciascuna. Allenare la muscolatura dell’anca perché contribuisca alla stabilizzazione. Prima di iniziare gli esercizi di salto: stretching (15-20 min). Am J Sports Med 27:699-706. Minore muscolatura delle cosce. Allenare le atlete ad acquisire resistenza muscolare. Ischiocrurali 5. Allenare a velocità e a tempi di reazione elevati. generalmente 12 ripetizioni per gli arti superiori e 15 ripetizioni per il tronco e per gli arti inferiori. Addominali 2. Incrementare il controllo neuromuscolare e gli schemi dei riflessi protettivi. Grande dorsale 9. *Questi salti vanno eseguiti su tappetini. Deltoide posteriore 8. Hanno una stabilizzazione dinamica meno efficace.276 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Programma di allenamento al salto per la prevenzione delle lesioni al legamento crociato anteriore nelle donne sportive (continuazione) Hewett Programma di stretching e di rinforzo Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ Stretching† Esercizi di rinforzo muscolare‡ 1. Misure preventive Creare un controllo dinamico al momento in valgo all’articolazione del ginocchio. Tricipite surale a ginocchio flesso 2. Alzarsi in punta di piedi 5. Andrews JR. Lindenfeld TN. Durante l’allenamento: ogni esercizio di salto è seguito da 30 sec di riposo. Noyes FR: The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. . Dorsali 3. Dopo l’allenamento: cammino di defaticamento (2 min). 1999. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. 1999. Arrigo C. Da Wilk KE. Brevi stretching di defaticamento Nota. J Athletic Train 34:177-193. corsa incrociata (2 giri). rinforzo (dopo 15 min di riposo). Panca 7.

• 2 gradini con presa della palla. 1999. Esercizi di equilibrio più prolungati. prima che intercorrano modificazioni degenerative. Controllo dell’iperestensione • Esercizi di rinforzo degli estensori e dei flessori di ginocchio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 277 Protocollo riabilitativo Otto schemi di esercizi specifici dopo la ricostruzione del LCA nelle donne Wilk. I risultati della ricostruzione del LCA in pazienti anziani che hanno deficit cronici e di lunga data del LCA non sono altrettanto prevedibili. Affondi laterali con perturbazioni su tavolette inclinate. Arrigo. Andrews JR. nei pazienti anziani puntare sul rinforzo muscolare del quadrici- . Salire un gradino con rotazioni. veloce. Salire un gradino laterale su superficie instabile in gommapiuma. • Esercizi sugli scalini in avanti e indietro. I pazienti di età >35 anni traggono vantaggio dalla ricostruzione del LCA e si possono aspettare risultati con- frontabili con quelli dei pazienti più giovani. soprattutto per gli ischiocrurali • • • • • • • • • • • • • • • • Affondi laterali dritti. Alberta. Rinforzo muscolare (basso carico. Storicamente. • 2 gradini. Canada). Rieducazione neuromuscolare • 4 gradini. dopo un intervento chirurgico di ricostruzione. Cammino su piano inclinato con corde. Calgary. ma il trattamento chirurgico ha prodotto risultati obiettivamente migliori. Tuttavia. Affondi laterali. • Leg press. • Cyclette. • Esercizi di accovacciamento al muro. le lesioni del LCA nei pazienti anziani venivano trattate conservativamente. • Affondi frontali diagonali su superficie instabile in gommapiuma. • Saltelli. Pazienti anziani con lesione del legamento crociato anteriore La consapevolezza che l’attività fisica migliora la salute ha determinato un aumento del livello di attività della popolazione anziana e ha prodotto un maggior numero di lesioni del LCA. Esercizi di lanci in equilibrio. Shuttle. Non sono stati studiati protocolli riabilitativi specifici per la popolazione anziana e non è chiaro se modificazioni dei programmi standard possano servire. Andrews e Clancy Muscolatura dell’anca per stabilizzare il ginocchio • • • • Salire un gradino laterale (regolare. Tavolette oscillanti. Allenamento cardiovascolare. molte ripetizioni). Cyclette. Akron. Clancy WG: Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction in the female athlete. Da Wilk KE. il deficit del LCA deve essere trattato immediatamente dopo la lesione. Schemi laterali su superfici instabili. • Esercizi pliometrici alla leg press con quattro angoli. • Accovacciamento su superficie instabile (in gommapiuma) (Balance Master). • Esercizi di accovacciamento. Allenamento ad alta velocità. Esercizi isocinetici. • Gradini laterali con Theraband (The Hygienic Corporation. Esercizi di accovacciamento su superfici instabili. Affondi posteriori. Esercizi di equilibrio con corde. nei pazienti di età >26 anni la forza muscolare è inferiore a quella di pazienti più giovani. • Salti pliometrici. Esercizi di resistenza con tubi di gomma per gli ischiocrurali. • 2 gradini con rotazione. Arrigo C. Salire un gradino prendendo al volo una palla. Affondi laterali (salti rapidi). • Lanci in equilibrio su tavolette oscillanti. • Corsa all’indietro. Minore resistenza muscolare • Esercizi pliometrici alla leg press. Reazioni neuromuscolari • • • • • • Minore sviluppo della muscolatura della coscia Controllo del momento in valgo • Discesa da gradini frontale. Esercizi di accovacciamento su tavolette inclinate. È stato dimostrato che. Affondi laterali prendendo al volo una palla. Fitter (Fitter International. molto lento). Esercizi di coattivazione utilizzando il biofeedback. Affondi laterali con rotazione. J Athletic Train 34:177-193. • Cammino su piano inclinato. • • • • • Scale. Ohio). Affondi laterali su gommapiuma. Pertanto. Esercizi di lanci in equilibrio con perturbazioni. Affondi laterali saltando. • 1 gradino.

con un ritorno accelerato alle attività sportive 4 mesi dopo l’intervento. si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale. Rieducazione funzionale La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare. Howell e Taylor (1996) hanno dimostrato la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati nei casi di autoinnesto dagli ischiocrurali. Gli studi di confronto tra autoinnesti fatti con il tendine rotuleo e autoinnesti fatti con i tendini degli ischiocrurali hanno dimostrato una maggiore lassità in questi ultimi. e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard. iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente. con risultati clinici simili a quelli degli autoinnesti dal tendine rotuleo. La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia. come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball. palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato. L’uso di attrezzi come tavole oscillanti. I vantaggi degli alloinnesti sono: assenza di complicanze al sito donatore. mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione. Progredendo verso un cammino senza tutori. Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva. ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico. maggiori quantità di innesto e riduzione della durata dell’intervento chirurgico. Effetto della scelta dell’innesto sui programmi riabilitativi postoperatori Attualmente usiamo un unico protocollo riabilitativo dopo una ricostruzione del LCA. la perdita di articolarità e la quantità di carico ammessa dopo un intervento sui menischi associato alla ricostruzione del LCA. All’inizio. si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici. la propriocezione e la coordinazione muscolare. La tendenza attuale nella riabilitazione dopo ricostruzione del LCA è verso il recupero rapido e aggressivo del movimento e della forza. . Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto. la lassità residua dell’innesto e la sicurezza dei protocolli riabilitativi accelerati. Nel primo periodo del recupero. vi sono dubbi che riguardano la forza della fissazione. Benché permangano dubbi riguardo al tempo di attecchimento dell’innesto nei tessuti ospiti. I miglioramenti nelle tecniche di screening hanno virtualmente eliminato i rischi della trasmissione di malattie e l’abbandono dell’ossido di etilene e dell’irradiazione come mezzi di sterilizzazione ha determinato un miglioramento delle proprietà dell’innesto. I vantaggi degli innesti fatti con i tendini degli ischiocrurali sono ormai noti: minori complicanze del sito donatore. Un ritorno rapido alle attività. indipendentemente dal materiale dell’innesto. che hanno consentito il completo ritorno all’attività sportiva 4 mesi dopo una riabilitazione senza tutori. Gli esercizi gesto-specifici. si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione. in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio. passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono. con solo piccole variazioni riguardo al carico e al tipo di tutore in funzione dell’origine dell’innesto. i dubbi riguardo alla povertà delle proprietà strutturali e la lunghezza del processo di guarigione scoraggiavano l’utilizzazione degli alloinnesti nelle ricostruzioni primarie. Ricostruzione del legamento crociato anteriore associato a intervento su menisco La carenza di una sicura base teorica e di studi prospettici ha dato origine a opinioni contrastanti relative a questioni come l’immobilizzazione. Migliorano continuamente le tecniche per la fissazione dei tessuti molli e attualmente soprattutto per quanto riguarda la forza della fissazione del tendine rotuleo sull’osso. minitrampoli. ma non vi è una correlazione significativa con i deficit funzionali. Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità.278 La Riabilitazione in Ortopedia pite e degli ischiocrurali può migliorare i risultati. con immediata concessione del carico e nessuna limitazione articolare nel primo periodo postoperatorio. il timore di trasmissione di malattie. con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo. Di routine proponiamo ai pazienti di età >40 anni un allotrapianto non irradiato del tendine rotuleo per ridurre le possibili complicanze al meccanismo estensorio. Non abbiamo riscontrato giustificazioni valide per una modificazione dei protocolli riabilitativi standard dopo un intervento chirurgico al menisco associato alla ricostruzione del LCA. La riabilitazione dopo un intervento meniscale è discussa a parte più avanti in questo capitolo. un miglior aspetto estetico e un dolore residuo minore nella parte anteriore del ginocchio. gradini. Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione. Gli alloinnesti sono stati riservati alle lesioni legamentose multiple o alle operazioni di revisione. ha dato risultati simili a quelli ottenuti con programmi riabilitativi più conservativi. Tuttavia. I risultati non sono peggiorati in occasione di valutazioni condotte 4 mesi e 2 anni dopo l’intervento. studi comparativi hanno dimostrato poche differenze di esito tra l’utilizzazione di alloinnesti non irradiati di tendine rotuleo precongelato e quella di autoinnesti di tendine rotuleo trattati con protocolli riabilitativi accelerati simili. la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore. con una progressione lenta. Quando è permessa la corsa senza rischi. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza di questi programmi accelerati nei pazienti con autoinnesto da tendine rotuleo.

con il cicloergometro per gli arti superiori. Allenamento pliometrico • Continuare con tutti gli esercizi. Esercizi di equilibrio. • Stepper e stepper ellittico. Esercizi di equilibrio con Pogoball. la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Fase 4 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. • Aggiungere esercizi gesto-specifici (da un quarto a metà della velocità). Fase 5 Allenamento aerobico • Continuare con tutti gli esercizi. Piattaforma stabile a occhi aperti. Esercizi di equilibrio su tavolette inclinate. • Cerchi larghi. Propriocezione • Esercizi di reattività. Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione. Agilità • Continuare con la cyclette. la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. • Corsa in piccoli cerchi. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in . Propriocezione • Traiettorie a otto. • Apparecchio che simula lo sci di fondo. Corsa • Cammino in piscina. Fase 3 Allenamento aerobico • Corsa sulle scale. Allenamento pliometrico • Corsa sulle scale • Salti dai gradini • Da 12 a 24 cm di altezza. • Traiettorie a otto. Corsa shuttle. • Esercizi gesto-specifici complessi (velocità normale). I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto. • Su/giù e avanti/indietro. Allenamento pliometrico • Esercizi di equilibrio. Scivolamenti laterali. Propriocezione • • • • Saltelli sui minitrampoli. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività. Lancio e presa della palla su superfici instabili. • • • • • Posizionamento articolare attivo/passivo. • Cyclette con l’arto inferiore sano. • Jogging in avanti. • Continuare con il cicloergometro per gli arti superiori. • Lancio e presa della palla in posizione eretta. • Piatteforme instabili (Kinesthesica Ability Trainer [KAT] e Tavoletta Biomechanical Ankle Platform System [BAPS]) a occhi aperti/chiusi.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 279 Protocollo riabilitativo Linee guida per la rieducazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Fase 1 Allenamento aerobico Propriocezione • Cicloergometro per gli arti superiori. Corsa • Aumentare l’altezza. passando poi alla corsa veloce. • Salti dai gradini. Agilità Fase 2 Allenamento aerobico • Cyclette con entrambi gli arti inferiori. Lancio e presa della palla da seduti. Carioca cross-overs Propriocezione • Scale. Allenamento muscolare eccentrico e pliometrico • • • • Cominciare a basse velocità e progredire lentamente. • Stazione eretta su minitrampoli. • Corsa in piscina (in acqua profonda). Piattaforma stabile a occhi chiusi. camminando o correndo lentamente. • Corsa in piscina e nuoto. Corsa • Continuare con tutti gli esercizi. Terapia in acqua • Continuare con tutti gli esercizi. • Da 30 a 60 cm di altezza.

il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti. Zarin B. questionari). Salto triplo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening. Coinvolto/non coinvolto x 100. incrociando la linea centrale a ogni salto. Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola. i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro. Più recentemente. Si misura la distanza totale. p. 1997. Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori. La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori. Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. il più velocemente possibile. della distanza con tre salti. della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti (Tabella 4-2). Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione. Viene misurata la distanza totale del salto. la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. Metodi Salto singolo con una sola gamba per la distanza Il paziente sta in piedi su un solo arto. il risultato viene moltiplicato per 100. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti. la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori. ogni arto viene testato due volte. Per quantificare queste limitazioni. I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato. ogni arto viene testato due volte. compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto. Da Andrews JR. Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto. Lippincott-Raven. Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening. Calcolo Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto. il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening. Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni. questionari). Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria. Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia. Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Coinvolto/non coinvolto x 100. Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio. Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100. Conclusione/riassunto. Risultati della ricerca Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso. Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico. I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti. che era 85%. I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato. . La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta. si è pensato che per la funzionalità Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore Razionale. Tabella 4 – 2 Noyes e collaboratori (1991a) hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto. Salto con una sola gamba con scambio per la distanza Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm. salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. 44. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico. molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali. Ogni arto viene testato due volte.280 La Riabilitazione in Ortopedia alto. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test. “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore. Si può usare qualunque combinazione di due test. è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate. Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Ogni arto viene testato due volte. La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. il risultato viene moltiplicato per 100. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati. e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato. Salto con una sola gamba a tempo Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri. Viene misurata la distanza totale del salto. tuttavia. La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi. La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo.

Patella infera. . in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987). ma per ora i lavori che sostengono l’utilità di questi test sono pochi. suggeriamo di usare criteri multipli. tratti da ogni area della valutazione. Si stanno sviluppando e verificando test funzionali alternativi. mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale. In letteratura. trattamento riabilitativo. 4-23).Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 281 del ginocchio l’assorbimento di forza è un fattore più importante della produzione di forza. l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo. che è un gradino fra il tendine rotuleo Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Perdita di mobilità La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA: come si vedrà nel prossimo paragrafo. nel tempo che occorre per percorrere 6 metri con un solo arto inferiore e nel salto in verticale. Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Completa articolarità Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70% Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale • Salto monopodalico • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m • Salto in alto Nessun versamento Nessun dolore o altri sintomi La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”. presenza di un possibile blocco meccanico al movimento e retrazione capsulare posteriore. Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula. nessuna retrazione capsulare. forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio. Perdita >10° di estensione e >25° di flessione con movimenti lateromediali della rotula ridotti (retrazione rotulea). Si noti la posizione bassa della rotula affetta sulla radiografia laterale. Spesso questo termine viene usato in letteratura come sinonimo di perdita di mobilità. Un ROM doloroso e limitato. limitando la mobilità del ginocchio. la definizione della perdita di motilità varia. un deficit estensorio e il “segno della mensola”. Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali. Attualmente usiamo una batteria di test che consiste nel salto su un solo arto inferiore. frequente dolore anteriore al ginocchio. Perdita >10° di estensione e ≥30° di flessione e “patella infera” con un’importante retrazione rotulea. Per questo motivo. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità. la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva. Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al Figura 4-23. Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. può dipendere da molti motivi. Perdita >10° di estensione con una flessione normale. al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena. Shelbourne e collaboratori hanno inoltre sviluppato un sistema di classificazione per l’artrofibrosi o perdita di mobilità: Tipo 1 Perdita ≥10° di estensione con una flessione normale.

Si possono aggiungere pesi alle caviglie per incentivare il movimento. A. • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti. bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente. La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace. (B. Il paziente è in posizione supina per permettere agli ischiocrurali di rimanere rilasciati. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico Theraband imbottito (posizione di partenza). a un tavolo di estensione. Il dispositivo. sono tutti segni che dovrebbero far sospettare la presenza di una patella infera. aiutando a prevenire ogni retrazione. Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto. • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento. prona e seduta e a pressione manuale (Fig. Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona. Estensione del ginocchio contro la resistenza di un elastico (posizione di arrivo). Il tallone del paziente è appoggiato su un cuscino e vengono applicate cinghie in velcro davanti al ginocchio. C. 4-25). 4-24). B. a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro (Fig. • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento. Physician Sports Med 28[1]:31-44. A mano a mano che il ginocchio del paziente si estende e si rilassa. 2000. • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate. limitandone le retrazioni. Da Shelbourne D: ACL rehabilitation. si possono regolare le cinghie per ottenere una pressione maggiore. che può essere usato nelle prime tre fasi della riabilitazione. La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- A B Figura 4-24.) C D . Dispositivo per l’iperestensione che viene usato quando il paziente ha difficoltà a recuperare o mantenere l’estensione. L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento.282 La Riabilitazione in Ortopedia tumefatto e il tubercolo tibiale. Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo. a pesi in posizione supina. viene applicato per 5-10 minuti più volte durante il giorno. Pesi (hangs) in estensione prona per ottenere che la gravità agisca verso un’estensione di ginocchio completa. D. Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone.

La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau. li e l’uso ponderato di crioterapia. A. Secondo alcuni chirurghi. Sistemare il piede con il calzino o il piede nudo sopra un asciugamano contro il muro e lentamente lasciarsi andare aiutati dalla forza di gravità verso una posizione di flessione del ginocchio. bisogna anche dare inizio al rinforzo. ionoforesi e sonoforesi sono tutti interventi utili. potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 283 A B Figura 4-25. B. Quando è necessario intervenire chirurgicamente. farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione. elettrostimolazione. un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato. che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi. A seconda della gravità dell’artrofibrosi. Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento. se tollerato. bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio. durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento (si raccomanda la lettura di Shelbourne e collaboratori [1996b] per le indicazioni e le tecniche chirurgiche nel trattamento dell’artrofibrosi). di solito utilizziamo boli di metilprednisolone. Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completa- mente rilasciato. aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento. Scivolamenti contro il muro. prima . Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico. Hang degli arti inferiori da posizione supina. Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale.

Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione. • Flessioni assistite con pesi in posizione seduta. l’utilizzazione dello Stairmaster. da sbloccare in posizione seduta e durante la notte. che possono irritare l’articolazione femororotulea. . SLR evitando la flessione del ginocchio (Fig. Carico • Il carico viene concesso con due stampelle. • Fase 1 della rieducazione funzionale. la corsa e un carico eccessivo alla leg press. il tutore si può rimuovere per gli esercizi di articolarità. Si possono applicare pesi alla caviglia o alla coscia (0. la resistenza e la propriocezione per preparare ad attività funzionali. Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione. • Rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali (se necessario con elettrostimolazione). Obiettivi • • • • Ripristinare la deambulazione normale. soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante. la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo. eliminare le stampelle dopo 7 giorni (con un buon controllo del quadricipite). • Estensione con pesi in posizione prona. • Stretching in scarico del tricipite della sura e degli ischiocrurali. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio. Dolore anteriore del ginocchio Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio. Carico • Buona forza del quadricipite.5 kg) per gli esercizi contro resistenza progressiva (ERP). I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi. Esercizi terapeutici • Scivolamenti del tallone e contro il muro. Controllare l’infiammazione.5-2. Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia. Flessioni dell’anca a ginocchio esteso. Incrementare la forza. il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto. Tutori • Bloccato in estensione durante il cammino e la notte (tutore con blocco a caduta). • Istruire il paziente sul programma riabilitativo. • Estensione completa. 4-26). • Se tollerato. Raggiungere una completa articolarità. Proteggere la fissazione dell’innesto. • Circa 90° di flessione del ginocchio. Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore D’Amato e Bach Fase 1: settimane 0-2 Obiettivi • • • • • Proteggere la fissazione dell’innesto. • Flessioni dell’anca a ginocchio esteso (SLR) con un tutore bloccato in estensione fino a quando la forza del quadricipite non impedisce la flessione non controllata della gamba.284 La Riabilitazione in Ortopedia di impegnarsi a raggiungere la flessione. • Mobilizzazione della rotula. • Per l’innesto dal tendine rotuleo – continuare con la deambulazione con il tutore fisso in estensione. gli accovacciamenti profondi. Niente MPC. Per un paziente che comincia a manifestare segni di dolore anteriore del ginocchio. Fase 2: settimane 2-4 Criteri per passare alla fase 2 Figura 4-26. • Nessun segno di infiammazione. Ottenere la massima estensione e 90° di flessione del ginocchio.

esercizi di leg press da 0° a 60°). Obiettivi • Nessun problema all’articolazione femororotulea o ai tessuti molli. Esercizi terapeutici • Ritorno graduale all’attività sportiva. Obiettivi • • • • Migliorare la fiducia nel proprio ginocchio. Obiettivo • Ritorno alle normali attività. Fase 3: 6 settimane-4 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Articolarità completa e indolore. della resistenza e della propriocezione. • Forza e propriocezione sufficienti per progredire con la rieducazione funzionale. Tutori Esercizi terapeutici • Continuare con gli esercizi di mobilizzazione nella misura idonea per il paziente. • Continuare l’estensione da posizione prona aggiungendo pesi progressivamente maggiori alle caviglie. • Nessun segno di infiammazione dell’articolazione femororotulea. • Esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa più complessi (accovacciamenti su un singolo arto inferiore.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 285 Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Per l’innesto dal tendine degli ischiocrurali e per l’alloinnesto – abbandonare il tutore non appena sono stati ripristinati una deambulazione normale e un buon controllo del quadricipite. Evitare stress eccessivi alla fissazione dell’innesto. • Indicazione del medico per il ritorno alla completa attività. • Educazione del paziente riguardo a qualsiasi possibile limitazione. Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Approccio riabilitativo generale • Completa estensione passiva nell’immediato postoperatorio. • Ritorno in sicurezza all’attività sportiva. • Il medico potrebbe raccomandare un tutore funzionale da utilizzare durante lo svolgimento dell’attività sportiva per i primi 1-2 anni dopo l’intervento chirurgico per sicurezza psicologica. • Continuare con lo stretching degli ischiocrurali e iniziare lo stretching del tricipite della sura in carico. • Esercizi di estensione in catena cinetica chiusa (leg press di 0-30°). • Fase 5 della rieducazione funzionale. • Fase 4 della rieducazione funzionale (12+ settimane). • Progredire con esercizi gesto-specifici. • Seconda settimana – 105-115°. Esercizi terapeutici • Continuare e progredire con i programmi di mobilizzazione e stretching. • Completa articolarità. • Tutti i presupposti per il ritorno all’attività sportiva. • Incentivare il ripristino della propriocezione e gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Mobilizzazione immediata. Proteggere l’articolazione femororotulea. • Alzarsi sulle punte dei piedi. • Una più graduale progressione verso la flessione. • Indicazione del medico per iniziare esercizi in catena cinetica chiusa complessi e progredire con gli esercizi funzionali. • Conservazione della forza. Fase 5: ritorno all’attività sportiva Criteri per passare alla fase 5 • Deambulazione normale. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT 1000. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Fase 4: 4 mesi Criteri per passare alla fase 4 • Mini-accovacciamenti di 0-30°. fino a quando non si raggiunge la completa estensione. • Fase 2 della rieducazione funzionale. • Innesto stabile ai test di Lachman e KT1000. • Simulatore di sci di fondo. • 2 settimane per gli atleti. la potenza e la propriocezione per la preparazione alle attività funzionali. • 3 settimane per i pazienti ortopedici in generale. • Forza e propriocezione sufficienti per iniziare le attività funzionali. • Prima settimana – 90°. • Cyclette (iniziando con il sellino alto e con una resistenza bassa). Incrementare la forza. • Stepper ellittico. • Tutore bloccato (a caduta) in estensione durante la deambulazione. Esercizi terapeutici • Fase 3 della rieducazione funzionale (6-12 settimane). • Continuare con i programmi di rinforzo e resistenza. continua .

286 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore (continuazione) Wilk • Terza settimana – 115-125°. ma è basata sui risultati. Flessione passiva del ginocchio fino a dolore. esercizi di abilità. • Esercizi pliometrici. esercizi di controllo neuromuscolare. con o senza stampelle. piscina. accovacciamenti. Esercizi • • • • • Mobilizzazione della tibiotarsica. • Non tutti gli esercizi in catena cinetica chiusa richiedono una co-contrazione. Si insiste sul miglioramento della resistenza muscolare. 3° livello di esercizi (5-10 settimane dopo l’intervento). flessione. • Ripristinare la contrazione muscolare volontaria. • Esercizi di carico. Estensione passiva del ginocchio a 0°. vengono usati precocemente gli esercizi in catena cinetica chiusa che generano una co-contrazione. • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. la tumefazione e il dolore. si hanno spesso problemi di tumefazione che rallentano il protocollo. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa . • 1° livello di esercizi (nell’immediato postoperatorio). affondi. ginocchiera. adduzione. 4° livello di esercizi (≥10 settimane dopo l’intervento). La progressione non è dettata dal tempo. • Quarta settimana – oltre 125°. • La rieducazione neuromuscolare e propriocettiva deve essere incorporata in ogni fase del protocollo riabilitativo. perturbazioni. abduzione. Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo Wilk Fase preoperatoria Obiettivi • Ridurre l’infiammazione. • Fitter. affondi laterali. 2° livello di esercizi (2-5 settimane dopo l’intervento). • I muscoli affaticati determinano una maggiore traslazione (con un possibile stiramento o rottura dell’innesto). Crioterapia ed elevazione Stimolazione muscolare • Elettrostimolazione del quadricipite durante contrazioni volontarie del quadricipite (4-6 ore/die). • Accovacciamenti in posizione eretta (0-45°). Estensione passiva del ginocchio fino a 0° (Fig. Figura 4-27. • Istruire il paziente sull’intervento. Se il ripristino della flessione è troppo accelerato. esercizi di propriocezione. 4-27). esercizi di equilibrio posturale. Esercizi in catena cinetica chiusa: mini-accovacciamenti fino a 30°. • Progressione degli esercizi neuromuscolari e propriocettivi. • Piani inclinati. appoggio monopodalico. Carico • A seconda della tolleranza del paziente. • Allenamento gesto-specifico e ritorno graduale all’attività sportiva. SLR: in tre direzioni. • Ripristinare l’articolarità normale (soprattutto l’estensione del ginocchio). • • • • • • Esercizi in catena cinetica chiusa. • Esercizi di equilibrio. scalini. • Affondi laterali. • I muscoli affaticati hanno una propriocezione ridotta. spostamenti di carico e distribuzione di carico. Tutori • Bendaggio elastico o ginocchiera per ridurre la tumefazione.

con due stampelle. a 90° e a 60° (estensione del ginocchio). Esercizi • Mobilizzazione della tibiotarsica. • SLR (flessione. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione (al di sopra del livello del cuore con cuscini sotto la caviglia e non sotto il ginocchio). • Rinforzo del quadricipite in isometrica. • Stretching degli ischiocrurali. • Recuperare la propriocezione. Ripristinare la deambulazione in autonomia. 0-45/50° (in base alla tolleranza del paziente e alla prescrizione del medico). continua • SLR (su quattro piani). Educazione del paziente Esercizi • Revisionare il protocollo riabilitativo postoperatorio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 287 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk estensione (il ginocchio deve essere al di sopra del livello del cuore). • Mobilità della rotula. mirando soprattutto a mantenere la completa articolarità passiva. • Contrazioni isometriche del quadricipite. spostamenti di carico.5 kg. • Flessione del ginocchio passiva e attiva (90° entro 5 giorni). • Mobilizzazione della tibiotarsica. con due stampelle. abduzione. • Revisionare un filmato esplicativo (facoltativo). Valutazione KT 2000 • Solo test anteroposteriore con 7. • Aumentare gradualmente la flessione passiva del ginocchio. elevazione dell’arto inferiore con il ginocchio in completa estensione. Migliorare gradualmente la flessione del ginocchio. • Rinforzo del quadricipite in isometrica. Fase 2: riabilitazione precoce – 2-4 settimane Criteri per passare alla fase 2 • Carico secondo tolleranza. • Elettrostimolazione durante gli esercizi del quadricipite. • Estensione del ginocchio di 90-40°. Fase 1: immediato postoperatorio – giorni 1-7 Obiettivi • • • • • • Ripristinare la completa estensione passiva del ginocchio. Mobilità • Rimozione del tutore durante gli esercizi di articolarità. Ghiaccio ed elevazione Giorno 1 Tutori • Tutore di transizione con snodo bloccato in completa estensione durante la deambulazione (Protronics Rehab System secondo prescrizione medica). • Esercizio muscolare. Esercizi • Carico secondo tolleranza. Ripristinare la motilità della rotula. • SLR (nelle tre direzioni). Ridurre la tumefazione articolare e il dolore. mini-accovacciamenti fino a 30°. • Mini-accovacciamenti e spostamenti di carico. • Completa estensione passiva del ginocchio. Ghiaccio ed elevazione • Conservare la completa estensione passiva del ginocchio. Carico • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • Esercizi di propriocezione e di equilibrio. • Scegliere la data opportuna dell’intervento. . Ripristinare il controllo del quadricipite. bloccato a 0° di estensione per la deambulazione e sbloccato per sedersi (oppure Protonics Rehab System secondo prescrizione medica). • Forzare il ginocchio verso la completa estensione passiva. • Forzare l’estensione. Mobilizzazione passiva continua • In base alle necessità. Carico • Secondo tolleranza (l’obiettivo è quello di togliere le stampelle 10 giorni dopo l’intervento). Carico • Esercizi di stretching da eseguire autonomamente 4-5 volte al giorno. Stimolazione muscolare • Controllo del quadricipite (capacità di compiere una buona serie di accovacciamenti e di SLR). 4-6 volte al giorno. Settimana 2 Tutori • Applicazione di ghiaccio per 20 minuti ogni ora. • Buona mobilità della rotula. Mobilizzazione passiva continua • Secondo necessità. • Ridurre la tumefazione e il dolore. • Contrazioni isometriche ad angoli diversi. • Flessioni del ginocchio in posizione eretta. Obiettivi • Da utilizzare in abbinamento con esercizi muscolari attivi (4-6 ore/die). • Articolarità passiva di 0-90°. adduzione). • Minima tumefazione articolare. Stimolazione muscolare • Continuare con l’elettrostimolazione per 6 ore/die. Giorni 2-3 Tutori • Togliere a 2-3 settimane. 0-90°. • Deambulazione autonoma. • Esercizi in catena cinetica chiusa. Mobilità • Tutore EZ wrap.

Leg press. Tutori • Nessun tutore o immobilizzatore. • Affondi laterali. mirando a mantenere 0° di estensione passiva. • Articolarità passiva di 0-115°. elevazione.288 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk Settimana 3 Tutori • Rimuovere. • Nessun dolore alla rima articolare o alla femororotulea. solo una ginocchiera. Mobilità • Esercizi di stretching da svolgere autonomamente (4-5 volte al giorno. Forzare verso l’estensione. • Ripristinare la completa articolarità del ginocchio (da 0° a 125°). • Step-over laterali (coni). Allenamento propriocettivo. Esercizi Figura 4-28. . • Continuare con tutti gli esercizi della settimana 2.5 kg alla settimana. l’equilibrio e il controllo neuromuscolare. usando l’arto controlaterale per garantire l’articolarità). Flessioni degli ischiocrurali (Fig. Esercizio in catena cinetica chiusa. Obiettivi Controllo della tumefazione • Ghiaccio. Valutazione KT 2000 • 4a settimana. • Cyclette per conservare l’articolarità e migliorare la resistenza.5 kg e progredendo di 0. • • • • • • • • • • • • • Leg press (Fig. compressione. Fase 3: deambulazione controllata – 4-10 settimane Criteri per passare alla fase 3 • Mobilità attiva di 0-115°. Mobilizzazione della rotula. Affondi frontali e laterali. • Programma di cammino in piscina (se la ferita è chiusa). • Progredire con gli esercizi di propriocezione e con gli esercizi di controllo neuromuscolare. Esercizi di andata e ritorno degli ischiocrurali da posizione prona con pesi di 0.5-2. Esercizi dell’arto sano. • Stepper o macchina ellittica. • Valori invariati al test KT bilateralmente (+1 o meno). Settimana 4 Esercizi Figura 4-29. Cyclette. Mezzi accovacciamenti (0-40°). • Programma di allenamento del quadricipite in eccentrica da 40° a 100° (solo isotonica). test con 10 kg anteriore e posteriore. • Forza del quadricipite al 60% rispetto a quella controlaterale (test isometrico a 60° di flessione del ginocchio). • Gradini frontali. Progressivo allenamento della resistenza: iniziando con 0. • Migliorare la propriocezione. Spostamenti di carico. • Migliorare la forza dell’arto inferiore. • Ripristinare la fiducia e la funzione dell’arto inferiore. Articolarità passiva di 0-50°. • Gradini laterali. • Tumefazione articolare minima o nulla. Mobilità • Continuare con gli esercizi di stretching e forzare verso l’estensione. 4-29). 4-28). • Continuare con il programma di potenziamento isometrico.5 kg. Estensione del ginocchio 90-40°.

Flessione ed estensione dell’anca. • Nessun dolore o tumefazione. • Test del salto all’80% dell’arto inferiore controlaterale. Esercizi • • • • • • • Continuare con tutti gli esercizi. Migliorare il controllo neuromuscolare. • Esame clinico soddisfacente. • Nessun cambiamento nei valori del KT (con un margine di 2. 4-30). Esercizi isocinetici (90-40°) (120-140°/sec). Progressione degli esercizi di equilibrio. Esercizi • • • • Continuare con tutti gli esercizi.5 mm rispetto all’arto controlaterale). Flessione del ginocchio. • ROM attivo di 0-125° o più. Eseguire esercizi gesto-specifici. Esercizi di equilibrio su tavolette oscillanti. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. Incrementare la potenza muscolare e la resistenza. Valutazione isocinetica • Flessoestensioni concentriche del ginocchio a 180° e 300°/sec. equilibrio. continua . • Nell’estensione del ginocchio.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 289 Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • • • • • • • • • • • • • • • • • Leg press. Affondi laterali. accovacciamenti). esercizi di abilità. esercizi per l’anca e l’arto inferiore). Cyclette per la resistenza. con un margine di 2 mm). Gradini laterali. Corsa lenta (in avanti). Gradini frontali. Biodex Stability System (ad es. • Continuare con gli esercizi di stretching. Settimana 10 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Picco del momento del quadricipite in rapporto al peso corporeo. Accovacciamenti di 30° eseguiti con il tronco contro un muro. Programma di cammino.. Fase 5: ritorno alle attività – 16-22 mesi Criteri per passare alla fase 5 Figura 4-30. Esercizi con perturbazioni. Esercizi pliometrici sulla leg press. Stepper per la resistenza. Estensione del ginocchio di 90-40°. • Rapporto ischiocrurali: quadricipite 66-75%. Esercizi • Continuare con tutti gli esercizi. un rapporto fra flessori ed estensori del 70-75%. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) di 80 punti o più. Esercizi propriocettivi. • Forza del quadricipite del 79% rispetto a quella controlaterale. • Nessun cambiamento nei valori del KT (rispetto al lato opposto. Abduzione e adduzione dell’anca. • Esame isocinetico soddisfacente (valori a 180°). Obiettivi • • • • Eguagliare la forza degli arti inferiori. • Confronto fra i quadricipiti 75%. Stepper. Alzarsi in punta di piedi. Fase 4: attività avanzata – 10-16 settimane Criteri per passare alla fase 4 Settimana 6 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. Programma in piscina (corsa all’indietro. • Esercizi pliometrici. Settimana 8 Valutazione KT 2000 • Test con 10 kg e 15 kg anteriore e posteriore. • Articolarità completa. Accovacciamenti verticali. Accovacciamenti al muro (Fig. Cyclette. • Ischiocrurali uguali. Step-over laterali.

• Test KT 2000. . • Completa articolarità di solito in 3 settimane. Obiettivi Valutazione • Test KT 2000. Controllo a 6 e 12 mesi • Test isocinetico. • Ritorno graduale alla completa attività sportiva. • Plastica a mosaico – in scarico per 6-8 settimane. • Programma in piscina una volta che le cicatrici sono guarite (si veda la sezione Acqua-aerobica). • Ritorno all’attività sportiva più rapido. • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane. articolarità ed esercizi di rinforzo graduale. Continuare con gli esercizi pliometrici. Dopo ricostruzione e concomitante lesione della cartilagine articolare • Crioterapia. • Variazioni nel carico. senza costrizioni. • Ipostenia del quadricipite ancora presente nonostante il prelievo sia stato compiuto sull’arto inferiore controlaterale. • Funzionale. Protocollo riabilitativo Linee guida aggiuntive per la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore Wilk Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante Ginocchio dove è avvenuta la ricostruzione del LCA • Mobilizzazione immediata. Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale Arto inferiore donatore • Meno dolore. • Riabilitazione come se l’innesto fosse stato prelevato dall’arto inferiore omolaterale. • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi. DSR). Esercizi • • • • • Continuare con gli esercizi di rinforzo. • Insistere sul rinforzo del quadricipite. • Mobilizzazione immediata – per stimolare la guarigione della cartilagine articolare. • Esame clinico soddisfacente. Progredire con l’allenamento gesto-specifico. • Confronto bilaterale degli ischiocrurali ≥110%. • Progredire con l’allenamento alla destrezza. • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane. più rapido recupero dell’articolarità. • Nessun eccesso di carico per 3-4 mesi. • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane.290 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Riabilitazione accelerata dopo ricostruzione del LCA con terzo centrale del legamento rotuleo (continuazione) Wilk • Confronto bilaterale del quadricipite ≥80%. • Isocinetico. • Rischi di complicanze al ginocchio controlaterale (ad es. • Normalizzare il controllo neuromuscolare. • Carico immediato. • Tecnica delle microfratture – carico sfiorante. Continuare con gli esercizi di controllo neuromuscolare. • Test funzionale. • Ritorno all’attività sportiva in 6-9 mesi. • Punteggio soggettivo del ginocchio (sistema di Noyes modificato) ≥90 punti. • Valutazione funzionale ≥85% del lato controlaterale.. • Raggiungere la massima forza e resistenza. • Rapporto fra il momento del quadricipite e il peso corporeo ≥70%. • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane. Progredire con i programmi di corsa e di abilità. • Restrizioni/limitazioni. • Valutazione propriocettiva 100% dell’arto controlaterale.

Apparecchio per l’iperestensione. Programma di prevenzione del dolore con ketoprofene sale di lisina per via endovenosa. Entrambe le ginocchia vengono mobilizzate per l’intero raggio di movimento. Questo approccio riabilitativo preoperatorio ha ridotto l’incidenza dei problemi di articolarità postoperatori a <1%. Aumentare la flessione a 125°. Dispositivo per l’iperestensione (si veda la Fig. Allettamento tranne che per i bisogni corporali. dall’iperestensione alla flessione con il tallone che tocca le natiche. al paziente viene dato Allenamento alla deambulazione un obiettivo in centimetri di fronte a uno specchio. Heel prop. Portare il ginocchio in uno “stato di quiete” (ridurre l’infiammazione). Continuare. Ridurre al minimo la tumefazione. Discesa da scalini bassi. Acquistare un buon controllo dell’arto inferiore. lo zero sia a livello del tallone quando l’arto inferiore è esteso. Intervento chirurgico Estensioni in posizione prona. Capire il programma riabilitativo postoperatorio. Dispositivo per freddo e compressione. continua Giorno 1 – settimana 1 Iperestensione passiva completa. Deambulazione corretta con scale. se possibile. Ridurre al minimo l’emartro. Settimane 1-2 Mantenere l’iperestensione. elevazione in un apparecchio per la MPC. Scivolamento del tallone Sebbene il fisioterapista misuri (usando il metro come l’articolarità con un goniometro. 4-24B). con il freddo e la compressione. Freddo/compressione. Mantenere un buon atteggiamento mentale. Estensioni in posizione prona. Aumentare la flessione fino a 110°. secondo necessità. Heel prop. Spiegazione del programma. Tacchi. Inquadramento del quadricipite. bicicletta. Acquisire un buon controllo dell’arto inferiore. . di flessione rispetto al ginocchio Salita di scalini. compiere l’esercizio di scivolamento del tallone ed osservare quanti cm sono stati raggiunti a livello del tallone. Esercizi di scivolamento Questa misura dà al paziente del tallone utilizzando un metro: un punto di riferimento per posizionare il metro in modo che valutare i suoi miglioramenti. sano. Ridurre il gonfiore. riferimento). SLR. scale. Dispositivo per il freddo e la compressione sopra un bendaggio sterile leggero. Esercizi di contrazione del quadricipite. Rinforzare l’arto inferiore. Ritornare alla deambulazione normale.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 291 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo Shelbourne Tempi Preoperatorio Obiettivi Esercizi Commenti Ottenere la massima articolarità.

deve essere in grado di sedersi sui talloni. l’entità della flessione può ridursi. Abbiamo osservato che in questo momento. Mesi 1-2 Mantenere la completa articolarità. quando il paziente comincia ad aumentare l’attività. Esercizi di discesa di gradini alti (Fig. Freddo/compressione più volte al giorno. Esercizio di discesa da un gradino basso. Se le attività provocano un aumento della tumefazione o del dolore. ridurre le attività. Single leg press. Settimane 2-4 Conservare l’iperestensione. Figura 4-31. Accovacciamenti. Pesi in posizione prona secondo necessità. Scivolamenti del tallone. Heel prop. Rinforzo del singolo arto. Esercizi in leg extension. Valutare il ROM ogni mattina ed eseguire esercizi per il ROM secondo necessità. Aumentare la flessione a 135°. elevare l’arto e intensificare l’uso della cuffia per il freddo/compressione. Salita delle scale. Cyclette. secondo necessità. Il paziente deve controllare ogni giorno questo dato. Incrementare la forza dell’arto inferiore. Cyclette. 4-31). lavoro sedentario). Il programma viene impostato in funzione dell’attrezzatura disponibile per il paziente. Adattare le attività secondo necessità. . Aumentare la forza dell’arto.292 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Riprendere le normali attività quotidiane (scuola. Migliorare la propriocezione. Elevazione secondo necessità.

Aumentare la forza dell’arto. sebbene siano stati descritti casi di avulsioni tibiali e femorali. esistono ancora significative controversie a proposito di molti aspetti della valutazione e del trattamento delle lesioni del LCP. Ciononostante. Bach. Jr. Bisogna dedicare tempo al rinforzo del singolo arto inferiore per assicurarsi che il paziente non lo risparmi nelle attività sportive. • Gesti sport-specifici (da solo). MD. Monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. una caduta sul ginocchio con il piede in posizione di flessione plantare o un’iperflessione del ginocchio (Fig. Esercizi gesto-specifici e allenamenti secondo necessità. il legamento si rompe di netto. Progressione di • Programma di agilità funzionale. Il LCP funziona come freno primario alla traslazione posteriore della tibia e come freno secondario alla rotazione esterna. Accovacciamenti. Cause meno frequenti sono l’iperestensione o forze rotazionali combinate. Le lesioni isolate tendono a verificarsi durante lo svolgimento di attività sportive: le lesioni associate sono di solito il risultato di traumatismi ad alta energia. MD Le nostre conoscenze sulle lesioni del LCP si sono molto ampliate negli ultimi anni. La progressione di questi esercizi varia in base agli obiettivi individuali del paziente e al tipo di sport praticato. Razionale della riabilitazione Legamento crociato posteriore normale Il legamento crociato posteriore normale è una struttura legamentosa complessa con inserzione sulla faccia posteriore della tibia prossimale e la faccia laterale del condilo femorale tibiale. che sviluppa tensione durante l’estensione del ginocchio. ritornando gradualmente alla partecipazione completa all’evento agonistico e al contatto fisico. • Competizioni part-time.. monitorare la tumefazione e la perdita di motilità. Controllare ogni giorno ed eseguire gli esercizi secondo necessità. • Gesti sport-specifici (controllato). Le migliorate conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica del LCP hanno consentito basi più razionali e sicure per la stesura di protocolli riabilitativi per il trattamento sia conservativo sia postoperatorio. fasci funzionali. che sviluppa tensione durante la flessione del ginocchio. Leg press. Migliorare la propriocezione. La lesione del LCP può essere isolata oppure associata a lesioni legamentose multiple o sublussazioni del ginocchio. ■ Lesioni del legamento crociato posteriore Michael D’Amato. Bernard R. Il legamento è composto di due .Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 293 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore con un innesto omolaterale autogeno dal tendine rotuleo (continuazione) Shelbourne Tempi Obiettivi Esercizi Commenti Migliorare la propriocezione. Meccanismo della lesione La rottura del LCP è di solito causata da un colpo diretto sulla tibia prossimale. Dal secondo mese in poi Conservare un ROM completo. un fascicolo più grande anterolaterale. Continuare con gli esercizi di rinforzo. Di solito. e un fascicolo più piccolo posteromediale. Talvolta si deve ricordare al paziente che ha fretta di ritornare all’attività sportiva di continuare con gli esercizi di rinforzo dell’arto inferiore. 4-32). in particolar modo della storia naturale del ginocchio con queste lesioni.

Vince KG [eds]: Knee Surgery. Il test del cassetto posteriore a 90° di flessione del ginocchio si è dimostrato il test più sensibile (si veda la Fig. il test dell’attività del quadricipite e il test dello spostamento del pivot inverso (Fig. Altri test sono il test del cedimento posteriore (si veda la Fig. si è in presenza di una lesione combinata del crociato e dell’angolo posterolaterale. un varismo maggiore è indice di una lesione del LCP. • La lacerazione del LCP si diagnostica al meglio con il test del cassetto posteriore a ginocchio flesso a 70-90°. Da Miller MD. • La combinazione della rottura del LCP e della rottura dell’angolo posterolaterale causa una traslazione posteriore in rotazione esterna più grave rispetto alle singole lesioni isolate. per escludere una lesione associata del complesso legamentoso posterolaterale. • La rottura isolata del LCP e la lesione isolata dell’angolo posterolaterale riproducono all’incirca gli stessi gradi di traslazione posteriore a 30° di flessione di ginocchio. 4-33). 1994. (A-C. quando invece potrebbe essere la tibia che ritorna nella posizione normale da una precedente posizione anomala in sublussazione posteriore. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. In Fu FH. 4-8). Colpo diretto posteriore sulla parte anteriore della tibia prossimale. pp. Classificazione La classificazione delle lesioni del LCP si basa sui rapporti tra il piatto tibiale mediale e il condilo femorale tibiale nel test del cassetto posteriore (Fig.294 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-32. • È raro che vi sia un’instabilità importante dell’angolo posterolaterale senza una lesione del LCP.) Valutazione Esistono molti test per valutare clinicamente l’integrità del LCP. B. • Se il ginocchio si iperestende in modo asimmetrico. È facile presumere che la presenza di una traslazione anteriore rappresenti una lesione del LCA. • Le lesioni dell’angolo posterolaterale possono provocare una leggera lassità in varismo. • La rottura isolata del LCP non provoca lassità in varovalgo e non aumenta le rotazioni. in presenza di una lesione del LCP è importante fare attenzione durante l’esecuzione del Lachman test. Inoltre. • Il LCP è il freno primario alla traslazione posteriore in tutte le posizioni di flessione del ginocchio. Williams & Wilkins. Iperflessione del ginocchio con una forza applicata anteriormente sul femore. A. • Se è presente una lassità in varismo o in valgismo a ginocchio completamente esteso. per definizione si è in presenza di una lesione del LCP associata a una lesione del complesso collaterale. Studi biomeccanici hanno identificato numerosi punti chiave che devono essere considerati durante la valutazione di una lesione del LCP. C. Le lesioni . 749-767. Baltimore. Harner CD. Harner CD. dei legamenti peroneali collaterali e del popliteo. Iperestensione del ginocchio. 4-34). Bisogna valutare attentamente anche i legamenti collaterali e i menischi. 4-7). Deve essere valutata anche la stabilità rotazionale del ginocchio. Meccanismo di lesione del LCP.

il ginocchio viene flesso a 90°.) A B . Mentre la gamba si estende vengono applicate forze in extrarotazione. l’esaminatore estende l’arto inferiore del paziente applicando al ginocchio uno stress in valgo. (A. Harner CD. Williams & Wilkins. Un test positivo indica che il LCP. Test inverso di rotazione e traslazione. Con il paziente in posizione supina.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 295 Figura 4-33. L’altra mano impugna il tricipite della sura con il palmo appoggiato contro il perone prossimale. Nel test inverso di rotazione e traslazione. Sinistra. pp. 1994. A. In presenza di una lesione del LCP. Harner CD. Vince KG [eds]: Knee Surgery. il complesso arcuato e il legamento peroneale collaterale sono lesi. in varo e assiali. Physician Sports Med 25[11]:2937. utilizzato per verificare la presenza di lesioni alle strutture posterolaterali. 749-767. Destra. In un secondo tempo. Da Morgan EA. Il test è positivo se si ha una riduzione della sublussazione. B. mentre la gamba si sta estendendo. 1997. provocando una sublussazione posteriore della tibia dal lato leso. il ginocchio del paziente viene flesso a 70-80° e la gamba viene extraruotata. l’esaminatore solleva l’arto inferiore del paziente e lo stabilizza con una mano contro il bacino. Baltimore. Al primo punto del test. Koshiwaguchi S: Acute posterior cruciate ligament injuries. verso una posizione di riduzione della sublussazione. In Fu FH. Da Miller MD. Wroble RR: Diagnosing PCL injuries. B. il piatto tibiale laterale traslerà da una posizione di sublussazione posteriore.

296 La Riabilitazione in Ortopedia Figura 4-34. potrebbe rilevare la presenza di un’avulsione ossea che può essere riattaccata (Fig. Nel 1° grado. la tibia rimane anteriore rispetto al femore. Valutazioni radiografiche L’esame radiografico di solito è negativo. 4-37). 4-36).: The posterior cruciate ligament injured knee: principles of evaluation and treatment. (Da Miller MD. la tibia è allo stesso livello del femore. et al. tuttavia. La RM serve per confermare la diagnosi di rottura del LCP e per valutare le altre strutture del ginocchio (Fig. Bergfield JA. Nel 3° grado la tibia si sposta posteriormente rispetto al femore. Gli aumenti di pressione possono predisporre il ginocchio a degenerazione precoce e qualche chirurgo vede in un’anomalia della scintigrafia l’indicazione per una stabilizzazione chirurgica del LCP (Fig. L’inserzione tibiale del LCP si è strappata con il suo attacco osseo dalla parte posteriore della tibia. Figura 4-35. Livello di gravità di una lesione del LCP. Le lesioni di 2° grado hanno una traslazione posteriore di 5-10 mm e la posizione del piatto tibiale mediale resta sullo stesso piano del condilo femorale tibiale. 1999. 4-35). Nel 2° grado. Lesione da avulsione del LCP identificata ai raggi X. Le lesioni di 3° grado hanno più di 10 mm di traslazione posteriore e il piatto tibiale mediale si trova posteriormente al condilo femorale tibiale. Il giudizio di livello di gravità si basa sul rapporto fra la parte anteriore del piatto tibiale mediale e la parte anteriore del condilo femorale mediale. Nella diagnosi di lesione del LCP. La scintigrafia ossea può essere utilizzata dopo una lesione del LCP per individuare un incremento della densità subcondrale da stress causato dalle modificazioni della cinematica del ginocchio. le radiografie sotto stress si sono dimostrate ben correlate con le tecniche di valutazione clinica.) di 1° grado hanno una traslazione posteriore di 0-5 mm e la posizione del piatto tibiale mediale è ancora anteriore rispetto al condilo femorale tibiale. Fowler PJ. . In Zuckerman JD [ed]: Instr Course Lect 48:199207.

per tutto il ROM del ginocchio vengono generate forze di taglio posteriori che aumentano con l’aumentare della flessione. Queste alterazioni della cinematica normale del ginocchio possono spiegare la tendenza alla comparsa. Il ruolo di stabilizzazione dinamica del LCP da parte del gastrocnemio è stato provato indirettamente dagli studi di Inoue e collaboratori (1998). Durante la riabilitazione del LCP devono essere usati con cautela esercizi attivi di qualsiasi tipo Figura 4-36. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica aperta in flessione sembra vengano generate tensioni tremende sul LCP. a quanto sembra. Durante lo svolgimento di esercizi in catena cinetica chiusa. dopo la lesione del LCP. È stato dimostrato che negli esercizi in catena cinetica aperta lo spostamento del punto di applicazione della resistenza modifica la generazione di tensione. viene esercitata una tensione minima se non nulla sul LCP da 0° a 60°. negli esercizi di estensione in catena cinetica aperta. Sembra che la mobilizzazione passiva possa essere eseguita in sicurezza per gli interi archi della flessione e dell’estensione. che hanno dimostrato nel ginocchio senza LCP un’attivazione del gastrocnemio prima che venga generato un momento flessorio più precoce di quanto avviene nelle ginocchia sane. la ricostruzione del LCP. ma potrebbe anche darsi che la riabilitazione possa evitare la comparsa di una lassità progressiva e migliori i risultati della ricostruzione. Nelle lesioni croniche del LCP. quando possibile. L’entità della tensione sopportata dal LCP durante gli esercizi è molto maggiore rispetto a quella del LCA: potrebbe essere questa una causa della tendenza che l’innesto del LCP ha a stirarsi dopo la ricostruzione operatoria. Figura 4-37.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 297 Biomeccanica del ginocchio senza il legamento crociato posteriore Le lesioni del LCP causano modificazioni nella cinematica del ginocchio. Dopo la ricostruzione non esistono differenze significative nella generazione di tensione. L’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre al minimo la potenziale generazione deleteria di forze durante la riabilitazione. di modificazioni degenerative in queste due zone. a eccezione di un piccolo incremento ad angoli di flessione superiori ai 60°. Tuttavia. tensione che però aumenta significativamente dai 60° ai 90°. RM di una lesione del LCP. Scintigrafia del ginocchio che evidenzia alterazioni degenerative. O’Connor (1993) ha calcolato che è possibile scaricare i legamenti crociati dinamicamente grazie alla co-contrazione dei muscoli quadricipite. Dopo la resezione del LCP si verificano aumenti della componente di compattazione articolare sia nel comparto femororotuleo sia nel comparto tibiofemorale mediale. le alterazioni degenerative si hanno di solito nei comparti mediale e femororotuleo. La tendenza è stata quella di evitare. Sono state studiate attentamente le forze di taglio generate a livello del ginocchio durante gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa. . Si noti l’interruzione della struttura verticale posteriore nera (LCP). Biomeccanica dell’esercizio Markolf e colleghi (1997) hanno dimostrato che il ROM passivo del ginocchio genera tensioni minime sul LCP intatto durante tutto l’arco di movimento. ischiocrurali e gastrocnemio.

l’uso di tutori funzionali viene spesso raccomandato. determinando uno stiramento e successiva lassità. mentre gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta sembrano essere sicuri se vengono effettuati a bassi angoli di flessione (da 60° a 0° gradi). sia nella terapia conservativa sia dopo la ricostruzione. In numerosi studi. di solito sconsigliamo l’utilizzazione di esercizi in catena cinetica aperta nella riabilitazione dopo una lesione o una ricostruzione del LCP. nonché dalla tensione degli ischiocrurali. In alternativa. La progressione della riabilitazione può essere più rapida con lesioni di 1° e 2° grado.298 La Riabilitazione in Ortopedia in catena cinetica chiusa. Tuttavia. Mobilità Poiché la mobilizzazione passiva applica tensioni trascurabili sul LCP intatto e solo una lieve tensione sull’innesto di LCP con una flessione del ginocchio superiore ai 60°. Sfortunatamente. ma che ciò non significa un ginocchio soggettivamente migliore. Storia naturale La storia naturale di una lesione isolata del LCP rimane controversa. secondo tolleranza. Sono disponibili poche informazioni riguardo all’efficacia dell’utilizzazione di un tutore funzionale dopo una lesione del LCP. una lassità identica o ridotta rispetto alla valutazione iniziale. non è stato dimostrato che il trattamento chirurgico sia in grado di cambiare significativamente la storia naturale di queste lesioni. tutti i loro pazienti avevano un grado di lassità ≤2. Alcuni studi hanno dimostrato un aumento nel tempo della degenerazione dopo il trattamento conservativo della lesione del LCP. è un altro argomento di controversia. devono essere applicate cinghie in velcro di contenimento per sostenere da dietro la tibia prossimale. Lo svilupparsi di alterazioni degenerative. Tuttavia. l’utilizzazione della MPC può essere utile per lesioni fino al 3° grado trattate conservativamente dopo la ricostruzione. Pertanto. Per lesioni più gravi. 4-38) in modo da eliminare la forza di traslazione indietro della gravità che agisce sulla tibia. mentre altri studi non lo confermano. Se questi esercizi risultano utili. particolarmente nei comparti tibiofemorale mediale e femororotuleo. deve essere limitata tra 0° e 60° di flessione. in 63 dei 68 pazienti con lesione del LCP. L’aumento della forza del quadricipite è correlato in alcuni studi a esiti migliori. le lesioni isolate del LCP possono non essere così benigne come ritenuto in passato. Shelbourne. Un tutore adeguato è utile per frenare queste forze. sebbene sia scarsa la letteratura scientifica a sostegno di questa raccomandazione. Per lesioni lievi trattate in modo conservativo. lesioni isolate del LCP hanno risposto bene a trattamenti conservativi. mentre deve procedere più lentamente con lesioni di 3° grado. ma piuttosto una progressiva disabilità. La gravità della lesione del LCP deve indirizzare l’aggressività del trattamento conservativo. . il carico dovrebbe essere praticato con un tutore con movimento limitato da 0° a 60° di flessione. è cruciale prevenire lo spostamento posteriore della tibia causato dalla gravità e dal peso della gamba. Una mobilizzazione attiva precoce può esporre il legamento a forze eccessive. Per le lesioni di 1° e 2° grado trattate in modo conservativo la mobilizzazione attiva senza resistenza. Dopo la ricostruzione viene applicato un altro protocollo e ancora una volta l’approccio è più conservativo rispetto a quello applicato dopo la ricostruzione del LCA. Carico Il carico è incoraggiato. Supporto esterno Dopo la ricostruzione o durante il trattamento conservativo di una lesione isolata di 3° grado del LCP. è probabilmente sicura. Se vengono usati dispositivi per la MPC. Non è chiaro quali conseguenze una lassità importante possa avere sui risultati di un trattamento conservativo. incluso il carico. ma durante la prima fase del trattamento la mobilizzazione con resistenza. il tutore deve essere bloccato in estensione durante la prima fase del trattamento e la flessione aumentata gradualmente. Shelbourne e colleghi (1999) hanno trovato al follow-up. per evitare la generazione di tensioni più alte sul LCP. Il problema non è l’instabilità. Agli atleti con lesione isolata del LCP viene detto che l’entità della lassità posteriore probabilmente migliorerà nel tempo. A differenza di una lacerazione del LCA e più in linea con le lacerazioni del LCM. sebbene un numero significativo di pazienti sviluppi dolore e alterazioni degenerative precoci nonostante un buon recupero funzionale. ma il terapista deve essere a conoscenza dalla potenzialità di un cedimento posteriore. gli esercizi di flessione possono essere compiuti in posizione prona (Fig. mentre altri studi non hanno messo in evidenza una relazione significativa. Gli esercizi devono essere eseguiti con un supporto manuale sulla tibia. devono essere eseguiti in un arco di movimento che limiti la flessione del ginocchio a circa 45° o meno. Sono stati compiuti tentativi per determinare quali fossero le variabili predittive dei risultati del trattamento conservativo nelle lesioni di LCP. Considerazioni riabilitative In generale. La maggior parte degli studi ha dimostrato buoni risultati funzionali dopo il trattamento conservativo di una lesione isolata del LCP. mentre altri hanno messo in evidenza esiti scarsi. Chiaramente. il LCP può guarire nel tempo. Davis e Patel (1999) hanno dimostrato che i risultati obiettivi e soggettivi sono indipendenti dalla lassità del ginocchio. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta generano tensioni estremamente elevate sul LCP e dovrebbero esseri tutti evitati. la riabilitazione dopo una lesione del LCP tende a essere più conservativa rispetto a quella di una lesione del LCA. A tutt’oggi. in questo arco le pressioni femororotulee sono al loro picco e il rischio di sviluppare sintomi femororotulei è significativo.

Esercizi di flessione in posizione prona per la flessione del ginocchio. ma provocano un’elevata forza di compattazione articolare a livello dell’articolazione femororotulea. Queste lesioni vengono di solito trattate con un breve periodo di immobilizzazione. con mobilizzazione passiva piuttosto che attiva nel primo periodo di guarigione e un programma meno aggressivo di rinforzo. tuttavia. in 3-4 settimane. l’indicazione più frequente è il trattamento conservativo. L’alterata cinematica del ginocchio esercita una forza maggiore sull’articolazione. Rinforzo muscolare Il fondamento della riabilitazione dopo la lesione del LCP è il rinforzo del quadricipite. Raccomandiamo l’utilizzazione di esercizi in catena cinetica chiusa da svolgere fra 0° e 45° come miglior compromesso per proteggere sia il LCP sia l’articolazione femororotulea. per lesioni di 3° grado è raccomandato un approccio più conservativo. Trattamento conservativo Per le lesioni di 1° e 2° grado. il quadricipite funziona come stabilizzatore dinamico della tibia e contrasta la tensione posteriore degli ischiocrurali. B. Una scintigrafia positiva. Attualmente. L’intervento chirurgico è indicato per le lesioni croniche sintomatiche di 2° e 3° grado. non esiste un accordo su quando sia indicata la ricostruzione per lesioni isolate del LCP. Come detto prima. Qualcuno opta per il trattamento conservativo in presenza di tutte le lesioni acute isolate di 3° grado del LCP. Sono meno chiare le indicazioni al trattamento chirurgico per una lesione netta del legamento. gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta a bassi gradi di flessione di ginocchio (0-60°) generano forze di reazione articolare molto elevate sull’articolazione femororotulea. Pertanto. addirittura. in alcuni pazienti. a indicare alterazioni della cinematica che porteranno a una degenerazione precoce dell’articolazione. . il programma può progredire rapidamente. con un’immobilizzazione minima. Per lesioni acute isolate di 1° e 2° grado del LCP. Esercizi di flessione in posizione prona con un elastico o un asciugamano. determinando una degenerazione precoce delle superfici articolari. Inoltre. mentre altri raccomandano la ricostruzione nei pazienti giovani e collaboranti e con alte aspettative. I risultati dopo una lesione di 3° grado sono meno prevedibili e la probabilità di una lesione trascurata dell’angolo posterolaterale è significativa. dovrebbero essere evitati. Le lesioni croniche di 1° grado e la maggior parte di quelle di 2° e 3° grado vengono trattate con la riabilitazione e il cambiamento delle attività svolte. Articolazione femororotulea L’articolazione femororotulea è a rischio particolare di provocare sintomi durante la riabilitazione dopo lesione del LCP.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 299 A B Figura 4-38. Trattamento Si dibatte ancora molto riguardo al trattamento delle lesioni del LCP. I sintomi sono tipicamente l’instabilità e il dolore. Gli esercizi di estensione in catena cinetica aperta producono la minor tensione sul LCP. Per lesioni acute isolate di 3° grado. una chiara indicazione all’intervento chirurgico è l’avulsione o la lesione da “pull-off” del legamento nel suo sito di inserzione ossea. potrebbe costituire un’indicazione di una ricostruzione chirurgica nel tentativo di arrestare la progressione dell’artrosi. un precoce rinforzo e un ritorno completo alle attività. A. Gli esercizi di flessione in catena cinetica aperta. che producono elevate forze di taglio posteriori. i più concordano che le lesioni legamentose complesse del ginocchio richiedono una riparazione o una ricostruzione chirurgica.

• Test funzionale all’85% del ginocchio controlaterale. • La resistenza per il rinforzo degli abduttori e adduttori dell’anca va posta al di sopra del ginocchio. Abduzione e adduzione dell’anca. • Rimozione del tutore. i proble- mi di motilità dopo la ricostruzione del LCP sono rari. A mano a mano che la biologia dell’innesto che sta guarendo viene meglio compresa e migliorano le tecniche chirurgiche. • • • • • • • Cyclette. • Corsa in piscina. Carico con due stampelle. Continuare con tutti gli esercizi di rinforzo. con attenzione a limitare le compressioni a livello dell’articolazione femororotulea e le traslazioni tibiali posteriori. Fase 2 Settimana 3 • • • • • ROM secondo tolleranza. • Ridurre al minimo gli effetti dell’immobilizzazione • Esercizi precoci per il ROM protetti (protezione rispetto alla traslazione posteriore della tibia). • Nessun dolore. . • Attenzione agli spostamenti posteriori della tibia (gravità. Settimane 5-6 Settimane 2-3 • Continuare con tutti gli esercizi. azione muscolare). Scalini. Cyclette (terza settimana) per il ROM. vogatore. • Forza del quadricipite all’85% del ginocchio controlaterale. Mini-accovacciamento (0-60°). dolorabilità o tumefazione. • Leg press (0-60°). Carico senza stampelle.300 La Riabilitazione in Ortopedia Protocollo riabilitativo Trattamento conservativo dopo lesione del legamento crociato posteriore D’Amato e Bach Fase 1 Giorni 1-7 • • • • ROM da 0° a 60°. Leg press (0-60°). può essere posta più in basso per il rinforzo dei flessori dell’anca. Fase 3 Settimane 8-12 • • • • • Articolarità 0-60°. Elettrostimolazione del quadricipite. • Niente MPC. • Applicare tutore funzionale. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore D’Amato e Bach Linee guida generali Fase 1: settimane 0-4 Obiettivi • Nessun esercizio in catena cinetica aperta. i protocolli accelerati di riabilitazione si dimostrano sempre più sicuri. Iniziare con un programma di corsa. La prevenzione di cedimenti posteriori e dell’attività degli ischiocrurali è essenziale per evitare una lassità residua. Trattamento chirurgico Il protocollo riabilitativo dopo la ricostruzione del LCP è più conservativo di quello dopo la ricostruzione del LCA. • SLR. Esercizi progressivi con l’utilizzo di pesi. • Esercizi di rinforzo del quadricipite. Graduale ritorno all’attività sportiva. • Esame clinico soddisfacente. Programma in piscina (si veda la sezione sulla terapia in acqua al Capitolo 7). Nonostante questo approccio conservativo. Esercizi • Rinforzo del quadricipite. in primo luogo per le più elevate forze di taglio generate durante le attività e il movimento del ginocchio. Criteri per il ritorno all’attività sportiva • Nessun cambiamento nella lassità. Alzarsi in punta di piedi. Esercizi progressivi con l’utilizzo di pesi. • Adduzione e abduzione dell’anca. ma fino a oggi le notizie che riguardano una riabilitazione aggressiva sono limitate: deve essere assicurata la protezione dell’innesto da forze potenzialmente deleterie. Stairmaster. dei muscoli dell’anca e del tricipite della sura. • Protezione dei tessuti molli e delle strutture ossee in via di guarigione. • Mini-accovacciamenti e leg press (0-45°).

• Esercizi di equilibrio e di propriocezione. • Stairmaster. con il tutore bloccato in estensione. secondo tolleranza. fino ad alzarsi sulla punta dei piedi a ginocchio completamente esteso. abduzione. Esercizi dell’anca su quattro piani: flessione. Tutori Carico • Un tutore bloccato a 0° per 1 settimana. Obiettivi • Aumentare l’articolarità (flessione). Rinforzo del quadricipite. • Continuare con la progressione degli esercizi in catena cinetica chiusa. stepper ellittico. • Progredire sul piano funzionale e prevenire infiammazioni femororotulee. Obiettivi • Articolarità completa e senza dolore (nota: non è raro che la flessione sia limitata di 10-15° fino a 5 mesi dopo l’intervento chirurgico). Esercizi per il tricipite della sura con l’elastico. • Conservare la forza del quadricipite e l’elasticità degli ischiocrurali. • Deambulazione normale (il paziente può usare una stampella o una canadese fino a quando non riprende a camminare normalmente). Esercizi terapeutici Settimane 4-8 • Secondo tolleranza con le stampelle. continua . Carico • 4-8 settimane: carico. • Ripristinare una deambulazione normale. • Nessun segno di infiammazione in atto. • Al paziente vengono insegnati gli esercizi di mobilizzazione passiva che deve autosomministrarsi indossando il tutore. Flessoestensioni passive in posizione prona. estensione partendo dalla posizione anatomica con il ginocchio completamente esteso. il tutore viene sbloccato per gli esercizi di articolarità passiva eseguiti del fisioterapista o dal preparatore atletico. Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. Fase 3: 3-6 mesi Criteri per passare alla fase 3 • Buon controllo del quadricipite (buona forza e nessun cedimento durante la SLR). con stampelle. • Leg press (0-90°). SLR. Esercizi terapeutici • • • • • • • • Mobilizzazione della rotula. Mobilizzazioni della tibiotarsica.Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 301 Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione chirurgica del legamento crociato posteriore (continuazione) D’Amato e Bach • Educazione del paziente perché capisca chiaramente le limitazioni e le aspettative del processo riabilitativo e il bisogno di sostenere le tibia prossimale per evitare cedimenti. • Corsa in piscina con salvagente. • Circa 60° di flessione del ginocchio. • Estensione completa del ginocchio. • Deambulazione normale. • Permesso del medico per iniziare a eseguire esercizi in catena cinetica chiusa più impegnativi. • 8 settimana: il tutore viene rimosso (su prescrizione medica). Leg press (0-60°). Esercizi terapeutici • 4-6 settimane: il tutore è sbloccato solo durante l’esercitazione controllata della deambulazione (il paziente può camminare con il tutore sbloccato a casa o durante il trattamento fisioterapico). • Cammino su nastro trasportatore. • Elettrostimolazione funzionale (può essere usata per individuare una contrazione del quadricipite da 1 a 2). Abduzioni e adduzioni dell’anca. • Continuare con il rinforzo del quadricipite e con lo stretching degli ischiocrurali. Nordic-Trac. Fase 2: settimane 4-12 Criteri per passare alla fase 2 Scivolamenti sul muro (0-45°). Tutori • Recuperare qualsiasi limitazione di articolarità residua che potrebbe escludere una progressione funzionale. • Nuoto (non stile a rana). • Flessione di ginocchio da 90° a 100°. Mini-accovacciamenti (0-45°). Considerazioni speciali • • • • • Tenere un cuscino dietro la tibia prossimale per prevenire cedimenti posteriori. ricordando di sostenere la tibia prossimale. • Completa estensione del ginocchio. • 8 settimana: si possono eliminare le stampelle se il paziente mostra: • Nessun deficit del quadricipite nella SLR. in acqua profonda fino al petto). • 6-8 settimane: il tutore rimane sbloccato per tutte le attività. • Una settimana dopo l’intervento. Settimane 8-12 • Cyclette (con il piede appoggiato sul pedale senza essere bloccato per ridurre al minimo l’attività degli ischiocrurali e il sellino un po’ più alto rispetto alla norma). adduzione. • Passare sulla punta dei piedi da seduti. • Migliorare la forza funzionale e la propriocezione utilizzando esercizi in catena cinetica chiusa. • Nessun problema femororotuleo. • Forza del quadricipite buona o normale. • Estensione dell’anca in posizione eretta a partire dalla posizione neutra. • Deambulazione in piscina (lavoro per il ripristino dello schema tallone-punta del piede nella deambulazione.

• SLR (su tre piani) in flessione. che possono includere. Carico • Due stampelle (50%). • Mobilizzazione della tibiotarsica. il paziente dorme con il tutore. Obiettivi • Progressione di esercizi funzionali gesto-specifici. • Ghiaccio 20 minuti ogni ora ed elevare l’arto inferiore con il ginocchio in estensione. Fase 1: immediato postoperatorio – settimane 1-2 Obiettivi • SLR (su tre piani) in flessione. abduzione e adduzione dell’anca. • Rinforzo del quadricipite. Stretching degli ischiocrurali e del tricipite della sura. • Mobilizzazione della rotula. soprattutto dell’angolo posterolaterale. • Forza del quadricipite all’85% del ginocchio controlaterale. • Ritorno graduale all’attività sportiva. Protocollo riabilitativo Dopo ricostruzione del legamento crociato posteriore con tecnica di innesto a doppio tunnel Wilk Importanti concetti riabilitativi • Insistere sul rinforzo del quadricipite. abduzione e adduzione dell’anca. Carico • EZ wrap bloccato a 0° di estensione. • Monitoraggio accurato di eventuali degenerazioni femororotulee e della rima articolare mediale. 4-5 volte al giorno per 10 minuti. • Presenza di articolarità. • Nessuna modificazione della lassità. forza muscolare. • Esame clinico soddisfacente. Giorni 4-7 Tutori Giorni 1-3 Tutori • EZ wrap blocc